Šta su antidepresivi? Ovaj termin govori sam za sebe. Odnosi se na grupu lijekova usmjerenih na borbu protiv depresije. Ali opseg njihove primjene je mnogo širi nego što se može razumjeti iz njihovog imena. Pored depresije, u stanju su da se bore sa osećajem straha, anksioznosti i melanholije, normalizuju apetit i san, ublažavaju emocionalna stanja. Neki od njih se koriste za borbu protiv mokrenja u krevet i pušenja. Osim toga, antidepresivi se koriste kao sredstvo protiv bolova kod kronične boli. Postoji veliki broj lijekova koji se odnose na antidepresive, čija se lista stalno povećava.
Kako djeluju antidepresivi?
Ovi lijekovi djeluju na neurotransmiterske sisteme mozga kroz različite mehanizme. Neurotransmiteri su posebne tvari koje su neophodne za prijenos različitih "informacija" između nervnih ćelija. Od omjera i sadržaja neurotransmitera ovisi ne samo emocionalna pozadina i raspoloženje osobe, već i sva živčana aktivnost.
Antidepresivi pomažu u normalizaciji odnosa i količine neurotransmitera, čime se eliminišu kliničke manifestacije depresivnog stanja. Dakle, oni nemaju zamjensko, već regulatorno, dakle, suprotno postojećem mišljenju ne izaziva ovisnost.
Još uvijek ne postoji takav antidepresiv koji bi mogao djelovati već od prve tablete. Da bi se vidio rezultat, potrebno je dosta vremena, što često dovodi do prijevremenog ukidanja lijeka.
Odabir antidepresiva
Takav lijek nije tako bezopasan, jer ima veliki broj kontraindikacija i nuspojava... Osim toga, simptomi depresivnog stanja mogu ukazivati na razvoj ozbiljnije bolesti, na primjer, tumora na mozgu, a kao rezultat nekontroliranog uzimanja antidepresiva, situacija se može samo pogoršati. Stoga, samo ljekar treba da prepisuje ove lijekove nakon što je postavljena tačna dijagnoza.
Karakteristike aplikacije
Takvi lijekovi obično zahtijevaju postepeno povećanje doze dok to ne bude djelotvorno. Nakon toga, antidepresivi se moraju uzimati neko vrijeme, a zatim i oni počinju postepeno ukidati. Zahvaljujući ovakvom režimu liječenja mogu se izbjeći nuspojave, kao i recidiv bolesti u slučaju naglog povlačenja.
Ne postoje instant antidepresivi. Ne možete se riješiti depresije za 1-2 dana. Stoga se lijekovi propisuju duže vrijeme, a rezultat njihovog uzimanja obično se javlja u drugoj nedjelji upotrebe, au nekim slučajevima i znatno kasnije. Ako nakon mjesec dana od početka liječenja nema pozitivnih promjena u zdravlju, tada se lijek zamjenjuje drugim.
Gotovo svi antidepresivi su zabranjeni tokom trudnoće i dojenja. Nespojive su sa konzumiranjem alkohola. Osim toga, njihova karakteristika je ranija manifestacija aktivacijskog ili sedativnog učinka od direktnog antidepresiva. Ponekad se ova kvaliteta uzima kao osnova pri odabiru lijeka.
Gotovo svi antidepresivi imaju neugodne nuspojave kao npr seksualna disfunkcija... Manifestira se kao smanjenje libida, erektilna disfunkcija, anorgazmija. Ova komplikacija tijekom liječenja antidepresivima ne javlja se kod svih, ali je u svakom slučaju takvo kršenje potpuno prolazno.
Stoga, antidepresive treba odabrati pojedinačno od strane liječnika, koji istovremeno uzima u obzir različite faktore pri odabiru određenog lijeka. Zatim se trebate upoznati s najčešće korištenim lijekom - triciklički antidepresiv.
Prepisivanje tricikličkih antidepresiva
Takav lijek se koristi za liječenje sljedećih bolesti:
- napadi panike;
- simptomi boli različite etiologije;
- migrena;
- redovne glavobolje;
- opsesivno-kompulzivni poremećaj.
Osim toga, efikasni su u liječenju poremećaja spavanja. Velika popularnost ovog lijeka je zbog njegovog djelotvornog djelovanja na hemijske procese u mozgu. Propisuje se striktno individualno. Posebnost upotrebe tricikličkih antidepresiva je da se prvo propisuju u malim dozama, postupno povećavajući do potrebne koncentracije.
Treba imati na umu da se depresija mora liječiti. Neliječena patologija može se ponovo pojaviti nakon nekog vremena, jer poboljšanje ne znači izlječenje. Ako nakon tretmana osoba ima recidiv, tada bi sljedeći tijek terapije trebao biti duži od prethodnog.
Triciklički antidepresivi možda neće raditi za svakoga. Razlog tome leži u trajanju njihovog djelovanja. Neki pacijenti, posebno oni sa suicidalnim sklonostima, ne doživljavaju olakšanje od ovih lijekova. osim toga, predoziranje može biti fatalno... Također su kontraindicirane kod nekih kroničnih bolesti.
Triciklički antidepresivi uključuju:
- Lofepramine;
- Doxelin;
- Mianserin;
- imipramin;
- Trazodon.
Iako ne postoje idealni lijekovi, triciklični antidepresivi će najvjerovatnije postići trajne rezultate.
Učinkovitost tricikličkih antidepresiva
Prema statistikama, u 7 od 10 slučajeva pri upotrebi ovog lijeka dolazi do značajnog poboljšanja stanja čak i nakon kratkog vremena uzimanja. Utječu na pacijente na različite načine, što je uzrokovano individualnim karakteristikama organizma. Ali u psihijatriji postoji takvo pravilo: što je depresija teža, to je veća efikasnost takvih lijekova, pod uvjetom da se uzimaju duže vrijeme.
Često se dešava da pacijent, uzimajući triciklične antidepresive nedelju ili dve, a ne vidi rezultat, prestane da ih koristi. Ljekari preporučuju da se to radi ne prije 4 do 6 sedmica nakon početka liječenja. Ako je depresivno stanje praćeno glavoboljama i poremećajima spavanja, tada će pacijent odmah osjetiti pozitivan rezultat. Normalizacija sna i smanjenje sindroma boli javljaju se tjedan dana nakon početka prijema.
Tijek liječenja i imenovanje ovog lijeka treba biti strogo individualno. Svaki slučaj depresije je individualan i zahteva suptilnu dijagnostiku, dubinsku analizu i uzimanje u obzir karakteristika organizma, uključujući godine, pol i opšte stanje pacijenta.
Rizici upotrebe tricikličkih antidepresiva
Kao što svjedoči medicinska statistika, kod većine pacijenata koji se liječe lijekovima triciklične grupe, nuspojave se ne uočavaju ili se mogu javiti manja odstupanja koja vrlo brzo prolaze. Međutim, vrijedi napomenuti sljedeće nuspojave tricikličkih antidepresiva:
- zatvor;
- prekomjerno znojenje;
- suva usta;
- blago oštećenje vida.
Obično pacijenti nastavljaju uzimati ovaj lijek nakon što se ovi simptomi razviju. Neki se mogu osjećati letargično i pospano. Takve nuspojave nestaju same od sebe nakon 1-2 sedmice liječenja tricikličkim lijekovima. Poremećaj seksualnog nagona, poremećaj ejakulacije i nemogućnost orgazma su uobičajeni kod ovog lijeka.
Ovisnost o antidepresivima
Postoji prilično rašireno uvjerenje da triciklični antidepresivi mogu izazvati ovisnost. Ovo nije istina. Takve lijekovi nisu klasifikovani kao sredstva za smirenje, dakle, ne doprinose nastanku zavisnosti. Tok tretmana se postepeno prekida, smanjujući dozu tokom 3 do 4 sedmice.
Neprihvatljivo je naglo prestati uzimati triciklične lijekove... To može uzrokovati sindrom ustezanja, koji se karakterizira razdražljivost, vrtoglavica, dijareja, poremećaji spavanja, grčeviti bol u trbuhu itd. Sindrom ustezanja je vrlo rijedak i prolazi sam od sebe nakon 2 do 3 sedmice.
Dakle, antidepresivi su lijekovi koji pomažu u borbi protiv depresije. No, osim toga, nose se s emocionalnim stresom, otklanjaju strah i anksioznost, normaliziraju san. Ne mogu se uzimati bez lekarskog recepta, jer je može izazvati ozbiljne komplikacije.
U ovu grupu antidepresiva spadaju prvi lekovi sa antidepresivnim dejstvom, koji su sintetizovani 50-ih godina prošlog veka. Naziv "triciklični" dobili su zbog svoje strukture, koja se zasniva na trostrukom karbonskom prstenu. To uključuje imipramin, amitriptilin, nortriptilin. Triciklički antidepresivi povećavaju koncentraciju neurotransmitera kao što su serotonin i norepinefrin u našem mozgu smanjujući njihovu apsorpciju od strane neurona. Djelovanje lijekova ove grupe je drugačije: na primjer, amitriptilin ima sedativni učinak, a imipramin, naprotiv, ima stimulativni učinak.
TCA djeluju brže od ostalih grupa, au nekim slučajevima pozitivne promjene raspoloženja mogu se uočiti u roku od nekoliko dana nakon početka prijema, iako se svi individualni i ponekad stabilni rezultati uočavaju tek nakon nekoliko mjeseci prijema. Budući da lijekovi blokiraju druge neurotransmitere, uzrokuju niz neželjenih nuspojava. Najčešći od njih su letargija, pospanost, suva usta (85%), zatvor (30%). Tu je i pojačano znojenje (25%), vrtoglavica (20%), ubrzan rad srca, smanjena potencija, slabost, mučnina, otežano mokrenje. Mogu se pojaviti osjećaji anksioznosti i anksioznosti. Prilikom uzimanja TCA mogu nastati problemi kod onih koji pate od kardiovaskularnih bolesti, kao i kod onih koji nose kontaktna sočiva (obično postoji osjećaj "pijeska u očima").
Ovi lijekovi su niske cijene. Predoziranje TCA može biti fatalno. Ovaj lijek se često koristi u samoubilačke svrhe.
Inhibitori monoamin oksidaze (MAOI).
MAOI ometaju djelovanje enzima monoamoksidaze, koji se nalazi u nervnim završecima. Ovaj enzim uništava neurotransmitere kao što su serotonin i norepinefrin, koji utiču na naše raspoloženje. Tipično, MAOI se propisuju za one koji nisu poboljšali stanje s tricikličnim antidepresivima. Često se propisuju i za atipičnu depresiju, poremećaj čiji su simptomi suprotni tipičnoj depresiji (čovek puno spava i jede, lošije se oseća ne ujutro, već uveče). Osim toga, pošto MAOI imaju stimulirajući, a ne sedativni učinak, oni su poželjniji u odnosu na TCA za liječenje distimije, manje depresije. Pozitivan efekat se javlja nakon nekoliko nedelja. Najčešći neželjeni efekti su vrtoglavica, fluktuacije krvnog pritiska, debljanje, poremećaj sna, smanjena potencija, ubrzan rad srca, oticanje prstiju.
Razlika između MAOI i drugih lijekova je u tome što se određene namirnice ne smiju konzumirati dok ih uzimate. Ovo je prilično neobična lista: odležani sirevi, pavlaka, vrhnje, kefir, kvasac, kafa, suvo meso, kiseli krastavci, riba i proizvodi od soje, crno vino, pivo, mahunarke, kiseli kupus i kiseli kupus, zrele smokve, čokolada, džigerica. Postoji i niz lijekova koji se ne kombinuju sa MAOI. Stoga ovu klasu antidepresiva treba primjenjivati s velikim oprezom. Takođe, terapiju drugim antidepresivima treba započeti najkasnije dve nedelje nakon ukidanja MAO.
Nialamid (nuredal). Ireverzibilni MAO inhibitor. Trenutno se rijetko koristi. "Mali" antidepresiv sa izraženim stimulativnim dejstvom. Koristi se za plitku depresiju sa letargijom, umorom, anhedonijom, letargijom. Zbog prisustva analgetskog efekta, koristi se i za liječenje bolnih sindroma kod neuralgije.
Pirindol (pirazidol). Moklobemid (Aurorix).
Antidepresivi - SSRI.
Ovo je naziv za klasu antidepresiva koji je postao popularan zbog manje nuspojava u odnosu na lijekove iz druge dvije prethodne grupe. Ali SSRI imaju nedostatak - visoku cijenu.
Ovi lijekovi djeluju tako što povećavaju opskrbu mozga neurotransmiterom - serotoninom, koji regulira naše raspoloženje. SIZOS su svoje ime dobili zbog mehanizma djelovanja - blokiraju ponovni unos serotonina u sinapsu, uslijed čega se povećava koncentracija ovog medijatora. Inhibitori deluju na serotonin bez uticaja na druge medijatore, pa stoga gotovo da ne izazivaju neželjene efekte.U ovu grupu spadaju fluoksetin, paroksetin, fluvoksamin i sertralin (zoloft). Naprotiv, kada uzimaju SSRI, ljudi malo gube na težini. Stoga se propisuje kod prejedanja, opsesivnih stanja. Ne preporučuju se za bipolarnu depresiju, jer mogu izazvati manična stanja, kao i za osobe sa bolesnom jetrom, jer se biohemijske transformacije SSRI dešavaju u jetri.
Nuspojave: anksioznost, nesanica, glavobolja, mučnina, dijareja.
Postoje i drugi antidepresivi. To su bupropion (wellbutrin), trazodon i venlafaksin i remron.
Anksiolitici (sredstva za smirenje) i hipnotici.
Anksiolitici su velika grupa lijekova čiji je glavni farmakološki učinak sposobnost uklanjanja anksioznosti.
Ostali efekti:
Ø Sedativ
Ø Spavanje
Ø Sredstvo za relaksaciju mišića
Ø Antifobično
Ø Stabilizacija povrća
Ø Antikonvulziv.
S tim u vezi, koristi se kod poremećaja spavanja, zavisnosti od psihoaktivnih supstanci, epilepsije i drugih konvulzivnih stanja, niza neuroloških oboljenja, kao i mnogih somatskih i psihosomatskih poremećaja, posebno kod ishemijske bolesti srca, hipertenzije, peptičkog ulkusa, bronhijalne astme. i mnogi drugi. Osim toga, hirurzi ih koriste kao sredstva za premedikaciju.
Prema svojoj hemijskoj strukturi, anksiolitici se dele u dve velike grupe:
v Benzodiazepini , koji uključuju većinu sredstava za smirenje koji se danas koriste u medicinskoj praksi;
v Ne-benzodiazepinski derivati bušpiron, oksidin, fenibut, itd.
Prema jačini, odnosno jačini sedativnih i antianksioznih efekata, ovi lijekovi se konvencionalno dijele na:
§ Si posteljina, koji uključuju, posebno, klonazepam, alprozol, fenazepam, triazolam, estazolam.
§ Srednja snaga - na primjer, diazepam, tranxen, lorazepam, hlordiazepoksid.
§ slaba - na primjer, oksazepam, medazepam, oksilidin i drugi.
Konačno, još jedna vrlo važna karakteristika ove grupe lijekova je prosječno poluvrijeme, u vezi s tim se dijele na:
· Kratkotrajni ili lijekovi s kratkim poluživotom (uslovna granica od 24 sata ili manje), na primjer, alprazolam, triazolam, estazolam, lorazepam, grandaxin, medazepam, fenazepam, oksazepam.
Dugovječni ili lijekovi s dugim poluživotom - na primjer, klonazepam, klorazepat, diazepam, nitrazepam itd.
Pravila za imenovanje tableta za smirenje:
1. Liječenje počinje najnižim mogućim dozama uz postupno povećanje, dozu treba jednako postepeno smanjivati na kraju terapije; bolesnika treba unaprijed upozoriti na nuspojave, posebno u prvim danima prijema (opuštanje mišića, letargija, usporena reakcija, poteškoće s koncentracijom).
2. Da bi se izbjegla opasnost od nastanka ovisnosti, recept mora biti napisan za malu količinu lijeka i ljekar mora pregledati pacijenta najmanje jednom u 2 sedmice.
3. Ako vam je potreban dug kurs (2-3 mjeseca ili više), na primjer, sa GAD-om, lijekove i njihove doze treba promijeniti, monotono davanje lijeka u konstantno visokim dozama duže od 3-4 sedmice je neprihvatljivo ; poželjni su lijekovi s dugim poluvijekom.
4. Važno je stalno praćenje kako se ne bi propustili prvi znaci zloupotrebe droga i zavisnosti.
5. Neprestano imajte na umu da sredstva za smirenje nikako nisu lijek za smirenje, već samo jedna od metoda liječenja anksioznih poremećaja i da ih treba koristiti samo tamo gdje tretmani bez lijekova nisu uspjeli.
Antidepresivi
Glavna indikacija za propisivanje antidepresiva je trajno smanjenje raspoloženja (depresija) različite etiologije. U ovu grupu spadaju sredstva koja se značajno razlikuju i po hemijskoj strukturi i po mehanizmima delovanja (tabela 15.3). U psihofarmakološkim studijama, efekat antidepresiva je povezan sa potenciranjem monoaminskih medijatornih sistema (uglavnom norepinefrina i serotonina). Međutim, moguće je da efekat
Tabela 15.3. Glavne klase antidepresiva
se objašnjava dubljim adaptivnim restrukturiranjem receptorskih sistema, budući da se učinak bilo kojeg antidepresiva razvija relativno sporo (ne ranije od 10-15 dana od početka liječenja). Neki psihostimulansi (fenamin, sidnofen) i L-triptofan (prekursor serotonina) takođe imaju kratkoročno antidepresivno dejstvo.
Triciklični antidepresivi (TCA) su trenutno najčešće korišteni tretmani za depresiju. Po hemijskoj strukturi su bliski fenotiazinima. Najmoćniji lijekovi su amitriptilin i imipramin (melipramin). Antidepresivni učinak ovih lijekova se razvija relativno sporo, porast raspoloženja i nestanak ideja samookrivljavanja uočava se otprilike 10-14 dana nakon početka liječenja. U prvim danima nakon primjene dodatni efekti su izraženiji. Posebno, amitriptilin karakterizira izražen sedativ, anti-anksioznost, hipnotik i melipramin - aktivirajući, dezinhibicijski učinak (tabela 15.4). Istovremeno se razvija M-antiholinergički efekat, koji se manifestuje suhim ustima, ponekad poremećajem akomodacije, konstipacijom i zadržavanjem mokraće. Često se opaža povećanje tjelesne težine, smanjenje ili povećanje krvnog tlaka. Opasne komplikacije pri upotrebi TCA su poremećaji srčanog ritma, iznenadni zastoj srca. Ove nuspojave ograničavaju njihov unos na osobe starije od 40 godina (naročito s koronarnom bolešću srca, glaukomom zatvorenog ugla, adenomom prostate). Izuzetak su azafen i gerfonal, čija se upotreba smatra prilično sigurnom u bilo kojoj dobi. Velika sličnost kliničkog efekta sa dejstvom TCA nalazi se u ludiomilu (maprotilin) i sedativu antidepresivu mianserin (lerivon). U slučajevima otpornosti na TCA, oni mogu biti efikasniji.
Tabela 15.4. Ozbiljnost sedativnih i psihostimulirajućih učinaka lijekova s antidepresivnim djelovanjem
Sedativi
Balansirano
Stimulirajuće
Fluoroacizine
Ludiomil
Ireverzibilni inhibitori
Herfonal
Doxepin
Amitriptilin
Sydnofen
Mianserin
Pyrazidol
Aurorix
Amoksapin
klomipramin
Wellbutrin
Venlafaksin
Fluoksetin
Trazodon
Desipramine
Nortriptilin
Opipramol
Melipramin Cefedrine Bethol Inkazan Heptral
Neselektivni ireverzibilni MAO inhibitori otkriveni su u vezi sa sintezom antituberkuloznih lijekova iz grupe ftivazida. U Rusiji se koristi samo nialamid (nu-redal). Lijek ima snažno aktivirajuće djelovanje. Antidepresivni učinak je uporediv po snazi sa tricikličkim antidepresivima, ali se razvija nešto brže. Upotreba lijeka je ograničena zbog značajne toksičnosti uzrokovane inhibicijom detoksikacijskih enzima jetre, kao i nekompatibilnosti s većinom psihotropnih lijekova (triciklički antidepresivi, rezerpin, adrenalin, psihostimulansi, neki neuroleptici) i hranom koja sadrži tiramin (sir, mahunarke, dimljeni meso, čokolada i sl.). Inkompatibilnost traje do 2 sedmice nakon prestanka uzimanja nialamida i manifestuje se napadima hipertenzije, praćene strahom, a ponekad i poremećajem srčanog ritma.
Četvorostruki antidepresivi (pirazidol) i drugi selektivni MAO inhibitori (befol) su sigurni antidepresivi s minimalnim brojem nuspojava i uspješnom (psihoharmonizirajućom) kombinacijom anti-anksioznih i aktivacijskih efekata. Kompatibilan sa svim psihotropnim lijekovima, koji se koriste kod pacijenata bilo koje dobi. Međutim, njihova antidepresivna aktivnost je znatno niža od tricikličkih antidepresiva.
Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (fluoksetin, sertralin, paxil) su relativno novi agensi. Njihova efikasnost je uporediva sa onim kod tricikličnih antidepresiva: nestanak znakova depresije počinje 2-3 nedelje nakon početka lečenja. Nuspojave su ograničene na suha usta, ponekad mučninu, vrtoglavicu. Koriste se kod pacijenata bilo koje dobi. Posebni efekti uključuju supresiju apetita (koristi se u liječenju gojaznosti). Važne prednosti ove grupe lijekova su jednostavnost upotrebe (u većini slučajeva, jedna doza od 1 ili 2 tablete dnevno dovoljna je za maksimalan učinak) i iznenađujuće niska toksičnost (ima slučajeva uzimanja 100-struke doze lijeka bez rizika po život). Nekompatibilno sa ireverzibilnim MAO inhibitorima.
Posljednjih godina antidepresivi se sve više koriste za liječenje opsesivnog straha i napada panike. Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina i klomipramin (anafranil) su posebno efikasni protiv napada anksioznosti.
Upotreba lijekova sa izraženim stimulativnim djelovanjem za liječenje depresije može dovesti do povećane anksioznosti i povećanog rizika od samoubistva. Primjena antidepresiva u bolesnika s halucinatorno-deluzionim simptomima povezana je s rizikom od pogoršanja psihoze i stoga se mora provoditi pažljivo, u kombinaciji s primjenom antipsihotika.
Sredstva za smirenje (anksiolitici)
Umirujući (anksiolitički) efekat se shvata kao sposobnost ove grupe lekova da efikasno zaustave anksioznost, unutrašnju napetost i anksioznost. Iako ovaj efekat može olakšati zaspati, ne treba ga smatrati sinonimom za tablete za spavanje, jer sedacija pacijenata nije uvijek praćena pospanošću – ponekad se, naprotiv, aktivnost povećava.
Kompleks receptora hlor-jona, koji se sastoji od GABA receptora, benzodiazepinskog receptora i hlornog kanala, trenutno se smatra tačkom primjene sredstava za smirenje. Iako su glavni predstavnici trankvilizatora benzodiazepini, svi lijekovi koji djeluju na kompleks hlor-jona (GABAergic, barbiturati, itd.) mogu se smatrati sredstvima za smirenje. Visoko selektivni tropizam trankvilizatora prema benzodiazepinskim receptorima određuje, s jedne strane, mali broj nuspojava, as druge strane, prilično uzak spektar psihotropne aktivnosti. Sredstva za smirenje kao glavni lijek mogu se koristiti samo kod najblažih neurotičnih poremećaja. Naširoko ih koriste zdravi ljudi u slučaju situacijske anksioznosti i napetosti. Za ublažavanje akutne psihoze (na primjer, kod šizofrenije), lijekovi za smirenje su nedjelotvorni - poželjnije je prepisivanje antipsihotika.
Iako je u praksi potrebno uzeti u obzir neke karakteristike spektra djelovanja svakog od lijekova (tabela 15.5), djelovanje različitih sredstava za smirenje karakteriziraju značajne sličnosti, te u većini slučajeva zamjenu jednog lijeka drugom u određenom adekvatna doza ne dovodi do značajne promjene stanja.
Prilikom propisivanja anksiolitika često je potrebno uzeti u obzir njegove farmakokinetičke karakteristike (brzina apsorpcije, poluživot, lipofilnost). Učinak većine lijekova se razvija brzo (sa intravenskom primjenom odmah, sa oralnom primjenom nakon 30-40 minuta), djelovanje lijeka se može ubrzati otapanjem u toploj vodi ili uzimanjem tablete pod jezik. Najdugotrajnije djelovanje su ketosupstituirani
benzodiazepini (tabela 15.6) - radedorm, elenijum, sibazon, flurazepam. Nakon njihove upotrebe, pacijenti mogu dugo vremena osjetiti pospanost, letargiju, vrtoglavicu, ataksiju, oštećenje pamćenja. Kod starijih pacijenata obično se uočava usporavanje eliminacije benzodiazepina iz organizma i mogu se javiti fenomeni kumulacije. U ovom slučaju, hidroksi-supstituirani benzodiazepini (oksazepam, lorazepam) se lakše podnose. Derivati triazola (alprazolam, triazolam) i novi hipnotik imovan imaju još brži i kratkoročniji učinak. Upotreba jakih sredstava za smirenje tokom dana povezana je s pogoršanjem radnog kapaciteta, dakle, grupa "dnevnih"
Tabela 15.5. Glavne klase lijekova za smirenje
Tabela 15.6. Hemijska struktura benzodiazepina
derivati
Z-Hydroxy-
derivati
Triazol i
imidazol
derivati
hlordiazepoksid
Oksazepam
Alprazolam
Diazepam
Lorazepam
Triazolam
Flurazepam
Temazepam
Estazolam
Nitrazepam
Brotizolam
Rohypnol
Midazolam
Phenazepam
Klorazepat
sredstva za smirenje čiji je sedativni učinak znatno slabiji (nosepam, klorazepat, mebikar) ili čak u kombinaciji sa blagim aktivirajućim djelovanjem (mezapam, trioksazin, grandaxin). U slučaju teške anksioznosti treba izabrati najjače lijekove (alprazolam, fenazepam, lorazepam, diazepam).
Sredstva za smirenje su niskotoksična, dobro se kombiniraju s većinom lijekova, a njihovi nuspojave su rijetke. Mišićno relaksirajuće dejstvo posebno je izraženo kod starijih osoba, pa stoga doziranje treba da bude što manji, što je pacijent stariji. Benzodiazepini se ne propisuju za mijasteniju gravis. S druge strane, efekat relaksacije mišića može se koristiti za bolne grčeve mišića (osteohondroza, glavobolja). Upotreba bilo kojeg sredstva za smirenje pogoršava težinu reakcije i neprihvatljiva je prilikom upravljanja vozilom. Uz produženu (više od 2 mjeseca) primjenu sredstava za smirenje, moguće je stvaranje ovisnosti (posebno kada se koristi diazepam, fenazepam, nitrazepam).
Mnogi benzodiazepini imaju antikonvulzivno djelovanje (nitrazepam, fenazepam, diazepam), ali izraženo sedativno djelovanje ovih lijekova onemogućava njihovu široku primjenu u liječenju epilepsije. Za efikasnu i sigurnu prevenciju epileptičkih napadaja često se koriste lijekovi s dugotrajnim djelovanjem, koji nemaju izražen sedativni učinak (klonazepam, klorazepat, klobazam).
Umirujući efekat se nalazi u mnogim lekovima koji se koriste u somatskoj medicini i deluju na druge sisteme medijatora - u antihipertenzivnim lekovima (oksilidin), antihistaminicima (ataraks, difenhidramin, donormil), nekim M-holinoliticima (amisil). Bushpiron je prvi predstavnik nove klase lijekova za smirenje, čije je djelovanje vjerovatno povezano sa serotonergičkim receptorima. Njegovo djelovanje se razvija postepeno (1-3 sedmice nakon primjene), nema miorelaksantnog i euforizirajućeg djelovanja, ne izaziva ovisnost.
Psihostimulansi
U ovu grupu spadaju agensi različite hemijske strukture koji izazivaju aktivaciju, povećanu efikasnost, češće usled oslobađanja medijatora dostupnih u depou. Prvi lijek koji je uveden u praksu bio je fenamin (amfetamin), međutim, zbog izražene sklonosti izazivanju ovisnosti, fenamin je uvršten na listu lijekova u Rusiji (vidi odjeljak 18.2.4). Trenutno se najčešće koristi sidnokarb, ostali lijekovi u ovoj grupi su sidnofen, kofein. U psihijatriji se psihostimulansi koriste izuzetno ograničeno. Indikacije su blaga depresivna stanja i apatičko-abulična stanja kod šizofrenije. Antidepresivni efekat psihostimulansa je kratkotrajan. Nakon svake upotrebe lijeka potreban je potpuni odmor kako bi se obnovila snaga - inače se povećava tolerancija, nakon čega slijedi stvaranje ovisnosti. Psihostimulansi (fenamin, fepranon) smanjuju apetit. Nuspojave uključuju nesanicu, povećanu anksioznost i anksioznost, pogoršanje psihoze kod pacijenata sa deluzijama i halucinacijama.
29. Normotimici i lijekovi protiv manije.
Najvažnije svojstvo ove grupe lijekova je sposobnost izglađivanja, otklanjanja i sprječavanja patoloških promjena raspoloženja (normotimski efekat), kao i zaustavljanja stanja hipomanije i manije, u vezi s tim se ovi lijekovi koriste za prevenciju faza bipolarni poremećaj i šizoafektivni poremećaj, kao i za liječenje maničnih stanja... Za pojavu preventivnog učinka ovih lijekova, moraju se uzimati dugo - 1-1,5 godina ili više.
U ovu grupu spadaju karbonatne i druge litijeve soli, kao i karbamazepin, preparati valproične kiseline, lamotrigin itd.
Litijum karbonat. Ima izražen antimanični efekat, kao i izražen profilaktički efekat u slučaju faznih afektivnih i šizoafektivnih psihoza. Poluvrijeme je u prosjeku 22-32 sata.
Način liječenja i doze: 300-600 mg dnevno u 2-3 doze. Zatim se određuje sadržaj litija u krvnoj plazmi i, ovisno o rezultatu, odabire se daljnja doza. Prilikom zaustavljanja maničnih stanja, koncentracija litija u plazmi treba biti 0,6-1,2 mmol/l - veće koncentracije su toksične i opasne, a pri dozi ispod 0,4, terapeutski učinak se ne javlja. Za to su potrebne doze 600-900-1200 mg dnevno. Određivanje na početku terapije uz povećanje doze ponavlja se 1-2 puta tjedno, kada se postigne željena koncentracija - tjedno, naknadno - jednom mjesečno. Potrebno je periodično provjeravati funkciju bubrega (dva puta godišnje, analiza urina i uree u krvi).
Nuspojave: blagi tremor, poliurija, polidipsija, malo povećanje telesne težine, letargija, posebno na početku terapije. Pojava povraćanja, pospanosti, mišićne slabosti, tremora velikog širenja govori o intoksikaciji i zahtijeva prekid terapije.
Karbamazepin (finlepsin, tegretol). Dobro poznati antiepileptik. Osim antikonvulzivnog djelovanja, ima i antimanično i profilaktičko djelovanje, pa se stoga koristi za ublažavanje stanja manije i za održavanje terapije kod afektivnih i šizoafektivnih poremećaja. Antimanični efekat se razvija u roku od 7-10 dana od početka terapije. Preventivno djeluje u oko 70-80% slučajeva. Nema antidepresivno dejstvo.
doze: kod zaustavljanja manije, početna doza je 400 mg, prosječna 600-800 mg oralno dnevno u 2-3 doze nakon jela; uz profilaktičku terapiju, prijem počinje sa 200 mg na dan, zatim se doza povećava za 100 mg svakih 4-5 dana do dnevne doze od 400 do 1000 mg dnevno u 3 podijeljene doze, ovisno o toleranciji. Najčešće je doza za održavanje 400-600 mg dnevno. Kriterijum da je postignuta ispravna doza je pojava vrlo blage pospanosti, opuštanja mišića u kratkim periodima nakon uzimanja lijeka, ako je to izraženije, tada dozu lijeka treba smanjiti.
Nuspojave: pospanost, letargija, poteškoće s koncentracijom, slabost mišića, mučnina, vrtoglavica, oklevanje pri hodu, povremeno hepatitis i promjene krvne slike.
Depakin (depakin-chrono, convulsofin, covulex). Valproična kiselina ili njene soli - natrijum valproat, kalcijum valproat itd. Kada se uzima oralno u tankom crevu, valproična kiselina se formira iz valproata, koji je aktivni sastojak. Antimanični efekat se razvija u roku od 5-7 dana od početka prijema. Nema direktnog antidepresivnog dejstva.
doze: propisuje se nakon jela, počevši od 150-300 mg dnevno u 2 ili 3 doze uz postupno povećanje doze za 150-300 mg svaka 2-3 dana. Uobičajene doze za profilaksu su od 600 do 1200 mg dnevno, doze za liječenje manije su nešto veće (800-1800 mg dnevno).
Nuspojave: mučnina, povraćanje, povremeno gubitak kose, trombocitopenija. Pospanost i slabost mišića obično nisu uzrokovani.
Lamotrigin (Lamictal). Mehanizam djelovanja povezan je sa blokiranjem natrijumovih i kalcijumskih kanala neurona i inhibicijom prevelike količine glutamata. Koristi se u preventivnom liječenju bipolarnog poremećaja, posebno kada prevladavaju depresivne faze.
Nuspojave: pospanost, glavobolja, drhtavica, kožni osip.
doze: od 100 do 300-400 mg dnevno u 1 ili 2 doze, u zavisnosti od preventivnog dejstva.
Do nedavno, ova grupa je uključivala samo litijeve soli (karbonatne ili oksibutiratne). Prvobitno predložene za liječenje manije, litijeve soli se sve više koriste za prevenciju manične i depresivne faze kod TIR-a i šizofrenije. Nedostatak ovih sredstava je mala terapijska širina. U slučaju predoziranja brzo se razvijaju poliurija, drhtanje ruku, dispepsija, neprijatan ukus u ustima, pospanost, glavobolja i disfunkcija štitaste žlezde. Stoga dozu litijuma treba pratiti sedmično određivanjem njegovog sadržaja u krvnoj plazmi. Obično je 0,6-0,9 mmol/l dovoljno za prevenciju afektivnih faza. Za liječenje akutne manije, koncentracija se može povećati na 1,2 mmol/L, međutim, posljednjih godina u liječenju manije se sve više koriste antipsihotici (hapoperidol). Prilikom uzimanja litijuma potrebno je strogo pratiti unos soli i tekućine, kao i diurezu kako bi se izbjegle neželjene fluktuacije u koncentraciji lijeka.
Djelovanje slično djelovanju litijuma otkriveno je prije nekoliko godina u nekim antikonvulzivima - karbamazepinu (tegretol, finlepsin) i solima valproične kiseline (depakin, Konvulex). Ovi lijekovi imaju veću terapijsku širinu, imaju sedativni učinak, ali se raspravlja o njihovoj efikasnosti u poređenju sa litijumom.
Nootropici.
Nootropici (sinonim: neurometabolički stimulansi, cerebroprotektori) su grupa lijekova koji poboljšavaju metabolizam mozga, poboljšavaju moždane funkcije (pamćenje, učenje, razmišljanje) i povećavaju otpornost nervnog sistema na agresivne faktore okoline (šok, intoksikacija, trauma, infekcija) .
Pod uticajem terapije ovim lekovima poboljšava se pamćenje, povećava efikasnost, ubrzavaju se procesi učenja, povećava se nivo budnosti, smanjuje se mentalna i fizička astenija, oslabljuju ekstrapiramidni i neurološki simptomi.
Koriste se u liječenju mnogih organskih i simptomatskih mentalnih poremećaja mozga traumatske, vaskularne, infektivne i toksične prirode.
Kontraindikacije i komplikacije liječenja praktički ne postoje lijekovi za ovu grupu. Mogu se javiti razdražljivost, poremećaji spavanja, dispeptični poremećaji (mučnina, bol u epigastriju, dijareja kod osoba koje dugo koriste piracetam).
Za čitanje 9 min. Objavljeno 16.08.
Triciklični antidepresivi (TCA) razvijeni su 1950-ih kao hemijski tretman za depresiju. Ovi lijekovi su poznati po svojoj specifičnoj hemijskoj strukturi, koja se sastoji od tri prstena atoma, zbog čega se nazivaju triciklični. Triciklici su razvijeni nakon što su istraživači počeli proučavati derivate prvog tipičnog antipsihotika, torazina (Aminazine). Eksperimenti su doveli do razvoja prvog tricikličkog antidepresiva - Imipramine.
Imipramin izvorno nije bio namijenjen za liječenje simptoma depresije, ali je izazvao maniju. Ovo je navelo istraživače da poveruju da može imati neke antidepresivne efekte. Testiranjem je utvrđeno da imipramin daje snažan antidepresivni odgovor kod osoba s depresijom. To je dovelo do proizvodnje nove klase antidepresiva, tricikličnih antidepresiva (TCA).
TCA su se široko koristile u liječenju depresije i smatraju se vrlo efikasnim. U danima kada su TCA odobreni, smatrani su za prvu liniju liječenja. I danas se koriste za liječenje depresije, ali se smatraju lijekovima druge linije. Nakon i.
Mnogi ih i dalje smatraju visoko efikasnim, ali liječnici i pacijenti preferiraju nove lijekove jer imaju manje nuspojava i smatraju se sigurnijim. TCA se obično propisuju kao alternativa prije tretmana.
Lista tricikličkih antidepresiva
Ispod je nekoliko lista TCA, grupisanih prema principu njihovog funkcionisanja. Dok neki TCA utiču i na isti način, drugi imaju veću vjerovatnoću da utiču na jedan od njih. Osim toga, postoje i drugi koji ne utiču ni na jedan od neurotransmitera. Oni su navedeni kao "atipični" TCA.
Izbalansirani TCA: serotonin i norepinefrin
Ispod je lista tricikličkih antidepresiva koji djeluju na serotonin i norepinefrin u istoj mjeri.
amitriptilin (amisol, elivel)... Ovo je najčešće korišteni TCA. Kreirao Merck 1961. Osim što djeluje, djeluje i na alfa-1 i acetilkolinske receptore.
Amitriptiloksid (Amioksid, Ambivalon, Equilibrin)... Amitriptiloksid se pojavio u Evropi 1970-ih. Djeluje kao amitriptilin jer je njegov metabolit. Međutim, djeluje brže i s manje nuspojava.
buttriptilin (Evadin)... Buttriptilin se pojavio u Evropi 1974. godine. Vrlo je sličan amitriptilinu, ali ima znatno manje nuspojava i kontraindikacija. Djeluje kao snažan antihistaminik i antiholinergički lijek, a također je i blagi agonist alfa-1 i 5-HT2 receptora. Utječe na serotonin u vrlo maloj mjeri.
dosulepin (protiaden)... Uglavnom se koristi u Australiji, Novom Zelandu i Južnoj Africi. Osim što djeluje na serotonin i norepinefrin, ima i antiholinergička i antihistaminska svojstva te blokira alfa-1 receptor.
doksepin (Sinekvan, Spectra)... Koristi se širom svijeta za liječenje teške depresije, anksioznih poremećaja i nesanice. Također se smatra lijekom koji se može koristiti za liječenje koprivnjače i jakog svraba.
melitracen (adaptol)... Koristi se širom Evrope i Japana za lečenje depresije i anksioznih poremećaja. Način djelovanja sličan je lijekovima imipramin i amitriptilin. Djeluje brže i ima manje nuspojava.
nitroksazepin (sintamil)... Prodato u Indiji za liječenje depresije 1982. Kao i mnogi drugi TCA, može se koristiti i za liječenje mokrenja u krevet u djetinjstvu. Sličan je lijeku Imipramine, ali ima manje nuspojava (posebno antiholinergičkih).
Noxiptyline (Agedal, Elronon)... Kombinira noxiptyline i dibenzoxin. Prvobitno je objavljen 1970-ih u Evropi i smatran je jednim od najefikasnijih TCA.
propizepin (wagran)... Objavljeno u Francuskoj 1970-ih. Ne postoji mnogo dokumenata o farmakologiji ovog lijeka.
Triciklički antidepresivi koji utiču na serotonin
Ispod je lista TCA koji značajno povećavaju serotonin u odnosu na norepinefrin.
klomipramin (anafranil, klofranil)... Razvijen 1960-ih i izveden iz prvog TCA imipramina. Sprečava ponovni unos serotonina 200 puta više od norepinefrina. Osim toga, djeluje i kao antagonist na histamin H1 receptor, alfa-1 adrenergički receptor i razne acetilkolinske receptore.
Dimetakrin (Eastonil)... Koristi se za liječenje teške depresije širom Evrope. Ranije se koristio u Japanu. Manje efikasan od imipramina. Retko se koristi zbog uticaja na jetru.
Imipramin (Deprinol, Tofranil, Imizin)... To je prvi otkriveni TCA koji se koristi od 1950-ih. Koristi se za liječenje depresije, ali se ponekad prepisuje za mokrenje u krevet zbog svoje sposobnosti da smanji delta moždane valove tokom spavanja. Iako ovaj lijek ima vrlo jaka svojstva inhibicije ponovne pohrane serotonina, ima efekte na niz drugih neurotransmitera, uključujući: norepinefrin (u vrlo maloj mjeri na D1 i D2 receptore), acetilholin (antiholinergik), adrenalin (antagonist) i histamin (antagonist) ...
Imipramin oksid (Elepsin)... Napravljen 1960-ih i koristi se u Evropi. Osim što djeluje na serotonin, djeluje i na adrenalinske, histaminske i acetilkolinske receptore kao antagonist. Djeluje slično kao imipramin zbog činjenice da je metabolit i ima sličnu strukturu. Međutim, imipramin oksid djeluje brže i s manje nuspojava.
pipofezin (azafen)... Odobren za liječenje depresije 1960-ih i korišten u Rusiji. Ovaj lijek također ima antihistaminska svojstva zbog činjenice da mnogi doživljavaju sedaciju kao nuspojavu. Osim toga, ima antiholinergičko i adrenergičko djelovanje.
Triciklički antidepresivi koji ciljaju norepinefrin
Ovo su TCA koji više utiču na norepinefrin nego na serotonin. Mnogi su stimulativniji, što također može povećati anksioznost. Pogodni su za osobe sa nižim nivoom emocionalnog uzbuđenja.
Demexiptyline (Deparone, Tinoran)... Koristi se u Francuskoj. Djeluje na sličan način kao i šire dokumentovani Desipramin.
Desipramin (Norpramine, Petilil)... Koristi se za liječenje velike depresije, ali se pokazalo korisnim za liječenje neuropatske boli i nekih simptoma ADHD-a. Desipramin je povezan s povećanim rizikom od raka dojke kod žena i smatra se genotoksičnim. Sadrži aktivni metabolit lijeka imipramin.
dibenzepin (noveril)... Dostupno samo u evropskim zemljama. Djeluje prvenstveno kao inhibitor ponovne pohrane norepinefrina, ali ima i značajna antihistaminska svojstva. Vjeruje se da je sličan imipraminu, ali sa manje nuspojava i sličnim stepenom djelotvornosti.
lofepramin (gamanil)... Predstavljen 1983. Relativno je slab antagonist acetilkolinskih receptora. Vjeruje se da je manje umirujući i sigurniji od ostalih TCA.
Metapramin (Prodasten)... Pojavio se u Francuskoj sredinom 1980-ih. Ima mali učinak kao antagonist NMDA receptora. Ovaj lijek djeluje i kao analgetik, pa ga neki ljekari mogu propisati za ublažavanje bolova. Nema antiholinergična svojstva kao drugi TCA.
nortriptilin (pamelor)... To je druga generacija TCA koja se koristi za depresiju, a ponekad i za mokrenje u krevet u djetinjstvu. Zbog svojih stimulativnih svojstava, ponekad se koristi za liječenje kroničnog umora, neuropatskog bola i ADHD-a.
protriptilin (Vivactil)... Koristi se za liječenje depresije, kao i ADHD-a. Ovaj lijek je poznat po svojim stimulativnim efektima i ima tendenciju da podstiče budnost, zbog čega se ponekad koristi za narkolepsiju.
Atipični triciklični antidepresivi
Atipični TCA djeluju drugačije od većine i imaju jedinstvena svojstva. Za razliku od drugih TCA, koji se prvenstveno fokusiraju na norepinefrin, serotonin ili kombinaciju oba, ovi lijekovi mogu djelovati na 5-HT2 receptore, dopaminske, Sigma-1 receptore ili glutamatne receptore.
amineptin (survektor)... Razvijen 1960-ih i odobren 1978. u Francuskoj. Zbog njegovog euforičnog stimulativnog učinka, ljudi su ga počeli koristiti za zabavu i zloupotrebljavati. 1999. godine, nakon izvještaja o oštećenju jetre, lijek je povučen s tržišta.
iprindol (prondol, galatur, tertran)... U Evropi se koristi od 1967. Djeluje prvenstveno kao antagonist 5-HT2 receptora s minimalnim efektima na serotonin i norepinefrin.
Opipramol (Pramolon, Insidon)... Koristi se u raznim evropskim zemljama za liječenje anksioznih poremećaja i depresije zbog snažnog anksiolitičkog i umirujućeg djelovanja. Opipramol djeluje prvenstveno kao agonist Sigma-1 receptora i u manjoj mjeri kao agonist Sigma-2 receptora. U poređenju sa SSRI i SNRI, ovaj lijek ima manje nuspojava.
Kinupramin (Kinupril, Adeprim)... Koristi se u Evropi. Djeluje prvenstveno kao antagonist acetilholinskih receptora, a također i kao antagonist histamina na H1 receptoru. Utječe na 5-HT2 receptor kao blagi antagonist.
tianeptin (koaksil, stablon)... Razvijen je 1960-ih i koristi se za liječenje depresije, ali u nekim slučajevima se prepisuje za liječenje sindroma iritabilnog crijeva. Tianeptin utiče i na aktivnost glutamatnih receptora AMPA i NMDA i dalje. Istraživači su također primijetili da djeluje kao agonist na mu i delta opioidnim receptorima.
Trimipramin (Herfonal, Surmontil)... Koristi se za liječenje depresije kao antagonist 5-HT2 receptora i antagonist H1 receptora. Poznat je po svom vrlo sedativnom djelovanju, au nekim slučajevima ovaj lijek je vrlo pogodan za liječenje nesanice i anksioznosti. Smatra se jedinstvenim po tome što je jedini lijek koji ne utiče na faze spavanja.
Zaključak
O tome da li triciklički antidepresivi zaslužuju klasifikaciju kao lijekove druge linije za depresiju je pod raspravom. SSRI, SNRI i noviji atipični antidepresivi smatraju se najsigurnijim, najmanje nuspojavama i efikasnijim od TCA. Međutim, mnogi ljudi ne reagiraju na ove klase lijekova, a za njih triciklična klasa može biti idealna.
Postoje neki dokazi da triciklici mogu bolje liječiti ljude koji imaju značajne melanholične karakteristike povezane s depresijom. Klasa tricikličkih antidepresiva se često testira samo kada pacijent nije osjetio poboljšanje simptoma depresije u odnosu na novije klase lijekova. Pod pretpostavkom da osoba može tolerirati početne nuspojave, TCA mogu biti vrlo efikasni kao antidepresivi.
Treba napomenuti da se ovi lijekovi ponekad koriste i za druga stanja osim depresije, kao što su ADHD, hronični bol, nesanica i noćna enureza.
Opći medicinski značaj problema depresije određen je širokom rasprostranjenošću depresivnih poremećaja u općoj populaciji, sklonošću produženom toku i kroničnosti, te visokim suicidalnim rizikom. Porast broja pacijenata sa depresivnim poremećajima sve više utiče na socio-psihološke i ekonomske aspekte života i zdravlja društva.
Prema kliničkim i epidemiološkim studijama, depresivna stanja se uočavaju kod 20-40% pacijenata u općoj medicinskoj praksi. Popratni depresivni poremećaji negativno utiču na tok i prognozu somatskih bolesti.
Prepoznavanje depresije u općoj medicinskoj praksi često je otežano zbog atipične prirode kliničke slike i „maskiranja“ manifestacija depresije kao somatske patologije. S tim u vezi, mnogi pacijenti dugo vremena ne spadaju u vidno polje psihijatara, ne primaju kvalificiranu medicinsku njegu. Prvo upućivanje depresivnog pacijenta liječniku opće prakse je prije pravilo nego izuzetak.
Terapija antidepresivima je glavni tretman za depresivna stanja. Uz to, osnova za propisivanje antidepresiva pacijentima opšte medicinske mreže je širok spektar anksiozno-fobičnih, opsesivno-kompulzivnih i somatoformnih mentalnih poremećaja.
Antidepresivi (timoanaleptici) su lijekovi koji normaliziraju izmijenjeni depresivni učinak, pomažući u smanjenju idejnih, motoričkih i somato-vegetativnih poremećaja uzrokovanih depresijom. Klinički učinak modernih antidepresiva temelji se na korekciji funkcija serotonergičkog i noradrenergičkog sistema mozga.
U spektru psihotropnog djelovanja antidepresiva, uz sam timoanaleptički (antidepresivni) učinak, razlikuju se stimulativno, sedativno i anksiolitičko djelovanje. Stimulativno dejstvo se ostvaruje u aktiviranju mentalne aktivnosti, smanjenju motoričke i idejne inhibicije. Anksiolitički efekat se manifestuje u smanjenju emocionalnog stresa, anksioznosti, straha. Sedativno djelovanje se izražava u inhibiciji mentalne aktivnosti i motoričkih sposobnosti. Prilikom odabira lijeka, uz spektar psihotropne aktivnosti, potrebno je uzeti u obzir i somatoregulatorno djelovanje antidepresiva / tabela. jedan /.
Tabela 1
Somatoregulatorni efekti antidepresiva
| Klinički efekat | Droge |
Antinoceptivan (sposobnost povećanja praga boli) | TCA (amitriptilin, klomipramin, itd.); SSRI (fluoksetin, citalopram, sertalin, itd.) |
Antiulkus (pospješuje zacjeljivanje čira) | |
Antibulimični (slabljenje apetita i normalizacija ponašanja u ishrani); Antianoretik (povećan apetit i normalizacija ponašanja u ishrani) | SSRI (fluoksetin, sertalin), TCA (amitriptilin, klomipramin); NaSSA (mirtazapin) |
Hepatotropni (smanjenje manifestacija kroničnog hepatitisa); Bronhodilatirajuće | Ademetionin (Heptral); TCA (amitriptilin, imipramin); KVB (tianeptin) |
Antidiuretik (povećava sposobnost mokraćnog mjehura da se rasteže) | TCA (amitriptilin, imipramin, itd.) |
Postoje različiti pristupi taksonomiji i klasifikaciji antidepresiva. Klasifikacija zasnovana na posebnostima hemijske strukture antidepresiva uključuje dodjelu sljedećih grupa lijekova.
1. Monociklički antidepresivi: fluoksetin, fluvoksamin, milnatsepran i drugi;
2. Biciklički antidepresivi: sertalin, paroksetin, citalopram, trazodon itd.
3. Triciklični antidepresivi: imipramin, amitriptilin, trimipramin, dezipramin, doksepin, tianeptin itd.
4. Tetraciklički antidepresivi: mianserin, maprotilin, ludiomil, mirtazapin, lirazidol, itd.
5. Derivati benzamida: moklobemid;
6. Derivati hidrazina: fenelzin, nialamid itd.
Klasifikacija zasnovana na farmakodinamičkom principu uključuje dodjelu sljedećih grupa antidepresiva.
1. Blokatori presinaptičkih napada.
1.1. Noradrenergički antidepresivi i antidepresivi širokog spektra biohemijskog djelovanja: imipramin, amitriptilin, klomipramin, trimipramin, dezipramin, doksepin, maprotilin, mianserin, mirtazapin, trazodon, nefazodon, venlafaksin, milnacepran.
1.2. Serotonergički antidepresivi: fluoksetin. Fluvoksamin, citalopram, sertalin, paraksetin.
1.3. Dopaminergički antidepresivi: bupropion.
2. Inhibitori monoamin oksidaze (MAO).
2.1. Ireverzibilni MAO inhibitori: fenelzin, nialamid, ipronijazid itd.
2.2. Reverzibilni MAO inhibitori: pirazidol, moklobemid itd.
3.Atipični antidepresivi (lijekovi sa nedovoljno poznatim mehanizmom djelovanja): tianeptin, ademetionin, oksilidin itd.
Među kliničkim klasifikacijama antidepresiva, najrasprostranjenija je zgodna i jednostavna taksonomija P. Kilgoltsa sa izdvajanjem lekova sa pretežno sedativnim i stimulativnim dejstvom, kao i grupa lekova multivalentnog uravnoteženog delovanja (tabela 2).
tabela 2
Klinička klasifikacija glavnih antidepresiva koji se koriste u općoj medicinskoj praksi
Sindromološka struktura depresije je od presudne važnosti pri odabiru antidepresiva. Kod turobne i apatične verzije depresije indicirano je propisivanje lijekova s preovlađujućim stimulativnim učinkom, s anksioznom verzijom depresije - lijekova s dominantnim sedativnim djelovanjem.
Sa moderne tačke gledišta, data klinička klasifikacija nije bez nedostataka, jer ne pravi razliku između sedativnih i anksiolitičkih efekata antidepresiva. U međuvremenu, mnogi antidepresivi nove generacije - selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI), selektivni stimulansi ponovne pohrane serotonina (SSOZS) praktički su lišeni sedativnih svojstava, ali imaju izražen anksiolitički učinak.
Indikacije za upotrebu.
1. Depresivni poremećaji. 1.1 Depresivne epizode unutar rekurentnog i bipolarnog poremećaja. 1.2 Distimija 1.3 Psihogena depresija. 1.4 Simptomatska depresija 1.4.1. Organske depresije 1.4.2 Somatogene depresije 1.4.3 Depresija povezana sa upotrebom psihoaktivnih supstanci 1.4.4 Depresija povezana sa reproduktivnim ciklusom žene.
2. Anksiozno-depresivni poremećaji. Mješovito anksiozno-depresivno stanje.
3. Anksiozno-fobični poremećaji. 3.1 Panični poremećaj 3.2. Socijalne fobije
4. Opsesivno-kompulzivni poremećaj.
5. Somatoformni i psihosomatski poremećaji. 5.1 Nozogene reakcije. 5.2 Neuroze organa. 5.3. Psihosomatske bolesti.
6. Poremećaji u ishrani. Anoreksija nervoza i bulimija nervoza.
Nuspojave.
Neželjene nuspojave terapije antidepresivima su prilično različite i prvenstveno su povezane s farmakodinamičkim svojstvima lijekova.
Nuspojave se često javljaju u početnim fazama terapije i traju 3-4 sedmice, podvrgavajući se daljnjem obrnutom razvoju.
Rizičnu grupu za neželjena dejstva antidepresiva čine pacijenti starije starosne grupe i osobe sa dekompenzovanom somatskom patologijom, koje pokazuju povećanu osetljivost na terapiju.
Najčešće se uz terapiju antidepresivima uočavaju antiholinergičke (poremećaj akomodacije, suhoća sluzokože, mučnina, zatvor zbog atonije crijeva, dijareja, retencija mokraće) i neurotoksične (glavobolja, vrtoglavica, tremor, dizartrija) nuspojave. Antiholinergičke i neurotoksične nuspojave općenito se vide kod umjerenih do visokih doza heterocikličkih antidepresiva.
Učinak terapije na tjelesnu težinu može biti značajan. U slučajevima kada se pacijentu s predispozicijom ili dijabetesom prepisuje terapija koja dovodi do povećanja tjelesne težine, tada takva nuspojava može dovesti do ozbiljnog pogoršanja tjelesnog stanja.
Od nesumnjivog interesa su podaci o potencijalnom negativnom dejstvu antidepresiva na funkcionalno stanje unutrašnjih organa. Prema stepenu rizika od kardiotoksičnih efekata (poremećaja ritma i provodljivosti srca), antidepresivi se mogu podeliti u dve grupe. Mala vjerovatnoća kardiotoksičnog djelovanja karakteristična je za lijekove prve grupe - tianeptin, mianserin. Umjereni stupanj vjerojatnosti kardiotoksičnog djelovanja povezan je s upotrebom tricikličkih antidepresiva - ludiomil, moclobemid.
Distribucija antidepresiva prema stepenu rizika od hepatotoksičnog djelovanja je sljedeća. Lijekovi prve skupine s niskim rizikom od hepatotoksičnog djelovanja (paroksetin, citalopram, mianserin, tianeptin) mogu se propisati pacijentima s popratnom patologijom u uobičajenim dozama. Lijekove druge grupe (amitriptilin, trazodon, fluoksetin, moklobemid) treba propisivati pacijentima u smanjenim dnevnim dozama. Treću grupu čine antidepresivi sa visokim rizikom od hepatotskog delovanja (sertalin), koji su kontraindicirani kod pacijenata sa oboljenjem jetre. Poseban položaj u odnosu na hepatotropni efekat zauzima neurometabolički stimulans timoanaleptičkog dejstva - ademetionin /tabela 1/.
Prilikom propisivanja antidepresiva pacijentima sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom (CRF) potrebno je voditi računa o uticaju lekova na funkciju ekskretornog sistema. U uobičajenim dozama, pacijentima s kroničnim zatajenjem bubrega mogu se prepisati melipamin, amitriptilin, mianserin, sertalin, moklobemid; u nižim dozama paroksetin, citalopram i trazodon. Primjena fluoksetina je kontraindicirana kod pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega.
Lijekovi prve linije.
Lijekovi prve linije mogu se preporučiti za upotrebu u općoj medicinskoj praksi. U ovu grupu spadaju antidepresivi različite hemijske strukture (tabela 3), razvijeni uzimajući u obzir savremene ideje o patogenezi depresije, koji najbolje zadovoljavaju zahteve tolerancije i bezbednosti. Lijekovi prve linije imaju visok stepen neurohemijske selektivnosti.
Lijekovi prve linije dijele sljedeća opća svojstva:
1.odsustvo ili minimalna izraženost neurotropnih i somatotropnih efekata, koji bi mogli izazvati disfunkciju unutrašnjih organa ili dovesti do pogoršanja somatske patologije;
2. mala vjerovatnoća neželjenih interakcija sa somatotropnim lijekovima;
3. visok indeks sigurnosti u slučaju predoziranja;
4. odsustvo ili minimalna ozbiljnost znakova toksičnosti u ponašanju;
5. jednostavnost i lakoća upotrebe.
Nesumnjive prednosti antidepresiva prve linije uključuju mogućnost liječenja fiksnim dozama (SSRI i SSOZS) ili minimalnu potrebu za titracijom (SNRI i HASSA).
Selektivni inhibitori ponovne pohrane norepinefrina (SNRI) imaju selektivni efekat na jedan od podtipova norarenergičkih receptora - alfa-2-adrenergičke receptore. Zbog blagog timoanaleptičkog učinka, dobre podnošljivosti i lakoće doziranja, mianserin se uspješno koristi u ambulantnoj praksi. Antiholinergički učinak svojstven heterocikličkim antidepresivima je minimalan - lijek praktički ne utječe na glavne pokazatelje kardiovaskularnog sistema. U toku terapije obično nema značajnih neželjenih interakcija sa somatotropnim lekovima. S tim u vezi, mianserin se široko koristi u liječenju psihogene i somatogene depresije, somatizirane endogene depresije kod pacijenata starije dobi.
Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI). Terapeutski učinak SSRI-a povezan je sa inhibicijom obrnutog prodiranja serotonina iz sinaptičkog pukotina u presinaptički neuron. Lijekovi iz grupe SILZS selektivno djeluju na jedan podtip serotoninskih receptora - 5HT-1.
SSRI fluoksetin je lijek izbora u liječenju adinamske depresije s dominacijom turobnog ili apatičnog afekta. Fluvoksamin je, s druge strane, najefikasniji u liječenju depresivnih stanja u kojima dominira anksioznost. Ostali lijekovi iz ove grupe - sertalin, paroksetin, citalopram - imaju terapeutski učinak kako kod anksioznosti uznemirene depresije, tako i kod depresije sa prevlašću anergijske, motoričke i idejne inhibicije.
SSRI se široko koriste u liječenju nozogene (somatogene i psihogene) depresije, distimije, depresivnih poremećaja s organskim lezijama mozga. Uz to, lijekovi iz grupe SSRI pokazuju prilično visoku efikasnost u liječenju anksiozno-fobičnih poremećaja - napadaja panike, socijalne fobije.
SSRI praktično ne utiču na adrenergički i holinergički sistem. Nuspojave terapije SSRI su relativno rijetke. Međutim, nuspojave ovih lijekova ne treba potcijeniti. Među neželjenim efektima terapije najčešće su poremećaji gastrointestinalnog trakta, gubitak apetita, mučnina, rjeđe povraćanje, dijareja i zatvor.
Još jedna prilično ozbiljna nuspojava je seksualna disfunkcija. Upotreba antidepresiva iz grupe SSRI (fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin) izaziva niz neželjenih efekata – slabljenje erekcije, odloženu ejakulaciju, delimičnu ili potpunu anorgazmiju.
Prilikom propisivanja fluoksetina, treba imati na umu da se u prvim danima terapije kod većine pacijenata bilježi porast anksioznosti.
SSRI su aktivni inhibitori sistema citokroma p-450, koji su odgovorni za metabolizam većine lijekova. Najnepovoljnije su kombinacije SSRI sa srčanim glikozidima (digoksin), beta-blokatorima (pronalon), indirektnim antikoagulansima (varfarin), prokineticima (ciprazid), antihistaminicima (terfenadin, astemizol).
Citalopram zauzima posebnu poziciju među SSRI. Visok stepen selektivnosti određuje minimalnu, u poređenju sa drugim lekovima, verovatnoću neželjenih efekata i komplikacija terapije.
Selektivni stimulansi ponovnog preuzimanja serotonina (SSOZS). Tianeptin je triciklički antidepresiv sa složenom hemijskom strukturom, koji, za razliku od inhibitora ponovnog uzimanja serotonina, olakšava unos serotonina. Važna karakteristika tianeptina je njegova blaga, uravnotežena priroda djelovanja. Istovremeno, opuštanje anksioznosti nije praćeno pospanošću tokom dana, kršenjem aktivnosti i pažnje.
Od nesumnjivog interesa je redinamizirajući učinak tianeptina - učinak na astenične simptome povezane s depresijom. To vam omogućava da brzo i efikasno zaustavite osjećaj gubitka aktivnosti i energije povezan s depresivnim afektom.
Odsutnost sedativnog djelovanja, nuspojava antikolinergičkih i kardiotoksičnih učinaka omogućuje da se lijek široko koristi u liječenju pacijenata različitih dobnih skupina s teškom somatskom patologijom.
Reverzibilni MAO inhibitori pirazidol i moklobemid se uspješno koriste u općoj medicinskoj praksi za liječenje distimije – produženih depresivnih stanja neurotičnog nivoa. Moklobemid se smatra lijekom izbora u liječenju atipičnih depresija, posebne grupe depresivnih stanja koje karakterizira varijabilnost depresivnog učinka, povećana napetost nagona i vitalnih funkcija - hipersomnija i hiperfagija.
Prednost reverzibilnih MAO inhibitora je odsustvo antiholinergičkih nuspojava, terapijski značajne interakcije sa somatotropnim lijekovima. Međutim, lijekove iz grupe MAO inhibitora treba oprezno primjenjivati kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom zbog njihove sposobnosti da izazovu porast krvnog tlaka.
Lijekovi dvostrukog djelovanja. Antidepresivi s dvostrukim djelovanjem koji djeluju potencirajući sinaptički prijenos u oba neurotransmiterska sistema uključuju selektivne inhibitore ponovne pohrane norepinefrina i serotonina (SNRI) i noradrenergičke selektivne serotonergičke antidepresive (HACCA).
Do danas je prikupljeno prilično veliko iskustvo u korištenju Mirtazapine NaCCA u somatskoj klinici. Mirtazapin je efikasan antidepresiv uravnoteženog djelovanja, koji ima terapeutski učinak kod depresije različitih nivoa i psihopatološke strukture.
Nesumnjiva prednost lijeka je brži terapijski učinak u odnosu na druge antidepresive. Već u prvim danima terapije, zbog izraženog anksiolitičkog efekta, smanjuje se anksioznost i povezani somato-vegetativni i disomnički poremećaji. Aktivirajući učinak lijeka počinje se jasno manifestirati nakon 2-3 sedmice terapije paralelno sa samim timoanaleptičkim učinkom.
Pacijenti obično dobro podnose mirtazapin, mnogo rjeđe nego kod terapije tricikličnim antidepresivima, primjećuju se antiholinergične nuspojave. Za razliku od većine SSRI, mirtazapin ne uzrokuje seksualnu disfunkciju, gastrointestinalne smetnje.
Lijekovi druge linije.
Antidepresivi druge linije / tab. 3/, koji imaju dovoljno visoku efikasnost u liječenju depresivnih stanja, mogu negativno utjecati na somatsko stanje, ući u nepoželjne interakcije sa somatotropnim lijekovima, uzimanje antidepresiva je praćeno ozbiljnim nuspojavama.
Tabela 3
Preporučene dnevne doze antidepresiva za upotrebu u općoj medicinskoj praksi
| Droge | Doza |
| Lijekovi prve linije | |
| SBOZN | |
| mianserin (Lerivon) | 60 - 90 mg / dan |
| SSRI | |
| fluoksetin (prozac) | 20 mg / dan |
| sertalin (zoloft) | 50 mg / dan |
| paroksetin (paxil) | 20 mg / dan |
| fluvoksamin (fevarin) | 100 - 200 mg / dan |
| citalopram (cipramil) | 20 - 40 mg / dan |
| SSOZS | |
| tianeprin (koaksil) | 37,5 mg / dan |
| OIMAO - A | |
| Pyrazidol | 75 - 100 mg / dan |
| moklobemid (Aurorix) | 300 - 450 mg / dan |
| NaSSA | |
| mirtazapin (Remeron) | 15 - 60 mg / dan |
| SSRI i N | |
| milnacipran (ixel) | 100 - 400 mg / dan |
| Lijekovi druge linije | |
| TCA | |
| imizin (melipramin) | 50-75 mg / dan |
| amitriptilin (triptizol) | 50-75 mg / dan |
| klomipramin (anafranil) | 50-75 mg / dan |
| SBOZN | |
| Maprotilin (ludiomil) | 75-100 mg / dan |
Treba napomenuti da prednosti lijekova prve linije ne isključuju mogućnost primjene lijekova druge linije u somatskoj klinici. Međutim, upotreba ovih lijekova zahtijeva posebnu obuku i iskustvo, s obzirom na veliku vjerovatnoću nuspojava i komplikacija terapije.
Triciklički antidepresivi(TCA) imaju univerzalnu psihotropnu aktivnost, utičući na širok spektar depresivnih i anksioznih poremećaja. Klinički učinak TCA temelji se na neselektivnoj inhibiciji ponovnog preuzimanja norepinefrina i serotonina. Upotreba TCA u somatskoj klinici povezana je s brojnim ograničenjima povezanim s neželjenim nuspojavama. TCA terapija može imati negativan utjecaj na svakodnevnu društvenu i profesionalnu aktivnost, zbog inherentne bihevioralne toksičnosti ove grupe lijekova. Kako bi se minimizirali fenomeni bihejvioralne toksičnosti (letargija, pospanost, motorička inhibicija), male i srednje doze lijekova/tabela se preporučuju za primjenu u općoj medicinskoj praksi. 3 /.
Antiholinergički efekti TCA su teški za mnoge pacijente i često su razlog odbijanja liječenja ili kršenja terapijskog režima.
Prilikom propisivanja lijekova ove grupe potrebno je uzeti u obzir mogućnost njihovog kardiotoksičnog djelovanja - negativno jonotropno djelovanje, pogoršanje intrakardijalne provodljivosti.
Osim toga, TCA često ulaze u nepoželjne interakcije sa somatotropnim lijekovima - tiroidnim i steroidnim hormonima, srčanim glikozidima (digoksin), antiaritmičkim lijekovima (verapamil), beta-blokatorima (propronalol), antikoagulansima (varfarin).
književnost:
1. Drobizhev M.Yu. Antidepresivi u psihosomatici. / Psihijatrija i psihofarmakoterapija 2001, app. br. 3, str. 15-18.
2. Ivanov S.V. Kompatibilnost psihotropnih i somatotropnih lijekova. / Consilium medicum 2002, app., str. 10-13.
3. Krasnov V.N. Depresija u općoj medicinskoj praksi. / Psihijatrija i psihofarmakoterapija. 2002, br. 5, S. 181-183.
4. Krylov V.I. Depresija u općoj medicinskoj praksi: klinika, dijagnostika, terapija. / Nove medicinske izjave iz Sankt Peterburga. 1999, br. 4, str. 35-40.
5. Mosolov S.N. Klinička upotreba savremenih antidepresiva. SPb, 1995, - 568 str.
6. Granična mentalna patologija u općoj medicinskoj praksi. Uredio A.B. Smulevich. -M., 2000.160 str.
7. Smulevich A.B. Depresija u općoj medicinskoj praksi.-M.2000.160s.
8. Smulevich A.B. Antidepresivi u općoj medicinskoj praksi. / Constitum medicum. 2002, app., str. 3-7.
Triciklički antidepresivi su lijekovi koji se sastoje od 3 prstena u molekuli i radikala vezanih za njih. Različite supstance mogu biti radikali. U klasifikaciji antidepresiva, ova grupa se naziva neselektivni blokatori ponovnog preuzimanja monoamina u neuronima.
Mehanizam djelovanja
Glavni mehanizam je blokiranje ponovnog preuzimanja neurotransmitera koji djeluje; djeluju na presinaptičku membranu. To dovodi do njihovog nakupljanja u sinaptičkom pukotinu i aktivacije sinaptičke transmisije.
TCA-blokirani neurotransmiteri uključuju:
- serotonin;
- norepinefrin;
- dopamin;
- feniletilamin.
Antidepresivi blokiraju razgradnju monoamina (neurotransmitera), djeluju na monoamin oksidazu, sprječavajući obrnutu sintezu. Djeluju kao aktivatori nastanka depresivnih i afektivnih stanja, što se manifestira kada nema dovoljno monoamina u sinaptičkom pukotinu.
Unutar razreda su podijeljeni na:
- Tercijarni amini. TCA ove grupe imaju uravnotežen efekat na ponovni unos monoamina (noradrenalin, serotonin). Odlikuje ih sedativna i antianksiozna, antidepresivna aktivnost i, u skladu s tim, mnoge nuspojave.
- Sekundarni amini. TCA su manje efikasni od tercijarnih amina, ali su više stimulativni. Odlikuje ih neravnoteža u preuzimanju monamina, uglavnom norepinefrina. Nuspojave su manje izražene.
- Atipični triciklični antidepresivi. Njihova molekularna struktura odgovara TCA, ali mehanizam djelovanja je drugačiji ili sličan klasičnim TCA. Ovo je velika grupa lijekova sa ciljanom primjenom u kliničkoj praksi.
- Heterociklički antidepresivi. Hemijska struktura, četverociklusna formula, mehanizam djelovanja odgovara triciklici.
Glavne karakteristike ove grupe su:
- Timoleptički učinak, koji se izražava u smanjenju težine povrede pacijentove afektivne sfere. Prijem poboljšava raspoloženje, psihičko stanje pacijenta.
- Psihomotorni i somatski efekti.
- Analgetsko djelovanje.
- Antikonvulzivno djelovanje.
- Imaju nootropni učinak na kognitivnu sferu.
- Stimulativno dejstvo.
- Antihistaminski efekat.
Adaptivne promjene prilikom uzimanja lijekova nastaju nakon nakupljanja neurotransmitera. Terapeutski učinak se javlja bez obzira na način uzimanja lijekova (oralno ili parenteralno), za početak djelovanja dovoljno je 3-10 dana.
Indikacije za termin
Povrede psihosomatske sfere osobe i pojava stanja koja doprinose razvoju bolesti kao komplikacija ovih stanja. Najčešće bolesti su:
- Depresivna stanja različite etiologije. Ponekad nastaju kao rezultat liječenja neurolepticima ili drugim psihotropnim lijekovima.
- Neuroze i neurotična stanja reaktivne prirode.
- Organski poremećaji u radu centralnog nervnog sistema. To uključuje poremećaje kao što je Alchajmerova bolest, koja se razvija kao rezultat taloženja amiloidnih plakova u sudovima centralnog nervnog sistema. Triciklici smanjuju brzinu njihovog stvaranja i imaju nootropni učinak.
- Anksioznost kod šizofrenije i teške depresije.
Upotreba antidepresiva zahtijeva pažljivu istoriju komorbiditeta. Ova farmakološka grupa ima širok spektar nuspojava.
Lista tricikličkih antidepresiva
Grupa antidepresiva uključuje 2.466 lijekova, od kojih je samo 16 tricikličnih. Klasificirani su prema aktivnom sastojku.
Najčešći su antidepresivi nove generacije:
- Trazadone;
- Fluoksetin;
- Fluxonil;
- Sertalin.
Lijekovi i lijekovi bez recepta koji se mogu kupiti:
- Deprim;
- Novo-pasit;
- Persen et al.
Cijene u ljekarnama za lijekove ove farmaceutske grupe ovise o proizvođaču, kvaliteti lijeka, njegovim svojstvima i karakteristikama izdavanja iz ljekarne. Neki lijekovi sadrže narkotičke tvari i prodaju se na recept.
Nuspojave
Upotreba lijekova kao rezultat dugotrajne upotrebe može dovesti do sljedećih kršenja:
- kardiotoksični efekat - poremećaj ritma, provodljivosti itd.;
- teratogeno djelovanje;
- vegetativni poremećaji (suha usta, vrtoglavica, poremećaj akomodacije, itd.);
- promjena krvne slike (eozinofilija, leukocitoza);
- kršenje ejakulacije, mokrenja itd.
Učitavanje ...