Subleukeemiline müeloos Termin "leukeemia" viitab leukeemiatele, mis avalduvad veidi suurenenud polümorf-tsellulaarses müeloproliferatsioonis, nagu panmüeloos või müelomegakarüotsüütiline müeloos, progresseeruv müelofibroos ja osteomüeloskleroos, splenomegaalia, hepatomegaalia koos kolmekasvulise müeloidse metaplaasiaga nendes elundites ja palju harvem ka teistes kudedes.
Mis provotseerib subleukeemilist müeloosi:
Kirjanduses puuduvad andmed subleukeemilise müeloosi esinemissageduse struktuuri kohta.
Patogenees (mis juhtub?) Subleukeemilise müeloosi ajal:
Mõned teadlased usuvad, et subleukeemilise müeloosi korral on vereloomeprotsess häiritud peamiselt müelopoeesi eellasraku tasemel. Selle kuulumine hemoblastoosi ja müelofibroosi sekundaarne olemus põhinevad uuringutel G-6-PD tüüpide kohta vererakkudes ning luuüdi ja naha fibroblastides mulattide naistel, kes on selle ensüümi suhtes heterosügootsed. Ühe kontseptsiooni kohaselt põhjustavad selle leukeemiavormi müelofibroosi megakarüotsüüdid ja trombotsüüdid, mis toodavad kasvufaktorit, mis suurendab fibroblastide vohamist. Müelofibroosi topograafia vastab megakarüotsüütide akumulatsiooni piirkondadele. Leukeemiasse kuuluva subleukeemilise müeloosi toetajad viitavad müeloidsele metaplaasiale põrnas ja teistes organites, protsessi lõplikule ägenemisele kui jõukriisile, haiguse pahaloomulise vormi esinemisele ja selliste patsientide tundlikkusele tsütostaatilise ravi suhtes.
Subleukeemilise müeloosi sümptomid:
Subleukeemilise müeloosi healoomulise variandi korral eelneb üksikasjalikule kliinilisele pildile pikk asümptomaatiline periood. Oodatav eluiga diagnoosimise hetkest jääb vahemikku 1,5–5 aastat, esineb ka pikema haiguse kulgu (15–20 aastat või rohkem).
Subleukeemilise müeloosi pahaloomulisi vorme iseloomustab äge (subakuutne) või fulminantne kulg, jõukriisi varajane algus, sügav trombotsütopeenia ja raske hemorraagiline sündroom, mis põhjustab surma. Sageli esinevad nakkuslikud tüsistused, südame- ja maksapuudulikkus ning tromboos. 10-17% juhtudest diagnoositakse portaalhüpertensioon koos söögitoru veenilaienditega.
Diagnoosi ligikaudne sõnastus:
- Subleukeemiline müeloos; soodne variant põrna ja maksa suuruse aeglase suurenemisega, aneemia suurenemisega, leukotsüütide, trombotsüütide arvu ja müelofibroosi tekkega.
- Subleukeemiline müeloos; ägedalt voolav variant põrna ja maksa väljendunud suurenemisega, jõukriisi varajase arenguga, aneemia, sügav trombotsütopeenia koos hemorraagilise sündroomiga (aju-, nina- ja igemeverejooks), müelofibroos.
Subleukeemilist müeloosi leitakse sagedamini üle 40-aastastel inimestel. Mõnikord ei märka patsiendid aastaid mingeid haigusnähte, pöörduvad arsti poole kaebustega kaalulanguse, korduva palaviku, valu luudes ja põrna piirkonnas. Hemostaasi ja trombotsütopeenia ebaõnnestumise taustal tekivad nahas, liigestes hemorraagiad, sageli verejooks söögitoru ja mao veenidest. Aneemia on sagedamini normokroomne, harva megaloblastiline või hemolüütiline. Mõnel juhul tuvastatakse erütrotsütoos ja erütropoeesi suurenemine luuüdis. Hemogrammis suureneb leukotsüütide arv, mõnikord väheneb, täheldatakse neutrofiiliat koos nihkega vasakule. Trombotsüütide arv on suurenenud või normaalne, need on funktsionaalselt defektsed. Müelogrammis - megakarüotsütoos (ebaküpsed vormid). Luuüdis kiulise koega täidetud õõnsuste ahenemine. Suurenenud põrnas, maksas ja teistes elundites ja kudedes on polümorfse koostisega ajuvälise hemopoeesi koldeid.
Subleukeemilise müeloosi diagnostika:
Subleukeemilise müeloosi diagnoos tehakse kliiniliste andmete ja vereloome seisundi uuringu (hemogramm, müelogramm, luuüdi biopsia) tulemuste põhjal.
Subleukeemiline müeloos eristub kroonilisest müeloidleukeemiast, mis tekib subleukeemilise leukotsütoosiga. Ph-kromosoomi tuvastamine on tugev argument müeloidse leukeemia kasuks.
Samuti tuleks läbi viia diferentsiaaldiagnostika subleukeemilise müeloosi ja sekundaarse müelofibroosi vahel, mis võivad areneda pahaloomuliste kasvajate, pikaajaliste infektsioonide (tuberkuloos), aga ka toksiliste mõjude korral (benseen ja selle derivaadid jne).
Subleukeemilise müeloosi ravi:
Mõõduka aneemia ja splenomegaaliaga subleukeemilise müeloosi algstaadiumis, mis ei põhjusta ebamugavustunnet kõhus, ei tohi tsütostaatilist ravi kasutada; võite piirduda üldise tugevdava raviga. Tsütostaatikumide määramise näidustused on splenomegaalia koos kompressioonisündroomi ja hüpersplenismi sümptomitega, trombotsüteemia koos tromboosi ohuga, progresseeruv blasteemia, pletora.
Müelobromool määrata 250 mg / päevas esialgse leukotsüütide arvuga vähemalt 15-20 * 10 9 / l ja normaalse trombotsüütide arvuga, kursuse annus 4-10 g. Pisut väiksema arvu korral määratakse glükokortikoidid ja anaboolsed hormoonid 7-le. -14 päeva... Ravim tühistatakse, kui leukotsüüdid jõuavad 6-7 * 10 9 / l ja trombotsüüdid - 100-150 * 10 9 / l.
Tsüklofosfamiid, mille kasvajavastane toime on vähem väljendunud kui müelobromoolil, määratakse - leukotsüütide ja trombotsüütide arvu vähenemise korral - 200-400 mg / päevas intravenoosselt 1-3-päevaste intervallidega (kursuse annus 10-12 g) kombinatsioonis glükokortikoidhormoonidega. Plahvatuskriisis kasutatakse ägeda leukeemia ravi põhimõtteid.
Peamised kliinilised, hematoloogilised ja radioloogilised muutused subleukeemilise müeloosi korral
Põrna suurus, maks | Splenomegaalia, sageli ulatub põrna alumine serv väikese vaagnani, hepatomegaalia 50% patsientidest (need sümptomid võivad puududa), ebamugavustunde sümptomid kõhus |
Erütropoees | Anemnia, tavaliselt normokroomne, mõnikord megaloblastiline või hemolüütiline (erütrotsüütide eluea lühenemine, seerumi vaba bilirubiini taseme tõus); mõnel juhul erütrotsütoos, sageli aniso- ja poikilotsütoos, erütrotsüütide sihtmärgi- ja pirnikujulised vormid, erütro- ja normoblastid, retikulotsütoos; luuüdis tugevneb mõnikord erütropoees |
Leukopoees | Hemogrammis on leukotsüütide arv suurenenud, kuid mitte oluliselt, harva vähenenud; neutrofiilia nihkega vasakule, mõnikord leitakse müeloblaste. Neutrofiilide ebaküpsete vormide arv suureneb luuüdis |
Trombopoees | Trombotsüütide arv on suurenenud 50% patsientidest, need on funktsionaalselt defektsed (verehüübe tagasitõmbumise vähenemine, 3. faktori tase, trombotsüütide adhesiivsus, veritsusaja pikenemine); megakarüotsüütide, sealhulgas ebaküpsete vormide arv suureneb luuüdis |
Ekstra medullaarne hematopoees | Iseloomulikud on erineva küpsusastmega rakkudest koosnevate kolmekasvuliste vereloomekollete esinemine põrnas, maksas ja teistes elundites. |
Histoloogilised uuringud | Luukoe massiivne kasv koos aktiivse luuüdi mahu vähenemisega ja selle kiulise koe, rasvarakkudega täidetud õõnsuste ahenemisega; luutalad on paksenenud, ebakorrapärase kujuga ebatüüpilise luukoe kihistumise tõttu, osteoid |
Röntgeni andmed | Luude (vaagna, selgroolülid, ribid, kolju, pikk torukujuline) röntgenülesvõtetel on kortikaalne kiht paksenenud, normaalne trabekulaarstruktuur kaob, saab tuvastada luuüdi õõnsuste obliteratsiooni. |
Kiiritusravi järsult laienenud põrna piirkonnas põhjustab lühiajalist positiivset mõju, peatades ebamugavustunde kõhus, kuid sügava tsütopeenia areng on võimalik.
Splenektoomia näidustatud peamiselt sügavate hemolüütiliste kriiside korral, mis ei allu medikamentoossele ravile, põrna rebendi ja korduvate südameatakkide ohu korral koos raske hemorraagilise trombotsütopeenilise sündroomiga. Splenektoomia on terminaalses staadiumis vastunäidustatud trombotsütoosi ja hüperkoagulatsiooniga.
Glükokortikoidhormoonid ette nähtud hemolüütilise aneemia, tsütopeeniate, mitteinfektsioosse päritoluga pikaajalise palaviku, artralgia korral. Anaboolsed hormoonid (nerobool, retaboliil) on näidustatud erütropoeesi puudulikkusest põhjustatud aneemia korral, pikaajaline ravi glükokortikoidhormoonidega. Sügava aneemia korral kasutatakse erütrotsüütide massiülekannet; trombotsütopeeniline hemorraagiline sündroom on näidustus trombotsütopeenilise kontsentraadi transfusiooniks. Rauapuuduse aneemia korral on ette nähtud rauapreparaadid.
Sagedus. Meestel 13,2 juhtu 100 000 elaniku kohta ja naistel 7,7 juhtu 100 000 elaniku kohta.
KLASSIFIKATSIOON
FAB klassifikatsioon(Prantsuse Ameerika Briti) põhineb leukeemiliste rakkude morfoloogial (tuuma struktuur, tuuma suuruse ja tsütoplasma suhe). Äge müeloblastne (mitte-lümfoblastne) leukeemia (AML) .. M0 - ilma rakkude küpsemiseta, müelogeenne diferentseerumine on tõestatud ainult immunoloogiliselt .. M1 - ilma raku küpsemiseta .. M2 - AML koos rakkude diferentseerumisega, .. M3 - promüelotsüütne .. M4 - müelomonotsüütiline .. M5 - monoblastne leukeemia .. M6 - erütroleukeemia .. M7 - megakarüoblastne leukeemia. Äge lümfoblastne leukeemia (ALL): .. L1 - rakkude diferentseerumiseta (morfoloogiliselt homogeensed rakud) .. L2 - rakkude diferentseerumisega (morfoloogiliselt heterogeenne rakkude populatsioon) .. L3 - burkettilaadsed leukeemiad. Diferentseerumata leukeemia – sellesse kategooriasse kuuluvad leukeemiad, mille rakke ei saa tuvastada müeloblastiliste ega lümfoblastilistena (ei keemiliste ega immunoloogiliste meetoditega). Müelopoeetiline düsplaasia .. Refraktaarne aneemia ilma blastoosita (luuüdi blastides ja promüelotsüütides<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.
TÕELINE klassifikatsioon(Lümfoidsete neoplasmide muudetud Euroopa-Ameerika klassifikatsioon), lümfoidsete hematoloogiliste pahaloomuliste kasvajate muudetud (Euroopa Ameerika) klassifikatsioon. Pre B-rakulised kasvajad .. Pre B-lümfoblastne leukeemia / lümfoom. T-rakueelsed kasvajad .. Pre-T-lümfoblastne leukeemia / lümfoom. Perifeersete B-rakkude kasvajad .. krooniline lümfotsütaarne leukeemia / lümfoom väikestest lümfotsüütidest .. Lümfoplasmatsüütiline lümfoom .. Lümfoom mantlirakkudest .. Follikulaarne lümfoom .. Lümfoom marginaaltsooni rakkudest .. Karvrakuline leukeemia .. Plasmatsütoom / plasmatsütoom . Difuusne lümfoom suurtest lümfotsüütidest .. Burketti lümfoom. Perifeersete T-rakkude ja NK-rakkude kasvajad .. T-rakuline krooniline lümfoidne leukeemia .. Leukeemia suurtest granulaarsetest lümfotsüütidest .. Seenmükoos ja Sesari sündroom T-rakuline lümfoom .. Angioimmunoblastne T-rakuline lümfoom .. Angiotsentriline lümfoom (lümfoom NK- ja T-rakkudest) .. Soole T-rakuline lümfoom .. Täiskasvanute T-rakuline leukeemia/lümfoom .. Anaplastiline suurrakuline lümfoom
AML-i valikud(WHO klassifikatsioon, 1999). AML koos t-ga (8; 21) (q22; q22). AML koos t-ga (15; 17) (q22; q11 12). Äge müelomonoblastiline leukeemia. AML patoloogilise luuüdi eosinofiiliaga (inv (16) (p13q22) või t (16; 16) (p13; q11). AML koos 11q23 (MLL) defektidega. Äge erüteoidleukeemia. Äge megakarüotsüütleukeemia. Äge basofiilne leukeemia. Akuutne basofiilne leukeemia. AML koos multilineaarse düsplaasiaga Sekundaarne AML.
Immunohistokeemiline uuring(raku fenotüübi määramine) on vajalik leukeemia immunoloogilise variandi selgitamiseks, mis mõjutab raviskeemi ja kliinilist prognoosi.
... Äge lümfoblastne leukeemia(247640, , somaatilise raku mutatsioon) - 85% kõigist juhtudest, moodustades kuni 90% kõigist lapseea leukeemiatest.Täiskasvanutel areneb see üsna harva. Tsütokeemilised reaktsioonid: positiivne terminaalse desoksünukleotidüültransferaasi suhtes; negatiivne müeloperoksidoosi, glükogeeni suhtes. Rakumembraani markerite kasutamine võimaldas tuvastada alamliike .. B - rakuline - 75% kõigist juhtudest .. Roseti moodustumise puudumisel .. T - rakuline .. Muud võimalused (harva). Alamliikide diferentsiaaldiagnostika on prognoosi jaoks oluline, kuna T-raku variante on raske ravida.
... Äge müeloidne leukeemia sagedamini esinevad täiskasvanutel, sõltub alatüüp rakkude diferentseerumise tasemest. Enamikul juhtudel pärineb müeloblastide kloon vereloome tüvirakkudest, mis on võimelised mitmekordselt diferentseeruma granulotsüütide, erütrotsüütide, makrofaagide või megakarüotsüütide kolooniaid moodustavateks üksusteks, mistõttu enamikul patsientidest ei esine pahaloomulistel kloonidel lümfoidsete või erütroidsete mikroobide tunnuseid. AML on kõige sagedamini täheldatud; on neli varianti (M0 - M3) .. M0 ja M1 - äge leukeemia ilma rakkude diferentseerumiseta .. M2 - äge rakkude diferentseerumisega .. M3 - promüelotsüütiline leukeemia, mida iseloomustab ebanormaalsete promüelotsüütide esinemine hiiglaslike graanulitega; sageli kombineeritud DIC-ga graanulite tromboplastilise toime tõttu, mis seab kahtluse alla hepariini kasutamise otstarbekuse ravis. M3 prognoos on ebasoodsam kui M0-M1 puhul. Müelomonoblastilisi ja monoblastseid leukeemiaid (vastavalt M4 ja M5) iseloomustab monoblastitüüpi mitteerütroidsete rakkude ülekaal. M4 ja M5 moodustavad 5–10% kõigist AML juhtudest. Sagedaseks sümptomiks on luuüdiväliste vereloomekollete moodustumine maksas, põrnas, igemetes ja nahas, hüperleukotsütoos üle 50-100109/l. Tundlikkus ravile ja elulemus on madalam kui teiste ägeda müeloidse leukeemia variantide puhul .. Erütroleukeemia (M6). Ägeda müeloidse leukeemia variant, millega kaasneb erütroidi prekursorite suurenenud proliferatsioon; iseloomulik on ebanormaalsete blastsete tuumadega erütrotsüütide olemasolu. Erütroleukeemia ravi efektiivsus on sarnane teiste alatüüpide ravi tulemustega või mõnevõrra madalam Megakarüoblastne leukeemia (M7) on haruldane variant, kombineerituna luuüdi fibroosiga (äge müeloskleroos). Ravile halvasti alluv. Prognoos on halb.
Patogenees on tingitud kasvajarakkude proliferatsioonist luuüdis ja nende metastaasidest erinevatesse organitesse. Normaalse vereloome pärssimine on seotud kahe peamise teguriga:. normaalse hematopoeesi idu kahjustus ja nihkumine halvasti diferentseerunud leukeemiliste rakkude poolt. blastrakkude poolt inhibiitorite tootmine, mis pärsivad normaalsete hematopoeetiliste rakkude kasvu.
Ägeda leukeemia etapid... Eelkõige - aktiivne faas. Remissioon (ravi ajal) - täielik kliiniline - hematoloogiline .. Blastide sisaldus luuüdis on normaalse rakulisuse korral alla 5% .. Kliinilises pildis proliferatiivset sündroomi ei esine. Retsidiiv (varajane ja hiline) .. Eraldatud luuüdi - blastide sisaldus luuüdis on üle 25% .. Ekstramedullaarne ... Neuroleukeemia (neuroloogilised sümptomid, tsütoos üle 10 raku, blastid tserebrospinaalvedelikus) . .. Munand (ühe või kahe munandi suuruse suurenemine , blastide olemasolu kinnitati tsütoloogiliste ja histoloogiliste uuringutega) .. Segatud. Lõppfaas (ravi puudumisel ja raviresistentsuse korral)
Sümptomid (märgid)
Ägeda leukeemia kliiniline pilt määratakse blastrakkude poolt luuüdi infiltratsiooni astme ja hematopoeetiliste mikroobide inhibeerimise järgi. Luuüdi vereloome pärssimine .. Aneemiline sündroom (müeloftiiline aneemia) .. Hemorraagiline sündroom (trombotsütopeenia tõttu täheldati naha hemorraagiaid - petehhiad, ekhümoos; limaskestade verejooks - ninaverejooks, sisemine verejooks) .. Infektsioonid (düsfunktsioon). Lümfoproliferatiivne sündroom .. Hepatosplenomegaalia .. Lümfisõlmede turse. Hüperplastiline sündroom .. Luuvalu .. Naha (leukemiidid), ajukelme (neuroleukeemia) ja siseorganite kahjustused. Mürgistuse sündroom .. Kaalulangus .. Palavik .. Hüperhidroos .. Tugev nõrkus.
Diagnostika
Diagnoosäge leukeemia kinnituseks on blastide esinemine luuüdis. Leukeemia alatüübi tuvastamiseks kasutatakse histokeemilisi, immunoloogilisi ja tsütogeneetilisi uurimismeetodeid.
Laboratoorsed uuringud... Perifeerses veres võib leukotsüütide tase varieeruda raskest leukopeeniast (alla 2,0109 / l) kuni hüperleukotsütoosini; aneemia, trombotsütopeenia; blastrakkude olemasolu kuni täieliku blastoosini. Hüperurikeemia, mis on tingitud rakkude kiirenenud elutsüklist. Hüpofibrinogeneemia ja fibriini lagunemissaaduste sisalduse suurenemine samaaegse DIC tõttu. Narkootikumide mõju. HA-d ei tohi anda enne, kui on tehtud lõplik diagnoos. Plahvatusrakkude kõrge tundlikkus prednisolooni suhtes viib nende hävitamiseni ja transformatsioonini, mis raskendab diagnoosimist.
Kompleksne ravi; eesmärk on saavutada täielik remissioon. Praegu kasutatakse hematoloogiakeskustes erinevaid keemiaravi protokolle, mis põhinevad polükemoteraapia ja ravi intensiivistamise põhimõtetel.
. Keemiaravi koosneb mitmest etapist .. Remissiooni esilekutsumine ... KÕIGIS - üks skeemidest: intravenoosse vinkristiini kombinatsioon iganädalaselt, suukaudne prednisoloon päevas, daunorubitsiini ja asparaginaas 1-2 kuud pidevalt ... AML-iga - kombinatsioon intravenoosse manustamise korral tsütarabiini tilguti või s / c, daunorubitsiin IV, mõnikord kombinatsioonis tioguaniiniga. Intensiivsem induktsioonijärgne keemiaravi, mis hävitab järelejäänud leukeemiarakud, pikendab remissiooni kestust .. Remissiooni konsolideerimine: süsteemse keemiaravi jätkamine ja neuroleukeemia ennetamine ALL-i korral (metotreksaadi endolumbaarne manustamine ALL-i korral koos kiiritusraviga ajule seljaaju haaramisega) .. Toetav ravi: perioodilised remissiooni taasinduktsiooni kuurid.
AML M3 korral viiakse läbi ravi retinoehappe preparaatidega (tretinoiin).
... Luuüdi siirdamine on valikmeetod ägeda müeloidse leukeemia ja kõigi ägedate leukeemiate kordumise korral. Siirdamise peamine tingimus on täielik kliiniline ja hematoloogiline remissioon (blastide sisaldus luuüdis on alla 5%, absoluutse lümfotsütoosi puudumine). Enne operatsiooni võite läbi viia keemiaravi ülisuurtes annustes, üksi või kombinatsioonis kiiritusraviga (eesmärgiga leukeemiarakud täielikult hävitada) .. Optimaalne doonor on identne kaksik või õde-vend; sagedamini kasutatakse doonoreid, kes vastavad Ag HLA-le 35%. Sobivate doonorite puudumisel kasutatakse remissiooniperioodil võetud luuüdi autotransplantatsiooni.Peamine tüsistus on transplantaat-peremehe vastu reaktsioon. See areneb doonori T-lümfotsüütide siirdamise tulemusena, mis tunnevad ära retsipiendi Ag kui võõra ja põhjustavad nende vastu immuunvastuse. Äge reaktsioon areneb 20-100 päeva jooksul pärast siirdamist, hiline - 6-12 kuu pärast ... Peamised sihtorganid on nahk (dermatiit), seedetrakt (kõhulahtisus) ja maks (toksiline hepatiit) ... Ravi on pikk, tavaliselt piiratud prednisolooni, tsüklosporiini ja asatiopriini väikeste annuste väljakirjutamise kombinatsioonid .. Siirdamisjärgse perioodi kulgu mõjutavad ka ettevalmistavad raviskeemid, interstitsiaalse kopsupõletiku teke ja transplantaadi äratõukereaktsioon (harva).
. Asendusravi.. Erütrotsüütide massi ülekanne, et säilitada Hb tase mitte alla 100 g / l. Transfusioonitingimused: mitteseotud doonor, leukotsüütide filtrite kasutamine .. Värske trombotsüütide massi ülekanne (vähendab verejooksu riski). Näidustused: trombotsüütide arv alla 20109 / l; hemorraagiline sündroom trombotsüütide arvuga alla 50109 / l.
. Infektsioonide ennetamine- keemiaravist tingitud neutropeeniaga patsientide ellujäämise põhitingimus .. Patsiendi täielik isoleerimine .. Range sanitaar- ja desinfitseerimisrežiim - sagedane märgpuhastus (kuni 4-5 r / päevas), palatite ventilatsioon ja kvartsimine; ühekordselt kasutatavate instrumentide kasutamine, meditsiinitöötajate steriilne riietus .. Antibiootikumide, seene- ja viirusevastaste ravimite profülaktiline kasutamine (kui segmenteeritud neutrofiilide sisaldus on alla 0,5109 / L, on näidustatud Pneumocystis kopsupõletiku profülaktika) ... Kui kehatemperatuur tõuseb, viiakse läbi kliinilised ja bakterioloogilised uuringud ning kohe alustatakse ravi laia toimespektriga bakteritsiidsete antibiootikumide kombinatsioonidega: tsefalosporiinid, aminoglükosiidid ja poolsünteetilised penitsilliinid... Sekundaarse kehatemperatuuri tõusuga pärast ravi laia toimespektriga antibiootikumide, seenevastaste ainetega (amfoteritsiin B) ) kasutatakse empiiriliselt Neutropeenia profülaktikaks ja raviks võib määrata kolooniaid stimuleerivaid aineid.tegurid (näiteks molgramostiim).
Prognoos.Ägeda lümfotsütaarse leukeemiaga laste prognoos on hea: 95% või enamal on täielik remissioon. 70-80% patsientidest ei esine 5 aasta jooksul haiguse ilminguid, neid peetakse terveks. Kui esineb retsidiiv, on enamikul juhtudel võimalik saavutada teine täielik remissioon. Teise remissiooniga patsiendid on luuüdi siirdamise kandidaadid, kelle pikaajaline elulemus on 35–65%. Ägeda müeloidse leukeemiaga patsientide prognoos on ebasoodne. 75% patsientidest, kes saavad adekvaatset ravi kaasaegsete keemiaravi režiimide abil, saavutavad täieliku remissiooni, 25% patsientidest sureb (remissiooni kestus on 12-18 kuud). 20% juhtudest on teatatud paranemisest, kui intensiivravi jätkub pärast remissiooni. AML-i M3 variandi prognoos paraneb ravimisel retinoehappe preparaatidega. Alla 30-aastased patsiendid võivad pärast esimese täieliku remissiooni saavutamist teha luuüdi siirdamise. Pikaajaline remissioon areneb 50% noortest allogeense siirdamise läbinud patsientidest. Julgustavaid tulemusi on saadud ka autoloogse luuüdi siirdamisega.
Vanuse tunnused
. Lapsed.. 80% kõigist ägedatest leukeemiatest on KÕIK .. Ebasoodsad prognostilised tegurid KÕIGIL ... Lapse vanus alla 1 aasta ja üle 10 aasta ... Meessugu ... KÕIGI T-rakuline variant ... Leukotsüütide arv diagnoosimise hetkel rohkem 20109 / L ... Kliinilise ja hematoloogilise remissiooni puudumine induktsiooni taustal .. Prognoos ja kulg. 80% väljumisest kliinilisele - hematoloogilisele remissioonile. 5-aastane elulemus - 40-50%.
. Eakad... Vähendatud taluvus allogeense luuüdi suhtes. Maksimaalne siirdamise vanus on 50 aastat. Autoloogset siirdamist saab teha üle 50-aastastel patsientidel, kui puuduvad elundikahjustused ja üldine somaatiline heaolu.
Lühendid... MDS - müelodüsplastiline sündroom. KÕIK - äge lümfoblastne leukeemia. AML - äge müeloidne leukeemia.
RHK-10. C91.0 Äge lümfoblastne leukeemia C92 Müeloidleukeemia [müeloidleukeemia] .. C93.0 Äge monotsüütleukeemia
Haigus on sageli asümptomaatiline ja tuvastatakse tavapäraste kliiniliste vereanalüüsidega. KML võib kaasneda halb enesetunne, madal palavik, podagra, suurenenud vastuvõtlikkus infektsioonidele, aneemia, trombotsütopeenia koos verejooksuga (kuigi trombotsüütide arv võib olla ka tõusnud). Märgitakse ka splenomegaaliat.
KML jagatakse sageli kliiniliste tunnuste ja laboratoorsete leidude põhjal kolme faasi. Ravi puudumisel algab CML tavaliselt kroonilises faasis, kulgeb mitme aasta jooksul kiirendusfaasi ja lõpuks areneb välja blastne kriis. Blastkriis on CML-i lõppfaas, mis on kliiniliselt sarnane ägeda leukeemiaga. Üks tegureid kroonilisest faasist blastse kriisini on uute kromosoomianomaaliate omandamine (lisaks Philadelphia kromosoomile). Mõned patsiendid võivad diagnoosimise ajal olla juba kiirendusfaasis või blastses kriisis.
Umbes 85% KML-iga patsientidest on diagnoosimise ajal kroonilises faasis. Selles faasis kliinilised ilmingud tavaliselt puuduvad või esinevad "kerged" sümptomid, nagu halb enesetunne või täiskõhutunne. Kroonilise faasi kestus on erinev ja sõltub sellest, kui varakult haigus diagnoositi, aga ka läbiviidud ravist. Lõppkokkuvõttes jõuab haigus tõhusa ravi puudumisel kiirendusfaasi.
Kiirenduse faas.
Kiirendusfaasile ülemineku diagnostilised kriteeriumid võivad olla erinevad: kõige laialdasemalt kasutatavad kriteeriumid on Texase ülikooli Andersoni vähikeskuse Sokal jt ja Maailma Terviseorganisatsiooni teadlased. WHO kriteeriumid on ilmselt kõige laialdasemalt kasutatavad ja eristavad kiirendusfaasi järgmiselt:
10-19% müeloblastidest veres või luuüdis.
> 20% basofiilidest veres või luuüdis.
<100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
> 1 000 000 sõltumata ravist.
Tsütogeneetiline evolutsioon koos uute kõrvalekallete tekkega lisaks Philadelphia kromosoomile.
Splenomegaalia progresseerumine või leukotsüütide arvu suurenemine, olenemata ravist.
Kiirendusfaasi eeldatakse, kui mõni ülaltoodud kriteeriumidest on täidetud. Kiirendusfaas näitab haiguse progresseerumist ja eeldatavat lööklainekriisi.
Plahvatuskriis.
Blastkriis on CML-i arengu viimane etapp, mis kulgeb nagu äge leukeemia, kiire progresseerumise ja lühikese elulemusega. Plahvatuskriis diagnoositakse CML-iga patsiendil ühe järgmistest tunnustest:
> 20% müeloblastidest või lümfoblastidest veres või luuüdis.
Suured blastide rühmad luuüdis biopsial.
Kloroomi areng (leukeemia kindel fookus väljaspool luuüdi).
LEUKEEMIA
Äge leukeemia.
Krooniline lümfotsütaarne leukeemia.
Krooniline müeloidne leukeemia.
Vera polütsüteemia.
ÄGE LEUKEEMIA
Definitsioon.
Äge leukeemia on müeloproliferatiivne kasvaja, mille substraadiks on blastid, millel puudub võime diferentseeruda küpseteks vererakkudeks.
ICD10: C91.0 – äge lümfoblastne leukeemia.
C92.0 – äge müeloidne leukeemia.
C93.0 – äge monotsüütleukeemia.
Etioloogia.
Latentne viirusinfektsioon, eelsoodumus pärilikkus, kokkupuude ioniseeriva kiirgusega võivad põhjustada somaatilisi mutatsioone vereloomekoes. Tüviraku lähedal asuvate mutantsete pluripotentsete rakkude hulgas võib tekkida immunoregulatoorsete mõjude suhtes tundetu kloon. Mutantkloon moodustab intensiivselt vohava ja metastaatilise kasvaja väljaspool luuüdi, mis koosneb sama tüüpi blastidest. Kasvaja blastide eripäraks on võimetus edasi diferentseeruda küpseteks vererakkudeks.
Patogenees.
Ägeda leukeemia patogeneesi kõige olulisem lüli on normaalse vereloome koe funktsionaalse aktiivsuse ebanormaalsete blastide konkureeriv metaboolne supressioon ja selle väljatõrjumine luuüdist. Selle tulemusena tekivad aplastiline aneemia, agranulotsütoos, trombotsütopeenia koos iseloomuliku hemorraagilise sündroomiga, tõsised nakkuslikud tüsistused, mis on tingitud kõigi immuunsuse lülide sügavatest häiretest, sügavad düstroofsed nihked siseorganite kudedes.
Vastavalt FAB klassifikatsioonile (Prantsusmaa, Ameerika ja Suurbritannia hematoloogide koostöörühm, 1990) on:
Ägedad lümfoblastsed (lümfoidsed) leukeemiad.
Ägedad mitte-lümfoblastsed (müeloidsed) leukeemiad.
Ägedad lümfoblastilised leukeemiad jagunevad kolme tüüpi:
L1 - äge mikrolümfoblastne tüüp. Blast-antigeensed markerid vastavad null- ("ei T ega B") või harknäärest sõltuvatele (T) lümfopoeesi liinidele. See esineb peamiselt lastel.
L2 - äge lümfoblastne. Selle substraadiks on tüüpilised lümfoblastid, mille antigeensed markerid on samad, mis L1 tüüpi ägeda leukeemia korral. Sagedamini täiskasvanutel.
L3 - äge makrolimfotsütaarne ja prolümfotsüütne leukeemia. Blastidel on B-lümfotsüütide antigeensed markerid, mis on morfoloogiliselt sarnased Burkitti lümfoomirakkudega. See tüüp on haruldane. Sellel on väga halb prognoos.
Ägedad mitte-lümfoblastilised (müeloidsed) leukeemiad jagunevad 6 tüüpi:
M0 - äge diferentseerumata leukeemia.
M1 - äge müeloidne leukeemia ilma rakkude küpsemiseta.
M2 - äge müeloidne leukeemia rakkude küpsemise tunnustega.
M3 - äge promüelotsüütiline leukeemia.
M4 - äge müelomonoblastne leukeemia.
M5 - äge monoblastne leukeemia.
M6 - äge erütromüeloos.
Kliiniline pilt.
Ägeda leukeemia kliinilises käigus eristatakse järgmisi etappe:
Esialgne periood (esmane aktiivne staadium).
Enamikul juhtudel algab see ägedalt, sageli "gripi" kujul. Kehatemperatuur tõuseb järsult, ilmnevad külmavärinad, kurguvalu, artralgia, väljendunud üldine nõrkus. Harvem võib haigus esmalt avalduda trombotsütopeenilise purpura, korduva nina-, emaka- ja maoverejooksuga. Mõnikord algab OB patsiendi seisundi järkjärgulise halvenemisega, kergete artralgiate ilmnemisega, luuvaluga, verejooksuga. Üksikjuhtudel on võimalik haiguse asümptomaatiline algus.
Paljudel patsientidel ilmneb OB algperioodil perifeersete lümfisõlmede suurenemine ja mõõdukas splenomegaalia.
Kaugelearenenud kliiniliste ja hematoloogiliste ilmingute staadium (esimene rünnak).
Seda iseloomustab patsientide üldise seisundi järsk halvenemine. Tüüpilised kaebused on tugev üldine nõrkus, kõrge palavik, valud luudes, vasakpoolses hüpohondriumis põrna piirkonnas, verejooks. Selles etapis moodustuvad OB-le tüüpilised kliinilised sündroomid:
Hüperplastiline (infiltratiivne) sündroom.
Tursunud lümfisõlmed ja põrn on leukeemilise kasvaja leviku üks tüüpilisemaid ilminguid. Leukeemiline infiltratsioon põhjustab sageli subkapsulaarseid hemorraagiaid, südameinfarkti ja põrna rebendeid.
Leukeemilise infiltratsiooni tõttu suurenevad ka maks ja neerud. Leukeemilised filtraadid kopsudes, pleuras, mediastiinumi lümfisõlmedes ilmnevad kopsupõletiku, eksudatiivse pleuriidi sümptomitena.
Igemete leukeemiline infiltratsioon koos turse, hüpereemia ja haavanditega on ägeda monotsüütleukeemia korral tavaline.
Lokaliseeritud kasvajamassid (leukemiidid) nahas, silmamunades ja muudes kohtades esinevad mittelümfoblastiliste (müeloidsete) leukeemia vormide korral haiguse hilises staadiumis. Mõne müeloidse leukeemia korral võivad leukemiidid olla roheka värvusega ("kloroom"), mis on tingitud müeloperoksidaasi olemasolust kasvaja blastrakkudes.
Aneemiline sündroom.
Leukeemiline infiltratsioon ja luuüdi hematopoeesi normaalse kasvu metaboolne pärssimine põhjustavad aplastilise aneemia tekkimist. Tavaliselt normokroomne aneemia. Ägeda erütromüeloosi korral võib sellel olla hüperkroomne megaloblastoidne iseloom, millel on mõõdukalt väljendunud hemolüütiline komponent. Raske splenomegaalia korral võib tekkida hemolüütiline aneemia.
Hemorraagiline sündroom.
Selle põhjuseks on trombotsütopeenia, dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom. See väljendub nahaaluste hemorraagiate (trombotsütopeenilise purpura), igemete veritsemise, nina-, emakaverejooksu kujul. Võimalik seedetrakti, kopsuverejooks, hematuuria. Lisaks hemorraagiatele tekivad sageli tromboflebiit, trombemboolia ja muud hüperkoagulatsioonihäired, mis on põhjustatud dissemineerunud intravaskulaarsest koagulatsioonist. See on üks ägeda promüelotsüütilise ja müelomonoblastilise leukeemia iseloomulikke ilminguid.
Immuunpuudulikkuse sündroom.
Immuunpuudulikkuse seisundi teke on tingitud immuunkompetentsete rakkude normaalsete kloonide väljatõrjumisest luuüdist leukeemiliste blastide toimel. Kliiniliselt väljendub palavik, sageli kirglikku tüüpi. Esineb erineva lokaliseerimisega kroonilise infektsiooni koldeid. Iseloomustab nekrotiseerivate haavandite, peritonsillaarsete abstsesside, nekrotiseeriva gingiviidi, stomatiidi, püoderma, perrektaalsete abstsesside, kopsupõletiku, püelonefriidi esinemine. Infektsiooni üldistamine koos sepsise tekkega, mitmed abstsessid maksas, neerudes, hemolüütiline kollatõbi, DIC on sageli patsiendi surma põhjuseks.
Neuroleukeemia sündroom.
Seda iseloomustab blastse proliferatsiooni fookuste metastaatiline levik ajukelmesse, aju ainesse, seljaaju struktuuridesse ja närvitüvedesse. See väljendub meningeaalsete sümptomitena – peavalu, iiveldus, oksendamine, nägemiskahjustus, kaelalihaste jäikus. Suurte kasvajataoliste leukeemiliste infiltraatide moodustumisega ajus kaasnevad fokaalsed sümptomid, kraniaalnärvide halvatus.
Ravi tulemusena saavutatakse remissioon.
Ravi mõjul taanduvad kõik haiguse kliinilised ilmingud (mittetäielik remissioon) või isegi täielik kadumine (täielik remissioon).
Relaps (teine ja järgnevad rünnakud).
Jätkuvate mutatsioonide tulemusena tekib kasvaja blastide kloon, mis suudab "vältida" säilitusravis kasutatavate tsütostaatikumide mõjust. Haiguse ägenemine toimub kõigi tüüpiliste sündroomide taastumisega OB kaugelearenenud kliiniliste ja hematoloogiliste ilmingute etapid.
Retsidiivivastase ravi mõjul on taas võimalik saavutada remissioon. Optimaalne ravitaktika võib viia taastumiseni. Ravi suhtes tundetuse korral läheb OB terminaalsesse staadiumisse.
Taastumine.
Patsient loetakse paranenuks, kui täielik kliiniline ja hematoloogiline remissioon püsib kauem kui 5 aastat.
Terminali etapp.
Seda iseloomustab ebapiisav või täielik terapeutilise kontrolli puudumine kasvaja leukeemilise klooni kasvu ja metastaaside üle. Leukeemiliste blastide poolt luuüdi, siseorganite difuusse infiltratsiooni tulemusena pärsitakse täielikult normaalse vereloome süsteem, kaob nakkuslik immuunsus ja tekivad sügavad hemostaasisüsteemi häired. Surm saabub levinud nakkuslike kahjustuste, ravimatu verejooksu, raske joobeseisundi tõttu.
Ägeda leukeemia morfoloogiliste tüüpide kliinilised tunnused.
Äge diferentseerumata leukeemia (M0). Haruldane. See areneb väga kiiresti raske aplastilise aneemia, väljendunud hemorraagilise sündroomi süvenemisega. Remissioonid on haruldased. Keskmine eluiga on alla 1 aasta.
Äge müeloidne leukeemia (M1-M2).Ägeda mitte-lümfoblastse leukeemia kõige levinum variant. Täiskasvanutel on suurem tõenäosus haigestuda. Erineb raske, kangekaelselt progresseeruva kulgemise poolest raskete aneemiliste, hemorraagiliste, immunosupressiivsete sündroomidega. Iseloomulikud naha, limaskestade haavandilised nekrootilised kahjustused. Remissiooni on võimalik saavutada 60-80% patsientidest. Keskmine eluiga on umbes 1 aasta.
Äge promüelotsüütiline leukeemia (M3).Üks pahaloomulisemaid variante. Seda iseloomustab väljendunud hemorraagiline sündroom, mis kõige sagedamini viib patsiendi surma. Vägivaldsed hemorraagilised ilmingud on seotud dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooniga, mis on põhjustatud leukeemiliste promüelotsüütide tromboplastiini aktiivsuse suurenemisest. Nende pind ja tsütoplasma sisaldavad 10-15 korda rohkem tromboplastiini kui normaalsed rakud. Õigeaegne ravi võimaldab saavutada remissiooni peaaegu igal teisel patsiendil. Keskmine eluiga ulatub 2 aastani.
Äge müelomonoblastiline leukeemia (M4). Selle haigusvormi kliinilised sümptomid on lähedased ägedale müeloidleukeemiale. Erinevused seisnevad suuremas kalduvuses nekroosile. DIC sündroom esineb sagedamini. Igal kümnendal patsiendil on neuroleukeemia. Haigus areneb kiiresti. Sageli tekivad tõsised nakkuslikud tüsistused. Keskmine eluiga ja stabiilsete remissioonide sagedus on kaks korda väiksem kui ägeda müeloidse leukeemia korral.
Äge monoblastne leukeemia (M5). Haruldane vorm. Kliiniliste ilmingute poolest erineb see müelomonoblastilisest leukeemiast vähe. Erineb suurema kalduvuse poolest kiirele ja püsivale progresseerumisele. Seetõttu on selle leukeemiavormiga patsientide keskmine eluiga veelgi väiksem - umbes 9 kuud.
Äge erütromüeloos (M6). Haruldased vormid. Selle vormi eripäraks on püsiv, sügav aneemia. Hüperkroomne aneemia kerge hemolüüsi sümptomitega. Leukeemiliste erütroblastide korral tuvastatakse megaloblastoidide kõrvalekalded. Enamik ägeda erütromüeloosi juhtudest on ravi suhtes resistentsed. Patsientide eeldatav eluiga ületab harva 7 kuud.
Äge lümfoblastne leukeemia (L1, L2, L3). Seda vormi iseloomustab mõõdukalt progresseeruv kulg. Sellega kaasneb perifeersete lümfisõlmede, põrna, maksa suurenemine. Hemorraagiline sündroom, nekrootilised haavandilised tüsistused on haruldased. Ägeda lümfoblastse leukeemia eeldatav eluiga on 1,5 kuni 3 aastat.
IRKUTSKI PIIRKONNA TERVISHOIMINISTEERIUM
TELLI
SUBLEUKEEMILISE MÜELOOSI ARSTIABI OSUTAMISE AMBULAATORISE STANDARDI KINNITAMISE KOHTA
Irkutski oblasti elanikele osutatava arstiabi kvaliteedi parandamiseks vastavalt Vene Föderatsiooni Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitset käsitlevate õigusaktide alustele, juhindudes määruse (EÜ) nr. Irkutski oblasti tervishoiuministeerium, heaks kiidetud Irkutski oblasti valitsuse poolt 7. oktoobril 2008 N 13-pp, tellin:
1. Kinnitada lisatud subleukeemilise müeloosi ambulatoorse ravi standard.
2. See korraldus avaldatakse ametlikult ajalehes Oblastnaja.
3. Kontroll korralduse täitmise üle usaldada Irkutski oblasti tervishoiuministeeriumi meditsiiniabi korraldamise osakonna juhatajale L. L. Gavrilovale.
minister
G. M. Gaidarov
Lisa. SUBLEUKEEMILISE MÜELOOSI ARSTIABI ANDMISE AMBULAATORNE STANDARD
Tellimuse lisa
tervishoiuministeeriumid
Irkutski piirkond
1. PATSIENDI MUDEL
Nosoloogiline vorm: subleukeemiline müeloos.
ICD-10 kood: D47.1
Faas: mis tahes.
Etapp: mis tahes.
Tüsistused: sõltumata tüsistustest.
Osutamise tingimused: ambulatoorne ja polikliiniline abi.
1.1. DIAGNOSTIKA
Nimi | Sagedus | Keskmine |
|
Haiguste korral anamneesi ja kaebuste kogumine | |||
Visuaalne kontroll kl | |||
Palpatsioon elundihaiguste korral | |||
Erütrotsüütide taseme uuring | |||
Leukotsüütide taseme uurimine | |||
Trombotsüütide taseme uurimine | |||
Leukotsüütide suhe veres | |||
Vereproovi vaatamine analüüsiks | |||
Retikulotsüütide taseme uurimine | |||
Värviindeksi määramine | |||
Üldise taseme uurimine | |||
Aluselise taseme uurimine | |||
Üldvalgu taseme uuring | |||
Tasemeuuringud | |||
Tasemeuuringud | |||
Naatriumi taseme uuring | |||
Seerumi kaaliumi test | |||
Kaltsiumi uuring | |||
Kreatiniini taseme uuring | |||
Kusihappe taseme uurimine | |||
Rauataseme uurimine | |||
Tasemeuuringud | |||
Uurea taseme uurimine | |||
Seroloogiline reaktsioon erinevatele | |||
Kasvaja geenide tuvastamine | |||
Tsütoloogilise preparaadi saamine | |||
Luuüdi valemi arvutamine | |||
Kromosoomiaparaadi uurimine | |||
Histoloogilise uuringu saamine | |||
Histoloogiline uuring | |||
Maksa ultraheliuuring | |||
Ultraheli | |||
Tsütokeemilised uuringud | |||
Rakkude immunofenotüüpimine |
2.1. 365 PÄEVA RAVI
Pharmacotera laulurühm | ATX grupp * | Rahvusvaheline mittekaubanduslik nimi | Määramise sagedus | ||
Kasvajavastased, immunosupressiivsed ja samaaegsed ravimid Hüdroksükarbamiid | |||||
Interferoon alfa-2 | 548 miljonit RÜ |
||||
Prednisoon | |||||
Antianeemilised ained: | 40 000 ühikut | 2080000 ÜHIKUST |
|||
Disaggregandid: | |||||
Laadimine ...