Nahakahjustused on süsteemse vaskuliidi tavaline kliiniline tunnus, mis hõlmab väikeseid ja keskmise suurusega veresooni. Dermatoloogiliste ilmingute olemus sõltub suuresti patoloogilises protsessis osalevate veresoonte suurusest ja vaskuliidi immunoloogilisest spetsiifilisusest. Naha histoloogiline uurimine on oluline vyskuliti diagnoosi kinnitamiseks, aitab varakult diferentsiaaldiagnostikat ja õigeaegset adekvaatse ravi määramist. Arsti oluline ülesanne on kahtlustada, kui raskekujuline süsteemne vaskuliit koos hulgiorganikahjustusega on varjatud dermatoloogiliste ilmingutega. Selles artiklis esitatakse kliinilised ja histoloogilised andmed nahakahjustuste kohta mitmesuguste süsteemsete vaskuliitide korral, samuti olemasolevad diferentsiaaldiagnostika algoritmid.

Süsteemne vaskuliit on heterogeenne haiguste rühm, mille peamiseks morfoloogiliseks tunnuseks on veresoone seina põletik ning kliiniliste ilmingute spekter sõltub kahjustatud veresoonte tüübist, suurusest ja lokaliseerimisest ning kaasnevate põletikuliste häirete raskusastmest. Nahakahjustustega vaskuliidi esinemissagedus on 15,4–29,7 juhtu miljoni elaniku kohta aastas. Naised haigestuvad sagedamini kui mehed, täiskasvanud, välja arvatud hemorraagiline vaskuliit, mis esineb peaaegu eranditult (90%) lastel. Naha ilmingud võivad olla vaskuliidi esimesed kliinilised sümptomid, kuid reeglina ilmnevad need teiste süsteemsete nähtude taustal. Kliiniliselt võib naha vaskuliit esineda mitmete mittespetsiifiliste või mittespetsiifiliste dermatoloogiliste sümptomitega, mille hulka kuuluvad nahaalused sõlmed, palpeeritav purpur, vesiikulid, paapulid, livedo, haavandid, digitaalsed infarktid ja gangreen. Süsteemse vaskuliidiga patsientide nahakahjustused ei mõjuta haiguse prognoosi, kuid võivad olla korduvad ja raskesti ravitavad. Arvestades süsteemse vaskuliidi nahailmingute laia valikut ja vaskuliiti jäljendavate haiguste märkimisväärset arvu, pole üllatav, et kliinilises praktikas esineb sageli raskusi naha vaskuliidiga patsientide diagnoosimisel ja õigel klassifitseerimisel. Tänapäeval on kõige vastuvõetavam 2012. aasta Chapel Hillis toimunud rahvusvahelise lepituskonverentsi süsteemse vaskuliidi patohistoloogiline klassifikatsioon (tabel 1).

Tabel 1 Süsteemse vaskuliidi uuendatud klassifikatsioon ja nomenklatuur (Chapel Hill, 2012)

Suurte veresoonte vaskuliit		Hiidrakuline arteriit (GCA)
		Takayasu arteriit
Keskmiste veresoonte vaskuliit		Nodoosne polüarteriit (PN)
		Kawasaki haigus
Väikeste veresoonte vaskuliit	ANCA-ga seotud vaskuliit	Mikroskoopiline polüangiit (MPA)
		Granulomatoos polüangiidiga (Wegeneri granulomatoos) (GPA)
		Eosinofiilne granulomatoos koos polüangiidiga (Churg-Straussi sündroom) (EGPA)
	Immuunkompleksi vaskuliit	Krüoglobulineemiline vaskuliit
		IgA-ga seotud vaskuliit (Schonleini-Henochi tõbi)
		Hüpokomplementaarne urtikaaria vaskuliit
		Vaskuliit, mis on seotud neerude glomerulaarkapillaaride basaalmembraanide autoantikehadega
Vaskuliit koos muutuva vaskulaarse haigusega		Behçeti tõbi
		Kogani sündroom
Vaskuliit, mis mõjutab ühte elundit		Naha leukotsütoklastiline vaskuliit
		Naha arteriit
		Kesknärvisüsteemi esmane vaskuliit
		Isoleeritud aortiit
Süsteemsete haigustega kaasnev vaskuliit		Süsteemse erütematoosluupusega (SLE) seotud vaskuliit
		Reumatoidartriidiga seotud vaskuliit (RA)
		Sarkoidoosiga seotud vaskuliit
Teadaoleva (oletatava) etioloogiaga vaskuliit		HCV-ga seotud krüoglobulineemiline vaskuliit
		Meditsiiniliselt indutseeritud immuunkompleksi vaskuliit
		Meditsiiniliselt indutseeritud ANCA vaskuliit
		Paraneoplastiline vaskuliit

Teine levinud vaskuliidi klassifikatsioon on American College of Rheumatology (ACR) klassifikatsioon, mis põhineb peamiselt kliinilistel andmetel. Mõlemad klassifikatsioonid töötati välja vaskuliidiga patsientide rühmade võrdlemiseks, mitte aga üksikute patsientide diagnostiliste kriteeriumidena.

Vaid mõnel vaskuliidil on patognoomilised kliinilised, instrumentaalsed (PET angiograafia) ja laboratoorsed ilmingud, mis kinnitab veel kord nahabiopsia kui kõige täpsema diagnoosimeetodi vajadust (joon. 1). Teisest küljest ei saa vaskuliidi histoloogilist kinnitust kõrvale jätta haigusloo, kliiniliste ja laboratoorsete uuringute ja/või angiograafiliste tunnuste andmetest.

Joonis 1. Nahakahjustustega vaskuliidi histoloogiline klassifikatsioon (optimaalse biopsia meetodi valik) (vastavalt Carlson J.A., 2010)

Henoch-Schonleini tõve ja naha leukotsütoklastilise vaskuliidi korral on kahjustatud naha pindmised veresooned, nodoosne polüarteriit ja hiidrakuline arteriit aga lihase tüüpi sügavaid veresooni, mis asuvad nahaaluses rasvas. Enamik teisi vaskuliidi vorme, nagu krüoglobulineemiline ja ANCA-ga seotud vaskuliit, võivad mõjutada nii väikeseid kui ka suuri veresooni. Nahabiopsia diagnostiline väärtus sõltub suuresti biopsia sügavusest. Kõigi vaskuliitide täpseks diagnoosimiseks, välja arvatud leukotsütoklastiline ja Shenlein-Genochi tõbi, on vaja läbi viia sisselõike (koe lõikamine) või ekstsisiooniline (koetüki väljalõikamine) nahaaluse rasva biopsia.

Väikese kaliibriga vaskuliidiga patsientide nahakahjustuste iseloomulik tunnus on purpur, mis on palpeeritav. See nahalööbe element on tingitud punaste vereliblede ekstravasatsioonist läbi veresoone seina pärisnahka. Purpuri domineeriv lokaliseerimine on alajäsemete ja selja sümmeetrilised alad (foto 1). Leukotsütoklastilise vaskuliidi korral võivad suure hulga hävitatud leukotsüütide tõttu tekkida aseptilised pustuloossed elemendid purpuri tipus (foto 2). Purpur võib olla asümptomaatiline, mõnikord sügelev või põletav ja jätab endast maha hüperpigmentatsiooni.

Foto 1. Erinevas vanuses purpur jalgadel hemorraagilise vaskuliidiga

Foto 2. Purpur pustuloossete elementidega säärel leukotsütoklastilise vaskuliidiga

Andmed teatud tüüpi nahalööbe ja erinevat tüüpi vaskuliidi seoste kohta on toodud tabelis 2.

Tabel 2. Nahalööbe elemendid süsteemse vaskuliidiga patsientidel (vastavaltXu L.Y.jt, 2009)

Vaskuliidi tüüp	Purpur, mis on käegakatsutav	paapulid	Vesiikulid	nahaalused sõlmed	livedo	haavandid	Digitaalne nekroos
Schonlein-Henochi haigus	++++
Krüoglobulineemiline vaskuliit	++++
Hüpokomplementaarne urtikaaria vaskuliit
Naha leukotsütoklastiline vaskuliit	++++
Nodoosne polüarteriit				++++	++++
Mikroskoopiline polüangiit	++++
Granulomatoos koos polüangiidiga	++++

Jaapani dermatoloog T. Kawakami lõi 2009. aastal immunoloogiliste (ANCA, krüoglobuliin, IgA) ja histoloogiliste andmete põhjal naha vaskuliidi diagnoosimise algoritmi (joonis 2).

Joonis 2. Primaarse nahavaskuliidi diagnostiline algoritm (vastavalt T. Kawakami, 2010)

Selle algoritmi puuduseks on asjaolu, et see ei võta arvesse haiguse kliinilist pilti ja teadaolevaid immunoloogilisi tunnuseid (24% GPA-ga patsientidest on MPO-ANCA suhtes positiivsed, 26% MPA-ga patsientidest ja vähem kui 5% patsientidest EGPA-ga on PR-3-ANCA suhtes positiivsed), mis tõestab veel kord süsteemse vaskuliidi diagnoosimisel integreeritud lähenemisviisi tähtsust.

Nodoosne polüarteriit

Nodoosne polüarteriit(UP) on süsteemne nekrotiseeriv vaskuliit, mida iseloomustab keskmiste ja väikeste arterite kahjustus koos mikroaneurüsmide moodustumisega, mis põhjustab koeisheemia ja infarktide teket.

Naha ilminguid on kirjanduse andmetel täheldatud 26-60% nodosa polüarteriidiga patsientidest. Nahakahjustustega kaasnevad tavaliselt muud UP süsteemsed ilmingud (palavik, kaalulangus, müalgia, artralgia, perifeerne neuropaatia). Agard C. jt uuringute kohaselt olid nahakahjustused (purpur, nahaalused sõlmed) esimesed sümptomid 11% nodoosse polüarteriidiga patsientidest. Süsteemsed ilmingud võivad ilmneda alles 1-20 aastat pärast nahalööbe tekkimist. Nodosa polüartriidi kõige levinumad dermatoloogilised ilmingud on infarktid, haavandid, livedo reticularis, nahaalused sõlmed ja isheemilised muutused sõrmede distaalsetes falangides (foto 3). Kõige sagedasem nahalööbe lokaliseerimine on alajäsemed (95%). Nahaalused sõlmed helepunasest kuni tsüanootilise värvusega on 0,5–2 cm suurused, tavaliselt kahepoolsed, paiknevad säärtel ja reitel, harvem kätel, kerel, peas, kaelal, tuharatel. Seoses sõlmede isheemiaga tekivad haavandid (foto 4). Livedo reticularis võib tekkida iseseisvalt või samaaegselt nahaaluste sõlmedega. Livedo levinuim lokaliseerimine on ala- ja ülajäsemed, harvem pagasiruumi. Livedo on tsüanootilise värvusega kollatähni rõngakujuline lööve, mis moodustab ruudustiku. UP-i patognoomiline sümptom on nn "stellate" ehk arborestseeruva livedo ilmumine, mis erineb livedo reticularis'est lööbe kuju poolest (livedo arborescens koosneb purunenud või ebakorrapärastest rõngastest) (joonis 5). Vaatamata kliinilistele erinevustele kasutatakse kirjanduses terminit livedo võrk väga sageli mis tahes livedo kohta. Mõnedel nodosa polüarteriidiga patsientidel tekivad atroofilised tähekujulised armid (valge naha atroofia).

Foto 3. Sõrmede distaalsete falangide gangreen sõlmelise polüarteriidiga patsiendil

Foto 4. Jalahaavandid sõlmelise polüarteriidiga patsiendil

Foto 5. Puutaoline eludo sõlmelise polüarteriidiga patsiendil

Muud nodosa polüartriidi ilmingud võivad hõlmata urtikaariat, mööduvat erüteemi, pindmist flebiiti, Raynaud' sündroomi ja küünealuseid hemorraagiaid. Pustuloossed muutused on iseloomulikud UP-le ja tekivad tavaliselt nekrootiliste muutuste sekundaarse nakatumise tagajärjel.

Ühes retrospektiivses uuringus täheldati nahakahjustusi pooltel (52%) nodoosse polüarteriidiga patsientidest (n=112). Tüüpilised ilmingud olid subkutaansed sõlmed ja haavandilised nekrootilised muutused (20,7% patsientidest), elutu (15,5% patsientidest) ja polümorfne lööve (13,8%). Muud nahakahjustuste elemendid olid vähem levinud (joonis 3).

Joonis 3. Nahailmingute struktuur sõlmelise polüarteriidiga patsientidel haiguse alguses

Nodoosse polüarteriidi klassikaline histoloogiline tunnus on keskmise läbimõõduga veresoonte nekrootilise põletiku esinemine (foto 6). Nodosa polüarteriidi arengus on neli histoloogilist etappi: degeneratiivne, äge põletik, granulatsioonikoe areng ja terminaalne. Degeneratiivne staadium hõlmab vaskulaarsete keskkondade koagulatiivset nekroosi, fibriinseid eksudaate välise elastse membraani ümber, neutrofiilset infiltratsiooni ning välise ja sisemise elastse membraani osalist hävimist. Ägeda põletiku staadiumi iseloomustab neutrofiilne, lümfotsüütiline ja eosinofiilne infiltratsioon, sisemise elastse membraani täielik hävimine, kogu veresoone seina fibriinsed eksudaadid koos keskmise membraani täieliku hävimisega, fibroblastide proliferatsioon, ödeemilised muutused ümbritsevas sidekoes ja kogu veresoone valendiku hävitamine fibriini trombi moodustumisega. Granulatsioonikoe arengustaadiumis asendavad lümfotsüüdid neutrofiile, eraldades granulatsioonikoe, mis katab veresoone keskmise ja välimise kesta ning suudab sisemise elastse membraani defektide kaudu tungida veresoonte luumenisse ja aidata kaasa veresoonte paksenemisele. intima. Lõppstaadium hõlmab armkoe moodustumist veresoone seinas ja fibroblastide perivaskulaarset proliferatsiooni.

Foto 6. Nodoosne polüarteriit. Keskmise suurusega veresoonte nekrotiseeriv vaskuliit (vastavalt Carlson J.A., 2010)

Haavandiliste kahjustuste korral avastatakse histoloogiline uuring keskmise läbimõõduga nahaaluse rasvkoe veresooned, millel on neutrofiilne infiltratsioon, leukotsütoklaasia, endoteeli turse ja fibroos koos pärisnaha nekroosiga ja epidermise haavandiline defekt. Nahaalused sõlmed on histoloogiliselt esindatud lihase tüüpi neutrofiilse vaskulaarse vaskuliidiga, millel on domineeriv lokaliseerimine bifurkatsioonide piirkondades.

Mikroskoopiline polüangiit

Mikroskoopiline polüangiit(MPA) - süsteemne vaskuliit väikeste veresoonte (arterioolide, kapillaaride ja veenide) kahjustusega ilma ekstravaskulaarsete granuloomide moodustumiseta. Mikroskoopilist polüangiiti iseloomustab segmentaalse nekrotiseeriva glomerulonefriidi areng, hemoptüüs ja seos ANCA-ga (26% patsientidest on PR-3 antikehade suhtes positiivsed ja 58% patsientidest on positiivsed MPO antikehad). Enamikul mikroskoopilise polüangiidiga patsientidel eelneb pulmoloogiliste ja nefroloogiliste sümptomite tekkele artralgia, müalgia ja põhiseaduslikud sümptomid (palavik, kehakaalu langus).

Dermatoloogilisi ilminguid avastatakse 15% patsientidest MPA alguses ja kuni 65% patsientidest haiguse kõrgpunktis. Mikroskoopilise polüangiidi kõige iseloomulikum dermatoloogiline tunnus on palpeeritav purpur, mida leidub ligikaudu 50% patsientidest ning mis paikneb alajäsemetel. Muude dermatoloogiliste ilmingute hulka kuuluvad nahaalused verejooksud, nahaalused sõlmed, palmi erüteem, livedo, hemorraagilised punnid, vesiikulid, infarktid, rõngakujuline erüteem, haavandid ja telangiektaasiad. Mõnede teadete kohaselt on mikroskoopilise polüangiidi (n=14) nahailmingutest sagedamini palpeeritav purpur, haavandilised nekrootilised muutused ja livedo.

Klassikalised MPA histoloogilised tunnused naha biopsia andmetel on dermise ja nahaaluse rasvkoe väikeste veresoonte neutrofiilne vaskuliit. Harva on patoloogilises protsessis kaasatud keskmise läbimõõduga anumad. Teised histoloogilised tunnused hõlmavad dermise ülaosa lümfotsüütilist perivaskulaarset infiltratsiooni, keskmise ja sügava dermise segatud lümfotsüütilist ja neutrofiilset perivaskulaarset infiltratsiooni ning keskmise dermise segatud lümfotsüütilist ja histiotsüütilist infiltratsiooni. Puutaoline livedo on histoloogiliselt esindatud pärisnaha ja nahaaluse rasva sügavate kihtide veresoonte vaskuliidiga. Väikeste veresoonte haigus on MPA diagnostiline kriteerium, mis hõlmab sõlmelise polüarteriidi diagnoosimist. GPA ja MPA histoloogiline eristav tunnus on granuloomide moodustumise puudumine MPA-s.

Granulomatoos koos polüangiidiga (Wegeneri granulomatoos)

Granulomatoos koos polüangiidiga(GPA) - süsteemne vaskuliit, mis Chapel Hillis toimunud rahvusvahelise lepituskonverentsi klassifikatsiooni järgi sisaldab järgmist triaadi: hingamisteede granulomatoosne põletik, keskmise ja väikese läbimõõduga veresoonte nekrotiseeriv vaskuliit, nekrotiseeriv glomerulonefriit. Kuid ainult 16% GPA-ga patsientidest on kõik kolm klassifitseerimiskriteeriumit. GPA iseloomulikud laboratoorsed ilmingud on positiivsus PR-3 antikehade suhtes (66%) ja MPO antikehade suhtes (24%). GPA kliinilise kuluga kaasnevad sageli põhiseaduslikud ilmingud (palavik, kaalulangus), artralgia, müalgia ja ülemiste hingamisteede kahjustused (nohu, sinusiit, nina- ja suuhaavandid, ninavaheseina perforatsioon, sadula nina deformatsioon, hingetoru granulomatoosne põletik koos neelualuse stenoosi tekkega).

Erinevate uuringute kohaselt esineb GPA-ga patsientidel nahakahjustusi 14–77% ja 10% patsientidest on haiguse esimesed sümptomid. GPA kõige levinum nahalööbe element on purpur, mis on palpeeritav ja lokaliseerub alajäsemetel.

Papulo-nekrootilised muutused on GPA-ga patsientidel vähem levinud, kuid on spetsiifilisemad kui purpur, mis on käegakatsutav. Tüüpilistes reumatoidsõlmede kohtades võivad ilmneda naha ekstravaskulaarsed nekrotiseerivad granuloomid või papulo-nekrootilised muutused (joonis 7). Arvestades, et kolmandikul patsientidest on GPA positiivne reumatoidfaktori suhtes ja liigesesündroomi esinemine alguses, diagnoositakse sellistel patsientidel sageli reumatoidartriit. Sellistel juhtudel on diferentseeritud diagnoosi tegemisel oluline tsüklilise tsitrulliini valgu vastaste antikehade määramine, mida GPA-ga patsientidel ei tuvastata.

Foto 7. Papulo-nekrootiline lööve küünarnukil GPA-ga patsiendil

Muud nahakahjustuste ilmingud GPA-ga patsientidel on nahaalused sõlmed, vesiikulid, digitaalsed infarktid, nahaalused hemorraagiad, gangrenoosse püodermaga sarnased haavandid ja polümorfsed lööbed. Erinevalt nodoossest polüarteriidist ei iseloomusta GPA-d livedo esinemine. Vaatluse all olnud GPA-ga patsientidel (n=25) esines nahakahjustusi 52% juhtudest, sealhulgas nekrootilisi papuleid 28%, digitaalseid infarkte 16% ja polümorfset löövet 12% juhtudest.

GPA-ga patsientidel on naha biopsial neli histoloogilist leidu:

1. Väikeste ja keskmise suurusega nahaveresoonte nekrotiseerunud neutrofiilne vaskuliit.
2. Keskse tuumaga palisaadi granuloom, mida esindab basofiilne kollageen, mida ümbritsevad histiotsüüdid ja neutrofiilid (nn "sinine" granuloom).
3. Granulomatoosne vaskuliit koos perivaskulaarsete lümfohistiotsüütiliste infiltraatidega ja lihaselist tüüpi nahaaluse rasva veresoonte seinte infiltratsiooni olemasolu hiiglaslike rakkudega.
4. Perivaskulaarne infiltratsioon ebatüüpiliste lümfotsüütidega.

GPA-ga patsientide nahakahjustuste biopsia näitab sageli granulomatoosseid muutusi ja harva vaskuliidi tunnuseid.

Eosinofiilne granulomatoos koos polüangiidiga (Churg-Straussi sündroom)

Eosinofiilne granulomatoos koos polüangiidiga(EGPA) - süsteemne vaskuliit, mida iseloomustavad bronhiaalastma (tavaliselt hilise algusega), allergiliste sümptomite (allergiline riniit, ninapolüübid), perifeerne ja kudede eosinofiilia ning väikese ja keskmise läbimõõduga veresoonte nekrotiseeriv vaskuliit. 40% -l EGPA-ga patsientidest tuvastatakse MPO-vastased antikehad, 5% -l patsientidest - PR-3-vastased antikehad. Nahakahjustused, millega kaasneb perifeerne neuropaatia, on Churg-Straussi sündroomi iseloomulik tunnus. Teiste kliiniliste tunnuste hulka kuuluvad kopsuinfiltraadid, kõhuvalu, iileus, artralgia, müalgia ja põhiseaduslikud sümptomid. Nahakahjustusi täheldatakse 40–75% EGPA-ga patsientidest ja 6% patsientidest on haiguse esimesed sümptomid. Nagu ka teiste ANCA-ga seotud vaskuliitide puhul, on EGPA-le iseloomulik nahakahjustus alajäsemetel tüüpilise lokaliseerimisega palpeeritav purpur, mis tuvastatakse pooltel nahailmingutega patsientidest. Nahaalused sõlmekesed ja papulo-nekrootilised muutused alajäsemetel, küünarnuki sirutajapinnal, sõrmedes ja peanahas tuvastatakse kolmandikul patsientidest. Muud EGPA dermatoloogilised ilmingud hõlmavad livedo reticularis, haavandid, vesiikulid, multiformne erüteem, digitaalne arteriit, pannikuliit ja näo turse. EGPA-ga patsientide seas leiti 36% juhtudest nahakahjustusi, peamiselt haavandilisi nekrootilisi muutusi, digitaalset arteriiti, palpeeritavat purpuri ja pannikuliiti. Dermatoloogiliste ilmingute suhteliselt madal esinemissagedus võib olla tingitud sellest, et enamik selle vaskuliidiga patsiente sattus reumatoloogi tähelepanu alla, saades juba pulmonoloogi määratud glükokortikoidravi.

Naha biopsia näitab EGPA kolme peamist histoloogilist tunnust:

1. Pärisnaha pindmiste ja keskmiste kihtide väikeste ja keskmise suurusega veresoonte eosinofiilne ja neutrofiilne vaskuliit.
2. Pärisnaha interstitsiaalne infiltratsioon eosinofiilidega.
3. "Punase" granuloomi moodustumine (foto 8). "Punane" granuloom koosneb tsentraalsest tuumast, mida esindavad eosinofiilide ja kollageenikiudude lagunemissaadused ning perifeeria ääres paiknevad histiotsüüdid.

Foto 8. Eosinofiilne granulomatoos polüangiidiga. Keskmise läbimõõduga veresoonte vaskuliit eosinofiilsete infiltraatidega (vastavalt Carlson J.A., 2010)

Süsteemse vaskuliidiga patsientide nahakahjustused on selle haiguse tavalised kliinilised tunnused. Nahakahjustuste spekter on üsna lai, samas kui mõned dermatoloogiliste muutuste variandid on spetsiifilised teatud süsteemse vaskuliidi vormidele (näiteks polüartriit nodosa - puutaoline eludo, distaalsete sõrmede gangreen, GPA ja EGPA - papulo-nekrootiline muutused). Dermatoloogiliste ilmingutega süsteemse vaskuliidi varaseks diagnoosimiseks ja piisava ravi määramiseks on lisaks kliinilistele sümptomitele ja immunoloogilistele andmetele oluline läbi viia naha ja nahaaluse koe histoloogiline uuring.

- See on kroonilise retsidiveeruva iseloomuga maohaigus, millega kaasneb defektide moodustumine mao limaskestas ja selle all asuvates kudedes. Peamine sümptom on epigastimaalne valu tühja kõhuga või pärast söömist, mis sageli kiirgub selga ja rindkere. Sageli on oksendamine, röhitsemine, kõrvetised, iiveldus. Kõige ohtlikumad tüsistused on verejooks, mao seina perforatsioon, pyloric stenoos, haavandi pahaloomuline degeneratsioon. Seda diagnoositakse mao gastroskoopia ja radiograafia, Helicobacter pylori infektsiooni analüüside järgi. Tüsistusteta maohaavandit ravitakse konservatiivselt, keerulistel juhtudel pöörduge kirurgilise abi poole.

Üldine informatsioon

Meditsiinilised haavandid

Mao peptilisel haavandil on samad arengumehhanismid kui kaksteistsõrmiksoole haavandil ja see on samuti klassifitseeritud.

Maohaavandi sümptomid

Erinevalt kaksteistsõrmiksoole haavandist iseloomustab maohaavandeid valu, mis tekib ja intensiivistub vahetult pärast söömist. Maohaavanditega oksendamine toob leevendust. Tavaline sümptom on kõrvetised, samuti raskustunne maos (seotud selle tühjenemise rikkumisega), kõhupuhitus. Söögiisu on tavaliselt vähenenud. Kuid mõnikord võib mao antrumis lokaliseeritud haavand avalduda nälja ja öiste valudega.

Nagu kaksteistsõrmiksoole haavand, on ka maohaavand ohtlik tüsistustega, nagu verejooks, mao perforatsioon. Haavandi lokaliseerimisega pyloruses on võimalik pyloroduodenaalse piirkonna stenoosi teke. Maos lokaliseeritud haavanditel on erinevalt kaksteistsõrmiksoole haavanditest samuti suur risk pahaloomuliseks kasvajaks.

Diagnostika

Peamise teabe maohaavandite täpseks diagnoosimiseks annab gastroskoopia – mao endoskoopiline uuring. Samuti saab mao kontrastaine röntgenograafia abil tuvastada väljendunud haavandumise. Maosisu uurimisel tehakse Helicobacter pylori tuvastamiseks bakposev. Samal eesmärgil kasutatakse hingamistesti, helikobakteri tuvastamist PCR ja ELISA abil. Üldine ja biokeemiline vereanalüüs võib näidata aneemia tunnuseid, haavandilisest seinast verejooksu korral ei ole laboriuuringutega võimalik tuvastada haavandi spetsiifilisi tunnuseid. Väljaheiteid võib uurida ka varjatud verejooksu suhtes (varjatud vereanalüüs väljaheites).

Maohaavandi ravi

Maohaavandite ravis on väga oluline dieedi range järgimine – mao seinu ärritavate ja maomahla tootmise suurenemisele kaasaaitavate toitude tagasilükkamine. Maohaavandite all kannatavad patsiendid tuleks toidust välja jätta vürtsised, soolased, hapud, praetud ja suitsutatud toidud, jämedate kiudainetega rikkad toidud. Toitu soovitatakse süüa keedetud või aurutatult. Narkootikumide ravi hõlmab:

• prootonpumba inhibiitorid (omeprasool, rebeprasool, esomeprasool ja analoogid) või H2-histamiini retseptori blokaatorid mao sekretsiooni pärssimiseks (ranitidiini rühma ravimid);
• gastroprotektiivsed (vismut, sukralfaat) ja antatsiidid;
• antibakteriaalsed ravimid Helicobacter pylori infektsiooni pärssimiseks (metronidasool). H. pylori hävitamisele suunatud medikamentoosset ravi viiakse tavaliselt läbi 10-14 päeva, seejärel jätkatakse säilitusravi happesisaldust vähendavate ravimitega.

Tüsistusteta maohaavand ei vaja kirurgilist ravi. Mao osa kirurgiline eemaldamine (resektsioon) on ette nähtud ainult raskete tüsistuste korral: perforatsioon, obstruktsioon, haavandi pahaloomuline kasvaja koos maovähi tekkega. Harva kasutatakse kirurgilist ravi püsiva, sageli korduva haigusega, mis ei allu konservatiivsele ravile.

Sümptomaatilise maohaavandite ravi nõuab ennekõike haavandi esilekutsunud teguri eemaldamist. Reeglina piisab sellest positiivse efekti saavutamiseks. Täiendava ravina kasutatakse vesinikkloriidhappe sekretsiooni vähendavaid aineid (prootonpumba inhibiitorid, H2 gastroprotektorid). Sekretoorse aktiivsuse vähenemist maohaavandite korral saab saavutada kirurgiliselt - vagotoomia tegemisega.

Prognoos ja ennetamine

Maohaavandite, aga ka kaksteistsõrmiksoole haavandite ennetamine on seedetrakti Helicobacter pylori infektsiooni õigeaegne avastamine ja ravi, stressirohkete olukordade vältimine, ravimite kontrollimatu tarbimine ja regulaarne tasakaalustatud toitumine. Õigeaegse avastamise ja piisava raviga tüsistusteta maohaavandid paranevad edukalt. Ebasoodne prognoos tüsistuste tekkega.

Süsteemne skleroderma (SS) on süsteemne sidekoehaigus, mida iseloomustavad fibroos, vaskulaarsed kahjustused ja immunoloogilised kõrvalekalded erineva raskusastmega organite kaasamisega. Kuigi SJS jagatakse kliiniliselt sageli nahakahjustuse astme alusel kaheks alatüübiks: hajus ja lokaalne (piiratud), on Raynaud’ fenomen ja selle tüsistused haiguse universaalsed tunnused, mida esineb enam kui 95%-l patsientidest. See on potentsiaalselt ohtlik sümptom, kuna see areneb üsna sageli haavandumiseks (50% patsientidest) ja põhjustab jäsemete gangreeni. Olukorra tõsidust seostatakse SJS-i osana Raynaud’ fenomeni struktuursete häirete ja funktsionaalsete vaskulaarsete anomaaliate tekkega, erinevalt Raynaud’ fenomeni primaarsetest (idiopaatilistest) vormidest, mil vaskulaarsed kõrvalekalded on täielikult pöörduvad ega arene kunagi pöördumatuks koeks. vigastus/isheemia. Seega on digitaalne vaskulopaatia üks teguritest, mis põhjustab kroonilist isheemilist valu ja puudeid SJS-ga patsientidel.

Primaarne Raynaudi fenomen on ajutine pöörduv vasospastiline nähtus. Raynaud 'fenomen on mööduva digitaalse isheemia episood, mis on tingitud sõrmede väikeste arterite, prekapillaarsete arterioolide ja naha arteriovenoossete anastomooside vasospasmist külma temperatuuri ja emotsionaalse stressi mõjul. Kõige sagedamini mõjutab see sõrmi ja varbaid, kõrvaotsi, nina ja nibusid. Nahavärvi muutused läbivad reeglina kolme faasi: esialgne kahvatus, tsüanoos ja lõpuks erüteem kui kompenseeriva vasodilatatsiooni väljendus. Raynaud' fenomeni kliinilised ilmingud võib rühmitada järgmiselt:

• Kõige sagedamini täheldatakse värvimuutusi käte sõrmedel.
• Muutused algavad ühest sõrmest, seejärel levivad teistele sõrmedele ja muutuvad mõlema käe sümmeetriliseks.
• Kõige sagedamini on haaratud käte II-IV sõrmed, pöial jääb enamasti terveks.
• Nahavärvi muutust võib täheldada ka muudes piirkondades – kõrvades, ninaotsas, näol, põlvedest kõrgemal.
• Rünnakute ajal võib jäsemetele tekkida livedo reticularis, mis kaob pärast vasospasmi lõppemist.
• Harvadel juhtudel esineb keelekahjustus, mis väljendub selle tuimuses ja mööduvates kõnehäiretes (kõne muutub segaseks, uduseks).
• Märkimisväärne osa patsientidest kaebab rünnaku ajal sensoorsete häirete (tuimus, kipitus, valu) üle.

Raynaud’ fenomeni levimus elanikkonnas on alla 10%. N.A. Flavahan (2015) keskendub hiljutises ülevaates termoregulatsiooni mehhanismidele kui Raynaudi fenomeni mõistmise alustele, rõhutades arteriovenoossete anastomooside rolli ja α 2 -adrenergiliste retseptorite blokaatorite suurenenud aktiivsust verevoolu vähendamisel.

Raynaudi fenomen SJS-is on struktuursete ja funktsionaalsete vaskulaarsete häirete tagajärg, millega kaasneb jäseme distaalsete arterite (digitaalsete arterite) intima märgatav proliferatsioon. Vaskulaarseid muutusi on kahte tüüpi. Ühelt poolt põhjustavad intima märkimisväärne proliferatsioon ja fibroos, endoteeli kahjustused vasokonstriktorite vahendajate suurenenud vabanemise ja samaaegse vasodilataatorimolekulide taseme languse. Teisest küljest põhjustavad sagedased vasospasmi episoodid lõpuks progresseeruvat koeisheemiat, vabade superoksiidradikaalide tootmist ning soodustavad veelgi patoloogilisi muutusi kudedes ja loovad tingimused, mille vastu võivad tekkida troofilised häired – sõrmehaavandid.

Sõrmede otste (padjandite) haavandeid peetakse tavaliselt "isheemiliseks", samas kui haavandid sõrmede sirutajakõõluse pinnal on oma olemuselt "traumaatilised". Seni on selle teooria kohta vähe tõendeid. Kuid B. Ruaro jt (2015) uuringus, milles osales 20 SJS-i ja sõrmehaavanditega patsienti, näitasid nad sõrmehaavandite tekkekohas verevoolu olulist vähenemist ja selle paranemist paranemise ajal. Kudede isheemia on ka osteolüüsi, peamiselt küünefalange arengu aluseks.

R. Saigusa jt (2015) viisid läbi rea katseid, et uurida CCN1 (tsüsteiinirikas valk 61 – sekreteeritud hepariini siduv valk, mis sisaldab rohkesti tsüsteiini), millel on antifibrootiline toime, rolli SJS-is ja teatasid selle tsirkuleeriv tase praeguste või varasemate sõrmehaavanditega patsientidel. Nad oletasid ka, et selle valgu vähenenud tase oli vähemalt osaliselt põhjustatud Fli1 (Friend leukemia integration-1) puudulikkusest. Fli1 on transkriptsioonifaktorite perekonna liige, mis on SSc patsientide naha erinevates rakutüüpides konstitutiivselt alla surutud, vähemalt osaliselt epigeneetilise mehhanismi tõttu. Seega on Fli1 puudulikkus SSc ja veresoonte tüsistuste potentsiaalne eelsoodumus tegur, mis peegeldab keskkonnamõjusid. Fli1 patogeneetiline roll vaskulopaatiate tekkes on selgelt määratletud, täna uuritakse selle kasutamise võimalust SJS-i veresoonkonna häirete biomarkerina ja varajase ennustajana. Joonisel fig. 1. Skemaatiliselt on näidatud Fli1 puudulikkuse mõju SJS-i veresoonte patoloogia arengule.

Fli1 puudulikkuse mõju vaskulaarse patoloogia arengule SSc-s. Fli1 puudulikkus, mis on põhjustatud endoteelirakkude epigeneetilisest mehhanismist, põhjustab 2. tüüpi kadheriin-5, PECAM-1, PDGF-B supressiooni ja MMP-9 suurenenud tootmist. Selle tulemusena areneb kapillaaride laienemine, veresoonte haprus ja arterioolide stenoos, mis on SJS-i vaskulopaatia histoloogilised tunnused. Kliiniliselt seostatakse telangiektaasiate teket tüüpilise küünealuse kapillaroskoopilise pildiga – hiiglaslikud kapillaarsilmused ja hemorraagia. SJS-i arteriaalse pulmonaalse hüpertensiooniga seostatakse sõrmehaavandite ja gangreeni tekkimist. Meie poolt kohandatud: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010).

MMP - maatriksi metalloproteinaasid; VE-kadheriin - kadheriin-5 tüüp 2, kadheriinide perekonna vaskulaarse endoteeli rakuadhesioonivalk; PECAM-1 - trombotsüütide/endoteelirakkude adhesioonimolekul 1, immunoglobuliinide superperekonna membraanivalk, kuulub rakuadhesioonimolekulide klassi; PDGF-B – trombotsüütidest pärinev kasvufaktori subühik B, selle geeni poolt kodeeritud valk, kuulub trombotsüütidest pärinevate kasvufaktorite perekonda.

I. Chora jt (2015) ülevaateartikkel võttis kokku suure hulga biomarkerite seosed kapillaroskoopiliste muutustega küünepõhjas ja sõrmehaavandite vahel. Vaskulaarsed biomarkerid võivad olla kasulikud vaskulaarsete kahjustuste ennustajad SSc-s, võimaldades patsiendi varast kihistumist ja vaskulaarsete tüsistuste varajast ravi. Täpne ennustamine selle kohta, millistel SJS-ga patsientidel on kõige tõenäolisem sõrmehaavandite teke, on väga kliiniliselt oluline, kuna see võimaldab tuvastada patsientide rühma, kes vajavad sihipärast ennetavat sekkumist ja süstemaatilist jälgimist.

Hiljuti on mitmed uuringud kirjeldanud haavandite ennustajaid SSc-s ja prognostilisi tegureid. Suures prospektiivses uuringus, milles osales 623 SJS-ga patsienti, olid tugevaimad riskitegurid uute sõrmehaavandite tekkeks järgmise 6 kuu jooksul: kapillaaride tihedus domineeriva käe keskmisel sõrmel (ebanormaalne kapillaroskoopiline pilt), haavandite arv. seedetrakt ja esmase kriitilise isheemia esinemine. Teised sõrmeotsa haavandumise ennustajad hõlmavad topoisomeraasi (anti-Scl-70) antikehi, A-tüüpi endoteliin (ET)-1 retseptori vastaste antikehade olemasolu ja ET-1 suurenenud taset vereringes ning termograafiliste muutuste tõsidust. Teises süstemaatilises ülevaates tegid PRISMA, I. Silva jt (2015) kokkuvõtte sõrmehaavandite tekke riskifaktoritest, milleks on: difuussete nahakahjustuste alatüüp SJS-i korral, Raynaud’ fenomeni varajane algus, topoisomeraasi vastaste antikehade olemasolu. (anti-Scl-70), ebanormaalse pildi küünte kapillaroskoopia, kõrgenenud ET-1 tase ja madal vaskulaarse endoteeli kasvufaktori (VEGF) tase.

Samal ajal tunnistavad eksperdid laialdaselt, et sõrmehaavandite esinemine on seotud haiguse raske käigu ja isegi suurenenud suremusega. 3196 EUSTAR-i patsiendi mitmemõõtmelises analüüsis oli sõrmehaavandite ajalugu patsientide suremuse oluline näitaja (tõenäosusuhe 1,53).

SJS-iga patsientide sõrmehaavandite kliinilised ja seroloogilised seosed on kokku võetud tabelis 1. 1 ja 2. Paljud neist seostest on pakutud haavandite tekke biomarkeritena ja väärivad edasist uurimist, et kinnitada nende ennustusväärtust.

SJS-i sõrmehaavandite tekkemehhanism on seletatav mitme teguriga, mille hulka kuuluvad korduv mikrotrauma, naha hõrenemine, naha kuivus ja lupjumise esinemine. Arvatakse, et 8-12% haavanditest tekivad naha ja nahaaluskoe lupjumisest. Kõige olulisem mehhanism on aga Raynaud’ fenomenist tingitud pikaajaline koeisheemia. Digihaavandid erinevad suuruse ja piiride, katmata aluskudede (luu, kõõlused) ja kudede lupjumise poolest. Haavandeid peetakse ägedateks kuni 3 kuud, kroonilisteks - üle 6 kuu. Haavandite kliinilised tagajärjed sõltuvad paljudest teguritest. On leitud, et ligikaudu 30% SJS-i ja sõrmehaavanditega patsientidest on pehmete kudede ja luude hõrenemine. 7-aastase monitooringu käigus haavandiga patsientide tüsistuste analüüsimisel selgus, et gangreeni diagnoositi 11%-l patsientidest; Ebaefektiivse ravi, selle puudumise ja korduvate isheemiliste atakkide tõttu täheldati 100% patsientidest gangreeni tekkimist. 12% sõrmehaavanditega patsientidest vajavad haiglaravi ja operatsiooni.

Tabel 1

SJS-iga patsientide sõrmehaavandite kliinilised seosed

Suurendage sõrmehaavandite riski	Haigusega seotud	Digihaavandite ajalugu
		Liigeste kontraktuurid
		Hajusad nahakahjustused
		Haiguse varajane algus
		Raynaudi fenomeni kestus ja haiguse kestus
		Suurenenud erütrotsüütide settimise määr
		Vasodilatoorse ravi puudumine või hiline alustamine
	Siseorganite kaasamine	Kopsukahjustus: interstitsiaalne kopsuhaigus
		Söögitoru vigastus
		Südamepuudulikkus
	Antikehad	Antikehad topoisomeraasi vastu (anti-Scl-70)
		Antitsentromeersed antikehad
		Fibrillariinivastased antikehad
		Endoteelivastased antikehad
Vastuolulised tõendid digitaalse haavandi moodustumise kohta	muud	Suitsetamine
		Pulmonaalne arteriaalne hüpertensioon
		Põrand
Puudub seos sõrmehaavandite tekkega		Sklerodermia neerukriis

tabel 2

SJS-iga patsientide sõrmehaavandite seroloogilised ja vaskulaarsed seosed

Seroloogilised markerid	Asümmeetrilise dimetüülarginiini (ADMA) suurenemine
	Angiopoetiin-2 ja angiopoetiinitaolise valgu 3 (ANGPTL3) suurenemine
	Suurendab lahustuva endogliini taset
	Endoteelirakkude prekursorite arvu vähenemine
	ET-1 ja autoantikehade tõus ET A retseptoritele
	Suurenenud galektiin-1 (seotud sõrmehaavandite vähenemisega)
	I tüüpi interferooni geeni suurenenud ekspressioon
	Trombotsüütide keskmise mahu suurenemine
	Pentraksiin-3 (PTX-3) tõus
	Platsenta kasvufaktori (PIGF) suurenemine
	Trombotsüütide poolt aktiveeritud atsetüülhüdrolaasi faktori tõus (seotud haavandite vähenemisega)
	Lahustuva CD40 ligandi kasvatamine (sCD40L)
Vaskulaarsed markerid	Küünte voodi kapillaroskoopia
	Neerude veresoonte suurenenud jäikus
	Termilise hüpereemia ja tippkoormuse lokaalne suhe ≥1 (laser Doppleri voolumeetria järgi)

Raynaudi fenomeni, sõrmehaavandite/nekroosiga patsientide ravi SJS-is hõlmab mittefarmakoloogilisi, farmakoloogilisi lähenemisviise ja kirurgilist sekkumist (tabel 3). Kasutatavad mittefarmakoloogilised meetodid hõlmavad isheemia episoode esile kutsuvate vallandajate vältimist, sealhulgas külmakontakti, emotsionaalset stressi või vasokonstriktsiooni soodustavaid ravimeid, sealhulgas β-adrenergilised blokaatorid, migreenivastased ravimid (nagu sumatriptaan ja ergotamiin), rasestumisvastased tabletid, teatud kemoterapeutilised ained (nagu tsisplatiin, vinblastiin, suunatud türosiinkinaasi blokaatorid jne) ja amfetamiinid. Suitsetamisest loobumine on hädavajalik, et vältida niigi haavatava isheemilise koe edasist veresoonte kahjustust.

Tabel 3

Raynaudi fenomeni ja sõrmehaavandite/nekroosi terapeutiliste sekkumiste loetelu

Mittefarmakoloogiline ravi

Suitsetamisest loobumiseks

Vältige külma, stressi, vasokonstriktorite (nt beetablokaatorid ja amfetamiinid) kasutamist

Käte/jalgade soojendajate ja kaitseriietuse kasutamine

Raynaudi fenomeni farmakoloogiline ravi

Kaltsiumikanali blokaatorid

Angiotensiini retseptori blokaatorid

α-adrenergilised blokaatorid

Suguhaavandite ravi

Fosfodiesteraasi inhibiitorid

Prostatsükliini analoogid

ET retseptori antagonistid

Nitraadid

Statiinid

Kohalik haavandite ravi

Nahka niisutav, E-vitamiini geel

Lokaalne/süsteemne antibiootikumravi koos samaaegse infektsioonid

Piisav valu kontroll

Puhastus, kui see on näidatud

Raynaudi fenomeni ja sõrmehaavandite kirurgiline ravi

Tsentraalne sümpatektoomia (rindkere endoskoopiline sümpatektoomia)

Digitaalne sümpatektoomia

Botuliintoksiin

Autoloogne rasvasiirdamine

Kirurgiline amputatsioon

Vasoaktiivsed ravimeetodid on SJS-i vaskulaarsete tüsistuste farmakoloogilises ravis kesksel kohal. E. Hachulla jt (2007) teatasid, et vasodilatoorravi lükkas oluliselt edasi sõrmehaavandite teket (riskisuhe (RR) 0,17, 95% usaldusvahemik (CI) 0,09–0,32). Tabelis on toodud Raynaud' fenomeni ja selle tüsistuste ravis kõige sagedamini kasutatavate vasodilateerivate ravimite annused. 4.

Kaltsiumikanali blokaatoreid on sõrmehaavandite ravis/ennetamises vähe uuritud, kuigi paljud arstid kasutavad kaltsiumikanali blokaatoreid (kõige sagedamini nifedipiini) raske Raynaud’ fenomeni ravis. Randomiseeritud topeltpimedas uuringus võrreldi suukaudset nifedipiini (30 mg päevas 4 nädala jooksul, millele järgnes 60 mg päevas 12 nädala jooksul) ja intravenoosset iloprosti raske Raynaud 'fenomeniga patsientide ravis. Samal ajal vähenes keskmine sõrmehaavandite arv 4,3-lt 1,4-le pärast 16-nädalast ravi nifedipiiniga. Iloprosti kasutamisel vähenes digitaalsete kahjustuste arv 3,5-lt 0,6-le. Käte temperatuuri tõusu ja mikrotsirkulatsiooni paranemist täheldati ainult iloprosti kasutamisel.

Tabel 4

Vasodilataatorite annused Raynaud’ fenomeni ja sõrmehaavandite ravis

Narkootikumide klass	Narkootikum	Tavalised ravimite annused
Kaltsiumikanali blokaatorid	Nifedipiin (aeglase vabanemisega)	10 mg kaks korda päevas → 40 mg kaks korda päevas
	Amlodipiin	5 mg üks kord päevas → 10 mg üks kord päevas
	Diltiaseem	60 mg kaks korda päevas → 120 mg kaks korda päevas
Blokaatorid angiotensiin I retseptorid	Losartaan	25 mg üks kord päevas → 100 mg üks kord päevas
α-adrenergilised blokaatorid	Prasosiin	0,5 mg kaks korda päevas → 2 mg kaks korda päevas
Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid	Lisinopriil	5 mg üks kord päevas → 20 mg üks kord päevas
Inhibiitorid PDE-5*	Sildenafiil	20/25 mg 3 korda päevas → 50 mg 3 korda päevas
	Tadalafiil	10 mg ülepäeviti → 20 mg üks kord päevas

Kuigi angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimisel SSc ja vaskulaarsete tüsistuste kui veresoonte ümberkujundamise ainetena (nagu seda kasutatakse koronaararterite haigusega patsientidel) on tugev terapeutiline põhjendus, ei ole praegu selle sekkumise tõhususe toetamiseks piisavalt tõendeid. Mitmekeskuselises topeltpimedas randomiseeritud kliinilises uuringus, mis hõlmas 210 piiratud SJS-i või autoimmuunse Raynaudi fenomeniga (spetsiifiliste skleroderma autoantikehadega) patsienti, ei olnud 3-aastane ravi kvinapriiliga seotud uute sõrmehaavandite arvu olulise vähenemisega. RR -0,08; 95% CI 0,23–0,06) .

Oluline ja paljutõotav suund on PDE-5 inhibiitorite kasutamine. PDE-5 inhibiitorid inhibeerivad tsüklilise guanosiinmonofosfaadi (GMP) lagunemist (ja seega suurendavad biosaadavust), millele järgneb kliiniliselt oluline vasodilatatsioon. Digihaavandite ravi efektiivsuse metaanalüüsis, mis hõlmas 31 randomiseeritud kontrollitud uuringut, seostati PDE-5 inhibiitorite kasutamist (mis põhines kolmel kaasatud RCT-l kokku 85 patsiendiga) haavandite paranemise ja patsientide seisundi paranemisega. tingimus. Siiski märkisid autorid, et uuringud olid ebapiisavad, et tuvastada PDE-5 inhibiitorite olulist kasu.

Hiljutises mitmekeskuselises topeltpimedas randomiseeritud kontrollitud uuringus, milles osales 84 patsienti, seostati 12-nädalast ravi sildenafiiliga uute sõrmehaavandite arvu märkimisväärse vähenemisega (0,86 vs 1,51). Kuid nende haavandite paranemisaeg (uuringu esmane tulemusnäitaja) ei vähenenud. Kolm kaubanduslikult saadavat PDE-5 inhibiitorit on sildenafiil, vardenafiil ja tadalafiil. Sildenafiili ja vardenafiili poolväärtusaeg on lühem (umbes 4 tundi), tadalafiilil aga palju pikem poolväärtusaeg, 18 tundi.

Prostanoidid on tugevad vasodilataatorid ja pärsivad ka trombotsüütide agregatsiooni ja veresoonte silelihasrakkude proliferatsiooni. Iloprost, mis on Euroopas heaks kiidetud SSc-ga seotud sõrmehaavandite raviks, on keemiliselt stabiilne prostatsükliini analoog, millel on kaks vasodilataatorit ja trombotsüütide toimet. Iloprost on prostatsükliini sünteetiline analoog, põhjustab trombotsüütide agregatsiooni ja aktivatsiooni pärssimist, arterioolide ja veenulite laienemist, suurendab kapillaaride tihedust ja vähendab veresoonte suurenenud läbilaskvust, mida põhjustavad vahendajad, nagu serotoniin ja histamiin mikrotsirkulatsioonisüsteemis. See aktiveerib endogeense fibrinolüüsi, annab põletikuvastase toime, pärsib leukotsüütide adhesiooni ja migratsiooni pärast endoteeli kahjustust, samuti leukotsüütide akumuleerumist isheemilistes kudedes.

Prostanoidide intravenoossel manustamisel esineb üldiselt üsna sageli kõrvaltoimeid ja ravimi halba taluvust, sealhulgas süsteemne hüpotensioon, pearinglus, õhetus, seedetrakti häired, lõualuu valu ja müalgia.

Intravenoosse prostanoidravi tuleks kaaluda Raynaud' fenomeni refraktaarse kulgemise korral, eriti generaliseerunud SJS-ga patsientidel ja eriti külmal aastaajal. Kõige sagedamini kasutatav intravenoosne iloprost (3-5 päeva ravi kiirusega 0,5±2 ng/kg/min 6-8 tundi) ja epoprostenool. Kui ravimi infusiooni ajal ilmnevad kõrvaltoimed, on soovitatav ravimi manustamise kiirust aeglustada.

Samuti on teatatud, et intravenoosne prostanoidravi parandab sõrmehaavandite paranemist ja vähendab uute haavandite arvu. Kahes mitmekeskuselises topeltpimedas randomiseeritud uuringus seostati intravenoosset prostanoidravi (iloprosti 0,5–2,0 ng/kg/min 6 tundi 5 järjestikuse päeva jooksul) oluliselt suurema sõrmehaavandite paranemisega kui platseeboga.

Teises uuringus osales 126 patsienti, kes lõpetasid infusioonikuuri. Pärast 3-nädalast ravi oli 14,6% iloprostiga ravitud patsientidest ≥50% paranenud sõrmehaavandid. Raynaud 'hoogude keskmine arv nädalas vähenes iloprostiga 39,1% ja platseeboga 22,2% võrra (p=0,005). Lisaks oli kogu 9-nädalase jälgimisperioodi jooksul Raynaudi üldise raskusastme paranemise osakaal iloprostiga ravitud patsientidel (34,8%) suurem kui platseebot saanud patsientidel (19,7%) (p = 0,011). ). Kõrvaltoimed olid väga sagedased, 92%-l iloprostiga ravitud patsientidest tekkis üks või mitu prostanoidiga seotud kõrvaltoimet (kuigi 57% platseeboga patsientidest teatasid ka kõrvaltoimetest).

Rasketel vaskulopaatia, korduvate mitteparanevate haavandite korral peavad patsiendid saama korduvaid prostanoidide kuure; Kliiniliselt ummikseisus tuleks kaaluda pidevaid või pikendatud intravenoosse ravi kuure.

Tuleb märkida, et suukaudsed prostanoidpreparaadid (iloprost, aga ka uued ravimid - beraprost, tsizaprost, treprostiniil) ei näidanud sõrmehaavandite paranemise paranemist.

Teist prostaglandiini analoogi, alprostadiili, mida manustatakse intravenoosselt 5 järjestikuse päeva jooksul, on kasutatud ka tõrksa Raynaud’ fenomeniga patsientidel.

Prasosiin kui α1-adrenergiliste retseptorite antagonist kahes randomiseeritud uuringus näitas Raynaud' fenomeni kulgu paranemist. On teatatud, et annus 1 mg 3 korda päevas parandas Raynaud' fenomeni kulgu ja prognoosi võrreldes platseeboga ning teatati, et see talub vähem kõrvaltoimeid võrreldes suuremate annustega. Kahjuks ei ole avaldatud piisavalt andmeid selle mõju kohta sõrmede haavanditele.

Paikseid nitraate on kasutatud kohaliku verevoolu parandamiseks, kuid arvestades suhteliselt rasket kasutamist sõrmedevaheliste ruumide vahel ja võimalikke kõrvaltoimeid, mis on tingitud muutuvast süsteemsest imendumisest, on nende regulaarsel kasutamisel tänapäeval vähem entusiasmi. M.E. Anderson jt (2002) uurisid glütserooltrinitraadi geeli paikse manustamise mõju verevoolule, mida mõõdeti skaneeriva laser-doppleri kujutisega patsientidel, kellel esines lokaliseeritud sklerodermiaga seotud primaarne ja sekundaarne Raynaud tõbi. Pärast 2% glütserooltrinitraadi geeli 1-minutilist pealekandmist täheldati statistiliselt olulist verevoolu paranemist võrreldes platseebogeeliga peale kantud sõrmedega (p=0,004). Selle väikese patsientide rühma puhul ei täheldatud ravimi paiksel manustamisel süsteemseid kõrvaltoimeid, mis võib muuta selle elujõuliseks võimaluseks patsientidele, kes ei talu suukaudseid vasodilataatoreid.

Veel kahes randomiseeritud kontrollitud uuringus uuriti suhteliselt uut paikselt manustatavat nitroglütseriini MQX-503 Raynaudi fenomeniga patsientide raviks. Esimene uuring näitas Raynaudi fenomeni paranemist võrreldes platseeborühmaga, kuid ei näidanud statistilist erinevust Raynaudi fenomeni rünnakute sageduses ega kestuses. Teine uuring näitas laserdoppleri abil mõõdetud verevoolu paranemist, kuid valuskoorides ega nahatemperatuuri muutustes ei toimunud.

ET-1 ei ole mitte ainult võimas vasokonstriktor, vaid sellel on ka väljendunud proliferatiivne toime silelihasrakkudele ja fibroblastidele, toimides kahe retseptori kaudu (tüüp A – ETA ja tüüp B – ETB). Üldiselt soodustavad silelihasrakkudel leiduvad ETA ja ETB vasokonstriktsiooni ja hüperplaasiat, samas kui ETB, mida leidub ka endoteelirakkudel, soodustab vasodilatatsiooni.

Bosentaan on kahe ET-1 retseptori antagonist, mis on Euroopas litsentseeritud pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni raviks ja korduvate sõrmehaavandite ennetamiseks. Kaks suurt, mitmekeskuselist topeltpimedat randomiseeritud kontrollitud uuringut näitasid, et ravi bosentaaniga vähendas oluliselt uute haavandite arvu. Randomiseeritud topeltpimedas platseebokontrolliga uuringus bosentaani mõju kohta isheemiliste sõrmehaavandite paranemisele ja ennetamisele SSc-ga patsientidel, mis hõlmas 188 SSc-ga patsienti, kasutati bosentaani (62,5 mg kaks korda päevas 4 nädala jooksul ja 125 mg). kaks korda päevas) manustati 24 nädala päeva jooksul) seostati uute sõrmehaavandite arvu vähenemisega 30%. Bosentaan kiideti Euroopas heaks sklerodermia korral esinevate sõrmehaavandite ennetamiseks, kuid pärast hoolikat läbivaatamist FDA seda heaks ei kiitnud. Bosentaan võib olla oluline ravi, arvestades selle suukaudset manustamist ja potentsiaalselt ainulaadset võimet ennetada uute sõrmehaavandite teket.

Ravimatute, refraktaarsete sõrmehaavanditega patsientidel, kes ei allu PDE-5 inhibiitorravile ja intravenoossele prostanoidi infusioonile, võivad ET-1 retseptori antagonistid olla eriti kasulikud.

Praeguseks on Euroopas arteriaalse pulmonaalse hüpertensiooniga patsientide raviks Euroopas heaks kiidetud kaks uut ET-1 retseptori antagonisti matsitentaan ja ambrisentaan, mida uuritakse SJS-i haavanditega patsientide ravis.

Haavandit ümbritsevate kudede lupjumine võib nõuda kirurgilist eemaldamist, kui muud meetmed haavandi paranemiseks on ebaõnnestunud. Digitaalne (palmar) sümpatektoomia võib olla märkimisväärselt kasulik patsientidele, kes ei ole reageerinud konservatiivsele ravile. Absoluutne piirang on see, et seda tehnikat teostatakse eraldi spetsialiseeritud kirurgiakeskustes.

Digihaavandid (sõrmedel ja varvastel) on SJS vaskulopaatia tõsine ilming. Tavaliselt tekivad need sõrmeotstes või käte sirutajakõõluse pindadel väikeste liigeste kohal või sõrmede lupjumise piirkondades. Tavaliselt on pooled sõrmehaavanditega patsientidest teatanud haavandite varasemast anamneesis, seega on sõrmehaavandite kulg tavaliselt korduv. Neid seostatakse märkimisväärse valu ja puudega, mis mõjutavad negatiivselt elukvaliteeti ja võimet teha tavapärast tööd. On kindlaks tehtud, et suitsetajatel on kolm korda suurem risk digitaalse vaskulopaatia tekkeks kui mittesuitsetajatel; nad nõuavad sagedamini intravenoosset vasodilataatorit, debrideedi ja amputatsiooni. Digihaavanditel on suur oht nakatuda, kõige sagedamini Staphylococcus aureus'ega, mis võib areneda osteomüeliidiks. Seetõttu on esmatähtis haavandite varajane avastamine haiguse varases staadiumis, et vältida haavandi suurenemist ja nakatumist.

Haavandi korral on näidustatud vasodilateeriva ravi optimeerimine või intravenoosse prostanoidravi lisamine. Ravi valik sõltub haavandi raskusastmest. Patsiendi võimaliku ambulatoorse raviga kombineeritakse suukaudset vasodilataatorit: annust suurendatakse või lisatakse alternatiivne ravim. Rasketel ja resistentsetel juhtudel on ette nähtud prostanoidravi.

Joonisel fig. Joonised 2 ja 3 on Briti skleroderma uurimisrühma kohandatud soovitused Raynaudi fenomeni ja sõrmehaavanditega patsientide raviks. Need kujutavad endast astmelist lähenemisviisi ravi suurendamiseks, mis põhineb eelneva ravi õnnestumisel või ebaõnnestumisel ja põhineb parimal kliinilisel taval.

Raynaudi sündroomiga patsientide ravi tegelikus kliinilises praktikas vastavalt Briti skleroderma uuringurühma soovitustele (meie poolt kohandatud: Herrick AL (2016) ja Hughes M., Ong VH, Anderson ME et al. (2015) ) . ACE – angiotensiini ennetav ensüüm; CCB - kaltsiumikanali blokaatorid; ARB-d - angiotensiini retseptori blokaatorid; sisse / sisse - intravenoosselt; SSRI-d – serotoniini tagasihaarde inhibiitorid

Nähahaavanditega patsientide ravi vastavalt Briti sklerodermia uuringurühma soovitustele (meie poolt kohandatud: Herrick A.L. (2016) ja Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). sisse / sisse - intravenoosselt

SJS-iga seotud vaskulopaatia (Raynaud’ fenomen, sõrmehaavand ja kriitiline isheemia) on tõsine ja kiireloomuline probleem, mis raskendab oluliselt SJS kulgu. Seetõttu jääb prioriteediks hästi talutavate, odavate ja taskukohaste ravivõimaluste otsimine ja väljatöötamine Raynaudi fenomeni ja selle tüsistuste raviks sõrmehaavandite kujul. Kavandatava mitmetahulise terapeutilise lähenemisviisi kasutamine Raynaudi fenomeni ja sõrmehaavanditega patsientide ravi optimeerimiseks võimaldab selliseid patsiente piisavalt ravida ja ennetada uute kahjustuste teket, et tagada patsientidele korralik elukvaliteet.

Kasutatud kirjanduse loetelu

• 1. Alekperov R.T.(2014) Raynaud' sündroom kui multidistsiplinaarne probleem. Kliinilise meditsiini almanahh, 35: 94–100.
• 2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Intravenoosne iloprost vaskulaarsete häirete kompleksravis süsteemsete sidekoehaigustega patsientidel. Kaasaegne Rheumatol., 2: 70–74.
• 3. Shilova L.M.(2016) Skleroderma vaskulopaatiate diagnoosimine ja ravi: kaasaegne vaade probleemile. Ravimid. Vestn., 3(63): 6–10.
• 4. Abraham S., Steen V.(2015) Digitaalsete haavandite optimaalne ravi süsteemse skleroosi korral. Ther Clin Risk Management, 11: 939–947.
• 5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. et al.(2002) Digitaalne veresoonte vastus paiksele glütserüültrinitraadile, mõõdetuna laser-Doppleri kujutisega, primaarse Raynaud 'nähtuse ja süsteemse skleroosi korral. Rheumatology, 41(3): 324–328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Fli1 puudulikkuse mõju süsteemse skleroosi patogeneesile. J. Dermatol. Sci., 59(3): 152–163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. et al.(2015) Endoteliini 1 A-tüüpi retseptori vastased autoantikehad on süsteemse skleroosi korral tugevad sõrmehaavandite ennustajad. J. Rheumatol., 42: 1801-1807.
• 8. Beltrán E., Pérez Garcia C., Blanch J. jt.(2005) Raskekujulise Raynaudi fenomeni ravi kollageenhaiguste korral IV alprostadiiliga. Ann. Rheum. Dis., 64 (lisa III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. et al.(2014) Digitaalset termilist hüpereemiat seostatakse süsteemse skleroosiga digitaalsete haavandite tekkega 3-aastase jälgimisperioodi jooksul. mikrovask. Res., 94: 119–122.
• 10. Block J.A., Sequeira W.(2001) Raynaud fenomen. Lancet, 357 (9273): 2042–2048.
• 11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) Raynaudi fenomeni ja sõrmehaavandite ravi süsteemse skleroosi korral. Joint Bone Spine, 78(4): 341–346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. jt.(2015) Vaskulaarsed biomarkerid ja korrelatsioon perifeerse vaskulopaatiaga süsteemse skleroosi korral. Autoimmunity Rev., 14: 314–322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. et al.(2009) MQX-503, uudne nitroglütseriini koostis, parandab Raynaudi fenomeni tõsidust: randomiseeritud kontrollitud uuring. Arthritis Rheum., 60: 870-877.
• 14. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. et al.(2016) Küünevoltide videokapillaroskoopiline ja muud kliinilised riskifaktorid digitaalse haavandite tekkeks süsteemse skleroosi korral: mitmekeskuseline, tulevane kohortuuring. Arthritis Rheumatol., 68(10): 2527-2539.
• 15 Flavahan N.A.(2015) Veresoonte mehaaniline lähenemine Raynaud fenomeni mõistmiseks. Nat. Rev. Rheumatol., 11: 146-158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. jt.(2012) Skleroderma digitaalsed haavandid, mida komplitseerib fekaalsete patogeenidega nakatumine. Arthritis Care Res., 64: 295–297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. et al.(2007) Vaskulaarsete kahjustuste ennetamine skleroderma ja autoimmuunse Raynaudi fenomeni korral: angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori kinapriili mitmekeskuseline, randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrolliga uuring. Arthritis Rheum., 56 (11): 3837–3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. et al.(2007) Süsteemse skleroosi isheemiliste sõrmehaavandite looduslugu: ühekeskuseline retrospektiivne pikisuunaline uuring. J. Rheumatol., 34: 2423-2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. et al.(2016) Sildenafiili efektiivsus isheemilise sõrmehaavandite paranemisel süsteemse skleroosi korral: platseebokontrollitud SEDUCE uuring. Ann. Rheum. Dis., 75(6): 1009–1015.
• 20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Sigarettide suitsetamine kui digitaalse vaskulaarse haiguse oluline riskitegur süsteemse skleroosiga patsientidel. Arthritis Rheum., 46: 3312-3316.
• 21. Herrick A.L.(2013) Raynaud fenomeni ja digitaalse isheemia juhtimine. Curr. Reumatool. Rep., 15 (1): 303–308.
• 22. Herrick A.L.(2016) Hiljutised edusammud Raynaudi fenomeni ja sõrmehaavandite patogeneesis ja ravis. Curr. Opin Rheumatol., 28(6): 577–585.
• 23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Digihaavandid süsteemse skleroosi korral. Rheumatology (Oxford), 56 (1): 14–25.
• 24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al.(2015) Ühendkuningriigi skleroderma uurimisrühma konsensuse parimate tavade rada: digitaalne vaskulopaatia süsteemse skleroosi korral. Rheumatology, 54: 2015–2024 .
• 25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. et al.(2013) Mitmekeskuseline, pime, randomiseeritud, platseebokontrolliga, laboripõhine uuring MQX-503, uudse paikse nitroglütseriini geelpreparaadi kohta, Raynaud fenomeniga patsientidel. Ann. Rheum. Dis., 72: 1962–1967.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. et al.(2016) The Predict Study: madal risk sõrmehaavandite tekkeks süsteemse skleroosiga patsientidel koos haiguse pikenemise ja topoisomeraas-1 antikehade puudumisega. Br. J. Dermatol., 174: 1384-1387.
• 27. Korn J.H., Mayes M., Matucci Cerinic M. et al.(2004) Digitaalsed haavandid süsteemse skleroosi korral: ennetamine suukaudse endoteliini retseptori antagonisti bosentaaniga. Arthritis Rheum., 50(12): 3985-3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. et al.(2011) Süsteemse skleroosiga seotud sõrmehaavandite ravi bosentaaniga: RAPIDS-2 randomiseeritud topeltpimeda platseebokontrollitud uuringu tulemused. Ann. Rheum Dis., 70 (1): 32–38.
• 29. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al.(2012) EUSTARi kohordi profiili värskendus: EULARi skleroderma uuringute ja uurimisrühma andmebaasi analüüs. Ann. Rheum. Dis., 71: 1355-1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. jt.(2016) Digihaavandid ennustavad süsteemse skleroosiga patsientidel halvemat haiguse kulgu. Ann Rheum Dis., 75(4): 681–686.
• 31. Nitsche A.(2012) Raynaud, sõrmehaavandid ja kaltsinoos skleroderma korral. Reumatol. Clin., 8(5): 270–277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. et al.(1989) Iloprosti ja suukaudse nifedipiini intravenoossete infusioonide võrdlus Raynaudi fenomeni ravis süsteemse skleroosiga patsientidel: topeltpime randomiseeritud uuring. BMJ, 298 (6673): 561–564.
• 33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. jt.(2015) Digitaalhaavandite lühiajaline jälgimine lasertäppide kontrastanalüüsi abil süsteemse skleroosiga patsientidel. Microvasc Res., 101: 82-85.
• 34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Raynaudi fenomeni ravi prasosiiniga: topeltpime ühekordne ristuuring. J. Rheumatol., 12(1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi R. et al.(2015) Fli1 puudulikkusest tingitud endoteeli CCN1 allareguleerimise võimalik panus süsteemse skleroosi digitaalsete haavandite tekkesse. Exp. Dermatol., 24: 127-132.
• 36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) PRISMA juhitud süstemaatiline ülevaade süsteemse skleroosiga patsientide digitaalsete haavandite ennustavate riskitegurite kohta. Autoimmunity Rev., 14:140–152.
• 37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. jt.(2015) Endoteeli düsfunktsioon ja küünevoltide videokapillaroskoopia muster kui digitaalsete haavandite ennustajad süsteemse skleroosi korral: kohordiuuring ja kirjanduse ülevaade. kliinik. Rev. Allergiline. Immunol., 49: 240-252.
• 38. Steen V., Denton C.P., paavst J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Digihaavandid: ilmne vaskulaarne haigus süsteemse skleroosi korral. Rheumatology (Oxford), 4 (lisa 3): 19–24.
• 39. Tiev K.P., Diot E., Clerson P. jt.(2009) Varasemate või praeguste isheemiliste sõrmehaavanditega või ilma nendeta sklerodermiaga patsientide kliinilised tunnused: üleriigilise mitmekeskuselise kohordi post-hoc analüüs (ItinerAIR-Sclerodermie). J. Rheumatol., 36: 1470-1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., paavst J.(2013) Süsteemse skleroosi korral esinevate sõrmehaavandite paranemise ja ennetamise metaanalüüs. Arthritis Care Res (Hoboken), 65(9):1460–1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) Kliiniline praktika. Raynaud fenomen. N. Ingl. J. Med., 347: 1001–1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. et al.(1992) Intravenoosne iloprosti ravi Raynaud' fenomeni ja süsteemsest skleroosist tingitud isheemiliste haavandite korral. J. Rheumatol., 19(9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. et al.(1994) Intravenoosne iloprosti infusioon patsientidele, kellel on süsteemsest skleroosist tingitud Raynaud fenomen. Mitmekeskuseline platseebokontrolliga topeltpime uuring. Ann. Intern. Med., 120 (3): 199–206.
• 44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Y. et al.(2016) Nahailmingute esinemissagedus ja ennustajad süsteemse skleroosi varases staadiumis: 10-aastane pikisuunaline uuring andmebaasist EUSTAR. Ann. Rheum. Dis., 75: 1285-1292.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. et al.(1986) Topeltpime platseebokontrolliga prasosiini uuring Raynaud 'fenomeniga. Clin. Pharmacol. Ther., 40 (2): 219.

RAYNAUDI JA DIGITAALSE NÄGEMISE NÄHTUS SÜSTEEMILISES SKLERODERMIAS: TOITUMISE PATOFÜSIOLOOGIA JA JUHTIMINE SOTSIAALSETAAPIL

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.M. Korbut

Kokkuvõte.Käesolevas artiklis vaatleme süsteemse sklerodermiaga seotud vaskulopaatia (Raynaud’ fenomen ja digitaalsed veenid) tekkemehhanisme. Kirjeldatakse vaskulopaatia arengu ja raske progresseerumise kliinilisi, kapillaar- ja immunoloogilisi ennustajaid. Jala, südame ja stravokoodi infektsioon, Raynaudi fenomeni trivaliteet, naha hajus vigastus, haiguse varajane algus, kõrge aktiivsus, vasodilateeriva ravi hiline algus – võimalikud tegurid digitaalsete veenide tekkeks ja progresseerumiseks. Raske vaskulopaatia seroloogiliste markeritena topoisomeraasi (anti-Scl-70) vastaste antikehade olemasolu, kapillaroskoopia ebanormaalne muster, suurenenud endoteliin-1 tase ja madal vaskulaarse endoteeli kasvufaktori (VEGF) tase. Artiklis tutvustatakse kaasaegset lähenemist Raynaudi fenomeni ja digitaalsete märkide ülendamisele ning patsientide triviaalse juhtimise algoritmi. Raynaudi fenomeni ja digitaalsete tunnustega patsientide ravi hõlmab mittefarmakoloogilisi, farmakoloogilisi lähenemisviise ja kirurgilisi sekkumisi. Vasoaktiivsed ravimeetodid on süsteemse sklerodermia juveniilsete kahjustustega patsientide farmakoloogilises ravis kesksel kohal.

Märksõnad:süsteemne sklerodermia, vaskulopaatia, Raynaud' fenomen, digitaalsed tunnused, patogenees, ennustajad, selgus.

RAYNAUDI NÄHTUS JA DIGITAALHAAVAD SÜSTEEMILISES SKLEROOSIS: PATOFÜSIOLOOGIA KÜSIMUSED JA JUHTIMINE PRAEGUSES STAAPIS

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.N. Korbut

kokkuvõte. Artiklis esitatakse kaasaegsed seisukohad süsteemse skleroosiga seotud vaskulopaatia (Raynaud’ fenomen ja sõrmehaavandid) tekkemehhanismide kohta. Kirjeldatakse vaskulopaatiate arengu ja raske kulgemise kliinilisi, kapillaroskoopilisi ja immunoloogilisi ennustajaid. Kopsude, südame ja söögitoru kahjustused, Raynaud’ fenomeni pikaajaline kulg, hajusad nahakahjustused, haiguse varajane algus, kõrge aktiivsus, vasodilateeriva ravi hiline algus on potentsiaalsed tegurid sõrmehaavandite tekkes ja progresseerumises. Topoisomeraasi (anti-Scl-70) vastaste antikehade olemasolu, küünte kapillaroskoopia ebanormaalne pilt, endoteliin-1 taseme tõus ja vaskulaarse endoteeli kasvufaktori (VEGF) madal tase on raske vaskulopaatia seroloogilised markerid. Artiklis tutvustatakse kaasaegseid lähenemisviise Raynaud fenomeni ja sõrmehaavandite ravile ning patsiendi pikaajalise ravi algoritmi. Reynaud’ fenomeni ja sõrmehaavanditega patsientide ravi hõlmab mittefarmakoloogilisi, farmakoloogilisi lähenemisviise ja kirurgilist sekkumist. Vasoaktiivsed ravimeetodid on süsteemse skleroosi vaskulaarsete tüsistuste farmakoloogilises ravis kesksel kohal.

võtmesõnad: süsteemne skleroos, vaskulopaatia, Raynaud 's nähtus, sõrmehaavandid, patogenees, ennustajad, ravi

Aadress kirjavahetuseks:
Golovatš Irina Jurjevna
03680, Kiiev, tn. Akadeemik Zabolotny, 21
Kliiniline haigla "Feofaniya"
E-post: [e-postiga kaitstud]

Süsteemne sklerodermia ehk progresseeruv süsteemne skleroos kuulub autoimmuunsete süsteemsete sidekoe põletikuliste haiguste rühma. Seda iseloomustab etapiviisiline kulg ja kliiniliste ilmingute suur polümorfism, mis on seotud naha, mõnede siseorganite ja lihas-skeleti süsteemi iseloomuliku kahjustusega.

Need kahjustused põhinevad laialt levinud kaskaadse mikrotsirkulatsiooni häirel, põletikul ja generaliseerunud fibroosil. Oodatav eluiga süsteemse sklerodermia korral sõltub kulgemise olemusest, staadiumist ja valdavast elundite ja kehasüsteemide kahjustusest.

Patsientide vanusega seotud haigestumus ja elulemus

Keskmiste statistiliste andmete kohaselt on esmane esinemissagedus 1 aasta jooksul 1 000 000 elaniku kohta 2,7 kuni 12 juhtu ja selle patoloogia üldine levimus on 30 kuni 450 juhtu aastas 1 000 000 elaniku kohta. Haiguse areng on võimalik erinevates vanuserühmades, sealhulgas noorte seas (juveniilne sklerodermia).

Kuid selle algust täheldatakse kõige sagedamini vanuses 30–50, kuigi esialgsete märkide üksikasjalik uurimine ilmneb sageli varasemas eas. Naistel esineb haigus (erinevatel andmetel) 3-7 korda sagedamini kui mehi. Väiksem sooline erinevus on haigestumusstatistikas märgitud laste ja üle 45-aastaste täiskasvanute seas.

Patsientide ellujäämise uuringute retrospektiivsed andmed (kui palju elab), olenevalt haiguse kulgemise variantidest ja selle loomulikust arengust, näitavad järgmisi erinevusi:

• ägeda, kiiresti progresseeruva kulgemise korral, kus ülekaalus on kudede fibroos ja esialgsed sümptomid nahakahjustuste kujul, ei ületa oodatav eluiga 5 aastat, samas kui elulemus on vaid 4%;
• alaägeda, mõõdukalt progresseeruva kulgemise korral on ülekaalus immuunsüsteemi kahjustus koos esialgsete sümptomitega liigesesündroomi kujul; oodatav eluiga võib olla kuni 15 aastat, samas kui esimese 5 aasta elulemus on 75%, 10 aastat on umbes 61%, 15 aastat on keskmiselt 50%;
• kroonilise, aeglaselt progresseeruva kulgemise korral domineerib vaskulaarne patoloogia koos esialgsete tunnustega Raynaud' sündroomi kujul; elulemus haiguse esimese 5 aasta jooksul - keskmiselt 93%, 10 aastat - umbes 87% ja 15 aastat - 85%.

Haiguse etioloogia ja patogenees

Süsteemse sklerodermia arengu põhjuseid ei mõisteta hästi. Nüüd peetakse seda multifaktoriaalseks haiguseks, mida põhjustavad:

1. Geneetiline eelsoodumus, mille üksikud mehhanismid on juba lahti mõtestatud. Tuvastatud on haiguse seos mõne koega kokkusobivuse antigeeniga, kliiniliste ilmingute seos spetsiifiliste autoantikehadega jne. Varem on geneetilist eelsoodumust põhjendatud süsteemse sklerodermia või mõne muu sellele lähedase juhtumiga, pereliikmete või sugulaste patoloogia või immuunhäired.

2. Kokkupuude viirustega, mille hulgas peetakse tsütomegaloviiruse ja retroviiruste peamist mõju. Tähelepanu pööratakse ka aktiveeritud latentse (latentse) viirusinfektsiooni rolli uurimisele, molekulaarse mimikri nähtusele jne. Viimane väljendub humoraalsete antikehade tootmises immuunsüsteemi poolt, mis hävitavad antigeene koos immuunsüsteemi moodustumisega. kompleksid, aga ka raku toksiliste T-lümfotsüütide paljunemisel. Nad hävitavad keharakke, milles viirused asuvad.

3. Eksogeensete ja endogeensete riskitegurite mõju. Erilist tähtsust omistatakse:

• hüpotermia ja sagedane ja pikaajaline kokkupuude päikesevalgusega;
• vibratsioonid;
• tööstuslik räni tolm;
• tööstusliku ja kodumaise päritoluga keemilised ained - naftatoodete töötlemisel tekkivad aurud, vinüülkloriid, pestitsiidid, orgaanilised lahustid;
• teatud rapsiõli sisaldavad toidud ja L-trüptofaani sisaldavad toidulisandid;
• implantaadid ja teatud meditsiinilised preparaadid, näiteks bleomütsiin (antineoplastiline antibiootikum), vaktsiinid;
• neuroendokriinsed häired, sagedased stressitingimused, kalduvus veresoonte spastilistele reaktsioonidele.

Haiguse arengu keeruka mehhanismi skemaatiline esitus

Süsteemse sklerodermia iseloomulik tunnus on kollageeni valgu liigne tootmine fibroblastide poolt. Tavaliselt aitab see kaasa kahjustatud sidekoe taastumisele ja viib selle asendumiseni armiga (skleroos, fibroos).

Autoimmuunsete sidekoehaiguste korral intensiivistuvad normaalsetes tingimustes füsioloogilised muutused liigselt, omandades patoloogilised vormid. Selle rikkumise tulemusena asendub normaalne sidekude armkoega, tekib naha paksenemine ning muutused liigestes ja elundites. Selle protsessi arendamise üldine skeem on järgmine.

Viirused ja riskitegurid geneetilise eelsoodumuse taustal mõjutavad:

1. Sidekoe struktuurid, mis põhjustab rakumembraanide defekte ja fibroblastide funktsiooni suurenemist. Selle tagajärjeks on kollageeni, fibrokinetiini (rakkudevahelise maatriksi suur glükoproteiin), proteoglükaanide ja glükosaminoglükaanide, mis on kompleksvalgud, mille hulka kuuluvad immunoglobuliinid (antikehad), enamik valguhormoone, interferoon jne, liigne tootmine.
2. Mikrovaskulatuur, mille tagajärjeks on endoteeli (veresoonte siseseina epiteel) kahjustus. See omakorda põhjustab müofibroblastide (rakud, mis on samaaegselt sarnased fibroblastide ja silelihasrakkudega) vohamist, trombotsüütide settimist väikestes veresoontes ja nende adhesiooni (kleepumist) veresoonte seintele, fibriini filamentide ladestumist. väikeste veresoonte sisemembraanil, tursed ja viimaste läbilaskvuse halvenemine.
3. Organismi immuunsüsteem, mis viib immuunvastuse tekkes osalevate T- ja B-lümfotsüütide tasakaalustamatuseni, mille tulemusena esimeste funktsioon on häiritud ja viimaste funktsioon aktiveerub.

Kõik need tegurid põhjustavad omakorda järgmiste häirete edasist arengut:

• Kollageenikiudude liigne moodustumine koos järgneva progresseeruva generaliseerunud fibroosiga pärisnahas, luu-lihassüsteemis ja siseorganites. Fibroos on sidekoe liigne kasv.
• Kollageeni valkude liigne tootmine väikeste veresoonte seintes, nendes olevate basaalmembraanide paksenemine ja veresoonte fibroos, suurenenud vere hüübimine ja tromboos väikestes veresoontes, nende valendiku ahenemine. Kõik see põhjustab väikeste veresoonte kahjustusi Raynaud 'sündroomi tüüpi veresoonte spasmide tekkega ning siseorganite struktuuri ja funktsioonide rikkumisega.
• Tsütokiinide (spetsiifilised peptiidi infomolekulid), immuunkomplekside ja autoantikehade moodustumise suurenemine, mis põhjustab ka väikeste veresoonte sisekesta põletikku (vaskuliit) ja vastavalt ka siseorganite kahjustusi.

Seega on patogeneetilise ahela peamised lülid:

• rakulise ja humoraalse immuunsuse mehhanismide rikkumine;
• väikeste veresoonte kahjustus koos vaskulaarseina endoteeli hävimise ja talitlushäiretega, selle sisemembraani paksenemise ja mikrotromboosiga, vere mikrotsirkulatsiooni voodi valendiku ahenemisega ja mikrotsirkulatsiooni enda rikkumisega;
• kollageenvalkude moodustumise protsesside rikkumine koos silelihaskiudude ja kollageeni suurenenud moodustumisega, mis väljendub elundite ja süsteemide sidekoe kiulises ümberstruktureerimises koos nende funktsiooni rikkumisega.

Süsteemse sklerodermia klassifikatsioon ja üksikute vormide lühikirjeldus

Diagnoosi koostamisel täpsustatakse süsteemse sklerodermia tunnuseid vastavalt sellistele tunnustele nagu haiguse kliiniline vorm, selle kulgu variant ja patoloogia arengustaadium.

Eristatakse järgmisi kliinilisi vorme

hajus

See areneb ootamatult ja 3-6 kuu pärast avaldub paljude sündroomidega. 1 aasta jooksul tekib ulatuslik, üldistatud üla- ja alajäsemete, näo, torso nahakahjustus. Samal ajal või mõnevõrra hiljem areneb Raynaud' sündroom. Kopsude, neerude, seedetrakti ja südamelihaste kudede kahjustused tekivad varakult. Kui küünealuse videokapillaroskoopia määrab väikeste veresoonte väljendunud desolatsioon (vähenemine) koos küünealuse avaskulaarsete piirkondade (avaskulaarsete tsoonide) moodustumisega. Vereanalüüsid näitavad ensüümi (topoisomeraas 1) vastaseid antikehi, mis mõjutavad raku DNA molekuli järjepidevust.

Piiratud

Seda iseloomustavad harvemad induratiivsed nahamuutused, patoloogia hilisem ja aeglasem areng, ainult Raynaud' sündroomi pikaajaline periood, hüpertensiooni hiline areng kopsuarteris, nahakahjustuste piiratus näol, kätel ja jalgadel, naha hiline areng. kaltsifikatsioon, telangiektaasiad ja seedetrakti kahjustused. Kapillaroskoopia läbiviimisel määratakse laienenud väikesed veresooned ilma väljendunud avaskulaarsete tsoonideta. Veenivere analüüsides tuvastatakse spetsiifilised antitsentromeerilised (antinukleaarsed) autoantikehad raku tuuma erinevate komponentide vastu.

rist

Sellele vormile on iseloomulik süsteemse sklerodermia sümptomite kombinatsioon ühe või mitme muu süsteemse sidekoepatoloogia sümptomitega - reumatoidartriidiga, süsteemse erütematoosluupusega, dermatomüosiidi või polümüosiidiga jne.

Skleroderma ilma sklerodermiata

Või vistseraalne vorm, mis kulgeb edasi ilma naha paksenemiseta, kuid Raynaudi sündroomi ja siseorganite kahjustuse tunnustega - kopsufibroosiga, ägeda neerusklerodermia tekkega, südame-, seedetrakti kahjustusega. Scl-70 (tuuma topoisomeraas) vastased autoimmuunsed antikehad määratakse veres.

Juveniilne süsteemne sklerodermia

Arengu algus enne 16. eluaastat vastavalt lineaarse (tavaliselt asümmeetrilise) või fokaalse sklerodermia tüübile. Lineaarsega - nahapiirkonnad, millel on tsikatritaalsed muutused (tavaliselt peanahal, nina tagaküljel, otsmikul ja näol, harvem alajäsemetel ja rinnal) on lineaarsed. Selle vormiga on kalduvus moodustada kontraktuure (liigutuste piiramine liigestes) ja anomaaliate võimalus jäsemete arengus. Siseorganite patoloogilised muutused on üsna väikesed ja avastatakse peamiselt instrumentaalsete uuringute käigus.

indutseeritud

Mille areng on ajaliselt selgelt seotud keskkonnategurite (keemiline, külm jne) mõjuga. Naha paksenemine on tavaline, sageli hajus, mõnikord koos veresoonte kahjustustega.

Presklerodermia

See avaldub kliiniliselt isoleeritud Raynaud' sündroomina koos kapillaroskoopilise pildi ja/või haigustele iseloomulike immunoloogiliste muutustega.

Süsteemse sklerodermia variandid olenevalt kulgemise iseloomust ja progresseerumise kiirusest

1. Äge, kiiresti progresseeruv variant - esimese 2 aasta jooksul alates haiguse algusest areneb naha ja siseorganite, peamiselt kopsude, südame ja neerude, generaliseerunud difuusne fibroos. Varem lõppes haigus enamikul juhtudel kiiresti surmaga. Kaasaegse adekvaatse ravi kasutamisel paranes prognoos mõnevõrra.
2. Alaäge, mõõdukalt progresseeruv. Kliiniliste sümptomite ja laboratoorsete andmete kohaselt iseloomustab seda immuunse põletikulise protsessi tunnuste ülekaal - tihe nahaturse, müosiit, artriit. Ristsündroomid ei ole haruldased.
3. Krooniline, aeglaselt progresseeruv. Seda süsteemse sklerodermia varianti eristab: vaskulaarsete kahjustuste ülekaal - pikk (palju aastaid) haiguse varases staadiumis, Raynaud' sündroomi olemasolu, millega kaasneb mõõdukalt väljendunud nahamuutuste aeglane areng; kudede isheemiaga (alatoitumusega) seotud häirete järkjärguline suurenemine; pulmonaalse hüpertensiooni ja seedetrakti kahjustuste järkjärguline areng.

Haiguse etapid

1. Esialgne - haiguse 1 kuni 3 lokaliseerimise esinemine.
2. Üldistamise staadium, mis peegeldab kahjustuste süsteemsust ja protsessi ilmingute polüsündroomset olemust.
3. Terminal või hiline, mida iseloomustab ühe või mitme organi funktsiooni puudulikkus - hingamis-, südame- või neerupuudulikkus.

Kolme loetletud parameetri kasutamine haiguse diagnoosi koostamisel võimaldab teil orienteeruda seoses patsiendi raviprogrammi koostamisega.

Peamised sümptomid

Süsteemse sklerodermia tekkemehhanismi ja kahjustuste levimuse põhjal on selle haiguse sümptomite suur arv ja mitmekesisus üsna mõistetav. Arvestades protsessi arengu staadiumit, on aga teatud võimalused patoloogia diagnoosimiseks selle arengu varases staadiumis, patsientide eluea prognoosimiseks ja mõjutamiseks.

Diagnoos tehakse, võttes arvesse peamisi iseloomulikke esialgseid ja kaugemaid märke:

1. Naha kahjustus tiheda turse kujul.
2. Vaskulaarsed häired ja Raynaud' sündroom.
3. Lihas-skeleti süsteemi kahjustus.
4. Muutused siseorganites.

Patsientide kaebused varases staadiumis

Patsiendid märgivad üldist nõrkust, väsimust, halb enesetunne, sageli palavik, mis ei ületa 38 °, isutus, kehakaal jne. Need ilmingud esinevad peamiselt süsteemse sklerodermia difuussete vormide korral, ei ole spetsiifilised ega võimalda kahtlustada sklerodermia tekkimist. patoloogia enne iseloomulike sümptomite ilmnemist.

Nahk ja limaskestad

Nahakahjustused on haiguse üks peamisi diagnostilisi sümptomeid ja tekivad enamikul süsteemse sklerodermiaga patsientidel. Naha iseloomulike muutuste protsess, mis paiknevad peamiselt näol ja kätel, läbib selle arengus järgmisi etappe:

• tihe turse;
• induktiivne;
• atroofiline.

Need toovad kaasa näoilmete vaesumise ("hüpomimia"). Haige inimese nägu omandab iseloomuliku "maskitaolise" välimuse - näonahk pakseneb, tiheneb ja venib, ninaots teritub, suu ümber tekivad vertikaalsed voldid ja kortsud, mis kogunevad nagu kotike ( "kotikese" sümptom), väheneb suuõõne sissepääsu läbimõõt. Süsteemset sklerodermiat võib kombineerida Sjögreni sündroomiga.

Käte muutused väljenduvad sklerodaktüülias, mida iseloomustab ka tihe turse, fibroos ja naha kõvenemine, mis põhjustab jäikustunnet, eriti hommikuti, liigutuste piiratuse suurenemist, naha muutusi. sõrmede välimus, omandades "vorstide" kuju.

Need sümptomid võimaldavad täpselt diagnoosi panna isegi patsiendi esmasel pealiskaudsel visuaalsel uurimisel.

Haiguse difuusse vormi korral ulatuvad tursed, naha kõvenemine ja atroofia kaugemale näost ja kätest. Nad levivad pagasiruumi, ala- ja ülemiste jäsemete nahale. Koos nende tunnustega täheldatakse sageli piiratud või hajusalt levinud vähenenud pigmentatsiooniga või täielikult depigmenteerunud nahapiirkondi, samuti fokaalse või hajusa hüperpigmentatsiooniga nahapiirkondi.

Naha all tekivad hilisema ilminguna kaltsifikatsioonid (kaltsiumisoolade kogunemine), mis võivad looduses juustumassi (puru kujul) vabanemisega kaasa tuua juustu nekroosi, kudede hävimise ja haavandumise.

Varajase diagnoosi seadmiseks on oluline 4-punktiline “naha skoori” tehnika, mis võimaldab hinnata selliseid varajasi ilminguid nagu naha esialgne tihendusaste selle turse tõttu. Meetod põhineb naha palpeerimisel 17 piirkonnas – näol, rinnal, kõhul ning üla- ja alajäsemete sümmeetrilistel aladel. Eksami tulemusi hinnatakse punktides:

• muudatuste puudumine - 0 punkti;
• naha tihedus on ebaoluline, kui nahk on suhteliselt hele, kuid tavapärasest raskem, saab voltida - 1 punkt;
• tihedus on mõõdukas, kui nahk on vaevalt volditud - 2 punkti;
• väljendunud tihedus, "lauataoline" - 3 punkti.

Naha biopsia uurimisel määratakse intensiivne fibroos.

Kas süsteemne sklerodermia võib põhjustada püsivat nohu?

Limaskestad on üsna sageli mõjutatud samaaegselt nahaga. See väljendub subatroofilise või atroofilise riniidina, millega kaasneb püsiv kuivus ja ninakinnisus, mida on raske korrigeerida, farüngiit, stomatiit, paksuse suurenemine, atroofia ja keelefrenulumi lühenemine, mis on iseloomulik märk limaskestade haaratusest. protsessis.

Vaskulaarne patoloogia

Sageli seotud nahahaigustega. See on süsteemse sklerodermia varane ja sagedane ilming, mis peegeldab haiguse üldistatud (tavalist) olemust. Veresoonte patoloogia kõige iseloomulikum tunnus on Raynaud' sündroom. See on sümmeetriline vaskulaarne spastiline terminaalarterite ja arterioolide kriis, mille tagajärjel häirub kudede verevarustus (isheemia).

Rünnakuga kaasneb sõrmede, harvemini varvaste naha järjestikune kahe- või kolmefaasiline värvimuutus (kahvatus - tsüanoos - punetus), millega kaasneb valu, paresteesia, tuimus neis. Kuigi peamine lokalisatsioon on sõrmed, kipuvad need sümptomid levima otse kogu käele, jalgadele ja mõnikord ka ninaotstele, keelele ja lõuale, põhjustades düsartriat (kõne artikulatsiooni häire).

Tulenevalt asjaolust, et juba muutunud seintega veresoontes tekivad spasmid, pikeneb krambihooge. Raynaud' sündroomi rünnakud võivad tekkida spontaanselt, kuid sagedamini arenevad need külma või psühhogeense teguri mõjul.

Nende raskusastet hinnatakse kraadides või punktides:

• I aste - ainult nahavärvi muutuste olemasolu ilma subjektiivsete aistingute ja troofiliste muutusteta.
• II aste - valu, kipitus või tuimus sõrmedes sündroomi rünnaku ajal. Sõrmede nahal võivad olla üksikud armid.
• III aste - tugev valu rünnaku ajal või / ja üksikud paranemata haavandid.
• IV aste - mitmed haavandid või gangreenipiirkonnad.

Veresoonte spasmid ja muutused nende seintes põhjustavad kudede alatoitumist ja troofilisi häireid - naha areng, kuivus ja reljeefi kahjustus, küünte deformatsioonid, valulikud, pikaajaliselt mitteparanevad ja korduvad haavandid ja mädased.

Troofilised haavandid paiknevad peamiselt sõrmede terminaalsetel falangidel ("digitaalsed haavandid"), samuti kõige suurema mehaanilise mõjuga kohtades - küünar- ja põlveliigeste, kannaluude ja pahkluude piirkonnas. Sõrmede distaalsetel falangetel leitakse sageli täpilisi arme ("rotihammustuse" sümptom), mis on tekkinud atroofiliste protsesside tulemusena.

Sõrmeotste maht väheneb, muutuvad õhemaks küünefalange luude resorptsiooni tõttu (akroosteolüüs). Lisaks võib tekkida naha nekroos ja gangreen, millele järgneb eneseamputatsioon distaalsetes ja isegi keskmistes falangides.

Protsessi kroonilises käigus näol, rindkere eesmisel ja tagumisel pinnal, jäsemetel, huulte limaskestadel, kõvasuulael ja keelel on sageli võimalik tuvastada telangiektaasiaid, mis tekivad mitme kuu või pärast. isegi aastaid alates haiguse algusest ja on sarnaselt kaltsifikatsioonidega süsteemse sklerodermia hilised ilmingud.

Lihas-skeleti süsteem

Liigeste ja periartikulaarsete kudede kahjustus

Süsteemse sklerodermia kõige sagedasemad ja mõnikord ka esimesed ilmingud on liigesekahjustused, mis avalduvad:

• "kõõluste hõõrdumise" sümptom, mis sageli eelneb naha kõvenemisele; see tekib kõõluste ümbriste koe ja kõõluste endi skleroosi tagajärjel ning seda määratletakse kui liigeste palpatsiooni "krõmpsu" nendes aktiivsete liikumiste ajal;
• polüartralgia, harvem reumatoidne polüartriit, kuid ilma liigeste destruktiivsete muutusteta; samal ajal leitakse 20% patsientidest erosioonseid muutusi liigespindades;
• liigeste, eriti käte jäikus, peamiselt pärast öist und;
• paindekontraktuuri tekkimine liigestes, peamiselt sünoviaalmembraanide, periartikulaarsete sidemete, kõõluste ja lihaste muutuste tõttu;
• luude osteolüüs (resorptsioon) sõrmede distaalsete otsfalangide piirkonnas, mis väljendub viimaste deformatsioonis ja lühenemises ning mõnikord ka alalõua protsesside ja raadiuse luude distaalse kolmandiku osteolüüs.

Haiguse tekkimine artriidiga on kõige iseloomulikum süsteemse sklerodermia ristvormile ja selle alaägedale kulgemisele.

Lihaskoe kaasamine

Seda väljendab üks müopaatia (lihasdüstroofia) vormidest:

• mitte-põletikulise iseloomuga mitteprogresseeruv kiuline müopaatia - selle haiguse kõige levinum vorm; mis väljendub proksimaalsete lihasrühmade mõõdukas lihasnõrkuses ja kreatiinfosfokinaasi (lihaskoes leiduv ensüüm) taseme kerge tõusus veres;
• põletikulised, millega kaasneb nõrkus ja valu lihastes, kreatiinfosfokinaasi taseme tõus veres 2 korda või rohkem, samuti põletikulised muutused lihaste biopsia proovide ja elektromüograafia tulemustes.

Lisaks kaasneb haiguse difuusse vormiga kontraktuuridest ja liigeste liikuvuse halvenemisest põhjustatud lihaste atroofia areng.

Siseorganid

Seedetrakt (GI)

Süsteemne sklerodermia koos seedetrakti kahjustustega esineb 70% patsientidest. Seedetrakti kõik osad võivad olla kahjustatud, kuid 70–85% juhtudest on see söögitoru (sklerodermia ösofagiit) ja sooled.

Söögitoru

Söögitoru hüpotensioon (langenud toonus) on kõige levinum kahjustus mitte ainult viimases, vaid kogu seedetraktis. Selle morfoloogiline alus on fibroos ja söögitoru seinte silelihaste laialt levinud atroofia. Iseloomulikud sümptomid on neelamisraskused, pidevad kõrvetised, toidubooluse tunne rinnaku taga, süvenenud pärast söömist ja/või horisontaalasendis.

Esophagogastroskoopia ja röntgenuuringu käigus tehakse kindlaks söögitoru kitsenenud alumised lõigud, mis raskendavad tahke ja kuiva toidu võtmist ning suurenenud ülemised (2/3), peristaltika lainete puudumine ja elastsuse puudumine. seintest (jäikus), mõnikord on võimalik söögitoru song.apertuuriaugud. Söögitoru alumise sulgurlihase madala toonuse tõttu paiskub happeline maosisu söögitorru (gastroösofageaalne refluks) ning selles tekivad erosioonid, haavandid ja tsikatritsiaalne ahenemine, millega kaasnevad piinavad kõrvetised ja tugev valu rinnaku taga.

Pikaajalise gastroösofageaalse reflukshaiguse korral võib mõnel patsiendil tekkida söögitoru limaskesta epiteeli asendumine mao või isegi peensoole limaskesta epiteeliga identsete rakkudega (metaplaasia), mis soodustab söögitoruvähi teket. .

Magu ja kaksteistsõrmiksool

Mao ja kaksteistsõrmiksoole hüpotensioon on toidumassi evakueerimise ja maos kinnipidamise rikkumise põhjus. See põhjustab söögikordade ajal kiiret küllastustunnet, sagedast röhitsemist, valu- ja raskustunnet epigastimaalses piirkonnas, mõnikord mitmete telangiektaasiate, erosioonide ja haavandite tekkest tingitud maoverejooksu limaskestal.

Muutused soolestikus

Neid esineb palju harvemini kui söögitorus, välja arvatud jämesool, mille esinemissagedus on peaaegu sama. Kuid sageli muutub juhtivaks soolepatoloogia sümptomatoloogia kogu süsteemse sklerodermia kliinikus. Kõige iseloomulikumad on:

• duodeniidi nähud, mis sarnanevad peptilise haavandiga;
• ülekaalulise patoloogia arenguga peensooles on imendumine häiritud, mis väljendub puhitus, osalise paralüütilise peensoole obstruktsiooni sümptomid (harva), malabsorptsiooni sündroom - sagedane kõhulahtisus koos suure rasvasisaldusega väljaheites (steatorröa), vaheldumisi kõhukinnisus ja mis põhjustab kehakaalu märkimisväärset langust;
• jämesoole kahjustusega tekib püsiv ja sagedane kõhukinnisus (vähem kui 2 iseseisvat roojamist nädalas), võib tekkida roojapidamatus, osaline korduv soolesulgus.

Hingamissüsteem

Neid mõjutab rohkem kui 70% juhtudest ja viimastel aastakümnetel on neist saanud süsteemse sklerodermiaga patsientide peamine surmapõhjus. Kopsukahjustusega kaasneb korduv perifokaalne kopsupõletik, emfüseemi teke, subpleuraalsed tsüstid, abstsessid, pleuriit, korduva spontaanse pneumotooraksi esinemine, kopsuvähk, mis esineb 3-5 korda sagedamini kui vastavates vanuserühmades ilma süsteemse sklerodermiata, järkjärguline (2-10 aasta jooksul) kopsupuudulikkuse teke. Muutused kopsudes esinevad kahe kliinilise ja morfoloogilise variandi kujul:

1. Vastavalt interstitsiaalsele kahjustuse tüübile (interstitsiaalne kopsuhaigus), mida iseloomustab kopsufibroos ja difuusne pneumoskleroos, mis on kõige enam väljendunud kopsude alumistes osades. Patoloogilised muutused arenevad välja juba haiguse esimese viie aasta jooksul ja on enim väljendunud difuusse haigusvormiga inimestel. Süsteemse sklerodermia kliinilised sümptomid ei ole spetsiifilised - kuiv köha, sageli häkkimine, õhupuudus koos väljahingamisraskustega, väsimus ja krepitantne vilistav hingamine, mis meenutab "tsellofaani pragunemist" (auskultatsiooni ajal) kopsude tagumises alumises osas.
   Uuring näitab kopsude elutähtsuse vähenemist, alumistes lõikudes (röntgenpildil) suurenenud ja deformeerunud kopsumustrit, kompuutertomograafiaga - kopsukoe ebaühtlane tumenemine (lihvsümptom) ja pilt. "kärgstruktuuri kopsud" (hilisemates etappides).
2. Isoleeritud (primaarne) pulmonaalne hüpertensioon, mis tuleneb kopsude vaskulaarsetest kahjustustest või sekundaarne (10%), mis areneb süsteemse sklerodermia hilises staadiumis interstitsiaalse patoloogia tagajärjel. Mõlemat tüüpi pulmonaalne hüpertensioon areneb sageli 10 aastat pärast haiguse algust 10–40%. Selle peamine sümptom on kiiresti arenev (mitme kuu jooksul) õhupuudus. Pulmonaalhüpertensiooni peamised tüsistused on cor pulmonale parema vatsakese puudulikkusega, samuti reeglina surmaga lõppenud kopsuarterite tromboos.

Muutused südames

Need on haiguse üks ebasoodsamaid ja sagedasemaid (16–90%) lokalisatsioone ning on süsteemse sklerodermiaga patsientide äkksurma põhjuste hulgas esikohal. Muudatused on järgmised:

• juhtivuse häired ja südame rütmihäired (70%), mis eriti halvendavad haiguse prognoosi;
• müokardiidi areng (sel juhul on elulemus madalaim), eriti polümüosiidiga inimestel;
• südame sisemembraani (endokardi) kahjustus klapi defektide tekkega, peamiselt bikuspidaalklapi;
• adhesiivse või (harvemini) eksudatiivse perikardiidi teke, mis võib põhjustada südame tamponaadi;
• südamepuudulikkus, mis areneb väga harva, kuid mida iseloomustab resistentsus korrigeerivate ravimite kasutamisele.

Peamised sümptomid on õhupuudus väikese füüsilise koormuse korral või puhkeasendis, ebamugavustunne ja tuim pikaajaline valu rinnaku piirkonnas ja sellest vasakul, südamepekslemine ja tuhmumine, värina tunne südame piirkonnas. .

Neerukahjustus

Kaasaegsete tõhusate ravimite kättesaadavuse tõttu on see suhteliselt haruldane. Need põhinevad muutustel neerude arterioolides, mis on neerukoe piiratud nekroosi põhjuseks selle piisava verevarustuse rikkumise tõttu.

Sagedamini on need muutused varjatud, väikeste funktsionaalsete häiretega, mis määratakse ainult uriini- ja vereanalüüsidega. Harvem areneb glomerulonefriit või latentne krooniline nefropaatia.

Rasked muutused sklerodermia neerukriisi (äge nefropaatia) kujul tekivad 5–10% (peamiselt süsteemse sklerodermia difuusse vormi korral). Seda iseloomustab äkiline ja kiiresti progresseeruv neerude arteriaalne hüpertensioon, kõrge valgusisalduse suurenemine uriinis ja neerupuudulikkus. Ainult 23% ägeda nefropaatiaga patsientidest elab kauem kui 5 aastat. Üldiselt jääb üle 15 aasta kestnud neerukahjustusega ellu vaid 13%, ilma selle tüsistuseta aga umbes 72%.

Uusimad meetodid süsteemse sklerodermia diagnoosimiseks

Suhteliselt uued laboratoorsed testid hõlmavad antinukleaarsete antikehade (ANA) määramise meetodeid:

• topoisomeraas-1 (Scl-70) vastased antikehad, mis isoleeritud Raynaud 'sündroomi korral on süsteemse sklerodermia (tavaliselt difuusse) väljakujunemise esilekutsujad;
• immunogeneetilised markerid HLA-DR3/DRw52; nende olemasolu kombinatsioonis Scl-70 vastaste antikehadega tähendab kopsufibroosi riski 17-kordset suurenemist;
• antitsentromeersed antikehad - esinevad 20% -l patsientidest, kellel on reeglina piiratud patoloogia; peetakse ka haiguse markeriks isoleeritud Raynaud' sündroomi korral;
• antikehad RNA polümeraas III vastu - leitud 20-25%, peamiselt difuusses vormis ja neerukahjustuses; neid seostatakse halva prognoosiga.

Harvemini määratakse teiste autoantikehade olemasolu, mille esinemissagedus on haiguse korral palju väiksem. Nende hulka kuuluvad antikehad Pm-Scl (3–5%), U 3 -RNP (7%), U 1 -RNP (6%) ja mõnede teiste vastu.

Venemaa Reumatoloogide Assotsiatsiooni poolt välja pakutud süsteemse sklerodermia kliinilised soovitused sisaldavad täiendavaid instrumentaalseid uurimismeetodeid, et selgitada erinevate elundite kahjustuste olemust ja ulatust:

• seedetrakti jaoks - esophagogastroduodenoscopy, kontrastradiograafia, rõhu manomeetria söögitorus, endoskoopiline mao pH-meetria, söögitoru metaplastilise piirkonna biopsia;
• hingamiselundite jaoks - keha pletüsmograafia, kõrglahutusega kompuutertomograafia, välishingamise ja kopsude difusioonivõime määramine spiromeetria abil ja ühe hingamise tehnika koos hingetõmbega;
• pulmonaalhüpertensiooni ja südamekahjustuse määramiseks - Doppleri ehhokardiograafia, elektrokardiograafia ja parema südame kateteriseerimine, Holteri elektrokardiograafiline monitooring, radioisotoopstsintigraafia;
• naha, lihaste, liigeste sünoviaalmembraani ja siseorganite kudede jaoks - biopsiauuringud;
• küünealuse laia väljaga video kapillaroskoopia, "naha skoori" (kirjeldatud ülal).

Diferentsiaaldiagnoos

Süsteemse sklerodermia diferentsiaaldiagnostikat teostatakse selliste sidekoehaiguste ja -sündroomidega nagu süsteemne erütematoosluupus, dermatomüosiit, reumatoidartriit, Raynaud tõbi, piiratud skleroderma, Buschke skleredeem, pseudoskleroderma, multifokaalne fibroos, kasvajaga seotud fibroos, kasvaja- ja klerodermaga seotud haigus. sündroomid.

Süsteemse sklerodermia diagnoosimine toimub kliiniliste sümptomite (eelistatakse), instrumentaalsete ja laboratoorsete meetodite kombinatsiooni alusel. Sel eesmärgil soovitab Venemaa reumatoloogide liit kasutada selliseid kriteeriume nagu põhi- ja lisafunktsioonid, mis võimaldavad diferentsiaaldiagnostikat. Usaldusväärse diagnoosi seadmiseks piisab kolmest peamisest järgmisest või ühest peamistest tunnustest (sklerodermia nahamuutused, iseloomulikud muutused seedeorganites, küünefalange osteolüüs) kombinatsioonis kolme või enama täiendava tunnusega.

Peamised funktsioonid hõlmavad järgmist:

1. Sklerodermilised nahakahjustused.
2. Raynaud' sündroom ja sõrmehaavandid ja/või armid.
3. Lihas-liigese kahjustused koos kontraktuuride tekkega.
4. Naha lupjumine.
5. Osteolüüs.
6. Kopsude basaalosade fibroos.
7. Lüüasaamist seedetrakti sklerodermia iseloomu.
8. Makrofokaalse kardioskleroosi areng koos juhtivuse ja südame rütmihäiretega.
9. Sklerodermia äge nefropaatia.
10. Küünte voodi videokapillaroskoopia iseloomulikud tulemused.
11. Selliste spetsiifiliste tuumavastaste antikehade, nagu peamiselt Scl-70, antitsentromeersete antikehade ja RNA polümeraasi III vastaste antikehade tuvastamine.

Täiendavad märgid:

• Kehakaalu langus rohkem kui 10 kg.
• Kudede troofilised häired.
• Polüserosiidi olemasolu reeglina kleepuva (kleepuva) vormina.
• Telangiektaasiad.
• Nefropaatia krooniline kulg.
• Polüartralgia.
• Kolmiknärvi neuralgia (trigimeniit), polüneuriit.
• ESR-i suurenemine üle 20 mm/h.
• Kõrgenenud gammaglobuliinide tase veres, üle 23%.
• Antinukleaarse faktori (ANF) või autoantikehade olemasolu DNA suhtes.
• Reumatoidfaktori tuvastamine.

Süsteemse sklerodermia ravi

Haiguse ravi on pikk, tavaliselt eluaegne. See tuleks läbi viia kõikehõlmavalt, sõltuvalt patoloogia vormist, käigu iseloomust ja teatud elundite ja süsteemide kaasamisest protsessi.

Ravi efektiivsus väheneb oluliselt ülaltoodud riskitegurite, aga ka selliste provotseerivate tegurite olemasolu taustal nagu ebatervislik toitumine, suitsetamine (!), alkoholi ja energia joomine (!) Joogid, kohv ja kange pruulitud pruulimine. tee, füüsiline ja neuropsüühiline stress, ebapiisav puhkus.

Kas süsteemse sklerodermiaga on võimalik päevitada?

Ultraviolettkiirgus on üks üsna kõrgeid riskitegureid, mis võib viia haiguse kulgu ägenemiseni. Seetõttu on päikesevalguse eest kaitsmata kohtades viibimine, eriti päikese aktiivsuse suurenemise perioodil, ebasoovitav. Puhkamine mererannikul ei ole vastunäidustatud, vaid ainult sügiskuudel ja varjus viibimise korral. Samuti on vaja alati kasutada kreeme, millel on maksimaalne kaitse ultraviolettkiirte eest.

Toitumisomadused

Teatud tähtsusega on süsteemse sklerodermia korral toitumine, mis peaks olema korduvkasutatav väikestes kogustes väikeste pausidega söögikordade vahel, eriti söögitoru kahjustuse korral. Soovitatav on välja jätta allergeensed toidud ning tarbida piisava proteiinisisaldusega (piim ja piimatooted, mittevürtsikad juustud, liha ja kala), mikro- ja makroelementide, eriti kaltsiumisoolade sisaldusega toite.

Neerufunktsiooni kahjustuse (nefropaatia, neerupuudulikkus) korral tuleb valgu tarbimist rangelt doseerida ning seedetrakti erinevate osade kahjustuste korral järgida nende organite häiretele vastavat dieeti ja toidu töötlemist, võttes arvesse toitumise eripära sklerodermia korral.

Samuti on soovitav piirata süsivesikute tarbimist, eriti glükokortikosteroidravimite võtmisel, ning piisavas koguses madala suhkrusisaldusega köögivilju, marju ja puuvilju.

Narkomaania ravi ja taastusravi põhimõtted

Teraapia peamised eesmärgid on:

• remissiooni staadiumi saavutamine või protsessi aktiivsuse maksimaalne võimalik mahasurumine;
• funktsionaalse seisundi stabiliseerimine;
• veresoonte muutustega ja fibroosi progresseerumisega seotud tüsistuste ennetamine;
• siseorganite kahjustuste ennetamine või nende toimimise olemasolevate rikkumiste korrigeerimine.

Eriti aktiivne ravi peaks olema esimestel aastatel pärast haiguse avastamist, mil toimuvad intensiivselt peamised ja olulisemad muutused kehasüsteemides ja organites. Sel perioodil on veel võimalik vähendada põletikuliste protsesside raskust ja vähendada tagajärgi fibrootiliste muutuste näol. Veelgi enam, on veel võimalus mõjutada juba tekkinud fibrootilisi muutusi nende osalise vastupidise arengu osas.

1. Kuprenil (D-penitsillamiin) tablettidena, millel on põletikuvastane toime, mõju sidekudede ainevahetusprotsessidele ja väljendunud fibroosivastane toime. Viimast rakendatakse alles pärast taotlemist kuus kuud - aasta. Kuprenil on valitud ravim patoloogia kiire progresseerumise, hajusa naha induratiivse protsessi ja aktiivse fibroosi korral. Seda määratakse järk-järgult suurendavate ja seejärel vähendavate annustena. Säilitusannuseid võetakse 2–5 aasta jooksul. Võimalike kõrvaltoimete (toksiline toime neerudele, soolefunktsiooni kahjustus, dermatiit, mõju vereloomeorganitele jne) tõttu, mida täheldati ligikaudu 30% patsientidest, võetakse ravimit pideva meditsiinilise järelevalve all.
2. Immunosupressandid Metotreksaat, asatiopriin, Tsüklofosfamiid jt. Metotreksaadil on tõhus toime nahasündroomi korral, mis kahjustab lihaseid ja liigeseid, eriti haiguse varases põletikulises staadiumis. Tsüklofosfamiidi kasutatakse protsessi kõrge aktiivsusega, interstitsiaalse kopsukahjustuse korral koos kopsufibroosi tekkega (absoluutne näidustus kasutamiseks), väljendunud immunoloogiliste muutuste esinemisel ja juhtudel, kui varem kasutatud ravi ei avalda märgatavat mõju.
3. Ensümaatilised ained (Lidase ja Ronidase) – lagundavad mukopolüsahhariide ja vähendavad hüaluroonhappe viskoossust. Need on ette nähtud kroonilise protsessi jaoks subkutaansete või intramuskulaarsete süstide, samuti iontoforeesi vormis ja kudede induratsiooni või kontraktuuride piirkonnas.
4. Glükokortikosteroidid (deksametasoon, metipred, prednisoloon, triamtsinoloon) - on ette nähtud II või III astme protsessi aktiivsuseks, samuti ägeda või alaägeda kulgemise korral. Nende kasutamine toimub neerufunktsiooni pideva jälgimisega.
5. Vaskulaarsed ravimid - peamised on kaltsiumikanali blokaatorid (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (Captopril, Kapoten jt), mis on välja kirjutatud juba haiguse algstaadiumis, prostanoidid (Iloprost, Vazaprostan). , endoteliini retseptori antagonistid (Traklir, Bosentan), mis vähendab resistentsust nii süsteemsetes kui ka kopsuveresoontes.
6. Trombotsüütidevastased ained (Curantil, Trental) ja antikoagulandid (atsetüülsalitsüülhappe väikesed annused, Fraxiparine).
7. Mittesteroidsed põletikuvastased ained (Ibuprofeen, Nurofen, Piroksikaam, Indometatsiin) ja aminokinoliin (plaquenil).

Uus meetod on geneetiliselt muundatud bioloogiliste toodete kasutamine süsteemse skleroderma korral. Praegu jätkub nende tõhususe ja väljavaadete uurimine süsteemse sklerodermia raskete vormide korral. Need kujutavad endast suhteliselt uut suunda teiste sidekoe süsteemsete haiguste ravis.

Nende ainete hulka kuuluvad etarnetsept ja infliksikamb, mis pärsivad autoimmuunreaktsioone, immunosupressant Rituksimab, mis on B-lümfotsüütide retseptorite vastane monoklonaalne antikeha (kombinatsioonis väikestes annustes glükokortikosteroididega), antikehad transformeeriva kasvufaktori beeta-I, antimonotsüütiline tsütostaatikum. Imatiniib, mis pärsib rakkudevahelise maatriksi liigset sünteesi, mille tulemusena väheneb naha sündroom ja paraneb kopsufunktsioon süsteemse sklerodermia, gamma- ja alfa-interferoonide difuussel kujul.

Ravi traditsioonilise meditsiiniga

Ravi kompleksi on soovitav kaasata traditsiooniline meditsiin. Siiski tuleb alati meeles pidada, et süsteemse sklerodermia ravi rahvapäraste ravimitega ei tohiks kunagi olla ainus ega kasutada seda peamise ravina. See võib olla ainult teisene täiendus (!) Spetsialistide poolt määratud põhiteraapiale.

Nendel eesmärkidel võite kasutada taimeõlisid, aga ka ravimtaimede infusioone (St. Liigestele, nahale ja veresoontele on kasulik võtta sooja vanni pelargooni, rabarberi, männipungade või -okaste, kaselehtede, kaeraõlgede tõmmistega.

Põletikuvastased ja immunosupressiivsed omadused omavad Saponaria officinalis'e, Sahhalini tatra, harpagofüümi juurtetee, korte-, kopsurohu- ja kõrreliste ürtide alkoholtinktuure või infusioone (suukaudseks manustamiseks). Järgmise taimede segu infusioonil on põletikuvastane ja veresooni laiendav toime: immortelle, St. Tasude kujul on palju muid ravimtaimede kombinatsioone.

Massaaž ja võimlemine, füsioteraapia

Kompleksteraapia ja taastusravi süsteem sisaldab ka (aktiivsuse puudumisel või protsessi vähesel määral aktiivsust): massaaži ja süsteemse sklerodermia harjutuste komplekti, mis parandavad hingamis- ja südamefunktsiooni, reguleerivad veresoonte toonust, parandavad liigeste liikuvust, jne .; füsioteraapia kursused - iontoforees põletikuvastaste, veresoonte ja ensüümpreparaatidega (Lidase), termilised protseduurid (parafiin, osokeriit), dimetüülsulfoksiidiga aplikatsioonid enim kahjustatud liigestele; sanatoorne ravi (mudaravi ja balneoteraapia).

Kas rasedus on võimalik ja kas on võimalus last ilmale tuua?

Rasedusega kaasnevad olulised hormonaalsed muutused organismis, mis on naise jaoks üsna suur risk nii haiguse kulgu ägenemise kui ka loote ja sündimata lapse jaoks. Siiski on see võimalik. Süsteemne sklerodermia ei ole absoluutne raseduse ja sünnituse vastunäidustus, isegi loomulikult. Eriti suur võimalus lapse kandmiseks alaägeda või kroonilise haiguse algstaadiumis, kui puudub protsessi aktiivsus ja väljendunud patoloogilised muutused siseorganites, eriti neerudes ja südames.

Raseduse planeerimine tuleb siiski kokku leppida raviarstiga, et lahendada teatud ravimite ärajätmise ja üldiselt ravi korrigeerimise küsimus hormonaalsete, tsütostaatikumide, veresoonkonna, trombotsüütide agregatsiooni, kudede ainevahetust parandavate ravimite jms kasutamisega. , raseduse perioodil peab jälgima ja uurima vähemalt 1 kord trimestris, mitte ainult sünnitusabi-günekoloogi, vaid ka reumatoloogi poolt.

Raseduse pikendamise võimaluse üle otsustamiseks tuleb naine hospitaliseerida esimesel trimestril ja edaspidi - kui kahtlustatakse haiguse aktiveerumist või raseduse käigu tüsistusi.

Õigeaegne adekvaatse ravi rakendamine, nõuetekohane töötamine, patsiendi pideva ravi jälgimise reeglite järgimine, provotseerivate tegurite kõrvaldamine või minimeerimine, riskitegurite mõju võib aeglustada haiguse progresseerumist, vähendada oluliselt selle kulgemise agressiivsust. , parandada ellujäämisprognoosi ja parandada elukvaliteeti.

Meie riigis kasutatakse terminit "maohaavand ja 12 kaksteistsõrmiksoole haavand". Kuid noorukieas maohaavandi lokaliseerumist praktiliselt ei esine, seetõttu kasutatakse terminit "kaksteistsõrmiksoole haavand".

kaksteistsõrmiksoole haavand– See on krooniline retsidiveeruv haigus, mida iseloomustab kaksteistsõrmiksoole haavandi teke, mis on tingitud gastroduodenaalsüsteemi närvi- ja humoraalse regulatsiooni mehhanismide häiretest.

Etioloogia. Esmatähtis on koormatud pärilikkus, mis realiseerub järgmiste tegurite kaudu:

§ leukotsüütide histocompatibility antigeenid, millest mõnda leidub sageli patsientidel;

§ veregrupp 0 (I), Rh (+);

§ soolhappe tootmist määravate parietaalrakkude koguarv ja reaktsioonivõime;

§ pepsinogeeni tootvate pearakkude arv ja reaktsioonivõime;

§ lisarakkude (lima) arv ja reaktsioonivõime;

§ limaskesta verevarustuse iseloom;

§ Helicobacter pylori olemasolu - bakter, mis toetab ja võib-olla põhjustab haiguse ägenemist. See lokaliseerub prepüloorse piirkonna submukoosses kihis, mõjutab limaskesta, muutes selle epiteeli ja on vesinikkloriidhappe suhtes vastupidav. Selle toksiinid blokeerivad vesinikkloriidhappe sekretsiooni pärssimist.

Süveneva pärilikkuse korral soodustavad haiguse arengut patogeensed kasvatustüübid - vanemate emotsionaalne tagasilükkamine ja suhtumine perekonna ebajumalasse. Sageli tekib kaksteistsõrmiksoole haavand kroonilise duodeniidi taustal.

Sellised tegurid nagu ebaregulaarne toidukord, nn. "närvilised kogemused", kõrvalekalded tervislikust eluviisist, ebaratsionaalne toitumine, suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine pidada trotslikuks haiguse ägenemine.

Seega tekib haavand selle tagajärjel tasakaalutus vahel kaitse- ja agressioonifaktorid.

Agressiivsustegurid on järgmised: kõrge happe moodustumine, selle järjepidevus, sealhulgas öösel, maomahla kõrge proteolüütiline aktiivsus, mao kiirenenud tühjenemine, kaksteistsõrmiksoole limaskesta resistentsuse vähenemine.

Kliinik.

Patsientide kaebused:

§ Valu - pikaajaline, kestab tunde, looduses sageli näriv, selle intensiivsus on individuaalne. Valu ei pruugi olla, siis selle ekvivalent on kõrvetised, iiveldus. Valu kaob pärast söömist ja sooja jooki, leeliste võtmist või verejooksu. Valu lokaliseerimine: sagedamini in epigastrium mööda keskjoont ehk nn gastroduodenaalne tsoon, mõnikord paremas hüpohondriumis. Valud on rütmilised, tekivad 1,5 - 2 tundi peale söömist, s.o. seedimise kõrgusel ("hiline"), pikkade pausidega toidukordade vahel (näljane, öine ja tühja kõhuga). Sageli esinevad ägenemised kevadel ja sügisel. Valu olemus muutub koos seedesüsteemi muude osade samaaegsete kahjustustega.

§ Düspeptilised kaebused– iiveldus ja oksendamine vagusnärvi hüpertoonilisuse tagajärjel. Oksendamine toob leevendust, kaob valu ja on kergesti fikseeritav “tavalise oksendamise” sündroomi näol. Söögiisu säilib või suureneb.

Kaksteistsõrmiksoole haavandi tunnused noorukitel.

Haigus algab sageli noorukieas. Haiguse kliinilised ilmingud lastel ebatüüpiline, algperioodil domineeris asteeniline kaebused. Lisaks pööravad noorukid vähem tähelepanu oma haigusele, harva läbivad nad röntgeni- ja endoskoopilisi uuringuid, mis aitab kaasa hiline diagnoos haigused. Iseloomustab kiire osalemine teiste seedeorganite (sapiteede, pankrease, käärsoole) patoloogilises protsessis, tüdrukutel on munasarjade-menstruaaltsükli funktsioon häiritud.

M.V. Lukaševa (1976) tõstab esile latentne ja äge vormid.

Kell varjatud vorm on ähmane algus, valu on arütmiline, ei ole seotud toiduga; piinav iiveldus ja tugev oksendamine esinevad igal kellaajal. Iseloomulikud on kõrvetised, luksumine, õhuga röhitsemine ja hüpersalivatsioon. Söögiisu väheneb, kehamassi puudus. Väsimus, erutuvus ja ärrituvus on teravalt väljendunud.

äge vorm haiguse algus avaldub pärast neuro-emotsionaalset stressi või tüdrukute menstruaaltsükli kujunemise ajal. Valud on rütmilised, seotud söömisega, sageli öised tüüpilise lokaliseerimisega. On kõrvetised, oksendamine valu kõrgusel, kõhukinnisus.

Esinemissageduse tõus langeb kokku puberteedieaga. Pärast puberteedi algust on haigestumus poistel mitu korda kõrgem kui tüdrukutel.

Diagnostika.

Koormatud pärilikkuse tuvastamine.

Iseloomu rõhutamise tüübi määramine (emotsionaalselt labiilne ja labiilne hüsteroid), psühholoogilised omadused koos kalduvusega ärevust fikseerida.

Instrumentaalsed meetodid - fibrogastroduodenoskoopia, mis paljastab muutused mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskestas.

Täiendava diagnostilise meetodina kasutatakse mao ja kaksteistsõrmiksoole 12 radiograafiat.

Tüsistused. Verejooks, perforatsioon, penetratsioon, stenoos.

Ravi.

1. Voodirežiim ägenemise ajal, aitab vähendada mao toonust ja motoorikat, vähendada valu ja haavandi kiiret paranemist;

2. Füüsilise ja vaimse puhkuse loomine;

3. Toitumine – traditsiooniliselt on ette nähtud dieet number 1, kuid viimasel ajal on sellest loobutud. Soovitatav regulaarne 4-5-kordne toidutarbimine koos seedetrakti termilise, mehaanilise ja keemilise säästmisega. Toit on rikastatud valkude, rasvade, vitamiinide ja rauaga.

4. Noorukite statsionaarne ravi on kohustuslik, täiskasvanutele on võimalik vahelduv statsionaarne raviskeem.

5. Psühhoteraapia.

6. Narkomaaniaravi hõlmab minimaalselt ravimeid, mis on suunatud maomahla agressiivsete omaduste vähendamisele, H. pylori pärssimisele, motoorsete häirete, liigse happe ja ensüümide moodustumise kõrvaldamisele, limaskesta kaitsmisele ja taastumisprotsesside stimuleerimisele:

§ Mitteimenduvad antatsiidid, mis neutraliseerivad HCl-i, on ümbritseva toimega (sisaldavad magneesiumtrisilikaati või alumiiniumhüdroksiidi) - almagel 1 spl. lusikas 4 korda päevas 1 tund pärast sööki; alfogel, anhape, gelusil, maalox.

§ Ümbristavad antatsiidid - sukralfaat, venter, andapsiin, ulkogant. Need ravimid loovad limaskestale kaitsekile ja adsorbeerivad pepsiini, HCl-i ja sapphappeid.

§ Perifeersed M-antikolinergilised ained - gastrotsepiin (gastroseem) pärsib HCl eritumist ja pepsinogeeni tootmist, aeglustab evakueerimist maost, määratakse suukaudselt 50-75 mg 2 korda päevas.

§ H 2 retseptorite blokaatorid - vähendavad soolhappe ja pepsinogeeni sekretsiooni, suurendavad limaeritust, normaliseerivad mao ja kaksteistsõrmiksoole motoorikat 12, aidates kiirendada haavandi paranemist.

Turul on viis põlvkonda H2-blokaatoreid:

1. põlvkond - tsimetidiin (gistodiil) - ei tohi kasutada;

2. põlvkond - ranitidiin (ranisaan, zantac), 4-5 korda tugevam kui tsimetidiin, ei mõjuta maksa ja sugunäärmeid;

3. põlvkond - famotidiin (gastrostdiin, kvamatel).Kõrvaltoimed on väga haruldased;

4. ja 5. põlvkond - nisatidiin ja roksatidiin.

§ Prootonpumba blokeerija - omeprasool (losec, omeprool, omez).

Blokeerib vesinikkloriidhappe sünteesi.

§ H. Pylori hävitamine – De-Nol (tribimool, ventrisool).

See ravim pärsib H. Pylori, kaitseb haavandi piirkonna limaskesta, adsorbeerib pepsiini ja vesinikkloriidhapet ning kiirendab haavandi paranemist. Seda kasutatakse 1-2 tabletti või 1-2 teelusikatäit 3 korda päevas 30 minutit enne sööki, samuti öösel.

Samal eesmärgil kasutatakse seda bismofalk.

Samuti viiakse läbi antibakteriaalne ravi:

v poolsünteetilised penitsilliinid - ampitsilliin, ampioks 0,5 g 4 korda päevas 10-14 päeva jooksul. Tõhusam amoksitsilliin ja selle stabiilsem tuletis augmentiin.

v Erütromütsiini preparaadid - klaritromütsiin.

Kasutatakse ravimite kombinatsioone: metronidasool, De-Nol, tetratsükliin või amoksitsilliin; omeprasool, De-Nol, augmentiin.

§ Reparants - dalargin, - soodustab limaskestade taastumist.

Uue põlvkonna reparaadid hõlmavad prostaglandiinid E 2 ja I - enprostil, misoprostool, Cytotec, rioprostil.

Pärast ravikuuri on vajalik sekundaarne ennetus, eriti patsientidel, kellel on kõrge retsidiivide ja tüsistuste risk: suitsetajad, kellel on pikaajaline haavand ja ülihappesus.

Tüsistuste või nende ohu korral on vajalik kirurgiline ravi. Tüsistusteta haavandit ravitakse konservatiivselt.

Lokaalne ravi – laserravi, UV-valgus, hepariini või lidaasi süstid.

Dispanseri vaatlus näeb ette regulaarset läbivaatust gastroenteroloogi juures, konsultatsiooni kirurgiga, kõrva-nina-kurguarstiga vastavalt näidustustele, kehakaalu, füüsilise ja seksuaalse arengu jälgimist, FGDS-i vähemalt 1 kord aastas.

Säästlik dieet 1 kuu pärast ägenemist, seejärel tasuta dieet 4-5-kordse toidukorraga. Alkohol ja suitsetamine on keelatud. Nakkuse fookuste puhastamine. Retsidiivivastane ravi.

Kehalise kasvatuse tunnid eriõppes rühm mitte varem kui üks aasta pärast ravi lõppu, see tähendab stabiilse remissiooniga.

Koolilapsed on lõpueksamitest vabastatud.