L'opportunité d'un traitement par interféron dans les infections récurrentes des voies urinaires inférieures. Infection urinaire récurrente Infection virale récurrente

infection récurrente (répétée) - infection récurrente (répétée)

Dictionnaire russe-anglais des termes biologiques. - Novossibirsk : Institut d'Immunologie Clinique. DANS ET. Seledtsov. 1993-1999.

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Infection urinaire récurrente

L'infection urinaire récurrente (RUI) est une maladie assez courante. La survenue, la pathogenèse et le traitement de l'IRM dépendent du sexe et de l'âge du patient. Le traitement des infections des voies urinaires (IVU) est mieux discuté séparément, en particulier avec un groupe à risque particulier, les femmes pré-ménopausées.

LES FEMMES AVANT LA MÉNOPAUSE

Au moins 1/3 des femmes ont une infection urinaire aiguë non compliquée et, chez la plupart d'entre elles, l'apparition de la maladie survient au début de la période de maturité après la fin de la puberté. On sait maintenant que les bactéries responsables des infections urinaires chez ces femmes se développent à partir de la microflore fécale. L'activité sexuelle est un facteur de risque majeur pour les infections urinaires cliniquement significatives, le degré de risque dépendant de la pratique sexuelle et de la fréquence et de la régularité des rapports sexuels. La période de 48 heures après un rapport vaginal est la période la plus à risque. L'utilisation de contraceptifs oraux, la miction avant les rapports sexuels, la fréquence de lavage, la direction du mouvement du papier hygiénique après une selle, l'utilisation de tampons - tout cela n'affecte pas l'ampleur du risque de développer une infection urinaire. Uriner après un rapport sexuel semble réduire le risque d'IU. L'utilisation d'un diaphragme vaginal augmente le risque de développer une bactériurie, mais pas une infection urinaire cliniquement significative.

Environ 20 % des femmes présentant un seul épisode d'infection urinaire ont une récidive ultérieure de l'infection. La sensibilité à l'IRM est principalement déterminée par le nombre pathologiquement élevé de bactéries fécales sur la muqueuse du vagin et de l'urètre.

Dans les infections urinaires récurrentes, le traitement indécis et incomplet de l'infection, la bactériurie persistante ne sont pas le problème principal. La raison de l'échec du traitement médicamenteux dans la plupart des cas est la résistance bactérienne.

Si la bactériurie persiste continuellement et que l'infection urinaire réapparaît, la cause est une infection persistante ou une réinfection dans le corps du patient. La persistance de l'infection est la récurrence de l'infection urinaire à partir d'un foyer dans les voies urinaires. Chez la femme, la persistance de l'infection peut être due à des calculs, des fistules, un diverticule et d'autres anomalies relativement rares dans le développement de l'appareil génito-urinaire. La réinfection, à son tour, provient d'un foyer qui n'est pas associé au système urinaire. Parmi les facteurs à l'origine de la survenue d'IRM chez la femme, la réinfection est plus fréquente que la persistance de l'infection. Ceci n'est pas surprenant si l'on tient compte de la longueur de l'urètre chez la femme et de la proximité de l'ouverture externe de l'urètre avec la muqueuse vaginale infectée.

COLLECTE D'INFORMATIONS ET DIAGNOSTIC

Environ 20 à 40 % des femmes ayant une IVU cliniquement significative ont un nombre de bactéries urinaires inférieur à 105/mL. Chez les patients atteints de dysurie, 102/mL d'un agent pathogène connu dans un échantillon d'urine obtenu par cathéter est considéré comme un seuil plus approprié pour détecter une bactériurie importante. Avec RMI, ce pathogène est le plus souvent E. coli. L'analyse d'urine de dépistage révèle presque toujours une pyurie marquée, permettant aux cliniciens d'initier un prétraitement. L'analyse d'urine aide également à différencier l'IRM des autres facteurs non inflammatoires qui provoquent des symptômes de dysurie chez les femmes.

Les indications de l'imagerie urologique et de la cystoscopie chez les femmes préménopausées ne sont pas entièrement définies et dépendent de l'opinion du médecin traitant sur le traitement de cette pathologie, ainsi que des informations sur le patient particulier. Une rechute typique due à une réinfection est le plus souvent due à un rapport sexuel et est étiologiquement associée à E. coli. Les circonstances atypiques sont une infection par des agents pathogènes dégradant l'urée, des symptômes obstructifs associés à la miction et un signe d'atteinte des voies urinaires supérieures tel qu'une douleur le long de la surface latérale du corps. Une infection persistante plutôt qu'une réinfection est suspectée si une infection urinaire réapparaît 2 semaines après la fin du traitement. Ces circonstances doivent amener le médecin à penser que le patient présente des modifications anatomiques ou structurelles. Ces patients atteints de RMI doivent être référés à un urologue pour un examen approfondi et un traitement.

Comme déjà noté, certaines femmes ont une prédisposition biologique à l'IRM, résultant de la colonisation du vagin ou des tissus périurétraux par la microflore fécale. La compréhension de ce processus a conduit à des essais cliniques de tampons vaginaux de coliformes tués par la chaleur comme moyen d'immuniser les patientes contre l'IRM.

L'antibioprophylaxie est la mesure pratique la plus importante pour la plupart des femmes. Étant donné que 85 % des femmes atteintes d'IRM présentent des symptômes le jour 1 après un rapport sexuel, des antibiotiques prophylactiques après un rapport sexuel doivent être essayés avant qu'un traitement antibiotique "normal" ne soit tenté. Des essais randomisés, en double aveugle et contrôlés portant sur une variété de médicaments ont prouvé l'efficacité de cette approche.

Le co-trimoxazole, la furadonine, les quinolones, les céphalosporines et le sulfisoxazole ont été testés en prophylaxie après un rapport sexuel. Les trois premiers des remèdes mentionnés ont donné un effet partiel, d'où il résulte que la décision de suivre un traitement plus long doit être prise en cas de prophylaxie inefficace après un rapport sexuel.

Malgré le fait que les résultats de l'utilisation d'antibiotiques aient été couronnés de succès, leur choix en tant qu'agent thérapeutique dans ce cas n'est pas sans ambiguïté. Des tests comparatifs de co-trimoxazole et de furadonine ont donné approximativement les mêmes résultats, malgré l'affirmation selon laquelle le co-trimoxazole est capable de provoquer la sélection de timbres résistants de la microflore intestinale et vaginale. La furadonine, bien qu'elle n'affecte pas la microflore intestinale, avec un traitement à long terme peut provoquer une fibrose pulmonaire irréversible chez certains patients, et donc certains médecins ne recommandent pas son utilisation. Les quinolones semblent être un peu plus efficaces, bien qu'elles soient plus chères. Ces médicaments non seulement stérilisent l'urine, mais contribuent également à l'élimination de la microflore urinaire qui habite l'urètre et les zones des ouvertures naturelles du corps.

En l'absence d'effet de prévention de l'infection après un rapport sexuel, les femmes reçoivent un traitement d'une durée de 6 à 12 mois.

FEMMES APRÈS LA MÉNOPAUSE

Les estrogènes circulants stimulent la colonisation du vagin par les lactobacilles. Ces bactéries produisent de l'acide lactique à partir du glycogène, qui maintient des valeurs de pH basses dans le vagin, et ce facteur inhibe la croissance de nombreuses bactéries. En l'absence d'activité sexuelle, ce mécanisme est efficace pour maintenir la stérilité des urines.

Selon certains rapports, 10 à 15 % des femmes de plus de 60 ans ont souvent une infection urinaire. Après la ménopause, les modifications de la microflore vaginale dues au manque d'œstrogènes circulants joueraient un rôle clé dans l'apparition de cette importante dépendance. Du fait de la disparition des lactobacilles, le vagin est colonisé par les Enterobacteriaceae, principalement E. coli.

TRAITEMENT DES FEMMES POST-MÉNOPAUSES

Le traitement de l'IRM chez les femmes de ce groupe d'âge doit être orienté vers une œstrogénothérapie substitutive. Les résultats de plusieurs études utilisant l'estriol per os ont confirmé l'efficacité de cette méthode pour la prévention de l'IRM. Cependant, une grande étude de contrôle a néanmoins montré que les œstrogènes oraux étaient associés à une multiplication par deux du risque d'un premier épisode d'IU.

D'autres conclusions concernant l'efficacité de l'administration systémique d'œstrogènes chez les patients du groupe d'âge se sont également avérées peu concluantes. Par conséquent, une étude de contrôle randomisée en double aveugle de l'application topique d'une crème contenant de l'estriol a été récemment menée. Cette technique a permis d'abaisser nettement le pH du vagin, d'augmenter sa colonisation par les lactobacilles et de réduire le nombre colonisateur d'entérobactéries sans les effets systémiques des œstrogènes. Il est particulièrement important que le nombre d'infections urinaires chez ces patients ait diminué de manière significative par rapport au groupe où le placebo a été utilisé.

Les préparations topiques d'œstrogènes (injection dans le vagin) semblent être le traitement initial de choix pour de nombreuses patientes ménopausées, bien qu'une prophylaxie antibiotique à faible dose soit encore nécessaire chez de nombreuses patientes. Des études menées sur plusieurs années ont montré l'efficacité à long terme de la thérapie avec de nombreux médicaments, avec peu de preuves d'une augmentation de la résistance bactérienne ou d'une augmentation de la toxicité de la thérapie.

FEMMES ENCEINTES

La prédominance du RMI chez les femmes enceintes est similaire à celle observée chez les femmes non enceintes sexuellement actives, ainsi que chez les femmes avant la ménopause. Cependant, l'IRM pendant la grossesse peut évoluer jusqu'à la pyélonéphrite aiguë, qui survient dans environ 1/3 des cas. Cette fréquence est probablement liée à la dilatation des voies urinaires hautes et, à terme, à la stase, souvent observée en fin de grossesse.

L'augmentation apparente du nombre d'infections urinaires hautes avec fièvre survenant pendant la grossesse a convaincu la nécessité de mesures plus vigoureuses pour prévenir la survenue d'infections urinaires basses chez la femme enceinte. Les données comparatives sur l'incidence des infections urinaires chez les femmes enceintes et non enceintes montrent que 43 % des femmes (qui ont développé une infection urinaire pendant la grossesse) ont eu une infection urinaire avant la grossesse, ce qui semble indiquer un mécanisme commun pour le développement de l'infection chez toutes les femmes. avant l'arrêt des menstruations, quel que soit le facteur de grossesse.

TRAITEMENT DES FEMMES ENCEINTES

De nombreux schémas thérapeutiques ont été proposés pour l'antibiothérapie de l'IRM pendant la grossesse. Sans aucun doute, dans la bactériurie asymptomatique, les patients à haut risque sont traités par thérapie. Beaucoup croient que la prophylaxie devrait être administrée après le traitement d'une première infection urinaire pendant la grossesse, surtout si la patiente a déjà eu une infection urinaire. Le déroulement optimal du traitement, y compris le choix des médicaments et la durée du traitement, fait toujours l'objet de débats. Cependant, la plupart des obstétriciens recommandent l'utilisation de la furadonine ou de la benzylpénicilline.

Comme avant la ménopause, lorsqu'une infection urinaire survient après un rapport sexuel, l'efficacité de l'antibioprophylaxie post-coïtale en tant que traitement "de démarrage" a été étudiée chez les femmes enceintes. Cette technique s'est avérée, au final, aussi efficace qu'une monothérapie quotidienne. Dans une étude récente portant sur 39 femmes ayant eu un total de 130 infections urinaires au cours de grossesses précédentes, une seule femme enceinte a eu une infection urinaire après le début du traitement pendant le suivi. Dans ce cas, une seule petite dose de céphalexine ou de furadonine a été utilisée. L'avantage de la prophylaxie post-coïtale par rapport à la prophylaxie quotidienne est l'utilisation d'une quantité minimale de médicaments. Il semble que l'utilisation de co-trimoxazole ou de furadonine dans ce cas puisse être efficace, mais il convient de souligner que seules la benzylpénicilline et les céphalosporines sont connues pour être sans danger à tous les stades de la grossesse.

L'infection récurrente (IR) du bas appareil urinaire (LUT) chez la femme est l'un des problèmes principaux et discutés de l'urologie moderne. Cette circonstance est due à la fréquence élevée des rechutes de cette maladie. Dans ce cas, l'IR est une infection compliquée qui survient dans le contexte de troubles anatomiques, fonctionnels, hormonaux et dysbiotiques du corps.

Bien sûr, divers micro-organismes à dominance de microflore opportuniste jouent également un rôle important dans le développement de RI.

Les agents bactériens éprouvés de la structure étiologique de l'IR sont des micro-organismes à Gram négatif, principalement des représentants de la famille Entérobactéries, en particulier Escherichia coli, certaines souches Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp. et les bactéries gram-négatives non fermentatives (NGOP). Ces dernières années, des travaux sont apparus qui indiquent une tendance à déplacer la structure étiologique vers la flore à Gram positif, en particulier les staphylocoques à coagulase négative (COS). De plus, un certain nombre d'études ont été réalisées indiquant l'implication de bactéries anaérobies non clostridiales dans la genèse du développement de l'IR.

Cependant, tous les types de microbes présents dans les voies urinaires ne sont pas également virulents. Les souches virulentes de bactéries ont des mécanismes spéciaux qui déterminent leurs propriétés pathogènes, parmi lesquelles l'une des plus importantes dans la genèse du développement de l'IR est l'adhérence.

L'adhésion bactérienne, selon de nombreux auteurs, est le point principal de la colonisation des surfaces tissulaires de l'organisme hôte. De plus, l'adhésion bactérienne favorise non seulement la colonisation des micro-organismes, mais favorise l'invasion des bactéries dans la paroi de la vessie. Importants pour l'activité adhésive des micro-organismes sont: les violations de la perméabilité ou de la production de substance mucopolysaccharidique, les troubles circulatoires de la paroi de la vessie, la présence de récepteurs prêts à l'emploi pour l'interaction avec les récepteurs du micro-organisme et une diminution des mécanismes de protection du paroi de la vessie. Plus les mécanismes de défense locaux et généraux du corps humain sont violés, plus le potentiel pathogène des agents bactériens peut être élevé.

Ainsi, la sévérité du processus inflammatoire dépend de l'état de l'immunité locale et générale, à la fois spécifique et non spécifique. Les changements pathologiques du système immunitaire sont l'une des causes probables conduisant à une évolution chronique et à la récurrence du processus inflammatoire.

La thérapie standard pour les infections LUT comprend généralement des antibiotiques. Mais aucun des antibiotiques n'offre une protection contre l'IR en violation des mécanismes de protection des voies urinaires.

On sait que la membrane muqueuse de la vessie a une activité bactéricide. Cela a été prouvé, tout d'abord, par rapport aux représentants de la famille Entérobactéries, perturbant la production de mucopolysaccharides spécifiques et d'IgA sécrétoires. De plus, lors d'un processus inflammatoire à long terme, la production d'inhibiteurs sécrétoires de l'adhésion bactérienne en souffre, notamment les oligosaccharides de bas poids moléculaire, la lactoferrine et la protéine Tamm-Horsfell (THP), une glycoprotéine synthétisée par les cellules de l'épithélium tubulaire de la boucle ascendante. de Henle et tubules distaux contournés et sécrétée dans l'urine. Le THP se trouve à la fois à la surface des cellules épithéliales et sous une forme soluble dans les urines. Le THP inhibe l'adhérence E. coli 1er genre et E. coli portant S-fimbria.

Les facteurs de persistance (PF) des souches uropathogènes conduisent également à une infection chronique. Ceux-ci comprennent des activités anti-interféron, anti-lysozyme, anti-complémentaires.

De plus, la polyantibiothérapie contribue à la formation de nouveaux clones de souches bactériennes grâce au transfert de gènes responsables de l'expression de facteurs de pathogénicité.

En plus des bactéries AF, certains médicaments antibactériens traditionnellement utilisés pour traiter les infections LUT peuvent perturber les étapes de la défense immunologique. Par conséquent, il devient parfois nécessaire d'utiliser des approches thérapeutiques alternatives en présence d'IR.

En particulier, la thérapie immunomodulatrice est reconnue comme le maillon le plus important dans la thérapie pathogénique des infections des voies urinaires, qui peut prévenir l'inflammation chronique. Ses tâches comprennent la stimulation de l'activité phagocytaire, la normalisation de l'équilibre du lien immunitaire des lymphocytes T, la stimulation de la formation d'interféron et la synthèse de facteurs de défense non spécifiques. Par conséquent, ces dernières années, un certain nombre de publications sont apparues prouvant les avantages de la thérapie immunomodulatrice. L'inclusion de l'interféron dans le traitement complexe des infections des voies urinaires est due au fait qu'une infection bactérienne persistante endommage les cellules uroépithéliales et empêche la synthèse de ses propres interférons. Parmi les trois types d'interféron humain identifiés - interféron alfa, bêta et gamma - les préparations d'interféron alfa sont utilisées dans le traitement des formes latentes d'infections LUT. Parmi eux, le plus célèbre est Viferon®, une préparation complexe contenant de l'interféron alpha 2b, de l'acétate de tocophérol et de l'acide ascorbique. Il a des effets antiviraux, antibactériens et antiprolifératifs. L'effet direct du médicament Viferon® sur le système immunitaire se manifeste par l'activation des tueurs naturels, les T-helpers, une augmentation du nombre de lymphocytes T cytotoxiques et une augmentation de la différenciation des lymphocytes B. Le tocophérol et l'acide ascorbique contenus dans Viferon® sont connus pour être des composants du système antioxydant et ont un effet stabilisateur de la membrane, favorisent la régénération des tissus et améliorent la respiration des tissus. Ces circonstances permettent l'utilisation d'interférons lorsque, en violation de la perméabilité de la substance mucopolysaccharidique de la vessie, une activité antioxydante et régénératrice est nécessaire pour réduire l'inflammation de la paroi de la vessie. Il a été démontré que l'administration rectale d'interféron alfa 2b assure sa circulation sanguine plus longue que l'administration intramusculaire et intraveineuse.

Matériels et méthodes. 64 femmes atteintes de cystite bactérienne chronique confirmée sans troubles anatomiques et physiologiques des voies urinaires ont été examinées. L'âge des patients examinés variait de 27 à 54 ans. L'examen était basé sur les données d'études cliniques, de laboratoire, bactériologiques, la consultation d'un gynécologue, si nécessaire, le grattage de l'urètre et du vagin pour la réaction en chaîne par polymérase afin d'exclure les infections sexuellement transmissibles. Les cultures d'urine et la détermination du degré de bactériurie ont été réalisées selon des méthodes généralement acceptées, en utilisant des techniques de culture aérobie et anaérobie. Les souches isolées de micro-organismes ont été identifiées par des propriétés morphologiques, tinctoriales, culturales et biochimiques. La sensibilité des micro-organismes isolés a été déterminée à 36 médicaments antibactériens.

En tant que traitement pathogénique, 34 femmes (Groupe 1) ont reçu une antibiothérapie à raison d'une dose unique de Fosfomycine trométamol (Monural) à la dose de 3 g, et 30 femmes (Groupe 2) ont reçu une antibiothérapie Fosfomycine trométamol à la même posologie en association avec des interférons (Viferon®, suppositoires rectaux 1 000 000 UI). Viferon® (interféron alpha 2b recombinant en association avec des antioxydants) a été prescrit 1 000 000 UI par rectum 2 fois par jour, avec un intervalle de 12 heures pendant 20 jours.

Résultats. La randomisation des groupes a montré leur comparabilité en termes d'âge, d'antécédents médicaux et de manifestations cliniques.

La durée moyenne de la maladie dans les deux groupes était supérieure à 7 ans.

Tous les patients avaient déjà pris à plusieurs reprises des médicaments antibactériens de divers groupes chimiques avec la prochaine récidive de l'infection des voies urinaires.

40,6% des femmes aux premiers symptômes de la maladie ont pris des antibiotiques par elles-mêmes sans consulter un médecin et des tests d'urine en laboratoire.

Symptômes enregistrés chez les patients des deux groupes : douleurs, mictions fréquentes, envie impérieuse d'uriner, hématurie (Tableau 2).

Le principal symptôme chez tous les patients examinés était la douleur. Pour analyser l'intensité et la sévérité de la douleur, nous avons utilisé une échelle visuelle analogique (EVA), demandé aux patients d'évaluer l'intensité de la douleur sur un système en 5 points : 4 - douleur très intense, 3 - intense, 2 - modérée, 1 - léger, 0 - pas de douleur (tableau 3).

Une leucocyturie a été enregistrée chez tous les patients. Indicateur< 50х* (менее 50 лейкоцитов в поле зрения) был выявлен в 1-й группе у 9 (26,5%) пациенток и у пациенток 2-й группы 7 (23,3%) случаев, показатель ≥ 50х* (более 50 лейкоцитов в поле зрения) был диагностирован у 12 (35,3%) в 1-й группе пациенток и у 4 (13,3%) у пациенток 2-й группы. Воспалительная реакция, при которой подсчет лейкоцитов был невозможен, отмечена у 13 (38,2%) пациенток 1-й группы и у 19 (63,4%) пациенток 2-й группы. Гематурия имела место у 26,4% женщин 1-й группы и у 40% женщин во 2-й группе.

Dans une étude de culture, dans 94% des cas, une infection bactérienne mixte a été isolée de l'urine, causée à la fois par des bactéries anaérobies facultatives et anaérobies non clostridiales. Le taux moyen de contamination urinaire était de 10 6 UFC/ml.

Entre le premier et le deuxième groupe, des différences statistiquement significatives ont été observées après le traitement. Chez la grande majorité des femmes du 1er groupe, un effet clinique rapide a été obtenu sur le fond du traitement par la fosfomycine. Ainsi, chez 18 (53%) patients, il s'est caractérisé par la disparition complète des principaux symptômes de la cystite aiguë au 3ème-5ème jour de traitement, chez 5 (11,7%) patients - au 7ème jour de traitement, bien que chez 7 (23,5 %) des patients, le tableau clinique et biologique de cystite aiguë a persisté, ce qui a nécessité une ré-administration de fosfomycine au 10ème jour de traitement. Après administration répétée du médicament, une amélioration clinique a été obtenue - la disparition des symptômes de la maladie et l'absence de la nécessité d'une prescription supplémentaire de médicaments antibactériens, ce qui a été noté chez 4 (17,6%) patients. Cependant, 3 femmes ont nécessité une antibiothérapie au long cours avec changement d'antibactérien.

Dans le deuxième groupe, au cours du traitement par Fosfomycine trométamol + Viferon® (suppositoires rectaux 100 000 UI), dans tous les cas, une régression des paramètres cliniques et biologiques a été notée au 5ème jour de traitement. Mais un soulagement complet des symptômes de la cystite aiguë a été enregistré au 6ème jour de traitement chez 27 patients (90%) et chez 3 patients (10%) au 15ème jour de traitement après administration répétée de fosfomycine trométamol.

L'efficacité de la thérapie a été évaluée après 1, 3, 6 et 12 mois.

Lors de l'évaluation de l'efficacité du traitement dans les 12 mois, une récidive de l'infection a été notée après 3 mois chez 6% des patients du 1er groupe. Après 6 mois, un retraitement a été prescrit chez 17,1% des femmes du 1er groupe, contre 6,6% des patientes du 2ème groupe, respectivement. La récidive de la maladie après 12 mois a été enregistrée dans 35,3% des cas chez les patients du 1er groupe, tandis que dans le 2ème groupe, ce chiffre était de 10%, ce qui indique une efficacité significativement plus élevée de l'association de médicaments antibactériens avec des interférons, en particulier avec Viferon ®, dans le traitement des IR du bas appareil urinaire (Fig.).

Discussion. Un traitement antibiotique conventionnel peut être utile en cas d'infection aiguë à LUT, mais n'offre pas de protection à long terme contre l'IR.

L'analyse des données anamnestiques a révélé que toutes les femmes examinées ont noté une rechute de la maladie au cours de l'année dans le contexte d'une antibiothérapie en cours. L'utilisation d'antibiotiques de divers groupes n'a pas réduit le taux de récidive. Il a également été constaté que certaines des femmes examinées prenaient indépendamment des médicaments antibactériens sans effectuer d'analyse bactériologique de l'urine, et l'utilisation irrationnelle d'antibiotiques entraînait le développement d'une résistance et d'une dépression du système immunitaire.

De plus, dans 94% des cas, une infection mixte a été détectée, associant l'association de microorganismes de différents groupes bactériens à une sensibilité antibactérienne multiple.

Par conséquent, il est justifié d'utiliser des approches thérapeutiques alternatives pour le traitement ou la prévention de l'IR, parmi lesquelles l'immunothérapie est aujourd'hui plus raisonnable et éprouvée. Compte tenu de la capacité de l'interféron à augmenter la production d'immunoglobulines, l'activité phagocytaire des macrophages et à supprimer la reproduction des bactéries, il était justifié d'utiliser l'interféron dans le traitement de RI LUTI.

Lors de l'utilisation d'interféron en association avec des antibiotiques dans le traitement de l'IR, une rechute de la maladie dans les 12 mois n'a été enregistrée que chez 10% des patients examinés.

conclusions

Avec RI des voies urinaires, divers liens immunologiques dans la protection de la paroi de la vessie sont violés.

La thérapie, combinant des immunomodulateurs et des antibiotiques, permet d'obtenir un effet clinique et de laboratoire rapide chez les femmes atteintes de RI LUT.

Les données obtenues nécessitent une étude plus approfondie de la question de l'utilisation des interférons pour le traitement de RI LUT.

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Kh. S. Ibishev,docteur en sciences médicales, professeur

GBOU VPO RostGMU du Ministère de la santé et du développement social de Russie, Rostov-sur-le-Don

UROLOGIE ET GYNÉCOLOGIE

L.A.SINYAKOVA, docteur en sciences médicales, professeur, M.L.SHTEINBERG, A.M.PLESOVSKY, RMAPO, Moscou

Infections urinaires basses récurrentes :

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Le problème des infections récurrentes des voies urinaires inférieures (LUTI) chez les femmes, affectant non seulement la santé physique des femmes, mais aussi la vie sexuelle d'un couple marié, en train de procréer, acquiert actuellement non seulement un caractère social, mais est également interdisciplinaire . Les RUT sont courantes (toutes les 10 femmes souffrent de cystite chronique, souvent récurrente), mais seulement 40 % des femmes atteintes de dysurie développent une cystite chronique. Une connaissance insuffisante de l'étiologie et de la pathogenèse de RURTI, l'absence d'algorithme de diagnostic et de traitement et d'approches unifiées de ce grave problème parmi divers spécialistes (urologues, gynécologues, thérapeutes, dermatovénéréologues) conduisent à l'inefficacité de la thérapie

et un taux de récidive élevé.

Mots clés : infections récurrentes du bas appareil urinaire, dysbactériose, dysurie, cystite chronique

Dans la grande majorité des cas, les RUT sont secondaires, se développent dans le contexte d'infections sexuellement transmissibles, d'anomalies de localisation de l'ouverture externe de l'urètre, d'hypoestrogénémie, de maladies inflammatoires des organes pelviens (PID), d'endométriose, de pléthore veineuse pelvienne. Malheureusement, le traitement se résume le plus souvent à la nomination de divers médicaments antibactériens, et les médecins ne tiennent pas compte du rôle de l'endométriose, de la salpingo-oophorite, de l'herpès dans la genèse des plaintes du patient. Un examen inadéquat des patients RURTI (en particulier par des thérapeutes qui ne devraient pas être impliqués dans l'examen et le traitement de ces patients) exacerbe le problème, conduit au développement d'une dysbactériose, dysbiose vaginale. La cystite chronique avec des rechutes fréquentes peut entraîner le développement d'une pyélonéphrite ascendante, une perturbation de l'appareil de fermeture des orifices urétéraux avec apparition de reflux vésico-urétéraux, ce qui est un problème beaucoup plus grave. Les erreurs dans le traitement de ces maladies coûtent cher aux patients. Souvent, dans la pratique clinique, les médecins, n'obtenant pas l'effet de l'antibiothérapie, au lieu d'essayer de découvrir la cause du développement et de la récurrence de la maladie, prescrivent des traitements continus à long terme avec des médicaments de différents groupes. persiste malgré un traitement inadéquat.

la dyspareunie, obligeant les femmes à refuser les relations sexuelles, rendant difficile la planification d'une grossesse. Un autre problème est le traitement réservé à la femme et le manque d'examen et de traitement du partenaire sexuel.

En 2005, nous avons proposé un algorithme de diagnostic et de traitement des infections urinaires à répétition, selon lequel il faut rechercher chez les patients la présence d'IST, d'anomalies de localisation de l'ouverture externe de l'urètre, ce qui nécessite une approche différenciée au traitement de cette catégorie de patients et à la conduite non seulement d'un traitement étiologique, mais également pathogénique (tableau 1).

Récemment, nous avons vu que cet algorithme est incomplet. Parmi 200 patients atteints de dysurie examinés à la clinique au cours des 3 dernières années, 5 patients ont été diagnostiqués avec une cystite interstitielle, confirmée par cystoscopie et morphologiquement. Dans le même temps, certains de ces patients n'avaient jamais rempli de journal de miction avant leur admission à la clinique et on leur a prescrit une antibiothérapie pour une cystite chronique. Cela indique que les médecins ne connaissent pas les algorithmes d'examen des patients atteints de certaines maladies. Un autre problème est qu'en présence de signes cliniques évidents de cystite interstitielle, la cystoscopie est réalisée sans anesthésie (générale) adéquate en raison de l'ignorance des recommandations de l'Association européenne d'urologie, des recommandations élaborées par les National Institutes of Health des États-Unis, ainsi que un manque de compréhension de l'essence du problème.

■ Les cystites chroniques à rechutes fréquentes peuvent entraîner le développement d'une pyélonéphrite ascendante, perturbation de l'appareil de fermeture des bouches de l'uretère avec apparition de reflux vésico-urétéraux, ce qui est gênant.

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Récemment, il y a de plus en plus souvent des patients atteints d'urétrite chronique et de cystite récurrente, qui se développent dans le contexte d'infections virales. Les dommages aux organes du système urinaire sont secondaires et les troubles de la miction surviennent dans certains cas dans le contexte d'une violation prononcée de la microflore normale du vagin. Par conséquent, nous pensons que l'algorithme d'examen des patients atteints de dysurie devrait inclure le remplissage de journaux de miction (au moins deux jours à l'avance), des écouvillons de l'urètre, du vagin, du canal cervical, des semis du vagin pour la flore et la sensibilité aux antibiotiques avec quantification obligatoire. dosage des lactobacilles, dosage immunoenzymatique (ELISA) avec dosage des immunoglobulines G et M contre les herpès types 1 et 2 et le cytomégalovirus.

Une erreur courante est que les cliniciens ambulatoires effectuent une cystoscopie et, si une leucoplasie est détectée, ne font pas de biopsie.

Le patient est diagnostiqué avec une "leucoplasie de la vessie" et cela est limité. Cependant, en fonction des résultats de l'étude morphologique, la tactique change fondamentalement, car et le papillome épidermoïde, nécessitant une résection transurétrale de la vessie, et la véritable leucoplasie vésicale (métaplasie épidermoïde avec kératinisation - pré-cancer) se ressemblent extérieurement. Pour la métaplasie squameuse de l'épithélium de la vessie sans kératinisation, qui résulte d'une inflammation chronique, le plus souvent dans le contexte d'infections urogénitales, la destruction de la couche de glycosaminoglycanes de la muqueuse vésicale est caractéristique. Thérapie pathogénique dans ce cas

le thé, comme dans la cystite interstitielle, devrait viser à restaurer la couche de mucopolysaccharides. Compte tenu de ce qui précède, nous proposons l'algorithme suivant pour diagnostiquer la cystite récurrente (tableau 2).

Il existe deux raisons subjectives à l'augmentation des maladies dysbiotiques et infectieuses-inflammatoires des organes génitaux :

1. Traitement antimicrobien irrationnel, souvent déraisonnable, de maladies inexistantes, en raison d'une interprétation incorrecte des résultats des tests de laboratoire par les médecins, en particulier d'une PCR de haute qualité.

2. Automédication avec divers médicaments antimicrobiens en vente libre et sur ordonnance.

Les médicaments de choix pour le traitement de la cystite aiguë, selon les recommandations de l'Association européenne d'urologie en 2010, sont la fosfomycine trométamol, la nirofurantoïne, le triméthoprime-sulfaméthoxazole (uniquement dans les régions où la résistance<20%) (табл.

Dans ces recommandations, les fluoroquinolones sont classées comme médicaments alternatifs ; la prescription de médicaments pour la cystite aiguë non compliquée n'est pas recommandée, car dans le monde, on observe une augmentation progressive de la résistance aux fluoroquinolones. La thérapie antibactérienne pour les infections récurrentes des voies urinaires inférieures ne peut pas être empirique, par conséquent, l'utilisation ciblée d'antibiotiques est indiquée, en tenant compte des résultats de l'examen bactériologique de l'urine. La nomination d'uroantiseptiques n'est pas efficace, en raison de la faible

■ L'algorithme d'examen des patients atteints de dysurie doit inclure le remplissage des journaux de miction (au moins deux jours à l'avance), les frottis de l'urètre, du vagin, du canal cervical, la culture du vagin pour la flore et la sensibilité aux antibiotiques avec dosage quantitatif obligatoire des lactobacilles, dosage immunoenzymatique (ELISA) avec dosage des immunoglobulines G et M contre les herpès types 1 et 2 et le cytomégalovirus.

Tableau 1. Algorithme de diagnostic et de traitement des infections urinaires à répétition

Algorithme pour le diagnostic de la cystite récurrente

Algorithme pour le diagnostic de la pyélonéphrite non obstructive

Attention à l'historique ! Identification des facteurs de risque : début précoce de l'activité sexuelle, changement fréquent de partenaires sexuels, présence de manipulations invasives, maladies gynécologiques chroniques concomitantes, dysbiose vaginale

Examen vaginal

Analyse d'urine générale

Analyse d'urine, formule sanguine complète, test sanguin biochimique

Culture d'urine

Dépistage des IST

Examen échographique des reins, de la vessie avec détermination de l'urine résiduelle

Examen échographique des reins par doppler couleur, doppler puissance, vessie

Cystoscopie avec biopsie

Études aux rayons X

Examen par un gynécologue

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Tableau 2. Algorithme de diagnostic de la cystite récidivante

Algorithme de diagnostic des cystites récurrentes Analyse des plaintes des patients

(herpès, cytomégalovirus), dysbiose vaginale Remplissage des journaux de miction Examen vaginal Analyse d'urine complète Culture d'urine pour la flore et la sensibilité aux antibiotiques Prélèvement : urètre, vagin, canal cervical Examen pour la présence d'IST (PCR - urètre, canal cervical)

ELISA avec dosage des immunoglobulines G et M pour l'herpès type 1 et 2 et le cytomégalovirus Ensemencement des pertes vaginales pour la flore et la sensibilité aux antibiotiques avec dosage quantitatif des lactobacilles Examen échographique des reins, de la vessie avec dosage des urines résiduelles, de l'utérus, des phanères, Dopplerographie des vaisseaux pelviens Cystoscopie avec biopsie Examen par un gynécologue

Diagnostic Agent causal le plus courant Traitement empirique initial (2003) Traitement empirique initial (2010)

Cystite aiguë, E. coli non compliqué, Klebsiella, Proteus, Staphylocoques Fluoroquinolones Triméthoprime-sulfaméthoxazole* (uniquement dans les régions où la résistance<20% для E. т1л)

Fosfomycine trométamol Nitrofurantoïne

Ampicilline Fosfomycine Trométamol

Nitrofurantoïne Fluoroquinolone (alternative) (à éviter si possible en cas de cystite non compliquée)

Tableau 4. Microflore opportuniste des échantillons de biopsie vésicale

103-105 ROLMP (n=34) Capacité à former des biofilms (n=12)

Staphylococcus spp. 6 4

Kocuria spp. 5 4

Acinetobacter spp. 4 2

Klebsiella pneumoniae 4

Protée mirabilis 4

Pseudomonas spp. 3

Burkholderia cepacia 3 2

Flavimonas oryzihabitans 2

Brevundimonas vésiculaire 3

concentrations tissulaires de médicaments et résistance élevée à ceux-ci des principaux agents responsables du RUT.

ET LE RÔLE DU BIOFILM DANS L'ÉTIOPATOGENÈSE DU RUT

Actuellement, il est reconnu dans le monde entier que la principale forme d'existence des bactéries dans des conditions naturelles est un biofilm. On les retrouve dans plus de 80% des cas de maladies infectieuses et inflammatoires chroniques, ce qui permet d'avancer le concept de maladies chroniques comme maladies du biofilm.

Jusqu'à 60 % des infections (infections respiratoires et urinaires, ostéomyélite, endocardite, complications infectieuses de la mucoviscidose, etc.) sont causées par des for-

maman bactéries. La formation de biofilms au foyer de l'inflammation conduit à un processus d'infection chronique et s'accompagne de résultats insatisfaisants de l'antibiothérapie. Les types de bactéries les plus pertinents,

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qui forment des biofilms lors d'infections sont les staphylocoques, représentants de la famille des Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, etc., ainsi que divers types de mycoplasmes.

Une autre preuve est l'observation lors de l'examen bactériologique d'échantillons de biopsie de la muqueuse vésicale obtenus dans notre clinique lors d'une cystoscopie chez des patients atteints de RURTI.

Dans l'étude de 38 biopsies de la vessie dans 89% des cas (n=34), la croissance de la microflore opportuniste 103-105 UFC a été obtenue (Tableau 4).

Un biofilm est une communauté structurée de cellules bactériennes enfermées dans une matrice polymère auto-produite et adhérant à des surfaces inertes ou vivantes. Il contient un grand nombre de bactéries immergées dans la matrice intercellulaire, recouverte d'une membrane constituée d'un composant bi-lipidique, de polysaccharides et de protéines. La couche bilipidique de la coque superficielle des communautés contient plus de cardiolipine et moins de lysophospholipides que les membranes des cellules bactériennes, ce qui confère à cette structure une résistance accrue.

La formation de biofilms est un processus dynamique complexe complexe composé de plusieurs étapes : la première est la fixation des cellules bactériennes planctoniques à la surface - adhésion, la seconde est la prolifération des cellules adhérentes avec la formation de colonies primaires, ainsi que l'absorption des cellules planctoniques dans le film, et le troisième est la colonisation du biotope et la formation d'une matrice avec la séparation des cellules bactériennes du biofilm avec leur distribution ultérieure.

L'adhésion aux surfaces biologiques (cellules tissulaires, parois vasculaires) est due à l'interaction spécifique des protéines adhésines ou pili lectines du compartiment exoplasmique d'une cellule bactérienne avec des récepteurs ou certains domaines de la surface membranaire de la cellule hôte.

La matrice du biofilm est capable d'empêcher la vitesse de diffusion de certains antibiotiques et autres médicaments biocides, en fonction de sa composition biochimique et de l'activité métabolique de la population. Par exemple, les aminoglycosides diffusent assez longtemps à travers la matrice, tandis que les fluoroquinolones pénètrent facilement cette barrière. Le problème de la résistance accrue des biofilms à l'action des agents antimicrobiens présente plusieurs aspects : barrière de diffusion ; la capacité des bactéries à accumuler dans la matrice des enzymes extracellulaires qui détruisent les antibiotiques ; la nature agrégative des biofilms associée à une diminution de la surface de la surface ouverte des cellules - l'inaccessibilité physique des molécules; phénotype cellulaire résistant. Le métabolisme réduit des micro-organismes dans le biofilm conduit à l'émergence d'une tolérance aux antibiotiques.

La formation, la croissance et la migration des formes cellulaires planctoniques pour la colonisation dans les biofilms sont régulées par

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niveau de la population à travers les mécanismes de communication intercellulaire. "Quorum sensing" (QS) est un processus de coordination collective de l'expression génique dans une population bactérienne qui médie un comportement cellulaire spécifique. Les mécanismes de communication pour le transfert d'éléments génétiques mobiles dans les lésions infectieuses permettent de distribuer des gènes de résistance aux antibiotiques, de virulence et de capacités physiologiques supplémentaires avec une vitesse maximale.

Tous les facteurs de défense immunitaire contribuent à l'élimination des cellules bactériennes hors des biofilms (formes planctoniques), mais les anticorps, les protéines du complément et les cellules phagocytaires ne parviennent pas à pénétrer la couche d'exopolysaccharides. Les antibiotiques sont capables de pénétrer cette barrière et de détruire les micro-organismes dans le biofilm lui-même, mais les cellules persistantes survivantes, avec leur grande tolérance et leur capacité à survivre, restent intactes.

Quelque temps après la fin de l'antibiothérapie, la synthèse et l'accumulation d'antitoxines dans les cellules persistantes commencent, les cytotoxines sont neutralisées et tous les processus biologiques sont activés. Pour un macro-organisme, ce processus s'accompagne d'une infection chronique, de l'apparition de signes manifestes de la maladie associés à la réactivation du système immunitaire et à l'action de facteurs virulents des cellules bactériennes.

Les données obtenues expliquent en partie les raisons de l'inefficacité de l'antibiothérapie, puisque la plupart des médicaments antibactériens utilisés pour traiter les RUT ne pénètrent pas dans les biofilms, mais agissent

uniquement sur les formes planctoniques des bactéries. Les fluoroquinolones systémiques et le fosfomycine trométamol ont prouvé leur capacité à pénétrer les biofilms. La croissance de la résistance des principaux agents pathogènes RTI aux fluoroquinolones rend nécessaire la limitation de leur utilisation, dans le cadre de laquelle les indications d'utilisation de la fosfomycine trométamol avec des cures longues (1 fois en 10 jours pendant 3 mois) se développent.

Le traitement des RURTI doit être justifié sur le plan pathogénique et comprendre :

■ correction des désordres anatomiques ;

■ Traitement des IST ;

■ correction des troubles hormonaux ;

■ prophylaxie post-coïtale ;

■ traitement des maladies gynécologiques inflammatoires et dysbiotiques ;

■ correction des facteurs hygiéniques et sexuels ;

■ correction des troubles immunitaires ;

■ traitement local.

Le respect des principes de la thérapie pathogénique s'est avéré efficace. Cependant, il est nécessaire de rappeler et d'avertir les patients que la transposition de l'ouverture externe de l'urètre chez les patients présentant une ectopie vaginale de l'urètre ne soulage pas l'urétrite, mais crée uniquement des conditions anatomiques qui contribuent à un traitement plus efficace.

Considérant que dans l'écrasante majorité des cas chez les jeunes patients souffrant de RURTI depuis longtemps, en particulier dans le contexte d'infections urogénitales, une métaplasie épidermoïde de l'épithélium sans kératinisation est détectée lors de la biopsie, il est nécessaire d'inclure des méthodes de traitement visant à restaurer la couche de glycosaminoglycanes de la muqueuse vésicale dans l'algorithme thérapeutique pathogénique : instillations d'héparine dans la vessie en cures longues (3 mois), administration intravésicale d'Uro-Gial, utilisation de Longidaza. Il est opportun d'effectuer des instillations dans le contexte de patients prenant du Kanefron®N, qui, ayant un effet multidirectionnel (antibactérien, anti-inflammatoire, antispasmodique, diurétique), a prouvé son efficacité et sa bonne tolérance en tant qu'agent thérapeutique et anti-rechute. La durée d'utilisation de Kanefron®N pour les RUT doit être de 3 mois. L'un des avantages importants du médicament est sa grande sécurité, confirmée par des données expérimentales et cliniques, incl. et pendant la grossesse (Sterner W., Korn W.D., Volkmann P., 1988).

Après un traitement correctement effectué de RURTI, un profil à long terme, sélectionné individuellement est nécessaire.

■ La formation de biofilms au foyer de l'inflammation conduit à un processus infectieux chronique et s'accompagne de résultats insatisfaisants de l'antibiothérapie. Les types de bactéries les plus pertinents qui forment des biofilms lors d'infections sont les staphylocoques, représentants de la famille des entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, etc., ainsi que divers types de mycoplasmes.

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La modification des algorithmes développés leur permet d'être appliqués avec succès dans la pratique clinique, réduit le nombre d'erreurs de diagnostic et améliore les résultats du traitement.

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