Rezistencija na lijekove je prirodna i jedna od najznačajnijih manifestacija varijabilnosti ureda, koja odražava osnovni biološki zakon, izraz adaptacije bioloških vrsta na okoliš.
Prema najnovijim znanstvenim podacima, glavni mehanizmi razvoja rezistencije MBT na lijekove protiv tuberkuloze su mutacije gena odgovornog za metaboličke procese i sintezu enzima proteina koji inaktivira određeni lijek.
Proučavanje bioloških karakteristika, enzimske aktivnosti, hemijskog sastava MBT otpornog na lekove u poređenju sa genetski homogenim MBT osetljivim na lekove omogućilo je identifikaciju nekoliko glavni mehanizmi odgovorni za otpornost bakterijske ćelije na ovaj antibakterijski agens:
Pojava novog puta metaboličkih procesa, zaobilazeći one metaboličke procese na koje utječe ovaj lijek;
Povećanje sinteze enzima koji inaktivira ovaj lijek;
Sinteza izmijenjenog enzima koji je slabije inaktiviran ovim lijekom;
Smanjenje permeabilnosti bakterijske ćelije u odnosu na ovaj lijek.
Svi ovi procesi mogu se odvijati unutar bakterijske ćelije i na nivou MBT ćelijske membrane.
Do danas su utvrđene karakteristične osobine MBT rezistentnih na različite antituberkulozne lijekove, te su proučavani gotovo svi geni koji kontroliraju rezistenciju na lijekove na ove lijekove.
U velikoj populaciji mikobakterija koja se aktivno razmnožava, uvijek postoji mali broj spontanih mutanata otpornih na lijekove.
Uzimajući u obzir činjenicu da je veličina mikobakterijske populacije u šupljini 10 -8 ... -11, postoje mutanti za sve lijekove protiv tuberkuloze. Budući da je većina mutacija specifična za lijek, spontani mutanti imaju tendenciju da budu otporni samo na jedan lijek. Ovaj fenomen se zove endogena (spontana) rezistencija MBT na lijekove.
Uz pravilnu kemoterapiju, ovi mutanti nemaju praktičnu vrijednost, međutim, kao rezultat nepravilnog liječenja, kada se pacijentima propisuju neadekvatni režimi i kombinacije antituberkuloznih lijekova i ne daju optimalne doze izračunate u mg/kg tjelesne težine pacijenta. , odnos između broja Ureda otpornih na lijekove i osjetljivih. Postoji prirodna selekcija mutanata otpornih na lijekove protiv lijekova protiv tuberkuloze s neadekvatnom kemoterapijom, koja, uz produženo izlaganje, može dovesti do promjene u genomu mikobakterijske stanice bez reverzibilnosti osjetljivosti. U ovim uslovima, uglavnom se umnožava MBT otporan na lekove, ovaj deo populacije bakterija se povećava. Ovaj fenomen
definisano kao egzogena (indukovana) rezistencija na lijekove.
Uz ovo, postoje primarna rezistencija na lijekove -
rezistencija MBT, utvrđena kod pacijenata sa tuberkulozom koji nisu uzimali antituberkulozne lijekove. U ovom slučaju, pacijent se inficirao MBT sa rezistencijom na lijekove protiv tuberkuloze.
Primarnu rezistenciju MBT na lijekove kod bolesnika s tuberkulozom karakterizira stanje mikobakterijske populacije koja cirkulira u datom regionu ili zemlji, a njeni pokazatelji su važni za procjenu intenziteta epidemijske situacije i razvoj regionalnih režima kemoterapije.
Sekundarna (stečena) rezistencija na lijekove definira se kao rezistencija MBT-a, koja se razvija u toku kemoterapije kod određenog bolesnika s tuberkulozom. Stečenu rezistenciju na lijekove treba uzeti u obzir kod onih pacijenata koji su na početku liječenja imali osjetljiv MBT, uz razvoj rezistencije nakon 3-6 mjeseci.
Sekundarna rezistencija MBT na lijekove objektivan je klinički kriterij za neefikasnu kemoterapiju. U kliničkoj praksi potrebno je istražiti osjetljivost ordinacije na lijekove i na osnovu rezultata ovih podataka odabrati odgovarajući individualni režim kemoterapije, te uporediti njegovu efikasnost sa dinamikom tuberkuloznog procesa.
Prema epidemiološkoj klasifikaciji SZO (2008), Ured može biti:
monorezistentni (MR) - jedan lijek protiv tuberkuloze;
polirezistentni (PR) - na dva ili više lijekova protiv tuberkuloze, ali ne na kombinaciju izoniazida i rifampicina;
rezistentan na više lijekova (MDR) - barem na kombinaciju izoniazida i rifampicina;
visoko otporan na lijekove (XDR) - barem kombinacija izoniazida, rifampicina, fluorokinolona i injekcijskih sredstava (kanamicin, amikacin i kapreomicin).
Ova klasifikacija daje predstavu o prevalenci regionalne primarne i sekundarne rezistencije MBT na tri najefikasnija lijeka protiv tuberkuloze - izoniazid, rifampicin i fluorokinolone, posebno kada su u kombinaciji. To je zato što se učestalost MDR-a i XDR-a razlikuje od zemlje do zemlje.
Tuberkuloza pluća je zarazna bolest u kojoj razvoj epidemiološkog procesa i kemoterapije pacijenata ovise o učestalosti i prirodi rezistencije na lijekove na MBT koji cirkulira u regiji, što uzrokuje regionalna selekcija najefikasnija kombinacija lijekova protiv tuberkuloze.
Regionalni izbor kombinacije antituberkuloznih lijekova za hemoterapiju pacijenata sa tuberkulozom treba da odgovara nivou prevalencije MDR-MBT u određenom regionu i državi.
U kliničkom okruženju, za efikasnu kemoterapiju kod određenog pacijenta, potrebno je znati individualni spektar osetljivost ordinacije na droge.
Prema kliničkoj klasifikaciji V.Yu. Pacijenti Mishin (2002) koji izlučuju MBT podijeljeni su u tri grupe:
Pacijenti sa MBT koji su osjetljivi na sve lijekove protiv tuberkuloze;
Pacijenti sa PR i MDR MBT na glavne antituberkulozne lijekove;
Pacijenti sa PR i MDR MBT na kombinaciju osnovnih i rezervnih antituberkuloznih lijekova.
Ova klasifikacija određuje individualni otpor kancelarije. Ova podjela rezistencije na lijekove je od kliničkog značaja u smislu adekvatnosti režima kemoterapije, što omogućava personalizirajte dozu i kombinacije osnovne i rezervne antituberkulozne lijekove a specific bolestan.
Federalna državna ustanova "Novosibirski istraživački institut za tuberkulozu Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja"
Tema "Otpornost Ureda na lijekove"
Izvršitelj:
Klinički specijalizant 1. godine studija
Abasov Tarlan Mamed Rahim oglu
Novosibirsk2010
Rezistencija MBT-a na lijekove ………………………………………………. 3
Mehanizam i dinamika formiranja rezistencije na lijekove ... 4
Metode za dijagnozu rezistencije na lijekove …………………………… 8
Liječenje ………………………………………………………………… 10
Prevencija razvoja rezistencije na lijekove ……………… .. 22
Reference …………………………………………………………………… 24
Otpornost ureda na lijekove.
Pojava multirezistencije na lijekove Mycobacterium tuberculosis postala je ozbiljna prijetnja djelotvornosti antituberkuloznih programa u mnogim zemljama svijeta. U Ruskoj Federaciji, širenje mikobakterija otpornih na glavne lijekove protiv tuberkuloze jedan je od glavnih problema TB službe. U 2007. godini, u 13% pacijenata s novootkrivenom tuberkulozom u Ruskoj Federaciji prije liječenja dijagnosticirana je rezistencija mikobakterija na više lijekova. Stečena rezistencija na više lijekova u brojnim regijama zemlje dostiže 50-60% među ponovljenim slučajevima liječenja tuberkuloze. Liječenje pacijenata sa tuberkulozom je glavna komponenta nacionalnog programa TB. Pacijent koji je izliječen od tuberkuloze prekida lanac prijenosa. U slučajevima kada pacijenti ne dobiju neophodan tretman i nastave da se izlučuju Mycobacterium tuberculosis, infekcija se širi u zajednici nekoliko godina. Kod većine pacijenata sa tuberkulozom može se postići izlječenje, uprkos prisutnosti rezistencije mikobakterije tuberkuloze (MBT) na lijekove, pratećih bolesti i razvoja nuspojava od uzimanja lijekova. Pravovremeno dijagnosticirani pacijenti sa MBT koji su osjetljivi na glavne antituberkulozne lijekove primaju liječenje najmanje 6 mjeseci i gotovo uvijek se izliječe od tuberkuloze. Najteža situacija nastaje kada se u ordinaciji utvrdi otpornost na glavne antituberkulozne lijekove. Pacijenti sa multirezistentnom mikobakterijom tuberkuloze (MDR) su oni kojima je dijagnosticirana rezistencija na MBT na djelovanje izoniazida i rifampicina istovremeno, sa ili bez rezistencije na bilo koje druge lijekove protiv tuberkuloze. Organizacija dijagnostike i liječenja pacijenata sa multirezistentnim MBT-om zahtijeva značajne finansijske troškove u laboratorijskoj dijagnostici, organizaciju specijaliziranog odjela za liječenje ove kategorije pacijenata, nabavku antituberkuloznih lijekova drugog reda i lijekova za ublažavanje tuberkuloze. nuspojave. Pacijenti s tuberkulozom koji oslobađaju sojeve MBT otporne na lijekove dugo vremena oslobađaju bakterije i mogu inficirati druge patogenima otpornim na lijekove. Što je veći broj pacijenata koji izlučuju MBT rezistentan na lijekove, to je veći rizik od širenja infekcije među zdravim osobama i pojave novih slučajeva tuberkuloze s primarnom rezistencijom na lijekove. Prema definiciji stručnjaka SZO, tuberkuloza rezistentna na lijekove je slučaj plućne tuberkuloze s oslobađanjem MBT, rezistentnog na jedan ili više antituberkuloznih lijekova. Posljednjih godina, zbog pogoršanja epidemijske situacije, značajno se povećao broj pacijenata koji izlučuju MBT, rezistentne na glavne antituberkulozne lijekove. Prema Centralnom istraživačkom institutu za tuberkulozu Ruske akademije medicinskih nauka iz 2008. MBT rezistentan na lijekove otkriven je u sputumu kod 50% pacijenata koji su nedavno dijagnosticirani i prethodno nisu liječeni antituberkulotičnim lijekovima, od kojih je 27,7% imalo rezistenciju na 2 glavna lijeka protiv tuberkuloze-izoniazid i rifampicin. Kod kronične fibrozno-kavernozne tuberkuloze stopa otkrivanja rezistentnog MBT-a povećava se na 95,5%. Fenomen rezistencije na MBT lijekove ima veliki klinički značaj. Postoji bliska veza između kvantitativnih promjena u populaciji mikobakterija i promjena u brojnim biološkim svojstvima MBT-a, od kojih je jedno otpornost na lijekove. U bakterijskoj populaciji koja se aktivno razmnožava uvijek postoji određeni broj mutanata otpornih na lijekove koji nemaju praktičnu važnost, ali kako se bakterijska populacija smanjuje pod utjecajem kemoterapije, omjer između broja osjetljivih na lijekove i rezistentnih MBT se mijenja. . U tim uvjetima dolazi do reprodukcije uglavnom rezistentnog MBT-a, ovaj dio bakterijske populacije se povećava. U kliničkoj praksi potrebno je proučavati osjetljivost ordinacije na lijekove i rezultate ove studije uporediti sa dinamikom tuberkuloznog procesa u plućima.
Mehanizam i dinamika formiranja rezistencije na lijekove.
Razvoj rezistencije na lijekove u MBT -u rezultat je nasumičnih genetskih mutacija. U svakoj dovoljno velikoj populaciji MBT-a, postoje prirodni mutanti mikobakterija. U ovom slučaju ne postoji pokretni faktor otpornosti sličan plazmidima gram-negativnih štapića. Mutacije nisu povezane i javljaju se na niskoj, ali predvidljivoj frekvenciji unutar 1-2 podjele na 106-108 MBT. Tabela 1 pokazuje stope i prevalenciju mutacija koje daju rezistenciju na četiri anti-TB lijeka prve linije.
Tabela 1. Stope i prevalencija mutacija
|
Droga |
Stopa mutacije |
Prevalencija mutacije |
|
Izoniazid |
||
|
Rifampicin |
||
|
Streptomicin |
||
|
Ethambutol |
Budući da mutacije nisu međusobno povezane, istovremena upotreba nekoliko lijekova (polikemoterapija) sprječava stjecanje rezistencije. Mutirani sojevi otporni na lijek A (npr. izoniazid) će biti uništeni lijekom B (npr. rifampicin), a sojevi otporni na lijek B bit će uništeni lijekom A, itd. Kod teške tuberkuloze, karijesne šupljine mogu sadržavati više od 108 aktivnih MBT koji se brzo dijele. Spontana pojava mutacija koje dovode do kombinacije rezistencije na izoniazid i rifampicin trebala bi biti rijetka pojava - oko 1018. Međutim, vjerovatnoća rezistencije na lijekove na pozadini neadekvatne kemoterapije dramatično raste s inicijalnom infekcijom sojevima s visokim sadržajem MBT rezistentan na lijekove. S tim u vezi, pacijenti sa karijesnim šupljinama u plućima, gdje dolazi do brzog umnožavanja velikog broja MBT, imaju veći rizik od sticanja rezistencije.
U kliničkoj praksi razvoj značajne rezistencije na lijekove u gotovo svim slučajevima je posljedica neadekvatnog liječenja. Neadekvatno liječenje, pak, može biti uzrokovano nekoliko razloga, uključujući:
Nepoštivanje režima liječenja od strane pacijenata
Neodgovarajući režim kemoterapije
Nedostatak potrebnog asortimana i količine hemoterapijskih lijekova
Popratne bolesti koje onemogućavaju stvaranje adekvatne koncentracije kemoterapijskih lijekova kako u krvi tako iu žarištima tuberkuloznih lezija (sindrom malapsorpcije, fiboro-sklerotski procesi u plućima, opstruktivne plućne bolesti i dr.)
Organizaciona greška u antituberkuloznom programu.
Često se nepoštovanje režima liječenja od strane pacijenata smatra najrasprostranjenijim uzrokom stečene rezistencije na lijekove. U stvarnom životu, najvjerovatniji preduslovi za nastanak većine slučajeva stečene rezistencije MBT na lijekove su organizacioni nedostaci mnogih antituberkuloznih programa, nedostatak lijekova i ljekarske greške. Pacijenti koji su razvili rezistenciju na jedan lijek su podložniji daljnjem sticanju rezistencije (dakle, višestruko rezistentni MBT sojevi mogu se pojaviti uzastopno). Pacijenti koji su razvili rezistenciju na lijekove mogu postati izvor širenja rezistentnih sojeva MBT-a, uslijed čega će se kod sljedećih pacijenata, pak, otkriti već formirana ili "primarna" rezistencija na lijekove. Uslovi - primarna, stečena, mono-, poli- i multirezistencija na lijekove tradicionalno se koriste u zapadnoj literaturi i njihove definicije su predstavljene u tabeli 2. Uprkos tome, mnogi liječnici TB smatraju da su ove definicije neadekvatne. Na primjer, ako studija osjetljivosti na lijekove nije provedena na početku liječenja, tada je u mnogim slučajevima nemoguće razlikovati stvarno stečenu rezistenciju od primarne, što dovodi do beskorisnosti ovih definicija. Štaviše, termini rezistencije na više lijekova i rezistencija na više lijekova često se brkaju.
Tabela 2: Vrste rezistencije na lijekove.
|
Definicija vrsta rezistencije na lijekove ureda |
|
|
Stečena rezistencija na lijekove |
Otkrivena rezistencija kod pacijenta koji je prethodno primao antituberkulozno liječenje najmanje mjesec dana. |
|
Primarna rezistencija na lijekove |
Identifikacija rezistentnih sojeva MBT -a kod pacijenta koji prethodno nije bio liječen od tuberkuloze, ili je primao lijekove najduže mjesec dana |
|
Kumulativna rezistencija na lijekove |
Prevalencija rezistencije na lijekove među svim kategorijama oboljelih od tuberkuloze, bez obzira na prethodno liječenje, u datoj zemlji (području) u datoj godini. |
|
Monootpor |
Otpornost na jedan lijek protiv tuberkuloze. |
|
Polyresistance |
Rezistencija na dva ili više lijekova protiv tuberkuloze, osim u slučajevima istovremene rezistencije na izoniazid i rifampicin. |
|
Višestruka rezistencija na lijekove |
Otporan najmanje na izoniazid i rifampicin. |
Ruska Federacija prolazi kroz široke društveno-ekonomske i političke promjene, čiji obim i dubina imaju ozbiljne posljedice po sve sektore društva. Nanesen je značajan udarac zdravlju stanovništva, što je dovelo do naglog pogoršanja glavnih pokazatelja zdravstvenog stanja. U toku sveobuhvatnih društveno-ekonomskih transformacija, antituberkulozni rad je ozbiljno narušen, a sada je situacija sa tuberkulozom u Ruskoj Federaciji prilično ozbiljna.
Ruska Federacija ima zavidnu TB infrastrukturu i dugu istoriju efikasne kontrole tuberkuloze. Program TB je struktuiran vertikalno sa širokom mrežom institucija. Uprkos tome, organizacione promene u sistemu zdravstvene zaštite, zajedno sa smanjenjem budžeta, dramatično su smanjile sposobnost sistema da se nosi sa sve većim brojem pacijenata sa tuberkulozom. Još 1990-ih godina vladala je nestašica lijekova protiv tuberkuloze, a od sredine 1990-ih, uz udvostručenje broja oboljelih, situacija se naglo pogoršala.
Studije sprovedene 1998-99. u dva regiona Ruske Federacije pokazale su da je nivo MDR-TB u njima iznad proseka. Tako je u Ivanovskoj regiji 9% novodijagnostikovanih pacijenata i 25,9% prethodno liječenih imalo MDR-TB. Slični pokazatelji prevalencije MDR-TB zabilježeni su u Tomskom regionu: 6,5% među novodijagnostikovanim pacijentima i 26,7% među onima koji su prethodno liječeni.
Prevalencija tuberkuloze u zatvorskim ustanovama u Ruskoj Federaciji i dalje je prilično visoka, uprkos značajnom smanjenju u posljednjih 5 godina. Krajem 1990-ih, stopa smrtnosti od tuberkuloze u zatvorima bila je skoro 30 puta veća od stope smrtnosti među ostalim stanovništvom, a stopa morbiditeta 54 puta veća. Nivo MDR-TB je dostizao alarmantne nivoe. Otprilike 10% zatvorenika ima aktivnu TB, a do 20% njih ima MDR-TB.
Treba napomenuti da brojni izvještaji pokazuju depresivne rezultate liječenja pacijenata sa kombinacijom MDR-TB i HIV infekcije. Brza dijagnoza i početak liječenja za pacijenta s kombiniranom infekcijom mogu smanjiti štetu od takvih izbijanja. Očekuje se da će rastuća epidemija HIV-a u Ruskoj Federaciji dodatno doprinijeti širenju TBC-a i MDR-TB-a. Hitnost situacije zahtijeva hitnu akciju u efikasnom partnerstvu s različitim međunarodnim organizacijama, uključujući WHO, Svjetsku banku i nevladine organizacije. Uzimajući u obzir iskustvo postojećih pilot projekata kontrole tuberkuloze i privlačenje novih resursa, nadamo se da će Ruska Federacija biti u stanju da riješi mnoge ozbiljne probleme sa kojima se suočava zdravstvo u zemlji, uključujući i problem MDR-TB.
Punopravni DOTS program u regiji Tomsk provodi se od 1996. godine, ali efikasan program liječenja MDR-TB u Tomskoj regiji počeo je tek 2000. godine. Do tada ih je bilo više od 600 u civilnom sektoru i oko 200 u zatvorskom sektoru sa MDR-TB. Do kraja 2002. godine 256 pacijenata je bilo uključeno u program, od kojih je više od 100 pacijenata bilo u kaznionici u Tomsku, IK br. 1. Preliminarni rezultati pokazali su da stopa izlječenja može premašiti 80%. Međutim, čak i ako svi pacijenti dobiju odgovarajući tretman, predviđa se da će biti potrebno nekoliko godina da se vidi značajno smanjenje i TB i MDR-TB.
Metode za dijagnozu rezistencije na lijekove.
Identifikacija pacijenata sa višestrukom rezistencijom može se zasnivati na različitim metodama. Ispitivanje osjetljivosti mikobakterija na lijekove protiv tuberkuloze na podlogama kulture ostaje ključni faktor u izboru strategije liječenja. Režim kemoterapije temelji se na rezultatima testa osjetljivosti na lijekove. Pravovremeno propisivanje kemoterapije protiv tuberkuloze ovisi o vremenu postavljanja dijagnoze MDR. Stoga je za regionalni antituberkulozni program važno pravilno i racionalno organizovati dijagnozu rezistencije na glavne antituberkulozne lijekove.Prije početka liječenja oboljelih od plućne tuberkuloze potrebno je tri puta ispitati sputum na MBT direktnom bakterioskopijom i kulturom. Moguće je proučavati dvije kulture za čvrste podloge i jednu za tečne hranjive podloge. U tom slučaju, rezultat testa rezistencije na lijekove prve linije bit će dostupan za 3-4 sedmice. Kada se koristi indirektna metoda apsolutnih koncentracija na čvrstim podlogama, u većini slučajeva, rezistencija na lijek se utvrđuje unutar 8-12 tjedana. Direktna metoda podrazumijeva direktnu upotrebu dobijenog uzorka sputuma za ispitivanje osjetljivosti na lijekove. Ako se sputum za direktnu metodu prikuplja od pacijenata sa plućnom tuberkulozom kod kojih je mikroskopski dijagnostikovan MBT, tada se povećava osjetljivost i specifičnost metode i dijagnoza MDR tuberkuloze se ubrzava do 4-8 sedmica. , što omogućava koristiti kao standard za dijagnosticiranje rezistencije na lijekove prve linije. Preciznost rezultata ispitivanja osjetljivosti na lijekove varira u zavisnosti od droge. Dakle, najpouzdaniji rezultati se uočavaju kada se testira osjetljivost na rifampicin i izoniazid, a manje pouzdani na etambutol i streptomicin. Određivanje osjetljivosti na lijekove druge linije treba izvršiti kod svih pacijenata kada se otkrije rezistencija na lijekove prve linije. Testiranje osjetljivosti za lijekove druge linije je teže nego za neke lijekove prve linije. Trenutno ne postoji vanjska kontrola kvaliteta za određivanje osjetljivosti na lijekove druge linije, tako da kliničari trebaju biti svjesni da testiranje ukazuje na vjerovatnoću da će dati lijek biti ili neće biti efikasan. Ako se rezistentna rezistencija na lijekove druge linije ponovi dva ili više puta u studijama čvrstih medija, vjerovatnoća da lijek neće biti efikasan u liječenju tuberkuloze je izuzetno velika. Određivanje rezistencije na lijekove druge linije omogućava dijagnosticiranje široko rasprostranjene i ukupne rezistencije na lijekove. Rasprostranjena rezistencija na lijekove je MDR mikobakterije tuberkuloze, koje su rezistentne i na bilo koji lijek iz grupe fluorokinolona i jedan ili više injekcionih lijekova (kanamicin, amikacin i kapreomicin).Molekularno-biološke dijagnostičke metode koje se brzo uvode u zdravstvenu praksu još ne dozvoljavaju njihova upotreba kao standard za određivanje MDR-a zbog nedostatka eksterne kontrole kvaliteta i kod nekih metoda visoke specifičnosti. S poboljšanjem specifičnosti metoda molekularne dijagnostike i uvođenjem vanjske kontrole kvalitete, ove metode osjetljivosti na lijekove postat će glavni standard za brzu (1-2 dana) dijagnozu MDR MBT.
Povećanje učinkovitosti liječenja tuberkuloze uzrokovane rezistentnim MBT-om moguće je upotrebom ubrzanih metoda za otkrivanje rezistencije na lijekove na MBT-u, što omogućava pravovremenu promjenu režima kemoterapije, otkazivanjem lijekova na koje je rezistentna MBT-a identificirati, te propisati lijekove protiv tuberkuloze na koje je očuvana osjetljivost. Proučavanje rezistencije ordinacije indirektnom metodom provodi se nakon dobivanja kulture ordinacije, izolirane od pacijenta, za što je potrebno od 30 do 45 dana. Korekcija kemoterapije u ovom slučaju kasni i obično se provodi na kraju intenzivne faze kemoterapije. Rezistencija MBT-a na lijekove trenutno se određuje metodom apsolutnih koncentracija, koja se temelji na dodavanju standardnih koncentracija lijekova protiv tuberkuloze, koji se obično nazivaju ograničavajućim, u gusti hranjivi medij Lowenstein-Jensena. Za izoniazid to je 1 μg / ml, rifampicin - 40 μg / ml, streptomicin - 10 μg / ml, etambutol - 2 μg / ml, kanamicin - 30 μg / ml, amikacin - 8 μg / ml, protionamid (etionamid) - 30 μg / ml, ofloksacin (tarivid) - 5 μg / ml, cikloserin - 30 μg / ml i pirazinamid - 100 μg / ml. Određivanje rezistencije MBT na pirazinamid na lijek provodi se na posebno pripremljenoj podlozi od jaja s pH 5,5-5,6. MBT kultura se smatra stabilnom ako je više od 20 kolonija izraslo u epruveti. Korištenje direktne metode za određivanje rezistencije MBT na lijekove moguće je uz masovno izlučivanje bakterija, a provodi se inokulacijom ispitivanog materijala na hranjive podloge koje sadrže antituberkulozne lijekove, bez prethodne izolacije MBT kulture. Njegovi rezultati se uzimaju u obzir 21-28. dana, što omogućava raniju korekciju kemoterapije. Nedavno je za ubrzano određivanje rezistencije na lijekove korištena radiometrijska metoda korištenjem automatskog sistema BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), koji omogućava otkrivanje rezistencije MBT na lijekove u tečnom mediju Middlebrook 7H20 nakon 8– 10 dana.
Liječenje.
Izbor režima hemoterapije vrši se u skladu sa naredbom Ministarstva zdravlja Rusije br. 109 od 21.03.2003. Postoje tri vrste strategija liječenja pacijenata sa multirezistentnim mikobakterijama.
Prva strategija je standardizirani tretman. Režim kemoterapije je razvijen na osnovu reprezentativnih podataka o rezistenciji na lijekove u različitim grupama pacijenata (novi slučaj, relaps bolesti itd.) u regiji. Individualizovana strategija hemoterapije za MDR-MBT tuberkulozu zasnovana je na rezultatima testiranja osetljivosti na lekove prve i druge linije i na prethodnom znanju o uzimanim anti-TB lekovima. Strategija empirijskog tretmana pri izboru hemoterapijskih lekova uzima u obzir kontakt sa pacijentom sa MDR MBT, pre dobijanja sopstvenih rezultata osetljivosti na lek. Trenutno, mnogi programi za tuberkulozu koriste standardizirano ili empirijsko liječenje s prijelazom na individualiziranu terapiju. Režim kemoterapije za pacijente sa MDR MBT uključuje dvije faze liječenja: intenzivnu terapiju i nastavak liječenja. Hemoterapija treba da obuhvati prepisivanje najmanje četiri, a najčešće pet lekova, na koje je očuvana osetljivost na lek i postoji uverenje u efikasnost lekova. Lijekovi se moraju uzimati pod direktnim nadzorom medicinskog ili posebno obučenog osoblja 6 dana u sedmici. Doze lijekova određuju se ovisno o težini pacijenta. Preparate grupe aminoglikozida, polipeptida, fluorokinolona, etambutola, pirazinamida uzimati u jednoj dnevnoj dozi. Lijekovi druge linije - protionamid, cikloserin i PASK - propisuju se frakciono u stacionarnoj fazi liječenja i jednom u ambulantnom liječenju, ako pacijent može uzimati sve lijekove u isto vrijeme. Faza intenzivne njege uključuje primjenu injekcijskog preparata aminoglikozida (kanamicin, amikacin ili streptomicin) ili polipeptida (kapreomicin) u trajanju od najmanje 6 mjeseci liječenja do 4-6 negativnih kultura i završava se ukidanjem ovog antibiotika. Trajanje liječenja prema preporukama "Smjernica za programsko liječenje tuberkuloze rezistentne na lijekove" (WHO, 2008) treba biti 18 mjeseci nakon prestanka izlučivanja bakterija direktnom bakterioskopijom. Uzimajući u obzir gore navedene principe propisivanja kemoterapije za pacijente sa MDR MBT, potrebno je odabrati lijekove za režim kemoterapije na sljedeći način:
1. U režim kemoterapije treba uključiti lijekove prve linije na koje je očuvana osjetljivost. Određivanje osjetljivosti na pirazinamid zahtijeva posebne tehnike koje se rijetko koriste u regionalnim referentnim laboratorijama, stoga je pirazinamid uvijek uključen u režim kemoterapije, ali se ne smatra među 5 lijekova s poznatom osjetljivošću na lijekove. Etambutol je uključen u režim kemoterapije ako ostane osjetljivost na MBT lijek.
2. Izbor lijeka za injekcije zasniva se na većoj efikasnosti, nuspojavama i cijeni lijeka. Najefikasniji je streptomicin ako je na njega očuvana osjetljivost na MBT. Jeftin lijek je kanamicin, koji je unakrsno otporan na amikacin. U poređenju sa drugim injekcionim lijekovima, imenovanje kapreomicina je poželjnije zbog niskog postotka pacijenata sa rezistencijom na ovaj polipeptid i prisustva manjeg broja nuspojava. Istovremeno, to je jedan od najskupljih lijekova.
3. Levofloksacin je najpoželjniji lijek protiv tuberkuloze među fluorokinolonima u smislu efikasnosti i cijene. Trenutno se u liječenju tuberkuloze sa MDR MBT sa očuvanom osjetljivošću mikobakterija na ofloksacin često koristi ovaj fluorokinolon. Odgovara parametrima cene i efikasnosti.
4. Iz četvrte grupe antituberkuloznih lijekova u liječenju se koriste dva ili sva tri bakteriostatička lijeka: protionamid, cikloserin, PASK.
Stoga je režim kemoterapije za pacijenta rezistentnog na više lijekova često standardiziran. U fazi intenzivne njege sastoji se od 6 lijekova. Tokom nastavne faze, MDR MBT pacijenti primaju režime kemoterapije bez injekcionog lijeka najmanje 12 mjeseci, tako da je ukupan period liječenja 24 mjeseca.
Tokom perioda lečenja, sputum se pregleda mesečno na MBT - dva puta direktnom bakterioskopijom i kulturom. Za praćenje nuspojava anti-TB lijekova, kreatinin, kalijum u serumu i audiometrija se rade mjesečno tokom faze intenzivne njege. Cijeli period liječenja, mjesečne studije opće analize krvi, urina, bilirubina, transaminaza, mokraćne kiseline i elektrokardiografija. Prvo ispitivanje hormona koji stimulira štitnjaču radi se nakon 6 mjeseci liječenja, a zatim se ponavlja svaka 3 mjeseca do kraja kemoterapije.
Sistem registracije i prijavljivanja pacijenata sa MDR-MBT neophodan je za praćenje prevencije širenja mikobakterija rezistentnih na lekove i formiranja široke, ukupne rezistencije na MBT. Za praćenje efikasnosti lečenja koristi se kartica lečenja MDR MBT koja registruje kod koje grupe pacijenata je dijagnostikovana MDR tuberkuloza, izlučivanje bakterija, određivanje osetljivosti na lek svake MBT kulture i ishod lečenja. Informacioni sistem je neophodan za tačnu registraciju svih pacijenata sa mikobakterijama rezistentnim na lekove, stoga je važno registrovati pacijente iz novooboljelih, recidiva bolesti, iz grupe - lečenje nakon prekinutog kursa kemoterapije, nakon neefikasnog prvog kursa kemoterapije i nakon neefikasnog drugog kursa kemoterapije. Važno je registrovati pacijente sa HIV koinfekcijom i MDR-MBT, jer je efikasnost lečenja ove kategorije pacijenata izuzetno niska i potrebne su hitne mere za sprečavanje širenja tuberkuloze među HIV inficiranim osobama, kao i virus imunodeficijencije kod pacijenata sa tuberkulozom. Rezultati lečenja pacijenata sa MDR-MBT utvrđuju se nakon 24 meseca lečenja i odgovaraju rezultatima navedenim u naredbi Ministarstva zdravlja Rusije br. 50 od 13.02.04: efikasan kurs hemoterapije, potvrđen mikroskopijom , kultura sputuma i kliničke i radiološke metode; neefikasan tijek kemoterapije, potvrđen mikroskopijom, kulturom sputuma i kliničkim i radiološkim metodama; prekinuti tijek kemoterapije; smrt od tuberkuloze; pacijent je odustao; dijagnoza tuberkuloze je povučena.
Važnost problema dijagnosticiranja i liječenja multirezistentne tuberkuloze nije samo u sprječavanju njenog širenja, već iu sprječavanju pojave slučajeva široko rasprostranjene i totalne rezistencije na lijekove, čija strategija liječenja neće biti razvijena u narednim godinama. , dok ne postanu dostupni novi lijekovi protiv tuberkuloze.
Drugi ništa manje važan zadatak je pravilno liječenje novodijagnostikovanih pacijenata sa plućnom tuberkulozom kombinacijom 4-5 glavnih antituberkuloznih lijekova prije dobijanja podataka o rezistenciji ordinacije na lijekove. U ovim slučajevima postoji vjerovatnoća da će čak i uz prisutnost primarne rezistencije na lijekove MBT, bakteriostatski učinak imati 2 ili 3 kemoterapijska lijeka, na koje je osjetljivost očuvana. Upravo nepridržavanje naučno utemeljenih kombinovanih režima kemoterapije od strane ftizijatara u liječenju novodijagnostikovanih pacijenata i u većini slučajeva propisivanje samo 3 kemoterapijska lijeka im je gruba medicinska greška, koja u konačnici dovodi do formiranja sekundarne rezistencije MBT na lijekove. . Prisutnost MBT rezistentnog na lijekove u bolesnika s plućnom tuberkulozom značajno smanjuje učinkovitost liječenja, dovodi do pojave kroničnih i neizlječivih oblika, a u nekim slučajevima i do smrti. Posebno su teške lezije pluća uzrokovane multirezistentnim MBT-om, koji su otporni najmanje na izoniazid i rifampicin, tj. na glavne i najaktivnije lijekove protiv tuberkuloze. Multirezistencija MBT na više lijekova je daleko najteži oblik bakterijske rezistencije, a specifične lezije pluća uzrokovane takvim mikobakterijama nazivaju se plućna tuberkuloza rezistentna na više lijekova. Rezistencija MBT na lijekove ima ne samo klinički i epidemiološki, već i ekonomski značaj, jer je liječenje takvih pacijenata mnogo skuplje od pacijenata sa MBT koji su osjetljivi na glavne kemoterapijske lijekove. Razvoj liječenja plućne tuberkuloze rezistentne na lijekove jedno je od prioritetnih područja moderne ftiziologije. Za efikasnu kemoterapiju bolesnika s kroničnim oblicima plućne tuberkuloze s multirezistentnošću na lijekove, MBT koristi kombinaciju rezervnih antituberkuloznih lijekova, uključujući pirazinamid i etambutol, na koje se sporo i prilično rijetko formira sekundarna rezistencija na lijekove. Svi rezervni lijekovi imaju prilično nisku bakteriostatsku aktivnost, stoga ukupno trajanje kemoterapije u bolesnika s kroničnom fibrozno-kavernoznom plućnom tuberkulozom i multirezistentnim MBT-om treba biti najmanje 21 mjesec. U nedostatku učinka tekuće kemoterapije rezervnim lijekovima protiv tuberkuloze, moguće je koristiti kirurške metode liječenja, nametanje terapijskog umjetnog pneumotoraksa ili pneumoperitoneuma. Operirajte nakon maksimalno mogućeg smanjenja mikobakterijske populacije, što je određeno mikroskopijom ili kulturom sputuma. Nakon operacije, isti režim kemoterapije treba nastaviti najmanje 18-20 mjeseci. Terapijski umjetni pneumotoraks treba nastaviti kod pacijenata sa multirezistentnom plućnom tuberkulozom najmanje 12 mjeseci. Poboljšanje efikasnosti liječenja pacijenata sa plućnom tuberkulozom rezistentnom na lijekove u velikoj mjeri ovisi o pravovremenoj korekciji kemoterapije i primjeni antituberkuloznih lijekova, na koje je osjetljivost očuvana. Za liječenje pacijenata sa plućnom tuberkulozom rezistentnom na lijekove, a posebno multirezistentnom, potrebno je koristiti rezervne lijekove: protionamid (etionamid), amikacin (kanamycin), ofloxacin. Ovi lijekovi su, za razliku od glavnih (izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, streptomicin), mnogo skuplji, manje efikasni i imaju mnogo nuspojava. Oni bi trebali biti dostupni samo specijalizovanim ustanovama za TB.
Danas u ftizijatrijskom okruženju postoji utemeljeno shvatanje da je širenje rezistencije na lekove sastavna karakteristika efikasnosti antituberkuloznih mera. Razlozi za širenje rezistencije na lijekove pripadaju različitim nivoima epidemijskog procesa i kontroliraju se na različitim razinama organizacije aktivnosti liječenja i prevencije. Praćenje rezistencije Mycobacterium tuberculosis na lijekove je bitan dio kontrole širenja ove zarazne bolesti. Ovaj koncept se tumači u prilično širokom rasponu, međutim, prikupljeni statistički podaci o otpornosti patogena na lijekove ne odražavaju dubinu postojećeg problema. Osim toga, nedostatak jedinstvenih principa za organizaciju praćenja tuberkuloze rezistentne na lijekove u Ruskoj Federaciji danas dovodi do iskrivljavanja stvarne slike i neusporedivosti informacija primljenih iz različitih regija. Od 1999. godine u državno statističko izvještavanje uvodi se pokazatelj prevalencije multirezistencije (MDR) među novodijagnostikovanim pacijentima. Međutim, do danas nisu uspostavljena pravila za registraciju i evidentiranje takvih pacijenata, pravila za izračunavanje indikatora teritorijalne prevalencije tuberkuloze rezistentne na lijekove, kao ni mehanizmi za osiguranje pouzdanosti rezultata istraživanja nisu korišteni za potrebnom obimu. U proteklih 15 godina, širenje tuberkuloze rezistentne na lijekove u različitim regijama Ruske Federacije više puta je istraživano. Međutim, pokazalo se da je agregacija podataka na teritorijalnoj osnovi ili u dinamici zapravo nemoguća, jer ne postoje jedinstveni principi za organizovanje praćenja rezistencije na lijekove uzročnika tuberkuloze. Pouzdanost indikatora rezistencije na lijekove uzročnika tuberkuloze temelji se na poštivanju tri osnovna principa: objedinjavanju koncepata i pojmova koji se koriste, osiguravanju reprezentativnosti početnih podataka za izračunavanje indikatora teritorijalne rezistencije na lijekove i osiguravanju pouzdanost laboratorijskih podataka. Najvažniji koncept u opisivanju infektivnog procesa je rezistencija cirkulišućeg soja patogena izolovanog od novodijagnostikovanog bolesnika sa tuberkulozom u periodu postavljanja dijagnoze, tj. prije početka liječenja. Drugi važan koncept je otpornost patogena stečenog tokom tretmana. U praksi se aktivno koristi koncept primarne stabilnosti. Međutim, u nedostatku pravila za obračun primarne stabilnosti, ovaj indikator nije efikasan. Koncept primarne rezistencije postao je kolektivan: uključivao je i stvarnu primarnu rezistenciju MBT-a kod novodijagnostikovanih pacijenata i rezistenciju na lijekove MBT-a kod novodijagnostikovanih pacijenata tokom kemoterapije (u stvari, stečenu rezistenciju na lijekove). U nedostatku stroge kontrole, pacijenti sa prethodnom anamnezom kemoterapije protiv tuberkuloze često su bili registrovani kao novootkriveni pacijenti. Često se ispostavilo da se podaci o teritorijalnoj prevalenciji osjetljivosti na lijekove, prikupljeni u organizaciono-metodološkim odjeljenjima, a dobijeni u bakteriološkim laboratorijama, značajno ne podudaraju zbog različite registracije pacijenata kao novodijagnostikovanih. Ponekad su na nekim teritorijama statistički pokazatelji poprimali paradoksalno značenje. Na primjer, pokazalo se da je efikasnost liječenja pacijenata sa MDR -om veća od stopa za novootkrivene pacijente; Prevalencija MDR-a među pacijentima s relapsom bila je niža nego među novodijagnostikovanim pacijentima. U toku nadzorovanih posjeta i razgovora sa ftizijatrima, postalo je jasno da se ponekad MDR status pacijenta utvrđuje kliničkim rezultatima (tzv. „klinička“ rezistencija), što je nedopustivo za određivanje epidemioloških pokazatelja. Dakle, u formiranju pokazatelja širenja rezistencije na lijekove uzročnika tuberkuloze, potrebno je striktno koristiti koncepte opisane u regulatornim dokumentima. Postoje tri grupe pojmova koji se koriste za opisivanje širenja rezistencije na lijekove. Prva grupa uključuje koncepte za karakteriziranje pacijenata kod kojih se rade testovi rezistencije na lijekove. To uključuje pacijente s izlučivanjem bakterija, utvrđenim metodom kulture:
Prethodno neliječeni bolesnik - novodijagnostikovani pacijent koji je registrovan za liječenje, a koji ranije nije uzimao lijekove protiv tuberkuloze ili ih uzima manje od mjesec dana.
Prethodno liječeni pacijent - pacijent registrovan za ponovno liječenje koji je prethodno uzimao anti-TB lijekove u periodu dužem od mjesec dana.
Za procjenu pokazatelja ishoda kemoterapije, grupa prethodno liječenih pacijenata podijeljena je na:
Prethodno liječeni bolesnik s rekurentnom tuberkulozom i drugim slučajevima ponovnog liječenja.
U drugu grupu spadaju pojmovi koji karakterišu sojeve mikobakterije tuberkuloze izolovane od jednog pacijenta, prema rezultatima testova osetljivosti na lekove:
Rezistencija MBT na lijekove (LU MBT) - prisustvo sojeva MBT otpornih na lijekove u izolovanoj kulturi.
Primarna rezistencija na lijekove je rezistencija na MBT kod novodijagnostikovanog pacijenta koji nije prethodno liječen ili koji je uzimao antituberkulozne lijekove manje od mjesec dana (odnosi se na prethodno neliječene pacijente).
Sekundarna rezistencija na lijekove - rezistencija na MBT kod pacijenata nakon terapije protiv tuberkuloze, koja se provodi mjesec ili više, u vrijeme registracije drugog ciklusa kemoterapije (odnosi se na prethodno liječene pacijente).
Kombinirana rezistencija na lijekove – pacijent ima MBT kulturu otpornu na više od jednog lijeka protiv tuberkuloze, s izuzetkom rezistencije na više lijekova.
Ekstenzivna rezistencija na lijekove (XDR) - prisustvo MBT kulture kod pacijenta koji je otporan najmanje na izoniazid, rifampicin, ofloxocin i jedan od intravenskih antituberkuloznih lijekova (kanomicin ili kapriomicin).
Spektar rezistencije na lijekove je karakteristika Zavoda za rezistenciju na svaki od lijekova prve i/ili druge linije protiv tuberkuloze.
Treća grupa pojmova uključuje indikatore osjetljivosti na lijekove populacije Mycobacterium tuberculosis koja cirkulira na određenom području. To uključuje:
Incidencija primarne rezistencije na lijekove. Indikator se izračunava kao omjer broja novodijagnostikovanih pacijenata sa tuberkulozom sa primarnom rezistencijom na lijekove prema broju svih novodijagnostikovanih pacijenata koji su podvrgnuti testiranju osjetljivosti na lijekove, a karakterizira epidemiološko stanje populacije uzročnika tuberkuloze.
Učestalost rezistencije na lijekove među prethodno liječenim slučajevima tuberkuloze. Indikator se izračunava kao omjer broja rezistentnih MBT kultura i broja sojeva testiranih na rezistenciju na lijekove kod pacijenata registriranih za ponovljeno liječenje nakon neuspjelog kursa kemoterapije ili relapsa. Zapravo, to je pokazatelj stečene rezistencije u trenutku registracije pacijenata na ponovljeno liječenje.
Incidencija višestruke i ekstenzivne rezistencije na lijekove izračunava se na sličan način za pojedine grupe pacijenata (novodijagnosticirani, prethodno liječeni pacijenti i prethodno liječeni pacijenti s relapsima)
Treba napomenuti da su gore navedeni termini prihvaćeni i korišteni u međunarodnoj praksi (Svjetska zdravstvena organizacija, Međunarodna unija za borbu protiv tuberkuloze i plućnih bolesti, Komitet za zeleno svjetlo itd.), Što omogućava dobijanje uporedivih rezultata i isti format istraživanja. Treba napomenuti da se od svih laboratorijskih rezultata o osjetljivosti na lijekove samo rezultati dobijeni iz dijagnostičkog materijala u prvom mjesecu nakon prijave pacijenta na liječenje uzimaju u obzir za izračunavanje epidemioloških pokazatelja. Obično se pretpostavlja da obračun svih prikupljenih podataka za teritoriju znači njihovu reprezentativnost, ali u slučaju utvrđivanja indikatora osjetljivosti ureda na droge to nije uvijek slučaj.
Prvo, zbog višestepenog procesa dobijanja podataka, pravi epidemijski procesi se odražavaju u iskrivljenom obliku (efikasnost otkrivanja bakterija koje oslobađaju bakterije u najboljim slučajevima je 70%, a često i manje od 50%; pokrivenost testovima rezistencije na lekove je 70-90% svih bakterija koje oslobađaju bakterije; osim toga, rezultati testa osjetljivosti na lijekove posljedica su kvaliteta laboratorijskog rada koji se često ne kontrolira).
Drugo, u praksi se nedostatak podataka o izlučivanju bakterija i osjetljivosti na lijekove, po pravilu, izjednačava sa negativnim rezultatima istraživanja.
Treće, identifikacija bakterija koje izlučuju bakterije na teritoriji konstitutivnog entiteta Ruske Federacije, u pravilu, nije ujednačena, stoga predstavljanje takvih podataka za uzimanje u obzir prevalencije osjetljivosti na lijekove možda neće odražavati stvarne epidemiološke procesi. Nepoštivanje načela reprezentativnosti početnih podataka dovodi do neprirodnog rasipanja vrijednosti prevalencije MDR tuberkuloze u različitim regijama Rusije, što se može vidjeti u statističkim izvještajima posljednjih godina.
Na primjer, širenje distribucije MDR-a u 2006. bilo je od 3% (Smolenska, Kurska, Amurska regija, Krasnodarska teritorija) do 80% (Evenki autonomni okrug). S obzirom na navedeno, prilikom izračunavanja teritorijalnog pokazatelja potrebno je formirati sekundarni uzorak od spontano dobijenog uzorka pacijenata po principu ujednačene zastupljenosti pacijenata iz odvojenih regiona (reprezentativnost po regionima). U praksi to znači sljedeće. Prvo, potrebno je izračunati kvote za broj pacijenata uključenih u analizu za svaki okrug (gdje se provode bakteriološke studije) na osnovu stopa incidencije u okruzima i broja identificiranih izlučivača bakterija. Odnosno, za izračunavanje teritorijalnog pokazatelja rezistencije na lijekove, od svih dostupnih rezultata određivanja rezistencije na lijekove treba formirati sekundarni uzorak. U području s najmanjim brojem bakterija koje oslobađaju bakterije, prihvatljivi rezultati svih studija uključeni su u izračun indikatora. Kvote za ostale okruge obračunavaju se po principu jednake zastupljenosti pacijenata iz svih okruga. U ovom slučaju, ukupan broj studija uključenih u izračun indikatora bit će manji od dostupnog broja pacijenata s rezultatima osjetljivosti na lijekove. U uzorak za izračunavanje teritorijalnog indikatora rezultati su uključeni u skladu sa proporcijom pozitivnih rezultata. Recimo, neka u tri okruga jednog regiona incidencija tuberkuloze među stanovništvom iznosi 50, 70 i 100 obolelih na 100 hiljada stanovnika, dok je okrug sa najvećom incidencom najmanji. Pretpostavimo da je na ovim prostorima identifikovano 70, 50 i 40 pacijenata, dok je broj osoba koje izlučuju bakterije 40, 40 i 20 osoba (tabela 3).
Tabela 3
Primjer izračunavanja teritorijalnog indikatora rezistencije na lijekove kod novodijagnostikovanih pacijenata
|
Morbiditet (na 100 hiljada stanovnika) |
|||
|
Broj identifikovanih pacijenata |
|||
|
Broj bakterija koje izlučuju |
|||
|
Broj pacijenata rezistentnih na lijekove |
|||
|
Ukupan broj testova |
|||
|
Broj pozitivnih testova |
|||
|
LU indikator U skladu sa principom reprezentativnosti 31,8% Bez poštovanja principa reprezentativnosti 21% |
|||
Najmanji broj bakterija koje oslobađaju bakterije pronađen je u trećoj regiji, stoga će se izračunavanje kvota zasnivati na omjerima pronađenim za treću regiju. Dakle, sa stopom incidencije od 100, uzima se u obzir 20 izlučivača bakterija, zatim sa stopom incidencije od 50 treba uzeti u obzir 10 izlučivača bakterija, a sa stopom incidencije od 70 - 14 izlučujućih bakterija. Među rezultatima testova osjetljivosti na lijekove koji su uzeti u obzir, udio pozitivnih za svaku regiju trebao bi ostati. Odnosno, u prvoj regiji, ako je omjer pozitivnih i negativnih rezultata testa 1:7, kvota će uključivati 1 pozitivan i 9 negativnih rezultata. U drugoj regiji, ako je omjer pozitivnih i negativnih rezultata testa 3:16, kvota će uključivati 3 pozitivna i 11 negativnih rezultata. Tada će vrijednost teritorijalnog pokazatelja osjetljivosti na droge, dobivena u skladu s načelom reprezentativnosti podataka po regijama, biti za trećinu veća od njegove procjene na osnovu svih prikupljenih rezultata ispitivanja. Ovakav pristup obezbjeđuje vodeću ulogu organizaciono-metodoloških odjela federalnih i teritorijalnih antituberkuloznih ustanova u organizovanju praćenja pokazatelja širenja rezistencije na lijekove uzročnika tuberkuloze. Trebalo bi uzeti u obzir teritorijalnu reprezentativnost kako bi se procijenio indikator kod novodijagnostikovanih pacijenata. Mogućnost uzimanja u obzir teritorijalne reprezentativnosti pri procjeni pokazatelja LN kod prethodno liječenih pacijenata trebala bi biti predmet zasebne studije, jer stečena rezistencija MBT-a na lijekove protiv tuberkuloze u većoj mjeri ovisi o kvaliteti liječenja nego karakteristika epidemiološke situacije. Za bakteriološke laboratorije to također znači dodatni korak u klasifikaciji rezultata. Za one rezultate koje organizaciono-metodološka odjeljenja mogu uključiti u sekundarni uzorak za izračunavanje teritorijalnih pokazatelja rezistencije na lijekove treba dodati označavanje. To uključuje samo one rezultate koji ispunjavaju zahtjeve za osiguranje pouzdanosti laboratorijskih ispitivanja. To znači poštivanje sljedećih pravila:
Ne uključivati rezultate osjetljivosti na lijekove kada je volumen rasta MBT manji od 5 CFU na inicijalnoj inokulaciji, jer s tolikim brojem uzgojenih kolonija rezultati rezistencije imaju nedovoljnu tačnost i veliki broj slučajeva (od 10 do 30%, ovisno o lijeku) ne podudaraju se s ponovljenim testom osjetljivosti na lijekove...
Ne uključivati rezultate osjetljivosti na lijekove u slučaju registracije kritične osjetljivosti MBT-a (kada je rast na epruveti s lijekom protiv tuberkuloze blizu 20 CFU), što također dovodi do velikih grešaka u ponovljenim testovima za osjetljivost na lijekove (do 25%).
Reprezentativnost podataka znači ne samo njihovu kontrolisanu količinu, već i poštovanje jedinstvene procedure za njihovo dobijanje u svim regionima. Prikupljanje osnovnih podataka treba vršiti u okružnim tuberkuloznim dispanzerima i mikrobiološkim laboratorijama na osnovu kojih se liječe pacijenti. Proučavanje osjetljivosti ordinacije na lijekove za pacijente u cilju formiranja indikatora trebalo bi provoditi uglavnom u centralnim teritorijalnim (regionalnim) laboratorijama, gdje bi se trebala vršiti i vrsta identifikacije kultura za sve pacijente.
Sistem za osiguranje pouzdanosti laboratorijskih podataka je koordinirani sistem na više nivoa za kontrolu organizacionih, laboratorijskih i statističkih metoda. Sastoji se od kontrole kvaliteta dokumentacije, unutarlaboratorijske kontrole kvaliteta istraživanja, eksterne kontrole kvaliteta istraživanja, kontrole procene statističkih pokazatelja.U našoj zemlji se nedovoljno pažnje poklanja kontroli kvaliteta dokumentacije, iako je praksa obezbeđivanja kvaliteta podataka je prihvaćena u cijelom svijetu. Uključuje najmanje: sprovođenje redovne provjere prikupljenih računovodstvenih informacija u organizaciono-metodološkim odjeljenjima i bakteriološkim laboratorijama na teritorijalnom nivou; u pravilu jednom u 2-4 sedmice, ovisno o količini podataka; vođenje teritorijalnog registra svih pacijenata sa MDR i XDR; selektivna kontrola prenetih podataka, na federalnom i regionalnom nivou (selektivna kontrola lista pacijenata sa MDR i XDR, kao i određenog uzorka pacijenata sa osetljivim i rezistentnim kulturama MBT). Zbog nepostojanja strogih zahtjeva za kvalitetom laboratorijskih ispitivanja, pouzdanost njihovih rezultata u nekim slučajevima ne može se objektivno ocijeniti. Prema službenim podacima, više od 380 mikrobioloških laboratorija provodi testove na osjetljivost uzročnika tuberkuloze na lijekove protiv tuberkuloze, ali istovremeno različite laboratorije koriste metode čiji se rezultati mogu pokazati neuporedivima. U velikom broju slučajeva laboratorijski podaci o osjetljivosti ordinacije na lijekove dobijaju se bez poštivanja laboratorijskih standarda.Pored formalnih zahtjeva za kvalitetu laboratorijskih ispitivanja, potrebno je uzeti u obzir i posebnosti metoda koje se sprovode. , koji objektivno ne dozvoljavaju postizanje tražene tačnosti istraživanja (95%). Prije svega, ovo se odnosi na oligobacilarne pacijente, koji moraju biti isključeni iz izračunavanja teritorijalnih pokazatelja rezistencije na lijekove. Prema istraživanju laboratorija koje je sprovedeno tokom nadzorovanih posjeta i upitnika, kritične koncentracije lijekova koji se koriste u bakteriološkim laboratorijama za određivanje osjetljivosti ordinacije na lijekove su se dva puta razlikovale u jednom i drugom smjeru od preporučenih standarda. Utvrđeno je da se pravila za izračunavanje razrjeđenja lijekova za ispitivanje u većini laboratorija ne poštuju, što dovodi do iskrivljenih rezultata. Kako se ne bi prekoračila navedena greška mjerenja, potrebno je:
Osiguranje tačnosti rezultata testa osjetljivosti na lijekove od najmanje 95% usklađenosti rezultata ispitivanja za izoniazid i rifampicin i najmanje 85% usklađenosti rezultata ispitivanja za etambutol i streptomicin, za što je potrebno osigurati redovno učešće laboratorije u eksternom kvalitetu ciklusi ocjenjivanja zasnovani na test panelu certificiranih kultura Ureda;
minimiziranje greške u laboratorijskom određivanju MBT LU (ne više od 5% za MBT sojeve sa MDR), bez obzira na metodu koja se koristi, za šta istraživanje na MBT LU treba centralizirati što je više moguće. Istovremeno, sve laboratorije treba da učestvuju u ciklusima eksterne procene kvaliteta.
Očigledno je da se u svim regijama laboratorijska ispitivanja osjetljivosti ureda na lijekove trebaju provoditi prema jedinstvenoj standardiziranoj metodi i to uglavnom u glavnim teritorijalnim laboratorijima strukovnih škola u sastavu entiteta Federacije. Značaj problema kvaliteta laboratorijskih istraživanja određen je složenošću metode za određivanje osjetljivosti ordinacije na lijekove. Od postupka uzimanja sputuma od pacijenta do zaključka bakteriološke laboratorije o osjetljivosti ili stabilnosti izolirane MBT kulture, provodi se niz odvojenih sekvencijalnih postupaka. Svaki od njih ima svoju vlastitu vjerovatnoću greške. Akumulirana greška u trenutku prijema rezultata testa je trenutno oko 30%. U najboljem slučaju, kada se otklone greške koje zavise od kvaliteta laboratorijskog rada, akumulirana greška će biti 10%, u stvari, nivo greške za različite antituberkulozne lijekove može se smatrati dostižnim od 12 do 17% (tabela 4.). )
Tabela 4
Formiranje akumulirane greške u određivanju rezistencije na lijek uzorka od jednog pacijenta
|
Procedure (i izvori grešaka) |
Vjerovatnoća greške,% |
||
|
Prava situacija |
Idealna situacija |
Dostižna situacija |
|
|
1 Priprema dijagnostičkog materijala (netačnost koncentracija za dekontaminante) |
|||
|
2 Upotreba nestandardnih hranljivih podloga (različite količine sjetve osjetljivih i otpornih usjeva) |
|||
|
3 Usklađenost s temperaturnim uslovima (gubitak usjeva) |
|||
|
4 Priprema epruveta sa podlogama i lijekovima protiv tuberkuloze (kvalitet medija i reagensa, nepreciznost koncentracija) |
|||
|
5 Računovodstvo oligobacilarnih kultura (u smislu svih kultura) |
|||
|
6 Razmatranje kultura sa kritičnom osjetljivošću (u smislu svih testova |
|||
|
Akumulirana greška (%) |
|||
Razmatrana situacija naglašava važnost problema osiguranja visokog kvaliteta rada bakterioloških laboratorija i postavljanja testova na njihovu osjetljivost mikobakterija na lijekove. Kako bi se osigurao kvalitet laboratorijskih podataka o osjetljivosti na lijekove u svim regijama zemlje, potrebno je stvoriti zajamčeni sistem kontinuirane kontrole kvalitete laboratorijskih ispitivanja za bakteriološke laboratorije strukovnih škola. Kontrolu kvaliteta istraživanja treba provoditi na svim nivoima. Sve bakteriološke laboratorije treba da vrše interna i eksterna ispitivanja kvaliteta. Eksternu procjenu kvaliteta istraživanja u laboratorijama treba izvršiti kako na osnovu jedinstvenog referentnog panela MBT sojeva, tako i u obliku selektivne kontrole kultura. U prisustvu nezadovoljavajućih rezultata eksterne procjene kvaliteta istraživanja, izračunavanje prosječnih ruskih pokazatelja treba izvršiti dva puta: uzimajući u obzir i ne uzimajući u obzir rezultate istraživanja u konstitutivnim entitetima Ruske Federacije, u da je bilo takvih rezultata. Da bi se osigurao kvalitet laboratorijskih pretraga na saveznom nivou, potreban je stalni sistem eksterne kontrole kvaliteta, integrisan u međunarodni sistem eksterne procjene kvaliteta laboratorijske dijagnostike tuberkuloze. Dosadašnja praksa da opći bakteriolozi, bez dovoljnog iskustva u ftiziobakteriologiji, pripremaju ispitnu ploču MBT kultura za FSVOK, dovodi do određenih sistemskih grešaka kao posljedica korištenja drugih metoda za određivanje osjetljivosti na lijekove, nepoštivanja pravila za pripremu hranjivih podloga , ponovno zasijavanje MBT kultura, itd. ... Osim toga, nadzorne laboratorije su lišene mogućnosti da pruže pomoć u ovom dijelu rada. Stoga je, kako bi se osigurala pouzdanost procjene prevalencije MBT DR, potrebno strogo pridržavanje tehnologije formiranja indikatora. Danas to znači potrebu za nizom dopuna u organizaciji antituberkulozne službe. Neophodno je uvesti dodatne funkcije za organizaciono-metodološke odjele i za bakteriološke laboratorije kako u matičnim antituberkuloznim ustanovama tako iu saveznim specijalizovanim istraživačkim institutima. Pravila za prikupljanje reprezentativnih podataka treba da kontrolišu organizaciono-metodološki odjeli glavnih institucija za borbu protiv tuberkuloze konstitutivnih entiteta Ruske Federacije. Izradu i implementaciju ovih pravila trebalo bi vršiti nadzor specijalizovanih istraživačkih instituta. Za koordinaciju aktivnosti pojedinih referentnih laboratorija potreban je poseban jedinstveni metodološki centar za eksternu procjenu kvaliteta istraživanja. Preporučljivo je organizirati takav metodološki centar pri Ministarstvu zdravlja Ruske Federacije. Implementacija gore navedenih principa za organizaciju praćenja rezistencije na lijekove uzročnika tuberkuloze omogućit će dobijanje reprezentativnih podataka o širenju rezistentnih oblika MBT-a, koji će odrediti mogućnost uvođenja savremenih terapijskih tehnologija, razviti državnu strategiju za liječenja pacijenata sa multirezistentnom tuberkulozom, stvoriti preduvjete za korištenje iskustva u borbi protiv tuberkuloze i mogućnosti međunarodnih organizacija.
Prevencija razvoja rezistencije na lijekove.
Metode prevencije prirodnih mutacija koje dovode do formiranja rezistencije na lijekove ordinacije su nepoznate. Međutim, promišljen i adekvatan tretman pacijenata sa tuberkulozom može minimizirati selekciju rezistentnih sojeva MBT-a, kako na početku liječenja tako i kod pacijenata koji su ga već primili. Uz odabir ispravnog režima kemoterapije, apsolutno je imperativ osigurati pridržavanje režima liječenja. Konačno, veoma je važno spriječiti širenje MDR-TB među onima koji imaju kontakt (ili mogućnost takvog kontakta) sa pacijentima s MDR-TB.
Dijagnoza tuberkuloze otporne na više lijekova. Jedini način da se potvrdi dijagnoza MDR-TB je proučavanje osjetljivosti kulture mikobakterija izolovanih od pacijenta i dokazivanje njene rezistencije, barem na izoniazid i rifampicin.Kod svih pacijenata preporučuje se proučavanje osjetljivosti MBT na izoniazid, rifampicin, etambutol i streptomicin prije početka liječenja. Ovo će osigurati da svi pacijenti sa MDR-TB budu identifikovani. Ako je moguće, određivanje osjetljivosti na druge lijekove, kao što su kanamicin, ofloksacin i etionamid, može biti uključeno u primarni skrining. Ako se otkrije MDR-TB, može se naručiti testiranje osjetljivosti na sve lijekove druge linije. Ukoliko pacijent nastavi izlučivati bakterije tokom liječenja (prema rezultatima mikroskopije ili kulture sputuma) ili se uoči klinička i radiološka progresija tuberkuloznog procesa, potrebno je ponovno ispitati osjetljivost MBT na lijekove. Ako su resursi za testiranje osjetljivosti na lijekove ograničeni u određenom regionu, praktičnije je pristupiti testiranju osjetljivosti na lijekove selektivno na osnovu pojedinačnih indikacija. U takvim slučajevima, samo uzorci sputuma pacijenata sa sumnjom na MDR-TB šalju se na kulturu i naknadno testiranje rezistencije. Grupe pacijenata kojima ovaj pristup može biti koristan:
Pacijenti koji su prethodno liječeni od tuberkuloze
Pacijenti koji su imali kontakt sa pacijentom sa potvrđenom dijagnozom MDR-TB.
Pacijenti koji su imali kontakt sa pacijentima od tuberkuloze koji su umrli tokom direktno posmatranog tretmana (DOT).
Zdravstveni radnici.
Pacijenti zaraženi HIV-om
Pacijenti čiji rezultati mikroskopije sputuma ostanu pozitivni (ili ponovo postanu pozitivni) nakon 4 mjeseca liječenja.
Pacijenti koji su bili na mjestima lišenja slobode
Pouzdani rezultati ispitivanja osetljivosti MBT na lekove su osnova za optimalno lečenje MDR-TB. Mnoge regionalne laboratorije imaju mogućnost testiranja osjetljivosti na lijekove samo na lijekove prve linije (H, R, E, S). Ispitivanje osjetljivosti na lijekove druge linije obično se radi u specijalizovanim centrima ili međunarodnim referentnim laboratorijama. Sve laboratorije zahtijevaju redovnu kontrolu kvaliteta rezultata.
Bibliografija.
Tuberkuloza (9)
Pregled >> Medicina, zdravljeOrganizovati čak i izolaciju pacijenata sa medicinski održivo forme tuberkuloza", - naveo je glavni sanitarni doktor ... razne metode prevencije, dijagnostike, liječenje i rehabilitaciju at tuberkulozašto uključuje razvoj implementacije ...
Tuberkuloza crijeva i Tuberkuloza mezenterični limfni čvorovi
Sažetak >> Medicina, zdravljeTo je zbog prisustva medicinski-održivo mutanti mikobakterija. Za ... duge kurseve hemoterapije. Tretman tuberkuloza crijeva treba provoditi u ... najefikasnijim režimima liječenje tuberkuloza crijeva su svakodnevna prijem izoniazid i...
Medicinski biljne sirovine koje sadrže saponine
Sažetak >> Istorija... medicinski sirovine. Problem sa aplikacijom medicinski postrojenja u proizvodnji medicinski ... at mućkanje s vodom, kao u slučaju prisustva triterpenskih saponina, nastaje održivo... se koriste at liječenje srce ... at neke forme tuberkuloza ...
Balabanova Ya.M., Ruddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melent'ev A.S., Kryukova EG, Fedorin IM, Golyshevskaya VI, Shirokhkova VIR, E. VV, Drobnevsky F. Analiza faktora rizika za rezistenciju na lijekove kod pacijenata u civilnom i zatvorskom sektoru u Samarskoj regiji u Rusiji // Problemi tuberkuloze i plućnih bolesti. - 2005. - br. 5. - S. 25-31.
Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O.S., Mannsoker T. Širenje primarne rezistencije na lijekove kod četiri administrativne tuberkuloze Sjeverozapadni federalni okrug Ruske Federacije // Problemi tuberkuloze i plućnih bolesti. - 2006. - br. 12. - S. 9-12.
Belyakov V.D. Epidemijski proces (teorija i metoda proučavanja) .- Lenjingrad: Medicina, 1964.- 238 str.
Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Problemi formiranja epidemioloških indikatora za tuberkulozu // Problemi tuberkuloze i plućnih bolesti. - 2008. - br. 7. - C. 8-14.
Beaglehole R. Osnovi epidemiologije. SZO. Ženeva, 1994.- str. 1-16.
Vishnevsky B.I. Glavni pravci rada laboratorija za mikrobiologiju tuberkuloze // Tuberkuloza: problemi dijagnoze, liječenja i prevencije. - SPb., 2003.- S. 34-38.
Vlasov V.V. Epidemiologija u modernoj Rusiji // Međunarodni časopis za medicinsku praksu. - 2001, br.2 :. - S.27-29.
Vlasov V.V. Učinkovitost dijagnostičkih testova. M: Medicina 1988.-- 245 str.
Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Praćenje rezistencije na lijekove uzročnika tuberkuloze u Rusiji 1979-1998. // Problemi tuberkuloze i plućnih bolesti - 2000. - №5. –S.19-22
Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Komponente praćenja rezistencije uzročnika tuberkuloze na lijekove za procjenu učinkovitosti nacionalnog programa antituberkulozne pomoći stanovništvu // Problemi tuberkuloze i plućnih bolesti. - 2001. - Br. 2. –S.18-20.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. Glavni problemi regionalnih bakterioloških laboratorija antituberkuloznih ustanova // Problemi tuberkuloze i plućnih bolesti. - 2008. - br. 5. - S. 29-35.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Praćenje rezistencije na lijekove mikobakterije tuberkuloze u regijama Ruske Federacije // Informativno pismo (poslano subjektima br. 10-11 / 06-6013 od 18. maja 2007. Roszdrav 2008). - 8p.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Načini optimizacije laboratorijske dijagnostike tuberkuloze. // Priručnik načelnika CDL-a, 2008, br. 12, str.17-28.
Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 21. marta 2003. br. 109 "O poboljšanju mjera protiv tuberkuloze u Ruskoj Federaciji"
Smjernice za epidemiologiju zaraznih bolesti. - T. 1. Ed. IN AND. Pokrovsky. - M.: Medicina, 1993.-- 373 str.
Sevastjanova E.V., Petrova L.V. Praćenje rezistencije mikobakterija tuberkuloze na lijekove u Republici Mari El // Problemi tuberkuloze i plućnih bolesti - 2008. - Br. –S.13-26.
tuberkuloze, povećanje otpornosti na više lijekova prijeti da se preokrene tuberkuloza u neizlečivo...
Razlikovati primarnu i stečenu rezistenciju na lijekove. Mikroorganizmi s primarnom rezistencijom uključuju sojeve izolirane od pacijenata koji nisu primali specifičnu terapiju ili lijekove mjesec dana ili manje. Ako je nemoguće razjasniti činjenicu upotrebe lijekova protiv tuberkuloze, koristi se izraz "početna rezistencija".
Primarna rezistencija na lijekove od velike je kliničke i epidemiološke važnosti, stoga je za njenu ispravnu procjenu potrebno ne provoditi kemoterapiju novootkrivenom tuberkuloznom bolesniku prije mikrobiološkog pregleda dijagnostičkog materijala. Učestalost primarne rezistencije na lijekove izračunava se kao omjer broja novodijagnostikovanih pacijenata sa primarnom rezistencijom prema broju svih novodijagnostikovanih pacijenata koji su testirani na osjetljivost na lijekove u toku godine. Ako se rezistentni soj izoluje od pacijenta na pozadini terapije protiv tuberkuloze koja se provodi mjesec dana ili duže, rezistencija se smatra stečenom. Učestalost primarne rezistencije na lijekove karakterizira epidemiološko stanje populacije uzročnika tuberkuloze.
Stečena rezistencija na lijekove kod novodijagnostikovanih pacijenata je rezultat neuspješnog liječenja (nepravilan odabir lijekova, nepridržavanje režima, smanjene doze lijekova, nedosljedna nabavka i loš kvalitet lijekova). Ovi faktori dovode do smanjenja sistemske koncentracije lekova u krvi i njihove efikasnosti, a istovremeno pokreću odbrambene mehanizme u ćelijama mikobakterija.
U epidemiološke svrhe izračunava se incidencija prethodno liječenih slučajeva. Za to se uzimaju u obzir pacijenti prijavljeni na ponovljeno liječenje nakon neuspješne kemoterapije ili relapsa. Izračunajte omjer broja rezistentnih kultura mikobakterije tuberkuloze prema broju svih sojeva testiranih na rezistentnost na lijekove u toku godine kod pacijenata ove grupe u trenutku njihove registracije.
Struktura rezistencije na lijekove mikobakterije tuberkuloze razlikuje se:
Unakrsna rezistencija - kada pojava rezistencije na jedan lijek povlači rezistenciju na druge lijekove. U M. tuberculosis, po pravilu, mutacije povezane sa rezistencijom nisu međusobno povezane. Razvoj unakrsne rezistencije nastaje zbog sličnosti hemijske strukture nekih antituberkuloznih lijekova. Posebno često se unakrsna rezistencija otkriva unutar jedne grupe lijekova, na primjer, aminoglikozida (Tabela 5-3). Za predviđanje unakrsne rezistencije potrebne su studije kulture mikobakterija na genetskom nivou u kombinaciji sa mikrobiološkim studijama rezistencije.
a) osjetljiv na sve lijekove protiv tuberkuloze
tamo
b) monorezistentni MBT;
c) MBT otporan na više lijekova;
d) M BT otporan na mono lijekove;
e) multirezistentan M BT, rezistentan
na kombinaciju glavne i rezervne antituberkuloze
droge.
56. Primarna rezistencija ordinacije na lijekove ukazuje na:
a) o endogenoj reaktivaciji;
b) o egzogenoj superinfekciji;
c) o hematogenoj diseminaciji;
d) o limfogenoj diseminaciji;
e) o bronhogenom sjemenu.
57. Toksične nuspojave su povezane:
a) s dozom i trajanjem uzimanja lijeka protiv tuberkuloze prije
paratha;
b) s antigenskim djelovanjem lijeka protiv tuberkuloze;
e) sa svim gore navedenim.
58. Alergijske nuspojave su povezane:
a) sa individualnom osjetljivošću pacijentovog tijela;
b) sa dozom i trajanjem uzimanja antituberkuloze pre-
paratha;
c) u obliku tuberkuloznog procesa;
d) sa prebivalištem pacijenta;
e) sa svim gore navedenim.
59. Koji je standardni režim hemoterapije propisan prvi put?
otkriveno pacijentu sa tuberkulozom:
d) III;
E) IV.
60. Koji je standardni režim hemoterapije propisan pacijentu sa
berkuloze s visokim rizikom od razvoja rezistentnih na lijekove
STIMBT:
61. Koji standardni režim hemoterapije treba primiti prvi put
identificiran od strane pacijenta iz dugotrajnog kontakta s pacijentom s fibrozom
ali kavernozna tuberkuloza:
63. U slučaju korekcije liječenja u identifikaciji rezistencije na lijekove
otpornost na izoniazid ili rifampicin u režimu kemoterapije
fii treba dodati:
a) jedan lijek glavne linije;
b) jedan lijek iz rezervne linije;
c) jedan lijek na koji je očuvana osjetljivost
Ured;
d) jedan lijek na koji je utvrđena rezistencija na MBT;
e) dva ili više lijekova na koje je očuvana osjetljivost
kancelarija kancelarije.
64. Ukupno trajanje glavnog kursa hemoterapijskog lijeka
Rezistentna tuberkuloza u mjesecima je:
65. Indikacije za imenovanje kortikosteroida kod pacijenata s tuberkulozom
Oštrica je:
a) kazeozne pneumonije;
b) bronhijalna tuberkuloza;
c) eksudativni pleuritis;
d) meningitis;
e) sve gore navedeno.
66. Primjena imunomodulatora kod tuberkuloze je zbog:
a) premala težina;
b) ubrzana ESR;
c) eozinofilija;
d) imunodeficijencija;
e) intoksikacija.
67. Liječenje umjetnim pneumotoraksom je indicirano za:
a) fokalna tuberkuloza;
b) kavernozna tuberkuloza;
c) kazeozne pneumonije;
d) eksudativni pleuritis;
e) cirotična tuberkuloza.
68. Pneumperitoneum je indikovan za:
a) šupljina u gornjem režnju pluća;
b) žarišta u donjem režnju pluća;
c) šupljina u donjem režnju pluća;
d) eksudativni pleuritis;
e) ciroza pluća.
69. Uz održavanje MBT osjetljivosti na 3-4 antituberkuloze
lijekovi glavna vrsta kirurške intervencije
je:
a) torakoplastika;
b) ekstrapleuralna pneumoliza;
c) kavernotomija;
d) resekcija zahvaćenih područja;
e) pleuralna punkcija.
70. Trajanje postvakcinalne imunizacije protiv tuberkuloze
theta zbog uvođenja BCG vakcine:
a) 1-2 godine;
b) 3 godine;
d) 5-7 godina;
e)
71. 1 doza (0,1 ml rastvora) BCG vakcine sadrži tu količinu
lijek u mg:
72. Način primjene BCG vakcine:
a) usmeno;
b) intradermalno;
c) kožni;
d) potkožni;
e) intramuskularno.
73. Druga BCG revakcinacija se vrši u dobi od:
b) 10-11 godina;
74. Glavni lijek protiv tuberkuloze za či-
mioprofilaksa je:
a) izoniazid;
b) etambutol;
c) pirazinamid;
d) rifampicin;
e) streptomicin.
75. Trajanje kursa hemoprofilakse je:
a) 1-2 sedmice;
b) 2-4 sedmice;
c) 4-8 sedmica;
d) 3-6 mjeseci;
e) 9 mjeseci.
76. Za hemoprofilaksu kod kontakt osoba najviše
važno je znati:
a) rezultate studije stabilnosti izvora;
b) faza tuberkuloznog procesa izvora;
c) trajanje izvorne bolesti;
d) sanitarno-higijensko stanje stana;
e) usklađenost sa režimom liječenja pacijenata;
f) povećana osjetljivost na tuberkulin.
77. Prvi dispanzer protiv tuberkuloze otvoren je u gradu:
a) Edinburgh;
d) Moskva;
e) Kazanj.
78. Dan borbe protiv tuberkuloze zove se dan:
a) Bijela kamilica;
b) Plava kamilica;
c) Plava kamilica;
d) lotos;
e) nezavisnost.
79. Zdrave osobe u kontaktu sa izvorom tuberkuloze
Noa infekcije su uočene u dispanzerskoj registracijskoj grupi:
80. Novo dijagnosticirani pacijenti sa sumnjivom aktivnošću tu-
procesa berkuloze posmatraju se u dispanzerskoj registracijskoj grupi:
81. Organima sanitarne i epidemiološke kontrole podaci o prvom identifikovanom bolesniku sa tuberkulozom dostavljaju se dokumentacija u obliku obrasca broj:
82. Pacijent Y., 20 godina. Po zanimanju bravar. Ranije tuberkuloza nije
bio bolestan. Poslednji rendgenski pregled traje dve godine
nazad. On negira kontakt sa oboljelima od tuberkuloze. Istorija hro-
nic virusni hepatitis B. Akutno se razbolio sa porastom temperature
temperatura tela do 38°C. Žalbe na bol u desnoj strani grudnog koša
uz dubok dah, kašalj sa sluzi, slabost, znojenje. ti-
pregledni rendgenski snimci organa grudnog koša su potpuni,
tuberkuloza je dozirana. Poslano u PDD u mjestu prebivališta. metodo-
kuća luminiscentne mikroskopije u sputumu pronađena MBT. Poslije
pregledom, pacijentu je dijagnosticirana infil-
vučna tuberkuloza gornjeg režnja desnog pluća u fazi propadanja,
MBT +. U biohemijskim parametrima: povećana aktivnost ALT
i ACT trostruko, blago povećanje u timol testu.
Koji lijek protiv tuberkuloze ne treba koristiti?
a) Streptomicin.
b) Izoniazid.
c) Rifampicin.
d) Etambutol.
e) Ftivazid.
83. Pacijent V., 45 godina. Boluje od alkoholizma. Boluje od tuberkuloze
1997. Posljednjih godina povremeno se u bolničkim uslovima prekidaju kratki kursevi kemoterapije zbog
pacijenta zbog kršenja bolničkog režima. Nema podataka o osjetljivosti ordinacije na lijekove. Odeljenje je hospitalizovano u stanju umerene težine, iscrpljen, temperatura do 38°C, kašalj, otežano disanje pri naporu, bol u levoj strani grudnog koša. Jetra viri ispod rebarnog luka za 4 cm.Mikroskopskom metodom po Ziehl-Nelsenu i kulturom u sputumu pronađeni su MBT otporni na izoniazid, rifampicin i streptomicin. Krvni test: Hb. - 143; Er. - 4,5; Boja str. - 0,95; p. - 11%; sa. - 57%; NS. - 4%; l. - dvadeset%; m - 18%; ESR - 34 mm na sat. Pacijentu je dijagnosticirana fibrozno-kavernozna tuberkuloza gornjeg režnja lijevog pluća u fazi infiltracije, M BT+. Rezistencija na izoniazid, rifampicin i streptomicin. Koji režim kemoterapije treba propisati pacijentu?
d) III;
E) IV
84. Dijete od 7 godina, prije prve revakcinacije u školi, podvrgnuto je Mantoux testu sa 2 TU PPD-L. Rezultat je papula od 10 mm. Rebro na lijevom ramenu - 3 mm. Kakav se zaključak može izvesti na temelju ovih podataka:
a) infekcija mikobakterijom tuberkuloze;
b) dijete zadržava postvakcinalni imunitet;
c) primarna infekcija mikobakterijom tuberkuloze;
d) hiperergična osjetljivost na tuberkulin.
ODGOVORI I OBJAŠNJENJA
1. Tačan odgovor je b.
Samo goveda M. tuberculosis, vrsta goveda koja uzrokuje 10-15% svih bolesti kod ljudi, ima početnu rezistenciju na pirazinamid.
2. Tačan odgovor je a.
Uzročnici tuberkuloze kod ljudi u 92% slučajeva su M. tuberculosis humanus, a M. tuberculosis bovis i M. tuberculosis africanum uzrokuju razvoj tuberkuloze kod ljudi, respektivno, u oko 5%, odnosno 3% slučajeva.
3. Tačan odgovor je c.
Otpornost MBT -a na kiseline, lužine i alkohol posljedica je visokog sadržaja mikolne kiseline u staničnoj stijenci.
4. Tačan odgovor je c.
što se očituje u njihovoj sposobnosti da zadrže boju, čak i uz intenzivnu promjenu boje kiselinama, alkalijama i alkoholom, zbog visokog sadržaja mikobakterija u ćelijskim zidovima mikolne kiseline, lipida itd.
5. Tačan odgovor je c.
Ciklus jednostavne podjele matične ćelije na dvije kćerke
traje od 13-14 sati do 18-24 sata. Mikroskopski viđeno
rast mikrokolonija na tečnim podlogama može se otkriti na
dana, vidljiv rast kolonija na površini čvrste tvari
dy - za jedan dan.
6. Tačan odgovor je d.
Jedno od karakterističnih svojstava M BT -a je njihova sposobnost mijenjanja pod utjecajem vanjskih faktora. Polimorfizam patogena se očituje u formiranju filamentoznog aktinomiceta, kokoida i L-forma. U vezi s takvim restrukturiranjem mijenja se ne samo morfologija MBT, već i antigenski sastav i patogenost za ljude i životinje.
7. Tačan odgovor je d.
Jedno od karakterističnih svojstava MBT-a je njihov polimorfizam i sposobnost promjene pod utjecajem nepovoljnih faktora okoline.
8. Tačan odgovor je c.
Faktor vrpce, ili faktor virulencije, nalazi se u obliku monosloja i sastoji se od 30% trehalaze i 70% mikolne kiseline, povezan je sa otpornošću MBT-a na rastvore kiselina, lužina i alkohola.
9. Tačan odgovor je g.
MBT genom ima dužinu od 4.411.529 parova baza, koje u skoro 70% predstavljaju gvanin i citozin. Nukleotid sadrži
4000 gena, od kojih 60 kodira komponente RN K. Za MBT
postoje jedinstveni geni, posebno geni mtp40 i mpb70, koji
raž se koristi za identifikaciju u ponovnom
dionice (PCR).
10. Tačan odgovor je g.
U osušenom sputumu, MBT može postojati i do 10-12 mjeseci (u stambenoj zoni).
11. Tačan odgovor je g.
U sirovom mlijeku MBT preživljavaju 14-18 dana, kiselo mlijeko ne dovodi do njihove smrti. Prilikom zagrijavanja mlijeka izdržavaju zagrijavanje na 55-60 °C 60 minuta, zagrijavanje na 70 °C 20 minuta, ključanje ubija MBT u roku od nekoliko minuta.
12. Tačan odgovor je b.
Kod pacijenata sa prisustvom karijesnih šupljina u plućima, MBT se može otkriti pomoću dvije metode - mikroskopom sputuma i njegovom kulturom na hranjivim podlogama. Upravo ta kategorija pacijenata trenutno predstavlja glavni rezervoar infekcije tuberkulozom u društvu. Prema WHO, jedan takav pacijent može izdvojiti do 7 milijardi MBT dnevno.
14. Tačan odgovor je a.
Kada kašljete i kišete, čak i kada govorimo o bolesniku sa tuberkulozom,
koje u zraku uvijek postoje čestice koje sadrže
U tom se slučaju infekcija raspršuje na udaljenost od 80-100 cm.
kihanjem se može stvoriti više od milion čestica promjera
to je 100 mikrona (u prosjeku oko 10 mikrona).
14. Tačan odgovor je d.
Postoji kritičan raspon veličine čestica koji maksimizira udisanje i zadržavanje infektivnih čestica u disajnim putevima, što dovodi do infekcije. Ovaj kritični raspon je otprilike 1 do 5 mikrona. Prema eksperimentalnim podacima, za nastanak tuberkuloznog granuloma u plućima tokom aspiracijske infekcije, samo
15. Tačan odgovor je g.
Razvoj aktivne tuberkuloze određuju različiti faktori: masivnost infekcije, trajanje kontakta sa izvorom infekcije, ulazni putevi infekcije i stanje otpornosti ljudskog organizma. Od ova četiri faktora, najveći značaj pridaje se nivou otpornosti ljudskog organizma. Utvrđeno je da se generalizovani i akutno progresivni oblici tuberkuloze razvijaju kod oslabljenih osoba u uslovima izgladnjivanja ili neuhranjenosti, tokom elementarnih nepogoda i oružanih sukoba, s tim u vezi, tuberkuloza je uslovljena i biološkim i društvenim faktorima, što tuberkulozu čini medicinskim, biološki i socijalni problem...
16. Tačan odgovor je c.
Ako se ne liječi, agens koji oslobađa bakterije može zaraziti, u prosjeku, godinu dana od do osobe iz svog okruženja.
17. Tačan odgovor je g.
Makrofagi se fiksiraju na ćelijskoj membrani, zatim potapaju (invaginiraju) u citoplazmu ćelije, pri čemu se formiraju fagosomsko-lizosomski kompleksi, u kojima je pojačano stvaranje vodikovog peroksida tokom eksplozije kiseonika, a azot oksid nastaje pomoću L- citotoksični put ovisan o argininu.
18. Tačan odgovor je c.
MBT, ulazeći u makrofage, može opstati u fagosomima, pa čak i nastaviti da se razmnožava. U ovom slučaju, fagocitoza može biti nepotpuna. Utvrđeno je da MBT može proizvesti amonijak koji, s jedne strane, može inhibirati fuziju fagosoma s lizozomom, as druge strane alkalizacijom sadržaja lizosoma smanjiti njegovu enzimsku aktivnost.
18. Tačan odgovor je c.
Povećana virulencija MBT-a povezana je s aktivnošću katalaze/peroksidaze, koja povećava intracelularno preživljavanje patogena, štiteći ga od mehanizama lize u makrofagu.
20. Tačan odgovor je d.
Preosjetljivost odgođenog tipa (PCHT), koja je glavni mehanizam u formiranju ćelijskog antituberkuloznog imuniteta, posreduje u razvoju ćelijskog imuniteta u cilju lokalizacije tuberkulozne upale u zaraženom organizmu i stvaranju stečenog imuniteta usmjerenog na uništavanje
21. Tačan odgovor je b.
CD4+ limfociti u značajnoj količini proizvode in-što je glavni posrednik rezistencije na tuberkulozu, povećavajući probavnu sposobnost makrofaga da uništavaju MBT.
22. Tačan odgovor je d.
Morfološki ekvivalent zaštitnih ćelijskih reakcija organizma protiv infekcije tuberkulozom je specifični granulom. Istovremeno, u granulomu postoje četiri vrste ćelijskih elemenata. Njegov centar i glavna masa su epiteloidne ćelije. Na periferiji se nalaze limfociti i plazma ćelije, kao i neutrofilni leukociti. Kao četvrti element, tu su gigantske multinuklearne ćelije (kao Pirogov-Langhansa).
23. Tačan odgovor je c.
Sekundarna imunodeficijencija nastaje u uslovima kada fotociti nisu u stanju da pruže adekvatnu otpornost na infekciju i umiru u velikom broju (apoptoza), što zauzvrat dovodi do brzog i masovnog umnožavanja mikobakterijske populacije i progresije tuberkuloznog procesa. Povećana apoptoza, koja dovodi do smanjenja broja T-limfocita, praćena je značajnim smanjenjem sinteze interleukina-2 i interferona-g.
24. Tačan odgovor je d.
Kod primarne tuberkuloze, MBT se prenosi kroz organizam protokom krvi i limfe, javlja se takozvana primarna ili obavezna (obavezna) mikobakterija. Ordinacija se deponuje i fiksira u tkivima različitih organa, gde je mikrocirkulacijska kapilarna mreža najizraženija. To su kapilare limfnih čvorova, glomeruli kortikalnog sloja bubrega, epimetafizni dijelovi tubularnih kostiju, ampularno-fimbryonic dio jajovoda, uvealni trakt očiju itd. Mogućnost razvoja ekstrapulmonalnih oblika tuberkuloze.
25. Tačan odgovor je d.
U razvoju sekundarne tuberkuloze preduvjet je smanjenje imuniteta, uključujući i specifični, čiji proboj ne pruža dovoljnu kontrolu nad umnožavanjem mikobakterijske populacije. Štoviše, u pravilu 90% pacijenata razvija kliničke manifestacije bolesti i praktički ne postoji sklonost spontanom izlječenju, što je karakteristično za primarnu tuberkulozu.
26. Tačan odgovor je c.
Zgrušana nekroza plućnog tkiva karakterizira stvaranje opsežnih lobarnih i lobarnih lezija plućnog tkiva, koje se sastoje od žarišta primarne nekroze plućnog tkiva koji se međusobno spajaju uz vrlo oskudnu specifičnu ćelijsku reakciju. Kod ove vrste specifične upale brzo dolazi do zgrušane degeneracije tečnih i ćelijskih elemenata upalnog eksudata, pri čemu se formiraju prvo suhe, a zatim ukapljene nekrotične mase.
27. Tačan odgovor je d.
Najizraženiji klinički simptomi su kod bolesnika s akutno progresivnim i raširenim destruktivnim oblicima tuberkuloze. U malim oblicima obično se bilježi niskosimptomatski tok bolesti.
28. Tačan odgovor je d.
Pacijenti sa tuberkulozom žale se na groznicu, znojenje ili noćno znojenje, zimicu, umor, slabost, smanjen ili bez apetita, gubitak težine, tahikardiju. Temperaturnu reakciju je najlakše kvantificirati, a groznica se bilježi kod 40-80% pacijenata.
29. Tačan odgovor je e. Bronhopulmonalne tegobe nisu striktno specifične za plućnu tuberkulozu i mogu se javiti kod drugih upalnih bolesti kao što su upala pluća, kronična opstruktivna bolest pluća itd.
30. Tačan odgovor je b. Broj MBT pronađenih mikroskopskim pregledom je veoma važan informativni pokazatelj, jer karakteriše stepen opasnosti od epidemije pacijenta i težinu bolesti.
31. Tačan odgovor je a. Kada se uradi Mantouxov test sa 2 TE PPD pluća, razvija se samo lokalna reakcija, odnosno na mjestu ubrizgavanja tuberkulina (injekcija), reakcija. Ova reakcija se procjenjuje kvantitativno i bilježi mjerenjem središnje površine induracije, odnosno papula, u milimetrima.
32. Tačan odgovor je e. Tuberkulinski test je imunološki test. Otkriva imunološki odgovor - preosjetljivost odgođenog tipa, pa se registrira nakon 72 sata.
33. Tačan odgovor je c. Mantouxov test sa 2 TE PPD pluća smatra se pozitivnim ako je veličina papule 5 mm ili više. Preciznost mjerenja odziva je veoma važna. Nepažljiva mjerenja, uzimajući u obzir rezultat "na oko" su neprihvatljiva.
34. Tačan odgovor je a. Mantoux test sa 2 TE daje se djeci od jedne godine i adolescentima jednom godišnje, najbolje u isto doba godine.
35. Tačan odgovor je c. Kod tuberkuloze, uz limfocitozu (25-60%), dolazi do povećanja broja neutrofila, uglavnom u sekundarnim oblicima aktivnog specifičnog procesa (fibrozno-kavernozni i tuberkuloza). U primarnoj tuberkulozi sa
poraz je obilježen
36. Tačan odgovor je b.
Dijete ima pozitivnu tuberkulinsku osjetljivost, što je posljedica imuniteta nakon vakcinacije. Postoji tendencija smanjenja rezultata testa, koji će 3-4 godine nakon uvođenja vakcine postati sumnjiv i negativan, u slučaju da se dijete prirodno ne inficira M BT.
37. Tačan odgovor je d.
Ultrazvuk i - metoda neinvazivnog dodatnog pregleda koja se koristi za dijagnosticiranje pleuritisa i identifikaciju subpleuralno lociranih zaobljenih formacija.
38. Tačan odgovor je c.
Detekcija M BT omogućava vam da postavite etiološku dijagnozu bez većih poteškoća.
39. Tačan odgovor je a.
Specifična tuberkulozna upala ima različite radiološke manifestacije - od pojedinačnih ili više konfluiranih žarišta, zaobljenih infiltrata i perecisuritisa do lobarne tuberkulozne upale pluća. Međutim, većinu karakterizira lokalizacija procesa u 1-2 i 6 segmentima pluća.
40. Tačan odgovor je c.
U slučaju sumnjive aktivnosti tuberkuloznih promjena. U ovom slučaju, kemoterapija se propisuje sa 4 lijeka - izoniazid, rifampicin pirazinamid, etambutol. Nakon 2 mjeseca ponovite rentgenski pregled. Kod bolesti tuberkulozne etiologije dolazi do djelomične resorpcije upalnih promjena.
41. Tačan odgovor je g.
Hemoterapija se daje sa 4 lijeka protiv tuberkuloze (izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol). U takvim slučajevima neophodan je drugi rendgenski pregled nakon 2 mjeseca. Kod bolesti tuberkulozne etiologije bilježi se djelomična ili potpuna resorpcija upalnih promjena.
42. Tačan odgovor je c.
Dodatna metoda istraživanja u dijagnostici tuberkuloze je bronhoskopija, budući da otkrivanje kazeoznih masa i staničnih elemenata u uzorku biopsije specifičnog granuloma tuberkuloze omogućuje morfološku verifikaciju plućne tuberkuloze.
43. Tačan odgovor je c.
Detekcija specifičnih elemenata tuberkuloznog granuloma u biopsijskom uzorku (kazeoza, epiteloidne i višenuklearne ćelije) omogućava morfološko verifikaciju plućne tuberkuloze i pravovremeno započinjanje antituberkuloznog lečenja.
44. Tačan odgovor je a.
Otkrivanje pacijenata sa tuberkulozom vrši medicinsko osoblje Opšte medicinske mreže (LZM) prilikom pregleda pacijenata koji su se obratili za medicinsku pomoć, kao i tokom rutinskih preventivnih pregleda pojedinih grupa stanovništva.
45. Tačan odgovor je a.
Periodični fluorografski pregledi stanovništva 1 put u 1-2 godine omogućavaju otkrivanje respiratorne tuberkuloze u relativno ranim fazama razvoja, što uvelike povećava vjerojatnost potpunog kliničkog izlječenja.
46. Tačan odgovor je g.
Osobe u kontaktu sa pacijentom sa tuberkulozom. Posebno je opasan porodični ili industrijski kontakt sa bakterijom koja izlučuje bakterije.
47. Tačan odgovor je d.
Kod pacijenata iz grupa za pretraživanje, zbog smanjenja otpornosti organizma, tuberkuloza se može razviti vrlo brzo (moguće u roku od nekoliko sedmica, ali svakako u roku od nekoliko mjeseci), pa optimalni period za učestalost fluorografskih pregleda ne smije biti duži od 6 mjeseci.
48. Odgovor - g.
Uz štedljiv režim, u svim slučajevima preporučuju se jutarnje higijenske vježbe, a po indikacijama fizioterapijske vježbe po tehnici sa oslabljenim opterećenjem. Njegovo trajanje u stacionarnom liječenju ne bi trebalo biti duže od 1 - 1,5 mjeseca.
49. Tačan odgovor je b.
U režimu treninga - 2700-2900 kcal / dan (11,3-12,2 MJ).
50. Tačan odgovor je d.
Najefikasniji lijekovi iz GINK grupe su izoniazid i fenozid.
51. Tačan odgovor je g.
Dnevna doza rifampicina je 10 mg / kg tjelesne težine pacijenta
ujednačen je za dnevni i unos lijekova.
karstvo (3 puta sedmično).
52. Tačan odgovor je g.
Dnevna doza streptomicina je 8 mg / kg tjelesne težine kod starijih pacijenata, što je dva puta manje od standardne dnevne doze, koja je povezana s velikim brojem nuspojava neurotoksičnih, vaskularnih i hepatotoksičnih učinaka.
53. Tačan odgovor je c.
Potrebno je povećati dozu rifampicina ili ga zamijeniti ri-fabutinom.
54. Tačan odgovor je g.
Fluorokinoloni se koriste kao lijekovi protiv tuberkuloze od 1980-ih.
55. Tačan odgovor. - d.
Pacijenti s monotono rezistentnim MBT-om, rezistentni na kombinaciju osnovnih i rezervnih lijekova protiv tuberkuloze, imaju nepovoljnu prognozu i visok mortalitet zbog činjenice da ne postoje specifični lijekovi za njihovo liječenje.
56. Tačan odgovor je b.
Primarna rezistencija na lijekove utvrđuje se kod pacijenata koji su uzimali anti-TB lijekove manje od 1 mjeseca. U ovom slučaju, pretpostavlja se da je pacijent zaražen ovim MBT sojem. U Rusiji je trenutno učestalost primarne rezistencije na više lijekova u određenim regijama
57. Tačan odgovor je a.
Toksične reakcije zavise od doze i trajanja upotrebe lijeka, od prirode njegove inaktivacije i eliminacije, kao i od karakteristika interakcije s drugim lijekovima u tijelu, od funkcionalnog stanja glavnih karika sistema detoksikacije. tijela (utjecaj starosti, prateće bolesti, prethodno liječenje lijekovima).
58. Tačan odgovor je a.
Alergijske reakcije su individualni odgovor pacijentovog tijela na antigen lijek ili produkte njegovog katabolizma. Alergijsko stanje može se razviti nakon prve primjene lijekova, ali je obično uzrokovano postupnom senzibilizacijom pri ponovljenoj primjeni. Pojava reakcije ne ovisi o dozi lijeka, već se njezin stupanj povećava s povećanjem. Svi lijekovi protiv tuberkuloze mogu izazvati senzibilizaciju organizma, ali antibiotici imaju ta svojstva u najvećoj mjeri.
59. Tačan odgovor je a.
Prva shema kemoterapije propisana je za novodijagnostikovane pacijente sa plućnom tuberkulozom sa sekrecijom MBT, otkrivenu mikroskopijom sputuma, i novodijagnostikovane bolesnike s uobičajenim (više od 2 segmenta) oblicima plućne tuberkuloze (diseminirana tuberkuloza, ekstenzivni eksudativni ili bilateralni pleurisi), sa negativnim podacima mikroskopije sputuma...
60. Tačan odgovor je c.
Pb režim se propisuje pacijentima koji imaju epidemiološki (regionalni nivo primarne multirezistentne rezistencije MBT preko 5%), anamnestički (kontakt sa dispanzerima poznatim pacijentima koji izlučuju multirezistentni MBT), socijalni (beskućnici pušteni iz kazneno-popravnih ustanova ) i kliničke (bolesnici sa neefikasnim lečenjem prema I, H, III režimu hemoterapije, sa prekidima u lečenju, sa uobičajenim oblicima tuberkuloze, kako novodijagnostikovanim tako i relapsima plućne tuberkuloze) indikacijama.
Tačan odgovor je b. Pacijent s fibrokavernoznom tuberkulozom, u pravilu, izlučuje multirezistentnu MBT, stoga pacijente koji dođu u kontakt s takvim bolesnikom treba liječiti u režimu kemoterapije za pacijente s visokim rizikom od rezistencije na lijekove.
62. Tačan odgovor je d.
Prije početka kemoterapije, neophodno je razjasniti osjetljivost ordinacije na lijekove prema podacima prethodnih studija, kao i tokom pregleda pacijenta prije početka liječenja. Stoga je poželjno koristiti ubrzane metode bakteriološkog ispitivanja dobijenog materijala i ubrzane metode za određivanje osjetljivosti lijeka, uključujući korištenje sistema
63. Tačan odgovor je d.
Kada se otkrije rezistencija na MBT lijekove na izoniazid ili rifampicin, 1 lijek protiv tuberkuloze se nikada ne smije dodati u režim kemoterapije zbog rizika od razvoja rezistencije na više lijekova.
64. Tačan odgovor je d.
Dugotrajno propisivanje rezervnih lijekova protiv tuberkuloze je zbog njihove niske aktivnosti i bakteriostatskog djelovanja.
65. Tačan odgovor je d.
Indikacije za imenovanje kortikosteroida su oblici tuberkuloze sa izraženom eksudativnom reakcijom - akutna milarna tuberkuloza, infiltrativna tuberkuloza tipa lobitisa, kazeozna pneumonija, tuberkulozni meningitis, eksudativni pleuritis, peritonitis, perikarditis, tuberkuloza. Mogu se koristiti i u slučaju nuspojava antituberkuloznih lijekova povezanih s toksičnim i alergijskim reakcijama s lezijama jetre, bubrega i kože.
66. Tačan odgovor je g.
U vezi sa uočenim znacima imunodeficijencije poslednjih godina kod pacijenata sa tuberkulozom, posebno sa razvojem teških oblika bolesti, imunomodulatori (taktivin, timalin, leva-mizol, diucifon itd.) se sve više koriste kao patogenetski agens.
V. Yu. Mishin, doktor medicinskih nauka, profesor
Centralni istraživački institut za tuberkulozu Ruske akademije medicinskih nauka,
MGMSU, Moskva
Koje su moguće opcije za plućnu tuberkulozu u odnosu na liječenje lijekovima?
Koja je uloga fluorokinolona u liječenju plućne tuberkuloze?
| Droga | Koncentracija, μg / ml |
| Izoniazid | 1 |
| Rifampicin | 40 |
| Streptomicin | 10 |
| Ethambutol | 2 |
| Kanamycin | 30 |
| Amikacin | 8 |
| Protionamid | 30 |
| Ofloksacin | 5 |
| Cycloserine | 30 |
| Pyrazinamide | 100 |
Prvu fazu karakterizira intenzivna intenzivna hemoterapija sa četiri do pet lijekova protiv tuberkuloze u trajanju od 2-3 mjeseca, što dovodi do suzbijanja umnožene mikobakterijske populacije, smanjenja njenog broja i sprječavanja razvoja rezistencije na lijekove. U prvoj fazi koristi se kombinacija lijekova koji se sastoji od izoniazida, rifampicina, pirazinamida, streptomicina i / ili etambutola.
Druga faza - manje intenzivna kemoterapija - obično se provodi s dva ili tri lijeka protiv tuberkuloze. Svrha druge faze je utjecati na preostalu populaciju bakterija, od kojih je većina intracelularno u obliku perzistentnih oblika mikobakterija. Ovdje je glavni zadatak spriječiti razmnožavanje preostalih mikobakterija, kao i stimulirati reparativne procese u plućima uz pomoć različitih patogenetskih sredstava i metoda liječenja.
Ovakav metodološki pristup liječenju LCPT omogućava 100% abacilaciju do kraja prve faze kombinovane kemoterapije pod direktnim medicinskim nadzorom, te zatvaranje plućnih šupljina kod više od 80% pacijenata sa novodijagnostikovanim i rekurentna plućna tuberkuloza do kraja čitavog tretmana.
Mnogo je složenije pitanje provođenja etiotropnog liječenja druge opcije, kojoj LUTL uzrokovanu rezistentnim (DR) MBT-om pripisujemo jednom ili više anti-TB lijekova i/ili njihovoj kombinaciji. LUTL je posebno težak kod pacijenata sa višestrukim RL MBT na izoniazid i rifampicin, odnosno na glavne i najefikasnije lijekove protiv tuberkuloze. Stoga je potraga za novim konceptualnim načinima povećanja efikasnosti liječenja LUTL i razvoj savremene metodologije za specifično djelovanje na RL MBT jedno od najvažnijih i prioritetnih područja savremene ftiziologije.
Razvoj LH u MBT do anti-TB lijekova jedan je od glavnih razloga nedovoljno efikasne etiotropne kemoterapije. Bolesnici s tuberkulozom, koji luče LH-sojeve MBT-a, ostaju bakteriološki dugo vremena i mogu inficirati okolni LH-patogen. Što je veći broj pacijenata koji izlučuju MBT DR, to je veći rizik od širenja infekcije među zdravim osobama i pojave novih slučajeva tuberkuloze sa primarnom rezistencijom ne samo na glavne, već i na rezervne anti-TB lijekove.
Fenomen LR MBT je od velikog kliničkog značaja. Postoji bliska veza između kvantitativnih promjena u populaciji mikobakterija i promjena u brojnim biološkim svojstvima MBT-a, od kojih je jedno LR. U bakterijskoj populaciji koja se aktivno razmnožava uvijek postoji mali broj LH mutanata, koji nemaju praktičnu važnost, ali kako se bakterijska populacija smanjuje pod utjecajem kemoterapije, mijenja se omjer između količine LH i rezistentnog MBT. U tim uvjetima dolazi do reprodukcije uglavnom rezistentnog MBT-a, ovaj dio bakterijske populacije se povećava. Stoga je u kliničkoj praksi neophodno istražiti LR MBT i rezultate ove studije uporediti sa dinamikom tuberkuloznog procesa u plućima.
Prema ekspertima SZO, LUTL je slučaj plućne tuberkuloze s oslobađanjem MBT otpornog na jedan ili više lijekova protiv tuberkuloze. Prema podacima Centralnog istraživačkog instituta za tuberkulozu Ruske akademije medicinskih nauka, svaki drugi pacijent koji je tek dijagnosticiran, a prethodno nije liječen antituberkuloznim lijekovima u sputumu, ima LR do MBT lijekove protiv tuberkuloze, dok je njih 27,7% imao rezistenciju na dva glavna lijeka protiv tuberkuloze - izoniazid i rifampicin. Kod hronične fibrozno-kavernozne tuberkuloze, incidencija sekundarne LR MBT raste na 95,5%.
Po našem mišljenju, a to je osnova našeg koncepta, da bi se povećala efikasnost lečenja tuberkuloze izazvane LR MBT, neophodno je, pre svega, koristiti ubrzane metode detekcije LR MBT, što omogućava pravovremeno promijeniti režim kemoterapije.
Proučavanje rezistencije na lijekove ordinacije trenutno je moguće direktnim i indirektnim metodama.
Direktna metoda za određivanje LR MBT provodi se direktnom inokulacijom sputuma na čvrste hranjive podloge uz dodatak određenih koncentracija PTP (vidi tabelu). Rezultati direktne mikrobiološke metode za određivanje rezistencije na lijekove ordinacije uzimaju se u obzir 21. - 28. dan, što omogućava korekciju kemoterapije u tom periodu.
Indirektna metoda za određivanje osjetljivosti ordinacije na lijekove zahtijeva od 30 do 60, a ponekad i do 90 dana, zbog činjenice da se ispljuvak u početku sije na čvrste hranjive podloge, a tek nakon primanja MBT kulture ponovo se inokulira. u medije uz dodatak lijekova protiv tuberkuloze. U ovom slučaju, korekcija kemoterapije se u pravilu odgađa već u završnoj fazi intenzivne faze kemoterapije.
Nedavno smo za ubrzano određivanje rezistencije na lijekove koristili radiometrijsku metodu koristeći automatski sistem VASTEC-460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), koji omogućava otkrivanje rezistencije MBT na lijekove u tečnom mediju Middlebrook 7H10 nakon 6 -8 dana.
Jednako je važno i pravilno liječenje novootkrivenih pacijenata s plućnom tuberkulozom i upotreba suvremenih režima kemoterapije koristeći kombinaciju četiri do pet glavnih lijekova protiv tuberkuloze na početku liječenja dok se ne dobiju rezultati rezistencije na MBT. U ovim slučajevima postoji vjerovatnoća da će, čak i u prisustvu primarnog LR MBT, bakteriostatski učinak imati dva ili tri kemoterapijska lijeka, na koje je osjetljivost očuvana. Nepoštivanje znanstveno utemeljenih kombiniranih režima kombinirane kemoterapije od strane ftizijatra u liječenju novootkrivenih i oboljelih pacijenata i propisivanje samo tri lijeka protiv TBC-a je velika medicinska greška, što u konačnici dovodi do stvaranja najtežih liječiti sekundarni LR MBT.
Prisustvo MBT kod bolesnika sa plućnom tuberkulozom LR značajno smanjuje efikasnost lečenja, dovodi do pojave hroničnih i neizlečivih oblika, au nekim slučajevima i smrti. Posebno su teške specifične lezije pluća kod pacijenata sa multirezistentnim MBT koji imaju višestruku RH, barem na izoniazid i rifampicin, odnosno na glavne i najaktivnije lijekove protiv tuberkuloze. LR MBT ima ne samo čisto klinički i epidemiološki, već i ekonomski značaj, jer je liječenje takvih pacijenata rezervnim anti-TB lijekovima mnogo skuplje od pacijenata sa MBT osjetljivim na glavne kemoterapijske lijekove.
Pod ovim uslovima, proširenje liste rezervnih anti-TB lekova koji utiču na MBT RL je relevantno i izuzetno važno za povećanje efikasnosti lečenja pacijenata sa LUTL. Osim toga, dodavanje nespecifične bronhopulmonalne infekcije u LUTL značajno pogoršava tijek specifičnog procesa u plućima, što zahtijeva propisivanje dodatnih antibiotika širokog spektra. U tom smislu, znanstveno je utemeljena i svrsishodna primjena antibiotika koji djeluju kako na MBT tako i na nespecifičnu patogenu bronhopulmonalnu mikrofloru.
S tim u vezi, takav lijek iz grupe fluorokinolona, kao što je ofloksacin (tarivid), dobro se pokazao u Rusiji. Odabrali smo lomefloksacin, kao lijek koji još nije toliko rasprostranjen u liječenju tuberkuloze i kod kojeg se, sudeći prema dostupnim podacima, praktički ne otkrivaju nuspojave, a RL uzročnika zaraznih bolesti se izuzetno rijetko formira.
Lomefloksacin (Maxaquin) je antibakterijski lijek iz grupe fluorokinolona. Kao i svi predstavnici derivata hidroksikinolon karboksilne kiseline, maxaquin je vrlo aktivan protiv gram-pozitivnih (uključujući meticilin rezistentne sojeve Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis) i gram-negativnih (uključujući Pseudomonas) različitih vrsta mikroorganizama micobacterium, uključujući tu i druge.
Mehanizam djelovanja maxakina je inhibicija hromozomske i plazmidne DNK giraze, enzima odgovornog za stabilnost prostorne strukture mikrobne DNK. Izazivajući despirilizaciju DNK mikrobne ćelije, maksakin dovodi do smrti potonje.
Maxaquin ima drugačiji mehanizam djelovanja od ostalih antibakterijskih agenasa, tako da ne postoji unakrsna rezistencija na njega s drugim antibioticima i lijekovima za kemoterapiju.
Osnovni cilj ovog istraživanja bio je proučavanje kliničke i mikrobiološke efikasnosti maxakina u kompleksnom liječenju bolesnika sa destruktivnim LUTL-om koji izlučuju MBT RL na izoniazid, rifampicin i druge anti-TB lijekove, kao i u kombinaciji tuberkuloze sa nespecifičnim bronhopulmonalnim infekcija.
Studija je obuhvatila 50 pacijenata sa destruktivnim LUTL, koji izlučuju MBT sa sputumom LR na izoniazid, rifampicin i niz drugih anti-TB lijekova. Ti ljudi starosti između 20 i 60 godina činili su glavnu grupu.
Kontrolna grupa je takođe uključivala 50 pacijenata sa destruktivnim LUTL pluća u istoj starosnoj grupi, koji izlučuju MBT RL na izoniazid, rifampicin i druge anti-TB lekove. Ovi pacijenti su liječeni samo protionamidom, amikacinom, pirazinamidom i etambutolom.
Kod 47 pacijenata iz glavne grupe i 49 iz kontrolne grupe, mikrobiološke metode otkrile su različite uzročnike nespecifične bronhopulmonalne infekcije.
Među pacijentima glavne grupe, diseminirana tuberkuloza dijagnostikovana je kod 5 osoba, infiltrativna - kod 12, kazeozna pneumonija - kod 7, kavernozna - kod 7 i fibrozno-kavernozna tuberkuloza - kod 17 osoba. Većina bolesnika (45 pacijenata) imala je raširenu plućnu tuberkulozu sa lezijama više od dva režnja, 34 bolesnika imalo je bilateralni proces. Kod svih pacijenata glavne grupe, MBT je pronađen u sputumu, kako metodom mikroskopije po Ziehl-Nielsenu, tako i metodom inokulacije na hranljive podloge. U isto vrijeme, njihovi MBT bili su otporni barem na izoniazid i rifampicin. Treba napomenuti da su svi pacijenti prethodno više puta i neefikasno liječeni glavnim lijekovima protiv tuberkuloze, a njihov specifični proces postao je rekurentan i kroničan.
Kliničkom slikom dominirali su simptomi intoksikacije sa visokom tjelesnom temperaturom, znojenjem, adinamijom, promjenama u krvi upalne prirode, limfopenija, povećana ESR do 40-50 mm na sat. Treba napomenuti prisutnost grudnih manifestacija bolesti - kašalj sa sputumom, ponekad značajnom količinom, mukopurulentnim, a u polovine pacijenata - gnojnim, s neugodnim mirisom. U plućima su postojali obilni kataralni fenomeni tipa malih, srednjih, a ponekad i velikih mjehurastih vlažnih hripanja.
Kod većine bolesnika preovladavale su kliničke manifestacije koje se prilično uklapaju u sliku nespecifičnih bronhopulmonalnih lezija (bronhitis, akutna pneumonija, formiranje apscesa) sa čestim i praktički nesmanjenim egzacerbacijama.
Glavni uzročnik nespecifične infekcije bio je Streptococcus hemoliticus - u 15,3% i Staphilococcus aureus - u 15% pacijenata. Među gram-negativnom mikroflorom, Enterobacter cloacae je prevladavao u 7,6% slučajeva. Treba napomenuti visoku učestalost povezanosti uzročnika nespecifične bronhopulmonalne infekcije.
MBT su pronađeni kod svih 50 pacijenata. Kod 42 osobe utvrđeno je obilno izlučivanje bakterija. Kod svih pacijenata, izolirani sojevi MBT bili su rezistentni na izoniazid i rifampicin. Istovremeno, kod 31 pacijenta, rezistencija na MBT lekove na izoniazid i rifampicin je kombinovana sa drugim lekovima protiv tuberkuloze.
Određivanje minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) maxakina obavljeno je na laboratorijskim sojevima H37Rv i Academia, kao i kliničkim sojevima (izolatima) izolovanim od 30 pacijenata, od kojih je 12 izolata bilo osjetljivo na sve glavne kemoterapijske lijekove, a 8 imalo rezistenciju na izoniazid, rifampicin i streptomicin. U eksperimentima in vitro uočena je supresija rasta laboratorijskih sojeva MBT u zoni 57,6 ± 0,04 do 61,8 ± 0,02 μN/ml, što je skoro sedam puta više od pokazatelja tipičnih za druge lijekove protiv tuberkuloze.
Tako je tokom mikrobioloških istraživanja utvrđeno izraženo bakteriološko dejstvo maxakina na MBT, dok je izraženije dejstvo primećeno kada je bio izložen sojevima i izolatima osetljivim na lekove. Međutim, pri povišenim koncentracijama maksakina, učinak je također primjetan pri izlaganju MBT-u otpornom na više lijekova, rezistentnom na glavni PPT.
Liječenje maxakinom provedeno je kod svih 50 pacijenata glavne grupe u kombinaciji koju smo razvili sa drugim rezervnim lijekovima: protionamidom, amikacinom, pirazinamidom i etambutolom.
Maksaquin je propisan u dozi od 800 mg dnevno oralno jednom ujutro, odmah zajedno s drugim antituberkuloznim lijekovima kako bi se stvorila maksimalna ukupna bakteriostatska koncentracija u krvi i lezijama. Doza maxakina je odabrana uzimajući u obzir mikrobiološke studije i odgovarala je MIC-u, pri čemu je došlo do značajne inhibicije rasta MBT. Terapeutski učinak je određen nakon mjesec dana - da bi se procijenio njegov učinak na nespecifičnu patogenu bronhopulmonalnu mikrofloru i dva mjeseca kasnije - da bi se procijenio učinak na multirezistentni MBT. Trajanje terapije rezervnom kemoterapijom u kombinaciji sa maxaquinom je bilo dva mjeseca.
Nakon mjesec dana kompleksnog liječenja uočeno je značajno poboljšanje stanja pacijenata glavne grupe, koje se manifestiralo u smanjenju količine sputuma, kašlja i kataralnih pojava u plućima, smanjenju tjelesne temperature, dok u više od dvije trećine pacijenata - na normalne vrijednosti.
Do tog vremena kod svih pacijenata, rast sekundarne patogene bronhopulmonalne mikroflore prestao je da se utvrđuje u sputumu. Osim toga, kod 34 bolesnika značajno je smanjena masivnost izolacije Mycobacterium tuberculosis. Gotovo svi pacijenti imaju normaliziranu krvnu sliku.
Treba napomenuti da je nakon mjesec dana liječenja maxakinom u kombinaciji sa protionamidom, amikacinom, pirazinamidom i etambutolom, kod 28 pacijenata uočena djelomična resorpcija specifičnih infiltrativnih promjena u plućima, kao i značajno smanjenje perikavitarne inflamatorne reakcije. To je omogućilo primjenu u ovoj fazi umjetnog pneumotoraksa, koji je obavezna metoda u liječenju LUTL-a i čini drugi i ne manje važan dio našeg koncepta povećanja efikasnosti liječenja pacijenata sa destruktivnom plućnom tuberkulozom koji emituju polimedicinu. otporan MBT.
Prilikom analize efikasnosti specifičnog djelovanja kombinacije rezervnih antituberkuloznih lijekova u kombinaciji sa maxakinom na multirezistentni MBT u liječenju 50 pacijenata glavne grupe, fokusirali smo se na indikator prestanka izlučivanja bakterija, oba po mikroskopija sputuma prema Ziehl-Nielsenu i kultura na hranjivim podlogama nakon dva mjeseca nakon kemoterapije.
Analiza učestalosti prestanka izlučivanja bakterija u bolesnika glavne i kontrolne grupe nakon dva mjeseca liječenja pokazala je da je kod pacijenata koji su primali maxaquine u kombinaciji s protionamidom, amikacinom, pirazinamidom i etambutolom, prekid izlučivanja bakterija postignut u 56% pacijenata. slučajevima. U kontrolnoj grupi pacijenata koji nisu primali maxaquine, to je bilo samo u 30% slučajeva.
Treba napomenuti da je kod ostatka pacijenata glavne grupe u ovom periodu značajno smanjena masivnost izlučivanja MBT.
Involucija lokalnih promjena na plućima kod 50 pacijenata kontrolne grupe također je tekla sporijim tempom, a samo kod 25 pacijenata do kraja drugog mjeseca bilo je moguće postići djelomičnu resorpciju perikavitarne infiltracije i primijeniti umjetni pneumotoraks na njima. Veštački pneumotoraks je primenjen na 39 od 50 pacijenata glavne grupe tokom 1,5-2 meseca, a njih 17 je uspelo da postigne zatvaranje plućnih šupljina. Preostalih 11 pacijenata sa kontraindikacijama za vještački pneumotoraks pripremljeno je za planiranu operaciju u ovom periodu.
Prilikom utvrđivanja rezistencije MBT-a na maxaquine nakon dva mjeseca liječenja kod pacijenata glavne grupe, samo u 4% slučajeva dobijena je sekundarna rezistencija na lijekove, koja je nastala u procesu dvomjesečne kemoterapije, što je na kraju zahtijevalo njeno otkazivanje. i zamjena drugim lijekom za kemoterapiju, na koji je MBT zadržao osjetljivost.
Lijek se dobro podnosio. Samo kod jednog pacijenta nakon mjesec dana primjene utvrđeno je prolazno povećanje "hepatičnih" transaminaza u odsustvu kliničkih manifestacija oštećenja jetre. Testovi jetre su se normalizirali bez prestanka uzimanja lijeka kada su propisani hepatoprotektori.
Do kraja drugog mjeseca, 4% pacijenata pokazalo je simptome netolerancije na maxaquine - u obliku dispeptičkih simptoma i proljeva povezanih s disbiozom, alergijskih kožnih manifestacija i eozinofilije do 32%, što je dovelo do potpunog prekida primjene lijeka . U svim ostalim slučajevima nisu uočene nuspojave pri dvomjesečnoj dnevnoj primjeni maxakina u dnevnoj dozi od 800 mg.
Kombinovana kemoterapija sa rezervnim lijekovima provedena nakon završetka tretmana maksakinom i dinamičko promatranje istih pacijenata pokazalo je da je pozitivan rezultat u abacilaciji sputuma postignut do drugog mjeseca pozitivno utjecao na konačni rezultat izlječenja pacijenata. sa LUTL -om.
Tako je primjena maxakina u dozi od 800 mg dnevno u kombinaciji s protionamidom, amikacinom, pirazinamidom i etambutolom kod pacijenata sa destruktivnim LUTL-om s popratnom nespecifičnom bronhopulmonalnom infekcijom pokazala njegovu dovoljnu učinkovitost kao antibiotik širokog spektra koji djeluje na gram-negativne i -pozitivna mikroflora, te lijek koji djeluje kod tuberkulozne upale.
Maksaquin se s punim povjerenjem može svrstati u grupu rezervnih lijekova protiv tuberkuloze. Efikasno deluje ne samo na MBT, osetljiv na sve lekove protiv tuberkuloze, već i na MBT DR na izoniazid i rifampicin, zbog čega je preporučljivo da se prepisuje takvim pacijentima. Ipak, maxaquine ne treba smatrati glavnim lijekom u režimima liječenja pacijenata s novodijagnostikovanom plućnom tuberkulozom; treba ga ostati u rezervi i koristiti samo za LUTL i prateću nespecifičnu bronhopulmonalnu infekciju.
Za izoniazid je to 1 μg / ml, za rifampicin - 40 μg / ml, streptomicin - 10 μg / ml, etambutol - 2 μg / ml, kanamicin - 30 μg / ml, amikacin - 8 μg / ml, protionamid) (etionamid) - 30 μg / ml, ofloksacin (tarivid) - 5 μg / ml, cikloserin - 30 μg / ml i za pirazinamid - 100 μg / ml.
Književnost
1.
Liječenje tuberkuloze. Preporuke za nacionalne programe. SZO. 1998.77 str.
2.
Mishin. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluorokinoloni u liječenju respiratorne tuberkuloze // Ruski medicinski časopis. 1999. br. 5. S. 234-236.
3.
Preporuke za liječenje rezistentnih oblika tuberkuloze. SZO. 1998.47 str.
4.
Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. i dr. Učinkovitost upotrebe ofloksacina u kompleksnom liječenju pacijenata s plućnom tuberkulozom kompliciranom nespecifičnom bronhopulmonalnom infekcijom // Novi lijekovi. 1995. Issue. 11, str. 13-20.
5.
Khomenko A.G. Moderna kemoterapija tuberkuloze // Klinička farmakologija i terapija. 1998. br. 4. S. 16-20.
Bilješka!
- Trenutno je izolirana plućna tuberkuloza osjetljiva na lijekove i na lijekove
- Razvoj rezistencije MBT na lijekove protiv tuberkuloze jedan je od glavnih razloga neefikasnosti terapije protiv tuberkuloze
- Fluorokinoloni (maksakin) imaju drugačiji mehanizam djelovanja od ostalih antibakterijskih lijekova, pa nema unakrsne rezistencije na njih s drugim antibioticima
- Uvođenje maxakina u kompleksno liječenje u kombinaciji s protionamidom, amikacinom, pirazinamidom i etambutolom značajno povećava efikasnost etiotropnog liječenja
- Maxaquin treba ostati u rezervi i koristiti samo za plućnu tuberkulozu otpornu na lijekove i popratne nespecifične bronhopulmonalne infekcije
Učitavanje ...