L'artère sous-clavière est ligaturée au-dessus et au-dessous de la clavicule.
Ligature d'une artère au dessus de la clavicule .
Pour rendre le vaisseau accessible ici, le bras du patient couché sur le dos, et donc la clavicule, est fortement tiré vers le bas et une incision transversale est pratiquée à travers la peau et le muscle sous-cutané du cou (Platysma) à 1 cm au-dessus de la clavicule. L'incision doit être d'une taille telle que le bord latéral du muscle sternocleidomastoideus (m. Sternocleidomastoideus) soit exposé dans le coin antérieur de la plaie et s'étende à l'extérieur jusqu'à l'extrémité acromiale de la clavicule. Dans la couche adipeuse sous-cutanée, ligaturer en deux endroits et couper entre les ligatures de la veine jugulaire externe (v. Jugularis externa). Étant donné que ce dernier, uniquement dans la zone de l'incision, traverse le fascia cervical depuis le tissu adipeux sous-cutané jusqu'aux profondeurs, il ne se trouve souvent que sous ce fascia. Après dissection, le fascia pénètre à travers le tissu adipeux contenant les ganglions lymphatiques dans la fosse sus-claviculaire de manière émoussée. Après avoir ouvert le deuxième fascia du cou, le bord inférieur du mince muscle scapulo-hyoïdien (m. Omohyoideus) est exposé et le plexus brachial (plexus brachialis) se trouve immédiatement en profondeur.
Sur le bout douloureux d'un doigt profondément inséré, vous pouvez facilement sentir l'artère pulsée et, sous son contrôle, entourer l'aiguille de Deschamp autour de l'artère. En raison de la richesse de toute cette zone en vaisseaux, principalement des veines qui se déchirent facilement, vous devez écarter très soigneusement les muscles adjacents et guider soigneusement l'aiguille autour de l'artère. Du côté gauche, le canal thoracique (canal thoracique) situé derrière l'artère est également à risque d'être endommagé.
Riz. 8. Exposition de l'artère sous-clavière au-dessus de la clavicule.
1 nerf phrénique ; 2- muscle scalène antérieur ; 3- muscle sternocléidomastoïdien ; 4- veine sous-clavière ; 5- clavicule ; 6- plexus brachial ; 7- artère sous-clavière; 8- muscle scapulo-hyoïdien
Ligature de l'artère sous la clavicule.
Lors de la ligature de l'artère sous-clavière sous la clavicule, une incision est pratiquée 2 cm en dessous et parallèle à cette dernière. La peau, le tissu sous-cutané et le fascia superficiel sont disséqués. Le muscle grand pectoral (m.pectoralis major), ainsi que le fascia qui le recouvre, sont coupés de la clavicule obliquement vers le bas et vers l'extérieur. Ensuite, le fascia sternoclaviculaire (f.clavipectoralis) est soigneusement ouvert et le muscle petit pectoral (m. Pectoralis minor) est exposé. Le long du bord supérieur de cette dernière se trouve l'artère sous-clavière, médiale à laquelle se trouve la veine, et latéralement au plexus brachial (Fig. 9).
Fig 9. Exposition de l'artère sous-clavière sous la clavicule. 1 - peau avec graisse sous-cutanée; 2 - muscle grand pectoral ; 3 - petit pectoral ; 4 - veine sous-clavière; 5 - artère sous-clavière; 6 - troncs du plexus brachial
La circulation collatérale lors de la ligature de l'artère sous-clavière se développe par anastomoses a. transversae colli et a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri antérieur et postérieur et a. circumflexa scapulae, ainsi que les anastomoses des branches a. thoracica interne c a. thoracica lateralis et a. thoracica suprema.
Ligature de l'artère axillaire (a. Axillaris).
L'artère axillaire est ligaturée à deux endroits : à la sortie sous la clavicule et dans la fosse axillaire. Le niveau de ligature de l'artère dépend du but de l'opération. Si la ligature est réalisée pour une lésion artérielle, alors afin de préserver la nutrition du membre, il faut s'efforcer de le ligaturer au-dessus de la décharge de l'artère sous-scapulaire (a. Subscapularis), car une voie collatérale est créée à travers le système d'anastomose pour remplir l'artère brachiale (a. Brachialis).
Accès aux gros vaisseaux de l'avant-bras
Accès à l'artère brachiale
B. Accès au segment III de l'artère sous-clavière
Accès direct:
Incision cutanée le long du prolongement du sillon interne de l'épaule depuis le bord inférieur du muscle grand pectoral jusqu'à l'apex de la fosse axillaire ;
Le tissu sous-cutané et le fascia superficiel sont disséqués. Le fascia axillaire intrinsèque dense, sous lequel se trouve la veine axillaire, est disséqué le long d'une sonde cannelée. La veine axillaire est franchement exposée et rétractée sur le côté, après quoi l'artère axillaire devient visible.
Accès rond-point :
une incision cutanée de 6 à 8 cm de long depuis l'apex de la fosse axillaire jusqu'au renflement formé par la tête médiale du biceps brachial ;
Dissection du tissu sous-cutané, du fascia superficiel et de la gaine fasciale du biceps brachial. En allant vers l'extérieur de sa tête interne, disséquer la paroi postérieure de la gaine fasciale le long de la sonde rainurée et, en se concentrant sur le nerf médian, isoler l'artère axillaire des tissus.
une. Sur l'épaule :
Afin d'éviter la compression du nerf médian avec une cicatrice postopératoire, il est conseillé d'exposer l'artère brachiale non pas par une incision le long de la ligne de projection (rainure interne de l'épaule), mais en s'éloignant de 1 cm de celle-ci vers l'extérieur, c'est-à-dire. à travers la gaine fasciale du biceps brachial.
Une incision de la peau, du tissu sous-cutané, du fascia superficiel de 6 cm de long ;
La paroi antérieure de la gaine fasciale du biceps brachial est disséquée. Ensuite, le muscle est rétracté vers l'extérieur. Ensuite, le long de la sonde cannelée, la paroi postérieure de la gaine fasciale du muscle biceps brachial est ouverte, à travers laquelle transparaît le nerf médian accompagnant l'artère brachiale.
L'artère brachiale est sécrétée par les tissus environnants. Où
il faut garder à l'esprit que le nerf médian :
dans le tiers supérieur de l'épaule - se trouve à l'extérieur de l'artère brachiale;
au tiers médian de l'épaule - le croise devant;
dans le tiers inférieur de l'épaule - se situe en dedans de l'artère brachiale.
b. Dans la fosse cubitale :
Incision cutanée du milieu du pli cutané de la fosse ulnaire jusqu'à un point situé à 4 cm au-dessus du condyle médial de l'humérus ;
Les veines saphènes sont soigneusement isolées et prises sur les côtés ou croisées entre les ligatures ;
Ayant trouvé le bord inférieur de l'aponévrose du muscle biceps brachial, ils le traversent le long d'une sonde cannelée. L'artère brachiale se trouve entre le nerf médian (situé médialement) et le tendon du biceps brachial (situé latéralement).
La surface palmaire de l'avant-bras est divisée par deux lignes verticales en 3 de largeur égale à la fois dans la partie supérieure et dans la partie inférieure du site. La ligne interne correspond au trajet de l'artère ulnaire et la ligne externe correspond à l'artère radiale.
une. À l'artère ulnaire dans la moitié supérieure de l'avant-bras.
Incision cutanée le long de la ligne de projection ou le long d'une ligne tracée de l'épicondyle interne à l'os pisiforme (ligne de Pirogov) ;
Dissection et dilution sur les côtés du tissu sous-cutané et du fascia superficiel. Le fascia intrinsèque de l'avant-bras est disséqué le long d'une sonde rainurée entre le fléchisseur cubital de la main et le bord interne du fléchisseur superficiel des doigts ;
Le fléchisseur superficiel des doigts est rétracté vers l'extérieur avec un crochet émoussé ;
Sur le fléchisseur profond des doigts apparu dans les profondeurs de la plaie, reculant de 1 à 3 cm vers l'extérieur du nerf ulnaire, l'artère ulnaire est recherchée.
b) À l'artère ulnaire dans la moitié inférieure de l'avant-bras.
Incision de la peau, du tissu sous-cutané et du fascia superficiel le long
ligne de projection;
Le fascia intrinsèque de l'avant-bras est disséqué le long d'une sonde rainurée entre le tendon fléchisseur cubital et le tendon fléchisseur superficiel des doigts.
Les tendons de ces muscles sont séparés et dans les profondeurs de la plaie, ils trouvent un faisceau neurovasculaire entouré par le fascia, dans lequel l'artère ulnaire est située latéralement et le nerf ulnaire - médialement.
v. À l'artère radiale dans la moitié supérieure de l'avant-bras.
Incision de la peau de la peau et du fascia superficiel le long de la ligne de projection de 7 à 8 cm de long ;
Le fascia intrinsèque de l'avant-bras est disséqué le long d'une sonde cannelée ;
Le muscle brachioradialis, qui se trouve au bord externe de la plaie chirurgicale, est rétracté avec un crochet émoussé vers l'extérieur. Dans le sillon externe libéré de l'avant-bras, une artère radiale se trouve à l'intérieur de la branche superficielle du nerf radial.
d. À l'artère radiale dans la moitié inférieure de l'avant-bras.
Une incision de la peau et du fascia superficiel le long de la ligne de projection de 7 à 8 cm de long ;
Le fascia intrinsèque de l'avant-bras est disséqué le long d'une sonde rainurée entre les tendons du muscle brachioradialis et le fléchisseur radial de la main. L'artère radiale se situe superficiellement immédiatement après son propre fascia de l'avant-bras.
L'une des principales conditions pour les opérations sur l'artère sous-clavière (a. sous-clavière)- un accès au repère large-1, pour lequel il est nécessaire d'effectuer une résection partielle de la clavicule ou de sa sous-section.
Le plus souvent, une incision arquée est utilisée. Janelidze ou une coupe en T le long de I Petrovsky(Illustration 8-2).
Accès par Janelidze
L'incision fournit la meilleure route vers l'artère sous-clavière lorsqu'elle passe dans l'artère axillaire.
Technique. L'incision cutanée commence à 1-2 cm vers l'extérieur de l'articulation sternoclaviculaire et est réalisée sur la clavicule jusqu'à l'apophyse coracoïde de l'omoplate. De là, la ligne d'incision est tournée vers le bas le long du sillon deltoïde-thorax (sillon deltoideopectoralis) plus de 5-6 cm.Couche coupée à travers la peau, son propre fascia (fascia colli propria) et partiellement le muscle grand pectoral (c'est-à-dire grand pectoral). Sur la face antérieure de la clavicule, le périoste est disséqué et une petite section d'os est isolée avec une râpe, qui est coupée avec une scie Gigli. Ensuite, la couche postérieure du périoste et le muscle sous-clavier sont disséqués (c'est-à-dire sous-clavière). Au plus profond de la blessure, ils trouvent d'abord
Riz. 8-2. Opérationnel accès à l'artère sous-clavière. 1 - par Petrovsky, 2 - par Janelidze.(À partir de: Ostroverhoe G.E., Lubotskiy D.N., Bomash Yu.M. Chirurgie opératoire et anatomie topographique. - M., 1996.)
La ligature des vaisseaux du cou est réalisée pour les blessures des troncs artériel et veineux, avec anévrisme, saignement secondaire sur fond de phlegmon, ou comme pansement prophylactique pour prévenir les saignements lors de l'ablation de diverses tumeurs du cou.
Opérations sur les organes du cou -F- 639
la veine sous-clavière (v. sous-clavière), situé en avant du muscle scalène antérieur [T. scalène antérieur). Poussant vers l'intérieur le muscle scalène antérieur avec le nerf phrénique, ils se trouvent dans l'espace interscalène (spatium interscalénum) artère sous-clavière; latéral ce sont les troncs du plexus brachial. Pour isoler l'artère sous-clavière distale lors de sa transition vers l'artère axillaire, le fascia claviculaire-thoracique est disséqué (fascia clavipectoralis), exposer et croiser le bord médial du petit pectoral (c'est-à-dire petit pectoral) et approcher ainsi le faisceau neurovasculaire du triangle latéral du cou. Après la fin de l'opération, les extrémités du muscle sous-clavier disséqué et du périoste sont suturées. Les sections de la clavicule sont appariées et fixées avec des sutures ou des aiguilles à tricoter.
accès en T par Petrovsky
L'incision permet un accès plus large à l'artère sous-clavière lorsqu'elle sort de l'arrière du sternum, ainsi que dans l'espace interscalénique (spatium interscalénum).
Technique. Une incision couche par couche en forme de T des tissus mous est pratiquée. La partie horizontale de l'incision, longue de 10 à 14 cm, longe la face antérieure de la clavicule et la partie verticale descend à 5 cm du milieu de l'incision précédente. La clavicule est sciée avec une scie Gigli au milieu. Le muscle sous-clavier est disséqué au scalpel. Ensuite, l'artère est isolée comme décrit ci-dessus. En accédant à l'artère sous-clavière à gauche,
En ce qui concerne les approches spéciales de la première zone du cou, il existe un point de vue unifié, à savoir qu'il n'y a pas d'accès universel pour tous les types de dommages à la première zone et à l'ouverture thoracique supérieure. Une dizaine de phrases sont connues dans la littérature. En particulier, du fait de la topographie complexe des vaisseaux sous-claviers (médiastin supérieur, puis première zone du cou, puis fosse axillaire), l'accès à leurs différents services doit être différent.
D'ailleurs, on pense, non sans raison, que, si l'état de la victime le permet, l'angiographie préopératoire permet de choisir un accès adéquat.
K. L. Mattox et al. en cas de lésion de l'artère sous-clavière droite, il est recommandé d'utiliser une sternotomie médiane. En cas de lésion des parties proximales de l'artère à gauche - thoracotomie antérolatérale dans le troisième espace intercostal et en cas de lésions des parties distales - une approche transversale le long du bord supérieur de la clavicule. Dans certains cas, il suffit de traverser la clavicule pour exposer les vaisseaux sous-claviers dans leur tiers moyen sur 4-5 cm.
Bien entendu, lors de l'intervention dans cette zone, il faut veiller à ne pas blesser le plexus brachial... L'accès avec résection d'une partie de la clavicule ou du sternum crée des conditions confortables pour l'opération chirurgicale [Petrovsky BV, Richter GA], mais conduit à l'invalidité des patients. Par conséquent, certains chirurgiens, essayant d'éviter les dangers associés à la transection ou à la résection de la clavicule, trouvent une solution en utilisant une combinaison d'approches supra- et sous-clavière.
Accès à l'artère sous-clavière au-dessus de la clavicule
À accès à l'artère sous-clavière au-dessus de la clavicule, la tête du blessé est inclinée dans la direction opposée, un rouleau est placé sous les omoplates et la clavicule et l'épaule sont tirées vers le bas, pour lesquelles la main est tirée vers le bas. Une incision cutanée horizontale part de l'encoche jugulaire jusqu'au bord antérieur du muscle trapèze, reculant de 1,5 à 2 cm du bord supérieur de la clavicule. Après dissection, le platysma est exposé et la veine jugulaire externe est sectionnée entre les deux ligatures. Après avoir traversé le fascia profond du cou et poussé latéralement et vers le haut le muscle scapulo-hyoïdien (si nécessaire, il peut être croisé), ils pénètrent sans ménagement dans des couches plus profondes et palpent le tubercule de Lisfranc - le lieu d'attache du muscle scalène antérieur à la première côte. Près, latéralement au tubercule, se trouve l'artère sous-clavière.
Traversée du champ opératoire et la veine transversale obstruante de l'omoplate peut être sectionnée après ligature.
Accès à l'artère sous-clavière au-dessus de la clavicule:1 - artère sous-clavière; 2 - plexus brachial; 3 - muscle sternocléidomastoïdien; 4 - muscle scalène antérieur (croisé)
Accès à l'artère sous-clavière sous la clavicule
Accès à l'artère sous-clavière au-dessous de la clavicule est plus difficile, car l'artère est beaucoup plus profonde ici. Contrairement à l'accès à l'artère proximale, la victime est placée de telle sorte que l'épaule se déplace vers le haut, pour laquelle le rouleau est placé directement sous l'articulation de l'épaule.
L'incision cutanée est faite de milieu de la clavicule au processus coracoïde, s'écartant de 1,5 à 2 cm de son bord inférieur. Lors de la dissection de la peau et du fascia superficiel, il est nécessaire de maintenir le v. céphalique. L'incision cutanée peut être prolongée vers le bas le long du bord latéral du muscle grand pectoral, si nécessaire, en l'incisant dans le sens transversal. Après dissection du fascia coracobrachial de manière émoussée, ils pénètrent entre les muscles deltoïde, sous-clavier et grand pectoral, exposant le faisceau neurovasculaire. L'artère sous-clavière est située ici entre le plexus et la veine sous-clavière (médiale par rapport au plexus).
Dans d'autres cas chirurgiens au lieu de traverser la clavicule, on l'utilise pour l'isoler dans l'articulation sterno-claviculaire, avec l'intersection du cartilage des côtes au niveau du troisième espace intercostal et le passage à la thoracotomie antérieure à ce niveau, ce qui ouvre l'accès à la cavité pleurale, aux vaisseaux sous-claviers par le bas et au médiastin antérieur du côté de l'accès. Cependant, l'examen des sections médiales des vaisseaux sous-claviers et du tronc brachiocéphalique nécessite une sternotomie : soit une sternotomie longitudinale complète, soit une sternotomie longitudinale partielle avec une transition le long du troisième espace intercostal vers la plaie.
Sternotomie longitudinale complète, qui s'est généralisé comme un accès universel en chirurgie cardiaque élective, présente néanmoins un certain nombre d'inconvénients importants. La fréquence des complications avec elle, selon la littérature, atteint 11-13%, et avec la survenue d'ostéomyélite et de médiastinite purulente, la mortalité (selon des sources relatives au dernier quart du XXe siècle) varie de 25 à 50%. L'incidence élevée des complications, de notre point de vue, est principalement associée à une fixation insuffisamment solide des bords de la plaie de sternotomie, ce qui conduit à leur déhiscence (séparation les unes des autres et mobilité pathologique) avec un ralentissement brutal ou une impossibilité de consolidation.
Mobilité pathologique dans les conditions altération de l'apport sanguin au corps du sternum et la présence de nombreux corps étrangers sous forme de fils métalliques fixant le sternum, contribuent au développement du processus inflammatoire, et avec l'ajout de microflore - ostéomyélite purulente du sternum. Avec la propagation d'un processus purulent au-delà de la plaque interne du sternum, une médiastinite purulente se produit. Dans le contingent de patients à l'étude, la situation est aggravée par le fait que les processus énumérés ci-dessus se déroulent dans le contexte d'une perte de sang massive et d'une infection tissulaire primaire à la suite d'une blessure.
sternotomie partielle dans une certaine mesure, il est dépourvu des inconvénients ci-dessus d'une sternotomie longitudinale complète et a trouvé une utilisation répandue en tant que composant d'approches combinées complexes des structures du médiastin supérieur. Dans la littérature anglophone, ils sont appelés "Trap-door access", dans la littérature domestique - patchwork access.
Cependant, ces accès sont trop traumatisants pour les victimes dans un état grave et ont un effet notable sur l'altération de la fonction respiratoire en période postopératoire.
Compte tenu des aspects ci-dessus, il est digne d'attention modification de la sternotomie transverse avec l'intersection des premières côtes et des clavicules, développé au N.V. N.V. Sklifosovsky V.V. Iofik. Son essence est de créer un lambeau latéral tout en maintenant l'apport sanguin dû aux branches musculaires des artères intercostales supérieures, ainsi qu'aux artères thoraciques internes et thoraciques latérales. Elle s'effectue de la manière suivante. Dans la position de la victime sur le dos, une incision cutanée strictement horizontale est pratiquée dans le sens transversal, en partant du bord du tiers latéral et moyen de la clavicule gauche jusqu'au tiers médial de la clavicule droite, puis en la continuant verticalement vers le bas. au niveau du deuxième espace intercostal, après quoi une incision cutanée est pratiquée à travers le sternum, en l'inclinant à 2 ° -3 ° caudale, jusqu'à la ligne médio-claviculaire gauche.
Disséquer couche par couche tissu adipeux sous-cutané, fascia pectoral, faisceaux du muscle grand pectoral droit. La clavicule gauche est coupée au milieu de son tiers externe, la clavicule droite - au milieu du tiers médial. Il faut souligner que des précautions doivent être prises lors de cette étape pour éviter d'endommager les veines sous-clavières. Ensuite, la côte I droite est croisée avec une scie à fil à l'endroit de sa fixation à la poignée du sternum. Ensuite, le sternum est scié transversalement de sorte que la ligne de son intersection passe le long de la jonction de la poignée et du corps du sternum
Puis d'une manière directe couper le tissu derrière le sternum... La partie cartilagineuse de la côte I gauche se brise facilement à la jonction avec la partie osseuse lorsque la poignée du sternum est retirée avec la paume tenue en dessous. Dans ce cas, un lambeau bien perfusé se forme sur un large pédicule musculo-cutané. Après préparation, qui ne rencontre aucune difficulté sur une plaie de 25-15 cm, tout le médiastin supérieur devient accessible à l'intervention chirurgicale.
De ce accès si nécessaire, sans utiliser de préparation supplémentaire ni d'incisions supplémentaires, il est possible d'effectuer une intervention sur les vaisseaux de la crosse aortique aux bifurcations des artères carotides communes, pour opérer la trachée, l'œsophage et les corps vertébraux cervicaux. Vous pouvez en outre augmenter la zone d'intervention en rétractant le bord supérieur de la plaie avec un crochet.
Angle de fonctionnement dépasse 90 ° pour tous les vaisseaux principaux et approche 90 ° lorsque l'on travaille sur la trachée et l'œsophage. Les parties proximales des deux artères vertébrales sont facilement accessibles - une situation impossible avec d'autres types d'abords chirurgicaux. Dans le même temps, la nutrition du corps du sternum n'est pas perturbée, car elle est assurée par deux artères intercostales et l'artère thoracique interne, située à une profondeur de 0,6 à 1,5 cm du bord postérieur de la poignée du sternum, ne peut pas être endommagée. lors de l'accès. Une condition préalable à une bonne cicatrisation des plaies est un alignement complet et une immobilisation sûre des deux clavicules croisées et de la poignée du sternum. La plus simple et la plus accessible pour le chirurgien en situation d'urgence est la mise en place d'une ostéosynthèse avec des broches de Kirschner, qui assure la rétention des fragments sans leurs déplacements angulaires, ainsi que des déplacements en longueur et en largeur.
Patiente B., 29 ans... Livré à la N.V. IV Sklifosovsky dans un état extrêmement grave, avec un tableau clinique de choc hémorragique. Une heure et demie avant l'admission d'une personne inconnue, il a reçu un coup de couteau dans le cou. Au-dessus de la tête médiale de la clavicule droite, dans la première zone du cou, se trouve une plaie de 4x1,5 cm recouverte d'un thrombus, qui coupe le tiers inférieur du muscle sternocléidomastoïdien droit. Saignement veineux intense révélé de la profondeur du médiastin, suspicion de lésion du tronc brachial.
En dessous de anesthésie endotrachéale une sternotomie transversale du lambeau a été réalisée. La révision a révélé le passage du canal de la plaie de la région supraclaviculaire droite, obliquement de haut en bas, de droite à gauche, d'avant en arrière, à travers le médiastin supérieur avec l'intersection transversale de la veine brachiale gauche par 2 /3 du diamètre et avec la pénétration du canal de la plaie dans la cavité pleurale gauche. Hémothorax gauche 2,5 L. Le sang de la cavité pleurale est collecté pour être réinjecté. La plaie de la veine brachiocéphalique gauche a été suturée avec une suture continue latérale (prolene 5/0) sur une aiguille atraumatique. L'opération a été complétée par un drainage de la cavité pleurale gauche selon Bulau, une ostéosynthèse métallique avec les aiguilles des clavicules et l'anse du sternum. Le drain pleural a été retiré au 6ème jour. Le 7ème jour, lorsque le régime a été violé, le patient a connu une migration vers l'extérieur du fil, qui a fixé les fragments de la clavicule droite. L'aiguille a été retirée, le bras droit a été immobilisé avec un bandage Dezo.
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