Stalan porast ozljeda primijećen posljednjih godina sve je više popraćen kombiniranim i višestrukim ozljedama organa i sistema žrtava, što im onemogućava izvođenje velikih operacija oporavka u jednoj fazi. Uspjeh u liječenju takvih pacijenata uvelike je određen ne samo dostupnošću iskusnih stručnjaka i uvjetima za pružanje specijalizirane njege, već i korištenjem niza novih pristupa razvijenih na temelju suvremenog napretka kirurgije, anesteziologije i reanimacija. Poboljšanje skrbi za žrtve s politraumom najhitniji je zadatak suvremene traumatologije jer je uzrok smrti mladih i sredovječnih osoba. Ozbiljno oštećenje dugih kostiju javlja se kod 70% pacijenata sa politraumom, što dodatno pogoršava opšte stanje i otežava lečenje. S druge strane, ti prijelomi ne predstavljaju neposrednu prijetnju životu, pa se njihovo liječenje može podijeliti u dvije ili više faza primjenom, u prvoj fazi, jednostavnih, sigurnih tehnika za žrtvu, a u kasnijoj fazi - složenim obnavljanjem , hirurško liječenje koje se izvodi u potpunim ili parcijalnim stanjima.kompenzacija stanja pacijenta uz minimalan rizik po njegov život.

80-ih godina predložen je koncept neposredne totalne njege - ETC (early total care) koji je omogućavao istovremeno hirurško liječenje u prva 24 sata nakon ozljede svih ozljeda, kako abdominalnih tako i ortopedskih. ETS koncept postao je zlatni standard za njegu žrtava politraume. Univerzalno se primjenjivao u svim grupama žrtava, bez obzira na težinu ozljeda. Nakon osteosinteze pacijenti su postali pokretljivi, što je smanjilo broj plućnih komplikacija, zaustavilo bolne impulse iz zone prijeloma, zaustavilo krvarenje, što je smanjilo trajanje šoka. Ovaj koncept je imao i ekonomski efekat, jer je skraćivao vrijeme liječenja. Međutim, kasnih 1980-ih, s razvojem ozljeda i hirurgije ozljeda, pokazao se nedjelotvornim kod kritično ozlijeđenih pacijenata.

Dugotrajna hirurška intervencija kod pacijenata sa politraumom, posebno sa torakalnim, abdominalnim i kraniocerebralnim povredama, sa nestabilnim hemodinamskim parametrima, dovela je do smrti, kako tokom ovih operacija, tako i 5-7. zatajenje organa, upala pluća i sepsa. U stranoj literaturi ovo se razdoblje naziva dobom graničnih država - granično doba. Za procjenu graničnih država 1990. Gonoverska škola politraume predložila je sistem kontrole štete, kontrolu štete. Ovaj princip pretpostavlja podjelu hirurške njege kod teških ozljeda u dvije ili više faza, kada trauma i trajanje hitne kirurške intervencije premašuju funkcionalne sposobnosti tijela, a jednostupanjska i konačna obnova oštećenih struktura dovest će do smrti žrtve ili teških postoperativnih komplikacija. Uporedne karakteristike taktike ETC -a i DCS -a koje su proveli G. Taeger i dr. Pokazali su da je u DCS -u kirurški gubitak krvi 10 puta manji, traumatski učinak operacije i postoperativne komplikacije značajno su smanjeni.

Prema P. Harwoodu i saradnicima, kada se koristi protokol kontrole oštećenja, RDS kod odraslih i sepsa se razvijaju rjeđe nego kod pružanja pomoći po ETC principu. Termin hirurgija kontrole oštećenja predložili su 1993. M. Rotondo et al. za operaciju ozljeda trbuha i sastojao se od tri faze. Prva faza je zaustavljanje krvarenja i bakterijske kontaminacije trbušne šupljine. Druga je intenzivna anti-šok terapija u jedinici intenzivne njege, usmjerena na stabilizaciju vitalnih funkcija tijela (nadoknađivanje volumena cirkulirajuće krvi, korekcija koagulopatije, zagrijavanje žrtve, podrška hemodinamici, podrška ventilaciji, eliminacija acidoze). Treća faza je završni hirurški tretman. Godine 2001. J. Johnson et al. proširio koncept kontrole oštećenja, ističući četvrtu fazu - nultu etapu, koja podrazumijeva pružanje prehospitalne medicinske njege (najbrži transport do bolnice, najjednostavnije mjere za zaustavljanje krvarenja, prevencija hipotermije, priprema za masovnu transfuzijsku terapiju). Takva taktika značajno je poboljšala ishode teških politrauma i omogućila očuvanje života i zdravlja žrtava, koje su se prije smatrale beznadnima. Naglašeni su zasebni protokoli kontrola oštećenja za trbušne, torakalne, kraniocerebralne, kralježnične i ortopedske ozljede, koje su dobile odgovarajuće oznake - DCS (operacija kontrole oštećenja - kontrola oštećenja kontrola oštećenja mišićno -koštanog sistema).

Glavni patofiziološki preduvjeti za taktiku kontrole oštećenja u teškim politarama su metabolička acidoza, pH manji od 7,2, hipotermija, tjelesna temperatura žrtve manja od 340C, hipotenzija i sistolički krvni tlak manji od 90 mm Hg. Art., Koagulopatija, pokazatelj aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena je više od 60 s. Ova trijada definira fiziološku granicu organizma na kojoj je čak i tehnički najuspješnija operacija osuđena na neuspjeh. Za uspješnu primjenu kontrole oštećenja u praksi potrebno je pažljivo procijeniti tri faktora: 1) težinu početne ozljede, prvi pogodak, 2) biološku konstituciju pacijenta, dob, tjelesnu težinu, popratne bolesti, 3) broj potrebnih operacija, uzimajući u obzir njihovo trajanje i vjerojatni gubitak krvi (drugi pogodak). Opasnost drugi štrajk stabilna i granična provedba bilo koje vrste osteosinteze hitno nije dovela do pogoršanja općeg stanja. U skupini koja je u prvoj fazi nestabilna koriste se samo niske traumatske operacije i konzervativne metode. U grupi koja je kritična u prvoj fazi koriste se samo konzervativne metode fiksacije. Stabilno-funkcionalna osteosinteza u ovim grupama se izvodi u drugom stadijumu, nakon stabilizacije opšteg stanja, 4-14 dana nakon povrede.

Dakle, djelovanje traumatologa pri primjeni taktike kontrole oštećenja u slučaju teške politraume je sljedeće: prioritet se daje operacijama na organima trbušne šupljine, male karlice, grudnog koša i mozga. Ove se operacije dijele na dvije, a ponekad i tri faze. Prvo, nakon minimalne stabilizacije (krvni tlak na 90 mm Hg, puls 120 u minuti), prema indikacijama se izvodi drenaža prsnog koša, laparotomija s tamponiranjem ili stezanjem krvnih žila ili organa. Oštećeno crijevo se uklanja i izolira iz slobodne trbušne šupljine. Rana se šije kontinuiranim šavom, samo koža. Nakon stabilizacije, nakon 24-36 sati, laparotomijska rana se ponovo otvara i izvodi se druga faza kirurškog liječenja s konačnim zašivenjem rane. Ovisno o ozbiljnosti stanja kod nestabilnih i kritičnih pacijenata s oštećenjem dugih kostiju u prvoj fazi, fiksacija se vrši aparatom za vanjsku fiksaciju (ANF), skeletnom trakcijom i gipsanom udlagom. U slučaju otvorenih prijeloma, ozlijeđeni se u kritičnom stanju peru samo antisepticima, uklanjaju se vidljiva strana tijela i antiseptički zavoj. Hirurška obrada se takođe vrši nakon 24-36 sati. Potapajuća osteosinteza kod zatvorenih prijeloma odgađa se za 6-8 dana.

Na temelju gore navedenog, predlažemo algoritam za liječenje prijeloma dugih cjevastih kostiju u politraumi. trbušne i torakalne šupljine), DCO (ortopedija za kontrolu oštećenja- karakterizirana sistemskom upalom u kombinaciji s mikrovaskularnim lezijama, povećanjem intersticijskog edema, prvenstveno pluća i zatajenjem više organa. Gubitak krvi nadoknađen je transfuzijom donatorske krvi, kiselinsko-baznom i ravnoteža elektrolita je uspostavljena, ipak se ozbiljne komplikacije sa smrtnim ishodom razvijaju nakon 1-2 dana. Koncept kontrole oštećenja u ortopediji koristi se za prijelome kuka, zdjelice s prekidom prednjeg i stražnjeg polukruga, višestruke duge prijelome cjevastih kostiju , odlepci butine i potkolenice.Veliki značaj pridaje se sledećem: oštećenje kojih područja je kombinovano sa traumom mišićno-koštanog sistema.Zatvorena trauma grudnog koša i traumatska povreda mozga najviše utiču na nepovoljan ishod i razvoj komplikacija. . U zavisnosti od težine povrede i opšteg stanja, pacijenti sa politraumom podeljeni su u četiri grupe: stabilne, granične, nestabilne, kritične. Težina zadobivenih ozljeda određena je bodovanjem težine politraume prema AIS i ISS, težine traumatske ozljede mozga prema Glasgow skali (CGS), kao i indikatora sistoličkog krvnog tlaka, otkucaja srca (HR ), brzinu disanja (RR), nivo hemoglobina, hematokrit ...

Stoga je kontrola oštećenja taktika za liječenje pacijenata s politraumom koji su u nestabilnom ili kritičnom stanju. Ortopedija za kontrolu oštećenja koristi se za pacijente čija je težina stanja prema ISS-u veća od 20 bodova u kombinaciji sa traumom lubanje, grudnog koša i trbušne šupljine. Tretman se sastoji od dva stadijuma: I stadijum - za unesrećene u kritičnom stanju, u prva 24 sata od momenta povrede, radi se minimum traumatskih beneficija, nakon operacija na mozgu i trbušnim organima; Faza II - nakon 6-8 dana od trenutka ozljede, nakon potpune stabilizacije, izvodi se konačna osteosinteza.

Književnost

Abakumov M.M., Bogopolsky P.M. Kontrola oštećenja: šta ima novo? Hirurgija. Zapišite ih u dnevnik. N.I. Pirogova, 2007, 11, str. 59-62.
Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Značajke kirurške taktike kontrole oštećenja u teškim abdominalnim traumama. Hirurgija. Zapišite ih u dnevnik. N.I. Pirogova, 2007, 11, str. 55-58.
E.K. Humanenko Objektivna procjena težine ozljede. SPb, 1999.
Humanenko E.K., Shapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. Savremeni pristupi liječenju žrtava sa nestabilnim ozljedama karličnog prstena. Vojni dušo. zhurn. 2003, 4, str. 17-24.
Eryukhin I.A. Shlyapnikov S.A. Ekstremna stanja tela. SPb., 1999.
A. G. Koscheev, A. A. Zavrazhnov Alisov P.G. Semenov A.V. Kirurška taktika kontrolira oštećenja u liječenju teških borbenih rana i ozljeda. Vojni dušo. časopis. 2001, 10, str. 27-31.
Sokolov V.A. Kontrola štete je moderan koncept tretmana žrtava sa kritičnom politraumom. Glasnik traumatologije i ortopedije. 2005.1, str. 81-84.
Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Praktična primjena koncepta kontrole oštećenja u liječenju prijeloma dugih ekstremiteta kod pacijenata s politraumom. Glasnik traumatologije i ortopedije. 2005,1, str.3-7.
Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Taktika kirurškog liječenja prijeloma dugih kostiju ekstremiteta u ranom periodu kombinirane traume: Metoda. preporuke. M., 2000.
Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Harutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. O ortopediji za kontrolu oštećenja.
Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizov V.B. Višestruka i popratna trauma, popraćena šokom. Kišenjev, 1993.
Bachicchio G.V. Liječenje složenih ozljeda jetre. Trauma Quart 2002; 15; 55-76.
Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg, 1997. Vol.79A, str.799-809.
Šef M., Tejwani N.C. Razvijajući trendovi u zbrinjavanju pacijenata s politraumom. Povreda 2004; 37; 1; 20-28.
Eppiheimer M.J., Granger D.N. Šok, 1997, Vol. 8, str. 16-26.
Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med 2000. Volume 28, p. 1370-1375.
Hauser C. J., Zhou X., Joshi P. i sur. J. Trauma, 1997. Vol.42, str.895-903.
Karlbauer A., Woidke R. Bilten o traumatologiji i ortopediji, 2003, Vol.3, str. 16-19.
Mclntyre T. M., Modur V., Prescott S. M., Zimmerman G. A. Thromb. Haemost., 1997, tom 77. str.302-309 /
Pape H. C., Van-Greinsven M., Rice J. i sur. J. Trauma, 2001, tom 50, str. 989-1000.
Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Shock, 2003, tom 19, str. 299-304.
Pržkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, tom 53, str. 765-769.
Rotondo M. F., Schwab C. W., Ibid., 1993., Vol. 35, str. 375-382.
Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, sv. 48, str. 613-621.

Madelungova bolest (OW Madelung, njemački kirurg, 1846-1926; sinonim: Madelungov deformitet, kronična subluksacija šake) je lokalna fizarna displazija koju karakterizira skraćivanje radijusa i dislokacija (subluksacija) lakatne kosti, koja se spolja manifestuje uporna glava l...

Vijesti o praktičnoj primjeni koncepta “kontrole oštećenja” u liječenju prijeloma dugih kostiju ekstremiteta kod pacijenata s politraumom

Agencija Ananova izvještava o zanimljivoj studiji koju je provela grupa ljekara iz Danske. Panel stručnjaka iz Univerzitetske bolnice Bispebjerg u Kopenhagenu, na čelu sa Ann Moller, otkrio je da među pacijentima koji su bili podvrgnuti operaciji noge nepušači ili apstinenti
Prema pisanju izraelskih medija 10. decembra, tokom složene 24-časovne (!) Operacije, hirurzi su uspjeli spasiti život izraelskom vojniku koji je prošle sedmice zadobio tešku ranu na glavi kao posljedicu pucnjave na palestinske teroriste u blizini jevrejskog naselja od Kadima. Prema

Diskusija Praktična primjena koncepta „kontrole oštećenja“ u liječenju prijeloma dugih kostiju ekstremiteta kod pacijenata sa politraumom

U januaru je došlo do prijeloma mišića tibije, operacija - osteosinteza sa 3 vijka, komplikacija stafilokoka aureusa u zglobu koljena. U aperelu sam krenuo na rehabilitaciju, sve ide po planu, ali u skočnom zglobu noga mi navečer nateče, koljeno se još nije vratilo na veličinu. Kada je, po vašem mišljenju, noga
U aprilu 2000. godine sam bio podvrgnut operaciji osteosinteze prijeloma vrata ramena i srednje trećine butine. Do sada ne postoji potpuna fuzija bedra. Je li ovo kašnjenje spajanja, ako je tako, koji su mogući razlozi. Imam 38 godina, povrijeđen sam uslijed nesreće.

Strategija oživljavanja kontrole oštećenja usmjerena je na suzbijanje komponenti "smrtonosne trijade" - koagulopatije, hipotermije i acidoze, koje se javljaju u pozadini traumatskog gubitka krvi i doprinose njegovom nastavku. Hipoperfuzija u razvoju dovodi do smanjenja isporuke kisika, prijelaza u anaerobni metabolizam, nakupljanja laktata i metaboličke acidoze. Anaerobni metabolizam ograničava proizvodnju endogene toplote, pogoršavajući hipotermiju. Pojavljuje se začarani patogenetski krug. Osnovna tjelesna temperatura manja od 35 °C je nezavisan prediktor smrti u teškoj traumi (R.S. Martin et al., 2005).

Glavne komponente strategije oživljavanja za kontrolu oštećenja su:

1) dopuštena (namjerna) hipotenzija s ograničavanjem volumena infuzije sve dok se ne formira pouzdana hemostaza;

2) strategija hemostatske reanimacije, uključujući najraniju moguću upotrebu krvnih komponenti kao primarnu infuzijsku terapiju i imenovanje hemostatskih farmakoloških sredstava;

3) hirurška kontrola povreda.

Strategija hipotenzivne reanimacije (uzimajući u obzir suboptimalne potrebe za perfuzijom ciljnih organa) uključuje odlaganje ili ograničavanje volumena infuzije koloida i kristaloida dok se ne osigura pouzdana hemostaza i usmjerena je na sprječavanje dilucione koagulopatije. Dakle, u studiji je pokazano da je srednji arterijski pritisak (MAP), jednak 40 mm Hg. unutar 2 sata, dovelo je do razvoja fatalne hipoperfuzije i obrnuto, hipertenzija, kada je SBP bio više od 80% viši od normalnog, dovela je do razvoja fatalnog ponovnog krvarenja (T. Li i sur., 2011). U drugoj studiji je zabilježeno da je sistolički krvni tlak (BPsyst.) Na razini od 80 mm Hg. u poređenju sa grupom pacijenata sa ADsyst. > 100 mm Hg omogućila efikasnu kontrolu krvarenja. Stoga se kod pacijenata s aktivnim krvarenjem preporučuje održavanje ciljnog BPsyst-a. manje od 100 mm Hg Učinkovitost ovog pristupa potvrdila su i brojna druga istraživanja (R.P. Dutton et al., 2012), iako je to još uvijek predmet rasprave. Preporuke za prihvatljivu hipotenziju uključene su u američku vojnu medicinsku doktrinu (T.J. Hodgetts et al., 2007) i u 8. izdanje Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Dozvoljena hipotenzija je kontraindicirana kod TBI zbog potrebe održavanja cerebralnog perfuzijskog tlaka.

Strategija hemostatske reanimacije je usmjerena na brzo i aktivno liječenje akutne posttraumatske koagulopatije i prepoznata je kao važan faktor u poboljšanju ishoda liječenja (E. Kirkman et al., 2008). Uključuje upotrebu svježe smrznute plazme, trombocita, krioprecipitata, fibrinogena, rekombinantnog faktora VIIa, traneksamske kiseline, koncentrata protrombinskog kompleksa i nadoknadu nedostatka kalcija. Za kontrolu stanja hemostaznog sistema nije dovoljno koristiti samo javno dostupne dijagnostičke testove (protrombinsko vrijeme, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme) zbog njihove niske osjetljivosti i trajanja dobijanja rezultata, te se preporučuje tehnika tromboelastografije „uz krevet“.

Odluka o potrebi za masovnom transfuzijom krvi se zasniva na kliničkoj proceni (vizuelno masivno krvarenje; bilateralne proksimalne traumatske amputacije ekstremiteta; krvarenje u predelu trupa i jednostrano proksimalno traumatska amputacija), kao i na prisutnosti kliničkih znakova kao što su pad tjelesne temperature ispod 35 ° C, krvni tlak ... manje od 90 mm Hg i laboratorijske promjene (INR> 1,5; nedostatak baze (BE> -6); hemoglobin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Korekcija metaboličke acidoze zahtijeva obnavljanje normalne perfuzije organa i samo povremeno upotrebu puferskih otopina (Boyd J.H. et al., 2008).

Hirurška kontrola ozljeda važna je komponenta anti-šok terapije i pretpostavlja primarno uspostavljanje normalnih fizioloških parametara, a ne anatomskog integriteta: zaustavljanje krvarenja, primarno kirurško liječenje rana, prevencija kompartment sindroma, primarna (češće ekstrafokalna) osteosinteza frakture kostiju. Rekonstruktivne i rekonstruktivne operacije izvode se nakon što se pacijent oporavi na normalne fiziološke parametre (Shapiro M.B. et al., 2000).

Stoga, formiranje i stalni razvoj strategije "kontrole štete" tijekom intenzivne terapije za pacijente s politraumom utječe na komponente "smrtonosne trijade" i osnova je za poboljšanje rezultata liječenja i povećanje preživljavanja pacijenata kako u mirnodopskim uslovima, tako i tokom vojnih operacija (Holcomb JB, 2007; Jansen JO i sur., 2009).

POGLAVLJE 4 BORBENA HIRURŠKA PATOLOGIJA. VRIJEDNOST I STRUKTURA HIRURŠKOG PROFILA SANITARNIH GUBITAKA. HIRURŠKO LEČENJE RANA

POGLAVLJE 5 CILJNA PROCJENA TEŽINE BORBENIH HIRURŠKIH OZLJEDA

POGLAVLJE 6 METODE I SREDSTVA ANALIZE U FAZAMA MEDICINSKE EVAKUACIJE. ANESTESIOLOŠKA I REANIMATOLOŠKA NEGA ZA RANJENE

POGLAVLJE 7 KRVARENJE I GUBITAK KRVI. INFUZIJSKO-TRANSFUZIJSKA TERAPIJA. PRIPREMA I TRANSFUZIJA KRVI U RATU

POGLAVLJE 11 INFEKCIJSKE KOMPLIKACIJE BORBENIH HIRURŠKIH OZLJEDA

POGLAVLJE 20 BORBENA POVREDA GRUDNOG KOŠA. TORAKOABDOMINALNE OZLJEDE

POGLAVLJE 10 TAKTIKA PROGRAMIRANOG VIŠESTEPENOG HIRURGIJSKOG LIJEČENJA RANA I OZLJEDA (KONTROLA OŠTEĆENJA HIRURGIJA)

10. POGLAVLJE TAKTIKA PROGRAMIRANOG VIŠESTUPNOG HIRURSKOG LIJEČENJA rana i povreda (HIRURGIJA KONTROLE ŠTETE)

Tradicionalni pristup liječenju borbenih rana i ozljeda je jednostepeno i konačno otklanjanje svih postojećih ozljeda. Međutim, kod brojnih ranjenika trauma i trajanje hitne kirurške intervencije mogu premašiti funkcionalne sposobnosti tijela, a iscrpni oporavak oštećenih organa i struktura može dovesti ili do neizbježne smrti ranjenika na operacijskom stolu, ili do razvoja teških, ponekad nepovratnih postoperativnih komplikacija.

Drugi pristup liječenju teških rana i ozljeda, čiji se udio stalno povećava u modernim lokalnim ratovima i oružanim sukobima, je upotreba taktike programirano višestepeno kirurško liječenje(ZMHL). Primjer takve taktike kod prostrijelnih rana na trbuhu može biti metoda programabilnih sanitarnih relaparotomija, kao i operacije drugog pogleda. ("Operacije drugog pogleda")... Hirurške taktike dobile su širi razvoj i primjenu među programiranim intervencijama. "Kontrola oštećenja" *.

„Kirurgija kontrole štete“ je programirana višestepena hirurška taktika koja ima za cilj sprječavanje razvoja nepovoljnog ishoda rana i ozljeda smanjenjem obima prve kirurške intervencije i pomjeranjem konačnog oporavka oštećenih organa i struktura do vitalnih funkcija telo je stabilizovano.

* Kontrola štete - doslovno prevedeno s engleskog. - "kontrola štete". Ovo je pomorski izraz koji označava korištenje bilo kojeg mogućeg sredstva za borbu za spas broda koji tone.

10.1. ISTORIJA RAZVOJA

Prije nego što se kirurška taktika "kontrola oštećenja" počela koristiti kao neovisan pristup u liječenju rana i ozljeda, razvijeni su njeni pojedinačni elementi. Ti elementi su bili: tamponada rane jetre tamponadom od gaze u slučaju njenog oštećenja ( Pringle J., 1908), redukovano hirurško liječenje prostrijelnih rana crijeva odstranjivanjem oštećenog područja do prednjeg trbušnog zida, privremenom protetikom glavnih arterija, medicinskom transportnom imobilizacijom.

Taktika „kontrole štete“ oblikovala se u drugoj polovici 20. stoljeća. Razlozi koji su uzrokovali njegovo pojavljivanje, s jedne strane, bili su poboljšanje kvalitete predbolničke njege i smanjenje trajanja predbolničke faze, što je dovelo do povećanja težine ozljeda ranjenika dopremljenih u bolnice . S druge strane, intenzivan razvoj anesteziologije i reanimacije te uvođenje novih medicinskih tehnologija u operaciju ozljeda značajno su proširile mogućnosti kirurškog liječenja rana i ozljeda.

U početku se taktika "kontrole štete" koristila isključivo za oštećenje jetre ( Lucas S., Ledgerwood A., 1976), zatim s više ozljeda trbuha ( Stone H., 1983). Nakon toga se pojavilo iskustvo korištenja taktike "kontrole štete" za teške ozljede i ozljede drugih anatomskih područja.

10.2. MODERNO RAZUMIJEVANJE

HIRURŠKA TAKTIKA "KONTROLA ŠTETE"

U SLUČAJU OZLJEDA I OZLJEDA

Po klasičnom scenariju, hirurška taktika "kontrola oštećenja" provodi se kod ranjenika, koji u trenutku prijema kod kirurga su na granici svojih fizioloških sposobnosti ili njihovo nestabilno stanje se razvija na operacionom stolu... U zidinama jedne zdravstvene ustanove, tri faze ovo

taktike, a to su: u privremenom ili trajnom zaustavljanju krvarenja, sprečavanju infekcije tjelesnih šupljina sadržajem šupljih organa iu privremenom zatvaranju šupljina i rana (Prvi korak); na intenzivnoj njezi dok se ne stabilizuju osnovne vitalne funkcije tijela (druga faza); u ponovljenoj operaciji za konačnu korekciju svih povreda (treća faza).

Trenutno su ciljevi i obim taktike „kontrole štete“ prošireni. Dakle, vojni kirurzi američke vojske u teškim uvjetima rata u Iraku, ova se taktika koristila kod teško ranjenih sa kompenziranim fiziološkim parametrima... Sličan pristup primijenili su i stručnjaci sa Zavoda za vojnu terensku hirurgiju V.I. CM. Kirov tokom neprijateljstava na Sjevernom Kavkazu, kada je taktika višestepenog liječenja bila prisiljena koristiti u fazi pružanja KHP-a uz ograničenje snaga i sredstava medicinske službe.

Drugim riječima, indikacije za upotrebu taktike ZMHL -a utvrđuju se ne samo na temelju težine općeg stanja ranjenika, već i kada se promijene medicinsko -taktički uvjeti za pružanje kirurške njege (s masovnim prijemom ranjenici, nedostatak medicinskog osoblja, operacioni stolovi, proizvodi od krvi, itd.) Ovaj pristup podrazumijeva implementaciju glavnih taktika ZMHL -a u jednoj fazi medicinske evakuacije (faza pružanja CSP -a) sa konačnim hirurškim tretmanom u sljedećoj fazi medicinske evakuacije (faza pružanja SCS -a).

Stoga se danas kirurška taktika "kontrola oštećenja" ne koristi samo kao posljednja spasonosna mjera u hirurškom liječenju teških ranjenika. U ovom aspektu, potrebno je razlikovati primjenu ZMHL taktike prema vitalnim indikacijama i prema medicinsko-taktičkim indikacijama. Iako je tehnika reduciranih operacija kod ovih grupa ranjenika praktički ista, ciljevi i načini primjene taktike značajno se razlikuju.

10.3. KRITERIJUMI ZA PRIJAVU

HIRURŠKA TAKTIKA "KONTROLA ŠTETE"

PO INDIKACIJAMA ŽIVOTA

1. Povezan sa obimom oštećenja i složenošću hirurške intervencije.

A. Neuspješno zaustavljanje krvarenja na direktan način:

Oštećenje velikih žila vrata teško pristupačne lokalizacije (unutrašnja karotidna arterija i unutrašnja jugularna vena na dnu lubanje, vertebralna arterija);

Oštećenje velikih žila medijastinuma i višestruke rane žila zida grudnog koša;

Teška oštećenja jetre i žila retroperitonealnog prostora (stražnji jetreni dio donje šuplje vene, trbušna aorta i njene visceralne grane);

Oštećenje žila male zdjelice (uključujući puknute intrapelvične hematome) i žila glutealne regije;

Nestabilni prijelomi stražnjeg poluprstena zdjeličnih kostiju. B. Prisustvo kombinovanih i višestrukih povreda:

Višeorganske ozljede vrata, prsnog koša, trbuha, zdjelice u kombinaciji s oštećenjem velikih krvnih žila;

Povezane lezije sa konkurentskim izvorima krvarenja;

Ozljede koje zahtijevaju složene rekonstrukcijske intervencije (plastika dušnika i grkljana, pankreatoduodenalna resekcija, složena vaskularna plastika).

2. Povezano s težinom stanja i razvijenim komplikacijama.

A. Fiziološke indikacije:

Nestabilna hemodinamika koja zahtijeva inotropnu podršku (SBP< 70 мм рт.ст.);

Teška metabolička acidoza (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 mmol / L) i nedostatak baze (<-15 ммоль/л);

Hipotermija (telesna temperatura< 35 ?C);

Električna nestabilnost miokarda.

B. Povećani zahtjevi za liječenjem:

Masivne transfuzije krvi (više od 15 standardnih jedinica pune krvi) 21;

Dugotrajna hirurška intervencija (više od 90 minuta).

B. Pojava intraoperativnih komplikacija:

koagulopatija;

Nemogućnost zatvaranja laparotomske rane zbog peritonitisa i pareze crijeva.

10.4. KRITERIJUMI ZA PRIMJENU HIRURŠKE TAKTIKE "KONTROLA OŠTEĆENJA" ZA MEDICINSKE I TAKTIČKE INDIKACIJE

SVEDOK L -64 - ODGOVOR: Masovni dolazak ranjenika. B. Nedovoljna kvalifikacija hirurga za izvođenje kompleksnih radova

rekonstruktivnu hirurgiju.

B. Ograničena radna snaga i resursi medicinske službe.

Dodatni, konkretniji kriteriji za primjenu hirurške taktike "kontrole oštećenja" su skale za predviđanje vjerovatnoće smrtonosnog ishoda razvijene na Odsjeku za vojnu terensku hirurgiju VMA (skala VPH -CT - vrat i vaga VPH -CT - abdomen). Na ovim ljestvicama najinformativniji su i najjednostavniji znakovi (poput vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka pri prijemu, prisutnost oštećenja više organa, približna količina gubitka krvi, nestabilna hemodinamika tijekom operacije itd.) dodijeljena bodovna gradacija. Indeks vjerojatnosti smrtnosti izračunava se uzastopnim određivanjem vrijednosti svakog od znakova i njihovim zbrajanjem. Pri određenim vrijednostima ovog indeksa, vjerojatnost smrti kod ranjenika može preći 95%, što je pokazatelj za korištenje programirane višestepene kirurške taktike.

21 1 standardna jedinica pune krvi jednaka je 400 ml sa koncentracijom hemoglobina od 150 g/l.

10.5. ETAPE I ELEMENTI KIRURŠKE TAKTIKE "KONTROLA OŠTEĆENJA"

Kirurška taktika "kontrola oštećenja" provodi se u 3 faze. Faza 1 - primarni hitni rad u smanjenom volumenu. 2. faza - intenzivna terapija do stabilizacije vitalnih funkcija organizma (ili, kada se koristi taktika "kontrole štete" za medicinske i taktičke indikacije - plus - hitna evakuacija ranjenika u liniji fronta MVG).

3. faza - ponovljena planirana operacija za ispravljanje svih ozljeda.

Zadaci 1. etape taktike kontrole štete su: privremeno ili trajno zaustavljanje krvarenja; sprječavanje daljnje infekcije šupljina i tjelesnih tkiva sadržajem šupljih organa (crijevni sadržaj, žuč, urin, slina); privremeno zaptivanje šupljina, zatvaranje rana i imobilizacija prijeloma kostiju. Privremena ili trajna kontrola krvarenja izvodi se: previjanjem manjih ili obnavljanjem velikih oštećenih krvnih žila (sl. 10.1, 10.2, kol. bolesno); nametanje mekih stezaljki na vaskularne noge parenhimskih organa (pluća, bubrezi, slezina) ili njihovo uklanjanje tijekom uništavanja (slika 10.3, obojena boja); privremena vaskularna protetika glavnih arterija (slika 10.4, boja ilustr.); nametanje hemostatskog podveza (sa odvajanjem i uništavanjem udova); čvrsta tamponada oštećenog područja, na primjer, nosne šupljine, mjesta višestrukih prijeloma rebara, rana jetre, retroperitonealnog prostora i karlične šupljine, mišićne mase glutealne i lumbalne regije (Sl. 10.5, boja sl.); upotreba balon katetera (u slučaju povrede srca, jetre, velikih šupljih sudova), koji se mogu koristiti i endovaskularno (Sl. 10.6, boja sl.), i uvođenjem i naduvavanjem balona u kanal rane (Sl. 10.7);

Rice. 10.7. Balon okluzija prolaznog kanala desnog režnja jetre

Nametanje Gantzovog okvira (s nestabilnim prijelomima zadnjeg polu-prstena zdjeličnih kostiju s kontinuiranim intrapelvikalnim krvarenjem). Tehnika izvođenja ovih metoda ima svoje karakteristike. Na primjer, prije tamponade jetre, oštećeni režanj mora biti mobiliziran i komprimiran, tamponi moraju biti umetnuti iznad i ispod (ili ispred i iza) oštećenog režnja, dok vektori pritiska tampona moraju rekreirati ravnine tkiva. Privremenu protetiku ilijačne i femoralne arterije treba pratiti fasciotomija četiri mišićne ovojnice potkoljenice. Uklanjanje uništenih dijelova parenhimskih organa najbolje se vrši pomoću spajalica.

Sprječavanje daljnje infekcije šupljina i tkiva sadržajem šupljih organa postigao:

Šivanje malih rana šupljih organa (jednjak, tanko crijevo, debelo crijevo, mjehur) kontinuiranim jednorednim šavom;

Opstruktivna resekcija uništenih područja šupljih organa bez obnavljanja njihovog integriteta začepljenjem krajeva (Sl.10.8) (šivanje torbicom ili jednorednim šavom, previjanje debelim koncem, nanošenje stezaljke) ili nametanje fistula ;

Rice. 10.8. Opstruktivna resekcija tankog crijeva

Nametanje privremenih suspendiranih stoma u slučaju oštećenja zajedničkog žučnog kanala, kanala pankreasa, žučne kese, mokraćovoda, jednjaka (slika 10.9, boja ilustr.) ili razgraničenje područja oštećenja tamponima od masti sa drenažom direktno u rane ovih struktura. Osim toga, opsežna oštećenja traheje mogu se privremeno eliminirati intubacijom endotrahealne cijevi (ili traheostomske kanile) kroz ranu (nametanje atipične traheostomije), a velikih bronha - hardverskom resekcijom režnja ili cijelog pluća.

Privremeno zatvaranje kaviteta i zatvaranje rana proizvodi: za torakotomske rane - jednim kontinuiranim šavom kroz sve slojeve

Grudni zid; za laparotomsku ranu - nametanjem privremenih prekinutih šavova na kožu ili zatezanjem kože iglama za posteljinu, a rubova rane potkožnim Kirschnerovim iglama ili prišivanjem sterilne plastične vrećice na rubove rane (sl. 10.10, col. Ill.). Prilikom zaptivanja laparotomske rane vrlo je važno ugraditi debelu drenažu u karličnu šupljinu kako bi se kontrolisala hemostaza, a ne šivati aponeurozu kako bi se spriječio kompartment sindrom trbušne šupljine;

Za krvareće rane mekih tkiva - nametanje rijetkih kožnih šavova preko tampona umetnutih u kanal rane (prema A. Beeru). U slučaju ozljeda udova, prva faza kirurške taktike "kontrole oštećenja" završava imobilizacijom prijeloma kostiju pomoću štapnih ili žičanih uređaja u načinu fiksacije. Trajanje prve faze ne bi trebalo da prelazi 90 minuta. Po završetku, ranjeni se prebacuju na odjel intenzivne njege.

Zadaci 2. faze taktika "kontrole štete": dopuna bcc; korekcija koagulopatije; eliminacija acidoze; dugotrajna respiratorna podrška; preventivna antibiotska terapija; zagrijavanje ranjenika.

Nadoknadu BCC-a potrebno je izvesti infuzijom i transfuzijom velikog volumena, po mogućnosti putem sistemske cirkulacije (unutar aorte). Ponovna infuzija krvi trebala bi biti od posebnog značaja kod ranjenika u prsa i trbuh. Korekcija koagulopatije provodi se transfuzijom svježe smrznute plazme, krioprecipitata, trombocitne mase, uvođenjem velikih doza inhibitora proteaze i glukokortikoida. U slučaju velikih infuzija, potrebno je pravovremeno inaktivirati višak heparina uvođenjem protamin sulfata.

Sve povrijeđene osobe treba zagrijati pristupačnim metodama (zamotati ćebe, grijaće jastučiće, zagrijati infuzijske medije). Centralnu hemodinamiku podržavaju inotropni lijekovi (dopamin, adrenalin). Preventivna antibiotska terapija provodi se cefalosporinima II-III generacije u kombinaciji s aminoglikozidima i metrogilom.

Tijekom intenzivne terapije potrebno je pratiti glavne parametre vitalne aktivnosti (puls, krvni tlak, broj eritrocita, hemoglobin, urin, parametre disanja i koagulograma, biokemijske parametre krvi). Trajanje druge faze taktike „kontrole štete“ (prilikom liječenja ranjenika u izrazito teškom nestabilnom stanju) je 25-4 sata.

Kriterijumi za stabilizaciju stanja ranjenika uzimaju se u obzir: SBP ≥100 mm Hg, broj otkucaja srca ≤100 u 1 minuti, hematokrit ≥30%, indeks ozbiljnosti

ranjeni na ljestvici BPH-SG≤40 bodova, prema ljestvici BPH-SS<70 баллов (состояние субкомпенсации).

Po dostizanju ovih pokazatelja, 3. faza kirurška taktika "kontrola oštećenja" čija je svrha završna kirurška korekcija svih ozljeda .

Prioritetne kirurške intervencije su: konačna obnova velikih žila vrata, šupljina,

Karlica i ekstremiteti; ponovljena revizija tamponskih područja sa zamjenom tampona hemostatskim lijekovima (hemostatičkim spužvama ili filmovima) ili rekonstruktivnim hemostatskim operacijama na parenhimskim organima; rekonstruktivne intervencije na šupljim organima (šivanje, resekcija, vraćanje kontinuiteta, postavljanje stome, dekompresija sonde); sanacija i drenaža šupljina i staničnih prostora (grudne i trbušne šupljine, paravezikalni i pararektalni prostori velikih rana mekog tkiva); odgođeni (ili kasni) PHO prostrelnih rana. Kada se za medicinske i taktičke indikacije koriste taktike programiranog višestepenog kirurškog liječenja, u sljedećoj fazi medicinske evakuacije izvodi se druga kirurška intervencija. U ovom slučaju, vrijeme ponovljenih operacija može se odrediti vremenom transporta ranjenika, stabilnošću općeg stanja ili razvojem drugih urgentnih situacija (ponovljeno krvarenje, abdominalni kompartment sindrom, peritonitis, nekompenzirana ishemija mišića ekstremiteta, itd.).

Značajka 3. stupnja kirurške taktike "kontrole oštećenja" kod ozlijeđenih u trbuh nije samo izvođenje rekonstruktivnih operacija, već i u kasnijim programirane relaparotomije za sanitaciju... Konačno smanjenje i fiksacija prijeloma kostiju zdjelice i ekstremiteta može se izvršiti 3-7 dana nakon primarne hitne intervencije ( taktika kontrole ortopedskih oštećenja), a stabilizacijske operacije na kralježnici izvode se planski - u pozadini nadoknade za stanje ranjenika.

Iskustvo primene taktike programiranog višestepenog hirurškog lečenja teških rana i povreda u lokalnim ratovima i oružanim sukobima poslednjih godina pokazalo je njene značajne prednosti u odnosu na tradicionalni pristup. Mogućnost

HIRURGIJA KONTROLE ŠTETE

"Savremena hirurgija je sigurna za pacijenta. Savremeni hirurg mora učiniti pacijenta sigurnim za modernu hirurgiju." - Lord Moynihan

UVOD Hirurške taktike jedan je od velikih napretka u kirurgiji u posljednjih 20 godina. Principi hirurzi širom svijeta prihvaćaju polako, jer krše standardnu kiruršku praksu - da je za pacijenta najbolja jedna, posljednja operacija. Međutim, sada je dobro poznato da je vjerojatnije da će pacijent s višestrukim traumama umrijeti od intraoperativnih metaboličkih poremećaja nego od neuspjeha da se ozdravljenje potpuno sanira. Pacijenti s velikim lezijama praćenim masivnim gubitkom krvi ne mogu tolerirati velike složene operacije kao što su anatomska resekcija jetre ili pankreatoduodenalna resekcija. Operativni tim mora potpuno preispitati svoje razmišljanje kako bi pacijent preživio veliku razornu traumu.

Standardni hirurški pristup: Reanimacija - Operacija - Smrt

Kontrola oštećenja: Reanimacija - Operacija - IT - Operacija - IT

Centralni princip taktike je da pacijent umre od trijade<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Ako je metabolički poremećaj već utvrđen, tada je izuzetno teško zaustaviti krvarenje i ispraviti poremećaj. Da bi pacijent preživio, operacija se mora planirati na takav način da se pacijent može prebaciti na intenzivnu njegu, gdje se može zagrijati i korigirati zbog hipotermije i acidoze. Tek nakon ove korekcije može se izvršiti potrebna završna operacija, tj.<этапная операция>.

SCENSKA LAPAROTOMIJA.

Principi prve operacije su: 1) zaustavljanje krvarenja, 2) sprječavanje infekcije i 3) zaštita od daljnjih oštećenja.

Hirurgija je tehnički najzahtjevnija i najstresnija operacija s kojom se susreće hirurg traumatičar. Nema mjesta za greške i za neozbiljnu operaciju. METABOLSKA NEDOVOLJNOST.

Tri poremećaja - hipotermija, acidoza i koagulopatija - brzo se razvijaju kod pacijenata s masovnim traumatskim gubitkom krvi i stvaraju začarani krug koji se ponekad ne može prekinuti. 1. HIPOTERMIJA

Većina pacijenata s masovnom traumom pri prijemu na intenzivnu njegu ima hipotermiju zbog vremenskih uvjeta na mjestu događaja. Neadekvatna zaštita, intravenozna terapija tekućinom i stalni gubitak krvi pogoršavaju hipotermiju. Hemoragijski šok dovodi do smanjene stanične perfuzije i oksigenacije, te neadekvatne proizvodnje topline. Hipotermija ima impresivne sistemske učinke na tjelesne funkcije, ali što je najvažnije u našem kontekstu, pojačava koagulopatiju i djeluje na hemostatske mehanizme.

Neispravljeni hemoragični šok dovodi do neadekvatne ćelijske perfuzije, anaerobnog metabolizma i proizvodnje mliječne kiseline. To dovodi do duboke metaboličke acidoze, koja utječe na mehanizme zgrušavanja krvi i povećava koagulopatiju i gubitak krvi. 3. KOAGULOPATIJA

Hipotermija, acidoza i posljedice masovne transfuzije krvi dovode do razvoja koagulopatije. Čak i ako se postigne mehanička kontrola krvarenja, pacijent može nastaviti krvariti sa svih površina reza. To dovodi do pojačanog hemoragijskog šoka, povećane hipotermije i acidoze, jačajući začarani krug.

U nekim radovima pokušano je utvrđivanje<пороговые уровни>parametri za prelazak na operaciju "kontrola oštećenja". Spominju se kriteriji poput pH<7.2, температура <ядра>manje od 32C, transfuzija pacijentu zapremine veće od BCC. Međutim, ako su ti nivoi dostignuti, onda je prekasno. Traumatolog mora odlučiti o prijelazu na taktiku u roku od 5 minuta od početka operacije. Ova odluka se zasniva na primarnom fiziološkom statusu pacijenta i brzoj početnoj proceni unutrašnjih povreda. Ne možete čekati da počnu metabolički poremećaji. Ova rana odluka ključna je za opstanak pacijenta. LAPAROTOMIJA .

Dakle, principi primarne operacije su:

1. Zaustavljanje krvarenja

2. Prevencija infekcije

3. Zaštita od daljeg oštećenja

PRIPREMA. Vrijeme isporuke takvih pacijenata u bolnicu i boravka na odjelu intenzivne njege treba biti minimalno. Sva nepotrebna i nepotrebna istraživanja koja ne mijenjaju odmah pacijentovu taktiku liječenja treba odgoditi. Terapija cikličnom tekućinom prije operacije beskorisna je i samo produbljuje hipotermiju i koagulopatiju. Koloidne otopine također utiču na kvalitetu krvnog ugruška. Pacijenta treba hitno isporučiti u operacijsku salu bez pokušaja vraćanja BCC -a. Potrebna je operativna kontrola krvarenja i istovremena energična terapija krvlju i faktorima zgrušavanja. Uvođenje u anesteziju izvodi se na operacijskom stolu dok se pacijent liječi i drapira, a kirurzi peru. Pacijentu sa šokom obično je potrebno minimalno ublažavanje boli i treba koristiti nježnu, hemodinamski neutralnu metodu indukcije. Korištenje arterijske kateterizacije za intraoperativno praćenje dragocjeno je, a centralni venski kateter male bušotine ima malu korist. Krv, svježe smrznuta plazma, krioprecipitat i trombociti trebaju biti spremni, ali faktore zgrušavanja treba primijeniti odmah tek nakon prestanka krvarenja. Sve otopine trebaju biti tople, pacijenta treba premazati i, ako je moguće, intenzivno zagrijavati. OPĆA PITANJA I FILOZOFIJA.

Pacijentu se brzo brise od vrata do koljena velikim brisovima navlaženim antiseptičkim rastvorom za liječenje kože. Rez bi trebao biti od xiphoidnog procesa do pubisa. Ovaj rez može zahtijevati proširenje na desni grudni koš ili srednju sternotomiju, ovisno o leziji. Smanjenje intraabdominalnog tlaka zbog paralize mišića i otvaranja trbušne šupljine može dovesti do jakog krvarenja i hipotenzije. Potrebna je trenutna kontrola krvarenja. U početku se vrši brisanje 4 kvadranta velikim brisovima. U ovoj fazi može biti potrebno stezanje aorte. Obično se najbolje izvodi na nivou aortnog otvora dijafragme uz tupu digitalnu disekciju, pritisak prsta i stezanje (dc1). Ponekad je teško locirati aortu u teškoj hipovolemiji i može biti potrebno direktno snimanje nakon odvajanja desne kore. Neki kirurzi radije izvode lijevu anterolateralnu torakotomiju kako bi stegnuli silaznu torakalnu aortu u pleuralni prostor. Međutim, to zahtijeva otvaranje druge tjelesne šupljine, praćeno je dodatnim gubitkom topline i rijetko je potrebno. Sljedeći korak je pronaći glavni izvor krvarenja. Obavlja se temeljita revizija 4 kvadranta trbuha. Trenutak tišine može vam pomoći da čujete krvarenje. Hitna kontrola krvarenja vrši se direktnim tupim pritiskom rukom hirurga, štapićem ili tamponom. Proksimalne i distalne tehnike kontrole rijetko se koriste u hitnim situacijama. Krvarenje iz jetre, slezene i bubrega obično se može zaustaviti istiskivanjem s nekoliko velikih tampona. Pregled abdomena mora biti kompletan. Ako je potrebno, uključuje mobilizaciju retroperitonealnih struktura koristeći neke tehnike rotacije unutarnjih organa (slika Dc2 - desna medijalna rotacija, dc3 - lijeva medijalna rotacija prema Mattoxu). Svi intraabdominalni i većina retroperitonealnih hematoma zahtijevaju istraživanje i evakuaciju. Čak i mali parakolični ili parapankreasni hematom može prikriti vaskularnu ili crijevnu traumu. Reviziju treba obaviti bez obzira da li hematom pulsira, povećava se ili ne zbog tupe traume ili ozljede. Nerastuće perirenalne i retrohepatične hematome, kao i hematomi karlice kod tupe traume, ne treba revidirati i mogu se tamponirati. Ponekad može biti potrebna istovremena angiografska embolizacija. Sprječavanje infekcije postiže se brzim šivanjem oštećenja šupljih organa. Ovo može biti konačna intervencija kada postoji samo nekoliko rana tankog crijeva koje zahtijevaju primarno zatvaranje. Složenije zahvate, poput resekcije s primarnom anastomozom, treba odgoditi, a krajeve crijeva spajati, zašiti ili vezati (dc4). Evaluacija krajeva i anastomoze vrši se u drugoj operaciji.

ZATVARANJE TRBUMA.

Izvodi se brzo privremeno zatvaranje trbuha. Ako je moguće, samo se koža zašije brzim kontinuiranim šavom ili čak izrezivanjem. Sindrom trbušnog odjeljka uobičajen je kod ovih pacijenata i u svakoj sumnji trbuh treba ostaviti otvoren kao kod laparostomije uz ili tehnika.

POSEBNE KARAKTERISTIKE KOD OŠTEĆENJA UNUTRAŠNJIH ORGANA.

JETRA. Glavni tehnika za zaustavljanje krvarenja iz jetre je perihepatična čepljenja. Ova tehnika, kada se izvodi pravilno, zaustavlja većinu krvarenja, s izuzetkom krvarenja iz velikih arterija. Masivno krvarenje iz jetre može se privremeno zaustaviti primjenom meke vaskularne stezaljke na portalnu trijadu (Pringleova tehnika). Daljnja izolacija krvnih žila (donja šuplja vena iznad i ispod jetre) može biti rizična i obično nepotrebna u okruženju ... To može zahtijevati potpunu mobilizaciju jetre i povećanje reza na prsima srednjom sternotomijom ili lijevostranom torakotomijom. Parenhim jetre najprije se komprimira ručno, a zatim uredno tamponira. Za odgovarajuću tamponizaciju jetre potrebna je kompresija u anteroposteriornom smjeru. To se može postići samo mobilizacijom desnog jetrenog ligamenta i naizmjeničnom tamponacijom posteriorno i anteriorno od njega, kao i tamponacijom hepatorenalnog prostora. Ovom tehnikom mogu se zaustaviti čak i retrohepatična venska krvarenja i krvarenja iz donje šuplje vene. Samo intenzivno arterijsko krvarenje iz parenhima jetre zahtijeva daljnju akciju. U tom slučaju, oštećenje jetre se mora produžiti upotrebom<пальцевую>tehnika s identifikacijom posude koja krvari, njezinom podvezivanjem ili izrezivanjem. U nekim slučajevima, s plitkom traumom, moguća je brza resekcija rubova primjenom velikih stezaljki duž rubova rane, šivanjem cijele površine rane ispod stezaljke. Pacijenta nakon začepljenja jetre treba primiti na angiografiju odmah nakon operacije kako bi se identificiralo bilo koje arterijsko krvarenje koje je zaustavljeno selektivnom angiografskom embolizacijom.

SPLEEN. Za velike lezije slezene, splenektomija je metoda izbora, osim za manje lezije koje se mogu zašiti. Pokušaji očuvanja slezene obično oduzimaju mnogo vremena i podložni su neuspjehu da se preporuči .

POSUDE ABDOMINALNE Šupljine.

Pristup trbušnoj aorti najbolje se postiže potpunom medijalnom lijevom visceralnom rotacijom prema Mattoxu (slika dc5). Lijevo debelo crijevo, slezena i bubreg se mobiliziraju i rotiraju medijalno, otkrivajući cijelom dužinom trbušne aorte. U rukama iskusnog vaskularnog kirurga, aortu bi trebalo brzo sašiti ili cijepiti PTFE -om. Međutim, u ekstremnim slučajevima ili kada nema takvog iskustva, može se razmotriti mogućnost intravaskularnog ranžiranja. Veliki dio pleuralne drenaže koristi se za trbušnu aortu. Takođe, šantovi se mogu koristiti za traumu ilijačnih sudova, gornje mezenterične arterije. Oštećenje donje šuplje vene na pristupačnim mjestima se zašije; u slučaju traume u retrohepatičnom prostoru vrši se tamponiranje. Privremenu kontrolu krvarenja najbolje je postići direktnim pritiskom brisevima iznad i ispod ozljede. Sve ostale ozljede vena u uvjetima mora se previti. Otvaranje retroperitonealnog hematoma zdjelice u prisustvu frakture zdjelice je gotovo uvijek fatalno, čak i kada su unutrašnje ilijačne arterije uspješno vezane. U tom se slučaju retroperitonealni prostor ne otvara; zdjelica je tamponirana velikim tamponima. Prije toga, zdjelica se mora stabilizirati (plahta čvrsto vezana oko velikih trohantera i materice je dovoljna) kako bi se spriječilo otvaranje prijeloma zdjelice šivanjem s povećanim krvarenjem. GASTROINTESTINAL TRACT.

Nakon zaustavljanja krvarenja, pažnja se prebacuje na prevenciju naknadne infekcije, zaustavljanje protoka crijevnog sadržaja. Male rane raka želuca i crijeva mogu se brzo zašiti jednorednim kontinuiranim šavom. Kod velikih oštećenja potrebna je resekcija crijeva s primarnom anastomozom. To može potrajati, a dosljednost anastomoze je ugrožena generaliziranom hipoperfuzijom. Osim toga, često je teško odrediti rubove resekcije u ovim uvjetima. U ovom slučaju, posebno u slučajevima traume debelog crijeva ili višestrukih ozljeda tankog crijeva, mudrije je resecirati neodrživo crijevo i zatvoriti krajeve, ostavljajući ih u trbuhu radi anastomoze tijekom druge operacije. Ovo koristi linearnu klamericu ili kontinuirani šav, ili čak pupčanu vrpcu. Ileostomiju i kolostomiju ne treba izvoditi taktički posebno ako je stomak otvoren.

PANKREASA.

Povreda RV rijetko zahtijeva ili dopušta definitivnu intervenciju u okruženju ... Manje lezije koje ne utječu na kanal (AAST I, II, IV) ne zahtijevaju liječenje. Ako je moguće, aspiracijski dren se može postaviti na mjesto ozljede, ali to ne bi trebalo učiniti ako je abdomen tamponiran i ostavljen otvoren. Kod distalne traume gušterače (distalno od gornje mezenterijske vene - AAST III) s opsežnim uništavanjem tkiva, uključujući i kanal gušterače, moguće je brzo izvršiti distalnu resekciju gušterače. Masivna trauma pankreatoduodenalnog kompleksa (AAST V) gotovo je uvijek praćena traumom okolnih struktura. Pacijenti ne mogu tolerirati velike operacije poput PDR -a. Treba uraditi samo nekrektomiju. Male lezije duodenuma se šivaju jednorednim šavom, ali velike lezije moraju biti resecirane, a rubovi se privremeno zatvaraju šavovima ili trakom sa restauracijom kod druge operacije. PLUĆA. Resekcija pluća može biti neophodna za kontrolu krvarenja ili za masivnu deflaciju i za uklanjanje neživog tkiva. Tipična lobektomija ili segmentektomija je teška i nepotrebna kod pacijenata s višestrukim traumama. Treba koristiti najjednostavniji mogući način. Obično se radi o linearnoj heftalici, kako za vaskularne tako i za bronhijalne traume. Ovaj ne-anatomski pristup također čuva maksimalnu količinu funkcionalnog plućnog tkiva. Ako je potrebno, linija slagača može se ojačati kontinuiranim šavom. Morate biti oprezni pri šivanju površinskih ozljeda jednostavnim šavom. Često ovo zaustavlja samo vanjsko krvarenje, a krvarenje se nastavlja u duboko tkivo. U slučaju ozljede korijena pluća, krvarenje se u početku najbolje zaustaviti pritiskom prstima. U većini slučajeva lezije se tada nalaze udaljenije od korijena i mogu se u skladu s tim popraviti. Za stezanje plućnog korijena možete koristiti Satinski vaskularnu stezaljku ili pupčanu vrpcu u hitnim slučajevima. Do 50% pacijenata umre od akutnog zatajenja desne komore nakon primjene stezaljke korijena, pa se ova odluka mora temeljiti na apsolutnoj nužnosti. Plućna traktotomija može biti korisna za duboke ozljede pluća. Dvije dugačke stezaljke se provlače kroz trakt rane. Otvara se zid kanala, otvara se ekspozicija unutrašnje površine, sve krvareće žile i bronhi su vezani, rubovi ispod stezaljki su obloženi.

INTENZIVNA TERAPIJA.

Smisao faze intenzivne njege je brza i potpuna korekcija metaboličkih poremećaja. Operacija bori se samo sa traumom opasnom po život, a zatim pacijentu je potrebna naknadna operacija za uklanjanje tampona i/ili završetak operacije. Sljedećih 24-48 sati su odlučujući za pacijenta u smislu pripreme za drugu operaciju. Nakon tog vremena, višestruko zatajenje organa, posebno ARDS i kardiovaskularno zatajenje, može učiniti drugu operaciju neadekvatnom. Odjel za intenzivnu njegu mora djelovati agresivno kako bi ispravio metaboličke nedostatke. Bolesnika treba intenzivno zagrijati ćebadima, grijačima zraka ili čak arteriovenskom tehnikom. To je neophodno kako bi se osigurala korekcija koagulopatije i acidoze. Acidoza je odraz oslabljenog transporta i iskorištavanja kisika. Perfuziju tkiva treba obnoviti intravenskom infuzijom toplih kristaloida i, ako je potrebno, krvi. Zbog aktivacije i oslobađanja upalnih medijatora može doći do masovnog edema tkiva i crijeva, pa su potrebne velike količine infuzije. Kateterizaciju desnog srca treba koristiti po potrebi za praćenje pritiska srčanog punjenja i određivanje isporuke kisika. Vazodilatatori kao što su dobutamin ili inhibitori fosfodiesteraze mogu biti potrebni da bi se otvorio vaskularni krevet. U nedostatku instrumenata za praćenje mišićne i crijevne perfuzije, nedostatak baze i nivo laktata trebali bi se koristiti kao smjernice za intenzivnu njegu. Koagulopatija se liječi svježe smrznutom plazmom, krioprecipitatom i po potrebi trombocitima te korekcijom hipotermije i acidoze. Za uspješnu korekciju metaboličkog nedostatka, sva tri poremećaja moraju biti korigirana istovremeno i agresivno. Ne smije se propustiti pacijent koji je ponovo započeo aktivno krvarenje. Veliki gubici pleuralne drenaže, nadutost abdomena, gubitak kontrole nad otvorenim abdomenom i ponavljajuće epizode hipotenzije ukazuju na relaps krvarenja koje zahtijeva hirurško zaustavljanje. SINDROM ABDOMINALNOG ODJELJA.

Masivni crijevni edem često se opaža nakon laparotomije zbog masovnih trauma, osobito ako je došlo do dugotrajnog šoka. Ovaj edem tkiva nastaje upotrebom kristaloida, kapilarnim poremećajima zbog aktivacije inflamatornih medijatora i reperfuzionom ozljedom. U kombinaciji s abdominalnim pakiranjem ili retroperitonealnim hematomom, može biti teško ili nemoguće zatvoriti trbuh. Ako je trbuh zatvoren, tada intraabdominalni tlak može preći razinu od 25 cm vodenog stupca, što dovodi do značajnih kardiovaskularnih, respiratornih, bubrežnih i cerebralnih poremećaja.

KARDIOVASKULARNI POREMEĆAJI

Povećanje IAP -a dovodi do smanjenja minutnog volumena srca, uglavnom zbog kompresije donje šuplje vene i smanjenja venskog povratka u srce. Srčani minutni volumen opada uprkos očiglednom povećanju CVP -a, pritiska u plućnoj arteriji i sistemske vaskularne rezistencije. Ovo izobličenje standardnih indikatora praćenja otežava odgovarajuću intenzivnu njegu.

RESPIRATORNI POREMEĆAJI.

Povećanje IAP -a efikasno učvršćuje dijafragmu, što dovodi do povećanja vršnog pritiska u disajnim putevima i intrapleuralnog pritiska, što takođe smanjuje venski povratak u srce. Povećanje pritiska u dišnim putevima također može izazvati barotraumu i dovesti do razvoja akutnog ARDS -a.

BUBREŽNI POREMEĆAJI

Akutno povećanje IAP -a dovodi do oligurije i anurije, vjerojatno zbog kompresije bubrežne vene i bubrežnog parenhima. Smanjen bubrežni protok krvi, glomerularna filtracija, povećan bubrežni vaskularni otpor.

CEREBRALNI POREMEĆAJI.

Povećanje IAP-a i intratorakalnog tlaka dovodi do povećanja CVP-a, što ometa adekvatan venski odljev iz mozga, dovodi do povećanja ICP-a i povećanog cerebralnog edema. DIJAGNOSTIKA AKC

Na ACS treba posumnjati i tražiti ga kod svakog pacijenta s višestrukom traumom koji je prošao period dubokog šoka. Klinički ACS karakterizira smanjenje izlučivanja urina u kombinaciji s povećanjem CVP -a. Dijagnoza se potvrđuje mjerenjem IAP -a. To se radi ili Foleyjevim kateterom u mjehuru ili nazogastričnom sondom u želucu. Jednostavna manometrija vodenog stupca koristi se u intervalima od 2-4 sata, iako je moguće spojiti pretvarač pritiska na kateter. Normalan IAP je 0 ili subatmosferski. Pritisak je iznad 25 cm vodenog stuba. sumnjivo, a iznad 30 vidi vodu čl. nedvosmisleno govori o AKC -u.

LIJEČENJE ACS.

Bolje je spriječiti razvoj ACS-a i koristiti alternativnu tehniku zatvaranja abdomena. Ako je trbuh teško zatvoriti, treba koristiti alternativnu tehniku. Dobro pravilo je da, kada gledate trbuh vodoravno i sa crijevima vidljivim iznad nivoa rane, trbuh uvijek treba ostaviti otvoren i koristiti privremeno zatvaranje. Najjednostavniji način otvaranja trbuha je zatvaranje ... Plastična vreća za navodnjavanje od 3 litre se otvara i reže. Rubovi su podrezani i porubljeni uz kožu, dalje od ruba kože, korištenjem kontinuiranog svilenog 1 boda. Korisno je staviti sterilno upijajuće tkivo u trbuh da upije dio tekućine i da bolje kontrolira laparostomiju. Alternativna tehnika je metoda. U tom se slučaju trolitarska vrećica izrezuje i stavlja ispod aponeuroze u trbuh, štiteći crijeva. Na njega se postavljaju dva aspiraciona drena velikog promjera, a preko cijelog abdomena se postavlja velika ljepljiva steridapa. Odvodi su povezani sa sistemom aspiracije da kontrolišu gubitak i stvaranje tečnosti efekat. Nije potrebno zalijepiti materijal na aponeurozu. Ponovljeni šavovi aponeuroze oštećuju je i onemogućuju konačno zatvaranje. Ako se aponeuroza ne može zatvoriti pri sljedećoj operaciji, defekt se može zatvoriti pomoću upijajuće mreže. Iznenadna rezolucija ACS-a može dovesti do ishemijsko-reperfuzijske ozljede, uzrokujući acidozu, vazodilataciju i poremećaj rada srca, uključujući i srčani zastoj. Pacijent mora biti pripremljen sa kristaloidnim rastvorima prije odobrenja ACC -a. Možda će biti potrebni manitol, vazodilatatori (dobutamin) ili inhibitori fosfodiesteraze.

PONAVLJANJE RADA.

Principi ponovne operacije su uklanjanje tampona i krvnih ugrušaka, potpuna revizija abdomena radi identifikacije propuštenih lezija, hemostaza, obnavljanje crijevnog kontinuiteta i zatvaranje trbuha. Vrijeme operacije je odlučujuće. Obično postoji pogodan<окно>između korekcije metaboličkog zatajenja i početka sindroma sistemskog upalnog odgovora (SIRS) i zatajenja više organa (MOF). Ovaj prozor se obično opaža u roku od 24 do 48 sati nakon prve operacije. Potreban je izbor između rane reoperacije, kada bolesnik može biti manje stabilan, a otok crijevne stijenke i dalje izražen, i kasne reoperacije, kada kardiovaskularno, respiratorno i bubrežno zatajenje čini operaciju rizičnom. Vaskularne transplantate treba ukloniti i izvršiti protetiku što je prije moguće. mogu se pomaknuti ili trombozirati pri korekciji koagulopatije. Ako su tamponi ostavljeni u trbuhu, općenito se preporučuje uklanjanje u roku od 48-72 sata, iako nema dokaza da je duže stajanje štetno. Tamponi, posebno iz jetre i slezene, moraju se pažljivo ukloniti, jer se mogu zalijepiti za parenhim i uklanjanje može dovesti do krvarenja. Vlaženje tampona može pomoći u tome. Krvarenje je rijetko ozbiljno i zaustavlja se dijatermijom argona ili ljepilom fibrinom. Ponovno nabijanje rijetko je potrebno. Sve crijevne šavove izvedene tijekom prve operacije treba provjeriti kako bi se utvrdila njihova konzistencija. Rubovi crijeva, koji su tretirani heftalicom ili zavijeni, pregledavaju se, po potrebi reseciraju i postavlja primarna anastomoza s kraja na kraj. Kod hemodinamski stabilnog pacijenta bez hipotermije kolostomija je rijetko potrebna. Trbušna šupljina se temeljito opere, a trbuh se zatvara standardnim šavom kroz sve slojeve, koža se zašije. Ako se aponeuroza ne može uskladiti, koristite ili resorptivni PDS ili vikrilna mreža, na kojoj se kasnije može izvršiti kožna transplantacija. Incizijska kila može se kasnije zatvoriti.

LITERATURA. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Kontrola oštećenja - pristup za poboljšano preživljavanje pri eksanguaciji prodorne abdminalne ozljede J Trauma 1993; 35: 375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planirana ponovna operacija za teške traume Ann Surg 1995; 222: 3-8 3. Moore EE. Etapna laparotomija za sindrom hipotermije, acidoze i koagulopatije Am J Surg 1996; 172: 405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Pakovanje i planirano ponovno istraživanje hepatičnog i retroperitonealnog krvarenja - kritična usavršavanja korisne tehnike J Trauma 1990; 30: 1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Odgođena gastrointestinalna rekonstrukcija nakon masivne abdominalne traume" J Trauma 1993; 34: 233-235 6. Richardson JD; Bergamini ™; Španija DA i dr. "Operativne strategije zbrinjavanja prostrelnih rana trbušne aorte" Hirurgija 1996; 120: 667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Privremeni vaskularni kontinuitet tijekom kontrole oštećenja - intraluminalno manevriranje za proksimalno oštećenje gornje mezenterične arterije" J Trauma 1995; 39: 757-760

8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D et al. "Hirurgija koja štedi pluća nakon prodorne traume koristeći traktotomiju, parcijalnu lobektomiju i pneumonorafiju" Arch Surg 1999; 134: 86-9

9. Zid MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Plućna traktotomija kao skraćena tehnika torakotomije" J Trauma 1998; 45: 1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Sindrom abdominalnog kompartmenta - fiziološke i kliničke posljedice povišenog intraabdominalnog tlaka J Am Coll Surg 1995; 180: 745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Postupna celiotomija za traumu - problemi raspakivanja i rekonstrukcije" Ann Surg 1993; 217: 576-586