Myélose subleucémique désigne les leucémies, se manifestant par une myéloprolifération polymorphe cellulaire légèrement augmentée comme la panmyélose ou la myélose myélomégacaryocytaire, la myélofibrose progressive et l'ostéomyélosclérose, la splénomégalie, l'hépatomégalie avec métaplasie myéloïde à trois croissances dans ces organes et, beaucoup moins souvent, dans d'autres tissus.
Qu'est-ce qui provoque la myélose subleucémique :
Dans la littérature, il n'y avait pas de données sur la structure de l'incidence de la myélose subleucémique.
Pathogenèse (que se passe-t-il ?) Au cours de la myélose subleucémique :
Certains chercheurs pensent que dans la myélose subleucémique, le processus d'hématopoïèse est principalement perturbé au niveau de la cellule progénitrice de la myélopoïèse. Son appartenance à l'hémoblastose et le caractère secondaire de la myélofibrose reposent sur des études des types de G-6-PD dans les cellules sanguines et les fibroblastes de la moelle osseuse et de la peau chez des femmes mulâtres hétérozygotes pour cette enzyme. Selon un concept, la myélofibrose dans cette forme de leucémie est causée par des mégacaryocytes et des plaquettes, qui produisent un facteur de croissance qui améliore la prolifération des fibroblastes. La topographie de la myélofibrose correspond aux zones d'accumulation des mégacaryocytes. Les partisans de la myélose subleucémique appartenant à la leucémie soulignent la métaplasie myéloïde dans la rate et d'autres organes, l'exacerbation finale du processus comme une crise de pouvoir, la présence d'une forme maligne de la maladie et la sensibilité de ces patients au traitement cytostatique.
Symptômes de la myélose subleucémique :
Dans une variante bénigne de la myélose subleucémique, un tableau clinique détaillé est précédé d'une longue période asymptomatique. L'espérance de vie à partir du moment du diagnostic varie de 1,5 à 5 ans, il existe des cas d'évolution plus longue de la maladie (15-20 ans ou plus).
Les formes malignes de myélose subleucémique sont caractérisées par une évolution aiguë (subaiguë) ou fulminante, l'apparition précoce d'une crise de puissance, une thrombocytopénie profonde et un syndrome hémorragique sévère entraînant la mort. Les complications infectieuses, l'insuffisance cardiaque et hépatique et la thrombose sont fréquentes. Dans 10 à 17% des cas, une hypertension portale avec varices de l'œsophage est diagnostiquée.
La formulation approximative du diagnostic :
- myélose subleucémique ; une variante favorable avec une augmentation lente de la taille de la rate et du foie, une augmentation de l'anémie, du nombre de leucocytes, de plaquettes et le développement de la myélofibrose.
- myélose subleucémique ; variante à écoulement aigu avec une augmentation prononcée de la rate et du foie, développement précoce d'une crise d'alimentation, anémie, thrombocytopénie profonde avec syndrome hémorragique (saignement cérébral, nasal et gingival), myélofibrose.
La myélose subleucémique est plus fréquente chez les personnes de plus de 40 ans. Parfois, pendant de nombreuses années, les patients ne remarquent aucun signe de maladie, ils se rendent chez le médecin pour se plaindre de perte de poids, de fièvre récurrente, de douleurs dans les os et dans la rate. Dans le contexte de l'insolvabilité de l'hémostase et de la thrombocytopénie, des hémorragies se produisent dans la peau, les articulations, saignant souvent des veines de l'œsophage et de l'estomac. L'anémie est plus souvent normochrome, rarement mégaloblastique ou hémolytique. Dans certains cas, une érythrocytose et une augmentation de l'érythropoïèse dans la moelle osseuse sont détectées. Dans l'hémogramme, le nombre de leucocytes est augmenté, parfois réduit, une neutrophilie est notée avec un décalage vers la gauche. La numération plaquettaire est augmentée ou normale, elles sont fonctionnellement défectueuses. Dans le myélogramme - mégacaryocytose (formes immatures). Dans la moelle osseuse - rétrécissement des cavités remplies de tissu fibreux. Dans la rate, le foie et d'autres organes et tissus hypertrophiés, il existe des foyers d'hémopoïèse extra-cérébrale de composition polymorphe.
Diagnostic de la myélose subleucémique :
Le diagnostic de myélose subleucémique est établi sur la base des données cliniques et des résultats d'une étude de l'état de l'hématopoïèse (hémogramme, myélogramme, biopsie médullaire).
La myélose subleucémique est différenciée de la leucémie myéloïde chronique, qui survient avec la leucocytose subleucémique. La détection du chromosome Ph" est un argument de poids en faveur de la leucémie myéloïde.
Un diagnostic différentiel doit également être réalisé entre la myélose subleucémique et la myélofibrose secondaire, qui peuvent se développer dans les tumeurs malignes, les infections prolongées (tuberculose), ainsi que dans les effets toxiques (benzène et ses dérivés, etc.).
Traitement de la myélose subleucémique :
Dans les stades précoces de la myélose subleucémique avec anémie modérée et splénomégalie ne provoquant pas de gêne abdominale, le traitement cytostatique ne doit pas être utilisé ; vous pouvez vous limiter à une thérapie de renforcement général. Les indications pour la nomination de cytostatiques sont la splénomégalie avec syndrome de compression et symptômes d'hypersplénisme, la thrombocytémie avec menace de thrombose, la blastémie progressive, la pléthore.
Myélobromol nommer 250 mg / jour avec une numération leucocytaire initiale d'au moins 15-20 * 10 9 / l et une numération plaquettaire normale, une dose de 4-10 g Avec un nombre légèrement inférieur, les hormones glucocorticoïdes et anabolisants sont prescrites pour 7 -14 jours... Le médicament est annulé lorsque les leucocytes atteignent 6-7 * 10 9 / l et les plaquettes - 100-150 * 10 9 / l.
Cyclophosphamide, dont l'effet antitumoral est moins prononcé que le myélobromol, est prescrit - en cas de nombre réduit de leucocytes et de plaquettes - 200-400 mg / jour par voie intraveineuse à des intervalles de 1-3 jours (dose de traitement 10-12 g) en association avec hormones glucocorticoïdes. En cas de crise blastique, les principes de traitement de la leucémie aiguë sont utilisés.
Les principales modifications cliniques, hématologiques et radiologiques de la myélose subleucémique
La taille de la rate, du foie | Splénomégalie, souvent le bord inférieur de la rate atteint le petit bassin, hépatomégalie chez 50% des patients (ces symptômes peuvent être absents), symptômes d'inconfort abdominal |
Érythropoïèse | Anemnie, généralement normochrome, parfois de nature mégaloblastique ou hémolytique (diminution de la durée de vie des érythrocytes, augmentation de la bilirubine libre sérique); dans certains cas, érythrocytose, souvent aniso- et poïkilocytose, formes d'érythrocytes en forme de cible et en forme de poire, érythro- et normoblastes, réticulocytose; dans la moelle osseuse, l'érythropoïèse est parfois augmentée |
Leucopoïèse | Dans l'hémogramme, le nombre de leucocytes est augmenté, mais pas de manière significative, rarement réduit; neutrophilie avec un déplacement vers la gauche, parfois des myéloblastes sont trouvés. Le nombre de formes immatures de neutrophiles est augmenté dans la moelle osseuse |
Thrombopoïèse | Le nombre de plaquettes est augmenté chez 50% des patients, ils sont fonctionnellement défectueux (rétraction réduite du caillot sanguin, taux de facteur 3, adhésivité plaquettaire, augmentation du temps de saignement) ; le nombre de mégacaryocytes, y compris les formes immatures, est augmenté dans la moelle osseuse |
Hématopoïèse extramédullaire | La présence de foyers d'hématopoïèse à trois croissances, constitués de cellules de divers degrés de maturité, dans la rate, le foie et d'autres organes est caractéristique. |
Examens histologiques | Croissance massive du tissu osseux avec une diminution du volume de la moelle osseuse active et avec un rétrécissement de ses cavités remplies de tissu fibreux, de cellules graisseuses; les faisceaux osseux sont épaissis, de forme irrégulière en raison de la stratification du tissu osseux atypique, ostéoïde |
Données radiographiques | Sur les radiographies des os (bassin, vertèbres, côtes, crâne, long tube) la couche corticale est épaissie, la structure trabéculaire normale est perdue, l'oblitération des cavités médullaires peut être détectée |
Radiothérapie sur la zone de la rate fortement agrandie provoque un effet positif à court terme, arrêtant les phénomènes d'inconfort abdominal, cependant, le développement d'une cytopénie profonde est possible.
Splénectomie indiqué principalement dans les cas de crises hémolytiques profondes qui ne se prêtent pas à un traitement médicamenteux, avec risque de rupture de la rate et d'infarctus du myocarde, avec syndrome thrombocytopénique hémorragique sévère. La splénectomie est contre-indiquée au stade terminal, avec thrombocytose et hypercoagulabilité.
Hormones glucocorticoïdes prescrit pour anémie hémolytique, cytopénies, fièvre prolongée d'origine non infectieuse, arthralgie. Les hormones anabolisantes (nerobol, rétabolil) sont indiquées pour l'anémie provoquée par une insuffisance érythropoïèse, traitement au long cours par des hormones glucocorticoïdes. En cas d'anémie profonde, une transfusion de masse érythrocytaire est utilisée; Le syndrome hémorragique thrombocytopénique est une indication des transfusions de concentré thrombocytopénique. Avec l'anémie ferriprive, des suppléments de fer sont prescrits.
La fréquence. 13,2 cas pour 100 000 habitants chez les hommes et 7,7 cas pour 100 000 habitants chez les femmes.
CLASSIFICATION
Classement FAB(French American British) est basé sur la morphologie des cellules leucémiques (structure du noyau, rapport de la taille du noyau et du cytoplasme). Leucémie myéloïde aiguë (non lymphoblastique) (LAM) .. M0 - sans maturation cellulaire, la différenciation myéloïde n'est prouvée qu'immunologiquement .. M1 - sans maturation cellulaire .. M2 - LAM avec différenciation cellulaire .. M3 - promyélocytaire .. M4 - myélomonocytaire .. M5 - leucémie monoblastique .. M6 - érythroleucémie .. M7 - leucémie mégacaryoblastique. Leucémie aiguë lymphoblastique (LAL): .. L1 - sans différenciation des cellules (cellules morphologiquement homogènes) .. L2 - avec différenciation des cellules (population de cellules morphologiquement hétérogène) .. L3 - leucémie de type burkett. Leucémie indifférenciée - cette catégorie comprend les leucémies, dont les cellules ne peuvent pas être identifiées comme myéloblastiques ou lymphoblastiques (ni par des méthodes chimiques ni immunologiques). Dysplasie myélopoïétique .. Anémie réfractaire sans blastose (dans les blastes de la moelle osseuse et les promyélocytes<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.
Classement VRAI(Classification europienne américaine révisée des néoplasmes lymphoïdes), classification révisée (européenne américaine) des hémopathies malignes lymphoïdes. Tumeurs pré-cellules B .. Leucémie lymphoblastique pré B / lymphome. Tumeurs pré-T. Leucémie lymphoblastique pré-T/lymphome. Tumeurs des cellules B périphériques .. Leucémie lymphoïde chronique / lymphome des petits lymphocytes .. Lymphome lymphoplasmocytaire .. Lymphome des cellules du manteau .. Lymphome folliculaire .. Lymphome des cellules de la zone marginale .. Leucémie à tricholeucocytes .. Plasmocytome / myélome plasmacytaire . Lymphome diffus de gros lymphocytes .. Lymphome de Burkett. Tumeurs des cellules T périphériques et des cellules NK .. Leucémie lymphoïde chronique à cellules T .. Leucémie des grands lymphocytes granuleux .. Mycose fongique et syndrome de Sesari Lymphome T .. Lymphome T angioimmunoblastique .. Lymphome angiocentrique (lymphome des cellules NK et T) .. Lymphome T intestinal .. Leucémie/lymphome T de l'adulte .. Lymphome anaplasique à grandes cellules
Options AML(Classification OMS, 1999). LAM avec t (8 ; 21) (q22 ; q22). LAM avec t (15 ; 17) (q22 ; q11 12). Leucémie myélomonoblastique aiguë. LAM avec éosinophilie pathologique de la moelle osseuse (inv (16) (p13q22) ou t (16 ; 16) (p13 ; q11). LAM avec défauts 11q23 (MLL). Leucémie érythroïde aiguë. Leucémie mégacaryocytaire aiguë. Leucémie aiguë basophile. Leucémies biphénotypiques aiguës LAM avec dysplasie multilinéaire LAM secondaire.
Étude immunohistochimique(détermination du phénotype cellulaire) est nécessaire pour clarifier la variante immunologique de la leucémie, qui affecte le schéma thérapeutique et le pronostic clinique
... Leucémie aiguë lymphoblastique(247640, , mutation des cellules somatiques) - 85 % de tous les cas, représentant jusqu'à 90 % de toutes les leucémies infantiles Chez l'adulte, elle se développe assez rarement. Réactions cytochimiques : positives pour la désoxynucléotidyl transférase terminale ; négatif pour la myéloperoxydose, le glycogène. L'utilisation de marqueurs membranaires a permis d'isoler des sous-espèces .. B - cellulaire - 75% de tous les cas .. Avec l'absence de formation de rosette .. T - cellulaire .. Autres options (rarement). Le diagnostic différentiel des sous-espèces est important pour le pronostic, car Les variantes des cellules T sont difficiles à traiter.
... Leucémie myéloïde aiguë surviennent plus souvent chez l'adulte, le sous-type dépend du niveau de différenciation cellulaire. Dans la plupart des cas, un clone de myéloblastes provient de cellules souches hématopoïétiques capables d'une différenciation multiple en unités formant des colonies de granulocytes, d'érythrocytes, de macrophages ou de mégacaryocytes, par conséquent, chez la plupart des patients, les clones malins ne présentent pas de signes de germes lymphoïdes ou érythroïdes. est le plus souvent observé; a quatre variantes (M0 - M3) .. M0 et M1 - leucémie aiguë sans différenciation cellulaire .. M2 - aiguë avec différenciation cellulaire .. M3 - leucémie promyélocytaire, caractérisée par la présence de promyélocytes anormaux avec des granules géants; souvent associée à la CIVD, en raison de l'effet thromboplastique des granules, ce qui fait douter de l'opportunité d'utiliser l'héparine en thérapie. Le pronostic pour M3 est moins favorable que pour M0-M1.. Les leucémies myélomonoblastiques et monoblastiques (respectivement M4 et M5) se caractérisent par une prédominance de cellules non érythroïdes de type monoblaste. M4 et M5 représentent 5 à 10 % de tous les cas de LAM. Un symptôme courant est la formation de foyers extra-médullaires d'hématopoïèse dans le foie, la rate, les gencives et la peau, une hyperleucocytose dépassant 50-100109 / l. La sensibilité au traitement et le taux de survie sont plus faibles que dans les autres variantes de la leucémie aiguë myéloïde.. Erythroleucémie (M6). Une variante de la leucémie myéloïde aiguë, accompagnée d'une prolifération accrue de précurseurs érythroïdes ; la présence d'érythrocytes blastiques anormaux est caractéristique. L'efficacité du traitement de l'érythroleucémie est similaire aux résultats du traitement d'autres sous-types ou légèrement inférieure.La leucémie mégacaryoblastique (M7) est une variante rare, associée à une fibrose de la moelle osseuse (myélosclérose aiguë). Peu propice à la thérapie. Le pronostic est défavorable.
La pathogenèse est due à la prolifération de cellules tumorales dans la moelle osseuse et à leur métastase dans divers organes. La suppression de l'hématopoïèse normale est associée à deux facteurs principaux :. dommages et déplacement d'un germe d'hématopoïèse normal par des cellules leucémiques peu différenciées. la production d'inhibiteurs par les cellules blastiques qui inhibent la croissance des cellules hématopoïétiques normales.
Stades de la leucémie aiguë... Principalement - la phase active. Rémission (pendant le traitement) - clinique complète - hématologique .. La teneur en blastes dans la moelle osseuse est inférieure à 5% avec une cellularité normale .. Il n'y a pas de syndrome prolifératif dans le tableau clinique. Rechute (précoce et tardive) .. Moelle osseuse isolée - le contenu en blastes dans la moelle osseuse est supérieur à 25% .. Extramédullaire ... Neuroleucémie (symptômes neurologiques, cytose de plus de 10 cellules, blastes dans le liquide céphalo-rachidien) . .. Testiculaire (augmentation de la taille d'un ou deux testicules, la présence de blastes a été confirmée par des études cytologiques et histologiques) .. Mixte. Phase terminale (en l'absence de traitement et de résistance au traitement)
Symptômes (signes)
Le tableau clinique de la leucémie aiguë est déterminé par le degré d'infiltration de la moelle osseuse par les cellules blastiques et l'inhibition des germes hématopoïétiques. Oppression de l'hématopoïèse de la moelle osseuse .. Syndrome anémique (anémie myélophtisique). Syndrome lymphoprolifératif .. Hépatosplénomégalie .. Ganglions lymphatiques enflés. Syndrome hyperplasique.. Douleur osseuse.. Lésions de la peau (leucémies), des méninges (neuroleucémie) et des organes internes. Syndrome d'intoxication .. Perte de poids .. Fièvre .. Hyperhidrose .. Faiblesse sévère.
Diagnostique
Diagnostic la leucémie aiguë est confirmée par la présence de blastes dans la moelle osseuse. Pour identifier le sous-type de leucémie, des méthodes de recherche histochimiques, immunologiques et cytogénétiques sont utilisées.
Recherche en laboratoire... Dans le sang périphérique, le taux de leucocytes peut varier d'une leucopénie sévère (inférieure à 2,0109/l) à une hyperleucocytose ; anémie, thrombocytopénie; la présence de cellules blastiques jusqu'à la blastose totale. Hyperuricémie due à un cycle de vie cellulaire accéléré. Hypofibrinogénémie et teneur accrue en produits de dégradation de la fibrine en raison d'une CIVD concomitante. L'influence des drogues. L'AH ne doit pas être administré tant qu'un diagnostic définitif n'a pas été posé. La grande sensibilité des cellules blastiques à la prednisolone entraîne leur destruction et leur transformation, ce qui complique le diagnostic.
Traitement complexe; l'objectif est d'obtenir une rémission complète. Actuellement, les centres d'hématologie utilisent différents protocoles de chimiothérapie basés sur les principes de la polychimiothérapie et de l'intensification des traitements.
. Chimiothérapie se compose de plusieurs étapes .. Induction de la rémission ... Dans TOUS - l'un des schémas: une combinaison de vincristine intraveineuse hebdomadaire, de prednisolone orale quotidiennement, de daunorubicine et d'asparaginase pendant 1-2 mois en continu ... Avec AML - une combinaison d'injection intraveineuse cytarabine goutte à goutte ou s/c, daunorubicine IV, parfois en association avec la thioguanine. Une chimiothérapie post-induction plus intensive, détruisant les cellules leucémiques restantes, augmente la durée de rémission. capture de la moelle épinière) .. Thérapie de soutien : cures périodiques de ré-induction de rémission.
Avec AML M3, un traitement avec des préparations d'acide rétinoïque (trétinoïne) est effectué.
... La greffe de moelle osseuse est la méthode de choix pour la leucémie aiguë myéloïde et pour la récidive de toutes les leucémies aiguës. La condition principale pour la transplantation est une rémission clinique et hématologique complète (le contenu en blastes dans la moelle osseuse est inférieur à 5%, l'absence de lymphocytose absolue). Avant l'opération, vous pouvez réaliser une chimiothérapie à très hautes doses, seule ou en association avec une radiothérapie (dans le but de détruire complètement les cellules leucémiques).Le donneur optimal est un jumeau ou un frère identique ; les donneurs avec une correspondance de 35% pour Ag HLA sont utilisés plus souvent. En l'absence de donneurs compatibles, l'autogreffe de moelle osseuse prélevée en rémission est utilisée, la complication principale étant la réaction du greffon contre l'hôte. Il se développe à la suite de la transplantation de lymphocytes T du donneur, reconnaissant l'Ar du receveur comme étranger et provoquant une réponse immunitaire contre eux. Une réaction aiguë se développe dans les 20 à 100 jours suivant la transplantation, retardée - après 6 à 12 mois... Les principaux organes cibles sont la peau (dermatite), le tractus gastro-intestinal (diarrhée) et le foie (hépatite toxique)... Le traitement est long, généralement combinaisons limitées de prescription de prednisolone, de cyclosporine et de faibles doses d'azathioprine.
. Thérapie de substitution.. Transfusion de masse érythrocytaire pour maintenir le taux d'Hb non inférieur à 100 g / l. Conditions transfusionnelles : donneur non apparenté, utilisation de filtres leucocytaires.. Transfusion de masse plaquettaire fraîche (réduit le risque de saignement). Indications : numération plaquettaire inférieure à 20109/l ; syndrome hémorragique avec numération plaquettaire inférieure à 50109/l.
. Prévention des infections- la condition principale pour la survie des patients atteints de neutropénie résultant d'une chimiothérapie .. Isolement complet du patient .. Régime sanitaire et de désinfection strict - nettoyage humide fréquent (jusqu'à 4-5 r / jour), aération et quartzage des salles; utilisation d'instruments jetables, vêtements stériles du personnel médical .. Utilisation prophylactique d'antibiotiques, de médicaments antifongiques et antiviraux (si la teneur en neutrophiles segmentés est inférieure à 0,5109 / l, la prévention de la pneumonie à Pneumocystis est indiquée) ... Lorsque la température corporelle augmente, des études cliniques et bactériologiques sont réalisées et débutent immédiatement le traitement par des associations d'antibiotiques bactéricides à large spectre : céphalosporines, aminosides et pénicillines semi-synthétiques... En cas d'élévations secondaires de la température corporelle après traitement par antibiotiques à large spectre, agents antifongiques ( amphotéricine B) sont utilisées de manière empirique. Des agents stimulant les colonies peuvent être prescrits pour la prévention et le traitement de facteurs de neutropénie (par exemple, le molgramostim).
Prévision. Le pronostic pour les enfants atteints de leucémie lymphoïde aiguë est bon : 95 % ou plus ont une rémission complète. 70 à 80% des patients ne présentent aucune manifestation de la maladie dans les 5 ans, ils sont considérés comme guéris. En cas de rechute, dans la plupart des cas, une deuxième rémission complète peut être obtenue. Les patients en deuxième rémission sont candidats à une greffe de moelle osseuse avec un taux de survie à long terme de 35 à 65 %. Le pronostic chez les patients atteints de leucémie myéloïde aiguë est défavorable. 75% des patients recevant un traitement adéquat utilisant des schémas de chimiothérapie modernes obtiennent une rémission complète, 25% des patients décèdent (la durée de la rémission est de 12 à 18 mois). Il y a des rapports d'une guérison dans 20% des cas avec poursuite des soins intensifs après rémission. Le pronostic de la variante M3 de la LAM s'améliore avec le traitement avec des préparations d'acide rétinoïque. Les patients de moins de 30 ans après avoir atteint la première rémission complète peuvent subir une greffe de moelle osseuse. Une rémission à long terme se développe chez 50 % des jeunes patients subissant une allogreffe. Des résultats encourageants ont également été obtenus avec des greffes de moelle osseuse autologues.
Caractéristiques d'âge
. Enfants.. 80 % de toutes les leucémies aiguës sont LAL .. Facteurs pronostiques défavorables dans LAL ... Âge de l'enfant de moins de 1 an et de plus de 10 ans ... Sexe masculin ... Variante lymphocytaire T de LAL ... Numération leucocytaire au moment du diagnostic plus 20109 / L ... Absence de rémission clinique et hématologique dans le contexte de l'induction .. Pronostic et évolution. 80% de la sortie vers la rémission clinique - hématologique. Le taux de survie à 5 ans est de 40 à 50 %.
. Âgé... Tolérance réduite à la moelle osseuse allogénique. L'âge maximum pour la transplantation est de 50 ans. L'autogreffe peut être réalisée chez les patients de plus de 50 ans en l'absence de lésions organiques et de bien-être somatique général.
Abréviations... MDS - syndrome myélodysplasique. ALL - leucémie lymphoblastique aiguë. AML - leucémie myéloïde aiguë.
CIM-10. C91.0 Leucémie aiguë lymphoblastique C92 Leucémie myéloïde [leucémie myéloïde] .. C93.0 Leucémie monocytaire aiguë
La maladie est souvent asymptomatique, comme le détectent les tests sanguins cliniques de routine. La LMC peut se manifester par un malaise, une fièvre subfébrile, une goutte, une susceptibilité accrue aux infections, une anémie, une thrombocytopénie avec saignement (bien que la numération plaquettaire puisse également être élevée). Une splénomégalie est également notée.
La LMC est souvent divisée en trois phases en fonction des caractéristiques cliniques et des résultats de laboratoire. En l'absence de traitement, la LMC débute généralement par une phase chronique, progresse sur plusieurs années jusqu'à une phase accélérée et développe finalement une crise blastique. La crise blastique est la phase terminale de la LMC, cliniquement similaire à la leucémie aiguë. L'un des facteurs de passage de la phase chronique à la crise blastique est l'acquisition de nouvelles anomalies chromosomiques (en plus du chromosome Philadelphie). Certains patients au moment du diagnostic peuvent déjà être en phase d'accélération ou en crise blastique.
Environ 85 % des patients atteints de LMC sont en phase chronique au moment du diagnostic. Au cours de cette phase, les manifestations cliniques sont généralement absentes ou il y a des symptômes « légers » tels qu'un malaise ou une sensation de plénitude dans l'abdomen. La durée de la phase chronique est différente et dépend de la précocité du diagnostic de la maladie, ainsi que du traitement effectué. Au final, en l'absence de traitement efficace, la maladie entre dans la phase d'accélération.
Phase d'accélération.
Les critères diagnostiques pour entrer dans la phase d'accélération peuvent varier : les critères les plus utilisés sont ceux établis par les chercheurs de l'Anderson Cancer Center de l'Université du Texas, de Sokal et al., et de l'Organisation mondiale de la santé. Les critères de l'OMS sont probablement les plus utilisés, et distinguent la phase d'accélération comme suit :
10 à 19% des myéloblastes dans le sang ou la moelle osseuse.
> 20 % de basophiles dans le sang ou la moelle osseuse.
<100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
> 1 000 000 quel que soit le traitement.
Évolution cytogénétique avec développement de nouvelles anomalies en plus du chromosome Philadelphie.
Progression de la splénomégalie ou augmentation du nombre de leucocytes, quel que soit le traitement.
La phase d'accélération est supposée si l'un des critères ci-dessus est satisfait. La phase d'accélération indique la progression de la maladie et la crise blastique attendue.
Crise explosive.
La crise blastique est le stade final du développement de la LMC, se déroulant comme une leucémie aiguë, avec une progression rapide et une survie courte. Une crise blastique est diagnostiquée sur la base de l'un des signes suivants chez un patient atteint de LMC :
> 20% de myéloblastes ou lymphoblastes dans le sang ou la moelle osseuse.
De grands groupes de blastes dans la moelle osseuse à la biopsie.
Développement de chlorome (foyer solide de leucémie en dehors de la moelle osseuse).
LEUCÉMIE
Leucémie aiguë.
La leucémie lymphocytaire chronique.
La leucémie myéloïde chronique.
Polyglobulie vraie.
LEUCÉMIE AIGUË
Définition.
La leucémie aiguë est une tumeur myéloproliférative dont le substrat est constitué de blastes, privés de la capacité de se différencier en cellules sanguines matures.
CIM10 : C91.0 - Leucémie aiguë lymphoblastique.
C92.0 - Leucémie myéloïde aiguë.
C93.0 - Leucémie monocytaire aiguë.
Étiologie.
L'infection virale latente, l'hérédité prédisposante, l'exposition aux rayonnements ionisants peuvent provoquer des mutations somatiques dans le tissu hématopoïétique. Parmi les cellules pluripotentes mutantes proches de la cellule souche, un clone insensible aux influences immunorégulatrices peut se former. Un clone mutant forme une tumeur intensément proliférante et métastatique à l'extérieur de la moelle osseuse, constituée de blastes du même type. Une caractéristique distinctive des blastes tumoraux est l'incapacité de se différencier davantage en cellules sanguines matures.
Pathogénèse.
Le lien le plus important dans la pathogenèse de la leucémie aiguë est la suppression métabolique compétitive par des blastes anormaux de l'activité fonctionnelle du tissu hématopoïétique normal et son déplacement de la moelle osseuse. En conséquence, une anémie aplasique, une agranulocytose, une thrombocytopénie avec syndrome hémorragique caractéristique, des complications infectieuses graves dues à des troubles profonds de tous les liens de l'immunité et des changements dystrophiques profonds dans les tissus des organes internes se produisent.
Selon la classification FAB (groupement coopératif des hématologues de France, d'Amérique et de Grande-Bretagne, 1990), il existe :
Leucémies lymphoblastiques aiguës (lymphoïdes).
Leucémies aiguës non lymphoblastiques (myéloïdes).
Les leucémies aiguës lymphoblastiques sont classées en 3 types :
L1 - type microlymphoblastique aigu. Les marqueurs antigéniques blastiques correspondent à des lignées de lymphopoïèse nulle ("ni T, ni B") ou thymo-dépendantes (T). Elle survient principalement chez les enfants.
L2 - lymphoblastique aigu. Son substrat est constitué de lymphoblastes typiques, dont les marqueurs antigéniques sont les mêmes que dans la leucémie aiguë de type L1. Plus fréquent chez les adultes.
L3 - leucémie aiguë macrolimphocytaire et prolymphocytaire. Les blastes ont des marqueurs antigéniques des lymphocytes B, morphologiquement similaires aux cellules du lymphome de Burkitt. Ce genre est rare. Il a un très mauvais pronostic.
Les leucémies aiguës non lymphoblastiques (myéloïdes) sont divisées en 6 types :
M0 - leucémie aiguë indifférenciée.
M1 - leucémie myéloïde aiguë sans maturation cellulaire.
M2 - leucémie myéloïde aiguë avec signes de maturation cellulaire.
M3 - leucémie aiguë promyélocytaire.
M4 - leucémie myélomonoblastique aiguë.
M5 - leucémie aiguë monoblastique.
M6 - érythromycine aiguë.
Le tableau clinique.
Dans l'évolution clinique de la leucémie aiguë, on distingue les étapes suivantes:
Période initiale (stade actif primaire).
Dans la plupart des cas, il commence de manière aiguë, souvent sous la forme d'une "grippe". La température corporelle augmente soudainement, des frissons, des maux de gorge, des arthralgies, une faiblesse générale prononcée apparaissent. Moins souvent, la maladie peut d'abord se manifester par un purpura thrombocytopénique, des saignements nasals, utérins et gastriques récurrents. Parfois, l'OB commence par une détérioration progressive de l'état du patient, l'apparition d'arthralgies légères, de douleurs osseuses, de saignements. Dans des cas isolés, une apparition asymptomatique de la maladie est possible.
Chez de nombreux patients, au cours de la période initiale de l'OB, une augmentation des ganglions lymphatiques périphériques et une splénomégalie modérée sont révélées.
Stade de manifestations cliniques et hématologiques avancées (première crise).
Elle se caractérise par une forte détérioration de l'état général des patients. Les plaintes de faiblesse générale sévère, de fièvre élevée, de douleurs dans les os, dans l'hypochondre gauche de la rate et de saignements sont typiques. À ce stade, des syndromes cliniques typiques de l'OB se forment :
Syndrome hyperplasique (infiltrant).
L'hypertrophie des ganglions lymphatiques et de la rate est l'une des manifestations les plus typiques de la dissémination des tumeurs leucémiques. L'infiltration leucémique provoque souvent des hémorragies sous-capsulaires, des crises cardiaques et des ruptures de la rate.
Le foie et les reins sont également hypertrophiés en raison d'une infiltration leucémique. Les filtrats leucémiques dans les poumons, la plèvre, les ganglions lymphatiques médiastinaux se manifestent par des symptômes de pneumonie, de pleurésie exsudative.
L'infiltration leucémique des gencives avec leur gonflement, leur hyperémie, leur ulcération est fréquente dans la leucémie monocytaire aiguë.
Des masses tumorales localisées (leucémides) dans la peau, les globes oculaires et à d'autres endroits surviennent dans les formes non lymphoblastiques (myéloïdes) de leucémie aux stades avancés de la maladie. Dans certaines leucémies myéloïdes, les leucémies peuvent avoir une couleur verdâtre ("chlorome") en raison de la présence de myéloperoxydase dans les cellules blastiques de la tumeur.
Syndrome anémique.
L'infiltration leucémique et l'inhibition métabolique des croissances normales de l'hématopoïèse de la moelle osseuse entraînent une anémie aplasique. Habituellement anémie normochrome. Dans l'érythromycine aiguë, elle peut avoir un caractère mégaloblastoïde hyperchrome avec une composante hémolytique modérément prononcée. En cas de splénomégalie sévère, une anémie hémolytique peut survenir.
Syndrome hémorragique.
Elle est causée par une thrombopénie, un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée. Elle se manifeste par des hémorragies sous-cutanées (purpura thrombocytopénique), des saignements des gencives, des saignements nasaux, utérins. Possible hémorragie gastro-intestinale, pulmonaire, hématurie macroscopique. Parallèlement aux hémorragies, il se produit souvent une thrombophlébite, une thromboembolie et d'autres troubles hypercoagulables provoqués par une coagulation intravasculaire disséminée. C'est l'une des manifestations caractéristiques des leucémies aiguës promyélocytaires et myélomonoblastiques.
Syndrome d'immunodéficience.
La formation d'un état d'immunodéficience est due au déplacement de clones normaux de cellules immunocompétentes de la moelle osseuse par des blastes leucémiques. Se manifeste cliniquement par de la fièvre, souvent de type mouvementé. Il existe des foyers d'infection chronique de localisation différente. Caractérisé par la survenue d'ulcères nécrosants, d'abcès péri-amygdaliens, de gingivite nécrosante, de stomatite, de pyodermite, d'abcès perrectaux, de pneumonie, de pyélonéphrite. Généralisation de l'infection avec développement d'un sepsis, abcès multiples au foie, aux reins, ictère hémolytique, la CIVD est souvent à l'origine du décès du patient.
Syndrome de neuroleucémie.
Elle se caractérise par la propagation métastatique de foyers de prolifération blastique dans les méninges, la substance du cerveau, les structures de la moelle épinière et les troncs nerveux. Elle se manifeste par des symptômes méningés - maux de tête, nausées, vomissements, déficience visuelle, raideur des muscles de la nuque. La formation de gros infiltrats leucémiques de type tumoral dans le cerveau s'accompagne de symptômes focaux, une paralysie des nerfs crâniens.
Rémission obtenue grâce au traitement.
Sous l'influence du traitement, toutes les manifestations cliniques de la maladie s'estompent (rémission incomplète) voire disparaissent complètement (rémission complète).
Rechute (seconde attaque et suivantes).
À la suite de mutations en cours, un clone de blastes tumoraux émerge qui peut « échapper » aux effets des médicaments cytostatiques utilisés pour le traitement d'entretien. Une exacerbation de la maladie survient avec le retour de tous les syndromes typiques de stades des manifestations cliniques et hématologiques avancées de l'OB.
Sous l'influence de la thérapie anti-rechute, la rémission peut être obtenue à nouveau. Des tactiques de traitement optimales peuvent conduire au rétablissement. En cas d'insensibilité au traitement, l'OB passe au stade terminal.
Récupération.
Le patient est considéré comme guéri si la rémission clinique et hématologique complète persiste pendant plus de 5 ans.
Stade terminal.
Elle se caractérise par une absence insuffisante ou totale de contrôle thérapeutique sur la croissance et la métastase du clone leucémique de la tumeur. À la suite d'une infiltration diffuse de la moelle osseuse, des organes internes par des blastes leucémiques, le système d'hématopoïèse normale est totalement supprimé, l'immunité infectieuse disparaît et des perturbations profondes du système d'hémostase se produisent. La mort survient à la suite de lésions infectieuses disséminées, de saignements intraitables, d'une intoxication grave.
Caractéristiques cliniques des types morphologiques de leucémie aiguë.
Leucémie aiguë indifférenciée (M0). C'est rare. Elle évolue très rapidement avec aggravation d'une anémie aplasique sévère, syndrome hémorragique prononcé. Les rémissions sont rares. L'espérance de vie moyenne est inférieure à 1 an.
Leucémie myéloïde aiguë (M1-M2). La variante la plus courante de la leucémie aiguë non lymphoblastique. Les adultes sont plus susceptibles de tomber malades. Diffère dans une évolution sévère et obstinément progressive avec des syndromes anémiques, hémorragiques et immunosuppresseurs sévères. Caractérisé par des lésions nécrotiques ulcéreuses de la peau, des muqueuses. Il est possible d'obtenir une rémission chez 60 à 80 % des patients. L'espérance de vie moyenne est d'environ 1 an.
Leucémie aiguë promyélocytaire (M3). L'une des variantes les plus malignes. Elle se caractérise par un syndrome hémorragique prononcé, qui conduit le plus souvent à la mort du patient. Des manifestations hémorragiques violentes sont associées à une coagulation intravasculaire disséminée, qui est causée par une augmentation de l'activité thromboplastine des promyélocytes leucémiques. Leur surface et leur cytoplasme contiennent 10 à 15 fois plus de thromboplastine que les cellules normales. Un traitement rapide permet d'obtenir une rémission chez presque un patient sur deux. L'espérance de vie moyenne atteint 2 ans.
Leucémie myélomonoblastique aiguë (M4). Les symptômes cliniques de cette forme de la maladie sont proches de la leucémie myéloïde aiguë. Les différences sont dans une plus grande tendance à la nécrose. Le syndrome DIC survient plus souvent. Un patient sur dix a une neuroleucémie. La maladie évolue rapidement. Des complications infectieuses graves surviennent souvent. L'espérance de vie moyenne et la fréquence des rémissions stables sont deux fois moindres que dans la leucémie myéloïde aiguë.
Leucémie aiguë monoblastique (M5). Une forme rare. En termes de manifestations cliniques, elle diffère peu de la leucémie myélomonoblastique. Diffère par une plus grande tendance à une progression rapide et persistante. Par conséquent, l'espérance de vie moyenne des patients atteints de cette forme de leucémie est encore inférieure - environ 9 mois.
Erythromyélose aiguë (M6). Formes rares. Une caractéristique distinctive de cette forme est une anémie persistante et profonde. Anémie hyperchromique avec symptômes d'hémolyse légère. Dans les érythroblastes leucémiques, des anomalies mégaloblastoïdes sont détectées. La plupart des cas d'érythromycine aiguë sont résistants au traitement. L'espérance de vie des patients dépasse rarement 7 mois.
Leucémie aiguë lymphoblastique (L1, L2, L3). Cette forme se caractérise par une évolution modérément progressive. Elle s'accompagne d'une augmentation des ganglions lymphatiques périphériques, de la rate, du foie. Le syndrome hémorragique, les complications ulcéreuses nécrotiques sont rares. L'espérance de vie dans la leucémie aiguë lymphoblastique est de 1,5 à 3 ans.
MINISTÈRE DE LA SANTÉ DE LA RÉGION D'IRKOUTSK
ORDRE
SUR L'APPROBATION DE LA NORME AMBULATOIRE POUR LA PRESTATION DE SOINS MÉDICAUX DANS LA MYÉLOSE SUBLEUCÉMIQUE
Afin d'améliorer la qualité des soins médicaux à la population de la région d'Irkoutsk, conformément aux principes fondamentaux de la législation de la Fédération de Russie sur la protection de la santé des citoyens de la Fédération de Russie, guidés par le paragraphe 9 du règlement sur le ministère de la Santé de la région d'Irkoutsk, approuvé par le gouvernement de la région d'Irkoutsk du 7 octobre 2008 N 13-pp, j'ordonne :
1. Approuver la norme de soins ambulatoire ci-jointe pour la myélose subleucémique.
2. Cette commande est sujette à une publication officielle dans le journal Oblastnaya.
3. Le contrôle de l'exécution de l'ordre est confié au chef du service d'organisation de l'aide médicale du ministère de la Santé de la région d'Irkoutsk, LL Gavrilova.
Le ministre
G.M. Gaidarov
Application. NORME AMBULATOIRE POUR LA PRESTATION DE SOINS MÉDICAUX POUR LA MYÉLOSE SUBLEUCÉMIQUE
Annexe à la commande
ministères de la santé
Région d'Irkoutsk
1. MODÈLE PATIENT
Forme nosologique : myélose subleucémique.
Code CIM-10 : D47.1
Phase : n'importe laquelle.
Stade : n'importe lequel.
Complications : quelles que soient les complications.
Modalités de livraison : soins ambulatoires et polycliniques.
1.1. DIAGNOSTIQUE
Nom | La fréquence | La moyenne |
|
Recueil de l'anamnèse et des plaintes en cas de maladie | |||
Examen visuel à | |||
Palpation pour les maladies des organes | |||
Étude du taux d'érythrocytes | |||
Etude du taux de leucocytes | |||
Etude du taux de plaquettes | |||
Le rapport des leucocytes dans le sang | |||
Affichage d'un frottis sanguin pour analyse | |||
Etude du taux de réticulocytes | |||
Détermination de l'indice de couleur | |||
Etude du niveau de général | |||
Recherche de niveau alcalin | |||
Etude du taux de protéines totales dans | |||
Recherche de niveau | |||
Recherche de niveau | |||
Étude du niveau de sodium | |||
Test de potassium sérique | |||
Étude du calcium | |||
Étude des taux de créatinine | |||
Etude du taux d'acide urique | |||
Étude des niveaux de fer | |||
Recherche de niveau | |||
Etude du taux d'urée | |||
Réaction sérologique à divers | |||
Identification des gènes tumoraux | |||
Obtention d'une préparation cytologique | |||
Calcul de la formule de la moelle osseuse | |||
Étude de l'appareil chromosomique | |||
Obtention d'une histologie | |||
Examen histologique | |||
Examen échographique du foie | |||
Procédure d'échographie | |||
Recherche cytochimique | |||
Immunophénotypage des cellules |
2.1. TRAITEMENT DE 365 JOURS
Groupe de chant Pharmacotera | Groupe ATX * | Dénomination commune internationale | Fréquence d'affectation | ||
Médicaments antinéoplasiques, immunosuppresseurs et concomitants Hydroxycarbamide | |||||
Interféron alpha-2 | 548 millions d'UI |
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Prednisolone | |||||
Agents antianémiques : | 40 000 unités | 2080000 UNITES |
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Désagrégeants : | |||||
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