Kahjustuste kontrollimise elustamisstrateegia eesmärk on võidelda "surmava triaadi" komponentidega - koagulopaatia, hüpotermia ja atsidoos, mis tekivad traumaatilise verekaotuse taustal ja aitavad kaasa selle jätkumisele. Hüpoperfusiooni arenemine põhjustab hapniku kohaletoimetamise vähenemist, üleminekut anaeroobsele metabolismile, laktaadi akumuleerumist ja metaboolset atsidoosi. Anaeroobne ainevahetus piirab endogeense soojuse tootmist, suurendades hüpotermiat. Tekib nõiaring patogeneetiline ring. Keha sisetemperatuur alla 35 °C on raske trauma korral surma sõltumatu ennustaja (R.S. Martin et al., 2005).

Kahjutõrje taaselustamise strateegia peamised komponendid on:

1) lubatud (tahtlik) hüpotensioon piiratud infusioonimahuga kuni usaldusväärse hemostaasi moodustumiseni;

2) hemostaatilise elustamise strateegia, sealhulgas verekomponentide võimalikult varane kasutamine esmase infusioonravina ja hemostaatiliste farmakoloogiliste ainete määramine;

3) kahjustuste kirurgiline kontroll.

Hüpotensiivne elustamisstrateegia (võttes arvesse suboptimaalseid sihtorgani perfusiooninõudeid) hõlmab kolloidi ja kristalloidi infusiooni edasilükkamist või mahu piiramist kuni usaldusväärse hemostaasi saavutamiseni ning selle eesmärk on vältida lahjenduslikku koagulopaatiat. Seega näitas uuring, et keskmine arteriaalne rõhk (MAP), võrdne 40 mm Hg. 2 tunni jooksul põhjustas surmaga lõppeva hüpoperfusiooni väljakujunemise ja vastupidi, hüpertensioon, kui SBP oli üle 80% normist kõrgem, põhjustas surmava taasverejooksu (T. Li et al., 2011). Teises uuringus märgiti, et süstoolne vererõhk (SBP) tasemel 80 mm Hg. võrreldes ADsyst'iga patsientide rühmaga. > 100 mmHg tagavad tõhusa verejooksu kontrolli. Sellega seoses on aktiivse verejooksuga patsientidel soovitatav säilitada sihtmärk-BPsyst. vähem kui 100 mmHg Selle lähenemisviisi tõhusust on kinnitanud ka mitmed teised uuringud (R.P. Dutton et al., 2012), kuigi see on endiselt vaidluse teema. Tolereeritava hüpotensiooni juhised sisalduvad USA sõjalise meditsiini doktriinis (T.J. Hodgetts et al., 2007) ja Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008) 8. väljaandes. TBI korral on talutav hüpotensioon vastunäidustatud, kuna on vaja säilitada aju perfusioonirõhk.

Hemostaatilise elustamise strateegia on suunatud ägeda posttraumaatilise koagulopaatia kiirele ja aktiivsele ravile ning seda peetakse oluliseks teguriks teraapia tulemuste parandamisel (E. Kirkman et al., 2008). See hõlmab värskelt külmutatud plasma, trombotsüütide, krüopretsipitaadi, fibrinogeeni, rekombinantse VIIa faktori, traneksaamhappe, protrombiinikompleksi kontsentraadi kasutamist, kaltsiumipuuduse kompenseerimist. Hemostaasisüsteemi seisundi kontrollimiseks ei piisa ainult avalikult kättesaadavate diagnostiliste testide (protrombiiniaeg, aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg) kasutamisest nende madala tundlikkuse ja tulemuste saamise kestuse tõttu, vaid "voodiäärse" tromboelastograafia meetod on soovitatav.

Massiivse vereülekande vajaduse otsustamine põhineb kliinilisel hinnangul (visuaalselt ulatuslik verejooks; kahepoolsed proksimaalsed traumaatilised jäseme amputatsioonid; verejooks kehatüves ja ühepoolne proksimaalne traumaatiline amputatsioon), samuti selliste kliiniliste tunnuste olemasolul nagu keha vähenemine. temperatuur alla 35 ° C, vererõhk . vähem kui 90 mm Hg ja laboratoorsed muutused (INR > 1,5; aluse puudulikkus (BE > -6); hemoglobiin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Metaboolse atsidoosi korrigeerimine nõuab normaalse elundi perfusiooni taastamist ja ainult aeg-ajalt puhverlahuste kasutamist (Boyd J. H. et al., 2008).

Kahjustuse kirurgiline kontroll on šokivastase ravi oluline komponent ja hõlmab pigem normaalsete füsioloogiliste parameetrite esmast taastamist, mitte anatoomilist terviklikkust: verejooksu kontrolli, haavade esmast kirurgilist ravi, sektsioonisündroomi ennetamist, primaarset (sageli ekstrafokaalset) metalli osteosüntees luumurrud. Taastavad ja taastavad operatsioonid viiakse läbi pärast normaalsete füsioloogiliste parameetrite taastamist patsiendil (Shapiro M.B. et al., 2000).

Seega võimaldab polütraumahaigete intensiivravi ajal "kahjustuste kontrolli" strateegia kujundamine ja jätkuv arendamine mõjutada "letaalse triaadi" komponente ning on aluseks ravitulemuste parandamisele ja patsientide ellujäämise suurendamisele nii rahuajal kui ka sõjaliste operatsioonide ajal. (Holcomb JB, 2007; Jansen JO et al., 2009).

patsientidel on suurem risk ateroskleroosi progresseerumiseks siirdatud piirkonnas. Aterosklerootiliste muutuste võimaluse hindamisel patsientidel, kellele tehakse koronaararterite šunteerimine, on vaja arvestada depressiooni sümptomite prognostilist tegurit.

Müokardihaiguste puhul mängib olulist rolli hapnikupuudus, mis põhjustab mitokondriaalse hingamisahela energiasünteesi funktsiooni rikkumise tõttu aeroobse energia tootmise piiramist. Selle tulemusena akumuleeruvad reaktiivsed hapniku liigid, endogeensete antioksüdantide ammendumine ja rakumembraanide lipiidide peroksüdatsiooni aktiveerumine. Antioksüdantide rühma üks lootustandvamaid ravimeid on 3-hüdroksüpüridiini derivaadid, mis on võimelised tungima läbi hematoentsefaalbarjääri. Ateroskleroosist ja arteriaalsest hüpertensioonist põhjustatud ärevus-depressiivsete ja neuroloogiliste häirete tagajärjel tekkivate kognitiivsete häirete ravi krooniliste ajuvereringe häiretega patsientidel nõuab vasoaktiivsete, psühhostimuleerivate ja nootroopsete omadustega ravimite kasutamist.

Seega, arvestades eelnevat, on antidepressantide, eriti selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamine koos antihüpoksantidega depressiooni all kannatavatel kardiovaskulaarsete haigustega patsientidel muutunud nende patsientide seas sagedamaks. Kombineeritud ravi antidepressandi deprivoxi ja antihüpoksandi meksiprimiga on aktuaalne südame-veresoonkonna patoloogia taustal ärevus-depressiivsete seisunditega patsientidel.

UDK 616-001-089.16

YARESHKO V.G., MIKHEEV Yu.A., OTARASHVILI KN. Riigiasutus "Ukraina Tervishoiuministeeriumi Zaporožje Meditsiiniakadeemia kraadiõppe akadeemia"

TRAUMA KAHJUSTUSTE KONTROLLIMINE (kirurgi seisukoht)

Natuke ajalugu või kõik uus on hästi unustatud vana

Hiljutised NATO sõjalised kogemused on äratanud žguttide kasutamise taas ellu ning tsiviilmeditsiini maailmas on populaarsust kogunud uued, lihtsalt pealepandavad žgutid (isegi isekantavad ühe käega žgutid). Mõnda aega unustati Walter B. Cannoni 1918. aastal välja öeldud tark mõte normaalse vererõhu (BP) taastamise ebaotstarbekusest kuni verejooksu peatamiseni. Selle asemele on tulnud agressiivne haiglaeelne ja operatsioonieelne infusioonravi, mida peeti ravistandardiks.

abi. Ilmselt põhjustab vereringe (hapniku) puudumine mitme minuti jooksul rakusurma, esmalt ajus ja seejärel teistes elutähtsates organites. Et saavutada kompromiss piisava perfusiooni säilitamise ja verehüüvete määrimise vahel vigastuskohas, mis põhjustab veritsuse suurenemist pärast BP normaliseerumist, on haiglaeelses ravis kasutusele võetud uued lähenemisviisid, nagu hüpotensiivne elustamine, väikesemahuline elustamine (või mahupiiranguga elustamine). ), kontrollitud hüpotensioon ja isegi sellised mõisted nagu "haara ja jookse" (kühvelda ja jookse) (erinevalt eelnevast "jää ja ravi" – jää ja mängi). Linnakeskkonnas on kõige populaarsem reegel “haara ja jookse”, mis tähendab patsiendi võimalikult kiiret viimist lähimasse traumapunkti ning Kanadas läbi viidud uuring näitas, et paradoksaalsel kombel on arsti kohalolek kiirabi meeskonnas kl. vigastuskoht halvendab prognoosi, tõenäoliselt seetõttu, et - kuna arstid kipuvad tegema rohkem invasiivseid sekkumisi, lükates seeläbi evakuatsiooni edasi.

Viimaste aastate kogemused, eriti USA sõjaväelased Iraagis ja Afganistanis, on näidanud, et traumade korral on täisvereülekanne efektiivsem kui erütrotsüüdid üksi. Mobiilse armee kirurgia (MASH) ja sõjaväehaiglate praegune poliitika on kasutada värsket täisverd (FBK), kui see on saadaval, või alternatiivina võrdsetes annustes punaseid vereliblesid, värskelt külmutatud plasmat ja trombotsüüte vahekorras 4:1:1. Muuhulgas Selle suhte eeliseid iseloomustab teiste lahuste infusioonimahu vähenemine, mille tulemusena väheneb kristalloidide massilisest infusioonist põhjustatud tüsistuste tõenäosus. Kristalloidid ei transpordi hapnikku ega oma hüübimisfaktoreid. See lähenemine levib järk-järgult ka tsiviilpraktikasse.

Maksakahjustuse tamponaadi kirjeldas esmakordselt James Pringle (kirurgidele tuntud Pringle'i tehnika poolest) 1908. aastal. Ta pani maksa ümber tampoone 4 patsiendile, kellest üks elas üle esimese operatsiooni, kuid suri 4 päeva hiljem kopsuemboolia tõttu. Lõigul peatati veritsus maksast (ja ka paremast neerust, mida ta ka tamponeeris). William Halsted kasutas sarnast tehnikat, kuid selleks, et vältida tampoonide tugevat kleepumist maksakoele, asetas ta nende vahele kummeeritud linad. Nii hoidis ta ära verejooksu kordumise pärast tampoonide eemaldamist. Lisaks tuleb märkida, et ulatuslike vigastustega ja kannatanute raske seisundiga maksa marlitamponaadi kasutasid Suure Isamaasõja ajal Nõukogude kirurgid ja tervishoiuministeeriumi juhendis.

va ENSV aastast 1984, koostatud Erakorralise Meditsiini Uurimise Instituudis. N.V. Sklifosovsky, sisaldab juhiseid ajutise kõhu tamponaadi kasutamiseks ja kirurgiliste protseduuride lõpetamiseks, et stabiliseerida hemodünaamikat raske kõhutraumaga patsientidel. Kontseptsiooni positiivseks pooleks on elulemus kuni 70%, negatiivseks pooleks postoperatiivsed tüsistused, mis on seotud peamiselt kõhuõõne ajutise sulgemisega. Igal juhul unustati tamponaad umbes 70 aastaks ja katsed vähendada operatsioonide mahtu mis tahes kahjustuse korral võrdusid "kirurgilise julguse kaotamisega ..." 1983. aastal näitasid Harlan Stone jt, et selline lähenemine päästab tõesti elusid.

Möödunud sajandi 80ndatel pakuti välja kohese totaalhoolduse (early total care – ETC) kontseptsioon, mis võimaldas esimese 24 tunni jooksul pärast vigastust kõigi vigastuste, nii kõhu- kui ortopeediliste vigastuste, samaaegset kirurgilist ravi. ETC kontseptsioonist on saanud polütraumaga patsientide abistamise kuldstandard. Seda kasutati universaalselt kõigis ohvrite rühmades, olenemata vigastuste raskusastmest. Kuid 80ndate lõpus, trauma ja vigastuskirurgia arenedes, osutus see kriitiliste vigastustega patsientide puhul ebaefektiivseks. Ebastabiilsete hemodünaamiliste parameetritega polütraumaga, eriti rindkere-, kõhu- ja kraniotserebraalsete vigastustega patsientide pikaajaline kirurgiline sekkumine viis surma nii nende operatsioonide ajal kui ka 5-7. päeval tekkinud raskete tüsistuste tõttu - täiskasvanu respiratoorse distressi sündroom, hulgi elundipuudulikkus, kopsupõletik ja sepsis. Väliskirjanduses nimetatakse seda perioodi piiririikide ajastuks – piiriajastuks. Piirtingimuste hindamiseks pakkus Go-Noveri polütraumakoolkond 1990. aastal välja kahjutõrjesüsteemi – kahjutõrje. Mõiste kahjutõrje tuli meile mereväest (mitte peatada kahjustatud laeva, millest saab vaenlasele kerge saak, vaid sulgeda auk igal võimalikul viisil ja suunduda lähimasse laevatehasesse täielikku remonti tegema) ja see viidi üle operatsioonile. Mike Rotondo ja Bill Schwab Philadelphiast. See põhimõte hõlmab raskete vigastuste kirurgilise abi jagamist kaheks või enamaks etapiks, kui trauma ja kiire kirurgilise sekkumise kestus ületavad keha funktsionaalsed võimed ning kahjustatud struktuuride kohene ja lõplik taastamine toob kaasa kas patsiendi surma. ohver või rasked operatsioonijärgsed tüsistused. G. Taeger jt poolt läbiviidud heitkogustega kauplemise taktika ja kahjustuste kontrolli võrdlevad omadused näitasid, et kui

kahjutõrje operatiivne verekaotus on 10 korda väiksem, operatsiooni traumaatiline toime ja operatsioonijärgsed tüsistused vähenevad oluliselt.

Kahjutõrjetaktika kasutamine kujutab endast tõenäoliselt viimase 50 aasta suurimat saavutust vigastuste kirurgias.

Kahjutõrjetaktika rakendamine meditsiinilise evakuatsiooni etappidel

Kaasaegse lahingutegevuse meditsiinilisel toel on kõrgendatud nõuded haiglaeelsele etapile, mille raames peetakse esmast meditsiinilist abi optimaalseks evakuatsioonieelseks ettevalmistuseks. Märkimisväärne osa raskelt haavatud patsientidest, kellel on jätkuv sisemine verejooks ja muud eluohtlikud tagajärjed, mida ei ole võimalik esmaabimeetmetega kõrvaldada, sureb aga enne operatsioonilauale jõudmist.

Üheks võimaluseks haavatute suremust vähendada on kirurgilise abi lähenemine lahinguväljale, mis on välja töötatud mitmeastmelise kirurgilise ravi taktika kasutamise tulemusena meditsiinilise evakuatsiooni etappidel. Vigastusjärgsete tüsistuste riski vähendamise võtmetegur on operatsiooni kestuse lühendamine, mille eesmärk on peatada vigastusest põhjustatud loomulik füsioloogiline halvenemine.

Mitmeetapilise kirurgilise ravi (ehk kahjustuse kontrolli operatsiooni) taktika on suunatud ebasoodsa tulemuse väljakujunemise ärahoidmisele, vähendades esmase kirurgilise sekkumise mahtu (vähendatud erakorralist kirurgilist sekkumist) ja nihutades kahjustatud elundite lõplikku taastumist. ja struktuure kuni keha elutähtsate funktsioonide stabiliseerumiseni.

Tavaversioonis viiakse kahjutõrjetaktika läbi haavatutel kirurgi vastuvõtul.

Kahjutõrje taktikat rakendatakse 3 etapis. Esimene etapp on esmane avariioperatsioon vähendatud mahus; 2. etapp - intensiivravi kuni keha elutähtsate funktsioonide stabiliseerumiseni; 3. etapp - korduv kirurgiline sekkumine kõigi vigastuste parandamiseks.

Multidistsiplinaarsetes sõjaväehaiglates tuleks raskelt haavatutele spetsialiseeritud kirurgilise abi osutamisel kasutada elutähtsate näidustuste järgi kahjustuste kontrolli taktikat, mis põhineb haavatu üldise seisundi raskusastmel, kes ei talu kogu erakorralist kirurgilist sekkumist.

Praeguseks on aga kahjutõrjetaktika kasutamise eesmärgid ja piirid avardunud. Näidustused selle kasutamiseks on kehtestatud raskete vigastustega ja kompenseeritud füsio-

loogilised näitajad kirurgilise abi standardite järgimise organisatsioonilise või taktikalise võimatuse korral (haavatute massiline sissevool, meditsiinipersonali nappus, vajalike spetsialistide puudumine, operatsioonilaudade, verepreparaatide puudumine jne). See meditsiinilis-taktikaliste näidustuste kahjustuste kontrolli kasutamise variant hõlmab muu hulgas väiksemamahulist kirurgilist sekkumist meditsiinilise evakueerimise ühes etapis (kui osutatakse kvalifitseeritud kirurgilist abi), millele järgneb kiire evakueerimine ja lõplik kirurgiline ravi teises meditsiinilises etapis. evakueerimine (erikirurgilise abi osutamisel). Seega ei kasutata praegu kahjutõrjetaktikat mitte ainult viimase päästva meetmena raskelt haavatute kirurgilisel ravil, vaid ka strateegiana sõjas tekkinud haavade ja vigastuste kirurgilise abi osutamisel. Selles aspektis võimaldab kahjutõrje taktika säästa aega haavatute päästmiseks, meditsiiniteenistuse jõudude ja vahendite ratsionaalne kasutamine.

Näidustused kahjutõrjetaktika kasutamiseks haavatutel

1. Kahju suuruse ja vajaliku kirurgilise sekkumise keerukusega seotud eluiga.

A. Suutmatus verejooksu otsesel viisil peatada:

Raskesti ligipääsetava lokaliseerimisega kaela peamiste veresoonte kahjustus (sisemine unearter ja sisemine kägiveen koljupõhjas, lülisambaarter);

Mediastiinumi suurte veresoonte kahjustus ja rindkere seina veresoonte mitmed vigastused;

Maksa ja retroperitoneaalse ruumi veresoonte tõsine kahjustus (maksa tagumine alumine õõnesveen, kõhuaort ja selle vistseraalsed oksad);

Väikese vaagna suurte veresoonte kahjustus (sealhulgas puhkenud vaagnasisesed hematoomid);

Vaagnaluude tagumise poolrõnga ebastabiilsed luumurrud.

B. Raskete kombineeritud ja hulgivigastuste esinemine:

Kaela, rindkere, kõhu, vaagna kombineeritud mitmed vigastused ja peamiste veresoonte kahjustused;

Kombineeritud kahjustus konkureerivate verejooksu allikatega;

Vigastused, mis nõuavad keerulisi rekonstrueerivaid sekkumisi (hingetoru ja kõri plastika, pankreatoduodenaalne resektsioon, peamiste veresoonte proteesimine).

2. Elu seotud haigusseisundi tõsidusega ja tekkinud tüsistustega.

A. Füsioloogilised näidustused:

Ebastabiilne hemodünaamika, mis vajab inotroopset tuge (süstoolne vererõhk< 70 мм рт.ст.);

Raske metaboolne atsidoos (pH< 7,2, ВЕ < -10);

Seerumi laktaadisisalduse tõus (> 5 mmol / l);

Hüpotermia (kehatemperatuur< 35 °C);

Müokardi elektriline ebastabiilsus.

B. Suurenenud meditsiinilised nõuded:

Massilised vereülekanded (rohkem kui 3,0 liitrit või rohkem kui 10 annust erütrotsüütide või erütrotsüütide suspensiooni);

Pikaajaline operatsioon (üle 90 minuti).

B. Intraoperatiivsete tüsistuste esinemine:

Üldine fibrinolüüs;

Suutmatus sulgeda laparotoomilist haava soolestiku pareesi ja peritoniidi tõttu.

3. Meditsiinitaktikalised näidustused.

A. Massiivne haavatute sissevool.

B. Kirurgi ebapiisav kvalifikatsioon keeruka või kõrgelt spetsialiseeritud rekonstruktiivse operatsiooni läbiviimiseks.

B. Meditsiiniteenistuse piiratud jõud ja vahendid.

Kahjutõrjetaktika etapid ja elemendid

Kahjutõrjetaktika 1. etapi ülesanded on:

Verejooksu ajutine või lõplik peatumine;

Välise hingamise häirete ajutine või lõplik kõrvaldamine;

Kehaõõnte ja kudede edasise saastumise ja nakatumise vältimine õõnesorganite sisuga (soolesisu, sapp, uriin, sülg);

Õõnsuste ajutine tihendamine, haavade ajutine sulgemine ning vaagnaluude ja jäsemete luumurdude meditsiiniline-transpordiimmobiliseerimine.

Verejooksu peatamine toimub:

Väiksemate vigastatud veresoonte ligeerimine või peamiste vigastatud veresoonte taastamine külgõmblusega;

Pehmete klambrite paigaldamine parenhüümsete organite (neerud, põrnad) veresoonte jalgadele või nende eemaldamine hävitamise ajal;

Kahjustatud põhiveresoonte ajutine proteesimine;

hemostaatilise žguti paigaldamine (koos jäsemete eraldumise ja hävitamisega);

Kahjustatud verejooksupiirkonna tihe tamponaad (ninaõõs, suu, ninaneelus, ribide hulgimurdude kohad, maksahaavad, retroperitoneaalne ruum ja vaagnakuded, tuhara- ja nimmepiirkonna lihasmassid). Samal ajal tuleb meeles pidada, et tamponaad võib oma olemuselt olla elustav (käsiraamat

kõhuaordi kokkusurumine diafragma all või hepatoduodenaalse sideme digitaalne kinnitamine) ja seda tehakse pikaajalise hemostaasi saavutamiseks (maksahaavade, retroperitoneaalse ruumi, suurte lihasmasside ummistus);

Erinevate balloonkateetrite kasutamine (südame-, maksa-, kõhuõõne suurte veresoonte vigastuse korral), mida saab kasutada nii ballooni viimisel haavakanalisse koos järgneva pumbamisega kui ka endovaskulaarselt;

Ganzi raami või varda aparaadi paigaldamine (vaagna tagumise poolrõnga luude ebastabiilsete luumurdude korral koos pideva vaagnasisese verejooksuga).

Igal neist meetoditest on oma omadused.

Hingamishäirete ajutine kõrvaldamine raskelt haavatutel viiakse läbi hingetoru intubatsiooni, konikotoomiaga. Hingetoru ulatuslikke kahjustusi saab ajutiselt kõrvaldada endotrahheaalse toru (või trahheostoomi kanüüli) sisseviimisega läbi haava (ebatüüpilise trahheostoomi pealesurumine) ja suurte bronhide - sagara või kogu kopsu riistvaralise resektsiooniga.

Õõnesorganite sisuga õõnsuste ja kudede edasise saastumise ja nakatumise vältimine saavutatakse järgmiselt:

Õõnesorganite (söögitoru, peensool, jämesool, põis) väikeste haavade õmblemine pideva üherealise õmblusega;

Õõnesorganite hävitatud alade riistvaraline obstruktiivne resektsioon ilma nende terviklikkust või stoomi taastamata;

Ajutiste suspensioonstoomide paigaldamine (tavalise sapijuha, pankrease kanali, sapipõie, kusejuha, söögitoru kahjustuse korral) või kahjustuse ala piiritlemine tampoonidega, mille drenaaž viib otse nende struktuuride haava.

Õõnsuste ajutine tihendamine ja haavade sulgemine viiakse läbi:

Torakotoomia haav - ühe pideva õmblusega läbi rindkere seina kõigi kihtide;

Laparotoomia haav - nahale üherealiste katkestatud õmbluste paigaldamine, kõhunaha kokkuviimine pesulõksudega, haava servade kirschneri juhtmetega subkutaanne toomine, steriilse kilekoti õmblemine haava äärtesse. Laparotoomilise haava tihendamisel on väga oluline paigaldada vaagnaõõnde laia valendikuga drenaažitoru, et kontrollida hemostaasi ja vältida kõhuõõne sektsiooni sündroomi, mitte õmmelda aponeuroosi;

Pehmete kudede veritsevad haavad - haruldaste nahaõmbluste paigaldamine haavakanalisse sisestatud tampoonidele (A. Beeri järgi).

Jäsememurdude korral lõpeb kahjustuste kontrolli taktika I etapp luumurdude välise fikseerimisega varrastega või lihtsustatult.

nõelseadmed meditsiinilise transpordi immobiliseerimisel. 1. etapi kestus ei tohiks ületada 90 minutit.

Samaaegselt kirurgiliste sekkumistega viiakse läbi intensiivravi, mis jätkub kahjustuste kontrolli taktika järgmistel etappidel.

Kahjutõrjetaktika 2. etapi ülesanded:

Tsirkuleeriva vere mahu täiendamine (BCC); koagulopaatia korrigeerimine;

Atsidoosi kõrvaldamine;

Vee- ja elektrolüütide häirete korrigeerimine;

Kopsude pikaajaline kunstlik ventilatsioon;

Ennetav antibiootikumravi;

Haavatu soojendamine.

BCC täiendamine peaks toimuma suuremahuliste infusioonide ja vereülekannetega, sealhulgas süsteemse vereringe kaudu (aordisisene). Eriti oluline on neile, kes on vigastatud rinnus ja kõhus, tuleks anda vere reinfusioon. Koagulopaatia korrigeerimine viiakse läbi värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaadi, trombotsüütide massi ülekandmise, proteaasi inhibiitorite ja glükokortikoidide suurte annuste sisseviimisega. Massiivsete reinfusioonide korral on vaja liigne hepariin õigeaegselt inaktiveerida protamiinsulfaadi sisseviimisega. Kõiki haavatuid tuleb hoida soojas ligipääsetavatel viisidel (mähkides teki sisse, soojenduspatjadesse, soojendades infusioonikeskkonda). Tsentraalset hemodünaamikat toetavad inotroopsed ravimid (dopamiin, adrenaliin). Ennetav antibiootikumravi viiakse läbi II-III põlvkonna tsefalosporiinidega kombinatsioonis aminoglükosiidide ja metronidasooliga. Intensiivravi ajal tuleb jälgida peamisi elutähtsaid parameetreid (pulss, vererõhk, vere küllastus, erütrotsüütide ja hemoglobiini arv, koagulogrammi näitajad ja vere biokeemia). Operatsioonijärgsel perioodil on anesteesia olemuselt mitmetasandiline (pikaajaline blokaad lokaalanesteetikumidega koos tsentraalnalgeesiaga). Energoplastiline varustamine toimub segatud ja mõnel juhul täieliku parenteraalse toitumisega. Kahjutõrjetaktika 2. etapi (äärmiselt raskes ebastabiilses seisundis haavatute ravimisel) kestus on keskmiselt 1-1,5 päeva. Kriteeriumid haavatu seisundi stabiliseerimiseks on: süstoolne vererõhk > 100 mm Hg, pulss< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 l/l. Peale nende näitajateni jõudmist sooritatakse kahjutõrjetaktika 3. etapp.

Kahjutõrjetaktika 3. etapi ülesandeks on kõigi vigastuste lõplik kirurgiline korrigeerimine.

Esmatähtsad kirurgilised sekkumised on:

Suurte õõnsuste, vaagna ja jäsemete veresoonte lõplik taastamine;

Tamponeeritud piirkondade korduskontroll koos verejooksu peatamisega või tampoonide asendamine hemostaatiliste preparaatidega (hemostaatilised käsnad või kiled);

Taastavad sekkumised õõnesorganitele (õmblemine, resektsioon, järjepidevuse taastamine, stoma, sondi dekompressioon);

Õõnsuste ja rakuliste ruumide (rindkere- ja kõhuõõnsused, paravesikaalsed ja pararektaalsed ruumid jne) kanalisatsioon ja drenaaž;

Kuulihaavade esmane või sekundaarne kirurgiline ravi.

Samas saab korduvate operatsioonide aja määrata haavatu transportimise aja, üldise seisundi stabiliseerumise või tüsistuste ja muude kiireloomuliste olukordade (sekundaarne verejooks, kõhuõõne sektsiooni sündroom, kompenseerimata jäsemeisheemia, progresseeruv) järgi. peritoniit jne).

Kõhupiirkonna haavatute kahjustuste kontrolli kirurgilise taktika 3. etapi tunnuseks pole mitte ainult rekonstruktiivsete operatsioonide läbiviimine, vaid ka järgnevad (vastavalt näidustustele) korduvad sanatsioonilised relaparotoomiad. Vaagna ja jäsemete luumurdude lõplik ümberpaigutamine ja fikseerimine pärast esmast kontraktsiooni

Sekkumist saab teha 3-7 kuni 15 päeva ning lülisamba stabiliseerivaid operatsioone tehakse plaanipäraselt - haavatute seisundi hüvitamise taustal.

1. Kahjutõrje taktikat kasutatakse raskelt haavatud inimeste elude päästmiseks, kes ei suuda vigastuse raskuse tõttu taluda kogu kirurgilist sekkumist. Kui ressursid on piiratud, saab meditsiinilis-taktikaliste näidustuste jaoks kasutada kahjutõrjetaktikat.

2. Kahjutõrjetaktika tähendus on vähendatud lihtsate ja kiirete erakorraliste sekkumiste (1. etapp) kasutamine koos hilinenud pärast seisundi stabiliseerumist (3. etapp). Kahjutõrjetaktika teine etapp hõlmab elustamist ja intensiivravi, haavatute evakueerimist.

3. Pingeline tamponaad, veresoonte ligeerimine või ajutine proteesimine, välishingamise tagamine, õõnesorganite tihendamine, luumurdude terapeutiline ja transportimmobiliseerimine - kahjutõrjetaktika 1. etapi põhisisu.

4. Üleminek kahjutõrjetaktika 3. etapile on võimalik alles pärast haavatute seisundi stabiliseerumist.

5. Vigastuse raskuse objektiivne hindamine aitab välja selgitada haavatute rühma, kellel on vaja rakendada kahjutõrjetaktikat. ■

Viimastel aastatel täheldatud vigastuste pideva suurenemisega kaasnevad üha enam kannatanute organite ja süsteemide kombineeritud ja hulgivigastused, mistõttu ei ole võimalik teha suuremahulisi taastusoperatsioone ühes etapis. Selliste patsientide ravi edu ei määra suuresti mitte ainult kogenud spetsialistide kättesaadavus ja eriarstiabi osutamise tingimused, vaid ka mitmete uute lähenemisviiside kasutamine, mis on välja töötatud kaasaegsete saavutuste põhjal kirurgias, anestesioloogias ja anestesioloogias. elustamine. Polütraumahaigete ravi parandamine on kaasaegse traumatoloogia kõige pakilisem ülesanne, kuna see on noorte ja keskealiste inimeste surmapõhjus. Pikkade torukujuliste luude tõsine kahjustus esineb 70% polütraumaga patsientidest, mis raskendab üldist seisundit ja raskendab ravi. Teisest küljest ei kujuta need luumurrud otsest ohtu elule ning nende ravi võib jagada kaheks või enamaks etapiks, kasutades esimeses etapis lihtsaid ja ohvrile ohutuid võtteid ning järgmistel etappidel kompleksset taastavat ravi. , kirurgiline ravi, mis viiakse läbi patsiendi seisundi täieliku või osalise hüvitamise tingimustes minimaalse ohuga tema elule.

80ndatel pakuti välja kohese totaalse ravi kontseptsioon - ETC (early total care), mis võimaldas esimese 24 tunni jooksul pärast vigastust kõigi vigastuste, nii kõhu- kui ortopeediliste vigastuste, samaaegset kirurgilist ravi. ETC kontseptsioonist on saanud polütraumaga patsientide abistamise kuldstandard. Seda kasutati universaalselt kõigis ohvrite rühmades, olenemata vigastuste raskusastmest. Pärast osteosünteesi muutusid patsiendid liikuvaks, mis vähendas kopsutüsistuste arvu, katkesid valuimpulsid murdumispiirkonnast, verejooks peatus, mis vähendas šoki kestust. Sellel kontseptsioonil oli ka majanduslik mõju, kuna see vähendas raviaega. Kuid 80ndate lõpus, trauma ja vigastuskirurgia arenedes, osutus see kriitiliste vigastustega patsientide puhul ebaefektiivseks.

Pikaajaline kirurgiline sekkumine polütraumaga patsientidel, eriti rindkere, kõhu ja kraniotserebraalsete vigastuste korral, ebastabiilsete hemodünaamiliste parameetritega, põhjustas surma nii nende operatsioonide ajal kui ka 5-7. päeval arenenud raskete tüsistuste tõttu - täiskasvanutel RDS , hulgiorgani puudulikkus, kopsupõletik ja sepsis. Väliskirjanduses nimetatakse seda perioodi piiririikide ajastuks – piiriajastuks. Piiririikide hindamiseks 1990. a. Gonoveri polütraumakoolkond pakkus välja kahjustuste kontrollimise süsteemi, kahjustuste kontrolli. See põhimõte hõlmab raskete vigastuste kirurgilise abi jagamist kaheks või enamaks etapiks, kui trauma ja kiire kirurgilise sekkumise kestus ületavad keha funktsionaalsed võimed ning kahjustatud struktuuride kohene ja lõplik taastamine toob kaasa kas patsiendi surma. ohver või rasked operatsioonijärgsed tüsistused. G. Taeger jt poolt läbi viidud ETS-i ja DCS-i taktikate võrdlusomadused näitasid, et DCS-iga on kirurgiline verekaotus 10 korda väiksem, operatsiooni traumaatiline mõju ja operatsioonijärgsed tüsistused vähenevad oluliselt.

Kahjutõrjeprotokolli kasutamisel areneb P. Harwood jt andmetel RDS-täiskasvanutel ja sepsis harvemini kui ETC põhimõttel abi osutamisel. Termini kahjustuste kontrolli operatsioon pakkusid 1993. aastal välja M. Rotondo jt. kõhuvigastuste operatsiooniks ja koosnes kolmest etapist. Esimene etapp on verejooksu ja kõhuõõne bakteriaalse saastumise peatamine. Teine on intensiivne šokivastane teraapia intensiivravi osakonnas, mille eesmärk on stabiliseerida organismi elutähtsaid funktsioone (tsirkuleeriva vere mahu täiendamine, koagulopaatia korrigeerimine, kannatanu soojendamine, hemodünaamika toetamine, ventilatsiooni toetamine, atsidoosi kõrvaldamine). Kolmas etapp on viimane kirurgiline ravi. 2001. aastal J. Johnson jt. laiendas kahjustuste kontrolli mõistet, tuues esile neljanda etapi - nullpunkti, mis hõlmab haiglaeelse arstiabi osutamist (kiireim võimalik transport raviasutusse, lihtsaimad meetmed verejooksu peatamiseks, hüpotermia ennetamine, ettevalmistus massiivseks vereülekandeks teraapia). Selline taktika parandas oluliselt raske polütrauma tagajärgi ning võimaldas päästa varem lootusetuks peetud ohvrite elu ja tervist. Eraldi protokollid on tuvastatud kahju kontroll kõhu-, rindkere-, kolju-aju-, seljaaju- ja ortopeediliste vigastuste korral, mis on saanud vastava tähistuse - DCS (kahjustuste kontrolli operatsioon - kahju kontroll luu- ja lihaskonna kahjustuste kontroll).

Kahjustuse kontrolli taktika peamised patofüsioloogilised eeldused raske polütrauma korral on metaboolne atsidoos, pH tase alla 7,2, alajahtumine, patsiendi kehatemperatuur alla 340C, hüpotensioon, süstoolse vererõhu tase alla 90 mm Hg. Art., koagulopaatia, aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg üle 60 s. See triaad määratleb organismi füsioloogilise piiri, mille saavutamisel on isegi tehniliselt kõige edukam operatsioon määratud läbikukkumisele. Kahjutõrje edukaks rakendamiseks praktikas on vaja hoolikalt hinnata kolme tegurit: 1) esmase vigastuse raskusaste, esimene tabamus on esimene tabamus, 2) patsiendi bioloogiline ülesehitus, vanus, kehakaal, kaasuvad haigused, 3) vajalike operatsioonide arv, arvestades nende kestust.ja tõenäoline verekaotus (teine tabamus). Oht teine streik mis tahes tüüpi osteosünteesi stabiilne ja piiripealne rakendamine ei toonud kiiresti kaasa üldise seisundi halvenemist. Ebastabiilses rühmas kasutatakse esimeses etapis ainult madala traumaga operatsioone ja konservatiivseid meetodeid. Kriitilises rühmas kasutatakse esimeses etapis ainult konservatiivseid fikseerimismeetodeid. Stabiilne-funktsionaalne osteosüntees nendes rühmades viiakse läbi teises etapis, pärast üldise seisundi stabiliseerumist, 4.-14. päeval pärast vigastust.

Seega on traumatoloogi tegevus kahjustuste kontrolli taktika rakendamisel raske polütrauma korral järgmine: eelisjärjekorras on kõhuõõne, väikese vaagna, rindkere ja aju organite operatsioonid. Need toimingud on jagatud kaheks ja mõnikord kolmeks faasiks. Esiteks, pärast minimaalset stabiliseerimist (BP tasemel 90 mm Hg, pulss 120 minutis) tehakse vastavalt näidustustele rindkere drenaaž, laparotoomia koos tamponeerimise või veritsevate veresoonte või elundite klambriga. Kahjustatud sool eemaldatakse ja isoleeritakse vabast kõhuõõnest. Haav õmmeldakse pideva õmblusega, ainult nahk. Pärast stabiliseerumist, 24-36 tunni pärast, avatakse laparotoomiline haav uuesti ja viiakse läbi kirurgilise ravi teine faas koos haava lõpliku õmblemisega. Sõltuvalt haigusseisundi tõsidusest ebastabiilsetel ja kriitilistel patsientidel, kellel on esimeses faasis pikkade toruluude kahjustus, tehakse fikseerimine välise fiksaatori (EF), skeleti tõmbe ja kipslahasega. Lahtiste luumurdude korral peseb kriitilises seisundis vigastatu haava ainult antiseptikumidega, eemaldab nähtavad võõrkehad, kasutab antiseptilist sidet. Kirurgiline ravi viiakse läbi ka 24-36 tunni pärast. Suletud luumurdude sukeldatav osteosüntees lükatakse 6-8 päeva edasi.

Eelnevast lähtuvalt pakume välja algoritmi pikkade torukujuliste luude luumurdude raviks polütrauma korral. kõhu- ja rindkere õõnsused), DCO (kahjustuste kontrollimise ortopeedia – mida iseloomustab süsteemne põletik koos mikrovaskulaarsete kahjustustega, suurenev interstitsiaalne turse, peamiselt kopsudes, ja hulgiorgani puudulikkus. See seletab tõsiasja, et raske vigastusega ohvril, kes läbis vigastuse mitmed operatsioonid, verekaotust täiendati doonorivere ülekandega, happe-aluse ja elektrolüütide tasakaal taastus, kuid 1-2 päevaga tekivad rasked surmaga lõppenud tüsistused.toruluud, reie ja sääre rebend. Suurt tähtsust omistatakse sellele, milliste piirkondade kahjustused on kombineeritud luu- ja lihaskonna traumaga.Kõige enam mõjutavad ebasoodsat tulemust ja tüsistuste teket suletud rindkere trauma ja kraniotserebraalne trauma Kahju efektiivseks kasutamiseks ko. ntrol, sõltuvalt vigastuse raskusest ja üldseisundist jaotati polütraumaga patsiendid nelja rühma: stabiilne, piiripealne, ebastabiilne, kriitiline. Vigastuste raskusaste määrati AIS ja ISS polütrauma raskusastme, Glasgow ajukahjustuse raskusastme (CGS), samuti süstoolse vererõhu, südame löögisageduse (HR), hingamissageduse (RR), hemoglobiini taseme, hematokriti abil.

Seega on kahjustuste kontroll ebastabiilses või kriitilises seisundis polütraumaga patsientide ravi taktika. Kahjustuste kontrolli ortopeediale alluvad patsiendid, kelle seisundi raskusaste vastavalt ISS-ile on üle 20 punkti koos kolju-, rindkere- ja kõhuõõne traumaga. Ravi koosneb kahest etapist: I staadium - kriitilises seisundis patsientidel vigastuse hetkest esimese 24 tunni jooksul tehakse minimaalselt traumatoloogilist kasu, pärast aju- ja kõhuorganite operatsioone; II etapp - 6-8 päeva pärast vigastuse hetkest, pärast täielikku stabiliseerumist, viiakse läbi lõplik osteosüntees.

Kirjandus

Abakumov M.M., Bogopolsky P.M. Kahjutõrje: mis on uut? Kirurgia. Ajakiri neid. N.I. Pirogova, 2007, 11, lk 59-62.
Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Kahjutõrje kirurgilise taktika tunnused raske kõhutrauma korral. Kirurgia. Ajakiri neid. N.I. Pirogova, 2007, 11, lk 55-58.
Gumanenko E.K. Vigastuse raskuse objektiivne hindamine. Peterburi, 1999.
Gumanenko E.K., Šapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. Kaasaegsed lähenemisviisid ebastabiilse vaagnarõnga vigastusega patsientide raviks. Sõjaväe mesi. ajakiri 2003, 4, lk. 17-24.
Eryuhin I.A. Shlyapnikov S.A. Keha äärmuslikud seisundid. Peterburi, 1999
Koštšejev A.G., Zavražnov A.A. Alisov P.G. Semenov A.V. Kahjutõrje kirurgiline taktika raskete lahinguhaavade ja vigastuste ravis. Sõjaväe mesi. ajakiri. 2001, 10, lk 27-31.
Sokolov V.A. Kahjutõrje on kriitilise polütraumaga patsientide ravi kaasaegne kontseptsioon. Traumatoloogia ja ortopeedia bülletään. 2005.1, lk. 81-84.
Sokolov V.A., Bialik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Kahjutõrje kontseptsiooni praktiline rakendamine polütraumaga patsientide pikkade luumurdude ravis. Traumatoloogia ja ortopeedia bülletään. 2005.1, lk 3-7.
Sokolov V.A., Bialik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Jäsemete pikkade luude luumurdude kirurgilise ravi taktika samaaegse vigastuse varajases perioodis: meetod. soovitusi. M., 2000.
Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Arutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. Kahjutõrje ortopeedia mõistest.
Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizov V.B. Mitu ja sellega seotud trauma, millega kaasneb šokk. Chişinău, 1993
Bachicchio G.V. Keeruliste maksakahjustuste ravi. Trauma Kvart., 2002; 15; 55-76.
Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg., 1997. kd 79A, lk 799-809.
Boss M., Tejwani N.C. Arenevad suundumused polütraumahaigete ravis. Vigastus, 2004; 37; üks; 20-28.
Eppiheimer M.J., Granger D.N. Shock, 1997, kd. 8, lk 16-26.
Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med., 2000. Vol. 28, lk. 1370-1375.
Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Kd 42, lk 895-903.
Karlbauer A., Woidke R. Journal of Traumatology and Orthopedics, 2003, Vol.3, lk. 16-19.
Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A. Thromb. Haemost., 1997, 77. kd. p.302-309/
Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma, 2001, 50. kd, lk. 989-1000.
Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Shock, 2003, 19. kd, lk. 299-304.
Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, 53. kd, lk. 765-769.
Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993, kd. 35, lk. 375-382.
Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, kd. 48, lk. 613-621.

Igal aastal läbib Kaasani Vabariikliku Kliinilise Haigla traumatoloogiakeskuse vastuvõtuosakonda kuni 800 jäsemete luude hulgi- ja kombineeritud luumurdudega patsienti, kes vajavad erakorralist haiglaravi. Neist raske polütraumaga ohvrid moodustavad 12-15%. Kõik raske polütraumaga patsiendid toimetati keskuse vastuvõtuosakonda traumaatilise šoki sümptomitega, sageli koomas. Artiklis esitatakse vabariikliku kliinilise haigla traumakeskuse erakorralise meditsiini osakonda toimetatud 180 raske jäsemete luumurruga patsiendi eriarstiabi vahetud tulemused. Raske polütraumaga patsientide ravi ja diagnostiliste meetmete peamised suunad ja etapid määrati sõltuvalt vigastuste tüübist ja raskusastmest, patsientide seisundi tõsidusest. Kõige põhjendatum ja säästlikum meetod jäseme luude hulgimurdude kirurgiliseks ravimiseks eriarstiabi esimeses etapis on transosseoosse osteosünteesi meetod väliste fiksaatoritega. Kõikidel juhtudel saavutati ravi positiivsed tulemused.

väline kinnitusseade

transosseosne osteosüntees

jäsemete luude mitmed murrud

polütrauma

1. Agadzhanyan V.V. Polütrauma: probleemid ja praktilised küsimused // Polütrauma. - 2006. - nr 1. - S. 5-8.

2. Gaiko G.V. Ennetav immobiliseerimine polütraumaga patsientide ravisüsteemis / G.V. Gaiko, A.N. Kostjuk, A.N. Kosjakov, O.A. Kostjuk // Polütrauma. - 2009. - nr 2. - Lk 5-12.

3. Gilev Ya.K. Intramedullaarne osteosüntees lukustustihvtidega polütraumaga patsientidel / Ya.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Miljukov // Polütrauma. - 2009. - nr 1. - S. 53-57.

4. Gumanenko E.K. Polütrauma. Aktuaalsed probleemid ja uued tehnoloogiad ravis // Uued tehnoloogiad sõjalises välikirurgia ja rahuaja vigastuskirurgia: interni materjalid. konf. - Peterburi, 2006. - S. 4–14.

5. Gumanenko E.K. Polütrauma: traumaatiline haigus, immuunsüsteemi talitlushäired, kaasaegne ravistrateegia / E.K. Gumanenko, V.K. Kozlov. - Peterburi, 2008. - 608 lk.

6. Koltovitš P.I. Kõhu kombineeritud miiniplahvatusohtlike haavade diagnoosimine ja ravi Venemaa siseministeeriumi sisevägede meditsiinilise evakueerimise etapis: autor. … dis. cand. kallis. Teadused. - M., 2008.

7. Korzh A.A. Avatud luumurdude etapiviisilise ravi põhimõtted // Ortopeedia, traumatoloogia ja proteesimine. - 2007. - nr 2. - S. 73-47.

8. Pronskikh A.A. Lihas-skeleti süsteemi vigastuste ravi taktika polütraumaga patsientidel // Polütrauma. - 2006. - nr 1. - S. 43-47.

9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Katastroofimeditsiin (organisatsioonilised küsimused). - M. : Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi GOU VUNMTs, 2001. - 560 lk.

10. Sokolov V.A. Polütrauma tüsistuste ennetamine ja ravi elustamisjärgsel perioodil Traumatoloogia ja ortopeedia bülletään. N.N. Priorov. - 2002. - nr 1 - S. 78-84.

11. Sokolov V.A. "Damage Control" - kaasaegne kontseptsioon kriitilise polütraumaga patsientide raviks Traumatoloogia ja ortopeedia bülletään. N.N. Priorov. - 2005. - nr 1. - S. 81-84.

12. Chikin A.U. Haigla valmisoleku hindamise metoodika raske kaasuva traumaga ohvrite abistamiseks / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Vene Föderatsiooni XI kirurgide kongressi materjal. - Volgograd, 2011. - S. 636.

Sissejuhatus. Hädaolukorrad, millega kaasnevad plahvatused, tulekahjud, hävingud ja kõrge termomehaaniliste kahjustuste oht, on polütraumaga vigastatute ilmnemise põhjuseks, kellest enam kui pooled on raskes seisundis.

Tatarstani Vabariik tervikuna ja eriti Kaasani linn on piirkonnad, kus seda laadi hädaolukordade ohutegurid on kõrged. Need on tööstused, mis kasutavad süsivesinikke ja muid tuleohtlikke ja detoneerivaid aineid, tootetorusid ja transporditeid.

Liiklusõnnetused (RTA) on polütraumaga kannatanute lõputu allikas. Üldiselt ulatub Tatarstani Vabariigis nende arv 10-12 tuhandeni aastas.

Tööstusriikides on vigastused alla 40-aastaste inimeste peamine surmapõhjus. Vanuserühmas 1 aasta kuni 34 aastat on trauma peamine surmapõhjus, noorukite ja noormeeste seas on see näitaja 80%. Kombineeritud mehaanilised vigastused on Venemaa Föderatsiooni alla 39–44-aastaste elanike seas üks peamisi surmapõhjuseid. Erilisel kohal on liiklusõnnetused, mille puhul suremus ulatub 60%-ni.

Raske polütraumaga haiged moodustavad erikategooria patsientidest, kellel on rasked ja keerulised lihasluukonna vigastused. Selliste vigastuste tunnusteks on šokk ja äge massiline verekaotus, mis kaasneb kõige raskemate jäsemete luude hulgimurdudega ja nendega seotud vigastustega, samuti vere hüübimissüsteemi, südame-veresoonkonna, hingamisteede ja muude kehasüsteemidega kaasnevate varajaste raskete tüsistuste teke, mis sageli põhjustavad surmani.. Kliinilist pilti ja patsiendi seisundi tõsidust raskendavad oluliselt jäsemete luumurdude sagedane kombinatsioon raske traumaatilise ajukahjustusega, rindkere ja kõhu tõsine trauma.

Praegu on raske polütrauma ravi probleem enamiku ortopeediliste traumatoloogide tähelepanu all nii meie riigis kui ka välismaal.

Raske polütrauma suremus ulatub 40% -ni või rohkem. Peamised surmapõhjused esimestel tundidel pärast rasket polütraumat on šokk ja äge massiline verekaotus, hilisemal ajal - rasked ajuhäired ja nendega seotud tüsistused. Polütrauma varajaste tüsistuste hulgas on esikohal vere hüübimissüsteemi tüsistused. Alajäsemete süvaveenide tromboosi esinemissagedus on kirjanduse andmetel 60-80%, kopsuembooliat täheldati 2-10% juhtudest. Jäsemete luude hulgimurdude ja nendega seotud vigastuste teine raske tüsistus on rasvemboolia sündroomi tekkimine, mis ei ole sageduselt madalam kui venoosse trombemboolia tüsistused.

Luustiku luude hulgivigastuste hiliste tüsistuste hulgas, mis sageli põhjustavad püsiva puude ja elukvaliteedi languse, tuleb märkida luumurdude hilinenud konsolideerumine, valede liigeste moodustumine, püsivate kontraktuuride teke. ja jäsemete liigeste deformeeriv artroos. Puudega väljapääs ulatub 25-45% -ni.

Olulise iseseisva funktsionaalse komponendi tekkimine - vigastuste vastastikuse süvenemise sündroom samaaegse trauma korral suurendab oluliselt vigastuste üldist raskust, põhjustades surmava tulemuse vältimatuse. Kaasaegsete vigastustega patsientide ravi soodsa tulemuse saavutamiseks on oluline valida kirurgiliste sekkumiste aeg ja maht.

Jäsemete luumurdude ravi raske polütrauma korral on kaasaegse traumatoloogia ja ortopeedia üks pakilisemaid probleeme. Kirurgiline ravi on praegu peamine ravimeetod jäsemete luude hulgimurdude ja luumurdude kombinatsiooni korral, millega kaasneb tõsine traumaatiline ajukahjustus ja siseorganite kahjustus. Samal ajal järgib enamik traumatolooge luumurdude varajase kirurgilise ravi kontseptsiooni. Viimastel aastakümnetel on enim kujunenud kontseptsioon raske polütraumaga patsientide raviprotsessi korraldamisest ja kõrgelt kvalifitseeritud abi osutamisest, võttes arvesse kahjukontrolli (kahjustuste kontrolli) põhimõtet multidistsiplinaarsete kliinikute erihaiglate erakorralise meditsiini osakonda vastuvõtmisel. asjakohane.

Uurimistöö materjalid ja meetodid. Aastas läbib Kaasani Vabariikliku Kliinilise Haigla traumatoloogiakeskuse vastuvõtuosakonda (I astme traumapunkt) kuni 5700 erakorraliste ja kiireloomuliste näidustuste tõttu hospitaliseerimist vajavat patsienti, sealhulgas ligikaudu 760-800 hulgi luumurru, kombineeritud vigastusega patsienti. . Sellest arvust raske polütraumaga (jäsemete luude rasked hulgimurrud, kaasnevad vigastused – luumurrud kombinatsioonis raske traumaatilise ajukahjustusega, rindkere ja kõhu vigastused) kannatanuid moodustavad 12–15%. Enamasti on tegemist raske kaasuva kraniotserebraalse traumaga (jäsemete luumurrud, rasked või mõõdukad ajupõrutused, intrakraniaalsed hematoomid) patsientidega. Ligikaudu 35–40% polütraumaga patsientide koguarvust moodustavad jäsemete luude raske monolokaalse ja hulgimurruga patsiendid koos kerge traumaatilise ajukahjustusega, rindkere ja kõhu vigastustega. Samas kasvab iga aastaga järk-järgult erakorralist kõrge kvalifikatsiooniga abi vajajate arv.

Kõik raske polütraumaga kannatanud viidi traumaatilise (reeglina III-IV astme) šoki sümptomitega keskuse vastuvõtuosakonda. Raske samaaegse traumaatilise ajukahjustusega patsientidel esines erineval määral sügavat teadvusekaotust. Kõik see nõudis eriarstiabi osutamiseks erakorraliste meetmete võtmist. Kui patsiendid võetakse vastu tõsise traumaatilise šoki seisundis, on šokivastased meetmed esikohal. Kogu terapeutiliste ja diagnostiliste meetmete kompleks viiakse läbi šokivastase ravi taustal. Kannatanutele vältimatu abi osutamine toimub kiirabi osakonna šokioperatsioonitoas.

Oleme traumapunkti erakorralise meditsiini osakonda sattudes välja selgitanud raske polütraumaga patsientide ravi ja diagnostiliste meetmete peamised suunad ja etapid: igat liiki vigastuste diagnoosimise täpsus ja õigeaegsus, sh täiemahuline kliiniline ja radioloogiline uuring; spetsialiseeritud, sh kõrgelt kvalifitseeritud abi osutamise õigeaegsus ja piisavus, ravimeetodi valik, luumurdude ümberpaigutamise ja fikseerimise meetod; meditsiiniliste manipulatsioonide teostamise õigeaegsus ja korrektsus ning operatiivsed eelised; järjepidevus patsientide ravis (kahjustuste kontrolli põhimõte). Siinkohal tuleb märkida, et abi jada, terapeutiliste meetmete kompleksi rakendamine, sealhulgas operatiivsed eelised, tuleks läbi viia vastavalt vigastuste tüübile ja raskusastmele, mis määravad traumaatilise haiguse võimaliku arengu.

Jäsemete luumurdude korral koos siseorganite vigastustega, intrakraniaalsete hematoomidega teostavad erakorraliste näidustuste korral kirurgilisi sekkumisi kaks või enam operatsioonimeeskonda erakorralise meditsiini osakonna šokioperatsioonitoas. Luumurdude operatiivne ümberpaigutamine ja stabiliseerimine on antišokiteraapia ja traumaatilise haiguse tüsistuste ennetamise oluline komponent. Abi osutamise asendamatuks tingimuseks on kirurgiliste manipulatsioonide teostamise täpsus ja kirurgilise sekkumise aja minimeerimine.

Raskete kombineeritud vigastuste korral kriitilises seisundis patsientidel tuleks eriarstiabi osutamist minimeerida (kahjustuste kontrolli põhimõte). Ravi esimesel etapil, samaaegselt šokivastase raviga, tehakse elutähtsatele organitele kirurgilisi sekkumisi (koljusiseste hematoomide eemaldamine, välise ja sisemise verejooksu peatamine). Jäsemete luumurdude kirurgilised sekkumised viiakse läbi viivitusega pärast ohvrite raskest šokiseisundist väljumist ja peamiste füsioloogiliste parameetrite normaliseerumist. Katse jäsememurrud kirurgiliselt ümber paigutada raske polütraumaga kriitilises seisundis patsientidel võib põhjustada šoki ägenemist, mis võib lõppeda surmaga. Selles ravietapis on vaja piirduda kahjustatud jäsemete täieõigusliku immobiliseerimisega (lahastamiseks).

Jäsemete luude raskete monolokaalsete ja mitmekordsete luumurdude korral ilma verejooksu ohuta tehakse kirurgilised sekkumised pärast kannatanu šokist eemaldamist ja vererõhu stabiliseerimist. Luumurdude operatiivne ümberpaigutamine ja luufragmentide stabiliseerimine on kõige olulisem abinõu, mille eesmärk on kõrvaldada šokkogeensed kolded ning vältida rasvemboolia sündroomi ja vere hüübimissüsteemi häirete võimalikku väljakujunemist. Kõige põhjendatum ravimeetod patsientide haiglasse vastuvõtul vastuvõtu- ja diagnostikaosakonna staadiumis on transosseoosne osteosüntees väliste fikseerimisvahenditega. Lahtiste luumurdude korral, vastavalt erakorralistele näidustustele, teostatakse esmane kirurgiline ravi, transosseoosne osteosüntees visuaalse kontrolli all. Jäsemete luude suletud luumurdude korral tehakse kiireloomuliste näidustuste kohaselt kirurgilisi sekkumisi. Operatiivne ümberpaigutamine saavutatakse operatsiooniortopeedilisel laual; kasutatakse suletud transosseoosset osteosünteesi väliste fikseerimisvahenditega.

Ähvardava või arenenud rasvemboolia korral tehakse vastavalt erakorralistele näidustustele kirurgilisi sekkumisi luufragmentide stabiliseerimiseks. Kasutatakse suletud transosseoosset osteosünteesi väliste fikseerimisvahenditega.

Jäsemete luumurdudega patsientide vastuvõtmisel raske polütrauma taustal, olenevalt vigastuste tüübist ja raskusastmest, patsientide seisundist erakorraliste (kiireloomuliste) näidustuste korral kasutatakse Ilizarovi järgi transosseosset osteosünteesi kõige säästvamaks. kirurgilise ravi meetod. Oleme välja töötanud ja edukalt rakendanud originaalseid kliiniliselt ja biomehaaniliselt põhjendatud väliskinnitusvahendite paigutusi, mis põhinevad G.A. meetodil. Ilizarov, samuti luumurdude kirurgilise ravi meetodid. Üheastmeline suletud ümberasetamine operatsiooniortopeedialaual saavutatakse võimalikult lühikese ajaga (5-10 minutit). Anesteesia - anesteesia või tsentraalne segmentaalne blokaad, olenevalt kahjustuse tüübist.

Reeglina paigaldatakse seade Ilizarovi komplekti 2-3 kaare- või rõngastoest koos sulgudega, mis on omavahel ühendatud keermestatud varraste abil. Shantsi luuvarraste kruvid sisestatakse murdekoha kohal ja all olevatesse fragmentidesse, mis kinnitatakse aparaadi tugedele sulgudes. Suured vahefragmendid peenestatud ja topeltmurdude korral kinnitatakse ka Shantsi kruvide või peatustega kodaratega. Murde ümberpaigutamine saavutatakse tugedes liikumisega mööda Schantzi vardakruve. Murru ümberasendi saavutamisel viiakse seade üle stabiilse fikseerimise režiimi.

Patsientide seisundi paranemisega, et neid varakult aktiveerida, on mõnel juhul (reeglina reieluu, sääre luude luumurdude korral) võimalik väliskinnitusseade asendada erinevate kaasaegsete sukelkonstruktsioonidega. - kahjustuste kontrollimise põhimõte traumatoloogias. Korduva kirurgilise sekkumise käigus demonteeritakse väline kinnitusseade järjestikku, häirimata eelnevalt saavutatud luumurdude vähenemist. Pikkade torukujuliste luude luumurdude korral kasutatakse lukustustihvti osteosünteesi. Peri- ja intraartikulaarsete luumurdude korral kasutatakse stabiilse osteosünteesi tagamiseks reeglina erinevaid spetsiaalseid plaate. Jäsemete täiendavat välist immobiliseerimist ei rakendata. See aitab kaasa varajasele aktiivsele liikumisele liigestes, samuti kahjustatud jäsemete koormamisele, mis on nii püsivate liigeskontraktuuride võimaliku tekke vältimine kui ka kahjustatud jäsemete funktsiooni taastamise tingimus.

Joonisel fig. 1 (a, b, c) on 1971. aastal sündinud patsiendi L. röntgenülesvõtted juhtumi nr. 14.06.2010 Tarnitud kiirabiga erakorralistel näidustustel 15.05.2010 Vigastuse asjaolud teadmata, leidsid möödakäijad oma maja juurest kõnniteelt. Vastuvõtmisel hinnati seisund üliraskeks. Vaadati läbi traumatoloogidest, neurokirurgist, kirurgist, elustamisarstist koosnev valvemeeskond kiirabi osakonna šokioperatsioonitoas. Dz: Raske kaasuv vigastus. Lahtine kraniotserebraalne vigastus, mõõduka raskusega ajukontusioon, oimuluu püramiidi lahtine murd, paremal otohemorraagia. Paremal alalõualuu lahtine murd. Parema õla kirurgilise kaela kinnine luumurd koos killude kerge nihkega. Vasaku proksimaalse reieluu kinnine murd fragmentide nihkumisega, vasaku reieluu distaalse epimetafüüsi suletud intraartikulaarne murd koos fragmentide nihkumisega. Vasaku kalkaani suletud murd koos fragmentide nihkumisega. Šokk III Art.

Vastuvõtmisel alustati elustamist. Kliiniline ja radioloogiline uuring elustamisravi taustal. Vigastatud jäsemed on lahased. Pärast esmaste elustamis- ja diagnostiliste meetmete läbiviimist paigutati patsient intensiivravi osakonda. 18. mail 2014 viidi ta pärast üldseisundi ning põhiliste kliiniliste ja laboratoorsete näitajate normaliseerumist üle traumatoloogia eriosakonda. Pärast kõikehõlmavat läbivaatust tehti operatsioonid: 25.05.2014 - algselt hilinenud alalõualuu murru ravi, lahastamine. 01.06.2014 - proksimaalse vasaku reieluu murru avatud ümberpaigutamine, osteosüntees blokeeringuga tihvtiga. Vasaku reieluu distaalse epimetafüüsi intraartikulaarse murru transosseoosne osteosüntees välise fikseerimisseadmega. Transosseoosne osteosüntees välise fiksatsiooniseadmega vasaku kalkaani murru korral. Ümberasendid saavutati operatsioonilaual. Parandusega välja antud 14. juunil 2014.

A) b)

Riis. Joonis 1. 1971. aastal sündinud patsiendi L. ja/b 14536 raske polütraumaga (a - proksimaalne vasak reieluu, b - vasaku distaalse epimetafüüsi intraartikulaarne murd reieluu, c - vasaku kalkaani intraartikulaarne peenestatud murd).

Joonisel fig. Joonisel 2 (a, b, c) on kujutatud 1953. aastal sündinud patsiendi E. traumapunkti erakorralise meditsiini osakonda vastuvõtmisel tehtud röntgenülesvõtted juhtumi nr. 10.02.2008 Toimetas kiirabibrigaadi poolt avariinäidustel õnnetuskohalt kohale 16.01.2008. Ta sai löögi autolt. Vastuvõtmisel hinnati seisund üliraskeks. Dz: Raske polütrauma. Vasaku jala luude lahtine polüfragmentaarne murd. Parema jala luude lahtine topeltmurd. Parema õlavarreluu keskmise kolmandiku kinnine murd. Šokk III-IV aste. Alkoholi mürgistus.

Vastuvõtmisel võeti kasutusele komplekssed šokivastased meetmed. Pärast kannatanu šokist eemaldamist ning peamiste kliiniliste ja laboratoorsete näitajate normaliseerimist viidi ta operatsioonituppa. Tehti operatsioon: parema ja vasaku sääre luumurdude esmane kirurgiline ravi, transosseoosne osteosüntees väliste fiksaatoritega. Parem ülajäse fikseeriti kipslahasesse. 7 päeva pärast tehti Sternbergi tihvtiga parema õlavarreluu murru osteosüntees. 4 kuu pärast demonteeriti jalaluude luumurdude hilinenud konsolideerumise ja mõlema sääreluu alumise kolmandiku tasemel valeliigeste moodustumise tõttu välised fiksaatorid, vasaku ja parema sääreluu intramedullaarne osteosüntees koos lukustustihvtidega. . Patsient vabastati rahuldava seisundi paranemisega.

a) b)

Riis. Joon 2. Patsiendi E., sündinud 1953, röntgenülesvõtted, juhtum nr 150 jäsemete luude raskete hulgimurdudega (a - enne operatsiooni; b - ravi ajal väliste fiksaatoritega; c - jäsemete luude sisemise osteosünteesi staadium õlavarreluu)

Ravi tulemused ja nende arutelu. Aastatel 2012-2013 hinnati traumatoloogiakeskuse erakorralise meditsiini osakonda toimetatud 180 raske jäsemete luude polütraumaga patsiendi spetsialiseeritud ja kõrgelt kvalifitseeritud ravi vahetuid tulemusi. 22 patsiendil täheldati surmavat tulemust lähima aja jooksul pärast hospitaliseerimist (eraabi osakonnas, anestesioloogia ja elustamisosakonnas) - transpordiõnnetused. Kõigile kannatanutele osutati vastavalt erakorralistele näidustustele eri- ja kõrge kvalifikatsiooniga abi. Sõltuvalt kahjustuse tüübist, patsientide üldise seisundi tõsidusest tehti neile erakorraliste või kiireloomuliste (eriti raske seisundi tõttu hilinenud alusel pärast keerulist šokivastast ravi) näidustustel kirurgilist sekkumist. Kõik ravitud patsiendid, kellel olid jäsemete luude rasked hulgi- ja kombineeritud luumurrud lahkumise ajal, näitasid ravi positiivseid tulemusi.

Seega määratakse I astme traumapunkti erakorralise meditsiini osakonda sattunud raske polütraumaga kannatanutele spetsialiseeritud, sealhulgas kõrgelt kvalifitseeritud abi osutamise algoritm, võttes arvesse vigastuste tüüpi ja raskust, patsientide üldise seisundi raskust, raskusastet ja raskusastet. ja traumaatilise šoki aste.

Kõik terapeutilised ja diagnostilised meetmed viidi läbi vastavalt erakorralistele või kiireloomulistele näidustustele kompleksse šokivastase ravi taustal.

Jäsemete luumurdude korral koos intrakraniaalsete hematoomidega, rindkere ja kõhu kinnise trauma korral koos ähvardava sisemise verejooksuga, hematoomi evakueerimine koos aju kompressiooni kõrvaldamisega, sisemise verejooksu peatamine kõige säästlikumate meetoditega. esiplaanile. Pärast kõhusisese verejooksu peatamist raskete siseorganite traumade korral on pärast traumaatilise šoki mõjude peatamist võimalik teha korduvaid taastavaid kirurgilisi sekkumisi kõhuõõne organitele (kahjustuste kontrolli põhimõte). Samal ajal tehakse raske traumaatilise šoki korral, millega kaasneb oht ohvrite elule, kirurgilised sekkumised vigastatud jäsemetele vastavalt kiireloomulistele näidustustele hilinenud viisil pärast šokist eemaldamist ja peamiste kliiniliste ja peamiste kliiniliste seisundite normaliseerumist. laboratoorsed parameetrid. Nendel juhtudel viiakse läbi vigastatud jäsemete täielik immobiliseerimine lahaste või kipspaasidega. Täielik immobiliseerimine on ka usaldusväärne šokivastane meede, mis aitab vältida traumaatilise haiguse tüsistuste võimalikku teket.

Jäsemete irdumiste ja muljumisvigastuste korral peatatakse antišokiravi esimeses etapis väline verejooks ajutiselt žguti või hemostaatilise klambri abil. Esmane kirurgiline ravi koos jäseme kännu moodustamisega vastavalt erakorralistele näidustustele viiakse läbi pärast seda, kui ohver on šokist täielikult eemaldatud.

Raskete, sh vaagnaluude ja jäsemete hulgimurdude korral ilma verejooksu ohuta tehakse luumurdude kirurgiline ümberpaigutamine ja stabiliseerimine vastavalt kiireloomulistele näidustustele, ka pärast traumaatilise šoki leevendamist, peamiste kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite normaliseerimist. erakorralise meditsiini osakonna šokioperatsioonituba. Samal ajal on luufragmentide ümberpaigutamine ja stabiliseerimine kõige olulisem meede, mille eesmärk on kõrvaldada šokkogeensed kolded ning vältida võimalike tüsistuste teket reoloogia ja vere hüübimishäiretest (rasvaemboolia sündroom, venoosne flebotromboos). Kõige põhjendatum ja säästlikum kirurgilise ravi meetod patsientide haiglasse sattumisel on transosseoosne osteosüntees väliste fiksaatoritega. Samas ei ole välistatud edaspidi väliskinnitusseadme asendamine sukelkonstruktsioonidega, et võimalikult kiiresti taastada lihasluukonna kahjustatud segmentide talitlus (kahjustuste kontroll traumatoloogias ja ortopeedias).

Kõigil juhtudel, kui osutati jäsemete luude raske polütraumaga patsientidele spetsialiseeritud, sealhulgas kõrgelt kvalifitseeritud abi, saadi kohe positiivsed ravitulemused.

Arvustajad:

Mikusev I.E., meditsiiniteaduste doktor, professor, Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi Kaasani Riikliku Meditsiiniakadeemia traumatoloogia ja ortopeedia osakonna professor, Kaasan.

Skvortsov A.P., meditsiiniteaduste doktor, Venemaa Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi Kaasani Riikliku Meditsiiniakadeemia traumatoloogia ja ortopeedia osakonna dotsent, Kaasan.

Bibliograafiline link

Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. KÄESOLEVAS staadiumis I TASEME TRAUMAKESKUSES RASKEVATE JÄSEMETE LUUMURDUDE RASKETE MITMEMURUDEGA PATSIENTIDE ERIARVI ANDMISE PÕHIMÕTTED. KAHJUSTUSTE KONTROLL TRAUMATOLOOGIAS // Teaduse ja hariduse kaasaegsed probleemid. - 2014. - nr 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (juurdepääsu kuupäev: 01.02.2020). Juhime teie tähelepanu kirjastuse "Looduslooakadeemia" poolt välja antud ajakirjadele

«© V.A. Sokolov, 2005 “KAHJUKONTROLL” – KRIITILISE POLÜTRAUMAGA PATSIENTIDE RAVI KAASAEGNE KONTSEPTS V.A. Sokolovi Moskva uurimisinstituut...»

“KAHJUKONTROLL” – MODERN

Ohvrite kohtlemise mõiste

KRIITILINE POLÜTRAUMA

V.A. Sokolov

Moskva erakorralise meditsiini uurimisinstituut

neid. N.V. Sklifosovski

Polütraumaga kannatanute hoolduse parandamine on üks enim

kaasaegse traumatoloogia tegelikud ülesanded, kuna polütraumad on noorte ja keskealiste inimeste peamine surmapõhjus ning aitavad kaasa Venemaa elanikkonna tühjenemisele.

20. sajandi teine pool oli raskete vigastuste ravis oluliste edusammude periood, eelkõige arenenud lääneriikides. Surmaga lõppenud polütrauma juhtude arv vähenes 2 korda või enam, püsiva puude juhtude arv vähenes sama palju ja raviaeg 4 korda.

80ndate alguses pakuti välja kohese (kohe) täieliku hoolduse (early total car – ETC) kontseptsioon, mis hõlmas kõigi vigastuste, nii kõhu- kui ortopeediliste vigastuste kirurgilist ravi esimese 24 tunni jooksul.

Seda kontseptsiooni rakendati universaalselt kõigis ohvrite rühmades, olenemata vigastuste raskusest ja ulatusest. Edule aitas kaasa uute osteosünteesi meetodite väljatöötamine – algul stabiilne AO-ASIF põhimõtete järgi, seejärel aga minimaalselt invasiivne lukustatav pikkade luude osteosüntees.

Pärast osteosünteesi muutusid patsiendid liikuvaks, valuimpulsid murdumispiirkonnast lakkasid ja verejooks lakkas. Sellel oli ka majanduslik efekt, kuna raviaega lühendati mitu korda.

Kuid 1980. aastate lõpus sai selgeks, et ETC ei ole universaalne süsteem ja on efektiivne ainult patsientidel, kellel ei ole kriitilisi vigastusi (kuigi nad moodustavad enamuse). Pikaajalised kirurgilised protseduurid nolitrauma varases staadiumis põhjustasid surma, eriti oluliste rindkere, kõhu ja kraniotserebraalsete vigastustega.

Kannatanute surm saabus nii esimestel tundidel pärast vigastust nende operatsioonide ajal kui ka 5.-7. päeval - väljakujunenud rasketest tüsistustest: täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom, hulgiorgani puudulikkus, kopsupõletik, sepsis.

Raskemate polütraumade ravi tulemuste parandamiseks pakkus Hannoveri polütraumade kool 1990. aastal välja nn kahjukontrolli (dage control) süsteemi, mille kohaselt teostatakse mõlema siseorgani vigastuste kirurgiline ravi. ning lihasluukonna süsteem jaguneb kaheks etapiks: esimesel päeval tehakse minimaalselt elupäästvaid lühioperatsioone nagu dekompressiivne trifinatsioon või kolju minitrepanatsioon epi- ja subduraalsete hematoomide korral, laparotoomia koos Bulletin of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84 põrna pedikule ja tamponaadi kinnitamisega maksarebendi, punktsiooni epitsüstoomi jms ning suurte luude, eelkõige reie murrud immobiliseeritakse väliste fikseerimisvahenditega. Seejärel läbib ohver intensiivravi, kuni hemodünaamilised ja muud homöostaasi näitajad on täielikult stabiliseerunud ning 1-2 päeva pärast tehakse siseorganite rekonstruktiivsed operatsioonid ning 5-7 päeva pärast ja hiljem minimaalselt invasiivne pikkade luude luumurdude osteosüntees. sooritatud. Selline taktika parandas oluliselt raske polütrauma tagajärgi ning võimaldas päästa varem lootusetuks peetud ohvrite elu ja tervist. Kõhu-, rindkere, kraniotserebraalsete, seljaaju ja ortopeediliste vigastuste jaoks on tuvastatud eraldi “kahjustuste kontrollimise” protokollid, mis on saanud vastavad lühendid – näiteks DCS (kahjustuste kontrolli operatsioon – “kahjustuste kontroll”).

kõhu- ja rindkereõõne), DCO (kahjustuste kontrolli ortopeedia - luu- ja lihaskonna kahjustuste kontroll).

Mõiste "kahjustuste kontroll" on enamikule kodumaistele traumatoloogidele veel vähe tuntud ja endiselt on soovitusi polütraumaga patsiente opereerida kahe-kolme kirurgide meeskonnaga, teha madala vererõhuga amputatsioone, teostada reieluu avatud osteosüntees. üliraske ajukahjustuse korral jne. On pettekujutelm pidada arvamust, et kirurgilised sekkumised on šokivastased meetmed, hoolimata tekitatud lisatraumadest. Tegelikult on iga operatsioon agressiivsus ja ühel või teisel määral halvendab patsiendi seisundit. Polütraumaga veritseval patsiendil võib isegi väike kirurgiline verekaotus lõppeda surmaga.

Vigastuste raskusastme hinnangul AIS (lühendatud vigastusskaala) järgi, mis on praegu enamikus riikides aktsepteeritud, peetakse kriitilisteks vigastusi, mille letaalsus on 25% või rohkem. Nende hulka kuuluvad näiteks intrakraniaalsed hematoomid, mis on suuremad kui 80 cm3, kahepoolne suur hemotooraks, mitmed maksarebendid hemoperitoneumiga üle 1500 ml, mitmed ebastabiilsed vaagnaluumurrud koos liigeste rebendidega ja sarnased kahjustused igas kuues anatoomilises piirkonnas (struktuuris) Inimkeha. Need vigastused vastavad AIS-i skoorile 5. Sama olukord areneb ka siis, kui kannatanul on korraga kaks või enam vigastust AIS skooriga 4, s.o. eluohtlikud vigastused.

"Kahjutõrje" süsteemi kasutuselevõtu aluseks olid XX sajandi 80-90ndatel polütraumaga patsientidel läbi viidud immunoloogilised uuringud. Nende uuringute tulemuste kohaselt on kahju, st. kudede hävitamine, põhjustab lokaalset põletikulist reaktsiooni (MIR) koos põletikueelsete tsütokiinide kogukontsentratsiooni suurenemisega. Tsütokiinide tase korreleerub pehmete kudede ja luude kahjustuse astmega. MVO aktiveerib polümorfonukleaarseid leukotsüüte, mis kinnituvad kapillaaride endoteelirakkudele ja stimuleerivad vabade hapnikuradikaalide ja proteaaside vabanemist, mille tulemuseks on veresoone seina kahjustus, mis põhjustab interstitsiaalset turset. Kõiki neid protsesse tuntakse välismaal kui mitme organi düsfunktsiooni sündroomi (MODS) ja meil kui dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi (DIC), mille on sügavalt välja töötanud Acad. A.P. Vorobjov ja tema kool. Põletikueelsete tsütokiinide ja kahjustatud rakkude produktide vabanemine moodustab süsteemi. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84 nye põletikulisi muutusi, mida soodustab isheemiliste patsientide esinemine. surnud ja nakatunud kuded. See seletab nakkuslike tüsistuste (peamiselt kopsupõletiku) suurt esinemissagedust täieliku traumaga patsientidel ja spetsiifiliste tüsistustega, nagu täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom, varajane hulgiorgani puudulikkus jne.

"Kahjude kontrolli" praktikas rakendamiseks tuleb hoolikalt hinnata kolme tegurit:

1) esialgse vigastuse raskusaste ("esimene löök" - esimene löök);

2) patsiendi bioloogiline ülesehitus (vanus, kehakaal, kaasuvad haigused);

3) vajalike traumaoperatsioonide arv, eeldatav kestus ja trauma (verekaotus). Need operatsioonid on raskelt vigastatute jaoks "teine löök" (teine löök).

"Teise löögi" surmava toime sügavaid mehhanisme ei mõisteta täielikult, kuid on selge, et neid iseloomustab süsteemne põletik koos mikrovaskulaarsete kahjustustega, suurenev interstitsiaalne turse, peamiselt kopsudes, ja hulgiorganpuudulikkus. See võib seletada juhtumeid, kui raskelt vigastatud patsientidel, kellele tehti mitu operatsiooni, täiendati doonorivere ülekandega ametlikult verekaotust, taastus happe-aluse ja elektrolüütide tasakaal, kuid rasked surmaga lõppenud tüsistused tekivad 1-2. päevadel.

Laboratoorsete tehnoloogiate edusammudega on võimalik hinnata põletikulist reaktsiooni traumale ja operatsiooniprotseduuridele. Põletiku markerid on tsütokiinid (interleukiinid). Kõige usaldusväärsem marker oli interleukiin-6, mille abil saab ennustada DIC arengut.

Mõistet "kahjustuste kontroll" kasutatakse ortopeedias ainult reieluu, vaagna luumurdude, eesmise ja tagumise poolrõnga kahjustusega, alajäsemete pikkade luude mitmekordsete luumurdude, reieluu, sääreluu avulsioonide korral. Suur tähtsus on kahjustusel, millistele piirkondadele lihas-skeleti süsteemi vigastused on kombineeritud. Kõige enam mõjutavad vigastuse tulemust ja tüsistuste teket suletud rindkere trauma ja kolju-ajutrauma.

Raske kinnise rindkere traumaga kaasneb alati kopsu parenhüümi kahjustus, mida ei ole kõigil juhtudel võimalik röntgeniga tuvastada. Reieluu ja sääre murdudega kaasneb kopsuvereringe rasvemboolia, mis süvendab kopsuhaigusi. Boss et al. näitas, et esimesel päeval pärast vigastust teostatud reieluu luusisene osteosüntees koos medullaarse kanali hõõrdumisega suurendab järsult rasvade embolisatsiooni, mistõttu täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom ja kopsupõletik arenevad sellistel ohvritel sagedamini kui opereerimata patsientidel.

Kui patsiendil on koos reieluu ja sääreluu luumurdudega raske kraniotserebraalne vigastus, siis varajase osteosünteesi korral väheneb aju perfusioon ja võimalik on kahjustatud aju täiendav insult. See võib seletada juhtumeid, kui puusaliigese osteosünteesi järgselt ei saa patsient spontaansele hingamisele üle kanda, samas kui enne operatsiooni hingas ta ise.

Traumatoloogia ja ortopeedia bülletään. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84 "Kahjukontrolli" tõhusaks rakendamiseks on vaja kindlaks määrata sobiv kannatanute rühm.

Kliiniline kogemus näitab, et kahjustuse raskuse kontrollimise taktikast on soovitatav kinni pidada järgmistel nn piiripealsetel juhtudel:

Polütrauma ISS20-ga AIS2-ga rindkere vigastuse korral. ISS-i skoor (vigastuse raskusastme skoor) saadakse kolme kõige rängemalt kahjustatud ala AIS-skooride liitmisel ruudus. Näiteks: rindkere kombineeritud trauma - parempoolsete V-IX ribide murd kopsukoe, pneumotooraksi ja pneumomediastiinumi kahjustusega (AIS=4);

parempoolse reieluu suletud suprakondülaarne murd (AIS=3); vasaku reieluu diafüüsi kinnine murd (AIS=3); vasaku õla kaela kinnine murd (AIS=2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 punkti.

Polütrauma kõhuõõne või vaagna organite kahjustuse korral (AIS3) ja šokk vererõhuga 90 mm Hg. Art. Näiteks: istmikuluude kinnised murrud mõlemal küljel, ristluuliigese rebend vasakul pool vaagna nihkumisega ülespoole (AIS=4); parema õla lahtine murd (AIS=3);

parema küünarluu kinnine murd (AIS=2); šokk II aste. ISS = 42 + Z2 = 25 punkti.

ISS40 polütrauma ilma rindkere vigastuseta. Näiteks: mõõduka raskusega ajukontsioon, epiduraalne hematoom 40 cm3 (AIS=4); kinnine kõhutrauma, põrna rebend (AIS=4); ristluu-niudeliigese rebend, häbemeluu murd (AIS=3); vasaku reieluu diafüüsi kinnine murd (AIS=3);

vasaku jala mõlema luu lahtine murd (AIS=3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 punkti.

Kahepoolne kopsukontusioon röntgenuuringu järgi.

Lisaks võivad järgmised kliinilised võimalused aidata tuvastada patsiente, kelle jaoks ETC ei ole parim valik:

Raskused elustamisel ja kannatanute seisundi stabiliseerimisel, kui ebastabiilse hemodünaamika periood kestab üle 2 tunni;

Koagulopaatia trombotsütopeeniaga alla 90x109l;

Hüpotermia (T32°C);

Traumaatiline ajukahjustus, mille Glasgow kooma skoor on alla 8 punkti või intratserebraalne hematoom;

Operatsioonide eeldatav kestus on üle 6 tunni;

Peaarteri kahjustus ja hemodünaamiline ebastabiilsus;

Süsteemne põletikuline reaktsioon (interleukiin-6 üle 80 pg/mm::).

Traumatoloogi konkreetsed tegevused “kahjutõrje” taktika rakendamisel on järgmised. Raskesti vigastatu vastuvõtmisel eelistatakse endiselt kõhuõõne, väikese vaagna, rindkere ja aju siseorganite operatsioone.

Kuid ka nende toimingute läbiviimine jaguneb kaheks ja erandjuhtudel kolmeks faasiks. Esimeses faasis tühjendatakse kannatanu seisundi minimaalse stabiliseerimisega (vererõhk 90 mm Hg, pulss 120 minutis) kopsu- või hemotooraks kõrvaldamiseks pleuraõõnde, seejärel laparotoomia koos veritsevate veresoonte kinnikiilumisega ( põrna varred, neerud) ajutiste klambritega (klambritega), maksarebendid ummistatakse, kahjustatud soolestik eemaldatakse ja Traumatoloogia ja ortopeedia bülletään. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84 on isoleeritud vabast kõhuõõnest. Haavas õmmeldakse pideva õmblusega ainult nahk. Pärast seda jätkub elustamine. Kui on võimalik patsiendi seisundit stabiliseerida, viiakse ta 24-36 tunni pärast uuesti operatsioonituppa, avatakse laparotoomiline haav ja tehakse kirurgilise ravi teine faas - splenektoomia, maksahaavade õmblemine, soolehaavad koos terviklike laparotoomilise haava õmblemine.

Lihas-skeleti süsteemi kahjustused fikseeritakse esimeses faasis kipslahastega, reieluu ja sääre murrud - varraste väliste kinnitusvahenditega.

Äärmiselt raskete haigete haavu ja lahtisi luumurde ei ravita kirurgiliselt, vaid pestakse ainult antiseptikumidega, eemaldatakse nähtavad võõrkehad, servad purustatakse antibiootikumidega ja kaetakse antiseptikumidega sidemetega. Jäsemete traumaatilise irdumise korral kinnitatakse põhiveresoontele klambrid, haavu töödeldakse vesinikperoksiidi ja antiseptikutega, hakitakse antibiootikumidega ja kantakse antiseptikumidega sidemeid. Pärast seda jätkatakse intensiivravi.

Lahtiste luumurdude kirurgilist ravi, amputatsioone tehakse ka 24 tundi pärast operatsiooni teist faasi kõhuvigastuste korral, tehes nende operatsioonide vahel 2-3-tunnise pausi, eriti kui laparotoomia käigus täheldati rõhulangust. Kahe või kolme kirurgide meeskonna üheaegsed operatsioonid on välistatud.

Suletud luumurdude sukelosteesüntees lükatakse edasi 6.-8. päeval, kuid reieluu ja sääreosa minimaalselt invasiivne intramedullaarne osteosüntees on lubatud 3. päeval, et hõlbustada kannatanu hooldamist ja anda talle suurem liikuvus.

Haruldane jt. pakkus välja suhteliselt lihtsa skeemi, mis kajastab polütraumaga patsientide pikkade luude luumurdude ravi algoritmi (vt allpool).

Sellise paindliku lähenemisviisi kasutamine "suurte luumurdude" ravis polütraumaga patsientidel on oluliselt vähendanud üldiste tüsistuste esinemissagedust. Seega vähenes täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomi sagedus 40-lt 15-20% -ni, kopsupõletiku ja sepsise - rohkem kui 2 korda. Vastavalt vähenes ka suremus.

Tuleb öelda, et "ortopeediliste vigastuste kontroll" ei ole põhimõtteliselt uus säte. Viimase 15-20 aasta jooksul on propageeritud kodumaiste teadlaste individuaalset lähenemist ohvrite kohtlemisele. Suure panuse selle probleemi arendamisse andsid Peterburi spetsialistid. I.I. Džanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) ja Sõjaväe Meditsiiniakadeemia sõjaväelise välikirurgia osakond (I.A. Erjuhhin, E.K. Gumanenko), kes lõid abi osutamiseks erinevaid terapeutilisi ja taktikalisi skeeme. kombineeritud traumaga ohvritele, olenevalt nende seisundi tõsidusest. Sarnased arendused on toimunud alates 1975. aastast Moskva erakorralise meditsiini uurimisinstituudis, mille nime sai. N.V. Sklifosovski (V. P. Okhotski, L. G. Klopov, V. A. Sokolov, E. I. Bjalik). Hannoveri polütraumade koolkonna esindajate teene, kes esitasid 1990. aastal "kahjustuste kontrolli" kontseptsiooni, seisneb selles, et nad põhjendasid seda taktikat mitte ainult kliinilise kogemuse, vaid ka immuunsüsteemi muutuste põhjaliku uurimisega. , biokeemilised muutused, morfoloogilised muutused kopsudes. , mis võimaldas objektiviseerida ravitaktika valikut sõltuvalt vigastuste erinevatest kombinatsioonidest ja patsiendi seisundi raskusastmest.

Traumatoloogia ja ortopeedia bülletään. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84

– – –

JÄRELDUSED 1. "Kahjukontroll" on eluohtlike ja kriitiliste polütraumade ravi taktika, mille kohaselt, olenevalt kannatanu seisundi tõsidusest, objektiivsete näitajatega hinnates, kasutatakse algperioodil vaid neid meetodeid, ei põhjusta patsiendi seisundi tõsist halvenemist.

2. „Ortopeediliste kahjustuste kontroll” hõlmab ohvreid, kelle vigastuse koguraskus on ISS-i järgi üle 20 punkti rindkere, kolju, kõhuorganite ja retroperitoneaalse ruumi tõsiste vigastuste korral.

3. "Kahjude kontroll" lihas-skeleti süsteemi traumatoloogias koosneb kahest faasist. Esimeses faasis, 24 tunni jooksul alates vigastuse hetkest, antakse kriitilises seisundis kannatanutele minimaalne traumatoloogiline hüvitis (sekundaarselt pärast aju ja kõhuõõne siseorganite operatsioone) koos luumurdude immobiliseerimisega kipsside ja välise fiksatsiooniga. seadmed, mille järel intensiivravi. Sisemine osteosüntees viiakse läbi 6-8 päeval pärast vigastust patsiendi seisundi täieliku stabiliseerumisega (teine faas).

4. Äärmiselt raskete patsientide puhul varajases staadiumis on välistatud operatsioonid kahe või kolme kirurgide meeskonna poolt; kui isegi minimaalse operatsiooni ajal patsiendi seisund halveneb, tehakse operatsioonide vahel paus, et jätkata intensiivravi.

L I T E RAT U RA

1. Gumanenko E.K. Vigastuse raskuse objektiivne hindamine. - Peterburi, 1999-109 lk.

2. Erjuhin I.A., Shlyapnikov S.A. Keha äärmuslikud seisundid. - Peterburi, 1999. - 109 lk.

3. Ohotski V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Jäsememurdude ravi taktika Traumatoloogia ja Ortopeedia Bülletäänis im. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84 traumaatilise ajukahjustusega patsientidel. Raamatus. III üleliidulise traumatoloogide ja ortopeedide kongressi materjal. M. 1976 lk. 42-45.

4. Sokolov V.A., Bialik E.I. Jäsemete pikkade luude luumurdude kirurgilise ravi taktika kaasuva trauma algperioodil. Juhised. M. 2000. 17 lk.

5. Tsibin Yu.N. Traumaatilise šoki raskuse mitmefaktoriline hindamine. J. Kirurgia bülletään. 1980, nr 9, lk. 62-67.

6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. ja teised Mitmed ja sellega seotud traumad, millega kaasneb šokk. Chişinău, 1993, lk. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. jt. ARDS, kopsupõletik ja morfaalsus pärast rindkere vigastust ja reieluu murru, mida ravitakse kas tramedullaarse naelaga hõõrdumise või plaadiga. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.

8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Isheemia / reperfusioonist põhjustatud leukotsüütide ja endoteeli interaktsioonid postkapillaarveenides. Šokk. 1997; 8:16-26.

9. Greene R. Kopsu muutused rindkere trauma korral. J Thorac Imag 1987; 2:1-8.

10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Kompuutertomograafia kasulikkuse hindamine rindkere traumaga intensiivravi patendi esmasel hindamisel. Crit Care Med 2000; 28:1370-5.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M jt. Inimese luumurdude / pehmete kudede hematoomide immuunne mikrokeskkond ja selle seos süsteemse immuunsusega. J Trauma 1997; 42:895-903.

12. Mclntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Varase põletiku molekulaarsed mehhanismid. Throm Haemost 1997; 77:302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J jt. Suur sekundaarne operatsioon nüri traumaga patsientidel ja perioperatiivse tsütokiini vabanemine: biokeemiliste markerite kliinilise tähtsuse määramine. J Trauma 2001; 50:989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachn M, Gross HJ, Kinzl L jt. Eelmoodustunud tsütokiinide muster koes, mida sageli mõjutab nüri trauma. Šokk 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal jt. "Damade contol" on lähenemisviis, mis parandab ellujäämist läbitungivate kõhuvigastuste eemaldamisel. J Trauma. 1993; 35:375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle jt. Kahjutõrje ortopeedia: juhtumiaruanne J of Trauma 2002: 53, nr 4, 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID jt Väline fiksatsioon sillana intramedullaarsesse

naelutamine hulgivigastustega patsientidele: kahjustuste kontrolli ortopeedia. J Trauma, 2000; 48:

Sarnased tööd:

"MADOU" Belgorodi oblasti Shebekino linna liittüüpi nr 13 lasteaed "MADOU" Belgorodi oblasti Shebekino linna liittüübi nr 13 lasteaeda Prantsuse nimi määratleb toote olemuse ja tuletab meelde selle disaineri päritolu. See lihtsa ja elegantse kujuga elegantne kombineeritud vann on väga praktiline ja ideaalne igapäevaseks kasutamiseks. Tule alt välja..."

„Jaotis 2. Raha- ja eelarvevaldkond 2.1. Raha- ja valuutapoliitika Olukord rahapoliitikas äratas 2004. aastal palju rohkem tähelepanu kui eelneval 3–4 aastal. Selle peamised põhjused olid sündmused ..."

"Minu vastutan temale kogu elu eest koloonias. Üks selline näide on tema esimeste õpilaste muutumine: Zadorov, Burun, Volokhov, Bendjuk, Good ja Taranets, kellel oli igasugusest distsipliinist vaba kuritegeliku elu kogemus ja kes ei tunnistanud ... "

2017 www.sait - "Tasuta elektrooniline raamatukogu - erinevad materjalid"

Selle saidi materjalid on postitatud ülevaatamiseks, kõik õigused kuuluvad nende autoritele.
Kui te ei nõustu, et teie materjal sellele saidile postitatakse, kirjutage meile, eemaldame selle 1-2 tööpäeva jooksul.