Primarni hiperaldosteronizam - pregled informacija. Primarni hiperaldosteronizam (Connesov sindrom) Primarni i sekundarni hiperaldosteronizam

- patološko stanje uzrokovano povećanom proizvodnjom aldosterona - glavnog mineralokortikoidnog hormona kore nadbubrežne žlijezde. Kod primarnog hiperaldosteronizma uočava se arterijska hipertenzija, glavobolja, kardialgija i poremećaji srčanog ritma, zamagljen vid, slabost mišića, parestezije i konvulzije. Sa sekundarnim hiperaldosteronizmom razvijaju se periferni edem, kronično zatajenje bubrega, promjene u fundusu. Dijagnostika različitih vrsta hiperaldosteronizma uključuje biohemijsku analizu krvi i urina, funkcionalne testove na stres, ultrazvuk, scintigrafiju, magnetnu rezonancu, selektivnu venografiju, pregled stanja srca, jetre, bubrega i bubrežnih arterija. Liječenje hiperaldosteronizma kod aldosteroma, karcinoma nadbubrežne žlijezde, reninoma bubrega - operativno, kod drugih oblika - lijekovima.

ICD-10

E26

Opće informacije

Hiperaldosteronizam uključuje čitav kompleks sindroma, različitih po patogenezi, ali sličnih kliničkih znakova, koji se javljaju kod prekomjernog lučenja aldosterona. Hiperaldosteronizam može biti primarni (zbog patologije samih nadbubrežnih žlijezda) i sekundarni (zbog hipersekrecije renina kod drugih bolesti). Primarni hiperaldosteronizam dijagnosticira se u 1-2% bolesnika sa simptomatskom arterijskom hipertenzijom. U endokrinologiji, 60-70% pacijenata sa primarnim hiperaldosteronizmom su žene starosti 30-50 godina; opisao nekoliko slučajeva detekcije hiperaldosteronizma kod djece.

Uzroci hiperaldosteronizma

Ovisno o etiološkom faktoru, razlikuje se nekoliko oblika primarnog hiperaldosteronizma, od kojih se 60-70% slučajeva pripisuje Connovom sindromu, čiji je uzrok aldosterom - adenom kore nadbubrežne žlijezde koji proizvodi aldosteron. Prisutnost bilateralne difuzne nodularne hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde dovodi do razvoja idiopatskog hiperaldosteronizma.

Postoji rijedak porodični oblik primarnog hiperaldosteronizma s autosomno dominantnim načinom nasljeđivanja zbog defekta enzima 18-hidroksilaze, koji je van kontrole renin-angiotenzin sistema i korigiran je glukokortikoidima (javlja se kod mladih pacijenata sa čestim slučajevi hipertenzije u porodičnoj anamnezi). U rijetkim slučajevima, primarni hiperaldosteronizam može biti uzrokovan karcinomom nadbubrežne žlijezde, koji može proizvoditi aldosteron i deoksikortikosteron.

Sekundarni hiperaldosteronizam nastaje kao komplikacija niza bolesti kardiovaskularnog sistema, patologije jetre i bubrega. Sekundarni hiperaldosteronizam se opaža kod zatajenja srca, maligne arterijske hipertenzije, ciroze jetre, Barterovog sindroma, displazije i stenoze bubrežnih arterija, nefrotskog sindroma, reninoma bubrega i zatajenja bubrega.

Povećanje lučenja renina i razvoj sekundarnog hiperaldosteronizma uzrokovani su gubitkom natrija (s prehranom, proljevom), smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi s gubitkom krvi i dehidracijom, prekomjernim unosom kalija, dugotrajnom upotrebom određenih lijekova (diuretici, COC , laksativi). Pseudohiperaldosteronizam se razvija kada je poremećena reakcija distalnih bubrežnih tubula na aldosteron, kada se, uprkos visokom nivou u serumu, primećuje hiperkalemija. Ekstraadrenalni hiperaldosteronizam je prilično rijedak, na primjer, u patologiji jajnika, štitne žlijezde i crijeva.

Patogeneza

Primarni hiperaldosteronizam (niskog korijena) obično je povezan s tumorom ili hiperplastičnim lezijama kore nadbubrežne žlijezde i karakterizira ga kombinacija povećanog lučenja aldosterona s hipokalemijom i arterijskom hipertenzijom.

Patogeneza primarnog hiperaldosteronizma zasniva se na učinku viška aldosterona na ravnotežu vode i elektrolita: povećana reapsorpcija jona natrijuma i vode u bubrežnim tubulima i povećano izlučivanje kalijevih jona u urinu, što dovodi do zadržavanja tečnosti i hipervolemije, metaboličke alkaloze. , te smanjenje proizvodnje i aktivnosti renina u krvnoj plazmi. Postoji povreda hemodinamike - povećanje osjetljivosti vaskularnog zida na djelovanje endogenih faktora pritiska i otpor perifernih žila na protok krvi. Kod primarnog hiperaldosteronizma, izražen i dugotrajan hipokalemijski sindrom dovodi do distrofičnih promjena u bubrežnim tubulima (kalijumpenična nefropatija) i mišićima.

Sekundarni (visokokoreninski) hiperaldosteronizam javlja se kompenzacijski, kao odgovor na smanjenje volumena bubrežnog protoka krvi kod različitih bolesti bubrega, jetre, srca. Sekundarni hiperaldosteronizam nastaje zbog aktivacije renin-angiotenzinskog sistema i pojačanja proizvodnje renina ćelijama jukstaglomerularnog aparata bubrega, koje obezbeđuju prekomernu stimulaciju nadbubrežnog korteksa. Izraženi poremećaji elektrolita karakteristični za primarni hiperaldosteronizam ne javljaju se u sekundarnom obliku.

Simptomi hiperaldosteronizma

Klinička slika primarnog hiperaldosteronizma odražava poremećaje u ravnoteži vode i elektrolita uzrokovane hipersekrecijom aldosterona. Zbog zadržavanja natrijuma i vode u bolesnika s primarnim hiperaldosteronizmom javlja se teška ili umjerena arterijska hipertenzija, glavobolja, bolovi u srcu (kardijalgija), srčane aritmije, promjene u očnom dnu sa pogoršanjem vidne funkcije (hipertenzivna angiopatija, angioskleroza, retinopatija) .

Nedostatak kalija dovodi do brzog umora, slabosti mišića, parestezija, napadaja u različitim mišićnim skupinama, periodične pseudoparalize; u teškim slučajevima - do razvoja distrofije miokarda, kalijumpenične nefropatije, nefrogenog dijabetesa insipidusa. S primarnim hiperaldosteronizmom u odsustvu zatajenja srca, periferni edem se ne opaža.

Kod sekundarnog hiperaldosteronizma uočava se visok nivo krvnog pritiska (sa dijastoličkim krvnim pritiskom > 120 mm Hg), što postepeno dovodi do oštećenja vaskularnog zida i ishemije tkiva, pogoršanja funkcije bubrega i razvoja hroničnog zatajenja bubrega, promena u fundus (krvarenje, neuroretinopatija). Najčešći simptom sekundarnog hiperaldosteronizma je edem; hipokalijemija je rijetka. Sekundarni hiperaldosteronizam može se javiti i bez arterijske hipertenzije (na primjer, kod Barterovog sindroma i pseudohiperaldosteronizma). Kod nekih pacijenata postoji malosimptomatski tok hiperaldosteronizma.

Dijagnostika

Dijagnostika uključuje diferencijaciju različitih oblika hiperaldosteronizma i utvrđivanje njihove etiologije. U sklopu inicijalne dijagnostike analizira se funkcionalno stanje renin-angiotenzin-aldosteron sistema određivanjem aldosterona i renina u krvi i urinu u mirovanju i nakon stres testova, ravnoteže kalija i natrijuma i ACTH, koji regulišu lučenje. aldosterona.

Primarni hiperaldosteronizam karakterizira povećanje razine aldosterona u krvnom serumu, smanjenje aktivnosti renina u plazmi (ARP), visok omjer aldosteron/renin, hipokalemija i hipernatremija, niska relativna gustina urina, značajno povećanje dnevno izlučivanje kalijuma i aldosterona u urinu. Glavni dijagnostički kriterij za sekundarni hiperaldosteronizam je povećana stopa ARP (s reninomom - više od 20-30 ng / ml / h).

Kako bi se razlikovali pojedini oblici hiperaldosteronizma, provode se test sa spironolaktonom, test s opterećenjem hipotiazidom i "marš" test. Kako bi se identificirao porodični oblik hiperaldosteronizma, provodi se genomska tipizacija PCR-om. Kod hiperaldosteronizma, korigiranog glukokortikoidima, od dijagnostičke je vrijednosti probno liječenje deksametazonom (prednizolonom), u kojem se eliminiraju manifestacije bolesti, a krvni tlak normalizira.

Za utvrđivanje prirode lezije (aldosteroma, difuzna nodularna hiperplazija, rak) koriste se topikalne dijagnostičke metode: ultrazvuk nadbubrežnih žlijezda, scintigrafija, CT i MRI nadbubrežnih žlijezda, selektivna venografija uz istovremeno određivanje razine aldosterona i kortizol u krvi nadbubrežnih vena. Takođe je važno utvrditi bolest koja je izazvala razvoj sekundarnog hiperaldosteronizma ispitivanjem stanja srca, jetre, bubrega i bubrežnih arterija (ehokardiografija, EKG, ultrazvuk jetre, ultrazvuk bubrega, ultrazvuk i dupleksno skeniranje bubrežne arterije, multispiralna CT, MR angiografija).

Liječenje hiperaldosteronizma

Izbor metode i taktike za liječenje hiperaldosteronizma ovisi o uzroku hipersekrecije aldosterona. Pacijente pregledaju endokrinolog, kardiolog, nefrolog, oftalmolog. Liječenje diureticima koji štede kalij (spirolakton) provodi se s različitim oblicima hiporenemičnog hiperaldosteronizma (hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde, aldosterom) kao pripremna faza za operaciju, koja pomaže u normalizaciji krvnog tlaka i uklanjanju hipokalijemije. Prikazana je dijeta sa malo soli sa povećanim sadržajem u ishrani namirnica bogatih kalijumom, kao i uvođenje preparata kalijuma.

Liječenje aldosteroma i karcinoma nadbubrežne žlijezde je operativno, sastoji se u uklanjanju zahvaćene nadbubrežne žlijezde (adrenalektomija) uz prethodno uspostavljanje ravnoteže vode i elektrolita. Pacijenti s bilateralnom adrenalnom hiperplazijom obično se liječe konzervativno (spironolakton) u kombinaciji s ACE inhibitorima, antagonistima kalcijevih kanala (nifedipin). U hiperplastičnim oblicima hiperaldosteronizma potpuna bilateralna adrenalektomija i desnostrana adrenalektomija u kombinaciji sa subtotalnom resekcijom lijeve nadbubrežne žlijezde nisu učinkovite. Hipokalemija nestaje, ali izostaje željeni hipotenzivni efekat (krvni pritisak se normalizuje samo u 18% slučajeva) i postoji visok rizik od razvoja akutne adrenalne insuficijencije.

Uz hiperaldosteronizam, podložan korekciji terapije glukokortikoidima, propisuje se hidrokortizon ili deksametazon za uklanjanje hormonalnih i metaboličkih poremećaja i normalizaciju krvnog tlaka. U slučaju sekundarnog hiperaldosteronizma, kombinirana antihipertenzivna terapija provodi se na pozadini patogenetskog liječenja osnovne bolesti pod obaveznom kontrolom EKG-a i razine kalija u krvnoj plazmi.

U slučaju sekundarnog hiperaldosteronizma zbog stenoze bubrežnih arterija moguće je perkutana rendgenska endovaskularna balon dilatacija, stentiranje zahvaćene bubrežne arterije i otvorena rekonstruktivna operacija za normalizaciju cirkulacije krvi i funkcije bubrega. Ako se otkrije reninom bubrega, indicirano je kirurško liječenje.

Predviđanje i prevencija hiperaldosteronizma

Prognoza hiperaldosteronizma zavisi od težine osnovne bolesti, stepena oštećenja kardiovaskularnog i urinarnog sistema, blagovremenosti i lečenja. Radikalno hirurško liječenje ili adekvatna terapija lijekovima pruža veliku vjerojatnost oporavka. Kod raka nadbubrežne žlijezde prognoza je loša.

U cilju prevencije hiperaldosteronizma neophodno je stalno dispanzersko praćenje osoba sa arterijskom hipertenzijom, oboljenjima jetre i bubrega; pridržavanje medicinskih preporuka u pogledu uzimanja lijekova i prehrane.

Povećanje razine aldosterona (hiperaldosteronizam) jedan je od uzroka povišenog krvnog tlaka, kardiovaskularnih komplikacija, smanjene funkcije bubrega i promjena u omjeru elektrolita. Oni klasifikuju primarni i sekundarni hiperaldosteronizam, koji se zasnivaju na različitim etiološkim faktorima i patogenetskim mehanizmima. Najčešći uzrok razvoja primarne vrste patologije je Connov sindrom.

    Pokazi sve

    Connesov sindrom

    Connesov sindrom- bolest koja je rezultat povećane proizvodnje aldosterona tumorom kore nadbubrežne žlijezde. U strukturi primarnog aldosteronizma (PHA), incidencija ove patologije doseže 70% slučajeva, stoga neki kombiniraju ove koncepte. Prema najnovijim podacima, među pacijentima s arterijskom hipertenzijom, koji slabo reagiraju na liječenje lijekovima, Connov sindrom se javlja u 5-10% slučajeva. Žene obolijevaju 2 puta češće, dok je pojava patologije postupna, simptomi se javljaju nakon 30-40 godina.

    Pojam i uzroci primarnog i sekundarnog hiperaldosteronizma:

    Primarni hiperaldosteronizam Sekundarni hiperaldosteronizam
    Definicija Sindrom koji se razvija kao rezultat prekomjerne proizvodnje aldosterona u korteksu nadbubrežne žlijezde (rijetko tumor ekstraadrenalne lokalizacije koji proizvodi aldosteron), čiji je nivo relativno autonoman od renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS) i nije potisnut opterećenjem natrijumaSindrom koji nastaje zbog smanjenja koloidno-osmotskog krvnog tlaka i stimulacije RAAS (kao komplikacija niza bolesti)
    Uzroci Bolest je povezana s patologijom nadbubrežnih žlijezda:
    • adenom koji proizvodi aldosteron (Connov sindrom) - 70%;
    • bilateralna hiperplazija glomerularne zone korteksa nadbubrežne žlijezde (idiopatski hiperaldosteronizam) - do 30%;
    • rijetke bolesti (karcinom koji proizvodi aldosteron, unilateralna hiperplazija glomerularnog korteksa nadbubrežne žlijezde, porodični hiperaldosteronizam tipova I, II, III, MEN - I).

    Povezan sa patologijom drugih organa i sistema:

    • bolesti bubrega (nefrotična jabukovača, stenoza bubrežne arterije, tumori bubrega, itd.);
    • bolesti srca (kongestivno zatajenje srca);
    • drugi uzroci (hipersekrecija ACTH, uzimanje diuretika, ciroza, post)

    Etiologija

    Najčešća lokalizacija adenoma koji proizvodi aldosteron je u lijevoj nadbubrežnoj žlijezdi. Tumor je usamljen, ne dostiže velike veličine (do 3 cm), benigni je (maligni aldosteromi se javljaju izuzetno rijetko).

    CT abdomena. Adenoma nadbubrežne žlijezde

    Patogeneza

    Aldosteron je mineralokortikoidni hormon koji proizvodi korteks nadbubrežne žlijezde. Njegova sinteza se odvija u glomerularnoj zoni. Aldosteron ima vodeću ulogu u regulaciji ravnoteže vode i elektrolita u tijelu. Njegovo lučenje uglavnom kontroliše PAA sistem.

    Višak aldosterona igra glavnu ulogu u patogenezi Connesovog sindroma. Potiče povećano izlučivanje kalija bubrezima (hipokalemija) i reapsorpciju natrija (hipernatremija), dovodi do alkalizacije krvi (alkaloza). Natrijevi ioni akumuliraju tekućinu u tijelu, povećavajući volumen cirkulirajuće krvi (BCC), što dovodi do povećanja krvnog tlaka. Visok BCC inhibira sintezu renina u bubrezima. Produženi gubitak jona kalija dalje dovodi do distrofije nefrona (bubrezi kalijum penske kiseline), aritmija, hipertrofije miokarda i slabosti mišića. Primjećuje se da se rizik od iznenadne smrti od kardiovaskularnih katastrofa naglo povećava kod pacijenata (u prosjeku 10-12 puta).


    Klinika

    Simptomi primarnog hiperaldosteronizma se postepeno razvijaju. Pacijenti sa Conn sindromom imaju:

    • uporni porast krvnog tlaka, otporan na liječenje lijekovima u povijesti bolesti;
    • glavobolja;
    • smetnje u ritmu otkucaja srca zbog nedostatka kalija, bradikardija, pojava U -vala na EKG -u;
    • neuromuskularni simptomi: slabost (posebno u mišićima lista), grčevi i parestezije u nogama, mogu se javiti tetanija;
    • oštećena bubrežna funkcija (hipokalemijski nefrogeni dijabetes insipidus): povećanje količine urina dnevno (poliurija), prevladavanje noćne diureze nad dnevnom (nikturija);
    • žeđ (polidipsija).

    Sekundarni aldosteronizam je izražen u manifestacijama osnovne bolesti, arterijska hipertenzija i hipokalemija možda nisu prisutne, karakteristično je prisustvo edema.

    Dijagnostika

    Dijagnostika Connovog sindroma preporučuje se kod osoba s arterijskom hipertenzijom koja nije podložna terapiji lijekovima, s kombinacijom povišenog krvnog tlaka i hipokalemije (utvrđena kliničkim simptomima ili rezultatima krvnih pretraga), s početkom hipertenzije do 40. godine života , sa opterećenom porodičnom anamnezom kardiovaskularnih bolesti, kao i ako srodnici imaju potvrđenu dijagnozu PGA. Laboratorijska dijagnostika je prilično teška i zahtijeva potvrdu funkcionalnim testovima i instrumentalnim metodama istraživanja.

    Laboratorijsko istraživanje

    Nakon formiranja rizične grupe, pacijenti se određuju:

    • nivo aldosterona u plazmi (povećanje za 70%);
    • kalijum u krvi (smanjenje kod 37-50% pacijenata);
    • aktivnost renina u plazmi (ARP) ili njegova direktna koncentracija (RCC) (smanjenje kod većine pacijenata);
    • Aldosteron-renin odnos (ARC) je obavezna metoda skrininga.

    Dobijanje pouzdanih rezultata APC nivoa zavisi od pripreme pacijenta pre analize i usklađenosti sa uslovima uzimanja krvi prema protokolu. Pacijent mora isključiti Veroshpiron i druge diuretike, lijekove od sladića i, za otprilike 2 sedmice, druge lijekove koji utiču na nivo aldosterona i renina: b-blokatori, ACE inhibitori, AR I blokatori, centralni a-adrenomimetici, NSAIL, inhibitori renina , dihidropiridini. Kontrolu hipertenzije treba sprovoditi lekovima sa minimalnim dejstvom na nivo aldosterona (Verapamil, Hidralazin, Prazosin hidrohlorid, Doksazosin, Terazosin). Ako pacijent ima maligni tok hipertenzije i ukidanje antihipertenzivnih lijekova može dovesti do ozbiljnih posljedica, ARS se određuje na osnovu njihovog uzimanja, uzimajući u obzir grešku.

    Lijekovi koji utiču na rezultat ARS-a:

    Osim uzimanja raznih lijekova, postoje i drugi faktori koji utiču na interpretaciju rezultata. :

    • starost> 65 godina (nivo renina se smanjuje, što dovodi do precenjivanja ARS indikatora);
    • doba dana (proučavanje se izvodi ujutro);
    • količina soli koja se konzumira (obično nije ograničena);
    • ovisnost o položaju tijela (po buđenju i prelasku u uspravan položaj, nivo aldosterona se povećava za trećinu);
    • značajno smanjenje bubrežne funkcije (APC se povećava);
    • kod žena: faza menstrualnog ciklusa (istraživanje se provodi u folikulinskoj fazi, jer se fiziološka hiperaldosteronemija javlja u lutealnoj fazi), uzimanje kontraceptiva (smanjenje renina u plazmi), trudnoća (smanjenje ARS).

    Ako je APC pozitivan, preporučuje se jedan od funkcionalnih testova. Ako pacijent ima spontanu hipokalemiju, renin nije određen, a koncentracija aldosterona je veća od 550 pmol/l (20 ng/dl), dijagnozu PHA nije potrebno potvrđivati ​​stres testovima.

    Funkcionalni testovi za određivanje nivoa aldosterona:

    Funkcionalni testovi Metodologija Tumačenje rezultata testa
    Test opterećenja natrijumomU roku od tri dana unos soli se povećava na 6 g dnevno. Potrebno je kontrolirati dnevno izlučivanje natrijuma, normalizirati sadržaj kalija uz pomoć lijekova. Dnevno izlučivanje aldosterona (SEA) određuje se trećeg dana studije u jutarnjim satima

    PHA malo vjerovatno - SEA< 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН);

    PHA vrlo vjerovatno - SEA> 12 mg (> 33,3 nmol)
    Testirajte sa 0,9% rastvorom natrijum hloridaUjutro, provedite intravensku infuziju od 2 litre 0,9% otopine tijekom 4 sata (pod uvjetom da pacijent leži jedan sat prije početka). Krvni test na aldosteron, renin, kortizon, kalijum na početku testa i nakon 4 sata. Pratiti krvni pritisak, otkucaje srca. Opcija 2: pacijent zauzima sjedeći položaj 30 minuta prije i za vrijeme infuzije

    PHA je malo vjerojatna sa nivoima aldosterona nakon infuzije< 5 нг/дл;

    Sumnjivo - 5 do 10 ng / dL;

    PHA vjerovatno> 10 ng/dL (sjedeći> 6 ng/dL)
    Captopril testKaptopril u dozi od 25-50 mg jedan sat nakon buđenja. Aldosteron, ARP i kortizol se određuju prije uzimanja Captoprila i nakon 1-2 sata (sve to vrijeme pacijent treba da bude u sjedećem položaju)

    Norma je smanjenje nivoa aldosterona za više od trećine od početne vrijednosti.

    PHA - aldosteron ostaje povišen uz nizak ARP
    Test supresije fludrokortizonaUzimanje 0,1 mg fludrokortizona 4 r/d tokom 4 dana, preparata kalijuma 4 r/d (ciljni nivo 4,0 mmol/l) sa neograničenim unosom soli. Četvrtog dana u 7:00 ujutro određuje se kortizol, u 10:00 sati - sjedenje aldosterona i ARP, kortizol se ponavlja

    Sa PHA - aldosteronom> 170 pmol / l, ARP< 1 нг/мл/ч;

    Kortizol u 10:00 nije niži nego u 7:00 (isključenje uticaja kortizola)

    Instrumentalno istraživanje

    Provedeno za sve pacijente nakon dobijanja rezultata laboratorijskih pretraga:

    • Ultrazvuk nadbubrežnih žlijezda - otkrivanje tumora prečnika većeg od 1,0 cm.
    • CT nadbubrežne žlijezde - s točnošću od 95% utvrđuje veličinu tumora, oblik, lokalnu lokaciju, razlikuje benigne neoplazme i rak.
    • Scintigrafija - kod aldosteroma postoji jednostrano nakupljanje 131 I-holesterola, sa hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde - akumulacija u tkivu obje nadbubrežne žlijezde.
    • Kateterizacija nadbubrežnih vena i komparativno selektivno uzimanje uzoraka venske krvi (CVVS) - omogućava pojašnjenje vrste primarnog aldosteronizma, preferirana je metoda za diferencijalnu dijagnozu jednostranog lučenja aldosterona u adenomu. Gradijent lateralizacije se izračunava iz odnosa nivoa aldosterona i kortizola sa obe strane. Indikacija za provođenje je razjašnjavanje dijagnoze prije kirurškog liječenja.

    Diferencijalna dijagnoza

    Diferencijalna dijagnoza Connesovog sindroma se provodi sa idiopatskom hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde, sa sekundarnim hiperaldosteronizmom, esencijalnom hipertenzijom, endokrinim bolestima praćenim povišenjem krvnog tlaka (Itsenko-Cushingov sindrom, feohromocitom), s hormonalno neaktivnim neoplazmama. Maligni tumor koji proizvodi aldosteron na CT-u može doseći velike veličine, vrlo je gust, nehomogen i zamagljen.

    Diferencijalna dijagnoza:

    Connesov sindrom (adenom koji proizvodi aldosteron) Idiopatski hiperaldosteronizam Sekundarni hiperaldosteronism
    Laboratorijski indikatori aldosteron, ↓↓ renin, ARS, ↓ kalijumaldosteron, renin, - ARS, ↓ kalijum
    Ortostatski (marširajući) test - proučavanje nivoa aldosterona nakon buđenja u vodoravnom položaju, ponovno ispitivanje nakon što je 3 sata u uspravnom položaju (hodanje)Visok nivo aldosterona u početku, neki pad pri ponovnom testiranju ili na istom nivouPovećani nivoi aldosterona (održavanje osjetljivosti na AT-II)Povećana razina aldosterona
    CT skenermala masa jedne od nadbubrežnih žlijezdanadbubrežne žlijezde nisu promijenjene ili postoje male nodularne formacije s obje straneNadbubrežne žlijezde nisu povećane, veličina bubrega može biti smanjena
    Kateterizacija adrenalne vene sa selektivnim uzorkovanjem krviLateralizacija- -

    Tretman

    Kod aldosteroma se radi laparoskopska adrenalektomija (nakon 4 nedelje preoperativne pripreme na ambulantnom nivou). Liječenje lijekovima provodi se uz kontraindikacije na operaciju ili druge oblike hiperaldosteronizma:

    • Glavni patogenetski tretman su antagonisti aldosterona - Veroshpiron 50 mg 2 r / d s povećanjem doze nakon 7 dana na 200 - 400 mg / dan u 3-4 doze (do maksimalno 600 mg / dan);
    • Za snižavanje krvnog pritiska - Dihidropiridini 30–90 mg / dan;
    • Korekcija hipokalijemije - suplementi kalijuma.

    Spironolakton se koristi za liječenje idiopatskog HA. Za snižavanje krvnog tlaka potrebno je dodati saluretike, antagoniste kalcija, ACE inhibitore i antagoniste angiotenzina II. Ako se tijekom diferencijalne dijagnoze otkrije hiperaldosteronizam potisnut glukokortikoidima, propisuje se deksametazon.

Aldosteronizam je klinički sindrom povezan s prekomjernim lučenjem aldosterona u korteksu nadbubrežne žlijezde. Najmoćniji, proizveden u nadbubrežnim žlijezdama, vjeruje se da je dizajniran da zadrži natrij u tijelu.

Proces je posljedica prijenosa natrijuma iz distalnih tubula u tubularne ćelije i njegove izmjene s kalijem i vodonikom. Slični procesi su također zabilježeni u znojnim žlijezdama i u crijevima.

Kontroliše lučenje mehanizma renin-angiotenzin. Zahvaljujući proteolitičkom enzimu lokaliziranom u stanicama bubrega, može se otkriti naglo smanjenje volumena krvi koja cirkulira u bubrežnim arteriolama. Hipersekrecija ovog enzima također može biti povezana sa smanjenjem brzine protoka krvi.

Povećana proizvodnja aldosterona uzrokuje zadržavanje natrijuma i vodika, što normalizira volumen krvi u bubrezima, držeći lučenje renina beznačajnim.

Od onoga što uzrokuje višak proizvodnje aldosterona, postavlja se dijagnoza - primarni ili sekundarni aldosteronizam.

U medicinskoj praksi se naziva i Connesov sindrom, povezan sa izgledom. Bolest je uzrokovana poremećajem endokrinog sistema i prilično je česta. Hormonski aktivan tumor lokaliziran je u glomerularnoj zoni korteksa nadbubrežne žlijezde.

Bubrežna aritmija, smanjen volumen krvi u bubrezima i bubrežna vazokonstrikcija mogu uticati na hipersekreciju hormona, što doprinosi razvoju ove bolesti. Morate biti svjesni da edem i hipertenzija ne prate uvijek aldosteronizam; kod Bartterovog sindroma ovi simptomi mogu biti potpuno odsutni, ali hipokalemija, alkaloza i aktivnost renina u plazmi perzistiraju.

Uzroci nastanka

Prekomjerna proizvodnja hormona od kore nadbubrežne žlijezde dovodi do stvaranja tumora, u većini slučajeva govorimo o aldosteromu ili bilateralnom, rjeđe se nalazi karcinom. Napominje se da je ljepši spol podložniji bolesti.

Muško tijelo lakše podnosi ovu bolest, u rijetkim slučajevima potrebna je pomoć medicinskog osoblja.

Uzroci sekundarnog aldosteronizma mogu biti bolesti s ishemijom bubrega, razne bolesti jetre, zatajenje srca, dijabetes melitus, infarkt miokarda, upala pluća.

Često se bolest javlja u pozadini dugotrajnih dijeta, u kojima dnevna prehrana nije obogaćena natrijem. Hormonska neravnoteža se javlja i kod produžene terapije u kombinaciji sa.

Mehanizam nastanka

Primarni aldosteronizam nastaje zbog povećanog lučenja aldosterona, koji doprinosi značajnom oslobađanju kalijuma i vodonika iz organizma. Nedostatak kalija karakterizira slabost mišića koja se može razviti u paralizu mišića.

Jedan od glavnih simptoma je distrofične promjene u bubrežnim tubulima i gubitak osjetljivosti na antidiuretski hormon. Kao rezultat, razvijaju se intracelularna acidoza i ekstracelularna alkaloza, koje su prva faza u razvoju hipertenzije. Simptomi visokog krvnog pritiska uključuju migrene, promjene fundusa i hipertrofiju srčanog mišića.

Govoreći o patogenezi sekundarnog aldosteronizma, treba uzeti u obzir primarnu ulogu osnovne bolesti. U nekim slučajevima govorimo o prekomjernoj proizvodnji renina, u drugim - o onkotskom tlaku i hipovolemiji. U tom smislu razlikuju se hipertenzivni sindrom, edematozni sindrom i oblici bez pojave edema i hipertenzije.

Klinička slika

Znakovi primarnog aldosteronizma:

  • povišen krvni pritisak
  • migrena
  • stalna žeđ
  • i obilno mokrenje
  • bolan bol u srcu
  • dispneja
  • tahikardija
  • slabost mišića
  • konvulzije
  • test krvi pokazuje nagli pad sadržaja kalija

Kritični stadij bolesti karakteriziraju sljedeći simptomi:

  • paraliza mišića
  • gubitak vida
  • mučnina
  • povraćati
  • oticanje mrežnjače ili optičkog živca

Znakovi sekundarnog aldosteronizma:

  • Otkazivanje Srca
  • hronični nefritis
  • Botkinova bolest
  • hronični hepatitis
  • ciroza jetre
  • povećano oticanje

Dijagnostičke metode

Za otkrivanje primarnog aldosteronizma sa znacima hipokalijemije koristi se dijagnostički test baziran na primjeni aldaktona. Za dijagnosticiranje aldosteroma koristi se radioizotopsko snimanje nadbubrežnih žlijezda, preliminarno se intravenozno ubrizgava radioizotopni preparat, a samo tjedan dana kasnije se radi i slikovna procedura.

Često se koristi i rendgenska dijagnostika pomoću pneumosuprarenografije i angiografije, ova metoda se smatra jednom od najefikasnijih.

Kao što pokazuje praksa, prilično je teško dijagnosticirati sekundarni aldosteronizam. Dugo se proučavalo izlučivanje urina aldosteronom, ravnoteža elektrolita i omjer natrija i kalija.

Terapije

Nakon temeljite dijagnoze i dijagnoze, određuju se metode liječenja aldosteronizma. Za primarno liječenje preporučuje se hirurška intervencija. Tumor formiran u nadbubrežnim žlijezdama uklanja se operativnom metodom, nakon čega je zajamčen oporavak pacijenta.

Uklanjanje neoplazme je praćeno normalizacijom tlaka i obnavljanjem ravnoteže elektrolita. Rehabilitacija pacijenta odvija se u najkraćem mogućem roku, neugodni simptomi potpuno nestaju.

Liječenje sekundarnog aldosteronizma ima fundamentalnu razliku i povezano je s eliminacijom svih uzroka koji uzrokuju dodatnu stimulaciju hormona. Liječnik će propisati najefikasniju terapiju u kombinaciji sa viškom hormonskih blokatora.

U složenom liječenju, aplikacija je osigurana. Diuretici uklanjaju sav višak tečnosti iz organizma, što osigurava da otekline nestanu. Eliminacija osnovne bolesti je ključ oporavka pacijenta, pravilno odabrana terapija koja će se uspješno kombinovati sa blokatorima hormona i diureticima, a određuje se stepenom razvoja bolesti..

Liječenje sekundarnog aldosteronizma, odvija se paralelno s glavnim liječenjem, a najpopularnije sheme su upotreba prednizolona s diureticima ili aldaktonom.

Predviđanja

Pravovremenim liječenjem bolesnika predviđa se povoljno liječenje bolesti primarnog aldosteronizma. Ali samo ako nema nepovratnih promjena u bubrezima i vaskularnom sistemu. Kirurška intervencija i uklanjanje formacije ne prati nagli pad krvnog tlaka ili kolaps. Nakon operacije dolazi do potpunog nestanka simptoma, postupno se obnavlja lučenje hormona.

Bez liječenja smrt nastupa zbog progresivnih popratnih bolesti. Maligni aldosterom nema povoljnu prognozu.

Neblagovremeno liječenje i hirurško liječenje u kasnijem periodu u većini slučajeva je zbog invaliditeta i dodjele invalidske grupe 1, trajanje oporavka organizma u postoperativnom periodu određuje se stepenom reverzibilnosti promjena u tijelu.

Prognoza za liječenje sekundarnog aldosteronizma zavisi od težine pratećih bolesti, važno je i koliko su bubrezi zahvaćeni. Često je patologija bubrega praćena stvaranjem malignih tumora ().

Connesov sindrom (primarni aldosteronizam, Conn sindrom) je sindrom uzrokovan autonomnom (tj. nezavisnom od renin-aldosteronskog sistema) hipersekrecijom aldosterona u korteksu nadbubrežne žlijezde.

Uzroci Connesovog sindroma

Najčešći neposredni uzroci njegovog razvoja su adenom nadbubrežne žlijezde koji proizvodi aldosteron ili bilateralna adrenalna hiperplazija; mnogo rjeđe - jednostrana hiperplazija, karcinom nadbubrežne žlijezde ili obiteljski hiperaldosteronizam (razlikuju se tipovi I i II). Kod osoba mlađih od 40 godina uzrok Connesovog sindroma je znatno češće nadbubrežni adenom nego bilateralna adrenalna hiperplazija.

Razlozi za hipersekreciju mineralokortikoida:

  • Adenoma nadbubrežne žlijezde koji proizvodi aldosteron

Adenomi koji proizvode aldosteron čine oko 35-40% slučajeva u strukturi primarnog aldosteronizma. Samotni benigni adenomi gotovo su uvijek jednostrani (jednostrani). U većini slučajeva oni su mali (u 20-85% opažanja - manje od 1 cm). Izvan adenoma može doći do fokalne ili difuzne hiperplazije tkiva u ostatku nadbubrežne žlijezde, kao i u kontralateralnoj nadbubrežnoj žlijezdi (što komplicira diferencijalnu dijagnozu s bilateralnom hiperplazijom).

  • Bilateralna hiperplazija nadbubrežne žlijezde
  • Primarna unilateralna hiperplazija nadbubrežne žlijezde (rijetko)
  • Porodični hiperaldosteronizam (tipovi I i II), kontroliran glukokortikoidima (rijetko)
  • karcinom nadbubrežne žlijezde (rijetko)

Većina slučajeva aldosteronizma (povećan nivo aldosterona u krvnoj plazmi) koji se javljaju u kliničkoj praksi su sekundarni zbog povećane aktivnosti renin-aldosteronskog sistema (kao odgovor na smanjenu bubrežnu perfuziju, na primjer, sa stenozom bubrežne arterije ili u nekim kroničnim stanjima, praćeno razvojem edema). Za diferencijalnu dijagnozu možete koristiti određivanje aktivnosti renina u plazmi (ARP):

  • sa sekundarnim aldosteronizmom, ovaj pokazatelj se povećava,
  • s Connovim sindromom - smanjen.

Ranije je dominantna tačka gledišta bila relativna rijetkost primarnog aldosteronizma. Međutim, sa širom primjenom tehnike omjera aldosteron-renin (ARC), koja omogućava otkrivanje blažih oblika ovog stanja (obično sa bilateralnom hiperplazijom nadbubrežne žlijezde), ranije postojeće ideje o prevalenci Connesovog sindroma su se promijenile. Trenutno se smatra da je primarni aldosteronizam jedan od najčešćih (ako ne i najčešćih) uzroka simptomatske arterijske hipertenzije. Dakle, neki izvještaji ukazuju da udio ljudi sa Connesovim sindromom među općom populacijom pacijenata s arterijskom hipertenzijom može doseći 3-10%, a među pacijentima s arterijskom hipertenzijom 3. stupnja - do 40%.

Connov sindrom se može otkriti u bilo kojoj starosnoj grupi (najtipičnija dob je 30-50 godina), češće kod žena. Klasični klinički laboratorijski simptomi primarnog aldosteronizma uključuju:

  • arterijska hipertenzija;
  • hipokalemija;
  • prekomjerno izlučivanje kalija putem bubrega;
  • hipernatremija;
  • metabolička alkaloza.

Pogledajmo pobliže neke od ovih manifestacija.

Arterijska hipertenzija

Arterijska hipertenzija prisutna je u gotovo svih pacijenata s Connesovim sindromom.

Mehanizmi razvoja arterijske hipertenzije

Presorni efekti prekomerne količine aldosterona uglavnom su povezani sa razvojem retencije natrijuma (ovaj efekat se ostvaruje kroz kompleks genomskih mehanizama delovanja aldosterona na natrijumove kanale ćelija tubularnog epitela) i hipervolemije; određena uloga se također dodjeljuje povećanju ukupnog perifernog vaskularnog otpora.

Arterijska hipertenzija kod osoba s Connesovim sindromom obično se karakterizira visokim krvnim tlakom, često kao rezistentna, maligna hipertenzija. Može se otkriti značajna hipertrofija lijeve komore, često nesrazmjerna težini i trajanju arterijske hipertenzije. Važna uloga u njegovom razvoju pripisuje se intenziviranju procesa fibroze miokarda zbog djelovanja prekomjerne količine aldosterona na fibroblaste miokarda. Profibrotski efekti prekomjerne koncentracije aldosterona (ostvareni kroz njegove negenomske mehanizme djelovanja na ciljne stanice) mogu se prilično jasno prikazati iu vaskularnom zidu (uz ubrzanu stopu progresije aterosklerotskih lezija) i bubrezima (uz povećanje u procesima intersticijske fibroze i glomeruloskleroze).

Hipokalemija

Hipokalemija je česta, ali ne i univerzalna manifestacija Connesovog sindroma. Prisutnost i težina hipokalijemije može ovisiti o brojnim faktorima. Dakle, gotovo uvijek je prisutan i prilično jasno izražen kod adenoma nadbubrežne žlijezde koji proizvodi aldosteron, ali može izostati kod bilateralne adrenalne hiperplazije. Hipokalemija također može biti odsutna ili beznačajna po težini u ranim fazama formiranja Connesovog sindroma, kao i uz značajno ograničenje unosa natrijuma u organizam hranom (na primjer, tokom ograničenja kuhinjske soli pri promjeni preporučenog načina života za pacijenta sa arterijskom hipertenzijom).

Stručnjaci ističu da se nivoi kalijuma mogu povećati (a hipokalemija se može eliminisati/maskirati) sa:

  • dugotrajno i bolno provođenje venepunkcije (mehanizmi mogu uključivati ​​respiratornu alkalozu s hiperventilacijom; oslobađanje kalija iz mišićnih depoa uz ponovljeno ponovljeno stiskanje šake; venski zastoj s produženim stezanjem podvezom);
  • hemoliza bilo koje prirode;
  • oslobađanje kalijuma iz eritrocita u slučajevima odloženog centrifugiranja krvi i kada je krv na hladnom/ledu.

Dijagnostika Connesovog sindroma


Faze dijagnosticiranja Connesovog sindroma, utvrđivanje vrste lezije nadbubrežne žlijezde i odabir taktike liječenja

Dijagnoza Connovog sindroma kod osoba s arterijskom hipertenzijom sastoji se od nekoliko faza:

  1. identifikaciju samog primarnog aldosteronizma, za šta koriste proučavanje elektrolita krvi i urina, skrining testove (prije svega određivanje omjera aldosteron-renin) i verifikacione testove (sa opterećenjem natrijuma, kaptoprilom itd.);
  2. utvrđivanje vrste lezije nadbubrežne žlijezde - jednostrano ili bilateralno (CT skeniranje i odvojena studija sadržaja aldosterona u krvi svake od nadbubrežnih vena).

Identifikacija samog Connesovog sindroma

Proučavanje nivoa kalijuma i natrijuma u krvi rutinski je laboratorijski test za hipertenziju. Otkrivanje hipokalijemije i hipernatremije već u početnoj fazi dijagnostičkog pretraživanja ukazuje na prisutnost Connovog sindroma. Dijagnoza primarnog aldosteronizma nije jako teška kod pacijenata s detaljnom slikom Connesovog sindroma (prije svega, s izrazitom hipokalemijom koja nije povezana s drugim uzrocima). Istovremeno, u prethodne dvije decenije postojala je česta mogućnost prisutnosti primarnog aldosteronizma kod osoba sa normokalemijom. Uzimajući to u obzir, smatra se da je potrebno provesti dodatne studije kako bi se isključio Connesov sindrom u prilično širokoj kategoriji pacijenata s arterijskom hipertenzijom:

  • kod krvnog pritiska > 160/100 mm Hg. Art. (i, posebno, > 180/110 mm Hg i);
  • sa rezistentnom arterijskom hipernezijom;
  • kod osoba sa hipokalemijom (i spontanom i izazvanom upotrebom diuretika, posebno ako potraje nakon uzimanja suplemenata kalija);
  • s arterijskom hipertenzijom kod osoba s povećanjem veličine nadbubrežne žlijezde prema instrumentalnim studijama (adrenalni incidentalom; pokazalo se, međutim, da je samo ~1% svih nadbubrežnih incidentaloma uzrok primarnog aldosteronizma).

Procjena izlučivanja elektrolita (kalijuma i natrijuma) u urinu

Ova studija zauzima prilično važno mjesto u dijagnostici uzroka hipokalemije. Ispitivanje nivoa kalijuma i natrijuma vrši se u urinu prikupljenom u roku od 24 sata od pacijenta koji ne uzima suplemente kalijuma i koji se suzdržava od uzimanja bilo kakvih diuretika najmanje 3-4 dana. Ako izlučivanje natrijuma prelazi 100 mmol/dan (to je nivo na kojem se može sasvim jasno procijeniti stupanj gubitka kalija), nivo izlučivanja kalija >30 mmol/dan ukazuje na hiperkaliuriju. Uz primarni aldosteronizam, povećanje izlučivanja kalija može biti posljedica više razloga.

Uzroci hipokalijemije povezane s povećanim izlučivanjem kalija putem bubrega:

  1. Povećano izlučivanje kalija sakupljačkim kanalima nefrona:
    1. povećano izlučivanje natrijuma (npr. s diuretikom)
    2. povećan osmolarnost urina (glukoza, urea, manitol)
  2. Visoka koncentracija kalija u sabirnim kanalima nefrona:
    • s povećanjem intravaskularnog volumena krvi (nizak renin u plazmi):
      • primarni aldosteronizam
      • Liddleov sindrom
      • uzimanje amfotericina B
    • sa smanjenjem intravaskularnog volumena krvi (visoki nivoi renina u plazmi):
      • Barterov sindrom
      • Giletmanov sindrom
      • hipomagnezijemija
      • povećano izlučivanje bikarbonata
      • sekundarni aldosteronizam (npr. sa nefrotskim sindromom)

Nakon što se utvrdi da je uzrok hipokalijemije kod pacijenta povećanje izlučivanja kalija u urinu, smatra se poželjnim pokušaj da se hipokalemija ispravi. U nedostatku kontraindikacija, propisuju se suplementi kalija (kalijum 40-80 mmol / dan), diuretici se ukidaju. Može potrajati od 3 sedmice do nekoliko mjeseci da se obnovi nedostatak kalija nakon produžene primjene diuretika. Nakon ovog perioda, suplementacija kalijuma se prekida, a kalijum u krvi se ponavlja> 3 dana nakon prekida. Ako se koncentracije kalija u krvi normaliziraju, potrebno je ponovno procijeniti renin i aldosteron u plazmi.

Procjena omjera aldosteron-renin

Ovaj test se trenutno smatra glavnom metodom skrininga u dijagnozi Connesovog sindroma. Normalne vrijednosti aldosterona tokom uzimanja uzoraka krvi u ležećem položaju su 5-12 ng/dl (u SI jedinicama - 180-450 pmol/l), aktivnost renina u plazmi - 1-3 ng/ml/h, aldosteron-renin odnos - do 30 (u jedinicama SI - do 750). Važno je napomenuti da su prikazane normalne vrijednosti samo približne vrijednosti; za svaku specifičnu laboratoriju (i za određene laboratorijske komplete) mogu se razlikovati (potrebna je usporedba s pokazateljima kod zdravih osoba i kod osoba s esencijalnom arterijskom hipertenzijom). S obzirom na ovaj nedostatak standardizacije metode, moguće je složiti se sa mišljenjem da se pri tumačenju rezultata procene odnosa aldosteron-renin „od kliničara zahteva fleksibilnost prosuđivanja“. Ispod su glavne smjernice za procjenu omjera aldosteron-renin.

Preporuke za procjenu omjera aldosteron-renin

Priprema pacijenta:

  • Korekcija hipokalijemije ako je prisutna.
  • Liberalizacija unosa soli.
  • Prekid najmanje 4 sedmice uzimanja lijekova koji povećavaju nivo renina i smanjuju koncentraciju aldosterona, što uzrokuje lažne rezultate:
    • spironolakton, eplerenon, amilorid, triamteren;
    • proizvodi koji sadrže sladić.
  • Otkazivanje na najmanje 2 sedmice drugih lijekova koji mogu utjecati na rezultat testa:
    • β-AB, centralni a2-agonisti (klonidin), NSAIL (smanjuju nivo renina);
    • ACE inhibitori, sartani, direktni inhibitori renina, dihidropiridin blokatori kalcijumskih kanala (povećavaju nivo renina, smanjuju sadržaj aldosterona).

Ako je nemoguće prekinuti primjenu ovih lijekova kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom 3. stupnja, dopušteno je nastaviti uzimati ih uz obavezno ukidanje spironolaktona, eplerenona, triamterena i amilorida najmanje 6 tjedana prije ispitivanja.

  • Otkazivanje lijekova koji sadrže estrogen.

Uslovi uzimanja krvi:

  • Krv treba uzeti usred jutra, otprilike 2 sata nakon što se pacijent probudi i ustane iz kreveta. Neposredno prije uzimanja krvi, pacijent treba da sjedi 5-15 minuta.
  • Potrebno je pažljivo vaditi krv, izbjegavajući stazu i hemolizu.
  • Prije centrifugiranja, uzorak krvi treba biti na sobnoj temperaturi (ne na ledu, što će olakšati konverziju neaktivnog renina u aktivni); nakon centrifugiranja, plazmu treba brzo zamrznuti.

Faktori koje treba uzeti u obzir pri tumačenju rezultata

  • Starost (ljudi stariji od 65 godina imaju više smanjenje nivoa renina u odnosu na aldosteron).
  • Doba dana, nedavni režim ishrane, položaj tela, dužina boravka u tom položaju.
  • Uzimaju se lijekovi.
  • Specifičnosti uzimanja uzorka krvi, uključujući sve komplikacije koje se mogu pojaviti.
  • Nivoi kalijuma u krvi.
  • Smanjena bubrežna funkcija (može doći do povećanja aldosterona zbog hiperkalemije i smanjenja lučenja renina).

Praktično važna je preporuka Kaplana N.M.:

“Preporuke za procjenu omjera aldosteron-renin treba se što je više moguće pridržavati. Sljedeći korak je da se zasebno procijene nivoi aldosterona i aktivnosti renina u plazmi, a da se još ne izračuna omjer između njih. Ako je aktivnost renina u plazmi očito niska (<0,5 нг/мл/ч) и уровень альдостерона плазмы явно повышен (>15 mg/dl), preporučljivo je ponoviti ovo mjerenje. Ako se potvrde niske vrijednosti aktivnosti renina u plazmi i visoki nivoi aldosterona, potrebno je provesti verifikacione testove."

Proučavanje odnosa aldosteron-renin, kao i provođenje svih daljnjih studija, zahtijeva razgovor o njihovoj svrsi sa pacijentom; treba planirati dijagnostičku pretragu (uz trošak vremena i novca) uzimajući u obzir spremnost i želju pacijenta da se u budućnosti podvrgne laparoskopskoj adrenalektomiji ako se pronađe adenom nadbubrežne žlijezde.

Verifikacijski test - uzorak s kaptoprilom

Nivo aldosterona u plazmi se procjenjuje prije i 3 sata nakon oralne primjene kaptoprila u dozi od 1 mg/kg tjelesne težine ispitanika (kod zdravih ljudi, kod pacijenata sa esencijalnom i renovaskularnom arterijskom hipertenzijom, nivoi aldosterona su jasno smanjeni, a to je ne dešava se kod Connovog sindroma). Smatra se da je normalan odgovor > 30% smanjenje aldosterona u odnosu na početnu vrijednost.

Liječenje Connesovog sindroma

Dugotrajno liječenje upotrebom antagonista mineralokortikoidnih receptora (spironolakton ili eplerenon), s njihovom netolerancijom - amilorid; često kombinacija s tiazidnim diureticima može biti terapijski pristup izbora kod pacijenata:

  • koji ne mogu obaviti operaciju;
  • koji ne žele da ga ispune;
  • kod kojih nakon operacije traje arterijska hipertenzija;
  • dijagnoza Connovog sindroma, u kojoj ostaje potpuno potvrđena unatoč pregledu.

Upotreba antagonista mineralokortikoidnih receptora kod osoba s Connesovim sindromom osigurava prilično izraženo smanjenje krvnog tlaka i omogućava postizanje regresije hipertrofije lijeve komore. U početnim fazama liječenja mogu biti potrebne doze od 50-100 mg/dan ili više spironolaktona ili eplerenona; kasnije su niže doze (25-50 mg/dan) prilično efikasne. Njihova kombinacija s tiazidnim diureticima može smanjiti dozu ovih lijekova. Za dugotrajno liječenje Connesovog sindroma, selektivni predstavnik antagonista mineralokortikoidnih receptora, eplerenon, sa inherentnom značajno manjom učestalošću nuspojava od spironolaktona, može se smatrati lijekom izbora.

Ako su potrebni drugi, početni izbor uključuje blokatore kalcijumskih kanala (npr. amlodipin), budući da u visokim dozama imaju određenu sposobnost da blokiraju aldosteronske receptore. Za kontrolu arterijske hipertenzije, druge klase antihipertenzivnih lijekova također se mogu koristiti kao komponente taktike liječenja.

Kod osoba sa karcinomom nadbubrežne žlijezde mogu se koristiti lijekovi iz grupe antagonista steroidogeneze.

Primarni aldosteronizam (Connesov sindrom) je aldosteronizam uzrokovan autonomnom proizvodnjom aldosterona u korteksu nadbubrežne žlijezde (zbog hiperplazije, adenoma ili karcinoma). Simptomi i znaci uključuju epizodičnu slabost, visok krvni pritisak i hipokalemiju. Dijagnoza uključuje određivanje nivoa aldosterona u plazmi i aktivnosti renina u plazmi. Liječenje ovisi o uzroku. Tumor se uklanja ako je moguće; s hiperplazijom, spironolakton ili slični lijekovi mogu normalizirati krvni tlak i uzrokovati nestanak drugih kliničkih manifestacija.

Aldosteron je najmoćniji mineralokortikoid koji proizvode nadbubrežne žlijezde. Reguliše zadržavanje natrijuma i gubitak kalijuma. U bubrezima aldosteron uzrokuje prijenos natrija iz lumena distalnih tubula u tubularne stanice u zamjenu za kalij i vodik. Isti efekat se primećuje u pljuvačnim žlezdama, znojnim žlezdama, ćelijama crevne sluzokože i razmeni između unutrašnje i vanćelijske tečnosti.

Lučenje aldosterona reguliše sistem renin-angiotenzin i, u manjoj meri, ACTH. Renin, proteolitički enzim, akumulira se u jukstaglomerularnim stanicama bubrega. Smanjenje volumena i brzine protoka krvi u aferentnim bubrežnim arteriolama izaziva lučenje renina. Renin pretvara angiotenzinogen jetre u angiotenzin I, koji se pretvara u angiotenzin II pomoću enzima koji konvertuje angiotenzin. Angiotenzin II izaziva lučenje aldosterona i, u manjoj mjeri, lučenje kortizola i deoksikortikosterona, koji također imaju aktivnost pritiska. Zadržavanje natrijuma i vode uzrokovano povećanim lučenjem aldosterona povećava volumen cirkulirajuće krvi i smanjuje oslobađanje renina.

Sindrom primarnog hiperaldosteronizma opisao je J. Conn (1955) u vezi s adenomom kore nadbubrežne žlijezde koji proizvodi aldosteron (aldosterom), čije je uklanjanje dovelo do potpunog oporavka pacijenta. Trenutno, kolektivni koncept primarnog hiperaldosteronizma objedinjuje niz bolesti sličnih kliničkim i biokemijskim karakteristikama, ali različitih po patogenezi, zasnovanih na prekomjernoj i neovisnoj (ili djelomično ovisnoj) o renin-angiotenzinskom sistemu, proizvodnji aldosterona u korteksu nadbubrežne žlijezde.

, , , , , , , , , , ,

Kod po ICD-10

E26.0 Primarni hiperaldosteronizam

Šta uzrokuje primarni aldosteronizam?

Primarni aldosteronizam može biti uzrokovan adenomom, obično jednostranim, stanica glomerularnog sloja kore nadbubrežne žlijezde ili, rjeđe, karcinomom ili hiperplazijom nadbubrežne žlijezde. Kod hiperplazije nadbubrežne žlijezde, koja je češća kod starijih muškaraca, obje nadbubrežne žlijezde su preaktivne, nema adenoma. Klinička slika se može uočiti i kod kongenitalne adrenalne hiperplazije zbog nedostatka 11-hidroksilaze i kod dominantno naslijeđenog hiperaldosteronizma deksametazonom suprimiranim.

Simptomi primarnog aldosteronizma

Klinički slučaj primarnog hiperaldosteronizma

Pacijentkinja M., žena, 43 godine, primljena je 31. januara 2012. godine na odeljenje endokrinologije Kazanske republičke kliničke bolnice sa pritužbama na glavobolje, vrtoglavicu sa porastom krvnog pritiska, do maksimalno 200/100 mm Hg. . Art. (sa komfornim krvnim pritiskom 150/90 mm Hg), generalizovana slabost mišića, grčevi u nogama, opšta slabost, brzi zamor.

Medicinska istorija. Bolest se razvijala postepeno. U roku od pet godina, pacijentica je zabilježila porast krvnog tlaka, o čemu ju je ljekar u mjestu stanovanja primijetio, primila je antihipertenzivnu terapiju (enalapril). Prije otprilike 3 godine počeli su da me muče ponavljajući bolovi u nogama, grčevi, slabost mišića, koji su nastajali bez vidljivih provocirajućih faktora, prolazili su sami od sebe u roku od 2-3 sedmice. Od 2009. godine 6 puta je bio na stacionarnom liječenju na neurološkim odjeljenjima različitih zdravstvenih ustanova sa dijagnozom Hronična demijelinizirajuća polineuropatija, subakutnog razvoja generalizirane mišićne slabosti. Jedna od epizoda je bila slabost mišića vrata i klonuća glava.

Na pozadini infuzije prednizolona i polarizirajuće mješavine, poboljšanje je nastupilo u roku od nekoliko dana. Prema analizama krvi, kalijum je 2,15 mmol/l.

Od 26.12.11. do 25.01.12. godine bila je hospitalizovana u RCH, gdje je primljena sa pritužbama na opštu slabost mišića, ponavljajuće grčeve u nogama. Obavljen je pregled gdje je otkriveno: analiza krvi 27.12.11.: ALT - 29 U / L, AST - 14 U / L, kreatinin - 53 μmol / L, kalijum 2,8 mmol / L, urea - 4,3 mmol/L, ukupno Proteini 60 g/l, ukupni bilirubin. - 14,7 μmol / L, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol / L, Kalcij - 2,28 mmol / L.

Analiza urina od 27.12.11; specifična težina - 1002, protein - tragovi, leukociti - 9-10 u FOV, epit. pl - 20-22 in f/z.

Hormoni u krvi: T3w - 4,8, T4w - 13,8, TSH - 1,1 μmE / l, kortizol - 362,2 (norma 230-750 nmol / l).

Ultrazvuk: Lav bubrezi: 97x46 mm, parenhim 15 mm, povećana ehogenost, PCS - 20 mm. Ehogenost je povećana. Šupljina nije proširena. Desno 98x40 mm. Parenhim 16 mm, povećana ehogenost, PCS 17 mm. Ehogenost je povećana. Šupljina nije proširena. Hiperehoični rub je vizualiziran oko piramida s obje strane. Na osnovu fizikalnog pregleda i laboratorijskih podataka, preporučeno je dalje ispitivanje radi isključivanja endokrine patologije nadbubrežne geneze.

Ultrazvuk nadbubrežne žlijezde: u projekciji lijeve nadbubrežne žlijezde vizualizira se izoehogena zaobljena formacija 23x19 mm. U projekciji desne nadbubrežne žlijezde, patološke formacije nisu pouzdano vizualizirane.

Urin za kateholamine: Diureza - 2,2 L, adrenalin - 43,1 nmol / dan (norma 30-80 nmol / dan), norepinefrin - 127,6 nmol / L (norma 20-240 nmol / dan). Ovi rezultati su isključili prisustvo feohromocitoma kao mogućeg uzroka nekontrolisane hipertenzije. Renin od 01/13/12 - 1,2 μIU / ml (N vert- 4,4-46,1; Horiz 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg / ml (norma: ležeći 8-172, sjedeći 30 -355).

RCT od 18.01.2012: RCT znaci formiranja lijeve nadbubrežne žlijezde (u medijalnom pedikulu lijeve nadbubrežne žlijezde, izogusta formacija ovalnog oblika dimenzija 25*22*18 mm, homogena, sa gustoćom od 47 HU.

Na temelju povijesti, kliničke slike, laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja postavljena je klinička dijagnoza: Primarni hiperaldosteronizam (aldosterom lijeve nadbubrežne žlijezde), prvo identificiran kao hipokalemijski sindrom, neurološki simptomi, sinusna tahikardija. Periodični hipokalemijski grčevi s općom slabošću mišića. Hipertenzivna bolest srca, stepen 3, stadijum 1. CHF 0. Sinusna tahikardija. Infekcija urinarnog trakta se povlači.

Sindrom hiperaldosteronizma teče kliničkim manifestacijama zbog tri glavna kompleksa simptoma: arterijske hipertenzije, koja može imati i krizni tok (do 50%) i perzistentna; kršenje neuromišićne provodljivosti i ekscitabilnosti, što je povezano s hipokalemijom (u 35-75% slučajeva); oštećenje bubrežne tubularne funkcije (50-70% slučajeva).

Pacijentkinji je preporučeno hirurško liječenje uklanjanja tumora nadbubrežne žlijezde koji proizvodi hormon - laparoskopska adrenalektomija lijevo. Urađena je operacija - laparoskopska adrenalektomija lijevo u uslovima odjeljenja abdominalne hirurgije RCH. Postoperativni period je protekao bez problema. Četvrtog dana nakon operacije (11.02.12.) nivo kalijuma u krvi bio je 4,5 mmol/L. BP 130/80 mm Hg. Art.

, , , , , ,

Sekundarni aldosteronizam

Sekundarni aldosteronizam je povećana proizvodnja aldosterona u nadbubrežnim žlijezdama kao odgovor na nehipofizne, ekstra-nadbubrežne podražaje, uključujući stenozu bubrežne arterije i hipovolemiju. Simptomi su slični onima kod primarnog aldosteronizma. Liječenje uključuje ispravljanje osnovnog uzroka.

Sekundarni aldosteronizam je uzrokovan smanjenjem bubrežnog protoka krvi, što stimulira mehanizam renin-angiotenzin, što rezultira hipersekrecijom aldosterona. Uzroci smanjenog bubrežnog protoka krvi uključuju opstruktivnu bolest bubrežnih arterija (npr. ateroma, stenoza), bubrežnu vazokonstrikciju (sa malignom hipertenzijom), edem (npr. zatajenje srca, ciroza s ascitesom, nefrotski sindrom). Izlučivanje može biti normalno kod zatajenja srca, ali se smanjuje protok krvi u jetri i metabolizam aldosterona, pa su razine cirkulirajućih hormona visoke.

Dijagnoza primarnog aldosteronizma

Na dijagnozu se sumnja kod pacijenata sa hipertenzijom i hipokalemijom. Laboratorijsko testiranje sastoji se od određivanja nivoa aldosterona u plazmi i aktivnosti renina u plazmi (ARP). Testove treba uraditi kada pacijent odbije lekove koji utiču na sistem renin-angiotenzin (na primer, tiazidni diuretici, ACE inhibitori, antagonisti angiotenzina, blokatori), u roku od 4-6 nedelja. ARP se obično mjeri ujutro u ležećem položaju pacijenta. Obično pacijenti sa primarnim aldosteronizmom imaju nivoe aldosterona u plazmi veće od 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) i niske nivoe ARP-a, sa omjerom aldosterona u plazmi (nanogrami/dL) prema ARP [nanogrami/(mlhh)] većim od 20. ..

Učitavanje ...Učitavanje ...