Südame isheemiatõve klassifikatsioon vastavalt µb 10. Kood µb südame isheemiatõbi. Haiguste diagnoosimise ja ravi kliiniline protokoll "IHD, stabiilne pingutusangiin"

Koronaararteri šunteerimine ja stentimine- Kardiovaskulaarsüsteemi haiguste arengu üks peamisi põhjusi on koronaararterite ateroskleroos, mille tagajärjel tekivad veresoontesse naastud, mis takistavad vereringet. Seejärel areneb südamelihase isheemia: ... ... Uudiste tegijate entsüklopeedia

Süda ja kopsud Gray anatoomiast, 1918 ... Vikipeedia

Süda ja kopsud Gray anatoomiast, 1918 Koronaararterite šunteerimine Koronaararteri šunteerimine, koronaararterite šunteerimine (CABG), et taastada verevool südame arterites, minnes mööda pärgarteri kitsendamisest ... Wikipedia

IBS -i päring suunatakse siia. Vt ka Ibs (jõgi) Südame isheemiatõbi ICD 10 I20. I25. ICD 9 ... Vikipeedia

Südamepuudulikkus- kallis. Südamepuudulikkus (HF) on südame võimet säilitada vereringet, mis on vajalik keha metaboolseteks vajadusteks, ilma täiendavate kompenseerivate mehhanismideta. Klassifikatsioon päritolu järgi ... ... Haiguste käsiraamat

Operatiivne vastuvõtt on kirurgilise operatsiooni periood, mis seisneb oma põhiülesande (haiguse diagnoosimine, ravi) täitmises. Operatsiooni nimed on tuletatud operatsioonitehnikate nimedest. On olemas järgmised operatsioonitehnikad: ektomia ... ... Vikipeedia

Kirurgilise operatsiooni periood, mis seisneb oma põhiülesande täitmises (haiguse diagnoosimine, ravi). Operatsiooni nimed on tuletatud operatsioonitehnikate nimedest. On olemas järgmised kirurgilised meetodid: ektoomia - elundi eemaldamine; tomia ... Vikipeedia

Südame isheemiatõve diagnoosi viivad läbi kardioloogid kardioloogilises haiglas või ambulatooriumis, kasutades spetsiaalseid instrumentaalseid meetodeid. Patsiendi küsitlemisel selgitatakse kaebusi ja südame isheemiatõvele iseloomulike sümptomite olemasolu. Uurimisel määratakse kindlaks turse, naha tsüanoos, südame nurinad, rütmihäired.
Laboratoorsed diagnostilised testid hõlmavad spetsiifiliste ensüümide uurimist, mis suurendavad ebastabiilse stenokardia ja südameinfarkti (kreatiinfosfokinaas (esimese 4-8 tunni jooksul), troponiin-I (7-10 päeva), troponiin-T (10-14 päevad), aminotransferaas, laktaatdehüdrogenaas, müoglobiin (esimesel päeval)). Need rakusisesed valguensüümid vabanevad verre kardiomüotsüütide hävitamise ajal (resorptsiooni-nekrootiline sündroom). Samuti viiakse läbi üldkolesterooli taseme, madala (aterogeense) ja kõrge (antiaterogeense) tiheduse lipoproteiinide, triglütseriidide, veresuhkru, ALT ja AST (tsütolüüsi mittespetsiifilised markerid) taseme uurimine.
Kõige olulisem kardioloogiliste haiguste, sealhulgas südame isheemiatõve diagnoosimise meetod on EKG - südame elektrilise aktiivsuse registreerimine, mis võimaldab tuvastada müokardi normaalse töö rikkumisi. EchoCG - südame ultraheli meetod võimaldab teil visualiseerida südame suurust, õõnsuste ja ventiilide seisundit, hinnata müokardi kontraktiilsust ja akustilist müra. Mõnel juhul, südame isheemiatõve korral, viiakse läbi stressi ehhokardiograafia - ultraheli diagnostika, kasutades doseeritud füüsilist aktiivsust, mis registreerib müokardi isheemia.
Funktsionaalse koormuse teste kasutatakse laialdaselt südame isheemiatõve diagnoosimisel. Neid kasutatakse koronaararterite haiguse varajaste staadiumide avastamiseks, kui rikkumisi ei saa veel puhata. Stressitestidena kasutatakse kõndimist, trepist ronimist, simulaatorite koormusi (velotrenažöör, jooksulint), millega kaasneb südame jõudlusnäitajate fikseerimine EKG -s. Funktsionaalsete testide piiratud kasutamine on paljudel juhtudel tingitud sellest, et patsiendid ei suuda vajalikku koormust täita.
Holteri ööpäevaringne EKG jälgimine hõlmab päeva jooksul tehtud EKG registreerimist ja korduvaid häireid südame töös. Uuringu läbiviimiseks kasutatakse kaasaskantavat seadet (Holteri monitor), mis on fikseeritud patsiendi õlale või vööle ja võtab näidud, samuti enesevaatluspäevikut, kuhu patsient märgib oma tegevused ja heaolu muutused kella. Seire käigus saadud andmeid töödeldakse arvutis. EKG jälgimine võimaldab mitte ainult tuvastada südame isheemiatõve ilminguid, vaid ka nende esinemise põhjuseid ja tingimusi, mis on eriti oluline stenokardia diagnoosimisel.
Transösofageaalne elektrokardiograafia (TEEKG) annab üksikasjaliku hinnangu müokardi elektrilisele erutuvusele ja juhtivusele. Meetodi olemus seisneb anduri sisestamises söögitorusse ja südame jõudlusnäitajate registreerimises, vältides naha, nahaaluse rasva ja rindkere tekitatud häireid.
Koronaarangiograafia südame isheemiatõve diagnoosimisel võimaldab müokardi veresooni vastandada ja määrata nende avatuse, stenoosi või oklusiooni astme rikkumised. Südame anumate operatsiooni probleemi lahendamiseks kasutatakse koronaarangiograafiat. Kontrastaine kasutuselevõtuga on võimalikud allergilised nähtused, sealhulgas anafülaksia.

Koronaararterite haiguse ICD 10 kood viitab koronaararterite haigusega seotud sümptomite klassifikatsioonile. Lühend ICD tähistab "rahvusvahelist haiguste klassifikatsiooni" ja tähistab kogu praegu tunnustatud haiguste ja inimarengu patoloogiate loendit.

Number 10 näitab nimekirja paranduste arvu - ICD 10 on kümnenda ülemaailmse ülevaatuse tulemus. Koodid on abistajad organismi vajalike sümptomite ja häirete otsimisel.

Südame isheemiatõbi või "koronaalne haigus" - haigus, mis on seotud südame lihaskoe - müokardi - ebapiisava hapnikuga rikastamisega. Koronaararterite haiguse kõige levinum põhjus on ateroskleroos - düsfunktsioon, mida iseloomustab naastude ladestumine arterite seintele.

On mitmeid tüsistusi ja samaaegseid südame isheemiatõve sündroome. Neid kirjeldatakse ICD koodis vahemikus I20 kuni I25.

MBK koodid

Stenokardia on loetletud numbri I20 all. Haiguste klassifikatsioon jagab selle järgmisteks: ebastabiilne ja muud tüüpi stenokardia. Ebastabiilne stenokardia on vahepealne periood koronaararterite haiguse arengus, stabiilse düsfunktsiooni kulgu ja tüsistuste vahel. Sel perioodil on südame keskmise lihaskihi infarkti tõenäosus eriti suur.

Number I21 on äge müokardiinfarkt, mille põhjuseks võib olla ebastabiilne stenokardia. Müokardiinfarkt on isheemiatõve äge vorm ja see tekib siis, kui elundi verevarustus on katkenud.

Kui normaalne verevool ei taastu, sureb verest ilma jäänud südame piirkond, ilma et oleks võimalik oma funktsioone taastada.

Kood I22 räägib korduvast müokardiinfarktist. See jaguneb müokardi eesmise ja alumise seina infarktiks, muuks täpsustatud lokaliseerimiseks ja täpsustamata lokaliseerimiseks. Uuesti infarktiga kaasneb patsiendi surmaoht.

Teisel korral võib haigus avalduda samade sümptomitega nagu esimene - tugev valu rinnaku piirkonnas, mis kiirgub käele, õlaribade vahele, kaelale ja lõualuu. Sündroom võib kesta 15 minutit kuni mitu tundi. Tüsistuste ilmnemine on võimalik - kopsuturse, loomingu kadumine, lämbumine, rõhu kohene langus.

Kuid on võimalik ka peaaegu märkamatu südameataki variant, kui patsient märgib ainult riigi üldist nõrkust.

Arütmilise vormi puhul on tüüpilised südamepekslemise kaebused, kõhutüübiga võib kaasneda kõhuvalu ja astmaatiline - õhupuudus.

On võimatu täpselt kindlaks teha, millistel patsientidel on teine südameatakk - mõnikord ei ole see seotud elustiili ja harjumustega.

I23 loetleb mõned ägeda müokardiinfarkti praegused komplikatsioonid. Nende hulgas: hemoperikard, kodade ja vatsakeste vaheseina defekt, südameseina kahjustus ilma hemoperikardita, kõõluste notokord ja papillaarlihas, kodade tromboos, kodade lisand ja elundi vatsake, samuti muud võimalikud tüsistused.

Kood I24 pakub variante ägeda südame isheemiatõve muude vormide jaoks.

Nende hulgas: koronaartromboos, mis ei põhjusta müokardiinfarkti, postinfarkti sündroom - südameataki autoimmuunne tüsistus, koronaarpuudulikkus ja alaväärsus, täpsustamata äge südame isheemiatõbi. Lõpetab kroonilise südame isheemiatõvega koodide I25 loetelu.

See hõlmab aterosklerootilist haigust - sündroomi, mille puhul veresooned on ummistunud aterosklerootiliste ladestustega, lükatakse edasi ja paraneb müokardiinfarkt, mis ei näita sel ajal oma sümptomeid, südame ja koronaararteri aneurüsm, kardiomüopaatia, müokardi isheemia ja muud loetletud vormid haigusest, kaasa arvatud ja täpsustamata.

RCHD (Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi vabariiklik tervishoiu arenduskeskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2013

Muu stenokardia (I20.8)

Kardioloogia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Protokolliga heaks kiidetud
Tervishoiu arendamise ekspertkomisjon
28. juunil 2013

Südame isheemiatõbi- See on äge või krooniline südamekahjustus, mis on põhjustatud verevarustuse vähenemisest või lakkamisest müokardisse, mis on tingitud koronaararterite valulikust protsessist (WHO 1959).

Stenokardia- See on kliiniline sündroom, mis avaldub ebamugavustunne või valu rinnus, surudes, vajutades, mis paikneb kõige sagedamini rinnaku taga ja võib kiirguda vasakule käele, kaelale, alalõuale, epigastrilisse piirkonda. Valu provotseerib füüsiline pingutus, külma kätte minek, rikkalik söömine, emotsionaalne stress; möödub puhkeolekus või elimineeritakse, võttes mõneks sekundiks või minutiks keelealust nitroglütseriini.

I. SISSEJUHATAV OSA

Nimi: Südame isheemiatõbi Stabiilne pingutusest tingitud stenokardia
Protokolli kood:

MKB-10 koodid:
I20.8 - muud stenokardia vormid

Protokollis kasutatud lühendid:
AH - arteriaalne hüpertensioon
AA - antianginaalne (teraapia)
BP - vererõhk
CABG - koronaararterite šunteerimine
ALT - alaniinaminotransferaas
AO - kõhuõõne rasvumine
ACT - aspartaataminotransferaas
CCB - kaltsiumikanali blokaatorid
GP - üldarstid
UPN - ülemine piirnorm
VPU-Wolff-Parkinsoni-White'i sündroom
HCM - hüpertroofiline kardiomüopaatia
LVH - vasaku vatsakese hüpertroofia
DBP - diastoolne vererõhk
DLP - düslipideemia
PVC - ventrikulaarsed enneaegsed löögid
Südame isheemiatõbi
KMI - kehamassiindeks
ICD - lühitoimeline insuliin
CAG - koronaarangiograafia
CA - koronaararterid
CPK - kreatiinfosfokinaas
MS - metaboolne sündroom
IGT - halvenenud glükoositaluvus
NVII - pidev intravenoosne insuliinravi
TC - üldkolesterool
ACS BPST - äge koronaarsündroom ilma ST segmendi tõusuta
ACS CPST - äge koronaarsündroom koos ST segmendi tõusuga
OT - talje suurus
SBP - süstoolne vererõhk
DM - suhkurtõbi
GFR - glomerulaarfiltratsiooni kiirus
ABPM - ööpäevane vererõhu jälgimine
TG - triglütseriidid
TIM - intima -meedia kompleksi paksus
TSH - glükoositaluvuse test
U3DG - Doppleri ultraheli
FA - füüsiline aktiivsus
FC - funktsionaalne klass
FN - füüsiline aktiivsus
RF - riskitegurid
KOK - krooniline obstruktiivne kopsuhaigus
CHF - krooniline südamepuudulikkus
HDL -kolesterool - kõrge tihedusega lipoproteiinide kolesterool
LDL -kolesterool - madala tihedusega lipoproteiinide kolesterool
4KB - perkutaanne koronaarne sekkumine
HR - südame löögisagedus
EKG - elektrokardiograafia
EKS - südamestimulaator
EchoCG - ehhokardiograafia
VE - minutiline hingamismaht
VCO2 on ajaühiku kohta eralduv süsinikdioksiidi kogus;
RER (respiratoorne suhe) - VCO2 / VO2 suhe;
BR on hingamisteede reserv.
BMS - ravimit elueeriv stent
DES - ravimit elueeriv stent

Protokolli väljatöötamise kuupäev: aasta 2013.
Patsiendi kategooria: täiskasvanud patsiendid, kes saavad statsionaarset ravi ja kellel on diagnoositud koronaararterite haigus, stabiilne pingutusangiin.
Protokolli kasutajad:üldarstid, kardioloogid, sekkumiskardioloogid, südamekirurgid.

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon

Tabel 1. Stabiilse pingutusangiini raskusastme klassifikatsioon vastavalt Kanada Südameassotsiatsiooni klassifikatsioonile (Campeau L, 1976)

FC	Märgid
Mina	Tavaline igapäevane füüsiline aktiivsus (kõndimine või trepist ronimine) ei põhjusta stenokardiat. Valu tekib ainult väga intensiivse soorituse korral ja väga kiire või pikaajalise FN korral.
II	Tavalise kehalise aktiivsuse kerge piiramine, mis tähendab stenokardia tekkimist trepist kõndimisel või ronimisel, külma või tuulise ilmaga, pärast söömist, emotsionaalse stressi korral või esimestel tundidel pärast ärkamist; kõndides> 200 m (kaks kvartalit) tasasel pinnal või ronides trepist üles rohkem kui ühe lennuga
III	Tavalise kehalise aktiivsuse märkimisväärne piiramine - stenokardia tekib rahuliku kõndimise tagajärjel 1–2 kvartali kaugusel (100–200 m) tasasel pinnasel või tavalisel trepil ronides
IV	Võimetus sooritada mis tahes füüsilist tegevust ilma ebameeldivate aistinguteta või stenokardia võib tekkida puhkeolekus, väikese füüsilise koormuse korral, kõndides tasasel pinnal vähemal kaugusel

Diagnostika

II. DIAGNOSTIKA JA RAVI MEETODID, LÄHENEMISED JA KORD

Laboratoorsed testid:
1. TAMM
2. OAM
3. Veresuhkur
4. Vere kreatiniin
5. Valk kokku
6. ALT
7. Vere elektrolüüdid
8. Vere lipiidide spekter
9. Koagulogramm
10. ELISA HIV jaoks (enne CAG -d)
11. ELISA viirusliku hepatiidi markerite jaoks (enne CAG -d)
12. Pall i / r
13. Veri mikroreaktsiooniks.

Instrumentaalsed eksamid:
1. EKG
2. EchoCG
3. FG / OGK radiograafia
4. EFGDS (näidustuste järgi)
5. Harjutus EKG (VEM, jooksulint test)
6. Stressi ehhokardiograafia (vastavalt näidustustele)
7. Holteri igapäevane EKG jälgimine (vastavalt näidustustele)
8. Koronaarangiograafia

Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused ja anamnees
Stabiilse stenokardia peamiseks sümptomiks on ebamugavustunne või valu rinnus, mis on kokkusuruv, suruv iseloom, mis paikneb kõige sagedamini rinnaku taga ja võib kiirguda vasakusse käesse, kaela, alalõua ja epigastria piirkonda.
Peamised tegurid, mis provotseerivad valu rinnus: füüsiline aktiivsus - kiire kõndimine, mäest või trepist ronimine, raskete koormate kandmine; vererõhu tõus; külm; rikkalik toidu tarbimine; emotsionaalne stress. Tavaliselt kaob valu puhkeolekus 3-5 minuti pärast. või mõne sekundi või minuti jooksul pärast keelealuse nitroglütseriini tablettide või pihusti võtmist.

tabel 2 - Stenokardia sümptomite kompleks

Märgid	Iseloomulik
Valu / ebamugavustunde lokaliseerimine	kõige tüüpilisem rinnaku taga, sagedamini ülemises osas, "rusikas rusikas" sümptom.
Kiiritus	kaelas, õlgadel, kätel, alalõualuu sagedamini vasakul, epigastrias ja seljas, mõnikord võib olla ainult kiirgav valu, ilma tagantpoolset valu.
Iseloom	ebamugavustunne, ahenemine, rõhumine, põletustunne, lämbumine, raskustunne.
Kestus (kestus)	sagedamini 3-5 minutit
Paroksüsmaalne	on algus ja lõpp, kasvab järk -järgult, peatub kiiresti, jätmata ebameeldivaid aistinguid.
Intensiivsus (raskusaste)	mõõdukas kuni väljakannatamatu.
Krampide / valu tekkimise tingimused	füüsiline aktiivsus, emotsionaalne stress, külmas, rikkaliku toidu või suitsetamisega.
Tingimused (asjaolud), mis põhjustavad valu lakkamist	koormuse peatamine või vähendamine, nitroglütseriini võtmine.
Ühtsus (stereotüüp)	igal patsiendil on oma valude stereotüüp
Seotud sümptomid ja patsiendi käitumine	patsiendi asend on külmunud või ärritunud, õhupuudus, nõrkus, väsimus, pearinglus, iiveldus, higistamine, ärevus, m. teadvuse segadus.
Haiguse kestus ja iseloom, sümptomite dünaamika	saate teada haiguse kulgu igal patsiendil.

Tabel 3 - rindkerevalu kliiniline klassifikatsioon

Anamneesi kogumisel tuleb märkida IHD riskitegureid: meessugu, vanadus, düslipideemia, hüpertensioon, suitsetamine, suhkurtõbi, südame löögisageduse tõus, madal füüsiline aktiivsus, ülekaal, alkoholi kuritarvitamine.

Analüüsitakse tingimusi, mis provotseerivad müokardi isheemiat või süvendavad selle kulgu:
hapniku tarbimise suurenemine:
- mittekardiaalne: hüpertensioon, hüpertermia, hüpertüreoidism, mürgitus sümpatomimeetikumidega (kokaiin jne), erutus, arteriovenoosne fistul;
- südamega: HCM, aordi südamedefektid, tahhükardia.
hapnikuga varustamise vähendamine:
- mittekardiaalne: hüpoksia, aneemia, hüpokseemia, kopsupõletik, bronhiaalastma, KOK, pulmonaalne hüpertensioon, uneapnoe sündroom, hüperkoagulatsioon, polütsüteemia, leukeemia, trombotsütoos;
- südamega: kaasasündinud ja omandatud südamepuudulikkus, vasaku vatsakese süstoolne ja / või diastoolne düsfunktsioon.

Füüsiline läbivaatus
Patsiendi uurimisel:
- on vaja hinnata kehamassiindeksit (KMI) ja vööümbermõõtu, määrata südame löögisagedus, pulsi parameetrid, mõlema käe vererõhk;
- saab tuvastada lipiidide ainevahetushäirete tunnuseid: ksantoomid, ksantelasmid, silma sarvkesta marginaalne läbipaistmatus ("seniilne kaar") ja peamiste arterite (unearter, alajäsemete subklaviaalsed perifeersed arterid) stenoosid. );
- füüsilise tegevuse ajal, mõnikord puhkeolekus, auskultatsiooni ajal on kuulda 3. või 4. südamehäält, samuti süstoolset nurinat südame tipus, mis on papillaarlihaste isheemilise düsfunktsiooni ja mitraalse regurgitatsiooni märk;
- patoloogiline pulsatsioon prekordiaalses piirkonnas näitab südame aneurüsmi esinemist või südame piiride laienemist, mis on tingitud tõsisest hüpertroofiast või müokardi laienemisest.

Instrumentaalsed uuringud

Elektrokardiograafia 12 juhtmes on kohustuslik meetod: müokardi isheemia diagnoosimine koos stabiilse stenokardiaga. Isegi raske stenokardiaga patsientidel puuduvad EKG muutused puhkeseisundis sageli, mis ei välista müokardi isheemia diagnoosi. Siiski võib EKG -l ilmneda südame isheemiatõve tunnuseid, näiteks eelmine müokardiinfarkt või repolarisatsioonihäired. EKG võib olla informatiivsem, kui see registreeritakse valu rünnaku ajal. Sel juhul on võimalik tuvastada ST segmendi nihkumine müokardi isheemia ajal või perikardi kahjustuse tunnused. EKG registreerimine väljaheite ja valu ajal on eriti näidustatud vasospasmi kahtluse korral. EKG -l on võimalik tuvastada ka muid muutusi, nagu vasaku vatsakese hüpertroofia (LVH), kimbu haru blokeerimine, enneaegne vatsakeste ergastussündroom, arütmiad või juhtivushäired.

Ehhokardiograafia: Puhke -2D ja Doppleri ehhokardiograafia võib välistada muud südamehaigused, nagu klapihaigus või hüpertroofiline kardiomüopaatia, ning uurida vatsakeste funktsiooni.

Soovitused ehhokardiograafiaks stabiilse stenokardiaga patsientidel
I klass:
1. Auskultoorsed muutused, mis näitavad südameklapihaiguse või hüpertroofilise kardiomüopaatia esinemist (B)
2. Südamepuudulikkuse tunnused (B)
3. Edasilükatud müokardiinfarkt (B)
4. Vasaku kimbu haru blokeerimine, Q lained või muud olulised patoloogilised muutused EKG -l (C)

EKG igapäevane jälgimine on näidatud:
- valutu müokardi isheemia diagnoosimiseks;
- määrata isheemiliste muutuste raskusaste ja kestus;
- vasospastilise stenokardia või Prinzmetali stenokardia tuvastamiseks.
- rütmihäirete diagnoosimiseks;
- hinnata südame löögisageduse varieeruvust.

Müokardi isheemia kriteerium 24-tunnise EKG jälgimise ajal on ST segmendi depressioon> 2 mm ja kestus vähemalt 1 min. Isheemiliste muutuste kestus vastavalt SM EKG andmetele on oluline. Kui ST segmendi vähenemise kogukestus ulatub 60 minutini, võib seda pidada raske CHD ilminguks ja see on üks müokardi revaskularisatsiooni näidustusi.

Harjutuse EKG: Harjutuste testimine on tundlikum ja spetsiifilisem meetod müokardi isheemia diagnoosimiseks kui puhkeoleku EKG.
Soovitused koormustesti jaoks stabiilse stenokardiaga patsientidel
I klass:
1. Testi tuleks teha stenokardia sümptomite ja mõõduka / suure südame isheemiatõve tõenäosusega (arvestades vanust, sugu ja kliinilisi ilminguid), välja arvatud juhul, kui testi ei saa teha koormustalumatuse või selle esinemise tõttu muutustest EKG -s puhkeolekus (V).
IIb klass:
1. ST -segmendi depressiooni esinemine puhkeolekus ≥1 mm või ravi digoksiiniga (B).
2. Väike südame isheemiatõve tõenäosus (alla 10%), võttes arvesse vanust, sugu ja kliiniliste ilmingute olemust (B).

Harjutuste testimise lõpetamise põhjused:
1. Selliste sümptomite tekkimine nagu valu rinnus, väsimus, õhupuudus või vahelduv lonkamine.
2. Sümptomite (nt valu) kombinatsioon tõsiste ST segmendi muutustega.
3. Patsiendi ohutus:
a) ST -segmendi raske depressioon (> 2 mm; kui ST -segmendi depressioon on 4 mm või rohkem, on see absoluutne näitaja katse peatamiseks);
b) ST segmendi kõrgus ≥2 mm;
c) ähvardava rütmihäire ilmnemine;
d) püsiv süstoolse vererõhu langus rohkem kui 10 mm Hg. Art.;
e) kõrge arteriaalne hüpertensioon (süstoolne vererõhk üle 250 mm Hg või diastoolne vererõhk üle 115 mm Hg).
4. Maksimaalse südame löögisageduse saavutamine võib olla aluseks testi lõpetamiseks ka suurepärase koormustaluvusega patsientidel, kellel ei esine väsimuse märke (otsuse teeb arst oma äranägemise järgi).
5. Patsiendi keeldumine edasistest uuringutest.

Tabel 5 - FC omadused koronaararterite haigusega patsientidel, kellel on stabiilne stenokardia, vastavalt FN -ga tehtud testi tulemustele (Aronov D. M., Lupanov V. P. jt 1980, 1982).

Näitajad	FC
Näitajad	Mina	II	III	IV
Ainevahetusühikud (jooksulint)	>7,0	4,0-6,9	2,0-3,9	<2,0
"Kahekordne töö" (HR. SAD. 10-2)	>278	218-277	15l-217	<150
Viimase laadimisetapi võimsus, W (VEM)	>125	75-100	50	25

Stressi ehhokardiograafiaületab treeningu EKG-d prognoositava väärtusega, omab suuremat tundlikkust (80-85%) ja spetsiifilisust (84-86%) koronaararterite haiguse diagnoosimisel.

Müokardi perfusiooni stsintigraafia koormaga. Meetod põhineb Sapirsteini fraktsioonipõhimõttel, mille kohaselt jaotub radionukliid esimese ringluse ajal müokardis kogustes, mis on proportsionaalsed südame väljundi koronaarfraktsiooniga, ning peegeldab perfusiooni piirkondlikku jaotust. FN -test on füsioloogilisem ja eelistatud meetod müokardi isheemia taastootmiseks; siiski võib kasutada farmakoloogilisi teste.

Soovitused stressi ehhokardiograafiaks ja müokardi stsintigraafiaks stabiilse stenokardiaga patsientidel
I klass:
1. EKG muutuste esinemine puhkeolekus, vasaku kimbu haru blokeerimine, ST-segmendi depressioon üle 1 mm, südamestimulaator või Wolff-Parkinson-White'i sündroom, mis ei võimalda tõlgendada EKG tulemusi stressiga (B).
2. EKG mitmetähenduslikud tulemused koos treeningu ja vastuvõetava tolerantsiga patsientidel, kellel on väike südame isheemiatõve tõenäosus, kui diagnoos on kahtluse all (B)
IIa klass:
1. Müokardi isheemia lokaliseerimise määramine enne müokardi revaskularisatsiooni (perkutaanne sekkumine koronaararteritesse või koronaararteri šunteerimine) (B).
2. Alternatiiv EKG teostamiseks sobiva varustuse, personali ja vahenditega (B).
3. Alternatiiv EKG treeningule, kui südame isheemiatõve tõenäosus on väike, näiteks naistel, kellel on ebatüüpiline valu rinnus (B).
4. Koronaararterite mõõduka stenoosi funktsionaalse tähtsuse hindamine angiograafia abil (C).
5. Müokardi isheemia lokaliseerimise määramine revaskularisatsioonimeetodi valimisel patsientidel, kellele tehti angiograafia (B).

Soovitused ehhokardiograafia või müokardi stsintigraafia kasutamiseks koos farmakoloogilise testiga stabiilse stenokardiaga patsientidel
I, IIa ja IIb klass:
1. Eespool loetletud näidustused, kui patsient ei suuda piisavalt koormust täita.

Südame ja koronaararterite mitmeosaline kompuutertomograafia:
-see on ette nähtud 45-65-aastaste meeste ja 55-75-aastaste naiste uurimiseks, kellel pole kindlaks tehtud südame-veresoonkonna haigust, et avastada koronaararterite ateroskleroosi varajasi märke;
- esmase diagnostilise testina ambulatoorselt eakatel patsientidel< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- täiendava diagnostilise testina eakatel patsientidel< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- südame isheemiatõve isheemilise ja mitteisheemilise geneesi (kardiopaatia, müokardiit) diferentsiaaldiagnostika jaoks.

Südame ja veresoonte magnetresonantstomograafia
Stressi MRI-d saab kasutada dobutamiini poolt indutseeritud LV seina asünergia või adenosiini poolt indutseeritud perfusiooni kõrvalekallete tuvastamiseks. Tehnika on hiljutine ja seetõttu vähem arusaadav kui teised mitteinvasiivsed pildistamismeetodid. MRI abil tuvastatud LV kontraktiilsuse häirete tundlikkus ja spetsiifilisus on vastavalt 83% ja 86% ning perfusioonihäired - 91% ja 81%. Stressi perfusiooni MRI -l on sama kõrge tundlikkus, kuid spetsiifilisus on vähenenud.

Magnetresonantsi koronaarangiograafia
MRI -d iseloomustab koronaararterite haiguse diagnoosimise madalam efektiivsus ja madalam täpsus kui MSCT -l.

Koronaarangiograafia (CAT)- peamine meetod pärgarteri seisundi diagnoosimiseks. CAG võimaldab teil valida optimaalse ravimeetodi: ravimid või müokardi revaskularisatsioon.
Näidustused CAG määramiseks stabiilse stenokardiaga patsiendi puhul, kui ta otsustab, kas teha PCI või CABG:
- raske stenokardia III-IV FC, mis püsib optimaalse antianginaalse ravi korral;
- tugeva müokardi isheemia tunnused vastavalt mitteinvasiivsete meetodite tulemustele;
- patsiendil on varem esinenud VS -i episoode või ohtlikke vatsakeste rütmihäireid;
- haiguse progresseerumine vastavalt mitteinvasiivsete testide dünaamikale;
- raske stenokardia (FC III) varajane areng pärast müokardiinfarkti ja müokardi revaskularisatsiooni (kuni 1 kuu);
- sotsiaalselt oluliste elukutsetega isikute (ühistranspordijuhid, piloodid jne) mitteinvasiivsete testide kahtlased tulemused.

Praegu ei ole CAG määramisel absoluutseid vastunäidustusi.
CAG suhtelised vastunäidustused:
- äge neerupuudulikkus
- krooniline neerupuudulikkus (vere kreatiniinitase 160–180 mmol / l)
- Allergilised reaktsioonid kontrastaine ja joodi talumatuse suhtes
- aktiivne seedetrakti verejooks, peptilise haavandtõve ägenemine
- Raske koagulopaatia
- Raske aneemia
- Aju vereringe äge rikkumine
- patsiendi raske vaimne häire
- Tõsised kaasnevad haigused, mis lühendavad oluliselt patsiendi elu või suurendavad järsult järgnevate sekkumiste riski
- Patsiendi keeldumine võimalikust edasisest ravist pärast uuringut (endovaskulaarne sekkumine, CABG)
- perifeersete arterite raske kahjustus, mis piirab arterite juurdepääsu
- Dekompenseeritud südamepuudulikkus või äge kopsuturse
- Pahaloomuline hüpertensioon, mis on halvasti ravitav
- Mürgitus südameglükosiididega
- elektrolüütide metabolismi tõsine rikkumine
- teadmata etioloogiaga palavik ja ägedad nakkushaigused
- nakkuslik endokardiit
- Raske mittekardioloogilise kroonilise haiguse ägenemine

Soovitused rindkere röntgenuuringuks stabiilse stenokardiaga patsientidel
I klass:
1. Südamepuudulikkuse sümptomite esinemisel (C) on näidatud rindkere röntgen.
2. Rindkere röntgen on õigustatud, kui on märke kopsuhaigusest (B).

Fibrogastroduodenoskoopia (FGDS) (vastavalt näidustustele), uuringud Helicobtrcter Pylori kohta (vastavalt näidustustele).

Näidustused spetsialisti konsultatsiooniks
Endokrinoloog- glükeemilise seisundi häirete diagnostika ja ravi, ülekaalulisuse ravi jne, patsiendi toitumispõhimõtete õpetamine, lühitoimelise insuliiniga ravile üleviimine enne plaanilist kirurgilist revaskularisatsiooni;
Neuroloog- ajukahjustuse sümptomite olemasolu (ägedad tserebrovaskulaarsed õnnetused, ajutised ajuvereringe häired, ajuveresoonkonna patoloogia kroonilised vormid jne);
Okulist- retinopaatia sümptomite olemasolu (vastavalt näidustustele);
Angio -kirurg- perifeersete arterite aterosklerootiliste kahjustuste diagnostika ja ravi soovitused.

Laboratoorne diagnostika

I klass (kõik patsiendid)
1. Paastu lipiidide tase, sealhulgas üldkolesterool, LDL, HDL ja triglütseriidid (B)
2. Paastuglükeemia (B)
3. Täielik vereanalüüs, sealhulgas hemoglobiini ja leukotsüütide valemi (B) määramine
4. Kreatiniini tase (C), kreatiniini kliirensi arvutamine
5. Kilpnäärme funktsiooni näitajad (vastavalt näidustustele) (C)

IIa klass
Suukaudne glükoosikoormuse test (B)

IIb klass
1. Ülitundlik C-reaktiivne valk (B)
2. Lipoproteiinid (a), ApoA ja ApoB (B)
3. Homotsüsteiin (B)
4. HbAlc (B)
5. NT-BNP

Tabel 4 - Lipiidide spektri näitajate hindamine

Lipiidid	Normaalne tase (mmol / l)	Südame isheemiatõve ja diabeedi sihttase (mmol / l)
Üldine CS	<5,0	<14,0
LDL -kolesterool	<3,0	<:1.8
HDL -kolesterool	≥1,0 meestel, ≥1,2 naistel
Triglütseriidid	<1,7

Põhiliste ja täiendavate diagnostikameetmete loend

Alusuuringud
1. Täielik vereanalüüs
2. Glükoosi määramine
3. Kreatiniini määramine
4. Kreatiniini kliirensi määramine
5. ALT määratlus
6. PTI määratlus
7. Fibrinogeeni määramine
8. MHO määratlus
9. Üldkolesterooli määramine
10 LDL -i määramine
HDL -i määratlus
12. Triglütseriidide määramine
13. Kaaliumi / naatriumi määramine
14. Kaltsiumi määramine
15. Üldine uriinianalüüs
16. EKG
17.3XOK
18.EKG test treeninguga (VEM / jooksulint)
19 stressi ehhokardiograafia

Täiendavad uuringud
1. Glükeemiline profiil
2. Rindkere organite röntgen
3. EFGDS
4. Glükeeritud hemoglobiin
5 .. Suukaudne glükoosikoormuse test
6. NT-proBNP
7. HF-CRP määramine
8. ABC määratlus
9. APTT määratlus
10. Magneesiumi määramine
11. Üldbilirubiini määramine
12. CM AD
13. CM EKG Holter
14. Koronaarangiograafia
15. Müokardi perfusiooni stsintigraafia / SPECT
16. Multispiraalne kompuutertomograafia
17. Magnetresonantstomograafia
18. PET

Diferentsiaaldiagnostika

Diferentsiaaldiagnostika

Tabel 6 - rindkerevalu diferentsiaaldiagnostika

Kardiovaskulaarsed põhjused

Isheemiline

Koronaararteri stenoos, mis piirab verevoolu

Koronaarne vasospasm

Mikrovaskulaarne düsfunktsioon

Mitteisheemiline

Koronaararteri seina venitamine

Müokardi kiudude ebajärjekindel kokkutõmbumine

Aordi dissektsioon

Perikardiit

Kopsuemboolia või hüpertensioon

Mittekardiaalsed põhjused

Seedetrakt

Söögitoru spasm

Gastroösofageaalne refluks

Gastriit / duodeniit

Peptiline haavand

Koletsüstiit

Hingamisteed

Pleuriit

Mediastiniit

Pneumotooraks

Neuromuskulaarne / skeleti

Rindkerevalu sündroom

Neuriit / ishias

Vöötohatis

Tietze sündroom

Psühhogeenne

Ärevus

Depressioon

Koronaarsündroom X

Kliiniline pilt näitab kolme märgi olemasolu:
- tüüpiline stenokardia, mis esineb FN -ga (harvem - stenokardia või hingeldus puhkeolekus);
- positiivne EKG tulemus koos FN või muude stressitestidega (ST segmendi depressioon EKG -l, müokardi perfusioonihäired stsintigrammidel);
- normaalsed koronaararterid CAG -l.

Ravi välismaal

Läbivad ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal, USA -s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid:
1. Parandada prognoosi ja vältida müokardiinfarkti ja äkksurma tekkimist ning vastavalt pikendada eeldatavat eluiga.
2. Vähendage stenokardiahoogude sagedust ja intensiivsust ning parandage seeläbi patsiendi elukvaliteeti.

Ravi taktika

Ravimivaba ravi:
1. Patsiendi teavitamine ja harimine.

2. Suitsetamisest loobumine.

3. Individuaalsed soovitused lubatud kehalise aktiivsuse kohta sõltuvalt stenokardia FC -st ja LV funktsiooni seisundist. Harjutus on soovitatav kui need põhjustavad TFN -i suurenemist, sümptomite vähenemist ja avaldavad soodsat mõju kehakaalule, lipiidide tasemele, vererõhule, glükoositaluvusele ja insuliinitundlikkusele. Mõõdukas koormus 30–60 minutit ≥ 5 päeva nädalas sõltuvalt stenokardia FC-st (kõndimine, kerge sörkjooks, ujumine, jalgrattasõit, suusatamine).

4. Soovitatav toitumine: laia toiduvaliku söömine; kontrollida toidu kalorisisaldust, et vältida rasvumist; puu- ja köögiviljade, samuti täisteratoote ja leiva, kala (eriti rasvaste sortide), tailiha ja madala rasvasisaldusega piimatoodete suurenenud tarbimine; asendada küllastunud rasvad ja transrasvad taimsetest ja mereandidest pärinevate monoküllastumata ja polüküllastumata rasvadega ning vähendada kogurasva (millest alla ühe kolmandiku peaks olema küllastunud) vähem kui 30% -ni tarbitud kaloritest ja vähendada soola tarbimist, suurendades seda vererõhu korral. Kehamassiindeksit (KMI) alla 25 kg / m peetakse normaalseks ja see soovitab kaalust alla võtta, kui KMI on 30 kg / m 2 või rohkem, samuti vööümbermõõt meestel üle 102 cm või üle 88 cm naistel, kuna kaalulangus võib parandada paljusid rasvumisega seotud riskitegureid.

5. Alkoholi kuritarvitamine on vastuvõetamatu.

6. Kaasuvate haiguste ravi: hüpertensiooni korral - vererõhu sihtmärgi saavutamine<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Soovitused seksuaalseks tegevuseks - seksuaalvahekord võib provotseerida stenokardia teket, seega võib enne seda võtta nitroglütseriini. Fosfodiesteraasi inhibiitorid: sildenafiili (Viagra), tadafiili ja vardenafiili, mida kasutatakse seksuaalse düsfunktsiooni raviks, ei tohi kasutada koos toimeainet prolongeeritult vabastavate nitraatidega.

Narkootikumide ravi
Ravimid, mis parandavad stenokardiaga patsientide prognoosi:
1. Trombotsüütidevastased ravimid:
- atsetüülsalitsüülhape (annus 75-100 mg päevas- pikaajaline).
- aspiriini talumatusega patsientidel näidatakse 75 mg klopidogreeli ööpäevast kasutamist alternatiivina aspiriinile
- kahekordset trombotsüütidevastast ravi aspiriiniga ja ADP retseptori antagonistide (klopidogreel, tikagreloor) suukaudset kasutamist tuleb kasutada kuni 12 kuud pärast 4KB -d, BMS -iga patsientide puhul on see rangelt minimaalne - 1 kuu, DES -patsiendid - 6 kuud.
- kõrge verejooksuohuga patsientidel tuleb kahekordset trombotsüütidevastast ravi kasutada mao kaitsmiseks prootonpumba inhibiitoritega.
- patsientidel, kellel on selged näidustused suukaudsete antikoagulantide kasutamiseks (kodade virvendus CHA2DS2-VASc skaalal ≥2 või mehaaniliste klapiproteeside olemasolu), tuleb neid kasutada lisaks trombotsüütidevastasele ravile.

2. Lipiidide taset alandavad ravimid, mis vähendavad LDL-kolesterooli taset:
- Statiinid. Enim uuritud statiinid koronaararterite haiguse korral on atorvastatiin 10-40 mg ja rosuvastatiin 5-40 mg. Mis tahes statiinide annust tuleb suurendada, jälgides 2-3-nädalast intervalli, kuna selle aja jooksul saavutatakse ravimi optimaalne toime. Sihttaseme määrab LDL -C - alla 1,8 mmol / l. Seirenäitajad statiinravi korral:
- esialgu on vaja teha vereanalüüs lipiidide profiili, ACT, ALT, CPK määramiseks.
- pärast 4-6 ravinädalat tuleb hinnata ravi taluvust ja ohutust (patsiendi kaebused, korduvad vereanalüüsid lipiidide, ACT, ALT, CPK määramiseks).
- annuste tiitrimisel juhinduvad nad esiteks ravi taluvusest ja ohutusest ning teiseks lipiidide sihttaseme saavutamisest.
- rohkem kui 3 VPN -i maksa transaminaaside aktiivsuse suurenemisega on vaja vereanalüüsi uuesti korrata. On vaja välistada muud hüperensümeemia põhjused: alkoholi tarvitamine eelmisel päeval, sapikivitõbi, kroonilise hepatiidi ägenemine või muud primaarsed ja sekundaarsed maksahaigused. CPK aktiivsuse suurenemise põhjuseks võib olla skeletilihaste kahjustus: intensiivne füüsiline aktiivsus eelmisel päeval, intramuskulaarsed süstid, polümüosiit, lihasdüstroofiad, trauma, operatsioon, müokardi kahjustus (MI, müokardiit), hüpotüreoidism, CHF.
- indikaatoritega ACT, ALT> 3 VLN, CPK> 5 VLN, statiinid tühistatakse.
- Kolesterooli imendumise inhibiitor soolestikus - esetimiib 5-10 mg üks kord päevas - pärsib toidu ja sapiteede kolesterooli imendumist peensoole vill -epiteelis.

Näidustused esetimiibi määramiseks:
- monoteraapiana patsientide raviks, kellel on FHC heterosügootne vorm ja kes ei talu statiine;
- kombinatsioonis statiinidega patsientidel, kellel on FHC heterosügootne vorm, kui LDL-kolesterooli tase püsib kõrge (üle 2,5 mmol / l) statiinide suurimate annuste (simvastatiin 80 mg / päevas, atorvastatiin 80 mg) taustal / päev) või statiinide suurte annuste halb taluvus. Fikseeritud kombinatsioon on Ineji preparaat, mis sisaldab - 10 mg esetimiibi ja 20 mg simvastatiini ühes tabletis.

3. β-blokaatorid
Selle rühma ravimite kasutamise positiivne mõju põhineb müokardi hapnikuvajaduse vähenemisel. Bl-selektiivsete blokaatorite hulka kuuluvad: atenolool, metoprolool, bisoprolool, nebivolool, mitteselektiivsed-propranolool, nadolool, karvedilool.
P -blokaatoreid tuleks eelistada pärgarteri haigusega patsientidel, kellel on: 1) südamepuudulikkus või vasaku vatsakese düsfunktsioon; 2) samaaegne arteriaalne hüpertensioon; 3) supraventrikulaarsed või ventrikulaarsed arütmiad; 4) edasi lükatud müokardiinfarkt; 5) kehalise aktiivsuse ja stenokardiahoo kujunemise vahel on selge seos
Nende ravimite toimet stabiilse stenokardia korral saab arvestada ainult siis, kui nende määramisel on saavutatud selge β-adrenergiliste retseptorite blokaad. Selleks on vaja säilitada puhkeolekus pulss vahemikus 55-60 lööki / min. Patsientidel, kellel on rohkem väljendunud stenokardia, võib südame löögisagedust vähendada 50 löögini minutis, tingimusel et selline bradükardia ei põhjusta ebameeldivaid aistinguid ega tekita AV blokaadi.
Metoproloolsuktsinaat 12,5 mg kaks korda päevas, vajadusel suurendades annust 100-200 mg-ni päevas, kui seda kasutatakse kaks korda.
Bisoprolool - alustades annusega 2,5 mg (olemasoleva CHF dekompensatsiooniga - alates 1,25 mg) ja vajadusel suurendades seda 10 mg -ni, ühekordsel vastuvõtul.
Karvedilool - algannus 6,25 mg (koos hüpotensiooni ja sümptomitega CHF 3,125 mg) hommikul ja õhtul, suurendades seda järk -järgult 25 mg -ni kaks korda.
Nebivolool - alustades annusest 2,5 mg (olemasoleva CHF dekompensatsiooniga - alates 1,25 mg) ja vajadusel suurendades seda 10 mg -ni üks kord päevas.

Absoluutsed vastunäidustused beetablokaatorite määramiseks koronaararterite haiguse korral-raske bradükardia (südame löögisagedus alla 48-50 minutis), atrioventrikulaarne blokaad 2-3 kraadi, haige siinussündroom.

Suhtelised vastunäidustused- bronhiaalastma, KOK, äge südamepuudulikkus, raske depressioon, perifeersete veresoonte haigus.

4. AKE inhibiitorid või ARA II
Südamepuudulikkuse, arteriaalse hüpertensiooni, suhkurtõve ja absoluutsete vastunäidustuste puudumisel on AKE inhibiitorid ette nähtud südame isheemiatõvega patsientidele. Ravimeid kasutatakse tõestatud mõjuga pikaajalisele prognoosile (ramipriil 2,5-10 mg üks kord päevas, perindopriil 5-10 mg üks kord päevas, fosinopriil 10-20 mg päevas, zofenopriil 5-10 mg jne) . AKE inhibiitorite talumatuse korral võib määrata angiotensiin II retseptori antagoniste, millel on tõestatud positiivne mõju IHD pikaajalisele prognoosile (valsartaan 80-160 mg).

5. Kaltsiumi antagonistid (kaltsiumikanali blokaatorid).
Need ei ole peamised ained koronaararterite haiguse ravis. Võib leevendada stenokardia sümptomeid. Mõju ellujäämisele ja tüsistuste esinemissagedusele, erinevalt beetablokaatoritest, ei ole tõestatud. Need on ette nähtud b-blokaatorite määramise vastunäidustuste või nende ebapiisava efektiivsuse korral koos nendega (dihüdropüridiinidega, välja arvatud lühitoimeline nifedipiin). Teine näidustus on vasospastiline stenokardia.
Praegu soovitatakse stabiilse stenokardia raviks üldiselt pikatoimelisi CCB-sid (amlodipiini); neid kasutatakse teise rea ravimitena, kui sümptomid püsivad b-blokaatorite ja nitraatide kasutamisel. CCB -d tuleks eelistada samaaegselt: 1) obstruktiivsed kopsuhaigused; 2) siinusbradükardia ja atrioventrikulaarse juhtivuse tõsised rikkumised; 3) stenokardia variant (Prinzmetal).

6. Kombineeritud ravi (fikseeritud kombinatsioonid) stabiilse stenokardiaga II - IV patsiendid FC viiakse läbi vastavalt järgmistele näidustustele: võimatu valida tõhusat monoteraapiat; vajadus tõhustada monoteraapia toimet (näiteks patsiendi suurenenud füüsilise aktiivsuse perioodil); ebasoodsate hemodünaamiliste muutuste korrigeerimine (näiteks tahhükardia, mis on põhjustatud dihüdropüridiinirühma või nitraatide CCB -st); koos stenokardia kombinatsiooniga hüpertensiooni või südame rütmihäiretega, mida ei kompenseerita monoteraapia korral; kui monoteraapiaga patsiendid ei talu AA -ravimite üldtunnustatud annuseid (vajaliku AA -efekti saavutamiseks võib kombineerida väikseid ravimiannuseid; lisaks peamistele AA -ravimitele on mõnikord ette nähtud ka teisi aineid (kaaliumikanali aktivaatorid) (AKE inhibiitorid, trombotsüütide vastased ained).
AA -ravi läbiviimisel tuleks püüda peaaegu täielikult kõrvaldada stenokardiavalu ja naasta patsiendi normaalsele tegevusele. Siiski ei anna terapeutiline taktika kõigil patsientidel soovitud efekti. Mõnel koronaararterite haiguse ägenemisega patsiendil on mõnikord haigusseisundi raskusaste süvenenud. Sellistel juhtudel on vajalik südame kirurgide konsultatsioon, et pakkuda patsiendile südameoperatsiooni.

Stenokardiavalu leevendamine ja ennetamine:
Angianal ravi lahendab sümptomaatilised probleemid tasakaalu taastamiseks müokardi hapnikuvajaduse ja selle kohaletoimetamise vahel.

Nitraadid ja nitraaditaolised. Stenokardiahoogude tekkega peab patsient lõpetama füüsilise tegevuse. Valitud ravim on nitroglütseriin (NTG ja selle inhaleeritavad vormid) või lühitoimeline isosorbiiddinitraat, mis võetakse keele alla. Stenokardiat ennetavad mitmesugused nitraatide vormid, sealhulgas suukaudsed isosorbiidi di- või mononitraattabletid või (harvem) üks kord päevas manustatav transdermaalne plaaster nitroglütseriini. Pikaajalist ravi nitraatidega piirab nende suhtes tolerantsuse kujunemine (st ravimi efektiivsuse vähenemine pikaajalise ja sagedase kasutamise korral), mis ilmneb mõnedel patsientidel, ja võõrutussündroom - ravimite järsul lõpetamisel (koronaararterite haiguse ägenemise sümptomid).
Tolerantsuse tekkimise soovimatut mõju saab vältida, tekitades mitme tunni pikkuse nitraadivaba vahe, tavaliselt patsiendi magamise ajal. See saavutatakse lühitoimeliste nitraatide või retardmononitraatide erivormide vahelduva manustamisega.

Kui kanali inhibiitorid.
Sinusõlme rakkude If kanalite inhibiitorid - siinusrütmi selektiivselt vähendav ivabradiin avaldab tugevat antianginaalset toimet, mis on võrreldav b -blokaatorite toimega. Soovitatav patsientidele, kellel on vastunäidustused b-blokaatoritele või võimetus võtta b-blokaatoreid kõrvaltoimete tõttu.

Soovitused farmakoteraapiaks, et parandada prognoosi stabiilse stenokardiaga patsientidel
I klass:
1. Atsetüülsalitsüülhape 75 mg / päevas. kõigil patsientidel vastunäidustuste puudumisel (aktiivne seedetrakti verejooks, allergia või aspiriini talumatus) (A).
2. Statiinid kõigil südame isheemiatõvega patsientidel (A).
3. AKE inhibiitorid arteriaalse hüpertensiooni, südamepuudulikkuse, vasaku vatsakese düsfunktsiooni, vasaku vatsakese düsfunktsiooniga müokardiinfarkti või suhkurtõve korral (A).
4. β-AB patsientidel pärast müokardiinfarkti või südamepuudulikkust (A).
IIa klass:
1. AKE inhibiitorid kõigil patsientidel, kellel on stenokardia ja kinnitatud diagnoos südame isheemiatõvest (B).
2. Klopidogreel alternatiivina aspiriinile stabiilse stenokardiaga patsientidel, kes ei saa näiteks allergia tõttu aspiriini võtta (B).
3. Statiinid suurtes annustes kõrge riski korral (kardiovaskulaarne suremus> 2% aastas) tõestatud südame isheemiatõvega patsientidel (B).
IIb klass:
1. Fibraadid, millel on madal kõrge tihedusega lipoproteiinide sisaldus või kõrge triglütseriidide sisaldus diabeediga või metaboolse sündroomiga patsientidel (B).

Soovitused antianginaalseks ja / või isheemiavastaseks raviks stabiilse stenokardiaga patsientidel.
I klass:
1. Lühitoimeline nitroglütseriin stenokardia leevendamiseks ja olukorra profülaktikaks (patsiendid peaksid saama piisavad juhised nitroglütseriini kasutamiseks) (B).
2. hinnata β, -AB efektiivsust ja tiitrida selle annus maksimaalse terapeutilise annuseni; hinnata pikatoimelise ravimi kasutamise otstarbekust (A).
3. Halva taluvuse või β-AB vähese efektiivsuse korral määrake monoteraapia AK (A), pika toimeajaga nitraadiga (C).
4. Kui β-AB monoteraapia ei ole piisavalt efektiivne, lisage dihüdropüridiin AA (B).
IIa klass:
1. Halva β -AB taluvuse korral määrake siinussõlme I kanalite inhibiitor - ivabradiin (B).
2. Kui monoteraapia AK-ga või kombinatsioonravi AK ja β-AB-ga on ebaefektiivne, asendage AK pikaajalise nitraadiga. Vältige nitraaditaluvuse (C) tekkimist.
IIb klass:
1. Metaboolse toimega ravimeid (trimetasidiin MB) võib välja kirjutada, et suurendada standardravimite antianginaalset efektiivsust või alternatiivina neile talumatuse või kasutamise vastunäidustuste korral (B).

Olulised ravimid
Nitraadid
- vahekaart Nitroglütseriin. 0,5 mg
- Isosorbiidmononitraadi kork. 40 mg
- Isosorbiidmononitraadi kork. 10-40 mg
Beeta -blokaatorid
- metoproloolsuktsinaat 25 mg
- bisoprolool 5 mg, 10 mg
AIF inhibiitorid
- Ramipriili vahekaart. 5 mg, 10 mg
- 7,5 mg zofenopriili (eelistatud retsept kroonilise neeruhaiguse korral - GFR alla 30 ml / min)
Trombotsüütide vastased ained
- vahekaart atsetüülsalitsüülhape. kaetud 75, 100 mg
Lipiidide taset alandavad ravimid
- vahekaart Rosuvastatiin. 10 mg

Täiendavad ravimid
Nitraadid
- Isosorbiiddinitraadi kaart. 20 mg
- Isosorbiiddinitraadi aerosooliannus
Beeta -blokaatorid
- karvedilool 6,25 mg, 25 mg
Kaltsiumi antagonistid
- vahekaart Amlodipiin. 2,5 mg
- Diltiaseemi kork. 90 mg, 180 mg
- vahekaart Verapamil. 40 mg
- vahekaart Nifedipine. 20 mg
AIF inhibiitorid
- Perindopriili vahekaart. 5 mg, 10 mg
- vahekaart Captopril. 25 mg
Angiotensiin II retseptori antagonistid
- vahekaart Valsartan. 80 mg, 160 mg
- vahekaart Candesartan. 8 mg, 16 mg
Trombotsüütide vastased ained
- vahekaart Clopidogrel. 75 mg
Lipiidide taset alandavad ravimid
- vahekaart Atorvastatiin. 40 mg
- vahekaart Fenofibrate. 145 mg
- vahekaart Tofisopam. 50 mg
- vahekaart Diasepaam. 5 mg
- Diasepaami amp 2 ml
- Spironolaktooni vahekaart. 25 mg, 50 mg
- vahekaart Ivabradine. 5 mg
- vahekaart Trimetasidiin. 35 mg
- Esomeprasooli lüofilisaadi amp. 40 mg
- sakk esomeprasool. 40 mg
- Pantoprasooli sakk. 40 mg
- Naatriumkloriidi 0,9% lahus 200 ml, 400 ml
- 5% dekstroosilahus 200 ml, 400 ml
- Dobutamiin * (laadimiskatsed) 250 mg / 50 ml
Märge:* Kasahstani Vabariigis registreerimata ravimid, mis on imporditud ühekordse impordiloa alusel (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi 27. detsembri 2012. aasta korraldus nr 903 „Aasta jooksul ostetud ravimite piirhindade kinnitamise kohta”) garanteeritud tasuta arstiabi maht 2013. aastaks ”).

Kirurgiline sekkumine
Stabiilse stenokardia invasiivne ravi on näidustatud peamiselt patsientidel, kellel on suur tüsistuste oht. revaskularisatsioon ja uimastiravi ei erine müokardiinfarkti esinemissageduse ja suremuse poolest. PCI (stentimine) ja ravimteraapia efektiivsust on võrreldud mitmes metaanalüüsis ja suures RCT-s. Enamikus metaanalüüsides ei täheldatud suremuse vähenemist, mittefataalse periproceduraalse müokardiinfarkti riski suurenemist ja vajadust uuesti revaskularisatsiooni järele pärast PCI.
Ballooni angioplastika koos stendi paigaldamisega, et vältida restenoosi. Tsütostaatikumidega (paklitakseel, siroliimus, everoliimus jt) kaetud stendid vähendavad restenoosi ja korduva revaskularisatsiooni sagedust.
Soovitatav on kasutada stente, mis vastavad järgmistele spetsifikatsioonidele:
Ravimit elueeriv koronaar stent
1. Baoloniga laiendatav stent ravimit elueeriva everoliimusega kiirelt vahetataval süsteemil, pikkusega 143 cm. Matera koobalt-kroomisulam L-605, seinapaksus 0,0032 ". Õhupalli materjal-Pebax. Läbipääsuprofiil 0,041". Proksimaalne võll on 0,031 ", distaalne võll on 034". Nominaalne rõhk on 8 atm 2,25-2,75 mm, 10 atm 3,0-4,0 mm. Lõhkemisrõhk - 18 atm. Pikkus 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 mm. Läbimõõt 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Mõõtmed soovi korral.
2. Stendi materjal on koobalt-kroomisulam L-605. Silindri materjal - Fulcrum. Kaetud Zotarolimus ravimi ja BioLinx polümeeri seguga. Lahtri paksus 0,091 mm (0,0036 tolli). Edastussüsteem 140 cm pikk. Võlli proksimaalne suurus 0,69 mm, distaalse võlli 0,91 mm. Nominaalne rõhk: 9 atm. Lõhkemisrõhk 16 atm. Läbimõõt 2,25–3,5 mm, 15 atm. Läbimõõt 4,0 mm. Mõõtmed: läbimõõt 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 ja stendi pikkus (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Stendi materjal - plaatina -kroomisulam. Plaatina osa sulamist on vähemalt 33%. Nikli osa sulamist ei ületa 9%. Stendi seinte paksus on 0,0032 ". Stendi ravimkate koosneb kahest polümeerist ja ravimist. Polümeerkatte paksus on 0,007 mm. Stendi profiil kohaletoimetamissüsteemil ei ületa 0,042 "(stendi jaoks, mille läbimõõt on 3 mm). Laiendatud stendiraku maksimaalne läbimõõt on vähemalt 5,77 mm (stendi puhul, mille läbimõõt on 3,00 mm). Stendi läbimõõt - 2,25 mm; 2,50 mm; 2,75 mm; 3,00 mm; 3,50 mm, 4,00 mm. Saadaval stendi pikkused - 8 mm, 12 mm, 16 mm, 20 mm, 24 mm, 28 mm, 32 mm, 38 mm. Nominaalne rõhk - mitte vähem kui 12 atm. Ülim rõhk - mitte vähem kui 18 atm. Stendi kohaletoimetamissüsteemi ballooni otsa profiil ei ole suurem kui 0,017 ". Balloonikateetri tööpikkus, millele stent on paigaldatud, on vähemalt 144 cm. Ballooni otsa pikkus - iriidiumisulam Radiokindlate markerite pikkus on 0,94 mm.
4. Stendi materjal: koobalt-kroomisulam, L-605. Passiivne kate: amorfne silikoonkarbiid, aktiivne kate: biolagunev polülaktiid (L-PLA, Poly-L-piimhape, PLLA), sealhulgas Siroliimus. Stendiraami paksus nimiläbimõõduga 2,0-3,0 mm ei ületa 60 mikronit (0,0024 tolli). Stendi ristuv profiil - 0,099 "(0,994 mm). Stendi pikkus: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 mm. Stendi nominaalne läbimõõt: 2,25 / 2,5 / 2,75 / 3,0 / 3,5 / 4,0 mm. Distaalse otsa läbimõõt ( sisenemisprofiil) - 0,017 "(0,4318 mm). Kateetri tööpikkus on 140 cm Nominaalne rõhk on 8 atm. Ballooni arvutatud lõhkemisrõhk on 16 atm. Stendi läbimõõt 2,25 mm rõhul 8 atmosfääri: 2,0 mm. Stendi läbimõõt 2,25 mm rõhul 14 atmosfääri: 2,43 mm.

Ei mingit ravimit elueerivat koronaarset stenti
1. Õhupalliga laiendatav stent kiire kohaletoimetamise süsteemil 143 cm Stendi materjal: mittemagnetiline koobalt-kroomisulam L-605. Silindri materjal - Pebax. Seina paksus: 0,0813 mm. Läbimõõt: 2,0, 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Pikkused: 8, 12, 15, 18, 23, 28 mm. Stent-ballooniprofiil 0,040 " (stent 3,0x18 mm). Õhupalli tööpinna pikkus väljaspool stendi servi (ballooni üleulatuvus) ei ületa 0,69 mm. Vastavus: nimirõhk (NP) 9 atm., Projekteeritud lõhkemisrõhk (RBP) 16 atm.
2. Stendi materjal on koobalt-kroomisulam L-605. Lahtri paksus 0,091 mm (0,0036 "). Edastussüsteem 140 cm pikk. Võlli proksimaalne suurus 0,69 mm, distaalse võlli 0,91 mm. Nominaalne rõhk: 9 atm. Lõhkemisrõhk 16 atm. Läbimõõtude jaoks 2,25-3,5 mm, 15 atm. Läbimõõdu jaoks 4,0 mm. Mõõtmed: läbimõõt 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 ja stendi pikkus (mm) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Stendi materjal - roostevaba teras 316L kiire kohaletoimetamise süsteemil, pikkusega 145 cm M -kattega distaalne võll (välja arvatud stent). Tarnesüsteemi disain on kolme labaga õhupalliga paat. Stendi seina paksus, mitte rohkem kui 0,08 mm. Stendi disain on avatud. Madal profiil 0,038 "3,0 mm stendi jaoks. Võimalus kasutada juhtkateetrit, mille ID on 0,056" / 1,42 mm. Silindri nominaalne rõhk 9 atm läbimõõduga 4 mm ja 10 atm läbimõõduga 2,0 kuni 3,5 mm; lõhkemisrõhk 14 atm. Proksimaalse võlli läbimõõt on 2,0 Fr, distaalne võll 2,7 Fr, Läbimõõt: 2,0; 2,25; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 Pikkus 8; kümme; 13; 15; kaheksateist; kakskümmend; 23; 25; 30 mm.
Võrreldes ravimteraapiaga ei põhjusta koronaararterite laienemine stabiilse stenokardiaga patsientide suremust ega müokardiinfarkti riski, kuid suurendab koormustaluvust, vähendab stenokardia ja haiglaravi. Enne PCI -d saab patsient küllastusannuse klopidogreeli (600 mg).
Pärast ravimit kasutamata elueerivate stentide implanteerimist soovitatakse 12 nädala jooksul kombineeritud ravi aspiriiniga 75 mg päevas. ja klopidogreel 75 mg / päevas ning seejärel jätkake ühe aspiriini võtmist. Kui implanteeritakse ravimit elueeriv stent, jätkatakse kombineeritud ravi kuni 12-24 kuud. Kui veresoonte tromboosi risk on kõrge, võib ravi kahe trombotsüütidevastase ainega jätkata kauem kui aasta.
Kombineeritud ravi trombotsüütide vastaste ainetega teiste riskitegurite (vanus> 60 aastat, kortikosteroidide / mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmine, düspepsia või kõrvetised) juuresolekul on vaja profülaktilisi prootonpumba inhibiitoreid (nt rabeprasool, pantoprasool jne).

Müokardi revaskularisatsiooni vastunäidustused.
-CA piiripealne stenoos (50–70%), välja arvatud LCA tüvi, ja müokardi isheemia tunnuste puudumine mitteinvasiivsel uurimisel.
- ebaoluline CA stenoos (< 50%).
- Patsiendid, kellel on 1 või 2 koronaararteri stenoos ilma eelneva alaneva arteri proksimaalse kitsenemiseta, kellel on kerged stenokardia sümptomid või sümptomid puuduvad ja kes ei ole saanud piisavat ravimteraapiat.
- Tüsistuste või surma suur operatsioonirisk (võimalik suremus> 10-15%), kui seda ei kompenseeri oodatav elulemuse või elukvaliteedi paranemine.

Koronaararteri šunteerimine
CABG -le on kaks näidustust: paranenud prognoos ja vähenenud sümptomid. Suremuse ja müokardiinfarkti tekke riski vähendamine ei ole lõplikult tõestatud.
Konsultatsioon südame kirurgiga on vajalik kollegiaalse otsuse raames kirurgilise revaskularisatsiooni näidustuste määramiseks (kardioloog + südamekirurg + anestesioloog + sekkumiskardioloog).

Tabel 7 - Näidustused revaskularisatsiooniks patsientidel, kellel on stabiilne stenokardia või varjatud isheemia

	Südame isheemiatõve anatoomiline alampopulatsioon	Tõendite klass ja tase
Prognoosi parandamiseks	LCA tüve kahjustus> 50% koos PNA proksimaalse osa kahjustus> 50% koos Kahe või kolme koronaararteri kahjustus kahjustatud LV funktsiooniga Tõestatud laialdane isheemia (> 10% LV) Ühe läbitava laeva kahjustus> 500 Ühe anuma kahjustus ilma PNA proksimaalse osa kaasamiseta ja isheemia> 10%	.А .А IB IB IC IIIA
Sümptomite leevendamiseks	Mis tahes stenoos> 50%, millega kaasneb stenokardia või stenokardia ekvivalent, mis püsib OMT korral Düspnoe / krooniline südamepuudulikkus ja isheemia> 10% stenoositud arteri poolt tarnitud LV -st (> 50%) Sümptomite puudumine HTA taustal	IA

OMT = optimaalne ravimteraapia;

PRK = verevoolu murdosa;
PNA = eesmine laskuv arter;
LCA = vasak pärgarter;
PCB = perkutaanne koronaarne sekkumine.

Müokardi revaskularisatsiooni soovitused stabiilse stenokardiaga patsientide prognoosi parandamiseks
I klass:
1. Koronaararteri šunteerimine vasaku koronaararteri põhitüve raske stenoosiga või vasaku laskuva ja tsirkumfleksse koronaararteri proksimaalse segmendi märkimisväärse ahenemisega (A).
2. Koronaararteri šunteerimine 3 peamise koronaararteri raske proksimaalse stenoosi korral, eriti patsientidel, kellel on vähenenud vasaku vatsakese funktsioon või kiiresti arenev või laialt levinud pöörduv müokardi isheemia funktsionaalsete testide ajal (A).
3. Koronaararterite šunteerimine ühe või kahe pärgarteri stenoosiga koos vasaku eesmise laskuva arteri proksimaalse osa tugeva kitsenemise ja pöörduva müokardi isheemiaga mitteinvasiivsetes uuringutes (A).
4. Koronaararterite šunteerimine koronaararterite raske stenoosi korral koos vasaku vatsakese funktsiooni kahjustusega ja elujõulise müokardi olemasoluga mitteinvasiivsete testide kohaselt (B).
II a klass:
1. Koronaararteri šunteerimine ühe või kahe koronaararteri stenoosiga ilma vasaku eesmise alaneva arteri väljendunud kitsendamiseta patsientidel, kes on kannatanud äkksurma või püsiva ventrikulaarse tahhükardia all (B).
2. Koronaararterite šunteerimine 3 koronaararteri raske stenoosiga suhkurtõvega patsientidel, kellel funktsionaalsete testide käigus tehakse kindlaks pöörduva müokardi isheemia tunnused (C).

Ennetavad tegevused
Peamised elustiili sekkumised hõlmavad suitsetamisest loobumist ja ranget vererõhu kontrolli, toitumisnõuandeid ja kehakaalu kontrolli ning füüsilise tegevuse soodustamist. Kuigi üldarstid vastutavad selle patsiendipopulatsiooni pikaajalise ravi eest, rakendatakse neid meetmeid suurema tõenäosusega, kui need alustatakse haiglas viibimise ajal. Lisaks tuleb enne väljakirjutamist selgitada ja pakkuda patsiendile - kes on võtmetähtsusega - elustiili muutmise eeliseid ja tähtsust. Siiski ei ole eluharjumusi lihtne muuta ning nende muudatuste elluviimine ja jälgimine on pikaajaline ettevõtmine. Sellega seoses on kriitilise tähtsusega tihe koostöö kardioloogi ja üldarsti, õdede, taastusravi spetsialistide, apteekrite, toitumisspetsialistide ja füsioterapeutide vahel.

Suitsetamisest loobumiseks
Suitsetamisest loobunud patsiendid vähendasid suremust võrreldes nendega, kes jätkasid suitsetamist. Suitsetamisest loobumine on sekundaarsetest ennetusmeetmetest kõige tõhusam ja seetõttu tuleks selle saavutamiseks teha kõik endast olenev. Siiski on tavaline, et patsiendid jätkavad pärast väljakirjutamist suitsetamist ning rehabilitatsiooniperioodil on vaja pidevat tuge ja nõu. Abiks võib olla nikotiiniasendajate, bupropriooni ja antidepressantide kasutamine. Suitsetamisest loobumise protokolli peab vastu võtma iga haigla.

Dieet ja kehakaalu kontroll
Ennetusjuhised soovitavad praegu:
1. ratsionaalne tasakaalustatud toitumine;
2. toiduainete kalorisisalduse kontroll rasvumise vältimiseks;
3. puu- ja köögiviljade, samuti täisteratoote, kala (eriti rasvaste sortide), tailiha ja madala rasvasisaldusega piimatoodete tarbimise suurenemine;
4. asendada küllastunud rasvad taimsetest ja mereandidest pärinevate monoküllastumata ja polüküllastumata rasvadega ning vähendada rasva üldkogust (millest alla ühe kolmandiku peaks olema küllastunud) alla 30% kalorite kogutarbimisest;
5. Soola tarbimise piiramine samaaegse arteriaalse hüpertensiooni ja südamepuudulikkusega.

Ülekaalulisus on kasvav probleem. Kehtivad EOC juhised määravad optimaalseks tasemeks kehamassiindeksi (KMI) alla 25 kg / m 2 ja soovitavad kaalulangust, kui KMI on 30 kg / m 2 või rohkem, aga ka vööümbermõõduga rohkem üle 102 cm meestel või üle 88 cm naistel, kuna kehakaalu langus võib parandada paljusid rasvumisega seotud riskitegureid. Siiski ei ole leitud, et kaalulangus iseenesest suremust vähendaks. Kehamassiindeks = kaal (kg): kõrgus (m 2).

Kehaline aktiivsus
Regulaarne treenimine on kasulik stabiilse koronaararterite haigusega patsientidele. Patsientidel võib see vähendada eluohtlike haigustega seotud ärevustunnet ja suurendada enesekindlust. Soovitatav on teha kolmkümmend minutit mõõduka intensiivsusega aeroobikat vähemalt viis korda nädalas. Iga treeningu tippvõimsuse suurendamise samm vähendab kõigi põhjuste suremuse riski vahemikus 8–14%.

Vererõhu kontroll
Farmakoteraapia (beetablokaatorid, AKE inhibiitorid või ARB -d - angiotensiini retseptori blokaatorid) lisaks elustiili muutustele (vähendatud soola tarbimine, suurenenud füüsiline aktiivsus ja kehakaalu langus) aitab tavaliselt neid eesmärke saavutada. Samuti võib osutuda vajalikuks täiendav ravimteraapia.

Edasine juhtimine:
Stabiilse stenokardiaga patsientide rehabilitatsioon
Annustatud füüsiline aktiivsus võimaldab:
- optimeerida patsiendi kardiovaskulaarsüsteemi funktsionaalset seisundit, aktiveerides südame- ja ekstrakardiaalseid kompensatsioonimehhanisme;
- suurendada TFN -i;
- aeglustada südame isheemiatõve progresseerumist, vältida ägenemiste ja tüsistuste teket;
- tagastage patsient professionaalsele tööle ja suurendage tema eneseteenindusvõimet;
- vähendada antianginaalsete ravimite annust;
- parandada patsiendi heaolu ja elukvaliteeti.

Vastunäidustused annustatud füüsilise väljaõppe määramiseks on:
- ebastabiilne stenokardia;
- südame rütmihäired: pidev või sageli esinev kodade virvendusarütmia või kodade laperduse paroksüsmaalne vorm, parasüstool, südamestimulaatori ränne, sagedane polütoopiline või rühma ekstrasüstool, II-III astme AV blokaad;
- kontrollimatu hüpertensioon (vererõhk> 180/100 mm Hg);
- lihasluukonna patoloogia;
- trombemboolia anamneesis.

Psühholoogiline rehabilitatsioon.
Peaaegu iga stabiilse stenokardiaga patsient vajab psühholoogilist taastusravi. Ambulatoorselt on spetsialistide juuresolekul kõige kättesaadavamad ratsionaalne psühhoteraapia, grupipsühhoteraapia (koronaarklubi) ja autogeenne treening. Vajadusel võib patsientidele määrata psühhotroopseid ravimeid (rahustid, antidepressandid).

Taastusravi seksuaalne aspekt.
Stabiilse stenokardiaga patsientide lähedase läheduse tõttu võivad südame löögisageduse ja vererõhu tõusu tõttu tekkida tingimused stenokardiahoo tekkeks. Patsiendid peaksid sellest teadlikud olema ja võtma angiinivastaseid ravimeid õigeaegselt, et vältida stenokardiahooge.
Patsiendid, kellel on kõrge FC stenokardia (IIІ-IV), peaksid oma võimeid selles osas piisavalt hindama ja arvestama südame-veresoonkonna haiguste tekke riskiga. Erektsioonihäiretega patsiendid võivad pärast arstiga konsulteerimist kasutada 5. tüüpi fosfodiesteraasi inhibiitoreid: sildenafiili, vardanafiili, tardanafiili, kuid võttes arvesse vastunäidustusi: pikaajaline nitraatide võtmine, madal vererõhk, TFN.

Töövõime.
Stabiilse stenokardiaga patsientide rehabilitatsiooni oluline etapp on nende töövõime ja ratsionaalse töö hindamine. Stabiilse stenokardiaga patsientide töövõime määravad peamiselt selle FC ja stressitestide tulemused. Lisaks tuleks arvesse võtta südamelihase kontraktiilsete võimete seisundit, CHF -i nähtude võimalikku esinemist, müokardiinfarkti anamneesi, samuti CAG -indikaatoreid, mis näitavad koronaararterite haiguse arvu ja astet.

Dispensatsiooniline vaatlus.
Kõik stabiilse stenokardiaga patsiendid, olenemata vanusest ja kaasuvate haiguste esinemisest, tuleb registreerida ambulatooriumis. Nende hulgas on soovitav välja tuua kõrge riskiga rühm: anamneesis müokardiinfarkt, ebastabiilsuse perioodid südame isheemiatõve käigus, sagedased valutu müokardi isheemia episoodid, tõsised südame rütmihäired, südamepuudulikkus, rasked kaasnevad haigused: suhkurtõbi, tserebrovaskulaarsed õnnetused jne. Arstlik jälgimine eeldab süstemaatilist kardioloogi (terapeudi) külastamist 1 kord 6 kuu jooksul koos kohustuslike instrumentaalsete uurimismeetoditega: EKG, Echo KG, stressitestid, lipiidiprofiili määramine, samuti vastavalt EKG Holteri seire näidustustele, ABPM. Oluline punkt on piisava ravimteraapia määramine ja RF korrigeerimine.

Ravi tõhususe ning protokollis kirjeldatud diagnostika- ja ravimeetodite ohutuse näitajad:
Antianginaalset ravi peetakse tõhusaks, kui on võimalik täielikult kõrvaldada stenokardia või viia patsient kõrgemalt FC -lt madalamale, säilitades samal ajal hea QOL.

Haiglaravi

Haiglaravi näidustused
Stabiilse stenokardia (III-IV FC) kõrge funktsionaalse klassi säilitamine vaatamata täielikule ravile.

Teave

Allikad ja kirjandus

Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervishoiu arendamise ekspertkomisjoni koosolekute protokoll, 2013
1. 1. ESC juhised stabiilse stenokardia raviks. Euroopa südameajakiri. 2006; 27 (11): I341-8 I. 2. BHOK. Stabiilse stenokardia diagnoosimine ja ravi. Venemaa soovitused (teine läbivaatamine). Kardiovaskulaarne ter. ja profülaktikaks. 2008; Lisa 4. 3. Soovitused müokardi revaskularisatsiooniks. Euroopa Kardioloogide Selts 2010.

Teave

III. PROTOKOLLI RAKENDAMISE ORGANISATSIOONILISED ASPEKTID

Protokollide arendajate loend:
1. Berkinbaev S.F. - arstiteaduste doktor, professor, kardioloogia ja sisehaiguste uurimisinstituudi direktor.
2. Dzhunusbekova G.A. - arstiteaduste doktor, kardioloogia ja sisehaiguste uurimisinstituudi asedirektor.
3. Musagalieva A.T. - Ph.D., kardioloogia ja sisehaiguste uurimisinstituudi kardioloogia osakonna juhataja.
4. Salikhova ZI - nooremteadur, kardioloogia ja sisehaiguste uurimisinstituudi kardioloogia osakond.
5. Amantaeva A.N. - nooremteadur, kardioloogia ja sisehaiguste uurimisinstituudi kardioloogia osakond.

Arvustajad:
Abseitova SR. - arstiteaduste doktor, Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kardioloog.

Huvide konflikti puudutav avaldus: puudub.

Märge protokolli läbivaatamise tingimuste kohta: Protokoll vaadatakse läbi vähemalt kord viie aasta jooksul või pärast uute andmete saamist vastava haiguse, seisundi või sündroomi diagnoosimise ja ravi kohta.

Lisatud failid

Tähelepanu!

Eneseravim võib teie tervisele korvamatut kahju tekitada.
MedElemendi veebisaidile ja mobiilirakendustesse "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada isiklikku konsultatsiooni arstiga. Võtke kindlasti ühendust tervishoiuteenuse osutajaga, kui teil on mõni meditsiiniline seisund või sümptomid, mis teid häirivad.
Ravimite valikut ja nende annust tuleb arutada spetsialistiga. Ainult arst võib välja kirjutada õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" on eranditult teabe- ja viiteallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohi kasutada arsti ettekirjutuste volitamata muutmiseks.
MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tulenevate tervise- ja materiaalsete kahjude eest.

PROFIILIKOMISJON VENEMAA FEDERATSIOONI TERVISE MINISTEERIUMI "PATHOLOOGILISE ANATOOMIA" ERIALA jaoks

VENE PATHOLOGOANATOMS ÜHISKOND

FGBNU "INIMESTE MORFOLOOGIA UURIMISASUTUS"

VENE FÖDERATSIOONI TERVISE MINISTEERIA GBOU DPO "VENEMAA MEDITSIINILINE AKADEEMIA POSTGRADUATE EDUCATION"

Riigieelarveline kõrgkool " EVDOKIMOVA "VENEMAA TERVISE MINISTEERIUM"

GBOU HPE "Vene riiklik teadusmeditsiiniülikool, mis sai nimeks I. I. Pirogov"

GBOU VPO "ESIMENE SAINT-PETERSBURGI RIIGI MEDITSIINIÜLIKOOL NIMETATUD PÄRAST AKADEEMIKUT I.P. PAVLOV "VENEMAA TERVISE MINISTEERIUM

Sõnastus
patoloogiline diagnoos
südame isheemiatõvega
(IX klass "vereringesüsteemi haigused" ICD-10)

Moskva - 2015

Koostaja:

Frank G.A., Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik, arstiteaduste doktor, professor, Venemaa Tervishoiuministeeriumi Venemaa Meditsiiniakadeemia aspirantuuri riigieelarvelise õppeasutuse patoloogilise anatoomia osakonna juhataja, juhataja Venemaa tervishoiuministeeriumi vabakutseline patoloog, Venemaa patoloogide seltsi esimene asepresident;

Zayratyants O.V., Arstiteaduste doktor, professor, Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli patoloogilise anatoomia osakonna juhataja A.I. Evdokimova Venemaa tervishoiuministeeriumist, vene asepresident ja Moskva patoloogide seltsi esimees;

Shpektor A.V., Arstiteaduste doktor, professor, kardioloogia osakonna juhataja, FPDO GBOU VPO MGMSU A.I. Evdokimova Venemaa tervishoiuministeeriumist, Moskva tervishoiuministeeriumi vabakutseline kardioloog;

L. V. Kaktursky, Venemaa Teaduste Akadeemia korrespondentliige, arstiteaduste doktor, professor, föderaalse riigieelarvelise teadusasutuse keskhaldusosakonna juhataja, inimese morfoloogia uurimisinstituut, Roszdravnadzori vabakutseline patoloog, Venemaa patoloogide seltsi president ;

Mishnev O.D., Arstiteaduste doktor, professor, patoloogilise anatoomia ja kliinilise patoloogilise anatoomia osakonna juhataja, NI Pirogova Venemaa tervishoiuministeeriumist, Venemaa patoloogide seltsi asepresident;

Rybakova M.G., Arstiteaduste doktor, professor, patoloogilise anatoomia osakonna juhataja, riigieelarvelise kõrgharidusasutuse esimene St. akad. I.P. Pavlova Venemaa tervishoiuministeeriumist, Peterburi tervisekomitee vabakutseline patoloog;

Tšernjajev A.L., Arstiteaduste doktor, professor, Venemaa FMBA föderaalse riigieelarveasutuse pulmonoloogia uurimisinstituudi patoloogiaosakonna juhataja;

Orekhov O.O., Meditsiiniteaduste kandidaat, linna kliinilise haigla nr 67 patoloogiaosakonna juhataja, Moskva linna tervishoiuosakonna vabakutseline peapatoloog;

A. V. Losev, Meditsiiniteaduste kandidaat, Tula regiooni tervishoiuministeeriumi riigieelarvelise tervishoiuasutuse piirkondliku kliinilise haigla patoloogilise osakonna juhataja, Tula piirkonna tervishoiuministeeriumi ja Venemaa tervishoiuministeeriumi vabakutseline peapatoloog Vene Föderatsiooni keskföderaalringkonnas.

Lühendid

CABG - koronaararterite šunteerimine
Südame isheemiatõbi
MI - müokardiinfarkt
RHK -10 - Haiguste ja nendega seotud terviseprobleemide rahvusvaheline statistiline klassifikatsioon, kümnes versioon
MND - rahvusvaheline haiguste nomenklatuur
ACS - äge koronaarsündroom
CVD - südame -veresoonkonna haigused
PCI - perkutaanne koronaarne sekkumine

Metoodika

Tõendite kogumiseks / valimiseks kasutatud meetodid:

Otsige elektroonilistest andmebaasidest.

Tõendite kogumiseks / valimiseks kasutatud meetodite kirjeldus:

Tõendite kvaliteedi ja tugevuse hindamiseks kasutatud meetodid:

- ekspertide konsensus
- MKB-10 väljatöötamine
- MNS -i uuring.

Soovituste koostamiseks kasutatud meetodid:

Ekspertide konsensus

Konsultatsioon ja eksperthinnang:

Esialgset versiooni arutati Venemaa tervishoiuministeeriumi eriala "patoloogilise anatoomia" profiilikomisjoni koosolekul 19. veebruaril 2015 Moskva patoloogide seltsi koosolekul 21. aprillil 2015, pärast seda postitati laialdaseks aruteluks Venemaa Patoloogide Seltsi veebisaidile (www.patolog.ru), et spetsialistidel, kes ei osalenud profiilikomisjonis ja soovituste koostamisel, oleks võimalus nendega tutvuda ja neid arutada . Soovituste lõplik kinnitamine viidi läbi Venemaa Patoloogide Seltsi VIII pleenumil (22. – 23. Mai 2015, Petroskoi).

Töögrupp:

Soovituste lõplikuks läbivaatamiseks ja kvaliteedikontrolliks analüüsisid neid uuesti töörühma liikmed, kes jõudsid järeldusele, et arvesse võeti kõiki ekspertide kommentaare ja märkusi. soovitused on viidud miinimumini.

Meetodi valem:

Esitatud on lõpliku kliinilise, patoanatoomilise ja kohtuarstliku diagnoosi sõnastamise reeglid, statistilise registreerimisdokumendi - koronaartõve meditsiinilise surmatunnistuse - täitmine vastavalt Vene Föderatsiooni kehtivate õigusaktide ja ICD -10 nõuetele. Viidi läbi diagnoosi ja diagnostika terminoloogia koostamise siseriiklike eeskirjade kohandamine RHK-10 nõuete ja koodidega.

Näidustused kasutamiseks:

Vajalikud on ühtsed reeglid lõpliku kliinilise, patoanatoomilise ja kohtuarstliku diagnoosi koostamiseks, südame isheemiatõve surmatõendi registreerimiseks vastavalt kehtivate Vene Föderatsiooni õigusaktide ja ICD-10 nõuetele kogu riigis. tagada haigestumust ja elanikkonna surma põhjustavate statistiliste andmete piirkondadevaheline ja rahvusvaheline võrreldavus.

Logistika:

Haiguste ja nendega seotud terviseprobleemide rahvusvaheline statistiline klassifikatsioon, kümnes ülevaade (RHK-10), muudetud aastatel 1996–2015.

"" - kinnitatud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi korraldusega nr 241, 07.08.1998.

annotatsioon

Kliinilised juhised on mõeldud patoloogidele, kohtuekspertidele, kardioloogidele ja teiste erialade arstidele, samuti kliiniliste osakondade õpetajatele, magistrantidele, meditsiiniülikoolide residentidele ja vanematele üliõpilastele.

Soovitused on arstide, patoloogide ja kohtuekspertide konsensuse tulemus ning nende eesmärk on parandada südame isheemiatõve (IHD) kontseptsiooni kuuluvate nosoloogiliste üksuste diagnoosimise kvaliteeti ja nende statistilist arvestust. suremus elanikkonnas. Soovituste eesmärk on juurutada praktikas ühtsed reeglid patoloogilise diagnoosi koostamiseks ja koronaararterite haiguse surmatõendite registreerimiseks vastavalt 21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse nr 323-FZ sätetele. Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitsmise põhitõdede kohta "ning kümnenda redaktsiooni haiguste ja terviseprobleemide rahvusvahelise statistilise klassifikatsiooni (ICD-10) nõuded. Eeskirju kohaldatakse lõplike kliiniliste ja kohtuekspertiisi diagnooside suhtes, mis on seotud koostise aluseks olevate üldnõuetega ning nende võrdlemise (võrdlemise) vajadusega kliinilise ja eksperttöö tegemisel. Antakse näiteid patoloogiliste diagnooside koostamise (formuleerimise) ja meditsiiniliste surmatõendite registreerimise kohta.

Kliinilised juhised koostati kirjandusandmete kokkuvõtte ja autorite enda kogemuste põhjal. Autorid on teadlikud, et uute teaduslike teadmiste kogunedes võib diagnooside ülesehitus ja sõnastamine tulevikus muutuda. Seega, hoolimata vajadusest ühtlustada patoloogilise diagnoosi sõnastust, võivad mõned soovitused olla arutelu põhjuseks. Sellega seoses tajuvad autorid tänuga kõiki muid spetsialistide arvamusi, märkusi ja soove.

Sissejuhatus

Diagnoos on üks olulisemaid tervishoiuteenuste standardimise objekte, meditsiiniteenuste kvaliteedijuhtimise alus, arsti kutsekvalifikatsiooni dokumentaalsed tõendid. Tervishoiuasutuste esitatud andmete usaldusväärsus elanikkonna haigestumuse ja suremuse kohta sõltub diagnooside koostamise ja surmatõendite väljastamise reeglite ühtsusest ja rangest järgimisest. Eriti suur on patoloogidele ja kohtuekspertidele pandud vastutus.

Nende vajadus on tingitud:

- statistilised andmed kardiovaskulaarsetesse haigustesse, koronaararterite haigustesse ja müokardiinfarkti suremuse mitmekordse ja ebaproportsionaalse ületamise kohta Venemaal võrreldes ELi riikide ja USAga, mis võivad viidata erinevatele lähenemisviisidele nende diagnoosimisel ja arvestamisel. Seega valitakse IHD rühma haigused Venemaal surma algpõhjuseks 3 korda sagedamini kui Euroopas. Südame isheemiatõve krooniliste vormide ülediagnoosimise tulemusena moodustavad kardioskleroosi variandid valdava enamuse (kuni 20%) kõigi nosoloogiliste üksuste hulgas - surma algpõhjused. Nende osakaal IHD -s surmade hulgas ulatub 90%-ni, mis on mitu korda suurem kui nende haiguste suremus ELis ja USA -s. Suremus nii südame isheemiatõvest tervikuna, ulatudes 30% -ni, kui ka südame -veresoonkonna haigustesse, mis on kõigi surmapõhjuste hulgas üle 60%, on kunstlikult ülehinnatud, mis on 3 korda kõrgem kui ELis ja USA -s.
- viimastel aastatel on rahvusvahelisse kliinilisse praktikasse kaasatud ägeda koronaarsündroomi (ACS) ja MI uued määratlused ja klassifikatsioonid.
- WHO eksperdid on viimastel aastakümnetel teinud rohkem kui 160 muudatust ja uuendust ICD-10-sse.
- Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi ja Venemaa tervishoiuministeeriumi tervishoiu korraldamise ja infotehnoloogia keskse uurimisinstituudi avaldamine uute soovituste kohta ICD-10 IX klassi haiguste "Vereringesüsteemi haigused" kodeerimiseks. "

Südame isheemia

Südame isheemiatõbi (või südame isheemiatõbi) - rühm (üldine) kontseptsioon, mis hõlmab patoloogilisi protsesse (nosoloogilisi vorme), mis tulenevad ägedast või kroonilisest müokardi isheemiast (erinevus hapnikuga rikastatud verevarustuse ja südamelihase vajaduse vahel), mis on põhjustatud spasmist, ahenemisest või obstruktsioonist koronaararterite ateroskleroosi korral.

ICD-10 IHD kuulub IX klassi "Vereringesüsteemi haigused", mis ühendab suure hulga rühmade (üldisi) kontseptsioone ja nosoloogilisi üksusi, mis on tuvastatud nii nende etioloogia ja patogeneesi kui ka meditsiinilise põhjal ja sotsiaalsed kriteeriumid (paljud patogeneetiliselt esindavad ateroskleroosi, arteriaalse hüpertensiooni, suhkurtõve tüsistusi). Eelkõige sellised rühma kontseptsioon on koronaararterite haigus. See hõlmab mitmeid nosoloogilisi vorme, nimelt stenokardia tüüpe, müokardiinfarkti, kardioskleroosi jne. RHK-10 puhul jagatakse isegi sellised nosoloogilised üksused nagu äge ja korduv müokardiinfarkt patoloogilise protsessi lokaliseerimise ja mõne muu kriteeriumi järgi eraldi vormidesse, mida on vaja nende kodeerimisel arvesse võtta.

Hüpertensiooni ja sekundaarse arteriaalse hüpertensiooni haigusi, mis neid põhjustasid, ei saa diagnoosimisel esile tuua iseseisvate nosoloogiliste vormidena, kui diagnoositakse IHD rühma nosoloogilised üksused (samuti ajuveresoonkonna haiguste rühmad, soolestiku, jäsemete ja isheemilised kahjustused) muud peamised arterid).

IX klass hõlmab mitmeid termineid, näiteks "hüpertensiivne haigus", "aterosklerootiline südamehaigus", "müokardiinfarkt", jne. Nende jaoks on olemas kodumaised analoogid: "hüpertensioon" või "arteriaalne hüpertensioon", "aterosklerootiline kardioskleroos" või "hajuv väike fokaalne kardioskleroos", "infarktijärgne kardioskleroos" või "suur fokaalne kardioskleroos". Diagnoosi koostamisel on lubatud kasutada kodumaistes klassifikatsioonides kasutatavaid termineid ja väljastada meditsiiniline surmatõend - nende analoogid ICD -10 -st koos vastavate koodidega.

Ei kasutata diagnoosimisel, kuna need esindavad IHD rühmas ja / või täpsustamata patoloogilisi seisundeid (antud ICD-10-s, mitte nende kasutamiseks üksikasjaliku diagnoosimise jaoks): äge südame isheemiatõbi, täpsustamata (I24,9), aterosklerootiline südame-veresoonkonna haigus, nagu kirjeldatud (I25. 0), täpsustamata krooniline isheemiline südamehaigus (I25.9).

Ei saa pidada põhihaiguseks patoloogilised protsessid, mis kujutavad endast pärgarteri haiguse ja mõne muu nosoloogilise vormi (sündroomid, sümptomid) tüsistusi või ilminguid: ägeda müokardiinfarkti (I23.0-I23.8), südamepuudulikkuse (I50), arütmia variandid (I44-I49) Lisaks kaasasündinud rütmi- ja juhtimishäiretele, mis põhjustavad surmaga lõppevat asüstooli, on enamik patoloogilisi protsesse rühmast "tüsistused ja halvasti määratletud südamehaigused" (I51), äge (kuid mitte krooniline) südame aneurüsm, kopsuemboolia (kopsu emboolia, välja arvatud sünnitusabi, mille puhul ICD-10-s on XV eriklass "Rasedus, sünnitus ja sünnitusjärgne periood" ja vastavad koodid), cor pulmonale (äge või krooniline), pulmonaalne hüpertensioon (välja arvatud esmane, idiopaatiline, mis on nosoloogiline vorm), flebotromboos (kuid mitte tromboflebiit) jne.

Nosoloogilise üksusena - surmaga lõppenud juhtude (peamine surmapõhjus) korral ei kasutata peamist haigust järgmised isheemiliste südamehaiguste rühmas esinevad patoloogilised protsessid ICD-10 IX klassis: koronaartromboos, mis ei põhjusta müokardiinfarkti (I24,0), mujal klassifitseerimata vereringehäired pärast meditsiinilisi protseduure (I97).

Kui koronaararterite ateroskleroosi kliinilise diagnoosi pealkirjades on mainitud, on soovitav (kui tehti asjakohased vaskulaarsed uuringud, näiteks angiograafia) ning patoloogiliste või kohtuekspertiisi diagnooside puhul on vaja märkida:

- konkreetsete arterite lokaliseerimine ja maksimaalse stenoosi aste (%),
- ebastabiilsete ("kergesti vigastatavate") aterosklerootiliste naastude lokaliseerimine ja omadused (komplikatsiooni variant).

Lisaks on soovitatav märkida ateroskleroosi staadium ja selle aste (kahjustuse piirkond). Ateroskleroosil on 4 etappi: I - lipiidilaigud, II - lipiidilaigud ja kiulised naastud, III - lipiidilaigud, kiulised naastud ja "keerulised kahjustused" (kiudplaatide hemorraagid, ateroos, nende haavandumine, trombootilised tüsistused), IV - aterokaltsinoosi olemasolu koos olemasolevate muutustega. Aordi ja arterite ateroskleroosi raskusaste on 3: mõõdukas, kuni 25% intimaalala haigestumine, väljendunud, kahjustuse pindala on 25% kuni 50%, väljendunud, Kahjustus on üle 50%.

On vastuvõetamatu asendada termin "ateroskleroos" terminitega "lupjumine" või "arterite skleroos", kuna selliseid kahjustusi võivad põhjustada mitte ainult ateroskleroos, vaid ka vaskuliit või pärilikud haigused.

Südamehaiguste rühma nosoloogilised üksused on välistatud, kui ilmnenud müokardi kahjustus (stenokardia sündroom, MI, kardioskleroos) ei ole põhjustatud koronaararterite ateroskleroosist, vaid muudest põhjustest (koronaarne ja mittekoronaarne nekroos ja nende tagajärjed). Sellistel juhtudel on müokardi kahjustus näidatud diagnoosil rubriigis "Põhihaiguse tüsistused" või, kui see on määratud diagnoosi koostamise loogikast, osana põhihaiguse ilmingutest.

Diagnoosi koostamisel peaksite valima ühe nosoloogilise vormi, millest IHD koosneb. On vastuvõetamatu näidata mitut sellist üksust korraga erinevates diagnoosirubriikides, näiteks MI rubriigis "Põhihaigus" ja infarktijärgne kardioskleroos - "Samaaegne haigus" või postinfarkt ja aterosklerootiline kardioskleroos, isegi ühes rubriigis. .

Südame isheemiatõve kaasaegne kliiniline klassifikatsioon ei vasta kõigile morfoloogilistele ja ICD-10:

1. Südame isheemiatõve ägedad vormid:

1.1.Äge (ootamatu) koronaarsurm;

1.2. Äge koronaarsündroom:

1.2.1 .. Ebastabiilne stenokardia;

1.2.2. MI ilma ST-segmendi tõusuta (mitte-ST-tõusuga müokardiinfarkt-NSTEMI);

1.2.3. ST-tõusuga müokardiinfarkt (STEMI) MI.

2. Südame isheemiatõve kroonilised vormid:

2.1. Stenokardia (välja arvatud ebastabiilne),

2.2. Aterosklerootiline (hajus väike fokaalne) kardioskleroos;

2.3. Isheemiline kardiomüopaatia;

2.4. Suur fokaalne (infarktijärgne) kardioskleroos;

2.5. Südame krooniline aneurüsm.

2.6. Muud haruldased vormid (valutu müokardi isheemia jne).

Mõiste "fokaalne müokardi düstroofia" on kasutusest välja jäetud ning puudub klassifikatsioonides ja ICD-10("Äge fokaalne isheemiline müokardi düstroofia"), mille pakkus välja A.L. Myasnikov (1965). Diagnoosimisel tuleks selle termini asemel näidata MI (selle isheemiline staadium) ja mitte alati IHD osana.

Stenokardia on isoleeritud kliiniliselt nosoloogiliste üksuste rühm, mis kuuluvad ICD-10 (I20.0-I20.9) hulka. Selle morfoloogiline substraat võib olla mitmesugused ägedad ja kroonilised muutused müokardis. Seda ei kasutata lõplikes kliinilistes, surmajärgsetes ja kohtuekspertiisi diagnoosides.

Isheemiline kardiomüopaatia(kood I25.5) - pikaajalise kroonilise müokardi isheemia äärmuslik ilming koos selle hajusa kahjustusega (raske difuusne aterosklerootiline kardioskleroos, sarnane laienenud kardiomüopaatiaga). Isheemilise kardiomüopaatia diagnoos tehakse vasaku vatsakese õõnsuse tõsise laienemisega, mille süstoolne funktsioon on häiritud (väljutusfraktsioon 35% ja alla selle). Seda diagnoosi on soovitatav kasutada ainult spetsialiseeritud kardioloogilistes meditsiiniasutustes.

Diagnoos "Krooniline südame aneurüsm"(ICD -10 - "Südame aneurüsm" koodiga I25.3) ei nõua täiendavat näidustust infarktijärgse kardioskleroosi esinemise kohta, kui see piirdub aneurüsmi seintega. Diagnoos "Infarktijärgne (suur fookus) kardioskleroos ei vaja täiendavat näidustust aterosklerootilise (hajusa väikese fokaalse) kardioskleroosi esinemise kohta.

Valutu müokardi isheemia(asümptomaatiline isheemia, kood I25.6) diagnoositakse patsiendil, kui EKG -l tuvastatakse müokardi isheemia episoode, kuid stenokardiahoogude puudumisel. Nagu stenokardia, ei ole ka valutu müokardi isheemia võivad ilmneda lõplikes kliinilistes, surmajärgsetes või kohtuekspertiisi diagnoosides.

X sündroom kliinilises diagnoosis määratakse patsient, kes stenokardiahoogude korral ei tuvasta koronaararterite haigust (angiograafiliselt jne), puuduvad vasospasmi tunnused ja muud stenokardia sündroomi põhjused, mis ei kuulu komplekti IHD rühmas on välja jäetud. Uimastatud müokard- südame vasaku vatsakese düsfunktsioon pärast ägeda isheemia episoode ilma müokardi nekroosita (sh pärast müokardi revaskularisatsiooni). "Talveune", "magab" (talveunne) müokard- pärgarterite perfusiooni pikaajalise vähenemise tulemus, säilitades samal ajal müokardi elujõulisuse (kuid selle väljendunud düsfunktsiooniga). Diagnoosimisel ei kasutata termineid "sündroom X", "uimastatud" ja "talveunne" müokard, nende jaoks ei ole RHK-10 koode.

Väliskirjanduses terminite asemel "Aterosklerootiline kardioskleroos" ja "hajuv väike fokaalne kardioskleroos" kasutage põhimõtteliselt sarnaseid mõisteid: "Kardiomüotsüütide difuusne või väike fokaalne atroofia interstitsiaalse müokardi fibroosiga" või "Aterosklerootiline südamehaigus." Viimane ametiaeg hulka ICD-10 (kood I25.1).

Vältige aterosklerootilise (hajus väike fookus) või infarktijärgse (suur fokaalne) kardioskleroosi põhjendamatut ülediagnoosimist kui põhi- või konkureerivat või kombineeritud haigust. Niisiis tehakse see diagnoos sageli ekslikult ebapiisava professionaalse lahkamise ja Thanatogeneesi pealiskaudse analüüsiga, eriti ägeda surma vaatluste puhul, kui surma tõeline esmane põhjus on äge (äkiline) koronaarsurm. Samuti on oluline eristada pruuni müokardi atroofiat (väljendunud perivaskulaarse skleroosi ja müofibroosiga) erinevate raskete haiguste ja surnud eakate puhul ning hajutatud väikese fokaalse kardioskleroosi kui südame isheemiatõve vormi. Sageli registreeritakse kroonilise IHD rühma nosoloogilised üksused, mis ei mängi olulist rolli thanatogeneesis, konkureerivate või kombineeritud haigustena. Need tuleks loetleda rubriigis "Kaasnevad haigused" (näited 1–5).

Põhihaigus: kahepoolne fokaalne liituv kopsupõletik kopsude VI -X segmentides koos abstsessi moodustumisega (bakterioloogiliselt - S. pneumoniae, kuupäev) J13.
Taustahaigus: krooniline alkoholimürgitus mitme elundikahjustusega:…. (F10.1)
Põhihaiguse tüsistused: äge üldine venoosne ülekoormus. Aju turse.
Kaasnevad haigused: Hajus väike fokaalne kardioskleroos. Südame pärgarterite stenoosiv ateroskleroos (II aste, II staadium, peamiselt vasaku arteri harude stenoos kuni 50%). Aordi ateroskleroos (III aste, IV staadium).

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Ajuturse.

b) kahepoolne pneumokoki kopsupõletik (J 13)

II. Krooniline alkoholimürgitus (F10.1).

Peamine haigus: Aterosklerootiline (discirculatory) entsefalopaatia. Ajuarterite stenoosiv ateroskleroos (II aste, II staadium, peamiselt sisemiste unearterite stenoos kuni 50%) (I67,8).
Tausthaigus: Essentsiaalne hüpertensioon: arteriolosklerootiline nefroskleroos (I10).
Kahheksia: pruun müokardi atroofia, maks, skeletilihased.
Kaasnevad haigused: Aordi ateroskleroos (III aste, IV staadium).

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Kahheksia

b) Aterosklerootiline (discirculatory) entsefalopaatia (I67,8).

Peamine haigus: Intratserebraalne mittetraumaatiline hematoom aju parema poolkera subkortikaalsetes tuumades (hematoomi maht). Ajuarterite ateroskleroos (II aste, II staadium, valdavalt vasaku keskmise ajuarteri stenoos kuni 30%) (I61,0).
Tausthaigus: Essentsiaalne hüpertensioon: kontsentriline müokardi hüpertroofia (südame kaal 430 g, vasaku vatsakese seinapaksus 1,8 cm, paremal - 0,3 cm), arteriolosklerootiline nefroskleroos (I10).
Põhihaiguse tüsistused: Vere läbimurre aju parema külgmise ja kolmanda vatsakese õõnsuses. Ajuturse koos pagasiruumi nihestusega.
Kaasnevad haigused: Suur fokaalne kardioskleroos vasaku vatsakese tagumine sein. Südame pärgarterite stenoosiv ateroskleroos (II aste, II staadium, peamiselt vasaku arteri harude stenoos kuni 50%). Aordi ateroskleroos (III aste, IV staadium).

Meditsiiniline surmatunnistus

b) vere tungimine aju vatsakestesse.

c) Intratserebraalne hematoom (I61,0).

II. Hüpertensioon (I10).

Peamine haigus: Isheemiline ajuinfarkt (aterotrombootiline) vasaku poolkera otsmikus, parietaalsagarates ja subkortikaalsetes tuumades (nekroosi fookuse suurus). Ajuarterite stenoosiv ateroskleroos (3. aste, III staadium, peamiselt eesmise ja keskmise vasaku ajuarteri stenoos kuni 30%, punane obstruktiivne tromb 2 cm pikkune ja vasaku keskmise ajuarteri ebastabiilne aterosklerootiline naast) (I63.3).
Põhihaiguse tüsistused: Ajuturse koos pagasiruumi nihestusega.
Kaasnevad haigused: Hajus väike fokaalne kardioskleroos... Südame pärgarterite stenoosiv ateroskleroos (II aste, II staadium, valdavalt parema arteri stenoos kuni 50%). Aordi ateroskleroos (III aste, IV staadium).

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Ajuturse koos tüve nihestamisega.

Peamine haigus: Jääknähud pärast ajusisest verejooksu (kuupäev - vastavalt haiguse anamneesile): pruun tsüst aju parema poolkera subkortikaalsetes tuumades. Ajuarterite stenoosiv ateroskleroos (2. aste, II staadium, valdavalt parema tagumise, keskmise ja basilaarse ajuarteri stenoos kuni 30%) (I69.1).
Tausthaigus: Essentsiaalne hüpertensioon: kontsentriline müokardi hüpertroofia (südame kaal 390 g, vasaku vatsakese seinapaksus 1,7 cm, parema vatsakese 0,2 cm), arteriolosklerootiline nefroskleroos (I10).
Põhihaiguse tüsistused: Kahepoolne totaalne fokaalne konfluentne kopsupõletik (etioloogia).
Kaasnevad haigused: Suur fokaalne kardioskleroos vasaku vatsakese tagumine sein. Südame koronaararterite stenoosiv ateroskleroos (II aste, II staadium, valdavalt vasaku tsirkulaararteri stenoos kuni 50%). Aordi ateroskleroos (III aste, IV staadium).

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Fokaalne kokkusulav kopsupõletik.

b) Jääknähud pärast ajusisest verejooksu (I69.1).

II. Hüpertensioon (I10).

Äge koronaarsündroom

Mõiste "äge koronaarsündroom" (ACS) pakkus välja V. Fuster jt. (1985), kuid selle määratlus on viimastel aastatel läbi teinud mitmeid muudatusi. Praegu ACS on südame isheemiatõve rühma kliiniline kontseptsioon, mis ühendab mitmesuguseid ägeda müokardi isheemia ilminguid, mis on põhjustatudsüdame koronaararteri keeruline ebastabiilne aterosklerootiline naast... ACS-i mõiste kasutuselevõtmine praktikas tõi kaasa mõiste "äge koronaarpuudulikkus", mis esineb endiselt ICD-10-s rühmas "muud koronaararterite ägedad vormid" üldkoodiga I24,8, kõrvaldamise. Diagnoosis ei kasutata selliseid termineid nagu "infarktieelne seisund" ja "äge koronaarpuudulikkus".

ACS sisaldab järgmisi nosoloogilisi vorme:

Ebastabiilne stenokardia

MI ilma ST-segmendi tõusuta (mitte-ST-tõusuga müokardiinfarkt-NSTEMI);

ST-tõusuga müokardiinfarkt (STEMI) MI.

Need võivad põhjustada ägedat (äkilist) koronaarset (südame) surma, mis on mõnes klassifikatsioonis ACS -i lisatud. Siiski tuleb meeles pidada, et äge koronaar- ja pealegi südame surm ei piirdu ainult ACS -iga, samuti MI -ga. Sümptom, mida varem kliinikus kasutati patoloogilise Q -laine ilmumise kujul EKG -s, ei ole enam ACS -i diagnoosimise ja klassifitseerimise kriteerium. ACS kui kontseptsioon ja ei esine ICD-10-s, ei saa diagnoosi teha. See on esialgne diagnoos, "logistiline" kontseptsioon, mis näitab vajadust teatavate erakorraliste meditsiiniliste ja diagnostiliste meetmete järele. Surma korral ei saa diagnoosile näidata ebastabiilset stenokardiat. Lõplikes kliinilistes, patoloogilistes või kohtuarstilistes diagnoosides, sõltuvalt konkreetsest olukorrast, kas äge (äkiline) koronaarsurm (RHK-10 kood- I24.8) või MI (RHK-10 koodid- I21.- ja I22.-) . Patoloogiliste ja kohtuekspertiisi diagnooside korral on ST -segmendi muutused MI -s näidatud ainult siis, kui lõplikus kliinilises diagnoosis on asjakohased andmed koos viitega "statsionaarse või ambulatoorse patsiendi kaardi järgi", "vastavalt anamneesile. haigus").

ACS -i arengu põhjuseks on südame koronaararteri osaliselt (ebastabiilse stenokardia ja MI -ga ilma ST -segmendi tõusuta) ägedalt arenenud või täielik oklusioon (koos MI -ga ST -segmendi tõusuga) trombi tõttu keerulises ebastabiilses aterosklerootilises naastus. Ebastabiilse aterosklerootilise naastu tüsistuste hulka kuuluvad hemorraagia naastudesse, erosioon või rebend, selle voodri kihistumine, tromboos, tromboos või sama arteri distaalsete osade ateroemboolia. Kliinilised kriteeriumid AKS -i põhjuste diagnoosimiseks südame koronaararterite kahjustuste osas piirduvad mõistetega "keeruline ebastabiilne aterosklerootiline naast" või "aterotromboos", mida kasutatakse sageli sünonüümidena. Siiski tuleks selgitada, et koronaararterite tromboosi tekkega endoteeli kahjustusi võib täheldada ka aterosklerootilistes naastudes, mis ei vasta nende ebastabiilsuse morfoloogilistele kriteeriumidele. Sellega seoses on üldisest patoloogilisest vaatepunktist õigem rääkida „keerulisest aterosklerootilisest naastust”.

Südame pärgarteri keeruline (sagedamini ebastabiilne) aterosklerootiline naast on kohustuslik morfoloogiline kriteerium ACS -i kuuluvate nosoloogiliste vormide diagnoosimiseks. Oluline on märkida, et koronaararterite stenoos aterosklerootiliste naastude poolt enne nende tüsistuste tekkimist 50% -l patsientidest ei ole märkimisväärselt väljendunud ja on alla 40%. Autotrombolüüsi või trombolüütilise ravi tõttu ei pruugi lahkamine enam tuvastada elu jooksul (angiograafiliselt jne) diagnoositud südame pärgarterite trombe. Isegi ilma trombolüütilise ravita püsivad verehüübed 24 tunni pärast ainult 30% -l patsientidest. Seetõttu on lahkamisel ülioluline tuvastada keeruline ebastabiilne aterosklerootiline naast, isegi ilma koronaararterite tromboosita.

ACS ja 1. tüüpi MI määratlused (vt allpool) dikteerivad nõuded südame koronaararterite uurimisel lahkamisel: koronaararterid on tingimata vaja pikisuunas lõigata, piirdudes ainult ristlõigetega, on vastuvõetamatu... Soovitav on kasutada südame avamise meetodit vastavalt G.G. Avtandilovile. Patoloogiliste ja kohtuekspertiisi diagnooside puhul tuleb märkida aterosklerootiliste naastude lokaliseerimine, tüüp (stabiilne, ebastabiilne) ja tüsistuste olemus, konkreetsete arterite stenoosi aste ning ateroskleroosi staadiumi ja astme (pindala) kirjeldus. arterite kahjustused on valikulised.

Näiteks kanne: „Äge MI (lokaliseerimine, retsept, suurus) on lubamatu. Südame pärgarterite ateroskleroos (II aste, II staadium, stenoos kuni 30%, vasaku pärgarteri tromboos) ”. Soovitatud kirje näide võib olla järgmine sõnastus: „Äge MI (lokaliseerimine, retsept, suurus). Südame koronaararterite stenoosiv ateroskleroos (keeruline ebastabiilne aterosklerootiline tahvel koos voodri rebendiga, punane takistav tromb 1 cm pikkune vasaku koronaararteri suust 1,5 cm kaugusel; aterosklerootilised naastud, mis ahendavad peamiselt luuõõnt vasak tsirfleksiarter kuni 40%).

ACS -i koostises olevate nosoloogiliste vormide patoloogiliseks diagnoosimiseks on vajalik müokardi fokaalse isheemia morfoloogiline kontroll. Kuigi pöördumatud nekrootilised muutused kardiomüotsüütides arenevad pärast 20–40-minutilist isheemiat, mõjutavad nekroosi arenemise kiirust tagatiste ja mikrovaskulatuuri seisund, samuti kardiomüotsüüdid ise ja individuaalne tundlikkus hüpoksia suhtes. Lisaks ilmnevad nekroosi makro- ja mikroskoopilised morfoloogilised tunnused, mis ei nõua spetsiaalsete diagnostikameetodite kasutamist, mitte varem kui 4-6 tunni pärast (kuni 12 tundi).

Kui kahtlustate müokardi isheemiat mis tahes geneesis, on vaja läbi viia makroskoopiline test, näiteks nitrosinise tetrasooliumi või kaaliumtelluriidiga. Müokardi isheemia histoloogiline diagnoos on vähem spetsiifiline ja töömahukam, sõltuvalt isheemia kahtlase müokardi piirkonna ja uurimismeetodite õigest valikust. Usaldusväärsem on polariseeriv mikroskoopia, mis võib teatud määral asendada makroskoopilise proovi.

Tuleb meeles pidada, et makroskoopiliste testide positiivsed tulemused või suhteliselt spetsiifilised histoloogilised muutused ilmnevad ligikaudu 30 minutit pärast ägeda müokardi isheemia tekkimist. Samuti ei ole need kriteeriumiks isheemia või nekroosi fookuse kvalifitseerimiseks südame isheemiatõve rühma müokardi kahjustuste nosoloogiliseks vormiks.

Äge (äkiline) koronaarsurm

Mõiste all "Äge (ootamatu) koronaarsurm"kliinikus tähendavad nad äkksurma ühe tunni jooksul (teiste määratluste kohaselt - 6 kuni 12 tundi) alates IHD müokardi isheemia esimeste sümptomite (tunnuste) ilmnemise hetkest... RHK-10-s on see rühm "muud koronaararterite ägedad vormid" (kood I24.8). Ägeda (äkilise) koronaarsurma patoloogiline või kohtuekspertiisi diagnoos on kindlaks tehtud välja arvatud muud surmapõhjused, mis põhinevad kliinilisel ja morfoloogilisel analüüsil... On vaja välistada müokardi fokaalne isheemia. Juhtudel, kui on olemas kliinilised ja laboratoorsed andmed ACS -i või MI kohta ning lahkamisel selgub koronaararterite keeruline aterosklerootiline naast ja müokardi fokaalne isheemia, diagnoositakse I tüüpi MI, selle isheemiline staadium. Kui lahkamisel ilmneb pärgarterite või mitte-pärgarterite fokaalne müokardi isheemia, mis ei ole seotud südame isheemiatõvega, diagnoositakse seda põhjustanud haigused, millest saab põhihaigus.

Mõiste"Äge (äkiline) südame surm" määratletud kui äkiline "südame surm" (esmane vereringe seiskumine), mis on oma olemuselt ja ilmnemise ajast ootamatu, isegi varem väljakujunenud südamehaiguse korral, mille esimene ilming on teadvuse kaotus ühe tunni jooksul (vastavalt teistele määratlustele - 6 kuni 12 tundi.) esimeste sümptomite ilmnemise hetkest. Sagedamini on selle põhjuseks surmavad arütmiad (ventrikulaarne tahhükardia, muutumine vatsakeste virvenduseks, esmane vatsakeste virvendus, bradüarütmia koos asüstooliga). Kliinikus kasutatakse sageli sünonüümina mõisteid "äge südame surm" ja "äge koronaarsurm" ning äge (äkiline) südame surm on laiem mõiste, mis tahes südamehaiguste kliiniline sündroom. aga ICD-10 puhul välistab mõiste "äge (äkiline) südame surm" ägeda koronaarsurma ja koronaararterite haiguse esinemise . Diagnoos "äge (äkiline) südame surm" (ICD -10 kood - I46.1) - "tõrjutuse diagnoos", lubatud pärast surma vägivaldse olemuse, ägeda koronaarsurma, mis tahes südamehaiguste ja muude nosoloogiliste vormide absoluutset välistamist, kui patoloogilise protsessi olemust ja vastavat südamekahjustuse aluseks olevat morfoloogilist substraati ei ole võimalik kindlaks teha (näited 6, 7).

Peamine haigus: Äge koronaarsurm(oletame, et mõiste "äkiline koronaarsurm"). Müokardi ebaühtlase verevarustuse fookused interventrikulaarses vaheseinas. Südame koronaararterite stenoosiv ateroskleroos (3. aste, II staadium, stenoos kuni 50% vasaku ja parema arteri harudest) (I24,8).
Põhihaiguse tüsistused: Vatsakeste virvendus (kliiniliste andmete kohaselt). Äge üldine venoosne ülekoormus. Vedel veri südame õõnsustes ja aordi luumenis. Kopsu- ja ajuturse. Väikesed täppverevalumid epikardi ja pleura all.
Kaasnevad haigused: Krooniline kalkuleeriv koletsüstiit, remissiooni staadium.

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Äge koronaarsurm (oletame, et mõiste "äkiline koronaarsurm") (I24,8).

Peamine haigus: Südame äkksurm... Vatsakeste virvendus (kliiniliste andmete kohaselt) (I46.1).
Põhihaiguse tüsistused:Äge üldine venoosne ülekoormus. Vedel veri südameõõntes ja suurtes anumates. Kopsu- ja ajuturse.
Kaasnevad haigused: Krooniline bronhiit

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Südame äkksurm (I46.1).

Müokardiinfarkt

MI on koronaarne (isheemiline) müokardi nekroos, mis võib olla nii nosoloogiline vorm koronaararterite haiguse koostises kui ka mitmesuguste haiguste või vigastuste ilming või tüsistus, millega kaasneb koronaararterite perfusioon (koronaarpõletik, tromboos ja koronaararterite trombemboolia), nende arenguhäired jne).).

Müokardiinfarkti kaasaegne määratlus, kliinilised diagnostilised kriteeriumid ja klassifikatsioon, nn "Müokardiinfarkti kolmas universaalne määratlus" olid kolmanda rahvusvahelise konsensuse tulemus, mis saavutati 2012. aastal Euroopa Kardioloogide Seltsi, Ameerika Kardioloogia Kolledži Fondi, Ameerika Südameassotsiatsiooni ja Maailma Südameföderatsiooni vahel (Joint ESC / ACCF / AHA / WHF Task Force for the Universal Definition of Müokardiinfarkt). Need põhinevad täpsustatud sätetel, mida esmakordselt kirjeldati 2007. aasta teise rahvusvahelise konsensuse materjalides (ESC / ACCF / AHA / WHF ühine ülesanne müokardiinfarkti uuesti määratlemiseks, 2007). Mõned ICD-10 määratlused on säilitatud.

IM peetakse ägedaks 28 päeva vana. ja vähem.

Korduv MI tuleks kutsuda koos isheemilise ataki kordumisega rohkem kui 3 päeva hiljem. ja vähem kui 28 päevaga. pärast eelmist.

Korduv MI tunnustatakse, kui see areneb 28 päeva pärast. pärast eelvalimist. Nii korduval kui ka korduval MI-l ICD-10-l on ühine kood (I22), mille neljas märk sõltub nekroosi fookuse lokaliseerimisest.

Vastavalt kolmandale universaalsele määratlusele "Mõistet äge müokardiinfarkt tuleks kasutada, kui on tõestatud pikaajalise ägeda isheemia tagajärjel tekkinud müokardi nekroosi tunnused." IM -klassifikatsioon sisaldab 5 tüüpi. Diagnoosimisel on soovitatav märkida müokardiinfarkti tüübid, kuigi neil ei ole ICD-10 erikoode .

Spontaanne MI (MI tüüp 1) on põhjustatud ebastabiilse aterosklerootilise naastu rebenemisest, haavandumisest või kihistumisest koos intrakoronaarse tromboosi tekkega ühes või mitmes koronaararteris, mis põhjustab müokardi perfusiooni vähenemist koos järgneva kardiomüotsüütide nekroosiga. Nagu juba mainitud jaotises "äge koronaarsündroom", ei pruugi trombolüüsi (spontaanne või indutseeritud) tõttu intrakoronaarset trombi lahkamisel tuvastada. Teisest küljest võib koronaararterite tromboos areneda ka stabiilse aterosklerootilise naastu kahjustamise korral. Lisaks võib I tüüpi müokardiinfarkt areneda südame koronaararterite aterokaltsinoosiga, mis on tingitud plasmorraagiast ja kivistumise pragunemisest, mis viib arteriaalse stenoosi ja / või tromboosi kiire suurenemiseni.

1. tüüpi müokardiinfarkt kuulub ACS -i kontseptsiooni ja on alati nosoloogiline vorm koronaararterite haiguse osana, seetõttu on diagnoos näidatud rubriigis "Põhihaigus" või konkureeriv või kombineeritud haigus (näited 8–11) .

Peamine haigus: Äge transmuraalne müokardiinfarkt (tüüp 1) vasaku vatsakese anterolateraalne sein ja tipp (umbes 4 päeva vana, nekroosi fookuse suurus). Südame koronaararterite stenoosiv ateroskleroos (stenoos kuni 50% vasakust ja ebastabiilne, hemorraagiaga, vasaku laskuva arteri aterosklerootiline naast) (I21.0).
Tausthaigus: Neeru arteriaalne hüpertensioon: ekstsentriline müokardi hüpertroofia (südame kaal 390 g, vasaku vatsakese seinapaksus 2,0 cm, parem vatsake 0,3 cm). Krooniline kahepoolne püelonefriit remissioonil, püelonefriitne nefroskleroos (mõlema neeru kaal - ... aastat) (I15.1).
Tunnistame ka varianti: 2. Taustahaigus: krooniline kahepoolne püelonefriit remissiooni ajal, püelonefriitne nefroskleroos (mõlema neeru kaal -… aasta). Neeru arteriaalne hüpertensioon: ekstsentriline müokardi hüpertroofia (südame kaal 390 g, vasaku vatsakese seinapaksus 2,0 cm, parem vatsake 0,3 cm).
Põhihaiguse tüsistused: Müomalaatsia ja südame vasaku vatsakese eesmise seina rebend. Perikardi hemotamponaad (väljavoolava vere maht, ml). Äge üldine venoosne ülekoormus. Kopsu- ja ajuturse.
Kaasnevad haigused: Peptiline haavand, remissiooni staadium: mao keha krooniline kalkne epiteelne haavand (haavandi defekti läbimõõt) selle väiksema kumeruse piirkonnas. Krooniline induktiivne pankreatiit remissiooni ajal.

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Perikardi hemotamponaad.

b) Südame vasaku vatsakese eesmise seina rebend.

c) Äge eesmine apikaalne müokardiinfarkt (I21,0).

II. Neeru arteriaalne hüpertensioon (I15.1).

Peamine haigus: Korduv makrofokaalne müokardiinfarkt (tüüp 1) vasaku vatsakese posterolateraalne sein koos üleminekuga parema vatsakese tagaseinale (umbes 3 päeva vana, nekroosi fookuse suurus), vasaku vatsakese külgseina makrofokaalne kardioskleroos (armi suurus). Ekstsentriline müokardi hüpertroofia (südame mass 360 g, vasaku vatsakese seinapaksus 1,7 cm, parema vatsakese 0,3 cm). Südame pärgarterite stenoosiv ateroskleroos (3. aste, II staadium, ebastabiilne aterosklerootiline naast koos vasaku arteri laskuva haru hemorraagiaga, stenoos kuni 60% vasaku arteri avausest) (I21.2).
Tausthaigus: II tüüpi diabeet, dekompensatsiooni staadiumis (vere glükoosisisaldus -…, kuupäev). Diabeetiline makro- ja mikroangiopaatia: aordi ateroskleroos (3. aste, III staadium), ajuarterid (3. aste, II staadium, aju aluse arterite stenoos kuni 25%), diabeetiline retinopaatia (vastavalt ajaloole diabeetiline nefroskleroos (arteriaalne hüpertensioon - kliiniliselt) (E11,7).
Põhihaiguse tüsistused: Äge üldine venoosne ülekoormus. Kopsuturse.

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Kopsuturse.

b) Korduv müokardiinfarkt, posterolateraalne koos üleminekuga paremale vatsakesele (I21.2).

Peamine haigus: Korduv müokardiinfarkt (tüüp 1): värske (umbes 3 päeva vana - või "alates ... kuupäevast") ja organiseerivad nekroosikolded (umbes 25 päeva vanused) vasaku vatsakese ja interventrikulaarse vaheseina tagaseinas ja tagumises papillaarlihases (nekroosikollete suurus). Südame koronaararterite stenoosiv ateroskleroos (II aste, II staadium, vasaku tsirkumfleksiarteri aterosklerootiline naast, ebastabiilne verejooksuga, vasaku arteri okste stenoos kuni 60%) (I22.1).
Tausthaigus: Renovaskulaarne arteriaalne hüpertensioon: ekstsentriline müokardi hüpertroofia (südame kaal 360 g, vasaku vatsakese seinapaksus 1,9 cm, parem vatsake 0,2 cm). Neeruarterite stenoosiv ateroskleroos (3. aste, III staadium, vasaku organiseeritud trombi takistamine ja kuni 25% paremate arterite stenoos). Peamiselt kortsus vasak neer (kaal 25 g), parema neeru ateroarteriolosklerootiline nefroskleroos (I15.0).
Tunnistame ka varianti: 2. Taustahaigus: neeruarterite stenoosiv ateroskleroos (3. aste, III staadium, mis takistab vasaku trombi organiseerumist ja kuni 25% paremate arterite stenoosi). Peamiselt kortsus vasak neer (kaal 25 g), parema neeru ateroarteriolosklerootiline nefroskleroos. Renovaskulaarne arteriaalne hüpertensioon: ekstsentriline müokardi hüpertroofia (südame kaal 360 g, vasaku vatsakese seinapaksus 1,9 cm, parem vatsake 0,2 cm).
Põhihaiguse tüsistused: Vasaku vatsakese tagumise papillaarse lihase eraldamine. Kardiogeenne šokk (kliiniliselt), vedel tume veri südameõõntes ja suurte anumate valendikus. Täpsed verevalumid pleura ja epikardi all. Äge üldine venoosne ülekoormus. Hingamispuudulikkuse sündroom.
Kaasnevad haigused: Aterosklerootiline dementsus (tüüp, teine tunnusjoon - kliiniliselt), ajuarterite stenoosiv ateroskleroos (II aste, II staadium, valdavalt vasaku keskmise ajuarteri stenoos kuni 50%), ajutüve mõõdukas atroofia ja sisemine hüdrotsefaalia. Aordi ateroskleroos (III aste, IV staadium).

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Kardiogeenne šokk.

b) Südame vasaku vatsakese tagumise papillaarse lihase eraldamine

c) Tagaseina ja vaheseina vaheseina korduv müokardiinfarkt (I22.1).

II. Renovaskulaarne arteriaalne hüpertensioon (I15.0).

Peamine haigus: Isheemiline ajuinfarkt (aterotrombootiline) aju parema poolkera subkortikaalsetes tuumades (nekroosi fookuse suurus). Ajuarterite stenoosiv ateroskleroos (3. aste, III staadium, peamiselt eesmiste ja keskmiste vasakpoolsete ajuarterite stenoos kuni 30%, punane obstruktiivne tromb ja vasaku keskmise ajuarteri ebastabiilne aterosklerootiline naast koos hemorraagiaga) (I63.3).
Konkureeriv haigus:Äge subendokardiaalne müokardiinfarkt (tüüp 1) vasaku vatsakese tagumine sein (umbes 15 päeva vana, nekroosi fookuse suurus). Südame koronaararterite stenoosiv ateroskleroos (2. aste, II staadium, stenoos kuni 50% ja ebastabiilne, hemorraagiatega, vasaku koronaararteri tsemfleksiharu aterosklerootilised naastud) (I21.4).
Tausthaigus: Essentsiaalne hüpertensioon: ekstsentriline müokardi hüpertroofia (südame kaal 430 g, vasaku vatsakese seinapaksus 1,8 cm, parem vatsake - 0,3 cm), arteriolosklerootiline nefroskleroos (I10).
Põhihaiguse tüsistused: Kahepoolne fokaalne kopsupõletik parema kopsu keskmises ja alumises labaosas (etioloogia). Äge üldine venoosne ülekoormus. Kopsu- ja ajuturse.

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Fokaalne kopsupõletik.

b) Isheemiline ajuinfarkt (I63.3).

II. Äge subendokardiaalne müokardiinfarkt (I21.4). Hüpertensioon (I10).

Isheemilise tasakaaluhäire tagajärjel tekkinud MI (2. tüüpi MI) areneb, kui muu haigusseisund kui pärgarteri haigus põhjustab tasakaalustamatust hapnikuvajaduse ja / või selle kohaletoimetamise vahel (endoteeli düsfunktsioon, koronaarpasm, emboolia, tahhiaalsed / bradüarütmiad, aneemia, hingamispuudulikkus, hüpotensioon või hüpertensioon müokardi hüpertroofiaga või ilma). Lahkamisel puuduvad keerulised ebastabiilsed aterosklerootilised naastud või aterotromboos.

2. tüüpi MI ei ole enamikul juhtudel koronaararterite haiguse koostises nosoloogiline vorm ja diagnoosimisel tuleks see märkida rubriigis "Põhihaiguse tüsistused". Haigused on selle patogeneesis (ja diagnoosimisel) ülimalt olulised: koronaararterite ateroskleroosi ja südame isheemiatõve kõrval esinevad kombineeritud haigused ja / või nende tüsistused, mis aitavad kaasa isheemilise müokardi tasakaalustamatuse tekkele. Sellised kombineeritud haigused võivad olla kopsuhaigused, onkoloogilised haigused jne. Isegi raske kroonilise kardiovaskulaarse puudulikkuse sündroomi korral aterosklerootilise või südameinfarktijärgse kardioskleroosiga isikul, kellel on südame isheemiatõbi, tuleks isheemia- või müokardi nekroosi (koos infarktijärgse kardioskleroosiga, tavaliselt armide perifeerias) kolded pidada komplikatsiooniks. põhihaigus, mitte korduva müokardiinfarktina südame isheemiatõve osana. Korduv müokardiinfarkt diagnoositakse 1. tüüpi müokardiinfarkti tunnuste avastamisel.

Diagnoosi koostamine põhineb kliinilise ja morfoloogilise analüüsi tulemustel. Puuduvad konkreetsed kriteeriumid, mis võimaldaksid morfoloogiliselt eristada IHD-ga väikese suurusega MI-d hüpoksilise ja segatud päritoluga suure fokaalse müokardi nekroosist, mis võib areneda näiteks raske aneemia ja ateroskleroosi põdevatel patsientidel (kuid mitte aterotromboos, nagu 1. tüüpi MI korral) südame pärgarterid. Sellistes tähelepanekutes patoloogilise diagnoosi all rubriigis "Põhihaiguse tüsistused" on asjakohasem kasutada terminit "2. tüüpi müokardiinfarkt", mitte "müokardi nekroos", kuigi mittekoronaarne hüpoksiline tegur mängib selles olulist rolli. patogenees (näited 12, 13).

Peamine haigus: KOK: krooniline obstruktiivne mädane bronhiit ägedas staadiumis. Fokaalne kopsupõletik mõlema kopsu III-IX segmentides (etioloogia). Hajus retikulaarne pneumoskleroos, krooniline obstruktiivne kopsuemfüseem. Sekundaarne pulmonaalne hüpertensioon. Cor pulmonale (parema vatsakese seina paksus - 0,5 cm, IV - 0,8) (J44,0).
Kaasnev haigus: vasaku vatsakese tagumise seina suur fokaalne kardioskleroos. Südame koronaararterite stenoosiv ateroskleroos (2. aste, II staadium, valdavalt vasaku tsirkulaararteri stenoos kuni 40%) (I25,8).
Tausthaigus: Essentsiaalne hüpertensioon: ekstsentriline müokardi hüpertroofia (südame kaal 390 g, vasaku vatsakese seina paksus 1,7 cm), arteriolosklerootiline nefroskleroos (I10).
Põhihaiguse tüsistused:Äge üldine venoosne ülekoormus. 2. tüüpi müokardiinfarkt vasaku vatsakese tagaseinas ja südame tipus. Pruun kopsude kõvastumine, muskaatpähkli maks, neerude tsüanootiline kõvastumine, põrn. Kopsu- ja ajuturse.

Meditsiiniline surmatunnistus

b) KOK bronhopneumooniaga ägedas staadiumis (J44.0).

II. Suur fokaalne kardioskleroos (I25.8)

Hüpertensioon (I10).

Peamine haigus: Vasaku vatsakese tagumise seina suur fokaalne kardioskleroos. Südame koronaararterite stenoosiv ateroskleroos (2. aste, II staadium, valdavalt vasaku tsirkulaararteri stenoos kuni 40%) (I25,8).
Tausthaigus:
Põhihaiguse tüsistused: Krooniline üldine venoosne ülekoormus: kopsude pruun kõvastumine, muskaatpähkli maks, neerude tsüanootiline kõvastumine, põrn. Müokardi nekroosi subendokardi fookused (2. tüüpi müokardiinfarkt) vasaku vatsakese tagumise seina piirkonnas. Kopsu- ja ajuturse.

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Krooniline kardiovaskulaarne puudulikkus

b) Suur fokaalne kardioskleroos (I25.8)

II. Hüpertensioon (I10).

Harvadel juhtudel võib II tüüpi müokardiinfarkti liigitada südame isheemiatõve vormiks ja see on loetletud rubriigis "Põhihaigus", kui puuduvad haigused ja nende tüsistused, mis põhjustavad müokardi hüpoksilist või metaboolset kahjustust (kaasuva haiguse puudumine). ja südame pärgarterite ateroskleroosi esinemine koos nende stenoosiga.valendik rohkem kui 50%. Näitena võib tuua ringikujulise subendokardiaalse müokardiinfarkti, mis arenes 2 või 3 südame pärgarteri aterosklerootiliste kahjustuste korral ilma keerulise naastu või aterotromboosita (näide 14).

Peamine haigus: Äge müokardiinfarkt (tüüp 2) vasaku vatsakese posterolateraalne sein koos üleminekuga parema vatsakese tagaseinale (umbes 2 päeva vana, nekroosi fookuse suurus), südame koronaararterite stenoosiv ateroskleroos (3. aste, III staadium, peamiselt stenoos) kuni 70%) (I21.2).
Tausthaigus: Essentsiaalne hüpertensioon: ekstsentriline müokardi hüpertroofia (südame kaal 390 g, vasaku vatsakese seinapaksus 1,7 cm, parema vatsakese 0,2 cm), arteriolosklerootiline nefroskleroos (I10).
Põhihaiguse tüsistused:Äge kindral venoosne ummistus. Kopsu- ja ajuturse.

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Äge kardiovaskulaarne puudulikkus

b) äge müokardiinfarkt, posterolateraalne koos üleminekuga paremale vatsakesele (I21.2).

II. Hüpertensioon (I10).

MI tüüp 3 (südameinfarkt, mis põhjustab surma, kui südame biomarkerid pole saadaval)- see on südame surm, mille sümptomiteks on kahtlased müokardi isheemia sümptomid ja eeldatavasti uued isheemilised muutused EKG -s või vasaku kimbu uue haru blokaad, kui surm toimus enne vereproovide võtmist või enne, kui kardiospetsiifiliste biomarkerite tase peaks tõusma või need harvad olukorrad, kui neid ei uurita.

MI tüüp 3 on kliiniline kontseptsioon. Lahkamine võib diagnoosida ägeda koronaarsurma, 1. või 2. tüüpi müokardiinfarkti, aga ka muud erineva patogeneesiga koronaarset või mittekoronaarset müokardi nekroosi. Sõltuvalt sellest võib seda tüüpi müokardi nekroos ilmneda diagnoosi erinevates rubriikides.

MI tüüp 4, a on perkutaanse koronaarse sekkumise (PCI) MI või PCI-ga seotud MI.

MI tüüp 4b on MI, mis on seotud südame pärgarteri stendi tromboosiga.

Tüüp 5 MI on koronaararterite šunteerimisega (CABG) seotud MI või CABG-ga seotud MI.

MI tüübid 4 a, 4 b ja 5 on koronaararterite haiguse koostises nosoloogilised vormid, mis arenevad komplikatsioonina erinevat tüüpi perkutaansete koronaarsete sekkumiste või südame isheemiatõve aterosklerootiliste kahjustuste korral teostatud CABG operatsiooni tüsistusena. haigus. Diagnoosimisel näidatakse seda tüüpi müokardiinfarkti kui põhihaigust ning muutusi südame pärgarterites ja sekkumisviisi - selle ilminguna, kui pole põhjust diagnoosi sõnastada nagu iatrogeense patoloogia korral.

Seega saab kliinilistes, patoanatoomilistes või kohtuarstlikes meditsiinilistes lõplikes diagnoosides MI -d esitada kui põhihaigust (või konkureerivat või kombineeritud haigust) ainult siis, kui see on kvalifitseeritud IHD rühma nosoloogiliseks vormiks. Kõik muud müokardi nekroosi tüübid (sealhulgas ilmselt enamus 2. tüüpi MI) on erinevate haiguste, vigastuste või patoloogiliste seisundite ilming või komplikatsioon.

Müokardi nekroos on heterogeenne rühm fokaalseid pöördumatuid müokardi vigastusi, mis on seotud etioloogia, patogeneesi ja morfogeneesiga, samuti kahjustuste mahu, kliiniliste ilmingute ja prognoosiga.Üldise patoloogia seisukohast jaguneb müokardi nekroos tavaliselt koronaarseks (isheemiline või MI [mõiste “MI” ei ole samaväärne selle nosoloogilise vormiga IHD osana]) ja mittekoronaarseks (hüpoksiline, metaboolne jne). . Kliiniliste kriteeriumide kohaselt eristatakse vastavalt "kolmandale rahvusvahelisele konsensusele" müokardi kahjustust (peamiselt mitte-koronaarset) ja müokardiinfarkti. Seoses väga tundlike testide kasutuselevõtmisega kliinilises praktikas kardiospetsiifiliste biomarkerite (eriti südame või troponiini I või T) taseme määramiseks tuleb meeles pidada, et need võivad suureneda minimaalse koronaarse ja mittekoronaarse müokardi korral. kahju (tabel 1).

Tabel 1

Müokardikahjustus koos südame troponiini taseme tõusuga

Primaarse müokardi isheemia põhjustatud kahjustused

Südame koronaararteri ebastabiilse aterosklerootilise naastu rebend

Intrakoronaarne tromboos

Müokardi isheemilise tasakaalustamatuse sekundaarne kahjustus

Tahhilised / bradüarütmiad

Lahkav aneurüsm, rebenenud aordi aneurüsm või raske aordiklapi haigus

Hüpertroofiline kardiomüopaatia

Kardiogeenne, hüpovoleemiline või septiline šokk

Raske hingamispuudulikkus

Raske aneemia

Arteriaalne hüpertensioon koos müokardi hüpertroofiaga või ilma

Koronaararterite spasm

Südame koronaararterite trombemboolia või koronariit

Endoteeli düsfunktsioon koos südame pärgarterite kahjustusega ilma hemodünaamiliselt olulise stenoosita

Kahjustused, mis ei ole seotud müokardi isheemiaga

Müokardi vigastus, südameoperatsioon, raadiosageduslik ablatsioon, stimulatsioon ja defibrillatsioon

Müokardi kaasamisega rabdomüolüüs

Müokardiit

Kardiotoksiliste ravimite (nt antratsükliinid, herceptin) toime

Multifaktoriline või seletamatu müokardi kahjustus

Südamepuudulikkus

Stressi kardiomüopaatia (takotsubo)

Massiivne PE või raske pulmonaalne hüpertensioon

Sepsis ja patsiendi lõppseisund

Neerupuudulikkus

Raske neuroloogiline patoloogia (insult, subarahnoidaalne hemorraagia)

Infiltratiivsed haigused (nt amüloidoos, sarkoidoos)

Füüsiline stress

Müokardi nekroosi patogenees on sageli segane, seetõttu on nende pärgarterite ja mittekoronaarsete liikide jaotamine sageli üsna meelevaldne. Näiteks seostatakse suhkurtõvega müokardi nekroosi patogeneesi nii isheemiliste kui ka mikrotsirkulatsioonihäirete, metaboolsete, hüpoksiliste ja neurogeensete teguritega.

Koronaarne (isheemiline) müokardi nekroos areneb müokardi verevarustuse rikkumise tagajärjel, mis on seotud südame pärgarterite kahjustusega. Isheemilise nekroosi arengu peamised põhjused, mis ei kuulu IHD rühma, on järgmised:

- (trombootiline) vaskuliit (koronariit) ja pärgarterite skleroos (reumaatilised haigused, süsteemne vaskuliit, nakkus- ja allergilised haigused jne);
- vaskulopaatia - koronaararterite intima ja meedia paksenemine ainevahetushäirete korral, nende intima proliferatsioon (homotsüsteinuuria, Hurleri sündroom, Fabry tõbi, amüloidoos, arterite juveniilne lupjumine jne);
- erineva etioloogiaga müokardiit;
- koronaararterite trombemboolia (endokardiidi, vasaku südame trombide, paradoksaalse trombemboolia korral);
- südame ja selle veresoonte traumaatiline kahjustus;
- südame esmane kasvaja või teiste kasvajate metastaasid müokardis (koeemboolia);
- südame ja südame pärgarterite kaasasündinud väärarengud, aterosklerootilised aneurüsmid koos tromboosi või rebendiga;
- süsteemsed haigused, millega kaasneb erineva päritoluga pärgarterite ahenemine, kuid mitte aterosklerootiline;
- ebaproportsionaalsus müokardi hapnikuvajaduse ja selle pakkumise vahel (aordi stenoos, aordipuudulikkus, türotoksikoos jne);
- kaasasündinud ja omandatud koagulopaatia koos hüperkoagulatsiooniga (tromboos ja trombemboolia: levinud intravaskulaarne hüübimissündroom, paraneoplastiline sündroom, antifosfolipiidsündroom, erütreemia, trombotsütoos, vere hüübimine jne);
- südame struktuurse geomeetria rikkumine koos koronaarverevoolu lokaalse märgatava vähenemisega kardiomüopaatiate korral, mis tahes geneesi müokardi hüpertroofia;
- narkootikumide tarvitamine (näiteks kokaiiniga seotud MI jne).

Eelkõige ei tohiks südame isheemiatõve grupi haigustele omistada südame pärgarteri kaasasündinud aneurüsmi koos rebendiga (kood Q24.5 vastavalt ICD-10-le) ja südame hemotamponaadi arengut. Diagnoos võimaldab kasutada nii terminit "MI", mis on rohkem kooskõlas nende üldise patoloogilise olemusega, kui ka "müokardi nekroos" (näited 15, 16).

Peamine haigus: Haavandiline vahesumma maovähk koos kasvaja ulatusliku lagunemisega (biopsia - mõõdukalt diferentseeritud adenokartsinoom, nr., Kuupäev). Vähi metastaasid perigastrilistesse lümfisõlmedesse, maksa, kopsudesse (T4N1M1). C16,8
Põhihaiguse tüsistused: Paraneoplastiline sündroom (hüperkoagulatiivne sündroom ...). Punane tromb takistab ... pärgarterit. Müokardiinfarkt vasaku vatsakese eesmine sein.
Kaasnevad haigused: Krooniline kalkuleeriv koletsüstiit, remissiooni staadium

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Müokardiinfarkt

b) Paraneoplastiline sündroom

c) Vahesumma maovähk (adenokartsinoom) koos metastaasidega, T4N1M1 (C16.8)

Peamine haigus: Nodosa polüarteriit (periarteriit) koos südame pärgarterite, mesenteriaalsete arterite, valdava kahjustusega ... (M.30.0)
Põhihaiguse tüsistused: Müokardiinfarkt vasaku vatsakese tagumise ja külgseina piirkonnas….

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Müokardiinfarkt

b) nodosa polüarteriit (M30.0)

Mitte-koronaarne nekroos areneb, säilitades samal ajal koronaararteri verevoolu järgmistel põhjustel:

- hüpoksia (absoluutne või suhteline, suurenenud müokardi hapnikutarve), mis on iseloomulik paljudele haigustele ja nende tüsistustele,
- kokkupuude nii eksogeensete kardiotroopsete toksiliste ainetega, sealhulgas ravimitega (südameglükosiidid, tritsüklilised antidepressandid, antibiootikumid, tsütostaatikumid, glükokortikoidid, keemiaravi ravimid jne) kui ka endogeensed,
- mitmesugused metaboolsed ja elektrolüütide häired (koos metaboolse patoloogia, elundite puudulikkusega jne),
- düshormonaalsed häired (suhkurtõbi, hüpo- ja hüpertüreoidism, hüperparatüreoidism, akromegaalia),
- neurogeensed häired, näiteks tserebrokardiaalse sündroomiga patsientidel, kellel on tõsised ajukahjustused (isheemilised infarktid, traumaatilised ja mittetraumaatilised hematoomid), mida iseloomustab ka müokardi verevarustuse rikkumine (koronaarne, isheemiline komponent),
- müokardi ja sageli ka südame veresoonte nakkus-põletikulised ja immuun- (autoimmuun-, immuunkompleks) kahjustused, s.t. koronaarse, isheemilise komponendiga (nakkushaigused, sepsis, reumaatilised ja autoimmuunhaigused, müokardiit).

Suhteline hüpoksia esineb mitmesuguste arütmiate, müokardi hüpertroofia, arteriaalse hüpo- ja hüpertensiooni, pulmonaalse hüpertensiooni, südamepuudulikkuse, aga ka paljude muude seisundite korral, sealhulgas operatsioon ja trauma. Müokardi mittekoronaarset nekroosi võib täheldada kardiomüopaatiate, raskete südame-, neeru-, maksa-, kopsu- või mitme organi puudulikkusega haiguste, raske aneemia, sepsise ja mis tahes geneesi šoki korral, samuti operatsioonijärgsel perioodil, lõppseisundis ja elustamishaigus (näited 17-23).

Peamine haigus: Alkohoolne vahesumma pankrease nekroos. Operatsioon laparotoomia, eemaldamine ja suuõõne ning kõhuõõne äravool (kuupäev) (K85).
Tausthaigus: Krooniline alkoholimürgitus mitme elundiga: alkohoolne kardiomüopaatia, alkohoolne entsefalopaatia, polüneuropaatia, rasvane hepatoos (F10.2).
Põhihaiguse tüsistused: Pankreatogeenne (ensümaatiline) šokk. Müokardi nekroos vasaku vatsakese eesmise ja külgseina piirkonnas. Hingamispuudulikkuse sündroom. Nekrotiseeriv nefroos. Aju turse.
Kaasnevad haigused: Vasaku vatsakese tagumise seina suur fokaalne kardioskleroos. Südame koronaararterite stenoosiv ateroskleroos (II aste, II staadium, valdavalt vasaku tsirkulaararteri stenoos kuni 40%).

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Pankreatogeenne šokk

b) Pankrease alkohoolne nekroos (K85)

II. Krooniline alkoholimürgitus (F10.2)

Operatsioon laparotoomia, eemaldamine ja suuõõne ning kõhuõõne äravool (kuupäev).

Peamine haigus: Sõlmeharuline vasaku kopsu ülemise laba bronhi vähk koos kasvaja massilise lagunemisega (… - histoloogiliselt). Mitmed vähi metastaasid ... lümfisõlmedesse, luudesse (...), maksa, ... (T4N1M1) (C34.1).
Tausthaigus: KOK ägedas staadiumis: (c) krooniline obstruktiivne mädane bronhiit. Hajus võrk ja peribronhiaalne pneumoskleroos. Krooniline obstruktiivne kopsuemfüseem. Fokaalne kopsupõletik ... mõlema kopsu segmentides (etioloogia). Bronhide epiteeli düsplaasia ja metaplaasia fookused (histoloogiliselt) (J44.0).
Põhihaiguse tüsistused: Sekundaarne pulmonaalne hüpertensioon, cor pulmonale (südame mass - ... g, parema vatsakese seina paksus - ... vt, vatsakeste indeks - ...). Äge üldine venoosne ülekoormus. Vasakul rinnakelme emüeem. Müokardi nekroosi fookused südame tipus ja vasaku vatsakese tagaseinas. Kopsuturse. Aju turse.
Kaasnevad haigused:

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Müokardi nekroosi fookused

b) Pleura empüema

c) Vasaku ülemise laba bronhi vähk, millel on ulatuslikud metastaasid (T4N1M1) (C34.1).

II. KOK bronhopneumooniaga ägedas staadiumis (J44.0).

Peamine haigus: Vasaku rinnavähk (… - histoloogiliselt). Metastaasid ... lümfisõlmedesse, kopsudesse, maksa. Kiiritus ja keemiaravi (…) (T4N1M1) (C50.8).
Samaaegne haigus: Krooniline kahepoolne püelonefriit ägedas staadiumis. (N10).
Tausthaigus: II tüüpi suhkurtõbi, dekompenseeritud (vere biokeemia -…, kuupäev). Pankrease atroofia ja lipomatoos. Diabeetiline makro- ja mikroangiopaatia (…).
Põhihaiguse tüsistused:Äge üldine venoosne ülekoormus. Fokaalne liituv kopsupõletik ... vasaku kopsu segmentides (etioloogia). Müokardi nekroosi fookused südame tipus... Kopsuturse.
Kaasnevad haigused: Vasaku vatsakese tagumise seina suur fokaalne kardioskleroos. Südame koronaararterite stenoosiv ateroskleroos (II aste, II staadium, valdavalt vasaku tsirkulaararteri stenoos kuni 50%).

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Müokardi nekroosi fookused

b) Fokaalne kopsupõletik

c) Vasaku rinna vähk, millel on laialt levinud metastaasid (T4N1M1) (C50.8).

II. Krooniline kahepoolne püelonefriit ägedas staadiumis (N10)

Peamine haigus: Hüpertensiivne haigus, millel on valdav südame- ja neerukahjustus. Ekstsentriline müokardi hüpertroofia (südame kaal 510 g, vasaku vatsakese seinapaksus 2,2 cm, parema vatsakese - 0,4 cm) koos südameõõnte väljendunud laienemisega. Südame koronaararterite mitte-stenootiline ateroskleroos (1. aste, II staadium). Arteriolosklerootiline nefroskleroos, mille tulemus on esmase kontraktsiooniga neerudes (mõlema neeru kaal 160 g) (I13.1).
Põhihaiguse tüsistused: CRF, ureemia (vere biokeemia -…, kuupäev): ureemiline erosioon -haavandiline pangastriit, fibrinoosne enterokoliit, fibrinoosne perikardiit, maksa rasvadegeneratsioon. Krooniline üldine venoosne ülekoormus. Müokardi nekroosi fookused vasaku vatsakese eesmises ja tagumises seinas (mõõtmed). Kopsu- ja ajuturse.
Kaasnevad haigused: Aordi ateroskleroos, ajuarterid (II aste, II aste).

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Ureemia.

b) Hüpertensioon koos südame ja neerude kahjustusega (I13.1).

Peamine haigus: Suuõõne vähk (… - histoloogiliselt). Vähi metastaasid emakakaela ja submandibulaarsetesse lümfisõlmedesse mõlemal küljel (T4N1M0) (C04.8).
Põhihaiguse tüsistused: Metastaaside nekroos vasakpoolses submandibulaarses lümfisõlmes koos arteri arroosiga ... Massiivne arroosne verejooks. Operatsioon verejooksu peatamiseks (kuupäev). Hemorraagiline šokk (...). Äge post-hemorraagiline aneemia (kliinilised andmed). Siseorganite äge üldine aneemia. Müokardi nekroosi fookused vasaku vatsakese tagumises seinas. Hingamispuudulikkuse sündroom. Nekrotiseeriv nefroos.
Kaasnevad haigused: Hajus väike fokaalne kardioskleroos. Südame pärgarterite stenoosiv ateroskleroos (II aste, II staadium, peamiselt vasaku arteri harude stenoos kuni 50%). Aordi ateroskleroos (III aste, IV staadium).

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Hemorraagiline šokk

b) metastaaside nekroos lümfisõlmes koos arteri artroosiga ja

verejooks.

c) Suuõõne põranda vähk metastaasidega (T4N1M0) (C04.8).

Peamine haigus: Reie ülemise ja keskmise kolmandiku flegmon (L03.1).
Tausthaigus: II tüüpi diabeet, dekompensatsiooni staadium (vere biokeemia -…, kuupäev). Pankrease atroofia, skleroos ja lipomatoos. Diabeetiline makro- ja mikroangiopaatia, retinopaatia, polüneuropaatia, diabeetiline nefroskleroos. E11,7
Põhihaiguse tüsistused: Sepsis (bakterioloogiliselt -…, kuupäev), septitseemia, septiline šokk: süsteemne põletikulise reaktsiooni sündroom (näitajad…). Põrna hüperplaasia (mass ...). Mitme organi puudulikkuse sündroom (näitajad ...). Hingamispuudulikkuse sündroom. Nekrotiseeriv nefroos. DIC sündroom. Müokardi nekroos vasaku vatsakese tagumine ja külgne sein.

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Sepsis, septiline šokk

b) Reie ülemise ja keskmise kolmandiku flegmon (L03.1)

II. II tüüpi diabeet (E11.7)

Peamine haigus:Äge flegmoonne perforeeritud kalkuleeriv koletsüstiit. Laparotoomia, koletsüstektoomia, kõhuõõne eemaldamine ja kõhuõõne äravool (kuupäev) (K80.0).
Põhihaiguse tüsistused: Maksa neerupuudulikkus, elektrolüütide häired (näitajad - vastavalt kliinilistele andmetele). Müokardi nekroosi fookused vasaku vatsakese tagumise ja külgseina piirkonnas.
Kaasnevad haigused: Vasaku vatsakese tagumise seina suur fokaalne kardioskleroos. Südame koronaararterite stenoosiv ateroskleroos (II aste, II staadium, valdavalt vasaku tsirkulaararteri stenoos kuni 40%). Essentsiaalne hüpertensioon: kontsentriline müokardi hüpertroofia (südame kaal 390 g, vasaku vatsakese seinapaksus 1,7 cm, parema vatsakese 0,2 cm), arteriolosklerootiline nefroskleroos (I10). Aordi ateroskleroos (III aste, IV staadium).

Meditsiiniline surmatunnistus

I. a) Müokardi nekroosi fookused

b) Maksa neerupuudulikkus

c) Äge flegmoonne perforeeritud kalkuleeriv koletsüstiit (K80.0)

II. Laparotoomia, koletsüstektoomia, kanalisatsiooni ja kõhuõõne äravool (kuupäev)

Müokardi nekroosi tekkimisel esimese 4 nädala jooksul pärast operatsiooni ja keeruliste ebastabiilsete aterosklerootiliste naastude puudumisel südame koronaararterites (aterotromboos) tuleks neid pidada tüsistusteks ja märkida jaotises "Põhihaiguse tüsistused". jagu. Erandiks on 1. tüüpi müokardiinfarkti morfoloogiliste tunnuste avastamine.

Seega on MI kui IHD nosoloogilise vormi ainus spetsiifiline morfoloogiline diagnostiline kriteerium keeruline, valdavalt ebastabiilne südame pärgarteri aterosklerootiline naast. Muudel juhtudel peaks müokardi nekroosi kvalifitseerimine olema kliinilise ja morfoloogilise analüüsi tulemus.

Koronaar- ja mitte-koronaarnekroosi diferentsiaaldiagnostikas, mille südameinfarkt on koronaararterite haiguse koostises nosoloogiline vorm, tuleb arvesse võtta järgmisi kliinilisi ja morfoloogilisi kriteeriume :

- anamneesilised ja kliinilised ning laboratoorsed andmed (kui need on kättesaadavad ning südame isheemiatõbi ja / või südame troponiini taseme kerge tõus anamneesis, ei saa olla südame isheemiatõve rühma müokardiinfarkti diagnoosimise kriteeriumid);
- haiguste ja nende tüsistuste olemasolu, mis võivad olla teatud tüüpi müokardi nekroosi arengu põhjuseks (kaasuvus on iseloomulikum II tüüpi MI -le);
- muutused südame pärgarterites ja intramuraalsetes arterites (kuid stenoosiva ateroskleroosi esinemine ilma keerulise aterosklerootilise naastu või aterotromboosita ei saa olla südame isheemiatõve rühma müokardiinfarkti diagnoosimise kriteerium);
- südame ja selle klapiaparaadi morfoloogilised (makro- ja mikroskoopilised) omadused (muutused südame struktuurigeomeetrias, klapikahjustused jne);
- nekroosikollete arv, suurus, lokaliseerimine ja histoloogilised tunnused (müokardi mittekoronaarne nekroos on tavaliselt mitmekordne, väikese suurusega, mis paiknevad samaaegselt erinevate arterite verevarustuses, mõnikord koos põhihaigusele iseloomulike spetsiifiliste muutustega või morfoloogias ei vasta nekroosi tingimustele);
- müokardi morfoloogilised tunnused väljaspool nekroosi tsooni (muutused kardiomüotsüütides - rasvade degeneratsioon jne, strooma - põletikuline infiltratsioon jne, anumad - vaskuliit, vaskulopaatia jne, sageli iseloomulikud põhihaigusele).

Kirjandus

Oganov R.G. Südame -veresoonkonna haigused XXI sajandi alguses: meditsiinilised, sotsiaalsed, demograafilised aspektid ja ennetusviisid. http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom.2013/IV/. pdf.
Samorodskaja I.V. Südame -veresoonkonna haigused: statistilise arvestuse põhimõtted erinevates riikides. Tervishoid. 2009; 7: 49-55. www.zdrav.ru.
Thygesen K. jt. ESC / ACCF / AHAIWHF ühine ülesanne müokardiinfarkti uuesti määratlemiseks. Eur. Heart J. 2007; 28: 2525-2538 (JACC. 2007; 50: 2173-2195; Tiraaž. 2007; 116: 2634-2653).
Thygesen K. jt. Kirjutusrühm ESC / ACCF / AHA / WHF ühise töörühma nimel müokardiinfarkti üldise määratluse nimel. Nat. Rev. Cardiol. eelnev veebiväljaanne. 25. august 2012; doi: 10.1038 / nrcardio.2012.122.
Haiguste ja nendega seotud terviseprobleemide rahvusvaheline statistiline klassifikatsioon; 10. revisjon: uuendused 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/ icd10updates/et/index.html.
Vaisman D.Sh. Juhised rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni kasutamiseks arsti praktikas: 2 köites, 1. köide. Moskva: RIO TsNIIOIZ, 2013.
Teatud haiguste kodeerimise iseärasuste kohta ICD-10 IX klassist / Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi kiri 26.04.2011 nr 14-9 / 10 / 2-4150.
"Meditsiiniliste surmatõendite" väljastamise kord teatud vereringesüsteemi haigustest tingitud surma korral / metoodilised soovitused. - M.: TsNIIOIZ, 2013.- 16 lk.
Zayratyants O. V., Kaktursky L. V. Kliiniliste ja patoloogiliste anatoomiliste diagnooside formuleerimine ja võrdlus: käsiraamat. 2. väljaanne, Rev. ja lisaks - M.: MIA, 2011.
Patoloogilise anatoomia riiklik juhend. Ed. M. A. Paltsev, L. V. Kaktursky, O. V. Zairatyants. - M.: GEOTAR-Media, 2011.
Haiguste ja nendega seotud terviseprobleemide rahvusvaheline statistiline klassifikatsioon; 10. revisjon: kolmes köites / WHO. - Genf, 1995.
Patoloogiateenistuse normatiivsete ja metoodiliste dokumentide ja standardite kogumine. Tervishoiu patoloogiliste uuringute ja patoloogiateenuste osutamise protsesside vabatahtliku sertifitseerimise süsteem. Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalse arengu järelevalveteenistus. - M., Roszdravnadzor, 2007.
Tööstuse standard "Tervishoiu standardimissüsteemi mõisted ja määratlused", OST TO nr 91500.01.0005-2001, kehtestatud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 22. jaanuari 01, nr 12 korraldusega.
ENSV Tervishoiuministeeriumi korraldus nr 4, 01.03.1952, lisa 7.
NSV Liidu tervishoiuministeeriumi korraldus, 04.04.1983, nr 375 "Patoloogiateenistuse edasise täiustamise kohta riigis".
NSV Liidu tervishoiuministeeriumi metoodilised soovitused "PJSC meditsiinilise dokumentatsiooni koostamise reeglid" (töö jaotis). D. S. Sarisov, A. V. Smoljannikov, A. M. Vikhert, N. K. Permjakov, V. V. Serov, G. G. Avtandilov jt, 1987
Föderaalne osariigi statistikatalitus (Rosstat). www.gks.ru.
WHO /Euroopa, Euroopa suremuse andmebaas (MDB), aprill, 2014. https://data.euro.who.int/hfamdb.
Ševtšenko O.P., Mišnev O.D., Ševtšenko A.O., Trusov O.A., Slastnikova I.D. Südame isheemia. - M.: Reafarm, 2005.
Kakorina E.P., Aleksandrova G.A., Frank G.A., Malkov P.G., Zayratyants O.V., Vaisman D.Sh. Surmapõhjuste kodeerimise järjekord mõnede vereringesüsteemi haiguste korral - patoloogia arhiiv. - 2014. - T.76. - nr 4. - lk 45-52.
Zayratyants O.V., Mishnev O.D., Kaktursky L.V. Müokardiinfarkt ja äge koronaarsündroom: määratlused, klassifikatsioon ja diagnostilised kriteeriumid. - patoloogia arhiiv. - 2014. - T.76. - nr 6. - lk 3-11.
Šoti ülikoolidevaheline juhendite võrgustik (2007). Ägedad koronaarsündroomid. MÄRGI; Edinburgh. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign96.pdf. Oktoober 2009.
Kumar V., Abbas A.K., Astor J.C. Robbinsi põhipatoloogia. 9. toim. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: Elsevier Inc., 2013.
Avtandilov G.G. Patoloogilise praktika alused. Käsiraamat: 2. väljaanne. M.: RMAPO, 1998.
Briti südamefond. Failifail: müokardiinfarkti mitte-aterosklerootilised põhjused (2010). http // bhf.org.uk / factfiles
Egred, M., Viswanathan G., Davis G. Müokardiinfarkt noortel täiskasvanutel. Aspirantuuri arst. J. 2005; 81 (962): 741-755.
Kardasz I., De Caterina R., Müokardiinfarkt normaalsete koronaararteritega: mitmete etioloogiate ja muutuva prognoosiga probleem: värskendus. J. praktikant. Med. 2007; 261 (4): 330-348.