Lors de l'étude de l'abdomen des patients suspectés d'une occlusion intestinale aiguë, la paroi abdominale est souvent molle. Avec une palpation profonde, la douleur dans la zone des anses intestinales enflées peut être déterminée. Dans certains cas, dans le contexte de l'asymétrie de l'abdomen, il est possible de palper l'anse intestinale (symptôme de Valya). Au-dessus, il est possible, à la percussion, de déterminer un son tympanique avec une teinte métallique (symptôme de Kivul).Dans les derniers stades de la maladie, avec un fort étirement de l'intestin, la paroi abdominale peut devenir rigide. Lorsqu'il est secoué, un bruit d'éclaboussure peut être détecté (symptôme de Sklyarov). Elle est causée par la présence de liquide et de gaz dans la lumière intestinale.
Dans les premières heures de la maladie, lors de l'auscultation de l'abdomen, des bruits de péristaltisme accrus se font entendre. Avec le développement de la péritonite, les souffles péristaltiques ne peuvent pas être déterminés, mais les souffles respiratoires et cardiaques deviennent audibles.
L'examen digital du rectum est d'une grande importance dans le diagnostic d'une occlusion intestinale aiguë. Dans ce cas, non seulement la nature de l'écoulement pathologique (sang, mucus, pus) est évaluée, mais la cause de l'obstruction peut également être établie : tumeur, "blocage fécal", corps étranger, etc. Expansion de l'ampoule rectale, noté dans l'obstruction intestinale aiguë, est connu comme un symptôme hôpital Obukhov. L'état général des patients souffrant d'une occlusion intestinale aiguë change au fur et à mesure que la maladie progresse. Au début de la maladie, la température corporelle reste normale ou n'atteint que des nombres subfébriles. Avec le développement de la péritonite, la température augmente considérablement. La langue devient sèche et enduite. Au stade terminal de la maladie, des fissures peuvent être observées dans la langue en raison d'une intoxication grave et d'une déshydratation.
Le système cardiovasculaire est le premier à réagir au processus pathologique dans la cavité abdominale provoqué par une occlusion intestinale aiguë. La tachycardie dépasse souvent la réponse thermique. Une intoxication croissante entraîne une insuffisance respiratoire et des troubles neuropsychiatriques. La déshydratation en développement se manifeste par une diminution du débit urinaire, une sécheresse de la peau et des muqueuses, une soif et une netteté des traits du visage. Dans les derniers stades de l'obstruction intestinale aiguë, les phénomènes d'insuffisance hépatique et rénale sont observés.
En relation avec la déshydratation du corps et l'hémoconcentration dans l'étude du sang, une augmentation du nombre d'érythrocytes, une augmentation du taux d'hémoglobine et un hématocrite élevé sont révélés. En relation avec le développement de l'inflammation dans la cavité abdominale dans l'étude du sang périphérique, la leucocytose avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, une augmentation de la VS peut être notée. Des modifications sévères du métabolisme peuvent s'accompagner d'une diminution du BCC et d'une diminution du taux d'électrolytes dans le sang. À mesure que la durée de la maladie augmente, une hypoprotéinémie, une bilirubinémie, une azotémie, une anémie et une acidose se développent.
Dans l'évolution clinique de l'occlusion intestinale aiguë, il y a trois périodes:
- initiale (période de "cri d'iléus"), au cours de laquelle le corps essaie de rétablir le mouvement du bol alimentaire à travers les intestins. A cette époque, le tableau clinique de la maladie est dominé par la douleur et les troubles réflexes ;
- tentatives compensatoires, lorsque l'organisme tente de compenser les phénomènes croissants d'endotoxicose ;
- décompensation ou terminale, associée au développement de complications et de péritonite.
En raison de la polyétiologie de la maladie, le diagnostic clinique d'une occlusion intestinale aiguë est souvent difficile. Afin de clarifier le diagnostic, de déterminer le niveau et la cause de l'obstruction, des méthodes de recherche spéciales sont utilisées.
L'examen radiographique est particulièrement important dans le diagnostic d'une occlusion intestinale aiguë. Il commence par une radiographie standard du thorax et des organes abdominaux.
Lors de la radiographie pulmonaire, on prête attention aux signes indirects d'occlusion intestinale aiguë : la hauteur du diaphragme, sa mobilité, la présence ou l'absence de pleurésie basale, l'atélectasie discale.
Normalement, sur les radiographies simples de l'abdomen, les gaz dans l'intestin grêle ne sont pas détectés. L'occlusion intestinale aiguë s'accompagne d'une pneumatose intestinale. Le plus souvent, l'accumulation de gaz dans l'intestin est observée au-dessus des niveaux liquides ("bols" de Schwarz-Kloyber). En raison du repliement de la muqueuse intestinale, une striation transversale ressemblant à un squelette de poisson est souvent observée dans les bols Schwarz-Kloyber par radiographie. Par la taille des bols Schwarz-Kloyber, leur forme et leur localisation, on peut juger avec une relative précision du niveau d'obstruction intestinale. Avec une petite obstruction intestinale du bol Schwarz-Kloyber de petite taille, la largeur du niveau de liquide horizontal dans celui-ci est supérieure à la hauteur de la bande de gaz au-dessus. En cas d'obstruction colique, les niveaux de liquide horizontaux sont plus souvent situés sur les flancs de l'abdomen et le nombre de niveaux est inférieur à celui d'une occlusion intestinale. La hauteur de la bande de gaz dans les bols Schwarz-Kloyber avec obstruction colique l'emporte sur le niveau de liquide qu'ils contiennent. Contrairement à l'obstruction intestinale aiguë mécanique avec sa forme dynamique, des niveaux horizontaux sont observés à la fois dans l'intestin grêle et dans le gros intestin.
L'entérographie est utilisée comme une étude radio-opaque pour l'obstruction intestinale aiguë. Dans ce cas, l'expansion de la lumière intestinale au-dessus de la zone d'obstacle est révélée, des défauts de rétrécissement et de remplissage causés par des tumeurs sont détectés et le temps de passage de l'agent de contraste dans l'intestin est déterminé. Afin de réduire le temps d'étude, une entérographie par sonde est parfois utilisée, au cours de laquelle des mesures thérapeutiques conservatrices sont également effectuées.
Aux fins du diagnostic précoce de l'obstruction du côlon, de la clarification de ses causes (et dans certains cas à des fins thérapeutiques), une recto- ou une coloscopie est utilisée. Les manipulations endoscopiques et les lavements ne sont pas effectués avant les examens radiologiques, car l'interprétation des données radiographiques et radioscopiques en dépend.
L'examen échographique de la cavité abdominale en cas d'occlusion intestinale aiguë est moins important que les méthodes radiographiques. À l'aide d'un examen échographique pour une occlusion intestinale aiguë, le liquide est déterminé à la fois dans la cavité abdominale libre et dans les anses intestinales individuelles.
Étant donné que les tactiques et les méthodes de traitement de l'obstruction intestinale aiguë mécanique et dynamique sont différentes, le diagnostic différentiel de ces formes d'obstruction intestinale a une signification particulière.
Contrairement à l'obstruction intestinale mécanique aiguë avec sa forme dynamique, les douleurs abdominales sont moins intenses et ne prennent souvent pas un caractère de crampes. En règle générale, avec une obstruction paralytique dynamique, les symptômes de la maladie à l'origine de l'iléus prévalent. Ce type d'occlusion intestinale aiguë se manifeste par un ballonnement uniforme de l'abdomen, qui reste mou à la palpation. Lors de l'auscultation de l'abdomen avec occlusion intestinale paralytique dynamique, les bruits péristaltiques sont affaiblis ou pas du tout entendus. La forme spastique de l'occlusion intestinale aiguë peut se manifester par des crampes douloureuses, non accompagnées de ballonnements.
Le diagnostic différentiel des formes d'obstruction intestinale aiguë nécessite souvent une surveillance dynamique des patients, tandis que des examens radiographiques répétés des organes abdominaux sont d'une grande importance.
H. Maisterenko, K. Movchan, V. Volkov
"Diagnostic de l'occlusion intestinale aiguë" et autres articles de la rubrique
SAISON 12
Pleurésie exsudative
Il s'agit d'une maladie caractérisée par des lésions de la plèvre, suivies de la formation de fluides de nature diverse dans sa cavité. Le plus souvent, cette maladie agit comme un facteur secondaire dans tout changement pathologique.
Étiologie :
La plupart des pleurésies exsudatives infectieuses sont une complication des processus pulmonaires pathologiques. De plus, environ 80% des cas d'hydrothorax sont détectés chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire.
-Exsudatif non infectieux la pleurésie se développe dans le contexte d'une grande variété d'affections pathologiques pulmonaires et extrapulmonaires.
L'insuffisance rénale chronique;
Blessure thoracique, dans laquelle l'hémorragie a commencé dans la cavité pleurale;
Tumeurs du sang, principalement de nature maligne;
Insuffisance circulatoire chronique ;
Infarctus du poumon ;
Cirrhose du foie (une cause fréquente d'hydrothorax droit);
Maladies du tissu conjonctif de nature auto-immune. Ceux-ci incluent les collagénoses, les rhumatismes, etc.
Carcinomatose, mésothéliome et autres formations malignes ressemblant à des tumeurs dans les poumons ;
Avec une inflammation du pancréas, le développement d'un hydrothorax gauche est possible.
Classification:
Les pleurésies exsudatives, selon leur étiologie, sont divisées en infectieux et aseptique.
Compte tenu de la nature de l'exsudation, la pleurésie peut être séreux, séreux-fibrineux, hémorragique, éosinophile, cholestérol, chyle (chylothorax), purulent (empyème pleural), putride, mixte.
Distinguer avec le flux aiguë, subaiguë et chronique pleurésie exsudative.
Selon la localisation de l'exsudat, la pleurésie peut être diffus ou encapsulé (délimité)... La pleurésie exsudative encapsulée, à son tour, est subdivisée en apicale (apicale), pariétale (paracostale), ostéo-diaphragmatique, diaphragmatique (basale), interlobaire (interlobaire), paramédiastinale.
Sémitique aux rayons X :
L'image radiographique avec pleurésie exsudative dépend de la quantité d'exsudat formé et non résorbé (réabsorbé) par les feuilles pleurales. Un épanchement minime peut être suspecté en présence de manifestations indirectes. Ceux-ci inclus:
- Position d'ouverture élevée.
- Restriction ou altération de sa mobilité.
- Une forte augmentation de la distance entre le champ pulmonaire et la bulle de gaz (plus de 1,5 cm, alors que la valeur normale ne dépasse pas 0,5 cm).
pleurésie supraphrénique bilatérale
La première chose à remarquer, ce sont les sinus. Ce sont des sortes de poches formées par la plèvre dans la région phrénico-costale. En l'absence de pathologie, les sinus sont libres et représentent des coins dirigés vers le bas (entre les bords des côtes latéralement et le diaphragme médialement).Si les sinus costophréniques sont foncés, cela indique l'implication de la plèvre dans le processus d'inflammation. Ou il existe une autre maladie accompagnée d'une augmentation de la synthèse des fluides.
Le prochain signe radiographique possible de l'apparition de liquide dans les fissures pleurales est l'assombrissement de l'imperméable. Ce terme traduit l'apparition d'une ombre qui recouvre toute la surface pulmonaire à la manière d'un manteau. Dans le même temps, un assombrissement peut être observé du côté latéral de la poitrine, ainsi que le long du sillon pleural interlobaire (il divise le poumon en lobes). Avec une augmentation du volume du liquide d'accumulation, la bordure supérieure de la zone sombre sur le diagramme de diffraction des rayons X est lissée. Par le niveau de cette frontière le long des côtes, le degré d'hydrothorax est déterminé - une condition caractérisée par un épanchement massif dans la fissure pleurale d'étiologie et de pathogenèse diverses. Mais la pleurésie exsudative atteint rarement de telles proportions et se limite aux sinus.
Le sinus costal-phrénique postérieur n'est pas tracé
L'accumulation d'une grande quantité de liquide pleural, quelle qu'en soit la cause, entraîne un phénomène tel que le déplacement du médiastin (ombre médiane) dans la direction opposée à celle affectée (cela s'applique à la pleurésie unilatérale). L'ampleur de ce biais dépend de plusieurs facteurs :
- Volume d'exsudat.
- Ouverture au niveau debout.
- Le degré de mobilité des structures médiastinales.
- L'état fonctionnel des formations pulmonaires
Lorsque le patient est examiné en position horizontale, une ombre plus intense apparaît déjà dans les régions latérales de la poitrine. Ce symptôme porte le nom de l'auteur - le phénomène Lenka. Il se joue en position horizontale ou en position Trendelenburg. Une diminution d'un indicateur tel que la transparence du tissu pulmonaire est également typique de cette situation. Il est homogène et diffus.
Liquide libre répandu le long de la paroi thoracique avec une couche de 3,2 cm
La pleurésie impliquant la plèvre médiastinale (médiastinale) est moins fréquente. Ses caractéristiques :
- Assombrissement supplémentaire dans la zone de l'ombre moyenne.
- La netteté des contours de ces formations.
- Variété de formes d'ombres : triangulaires, fusiformes ou rayées (en forme de ruban).
Lorsque l'épanchement est localisé dans la plèvre interlobaire, l'image radiographique a sa propre particularité. Cela réside dans le fait que les pannes sont situées le long de la frontière entre les lobes des poumons. En même temps, les ombres ressemblent à des lentilles : elles ont la forme de formations symétriques aux contours biconcaves ou biconvexes. Le médiastin ne bouge généralement pas de manière intacte avec cette forme de pleurésie.
. 
pleurésie interlobaire
Avec une résorption intempestive de l'exsudat, le risque d'apparition d'adhérences pleurales, de lignes d'amarrage, qui limiteront l'excursion respiratoire des poumons, augmente.
Pleurésie encapsulée de la petite fissure interlobaire.
Symptômes radiographiques d'obstruction intestinale
Le diagnostic de l'obstruction intestinale vise généralement à déterminer, à clarifier sa nature, à différencier l'obstruction mécanique de l'obstruction paralytique, à établir le niveau d'obstruction, l'état de l'apport sanguin à la zone touchée.
Distinguer occlusion intestinale mécanique et occlusion intestinale dynamique.
Obstruction dynamique (fonctionnelle ou paralytique) se développe par réflexe dans diverses conditions critiques: péritonite, pancréatite, abcès de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal, perforations d'organes creux, attaques de lithiase urinaire, altération de la circulation mésentérique, intoxication par divers médicaments, après un traumatisme chirurgical.
Le signe principal de l'obstruction paralytique est une diminution du tonus, un gonflement de l'intestin grêle et du gros intestin. Les cupules de Kloyber sont généralement absentes en cas d'obstruction paralytique.
En cas d'obstruction intestinale paralytique, des agents de contraste hydrosolubles peuvent être utilisés, car ils, ayant des propriétés laxatives, peuvent accélérer le mouvement du contenu intestinal, fournissant ainsi un effet thérapeutique.
Obstruction mécanique de l'intestin grêle. La cause de l'obstruction mécanique de l'intestin grêle est le plus souvent l'étranglement (volvulus, nodulation), l'atteinte, l'invagination, moins souvent l'obstruction.
Les signes radiologiques classiques de l'occlusion intestinale mécanique, détectés par radiographie simple de l'abdomen, sont :
1) anses trop étirées de l'intestin grêle au-dessus du site d'obstruction avec présence de stries transversales dues aux plis de kercring ;
2) la présence de niveaux de liquide et de gaz dans la lumière de l'intestin grêle (bol de Kloyber);
3) arcs aériens;
4) manque de gaz dans le côlon.
Normalement, l'intestin grêle, contrairement au gros intestin, ne contient pas de gaz. Cependant, avec une occlusion intestinale élevée, le gaz du côlon sort naturellement et peut donc ne pas être détecté sur les radiographies. L'absence de gaz dans le côlon indique une obstruction complète de l'intestin grêle. Avec une occlusion intestinale élevée élevée, une petite quantité de gaz est détectée dans le jéjunum, car le contenu du jéjunum, situé à proximité du site d'obstruction, est projeté dans l'estomac.
Un signe relativement précoce d'obstruction de l'intestin grêle est une distension isolée de l'intestin grêle sans niveaux de liquide (symptôme d'une « boucle isolée »). Dans la position verticale du patient, la boucle incurvée incurvée de l'intestin grêle gonflée au gaz a la forme d'un arc. Ensuite, apparaissent les niveaux de liquide, qui ont initialement la forme de la lettre "J" avec une bulle de gaz au-dessus de deux niveaux de liquide situés à des hauteurs différentes. Parfois, vous pouvez voir le transfert de fluide d'une boucle à une autre. Au fur et à mesure que le liquide s'accumule, les deux niveaux sont connectés, ce qui donne l'image d'un bol inversé (bol Kloyber).
Les bols de Kloyber sont le signe radiologique le plus caractéristique de l'occlusion intestinale. Ils représentent des niveaux liquides avec des accumulations de gaz semi-ovales situées au-dessus d'eux.
Avec une augmentation de l'obstruction avec une augmentation de la quantité de liquide, les arches peuvent se transformer en bols, et avec une diminution de la quantité de liquide, l'image opposée se présente - les bols se transforment en arches.
Dans des cas typiques, les bols de l'intestin grêle de Kloyber diffèrent des bols coliques en ce que la largeur du niveau de liquide dans ce bol est supérieure à la hauteur de la bulle de gaz au-dessus. En cas d'obstruction du côlon, le rapport est inverse - la hauteur de la bulle de gaz est supérieure à la largeur du niveau de liquide.
L'obstruction de l'intestin grêle est caractérisée par la présence de plusieurs bols au centre de la cavité abdominale, où se trouvent les anses de l'intestin grêle. Au fur et à mesure que l'obstruction progresse, la largeur des niveaux de fluide augmente et la hauteur de la colonne d'air diminue.
En cas d'obstruction dans les parties les plus distales de l'intestin grêle, ses anses élargies sont situées parallèlement les unes aux autres, formant une image caractéristique d'un "escabeau" sur les radiographies. Les anses étirées de l'intestin grêle sont généralement orientées obliquement du quadrant inférieur droit au quadrant supérieur gauche de l'abdomen. Dans ce cas, la zone de blocage est généralement située en dessous du niveau de fluide le plus bas. Les anses de l'intestin grêle modérément étirées sur les radiographies peuvent être facilement distinguées des anses du côlon contenant du gaz.
L'obstruction de l'intestin grêle est caractérisée par une striation transversale de l'intestin, due à l'apparition de plis circulaires situés sur tout le diamètre de l'intestin. Cela crée une image qui ressemble à un ressort étiré. La striation transversale n'est visible que dans le jéjunum, dans l'iléon elle est absente, car les plis kercring y sont moins prononcés. Au fur et à mesure que l'intestin grêle s'étire, le motif des plis devient flou et il peut être difficile de distinguer les anses de l'intestin grêle du gros intestin.
Le relief du gros intestin lorsqu'il est gonflé est représenté par des plis semi-lunaires plus épais et plus clairsemés séparant la gaustra, qui ne traversent pas tout le diamètre de l'intestin.
En cas d'obstruction par strangulation, le symptôme des "empreintes digitales" peut être identifié.
Obstruction colique mécanique se produit généralement en raison de l'obstruction de la lumière par une tumeur; Le cancer colorectal est la cause la plus fréquente d'obstruction du côlon. Les principaux signes cliniques d'obstruction colique sont la rétention de selles, les flatulences et les ballonnements. Les symptômes cliniques apparaissent plus tard qu'avec une occlusion intestinale grêle.
Avec l'obstruction du côlon, les bols de Kloyber sont observés moins souvent; le plus souvent, il y a un ballonnement suprasténotique pointu de l'intestin.
Avec l'introduction rétrograde d'une suspension eau-baryum ou d'air, il est possible d'établir le niveau de l'obstacle, ainsi que de déterminer la nature de la tumeur obstruante, souvent un défaut de remplissage aux contours irréguliers ou son ombre sur fond de l'air injecté est détecté.
Intussusception appelé l'introduction de la partie proximale de l'intestin dans la partie distale. Faire la distinction entre l'invagination intestinale, l'intestin grêle-côlon (iléo-caecal) et l'invagination du côlon. La plus fréquente est l'invagination iléo-caecale.
Sur les radiographies standard de l'abdomen au stade aigu de l'obstruction intestinale grêle proximale ou distale, on trouve des anses gonflées avec des niveaux de liquide. Avec l'invagination iléo-caecale, il n'y a pas de gaz dans le caecum et le côlon ascendant. Une méthode intéressante pour diagnostiquer l'invagination du côlon est un lavement de contraste, qui peut également être une procédure thérapeutique.Après l'introduction d'un agent de contraste, l'invagination peut se propager. Au cours de l'irrigoscopie, les signes suivants peuvent être détectés : un défaut de remplissage de forme semi-circulaire, dont l'affichage morphologique est un intestin invaginé, un symptôme d'un bident et d'un trident, un symptôme 
cocardes.
Volvulus.
Au cours du volvulus, un segment de l'intestin (petit, aveugle ou sigmoïde) tourne autour de son propre axe, tandis que la circulation sanguine de l'intestin est altérée. L'arrêt complet de l'apport sanguin à l'intestin conduit rapidement au développement de la gangrène, suivi d'une perforation et du développement d'une péritonite. La cause la plus fréquente de ballonnement est la consommation de grandes quantités d'aliments difficiles à digérer après le jeûne. Le facteur prédisposant au volvulus est un long mésentère avec une racine étroite. Le diagnostic précoce de la météorisation est essentiel au pronostic. Le tableau général dépend du niveau de volvulus: le volvulus de l'intestin grêle se manifeste par une image haute et le volvulus iléo-caecal - par une image d'obstruction basse.
Avec un volvulus élevé sur une radiographie standard, il y a un gonflement de l'estomac et du duodénum. L'intestin grêle contient beaucoup de liquide et peu de gaz. Les images prises en position verticale du patient et en latéroposition montrent des niveaux de liquide. Pour le développement subaigu de l'obstruction, un agent de contraste soluble dans l'eau est utilisé pour déterminer le niveau d'obstruction. La masse de contraste s'arrête au niveau de l'occlusion intestinale. Cependant, selon les données d'une étude de contraste, le niveau d'obstruction peut être déterminé dans pas plus de 50% des cas.
Avec le volvulus du caecum, il y a une expansion importante du segment au-dessus de la torsion. Dans ce cas, le segment étiré est déplacé vers les régions mésogastrique et épigastrique gauche.
Pour le volvulus du côlon sigmoïde, le symptôme de « pneu de voiture » est caractéristique. Il apparaît avec une expansion importante des anses intestinales au-dessus de la torsion. Dans le même temps, l'intestin gonfle fortement, prenant l'apparence d'une chambre gonflée, divisée par un septum central. Certains chercheurs comparent cette image à la forme d'un grain de café, divisé par une cloison en deux lobes. Avec le remplissage rétrograde de l'intestin à l'aide d'un lavement de contraste, la section de l'intestin située sous l'obstruction prend l'apparence d'un bec d'oiseau. En tournant dans le sens des aiguilles d'une montre, le bec est dirigé vers la droite, en tournant l'intestin dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, il est dirigé vers la gauche.
UNIVERSITÉ MÉDICALE ET DENTAIRE D'ÉTAT DE MOSCOU
Département de chirurgie hospitalière
Diriger Président, membre correspondant. RAMS, scientifique émérite,
professeur Yarema I.V.
DEVELOPPEMENT METHODOLOGIQUE SUR LE THEME :
« OBSTRUCTION INTESTINALE AIGU »
(pour les enseignants)
Compilé par: assistant M.I. Filchev
Le but de la leçon :
Sur la base de la connaissance de l'anatomie, de l'étiologie, de la pathogenèse de l'obstruction intestinale aiguë, des particularités des manifestations cliniques de la maladie en classe, les étudiants doivent apprendre la méthode de collecte ciblée de données cliniques, enseigner les méthodes d'examen des patients, enseigner la capacité d'établir un plan d'examen et une méthode de collecte d'informations, et de déchiffrer les données obtenues,
Au cours de la leçon, il est nécessaire de prêter attention au diagnostic différentiel, aux particularités de la tactique médicale, au choix des méthodes de traitement conservateur et chirurgical. Faites attention aux caractéristiques de la préparation et de la gestion préopératoires, de la période postopératoire.
LIEU DE LA LEÇON: Salle d'étude, services de chirurgie, salles de diagnostic, salles d'opération, vestiaires, unité de soins intensifs,
HEURE DE LA LEÇON : 4 heures académiques.
Plan de cours:
Discours introductif du professeur (5 min) ;
Contrôle de base. Réponses personnelles écrites aux questions posées (15 min) ;
Formation à la capacité d'auto-conduite en freestyle : prise d'anamnèse, examen objectif, construction d'un diagnostic détaillé. Prescription d'un traitement médicamenteux (20 min) ;
Formation de la capacité d'appliquer des méthodes d'examen clinique des patients, consolidation des informations reçues, diagnostic différentiel, développement de la pensée clinique (60 min);
Démonstration des principales méthodes d'examen des patients, consolidant les symptômes appris de la maladie (si nécessaire);
Indications pour les méthodes chirurgicales de traitement. Maîtriser les principes de base de la réalisation des opérations appliquées. Analyse des tactiques de traitement (20 min) ;
Contrôle final (20 min) ;
Conclusion. Définir le sujet de la prochaine leçon.
COMMENTAIRE MÉTHODOLOGIQUE
Mot d'introduction du professeur
L'obstruction intestinale aiguë est comprise comme un syndrome (AIO) qui se développe à la suite d'une violation du passage du contenu intestinal à travers le tractus gastro-intestinal (GIT).
Les patients atteints d'AIO représentent 1,2% du nombre de personnes admises dans les services de chirurgie et 9,4% des patients atteints de maladies chirurgicales aiguës des organes abdominaux.
La similitude de la manifestation clinique de l'obstruction intestinale avec de nombreuses maladies d'autres organes - à la suite de certaines maladies inflammatoires aiguës des organes abdominaux, la complexité du diagnostic, la plus grande probabilité qu'un patient souffrant de cette maladie consulte un médecin de n'importe quel spécialité, la gravité de l'état du patient et la nécessité dans certains cas spécifiques de soins d'urgence - est la raison d'étudier cette pathologie au cours de maladies chirurgicales.
Les principaux facteurs dommageables de l'obstruction intestinale sont des modifications locales de l'intestin concernant son métabolisme, sa fonction et sa structure. Ces troubles reposent sur une stase du contenu intestinal avec une pression et un étirement accrus de l'intestin lors de son obstruction, ainsi qu'une atteinte des vaisseaux mésentériques et, dans une moindre mesure, une stase du contenu lors de l'étranglement de l'intestin. Avec le développement de l'obstruction intestinale, la pression intra-intestinale peut atteindre 5-18 mm Hg, et avec des contractions musculaires actives de l'intestin, elle augmente jusqu'à 20-45 mm Hg.
La violation de la circulation sanguine régionale dans l'intestin et la croissance importante de la flore intestinale (une augmentation des aérobies de 105 et 106 fois, respectivement, pour l'obstruction intestinale petite et grande) sont considérées comme les principaux facteurs locaux de la pathogenèse de l'obstruction intestinale. Dans ce cas, l'augmentation est principalement due aux micro-organismes à Gram négatif.
L'hyperosmolarité progressive déterminée, d'une part, par l'action des enzymes digestives, et, d'autre part, par une diminution de l'utilisation des composants alimentaires digérés, entraîne une diminution de la réabsorption d'eau, lorsque la capacité d'absorption de la muqueuse est extrêmement réduite. Le facteur d'osmolarité joue également un rôle important dans le processus de séquestration du liquide dans l'intestin avec occlusion intestinale.
Le pic des changements dans l'intestin avec son obstruction due à l'hypoxie, les dommages hypoxiques à la paroi intestinale et l'action d'un facteur bactérien sont la violation de son intégrité et le développement de la péritonite.
Le développement rapide et fréquent d'une défaillance multiviscérale dans l'obstruction intestinale est principalement dû à des troubles volémiques, une centralisation de la circulation sanguine, une dépression de la microcirculation et une hypoxie tissulaire.
M. F. Otterson
L'obstruction intestinale est une violation du passage du contenu intestinal.
I. Étiologie
Distinguer les causes mécaniques et fonctionnelles de l'obstruction intestinale (tableau 1). L'obstruction mécanique est plus fréquente et nécessite généralement une intervention chirurgicale. Dans 70-80/6 cas, elle est due à une obstruction de l'intestin grêle, dans 20-3096 - du gros intestin. Dans la vieillesse, avec une augmentation de l'incidence des maladies néoplasiques et de la diverticulose du côlon, l'incidence de l'obstruction colique augmente également.
A. Pathologie du péritoine, des organes abdominaux et des parois abdominales.
La cause la plus fréquente d'obstruction de l'intestin grêle est les adhérences qui se forment après des réparations de hernies et des opérations sur les organes abdominaux. L'obstruction adhésive complique souvent les interventions chirurgicales sur le plancher abdominal inférieur. Dans les pays en développement, parmi les causes d'obstruction, la première place est occupée par une atteinte d'une hernie externe de l'abdomen. Le volvulus est une torsion pathologique de l'anse intestinale. Le volvulus le plus fréquent du sigmoïde (70-80% des cas) et du caecum (10-20%). Le volvulus du côlon sigmoïde est observé avec un mésentère trop long (dolichosigma) ; la constipation est souvent un facteur provoquant. Un volvulus du caecum est possible avec une violation congénitale de sa fixation (caecum mobile). Les troubles mentaux, la vieillesse et un mode de vie sédentaire prédisposent au volvulus du côlon. Une boucle de l'intestin grêle peut se tordre autour de l'adhérence ou du cordon congénital du péritoine. Lorsque l'intestin grêle est pincé en deux points à la fois (adhérences ou orifices herniaires), une anse intestinale « off » se forme. Parfois, la cause de l'obstruction est une masse importante qui comprime le gros ou l'intestin grêle de l'extérieur.
B. Pathologie de l'intestin.
Parmi les maladies de l'intestin qui provoquent son obstruction, les plus courantes sont les tumeurs. Les tumeurs du côlon sont plus fréquentes que les tumeurs de l'intestin grêle. Dans 50 à 70 % des cas, l'obstruction du côlon est due à un cancer ; chez 20% des patients atteints d'un cancer du côlon, une occlusion intestinale aiguë se manifeste en premier. L'obstruction intestinale est caractéristique de la localisation de la tumeur dans la moitié gauche du côlon. Le volvulus et la diverticulite sont également plus susceptibles d'affecter le côlon gauche et sont la deuxième cause d'obstruction du côlon.
Tableau 1. Causes d'occlusion intestinale
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Mécanique
Pathologie du péritoine, des organes abdominaux et des parois abdominales |
Fonctionnel Obstruction spastique La maladie de Hirschsprung Pseudo-obstruction intestinale |
Chez le nouveau-né, l'obstruction intestinale est dans la plupart des cas due à une atrésie. L'atrésie de l'œsophage, de l'anus et du rectum est plus fréquente que l'atrésie de l'intestin grêle. D'autres causes d'obstruction chez les nouveau-nés, par ordre décroissant de fréquence, sont : la maladie de Hirschsprung, un transit intestinal incomplet (syndrome de Ladd) et une obstruction méconiale.
B. Obturation de l'intestin.
L'obstruction intestinale peut être causée par un corps étranger avalé ou inséré dans l'anus. Moins fréquent est le blocage du côlon avec des calculs fécaux et une suspension de baryum; encore moins souvent - obstruction des calculs biliaires. Le calcul biliaire qui est passé dans la lumière intestinale se coince généralement dans la zone de la valvule iléo-caecale.
D. Une obstruction intestinale paralytique se développe chez presque tous les patients ayant subi une chirurgie abdominale. Les autres causes comprennent la pancréatite, l'appendicite, la pyélonéphrite, la pneumonie, les fractures de la colonne thoracique et lombaire et les troubles électrolytiques. La liste des causes d'occlusion intestinale paralytique est présentée dans le tableau 2.
D. L'obstruction spastique est extrêmement rare - avec empoisonnement aux sels de métaux lourds, urémie, porphyrie.
La maladie d'E. Hirschsprung (agangliose congénitale du côlon) chez les nouveau-nés et les enfants dans les premiers mois de la vie peut se compliquer d'une occlusion intestinale.
G. La pseudo-obstruction intestinale est une maladie chronique caractérisée par une altération de la motilité du tractus gastro-intestinal (généralement de l'intestin grêle, moins souvent du gros intestin et de l'œsophage). Les attaques de la maladie surviennent avec une clinique lumineuse d'obstruction mécanique, qui n'est confirmée ni par la radiographie ni pendant l'opération. Parfois la maladie est familiale, parfois elle est associée à une neuropathie autonome ou à une myopathie. Cependant, dans la plupart des cas, la cause ne peut pas être établie. Lors du diagnostic, vous devez vous fier aux données radiographiques, une laparotomie diagnostique est parfois nécessaire. Un diagnostic différentiel opportun peut réduire la mortalité et la gravité des complications de l'obstruction intestinale mécanique.
Tableau 2. Causes d'occlusion intestinale paralytique
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Maladies du péritoine et des organes abdominaux : Inflammation, infection (appendicite, cholécystite, pancréatite) Péritonite : bactérienne (perforation intestinale), aseptique (bile, suc pancréatique, suc gastrique) Discordance de la plaie opératoire Embolie de l'artère mésentérique Veine mésentérique* ou thrombose artérielle Ischémie intestinale : choc*, insuffisance cardiaque, utilisation de vasoconstricteurs Traumatisme abdominal fermé * Dilatation gastrique aiguë La maladie de Hirschsprung Aortoartérite (maladie de Takayasu) affectant les artères mésentériques Maladies de l'espace rétropéritonéal et du petit bassin Infections : pyélonéphrite, paranéphrite Calcul urétéral, obstruction urétérale Hématome rétropéritonéal : traumatisme, hémophilie, traitement anticoagulant Tumeur : primitive (sarcome, lymphome) ou métastase Rétention d'urine Atteinte du cordon spermatique, torsion testiculaire Fracture du bassin Maladies du système nerveux central Fracture de la colonne vertébrale : lombaire ou thoracique Traumatisme, tumeur du cerveau ou de la moelle épinière Méningite Maladies des poumons et du système cardiovasculaire Embolie pulmonaire Pneumonie, en particulier du lobe inférieur Empyème de la plèvre Emphysème des poumons Intoxication et troubles métaboliques
Carence en potassium Carence en sodium Médicaments : bloqueurs de ganglions, anticholinergiques Remarque : * Une nécrose intestinale est possible. |
H. Troubles aigus de la circulation mésentérique.
L'occlusion de l'artère mésentérique peut résulter d'une embolie ou d'une athérosclérose progressive ; elle représente 75 % des cas d'obstruction causée par des troubles circulatoires aigus. La part de thrombose de la veine mésentérique représente les 25% restants. La thrombose veineuse mésentérique se développe souvent dans un contexte de perfusion réduite. Tous les types de troubles circulatoires aigus peuvent conduire à une nécrose intestinale et s'accompagnent d'une mortalité élevée, en particulier chez les personnes âgées.
II. Pathogénèse
A. L'accumulation de gaz dans l'intestin est le principal symptôme de l'obstruction intestinale. La violation du passage du contenu intestinal s'accompagne d'une croissance intensive de bactéries aérobies et anaérobies qui forment du méthane et de l'hydrogène. Cependant, la plupart des gaz intestinaux sont de l'air avalé, dont le mouvement dans les intestins est également altéré.
Normalement, les glandes du tractus gastro-intestinal sécrètent environ 6 litres de liquide pendant la journée, dont la plupart sont absorbés dans l'intestin grêle et le gros intestin. L'étirement des anses intestinales avec obstruction stimule davantage la sécrétion, mais inhibe l'absorption. Le résultat est des vomissements, qui entraînent une perte de liquides et d'électrolytes. Une hypokaliémie et une alcalose métabolique se développent.
B. L'obstruction mécanique de l'intestin, dans laquelle la circulation sanguine dans la paroi intestinale est perturbée, est appelée strangulation. Cela peut se produire lorsque l'intestin ou son mésentère est pincé, ainsi que lorsque la pression dans la lumière de l'intestin dépasse la pression intravasculaire. En conséquence, une ischémie, une nécrose et une perforation intestinale se développent. Le diagnostic précoce d'une obstruction étranglée et une intervention chirurgicale urgente peuvent prévenir la perforation intestinale, réduire la gravité de la maladie et réduire la mortalité. La préparation préopératoire doit être rapide et inclure la correction des perturbations hydroélectrolytiques.
B. L'obstruction obstructive du côlon dans le cancer et la diverticulite s'accompagne rarement de troubles circulatoires. Les exceptions sont les cas où la fonction de la valve iléo-caecale est préservée. Dans ce cas, le côlon continue de s'étirer jusqu'à ce qu'une perforation se produise. Selon la loi de Laplace, la tension de la paroi du tube est directement proportionnelle à son rayon et à sa pression interne. La perforation se produit souvent dans le caecum, qui a le plus grand rayon et est donc plus sévèrement étiré que les autres parties du côlon. Si le diamètre du caecum dépasse 10-12 cm, le risque de perforation est particulièrement élevé.
III. Image clinique
Le tableau clinique dépend du type d'occlusion intestinale et du niveau de l'obstacle (Tableau 3). Les principaux symptômes sont des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, des ballonnements, des selles et une rétention de gaz. Les symptômes d'irritation péritonéale sont des signes de nécrose intestinale ou de perforation. Une leucocytose (ou leucopénie), de la fièvre, une tachycardie, une sensibilité localisée à la palpation de l'abdomen indiquent un état extrêmement grave du patient (surtout si les quatre signes sont présents).
Lors de l'examen physique, une attention particulière est portée aux cicatrices postopératoires et aux hernies étranglées, cela permet parfois un diagnostic immédiat. Assurez-vous de procéder à un examen rectal (calculs fécaux) et à une analyse des matières fécales à la recherche de sang occulte. Les selles sanglantes peuvent être dues à la maladie de Crohn, au cancer, à la nécrose intestinale ou à la diverticulite. Si un foie hypertrophié avec une surface bosselée est palpable, une tumeur métastatique peut être supposée. L'auscultation des poumons révèle une pneumonie - l'une des causes de l'obstruction intestinale paralytique.
IV. Examen aux rayons X
En cas de suspicion d'occlusion intestinale, une radiographie d'ensemble de la cavité abdominale (en position debout et allongée sur le dos) et du thorax (en arrière, projections non antérieures et latérales) est tout d'abord réalisée. La radiographie pulmonaire peut exclure une pneumonie. Une tomodensitométrie de l'abdomen peut déterminer le niveau et la cause de l'obstruction intestinale.
Tableau 3. Tableau clinique des différents types d'occlusion intestinale
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Type d'obstacle |
Ballonnements, Vomissements |
Bruits intestinaux |
Tendresse à la palpation |
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Sans troubles circulatoires Intestin grêle haut |
Crampes, dans le tiers moyen et supérieur de l'abdomen |
Apparition précoce, mélangée à de la bile, tenace |
Faible, renversé |
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Intestin grêle faible |
Crampes, dans le tiers moyen de l'abdomen |
Apparaît à un stade précoce |
Apparaît à des stades ultérieurs avec une odeur fécale |
Renforcé, monte et descend par vagues |
Faible, renversé |
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Colonique |
Crampes, dans le tiers moyen et inférieur de l'abdomen |
Apparaît dans les étapes ultérieures |
Apparaît très tard avec une odeur fécale |
Généralement renforcé |
Faible, renversé |
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Étranglement |
Constant, fort, parfois localisé |
Têtu |
Habituellement affaibli, mais il n'y a pas de modèle clair |
Fort, localisé |
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Paralytique |
Lumière, renversée |
Apparaît très tôt |
Affaibli |
Faible, renversé |
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Obstruction due à des troubles aigus de la circulation mésentérique |
Persistant, dans le tiers moyen de l'abdomen ou du dos, peut être très sévère |
Apparaît au stade précoce |
Affaibli ou absent |
Fort, renversé ou localisé |
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Le nombre de croix reflète la gravité des symptômes |
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Tableau 4. Signes radiographiques d'occlusion intestinale
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Obstruction paralytique |
Obstruction mécanique |
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Gaz dans l'estomac |
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Gaz dans la lumière intestinale |
Dispersé dans le côlon et l'intestin grêle |
Uniquement en amont de l'obstacle |
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Liquide dans la lumière intestinale |
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Bols de Kloyber (Rayon X en décubitus dorsal) |
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Bols de Kloyber (radiographie en position debout) |
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Niveaux de liquide dans les genoux adjacents de la boucle (rayon X permanent) |
Sont à peu près la même hauteur - les arcs, semblables au U inversé, occupent principalement le tiers moyen de l'abdomen |
Sont de hauteurs différentes - des arcs qui ressemblent à des J inversés Le nombre de croix reflète la gravité des symptômes |
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Le nombre de croix reflète la gravité des symptômes |
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A. Les radiographies de la cavité abdominale révèlent l'accumulation d'une grande quantité de gaz dans la lumière intestinale (Fig. 1). Habituellement, à partir des images, il est possible de déterminer quelles boucles de l'intestin - petites, grandes ou les deux - sont étirées par le gaz. En présence de gaz dans l'intestin grêle, des plis en spirale de la membrane muqueuse sont clairement visibles, occupant tout le diamètre de l'intestin (Fig. 2). Lorsque le gaz s'accumule dans le gros intestin, des gaustras sont visibles, qui n'occupent qu'une partie du diamètre intestinal (Fig. 3).
B. Avec obstruction mécanique de l'intestin grêle dans le gros intestin, peu ou pas de gaz. En cas d'obstruction du gros intestin et de fonction intacte de la valve iléo-caecale, un gonflement important du gros intestin est noté ; le gaz peut être absent dans l'intestin grêle. L'insuffisance de la valve iléo-caecale entraîne un étirement de l'intestin grêle et du gros intestin.
C. Les radiographies prises en position debout ou couchée sur le côté montrent généralement des niveaux horizontaux de liquide et de gaz. Les anses intestinales remplies de gaz ressemblent à des bols inversés (bols de Kloyber) ou à des arcs, semblables aux lettres inversées J et U. Distinguer l'obstruction intestinale paralytique d'une occlusion intestinale mécanique à l'aide d'une radioscopie simple peut être assez difficile (tableau 4). Cela nécessite une étude radio-opaque du tractus intestinal (avec l'introduction rapide de baryum ou d'un produit de contraste hydrosoluble dans le jéjunum par une sonde pazogastrique). Si vous suspectez une obstruction colique, les études de contraste aux rayons X sont contre-indiquées.
V. Traitement
A. L'obstruction intestinale mécanique, en règle générale, nécessite une intervention chirurgicale urgente. La durée de l'opération est déterminée par la gravité des troubles métaboliques, la durée d'apparition et le type d'obstruction (si vous suspectez une obstruction étranglée, vous ne pouvez pas reporter l'opération). Au cours de la période préopératoire, un traitement par perfusion et une correction des troubles hydro-électrolytiques sont effectués, et une décompression intestinale par une sonde nasogastrique ou intestinale longue est également commencée. Des antibiotiques sont prescrits, surtout en cas de suspicion d'obstruction par strangulation.
B. L'opération peut être retardée dans les cas suivants :
1. Si une obstruction intestinale se développe au début de la période postopératoire, la décompression de l'intestin est effectuée à l'aide d'une sonde nasogastrique ou intestinale longue. Après un certain temps, les adhérences peuvent se dissoudre et la perméabilité intestinale est restaurée.
2. En cas de carcinose péritonéale, ils essaient d'éviter la chirurgie et effectuent une décompression de l'intestin par une sonde nasogastrique. Habituellement, la perméabilité intestinale est rétablie dans les trois jours. Si l'obstruction intestinale chez ces patients n'est pas due à une tumeur, mais à une autre raison, la chirurgie peut améliorer considérablement l'état.
3. L'occlusion intestinale pendant l'exacerbation de la maladie de Crohn peut être résolue avec des médicaments et une décompression intestinale par une sonde nasogastrique ou intestinale longue.
4. Avec l'invagination intestinale chez l'enfant, un traitement conservateur est possible: observation et tentatives prudentes de redresser l'invagination intestinale à l'aide de la pression hydrostatique (lavements barytés). Chez l'adulte, cette méthode est inapplicable, car elle n'élimine pas la maladie sous-jacente à l'origine de l'invagination; une intervention chirurgicale urgente est indiquée.
5. En cas d'occlusion intestinale partielle chronique et d'entérite radique, l'opération ne peut être reportée que s'il n'y a pas de suspicion d'obstruction par strangulation.
B. Le type d'opération est déterminé par la cause de l'obstruction, l'état de l'intestin et d'autres résultats opératoires. La dissection des adhérences, la réparation des hernies avec un orifice herniaire en plastique (pour les hernies abdominales internes et externes) sont utilisées. Avec des masses qui ferment la lumière intestinale, il peut être nécessaire de créer une anastomose interintestinale de dérivation, d'imposer une colostomie proximale à l'obstacle ou de réséquer l'intestin avec restauration ultérieure de la continuité intestinale.
Il n'y a toujours pas de consensus concernant les tactiques optimales pour traiter l'obstruction mécanique récurrente de l'intestin grêle. Deux méthodes ont été proposées : « l'attelle » de l'intestin grêle avec une sonde intestinale longue et l'entéroplication.
Du comité de rédaction
Riz. 1. Schéma de l'accumulation de gaz dans la lumière intestinale avec différents types d'obstruction intestinale.
Les signes d'obstruction intestinale à la radiographie permettent de diagnostiquer la pathologie aux premiers stades de son évolution. Dans ce cas, le radiologue prend une photo de la cavité abdominale, à la fois sous la forme d'une projection d'ensemble, ainsi que dans ses projections latérales, nécessairement postérieures. Ceci sera discuté ci-dessous.
Signes d'obstruction intestinale
En parlant de quels signes médicaux d'obstruction intestinale sur la radiographie existent, qui se manifestent sur la radiographie obtenue, tout dépend de sa classification et de son type - mécanique ou paralytique:
1. Sur une radiographie du péritoine et de sa cavité, les radiologues révèlent une certaine accumulation de gaz. En règle générale, l'image vous permet de montrer avec précision si la boucle du gros ou de l'intestin grêle, ou les deux, est étirée simultanément sous l'influence des gaz accumulés. Ainsi, lors du diagnostic des gaz dans l'intestin grêle, les plis qui se forment sur la membrane muqueuse sous la forme d'une spirale, qui occupent tout l'espace du diamètre de l'intestin, seront clairement visibles sur la radiographie. Si l'accumulation se produit dans le gros intestin, l'image montrera clairement les gaustras, qui n'occupent qu'une partie du diamètre de l'intestin examiné.2. Dans le cas du diagnostic d'une obstruction intestinale de type mécanique, peu ou pas de gaz s'accumule dans le côlon lui-même. Lorsque la valve iléo-caecale fonctionne mal, l'image montre clairement des ballonnements, un étirement non naturel des gaz accumulés à la fois dans le côlon et dans l'intestin grêle.
3. Si la radiographie est effectuée en position couchée, sur le côté ou debout du patient, alors lors du diagnostic de la pathologie, des signes d'obstruction intestinale sur la radiographie se manifesteront sous la forme de niveaux horizontaux de gaz et liquide. Dans ce cas, les anses intestinales remplies de gaz ressembleront à des bols inversés - en médecine, cela s'appelle le bol de Kloyber, des arcs qui ressembleront aux lettres inversées de l'alphabet anglais. Il peut s'agir d'un J ou d'un U anglais inversé et occupera la partie médiane de l'abdomen, environ un tiers de la surface.
En conséquence, il est possible de résumer ce qu'il faut distinguer entre eux, diagnostiquer avec précision l'obstruction paralytique dans l'intestin de l'obstruction mécanique à l'aide d'une fluoroscopie d'enquête est très problématique. Dans ce cas, les médecins prescrivent une étude aux rayons X à l'aide d'un agent de contraste - une telle solution est le baryum injecté ou des agents de contraste hydrosolubles qui sont injectés dans l'intestin à l'étude à l'aide d'une sonde. Mais tout cela ne concerne que la méthode d'étude de la constipation et du blocage de l'intestin grêle, car lors de l'examen du côlon et du diagnostic du développement de l'obstruction, une telle étude est contre-indiquée.
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