Alumiste jäsemete veenilaiendite esmased tunnused on reeglina telangiektaasiad ehk varikoossed sapeenveenid. Sellisel juhul piirdub haigus sageli ainult nende sümptomitega ja protsessi edenemine on teleangiektaasiate ja retikulaarsete veenide arvu suurenemine. Alles mõne aasta või isegi aastakümne pärast võivad veenilaiendid tekkida suure või väikese saphenoosveeni basseinis.
Juhtudel, kui veenilaiendid algavad tüüpiliste venoossete sõlmede (varixide) ilmnemisega, võib eristada kahte haiguse arengu varianti. Veenilaiendite ilmnemine sääreosale, sagedamini selle mediaalsele pinnale, viitab valdavale perforeerivate veenide kahjustusele, mida saab tuvastada palpatsiooni või instrumentaalsete uurimismeetodite abil. Madala veno-venoosse vooluse ülekaal ei tähenda sugugi seda, et peamiste sapeenveenide tüved jäävad puutumata. Mööda neid võib täheldada ka refluksi, kuid reeglina on jooned veidi laienenud, veenilaiendid ei muutu ja vere väljavool nende kaudu on segmentaalne.
Veenilaiendite ilmnemine algselt väljaspool perforeeruvate veenide tavapärase asukoha tsooni (reieluu, jala anteromediaalne pind, popliteaalne lohk ja jala ülemise kolmandiku tagumine pind) näitab kõrge veno-venoosse eritise juhtivat rolli. haiguse arengus. Refluksi suures ja/või väikeses saphenoosveenis saab tuvastada funktsionaalsete testide või ultraheli abil. Põhitüved ise on laienenud ja läbivalt hästi palpeeritavad, eriti õhukeste isikute puhul. Sageli võite jälgida nahaaluste maanteede tüüpilist varikoosset deformatsiooni. Kõrge veno-venoosne šunt ei välista ebakompetentsete perforeerivate veenide esinemist, kuid nende patogeneetiline roll on väike. Aja jooksul veenilaiendite ilmingute erinevused ühtlustuvad ja arstid peavad jälgima nii tüve veenilaiendite kui ka raske perforeeriva šundiga patsiente.
Veenilaiendite tekke ja kulgemise võimaluste väljaselgitamine on oluline praktiliste probleemide lahendamisel, eelkõige operatsioonihüvitiste plaani ja mahu määramisel.
Ilmuvate veenilaiendite arv ja suurus võib aja jooksul suureneda, kuid mõnikord on kliiniline pilt püsiv mitu aastat. Sõltumata sellest, millist tüüpi eritis haigus kulgeb, lisanduvad CVI sümptomid samamoodi. Enamikul patsientidest täheldatakse mõne aja möödudes (keskmiselt 3-5 aastat) pärast esimeste veenilaiendite tekkimist funktsionaalsed häired (tekkivad raskustunde, valu jalas, jalalaba ja sääre jämedus). tööpäeva lõpus).
Mõnel juhul algab haigus just nende sümptomitega ja alles hiljem avastatakse veenilaiendid. Seda täheldatakse tavaliselt ülekaalulistel patsientidel, kelle pindmiste veenide esialgne transformatsioon on "maskeeritud" silmatorkava nahaaluse rasvkoega.
Väga oluline on erinevate haiguste diferentsiaaldiagnostika, millega kaasneb veenilaiendite sündroomi teke. Anamneesi võtmise ja füüsilise läbivaatuse staadiumis on võimalikud märkimisväärsed raskused erinevate patoloogiliste seisundite, peamiselt veenilaiendite ja tromboflebiidijärgsete haiguste paljude kliiniliste ilmingute ühisuse tõttu. Kliinilises praktikas on sageli vaja teha nende haiguste ja kaasasündinud venoosse düsplaasia diferentsiaaldiagnostika, kuna kõigi nendega kaasneb saphenoosveenide varikoosne transformatsioon.
Patoloogia tüübi õige määramine patsiendi uurimise etapis võimaldab optimeerida diagnostilist taktikat ja vältida tarbetute uurimismeetodite kasutamist. Varicose sündroomi põhjuste peamised kliinilised diferentsiaaldiagnostilised kriteeriumid on toodud tabelis.
Kaasaegne fleboloogia pole mitte ainult paljude põlvkondade teadlaste kliinilise kogemuse tulemus, vaid eelkõige meditsiinidiagnostika tehnoloogiate kiire arengu tulemus. Tõepoolest, paljud venoossete haiguste etioloogia ja patogeneesi küsimused, nende ravi probleemid poleks kunagi lahendatud ilma spetsiaalsete instrumentaalsete uurimismeetoditeta. Selles peatükis tutvustame kõige informatiivsemaid ja hetkel ohutumaid meetodeid, mis võimaldavad fleboloogil saada andmeid veenisüsteemi kahjustuse mahu ja iseloomu kohta, saada vastuseid järgmistele küsimustele:
mis on veenilaiendite põhjus (kas mõjutatud on süvaveenid)?
Kas refluks läbi saphenofemoraalse ja saphenopopliteaalse anastomoosi?
kus asub saphenopopliteaalne fistul?
mis seisukorras on suurte ja väikeste saphenoosveenide klapid?
Kas esineb perforantset refluksi ja kus see lokaliseerub?
Vastus kõigile neile küsimustele määrab ravimeetodi valiku (konservatiivne või kirurgiline), võimaliku operatsiooni ulatuse või veenide skleroobliteratsiooni meetodi määramise, aga ka suurel määral ravi efektiivsuse prognoosi. ja haiguse võimalikku progresseerumist. Praegu on veenilaiendite diagnoosimise peamised meetodid ultraheli ja radionukliidide testid.
Doppleri ultraheli. See tehniliselt lihtne meetod võimaldab teil hinnata veenide läbilaskvust ja nende klapiaparaadi seisundit.
Doppleri sond paigaldatakse algselt reieveeni projektsiooni reie ülemise ja keskmise kolmandiku piiril, 7-8 cm kaugusel kubemevoldist (reie süvaveeni suudmest allapoole). Kui Valsalva testi kõrgusel registreeritakse retrograadne verelaine, tähendab see, et patsiendil on pindmise reieluuveeni klapipuudulikkus. Seejärel nihutatakse aparaadi andur 3-4 cm mediaalselt rohkem, et tuvastada suure kõhuveeni ostium. Kui veeni ei ole võimalik kohe tuvastada, tuleb andurist kaugemal asuva suure sapenoosveeni tüve projektsiooni kergelt lüüa, muutes samal ajal veidi selle kaldenurka. Tänu sellele tehnikale suureneb verevool läbi suure saphenoosveeni ja see registreeritakse seadmega lainelaadsete purskete kujul. Seejärel teeb patsient Valsalva testi, mille käigus müra kuulates viitab vere regurgitatsioonile ja suure saphenoosveeni ostiaal- ja varreklappide rikkele.
Dopplerograafia järgmine etapp on popliteaal- ja väikeste saphenoosveenide uurimine, mis viiakse läbi patsiendi lamavas asendis. Selles tsoonis on optimaalne funktsionaalne test, mis stimuleerib retrograadset verevoolu, reielihaste proksimaalne kokkusurumine alumises kolmandikus, mis võimaldab tuvastada väikese saphenoosveeni klapipuudulikkust. Väikeste saphenoossete, suuraalsete ja popliteaalsete veenide ostiumi projektsioonide kokkulangemine võib põhjustada diagnostilisi vigu. Nende välistamiseks peab väike saphenoosne veen olema kuulda mitte ainult popliteaalses lohus, vaid ka sääre ülemises kolmandikus piki keskjoont. Suurimad raskused tekivad siis, kui on kombineeritud suural- ja väikeste saphenoosveenide klapipuudulikkus. Sellistel juhtudel võite kasutada järgmist tehnikat: kinnitage väikese sapenoosveeni ostium (anduri või kummipaelaga) ja korrake proksimaalse kompressiooni testi. Retrograadse verelaine nõrgenemine viitab pindmiste ja süvaveenide kombineeritud kahjustusele. Kui tekib kahtlus saadud andmete õigsuses, korratakse uuringut patsiendi vertikaalses asendis. Samal ajal on refluksi täpne tuvastamine popliteaalses lohus dopplerograafia abil võimalik ainult väga kogenud teadlase kätes, seetõttu on selles vaskulaarses piirkonnas retrograadse voolu tuvastamisel soovitatav teha dupleksne angioskaneerimine.
Doppleri ultraheli kasutamine klapipuudulikkusega perforeerivate veenide otsimiseks ja lokaliseerimiseks on soovitav naha ja nahaaluskoe trofismis märgatavate muutuste korral, kui nende veenide palpatsioon on ebaefektiivne. Lisaks võib veenilaiendite põhjuse väljaselgitamiseks läbi viia perforeerivate veenide otsimist haiguse algstaadiumis.
Perforeeruvate veenide asukoha määramise tehnika on järgmine: sääre ülemisele kolmandikule kantakse kummist žgutt või elastsusside, et takistada verevoolu läbi saphenoosveenide. Perforeeriva eritise kahtlusega piirkonda (hüperpigmentatsiooni, induratsiooni, lokaalsete veenilaiendite piirkonnad jne) paigaldatakse nahaga risti ultraheliandur. Vaba käega teostab uurija vahelduvat säärelihaste kompressiooni. Klapipuudulikkusega perforeerivad veenid tuvastatakse iseloomuliku kõrgsagedusliku, pendlilaadse ja vahelduva signaaliga. Vigade tõenäosus perforeerivate veenide otsimisel dopplerograafia abil on üsna suur, kuna need ei võimalda teil veresooni "näha". Tihti peetakse veenilaiendist tulenevat helisignaali perforeeriva veeni märgiks. Seetõttu tuleks madala veno-venoosse šundi diagnoosimisel eelistada angioskaneerimist.
Doppleri uuringu kohustuslik etapp peaks olema hüppeliigese-õlavarreindeksi määramine. Selle langus 0,8-ni ja alla selle on märk alajäsemete arterite raskest ateroskleroosist, mille esinemine muudab radikaalselt veenilaiendite patsientide ravi taktikat ja meetodeid.
Ultraheli dupleks-angioskaneerimine koos verevoolude värvikodeerimisega võimaldab usaldusväärselt määrata anatoomilisi ja morfoloogilisi muutusi venoosses voodis ning vastavalt sellele valida veenilaiendite jaoks adekvaatne ravi.
Enamikul selle haigusega patsientidel registreeritakse süvaveenide ultraheliuuringul nende puutumatus, mis väljendub faasilise verevoolu olemasolus neis, valendiku säilimises, veresoonte kokkusurutavuses ja refluksi puudumises. Samal ajal saab reieluuveenis registreerida vere füsioloogilist tagasivoolu kuni reie süvaveeni suudme juures asuva klapi tasemeni. Refluksi kestus normis on erinevate teadlaste sõnul vahemikus 0,5 kuni 1,7 sekundit. Meie uuringute tulemused on näidanud, et retrograadse verevoolu aeg läbi ventiili reieluuveenis ei ületa vertikaalasendis 0,7 s ja horisontaalasendis 1,7 s. Patoloogilist (pikemat) refluksi avastame vaid 10%-l veenilaienditega patsientidest.
Veenilaienditega popliteaalveenis võib täheldada ka füsioloogilist vere tagasivoolu. Edukaim test selle hindamiseks on refluksiindeksi määramine, mille on välja pakkunud A. Nicolaides et al. Popliteaalveeni klapipuudulikkust peetakse hemodünaamiliselt oluliseks, kui indeksi väärtus on üle 0,40. Meie andmetel on popliteaalveeni klapipuudulikkuse esinemissagedus veenilaiendite korral 3,5%.
Mis puudutab sääre süvaveeni, siis praegu on peaaegu teadmata, et nende klapipuudulikkus on sisuliselt posttrombootilise kahjustuse ilming. Vere tagasivoolu läbi sääreluu veenide veenilaiendite korral peetakse kasuistlikuks. Meie uuringu kohaselt, milles osales 5000 patsienti, avastati veenilaiendite korral sääreluu veenide klapipuudulikkus ainult 2 (0,04%) patsiendil.
Eriti olulised on ultraheli angioskaneerimise andmed seoses suraalse refluksiga, mis põhjustab öiste krampide teket säärelihastes veenilaiendite korral. Suraalveenide ultrahelikaardistamise vajadus tuleneb sellest, et suuraalsete ja väikeste saphenoossete veenide suudmete projektsioonid langevad kokku. Väike ventiilide lahustuvusega saphenoosveen on väga väikese läbimõõduga (0,2-0,3 cm) ja seda läbivat verevoolu on võimalik määrata ainult värvikaardistuse abil. Selleks on vaja sääre ülemises kolmandikus tugevalt kokku suruda, misjärel ilmub üsna nõrk sinine värvi signaal. Väikese saphenoosveeni pindmine asukoht toob kaasa asjaolu, et isegi kerge anduri kokkusurumine blokeerib selle valendiku. Sellega seoses võib ühte suuraalset veeni segi ajada väikese saphenoosse veeniga. Vahepeal on nende veenidega alati kaasas samanimeline arter, mille asukoht võimaldab neid usaldusväärselt eristada. Kui reielihased on kokku surutud, registreeritakse ebakompetentsete suuraalsete veenide kaudu retrograadne verelaine.
Suure saphenoosveeni kajalokatsioonil võimaldab ultraheliuuring mitte ainult usaldusväärselt tuvastada refluksi puudumist või olemasolu, vaid ka määrata selle ulatuse. Täielik refluks (kubemest kuni pahkluuni) tuvastatakse vaid 12%-l veenilaienditega patsientidest. 25% vaatlustest ulatub see sääre keskmise kolmandikuni ja 65% puhul haarab see ainult reie. Valsalva testi kõrgusel suureneb suuklapi puudulikkuse korral suure saphenoosveeni suu läbimõõt 2 korda. Selle põhjuseks on kahjustatud veeni hüpertensiooni taluvuse vähenemine, mis on tingitud silelihaste ja elastsete kiudude kadumisest selle seina poolt. Tõenäoliselt saab sellise laienemistesti abil ennustada veenilaiendite tekke tõenäosust riskirühma kuuluvatel inimestel.
Suure saphenoosveeni varem ülekantud tromboflebiidiga patsientide ehhograafiline pilt on oma eripäraga. Sõltuvalt haiguse kestusest võib tuvastada segmentaalse oklusiooni tunnuseid ja erineval määral rekanalisatsiooni. Enamikul juhtudel taastub 6-8 kuu pärast reie suure saphenoosveeni tüve avatus peaaegu täielikult. Ülekantud tromboosist annab märku anuma seinte ebaühtlane paksenemine ja selle täielik avalvatsioon.
Väikese saphenoosveeni anatoomiliste variantide mitmekesisus tingib selle suu hoolika ultrahelikaardistamise vajaduse enne operatsiooni ja kirurgilise lähenemise muudatusi, võttes arvesse saadud andmeid. Väikese saphenoosveeni klapiaparaadi seisundit hinnatakse kompressioonitestide abil. Klapi puudulikkust leitakse ligikaudu 20% patsientidest. Samal ajal on refluks enamikul juhtudel piiratud sääre ülemise kolmandikuga. See on tingitud anuma asukoha eripärast tiheda sidekirme all. Erandiks on popliteaalse lohu piirkond, kus fastsia muutub järsult õhemaks. Täiendav ekstravasaalne raam hoiab ära veenilaiendite transformatsiooni ülejäänud pikkuses.
Duplex angioscanning on tunnistatud parimaks viisiks klapipuudulikkusega perforeeruvate veenide täpseks lokaliseerimiseks. Uuring tehakse nende kõige sagedamini paiknevates piirkondades: sääre alumise kolmandiku mediaalne pind, sääre tagumise pinna ülemine kolmandik ja reie mediaalne pind alumises kolmandikus. Lisaks on vaja läbi viia kajalokatsioon kõigis perforeeriva eritise kahtlastes piirkondades (naha trofismi kahjustusega tsoonid, lokaalsed veenilaiendid saphenoosveenide lisajõgedes jne). Klapipuudulikkusega perforeerivaks veeniks loetakse üle 0,3 cm läbimõõduga torukujulist struktuuri, mis perforeerib sääre või reie enda fastsia ja suubub süvaveeni. Dopplerograafia koos gastrocnemiuse lihaste samaaegse muutuva käsitsi kokkusurumisega võimaldab saada iseloomuliku pendlilaadse vahelduva signaali, mis näitab põiki vere flotatsiooni perforeerivas veenis koos klapipuudulikkusega. Kui kujutis on värvikoodiga, asendatakse normaalse verevoolu sinine signaal (pindmistest veenidest süvaveenideni) punasega, mis on iseloomulik vere vastupidisele voolule.
Erineva lokaliseerimisega perforeerivate veenide veenilaiendite patoloogilises protsessis osalemise sagedus vastavalt alajäsemete angioskannimise tulemustele on esitatud tabelis.
Perforeeruvate veenide lokaliseerimine klapipuudulikkusega veenilaiendite korral
Teave klapipuudulikkusega perforeerivate veenide lokaliseerimise kohta, mis määravad troofiliste haavandite tekke, on kirurgide jaoks äärmiselt oluline. Reeglina ei tuvastata ebakompetentseid perforeerivaid veene otse troofilise haavandi all, need asuvad tavaliselt piki selle ülemist poolringi.
Radionukliidide flebostsintigraafia. Veenilaiendite korral on seda meetodit soovitatav kasutada järgmistel juhtudel:
multiperforantse veno-venoosse šundi kahtluse korral, kui klapipuudulikkusega perforeerivate veenide otsimine angioskannimise abil võtab palju aega ja vaeva;
avatud troofilise haavandiga, kui ultrahelianduri kokkupuude selle pinnaga on ebasoovitav;
märkimisväärse lümfitursega (seotud lümfödeem, lümfoidkoe hüperplaasia).
Veenilaiendite korral visualiseeritakse kõik süvaveenid, vere liikumise kiirus nende kaudu on mõnevõrra vähenenud - kuni 5-7 cm / s (tavaliselt 8-9 cm / s). Venoosse väljavoolu aeglustumise põhjused on sääre lihas-venoosse pumba töö ebakorrapärasus, väljendunud perforeeriv lähtestamine ja mõnikord süvaveeniklappide puudulikkus. Haigusele iseloomulik stsintigraafiline tunnus on perforeeruvate veenide vastandamine klapipuudulikkusega, mille kaudu täituvad pindmised veenijooned ja nende lisajõed. Lisaks tuvastatakse suure saphenoosveeni täieliku klapipuudulikkuse korral selle täitmine radiofarmatseutilise preparaadiga ülalt alla. Selle meetodiga saab registreerida ka tagasivoolu läbi väikese saphenoosveeni laienenud ava. Lineaarne ja mahuline verevoolu kiirus väheneb 2 korda või rohkem võrreldes normiga.
Instrumentaalse uurimise täiendavad meetodid. Oklusaalpletüsmograafia võimaldab määrata veeniseina tonoelastseid omadusi, lähtudes vere evakuatsioonimahu muutustest ja selle evakueerimise ajast või korduvast veretäitmisest (olenevalt uurimistehnikast).
Fotopletüsmograafia ja peegeldav reograafia võimaldavad hinnata korduva vere täitumise aega, mis näitab venoosse ummistuse astet. Need ambulatoorsed meetodid võivad aidata määrata süvaveenide süsteemi seisundit ja välistada selle tromboflebiidijärgse kahjustuse. Lisaks võimaldab protseduuri mitmekordne kordamine uurida veeniseina tonoelastsete omaduste muutuste dünaamikat ja venoosse vereringe parameetreid ravi ajal. See kehtib eriti troofiliste häiretega veenilaiendite korral, st kui enne operatsiooni on vajalik konservatiivne ravikuur.
Otsest flebotonomeetriat koos venoosse rõhu mõõtmisega ühes jalalaba seljaosa veenis staatilises asendis ja treeningu ajal on pikka aega peetud "kuldstandardiks" jala lihas-venoosse pumba funktsiooni hindamisel. Uuringu invasiivne iseloom, samuti funktsionaalsete parameetrite kaudse hindamise meetodite ilmnemine tõi kaasa flebotonomeetria peaaegu täieliku asendamise kliinilisest praktikast.
Röntgenkontrastset flebograafiat peeti varem peamiseks veenilaiendite instrumentaalse diagnoosimise meetodiks. Selle andmed võimaldasid hinnata süvaveenide süsteemi seisundit, saphenoosveenide tüvesid, samuti täpselt lokaliseerida ebakompetentsed perforeerivad veenid. Praegu veenilaiendite röntgenflebograafiat praktiliselt ei kasutata, kuna sarnast teavet saab ultraheli abil saada ilma tüsistuste ohuta.
Üldised andmed teatud diagnostikameetodite võimaluste ja nende kasutamise näidustuste kohta veenilaiendite korral on toodud allolevas tabelis. Olenevalt diagnostikaülesannete iseloomust tulevad esiplaanile erinevad instrumentaalsed meetodid. Hinnates üldiselt nende diagnostilist tähtsust veenilaiendite puhul, tuleks Doppleri ultraheli tunnistada sõeluuringumeetodiks. Peamise meetodina kasutatakse kõige sagedamini ultraheli dupleksset angioskaneerimist ja lisameetodina radionukliidide flebograafia. Diagnostikareservi jääb radiopaque flebograafia, millest tavaliselt tuleks hoiduda.
Enamikul juhtudel ei valmista alajäsemete primaarsete veenilaiendite tuvastamine suuri raskusi. Välistada tuleks haigused, mis kliiniliselt meenutavad veenilaiendeid. Esiteks on vaja välistada sekundaarsed veenilaiendid, mis on tingitud süvaveenide hüpoplaasiast ja aplaasiast (Klippel-Trenaunay sündroom) või varasemast süvaveenide tromboosist, arteriovenoossete fistulite esinemisest Parkes Weber-Rubashovi tõve korral.
Posttrombootilist haigust iseloomustavad: jäseme mahu suurenemine hajusa turse tõttu; jäseme nahal on tsüanootiline toon, eriti distaalsetes osades; laienenud saphenoosveenid on lahtise välimusega ja nende muster on rohkem väljendunud reiel, kubemepiirkonnas ja kõhu eesseinal.
Klippel-Trenaunay sündroom, mis on põhjustatud süvaveenide aplaasiast või hüpoplaasiast, on väga haruldane, avaldub varases lapsepõlves, progresseerub järk-järgult raskete troofiliste häirete tekkega. Veenilaiendid on jäseme välispinnal ebatüüpilise lokaliseerimisega. Nahal on pigmenteerunud laigud "geograafilise kaardi" kujul, väljendub hüperhidroos.
Parks Weber-Rubashovi haigust iseloomustavad: jäseme pikenemine ja paksenemine, veenilaiendite ebatüüpiline lokaliseerimine; veenid pulseerivad sageli arteriaalse vere väljavoolu tõttu; esineb hüperhidroos, hüpertrichoos, "geograafilise kaardi" tüüpi vanuselaikude esinemine kogu jäseme pinnal, sageli vaagna välispinnal, kõhul ja seljal, naha hüpertermia, eriti laienenud veenide kohal. , venoosse vere arterialiseerimine. Haigus avaldub varases lapsepõlves.
Pratt Piulaks ja Vidal-Barraque eristavad "arterite veenilaiendeid", mille puhul veenilaiendid on mitme väikese arteriovenoosse fistuli toimimise tagajärg. Need fistulid on oma olemuselt kaasasündinud ja avanevad puberteedieas, raseduse ajal, pärast vigastust või liigset füüsilist pingutust. Laienenud veenid paiknevad sagedamini piki sääre välis- või tagapinda või popliteaalset lohku. Pärast operatsiooni taastuvad veenilaiendid kiiresti ja reeglina ei ole selle veenilaiendite vormi radikaalne ravi võimalik.
Suure saphenoosveeni aneurüsmaalne laienemine suus tuleb eristada reieluu songast. Pupartside kohal olev venoosne sõlm kaob jala tõstmisel, mõnikord kostub selle kohal veresoonte müra, mida reieluu songa puhul ei tähelda. Veenilaiendite esinemine kahjustuse küljel räägib sageli venoosse sõlme kasuks.
|
märk |
P. trombootiline haigus |
Elevanditõbi |
Veenilaiendid |
|
Etioloogilised tegurid |
äge sügav flebotromboos |
Pärilikkus, info.zab-I |
Pärilikkus |
|
Äge algus pärast operatsiooni, trauma |
järkjärguline areng |
järkjärguline areng |
|
|
Pidevalt troofiliste häiretega |
Kadunud |
kõndimise ajal, päeva lõpu poole |
|
|
pehmed |
ei väljendata |
||
|
Veenilaiendid |
Tavaliselt saadaval | ||
|
haavandid, ekseem |
enamikul on |
Kadunud |
hilisemal kuupäeval |
|
Muudetud ainult troofiliste häirete vallas |
Üleni paksenenud |
Muudetud hilisemates etappides |
|
|
Sümmeetria |
iseloomulik |
Kõige sagedamini täheldatakse trombembooliat madalama õõnesveeni süsteemis. Tromboosi tekkeks veenis on kolm tingimust:
Aeglusta verevoolu
Muutus selle koostises
Veresoonte seina kahjustus.
Tromboosiprotsessi klassifikatsioon ja arenguetapid
Kuna trombootilise protsessi etioloogia, patogenees, lokaliseerimine ja jaotus ei ole mõnel juhul täiesti selged, on tromboflebiidi täpne klassifitseerimine keeruline. Kliinilise kulgemise järgi eristatakse ägedat, alaägedat tromboflebiiti, posttrombootilist haigust. Kõige sagedamini kasutatav klassifikatsioon on L.I. Klioner (1969), mis võtab arvesse mitmeid kõige olulisemaid tunnuseid:
Primaarse trombootilise protsessi kõige sagedasemad lokalisatsioonid ja selle jaotumise viisid mõlemas venoosses süsteemis,
Peamised etioloogilised punktid
Kursuse kõige tüüpilisemad kliinilised etapid,
troofiliste ja hemodünaamiliste häirete aste,
Vastavalt primaarse trombootilise toime lokaliseerimisele ja levikule:
1. Inferior õõnesveeni süsteem:
a) veenid, mis tühjendavad jala lihaseid,
b) niude-reieluu segment,
c) alumise õõnesveeni segmendid,
d) kombineeritud cava-ileofemoraalne osakond,
e) kogu süvaveenide süsteemi või alajäseme kombineeritud totaalne tromboos.
2. Suurepärane õõnesveeni süsteem:
a) segmendid
b) ainult ülemise õõnesveeni tüvi,
c) ülemise õõnesveeni tüve ja ebasoodsate veenide kombinatsioon on ühe- või kahepoolne,
d) aksillaarne-subklavia segment,
e) kogu ülajäseme süvaveenide võrgustiku kombineeritud totaalne tromboos
Etioloogiliselt:
Tromboos areneb järgmistel põhjustel:
a) infektsioonid, b) vigastused, c) operatsioonid, d) sünnitus, e) veenilaiendid, f) allergilised või ainevahetushäired, g) intravasaalsed kaasasündinud või omandatud moodustised, h) ekstravasaalsed kaasasündinud või omandatud moodustised.
Kliinilise kursuse järgi:
a) äge tromboflebiit,
b) alaäge tromboflebiit, 1-2 kuu pärast
c) posttrombootiline haigus,
d) äge tromboflebiit posttromboflebiidi taustal.
Trooja häirete ja hemodünaamiliste häirete astme järgi:
a) lihtne
b) mõõdukas
c) raske.
Sääre süvaveenide ägeda tromboosi kliinik on üsna vaene, kuna nende märkimisväärse arvu tõttu puuduvad väljendunud hemodünaamilised häired. Häirib valu säärelihastes, süvendab liigutused hüppeliigeses.Võib esineda kerget sääre turset.
Sage ja oluline sümptom on jala nahatemperatuuri tõus, mis on tingitud verevoolu kiirenemisest läbi pindmiste veenide. Kõige tüüpilisem kliiniline sümptom on valu jalalihaste palpeerimisel. Sääre-, popliteaal- ja reieveeni veenide kombineeritud tromboosiga muutub kliiniline pilt selgemaks, kuna ilmnevad kaarevalud, sääre- ja põlveliigese piirkonna tursed, sääre ja reie sapeenveenide laienemine.
Ägeda iliofemoraalse tromboosi kliinik sõltub haiguse staadiumist. Kompensatsiooni staadiumis hemodünaamilisi häireid ei esine. Tavaliselt on ebamõistlik temperatuuri tõus, valu lumbosakraalses piirkonnas, alakõhus või tromboosi küljelt alajäsemes. Üks kohutavaid sümptomeid on kopsuemboolia. V
valu dekompensatsiooni staadiumid suurenevad järsult, paiknevad kas kubeme piirkonnas või reie mediaalsel pinnal ja säärelihastes. Turse on väljendunud, haarates kogu alajäseme kuni kubemevoldini. Mõjutatud jäseme naha värvus muutub harva. Safeenveenid võivad olla laienenud.
Peamiste veenide ägeda venoosse tromboosi ravi pole kaugeltki täielikult määratletud ja ühtne. Konservatiivsed meetodid annavad tavaliselt halbu tulemusi. Kuigi paljudel ravimitel on kahtlemata positiivne mõju. Sellise ravi arsenalis on antikoagulantravi, novokaiini blokaadid, õli-balsamikastmed, elastsed sidemed ja ravimid, millel on põletikuvastane toime.
Reopoliglükiin - kõrvaldab hästi perifeersete veresoonte spasmi, parandab oluliselt mikrotsirkulatsiooni ja suurendab oluliselt vere fibrinolüütilist aktiivsust. Seda on ette nähtud 10 ml 1 kg kehakaalu kohta. Füsioterapeutilistest ravimeetoditest mõjub hästi pikaajaline magnetoteraapia. Tuleb märkida, et selliste tüsistuste ravi tuleks läbi viia haiglatingimustes.
Tromboosijärgse haiguse konservatiivne ravi on näidustatud:
PTF-i arengu algfaasis esimese 2-3 aasta jooksul pärast ägedat süvaveenide tromboosi,
väljendunud põletikulised nähtused kahjustatud jäsemetes,
Haiguse aeglaselt progresseeruv vorm, kui kompenseerivad-adaptiivsed mehhanismid tagavad piisavalt venoosse väljavoolu kahjustatud jäsemest,
Patsientide tõsine seisund, mis on seotud elutähtsate funktsioonide häiretega, kroonilise mädase infektsiooni esinemisega, allergiatega, kõrge vanusega,
Patsientide keeldumine kirurgilisest sekkumisest.
Patsientide konservatiivse ravi ja taastusravi meetmete kompleks peaks eelkõige tagama venoosse puudulikkuse kompenseerimise, parandades perifeerse südame funktsioone ja mõjutades kahjustatud jäseme mikrotsirkulatsiooni reguleerivaid mehhanisme. Siia kuuluvad ka ravimid, mis leevendavad põletikku, allergilisi reaktsioone, vähendavad kudede hüpoksiat ja parandavad nende trofismi. Lisaks on ette nähtud ravimid, mille eesmärk on normaliseerida metaboolseid ja troofilisi protsesse ning kahjustatud jäseme venoosset vereringet.
Veenilaiendite diferentsiaaldiagnostika on suunatud eelkõige tromboflebiidijärgse sündroomi diagnoosi katkestamisele.
Vaatamata märkimisväärsele edusammule alajäsemete veenide haiguse diagnoosimisel ja praegu, panevad paljud kirurgid pärast veenikahjustusega patsiendi läbivaatamist sageli sümptomaatilise diagnoosi saphenoosse veenilaiendile ja teostavad selle põhjust välja selgitamata kirurgilist ravi. Selline ravi ei too kaasa paranemist ja paljudel patsientidel tekivad pärast põhjendamatut operatsiooni rasked tüsistused, mis raskendavad haiguse kulgu. Laienenud sapeenveenide eemaldamine niude-reieluu segmendi tromboflebiidijärgse sündroomi korral võtab kirurgilt võimaluse teha autovenoosseid möödaviiguoperatsioone.
Veenilaiendid ja posttromboflebiitiline sündroom on erineva patogeneesiga. Põhjuslike tegurite võrdlus võimaldab eristada haiguste vallandajaid.
Kui tromboflebiidijärgse sündroomi korral on juhtivaks patogeneetiliseks teguriks püsiv venostaas koos kõigi venoosset hemodünaamikat tagavate süsteemide talitlushäiretega, siis veenilaiendite korral kannatab esmalt ainult saphenoosveeni süsteemi funktsioon ning seejärel side- ja süvaveenid. on mõjutatud.
Täiendavate meetoditega patsientide kliinilise läbivaatuse põhjal tõmbasid Venemaa arstid kliinilisi paralleele veenilaiendite ja alajäsemete tromboflebiidijärgse sündroomi vahel.
Tromboflebiidijärgse sündroomiga patsientide peamised kaebused on jäsemevalu, väsimus, raskus- ja täiskõhutunne, mis süveneb pärast pikka kõndimist ja seismist ning langeb horisontaalasendis või jäseme kõrgendatud asendis. Valu on tavaliselt lokaliseeritud sääre ja pahkluude piirkonnas. Kui niude-reieluu segment on kahjustatud, levib see reiele ja mõnikord ka häbememokale.
Samal ajal kaebab vaid 34% primaarse veenilaiendiga patsientidest valu kahjustatud jäsemetes. Enamikul naistel esineb see pärast pikka püstises asendis viibimist, on olemuselt segmentaalne ja paikneb ebakompetentsete suhtlemisveenide piirkonnas. Valu kaob kiiresti horisontaalasendis või pärast kompressioonsideme paigaldamist.
86,4% -l tromboflebiidijärgse sündroomiga naistest täheldatakse jäseme ulatuslikku turset, mille lokaliseerimine sõltub trombootilise protsessi olemusest ja ulatusest. Mida proksimaalsem on veresoonte oklusioon, seda massiivsem on turse; nad hõivavad kogu jäseme ja lähevad kõvenenud tursega säärtele. Tavaliselt pärast patsiendi horisontaalsesse asendisse jäämist turse mõnevõrra väheneb, kuid ilmneb kõndimisel uuesti ja erinevalt veenilaienditest ei kao kunagi täielikult.
Turseid täheldatakse ainult 4,5% naistest, kellel on veenilaiendid. Need on tavaliselt väikesed ja läbivad kiiresti horisontaalasendis. Mõnel veenilaiendiga patsiendil on jäseme paksenemine tingitud saphenoosveenide atoonilisest laienemisest, mida peetakse ekslikult turseks. Ümbermõõtu mõõdetakse jäseme kõrgendatud asendis, kui veenilaiendid taanduvad, vabanevad koed ladestunud verest ja jäse võtab oma tavapärase suuruse.
Tromboflebiidijärgse sündroomiga patsientidel on kaebused püsivad ja sama tüüpi, veenilaiendite korral ilmnevad need haiguse edenedes ja tüsistuste tekkimisel.
Rohkem kui 70% tromboflebiidijärgse sündroomiga patsientidest viitavad minevikus süvaveenide tromboosile ja ainult 27,6% oli see latentne.
Veenilaiendid tekivad tavaliselt noortel naistel või pärast sünnitust ja progresseeruvad järk-järgult; 62% patsientidest näitasid oma vanemate saphenoosveenide laienemist. Hoolikalt kogutud anamnees venoossete kahjustustega patsientidel aitab lahendada paljusid veenilaiendite ja tromboflebiidijärgse sündroomi diferentsiaaldiagnostika probleeme.
90,1% tromboflebiidijärgse sündroomiga patsientidest täheldatakse saphenoosse veeni laienemist koos mitme anastomoosi ja väikese kaliibriga veresoonte tugeva keerdumisega ning kui oklusioon on lokaliseeritud niude-reieluu segmendis, määratakse veenilaiendid ka häbemepiirkonna eesmises osas. kõhusein ja niude tiib.
Veenilaiendite korral laienevad esiteks suurte ja väikeste sapeenveenide süsteemi peamised veresooned.
Düstroofilisi muutusi nahas ja aluskudedes posttromboflebiitilise sündroomi korral iseloomustavad ilmnemine sääre distaalsetes osades, sagedamini mediaalsest pinnast, induratiivne turse, naha ja nahaaluse koe paksenemine koos tugeva pigmentatsiooniga ja välimus. posttromboflebiitne haavand keskel.
Kliinilised vaatlused näitavad, et tromboflebiitide järgsed haavandid tekivad sageli naha pikaajalise pigmentatsiooni piirkonnas, isegi kui puuduvad välised tunnused saphenoosse veenilaiendi kohta. Tromboflebiidijärgse haiguse korral on pigmenteerunud ja kõvastunud nahk sageli kaetud koorikutega, tekivad hüperkeratoos, tselluliit ja dermatiit. Posttromboflebiitne haavand on algselt väike, 1-2 cm läbimõõduga, sügav, lõtvunud granulatsioonidega, mädane naast, palpatsioonil teravalt valulik. Sellised haavandid ei kipu epiteelisuma ja neid ei saa konservatiivselt ravida. Haavandite esinemine sõltub haiguse kestusest, trombootilise protsessi ulatusest, tromboosiga veresoone lokaliseerimisest ja rekanalisatsiooni astmest. Juba 1-3 aastat pärast tromboosi esinevad need 32,5% patsientidest induratiivse turse, naha pigmentatsiooni ja dermatiidi taustal ning 10 aasta pärast - 73,2%.
Veenilaiendite korral on düstroofsed muutused kudedes vähem väljendunud. Need tekivad hilja ühe või mõlema alajäseme veenilaiendite taustal. Haavandeid täheldatakse 24% patsientidest, pigmentatsiooni - 15%, induratsiooni - 19,4%. Veenilaiendite aste ei mõjuta oluliselt nende esinemist. Haavandi tekkele eelnevad tromboflebiit, erüsiipel, trauma, perivasaalne fleboskleroos, tursed ja allergiad. Suure saphenoosveeni süsteemi varikoosse laienemisega lokaliseeruvad haavandid sagedamini mediaalses malleolus ja väikese sapeenveeni süsteemi kahjustusega - jala külgmises ja tagumises või alumises kolmandikus. Veenilaiendid tekivad tavaliselt laienenud veeni käigus, sagedamini selle tromboosi või ebakompetentse suhtleja piirkonnas. Need ei ole valulikud, ümbritsetud muutumatute kudedega ja pärast patsientide pikka horisontaalasendis viibimist paranevad tavaliselt.
Sageli on keeruline eristada tüsistunud veenilaiendeid ja tromboflebiitilisi veenilaiendeid, eriti kui kattuvad tromboflebiidijärgsele sündroomile iseloomulikud haiguse morfoloogilised tunnused. Sel juhul on määrava tähtsusega anamnees, flebograafia ja muud uurimismeetodid.
Laadimine...