Sadržaj

Kada pacijent izgubi svijest, javlja se nesvjestica ili sinkopa. Ove napade karakteriziraju određeni simptomi, izražen gubitak mišićnog tonusa i slab puls. Sinkopa traje otprilike 20-60 sekundi, ovisno o uzroku. Vrijedi znati kako pružiti prvu pomoć onesviještenom, liječiti ga i dijagnosticirati sinkopu.

Šta je sinkopa

U medicinskoj terminologiji, sinkopa, nesvjestica ili sinkopa je kratkotrajni gubitak svijesti koji je praćen padom mišićnog tonusa. Uzroci stanja nazivaju se prolazna hipoperfuzija mozga. Simptomi napada su bleda koža, hiperhidroza, nedostatak aktivnosti, nizak krvni pritisak, hladni ekstremiteti, slab puls i disanje. Nakon sinkope, pacijent se brzo oporavlja, ali se osjeća slabost i umor, ponekad je moguća retrogradna amnezija.

Kod ICD-10

Sinkopa u medicini ima svoju klasifikaciju sa slovnom i šifrom. Dakle, opšta grupa sinkope i kolapsa R 55 je podeljena na sledeće podvrste sinkope:

• psihogena stanja;
• sindromi karotidnog sinusa;
• toplotna nesvjestica;
• ortostatska hipotenzija;
• neurogena stanja;
• sinkopa napada Stokes-Adamsa.

Simptomi

Ovisno o vrsti manifestacije sindroma sinkope, razlikuju se sljedeći karakteristični simptomi:

1. Vasodepresorska sinkopa ili vazovagalno stanje – manifestira se slabošću, mučninom, grčevitim bolom u trbuhu. Napad može trajati do 30 minuta.
2. Kardiogena stanja - ispred njih pacijent osjeća slabost, ubrzan rad srca, bol u grudima. Oni čine glavninu sinkope kod starijih osoba.
3. Cerebrovaskularna sinkopa - ishemijski napad, brzi gubitak svijesti, opća slabost, vrtoglavica, oštećenje vidne oštrine.

Presinkopalna stanja

Prilikom nesvjestice, svijest se naglo isključuje, ali ponekad može prethoditi stanje prije nesvjestice, u kojem se opaža sljedeće:

• teška slabost;
• vrtoglavica;
• buka u ušima;
• utrnulost udova;
• tamnjenje u očima;
• zijevanje;
• mučnina;
• bljedilo lica;
• konvulzije;
• znojenje

Uzroci sinkope

Različite patologije – srčane, neurološke, mentalne bolesti, poremećaji metaboličke i vazomotorne aktivnosti – postaju faktori za nastanak sinkope. Glavni uzrok nesvjestice naziva se iznenadna prolazna cerebralna hipoperfuzija - smanjenje volumena cerebralnog krvotoka. Faktori koji utiču na sinkopu su:

• stanje tonusa vaskularnog zida;
• nivo krvnog pritiska;
• otkucaji srca;
• infarkt miokarda, ventrikularna fibrilacija, tahikardija;
• uzimanje vazoaktivnih lijekova;
• autonomne neuropatije, neurološki problemi;
• ishemijski moždani udari, migrene, krvarenja;
• dijabetes;
• starije dobi.

Kod djece

Sinkopa kod djece se manifestuje iz sličnih razloga kao i kod odraslih, a dodaju se i oni specifični za dijete:

• dugotrajno stajanje na jednom mjestu na zagušljivom mjestu bez kisika;
• osjećaj straha pri ugledu na injekcije;
• snažno uzbuđenje od pogleda na krv, strah;
• rijetko, kihanje, kašalj, smijeh, mokrenje, defekacija, fizički napor postaju klinički uzroci;
• produženi boravak u krevetu, dehidracija, krvarenje, uzimanje određenih lijekova;
• oštri zvukovi;
• srčane mane.

Faze razvoja

Kako se sinkopalni sindrom širi, razlikuju se sljedeće faze njegovog razvoja s uzrocima i simptomima:

1. Presinkopalni (lipotimija, vrtoglavica) - karakterizira ga mučnina, slabost, vrtoglavica, bljedilo, znojenje. Period može trajati od nekoliko sekundi do 20 minuta.
2. Sinkopa (nesvjestica) - karakterizira nedostatak svijesti 5-20 sekundi, rijetko traje duže. Kod sinkope, spontana aktivnost je odsutna, a ponekad se opaža nevoljno mokrenje. Simptomi fenomena su suha koža, bljedilo, hiperhidroza, smanjen tonus mišića, ugriz za jezik, proširene zjenice.
3. Post -sinkopa - brzi oporavak svijesti, upornost glavobolje, vrtoglavica, konfuzija. Traje nekoliko sekundi, završava se vraćanjem orijentacije.

Klasifikacija sinkope

Prema patofiziološkom mehanizmu sinkopa se klasifikuje prema sljedećoj shemi:

1. Neurogena sinkopa - refleksna, vazovagalna, tipična, atipična, situaciona pri kijanju ili kašljanju, sa neuralgijom trigeminusa.
2. Ortostatska - uzrokovana nedostatkom autonomne regulacije, sa sindromom sekundarnog zatajenja, post-vježbanjem, postprandijalnom (nakon jela), uzrokovana lijekovima, unosom alkohola, proljevom.
3. Kardiogena sinkopa - aritmogena, uzrokovana neispravnošću sinusnog čvora, tahikardijom, poremećajima ritma, radom defibrilatora, uslijed djelovanja lijekova, bolestima kardiovaskularnog sistema i arterija.
4. Cerebrovaskularni - zbog oštrog suženja ili blokade subklavijske vene.
5. Nesinkopalni s djelomičnim gubitkom svijesti - mogu biti uzrokovani metaboličkim poremećajima, epilepsijom, intoksikacijom, ishemijskim napadima.
6. Nesinkopalni bez gubitka svijesti - katapleksija, pseudosinkopa, napadi panike, ishemijska stanja, histerični sindrom.

Vazodepresivna sinkopa nastaje zbog poremećaja rada srca, počinje povećanjem tonusa, povećanjem pritiska. Ortostatska sinkopa je karakteristična za starije osobe i uzrokovana je nestabilnošću vazomotorne funkcije. Svaki peti sindrom je kardiogen, što je posljedica smanjenja udarnog volumena srca. Cerebrovaskularna stanja nastaju zbog hipoglikemije, uzimanja lijekova.

Dijagnostika

Za utvrđivanje uzroka sinkope koriste se invazivne i neinvazivne dijagnostičke metode. Oni se razlikuju po vrsti ponašanja i metodama dijagnoze:

1. Neinvazivne opcije - provode se ambulantno, uključuju prikupljanje anamneze, testove, fizički pregled karakteristika pacijenta, laboratorijske metode istraživanja. Tretmani uključuju EKG (elektrokardiogram), test vježbanja, tilt test (ortostatski test), masažu karotidnog sinusa, ehokardiografiju, elektroencefalografiju, radiografiju. Ljekari mogu koristiti CT (kompjuterska tomografija) i MRI (magnetna rezonanca), pacijent se šalje oftalmologu, psihijatru.
2. Invazivne - potrebno ih je provesti u bolnici, koristiti u prisustvu znakova kardiovaskularnih bolesti, potvrđenih neinvazivnim metodama. Metode dijagnoze sinkope uključuju elektrofiziološke studije, kateterizaciju srca, koronarografiju, ventrikulografiju.

Lečenje nesvestice

Sinkopa paroksizma zahteva terapiju u cilju pružanja hitne pomoći, prevencije ponavljanja sinkope, smanjenja rizika od povreda, smrti, poboljšanja kvaliteta života pacijenata i lečenja patologije. Hospitalizacija pacijenta može se dogoditi u sljedećim situacijama:

• razjasniti dijagnozu sinkope;
• ako sumnjate na bolest srca;
• ako se tokom vježbe pojavi sinkopa;
• ako je posljedica nesvjestice teška ozljeda;
• porodica je imala istoriju iznenadne smrti;
• prije pojave sindroma sinkope, aritmije ili zatajenja srca;
• nesvjestica se pojavila u ležećem položaju;
• to je ponavljano stanje.

Terapija sindroma sinkope razlikuje se u zavisnosti od stadijuma sinkope i metoda koje se koriste:

1. U trenutku nesvjestice - ljekari dovode bolesnika k svijesti amonijakom ili hladnom vodom. U nedostatku učinka, primjenjuju se mezaton, efedrin, atropin sulfat, indirektna masaža srca i hiperventilacija pluća.
2. Između napada sinkope - uzimanje propisanih lijekova, ugradnja defibrilatora.
3. Terapija bez lijekova - promjena životnog stila pacijenta. Uključuje odbijanje uzimanja alkohola, diuretika, nagle promjene položaja tijela, pregrijavanje. Pacijentima se propisuje dijeta, hidratacija, trbušne proteze, vježbe za noge i vježbe za trbuh.
4. Lijekovi su liječenje bolesti koje uzrokuju sinkopu. Lijekovi za uklanjanje patogeneze su Lokacorten, Fluvet, Gutron. Od prikazanih procedura: implantacija defibrilatora, pejsing, antiaritmička terapija.

Prva pomoć

Da biste brzo uklonili pacijenta iz stanja nesvjestice sami, bez medicinske pomoći, potrebno je provesti sljedeće manipulacije:

• dati vodoravni položaj, bolje je staviti osobu na bok;
• olabavite kravatu, otkopčajte košulju, osigurajte svjež zrak;
• poprskajte lice hladnom vodom;
• unesite amonijak u nos.

Zašto je nesvjestica opasna

Sinkopu karakterizira oštar, uporan gubitak svijesti, koji se brzo vraća uz prvu pomoć. Susreću se sa sljedećim opasnostima od nesvjestice:

• moguće ozljede, prijelomi;
• skrivene patologije tijela;
• smrt kao posljedica zatajenja srca;
• hipoksija fetusa ako se trudnica onesvijestila;
• uvlačenje jezika i začepljenje dišnih puteva uz nehotično gutanje.

Post-sinkopsko stanje

Nakon izlaska iz nesvjestice, pacijenti padaju u stanje nakon nesvjestice. Traje od nekoliko sekundi do sati, a karakteriziraju ga slabost, glavobolja i pretjerano znojenje. Ako je osoba sklona nesvjestici, za to vrijeme može ponovo izgubiti svijest. Između napadaja sinkope, pacijenti doživljavaju asthenodepresivne manifestacije, autonomne reakcije.

Prevencija

Najbolji način da spriječite razvoj nesvjestice je uklanjanje faktora koji ih izazivaju. ovo bi moglo biti:

• nošenje široke odjeće;
• praćenje nivoa glukoze u krvi;
• liječenje bolesti - kroničnih i ponavljajućih poremećaja;
• postupno (ne naglo) podizanje od horizontale do vertikale;
• izbjegavanje depresivnih stanja.

Video

Pažnja! Informacije predstavljene u članku su samo u informativne svrhe. Materijali članka ne zahtijevaju samoliječenje. Samo kvalificirani liječnik može postaviti dijagnozu i dati preporuke za liječenje, na temelju individualnih karakteristika određenog pacijenta.

Pronašli ste grešku u tekstu? Odaberite ga, pritisnite Ctrl + Enter i mi ćemo to popraviti!

Diskusija

Što je sinkopni sindrom kod djece i odraslih - uzroci, dijagnoza i metode liječenja

U medicinskoj praksi izraz "sinkopa" se više ne koristi. Opisana je u međunarodnoj asocijaciji: ICD-10 kod je R55. Sinkopa je službeni naziv. Kod odraslih i djece mogu se javiti kratke nesvjestice koje se javljaju spontano. Posebno su opasni za ljude već u starosti. Činjenica je da to može dovesti do raznih ozljeda i prijeloma.

Šta je to?

Sinkopa je sindrom karakteriziran kratkotrajnim gubitkom svijesti. To je zbog smanjenja otpornosti mišićnog tonusa. Nakon što osoba dođe k sebi, vrlo brzo mu se vraća svijest. Dakle, stanje sinkope (već smo ranije nazvali kod ICD-10) je nesvjestica koja ne traje više od 60 sekundi.

Kada osoba dođe sebi, ne bilježe se neurološki poremećaji. Nakon napada može se javiti bol u glavi, želja za spavanjem i slabost tijela. Sinkopa se najčešće javlja kod djece i žena, posebno onih koje su u adolescenciji. Međutim, može se primijetiti i kod zdravih muškaraca. Kod starijih ljudi to se manifestuje činjenicom da nekoliko minuta prije sindroma ispadne iz njihovog pamćenja.

Kada se osoba onesvijesti, njegovi mišići su opušteni, puls je vrlo spor, a pokreti disanja minimalni. Pacijent ne reagira na podražaje, koža počinje blijediti. Događa se čak i kada se tijekom napada dogodi proces mokrenja.

Uzroci

Ljudski mozak mora biti stalno intenzivno opskrbljen krvlju. Da bi dobro obavljao svoje funkcije, potrebno mu je oko 13% ukupnog krvotoka. Ako osoba fizički opterećuje tijelo, gladuje ili je u stresnoj situaciji, onda se ovi brojevi uvelike mijenjaju. S obzirom da je prosječan mozak težak oko 1.500 g, potrebno je oko 750 ml krvi u minuti. Ako je ovaj pokazatelj manji, osoba će početi

Razlozima za ovaj sindrom treba nazvati ishemijske napade, malu količinu glukoze, vegetovaskularnu distoniju, traumatske ozljede mozga, epilepsiju, histeriju ili mentalne poremećaje, neurologiju, probleme sa srčanim ritmom, dehidraciju, aktivnost vagusnog živca, trovanja itd. . Lista se nastavlja već duže vrijeme, ali to su najčešći razlozi.

Klasifikacija

Klasifikacija sinkope (poznata nam je šifra ICD-10) podrazumijeva razdvajanje prema nekim kriterijima. Sindrom je podijeljen u 5 tipova.

Dijagnostika

Za dijagnosticiranje sindroma potrebno je obratiti pažnju na proces disanja. Osoba će imati proširene zjenice, nizak krvni tlak, slab puls i nepravilan rad srca. Stoga, pacijenta treba odmah pregledati kardiolog i neurolog. Također je potrebno obratiti pažnju na kliničke manifestacije, jer ako osoba ima samo jedan slučaj nesvjestice, tada će dijagnoza biti teška. Ako postoje česti padovi, kao i problemi s orijentacijom u prostoru, tada je potrebno započeti hitno liječenje bolesti.

Ljekara će svakako zanimati kako osoba izlazi iz ovog stanja. Procjenjuje se proces obnove vitalnih funkcija, odnosno povratak svijesti i normalizacija srčanog ciklusa. Pacijentu je potrebno uraditi EKG, rendgen srca, kao i respiratornog trakta. Potrebno je uraditi testove krvi i urina. Ako je uzrok teško identificirati, tada se propisuje i elektroencefalografija, fonokardiografija i pregled kod oftalmologa.

Šta pacijent treba da uradi?

Ako osoba ima i kolaps (u ICD-10 ima šifru R55), hitna pomoć mora biti pružena odmah. Kako se pacijent ne bi ozlijedio, treba obratiti pažnju na simptome ovog stanja.

Ako pacijent počne osjećati škripu u ušima, pojavu muha, vrtoglavicu, znojenje, slabost u tijelu, tada mora odmah otkopčati usku odjeću. Imperativ je koristiti amonijak i ležati na ravnoj površini. Noge treba podići za 50 stepeni. Ako osoba još nije izgubila svijest, tada je potrebno masirati sljepoočnice i gornju usnu.

Kada je pacijent u sinkopi (sada znamo ICD-10 kod za ovu patologiju), ljudi oko njih bi svakako trebali otvoriti prozore ili vrata za svjež zrak. Da biste se osvijestili, potrebno je koristiti razne stimulacije receptora, odnosno možete protrljati uši, poprskati lice ledenom vodom ili samo potapšati obraze. Glavu treba okrenuti na stranu tako da jezik ne ometa disanje. Otkopčajte dugmad na odjeći ako su čvrsta.

Sinkopa (sinkopa, nesvjestica)- simptom koji se manifestuje naglim, kratkotrajnim gubitkom svesti i praćen padom mišićnog tonusa. Nastaje kao rezultat prolazne hipoperfuzije mozga.

Kod pacijenata sa sinkopom uočava se bljedilo kože, hiperhidroza, nedostatak spontane aktivnosti, hipotenzija, hladni ekstremiteti, slab puls i često plitko disanje. Trajanje sinkope je obično oko 20 sekundi.

Nakon nesvjestice, stanje bolesnika se obično brzo i potpuno oporavlja, ali se primjećuju slabost i umor. Kod starijih pacijenata može doći do retrogradne amnezije.

Sinkopa i presinkopalna stanja zabilježena su kod 30% ljudi barem jednom.

Dijagnoza uzroka sinkope je važna, jer to mogu biti stanja koja ugrožavaju život (tahiaritmije, srčani blok).

• Epidemiologija sinkope

  U svijetu se godišnje registrira oko 500 hiljada novih slučajeva sinkope. Od toga, oko 15% - kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina. Refleksna sinkopa stanja su zabilježena u 61-71% slučajeva u ovoj populaciji; u 11-19% slučajeva - sinkopa zbog cerebrovaskularnih bolesti; u 6% - sinkopa uzrokovana kardiovaskularnom patologijom.

  Incidencija sinkope kod muškaraca starosti 40-59 godina je 16%; među ženama starosti 40-59 godina - 19%, među osobama starijim od 70 godina - 23%.

  Otprilike 30% populacije će doživjeti barem jednu epizodu sinkope tokom svog života. Sinkopa se ponavlja u 25% slučajeva.

• Klasifikacija sinkope

  Stanja sinkope se klasifikuju prema patofiziološkom mehanizmu. Međutim, kod 38-47% pacijenata uzrok sinkope nije moguće utvrditi.

  • Neurogena (refleksna) sinkopa.
    • Vaso-vagalna sinkopa:
      • Tipično.
      • Atipično.
    • Sinkopa uzrokovana preosjetljivošću karotidnog sinusa (situacijska sinkopa).

      Javljaju se pri pogledu na krv, prilikom kašljanja, kihanja, gutanja, defekacije, mokrenja, nakon fizičkog napora, jela, pri sviranju duvačkih instrumenata, prilikom dizanja tegova.

    • Sinkopa koja nastaje zbog neuralgije trigeminalnog ili glosofaringealnog živca.
  • Ortostatska sinkopa.
    • Ortostatska sinkopa (uzrokovana nedostatkom autonomne regulacije).
      • Ortostatska sinkopa u sindromu primarne insuficijencije autonomne regulacije (višestruka sistemska atrofija, Parkinsonova bolest sa neadekvatnom autonomnom regulacijom).
      • Ortostatska sinkopa u sindromu nedostatka sekundarne autonomne regulacije (dijabetička neuropatija, amiloidna neuropatija).
      • Ortostatska sinkopa nakon opterećenja.
      • Postprandijalna (postprandijalna) ortostatska sinkopa.
    • Ortostatska sinkopa uzrokovana lijekovima ili alkoholom.
    • Ortostatska sinkopa uzrokovana hipovolemijom (s Addisonovom bolešću, krvarenjem, proljevom).
  • Kardiogena sinkopa.

    U 18-20% slučajeva uzrok sinkope je kardiovaskularna (kardiovaskularna) patologija: poremećaji ritma i provodljivosti, strukturne i morfološke promjene u srcu i krvnim žilama.

    • Aritmogena sinkopa.
      • Disfunkcija sinusnog čvora (uključujući sindrom tahikardije/bradikardije).
      • Povrede atrioventrikularne provodljivosti.
      • Paroksizmalne supraventrikularne i ventrikularne tahikardije.
      • Idiopatski poremećaji ritma (sindrom dugog QT intervala, Brugada sindrom).
      • Funkcionalni poremećaji umjetnih pejsmejkera i implantiranih kardiovertera-defibrilatora.
      • Proaritmogeni učinak lijekova.
    • Sinkopa uzrokovana bolestima kardiovaskularnog sistema.
      • Bolest srčanih zalistaka.
      • Akutni infarkt miokarda / ishemija.
      • Opstruktivna kardiomiopatija.
      • Atrijalni miksom.
      • Akutna disekcija aneurizme aorte.
      • Perikarditis.
      • Plućne embolije.
      • Arterijska plućna hipertenzija.
  • Cerebrovaskularna sinkopa.

    Promatrano u sindromu subklavijske "krade", koji se temelji na oštrom suženju ili blokadi subklavijske vene. Kod ovog sindroma javljaju se: vrtoglavica, diplopija, dizartrija, sinkopa.

  Postoje i stanja koja nisu sinkopa i dijagnosticiraju se kao sinkopa.

  • Nesinkopalna stanja koja se javljaju s djelomičnim ili potpunim gubitkom svijesti.
    • Metabolički poremećaji (uzrokovani hipoglikemijom, hipoksijom, hiperventilacijom, hiperkapnijom).
    • Epilepsija.
    • Intoxication.
    • Vertebrobazilarni tranzitorni ishemijski napadi.
  • Nesinkopalna stanja bez gubitka svijesti.
    • Katapleksija (kratkotrajno opuštanje mišića, praćeno padom pacijenta; obično se javlja u vezi s emocionalnim iskustvima).
    • Psihogena pseudosinkopa.
    • Napadi panike.
    • Prolazni ishemijski napadi karotidne geneze.

      Ako su uzrok prolaznih ishemijskih napada poremećaji protoka krvi u karotidnim arterijama, tada se gubitak svijesti bilježi kršenjem perfuzije retikularne ljekarne mozga.

    • Histerični sindrom.

Dijagnostika

• Ciljevi dijagnoze sinkope
  • Utvrditi da li je napad gubitka svijesti sinkopa.
  • Što je prije moguće identificirati pacijentovu kardiovaskularnu patologiju koja dovodi do nesvjestice.
  • Utvrdite uzrok sinkope.

• Dijagnostičke metode

  Sinkopa se dijagnosticira invazivnim i neinvazivnim metodama.

  Neinvazivne dijagnostičke metode istraživanja provode se ambulantno. U slučaju invazivnih metoda pregleda, potrebna je hospitalizacija.

  • Neinvazivne metode pregleda bolesnika sa sinkopom

• Taktika pregleda pacijenata sa sinkopom

  Prilikom pregleda bolesnika sa sinkopom potrebno je što ranije identificirati kardiovaskularnu patologiju.

  U odsustvu kardiovaskularnih bolesti kod pacijenta, važno je utvrditi druge vjerovatne uzroke sinkope.

  • Pacijentima kod kojih se sumnja na kardiogenu sinkopu (šumovi u srcu, znaci ishemije miokarda) preporučuje se pregled radi utvrđivanja kardiovaskularne patologije. Anketu treba započeti sa sljedećim aktivnostima:
    • Određivanje karid-specifičnih biohemijskih markera u krvi.
    • Holter EKG monitoring.
    • Ehokardiografija.
    • Test vježbe - kako je naznačeno.
    • Elektrofiziološki pregled - prema indikacijama.
  • Pregled pacijenata s ciljem dijagnosticiranja neurogene sinkope provodi se u prisutnosti ponavljajuće sinkope, popraćene izraženim emocionalnim i motoričkim reakcijama koje se javljaju tijekom vježbanja; u horizontalnom položaju tijela; kod pacijenata sa nepovoljnom porodičnom anamnezom (slučajevi iznenadne srčane smrti kod rođaka mlađih od 30 godina). Pregled bolesnika treba započeti sljedećim aktivnostima:
    • Test nagiba.
    • Masaža karotidnog sinusa.
    • Holter EKG praćenje (obavlja se po prijemu negativnih rezultata tilt testa i masaže karotidnog sinusa).
  • Pregled bolesnika sa sinkopom, u čijoj se genezi pretpostavljaju metabolički poremećaji, treba započeti laboratorijskim dijagnostičkim metodama.
  • Kod pacijenata kod kojih se sinkopa javlja kada je glava okrenuta u stranu, pregled treba započeti masažom karotidnog sinusa.
  • Ako se sinkopa pojavi za vrijeme ili neposredno nakon vježbanja, procjena počinje ehokardiografijom i testom opterećenja.
  • Pacijentima sa čestim, ponovljenim sinkopama koje imaju različite somatske tegobe, posebno tokom stresnih situacija, potrebna je psihijatrijska konsultacija.
  • Ako nakon kompletnog pregleda pacijenta nije utvrđen mehanizam nastanka sinkope, tada se u svrhu dugotrajnog ambulantnog praćenja srčanog ritma preporučuje korištenje implantabilnog loop EKG snimača.

• Diferencijalna dijagnoza sinkope

  Kod mladih pacijenata sinkopa može biti simptom manifestacije sindroma produženja QT intervala, Brugada, Wolff-Parkinson-White, polimorfna ventrikularna tahikardija, aritmogena kardiomiopatija desne komore, miokarditis, plućna arterijska hipertenzija.

  Neophodno je dijagnosticirati po život opasna patološka stanja kod pacijenata sa sinkopom, praćenom teškim emocionalnim i motoričkim reakcijama, sa sinkopom koja se javlja tokom fizičke aktivnosti, u horizontalnom položaju tijela; kod pacijenata sa nepovoljnom porodičnom anamnezom (slučajevi iznenadne srčane smrti kod rođaka mlađih od 30 godina).

  	Sinkopa	Adams-Morgagni-Stokesov sindrom	Zaplena
  Položaj tijela	Vertical		Vertikalno / horizontalno
  Boja kože	Pale	Blijedilo / cijanoza	Nije promijenjeno
  Trauma	Retko	Često	Često
  Trajanje gubitka svijesti	Kratko	Može varirati u trajanju	Dugotrajno
  Tonično-klonički pokreti udova	Ponekad	Ponekad	Često
  Grickanje za jezik	Retko	Retko	Često
  Nehotično mokrenje (pražnjenje crijeva)		Rijetko, nevoljno mokrenje	Često nehotično pražnjenje crijeva
  Stanje nakon napada		Brz oporavak svijesti	Nakon napada dolazi do sporog oporavka svijesti; glavobolja, slabost

Ove informacije su namijenjene zdravstvenim i farmaceutskim profesionalcima. Pacijenti ne bi trebali koristiti ove informacije kao medicinski savjet ili smjernicu.

Algoritam za dijagnozu i liječenje sinkope u prehospitalnoj fazi

A.L. Vertkin, O.B. Talibov

Nesvjestica - brzo, ponekad čak i iznenada, bez ikakvih prethodnika, nadolazeće stanje snažnog potiskivanja aktivnosti srca, vaskularnih i mentalnih sfera, ponekad dostižući gotovo potpunu obustavu cirkulacije, disanja i moždanih funkcija.

Enciklopedija Brockhausa i Efrona.

Definicija. Terminologija.

Sinkopa su stanja koja se karakteriziraju spontano nastalim prolaznim poremećajima svijesti, koji obično dovode do poremećaja posturalnog tonusa i pada. Riječ sinkopa ima grčko porijeklo (“syn” - “sa, zajedno”; “koptein” – “odsječen, odsječen”), kasnije je ova riječ prešla u latinski jezik - syncopa, odakle je došla u muzičku terminologiju ( sinkopa). Međutim, u kliničkoj medicini uobičajeno je koristiti termine etimološki povezane s grčkim jezikom za označavanje patoloških stanja, pa je riječ "sinkopa" još ispravnija. U ruskom jeziku riječ sinkopa je sinonim za riječ nesvjestica.

Zbog posebnosti MKB-10, prema kojoj i sinkopa i kolaps imaju istu šifru (R-55), može se steći utisak da su ti pojmovi bliski, ako ne i zamjenjivi. Zapravo, to nije tako. Inherentni znak nesvjestice je gubitak svijesti, čak i na samo nekoliko sekundi. Kolaptoidno stanje karakterizira nagli pad krvnog tlaka. Kolaps može dovesti do razvoja nesvjestice, ali može proći i bez nje - uz očuvanje svijesti. Prema naslovima ICD-10 razlikuju se sljedeće vrste sinkope: psihogena sinkopa (F48.8); sindrom karotidnog sinusa (G90.0); termička sinkopa (T67.1); ortostatska hipotenzija (I95.1) uklj. neurogeni (G90.3) i Stokes-Adamsov napad (I45.9). Međutim, ova klasifikacija, usmjerena prvenstveno na epidemiološke aspekte primjene, nezgodna je za praktičnu upotrebu. Stoga, u budućnosti predlažemo da se koristi klasifikacija koju je 2001. godine predložila Grupa za proučavanje sinkope u Evropskom kardiološkom društvu.

Prevalencija i prediktivna vrijednost.
Stratifikacija rizika.

Nije moguće utvrditi tačnu prevalenciju sinkope, jer nisu svi slučajevi razlog za odlazak ljekaru, a ne u svim slučajevima se može sa sigurnošću reći da li je pacijent zaista imao sinkopu, ili je u pitanju neka druga. poremećaj nesinkope. Prema različitim podacima, udio ljudi u općoj populaciji koji su barem jednom u životu doživjeli sinkopu kreće se od 3 do 40%. Na temelju podataka populacijskih studija može se zaključiti da je učestalost sinkope veća s godinama - do 40% ljudi starijih od 75 godina izgubilo je svijest barem jednom u životu.

Tabela 1. Najčešći uzroci kratkotrajnog gubitka svijesti.

Ventrikularna tahikardija
Sindrom bolesnog sinusa
Bradikardija, atrioventrikularni blok II - III vek.
Supraventrikularna tahikardija
Aortna stenoza
Epilepsija
Vasovagal sinkopa
Situaciona nesvjestica (prilikom mokrenja, defekacije, nakon jela)
Ortostatska hipotenzija
Nesvjestica uzrokovana lijekovima
Mentalni poremećaji
Drugi razlozi
Nepoznati razlog

Tabela 1 prikazuje podatke o uzrocima gubitka svijesti kod pacijenata svih starosnih dobi. Treba napomenuti da u više od 40% slučajeva nije utvrđena tačna etiologija sinkope.

Kod mladih pacijenata struktura je nešto drugačija - 39% sinkope je zasnovano na mentalnim poremećajima, 12% su vazovagalne prirode, 3% su situacione sinkope, 3% su kardiovaskularne bolesti, 2% ima ortostatsku hipotenziju i uzroci sinkope u 33 % slučajeva ostaje nejasno.

Najgora prognoza se javlja sa sinkopom povezanom sa srčanim oboljenjima. Smrtnost se u ovom slučaju već u prvoj godini kreće od 18 do 33%. U slučaju drugih uzroka sinkope (uključujući i odsustvo očiglednih razloga), godišnja stopa mortaliteta kreće se od 0 do 12%.

Najveći rizik su pacijenti sa sljedećim simptomima:
1) starost preko 45 godina
2) anamneza srčane insuficijencije
3) istorija ventrikularne tahikardije
4) promjene na EKG -u (osim nespecifičnih promjena u ST segmentu)

U prisustvu tri do četiri faktora od navedenog broja, rizik od razvoja iznenadne smrti ili po život opasne aritmije tokom prve godine iznosi 58-80%. Odsustvo bilo kojeg od ovih faktora smanjuje rizik na 4-7%.

Rizik od ponavljanja sinkope unutar tri godine nakon prve epizode iznosi 35% i povećava se ako sinkopa nije bila prva u životu. Dakle, ako je prethodno zabilježeno pet takvih epizoda, vjerovatnoća razvoja još jedne sinkope u narednoj godini prelazi 50%.

Rizik od razvoja tjelesnih ozljeda i ozljeda kreće se od 29% za lakše ozljede (modrice i ogrebotine) do 6% za teške ozljede povezane s padovima ili prometnim nesrećama.

Patogeneza i klasifikacija sinkope.

Sinkopa je uzrokovana iznenadnim početkom poremećene cerebralne perfuzije. Normalno, minutni protok krvi kroz cerebralne arterije je 60-100 ml/100 g. Njegovo brzo smanjenje na 20 ml/100 g u minuti, kao i brzo smanjenje oksigenacije krvi, dovodi do gubitka svijesti. Gubitak svijesti može nastati već u šestoj sekundi od prestanka moždanog krvotoka.

Razlozi za nagli pad cerebralnog krvotoka mogu biti:

• refleksno smanjenje arterijskog tonusa i/ili smanjenje minutnog volumena;
• smanjenje volumena cirkulirajuće krvi uzrokovano hipovolemijom ili viškom vena
• deponovanje;
• srčane aritmije (bradi i tahiaritmije, epizode asistolije);
• patološke promjene u miokardu, što dovodi do značajnih kršenja intrakardijalne hemodinamike;
• prisutnost vaskularne stenoze, što dovodi do neravnomjerne raspodjele krvotoka.

  Konkretno, smanjenje sistoličkog krvnog tlaka na 60 mm Hg. Art. može biti dovoljan za razvoj kritične ishemije cerebralnih struktura. U slučaju arterijske stenoze koja ometa cerebralni protok krvi, ova brojka može biti veća - čak i blaga hipotenzija može dovesti do poremećaja svijesti. Prema preporukama Grupe za proučavanje sinkope pri Evropskom kardiološkom društvu, može se razlikovati pet patogenetskih varijanti sinkope:

  1) Ortostatska sinkopa
  2) Neurorefleksna sinkopa
  3) Aritmična sinkopa
  4) Sinkopa povezana sa strukturnim oštećenjem srca ili pluća
  5) Cerebrovaskularna sinkopa.

  Posebno je potrebno istaknuti stanja koja karakteriziraju poremećaj svijesti i/ili posturalnog tonusa, ali nisu povezana s kratkotrajnim oštećenjem cerebralnog krvotoka i imaju drugačiju prirodu (tablica 2.)

Tabela 2. Uzroci poremećaja svijesti „nesinkopalne“ prirode.

Stanja karakterizirana gubitkom svijesti.	Stanja koja nisu uvijek praćena gubitkom svijesti.
Metabolički poremećaji (hipoglikemija, hipoksija, hipokapnija zbog hiperventilacije, hipo- i hiperkalijemija).	katapleksija *
Epilepsija	Toplotni i sunčani udar
Intoksication	Mentalni poremećaji
Vertebrobazilarni tranzitorni ishemijski napadi	Prolazni ishemijski napadi "karotidnog" porijekla.
"sinkopa migrena"	Odustani od napada **

* - katapleksija se podrazumijeva kao iznenadni napadi slabosti, koji mogu biti popraćeni padom ili proći bez njega; međutim, u svakom slučaju, postupiti na pozadini očuvanja svijesti. ** - drop drop - iznenadne epizode narušenog posturalnog tonusa, čiji je rezultat pad; svest se ne gubi u isto vreme.

Ortostatski mehanizam.

Razvoj sinkope ovim mehanizmom uzrokovan je disregulacijom vaskularnog tonusa na pozadini poremećaja funkcioniranja autonomnog nervnog sistema i manifestira se izraženim i dugotrajnim smanjenjem krvnog tlaka pri kretanju iz horizontalnog u vertikalni položaj, ili jednostavno produženim boravkom u uspravnom položaju. Obično je ovo smanjenje kratko i kompenzira se u roku od nekoliko sekundi.

Ortostatska hipotenzija se često javlja kod Parkinsonove bolesti, dijabetičkih i amiloidnih neuropatija.

Drugi razlog može biti smanjenje volumena cirkulirajuće krvi (BCC).

Smanjenje BCC-a može se pojaviti kod upornog povraćanja, teške dijareje, Addisonove bolesti, kao posljedica krvarenja, tijekom trudnoće (relativno smanjenje), uz dehidraciju na pozadini obilnog znojenja itd.

Ortostatske reakcije se mogu razviti u pozadini uzimanja alkohola i uz primjenu brojnih antihipertenzivnih lijekova, koji blokiraju simpatički učinak na krvne žile (alfa-blokatori, antagonisti kalcija, lijekovi centralnog djelovanja) i uzrokuju smanjenje BCC ( diuretici) ili taloženje krvi u venskom krevetu (donori NO grupe). Osim toga, moguće su ortostatske reakcije uz upotrebu određenih psihotropnih lijekova (neuroleptici, triciklični antidepresivi, MAO inhibitori).

U posljednje vrijeme velika se pozornost posvećuje riziku od ortostaze pri uzimanju inhibitora fosfodiesteraze-5 (lijekovi za liječenje erektilne disfunkcije), posebno u kombinaciji s lijekovima iz skupine donatora dušikovog oksida i s alkoholom.

Odsustvo očiglednih razloga za razvoj ortostatske hipotenzije može ukazivati ​​na prisutnost idiopatske primarne autonomne insuficijencije, a kombinacija s tremorom, ekstrapiramidalnim poremećajima i atrofijom mišića može ukazivati ​​na Shay-Dragerov sindrom.

Neurorefleksni sinkopski sindrom.

Sinkopa refleksne geneze javlja se u vezi sa aktivacijom refleksogenih zona, izazivajući bradikardiju i vazodilataciju, kao i na pozadini "transcendentalne" ekscitacije nervnog sistema (bol, iznenadne jake emocije, stres). Mehanizam razvoja ovih sinkopa još uvijek nema jasan opis. Vjerojatno postoji određena predispozicija povezana s kršenjem cerebralnih vazopresorskih mehanizama, zbog čega je poremećen refleksni vazokonstrikcijski aparat i dolazi do neravnoteže u smjeru utjecaja parasimpatičkih impulsa.

Tako, na primer, pregled kod ORL lekara i iritacija spoljašnjeg slušnog kanala levkom otoskopa mogu dovesti do ekscitacije n. vagus s razvojem bradikardije i hipotenzije.

Prilično čest uzrok refleksne sinkope može biti obična kravata koja je pretijesna i dovodi do iritacije karotidnog sinusa glomusa. Općenito, sinkope povezane s preosjetljivošću karotidnih sinusa izdvajaju se u posebnu nozološku jedinicu - tzv. sindrom karotidnog sinusa.

Određenu konfuziju u kliničkoj slici mogu izazvati stanja sinkope koja se razvijaju na pozadini stimulacije receptora koji se nalaze u različitim organima. Dakle, refleksni impulsi iz crijeva, koji su posljedica banalnog nadutosti, uzrokujući čak i kratkotrajni poremećaj svijesti, tjeraju na razmišljanje o ozbiljnoj katastrofi trbušne šupljine. Isto se može reći i za reflekse mokraćne bešike kada je preopterećena usled zadržavanja mokraće (patološkog ili čak proizvoljnog).

A stanja sinkope koja se razvijaju na pozadini erotske stimulacije ili na pozadini orgazma izgledaju prilično "romantično".

Tablica 3 daje popis najčešćih lokacija receptora i uobičajenih situacija koje dovode do njihove aktivacije.

Tablica 3. Uzroci sindroma neurorefleksne sinkope.

Lokalizacija receptora	Razlozi za aktivaciju receptora
Mozak	Bol, emocionalna iskustva. Takozvana vazovagalna sinkopa.
Oči, uši, nos, grlo	Oštećenje kranijalnih nerava (lingofaringealni, facijalni, trigeminalni), hirurgija lica, gutanje, kijanje.
Traheja, bronhi, pluća	Kašalj, povišen intratorakalni pritisak (Valsalva test, dizanje utega, plivanje prsno), bronhoskopija, pneumotoraks.
Kardiovaskularni sistem	Produžena ortostaza, stimulacija regije karotidnog sinusa, plućna embolija, oštećenje miokarda.
Abdominalni i karlični organi	Kolecistitis, pankreatitis, perforacija čira, prejedanje (do uobičajene postprandijalne sinkope), prenapuhavanje crijevnih petlji plinovima, zatvor, bubrežne kolike, otežano mokrenje, kateterizacija mjehura.

Aritmična sinkopa.

Poremećaji svijesti na pozadini poremećaja srčanog ritma povezani su s brzim smanjenjem udarnog ili minutnog volumena. Njihovi uzroci mogu biti disfunkcije sinusnog čvora, poremećaji atrioventrikularne provodljivosti, paroksizmalne tahiaritmije, praćene kritičnim smanjenjem minutnog volumena srca, uklj. aritmije koje nastaju zbog kongenitalnih sindroma (Romano-Ward, Wolff-Parkinson-White, Brugard) ili se razvijaju kao rezultat uzimanja lijekova s ​​proaritmogenim potencijalom (posebno lijekova koji produžavaju QT interval), kao i poremećaja rada prethodno implantiranog pejsmejker.

Od svih stanja sinkope, sinokapalna stanja aritmičkog porekla su najopasnija za pacijenta, jer je rizik od smrti očigledan.

Bolesti srca i pluća.

Mehanizam inhibicije hemodinamike kod ovih bolesti često je mješovit - povezan je kako sa stvarnom disfunkcijom sistema, tako i sa aktivacijom brojnih refleksogenih zona. Uobičajeni uzroci sinkope su: valvularna bolest srca, hipertrofična kardiomiopatija i subaortna mišićna stenoza, miksom, akutna ishemija miokarda, perikardni izljev s akutnom tamponadom, disekcija aorte, PE i akutna plućna hipertenzija.

Cerebrovaskularne bolesti.

Sinkopa koja se javlja u pozadini patologije krvnih žila koje hrane mozak uključuje sindrom krađe, koji se javlja i kao rezultat djelomične vazodilatacije i povećanja mozaičnosti cerebralnog krvotoka, te kao rezultat arterijske hipotenzije uzrokovane drugih razloga. Rijedak uzrok može biti takozvani sindrom subklavijske arterije.

Široko rasprostranjena ateroskleroza može stvoriti predispoziciju za kratkotrajna oštećenja svijesti, koja proizlaze iz svih gore navedenih razloga, ali se ne pojavljuju kod osoba s normalnim krvnim žilama glave i vrata.

Klinička slika sinkope.

Mogućnosti prehospitalne dijagnostike. Postoje tri perioda u razvoju sinkope:

1) presinkopalni (lipotimija, presinkopa) - period prekursora; nestalan, od nekoliko sekundi do nekoliko minuta;
2) zapravo sinkopa (nesvestica) - nedostatak svesti koji traje od 5 sekundi do 4-5 minuta (u 90% slučajeva, ne više od 22 sekunde);
3) post -sinkopa - period obnove svijesti i orijentacije koji traje nekoliko sekundi.

U nekim slučajevima razvoju sinkope prethode različiti simptomi, koji se nazivaju lipotimija (slabost, mučnina, povraćanje, znojenje, glavobolja, vrtoglavica, smetnje vida, tinitus, predosjećaj skorog pada), ali češće sinkopa razvija se iznenada, ponekad u pozadini "potpunog blagostanja".

Evo kako su sinkopa i njeni uzroci opisani prije stotinu godina:

„Uzrok je obično nešto neprijatno za vid ili miris; bilo koji predmet ili prizor koji izaziva gađenje; svako nasilje, čak i blago, na primjer, udarac, posebno u glavu ili prsa; ljuljanje na zamahu ili okretanje u krug; produžena ili vrlo jaka bol; pretjerana tuga ili pretjerana radost; predugo hodanje bez hrane; gubitak krvi; teška dijareja; uzrujanost ili ljutnja; nagli prelazak iz ležećeg položaja u sjedeći ili stojeći položaj; klečanje; tople kupke; tople sobe; velika okupljanja ili sjedenje leđima okrenut vatri, posebno za večerom; sve to uzrokuje ovaj iznenadni privremeni gubitak snage i ugnjetavanje vitalnosti sa iznenadnim bljedilom, hladnim znojem, vrlo slabim pulsom ili nestankom radijalnog pulsa, sa gotovo potpunim prestankom disanja i gubitkom svijesti, koji se naziva nesvjestica."

(I.Lori "Homeopatska medicina").

Trajanje gubitka svijesti sa sinkopom, u pravilu, kreće se od 5 do 22 sekunde, rjeđe traje do nekoliko minuta. Dugotrajna sinkopa može uzrokovati značajne poteškoće na području diferencijalne dijagnoze s drugim kliničkim situacijama koje karakteriziraju poremećaji svijesti. Do 90% slučajeva sinkope koja traje više od pola minute praćeno je kloničnim napadajima.

Do obnavljanja svijesti dolazi brzo, orijentacija se vraća odmah, ali neko vrijeme traju anksioznost, strah (naročito ako se sinkrpa razvila prvi put u životu), adinamičnost, letargija i osjećaj slabosti.

Dijagnostika.

Ustanovljavanju uzroka sinkope može uvelike pomoći pravilno prikupljanje pritužbi i anamneze. Ključne tačke koje treba ocijeniti su sljedeće.

1. Uspostavljanje položaja u kojem se razvijala sinkopa (stojeći, ležeći, sjedeći).

2. Pojašnjenje prirode radnji koje su dovele do sinkope (stajanje, hodanje, okretanje vrata, fizički napor, defekacija, mokrenje, kašalj, kijanje, gutanje). Na primjer, može se posumnjati na rijetku dijagnozu kao što je miksom ako se sinkopa razvije pri okretanju s jedne na drugu stranu. U sinkopi, koja se stereotipno javlja tokom pražnjenja crijeva, mokrenja, kašljanja ili gutanja, govori se o situacijskoj nesvjesti. Situacija kada je sikopa povezana sa zabacivanjem glave unazad (kao da pacijent želi da gleda u plafon ili u zvezde) lepo se naziva "sindrom Sikstinske kapele" i može se povezati i sa vaskularnom patologijom i sa hiperstimulacijom zona karotidnog sinusa. Stanja sinkope koja se javljaju tokom fizičkog napora omogućavaju sumnju na prisustvo stenoze izlaznog trakta lijeve komore.

3. Prethodni događaji (prejedanje, emocionalne reakcije, itd.).

4. Identifikacija prekursora sinkope (glavobolja, vrtoglavica, "aura", slabost, oštećenje vida, itd.). Zasebno, prije gubitka svijesti trebate saznati prisutnost simptoma kao što su mučnina ili povraćanje. Njihov nedostatak navodi na razmišljanje o mogućnosti nastanka poremećaja srčanog ritma.

5. Razjašnjenje okolnosti same epizode sinkope - trajanje, priroda pada (ležeći, "klizanje" ili sporo klečanje), boja kože, prisustvo ili odsustvo grčeva i ugriza za jezik, prisustvo respiratorni poremećaji.

6. Karakteristike rješavanja sinkope su prisustvo letargije ili konfuzije, nevoljno mokrenje ili defekacija, promjena boje kože, mučnina i povraćanje, palpitacije.

7. Anamnestički faktori - porodična anamneza iznenadne smrti, bolesti srca, nesvjestice; povijest srčanih bolesti, bolesti pluća, metaboličkih poremećaja (prvenstveno dijabetes melitus i patologija nadbubrežne žlijezde); uzimanje lijekova; podatke o prethodnim sinkopama i rezultatima pregleda (ako ih ima).

U prehospitalnoj fazi dijagnostičke metode za sinkopu su značajno ograničene. Doktor se mora osloniti samo na kliničke i anamnestičke podatke i EKG podatke, koji prije svega omogućavaju procjenu rizika po život pacijenta i donošenje odluke o potrebi hospitalizacije ili mogućnosti ostavljanja pacijenta kod kuće - tabela 4.

Tabela 4. Ključevi za identifikaciju uzroka sinkope.

Sign	Pretpostavljena dijagnoza
Neočekivani (neprijatan) stimulans	Vasovagal sinkopa
Dugo stajanje u zagušljivoj prostoriji
Mučnina ili povraćanje	Vasovagal sinkopa
U roku od sat vremena nakon jela	Postprandijalna sinkopa ili autonomna neuropatija
Nakon fizičkog napora	Vasovagalna sinkopa ili autonomna neuropatija
Bol u licu ili grlu	Trigeminalni ili glosofaringealni neuritis
Sinkopa nakon rotacije glave, brijanja, kompresije vrata s uskim ovratnikom	Sindrom karotidnog sinusa
Sinkopa koja se razvija u roku od nekoliko sekundi nakon ustajanja	Ortostatska reakcija
Privremena veza sa lekovima	Sinkopa s lijekovima
Tokom vježbanja ili ležanja	Srčana sinkopa
U pratnji otkucaja srca	tahiaritmija
Porodična istorija iznenadne smrti	Sindrom produženja QT intervala, aritmogena displazija, hipertrofična kardiomiopatija
Vrtoglavica, dizartrija, diplopija	Prolazni ishemijski napad
Sa aktivnim pokretima ruku	Sindrom subklavijske arterije
Značajne razlike u krvnom pritisku u rukama	Sindrom subklavijske arterije; disekcija aneurizme aorte
Zbunjenost tokom 5 min	Konvulzivni sindrom
Konvulzije, aura, ugriz za jezik, cijanoza lica, automatizam	Konvulzivni sindrom
Česte nesvjestice u prisustvu somatskih tegoba i odsustva organske patologije	Mentalni poremećaj

EKG pregled je indiciran za sve pacijente, jer često omogućava potvrdu (ali ne i isključivanje) aritmičkog ili miokardnog porijekla sinkope - Tabela 5.

Tabela 5. Najznačajnije EKG promjene

Kompletan blok grane (QRS> 120 ms) ili bilo koji blok grane snopa

Atriventrikularni blok II-III stepena

Tahikardija sa otkucajima srca > 150 ili bradikardija sa otkucajima srca<50

Skraćivanje PQ<100 мс дельта-волной или без нее

V1-V3 ST-elevacija PNBB (Brugada sindrom)

Negativan T u V1-V3 i epsilon valovima (kasne ventrikularne adhezije) - aritmogena desna ventrikularna displazija

Q/QS, ST elevacija na EKG-u - moguć infarkt miokarda

SIQIII - akutni cor pulmonale

Da bi se potvrdilo ortostatsko porijeklo sinkope, može se izvršiti elementarni test krvnog tlaka. Prvo mjerenje se vrši nakon što je pacijent bio u ležećem položaju pet minuta. Zatim pacijent ustaje i mjerenja se vrše nakon 1 i 3 minute. U slučajevima kada je pad sistolnog pritiska veći od 20 mm Hg. Art. (ili ispod 90 mm Hg) je fiksirano 1 ili 3 minute, uzorak treba smatrati pozitivnim. Ako indikatori pada pritiska ne dostignu naznačene vrednosti, ali do 3. minuta pritisak nastavi da opada, merenja treba nastaviti svaka 2 minuta, bilo dok se indikatori ne stabilizuju ili dok se ne postignu kritične brojke.

Nažalost, kao i u slučaju EKG-a, na osnovu ovog testa nemoguće je isključiti ortostatsku genezu, za to su potrebne osjetljivije tehnike - tilt test, na primjer.

Mjerenje krvnog pritiska treba vršiti na obje ruke. Ako razlika prelazi 10 mm Hg. čl., može se posumnjati na prisustvo aortoarteritisa, sindroma subklavijske arterije ili disekciju aneurizme u predjelu luka aorte.

Auskultacija srčanih tonova može dati važne informacije o prisutnosti valvularnih defekata, a nedosljedan šum, u zavisnosti od položaja tijela, omogućava sumnju na miksom.

Zbog rizika od poremećaja cerebralne cirkulacije, test sa masažom karotidnog sinusa u prehospitalnom stadijumu ne bi trebalo da se radi, iako se tokom pregleda u bolnici sa visokim stepenom pouzdanosti može otkriti tzv. „sindrom karotidnog sinusa“. " - bolest u kojoj stanja nesvjestice mogu biti izazvana svakodnevnim uzrocima (uska kragna, kravata, iritacija refleksne zone prilikom brijanja itd.).

Liječenje.

Većina stanja sinkope ne zahtijevaju specifičnu farmakoterapiju u prehospitalnoj fazi. Upotreba lijekova je indikovana samo za liječenje većih bolesti koje su neposredni uzrok poremećaja svijesti: 40-60 ml 40% glukoze u hipoglikemiji; subkutana primjena 0,5-1,0 ml 0,1% atropin sulfata sa teškom bradikardijom (u slučaju ponovljenih primjena, ukupna doza od 0,03 mg po kg tjelesne težine ne smije se prekoračiti); glukokortikoidi za insuficijenciju nadbubrežne žlijezde itd.

Vasovagalna sinkopa i druge manifestacije neurorefleksnog sindroma zahtijevaju samo opće mjere - pacijenta treba smjestiti na što hladnije mjesto, s otvorenim pristupom svježem zraku, otkopčanu usku odjeću ili pribor za stezanje (pojas, kragna, korzet, grudnjak, kravata) , dajte nogama podignuti položaj... Okretanje glave na stranu kako bi se spriječilo povlačenje jezika dozvoljeno je samo ako je sigurno da nema oštećenja subklavijskih, karotidnih i vertebralnih arterija.

Primjena bolnih podražaja, u pravilu, nije potrebna - pacijent se ubrzo i sam osvijesti. U dugotrajnim slučajevima, pamučni štapić sa amonijakom, koji se prinese nosu, ili jednostavno golicanje sluzokože nosnih prolaza može pomoći da se ubrza povratak svijesti. Posljednja dva utjecaja dovode do aktivacije vazomotornog i respiratornog centra.

Razvoj ortostatske hipotenzije može zahtijevati mjere za uklanjanje njenih uzroka - teška hipovolemija se korigira intravenskom primjenom otopina koje zamjenjuju plazmu; u slučaju predoziranja alfa-adrenergičkim blokatorima (prazosin, doksazosin), midadrin (gutron) 5-20 mg intravenozno se može primijeniti s oprezom. Doza se titrira pod kontrolom krvnog pritiska, uzimajući u obzir da uvođenje 5 mg lijeka povećava SBP za oko 10 mm Hg. Također, midadrin se može primijeniti per os - u obliku kapi (tri kapi sadrže 2,5 mg lijeka). U slučaju teškog kolapsa lijeka, moguće je primijeniti fenilefrin (mezaton) - do 1 ml 1% otopine potkožno ili 0,1-0,5 ml intravenozno u mlazu.

U pravilu, stanja sinkope ne karakteriziraju dugotrajni respiratorni poremećaji, stoga terapija respiratornim analepticima praktično nije indicirana.

Treba imati na umu da nediferencirana upotreba presorskih amina (dopamin, norepinefrin) ne samo da nije indicirana, već može biti i potencijalno opasna, na primjer, kod pacijenata s akutnim koronarnim sindromom, poremećajima ritma ili sindromom krađe mozga.

Glukokortikoidi se koriste samo za primarni ili sekundarni addisonizam ili u slučaju sumnje na anafilaktoidnu genezu oštećene svijesti.

Hospitalizacija u bolnici.

Pitanje potrebe za hospitalizacijom odlučuje se kako na osnovu stratifikacije rizika od iznenadne smrti, tako i nakon procjene mogućnosti provođenja pregleda i liječenja na ambulantnoj osnovi. Obično se pacijenti s vazovagalnom sinkopom, bez promjena EKG -a, bez istorije srčanih oboljenja i porodične istorije iznenadne smrti ne mogu ostaviti kod kuće.

Pacijenti sa:

• sumnja na srčanu bolest, uključujući promjene na EKG-u;
• razvoj sinkope tokom vježbanja;
• porodična istorija iznenadne smrti;
• osjećaj aritmija ili prekida u radu srca neposredno prije sinkope;
• ponavljajuća sinkopa;
• razvoj sinkope u ležećem položaju.

Pacijenti sa:

• smetnje ritma i provođenja koje dovode do razvoja sinkope;
• sinkopa, vjerojatno uzrokovana ishemijom miokarda;
• sekundarna sinkopa kod bolesti srca i pluća; prisutnost akutnih neuroloških simptoma;
• nepravilnosti u radu stalnog pejsmejkera;
• povrede nastale usled pada tokom sinkope.

  Algoritam vođenja pacijenata u liječenju sinkope u prehospitalnoj fazi. Režim doziranja

  Kontraindikacije

  fenilefrin (mezaton)

  Vazokonstriktor / predoziranje albfa-blokatorima; ortostatski poremećaji, konstitucijska hipotenzija

  2-5 mg s/c (maksimalna doza 10 mg)

  Hipertenzija, feohromocitom, opstrukcija urinarnog trakta, teško zatajenje bubrega, glaukom zatvorenog ugla, hipertireoza, organska srčana bolest, aritmije

  Midadrin hidrohlorid (gutron)

  2,5 mg (ili 3 kapi) per os jednom

  Prednisone

  Glukokortikosteroidni hormon / akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde, hipotenzija s adisonizmom

  30-60 mg IV

  Relativno: teške virusne infekcije, sistemske mikoze, arterijska hipertenzija, aktivna tuberkuloza, čir na želucu, period vakcinacije

  Glukoza 5%, 40%

  Sumnja na hipoglikemiju (40% rastvor); nadopunjavanje BCC -a u hipovolemiji (rješenje 5)

  Do 60 ml 40% glukoze IV toka u liječenju hipoglikemijskih stanja; 200-800 ml 5% glukoze sa hipovolemijom IV kap

  Infuzija s oprezom u slučaju zatajenja srca, plućnog edema, cerebralnog edema, poremećaja mokrenja.

  Kod alkoholizma, davanju glukoze prethodi intravenozna primjena 50-100 mg vitamina B 1;

RCHRH (Republički centar za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016

Nesvjestica [sinkopa] i kolaps (R55)

Hitna medicina

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet medicinskih usluga
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 23. juna 2016. godine
Protokol br. 5

nesvjestica - prolazni gubitak svijesti povezan s privremenom općom hipoperfuzijom mozga.

Kolaps- akutno razvijajuća vaskularna insuficijencija, karakterizirana padom vaskularnog tonusa i relativnim smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi

Kod ICD-10:
R55 - Sinkopa (sinkopa, kolaps)

Datum izrade protokola: 2016 godina.

Korisnici protokola: doktori svih specijalnosti, medicinske sestre.

Skala nivoa dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristrasnosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu populaciju.
V	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih ili studija kontrole slučajeva ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT s niskim (+) rizikom od pristranosti koji se može generalizirati relevantnoj populaciji...
WITH	Kohortna studija ili studija kontrole slučaja ili kontrolirana studija bez randomizacije s malim rizikom pristranosti (+). Rezultati se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT -e s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili+), čiji se rezultati ne mogu izravno proširiti na relevantnu populaciju.
D	Opis niza slučajeva ili nekontrolisanog istraživanja ili stručnog mišljenja.

Klasifikacija

Klasifikacija

Refleksna (neurogena) sinkopa:
Vasovagal:
· Izazvan emocionalnim stresom (strah, bol, instrumentalne intervencije, kontakt sa krvlju);
· Uzrokovano ortostatskim stresom.
Situacijski:
• kašljanje, kihanje;
Iritacija gastrointestinalnog trakta (gutanje, defekacija, bol u trbuhu);
mokrenje;
· Opterećenje;
· Unos hrane;
· Drugi razlozi (smeh, sviranje duvačkih instrumenata, dizanje tegova).
Sindrom karotidnog sinusa.
Atipična bol (u prisutnosti očitih trittera i / ili atipičnih manifestacija).

Sinkopa povezana s ortostatskom hipotenzijom:
Primarni autonomni kvar:
• čisto autonomno zatajenje, multisistemska atrofija, Parkinsonova bolest, Lewyjeva bolest.
Sekundarni autonomni otkaz:
· Alkohol, amiloidoza, uremija, ozljeda kičmene moždine;
· Medicinska ortostatska hipotenzija, vazodilatatori, diuretici, fenotiozini, antidepresivi;
Gubitak tečnosti (krvarenje, dijareja, povraćanje).

Kardiogena sinkopa:
Aritmogeni:
Bradikardija, disfunkcija sinusnog čvora, AV blok, poremećena funkcija implantiranog pejsmejkera;
· Tahikardija: supraventrikularna, ventrikularna (idiopatska, posledica bolesti srca ili kršenja jonskih kanala);
· Lekovita bradikardija i tahikardija.
organske bolesti:
Srce (srčane mane, akutni infarkt miokarda/ishemija miokarda, hipertrofična kardiomiopatija, formacije u srcu (miksomi, tumori), oštećenje perikarda/tamponada, kongenitalne malformacije koronarnih arterija, disfunkcija umjetnih zalistaka;
Drugi (plućna embolija, disecirajuća aneurizma aorte, plućna hipertenzija).

Dijagnostika (ambulanta)

DIJAGNOSTIKA NA AMBULATORNOM NIVOU **

Dijagnostički kriterijumi

Žalbe i anamneza: usporen pad, "sleženje" pacijenta, kod dece: nedostatak adekvatnog odgovora na okolinu (naglo inhibirano, pospano, ne reaguje na zvukove i svetle predmete, svetlost).

Pregled: oštra bljedilo kože, puls je mali ili se ne može otkriti, krvni tlak je naglo smanjen, disanje je plitko.

Laboratorijsko istraživanje:
· UAC;
· Biohemijski test krvi (ALT, AST, kreatinin, urea);
· Šećer u krvi.

Instrumentalno istraživanje:
· EKG sa 12 odvoda - nema podataka za ACS.

Dijagnostički algoritam:

Pacijent se pregleda prema sljedećoj shemi:
Koža: vlažna, bleda
Glava i lice: nema traumatskih povreda
Nos i uši: nema ispuštanja krvi, gnoja, likvora, cijanoze
Oči: konjunktiva (bez krvarenja, bledilo ili žutica), zjenice (bez anizokorije, reakcija na svetlost je očuvana)
Vrat: nema ukočenog vrata
Jezik: suv ili mokar, bez tragova svježih ugriza
Grudi: simetrija, bez oštećenja
Abdomen: veličina, nadimanje, utonuo, asimetričan, prisustvo peristaltičkih zvukova
Pulsno ispitivanje: sporo, slabo
Mjerenje otkucaja srca: tahikardija, bradikardija, aritmija
Merenje krvnog pritiska: normalan, nizak
Auskultacija: procjena srčanih tonova
Disanje: tahipnoe / bradipnoe, plitko disanje
Perkusije grudnog koša
EKG

Dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOM NIVOU **

Dijagnostički kriterijumi na stacionarnom nivou**:
Za pritužbe i anamnezu pogledajte ambulantni nivo.
Fizikalni pregled vidi ambulantno.
Laboratorijske pretrage: vidi ambulantni nivo.

Dijagnostički algoritam: vidi ambulantni nivo.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
UAC
KOS
Biohemijski parametri (ALT, AST, kreatinin, urea)
EKG

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
EEG prema indikacijama: za isključivanje patološke aktivnosti moždane kore
EhoCG prema indikacijama: u slučaju sumnje na kardiogenu sinkopu
Holter monitoring prema indikacijama: kod aritmičke varijante nesvjestice ili kod sumnje na aritmogenu prirodu oštećenja svijesti, posebno ako epizode aritmije nisu redovne i nisu prethodno identifikovane
CT / MRI prema indikacijama: u slučaju sumnje na akutnu cerebrovaskularnu nesreću, kraniocerebralnu ozljedu
Rendgen (videnje) u prisustvu tjelesnih povreda

Diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu	Ankete	Kriterijumi za isključenje dijagnoze
Morgagni-Adams-Stokesov sindrom	Iznenadni gubitak svijesti, hemodinamski poremećaji	EKG - praćenje	Nedostatak EKG podataka za kompletan AV blok
Hipo/hiperglikemijska koma	Nagli gubitak svijesti, hemodinamski poremećaji, bljedilo / hiperemija i vlaga / suhoća kože	glukometrija	Normalno očitavanje glukoze u krvi
Trauma	Iznenadni gubitak svijesti, hemodinamski poremećaji	Pregled pacijenta radi tjelesnih ozljeda (prijelomi, znaci subduralnog hematoma (anizokarija), oštećenje mekog tkiva ili glave)	Nema oštećenja tokom pregleda
ONMK	Iznenadni gubitak svijesti, neurološki simptomi, hemodinamski poremećaji	Pregled bolesnika radi prisutnosti patoloških neuroloških simptoma, žarišnih simptoma i znakova intracerebralnog krvarenja (anizokarije)	Odsustvo patoloških neuroloških simptoma, žarišnih simptoma i znakova intracerebralnog krvarenja (anizokarija)

Liječenje u inostranstvu

Podvrgnite se liječenju u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD -u

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Preparati (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

LIJEČENJE NA AMBULATORNOM NIVOU

Taktike liječenja **

Tretman bez lijekova: prebaciti pacijenta u horizontalni položaj, podići noge (ugao 30-45 o), omogućiti pristup svježem zraku i slobodno disanje, otkopčati kragnu, olabaviti kravatu, prskati hladnom vodom po licu.

Liječenje lijekovima:
· Udisanje para amonijaka [A]

Lista esencijalnih lijekova:

Sa hipotenzijom:
· Fenilefrin (mezaton) 1% - 1,0 subkutano [A]
· Kofein natrijum benzoat 20% - 1,0 subkutano [A]
· Niketamid 25% - 1,0 subkutano [C]
Sa bradikardijom:
atropin sulfat 0,1% - 0,5 - 1,0 subkutano [A]

Spisak dodatnih lekova:

Ako je srčani ritam abnormalan (tahiaritmije):
· Amiodaron - 2,5 - 5 mcg / kg intravenozno 10-20 minuta u 20-40 ml 5% -tne otopine dekstroze [A]
Ako sumnjate na anafilaktoidnu genezu oštećene svijesti:
· Prednizon 30-60 mg [A]
Terapija kiseonikom
Algoritam akcija u hitnim situacijama:
Ako prestane disanje i cirkulacija krvi, preći na kardiopulmonalnu reanimaciju.

Ostali tretmani: kod kardiogene i cerebralne sinkope - liječenje osnovne bolesti.

Indikacije za specijalističke konsultacije: ponovljene nesvjestice i neefikasnost neliječničkih metoda liječenja (endokrinolog, kardiolog, neurolog). Ostali su stručnjaci prema indikacijama.

Preventivne radnje: povećanje unosa tečnosti i kuhinjske soli, slane hrane. Naizmjenični mentalni i fizički stres, posebno u adolescenata. Dobar san, najmanje 7-8 sati. Preporučuje se spavanje s visokim jastukom. Isključite unos alkohola. Izbjegavajte zagušljive prostorije, pregrijavanje, dugotrajno stajanje, naprezanje, zabacivanje glave unazad. Tilt trening - dnevni ortostatski trening. Da biste mogli zaustaviti prekursore: zauzmite horizontalni položaj, popijte hladnu vodu, izometrijsko opterećenje na nogama (preći ih) ili rukama (stizanje šake u šaku ili naprezanje ruke) povećava krvni tlak, nesvjestica se ne razvija.

Indikatori efikasnosti tretmana:
• obnavljanje svijesti;
· Normalizacija hemodinamskih parametara.

Liječenje (bolnički)

STACIONARNI TRETMAN **

Taktike liječenja **: vidi. ambulantnom nivou.
Hirurška intervencija: ne postoji.
Ostali tretmani: nema.
Indikacije za savjet specijaliste: vidjeti ambulantni nivo.

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege i jedinicu intenzivne nege:
Stanja nakon epizode respiratornog i/ili cirkulatornog zastoja.

Indikatori efikasnosti tretmana: vidi ambulantni nivo.

Dalje upravljanje: režim terapije je individualan.

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
· Ponavljajuća sinkopa nejasne geneze;
· Razvoj sinkope tokom vježbanja;
Osjećaj aritmije ili smetnji u radu srca neposredno prije sinkope;
• razvoj sinkope u ležećem položaju;
Porodična istorija iznenadne smrti.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· Kardiogene i cerebrovaskularne sinkope opasne po život;
· Epizoda respiratornog i/ili cirkulatornog zastoja;
• ne dolazi k svijesti duže od 10 minuta;
Povrede nastale usled pada tokom sinkope

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan, 2016.
   1. 1. Nikitina VV, Skoromets AA, Voznyuk IA i dr. Kliničke preporuke (protokol) za pružanje hitne medicinske pomoći kod nesvjestice (sinkope) i kolapsa. St. Petersburg. 2015.10 str. 2. Hitna stanja u neurologiji: metodološki vodič za studente medicinskih, pedijatrijskih fakulteta i studente postdiplomskog i dodatnog stručnog obrazovanja (Vasilevskaya OV, Morozova EG [Uredila prof. Yakupova EZ]. - Kazan: KSMU , 2011. - 114 str. 3. Sutton R, Benditt D, Brignole M, et al. Sinkopa: dijagnoza i liječenje prema smjernicama Evropskog kardiološkog društva iz 2009. Pol Arch Med Wewn 2010; 120: 42-7 4. Stryjewski PJ, Kuczaj A ., Braczkowski R., et al. Klinički tok presinkope u diferencijalnoj dijagnozi sinkope, Ruski časopis za kardiologiju - 2015. (9) .- str. 55-58 5. Brignole M., Menozzi C., Moya A. ., Andresen D., Blanc JJ, Krahn AD, Wieling W., Beiras X., Deharo JC, Russo V., Tomaino M., Sutton R. Terapija pejsmejkerom kod pacijenata sa neuralno posredovanom sinkopom i dokumentiranom asistolijom: Treća međunarodna studija o Sinkopa neodređene etiologije (ISSUE-3): randomizirano ispitivanje .// Circulation.– 2012.-Vol.125, br. 21. - P.2566-71. 6. Brignole M., Auricchio A., Baron-Esquivias G., et al. Smjernice ESC-a o srčanom pejsingu i terapiji resinhronizacije srca: radna grupa za srčani pejsing i resinhronizatorsku terapiju Evropskog kardiološkog društva (ESC). Razvijen u saradnji sa Evropskom asocijacijom za srčani ritam (EHRA). //Europace.– 2013.-Vol.15, br. 8. –P.1070-118.

Informacije

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

HELL	- Krvni pritisak;
CCMT	- Zatvorena povreda glave
Mehanička ventilacija	- Veštačka ventilacija pluća.
KOS	- Kiselo-bazno stanje
CT skener	- CT skener;
ICD	- Međunarodna klasifikacija bolesti;
MRI	- Snimanje magnetnom rezonancom;
ONMK	- Akutno zatajenje cerebralne cirkulacije
Otkucaji srca	- Otkucaji srca;
Ehokardiografija	- Ehokardiografija
EEG	- Elektroencefalografija

Lista programera protokola:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - Kandidat medicinskih nauka JSC "Astana Medical University", profesor Katedre za urgentnu medicinu i anesteziologiju, reanimatologiju, član Međunarodnog udruženja naučnika, nastavnika i specijalista, član Federacije anesteziologa i reanimatologa Republike Kazahstan.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - doktor medicinskih nauka, profesor, Republičko državno preduzeće u RK "Zapadno-Kazahstanski državni medicinski univerzitet po imenu Marat Ospanov", šef Odeljenja za hitnu medicinsku pomoć, anesteziologiju i reanimatologiju sa neurohirurgijom, predsednik ogranka Federacije anesteziologa i reanimatologa Republike Kazahstan
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - kandidat medicinskih nauka, RSE na REM -u "Karagandski državni medicinski univerzitet", šef Odseka za hitnu i hitnu medicinsku pomoć br. 1, vanredni profesor, član Unije nezavisnih stručnjaka.
4) Kokoshko Aleksej Ivanovič - kandidat medicinskih nauka, AD "Astana Medical University", vanredni profesor Katedre za urgentnu medicinu i anesteziologiju, reanimatologiju, član Međunarodnog udruženja naučnika, nastavnika i specijalista, član Federacije anesteziologa i Reanimatolozi Republike Kazahstan.
5) Akhilbekov Nurlan Salimović - Republički državni medicinski centar „Republički centar za sanitarnu avijaciju“, zamjenik direktora za strateški razvoj.
6) Zgrabite Aleksandra Vasiljeviča - GKP u RK "Gradska dječja bolnica br. 1" Zdravstveni odjel grada Astane, načelnik odjela za reanimaciju i intenzivnu njegu, član Federacije anesteziologa i reanimatologa Republike Kazahstan.
7) Sartaev Boris Valerievič - Republički državni medicinski centar "Republički vazdušni ambulantni centar", lekar mobilne brigade medicinske avijacije.
8) Dyusembaeva Nazigul Kuandykovna - kandidat medicinskih nauka, JSC "Astana Medical University", šef katedre za opštu i kliničku farmakologiju.

Sukob interesa: odsutan.

Spisak recenzenata: Sagimbaev Askar Alimzhanovich - doktor medicinskih nauka, profesor Nacionalnog centra za neurohirurgiju AD, šef Odeljenja za upravljanje kvalitetom i bezbednost pacijenata Odeljenja za kontrolu kvaliteta.

Uslovi revizije protokola: reviziju protokola 3 godine nakon objavljivanja i od datuma stupanja na snagu ili ako postoje nove metode sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenje može uzrokovati nepopravljivu štetu vašem zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite ljekaru ako imate bilo kakva medicinska stanja ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlaštene promjene u ljekarskom receptu.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.