Immuunpuudulikkus: diagnoosimine ja immunoteraapia. Esmased immuunpuudulikkused lastel (valdavalt antikehade puudulikkusega) Primaarsed immuunpuudulikkuse immunoloogia

RCHRH (Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi vabariiklik tervishoiu arenduskeskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2015

Muud immuunpuudulikkused, millel on domineeriv antikehadefekt (D80.8), Muud levinud muutlikud immuunpuudulikkused (D83.8), immunoglobuliini g alamklasside selektiivne puudulikkus (D80.3), immuunpuudulikkus koos domineeriva antikehadefektiga, täpsustamata (D80.9), pärilik hüpogammaglobulineemia ( D80. 0), mitteperekondlik hüpogammaglobulineemia (D80.1), ühine muutumatu immuunpuudulikkus, täpsustamata (D83.9), tavaline muutuv immuunpuudulikkus koos domineerivate kõrvalekalletega b-rakkude arvus ja funktsionaalses aktiivsuses (D83.0)

Harvaesinevad haigused, pediaatria

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Soovitatav
Ekspertnõukogu
RSE teemal REM "Vabariiklik
tervise arenduskeskus "
terviseministeerium
ja sotsiaalset arengut
Kasahstani Vabariik
kuupäev 30. november 2015
Protokoll nr 18

Määratlus:

Immuunpuudulikkus, mille puhul esineb valdavalt antikehade puudus, on esmane immuunpuudulikkus koos immunoglobuliinide puuduse või madala tasemega, mille tagajärjel suureneb organismi vastuvõtlikkus hingamisteede ja seedetrakti infektsioonidele.
Selle rühma patsiendid vajavad sageli eluaegset inimese immunoglobuliini (IgG) asendusravi, et vältida või vähendada nakkuste raskust.
X-seotud agammaglobulineemiat (CSA) ja tavalist muutuvat immuunpuudulikkust (CVID) iseloomustab madal seerumi IgG ja IgA tase ning sageli ka IgM. CSA või CVID -ga patsiendid on altid korduvatele infektsioonidele nii ülemistes kui ka alumistes hingamisteedes. Sageli esines ka septilist artriiti, entsefaliiti, pahaloomulisi kasvajaid (lümfoom, maovähk), granulomatoosset interstitsiaalset kopsuhaigust, soolekahjustusi Crohni tõve ja haavandilise koliidi kujul, granulomatoosse hepatiidi teket, autoimmuunset trombotsütopeeniat ja autoimmuunhaigust. hemolüütiline hemolüütiline aneemia. PID levimus on 1,2–5,0 100 000 inimese kohta.
Madal seerumi IgG1 ja / või immunoglobuliini IgG2 tase on seotud ebaefektiivse kaitsega bakterite vastu, mis põhjustab veelgi korduvaid hingamisteede infektsioone

Protokolli nimi: Esmased immuunpuudulikkused lastel (valdavalt antikehade puudulikkusega)

Protokolli kood:

ICD-10 kood (id):
D80 Immuunpuudulikkus, millel on valdavalt antikehade puudus
D80.0 Pärilik hüpogammaglobulineemia
D80.1 Mitteperekondlik hüpogammaglobulineemia
D80.3 Immunoglobuliini g alamklasside selektiivne puudulikkus
D80.8 Muud immuunpuudulikkused, millel on valdavalt antikehade puudus
D80.9 Täpsustamata immuunpuudulikkus koos valdavalt antikehade puudusega
D83 Sage muutuv immuunpuudulikkus
D83.0 Üldine muutuv immuunpuudulikkus, millel on domineerivad kõrvalekalded β-rakkude arvus ja funktsionaalses aktiivsuses
D83.8 Muud levinud muutlikud immuunpuudulikkused
D83.9 Tavaline muutumatu immuunpuudulikkus, täpsustamata

Protokollis kasutatud lühendid, tähised:


ALT- Alaniini aminotransferaas
AST- Asparaaminotransferaas
TANK- vere keemia
IVIG- intravenoosseid immunoglobuliine
HIV- AIDSi viirus;
Perearst- üldarst
VEB- Epsteini-Barri viirus
GKS- glükokortikosteroidid
CT -skaneerimine- CT -skaneerimine
ICD- Haiguste rahvusvaheline klassifikatsioon
NSG- aju neurosonograafia
NST- nitrosinine tetrasoolium
UAC- üldine vereanalüüs;
PID- esmane immuunpuudulikkus
CRB- C-reaktiivne valk
TKIN- raske kombineeritud immunoloogiline puudulikkus
UZDG- pea ja kaela veresoonte ultraheli dopplerograafia
Ultraheli- siseorganite ultraheliuuring;
CMV- tsütomegaloviirus
CMV- Tsütomegaloviirus
KNS- kesknärvisüsteem
EKG- elektrokardiograafia.

Arendamise kuupäev: 2015 aasta.

Protokolli kasutajad: lastearstid, neonatoloogid, perearstid, nakkushaiguste spetsialistid, immunoloogid, neuropatoloogid, otolaringoloogid, hematoloogid.

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon (1):

Kasutatakse 2006. aastal vastu võetud rahvusvahelist klassifikatsiooni.Humoraalse immuunsuse puudulikkus (50-60% kõigist esmastest immuunpuudulikkustest) on antikehade moodustumise rikkumine.
Mina. Humoraalse immuunsuse puudumine - esmane antikehade tootmise puudus (B -rakkude immuunpuudulikkus):
Agammaglobulineemia (X -kromosoomiga seotud agammaglobulineemia);
· Sage muutuv immuunpuudulikkus;
· Immunoglobuliinide A selektiivne puudulikkus (düsimmunoglobulineemia);
Immunoglobuliini G alamklasside puudus
· Mööduv hüpogammaglobulineemia lastel (aeglane immunoloogiline algus).
Hüperimmunoglobulineemia sündroom M

Diagnostika


Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
Põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud, mis viiakse läbi ambulatoorsel tasandil:
· Üldine vereanalüüs laiendatud leukoformulaga;
· Üldine uriinianalüüs;
Biokeemiline vereanalüüs: (alaniinaminotransferaasi, aspartaataminotransferaasi, üldvalgu, üld- ja otsese bilirubiini, karbamiidi, kreatiniini, seerumi glükoosi määramine)

Täiendavad diagnostilised uuringud, mis viiakse läbi ambulatoorselt:
Immunoglobuliinid A, M, G.
· HIV -i vereanalüüs ELISA meetodil;
· Veregrupi ja Rh -faktori määramine;
· Nakkuse fookuste määrded;
· Rindkere organite diagnostiline fluorograafia (alates 12. eluaastast) / tavaline rindkere röntgen.

Minimaalne loetelu uuringutest, mis tuleb läbi viia plaanilisele haiglaravile viitamisel: vastavalt haigla sise -eeskirjadele, võttes arvesse volitatud asutuse kehtivat korraldust tervishoiu valdkonnas.

Põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud, mis viiakse läbi statsionaarsel tasemel erakorralise haiglaravi ajal ja rohkem kui 10 päeva pärast testimise kuupäeva vastavalt kaitseministeeriumi korraldusele:
· Lümfotsüütide peamiste rakuliste alampopulatsioonide määramine voolutsütomeetria abil (CD3 +, CD4 +, CD8 +, CD16 + / 56 +, CD19 +, CD20 +, CD3 +HLADR, CD3-HLADR), absoluutse ja suhtelise tuvastamiseks T- ja B-lümfotsüütide puudus;

Täiendavad diagnostilised uuringud, mis viiakse läbi statsionaarsel tasandil erakorralise haiglaravi ajal ja rohkem kui 10 päeva pärast testimise kuupäeva vastavalt kaitseministeeriumi korraldusele:
· ANA, RF, ANCA määratlus; C3, C4 komplemendi valgud autoimmuunsete tüsistuste diagnoosimiseks.
· Veregrupi vastavate antigeenide (isohemagglutiniinid) antikehade tiitri uurimine;
Seroloogiline vereanalüüs vaktsineerimisjärgsete (teetanuse, difteeria) antikehade tuvastamiseks, et tuvastada nende järsk vähenemine või täielik puudumine;
· Lümfotsüütide funktsionaalse aktiivsuse määramiseks - T -lümfotsüütide proliferatiivse aktiivsuse määramine mitogeenide (fütohemagglutiniinid) või bakteriaalsete antigeenide mõjul - nende järsk vähenemine või puudumine.
Leukotsüütide fagotsüütilise aktiivsuse määramine diferentsiaaldiagnostika jaoks koos teiste PID -vormidega:
· Neutrofiilide ja monotsüütide arvu suhteline ja absoluutne määramine;
· Fagotsütoosi, fagotsüütilise aktiivsuse määramine.
· Igasuguste PID -vormide surveuuringud ühe või mitme geeni mutatsioonide tuvastamiseks (diagnoosi kinnitamiseks).
· Müelogrammi uurimine pikaajalise tsütopeenia, aneemia, teadmata päritoluga trombotsütopeenia korral, et tuvastada vererakkude küpsemise plokk, retikulaarne düsgenees.
· Lümfisõlmede histoloogiline uurimine - nende düsplaasia ja idukeskuste (mitte arenenud või puuduvad) tuvastamiseks, infiltratsioon Langerhansi rakkude, T -lümfotsüütide ja erütrotsüütidega sarnaste ebanormaalsete rakkudega.
· Erinevate lookuste ja mitmesuguse bioloogilise materjali kultuuriuuringud patogeeni tuvastamiseks ja selle tundlikkuse hindamiseks antibiootikumide suhtes;
· Erinevate lookuste bioloogilise materjali uurimine patogeensete nakkuslike mikroorganismide olemasolu kohta polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) meetodil;
· Verekultuuri uurimine koos püsiva, pikaajalise kehatemperatuuri tõusuga.

Diagnostilised kriteeriumid diagnoosi seadmiseks**:
Kaebused ja anamnees.
Kaebused: mädase eritise korral välisest kuulmiskanalist, naastude ilmumine suu limaskestale, söögiisu vähenemine, oksendamine, sagedased lahtised väljaheited, pikaajaline köha, pikaajaline temperatuuri tõus.
Kaebuste mitmekesisust dikteerivad PID tüsistuste kliinilised ilmingud.
Anamnees:
· Alla 1 -aastase lapse kaalust ja pikkusest maha jäämine;
· Vaktsineerimisjärgsed tüsistused (levinud BCGitis, paralüütiline poliomüeliit jne);
Vähemalt 2 korda ülekantud sügavad infektsioonid, näiteks: meningiit (ajukelme põletik), osteomüeliit (luupõletik), tselluliit (nahaaluskoe põletik), sepsis (süsteemne põletik, mis tekib infektsiooni sisenemisel) vereringes).
· Sage mädane keskkõrvapõletik (põletik kõrva sees) - vähemalt 3-4 korda ühe aasta jooksul.
Püsiv soor üle üheaastastel lastel ja seenhaigused;
Mädane põletik ninakõrvalkoobastes (õõnsused näokolju luudes) 2 või enam korda aasta jooksul;
· Korduvad mädased nahakahjustused;
Korduvad tüüpilised hingamisteede bakteriaalsed infektsioonid, mis arenevad raskel kujul, vajadusega kasutada mitut antibiootikumikuuri (kuni 2 kuud või kauem).
· Opportunistlikud infektsioonid (põhjustatud Pneumocystic carini), herpesviirused, seened.
Püsivad viirusnakkused, sagedamini kui patsiendi vanuses oodatud:
a) eelkooliealistele lastele - 9 korda või rohkem,
b) kooliõpilastele - 5-6 korda aastas või rohkem;
c) noorukid - 3-4 korda aastas.
· Korduv (korduv) kõhulahtisus;
· Ataksia ja telangiektasia esinemine;
· Suurenenud lümfisõlmed ja põrn.
· Atoopiline dermatiit, laialt levinud, raske pidevalt korduv kulg;
· PID -ga patsientide esinemine perekonnas;
· Nakkusprotsessi kliinilise pildiga väikelapse surma perekonna ajalugu;
Muutused veres, näiteks: trombotsüütide (vererakud, mis on seotud verejooksu peatamisega) arvu vähenemine - trombotsütopeenia, punaste vereliblede (hapnikku kandvad vererakud) arvu vähenemine - aneemia, millega kaasneb hemorraagia sündroom (verejooks nabahaavast, melena, petehhiad nahal ja limaskestadel, ekhümoos, hematuuria, püsiv ninaverejooks).

Füüsiline läbivaatus:
Füüsilise läbivaatuse andmed:
· nahk ja nahaaluskoe: juuste / hammaste struktuuri kahjustus, ekseem, vastsündinute erütrodermia, albinism (osaline), kahvatu nahk, pigmendipidamatus, küünte düstroofia, laialt levinud kondüloomid / molluskid, kaasasündinud alopeetsia, vitiligo, petehhiad (varajane / krooniline), ummikud, telangiektaasia, higistamise puudumine;
· suuõõne: gingivostomatiit (raske), periodontiit, aftid (korduvad), hiiglaslikud suuhaavandid, soor, tihedad hambad, koonilised lõikehambad, emaili hüpoplaasia, püsivad piimahambad;
· silma piirkonnas: võrkkesta kahjustused, telangiektaasia;
· füüsilise arengu parameetrite hindamine: kaalulangus, aeglane kasv, ebaproportsionaalne kõrgus ja kasv.
Neuroloogilised tunnused:
Ataksia;
Mikrotsefaalia;
Makrotsefaalia.
Palpatsioon:
· Lümfisõlmede puudumine: emakakaela-, aksillaar-, kubeme- ja neelumandlid.
Lümfadenopaatia (liigne);
Asplenia, organomegaalia (maks, põrn).

Laboratoorsed uuringud:
Üldine vereanalüüs laienenud, võimaldab teil tuvastada aneemiat, trombotsütopeeniat, leukopeeniat, hüpereosinofiilia, granulotsütopeeniat või neutrofiilsust, lümfopeeniat:
· Howell -Jolly kehade tuvastamine (väikesed ümmargused lillakaspunased lisandid, mille suurus on 1–2 mikronit, esineb 1 (harvemini 2–3) ühes erütrotsüüdis. Need esindavad ülejäänud tuuma);
· Hiiglaslike graanulite tuvastamine fagotsüütides või graanulite puudumine;
· Basofiilse tsütoplasmaga lümfotsüütide tuvastamine;
Vere keemia :
Valgu- ja valgufraktsioonid kokku - globuliinide y -fraktsiooni märkimisväärne vähenemine üldvalgu elektroforegrammis näitab immunoglobuliinide sünteesi rikkumist
· Kaltsiumi taseme määramine veres, selle vähenemine iseloomustab kõrvalkilpnäärmete hüpofunktsiooni ja on tetania arengu tingimus.
· Triglütseriidide määramine, hüperlipideemia avastamiseks, mis on iseloomulik immuunreguleerimise haigustele (perekondlik hemofagotsüütiline lümfohistotsütoos);
· Ferritiini määramine hemofagotsüütilise sündroomiga diferentsiaaldiagnostikaks.
Põletikuliste reaktsioonide valkude määramine: CRP - iseloomulik on madal CRP tase ja muud põletikulised parameetrid PID -ga nakkusprotsessis
· Immunoglobuliinide A, M, G kvantitatiivne määramine languse (hüpogammaglobulineemia) või täieliku puudumise (agammaglobulineemia) tuvastamiseks.
· E -klassi (Ig E) immunoglobuliinide määramine vereseerumis, et tuvastada selle märkimisväärne suurenemine.

Immunoloogiline vereanalüüs:
Tabel 1 - immunoloogilised ja geneetilised laboratoorsed parameetrid PID vormi kontrollimiseks

Antikehade tootmise puudulikkus
(B-rakkude immuunpuudulikkus)
immuunpuudulikkuse vorm laboratoorsed parameetrid geneetiline testimine
Agammaglobuliniseerimine B -rakkude sügava puuduse või puudumisega CD19 Geen XLA, μ - raske kett, λ5 kerge kett,Igα, Igβ, BLNK, Btk
Tavaline muutuv immuunpuudulikkus CD19, CD81, SD40, CD27, SD 28-V7, IL-12 Geenid ICOS, TNFRSF13B, TACI, BAFF-R
Hüper-IgM sündroomid koos IgG, IgA ja normaalse arvu B-lümfotsüütide sisalduse vähenemisega CD40L, AID, CD40, UNG, (CD154) Geenid XHGM, AICDA, UNG
IgG alamklasside isoleeritud puudus Alamklassid IgG :
IgG1, IgG2, IgG3, IgG4,
Selektiivne IgA puudulikkus Selektiivne IgA bioloogilistes vedelikes? IL-5, IL-10, CD40-CD40L
Hüper-IgE sündroom - STATIS3, DOKK8, TYK2

Märkus: Molekulaargeneetilised uuringud. Seda tehakse spetsiifilise immuunpuudulikkuse kahtluse korral. Teatud geneetilise defekti olemasolu / puudumine määratakse patsiendi vererakkudes. Alles pärast sellise defekti avastamist loetakse esmase immuunpuudulikkuse diagnoos kinnitatuks.

Instrumentaalõpe ( viiakse läbi vastavalt näidustustele, et tuvastada esmase immuunpuudulikkuse tüsistusi, õigustada põletikuvastast ravi ja kitsaste spetsialistide läbivaatust):
Rindkere röntgenograafia kahes projektsioonis: selle uuringu tulemuste kohaselt on võimalik avastada rindkere lümfisõlmede suurenemist, tuvastada kopsupõletik või abstsess, välistada kasvaja, määrata harknäärme suurus (aplaasia / harknäärme hüpoplaasia).

Spetsialistide konsultatsioonid: kõik kitsaste spetsialistide konsultatsioonid viiakse läbi vastavalt näidustustele, võttes arvesse PID -ga seotud komplikatsioone.
· Silmaarstide konsultatsioon - silma mädase eritise juuresolekul telangiektaasia avastamiseks;
· Konsultatsioon pulmonoloogiga - kroonilise produktiivse köha, õhupuuduse sümptomite, püsivate füüsiliste muutuste esinemisel kopsudes (pidev vilistav hingamine või hingamise nõrgenemine), hemoptüüs.
Otolaringoloogi konsultatsioon korduva keskkõrvapõletiku, korduva sinusiidi ja kuulmislanguse avastamise korral,
· Konsultatsioon kardioloogiga - südame rütmihäirete (püsiv tahhükardia, bradüarütmia, arütmia) esinemisel, liigesepatoloogia tekke täpsustamisel.
· Konsultatsioon nakkushaiguste spetsialistiga - pikaajalise hüpertermia, meningeaalsete sümptomitega.
· Konsultatsioon gastroenteroloogiga - korduva kõhuvalu, düspeptiliste sümptomite, väljaheitehäirete, püsiva kõhulahtisuse, seedetrakti verejooksu korral.
· Konsultatsioon neuropatoloogiga - turse, uriinipeetuse, uriinianalüüside muutuste korral.


Diferentsiaaldiagnostika


 Diferentsiaaldiagnostika:
Immunoloogilise lagunemise olemuse selgitamiseks vt 1. algoritmi.
Teist tüüpi immuunpuudulikkuse seisundite, geneetiliste defektide, nakkuslike komplikatsioonide korral vt algoritmi 2.


Tabel - 2. Primaarse immuunpuudulikkuse diferentsiaaldiagnostika.
№ Kliiniline ilming Tuvastatud patogeenid Iseloomulikud jooned Mitteimmunoloogiline diferentsiaaldiagnostika Eeldatav diagnoos
1 Vähenenud kehakaalu tõus ja kasvupeetus väikelastel (sh raskesti lahendatav kõhulahtisus, raske ekseem). Vähestel neist lastest on PID, kuid tüvirakkude siirdamisega diagnoosimise ja ravi hilinemine vähendab oluliselt ellujäämist. On vaja läbi viia immunoloogilised testid paralleelselt muude kaalutõusu vähenemise ja kasvupeetuse põhjuste väljaselgitamisega. Peamiselt viirused (CMV, EBV, VZV, HSV, adenoviirus, EBV8, HPV, molluscum contagiosum, RSV), seened (pindmine Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Pheumocystisjiroveciium / carinii), algloomad (toksoroperi bakterid nagu Mycobact) ja salmonella. Raske kõhulahtisus koos konkreetse patogeeniga või ilma. Harvaesinevad või väga rasked infektsioonid, oportunistlikud infektsioonid. Transplantaat-peremeesreaktsioonid ema T-lümfotsüütidest või kiiritamata verekomponentide ülekandest. Raske ekseem. Valgustundlikkus. Erinevad seedetrakti, neerude, kardiopulmonaalsed, endokriinsed, neuroloogilised, metaboolsed ja kaasasündinud põhjused. Pahaloomulised kasvajad. Krooniline pliimürgitus. Perinataalsed infektsioonid. Raske alatoitumine (vt asjakohaseid juhiseid). AIDS ja SCID
2 Korduvad mädased infektsioonid (sh granulomatoosne põletik, halb haavade paranemine). Fagotsüütilise funktsiooni puudused on haruldased ja muutuvad harva kohe eluohtlikuks. | Neutropeenia on kõige tavalisem ja kergesti diagnoositav haigus Peamiselt Staphylococcusaureus, mõnikord Klebsiella, Escherichiacoli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Salmonella, violaceum Chromobacterium, Burkholderia liigid. Invasiivsed seeninfektsioonid (levinud Candida, Aspergillus, Nocardia) Infektsioonid kehapinna piirkondades (nahk, suu, limaskestad), siseorganite (kopsud, maks, lümfisõlmed, sooled) ja luude abstsessid. Seletamatu granulomatoosne põletik. Halb haavade paranemine. Aphthae. Granulomatoosne koliit, millega kaasneb tõsine pärasoole kahjustus. Nabaväädi hilinenud kinnitus (> 4 nädalat). Ravimitest põhjustatud neutropeenia; alloimmuunne, autoimmuunne, pahaloomuline hematoloogiline kasvaja, aplastiline aneemia. Mööduv neutropeenia, millele järgneb (viirus) infektsioon. B12 -vitamiini / folaadi puudus. Nahakahjustused (ekseem, põletuspõletik). Neutropeenia
3 Harvaesinevad või väga raske kuluga infektsioonid (seletamatu - korduv palavik, vt 6). Tavaliste haiguste haruldased sümptomid on tavalisemad kui haruldased haigused (näiteks immuunpuudulikkus). Käitumine; immunoloogiline läbivaatus, testid varases staadiumis, kuna aluseks olev immuunpuudulikkus võib olla eluohtlik Enamasti rakusisesed bakterid nagu Mycobacteriumspp. ja Salmonella, viirused (CMV, EBV, VZV, HSV, JC, HPV), seened (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Pheumocystisjir oveci / carinii) ja algloomad (Toxoplasma, Microsporidia, Cryptosporidium). Sümptomid võivad ilmneda hiljem. Varajane algus, mitmete sümptomite kombinatsioon; ebatavaline resistentsus ravile; oportunistlikud infektsioonid. Patogeeni virulentne tüvi, patsiendi üldise seisundi halvenemine, mis põhjustab sekundaarse immuunpuudulikkuse (pahaloomulised kasvajad, alatoitumine, kroonilised haigused). Immunosupressiivne ravi. HIV. AIDS ja SCID
4 Korduvad nakkused sama patogeeniga. Paljudel patsientidel puudub PID, kuid korduvad infektsioonid võivad olla eluohtlikud. Vajalik sõelumine. Rakusisesed bakterid nagu Salmonella, Mycobacteriaceae Neisseriae nagu Neisseria meningitidis. Pärm, seened nagu Candida. Kapseldatud bakterid nagu pneumokokid. Viirused Tavaliselt ei esine korduvaid infektsioone. Ei / hilinenud palavik / suurenenud CRP tase: NF-kV signaalide puudulikkus (IRAK4, NEMO-ID, 1xBα puudulikkus). Sepsis kapseldatud bakterite tõttu: asplenia. Liigsed tüükad: tüügas epidermodüsplaasia, WHIM sündroom, DOCK8. Herpesviirus: NK -rakkude puudus. X-seotud lümfoproliferatiivne sündroom Suurenenud mõju, kokkusattumus. Esimese nakkuse ebaõige ravi. Anatoomilised defektid (nt fistul). Koloniseerimine. Varjatud infektsioonid, mis toimivad reservina (nt endokardiit, abstsess). Asplenia. Rakusisesed bakterid: välistada (T-lümfotsüütide ja makrofaagide koostoime tsütokiinide, IFN-y autoantikehade tootmiseks). Neisseria: välistada (komplimendi puudus, mõnikord antikehade puudus). Pärm, seened: välistada (T-lümfotsüütide defitsiit, CMC, MPO). Kapseldatud bakterid: välistada (antikehade puudus, IRAK4 puudus, komplimendi puudulikkus). Viirused: AIDS SCID
5 Autoimmuunsed või kroonilised põletikulised haigused; lümfoproliferatsioon. Enamikul juhtudel ei ole autoimmuunhaigused, kroonilised põletikulised haigused ja lümfoproliferatsioon seotud korduvate infektsioonidega. Haiguste kombinatsiooni ilmnemisel, kui haigus areneb ebatüüpiliselt või vanuses, mis ei ole talle tüüpiline, on immuunpuudulikkuse esinemine kõige tõenäolisem. Kliiniliste ilmingute kombinatsiooni leiate siit. Isepõletikulised häired ei kujuta endast tõsist nakkusprobleemi. Kliiniliste seisundite mitmesugused kombinatsioonid, sealhulgas autoimmuunhaigused, reumaatilised testid, lümfoproliferatsioon. Tuvastatud kliiniliste tunnuste järgi. Ebatüüpiline HUS. Seletamatu hemolüüs. (Vaata seotud juhendeid). Igasugune PID võimalik

Joonis 2.


Ravi välismaal

Läbivad ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal, USA -s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi


Ravi eesmärgid:
· Immuunsüsteemi seisundi ja immunoglobuliinide taseme näitajate normaliseerimise saavutamine;
· Nakkuslike komplikatsioonide ennetamine;
· Nakkuslike ilmingute varajane avastamine ja ravi.

Ravi taktika:
· Elukestev asendusravi (immunoglobuliinide intravenoosne või subkutaanne manustamine). Immunoglobuliini "G" intravenoosset manustamist tuleb alustada võimalikult varakult. Subkutaanseid immunoglobuliine manustatakse kord nädalas alternatiivina intravenoossele manustamisele;
· Nakkuslike komplikatsioonide ravi - vastavalt vastavate nosoloogiate raviprotokollidele. Profülaktilist antibiootikumravi kasutatakse juhul, kui optimaalsele immunoglobuliini asendusravile ei ole piisavalt reageeritud;
· Autoimmuun- ja neoplastilise patoloogia ravi PID tüsistustena - kasutage haiguse jaoks sobivaid protokolle;
· Vereloomerakkude siirdamine hüperimmunoglobulineemia "M" korral.

Narkootikumide ravi


Tabel - 2. PID erinevate vormide ravimteraapia

№ Narkootikumide rühma nimi Vabastamisvorm
Annus, sagedus
1 tavaline inimese immunoglobuliin intravenoosseks manustamiseks (IVIG) (IgG sisaldus vähemalt 95%) küllastusravi 1,2-1,5 g / kg kehakaalu kohta kuus, intravenoosselt, 4-5 süsti iga 5-7 päeva järel, kuni saavutatakse normaalne vanusega seotud seerumi IgG kontsentratsioon;
Lisaks on säilitusravi immunoglobuliinide standardannus 0,4 g / kg üks kord iga 3-4 nädala järel.
Säilitusannus rakendatakse kogu eluks
2 inimese immunoglobuliin normaalne subkutaanseks manustamiseks manustada keskmiselt annuses 0,1 g / kg üks kord nädalas subkutaanselt
3 kortikosteroidravi
prednisoon 		kasutatakse granulomatoossete haiguste korral 1 - 2 mg / kg. Ravi kestus on 6 nädalat.
Autoimmuunsete tüsistuste, esiteks - hemotsütopeenia, korral on prednisoloon näidustatud annuses 1-2 mg / kg kehakaalu kohta, kuni saavutatakse hematoloogiline remissioon, millele järgneb annuse järkjärguline vähendamine kuni
minimaalne toetus.
Muud ravimeetodid: ei.
Kirurgia
Statsionaarsel tasandil pakutav kirurgiline sekkumine: See viiakse läbi PID -i tüsistuste (lümfadeniit, maksa, neerude, naha abstsessid, paraproktiit) tõttu.

Edasine juhtimine:
Hüpogammaglobulineemiaga patsientidel mittespetsiifiline asendusravi tavaliste inimese immunoglobuliinipreparaatidega intravenoosseks manustamiseks - kord kuus, kiirusega 0,4 - 0,5 g / kg - kord kuus;
· Hüpogammaglobulineemiaga patsientidel IgG taseme kontroll enne iga immunoglobuliinide profülaktilist manustamist;
Krooniliste infektsioonikolletega lastel tuleb põletikuliste lookuste mikrobioloogilised (bakterioloogilised kultuurid antibiootikumitundlikkuse määramisega) uuringud teha iga 6 kuu järel. Põllukultuuride tulemuste hindamisel ei tohiks unustada, et oportunistlik taimestik on patogeenne ka esmase immuunpuudulikkusega lastele ja põhjustab raske nakkusprotsessi arengut;
· Bakteriaalsete infektsioonide leevendamiseks ja mis tahes lokaliseerimisega seotud tüsistuste raviks viiakse antibiootikumravi läbi 2–4 nädala jooksul vastavalt üldtunnustatud põhimõtetele. Empiiriline antibiootikumide väljakirjutamine hõlmab laia toimespektriga antibiootikume.

Ravi efektiivsuse näitajad:
· Immunoloogiliste parameetrite normaliseerimine;
· Sümptomite raskuse vähenemine / nende kõrvaldamine nakkusliku patoloogia ägenemise korral;
· Ägenemiste arengu ennetamine;
· Narkootikumide kasutamise vajaduse vähendamine;
· Ravi kõrvaltoimete tekke riski vähendamine.

Ravis kasutatavad preparaadid (toimeained)

Haiglaravi


Haiglaravi näidustused koos haiglaravi tüübiga: Näidustused kavandatud haiglaravi kohta:
· Esmane diagnoos PID -le iseloomulike sümptomite olemasolul;
· Asendusravi teostamine intravenoossete immunoglobuliinidega nende puudumisel;
Bronhopulmonaalsüsteemi, naha, ENT organite korduvate mädaste-põletikuliste haiguste ägenemine;
· Autoimmuunsed tüsistused või vähi areng PID taustal.

Erakorralise haiglaravi näidustused:
· Eluohtlikud seisundid, mis nõuavad erakorralist arstiabi: hemorraagiline sündroom, kardiovaskulaarne, hingamispuudulikkus, pahaloomuline palavik.

Profülaktika


Ennetavad meetmed:
· Dieet, imendumishäire sündroomi puudumisel ei ole toitumine kohustuslik. Toit peab vastama valkude, vitamiinide ja mineraalide vajadusele ning olema kõrge kalorsusega, et toetada normaalset kasvu ja arengut. Ebapiisav toitumine koos immuunpuudulikkusega võib kaasa tuua veelgi suurema immuunsuse pärssimise.
· Korduva ja kroonilise keskkõrvapõletikuga lastel tehakse regulaarselt kuulmiskatseid kuulmislanguse varajaseks avastamiseks ja raviks.
· Vältige kokkupuudet päikesekiirgusega.
· Nakkusliku seisundi jälgimine. Krooniliste nakkuskollete leevendamine antibakteriaalse ravi, seenevastaste ja viirusevastaste ravimite kasutamisega.
· Enne kirurgilist või hambaravi sekkumist on nakkuslike komplikatsioonide vältimiseks hädavajalik välja kirjutada antibiootikumid.
· Vaktsineerimist ei tehta elusvaktsiinidega (BCG, vaktsineerimine leetrite, punetiste, mumpsi, suukaudse poliomüeliidi, tuulerõugete, rotaviiruse infektsiooni vastu).
Keeldumine suhelda inimestega, kellel on külm, rahvarohketes kohtades viibimise välistamine

Teave

Allikad ja kirjandus

  1. RCHRH MHSD RK ekspertnõukogu koosolekute protokollid, 2015
    1. Kasutatud kirjanduse loetelu: 1). I. V. Kondratenko, A. A. Bologov Esmased immuunpuudulikkused. M.: Medpraktika-M, 2005.2). Allergoloogia ja immunoloogia. Riiklik juhtkond (akadeemik RAS ja RAMS peatoimetajad Khaitov R.M., prof Iljina N.I. 397 lk). 1) Lapseea immunoloogia (prof. A. Yu. Shcherbina ja prof. E. D. Pashanovi toimetusel) - M.: ID MEDPRAKTIKA -M, 2006, 432 lk. 2) Drannik G.N. Kliiniline immunoloogia ja allergoloogia. - К.: LLC "Polygraph plus", 2006. - 482 lk. 3) Shcherbina A.Yu., Kosacheva T.G., Rumyantsev A.G. Primaarsed immuunpuudulikkuse seisundid: diagnoosimise ja ravi probleemid // Hematoloogia, onkoloogia ja immunopatoloogia probleemid pediaatrias. - 2010. - T. 9, nr 2. - S. 23-31. 4) Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Immuunpuudulikkus: laste immuunsuse kliiniline ja laboratoorne hindamine // Immunoloogia. - 2005. - T. 26, nr 1. - S. 36-44. 5) Kondratenko I.V., Litvina M.M., Reznik I.B., Yarilin A.A. T-rakulise immuunsuse rikkumine üldise muutuva immuunpuudulikkusega patsientidel. Pediaatria 200; 4: 18-22. 6) Sidorenko I.V. Leshkevich I.A., Kondratenko I.V., Gomes L.A., Reznik I.B. "Primaarsete immuunpuudulikkuste diagnoosimine ja ravi". Metoodilised soovitused Moskva valitsuse tervisekomitee arstidele. M., 2000. 7) Khaitov R.M. Immuunsüsteemi füsioloogia. M., 2001, 223 lk. 8. AS Yurasova, OE Paschenko, IV Sidorenko, IV Kondratenko Primaarsete immuunpuudulikkuste mitteinfektsioossed ilmingud. Raamatus. Kliinilise immunoloogia ja allergoloogia edusammud, 2002; 3: 59-79. 8) Tõhus farmakoteraapia 2012 № 1 lk 46 - 54. 9) Rich Robert R. et all. Kliiniline immunoloogia. - 2008, Elsevier Limited. 10) Geha R.S. Esmased immuunpuudulikkuse haigused: Rahvusvahelise Immunoloogiliste Seltside Liidu esmase immuunpuudulikkuse haiguste klassifitseerimise komitee / RSGeha, LDNotarangelo, JLCasanova, H. Chapel, MEConley, A. Fischer, L. Hammarström, S. Nonoyama, HDOchs, JMPuck, C. Roifman uuendus , R. Seger, J. Wedgwood; Rahvusvaheline Immunoloogiaseltside Liit Primaarse immuunpuudulikkuse haiguste klassifitseerimiskomitee // J. Allergy Clin. Immunol. - 2007. - Kd. 120, nr 4. - lk 776-794.

Teave


Protokollide arendajate loend:
1) Marshalkina Tatjana Vasilievna - arstiteaduste kandidaat, kõrgeima kvalifikatsioonikategooria arst, osakonna juhataja. kompleksne somaatiline patoloogia ja RSE taastusravi REM "NCP ja DH" -l.
2) Isabekova Alma Aytakhanovana - meditsiiniteaduste kandidaat, kõrgeima kvalifikatsioonikategooria arst, lasteneuroloogia osakond koos KazMUNO meditsiinigeneetika kursusega, dotsent.
3) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna - arstiteaduste kandidaat, kõrgeima kvalifikatsioonikategooria arst, hematoloogia, NCP ja DH osakonna juhataja.
4) Bulegenova Minira Guseinovna - arstiteaduste doktor, juhataja. laboratoorsed NCP ja DH.
5) Gurtskaya Gulnar Marsovna - AS "Astana Medical University" meditsiiniteaduste kandidaat, üldfarmakoloogia osakonna dotsent, kliiniline farmakoloog.

Huvide konflikti puudutav avaldus: Ei

Arvustajad:
Kovzel Elena Fedorovna - arstiteaduste doktor, allergoloogia, pulmonoloogia ja harvaesinevate haiguste osakonna juhataja, allergoloog, JSC Vabariikliku Diagnostikakeskuse kõrgeima kvalifikatsioonikategooria immunoloog.

Märge protokolli läbivaatamise tingimuste kohta: Protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäeva või kui on olemas uued meetodid koos tõendusmaterjaliga.

Lisatud failid

Tähelepanu!

  • Eneseravim võib teie tervisele korvamatut kahju tekitada.
  • MedElemendi veebisaidile ja mobiilirakendustesse "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada isiklikku konsultatsiooni arstiga. Võtke kindlasti ühendust tervishoiuteenuse osutajaga, kui teil on mõni meditsiiniline seisund või sümptomid, mis teid häirivad.
  • Ravimite valikut ja nende annust tuleb arutada spetsialistiga. Ainult arst võib välja kirjutada vajaliku ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
  • MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" on eranditult teabe- ja viiteallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohi kasutada arsti ettekirjutuste volitamata muutmiseks.
  • MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tulenevate tervise- ja materiaalsete kahjude eest.

Igaühel on immuunsüsteem, mille eesmärk on ära tunda ja kaitsta keha võõrkehade eest. Immuunsuse lõppeesmärk on hävitada mikroorganismid, ebatüüpilised rakud, mis põhjustavad negatiivset mõju inimeste tervisele. Sõltuvalt päritolust eristatakse esmaseid ja sekundaarseid immuunpuudulikkusi. Immuunpuudulikkusega on kõik infektsioonid ja haigused keerulisemad, sagedamini muutuvad nad krooniliseks ja tekivad komplikatsioonid.

Mis on esmane immuunpuudulikkus?

Primaarne immuunpuudulikkus on loote arengu ajal pärilik või omandatud seisund, mille korral on probleeme immuunsüsteemi toimimisega. Teisisõnu, laps sünnib ilma igasuguse nakkuste ja viiruste eest kaitsmisvõimeta. Laste esmane immuunpuudulikkus diagnoositakse varases eas. Raskesti haiged patsiendid surevad tavaliselt. Mõne haigusvormi korral saab esimesi sümptomeid avastada juba täiskasvanueas. See juhtub siis, kui patsiendil on teatud haigusvormi korral hea hüvitis. Kliinilist pilti väljendavad korduvad ja kroonilised nakkusprotsessid. Sageli mõjutab see bronhopulmonaarsüsteemi, ENT -organeid, nahka ja limaskesti. Esmane immuunpuudulikkus võib põhjustada mädase lümfadeniidi, abstsessi, osteomüeliidi, meningiidi ja sepsise teket.

Mõned vormid avalduvad allergia, autoimmuunhaiguste tõttu ja võivad provotseerida pahaloomuliste kasvajate teket. Immunoloogia aitab ära tunda esmaseid immuunpuudulikkusi - teadust, mis uurib keha enesekaitse mehhanisme mis tahes kahjulike ainete eest.

Kaasasündinud immuunpuudulikkust on raske diagnoosida. Varajane diagnoosimine on vajalik järgmistel põhjustel:

  • õigeaegne diagnoos ja õigesti määratud ravi aitavad kaasa patsientide kõrge elukvaliteedi säilimisele paljude aastate jooksul;
  • esmase immuunpuudulikkuse diagnoosimine ja defektsete geenide äratundmine võimaldab pereliikmetele ligipääsetaval kujul meditsiinilise geneetilise aruande tulemusi selgitada ja teha emakasisest diagnostikat.

Esmased immuunpuudulikkused: klassifikatsioon

Immuunpuudulikkus viitab immuunsüsteemi püsivale muutumisele, mis on põhjustatud ühe või mitme immuunvastusmehhanismi defektist. Seda on nelja tüüpi:

  1. Vanusega seotud, tekkis varases lapsepõlves või vanemas eas.
  2. Ostetud.
  3. Nakkuslik, viiruse poolt provotseeritud.
  4. Kaasasündinud (esmased immuunpuudulikkused).

Esmase immuunpuudulikkuse klassifikatsioon on järgmine:

  1. Immuunpuudulikkus, mis on seotud mitut tüüpi rakkude kahjustusega:

    ● Retikulaarne düsgenees - seda iseloomustab tüvirakkude täielik puudumine. See haigusvorm ei sobi kokku eluga.
    ● Raske kombineeritud immuunpuudulikkus, mis on põhjustatud nii T-lümfotsüütide kui ka B-lümfotsüütide defektidest.

  2. Immuunpuudulikkus, mis on tingitud peamiselt T-rakkude lüüasaamisest: Di George'i sündroom, mida iseloomustab tüümuse (harknääre) ja kõrvalkilpnäärmete puudumine või vähearenemine, kaasasündinud südamerikked, näo struktuuri deformatsioonid. Haigusega võivad kaasneda kõrvalekalded luustiku, neerude ja närvisüsteemi arengus.
  3. Immuunpuudulikkus, kus B -rakud on valdavalt kahjustatud.
  4. Müeloidrakkude lüüasaamine kutsub esile esmase immuunpuudulikkuse. Kroonilisel granulomatoossel haigusel on väljendunud defekt reaktiivsete hapnikuühendite tootmisel. Selle tulemusena tekivad kroonilised infektsioonid, mida põhjustavad bakterid või seened.
  5. Immuunpuudulikkus, mis on seotud komplemendi süsteemi defektidega. Need vead põhjustavad erinevate komplemendi komponentide puudumise või täieliku puudumise.

Samuti esineb rakulisi, rakulisi-humoraalseid ja esmaseid humoraalseid immuunpuudulikkusi. Immuunpuudulikkuse rakuvorm hõlmab defekte, mis on seotud lümfotsüütide, makrofaagide, plasmarakkude puudulikkusega. Humoraalne vorm on tingitud antikehade puudusest.

Mis on sekundaarne immuunpuudulikkus?

Seda tüüpi immuunpuudulikkus ei ole pärilik haigus. Seda omandatakse kogu elu jooksul. Selle arengut võivad põhjustada bioloogilise, keemilise ja ökoloogilise iseloomuga tegurid. Inimesed, kes juhivad ebatervislikku eluviisi, alatoidetud toitu ja on pidevas stressis, ei ole sekundaarse immuunpuudulikkuse eest kaitstud. Kõige sagedamini on täiskasvanud haiged.

Sekundaarsete immuunpuudulikkuste klassifikatsioon

Immuunpuudulikkuse sekundaarsete seisundite hulgas eristan kolme vormi:

  • omandatud, mille näiteks on AIDS, mida kutsub esile immuunsüsteemi kahjustus inimese immuunpuudulikkuse viiruse poolt;
  • indutseeritud, mis tuleneb kokkupuutest spetsiifiliste stiimulitega röntgenkiirte kujul, kortikosteroidide kasutamisest, traumadest ja operatsioonidest;
  • spontaanne, mida iseloomustab ilmselge põhjuse puudumine, mis viis immuunpuudulikkuse tekkeni.

Sekundaarsed immuunpuudulikkused jagunevad ka pöörduvateks ja pöördumatuteks. Paastumine ja sellega seotud oluliste komponentide puudus võivad olla pöörduva immuunpuudulikkuse variant. HIV -nakkus on näide immuunpuudulikkuse pöördumatust vormist.

Immuunpuudulikkuse tunnused

Haiguse peamine sümptom on inimese eelsoodumus sagedaste nakkushaiguste tekkeks. Primaarset immuunpuudulikkust iseloomustavad korduvad hingamisteede infektsioonid. Siin on vaja selgelt eristada immuunpuudulikkusega ja nõrgenenud immuunsusega inimesi.

Selle haiguse iseloomulikum sümptom on bakteriaalsete infektsioonide esinemine, sagedaste ägenemistega. See avaldub korduva kurguvalu, sügeluse ninas, mis viib kroonilise sinusiidi, bronhiidi ja keskkõrvapõletiku tekkeni. Ravi käigus olev keha ei suuda haiguse põhjustajast täielikult vabaneda ja seetõttu tekivad ägenemised. Laste esmane immuunpuudulikkus võib põhjustada autoimmuunhaigusi, nagu autoimmuunne endokrinopaatia, hemolüütiline aneemia, reumatoidartriit. Sellises seisundis lapsed on vastuvõtlikud korraga mitmele nakkusetekitajale. Sellele seisundile on tüüpiline ka seedesüsteemi häire. Esmane immuunpuudulikkus täiskasvanutel võib avalduda suure hulga tüükade ja papilloomide olemasolul kehal.


Esmase immuunpuudulikkuse diagnoos

Haiguse diagnoosimine algab anamneesi kogumisega. Arst peaks vaatama perekonna ajalugu, eriti kui diagnoositakse esmase vormiga laps. Patsienti tuleb uurida, hinnata limaskesta ja naha seisundit, maksa ja põrna suurust. Sellise diagnoosi jaoks on iseloomulikud ka silmapõletiku, ninasõõrmete turse ja kroonilise püsiva köha vormid.

Täpse diagnoosi saamiseks tuleks teha üksikasjalik vereanalüüs, mis näitab erinevate rakkude arvu organismis, immunoglobuliini taset. Kohustuslik on analüüs, mis näitab valkude sisaldust veres, mis näitab organismi võimet vastu seista erinevatele infektsioonidele.

Sünnieelne diagnoos

On kindlaks tehtud, et esmane immuunpuudulikkus on pärilik haigus ja mitte nii haruldane, kui arvati. Praeguseks on muutunud võimalikuks tuvastada muteerunud geeni kandja ja nõustada peresid, kes plaanivad sünnitada haigusriskiga lapse. Kui peres on juba selle haigusega laps, läbib ta mutatsioonianalüüsi, mille järel viiakse läbi embrüo diagnostiline uuring. Selleks viiakse läbi loote rakke sisaldava lootevee molekulaarne analüüs.

Tüsistused pärast immuunpuudulikkust

Esmased ja sekundaarsed immuunpuudulikkused võivad põhjustada tüsistusi raskete nakkushaiguste kujul, nagu sepsis, kopsupõletik ja abstsessid. Arvestades üsna mitmesuguseid immuunpuudulikkusest tingitud haigusi, tuleb võimalikud tüsistused määrata individuaalselt.

Immuunpuudulikkuse ravi

Esmane immuunpuudulikkus, mille ravi on keeruline ja pikk protsess, nõuab tervislikku eluviisi ja igasuguste nakkuste vältimist. Enne kompleksse ravi määramist tuleb kindlaks teha täpne diagnoos, tuvastades immuunsüsteemi kahjustatud lüli. Kui tuvastatakse immunoglobuliini puudus, viiakse kogu elu läbi asendusravi antikehi sisaldavate seerumitega. Nakkushaiguste korral tekkinud komplikatsioone ravitakse antibiootikumide, viirusevastaste ja seenevastaste ravimitega. Mõnel juhul ravitakse esmast immuunpuudulikkust subkutaanselt või intravenoosselt manustatava immunoglobuliiniga.

Immunokorrektsioon viiakse läbi ka luuüdi siirdamise ja immunomodulaatorite abil.

Sellise haigusega lapsi ei tohiks elusvaktsiinidega vaktsineerida. Lapsega koos elavaid täiskasvanuid vaktsineeritakse ainult inaktiveeritud poliomüeliidi vaktsiiniga.

Sekundaarsel immuunpuudulikkusel on vähem väljendunud häired immuunsüsteemi töös.

Seda haigust provotseerivad hematopoeetilise süsteemi häired, mis võivad olla nii kaasasündinud kui ka omandatud. Luuüdi lihtsalt lõpetab vererakkude tootmise. Selgub erütrotsüütide, trombotsüütide ja leukotsüütide puudus.

Selle põhjuseks võib olla individuaalne talumatus, eriti teatud ravimite suhtes. Selle tundlikkuse põhjus ei ole alati selge, kuid see võib olla seotud vereloomerakkude geneetilise defektiga.

Muud esinemise põhjused võivad olla ka järgmised:

Aplastilise aneemia tunnused

Selle seisundi sümptomiteks on:

  • pidev väsimus ja nõrkus;
  • ebaregulaarne südame löögisagedus;
  • naha kahvatus;
  • sagedased ninaverejooksud;
  • pikaajaline verejooks pärast lõikamist;
  • veritsevad igemed;
  • sagedased nakkushaigused;
  • pearinglus ja migreen.

Aplastilise aneemia ravi

Kerged haigusjuhtumid nõuavad patsiendi pidevat jälgimist. Keerulisemates tingimustes kasutatakse vereülekannet, luuüdi siirdamist ja spetsiaalseid ravimeid, mis stimuleerivad vereloome rakke. Ravi käigus kasutatakse sageli immunosupressiivseid ravimeid, mis aitavad nõrgendada keha immuunvastust, põhjustades immuunsüsteemi rakkude reageerimise luukoele. Viimastel aastatel kalduvad arstid üha sagedamini varajasele luuüdi siirdamisele, mis väldib paljusid tüsistusi.

Esmase immuunpuudulikkuse ennetamine

Primaarne immuunpuudulikkuse sündroom on pärilik haigus ja seetõttu ei ole selle jaoks ennetavaid meetmeid. Immuunpuudulikkuse seisundi ilmingute vältimiseks on vaja kindlaks määrata defektse geeni võimalik kandja perekonnas, kus ajalugu on positiivne. Sellise patoloogia puhul nagu raske kombineeritud immuunpuudulikkus on võimalik emakasisene diagnoos.

Sekundaarsete immuunpuudulikkuste tekkimise vältimiseks peaksite järgima õiget eluviisi, olema mõõdukas füüsiline aktiivsus ja vältima HIV -nakkuse sattumist organismi. Selleks tuleb vältida kaitsmata seksuaalsuhteid ja veenduda steriilsete meditsiiniliste instrumentide kasutamises. Immuunpuudulikkusest tingitud haigused on mis tahes kujul keerulised ja salakavalad. Hoolikas suhtumine oma tervisesse, integreeritud lähenemine ja õigeaegne juurdepääs arstidele aitavad päästa meie tulevikku - meie lapsi.

PRAKTILIST Arsti abistada

UDC 612.216-112

Saadud 31. aprillil 2008

L.M. KARZAKOVA, O. M. MUCHUKOVA,
N.L. LUGUD

ESMASED JA TEISED IMMUNODEFIKTIIVSUSED

Vabariiklik kliiniline haigla,

Laste Linnahaigla nr 3, Tšeboksary

Arvesse võetakse immuunpuudulikkuse seisundite diagnostika ja ravi põhimõtteid. Suurt tähelepanu pööratakse esmastele immuunpuudulikkuse haigustele. Antud koostatud sponsoreeritud Registreeri esmane immuunpuudulikkus Chuvashia.

Siin on immuunpuudulikkuse seisundite diagnoosimise ja ravi põhimõtted. Suurt tähelepanu köidavad esmased immuunpuudulikkusega haigused. See sisaldab autorite koostatud Chuvashia esmaste immuunpuudulikkusega haiguste nimekirja.

Immuunpuudulikkus, immuunvastuse häired, on jagatud kahte suurde rühma - esmane (kaasasündinud) ja sekundaarne (omandatud), mis on põhjustatud erinevatest endogeensetest (haigused) ja eksogeensetest mõjudest (näiteks negatiivsed keskkonnategurid). Primaarsed immuunpuudulikkused (PID) on reeglina põhjustatud geneetilistest defektidest ja ainult mõnikord mittepärilikest, mis on tekkinud embrüonaalse perioodi jooksul. Tüüpiline PID ilming on nakkusvastase resistentsuse rikkumine erineva lokaliseerimisega korduvate ja / või krooniliste infektsioonide tekkega. Nakkuslike patogeenide tüüp, mille suhtes keha on ülitundlik, sõltub immuunvastuse ühe või teise lüli defektist. Seega põhjustab defekt antikehade tootmises (immuunvastuse humoraalse lüli puudulikkus) resistentsuse vähenemist peamiselt bakterite (stafülokokk, streptokokk, pneumokokk, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella) ja enteroviiruste vastu. Suurenenud vastuvõtlikkus viiruslikele, algloomalistele infektsioonidele, tuberkuloosile, krüptokokkoosile ja leišmaniaasile on iseloomulik immuunvastuse rakulüli rikkumisele. Fagotsütoosi defektide korral on nakkusliku sündroomi kõige levinum põhjus katalaasi tootvad mikroorganismid (stafülokokid, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus jt), enamik gramnegatiivseid baktereid ja seeni (Candida albicans, Aspergillus). Komplemendisüsteemi defekt ilmneb kookfloora ja Neisseria põhjustatud infektsioonidest. Immuunvastuse kombineeritud rikkumisega (kombineeritud immuunpuudulikkus) põhjustavad nakkuslikku sündroomi nii bakterid kui ka viirused, seened ja algloomad.

Mõnel juhul on nakkuslik sündroom kombineeritud mitteimmunoloogiliste ilmingutega-teiste organite ja süsteemide selgelt määratletud sümptomitega. Niisiis, DiGeorge'i sündroom ei avaldu mitte ainult immuunsuse rakuliste sidemete rikkumises, vaid ka tüümuse aplaasias või hüpoplaasias koos kõrvalkilpnäärmete agenesiga, südame ja suurte veresoonte väärarengutega, düsembryogeneesi häbimärgistamisega (suulaelõhe, puudumine). kõrvapulgadest jne). Louis-Bari sündroomi korral on kombineeritud immuunpuudulikkus (T-lümfotsüütide arvu vähenemine, IgA taseme langus) kombineeritud väikeaju ataksia ja telangiektaasiaga nahal ja silma skleral. Wiskott-Aldrichi sündroomi korral esineb kombineeritud immuunpuudulikkus (T-lümfotsüütide arvu vähenemine, IgM taseme langus) koos ekseemi ja trombotsütopeeniaga.

Esmased immuunpuudulikkused

Esimest kaasasündinud immuunpuudulikkuse seisundit (agammaglobulineemia, mis on tingitud immunoglobuliinide tootmise geneetiliselt määratud rikkumisest) kirjeldas Bruton 1952. aastal. Sellest ajast alates on tuvastatud üle 100 erineva immuunsüsteemi esmase defekti. Mõned PID -d on üsna tavalised. Näiteks selektiivse IgA puudulikkuse sagedus ulatub 1: 500 -ni. Enamiku teiste PID -de puhul on see näitaja 1: 50 000 - 1: 100 000. Arvukate väljaannete kohaselt on maailmas PID -diagnostika ajastamisel selge aladiagnoos ja viivitus. Jeffrey Model Foundationi (USA) ja ESID (European Society for the Study of Immunodeficiencies) algatusel on välja töötatud kriteeriumid, millega kahtlustada patsientidel PID -d.

PID kriteeriumid:

1. Sagedased keskkõrvapõletiku haigused (6-8 korda aastas).

2. Sinusiidi sagedased haigused (4-6 korda aastas).

3. Rohkem kui kaks kinnitatud kopsupõletikku.

4. Naha ja siseorganite korduvad sügavad abstsessid.

5. Vajadus infektsiooni peatamiseks pikaajalise (üle 2 kuu) antibiootikumravi järele.

6. Vajadus intravenoossete antibiootikumide järele infektsiooni peatamiseks.

7. Rohkem kui kaks rasket infektsiooni (meningiit, osteomüeliit, sepsis).

8. Imikust mahajäämine pikkuse ja kaalu poolest.

9. Naha püsiv seeninfektsioon vanuses üle 1 aasta.

10. PID esinemine sugulastel, varajane surm raskete infektsioonide tõttu või üks loetletud sümptomitest.

Rohkem kui ühe loetletud sümptomi avastamine patsiendil peaks hoiatama PID -i ja olema signaal immunoloogilise uuringu jaoks. PID -i roll ja koht haigestumuse ja suremuse struktuuris maailmas on suure tähtsusega, mis oli põhjuseks riiklike PID -registrite loomisele Lääne -Euroopas, Ameerikas, Austraalias. Registrites sisalduvate andmete analüüs võimaldab hinnata PID esinemissagedust erinevates maailma paikades, etnilistes populatsioonides, määrata kindlaks valdavad patoloogia vormid ja luua seeläbi eeldused haruldaste haiguste diagnoosimise kvaliteedi parandamiseks. haiguste vorme, võrreldes uusi juhtumeid registris saadaolevate analoogidega. Alates 1992. aastast on Venemaa pidanud ka PID -registrit, mis põhineb haiglaravi analüüsi andmetel ja patsientide suunamistel Vene Föderatsiooni Riikliku Uurimiskeskuse “Immunoloogia Instituut” osakondadesse. Paljud piirkondades diagnoositud PID -juhtumid jäävad aga arvele võtmata. Iga registri moodustamine peaks põhinema ühtsel haiguste klassifikatsioonil. PID -i uuringu ajaloo lühiduse tõttu ei ole selle klassifikatsioon endiselt lõplik. WHO teadusrühm avaldab iga 2-3 aasta tagant aruandeid ja soovitusi PID-süstemaatika kohta, samas kui kaasaegsete diagnostikameetodite kasutuselevõtmisel muutub oluliselt kirjeldatud haigusvormide arv ja nende klassifitseerimise järjekord . Vastavalt WHO viimasele klassifikatsioonile (2004) on PID jagatud järgmistesse rühmadesse:

1. PID, millel on valdavalt antikehadefektid (humoraalsed immuunpuudulikkused):

X -kromosoomiga seotud agammaglobulineemia (CVAGG);

· Üldine muutuv immuunpuudulikkus (CVID);

Agammaglobulineemia normaalse või kõrgenenud IgM tasemega;

· IgA selektiivne puudulikkus;

· Imikuea mööduv hüpogammaglobulineemia (hiline immunoloogiline algus).

2. Valdavalt T-rakkude defektidega PID:

  • CD4 + rakkude esmane puudus;
  • IL-2 puudus;
  • mitu tsütokiini puudust;
  • signaaliülekande defekt + müopaatia;
  • kaltsiumi sissevoolu defekt koos müopaatiaga.

3. Kombineeritud immuunpuudulikkuse seisundid:

  • rasked kombineeritud immuunpuudulikkused (SCID);
  • Wiskott-Aldrichi sündroom;
  • ataksia - aleangiektaasia (Louis -Bari sündroom).

4. Fagotsütoosi defektid:

  • krooniline granulomatoosne haigus;
  • Chédiak-Higashi sündroom.

5. Komplemendisüsteemi defektid.

6. Immuunpuudulikkus, mis on seotud muude oluliste defektidega väljaspool immuunsüsteemi:

  • hüper-IgE sündroom (Jobi sündroom);
  • krooniline limaskesta kandidoos;
  • soole lümfangiektaasia;
  • enteropaatiline akrodermatiit.

7. Lümfoproliferatiivsete protsessidega seotud immuunpuudulikkus.

Kõige tavalisemad PID -vormid on järgmised.

X-seotud agammaglobulineemiat ehk Brutoni tõbe (1:50 000) täheldatakse poistel 5.-9. Elukuul, kui siirdatud ema immunoglobuliinid on ammendunud. Haigus avaldub korduvate püogeensete infektsioonide (kopsupõletik, sinusiit, mesotümpaniit, meningiit) korral. Oluline diagnostiline sümptom on lümfisõlmed, põrn ei reageeri põletikulise protsessi suurenemisega. Immunolaboratiivne uuring näitab: 1) γ-globuliinide vähenemist või puudumist vereseerumis; 2) seerumi IgG taseme langus (alla 2 g / l) IgM ja IgA puudumisel või järsk langus; 3) B-lümfotsüütide (CD19 + või CD20 +) arvu puudumine või järsk vähenemine vereringes alla 2%; 4) mandlite puudumine või hüpoplaasia; 5) lümfisõlmede väike suurus; 6) T-lümfotsüütide säilinud funktsioon.

CVID (1:10 000 - 1:50 000) on heterogeenne haiguste rühm, millel on antikehade tootmise defekt ja teistsugune pärilikkus. Mõiste "muutuv" tähendab haiguse avaldumist erinevates vanustes (lapsepõlves, noorukieas, täiskasvanuna) koos individuaalsete erinevustega immuunpuudulikkuse tüübis ja raskusastmes. Kliinilise pildi järgi meenutab CVID Brutoni tõbe, peamine erinevus seisneb haiguse ilmingu ajastamises: CVID kliinilise ilmingu keskmine vanus on 25, diagnoos 28 aastat. Patsientide ellujäämine sõltub IgG taseme languse astmest ja immuunvastuse rakulise komponendi ebapiisavusest: mida rohkem neid väljendatakse, seda varem surevad CVID -ga patsiendid. See PID -vorm mõjutab võrdselt nii mehi kui ka naisi. Nagu kõik humoraalsed immuunpuudulikkused, avaldub CVID kliiniliselt korduva ja kroonilise kopsupõletiku, põskkoopapõletiku, keskkõrvapõletiku, bronhiektaaside tekkega, pooltel juhtudel on seedetrakt mõjutatud imendumishäirete, kehakaalu languse, kõhulahtisuse, hüpoalbumineemia ja vitamiinide sümptomitest. puudus. Iseloomustavad kroonilised põletikulised protsessid soolestikus (enteroviiruse infektsioonid) koos nodulaarse lümfoidse hüperplaasia tekkega. Umbes kolmandikul patsientidest on splenomegaalia ja / või difuusne lümfadenopaatia. 22% juhtudest arenevad autoimmuunsed ilmingud (kahjulik või hemolüütiline aneemia, trombotsütopeenia, neutropeenia, reumatoidartriit, kilpnäärme düsfunktsioon). Immunolaboratiivne uuring näitab: 1) normaalset või veidi vähenenud ringlevate B-lümfotsüütide arvu; 2) seerumi IgG ja IgA taseme langus, vähemal määral - IgM tase; IgG + IgA + IgM üldkontsentratsiooni vähenemine alla 3 g / l; 3) T-rakkude koguarv on normaalne või väheneb T-abistaja alampopulatsioonide arvu vähenemise tõttu; 4) vähenenud immunoregulatoorne indeks CD4 + / CD8 +.

Selektiivset IgA puudulikkust (1: 700 kaukaaslastel; 1:18 500 jaapani keeles) iseloomustab seerumi IgA taseme langus 0,05 g / l ja alla selle (üsna sageli 0) teiste immunoglobuliinide klasside normaalse tasemega. Kui IgA kontsentratsioon on suurem kui 0,05 g / l, kuid alla 0,2 g / l, tuleks diagnoosida "osaline (osaline) IgA puudulikkus". Enamikul juhtudel on IgA puudulikkus asümptomaatiline, kuid mõnedel inimestel avaldub see sünopulmonaarsete infektsioonidena koos allergiliste ilmingutega (atoopiline dermatiit, heinapalavik, bronhiaalastma, Quincke ödeem jne) ja autoimmuunhaigustega (sklerodermia, reumatoidartriit, vitiligo). ), türeoidiit.

Laste mööduvat hüpogammaglobulineemiat ("aeglane immunoloogiline algus") iseloomustab madal immunoglobuliinide sisaldus. Haigus algab 5-6 kuust, kui laps hakkab ootamatult, ilma nähtava põhjuseta haigestuma neerude ja hingamisteede korduvate püogeensete infektsioonidega. Selle põhjuseks on asjaolu, et lapse siirdamisel saadud ema IgG kataboliseerub selles vanuses ja oma IgG tootmine, tavaliselt alates 4. kuust, viibib. Sellise immuunpuudulikkuse vormi korral väheneb sageli IgG ja IgA tase, samas kui IgM tase jääb normi piiresse või isegi tõuseb. B-lümfotsüüdid, lümfisõlmed ja mandlid ei muutu. See mööduv immuunpuudulikkuse seisund esineb 5–8% -l imikutest (tavaliselt enneaegsetel imikutel või immuunpuudulikkusega perede lastel) ja möödub tavaliselt 1,5–4 -aastaseks saamata.

Hüper-IgE sündroom (Jobi sündroom). "Jobi sündroomi" diagnoos põhineb kogu IgE üldise kontsentratsiooni korduval (vähemalt kahekordsel) tõusul üle 1000 RÜ / ml dermatiidi ja "külma" kuluga korduvate sügavate mädaste infektsioonide korral: abstsessid naha, nahaaluskoe, lümfisõlmede, keskkõrvapõletiku. Eriti ohtlikud on ägeda kopsupõletiku rasked episoodid, sealhulgas hävitavad episoodid, mille tagajärjeks on pneumocele, maksa abstsessid. Iseloomustab skeleti anomaaliaid, torukujuliste luude spontaanseid luumurde, jämedaid düsplastilisi näojooni. Haiguse patogeneetiline mehhanism on see, et Th1 ei suuda toota interferooni y. See viib Th2 aktiivsuse suurenemiseni, mis väljendub suurenenud IgE tootmises. Viimane põhjustab histamiini vabanemist, mis blokeerib põletikulise reaktsiooni arengut (sellega on seotud külmade abstsesside teke). Lisaks pärsib histamiin neutrofiilide kemotaksist.

Krooniline limaskesta kandidoos. Seda iseloomustavad naha, limaskestade, küünte, peanaha kandidaalsed kahjustused. Haigus põhineb T-lümfotsüütide ainulaadsel defektil, milleks on see, et need rakud ei suuda normaalset reaktsiooni tekitada, eelkõige tekitada tegurit, mis pärsib makrofaagide (MIF) migratsiooni Candida albicansi antigeenile. Selle antigeeni HRTT nahatest on samuti negatiivne. Samal ajal on patsientidel normaalne arv T-lümfotsüüte ja nende reaktsioon teistele antigeenidele ei ole halvenenud. Humoraalne reaktsioon Candida antigeenile ei muutu. Sündroom on seotud autoimmuunse polüglandulaarse endokrinopaatiaga. Ravis kasutatakse sümptomaatilist seenevastast ravi.

Krooniline granulomatoosne haigus (CGD). See on fagotsütoosi defekti kaasasündinud vorm. Neutrofiilidel on normaalne kemotaksis, neeldumisaktiivsus, kuid "hingamisplahvatuse" teke on häiritud. Katalaas-positiivsed mikroorganismid (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, Aspergillus seened) moodustavad lümfisõlmedes, maksas, kopsudes ja seedetraktis granuloome. Iseloomustab korduva lümfadeniidi, abstsesside (maksa-, kopsu-, periretaalne), osteomüeliidi, haavandilise stomatiidi, nohu, konjunktiviidi areng. Mõned patsiendid, kellel on lapsepõlves diagnoositud CGD, elavad kuni 30 -aastaseks. Diagnoosi kinnitab NBT test (nitrosinise tetrasooliumi taastumistest), millel on vaadeldava patoloogia puhul nullväärtused. Ravi: igapäevane profülaktiline antistafülokokk-antibiootikumide, nahaaluse interferoon-y 3 korda nädalas.

Vaatluste põhjal oleme loonud Chuvashia PID -registri, kuhu kuulub 19 patsienti, kellel on 7 immuunpuudulikkuse vormi (tabel 1).

Tabel 1

Tšuvaasia esmaste immuunpuudulikkuste register

Rohkem kui 100 teadaolevast kontrollitud PID -vormist oleme loonud 7. 19 PID -vormi on kirjeldatud Venemaa riiklikus registris. Tähelepanu juhitakse asjaolule, et 15 registris esitatud PID -st diagnoositi alles pärast patsientide üleviimist meditsiiniteenistuse täiskasvanute võrku. Registrisse ei kuulu varases eas mööduva hüpogammaglobulineemiaga lapsed. Selle põhjuseks on selle PID -vormi selgete diagnostiliste kriteeriumide puudumine ja raskused sekundaarse immuunpuudulikkusega seisundite eristamisel alla 3 -aastastel lastel. Lisaks ei sisalda register SCID -d, mis on teadaolevalt põhjustatud immuunvastuse humoraalsete ja rakuliste mehhanismide defektidest ning põhjustab laste surma väga varases eas. Tavaliselt diagnoositakse neid lahangul tagasiulatuvalt kliinilise ja patoloogilise võrdluse teel. Kahjuks ei registreeri meie vabariigis patoloogilised bürood SCID -d, kirjutades teatud raskete nakkuste (sepsis, meningiit jne) korral ära immuunsüsteemi väljendunud defektide surmajuhtumid. Samuti ei vasta tõele vabariiklik selektiivse IgA puudulikkuse esinemissagedus. Paljude autorite sõnul on selle PID -vormi levimus 1: 500. Näiteks Lõuna -Uurali piirkonna PID -registris on see haigus esinemissageduse poolest esikohal ja valdav enamus selektiivse IgA puudulikkusega on lapsed. Meie vabariiklikku registrisse on kantud ainult täiskasvanud patsiendid, kellel on kaalutud PID. Selektiivse IgA puudulikkuse vähene tuvastatavus on tõenäoliselt seotud immunoloogilise defekti kliiniliste ilmingute varieeruvusega, mis on sageli väga nõrgalt väljendunud. Märkimisväärsel arvul immunopatoloogiaga patsientidel on suurenenud hingamisteede viirusnakkuste esinemissagedus. On märkimisväärne, et nakkuste sagedus, mida sageli täheldati varases lapsepõlves, väheneb järgnevatel aastatel oluliselt. Rohkem kui 20% selektiivse IgA puudulikkusega patsientidest kannatavad allergiliste ja autoimmuunhaiguste all. Mõnel patsiendil ei ilmne immunoloogiline defekt kliiniliselt. Tõenäoliselt on selektiivse IgA puudulikkuse madal sagedus vabariiklikus registris tingitud selle ebapiisavast avastamisest spetsialistide poolt. Tšuvašias hästi tuvastatud PID-i näiteks on CVID, mis asub Vene Föderatsiooni riiklikus registris levimuse poolest teisel kohal selektiivse IgA puudulikkuse järel. CVID tõhusa tuvastamise põhjuseks on täiskasvanute võrgustiku arstide hea teadlikkus selle patoloogia diagnostilistest kriteeriumidest, mis on tingitud patsientide korduvast demonstreerimisest Tšuvaasia Arstide Liidu kliinilistel analüüsidel ja konverentsidel.

Seega on Tšuvašias kombineeritud immuunpuudulikkuse, selektiivse IgA puudulikkuse avastamise määr madal, mis on ilmselt tingitud erinevate erialade arstide (sealhulgas kliiniliste ilmingute ja PID -diagnoosiga seotud küsimuste) puudumisest põhiteadmistes kliinilises immunoloogias. samuti arstide immunoloogiliste diagnostikameetodite ebapiisava kasutamise korral.

Sekundaarsed immuunpuudulikkused. Sekundaarsed immuunpuudulikkuse seisundid on täiskasvanute kontingendi hulgas valdavalt levinud. Rakulise immuunvastuse omandatud defekte täheldatakse sagedamini, harvemini humoraalses. Selle põhjuseks on ilmselt see, et T-rakud on apoptogeensete tegurite suhtes tundlikumad kui B-rakud, mida nende membraanil ekspresseeritud onkogeeni Bcl antigeen kaitseb apoptootilise surma eest, ning apoptoos on teadaolevalt raku surma peamine mehhanism immuunsüsteem ja areng immuunpuudulikkus. Kõik tegurid, mis võivad esile kutsuda T-raku apoptoosi protsesse (ioniseeriv kiirgus, stress, glükokortikosteroidide ja etanooli taseme tõus, infektsioon jne) võivad mängida põhjuslikku rolli sekundaarse T-raku immuunpuudulikkuse tekkimisel. Humoraalse immuunvastuse sekundaarne puudulikkus areneb reeglina juba olemasolevate tõsiste haiguste taustal. Peamised tingimused, mis põhjustavad adaptiivse immuunsuse humoraalse mehhanismi omandatud puudulikkust, on järgmised:

1) malabsorptsioonisündroomi, kroonilise pankreatiidi, tsöliaakia, põletushaigusest tingitud proteiinipuudus (immunoglobuliini molekulide süntees on halvenenud "ehitusmaterjali" - aminohapete puudumise tõttu);

2) tingimused, mis viivad immunoglobuliinide ja immuunkompetentsete rakkude kadumiseni - nefrootiline sündroom (glomerulonefriidiga on glomerulaarfilter läbitav mitte ainult madala molekulmassiga valkude, vaid ka suure molekulmassiga - globuliinide, sealhulgas immunoglobuliinide), verejooksu, lümforröa, põletuste korral;

3) hulgimüeloom (müeloom on ebanormaalne B-lümfotsüütide kloon, mis on omandanud piiramatu kasvu omadused, tootes sama klassi immunoglobuliine, üks spetsiifilisus, kasvav müeloom asendab luuüdis olevad B-lümfotsüütide normaalsed kloonid, tekitades immunoglobuliine muud, ligikaudu 108 erinevat spetsiifilisust, IgA müeloomi arengu ajal vähenes IgG ja IgM tase, IgG müeloomiga kaasneb IgA ja IgM vähenemine ning IgD müeloomi ja kerge ahela haiguse korral vähenevad kolm peamist immunoglobuliinide klassi);

4) splenektoomia sündroom (põrna eemaldamisel kannatab rakuline immuunvastus vähemal määral, kuid humoraalne seos on oluliselt pärsitud, kuna põrn on peamiselt antikehade tootmise organ).

Nende tingimuste korral võib täheldada antikehade sisalduse vähenemist hüpo-, agammaglobulineemia tasemeni. Vastupidiselt kaasasündinud vormidele, millel on immuunvastuse humoraalse mehhanismi sekundaarne defekt, varieeruvad immunoglobuliinide tasemed sõltuvalt põhiprotsessi käigust ja raskusastmest, nende sisaldust saab perioodi jooksul normaliseerida (ilma asendusravita immunoglobuliinravimitega) põhihaiguse remissioonist.

Juhindudes WHO ekspertide andmetest, tuleks rakulise immuunvastuse sekundaarse puudulikkuse etiopatogeenseteks teguriteks nimetada järgmist:

1) kokkupuude füüsikaliste ja keemiliste teguritega:

  • füüsiline (ioniseeriv kiirgus, mikrolaineahi, kõrge või madal õhutemperatuur kuivades kliimavöötmetes jne);
  • keemiline (immunosupressandid, keemiaravi, kortikosteroidid, ravimid, herbitsiidid, pestitsiidid, keskkonna tehnogeenne reostus raskmetallide sooladega);

2) tänapäevane eluviis (füüsiline tegevusetus, üleliigne teave koos "info" haiguse tekkega);

3) alatoitumine (oluliste mikroelementide puudus igapäevases vee-toidu ratsioonis-tsink, vask, raud, vitamiinid-retinool, askorbiinhape, alfa-tokoferool, foolhape; valgu-energia alatoitumine, ammendumine, kahheksia, ainevahetushäired, rasvumine) ;

3) viirusinfektsioonid:

  • äge - leetrid, punetised, mumps, tuulerõuged, gripp, hepatiit, herpes jne;
  • püsiv - krooniline B -hepatiit, alaäge skleroseeriv panentsefaliit, AIDS jne;
  • kaasasündinud - tsütomegaalia, punetised (TORCH -kompleks);

4) algloomade invasioonid ja helmintiaasid (malaaria, toksoplasmoos, leišmaniaas, trihhinoos, askariaas jne);

5) bakteriaalsed infektsioonid (stafülokokk, pneumokokk, meningokokk, tuberkuloos jne);

6) pahaloomulised kasvajad, eriti lümfoproliferatiivsed;

7) autoimmuunhaigused;

  1. seisundid, mis põhjustavad immuunkompetentsete rakkude kadu (verejooks, lümforröa);
  2. eksogeenne ja endogeenne mürgistus (mürgistus, türotoksikoos, dekompenseeritud suhkurtõbi);
  3. neurohormonaalse regulatsiooni rikkumine (stressirohke mõju - raske trauma, operatsioon, füüsiline, sealhulgas sport, ülekoormus, vaimne trauma);
  4. looduslikud immuunpuudulikkused - varane lapsepõlv, gerontoloogiline vanus, rasedad naised (raseduse esimene pool).

Sekundaarsed immuunpuudulikkused on terav(põhjustatud ägedast nakkushaigusest, traumast, joobeseisundist, stressist jne) ja krooniline(areneb krooniliste mädaste-põletikuliste haiguste, kasvajate, kroonilise stressi, immunosupressiivse ravi taustal, kui elatakse ebasoodsate ökoloogiliste ja geokeemiliste tingimustega piirkondades jne). Ägeda immuunpuudulikkuse diagnoosimisel võetakse aluseks immunogrammi indikaatorite kõrvalekalded-T-lümfotsüütide (CD3 +), T-abistajate (CD4 +) arvu vähenemine, immunoregulatoorse indeksi (CD4 + / CD8 +) vähenemine. . Need on reeglina mööduvad ja peatuvad järk-järgult soodsa kuluga ja põhihaiguse adekvaatse etiopatogeneetilise raviga, kasutades tuntud, tugevdavaid ravimeid ja aineid (vitamiine, adapageene, füsioterapeutilisi protseduure jne), samuti energia ainevahetusravi (wobenzym, koensüüm Q10) ... Kroonilised immuunpuudulikkused võivad esineda kolmes variandis: 1) kliiniliste ja laboratoorsete tunnustega, 2) kliiniliste tunnustega, kui laboratoorseid kõrvalekaldeid pole, 3) põhjusliku teguriga (näiteks ebasoodsas keskkonnas elamine), kliiniliste tunnuste puudumine. ilmingud ja immunoloogiliste häirete olemasolu ... Esimene tüüp on tavalisem. Teise tüübi puhul, kui immuunpuudulikkus avaldub ainult kliiniliselt, kuid tüüpilises immunogrammis muutusi ei leita, ei ole välistatud ka immuunsüsteemi rike peenemal tasemel, mida rutiinsete uuringute käigus ei tuvastata. Vormiliselt normaalsed immuunseisundi näitajate väärtused, mis peegeldavad immuunsüsteemi individuaalset reaktsiooni, võivad antud indiviidi jaoks olla „patoloogilised” ega suuda tagada organismi piisavalt kõrget resistentsust. Kolmas tüüp, mis avaldub ainult immuunpuudulikkuse immunolaboratoorsete märkidena, on sisuliselt eelhaigus, sekundaarse immuunpuudulikkusega seotud haiguste - nakkusliku, autoimmuunse, onkoloogilise jne - riskitegur. Sageli kaasnevad kolmanda tüüpi immuunpuudulikkusega kroonilise väsimussündroomi tunnused.

Kroonilise väsimuse ja immuunpuudulikkuse sündroom (CFS). Seda kirjeldasid esmakordselt A. Lloyd jt. 1984. aastal ja seda iseloomustati kui kroonilist väsimust, mida patsient koges, mis pärast puhkamist ei kao ja viib aja jooksul nii vaimse kui ka füüsilise jõudluse olulise languseni. CFS -iga patsientide immuunsüsteemi väljendunud tasakaalustamatuse avastamine oli aluseks haiguse nime muutmisele kroonilise väsimuse ja immuunsüsteemi häirete sündroomiks. CFS on registreeritud peamiselt ökoloogiliselt ebasoodsates piirkondades, kus on suur keskkonnareostus keemiliselt kahjulike ainetega või suurenenud kiirgus. Need tegurid mõjutavad negatiivselt immuunsüsteemi seisundit (peamiselt adaptiivse immuunsuse rakulist mehhanismi), mis ilmselt toetab varjatud viiruste püsimist koos kesknärvisüsteemi kahjustusega ja varjatud viiruste (herpesviirus, Epstein-Barri viirus) aktiveerimist ). CFS -i kliiniliste ilmingute ilmnemine on reeglina seotud eelneva katarraalse haigusega, harvem emotsionaalse stressiga. CFS -i sümptomatoloogia koosneb tugevast väsimusest, lihasnõrkusest, mis ei kao pärast öist und, uinumisraskustest, madalast unest koos õudusunenägudega ja korduvatest depressiooniseisunditest. CFS -iga patsientidel, eriti noortel, on tüüpiline tundlikkus hingamisteede viirusnakkuste suhtes. Patsiendid kurdavad valu ja kurguvalu (mitte-eksudatiivne farüngiit). Mõnedel patsientidel täheldatakse kehakaalu langust, kahvatut nahavärvi ja vähenenud turgorit. Mitmete teadlaste sõnul on CFS patofüsioloogiline alus immunoloogilised häired. Tõepoolest, enamikul patsientidest täheldatakse T -rakkude arvu vähenemist, nende proliferatiivse aktiivsuse vähenemist, NK -rakkude funktsiooni vähenemist ja düsimmunoglobulineemiat. CFS-iga patsientide kompleksne ravi hõlmab tritsükliliste antidepressantide, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, immunomodulaatorite ja adaptogeenide määramist immunogrammi kontrolli all.

Immuunpuudulikkuse seisundite korrigeerimise põhimõtted. Humoraalse puudulikkuse korrigeerimine hõlmab asendusimmunoteraapia ja antikehade tootmist stimuleerivate ainete määramist. Kui immunoglobuliinide üldkontsentratsioon langeb alla 5 g / l, on näidustatud asendusimmunoteraapia. Immunoglobuliini preparaate (sandoglobuliin, oktagaam, intraglobiin või normaalne inimese immunoglobuliin intravenoosseks manustamiseks) manustatakse intravenoosselt 2 korda nädalas annuses 0,1-0,2 g / kg igakuises annuses kuni 1,2 g / kg. Antikehade tootmise stimulaatorid on näidustatud CVID tüüpi agammaglobulineemia korral: müelopiid 3 mg (0,3% 1 ml lahus) intramuskulaarselt igal teisel päeval 6-8 süsti, naatriumnukleinaat - 0,2 g 3 korda päevas suu kaudu 21 päeva jooksul või Derinat 1,5 % lahus 5 ml 2-3-päevase intervalliga 8-10 intramuskulaarset süsti.

Fagotsüütilise lüli kahjustuse korral rakendage: polüoksidoonium 0,006-0,012 g täiskasvanutele igal teisel päeval esimesed 5 süsti, seejärel 2-3-päevase intervalliga, 7-10 intramuskulaarse süstimise kuuri; lükopiid 1 tablett üks kord päevas keele all 10 päeva (tablett täiskasvanutele - igaüks 0,01 g); Derinat 0,25% lahus - 2 tilka ninasse 3-4 korda päevas 10 päeva jooksul.

Adaptiivse immuunsuse rakulüli defektide korral kasutatakse järgmist: 1) tüümuse päritoluga preparaadid (tümaliin 0,010-0,020 gi / m öösel 7-10 süsti; tümogeen 0,01% -1 ml i / m päevas -3 -10 süsti; immunofan 0,005%-1,0 ml s / c või i / m 5-7 süsti igal teisel päeval või 2-3 päeva pärast, 8-10 süsti jooksul); 2) interferoonravimid (inimese leukotsüütide interferoon 1 000 000 RÜ / m 2 korda nädalas kuni 6 kuud; Reaferon 3 000 000-5 000 000 RÜ / m 2 korda nädalas 4 nädala kuni 6 kuu jooksul); 3) IL-2 rekombinantne analoog-roncoleukiin 500 000-1 000 000 RÜ tilguti või s / c intervalliga 48-72 tundi 3-5-10 süsti; 4) endogeense interferonogeneesi stimulaatorid (amiksiin 0,125 g - esimesel päeval 2 tabletti pärast sööki, seejärel igal teisel päeval 1 tablett; tsükloferoon - tabletid 0,15 g ja süstelahus 12,5% - 2 ml, määratud vastavalt põhiskeemile 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 päeva).

BIBLIOGRAPHY

  1. L. V. Kovalchuk, A. N. Cheredeev Apoptootilised immuunpuudulikkused // Alleroloogia, kliinilise immunoloogia ja immunofarmakoloogia kaasaegsed probleemid: konspektid. aruanne 2. nat. RAAKI kongress. M., 1998. S. 615-619.
  2. Reznik I.B. Esmase immuunpuudulikkuse küsimuse hetkeseis // Pediaatria. 1996. nr 2. S. 4-14.
  3. Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi immunoloogia instituudi esmaste immuunpuudulikkuse seisundite register // Immunoloogia. 2005. nr 3. S. 23-27.
  4. Bruton O.C. Agammaglobulineemia // Pediaatria. 1952. kd. 9. lk 722-726.
  5. Cunningham-Rundles C. 103 ühise muutuva immuunpuudulikkusega patsiendi kliiniline ja immunoloogiline analüüs // J. Clin. Immunol. 1989. kd. 9. lk 22-33.
  6. Lloyd A.R. et al. Immunoloogilised kõrvalekalded kroonilise väsimussündroomi korral // Med. J. Aust. 1989. kd. 151. Lk 122-124.
  7. Matamoros F.N. et al... Esmane immuunpuudulikkuse sündroom Hispaanias: laste ja täiskasvanute riikliku registri esimene aruanne // J. Clin. Immunol. 1997. kd. 17. lk 333-339.

Immunoloogia sektsioon.

Esmased (kaasasündinud) immuunpuudulikkused

Esmase immuunpuudulikkuse mõiste kujunes välja XX sajandi 60ndatel, kuigi mõnda pärilikku immuunsüsteemi haigust kirjeldati varem. Geneetiliselt määratud immuunpuudulikkust käsitleti algusest peale "looduse katsetena" (R. Good), mille uurimine aitab mõista immunoloogilisi mehhanisme. Tõepoolest, paljudel juhtudel võimaldas immuunpuudulikkuse molekulaarse aluse analüüs paljastada uusi üksikasju immuunsüsteemi struktuuri ja toimimise kohta, kuid primaarsete immuunpuudulikkuste aluseks olevate defektide olemus sai pärast avalikustamist sagedamini teatavaks. üldistest immunoloogilistest seaduspärasustest, mille kliiniliseks kinnituseks need osutusid.

Esmased immuunpuudulikkused on äärmiselt haruldased haigused. Enamik neist tuvastatakse sagedusega 1/105 -10 6, mõned - sagedusega 1/10. Ainult selektiivse IgA puudulikkuse korral on määratletud sagedus 1 500-1000 kohta. Selle rühma haigus avastatakse peamiselt lapsepõlves, kuna paljud patsiendid ei ela kuni 20 aastat ja ülejäänud osas on vead teatud määral kompenseeritud. Tänu edukale ravile leiti, et vanuse ülemine lävi on varasemast ähmasem.

Nende patoloogiliste reaktsioonide erilise raskusastme ja haiguse iga konkreetse juhtumi märkimisväärse teadusliku huvi tõttu köidavad esmased immuunpuudulikkused mitte ainult immunoloogide tähelepanu. Maailma Terviseorganisatsioon avaldab regulaarselt materjale, mis kajastavad selle probleemi olukorda.

Lõpptulemus on aga see, et ilma lümfotsüütideta, kuid leukotsüütide ja komplemendi täieliku säilimise korral puudub immuunvastus: üksi, ilma lümfotsüütideta ei suuda immuunsüsteemi-eelse rakulise ja humoraalse resistentsuse mehhanismid toime tulla tegeliku, pidevalt muutuvaga nakkuslike mikroorganismide ja helmintide komplekt, samuti kunstlikud toidulisandid ja ravimid. Kliinilised sümptomid ja piisavad laboratoorsed testid võimaldavad eristada patoloogiat lümfotsüütide tasemel ja patoloogiat mitte-lümfotsüütiliste hävitus- ja vabanemismehhanismide tasandil.

Üldiselt on PID esinemissagedus 1 juhtum 10-100 tuhande elussünni kohta. Selektiivne IgA defitsiit on palju tavalisem - üks 500–1500 elanikkonnast.

PID peamine kliiniline defekt vastab immuunsüsteemi peamisele loomulikule funktsioonile ja koosneb nakkushaigustest. Kuna enne XX sajandi teise poole algust. Kuna inimkond elas ilma antibiootikumideta, oli imikute suremus infektsioonidesse tavaline ja suure imikute suremuse tõttu infektsioonidesse ei eraldanud arstid PID -d ja immunoloogia oli vähearenenud. Alles aastatel 1920–1930. meditsiinilises kirjanduses hakkasid esmakordselt ilmuma haiguste kirjeldused, mida hiljem hakati mõistma kui PID -i. Esimese nosoloogia tuvastas 1952. aastal inglise arst Bruton, kes avastas haige lapse vereseerumi elektroforeesil g-globuliinide (st immunoglobuliinide) täieliku puudumise. Haigust nimetatakse Brutoni agammaglobulineemiaks. Hiljem selgus, et patoloogia on seotud X-kromosoomiga, selle tänapäevane nimi on X-seotud Brutoni agammaglobulineemia.

Esmaste immuunpuudulikkuste klassifikatsioon:

1. AT puudulikkusega sündroomid.

2. T-lümfotsüütide puudulikkusega sündroomid.

3. Kombineeritud T- ja B-puudused.

4. Komplemendikomponentide puudulikkusega sündroomid.

5. NK defektidega sündroomid.

6. Fagotsüütidefektidega sündroomid.

7. Adhesiivmolekulide defektidega sündroomid.

PID peamine kliiniline "nägu" on nn nakkuslik sündroom - suurenenud vastuvõtlikkus infektsioonidele üldiselt, nakkushaiguste korduv kulg, ebatavaliselt raske kliiniline kulg, ebatüüpilised patogeenid (sageli oportunistlikud). Enamik PID -i avaldub varases lapsepõlves. PID -d kahtlustatakse, kui väikelaps põeb nakkushaigusi rohkem kui 10 korda aastas. PID -ga lastel võivad infektsioonid olla püsivad. Tähelepanu tuleb pöörata arengu vanuse näitajate mahajäämusele, korduvale sinusiidile, keskkõrvapõletikule, kopsupõletikule, kõhulahtisusele, imendumishäiretele, kandidoosile. Fikaalne uurimine näitab lümfisõlmede ja mandlite puudumist.

Kui kliinilised tõendid viitavad PID -le, viiakse läbi järgmised laboratoorsed testid:

1. HIV -nakkuse analüüs,

2. vereanalüüsi määramine,

3. IgG, IgA, IgM taseme määramine vereseerumis,

4. HAR -i nahatestid tavalise Ar (arteanus, difteeria, streptokokk, tuberkuliin, Proteus mirabilis, Trichophyton mentagrophytes, Candida albicans) korral,

5. vajadusel- T- ja B-lümfotsüütide alampopulatsioonide loendamine,

6. spetsiaalsete kliiniliste näidustuste korral komplemendi komponentide sisu analüüs (alustades C3 ja C4),

7. erinäidustuste korral fagotsüütide seisundi analüüs (lihtsaim ja kõige informatiivsem analüüs on terasooliumsinise värvi taastamise katse),

8. Molekulaargeneetilised uuringud, kui neil on mõtet (st geeniteraapia konkreetsed väljavaated) ja vahendid.

Analüüse ei tehta korraga, vaid samm -sammult, kuna arstil õnnestub nosoloogia ära tunda. Kõik analüüsid on kallid ja "üleliigseid" teste pole kombeks teha.

Esmased immuunpuudulikkused immunoglobuliini defektidega

X-seotud Brutoni agammaglobulineemia

Poisid on haiged, kelle emad on defektse X -kromosoomi kandjad.Defectanil on X -kromosoomis üks geen (Xq22); mis kodeerib B-lümfotsüütide spetsiifilist valgu türosiinkinaasi (Brutoni auks tähistatud kui Btk), mis on homoloogne Tes türosiinkinaasi perekonna liikmetega.

Laboratoorsed andmed. Puuduvad perifeersed B-lümfotsüüdid. Luuüdi sisaldab tsütoplasmas m-ahelaga pre-B rakke. IgM ja IgA seerumis ei tuvastata, IgG võib esineda, kuid mitte piisavalt (40-100 mg / dl). Analüüs vastavate Ar -veregruppide ja vaktsiini Ar -vastaste antikehade (teetanuse toksiin, difteeriatoksiin jne) kohta näitab nende puudumist. T-lümfotsüütide arvu ja T-lümfotsüütide funktsiooni testid on normaalsed.

Kliiniline pilt. Kui perekonna ajalugu pole teada, on diagnoos keskmiselt selge 3,5 -aastaseks saamisel. Haigust iseloomustavad rasked püogeensed infektsioonid, ülemiste (sinusiit, kõrvapõletik) ja alumiste (bronhiit, kopsupõletik) hingamisteede infektsioonid, võib esineda gastroenteriit, püoderma, septiline artriit (bakteriaalne või klamüüdia), septitseemia, meningiit, entsefaliit. Hingamisteede infektsioone põhjustavad kõige sagedamini Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus. Kõhulahtisust põhjustavad soolebakterid või Giardia lambia. Tüüpilised viirusnakkused on need, millel on neurotroopsed viirused ECHO-19, mis põhjustavad püsivat meningoentsefaliiti. Haigetel lastel elusa poliovakiiniga immuniseerimisel toimub reeglina poliomüeliidi viiruse pikaajaline leostumine läbi limaskestade ning taastunud ja suureneva virulentsusega (st lastekollektiivis on reaalne nakkusoht terved lapsed, kellel on vaktsineeritud immuunpuudulikkusega lapsega kokkupuutumise tagajärjel tekkinud poliomüeliit). Selliste laste uurimisel pööratakse tähelepanu kasvupeetusele, sõrmedele trummipulkade kujul, rindkere kuju muutustele, mis on iseloomulikud alumiste hingamisteede haigustele, lümfisõlmede ja mandlite hüpoplaasiale. Lümfoidkoe histoloogiline uurimine näitab idukeskuste ja plasmarakkude puudumist.

1. Antimikroobne keemiaravi.

2. Asendusravi: doonoriseerumi immunoglobuliinipreparaatide intravenoosne infusioon iga 3-4 nädala järel kogu elu. Immunoglobuliinipreparaatide annused valitakse nii, et tekiks patsiendi seerumis immunoglobuliinide kontsentratsioon, mis kattub vanuse normi alampiiriga.

3. Arutatakse geneetilise teraapia võimalust. Btk geen on kloonitud, kuid on tõendeid selle kohta, et selle geeni liigne eritumine on seotud hematopoeetilise koe pahaloomulise transformatsiooniga.

X-seotud agammaglobulineemia koos hüperimmunoglobulineemia sündroomiga M

Poisid, kelle emad on defekti kandjad, on haiged. Molekulaarne defekt puudutab teatud kahtlusega CD40 lagnda geeni. CD40L ekspressiooni puudumine T-lümfotsüütides põhjustab võimatuse muuta B-lümfotsüütides immunoglobuliinide klasside sünteesi M-lt kõigi teiste isotüüpide vastu.

Laboratoorsed andmed. IgG, IgA, IgE on tuvastamatud või neid on väga vähe. IgM tase on suurenenud, see võib olla märkimisväärselt. Reeglina on IgV polüklonaalne, mõnikord monoklonaalne. Lümfoidkoes ei ole idukeskusi, küll aga plasmarakke.

Kliiniline pilt. Korduvad bakteriaalsed ja paindlikud infektsioonid, sealhulgas oppuroon (Pneumocustis carinii). Võib esineda lümfadenopaatiat ja splenomegaaliat. Sarnast kliinilist pilti kirjeldatakse patoloogia eeldatavalt autosomaalse pärimisviisi puhul, samuti mõnedel patoloogiajuhtumitel lastel, kes on läbinud emakasisese infektsiooni punetiste viirusega.

Ravi. Sarnaselt Brutoni agammaglobulineemia ravile, s.t. antimikroobne keemiaravi ja regulaarsed eluaegsed doonoriseerumi immunoglobuliinide infusioonid.

Loengu täistekst on esitatud slaididel.

Laadimine ...Laadimine ...