Subklaviaarter on ligeeritud rangluu kohal ja all.
Arteri ligeerimine rangluu kohal .
Selleks, et veresoone oleks siin ligipääsetav, tõmmatakse selili lamava patsiendi käsivart ja seega ka rangluu tugevalt allapoole ning tehakse läbi naha ja kaela nahaaluse lihase põiki sisselõige (platysma) 1 cm kõrgusel rangluust. Lõige peaks olema sellise suurusega, et sternocleidomastoideuse lihase (m. Sternocleidomastoideus) külgserv oleks avatud haava eesmises nurgas ja ulatuks väljast kuni rangluu akromiaalse otsani. Nahaaluses rasvakihis ligeerida kahest kohast ja lõigata välise kägiveeni ligatuuride vahelt (v. Jugularis externa). Kuna viimane ainult sisselõike piirkonnas väljub emakakaela sidekirme kaudu nahaalusest rasvkoest sügavusse, leidub seda sageli ainult selle fastsia all. Pärast dissektsiooni tungib fastsia läbi lümfisõlmi sisaldava rasvkoe nüri teel supraklavikulaarsesse lohku. Pärast kaela teise fastsia avamist paljastub peenikese abaluu-hüoidlihase (m. Omohyoideus) alumine serv ja sügavuselt leitakse kohe õlavarrepõimik (plexus brachialis).
Sügavalt sisestatud sõrme valusas otsas tunnete kergesti pulseerivat arterit ja saate tema kontrolli all Deschampi nõelaga arteri ümber ringi teha. Kuna kogu see piirkond on rikkalikult veresoonte, peamiselt kergesti rebenevate veenidega, peaksite väga ettevaatlikult liigutama külgnevaid lihaseid ja juhtima nõela ettevaatlikult ümber arteri. Vasakul küljel on kahjustumisoht ka arteri taga asuv rinnajuha (ductus thoracicus).
Riis. 8. Subklavia arteri eksponeerimine rangluu kohal.
1 freniline närv; 2- eesmine skaalalihas; 3- sternocleidomastoid lihas; 4- subklavia veen; 5- rangluu; 6- brachial plexus; 7- subklaviaarter; 8- abaluu-hüoidlihas
Arteri ligeerimine rangluu all.
Subklaviaararteri ligeerimisel rangluu all tehakse sisselõige 2 cm allpool ja paralleelselt viimasega. Lõikatakse nahk, nahaalune kude ja pindmine fastsia. Rinnalihas (m.pectoralis major) koos seda katva fastsiaga lõigatakse rangluust kaldu allapoole ja väljapoole. Seejärel avatakse ettevaatlikult sternoklavikulaarne fastsia (f.clavipectoralis) ja paljastatakse väike rinnalihas (m. Pectoralis minor). Mööda viimase ülemist serva leitakse subklaviaarter, mille veen paikneb mediaalselt ja õlavarre põimiku külge (joon. 9).
Joon. 9. Subklavia arteri eksponeerimine rangluu all. 1 - nahaaluse rasvaga nahk; 2 - rinnalihas; 3 - pectoralis minor; 4 - subklavia veen; 5 - subklaviaarter; 6 - õlavarre põimiku tüved
Kollaterne tsirkulatsioon subklaviaarteri ligeerimisel areneb anastomooside kaudu a. transversae colli ja a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior ja a. circumflexa scapulae, samuti haru anastomoosid a. thoracica interna c a. thoracica lateralis ja a. thoracica suprema.
Aksillaararteri ligeerimine (a. Axillaris).
Aksillaararter on ligeeritud kahest kohast: rangluu alt väljapääsu juures ja kaenlaaugus. Arteri ligeerimise tase sõltub operatsiooni eesmärgist. Kui ligeerimine tehakse arteri vigastuse korral, siis tuleks jäseme toitumise säilitamiseks püüda see ligeerida abaluualuse arteri (a. Subscapularis) väljavoolu kohal, kuna anastomoosisüsteemi kaudu tekib kollateraalne rada. õlavarrearteri täitmiseks (a. Brachialis).
Juurdepääs küünarvarre suurtele anumatele
Juurdepääs õlavarrearterile
B. Juurdepääs subklavia arteri III segmendile
Otsene juurdepääs:
Naha sisselõige piki õla sisemise soone jätkumist suure rinnalihase alumisest servast kuni aksillaarse lohu tipuni;
Nahaalune kude ja pindmine fastsia tükeldatakse. Tihe sisemine aksillaarne fastsia, mille all asub aksillaarne veen, lõigatakse piki soonega sondi lahti. Aksillaarveen paljastatakse nüri ja tõmmatakse küljele, misjärel muutub kaenlaarter nähtavaks.
Juurdepääs ringteelt:
naha sisselõige 6-8 cm pikkune kaenlaaluse lohu tipust kuni õlavarre biitsepsi mediaalse pea poolt moodustatud kühmuni;
Brachii õlavarre nahaaluse koe, pindmise fastsia ja fastsiaalse ümbrise dissektsioon. Liikudes selle sisemisest peast väljapoole, lõigake fastsiaalse ümbrise tagumine sein mööda soonega sondi ja, keskendudes keskmisele närvile, isoleerige aksillaarne arter kudedest.
a. Õla peal:
Vältimaks kesknärvi kokkusurumist operatsioonijärgse armiga, on soovitav õlavarrearter paljastada mitte sisselõikega piki projektsioonijoont (õla sisemine soon), vaid väljudes sellest 1 cm kaugusele väljapoole, s.o. läbi õlavarre biitsepsi fastsiaalse ümbrise.
6 cm pikkune naha, nahaaluse koe, pindmise fastsia sisselõige;
Brachii biitsepsi fastsiaalse ümbrise eesmine sein on lahti lõigatud. Seejärel tõmmatakse lihas väljapoole. Seejärel avatakse piki soonelist sondi õlavarrelihase fastsiaalse ümbrise tagumine sein, millest paistab läbi õlavarrearteriga kaasnev keskmine närv.
Brahiaalarter eritub ümbritsevast koest. Kus
tuleb meeles pidada, et keskmine närv:
õla ülemises kolmandikus - asub väljaspool õlavarrearterit;
õla keskmises kolmandikus - ületab selle ees;
õla alumises kolmandikus - asub mediaalselt õlavarrearterist.
b. Kubitaalses süvendis:
Naha sisselõige küünarluu nahavoldi keskosast kuni 4 cm kõrguseni õlavarreluu mediaalsest kondüülist;
Safeenveenid eraldatakse hoolikalt ja võetakse külgedele või ristatakse ligatuuride vahel;
Olles leidnud õlavarre biitsepsi lihase aponeuroosi alumise serva, läbivad nad selle mööda soonega sondi. Brachiaalarter asub keskmise närvi (asub mediaalselt) ja õlavarre biitsepsi kõõluse (asub külgsuunas) vahel.
Küünarvarre peopesa pind on jagatud kahe vertikaalse joonega kolmeks võrdse laiusega nii saidi ülemises kui ka alumises osas. Sisemine joon vastab ulnaararteri kulgemisele ja välimine joon radiaalarterile.
a. Küünarvarre ülemises pooles asuvasse ulnaararterisse.
Naha sisselõige piki projektsioonijoont või mööda joont, mis on tõmmatud sisemisest epikondüülist pisiformi luuni (Pirogovi joon);
Subkutaanse koe ja pindmise fastsia tükeldamine ja lahjendamine külgedele. Küünarvarre sisemine sidekirme tükeldatakse mööda soonega sondi käe painutaja küünarluu ja sõrmede pindmise painutaja siseserva vahel;
Sõrme pindmine painutaja tõmmatakse nüri konksuga väljapoole;
Haava sügavustesse tekkinud sõrmede sügavale painutajale, taandudes 1-3 cm ulnaarnärvist väljapoole, otsitakse küünarluuarterit.
b) Küünarvarre alumises pooles asuvasse ulnaararterisse.
Naha, nahaaluse koe ja pindmise fastsia sisselõige mööda
projektsioonijoon;
Küünarvarre sisemine fastsia tükeldatakse mööda soonega sondi küünarluu painutajakõõluse ja sõrmede pindmise paindekõõluse vahel.
Nende lihaste kõõlused on lahku ja haava sügavusest leiavad nad sidekirmega ümbritsetud neurovaskulaarse kimbu, milles ulnaararter paikneb külgmiselt ja ulnaarnärv - mediaalselt.
v. Radiaalsesse arterisse küünarvarre ülemises pooles.
Naha naha ja pindmise fastsia sisselõige piki projektsioonijoont 7-8 cm pikkune;
Küünarvarre sisemine sidekirme tükeldatakse mööda soonega sondi;
Brachioradialis lihas, mis asub kirurgilise haava välisservas, tõmmatakse nüri konksuga väljapoole. Küünarvarre vabastatud välissoones leitakse radiaalarter, mis asub radiaalnärvi pindmisest harust sissepoole.
d) Radiaalsesse arterisse küünarvarre alumises pooles.
Naha ja pindmise fastsia sisselõige piki projektsioonijoont 7–8 cm pikkune;
Küünarvarre sisemine sidekirme tükeldatakse piki soonega sondi brachioradiaalse lihase kõõluste ja käe radiaalse painutaja vahel. Radiaalne arter asub pealiskaudselt vahetult küünarvarre enda fastsia järel.
Subklaviaarteri operatsioonide üks peamisi tingimusi (a. subklavia)- laia-1-kii ligipääs, mille jaoks on vaja teha rangluu või selle alaosa osaline resektsioon.
Kõige sagedamini kasutatakse kaarekujulist sisselõiget. Janelidze või T-kujuline lõige piki I Petrovski(Joonis 8-2).
Juurdepääs Janelidze
Lõikus tagab parima tee subklaviaarterisse, kui see läheb aksillaarsesse arterisse.
Tehnika. Naha sisselõige algab 1-2 cm sternoklavikulaarsest liigesest väljapoole ja viiakse läbi rangluu kuni abaluu korakoidse protsessini. Siit edasi pööratakse sisselõike joon piki deltalihase-rindkere sulkust allapoole (sulcus deltoideopectoralis)üle 5-6 cm.Kiht lõigatud läbi naha, oma fastsia (fascia colli propria) ja osaliselt rinnalihas (st pectoralis major). Randluu esipinnal lõigatakse luuümbris lahti ja eraldatakse raspliga väike osa luust, mis lõigatakse saega Gigli. Järgmisena tükeldatakse luuümbrise tagumine kiht ja subklavialihas (st subklavius). Haava sügavusest leiavad nad kõigepealt
Riis. 8-2. Töökorras juurdepääs subklavia arterile. 1 - poolt Petrovski, 2 - poolt Janelidze.(Alates: Ostroverhoe G.E., Lubotskiy D.N., Bomash Yu.M. Operatiivne kirurgia ja topograafiline anatoomia. - M., 1996.)
Kaela veresoonte ligeerimine toimub arteriaalsete ja venoossete tüvede vigastuste, aneurüsmi, sekundaarse verejooksu korral flegmooni taustal või profülaktilise sidemena verejooksu vältimiseks erinevate kaelakasvajate eemaldamisel.
Operatsioonid kaela organites -F- 639
subklavia veen (v. subklavia), asub eesmise skaalalihase ees [T. scalenus anterior). Surudes eesmise skaala lihase sissepoole koos freniaalse närviga, leitakse need skaaladevahelises ruumis (spatium interscalenum) subklavia arter; lateraalne see on õlavarre põimiku tüved. Distaalse subklaviaarteri isoleerimiseks selle üleminekul aksillaarsele arterile lõigatakse klavikulaar-rindkere fastsia. (fascia clavipectoralis), paljastada ja ületada pectoralis minor mediaalne serv (st pectoralis minor) ja seega läheneda kaela külgmise kolmnurga neurovaskulaarsele kimbule. Pärast operatsiooni lõppu õmmeldakse lahtilõigatud subklavialihase ja luuümbrise otsad. Randluu osad on sobitatud ja kinnitatud õmbluste või kudumisvardadega.
T-kujuline juurdepääs mööda Petrovski
Sisselõige tagab laiema juurdepääsu subklaviaarterile, kui see väljub rinnaku tagant, samuti skaaladevahelises ruumis (spatium interscalenum).
Tehnika. Tehakse pehmete kudede T-kujuline kiht-kihilt sisselõige. Lõike horisontaalne, 10-14 cm pikkune osa kulgeb mööda rangluu esipinda ja vertikaalne osa laskub eelmise sisselõike keskelt 5 cm kaugusele. Rangluu saetakse saega maha Gigli keskel. Subklavialihas tükeldatakse skalpelliga. Järgmisena isoleeritakse arter ülalkirjeldatud viisil. Vasakpoolsesse subklavia arterisse pääsemisel
Kaela esimese tsooni spetsiaalsete lähenemisviiside osas on ühtne seisukoht, mille kohaselt ei ole universaalset juurdepääsu igat tüüpi kahjustustele esimesele tsoonile ja ülemisele rindkere avale. Kirjanduses on teada kümmekond lauset. Eelkõige peaks subklaviaveresoonte keerulise topograafia tõttu (ülemine mediastiinum, seejärel kaela esimene tsoon, seejärel kaenlaalune lohk) olema juurdepääs nende erinevatele osakondadele erinev.
Muide, mitte ilma põhjuseta arvatakse, et kui kannatanu seisund seda võimaldab, võimaldab operatsioonieelne angiograafia valida piisava juurdepääsu.
K. L. Mattox et al. parempoolse subklaviaarteri kahjustuse korral on soovitatav kasutada mediaanset sternotoomiat. Vasakpoolsete arteri proksimaalsete osade kahjustuse korral - anterolateraalne torakotoomia kolmandas roietevahelises ruumis ja distaalsete osade vigastuste korral - põikisuunaline lähenemine mööda rangluu ülemist serva. Mõnel juhul piisab rangluu ületamisest, et paljastada subklaviaalsed veresooned nende keskmises kolmandikus 4-5 cm ulatuses.
Loomulikult tuleb selles piirkonnas operatsiooni ajal olla ettevaatlik vigastada õlavarrepõimikut... Juurdepääs rangluu või rinnaku osa resektsiooniga loob mugavad tingimused kirurgiliseks operatsiooniks [Petrovsky BV, Richter GA], kuid toob kaasa patsientide puude. Seetõttu leiavad mõned kirurgid, püüdes vältida rangluu transektsiooni või resektsiooniga seotud ohte, väljapääsu, kasutades supra- ja subklaviaalseid lähenemisviise.
Juurdepääs subklavia arterile rangluu kohal
Kell juurdepääs subklavia arterile rangluu kohal kallutatakse haavatu pea vastupidises suunas, abaluude alla asetatakse rull ning rangluu ja õlg tõmmatakse alla, selleks tõmmatakse käsi alla. Horisontaalne nahalõige algab kägisälgust kuni trapetslihase esiservani, taandudes 1,5-2 cm rangluu ülemisest servast. Pärast dissektsiooni paljastatakse platysma ja väline kägiveen lõigatakse kahe ligatuuri vahele. Olles läbinud kaela sügava sidekirme ja lükanud abaluu-hüoidlihast külgsuunas ja üles (vajadusel saab seda ületada), lähevad nad nürimalt sügavamatesse kihtidesse ja palpeerivad Lisfranci tuberkuli - eesmise skaleeni lihase kinnituskohta. esimese ribi juurde. Tuberkli lähedal, külgmiselt, asub subklaviaarter.
Tegevusvälja ületamine ja abaluu takistava põikveeni saab pärast ligeerimist transekteerida.
Juurdepääs subklavia arterile rangluu kohal:1 - subklaviaarter; 2 - brachial plexus; 3 - sternocleidomastoid lihas; 4 - skaala eesmine lihas (ristitud)
Juurdepääs rangluu all olevale subklaviaarterile
Juurdepääs subklavia arterile rangluu all on raskem, kuna arter asub siin palju sügavamal. Erinevalt ligipääsust proksimaalsele arterile asetatakse ohver nii, et õlg nihutatakse ülespoole, mille jaoks asetatakse rull otse õlaliigese alla.
Naha sisselõige on tehtud rangluu keskosast kuni korakoidprotsessini, väljudes selle alumisest servast 1,5-2 cm. Naha ja pindmiste fastsiate lahkamisel on vajalik säilitada külgmiselt paiknev v. cephalica. Naha sisselõiget saab pikendada piki rinnalihase külgmist serva allapoole, vajadusel sisselõiget ristisuunas. Pärast korakobrahiaalse fastsia nüri dissektsiooni tungivad need deltalihase, subklavia ja rinnalihaste vahele, paljastades neurovaskulaarse kimbu. Subklaviaarter asub siin põimiku ja subklaviaveeni vahel (põimiku mediaalne).
Muudel juhtudel kirurgid rangluu ületamise asemel kasutatakse seda isoleerimiseks sternoklavikulaarses liigeses, ribide kõhre ristumisega kolmanda roietevahelise ruumi tasemele ja sellel tasemel üleminekuga eesmisele torakotoomiale, mille tulemusena avaneb ligipääs pleuraõõnde, altpoolt subklaviaveresoontele ja juurdepääsu poolelt eesmisele mediastiinumile. Subklaviaveresoonte mediaalsete osade ja brahhiotsefaalse tüve uurimine nõuab aga sternotoomiat: kas täielikku pikisuunalist sternotoomiat või osalist pikisuunalist sternotoomiat koos üleminekuga mööda kolmandat roietevahet haava suunas.
Täielik pikisuunaline sternotoomia, mis on plaanilise südamekirurgia universaalse juurdepääsuna laialt levinud, omab siiski mitmeid olulisi puudusi. Sellega kaasnevate tüsistuste sagedus ulatub kirjanduse andmetel 11–13% -ni ning osteomüeliidi ja mädase mediastiniidi esinemise korral on suremus (XX sajandi viimase veerandiga seotud allikate järgi) vahemikus 25–50%. Meie seisukohalt on komplikatsioonide kõrge esinemissagedus seotud eelkõige sternotoomia haava servade ebapiisavalt tugeva fikseerimisega, mis viib nende lahtihaaramiseni (üksteisest eraldumine ja patoloogiline liikuvus), millega kaasneb tugevnemise järsk aeglustumine või võimatus.
Patoloogiline liikuvus tingimustes rinnaku keha verevarustuse rikkumine ja paljude võõrkehade olemasolu rinnaku kinnitamiseks metalltraatide kujul, aitab kaasa põletikulise protsessi arengule ja mikrofloora lisamisega - rinnaku mädane osteomüeliit. Mädase protsessi levimisel rinnaku sisemisest plaadist väljapoole tekib mädane mediastiniit. Vaatlusaluses patsientide kontingendis raskendab olukorda asjaolu, et ülalloetletud protsessid kulgevad massilise verekaotuse ja vigastusest tingitud primaarse koeinfektsiooni taustal.
Osaline sterotoomia teatud määral puuduvad sellel täieliku pikisuunalise sternotoomia ülaltoodud puudused ja see on leidnud laialdast kasutamist ülemise mediastiinumi struktuuride komplekssete kombineeritud lähenemisviiside komponendina. Ingliskeelses kirjanduses nimetatakse neid "trap-door access", kodumaises kirjanduses - patchwork access.
Küll aga need juurdepääsud on raskes seisundis ohvritele liiga traumeerivad ja avaldavad märgatavat mõju hingamisfunktsiooni kahjustusele operatsioonijärgsel perioodil.
Võttes arvesse ülaltoodud aspekte, väärib see tähelepanu põiksuunalise sterotoomia modifikatsioon esimeste ribide ja rangluude ristumiskohaga, mis on välja töötatud N.V. N. V. Sklifosovski V. V. Iofik. Selle põhiolemus on luua külgmine klapp, säilitades samal ajal verevarustuse ülemiste interkostaalsete arterite lihaste harude, samuti sisemiste rindkere ja külgmiste rindkere arterite tõttu. See viiakse läbi järgmiselt. Ohvri asendis seljal tehakse ristisuunas rangelt horisontaalne nahalõige, alustades vasaku rangluu külgmise ja keskmise kolmandiku piirist kuni parema rangluu mediaalse kolmandikuni, seejärel jätkates seda vertikaalselt alla. teise roietevahelise ruumi tasemele, mille järel tehakse naha sisselõige üle rinnaku, kallutades seda 2 ° -3 ° kaudaalselt, vasaku keskklavikulaarse jooneni.
Kiht-kihilt lahkamine nahaalune rasvkude, rinna fastsia, parema rinnalihase kimbud. Vasak rangluu lõigatakse selle välimise kolmandiku keskelt, parem rangluu - mediaalse kolmandiku keskel. Tuleb rõhutada, et selle etapi ajal tuleb olla ettevaatlik, et vältida subklavia veenide kahjustamist. Seejärel ristub parem I ribi traatsaega selle kinnituskohast rinnaku käepideme külge. Järgmisena saetakse rinnaku põiki nii, et selle ristumisjoon kulgeks mööda käepideme ja rinnaku kere ristmikku
Siis otsekoheselt lõigake kude rinnaku tagant... Vasaku I ribi kõhreline osa murdub kergesti luuosaga liitumiskohast, kui eemaldada rinnaku käepide selle all hoitud peopesaga. Sel juhul moodustub laiale lihas-kutaansele jalalabale hästi läbilaskev klapp. Pärast ettevalmistamist, mis ei vasta raskustele 25-15 cm haava puhul, muutub kogu mediastiinumi ülemine osa kirurgiliseks sekkumiseks ligipääsetavaks.
Sellest juurdepääs vajadusel on ilma täiendavat ettevalmistust või lisalõikeid kasutamata võimalik teha sekkumine veresoontele alates aordikaarest kuni ühiste unearterite bifurkatsioonideni, opereerida hingetoru, söögitoru ja kaelalülikehasid. Lisaks saate sekkumisala suurendada, tõmmates haava ülemist serva konksuga tagasi.
Töönurkületab kõigi peamiste veresoonte puhul 90 ° ja läheneb hingetoru ja söögitoruga töötamisel 90 °. Mõlema selgroogarteri proksimaalsed osad on kergesti ligipääsetavad – olukord, mis on teist tüüpi kirurgiliste lähenemisviiside puhul võimatu. Samal ajal ei ole rinnaku keha toitumine häiritud, kuna seda tagavad kaks roietevahelist arterit ja sisemist rindkere arterit, mis asub 0,6–1,5 cm sügavusel rinnaku käepideme tagumisest servast, ei saa kahjustada juurdepääsu ajal. Hea haavaparanemise eelduseks on nii ristatud rangluude kui ka rinnaku käepideme täielik joondamine ja kindel immobiliseerimine. Lihtsaim ja kirurgile hädaolukorras ligipääsetavam on osteosünteesi teostamine Kirschneri juhtmetega, mis tagab fragmentide kinnipidamise ilma nende nurknihketeta, samuti nihked pikkuses ja laiuses.
Patsient B., 29-aastane... Tarnitud N.V. IV Sklifosovski äärmiselt raskes seisundis, hemorraagilise šoki kliinilise pildiga. 1,5 tundi enne tundmatu isikult vastuvõttu sai ta torkehaava kaela. Parema rangluu mediaalse pea kohal, kaela esimeses tsoonis, on 4x1,5 cm suurune trombiga kaetud haav, mis ristub parema sternocleidomastoid lihase alumise kolmandikuga. Selgus intensiivne venoosne veritsus mediastiinumi sügavusest, kahtlustatakse õlavarretüve vigastust.
Under endotrahheaalne anesteesia tehti klapi põiki sternotoomia. Läbivaatamisel selgus haavakanali läbimine parempoolsest supraklavikulaarsest piirkonnast, kaldu ülevalt alla, paremalt vasakule, eest-taha, läbi ülemise mediastiinumi vasaku õlavarre veeni põikisuunalise ristumiskohaga 2 võrra. /3 läbimõõdust ja haavakanali tungimisega vasakusse pleuraõõnde. Vasakpoolne hemotooraks 2,5L. Pleuraõõnest kogutakse verd reinfusiooniks. Vasaku brahhiotsefaalse veeni haav õmmeldi atraumaatilise nõela külgmise pidevõmblusega (proleen 5/0). Operatsioon lõpetati vasaku pleuraõõne drenaažiga Bulau järgi, metalli osteo-süntees rangluu nõelte ja rinnaku käepidemega. Pleura dreen eemaldati 6. päeval. 7. päeval, kui raviskeemi rikuti, koges patsient traadist väljapoole liikumist, mis fikseeris parema rangluu fragmendid. Nõel eemaldati, parem käsi immobiliseeriti Dezo sidemega.
Laadimine ...