Vastunäidustused koronaararterite haiguse kirurgiliseks korrigeerimiseks. Kaasaegsed südamehaiguste kirurgilise ravi meetodid. Kaudne revaskularisatsiooni tehnika

Igasugune koronaararterite kirurgilise ravi meetod on väga tõhus.

Hingelduse raskusaste väheneb, stenokardia väheneb või kaob täielikult. Igal kirurgilise ravi meetodil on oma näidustused ja vastunäidustused.

Koronaararterite haiguse raviks kasutatakse: koronaararterite šunteerimist ja koronaarangioplastikat.

  • Kogu teave saidil on ainult informatiivsel eesmärgil ja EI OLE tegevusjuhend!
  • Pakkuge TÄPSET DIAGNOOSI, mida saate ainult ARST!
  • Palume Teil mitte ise ravida, vaid leppige kokku kohtumine spetsialistiga!
  • Tervist teile ja teie lähedastele!

Koronaararterite haigus on keskealiste inimeste peamine enneaegse surma põhjus.

1960. aastal tegi Ameerika Ühendriikides meditsiini ajaloo esimese pärgarterite šunteerimise operatsiooni kirurg Robert Hans Goetz.

Venemaal tegi esimese möödaviiguoperatsiooni 1964. aastal kirurg, professor V.I.Kolesov.

Operatsiooni eesmärk on:

  • kliiniliste sümptomite vähendamine või kõrvaldamine patsiendil;
  • südamelihase vereringe taastamine;
  • elukvaliteedi parandamine.

Operatsiooni olemus seisneb selles, et pärgarterite mõjutamise kohas moodustub uus normaalne verevool. Šunde kasutatakse uute arterite loomiseks. See aitab vältida pöördumatuid muutusi müokardis ja parandab selle kontraktiilsust.

Šunt on terve arteri või veeni osa, mis on võetud patsiendi teisest kehaosast. Šunt võib olla radiaalne arter, rindkere anumad. Sünteetilist proteesi kasutatakse harva.

Siit leiate südame isheemiatõve raviks kasutatavate ravimite loetelu.

Tüsistused

  • laienenud laeva äkiline sulgemine operatsiooni ajal või mitu tundi pärast seda;
  • arteriaalne verejooks reiearterist;
  • äkiline südame seiskumine;
  • äge südameatakk;
  • operatsioonijärgsed nakkuslikud tüsistused;
  • veresoonte kahjustus kateetri abil operatsiooni ajal;
  • ägeda neerupuudulikkuse areng.

Ülaltoodud tüsistused on haruldased. See on tingitud asjaolust, et enne kirurgilist ravi viiakse patsient põhjalikult ette. Samuti on oluline meditsiinitöötajate kõrge kvalifikatsioon ja kaasaegsed kirurgilised seadmed.

Järgmised on vastuvõtlikud võimalike komplikatsioonide tekkeks:

  • 65 -aastased ja vanemad inimesed;
  • naised;
  • ebastabiilse stenokardia ja müokardiinfarktiga patsiendid.

Koronaararterite haiguse kirurgilise ravi meetodi valik

Südame isheemiatõve kirurgilise ravi meetodid on leidnud oma koha südame kirurgias.

Koronaararterite šunteerimine taastab südamelihase normaalse verevoolu. Süda hakkab saama vajalikku hapnikku. Müokardiinfarkti oht väheneb, patsiendil on võimalus elu pikendada.

Angioplastika operatsioon annab sama terapeutilise toime. Kuid erinevalt möödaviiguoperatsioonist on sellel õrnem meetod. Suuri naha sisselõikeid ei tehta, rinnak ei eraldu. Torgatakse ainult reiearter.

Kuid vähem invasiivne angioplastika meetod ei taga patsiendi täielikku taastumist. Sellel on palju komplikatsioone ja riske.

Ameerika kardioloogide uuringute kohaselt on suremus pärast koronaararterite šunteerimist madalam kui angioplastika.

Ebastabiilse stenokardiaga patsientidel suurenes eeldatav eluiga.

Viimase 10 aasta jooksul on südame isheemiatõve (CHD) operatsioon teinud läbi olulisi kvalitatiivseid ja kvantitatiivseid muutusi. Koronaararterite haiguse ja selle tüsistuste meditsiinilise ravi märkimisväärsete edusammude taustal ei ole kirurgilised meetodid mitte ainult oma väärtust kaotanud, vaid on muutunud veelgi laialdasemaks igapäevase kliinilise praktika kasutuseks.

IHD operatsiooni ajalugu on umbes 100 aastat vana. See algas sümpaatilise närvisüsteemi operatsioonidega ja mitmesuguste kaudse müokardi revaskularisatsiooniga. 20. sajandi teisel poolel algas müokardi otsese revaskularisatsiooni operatsioonide väljatöötamise periood. Selliste meetodite loomisel on prioriteet V. Demikhov, kes tegi 1952. aastal ettepaneku anastomoosida sisemine rindkerearter südame koronaararteritega. Ja 1964. aastal sooritas V.Kolesov esmakordselt maailmapraktikas edukalt rinna-pärgarteri anastomoosi peksvale südamele, algatades seeläbi minimaalselt invasiivse koronaararterite operatsiooni. 1969. aastal pakkus R. Favoloro välja uue suuna - koronaararterite šunteerimise (CABG).

Pärast koronaarangiograafia laialdast kasutuselevõttu kliinilises praktikas, mis võimaldab koronaararterite kahjustusi täpselt diagnoosida, hakkasid müokardi otsese revaskularisatsiooni meetodid ebatavaliselt laialdaselt arenema. Mõnes riigis ulatub müokardi otsese revaskularisatsiooni operatsioonide arv üle 600 miljoni elaniku kohta. Maailma Terviseorganisatsioon on kindlaks teinud, et selliste operatsioonide vajadus, võttes arvesse koronaararterite suremuse sagedust, peaks olema vähemalt 400 miljoni elaniku kohta aastas.

Täna ei ole enam vaja tõestada koronaararterite kirurgilise ravi tõhusust otsese müokardi revaskularisatsiooni meetoditega. Praegu kaasneb operatsioonidega madal suremus (0,8-3,5 protsenti), see viib elukvaliteedi paranemiseni, hoiab ära müokardiinfarkti (MI) tekkimise ja pikendab oodatavat eluiga paljudel raskelt haigetel patsientidel.

IHD kirurgia kõige olulisem osa on pärgarterite stenoosimisprotsessiga patsientide endovaskulaarse (röntgenkirurgilise) ravi meetod.

1977. aastal pakkus Grüntzig välja balloonkateetri, mis ühise reiearteri läbitorkamisega sisestatakse pärgarterisse ja paisutades laiendab koronaararterite kitsendatud piirkondade valendikku. See meetod, mida nimetatakse transluminaalseks balloon -angioplastikaks (TLBA), sai kiiresti laialt levinud kroonilise südame isheemiatõve, ebastabiilse stenokardia ja ägeda koronaarvereringehäire ravis. Lisaks kasutatakse seda laialdaselt suurte arterite, aordi ja selle harude haiguste korral. Viimastel aastatel on TLBA protseduuri täiendatud stendi sisestamisega laienenud arteri piirkonda - raami, mis hoiab arteri valendikku laienenud olekus.

Endovaskulaarse ravi ja koronaararterite kirurgia meetodid ei konkureeri, vaid täiendavad üksteist. Stendipõhise angioplastika arv majanduslikult arenenud riikides kasvab pidevalt. Igal neist meetoditest on oma näidustused ja vastunäidustused. Koronaararterite haiguste uute kirurgilise ravi meetodite väljatöötamise edusammud viivad pidevalt uute suundade ja tehnoloogiate väljatöötamiseni.

Multifokaalne ateroskleroos

Selles suunas kasutatakse ühe- ja mitmeastmelisi toiminguid. Näiteks enne müokardi otsese revaskularisatsiooni operatsiooni saab läbi viia kahjustatud suure arteri balloonilaienduse ja seejärel CABG.

Multifokaalse ateroskleroosiga patsientide arv on tohutu. Igal konkreetsel juhul võimaldavad kaasaegsed diagnostikavahendid tuvastada arteriaalse basseini, mille kitsenemine on patsiendi elule kõige ohtlikum. Kardioloogid ja kirurgid peavad määrama igas basseinis kirurgilise sekkumise järjekorra.

Kahtlemata on multifokaalse ateroskleroosi probleemi kõige olulisem lõik koronaararterite haiguse ja aju toitvate arterite ahenemise kombinatsioon.

Isheemiline insult (IS) on paljudes maailma riikides teine ​​surmapõhjus. Üheskoos moodustavad MI ja tehisintellekt umbes 50 protsenti. kõigist surmajuhtumitest maailmas. Seega on patsientidel, kellel on kahjustatud nii koronaar- kui ka brahhosefaaliarterid (BCA), kaks korda suurem risk surra - MI ja IS -i tõttu.

Meie andmetel on hemodünaamiliselt oluliste BCA kahjustuste sagedus koronaararterite haigusega patsientidel umbes 16%. Viisime läbi mitteinvasiivse sõeluuringu, milles osales rohkem kui 3000 pärgarteri haigusega patsienti. Koos neuroloogilise uuringu ja BCA auskultatsiooniga hõlmab programm Doppleri ultraheli kui peamist mitteinvasiivset meetodit BCA kahjustuste uurimiseks. Oluline on märkida, et sõeluuring näitas BCA kahjustuste esinemissagedust asümptomaatilistel patsientide rühmadel.

Kui nendel patsientidel, sealhulgas asümptomaatilises rühmas, tuvastatakse hemodünaamiliselt olulised BCA stenoosid, mängib koos koronaarangiograafiaga diagnoosimisel peamist rolli BCA angiograafiline uurimine. Uuringu tulemusena leidsime, et esikohal on sisemise unearteri (ICA) lüüasaamine - 73,4%. Üsna märkimisväärne rühm koosneb pärgarterite haigusega patsientidest, kellel on BCA intrathoracic kahjustused (9,9%).

Koronaararteri (LCCA) vasaku pagasiruumi või koronaararterite mitme kahjustuse kahjustus koronaararterite haiguse raske ja ebastabiilse kulgemise korral koos BCA kahjustustega nõuab üheastmelist operatsiooni. Selleks on järgmised kriteeriumid: ühekordne juurdepääs (sternotoomia), millest saab teha nii BCA rekonstrueerimist kui ka koronaararteri šunteerimist. See on esimene kord, kui rakendame seda lähenemisviisi, kuna see võimaldab vältida MI ja AI kohutavaid tüsistusi.

ICA kahjustuste korral raske stenokardiaga koronaararterite ja mitmete koronaararterite kahjustuste ja / või ICA kahjustustega patsientidel teostame esmalt ICA rekonstrueerimise, et vältida insuldi teket, ja seejärel revaskulariseerime müokardi. Aju kaitsmiseks oleme välja töötanud hüpotermilise perfusioonitehnika koos teiste meditsiiniliste meetoditega. Hüpotermiline perfusioon koos patsiendi jahutamisega temperatuurini 30 ° C kaitseb mitte ainult aju, vaid ka müokardi. Üheetapilise operatsiooni ajal on vajalik aju ja müokardi vereringe hoolikas jälgimine. Selle taktika kasutamine on andnud häid tulemusi insuldi arengu ennetamisel.

Teine lähenemisviis on koronaararterite ja BCA rekonstrueerimisoperatsioonide jagamine kaheks etapiks. Esimese etapi valik sõltub koronaar- ja unearteri kahjustuste tõsidusest. Unearteri järsu ahenemise ja pärgarteri mõõduka kahjustuse korral on esimene etapp unearterite rekonstrueerimine ja seejärel mõne aja pärast - müokardi revaskularisatsioon. Selline lähenemine näidustuste valikule avab selle raske patsiendirühma ravis suuri väljavaateid.

Minimaalselt invasiivne isheemiline südameoperatsioon

See on uus koronaarkirurgia haru. See põhineb peksleva südamega tehtavate toimingute tegemisel ilma kunstliku ringluse (CI) ja minimaalse juurdepääsu kasutamiseta.

Rinnaku stabiilsuse säilitamiseks tehakse piiratud, kuni 5 cm pikkune torakotoomia või osaline rinnaku eemaldamine. Nii paljudes kliinikutes üle maailma kui ka meie keskuses on seda meetodit kasutatud viimase kolme aasta jooksul. See meetod võeti kasutusele Kunstnike Liidu teaduskeskuse, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemiku L. Bokeria praktikas. Operatsioonil on vaieldamatud eelised madala traumaatilisuse ja minimaalse juurdepääsu kasutamise tõttu. 2-3 päeval lahkuvad patsiendid kliinikust, olles viibinud intensiivraviosakonnas vähem kui päev. Patsient ekstubtub esimestel tundidel pärast operatsiooni. Seda tüüpi kirurgilise ravi näidustused on endiselt üsna piiratud: maailma juhtivates kliinikutes kasutatakse seda meetodit 10-20 protsenti. kõik südame isheemiatõve operatsioonid. Tavaliselt kasutatakse sisemist rinnaarterit (IAV) arteriaalse siirikuna, peamiselt eesmise laskuva arteri siirdamiseks. Müokardi stabiliseerimine on vajalik operatsioonide läbiviimiseks ja anastomoosi täpsemaks läbiviimiseks südamelöögil.

Need operatsioonid on näidustatud eakatel, nõrgenenud patsientidel, kes ei saa infrapunaühendust kasutada neeruhaiguse või muude parenhüümorganite tõttu. Minimaalselt invasiivset kirurgiat saab teha paremale koronaararterile või kahele vasaku pärgarteri harule vasakult või paremalt. Pärast enam kui 50 operatsiooni, mis tehti meie keskuses minimaalselt invasiivseid tehnikaid kasutades, ei tekkinud komplikatsioone ega surmajuhtumeid. Oluline on ka majanduslik tegur, kuna puudub vajadus kasutada hapnikuga töötavat seadet.

Muud minimaalselt invasiivse kirurgia meetodid hõlmavad robootikat kasutavaid operatsioone. Hiljuti tehti meie keskuses Ameerika Ühendriikide spetsialistide abiga 4 müokardi revaskularisatsiooni operatsiooni. Kirurgi juhitav robot moodustab koronaararteri ja sisemise rindkerearteri vahele anastomoosi. Kuid kuigi see tehnika on arengujärgus.

Transmüokardi laser -müokardi revaskularisatsioon

Meetod põhineb ideel parandada müokardi verevarustust verevoolu tõttu otse vasaku vatsakese õõnsusest. Sellist sekkumist on tehtud mitmesuguseid katseid. Kuid ainult lasertehnoloogia abil sai see idee teostada.

Fakt on see, et müokardil on käsnjas struktuur ja kui selles on moodustatud mitu ava, mis suhtlevad vasaku vatsakese õõnsusega, siseneb veri müokardi ja parandab selle verevarustust. Meie keskuses viis L. Bokeria pärast eksperimentaalset väljatöötamist ja kodumaise laseri loomist koos Venemaa Teaduste Akadeemia instituutidega läbi mitmeid operatsioone müokardi transmüokardi laserrevaskularisatsiooni (TMLR) kohta.

Üle 10-15 protsendi koronaararterite haigusega patsientidel on koronaararterite ja eriti nende distaalsete osade nii rasked kahjustused, et möödaviigu siirdamisega ei ole võimalik revaskularisatsiooni läbi viia. Selles suures patsientide rühmas on ainus viis müokardi verevarustuse parandamiseks transmüokardi laserrevaskularisatsioon. Me ei peatu tehnilistel üksikasjadel, kuid juhime tähelepanu sellele, et transmüokardi laserrevaskularisatsioon viiakse läbi külgmisest torakotoomiast ilma kunstlikku vereringet ühendamata. Madala verevarustusega müokardi piirkonnas rakendatakse palju punktsioonikanalit, mille kaudu veri seejärel siseneb müokardi isheemilisse piirkonda. Neid toiminguid saab teha nii iseseisvalt kui ka koos teiste koronaararterite ümbersõitmisega. Suures opereeritud patsientide rühmas saadi häid tulemusi, mis võimaldas lugeda meetodit oma rolliga lähedaseks müokardi revaskularisatsiooni suunamiseks.

Lisaks isoleeritud TMLR -le eksisteerib TMLR -i ja CABG kombinatsioon ning see köidab üha enam tähelepanu. Märkimisväärsel osal koronaararterite haigusega patsientidest ei ole täielik revaskularisatsioon ühe koronaararteri hajusate kahjustuste tõttu võimalik. Nendel juhtudel võib kasutada kombineeritud lähenemisviisi - läbitava distaalse voodiga veresoonte siirdamine ja laseriga kokkupuude müokardi tsoonis, mida varustab verega hajusalt muudetud anum. See lähenemisviis on muutumas üha populaarsemaks, kuna see võimaldab müokardi täielikku revaskularisatsiooni.

TMLR-i pikaajalisi tulemusi tuleb veel uurida.

Autoarteriaalne müokardi revaskularisatsioon

Autoarteriaalseid transplantaate on koronaarkirurgias laialdaselt kasutatud alates 80ndate algusest, kui näidati, et piimanäärme-pärgarteri anastomoosi kauge avatus on oluliselt kõrgem kui autovenoossete šuntide avatus. Praegu kasutatakse piimanäärme-pärgarteri anastomoosi nii maailmapraktikas kui ka meie keskuses peaaegu kõigi müokardi revaskularisatsiooni operatsioonide jaoks. Hiljuti on kirurgid näidanud üha suuremat huvi teiste arterite siirdamiste vastu, nagu parempoolne sisemine rindkerearter, parema vatsakese omentaalne arter ja radiaalne arter. Täieliku autoarteriaalse revaskularisatsiooni jaoks on välja töötatud mitmeid võimalusi, millest paljusid kasutatakse meie kliinikus.

Tuleb rõhutada, et praegu ei ole optimaalset skeemi täieliku autoarteriaalse revaskularisatsiooni jaoks. Igal protseduuril on oma näidustused ja vastunäidustused ning maailmas viiakse läbi revaskularisatsiooni tulemuste võrdlev hindamine erinevate autoarterite abil. Üldine suundumus on tänapäeval suurendada arterite täieliku revaskularisatsiooni osakaalu.

Isheemiline müokardi düsfunktsioon

Koronaararterite haigusega patsientide hulgas on üsna suur rühm patsiente, kellel on järsult vähenenud müokardi kontraktiilsus. Vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni (LVEF) vähenemist on traditsiooniliselt peetud CABG operatsiooni peamiseks riskiteguriks. Samal ajal võib piisav revaskularisatsioon viia müokardi düsfunktsiooni pöördumiseni, kui see on põhjustatud isheemiast. See on aluseks otsese müokardi revaskularisatsiooni üha laialdasemale kasutamisele patsientidel, kellel on selle kontraktiilse funktsiooni depressioon. Kõige olulisem punkt patsientide valimisel kirurgiliseks sekkumiseks on isast ja düsfunktsiooni häire. Sel eesmärgil kasutatakse mitmeid tehnikaid, sealhulgas radioisotoopide meetodeid, kuid tänapäeval peetakse kõige informatiivsemaks stressi ehhokardiograafia meetodit. Kuna müokardi kontraktiilsuse järsult vähenenud patsientide kirurgilise ravi kogemused (ja meie keskuses on selliseid operatsioone tehtud juba üle 300), on korrektselt kinnitatud näidustustega, ei ületa selle rühma CABG risk palju operatsiooni riski koronaararterite haigusega tavaliste patsientide rühmas. Oluline on märkida, et nende patsientide eduka kirurgilise ravi korral ületab pikaajaline elulemus konservatiivse ravi korral oluliselt elulemust.

Transluminaalne ballooni angioplastika ja stentimine

Endovaskulaarsed ravimeetodid on eraldi suur osa IHD -ravi probleemist. Endovaskulaarsete meetodite tulemused on vähem stabiilsed kui CABG tulemused, kuid nende eeliseks on see, et need ei nõua torakotoomiat ja kunstlikku vereringet. Endovaskulaarseid meetodeid täiustatakse pidevalt, ilmub üha rohkem uut tüüpi stente, on välja töötatud niinimetatud ateektoomia tehnika, mis võimaldab enne stendi implanteerimist laiendada veresoone valendikku, eemaldades osa aterosklerootilisest naastust. . Kõik need meetodid arenevad kahtlemata edasi.

Üks uutest suundadest on kirurgilise ja endovaskulaarse müokardi revaskularisatsiooni kombinatsioon. See lähenemine on muutunud eriti asjakohaseks seoses minimaalselt invasiivse kirurgia arendamisega. Kunstliku vereringeta sekkumiste korral ei ole alati võimalik südame tagumisel pinnal asuvatest anumatest mööda minna. Sellistel juhtudel tehakse lisaks CABG -le hiljem transluminaalne angioplastika ja teiste mõjutatud koronaararterite stentimine. Sellel meetodil on kindlasti head väljavaated.

On vaja juhtida paljude arstide tähelepanu koronaarkirurgia uutele võimalustele, millest on saanud võimas sotsiaalne tegur iga ühiskonna elus. Sellel on suur potentsiaal ja see aitab ennetada müokardiinfarkti ja selle tüsistusi. Tulevikus on selle väljavaated ilmsed ja meie keskuse roll Venemaa juhtiva institutsioonina kasvab alati, tingimusel, et patsiendid on selgelt korraldatud, rahastatud ja õigeaegselt kirurgilisele ravile suunatud.

Professor Vladimir RABOTNIKOV,
Südame -veresoonkonna teaduskeskus
neid kirurgiliselt. A.N. Bakuleva RAMS.

Aterosklerootiline koronaararteri haigus põhjustab koronaarpuudulikkuse arengut. Koronaarskleroosi iseloomulik tunnus on stenootilise ahenemise esinemine peamiste koronaararterite ja nende suurte harude proksimaalses osas. Takistuse tagajärjel väheneb kahjustatud arteri levikualal müokardi verevool ja tekib müokardi isheemia. Selle tulemusel tekib ebakõla südamelihase hapnikuvajaduse ja võime südamesse toimetamise vahel.

Kliiniliselt see lahknevus avaldub stenokardiidi sümptomite kompleksis, mille iseloomulik tunnus on valusündroom. Valu tekib treeningu ajal (pingutusangiin) või puhkeolekus (puhke -stenokardia) ja on lokaliseeritud rinnaku taga või südame piirkonnas. Koronaarpuudulikkuse kliinilised ilmingud on väga mitmekesised ja sõltuvad peamiselt koronaarskleroosi leviku raskusest ja iseloomust ning koronaararterite ahenemise astmest. Praegu kasutatakse koos südame isheemiatõve konservatiivse raviga, mida on sisehaiguste käigus üksikasjalikult kirjeldatud, laialdaselt kasutusel selle haiguse kirurgilised meetodid.
Müokardi revaskularisatsiooni jaoks on välja pakutud kaudsed ja otsesed operatsioonid.

Kaudsete sekkumiste hulgas Pikka aega oli Weinbergi operatsioon laialt levinud: sisemise rindkerearteri siirdamine müokardisse kahjustatud koronaararteri piirkonnas. Müokardi struktuuriomaduste tõttu tekib implanteeritud ja pärgarterite vahele tagatiste võrk, mille kaudu veri voolab stenootilise koronaararteri basseini ja seega väheneb müokardi isheemia. Hiljutistes eesmärkides on sellest operatsioonist loobutud vigastuseetika ja suhteliselt madala efektiivsuse tõttu.

Praegu on kõige levinum koronaararterite šunteerimine: Kahjustatud koronaararteri ühendamine kitseneva saidi all tõusva aordiga vaskulaarse siiriku abil. Samal ajal taastatakse koronaarvereringe kohe müokardi isheemia tsoonis, stenokardia sümptomid kaovad suures osas, müokardiinfarkti areng on takistatud ja paljudel juhtudel taastatakse ka patsientide töövõime. . Koronaararterite šunteerimise näidustus on raske stenokardia, mis on põhjustatud ühe või mitme peamise koronaararteri isoleeritud stenoseerivatest aterosklerootilistest kahjustustest ja veresoonte valendiku ahenemisest 70% või rohkem.

Suurim efekt See operatsioon võimaldab patsientidel, kellel on säilinud ja elujõuline müokard. Selektiivne koronaarangiograafia ja ventrikulograafia on kirurgiliste patsientide valikul erilisel kohal. Nende meetodite abil uuritakse koronaarvereringe anatoomiat, koronaarskleroosi leviku ulatust, koronaararterite kahjustuse olemust, südamelihase kahjustuse tsooni, kompenseerimise viise ja mehhanisme koronaarvereringe rikkumise eest määratakse kindlaks.

Koronaararteri šunteerimine teostatakse keskmisest pikisuunalisest sternotoomiast kehavälise vereringe ja kardiopleegia tingimustes koos vasaku vatsakese õõnsuse aktiivse äravooluga. Parempoolset koronaarset, eesmist interventrikulaarset, vasakut tsirkumfleksiarterit ja nende suurimaid oksi saab šuntida. Samaaegselt manööverdatakse kuni neli pärgarterit. Kui koronaarpuudulikkus on kombineeritud südame aneurüsmiga, interventrikulaarse vaheseina defektiga või südame klapiaparaadi kahjustusega, viiakse samaaegselt läbi koronaararteri ümbersõit ja intrakardiaalse patoloogia korrigeerimine.

Veresoonte siirikuna enamikul juhtudel kasutatakse reie suure saphenoosse veeni segmente. Koos nendega saab sisemisi rinnaartereid kasutada šunteerimiseks. Esimesed edukad rinnanäärme-sarvkesta anastomoosi tekitamise operatsioonid meie riigis viidi läbi 1964. aastal V.I.Kolesovi poolt. Lisaks võivad reie süvaarteri või radiaalse arteri segmendid toimida vaskulaarse siirikuna.

Vereringe taastamise piisavus mõjutatud koronaararteris sõltub verevoolu hulgast läbi šundi. Keskmine verevool läbi šundi on 65 ml / min. Vereringe taastamine isheemilises müokardis parandab oluliselt selle kokkutõmbumisvõimet: lõpp -diastoolne rõhk vasakus vatsakeses väheneb, vasaku vatsakese diastoolne maht väheneb ja väljutusfraktsioon suureneb. Pärast operatsiooni kaovad patsiendid täielikult või vähendavad oluliselt stenokardia sümptomeid, suureneb taluvus füüsilise tegevuse suhtes, patsiendid naasevad tööle.

Ägeda koronaarpuudulikkuse kirurgiline ravi(müokardiinfarkt) on suunatud peamiselt verevoolu kiirele taastamisele blokeeritud koronaararteris, kasutades koronaararteri šunteerimist. Kõige tõhusam operatsioon tehakse esimese 4-6 tunni jooksul pärast südameataki tekkimist. Juhtudel, kui ägeda müokardiinfarktiga kaasneb kardiogeenne šokk, võib abiprotsessi teha vastpulsaatori abil. Vereringe toetamise kasutamine võimaldab teha diagnostilist selektiivset koronaarangiograafiat ja määrata kirurgilise sekkumise võimaluse, samuti valmistuda operatsiooniks ja operatsiooniks ise madalama riskiastmega.

1

Südame isheemiatõbi (IHD) on patoloogiline seisund, mida iseloomustab müokardi verevarustuse suhteline või absoluutne kahjustus koronaararterite kahjustuse tõttu. Südame isheemiatõve kirurgiline ravi on 20. sajandi meditsiini üks peamisi nähtusi. Müokardi isheemilise düsfunktsiooniga patsientide rühmas viib revaskularisatsiooni operatsioon hemodünaamiliste parameetrite paranemiseni: vasaku vatsakese lõpp-diastoolse rõhu langus, südame- ja šokiheite suurenemine, samuti südame väljutusfraktsiooni suurenemine. vasak vatsake. Enamiku uuringute tulemused on näidanud, et 75–95% opereeritud patsientidest täheldatakse stenokardia seisundi olulist paranemist või täielikku kadumist.

südame isheemia

müokardi revaskularisatsioon

2. Loengud kardiovaskulaarsest kirurgiast. Ed. LA Bockeria. 2 köites T. 2. -M.: Kirjastus NTsSSKhim. A. N. Bakuleva RAMS, 1999.- 194 lk.

3. Hiir G.D., Nepomnyashchikh L.M. Müokardi isheemia ja südame revaskularisatsioon. - Novosibirsk: Teadus, 1980.- 296 lk.

4. Kardioloogia juhend: õpik 3 köites / Toim. G.I. Storožakova, A.A. Gorbatšenkov. - 2008 .-- 672 lk.

5. Kardiovaskulaarne kirurgia: juhtimine / V. I. Burakovsky, L. A. Bockeria jt; Ed. akad. NSVL Meditsiiniteaduste Akadeemia V.I.Burakovsky, prof. L. Bockeria.- M.: Medicine, 1989.-752 lk.

6. Topograafiline anatoomia ja operatiivne kirurgia: õpik: 2v. / toim. I.I. Kagan, I. D. Kirpatovski. - M .: GEOTAR -Media, 2012. - T.2 - 576s.

7. Südame 3–5 koronaararteri koronaararteri šunteerimise tehnika. // Rindade operatsioon. / Toim. V. S. Rabotnikov, G. P. Vlasova, E. N. Kazakov, E. N. Kertsman. - 1985.

8. Koronaarvereringe puudulikkuse kirurgiline ravi. // Meditsiiniteaduste Akadeemia üleliidulise istungi toimetised koos Tomski Meditsiiniinstituudiga; / Toim. D.P. Demikhova. - 1953.

Müokardi revaskularisatsiooni operatsiooni näidustused, samuti operatsiooni näidustused mis tahes operatsioonipiirkonnas, põhinevad kolmel "sambal": haiguse kliiniline pilt, kahjustuse anatoomia ja elundite funktsioon.

Klassikaline kliiniline näidustus patsiendi kirurgiliseks raviks on raske stenokardia, mis on resistentne ravimravile. Kuid kliiniliste ilmingute raskusaste ei korreleeru alati pärgarterite kahjustuste tõsidusega. Lisaks on kaasaegne ravimteraapia väga efektiivne, kuna müokardi hapnikutarbimine on järsult vähenenud ja see mõjutab paljusid patogeneetilisi seoseid stenokardia sündroomi tekkimisel.

Seetõttu on viimastel aastatel esiplaanile tõusnud operatsiooni anatoomilised näidustused, nimelt lokaliseerimine, koronaararterite ahenemise määr ja mõjutatud veresoonte arv.

Peamised anatoomilised näidustused on järgmised:

  1. Vasaku koronaararteri märkimisväärne stenoos;
  2. Märkimisväärne (üle 70%) eesmise interventrikulaarse haru (LAD) proksimaalne stenoos ja tsirkumfleksi haru proksimaalne stenoos;
  3. Kolme veresoone kahjustus;
  4. Kahepoolne kahjustus märkimisväärse proksimaalse LAD stenoosi korral koos vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga alla 50% või mitteinvasiivse testimisega kinnitatud isheemia;
  5. Ühe või kahe veresoone kahjustus koos proksimaalse LAD stenoosiga, südame isheemiatõve väljendunud pilt;

Südame isheemiatõve operatsioonide tüübid

A. Kaudsed revaskularisatsioonitehnikad

  • sümpatektoomia
  • kardiopeksia
    • omenokardiopeksia
    • pneumokardiopeksia
    • perikardiopeksia
  • Fieschi operatsioon
  • Weinbergi operatsioon

B. Otsese revaskularisatsiooni meetodid

  • koronaararterite šunteerimine
  • piimanäärme koronaararteri šunteerimine
  • gastroepiploilise arteri anastomoos
  • koronaararterite autoplastika
  • koronaararteri stentimine
  • koronaararterite ballooni laienemine
  • endarterektoomia

Kaudne revaskularisatsiooni tehnika

Need tekkisid koronaarkirurgia koidikul ja olid seotud kunstliku vereringe puudumisega, mis võis kaitsta keha ja müokardi isheemia eest. Samal ajal kasutatakse endiselt mitmeid tehnikaid, kui otsese revaskularisatsiooni teostamine on mingil põhjusel võimatu. [2, lk 55]

Esimesed operatsioonid olid suunatud valusündroomi kõrvaldamisele, baasainevahetuse kiiruse vähendamisele või veresoonte ja tagatiste rikaste elundite ja kudede kinnitamisele müokardile.

Sümpatektoomia... See on kirurgiline operatsioon, mille ülesanne on peatada närviimpulsside edastamine mööda sümpaatilisi närvikiude, mis asuvad veresoonte seina adventitiumis. Seda ideed väljendas 100 aastat tagasi prantsuse füsioloog François-Frank, kes pakkus välja, et emakakaela-sümpaatiliste ganglionide resektsioon võib viia stenokardia kõrvaldamiseni. Praktikas rakendas seda ideed 1916. aastal T. Jonnesco.

Hiljem pakuti välja muid tehnikaid, mille eesmärk on stenokardia kõrvaldamine, katkestades aferentsed valuimpulsid - tagumine risotoomia (seljaaju tagumiste juurte lõikumine), erinevat tüüpi sümpaatilised blokaadid. Neid operatsioone kritiseeriti teravalt, kuna need kõrvaldasid valurünnakud, hoiatades patsienti ohu eest. Teisest küljest viisid mitmete teadlaste sõnul sellised neurokirurgilised sekkumised müokardi hapnikutarbimise vähenemiseni, mis avaldas soodsat mõju haiguse kulgu.

Kardiopeksia... Kõige levinumad on müokardi kaudse revaskularisatsiooni operatsioonid, mille eesmärk on luua südamele täiendav verevarustus. Esimest korda soovitasid L. Moritz ja S. Hudson 1932. aastal kasutada selleks perikardi. Beck S. tegi 1935. aastal epikardi skarifikatsiooni, uskudes, et perikardi ja epikardi vaheliste adhesioonide tekkimise tagajärjel kasvavad perikardi anumad müokardiks. Kõige levinum meetod on S. Thompson, mis seisneb talgipulbri pihustamises perikardiõõnde, et moodustada adhesioonid. Neid sekkumisi on nimetatud kardioperikardiopeksiateks. Seda tüüpi kirurgiline meetod koronaararterite raviks ei ole aga laialt levinud.

1937. aastal kasutas L. O'Shaughnessy esmakordselt koe siirdamist müokardi revaskulariseerimiseks. Ta õmbles epikardile jalaluu. See operatsioon, mida nimetatakse omentokardiopeksiaks, viis mitmete sarnaste meetodite väljatöötamiseni. Südamesse täiendava verevarustuse allika loomiseks kasutasid kirurgid kopsukoe, rinnalihaseid, mediastiinumi rasva, nahaklapi ja isegi osa peensoolest.

Operatsioon Fieschi... See on operatsioon, mille käigus kahepoolselt ligeeritakse rindkere sisemisi artereid (IAD), mille pakkus välja Itaalia kirurg D. Fieschi 1939. aastal. Autori sõnul suurendab IAD-i ligeerimine vahetult perikardi-diafragmaalse haru tühjenemise all verevoolu läbi see arter, millel on anastomoosid koronaararterite harudega.

Weinbergi operatsioon... Sellel on vahepealne positsioon müokardi revaskularisatsiooni kaudsete ja otseste meetodite vahel ning see seisneb sisemise rindkerearteri veritseva distaalse otsa implanteerimises müokardisse, mis viib kõigepealt intramüokardi hematoomi moodustumiseni ja seejärel anastomooside tekkimiseni IAV vahel. ja pärgarterite oksad. Weinbergi meetodi peamine puudus oli revaskularisatsiooni kohese mõju puudumine.

Otsese revaskularisatsiooni tehnikad

Alates 50ndate keskpaigast hakkasid kirurgid südame isheemiatõve korral kasutama otsese revaskularisatsiooni meetodeid. Müokardi otsese revaskularisatsiooni operatsioone mõistetakse tavaliselt kui koronaararterite otseseid sekkumisi. Esimene selline sekkumine oli koronaarne endarterektoomia (EAE).

Koronaarne endarterektoomia... Selle pioneer oli Ameerika kirurg S. Bailey. Ta töötas välja kolm EAE meetodit: otsene, eelnev ja tagasiulatuv - pärgarterite avade kaudu kunstliku ringluse tingimustes. S. Bailey on selle protseduuri jaoks välja töötanud ka spetsiaalsed instrumendid, sealhulgas koronaararterite mikrokurettid.

Endarterektoomia on arteriaalse seina sisemise kihi, sealhulgas aterosklerootilise muutunud intima ja osa söötme eemaldamine ning selle töötas perifeersetel arteritel välja 1948. aastal Dos Santos. Endarterektoomia oli sageli komplitseeritud koronaararterite tromboosiga, millega kaasnes müokardiinfarkt, ning suremus nende sekkumiste ajal oli väga kõrge. See protseduur on säilitanud oma tuntud tähenduse tänapäevani. Koronaararterite hajusate kahjustuste korral on mõnikord vaja teostada EAE kombinatsioonis CABG -ga.

Rinnanäärme koronaararteri šunteerimine... Vene kirurg V.I.Kolesov tegi 1964. aastal maailma esimese eduka piimanäärme-koronaaranastomoosi (MCA) operatsiooni. Praegu on V.I. Kolesovit tunnustatakse kogu maailmas ja kuulus Ameerika kirurg D. Eggeer nimetas teda koronaarkirurgia pioneeriks. Kolesov V.I. rakendas MCA -d ilma kunstlikku vereringet kasutamata, pekslevale südamele. (Joonis 1)

Riis. 1. Rindkere anastomoos Kolesovi järgi

Operatsiooni peamised etapid:

1) juurdepääs südamele, tavaliselt läbi keskmise sternotoomia;

2) HAV eraldamine; autovenoossete siirikute kogumine, mida teostab teine ​​kirurgide meeskond samaaegselt sternotoomia tootmisega;

3) aordi ja õõnesveeni tõusva osa kanüülimine ja IC ühendamine;

4) aordi tõusva osa klammerdamine kardiopleegilise südame seiskumisega;

5) distaalsete anastomooside pealekandmine pärgarteritega;

6) klambri eemaldamine aordi tõusvast osast;

7) õhuemboolia ennetamine;

8) südametegevuse taastamine;

9) proksimaalsete anastomooside kehtestamine;

10) keelata IR;

12) sternotoomia sisselõike õmblemine perikardiõõne drenaažiga.

Rindkere sisemine arter on isoleeritud klapil või luustunud. (Joonis 2) Skeleti HAV eeliseks on selle pikem pikkus. Samal ajal, kui HAV on klapil isoleeritud, väheneb veresoone seina vigastamise oht. Mugavuse huvides kasutatakse HAV -i eraldamiseks spetsiaalset tõmburit. Veresoonte spasmi leevendamiseks süstitakse HAV -i luumenisse papaveriini lahus ja HAV pakitakse samasse papaveriini lahusesse leotatud salvrätikusse. Operatsioon viiakse läbi mõõdukalt hüpotermilise IC (28-30 ° C) tingimustes.

Meetodi eelised:

Suurem vastavus sisemise rinna- ja koronaararteri läbimõõdu vahel;

Anastomoosi rakendatakse homogeensete kudede vahel;

Sisemise rinnaarteri väikese läbimõõdu tõttu on mahuline verevool läbi selle väiksem kui läbi autovenoosse šundi, kuid lineaarne kiirus on suurem, mis teoreetiliselt peaks vähendama tromboosi esinemissagedust;

On vaja rakendada ainult ühte anastomoosi, mis lühendab operatsiooni aega;

Ateroskleroos mõjutab rinna sisemist arterit harva.

Meetodi piirangud:

Piima sisemisi artereid on ainult kaks, mis piirab mitmete arterite revaskularisatsiooni võimet;

Sisemise piimaarteri isoleerimine on keerulisem protseduur.

Riis. 2. piimanäärme koronaararteri šunteerimine

Koronaararteri šunteerimine... Idee luua aordi või süsteemse arteri ja koronaararteri vahele ümbersõit, mis möödub ateroskleroosist mõjutatud ja kitsendatud piirkonnast, realiseeris kliiniliselt Rene Favaloro 1967. aastal. Varem, 1962. aastal, kasutas David Sabiston (Duke'i ülikool) suurt saphenoosset veeni kui veresoonte proteesi, asetades aordi ja koronaararteri vahele šundi. Sõnum selle operatsiooni kohta ilmus aga 1973. aastal ehk 9 aasta pärast.

Koronaararterite šunteerimine (joonis 3) kuulub südame isheemiatõve kirurgilise ravi tõhusate operatsioonide kategooriasse. Koronaararterite šunteerimine reie suure saphenoosse veeni segmendiga viiakse läbi kunstliku vereringe all. Kirurgiline lähenemine: tavaliselt keskmine pikisuunaline sternotoomia, mis võimaldab läheneda parema ja vasaku koronaararteri laskuvatele harudele. Operatsioon algab koronaararteri isoleerimisega, ligeerimisega oklusioonikoha kohal. Rakendatakse distaalset arteriovenoosset anastomoosi. Operatsiooni järgmine etapp hõlmab proksimaalse aortovenoosse anastomoosi rakendamist tõusva aordi külgsuunalise pigistamise teel, mille käigus lõigatakse välja ovaalne ava läbimõõduga 1 * 0,3 cm ja rakendatakse otsast-küljele anastomoosi. Lisaks reie suurele saphenoossele veenile kasutage sisemist rindkere, radiaalset, alumist epigastrilist autoarterit. Koronaararterite mitme kahjustuse korral tehakse mitu šundi (2 kuni 6). [6, lk 179]

Riis. 3. Koronaararteri šunteerimine

Koronaararterite šunteerimiseks on mitmeid tehnilisi võimalusi (joonis 4, 5):

1. "Serpentiin" või järjestikune šunt

See on järjestikuste anastomoosidega šundi nimi, see tähendab, et ühe siiriku abil on mitu koronaararterit või koronaararter šunditud kahel tasandil. Sel juhul rakendatakse transplantaadi ja revaskulariseeritud anuma vahele järjestikku küljelt küljele anastomoose ja üks distaalne ots-külg anastomoos. Kirjeldatud on manööverdamise juhtumeid ühe autovenoosse siirikuga kuni 5 koronaararterit. Parim võimalus on ühe pookimisega mööda minna kahest, maksimaalselt kolmest oksast.

2. U-kujuline šunt

See luuakse ühe šundi proksimaalse anastomoosi õmblemisega teise külje külge. Seda kasutatakse aordi tõusva osa seina oluliseks hõrenemiseks või väikese aordipinna ja suure hulga revaskulariseeritud anumatega.

Riis. 4 Y-kujuline šunt

Joonis 5 "Serpentiin" või järjestikune šunt

Koronaarne stentimine... See on operatsioon, mis võimaldab taastada verevoolu pärgarterites, implanteerides stente koronaararteri ahenemise kohale. Stent on intravaskulaarne protees kahjustatud veresoone seina toetamiseks ja selle valendiku läbimõõdu säilitamiseks. Stendi disain on õhuke võrgusilmaraam, mis on valmistatud kõrgeima kvaliteediga inertsest metallisulamist, mida laiendab balloon anuma sees vajaliku läbimõõduni.

Stentide tüübid:

· Metallist stent (Bare Metal Stent) - roostevabast terasest või koobalt -kroomisulamist valmistatud intravaskulaarne protees. Metallist stentide kasutamist seostatakse tromboosiohuga esimese 30 päeva jooksul ja see nõuab kahekordset trombotsüütidevastast ravi 1 kuu jooksul, samuti 20 ... 30% riski restenoosi (veresoone ahenemine) 6-9 kuu jooksul pärast implanteerimist.

Antiproliferatiivne ravimit elueeriv stent-kaetud koobalt-kroomisulamist intravaskulaarne protees, mis vabastab ravimi, mis hoiab ära veresoone uuesti ahenemise. Seejärel lahustub ravimikiht.

Koronaararteri stentimise tehnika. (Joonis 6)

Koronaarangiograafia staadiumis määratakse pärgarterite olemus, asukoht ja kitsenemise aste, mille järel nad jätkavad operatsiooni.

Fluoroskoopilise kontrolli all viiakse stent stenoosini, mille järel kirurg puhub õhupalli, millel stent on kantud, manomeetriga (deflaatoriga) süstlaga teatud rõhuni. Balloon täitub täis, stent paisub ja surub vastu siseseina, moodustades seeläbi jäiga raami. Et olla kindel, et stent on täielikult välja sirutatud, pumbatakse balloon mitu korda täis. Seejärel tühjendatakse õhupall ja eemaldatakse see koos juhttraadi ja kateetriga arterist. Stent jääb alles ja säilitab veresoone valendiku. Sõltuvalt arteri kahjustuse pikkusest võib kasutada ühte või mitut stenti.

Riis. 6. Arterite stentimise etapid

Vaatamata madalale tüsistuste määrale on koronaararterite stentimisel teatud risk.

Stentimise ajal esinevad peamised komplikatsioonid on tserebrovaskulaarne (0,22%), vaskulaarne (alates 2%) ja surm (1,27%). Peamine tegur, mis piirab koronaarse stentimise efektiivsust, on restenoosi protsess. Restenoos - anuma valendiku korduv kitsendamine, mis viib verevoolu vähenemiseni. Stendi sisemine restenoos-koronaararteri valendiku uuesti ahenemine stendi sees.

Restenoosi riskitegurid on järgmised:

- geneetiline eelsoodumus neointima suurenenud vohamiseks;

- diabeet;

- mõjutatud segmendi parameetrid: anuma läbimõõt, kahjustuse pikkus, stenoosi tüüp;

- protseduuri kulgu iseloomustavad tunnused: anuma vigastuse pikkus, järelejäänud lahkamine, implanteeritud stentide arv, stendi läbimõõt ja selle pindala ja anuma pinna suhe.

Koronaararteri ballooni angioplastika... Viimase 10-15 aasta jooksul on koronaararterite haiguse ravis kasutatud müokardi revaskularisatsiooni stenootiliste koronaararterite transluminaalse balloonilaienduse (angioplastika) abil. Meetodi võttis kardioloogilises praktikas kasutusele 1977. aastal A. Gruntzig. Koronaararterite angioplastika näidustus koronaararterite haigusega patsientidel on hemodünaamiliselt oluline koronaararteri kahjustus selle proksimaalsetes osades, tingimusel et selle arteri distaalses voodis pole väljendunud lubjastumist ja kahjustusi.

Koronaararterite angioplastika läbiviimiseks kasutatakse kahe kateetri süsteemi: juhtkateetrit ja dilatatsioonikateetrit. Pärast koronaarangiograafiat tavalisel meetodil asendatakse angiograafiline kateeter juhtkateetriga, mille kaudu laienev kateeter juhitakse stenootilisse koronaararterisse. Purgi maksimaalne läbimõõt on täidetuna 3–3,7 mm, kokkupandud olekus on selle läbimõõt 1,2–1,3 mm. Kateeter juhitakse stenootilisse arterisse. Stenoosipiirkonnast distaalselt langeb antegraadne rõhk arteris ja seega fikseeritakse perfusioonirõhk stenoosist distaalselt (tagatise verevoolu tõttu). Kui õhupall jõuab stenootilisse segmenti, on viimane rõhk 5 atm. täitke 30% kontrastaine lahusega. Balloon on selles olekus 5-60 s, seejärel tühjendatakse ja mõõdetakse uuesti stenoosist madalam perfusioonirõhk. Vajadusel saab purki mitu korda uuesti täita. Rõhugradiendi vähenemine on peamine juhis protseduuri lõpetamiseks. Korduv angiograafiline kontroll võimaldab teil määrata järelejäänud stenoosi astet.

Peamiseks edu kriteeriumiks peetakse stenoosi astme vähenemist pärast angioplastikat rohkem kui 20%. Südame-, kopsu- ja vereinstituudi (USA) koondandmete kohaselt saavutatakse koronaararterite õhupalli laienemise positiivne kogusumma umbes 65% -l patsientidest. Selle protseduuri õnnestumise tõenäosus suureneb noortel patsientidel, kellel on lühike anamnees stenokardiaga, ja proksimaalsete arterite kahjustuste korral.

Koronaarangioplastika peamised komplikatsioonid on

Äge müokardiinfarkt (5,3%)

Koronaararteri oklusioon (4,6%)

Koronaararteri spasm (4,5%)

Vatsakeste virvendus (1,8%)

Koronaararteri angioplastika kliiniline toime on stenokardiahoogude kadumine või märkimisväärne vähenemine umbes 80% -l õnnestunud protseduuriga patsientidest, treeningu taluvuse suurenemine rohkem kui 90% ning müokardi kontraktiilsuse ja perfusiooni paranemine.

Bibliograafiline viide

Ivanova Yu.Yu. ISHEEMILISE SÜDAHAIGE KIRURGILINE RAVI // Rahvusvaheline üliõpilaste teaduslik bülletään. - 2015. - nr 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (juurdepääsu kuupäev: 13.12.2019). Juhime teie tähelepanu loodusteaduste akadeemia välja antud ajakirjadele

Südame isheemiatõve kirurgiline ravi seisneb müokardi revaskularisatsioonis - müokardi halvenenud verevarustuse taastamises, samuti koronaararterite tüsistuste ravis: südame aneurüsmid, tromboos, klapipuudulikkus jne. Müokardi revaskularisatsioon, nagu isheemiatõve farmakoteraapia südamehaigused, on kolm peamist eesmärki: parandada haiguse prognoosi, vähendada haiguse sümptomeid ja parandada patsiendi elukvaliteeti.

Müokardi revaskularisatsiooni meetodid:

otsene (otsene revaskularisatsioon) - verevoolu taastamine mööda looduslikke, juba olemasolevaid teid (st pärgartereid);

kaudne (kaudne revaskularisatsioon) - täiendavate verevooluteede loomine, möödudes mõjutatud arteritest.

Kõige tavalisem otsese revaskularisatsiooni meetod on perkutaanne koronaararteri sekkumine ja kaudne - koronaararteri šunteerimine. Igal revaskularisatsioonimeetodil on oma eelised ja puudused, samuti näidustused ja vastunäidustused. Peamised tegurid, mis määravad ühe või teise meetodi valiku, on sümptomite tõsidus, kahjustuse iseloom ja individuaalne kardiovaskulaarne risk. Kirurgilisest seisukohast on oluline tegur sekkumise tehniline teostatavus, mis ei tähenda mitte ainult nõutavat varustust, vaid ka pärgarterite kahjustuse olemust. Lisaks võetakse revaskularisatsiooni meetodi valimisel arvesse kaasuvaid haigusi ja patsiendi soovi. Otsuse koronaararterite kirurgilise ravi vajaduse ja meetodi kohta teevad tavaliselt kardioloogid ja südamekirurgid ühiselt.

Müokardi revaskularisatsiooni peamised näidustused:

vasaku koronaararteri tüve stenoosi ekvivalent - eesmise interventrikulaarse arteri ja tsirkumfleksiarteri hemodünaamiliselt oluline stenoos;

suurte veresoonte hemodünaamiliselt oluline stenoos.

Peamised vastunäidustused müokardi revaskularisatsiooniks:

ühe või kahe koronaararteri stenoos ilma eesmise interventrikulaarse arteri väljendunud proksimaalse kitsenduseta, stenokardia kergete sümptomite esinemisel või piisava ravimravi puudumisel;

pärgarterite piiripealne stenoos (välja arvatud koronaararteri vasak pagasiruum) ja müokardi isheemia tunnuste puudumine mitteinvasiivsel uurimisel;

hemodünaamiliselt ebaoluline stenoos; perioperatiivsete tüsistuste ja surma suur oht;

onkoloogilised haigused (vastunäidustusi hinnatakse individuaalselt, võttes arvesse valitud revaskularisatsiooni meetodit).

Märge

Ülaltoodud vastunäidustusi võetakse reeglina arvesse perkutaansete sekkumiste korral koronaararterites ja koronaararterite šunteerimisel. Kuid teiste revaskularisatsiooni meetodite, näiteks laseriga, muutuvad mõned vastunäidustused vastupidi näidustusteks.

Perkutaanne koronaararteri sekkumine

Koronaararterite perkutaansete sekkumiste praktikasse toomine on avanud uue meditsiiniharu - invasiivse kardioloogia. Alates 1977. aastast, mil A. Gruentzig esmakordselt tegi koronaararterite kateetri laiendamise, kasvab selliste operatsioonide arv, jõudes viimastel andmetel üle 1 miljoni aastas. See koronaararterite ravimeetod ei vaja pikaajalist haiglaravi, see viiakse läbi kohaliku anesteesia all, mis vähendab oluliselt ravikulusid ja taastusravi aega.

Uute tehnoloogiate väljatöötamine selles valdkonnas võimaldas koronaararteritega manipuleerida intravaskulaarse ultraheli kontrolli all, mis parandab oluliselt sekkumise kvaliteeti ja vähendab perioperatiivsete tüsistuste tekkimise võimalust.

Koronaararterite perkutaanne sekkumine hõlmab järgmisi põhilisi manipuleerimisi verevoolu taastamiseks läbi kahjustatud arterite:

koronaararterite balloon -angioplastika;

koronaararterite endoproteesimine (stentimine);

otsene intravaskulaarne toime aterosklerootilisele naastule.

Koronaararteri ballooni angioplastika

Meetod seisneb balloonkateetri täitmises koronaararteri stenoosi piirkonnas.

Koronaararterite endoproteesimine (stentimine)

Pärast arteri kahjustatud piirkonna angioplastikat paigaldatakse sellesse piirkonda endoprotees - stent, mis on metallist perforeeritud toru (silinder), mis on volditud kujul sisestatud veresoone luumenisse ja paigutatud sihtkohta. . Stent võlgneb oma nime inglise hambaarstile C. Stentile, kes selle esimesena lõi ja ellu viis.

Stent on mehaaniline takistus stenoosile, surub angioplastika käigus lõigatud arteri intima, laiendades arteri valendikku rohkem kui angioplastika ajal.

Stentide kasutamine parandab oluliselt ravitulemusi, vähendab operatsiooni ebasoodsate tulemuste ohtu: koronaararterite restenoosi täheldatakse 30% harvemini kui angioplastika korral, mistõttu väheneb vajadus sihtarteri korduva revaskularisatsiooni järele.

Otsene mõju aterosklerootilisele naastule

Aterosklerootilise naastu otseseks mõjutamiseks kasutatakse erinevaid intravaskulaarseid meetodeid: laserpõletus, hävitamine spetsiaalsete puuridega, naastu lõikamine aterootoomikateetriga jne.

Näidustused perkutaansete koronaararterite sekkumiseks:

hemodünaamiliselt olulised stenoosid ühes või mitmes koronaararteris, mis on saadaval kateetritehnoloogia jaoks;

koronaararterite lühiajaline oklusioon (kuni 3–6 kuud);

koronaarsete šuntide avatuse rikkumine;

äge koronaarsündroom (pärast ebaõnnestunud trombolüüsi või selle asemel).

Perkutaanse sekkumise vastunäidustused:

vasaku koronaararteri tüve kahjustus, mille puhul on eelistatav koronaararteri šunteerimine (siiski on paljudes kliinilistes olukordades võimalik angioplastika ja tüve stentimine);

piiratud tehnilised võimalused, näiteks stentide puudumine koos võimaliku vajadusega nende kasutamiseks;

kahjustuse anatoomilised tunnused - laiendatud oklusioonid, väljendunud lubjastumine, koronaararterite hajutatud kahjustused;

vasaku vatsakese aneurüsm, mis vajab kirurgilist ravi, eriti kombinatsioonis intrakardiaalse tromboosiga; koronaarangiograafia vastunäidustuste olemasolu.

Perkutaanse koronaararteri sekkumise eelised

Lühem rehabilitatsiooniperiood võrreldes koronaar -šunti siirdamisega, mis on tingitud kõhuõõneoperatsioonide puudumisest ja vajadusest kasutada kunstlikku vereringet, mille tagajärjel tekivad nendega seotud tüsistused.

Edukate sekkumiste korral on nende vahetu kliiniline efektiivsus suur: rünnakute esinemissagedus väheneb kuni täieliku kadumiseni, stenokardia funktsionaalne klass väheneb, müokardi kontraktiilne funktsioon paraneb, mis koos viib ravimi mahu vähenemiseni. ravi, füüsilise koormuse taluvuse suurenemine ja patsientide elukvaliteedi paranemine. ...

Perkutaansete koronaararterite sekkumiste puudused

Koronaararterite haiguse kordumise ärahoidmise küsimus pärast perkutaanset sekkumist jääb praegu lahendamata. Erinevate allikate andmetel ulatub retsidiivide määr 32–40% 6 kuu jooksul pärast operatsiooni. Restenoos tekib silelihasrakkude vohamise tõttu angioplastika ja / või veresoonte tromboosi piirkonnas. Ägenemiste sagedust (restenoosi ja koronaararterite uuesti sulgumist) vähendab oluliselt pärgarterite endoproteesimine (stentimine), eriti ravimeid elueerivad stendid (paklitakseel, siroliimus, everoliimus jne), mis hoiab ära proliferatsiooni ja verehüüvete teket .

Jätkuvalt on vaja üsna pikaajalist trombotsüütidevastast ravi.

Koronaararterite perkutaansete sekkumiste pikaajalised tulemused: perkutaansetel sekkumistel on eelis koronaararterite haiguse farmakoteraapia ees mitu aastat pärast sekkumist. Aja möödudes erinevused kaovad.

Koronaararteri šunteerimine

Meetod seisneb uute verevooluteede (šuntide) loomises, mööda pärgarteri stenootilisest osast. Šundi distaalne ots õmmeldakse stenoosi kohast koronaararterisse (distaalne anastomoos), proksimaalne ots õmmeldakse otse aordi (proksimaalne anastomoos).

Manööverdamiseks kasutatakse veenisiirdamisi (autoveine) ja arteriaalseid (sisepiimaarterid, radiaalarterid, gastroepiploilised arterid, alumine epigastriline). Samal ajal ei ole mõne arteriaalse transplantaadi puhul (näiteks sisemine rinnaarter) enamasti vaja proksimaalset anastomoosi tekitada - verevool viiakse läbi otse arteripõhjast. Arteriaalsetel siirikutel on venoosse siiriku ees eeliseid: praktiliselt ei ohusta nad paljude aastate jooksul pärast operatsiooni düsfunktsiooni.

Koronaararterite šunteerimise maht määratakse elujõulisele müokardile verd tarnivate mõjutatud arterite arvu järgi. Iga isheemiline piirkond tuleb revaskulariseerida. Peamised arterid ja nende suured oksad esimese astme läbimõõduga vähemalt 1,5 mm allutatakse möödavoolule. Verevarustuse taastamist infarktijärgse kardioskleroosi piirkonnas peetakse enamikul juhtudel sobimatuks.

Praegu saab koronaararterite šunteerimist teha nii kunstliku vereringe tingimustes kui ka ilma selleta - peksleva südamega. Viimastel aastatel on üha enam levinud nn mini-invasiivne möödaviikoperatsioon väikeste lähenemisviiside ja spetsiaalsete kirurgiliste võtete abil, mis võib oluliselt vähendada patsiendi rehabilitatsiooniaega ja vähendada tüsistuste arvu.

Koronaararteri šunteerimise näidustused:

stenokardiaga FC I - II

koronaararteri vasaku pagasiruumi stenoos;

vasaku koronaararteri ekvivalentne stenoos: eesmise interventrikulaarse arteri ja tsirkumfleksiarteri hemodünaamiliselt oluline stenoos;

kolme anuma kahjustus;

eesmise interventrikulaarse arteri proksimaalne stenoos, mis ületab 70%, isoleeritud või kombinatsioonis mis tahes suure haru stenoosiga (parema koronaararteri või vasaku koronaararteri tsirkulaarharuga);

stenokardiaga FC III-IV

koronaararteri vasaku pagasiruumi stenoos;

vasaku koronaararteri samaväärne stenoos - eesmise interventrikulaarse arteri ja tsirkumfleksiarteri hemodünaamiliselt oluline stenoos;

kolme anuma kahjustus;

kahe veresoone kahjustus väljutusfraktsiooniga alla 50% või ilmne müokardi isheemia;

ühe veresoone kahjustus, millel on suur isheemilise müokardi pindala;

stenokardia, mis ei allu ravile;

täiendavad näidustused

ravimteraapia ei kontrolli stenokardiat;

mitteinvasiivsed meetodid näitavad isheemilise tsooni laialdast levikut;

suur edu tõenäosus koos vastuvõetava perioperatiivsete komplikatsioonide riskiga;

patsiendi nõusolek (meditsiiniliste näidustuste olemasolul) selle revaskularisatsiooni meetodiga pärast igakülgse teabe saamist tüsistuste ohu kohta.

Vastunäidustused koronaararterite šunteerimisel:

hajus pärgarteri haigus;

sotsiaalsed ja psühholoogilised tegurid;

patsiendi keeldumine sekkumisest.

Märkmed (redigeeri)

1. Patsiendi vanadus ei ole vastunäidustus, kuid selle kategooria patsientide perioperatiivsete komplikatsioonide risk on kaasuvate haiguste tõttu suurem.

2. Vasaku vatsakese funktsiooni oluline kahjustus (PI alla 35%, LV CDP üle 25 mm Hg) ei ole vastunäidustus, vaid halvendab operatsiooni prognoosi.

3. Müokardiinfarkti edasilükkamine ei ole vastunäidustus.

Koronaararterite koronaarhaiguse peamised põhjused pärast koronaararterite šunteerimist: ateroskleroosi progresseerumine koos uute (võõrutamata) koronaararterite kahjustustega, samuti koronaararter, mis asub funktsionaalsest ümbersõidust kaugemal; šuntide düsfunktsioon (sageli venoosne).

Koronaararteri šunteerimise tulemused

Koronaararteri šunteerimine parandab haiguse prognoosi ainult järgmistes kliinilistes olukordades:

vasaku koronaararteri pagasiruumi stenoosi olemasolu;

kolme peamise koronaararteri proksimaalne stenoos;

kahe peamise arteri stenoos, millest üks on eesmine interventrikulaarne arter;

vasaku vatsakese düsfunktsioon.

Teistes kliinilistes olukordades ei ole koronaararterite šunteerimisel haiguse prognoosi mõjutamisel farmakoteraapia ees eeliseid, kuid elukvaliteedi parandamisel on sellel olulisi eeliseid.

Näidustused kirurgiliseks raviks vasaku vatsakese aneurüsmi juuresolekul: kõik ülaltoodud tegurid stenokardia korral koos raskete vatsakeste arütmiatega; vasaku vatsakese tromboos; teise astme või kõrgem südamepuudulikkus (NYHA andmetel).


| |
Laadimine ...Laadimine ...