Pour citer : Lapina T.L. Traitement des lésions érosives et ulcéreuses de l'estomac et du duodénum // RMJ. 2001. N° 13. S. 602
MMA nommé d'après I.M. Sechenov
E les lésions rozivno-ulcéreuses de l'estomac et du duodénum sont très répandues et impliquent une certaine gamme de diagnostic différentiel. Leur importance est principalement due à la fréquence élevée d'apparition: par exemple, lors d'un examen endoscopique pour des plaintes dyspeptiques, un ulcère gastrique ou duodénal est détecté chez près d'un quart des patients, une érosion de la muqueuse gastroduodénale - chez 2 à 15% des patients subissant une endoscopie. L'importance des lésions érosives et ulcéreuses de l'estomac et du duodénum réside également dans le fait qu'elles constituent la principale cause de saignement du tractus gastro-intestinal supérieur et que les taux de mortalité pour cette complication restent au niveau de 10%. Les ulcères sous-tendent 46 à 56 % des saignements, l'érosion de l'estomac et du duodénum - au cœur de 16 à 20 % des saignements. La fréquence des saignements des varices de l'œsophage et de l'estomac avec hypertension portale occupe la troisième place, et les lésions érosives et ulcéreuses de l'œsophage, les tumeurs de l'œsophage et de l'estomac et d'autres maladies et affections, à l'origine de cette complication, ne sont guère plus plus de 15 %. Par conséquent, il est si important de suspecter à temps les lésions érosives et ulcéreuses de la zone gastroduodénale et, surtout, de les traiter activement et de procéder à une prévention adéquate.
Les lésions érosives et ulcératives aiguës de l'estomac et du duodénum sont causées par le stress - traumatismes, brûlures, chirurgie extensive, septicémie. Ils sont caractéristiques des insuffisances rénales, cardiaques, hépatiques, pulmonaires sévères. En tant que cause d'ulcères aigus et d'érosions, l'alcool et les drogues (anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), corticostéroïdes, digitaliques, etc.), ainsi que la pression sur la membrane muqueuse des formations situées dans la couche sous-muqueuse, sont appelés . Ulcère chronique - un substrat morphologique de l'ulcère peptique de l'estomac et du duodénum . Les lésions érosives et ulcéreuses de l'estomac causées par les AINS sont actuellement envisagées dans le cadre de la gastropathie AINS. Les ulcères et les érosions sont inhérents au syndrome de Zollinger-Ellison, certaines maladies endocriniennes, surviennent dans la maladie de Crohn avec des lésions à l'estomac. Les tactiques thérapeutiques pour les lésions érosives et ulcéreuses de la zone gastroduodénale seront presque toujours basées sur la suppression de la production d'acide, cependant, en raison de la variété des causes des lésions muqueuses et de leurs manifestations, des approches thérapeutiques spécifiques ont été développées. Cet article traitera du traitement des ulcères gastriques et duodénaux, de la gastroduodénite érosive et de la gastropathie causée par les AINS, qui sont d'une importance cruciale dans la pratique clinique.
Traitement médical des ulcères maladie veineuse de l'estomac et du duodénum repose actuellement sur deux approches principales : 1) thérapie d'éradication de l'infection Helicobacter pylori et 2) la suppression de la production d'acide gastrique.
Soulagement rapide des symptômes de l'ulcère peptique et guérison réussie de l'ulcère, ainsi que l'utilisation de antiacides (Almagel) Et alginates , obtenu avec l'utilisation de médicaments antisécrétoires modernes - bloqueurs des récepteurs H 2 de l'histamine et inhibiteurs de la pompe à protons des cellules pariétales . De plus, ces derniers, en raison d'un effet antisécrétoire plus prononcé, ont remplacé de manière significative les antagonistes des récepteurs de l'histamine. Vraiment, oméprazole - le médicament le plus connu et le plus étudié du groupe des inhibiteurs de la pompe à protons peut actuellement être considéré comme la norme dans le traitement de l'ulcère peptique. Oméprazole ( Losek® , AstraZeneca) a passé de nombreux essais cliniques qui répondent aux critères de la médecine factuelle (pour l'ulcère peptique, d'autres maladies liées à l'acide), et son efficacité détermine le niveau de réponse antisécrétoire, le taux de soulagement des symptômes, le taux de cicatrisation de l'ulcère, sécurité.
Thérapie d'éradication de l'infection H. pylori, qui est d'une importance décisive dans la pathogenèse de l'ulcère peptique, vise principalement à réduire la fréquence de récidive de la maladie. Le traitement anti-helicobacter en raison de la présence d'inhibiteurs de la pompe à protons dans les schémas thérapeutiques vous permet de faire face rapidement à la douleur et au syndrome dyspeptique lors d'une exacerbation de la maladie et d'une élimination réussie H. pylori est la clé de la guérison rapide de l'ulcère. Caractéristiques de ces deux approches médicamenteuses - thérapie antisécrétoire et éradication des infections H. pylori- et déterminer le choix de l'un d'entre eux dans chaque situation spécifique.
Les données d'une analyse de 21 essais cliniques (N. Chiba, RH Hunt, 1999) comparant directement un inhibiteur de la pompe à protons (oméprazole, lansoprazole, pantoprazole à dose standard) à un antagoniste des récepteurs H 2 de l'histamine (cimétidine, ranitidine, famotidine à une dose standard) ) lors de l'exacerbation d'un ulcère duodénal, sont très révélateurs. Ils confirment une fois de plus que les inhibiteurs de la pompe à protons conduisent à une cicatrisation plus rapide des ulcères chez plus de patients que les antagonistes des récepteurs de l'histamine (tableau 1). Le traitement des résultats de l'étude nous a permis de tirer des conclusions importantes, par exemple, de calculer l'ampleur de la réduction du risque absolu (la différence dans la proportion de patients avec un résultat positif du traitement dans le groupe traité avec des inhibiteurs de la pompe à protons et dans le groupe traité avec des antagonistes des récepteurs de l'histamine). Dans l'ulcère gastrique, l'utilisation des inhibiteurs de la pompe à protons est également plus efficace : selon une méta-analyse de C.V. Howden et al. (1993), qui ont comparé le pourcentage de patients avec des ulcères gastriques guéris au cours de chaque semaine d'utilisation de différentes classes de médicaments antiulcéreux, l'oméprazole, en tant que représentant des inhibiteurs de la pompe à protons, était supérieur à tous les autres médicaments. L'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons se caractérise également par un soulagement plus rapide et plus complet des symptômes d'une exacerbation de la maladie.
L'analyse d'un grand nombre d'essais cliniques nous permet d'identifier les meilleurs schémas thérapeutiques pour le traitement de l'infection H. pylori. Ils ont été reflétés dans le document final de la Conférence de conciliation sur le diagnostic et le traitement des infections H. pylori, tenue à Maastricht en 2000 . Ce document formule des recommandations sur ce problème pour les pays de l'Union européenne. Les schémas de traitement d'éradication indiqués dans le Maastricht Consensus-II sont présentés dans le tableau 2. L'ulcère peptique du duodénum et de l'estomac, à la fois au stade aigu et en rémission, est une indication inconditionnelle pour la nomination d'un traitement anti-Helicobacter pylori
Alors que pour l'ulcère gastro-duodénal, des approches thérapeutiques ont été développées au niveau des recommandations standard, soutenues par une vaste expérience clinique de la médecine factuelle, pour ce qu'on appelle "gastroduodénite érosive" une telle expérience significative n'existe pas. Le rapport entre l'ulcère peptique et les érosions chroniques de la muqueuse gastroduodénale n'a pas été établi avec précision, il s'agit peut-être d'une maladie indépendante, parfois associée à un ulcère peptique. Explorer le sens H. pylori joué un rôle positif indéniable dans cette affaire. M.Stolte et al. (1992) sur la base de l'étude du matériel de biopsie de 250 patients souffrant d'érosions chroniques et de 1196 patients souffrant de gastrite causée par une infection H. pylori sans érosions ont montré que le nombre de micro-organismes, ainsi que la gravité et l'activité de la gastrite, sont plus élevés chez les patients présentant des érosions. Ainsi, il convient de conclure que les érosions chroniques sont le résultat d'une gastrite à Helicobacter pylori. La conclusion logique suivante est la conclusion sur la nécessité d'un traitement d'éradication de la gastroduodénite érosive. Cependant, les conséquences du traitement d'éradication des érosions chroniques n'ont pas été étudiées en détail. Dans le document final de la conférence de consensus sur le diagnostic et le traitement des infections H. pylori(Maastricht, 2000), une seule forme de gastrite, la gastrite atrophique, a été établie comme indication d'un traitement d'éradication. Il est important de noter que les normes (protocoles) pour le diagnostic et le traitement des patients atteints de maladies du système digestif, approuvées par le ministère de la Santé de la Fédération de Russie, appellent les régimes anti-Helicobacter pylori les mesures thérapeutiques nécessaires pour la gastrite avec le identification H. pylori. Ainsi, dans la pratique des soins de santé nationaux, le traitement des érosions dans le contexte de la gastrite à Helicobacter pylori à l'aide de l'éradication des micro-organismes est légitime. Dans le même temps, tout médecin a sa propre expérience dans le traitement des érosions gastroduodénales avec des médicaments antisécrétoires - inhibiteurs de la pompe à protons et bloqueurs des récepteurs de l'histamine H 2, ce qui entraîne une amélioration rapide du bien-être et une normalisation de l'image endoscopique. Ainsi, comme pour l'ulcère peptique, avec la gastroduodénite érosive, la tactique moderne de la pharmacothérapie vous permet de choisir l'une des deux options principales - le traitement avec des médicaments antisécrétoires actifs ou l'éradication de l'infection H. pylori.
Les AINS sont actuellement l'un des groupes de médicaments les plus utilisés, sans lesquels il est souvent impossible de prendre en charge des patients atteints de nombreuses maladies inflammatoires et arthrologiques. L'acide acitylsalicylique est largement prescrit à des fins prophylactiques dans les maladies coronariennes. Des lésions érosives et ulcéreuses de l'estomac et du duodénum sont détectées lors de l'examen endoscopique chez 40% des patients qui prennent constamment des AINS. Chez certains patients, ils se manifestent par des plaintes dyspeptiques, chez certains patients, ils sont asymptomatiques. Le développement dans le contexte d'une évolution presque asymptomatique du saignement ou de la perforation d'un ulcère est particulièrement dangereux. Le risque relatif de ces complications associées à la prise d'AINS est estimé dans les études cas-témoins à 4,7, dans les études de cohorte à 2.
Tous les patients prenant des AINS ne développent pas des phénomènes de gastropathie. Des facteurs de risque de développement de lésions érosives et ulcéreuses de la zone gastroduodénale et de complications ont été établis (Tableau 3). Ainsi, selon F.E. Silverstain et al. (1995), chez les patients prenant des AINS et présentant trois facteurs aggravants (âge, antécédents d'ulcère peptique et maladies concomitantes), des problèmes gastro-intestinaux se sont développés dans 9 % des cas sur six mois d'observation, alors que chez les patients sans facteurs de risque - seulement 0, 4 % des cas. Ces dernières années, des AINS ont été développés qui inhibent sélectivement l'activité de la seule cyclooxygénase-2 et n'affectent pas la cyclooxygénase-1, qui est importante pour la synthèse des prostaglandines dans l'estomac. Ces médicaments sélectifs ont un effet moins dommageable sur la muqueuse gastroduodénale.
Le traitement des AINS-gastropathies et leur prévention ont fait l'objet de plusieurs dizaines d'études cliniques de grande envergure et disposent donc d'une base solide de preuves cliniques.
Misoprostol - un analogue synthétique de la prostaglandine E 1 réduit significativement le risque d'ulcération lors de la prise d'AINS. L'étude revêtait une importance particulière MUQUEUSE (F.E. Silverstain et al., 1995), qui ont montré que le misoprostol prévient les problèmes gastro-intestinaux graves associés aux AINS - perforation de l'ulcère, saignement, rétrécissement de la sortie gastrique. Par conséquent, le misoprostol est considéré comme un médicament de première intention pour la prévention primaire des complications de la gastropathie AINS, en particulier en présence de facteurs de risque. Cependant, des effets secondaires (souvent diarrhée et gêne épigastrique) sont associés à sa prise, ce qui oblige les patients à refuser le médicament. Les problèmes de tolérabilité peuvent être liés à la plus faible efficacité du misoprostol dans la prévention des ulcérations dans les pratiques de santé publique par rapport aux résultats d'essais contrôlés.
Dans les études cliniques bloqueurs Récepteurs H 2 -histaminiques a réussi à prévenir les ulcères duodénaux causés par les AINS, mais la dose standard n'était pas suffisante pour prévenir les ulcères gastriques. Seules des doses doubles d'antagonistes des récepteurs de l'histamine H2 (p. ex., famotidine 80 mg) sont efficaces dans la prévention des ulcères duodénaux et gastriques avec des AINS.
Les inhibiteurs de la pompe à protons s'est avéré efficace dans les AINS-gastropathies. Arrêtons-nous sur deux études cliniques d'un intérêt significatif pour le problème considéré. Recherche OMNIUM (comparaison de l'efficacité de l'oméprazole et du misoprostol dans le traitement des ulcères causés par les AINS) et ASTRONAUTE (comparaison de l'efficacité de l'oméprazole et de la ranitidine dans le traitement des ulcères dus aux AINS) étaient prévues en deux phases : une phase de traitement de 8 semaines et une phase de prévention secondaire de 6 mois. Les études incluaient des patients nécessitant une utilisation continue d'AINS, avec présence confirmée par endoscopie d'ulcères gastriques, d'ulcères duodénaux et/ou d'érosions. Un grand nombre de patients ont été examinés, ce qui nous permet de parler de la haute signification statistique des résultats (OMNIUM - 935 personnes, ASTRONAUT - 541).
Les résultats de l'efficacité de l'oméprazole dans la cicatrisation des lésions érosives et ulcéreuses de l'estomac et du duodénum induites par les AINS, par rapport au misoprostol ou à la ranitidine, sont présentés dans les figures 1 et 2. L'oméprazole (en particulier à la dose de 20 mg) est significativement plus actif que le misoprostol pour la cicatrisation des ulcères gastriques. L'oméprazole est particulièrement supérieur au misoprostol dans la cicatrisation des ulcères duodénaux. Il est intéressant de noter que la cicatrisation des érosions gastroduodénales est plus active lors de l'utilisation d'un analogue synthétique de la prostaglandine (la différence est significative). L'oméprazole, aussi bien à la dose de 20 mg qu'à la dose de 40 mg, s'est avéré plus efficace que la ranitidine dans la cicatrisation des ulcères gastriques, des ulcères duodénaux ou des érosions causées par les AINS.
La deuxième phase de ces études a étudié le potentiel de l'oméprazole dans la prévention secondaire des lésions érosives et ulcéreuses causées par les AINS. Les patients qui ont réussi à guérir les érosions ou les ulcères à la suite de la première phase ont subi une randomisation répétée et ont été sélectionnés dans des groupes comparatifs, qui ont été suivis pendant 6 mois. Dans l'essai OMNIUM, l'oméprazole 20 mg, le misoprostol 400 mcg ou un placebo ont reçu un traitement d'entretien. Les résultats présentés dans le tableau 4 indiquent la supériorité de l'oméprazole comme médicament pour la prévention secondaire de la gastropathie AINS. Cependant, si l'on considère uniquement la survenue d'érosions, le misoprostol s'est avéré plus efficace que l'oméprazole ou le placebo. L'oméprazole s'est avéré plus efficace que la ranitidine pour prévenir la gastropathie des AINS dans l'étude ASTRONAUT (Tableau 5).
Thérapie d'éradication de l'infection H. pylori dans la gastropathie AINS est une question controversée. Dans le Maastricht Consensus-II, la gastropathie par AINS est désignée comme l'une des indications du traitement anti-Helicobacter pylori, cependant, elle est affectée au deuxième groupe d'indications, lorsque l'éradication peut être considérée comme appropriée. En effet, si un patient atteint d'ulcère peptique prend des AINS, il doit être traité H. pylori parce que les AINS et H. pylori sont des facteurs indépendants de la formation d'ulcères. Cependant, il est peu probable que l'élimination de l'infection soit une mesure de prévention des lésions érosives et ulcéreuses ou de prévention des saignements dans une situation où les AINS sont nécessaires. Comme le montrent les études OMNIUM et ASTRONAUT, l'absence H. pylori n'accélère pas la guérison des ulcères et des érosions pendant le traitement antisécrétoire.
L'oméprazole, le médicament de référence pour le traitement antisécrétoire, est désormais disponible sous une nouvelle forme posologique. L'oméprazole classique est une gélule, car la substance active est absorbée dans l'intestin grêle et il est nécessaire de la protéger de l'environnement acide de l'estomac (ceci est vrai pour tous les inhibiteurs de la pompe à protons). Une nouvelle forme d'oméprazole - cartes comprimés ( Losek® Plans® ), contiennent environ 1000 microcapsules résistantes aux acides, le comprimé se disperse rapidement dans l'estomac, pénètre dans l'intestin grêle et l'absorption rapide de l'oméprazole se produit. Cette forme posologique fournit la meilleure livraison d'oméprazole aux cibles - H +, K + -ATPase de la cellule pariétale et, par conséquent, un effet antisécrétoire prévisible et reproductible. La bioéquivalence des comprimés de MAP et des capsules d'oméprazole a été prouvée dans des études cliniques, son effet antisécrétoire a été bien étudié à la fois chez des volontaires et chez des patients atteints de diverses maladies acido-dépendantes. Ainsi, en cas de lésions érosives et ulcératives de la zone gastroduodénale, évoquées ci-dessus, les comprimés de MAP ont la même efficacité que le médicament contenu dans la gélule. Non seulement le comprimé d'oméprazole est plus facile à avaler, mais il peut être dissous dans de l'eau ou du jus, ce qui le rend facile à utiliser. La possibilité d'administrer des comprimés de MAP dissous par une sonde nasogastrique est particulièrement pertinente pour les patients gravement malades - un contingent d'unités de soins intensifs, dans lesquelles la prévention des ulcères aigus et des érosions est une tâche urgente.
Forme posologique d'oméprazole pour perfusion élargit les possibilités d'utilisation de cet inhibiteur de la pompe à protons et a ses propres indications spécifiques. Même une cure de cinq jours de perfusions intraveineuses au goutte-à-goutte à une dose quotidienne de 40 mg a eu un effet prononcé sur la cicatrisation des lésions érosives et ulcéreuses de l'estomac, du duodénum et de l'œsophage: avec contrôle endoscopique, l'érosion et les ulcères ont guéri pendant cette période en 40 % de patients diagnostiqués avec un ulcère duodénal, il a été obtenu une réduction significative de la taille de l'ulcère et la disparition de l'érosion chez les autres patients atteints d'ulcères duodénaux et chez tous les patients atteints d'ulcères gastriques (V.T. Ivashkin, A.S. Trukhmanov, 1999). G. Brunner et C. Thieselmann (1992) ont rapporté la guérison rapide des ulcères gastriques et duodénaux chez des patients incapables de prendre des médicaments oraux pendant une courte durée - 14 jours - d'administration intraveineuse en bolus de 80 mg d'oméprazole chez près de 90% de cas.
La forme d'infusion d'oméprazole est particulièrement importante dans le traitement des lésions érosives et ulcéreuses de la zone gastroduodénale, compliquées de saignements. L'agrégation plaquettaire ne se produit pas au pH< 5,9; оптимальными для этого процесса являются значения рН в пределах 7-8. Повышение рН имеет принципиальное значение практически для всех этапов свертывания крови. При инфузионном введении омепразола (болюсно 80 мг, затем капельно из расчета 8 мг/час) средние значения рН 6,1 при суточной рН-метрии достигаются уже в первые сутки и стабильно поддерживаются в последующем (P. Netzer et al, 1999). Использование парентерального введения омепразола существенно уменьшает риск рецидива кровотечения из пептической язвы после эндоскопического гемостаза. Это было доказано в недавнем исследовании Y.W. James и соавторов (2000). Эндоскопический гемостаз осуществляли введением адреналина и термокоагуляцией, после чего больные рандомизированно получали или омепразол (80 мг внутривенно болюсно, затем капельно 8 мг/час в течение 72 часов), или плацебо. Затем в течение 8 недель всем больным назначали омепразол в дозе 20 мг per os. Критерием эффективности считалось предотвращение рецидива кровотечения в течение 30-дневного периода наблюдения: была показана необходимость назначения инфузионной терапии омепразолом после эндоскопического гемостаза для предотвращения повторного кровотечения (табл. 6). Инфузионная форма омепразола показана для профилактики возникновения стрессовых язв и аспирационной пневмонии у тяжелых пациентов. При подготовке к оперативному вмешательству у больных с осложненной стенозом привратника язвенной болезнью также может быть показано именно парентеральное введение омепразола, так как в связи с нарушением нормального пассажа может быть уменьшена эффективность пероральных препаратов.
Ainsi, les lésions érosives et ulcéreuses de l'estomac et du duodénum sont un problème gastro-entérologique courant. La pharmacothérapie moderne permet d'utiliser des médicaments antisécrétoires, parmi lesquels les inhibiteurs de la pompe à protons sont en tête, pour obtenir un succès significatif dans leur traitement et leur prévention. Littérature: 1. Diagnostic et traitement de l'infection à Helicobacter pylori : concepts actuels (Rapport de la deuxième conférence de consensus à Maastricht, 21-22 septembre 2000). // Journal russe de gastroentérologie, hépatologie, coloproctologie. - 2000. - N° 6. - S. 86-88.
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Les 19 et 20 septembre 2013, la 21e conférence scientifique et pratique russe "Réalisations de la gastro-entérologie moderne" aura lieu
Organisateurs de la conférence :
GBOU VPO Université médicale d'État de Sibérie du ministère de la Santé de Russie ;
Association russe de gastroentérologie ;
Institut de recherche en gastroentérologie, Université médicale d'État de Sibérie, nommé d'après GK Zherlov
| 19 septembre, séance du matin. |
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| « Les enjeux actuels du diagnostic et du traitement des maladies acido-dépendantes » |
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| Chaises: prof. Beloborodova E.I., Assoc. Lapina T. L., prof. Samsonov A.A., prof. Beloborodova E. V. |
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| 9:00 | 15" | Les salutations: |
| Novitsky V.V. Recteur de l'Université médicale d'État de Sibérie, académicien de l'Académie russe des sciences médicales |
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| Riazantseva N.V. Vice-recteur pour le développement stratégique, la politique d'innovation et la science de l'Université médicale d'État de Sibérie, docteur en sciences médicales, professeur. |
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| 9:15 | 20" | Beloborodova E. V.(Tomsk). Le RGO est la maladie du 21ème siècle. Diagnostic et traitement au stade actuel. |
| 9:35 | 20" | Lapina T. L.(Moscou). Reflux duodénogastrique. Questions de diagnostic et de thérapie. |
| 9:55 | 20" | Kucheryavy Yu. A.(Moscou). Comment éviter la récidive de l'ulcère peptique? |
| 10:15 | 25" | Samsonov A. A.(Moscou). Approche moderne du traitement de la gastrite chronique. |
| 10:40 | 35" | Lapina T. L.(Moscou). Aspects "appliqués" de la prévention du cancer en gastro-entérologie (analyse des observations cliniques). |
| 11:15 | 20" | Antipova M.A.(Tomsk). La gastropathie chez les patients cardiaques est un problème de prescription de traitement antiplaquettaire et d'AINS. |
| 11:35 | 15" | Questions, discussion. |
| 11:50 | 50" | Pause café, déjeuner. |
| 19 septembre, séance du soir |
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| "Problèmes de l'hépatologie et de la pancréatologie modernes" |
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| Chaises: prof. Osipenko M. F., prof. Koshel A.P., prof. Minushkin O.N., prof. Beloborodova E. V. |
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| 12:40 | 20" | Kucheryavy Yu. A.(Moscou). Définition de la pancréatite chronique, épidémiologie, évolution naturelle, complications, issues, enjeux thérapeutiques. Recommandations de l'Association russe de gastroentérologie. |
| 13:00 | 20" | Osipenko M. F.(Novossibirsk). Problèmes de correction de l'insuffisance pancréatique exocrine. |
| 13:20 | 20" | Koshel A.P.(Tomsk). Polypose de la vésicule biliaire. Tactiques de gestion des patients. |
| 13:40 | 15" | Shkatov D.A., Tikhonov V.I., Martusevich A.G., Grishchenko M. Yu.(Tomsk). Cholécystolithotomie laparoscopique - avantages et inconvénients. |
| 13:55 | 25" | Osipenko M.F., Litvinova N.V., Voloshina N.B., Makarova Yu.V.(Novossibirsk). Situations cliniques standard et non standard après cholécystectomie. |
| 14:20 | 25" | Mekhtiev S.N.(Saint-Pétersbourg). La stéatose hépatique est un critère pronostique du syndrome métabolique. |
| 14:45 | 20" | Likhomanov K.S.(Tomsk). Le syndrome métabolique est un problème interdisciplinaire. L'avis d'un cardiologue. |
| 15:05 | 20" | Minushkin O.N.(Moscou). L'acide ursodésoxycholique dans la pratique d'un gastro-entérologue et d'un thérapeute. |
| 15:25 | 20" | Moïse K. B.(Kemerovo). Troubles héréditaires du tissu conjonctif dans la pratique d'un gastro-entérologue. Examen clinique. |
| 15:45 | 20" | Grigorieva I.N.(Novossibirsk). Image échographique des maladies chroniques diffuses du foie. |
| 16:05 | 20" | Beloborodova E. V.(Tomsk). Cirrhose du foie - problèmes de thérapie. |
| 16:25 | 20" | Mince O.S.(Tomsk). Possibilités modernes de l'imagerie par résonance magnétique dans le diagnostic de la pancréatite chronique. |
| 16:25 | 15" | Questions, discussion. |
| 16:40 | ||
| 20 septembre, séance du matin. |
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| « Les maladies du tube digestif chez les enfants. Maladies fonctionnelles en gastroentérologie. Problèmes choisis d'hépatologie clinique» |
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| Chaises: prof. Livzan MA, Assoc. Yankina G.N., prof. Beloborodova E. V. |
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| 9:00 | 20" | Yankina G.N.(Tomsk). Possibilités modernes de diagnostic de la maladie coeliaque. |
| 9:20 | 20" | Loshkova E.V.(Tomsk). La mucoviscidose est un problème interdisciplinaire. |
| 9:40 | 30" | Abdurakhmanov D.T.(Moscou). Nouvelles opportunités et perspectives pour la thérapie antivirale de l'hépatite C chronique. |
| 10:10 | 20" | Kucheryavy Yu. A.(Moscou). Tactiques de prise en charge d'un patient atteint de stéatohépatite non alcoolique et d'hépatite C chronique. |
| 10:10 | 20" | Livzan M. A.(Omsk). Syndrome de dyspepsie gastrique. Gastroparésie. Analyse d'un cas clinique. |
| 10:30 | 25" | Cheremushkin S.V.(Moscou). Troubles fonctionnels intestinaux - approches de traitement éprouvées. |
| 10:55 | 20" | Kucheryavy Yu. A.(Moscou). Nouveau dans la physiopathologie et le traitement des patients atteints du syndrome du côlon irritable. |
| 11:15 | 20" | Kornetov A.N.(Tomsk). Traitement de la dépression dans la pratique thérapeutique. |
| Séance en petits groupes : "Maladies intestinales". |
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| Chaises: prof. Nikolaeva N.N., prof. Livzan M. A. |
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| 11:35 | 30" | Nikolaeva N.N.(Krasnoïarsk). Maladie inflammatoire de l'intestin. Normes de gestion des patients. |
| 12:05 | 30" | Livzan M. A.(Omsk). Maladies multiples de l'intestin. diagnostic différentiel. |
| 12:05 | 20" | Nikolaeva N.N.(Krasnoïarsk). Analyse d'un cas clinique. Patient atteint d'une maladie inflammatoire de l'intestin. |
| 12:25 | 20" | Burkovskaïa V. A.(Tomsk). Colite radique. |
| 12:45 | 25" | Trukhan DI(Omsk) "Souffrance" de l'intestin dans les maladies du foie. |
| 13:10 | 10" | Questions, discussion. |
| 13:20 | 40" | Pause déjeuner. |
| 20 septembre, séance du soir. |
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| "Problèmes actuels de kinésithérapie, problèmes d'opisthorchiase et autres aspects de la gastro-entérologie pratique" |
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| Chaises: prof. Beloborodova E.I., prof. Vavilov A.M., prof. Bychkova N.K., prof. Poddubnaya O.A., p. n.m. à partir de. Akimova L. A. |
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| 14:00 | 20" | Vavilov A.M.(Kemerovo) Vieillissement et maladies chroniques. |
| 14:20 | 15" | Beloborodova E. I.(Tomsk). Opisthorchiase. Une approche moderne de la rééducation. |
| 14:35 | 15" | Bychkova N.K.(Tomsk). Opisthorchiase - problèmes de réinvasion. |
| 14:50 | 15" | Marsheva S.I., Poddubnaya O.A.(Tomsk). Rééducation précoce après cholécystectomie endoscopique. |
| 15:05 | 15" | Shchegoleva S.F., Poddubnaya O.A., Beloborodova E.I.(Asino, Tomsk). Thérapie complexe des patients présentant un dysfonctionnement de la vésicule biliaire. |
| 15:20 | 15" | Vavilov A.M., Anikina E.A. (Kemerovo). Qualité de vie des patients atteints d'ulcère gastroduodénal récidivant. |
| 15:35 | 10" | Smirnov A. L.(Kemerovo). Tableau clinique des corps étrangers de l'œsophage chez l'enfant. |
| 15:45 | 10" | Vavilov A.M., Koroleva O.V.(Kemerovo). Maladies du système digestif chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire. |
| 15:55 | 10" | Akimova L.A., Beloborodova E.I.(Tomsk). L'état de la digestion et de l'absorption dans la maladie pulmonaire obstructive chronique. |
| 16:05 | 10" | Filippova L.P., Beloborodova E.I.(Tomsk) Troubles végétatifs dans la cirrhose du foie. |
| 16:15 | 10" | Baksht A.E., Beloborodova E.I.(Tomsk). Troubles psychovégétatifs dans les maladies inflammatoires de l'intestin. |
| 16:25 | 10" | Markedonova A.A., Beloborodova E.I.(Tomsk). Maladies fonctionnelles des voies biliaires dans les maladies inflammatoires de l'intestin dans le contexte de l'opisthorchiase chronique. |
| 16:35 | 10" | Questions, discussion. |
| 16:45 | Clôture de la conférence |
Ma connaissance avec Lada Lapina a commencé avec sa note que « La vie est devenue complètement impossible.". C'était tôt le matin après une nuit sans sommeil, la fille aînée cherchait ses chaussettes et la plus jeune dormait dans ses bras, je ne pouvais donc pas être en désaccord avec l'affirmation sur la vie. Avec ma main libre, je me suis abonné aux mises à jour de Lada et j'ai commencé à attendre que mes enfants commencent à dormir seuls, et je monterais au bar et lancerais une startup afin qu'il n'y ait nulle part où placer les revenus.
Pendant que j'attendais, Lada a continué à écrire. À propos des enfants, des cadeaux, de la psychologie et du style. Tout cela était une grande distraction de l'attente, alors j'ai décidé de demander un peu à Lada sur tout, car elle est mère de trois enfants, gestalt-thérapeute et également fondatrice du projet "Realize Your Style", qui m'intéressait le plus. dans le contexte des jeans éternels.
Ma fille d'un an m'a empêché de demander, donc ce n'est pas étonnant, mais la première question était de savoir comment tout faire à temps. À quoi Lada a dit:
Je ne peux pas faire beaucoup d'autres choses. C'est probablement une question de priorités.
À ce stade, je suis devenu sérieux et j'ai posé des questions sur la vie telle que Lada la voyait à 15 ans.
Il me semble qu'à cette époque je ne pensais guère à ma vie future en termes de projets. J'étais surtout intéressé par la façon de perdre du poids. Eh bien, l'amour romantique, bien sûr. Périodiquement tombé amoureux d'acteurs et d'autres personnes inaccessibles. Elle souffrait, elle pleurait, il n'y avait absolument pas le temps de penser à autre chose.
Lada pourrait devenir mannequin, actrice ou égérie d'un réalisateur. Alors je demande comment il est arrivé qu'elle ait commencé à écrire.
J'ai réalisé que je pouvais mettre des mots dans un texte cohérent à l'école. Où aller étudier après l'obtention du diplôme, c'était complètement incompréhensible. J'étais assez bon dans beaucoup de choses, je ne pouvais pas choisir, car je n'étais sûr de rien, et mes parents avaient leur propre opinion. Donc, je ne suis pas entré dans la langue étrangère et la médecine, mais je suis allé étudier en tant que responsable des relations publiques à l'ancienne école du parti. Le journalisme, partie intégrante du cursus, supposait la capacité d'écrire, et du moins je ne doutais pas de cette capacité. Soit dit en passant, même nos professeurs n'avaient aucune idée de ce qu'étaient les relations publiques, sans parler des étudiants, si nous parlons d'un choix conscient.
Quand j'ai dit à notre professeur que j'allais travailler à la télévision, elle s'est tordu le doigt sur la tempe et a dit que j'avais un style et que je n'avais qu'à aller travailler pour un journal. Ou une revue. Je ne suis pas allé au journal, puis je me suis retrouvé avec les médias dans une réalité parallèle. Plusieurs années plus tard, j'ai essayé d'écrire des entrées de journal dans LiveJournal et des histoires autobiographiques, mais assez rapidement j'ai été époustouflé. La seule chose que je faisais régulièrement était de publier des messages de souffrance sous-verrouillés sur Facebook. À quel point c'est difficile pour moi avec trois enfants et le perfectionnisme. Quelques fois, la souffrance était humoristique, elle a été remarquée et a fait allusion à la poursuite du banquet. Et en effet, j'ai vite découvert que les disques me maintiennent dans les tourbillons de la vie, et beaucoup l'aiment même. Alors je me suis impliqué.
Et Lada n'avait pas à devenir la muse de qui que ce soit, car de cette façon, elle inspirerait quelqu'un seule. Et ses notes en inspirent des milliers. Même ceux en jeans sont également inspirés. Parce que Lada sait quelque chose à coup sûr. À propos des enfants, du perfectionnisme, de la thérapie. Et ces mêmes jeans, imperturbables et irremplaçables.
En fait, vous pouvez et devez vous permettre de rester en jeans, car c'est quelque chose d'universel dans la vie d'une mère. Fonctionnel, confortable, pratique, pertinent à tout moment. Mais dès que les forces cesseront de se réprimander chaque jour pour avoir tort et manqué de style, il est possible qu'il y ait une autre version de «l'uniforme de la mère».
Lada a fondé le projet "Réalisez votre style" - le style dans le contexte de la psychologie. Évidemment - ce n'est pas un projet d'un jour, ni une idée tombée entre les mains d'un accident.
- Comment est-ce arrivé? J'ai demandé.
Je m'intéresse à la mode et au style depuis ma pratique de journaliste dans une émission télévisée à la mode de Novossibirsk. Ensuite, elle a même travaillé sur un programme similaire en tant que rédactrice en chef. Il y avait suffisamment de connaissances, même si le système ne suffisait pas. Lorsque la prochaine crise «Je ne deviendrai jamais psychologue» est arrivée (il n'y avait pas de réalisations évidentes dans ce domaine - les enfants m'ont absorbé avec des abats), j'ai proposé à mes amis les services d'un styliste pour ne pas gaspiller de bien. Mais presque immédiatement, il est devenu clair que dans toute cette histoire, je ne m'intéressais qu'à l'aspect psychologique, aux problèmes d'expression de soi. L'impulsion de devenir styliste était partie, mais l'idée d'un projet à l'intersection de la psychologie et du style a surgi. Certes, beaucoup de temps s'est écoulé avant sa mise en œuvre.
Maintenant, j'essaie de le sortir du format en ligne, les premiers ateliers sont planifiés en fonction du programme du projet. Il est peu probable que cela devienne une entreprise, mais l'idée de poursuivre le travail en groupe m'inspire beaucoup, car j'aime beaucoup la communication en direct.
La crise appelée « Je ne deviendrai jamais psychologue » m'a frappé aussi, mais je ne suis jamais devenu psychologue. Et Lada est devenue, et je lui ai demandé - comment?
Je suis avant tout un Gestalt-thérapeute, c'est-à-dire un psychothérapeute dans l'approche Gestalt. J'ai été impressionné par les changements en moi après l'expérience personnelle de la thérapie. La Gestalt me semble toujours être une méthode étonnante : belle, créative, efficace. Au début, j'ai décidé d'impressionner tout le monde en devenant un grand gestaltiste, mais je me suis impliqué, je me suis laissé emporter et maintenant je travaille. Et je me sens à ma place.
Lada a de nombreux clients dans l'histoire qui ont changé eux-mêmes, leur style et leurs comportements. Elle est comme un sculpteur, aidant les meilleurs à se manifester. Mais la thérapie, me semble-t-il, est un processus à double sens, elle ne change pas seulement le client. Par conséquent, je demande - quels sont-ils, les clients de Lada.
Tous mes clients sont merveilleux. En général, je considère les démarches vers moi-même en thérapie comme un grand courage, car c'est un chemin difficile. Il est beaucoup plus facile de rechercher les causes des échecs de la vie dans le mauvais karma et les mauvaises personnes. Mon projet est psychothérapeutique, je dois composer avec des souvenirs désagréables et des douleurs oubliées, repenser douloureusement les règles selon lesquelles j'ai vécu toute ma vie. Mais j'admire non seulement le courage de mes filles, mais aussi l'étendue de leur personnalité, leur esprit, leur sens de l'humour, leurs talents. J'ai de la chance avec les gens, et je suis très reconnaissant envers l'univers pour cela.
Cependant, la thérapie est un processus long, parfois très implicite. Beaucoup y entrent avec l'attente d'un changement rapide, puis la déception s'installe inévitablement. Mon projet peut ne pas avoir de photos "avant" et "après", comme dans les programmes populaires sur les transformations de Cendrillon en princesse. Cependant, toutes les filles des revues ont mentionné que lorsqu'elles ont réussi à accepter un peu plus ce qui est, des miracles se sont déjà produits. Il s'est avéré que je ne voulais plus perdre du poids de toute urgence, acheter beaucoup de nouveaux vêtements et apprendre les bonnes combinaisons. Se libérer des obligations rigides est une chose curative et transformatrice.
Est-ce devenu plus facile de vivre avec vous depuis que vous êtes Gestalt-thérapeute ? Je demande. Parce que c'est intéressant de voir comment tout fonctionne pour eux. Ceux qui regardent dans les âmes... et continuent d'aimer la communication en direct.
C'est devenu plus inconfortable de vivre avec moi. Parce que si plus tôt je m'adaptais à tout le monde, voulant plaire, alors quand je commençais à me déclarer haut et fort, cela provoquait la perplexité et l'indignation, puisqu'il devenait nécessaire de négocier, de tenir compte de mes désirs. Bien sûr, celui qui l'aime. Mais quand je suis entré dans la psychologie, il est définitivement devenu plus facile pour moi de vivre par moi-même.
Comment se passe ta journée? Quel est ton emploi du temps?
Chaque matin, j'ai des réunions en face à face avec des clients, donc après avoir envoyé les enfants à la maternelle avec l'aide de mon mari, je vais au travail. Je marche un peu plus d'une demi-heure afin d'avoir le temps de constater les changements dans la nature et de réfléchir à quelque chose. Puis je rentre chez moi, où je travaille en ligne : cela peut être des consultations, des blogs ou la rédaction de textes. Le soir, les enfants reviennent (et parfois, quand ils sont malades, ils ne vont nulle part, et puis le travail va en parallèle avec "Maman!"), Et je dois descendre du ciel sur terre et aller cuisiner dîner.
Avez-vous des rêves qui ne sont pas prévus pour le moment ?
Il y a. Je veux visiter New York et visiter Prague, qui me manque. Je veux aussi apprendre à dessiner des croquis, maîtriser l'appareil photo et avoir ma propre maison au bord de la mer. Et ce n'est que le début de la liste.
Quelles sont vos ambitions?
Si vous parlez de ce que je décide de faire, alors la première chose qui me vient à l'esprit est : écrire un livre, chanter « se sentir bien » lors d'une grande fête, faire la couverture d'un magazine. De préférence pas Jardin et Jardin.
Vous sentez-vous comme une personne heureuse ?
Parfois oui, parfois non. Mais quand je sens, j'ai envie de décoller.
- Y a-t-il un endroit de rêve où tu aimerais vivre ?
J'aime beaucoup Pétersbourg, malgré le climat. Cela ne veut pas dire que je veux y vivre en permanence, mais ce serait bien de tomber dessus.
Voulez-vous écrire un livre?
C'est le but, car il y a une idée et une structure approximative. Il m'arrive de me livrer à des rêves déraisonnables d'une grosse avance d'une grande maison d'édition qui me permettrait de réduire la pratique et d'écrire en paix, sans penser à mon pain quotidien. Pour l'instant, je n'ai pas cette option.
Que voudriez-vous en ce moment ?
Un appel d'un éditeur offrant une avance (ou peut-être juste les clés de l'appartement où se trouve l'argent). Et dormir.
Eh bien, ce n'est pas en vain que je m'y suis inscrit, - je pense en souriant. Après tout, dormir est une chose tellement merveilleuse.
TL Lapina, A.O. Boueverov
SBEE HPE "Première université médicale d'État de Moscou nommée d'après I.I. LEUR. Sechenov" du Ministère de la Santé de la Fédération de Russie
Lapina Tatiana Lvovna- Candidat en Sciences Médicales, Professeur Associé du Département de Propédeutique des Maladies Internes, PMSMU du nom LEUR. Sechenov
Buyeverov Alexey Olegovich- Docteur en Sciences Médicales, Professeur du Département d'Expertise Médicale et Sociale et de Thérapie Polyclinique de la FPPOV, Chercheur Principal du NIO "Thérapie Innovante" PMSMU du nom. LEUR. Sechenov.
Coordonnées: [courriel protégé]; 119991, Moscou, rue. Pogodinskaya, D. 1, bâtiment 1.
Le but de l'examen.Évaluer le rôle du reflux duodéno-gastro-œsophagien (DGER) comme cause la plus importante des plaintes des patients concernant l'amertume dans la bouche.
Dispositions de base. Les causes de l'amertume dans la bouche peuvent être des maladies de la cavité buccale et des violations de son hygiène, l'utilisation de certains aliments et médicaments, une intoxication aux métaux et d'autres facteurs. Cependant, malgré le manque de données statistiques, le reflux biliaire est considéré comme la principale cause. Les composants du contenu du duodénum qui endommagent la muqueuse œsophagienne sont les acides biliaires, la lysolécithine et la trypsine. Un certain nombre d'études ont montré que la DHER provoque le développement de formes d'oesophagite plus sévères que le reflux acide isolé. Le diagnostic du reflux biliaire est complexe et implique, outre pH-mètre 24 heures, spectrophotométrie à fibre optique ou oesophagienne impédancemétrie. Les schémas thérapeutiques pour les patients atteints de DGER, en plus des inhibiteurs de la pompe à protons, doivent inclure des procinétiques et, dans certains cas, des antiacides, de l'acide ursodésoxycholique et des médicaments qui affectent directement le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage.
Conclusion. Le DHER doit toujours être considéré parmi les causes possibles de l'évolution réfractaire du reflux gastro-œsophagien. Dans le traitement du DGER, il est rationnel d'utiliser des médicaments combinés contenant un inhibiteur de la pompe à protons et un prokinétique.
Mots clés: amertume dans la bouche, reflux gastro-œsophagien, reflux duodénogastro-œsophagien, reflux biliaire, traitement.
Goût amer dans la bouche : vue d'un gastro-entérologue
TL Lapina, A.O. Buyeverov
Le but de la révision. Démontrer le rôle du reflux duodéno-gastro-œsophagien (DGER) en tant que principale cause de goût amer dans la bouche.
points clés. Les causes du goût amer dans la bouche peuvent inclure les maladies de la cavité buccale et sa mauvaise hygiène, l'application de produits alimentaires et de médicaments, la toxicité de certains métaux et d'autres facteurs. Cependant, malgré le manque de données statistiques, le reflux biliaire est une cause principale. Les composants du contenu duodénal, capables d'endommager la muqueuse œsophagienne, comprennent les acides biliaires, la lysolécithine et la trypsine. Dans une série d'études, il a été démontré que le DGER provoque le développement de formes plus graves d'oesophagite que le reflux acide isolé. Le diagnostic du reflux biliaire est complexe et implique, outre la pH-métrie sur 24 heures, la spectrophotométrie par fibre optique ou la mesure de l'impédance oesophagienne.
Les modes de traitement du DGER, outre les inhibiteurs de la pompe à protons, devraient inclure des procinétiques, dans des cas sélectionnés - antiacides, acide ursodésoxycholique et agents modifiant directement la pression du sphincter inférieur de l'œsophage.
Conclusion. Le DGER doit toujours être pris en compte parmi les causes possibles de reflux gastro-oesophagien réfractaire. Dans le traitement du DGER, l'application de produits pharmaceutiques combinés contenant un inhibiteur de la pompe à protons et un procinétique est rationnelle.
mots clés: goût amer dans la bouche, reflux gastro-œsophagien, reflux duodénogastro-œsophagien, reflux biliaire, traitement.
L'amertume dans la bouche est une plainte très courante pour laquelle les patients se tournent vers des médecins de diverses spécialités, y compris un gastro-entérologue. Dans le même temps, bien sûr, il faut tenir compte du fait qu'il peut être causé non seulement par des maladies du système digestif.
Les récepteurs T2R couplés aux protéines G, localisés non seulement dans la cavité buccale, mais également dans les voies respiratoires supérieures, sont responsables de la sensation de goût amer, dans laquelle ils agissent comme une barrière à la propagation des agents infectieux. Les éléments suivants peuvent entraîner une sensation d'amertume: maladies de la cavité buccale (glossite, stomatite, gingivite) et violation de son hygiène; prothèses dentaires et obturations mal installées; certains médicaments (antibiotiques, antalgiques, anti-inflammatoires, anticonvulsivants, hypolipidémiants, antihypertenseurs, somnifères), des remèdes à base de plantes (infusion et décoction de millepertuis, huile d'argousier), des produits (noix de pin et d'amandier) ; intoxication au mercure, au plomb, au cuivre.
Traditionnellement, l'amertume dans la bouche, accompagnée de symptômes tels que vomissements de bile, éructations, mauvaise tolérance aux aliments gras, dyspepsie (douleur et inconfort dans la région épigastrique), est associée à la lithiase biliaire (GSD). Dans le même temps, il convient de reconnaître que le principal symptôme clinique de la lithiase biliaire est la colique biliaire - douleur viscérale aiguë dans la région épigastrique ou hypochondre droite (dans la moitié des cas avec irradiation caractéristique et rarement avec localisation atypique). Les coliques biliaires surviennent généralement en raison d'une obstruction transitoire du canal cystique par une pierre et sont causées par une hyperdistension de la paroi de la vésicule biliaire due à une pression accrue dans la vésicule biliaire et à une contraction spasmodique du sphincter d'Oddi ou du canal cystique. Les coliques biliaires peuvent être accompagnées de nausées et de vomissements.
Dans ce cas, le symptôme récurrent de dyspepsie, que le patient associe à la consommation d'aliments gras, doit être clairement différencié d'une véritable colique biliaire. Une telle dyspepsie peut s'accompagner d'amertume dans la bouche, de brûlures d'estomac, de ballonnements, d'un excès de gaz, de constipation ou de diarrhée. Très probablement, cette dyspepsie "non spécifique" n'est pas associée à la lithiase biliaire, mais est associée à des maladies répandues - reflux gastro-œsophagien (RGO) et troubles fonctionnels du tractus gastro-intestinal.
Pour clarifier les approches méthodologiques du terme "dyspepsie", il convient de rappeler que le symptôme de la dyspepsie, c'est-à-dire la douleur et l'inconfort de l'épigastre, survient dans un certain nombre de maladies organiques (ulcère peptique, etc.), et lorsque prise de certains médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens, médicaments glandulaires). En l'absence d'une maladie organique, la dyspepsie peut servir de manifestation d'un trouble fonctionnel du tractus gastro-intestinal - la dyspepsie fonctionnelle.
La complexité d'interpréter la douleur abdominale et d'établir son caractère « biliaire » ou « non biliaire » est bien mise en évidence par l'analyse des symptômes observés chez les patients avant et après cholécystectomie. Ainsi, le concept de syndrome post-cholécystectomie a été formé comme un concept collectif qui combine diverses conditions pathologiques et symptômes associés observés chez les patients après une cholécystectomie. Ainsi, selon I.V. Kozlov et al. (2010), sur la base des résultats d'une enquête auprès de 625 patients ayant subi une cholécystectomie, il a été constaté que 1 à 3 ans après l'opération, des douleurs abdominales étaient notées beaucoup plus souvent qu'avant l'opération. L'amertume dans la bouche était chez 65,1% des répondants, les brûlures d'estomac - chez 58,1%. Dans le même temps, les patients ont noté une amertume dans la bouche plus souvent qu'avant la chirurgie (54,8%). En termes de plus de 3 ans après la cholécystectomie, des douleurs dans la région épigastrique ont été enregistrées chez 31,4% des patients, un zona - chez 49%, une amertume dans la bouche - chez 66,7%, des nausées - chez 43,1% et des éructations - chez 39, 2 % de malades. Les auteurs discutent de diverses causes de plaintes chez les patients après une cholécystectomie, mais notent en même temps une augmentation de l'incidence du reflux duodénogastrique diagnostiqué avec pH-mètres .
Dans une étude de G. Argea et al. , qui a étudié les caractéristiques des symptômes et les caractéristiques morphologiques de la muqueuse gastrique chez les personnes âgées ayant subi une cholécystectomie après 6 mois. après la chirurgie, une gastrite biliaire (biliaire) a été diagnostiquée chez 58% des patients. Des symptômes tels que des douleurs dans la région épigastrique, des nausées, des vomissements de bile, une sensation de plénitude dans le haut de l'abdomen, une lourdeur après avoir mangé, des brûlures d'estomac et des éructations fréquentes ont été retrouvés chez tous les patients avant la cholécystectomie. L'explication de cette symptomatologie est complexe, même si les auteurs rappellent que trois symptômes - douleurs abdominales, nausées et vomissements biliaires - sont traditionnellement évalués comme des symptômes « biliaires » associés à une lithiase biliaire. Chez plus d'1/3 des patients, les symptômes décrits ont persisté six mois après la chirurgie laparoscopique, ce qui peut être dû au reflux duodénogastrique formé et à la gastrite biliaire.
Le tableau morphologique de la gastrite causée par le reflux biliaire et l'effet des acides biliaires sur la muqueuse gastrique est bien décrit: il comprend un œdème de la lamina propria, une métaplasie intestinale, en règle générale, un écart entre la densité de la colonisation muqueuse par Helicobacter pylori et la sévérité de l'inflammation chronique. Une formule a été proposée pour évaluer ces changements morphologiques - l'indice de reflux biliaire (BRI), qui est égal à (7 x œdème de la lamina propria [en points]) + (3 x métaplasie intestinale) + (4 x inflammation chronique) - (6 x H. pylône). À BRI > 14 avec une sensibilité de 70 % et une spécificité de 85 %, le reflux biliaire est supérieur à 1 mmol/L. La plupart des auteurs retrouvent une gastrite biliaire chez des patients après chirurgie gastrique et cholécystectomie, parfois avec des modifications de la motilité du tractus gastro-intestinal supérieur sans antécédent chirurgical. La comparaison et l'analyse des symptômes cliniques et du tableau morphologique de la gastrite biliaire, ainsi que la place de l'amertume buccale parmi ces symptômes, ont été peu étudiées.
L'amertume dans la bouche et la régurgitation de la bile ne font pas partie des signes caractéristiques des troubles des fonctions de la vésicule biliaire et du sphincter d'Oddi, qui sont décrits dans les critères diagnostiques de Rome III (tableau 1). La base du diagnostic est une certaine caractéristique de la douleur, bien que son association avec des nausées et des vomissements soit notée. Cette section du rapport de consensus sur les troubles fonctionnels de l'appareil digestif soulève de nombreuses questions. Les auteurs notent que la douleur biliaire ou pancréatique doit être clairement définie par la localisation, la gravité, la survenue, la durée et l'absence des symptômes typiques du RGO, de la dyspepsie fonctionnelle et du syndrome du côlon irritable. Dans le même temps, les caractéristiques des douleurs biliaires ou pancréatiques dans les troubles fonctionnels de la vésicule biliaire et du sphincter d'Oddi ne reposent pas sur des publications factuelles. Les auteurs proposent des critères diagnostiques basés sur un consensus d'experts et une similitude avec les caractéristiques de la douleur ressentie par les patients atteints de lithiase biliaire et de pancréatite.
Tableau 1. Critères diagnostiques des troubles fonctionnels de la vésicule biliaire et du sphincter d'Oddi [par 14]
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Critères diagnostiques |
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Doit comprendre des épisodes de douleur localisée dans la région épigastrique et/ou dans l'hypochondre droit de l'abdomen, et l'ensemble des signes suivants : Épisodes d'une durée de 30 minutes ou plus Symptômes récurrents à divers intervalles La douleur augmente jusqu'à un certain niveau La douleur est modérée ou suffisamment intense pour interrompre les activités habituelles du patient et se rendre aux urgences L'intensité de la douleur ne diminue pas après la défécation L'intensité de la douleur ne diminue pas avec un changement de posture L'intensité de la douleur ne diminue pas après la prise d'antiacides Une maladie organique pouvant expliquer ces symptômes a été écartée. |
Critères supplémentaires La douleur peut être accompagnée d'un ou plusieurs des éléments suivants : Douleur associée aux nausées et aux vomissements La douleur irradie vers le dos et/ou sous l'omoplate droite Le patient se réveille au milieu de la nuit à cause de la douleur |
Ainsi, la cause la plus fréquente d'un symptôme d'amertume en bouche est le reflux de la bile dans le tube digestif supérieur et plus loin dans la cavité buccale, c'est-à-dire le reflux duodénogastrique et duodénogastro-oesophagien (RDG), y compris dans les troubles digestifs avec troubles de la motricité et RGO. L'association de l'amertume en bouche avec le DGER avéré reste à confirmer par des essais cliniques, mais les travaux sur ce sujet sont encore rares. Il est probable que le DGER puisse se présenter cliniquement avec une variété de symptômes, y compris une amertume dans la bouche. De toute évidence, la présence de reflux biliaire chez les patients après une gastrectomie: selon les observations cliniques décrites, chez certains patients opérés, la plainte principale est l'amertume dans la bouche, chez d'autres - les brûlures d'estomac.
La définition montréalaise du RGO le décrit comme "une condition qui se développe lorsque le reflux du contenu de l'estomac provoque des symptômes et des complications inquiétants". La pathogenèse du RGO peut être représentée comme un déséquilibre entre les facteurs d'agression et les facteurs de protection de la muqueuse oesophagienne en faveur des premiers. L'acide chlorhydrique et la pepsine ont un effet agressif sur la muqueuse, mais aussi les acides biliaires, la lysolécithine et la trypsine, qui pénètrent précisément dans l'œsophage avec le DGER. Les facteurs de protection comprennent : la fonction barrière anti-reflux du sphincter inférieur de l'œsophage ; activité motrice normale de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum; résistance de la membrane muqueuse de l'œsophage aux effets nocifs. Actuellement, une augmentation de la fréquence de relaxation spontanée du sphincter inférieur de l'œsophage est considérée comme un mécanisme pathogénique clé. Le rôle du DGER dans la pathogenèse du RGO est très important ; ces dernières années, il a été activement étudié.
SA Pellegrini a proposé en 1978 le terme "reflux alcalin" comme concept alternatif au "reflux acide" dû au reflux d'acide chlorhydrique de l'estomac dans l'œsophage. En tant que critère de diagnostic du reflux alcalin, il a été proposé d'identifier les épisodes d'augmentation du pH de l'œsophage supérieur à 7,0 sur la base des résultats. pH-métrie intra-oesophagienne 24h. Il a été noté que les patients souffrant de reflux alcalin étaient moins susceptibles de se plaindre de brûlures d'estomac avec des régurgitations plus fréquentes et plus prononcées par rapport au reflux acide « classique ». En 1989 S.E.A. Atwood et al. ont fourni la preuve d'une relation causale entre le reflux alcalin et le développement de l'œsophagite, de l'œsophage de Barrett et même de l'adénocarcinome de l'œsophage. En pratique clinique, chez la plupart des patients, le reflux est mixte, généralement avec une prédominance d'acide. Le mélange dans l'estomac de la sécrétion alcaline du duodénum avec le contenu acide de l'estomac détermine la valeur du pH intra-œsophagien, en fonction de la prédominance de l'un ou l'autre composant.
En 1993, sous le nom de "Bilitec 2000", une méthode fondamentalement nouvelle de spectrophotométrie à fibre optique a été enregistrée, basée sur la détermination du spectre d'absorption de la bilirubine, destinée au diagnostic du DGER. Compte tenu de l'effet du régime alimentaire sur la sécrétion de bile et, par conséquent, de la quantité de bilirubine sécrétée dans le duodénum, il existe des partisans et des opposants à la prescription d'un régime alimentaire standardisé lors de l'utilisation de cette méthode.
Avec l'avènement de la capacité de surveiller le contenu de la bilirubine dans l'œsophage en tant que facteur indépendant du pH, des études sur l'étude du reflux alcalin ont commencé à être menées à un niveau qualitativement nouveau. Leurs résultats ont démontré de manière convaincante l'absence de corrélation entre le temps d'alcalinisation de la lumière de l'œsophage et le reflux de la bile dans celle-ci. De plus, aucune relation n'a été trouvée entre la sévérité du reflux alcalin et la présence de manifestations de RGO, ainsi que le degré de sa sévérité (volontaires sains comparés, patients avec RGO non érosif, œsophagite érosive, œsophage de Barrett). Ainsi, le terme "reflux alcalin" ne peut pas être reconnu comme correct, et il ne peut pas servir de synonyme de DGER.
La combinaison de la pH-métrie œsophagienne et de l'analyse automatique du reflux permet d'évaluer le profil des acides biliaires rejetés dans l'œsophage et sa corrélation avec le niveau de pH. D. Nehra et al. ont montré que la concentration totale d'acides biliaires chez les patients atteints d'œsophagite érosive était en moyenne de 124 mmol / l et chez les patients atteints d'œsophage et / ou de sténose de Barrett - plus de 200 mmol / l. Dans le groupe témoin, ce chiffre était de 14 mmol/l. Chez les patients atteints de RGO et d'œsophage de Barrett, le reflux mixte prévalait (80 %), tandis que dans le groupe de patients atteints d'œsophagite érosive, l'incidence du reflux mixte n'était que de 40 %. Le pool d'acides biliaires était représenté principalement par les acides cholique, taurocholique et glycocholique. Au cours du traitement avec des médicaments antisécrétoires, le rapport des acides biliaires non conjugués/conjugués s'est déplacé en faveur des premiers.
Les composants du contenu du duodénum qui endommagent la muqueuse de l'œsophage sont représentés par les acides biliaires, la lysolécithine et la trypsine. L'importance des acides biliaires, qui semblent jouer un rôle majeur dans la pathogenèse des lésions œsophagiennes dans le DGER, a été mieux étudiée. Il a été établi que les acides biliaires conjugués, principalement les conjugués de taurine, et la lysolécithine ont un effet néfaste plus prononcé sur la muqueuse de l'œsophage à pH acide, ce qui détermine leur synergie avec l'acide chlorhydrique dans la pathogenèse de l'œsophagite. Les acides biliaires non conjugués et la trypsine sont plus toxiques à pH neutre et légèrement alcalin. La toxicité des acides biliaires non conjugués est principalement due à leurs formes ionisées, qui pénètrent plus facilement dans la muqueuse de l'œsophage.
Ces données permettent d'expliquer l'absence de réponse clinique adéquate à la monothérapie par antisécrétoires chez 15 à 20 % des patients atteints de RGO. On peut affirmer que l'essence du processus pathologique de reflux du contenu du duodénum dans l'œsophage reflète le plus fidèlement le concept de «reflux duodéno-gastro-œsophagien». Isolé, c'est-à-dire sans mélange d'acide chlorhydrique, le reflux du contenu du duodénum n'est possible que dans des conditions d'état anacide. Cependant, étant donné le rôle dominant des acides biliaires dans la pathogenèse des lésions de la muqueuse œsophagienne, le terme «reflux biliaire» a également le droit d'exister.
Les résultats d'un certain nombre d'études indiquent que les formes compliquées de RGO les plus importantes sur le plan clinique se développent souvent à la suite de l'action non seulement de l'acide, mais également de la bile. En conséquence, la reconnaissance rapide du DGER est très importante à la fois pour évaluer le pronostic et pour choisir la méthode de traitement optimale. Est-il possible par des symptômes cliniques, sinon de reconnaître, du moins de suspecter un reflux biliaire ?
M. F. Vaezi et J.E. Richter note que contrairement au reflux acide "classique", qui se manifeste par des brûlures d'estomac, des régurgitations et une dysphagie, l'association du DGER avec la symptomatologie correspondante est moins prononcée. Plus souvent qu'avec le reflux acide, des symptômes de dyspepsie sont détectés. Les patients peuvent se plaindre de douleurs dans la région épigastrique, aggravées après avoir mangé, atteignant parfois une intensité significative, des nausées, des vomissements de bile. Apparemment, ce tableau clinique devrait être complété par une amertume dans la bouche.
Comme indiqué précédemment, le DGER peut être à l'origine d'une œsophagite sévère, d'une métaplasie de l'épithélium œsophagien et même d'un adénocarcinome qui se développe dans le contexte de ce dernier. SA Gutschow et al. ont également démontré de manière convaincante le rôle du DGER en association avec le reflux acide dans la pathogenèse de la métaplasie cylindrique de l'épithélium œsophagien, de l'œsophage de Barrett et de l'adénocarcinome de l'œsophage. Fait intéressant, les résultats d'une étude expérimentale réalisée sur des rats ayant subi une gastrectomie indiquent la prédominance du carcinome épidermoïde non glandulaire, mais épidermoïde de l'œsophage dans le contexte du DGER.
En 1978, S.A. Pellegrini a noté un développement plus fréquent de lésions du système respiratoire dans le DGER que dans le reflux acide. Les rapports plus récents notant le rôle du DGER dans la genèse des manifestations extra-œsophagiennes du RGO sont rares. S. Barai et al. ont publié une observation clinique de douleurs thoraciques non coronariennes dues à un reflux biliaire. L'expérience a révélé que les acides biliaires taurocholiques et chénodésoxycholiques endommagent la membrane muqueuse du larynx chez le rat. Les données cliniques confirment les résultats d'études expérimentales et indiquent que la DHER est la cause du développement d'une pharyngite catarrhale récurrente et d'un laryngospasme paroxystique chez certains patients. Sur la base d'observations cliniques, il a été suggéré que le reflux biliaire joue un rôle dans le développement du cancer du larynx chez les patients ayant subi une gastrectomie ou une chirurgie de Billroth II.
À ce jour, une grande quantité de preuves a été obtenue pour le rôle dominant de l'acide chlorhydrique en tant que facteur causant des dommages à la muqueuse œsophagienne. La durée totale du pH œsophagien inférieur à 4,0, ne dépassant normalement pas 1 heure pendant la journée, chez les patients atteints de RGO augmente à 4-14,5 heures. À cet égard, les principaux médicaments utilisés dans le traitement de ces patients au cours des deux dernières décennies ont été les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) en tant que suppresseurs les plus puissants de la sécrétion d'acide chlorhydrique par les cellules pariétales de l'estomac. Selon la stratégie thérapeutique actuelle, les IPP doivent être prescrits pour toute forme de RGO pendant une période d'au moins 4 à 8 semaines, suivie de leur dose d'entretien pendant 6 mois à permanent.
Le DGER est également considéré comme la raison la plus probable de l'efficacité insuffisante des antisécrétoires.
La question de la thérapie DGER, y compris dans le cadre du RGO, est plus complexe. De toute évidence, la prédominance des composants biliaires dans le reflux oesophagien rend nécessaire de corriger les schémas thérapeutiques généralement acceptés pour le RGO. Il faut tenir compte du fait que dans le reflux mixte le plus couramment observé, les IPP ont un effet clinique non seulement en raison de la suppression de la production d'acide, mais également en raison d'une diminution du volume total de sécrétion gastrique, ce qui entraîne par conséquent une diminution dans le volume de reflux.
Parallèlement, souvent pendant le traitement des IPP ou après leur sevrage, le patient développe une amertume dans la bouche, qui s'intensifie le matin et après avoir mangé. Habituellement, ces patients, en particulier en présence de douleur ou de sensation de lourdeur dans l'hypochondre droit, se voient traditionnellement prescrire des cholagogues et des antispasmodiques, ce qui n'entraîne pas toujours une réduction de l'ensemble des symptômes. Ils doivent supposer l'existence de DGER et, si cela est techniquement possible, le confirmer. Si cela n'est pas disponible, il est probablement conseillé de prescrire un traitement empirique et d'évaluer son efficacité, en réalisant, si nécessaire, une étude endoscopique de suivi.
Bien sûr, dans le traitement des patients atteints de RGO, les IPP restent les médicaments de base. En cas de DGER avéré ou raisonnablement suspecté, les médicaments suivants peuvent être prescrits en diverses associations, y compris avec des IPP : procinétiques, antiacides, acide ursodésoxycholique, cholestyramine, sucralfate, baclofène.
L'utilisation de prokinétiques est pathogéniquement justifiée en raison de leur capacité à normaliser l'activité motrice du tube digestif supérieur et, plus important encore, à réduire la fréquence de relaxation spontanée du sphincter inférieur de l'œsophage. En termes de rapport efficacité-sécurité, la dompéridone devrait probablement être considérée comme le médicament le plus testé. Récemment, le médicament combiné "Omez D ®" est apparu sur le marché pharmaceutique russe, dont une capsule contient 10 mg d'oméprazole et de dompéridone. L'oméprazole dans la préparation est nécessaire pour réduire l'activité du composant acide et réduire le volume de reflux. De plus, l'oméprazole neutralise l'action agressive des acides biliaires conjugués et de la lysolécithine. La dompéridone, à son tour, réduit la sévérité des manifestations de DGER en raison de l'amélioration de la synchronisation antroduodénale et de la normalisation du sphincter inférieur de l'œsophage.
L'indication d'utilisation du médicament "Omez D ® " est le traitement de la dyspepsie et du reflux gastro-oesophagien. Il semble pathogéniquement justifié la nomination de cet agent combiné et avec une plainte d'amertume dans la bouche - une manifestation de DGER dans le RGO ou des troubles moteurs du tractus gastro-intestinal supérieur.
Les antiacides, en adsorbant les acides biliaires et d'autres composants nocifs du reflux biliaire, peuvent également améliorer l'état des patients atteints de DHER lorsqu'ils sont utilisés en association avec des IPP.
La base de l'utilisation de l'acide ursodésoxycholique dans la gastrite et l'œsophagite causées par la DHER est son effet cytoprotecteur. Le déplacement du pool d'acides biliaires hydrophobes et, probablement, la prévention de l'apoptose des cellules épithéliales induite par ceux-ci conduisent à une réduction des symptômes cliniques et des signes endoscopiques de lésions de la membrane muqueuse de l'estomac et de l'œsophage. La nomination de sucralfate, qui présente également des propriétés cytoprotectrices, est pathogéniquement justifiée.
Le baclofène, agoniste des récepteurs de l'acide γ-aminobutyrique, est capable de réduire le nombre d'épisodes de relaxation spontanée du sphincter inférieur de l'œsophage, ce qui justifie la possibilité de son utilisation dans la thérapie complexe du RGO, y compris le DGER.
Chez les patients réfractaires au traitement, diverses interventions endoscopiques et chirurgicales sont réalisées, visant à la fois à réduire la gravité du DGER et à éliminer les complications qui en découlent, principalement la métaplasie de l'épithélium œsophagien. Il s'agit notamment de la fundoplicature de Nissen, de l'anastomose de Roux, de la rotation duodénale.
Il est important de noter que du point de vue de la médecine factuelle, il n'y a pas suffisamment de données fiables sur l'efficacité de tous les médicaments énumérés ci-dessus dans le DHER. Pour effectuer des interventions chirurgicales, la disponibilité d'équipements appropriés, de spécialistes qualifiés et de programmes de réadaptation des patients adéquats est nécessaire. Sur la base des résultats des études ci-dessus, il convient de reconnaître qu'une étude plus approfondie du rôle du DGER dans le développement du RGO, y compris ses formes sévères, est nécessaire. Cela détermine le besoin de recherches consacrées à l'étude de ce problème.
Ainsi, l'interprétation d'un symptôme aussi « simple » que l'amertume en bouche pose un certain nombre de questions au praticien. Il peut être considéré comme raisonnable d'affirmer que l'amertume dans la bouche n'est pas un symptôme pathognomonique de la lithiase biliaire. La cause gastro-intestinale la plus courante d'amertume dans la bouche est le reflux de la bile dans le tube digestif supérieur et plus loin dans la cavité buccale. Le reflux duodénogastrique ou duodénogastrooesophagien est un phénomène pathologique dans un certain nombre de maladies : chez les patients après cholécystectomie et gastrectomie, avec troubles fonctionnels du système digestif et RGO.
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