Ateroom (teise nimega tsüst) on healoomuline õhuke põis, mille sees on vedelik. Suurus ja asukoht võivad olla vastavalt erinevad ning patsientide kaebused võivad üksteisest erineda.
Kui sellegipoolest kinnitati ateroomi esinemise kahtlust, viiakse selle eemaldamine läbi ainult kirurgiliselt, see tähendab siinuste endoskoopilise operatsiooniga.
Kuidas moodustuvad ateroomid siinuses?
Nina sees oleval voodril on kogu inimkonna eksisteerimise ajal lima tootvad näärmed. On aegu, kus mõne põletikulise protsessi tõttu rauakanal ei tööta, kuid sellest hoolimata toodavad kõik näärmed jätkuvalt lima, mis selle tulemusena ei välju, vaid koguneb rõhu all ja laiendab seinte seinu. näärmed, mis selle tagajärjel põhjustavad ülaltoodud siinuste ateroomi esinemist.
Siinuse tsüsti tuvastamine pole nii lihtne. Aastaid ei pruugi inimene teada, et see on olemas, ja aterosoomi saab ära tunda ainult siinuse kompuutertomograafia või diagnostiline endoskoopia.
Tsüsti diagnoosimise parim tulemus on kompuutertomograafia. Just tema võimaldab täpselt nimetada ateroomi suurust ja selle asukohta ning need on väga olulised tegurid. Neid teades on sellise tsüsti eemaldamise meetodit palju lihtsam valida.
Kõigi nina struktuuride seisundi ja funktsionaalsuse selgitamiseks on kohustuslik diagnostiline endoskoopia.
Kaebused.
Nagu varem mainitud, võib inimene elada kogu oma elu ja ei tea tsüstist. Kuid sümptomid võivad siiski olla:
1. Esimene ja peamine sümptom on pidev või muutuv ninakinnisus. Nohu ei ole, kuid nina hingamisteed ei lase õhku läbi.2. Kasvav, äsjaloodud ateroom võib põhjustada sagedasi peavalusid, sest puudutab limaskesta närvipunkte.
3. Ülemise lõualuu piirkonnas on sageli ebamugavustunne, valu.
4. Autojuhtidel või teistel sportlastel, kelle tegevus on seotud veega, võib tekkida lämbumine, tugevnemine ja valu.
5. Sagedased ninaneelu haigused: tonsilliit, sinusiit ja teised võivad tekkida, kuna ateroom hakkab oma asukohta muutma, mis häirib aerodünaamika funktsiooni.
6. Neelu tagaosa piirkonnas on võimalik vaheldumisi või alati tühjendada lima, võimalik, et mäda. Kui asukohta muudetakse, käivitab tsüst limaskesta ärrituse, põhjustades seeläbi põletikulisi protsesse.
Ülaltoodud sümptomid ei ole seotud ainult tsüstiga, see võib olla lihtne sinusiit. Kuid kasvaja puudumise kinnitamiseks tuleb teha täiendavaid uuringuid, nagu diagnostiline endoskoopia ja kompuutertomograafia.
Endoskoopilise siinusoperatsiooni eesmärk on suurendada siinuste läbipääsu. Reeglina avatakse ninakõrvalurked nina mikroõõnes luise kanaliga, mis on kaetud limase kihiga. Ülaltoodu lihtsustab oluliselt paranasaalsete siinuste ärritusravi.
Lisaks võimaldab endoskoopiline tehniline tööriist üsna lihtsalt kõrvaldada mitmesugused ained siinusõõnes, näiteks polüübid või ateroomid.
Hiljutine endoskoopiliste tehniliste õigeaegsete sekkumiste moderniseerimine mitmete paranasaalse kõhu haiguste jaoks - arvuti navigeerimise teooria. Asukoht võimaldab arvutiekraanil moodustada mitmemõõtmelise vaate ninakõrvalkoobaste kohta, mis lihtsustab täielikult arsti diagnoosi ja operatsiooni läbiviimist.
Põhjendus... Intranasaalsete struktuuride kirurgiline korrigeerimine ja siinusoperatsioon koos endoskoopilise tehnoloogia arendamisega on võrreldes endoskoopilise rinoloogia tööga jõudnud uuele tasemele. Asutajad endoskoopiline rhinosurgery, arendades erinevaid tehnikaid, mis põhineb põhimõttel maksimaalse säilitamise terve limaskesta ninaõõne ja ninakõrvalkoobaste.Sinusiidi patogeneesi kontseptsioon eeskambrist suurtesse siinustesse laiendab lastekirurgi-rinoloogi võimalusi operatsiooni tüübi valimisel: alates keskmise turbiini tavapärasest nihutamisest, mis on väikelastel piisav, kuni laiendatud etmoidektoomiani. on vajalik ainult siinuse täieliku polüpoosi, raskete sündroomhaiguste (Kartageneri sündroom, aspiriini kolmik, tsüstiline fibroos) korral.
Sihtmärk.
Endoskoopiline ninaoperatsioon peab vastama siinuskirurgia neljale põhiprintsiibile:
pärast operatsiooni peab siinus säilitama oma füsioloogilise mehhanismi;
puutumata, kui võimalik, on vaja looduslikust siinusfistulist lahkuda;
operatsioon tuleks läbi viia nii, et õhuvool läbi opereeritud anastomoosi ei langeks otse opereeritud siinuse õõnsusse;
sekkumine turbiinidele ei tohiks hõlbustada õhuvoolu looduslike avade piirkonda.
Näidustused... Ülemiste hingamisteede ägedad ja kroonilised haigused, kaasasündinud ja omandatud kõrvalekalded ninaõõne arengus, konservatiivse ravi mõju puudumine, varasemad kirurgilised sekkumised ninaõõnes ja ninakõrvalkoobastes.
Vastunäidustused... Vastunäidustused ninaõõne ja ninakõrvalkoobaste endoskoopilistele operatsioonidele vastavad lapse kirurgiliseks sekkumiseks ettevalmistamise üldistele kriteeriumidele (vere hüübimisnäitajad, varasemad nakkushaigused, pärilikud haigused, siseorganite ägedad ja kroonilised haigused) - vastavalt spetsialisti järeldusele. ).
Ettevalmistus... Ettevalmistusprotsess hõlmab haigusloo uurimist, läbivaatust, diagnostilist endoskoopiat, katseravi, uuringumeetodeid ja operatsioonieelseid uuringuid (röntgen, kompuutertomograafia, kui see on näidustatud, magnetresonantstomograafia). Operatsioonieelsel perioodil on vaja maksimeerida limaskesta seisundit, mis on tingitud paiksete kortikosteroidide kasutamisest koos dekongestantide, mukoregulaatorite, antibiootikumide, paiksete antihistamiinikumide ja niisutusravi ravimitega.
Metoodika ja järelhooldus... Lapsepõlve tunnused nõuavad, et ninasarviku kirurg vastaks operatsiooni läbiviimisel neljale tingimusele:
kirurgilisi sekkumisi ei tohiks läbi viia ninaõõne aktiivse kasvu ja tulevaste siinuste arengu piirkondades;
alles pärast endoskoopilise funktsionaalse kirurgia kõigi võimaluste ammendamist on võimalik teostada esteetilise defektiga välise juurdepääsuga operatsioon;
kui klassikaline konservatiivne ravi on kroonilise rinosinusiidi korral ebapiisav või ebaefektiivne, peab funktsionaalne operatsioon kõigepealt kõrvaldama limaskestade transpordi ja õhuvoolu takistused ninaneelus, ninakõrvalkoobastes ja seejärel saate kasutada säästvaid kirurgilisi sekkumisi ostiomeataalsesse kompleksi;
kirurgiliste sekkumiste tegemisel on vaja säästa kokkupuutuvate pindade limaskesta, eriti lehtri piirkonnas, ostiomeataalse kompleksi moodustisi.
Esiosa etmoidirühma rakkude ja ülalõuaurke lüüasaamine ostiomeataalse kompleksi anatoomiliste muutuste tõttu valitseb lastel teiste siinuste kahjustuste üle kõigis vanuserühmades. Ostiomeataalse kompleksi stenoos hõlmab nii turbinaate (alumine kui ka keskmine) ja nina külgseina elemente (untsineerimata protsess, võre bulla, harvemini Halleri rakk, ninaõõne rakud), seega kirurgilist sekkumist korduva ja kroonilise sinusiidi korral lastele esitatakse järgmised toimingud:
postnaalse oklusiooni kõrvaldamine (adenotoomia);
sekkumine turbiinide piirkonda;
nina külgseina elementide korrigeerimine, mis on seotud ninakõrvalkoobaste looduslike anastomooside moodustumisega;
nina vaheseina deformatsioonide kõrvaldamine.
Endonasaalne lähenemine suurte siinuste kanalisatsioonile, mis on tingitud piiratud sekkumisest külgseina intranasaalsetele struktuuridele eeskambrite piirkonnas, on lapsepõlves optimaalne, kuna opereeritud lapse vanuserühm nõuab operatsioonide mahtu. Kui täiskasvanud patsientidel, kellel on mõistlik ja piisav operatsioonimaht, isegi kroonilise mädase-polüpoosse sinusiidi, frontiidi korral, võib esineda infundibulotoomia koos eesmise etmoidirühma osalise avanemisega ilma sinusiidita, siis lastel määrab operatsioonide maht etmoidi labürindi vanuselised võimalused ja struktuur, ülalõuaurke tase ja asend. ...
Mitmeid toiminguid saab teha alates uncinate protsessi resektsioonist kuni täieliku etmoidektoomiani koos sphenoidse ja ülalõuaurke fenestratsiooniga. Kuid valdaval enamikul juhtudel piisab isegi püsivate korduvate protsesside korral eesmise võre rühma eeskambrite avamisest, et saada positiivseid tulemusi kroonilise eesmise sinusiidi, sinusiidi, etmoidiidi ravis.
Kohalik anesteesia endoskoopiliste sekkumiste jaoks ninaõõnes on kohustuslik samm, isegi kui operatsioon viiakse läbi üldanesteesias. Vahetult enne operatsiooni algust on soovitatav ninaõõne limaskesta ravida oksümetasoliiniga, pakkudes pikaajalist tursevastast toimet. Oksümetasoliini või fenüülefriiniga niisutatud turundad ja paikne anesteetikum manustatakse operatsiooniruumis endoskoopilise kontrolli all. Kohe pärast pinnaanesteesia saavutamist tehakse 2% lidokaiini süstimine 1: 200 000 epinefriini lahusega spetsiaalse nõelaga endoskoopiliste siinusoperatsioonide jaoks või kasutatakse hambanõela ja süstalt, insuliinisüstalt.
Süstimine toimub järgmistes piirkondades:
mööda kinnitamata protsessi (kolm süsti);
keskmise turbinaadi fikseerimise kohas;
keskmise turbinaadi külg- ja keskpinnale;
edasi, sõltuvalt operatsiooni mahust (ninaõõne põhi, nina vahesein, madalam turba).
Süstimise ja paikse anesteesia eesmärk on tuimastada eesmised ja tagumised etmoidaalsed närvid, mis varustavad nina ja vaheseina külgseina eesmist ja tagumist ülemist osa, samuti palatinaalse basaalnärvi oksad. peamised anumad palatinaalsest foramenist ja varustavad külgmist nina seina. On oluline, et anesteetikumi süstimise protsess toimuks aeglaselt ja operatsioon ei algaks enne, kui anesteetikum on andnud soovitud efekti. Kohaliku anesteetikumi, süstitava lokaalanesteetikumi ja stagnatsioonivastase aine pealiskaudne toime tagab enamikul juhtudel usaldusväärse verevaba välja.
Endoskoopiline kirurgia muutub iga päev üha populaarsemaks praktiseerivate kirurgide seas. Erinevate erialade arste koolitatakse endoskoopiliste operatsioonide tehnikate osas, kuna sellise kirurgilise sekkumise vaieldamatud eelised on juba korduvalt tõestatud. Endoskoopilist kirurgiat kasutatakse otorinolarüngoloogias laialdaselt ühe kirurgilise sekkumise meetodina. Endoskoopiline siinusoperatsioon on üks tõhusamaid meetodeid siinuste põletikuliste haiguste raviks, mis on võitmas üha enamate arstide armastust, kes eelistavad seda tüüpi operatsiooni.
Endoskoopilise siinusoperatsiooni näidustused ja vastunäidustused
Funktsionaalse endoskoopilise kirurgia kontseptsioon põhineb minimaalsel kirurgilisel sekkumisel ninaõõne struktuuridesse, taastades nende füsioloogilised funktsioonid maksimaalselt. Endoskoopilisel siinusoperatsioonil on teatud näidustused ja vastunäidustused. Operatsiooni näidustused on järgmised:
- äge ja krooniline, seroosne ja eksudatiivne sinusiit;
- piiratud polüpoosi sinusiit;
- siinuste seenpõletik;
- siinuse tsüstid;
- võõrkehad ninaõõnes ja ninakõrvalkoobastes;
- bullae ja nina limaskesta hüperplaasia;
- Dakrüotsüstorhinostoomia.
Endoskoopilist siinusoperatsiooni ei soovitata järgmistel juhtudel:
- intrakraniaalsed ja orbitaalsed rinogeensed tüsistused;
- ninaõõne ja siinuste pahaloomulised kasvajad;
- osteomüeliit paranasaalsete siinuste piirkonnas;
- anastomoosi rinna- ja luukoe hävitamine pärast eelnevaid siinuste operatsioone.
Endoskoopilise siinusoperatsiooni tehnika Messerklingeri järgi
Endoskoopilise siinusoperatsiooni jaoks on kaks peamist tehnikat. Kõige levinum on Messerklingeri tehnika. Selle kirurgilise sekkumise tehnika seisneb nina struktuuride järkjärgulises avamises eestpoolt taha. Kirurgilise sekkumise käigus avastatud nina siinused ja patoloogilised muutused avatakse järjest. Samm -sammult paljastatakse struktuurid järgmises järjekorras:
- konksuga protsess;
- võrepull;
- Etmoidi labürindi eesmised rakud;
- infundibulum ja ülalõuaurke anastomoos;
- eesmine laht;
- võre keskmised rakud;
- võre tagumised puurid;
- sphenoidne siinus.
Endoskoopilise operatsiooni teostamise meetod vastavalt Wiegandile
Teine kõige levinum endoskoopiline siinusoperatsioon on Wiegandi tehnika. Selle tehnika kohaselt algab kirurgiline sekkumine ninaõõne sügavatest osadest ja liigub tagant ettepoole. Esiteks avatakse sphenoidne siinus, seejärel tehakse etmoidilabürindi tagumised ja keskmised rakud, seejärel tehakse infundibulotoomia ning operatsiooni lõpus avatakse etmoidlabürindi eesmised rakud. Endoskoopilise siinusoperatsiooni Wiegandi meetodi eripäraks on selle suur radikaalsus, kuna tehakse etmoid -labürindi rakkude täielik avamine ja ülalõuaurkele rakendatakse anastomoosi madalama turbinaadi all. Seda tehakse peaaegu kõigi sinusiidi vormide korral.
Endoskoopilise siinusoperatsiooni eelised
Endoskoopilisel siinusoperatsioonil on teiste siinusoperatsioonide ees erilised eelised. Esiteks tagab ainult endoskoopiline operatsioon maksimaalse pideva visuaalse kontrolli kogu operatsiooni vältel ning tagab seeläbi kõigi operatsiooniarsti poolt sooritatud toimingute suure täpsuse ja funktsionaalsuse. Lisaks on endoskoopilise sekkumisega tagatud minimaalne verejooks ja patoloogiliselt muutumatu limaskesta säilimine. Patsientide operatsioonijärgne periood on samuti palju kiirem ja valutum. Seega on siinuste endoskoopiline kirurgia üks tõhusamaid sinusiidi ravimeetodeid.
Operatsioon ülalõualuusel (ülalõuaurke) on ninasõõrme kirurgiline sekkumine, mis viiakse läbi kanalisatsiooni, patoloogilise sisu ja võõrkehade eemaldamise teel ülalõuaurgetest. Lisaks põletikulise protsessi kõrvaldamisele on selle operatsiooni eesmärk taastada täisväärtuslik nina hingamine. Edukalt sooritatud sinusiidi korral toimub ülalõualuu anastomoosi drenaažifunktsiooni täielik taastamine.
Vaated
Siinuse kirurgiat on mitut tüüpi:
- klassikaline Caldwell-Luke operatsioon (läbi sisselõike ülahuule alla);
- endoskoopiline sinusiit (teostatakse endonaalse juurdepääsu kaudu, ilma sisselõigeteta);
- väiksemad kirurgilised manipulatsioonid (ülalõuaurkepunkti punktsioon ja selle alternatiiv - ballooni sinusoplastika, kasutades YAMIK siinuskateetrit).
Näidustused
Tegurid ja haigused, mis näitavad otseselt operatsiooni:
- kroonilise sinusiidi ravi konservatiivsete meetodite mõju puudumine;
- ülalõuaurke tsüstid (vedelikuga täidetud mullide kujul olevad moodustised);
- polüüpide olemasolu siinuse sees;
- neoplasmide olemasolu (pahaloomulise kasvaja kahtluse korral tehakse biopsia);
- ülalõuaurke võõrkehad, mis on hambaravi sekkumise tüsistus (hambajuurte killud, hambaimplantaatide osakesed, täitematerjali osakesed);
- verehüüvete ja granulaatide olemasolu õõnsuses;
- ülalõuaurke seinte kahjustus.
Kõige tavalisem põhjus, miks ülalõuaurkeoperatsioon on ette nähtud, on sinusiit - ülalõuaurke limaskesta põletik, mille tagajärjel koguneb mädane eksudaat ja tekivad hüperplastilised muutused limaskestal.
Peamised sümptomid
- ninakinnisus;
- limaskestade eritis;
- kehatemperatuuri tõus;
- keha üldise mürgistuse sümptomid (nõrkus, unisus, halb enesetunne, peavalu);
- valu ülalõuaurke projektsioonis.
Preoperatiivne ettevalmistus
Ülalõualuu operatsiooni ettevalmistamine hõlmab mitmeid instrumentaalseid ja laboratoorseid uuringuid. Enne operatsiooni vajate:
- kompuutertomograafia või paranasaalsete siinuste röntgen;
- rhinoskoopia;
- täielik vereanalüüs (sealhulgas leukotsüütide ja trombotsüütide arv);
- vere hemostaatilise funktsiooni uurimine - koagulogramm;
- üldine uriini analüüs;
- HIV, süüfilise, viirusliku hepatiidi markerite olemasolu analüüs;
- veregrupi ja Rh -faktori määramine.
Kui operatsioon on planeeritud üldanesteesias, on lisaks vaja teha elektrokardiogramm ja konsulteerida anestesioloogiga. On väga oluline rangelt järgida selle arsti juhiseid, kuna nende rikkumine toob kaasa tõsiseid tagajärgi.
Vastunäidustused sinusiidi korral:
- tõsise somaatilise patoloogia olemasolu;
- vere hüübimishäired (hemorraagiline diatees, hemoblastoos);
- ägedad nakkushaigused;
- krooniliste haiguste ägenemine;
- äge sinusiit (suhteline vastunäidustus).
Kuidas operatsioon kulgeb
Väikesed operatsioonid: punktsioon ja selle alternatiiv - ballooni sinusoplastika
Lihtsaim kirurgiline sekkumine ülalõuaurkeõõnde on punktsioon (punktsioon), mis viiakse diagnostika või ravi eesmärgil läbi ninakanali seina. Progressiivsem meetod ülalõua siinuse äravoolu taastamiseks on balloon -sinusoplastika, kasutades YAMIK -kateetrit. Selle meetodi olemus seisneb anastomooside atraumaatilises laienemises paindliku kateetri sisseviimise ja täitmisega. Lisaks luuakse siinuseõõnde vaakum, mis võimaldab tõhusalt eemaldada kogunenud mädase eksudaadi. Järgmine samm pärast puhastamist on ravimite lahuse sisseviimine siinusõõnde. See manipuleerimine toimub endoskoopiliste seadmete videokontrolli all, kuid seda saab teha ka ilma selleta, mis muudab selle enamikule patsientidest kättesaadavaks. Selle meetodi vaieldamatud eelised on järgmised:
- valutus;
- verejooks puudub;
- anatoomiliste struktuuride terviklikkuse säilitamine;
- minimaalne komplikatsioonide oht;
- pole vaja haiglasse jääda.
Endoskoopiline sinusiit
See kirurgiline sekkumine viiakse läbi endonasaalse lähenemisega, rikkumata ülalõuaurke seina terviklikkust. Kaasaegne endoskoopiline tehnoloogia võimaldab väga tõhusalt teostada rhinosurgilisi protseduure. Tänu pika fookusega mikroskoopide ja kvaliteetse fiiberoptilise tehnoloogia kasutamisele saavutatakse kirurgilise välja kvaliteetne visualiseerimine, mis minimeerib tervete kudede vigastamise riski.
Siinuste puhastamise protseduur viiakse läbi kaasaegsete rhinosurgiliste seadmete abil: hüübimismasin (mis täidab kudede ja veresoonte kauteriseerimisfunktsiooni), pardel (hetkeimemise funktsiooniga koeveski), tangid ja muud kirurgilised instrumendid. Sellele järgneb pesemine antiseptiliste lahustega, millele on lisatud laia toimespektriga antibakteriaalseid ravimeid, proteolüütilisi ensüüme ja kortikosteroidhormoone (raske turse korral).
Klassikaline kirurgiline meetod
Klassikaline Caldwell-Luke operatsioon viiakse läbi suu kaudu. Selle meetodi puhul kasutatakse kõige sagedamini üldanesteesiat.
Peamised sammud:
- Ligipääsu moodustamine ülalõuaurke paranasaalsiinusele pehmete kudede ekstsisiooni teel.
- Patoloogilise fookuse kanalisatsioon (polüüpide, granulaatide, sekvestrite, võõrkehade eemaldamine).
- Materjali proovide võtmine histoloogiliseks uurimiseks.
- Täieliku suhtluse moodustamine ülalõuaurke ja alumise ninakanali vahel.
- Drenaažikateetri paigaldamine õõnsuse niisutamiseks meditsiiniliste lahustega.
Radikaalse sinusiidi komplikatsioonid:
- intensiivse verejooksu tekkimise võimalus;
- kolmiknärvi kahjustus;
- fistulite moodustumine;
- nina limaskesta tugev turse;
- hammaste ja põsesarnade tundlikkuse kaotus kirurgilise sekkumise küljelt;
- lõhnataju vähenemine;
- raskustunne ja valulikkus ülalõualuudes.
Minimaalselt invasiivsete sekkumistega (endoskoopiline sinusiit, punktsioon ja ballooni sinusoplastika) on tüsistused haruldased.
Operatsioonijärgne periood
Haiguse kordumise ja erinevate komplikatsioonide esinemise riski vähendamiseks on mitmeid meetmeid:
- ninaõõne niisutamine (niisutamine) vee-soola lahustega;
- desensibiliseeriv ravi (antihistamiinikumide võtmine);
- paiksete kortikosteroidide lokaalne kasutamine;
- antibiootikumravi;
- ravimite võtmine, mis tugevdavad veresoonte seinu.
Tavaliselt kestab operatsioonijärgne rehabilitatsiooniperiood umbes üks kuu. Sel ajal on see ebasoovitav
- kuuma, külma, vürtsika toidu kasutamine;
- teha rasket füüsilist tööd (eriti seotud raskuste tõstmisega);
- vannide ja saunade külastamine, basseinis ujumine.
Samuti peaksite vältima hüpotermiat ja kontakti ägedate hingamisteede viirusnakkustega patsientidega. Rehabilitatsiooniperioodi hea lõpp on sanatooriumiravi mereäärses kuurordis või soolakoopa külastus. Aasta jooksul pärast operatsiooni peaks teid jälgima otolaringoloog.
Praegu areneb endoskoopiline siinusoperatsioon kiiresti ja on juba saanud minimaalselt invasiivse kirurgia, funktsionaalse kirurgia jms staatuse. otorinolarüngoloogias ning pea- ja kaelakirurgias.
Enamik ninaõõne ja selle paranasaalsete siinuste patoloogiliste seisundite endoskoopilisele kirurgiale pühendatud tööd puudutab selle kasutamist põletikuliste haiguste korral. D. Kennedy ja B. Senior väidavad, et endoskoopiliste tehnoloogiate kasutamine ninaõõne ja selle paranasaalsete siinuste sellistes tingimustes on progressiivne meetod, mis võimaldab piirata kirurgilise sekkumise ulatust piisava juurdepääsuga.
Lisaks diagnostikameetodite täiustamisele ja arendamisele mängib olulist rolli endoskoopilise kirurgia saavutustes üldiselt ja kirurgilistes sekkumistes ninaõõnes ja eriti ninakõrvalkoobastes teadusliku ja tehnilise mõtte edenemine uute instrumentide loomisel. .
Paranasaalsete siinuste diagnoosimise ja ravi meetodite väljatöötamine
Artikkel N. Krouse jt. sisaldab üldisi kaalutlusi mehaaniliste jõudude mõõteriistade kohta, mis on otorinolarüngoloogias populaarsust kogunud tänu oma ohutusele ja efektiivsusele siinuskirurgias. Selliseid patsiente ravivate otorinolarüngoloogide jaoks on vaja mõista paranasaalsete siinuste mehaanilise jõu dissektsiooni põhimõtteid ja tehnikaid, kokkupuudet, instrumentide paigaldamist ja haldamist, operatsioonieelset ja -järgset ravi. Üksikasjalikumat ja olulist teavet huvipakkuva teema kohta leiate allpool käsitletud töödest.
On teada, et endoskoopiliste operatsioonide ajal pole stereoskoopiline nägemine ja kombatav teave kudede konsistentsi kohta alati kirurgile kättesaadav. Selle puuduse ületamiseks pakuvad P. Plinkert ja H. Lowenheim välja tehnika erinevate kudede iseloomustamiseks elektromehaanilise anduriga, mis määrab nende resonantssagedused. Tulevikus peaks elektromehaaniline andur olema ühendatud kirurgiainstrumendiga, andes kirurgile teavet kudede taktiilsete omaduste kohta. Autorid uurisid sel viisil operatsiooni käigus eemaldatud kudede (ninapolüübid, lümfisõlmed, kõhred, luud) tihedust, samuti kolju erinevaid luustruktuure.
Uuringud viidi läbi eksperimentaalsetes modelleerimistingimustes ja seejärel kombatava anduri prototüübiga. Autorid jõudsid järeldusele, et resonantssagedused suurenevad koe tiheduse suurenemisega. Katsemudeli mõõtmised näitasid, et pehmete kudede resonantssagedused on vahemikus 15-30 Hz, etmoidlabürindi luu vaheseina puhul-240-320 Hz ja kolju aluse tihedamate luustruktuuride puhul-780-930 Hz. Ülemiste hingamisteede ja seedetrakti esialgsete lõikude kasvajakoe omadused viitavad võimalusele eristada tervet limaskesta, kasvajaga infiltreerunud limaskesta ja limaskesta all olevaid kasvajaga infiltreeritud kudesid. Viimastel juhtudel olid kasvaja resonantssagedused 1/3 kõrgemad kui tervetel limaskestadel. Katses saadud tulemused reprodutseeriti anduri prototüübi abil. Autorid rõhutavad, et teabe kasutamine kudede kombatavate omaduste kohta endoskoopilises otorinolarüngoloogilises kirurgias võib tulevikus parandada koestruktuuride diferentseerumist operatsiooni ajal. Lisaks suurendab see minimaalselt invasiivse pea- ja kaelakirurgia ohutust.
Samuti on paranenud instrumendid patoloogiliste kudede eemaldamiseks siinusoperatsioonides.
Seega, G. McGarry jt. teatas leiutisest mikrodebrideri (mikrotangide) endonasaalseks operatsiooniks, mis võimaldab teil kude täpselt ja täpselt eemaldada, kahjustamata ümbritsevat limaskesta. Siiski tuleb rõhutada, et tavaline instrument võib muuta eemaldatud koe histoloogiliseks uurimiseks sobimatuks. Seda probleemi teeb veelgi ilmsemaks asjaolu, et Hummeri mikrodebrideril puudub mehhanism eemaldatavate koetükkide kogumiseks. Mikrodebrideri abil opereeriti siinuspolüpoosi tõttu 21 patsienti. Sekkumise ajal koguti eemaldatavad ravimid spetsiaalsesse lõksu. Samal ajal viidi võrdlemiseks läbi ka ümbritsevate piirkondade koe biopsiad. Patoloogiline diagnoos määrati kõigil patsientidel. Ühel juhul selgus üleminekurakkude papilloom, ülejäänud 20 korral - põletikuline polüpoos ja kahel juhul granuloom. Trauma jäljed piirdusid hingamisteede epiteeliga. Subepiteliaalseid kudesid see ei mõjutanud, metaplastiline epiteel oli terve.
Mikrodebrideri kasutamine muudab histoloogilise uurimise võimatuks. Eemaldatud kudedel on väikesed „esemed” ja need säilitatakse surmajärgseks diagnostikaks.
D. Becker arutleb lõikamisseadmete - pehmete kudede "pardlite" ja luude jaoks mõeldud trellide - insenertehniliste ja tehniliste aspektide üle. Nende tööpõhimõtete põhjalik mõistmine võimaldab kirurgil optimeerida kasutatavate instrumentide tõhusust. Neid mehaanilisi instrumente saab kasutada mitte ainult siinuste piires, vaid ka lõua lipektoomia (pehmete kudede jaoks "habemenuga"), muutes nina seina kuju (puur luukoe jaoks). Autorid käsitlevad tööriistade kujunduse muutmise küsimusi neil ja muudel eesmärkidel.
Nende laste praktikat puudutavate küsimuste mõningaid aspekte selgitavad M. Mendelsohn ja S. Gross. Nad esitasid uusimaid mehaanilisi seadmeid nina- ja siinusoperatsioonide erinevates valdkondades, eriti lastel. Laste anatoomilised ruumid on väiksemad ja elutähtsatele struktuuridele palju lähemal. Pehmete kudede pardli eeliseks on samaaegse imemise võimalus, mis suurendab manipuleerimise täpsust.
J. Chow ja J. Stankiewicz kasutasid orbiidi ja nägemisnärvi survestamiseks sarnaseid mehaanilisi instrumente. See tööriistakomplekt aitab toiminguid teha võimalikult ohutult, funktsionaalselt ja täielikult. Mikrodebraderi ja puuri kasutamine endoskoopilistes pildistamistingimustes võimaldab saavutada vajaliku drenaaži ja dekompressiooni orbitaalsete abstsesside, oftalmopaatia ja nägemisnärvi vigastuste korral.
J. Bernstein jt. uuris microdebrideri mõju kudede paranemisele pärast kasutamist endoskoopilises siinusoperatsioonis. Sünehhiate moodustumine, mida sageli täheldatakse pärast paranasaalsete siinuste endoskoopilisi operatsioone, võib põhjustada siinuspiirkonna eksudatiivseid ilminguid. Selle tüsistuse esinemissageduse vähendamiseks kasutatakse erinevaid lähenemisviise: hoolikas ja täpne kirurgiline tehnika, keskturbinaadi osaline resektsioon, tampoonide või stentide sisestamine nina keskele, operatsioonijärgne eemaldamine. Microdebrider on mehaaniliselt pöörlev lõikamisseade kudede täpseks eemaldamiseks, minimeerides limaskesta traumat ja muljumist. Autorid tutvustasid 40 endoskoopilise operatsiooni kogemusi paranasaalsete siinuste korral, mis viidi läbi mikrodebraderiga. Patsiente jälgiti 5 kuud. Täheldati limaskesta kiiret paranemist, kooriku ja koorikute minimaalset moodustumist, samuti vähest adhesioonide sagedust - sünehiat. Need esialgsed tulemused viitavad mikrodebriderite kindlale eelisele kroonilise sinusiidi kirurgias.
W. Richtsmeier ja R. Scher kasutasid endoskoopilise kirurgia ajal kirurgiliste võimete laiendamiseks nurga all olevaid Hopkinsi endoskoope, eriti kõris ja hüpofarünksis. Tavaliselt tehakse kirurgilisi sekkumisi nendes piirkondades otse, palja silmaga või operatsioonimikroskoobi all. Analüüsiti 48 vaatlust, milles kasutati tahkeid endoskoope. Autorid leidsid endoskoopiliste süsteemide olulisi eeliseid, kui nad töötavad pindadel, mis ei ole kirurgi vaateväljas, nagu larüngofarünksi seinad, epiglotti põhi, vatsakesed ja tagaosa. Endoskoope, mille vaatenurk oli 30 ° ja 70 °, tunnistati mugavaks kasutada, kuid neil juhtudel oli vaja vastavaid tööriistu. Vertikaalsete pindade kahjustuste eemaldamiseks on eeliseks laser (titaanfosfaatoksiid) kasutamine läbi painduva kiudoptilise juhi. Endoskoobid võimaldavad kasutada ka suuri instrumente, mis on ette nähtud kõhuõõne- ja intrathorakaalseks operatsiooniks, blokeerides vaate läbi operatsioonimikroskoobi. Kõri ja kõri neelu teleskoopiline pildistamine muudab kirurgilised protseduurid traditsioonilisemaks endoskoopilise kirurgia vormiks.
Anesteesia endoskoopilises ninaoperatsioonis
Teatud koht ninaõõne ja selle ninakõrvalkoobaste endoskoopilise kirurgia sekkumiste korraldamisel on lisaks instrumentide pakkumisele hõivatud ka piisava anesteesiaga. Selle vormi - kohalik või üldine - määrab kirurgilise sekkumise objekti lokaliseerimine ja levimus ning patoloogilise fookuse tüüp.
Ninaõõne ja siinuste puhul kasutatakse sageli kohalikku anesteesiat. M. Jorissen jt. uuris sellise anesteesia võimalusi ja selle kasutamise vastunäidustusi. Endoskoopiliste kirurgiliste sekkumiste tegemisel ninakõrvalkoobastesse teevad autorid süsteemse eelravimina (petidiin ja prometasiin) ühe intramuskulaarse süsti ja teostavad lokaalse ravi anesteetikumiga (mõni tilk ninas, määrimine kokaiiniga, infiltratsioon lidokaiiniga). Sellist anesteesiat talub hästi 95% patsientidest. Verekaotus on piisava anesteesia korral minimaalne.
Endoskoopiliste sekkumiste pikaajalised tulemused
Pikaajaliste tulemuste ja miniandoskoopiliste sekkumiste tüsistuste analüüsi kõigis paranasaalsetes siinustes kroonilise polüpoosse sinusiidi korral viisid läbi R. Weber jt. Uuring hõlmas 170 patsienti, kellele tehti kahepoolne endonasaalne mini-endoskoopiline siinusoperatsioon või etmoidektoomia. Vaatlusperiood oli 20 kuud. kuni 10 aastat. Uuring, mis viidi läbi tulemuste hindamise teel, s.t. kliiniliste leidude ja hinnatava kirurgilise materjali võrdlus näitas sekkumise tõhusust 92% juhtudest. Tüsistuste analüüsimisel oli kõõluste vigastuste sagedus 2,3–2,55%, periorbitaalsete moodustiste puhul 1,4–3,4%. Kahel juhul esines verejooksu sisemisest unearterist. Autorite sõnul tuleks veresoonte tüsistuste probleemi hoolikalt uurida ja arutada. Kokkuvõtteks rõhutatakse töös, et enam kui 90% kroonilise polüpoosi sinusiidiga patsientidest on pärast endonasaalset etmoidektoomiat võimalik saavutada rahuldavaid pikaajalisi tulemusi mikroskoobi ja endoskoobi abil. Nägemisnärvi või sisemise unearteri vigastamise ohu minimeerimiseks on operatsioonieelsel perioodil vaja teha kompuutertomograafia. Samuti on soovitatav spetsiaalne koolitus- ja koolitusprogramm.
D. Ingrams jt. Uuriti paranasaalsete siinuste limaskesta paranemist pärast endoskoopilist sekkumist katsesse. Nad uurisid mitomidiin C mõju paranemisprotsessile ja jõudsid järeldusele, et sellel on antiproliferatiivne toime fibroblastidele.
Y. Guo jt. uuris siinuste funktsionaalse endoskoopilise kirurgilise ravi mõju ülalõualuu nina limaskesta epiteeli kattele. Uurisime supralateraalse seina limaskesta ja luukoe piirkonna biopsiaid, mis võeti operatsiooni ajal ning 6 ja 12 kuu pärast. pärast seda (keskmiselt 7,6 kuu pärast). Integreeritud epiteeli uurimine viidi läbi skaneeriva elektronmikroskoobi ja pildianalüsaatoriga, mida täiustati integreeritud epiteeli piirkonnas, kus limaskesta pind oli kaetud ripsmelise (integumentaalse) epiteeliga. 20 kroonilise ülalõua sinusiidi korral (16 patsienti) tehti funktsionaalsed endoskoopilised operatsioonid. Ripsmelise epiteeli küllastus paremal ja vasakul küljel enne operatsiooni oli vastavalt 60,7 + 28,8 ja 39,9 + 21,5%ülalõua ülaosa seina tsoonis ja ava piirkonnas. Supralateraalse seina ripsmelise epiteeli küllastus oli oluliselt suurem kui ülalõuaurkeava piirkonnas (p<0,01). После операции основная насыщенность эпителиального покрова составила 74,3+22,6% в области супралатеральной стенки и 51,3+16,1% в области отверстия верхнечелюстной пазухи, т.е. значительно превышала предоперационную (р<0,01). Исследование показало, что слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи при хронических синуситах способна регенерировать, а разрушенный реснитчатый эпителий может восстановиться до нормы с улучшением условий вентиляции и дренирования верхнечелюстной пазухи после эндоскопического хирургического вмешательства.
Nende struktuuride polüpoosi arengu põhjuseks on sageli ninaõõne ja selle paranasaalsete siinuste põletikuliste protsesside õigeaegse ja piisava ravi puudumine. Endoskoopiliste tehnoloogiate tõhusus on siin ilmne.
R. Jankowski jt. viis läbi võrdleva uuringu etmoidektoomia ja nasaalsuse (laia fistuli surumine õhumasside läbipääsu taastamiseks) funktsionaalsete tulemuste kohta hajusa polüpoosiga patsientidel. "Nasaalseks muutmise" all mõtlevad autorid radikaalset etmoidektoomiat, mille käigus eemaldatakse süstemaatiliselt kõik luurakud-rakud ja etmoidlabürindi limaskest koos laiendatud antrostoomia, sphenoidektoomia, frontotoomia ja keskmise turbinaadi eemaldamisega (R. Jankowski opereeris märtsist kuni September 1991) ... Emoidektoomiat kasutati vähem süstemaatiliselt, kuid see sobis patoloogilise protsessi levimusega (teine autor D. Pigret tegi ajavahemikus oktoober kuni november 1994 37 operatsiooni). 1994. aasta mais saatis kolmas autor F. Decroocq posti teel küsimustiku uuringus osalenud patsientidele: 34-st 39-st ninaliseerimise rühmast (vanuses 28–71 aastat, sealhulgas 20 „astmaatikut”), jälgimisperiood 32– 36 kuud.) Ja 29 37-st rühmast “etmoidektoomia” (vanus 26–55 aastat, sh 9 “astmaatikut”, jälgimisperiood 18–31 kuud). Hingamise paranemise juhtude koguarv oli pärast nasaalsust 8,8 ± 0,2 ja pärast etmoidektoomiat 5,9 ± 0,6. Lõhnataju paranemine oli rühmades 6 kuu pärast sarnane. pärast operatsiooni ja püsis samal tasemel 36 kuud. pärast nasaalsust (6,9 + 0,7 patsienti), samas kui pärast etmoidektoomiat halvenes haistmismeel 24 kuu pärast 4,2 + 1 -ni.
Astmahaigete seisundi paranemine oli nasaalsuse rühmas oluliselt rohkem väljendunud, vajadus steroidhormoonide määramise järele oli väiksem. Selle uuringu tulemused näitavad, et ninaõõne ja selle paranasaalsete siinuste polüpoosi ravis on radikaalsem kirurgiline sekkumine, seda paremad on funktsionaalsed tulemused.
J. Klosseki jt uurimus on pühendatud ka ninaõõne ja selle paranasaalsete siinuste polüpoosi ravile. Autorid märgivad, et hoolimata hiljutistest edusammudest endonaalse kirurgia alal, jääb nina ja selle ninakõrvalkoobaste hajuv polüpoos kiireloomuline probleem. Selle töö eesmärk oli hinnata difuusse polüpoosi ravi tulemusi radikaalse täieõigusliku sphenoetmoidektoomia abil, ees- ja pärast operatsiooni niisutades eesmist siinust. Autorid uurisid 50 patsienti, kellel oli difuusne polüpoos, mis ilmnes ninakinnisuse, anosmia ja muude kroonilise sinusiidi sümptomite korral. Kõigile patsientidele tehti endoskoopiline sphenoethmoidectomy, mis hõlmas etmoid -labürindi rakkude ja selle patoloogiliselt muutunud limaskesta täielikku avamist ja sanitaartingimusi. Viidi läbi eesmise siinuse niisutamine enne ja pärast operatsiooni. Tüsistusi ei täheldatud. 39 patsiendil 50st saavutati rahuldav lõhnataju. Osaline ninakinnisus esines 4 patsiendil. Endoskoopilise uuringu käigus täheldati polüpoosi kordumist 3% juhtudest tagumises piirkonnas, 23% -l etmoidi labürindi eesmistes rakkudes ja 50% -l eesmise siinuse piirkonnas. Autorid järeldavad, et ninaõõne ja selle paranasaalsete siinuste tavalise polüpoosi korral on näidustatud täielik sphenoetmoidektoomia koos perioperatiivse operatsiooniga (enne ja pärast sekkumist), samuti järgneva operatsioonijärgse raviga kõige tõhusamate steroidhormoonidega, mis aitab kaasa paranemisele üldisest seisundist ja kohalikust seisundist või tagab püsiva taastumise.
R. Bolt jt. (1995) teatasid laste ninaõõne ja selle paranasaalsete siinuste polüüpide endoskoopilise kirurgilise ravi tulemustest. Endoskoopiliselt opereeriti 21 ninapolüüpidega last, kellele tehti 34 operatsiooni ja 65 ühepoolset. Analüüsiti operatsioonieelse perioodi sümptomeid, uuringuandmeid, samuti ninaõõne ja selle paranasaalsete siinuste funktsionaalse endoskoopilise ravi tulemusi. Diagnoos tehti eesmise rhinoskoopia ja kompuutertomograafilise skaneerimise andmete põhjal. Allergiline komponent tuvastati 24% juhtudest. Pooled lastest (52%) opereeriti eelnevalt ninapolüüpide tõttu. Neil oli kõrgem retsidiivide määr ja halvemad ravitulemused võrreldes lastega, kellel endoskoopiline kirurgia oli esmane. Subjektiivsed ravitulemused olid head 77% -l patsientidest, kelle jälgimine oli pikem kui 2 aastat. Siiski oli subjektiivsete ja objektiivsete tulemuste vahel nõrk korrelatsioon. Väiksemaid tüsistusi täheldati 9,2% -l 65 patsiendist, keda opereeriti ühel küljel. Märgitakse endoskoopiliste operatsioonide eeliseid lastel.
J. Triglia ja R. Nicollase looming on pühendatud samale teemale. Autorid väidavad, et ninaõõne ja selle paranasaalsete siinuste polüpoos lastel on endiselt vähe teada ja selle etioloogia pole piisavalt selge. 11-aastase uuringu andmete põhjal toovad autorid esile etioloogilised tegurid ja hindavad ninaõõne ja ninakõrvalkoobaste endoskoopilise operatsiooni efektiivsust 46 lapsel. Kirurgilisi tüsistusi ei esinenud. Enamik patsiente teatas elukvaliteedi paranemisest, ninakinnisuse vähenemisest (83%) ja ninaverejooksust (61%). Väikesi asümptomaatilisi retsidiive (mitu mikropolüüpi) täheldati 24% juhtudest, suuri ägenemisi samade sümptomitega nagu enne operatsiooni - 12% juhtudest. Kuid ägenemiste arv oli suurem kiulise tsüsti moodustumisega patsientide rühmas. Samal ajal täheldati 32% -l neist juhtudest väikseid ägenemisi ilma kliiniliste ilminguteta ja suuri retsidiive (ilmsete kliiniliste sümptomitega) - 16% -l. Endoskoopilise siinusoperatsiooni probleemidega tuleb tegeleda koostöös lastearsti ja pulmonoloogiga ning lahendused tuleb hoolikalt välja töötada. Nende patsientide ravi pikaajalised tulemused 3,7-aastase jälgimisega on julgustavad.
Endoskoopilised operatsioonid healoomuliste kasvajate ja onkoloogia ravis
Healoomuliste kasvajaprotsesside, eriti angiofibroomide, endoskoopilise transnaalse kirurgilise ravi jaoks on pühendatud mitmeid töid.
M. Mitskavich jt. juveniilne angiofibroom eemaldati intranasaalse endoskoopilise meetodiga 13-aastasel tüdrukul. 24 kuu jooksul. pärast operatsiooni ei olnud retsidiivi märke. Autorite sõnul on endoskoopilist kirurgilist tehnikat kasutatud mõnede healoomuliste nina kasvajate, näiteks ümberpööratud papilloomide raviks, samas kui varem ei ole teateid kinnitatud juveniilse angiofibroomi endoskoopilisest eemaldamisest. See meetod sobib kasvajate jaoks, mis on piiratud ninaõõne ja selle paranasaalsete siinuste suurusega, minimaalse levikuga pterügopalatiini lohku.
1996. aastal teatas R. Kamel paremal asuva ninaõõne tagumiste osade, ninaneelu ja pterygopalatine fossa angiofibroomi juhtumist, mis eemaldati endaskoopilise kontrolli all transnaalse juurdepääsu kaudu komplikatsioonideta täielikult. Kahe aasta jooksul ei näidanud endoskoopilised uuringud ja kompuutertomograafia (CT) kontrastiga kasvaja jätkumise või kordumise märke. Autor märkis selle lähenemisviisi eeliseid, piiranguid ja võimalikke tüsistusi. On öeldud, et kogenud kirurg saab eemaldada transnaalse endoskoopilise lähenemise jaoks saadaval olevad piiratud suurusega angiofibroomid.
J. Klossek jt. avaldas andmed 109 ninakõrvalkoobaste eemaldamise kohta funktsionaalse endoskoopilise kirurgia abil. Neid kasvajaid diagnoositakse kõige sagedamini nina endoskoopia ja CT laialdase kasutamisega. Kõigi asukohtade kasvajad olid nähtavad, neist 7 asusid mitmes kohas (multitsentriline kasv). Kõigi paranasaalsete siinuste kaasamisel täheldati mitmeid kliinilisi lokaliseerimisi. CT abil tuvastatud mikrokaltsifikatsiooniga heterogeensed kandjad võimaldavad diagnoosi panna piisavalt kindlalt, samas kui homogeenseid kandmisi võib isegi pidada luukahjustusteks. Mõjutatud ninakõrvalkoobaste laiaks avamiseks ja vaatamiseks kasutati kõigil juhtudel funktsionaalset endoskoopilist endoskoopilist siinusoperatsiooni, mis võimaldab kasvaja kahjustatud piirkondi täpselt ja põhjalikult eemaldada. Operatsioonijärgsel perioodil ei määratud uimastiravi. Pikaajalisi tulemusi jälgiti 29 kuud: täheldati ainult 4 retsidiivi. Autorite sõnul on see uuring suurendanud huvi endonaalse endoskoopilise kirurgia kasutamise vastu paranasaalsete siinuste mütsetoomide korral.
Olles iseloomustanud ninaõõne ja selle paranasaalsete siinuste funktsionaalse endoskoopilise kirurgia kasutamise mitmetahulise probleemi erinevaid aspekte healoomuliste krooniliste põletikuliste protsesside ravis, ei saa ignoreerida endoskoopilise meetodi kasutamist teistes meditsiinivaldkondades. eriti onkoloogias.
Eespool nimetatud R. Kameli töös sisaldas uuring 17 vaatlust ülemise lõualuu ja ninaõõne tagurpidi papilloomist, mille autor jagas kahte rühma.
Esimene rühm hõlmas 8 ülalõualuu kahjustusega juhtumit, nendele patsientidele tehti endoskoopiline resektsioon tervetes kudedes.
Teine rühm hõlmas 9 ülalõuaurke kahjustuse juhtumit koos ninaõõnde pikendamisega või ilma; patsiente opereeriti transnaalse endoskoopilise mediaalse maxillektoomia mahus.
Kontrollvaatlus - keskmiselt 43 kuud. esimeses rühmas ja 28 kuud. teisel juhul, välja arvatud 5 juhtumit, kus pikaajaliste tulemuste uuring oli alla 2 aasta, ei tuvastatud haiguse kordumist.
Autor jõudis järeldusele, et ümberpööratud papilloomid võib anatoomilisest ja käitumuslikust seisukohast jagada kahte rühma ning vastavalt sellele tuleks neid käsitleda erinevalt. Juhtudel, kus puudub ülalõuaurkepõletik, on efektiivne intranasaalne endoskoopiline resektsioon. Nendel juhtudel, kui ülalõualuu on kahjustatud, on soovitatav transnaalne maxillektoomia, mida saab ohutult teha endoskoopilise juhendamise all.
M. Tutino laiendas endoskoopiliste sekkumiste valikut, sealhulgas lisaks endoskoopiale ka minimaalseid kraniotoomiaid, kombineerides osteotoomiat ja luutükkide eemaldamist, et parandada manipulatsioonide täpsust ja vähendada tüsistuste arvu kraniofacial kirurgias. Intrakraniaalsetesse struktuuridesse sisseviimisel on autor vastu endoskoopiliste meetodite laialdasele kasutamisele, et vähendada tüsistuste ja suremuse esinemissagedust neurokirurgiliste koljusiseste ja plastiliste operatsioonide ajal.
Funktsionaalne ninakõrvalkoobaste transnasaalne endokirurgia on kiiresti kasutusele võetud otorinolarüngoloogias ja näo -lõualuu kirurgias, arenedes selle komponendina mitmel viisil. Loomulikult on tekkinud komplikatsioonide kirjelduses erinevusi, mis erinevad sageduse ja raskusastme poolest.
Transnaalse endokirurgia tüsistused
R. Gross jt. pange tähele, et komplikatsioonid olid oluliselt tõsisemad, kui sekkumised viidi läbi üldanesteesias, võrreldes kohaliku anesteesiaga. Hinnanguline verekaotus oli oluliselt suurem ka üldanesteesias tehtud operatsioonide korral.
Laiema ja üksikasjalikuma uuringu endoskoopilise siinusoperatsiooni probleemist viisid läbi H. Rudert jt. Turvalise kirurgilise tehnika valdkondade kindlaksmääramiseks ja arendamiseks viidi läbi patsientide kliiniliste tunnuste analüüs. Uurisime andmeid 1172 Kölni ülikooli pea- ja kaelaosakonna patsiendi (2010. aasta operatsiooni) kohta, keda opereeriti kroonilise sinusiidi korral aastatel 1986–1990. Täheldati järgmisi operatsioonijärgseid tüsistusi:
kõvakesta kahjustus - 0,8% patsientidest (0,5%, sealhulgas kõrvaloperatsioonid);
retrobulbaarsed hematoomid - 0,25% (0,15%, sealhulgas külgmised operatsioonid);
vereülekannet vajav verejooks - 0,8% juhtudest (0,5%, sealhulgas kõrvaloperatsioonid).
Orbiidi, nägemisnärvi või unearteri lihaste vigastusi ei esinenud. Dakrüotsüstorhinostoomia tehti 195 patsiendile (15% neist oli varem opereeritud nina ja selle ninakõrvalkoobaste piirkonnas).
Endonasaalse tehnika pooldajad peaksid teadma tulemuste varieeruvust, eriti juhtudel, kui luumoodustised (ninakõrvalkoobaste paksenenud luuseinad) muutuvad kirurgiliseks tegevuseks ja arstil on suured tehnilised raskused.
Kõige kohutavam komplikatsioon selle endoskoopilise sekkumismeetodi rakendamise ajal ja pärast seda on erinevat tüüpi, astmete, kestuse ja mahuga verejooks.
Park jt. avaldas endoskoopilise transnaalse siinusoperatsiooni tüsistuste protokolli: sisemise unearteri vigastus. Selle kahjustus koobaste siinuse piirkonnas on endoskoopilise endonaalse siinuse operatsiooni tuntud kohutav komplikatsioon. Kuid kirjanduses on selle tüsistuse ennetamise ja ravi kohta teavet väga vähe. Eespool nimetatud töö autorid arutavad topograafilise anatoomia, ennetusmeetmete ja raviviiside küsimusi.
Vähem traagiliste tagajärgedega verejooksu analüüsisid D. Barlow jt. Nad analüüsisid tagasiulatuvalt 44 ninaverejooksu juhtumit, mis vajasid vastsündinute hoolduskeskuses haiglaravi. Uuring seadis endale järgmised eesmärgid:
määrata kirurgilise ravi näidustused sellistes olukordades;
võrrelda erinevat tüüpi kirurgiliste sekkumiste tõhusust. Lisaks hinnati haiglas viibimise kestust, tüsistusi ja osutatud teenuste maksumust.
18 patsiendil olid ninaverejooksu peatamise konservatiivsed meetodid edukad, 26 patsiendil tuli kasutada kirurgilist. Leiti, et hiline ninaverejooks (lk<0,05) и величина гематокрита менее 38% (p<0,05) являются важными показателями для реализации необходимого хирургического лечения. Повторные кровотечения после первого хирургического вмешательства отмечены в 33% случаев после эмболизации, в 33% после эндоскопической гальванокаустики, в 20% после лигирования сосудов. В то время как эмболизация, перевязка и эндоскопическая гальванокаустика приблизительно схожи по проценту неудач, такие факторы анализа, как стоимость услуг, а также экспертиза в институте, могут оказаться решающими доводами в пользу хирургического метода лечения.
Konservatiivsed meetodid ninaverejooksu peatamiseks on väga mitmekesised ja koosnevad hemostaatiliste ravimite kasutamisest kuni mitut tüüpi nina- ja ninaneelu tamponaadini. Üks viimaseid välja pakutud meetodeid on hemostaatiliste käsnade kasutuselevõtt.
A. Shikani püüdis iseloomustada kroonilise infektsiooniga ninakõrvalkoobaste bakteriaalset floorat ja hinnata võimalust antibiootikumide otseseks manustamiseks käsnakoesse, et vältida nakkuse teket.
Siinuste kirurgilise sekkumise käigus külvatakse bakteriaalne taimestik 89% juhtudest. Sama taimestik määratakse 67% juhtudest ninaõõne ja selle paranasaalsete siinuste põllukultuuridega 1 nädala pärast. pärast operatsiooni. Küllastades siinustesse sisestatud "Merocel" tüüpi käsnaseid struktuure polümüksiini, neomütsiini ja hüdrokortisooniga, saab seda protsenti vähendada 36 võrra. Samal ajal väheneb valu, kui käsn sidemete ajal siinustest eemaldada. See kinnitab antibiootikumide kasutamise otstarbekust paisuvate käsnade kasutamisel endoskoopiliste operatsioonide ajal ninaõõnes ja selle ninakõrvalkoobastes.
Selle tsooni endoskoopilise kirurgia tüsistuste ennetamise ja kõrvaldamise meetmed orbiidi küljelt eristuvad teatud originaalsusega. See on tingitud orbiidi anatoomiliste struktuuride suurest tundlikkusest mis tahes muutustele nende füsioloogilises seisundis, mis on põhjustatud kirurgilistest manipulatsioonidest ümbritsevates piirkondades nii otseselt kui ka kaudselt. Vähetähtsat rolli mängivad ka selle peaosa anatoomiliste struktuuride topograafilised suhted, mis asuvad üksteise vahetus läheduses.
Hoolimata asjaolust, et oftalmilised komplikatsioonid ninaõõne ja selle ninakõrvalkoobaste endoskoopiliste operatsioonide ajal on hästi teada, on need kliinilises praktikas haruldased. Seetõttu pakuvad kõik selleteemalised sõnumid spetsialistidele kahtlemata huvi.
Niisiis, I. Dunya jt. Et uurida tüsistuste esinemist orbiidilt pärast intranasaalseid sekkumisi etmoidi labürindis, analüüsiti 372 vaatlust. Enamik neist tegi kahepoolseid operatsioone. Autorid leidsid 5 oftalmoloogilist komplikatsiooni. Nende arvates võivad järgmised praktilised soovitused aidata kirurgidel tüsistusi vältida:
kui on kahtlus orbiidi seina terviklikkuse rikkumises (nii CT andmetel kui ka operatsiooni ajal, eriti korduva kirurgilise sekkumise korral), tuleb olla äärmiselt ettevaatlik, et mitte siseneda periorbitaalsetesse kudedesse;
kui orbiidi rasvkude langeb operatsiooniväljale, ei tohiks see eemaldamisel vigastada (pigistada, väänata);
patsiendi ravi ajal peaksid kirurg ja anestesioloog tegema tihedat koostööd;
head teadmised anatoomilistest variantidest väldivad iatrogeenseid tüsistusi;
kirurg suudab tõsist tüsistust ära hoida, kui suudab seda varajases staadiumis ära tunda ja võtta vajalikke meetmeid.
On teada, kui hämmastavad põletikulised komplikatsioonid orbiidilt (kuni meningiidi ja koobaste siinuse tromboosini v. Ophthalmica kaudu) võivad olla, kui õigeaegseid vastumeetmeid ei võeta. Sellest vaatenurgast vajavad periorbitaalsed tselluliidid tõsist kaalumist, kuigi sageli piirab neid lokaliseerimine preseptaalsesse piirkonda. Piisavate ravimeetmete puudumisel võivad nendega kaasneda postseptal põletik ja orbitaalsed subperiosteaalsed abstsessid (SPA). SPA kirurgiline ravi hõlmab laia drenaaži - võrelabürindi rakkude eemaldamist välise lähenemisega. Hiljuti ilmus aruanne endoskoopiliste meetodite kasutamise kohta sel eesmärgil.
E. Page ja B. Wiatrak uurisid periorbitaalse tselluliidiga patsientidel postseptal tselluliidi ja orbitaal spaade esinemissagedust ja kliinilisi ilminguid, samuti endoskoopiliste meetodite kasutamise tõhusust orbitaalsetes spaades. Ajavahemikul 1989-1994. täheldas 154 periorbitaalse tselluliidi diagnoosiga patsienti. Neist 19 -l ilmnes Postseptal põletik. 14 patsiendile tehti kirurgiline ravi - kasutades välist lähenemist, endoskoopilist sekkumist või mõlema kombinatsiooni. Autorid suutsid kindlaks teha järgmise:
paranasaalsete siinuste patoloogia roll periorbitaalse tselluliidi põhjusena;
CT roll diagnostilise testina;
agressiivse aktiivse ja õigeaegse ravimteraapia tõhusus;
orbitaalsete spaade endoskoopilise äravoolu tulemused võrreldes välise lähenemisviisi kasutamisega.
Sellega seoses on võimatu mitte mainida verejooksu selles piirkonnas põletiku tekkimise ühe põhjusena, samuti nende sõltumatut ohtu ja tagajärgede tõsidust silmas pidades kuni nägemise kadumiseni jne.
S. Saussez jt. kohtusid oma praktikas 2 sarnase orbitaalsete komplikatsioonide juhtumiga pärast intranasaalset endoskoopilist operatsiooni. Vahetult operatsioonijärgsel perioodil tekkis üks komplikatsioon - orbitaalne hematoom, mis nõudis kiiret dekompressiooni külgmise kanotoomia abil. Teine komplikatsioon oli äge verejooks orbitaalpiirkonnas, mis nõudis ka kiiret külgmist kanotoomiat. Mõlemad tähelepanekud näitavad võimet vähendada intraorbitaalset (silmasisest) rõhku kiirel ja ohutul kirurgilisel viisil (külgmine kanotoomia).
Intraorbitaalse rõhu tõusu põhjuste hulgas võib olla mitte ainult verejooks, vaid ka erineva päritoluga retrobulbaarse ja periorbitaalse koe turse. Kompressiooni saab rakendada kõigile orbiidi anatoomilistele struktuuridele, eriti närvikoele. Selle kokkusurumine, mis põhjustab nägemisnärvi neuropaatiat, võib esineda ka kilpnäärme patoloogiaga patsientidel - türotoksikoos, nn Gravesi tõbi. Teisisõnu võib seda seisundit nimetada kilpnäärme orbitopaatiaks.
Selle tagajärgede poolest ohtliku komplikatsiooni raviks on välja pakutud palju kirurgilisi lähenemisviise, tänu millele on võimalik saavutada intraorbitaalne dekompressioon.
S. Graham ja K. Carter kirjeldasid subillaarse eesmise orbitotoomia tehnikat - lähenemist orbiidi põhjale koos selle mediaalseina endoskoopilise resektsiooniga. See võimaldab teil eemaldada orbiidi põhja luukoe mediaalse ja infraorbitaalse kanali (alakeha närvikanal) külgsuunas. Silmamuna toetamiseks säilitatakse eesmine orbitaalne silmapõhi.
Selle kombineeritud lähenemisviisi komplikatsioonide määr on madal. Samal ajal on võimalik saavutada orbiidi keskmise seina kõrguse (tipu) suurenemine ja selle põhja piirkonnas dekompressioon. Autorid toovad näitena 2 kliinilist tähelepanekut, kus see lähenemisviis suutis saavutada nägemise püsiva paranemise. Sellise kombineeritud lähenemisviisiga kirurgilistel sekkumistel on tehnilisi eeliseid teiste kilpnäärme päritolu optiliste neuropaatiate operatsioonide ees.
Tüsistused kuni pimeduseni, mis on tekkinud erinevatel põhjustel, eriti trauma tagajärjel, on mõnel juhul kirurgiliselt kõrvaldatavad. Mõnikord annab traumaatilise pimeduse korral efekti nägemisnärvi dekompressiooni endoskoopiliste meetodite kasutamine.
Üks ninakõrvalkoobaste operatsiooni kõige tõsisemaid tüsistusi on komplikatsioonid pärast operatsioone kolju luustruktuuride või selle sisu - aju - lähedastes piirkondades. Kirurgilised sekkumised nendes piirkondades, olenemata sellest, kas neid abistatakse endoskoopiliselt või tehakse täielikult endoskoopiliselt, nõuavad nii põhjalikke teadmisi anatoomiast kui ka erakordset kirurgilist tehnikat. Arvestades selle kirurgilise sekkumise objekti keerukust ja tähtsust, ei saa isegi täiuslikud teadmised ja tehnoloogia garanteerida erineva iseloomuga ja tagajärgedega tüsistuste tekkimist. Üks hirmuäratavamaid on ajukelme kahjustus ja tserebrospinaalvedeliku (CSF) leke. Selle tüsistuse kõrvaldamise tehnika küsimus on paljudes aspektides vastuoluline. Enamik teadlasi eelistab kas kirurgi eelistustest, kogemustest ja võimalustest kas endoskoopilist või välist ekstrakraniaalset lähenemist.
T. Kelley jt. pakkus lugejate otsustada teose, mille põhiülesanne oli luua alternatiivne tehnika CSF väljavoolu käsitlemiseks eesmise koljuõõne defektide piirkonnas. Uuringu eesmärk on kajastada autorite enda kogemusi ja tutvustada nende tehnikaid, mis on praktikas maksimaalselt välja töötatud. Viidi läbi haiguslugude analüüs. Pärast operatsiooni ilmnenud CSF -i väljavoolu piirkondade kõrvaldamine oli vajalik 8 patsiendile. Neist 7 patsiendil õnnestus esimesel katsel, 1 patsiendil teisel. Jälgimisperioodil 1,5 kuni 4 aastat ei esinenud komplikatsioone. Ühelgi patsiendil ei olnud äge või hilinenud (hiline) meningiit. Autorid järeldavad, et operatsioonijärgsete defektide - eesmise koljuõõne fistulite - endoskoopilise sulgemise tehnika on ohutu ja tõhus, kui seda teostab kogenud kirurg.
M. Wax jt. uuris kaasaegseid meetodeid seljaaju rinorröa ravimiseks alates 1990. aastast. 18 vaatlusest tekkis 7 tüsistust endoskoopilise operatsiooni käigus, 3 - külgmise (külgmise) rinototoomiaga koos ninaõõne healoomulise kasvaja ekstsisiooniga, 1 - sekundaarse plastilise kirurgiaga pärast intranasaalne etmoidektoomia, aastal 7 arenes see spontaanselt. 11 patsiendil tuvastati operatsiooni ajal CSF -i vool. Kümnel neist tehti plastidefekt kohe sekkumise ajal, 1 patsient vajas pärast ebaõnnestunud konservatiivset ravi sekundaarset plastikut. Seljaaju rebend koos spontaanse CSF -i lekkega esines 7 patsiendil. Neljal patsiendil avastati defekt CT, 2 - tsisternograafias. Ühele patsiendile tehti magnetresonantstsistograafia. Mõlemal juhul kinnitati operatsiooni käigus tsisternograafiliselt tuvastatud defekti olemasolu. Vigade parandamiseks 4 patsiendil kasutati nina vaheseina limaskesta käepideme klappi, 7 patsiendil - vaba siirikut nina vaheseina limaskestalt, 5 korral - keskmist turbaati. Kahel patsiendil saavutati siinuse kustutamine lihas-fastsiaalse ja fibriinkäsna abil. 8 patsienti opereeriti endoskoopiliselt, ülejäänud kasutasid välist lähenemist. 17 patsiendil (jälgimisperiood vähemalt 1 aasta) ei esinenud CSF -i leket ninaõõnest - rinorröa, üks vajas 8 kuu pärast korduvat plastilist operatsiooni. pärast operatsiooni.
Jatrogeenne vigastus on CSF -i rinorröa kõige levinum põhjus. Selle tüsistuse kiire diagnoosimine ja kõige õrnema lähenemisviisi kasutamine on vajalikud. See tagab edu 95% juhtudest. Endoskoopilise või välise lähenemisviisi eelistamise määravad kirurgi teadmised, kogemused ja võimalused.
H. Valtonen jt. uuriti CSF -i lekke vältimise meetodeid suboktsipitaalse akustilise neuroomi eemaldamisel. Uuringu eesmärk oli määrata endoskoopilisi meetodeid kasutades võimalus ajutise luu õhurakkude otseseks uurimiseks. See omakorda võib luua eeldused CSF väljavoolu sageduse vähendamiseks subokipitaalse akustilise neuroomi operatsioonide ajal, kus selline tüsistus esineb kõige sagedamini. Tuumamagnetresonantsi kasutuselevõtuga kliinikus, mis võimaldas parandada väikseimate kasvajate - akustiliste neuroomide - diagnoosi, kasutatakse üha enam suboktsipitaalset lähenemist. Selle kasutamisel on vedeliku keskmine esinemissagedus 12%, mõnikord ulatub 27%-ni ja kõige tavalisem komplikatsioon on esitatud rinorröa kujul.
Ideaalis saab seda tüsistust vältida, sulgedes selle sisselõike ajal kõik sisselõike ajal avatud õhuelemendid hoolikalt. Eriti sageli avatakse need sisemise kuulmiskanali tagumise seina piirkonnas, samuti retrosigmoidses piirkonnas. Tavaliselt tampoonitakse neid rakke erinevate materjalidega, sagedamini kaudselt, kuna nende visualiseerimine toimivate mikroskoopide abil on võimatu. Võimetus potentsiaalselt ohtlikke rakke ära tunda võib olla oluline põhjus pärast operatsiooni tekkiva vedeliku tekkeks. Selles uuringus uuriti 38 tserebrospinaal -rinorröa juhtumit subokipitaalsete akustiliste neuroomide operatsioonide ajal, mille käigus kasutati tavapärast (nendele tingimustele kohandatud) tehnikat. Sel juhul tehti sisemise kuulmiskanali ümber ajaluu tamponaad. Võrdluseks analüüsiti 24 vastavat toimingut, kasutades endoskoopi kõigi avatud rakkude otseseks ja otseseks visualiseerimiseks. Pärast kõigi potentsiaalselt ohtlike rakkude asukoha hindamist endoskoobi abil täideti need luuvahaga. Seejärel kasutati järelejäänud defekti täitmiseks haava servadest võetud rasvast pookoksaid. Operatsioonijärgset tserebrospinaalset rinorröat täheldati 7 -l (18,4%) 38 juhtumist, kus endoskoopilist tehnikat ei kasutatud. 28 operatsioonist endoskoobi abil ei esinenud CSF -i lekke juhtumeid. Autorid jõuavad järeldusele, et endoskoopide kasutamine ajalise luu õhurakkude visualiseerimiseks, mis ei ole teiste meetoditega otseselt juurdepääsetavad, võib vähendada operatsioonijärgse CSF väljavoolu sagedust akustiliste neuroomide operatsioonide ajal subokipitaalse juurdepääsu kaudu.
Vaatamata sekkumistehnika saavutatud standardimisele on seda tüüpi operatsioon seotud teatud riskiga. Enamik teateid tüsistustest näitab, et need on minimaalsed. Kuid tõsised tüsistused nõuavad ohtlike tagajärgede vähendamiseks kohest keerulist meditsiinilist ja kirurgilist ravi. Täielik operatsioonieelne uuring ja selle tulemuste täpne hindamine, patsiendi hea ettevalmistus, „pehme”, kohandatud tehnika ja selles operatsioonivaldkonnas regulaarselt praktikas saadud kogemused mängivad olulist rolli komplikatsioonide riski vähendamisel.
Laadimine ...