Ahalaasia on söögitoru motoorse funktsiooni häire, mida iseloomustab söögitoru alumise sulgurlihase (LES) mittetäieliku lõdvestumise kombinatsioon söögitoru keha peristaltika puudumisega. See haigus mõjutab mõlemat sugu võrdselt ja esineb Ameerika Ühendriikides sagedusega 0,5-1 100 000 inimese kohta. Uuringud on näidanud, et paljud pärilikud, degeneratiivsed, autoimmuunsed ja nakkuslikud tegurid võivad mängida rolli achalasia arengus, kuid haiguse etioloogia jääb ebaselgeks. Lõppstaadiumis ahalaasiaga patsientide patoloogilisel uurimisel selgus söögitoru põimikus inhibeerivate mitte-adrenergiliste, mittekolinergiliste ganglionrakkude kadumine, teatud määral närvielementide fibroos ja põletikuline reaktsioon, mis koosnes T-lümfotsüütidest, eosinofiilidest ja mastist rakke. Inhibeerivate elementide kadumine ja varjatud gradiendi olemasolu aitavad kaasa järjestikustele kontraktsioonidele, põhjustades sulgurlihase ebapiisavat lõdvestumist ja söögitoru aperistaltilist seisundit.
Söögitoru achalasia klassikalised kliinilised tunnused on düsfaagia rinnus koos progresseeruva talumatusega tahke ja vedela toidu suhtes. Haiguse varases staadiumis saab sümptomeid ületada teatud tehnikatega, näiteks joogiveega, püsti istudes, käed üle pea tõstes, seistes või üles -alla hüpates. Patsientidel on võimalik ka seedimata toidu regurgitatsioon, eriti pärast söömist või lamavas asendis. Paljud patsiendid kurdavad söögitoru toidu staasi tõttu kõrvetisi, mis võivad veelgi edasi lükata achalasia diagnoosi. Kui muud düsfaagia ja valu rinnus põhjused on välistatud, seisneb achalasia ravi obstruktsiooni kirurgilises eemaldamises ja maosisu tagasivoolu söögitorusse vältimises.
ANAATIA ARUTELU
Söögitoru on 25 cm pikkune lihaseline toru, millel puudub seroosne kiht ja mis on vooderdatud lameepiteeliga. Söögitoru lihasseina ülemine 5% koosneb vöötlihastest, keskmine 35–40% seinast on triibuliste ja silelihaste kombinatsioon ning alumine 50–60% on ainult silelihased. Söögitoru sisemine lihaskiht on ümmargune, see algab söögitoru ülemisest sulgurlihast alumisse söögitoru sulgurlihasesse. Lihaste välimine kiht on pikisuunaline, see algab krikofarüngeaalse lihase all, kust see läheb ühes suunas kogu söögitoru ulatuses.
Söögitoru verevarustus on segmentaalne ja sellel on piiratud arv tagatisi, mis viitab devaskularisatsiooni ja isheemia võimalusele. Laparoskoopilise kirurgi jaoks on väga oluline, et rindkere söögitoru tarnitakse aordist, roietevahelisest ja bronhiaalarterist, lühikest kõhu piirkonda aga vasakust maost, lühikesest maost ja vasakust alumisest arterist.
KLIINILINE PILT JA DIAGNOSTIKA ALGUSTAPID
Sümptomid achalasiaga patsientidel arenevad tavaliselt aja jooksul, enne kui nad pöörduvad arsti poole. Sümptomite keskmine kestus on ligikaudu 2 aastat või rohkem, kui sümptomid jäljendavad gastroösofageaalset reflukshaigust või muid söömishäireid. Pärast achalasia kahtluse tekkimist on vaja läbi viia esialgsed diagnostilised meetmed, mis koosnevad põhjalikust füüsilisest läbivaatusest ja pereliikmete achalasia sümptomite esinemisest anamneesis, kuna on tõendeid perekonna eelsoodumusest achalasia tekkeks. Ahalaasia diagnoosimise "kuldstandard" on söögitoru manomeetriline uuring - söögitoru düsfaagiaga patsiendi hindamisel on olulised ka muud diagnostikameetodid, nagu baarium ja fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS).
VISUALISEERIMISE MEETODID
Ahalaasia baariumiga esofagograafia võib näidata LPS -i minimaalset avanemist, millel on iseloomulik pilt linnu nokast, ja kaugelearenenud juhtudel erineva raskusastmega söögitoru laienemist ja keerdumist. Fluoroskoopia abil on võimalik kindlaks teha peristaltiliste lainete nõrkus või puudumine, mis on achalasia tunnusjoon. Söögitoru CT või ultraheli aitab eristada achalasiat pseudoachalasiast ja aitab määrata kasvaja staadiumi, kuid ei ole ilmse achalasia korral vajalik.
Kõigil achalasiaga patsientidel tuleb teha endoskoopiline uuring. Kasvajaga seotud pseudoachalaasiat esineb 5% juhtudest ja selle kliiniline pilt võib olla identne achalasiaga. Endoskoopiline uuring võimaldab nende seisundite diferentsiaaldiagnostikat ja välistab ka söögitoru distaalse seeninfektsiooni, mis vajab ravi. Toidumasside hilinemine on tavaline, mida saab kinnitada ka endoskoopilise uuringuga.
Manomeetria
Manomeetria on kõige tundlikum ja spetsiifilisem meetod achalasia diagnoosimiseks, kuna see näitab söögitoru funktsionaalset patoloogiat. Meetod võimaldab eristada ka achalasiat teistest söögitoru funktsionaalsetest haigustest, millel on sarnased kliinilised sümptomid: sklerodermia, healoomulised ja pahaloomulised kasvajad ning kitsendused. Manomeetriliste tunnuste klassikaline kolmik: nõrkus või peristaltika puudumine, söögitoru alumise sulgurlihase rõhu tõus puhkeolekus ja söögitoru alumise sulgurlihase ebapiisav lõdvestumine vastuseks neelamisele. Neid kolme tunnust, eriti söögitoru alumise sulgurlihase hüpertensiooni, ei leidu kõigil patsientidel. Ahalaasia puhul on söögitoru alumise sulgurlihase võimetus lõõgastuda patognomooniline.
Laparoskoopilise kirurgia tehnika söögitoru achalasia ravis.Pärast teadliku nõusoleku saamist Gelleri müotoomia jaoks koos fundoplikatsiooniga viiakse patsient operatsioonituppa, kus ta asetatakse operatsioonilauale selili. Kui kirurg eelistab opereerida patsiendi jalgade vahelises asendis, asetatakse jalad tugedele, kuid selle trükise autorid eelistavad lamamisasendit lihtsa positsioneerimise ja hea nähtavuse tõttu.
Kõht töödeldakse ja kaetakse steriilsetes tingimustes tavapärasel viisil, naba kohal tehakse achalasiaga patsiendil. Ahalaasia korral puudub söögitoru kehas tõukejõuline peristaltika (pange tähele samaaegseid kokkutõmbeid), söögitoru alumise sulgurlihase suurenenud rõhk puhkeolekus ja söögitoru alumise sulgurlihase lõdvestumise puudumine. Keskmine sisselõige 1 cm pikkune koos aponeuroosi lahkamisega. Sadam tuleb paigaldada ligikaudu 15 cm xiphoid protsessi alla. Fassaadist haaratakse Kocheri klambritega, kõhuõõne avatakse Hassoni tehnikaga. Seejärel sisestatakse 10-12 mm trokaar, mis kinnitatakse hoidikutega, ja luuakse pneumoperitoneum rõhuga 15 mm Hg. Teise võimalusena võib kasutada juurdepääsu Veress nõelale.
VALMISTAMINE
Aspiratsiooni ohu minimeerimiseks on patsiendil lubatud juua ainult 48 tundi enne operatsiooni. Patsiendid ei võta suu kaudu midagi vähemalt 7 tundi enne operatsiooni. Kui protseduuri ajal on kahjustatud söögitoru limaskesta, manustatakse enne sekkumist intravenoosselt laia toimespektriga antibiootikume (näiteks tsefasoliini). Jälgimiseks pannakse kusiti kateeter. Teil peavad olema tööriistad avatud tehinguks konverteerimiseks.
KASUTAMINE
Gastro-koolikute sideme mobiliseerimine hõlbustab gastroösofageaalse ristmiku lahkamist, assistent liigutab kõhtu allapoole ja külgsuunas, et parandada visualiseerimist. Seejärel lõigatakse ettevaatlikult, et mitte kahjustada tupe närvi või selle oksi, lahata frenoösofageaalset sidet. Lahkamise alustamine söögitoru rasvapadja kohal aitab tuvastada ja kaitsta vaguse närvi. Tavaliselt ei ole vaja mao silmapõhja mobiliseerida. Minimaalne tagumine dissektsioon võib ära hoida operatsioonijärgset refluksi. 30- ja 45-kraadiste laparoskoopide kasutamine parandab visualiseerimist operatsiooni kõigil etappidel. Patsient paigutatakse Trendelenburgi tagurpidi asendisse, mis parandab juurdepääsu vaheajale. Pärast portide paigaldamist tõmmatakse maksa vasak saga painduva tõmburi abil tagasi. See manööver viiakse läbi gastrohepaatilise sideme juurde pääsemiseks, mis seejärel tükeldatakse.
Müotoomia algab mobiliseeritud söögitoru keskmisest kolmandikust, külgsuunas eesmise vagusnärvi suhtes. Üksikute lihaskiudude tuvastamiseks ja eraldamiseks kasutatakse elektrokirurgilist konksu. Töötamise ajal on vaja elektrokoagulaatori väga madalaid seadeid - vahemikus 15 kuni 25 W. Konks lastakse õrnalt edasi -tagasi liigutustega iga lihasekimbu ümber. Hüübimisega tuleb töötada hoolikalt, vältida kokkupuudet söögitoru pinnaga ja mitte kasutada konksu tagumist pinda. Lahkamise alustamine gastroösofageaalse ristmiku kohal hõlbustab protseduuri järgmisi etappe. Pikisuunalised kiud jagunevad ¾ või 1/2 söögitoru esipinnale. A - sisselõiget süvendatakse kuni ringikujuliste lihaskiudude tuvastamiseni. B - selles etapis ulatub müotoomia üles ja alla, kasutades ka elektrokirurgilist konksu. Enne distaalses kohas töö alustamist ulatub müotoomia võimalikult proksimaalselt. Kiudude ristumine maos muudab selle piirkonna lahkamise keeruliseks. Täielik müotoomia nõuab kiudude lõikamist söögitoru rasvapadja all. Paralleelselt tehakse intraoperatiivne endoskoopia, et kohe hinnata müotoomia piisavust ja protseduuri lõpus kinnitada limaskesta terviklikkus. B - müotoomiat kinnitab gastroösofageaalse ristmiku silmuslihaste lõikumine ja see ulatub mao seinale vähemalt 1,5-2 cm, mis visualiseeritakse samaaegse endoskoopia käigus. Lihasmembraan maopõhja piirkonnas on palju õhem ja siinne limaskest kleepub tihedamalt lihaskihile, seega suureneb selle piirkonna lahkamise ajal iatrogeense kahjustuse tõenäosus märkimisväärselt.
Pärast müotoomia lõpetamist viiakse läbi fundoplikatsioon. Mõned kirurgid eelistavad osalist tagumist (Toupe) fundoplikatsiooni, kuid osalise eesmise (Dor) fundoplikatsiooni moodustumine väldib söögitoru tagumist dissektsiooni ja pakub müotoomiale täiendavat kaitset. Douro fundoplikatsioon moodustatakse müotoomia servade, mao põhja ja diafragma jalgade abil, kasutades eraldi õmblusi. Douro fundoplikatsioon viiakse läbi kolme õmblusega: 1 - vasak jalg on õmmeldud, vasak alumine pind ja ristatud lihaste vasak serv; 2 - parem õlapind ja parem jalg; 3 - parem jalg, parem alumine pind ja ristatud lihaste parem serv on ühendatud.
LAPAROSKOOPILISTE RAHASTAMISTE POSTOPERATIIVNE JUHTIMINE JA ÜLDTULEMUSED
Pärast operatsiooni jäävad patsiendid tavaliselt ööseks kliinikusse ja vabastatakse järgmisel hommikul, kui operatsioonijärgne taastumisperiood on sündmusteta. Joomine on lubatud kohe pärast operatsiooni, vedel dieet määratakse järgmise päeva hommikul. Patsientidel palutakse oma dieeti laiendada, kui seisund seda võimaldab. Selle peatüki peamise autori opereeritud achalasia juhtumite ülevaates oli keskmine haiglas viibimise aeg 34 tundi. Iivelduse ja oksendamise agressiivne ravi on hädavajalik, et vältida loodud manseti võimalikku rebenemist, kuigi see on haruldane. Patsiendid naasevad kliinikusse uurimiseks 2-3 nädalat pärast operatsiooni. Neil soovitatakse esimesel aastal pärast operatsiooni ja perioodiliselt kogu elu jooksul läbi viia seedetrakti ülaosa endoskoopiline uuring, et välistada düsplastilised muutused.
Kuigi achalasia raviks kasutatakse muid mittekirurgilisi meetodeid, nagu söögitoru põgenemine, botuliintoksiini süstid või nitraadid, on kirurgiline ravi nende patsientide jaoks endiselt kullastandard. Kuid üldarstid võivad olla mittekirurgiliste meetodite pooldajad ja paljud patsiendid suunatakse kirurgi juurde alles pärast sellist ravi. Mitmed autorid on leidnud, et intra- ja operatsioonijärgsed tüsistused on pärast endoskoopilist ravi patsientidel sagedasemad ning et operatsioonieelne ravi võib müotoomiat raskendada. Veelgi enam, Euroopa randomiseeritud prospektiivuuringus, milles võrreldi botuliinitoksiini süstimist Gelleri müotoomia ja Dori fundoplikatsiooniga, leiti, et kirurgilise rühma patsiendid paranesid pärast operatsiooni, kuid söögitoru sulgurlihase madalam rõhk kahe rühma vahel ei erinenud. See lühike järeluuring näitas ka, et sümptomid korduvad patsientidel sagedamini pärast botuliinitoksiini süstimist võrreldes kirurgilise rühmaga. Teine randomiseeritud kontrollitud uuring, milles võrreldi söögitoru põgenemist ja Gelleri müotoomiat, näitas sümptomite peaaegu täielikku taandumist kirurgilises rühmas võrreldes 51% -ga post-bougie rühmas (p
Üldiselt täheldatakse düsfaagia taandumist pärast achalasia kirurgilist ravi enam kui 90% juhtudest, operatsioonijärgne refluks on umbes 10–30%. Hiljutine uuring patsientide kohta, kellele tehti Gelleri müotoomia 30 aasta jooksul, näitas, et rõhk puhkeolekus on oluliselt vähenenud võrreldes operatsioonieelsete väärtustega aasta jooksul pärast operatsiooni ja need erinevused püsivad aja jooksul stabiilsena. Selles uuringus oli lõõgastumise protsent enne operatsiooni vahemikus 20 kuni 79 versus 90 ja 100 kaua pärast operatsiooni. Kolmel patsiendil diagnoositi söögitoruvähk 5, 7 ja 15 aastat pärast operatsiooni. 5–10% patsientidest on teatatud operatsioonisisestest tüsistustest, nagu söögitoru perforatsioon. Verejooks, haavainfektsioon ja kardiovaskulaarsed tüsistused olid suhteliselt haruldased. Teadmata põhjustel olid selles populatsioonis sageli äratundmatud operatsioonijärgsed tüsistused hingamispuudulikkus. Autori kliinikus kannatas kuni 7% patsientidest pärast operatsiooni teatud tüüpi hingamispuudulikkust, kuigi muid tüsistusi esines harva. Autori poolt läbi viidud uuringute seerias limaskesta intraoperatiivset kahjustust registreeriti vähem kui 2% juhtudest.
Kuigi on üldtunnustatud seisukoht, et laparoskoopiline lähenemine annab suurepärase visualiseerimise söögitoru ja mao distaalsest osast, on Gelleri müotoomia ulatuse ja refluksivastase operatsiooni vajaduse osas nendel patsientidel lahknevusi. Üldiselt ollakse seisukohal, et laparoskoopilise müotoomia parimate tulemuste saamiseks peaks see ulatuma vähemalt 1,5-3 cm maost. See pikendatud müotoomia hävitab tõhusalt söögitoru alumise sulgurlihase, parandades operatsiooni tulemust.
Video: lemmikud
RAHASTAMINE
Kuna alumise söögitoru sulgurlihase hävitamine aitab kaasa maosisu tagasijooksule söögitorusse, täiendatakse tavaliselt Gelleri müotoomiat fundoplikatsiooniga. Toupe tagumise osalise fundoplikatsiooni järgijad nõustuvad, et see tehnika tagab suurepärase tagasijooksutõkke, säilitades samal ajal müotoomia servade eraldamise. Seevastu Douro eesmine osaline fundoplikatsioon kaitseb müotoomiat, vältides postoösofageaalse dissektsiooni vajadust. Väljaande autorite välja pakutud Douro fundoplikatsiooni tehnika seisneb müotoomia servade kinnitamises jalgade külge, säilitades seega ka müotoomia servade eraldatuse. Väike randomiseeritud uuring on näidanud, et operatsioonijärgne refluks on pärast Toupe fundoplicationi tekkinud achalasiaga patsientidel harvem kui pärast Douro fundoplicationi. Teised teadlased neid andmeid siiski ei kinnitanud - nad tegid 51 patsiendi retrospektiivse ülevaate pärast Gelleri laparoskoopilist müotoomiat Dori või Tupe fundoplikatsioonidega. Autorid ei märganud mõlemas rühmas operatsioonijärgsetes tulemustes mingeid erinevusi. Suuremas uuringus, milles võrreldi Dori ja Toupe fundoplikatsioone, uuriti 78 patsienti operatsioonijärgse düsfaagia või refluksisümptomite suhtes. Uuring näitas, et arstide hinnangul operatsioonijärgsetele sümptomitele ja düsfaagia taandumisele, patsientide tulemuste hindamisele või prootonpumba inhibiitorite kasutamisele ei olnud rühmade vahel erinevusi. Praeguseks ei ole kirurgilises kirjanduses ühtegi prospektiivset randomiseeritud kontrollitud uuringut, mis võrdleks kahte tehnikat.
Video: Laparoskoopiline Gelleri müotoomia söögitoru achalasia II staadiumis.
KOKKUVÕTE
Gelleri müotoomia on valikuline ravi achalasiaga patsientidel. Seda tehnikat saab ohutult läbi viia laparoskoopiliselt, millel on head pikaajalised tulemused ja suhteliselt vähe intra- ja operatsioonijärgseid tüsistusi. Tulenevalt asjaolust, et söögitoru alumise sulgurlihase purunemine eeldab reflukshaigust, on vaja protseduuri täiendada osalise fundoplikatsiooniga. Kuni täpsemate andmete saamiseni põhineb fundoplikatsiooni tehnika valik selle tehnika valdamisel kirurgi poolt. Söögitoru düsplastiliste muutuste hindamiseks peavad patsiendid operatsioonijärgsel perioodil läbima tavapärase endoskoopilise uuringu, mis algab aasta pärast operatsiooni.
UDC 616 - 072.1
N.Kh. MUSABAEV, E. M. IMANTAEV, M.K. ABDYKADYROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDYBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B. E. NAZAROV
KARDIOSPASMI KIRURGILISE RAVI Moodsad meetodid
Kõige üldisemalt võib märkida, et häid operatsioonijärgseid koheseid ja pikaajalisi tulemusi saavutatakse kokkuvõtlike andmete kohaselt 79–91% opereeritutest. Suremus on 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Valitud meetodiks on operatsioonid, mis kõrvaldavad tüsistused (refluksösofagiit, peptilised haavandid, söögitoru ahenemine ja korduv kardiospasm): laparoskoopiline ekstramucous esophagocardiomyomomy koos mittetäieliku fundoplicationiga, Gelleri operatsioon Nisseni fundoplicationiga. Kardiospasmi (III -IV) staadiumis - söögitoru on patoloogiliselt muutunud, selle peristaltika on järsult nõrgenenud või puudub täielikult - ravimeetodiks on söögitoru vahesumma resektsioon või ekstirpatsioon selle üheastmelise plastilise mao siirdamisega.
Märksõnad: söögitoru kardiomüotoomia, fundoplikatsioon, refluksivastane kirurgia.
Sissejuhatus. Praegu peavad mitmed autorid kardiospasmi ja achalasiat kaheks erinevaks haiguseks.Kardiospasm on söögitoru terminaali püsiv spastiline kitsenemine, mis avaldub düsfaagiana ja kaugelearenenud staadiumis, millega kaasnevad orgaanilised muutused selle peal olevates osades. Südame ahalaasia korral on neelamise ajal lõdvestunud söögitoru sulgurlihas (LES). Selle refleksi puudumine viib söögitoru tooni ja motoorika rikkumiseni, mis põhjustab toidubooluse läbimise viivituse. Söögitoru haiguste hulgas on kardiospasm kõige levinum healoomuline haigus, selle esinemissagedus on 0,51-1 juhtu 100 tuhande elaniku kohta (Mayberry JF, Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Kõige sagedamini (22,4%) kardiospasm esineb vanuses 20-50 aastat (Tulupov VI 1981).
Kirurgilistest ravimeetoditest on paljude riikide kirurgide seas suurim tunnustus ja populaarsus saanud Gelleri sõnul mitmesuguseid plastilise kirurgia modifikatsioone ekstramukosaalse esophagocardiomyotomy jaoks. Häid operatsioonijärgseid koheseid ja pikaajalisi tulemusi saavutatakse kokkuvõtlike andmete kohaselt 79–91% opereeritutest. Suremus on 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974).
Kõigi operatsiooni muudatuste tõhusus, hoolimata paljudest, osutus ebapiisavaks, kuna operatsioonijärgsel perioodil tekkisid sellised komplikatsioonid nagu refluksösofagiit, peptilised haavandid, söögitoru ahenemine ja
haiguse ägenemised (Bondi J., 1972; Ganichkin LA, 1983; Chernousov A.F, 2000). Kõik need komplikatsioonid halvendavad varem opereeritute elukvaliteeti, põhjustavad puude, sagedase puude ja mõnikord nõuavad korduvaid keerulisi operatsioone. Seega säilitab kardiospasmi kirurgiline ravi oma asjakohasuse, kuna siiani ei ole üldtunnustatud arvamust, millist olemasolevatest operatsioonidest tuleks eelistada. Kirurgia. Kardiospasmi kirurgilise ravi näidustused on järgmised:
võimetus läbi südame läbi viia kardiodilaatorit
ebakindlus õige diagnoosi korral koos põhjendatud kahtlusega kardioösofageaalse tsooni vähktõvest; kardia avatuse ebapiisav taastamine pärast pneumaatilise kardiodilatatsiooni lõppu, kolme kardiolatsioonikursuse ebaefektiivsus koos teiste kirurgilist ravi vajavate haigustega
südame funktsionaalne obstruktsioon söögitoru alumise sulgurlihase normaalse tooni taustal, juhtiv koht haiguse III-IV staadiumi ravis kuulub kirurgilistele meetoditele. Rohkem kui 60 söögitoru neuromuskulaarsete haiguste kirurgilise ravi meetodit on välja pakutud, mis näitab selle probleemi keerukust.
Joonis 1 - Esofagokardiomüotoomia vastavalt Gellerile
Söögitoru ja südame lihasmembraani lahkamine. 1-diafragma; 2-truncusvagalis anterior; 3-söögitoru (parsdominalis); 4-ventrikulaarne; Pahaloomuline 5-lobushepatis. Pärast lihasmembraani lahkamist väljub söögitoru ja mao limaskest, mida tuleb hoolikalt uurida, et mitte jätta sellele väiksemaid kahjustusi.
Kardiospasmi kõige tavalisemad operatsioonid on esofagokardiomüotoomia (Gelleri operatsioon) ja selle paljud muudatused.
Kuid Gelleri operatsiooni tehniliselt veatu tootmine pole alati võimalik. Oluliste sklerootiliste muutustega söögitoru seinas on raske täielikku müotoomiat läbi viia. On suur risk juhusliku limaskesta kahjustamiseks, mis põhjustab pärast operatsiooni mediastiniidi ja / või peritoniidi tekkimist. Pikemas perspektiivis võib müotoomiaava kaudu limaskesta prolapsi tõttu tekkida söögitoru epifreeniline divertikulaar. Sageli toimub tükeldatud koe tagasitõmbumine koos täiendavate armidega, mis põhjustab düsfaagia retsidiivi. Liigne müotoomia toob kaasa
raske refluksösofagiidi areng. Esialgse toimingu puuduste kõrvaldamiseks pakuti välja selle modifikatsioonid, mis nägid ette müotoomiaava katmist: B. V. Petrovski meetodil diafragmast välja lõigatud klapp. V.I.Kolesov - täitekarp jalal.
Südame plastika koos diafragmaklapiga jalal vastavalt BV Petrovskile: Söögitoru ja mao lihasmembraan lõigatakse 8-10 cm. Lõigatud lihasmembraani servad lükatakse nürilt külgedele, paljastades limaskesta 8x4 cm suurusel alal, seejärel lõigatakse diafragma välisosast välja kolmnurkne klapp, mille põhi on selgroo poole. Klapi pikkus on 10 cm, laius aluses 5-6 cm. Diafragma verejooksu anumad ligeeritakse hoolikalt. Diafragma klapp asetatakse tipuga ülespoole avatud limaskestale ja õmmeldakse lahti lõigatud lihasmembraani servadele, sulgedes täielikult söögitoru ja mao defekti (joonis 2). Diafragma õmmeldakse katkestatud siidõmblustega ja õmmeldakse söögitoru külge.
Joonis 2 - kardia plastiline kirurgia diafragma klapiga. Meetod B. V. Petrovski. Diafragma klapi õmblemine söögitoru ja südame lihasmembraani serva külge
1 - pulmosiin; 2 - söögitoru; 3 - pleuramediastinalis (tükeldatakse ja võetakse käepidemetelt); 4 - diafragma klapp; 5 - diafragma; 6 - ventrikul (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanterior; 8 - perikard.
N. Ševtšenko sulgeb pärast söögitoru ja mao lihasmembraani lahkamist tekkinud defekti alloplastilise klapiga ja kinnitab selle eraldi
katkestatud õmblused. V.I.Kolesov kasutab selleks jalal õlitihendit.
Selliste toimingute pikaajalised tulemused ei olnud aga eriti head, eelkõige nihutatud klappide jämedate armide tõttu. On leitud palju paremaid meetodeid, et katta sisselõikejoon omentumiga ja mao silmapõhja eesmine sein, mida pööratakse 180 kraadi (joonised 3 ja 4).
Joonis 3 - Esophagocardiomyomomy koos omentoplastikaga vastavalt V. P. Kolesovile:
A - õõnsuse sulgemine söögitoru tükeldatud lihaste servadeni; B - lõplik toimingu tüüp.
See operatsioon võimaldab teil muuta His'i nurga teravamaks ja vähendada seeläbi südamepuudulikkuse ja peptilise ösofagiidi tekke riski operatsioonijärgsel perioodil.
Joonis 4 - Esofagokardiomüotoomia koos osalise fundoplikatsiooniga vastavalt T. A. Suvorova meetodile: A - mao põhja õmblemine söögitoru tükeldatud lihaste servadeni; B - lõplik toimingu tüüp
Viimaste aastakümnete väga tõsine saavutus on olnud söögitoru -kardiomüotoomia läbiviimise tehnika uuenduslik väljatöötamine endovideokirurgilisi tehnikaid kasutades. Paljudes välismaa kliinikutes on laparoskoopiline esofagokardiomüotoomia koos osalise fundoplikatsiooniga praegu kardiospasmi kirurgilise sekkumise "kuldstandard". Peamine video endosurgilise kirurgia tüüp on ekstramukoosne esofagokardiomüotoomia koos mittetäieliku fundoplikatsiooniga.
Laparoskoopiline lähenemine on vähem traumaatiline, ei nõua ühe kopsu ventilatsiooni ja kopsu tagasitõmbamisega seotud meetmeid.
Kõhu söögitoru on tavaliselt manipuleerimiseks ligipääsetav ja rindkere alumist piirkonda saab eraldada laparoskoopilisest lähenemisviisist isegi ilma diafragmotoomiat kasutamata. Operatsioon algab kõhuorganite läbivaatamisega. Kõhu vedamine kaudaalsuunas peaks toimuma pehmete tangidega, et välistada seroosmembraani kahjustused, ja seda tuleb doseerida. Sellisel juhul muutub söögitoru manipuleerimiseks kättesaadavamaks. Maksa vasak saga tõmmatakse tagasi kolmehõlmalise tõmburiga. Vasakpoolset kolmnurkset sidet ei tohiks lõigata, kuna maksa liigne vasak saga võib muuta operatsiooni keeruliseks.
Kõhukelme, mis katab kõhu söögitoru ja südame mao, lahatakse. Diafragma kooritakse ägedal ja nüri viisil, samal ajal kui mediastiinumi rakulised ruumid on hästi visualiseeritud. Elektrokirurgilise konksu abil lõigatakse esmalt pikisuunalised ja seejärel ringikujulised lihaskiud järjestikku 6-7 cm mööda söögitoru ja 1,5-2 cm piki kõhtu (joonis 5).
See operatsiooni etapp on väga oluline, kõik manipulatsioonid tuleb läbi viia kudede hea visualiseerimisega, et välistada pleuralehtede ja perikardi kahjustused. Söögitoru limaskesta kahjustused tekivad kõige sagedamini kõige suuremate cicatricial muutuste kohas, kuid tavaliselt ei vaja muutmist. Limaskesta defekt õmmeldakse eraldi katkestatud õmblustega sirgel või suusakujulisel atraumaatilisel nõelal. Pärast
lihaste defekti sulgemiseks tuleb teha esophagocardiomyotomy. Sel eesmärgil kasutatakse kõige sagedamini eesmist Douro fundoplikatsiooni. Douro fundoplikatsioon ei nõua sidemete aparaadi ja mao lühikeste veresoonte lõikumist ning see viiakse läbi, õmmeldes mao põhjapõhja seina lihasmembraani sisselõike servadesse eraldi katkestatud õmblustega, kasutades eelnevalt sisestatud sondi söögitoru luumen. Kõhuõõne tühjendatakse.
Joonis 5 - Laparoskoopiline söögitoru kardiomüotoomia Kardiospasmi antireflux -operatsioon on Gelleri operatsioon kombinatsioonis Nisseni fundoplikatsiooniga:
Joonis 6 - Gelleri operatsiooni skemaatiline esitus kombinatsioonis Nisseni fundoplikatsiooniga: 1 - Gelleri -esofagokardiomüotoomia; 2 - mao tagumise ja eesmise seina ettevalmistamine (näidatud nooltega) "manseti" moodustamiseks; 3 - "manseti" moodustumise algus mao ja söögitoru mõlema seina õmblemisega; 4 - "mansett" on täielikult moodustatud
Kokkuvõtlike andmete kohaselt on suremus pärast Gelleri operatsiooni keskmiselt 1,5%, mõnikord ulatub see 4%-ni. Peamine surmapõhjus on söögitoru limaskesta märkamatu kahjustus, mis põhjustab mediastiniiti, pleuriiti, peritoniiti. Neid vigastusi täheldatakse 6-12,8% operatsioonidest. Lihasmembraani lahkamise kohas pärast Gelleri operatsiooni kirjeldatakse divertikulaaride, armide teket, kardia deformeerumist. Ägenemiste vältimiseks soovitas Lorta-Jacob L. Lortat-Jacob, 1951) mitte lahata, vaid lõigata välja lihasmembraani riba.
Kui leitakse limaskesta kahjustus, tuleb see õmmelda. See on ohtlikum, kui see haav jääb märkamatuks. Seetõttu on limaskesta katmiseks välja pakutud erinevaid meetodeid: omentumiga, mao esiseinaga jne.
Haiguse IV staadiumis, eriti patsientidel, kes on juba läbinud ebaõnnestunud kardioplastilised operatsioonid, mis on komplitseeritud refluksösofagiidi ja peptilise ahenemise tekkega, on valikoperatsiooniks söögitoru vahesumma resektsioon samaaegse ösofagoplastikaga. Haiguse IV staadiumis, eriti operatsioonijärgsete ägenemiste korral, on valitud operatsioon söögitoru ekstirpatsioon, mida saab teha torakoskoopilise lähenemisviisi abil.
Haiguse hilisemates staadiumides (III-! Y) ei tohiks siiski teha söögitoru eemaldamist, kuna sellistel patsientidel on patoloogiliselt muutunud kogu söögitoru ja selle peristaltika on järsult nõrgenenud või puudub. Siis on patogeneetiliselt põhjendatud ravimeetod söögitoru vahesumma resektsioon või ekstirpatsioon selle üheastmelise plastilise kirurgiaga, reeglina mao siirdamisega. Resektsioonoperatsioon on näidustatud ka pärast
ebaefektiivne müotoomia ja söögitoru peptilise ahenemise teke (refluksösofagiidi tüsistusena). Kirurgide kogemus on näidanud selliste operatsioonide häid koheseid ja pikaajalisi tulemusi.
Järeldus. Seega, nagu juba märgitud, võib kõige üldisemalt öeldes märkida, et häid operatsioonijärgseid vahetuid ja pikaajalisi tulemusi saavutatakse kokkuvõtlike andmete kohaselt 79–91% opereeritutest. Suremus on 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Valiku meetodiks on operatsioonid
komplikatsioonide kõrvaldamine (refluksösofagiit,
peptilised haavandid, söögitoru kitsendused, samuti kardiospasmi ägenemised): laparoskoopiline ekstraukoosne
esofagokardiomüotoomia koos mittetäieliku fundoplikatsiooniga, Gelleri operatsioon fundoplikatsiooniga vastavalt Nissenile, kardülospasmi (III -IV) staadiumis - söögitoru on patoloogiliselt muutunud, selle peristaltika on järsult nõrgenenud või puudub - ravimeetodiks on söögitoru subtotaalne resektsioon või ekstirpatsioon selle üheastmeline mao siirdamine.
BIBLIOGRAPHY
1 Tšernousov F.A., Egorova L.K. Fundoplikatsiooni tõhususe hindamine vastavalt RSCH meetodile // Bulletin of kirurgiline gastroenteroloogia. -2010. - nr 3. - S. 126.
2 Nizamodzhaev Z.M., Ligay R.E., Vekchanov Kh.N. jt. Kardiospasmi kirurgiline ravi // Kirurgilise gastroenteroloogia bülletään. -2010. - nr 3. - S. 111.
3 Tšernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Söögitoru operatsioon // Juhend arstidele. - M.: Meditsiin, 2000.
4 Petrovski B. V., Vantsjan E. N., Tšernousov A. F. Söögitoru operatsiooni hetkeseis. // Kirurgia, 1985. - 5. - S. 10-14.
5 C A., Chang Orringer M. B. Emakakaela söögitoru anastomootilise kitsenduse juhtimine // Semin. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. - Kd. 19. - lk 66-71.
H.X. MUSABAEB, E.M. IMHTAEB, M.K. ABDYKADYROB, D.O. ABEHOB, D.B. KALDYBEKOB, C.K. MOLDABAEB, B.E. HAZAROB
KARDIOSPAZMDY OPERATIIV1 EMDEUDII ^ ZAMANAUI ED1STER1
TYm№ EmnN zha ^ sy netizheleri 79-91% operatsioon alyngan nau ^ astarda bay ^ alada. 1974 Zhylgy Vantsyan E.N. naine Chissov V.I. a ^ paratars boyinsha elim-zhitim ^ rsetksh 0,7-1,5% ^ uraides. Refluksösofagiit, peptiline ^ palavik, etsh -kitsendused, kardiospasmi kordumise degeneratsioon ^ teie kui ^ ynulardyts aldyn alatyn operatsiooni bolypkelesiler: laparoskoopiad ^ tola ^ emes fundramlicosus ^ keetmise tabeliophagomypitis. ^ rdiospasmnynts III-IV derezhelereYde ei- ^ patoloogiad ^ ezgergen, elas nemese zho ^ peristaltika. Bul kezde tatsdauli edis bolip etsestits subtotaldy resektsioonid nememes extirpationasi (protedeumen) bolip tabylady.
Kirjeldus: söögitoru kardiomüotoomia, fundoplikatsioon, refluksivastane operatsioon.
N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV
Südame spasmi operatsiooni uued meetodid
Jätkamine: Kõige üldisemates ridades on võimalik märgata, et häid operatsioonijärgseid otseseid ja kaugtulemusi on kokkuvõtlikel andmetel 79–91%. Autor VancyanE.N. ja Chissov V. 1974. aasta suremuskoefitsient on umbes 0,7–1,5%. Valitud meetodiks on operatsioonid likvideerivad tüsistused (refluksösofagiit, peptilised haavandid, söögitoru ahenemine ja kardiospasmi tagasilöögid): on laparoskoopiline esofagokardiomüotoomia koos mittetäieliku operatsiooni rahastamisega Nissen. -söögitoru muutub patoloogiliselt, selle peristaltika on vähenenud või ebaõnnestunud-sel juhul on valikmeetodiks söögitoru vaheresektsioon või üleekspireerimine ühe hetke plastilise mao siirdamisega. Märksõnad: Esophagocardiomy antiotomy, fundopluxation
UDC: 616.34-007.43-089.168-089.844: 340.115.4
N.Kh. MUSABAEV, A. M. MUSINA, Yu. I. MALAKHOVA, V. E. SAYUTIN, V. V. EISMONT, J. M. TUYGYNOV, R. K. SAGADIEV
Kasahstani Riiklik Meditsiiniülikool. S. D. Asfendiyarova, kirurgia praktika ja residentuuri osakond nr 2
LAPAROSKOOPILINE HERNIOPLASTIA POSTOPERATIIVSETE VENTRAALHERNIATE RAVIL
Intsisioonid on üks levinumaid tüsistusi pärast kõhuõõneoperatsiooni ja neil on suur sotsiaalmajanduslik tähtsus. Sel põhjusel on hernide kirurgilises ravis plastilise tehnika diferentseeritud valiku põhimõte õigustatud. Endoproteesi valiku kliiniline põhjendus põhineb siiriku individuaalsel valikul, mis põhineb patsiendi sidekoe omadustel, hernia avade parandamise meetodil ja võrgusilma kalduvusel kortsuda. pikaajaline operatsioonijärgne periood. Laparoskoopiline allohernioplastika koos siirdamisega on väga tõhus meetod ventraalsete herniate raviks. Väikesed koetraumad, voodipäevade vähendamine, hea kosmeetiline tulemus ja kiire töövõime taastumine võimaldavad meil märkida seda tüüpi hernioplastika positiivseid külgi.
Märksõnad: ventraalne hernia, laparoskoopiline hernioplastika, alloplastika
Asjakohasus: lõikehaavad on kõhuoperatsiooni järgselt üks levinumaid tüsistusi ja neil on suur sotsiaalmajanduslik tähtsus. Vaatamata pakutud mitmekesisusele
sisselõike ventraalsete herniate plastilisuse meetodid
kohalike kudede puhul ei ületa korduvus 5 aasta pärast ainult väikeste herniate (kuni 5 cm) korral 10% ning suurte ja hiiglaslike herniate korral esineb retsidiive 25% kuni 60% juhtudest. Äärmiselt ebarahuldavad ravi tulemused patsientidel, kellel on suured ja
G.K. Zherlov, A.P. Koshel, D.V. A. V. Zykov Karpovitš, T.G. Zherlova, N.S. Rudaya
II-III staadiumis südame achalasiaga patsientide kirurgiliseks raviks on välja töötatud meetod, mis seisneb kitsenenud söögitoru täielikus demuskularisatsioonis, selektiivses proksimaalses vagotoomias ja sissetungimisklapi moodustamises kõhu söögitoru ja südame kõht. Seda tehnikat kasutati 39 patsiendi raviks vanuses 23 kuni 62 aastat, kellel oli II ja 6 (III) ja III (33) astme achalasia. Operatsioonijärgselt ei tekkinud operatsioonijärgseid tüsistusi. Patsiendi voodis viibimise periood pärast operatsiooni oli keskmiselt 6,5 ± 1,2 päeva. Vaatlusandmed 1,5 kuud kuni 5 aastat pärast operatsiooni näitavad tehtud operatsiooni rahuldavaid tulemusi mitte ainult anatoomilises, vaid ka funktsionaalses aspektis, mida kinnitavad nii instrumentaalsed uurimismeetodid kui ka patsientide elukvaliteedi uurimine kasutades GIQLI skaalat.
SissejuhatusSüdame ahalaasia (südame ahalaasia; negatiivne eesliide a + chalasis - lõõgastus; kardia - mao sisselaskeava, kreeka keel) on söögitoru haigus, mida iseloomustab südame ava refleksiivne avanemine neelamise ajal, peristaltika kahjustus ja progresseeruv torukujulise söögitoru tooni vähenemine. Mõnikord kasutatakse mõistet "kardiospasm" kardia achalasia tähistamiseks, mis on ebatäpne, kuna selle haiguse korral ei esine söögitoru alumise sulgurlihase tõelist spasmi. Haigust kirjeldas esmakordselt Th. Willis 1674.
Kardiahalaasia moodustab 3–20% kõigist söögitoru haigustest ja esineb kõikides vanuserühmades, kuid enamasti mõjutab see mehi ja naisi vanuses 20–50 aastat, samas kui kirurgilist ravi tehakse ainult 10-15% patsiente.
Reeglina on haiguse esimesteks sümptomiteks mööduvad düsfaagia tunnused, samuti valu rinnus või epigastria piirkonnas pärast neelamist. Seejärel muutub patsientide düsfaagia püsivaks. Düsfaagia sümptomid suurenevad või vähenevad sõltuvalt emotsionaalsest seisundist. Haiguse järgmises staadiumis düsfaagia ja valu sümptomid vähenevad, kuid samal ajal ilmnevad uued kannatused - regurgitatsioon, mis on esialgu oma olemuselt refleks, ilmneb neelamisraskuste kõrgusel ja hiljem on selle põhjuseks patsient ise.
Söögitoruga kaasnevad haiguse käigus ka teatud muutused. Takistuse olemasolu kardia tsoonis viib selle laienemiseni ja pikenemiseni. Ja kui haiguse algfaasis on söögitoru maht 150-200 ml, suureneb see 2-3 liitrini. Lisaks täheldatakse söögitoru pikenemist ja väga spetsiifilist (fusiformne, S-kujuline, sakiline) deformatsiooni.
Ja kui kardia IV astme ahalaasiaga patsientide puhul ei tekita reeglina kahtlusi radikaalne kirurgiline ravi koos söögitoru vaheresektsiooniga ja selle üheastmeline plastiline kirurgia, siis II-III staadiumiga patsientidel haigusest püüavad nad kasutada vähem raskeid ja traumaatilisi operatsioone. Kõige tavalisem operatsiooni modifikatsioon, mille pakkus välja B. Heller (1913), kes tegi esimesena esofagokardiomüotoomia. Operatsiooni olemus seisneb selles, et söögitoru kitsendatud osa mobiliseeritakse kõhu juurdepääsust ja viiakse kõhuõõnde. Pärast seda lõigatakse söögitoru kitsendatud segmendis olev lihasmembraan pikisuunas mööda esi- ja tagaseinu limaskestale. Gelleri operatsioon hõlmab söögitoru tükeldatud lihaste servade lahknemist, limaskesta prolapsi ja söögitoru kitsenenud valendiku laienemist. Tõhususe tagamiseks on vaja kõigi ümmarguste lihaskiudude täielikku ristumist. Operatsiooni efektiivsus on üsna kõrge - häid ja suurepäraseid tulemusi saavutatakse 79-91% juhtudest. Suremus on kokkuvõtlike andmete kohaselt 0,7-1,5%. Paljud ägenemised (36–50%) ja mõju puudumine (9–14%), mitmesugused tüsistused vahetul ja pikaajalisel perioodil pärast Gelleri operatsiooni on seotud kardia lihaste mittetäieliku dissekteerimisega söögitoru kahjustamise ohu tõttu. limaskesta. Ägenemine tekib tänu armide tekkele ristatud lihaste servade vahel koos nende tooni taastamisega.
Sageli tekib pärast operatsiooni kardiapuudulikkus koos refluksösofagiidi ja söögitoru, Barretti söögitoru ja söögitoruvähi peptiliste kitsendustega. Mõned autorid peavad refluksösofagiiti Gelleri operatsiooni sagedaseks ja raskeks komplikatsiooniks ning leiavad seda 14–37% patsientidest.
Seega on siiani II-III astme südame achalasiaga patsientide ravimise probleem endiselt aktuaalne ja nõuab täiendavaid uuringuid. materjalid ja meetodid
Me täheldasime 39 patsienti, kellel oli II-III astme südame achalasia (vt tabel), sealhulgas 16 (41,0%) meest ja 23 (59,0%) naist vanuses 23 kuni 62 aastat (keskmine vanus 34, 1 ± 6,2 aastat).
Tabel. Südame ja achalaasia staadiumi tõttu opereeritud patsientide jaotus kardiahalaasia tõttu
Paul Akhalazia II
Achalasia III etapp
staadiumid Kokku patsiendid Mees 3 13 16 Naine 3 20 23 Kokku 6 33 39
Jaotus sõltuvalt haiguse staadiumist viidi läbi klassifikatsiooni B.V. Petrovski (1962):
I etapp - perioodilised lühiajalised raskused toidu läbimisel läbi alumise sulgurlihase, mis on tingitud viimase lõdvestusprotsessi häiretest ja söögitoru peristaltika muutustest;
II etapp - toidu säilimine on pikem stabiilse spasmi tõttu, mis viib söögitoru mõõduka laienemiseni ahenemise kohale;
III etapp - südamepiirkonna kitsas kitsendus koos katvate piirkondade stabiilse laienemisega;
IV etapp - kardia väljendunud stenoos koos katvate osade laienemisega, nekrotiseeriva haavandilise ösofagiidi, periösofagiidi ja kiulise mediastiiniidi teke.
Haiguse kestus oli 3 kuni 25 aastat (keskmiselt 12,4 ± 3,6 aastat).
Haiguse peamised sümptomid olid düsfaagia, mida täheldati 36 (92,3%) patsiendil, regurgitatsioon - 32 (82,1%), valu rinnus neelamise ajal - 21 (53,8%) patsiendil.
Ahalaasia diagnoosimisel kasutati kliinilisi ja instrumentaalseid meetodeid (röntgen, fibroösofagogastroskoopia, endoskoopiline ja transabdominaalne ultraheli, söögitoru manomeetria ja maosisene pH-mõõtmine), elukvaliteeti hinnati seedetrakti indeksi-GIQLI-uuringu põhjal.
Kõigile patsientidele tehti operatsioon vastavalt algsele tehnikale.
Tulemused ja arutlusEnne operatsiooni läbisid kõik patsiendid põhjaliku uuringu, mille tulemuste põhjal selgitati välja achalasia staadium ja määrati kirurgilise ravi näidustused ning valiti selle rakendamise meetod.
Kardia II astme achalasiaga patsientidel endoskoopilise uuringu käigus ei muutunud söögitoru limaskest ülemises ja keskmises kolmandikus. Seina toon säilitati kuni kitsendatud alani, kus täheldati mõõdukat suprastenootilist laienemist. Kardia oli tihedalt suletud ja ei avanenud õhu sissepuhke ajal. Aparaadi toru, sõltumata läbimõõdust, läbis vabalt mao, möödudes kitsendatud piirkonnast, mille limaskest oli samuti terve.
III astme achalasia korral leiti söögitoru märkimisväärne laienemine, mis sisaldas tühja kõhuga lima ja toidujääke. Söögitoru limaskestal olid atroofiapiirkonnad, alumises kolmandikus oli see ödeem, hüperemia, kohati veritses kontakt. Kardia oli suletud, ei avanenud sissepuhumise ajal, samal ajal kui aparaadi toru läbimõõduga 11 mm läbis ilma pingutuseta kõhtu.
Endoskoopiline ultraheli näitas söögitoru ümmarguse lihaskihi paksenemist selle alumises kolmandikus (joonis 1).
Riis. 1. Söögitoru ultraheli. Märge. a on lihaskihi normaalne paksus; b - lihaskiht on söögitoru ahenemise piirkonnas paksenenud 3,5 mm -ni.
Lihaskihi paksus korreleerus achalasia staadiumiga ja ulatus II etapis 3-4 mm ja III etapis 5-6 mm. III astme achalasia korral täheldati enamikul juhtudel lihaskihi hajusat hüperechogeensust kitsendamise kohas, mis on märk sidekoe arengust ja lihaskihi rinnanäärmete muutustest.
Söögitoru manomeetriaga näitasid kõik patsiendid söögitoru alumise sulgurlihase keskmise hingamisrõhu tõusu üle 40 mm Hg, peristaltiliste lainete amplituudi vähenemist söögitoru kehas või selle distaalses osas alla 35 mm Hg ; söögitoru alumise sulgurlihase lõdvestumine allaneelamisel oli alla 60%.
Lühiajalise maosisese pH-mõõtmise andmete kohaselt oli 31 patsiendil (79,5%) 39 patsiendist basaalsekretsiooni taustal ülihappesus.
Stimuleerimise taustal ulatus ülihappesusega patsientide osakaal 92,3% -ni (36 patsienti).
Fluoroskoopia ajal registreeriti püsiv kardia ahenemine 3-4 cm ulatuses. Kitsenemiskohast proksimaalselt määrati söögitoru silindriline laienemine kogu pikkuses, ulatudes II etapis 3-5 cm-ni, etapis 5-6,5 cm III seina tooni vähenemisega (joonis 2).
Riis. 2. Söögitoru röntgenülesvõte III astme cardia achalasia korral. Märge. 1 - söögitoru kitsendamise koht; 2 - suprastenootiline laienemine
Peristaltilised lained aeglustuvad, tugevdades kitsendatud kardiat ja järgnevalt nõrgendades. Esmane evakueerimine söögitorust toimus 5,8 ± 1,3 minuti jooksul (4,5 kuni 7,5 minuti jooksul) väikeste ja haruldaste portsjonitena.
Pärast kirurgilise sekkumise näidustuste määramist ja operatsioonieelse ettevalmistuse läbiviimist opereeriti patsiente.
Kirurgilise ravi näidustused II astme achalaasia kavandatud meetodi kohaselt on järgmised:
Konservatiivse ravi ebaefektiivsus või madal efektiivsus (haiguse retsidiiv vähem kui 6 kuuga), samas kui konservatiivne ravi hõlmas 4–6 pneumaatilise kardiodilatsiooni seanssi 4-5-päevase intervalliga ja kokkupuudet 3-5 minutiga, millele järgnes määramine nitrosorbiidi või korinfari (1 tablett enne sööki) ja rahustid; patsiendi keeldumine kardiodilatsioonist; kliiniliste sümptomite raskusaste (düsfaagia, valu, regurgitatsioon); peristaltilise aktiivsuse säilitamine söögitoru seinas ahenemise kohal vastavalt röntgenuuringu ja söögitoru manomeetria andmetele.
III astme achalasia korral on operatsioon näidustatud:
Konservatiivse ravi ebaefektiivsus või madal efektiivsus (haiguse retsidiiv vähem kui 3 kuu jooksul); patsiendi keeldumine kardiodilatsioonist; endoskoopilise ultraheli järgi ahenemise kohas esinevate söögitoru lihaskihi tsikkriliste muutuste tunnused; peristaltilise aktiivsuse säilitamine söögitoru seinas ahenemise kohal vastavalt röntgenuuringu ja söögitoru manomeetria andmetele.
Välja töötatud töömeetod hõlmab kitsenenud söögitoru täielikku demuskulariseerimist selektiivse proksimaalse vagotoomiaga (SPV) ja invaginatsiooniklapi moodustamist kardioösofageaalses tsoonis ning see viiakse läbi järgmiselt. Ülemine keskmine laparotoomia tehakse endotrahheaalse anesteesia all. Pärast läbivaatamist viiakse läbi SPV, mobiliseeritakse söögitoru kõhuõõne, vahepealsed osad. Kardioösofageaalse ülemineku tsoonis viiakse läbi söögitoru ja mao südameosa täielik demuskularisatsioon kogu kitsendatud piirkonnas, kusjuures kohustuslikuks on tupe närvide säilitamine. Selleks viiakse läbi risti asetsevad ümmargused müotoomilised sisselõiked: üks 10 mm kitsenevast kohast proksimaalselt ja teine 10 mm kardioösofageaalse ristmiku suhtes distaalselt, seroosmembraan ja lihaskiud lõigatakse limaskesta alla. Rääkides müotoomiliste sisselõigete suunast, tuleb selgitada, et erinevalt distaalsest sisselõikest, mis traditsiooniliselt kordab kardioösofageaalse ristmiku kontuuri, mis asub sellest 10 mm allpool, asub proksimaalne ümmargune sisselõige 60–70 ° nurga all. eesmine tasand (joonis 3, a) ...
Riis. 3. Operatsiooni skeem. Märge. a - müotoomiliste sisselõigete suund: 1 - ümmargune müotoomiline sisselõige söögitorul, 2 - kitseneva ala ülemine serv, 3 - kardioösofageaalne ristmik, 4 - serosomüotoomia sisselõige maos; b - sõlmeõmbluste sidumisel moodustub invaginatsiooniklapp
Selle sisselõigete suunaga moodustub õmbluse ajal kudede kõrvutamise ajal terav His -nurk (anatoomilisele lähedane), mis on refluksivastase mehhanismi teine komponent. Söögitoru valendikku avamata viiakse läbi lihaste katte, söögitoru ja mao seroosse ja juhusliku membraani täielik ringikujuline eemaldamine; pärast seda kantakse söögitoru lihasmembraani ja mao seroos-lihasmembraani alumisele servale katkestatud õmblused;
Sissetungiva tagasivooluklapi moodustamine ja His anatoomilise nurga taastamine on vajalik, et vältida tüsistuste tekkimist, mis on seotud happelise maosisu tagasijooksuga söögitorusse.
Kõik 39 patsienti näitasid varase operatsioonijärgse perioodi soodsat kulgu. Haiglas viibimise keskmine kestus pärast operatsiooni oli 6,5 ± 1,2 päeva.
Varasel operatsioonijärgsel perioodil tekkis 1 (2,6%) patsiendil reaktsioon hingetoru intubatsioonile häälepaelte pareesiga, mis lõpetati täielikult esimese 3 päeva jooksul pärast operatsiooni nootroopsete ravimite, B -vitamiinide abil. operatsiooni teostamise tehnikaga pole me täheldanud. Kõigil patsientidel algas enteraalne toitmine kolmandal päeval pärast operatsiooni; vastuseks vedeliku või tahke toidu tarbimisele ei olnud düsfaagiat.
Kõiki patsiente uuriti 1,5 kuu kuni 5 aasta jooksul pärast operatsiooni.
Ägenemisi pole teatatud. Kõik tööealised patsiendid naasid oma eelmisele tööle 12–16 päeva jooksul. Puude kestus oli keskmiselt 14,2 ± 1,3 päeva.
Fibroösofagogastroskoopia 6. päeval pärast operatsiooni: söögitoru oli vabalt läbitav, diafragma söögitoru ava tasemel on invaginatsiooniklapp, mis on suletud, vabalt läbitav, limaskesta defekte pole. Maos on väike kogus vedelikku. Südameosa uurimisel ei tuvastatud iseloomulikku kuni 11-15 mm kõrgust invaginatsiooni ümmargust voldit mõõduka hüperemia, turse ja limaskesta defektidega.
Uuringuandmed 3 aastat ja 5 aastat pärast operatsiooni: söögitoru limaskesta ei ole kogu ulatuses muutunud, südameosa on suletud, selle tagasiulatuva uurimise ajal on näha iseloomulik, kuni 15 mm kõrgune invaginatsiooniline ümmargune koonus. katab endoskoobi toru - kahvaturoosa, läikiv, nähtavaid defekte pole. Gastroösofageaalseid refluksi ei registreeritud üheski vaatluses (joonis 4).
Riis. 4. Vooluventiil (näidatud nooltega). Märge. Endofotograafia (tagasiulatuv kontroll)
Pikaajaline fluoroskoopia (1 aasta kuni 5 aastat): kontrastaine sissevõtmine söögitoru-südame ristmiku kaudu maosse toimub osade kaupa. Söögitoru laienemine puudub. Kardia avaneb kuni 15-17 mm, sulgudes täielikult kõigil uuritud patsientidel.
Gaasimull maos on kõigil patsientidel hästi väljendunud. Trendelenburgi asendis olevate patsientide uurimisel ei täheldatud kontrastmassi viskamist söögitorusse (joonis 5).
Riis. 5. Radiograafia 5 aastat pärast operatsiooni kõhu Trendelenburgi asendis. Märge. Gastroösofageaalne refluks puudub. Nooled näitavad klapi kontuuri
Elukvaliteedi uuring enne ja pärast operatsiooni GIQLI skaalal näitas patsientide seisundi olulist paranemist, eriti pikas perspektiivis. Niisiis, kui enne operatsiooni oli keskmine GIQLI skoor 89,6 ± 6,9, siis aasta pärast parandust 121,9 ± 5,2. Samal ajal märgiti operatsiooni positiivset tulemust kõigil viiel skaalal: üldine subjektiivne arusaam oma tervisest; vaimne ja füüsiline seisund; sotsiaalne ja rollifunktsioon (joonis 6).
Riis. 6. Elukvaliteedi dünaamika pärast südame achalasia kirurgilist ravi II-III staadiumis
Seega välistab II -III staadiumi kardiaakhalaasia kirurgilise ravi välja töötatud meetod, mis seisneb söögitoru kitsendatud osa täielikus demuskularisatsioonis ilma elundi luumenit avamata, ühe tõsisema komplikatsiooni - anastomootilise ebaõnnestumise - võimaluse. ; moodustunud invaginatsiooniklapp säilitab oma orgaanilise ja funktsionaalse järjepidevuse, tagades retsidiivide ärahoidmise ja kõrge elukvaliteedi taseme patsientidel pikaajalisel operatsioonijärgsel perioodil.
Kirjandus Anischenko V.V., Mosunov A.I., Shmakova E.A., Shakhtarin I.Yu. Söögitoru achalasia kirurgilise ravi meetod. RF patent # 2236181, pub. alates 20.09.94. Vasilenko V.Kh., Suvorova T.A., Grebenev A.L. Kardia Ahalaasia. M: Meditsiin 1976; 280. Zherlov G.K., Koshel A.P., Raish D.V. IV astme kardiaalaasia kirurgiline ravi. Kirurgia 2005; 11: 42-46. Onopriev V.I., Durleshter V.M., Ryabchun V.V., Klitinskaya I.S. Kaasaegsed kirurgilised tehnoloogiad areflux kardia tekitamiseks söögitoru achalasia erinevates vormides. Rekonstrueerimise küsimused ja kiht. kirurgia. 2005; 1: 25-31. Poluboyarinova L.T., Grigorjev P.S. Cardia achalasia hilinenud diagnoosimise juhtumid. Kremli meditsiin. Kiilvestn 1998; 2: 34-36. Tšernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Söögitoru kirurgia: juhend arstidele. M: Meditsiin 2000; 352. Tšernousov A.F. ja muu kardiospasmi kirurgiline ravi. Kirurgia 1986; 12: 14-19.Ajakiri neile. N.I. Pirogov. - 2007. - nr 9.
Leiutis käsitleb meditsiini, nimelt kirurgiat ja võib olla rakendatav söögitoru achalasia kirurgiliseks raviks. Söögitoru kõhuõõne, vahepealsed osad, kardia, väiksem kõverus ja mao põhi mobiliseeritakse, säilitades samal ajal vaguse närvide tüved ja peamised oksad. Söögitoru viiakse kõhuõõnde. Gastroomia tehakse piki suuremat kumerust. Avasse viiakse klammerdaja, millel on lahkav tera. Aparaadi oksad on aretatud. Üks haru juhitakse söögitorusse. Jäta teine haru mao põhjasse. Seadmega tehakse sisselõige samaaegse õmblusega piki sisselõike mõlemat serva, samal ajal kui koe dissektsioonijoon paikneb frontaaltasandil ja õmblusjoon on sagitaaltasandil. Meetod võimaldab vähendada silelihaste hävitamist, parandada operatsiooni funktsionaalseid tulemusi. 7 haige.
Leiutis käsitleb meditsiini, nimelt operatsioonide teostamise meetodeid, ja seda saab kasutada kirurgilises gastroenteroloogias söögitoru achalasia ravis.
Söögitoru ahalaasia on kogu söögitoru silelihaste krooniline neuromuskulaarne haigus, mis on põhjustatud mitmel põhjusel. On tavaks eristada etapiviisilist korduvat kulgu, mis väljendub kardia refleksiivse avanemise puudumises neelamise ajal, samuti laienemisest, söögitoru ülemiste osade kuju muutustest, selle tooni ja peristaltilise aktiivsuse rikkumisest, periesofagiidi areng.
Söögitoru achalasia raviks on palju erinevaid kirurgilisi ja terapeutilisi ravimeetodeid. Kirurgiline ravi viiakse läbi kas torakotoomia või laparotoomia abil ning see jaguneb kolme rühma - erinevat tüüpi kardiomüotoomia, esofagogastrostoomia stenoosi kohal ja mitmesugused kardia resektsiooni meetodid. Viimasel ajal on peaaegu kõiki tehnikaid täiendatud erinevate refluksivastaste konstruktsioonidega.
Kõigi kirurgiliste sekkumiste tõhusus, hoolimata paljudest kavandatud modifikatsioonidest (umbes 50), on operatsioonijärgsel perioodil tüsistuste (refluksösofagiit, söögitoru peptilised haavandid, kitsendused) ja ebasoodsa korduvuse korral ebapiisavalt kõrge. haigus. Kõik need komplikatsioonid häirivad oluliselt opereeritud patsientide elukvaliteeti, põhjustavad puude, sagedase puude ja nõuavad korduvaid keerulisi operatsioone. Seega on söögitoru achalasia uute kirurgilise ravi meetodite väljatöötamine ja laialdane kasutuselevõtt kaasaegse gaasitenteroloogia kiireloomuline probleem.
On teada söögitoru achalasia kirurgilise ravi meetod, mille käigus Heller B (1913) (ajakiri Mitt. Grenzgeb. Med. Chir., 1913, 27, lk. 141) tegi esmakordselt esiosa välise esofagokardiomüotoomia. Operatsiooni olemus seisneb selles, et söögitoru kitsendatud piirkond mobiliseeritakse kõhu kaudu ja viiakse kõhuõõnde. Pärast seda lõigatakse söögitoru kitsendatud segmendis olev lihasmembraan pikisuunas mööda esi- ja tagaseinu limaskestale.
Hollandi kirurg De Bruin-Groeneveldt (1918), olles veidi muutnud Gelleri operatsiooni, tegi ettepaneku lahata ainult söögitoru ja kardia esiseina. Sellisel kujul hakkasid seda kasutama erinevate riikide kirurgid, mitte ainult kõhu kaudu, vaid ka transtoraalselt. Gelleri operatsioon hõlmab söögitoru tükeldatud lihaste servade lahknemist, limaskesta prolapsi ja söögitoru kitsenenud valendiku laienemist. Tõhususe tagamiseks on vaja kõigi ümmarguste lihaskiudude täielikku ristumist. Operatsiooni efektiivsus on üsna kõrge - häid ja suurepäraseid tulemusi saavutatakse 79-91%. Suremus on kokkuvõtlike andmete kohaselt 0,7-1,5%. Paljud ägenemised (36–50%) ja 9–14%-l mõju puudumine, mitmesugused tüsistused vahetul ja pikaajalisel perioodil pärast Gelleri operatsiooni on seotud kardia lihaste mittetäieliku dissekteerimisega, kuna on oht kahjustada söögitoru limaskesta. Ägenemine tekib tänu armide tekkele ristatud lihaste servade vahel koos nende tooni taastamisega.
Sageli tekib pärast operatsiooni kardiapuudulikkus koos refluksösofagiidi ja söögitoru peptiliste kitsendustega. Mõned autorid peavad refluksösofagiiti Gelleri operatsiooni sagedaseks ja raskeks komplikatsiooniks ning leiavad seda 14–37% patsientidest. Esineb ka muid tüsistusi - peritoniit, mis on tingitud söögitoru limaskesta kahjustustest, divertikulaaride moodustumisest, söögitoru peptilistest haavanditest verejooksust ja selle tsikatrikulaarsest stenoosist.
Endovideoskoopiliste tehnoloogiate arendamisel eelistatakse kardiomüotoomiat (Gelleri operatsioon), torakoskoopilist või laparoskoopilist koos fundoplikatsiooniga. Haiguse 1. või 3. astme juuresolekul on sellel tehnoloogial sekkumise minimaalse invasiivsuse tõttu selge eelis, kuid 4. astme ahalaasia korral on fundoösofagoanastomoosi laparoskoopiline teostamine või kardia resektsioon äärmiselt problemaatiline.
Tuntud operatsioon, mille pakkusid välja Tšernousovi AF jt. (Surgery, 1986, nr 12, lk 14-19), mis on refluksivastane kardioplastiline operatsioon: kardiomüotoomia kombinatsioonis selektiivse proksimaalse vagotoomiaga (SPV) ja kardia korrektsiooniga. Sel juhul viiakse läbi mao väiksema kõveruse kiht-kihiline skelettimine, alustades hilisemast eesmise närvi viimase haru antrumisse sisenemise kohast veidi proksimaalselt. Pärast söögitoru hoidjale võtmist mobiliseeritakse selle kõhu- ja vahepealsed segmendid. Seejärel mobiliseeritakse põrnale kardia ja mao põhi. Sellisel juhul eraldatakse vaguse närvid söögitorust hoolikalt. Mõnel juhul ligeeritakse 1-2 lühikest arterit, et luua mao põhi suurem liikuvus. Pärast SPV ja kardiomüotoomia läbiviimist kaetakse söögitoru lihaste defekt kogu pikkuses mao põhjapinna esiseinaga, rakendades eraldi katkestatud õmblused. Peritoneerige mao väiksem kõverus. Seejärel, kui mao eesmise ja tagumise seina vahele pannakse 2-3 õmblust koos söögitoru lihasmembraani hõivamisega, moodustatakse kõhu söögitoru 2 cm (mitte enam) jaoks fundoplikatsioonimansett. Mao silmapõhja tagumine sein on lisaks kinnitatud kahe katkestatud õmblusega söögitoru tagumise parema seina külge nii, et kogu söögitoru mobiliseeritud osa on poole ümbermõõduga "mähitud" mao põhjapõhja seintesse. koonuse kujul lahknev.
Selle operatsiooni põhjal on Onopriev V.I. pakkus välja meetodi söögitoru achalasia kirurgiliseks raviks (RF-patent nr 2128950, publ. 20.04.99), sealhulgas söögitoru kõhu- ja vahepealsete osade, südame, väiksema kumeruse ja mao põhi mobiliseerimiseks. vaguse närvide tüvede ja peamiste harude säilitamine, anatoomiliselt integreeritud kardia moodustamine, esofagokardiotoomia pikisuunaline teostamine ja esophagocardioplasty koos õmblustega mao põhja tagumise seina müotoomilise sisselõike paremasse serva ja vasakule - mao silmapõhja eesmine sein ja söögitoru lihaskihi defekt on kaetud mao põhi liikuva esiseinaga. See disain aitab kaasa lahtilõigatud lihaste servade pidevale leidmisele diastaasi seisundis, mis on tingitud mao põhi mõlema seina elastsest tõmbejõust, mis on suunatud vastassuunda. See disain hoiab ära müotoomi sisselõike servade kokkupuute, sulandumise ja armistumise. Seda achalasia kirurgilise ravi meetodit võetakse prototüübina.
Tuntud operatsioonide, sealhulgas prototüübi puudused: kirurgilise juurdepääsu kõrge invasiivsus; märkimisväärsed tehnilised raskused nende toimingute tegemisel laparoskoopilise tehnoloogia kasutamisel; "Helvetic loop" silelihaste täielik põiki hävitamine mao ja südame eesmise seina põimimise kohas, st. His -nurga tonaalse säilitamise mehhanismi täielik hävitamine; 4. astme achalasis ja väljendunud söögitorupõletik mõjutab cicatricialia protsessi nii limaskesta kui ka limaskesta, mis võib takistada söögitoru valendiku piisavat laienemist pärast müotoomiat.
Leiutise eesmärk on välja töötada meetod achalasia kirurgiliseks raviks, mis tagaks võimaluse säilitada söögitoru ja südame kahjustatud funktsioonide loomulik ja maksimaalne taastamine ning parandada kirurgilise ravi vahetuid ja pikaajalisi funktsionaalseid tulemusi. söögitoru achalasia.
Probleemi lahendab asjaolu, et söögitoru achalasia kirurgilise ravi meetodil, sealhulgas söögitoru kõhu- ja intrahiatusosade, kardia, väiksema kumeruse ja mao põhi mobiliseerimisel, säilitades tupe närvide peamised oksad. , söögitoru langetamine kõhuõõnde, anatoomiliselt tervikliku kardia moodustamine, pikisuunalise söögitoru sooritamine, esophagocardioplasty viiakse läbi laparoskoopilise instrumendiga mao valendikust eesmisel tasapinnal pärast joondamist söögitoru seina langetamise protsessis ja maopõhja sein koos samaaegsete õmblustega piki sisselõike mõlemat serva ja õmblused asetatakse sagitaaltasapinnale.
Meetodi olemus.
Pärast söögitoru kõhu- ja vahepealsete segmentide, kardia, väiksema kõveruse ja maopõhja mobiliseerimist, säilitades samal ajal vaguse närvide tüved ja peamised oksad, sisestatakse klammerdaja mao luumenisse, millele järgneb dissektsioon ja söögitoru seinte ja maopõhja samaaegne õmblemine frontaaltasapinnal piki His'i nurka seestpoolt. Seejärel tehakse eesmise ukse tüüpi fundoplikatsioon.
Meetodi rakendamine dünaamikas on näidatud joonisel fig. 1-5. 6 näitab söögitoru radiograafiat enne ja pärast operatsiooni. Joonisel 7 on esophagomanogrammid enne ja pärast operatsiooni.
Väidetav toiming viiakse läbi järgmiselt.
Pneumoperitoneum on kehtestatud. Järgmisena määratakse 5 torakoportaali: paraumbililiselt 10 mm vasakult 3-4 cm, 10 mm külgsuunas hüpohondriumist paremal sissetõmburi jaoks, kaks 5 mm epigastriumis piki keskklavikulaarseid jooni, külgsuunas vasakpoolses hüpokondris 12 mm Babcocki klambri jaoks, seejärel klammerdaja sisseviimiseks ... Operatsioon algab maksa vasaku kolmnurkse sideme dissektsiooniga, maksa vasak sagara eemaldatakse mediaalselt, mis parandab järsult juurdepääsu kõhu söögitorule ja südamele. Seejärel tehke diafragma ja selle mõlema jala söögitoru ava skeletoniseerimine, ületades söögitoru-diafragma 1, diafragma-südame 2 ja diafragma-fundal 3 sidemed. Kardia ja kõhu söögitoru 4 vähenevad koos kiudude, sidemete aparaadi, vaguse närvide tüvede 5, 6 ja nende peamiste harudega. Seejärel risti mao-põrna sideme proksimaalne osa 1-2 lühikese mao veresoonega 7 (joonis 1). Mao mobiliseeritud põhi pööratakse ettepoole ja allapoole, avatakse mao põhi tagumine sein, mis võimaldab laialdast juurdepääsu diafragma vasakule ristmikule ja mao-kõhunäärme sidemele, mis on järk-järgult eraldatud kõhu seintest. mao põhi põrna väravast kuni südameni. Söögitoru seinad, kardia ja mao proksimaalne osa mobiliseeritakse selja tagant esimese tagumise põikisuuna haru ristumiskohaga. 5-6 cm puhul mobiliseeritakse söögitoru kõhu- ja vahepealsed segmendid. Sel juhul lõigatakse ära vaguse närvide ja söögitoru vahel asuvad sidekoe sillad, mis annab närvidele suurima liikuvuse. Skeletoniseerige mao keha väiksema kumeruse proksimaalne osa 1-2 põikisuuna 8 ristumiskohaga (joonis 1).
Söögitoru on maksimaalselt langetatud kõhuõõnde.
Järgmine etapp on žgutt-niit söögitoru ümber, allapoole tõmbamise ajal kontrollitakse operatsiooni põhietapi läbiviimiseks maopõhja liikuvust ning võimalust sobitada silmapõhi ja söögitoru kitsenduse kohal (joonis 2).
Järgmine peamine samm on näidatud joonisel 3:
Gastrotoomia piki suuremat kumerust kuni 1 cm viiakse läbi õrnama konksuga 9. Endoskoopiline lineaarne klammerdaja, millel on lahtilõiketera (tootja Auto Suture või ETHICON), eelistatavalt 60 mm kassetiga, või õmmeldakse kaks korda 35 mm kassettidega 10.
Seadme oksad aretatakse esitasapinnal, siis niidihoidjaga 11 veojõu ajal juhitakse õhuke metallharu söögitorusse 12, plastharu 13 jääb mao põhjasse. Seega on harude 11 ja 13 vahel ahenemise kohas asuv söögitoru sein ja mao põhjapõhja sein 14. Riistvaraõmbluse paigaldamisel hoitakse aparaati nii, et õmbluse tasand on sagitaalne, ja kudede lahkamise joon on eesmine.
Joonisel 4 on punktiirjoonel näidatud mao valendiku sees lõikejoon 15 ning samal ajal mao ja söögitoru 12 õmblemine. Järgmisena õmmeldakse gastrotoomiaava 16. Järgmine samm on Ukse tüüp eraldi õmblustega.
Fundokardioesofagoplastika lõplik vorm on näidatud joonisel 5.
Meetodit testiti 3 patsiendil, kellel oli 4. astme achalasia, riikliku kliinilise haigla kliinilises keskkonnas, Art. Novosibirsk.
Patsient T, 45 -aastane, haiguslugu nr 218.
Laekumise kuupäev 10.12.01
Diagnoos: 4. astme söögitoru achalasia.
Kaebused: suutmatus tahket ja isegi vedelat toitu kõhtu alla neelata, valu ja täiskõhutunne rinnaku taga, südamepekslemine, kaalulangus 17 kg võrra viimase aasta jooksul, üldine nõrkus, pidev röhitsemine ja hiljuti söödud toidu oksendamine.
Anamneesiga seotud haigus: haige umbes 10 aastat, kui ta tundis pärast närvipinget esmalt neelamisraskust. Teda raviti korduvalt elukohajärgses kirurgiaosakonnas, bougienageerimis- ja kardiodilatsioonikursusi viidi läbi ebaoluliste paranemisperioodidega. Hiljuti tundsin isegi vedela toidu maosse tungimise järsku rikkumist, tekkisid tugevad valu rinnus, üldine nõrkus. Suunati riiklikku kliinilisse haiglasse kirurgiliseks raviks.
Anamnees vitae: eitab tuberkuloosi, Botkini tõbe, veenide haigusi. Allergiline ajalugu ei ole koormatud.
Praktika: seisund on rahuldav. Õige füüsisega patsient, vähendatud toitumine. Nahk on puhas, perifeersed lümfisõlmed ei ole laienenud, valutud. Kopsudes vesikulaarne hingamine, vilistav hingamine puudub. Südamehelid on selged, rütmilised. Pulss 80 lööki minutis, A / D 120/80 mm Hg. Keel on niiske, kõht on pehme, kõikides osades valutu. Maks ja põrn ei ole laienenud. Štšetkini sümptom on negatiivne. Füsioloogilised funktsioonid on normaalsed.
Instrumentaalsete uuringute tulemused:
FGDS - söögitoru sisu tühja kõhuga: lima ja vedelik, mis on segatud toiduga suurtes kogustes. Söögitoru valendik on märkimisväärselt laienenud, läbimõõt on kuni 4-5 cm.Limaskest on turse, esineb üksikuid erosioone. Kardia ei avane õhuga, see on endoskoobi jaoks vaevalt läbitav, see asub lõikehambadest 45 cm kaugusel, diafragma tasemel. Mao limaskest koos pindmise põletiku sümptomitega fokaalse atroofia taustal.
Järeldus: söögitoru ahalaasia. Erosiivne ösofagiit. Fokaalne atroofiline gastriit.
Söögitoru röntgen: söögitoru kuju on S-kujuline. Läbimõõt on 6-7 cm, kontuurid on ebaselged, ebaühtlased, täitmisvigadega, peristaltikat pole. Distaalse osa ahenemise kuju on hiire saba kujul. Kardia läbimõõt on 0,3-0,4 cm, ahenemise pikkus kuni 3 cm, neelamisakti ajal kardia ei avane. Baariumisuspensioon läbib oma kaalu all õhuke rada kõhtu, 1/3 võrra tühjenemine toimub 10 minuti jooksul, kui söögitoru on täidetud sissepääsuni. Suprafreeniline ampull ja mao gaasimull puuduvad, vee-sifooni test on negatiivne (joonis 6, röntgenikiirgus 1).
Järeldus: 4. astme söögitoru ahalaasia.
Laboratoorsete uuringute tulemused ei näidanud mingeid muutusi.
Mitmekanaliline manomeetriline uuring näitas "kuiva" ja "märja" neeluga peristaltilise laine täielikku puudumist, achalasia tsooni pole võimalik siseneda (joonis 5, manogramm 1).
26.12.2001 tehti operatsioon - laparoskoopiline esophagocardiofundoplasty vastavalt kirjeldatud meetodile.
Operatsioonijärgne periood oli komplikatsioonideta, patsiendi enteraalne toitumine taastati esimese päeva lõpuks, ta lasti rahuldavas seisundis välja 04.01.02.
Uuring viidi läbi 3 kuu pärast.
Patsiendi seisund on rahuldav. Uurimise ajal kaebusi pole. Vedela ja tahke toidu läbimine söögitoru kaudu maosse on vaba. Valu rinnus puudub. Kaal tõusis 9,5 kg.
EGD -ga: tühja kõhuga söögitoru ei sisalda vedeliku- ja toidujääke.Limaskest on roosa, ei esine seisvat ösofagiiti. Gastroösofageaalse refluksi tunnused puuduvad.
Söögitoru radiograafia: läbimõõt on märkimisväärselt vähenenud (3 cm), voldikute reljeef ei muutu, esineb söögitoru tõukejõuline primaarne peristaltika. Kardia avaneb allaneelamise ajal, selle läbimõõt on 1,2 cm Baariumisuspensioon läheb osade kaupa maosse, selle täielik evakueerimine toimub 0,5 minutiga. Trendelenburgi asendis ei esine gastroösofageaalset refluksi ja eesmise kõhu seina lihaste pingutamist. Tema nurk on moodustatud, maos on gaasimull (joonis 6, röntgen 2).
Mitmekanalilise esophagomanometry abil taastatakse söögitoru keha peristaltika, samuti normaliseerub rõhk eesmises fundoplikatsioonitsoonis, taastatakse peristaltiline laine mööda söögitoru keha lonksu ajal (joonis 7, manogramm 2).
Seda söögitoru achalasia ravimeetodit saab kasutada haiguse hilisemas staadiumis, see võimaldab teil säilitada vaguse närvide tüvesid ja peamisi harusid, ei riku mao sekretoorseid ja motoorse evakueerimise funktsioone, hoiab ära happelise maosisu tagasivool söögitorusse ja sellega seotud tüsistused, hoiab ära haiguse retsidiivi tekkimise, vähendab taastusravi tingimusi ja parandab oluliselt opereeritud patsientide elukvaliteeti.
NÕUDE
Söögitoru achalasia kirurgilise ravi meetod, sealhulgas kõhuõõne, söögitoru vahepealsete osade mobiliseerimine, kardia, väiksem kõverus ja mao põhi, säilitades samal ajal tupe närvide tüved ja peamised oksad, alandades söögitoru kõhuõõnde, moodustades anatoomiliselt lahutamatu kardia, tehes pikisuunalise esophagocardiotomy ja esophaglasty, et gastrotoomia tehakse piki suuremat kumerust, auku asetatakse klammerdaja koos lahkava teraga, aparaadi oksad aretatakse, üks haru juhitakse söögitorusse , teine jäetakse mao põhjasse, aparaadiga tehakse sisselõige samaaegse õmblusega piki sisselõike mõlemat serva, samal ajal kui koe dissektsioonijoon asub frontaaltasandil ja õmblusjoon on sagitaaltasandil. .
Pärast kardiospasmiga operatsiooni viiakse patsient intensiivravi osakonda, kus ta on ööpäevaringse meditsiinilise järelevalve all. Rakendatakse terapeutiliste meetmete kompleksi, mille eesmärk on taastada ainevahetus, leevendada keha stressireaktsiooni vigastustele ja leevendada valu. Meie kliiniku haiglas veedab patsient operatsioonijärgse staadiumi tüsistusteta 1-2 päeva.
Kopsu- ja veresoonkonna tüsistuste vältimiseks ning peristaltika parandamiseks harjutatakse varajast füüsilist tegevust - patsient istub voodis, tõuseb püsti ja liigub palatis ringi. Kogu meie kirurgiakeskuse haiglas viibimise ajal pakutakse talle mugavust ja suurepärast hooldust. Pärast väljakirjutamist on vaja jätkata kirurgi ja gastroenteroloogi ambulatoorset jälgimist. Operatsiooniga patsient peab kogu oma elu järgima arsti soovitusi dieedi ja üldise raviskeemi kohta.
Kõrge kvalifikatsioon ja kõrgem kogemus nende operatsioonide läbiviimisel võimaldavad meie kirurgiakeskuse "CM-Clinic" arstidel igal aastal sadade patsientide elukvaliteeti tagastada. Ärge alustage haigust. Helistage meile ja meie arstid annavad endast parima, et teid või teie lähedasi aidata.
Laadimine ...