Stargardti tõve ravi: võimatu sai võimalikuks. Stargardti tõbi - patoloogia põhjused, diagnostikameetmed, ravimeetodid Stargardti tõbi

- pärilik võrkkesta haigus, mis väljendub selle kollatähni tsooni düstroofiliste muutuste tõttu ja põhjustab tsentraalse nägemise kaotust. Haiguse debüüt toimub lapsepõlves või noorukieas. Patsientidel on tsentraalsed skotoomid ja värvinägemise häired. Stargardti tõve progresseerumine viib täieliku pimeduseni. Diagnostika viiakse läbi oftalmoskoopia, fluorestsents-angiograafia ja võrkkesta EFI abil. Raviks kasutatakse süsteteraapiat (vitamiinid, antioksüdandid, angioprotektorid), füsioteraapiat, tehakse revaskulariseerivaid operatsioone, töötatakse välja autoloogse koeteraapia meetodit.

Üldine informatsioon

Stargardti tõve teine nimetus – juveniilne kollatähni degeneratsioon – peegeldab haiguse olemust: see algab noores (juveniilses) eas ja seda iseloomustab makula – visuaalse analüsaatori retseptori aparaadi – kahjustus. Saksa silmaarst Karl Stargardt kirjeldas seda haigust kahekümnenda sajandi alguses kui silma kollatähni piirkonna kaasasündinud kahjustust, mis pärandus ühes perekonnas. Stargardti tõve tüüpilised oftalmoskoopilised tunnused on polümorfsed: “kooreotroofia”, “härjasilm”, “pekstud (sepistatud) pronks”. Patoloogia patogeneetiline nimetus - "kollaselaiguline võrkkesta abiotroofia" - peegeldab muutusi silmapõhjas.

1997. aastal avastasid geneetikud ABCR geenis mutatsiooni, mis põhjustas häire valgu tootmises, mis peab kandma energiat fotoretseptori rakkudesse. ATP transporteri ebapiisavus põhjustab võrkkesta fotoretseptorite surma. Erinevat tüüpi pärilik makulaarne düstroofia esineb 50% silmapatoloogia juhtudest. Neist umbes 7% moodustab Stargardti tõbi. Nosoloogilist vormi diagnoositakse sagedusega 1: 10000 ja seda iseloomustab progresseeruv kulg. Kahepoolne silmapatoloogia algab noorelt (6-21-aastaselt) ja põhjustab tõsiseid tagajärgi kuni nägemise täieliku kaotuseni. Sellel haigusel on sotsiaalne tähtsus, kuna see põhjustab noores eas puude.

Stargardti tõve põhjused

Pärand ei sõltu patsiendi ja vanemate soost. Patoloogia edastatakse peamiselt autosoom-retsessiivsel viisil, see tähendab, et patoloogia pärilikkus ei ole seotud sooga (autosoom - seostatakse mittesugukromosoomidega) ja seda ei edastata alati tulevasele põlvkonnale (retsessiivne pärand). Geneetikute viimaste andmete kohaselt võib geenipatoloogia domineerivalt edasi kanduda. Geeni - ATP transportervalgu sünteesi kontrollija - defektide domineeriva tüübi korral progresseerub haigus kergemini ja põhjustab harva puude. Enamik kollatähni põhjatähni (tipu) retseptorrakke töötab. Domineerivat tüüpi pärandiga patsientidel kulgeb haigus minimaalsete ilmingutega. Patsiendid jäävad töövõimeliseks ja võivad isegi sõidukeid juhtida.

Makularakkude degeneratsiooni peamine põhjus on see, et neil on energiapuudus. Geenidefekt viib defektse valgu sünteesini, mis transpordib ATP molekule läbi kollatähni rakkude membraani – võrkkesta keskpunkti, millesse fokusseeritakse graafiline ja värviline pilt. Maakula piirkonnas ei ole veresooni. Koonusrakke toidavad lähedalasuvast soonkesta (kooroid) ATP kandevalgud. Valgud kantakse läbi membraani ATP molekuli koonusrakkudesse.

Normaaltingimustes neelab fotoretseptor rodopsiin valguse footoni, muutudes trans-retinaaliks ja opsiiniks. Seejärel muundatakse trans-retinaal ATP energia mõjul, mida toovad kandevalgud, võrkkestaks, mis ühineb opsiiniga. Nii taastatakse rodopsiin. Päriliku geenimutatsiooniga moodustub defektne kandevalk. Selle tulemusena on rodopsiini taastumine häiritud ja trans-retinaalne koguneb. See muundub lipofustsiiniks ja sellel on otsene toksiline toime koonusrakkudele.

Stargardti tõve klassifikatsioon

Haiguse tüübid sõltuvad makulaarse kahjustuse piirkonna levimusest. Oftalmoloogias eristatakse järgmisi Stargardti tõve vorme: tsentraalne, peritsentraalne, tsentroperifeerne (segatud). Tsentraalse vormi korral mõjutavad maakula keskosas olevad rakud. See väljendub keskse nägemise kaotuses. Patsiendil on keskne skotoom (gr. "Scotos" - pimedus). Kesktsoon langeb silma alt ära. Patsient näeb pilti, mille pilgu fikseerimise kohas on tume laik.

Peritsentraalset vormi iseloomustab skotoomi ilmumine fikseerimispunktist eemal. Inimene suudab oma pilgu fokusseerida, kuid märgib väljalangemist ühel pool vaatevälja keskpunktist poolkuu kujul. Aja jooksul omandab skotoom tumeda rõnga välimuse. Tsentroperifeerne vorm algab keskelt ja levib kiiresti perifeeriasse. Tume laik kasvab ja blokeerib vaatevälja täielikult.

Stargardti tõve sümptomid

Haiguse ilmingud algavad 6-7-aastaselt. Kõigil patsientidel, olenemata pärilikkuse tüübist, on tsentraalsed skotoomid. Soodsa kulgemise korral on skotoomid suhtelised: patsient näeb heledaid ja selgete kontuuridega objekte ega erista nõrga värvigammaga objekte. Paljudel patsientidel esineb punase-rohelise düskromaasia tüüpi värvinägemise rikkumine, mille puhul inimene näeb helerohelist värvi tumepunasena. Samal ajal ei märka mõned patsiendid värvitaju muutusi.

Haiguse algfaasis perifeerse nägemise piirid ei muutu, progresseerumisel laienevad tsentraalsed skotoomid, mis viib täieliku pimeduseni. Samaaegselt keskse nägemise kaotusega väheneb selle teravus. Stargardti tõve viimases staadiumis nägemisnärv atroofeerub. Inimene kaotab täielikult nägemise. Muudes elundites ei esine muutusi nii haiguse alg- kui ka lõppstaadiumis.

Stargardti tõve diagnoosimine

Haigus algab lapsepõlves - see on diferentsiaaldiagnostika üks peamisi märke. Oftalmoskoopia paljastab laia vähenenud pigmentatsiooniga ringi, mis ümbritseb tumedat keskpunkti. Kahvatu rõnga ümber märgitakse järgmine hüperpigmenteerunud rakkude ring. Maal meenutab "härjasilma" või "sepispronksi". Foveolaarne refleks on negatiivne. Maakula eminentsus on tuvastamatu. Maakula uurimisel täheldatakse erineva suuruse ja konfiguratsiooniga kollakasvalgeid laike. Aja jooksul lisandite piirid hägustuvad, laigud omandavad halli tooni või kaovad täielikult.

Stangardti tõvega perimeetria ajal on positiivsed või negatiivsed (patsient ei tunne neid) tsentraalseid skotoome. Haiguse keskse vormiga areneb punakasroheline deuteranoopia. Perifeerset vormi ei iseloomusta värvitaju rikkumine. Ruumiline kontrastitundlikkus varieerub kogu vahemikus: see puudub kõrgsagedusalas (keskpiirkonnas kuni 6-10 kraadi) ja väheneb keskmise sagedusega piirkonnas.

Haiguse esialgses staadiumis on kollatähni elektrograafia indeksite vähenemine düstroofia keskse vormiga. Edasise progresseerumise korral elektrilisi potentsiaale ei registreerita. Kui düstroofia paikneb keskmises perifeerses tsoonis, märgitakse algstaadiumis tavalist elektrograafiat ja elektrookulograafiat. Seejärel vähendatakse elektroretinograafia koonuse ja varda komponentide väärtusi subnormaalseteks. Haigus on asümptomaatiline - ilma nägemisteravuse ja värvitaju halvenemiseta. Vaatevälja piirid jäävad normaalpiiridesse. Tume kohanemine on veidi vähenenud.

Fluorestseeruva angiograafia abil ei tuvastata "veise silma" taustal hüpofluorestsentsi tsoone, nähtavad on kapillaarid, "vaikne" või "tume" soonkesta. Atroofia tsoonides on nähtavad võrkkesta pigmendiepiteeli rakkude hüperfluorestseeruvad alad. Histoloogiline uuring silmapõhja keskses tsoonis määrab pigmendi - lipofustsiini - suurenenud koguse. Esineb pigmentepiteeli hüpertrofeerunud ja atroofeerunud rakkude kombinatsioon.

Molekulaargeneetiline analüüs võimaldab tuvastada geenimutatsiooni enne haiguse algust. Nukleotiidide asenduste tuvastamiseks viiakse läbi reaalajas PCR, kasutades mitmeid DNA sondi - "molekulaarseid majakaid". Stargardti tõve diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi omandatud meditsiiniliste düstroofiate, kandori võrkkesta täppide, perekondlike druuside, juveniilse retinoshioosi, domineeriva progresseeruva foveaal-, koonuse-, koonus- ja pulk-koonuse düstroofia korral.

Stargardti tõve ravi ja prognoos

Etioloogiline ravi puudub. Üldise abiravina kasutatakse tauriini ja antioksüdantide parabulbaarseid süste, vasodilataatorite (pentoksifülliin, nikotiinhape), steroidravimite kasutuselevõttu. Vitamiiniteraapiat tehakse veresoonte tugevdamiseks ja verevarustuse parandamiseks (vit. Rühmad B, A, C, E). Näidatud on füsioterapeutilised ravimeetodid: ravimite elektroforees, ultraheli, võrkkesta laserstimulatsioon. Võrkkesta revaskularisatsiooni tehnikat rakendatakse lihaskiudude kimbu siirdamisega makula piirkonda. Arendamisel on autoloogse koeteraapia patogeneetiline regeneratiivne oftalmoloogiline tehnoloogia, milles kasutatakse patsiendi rasvkoe tüvirakke.

Stargardti tõbi algab varases eas ja viib kiiresti nägemispuudeni. Harvadel juhtudel, domineeriva päranditüübi korral, väheneb nägemine aeglaselt. Patsiente soovitab silmaarst jälgida, võtta vitamiinikomplekse ja kanda päikeseprille.

Stargardti haigus on pärilik haigus, mille puhul on kahjustatud silma võrkkesta ja järk-järgult tekib pimedus.

Tänapäeval on teada kolm selle haigusega seotud mutatsioonidega geeni: ABCA4 (I tüüpi haigus), ELOVL4 (II tüüp) ja PROM1 (III tüüp). Kõige tavalisemad mutatsioonid on esimeses geenis. Üldiselt on haiguse levimus hinnanguliselt 1 juhtum 10 tuhande kohta. Samal ajal on kuni 40% Põhja-Euroopa elanikkonnast geeni ABCA4 mutatsiooni kandjad, mis on lõunapoolsetes riikides vähem levinud.

Stargardti tõbi pärineb autosoomselt retsessiivselt: kui mõlemad vanemad on mutatsioonide kandjad, võib laps selle patoloogiaga sündida 25% tõenäosusega.

Geneetilised mutatsioonid põhjustavad rakkude defektset funktsioneerimist, mille tõttu rakkudesse koguneb lipofussiin (toksiline pigment) ja peamise visuaalse pigmendi taastamise protsess on häiritud.

Stargardti tõbi ei mõjuta teisi organeid ja süsteeme ning areneb tavaliselt vanuses 6–20. Tõhusat ravi veel ei ole, kuid kliinilised uuringud on käimas ja need on juba näidanud julgustavaid tulemusi.

Diagnostika

Vanemate geneetiline testimine pereplaneerimise etapis on kõige tõhusam meetod selle haiguse ennetamiseks lapsel. Kui mõlemad vanemad on mutatsiooni kandjad, siis on tõenäosus haigestuda lapsele 25%. Geneetilisi teste saab teha ainult selle haiguse puhul või kombineerituna teiste pärilikega. Uurimiseks võetakse tavaliselt verd või sülge, mille tulemused on valmis mõne nädala pärast. Kui mõlemad vanemad on mutatsiooni kandjad, on soovitatav konsulteerida geneetikuga.
Sünnieelne sõeluuring. Tavaliselt ei hõlma see diagnostiline meetod Stargardti tõvega seotud mutatsioone, kuna need ei mõjuta mingil moel loote arengut ega varajast arengut. Kui aga peres esines pimedaks jäämise juhtumeid ja mingil põhjusel geenitesti lapse planeerimise staadiumis ei tehtud, võib need näitajad sünnieelsesse sõeluuringusse kaasata: mida varem ennetustööga alustatakse, seda kauem on see võimalik. nägemise säilitamiseks.
Optiline koherentstomograafia (OCT). See on võrkkesta haigustele spetsialiseerunud arstide jaoks üks informatiivsemaid meetodeid. Meetod on võrkkesta ülitäpne skaneerimine, mis põhineb infrapunakiirguse peegeldumisel. Selle tulemusena saab arst objektiivse pildi võrkkesta seisundist. See aitab määrata kahjustuse ulatust ja olemust ning seejärel jälgida muutuste dünaamikat.
Molekulaargeneetiline diagnostika. Diagnoosi kinnitamiseks on vajalik kahtlustatava Stargardti haiguse geneetiline analüüs. Kui suguvõsas pole haigusjuhtumeid esinenud ja mutatsioon leitakse, siis tuleb see uuesti otsese sekveneerimisega üle kontrollida – see on täpsem meetod mutatsiooni sisaldava geeni täielikuks lugemiseks.
Autofluorestsentsi registreerimine. Meetod põhineb sellel, et teatud tüüpi laseri mõjul muutuvad selgelt nähtavaks võrkkesta kudedesse koguneva lipofustsiini kolded. See meetod võimaldab teil saada objektiivse pildi võrkkesta kahjustusest ja jälgida haiguse dünaamikat. Ekspertide sõnul võib meetod edukalt asendada võrkkesta fluorestsentsangiograafiat.
Silmade elektrofüsioloogiline uuring (EPI, ERG). Tehnika võimaldab hinnata võrkkesta rakkude funktsionaalsust. ÜMT puhul kontrollitakse võrkkesta struktuurset terviklikkust ja funktsiooni hindamiseks on vajalik EFI, kuna struktuurne pilt võib olla rahuldav ja rakud ei pruugi korralikult töötada.
Võrkkesta fluorestsentsangiograafia. See uuring on vajalik kinnitatud diagnoosi korral võrkkesta kahjustuse ulatuse hindamiseks. Veeni süstitakse spetsiaalne kontrastaine, mis seadmel vaadatuna "esile tõstab" mõjutatud veresooni.

Sümptomid

Lapse esimestel eluaastatel ei avaldu Stargardti tõbi end kuidagi.

Kaebused nägemise kohta võivad ilmneda alates 6. eluaastast, laps võib kaebada hägususe, värvide moonutamise ja hägune nägemine hämaras.

Peamine sümptom on nägemise järkjärguline halvenemine kahes silmas korraga.

Kui teie perekonnas on olnud Stargardti tõbi või pimedus, tuleb nägemiskahjustuse nähtude osas läbivaatust alustada võimalikult varakult.

Stargardti düstroofia iseloomulik sümptom on tsentraalse nägemise halvenemine, säilitades (enamikul juhtudel) perifeerse nägemise. Kuid mõnel juhul on perifeerne nägemine tõsiselt kahjustatud, mis on tingitud mutatsioonide tõsidusest.

Ravi

Tänapäeval pole täielik ravi veel võimalik. Stargardti düstroofiaga diagnoositud patsiendid saavad toetavat ravi, mille eesmärk on aeglustada haiguse progresseerumist.

Mõnel juhul võib arst määrata tauriini süstid silmamunade alla ja füsioteraapiat, näiteks stimulatsiooni madala energiatarbega infrapunalaseriga.

Samal ajal töötavad teadlased aktiivselt välja tüvirakkudel põhinevat ravimit, mis suudab eemaldada lipofustsiini võrkkesta rakkudest.

Viimastel aastatel on aktiivselt uuritud ka selle haiguse geeniteraapia meetodeid. Geeniteraapia põhineb spetsiaalsete viirusvektorite kasutamisel, mis sisestavad geeni ABCA4 terve versiooni võrkkesta rakkudesse, mis viib toksilise lipofustsiini akumuleerumise aeglustumiseni. Seda tehnikat uurib Oxford Biomedica ja see on praegu kliiniliste uuringute esimeses etapis. Oluline on mõista, et see meetod ei kasuta kahjulikke viirusi, vaid vastupidi, viiruste kasulikku omadust tõhusaks genoomi integreerimiseks.

Teine praegu kliinilistes uuringutes olev ravimeetod põhineb modifitseeritud A-vitamiini kasutamisel. Sellel põhinevad ravimid võivad aeglustada ainevahetust võrkkestas ja selle tulemusena vähendada mürgiste ainete kogunemist.

Testimisetapis on ka võrkkesta pigmendiepiteeli siirdamise meetod.

Kõik need tehnikad on testimise esimesed etapid edukalt läbinud. Tõenäoliselt kinnitatakse need lähiaastatel.

Kuidas sellega elada

Tänapäeva meditsiinil on piisavalt vahendeid Stargardti tõve diagnoosimiseks ja toetavaks raviks.

Oluline on mõista, et sellise diagnoosiga inimene ei kaota silmist korraga ja äkki, see juhtub järk-järgult. Seetõttu peate seda protsessi nii palju kui võimalik aeglustama, kasutades kõiki olemasolevaid vahendeid: alates UV-kaitsega prillide kandmisest kuni raviarsti individuaalsete ettekirjutuste järgimiseni.

2017. aastal anti välja Vene Föderatsiooni Töö- ja Sotsiaalkaitseministeeriumi 13. juuni 2017 korraldus nr 486n "Puudega inimese individuaalse rehabilitatsiooni- või habilitatsiooniprogrammi väljatöötamise ja rakendamise korra kinnitamise kohta puudega laps, väljastatud föderaalsete meditsiiniliste ja sotsiaalsete ekspertide institutsioonide poolt ja nende vormid" , mille kohaselt on võimalik hankida päriliku võrkkesta düstroofia jaoks spetsiaalseid suurendusseadmeid: manuaalne või statsionaarne videoluup, seade audioraamatute lugemiseks, valgustusega suurendusklaas. Sellesse programmi pääsemiseks peate saama arstliku ja sotsiaalse läbivaatuse büroo arstilt saatekirja ja läbima komisjoni.

Kasulikud saidid

http://looktosee.ru/- piirkondadevaheline avalik organisatsioon "Et näha!" (informatiivne tugi ja abi päriliku võrkkesta düstroofiaga patsientidele ja nende peredele)
www.clinicaltrials.gov – üle maailma läbi viidud era- ja avalike kliiniliste uuringute andmebaas
www.centerwatch.com – erarahastatud kliiniliste uuringute andmebaas

Stargardti tõbi on ohtlik haigus, mis on meditsiinipraktikas üsna haruldane. See võib viia täieliku nägemise kaotuseni ja pole alati ravitav. Rahvas nimetab patoloogiat veisesilmaks. See provotseerib võrkkesta keskmembraani - maakula - hävimist, milles paiknevad valgustundlikud rakud.

Stargardti tõbi areneb lapsepõlves. Tavaliselt diagnoositakse seda 8–11-aastastel lastel, noorukitel - harvem.

Miks tekib võrkkesta pigmentaarne düstroofia - Stargardti tõve põhjus

Mis tahes välised tegurid ei põhjusta Stargardti tõve korral silma võrkkesta degeneratsiooni. See on geneetiliselt määratud haigus, mis on soost täiesti sõltumatu. Samal ajal ei kandu Stargardti düstroofia alati haigete inimeste lastele.

Stargardti tõve tüübid

Sõltuvalt võrkkesta pigmendi degeneratsioonitsooni lokaliseerimisest ja levimusest liigitatakse Stargardti tõbi kolme vormi:

Keskne. Oftalmoloogilisel läbivaatusel selgub, et silma kollatähni päris keskel asuvad rakud on kahjustatud. Patsiendi keskne nägemine "kukkub välja". Objekte uurides näeb ta nende keskel tumedamat rohkem laiku.
Peritsentraalne. Haigus mõjutab rakke, mis asuvad keskpunkti küljel – pilgu fikseerimispunktist ülal, all, paremal või vasakul. Subjektiivselt väljendub see järgmiselt: mingit pilti vaadates märkab inimene, et tema üks pool langeb vaateväljast välja, näeb välja nagu must kuu. Aastate jooksul muutub kahjustatud piirkond musta ringi kujul.
Segatud. Võrkkesta pigmendi abiotroofia algab tsentraalse optilise laigu keskelt ja nihkub kiiresti ühele poole. Selle tulemusena muutub silm täiesti pimedaks.

Kuidas Stargardti tõbi avaldub

Stargardti kollatähni degeneratsioon, nagu kirjeldatud haigust ka kutsutakse, hakkab tunda andma siis, kui laps saab 6-7-aastaseks. Patsient hakkab kaebama musta koha pärast, mida ta jälgib, kui ta vaatab mis tahes objekte. See takistab tal nendega arvestamast. Küllastunud värvide eredad objektid on talle paremini nähtavad, kahvatud, mustvalged - halvemad. Samuti on võimalik, et tavapärase värvilahenduse tajumine muutub.

Algul on must laik väike, kuid haiguse edenedes selle maht suureneb. See võib põhjustada pöördumatut pimedaksjäämist, nägemisnärvi hävimist.

Kui kiiresti Stargardti tõbi areneb

Haiguse kulgu on raske ennustada. Ta võib aeglaselt edeneda, seejärel "külmuda". Kui patsient lõdvestub ja usub, et tema nägemine enam ei halvene, võib Stargardti tõbi avalduda uue jõuga ja põhjustada mõne aasta pärast täieliku pimeduse väljakujunemist.

Statistika kohaselt on pooltel haigetel 50. eluaastaks nägemine väga halb - 20/200, samas kui normi väljendab näitaja 20/20. Selle tulemusena langeb see 20/400-ni.

Kuna Stargardti tõve ajal on nägemisorganite töö häiritud, närvikoed surevad, on prillide, kontaktläätsede ja isegi kaasaegse refraktsioonikirurgia meetodite abil võimatu olukorda parandada.

Stargardti tõve diagnostilised meetmed

Stargardti tõbi esineb ühel inimesel 20 tuhandest, nii et mitte kõik silmaarstid ei puutu sellega oma meditsiinipraktikas kokku. Et mõista, et patsiendil on see konkreetne geneetiline haigus, peab arst läbi viima põhjaliku uurimise ja pädeva diferentsiaaldiagnoosi. See sisaldab:

Visomeetria - nägemisteravuse määramine, kui inimene vaatab kaugusesse (tavaliselt kasutatakse spetsiaalset tähtedega oftalmoloogilist tabelit).
Tonomeetria - silmasisese rõhu mõõtmine.
Refraktomeetria - nägemisorgani optilise võimsuse hindamine.
Värvinägemise uurimine spetsiaalsete Rabkini oftalmoloogiliste tabelite abil.
Perimeetria on meetod patsiendi perifeerse nägemise uurimiseks.
Elektrookulograafia - silma konstantse potentsiaali registreerimine spetsiaalsete elektroodide abil, mis on fikseeritud mõlemalt poolt otse alumise silmalau piirkonda. Meetod võimaldab tuvastada ebanormaalseid muutusi võrkkesta pigmenteerunud epiteelis, uurida fotoretseptoreid.
Oftalmoskoopia – silmapõhja, veresoonte ja võrkkesta uurimine.
Elektroretinograafia on informatiivne viis võrkkesta funktsionaalse seisundi uurimiseks.
Kampimeetria - keskse vaatevälja määramine.
Elektrofüsioloogiline uuring - suunatud võrkkesta, nägemisnärvi funktsioonide uurimisele, ajukoore seisundi hindamisele.
Fluorestseeruv angiograafia on meetod võrkkesta toitvate veresoonte uurimiseks.
OTS (optical koherents tomography) on optiline koherentstomograafia, mida kasutatakse võrkkesta ja nägemisnärvi haiguste tuvastamiseks.

Üks haiguse peamisi tunnuseid on selle algus 6-8-aastaselt. Laps kurdab oma vanematele musta täpi üle, mida ta pidevalt näeb. Läbivaatuse käigus avastab arst silmast vähenenud pigmentatsiooniga täpi, mille keskpunkt on tume. Selle ümber paiknevad pigmenteerunud rakud. Visuaalselt meenutab see härjasilma (sellest ka ülalmainitud rahvapärane nimetus).

Maakula piirkonnas on erineva suuruse ja kujuga kollakad või valkjad täpid. Aja jooksul kaovad nende moodustiste selged piirid - need muutuvad häguseks, omandavad hallika varjundi. Võib täielikult imenduda.

Ei maksa arvata, et Stargardti tõve korral jääb patsient alati väga kiiresti pimedaks. Lapsel võib olla pikka aega hea nägemisteravus ja raskused ainult pimedas liikumisega halva kohanemise tõttu.

Molekulaargeneetiline uuring võib võrkkesta abiotroofia korral lõplikult kinnitada või ümber lükata esialgse diagnoosi.

Stargardti tõve ravi

Põhjustavaid tegureid on võimatu kõrvaldada ja seeläbi vältida silmahaiguse teket või progresseerumist. Tavaliselt on patsientide seisundi parandamiseks ja patoloogilise protsessi aeglustamiseks ette nähtud:

Antioksüdantsed ravimid;
Tauriini aminohappesüstid;
Vasodilateerivad tilgad;
Hormonaalsed lahused;
Vitamiinid (eriti olulised on A, B, C, E);
Vahendid vereringe parandamiseks.

Füsioterapeutilistest protseduuridest võib silmaarst määrata elektroforeesi mitmete ravimite, võrkkesta laserstimulatsiooni ja ultraheli abil.

Stargardti tõve radikaalsed ravimeetodid

Tänapäeval kasutavad nad aktiivselt kaasaegseid tehnikaid, näiteks:

Võrkkesta revaskularisatsioon;
Autoloogse koe teraapia.

Esimesel juhul paigaldab kirurg kahjustatud maakula piirkonda lihaskiududest koosneva kimbu. See säilitab mõnda aega visuaalset funktsiooni, kuna atrofeerunud närv asendatakse. Kuid siirdamine ei võimalda pimedaks jäämist vältida - aastate jooksul muutub tume laik laiemaks.

Seoses autoloogse koeteraapiaga on see kaasaegsem tehnika. See hõlmab patsiendi enda rasvkoest saadud tüvirakkude kasutamist. Tehnoloogia töötas välja vene teadlane V. P. Filatov. Tema teooria kohaselt tuleks Stargardti haigust ravida rakutasandil.

Selline ravi on ohutu, kuna hävitatud silmarakud asendatakse uute tervete rakudega.

Nende tagasilükkamise oht on minimaalne, kuna operatsiooni ajal ei kasutata mitte doonormaterjali, vaid patsiendilt endalt saadud materjali. See juurdub kiiresti ja taastab nägemisorganite funktsioonid.

Ei saa öelda, et kudede autoloogne teraapia annab 100% garantii nägemise taastumisele. Kuid tänapäeval on see ainus tehnika, mis peab hästi vastu haiguse edasisele arengule ja aitab parandada nägemisteravust ka siis, kui patsient näeb ümbritsevat maailma väga halvasti.

Stargardti makulaarne düstroofia(Stargardti kollatähni düstroofia, STGD) – kõige levinum pärilik kollatähni düstroofia, selle esinemissagedus on 1 juhtu 10 000-st; haigus pärineb autosoomselt retsessiivselt. Enamik juhtumeid avaldub keskse nägemise vähenemisega teise elukümnendi alguses. Maakula atroofia areneb tavaliselt silma tagumise pooluse võrkkesta pigmendiepiteeli (RPE) tasemel kollakasvalgete flokuleerivate ladestustega.

Ladestused võivad olla ümara, ovaalse, poolkuu või kalataolise (kalakujulise) kujuga. Maakula atroofia ovaalne tsoon varases staadiumis võib välja näha nagu "sepistatud pronks". Kuid haiguse alguses võib flokulatsioon puududa ja ainsaks kõrvalekaldeks võib olla kollatähni atroofia; kuid reeglina tekivad hoiused hiljem. Pilt kollatähnilisest silmapõhjast (fundus flavimaculatus, FFM) tekib flokuleerivate lademete ilmnemisel makula atroofia puudumisel.

JA kollatähniline silmapõhja põhjustatud sama geeni mutatsioonidest; samas perekonnas võib täheldada mõlemat tüüpi muutusi. Enamikul kollatähnilise silmapõhjaga patsientidest tekib seejärel makula atroofia.

Ja kell Stargardti haigus, ja kell kollatähniline silmapõhja fluorestseeruva angiograafiaga varases faasis täheldatakse klassikaliselt tumedat või latentset koroidi. Selle põhjuseks on lipofustsiini liigne kuhjumine võrkkesta pigmendi epiteeli poolt, mille tulemusena skriinitakse soonkesta kapillaaride fluorestsentsi. Võrkkesta helbed ladestused nende arengu varases staadiumis PAH-il näivad hüpofluorestseeruvad, kuid hiljem muutuvad nad võrkkesta pigmendiepiteeli atroofia tõttu hüperfluorestseeruvaks.

Diagnoosi kinnitamiseks tehakse PAH alternatiivina autofluorestsentsuuring, mis põhineb võrkkesta pigmendiepiteeli lipofustsiini fluorestsentsi fikseerimisel. Ebanormaalne lipofustsiini akumuleerumine, aktiivsete ja resorbeeruvate flokulentsete ladestuste olemasolu ja RPE atroofia on autofluorestsentsuuringute iseloomulikud tunnused. Lastel, kellel on kollatähni düsfunktsioonist ja silmapõhja muutuste puudumisest tingitud nägemiskahjustus, on PAH endiselt informatiivne; Diagnoosi kinnitada aitab kollatähni tsooni või tumeda soonkesta keskosas olev peen fenestreeritud defekt.

Kell optiline koherentstomograafia(OCT) näitab sageli kollatähni piirkonna kesktsooni võrkkesta väliskihtide arhitektoonika kaotust või väljendunud rikkumist, millega kaasneb maakula perifeerse tsooni struktuuri suhteline säilimine.

Kollakasvalged helbed ladestused tagumise pooluse võrkkesta pigmendiepiteeli tasemel.
Varajane kollatähni atroofia.

b) Elektrofüsioloogia... Stargardti tõve elektrofüsioloogilised muutused on varieeruvad. Sageli registreeritakse ebanormaalne elektrookulogramm (EOG), mis näitab võrkkesta pigmendiepiteeli üldist düsfunktsiooni. Mustri elektroretinogramm (PERG) ja fokaalne elektroretinogramm on tavaliselt välja surnud või nende amplituud on oluliselt vähenenud, mis viitab makulaarsele düsfunktsioonile. Ganzfeld-ERG diagnoosimise ajal ei tohi muutuda (1. trupp) ega viidata ulatuslikule võrkkesta kahjustusele (2. ja 3. rühm):
1. rühm: raskekujulised ERG kõrvalekalded normaalse ganzfeldi ERG-ga.
2. rühm; lisaks üldistatud koonuse düsfunktsioon.
3. rühm: üldine koonuse ja varda düsfunktsioon.

Need rühmad ei sõltu haiguse alguse vanusest ega kestusest; elektrofüsioloogilised rühmad võivad esindada erinevaid fenotüüpseid alatüüpe ja seetõttu olla prognoosi tegemisel informatiivsed. Esimese rühma patsientidel on suurem nägemisteravus, flokulentsete ladestuste ja maakula atroofia levikualad on piiratud; kolmanda rühma patsientidel täheldatakse nägemisteravuse tugevamat langust, flokuleerivate lademete ulatuslikumat levikutsooni ja kollatähni täielikku atroofiat.

v) Molekulaargeneetika ja patogenees... Stargardti / kollatähnilise silmapõhjahaiguse patogeneesi keskmes on mutatsioonid geenis ABCA4, mis põhjustavad ka pigmentosa retiniidi ja koonusvarraste düstroofia teket. ABCA4 kodeerib varraste ja koonuste välissegmentide transmembraanset äärevalku, mis on seotud retinoidide transpordiga fotoretseptorist võrkkesta pigmendiepiteeli. Selle transpordi defekt põhjustab fluorofoori lipofustsiini A2E (N-retinülideen-N-retinüületanoolamiin) akumuleerumist võrkkesta pigmendiepiteelis, mis põhjustab selle surma ja fotoretseptorite sekundaarse degeneratsiooni.

Kirjeldatud on enam kui 500 ABCA4 järjestuse varianti, mis näitab suurt alleelset heterogeensust; seetõttu tekitab sellise tohutu (50 eksonit) polümorfse geeni patogeense järjestuse tuvastamine olulisi raskusi. On ohutu ennustada, et mõttetud mutatsioonid, millel on kodeeritud valgule väljendunud mõju, on patogeensed. Missense mutatsioonide analüüsimisel tekivad suured raskused, kuna selliseid järjestuse variante leidub sageli kontrollproovides; selle tulemusena võib tuvastatud mutatsiooni patogeensuse kinnitamine olla väga problemaatiline.

Patogeensuse otsest kinnitust saab saada ainult mutantse geeni poolt kodeeritud valgu funktsionaalse analüüsiga. Stargardti tõve puhul tuvastatakse kõige sagedamini ABCA4 Gly-1961Glu geenimutatsioon; levinud on ka mutatsioon Ala1038Val.

Sageli on võimalik kindlaks teha seos ABCA4 mutatsioonide tüübi ja kombinatsiooni ning fenotüüpiliste ilmingute raskusastme vahel. Näiteks bialleelsed nullmutatsioonid põhjustavad tavaliselt pigem koonuspulga fenotüüpi kui Stargardti tõbe. Võrkkesta fenotüübiliste muutuste varieeruvus on seletatav sama perekonna sees esinevate ABCA4 mutatsioonide erinevate kombinatsioonidega; on tõenäoline, et perekonnasisest varieeruvust mõjutavad ka täiendavad modifikaatorigeenid või keskkonnategurid.

Lipofustsiini ainevahetusproduktide, sealhulgas A2E, kuhjumist täheldatakse Stargardti tõve ja ABCA4 knockout-hiirte puhul (abca4 - / -); see põhjustab vabade radikaalide moodustumist, proapoptootiliste mitokondriaalsete valkude vabanemist ja lüsosoomide talitlushäireid. Selle tulemusena areneb võrkkesta pigmendiepiteeli rakkude talitlushäire ja surm, mis põhjustab fotoretseptorite surma.

A2E süntees aeglustub, kui abca4 - / - hiired asetatakse täielikku pimedusse ja kiirendatakse, kui nende dieedile lisatakse vitamiin A. Tundub mõistlik soovitada Stargardti tõvega patsientidel vältida täiendavat A-vitamiini tarbimist ja kasutada tumedaid ultraviolettfiltritega päikeseprille. Soovitame ka antioksüdantiderikast dieeti, mis on võrkkesta düstroofia loommudelites näidanud, et see aeglustab fotoretseptorite surma. Haiged lapsed võivad vajada abi nägemispuudega tegelemisel ja hariduslikku tuge.

Haige lapse saamise risk patsiendil on 1% (see tõenäosus suureneb, kui patsiendi partner on tema lähisugulane). Stargardti tõve kandmise sagedus on 1:50; tõenäosus, et partner on patogeense muutunud ABCA4 geenijärjestuse asümptomaatiline kandja, on 1:50.

G) Teraapiavaldkonnad on paljulubavad... Stargardti tõve ravi uued terapeutilised lähenemisviisid hõlmavad ravimeid, mis toimivad ATP-sõltuval transpordimehhanismil ja kiirendavad seega retinoidide ABCA4-sõltuvat transporti või aeglustavad visuaalset tsüklit, vähendades A2E tootmist. A2E toksiliste mõjude otsene pärssimine võib olla tõhusam. On välja töötatud ravimid, mis toimivad kõigis nendes kolmes suunas; on tõenäoline, et lähitulevikus tehakse ka inimeste kliinilisi katseid. Sellised ravimid võivad olla tõhusad teiste kollatähni degeneratsioonide, millega kaasneb lipofustsiini kuhjumine, nagu Besti tõbi, ravis.

Muud ravimeetodid hõlmavad geenide lisamist, rakuteraapiat või tüvirakuteraapiat, et suurendada vastavalt kasvufaktori taset või siirdada võrkkesta pigmendiepiteeli / fotoretseptori rakke. Tõenäoliselt viiakse peagi läbi rakuteraapia / tüvirakkude kliinilised uuringud.

Fluorestseeruv angiogramm; nähtavad on "tume koroid" ja eralduvad punktid.
Võrdluseks on ülaltoodud foto silmapõhjast.

Iseloomulik pilt silmapõhja autofluorestsentsi uurimisel on lipofustsiini ebanormaalne kogunemine,
aktiivsed ja resorbeeruvad flokulentsed ladestused ja RPE atroofia.
Võrdluseks on näidatud silmapõhja foto (ülal).

Stargardti haigus. Spektri domeeni optiline koherentstomograafia (SD-OCT),
kollatähni piirkonna kesktsoonis esineb võrkkesta väliskihtide arhitektoonika kadu, samas kui maakula perifeersetes tsoonides on võrkkesta struktuur suhteliselt puutumatu.
Keskse lohu piirkonnas on näha võrkkesta välimiste kihtide hävimist.

Stargardti tõbe, mis on tsentraalse pigmendi degeneratsiooni klassikaline näide, kirjeldas K. Stargardt (1909, 1913) 20. sajandi alguses. maakula piirkonna päriliku haigusena, mis avaldub lapsepõlves ja noores eas (7-20 aastat). Muutused silmapõhjas, kuigi need on polümorfsed, iseloomustavad pigmenteerunud ümmarguste täppide, võrkkesta pigmentepiteeli (RPE) depigmentatsiooni ja atroofia ilmnemist mõlemas silmas, mõnel juhul "härjasilma" tüüpi, sageli koos valkjaga. -kollakad laigud paramakulaarses tsoonis. Sarnast kliinilist pilti võrkkesta kollatähni piirkonna progresseeruvast degeneratsioonist lastel kirjeldati juba 19. sajandil.

Muutused kollakasvalkjate täppide ja triipude kujul koos muutustega makulaarses piirkonnas või ilma muutusteta, nimetas A. Franceschetti terminiga "fundus flavimaculatus". Kirjanduses on terminid "Stargardti tõbi" ja "fundus flavimaculatus" sageli kombineeritud (Stargardti tõbi / fundus flavimaculatus), rõhutades sellega väidetavat päritolu ühtsust ja/või üleminekut ühelt haiguse vormilt (Stargardti tõbi) teisele. (fundus flavimaculatus), kui see areneb ...

Kui kollatähni tüüpilistest düstroofsetest muutustest põhjustatud nägemise langus algab esimesel kahel elukümnendil, siis on parem kasutada terminit "Stargardti tõbi". Kui hilisemas eas tekivad muutused võrkkesta kesk- ja perifeersetes osades ning haigus progresseerub järsemalt, siis on soovitatav kasutada mõistet "fundus flavimaculatus".

On kindlaks tehtud, et tegemist on heterogeense päriliku ülekandega haiguste rühmaga.

Sümptomid (ilmumise järjekorras):

Fovea - muutumatul kujul või pigmendi ümberjaotumisega
Ovaalsed kahjustused, nagu "tigujälg" või pronksrefleks, mis võivad olla ümbritsetud valge-kollaste täppidega.
"Geograafiline" atroofia, võib olla "härjasilma" välimus.

Klassifikatsioon

Lisaks kahte tüüpi Stadgardti tõve klassikalisele isoleerimisele, sealhulgas makulaarse piirkonna düstroofiale koos fundus flavimaculatusega ja ilma selleta, on silmapõhja kliinilise pildi erinevuste põhjal välja pakutud mitmeid teisi klassifikatsioone.

Seega K.G. Noble ja R.E. Carr (1971) tuvastas nelja tüüpi haigusi:

I tüüp - kollatähni degeneratsioon ilma laikudeta (laiguline). Nägemisteravus langeb varakult.
II - parafoveaalse laiguga,
III - kollatähni degeneratsioon hajusa laiguga,
IV tüüp - difuusne laigulisus ilma kollatähni degeneratsioonita. Nägemisteravus jääb üsna kõrgeks, kuna võrkkesta kahjustus ei mõjuta foveaalpiirkonda.

Geneetilised uuringud

Stargardti düstroofia pärineb enamasti autosoomselt retsessiivselt, kuid on kirjeldatud paljusid perekondi, kus haigus kandub edasi autosoomselt dominantselt. Arvatakse, et domineeriv pärilikkuse tüüp on iseloomulik peamiselt Stargardti tõve III ja IV tüübile.

Positsiooniline kloonimine tuvastas fotoretseptorites ekspresseeritud Stargardti tõve haigust põhjustava geeni lookuse, mis sai nimeks ABCR. Näidati, et ABCR on järjestuses identne inimese RmP geeniga.

RmP valk on integreeritud membraani glükoproteiin molekulmassiga 210 kDa, mis paikneb piki optiliste rakkude välimiste segmentide ketaste serva. Näidati, et RmP kuulub ATP-d siduvate kassettide ABC-transporterite superperekonda, mis stimuleerivad ATP hüdrolüüsi ja mõjutavad spetsiifiliste substraatide ATP-sõltuvat liikumist läbi rakumembraanide.

Selgus, et mitme ABC-vektori superperekonna liikme geenid on seotud mitmete inimese võrkkesta pärilike haiguste tekkega. Seega näidati Stargardti tõve autosomaalses dominantses pärimisviisis muteerunud geenide lokaliseerumist kromosoomides 13q ja 6ql4 ning kaardistati Stargardti-sarnase võrkkestahaiguse (võib-olla IV tüübiga seotud) domineeriva vormi geen. kromosoom 4p markerite D4S1582 ja D4S2397 vahel.

Inimese RmP geen on kaardistatud markerite D1S424 ja D1S236 vahel lp kromosoomil (Ip21-pl3). Seal on lokaliseeritud ka Stargardti düstroofia ja fundus flavimaculatuse kõige levinuma autosomaalse retsessiivse vormi geenid ning lp-kromosoomi markerite D1S435-D1S236 vahel määratakse retinitis pigmentosa RP19 autosomaalse retsessiivse vormi geeni koht. Uuringus S.M. Azarian et al. (1998) tegi kindlaks ABCR geeni täieliku peene intron-eksoni struktuuri.

Kasutades ja Western blot analüüsi, on näidatud, et ABCR esineb foveaal- ja perifeersetes koonustes ning seetõttu arvatakse, et Stargardti düstroofia korral võib keskse nägemise kaotus olla otsene tagajärg foveaalkoonuse degeneratsioonile, mis on põhjustatud ABCR geeni mutatsioonidest.

Samuti selgus, et ABCR mutatsioonid esinevad mitteeksudatiivse vanusega seotud kollatähni degeneratsiooni (AMD) ja koonusvarraste düstroofiaga patsientide alampopulatsioonis, mis viitab geneetiliselt määratud AMD riski olemasolule Stargardti tõvega patsientide sugulastel. . Seda väidet ei toeta aga kõik teadlased, kuigi tõsiasi, et Stargardti tõve ja AMD fenotüübilisi ja genotüüpseid ilminguid seostatakse ABCR geeni mutatsioonidega, ei tekita kahtlust.

J.M. Rozet et al. (1999), uurides perekonda, kus on pigmentosa retiniiti ja Stargardti tõbe põdevaid patsiente, näitas, et ABCR geeni heterosügootsus viib Stargardti düstroofia tekkeni ja homosügootsus pigmentosa retiniidi tekkeni.

Seega näitavad viimaste aastate geeniuuringute tulemused, et vaatamata pigmentosa retiniidi, Stargardti tõve, silmapõhja ja AMD kliinilise pildi ilmsetele erinevustele on tegemist ABCR lookuse alleelsete häiretega.

Stargardti düstroofia fenotüüpiliste ilmingute lai valik ja kliiniliste tunnuste avastamise vanus (esimesest kuni seitsmenda elukümnendini), mida täheldatakse isegi ühes perekonnas, raskendab nägemisteravuse muutuste eristamist ja prognoosimist. Diagnoosi aitavad panna angiograafilised andmed, haiguslugu, nägemisfunktsiooni langus, muutunud koonuse komponendid ERG-s, muutuste spetsiifilisus lokaalses ja multifokaalses ERG-s.

Seega omistatakse diagnoosimisel viimastel aastatel üha suuremat tähtsust geeniuuringute tulemustele. Nii et G.A. Fishman et al. (1999), uurides suurt rühma Stargardti düstroofia ja ABCR geenimutatsioonidega fundus flavimaculatus'ega patsiente, näitas, et fenotüübiliste ilmingute varieeruvus teatud viisil sõltub varieeruvusest konkreetses aminohappejärjestuses. Fluorestsents-angiograafia, oftalmoskoopia, elektroretinograafiliste ja perimeetriliste uuringute tulemuste kohaselt tuvastasid nad haiguse kolm fenotüüpi

Ühele neist fenotüüpidest koos makula atroofilise kahjustusega on iseloomulik perifeersete kollakasvalgete laikude ilmumine, tumeda koroidi puudumine ja ERG lainete normaalne amplituud. Selle fenotüübiga tehti kindlaks muutus ABCR geeni eksonis 42, mis seisnes glütsiini asendamises glutamiiniga (Gly] 961Glu).
Teist fenotüüpi eristas tume koroid ja kollakasvalged laigud hajusamalt üle silmapõhja, kuid Glyl961Glu asendust ei tuvastatud.
RPE väljendunud atroofiliste muutuste ja vähenenud varda ja koonuse ERG fenotüübi korral leiti ABCR mutatsioon ainult ühel patsiendil 7-st.

Kuna ABCR mutatsioonidega kaasnevad erinevad fenotüübilised ilmingud, arvatakse, et konkreetsete geenimutatsioonide ja kliiniliste fenotüüpide vaheliste korrelatsioonide tuvastamise edusammud hõlbustavad patsientide nõustamist nägemisteravuse prognoosi osas.

Kõik need uuringud ei ole suunatud mitte ainult võrkkesta geneetiliste haiguste peenmehhanismide paljastamisele, vaid ka nende võimaliku ravi leidmisele.

Kliiniline pilt

vaateväli

Fundus flavimaculatus’e korral ei pruugi nägemisväli muutuda, eriti kahel esimesel elukümnendil, kõigil Stargardti tõvega patsientidel avastatakse erineva suurusega suhtelisi või absoluutseid tsentraalseid skotoome, olenevalt protsessi levikust makulas. piirkond.

Värvinägemine

Enamikul I tüüpi Stargardti tõvega patsientidel on deuteranoopia; II tüüpi Stargardti tõve puhul on värvinägemise häired rohkem väljendunud ja neid ei saa klassifitseerida. Ilmselt sõltub värvianomaalia tüüp sellest, millist tüüpi koonused on patoloogilises protsessis valdavalt seotud, seetõttu ei pruugi fundus flavimaculatus'e korral värvinägemine muutuda või täheldatakse punakasrohelist dikromaasiat.

Tume kohanemine

O. Geliskeni sõnul on J.J. De Jaey (1985) 43-st Stargardti tõve ja silmapõhjaga patsiendist 4-l oli valgustundlikkuse lõplik lävi kõrgem, 10-l puudus pimeda kohanemiskõvera koonussegment.

Ruumilise kontrasti tundlikkus

Düstroofia korral muutub Stargardt kogu sagedusvahemikus keskmiste ruumiliste sageduste piirkonna olulise vähenemisega ja selle täieliku puudumisega kõrgete ruumiliste sageduste piirkonnas - koonuse düstroofia muster.

Kontrastsuse tundlikkus , koonusesüsteemi sisse- ja väljalülitusaktiivsus, mida hinnatakse sensomotoorse reaktsiooni aja järgi taustast tumedama ja heledama stiimuli esitamisel, puuduvad võrkkesta keskosas, kuid tundlikkuse vähenemine on säilinud. tsoon 10 ° keskusest.

Elektroretinograafia ja elektrookulograafia

Elektrofüsioloogilistest meetoditest on võrkkesta makulaarse piirkonna haiguste diagnoosimisel ja diferentsiaaldiagnostikas kõige informatiivsemad elektroretinograafia ja elektrookulograafia.
Kirjanduse andmetel on Stargardti düstroofia ja fundus flavimaculatus common ehk ganzfeldi algstaadiumis ERG normaalne. Erinevate elektroretinograafia metoodiliste tehnikate kasutamine võimaldab aga hinnata võrkkesta funktsionaalsete häirete teemat selle erinevate kihtide ja osakondade tasandil.

Seega on kohaliku ERG (LERG) registreerimisel imemisläätsesse paigaldatud LED-i abil makulaarse piirkonna biopotentsiaalid juba Stargardti düstroofia algstaadiumis subnormaalsed, erinevalt Ganzfeldi ERG tavalistest amplituudidest. Protsessi edenedes LERG väheneb, kuni see täielikult kaob. Teised autorid märgivad ka piigi latentsusaja pikenemist ja lokaalsete foveaalsete reaktsioonide amplituudide vähenemist; 64%-l flavimaculatuse silmapõhjaga patsientidest, kelle nägemisteravus on 20/20–20/30.

Tsoonilise elektroretinograafia kasutamine võimaldas tuvastada võrkkesta välimise kihi (fotoretseptorite) reaktsiooni pärssimist mitte ainult makulaarses tsoonis, vaid ka paramakulaarsetes ja perifeersetes piirkondades Stargardti tõve varases staadiumis, samas kui proksimaalne. võrkkesta kihid säilisid.

A- ja 1a ERG lainete amplituudide vähenemine võrkkesta erinevates tsoonides (keskel, paratsenteril, perifeerial) viitab mõlema süsteemi (koonus ja varras) kogu fotoretseptori kihi üldistatud kahjustusele juba haiguse esimeses staadiumis. . Protsessi arenguga kaasneb patoloogiliste muutuste levik sügavale võrkkestasse, mis väljendub avastamise sageduse suurenemises ja muutuste tõsiduses kõigis ERG komponentides.

Kuid juba Stargardti tõve algstaadiumis (I-II) ilmneb ERG koonuse komponentide suurem inhibeerimise aste võrreldes vardakomponentidega.

P. A. Blacharski (1988) andmetel täheldati silmapõhjaga patsientidel pärast pikaajalist pimedas kohanemist (45 minutit) ERG fotoopiliste komponentide vähenemist rohkem (29%) kui tervetel inimestel. Skotoopilised ERG vastused vähenevad ebaoluliselt, vaid 6-10%. Vastavalt J. B. M. Moloney jt. (1983) tuvastati koonuse ERG supressioon 100%-l uuritud patsientidest ja pulga-ERG langus 50%-l.

R. Itabashi et al. (1993) esitasid suure Stargardti tõvega patsientide rühma uuringu tulemused, milles võrreldi erinevate ERG komponentide inhibeerimise astet.

Vastavalt K.G. pakutud klassifikatsioonile. Noble ja R.E. Carg (1971), haiguse staadiumite järgi tuvastati mitu patsientide rühma: 1.-4. Kõikide ERG komponentide keskmised amplituudid osutusid normaalväärtustest madalamaks, kusjuures võrkkesta koonusesüsteemi muutused olid märgatavamad. Fotopiline b-laine oli 57,4% normist, skotoopiline b-laine - 77,9%, vastused "valgele" vilkuvale 32 Hz stiimulile - 78,9%, a-laine - 87,7%, b-laine - 95,8% normist. Kõigi ERG komponentide suurim langus täheldati 3. rühma patsientidel.

Samuti on muudetud ajastuse parameetreid; tippaja pikenemine on kõige olulisem a-laine puhul, eriti 3. rühma patsientidel. Seda staadiumi iseloomustab ka kõige sagedasem EOG subnormaalse valguse-tumeduse suhte tuvastamine (73,5%). Autorite sõnul on 3. rühma patsientide prognoos kõige ebasoodsam.

Patsientide jälgimine 7-14 aastat võimaldas jälgida elektrofüsioloogiliste parameetrite dünaamikat võrreldes protsessi kliinilise pildiga. Rohkem väljendunud oftalmoskoopiliste muutustega kaasnes nii elektroretinograafiliste kui ka elektrookulograafiliste parameetrite langus. Need tulemused on kooskõlas teiste teadlaste arvamusega, kes elektroretinograafiliste ja histoloogiliste andmete põhjal viitavad RPE esialgsele kahjustusele fundus flavimaculatus'es ja võrkkesta fotoretseptorite edasisele kahjustusele Stargardti düstroofia korral.

Kirjanduses on elektrookulograafia tulemustes teatud lahknevusi. Kõige sagedamini täheldatakse normaalset või veidi vähenenud EOG-d enamikul flavimaculatuse ja Stargardti düstroofiaga patsientidel. Siiski märgivad mitmed teadlased Ardeni koefitsiendi väärtuse järgi subnormaalse EOG kõrget protsenti: 75–80% FF-ga patsientidest. Tuleb meeles pidada, et enamik väljaandeid esitab väikese arvu patsiendirühmade uurimise tulemused: 3 kuni 29.

G.A. Fishman (1976, 1979) korreleeris fundus flavimaculatuse staadiume ja EOG tulemusi. Ta näitas, et I-II staadiumi haiguse korral ei muutunud EOG kõigil uuritud patsientidel (28/28), samas kui III-IV staadiumis oli see 90% patsientidest ebanormaalne. Vastavalt G.A. Fishman jt (1976 1977 1979), ainult siis, kui patoloogiline protsess kahjustab suurt võrkkesta piirkonda, on EOG ebanormaalne. Teised teadlased märgivad ka EOG muutuste puudumist valdavas enamuses flavimaculatus'ega patsientidest. Võimalik, et uurimistulemusi mõjutavad metoodiliste võtete erinevused, hoolimata katsetest neid standardiseerida.

Seega näitavad elektrofüsioloogilised uuringud tõenäolisemalt võrkkesta koonuse ja varraste süsteemi muutuste olemasolu ja raskust, samuti RP seisundi hindamist, mitte ei aita Stargardti tõve ja silmapõhja diferentsiaaldiagnostikas.

Diferentsiaaldiagnoos

Mõne päriliku haiguse kliiniline pilt võib olla sarnane Stargardti tõve omaga. Selliste haiguste hulka kuuluvad domineeriv progresseeruv foveaaldüstroofia, koonus- ja varras-koonuse düstroofia (pigmentoosne retiniit), juveniilne retinoshiis. Atroofilist kollatähni degeneratsiooni on kirjeldatud mitmesuguste spinotserebraalsete ja tserebraalsete spastiliste häirete, sealhulgas oligopontotserebraalse atroofia korral. Sarnaseid morfoloogilisi leide on kirjeldatud mittepärilike haiguste puhul, näiteks klorokiini retinopaatia või raskekujulise toksikoosi ilmingute korral rasedatel naistel.

S. Merin (1993) tuvastas silmapõhjapildi erinevuste, vanuse, haiguse alguse, funktsionaalsete uurimismeetodite andmete põhjal kaks peamist Stargardti tõve tüüpi.

I tüüpi Stargardti tõbi

See tüüp on kõige paremini kooskõlas algselt kirjeldatud Stargardti haigusega. Tegemist on juveniilse päriliku kollatähni degeneratsiooniga, mille kliinilisi ilminguid täheldatakse lastel juba 6-12-aastaselt. Poisid ja tüdrukud haigestuvad sama sagedusega, pärilik ülekanne toimub autosoomselt retsessiivsel viisil.

Haigus avaldub kahepoolselt ja sümmeetriliselt. Kaugelearenenud staadiumides foveaalne refleks puudub. Muutused võrkkesta pigmendi epiteeli (RPE) tasemel ilmnevad pruunika pigmendi kogunemisena keskele, mida ümbritsevad hüper- ja depigmentatsioonipiirkonnad. Kliiniline pilt meenutab "härjasilma".

Fluorestseiini angiograafia kinnitab tüüpilist härjasilma nähtust. Tumedat fluorestseiini blokeerivat keskust ümbritseb lai hüpofluorestseeruvate täppide ring, millele järgneb tavaliselt teine hüperpigmentatsiooniring. Seda mustrit seletatakse pigmendi koguse suurenemisega silmapõhja keskses tsoonis, külgnevate RPE-rakkude atroofiaga ning pigmendiepiteeli atroofia ja hüpertroofia kombinatsiooniga. Fluorestseiini puudumist makulaarses piirkonnas nimetatakse "vaikivaks koroidiks" või tumedaks koroidiks ja seda seletatakse happeliste mukopolüsahhariidide akumuleerumisega RPE-s. Vastavalt D.A. Klein ja A.E. Krill (1967), härjasilma nähtus on tuvastatud peaaegu kõigil I tüüpi Stargardti tõvega patsientidel.

Haiguse progresseerumisel nägemisteravus langeb, mille tagajärjel areneb nägemine nõrgalt. Kui haiguse algstaadiumis jäävad ERG ja EOG arenenud staadiumides normaalseks, siis koonussüsteemi vastused ERG andmete järgi vähenevad ja EOG indeksid muutuvad mõõdukalt alanormaalseteks. Seoses valdavalt koonuse süsteemi kahjustusega on patsientidel kahjustatud ka värvinägemine, sagedamini deuteranoopia tüüpi.

Autoõnnetuse tagajärjel surnud tüüpilise I tüüpi Stargardti tõvega patsiendi kahe silma histoloogilises uuringus uuris R.C. Eagl et al. (1980) leidsid RPE rakkude suuruses märkimisväärse varieeruvuse – 14 kuni 83 μm. Suured RPE rakud moodustasid granulaarse aine, mis oma ultrastruktuuri, autofluorestsentsi ja histokeemiliste omaduste poolest vastas patoloogilisele (ebanormaalsele) lipofustsiinile. Melaniini kogust vähendati ja melaniini graanulid nihutati raku sisemuse suunas

Stargardti tõve hilisemates staadiumides kadus enamik fotoretseptoreid ja RPE rakke võrkkesta makulaarsest piirkonnast. Samal ajal olid mõned RPE rakud degeneratsiooni staadiumis lipofustsiini akumuleerumisega; atroofiakohtade servades täheldati RPE rakkude hüperplaasiat.

F. Schutt et al. (2000). See nõrgestab lüsosoomide lagundavat funktsiooni ja suurendab RPE rakkude intralisosomaalset pH-d, mis viib nende membraani terviklikkuse kadumiseni. Lisaks lüsosomotroopsetele omadustele on näidatud A2-E fotoreaktiivsed omadused ja selle fototoksilisus.

II tüüpi Stargardti tõbi

Erinevalt I tüübist esineb silmapõhjal lisaks tüüpilistele muutustele võrkkesta makulaarses piirkonnas mitmeid ja laialt levinud FF-laike, mis võivad ulatuda ekvaatorini. Haigus algab mõnevõrra hiljem, kuigi see võib olla tingitud asjaolust, et II tüüpi Stargardti tõve nägemisteravuse langus toimub aeglasemalt ja seetõttu pöörduvad patsiendid hiljem silmaarsti poole. Kuna II tüüpi Stargardti tõve puhul esineb rohkem muutusi, mis väljuvad kollatähni piirkonna piiridest, erinevad elektrofüsioloogilised andmed I tüübi omadest.

Seega vähenevad ERG-s varraste süsteemi reaktsioonid märkimisväärselt. Suuremal määral muudetakse ka EOG näitajaid. Kollakate laikude esinemine suurel protsendil juhtudest väljaspool makulaarset piirkonda (makulalaik) muudab Stargardti tõve ja FF-i selge eristamise raskeks.

Fundus flavimaculatus

Reeglina on fundus flavimaculatus ehk kollatähniline silmapõhjad kombineeritud Stargardti tõvega ja võrkkestahaiguse isoleeritud vormina pole see levinud. Tüüpilistel ("puhtal") juhtudel ei esine patsientidel praktiliselt mingeid haiguse sümptomeid. Nägemisteravus, värvinägemine, nägemisväli on normi piires. Tumedusega kohanemine võib olla normaalne või veidi nõrgenenud. Maakula põhjas ja võrkkesta perifeeria on muutumatud, ainult fovea ja ekvaatori vahel on näha mitu erineva kujuga hallikat või kollakat laigu: ümarad, ovaalsed, piklikud, koma või kalasaba kujul, mis võivad ühineda või paikneda üksteisest eraldi, olla väikesed - 200-300 mikronit või 3-5 korda rohkem. Dünaamilise vaatluse käigus võib nende laikude värvus, kuju ja suurus muutuda. Esialgu kollakad ja selgelt väljendunud laigud võivad muutuda halliks ja ebaselgete piiridega või kaduda mõne aasta pärast.

Paralleelselt sellega muutub fluorestsentsangiograafiast avanev pilt teistsuguseks: hüperfluorestsentsiga alad muutuvad hüpofluorestseeruvaks. Haiguse järgnevates arenguetappides väljendub RPE atroofia üksikute laikude kadumisena ja nende asendamisena ebaregulaarsete hüpofluorestsentsi piirkondadega.
Sarnased muutused laigudes silmapõhja (FF) korral on iseloomulikud mõlemale Stargardti tõve tüübile, kuid FF "puhtal" kujul on need vähem väljendunud.

Haiguse algus ja tõenäoliselt selle avastamise aeg ei sõltu vanusest. Eeldatakse autosoom-retsessiivset tüüpi FF-i pärilikkust, kuid mõnel juhul ei ole selle patoloogia pärilikkust võimalik kindlaks teha.