Stenokardia on üks südame isheemiatõve (CHD) vorme, mida iseloomustab paroksüsmaalne valu rinnus koos südame-veresoonkonna süsteemi koormuse suurenemisega emotsionaalse ja füüsilise stressi taustal. Haiguse põhjuseks on südamelihase verevarustuse rikkumine. Ebastabiilne stenokardia on ohtlik seisund, mis ähvardab müokardiinfarkti ja sellega seotud tüsistuste teket.

Ebastabiilse stenokardia arengu põhjused

Südamelihase (müokardi) verevarustuse häireid võivad põhjustada mitmesugused põhjused. On teatud riskifaktorid, sealhulgas:

• vanus - haiguse tekkimise tõenäosus suureneb üle 45-aastastel patsientidel;
• pärilikkus;
• eelsoodumusega haiguste, nagu diabeet, hüpertensioon, esinemine;
• ülekaaluline;
• elustiil - suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, stress, füüsiline passiivsus.

Meestel diagnoositakse haigust sagedamini. Naistel enne menopausi on ebastabiilse stenokardia risk äärmiselt madal tänu veresooni säilitavate suguhormoonide (östrogeenide) tootmisele. Kuid 50–55 aasta pärast suureneb naistel selle haiguse tekkimise oht.

Ateroskleroos kui isheemilise südamehaiguse põhjus

Südame-veresoonkonna haigused, millest enam kui 2/3 moodustavad südame isheemiatõbi, insult ja perifeersete arterite kahjustused, on seotud ateroskleroosiga ja on endiselt peamine surmapõhjus kogu maailmas. Isheemiline haigus ja stenokardia tekivad kõige sagedamini müokardi verevarustuse rikkumise tõttu koronaarsete (südame varustavate) veresoonte ateroskleroosi tõttu. Naastud ladestuvad nende sisepinnale. Samal ajal kaotavad veresooned oma elastsuse, nende seinad haavanduvad, mis põhjustab verehüüvete moodustumist. Aterosklerootiline naast võib kasvada, deformeerides ja ahendades arteri valendikku, mis põhjustab elundi verevarustuse kroonilist häiret. Anuma läbimõõdu lokaalne vähenemine üle 50% võib esile kutsuda ebastabiilse stenokardia rünnaku. Naast võib kokku kukkuda põletiku, hemodünaamiliste häirete, liigse keharasva ja kollageeni puudumise tõttu. Stenokardia ebastabiilne vorm tekib siis, kui naast rebeneb ja moodustub verehüüve, mis häirib südamelihase normaalset verevarustust.

Lisaks ateroskleroosile on ebastabiilsel stenokardial ka teisi põhjuseid:

• kaasasündinud defektid;
• kapillaaride rebend koos järgneva hemorraagiaga naastu;
• põletikuline protsess veresoontes;
• trombotsüütide suurenenud võime kokku kleepuda;
• südame veresoonte spasmid nakkus- ja reumatoidhaiguste korral, mitmed seedetrakti patoloogiad;
• serotoniini või muu bioloogiliselt aktiivse aine vabanemine verre, mille korral koronaarsete veresoonte valendik väheneb järsult;
• endoteeli (veresoonte sisepinna rakkude) antitrombootiliste omaduste vähenemine.

Haiguse tüübid

Valusündroomi raskusaste sõltub arterite kahjustuse astmest, kahjustuste arvust ja asukohast. Sõltuvalt pärgarterite vereringehäirete tunnustest on stenokardia:

1. Esimest korda ilmus. Esimesed rünnakud võivad ilmneda tugeva füüsilise koormuse korral ja olla erineva intensiivsusega. Need kestavad mõnest minutist poole tunnini. Võib koguneda või toimuda puhkeasendis. Prognoos on ebasoodsam, kui juba esimestest hoogudest alates on valu süvenev, pikenenud ja seotud muutustega EKG-s (elektrokardiogrammis).
2. Progressiivne. See ilmneb juba stabiilse stenokardia diagnoosiga. See erineb oma tavalistest ilmingutest palju pikema ja intensiivsema rünnaku poolest. Tavaliselt ei piisa nitroglütseriini tavapärastest annustest. Lisaks hõlmab progresseeruv stenokardia krampe koos erinevat tüüpi arütmiatega rahuolekus.
3. Postinfarkt (korduv). Algab 24 tundi või kuni 8 nädalat pärast müokardiinfarkti. Statistika kohaselt on korduvad rünnakud seotud patsiendi aktiivsuse või ulatusliku südamekahjustusega. 20-40% võib põhjustada surma või korduvat müokardiinfarkti.
4. Variant ehk Prinzmetali stenokardia. Põhjuseks on koronaarsete veresoonte ahenemine spasmi kujul. Tavaliselt toimub see samal ajal ja põhjustab iseloomulikke EKG muutusi, mis kaovad pärast rünnakut.
5. Väikese fokaalse müokardiinfarkti tulemusega. See kulgeb ilma nähtavate rütmihäirete ja tugeva valuta. See erineb teistest stenokardia tüüpidest EKG väljendunud muutuste poolest. Prognoos on sageli hea.

Braunwaldi klassifikatsioon rünnaku tõsiduse määramiseks - tabel

	A - sekundaarne ebastabiilne stenokardia. Rünnakud on põhjustatud välistest põhjustest (aneemia, türotoksikoos, äge infektsioon jne)	B - primaarne ebastabiilne stenokardia. Seotud südamehaigustega	C - infarktijärgne stenokardia. Tekib 2 nädala jooksul pärast müokardiinfarkti
I – äsja algav, progresseeruv stenokardia, ilma puhke stenokardia	IA	IB	IC
II - stenokardia puhkeolekus kuu jooksul, kuid mitte järgmise 48 tunni jooksul	IIA	IIB	IIC
III - puhke stenokardia järgmise 48 tunni jooksul	IIIA	IIIB	IIIC

See tehnika võimaldab hinnata kliinikus müokardiinfarkti riski ja valuhoo põhjuseid.

Diagnostika

Kõigepealt võtab arst arvesse patsiendi kaebusi, viib läbi patsiendi üldise läbivaatuse, kuulab südamehääli ja kogub anamneesi (haiguslugu). Diagnoosimiseks kasutatakse ka instrumentaalset diagnostikat, mis hõlmab eelkõige EKG-d. Stenokardia rünnaku ilmnemisel võite kardiogrammil märgata mitmeid iseloomulikke muutusi.

Lisaks on ette nähtud vere- ja uriinianalüüs. Ebastabiilse stenokardia korral saab muuta biokeemilisi parameetreid (glükoosi, kolesterooli, triglütseriidide, kreatiinkinaasi jne taset).

Eriline diagnostiline roll on südamemarkeritel – troponiinidel. Need näitavad kahjustatud müokardirakkude olemasolu.

Edaspidi tehakse statsionaarse ravi käigus patsiendile põhjalik südame ultraheliuuring - ehhokardiograafia, veloergomeetria, koronaarangiograafia, Holteri monitooring. Ultraheli abil saab tuvastada südame kontraktiilsuse rikkumist ja kaasasündinud defekte.

Velgoergomeetria on uuring, mille käigus patsient saab statsionaarse ratta koormuse tema jaoks maksimaalselt. Samal ajal registreeritakse pidevalt muutusi EKG-s.

Koronaarangiograafia on ehk kõige informatiivsem meetod. See seisneb kontrastaine sisestamises südame veresoontesse, mis võimaldab röntgeni abil määrata isheemilise piirkonna.

Holteri monitooringut tehakse rohkem selleks, et diagnoosida rütmihäireid stenokardiahoo ajal. Tulemused registreeritakse 24 tunni jooksul.

Sümptomid ja diferentsiaaldiagnostika - tabel

Sign	Ebastabiilne stenokardia	Stabiilne stenokardia	Interkostaalneuralgia
Valu olemus	Valusal rünnakul on põletav iseloom, mõnikord väljakannatamatu.	Tal on tüüpiline põletav valu rinnus.	Valu, mida süvendab palpatsioon piki närvi, paroksüsmaalne, võib mõnikord avalduda põletuse või kipitusena.
Valu lokaliseerimine	See paikneb rinnaku taga ja on laialt levinud.	Lokaliseeritud rinnaku taga.	Lokaliseeritud roietevahelistes ruumides.
Valu kiiritamine (levitamine).	Valu kiirgub paremasse või vasakusse kätte, õlgadesse, abaluu alla, kõhtu, kaela, alalõualu.	Valu on tavaliselt lokaliseeritud ainult rinnaku taga, harva võib see kiirguda vasakusse kätte.	Valu kiirgub alaselga, selga, abaluu alla, lokaliseeritud roietevahelistesse ruumidesse.
Valuhoo kestus	Rohkem kui 30 minutit.	Kuni 30 minutit pärast füüsilise tegevuse lõpetamist.	Valu ilmnemine mis tahes liikumise korral puhkeasendis puudub täielikult.
Rünnaku algus		Füüsilise tegevuse ajal, puhkusel, une ajal, stressi ajal.	Keha pööramisel, sügavalt sissehingamisel, pärast järske pöördeid või kummardamist, köhimisel või aevastamisel.
Rünnaku põhjus	Ateroskleroos; süsteemsed haigused; müokardiinfarkt; stenokardia; suitsetamine; alkoholi võtmine; ülekaalulisus; kõrgsurve; stress; intensiivne füüsiline aktiivsus.	Intensiivne füüsiline aktiivsus, stress, ateroskleroos, süsteemsed haigused.	Füüsiline ülepinge eelmisel päeval, mustandis olemine.
Valuvaigisti	Ei lõpe samade nitroglütseriini annustega	See peatatakse kolme nitroglütseriini tabletiga.	Valu ei leevenda nitroglütseriin, kuid süsteemsed valuvaigistid (Analgin, Ketorolac, Diclofenac, Diclober jt) leevendavad seda kiiresti.
Muud sümptomid	Iiveldus; oksendada; naha kahvatus; higistamine; peavalu; epigastimaalne valu; rõhu tõus või langus; põnevil olek; suurenenud kehatemperatuur.	Võib kaasneda vererõhu tõus.	Võimalik vererõhu tõus.

Ebastabiilse stenokardia ravi

Ebastabiilse stenokardia ravimisel tuleb saavutada mitmeid eesmärke:

• taastada veresoonte läbilaskvus;
• leevendada valulikku rünnakut;
• vältida müokardiinfarkti;
• kõrvaldada kaasnevad tüsistused.

Ravimid, mida patsient võib enne arsti juurde minekut võtta

Ravi võib jagada esmaabiks ja arstiabiks. Rünnaku ajal võib patsient võtta aspiriini tableti ja kuni 3 nitroglütseriini tabletti 5-minutilise vahega. Kui rünnak ei ole peatunud, peate nägema arsti või kutsuma kiirabi.

Tuleb meeles pidada, et nitroglütseriini tuleb võtta horisontaalses või istuvas asendis vererõhu kontrolli all. Kui olete aspiriini suhtes allergiline, peaksite oma tarbimist piirama.

Ravi, mis vähendab tüsistuste esinemissagedust

Meditsiinilises haiglaeelses staadiumis süstitakse ärevushoo leevendamiseks intravenoosselt ravimeid (nitroglütseriin, Isomik, Isosorbiiddinitrit jne), mis aitavad vältida tromboosi (Hepariin, Streptokinaas, Metaliza, Alteplaas). Tugeva valusündroomi korral on võimalik manustada narkootilisi analgeetikume (morfiin, fentanüül).

Ambulatoorses staadiumis või haiglas lisatakse ülaltoodud ravile erinevad ravimite rühmad, olenemata ebastabiilse stenokardia tüübist:

• toimeainet prolongeeritult vabastavad nitraadid (kasutatakse nitroglütseriinina, kuid toimivad kauem) - Molsidomin, Monocaps;
• beetablokaatorid (südame löögisagedust aeglustavad ravimid) bisoprolool, metoprolool, bikard, propanolool;
• alfa-blokaatorid (vajalikud vererõhu normaliseerimiseks) - Lisinopril, Ramipril, Captopril;
• diureetikumid (kasutatakse turse ja südamepuudulikkuse korral) - Torasemiid, Veroshpiron, Indap, Furosemiid, Spironolaktoon;
• statiinid (kasutatakse vere kolesteroolitaseme alandamiseks) - Zokor, Atorvastatiin, Rosuvastatiin.

Te ei saa neid ravimeid ilma arsti retseptita võtta!

Rakendatud ravimid fotol

Atorvastatiini määrab arst vere kolesteroolitaseme alandamiseks Bisoprolool - ravim, mis normaliseerib südame löögisagedust Lisinopriil, ravim, mida kasutatakse vererõhu langetamiseks Ravim Molsidomin-LF mõjutab veresoonte silelihaseid, vähendades nende toonust Monocaps - vahend koronaarsete veresoonte toonuse normaliseerimiseks Veroshpiron on tõhus ravim turse eemaldamiseks Ramipriil on ette nähtud vererõhu alandamiseks Furosemiid - vahend turse sündroomi raviks
Streptokinaas on tõhus ravim verehüüvete raviks
Aspiriin on vere vedeldaja

Dieet on oluline. Patsient peab piirama rasvase toidu kogust, te ei saa süüa soolast, vürtsikat, praetud, suitsutatud. Suitsetamisest ja alkoholist tasub loobuda. Kehaline aktiivsus, värskes õhus viibimine, pingeliste olukordade piiramine avaldavad positiivset mõju keha seisundile.

Lisaks ei saa te arsti poolt määratud ravimite võtmist vahele jätta, peate järgima ettenähtud annuseid.

Kuid ärge unustage, et ravimid on vaid osa ebastabiilse stenokardia ennetamisest, sama oluline on järgida tervislikku eluviisi.

Ravi prognoos

Ebastabiilne stenokardia on vahepealne staadium koronaararterite haiguse stabiilse kulgemise ja tüsistuste vahel. Piisava hoolduse puudumisel on müokardiinfarkti protsent kõrge. Kuid õigeaegse haiglaravi ja alustatud kvalifitseeritud ravi korral võib prognoos olla soodne.

Kuidas kaitsta oma südant - video

Arsti soovituste järgimine, õigeaegne diagnoosimine ja pikaajaline nitraatide kasutamine võivad aeglustada korduvaid rünnakuid ja enamikul juhtudel vältida südameinfarkti. Suureneb ka selle haiguse ennetamise roll: võitlus ateroskleroosi riskiteguritega, õige toitumine, sportimine igas vanuses.

Versioon: MedElement Disease Handbook

Ebastabiilne stenokardia (I20.0)

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

I20.0 Ebastabiilne stenokardia
Stenokardia:
... kasvav
... stress, esmalt tekkiv
... stress progresseeruv
Keskmine koronaarsündroom

Ebastabiilne stenokardia- südame isheemiatõve (ägeda koronaarsündroomi variant) väljendunud ägenemise periood, mida iseloomustab stenokardiahoogude progresseerumine ja kvalitatiivsed muutused ning oluliselt suurenenud (võrreldes stabiilse stenokardiaga) tõenäosus suure fokaalse müokardi tekkeks. infarkt.

Ebastabiilne stenokardia tähendab üleminekut kroonilisest südame isheemiatõve perioodist ägedasse perioodi ja stabiilsest seisundist ebastabiilsesse seisundisse aterosklerootilise naastu "aktiveerumise" tõttu, mis käivitab lokaalse trombotsüütide agregatsiooni ja trombide moodustumise. Kui need protsessid edenevad ja viivad täieliku ja pikaajalise trombootilise pärgarteri oklusioonini, muutub ebastabiilne stenokardia müokardiinfarktiks.

Klassifikatsioon

Ebastabiilne stenokardia hõlmab järgmisi stenokardia kliinilisi vorme:

- progresseeruv, süvenev stenokardia (crescendo stenokardia) stress, mida iseloomustab rinnakutaguse või muu stenokardiaga samaväärse valu hoogude sageduse, intensiivsuse ja kestuse suurenemine, harjumuspärase, normaalse füüsilise või emotsionaalse stressi taluvuse vähenemine, valu leevendamiseks tarbitavate nitroglütseriini tablettide arvu suurenemine.

- äsja algav pingutuse ja puhkusega seotud stenokardia (stenocardia de novo) haiguse anamneesis mitte rohkem kui 1 kuu, kalduvus progresseerumisele; kasvavate ilmingutega;

- varajane infarktijärgne stenokardia, tuvastatud ajavahemikul 24 tundi kuni 1 kuu pärast müokardiinfarkti; mõned kardioloogid omistavad stenokardia varasele postinfarktile, mis tekib 10-14 päeva jooksul pärast müokardiinfarkti, eriti kui tegemist on puhkeseisundi stenokardiaga;

- stenokardia pärast angioplastiat, areneb 2 nädala jooksul - 6 kuud pärast sekkumist;

- stenokardia, mis tekib hilisel perioodil pärast koronaararterite šunteerimist(sageli põhjustatud šundi enda kahjustusest);

- Prinzmetali stenokardia (stenokardia variant), mida iseloomustavad, nagu on näidatud vastavas jaotises, tugevad spontaansed valuhood südame piirkonnas, mis erinevad tsüklilisuse ja sageduse poolest (teatud kellaajal 2–6 valuhoogu intervalliga 3 kuni 10 minutit) ja ST-intervalli väljendunud tõus EKG-s, samuti (sageli) südame rütmihäired.

Ebastabiilse stenokardia Braunwaldi klassifikatsioon

Ebastabiilse stenokardia Braunwaldi klassifikatsioon *

Klass	Kirjeldus
ma	Pingeline stenokardia
	Äsja tekkinud, raske või progresseeruv pingutusstenokardia viimase 2 kuu jooksul
	Stenokardiahoogude sageduse suurenemine
	Stenokardia tekkimise stressitaseme vähendamine
	Puhkuse puudumine stenokardia viimase 2 kuu jooksul
II	Puhke stenokardia, alaäge
	Stenokardia puhkamine viimase kuu jooksul, kuid mitte viimase 48 tunni jooksul
III	Puhke stenokardia, äge
	Stenokardia puhkeperiood viimase 48 tunni jooksul
Toimumise asjaolud
A	Teisene
	Põhjuseks mittekoronaarsed patoloogiad, nagu aneemia, infektsioon, türeotoksikoos, hüpoksia
V	Esmane
KOOS	Postiinfarkt
	2 nädala jooksul pärast müokardiinfarkti

* Seda klassifikatsiooni kasutatakse riskide hindamiseks. See võtab arvesse stenokardia raskust ja selle esinemise asjaolusid.

See klassifikatsioon põhineb valu rinnus ja selle põhjustel.Mida kõrgem on ebastabiilse stenokardia Braunwaldi klass, seda suurem on korduva isheemia ja surma oht 6 kuu jooksul. See klassifikatsioon ei võta aga arvesse selliseid olulisi tunnuseid nagu vanus, kaasuvad haigused (näiteks suhkurtõbi, krooniline neerupuudulikkus), EKG muutused ja müokardi nekroosi markerite suurenemine.

I klassi kuuluvad progresseeruva pingutusstenokardiaga (ilma puhkestenokardia) patsiendid ja see progresseerumine (st sisuliselt raske stenokardia) ilmnes esimest korda. Prognoostiliselt on I klass kõige soodsam, kuna 1. aasta jooksul on risk surma või müokardiinfarkti tekkeks 7,3%.

II klassi kuuluvad patsiendid, kellel on puhkeseisundi stenokardia, mis ei arenenud järgmise 48 tunni jooksul; puhkeseisundi stenokardiahood häirisid patsienti eelmisel kuul (puhkeseisundi stenokardia alaäge). Surma või müokardiinfarkti risk on umbes 10,3%.

III klassi ebastabiilne stenokardia on prognostiliselt kõige raskem. III klassi kuuluvad patsiendid, kellel on puhkeseisundi stenokardia, mis tekkis 48 tunni jooksul (äge puhkestenokardia). Südamesurma või müokardiinfarkti risk 1 aasta jooksul on 10,8%.

Seega suureneb ebastabiilse stenokardia raskusastmega südamesurma ja müokardiinfarkti risk.

Sõltuvalt ebastabiilse stenokardia tekkele eelnenud asjaoludest eristatakse vorme A, B, C.

Vorm A - sekundaarne ebastabiilne stenokardia; areneb ekstrakardiaalsete tegurite mõjul, mis põhjustavad müokardi hapnikuvajaduse suurenemist ja sellest tulenevalt isheemia astet. Sellised ekstrakardiaalsed tegurid võivad olla aneemia, nakkus- ja põletikulised protsessid, arteriaalne hüper- või hüpotensioon, emotsionaalne stressirohke olukord, türotoksikoos, hingamispuudulikkus.

Sekundaarne ebastabiilne stenokardia on olenevalt raskusastmest tähistatud I A, II A, III A.

Vorm B - primaarne ebastabiilne stenokardia, mis areneb ilma ekstrakardiaalsete tegurite mõjuta. Primaarne ebastabiilne stenokardia on olenevalt raskusastmest tähistatud I B, II B, III B.

Ebastabiilse stenokardia vorm C on infarktijärgne stenokardia, see tekib 2 nädala jooksul pärast müokardiinfarkti. Infarktijärgne ebastabiilne stenokardia on olenevalt raskusastmest tähistatud I C, II C, III C.

Rizik klassifikatsioon

Riziki klassifikatsioon võtab arvesse valu rinnus ja EKG muutuste tunnuseid.

Etioloogia ja patogenees

Kui patsiendil tekivad ootamatult muutused tema tavapärases stenokardia sümptomite kompleksis: hoogude intensiivsuse ja/või kestuse suurenemine, nende esinemine palju väiksemal koormusel või puhkeolekus, õhupuudus jne. - stenokardia muutub ebastabiilseks.

Stenokardia olemuse muutumise põhjuseks võib olla müokardi hapnikuvajaduse märkimisväärne suurenemine: vererõhu tõus, tahhüarütmiate teke jne.

NS-i patogeneesis mängib olulist rolli pärgarterite trombi moodustumine ja vasospasm.

Seega on ebastabiilse stenokardia tekke patofüsioloogiline alus:

1) naastude rebend, mis on põhjustatud sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsuse järsust tõusust (järsult tõusnud vererõhk, südame löögisagedus, südamelihase inotropism, suurenenud koronaarne verevool);

2) tromboos purunenud või isegi terve naastu kohas, mis on tingitud vere hüübimisvõime suurenemisest (trombotsüütide agregatsiooni suurenemise, hüübimissüsteemi aktiveerumise ja/või fibrinolüüsi pärssimise tõttu);

3) lokaalne (pärgarteri piirkonnad, kus naast asub) või üldine vasokonstriktsioon.

4) müokardi hapnikuvajaduse märkimisväärne suurenemine (kõrge vererõhk, tahhükardia).

Tegurid ja riskirühmad

Ebastabiilse stenokardia riskianalüüs *

Kõrge riskiga	Keskmine risk	Madal risk
Vähemalt üks järgmistest märkidest	Kõrge riskikriteeriumide mittetäitmine ja vähemalt üks järgmistest tunnustest	Kõrge ja keskmise riskiga kriteeriumidele mittevastavus
Pikaajaline stenokardiahoog (> 20 min), kestab kuni praeguseni	Pikenenud (> 20 min), kuid hetkel lahenenud stenokardiahoog	Suurenenud või ägenenud stenokardia
Kopsuturse, mis on tõenäoliselt põhjustatud müokardi isheemiast	Stenokardia puhkeolekus (> 20 min või peatus puhkeolekus või pärast keelealust nitroglütseriini manustamist)	Stenokardiat põhjustava stressitaseme vähendamine
Stenokardia puhkeolekus ST-segmendi elevatsiooni või depressiooniga> 1 mm	Stenokardia öised rünnakud	Uus stenokardia (2 nädalat kuni 2 kuud)
Stenokardia, millega kaasneb niiske vilistav hingamine või intensiivistumine, III toon või mitraalregurgitatsiooni müra	Stenokardia mööduvate T-laine muutustega	Ei mingeid uusi EKG muutusi ega normaalset EKG-d
Stenokardia koos arteriaalse hüpotensiooniga	Raske stenokardia, esmakordselt ilmnenud viimase 2 nädala jooksul
Müokardi nekroosi markerite taseme tõus	Ebanormaalsed Q-lained või ST-segmendi depressioon mitmes puhkeolekus
	Vanus üle 65 aasta

* See klassifikatsioon võtab arvesse kliinilist pilti ja EKG muutusi.

Vastuvõtmisel tehtav EKG aitab hinnata ebastabiilse stenokardia riski. ST-segmendi hälve (depressioon või mööduv elevatsioon) vähemalt 0,5 mm või eelnev vasakpoolse kimbu blokaad viitavad suurenenud surmariskile aasta jooksul. Negatiivsetel T-lainetel puudub sõltumatu prognostiline väärtus.

TIMI riskiskaala

TIMI skaala põhineb TIMI IIB ja ESSENCE uuringutel. See võtab arvesse vanust, kliinilist pilti, EKG muutusi ja müokardi nekroosi markerite taseme tõusu.

TIMI riskiskaala

Punkte (iga riskitegur lisab ühe punkti, maksimaalselt 7 punkti)
Vanus> 65 aastat
Kolme või enama ateroskleroosi riskifaktori olemasolu
Varem diagnoositud koronaararteri stenoos, mis on suurem kui 50% läbimõõdust
ST-segmendi tõus või depressioon EKG-l vastuvõtul
Kaks või enam stenokardiahoogu viimase 24 tunni jooksul
Aspiriini võtmine viimase 7 päeva jooksul
Müokardi nekroosi markerite suurenemine
Punktide arv	Surma või müokardiinfarkti risk järgmise 2 nädala jooksul,%
0-1	4,7
2	8,3
3	13,2
4	19,9
5	26,2
6-7	40,9

Kõrge TIMI skoor näitab suurt surma, müokardiinfarkti ja revaskularisatsiooni vajava reisheemia riski.

GUSTO riskiskaala

GUSTO riskiskaala

	Punktid
Vanus
50-59	2
60-69	4
70-79	6
80 ja vanemad	8
Anamnees
Südamepuudulikkus	2
Insult, mööduv ajuisheemia	2
Müokardiinfarkt, revaskularisatsioon, stabiilne stenokardia	1
Sümptomid ja laboratoorsed parameetrid
Südame löögisagedus üle 90 min-1	3
Troponiini või CPK CF-fraktsiooni taseme tõus	3
Kreatiniin> 1,4 mg%	2
C-reaktiivne valk> 20 mg/l	2
C-reaktiivne valk 10-20 mg / l	1
Aneemia	1
Punkte kokku	30-päevane suremus
0-5	0,4
6-10	2,8
11-15	8,7
16-19	25,0
20-22	41,7

Kliiniline pilt

Kliinilised diagnostilised kriteeriumid

NS-i diagnostilised kriteeriumid: muutused stenokardia valu tavapärases stereotüübis: pinge- ja puhkeaja stenokardiahoogude sageduse, intensiivsuse ja kestuse suurenemine ilma eelneva ilmse füüsilise ja vaimse ülekoormuse või vererõhu tõusuta. Äkiliste (eriti öösel) tugeva nõrkuse, lämbumise, rütmihäirete rünnakute tekkimine. Puhke stenokardia seotus pingutusstenokardiahoogudega. Treeningu taluvuse kiire langus. Nitroglütseriini keelealuse manustamise valuvaigistava toime vähenemine või täielik puudumine. Puhke stenokardia ilmnemine müokardiinfarkti varases perioodis (10-14 päeva pärast). Esmakordne stenokardia, mis ei kesta kauem kui 1 kuu, eriti kui see on rahuoleku stenokardia olemus. EKG muutuste ilmnemine rünnakute ajal või pärast seda: müokardi isheemia tunnused ST-segmendi nihkumise kujul isoliinist alla või üles ja muutused T-laines (negatiivne sümmeetriline, positiivne kõrge, terav või kahefaasiline ST-segmendiga elevatsioon), mööduvad arütmiad (supraventrikulaarne või ventrikulaarne ekstrasüstool)), juhtivuse häired (atrioventrikulaarne ja intraventrikulaarne blokaad), paroksüsmaalne tahhükardia või kodade virvendus. EKG ja müokardiinfarkti ensümaatiliste nähtude puudumine järgmise 24 tunni jooksul. Mõnel juhul on CPK ja AST taseme tõus veres veidi (mitte rohkem kui 50% normi ülemisest piirist).

Sümptomid, muidugi

Ebastabiilse stenokardia kliinilised variandid.

Algajaline stenokardia mida iseloomustab stenokardiahoogude ilmnemine esimest korda elus (stenokardiahoogude anamneesi kestus 1 kuu), eriti kui nende sagedus, kestus, intensiivsus suureneb ja nitroglütseriini toime väheneb. Koronaartõve debüüdil võib olla mitu võimalust: esimesed koronaarvaluhood võivad tekkida treeningu ajal ja jääda suhteliselt stereotüüpseks; muudel juhtudel suureneb stenokardiahoogude sagedus ja intensiivsus kiiresti koos valuga rahuolekus; kolmandat võimalust iseloomustab koronaarvalu spontaansete rünnakute ilmnemine, mis kestab 5-15 minutit; pikaajalised stenokardiahood ei ole välistatud.

Äsja algava stenokardia tagajärjed on võimalikud (Gasilin V.S., Sidorenko B.A., 1987):

Müokardiinfarkt;

Äkiline koronaarsurm;

Progresseeruv stenokardia;

spontaanne stenokardia;

Stabiilne pingutus stenokardia;

Sümptomite taandareng.

Esmakordselt nõuab stenokardia diferentsiaaldiagnostikat järgmiste haigustega: müokardiinfarkt, infektsioosse müokardiidi valulik variant, äge fibrinoosne perikardiit, kopsuemboolia, südame neurotsirkulatoorne düstoonia, fibrinoosne pleuriit.

Progresseeruv pingutus stenokardia- pikka aega kestnud stenokardiahoogude arvu ja raskuse suurenemine pingutuse ja puhkuse ajal. Tavaliselt märgivad patsiendid stenokardiahoogude sageduse, kestuse ja intensiivsuse suurenemise kuupäeva (päeva); Pange tähele nitroglütseriini toime vähenemist ja selle vajaduse suurenemist. Teatud raskused on selle ajavahemiku hindamisel, millal on vaja eristada ebastabiilset progresseeruvat stenokardiat stabiilsest pingutusstenokardiast, mis tekib funktsionaalse klassi suurenemisega. Kliinilises praktikas on progresseeruva pingutusstenokardia diagnoosi seadmisel ilmselt soovitatav keskenduda ajavahemikule, mis ei ületa ühte kuud IHD sümptomite ägenemise hetkest.

Variant stenokardia (Prinzmetali stenokardia) viide I20.1

Varajane infarktijärgne ebastabiilne stenokardia- stenokardiahoogude algus 24 tunni ja kuni 2 nädala pärast (vastavalt New York Heart Associationi (NYHA) kriteeriumidele) alates müokardiinfarkti algusest. Traditsiooniliste vene kontseptsioonide kohaselt öeldakse varase postinfarkti NS juhtudel, kui stenokardia sündroomi kordumine vastab ajavahemikule 3 päevast kuni 4. nädala lõpuni alates müokardiinfarkti algusest. Varajane infarktijärgne NS tuleb eristada Dresleri sündroomist, kuid see on eriti oluline – müokardiinfarkti kordumisega, mille kasuks annab tunnistust korduv kardiospetsiifiliste ensüümide taseme tõus veres; värske müokardi nekroosi EKG tunnuste ilmnemine varasemate kahjustuste põhjustatud muutuste taustal; EKG valepositiivne dünaamika.

Diagnostika

Ebastabiilse stenokardia diagnoos põhineb eelkõige kliinilisel pildil. Esialgset diagnoosi aitavad kinnitada või ümber lükata täiendavad uurimismeetodid: EKG, müokardi nekroosi markerid, ehhokardiograafia, koronaarangiograafia. Madala tüsistuste riskiga patsiendid piirduvad tavaliselt mitteinvasiivsete uuringutega. Mõned inimesed soovitavad varajast koronaarangiograafiat kõigile patsientidele, sõltumata riskist, selle lähenemisviisi eeliseid käsitletakse allpool. Igal juhul on see kõrge tüsistuste riskiga näidustatud.

Ebastabiilse stenokardia ja müokardiinfarkti korral ilma ST-segmendi elevatsioonita näitab EKG sageli depressiooni või mööduvat ST-segmendi elevatsiooni ja T-laine inversiooni.Kuid ligikaudu 20% patsientidest, kellel on suurenenud müokardi nekroosi markerid, ei esine EKG muutusi. Normaalne EKG ei välista NS-i valu rinnus patsientidel.

Kui ST-segment on kahes või enamas kõrvuti asetsevas juhtmes tõusnud rohkem kui 1 mm või äsja diagnoositud vasakpoolse kimbu blokaad, on vajalik erakorraline reperfusioon. Negatiivsed T-lained on NS ja ACS kõige vähem spetsiifilised EKG tunnused.

Harjutus-EKG.

Koormustest on kõige populaarsem mitteinvasiivne meetod stenokardia dokumenteerimiseks. Puhkeseisundis puuduv isheemia tuvastatakse tüüpilise stenokardiavalu või ST-segmendi depressiooni esilekutsumisega (või mõnikord selle tõusuga).
Koormustest tehakse motoriseeritud jooksulindil või veloergomeetria abil. Kuigi erinevad lähenemisviisid on vastuvõetavad, on kõige populaarsem Bruce'i protokoll, mille puhul jooksulindi kiirust ja järsust suurendatakse iga 3 minuti järel kuni sümptomite ilmnemiseni. Vajalik on vähemalt kahe juhtme pidev salvestamine.

Koormustestimine nõuab teatud ettevaatusabinõusid, kuna tuhande koormustesti kohta on (välismaistel andmetel) üks müokardiinfarkt või äkksurm.

Testi vastunäidustused on stenokardiavalu püsimine vähese füüsilise koormuse korral (millega kaasneb suur tüsistuste risk), samuti aordi stenoos. Hiljuti üle kantud müokardiinfarkti või kongestiivset südamepuudulikkust ei peeta praegu stabiilse seisundiga patsientide koormustestide vastunäidustuseks.

Kliiniliste sümptomite puudumisel on koormustestid näidustatud peamiselt kõrge riskirühma kuuluvatele inimestele (tavaliselt on perekonnas esinenud primaarset hüperlipoproteineemiat või koronaararterite haigust) või neile, kelle elukutse (piloodid jne) seab nad erilisesse ohtu. Nende testide informatiivne tähtsus populatsiooni miniseire käigus ("tumm" isheemia tuvastamine) on endiselt vastuoluline.

Positiivse stressitesti standardkriteeriumiks on horisontaalne või kaldu ST-surumine isoelektrilise joone suhtes üle 1 mm (0,1 mV) 0,08 sekundi jooksul pärast punkti J. Selle kriteeriumi kohaselt on 60–80% juhtudest anatoomiliselt oluline koronaartõve test on positiivne; 10–20% inimestest ei toeta seda sümptomit EKG-l vastavad muutused koronaarvoodis. Kui depressioon on üle 2 mm, on pseudopositiivne reaktsioon ebatõenäoline.

Täiendavat teavet annavad EKG muutuste kestus, südame löögisagedus ja vererõhk testi ajal, koormuse kestus ja muude kaasnevate sümptomite esinemine.

Müokardi perfusioonistsintigraafia (informatiivne 75-90% juhtudest).

Meetod võimaldab hinnata radionukliidi imendumise piisavust proportsionaalselt verevoolu taseme / mahuga ravimi manustamise ajal. Imendumise vähenemise piirkond peegeldab müokardi selle osa perfusiooni rikkumist (võrreldes selle teiste piirkondadega). Kui radionukliidi süstitakse kehalise aktiivsuse ajal või koronaararterite dipüridamooli või adenosiini dilatatsiooni tõttu, viitab kontrasti defekt stsintigrammil isheemia ja hüpoperfusiooni tsoonile. Teatud aja möödudes saab verevoolu selles piirkonnas normaliseerida ja selline "mööduv" defekt kipub "täituma", mis näitab isheemia pöörduvat olemust.

Müokardi perfusioonistsintigraafia näidustused on järgmised:

EKG puhkeolekus raskendab "stressi" EKG tõlgendamist: ST-segmendi muutuste esinemisel, madalpinge EKG jne;

On vaja kinnitada "stressi" EKG positiivseid tulemusi patsientidel, kellel puuduvad kliinilised sümptomid (valutu isheemia);

On vaja lokaliseerida isheemia piirkond;

See on vajalik isheemia ja müokardiinfarkti eristamiseks;

On vaja hinnata revaskularisatsioonimeetmete tulemusi - operatsioon või agnioplastika;

Kinnitatud koronaartõvega inimestel on prognoosi raske hinnata.

Radionukliidide angiograafia.

Meetod võimaldab visualiseerida südame vasakut vatsakest, hinnata selle väljutus-/väljaviskefraktsiooni ja seina liikumist. Häirete esinemine pärast treeningut kinnitab stressist põhjustatud isheemia olemasolu; ebanormaalne puhkeoleku angiograafia viitab tavaliselt müokardiinfarktile. Tervetel inimestel suureneb treeningu ajal väljutusfraktsioon või jääb muutumatuks; südame isheemiatõvega sellistes tingimustes indikaator väheneb.

"Load" radionukliidangiograafia on ligikaudu sama tundlikkusega kui stsintigraafia; selle rakendamise põhinäitajad on samad.

EKG jälgimine ambulatoorselt.

Meetod on mõeldud eelkõige valutu isheemia dokumenteerimiseks koronaartõbe põdevatel inimestel.

Koronaarangiograafia.

Selektiivne koronaarangiograafia on koronaararterite haiguse diagnoosimisel kriitilise tähtsusega. Koronaarangiograafiaga kaasneb tänapäeval madal (kuni 0,1%) suremus.

Koronaarangiograafia on vajalik järgmiste kategooriate patsientidel:

Plaanitud revaskularisatsioon stabiilse stenokardia korral, ei allu standardsele farmakoloogilisele ravile;

Ebastabiilse stenokardia, infarktijärgse stenokardia või teiste mitteinvasiivsete meetodite tulemuste kohaselt kõrge riskiga rühma kuuluvate ja seetõttu revaskularisatsiooni vajavate stenokardia korral;

aordi stenoos või puudulikkus, millega kaasneb stenokardia, et määrata stenokardia valu olemust (südamehaigus või koronaararterite haigus);

Need, kes läbisid revaskularisatsiooni ja märkisid sümptomite taastumist - et täpselt teada saada, kus šundi või natiivse koronaararteri läbilaskvus on kahjustatud;

Need, kellel on südame paispuudulikkus ja kellel on plaanis selle põhjuste kirurgiline korrigeerimine: vasaku vatsakese aneurüsm, mitraalpuudulikkus jne;

Need, kes on kannatanud äkksurma või kellel on eluohtlike arütmiate sümptomid, mille puhul on võimalik korrigeerida koronaararterite haigust;

Tundmatu põhjusega valu rinnus, mis põhineb mitteinvasiivsete tehnikate tulemuste või kardiomüopaatia olemasolul.

Koronaarangiograafia võimaldab visualiseerida koronaararteri haru stenoosi ulatust ja asukohta. Arteri läbimõõdu ahenemist enam kui 50% võrra peetakse kliiniliselt oluliseks, kuigi enamik isheemia kliiniliste episoodidega seotud stenoose ulatub üle 70% veresoone läbimõõdust. Meetodit kasutatakse ka kirurgilise ravi või perkutaanse transluminaalse koronaarangioplastika all oleva obstruktsiooni olemuse ja asukoha selgitamiseks.

Vasaku vatsakese angiograafia.

Vasaku vatsakese angiograafia tehakse tavaliselt paralleelselt koronaarangiograafiaga. Visualiseeritakse vasaku vatsakese lokaalne funktsioon ja selle aktiivsus üldiselt; mitraalregurgitatsioon on dokumenteeritud. Vasaku vatsakese funktsioon on rekonstruktiivkirurgia määrav prognostiline kriteerium.

Laboratoorsed diagnostikad

Ebastabiilse stenokardia korral on leukotsütoos võimalik (mitte kõrgem kui 10,109 / l). Kardiospetsiifiliste ensüümide (CPK, MV-CPK, LDH, ACT) aktiivsuse tase ei muutu või ületab füsioloogilise vahemiku ülemist piiri mitte rohkem kui 50%. Müokardi kahjustuse laboratoorseks markeriks ebastabiilse stenokardiaga patsientidel on troponiin T, mille kontsentratsiooni tõus registreeritakse reeglina järgmise 48 tunni jooksul pärast viimast rünnakut või muutuste esinemisel terminaalses osas. EKG ventrikulaarne kompleks, eriti ST-segmendi dünaamika.

Troponiin T taseme tõus ebastabiilse stenokardiaga patsientidel on prognoosi seisukohalt samaväärne muutuste tuvastamisega vatsakeste kompleksi terminaalses osas EKG-s. EKG dünaamika puudumisel peetakse troponiini T taseme tõusu ebasoodsa tulemuse sõltumatuks ennustajaks.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi järgmiste haiguste korral:

- NDC südame- või segatüüpi jaoks
Südame (või segatüüpi) neurotsirkulatsiooni düstooniaga patsientidel paikneb valu rinnaku paremal, valutab või torkiv, ei kiirga, ei ole seotud füüsilise aktiivsusega, seda ei peata nitroglütseriin, südamepiirid on normaalne, toonid on selged, kõlavad, vererõhk on normaalne (mitte kõrgem kui 140 \ 90), EKG - muutusi pole.

-Nakkuslik müokardiit
Nakkusliku müokardiidiga patsientidel paiknevad tuimad, valutavad, mõnikord suruvad püsiva iseloomuga valud ilma kiirituseta rinnaku vasakul; haiguse ja infektsiooni vahel on seos (sagedamini ARI, gripp, farüngiit, tonsilliit). Võib esineda rütmi- ja juhtivushäireid; südame piirid on sageli mõõdukalt laienenud, toonid summutatud, sageli - süstoolne müra südame tipus. EKG-l sagedamini difuussed (harvemini fokaalsed) muutused müokardis (muutused T-laines, ST-segmendis, QT-aja tõus jne).

- Äge perikardiit
Ägeda kuiva (fibrinoosse) perikardiidi korral paikneb valu rinnaku taga, mis on seotud hingamistegevusega, võib kiirguda epigastimaalsesse piirkonda (harvemini muudesse piirkondadesse); on seos infektsiooniga (sagedamini - hingamisteede, viirusega). Kehatemperatuur on tõusnud. Südame piire reeglina ei muudeta, toonid on piisava kõlaga (kui see pole müoperikardiit), kostab perikardi hõõrdemüra (tavaliselt üsna kõlav ja püsiv). EKG-l registreeritakse tüüpilistel juhtudel ST-segmendi samaaegne tõus haiguse ägedas faasis, millele järgneb selle nihkumine isoelektrilisele tasemele ja negatiivse T-laine moodustumine (EKG normaliseerumine toimub 3-4 nädala pärast või enama).

- TELA
Kopsuemboolia (PE) on samuti seotud valuga. Valu on lokaliseeritud rinnaku ülaosas, mis on seotud hingamistegevusega, ei kiirga, millega kaasneb õhupuudus, kahvatu tsüanoos, hemoptüüs (valikuline), mõnel patsiendil - minestamine. Uuringu käigus võib sageli leida tromboflebiidi või flebotromboosi tunnuseid, 2. tooni aktsenti kopsuarteril, pleura hõõrdumist, EKG-lt - parema südame ülekoormust (ST segmendi nihkumine 3-s, V1-2 ilma patoloogilise Q-laineta jne).

- Müokardiinfarkt
Müokardiinfarkti valusündroomi iseloomustab väljendunud intensiivsus ja kestus (üle 30 minuti), survevalu, surumine, põletustunne, retrosternaalne lokaliseerimine, üsna lai (tavaliselt vasakpoolne) kiiritamine, nitroglütseriin ei peata. Alguses tõuseb vererõhk lühikest aega (mitte alati), seejärel langeb; 1 toon on nõrgenenud, võib esineda galopi rütm, tipus tekib süstoolne mürin (papillaarsete lihaste talitlushäirete tõttu). Temperatuur tõuseb 2. haiguspäeval. Haiguse esimese tunni jooksul registreeritud EKG-l märgitakse muutusi T-laines või ühefaasilises kõveras; Q-laine (usaldusväärne nekroosi märk) ei ilmu kohe (3 või enama tunni pärast).

Diferentsiaaldiagnostikat vajavate haiguste hulgas tuleks seda meeles pidada roietevaheline neuralgia ja osteokondroos. Valu paikneb aga mitte rinnaku taga, vaid rindkere vasakus pooles, oleneb keha asendist (suureneb pööretega, füüsilise koormuse korral, lamavas asendis), peatatakse valuvaigistitega (kuid mitte nitroglütseriiniga) : objektiivsel uurimisel ilmneb valu palpeerimisel emakakaela - rindkere lülisamba piirkonnas, piki roietevahelisi närve. EKG muutused on ebatüüpilised.

Stenokardia progresseeruvat vormi tuleks eristada stabiilsest raskest kulgemisest 4. funktsionaalse klassi stenokardia... Siin on abiks selle patsiendi koronaartõve arengut kajastavate anamneesiandmete põhjalik analüüs.

Infarktijärgset stenokardiat tuleks eristada korduv müokardiinfarkt. Seda probleemi pole alati lihtne lahendada. Müokardiinfarkti kordumise korral võivad EKG muutused olla järgmised:

1) värske nekroosi tunnuste ilmnemine varasemast müokardiinfarktist põhjustatud muutuste taustal;

2) värskete muutuste ilmnemine koos varem esinenud müokardiinfarkti tunnuste kadumisega;

3) EKG valepositiivne dünaamika;

4) rütmi- ja juhtivushäired ilma värske müokardi nekroosi tunnusteta.

Õige diagnoos on sageli võimalik ainult korduvate EKG-de hoolika analüüsi abil.

Teisel nädalal ja hiljem esinevast infarktijärgsest stenokardiast tuleks eristada Dressleri sündroom... Tüüpilistel juhtudel avaldub see sündroom triaadina: perikardiit, pleuriit, kopsupõletik. Praktikas seda triaadi alati ei järgita. Kõige tavalisem perikardiit (tavaliselt kuiv, harva - eksudatiivne). See väljendub hingamise ajal tekkiva valu südame piirkonnas ja rinnaku taga, millega kaasneb perikardi hõõrdumise müra ja elektrokardiograafilised muutused (ST segmendi samaaegne tõus, millele järgneb negatiivse T moodustumine), samuti kehatemperatuuri tõus, leukotsütoos ja kiirenenud ESR. Eksudaadi perikardiidi kuhjumisega laienevad südame tuhmuse piirid, südameimpulss nihkub keskjoonele ja ülespoole, toonid muutuvad vähem kõlavaks, täheldatakse emakakaela veenide turset. EKG hammaste pinge väheneb. Dressleri sündroomi korral on pleuriit sageli kuiv (harvem - eksudatiivne). Sel juhul on valu rinnus, mis on seotud hingamistegevusega, pleura hõõrdumise müra. Efusiooniga pleuraõõnde tuvastatakse löökpillidega tuhmus, hingamise nõrgenemine või puudumine selle kohal auskultatsiooni ajal. Pneumoniit on vähem levinud kui perikardiit ja pleuriit. See väljendub löökpillide heli tuhmumises, märja vilistava hingamise ilmnemises ja köhas koos rögaga.

Ravi välismaal

Läbida ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal, USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Teraapia põhieesmärk on vältida suure fokaalse müokardiinfarkti teket.

Kõik ebastabiilse stenokardiaga patsiendid vajavad hospitaliseerimist intensiivravi osakondades (plokkides). Vajadusel tehakse hapnikravi. Soovitav on hoida süstoolset vererõhku 100-120 mm Hg tasemel. (välja arvatud olemasoleva hüpertensiooniga patsiendid) ja südame löögisagedus alla 60 minutis.

Mis tahes NS-i variandiga patsiendi ravi taktika kindlaksmääramiseks on esmasel läbivaatusel oluline ST-segmendi elevatsiooni/depressiooni olemasolu või puudumine.

ST-segmendi tõus (või ägeda (värske) vasaku kimbu blokaadi tekkimine) peegeldab koronaartromboosi lõppstaadiume – fibriini trombi moodustumist koos transmuraalse müokardikahjustusega –, mida peetakse trombolüütikumide viivitamatuks manustamiseks. või erakorraline koronaarangioplastika. Inimesed, kellel on ebastabiilne stenokardia / äge koronaarsündroom ilma ST-segmendi elevatsioonita (ilma ST-elevatsioonita), ei vaja trombolüüsi selle madala efektiivsuse tõttu.

NS-i ravis kasutatakse järgmisi ravimirühmi:

Nitraadid

Ebastabiilse stenokardia korral peetakse nitraate esmavaliku antianginaalseteks ravimiteks. Nitroglütseriini preparaatide sublingvaalne või transdermaalne manustamine on soovitatav.
Paralleelselt toimub nitraatide intravenoosne infusioon (0,01% nitroglütseriini lahus - perlinganiit, 0,01% isosorbiitdinitraadi lahus - isoket jne; algannus vastab 5-10-15 μg / min; seejärel iga 5-10 minuti järel annus suurendatakse 10-15 mikrogrammi minutis kuni maksimaalse talutava tasemeni, mis ei võimalda süstoolsel vererõhul langeda alla 90 mm Hg pulsisagedusel mitte rohkem kui 100 lööki minutis) ja hepariini.

Antikoagulandid, trombotsüütide vastased ained.

Aspiriin määratakse ja kui sümptomid püsivad kauem kui 24 tundi või kipuvad korduma, kasutatakse hepariini vähemalt kaks päeva.

Aspiriini esialgne ühekordne annus on 325 mg suspensioonina, et võimalikult varakult ilmneks trombotsüütidevastane toime, mis tekib 10-15 minuti pärast; alates järgmisest päevast võetakse aspiriini 75–100 mg üks kord pärast sööki. Ravimi varajane kasutamine vähendab müokardiinfarkti riski. Aspiriini kasutamine ebastabiilse stenokardia korral on seotud suremuse (äkksurma) ja müokardiinfarkti esinemissageduse peaaegu kahekordse vähenemisega.

Aspiriini trombotsüütidevastast toimet suurendab tienopüridiinide rühm (klopidogreel, tiklopidiin). Aspiriin ja klopidogreel sisalduvad ägeda koronaarsündroomi kahes trombotsüütide vastases ravis ja parandavad oluliselt prognoosi.

Kui aspiriini ei ole võimalik välja kirjutada (peptilise haavandi olemasolu), kasutage klopidogreeli (Plavix, Zilt) 75 mg 1 kord päevas või tiklopidiini (ticlid) 500 mg päevas.

Klopidogreel (Plavix, Zilt) - algul määratakse küllastusannus 300 mg (4 tabletti) ja seejärel - 75 mg üks kord päevas.

Tiklopidiin (tiklid) - annus - 0,25 g 1-2 korda päevas, mis trombotsüütidevastase toime poolest on võrreldav aspiriini standardannuste aktiivsusega. Tuleb meeles pidada, et tiklopidiini toime avaldub palju hiljem (1–2 päeva pärast, mis nõuab hepariini kohustuslikku kasutamist ebastabiilse stenokardia ravi algstaadiumis) ja selle maksumus on ebaproportsionaalselt kõrgem kui aspiriinil.

Hepariin on näidustatud kõrge ja keskmise riskiga inimestele; teraapia debüüt - alates ravimi reaktiivsüstist (arvutus - 80 U (RÜ) 1 kg kehakaalu kohta - umbes 5000 U (1 ml) 70 kg kehakaalu kohta), seejärel - 1000-1300 U / tund aktiveeritud osalise tromboplastiini aja kontrolli all ( iga 6 tunni järel), saavutades kahe järjestikuse analüüsiga indikaatori tõusu 1,5-2,5 korda võrreldes esialgsega (lisaks jälgitakse indikaatorit üks kord päevas). Hepariini pidev infusioon kestab 48-72 tundi; infusiooni kogukestus on 3-6 päeva; tühistamine - järk-järgult.

Kui hepariini ei ole võimalik pidevalt infundeerida, manustatakse seda kõhunaha alla 4 korda päevas, mis on mõnevõrra vähem efektiivne.

Võimalike tüsistuste riski vähendamiseks tuleb hepariinravi läbi viia labori järelevalve all. Määrake: aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg (iga 6 tunni järel), trombotsüütide tase, antitrombiin III tase, hepariini tase (anti-Xa aktiivsuse järgi), hemoglobiini / hematokriti tase. Klassikaline hüübimisaja (või verejooksu) hinnang ei ole piisavalt informatiivne ja on sageli tüsistuste avaldumise suhtes "mahajäänud".

Madala molekulmassiga hepariine – tavapärase hepariini ensümaatilise või keemilise depolümerisatsiooni saadusi – peetakse ebastabiilse stenokardia ravis paljutõotavaks klassiks:

Nadropariin (Fraxiparin) - 1 ml süstelahust sisaldab 25 000 RÜ nadropariini kaltsiumi; iga süstal sisaldab ühekordset ravimi annust - 0,3 ml; rakendatakse 1-2 korda päevas; üleannustamise korral, mis väljendub suurenenud verejooksuna, on soovitatav kasutada protamiinsulfaati või vesinikkloriidi, millest 0,6 ml neutraliseeritakse 0,1 ml fraksipariiniga; soovitatav ravi fraksipariiniga ägeda koronaarsündroomiga patsientidel on 6 päeva; annuse arvutamine - 0,1 ml 10 kg kehakaalu kohta; hemostaasioloogiliste parameetrite kontroll ei ole vajalik, kardioloogiakoolid soovitavad ravi trombotsüütide kontrolli all);

Enoksapariin (kleksaan) - 1 ml süstelahus sisaldab 0,1 mg naatriumenoksaparinaati; pakendis - 2 süstalt 0,2, 0,4 või 0,8 ml lahusega; 1 mg protamiini üleannustamise korral neutraliseerib 1 mg kleksaani);

Daltepariin (Fragmin), Adripariin (Normiflo), Revipariin (Clevarine), Tinzapariin (Logipariin).

Täiendava meetodina ebastabiilse stenokardiaga inimestele kasutatakse uue trombotsüütide agregatsioonivastaste ainete klassi määramist - monoklonaalsed antikehad trombotsüütide glükoproteiini retseptorite IIbeta / IIIα vastu:

Intravenoosseks manustamiseks: Reo-Pro, lamifibaan, tirofibaan, integreliin. Need ravimid häirivad trombotsüütide agregatsiooni lõppfaasi, olenemata põhjusest, mis seda esile kutsus. Trombotsüütide glükoproteiini retseptorite IIbeta / IIIalpha blokaatorid manustatakse intravenoosselt, tagades kohese trombotsüütide agregatsioonivastase toime, mis kaob kiiresti pärast infusiooni lõppu, kuid nende kasutamise otstarbekus ei ole veel kajastunud rahvusvahelistes patsientide ravimise protokollides.

Suukaudseks manustamiseks: ksemilofibaan, lefradafibaan, orbofibaan.

Beetablokaatorid.

Ebastabiilse stenokardia beetablokaatorid kuuluvad ka põhiravimite rühma (arvestage vastunäidustusi!).

Erakorralise beetablokaatoriravi eesmärk on vähendada südamelöökide arvu 60-70 minutis. Enamikul patsientidel on suukaudsed vormid tõhusad, kuigi metoprolooli (igaüks kolm annust 5 mg) või esmolooli (500 mg / kg, seejärel manustatakse säilitusannus 50-200 mg / kg / min) kasutamine on samuti vastuvõetav. ebastabiilsete hemodünaamiliste parameetritega patsiendid. Kontrollitud vererõhuga suukaudseid beetablokaatorite annuseid tuleb järk-järgult suurendada.

Vastunäidustused beetablokaatorite küllastumisele: PQ intervalli kestus> 0,24 sekundit; bradükardia koos südame löögisagedusega< 60 в минуту; уровень систолического давления ниже 90 мм.рт.ст.; левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной обструкции.

Kaltsiumikanali antagonistid.

Kaltsiumikanali antagoniste võib määrata ebastabiilse stenokardia korral patsientidele, kelle sümptomid püsivad pärast piisavate nitraatide ja beetablokaatorite annuste määramist, või neile, kellele neid kahte ravimirühma ei saa soovitada (vastunäidustuste tõttu). Beetablokaatorite puudumisel raviprogrammis ja nitraatide olemasolul eelistatakse diltiaseemi või verapamiili, kuna nifedipiin ja teised dihüdropüridiinid võivad esile kutsuda reflektoorset tahhükardiat või hüpotensiooni.

Esialgu määratakse kaltsiumikanali antagonistide minimaalne annus ja seejärel suurendatakse annust.

Kirurgia

Enam kui 90% patsientidest õnnestub ülaltoodud kohtumiste abil stenokardiavalu leevendada. Isheemia episoodide püsimine piisava ravimteraapia taustal on varajase koronaarangiograafia ja revaskularisatsiooni näidustus. Nende protseduuride rakendamine ei too kaasa suremuse vähenemist ega müokardiinfarkti väljakujunemist võrreldes ainult ravimeid saavate patsientidega, kuid enamik neist vajab stenokardia sümptomite taastumise tõttu tulevikus siiski revaskulariseerimist.

Koronaarangiograafia

Ebastabiilse stenokardia, muutumatute koronaararterite või ebaoluliste stenoosidega (< 50% диаметра), у 30—35% — поражение одного сосуда, у 25—30% — двух сосудов, у 20—25% — трех сосудов, у 5—10% — поражение ствола левой коронарной артерии.

Kui koronaarangiograafiat ei ole tehtud, on koormustesti tegemine kohustuslik. Koronaarangiograafia on näidustatud, kui koormustestide ajal ilmnevad pöörduvad akumulatsioonidefektid või lokaalsed kontraktiilsuse häired.

Koronaarangiograafia on õigustatud kõigile ebastabiilse stenokardiaga patsientidele, kuid seda vajavad ainult kõrge riskiga patsiendid.

Ebastabiilse stenokardia korral koronaarangiograafia näidustused

Nende näidustuste esinemisel soovitatakse teha varajane koronaarangiograafia, olenemata meditsiinilise ravi efektiivsusest.

Ülejäänud patsiente saab ravida ainult ravimitega.

Müokardi revaskularisatsioon

Näidustused CABG operatsiooniks

1. Vasaku peamise koronaararteri valendiku ahenemine üle 50% või oluline (> 70%) kahjustus kolmele pärgarterile vasaku vatsakese funktsiooni vähenemisega (väljaviskefraktsioon alla 0,50);

2. Kahe koronaararteri lüüasaamine proksimaalse eesmise interventrikulaarse arteri vahesumma (> 90%) stenoosiga ja vasaku vatsakese funktsiooni vähenemisega.

- uimastiravi ebapiisav stabiliseerimine;
- stenokardia / isheemia kordumine puhkeolekus või madala aktiivsusega;
-isheemia, millega kaasnevad kongestiivse südamepuudulikkuse sümptomid, galopi rütmi ilmnemine või suurenenud mitraalregurgitatsioon.

Aordisisese ballooni vastupulsatsioon (IABP)

Ebastabiilse stenokardia korral, mis ei allu uimastiravile, võib kasutada aordisisest ballooni vastupulsatsiooni. See vähendab müokardi hapnikuvajadust ja suurendab pärgarterite perfusioonirõhku ning peatab selle tõttu mõnikord koheselt stenokardia ja kõrvaldab isheemilised EKG muutused. Siiski tuleks nendel patsientidel intraaordilist ballooni vastupulsatsiooni kasutada ainult üleminekuetapina revaskularisatsiooni suunas.

Prognoos

Ebastabiilse stenokardia I võimalikud tagajärjed on:
1) stenokardiahoogude kadumine;
2) üleminek stabiilsele stenokardiale, sageli kõrgemale funktsionaalsele klassile, kuigi mitte tingimata;
3) müokardiinfarkt;
4) südame rütmi ja juhtivuse häired;
5) äge vasaku vatsakese puudulikkus (kopsuturse, südameastma);
6) koronaarne äkksurm.

Ebastabiilse stenokardia prognoos ja.
1. Koronaararterite aterosklerootiliste kahjustuste puudumisel (vasospastiline vorm) kulgeb haigus soodsalt – patsientide seisund stabiliseerub kiiresti medikamentoosse raviga, müokardiinfarkti ja äkksurma esinemissagedus lähi- ja hilises perioodis on minimaalne.
2. Laialdase koronaararterite kriitilise kahjustuse korral (kahe-kolme veresoone ahenemine korraga) on prognoos halvem - müokardiinfarkti esinemissagedus nii lühiajaliselt kui ka pikemas perspektiivis on olulisem, ravimteraapia on vähem efektiivne.
3. Vasaku vatsakese düsfunktsiooni esinemisel - väljutusfraktsiooni oluline vähenemine ja vasaku vatsakese lõppdiastoolse rõhu tõus, hinnatakse ka prognoosi halvaks. Nendel juhtudel tuvastatakse reeglina eelmise müokardiinfarktiga seotud armid müokardis.
4. Vasaku koronaararteri põhitüve kahjustuse korral, isoleeritult või kombineerituna teiste kahjustustega, on ebastabiilse stenokardia prognoos kõige ebasoodsam ja medikamentoosne ravi kõige vähem perspektiivikas.

Hospitaliseerimine

Kõigile patsientidele näidatakse haiglaravi

Profülaktika

Südame isheemiatõve riskifaktorite mõju nõrgenemine on stenokardia sekundaarse ennetamise eeltingimus.
Stenokardia sekundaarne ennetamine hõlmab aktiivset tegevust ateroskleroosi ja südame isheemiatõve riskitegurite vastu ning kompleksravi, mille eesmärk on parandada müokardi hapnikuga varustatust, vähendada südame koormust ja suurendada müokardi hüpoksiataluvust. Patsiendid peaksid järgima tervislikke eluviise, vältima stressi tekitavaid mõjutusi, loobuma suitsetamisest, järgima dieeti, mis piirab loomseid rasvu ja kolesteroolirikkaid toite. Soovitatav on regulaarne füüsiline treening, mille intensiivsus ja kestus valitakse individuaalselt. Kui madala tihedusega lipoproteiinide kolesterooli tase ületab 3,4 mM / l, on soovitatav võtta lipiidide taset alandavaid ravimeid. Arteriaalset hüpertensiooni korrigeeritakse sobiva antihüpertensiivse raviga, mille arteriaalne rõhk ei ületa 130/85 mm Hg. Art. Kehakaalu normaliseerimine on vajalik ja kehamassiindeks ei tohiks ületada 24,9 kg / m2. Diabeedi korral peaks glükeeritud hemoglobiin olema alla 7%.

Teave

Teave

1. B. Griffin, E. Topol "Kardioloogia" Moskva, 2008

2. V.N. Kovalenko "Kardioloogia juhend" Kiiev, 2008

Tähelepanu!

• Eneseravim võib teie tervist korvamatult kahjustada.
• MedElementi veebisaidile ja mobiilirakendustesse "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust tervishoiuteenuse osutajaga, kui teil on mõni haigusseisund või sümptom, mis teid häirib.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Vajaliku ravimi ja selle annuse saab määrata ainult arst, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" on ainult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil postitatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste volitamata muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

Interneti-testid

• Kas teil on eelsoodumus rinnavähi tekkeks? (küsimusi: 8)

  Selleks, et iseseisvalt otsustada, kui oluline on teie jaoks geenitestide läbiviimine geenide BRCA 1 ja BRCA 2 mutatsioonide määramiseks, vastake palun selle testi küsimustele ...

Ebastabiilse stenokardia ravi

Ebastabiilse stenokardia põhjused

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt nimetatakse ebastabiilset stenokardiat ägedateks koronaarsündroomideks. on pöörduva seisundina erilise kliinilise tähtsusega. Selles etapis saab ära hoida edasisi koronaarvereringe häireid (müokardiinfarkt ja äkksurm). Umbes 10% südame isheemiatõvega patsientidest on ebastabiilse stenokardia nähud.

Ebastabiilse stenokardia mõiste hõlmab tänapäeval järgmisi kliinilisi seisundeid:

• puhkestenokardia (valu> 20 minutit) – diagnoositakse ühe nädala jooksul pärast tekkimist;
• de novo stenokardia (stenokardia valuhood algasid 28 päeva tagasi) ja III-IV funktsionaalse klassi pingutusstenokardia (vastavalt Kanada Kardioloogide Assotsiatsiooni klassifikatsioonile) 2 kuu jooksul pärast tekkimist;
• progresseeruv stenokardia - stenokardiahoogude sageduse ja kestuse suurenemine, nende raskusaste, nitroglütseriini täiendavate annuste väljakirjutamise vajaduse suurenemine või nitraatide efektiivsuse vähenemine või täielik puudumine;
• stenokardia variant;
• infarktijärgne stenokardia (rohkem kui 72 tundi - kuni 28 päeva pärast müokardiinfarkti kujunemist).

Ebastabiilse stenokardia klassifikatsioon raskusastme järgi:

• I - hiljutine algus (< 2 месяцев) тяжелой или прогрессивной стенокардии напряжения; в состоянии покоя стенокардия существует;
• II - puhkeseisundi stenokardia, alaäge (> 48 tundi, stenokardiahooge ei esinenud);
• III - puhkeseisundi stenokardia, äge (viimase 48 tunni jooksul esinevad stenokardiahood).

Ebastabiilne stenokardia areneb selliste patofüsioloogiliste muutuste tagajärjel nagu aterosklerootiliste naastude rebend, tromboos, vasokonstriktsioon ja põletikuline infiltratsioon. Müokardi isheemia ebastabiilse stenokardia korral on verevarustuse vähenemise, mitte hapnikuvajaduse suurenemise tagajärg. Me räägime koronaararteri osalisest oklusioonist kombinatsioonis spontaanse trombolüüsiga rahuldavalt arenenud distaalsete tagatistega või vahelduva tromboosi-trombolüüsi sündroomiga (isheemia-reperfusioon).

Tromboosi põhjustavad aktiivsed või ebastabiilsed ekstsentriliselt paigutatud naastud, mille lipiididerikas südamik hõivab rohkem kui 50% naastu kogumahust või õhuke sidekoe kapsel, milles on vähe silelihasrakke ja suur hulk makrofaage. (põletikulised rakud). Naastu voodri purunemine soodustab koronaararteri toonuse kõikumist, mis tekib vastusena autonoomse närvisüsteemi sümpaatilise osa aktiivsuse järsule tõusule (vererõhu järsk tõus, südame löögisageduse tõus) .

Ebastabiilse aterosklerootilise naastu rebend tekib tavaliselt hommikul (eriti esimese tunni jooksul pärast inimese ärkamist); esmaspäeviti, talvekuudel, samuti aasta külmematel päevadel; tugeva põnevusega (või kohe pärast seda); tugeva füüsilise pingutusega (või kohe pärast seda). Aterosklerootilise naastu varajase rebenemise peamised rakulised tegurid on makrofaagid ja silelihasrakud.

Kõige olulisem ebastabiilse stenokardia tunnus on valusündroomi ebastabiilsus, mis väljendub pingutusstenokardia progresseerumises, puhkestenokardia ilmnemises, valuga kaasnevate uute sümptomite lisandumises (tugev üldine nõrkus, külm higi, õhupuudus, köha). , rindkere hüppamine, arütmiahood haripunktis).

De novo stenokardia korral täheldatakse stenokardia rünnakuid 28 päeva jooksul täieliku tervise taustal. Tavaliselt on see pingutus stenokardia.

Subakuutne puhke stenokardia diagnoositakse, kui stenokardiavalu hood tekkisid rohkem kui 48 tundi tagasi.

Ägeda stenokardia korral puhkeolekus korduvad stenokardia valuhood viimase 48 tunni jooksul.

Ebastabiilse stenokardia struktuuris on aga kõige olulisem progresseeruv stenokardia. Progresseeruva stenokardia iseloomulik tunnus on ahenevad valud rinnaku taga, mis kas taandub või suureneb, ei kao peale nitraatide tarvitamist, millega kaasneb külm higi, õhupuudus, arütmia, surmahirm. Stenokardiahoogude episoodid sagenevad ja interiktaalsed perioodid lühenevad. Iga järgnev rünnak on mõnevõrra raskem kui eelmine.

Valu võib tekkida mitte tingimata seoses psühho-emotsionaalse ja füüsilise stressiga, vaid ka puhkeolekus. Mõnikord kõrvaldavad selle ainult ravimid.

Kuidas ravitakse ebastabiilset stenokardiat?

Ja de novo stenokardia nõuab patsiendi hospitaliseerimist. Patsiendid, kellel on valusündroom, 5T segmendi negatiivne dünaamika, hemodünaamiline ebastabiilsus, pre- või minestusseisundid, kõrge surmaoht või ägeda müokardiinfarkti väljakujunemine, vajavad viivitamatut hospitaliseerimist intensiivravi osakonda.

Kui viimase 2 nädala jooksul ei esine raskeid ja pikaajalisi puhkestenokardia rünnakuid, EKG on patoloogiliste muutusteta, hemodünaamika on stabiilne, siis saab patsiente ravida ambulatoorselt. Ebastabiilse stenokardiaga ja mõõduka riskiga patsiendid vajavad meditsiinilist jälgimist.

Ebastabiilse stenokardiaga patsientide ravi eesmärk on:

• koronaaride avatuse varajane taastamine,
• valusündroomi kõrvaldamine või taastamine,
• koronaarse äkksurma ja ägeda müokardiinfarkti ärahoidmine,
• rahuldava elukvaliteedi tagamine pärast taastusravi.

Ebastabiilse stenokardia kaasaegne ravi hõlmab meditsiinilisi ja kirurgilisi lähenemisviise.

Ravimid ebastabiilse stenokardia ravi teostatud kasutades:

• antitrombootiline ravi (antikoagulandid ja trombotsüütide vastased ravimid);
• stenokardiavastased ained (D-blokaatorid; nitraadid; Ca2 + antagonistid);
• metaboolne ravi (corvaton, preductal);
• lipiidide taset alandavad ravimid (statiinid, maxepa).

Antitrombootilist ravi kasutatakse kõigil ägeda koronaarsündroomi patsientidel. Antikoagulantidest eelistatakse fraktsioneerimata hepariini – see on kõige levinum antitrombootiline ravim ebastabiilse stenokardiaga patsientide raviks. Seda tuleb kasutada esimese 20 minuti jooksul pärast patsiendi hospitaliseerimist. Hepariini kasutuselevõtt ei võimalda pikka aega hoida antikoagulandi seisundit kõrgel tasemel. Ebastabiilse stenokardiaga patsientide jaoks on see väga oluline, kuna aterosklerootilise naastu destabiliseerimise tingimused võivad püsida nädalaid või kuid ja hepariini kasutatakse ainult 1-2 nädalat.

Aspiriini toimemehhanism põhineb võimel inhibeerida pöördumatult COX-1, mis sisaldub trombotsüütides ja soodustab arahhidoonhappe muundumist prostaglandiinide endoleroksiidideks ja seejärel seinas tromboksaaniks. Aspiriin imendub kiiresti maos ja ülemises soolestikus. Maksimaalne plasmatase saavutatakse 15-20 minutiga.

Klopidogreel on tugev ADP-indutseeritud trombotsüütide agregatsiooni selektiivne blokeerija. Klopidogreeli tromboosivastane toime seisneb pöördumatus seondumises trombotsüütide membraani ADP retseptoritega, mille tulemusena pärsitakse ADP poolt stimuleeritud trombotsüütide agregatsiooni. Pärast suukaudset manustamist imendub klopidogreel kiiresti ja pärast maksa läbimist muutub aktiivseks metaboliidiks, mis katkestab vereplasmas valkudega seotud olekus. Ravim eritub organismist neerude, mao ja soolte kaudu.

Nitraatidest määratakse valusündroomiga ebastabiilse stenokardiaga patsientidele nitroglütseriin - 5 mg iga 5 minuti järel. Kui pärast 3 tableti nitroglütseriini võtmist valu ei taandu, tuleb nitraate ööpäevaringselt veeni süstida lahuse kujul. Nitraatide kasutamise vastunäidustused: nende ravimite talumatus; arteriaalne hüpotensioon; isheemiline või hemorraagiline insult (ajaloos); glaukoom; suurenenud intrakraniaalne rõhk.

Kaltsiumi antagonistid on efektiivsed ägedate koronaarsündroomidega patsientidel stenokardia variandi, raskete funktsionaalse klassi stenokardia destabiliseerumise korral, samuti arteriaalse hüpertensiooni, bradükardia, bronhide obstruktsiooni sündroomi, dekompenseeritud suhkurtõve, raske düslipideemia korral. . Kaltsiumi antagonistide terapeutiline tähtsus ebastabiilse stenokardia korral on energiatarbimise ja müokardi hapnikuvajaduse vähendamine, hapniku transpordi parandamine müokardisse tänu vasodilateerivale toimele, arterioolide resistentsuse vähendamine, müokardi kaitsmine Ca2 + ülekoormuse eest ja diastoolse müokardi düsfunktsiooni kõrvaldamine.

Ebastabiilse stenokardiaga patsientide seisundi stabiliseerumine tähendab müokardi isheemia ja hemodünaamiliste häirete tunnuste puudumist viimase 24 tunni jooksul. Sellistel tingimustel tuleks üle minna mitteintensiivsele ravile. Samal ajal tühistatakse nitraatide manustamine ja määratakse nende pikaajalised suukaudsed vormid. 6-8 päeva pärast lõpetatakse fraktsioneerimata hepariini ja madala molekulmassiga hepariinide terapeutiliste annuste kasutamine, kuid ravi trombotsüütide agregatsiooni tõkestavate ainete, AKE inhibiitorite ja lipiidide taset langetavate ainetega jätkatakse vähemalt 9 kuud.

Patsientide puhul, kes on "stabiliseeritud" "2-3 päeva jooksul alates ravi algusest, saab rakendada kahte alternatiivset strateegiat - varajane invasiivne ja varane konservatiivne. Küsimus lahendatakse koronaarangiograafia andmete põhjal. Mitteinvasiivse testimise eesmärk a" stabiliseeritud "patsient on: määrata järgmise 6 -9 kuu prognoos ja ravitaktika valik.

Madala tüsistuste riskiga patsiendile tehakse 48 tundi pärast stabiliseerumist füüsiline või farmakoloogiline elektro-, ehhokardiograafiline koormustest, 24-tunnine EKG monitooring.

Pärast väljakirjutamist soovitatakse "stabiliseeritud" patsiendil suitsetamisest loobuda, alkoholi joomist, võtta meetmeid üldkolesterooli taseme normaliseerimiseks (mitte rohkem kui 2,9-3,0 mmol / l), viia läbi regulaarset füüsilist treeningut 2 korda nädalas, mille jooksul see on vajalik südame löögisageduse kontrollimiseks (kuni 70% mitteinvasiivse testimise käigus saavutatud pulsisagedusest), võtta aspiriini (125 mg päevas) või, parem, klopidogreeli (75 mg päevas), β-blokaatoreid ( annus, mis on piisav pulsisageduse saavutamiseks 56–60 minutis).

Patsient on 4 nädalat kardioloogi jälgimisel ning seejärel suunatakse ta edasiseks raviks kohaliku terapeudi või perearsti järelevalve alla.

Milliste haigustega võib see olla seotud

Stenokardia taustal võib tekkida rünnak, kuiv köha, mullitamine rinnus.

Ravimata stenokardia on täis arengut, progresseerumist jne.

Ebastabiilse stenokardia ravi kodus

Patsiendid, kellel ei esine raskeid ja pikaajalisi stenokardiahooge 2 nädala jooksul pärast seisundi stabiliseerumist, saavad ambulatoorset ravi. Patoloogiliste muutusteta EKG ja stabiilne hemodünaamika on patsiendi ambulatoorse jälgimise aluseks.

Ebastabiilse stenokardiaga ja mõõduka riskiga patsiendid vajavad meditsiinilist järelevalvet, sealhulgas EKG jälgimist, seeria ehhokardiograafiat ja müokardi kahjustuse ning füüsilise või psühho-emotsionaalse stressi kardiaalsete markerite taseme määramist.

Peaksite küsima oma arstilt soovitusi toitumise ja elustiili kohta üldiselt. Ettenähtud ravimeid tuleb võtta rangelt vastavalt ettenähtud skeemile.

Millised ravimid ebastabiilse stenokardia raviks?

• - esimene annus on 5000 RÜ, see manustatakse boolusena ja seejärel lülituvad nad osaliselt aktiveeritud tromboplastiini aja (APTT) kontrolli all üle infusioonile keskmiselt 1000 RÜ tunnis.
• - 1 mg / kg subkutaanselt 12 tunni pärast, 6 ± 2 päeva jooksul, seejärel - 0,4 ml üks kord päevas 8-12 päeva jooksul.
• Lovenox - 1 mg / kg subkutaanselt 12 tunni pärast, 6 ± 2 päeva jooksul, seejärel - 0,4 ml üks kord päevas 8-12 päeva jooksul.
• - 2,5 mg subkutaanselt 1 kord päevas 8-12 päeva jooksul.
• (Aterocard) - annuses 75-150 mg päevas 3-7 päeva jooksul.
• - intravenoosselt annustes 1-5 ml lahust, millele järgneb (1-2 tunni pärast) 40-80 mg allaneelamine päevas 6-8 tunni pärast esimese 8-12 päeva jooksul.
• - intravenoosselt annuses 5 mg (manustatakse 1-2 minuti jooksul), manustamist korratakse 5 mg iga 3-5 minuti järel, kuni saavutatakse koguannus 15 mg, seejärel (1-2 tunni pärast) seda ravimit manustatakse. suukaudselt 25-50 mg iga 6 tunni järel (kuni 200 mg päevas) esimese 8-12 päeva jooksul.
• - 20 mg üks kord päevas.
• - 2,5-5 mg üks kord päevas.
• - 2,5-5 mg või 10 mg üks kord päevas.
• - 80-240 mg päevas.
• - 6-8 mg päevas.

Ebastabiilse stenokardia ravi alternatiivsete meetoditega

Rahvapäraste abinõude kasutamine ebastabiilse stenokardia ravi ei ole lubatud. Raviarst võib ravimtaimede infusioone soovitada ainult taastumisfaasis, kui seisund on stabiliseerunud.

Ebastabiilse stenokardia ravi raseduse ajal

Ebastabiilse stenokardia ravi raseduse ajal on soovitatav see usaldada spetsialiseerunud spetsialistile, kes strateegia määramisel võtab arvesse naise asendit, tema diagnoosi tulemusi ja stenokardia tekke põhjust. Õnneks ei ole ebastabiilne stenokardia rasedatel tavaline, kuna seda peetakse vanemaks haiguseks.

Millise arsti poole peaksite pöörduma, kui teil on ebastabiilne stenokardia?

Ebastabiilse stenokardia peamised tunnused EKG-l on 5T segmendi tõus / depressioon, T-laine ümberpööramine, mida võib hoida päeva või kauem (2-3 päeva, kuni 10-14 päeva). Ehhokardiograafial leitakse südame seinte hüpo-, akineesia, düskineesia tsoonid, mis mõne päeva pärast kaovad. Kui kardiomüotsüüdid on kahjustatud, siseneb madala molekulmassiga valk müoglobiin kiiremini (2 tunni pärast) verre seroloogilistest südamemarkeritest. Seda võib leida ka uriinist (müoglobinuuria). Kuid see test ei ole spetsiifiline, kuna skeletilihaste kahjustuse korral on võimalik müoglobineemia ja müoglobinuuria. Esimese 6 tunni jooksul alates ägeda koronaarsündroomi ilmnemisest tõuseb kogu kreatiinfosfokinaasi ja selle MB fraktsiooni tase veres. See indikaator normaliseerub 24-36 tunni pärast, kuid see pole ka piisavalt spetsiifiline ja tundlik.

Teave on mõeldud ainult hariduslikel eesmärkidel. Ärge ise ravige; Kõigi haiguse määratlust ja ravimeetodeid puudutavate küsimuste korral pöörduge oma arsti poole. EUROLAB ei vastuta tagajärgede eest, mis on põhjustatud portaali postitatud teabe kasutamisest.

Kui pärast põnevust või füüsilist pingutust süda "haarab", tasub külastada kardioloogi. Teil võib olla ebastabiilne stenokardia. See on üsna ohtlik haigus, mida ei tohiks alustada.

Ebastabiilse stenokardia põhjused ja ohud

Ebastabiilne stenokardia (NS) on sündroom, mis tuleneb südame lihaskoe (müokardi) ebapiisavast verevarustusest. Tavaliselt eelneb tema paroksüsmile terav füüsiline või emotsionaalne stress. Nad nõuavad südame aktiivsemat hapnikuvarustust. See teeb seda, suurendades koronaarset verevoolu.

Kuid kui veresooned on spasmilised või nende valendik on koronaarnaastude tõttu ahenenud, ei voola südamesse piisav kogus verd ja müokard ei saa vajalikku hapnikku. Sellest annab märku tugev valu, mis kaob pärast ravimite võtmist või puhkust.

See sündroom on üsna ohtlik - sageli lõpeb see müokardiinfarktiga. Selle poolest erineb see stenokardia vormist.

Ebastabiilse stenokardia klassifikatsioon

Kardioloogias on tunnustatud ebastabiilse stenokardia sortide klassifikatsioon, seos on selgelt esitatud Braunwaldi tabeli kujul:

Sümptomid

Millised on ebastabiilse stenokardia iseloomulikud tunnused? Tüüpiline krambihoogude muster näeb välja selline:

• Valu tekib äkki, äkki. Tunda on rinnaku taga, võib anda õlale, teistele piirkondadele.
• Nitroglütseriini võtmine, puhkus aitab valu leevendada.
• Rünnaku keskmine kestus on alla 10 minuti. Saate selgelt nimetada selle alguse ja lõpu aja.
• Samuti on sellel tavaliselt põhjus (füüsiline aktiivsus, emotsionaalne stress).

Sageli tabab stenokardia neid, kes on sõltuvuses alkoholist või vürtsikast toidust, kuna need nõuavad ka aktiivsemat südametööd.

Sündroomi salakavalus seisneb selles, et mõnikord hilinevad need sümptomid päeva või isegi kahe võrra. Inimene usub, et muretsemiseks pole põhjust, samal ajal kui tal juba areneb müokardiinfarkt.

Video selle kohta, kuidas stenokardia avaldub ja mida peate nendel juhtudel tegema:

Diagnostika

Ebastabiilse stenokardia diagnoosimise võib jagada kaheks etapiks - enne ja pärast haiglaravi:

• Esimesel etapil kuulavad nad ära patsiendi kaebused, analüüsivad rünnaku sümptomeid, kontrollivad pulsi sagedust ja rütmi.
• Mõõdetakse ka vererõhku.
• Täpsema pildi saamiseks on vaja teha elektrokardiogramm. Kui tingimused seda võimaldavad, tehakse see protseduur kohapeal. Muudel juhtudel viiakse patsient kiirabisse. EKG tulemuste põhjal tehakse otsus tema haiglaravi kohta.

EKG

Ebastabiilse stenokardia diagnoosimiseks on indikatiivne ST-segmendi kuju muutus (kõige sagedamini - selle depressioon), T-laine vastupidine suund. Kõige indikatiivsem EKG on siis, kui see registreeritakse valu perioodil . Südame töögraafiku muutuste dünaamika võimaldab isegi määrata koronaartrombi lokaliseerimist.

Samal ajal on igapäevane Holteri kardiogramm palju informatiivsem - see võimaldab näha südametegevuse dünaamikat, määrata selle seost koormustega, hinnata ravi efektiivsust ja teha haiguse prognoosi.

Vereanalüüsid

Vere biokeemilise koostise uurimine aitab selgitada EKG andmeid. Fakt on see, et spetsiifiliste ensüümide olemasolu veres viitab erinevatele südame ja veresoonte kahjustustele. Näiteks troponiin T annab märku müokardi kahjustusest. Sellele viitab ka kreatiinfosfokinaasi (CPK), aspartaataminotransferaasi (AST) ja laktaatdehüdrogenaasi (LDH) taseme tõus.

Haiglaravi korral on ette nähtud muud diagnostilised protseduurid:

• üldine vereanalüüs - võimaldab tuvastada leukotsüütide suurenenud sisaldust;
• koronaarangiograafia (spetsiaalse kateetri sisestamine arteri kaudu) - võimaldab kindlaks teha veresoonte obstruktsiooni koha ja astme;
• südame ultraheli abil saavad nad aimu müokardi, vasaku vatsakese tööst, löögimahust jne;
• stsintigraafia - südamesse sisenevate radionukliidide intravenoosne manustamine, mis jaotuvad selles koos verega; see võimaldab teil visuaalselt jälgida pilti südame tööst.

Esmaabi ja ravi

Esmaabi stenokardiahoo korral hõlmab lihtsaid, kuid tõhusaid protseduure:

• Kannatanu tuleb panna pikali või istuma mugavasse asendisse ning anda keele alla 1-2 tabletti nitroglütseriini (1-2 annust Nitrospray).
• Lisaks vajate verehüüvete tekke vältimiseks kolm atsetüülsalitsüülhappe tabletti (lahustage).

Tavaliselt võimaldavad need tegevused rünnaku peatada. Siiski ei tasu maha rahuneda – õige oleks külastada kardioloogi ja läbida uuring. Oluline on vältida korduvaid NS-i haigushooge, sest need ei lõpe alati hästi.

NS-i ravitakse püsivalt terapeutilises või kardioloogilises osakonnas (raskematel juhtudel intensiivravi osakonnas). Patsiendile on ette nähtud füüsilise aktiivsuse piiramine, säästmine.

Reeglina võetakse ravimeid järgmiselt:

• Nitroglütseriin, isosorbiiddinitraat - intravenoosselt, kasutades tilgutit kahe päeva jooksul;
• Hepariin - esmalt intravenoosselt ja seejärel subkutaanselt;
• vere vedeldamiseks - atsetüülsalitsüülhape (Aspecard ja teised);
• südame kontraktsioonide tugevuse ja nende sageduse vähendamiseks - beetablokaatorid (valiku määrab vastunäidustuste olemasolu või puudumine);
• vererõhu alandamiseks - perindopriil, noliprel, teised AKE inhibiitorid;
• säilitades samal ajal valu - antipsühhootikumid (Droperidol) ja valuvaigistid (Promedol).

Kasutada võib ka teisi ravimeid, näiteks diureetikume. Need aitavad leevendada ummikuid südamepuudulikkuse korral.

Operatiivsed meetmed

Kui konservatiivne ravi ei aita kolme päeva jooksul, pöörduvad nad kirurgilise sekkumise poole. See hõlmab kas koronaararterite šunteerimist või pärgarterite stentimist (angioplastika):

• Šuntide (veresoonte proteeside) paigaldamine võimaldab verevoolul mööduda ummistunud anumatest. Südamesse pääseb rinnaku lahkamisega. Operatsiooni ajal ühendatakse vereringesüsteem "tehissüdamega", kuigi mõnikord tehakse manipulatsioone mõne toimiva elundiga.
• Stentimine on teatud tüüpi tugevduse (stentide) paigaldamine kitsendatud anumatesse. See surub kokku kolesterooli naastude, takistades sellel verevoolu blokeerimast, säilitades nende valendiku konstantse läbimõõdu, vältides spasme. See operatsioon on vähem traumaatiline, kuna seda tehakse kätes või kubemes asuvate arterite kaudu.

Mõlemat tüüpi kirurgilise sekkumise puhul on positiivne prognoos (stenokardia sümptomite täielik kadumine) ligikaudu sama - 63 ja 60%, samuti südameataki provotseerimise oht - vastavalt 7 ja 6%. Ebaõnnestunud stentimise korral kasutatakse šuntimist.

Rahvapärased abinõud

Ebastabiilse stenokardia rünnakute pikaajaliseks raviks ja ennetamiseks kasutatakse taimravi edukalt. Esimese rea taimed, mis on stenokardia pikaajalises ravis kõige tõhusamad, hõlmavad viirpuu marju ja emarohi. Nende komponentide keetmise või tinktuuri maitse parandamiseks lisatakse neile kibuvitsamarju:

1. 1,5 liitri keeva vee kohta võta 7 spl. lusikad viirpuu, emajuur ja kibuvitsamarjad.
2. Segu valatakse, suletakse tihedalt kaanega, pakitakse ja jäetakse üheks päevaks tõmbama.
3. Võtke supilusikatäis enne sööki.

Peamiste rahustite ja vasodilataatorite hulka kuuluvad piparmünt, sidrunmeliss, palderjani risoomid.

Lisaks saate kasutada tasusid, mis sisaldavad teise rea taimi. Loendis on palju muud:

• saialilleõied;
• Roosi kroonlehed;
• magus ristikhein;
• pihlaka viljad;
• karjase rahakott rohi;
• juur;
• tüümian;
• tatraõied;
• tilli puuviljad;
• kuuseõli;
• puuvõõrik leht.

Kui rünnakud on valutud, kuid ainult pigistustundega rinnus, soovitatakse profülaktikaks võtta supilusikatäis mee ja riivitud mädarõika segu.

Kui nitroglütseriini pole käepärast, kasutage stenokardia rünnaku peatamiseks järgmist vahendit: peate hammustama ja neelama 1 pea küüslauku.

Ebastabiilsete stenokardiahoogude ennetamine

Et vähendada stenokardia korduvate rünnakute tõenäosust ja ilma operatsioonita hakkama saada, peab patsient järgima spetsiaalset režiimi. Kardioloog annab üksikasjalikud soovitused:

• Kõigepealt on vaja loobuda halbadest harjumustest - suitsetamisest, alkoholisõltuvusest, narkootikumidest. Nende kahjulik mõju südametegevusele on ilmne ja ei vaja tõendamist.
• Sama oluline on oma dieeti hoolikalt planeerida. Peate loobuma mõnest kulinaarsest sõltuvusest.

"Keelatud" toiduainete hulka kuuluvad kõik kõrge kolesteroolisisaldusega, liigse soola ja vürtsidega toiduained, saiakesed ja maiustused:

• võid;
• Salo;
• rasvane liha;
• vorstid;
• suitsutatud liha.

Keelatud on ka praetud toidud. Sama kehtib gaseeritud jookide kohta. Kõiki neid punkte arvesse võttes muutub kiirtoitude külastamine väga ebasoovitavaks.

Millist toitu peate armastama? Lubatud toodete hulka kuuluvad:

• kõik teraviljad, välja arvatud manna;
• tailiha ja kala;
• Piimatooted;
• peaaegu kõik köögiviljad ja puuviljad.

Toidud valivad need, mida keedetakse, aga ka aurutatakse. Keha rasvavajadus rahuldatakse taimeõlide – päevalille-, oliivi- jt – abil.

Mõõdukad koormused

Kuna ebastabiilse stenokardia rünnakuid põhjustavad keha suured koormused, on parem neid igal võimalikul viisil vältida. Füüsiliselt raske töö pole südameasjaks. Ületunnitöö muutub samuti vastuvõetamatuks – eriti siis, kui see sunnib sind ohverdama une. Stressikulud on nüüd samuti tõusuteel.

Eksperdid annavad nõu: kui teie töö nõuab märkimisväärset pingutust, tasub otsida mõni teine ​​või isegi pensionile minna. Suurte sissetulekute otsimine ei ole väärt kulusid, mis tekivad stenokardia ravimisel – eriti kui tegemist on südame- ja veresoonteoperatsioonidega. Pealegi on mõnikord rünnakud surmavad.

Ka spordiga tuleb hüvasti jätta. Jõutreening, raskuste tõstmine, kulturism pärast ebastabiilse stenokardia rünnakut muutub sobimatuks. Teisest küljest on ebasoovitav ka kehalise aktiivsuse täielik kaotamine, istuv eluviis. , kõndimine tuleb kasuks ja kui seni pole piisavalt liikunud, siis on mõtet üles astuda.

Prognoos

Ebastabiilse stenokardia prognoos on tavaliselt üsna optimistlik. Loomulikult on selle tingimuseks õigeaegne haiglaravi koos pädeva raviga. Palju sõltub patsiendist endast. Ta peab üles näitama kohusetundlikkust - järgima arsti soovitusi, eriti halbadest harjumustest loobumise, dieedipidamise, füüsilise ja emotsionaalse stressi vähendamise osas.

Siiski ei saa täielikult välistada komplikatsioonide puudumist. Ligikaudu 20% neist, kellel on olnud NA atakk esimese 2-3 kuu jooksul, põeb müokardiinfarkti ja 11% esimese aasta jooksul.

Seega on ebastabiilne stenokardia probleem, millel võivad olla kõige tõsisemad tagajärjed, ning sündroomi ravi on keeruline ja kulukas. Palju õigem on oma südame tervise eest eelnevalt hoolt kanda, kui seda hiljem ravida.