Epidemiologija. Tumor je jedna od najčešćih malignih neoplazmi (oko 3% svih tumora i 30-50% tumora genitourinarnih organa). Rak mokraćne bešike kod muškaraca se primećuje 3-4 puta češće. Najčešće se registruju u dobi od 40-60 godina. Incidencija: 8,4 na 100.000 stanovnika 2001. godine
Šifra za međunarodnu klasifikaciju bolesti ICD-10:
Uzroci
Etiologija. Pojava raka mokraćne bešike povezana je sa pušenjem duvana, kao i sa delovanjem nekoliko hemijskih i bioloških kancerogena. Industrijski karcinogeni koji se koriste u industriji gume, boja i lakova, papiru i hemijskoj industriji su uključeni u rak mokraćne bešike. Bilharziaza mokraćne bešike često dovodi do karcinoma skvamoznih ćelija. Ostali etiološki agensi uključuju ciklofosfamid, fenacetin, bubrežne kamence i kronične infekcije.
morfologija ( tumori mokraćne bešike su najčešće prelaznog ćelijskog porekla). papilarni. prelazna ćelija. skvamozni. adenokarcinom.
Klasifikacija... TNM.. Primarni fokus: Ta - neinvazivni papilom, Tis - kancer in situ, T1 - sa invazijom u submukozno vezivno tkivo, T2 - sa invazijom u mišićnu membranu: T2a - unutrašnji sloj, T2b - spoljašnji sloj, T3 - Tumor zahvata peri-vezikularno tkivo: T3a - utvrđen samo mikroskopski; T3b - određen makroskopski; T4 - sa klijanjem susednih organa: T4a - prostata, uretra, vagina, T4b - karlični i trbušni zidovi.. Limfni čvorovi: N1 - pojedinačni do 2 cm, N2 - pojedinačni od 2 do 5 cm ili više od 5 čvorova, N3 - više od 5 cm Udaljene metastaze: M1 - prisustvo udaljenih metastaza.
Grupisanje po fazama... Faza 0a: TaN0M0. Faza 0 je: TisN0M0. Faza I: T1N0M0. Faza II: T2N0M0. Faza III: T3-4aN0M0. Faza IV .. T0-4bN0M0 .. T0-4N1-3M0 .. T0-4N0-3M1.
Klinička slika... Hematurija. Dizurija (polakiurija, imperativni nagon). Kada se infekcija pridruži, nastaje piurija. Bolni sindrom se ne javlja uvijek.
Dijagnostika... Fizikalni pregled sa obaveznim digitalnim rektalnim pregledom i bimanualnim pregledom karličnih organa. OAM. Ekskretorna urografija: defekti punjenja velikim tumorima, znaci oštećenja gornjeg urinarnog trakta. Uretrocistoskopija - vodeća metoda istraživanja za sumnju na karcinom, apsolutno je neophodna za procjenu stanja sluznice mokraćne cijevi i mokraćnog mjehura. Da bi se odredio opseg lezije i histološki tip, radi se endoskopska biopsija tumora. Pregledajte mukoznu membranu. U prisustvu karcinoma in situ, sluznica je spolja nepromijenjena, ili difuzno hiperemična, ili podsjeća na kaldrmu (bulozna promjena na sluznici). Citološki pregled urina informativan je i kod teških tumorskih lezija i kod karcinoma in situ. Ultrazvuk: intravezikalne formacije i stanje gornjih mokraćnih puteva. CT i MRI su najinformativniji za određivanje prevalencije procesa. Radi otkrivanja metastaza radi se rendgenski snimak grudnog koša i kostiju skeleta. Lezije kostiju kod visokogradnih oblika raka, mogu biti prvi znaci bolesti.
Tretman
Liječenje zavisi od stadijuma bolesti nisu razvijeni nedvosmisleni standardi za lečenje karcinoma bešike.
... U slučaju karcinoma in situ dolazi do maligne transformacije ćelija sluzokože. Moguća je lokalna kemoterapija.. U slučaju raširenih lezija (uretra, kanali prostate) i progresije simptoma, rana cistektomija uz istovremenu plastičnu operaciju mjehura ili transplantaciju indikovana je mokraćovoda u crijevo.
... Transuretralna resekcija: koristi se za površinski rast tumora bez utjecaja na mišićnu membranu organa. Istovremeno, recidivi su prilično česti.. Intravezikalna kemoterapija smanjuje učestalost relapsa površinskih tumora mokraćne bešike. Efikasni su doksorubicin, epirubicin i mitomicin C. Lijek se razblaži u 50 ml fiziološkog rastvora i ubrizgava u bešiku 1-2 sata.Sa stepenom diferencijacije G1 dovoljna je jednokratna instilacija neposredno nakon transuretralne resekcije. U stadijumu tumora G1-G2 sprovodi se 4-8 nedelja instilacija. Lokalna imunoterapija sa BCG smanjuje učestalost recidiva.. Eksterna radioterapija ne daje dugotrajnu remisiju (relapsi unutar 5 godina kod 50% slučajevima). Intersticijska radijacijska terapija se rijetko koristi.Cistektomija se koristi za liječenje pacijenata s difuznim površinskim lezijama ako transuretralna resekcija i intravezikalna kemoterapija ne uspiju.
... Invazivni karcinom mokraćne bešike.. Pacijentima se propisuje intenzivno lokalno lečenje citostaticima radi uklanjanja tumora koji brzo napreduje bez metastaza.. Radioterapija. Kod nekih tumora djelotvornim se pokazalo zračenje područja mokraćne bešike u ukupnoj dozi od 60-70 Gy.Radikalna cistektomija je metoda izbora u liječenju duboko infiltrirajućih tumora. Uključuje uklanjanje mjehura i prostate kod muškaraca; uklanjanje bešike, uretre, prednjeg zida vagine i materice kod žena. Nakon radikalne cistektomije, urin se preusmjerava na jedan od sljedećih načina: ilealni rezervoar, intestinalna stoma radi samokateterizacije, rekonstrukcija mjehura ili ureterosigmostomija. Kod viloznih tumora, lokaliziranih tumora "in situ", liječenje se često započinje transuretralnom resekcijom, adjuvantnom imunoterapijom (BCG) i intravezikalnom kemoterapijom. U slučaju recidiva ovakvih tumora potrebno je riješiti pitanje izvođenja cistektomije.
Postoperativno praćenje... Nakon transuretralne resekcije, prva kontrolna cistoskopija nakon 3 mjeseca, zatim, ovisno o stupnju diferencijacije tumora, ali ne manje od 1 r / godišnje 5 godina sa stupnjem TaG1 i unutar 10 godina u ostalim slučajevima. Nakon rekonstruktivnih operacija - ultrazvuk bubrega i urinarnog rezervoara, biohemijski test krvi: prve godine svaka 3 mjeseca, druge ili treće godine svakih 6 mjeseci, od 4 godine - svake godine.
Prognoza zavisi o fazi procesa i prirodi sprovedenog tretmana. Nakon radikalne operacije, petogodišnja stopa preživljavanja dostiže 50%
ICD-10. C67 Maligna neoplazma mokraćne bešike. D09 Preinvazivni rak mokraćne bešike
11.08.2017
Maligni tumor mokraćnog mjehura jedan je od rijetkih oblika bolesti koji se može otkriti u ranoj fazi, stoga je u oko 50% slučajeva moguća povoljna prognoza.
Liječenje lekar može posumnjatirak mokraćne bešikeveć u fazi konsultacija sa pacijentom, uočivši posebnosti manifestacije patologija mjehura na pozadini predisponirajućih faktora u anamnezi.
Tumor bilo kojeg organa je direktna prijetnja životu. U pravilu se većina ovih neoplazmi razvija tajno, ništa manifest do trenutka kada bude prekasno da se bilo šta uradi. U posljednjoj fazi, rak je gotovo uvijek neizlječiv, a osoba završi umrijet će.
Da bi se smanjio broj smrtnih slučajeva, liječnici preporučuju jednostavan način - redovan anketa za identifikaciju patologijeu ranoj fazi... Za razliku od drugih neoplazmi,oticanje bešikemogu se identifikovati na samom početku razvoja.
Šta uzrokuje rak mokraćne bešike
Precizno odrediuzroci raka mokraćne bešikeliječnici ne mogu, ali predlažu da se minimizira niz faktora koji mogu izazvati onkologiju. I istrage u ovoj oblasti izdvajaju se sljedeći razlozi:
Različiti tipovi tumora mogu se formirati iz ćelija u bešici. Originalnoklasifikacija raka mokraćne bešikeuzima u obzir stepen promjene u ćelijama organa, odnosno n koliko razlikuju se od zdravih. Na osnovu toga će se graditi dijagnoza i prognoza. Postoje sljedeće vrste:
- prelazne ćelije ili visoko diferencirani karcinom. Upravo ovaj pogled omogućava dživite više većina bolesnih. Tumor sa tako povoljnom prognozom javlja se u 98% svih karcinoma mokraćne bešike;
- slabo diferenciran.Za rak mokraćne bešikeova vrsta stanica organa gubi svoju zdravu strukturu, mijenja svoju veličinu. Po svojoj veličini takvi tumori se dijele na male i velike ćelije. Izliječiti rak ovaj tip je težak jer tumor brzo raste i metastazira.
Simptomi malignog tumora
Prvi simptominisu previše brojni, ali ipak omogućavaju sumnju na onkologiju. Ako sumnjatesimptomi raka mokraćne bešikebit će kako slijedi:
- makrohematurija (krv u urinu dolazi iz rastućeg tumora), zbog čega boja urina postaje crvenkasta;
- nema bolova prilikom pražnjenja bešike, što omogućava razlikovanjeglavni simptomiurolitijaza od raka;
- disurija (poremećeno mokrenje). uglavnom,prvi znaci raka mokraćne bešike kod ženamanifestovaće se čestim nagonom za korišćenje toaleta, dok se mokraće vrlo malo oslobađa. Kada se sumnjaSimptomi raka mokraćne bešike kod muškaracaporemećaji mokrenja će biti noćni (nikturija).
Gore navedenosimptomi raka mokraćne bešike kod ženaa muškarci mogu biti jedini koji dugi niz godina imaju spor tok bolesti. Vremenom, na određenomstadijuma raka mokraćne bešikebubrežne kolike, može se dodati retencija mokraće zbog začepljenja uretera zgrušanom krvlju. Patologija je stepen je rijetko.
Bubrežne kolike mogu manifest akutno, što zahtijeva hitnu hospitalizaciju. Bol u donjem dijelu leđa je nepodnošljiv, pojačan pri hodu. Smanjite bol na ovomestadijuma raka mokraćne bešikepomoći će antispazmodici (No-shpa, Drotaverin) i kombinirani lijekovi (Baralgin, Spazmalgon).
Dodatno karcinom mokraćne bešike kod ženaa kod muškaraca se manifestuju dugotrajna slabost, problemi sa spavanjem, slaba temperatura mesecima, gubitak težine (1-2 kg mesečno). Ovakvi znakovi su karakteristični za sve faze, ali su izraženiji u trećem i hčetvrto.
Ističe se kada se postavi dijagnozastadijum raka mokraćne bešike 4 dok umiru od raka upravo sa takvom dijagnozom. I ako je uključen 2 faze onda još uvijek postoje šanse da s vremenom neće doći do recidiva Faza 3, a posebno četvrta - ovo je praktično presuda. U 4 pozornici pojavljuje se niz dodatnih znakova pored gore navedenih. S obzirom na to da su zahvaćeni limfni čvorovi u karličnoj šupljini, kod pacijenata sa pojas Javlja se jako oticanje nogu i perineuma, pokrivanje muško skrotum i usne od žene. Odredite kako se manifestuje otok, lako - pritisnite prstima na kožu, držite 3-5 sekundi i otpustite, promatrajući promjene. Ako ostane rupica, koja se postepeno izravnava, to ukazuje na oticanje tkiva.
Još uvek na trećem stadijum, bliže četvrtom, rak počinje rasti u masno tkivo i susjedne organe. Klijanje tumora osjeća se tupim bolovima, koji se pojačavaju mokrenjem, fizičkim naporom. Ako na dijagnosticiklasifikacija raka mokraćne bešikeklasifikovao ga kao slabo diferenciran tip, onda je njegova karakteristična razlika metastaze u različite organe.
U posljednjoj fazi, prepun je zatajenja više organa, poremećenog disanja i otkucaja srca. Bilo koja od ovih patologija može uzrokovati osobu umro i ako patologije dv e i više, smrtni ishod je van sumnje.
Dijagnoza raka mokraćne bešike
Rano izvršeno na osnovu sumnje. Dijagnoza se može potvrditi ili opovrgnuti instrumentalnim i laboratorijskim studijama. Nažalost, ozbiljne pretrage rade se samo u velikim gradovima, privatnim klinikama. Rutinske analize krvi i biohemije nisu informativne u ovoj oblasti,analiza urina za rakotkriva tumor sa vjerovatnoćom od 42%.
Jedna od dostupnih dijagnostičkih metoda je ispitivanje sedimenta urina pod mikroskopom za otkrivanje atipičnih stanica. Pokazat će l a takav metod, prisustvo karcinoma, zavisi od oblika bolesti, jer se kod visoko diferenciranog tumora ćelije ne razlikuju od zdravih. Postoji još jedandijagnoza raka mokraćne bešike- "BTA-TRAK". Ovo je test za određivanje tumor-specifičnih supstanci u urinu. Tačnost testa je 74%. Nedostatak ove metode je visoka cijena.
Među instrumentalnim metodama, najpristupačnija opcija je istraživanje bešike korišćenjem ultrazvuka. Na ultrazvuku tumor će biti vidljiv kao zatamnjeno područje nepravilnog oblika. Tehnika nije fundamentalna, ali omogućava doktoru da se orijentiše u pravcu misli za dalja istraživanja. Posebna priprema za ultrazvučni pregled nije potrebna, potrebno je samo par sati prije pregleda popiti 1,5 litara vode i ne mokriti. Napunjeni balon se bolje vizualizuje na monitoru, pa se isplati biti strpljiv da biste dobili tačnu sliku.
Glavni način da potvrdite bilo koji zastadijum bešikekarcinom je cistoskopija. Ovo je procedura u kojoj se cistoskop (kamera i pinceta) ubacuje kroz uretru u mjehur kako bi se pregledala šupljina i uzelo tkivo za analizu.
MRI i CT se koriste za određivanje stadijuma raka. Ovo su visoko informativne studije koje vam omogućavaju da detaljno vidite strukturu mjehura, obližnjeg tkiva, limfnih čvorova i drugih organa na osnovu prisustva metastaza.
Liječenje raka
Zahvaljujući razvoju uroloških tehnologija, pojavili su se novi standardi za liječenje tumora, uključujući i dijagnostikuliječenje raka mokraćne bešikemože se uraditi na različite načine. Doktor odabire specifičan režim terapije, uzimajući u obzir vrstu tumora i stepen njegovog razvoja. Važni faktori odabira će biti:
- sigurnost odabrane metode liječenja za pacijenta;
- minimalni procenat recidiva.
U početnim fazamaliječenje raka mokraćne bešike kod muškaracaizvodi se promptno, za to danas čak ni ne prave rezove na koži - instrumenti se ubacuju kroz mokraćnu cijev bez ozljede sluzokože. Tumor se uklanja, rana se šije, a pacijent ostaje na rehabilitaciji iprevencija raka mokraćne bešike... Ova minimalno invazivna metoda koristi se tek 5-6 godina, a zove se TUR (transuretralna resekcija).
S obzirom da bez uklanjanja bešike postoji rizik da se tumor ponovo pojavi, urolozi su razvili preventivnu metodu - BCG vakcina se ubrizgava kroz kateter u bešiku. Ovaj postupak se provodi mjesec dana nakon uklanjanja tumora, kurs traje od 6 do 10 sedmica. U uznapredovaloj drugoj fazi ili u slučaju relapsa indicirano je uklanjanje mjehura, umjesto kojeg će funkcionirati umjetni organ.
Alternativa TUR-u u ranoj fazi raka je brahiterapija - radioaktivne supstance se ubrizgavaju u bešiku kako bi uništile ćelije tumora. Nedavno je na konferenciji urologa u Rusiji predloženo da se tumor pokuša liječiti novim izotopom koji je sposoban da cijepa ćelije tumora za tjedan dana. Tehnika je trenutno najperspektivnija, ali ne eliminira rizik od recidiva. Kod tumora 3-4 stadijuma, kemoterapija ili zračenje je izbor lekara.
U svakom slučaju, metoda liječenja odabire se pojedinačno, uzimajući u obzir želju pacijenta da spasi mjehur. Zahvaljujući savremenom napretku, moguće je značajno poboljšati prognozu tumora u bešici, uz pravovremenu dijagnostiku i terapiju.
Prognoza i prevencija
Kada se dijagnosticiraprognoza raka mokraćne bešikenakon bilo kakvog liječenja (osim operacije uklanjanja organa) smanjuje se na visok rizik od recidiva. Ako se bolest vrati, preporučuje se da se više ne rizikuje, već da se organ izvadi. 5-godišnja stopa preživljavanja uzeta kao standard za tumore stadijuma 1-2 je zagarantovana u 88-94% slučajeva. Da kažem sigurnokoliko živi sa rakom mokraćne bešike, moguće je samo u odnosu na konkretnog pacijenta, i to samo približno, jer se sposobnosti organizma ne mogu predvidjeti. Prema statistikama, smrt pacijenata sa tumorom 1-2 stadijuma češće je povezana s komplikacijama nakon operacije - kolitisom, poremećajima odljeva mokraće, nego s relapsima. U stadijumu raka 3-4, stopa preživljavanja je znatno niža, ovisno o malignosti procesa i vremenu početka liječenja.
Kada se dijagnosticira Stopa preživljavanja raka mokraćne bešike kod muškaracazavisi ne samo od sprovedene terapije, već i od daljeg posmatranja pacijenta. Pacijenti treba redovno da posećuju onkologa po rasporedu: u prve 2 godine svaka 3 meseca, 3 godine - svaka 4 meseca, 4-5 godina nakon tretmana - svakih 6 meseci, a posle poslednjih 5 godina, dovoljno je jednom godišnje posjetiti onkologa. Prema praksi, doktori kažu da oko 80% pacijenata prestaje da se javlja u klinici nakon 4 godine od tretmana. Ovo ponašanje se ne može nazvati odgovornim, jer se recidivi mogu javiti kasnije.
Sumirajući, može se primijetiti da će tumor mokraćne bešike biti manje opasan za pacijenta u slučaju rane dijagnoze.
Što se rak kasnije dijagnosticira, manje su šanse za uspješan ishod. Čak i nakon uspješnog liječenja postoji veliki rizik od recidiva, pa je preporučljivo da pacijent redovno posjećuje ljekara kako ne bi propustio signale za uzbunu i na vrijeme poduzeo mjere.
RCHD (Republički centar za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiva - Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2012 (Naredbe br. 883, br. 165)
Mokraćna bešika, nespecificirana (C67.9)
opće informacije
Kratki opis
Klinički protokol "Rak mokraćne bešike"
Rak urinarnog sistema bešike- jedan od najčešćih malignih tumora urinarnog trakta. Po učestalosti pojavljivanja među stanovništvom Kazahstana zauzima 17. mjesto (Arzykulov Zh.A., Seitkazina G.Zh., 2010). Među svim oboljelima od raka, čini 4,5% među muškarcima i 1% među ženama.
Šifra protokola: PH-S-026 "Rak mokraćne bešike"
ICD-X kod: S.67 (S67.0-S67.9)
Skraćenice koje se koriste u protokolu:
WHO - Svjetska zdravstvena organizacija
SMP - specijalizirana medicinska njega
VSMP - visokospecijalizirana medicinska njega
Ultrazvuk - ultrazvučni pregled
CT - kompjuterizovana tomografija
MRI - Magnetna rezonanca
ESR - brzina sedimentacije eritrocita
PET - pozitronska emisiona tomografija
TUR - transuretralna resekcija
RW - Wassermanova reakcija
HIV - virus ljudskog imuniteta
EKG - elektrokardiografija
CIS - karcinom in situ
BCG - Bacillus Calmette-Guérin, BCG
ROD - pojedinačna žarišna doza
Siva - Siva
SOD - ukupna fokalna doza
Datum izrade protokola: 2011 r.
Korisnici protokola: onkolozi, onkološki hirurzi, onkourolozi, hemoterapeuti i radiolozi onkoloških ambulanti.
Bez izjave o sukobu interesa: programeri su potpisali izjavu o sukobu interesa o nepostojanju finansijskog ili drugog interesa za temu ovog dokumenta, odsustvu bilo kakvog odnosa prema prodaji, proizvodnji ili distribuciji lijekova, opreme i sl. navedenog u ovom dokumentu.
Klasifikacija
Međunarodna histološka klasifikacija raka mokraćne bešike:
1. Rak in situ.
2. Karcinom prelaznih ćelija.
3. Karcinom skvamoznih ćelija.
4. Adenokarcinom.
5. Nediferencirani rak.
TNM klasifikacija(Međunarodna unija protiv raka, 2009.)
T - primarni tumor.
Za identifikaciju više tumora, indeks m se dodaje u T kategoriju. Za definiranje kombinacije raka in situ sa bilo kojom T kategorijom, dodaje se skraćenica.
TX - nedovoljno podataka za procjenu primarnog tumora.
T0 - nema znakova primarnog tumora.
Ta je neinvazivni papilarni karcinom.
Tis – preinvazivni karcinom: karcinom in situ („plosnati tumor“).
T1 - Tumor se proširio na subepitelno vezivno tkivo.
T2 - Tumor se proširio na mišiće.
T2a - tumor se širi na površinski mišić (unutarnju polovicu).
T2b - Tumor se širi na duboki mišić (vanjsku polovicu).
T3 - tumor se širi na paravezikalno tkivo:
T3a - mikroskopski.
T3b - makroskopski (ekstravezikalno tumorsko tkivo).
T4 - tumor se proširio na jednu od sljedećih struktura:
T4a - Tumor se proširio na prostatu, matericu ili vaginu.
T4b - Tumor se proširio na zid karlice ili trbušni zid.
Bilješka. Ako histološki pregled ne potvrdi invaziju mišića, onda se smatra da tumor zahvaća subepitelno vezivno tkivo.
N - regionalni limfni čvorovi.
Regionalni za bešiku su karlični limfni čvorovi ispod bifurkacije zajedničkih ilijačnih sudova.
NX - nije moguće utvrditi stanje limfnih čvorova.
N0 - metastaze u regionalnim čvorovima nisu otkrivene.
N1 - metastaze u jednom (ilijačnom, opturatornom, eksternom ilijačnom, presakralnom) limfnom čvoru u karlici.
N2 - metastaze u nekoliko (ilijakalnih, zaptivnih, eksternih ilijakalnih, presakralnih) limfnih čvorova u karlici.
N3 - metastaze jednog ili više zajedničkih ilijačnih limfnih čvorova.
M - udaljene metastaze.
MX - nije moguće utvrditi prisustvo udaljenih metastaza.
M0 - nema znakova udaljenih metastaza.
M1 - postoje udaljene metastaze.
Histološka klasifikacija raka mokraćne bešike bez invazije mišića
1973 WHO klasifikacija
G - histopatološka gradacija.
GX - Stepen diferencijacije se ne može utvrditi.
1. G1 - visok stepen diferencijacije.
2. G2 - prosječan stepen diferencijacije.
3. G3-4 - slabo diferencirani / nediferencirani tumori.
2004 WHO klasifikacija
1. Papilarni tumor urotela sa niskim malignim potencijalom.
2. Papilarni urotelni karcinom niskog stepena.
3. Papilarni urotelni karcinom visokog stepena.
Prema klasifikaciji SZO iz 2004. godine, tumori mokraćne bešike se dele na papilome, papilarni urotelni tumor sa niskim malignim potencijalom i urotelni karcinom niskog i visokog stepena.
Grupisanje po fazama
|
Faza 0a Faza 0is |
Tis |
N0 | M0 |
| Faza I | T1 | N0 | M0 |
| Faza II |
T2a T2b |
N0 | M0 |
| Faza III |
T3a-b T4a |
N0 N0 |
M0 M0 |
| Bešika | |
|
To Tis T1 T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 T4a T4b |
Neinvazivni papilarni Karcinom in situ: ravan tumor Proširenje na subepitelno vezivno tkivo Mišićni sloj Unutrašnja polovina Vanjska polovina Izvan mišićnog sloja Mikroskopski Cirkum-vezikularno tkivo Širi se na druge okolne organe Prostata, materica, vagina Zidovi karlice, trbušni zid Jedan limfni čvor ≤ 2 cm Jedan limfni čvor > 2< 5 см, множественные ≤ 5 см Metastaze u regionalnom l/y> 5 cm u najvećoj dimenziji |
Dijagnostika
Dijagnostički kriterijumi
Kliničke manifestacije ovisno o stadiju i lokalizaciji: hematurija, makro- ili mikrohematurija, češće bezbolna hematurija; disurične pojave kao što su otežano mokrenje, bolno mokrenje, hitnost, bol u suprapubičnoj regiji, slabost, znojenje noću, slaba temperatura, gubitak težine.
Pregled... Prilikom pregleda može postojati lokalna bolnost iznad njedra. Bimanualni pregled je obavezan za utvrđivanje stanja rektuma, prostate (kod muškaraca), utvrđivanje urastanja, pokretljivosti ovih struktura; kod žena, vaginalni pregled.
laboratorijski testovi: norma ili smanjenje crvene krvne slike; može doći do manjih, nepatogenih promjena (kao što su povećana ESR, anemija, leukocitoza, hipoproteinemija, hiperglikemija, sklonost hiperkoagulabilnosti itd.).
Instrumentalne metode istraživanja:
1. Cistoskopija u cilju identifikacije izvora hematurije, lokacije tumorskog procesa u bešici. Uzimanje biopsije iz formacije i/ili iz sumnjivih područja.
2. Citološka i/ili histološka potvrda dijagnoze maligne neoplazme.
3. Ultrazvuk karličnih organa za potvrdu lokalizacije formacije i prevalencije procesa.
4. Metode rendgenskog istraživanja - ako je potrebno, za pojašnjenje dijagnoze (anket i ekskretorna urografija, cistografija, CT, MRI).
Indikacije za specijalističke konsultacije:
1. Urolog, cilj je konsultacija uz isključivanje neneoplastičnih bolesti (tuberkuloza, hronični cistitis, hemoragični cistitis, čirevi i leukoplakija bešike).
2. Kardiolog - da identifikuje i koriguje tretman prateće srčane patologije.
3. Radiolog - obavljanje rendgenskih pregleda, opis rendgenskih pregleda.
Diferencijalna dijagnoza raka mokraćne bešike: oštar ili hr. cistitis, cistolitijaza, tuberkuloza mokraćne bešike, adenom prostate, ose. ili xp. prostatitis, divertikulum mokraćne bešike; stanja kao što su rak prostate, rak rektuma, rak grlića materice sa invazijom bešike.
Osnovne i dodatne dijagnostičke mjere
Obavezni obim pregleda prije planirane hospitalizacije:
Anamneza;
Pregled;
Bimanualni pregled, digitalni rektalni pregled, vaginalni pregled;
Laboratorijske pretrage: opšta analiza urina (po potrebi citološki pregled sedimenta mokraće), opšta analiza krvi, biohemijska analiza krvi (proteini, urea, kreatinin, bilirubin, glukoza), RW, krv na HIV, krv na australijski antigen, krvna grupa, Rh faktor;
Koagulogram;
Cistoskopija sa biopsijom tumora i sa sumnjivih područja sluznice mokraćnog mjehura;
Citološka ili histološka potvrda dijagnoze maligne neoplazme;
Ultrazvuk karličnih organa (kod muškaraca - mjehur, prostata, sjemeni mjehurići, karlični limfni čvorovi; kod žena - mjehur, maternica sa dodacima, karlični limfni čvorovi);
Ultrazvuk abdominalnih i retroperitonealnih organa;
Rendgen grudnog koša.
Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
Transuretralni, transrektalni i/ili transvaginalni ultrazvuk;
CT / MRI karličnih organa za određivanje obima procesa;
CT skeniranje trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora;
Laboratorijske analize: joni K, Na, Ca, Cl; i sl.;
Ekskretorna urografija sa descendentnom cistografijom;
Fibrogastroskopija i kolonoskopija prije radikalne cistektomije - ako je indicirano;
Dijagnostička laparoskopija;
Radioizotonska renografija;
Osteoscintigrafija;
Konsultacije srodnih specijalista i drugi pregledi - po potrebi.
Transuretralna resekcija (TUR) mokraćne bešike (kategorija A) treba uraditi kod svih pacijenata sa masom u bešici u terapijske i dijagnostičke svrhe (osim ako postoje jasni znaci invazivnog procesa u slučaju verifikovane dijagnoze). U slučaju površinskih tumora tokom TUR-a, resecira se egzofitni dio tumora, zatim baza sa dijelom mišićnog sloja, 1-1,5 cm sluzokože oko i izmijenjena područja sluznice mokraćne bešike.
Kod invazivnih tumora resecira se glavnina ili dio tumora s dijelom mišićnog tkiva. U slučaju planiranja radikalne cistektomije, potrebno je uraditi biopsiju uretre prostate. Stadij bolesti se utvrđuje nakon histološkog pregleda na osnovu podataka o dubini invazije zida mokraćne bešike (invazija bazalne membrane i mišićnog sloja).
Liječenje u inostranstvu
Lečenje u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD
Dobijte savjete o medicinskom turizmu
Tretman
Ciljevi liječenja raka mokraćne bešike: eliminacija tumorskog procesa.
Taktike liječenja
Metode bez lijekova: način 1 (opći), dijeta - stol broj 7.
Taktike liječenja raka mokraćne bešike u zavisnosti od stadijuma bolesti
|
Stage bolesti |
Metode liječenja |
| Faza I (T1N0M0, TisN0M0, Ta N0M0) |
1. Radikalna operacija, TUR * (kategorija A) Intravezikalna BCG imunoterapija (kategorija A) ili intravezikalna kemoterapija 2. Resekcija mokraćne bešike 3. Radikalna cistektomija ** - sa multifokalnim rastom i neefikasnošću prethodnog tretmana (kategorija A) |
|
II faza (T2aN0M0, T2bN0M0) |
1. Radikalna cistektomija (TURP * na T2a; resekcija mokraćne bešike sa limfadenektomijom ***) |
|
Faza III (T3aN0M0, T3bN0M0, T4a N0M0) |
1. Radikalna cistektomija 2. Hemo-zračenje - kao komponenta multimodalnog liječenja ili u slučaju kontraindikacija za radikalnu cistektomiju |
|
Faza IV (T bilo N bilo M1) |
1. Hemoradiacijska terapija u palijativne svrhe 3. Palijativna hirurgija |
* U nedostatku TUR uređaja može se uraditi resekcija mokraćne bešike. Ukoliko se ova operacija izvodi na urološkom odjeljenju opće medicinske mreže, potrebno je pribaviti histološki materijal koji potvrđuje dubinu invazije tumora mokraćne bešike.
** Radikalnu cistektomiju treba uraditi na specijalizovanom (urološkom onkološkom) odjeljenju. Ova operacija se može izvoditi u ambulantama sa specijalizovanim odjeljenjem ili krevetima, kao i sa obučenim specijalistima.
*** Resekcija mokraćne bešike nije radikalna operacija i treba je izvesti samo ako postoje kontraindikacije za radikalnu cistektomiju.
Preporuke
1. Postoje dokazi da je sama radioterapija manje efikasna od radikalnog liječenja (preporuka stepena B).
L Liječenje površinskih tumora mokraćne bešike
(faze Tis, Ta i T1)
Taktika očuvanja organa (uglavnom se koristi TUR - transuretralna resekcija). Kao pomoćni efekat u roku od 24 sata (poželjno u prvih 6 sati), provodi se jedna intravezikalna instilacija s kemoterapijom u trajanju od 1-2 sata.
U slučaju difuznog neresektabilnog karcinoma površnog mokraćnog mjehura i rekurentnih T1G3 tumora, slabo diferenciranih tumora s popratnim CIS-om, u slučaju neefikasnosti liječenja, potrebno je izvršiti operaciju nošenja organa (radikalnu cistektomiju).
Radioterapija je indikovana: T1G3, multicentrični rast (ako se odustane od radikalne cistektomije).
Hirurško liječenje površinskih tumora mokraćne bešike
Konzervatorske operacije mogu se izvoditi visokofrekventnim strujama (TUR) i hirurškim skalpelom (resekcija mjehura).
Transuretralna resekcija (TUR) je glavna metoda kirurškog liječenja površinskih tumora mokraćne bešike i tumora koji zahvataju površinski mišić. Istovremeno, TUR je i dijagnostička procedura, jer vam omogućava da utvrdite histološki oblik i stadij bolesti.
TUR uključuje uklanjanje tumora unutar zdravih tkiva uz morfološki nadzor rubova resekcije, uključujući dno resekcione rane. Histološki nalaz treba da ukaže na stepen diferencijacije, dubinu invazije tumora i da li su lamina propria i mišićno tkivo prisutni u materijalu (nivo preporuke C).
U slučaju kada je primarni TUR bio nekompletan, na primjer, kod višestrukih ili velikih tumora, u nedoumici o radikalno urađenoj prethodnoj TUR operaciji, ili u odsustvu mišićne membrane, kao iu slučaju tumora G3, Preporučuje se izvođenje drugog TUR-a za 2-6 sedmica (“second look”- terapija). Pokazalo se da ponovljeni TURP povećava preživljavanje bez recidiva (LE: 2a).
Petogodišnja stopa preživljavanja za primarni tretman Ta-T1 karcinoma mokraćne bešike samo sa TUR je 60-80%. TUR potpuno izliječi oko 30% pacijenata. U roku od 5 godina, 70% razvije relapse, a 85% njih - u roku od 1 godine.
Resekcija mokraćnog mjehura je hirurška metoda liječenja očuvanja organa, primjenjuje se u nedostatku TUR aparata ili nemogućnosti izvođenja TUR-a iz ovih ili onih razloga. Zahtjevi za resekciju su isti kao i za TUR - potrebno je prisustvo mišićne membrane u materijalima (treba uraditi klinastu resekciju).
Adjuvantne metode izlaganja:
Jednokratna direktna postoperativna intravezikalna primjena kemoterapijskih lijekova (mitomicin C, epirubicin i doksorubicin). Kod svih pacijenata sa sumnjom na karcinom mokraćne bešike, bez invazije mišića nakon TUR-a, potrebno je izvršiti jednokratnu direktnu postoperativnu primjenu kemoterapijskih lijekova. Vrijeme instilacije je značajno. U svim studijama primena je obavljena u roku od 24 sata.Intravezikalnu primenu treba izbegavati u slučajevima sa očiglednom ili sumnjom na intra- ili ekstraperitonealnu perforaciju, za koju postoji velika verovatnoća da će se razviti sa produženim TURP-om.
Intravezikalna primjena lijekova za kemoterapiju.
Intravezikalna kemoterapija i imunoterapija.
Izbor između daljnje kemoterapije ili imunoterapije uvelike ovisi o vrsti rizika koji treba smanjiti: rizik od recidiva ili rizik od progresije. Kemoterapija sprječava razvoj recidiva, ali ne i progresiju bolesti. Ako se provodi kemoterapija, preporučuje se korištenje lijekova s optimalnim pH i održavanje njihove koncentracije tokom instilacije smanjenjem unosa tekućine. Optimalni režim i trajanje kemoterapije ostaju nejasni, ali bi je vjerovatno trebalo davati 6-12 mjeseci.
Intravezikalna kemoterapija i imunoterapija mogu se koristiti u kombinaciji s kirurškim liječenjem kako bi se spriječilo ponavljanje i progresija nakon operacije. Najbolji učinak se uočava kod trenutne (unutar 1-2 sata) intravezikalne kemoterapije kako bi se spriječila "disperzija" i "implantacija" tumorskih stanica nakon TUR-a, a samim tim i smanjila recidiva (kategorija B).
Trenutno se za intravezikalnu primjenu koriste sljedeći lijekovi za kemoterapiju: doksorubicin, mitomicin C, cisplatin i drugi lijekovi za kemoterapiju.
Režimi intravezikalne kemoterapije:
1. Epirubicin u dozi od 50 mg, razblažen u 50 ml fiziološkog rastvora, jednom nedeljno, tokom 6 nedelja, prva injekcija odmah nakon TUR-a.
2. Doksorubicin 50 mg u 50 ml fiziološkog rastvora, intravezikalno, 1 sat dnevno tokom 10 dana, zatim 50 mg jednom mesečno.
3. Doksorubicin 50 mg u 50 ml fiziološkog rastvora, intravezikalno, 1 sat nedeljno, tokom 8 nedelja.
4. Mitomicin C 20 mg u 50 ml izotoničnog rastvora natrijum hlorida, intravezikalno, 2 puta nedeljno, tokom 3 nedelje.
5. Tiofosfamid 60 mg u 50 ml ili 30 mg u 30 ml 0,5% rastvora novokaina, intravezikalno, 1 sat, 1-2 puta nedeljno, do ukupne doze od 240-300 mg.
6. Cisplatin 60 mg u 50-100 ml izotoničnog rastvora natrijum hlorida, intravezikalno, 1 put mesečno.
7. Metotreksat 50 mg, jednom sedmično, br. 3-5
Prilikom primjene intravezikalne kemoterapije kako bi se spriječio recidiv nakon TUR-a kod površinskog karcinoma mokraćne bešike, isti se lijekovi koriste u sličnim dozama, ali se obično daju jednom mjesečno tokom 1-2 godine.
Intravezikalna BCG imunoterapija
Intravezikalna primjena BCG-a je indikovana u prisustvu nepovoljnih faktora rizika: tumori visokog stepena maligniteta (T1G3), rekurentni tumori, višestruki tumori (4 ili više), neradikalne operacije (u oštrim rubovima, žarišta tumorskog rasta ), prisustvo karcinoma in situ, agresivan tok prekanceroznih promjena urotela, pozitivna citologija urinarnog sedimenta nakon TUR-a.
BCG (soj RIVM, 2 x 108 - 3 x 109 živih jedinica u jednoj bočici).
BCG - režim imunoterapije:
3. Intravezikalna primjena BCG-a vrši se prema sljedećoj tehnici: sadržaj bočice (2 x 108 - 3 x 109 održivih jedinica BCG-a u jednoj bočici) se razblaži u 50 ml izotonične otopine natrijum hlorida i ubrizgava u bešike 2 sata. Kako bi se olakšao kontakt lijeka s cijelom površinom mjehura, pacijentu se savjetuje da mijenja položaj tijela u redovnim intervalima.
Za razliku od hemoterapeutskih sredstava, BCG se ne može primijeniti odmah nakon resekcije mokraćne bešike zbog mogućnosti ozbiljne sistemske infekcije. BCG liječenje obično počinje 2-3 sedmice nakon TUR-a. Prekomjerna upotreba lubrikanata za podmazivanje katetera tokom instilacije može dovesti do klinički značajnog smanjenja broja ubrizganih živih mikobakterija i pogoršanja BCG kontakta sa sluznicom mokraćne bešike. Zbog toga treba koristiti malu količinu lubrikanta za kateterizaciju uretre. Poželjni su kateteri bez podmazivanja.
Prilikom provođenja intravezikalne BCG imunoterapije mogu se uočiti i lokalne i opće reakcije, od kojih je najčešća groznica. Svaki pacijent s temperaturom većom od 39,5°C treba biti hospitaliziran i tretiran kao za BCG sepsu. Ako se liječenje ne započne brzo, sepsa može dovesti do smrti pacijenta. Trenutne preporuke za liječenje BCG sepse: prepisati kombinaciju tri lijeka protiv tuberkuloze (izoniazid, rifampicin i etambutol) u kombinaciji s visokim dozama kratkodjelujućih kortikosteroida.
Pacijenti sa istorijom BCG sepse više ne bi trebali primati BCG imunoterapiju.
Kontraindikacije za intravezikalnu primjenu BCG-a:
Prethodno prenesena tuberkuloza;
Jako pozitivna reakcija kože na Mantoux test;
Bolesti alergijske prirode;
Primarna imunodeficijencija, HIV infekcija;
Kapacitet bešike manji od 150 ml;
vezikoureteralni refluks;
Teške prateće bolesti u fazi dekompenzacije;
Teški cistitis ili velika hematurija (dok simptomi ne nestanu);
Traumatska kateterizacija ili pojava krvi nakon kateterizacije mokraćne bešike su kontraindikacije za instilaciju BCG-a na određeni dan.
Za razliku od kemoterapije, BCG imunoterapija, osim što smanjuje učestalost recidiva, dovodi do smanjenja učestalosti progresije tumora i povećava stopu preživljavanja pacijenata sa površinskim karcinomom tranzicijskih stanica. BCG imunoterapija je indikovana kod pacijenata sa visokim rizikom od recidiva i progresije površinskog karcinoma mokraćne bešike (karcinom in situ, stadijum T1, slabo diferencirani tumori), kao i neefikasnošću intravezikalne hemoterapije kod visoko i umereno diferenciranih Ta tumora.
L liječenje invazivnog karcinoma mokraćne bešike
U početnom tretmanu invazivni tumor se otkrije kod 20-30% pacijenata sa karcinomom mokraćne bešike, a njih 20-70% (u zavisnosti od stadijuma i stepena maligniteta) već ima regionalne, a 10-15% udaljene metastaze. .
Zlatni standard liječenja invazivnog raka mokraćne bešike je radikalna cistektomija (kategorija A). Sljedeće su različite hirurške opcije.
Operacija
Kod invazivnog karcinoma mokraćne bešike koriste se operacije očuvanja organa (TUR sa T2a i resekcija mokraćne bešike) i operacije nošenja organa (radikalna cistektomija). TUR se takođe može koristiti kao palijativna metoda za zaustavljanje krvarenja kod uznapredovalog raka mokraćne bešike.
Resekcija bešike. Resekcija mokraćnog mjehura nije radikalna operacija i treba je izvesti samo ako postoje kontraindikacije za radikalnu cistektomiju ili ako pacijent to odbije.
Indikacije za resekciju mokraćne bešike: pojedinačni invazivni tumor unutar mišićnog zida mokraćne bešike, nizak stepen tumora, primarni (neponavljajući) tumor, udaljenost od tumora do vrata mokraćne bešike je najmanje 2 cm, bez displazije i raka in situ sa biopsijom bez tumora sluznice mokraćne bešike. Tokom operacije potrebno je povući se od vidljive ivice tumora najmanje 2 cm uz potpunu izolaciju zahvaćenog zida.
Resekciju mokraćne bešike treba izvesti do pune dubine, uključujući uklanjanje susednog dela perivezikalne masti, uz histološki pregled ivica resekcione rane. Operacija se kombinuje sa obaveznom disekcijom karličnih limfnih čvorova. Ovo posljednje uključuje uklanjanje vanjskih i unutarnjih ilijačnih i obturatornih limfnih čvorova od bifurkacije zajedničke ilijačne arterije do opturatornog foramena. Kod metastatskih lezija limfnih čvorova, volumen disekcije limfnih čvorova može biti proširen.
Ako se histološkim pregledom otkriju tumorske stanice (R1) na rubovima resekcione rane, radi se radikalna cistektomija.
Kada je u proces uključen otvor uretera, nakon resekcije mjehura i uklanjanja tumora, radi se ureteroneocistoanastomoza (u različitim modifikacijama).
Optimalna operacija za invazivni karcinom mokraćne bešike je radikalna cistektomija. Operacija uključuje uklanjanje jednog bloka zajedno sa mjehurom i perivezikalnim tkivom: kod muškaraca - prostate i sjemenih mjehurića sa susjednim masnim tkivom, proksimalnih dijelova sjemenovoda i 1-2 cm proksimalne uretre; kod žena - maternica sa dodacima i uretra sa prednjim zidom vagine. U svim slučajevima radi se disekcija karličnih limfnih čvorova (vidi gore).
Kod razvoja bubrežne insuficijencije zbog poremećenog odliva mokraće iz gornjih mokraćnih puteva, kao prve faze u vađenju mokraćne bešike radi privremenog odvođenja mokraće, kao i kod neoperabilnih pacijenata, radi se palijativna operacija - perkutana nefrostomija.
Sav ogroman broj metoda za preusmjeravanje urina nakon cistektomije može se uvjetno sažeti u tri grupe:
1. Preusmjeravanje urina bez stvaranja umjetnih rezervoara:
Na koži;
U creva.
2. Preusmjeravanje mokraće uz stvaranje rezervoara i njegovo odvođenje na kožu.
3. Različite metode modeliranja mokraćnog mjehura sa restauracijom mokrenja (vještačka bešika).
Najjednostavniji način preusmjeravanja urina nakon uklanjanja mokraćnog mjehura je na kožu (ureterokutaneostomija). Ova metoda se koristi kod oslabljenih pacijenata s visokim rizikom od operacije.
Do danas, najpogodnija metoda derivacije (diverzije) urina je stvaranje ileumskog kanala prema Brickeru. Ovom metodom ureteri se anastomoziraju u izolovani segment tankog crijeva čiji se jedan kraj u obliku stome izvlači na kožu (Brickerova operacija). U ovom slučaju, ureteri se anastomoziraju sa segmentom crijeva, a samo crijevo je svojevrsni provodnik za urin (Ileum Conduit). Kod ove metode preusmjeravanja, urin se neprestano izlučuje na kožu, stoga je potrebno koristiti posebne ljepljive vrećice za urin. Ako ne možete koristiti tanko crijevo kao kanal za odvođenje urina, možete koristiti debelo crijevo (obično poprečno na debelo crijevo).
Drenaža urina u kontinuirano crijevo smatrala se pogodnom metodom za pacijente, jer nema otvorenih stoma. Najčešće se koriste različite tehnike ureterosigmoanastomoze. Glavni nedostatak metode je cicatricijalni deformitet anastomotskih mjesta s hidronefrotskom transformacijom bubrega, kao i mogućnost razvoja intestinalnog ureteralnog refluksa i uzlaznog pijelonefritisa. Često pražnjenje crijeva i akutna inkontinencija su dodatne nuspojave ove vrste operacije. Pacijenti, u pravilu, češće umiru od kroničnog zatajenja bubrega nego od napredovanja tumorskog procesa. Stoga se ova tehnika u posljednje vrijeme sve manje koristi.
Optimalna varijanta operacije je izrada umjetne bešike iz tankog crijeva, debelog crijeva i želuca uz uspostavljanje normalnog čina mokrenja.
Indikacije za cistektomiju su:
Mogućnost izvođenja radikalne cistektomije;
Normalna funkcija bubrega (kreatinin< 150 ммоль/л);
Odsustvo metastaza (N0M0);
Negativna biopsija uretre prostate.
Od metoda rada najrasprostranjenije su metode U. Studera, E. Hautmanna.
Palijativna hirurgija kod pacijenata sa karcinomom bešike
Indikacije za njih su:
Po život opasno krvarenje iz tumora mokraćne bešike;
Kršenje odljeva mokraće iz gornjeg urinarnog trakta i razvoj zatajenja bubrega, akutnog opstruktivnog pijelonefritisa;
Popratne bolesti (bolesti kardiovaskularnog sistema, endokrini poremećaji itd.).
Za zaustavljanje krvarenja koriste se: TUR tumora sa zaustavljanjem krvarenja; ligacija ili embolizacija unutrašnje ilijačne arterije; zaustavljanje krvarenja u otvorenom mjehuru; palijativna cistektomija.
Ako je poremećen odliv mokraće iz gornjih mokraćnih puteva, primenjuje se: perkutana punkcija nefrostomije; otvorena nefrostomija; ureterokutaneostomija; supravezikalna diverzija urina u izolovani segment tankog creva (Brickerova operacija, itd.).
Radiacijska terapija za invazivni karcinom mokraćne bešike
Za terapiju zračenjem potrebna je potvrda dijagnoze. U liječenju karcinoma mokraćne bešike, radioterapija se može koristiti kao samostalna metoda i kao sastavni dio kombiniranog i kompleksnog liječenja prije ili nakon operacije.
Terapija zračenjem po radikalnom programu indikovana je samo u slučaju kontraindikacija za radikalnu operaciju ili ako je pacijentu planirano liječenje za očuvanje organa i ako pacijent odbije kirurško liječenje.
Terapija zračenjem prema radikalnom programu provodi se inhibitornim zračenjem linearnog akceleratora ili gama terapijom u tradicionalnom načinu frakcioniranja doze (pojedinačna žarišna doza (RAD) 2 Gy, ukupna fokalna doza (SOD) 60-64 Gy za 6- 6,5 sedmica (ritam ozračivanja - 5 puta sedmično) kontinuirani ili podijeljeni tok.U ovom slučaju se prvo zrači cijela karlica do SD 40-45 Gy, zatim u istom režimu samo zona mokraćne bešike do SD 64 Gy. Najbolji rezultati konzervativnog lečenja karcinoma mokraćne bešike postižu se primenom hemoradioterapije ili primenom radiomodifikatora (elektron-akceptorska jedinjenja, na osnovu dejstva kiseonika, itd.).
Terapija eksternim snopom izvodi se na tradicionalni način: ROD 1,8-2 Gy do SDR 40 Gy. Efekat tretmana se procenjuje nakon 3 nedelje. Kada se postigne potpuna ili značajna resorpcija tumora, terapija kemozračenjem se nastavlja do SOD 60-64 Gy. Uz nepotpunu resorpciju ili nastavak rasta tumora, može se izvesti cistektomija (uz pristanak pacijenta na operaciju i funkcionalnu toleranciju operacije).
Indikacija za palijativnu terapiju zračenjem je stadijum T3-4. Obično se koriste niže doze zračenja (30-40 Gy) uz pojedinačnu dozu od 2-4 Gy. Loše opšte stanje (Karnofsky indeks ispod 50%) i značajno smanjenje kapaciteta mokraćne bešike su kontraindikacije za palijativnu terapiju zračenjem. Takvo liječenje općenito ima simptomatski učinak, koji je uglavnom ograničen na smanjenje težine grube hematurije. Nije primećen uticaj na očekivani životni vek. Nakon 3 sedmice radi se cistoskopija i ultrazvuk. Ako se postigne efekat, moguće je nastaviti terapiju zračenjem do SOD 60-64Gy.
Istovremeno, kod nekih pacijenata proces postaje resektabilan i postaje moguće izvesti radikalnu operaciju.
Simptomatska terapija zračenjem raka mokraćnog mjehura koristi se kao vrsta palijativne terapije za ublažavanje pojedinačnih manifestacija bolesti i ublažavanje stanja pacijenta (u pravilu je to zračenje tumorskih metastaza za smanjenje jačine boli).
Upotreba terapije zračenjem nakon operacije indicirana je za neradikalnu operaciju (R1-R2). Ukupna fokalna doza od 60-64 Gy koristi se u uobičajenom načinu frakcioniranja doze (2 Gy) s petodnevnim ritmom ozračivanja.
Kontraindikacije za terapiju zračenjem (osim palijativne terapije): skupljena bešika (volumen manji od 100 ml), prethodno zračenje karlice, prisustvo rezidualnog urina preko 70 ml, kamenci u bešici, egzacerbacija cistitisa i pijelonefritisa.
Priprema pred zračenje ultrazvučnim aparatom ili rendgenskim stimulatorom omogućava:
Položaj pacijenta na leđima;
Ispraznite bešiku
Obavezno evidentiranje informacija dobijenih tokom CT, MRI;
Kateterizacija mokraćnog mjehura Foley kateterom uz uvođenje 25-30 ml kontrastnog sredstva u mjehur i 15 ml u balon;
Prilikom planiranja ozračivanja iz bočnih polja obavezno je kontrastiranje rektuma.
Tehnika zračenja
Terapeut zračenjem slobodno bira tehnička rješenja (kvalitet zračenja, lokalizaciju i veličinu polja), pod uslovom da je volumen zračenja uključen u 90% izodoze.
I. Standardno zračenje cele karlice vrši se iz 4 polja (prednje, zadnje i dva bočna).
Prednje i zadnje margine:
Gornja granica - gornja granica S2;
Donja granica je 1 cm ispod donje ivice otvora za zatvaranje;
Bočne granice - 1-1,5 cm bočno od vanjskog ruba karlice (u najvećoj dimenziji).
Glave femura, analni kanal i rektum su maksimalno zaštićeni blokovima.
Bočne margine:
Prednja granica je 1,5 cm ispred prednje površine kontrastne bešike;
Stražnja granica je 2,5 cm iza stražnjeg zida mjehura.
II. Ciljano zračenje (pojačanje) uključuje upotrebu dva (suprotna) ili tri (ravna prednja i dva bočna) polja.
Cijeli mjehur + 2 cm izvan njega (ako tumor nije jasno definisan) je uključen u zonu ozračivanja. U slučaju dobre vizualizacije tumora tokom pripreme pred zračenje, polje zračenja uključuje tumor + 2 cm izvan njegovih granica.
Standard planirane zapremine zračenja: 90% izodoze uključuje bešiku i 1,5-2 cm van nje.
Tretman lijekovima
Sistemska kemoterapija
Hemoterapija se može koristiti:
U obliku neoadjuvantne kemoterapije prije operacije ili zračenja;
Adjuvantna kemoterapija nakon radikalne operacije ili zračne terapije izvedene prema radikalnom programu;
Nezavisno za neresektabilni i metastatski karcinom mokraćne bešike kao palijativna metoda.
Najveći procenat regresije daju režimi polikemoterapije koji sadrže kombinaciju cisplatina i gemcitabina, kao i M-VAC režim. Sa gotovo istim pokazateljima objektivnog efekta, ukupnog preživljavanja. Shema gemcitabin + cisplatin ima nesumnjivu prednost u pogledu učestalosti i težine nuspojava, poboljšanja kvalitete života i smanjenja troškova istodobne terapije.
Šema: gemcitabin 1000 mg/m 2, 1., 8., 15. dana, cisplatin 70 mg/m 2, 1., 8., 15. dan.
Mogu se koristiti i drugi režimi polikemoterapije:
1. PG: cisplatin 50-60 mg/m 2, intravenski kap po kap, 1. dan; gemcitabin 800-1000 mg/m 2, intravenski kap po kap, 1. i 8. dan. Ciklus se ponavlja nakon 28 dana.
2. GO: gemcitabin 1000 mg/m 2, i/v, 1. dan; oksaliplatin 100 mg/m 2, 2-satna infuzija drugog dana. Ponavljanje ciklusa svake 2 sedmice.
Pojava onkouroloških tumora u tijelu žene ili muškarca uočava se u starijoj dobi. Muška populacija je podložnija ovoj patologiji. Danas rak mokraćne bešike čini pedeset posto neoplazmi u urinarnom sistemu. Uzroci tumora mokraćne bešike povezani su sa faktorima rizika. To uključuje:
- Trovanje kancerogenim supstancama (pušenje, industrijske opasnosti, upotreba hemomodifikovane hrane);
- Dugotrajna upotreba hormonskih lijekova;
- Kongenitalne anomalije i nasljedni genotip;
- Zarazne, venerične bolesti;
- Hronični upalni procesi genitourinarnog sistema.
Malignom tumoru mokraćne bešike prethode prekancerozne bolesti. Tu spadaju: cistitis različite etiologije, leukoplakija, papiloma tranzicijskih ćelija, adenom i endometrioza.
Međunarodna klasifikacija bolesti 10 pregleda uključuje neoplazme urološke lokalizacije. Od njih su:
- Mkb 10, tumor bubrega - C 64 - 65;
- Mkb 10, tumor uretera - C 66;
- MCB 10, tumor mokraćne bešike - C 67;
- Mkb 10, tumor nespecificiranih organa mokraćnog sistema - C 68.
Neoplazma u bešici je epitelnog, mišićnog i vezivnog porekla. Maligni tumor se razlikuje po oblicima:
- fibrosarkom;
- Retikulosarkom;
- miosarkom;
- Miksosarkom.
Pojava benignog tumora u mokraćnoj bešici je faktor rizika za njegov malignitet. Rak se može razviti iz papiloma, ciste ili medularnog tkiva nadbubrežne žlijezde (feohromocitom). Maligni proces često teče prema egzofitnom tipu rasta tumora, odnosno u šupljinu mjehura. Neoplazma, ovisno o morfološkoj pripadnosti, ima različit oblik i brzinu razvoja. Tumor se može polako širiti duž zidova organa ili ga karakterizira nasilna infiltracija, sa klijanjem membrana uree i izlaskom u područje zdjelice. Najčešći karcinom je vrat i baza mokraćne bešike. Infiltrativnim rastom tumora u maligni proces su uključeni susjedni limfni čvorovi, tkiva i drugi organi. Poraz udaljenih limfnih čvorova i organa javlja se u poodmakloj fazi raka. Metastaze karcinoma ureje se bilježe u trećoj i četvrtoj fazi razvoja tumora. Lokalizacija ćelija raka, koje se prenose limfom i krvlju, uočava se u limfnim čvorovima u predelu zaptivnih i ilijačnih sudova, kao iu jetri, kičmenoj moždini i plućima.
Očigledni simptomi malignog procesa u mokraćnoj bešici uključuju:
- Bol u preponama, sakrumu, donjem dijelu leđa, nogama, perineumu, skrotumu kod muškaraca;
- Povećana tjelesna temperatura;
- Urinarna disfunkcija: grčevi, uporni nagon, nepotpuno pražnjenje organa, pojava krvi u mokraći;
- Opća intoksikacija: bljedilo kože, nedostatak apetita, umor, slabost, gubitak tjelesne težine.
Nije teško dijagnosticirati patologiju mokraćnog mjehura: ultrazvuk, cistoskopija, biopsija.
Liječenje raka mokraćne bešike je uklanjanje tumora. Hirurška intervencija se izvodi u zavisnosti od stepena malignog procesa, lokalizacije i širenja, faze razvoja tumora, metastaza i starosti pacijenta. Prije hirurške metode, kemoterapija ili izlaganje zračenju stanicama raka često se koristi za smanjenje tumora. Nakon operacije nastavlja se liječenje kompleksnom metodom suzbijanja onkološkog procesa. Potpuna supresija ćelija raka, kako bi se izbjegao recidiv, postiže se citostaticima i zračenjem.
U toku uspješne operacije, prognoza za život pacijenta je povoljna.
Povezani video zapisi
Često se kod uznapredovalog karcinoma tumor može odrediti kod žena bimanualnom palpacijom kroz vaginu i prednji trbušni zid, kod muškaraca - kroz rektum. U testovima urina na rak mokraćne bešike, postoji povećanje broja crvenih krvnih zrnaca, u krvnim testovima - smanjenje nivoa hemoglobina, što ukazuje na krvarenje u toku.
Jedan od načina za dijagnosticiranje raka mokraćne bešike je citološki test urina, koji se obično radi nekoliko puta. Otkrivanje atipičnih ćelija u urinu je patognomonično za neoplazmu mokraćnog mjehura. Posljednjih godina pojavila se još jedna laboratorijska dijagnostička metoda, tzv. BTA (tumorski antigen mjehura) test. Uz pomoć posebne test trake, urin se ispituje na prisustvo specifičnog antigena tumora mokraćne bešike. Ova tehnika se obično koristi kao skrining dijagnostička metoda.
Ultrazvučna dijagnostika je od velikog značaja u dijagnostici karcinoma mokraćne bešike. Transabdominalni pregled omogućava otkrivanje tumora većeg od 0,5 cm sa vjerovatnoćom od 82%. Najčešće se vizualiziraju formacije koje se nalaze na bočnim zidovima. Kada je tumor lokaliziran u vratu mjehura, primjena transrektalnog pregleda može biti informativna. Male neoplazme najbolje se dijagnosticiraju transuretralnim skeniranjem koji se izvodi posebnom sondom koja se ubacuje kroz uretru u šupljinu mjehura. Nedostatak ove studije je njena invazivnost. Mora se imati na umu da ultrazvučni pregled pacijenta sa sumnjom na tumor mokraćne bešike mora obavezno uključivati pregled bubrega i gornjih urinarnih puteva kako bi se identifikovala dilatacija karlično-pelvičnog sistema kao znak tumorske kompresije ureteralnog otvora.
Veliki tumori se otkrivaju ekskretornom urografijom ili retrogradnom cistografijom. Sedimentna cistografija prema Kneise-Schoberu pomaže u povećanju informativnog sadržaja studije. Kontrastno pojačana spiralna i multisrezna kompjuterska tomografija od velike je važnosti u dijagnostici raka mokraćne bešike. Uz pomoć ovih tehnika moguće je utvrditi veličinu i lokalizaciju formacije, njen odnos prema otvoru uretera, invaziju u susjedne organe, kao i stanje bubrega i gornjih mokraćnih puteva. Međutim, ova metoda se može koristiti ako pacijent može akumulirati punu bešiku i zadržati mokraću tokom vremena ispitivanja. Još jedan nedostatak CT-a je nedostatak informativnog sadržaja u identifikaciji dubine tumorske invazije u mišićni sloj zbog male mogućnosti vizualizacije slojeva zida mjehura.
Magnetna rezonanca se također koristi u dijagnostici neoplazmi mokraćne bešike. Za razliku od CT-a, invazija tumora u mišićni sloj mjehura ili susjednih organa može se procijeniti s mnogo većom preciznošću.
Unatoč informativnom sadržaju visokotehnoloških metoda, glavna i konačna metoda za dijagnosticiranje raka mokraćnog mjehura je cistoskopija s biopsijom. Vizualizacija tumora, zaključak morfologa o malignoj prirodi, strukturi i stepenu diferencijacije neoplazme mokraćne bešike su vodeći u izboru metode lečenja.
Fluorescentna cistoskopija može povećati informativni sadržaj cistoskopije. Posebnost ove tehnike je da nakon tretmana sluznice mokraćne bešike rastvorom 5-aminolevulinske kiseline tokom cistoskopije korišćenjem svetlosnog toka plavo-ljubičastog dela spektra, tumorsko tkivo počinje da fluorescira. To je zbog povećane akumulacije fluorescentnog agensa u stanicama neoplazme. Korištenje ove tehnike omogućava otkrivanje malih formacija koje se često ne mogu otkriti nijednom drugom metodom.
Učitavanje ...