Artiklis esitatakse vastsündinukrampidega (NS) 85 patsiendi uuringu tulemused. Arutatakse nende seisundite patogeneesi ja ravi küsimusi, näidatakse kaasaegsete instrumentaalsete uurimismeetodite tähtsust ja NS-i kõige sagedasemaid pikaajalisi tagajärgi.
Kaasaegne lähenemine vastsündinute krampide mõistmisele ja ravile
Artiklis viidi läbi uuringu tulemused 85 vastsündinukrampidega patsienti. Arutatud küsimused puudutavad nende seisundite patogeneesi ja ravi, kaasaegsete instrumentaalsete uurimismeetodite tähtsust ja NA kõige sagedasemaid pikaajalisi tagajärgi.
Hoolimata asjaolust, et vastsündinute krambid (NS) on tingitud paljudest põhjustest, on enamiku teadlaste sõnul peamised isheemilis-hüpoksiline entsefalopaatia, koljusisene verejooks, infektsioonid ja kaasasündinud väärarengud. Kõik need diagnoosid on väga üldistatud ja ei vasta närvisüsteemi perinataalsete kahjustuste kaasaegse klassifikatsiooni nõuetele. Hoolimata asjaolust, et vastsündinute krampe peetakse usutavalt aju tõsise neuroloogilise kahjustuse märgiks, põhjustavad need patogeneesi osas palju teaduslikke vaidlusi. Näiteks kas NS on ajukahjustuse tagajärg või kahjustavad aju krambid, mida nimetatakse krampideks? Kahjuks ei ole NA riskitegurid siiani hästi mõistetavad. Vastsündinute krambid on sagedased ja võivad olla neuroloogilise düsfunktsiooni esimesed ilmingud pärast mitmesuguseid vigastusi. Krambid vastsündinutel on kliiniliselt olulised eelkõige seetõttu, et väga vähesed on idiopaatilised. Täiendavad uuringud, mis viivad haigusseisundi õigeaegse diagnoosimiseni, on olulised, sest varajane algus võib prognoosi parandada.
Vastsündinute krambid põhjustavad mittefüsioloogilist apoptoosi, kuid pole selge, kas see viib kliiniliselt olulise neuronaalse kahjustuseni igat tüüpi krampide korral, kas käimasoleva ravi abil on võimalik negatiivseid tagajärgi ära hoida. Seetõttu pole paljud arstid kindlad, millal krampe ravida ja kuidas hinnata ravi piisavust.
Ebaküps aju tundub krampidele altim; neid esineb vastsündinute perioodil sagedamini kui muul ajal elus. See võib viidata erutavate sünapside varasemale arengule, mis domineerivate mõjude üle domineerib, küpsemise varases staadiumis. Tähtaegselt sündinud imikute kliiniliste krampide esinemissagedus on 0,7–2,7 1000 elussünni kohta. Esinemissagedus on suurem enneaegsetel imikutel - 57,5–132 1000 elussünni kohta (sünnikaal<1500 г).
75% patsientidest debüteerib epilepsia lapsepõlves. Seega jälgivad tulevikus enamikul juhtudel neuroloogid epilepsia arengut. Seetõttu on kõige olulisem aeg epilepsia tekkimine, selle adekvaatne ravi, mille peamine eesmärk on vältida mõningate epilepsiahoogude muutumist teisteks, olles saavutanud nende maksimaalse kontrolli.
Vastsündinu krambid on usaldusväärselt tunnustatud kui üks peamisi neuroloogilisi sündroome lastel esimese 4 elunädala jooksul. Tänapäeval on see neuroloogia üks vastuolulisemaid probleeme, alustades definitsioonist. Kui eeldada, et NS on vastsündinute närvisüsteemi üldine reaktsioon erinevatele neuroloogilistele, somaatilistele, endokriinsetele ja ainevahetushäiretele, siis võime neid käsitleda kui mööduvat sümptomit, mis ei vaja ravi, mis on neonatoloogias väga laialdaselt esindatud. On teada ka palju teisi vastsündinute krampide määratlusi. Kahjuks ei nõua ükski neist põhjuste otsimist ega NA tagajärgede uurimist. Eelistame enamiku neuroloogide seisukohti, kes peavad NS -d esimeseks usaldusväärseks märgiks tõsistest ajukahjustustest vastsündinutel, välja arvatud idiopaatilised krambid, mida esineb palju harvem. Suur hajumine statistikas näitab enamasti selle ebatäiuslikkust paljudel objektiivsetel põhjustel. NS -i minimaalne esinemissagedus on kõige tüüpilisem vähearenenud riikidele, kus NS jääb sageli tähelepanuta kas neonatoloogidele või vastsündinute vanematele ning diagnostikameetodid on ebatäiuslikud. See on arstide jaoks väga oluline ja vähetuntud tõsiasi, et varjatud krambid on vastsündinutele iseloomulikumad, neid nimetatakse ka elektrograafilisteks krampideks. Enamiku elektriliste hoogudega ei kaasne kliinilisi korrelatsioone. Samal ajal ei ole kõik kliinilised krambid korrelatsioonis EEG muutustega. Vastsündinute krambid erinevad kliinilises kirjelduses täiskasvanute krampidest ja enneaegsete imikute krambid erineb krampidest sündinud imikutel. Ajukoore korraldus, sünaptogenees ja eferentsete neuronite müelinisatsioon on vastsündinutel halvasti arenenud, mis põhjustab harva ergastuse bisünkroonset levikut. Seetõttu on killustatud krambid vastsündinutel sagedasemad ja elektriline aktiivsus ei pruugi levida EEG elektroodide pinnale. Ainult sellise uurimismeetodi abil nagu video-EEG monitooring on võimalik teha erinevat tüüpi apnoe diferentsiaaldiagnostikat. Elektrokliinilise lahtiühendamise nähtus määratakse kõige sagedamini vastsündinutel, kellel on killustatud krambid, üldised toonilised ja fokaalsed müokloonilised paroksüsmid, millega ei pruugi kaasneda samaaegsed EEG -korrelaadid.
Viimaste aastakümnete kirjanduse analüüs näitab, et enamik autoreid nii Venemaal kui ka välismaal kalduvad NA esinemise peamise põhjusena perinataalse perioodi hüpoksilis-isheemiliste ajukahjustuste poole. J.M. Rennie (1997) usub, et krambid kujutavad endast üldist aju reaktsiooni insuldile. D. Evans, M. Levene (1998) pööravad erilist tähelepanu mõõduka ja raske hüpoksia-isheemia tähtsusele, kui NS ilmneb lapse esimese 24 tunni jooksul ja neil on ebasoodne prognoos. H. Tekgul, K. Gauvreau jt (2006), viies läbi uuringu 89 NS-ga lapsega, näitavad, et 82% juhtudest avastati selle rühma vastsündinutel ülemaailmne aju hüpoksia-isheemia, mis põhjustas surma 7% lastest ja 28% -l järsud neuroloogilised muutused 12-18 kuu vanuselt. Kirjanduses üldtunnustatud termin hüpoksilis-isheemilise ajukahjustuse kohta asendatakse mõnikord vananenud mõistega "hüpoksia-isheemiline entsefalopaatia". Nii või teisiti pole selle kõige sagedasema ja eluohtliku seisundi kriteeriumid perinatoloogias veel kindlaks määratud. See on indikaatorite kogum, mis hõlmab Apgari skoori mitte ainult sündides, vaid ka 5 minuti pärast, atsidoosi raskust, mehaanilise ventilatsiooni vajadust, krampe jt. NS põhjused on paljud ema ja lapse patoloogilised protsessid, sealhulgas ainevahetushäired, kaasasündinud kortikaalsed väärarengud, infektsioonid, millest kõige sagedasem on bakteriaalne meningiit.
Vastsündinute krampide uuringu asjakohasuse määravad mitte ainult nende ebapiisavad teadmised, vaid suuremal määral ka nende rasked neuroloogilised tagajärjed, mille hulka kuuluvad motoorsed häired, kognitiivsed puudujäägid, sotsiaalne halvenemine ja hilise epilepsia teke. Paljud teaduslikud uuringud on pühendatud NS -i tekke riskitegurite otsimisele, mis võivad aidata kaasa NS -ga patsiendi juhtimise algoritmi täiustamisele, sõltuvalt haiguse alguse põhjusest, neuroloogilistest sümptomitest esimestel elutundidel, vastsündinu keha energiabilanss ja instrumentaalsed uurimismeetodid.
Arvestades enamiku vastsündinute krampide sümptomaatilist olemust, seadsime endale peamise ülesande - määrata perinataalse aju patoloogia ja eriti intranataalse osakaal NS -i arengus. Meile on sama oluline hinnata kaasaegseid lähenemisviise NS -ga patsientide vaatlemisele ja ravile praktilises tervishoius. Ühe ülesandena käsitleme NA -ga vastsündinu juhtimise algoritmi loomist.
materjalid ja meetodid... Uuring hõlmas 85 last vanuses 1 kuu kuni 17 aastat, kes olid kannatanud vastsündinute krampide all. Erandiks olid idiopaatilise NS -ga vastsündinud. Sünnitusabi ja varajase sünnitusjärgse ajaloo põhjalik hindamine kombineeriti lapse neuroloogilise uuringuga. Patsiendid vanuses 1 kuu. kuni 1 -aastaseid oli 33 (1. rühm), 1–5 -aastased - 40 (2. rühm) ja 5–17 -aastased - 12 (3. rühm).
Esimeses vanuserühmas kontrolliti 76% patsientidest esimestel elupäevadel, välja arvatud NS, II -III astme ajuisheemia ja 24% vastsündinutel kombineeriti seda intraventrikulaarse hemorraagiaga ja 18% -l kesknärvisüsteemiga. depressiooni sündroom. Perinataalse aju patoloogia neuroloogilistest tagajärgedest on tavaks rääkida 12-18 kuu vanuselt. Aasta vanuseks oli 52% NS -ga patsientidest diagnoositud epilepsia ja 71% -l tekkis püsiv neuroloogiline defitsiit. Kõigil imikutel kombineeriti USDG tulemuste kohaselt verevooluhäired varasema hüpoksia tunnustega. Neuroimaging (MRI ja CT) on vaieldamatu üldtunnustatud algoritm NS -ga vastsündinute uurimiseks maailmas. Ühelgi meie poolt uuritud esimese rühma laste vastsündinutel ei olnud esimesel elukuul neuropilti. 29% -l uuritud lastest, kellel esinesid korduvad epileptilised krambid, ilmnesid MRI ja CT andmetel jämedad muutused - 1 -aastaseks saades valitses pilt sisemisest vatsakeste hüdrotsefaaliast ja tsüstilis -atroofilistest muutustest ajupoolkeradel. NSH kui kõige kättesaadavam diagnostiline meetod viidi läbi 60% NS -ga patsientidest. 9 uuritud lapsel domineerisid periventrikulaarsed tsüstid, 4 - intraventrikulaarsed hemorraagiad, veel 5 - intraventrikulaarse hüdrotsefaalia tunnused. 65% patsientidest läbi viidud oftalmoskoopia andmed näitasid nägemisnärvide osalist atroofiat 30% -l ja 70% -l - erineva raskusastmega võrkkesta angiopaatia nähtusi.
II vanuserühma (1 aasta - 5 aastat) patsientide anamneesi andmeid analüüsides ei täheldanud me esimeste elupäevade sümptomite osas suuri statistilisi erinevusi. Hiljem tekkis infantiilne ajuhalvatus 60% -l lastest, 22% -l patsientidest oli see kombineeritud sümptomaatilise fokaalse epilepsiaga ja 18% -l sümptomaatilise West -sündroomiga. See tähendab, et 5. eluaastaks kannatas epilepsia all rohkem kui kolmandik (40%) NS -i läbinud lastest. Vastavalt MRI andmetele, mis viidi läbi 13 lapsel 40-st, 13% -l oli segatud vatsakeste hüdrotsefaalia, 10% -l olid tsüstilised-atroofilised muutused ja 7% -l esines aju arengu anomaalia, eriti kõõluse keha hüpoplaasia . USDG tulemuste kohaselt domineeris 30% patsientidest selgrooarterite kaudu verevoolu asümmeetria ja 20% -l neist oli see kombineeritud raske venoosse düstooniaga, 7% -l patsientidest kirjeldati varasema hüpoksia tunnuseid.
Kõigil 12 kolmanda rühma patsiendil (5-17-aastased) esines vastsündinute perioodil II-III astme ajuisheemia; Meie arvates ei ole selle rühma isheemiliste häirete 100% näitaja objektiivsed põhjused, kuid see võimaldab meil veel kord märkida hüpoksia-isheemia kõrget esinemissagedust NS-ga vastsündinutel. Väga enneaegsetel imikutel valitses isheemia aste, samuti neuroloogiliste tagajärgede sagedus. Neuroloogilise uurimise ja instrumentaalsete uurimismeetodite andmed ei erinenud kahest eelmisest rühmast, mis võimaldas teha järelduse neuroloogiliste tulemuste kujunemise kohta 12-18 kuu vanuseks NS-ga lastel. Peamiseks peavalu (73%) ja kognitiivsete häirete esinemissagedust mälu, taju, tähelepanu koondumise näol 62% -l psühholoogi testitud patsientidest peame oluliseks erinevuseks 3. vanuserühma ja esimese kahe vahel. Just selles patsientide rühmas saab usaldusväärselt hinnata vastsündinute krampide pikaajalisi tagajärgi. Ja kõige levinumad hilisemad komplikatsioonid olid tsefalalgiad, tegelikult perinaalselt põhjustatud, ja tähelepanuhäire.
Epilepsia diagnoosimine nõuab täna kohustuslikku EEG jälgimist, see tähendab jätkuvat EEG registreerimist. Kahjuks leidsime, et isegi rutiinset EEG -d ei tehta kõigile NS -ga patsientidele ei esimestel elupäevadel ega selle esimesel aastal. Selle uuringu põhjuseks oli ainult krampide algus, mis nõudis epilepsiahoogudest eristumist. Perinataalse kesknärvisüsteemi ja NA patoloogiaga lastele soovitatakse pidevat EEG -d, et mitte jätta krampe nende visuaalse puudumise korral, et määrata krampide sagedus ja kestus. Kahjuks on juurdepääs EEG jälgimisele enamikus kliinikutes piiratud ja tõlgendamine sõltub suuresti EEG -d teostavast spetsialistist, mis nõuab märkimisväärset kogemust. Interiktaalsete kõrvalekallete avastamine algtaseme EEG -s on kasulik prognoosi määramisel nii enneaegsetel kui ka enneaegsetel imikutel. Halvim prognoos on seotud välgu summutamise mustriga ja püsivate madala amplituudiga lainete püsimisega.
33 NS -ga patsienti vanuses 3 kuud. kuni 17-aastased haiglas, viidi läbi video-EEG monitooring. Taustsalvestusel ärkveloleku jälgimisel registreeriti EEG -l orgaanilisi muutusi 60,6% juhtudest (20 inimest). Valdavas enamuses - 72,7% patsientidest (24 inimest) registreeriti uuringu ajal epileptiformne aktiivsus. Kesknärvisüsteemi kahjustuste ja sümptomaatilise Lääne sündroomiga diagnoositud psüühikahäiretega imikute ja väikelaste osakonda hospitaliseeritud 15,2% -l (5 inimest) esines elektroentsefalograafilisi muutusi, mis olid iseloomulikud modifitseeritud hüpsarütmia erinevatele variantidele.
Sümptomaatilise fokaalse ja multifokaalse epilepsia korral registreeriti piirkondlikke ja multiregionaalseid epileptiformseid muutusi 51,5% (17 inimest) juhtudest, 3% juhtudest (1 inimene) täheldati lapsepõlves healoomulisi epileptiformseid mustreid meenutavaid komplekse. Ühel lapsel registreeris EEG kortikaalse rütmi pärssimise.
Video-EEG monitooring viidi läbi 21 patsiendil pärast rutiinse EEG tulemuste saamist. Esialgse rutiinse EEG ajal avastati epileptiformseid häireid 23,8% -l lastest, kellel esines vastsündinu krampe. Ärkveloleku ja une video-EEG jälgimine näitas epileptiformset aktiivsust 85,7% juhtudest ja 61,9% juhtudest avastati epileptiformne aktiivsus esmakordselt ainult EEG monitooringuuringu ajal, st rutiinse EEG meetodi abil, kasutades standardset tehnikat. aju bioelektrilise aktiivsuse registreerimine ei näidanud epileptiformseid häireid. Eraldi, ainult uniseisundis, tuvastati epileptiformne aktiivsus 28,6% juhtudest, mis suurendab EEG seireuuringute tähtsust selles füsioloogilises seisundis.
Vastsündinute krampide ravi peamine eesmärk on põhihaiguse sümptomite leevendamine ja optimaalsete hingamisparameetrite, glükoosi-elektrolüütide vere koostise ja termilise režiimi säilitamine. Suurim vaidlus on küsimus - ravida või mitte ravida NS -d? Pikaajalised või halvasti kontrollitud vastsündinute krambid on seotud halvemate tulemustega kui harvaesinevad või kergesti kontrollitavad krambid, kuid aluseks olevate häirete raskusaste võib põhjustada halva krampide kontrolli ja halva tulemuse. Puuduvad kliinilised andmed, mis näitaksid, et krambivastane ravi muudab neuroloogilisi tulemusi, kontrollides samal ajal põhilisi neuroloogilisi häireid. Paljud kõige sagedamini kasutatavad AED -raviskeemid on ebaefektiivsed kõigi kliiniliste või elektriliste krampide leevendamisel. Ebanormaalne EEG aktiivsus püsib märkimisväärsel osal vastsündinutest, mis näitab kliiniliselt positiivset vastust AED -le.
Võib osutuda vajalikuks püüda kontrollida sagedasi või pikaajalisi krampe, eriti kui homöostaas, ventilatsioon ja vererõhk on häiritud. AED väljakirjutamist peetakse vajalikuks, kui on kolm rünnakut tunnis või rohkem või kui üks rünnak kestab 3 minutit või rohkem. Pärast krambihoogude kliinilist kontrolli ravitakse püsivaid EEG -krampe harva, kuna need on tavaliselt lühikesed ja fragmentaarsed - edasine annuse suurendamine suurendab kõrvaltoimete riski. Paljud antikonvulsandid pärsivad hingamist ja kahjustavad müokardi funktsiooni. Ravi kestus tekitab ka märkimisväärseid vaidlusi, kuid kui krambid on nädala jooksul kontrolli all ja neuroloogiline seisund on normaalne, tühistatakse AED tavaliselt.
Vastsündinute praktikas esmakordselt valitud ravim on endiselt fenobarbitaal (PB) annuses 20-40 mg / kg päevas, jagatuna kaheks annuseks. Samas näitavad hiljutised uuringud, et FB leevendab ainult krambihoogude kliinilist komponenti ega mõjuta "elektriliste hoogude" sagedust ja kestust, see tähendab moodustub elektrokliinilise lahtiühendamise nähtus. Teise valiku ravim on difeniin annuses 10-20 mg / kg päevas. Hiljutised uuringud on näidanud valproaadi head toimet annuses 20 mg / kg päevas. On tõendeid topiramaadi positiivse toime kohta vastsündinute praktikas. Praeguseks ei ole usaldusväärseid võrdlusandmeid teatud AED -i eelise kohta NA ravimisel saadud.
järeldused
1. Vastsündinu krambid on enamikul juhtudel vastsündinu perinataalse ajukahjustuse ja kõige sagedamini hüpoksia-isheemia tagajärg.
2. Suurem osa NS -st pole visualiseeritud ja avaldub ainult varjatud, "elektrilistes" rünnakutes.
3. Praeguseks ei ole NS -ga patsientide haldamiseks algoritmi. EEG jälgimine ja neuropiltimine on lapse elu esimestel päevadel ja kuudel äärmiselt haruldased.
4. NA ravi arutatakse, kuid see eeldab ennekõike NA arengu põhjuse kõrvaldamist, alates esimestest eluminutitest.
5. NS -i tagajärjed on püsivad neuroloogilised puudujäägid, kognitiivsed häired, epilepsia.
E.A. Morozova
Kaasani Riiklik Meditsiiniakadeemia
Morozova Elena Aleksandrovna - meditsiiniteaduste kandidaat, lasteneuroloogia osakonna dotsent
Kirjandus:
1. Arpino C. Vastsündinute krampide sünnieelne ja perinataalne ennustaja esimesel elunädalal C. Arpino, S. Domizio // Journal of Child Neurology. - 2001. - nr 9. - R. 17-23.
2. Evans D. Neonataalsed krambid / D. Evans, M. Levene // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 1998. - nr 78. - lk 70-75.
3. Murrey D.M. Krampide ennustamine lämbunud vastsündinutel: korrelatsioon pideva video-elektroentsefalograafilise jälgimisega / D.M. Murrey, C.A. Ryan, C.B. Boylan // Pediaatria. - 2006. - nr 1. - lk 1140-1151.
4. Mwaniki M. Vastsündinute krambid Keenia maapiirkonna haiglas: etioloogia, haiglaravi sagedus ja tulemus / Mwaniki, A. Mathenge, S. Gwer1 // Meditsiin. - 2010. - nr 8. - lk 8-16.
5. Rennie J.M. Vastsündinute krambid / J.M. Rennie // Eur. J Pediatr. - 1997. - nr 156. - lk 83-87.
6. Tekgul H. Praegune etioloogiline profiil ja krambihoogude neurodevelopmental väljund vastsündinutel / H. Tekgul, K. Gauvreau, J. Soul // Pediatrics. 2006. - nr 6. - R. 1270-1280.
7. Zelnik N. Ajukahjustusega vastsündinute epilepsia ennustajad / N. Zelnik, M. Konopnicki, T. Castel-Deutsch // Lastearst Neurol. - 2010. - nr 14. - R. 67-72.
8. Guzeva V.I. Epilepsia ja epilepsiavastased paroksüsmaalsed seisundid lastel / V.I. Guzev. - M., 2007.- 568 lk.
9. Epileptoloogia XXI sajandi meditsiinis / А.А. Kholin, E.S. Iljana, K. V. Voronkova, A.S. Petrukhin / toim. E.I. Guseva, A.B. Hecht. - M., 2009.- 572 lk.
Edasise prognoosi määramiseks mängivad suurimat rolli krampide etioloogilised tegurid. Näiteks lastel, kelle krambid arenesid kaasasündinud ajuhäirete, hüpoksia-isheemia või sünnijärgse seisundi taustal, on prognoos halvem võrreldes väikeste subarahnoidaalsete hemorraagiate või mööduva hüpokaltseemiaga lastega.
EEG on ka väärtuslik prognostiline kriteerium krambihoogudega vastsündinutel. Veelgi enam, prognoosi jaoks on bioelektrilise aktiivsuse peamine taust olulisem kui epileptiformsete muutuste olemus. Sagedaste ja pikaajaliste krampidega lastel on tavaliselt halvem prognoos kui harva esinevate krampidega lastel. Siiski on erandeid: healoomuliste perekondlike vastsündinukrampidega lastel on sagedased krambid ja suurepärane prognoos. Lõpuks on normaalse neuroloogilise seisundiga lastel krampide ajal parem prognoos kui neuroloogiliste häiretega lastel.
Healoomulised perekondlikud vastsündinu krambid
Erinevalt vanematest lastest on vastsündinutel kirjeldatud vähem epilepsia sündroome, sest mitte kõik vastsündinute krambid ei ole sümptomaatilised. Sagedamini tekivad vastsündinute krambid vastuseks ägedale ajuveresoonkonna õnnetusele. Siiski on vastsündinutel ja imikutel teada viis epilepsia sündroomi, millest kolmel on hea prognoos ja kahel halva prognoosiga: healoomulised perekondlikud vastsündinukrambid (nimetatakse ka perekondlikeks vastsündinukrampideks), healoomulised vastsündinukrambid, imiku healoomuline osaline epilepsia, varajane infantiilsed epilepsiahood), varajane müoklooniline epileptiline entsefalopaatia (EMEE).
Krambihoogudega vastsündinute healoomuliste perekondlike vastsündinukrampide diagnoos põhineb viiel kriteeriumil:
- normaalne neuroloogiline seisund;
- krampide muude põhjuste puudumine;
- normaalne edasine areng ja normaalne intelligentsus;
- positiivne perekondlik anamnees krampide korral vastsündinutel või imikutel;
- krampide tekkimine vastsündinute või imikueas.
Paljudel lastel ilmnevad krambid esimesel elunädalal ja ainult mõnel juhul hiljem. See seisund on üks paljudest pärilikest vastsündinute epilepsia sündroomidest. Healoomuliste vastsündinukrampidega patsientide suurte perede seoste analüüs näitas kahte haiguse lookust, mis paiknesid kromosoomidel 20ql3.3 ja 8q24. Need geenid kodeerivad ajus ekspresseeritud pingest sõltuvaid kaaliumikanaleid (KCNQ2 ja KCNQ3). Rünnakud, tavaliselt sagedased esimestel elupäevadel, siis peatuvad. Lapsed on rünnakute vahel tavaliselt täiesti terved. Kõige tavalisem krambihoog on kloonilised krambid, fokaalsed või multifokaalsed, kuid on ka üldistatud krampe. Üldised krambid on lühikesed, kestavad mitte rohkem kui 1-2 minutit, kuid võivad areneda sageli, kuni 20-30 korda päevas.
Interiktaalsest EEG -st on vähe abi healoomuliste perekondlike vastsündinukrampide diagnoosimisel, kuna see võib olla nii normaalne kui ka patoloogiline. EEG -l ei leitud konkreetseid diagnostilisi muutusi. Kui EEG näitab kõrvalekaldeid, on need tavaliselt mööduvad. Ictal EEG -d iseloomustab põhirütmi lamenemine ja seejärel tekivad kahepoolsed muutused naelu ja teravate lainete kujul. Neid muutusi võib seostada üldiste krampidega.
Kõige tavalisem vastsündinute krampide põhjus, hüpoksia-isheemiline entsefalopaatia. Paljud teised haigused võivad põhjustada vastsündinute krampe, sealhulgas ainevahetushaigused, infektsioonid, traumad, kõrvalekalded ajus, verejooksud, emboolia ja emahaigused. Kuna krambid vastsündinute perioodil võivad viidata tõsisele, potentsiaalselt ohtlikule ja potentsiaalselt pöörduvale seisundile, on vaja korraldada õigeaegne ja pädev lähenemine krambihoogudega vastsündinute uurimisele.
Üksikasjalik Uuring Vastsündinu neuroloogiline seisund võib paljastada krampide põhjuse. Silmapõhja uurimisel võib ilmneda korioretiniidi tunnuseid, mis viitavad emakasisesele infektsioonile. Sellisel juhul on näidatud kaasasündinud infektsioonide patogeenide (TORCH) antikehade tiitrite määramine emal ja lapsel. Ecardi sündroom, mida diagnoositakse ainult tüdrukutel, sisaldab mitmeid funktsioone: iirise koloboom, võrkkesta lüngad, tulekindlad epilepsiahood ja korpuse puudumine. Nahka uurides võib näha tuberkuloosskleroosile iseloomulikke hüpopigmenteerunud laike või tüüpilisi koorunud vesikulaarseid lööbeid koos pigmendiinkontinentsi sündroomiga. Mõlemad neurokutaansed sündroomid on seotud üldiste müoklooniliste krampide tekkega varases eas. Ebatavaline keha lõhn viitab kaasasündinud ainevahetushäirele.
Vajalik analüüsib vere glükoosi, kaltsiumi, magneesiumi, elektrolüütide ja karbamiidlämmastiku kontsentratsiooni määramiseks. Hüpoglükeemia kahtluse korral on näidustatud seerumi testimine Dextrostix testribaga, et ravi saaks kohe alustada. Hüpokaltseemia võib esineda eraldi või kombinatsioonis hüpomagneseemiaga. Seerumi kaltsiumi taseme langust seostatakse sageli sünnitusvigastuse või insuldiga (hüpoksiline-isheemiline entsefalopaatia) perinataalse perioodi jooksul. Muud vastsündinute krampide põhjused on ema diabeet, enneaegsus, DiGeorge'i sündroom ja kõrge toidus sisalduv fosfor. Hüpomagneseemia (< 1,5 мг/дл) часто сочетается с гипокальциемией и обычно наблюдается у младенцев, рожденных от матерей пониженного питания. В этой ситуации судороги резистентны к терапии кальцием, однако эффективно внутримышечное введение магния в дозе 0,2 мл/кг 50% раствора сульфата магния (MgS04).
Uuring elektrolüüdid seerumi kõverus võib näidata tõsist hüponatreemiat (seerumi naatrium< 135 ммоль/л) или гипернатриемию (уровень натрия в сыворотке >150 mmol / l), mis võib vastsündinutel põhjustada krampe.
LP näidustatud peaaegu kõikidele vastsündinutele, kellel on krambid, kui krampide põhjus ei ole seotud ainevahetushäiretega, nagu kipsi glükeemia või sekundaarne hüpokaltseemia, mis on tingitud suurest fosfaatide sisaldusest toidus; viimasel juhul on interiktaalsel perioodil lapse seisund normaalne ja piisava ravi korral täheldatakse kiiret toimet. LP tulemused võivad viidata bakteriaalsele meningiidile või aseptilisele entsefaliidile. Kiire diagnoos ja piisav ravi parandavad nende laste prognoosi.
Veri sisse CSF näitab koroidi põimiku traumat punktsiooni või subarahnoidaalse / intraventrikulaarse hemorraagia ajal. Tserebrospinaalvedeliku uurimine pärast tsentrifuugimist võib aidata teiste seisundite diferentsiaaldiagnostikas. Selge supernatant viitab veresoonte kahjustusele (vereraja), ksantohoomne värv aga võimaldab diagnoosida subarahnoidaalset verejooksu. Kuid tervetel imikutel, kellel on mõõdukas füsioloogiline ikterus, võib olla kollakas CSF -i toon, mis muudab supernatandi testi vastsündinute perioodil vähem usaldusväärseks.
Arvukalt kaasasündinud ainevahetushäired võivad vastsündinutel põhjustada krampe. Kuna need seisundid on sageli päritud autosoomse retsessiivse või X-seotud retsessiivse mustriga, tuleb üksikasjalik perekonna ajalugu teha kindlaks, kas õed-vennad ja patsiendi lähisugulased on esinenud varajasi krampe või surma. Seerumi ammooniumitaseme määramine on oluline karbamiiditsükli (Krebsi tsükli) kõrvalekallete, näiteks ornitiini transkarbamülaasi, argininosuktsinaatlüaasi ja karbamoüülfosfaadi süntetaasi puuduste avastamiseks. Lisaks üldistele kloonilistele krampidele esimestel elupäevadel on nende haigustega vastsündinutel letargia, mis areneb kooma, isutus, oksendamine ja punnis fontanell. Kui veregaaside analüüs näitab anioonipuudust ja metaboolset atsidoosi koos hüperammoneemiaga, tuleb orgaaniliste hapete sisaldus uriinis kiiresti kindlaks määrata, et välistada metüülmaloon- või propioonhappeemia.
Vahtrasiirupi haigus uriini tuleb kahtlustada, kui metaboolne atsidoos on seotud üldiste klooniliste krampide, oksendamise ja lihastoonuse suurenemisega (lihasjäikus) esimesel elunädalal.
Tulemus sõelumine test, mis kasutab 2,4-dinitrofenüülhüdrasiini, mis tuvastab keto derivaadid uriinis, on selle haiguse suhtes positiivne. Muud metaboolsed haigused, mis võivad vastsündinutel krampe põhjustada, on mitteketootiline hüperglükeemia (raske surmaga lõppev haigus, vereplasma ja CSF-i glütsiinisisalduse märkimisväärne tõus, püsivad generaliseerunud krambid ja letargia, mis areneb kiiresti koomasse), ketootiline hüperglükeemia (mille puhul krambid on seotud oksendamisega) , elektrolüütide häired ja metaboolne atsidoos), Lee tõbi (mida võib eeldada vere laktaadi ja CSF taseme tõusuga või laktaadi / püruvaadi suhte suurenemisega). Samuti tuleb välistada biotinidaasi puudus.
Rikkumise korral tehnikud sünnituse ajal kohaliku tuimestuse korral on võimalik lootele kogemata süstida lokaalanesteetikumi, mis võib esile kutsuda tugevaid toonilisi krampe. Nendel juhtudel peetakse vastsündinute seisundit sageli traumaatilise sünnituse tagajärjeks; sündides täheldatakse lihaste hüpotensiooni, varre reflekside halvenemist, hingamisteede häirete tunnuseid, mis mõnikord nõuavad mehaanilist ventilatsiooni. Uurimisel näete naha punktsioonikohta ja pea pehmete kudede rebenemist. Anesteetikumi taseme tõus vastsündinu plasmas kinnitab diagnoosi. Ravi hõlmab toetavat ravi ja sunnitud diureesi intravenoosse vedeliku manustamise kaudu koos jälgimisega, et vältida liigset vedeliku tarbimist.
Healoomuline perekond vastsündinuid iseloomustab autosomaalne domineeriv pärimisviis; krambid teevad oma debüüdi 2-3. elupäeval, sagedus ulatub 10-20 krambi päevas. Interiktaalsel perioodil patoloogiat ei tuvastata. Krambid peatuvad spontaanselt 1-6 elukuul. Niinimetatud viienda päeva krambid tekivad 5. (4.-6.) Elupäeval tervetel vastsündinutel, kellel pole neuroloogilisi häireid. Krambid on oma olemuselt multifokaalsed. Need kestavad ainult päeva jooksul (24 tundi), prognoos on soodne.
Püridoksiini sõltuvus- harvaesinev haigus, mis tuleb välistada vastsündinutel, kellel on loote distressi tunnused (loote patoloogiline seisund emakasisese hüpoksia, asfiksia ajal), kui üldised kloonilised krambid ilmnevad varsti pärast sünnitust. Krambid on resistentsed traditsiooniliste krambivastaste ainete nagu fenobarbitaal ja fenütoiin suhtes. Anamneesi võtmisel võib eeldada, et sedalaadi krambid tekkisid emakas. Mõnel juhul ilmnevad püridoksiinisõltuvuse sümptomid hiljem - imikueas või varases lapsepõlves. Haigus päritakse autosomaalselt retsessiivsel viisil. Kuigi selle haiguse täpne biokeemiline defekt pole teada, on püridoksiin vajalik GABA sünteesiga seotud glutamaatdekarboksülaasi sünteesiks. Selle seisundiga imikud vajavad suuri püridoksiini annuseid, et säilitada piisav GABA sünteesi tase.
Kell kahtlus püridoksiinist sõltuvate krampide korral soovitatakse EEG registreerimise ajal intravenoosselt manustada püridoksiini annuses 100-200 mg. Kui püridoksiinisõltuvuse diagnoos on õige, lõpevad krambid varsti pärast püridoksiini manustamist ja EEG normaliseerub mõne tunni jooksul. Seda püridoksiini esimese intravenoosse manustamise mõju ei täheldata siiski kõigil püridoksiinisõltuvuse juhtudel. Püridoksiini suukaudne manustamine annuses 10-20 mg päevas 6 nädala jooksul. soovitatav vastsündinutele juhtudel, kui kahtlus püridoksiinisõltuvusest püsib ka pärast püridoksiini intravenoosse manustamise mõju puudumist. Tulevikus võib püridoksaal-5-fosfaadi taseme uurimine veres ja CSF-is olla täpsem diagnostiline meetod püridoksiinisõltuvuse kinnitamiseks. Püridoksiinisõltuvusega patsiendid vajavad eluaegset püridoksiini asendusravi (suukaudselt annuses 10 mg / päevas). Üldiselt, mida varem diagnoos tehakse ja püridoksiinravi alustatakse, seda parem on prognoos. Lastel, kes ravi ei saa, on püsivad, tulekindlad krambid ja paratamatult areneb vaimne alaareng.
Krambid uimastisõltuvuse ilminguna võib see ilmneda esimestel elupäevadel, kuid mõnikord areneb see alles mõne nädala pärast, kuna vastsündinutel on ravimi eliminatsiooni (eritumise) periood pikenenud. Krampide põhjuseks võib olla ema barbituraatide, bensodiasepiinravimite, heroiini ja metadooni tarbimine raseduse ajal. Imikutel võib tekkida ärrituvus, letargia, müokloonus või kloonilised krambid. Lapse ema võib keelduda nende ravimite võtmisest, kuid vere- või uriinianalüüs aitab tuvastada ravimit, mis põhjustab lapse krampe.
Imikutel lapsed fokaalsete krambihoogudega, millega kaasneb insuldi või koljusisese verejooksu kahtlus, ja aju struktuuri tõsised kõrvalekalded, sealhulgas lisentsefaalia ja skisentsefaalia (ilma kliiniliste ilminguteta või mikrotsefaalia kujul), on näidustatud MRI või CT. Neuropildistamine on soovitatav vastsündinutel ja juhtudel, kui krampe ei saa seletada glükoosi, kaltsiumi ja elektrolüütide taseme muutustega vereanalüüsides. Kromosoomide kõrvalekallete ja ALD -ga vastsündinutel on suur risk krampide tekkeks. Neid patsiente tuleb testida vastavalt seerumi karüotüübi ja pika ahelaga rasvhapete suhtes.
Vastsündinute krampide ravi... Epilepsiavastast ravi tuleb anda vastsündinutele, kellel on hüpoksilis-isheemilise entsefalopaatia või ägeda koljusisese verejooksu tagajärjel tekkinud krambid. Annused ja soovitused fenobarbitaali, diasepaami ja teiste vastsündinute krampide raviks kasutatavate ravimite võtmiseks. Fenütoiini ja fenobarbitaali krambivastane toime on samaväärne, kuid vastsündinutel ei ole see piisavalt kõrge ja võimaldab saavutada kontrolli krampide üle vähem kui 50% juhtudest. EEG laialdane kasutamine vastsündinutel, kellel on ebatüüpilised vastsündinukrambid, on näidanud paljusid patsiente, kellel on mitte-epileptiline patoloogiline motoorne aktiivsus.
Need kuuluvad haruldaste epilepsia vormide hulka; siiani on kirjeldatud vähem kui 200 juhtumit. Võrdselt sageli poistel ja tüdrukutel, 100% juhtudest - pärilik koormus sarnaste rünnakutega vastsündinute perioodil.
Mis põhjustab healoomulisi perekondlikke idiopaatilisi vastsündinu krampe:
On tõestatud autosomaalne domineeriv pärimisviis. Geen on kaardistatud kromosoomi 20 pikale õlale, lookusele 20q13.2, teisele geenile 8. kromosoomi pikale õlale, lookusele 8q24.
Healoomuliste perekondlike idiopaatiliste vastsündinukrampide sümptomid:
Haiguse alguse vanus on 1. – 7. Elupäev, enamasti 2. – 3. Päev.
Rünnakute sagedus on kuni 3-6 päevas, kestus 1-8 minutit. Krambid on seotud une-ärkveloleku rütmiga, sagedamini une ajal. Krambid on sagedamini fokaalse iseloomuga: iseloomulikud on kergelt voolavad lühiajalised krambid, nagu apnoe või kloonid, toonilised ilmingud, silmasümptomid (laiade silmade pilgu fikseerimine, silmade kõrvalekalle, ülespoole, nüstagmoidne tõmblemine, vilkumine silmalaud, pupillide laienemine), oroautomaatika (orofacial), suuõõne. Krampide kestus on kuni mitu nädalat.
Psüühika on tähelepanuväärne.
Neuroloogia oli normaalne.
Healoomuliste perekondlike idiopaatiliste vastsündinukrampide diagnoos:
Diagnoosi aluseks on krampide olemus, täpsustatud etioloogilised tegurid ja EEG andmed, kuigi need pole muidugi hästi mõistetavad. Väga väike aktiivsuse amplituud selles vanuses on võrreldav entsefalograafi enda "müra" tasemega. Interiktaalne EEG ei sisalda konkreetseid nähtusi. Rünnaku ajal - kahepoolne sümmeetriline amplituudi pärssimine 5-19 sekundi jooksul (tooniline faas koos apnoega), seejärel - "järskude" aeglaste lainete rütmilised pursked, mida katkestavad suure amplituudiga polüpoolid ja teravad lained (klooniline faas).
Diferentsiaaldiagnostika
Seda tehakse ainevahetushäirete, perinataalsete vigastuste ja ajuhäirete, vastsündinute healoomuliste idiopaatiliste krampide ("viienda päeva krambid"), infektsioonide, kolekaltsiferooli puudulikkusega.
Prognoos
Rünnakud peatuvad spontaanselt pärast paari elunädalat (68% - esimese 6 nädala jooksul), ilma tagajärgedeta. Mõnel lapsel korduvad krambid 3-4 kuu pärast. elu, 10–15% muudetakse epilepsiaks.
Healoomuliste perekondlike idiopaatiliste vastsündinukrampide ravi:
Fenobarbitaal 5 mg / kg päevas
5. Zhulev, E. N. Metallkeraamilised proteesid: käsitsi / E. N. Zhulev. - N. Novgorod: NGMA, 2005.- 288 lk.
6. Hambatehnoloogia: õpik / toim. M. M. Rasulova, T. I. Ibragimova, I. Yu. Lebedenko. - M .: Meditsiiniteabe Agentuur, 2005. - 448 lk.
7. Ipatova, E. V. Taimsete preparaatide kasutamise efektiivsuse omadused kroonilise periodontiidi kompleksravis mikrobioloogiliste näitajate järgi / E. V. Ipatova, O. N. Ipatov, O. V. Lebedeva // Näo -lõualuu patoloogiaga patsientide rehabilitatsioon: IV piirkonna materjalid. teaduslik-praktiline Conf., Pühendatud Ryazani osariigi 60. aastapäevale. kallis. Ülikool (Ryazan, 20. – 21. Mai 2004). - Ryazan, 2004.- S. 89-93.
8. Krasshnshov, AP Antiseptikumide käsiraamat / AP Krasilnikov. - Minsk: Kõrgkool, 1995.- 367 lk.
9. Kulsky, L. A. Hõbedane vesi / L. A. Kulsky, L. I. Taranov // Naukova dumka zhurn. - 1978. - nr 5.
10. Kulsky, L. A. Hõbedane vesi / L. A. Kulsky. - 9. väljaanne. -Kiev: Naukova Dumka, 1987.-134 lk.
11. Kurlyandsky, V. Yu. Ortopeedilise hambaravi aktuaalsed teemad / V. Yu. Kurlyandsky [ja teised]. - M., 1968.- S. 140.
12. Lebedenko, I. Yu. Väärismetallide kodumaiste sulamite kasutamine ortopeedilises hambaravis / I. Yu. Lebedenko, VA Parunov, SV Anisimova // Hambaravi. - 2006. -nr 5. - S. 52-55.
13. Nikolaev, VA Laboratoorsed-eksperimentaalsed põhjendused uue kaadmiumivaba hambasulam-joote kasutamise kohta, mis põhineb kullal: autor. dis ..... küünal. kallis. Teadused /
B. A. Nikolajev. - M., 2001 .-- 20 lk.
14. Terapeutiliste haiguste diagnostika uued meetodid meditsiinis. - 2000.- S. 194-195.
15. Popkov, VA Hambaravi materjaliteadus: õpik. toetus / V. A. Popkov [ja teised]. -M .: MEDpress -inform, 2006. -384 lk.
16. Ruzuddinov, S. Proteesimaterjalide mõju segatud sülje ensüümide aktiivsusele: dis. ... Cand. kallis. Teadused /
C. Ruzuddinov. - M., 1974.
17. Hambaravi. - 1976. - nr 5. - S. 57-60.
18. Tkachenko, TB igemepõletiku ja kerge parodontiidi periodontaalse mikrotsirkulatsiooni häired ja nende farmakoloogiline korrektsioon: autor. dis. ... Cand. kallis. Teadused / T.B. Tkachenko. - SPb., 1999.- 16 lk.
19. Trezuboe, VN Ortopeediline hambaravi / VN Tre-teeth [ja teised] // Propedeutika ja erakursuse põhitõed: õpik. mee eest. ülikoolid; toim. prof. V. N. Trezubova. - 3. väljaanne, Rev. ja lisage. - M .: MEDpress-inform, 2008.- 416 lk.
20. Trident, VN Ortopeediline hambaravi / VN Trezubov [et al.] // Terapeutiliste ja profülaktiliste seadmete tehnoloogia: õpik. mee eest. ülikoolid / toim. prof. V. N. Trezubova. - 2. väljaanne, Rev. ja lisage. - M .: MEDpress-inform, 2008.- 320 lk.
21. Trident, VN Ortopeediline hambaravi. Rakenduslik materjaliteadus: õpik. mee eest. ülikoolid / V. N. Trezubov [ja teised]; toim. prof. V. N. Trezubova. - 4. väljaanne, Rev. ja lisage. -M. : MEDpress-inform, 2008 .-- 384 lk.
22. Trident, VN Ortopeediline ravi metallkeraamiliste proteeside abil: õpik. käsiraamat / VN Trezubov [ja teised]; toim. V. N. Trezubova. - M .: Meditsiiniteabe Agentuur, 2007.- 200 lk.
23. Trident, VN Antiseptilise biolaguneva kompositsiooni "Argakol" kasutamine suu limaskesta proteesikahjustuste ravis / VN Trezubov [et al.] // Teadusliku ja praktilise uurimistöö materjalid. konf. "XXI sajandi hambaravi". -N. Novgorod, 2008.-S. 129-130.
24. Shalimoye, A. A. Äge peritoniit / A. A. Shalimov. -Kiiev, 1981.
25. Shcherbakoe, AS Ortopeediline hambaravi: õpik. mee eest. ülikoolid / AS Shcherbakov [ja teised]. - 5. väljaanne, lisa. ja rev. - SPb. : Folio, 1999 .-- 516 lk.
26. Saxen, L. Parodontaalse ravi teaduslik alus / L. Saxen // Int. Mõlk. J. - 1985. - Kd. 35. - nr 4. - Lk 291-296.
27. Seymour, R. A. Periodontaalse haiguse farmakoloogiline kontroll / R. A. Seymour, I. Heasman // Antimikroobsed ained // J. Dent. - 1995. -Vol. 23. - nr 1. - lk 5-14.
A. E. Ponyatishin, A. B. Palchik,
V. N. Berezin, V. L. Parshina
UUSTE SÜNDINUD. LOODUD, VAIDLUSLIKUD JA LAHENDATUD KÜSIMUSED
Peterburi Riikliku Pediaatriameditsiini Akadeemia psühhoneuroloogia osakond FPK ja PP; Laste Linnahaigla St. Olga, Peterburi
Vastsündinute mitmete neuroloogiliste haiguste ja patoloogiliste seisundite komplikatsioon ja mõnikord ka ainus kliiniline ilming on "vastsündinute krambid" (NS), mille areng on usaldusväärselt korrelatsioonis ebasoodsate tulemustega. Vastsündinutel on see piiratud
neuroloogiliste sümptomite repertuaar, samas kui krambid on enim välja toodud kliiniline nähtus, mis viitab ägedale ajufunktsiooni häirele, st tegelikult on NS „ebaküpse“ aju mittespetsiifiline reaktsioon kahjustavale mõjule. Ainult harvadel juhtudel saab vastsündinute krampe seostada epilepsia kui nosoloogiliselt sõltumatu haiguse algusega. Rahvusvahelisse epilepsia klassifikatsiooni (1989, 2001) kuulub kolm vastsündinuperioodi vanusest sõltuvat epilepsia sündroomi - "healoomuline perekondlik NS", "varajane müoklooniline" ja "varajane infantiilne" epilepsia entsefalopaatia. J. Engeli (2006) sõnul on "epilepsia" määratlus "idiopaatilisele mitteperekondlikule NS-le" ("5. päeva krambid") vabatahtlik.
Traditsiooniliselt on "vastsündinu krambid" määratletud kui patoloogilised, stiimulist sõltumatud, korduvad, suhteliselt lühiajalised kliinilised nähtused, mis avaldavad paroksüsmaalseid muutusi
vastsündinu neuroloogilised funktsioonid ja on tingitud neuronite liigsest tühjenemisest ajukoores. Sel juhul võib NS -iga kaasneda teadvuse kahjustus ja see ei avaldu mitte ainult jäsemete lihaste kramplikest kokkutõmbumistest, vaid sageli ebatavalistest motoorsetest, käitumuslikest automatismidest, silma- ja autonoomsetest reaktsioonidest. Praegu on soovitatav kasutada mõistet "krambid" ettevaatlikult ja kasutada "epilepsiahoogude" määratlust laiemalt, kuna see peegeldab täpsemalt vastsündinute kliinilisi ja elektrograafilisi ilminguid. Paljudes intensiivravi osakondades on vastu võetud NA diagnoosimise taktika, mis põhineb ainult kliinilistel kriteeriumidel, st ilma EEG kinnituseta. Viimastel aastakümnetel ilmnenud andmed näitavad siiski, et sageli paroksüsmaalsete nähtustega, mida traditsiooniliselt peetakse NS -deks, ei esine ictaalseid (rünnaku) elektrograafilisi korrelaate. Teisest küljest, kriitiliselt haigetel vastsündinutel registreerib EEG mõnikord "rünnaku" aktiivsust ilma paroksüsmaalsete ilmingute olemasoluta. Väljakujunenud faktid tekitavad raskusi epilepsiahoogude õige diagnoosimise, elektrograafiliste muutuste tõlgendamise, optimaalse ravitaktika valiku ja tulemuste prognoosi osas.
On teada, et vastsündinute krambid on sagedasemad kui vanemate laste populatsioonis ja nende diagnoosimine on sageli keeruline, kuna imikute epilepsiahood ei ole fenomenoloogiliselt nii hästi vormitud ja struktuurselt organiseeritud. Vastsündinute seisundi raskusastme alahindamine võib olla põhjuseks krampide sündroomi aladiagnoosimisel, hilinenud ravi alustamisel ja sellest tulenevalt püsiva neuroloogilise defitsiidi tekke riski suurenemisel.
NA varajase diagnoosimise vajaduse määravad järgmised aspektid:
1) vastsündinute krambid on tavaliselt põhjustatud tõsistest intrakraniaalsetest häiretest ja mõnel juhul eluohtlikest seisunditest, mille õigeaegne diagnoosimine nõuab spetsiifilist ravi;
2) krampide staatuse kulg eeldab piisava toe pakkumist lapse siseorganite ja süsteemide talitlusele;
3) eeldatakse, et krambid "iseenesest" võivad kahjustada lapse aju;
4) NA diagnoos koos etioloogia kindlakstegemisega on oluline kliiniline kriteerium laste arengu ennustamiseks.
Sageli toimub vastupidine protsess - krampide sündroomi ülediagnoosimine, millele järgneb krambivastaste ravimite ebamõistlik väljakirjutamine, mis teoreetiliselt võib põhjustada ebasoodsaid tagajärgi.
Vaatamata NS -i uurimisele pühendatud suurele hulgale uuringutele on siiani seda tehtud
Peaaegu kõigi probleemi aspektide kohta on palju tundmatuid, vastuolulisi ja sageli vastuolulisi seisukohti.
Vastsündinute krampide ja vastsündinute epilepsiate etioloogia
Vastsündinu krambid kui kliiniline sümptom on lapse ebaküpse aju mittespetsiifiline reaktsioon ebasoodsatele teguritele. Enam kui 90% juhtudest on vastsündinute krambid tegelikult sümptomaatilised ja ainult 5-7% vastab idiopaatilise, st geneetiliselt määratud või teadmata etioloogiaga kriteeriumidele. Peaaegu kõik patoloogiliste intrakraniaalsete protsesside mitmekesisus, mitmed väikelastel esinevad somaatilised, endokriinsed ja ainevahetushäired võivad põhjustada krampide sündroomi tekkimist. Paljud neist on ainulaadsed ja olulised ainult vastsündinute perioodil. Vastsündinu krambid on sagedamini ägeda ajutise ajuinsuldi sümptom, näiteks asfüütiline entsefalopaatia, koljusisesed verejooksud jne, kuid need võivad olla ka mitmete staatiliste neuroloogiliste haiguste - aju düsgeneesi, phakomatoosi ja mõnede geneetiliste haiguste - kliiniline debüüt. ja kromosomaalsed sündroomid. Hüpoksilis-isheemiline entsefalopaatia on küpsete vastsündinute sümptomaatiliste krampide peamine (50-60%) põhjus, enneaegsetel imikutel aga intraventrikulaarne hemorraagia. Hüpoglükeemilised seisundid ja elektrolüütide tasakaalu häired on vastsündinutel tavalised, kuid krampide ainus algpõhjus on suhteliselt haruldane.
"Healoomulised perekondlikud vastsündinu krambid" on vastsündinute epilepsia vorm, mis edastatakse autosomaalselt domineerival viisil. See on geneetiliselt määratud haigus, mis on selge näide, omamoodi "kanalopaatiate" kliiniline mudel. Pingedest sõltuvate neuronaalsete kaaliumikanalite toimimiseks vajalike valkude sünteesi kodeerivad geenid asuvad kromosoomide 20d (KSKr2 geen) ja 8d (geen KSKr3) pikal õlal. Vastavad geenimutatsioonid viivad iseloomuliku kliinilise pildi tekkimiseni. "Healoomuliste mitteperekondlike vastsündinute krampide" etioloogia on teadmata. On fakte, mis viitavad tsingi madalale sisaldusele tserebrospinaalvedelikus. Eeldatakse, et haiguse areng on seotud rotaviiruse infektsiooniga. Kirjeldatud on juhuslikke mutatsioone KSKr2 geenis lastel, kellel on "healoomuline NS" ja kellel pole perekonna ajalugu, mis võib koondada vastsündinute epilepsia healoomuliste "perekondlike" ja "mitteperekondlike" vormide etiopatogeneetilisi mehhanisme.
"Varajane imiku epileptiline entsefalopaatia" (Otahari sündroom) on polüetioloogiline haigus, mille arengut seostatakse 90-95% juhtudest
erineva päritoluga aju struktuursete ja morfoloogiliste häiretega, näiteks kortikaalsete väärarengutega, tsüst-atroofiliste muutustega ajus ja phakomatoosiga. Sündroomi krüptogeense variandiga lastel on kirjeldatud BTXVR1 geeni mutatsiooni, mis kodeerib erutavate neurotransmitterite sünaptilise vabanemise ja transpordi funktsiooni. Varase müokloonilise entsefalopaatia (EME) etioloogia jääb sageli ebaselgeks. Viimastel aastatel on ilmunud aruandeid, mis näitavad seost haiguse arengu ja kaasasündinud metaboolsete defektide vahel (mitte-ketooniline hüperglütsineemia, propioonhappeuria, püridoksiinist sõltuvad seisundid jne). Paljudel RME -ga lastel eraldati kromosoomi 11p15.5 geenimutatsioon, mis kodeerib mitokondriaalse glutamaadi vabanemise ja transpordi funktsiooni.
Neuroimaging meetodite, biokeemiliste, immunoloogiliste, tserebrospinaalvedeliku ja vajadusel geneetiliste ja histoloogiliste uuringute kliiniliselt põhjendatud kasutamine võib diagnoosida enamiku vastsündinute neuroloogilisi haigusi. Kuid isegi tänapäevastes tingimustes ei ole 3-10% juhtudest võimalik kindlaks teha vastsündinute krampide põhjust.
NEONAALSETE NÕUSTUMISTE JA NEONAALSETE EPILEPTILISTE SÜNDOMITE PATHOFÜSIOLOOGILISED ASPEKTID
Vastsündinute krampide, nagu epilepsia üldiselt, patogenees on keeruline ja pole täielikult mõistetav. Arvatakse, et krampide tekke füsioloogiline alus on närvirakkude membraanide liigne depolarisatsioon, mis viib ajukoore neuronite kogumis hüpersünkroonse elektrilaengu tekkimiseni. Tavaliselt tagavad depolarisatsiooni ja repolarisatsiooni dünaamilised protsessid neuroni stabiilse membraanipotentsiaali.
Kliinikud on juba ammu teadnud, et krampe esineb vastsündinutel sagedamini kui vanematel lastel ja täiskasvanutel. Viimastel aastatel avastatud "ebaküpse" neuroni rakumembraani toimimise peened molekulaarsest membraanist sõltuvad (mööduvad) mehhanismid on osaliselt lähendanud "areneva" aju suurenenud kalduvuse nähtuse mõistmist. krambid. Järgmised vanusest sõltuvad omadused võivad aidata kaasa ioonse tasakaalu tasakaalustamatusele rakumembraanil:
1) kloriidi kaastransporteri KKSS1 ülekaal vastsündinutel KSS2 üle, mis viib C1-ioonide rakusisese kontsentratsiooni suurenemiseni võrreldes "küpse" neuroniga. Nendes tingimustes ei põhjusta GABA-ergiliste membraaniretseptorite aktiveerimine C1 sisenemist rakku (hüperpolarisatsioon), nagu see juhtub „küpses ajus”, vaid vastupidi, piki kontsentratsioonigradienti C1-vabanemine rakuväline ruum (depolarisatsioon). Sellest tulenevalt on "inhibeeriv" neuro-
laste elu esimestel nädalatel / kuudel toimuval GABA vahendajal on paradoksaalne, "põnev" mõju;
2) "ergastavate" glutamatergiliste membraaniretseptorite - NMDA ja AMPA - märkimisväärne ekspressioon võrreldes küpse ajuga;
3) hilinenud küpsemine krampivastase GABA-süsteemi vastsündinute ajus substantsia nigras. Sellistes tingimustes võib kokkupuude käivitavate teguritega (hüpoksia-isheemia, ainevahetushäired jne) põhjustada "ebaküpse" neuroni liigse depolarisatsiooni.
"Healoomuliste perekondlike vastsündinute krampide" patogeneesi seostatakse kaaliumi "kanalopaatiaga". Geenimutatsioonid KCNQ2-Q3 põhjustavad neuronaalsete kaaliumikanalite talitlushäireid, mille tagajärjel väheneb K + ioonide transport rakkudevahelisse ruumi, mis viib neuronite membraani liigse depolarisatsioonini. Kaaliumikanalid on ajukoores hajusalt ja ebaühtlaselt esindatud, mis võib olla üks selgitusi multifokaalsete epilepsiahoogude ülekaalu kohta DSS -is. Jääb täiesti arusaamatuks, miks haiguse kliinilised ilmingud piirduvad rangelt määratletud, suhteliselt lühikese lapse eluperioodiga. Kaalutakse kahte hüpoteesi. Eeldatakse, et ainult neuronaalsete kaaliumikanalite düsfunktsioon ei saa lapsel krampe põhjustada. Epilepsiahoogude tekkeks on vaja ühendada "kanopaatia" tasakaalustamatusega erutavate ja inhibeerivate neurotransmitterite vahel, mis on väikelaste füsioloogiline "norm". Nädalate / kuude jooksul täheldatakse neurodiaatori tasakaalustamatuse kadumist, mida kliiniliselt väljendab epileptilise sündroomi isepiirang. Selle fakti teine seletus on seotud kaaliumikanalite erineva ekspressiooniga kortikaalse varase ontogeneesi erinevatel perioodidel.
Praegu ei ole veenvaid eksperimentaalseid mudeleid vastsündinute epileptilise entsefalopaatia patogeneesi uurimiseks - „varajane müoklooniline entsefalopaatia” ja „varajane infantiilne epilepsia entsefalopaatia”.
Erinevalt täiskasvanutest ja vanematest lastest on vastsündinute krampidel harva üksikasjalik kliiniline pilt ja neid esindavad sagedamini abordi- või fokaalsed krambid. Arvatakse, et NS fenomenoloogiline "ebaküpsus" on seotud loote aju ontogeneetiliste tunnustega - see on ennekõike mittetäielikkus kortikaalse -neuronaalse organisatsiooni sünni, sünaptogeneesi ja aju struktuuride müeliniseerumise ajaks; ebapiisavalt arenenud kommissuraalsed poolkeraühendused; aju limbiline süsteem ja selle ühendused varre struktuuridega on suhteliselt hästi moodustatud; ioonkanalite ebaühtlane esitus ajukoores. Ebaküpse aju märgitud anatoomilised ja füsioloogilised omadused selgitavad osaliselt fokaalsete ülekaalu
krambid, kalduvus killustatud krambihoogude tekkeks, primaarsete generaliseerunud toonilis-klooniliste krambihoogude esinemise puudumine ja mõnel juhul epilepsiakujuliste heitmete registreerimine EEG-l kliinilise paroksüsmi ajal. Teisest küljest on üldiselt aktsepteeritud, et iga paroksüsmaalne kliiniline nähtus on tegelikult epilepsia, kui see areneb suure hulga ajukoore neuronite hüpersünkroonse tühjenemise tagajärjel. See määratlus eeldab, et epileptiline aktiivsus algab ajukoores ja see tuleb vastavalt kliinilise paroksüsmi ajal registreerida kumerale EEG -le. Video EEG jälgimise kasutamine näitas aga, et vastsündinutel ei ole 2/3 juhtudest ranget korrelatsiooni traditsiooniliselt krambihoogudeks peetavate kliiniliste nähtuste ja epilepsiahoogude aktiivsuse registreerimise vahel. Seda seisundit on kirjeldatud kui "kliinilisi" või "elektrograafiliselt kinnitamata krampe". Üsna sageli tekib vastupidine olukord, kui kriitilises seisundis oleva lapse EEG-l registreeritakse epileptiformne aktiivsus, kui sel hetkel puuduvad kliinilised paroksismilised ilmingud ("elektrograafilised krambid"). Need tingimused on määratletud terminiga "kliiniline-elektrograafiline dissotsiatsioon (QED)". Seoses QED -nähtuse avastamisega viimastel aastatel on viimastel aastatel arutatud küsimust, mida üldiselt peetakse krampideks vastsündinutel ja milline peaks olema taktika laste juhtimisel, kellel on "kliinilised" ja "elektrograafilised" krambid.
Kliiniliste krampide tekkeks vastsündinutel, st krambid, mis ei vasta EEG -le, on välja pakutud järgmised selgitused:
1) need nähtused on epileptilised, kuid paroksüsmaalse aktiivsuse teke pärineb ajutüve tuumadest, subkortikaalsetest moodustistest ja / või ajaliste osade sügavatest osadest ning mittetäieliku müelinisatsiooni tõttu ei laiene epileptiline aktiivsus pinnale ja ei ole EEG -le salvestatud;
2) alternatiivne vaatenurk viitab sellele, et epilepsiavastased mehhanismid on mõnede paroksüsmaalsete nähtuste aluseks, mida varem peeti a priori krampideks. Tegelikult on need primitiivsed refleksid, mis avalduvad ajukoore funktsionaalse depressiooni ja varre struktuuride "vabastamise" tagajärjel selle pärssiva mõju all, st "tüve vabanemise fenomeni" realiseerumine.
"Elektrograafilised krambid", st juhtumid, kui EEG registreerib krampide aktiivsuse ilma kliiniliste ilminguteta, kujutab endast ka lahendamata tõlgendamise ja optimaalse ravitaktika valiku probleemi. See elektrograafiline nähtus esineb: 1) lastel, kes kasutavad lihasrelaksante hingamise sünkroniseerimiseks ventilaatoriga; 2) vastsündinul, kellel oli esialgu epilepsia
krambidvastast ravi saavat stuupad; 3) hajusaju solvamisega lastel, kes on eel- või koomaseisundis. Seega eeldatakse, et "elektrograafilised krambid" peegeldavad kliiniliste ilmingute funktsionaalset või ravimite pärssimist ning nende areng põhineb samadel fundamentaalsetel patofüsioloogilistel protsessidel nagu tõeliste epilepsiahoogude korral. Neonataalsete "elektrograafiliste krampide" esinemissagedus on teadmata. M. Scher jt. (2002) märkisid seda EEG nähtust vastsündinutel oluliselt sagedamini kui täieliku kliinilise ja elektrograafilise kokkulangevuse juhtumeid. Mõnede autorite arvates tuleks neid elektrograafilisi nähtusi käsitleda omamoodi "epilepsiahoogudena1", millel on sobiv ravitaktika ja tulemuste ennustamine. Kuid nende diagnoosimine on võimalik ainult vastsündinute perioodil EEG registreerimisel.
Siiani on lahendamata küsimus, kui kõrged on krampide enda rollid vastsündinute ajukahjustustes, ja seega, kui palju on soovitatav konvulsioonisündroomi pikaajaline profülaktiline ravi. Eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et korduvad krambid, millel on süsteemse hemodünaamika ja ainevahetushäirete tagajärjel kalduvus pikale kulgemisele, võivad põhjustada muutusi aju verevoolus, ATP taseme langust, glutamatergiliste mehhanismide aktiveerumist ja apoptoosiprotsesside algust. , neuronaalne surm. Hilisemad katsed on selle teooria vaidlustanud. On näidatud, et "ebaküps aju" säilitab epileptilise seisundi ajal piisava "energiataseme". On oletatud, et vastsündinud on suhteliselt vastupidavad üksikute krampide kahjustavatele mõjudele. Teisest küljest näitavad viimastel aastatel lõpule viidud uuringud, et vastsündinute krambid, kui need ei põhjusta otseselt neuronite surma, võivad keeruliste molekulaarbiokeemiliste protsesside aktiveerimise tulemusena põhjustada valkude sünteesi vähenemist. gliaalse proliferatsiooni, rakkude migratsiooni, neuronite sünaptogeneesi muutumise ja ajutüelinise hilinemise rikkumine. Eksperimentaalselt põhjustatud krambid vastsündinud rottipoegadel korreleerusid usaldusväärselt järgnevate õppimisraskustega.
Epilepsiavastaste ravimite kasutamine vastsündinutel, kellel on paroksüsmaalsed kliinilised nähtused ilma epilepsia tekke EEG -kinnituseta, tekitab küsimuse, kuidas see võib mõjutada laste edasist arengut. Kliinilistes vaatlustes on näidatud, et traditsiooniliste krambivastaste ravimite kõrvaltoimed võivad olla laste kognitiivsete ja käitumishäirete hilisema arengu põhjuseks. Lisaks näidati katsetingimustes, et
fenobarbitaal, fenütoiin, klonasepaam, valproaat on võimelised aktiveerima apoptoosi mehhanisme, erinevalt topiramaadist. Seega on negatiivsed neuroloogilised tagajärjed vastsündinutel, kellel on krambid, tingitud imikute esmasest ajukahjustusest, mis on tingitud kokkupuutest etioloogiliste teguritega; krampide vahendatud kahjulik mõju vastsündinute ajule; krambivastaste ainete pikaajalise kasutamise kõrvaltoimed.
EPIDEMIOLOOGIA
NS esinemise tegelikku esinemissagedust ei ole kindlaks tehtud, mis on seotud kliinilise polümorfismi, raskuste ja vastuoluliste elektrokliinilise diagnostika kontseptsioonidega, erinevate metoodiliste lähenemisviisidega krampidega laste kaasamiseks analüüsi, samuti spektri muutumisega viimastel aastakümnetel esinenud vastsündinute ajupatoloogia. Vastsündinute krampide täpse ja põhjaliku määratluse puudumine raskendab epidemioloogilisi uuringuid ja tulemuste õiget võrdlemist.
Kliinilistel diagnostilistel kriteeriumidel põhinevates uuringutes näidati, et krampe esineb 0,5–0,8% -l täisaegsetest vastsündinutest, ulatudes 22,7% -ni ülilühikese rasedusajaga lastel. Uuemad epidemioloogilised uuringud on näidanud, et "kliinilisi krampe", st ilma EEG kinnituseta, esineb 0,2% täisaegsetest ja 1,1% enneaegsetest imikutest. Arengumaades võib vastsündinute populatsioonis esineda "kliinilisi krampe" kuni 12%.
Elektrograafiliselt kinnitatud krampe täheldatakse palju harvemini - 0,7-2,7 juhul 1000 elusalt sündinud lapse kohta. Populatsiooniuuringus M. Carrascosa jt. (1996) sündinud imikute rühmas diagnoositi EEG-ga kinnitatud krampe 0,14% juhtudest. Samal ajal oli 3236 rasedusnädalal sündinud vastsündinute seas konvulsioonisündroomi esinemissagedus 1,3% ning äärmiselt lühikese tiinusperioodiga laste puhul leiti täielik kliiniline ja elektrograafiline korrelatsioon 2,8% juhtudest.
Seega, vaatamata HC lähenemise erinevatele lähenemisviisidele, peegeldavad esitatud andmed üldist suundumust krampide esinemissageduse vähenemisele, olenevalt vastsündinute tiinusaja kasvust.
KLASSIFIKATSIOON JA KLIINILINE
Vastsündinute krampide fenotüübid
Vaatamata kliiniliste ilmingute mitmekesisusele on vastsündinutel nelja peamist tüüpi krampe - killustatud, klooniline, tooniline ja müoklooniline. E. Mizrahi, P. Kellaway (1987) soovitavad isoleerida "epilepsia spasmid". Praegu pole NS -i üldtunnustatud klassifikatsiooni. Paljudes vastsündinute keskustes
I. Walpe (1989) välja pakutud populaarne klassifikatsioon, mis hõlmab kliinilisi nähtusi, mida traditsiooniliselt peeti "vastsündinu krampideks", see tähendab, et autor peab neid a priori geneesi poolest "epileptilisteks".
NA ja vanematel lastel esinevate krampide tüüpide vahel on olulisi fenomenoloogilisi erinevusi. Vastsündinutel ei esine generaliseerunud toonilis-kloonilisi krampe, puudumisi, psühhomotoorseid krampe. Samas tuvastab autor hulga kliinilisi nähtusi, mis on omamoodi unikaalsed ja väikelastele iseloomulikud.
Killutatud krambid (AF) on vastsündinutel kõige levinumad krambid. Samal ajal tekitavad need sageli diagnoosimisraskusi, kuna need on maskeeritud epilepsiavastasteks nähtusteks. Paroksüsmaalseid krampe, mida kliiniliste ilmingute põhjal ei saa selgelt klassifitseerida kloonilisteks, toonilisteks või müokloonilisteks krampideks, nimetatakse killukrampideks. AF -d täheldatakse vastsündinutel sagedamini ulatuslike intraventrikulaarsete hemorraagiate alguses või hajusate ajurabanduste korral. Seetõttu on AF sageli seotud halbade tulemustega. AF diagnoosimisel ja diferentseerimisel epilepsiavastaste nähtustega muutub aktuaalseks EEG video jälgimine. Siiski on näidatud, et fragmentaarsete krambihoogude korral ei ole 7585% juhtudest võimalik registreerida EEG -l „ründetegevust“. Mitmete autorite sõnul on ikaalse korrelatsiooni puudumine paroksüsmi epileptilise geneesi välistamise kriteerium.
Kloonilised krambid (CS) on rütmilised, pikaajalised jäsemete ja / või näolihaste kokkutõmbed, mille keskmine sagedus on 1-4 sekundis. Fenomenoloogiliselt moodustatud CS esineb vastsündinutel, kes on vanemad kui 34-36 rasedusnädalat. Ebapiisavalt arenenud kortikaalne-neuronaalne organisatsioon alla 28–30 rasedusnädalastel lastel selgitab CS-i vähest esinemist enneaegsetel imikutel. On fokaalseid CS -sid, mis korreleeruvad ühepoolse ajupatoloogiaga, ja multifokaalseid CS -sid, mis esinevad hajusate löökide korral. Esmast üldist CS -d vastsündinutel ei esine. Valdaval enamikul CS -i juhtudest esineb iktaalne elektrograafiline korrelatsioon - registreerimine fokaalse või multifokaalse rütmilise "tipplaine" aktiivsuse rünnaku hetkel.
Toonilised krambid (TS) avalduvad jäsemete lühiajalise sümmeetrilise pinge (üldine TS) või ühe jäseme pinge ja / või pea ja silmade vastassuunas (fokaalne TS). Esmaseid üldistatud toonilis-kloonilisi krampe, mis algavad toonilisest faasist ja muutuvad kloonilisteks, ei esine vastsündinutel ja lastel esimestel elukuudel, mis on seotud anatoomiliste ja funktsionaalsete
imiku aju ebaküpsus. EEG-l registreeritakse fokaalse TS alguse perioodil peaaegu pidevalt piirkondlikke, rütmiliste teeta / delta lainete või "tipplaine" komplekside välke. Üldise TS -i korral ei ole enamikul juhtudel EEG -l iktaalset mustrit, samas kui tausttegevus on sageli järsult alla surutud. Mõned autorid peavad HCS -i primitiivsete reflekside ilminguks "varre vabanemise" nähtuse struktuuris, samas kui prognoosi peetakse äärmiselt ebasoodsaks.
Müokloonilised krambid (MS) on jäsemete ja pagasiruumi järjestikune värin koos näolihaste kaasamisega. Eristada fokaalseid, multifokaalseid ja üldistatud müokloonilisi krampe. Müokloonilised krambid tuleb eristada patoloogilise hüperkineesiga ("seljaaju", "subkortikaalne" müokloonus), samuti "healoomulise vastsündinu une müokloonusega". Väikelaste SM -i kõige levinumad põhjused on aju väärarengud, metaboolsed defektid ja geneetilised sündroomid. Müoklooniaid täheldatakse sageli vastsündinute võõrutussümptomite struktuuris. Siiski ei ole alati võimalik kindlaks teha nende epilepsia geneesi. MS on epilepsia vanusest sõltuva vormi kohustuslik kliiniline sümptom - varajane müoklooniline entsefalopaatia. Tulevased vaatlused on näidanud enamikul juhtudel halva prognoosi lastel, kellel oli SM varases eas. EEG -l asuva multifokaalse MS korral ei salvestata iiktaalset mustrit kõigil juhtudel. Üldistatud MS-is registreeritakse EEG-le ägeda aktiivsuse hajutatud suure amplituudiga heitmed.
Epilepsia spasmid (ES) on vastsündinute perioodil lastel haruldane epilepsiahoogude tüüp, mida esindavad lühiajalised (järjestikused) paroksüsmid.<10 с), диффузных тонических напряжений конечностей, мышц шеи и туловища. ЭС могут быть флексорными, экстензорными или смешанными. Эпилептические спазмы являются облигатным видом приступов в структуре синдрома Отахара . На ЭЭГ в момент эпилептического спазма регистрируется генерализованная амплитудная депрессия ритма и/или диффузная вспышка низкоамплитудной быстрой активности .
"Kliinilise ja elektrograafilise dissotsiatsiooni" nähtuse kirjeldus tekitas mitmeid küsimusi ja eelkõige seda, mida tuleks pidada vastsündinute krampideks, milliste kriteeriumide alusel NS diagnoosida - ainult kliiniline või ainult elektrograafiline? Võttes arvesse tänapäevaseid kontseptsioone vastsündinute krampide päritolu kohta (mõnede kliiniliste nähtuste epileptiline ja mitte-epileptiline genees, mida peetakse a priori "krampideks"), E. Mizrahi, R. Kellaway (1987), sõltuvalt registreerimisest epilepsia "krambihoogude" EEG võrreldes kliinilisega
kliinilised ilmingud pakkusid välja vastsündinute krampide elektrokliinilise klassifikatsiooni.
1. "Kliinilised krambid." Kliinilised nähtused, sageli ilma iktaalse elektrograafilise kinnituseta, on AF, üldistatud TS ning fokaalse ja multifokaalse MS põhiosa.
2. "Elektrokliinilised krambid". Kliinilised nähtused pideva EEG kinnitusega. Need on kõik CS -tüübid, fokaalne TS, generaliseerunud MS, epilepsia spasmid, krambid, mis ilmnevad silmamunade kõrvalekalletest, ja isoleeritud apnoe.
3. "Elektrograafilised krambid". Juhud, kui lapsel on epileptilise vormi "krambihoog" ilma paroksüsmaalsete kliiniliste ilminguteta.
Autorite sõnul on nende seisundite diagnoosimine ja eristamine põhimõtteliselt oluline, kuna see määrab ravi taktika ägedal perioodil (antikonvulsantide määramine "elektrokliiniliste" ja "elektrograafiliste krampide" korral ning ravi ebaotstarbekus "kliiniliseks" ") ja lapse arengu prognoos (kõige ebasoodsamad tulemused lastel, kellel on" kliinilised "ja" elektrograafilised krambid ").
DIAGNOSTIKALINE EEG -TÄHENDUS KONSULIDEGA UUTEL SÜNNITATUD LASTEL
EEG ja selle modifikatsioonid on endiselt peamised, objektiivsed meetodid epilepsia ja mitte-epilepsia paroksüsmide diagnoosimiseks ja diferentseerimiseks lastel, sealhulgas vastsündinutel. Erinevad taustategevuse häired on imiku aju düsfunktsiooni mittespetsiifilised markerid ja psühhomotoorse arengu prognoosi usaldusväärsed ennustajad. Krambihoogudega vastsündinute tausta EEG elektrograafilised mustrid, näiteks "püsiv amplituudi depressioon", "välk-depressioon" ja teised, on sageli korrelatsioonis laste arengu ebasoodsate pikaajaliste tulemustega.
Morfoloogiliselt epileptiformsed teravad lained vastsündinute EEG-l on ühelt poolt iseloomulik ja sagedane leid, teisalt aga kõige raskem tõlgendamisprobleem, eriti krampidevahelise perioodi krampidega lastel. Ägedad lained vastsündinute EEG-l võivad olla nii normaalse ("eesmised ägedad lained", "juhuslikud adhesioonid" jne) kui ka patoloogilise, kuid mitte-epileptilise aktiivsuse (näiteks "positiivsed Rolandi adhesioonid") ilming. Ägedate lainete registreerimine EEG -l epilepsiaga vanematel lastel ja täiskasvanutel on sageli kriteeriumiks diagnoosi kinnitamiseks interiktaalsel perioodil. Kuid patoloogilisi, üksikuid ägedaid laineid leidub sageli vastsündinutel, kellel pole kunagi olnud krampe. Lisaks on patoloogilisel "ägedal" aktiivsusel sageli fokaalne / multifokaalne lokaliseerimine, mis ei lange kokku vastsündinute epileptiformse "alguse" fookusega.
krampidega. Vastavalt E. Mizrahi jt. (2005), üksikuid, ebaregulaarseid teravaid laineid, samuti vastsündinutel krampidevahelisel perioodil registreeritud fokaalsete rütmiliste teravate lainete lühikesi (alla 10 s) "jooksu" ei tohiks epileptiformse aktiivsuse kontekstis arvesse võtta. Sellisel juhul peetakse patoloogilise aktiivsuse diagnostilist väärtust parenhüümi kahjustuse mittespetsiifiliseks markeriks. Vastavalt sellele on autorite sõnul ainult krambihoogude avastamine tingimusteta elektrograafiline kriteerium vastsündinute krampide sündroomi diagnoosimiseks ja kinnitamiseks.
Itaalne aktiivsus vastsündinute EEG -l erineb oluliselt vanemate laste omast. Esmane generaliseerunud epileptiformne aktiivsus on vastsündinutel äärmiselt haruldane, kui üldse. Kõige sagedamini algab elektrograafiline paroksüsm (multifokaalne) üle kesk- või ajapiirkonna ning levib mööda ajupoolkerasid, muutes kliinilise pildi arenedes morfoloogiat ja muid omadusi. Sageli on kaks või enam patoloogilise aktiivsuse sõltumatut fookust. "Rünnaku" aktiivsuse morfoloogia ja lokaliseerimine võivad ühesuguste kliiniliste paroksüsmaalsete nähtustega ühe lapse puhul oluliselt erineda. Ictaalset aktiivsust vastsündinute EEG-l esindab kõige sagedamini lokaliseerimise (mitme fokaalse) muster, mis erineb tausttegevusest morfoloogia, amplituudi ja sageduse poolest rütmilise aktiivsuse purske kujul, mis kestab kauem kui 10 sekundit ja millel on selge algus ja lõpp.
M. Scher (2002) tuvastab vastsündinute EEG -l neli iktaalset mustrit: fokaalne rütmiline "äge" aktiivsus muutunud ja muutumatul taustal; mitme fokaalse rütmiline tegevus; fokaalne / multifokaalne rütmimuster põhirütmide vahemikus (pseudo-alfa / beeta / teeta / delta aktiivsus). Epileptiformsete komplekside esmased üldised puhangud esinevad ainult üldiste müoklooniliste krampide korral. Veidi sagedamini täheldatakse vastsündinute EEG -l "sekundaarse kahepoolse sünkroniseerimise" nähtust, see tähendab epileptiformse aktiivsuse järjestikust hajutatud levikut esmastest fookustest.
Ictaalne aktiivsus võib korreleeruda kliinilise paroksüsmaalse nähtusega, kuid seda registreeritakse sagedamini ilma kliinilise kirjavahetuseta ("elektrograafilised krambid"). Ühe isoleeritud "elektrograafilise epilepsiahoo" keskmine kestus vastsündinutel reeglina ei ületa 2-3 minutit, kuid nende kumulatiivne kestus võib olla märkimisväärne. "Vastsündinu elektrograafiline seisund epilepticus" on tavaliselt määratletud, kui epileptiformne pidev aktiivsus registreeritakse kauem kui 20-30 minutit või selle koguaeg
See moodustab rohkem kui 50% kogu EEG salvestusajast. Arvatakse, et lapse psühhomotoorse arengu prognoos sõltub suuresti mitte niivõrd epilepsia "krambihoogude" registreerimisest, vaid pigem korreleerub EEG taustal esinevate häirete astmega.
Tehnilised ja korralduslikud raskused vastsündinute pikaajalise EEG-seire ajal nõudsid täiendava uurimise optimeerimiseks ja diagnoosi kinnitamiseks kohortide valimist riskirühma kuuluvate laste hulgast, kellel võib tekkida "elektrokliiniline" ja "elektrograafiline" NS. Uuringud N. barola e! a1. (1998) näitasid, et kui registreerida vastsündinute rutiinsel EEG-l taustategevuse olulisi muutusi esimestel elutundidel, ulatub "elektrograafiliste krampide" tekkimise oht järgmise 24 tunni jooksul 80-90%-ni. E.V. Gumennik (2007) tuvastas 3 hüpoksilis-isheemilise entsefalopaatiaga vastsündinute rühma, kellel on suur risk "elektrograafiliste krampide" tekkeks ja kes vajavad EEG jälgimist. Need on lapsed: 1) lühiajalise EEG taustategevuse jämedate rikkumistega; 2) epileptiformse aktiivsuse registreerimisel rutiinsele EEG -le; 3) raske lämbumisega või pre- / koomas lapsed.
Tulenevalt asjaolust, et kiireloomuline EEG jälgimine on tehniliste raskuste tõttu sageli keeruline, on viimastel aastatel vastsündinute intensiivraviosakondades populaarseks saanud "ajufunktsiooni jälgimise" või amplituudi integreeriva EEG (aEEG) tehnika. AEEG andmete tõlgendamine ja hindamine on praktiseerivate neonatoloogide poolt üsna lihtne ja võimalik. Väikese arvu elektroodide kasutamine võimaldab palju tunde või isegi igapäevaseid vaatlusi. Standardse EEG ja aEEG tulemuste vahel ilmnes kõrge korrelatsioon, eriti normaalse ja tõsiselt patoloogilise tausttegevuse hindamisel. AEEG tehnika efektiivsus "elektrograafiliste krampide" diagnoosimisel on standardse EEG -ga võrreldes veidi madalam. Kasutatavate elektroodide väikese arvu ja elektrograafilise pildi tõttu ajas oluliselt "kokku surutud", muud fookuskaugused peale Rolandi (juhtmed C3-C4), lokaliseerimine ja madal amplituud (< 2030 мкВ) и кратковременная (< 30 с) «приступная» эпилеп-тиформная активность . Совмещение двух методик (стандартная ЭЭГ и аЭЭГ) многократно увеличивает диагностические возможности электрографического исследования новорожденных.
I. Walpe (2001) sõnul piisab NA diagnoosimiseks visuaalsest vaatlusest ja paroksüsmaalse nähtuse hindamisest, millele järgneb kohene ravi alustamine. Praegu on taktika muutumas populaarseks enne krambivastaste ainete kasutuselevõtu algust.
märkimisväärne EEG kinnitus paroksüsmaalse nähtuse epileptilise geneesi kohta, st ainult iiktaalse aktiivsuse registreerimine. See on ainus ja vajalik tingimus "vastsündinute krampide" diagnoosimiseks. Enamik autoreid nõustub, et NA-ga laste vahetu ja pikaajaline prognoos sõltub suuresti etioloogiast. Sellega seoses on vaatamata krambihoogude edukale ravile paremate tulemuste väljavaate suhtes skeptiline. Teisest küljest on näidatud krampide kahjulikku mõju "iseenesest" imiku arenevale ajule. Seetõttu tuleb NS -ravi alustada kohe pärast nende õiget elektrokliinilist diagnoosi.
Fenobarbitaal, fenütoiin ja bensodiasepiinid on vastsündinute krampide sündroomi ravis endiselt esmavaliku ravimid. Hiljutine vaatlus- ja analüütiline uuring on näidanud, et praegu puuduvad veenvad andmed, mis tõestaksid teiste ravimite NS -i ravis suuremat efektiivsust kui traditsioonilised krambivastased ained.
Tavalised raviskeemid võivad kliinilised ilmingud peatada 70-90% juhtudest. Video EEG jälgimise tehnika on aga näidanud, et täielik kliiniline ja elektrograafiline kontroll NS üle traditsiooniliste ravimite kasutamisel saavutatakse ainult 20-40% juhtudest. Leiti, et epileptilise aktiivsuse säilimine EEG -l isegi kliiniliste ilmingute puudumisel ei avalda vastsündinute ajule vähem kahjulikku mõju. Seetõttu võib meditsiinipraktika kontekstis ainult kliinilistel tulemustel põhinev hindamine tekitada vale mulje vastsündinukrampide ravi tõhususest. R. Sancar, M. Painter (2005) teevad artikli pealkirjas retoorilise märkuse: "Pärast nii palju aastaid traditsiooniliste krambivastaste ainete kasutamist armastame endiselt seda, mis tegelikult ei tööta!" ...
Väikese vastsündinute kontingendi kohta on tehtud üksikuid uuringuid, mis näitavad valproaadi, karbamasepiini ja topiramaadi efektiivsust. Need faktid nõuavad täiendavat uurimist ja kinnitust.
Eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et "inhibeerival" neurotransmitteril GABA sünnijärgse elu esimestel nädalatel on paradoksaalne ja põnev mõju. See seletab osaliselt fenobarbitaali ja bensodiasepiinide madalat efektiivsust NS -i ravis, kuna need ravimid stimuleerivad GABAergilisi retseptoreid. Viimastel aastatel on tõstatatud küsimus vajadusest otsida põhimõtteliselt uusi krambivastaseid ravimeid vastsündinute krampide ravis. Näiteks praegu käib aktiivne uuring USA -s diureetikumina kasutatava ravimi bumetaniidi efektiivsuse kohta. Bumetaniid blokeerib Cl-ioonide sisenemise rakusisesesse ruumi
"ebaküpse" neuroni olek, vähendades ja tasandades selle rakusisest kontsentratsiooni, vähendades seeläbi GABA paradoksaalset, vanusest sõltuvat "põnevat" toimet. Varasemad loomamudelite katsed on näidanud paljutõotavaid tulemusi.
NS profülaktilise ravi kestuse küsimus jääb lahendamata. Tehakse ettepanek kasutada epilepsiavastaseid ravimeid mitu päeva juhtudel, kui krambid ei kordu ja lapse neuroloogiline seisund ei muutu. Depressiivse seisundi säilitamisel jätkub ravi kestus elukuuks ja harvadel juhtudel kuni kolme kuu vanuseks. Teisest küljest on näidatud väike (8%) epilepsiahoogude kordumise oht vastsündinutel pärast krambivastaste ravimite varajast ärajätmist. Samuti on teateid, et epilepsia tekke oht NS -ga lastel järgmise kahe kuni kolme aasta jooksul ei ole statistiliselt korrelatsioonis vastsündinute perioodil toimunud krampide sündroomi ravi kestusega. Tuleb meeles pidada, et krambivastaste ainete, eriti fenobarbitaali pikaajalisel kasutamisel on kahjulik mõju ka imiku arenevale ajule.
KIRJANDUS
1. Guzeea, VI Topiramaadi kasutamine pahaloomulise epileptilise entsefalopaatia kombineeritud ravis koos debüüdiga vastsündinute perioodil / VI Guzeva [et al.] // Rus. zhurn. laste neuroloogia. - 2006. - nr 1. - S. 10-13.
2. Guzeea, V. I. Epilepsia ja epilepsiavastased paroksüsmaalsed seisundid lastel / V. I. Guzeva. - M .: MIA, 2007 .-- 563 lk.
3. Gumenik, EV Postüpoksilised krambid täisaegsetel vastsündinutel (diagnoos, ravi, prognoos): autor. dis. ... Cand. kallis. Teadused / E.V. Gumenik. - SPb., 2007 .– 22 lk.
4. Mukhin, K. Yu. Epilepsia. Elektrokliinilise diagnostika atlas / K. Yu. Mukhin, A. S. Petrukhin. - M .: Alvarez Pabli-shing, 2004 .-- 439 lk.
5. Finger, A. B. Vastsündinute hüpoksilis-isheemiline entsefalopaatia / A. B. Palchik, N. P. Shabalov. - M .: MEDpress-inform, 2009 .-- 253 lk.
6. Ponyatishin, AE Elektroentsefalograafia vastsündinute neuroloogias / AE Ponyatishin, AB Palchik. - SPb. : SOTIS, 2010 .-- 172 lk.
7. Ben-Ari, Y. Krampide mõju arenguprotsessidele ebaküpses ajus / Y. Ben-Ari, G. Holmes // Lancet Neurol. - 2006. - nr 5. - R.1055-1063.
8. Bergman, I. Tulemus vastsündinutel, kellel on intensiivravi osakonnas ravitud krambid / I. Bergman // Ann. Neurol. - 1983. - nr 14. - R. 642-647.
9. Booth, D. Antikonvulsandid krampidega vastsündinutele / D. Booth, D. Evans // Cochrane Database Syst Rev. - 2004.
10. Boylan, G. Fenobarbitoon, vastsündinute krambid ja video- EEG./ G. Boylan, G. Arch. Dis. Lapse loode. Neonat. Ed. - 2002. - nr 86. - P. F165 -F170.
11. Clansy, R. Elektroentsefalograafi täpne iktaalne ja interiktaalne kestus "; vastsündinu krambid / R. Clansy, A. Ledigo // Epilepsia. -1987. - nr 28. - lk 537-541.
12. Dalla Bernardina, B. Varajane müoklooniline epileptiline entsefalopaatia (EMEE) / B. Dalla Bernardina // Eur. J. Pediatr. - 1983. - nr 140. - lk 248-252.
13. Engel, J. ILAE klassifikatsiooni põhirühma aruanne / J. Engel // Epilepsia. - 2006. - nr 47. - lk 1558-1568.
14. Evans, D. Vastsündinute krambid / D. Evans, M. Levene // Arch. Dis. Lapse loode. Vastsündinu. Ed. - 1998. - nr 78. - P. F70 -F75.
15. Ferriero, D. Vastsündinu ajukahjustus / D. Ferriero // New Engl. J. Med. - 2004. - nr 351. - P. 1985-1995.
16. Hellstrom-Westas, L. Väikese riskiga kordumine pärast epilepsiavastase ravi varajast katkestamist vastsündinute perioodil / L. Hellstrom-Westas // Arch. Dis. Lapse loode. Vastsündinu. Ed. - 1995. - nr 72. -P. F97-F101.
17. Holmes, G. Vastsündinute krampide tagajärjed rottidel: morfoloogilised ja käitumuslikud mõjud / G. Holmes // Ann. Neurol. -1998. - nr 44. - lk 845-857.
18. Holmes, G. Uued kontseptsioonid vastsündinute krampides / G. Holmes // Neuroreport. - 2002. - nr 13. - lk 3-8.
19. Gal, P. Valproehappe efektiivsus, toksilisus ja farmakokineetika raskesti ravitavate krampidega vastsündinutel / P. Gal // Neuroloogia. - 1988. - nr 38. - lk 467-471.
20. Gilman, J. Vastsündinute krampide kiire järjestikune fenobarbitaalravi / J. Gilman // Pediatrics. - 1989. - nr 83. - Lk 674-678.
21. Kahle, K. Bumetaniiditundlik Na-K-2Cl kaasvedaja NKCC1 kui vastsündinute krampide uue mehhanismipõhise ravistrateegia potentsiaalne sihtmärk / K. Kahle, K. Staley // Neurosurg Focus. -2008. - nr 25. - lk 1-8.
22. Kato, M. STXBP1 mutatsiooni põhjustatud Ohtahara sündroomi kliiniline spekter / M. Kato, H. Saitsu // 28 International Epilepsy Congress. - Budapest, 2009. - Lk 124.
23. Koenigsberger, R. Vastsündinute krambid / R. Koenigsberger // Rahvusvaheline pediaatria. - 1999. - nr 14. - lk 204-207.
24. Laroia, N. Praegused vaidlused vastsündinute krampide diagnoosimisel ja juhtimisel / N. Laroia // India pediaatria. - 2000. - nr 37. -P. 367-372.
25. Latini, G. Epilepticus ja neurodevelopment results in 2 years of a very low weight imiku / G. Latini // Biol. Vastsündinu. - 2004. - nr 85. - lk 68-72.
26. Lombroso, C. Vastsündinu krambid: lüngad labori ja kliiniku vahel / C. Lombroso // Epilepsia. - 2007. - nr 48. -P. 83-106.
27. McBride, M. Elektrograafilised krambid vastsündinutel korreleeruvad kehva neuroloogilise arengu tulemusega / M. McBride, N. Laroia, R. Guillet // Neurology. - 2000. - nr 55. - lk 506-513.
28. Mizrahi, E. Vastsündinute krampide iseloomustus ja klassifikatsioon / E. Mizrahi, P. Kellaway // Neurology. - 1987. - nr 37. -P. 1837-1844.
29. Mizrahi, E. Vastsündinute krambid: varajaste krampide sündroomid ja nende tagajärjed arengule / E. Mizrahi, R. Clancy // Ment. Hälvik. Dev. Res. Rev. - 2000. - nr 6. - Lk 220-241.
30. Mizrahi, E. Vastsündinute EEG atlas / E. Mizrahi, R. Hrachovy, P. Kellaway. - 3. toim. - Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
31. Mizrahi, E. Sümptomaatilised vastsündinu krambid / E. Mizrahi, K. Watanabe // Epilepsia sündroomid imikueas, lapsepõlves ja noorukieas. - 4. väljaanne. / toim. J. Roger. - Un. Kuningriik: John Libbey & Co Ltd, 2005. - lk 17–38.
32. Ohtahara, S. Epileptilised entsefalopaatiad varases imikueas koos supressioonipurskega / S. Ohtahara, Y. Yamatogi // J. Clin Neurophysiol. -2003. - nr 20. - lk 398-407.
33. Patrizi, S. Vastsündinu krambid: iseloomulik EEG iktaalsele aktiivsusele enneaegsetel ja täisealistel imikutel / S. Patrizi // Aju. Dev. - 2003. - nr 25. - lk 427-437.
34. Perlman, J. Krambid enneaegsetel imikutel: mõju aju verevoolu kiirusele, koljusisesele rõhule ja arteriaalsele vererõhule / J. Perlman, J. Volpe // J. Pediatr. - 1983. - nr 102. - lk 288-293.
35. Rennie, J. Vastsündinute krambid / J. Rennie // Eur. J. Pediatr. -1997. - nr 156. - lk 83-87.
36. Ronen, G. Vastsündinukrampidega laste pikaajaline prognoos / G. Ronen, D. Buckley, S. Penney // Neurology. - 2007. -nr 69. - Lk 1816-1822.
37. Sancar, R. Vastsündinute krambid: pärast kõiki neid aastaid armastame ikka veel seda, mis ei tööta / R. Sancar, M. Painter // Neurology. - 2005. -nr 64. - P. 776-777.
38. Scher, M. Vastuolud vastsündinute krampide äratundmise kohta / M. Scher // Epilepsiahäire. - 2002. - nr 4. - lk 139-158.
39. Scher, M. Sünnieelne panus epilepsiasse: õppetunnid voodis / M. Scher // Epilepsiahäire. - 2003. - nr 5. - lk 77-91.
40. Sheth, R. Elektroentsefalogrammi kinnitav määr vastsündinute krampide korral / R. Scher // Pediatr Neur. - 1999. - nr 20. - lk 27-30.
41. Silverstein, F. Vastsündinute krambid / F. Silverstein, F. Jensen // Ann. Neurol. - 2007. - nr 62. - Lk 112-120.
42. Stafstrom, C. Arengu epilepsia neurobioloogilised mehhanismid: eksperimentaalsete leidude tõlkimine kliinilisse rakendusse / C. Stafstrom // Semin. Lastearst. Neurol. - 2007. - nr 14. - Lk 164-172.
43. Sulzbacher, S. Fenobarbitaali varajase ravi hilised kognitiivsed mõjud / S. Sulzbacher // Clin. Lastearst. - 1999. - nr 38. -P. 387-394.
44. Turanli, G. Healoomuline vastsündinu une müokloonus, mis jäljendab epileptilist seisundit / G. Turanli // J. Laps. Neurol. - 2004. - nr 19. - Lk 62-63.
45. Udani, V. Vastsündinute krampide pikaajaline prognoos-kus me oleme? / V. Udani // India lastearst. - 2008. - nr 45. - lk 739-741.
46. Verroti, A. Vastsündinute krampide uued suundumused / A. Verroti, G. Latini, P. Cicioni // J. Pediatr. Neurol. - 2004. - nr 2. - Lk 191-197.
47. Volpe, J. Vastsündinute krambid: praegused mõisted ja muudetud klassifikatsioon / J. Volpe // Pediatrics. - 1989. - nr 84. - lk 422-428.
48. Volpe, J. Vastsündinu neuroloogia / J. Volpe. - 5. toim. -Philadelphia: WB Saunders Co., 2007.
49. Weiner, S. Vastsündinute krambid elektrokliiniline dissotsiatsioon / S. Weiner // Pediatr. Neurol. - 1991. - nr 7. - Lk 363-368.
Laadimine ...