Operacije za ishemijsku bolest srca. Postupak hirurškog lečenja ishemijske bolesti srca, u kojim slučajevima je indicirana hirurška intervencija? Pacijent sa koronarnom bolešću je operisan

Definicija ishemijske bolesti srca.

Ishemijska bolest srca, kako je definirala Komisija SZO, je akutna ili kronična disfunkcija koja je rezultat apsolutnog ili relativnog smanjenja dotoka arterijske krvi u miokard. Ova disfunkcija je najčešće povezana s patološkim procesom u sistemu koronarnih arterija.

Po prvi put je sindrom koronarne insuficijencije u Engleskoj opisao Heberden 1768. godine, koji ga je nazvao “angina pektoris”, 20 godina kasnije, njegovi sunarodnici Jenner end Parry objasnili su bol u grudima kod angine pektoris “okoštavanjem koronarnih žila” . U Rusiji V.P. Obrazcov i N. D. Strazhesko \ 1909 \ opisao je kliničku sliku akutnog infarkta miokarda. Naknadna zapažanja su pokazala da su angina pektoris i infarkt miokarda različiti stadijumi iste bolesti – koronarne bolesti srca, koja se zasniva na insuficijenciji koronarne arterije, najčešće zbog ateroskleroze.

IHD je danas toliko raširen i uzrokuje toliko smrtnih slučajeva da se naziva epidemijska bolest. Ateroskleroza koronarnih arterija je vodeći uzrok smrti u odrasloj populaciji, posebno u visokorazvijenim zemljama. Uzimajući u obzir tendenciju „podmlađivanja“ ateroskleroze, problem lečenja IHD dobija društveni značaj, jer ova bolest pogađa onaj segment stanovništva koji u većini zemalja obezbeđuje naučni, tehnički i finansijski napredak.

Dugo vremena se liječenje ishemijske bolesti srca smatralo terapijskim problemom, a zapravo i razvojem novih lijekova koji značajno poboljšavaju koronarni protok krvi i smanjuju potrebu miokarda za kisikom, što je osnova taktike konzervativnog liječenja ishemijskog srca. bolesti, poboljšala je kvalitet života mnogih pacijenata. Treba napomenuti da uspješnost terapijskog liječenja koronarne bolesti zavisi od spektra lijekova koji se koriste, međutim, oni su uglavnom skupi, te ih pacijent mora stalno uzimati dugi niz godina, a to postaje i ekonomski problem. Međutim, kod stenozirajućih, a posebno okluzivnih lezija koronarnih arterija, konzervativno liječenje je neučinkovito. Prema poznatom engleskom reanimatoru McIntosh \ 1976 \, uz konzervativno liječenje koronarne bolesti, sedmogodišnja stopa preživljavanja pacijenata sa stenozom 1 koronarne arterije bila je 78%, stenozom 2 koronarne arterije - 51,5%, ako postoji stenoza 2 koronarne arterije sa stenozom interventrikularnih ili cirkumfleksnih grana, stopa preživljavanja je samo 37,0%.

Institut za srce \ Cleveland, SAD \ je 1985. godine objavio statistiku troškova američkog Ministarstva zdravlja za konzervativno liječenje koronarnih arterijskih bolesti, upoređujući ih sa stavkama izdataka za rak. Uključeni su troškovi za lijekove, bolničke potrebe, industrijske gubitke, troškove invalidnosti i sahranu. Pokazalo se da je iznos troškova za liječenje koronarne bolesti bio 3 puta veći od cijene raka.

Stoga je potreba za hirurškom njegom kod ovih pacijenata jasna.

Etiopatogeneza ishemijske bolesti srca.

Uzrok koronarne arterijske bolesti kod većine pacijenata je progresivna ateroskleroza koronarnih arterija, to potvrđuju i studije patomorfologa koji otkrivaju stenozujuću aterosklerozu koronarnih arterija kod 92 - 96,8% pacijenata umrlih od infarkta miokarda.

Međutim, uloga oštećene koronarne ateroskleroze u patogenezi koronarne bolesti je dvosmislena i treba je smatrati pozadinskim procesom koji može poremetiti funkcionalne sposobnosti koronarnog sistema u odnosu na njegovu adaptaciju na promjenjive načine rada srca. MOS u mirovanju 4 - 5 l/min., kod sprintera na cilju do 40 l/min. Govoreći o ulozi funkcionalnih faktora u patogenezi infarkta miokarda, obično se misli na spazam koronarnih arterija koji mijenja regulacija protoka krvi u miokardu i dovodi do teških metaboličkih abnormalnosti, proizvodnje kateholamina, koji povećavaju potrebu miokarda za kisikom. Dakle, čak i uz nepromijenjen protok krvi u koronarnim žilama, može doći do akutne hipoksije miokarda.

Faktori rizika za razvoj ishemijske bolesti srca:

starost i pol \ muškarci stariji od 40 godina \;
opterećena nasljednost;
ograničena fizička aktivnost;
hipertonična bolest;
gojaznost;
pušenje;
hronične infekcije;

Klinička slika angine pektoris i akutnog infarkta detaljno je ispitana na odeljenjima terapijskog profila, zanimaće nas problemi anatomije, dijagnoze i hirurški pravci u lečenju ishemijske bolesti srca.

Sistem snabdevanja krvlju srca.

1. Sistem koronarnih arterija

desna koronarna arterija - ima 3 grane ili segmenta;
lijeva koronarna arterija - ima 7 grana ili segmenata;

2. Vrsta opskrbe krvlju

lijevo \ optimalno \;
desno \ najopasniji \;
uravnotežen \ umjereno opasan \;

Po prijemu na Odsjek za avijaciju na Višim vazduhoplovnim snagama - West Point, SAD, službenici se podvrgavaju koronarnoj angiografiji radi utvrđivanja stanja koronarnih arterija i vrste opskrbe krvlju. Piloti se primaju samo sa lijevim tipom krvotoka, koji obezbjeđuje najbolji protok krvi u miokardu tokom stresnih situacija.

3. Kolateralna opskrba srca krvlju

od malih grana koje opskrbljuju krvlju zid aorte,

plućno tkivo, bronhijalne grane;

iz arterija perikarda;
direktno iz komora srca;

Dakle, dotok krvi u srce može se poboljšati samo direktnom revaskularizacijom koronarnih arterija ili povećanjem kolateralnog krvotoka.

Dijagnoza ishemijske bolesti srca u hirurškoj klinici temelji se uglavnom na korištenju instrumentalnih istraživačkih metoda i analizi općih kliničkih podataka.

Instrumentalne metode istraživanja

Ultrazvuk perikarda i srčanih komora \ zone akinezije, proširenja aneurizme \

MRI srčanih komora u kombinaciji sa vaskularnim programom;
Ventrikulografija \ procjena kontraktilnosti miokarda, zona akinezije \
Selektivna angiografija \ sa refraktornošću na konzervativnu

metode liječenja za procjenu poremećaja krvotoka; poremećaji ritma koji nisu povezani s patologijom ventila; određivanje prohodnosti šantova nakon direktne revaskularizacije; akutni infarkt miokarda \

Jasno razumijevanje lokalizacije lezije, stepena suženja i stanja perifernog korita koronarnih arterija omogućava planiranje operacija revaskularizacije miokarda.

Hirurško liječenje ishemijske bolesti srca.

Nedostatak dovoljno efikasnih metoda konzervativnog liječenja koronarne skleroze zahtijeva razvoj različitih metoda kirurškog liječenja ove bolesti. Važnu ulogu u razvoju različitih metoda revaskularizacije odigrala je pojava umjetne cirkulacije i koronarne angiografije. Trenutno nema sumnje da je konzervativna terapija neučinkovita u slučaju oštrih stenozirajućih i okluzivnih lezija arterija. Hirurško liječenje je prikazano u cilju stvaranja novih izvora revaskularizacije miokarda. Sve kirurške metode dijele se na indirektnu i direktnu revaskularizaciju miokarda.

Indirektne metode revaskularizacije.

Nastali su u zoru koronarne hirurgije i bili su povezani s nedostatkom umjetne cirkulacije, koja bi mogla zaštititi tijelo i miokard od ishemije. Istovremeno, brojne tehnike se i danas koriste kada je iz bilo kojeg razloga nemoguće izvršiti direktnu revaskularizaciju ili u cilju pripreme za planiranu koronarnu premosnicu. Prve operacije su imale za cilj uklanjanje bolnih impulsa, smanjenje bazalnog metabolizma ili fiksiranje organa i tkiva bogatih krvnim sudovima i kolateralima za miokard.

Jonesco (1916), Hoffer (1923) i drugi - cervikotorakalna simpatektomija

Blumgart, Levine (1933) i drugi - tireoidektomija

O. Shaugnessi (1936), P.I. Tofilo (1955), Kay (1954) i drugi zašili su omentum, mišić rektus abdominis, veliki prsni mišić, jejunalnu petlju, želudac, dijafragmatični režanj, slezinu i plućno tkivo za srce kako bi poboljšali kružnu cirkulaciju krvi.

Hudson (1932), Beck (1935), Thompson (1935) - koristili su ureze na perikardu, njegovu skarifikaciju i uvođenje talka u perikardijalnu šupljinu za stvaranje umjetnog perikarditisa i indirektno poboljšanje cirkulacije krvi.

Fieschi je 1939. predložio podvezivanje unutrašnje torakalne arterije s obje strane kako bi se povećao protok krvi duž aa. pericardiophrenica, opskrbljuje perikard i miokard.

Weinberg je 1946. preporučio "tuneliranje" u debljini zida lijeve i, ako je moguće, desne komore sa implantacijom u tunele obje unutrašnje torakalne arterije. Ova operacija se dugo koristila u Evropi i SAD kao alternativa prvim pokušajima premosivanja koronarne arterije \ Heart Institute, Cleveland 1971. - Urađeno je 3000 operacija sa 8,5% mortaliteta \.

Miš \ Tomsk, 1980 \ - stvaranje vještačkog egzoendoperikarditisa bez torakotomije i perikardiotomije, fenestracije grudnog koša i tretmana medijastinuma izvana talkom, koristi se kod autora kada je koronarna premosnica nemoguća zbog difuzne koronarne bolesti.

Metoda laserske fenestracije miokarda (1982 - 1985, Izrael) - stvaranje ogromnog broja \ mikro rupa \ prečnika 18 - 24 mmk \ u debljini miokarda u predjelu zida lijeve komore nakon kateterizacije lijevog ventrikula kroz interventrikularni septum, zatim provođenje vlakna i povezivanje lasera - krv teče direktno u srčani mišić, metoda se koristi samostalno i kao način pripreme za koronarnu premosnicu.

Direktne metode revaskularizacije.

Postoje dvije glavne vrste operacija koje se trenutno koriste - to je nametanje premosnice koronarne arterije autovenom ili proteza koja zaobilazi zahvaćeno područje u uvjetima kardiopulmonalne premosnice \IC \ sa kardioplegijom i mliječno-koronarne premosnice, koja se može izvesti bez IC.

Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - direktna endarterektomija iz otvora koronarnih arterija s naknadnom autovenskom plastikom - nije postala rasprostranjena zbog visoke stope mortaliteta zbog intraoperativnog infarkta miokarda zbog nedostatka visoke -kvalitetna koronarna angiografija.

Sabiston (1962) - Premosnica koronarne arterije sa autovenskom venom - neuspješno, smrt 2 dana nakon operacije zbog moždanog udara

Michael de Beycky (1964), Favoloro (1967) - Premosnica koronarne arterije sa protezom i autovenom sa uspješnim ishodom pod kardiopulmonalnim bajpasom.

M.D.Knyazev (1971), V.I.Burakovsky, A.V. Pokrovsky (1971) - prvi koronarni premosnici u Rusiji sa uspješnim ishodom, izveden na I.S. A.N.Bakuleva u uslovima IR.

V.I.Kolesov (1964) - operacija mliječno-koronarne premosnice pod endotrahealnom anestezijom u 1. LMI imena V.I. akad. I.P. Pavlova

Postoperativni mortalitet nakon CABG-a prema zbirnoj statistici (SAD, Njemačka, Baltičke države, Rusija) kreće se od 2 do 11,2% i zavisi od trajanja operacije, stanja miokarda i broja primijenjenih šantova.

U grupi posebnog rizika - operacije na pozadini akutnog infarkta miokarda, mortalitet raste na 32 - 52% \ Pregled Instituta za srce, Cleveland, 1980, VI Burakovsky 1997 \.

Angioplastika.

Pored opisanih metoda revaskularizacije, kod IHD se koristi metoda angioplastike ili balon dilatacije lumena koronarne arterije sa vaskularnom trombolizom ili stentiranjem/ugradnjom metalnog okvira-proteze unutar lumena krvnog suda (Grunzig, 1977). Ova metoda se koristi kao samostalna metoda liječenja, te kao priprema za CABG. Pozitivan efekat se postiže u 65% slučajeva.

Oštećenje koronarnih arterija srca jedna je od manifestacija opće ateroskleroze i dovodi do nedovoljne opskrbe krvlju srčanog mišića (miokarda). Trenutno se broj pacijenata oboljelih od koronarne bolesti srca (IBS) stalno povećava i ona, s pravom se smatra „kugom 20. vijeka“, godišnje odnese živote miliona ljudi.

Decenijama su liječnici i kardiolozi pokušavali da pronađu način za borbu protiv ove bolesti, tražili su lijekove, razvijale su se metode koje omogućavaju širenje koronarnih arterija (angioplastika). I tek uvođenjem hirurške metode za liječenje koronarne bolesti pojavila se realna mogućnost radikalnog i adekvatnog liječenja ove bolesti. Metoda koronarne arterijske premosnice (metoda direktne revaskularizacije miokarda) je u više navrata potvrdila svoju visoku vrijednost tokom svog postojanja već 40 godina. I ako je prije nekoliko godina rizik od operacije ostao prilično visok, onda ga je zahvaljujući najnovijim dostignućima u kardiohirurgiji bilo moguće svesti na minimum. Ovako očit napredak prvenstveno je povezan s pojavom u arsenalu kirurga metode minimalno invazivne direktne revaskularizacije miokarda.

Neosporna dostignuća kardiohirurgije, kardiologije, anesteziologije i reanimacije omogućila su da se sa optimizmom gleda u budućnost liječenja IHD.

Srce i njegove koronarne arterije.

Glavna funkcija srca je pumpanje, izbacivanje krvi iz svojih šupljina, srce osigurava isporuku krvi obogaćene kisikom u sve organe i tkiva našeg tijela.

Srce je mišićni šuplji organ, fiziološki podijeljen na dva dijela - desni i lijevi. Desni dio, desna pretkomora i desna komora spadaju u plućnu cirkulaciju, dok lijevi dio, koji takođe čine lijeva pretkomora i lijeva komora, spada u sistemsku cirkulaciju.

Uprkos tako „neozbiljnoj“ podjeli srčanih odjeljaka na „velike“ i „male“, to ne utiče na značaj ovih odjela - oba su od vitalnog značaja. Desni delovi srca, odnosno desna pretkomora, prima krv koja teče iz organa, odnosno već potrošena i siromašna kiseonikom, zatim ova krv ulazi u desnu komoru, a odatle kroz plućni trup u pluća, gde gasovi dolazi do razmjene zbog koje se krv obogaćuje kisikom... Ova krv ulazi u lijevu pretkomoru, zatim u lijevu komoru, a iz nje se kroz aortu „izbacuje“ u sistemsku cirkulaciju, noseći kiseonik potreban svakoj ćeliji našeg tijela.

Ali da bi obavilo ovaj "titanski" posao, srcu je potrebna i krv bogata kiseonikom. A to su koronarne arterije srca, čiji promjer ne prelazi 2,5 mm, i jedini su način da se krv dostavi srčanom mišiću. S tim u vezi, ne treba govoriti o značaju koronarnih arterija.

Razlozi za razvoj ishemijske bolesti srca.

Unatoč takvoj važnosti, koronarne arterije nisu izbjegle sudbinu svih ostalih struktura našeg tijela da povremeno zataje. Ali istina nije fer da svaki pojedeni komad slanine, svaki pojedeni ekler ili svaki komad "pekinške patke" ostavlja trag na koronarnoj arteriji koja ni sama ne zna o čemu se radi! Sve ove „delicije“ sa visokim sadržajem masti podižu nivo holesterola u krvi, što je u velikoj većini slučajeva uzrok ateroskleroze – jedne od najstrašnijih i najtežih lečivih (ako je uopšte izlečivih) bolesti koje mogu zahvatiti sve naše arterijske sudove. . A koronarne arterije srca su tu, nažalost, u prvom redu. Taložen na unutrašnjoj površini arterija, holesterol se postepeno, ali sigurno, pretvara u aterosklerotski plak, koji pored holesterola sadrži i kalcijum, koji plak čini neravnim i krutim. Upravo su ti plakovi anatomski supstrat za razvoj koronarne arterijske bolesti. Aterosklerotski plakovi se mogu formirati u jednoj žili, tada govore o jednožilnoj leziji, a može se formirati i nekoliko koronarnih arterija, što se naziva, odnosno, višežilna lezija, u slučaju kada se plakovi nalaze u više žila u svaka, onda se to naziva multifokalna (zajednička) koronarna aterosklerozna arterija. U zavisnosti od razvoja plaka, lumen koronarne arterije se sužava od blage stenoze (suženja) do potpune okluzije (blokada). To je razlog kršenja opskrbe krvlju srčanog mišića, što uzrokuje njegovu ishemiju ili nekrozu (infarkt). Ćelije srčanog mišića su izuzetno osjetljive na nivo kisika u nadolazećoj krvi i stoga svako njegovo smanjenje negativno utiče na rad cijelog srca.

Simptomi ishemijske bolesti srca.

Pored standardnih tegoba na bol u grudima, koronarna bolest se može manifestovati poremećajima srčanog ritma, otežanim disanjem ili, jednostavno, opštom slabošću, brzim zamorom i smanjenim performansama. Sve ove simptome koji se javljaju u srednjim godinama, odnosno nakon 30. godine, treba tumačiti u korist sumnje na koronarnu bolest i služiti kao razlog za detaljan pregled.

Logičan zaključak neliječene ili neadekvatno liječene ishemijske bolesti srca je infarkt miokarda ili poremećaji srčanog ritma nekompatibilni sa životom – ventrikularna fibrilacija, koja se obično naziva “srčani zastoj”.

Dijagnostičke metode za ishemijsku bolest srca

Jako je razočaravajuće što se sve što je "gore uplašeno" u većini slučajeva može izbjeći, vrijedi samo na vrijeme kontaktirati stručnjaka. Moderna medicina ima mnogo alata koji vam omogućavaju da se do najsitnijih detalja istraži stanje kardiovaskularnog sistema, dijagnosticira na vrijeme i odredi taktika daljeg liječenja. Jedna od najjednostavnijih i najdostupnijih metoda pregleda srca je EKG elektrokardiografija. Ovaj „prijatelj“, dokazan decenijama, može da registruje promene karakteristične za ishemiju miokarda i da podstakne dublje razmišljanje. U ovom slučaju, metode stres testova, ultrazvučni pregled srca, kao i metode istraživanja radioizotopa su vrlo informativne. Ali prvo stvari. Testovi vježbanja (najpopularniji od njih su "biciklistički ergometrijski test") omogućavaju vam da identifikujete područja ishemije miokarda koja se javljaju tokom vježbanja, kao i da odredite prag "tolerancije" koji ukazuje na rezervni kapacitet vašeg kardiovaskularnog sistema. Ultrazvučni pregled srca, ECHO kardiografija, omogućava vam da procenite ukupnu kontraktilnost srca, da procenite njegovu veličinu, stanje aparata srčanih zalistaka (ko je zaboravio anatomiju, da podsetim - atrijumi i komore su odvojeni zalisci, trikuspidni s desne strane i mitralni s lijeve strane, kao i još dva zaliska koji blokiraju izlaze iz ventrikula, s desne strane - zalistak trupa plućne arterije, a s lijeve strane - aortni zalistak), kao i identificirati područja miokarda zahvaćena ishemijom ili prethodnim srčanim udarom. Rezultati ove studije u velikoj mjeri određuju izbor strategije liječenja u budućnosti. Ove metode se mogu izvoditi ambulantno, odnosno bez hospitalizacije, što se ne može reći za radioizotopsku metodu za proučavanje perfuzije (krvnosti) srca. Ova metoda vam omogućava da precizno registrirate područja miokarda koja doživljavaju "gladovanje" krvi - ishemiju. Sve ove metode su u osnovi pregleda bolesnika sa sumnjom na koronarnu bolest. Međutim, koronarna angiografija je zlatni standard za dijagnosticiranje bolesti koronarnih arterija. Ovo je jedina metoda koja vam omogućava da apsolutno precizno odredite stupanj i lokalizaciju oštećenja koronarnih arterija srca i odlučujuća je u izboru daljnje taktike liječenja. Metoda se zasniva na rendgenskom pregledu koronarnih arterija u čiji lumen se ubrizgava rendgensko kontrastno sredstvo. Ovo istraživanje je prilično složeno i provodi se samo u specijalizovanim institucijama. Tehnički, ovaj zahvat se izvodi na sljedeći način: pod lokalnom anestezijom, kateter se uvodi u lumen femura (moguće i kroz arterije gornjih ekstremiteta), koji se zatim provlači i ugrađuje u lumen koronarnih arterija. Kroz lumen katetera se dovodi kontrastno sredstvo, čija se distribucija snima pomoću posebne rendgenske jedinice. Bez obzira na svu alarmantnu složenost ove procedure, rizik od komplikacija je minimalan, a iskustvo u provođenju ovog istraživanja procjenjuje se na milione.

Metode liječenja ishemijske bolesti srca.

Savremena medicina raspolaže svim potrebnim arsenalom metoda za liječenje koronarne bolesti, a što je posebno važno, sve predložene metode su izuzetno iskusne. Daleko najstarija i najprovjerenija metoda liječenja koronarne bolesti je lijekovi. Međutim, savremeni koncept pristupa liječenju koronarne bolesti nedvosmisleno je sklon agresivnijim metodama liječenja ove bolesti. Primjena terapije lijekovima ograničena je ili početnim stadijem bolesti, ili situacijama kada izbor daljnje taktike još nije u potpunosti određen, ili u onim fazama bolesti kada je kirurška korekcija ili angioplastika nemoguća zbog teške raširene ateroskleroze. koronarnih arterija srca. Dakle, terapija lijekovima nije u stanju adekvatno i radikalno riješiti situaciju i, prema brojnim znanstvenim podacima, znatno je inferiorna u odnosu na kirurški metod liječenja ili angioplastiku.

Druga metoda liječenja koronarne bolesti je metoda interventne kardiologije - angioplastika i stentiranje koronarnih arterija. Neosporna prednost ove metode je omjer traume i djelotvornosti. Zahvat se izvodi na isti način kao i koronarna angiografija, sa jedinom razlikom što se prilikom ovog zahvata u lumen arterije ubacuje poseban balon, naduvavanjem kojeg je moguće proširiti lumen sužene koronarne arterije, u nekim slučajevima , da bi se spriječila ponovna stenoza (restenoza), metalni stent se postavlja u lumen arterije... Međutim, primjena ove metode je jako ograničena. To je zbog činjenice da se dobar učinak od njega očekuje samo u strogo određenim slučajevima aterosklerotskih lezija, u drugim, težim situacijama, ne samo da ne može dati očekivani rezultat, već i uzrokovati štetu. Štoviše, trajanje rezultata i učinak angioplastike i stentiranja, prema mnogim studijama, značajno je inferiorniji od kirurške metode liječenja koronarne bolesti. I zato je operacija direktne revaskularizacije miokarda danas općenito prihvaćena kao najadekvatniji način liječenja koronarne bolesti.

Danas postoje dvije fundamentalno različite metode operacija koronarne premosnice - tradicionalni koronarni premosnici i minimalno invazivni koronarni premosnici, koji su ušli u široku kliničku praksu prije ne više od 10 godina i napravili pravu revoluciju u koronarnoj hirurgiji.

Tradicionalna premosnica koronarne arterije izvodi se kroz veliki pristup (sternotomija-izdužena disekcija sternuma), na zaustavljenom srcu i kao rezultat toga, pomoću aparata srce-pluća.

Minimalno invazivna tehnika premosnice koronarne arterije uključuje izvođenje operacije na srcu koji kuca bez upotrebe aparata srce-pluća. To je omogućilo radikalnu promjenu pristupa hirurškim pristupima, omogućavajući u velikom procentu slučajeva da se ne pribjegava velikom sternotomskom pristupu, već da se potrebna količina kirurškog zahvata izvede kroz tzv. mini pristup: minitorakotomija ili minitorakotomija. Sve je to omogućilo da ove operacije budu manje traumatične, da se izbjegnu brojne komplikacije svojstvene primjeni umjetne cirkulacije (razvoj u postoperativnom periodu složenih poremećaja sistema zgrušavanja krvi, razvoj komplikacija iz centralnog nervnog sistema, pluća). , bubrezi i jetra), a takođe, što je izuzetno važno, značajno proširiti indikacije za koronarnu premosnicu, omogućavajući liječenje velike kategorije pacijenata koji zbog težine stanja, kako u srčanom smislu funkcije i drugih kroničnih bolesti, kod kojih je operacija pod kardiopulmonalnim bajpasom bila kontraindicirana. U ovu grupu pacijenata spadaju pacijenti sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom, onkološkim oboljenjima, koji su u prošlosti pretrpeli cerebrovaskularne nezgode i mnogi drugi.

Međutim, bez obzira na metodu kirurškog liječenja, suština operacije je ista i sastoji se u stvaranju puta krvotoka (šanta) zaobilazeći stenotični dio koronarne arterije. U tradicionalnoj verziji, operacija se tehnički izvodi na sljedeći način. U opštoj anesteziji radi se srednja sternotomija, istovremeno drugi tim hirurga luči takozvanu veliku safenu venu potkolenice koja kasnije postaje šant. Vene se mogu uzeti sa jedne noge ili, ako je potrebno, sa obe noge. Prilikom izvođenja operacije u uvjetima umjetne cirkulacije, sljedeća faza je povezivanje aparata za umjetnu cirkulaciju i srčani zastoj. U ovom slučaju, održavanje vitalne aktivnosti cijelog organizma vrši se isključivo na račun ovog aparata. U slučaju operacije novom tehnikom, odnosno na kucajućem srcu, ovaj stadijum izostaje, srce ne staje i, shodno tome, svi sistemi organizma nastavljaju da rade uobičajeno. Glavna faza operacije je izvođenje takozvanih anastomoza, veza između šanta (bivše vene) i, s jedne strane, sa aortom, as druge strane sa koronarnom arterijom. Broj šantova odgovara broju zahvaćenih koronarnih arterija.

U posljednje vrijeme sve se više koristi tehnika minimalno invazivne revaskularizacije miokarda - operacija kroz mini pristupe, čija dužina ne prelazi 5 - 6 cm. Pri tome su moguće različite opcije, a to može biti i mininotomija (longitudinalna djelomična disekcija grudne kosti, koja omogućava da se ne naruši njena stabilnost), i minitorakotomija (pristup koji prolazi između rebara, odnosno bez prelaska kostiju). U ovom slučaju, rizik od razvoja mnogih postoperativnih komplikacija, kao što su nestabilnost sternuma, gnojne komplikacije, je minimiziran. Mnogo je manje bolova u postoperativnom periodu.

Osim vena, može se koristiti i takozvana unutrašnja torakalna arterija, koja se proteže duž unutrašnje površine prednjeg zida grudnog koša, kao i radijalna arterija (ista arterija na kojoj s vremena na vrijeme osjećamo puls). shunts. U isto vrijeme, općenito je prihvaćeno da su unutrašnje torakalne i radijalne arterije po svojim kvalitetima superiornije od venskih šantova. Međutim, odluka o korištenju jedne ili druge vrste šantova odlučuje se pojedinačno u svakom slučaju.

Postoperativni period

Već od prvog sata nakon operacije počinje proces zarastanja tkiva seciranih tokom operacije. Vrijeme potrebno za potpunu obnovu integriteta različito je za različita tkiva: koža i potkožno masno tkivo zacjeljuju relativno brzo - oko 10 dana, a proces fuzije grudne kosti traje dva mjeseca. I u ova dva mjeseca potrebno je stvoriti najpovoljnije uslove za prolazak ovog procesa, koji se svodi na maksimalno smanjenje opterećenja na ovom području. Da biste to učinili, mjesec dana morate spavati samo na leđima, kada kašljete jednom rukom, držati se za grudi, suzdržati se od podizanja utega, oštrih savijanja, zabacivanja ruku preko glave, a poželjno je i stalno nošenje korzet za grudi oko dva mjeseca. Potrebno je samo da ustanete iz kreveta i legnete na njega: ili uz pomoć druge osobe koja bi vas podizala i spuštala za vrat, potpuno preuzimajući težinu vašeg tijela, ili uz konopac vezan ispred, za stranu kreveta, tako da se dižete i spuštate zbog snage ruku, a ne presa i prsnih mišića. Također treba imati na umu da je i nakon dva mjeseca potrebno izbjegavati teške fizičke napore na ramenom pojasu i spriječiti ozljede grudne kosti.

Ako ste bili podvrgnuti operaciji putem mini-pristupa, ova upozorenja su nepotrebna.

Vodene procedure možete uzimati tek nakon uklanjanja šavova, odnosno nakon vraćanja integriteta kože u području postoperativnog reza, međutim, područje šavova ne treba intenzivno trljati krpom za pranje i bolje je suzdržati se od toplih kupki dvije sedmice nakon skidanja šavova.

Kao što je već spomenuto, velika vena safena uzeta iz potkolenice može poslužiti kao šant, a zbog preraspodjele krvotoka koja nastaje u ovom slučaju, edem donjih ekstremiteta može se pojaviti u roku od 1 - 1,5 mjeseca i bol, koji u princip, je varijanta norme. I iako u tome nema ničeg lošeg, ipak je bolje izbjeći ovo, za šta noga mora biti zavijena elastičnim zavojem i to baš onako kako vam je liječnik pokazao. Zavoj se stavlja ujutro prije ustajanja iz kreveta i skida uveče. Spavajte, po mogućnosti sa nogom na podijumu.

Velika pažnja u procesu rehabilitacije nakon CABG-a poklanja se obnavljanju fizičke aktivnosti. Postepeno, iz dana u dan, povećanje fizičke aktivnosti je neophodan faktor za vaš brzi povratak u ispunjen život. I tu hodanje zauzima posebno mjesto, kao najpoznatiji i fiziološki način treninga, značajno poboljšava funkcionalno stanje miokarda, povećava njegove rezervne sposobnosti i jača srčani mišić. Možete početi hodati odmah po prelasku na odjel, ali se proces obuke temelji na strogim pravilima koja pomažu da se izbjegnu komplikacije.

1) Prije hodanja potrebno je odmoriti 5-7 minuta, izbrojati puls.

2) Tempo hodanja treba da bude 70-90 koraka u minuti (4,0-5,0 km/h).

3) U ovom slučaju, broj otkucaja srca ne bi trebalo da prelazi takozvani nivo treninga, koji se izračunava prema sledećoj formuli: Vaš početni broj otkucaja srca plus 60% njegovog povećanja tokom vežbanja. Puls tokom vježbanja je 190 - vaših godina. Na primjer: imate 50 godina, dakle, vaš broj otkucaja srca tokom vježbanja će biti 190-50 = 140. Vaš puls u mirovanju je 70 otkucaja u minuti. Povećanje je 140 - 70 = 70, 60% ovog broja - 42. Dakle, broj otkucaja srca prilikom treninga bi trebao biti 70 + 42 = 112 otkucaja u minuti.

4) Možete hodati po bilo kojem vremenu, ali ne niže od temperature zraka - 20 ili - 15 uz vjetar.

5) Najbolje vrijeme za hodanje je od 11 do 13 sati i od 17 do 19 sati.

6) Tokom hodanja zabranjeno je razgovarati i pušiti.

7) Do kraja boravka u bolnici treba hodati oko 300 - 400 metara dnevno, sa postepenim povećanjem hoda u narednih 6 mjeseci na 3 - 3,5 km dva puta dnevno, odnosno 6 - 7 km dnevno.

8) Ukoliko osetite bol u predelu srca, slabost, vrtoglavicu i sl. Potrebno je prekinuti opterećenje i obratiti se lekaru.

9) Prilikom hodanja preporučljivo je pratiti svoje držanje.

Pored hodanja, penjanje uz stepenice ima veoma dobar efekat treninga. U ovom slučaju također je potrebno pridržavati se sljedećih pravila:

1) Prve dvije sedmice ne penji se više od jednog ili dva sprata.

3) Udah se radi u mirovanju, na izdisaju se savladaju 3-4 koraka, pauza odmora.

4) Procjenu vaše pripremljenosti određuje broj otkucaja srca, a kada se penjete na 4 - 5 spratova normalnim tempom (60 koraka u minuti), rezultat je odličan kada puls ne prelazi 100 otkucaja, 120 dobro, 140 je zadovoljavajuće i loše ako je puls veći od 140 udaraca.

Naravno, vježbanje ni na koji način ne zamjenjuje lijekove ili druge medicinske zahvate, već je neizostavan dodatak njima. Oni mogu značajno smanjiti dužinu perioda rehabilitacije i pomoći da se vratite normalnom životu. I iako otpuštanje iz bolnice i napuštanje stalnog nadzora liječnika, njihova provedba u potpunosti ovisi o vama, toplo preporučujemo nastavak fizičke obuke, pridržavajući se predložene sheme. Treba napomenuti da se cijeli proces rehabilitacije završava oko šestog mjeseca nakon operacije.

Unatoč činjenici da je u modernom stanju medicine psihološka trauma od operacije svedena na minimum, ipak, ovaj aspekt rehabilitacije ne zauzima posljednje mjesto u općem kompleksu restorativnih mjera i gotovo u potpunosti ovisi o samom pacijentu. . Ovdje je od velike važnosti samohipnoza (autogeni trening) koja vas može značajno optimistično postaviti za nadolazeći proces rehabilitacije, daljnji život, uliti samopouzdanje i snagu. Ali ako ste nakon operacije zabrinuti zbog "mentalne nelagode" i povezanog osjećaja anksioznosti, straha, nesanice, postanete razdražljivi, tada možete pribjeći medicinskoj korekciji. U ovakvim stanjima dobro djeluju sedativi: trava matičnjaka, korijen valerijane, korvalol itd. Ponekad je situacija potpuno suprotna pa se osjeća slabost, letargija, apatija, depresija, tada je u tim slučajevima preporučljivo koristiti tzv. antidepresive, naravno nakon dogovora sa Vašim ljekarom. Međutim, u mnogim slučajevima moguće je bez upotrebe droga i to je u velikoj mjeri zaslužno za gore opisanu metodu fizičkog treninga; dobar efekat se postiže tokom opšte masaže. Proces radne i socijalne adaptacije u velikoj mjeri ovisi o tome koliko će vaše psihičko stanje biti stabilno.

Voljeni posao zauzima veliko mjesto u životu svakog čovjeka, a vraćanje mu nakon operacije ima ogroman društveni i lični značaj. Unatoč činjenici da se CABG smatra vrlo efikasnom metodom liječenja koronarne bolesti, koja može gotovo u potpunosti eliminirati simptome ove bolesti i vratiti vas punom životu, još uvijek postoje ograničenja vezana i za osnovnu bolest i za samu operaciju. . Mnogi od njih se odnose i na vaše područje rada. Takve teške i visoko koncentrisane profesije, koje pored visokih fizičkih troškova povlače i veliku nervnu napetost, kontraindicirane su za vas. Izuzetno je nepoželjan rad povezan sa značajnim fizičkim stresom, boravak u meteorološki nepovoljnim područjima sa niskim temperaturama i jakim vjetrom, izloženost otrovnim tvarima, kao i rad u noćnoj smjeni. Naravno, veoma je teško odustati od omiljene profesije. Međutim, vraćajući se tome, morate sebi stvoriti što je moguće nježnije i udobnije uvjete. Pokušajte izbjeći nervozni stres, prekomjerni rad, fizički napor, strogo se pridržavajte režima, dajući sebi priliku da se odmorite i potpuno oporavite.

Među faktorima koji određuju stepen postoperativne adaptacije posebno mjesto zauzima proces seksualne rehabilitacije. I čini se neprihvatljivim zanemariti tako važno pitanje s našom pažnjom. Svjesni smo da je intimni život svake osobe zatvoren za savjete i, osim toga, ograničenja. Ali, uzimajući određenu dozu hrabrosti, želimo da vas upozorimo na opasnosti koje mogu stajati na čekanju u ranim fazama povratka seksualnoj aktivnosti nakon operacije. Napetost koja se doživljava tokom snošaja izjednačava se sa izvođenjem velike fizičke aktivnosti i to ne treba zaboraviti. Tokom prve dvije do tri sedmice treba potpuno napustiti aktivan seksualni odnos, a u naredna dva mjeseca poželjna je uloga pasivnog partnera, što će pomoći da se troškovi energije svedu na minimum, a time i rizik od mogućih komplikacija od kardiovaskularni sistem. Međutim, s velikom dozom povjerenja možemo reći da ćete se na kraju procesa rehabilitacije moći u potpunosti vratiti svom uobičajenom privatnom životu.

U našim preporukama posebno mjesto želimo posvetiti savjetima u vezi režima i ishrane. Sigurno znate da su glavni uzrok bolesti koronarnih arterija aterosklerotične lezije koronarnih žila. A hirurško liječenje samo djelomično rješava ovaj problem, pružajući krevete zaobilazeći područje srčane arterije suženo plakom holesterola. No, nažalost, operacija je potpuno nemoćna protiv mogućnosti progresije aterosklerotskih lezija koronarnih žila u budućnosti i, kao posljedica toga, povratka simptoma nedovoljne opskrbe miokarda krvlju. Da biste spriječili ovako tužan tok događaja, možete samo slijediti strogu dijetu koja ima za cilj snižavanje kolesterola i masti, kao i smanjenje ukupnog kalorijskog unosa dijete na 2500 Kcal dnevno. Svjetska zdravstvena organizacija razvila je i testirala sistem dijetetske ishrane, koji vam toplo preporučujemo.

Sadržaj kalorija dobiven iz različitih proizvoda distribuira se na sljedeći način:

1. Ukupna masnoća nije više od 30% ukupnih kalorija.

zasićene masti manje od 10% ukupnih kalorija.

polinezasićene masti manje od 10% ukupnih kalorija.

mononezasićene masti od 10% do 15% ukupnih kalorija

2. Ugljikohidrati od 50% do 60% ukupnih kalorija.

3. Proteini od 10% do 20% ukupnih kalorija.

4. Holesterol manje od 300 mg dnevno.

Ali da bi se postigao željeni rezultat, potrebno je koristiti samo one proizvode čija potrošnja osigurava i opskrbu tijela svim potrebnim hranjivim tvarima i pridržavanje prehrane. Stoga vaša ishrana treba da bude dobro izbalansirana i dobro osmišljena. Preporučamo Vam korištenje sljedećih proizvoda:

1. Meso. Koristite posne komade govedine, janjetine ili svinjetine. Prije kuhanja skinite s njih svu masnoću i bolje je da se meso pri prženju kuha na biljnim uljima ili, još bolje, kuhano. Neophodno je ograničiti upotrebu podproizvoda: jetra, bubrezi, mozak zbog visokog sadržaja holesterola.

2. Ptica. Nedvosmisleno se daje prednost nemasnom bijelom (prsa) pilećem mesu. Također ga je bolje kuhati u biljnim uljima ili prokuhati. Prije kuhanja poželjno je ukloniti kožicu koja je bogata kolesterolom.

4 jaja. Konzumaciju žumanca, zbog visokog sadržaja holesterola, treba smanjiti na 2 komada nedeljno. Istovremeno, unos proteina nije ograničen.

5. Riba i plodovi mora. Riba sadrži malo masti i mnogo korisnih i esencijalnih minerala. Prednost se daje nemasnoj ribi i kuhanju bez upotrebe životinjskih masti. Izuzetno je nepoželjno jesti škampe, lignje i rakove, kao i kavijar zbog velike količine holesterola koji sadrže.

6. Masti i ulja. Unatoč tome što su apsolutni krivci za nastanak ateroskleroze i gojaznosti, nije ih moguće potpuno isključiti iz svakodnevne prehrane. Neophodno je oštro ograničiti konzumaciju onih namirnica koje su bogate zasićenim mastima - mast, svinjske i ovčeće masti, tvrdi margarin, puter. Prednost imaju tečne biljne masti - suncokretova, kukuruzna, maslinova, kao i meki margarin. Njihov broj ne bi trebao prelaziti 30-40 grama dnevno.

7. Povrće i voće. Napominjemo da povrće i voće treba da budu sastavni dio vaše svakodnevne prehrane. Bezuslovna prednost ima svježe i smrznuto povrće i voće. Treba se suzdržati od jedenja slatkih kompota, džemova, konzervi, kao i kandiranog voća. Ne postoje posebna ograničenja u upotrebi povrća. Svi oni su izvor vitamina i minerala. Ali u njihovoj pripremi treba smanjiti upotrebu životinjskih masti, zamjenjujući ih biljnim. Konzumaciju orašastih plodova treba ograničiti, a iako sadrže uglavnom biljne masti, njihov kalorijski sadržaj je izuzetno visok.

8. Brašno i pekarski proizvodi. Njihova potrošnja može se povećati zamjenom masne hrane, ali s obzirom na njihov visok sadržaj kalorija ne smije biti pretjerana. Prednost se daje raženom, kruhu od mekinja. Ovsena kaša kuvana u vodi ima izražen antiholesterolemijski efekat. Žitarice od heljde i pirinča nisu lišene ljekovitosti. Konditorski proizvodi, mafini, čokolada, sladoled, marmelada, marshmallow trebaju biti što je moguće više ograničeni. To manje vrijedi za tjesteninu, one praktički ne sadrže masti, a njihova upotreba je ograničena samo zbog visokog sadržaja kalorija.

Ako se nivo holesterola ne može smanjiti dijetom, onda to treba učiniti pribjegavanjem terapiji lijekovima, po mogućnosti pod medicinskim nadzorom. Kako bi se na vrijeme dijagnosticirala hiperholesterolemija, potrebno je redovno kontrolirati njegov nivo u krvi.

Skrećem vam pažnju da ako imate bilo kakvih pitanja, posebno kod povećanja pritiska, pojave bilo kakvih neprijatnih senzacija u predelu srca, odmah se obratite lekarima koji su vas operisali, jer samo oni imaju najpotpunije informacije o stanju vašeg kardio-vaskularnog sistema i zamršenosti operacije. Takođe je poželjno, nakon pola godine, a zatim godinu dana kasnije, podvrgnuti se drugom pregledu, koji obavezno mora uključivati ponovljenu koronarografiju.

III-IV FC znači da farmakoterapija nije dovoljno efikasna. Indikacije i priroda hirurškog lečenja određuju se na osnovu rezultata koronarne angiografije, u zavisnosti od stepena, prevalencije i karakteristika koronarne bolesti.
Postoje 2 glavne metode hirurškog lečenja koronarne bolesti: balon koronarna angioplastika (CAP) i koronarna arterijska premosnica (CABG).
Apsolutne indikacije za CABG su prisustvo stenoze lijevog trupa koronarne arterije ili trožilna lezija, posebno ako je smanjena ejekciona frakcija. Pored ove dve indikacije, CABG se savetuje kod pacijenata sa dvosudovnim lezijama ako postoji proksimalna stenoza leve prednje silazne grane. CABG kod pacijenata sa stenozom stabla leve koronarne arterije produžava očekivani životni vek pacijenata u poređenju sa medikamentoznom terapijom (stopa preživljavanja u roku od 5 godina nakon CABG je 90%, uz terapiju lekovima - 60%). CABG je nešto manje efikasan kod trosudovnih lezija u kombinaciji sa disfunkcijom lijeve komore.
CAP je metoda takozvane invazivne (ili interventne) kardiologije. Dugoročni rezultati CAP-a još uvijek nisu dovoljno proučeni. U svakom slučaju, simptomatski učinak - nestanak angine pektoris - bilježi se kod većine pacijenata.

Coronaroangioplasty

Suština CAP procedure je drobljenje aterosklerotskog plaka pomoću katetera sa balonom na naduvavanje (Sl. 65).

Rice. 65. Balon koronarna angioplastika:

A - kritična stenoza koronarne arterije; B - uvođenje sonde sa balonom za naduvavanje u koronarnu arteriju; B - naduvavanje balona i drobljenje plaka; D - gotovo potpuna obnova protoka krvi u zahvaćenoj arteriji

Osim CAP-a, koriste se i razne druge metode uništavanja aterosklerotskih plakova laserom ili ultrazvukom, direktna i rotirajuća aterektomija.
"Idealna" koronarna arterijska bolest za CAP je kratka (manje od 1 cm), proksimalna, koncentrična, ravna i glatka, nekalcificirana stenoza. Sa ovom opcijom (tip A – diskretna stenoza), CAP je efikasan kod više od 85% pacijenata. Nekoliko koncentričnih stenoza male veličine može se lako eliminirati. Kod proširene (do difuzne) stenoze, kalcifikacije, izraženog savijanja, ekscentrične stenoze ili potpune okluzije (tipovi B i C), rizik od CAP je veći, a efikasnost niža: oko 60-85% za tip B i manje od 60% za tip C.
Indikacije za CAP se stalno proširuju sa unapređenjem tehnike izvođenja. Danas se CAP izvodi i za trožilne lezije, višestruke stenoze u jednoj koronarnoj arteriji, za stenoze u koronarnim premosnicama, pa čak i za lezije lijevog stabla koronarne arterije. Glavna komplikacija je odvajanje intime sa trombozom i okluzijom. Rizik od CAP-a je relativno mali, sa stopom mortaliteta manjom od 1%. Potreba za hitnim CABG-om je manja od 3%, vjerovatnoća infarkta miokarda tokom CAP-a je manja od 5%. Kriterijumi za uspješan CAP su povećanje promjera stenotičnog područja za najmanje 20% uz restauraciju više od 50% lumena koronarne arterije i eliminaciju angine pektoris. Uspješan CAP se opaža kod 90% pacijenata.
Glavni problem CAP-a je česta pojava restenoze. Rana reokluzija tokom prvih nedelja ili meseci primećuje se kod 20-30% pacijenata, od 30-45% u prvih 6-9 meseci i do 70% u godini. Ponovljeni CAP je skoro uvijek efikasan. Ali nakon ponovljenog CAP-a, rizik od restenoze se još više povećava („pacijent često postaje redovan klijent kardiohirurga“). Za prevenciju restenoze propisan je stalni unos aspirina (često u kombinaciji sa klopidogrelom). Osim toga, u koronarne arterije se ugrađuju stentovi - metalne ili plastične endovaskularne proteze (sl. 66, 67).

Primjenom stentova zabilježeno je smanjenje incidencije reokluzija i restenoze koronarnih arterija za 20-30%. Ako nakon CAP-a nema restenoze u roku od godinu dana, prognoza za naredne 3-4 godine je vrlo dobra.

Rice. 66. Postupak koronarne angioplastike sa stentiranjem:
A - držanje balona sa stentom do mjesta stenoze; B - koronarna angioplastika sa postavljanjem stenta; B - nakon uklanjanja sonde, stent ostaje u koronarnoj arteriji

Za stvaranje šantova između aorte i segmenata koronarnih arterija distalno od stenoza, najčešće se koriste autotransplantati iz safenoznih vena noge (Sl. 68).

Rice. 67. Koronaroangioplastika sa ugradnjom stenta:
A - početni koronarni angiogram; B - dijagram položaja stenta u koronarnoj arteriji nakon eliminacije stenoze; B - koronarni angiogram nakon stentiranja

Rice. 68. Premosnica koronarne arterije
Safenozni šant je postavljen između aorte i prednje silazne arterije.
vene nogu

Ako je moguće, unutrašnja torakalna arterija se koristi za premosnicu ("MKSh" - mliječno-koronarna arterijska premosnica "). Unutrašnja torakalna arterija je povezana sa koronarnom arterijom - prednost metode je mnogo duže očuvanje prohodnosti šantova - kod oko 95% pacijenata tokom 10 godina. A kada se koriste safenozne vene, nakon 10 godina, prohodnost šantova ostaje kod oko 50% pacijenata (dok se okluzija šantova u prvih nekoliko nedelja primećuje u 10%, u roku od godinu dana - u 15-20% u roku od 5-7 godina - kod 25-30% pacijenata).
Što je angina pektoris izraženija, to je liječenje lijekovima manje efikasno, jer težina angine pektoris odražava stepen smanjenja koronarne rezerve. CABG eliminiše ovaj uzrok (revaskularizacija). Stoga nije iznenađujuće da se maksimalni efekat CABG-a uočava kod pacijenata sa težim oboljenjem koronarnih arterija i poremećenom funkcijom leve komore. Što je jače oštećenje funkcije lijeve komore, veći je rizik od komplikacija tokom operacije i u postoperativnom periodu. Ali to je veća korist od operacije.
Sa sigurnosne tačke gledišta, bilo bi “idealno” da se CABG uradi kod pacijenata sa normalnom ili blago oštećenom funkcijom leve komore, ali će tada i korist od operacije biti zanemarljiva. CABG se obično radi kod pacijenata sa smanjenjem EF manjim od 50%, dok se maksimalni efekat primećuje kod pacijenata sa izraženijom disfunkcijom leve komore – sa smanjenjem EF manje od 40%. Uz izuzetno teško oštećenje miokarda (EF manji od 15-20%), obično gotovo da nema održivog miokarda, stoga je operacija u ovim slučajevima beskorisna (takvi pacijenti, u pravilu, nemaju anginu pektoris, nema područja reverzibilne ishemije, osim mogućeg prisustva područja miokarda koji „spava“).
Kontraindikacije za CABG su odsustvo otvorenih arterija sa lumenom od 1 mm ili više distalno od stenoze ili odsustvo održivog miokarda u području opskrbe krvlju zahvaćene arterije. Oba ova stanja su rijetka.
Bolnički mortalitet se kreće od 1 do 4% (sa normalnom EF - manje od 1%), pojava IM u CABG-u se bilježi u 2,5-5% slučajeva.

Veoma je važno prestati pušiti! Poželjno je i prije operacije. Nakon operacije, svim pacijentima se propisuje aspirin ili aspirin u kombinaciji sa dipiridamolom. Kontrola faktora rizika za koronarnu arterijsku bolest doprinosi dužem očuvanju prohodnosti šantova.
Posljednjih godina izraz "akutni koronarni sindrom (ACS)" postao je široko rasprostranjen. AKS uključuje akutne varijante koronarne arterijske bolesti: nestabilnu anginu pektoris (NS) i infarkt miokarda (MI). Budući da se NA i MI klinički ne razlikuju, po prijemu pacijenta, nakon snimanja EKG-a, postavlja se jedna od dvije dijagnoze: „akutni koronarni sindrom sa elevacijom segmenta ST» ili "akutni koronarni sindrom bez elevacije segmenta ST». Konačna dijagnoza specifične varijante ACS-a je uvijek retrospektivna. U prvom slučaju je vrlo vjerojatan razvoj infarkta miokarda. Q, u drugom je vjerovatniji nestabilna angina pektoris ili razvoj infarkta miokarda bez zuba Q. Podjela AKS-a na dvije opcije prije svega je neophodna za rano započinjanje terapijskih mjera: kod AKS-a sa ST elevacijom indicirani su trombolitici, a kod AKS-a bez ST elevacije trombolitici nisu indicirani. Treba napomenuti da se u procesu pregleda pacijenata može otkriti "neishemična" dijagnoza, na primjer, PE, miokarditis, disekcija aorte, neurocirkulatorna distonija ili čak ekstrakardijalna patologija, na primjer, akutne abdominalne bolesti.

Akutni koronarni sindromi početi sa upalom i rupturom "ranjivog" plaka. Kod upale se uočava aktivacija makrofaga, monocita i T-limfocita, proizvodnja upalnih citokina i lučenje proteolitičkih enzima. Odraz ovog procesa je povećanje nivoa markera akutne faze upale (reaktanti akutne faze) u ACS, na primjer, C-reaktivni protein, amiloid A, interleukin-6. Rezultat je oštećenje kapsule plaka s naknadnim pucanjem. Patogeneza ACS-a može se predstaviti kao sljedeći slijed promjena:
♦ upala "ranjivog" plaka;
♦ ruptura plaka;
♦ aktivacija trombocita;
♦ vazokonstrikcija;
♦ tromboza.
Interakcija ovih faktora, koja progresivno raste, može dovesti do razvoja infarkta miokarda ili smrti.
Kod ACS bez elevacije ST segmenta formira se neokluzivni „bijeli“ tromb koji se sastoji uglavnom od trombocita. "Bijeli" tromb može biti izvor mikroembolije u manjim žilama miokarda sa stvaranjem malih žarišta nekroze ("mikroinfarkti"). Kod ACS sa elevacijom ST segmenta, okluzivni „crveni“ tromb se formira iz „bijelog“ tromba, koji se uglavnom sastoji od fibrina.
Kao rezultat trombotske okluzije koronarne arterije nastaje transmuralni infarkt miokarda.
Jedina dijagnostička metoda za određenu varijantu ACS-a je EKG registracija. Kada se otkrije elevacija ST segmenta, tada se u 90% slučajeva razvija infarkt miokarda sa Q talasom.sa ACS bez perzistentne elevacije ST segmenta uočavaju se epizode prolazne elevacije ST segmenta). Verovatnoća IM sa Q talasom ili smrt u roku od 30 dana kod pacijenata sa depresijom ST segmenta je u proseku oko 12%, sa negativnim T talasima - oko 5%, u odsustvu EKG promena - od 1 do 5%. IM Q-talasa dijagnosticira se EKG-om (izgled Q-talasa). Za otkrivanje IM bez Q zuba potrebno je odrediti markere nekroze miokarda u krvi. Metoda izbora je određivanje nivoa srčanih troponina T ili I. Na drugom mjestu je određivanje mase ili aktivnosti MB frakcije kreatin fosfokinaze (MB CPK). Znak infarkta miokarda je nivo troponina T veći od
0,1 μg / L (troponin I - više od 0,4 μg / L) ili povećanje MB CPK za 2 puta ili više. Približno 30% pacijenata sa povišenim nivoima troponina u krvi ("troponin-pozitivni" pacijenti) ima MB CPK u granicama normale. Stoga, kada se koristi definicija troponina, dijagnoza IM će biti postavljena većem broju pacijenata nego kada se koristi MB CPK (povećanje troponina može se primijetiti i kod neishemijskog oštećenja miokarda, na primjer kod PE, miokarditisa , HF i hronično zatajenje bubrega).

Hirurško liječenje koronarne bolesti srca je prošlo kroz nekoliko faza razvoja. Prvi od njih je na simpatičkom dijelu nervnog sistema, čija je svrha da prekine puteve širenja bola i otkloni grč koronarnih žila. Ovo je hirurški nastavak farmakoterapije.

Također se koristi retrosternalna novokainska blokada, uklanjanje zvjezdanog ganglija (C8 i T1) - stelektomija.

Sljedeću fazu u razvoju kirurškog liječenja koronarne bolesti predstavljaju indirektne metode revaskularizacije miokarda šivanjem perikarda (Thompson), skeletnih miševa (Beck), omentuma (O'Shaughnessy). Ove operacije su također neefikasne, jer svaka cicatricijalna adhezija između organa nakon vaskularne faze (crveni ožiljak) postaje avaskularna (bijeli ožiljak).

Hirurško liječenje došlo je do izražaja u borbi protiv koronarne bolesti nakon što je Favalloro izveo prve operacije 1958. premosnica koronarne arterije (CABG), čime je započela faza direktnih rekonstruktivnih operacija na koronarnim žilama. Razvoju ove metode prethodilo je uvođenje u praksu složene metode istraživanja - selektivne koronarne angiografije, koja omogućava određivanje mjesta suženja koronarnih arterija. Zahvaljujući koronarografiji, ustanovljeno je da lezije ovih žila nisu difuzne, već segmentne, te se stoga mogu zaobići.

Princip CABG-a je jednostavan: šant se postavlja između ascendentne aorte i koronarne žile distalno od mjesta suženja. Šant može biti autovenski, autoarterijski. ksenotransplantat, implantat. Premosnica koronarne arterije trenutno se smatra hitnom operacijom za akutni infarkt miokarda. Pravovremena operacija može spriječiti ili značajno smanjiti područje nekroze miokarda. Po potrebi se može primijeniti više šantova.

Premosnica koronarne arterije... Profesor Vojnomedicinske akademije u Sankt Peterburgu Kolesov je predložio alternativnu CABG operaciju - anastomozu "kraj na stranu", koja se postavlja između unutrašnje torakalne arterije i koronarne žile. Operacija je manje efikasna, ali ima svoje prednosti. Prvo se postavlja jedna anastomoza umjesto dvije. Drugo, moguće je izbjeći opasnu fazu operacije na refleksogenom dijelu aorte. Treće, operacija sprečava stvaranje ožiljaka na šantu, jer je povezan s tijelom.

Hirurško liječenje srčanih aritmija... Kao dio srčanog provodnog sistema, broj vlakana koja prenose impulse opada s godinama. a povećava se i procenat vezivnog tkiva. Ako elementi srčanog provodnog sistema dođu u nepovoljna stanja (koronarna arterijska bolest, srčani udar), onda se taj proces ubrzava i dovodi do poremećaja u srčanom ritmu. Razlikovati poprečnu i uzdužnu atrioventrikularnu blokadu. S transverzalnom blokadom, veza između sinusno-atrijalnog i atrioventrikularnog dijela provodnog sistema je poremećena. Nepotpuna blokada je moguća kada ventrikularne kontrakcije (Adams-Stokesov sindrom) i potpune (poprečni blok) ispadaju sa određenom frekvencijom. S transverzalnom atrijalnom blokadom, atrija se kontrahira u normalnom ritmu - 65-80 otkucaja u minuti (sinusni ritam), a ventrikule - s frekvencijom od 40-50 u minuti zahvaljujući pejsmejkerima drugog reda.

Srce i njegove koronarne arterije

Srce je neverovatno složen i istovremeno pouzdan organ. Od trenutka našeg rođenja do poslednjeg trenutka našeg života, radi neprekidno, bez odmora i pauze za spavanje. Tokom života od 70 godina, srce napravi oko 2207.520.000 kontrakcija koje osiguravaju ovaj život i pumpa 1.324.512.000 litara krvi.
Glavna funkcija srca je pumpanje, izbacivanje krvi iz svojih šupljina, srce osigurava isporuku krvi obogaćene kisikom u sve organe i tkiva našeg tijela.
Srce je mišićni šuplji organ, fiziološki podijeljen na dva dijela - desni i lijevi. Desni dio, desna pretkomora i desna komora spadaju u plućnu cirkulaciju, dok lijevi dio, koji takođe čine lijeva pretkomora i lijeva komora, spada u sistemsku cirkulaciju.
Uprkos tako „neozbiljnoj“ podjeli srčanih odjeljaka na „velike“ i „male“, to ne utiče na značaj ovih odjela - oba su od vitalnog značaja. Desni delovi srca, odnosno desna pretkomora, prima krv koja teče iz organa, odnosno već potrošena i siromašna kiseonikom, zatim ova krv ulazi u desnu komoru, a odatle kroz plućni trup u pluća, gde gasovi dolazi do razmjene zbog koje se krv obogaćuje kisikom... Ova krv ulazi u lijevu pretkomoru, zatim u lijevu komoru, a iz nje se kroz aortu „izbacuje“ u sistemsku cirkulaciju, noseći kiseonik potreban svakoj ćeliji našeg tijela.
Ali da bi obavilo ovaj "titanski" posao, srcu je potrebna i krv bogata kiseonikom. A to su koronarne arterije srca, čiji promjer ne prelazi 2,5 mm, i jedini su način da se krv dostavi srčanom mišiću. S tim u vezi, ne treba govoriti o značaju koronarnih arterija.

Razlozi za razvoj ishemijske bolesti srca

Uprkos ovoj važnosti, koronarne arterije nisu izbjegle sudbinu svih drugih struktura u našem tijelu da povremeno zataje. Ali istina nije fer da svaki pojedeni komad slanine, svaki pojedeni ekler ili svaki komad "pekinške patke" ostavlja trag na koronarnoj arteriji koja ni sama ne zna o čemu se radi! Sve ove „delicije“ sa visokim sadržajem masti podižu nivo holesterola u krvi, što je u velikoj većini slučajeva uzrok ateroskleroze – jedne od najstrašnijih i najtežih lečivih (ako je uopšte izlečivih) bolesti koje mogu zahvatiti sve naše arterijske sudove. . A koronarne arterije srca su tu, nažalost, u prvom redu. Taložen na unutrašnjoj površini arterija, holesterol se postepeno, ali sigurno, pretvara u aterosklerotski plak, koji pored holesterola sadrži i kalcijum, koji plak čini neravnim i krutim. Upravo su ti plakovi anatomski supstrat za razvoj koronarne arterijske bolesti. Aterosklerotski plakovi se mogu formirati u jednoj žili, tada govore o jednožilnoj leziji, a može se formirati i nekoliko koronarnih arterija, što se naziva, odnosno, višežilna lezija, u slučaju kada se plakovi nalaze u više žila u svaka, onda se to naziva multifokalna (zajednička) koronarna aterosklerozna arterija. U zavisnosti od razvoja plaka, lumen koronarne arterije se sužava od blage stenoze (suženja) do potpune okluzije (blokada). To je razlog kršenja opskrbe krvlju srčanog mišića, što uzrokuje njegovu ishemiju ili nekrozu (infarkt). Ćelije srčanog mišića su izuzetno osjetljive na nivo kisika u nadolazećoj krvi i stoga svako njegovo smanjenje negativno utiče na rad cijelog srca.

Simptomi CHD

Prvi signal bolesti su napadi bolova u grudima (angina pektoris) koji se javljaju pri fizičkom naporu, uz psihoemocionalni stres, uz povećanje krvnog pritiska ili jednostavno u mirovanju. Istovremeno, ne postoji direktna ovisnost o stupnju oštećenja koronarnih arterija i ozbiljnosti kliničkih simptoma. Postoje slučajevi kada su se pacijenti s kritičnom lezijom koronalnih arterija osjećali prilično dobro i nisu imali nikakve tegobe, a samo iskustvo njihovih liječnika im je omogućilo da posumnjaju na bolest koja vreba i spasi pacijente od neminovne katastrofe. Ovi rijetki slučajevi spadaju u kategoriju takozvanih “tihih” ili bezbolnih ishemija i izuzetno su opasna stanja.
Pored standardnih tegoba na bol u grudima, koronarna bolest se može manifestovati poremećajima srčanog ritma, otežanim disanjem ili, jednostavno, opštom slabošću, brzim zamorom i smanjenim performansama. Sve ove simptome koji se javljaju u srednjim godinama, odnosno nakon 30. godine, treba tumačiti u korist sumnje na koronarnu bolest i služiti kao razlog za detaljan pregled.
Logičan zaključak neliječene ili neadekvatno liječene ishemijske bolesti srca je infarkt miokarda ili poremećaji srčanog ritma nekompatibilni sa životom – ventrikularna fibrilacija, koja se obično naziva “srčani zastoj”.

Dijagnostičke metode za ishemijsku bolest srca

Jako je razočaravajuće što se sve što je "gore uplašeno" u većini slučajeva može izbjeći, vrijedi samo na vrijeme kontaktirati stručnjaka. Moderna medicina ima mnogo alata koji vam omogućavaju da istražite stanje kardiovaskularnog sistema do najsitnijih detalja, na vrijeme postavite dijagnozu i odredite taktiku daljnjeg liječenja. Jedna od najjednostavnijih i najdostupnijih metoda pregleda srca je EKG elektrokardiografija. Ovaj „prijatelj“, dokazan decenijama, može da registruje promene karakteristične za ishemiju miokarda i da podstakne dublje razmišljanje. U ovom slučaju, metode stres testova, ultrazvučni pregled srca, kao i metode istraživanja radioizotopa su vrlo informativne. Ali prvo stvari. Testovi vježbanja (najpopularniji od njih su "biciklistički ergometrijski test") omogućavaju vam da identifikujete područja ishemije miokarda koja se javljaju tokom vježbanja, kao i da odredite prag "tolerancije" koji ukazuje na rezervni kapacitet vašeg kardiovaskularnog sistema. Ultrazvučni pregled srca, ECHO kardiografija, omogućava vam da procenite ukupnu kontraktilnost srca, da procenite njegovu veličinu, stanje aparata srčanih zalistaka (ko je zaboravio anatomiju, da podsetim - atrijumi i komore su odvojeni zalisci, trikuspidni s desne strane i mitralni s lijeve strane, kao i još dva zaliska koji blokiraju izlaze iz ventrikula, s desne strane - zalistak trupa plućne arterije, a s lijeve strane - aortni zalistak), kao i identificirati područja miokarda zahvaćena ishemijom ili prethodnim srčanim udarom. Rezultati ove studije u velikoj mjeri određuju izbor strategije liječenja u budućnosti. Ove metode se mogu izvoditi ambulantno, odnosno bez hospitalizacije, što se ne može reći za radioizotopsku metodu za proučavanje perfuzije (krvnosti) srca. Ova metoda vam omogućava da precizno registrirate područja miokarda koja doživljavaju "gladovanje" krvi - ishemiju. Sve ove metode su u osnovi pregleda bolesnika sa sumnjom na koronarnu bolest. Međutim, koronarna angiografija je zlatni standard za dijagnosticiranje bolesti koronarnih arterija. Ovo je jedina metoda koja vam omogućava da apsolutno precizno odredite stupanj i lokalizaciju oštećenja koronarnih arterija srca i odlučujuća je u izboru daljnje taktike liječenja. Metoda se zasniva na rendgenskom pregledu koronarnih arterija u čiji lumen se ubrizgava rendgensko kontrastno sredstvo. Ovo istraživanje je prilično složeno i provodi se samo u specijalizovanim institucijama. Tehnički, ovaj zahvat se izvodi na sljedeći način: pod lokalnom anestezijom se u lumen femura (moguće i kroz arterije gornjih ekstremiteta) ubacuje kateter koji se zatim provlači i ugrađuje u lumen koronarnih arterija. Kroz lumen katetera se dovodi kontrastno sredstvo, čija se distribucija snima pomoću posebne rendgenske jedinice. Bez obzira na svu alarmantnu složenost ove procedure, rizik od komplikacija je minimalan, a iskustvo u provođenju ovog istraživanja procjenjuje se na milione.

Metode liječenja ishemijske bolesti srca

Savremena medicina raspolaže svim potrebnim arsenalom metoda za liječenje koronarne bolesti, a što je posebno važno, sve predložene metode su izuzetno iskusne. Svakako, najstarija i najprovjerenija metoda liječenja koronarne bolesti su lijekovi. Međutim, savremeni koncept pristupa liječenju koronarne bolesti nedvosmisleno je sklon agresivnijim metodama liječenja ove bolesti. Primjena terapije lijekovima ograničena je ili početnim stadijem bolesti, ili situacijama kada izbor daljnje taktike još nije u potpunosti određen, ili u onim fazama bolesti kada je kirurška korekcija ili angioplastika nemoguća zbog teške raširene ateroskleroze. koronarnih arterija srca. Dakle, terapija lijekovima nije u stanju adekvatno i radikalno riješiti situaciju i, prema brojnim znanstvenim podacima, znatno je inferiorna u odnosu na kirurški metod liječenja ili angioplastiku.
Druga metoda liječenja koronarne bolesti je metoda interventne kardiologije - angioplastika i stentiranje koronarnih arterija. Neosporna prednost ove metode je omjer traume i djelotvornosti. Zahvat se izvodi na isti način kao i koronarna angiografija, sa jedinom razlikom što se prilikom ovog zahvata u lumen arterije ubacuje poseban balon, naduvavanjem kojeg je moguće proširiti lumen sužene koronarne arterije, u nekim slučajevima , da bi se spriječila ponovna stenoza (restenoza), metalni stent se postavlja u lumen arterije... Međutim, primjena ove metode je jako ograničena. To je zbog činjenice da se dobar učinak od njega očekuje samo u strogo određenim slučajevima aterosklerotskih lezija, u drugim, težim situacijama, ne samo da ne može dati očekivani rezultat, već i uzrokovati štetu. Štoviše, trajanje rezultata i učinak angioplastike i stentiranja, prema mnogim studijama, značajno je inferiorniji od kirurške metode liječenja koronarne bolesti. I zato je operacija direktne revaskularizacije miokarda danas općenito prihvaćena kao najadekvatniji način liječenja koronarne bolesti.
Danas postoje dvije fundamentalno različite metode operacija koronarne premosnice - tradicionalni koronarni premosnici i minimalno invazivni koronarni premosnici, koji su ušli u široku kliničku praksu prije ne više od 10 godina i napravili pravu revoluciju u koronarnoj hirurgiji.
Tradicionalna premosnica koronarne arterije izvodi se kroz veliki pristup (sternotomija-izdužena disekcija sternuma), na zaustavljenom srcu i kao rezultat toga, pomoću aparata srce-pluća.
Minimalno invazivna tehnika premosnice koronarne arterije uključuje izvođenje operacije na srcu koji kuca bez upotrebe aparata srce-pluća. To je omogućilo radikalnu promjenu pristupa hirurškim pristupima, omogućavajući u velikom procentu slučajeva da se ne pribjegava velikom sternotomskom pristupu, već da se potrebna količina kirurškog zahvata izvede kroz tzv. mini pristup: minitorakotomija ili minitorakotomija. Sve je to omogućilo da ove operacije budu manje traumatične, da se izbjegnu brojne komplikacije svojstvene primjeni umjetne cirkulacije (razvoj u postoperativnom periodu složenih poremećaja sistema zgrušavanja krvi, razvoj komplikacija iz centralnog nervnog sistema, pluća). , bubrezi i jetra), a takođe, što je izuzetno važno, značajno proširiti indikacije za koronarnu premosnicu, omogućavajući liječenje velike kategorije pacijenata koji zbog težine stanja, kako u srčanom smislu funkcije i drugih kroničnih bolesti, kod kojih je operacija pod kardiopulmonalnim bajpasom bila kontraindicirana. U ovu grupu pacijenata spadaju pacijenti sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom, onkološkim oboljenjima, koji su u prošlosti pretrpeli cerebrovaskularne nezgode i mnogi drugi.
Međutim, bez obzira na metodu kirurškog liječenja, suština operacije je ista i sastoji se u stvaranju puta krvotoka (šanta) zaobilazeći stenotični dio koronarne arterije. U tradicionalnoj verziji, operacija se tehnički izvodi na sljedeći način. U opštoj anesteziji radi se srednja sternotomija, istovremeno drugi tim hirurga luči takozvanu veliku safenu venu potkolenice koja kasnije postaje šant. Vene se mogu uzeti sa jedne noge ili, ako je potrebno, sa obe noge. Prilikom izvođenja operacije u uvjetima umjetne cirkulacije, sljedeća faza je povezivanje aparata za umjetnu cirkulaciju i srčani zastoj. U ovom slučaju, održavanje vitalne aktivnosti cijelog organizma vrši se isključivo na račun ovog aparata. U slučaju operacije novom tehnikom, odnosno na kucajućem srcu, ovaj stadijum izostaje, srce ne staje i, shodno tome, svi sistemi organizma nastavljaju da rade uobičajeno. Glavna faza operacije je izvođenje takozvanih anastomoza, veza između šanta (bivše vene) i, s jedne strane, sa aortom, as druge strane sa koronarnom arterijom. Broj šantova odgovara broju zahvaćenih koronarnih arterija.
U posljednje vrijeme sve se više koristi tehnika minimalno invazivne revaskularizacije miokarda - operacija kroz mini pristupe, čija dužina ne prelazi 5 - 6 cm. Pri tome su moguće različite opcije, a to može biti i mininotomija (longitudinalna djelomična disekcija grudne kosti, koja omogućava da se ne naruši njena stabilnost), i minitorakotomija (pristup koji prolazi između rebara, odnosno bez prelaska kostiju). U ovom slučaju, rizik od razvoja mnogih postoperativnih komplikacija, kao što su nestabilnost sternuma, gnojne komplikacije, je minimiziran. Mnogo je manje bolova u postoperativnom periodu.
Osim vena, može se koristiti i takozvana unutrašnja torakalna arterija, koja se proteže duž unutrašnje površine prednjeg zida grudnog koša, kao i radijalna arterija (ista arterija na kojoj s vremena na vrijeme osjećamo puls). shunts. U isto vrijeme, općenito je prihvaćeno da su unutrašnje torakalne i radijalne arterije po svojim kvalitetima superiornije od venskih šantova. Međutim, odluka o korištenju jedne ili druge vrste šantova odlučuje se pojedinačno u svakom slučaju.

Postoperativni period

Prvi dan pacijent se nalazi na jedinici intenzivne njege pod stalnim nadzorom i medicinskim nadzorom uz striktno mirovanje u krevetu, koje se ukida od trenutka prelaska na odjel – otprilike drugog ili trećeg dana.
Već od prvog sata nakon operacije počinje proces zarastanja tkiva seciranih tokom operacije. Vrijeme potrebno za potpunu obnovu integriteta različito je za različita tkiva: koža i potkožno masno tkivo zacjeljuju relativno brzo - oko 10 dana, a proces fuzije grudne kosti traje dva mjeseca. I u ova dva mjeseca potrebno je stvoriti najpovoljnije uslove za prolazak ovog procesa, koji se svodi na maksimalno smanjenje opterećenja na ovom području. Da biste to učinili, mjesec dana morate spavati samo na leđima, kada kašljete jednom rukom, držati se za grudi, suzdržati se od podizanja utega, oštrih savijanja, zabacivanja ruku preko glave, a poželjno je i stalno nošenje korzet za grudi oko dva mjeseca. Potrebno je samo da ustanete iz kreveta i legnete na njega: ili uz pomoć druge osobe koja bi vas podizala i spuštala za vrat, potpuno preuzimajući težinu vašeg tijela, ili uz konopac vezan ispred, za stranu kreveta, tako da se dižete i spuštate zbog snage ruku, a ne presa i prsnih mišića. Također treba imati na umu da je i nakon dva mjeseca potrebno izbjegavati teške fizičke napore na ramenom pojasu i spriječiti ozljede grudne kosti.
Ako ste bili podvrgnuti operaciji putem mini-pristupa, ova upozorenja su nepotrebna.
Vodene procedure možete uzimati tek nakon uklanjanja šavova, odnosno nakon vraćanja integriteta kože u području postoperativnog reza, međutim, područje šavova ne treba intenzivno trljati krpom za pranje i bolje je suzdržati se od toplih kupki dvije sedmice nakon skidanja šavova.
Kao što je već spomenuto, velika vena safena uzeta iz potkolenice može poslužiti kao šant, a zbog preraspodjele krvotoka koja nastaje u ovom slučaju, edem donjih ekstremiteta može se pojaviti u roku od 1 - 1,5 mjeseca i bol, koji u princip, je varijanta norme. I iako u tome nema ničeg lošeg, ipak je bolje izbjeći ovo, za šta noga mora biti zavijena elastičnim zavojem i to baš onako kako vam je liječnik pokazao. Zavoj se stavlja ujutro prije ustajanja iz kreveta i skida uveče. Spavajte, po mogućnosti sa nogom na podijumu.
Velika pažnja u procesu rehabilitacije nakon CABG-a poklanja se obnavljanju fizičke aktivnosti. Postepeno, iz dana u dan, povećanje fizičke aktivnosti je neophodan faktor za vaš brzi povratak u ispunjen život. I tu hodanje zauzima posebno mjesto, kao najpoznatiji i fiziološki način treninga, značajno poboljšava funkcionalno stanje miokarda, povećava njegove rezervne sposobnosti i jača srčani mišić. Možete početi hodati odmah po prelasku na odjel, ali se proces obuke temelji na strogim pravilima koja pomažu da se izbjegnu komplikacije.
- Prije hodanja potrebno je odmoriti 5-7 minuta, izbrojati puls.
- Tempo hodanja treba da bude 70-90 koraka u minuti (4,0-5,0 km/h).
- U ovom slučaju broj otkucaja srca ne bi trebalo da prelazi takozvani nivo treninga, koji se izračunava prema sledećoj formuli: vaš početni broj otkucaja srca plus 60% njegovog povećanja tokom vežbanja. Puls tokom vježbanja je 190 - vaših godina. Na primjer: imate 50 godina, dakle, vaš broj otkucaja srca tokom vježbanja će biti 190-50 = 140. Vaš puls u mirovanju je 70 otkucaja u minuti. Povećanje je 140 - 70 = 70, 60% ovog broja - 42. Dakle, broj otkucaja srca prilikom treninga bi trebao biti 70 + 42 = 112 otkucaja u minuti.
- Možete hodati po bilo kom vremenu, ali ne niže od temperature vazduha - 20 ili - 15 uz vjetar.
- Najbolje vrijeme za hodanje je od 11 do 13 sati i od 17 do 19 sati.
- Nemojte razgovarati niti pušiti dok hodate.
- Do kraja boravka u bolnici treba hodati oko 300 - 400 metara dnevno, uz postepeni porast hodanja u narednih 6 mjeseci na 3 - 3,5 km dva puta dnevno, odnosno 6 - 7 km po dan.
- Ako osetite bol u predelu srca, slabost, vrtoglavicu i sl. Prekinite sa vežbanjem i obratite se lekaru.
- Prilikom hodanja preporučljivo je pratiti svoje držanje.
Pored hodanja, penjanje uz stepenice ima veoma dobar efekat treninga. U ovom slučaju također je potrebno pridržavati se sljedećih pravila:
- Prve dvije sedmice ne penjite se više od jednog ili dva sprata.
- Preporučeni tempo je penjanje na 3-4 sprata kako biste savladali 60 stepenica za 1 minut.
- Udah se radi u mirovanju, na izdisaju se savladaju 3-4 koraka, pauza odmora.
- Procjenu vaše pripremljenosti određuje broj otkucaja srca, a kada se penjete na 4 - 5 spratova normalnim tempom (60 koraka u minuti), rezultat je odličan kada puls ne prelazi 100 otkucaja, 120 je dobro, 140 je zadovoljavajuće i loše ako je puls veći od 140 udaraca.
Naravno, vježbanje ni na koji način ne zamjenjuje lijekove ili druge medicinske zahvate, već je neizostavan dodatak njima. Oni mogu značajno smanjiti dužinu perioda rehabilitacije i pomoći da se vratite normalnom životu. I iako otpuštanje iz bolnice i napuštanje stalnog nadzora liječnika, njihova provedba u potpunosti ovisi o vama, toplo preporučujemo nastavak fizičke obuke, pridržavajući se predložene sheme. Treba napomenuti da se cijeli proces rehabilitacije završava oko šestog mjeseca nakon operacije.
Unatoč činjenici da je u modernom stanju medicine psihološka trauma od operacije svedena na minimum, ipak, ovaj aspekt rehabilitacije ne zauzima posljednje mjesto u općem kompleksu restorativnih mjera i gotovo u potpunosti ovisi o samom pacijentu. . Ovdje je od velike važnosti samohipnoza (autogeni trening) koja vas može značajno optimistično postaviti za nadolazeći proces rehabilitacije, daljnji život, uliti samopouzdanje i snagu. Ali ako ste nakon operacije zabrinuti zbog "mentalne nelagode" i povezanog osjećaja anksioznosti, straha, nesanice, postanete razdražljivi, tada možete pribjeći medicinskoj korekciji. U ovakvim stanjima dobro djeluju sedativi: trava matičnjaka, korijen valerijane, korvalol itd. Ponekad je situacija potpuno suprotna pa se osjeća slabost, letargija, apatija, depresija, tada je u tim slučajevima preporučljivo koristiti tzv. antidepresive, naravno nakon dogovora sa Vašim ljekarom. Međutim, u mnogim slučajevima moguće je bez upotrebe droga i to je u velikoj mjeri zaslužno za gore opisanu metodu fizičkog treninga; dobar efekat se postiže tokom opšte masaže. Proces radne i socijalne adaptacije u velikoj mjeri ovisi o tome koliko će vaše psihičko stanje biti stabilno.
Voljeni posao zauzima veliko mjesto u životu svakog čovjeka, a vraćanje mu nakon operacije ima ogroman društveni i lični značaj. Unatoč činjenici da se CABG smatra vrlo efikasnom metodom liječenja koronarne bolesti, koja može gotovo u potpunosti eliminirati simptome ove bolesti i vratiti vas punom životu, još uvijek postoje ograničenja vezana i za osnovnu bolest i za samu operaciju. . Mnogi od njih se odnose i na vaše područje rada. Takve teške i visoko koncentrisane profesije, koje pored visokih fizičkih troškova povlače i veliku nervnu napetost, kontraindicirane su za vas. Izuzetno je nepoželjan rad povezan sa značajnim fizičkim stresom, boravak u meteorološki nepovoljnim područjima sa niskim temperaturama i jakim vjetrom, izloženost otrovnim tvarima, kao i rad u noćnoj smjeni. Naravno, veoma je teško odustati od omiljene profesije. Međutim, vraćajući se tome, morate sebi stvoriti što je moguće nježnije i udobnije uvjete. Pokušajte izbjeći nervozni stres, prekomjerni rad, fizički napor, strogo se pridržavajte režima, dajući sebi priliku da se odmorite i potpuno oporavite.
Među faktorima koji određuju stepen postoperativne adaptacije posebno mjesto zauzima proces seksualne rehabilitacije. I čini se neprihvatljivim zanemariti tako važno pitanje s našom pažnjom. Svjesni smo da je intimni život svake osobe zatvoren za savjete i, osim toga, ograničenja. Ali, uzimajući određenu dozu hrabrosti, želimo da vas upozorimo na opasnosti koje te opasnosti
može čekati u ranim fazama povratka seksualnoj aktivnosti nakon operacije. Napetost koja se doživljava tokom snošaja izjednačava se sa izvođenjem velike fizičke aktivnosti i to ne treba zaboraviti. Tokom prve dvije do tri sedmice treba potpuno napustiti aktivan seksualni odnos, a u naredna dva mjeseca poželjna je uloga pasivnog partnera, što će pomoći da se troškovi energije svedu na minimum, a time i rizik od mogućih komplikacija od kardiovaskularni sistem. Međutim, s velikom dozom povjerenja možemo reći da ćete se na kraju procesa rehabilitacije moći u potpunosti vratiti svom uobičajenom privatnom životu.

U našim preporukama posebno mjesto želimo posvetiti savjetima u vezi režima i ishrane. Sigurno znate da su glavni uzrok bolesti koronarnih arterija aterosklerotične lezije koronarnih žila. A hirurško liječenje samo djelomično rješava ovaj problem, osiguravajući protok krvi zaobilazeći područje srčane arterije suženo plakom holesterola. Ali, nažalost, operacija je potpuno nemoćna protiv mogućnosti progresije aterosklerotskih lezija koronarnih žila u budućnosti i, kao posljedica toga, povratka simptoma nedovoljne opskrbe krvlju miokarda. Ovako tužan tok događaja može se spriječiti samo pridržavanjem stroge dijete koja ima za cilj snižavanje kolesterola i masti, kao i smanjenje ukupnog kalorijskog unosa dijete na 2500 Kcal dnevno. Svjetska zdravstvena organizacija razvila je i testirala sistem dijetetske ishrane, koji vam toplo preporučujemo.

Sadržaj kalorija dobiven iz različitih proizvoda distribuira se na sljedeći način:

1. Ukupna masnoća nije više od 30% ukupnih kalorija.
zasićene masti manje od 10% ukupnih kalorija.
polinezasićene masti manje od 10% ukupnih kalorija.
mononezasićene masti od 10% do 15% ukupnih kalorija
2. Ugljikohidrati od 50% do 60% ukupnih kalorija.
3. Proteini od 10% do 20% ukupnih kalorija.
4. Holesterol manje od 300 mg dnevno.
Ali da bi se postigao željeni rezultat, potrebno je koristiti samo one proizvode čija potrošnja osigurava i opskrbu tijela svim potrebnim hranjivim tvarima i pridržavanje prehrane.

Stoga vaša ishrana treba da bude dobro izbalansirana i dobro osmišljena. Preporučamo Vam korištenje sljedećih proizvoda:
1. Meso. Koristite posne komade govedine, janjetine ili svinjetine. Prije kuhanja skinite s njih svu masnoću i bolje je da se meso pri prženju kuha na biljnim uljima ili, još bolje, kuhano. Neophodno je ograničiti upotrebu podproizvoda: jetra, bubrezi, mozak zbog visokog sadržaja holesterola.

3. Mliječni proizvodi. Upotreba mliječnih proizvoda, kao izvora velike količine tvari potrebnih tijelu, sastavni je dio svakodnevne prehrane. Potrebno je koristiti obrano mlijeko, jogurte, svježi sir, kefir, fermentisano mlijeko, jogurt. Nažalost, moraćete da odbijete od veoma ukusnog, ali i veoma masnog sira, posebno topljenog. Isto važi i za majonez, masnu pavlaku i vrhnje.
4 jaja. Konzumaciju žumanca, zbog visokog sadržaja holesterola, treba smanjiti na 2 komada nedeljno. Istovremeno, unos proteina nije ograničen.
5. Riba i plodovi mora. Riba sadrži malo masti i mnogo korisnih i esencijalnih minerala. Prednost se daje nemasnoj ribi i kuhanju bez upotrebe životinjskih masti. Izuzetno je nepoželjno jesti škampe, lignje i rakove, kao i kavijar zbog velike količine holesterola koji sadrže.

9. Piće. Konzumacija alkohola ne bi trebalo da prelazi 20 grama dnevno u smislu etil alkohola. Poželjno je konzumirati crno suho vino i pivo u količini do 200 ml dnevno. Trebali biste ograničiti upotrebu žestokih pića i slatkih pića.
Ako se nivo holesterola ne može smanjiti dijetom, onda to treba učiniti pribjegavanjem terapiji lijekovima, po mogućnosti pod medicinskim nadzorom. Kako bi se na vrijeme dijagnosticirala hiperholesterolemija, potrebno je redovno kontrolirati njegov nivo u krvi.
Skrećem vam pažnju da ako imate bilo kakvih pitanja, posebno kod povećanja pritiska, pojave bilo kakvih neprijatnih senzacija u predelu srca, odmah se obratite lekarima koji su vas operisali, jer samo oni imaju najpotpunije informacije o stanju vašeg kardio-vaskularnog sistema i zamršenosti operacije. Poželjno je i za šest mjeseci, a zatim godinu dana kasnije, podvrgnuti se drugom pregledu, koji obavezno mora uključivati ponovljenu koronarografiju.