Détermination de la taille de la saillie herniaire, évaluation de sa surface, consistance et données de percussion.
Symptôme de "choc de toux".
Symptôme : "phénomène de la seringue".
La technique d'application d'un pansement adhésif pour hernie ombilicale chez les enfants.
Caractéristiques de la période postopératoire.
Les patients sont examinés en décubitus dorsal et debout. En position debout, la taille de la saillie herniaire, la nature de sa surface, sa consistance et sa douleur sont déterminées; percussion dessus. En position couchée, on note si la saillie herniaire est réduite d'elle-même ou non; une réduction numérique du contenu herniaire est effectuée et après cela, la taille et la forme de l'orifice herniaire, l'état de leurs bords, ainsi que le symptôme d'une impulsion de toux sont déterminés.
Le symptôme de "poussée de la toux" est basé sur la transmission des fluctuations de la pression intra-abdominale qui se produisent lors de la toux à travers les organes situés dans le sac herniaire. Il est déterminé par palpation dans la position du patient debout. La main ou les doigts du médecin sont situés sur la saillie herniaire, le patient tousse et une poussée se fait sentir - le symptôme est positif.
Le symptôme peut être positif pour les hernies non compliquées et irréductibles et négatif pour les hernies étranglées.
Avec les hernies inguinales, le symptôme est également déterminé lorsque la hernie est réduite, en décubitus dorsal, après avoir inséré le bout du doigt dans le canal inguinal à travers l'anneau inguinal externe de la manière décrite au paragraphe 1. Dans ce cas, la sensation d'une poussée avec le bout du doigt indique généralement une hernie inguinale oblique et la surface latérale du côté médial par rapport au cordon spermatique indique une hernie directe.
La réduction de la protrusion herniaire est réalisée après une anamnèse soigneusement recueillie, au cours de laquelle on découvre s'il existe des signes anamnestiques d'atteinte ou d'irréductibilité de la hernie (douleur vive et arrêt soudain de la réduction d'une hernie non compliquée).
Le patient reçoit une position dans laquelle les muscles entourant l'orifice herniaire se détendent autant que possible, en règle générale, en décubitus dorsal ou sur le côté avec les membres inférieurs en adduction. Les mouvements doux et non violents de la main dans la direction allant du bas de la saillie herniaire à l'orifice herniaire sont réduits: avec l'autre main, vous pouvez fixer le sac herniaire du côté opposé.
Le traitement des hernies ombilicales chez les enfants (nouveau-nés et les deux premières années de vie) est effectué à l'aide de pansements adhésifs. L'objectif est de créer des conditions optimales pour l'oblitération de l'anneau ombilical. Avec les premier et deuxième doigts des deux mains, situés de part et d'autre du nombril, deux plis cutanés verticaux "contre" sont créés, qui sont ensuite rapprochés jusqu'à ce qu'ils se touchent et sont fixés par deux bandes transversales, parallèles l'une à l'autre, de ruban adhésif, appliqué entre les deux lignes axillaires antérieures au-dessus et au-dessous du nombril. Après quelques jours, la position des rayures se transforme en intersection.
Caractéristiques de la période postopératoire: les points de suture sont retirés de la peau le 7ème jour, les points d'immobilisation et les ponts chirurgicaux pour la fixation des points de suture - les 6-8ème jours.
Les patients se lèvent du lit avec des méthodes d'opérations traditionnelles pendant 3 à 5 jours, avec des méthodes d'immobilisation de la plaie - pendant 2 à 3 jours.
3. Hernie abdominale
Détermination de la taille de la saillie herniaire, de sa surface, des données de percussion.
Détermination de la taille de l'anneau herniaire.
Symptôme de "choc de toux".
"Le phénomène de la seringue".
Réduction du contenu herniaire.
La technique d'application d'un bandage leucoplasteur pour les hernies ombilicales chez les enfants.
Le moment de la récupération des patients après la chirurgie.
Les patients sont examinés en décubitus dorsal et debout. En position debout, la taille de la saillie herniaire, la nature de sa surface, sa consistance et sa douleur sont déterminées; percussion dessus. En position couchée, on note si la saillie herniaire est réduite d'elle-même ou non, le contenu herniaire est réduit numériquement, puis la taille et la forme de l'anneau herniaire, l'état de leurs bords et le symptôme d'une toux impulsion sont déterminées.
La détermination de la taille de l'orifice herniaire n'est possible qu'avec les hernies réductibles (avec les hernies étranglées irréductibles, il est impossible de déterminer l'orifice herniaire).
Après réduction de la hernie avec le bout d'un ou plusieurs doigts, il est déterminé en cm en deux dimensions soit le diamètre de l'anneau herniaire, leur forme et l'état des bords.
Les plus accessibles pour la recherche sont les portes herniaires dans les hernies ombilicales, épigastriques et les hernies postopératoires médianes - dans les hernies d'autres localisations.
La détermination de l'orifice herniaire dans les hernies ombilicales est réalisée par palpation du fond de la fosse ombilicale
Avec les hernies inguinales, l'étude de l'anneau herniaire - l'anneau inguinal externe - chez l'homme est réalisée en position couchée, avec l'index ou le 3ème doigt;
Le symptôme de "tux twitch" est basé sur la transmission des fluctuations de la pression intra-abdominale qui se produisent lors de la toux à travers les organes situés dans le sac herniaire. Il est déterminé par palpation dans la position du patient debout. La main ou les doigts du médecin sont situés sur la saillie herniaire, le patient tousse et une poussée se fait sentir - le symptôme est positif.
Le symptôme peut être positif pour les hernies non compliquées et irréductibles et négatif pour les hernies étranglées.
Avec les hernies inguinales, le symptôme est également déterminé lorsque la hernie est réduite, en décubitus dorsal, après avoir inséré le bout du doigt dans l'anneau inguinal externe de la manière décrite au paragraphe 1. Dans ce cas, la sensation d'une poussée avec le bout du doigt indique généralement une hernie inguinale oblique et la surface latérale du côté médial par rapport au cordon spermatique indique une hernie directe.
La réduction de la saillie herniaire est réalisée après une anamnèse soigneusement recueillie, au cours de laquelle on découvre s'il existe des signes d'atteinte ou d'irréductibilité de la hernie.
Le patient reçoit une position dans laquelle les muscles entourant l'orifice herniaire se détendent autant que possible, en règle générale, en décubitus dorsal ou sur le côté avec les jambes légèrement en adduction. Les mouvements doux et non violents de la main dans la direction allant du bas de la saillie herniaire à l'orifice herniaire sont réduits: avec une autre brosse, le sac herniaire peut être fixé du côté opposé.
Le traitement des hernies ombilicales chez les enfants (nouveau-nés et les deux premières années de vie) est effectué à l'aide de pansements adhésifs. L'objectif est de créer des conditions optimales pour l'oblitération de l'anneau ombilical. Les premier et deuxième doigts des deux mains, situés de part et d'autre du nombril, créent deux plis cutanés "contre" verticaux, qui sont ensuite rapprochés jusqu'à ce qu'ils se touchent et sont fixés par deux bandes de ruban adhésif transversales parallèles l'une à l'autre. , appliqué entre les deux lignes axillaires antérieures au-dessus et au-dessous du nombril. Après quelques jours, la position des rayures se transforme en intersection.
Après la réparation de la hernie, les sutures sont retirées de la peau au 7ème jour. Immobilisation des sutures de l'appareil - pendant 6 à 8 jours.
Les patients se lèvent du lit avec des méthodes d'opérations traditionnelles - 3 à 5 jours, avec des méthodes d'immobilisation de la plaie - pendant 2 à 3 jours.
Palpation de la vésicule biliaire (symptôme de Courvoisier).
Billets pour l'examen de compétences pratiques.
Billet numéro 1.
Élucidation du symptôme de Volkovich-Kocher.
symptôme de Kocher-Volkovich - le mouvement de la douleur de la région épigastrique vers le quadrant inférieur droit de l'abdomen.
Symptôme Kocher-Volkovich est caractéristique de l'appendicite aiguë
2. Symptôme "bruit d'éclaboussure".
Bruit de gargouillis dans l'estomac, entendu en position couchée avec des coups courts et rapides des doigts sur la région épigastrique ; indique la présence de gaz et de liquide dans l'estomac, par exemple avec une hypersécrétion de l'estomac ou avec un retard dans l'évacuation de son contenu. avec sténose pylorique)
Billet numéro 2.
Détermination de la taille de l'anneau herniaire.
La détermination de la taille de l'orifice herniaire n'est possible qu'avec les hernies réductibles (avec les hernies étranglées irréductibles, il est impossible de déterminer l'orifice herniaire).
Après réduction de la hernie, le bout d'un ou plusieurs doigts détermine la taille de l'orifice herniaire en deux dimensions ou leur diamètre (en cm), ainsi que l'état de leurs bords.
Les plus accessibles pour la recherche sont les orifices herniaires dans les hernies postopératoires ombilicales, épigastriques et médianes, dans les hernies d'autres localisations, ils sont moins accessibles.
La détermination de l'anneau herniaire dans les hernies ombilicales est réalisée par palpation du fond de la fosse ombilicale.
En cas de hernies inguinales, l'étude de l'orifice herniaire (anneau inguinal externe) chez l'homme est réalisée dans la position du patient allongé, l'index ou le 3ème doigt passant par le pôle inférieur du scrotum.
Technique et interprétation de ces cholégrammes avant et peropératoire.
Interprétation des données de la pancréatographie cholédoque rétrograde endoscopique (CPRE) : la taille des voies biliaires intrahépatiques, l'hépaticocholédoque, la présence de calculs dans la vésicule biliaire, le cholédoque, le rétrécissement du cholédoque distal, le contraste du canal de Wirsung, etc.
Technique de cholangiographie peropératoire :
b) un agent de contraste hydrosoluble (bilignost, biligrafine, etc.) est injecté par ponction ou par le canal cystique ; après l'injection d'un agent de contraste, une photo est prise sur la table d'opération.
L'état morphologique des voies biliaires est évalué - la forme, la taille, la présence de calculs (cellularité, marbrure de l'ombre ou son absence («bulle silencieuse»), présence de défauts de remplissage); longueur, tortuosité du canal cystique, largeur du canal cholédoque; le flux de contraste dans le duodénum.
Billet numéro 3.
Palpation de la vésicule biliaire (symptôme de Courvoisier).
La palpation de la vésicule biliaire est effectuée dans la zone de sa projection (le point d'intersection du bord externe du muscle droit de l'abdomen et de l'arc costal, ou légèrement plus bas en cas d'augmentation du foie), dans la même position du patient et selon les mêmes règles que lors de la palpation du foie.
Une vésicule biliaire hypertrophiée peut être palpée sous la forme d'une formation en forme de poire ou ovoïde, dont la nature de la surface et la consistance dépendent de l'état de la paroi de la vésicule biliaire et de son contenu.
En cas d'obstruction du canal biliaire principal par une pierre, la vésicule biliaire atteint relativement rarement de grandes tailles, car le processus inflammatoire lent à long terme qui se produit dans ce cas limite l'extensibilité de ses parois. Ils deviennent grumeleux et douloureux. Des phénomènes similaires sont observés avec une tumeur de la vésicule biliaire ou la présence de calculs dans celle-ci.
Il est possible de sentir la vessie sous la forme d'un corps lisse, élastique, en forme de poire en cas d'obstruction de la sortie de la vessie (par exemple, avec une pierre ou avec un empyème, avec hydropisie de la vésicule biliaire, compression du canal cholédoque, par exemple, avec un cancer de la tête du pancréas - symptôme de Courvoisier-Guerrier).
Symptôme Courvoisier (Courvoisier): palpation d'une vésicule biliaire distendue indolore en combinaison avec un ictère obstructif causé par une tumeur.
/ hernie
UNIVERSITÉ MÉDICALE NATIONALE D'ODESSA
SERVICE DE CHIRURGIE №2
en chirurgie pour le travail autonome des étudiants de 4e année de la Faculté de médecine
SUJET : "HERNIATION ABDOMINALE"
« APPROUVÉ » lors de la réunion méthodologique
Service de Chirurgie N°2 ONMedU "_____" ______________ 20___
Procès-verbal n° ____ du ____ ____________ 20___
Hernies abdominales externes et internes et leurs complications
La hernie abdominale (hernie abdominale) est appelée la sortie des organes internes recouverts de péritoine par des ouvertures naturelles ou artificielles de la paroi abdominale, du plancher pelvien, du diaphragme sous le tégument externe du corps ou dans une autre cavité. Les composants obligatoires d'une vraie hernie sont : 1) l'orifice herniaire ; 2) sac herniaire du péritoine pariétal; 3) contenu herniaire du sac - organes abdominaux. La sortie des organes internes vers l'extérieur par des défauts du péritoine pariétal (c'est-à-dire non recouverts par le péritoine) est appelée éventration.
Porte herniaire - une ouverture naturelle ou artificielle dans la couche musculo-aponévrotique de la paroi abdominale ou du fascia, à travers laquelle émerge la saillie herniaire.
Le sac herniaire est une partie du péritoine pariétal qui fait saillie à travers l'orifice herniaire. Il distingue la bouche - la partie initiale du sac, le cou - la section étroite du sac située dans le canal (dans l'épaisseur de la paroi abdominale), le corps - la plus grande partie à l'extérieur de l'orifice herniaire et le fond - la partie distale du sac. Le sac herniaire peut être à une ou plusieurs chambres.
Contenu herniaire - organes internes situés dans la cavité du sac herniaire. Le plus souvent, il contient des organes bien mobiles: le grand omentum, l'intestin grêle, le côlon sigmoïde. Le contenu herniaire peut être complètement réduit dans la cavité abdominale (hernies réductibles), seulement partiellement réduit, non réduit (hernies irréductibles), ou être étranglé dans l'orifice de la hernie (hernies incarcérées). Si la plupart des organes internes restent longtemps dans le sac herniaire, ces hernies sont appelées géantes.
Hernies abdominales externes Les hernies abdominales externes surviennent chez 3 à 4 % de la population totale. Selon leur origine, ce sont :
Congénital
Hernies acquises. Ces dernières se répartissent en hernies "d'effort" (dues à une forte augmentation de la pression intra-abdominale), hernies de "faiblesse" qui se développent à la suite d'une hypotrophie musculaire, d'une diminution du tonus et de l'élasticité de la paroi abdominale (en personnes âgées et handicapées).
De plus, il y a :
Postopératoire
Hernies traumatiques.
Selon la localisation anatomique :
inguinal,
fémoral,
ombilical,
Lombaire,
ischial,
obturateur,
Périnéale.
Étiologie et pathogenèse. Le plus souvent, les hernies surviennent chez les enfants de moins de 1 an. Le nombre de patients diminue progressivement jusqu'à l'âge de 10 ans, après quoi il augmente à nouveau et atteint un maximum vers 30-40 ans. Chez les personnes âgées et séniles, il y a aussi un deuxième pic dans l'augmentation du nombre de patients souffrant de hernies.
Les plus fréquentes sont les hernies inguinales (75%), fémorales (8%), ombilicales (4%) et postopératoires (12%). Tous les autres types de hernies représentent environ 1 %. Chez les hommes, les hernies inguinales sont plus fréquentes, chez les femmes - fémorales et ombilicales.
Les facteurs conduisant à la formation de hernies peuvent être divisés en facteurs prédisposants et producteurs.
Les facteurs prédisposants comprennent l'hérédité aggravée, l'âge (par exemple, une paroi abdominale faible chez les enfants de la première année de vie, une hypotrophie des tissus de la paroi abdominale chez les personnes âgées), le sexe (caractéristiques de la structure du bassin et de grandes tailles de l'anneau fémoral chez la femme, formation d'un canal inguinal chez l'homme), degré d'adiposité, perte de poids rapide, traumatisme de la paroi abdominale, cicatrices postopératoires, intersection des nerfs qui innervent la paroi abdominale. Ces facteurs contribuent à l'affaiblissement de la paroi abdominale, à une augmentation de l'ouverture anatomique existante et à l'apparition d'une saillie herniaire.
Les facteurs de production provoquent une augmentation de la pression intra-abdominale. Ceux-ci comprennent un travail physique pénible, un accouchement difficile, des difficultés à uriner, de la constipation et une toux prolongée. L'effort qui augmente la pression intra-abdominale peut être unique et soudain (haltérophilie) ou souvent répété (toux, constipation). La raison de la formation d'une hernie congénitale est le sous-développement de la paroi abdominale pendant la période prénatale: hernies ombilicales embryonnaires (hernie du cordon ombilical), non-fermeture du processus vaginal du péritoine. Initialement, l'orifice herniaire et le sac herniaire se forment, plus tard, à la suite d'un effort physique, les organes internes pénètrent dans le sac herniaire.
Tableau clinique et diagnostic. Les principaux symptômes de la maladie sont la saillie et la douleur dans la région de la hernie lors d'efforts, de toux, d'efforts physiques, de marche, avec le patient en position verticale. La saillie disparaît ou diminue (avec une hernie partiellement irréductible) en position horizontale ou après réduction manuelle.
La saillie augmente progressivement, acquiert une forme ovale ou arrondie. Avec des hernies apparues de manière aiguë au moment d'une forte augmentation de la pression intra-abdominale, les patients ressentent une douleur intense dans la zone de la hernie émergente, l'apparition soudaine d'une saillie de la paroi abdominale et, dans de rares cas cas, hémorragie dans les tissus environnants.
Le patient est examiné en position verticale et horizontale. L'examen en position verticale vous permet de déterminer quand vous tendez et toussez des saillies qui étaient auparavant invisibles, et avec de grandes hernies, leur plus grande taille est établie. Lors de la percussion de la saillie herniaire, un son tympanique est détecté s'il y a un intestin contenant des gaz dans le sac herniaire, et une matité du son de percussion si le sac contient un gros épiploon ou un organe qui ne contient pas de gaz.
À la palpation, la consistance du contenu de la hernie est déterminée (la boucle intestinale a une consistance élastique-élastique, le grand omentum a une structure lobée de consistance molle).
Dans la position horizontale du patient, déterminez l'exactitude du contenu du sac herniaire.
Après avoir repositionné le contenu herniaire avec un doigt inséré dans l'orifice herniaire, la taille et la forme de l'ouverture externe de l'orifice herniaire sont précisées. Lorsque le patient tousse, le doigt de l'examinateur ressent des tremblements du péritoine saillant et des organes adjacents - symptôme d'un choc de toux. Ce symptôme est typique d'une hernie abdominale externe non compliquée (réductible). Avec une hernie irréductible, une impulsion de toux est également déterminée, bien que chez la plupart des patients, elle soit affaiblie.
En cas de grosses hernies, un examen radiologique du tube digestif, de la vessie (cystographie) est réalisé pour déterminer la nature du contenu herniaire.
Traitement. Le traitement conservateur est effectué avec une hernie ombilicale chez les enfants. Il consiste en l'utilisation de bandages avec une pelote, ce qui empêche la sortie des organes internes. Chez l'adulte, différents types de bandages étaient auparavant utilisés. Le port d'un bandage est prescrit temporairement aux patients qui ne peuvent pas être opérés en raison de la présence de contre-indications graves à la chirurgie (maladies chroniques du cœur, des poumons, des reins en phase de décompensation, cirrhose du foie, néoplasmes malins). L'utilisation d'un pansement n'est possible qu'avec des hernies réductibles. Son port prolongé peut entraîner une hypotrophie des tissus de la paroi abdominale, la formation d'adhérences entre les organes internes et le sac herniaire, c'est-à-dire le développement d'une hernie irréductible.
Le traitement chirurgical est la principale méthode de prévention des complications graves d'une hernie telles que l'incarcération de la hernie, l'inflammation, etc.
Dans les hernies non compliquées, les tissus sont disséqués au-dessus de la saillie herniaire, les bords de l'orifice herniaire sont soigneusement isolés, puis le sac herniaire est séparé des tissus environnants et ouvert. Le contenu du sac est poussé dans la cavité abdominale, le col du sac herniaire est suturé et bandé. Le sac est coupé et la paroi abdominale est renforcée au niveau de l'orifice herniaire par plastie avec des tissus locaux, moins souvent avec des matériaux alloplastiques. L'herniotomie est réalisée sous anesthésie locale ou générale.
Hernies de la ligne blanche de l'abdomen
La ligne blanche de l'abdomen est formée en croisant les faisceaux des larges muscles abdominaux et s'étend du processus xiphoïde à la symphyse, respectivement, la ligne médiane du corps.
Classification. Selon la localisation, les hernies sont épigastriques, paraombilicales, hypogastriques. Cette section comprend également les hernies du processus xiphoïde et les ponts tendineux des muscles droits de l'abdomen.
Les personnes d'âge jeune et moyen souffrent beaucoup plus souvent. Diagnostique. Dans certains cas, les hernies peuvent être asymptomatiques et détectées uniquement lors d'examens de routine. Les plaintes des patients sont réduites à une douleur dans la saillie, qui est aggravée par le travail physique, avec tension et palpation de la formation herniaire. Un certain nombre de patients ont des nausées, des éructations, des brûlures d'estomac, une lourdeur dans la région épigastrique. Avec une hernie épigastrique cachée de la ligne blanche de l'abdomen, la saillie herniaire ne pénètre que dans l'épaisseur de la ligne blanche, sans pénétrer dans la paroi frontale. Les patients se plaignent de douleurs intenses au site de la hernie, mais la palpation ne parvient pas à détecter la pathologie. En plus des anses intestinales et de l'épiploon, la paroi de l'estomac, de la vésicule biliaire, du foie et de l'appendice peut être enfreinte dans la hernie. Le tableau clinique dépend de la violation d'un organe particulier; à l'atteinte des anses intestinales domine le tableau de l'impraticabilité intertinale. Les patients présentant une hernie étranglée de la ligne blanche consultent un médecin plus tôt, en raison de douleurs intenses dues à des orifices herniaires étroits et rigides. L'examen de l'abdomen est effectué dans la position verticale et horizontale du patient avec les muscles détendus et tendus de la paroi abdominale. Avec les hernies réductibles, l'orifice herniaire est clairement défini.
Le diagnostic différentiel est réalisé avec le lipome prépéritonéal, les tumeurs bénignes, les métastases tumorales dans l'épiploon. Avec un lipome prépéritonéal, la formation n'est pas réduite dans la cavité abdominale, a une consistance élastique et est douloureuse à la palpation. Les lipomes, les fibrolipomes sont indolores, remontent facilement dans le pli cutané.
Souvent, les patients atteints d'une hernie de la ligne blanche sont diagnostiqués à tort avec un ulcère peptique, des tumeurs de l'estomac, une pancréatite. Des erreurs dans l'ordre inverse sont possibles lorsqu'un patient est opéré d'une hernie, sans révéler la maladie sous-jacente - une tumeur ou un ulcère pénétrant de l'estomac.
Traitement. Le traitement radical des hernies de la ligne blanche n'est possible que chirurgicalement. Les indications de la chirurgie sont largement déterminées par les plaintes du patient. Chez les patients présentant des hernies irréductibles asymptomatiques, la chirurgie peut ne pas être précipitée. Souvent douloureuses, les cas d'incarcération herniaire sont une indication de traitement chirurgical. Une contre-indication à la chirurgie est la présence d'une pathologie concomitante grave. Dans les cas douteux, lorsque, malgré l'examen instrumental, une pathologie des organes abdominaux (estomac, intestins) ne peut être totalement exclue, une cure de hernie est envisagée avec
révision des organes abdominaux. Une indication absolue de chirurgie d'urgence est toute hernie étranglée.L'intervention consiste à refermer le trou de l'aponévrose avec des sutures en bourse ou interrompues. Avec la hernie concomitante de la divergence des muscles droits de l'abdomen, la méthode Napalkov est utilisée - les gaines des muscles droits de l'abdomen sont disséquées le long du bord intérieur et d'abord les bords intérieurs puis extérieurs des feuilles des gaines disséquées sont cousus ensemble.
Hernie du processus xiphoïde. Le processus xiphoïde, le segment inférieur du sternum, peut avoir une ou plusieurs ouvertures fermées de l'intérieur par une plaque fibreuse dense. Si la plaque est absente en raison de causes congénitales ou acquises, le péritoine ou le tissu prépéritonéal fait saillie à travers ces trous. L'apparition d'une hernie est associée à une douleur aiguë due à la rigidité de l'orifice herniaire.
Le diagnostic est établi sur la base des plaintes du patient, la détection d'une saillie dépassant, pour ainsi dire, du processus xiphoïde.
Traitement. Le processus xiphoïde est excisé, le sac herniaire est bandé et coupé.
Hernies des ponts tendineux des muscles droits de l'abdomen. Les cavaliers tendineux sont situés le long des muscles droits en quantité de 3 à 4; ils occupent toute la largeur du muscle droit et sont fusionnés avec la paroi antérieure du vagin. Une hernie se produit à la jonction de la ligne blanche avec les ponts tendineux du muscle droit, c'est-à-dire latéralement à la ligne blanche.
Le diagnostic est établi par la palpation de l'abdomen, en tenant compte de la localisation de la saillie latérale à la ligne médiane.
Traitement. L'opération se déroule de la même manière que pour les hernies de la ligne blanche de l'abdomen. L'incision est de préférence transversale.
Hernie ombilicale
Les hernies ombilicales chez les enfants surviennent dans les 6 premiers mois après la naissance, lorsque l'anneau ombilical ne s'est pas encore formé. L'expansion de l'anneau ombilical et la formation d'une hernie contribuent à diverses maladies associées à une augmentation de la pression intra-abdominale (coqueluche, phimosis, dysenterie). Les hernies chez les enfants sont souvent de petite taille.
image clinique. Les signes caractéristiques sont des douleurs dans l'abdomen, une saillie dans le nombril, disparaissant avec la pression, l'expansion de l'anneau ombilical. Les hernies ombilicales chez les enfants ne sont généralement pas enfreintes, mais cette complication n'est pas exclue.
Traitement. Chez les jeunes enfants, l'auto-guérison est possible dans la période allant jusqu'à 3-6 ans. Un traitement conservateur est utilisé si la hernie n'inquiète pas l'enfant. Attribuez des massages, des exercices thérapeutiques, contribuant au développement et au renforcement de la paroi abdominale. Un pansement adhésif en forme de tuile est appliqué sur la zone du nombril, ce qui empêche les entrailles de sortir dans le sac herniaire. Si dans 3 à 5 ans, l'auto-guérison ne s'est pas produite, alors à l'avenir, la fusion indépendante de l'anneau ombilical ne se produira pas. Dans ce cas, un traitement chirurgical est indiqué. Les indications d'une intervention chirurgicale à un âge plus précoce sont
violation d'une hernie, une augmentation rapide de sa taille. Pendant l'opération, l'anneau ombilical est suturé avec une suture en bourse (méthode Lexer) ou avec des sutures séparées séparées. Pour les grandes hernies ombilicales, les méthodes Sapezhko et Mayo sont utilisées. Pendant la chirurgie, le nombril doit être préservé chez les enfants, car son absence peut provoquer un traumatisme psychologique chez l'enfant.
Les hernies ombilicales chez l'adulte représentent environ 5% de toutes les hernies abdominales externes. Les raisons de leur développement sont des malformations congénitales de la région ombilicale, des grossesses répétées survenues sans observer le régime nécessaire, la négligence des exercices physiques et de la gymnastique.
image clinique. Caractérisé par l'apparition d'une saillie de taille progressivement croissante dans le nombril, des douleurs abdominales pendant l'exercice et la toux. Le diagnostic des hernies ombilicales est simple, car ses symptômes sont typiques des hernies. Cependant, il convient de garder à l'esprit qu'un sceau (nœud) dans le nombril peut être une métastase du cancer gastrique au nombril. Tous les patients présentant une hernie ombilicale doivent subir un examen radiographique de l'estomac et du duodénum ou une gastroduodénoscopie afin d'identifier les maladies associées à une hernie et provoquant des douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen.
Le traitement est uniquement chirurgical - autoplastie de la paroi abdominale selon la méthode Sapezhko ou Mayo.
méthode sapezhko. Avec des sutures séparées, capturant le bord de l'aponévrose de la ligne blanche de l'abdomen d'un côté, et de l'autre, la partie postéro-médiale de la gaine du muscle droit de l'abdomen, une duplication des lambeaux ismusculo-aponévrotiques est créée dans le direction longitudinale. Dans ce cas, le lambeau, situé superficiellement, est suturé au fond sous forme de duplicata.
Méthode Maya. Deux incisions transversales ont excisé la peau ainsi que le nombril. Après isolement et excision du sac herniaire, l'orifice herniaire est élargi dans le sens transversal avec deux incisions à travers la ligne blanche de l'abdomen et la paroi antérieure de la gaine des muscles droits de l'abdomen jusqu'à leurs bords internes. Le volet inférieur de l'aponévrose est suturé avec des sutures en forme de U sous le volet supérieur, qui est suturé au volet inférieur sous forme de duplication avec des sutures séparées.
Avec de grandes tailles de l'anneau herniaire, une alloplastie de la paroi abdominale antérieure est utilisée.
Hernie postopératoire
Classification. Il existe de vraies et de fausses hernies postopératoires.
Dans le premier cas, une véritable hernie avec un sac herniaire du péritoine survient au niveau de la cicatrice postopératoire. Avec les fausses hernies, le sac herniaire est absent.
Selon la localisation, on les distingue : médian (supérieur et inférieur) et latéral (supérieur, inférieur, gauche et droit). Les hernies postopératoires récidivantes doivent être distinguées car leur traitement présente les plus grandes difficultés.
La fréquence. Le plus souvent, une hernie survient après des laparotomies médianes supérieures, des incisions obliques dans l'hypochondre droit et la région iliaque droite, c'est-à-dire après des opérations de cholécystite et d'appendicite.
Étiologie. Les hernies postopératoires se forment le plus souvent après des interventions chirurgicales compliquées de suppuration, de tamponnade prolongée et de drainage. L'épuisement, le béribéri, l'hypoprotéinémie, l'augmentation de la pression intra-abdominale à la suite d'une parésie intestinale, la toux, etc. contribuent également à la formation de hernies postopératoires.
Diagnostique. À partir de l'anamnèse, la nature de l'intervention chirurgicale et les complications de la période postopératoire sont clarifiées. Une saillie se développe progressivement au site de la cicatrice postopératoire, des douleurs surviennent, notamment lors d'efforts physiques. En augmentant, la hernie peut atteindre une taille importante, ce qui entraîne une invalidité. Le sac herniaire peut être multichambre. Les hernies postopératoires sont souvent incarcérées. La soudure de l'épiploon et des anses intestinales avec les parois du sac herniaire conduit à la formation de hernies irréductibles. Les hernies partiellement irréductibles sont encore compliquées par l'étranglement. Lors de l'examen de la zone de la cicatrice postopératoire, une saillie est déterminée, ce qui est particulièrement visible lors de l'effort, en position debout ou lorsque la tête et le haut du corps sont activement relevés. Des difficultés importantes peuvent survenir dans le diagnostic différentiel des hernies irréductibles et étranglées. S'il est impossible de poser un diagnostic précis sur la base d'un examen clinique, la hernie doit être considérée comme étranglée.
Traitement. Les contre-indications à la chirurgie sont les mêmes que pour les hernies d'autres localisations.
Chez les patients présentant des hernies postopératoires d'âge âgé et sénile, une préparation préopératoire des systèmes cardiovasculaire et respiratoire est nécessaire. Les patients avec de grandes hernies nécessitent une formation spéciale. Quelques jours avant l'opération, les patients sont placés au lit avec un pied relevé. Le contenu du sac herniaire est poussé dans la cavité abdominale et maintenu avec un bandage. Une telle technique permet de prévenir le développement d'une insuffisance cardiaque pulmonaire sévère en période postopératoire.
Pour les hernies de toute taille, les bords de l'ouverture herniaire doivent être soigneusement sélectionnés et, après avoir ouvert le sac herniaire et repositionné les organes de la cavité abdominale, essayez de suturer les restes du péritoine avec des sutures interrompues. Ces dernières années, la méthode de fermeture alloplastique des gros défauts herniaires s'est généralisée. A cet effet, des mailles en tantale ou synthétiques sont utilisées. Cependant, l'étude des résultats immédiats et à long terme a conduit à une approche plus prudente de l'utilisation de l'alloplastie. Pour la prévention des hématomes postopératoires et de la suppuration des plaies, elles doivent être drainées (de préférence avec aspiration active de l'écoulement de la plaie) pendant 2 à 3 jours.
hernie inguinale
Les hernies inguinales représentent 75 % de toutes les hernies. Parmi les patients atteints de hernies inguinales, les hommes représentent 90 à 97 %. Les hernies inguinales sont congénitales et acquises.
Hernies inguinales congénitales. Si le processus vaginal du péritoine reste complètement intact, sa cavité communique librement avec la cavité péritonéale. Plus tard, une hernie inguinale congénitale se forme, dans laquelle le processus vaginal est un sac herniaire. Les hernies inguinales congénitales constituent l'essentiel des hernies chez l'enfant (90 %), mais elles surviennent également chez l'adulte (environ 10 à 12 %).
Hernie inguinale acquise. Distinguer hernie inguinale oblique et directe. Une hernie inguinale oblique traverse la fosse inguinale externe, une directe à travers la fosse interne. Avec une forme de canal, le fond du sac herniaire atteint l'ouverture externe du canal inguinal. Avec la forme du cordon, la hernie sort par l'ouverture externe du canal inguinal et se situe à différentes hauteurs parmi les éléments du cordon spermatique. Avec la forme inguinale-mosho-nocturne, la hernie descend dans le scrotum en l'étirant.
Une hernie inguinale oblique n'a une direction oblique que dans les premiers stades de la maladie. À mesure que la hernie augmente, l'ouverture interne du canal inguinal se dilate dans la direction médiale, poussant les vaisseaux épigastriques vers l'intérieur. Plus l'orifice herniaire se dilate médialement, plus la paroi postérieure du canal inguinal s'affaiblit. Avec les hernies inguino-scrotales à long terme, le canal inguinal acquiert une direction directe et son ouverture superficielle est presque au ras de l'ouverture interne (hernie oblique à parcours redressé). Avec les grandes hernies, la taille du scrotum augmente considérablement, le pénis est caché sous la peau, le contenu de la hernie ne se rétracte pas tout seul dans la cavité abdominale.
Une hernie inguinale directe sort de la cavité abdominale par la fosse médiale, dépassant le fascia transverse (paroi postérieure du canal inguinal). Après avoir traversé l'ouverture externe du canal inguinal, il est situé à la racine du scrotum au-dessus du ligament inguinal sous la forme d'une formation arrondie.
Les hernies inguinales glissantes se produisent lorsque l'une des parois du sac herniaire est un organe partiellement recouvert par le péritoine, comme la vessie, le caecum et le côlon ascendant. Rarement, le sac herniaire est absent et toute la saillie n'est formée que par les segments de l'organe glissé qui ne sont pas recouverts par le péritoine.
Tableau clinique et diagnostic. L'anamnèse est typique: apparition soudaine d'une hernie au moment de l'effort physique ou développement progressif d'une saillie herniaire, apparition d'une saillie lors d'un effort en position verticale du corps du patient et réduction de la position horizontale. Les patients s'inquiètent de la douleur dans la hernie, dans l'abdomen, d'une sensation d'inconfort lors de la marche.
L'examen du patient en position verticale donne une idée de l'asymétrie des régions inguinales. S'il y a une saillie de la paroi abdominale
sa taille et sa forme peuvent être déterminées. L'examen au doigt de l'ouverture externe du canal inguinal est effectué en position horizontale du patient après la réduction du contenu du sac herniaire. Le médecin avec son index, dont la surface palmaire fait face à la paroi postérieure du canal inguinal, afin de déterminer l'état de la paroi postérieure, invagine la peau du scrotum, pénètre dans l'ouverture superficielle du canal inguinal, située médialement et un peu plus haut du tubercule pubien. Normalement, l'ouverture superficielle du canal inguinal chez l'homme passe le bout du doigt. Lorsque la paroi postérieure du canal inguinal est fragilisée, le bout du doigt peut s'insérer librement derrière la branche horizontale de l'os pubien, ce qui n'est pas possible avec une paroi postérieure bien définie formée par le fascia transverse de l'abdomen. Déterminez le symptôme d'un choc de toux. Examinez les deux canaux inguinaux. Il est obligatoire d'étudier les organes du scrotum (palpation des cordons spermatiques, des testicules et de l'épididyme).
Le diagnostic de hernie inguinale chez la femme repose sur l'examen et la palpation, car il est presque impossible d'insérer un doigt dans l'ouverture externe du canal inguinal. Chez la femme, une hernie inguinale se différencie d'un kyste du ligament rond de l'utérus, situé dans le canal inguinal. Contrairement à une hernie, elle ne change pas de taille lorsque le patient est en position horizontale, le son de percussion au-dessus est toujours sourd et une tympanite est possible au-dessus de la hernie.
Une hernie inguinale oblique, contrairement à une hernie directe, est plus fréquente dans l'enfance et l'âge moyen; il descend généralement dans le scrotum et est unilatéral. Avec une hernie inguinale oblique, la paroi postérieure du canal inguinal est bien définie, la direction de l'impulsion de toux est ressentie du côté de l'ouverture profonde du canal inguinal. Le sac herniaire traverse les éléments du cordon spermatique, par conséquent, lors d'un examen objectif, un épaississement du cordon spermatique est noté du côté de la hernie.
La hernie inguinale directe est plus fréquente chez les personnes âgées. Saillie herniaire de forme arrondie, située à la partie médiale du ligament inguinal. La hernie descend rarement dans le scrotum, généralement bilatérale; à l'examen objectif, la paroi postérieure du canal inguinal est toujours fragilisée. Le choc de toux est ressenti directement contre l'ouverture externe du canal inguinal. Le sac herniaire est situé en dedans du cordon spermatique.
La hernie inguinale glissante ne présente aucun signe pathognomonique. Il s'agit généralement d'une grosse hernie avec un large orifice herniaire. Elle survient principalement chez les personnes âgées ou séniles. Le diagnostic des hernies glissantes du côlon est complété par un lavement baryté.
Avec les hernies glissantes de la vessie, le patient peut remarquer des troubles de la miction ou une miction en deux étapes : d'abord, la vessie est vidée, puis, après avoir appuyé sur la saillie herniaire, une nouvelle envie d'uriner apparaît et le patient recommence à uriner. Si une hernie glissante de la vessie est suspectée, il est nécessaire d'effectuer son cathétérisme et sa cystographie. Ce dernier peut révéler la forme et la taille de la hernie de la vessie, la présence de calculs dans celle-ci.
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Examen clinique
Il n'est pas difficile de diagnostiquer une hernie étranglée dans les cas typiques. Avant toute chose, il faut tenir compte anamnèse, à partir duquel il est possible de découvrir que la hernie avant l'apparition de la douleur était réductible et indolore. Il convient de garder à l'esprit que le moment de l'infraction est généralement précédé d'un fort stress physique: soulever des poids, courir, sauter ou déféquer.Pour hernie étranglée 4 signes cliniques sont caractéristiques :
- douleur aiguë dans la hernie ou dans tout l'abdomen;
- irréductibilité herniaire;
- tension et douleur de la saillie herniaire;
- pas de transmission de la toux.
La douleur est le plus souvent localisée dans la zone de la saillie herniaire; lorsque le mésentère est enfreint, on observe une irradiation au centre de l'abdomen et de la région épigastrique. Dans la grande majorité des cas, la douleur reste très intense pendant plusieurs heures jusqu'au moment où survient la nécrose de l'organe étranglé avec la mort des éléments nerveux intramuraux. Parfois, le syndrome douloureux peut prendre un caractère de crampes, associé au développement d'une occlusion intestinale.
Chez les patients âgés souffrant d'une hernie, avec une utilisation à long terme du bandage, une dépendance aux sensations douloureuses et désagréables dans la région de la hernie se développe. Chez ces patients, en cas de suspicion d'infraction, il est important d'identifier les changements dans la nature du syndrome douloureux, le moment d'apparition de la douleur intense et d'autres symptômes inhabituels.
Irréductibilité herniaire- un signe qui ne peut avoir d'importance que si une hernie libre, préalablement réductible, est enfreinte. Ensuite, le patient associe généralement l'apparition de la douleur à la libération d'une hernie, qui cesse de se réduire. Avec le développement de la violation d'une hernie irréductible, ce signe anamnestique n'est pas informatif.
Les symptômes suivants d'une hernie étranglée sont détectés lorsque examen physique du patient. Au début de la maladie, l'état du patient est généralement satisfaisant, la température corporelle est normale. L'hyperthermie ne survient qu'avec le développement de la destruction des organes étranglés et de l'inflammation secondaire des membranes herniaires.
En examination saillie herniaire clairement visible, ne disparaît pas et ne change pas de forme lorsque la position du corps du patient change.À la palpation, une tension et une douleur aiguë de la saillie sont déterminées, en particulier dans la zone de l'anneau herniaire. La tension de la saillie herniaire et une légère augmentation de sa taille accompagnent l'atteinte de la hernie réductible et irréductible. Ce signe est plus important pour la reconnaissance de l'atteinte que l'irréductibilité de la hernie elle-même. Habituellement, la saillie devient non seulement tendue, mais aussi très douloureuse lorsque palpation, ce qui est souvent noté par les patients eux-mêmes lorsqu'ils ressentent la hernie et tentent de la réduire.
Pas de transmission de la toux dans le domaine de la saillie herniaire - le signe le plus important d'infraction. Cela est dû au fait qu'au moment de l'atteinte, le sac herniaire est déconnecté de la cavité abdominale libre et devient, pour ainsi dire, une formation isolée. A cet égard, l'augmentation de la pression intra-abdominale qui survient au moment de la toux n'est pas transmise à la cavité du sac herniaire (symptôme négatif d'un choc de toux). Ce symptôme est difficile à évaluer dans les grandes hernies ventrales, qui contiennent une partie importante des organes abdominaux. Dans de telles situations, lors de la toux, il est difficile de déterminer: une impulsion de toux est transmise à la hernie ou elle secoue avec tout l'abdomen. Pour une interprétation correcte de ce symptôme dans de tels cas, vous ne devez pas mettre la main sur la saillie herniaire, mais la couvrir des deux mains. Avec un symptôme positif d'un choc de toux, le chirurgien ressent une augmentation de la hernie.
Percussion sur la hernie étranglée, la matité est déterminée en raison de l'eau herniaire (si le sac herniaire contient un intestin, une tympanite se fait entendre dans les premières heures de l'infraction).
Infraction souvent accompagné Célibataire vomissement, qui a initialement un caractère réflexe. De plus, avec le développement de l'obstruction intestinale et de la gangrène de l'intestin, elle devient permanente. Le vomi prend une couleur brun verdâtre et dégage une odeur désagréable. Puisque l'étranglement de l'intestin (à l'exclusion de la hernie de Richter) est compliqué occlusion intestinale aiguë, elle s'accompagne de tous les symptômes qui la caractérisent.
L'étranglement partiel du gros intestin, tel que le caecum dans une hernie inguinale coulissante, ne provoque pas d'obstruction, mais peu de temps après l'étranglement, accompagné de douleur, de fréquentes fausses envies de déféquer (ténesme) apparaissent. L'atteinte pariétale de la vessie dans une hernie glissante s'accompagne de troubles dysuriques : mictions douloureuses fréquentes, hématurie.
Une infraction prolongée conduit au développement phlegmon du sac herniaire. Il existe une réaction inflammatoire systémique et des signes locaux d'inflammation: œdème et hyperémie de la peau, douleur intense et fluctuation de la saillie herniaire.
En fin de compte, l'infraction à long terme prend fin avec le développement péritonite diffuse en raison de la transition du processus inflammatoire vers la cavité abdominale ou en raison de la perforation d'une section principale fortement étirée et amincie de l'intestin étranglé.
L'image inhérente à la violation élastique a été décrite ci-dessus. L'atteinte fécale a les mêmes schémas de développement, mais progresse moins rapidement. En particulier, avec l'atteinte fécale, le syndrome douloureux n'est pas aussi prononcé, l'intoxication se développe plus lentement et la nécrose de l'intestin étranglé se produit plus tard. Néanmoins, l'infraction fécale est tout aussi dangereuse qu'élastique, puisque le résultat final de ces deux types d'infraction est le même. C'est pourquoi la tactique de traitement pour eux est la même.
L'examen physique du patient doit être effectué très soigneusement, car le tableau clinique initial de la violation est similaire à certaines autres maladies aiguës des organes abdominaux. À cet égard, avec des douleurs dans l'abdomen, il est tout d'abord nécessaire d'examiner tous ces endroits «faibles» de la paroi abdominale qui peuvent servir de portes herniaires. La nécessité d'un tel examen se pose car il existe parfois des hernies étranglées primaires. Ce concept inclut les hernies qui sont violées immédiatement au moment de leur apparition, sans antécédent herniaire. Les hernies de localisations rares sont surtout souvent l'objet d'atteintes primaires : ligne semi-lunaire, régions lombaires, canal obturateur. Lors de l'examen de l'abdomen, il est parfois possible de noter un "bruit d'éclaboussure", le symptôme de Val et d'autres symptômes d'occlusion intestinale aiguë.
Diagnostic de laboratoire
Selon la gravité des changements destructeurs dans l'organe étranglé analyse de sang générale démontre l'un ou l'autre degré de leucocytose, un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche. Dans le même temps, l'absence de ces signes pendant plusieurs heures immédiatement après l'infraction n'exclut pas cet état pathologique.Méthodes instrumentales
L'examen instrumental dans le diagnostic de hernie étranglée est d'importance secondaire. Examen aux rayons X vous permet d'identifier les signes d'obstruction intestinale, s'il y a une boucle de l'intestin dans le sac herniaire. Via ultrason distinguer une hernie étranglée des tumeurs inflammatoires ou malignes de la paroi abdominale, révéler une thrombose du nœud veineux à l'embouchure de la grande veine saphène (elle imite parfois une hernie fémorale étranglée).Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel en cas de violation d'une hernie doit être effectué avec un certain nombre de conditions pathologiques associées à la fois à la saillie herniaire elle-même et non directement liées à celle-ci. Bien sûr, dans les cas typiques, le diagnostic d'atteinte n'est pas difficile, mais parfois, en raison d'un certain nombre de circonstances (hernie principalement étranglée, pathologie concomitante des organes abdominaux), sa reconnaissance est très difficile.Tout d'abord, il faut différencier la hernie étranglée de hernie irréductible. Il n'est pas tendu, pas douloureux et transmet bien une impulsion de toux. De plus, les hernies complètement irréductibles sont rares, généralement une partie du contenu herniaire parvient toujours à être corrigée. Des difficultés particulières de diagnostic différentiel peuvent survenir avec une hernie multichambre, lorsque la violation se produit dans l'une des chambres. Néanmoins, dans ce cas, des signes obligatoires d'atteinte sont observés : douleur, tension et absence de transmission de l'impulsion de toux.
En chirurgie pratique, il devient parfois nécessaire de différencier une incarcération herniaire d'une coprostase. Une condition similaire survient principalement avec des hernies irréductibles chez des patients séniles qui présentent un ralentissement physiologique du péristaltisme et une tendance à la constipation. Cela conduit à une stagnation du contenu dans l'anse intestinale située dans le sac herniaire, mais, contrairement à l'atteinte fécale, avec la coprostase, il n'y a jamais de compression du mésentère de l'intestin. Les manifestations de la coprostase augmentent progressivement, elles ne sont pas précédées de stress physique, le syndrome douloureux se développe lentement. Les douleurs ne sont jamais intenses, la première place est la rétention des selles et des gaz, la tension de la saillie herniaire ne s'exprime pas, le symptôme d'un choc de toux est positif. La coprostase ne nécessite pas de traitement chirurgical, un lavement à siphon conventionnel est utilisé pour l'éliminer. mais une coprostase non résolue peut entraîner une incarcération fécale de la hernie.
Dans la pratique clinique, il existe un état pathologique, qui est généralement désigné par le terme " fausse infraction". Cette affection survient chez les patients présentant des hernies abdominales externes et se manifeste par des symptômes ressemblant à un schéma d'étranglement, mais causés par une autre maladie aiguë des organes abdominaux. Cette situation est à l'origine du diagnostic erroné de hernie étranglée, alors que la véritable nature de la maladie reste cachée. Le plus souvent, des erreurs de diagnostic surviennent avec une occlusion intestinale, une nécrose pancréatique, une péritonite de nature diverse, des coliques hépatiques et néphrétiques. Un diagnostic incorrect conduit à des tactiques chirurgicales incorrectes, en particulier à la réparation d'une hernie au lieu de la large laparotomie nécessaire ou d'une intervention chirurgicale inutile sur une hernie pour lithiase urinaire ou colique biliaire. Un examen attentif du patient sert de garantie contre une telle erreur. Une attention particulière doit être portée à la douleur en dehors de la hernie et vérifier soigneusement le symptôme d'un choc de toux.
Le médecin peut également être confronté à une situation où la violation d'une hernie en tant que véritable cause d'occlusion intestinale aiguë reste méconnue et la maladie est considérée comme une conséquence de l'étranglement de l'intestin dans la cavité abdominale. La principale raison d'une telle erreur est un examen inattentif du patient. Il convient de rappeler qu'une hernie étranglée ne ressemble pas toujours à une saillie clairement visible sur la paroi abdominale antérieure. En particulier, avec une hernie inguinale initiale, il y a une atteinte de l'anneau interne du canal inguinal. Dans ce cas, un examen externe, en particulier chez les patients obèses, ne donne aucun résultat, seule une palpation soigneuse dans l'épaisseur de la paroi abdominale légèrement au-dessus du ligament inguinal permet de trouver une formation douloureuse dense de petite taille. Il ne faut pas non plus oublier la possibilité d'atteinte de hernies rares : canal obturateur, ligne semi-lunaire, lombaire, périnéale et autres, qui, lorsqu'elles sont atteintes, donnent le plus souvent l'image d'une occlusion intestinale aiguë. Il convient ici de rappeler la déclaration du célèbre clinicien français A. Mondor : "En cas d'obstruction, il faut d'abord examiner l'orifice herniaire et rechercher une hernie étranglée." C'est pourquoi lorsqu'un patient se plaint de douleurs abdominales soudaines (surtout si elles s'accompagnent de symptômes d'occlusion intestinale), il faut toujours exclure l'atteinte d'une hernie. C'est pourquoi, lors de l'examen de tout patient suspecté d'un abdomen aigu, il convient d'examiner les zones anatomiques d'une éventuelle sortie de hernies.
En cas de doute sur le diagnostic, ils doivent être résolus en faveur d'une hernie étranglée. Les chirurgiens qui ont une vaste expérience dans le traitement des hernies formulent cette attitude comme suit : « Dans les cas douteux, il est beaucoup plus correct d'incliner au diagnostic d'étranglement et d'opérer d'urgence le patient. Il est moins dangereux pour le malade de reconnaître une infraction là où il n'y en a pas, que de confondre une infraction avec une autre maladie.
Exemples de formulation du diagnostic
Hernie inguino-scrotale gauche incarcérée.Hernie ombilicale géante étranglée, obstruction intestinale aiguë par strangulation, phlegmon fécal du sac herniaire, septicémie chirurgicale abdominale.
A.A. Matyushenko, V.V. Andriyashkin, A.I. Kirienko
Une toux soudaine est une réponse du corps à l'impact de tout irritant. En raison des chocs de toux, la toux peut être convulsive. Si les chocs se répètent les uns après les autres, le patient ne peut même pas respirer.
Il existe des cas dans lesquels, après de telles attaques, le rythme cardiaque et respiratoire est perturbé chez une personne. Ils peuvent également provoquer des vomissements et même des évanouissements. La toux elle-même n'est pas une maladie. Ils sont un symptôme, qui à son tour indique une sorte de défaillance du corps ou une violation.
Tremblements de toux comme symptômes de la maladie
Avant de soulager une quinte de toux, vous devez d'abord savoir à quels symptômes d'une maladie elle peut être attribuée. Si la cause de la toux n'est pas éliminée, le traitement des attaques elles-mêmes est inefficace.
Chez un adulte, les crises de toux peuvent être des signes d'infections respiratoires aiguës, d'infections virales ou bactériennes, de problèmes du système nerveux ou cardiovasculaire, d'allergies, ou de maladies respiratoires (maladies pulmonaires, asthme bronchique, tuberculose).
Certaines caractéristiques sont utilisées pour décrire la toux. Si vous déchiffrez correctement la combinaison de ces signes, vous pouvez savoir quelle pathologie a provoqué de forts chocs de toux.
Une toux sans expectoration est sèche. Souvent, il se manifeste comme la cause de pathologies d'organes non liés au système respiratoire (maladies cardiaques, maladies du système nerveux, péricardite, inflammation de l'oreille externe).
La toux grasse ne peut provoquer que des pathologies du système respiratoire. En raison du fait que la formation de sécrétions bronchiques est augmentée, une telle toux s'accompagne d'une forte production d'expectorations.
Selon la fréquence d'apparition et la durée, la toux est :
- périodique (envie unique);
- permanente (attaques sévères).
Selon la durée d'existence, la toux aiguë et chronique est déterminée. Aiguë est une toux qui dure environ 3 mois et chronique - plus de 3 mois.
Facteurs qui provoquent une quinte de toux (chez l'adulte) :
- Allergique et inflammatoire : œdème, augmentation de la production d'expectorations, inflammation de la muqueuse des voies respiratoires, spasmes bronchiques.
- Thermique : atteinte ou irritation des voies respiratoires par un air trop chaud ou trop froid.
- Mécanique: ganglions lymphatiques enflés, apparition de tumeurs qui compriment la trachée et les bronches, corps étrangers dans le conduit auditif ou le larynx.
- Chimique : inhalation de substances gazeuses ou de médicaments avec l'air.
Quintes de toux chez les enfants
Les crises de toux chez un enfant doivent être traitées avec beaucoup de prudence, car les jeunes enfants ne peuvent pas toujours décrire leur état et leurs symptômes en détail et correctement. Les causes les plus fréquentes de toux chez les enfants sont les facteurs inflammatoires et mécaniques.
Si la toux s'accompagne de fièvre, d'une faiblesse générale, d'une fréquence respiratoire accrue, d'une suffocation, la cause la plus probable de son apparition est un rhume. Si vous remarquez ces symptômes chez votre enfant, assurez-vous de consulter un médecin.
Dans le cas où les attaques ne sont pas accompagnées des manifestations ci-dessus, mais que la nuit la toux ne fait que s'intensifier, la cause de ce problème peut être une salivation abondante lors de la dentition.
Comment se débarrasser?
Comme nous l'avons mentionné précédemment, avant de prendre des mesures, vous devez d'abord connaître la nature de la toux. La tâche principale dans le traitement des attaques de toux n'est pas leur traitement complet, mais seulement le soulagement.
Pour que les expectorations se séparent plus facilement et soient plus rapidement éliminées des poumons, il est recommandé de prendre des médicaments qui aident à les fluidifier. Il est également nécessaire de boire beaucoup de liquides et d'utiliser des sirops contenant de la guaifénésine.
Si la toux gêne le sommeil, provoque des vomissements ou une suffocation, alors dans ce cas il serait conseillé de s'en débarrasser au plus vite. Pour ce faire, dans des limites raisonnables, vous pouvez utiliser des médicaments antitussifs.
Pour réduire l'irritation et la douleur, il est recommandé de se gargariser avec une solution saline. Pour le préparer, il suffit de diluer une demi-cuillère à café de sel dans un verre d'eau.
La toux peut également survenir en raison du tabagisme. Par conséquent, si vous voulez vous débarrasser d'une toux, cette dépendance doit être abandonnée en premier lieu !
L'air sec entraîne également une augmentation de la toux. Atténuer considérablement votre état aidera l'utilisation d'appareils électroménagers conçus pour humidifier l'air.
Attention! Si la toux s'accompagne des symptômes suivants, assurez-vous de consulter un médecin dès que possible.
- Augmentation de la température corporelle.
- Perte de poids.
- Faiblesse générale.
- Attaques d'étouffement.
- La durée des attaques périodiques est supérieure à une semaine.
- Crachat épais avec du sang.
- Douleur dans la poitrine.
Tests en ligne
- Êtes-vous prédisposé au cancer du sein ? (questions : 8)
Afin de décider de manière indépendante s'il est important pour vous d'effectuer des tests génétiques pour déterminer des mutations dans les gènes BRCA 1 et BRCA 2, veuillez répondre aux questions de ce test...
Hernie étranglée
Qu'est-ce qu'une hernie étranglée -
Sous la violation d'une hernie, on entend une compression soudaine ou progressive de tout organe de la cavité abdominale dans l'orifice herniaire, entraînant une violation de son apport sanguin et, finalement, une nécrose. Les hernies externes (dans diverses fissures et défauts des parois de l'abdomen et du plancher pelvien) et internes (dans les poches de la cavité abdominale et les ouvertures du diaphragme) peuvent être enfreintes.
L'infraction se développe chez 8 à 20% des patients atteints de hernies abdominales externes. Si l'on considère que les "porteurs de hernie" représentent environ 2% de la population, alors le nombre total de patients atteints de cette pathologie est assez important dans la pratique de la chirurgie d'urgence. Parmi les patients, les personnes âgées et âgées prédominent. Leur létalité atteint 10 %.
Qu'est-ce qui provoque / Causes de la hernie étranglée:
Du point de vue du mécanisme d'apparition de cette complication des hernies, il existe deux types d'infraction fondamentalement différents: élastique et fécal.
Contention élastique survient après une libération brutale d'un volume important de viscères abdominaux par un orifice herniaire étroit lors d'une forte augmentation de la pression intra-abdominale sous l'effet d'un fort stress physique. Les organes libérés ne se rétractent pas d'eux-mêmes dans la cavité abdominale. À la suite de la compression (étranglement) dans l'anneau étroit de l'orifice herniaire, une ischémie des organes étranglés se produit, ce qui entraîne un syndrome douloureux prononcé. À son tour, il provoque un spasme persistant des muscles de la paroi abdominale antérieure, ce qui aggrave l'atteinte. La violation élastique non liquidée entraîne une nécrose rapide (en quelques heures, au moins 2 heures) du contenu herniaire.
À incarcération fécale la compression du contenu herniaire se produit à la suite d'un débordement brutal de la section principale de l'anse intestinale située dans le sac herniaire. La section efférente de cette boucle s'aplatit brusquement et est comprimée dans l'orifice herniaire avec le mésentère adjacent. Ainsi, finalement, un schéma d'étranglement se développe, similaire à celui observé avec la violation élastique. Dans le même temps, pour le développement d'une nécrose intestinale avec atteinte fécale, une période plus longue (plusieurs jours) est nécessaire.
Une condition indispensable à la survenue d'une atteinte élastique est la présence d'orifices herniaires étroits, tandis que l'incarcération fécale se produit souvent avec de larges orifices herniaires. En cas d'atteinte fécale, l'effort physique joue un rôle moindre qu'avec l'étranglement élastique ; beaucoup plus important est la violation de la motilité intestinale, ralentissant le péristaltisme, que l'on trouve souvent chez les personnes âgées et séniles. Parallèlement à cela, avec l'atteinte fécale, les plis, la torsion de l'intestin situé dans la hernie et sa fusion avec les parois du sac herniaire jouent un rôle important. En d'autres termes, l'atteinte fécale survient généralement comme une complication d'une hernie irréductible à long terme.
Divers organes, qui sont des contenus herniaires, peuvent être l'objet d'atteintes. Le plus souvent, l'intestin grêle ou la zone du grand omentum est enfreint, moins souvent le gros intestin. Très rarement, les organes situés au niveau mésopéritonéal sont atteints: le caecum, la vessie, l'utérus et ses appendices, etc. Le plus dangereux est l'atteinte de l'intestin, car il peut se nécrose et développer une strangulation sévère occlusion intestinale qui, associée à un choc douloureux, provoque - attrape l'intoxication progressive.
Pathogenèse (que se passe-t-il ?) lors d'une hernie étranglée :
Au moment de l'infraction, une cavité fermée se forme dans le sac herniaire, contenant un organe ou des organes dans lesquels l'apport sanguin est altéré. Au site de compression de l'anse intestinale, de l'épiploon et d'autres organes, un soi-disant sillon d'étranglement, qui reste clairement visible même après l'élimination de l'infraction. Il est généralement clairement visible à la fois dans la région des sections adducteur et efférent de l'intestin, et dans les parties correspondantes du mésentère.
Initialement, en raison d'une insuffisance de l'apport sanguin dans l'intestin, une stase veineuse se produit, ce qui provoque rapidement un gonflement de toutes les couches de la paroi intestinale. Dans le même temps, la diapédèse des éléments formés de sang et de plasma se produit à la fois à l'intérieur de la lumière de l'intestin étranglé et dans la cavité du sac herniaire. Dans la lumière fermée de l'intestin ischémique, commence le processus de décomposition du contenu intestinal, caractérisé par la formation de toxines. Anse intestinale étranglée assez rapidement, en quelques heures (avec infraction élastique), sujet à nécrosequi commence par la muqueuse, affecte ensuite la couche sous-muqueuse, la musculeuse et enfin la séreuse. Il faut s'en souvenir lors de l'évaluation de sa viabilité.
Le liquide qui s'accumule lorsqu'il est violé dans la cavité fermée du sac herniaire (en raison de la trans- et de l'exsudation) est appelé eau herniaire. Au début, il est transparent et incolore (transsudat séreux), mais à mesure que les éléments formés sont transpirés, l'eau herniaire acquiert une couleur rose, puis une couleur rouge-brun. La paroi nécrotique de l'intestin cesse de servir de barrière permettant à la flore microbienne de dépasser ses limites, de sorte que l'exsudat finit par acquérir un caractère purulent à odeur colibacillaire. Une inflammation purulente similaire qui s'est développée dans les derniers stades de l'infraction, se propageant aux tissus entourant la hernie, a reçu un nom enraciné, mais pas tout à fait exact. "phlegmon du sac herniaire".
En cas d'infraction, non seulement la partie de l'intestin située dans le sac herniaire souffre, mais également sa section principale, située dans la cavité abdominale. À la suite du développement de l'obstruction intestinale, le contenu intestinal s'accumule dans cette section, ce qui étire l'intestin et sa paroi s'amincit fortement. De plus, tous les troubles caractéristiques de cet état pathologique surviennent.
À la suite de l'étranglement, l'obstruction de l'étranglement est connue pour être l'un des types les plus graves d'obstruction intestinale, en particulier lorsque l'intestin grêle est étranglé. Dans ce cas, des vomissements répétés précoces entraînent rapidement une déshydratation, une perte d'électrolytes vitaux et d'ingrédients protéiques. De plus, la compression des éléments nerveux du mésentère entraîne la survenue d'un choc douloureux intense jusqu'au moment où se produit la nécrose de l'intestin et du mésentère étranglé. Ces changements et la défaite de l'intestin en adduction sont associés au risque de développer non seulement un phlegmon du sac herniaire, mais également une péritonite purulente.
Ces facteurs déterminent le niveau élevé de mortalité qui persiste avec les hernies étranglées, ce qui indique la nécessité non seulement d'une intervention chirurgicale précoce, mais également d'un traitement postopératoire correctif vigoureux.
Comme types particuliers d'infractions Il existe une atteinte rétrograde (en forme de W) et pariétale (de Richter), hernie de Littré.
Infraction rétrograde caractérisé par le fait que dans le sac herniaire, il y a au moins deux anses intestinales dans un état relativement bon, et la troisième anse les reliant, située dans la cavité abdominale, subit les plus grands changements. Elle est dans les pires conditions d'approvisionnement en sang, car son mésentère se plie plusieurs fois, entrant et sortant du sac herniaire. Ce type d'infraction est rarement observé, mais il est beaucoup plus difficile que d'habitude, car le processus pathologique principal ne se développe pas dans un sac herniaire fermé, mais dans une cavité abdominale libre. Dans ce cas, le risque de péritonite est beaucoup plus élevé. En cas d'atteinte rétrograde, le chirurgien pendant l'opération doit impérativement examiner l'anse de l'intestin située dans la cavité abdominale.
atteinte pariétale connue dans la littérature également sous le nom de hernie de Richter. Avec ce type d'atteinte, l'intestin n'est pas comprimé sur toute l'étendue de sa lumière, mais seulement partiellement, généralement dans la zone opposée à son bord mésentérique. Dans ce cas, il n'y a pas d'occlusion intestinale mécanique, mais il existe un réel danger de nécrose de la paroi intestinale avec toutes les conséquences qui en découlent. Dans le même temps, il est assez difficile de diagnostiquer une telle atteinte, en raison de l'absence de douleur intense (le mésentère de l'intestin n'est pas enfreint). L'intestin grêle est plus souvent exposé à l'atteinte pariétale, cependant, des cas d'atteinte pariétale de l'estomac et du gros intestin sont décrits. Ce type d'atteinte ne survient jamais avec les grosses hernies, il est typique des petites hernies aux orifices herniaires étroits (hernie fémorale, ombilicale, hernie de la ligne blanche de l'abdomen).
hernie littré - Il s'agit d'un étranglement du diverticule de Meckel dans une hernie inguinale. Cette pathologie peut être assimilée à l'atteinte pariétale habituelle, à la seule différence qu'en raison des pires conditions d'irrigation sanguine, le diverticule se nécrose plus rapidement que la paroi intestinale normale.
Symptômes de hernie étranglée :
Lorsqu'on se plaint de douleurs abdominales soudaines (surtout si elles s'accompagnent de symptômes d'occlusion intestinale), il faut toujours exclure l'atteinte de la hernie. C'est pourquoi, lors de l'examen de tout patient avec un abdomen aigu suspecté, il convient d'examiner les zones anatomiques de la sortie possible des hernies.
Il existe quatre caractéristiques de la maltraitance :
1) douleur aiguë dans la hernie ou dans tout l'abdomen;
2) hernie irréductible ;
4) absence de transmission de l'impulsion de toux.
Douleur est le principal symptôme de la maltraitance. Il survient, en règle générale, au moment d'un fort stress physique et ne s'atténue pas, même s'il s'arrête. La douleur est si forte qu'il devient difficile pour le patient de résister aux gémissements et aux cris. Son comportement est agité, la peau pâlit, souvent les phénomènes d'un véritable choc douloureux avec tachycardie et diminution de la tension artérielle se développent.
La douleur irradie le plus souvent le long de la saillie herniaire ; lorsque le mésentère de l'intestin est atteint, une irradiation est observée au centre de l'abdomen et dans la région épigastrique. Dans la grande majorité des cas, la douleur reste très intense pendant plusieurs heures jusqu'au moment où survient la nécrose de l'organe étranglé avec la mort des éléments nerveux intramuraux. Parfois, la douleur peut prendre un caractère de crampe, qui est associée au développement d'une occlusion intestinale.
Irréductibilité herniaire - un signe qui ne peut avoir d'importance que si une hernie libre, préalablement réductible, est enfreinte.
Tension de protrusion herniaire et une légère augmentation de sa taille s'accompagne d'une violation de la hernie réductible et irréductible. A cet égard, cette caractéristique est plus importante pour reconnaître l'atteinte que l'irréductibilité de la hernie elle-même. Habituellement, la saillie devient non seulement tendue, mais aussi très douloureuse, ce qui est souvent noté par les patients eux-mêmes lorsqu'ils ressentent la hernie et tentent de la réduire.
Pas de transmission de la toux dans le domaine de la saillie herniaire - le signe le plus important d'infraction. Cela est lié au fait qu'au moment de l'infraction, le sac herniaire est déconnecté de la cavité abdominale libre et devient, pour ainsi dire, une formation isolée. A cet égard, l'augmentation de la pression intra-abdominale qui survient au moment de la toux n'est pas transmise à la cavité du sac herniaire (symptôme négatif d'un choc de toux). Ce symptôme est difficile à évaluer dans les grandes hernies ventrales, qui contiennent une partie importante des organes abdominaux. Dans de telles situations, lors de la toux, il est difficile de déterminer si une impulsion de toux est transmise à la hernie ou si elle tremble avec tout l'abdomen. Pour une interprétation correcte de ce symptôme dans de tels cas, vous ne devez pas mettre votre paume sur la saillie herniaire, mais la couvrir des deux mains. En cas de symptôme positif d'un choc de toux, le chirurgien ressent une augmentation de la hernie.
Percussion sur la hernie étranglée, la matité due à l'eau herniaire est généralement déterminée (si le sac herniaire contient un intestin, une tympanite se fait entendre dans les premières heures de l'étranglement).
L'infraction s'accompagne souvent d'un seul vomissement, qui est d'abord de nature réflexe. À l'avenir, avec le développement de l'obstruction intestinale et de la gangrène de l'intestin, il devient permanent. Le vomi acquiert une couleur brun verdâtre avec une odeur désagréable. L'atteinte de l'intestin (hors hernie de Richter) se compliquant d'occlusion intestinale aiguë, elle s'accompagne de tous les symptômes caractéristiques.
Une atteinte partielle du gros intestin, par exemple le caecum dans une hernie inguinale coulissante, ne provoque pas d'obstruction, mais peu de temps après l'atteinte, accompagnée de douleur, de fréquentes fausses envies de déféquer (ténesme) apparaissent. L'atteinte pariétale de la vessie dans une hernie glissante s'accompagne de troubles dysuriques : mictions douloureuses fréquentes, hématurie.
Chez les patients âgés souffrant d'hernie depuis de nombreuses années, en cas d'utilisation à long terme du bandage, une dépendance bien connue aux sensations douloureuses et désagréables dans la région de la hernie se développe. Chez ces patients, en cas de suspicion d'infraction, il est important d'identifier les changements dans la nature du syndrome douloureux, le moment d'apparition de la douleur intense et d'autres symptômes inhabituels.
Une violation prolongée, comme déjà mentionné, conduit au développement de phlegmon du sac herniaire. Cliniquement, cela se manifeste par un syndrome de réponse inflammatoire systémique et des signes locaux caractéristiques : œdème et hyperémie de la peau, douleur intense et fluctuation au niveau de la protrusion herniaire.
En fin de compte, une infraction prolongée se termine, en règle générale, par le développement d'une péritonite diffuse due à la transition du processus inflammatoire vers la cavité abdominale, ou à la perforation d'une section d'adducteur fortement étirée et amincie de l'intestin étranglé.
Ci-dessus, une image a été présentée qui est principalement inhérente à la violation élastique. L'atteinte fécale a les mêmes schémas de développement, mais elle progresse moins rapidement. En particulier, avec l'atteinte fécale, le syndrome douloureux n'est pas aussi prononcé, les phénomènes d'intoxication se développent plus lentement et la nécrose de l'intestin étranglé se produit plus tard. Néanmoins, l'infraction fécale est tout aussi dangereuse qu'élastique, puisque le résultat final de ces deux types d'infraction est le même, donc les tactiques de traitement pour eux sont les mêmes.
Types distincts de hernies étranglées
Hernie inguinale étranglée. L'hernie inguinale incarcérée survient dans 60 % des cas par rapport au nombre total d'infractions, ce qui correspond à la fréquence la plus élevée d'hernie inguinale en pratique chirurgicale. Les hernies inguinales obliques sont plus susceptibles d'être enfreintes, car elles traversent toute la longueur du canal inguinal, tandis que les hernies directes ne traversent que sa partie distale.
Le tableau clinique d'une hernie inguinale incarcérée est assez caractéristique, car tous les signes d'atteinte sont facilement perceptibles. Les difficultés ne surviennent que lorsque la hernie du canal est enfreinte dans l'anneau interne profond du canal inguinal, ce qui ne peut être détecté qu'avec un examen très minutieux. Habituellement, dans ce cas, dans l'épaisseur de la paroi abdominale, respectivement, la localisation de la fosse inguinale latérale, il est possible de ressentir une petite formation dense, plutôt douloureuse, qui aide à établir le bon diagnostic.
Il est nécessaire de différencier la hernie inguinale incarcérée de la lymphadénite inguinale, de l'orchiépididymite aiguë, de la tumeur et de l'hydrocèle du testicule ou du cordon spermatique et de la hernie fémorale étranglée. Dans les deux premiers cas, il n'y a généralement pas d'indications anamnestiques d'une hernie antérieure, il n'y a pas de syndrome douloureux prononcé et de vomissements, et la douleur s'accompagne le plus souvent d'une augmentation précoce de la température corporelle. L'établissement du diagnostic correct est aidé par un examen physique de routine, dans lequel il est possible de déterminer l'anneau externe inchangé du canal inguinal, la présence d'abrasions, d'égratignures, d'abcès du membre inférieur ou de prostatite, de proctite, de phlébite du ganglion hémorroïdaire, qui sont les causes de la lymphadénite concomitante. En cas d'orchiépididymite, il est toujours possible de déterminer la présence d'un testicule hypertrophié et douloureux et de son épididyme.
Les maladies oncologiques du testicule et du cordon spermatique ne s'accompagnent pas de l'apparition soudaine de symptômes cliniques indiquant une hernie inguinale étranglée. Un examen numérique minutieux du canal inguinal élimine cette condition pathologique. La tumeur du testicule est dense à la palpation, souvent tubéreuse. La palpation de l'hydrocèle et de la funiculocèle est indolore, contrairement à la hernie étranglée.
Chez la femme, il n'est pas toujours facile de distinguer une atteinte d'une hernie inguinale d'une hernie fémorale, surtout avec une petite saillie herniaire. Ce n'est qu'avec un examen très minutieux et minutieux qu'il est possible d'établir que la hernie fémorale provient de sous le ligament inguinal et que l'ouverture externe du canal inguinal est libre. Cependant, l'erreur dans le diagnostic préopératoire n'est pas d'une importance décisive ici, puisque dans les deux cas une opération urgente est indiquée. Après avoir découvert lors de l'intervention la véritable localisation de l'anneau herniaire, choisissez la méthode de chirurgie plastique appropriée.
S'il y a des difficultés dans la vérification clinique d'un kyste du ligament rond de l'utérus, le patient doit être soumis à une intervention chirurgicale d'urgence, car dans une situation de diagnostic aussi difficile, une hernie inguinale étranglée peut être manquée.
En cas d'atteinte de la hernie inguinale après dissection de la peau et du tissu adipeux sous-cutané (la projection de l'incision est 2 cm plus haute et parallèle au ligament de la partie pu), un sac herniaire est isolé dans la zone inférieure. Son mur est soigneusement ouvert. Il n'est pas nécessaire de disséquer le sac herniaire près du lieu de la violation, car ici il peut être soudé au contenu herniaire.
L'épaississement de la paroi externe du sac herniaire chez les patients présentant un étranglement du côté droit peut indiquer la présence d'une hernie glissante. Pour éviter de blesser le caecum, il est nécessaire d'ouvrir la partie la plus fine du sac herniaire sur sa face médiale antérieure.
Si, au cours de l'opération, des fibres musculaires se trouvent dans la paroi interne du sac herniaire, une violation de la vessie doit être suspectée. La présence de phénomènes dysuriques chez le patient renforce cette suspicion. Dans une telle situation, il est nécessaire d'ouvrir la partie latérale la plus fine du sac herniaire afin d'éviter des dommages iatrogènes à la vessie.
Après avoir ouvert le sac herniaire, le transsudat est aspiré et la culture est prélevée. En fixant le contenu de la hernie à la main, disséquer l'anneau incriminé. Il s'agit généralement de l'ouverture externe du canal inguinal. Par conséquent, le long des fibres, l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen est disséquée sur la sonde rainurée dans le sens extérieur (Fig. 6.6). Si une atteinte est constatée dans l'ouverture interne du canal inguinal, l'anneau incriminé est également coupé latéralement au cordon spermatique, en se rappelant que les vaisseaux épigastriques inférieurs passent du côté médial.
Si nécessaire, en particulier, pour effectuer une résection de l'intestin grêle ou du grand épiploon, une herniolaparotomie est réalisée - la paroi postérieure du canal inguinal est disséquée et la partie tendineuse des muscles obliques et transversaux internes est croisée. Chez la plupart des patients, cet accès est tout à fait suffisant pour faire ressortir à des fins d'inspection et de résection une partie suffisante de l'intestin grêle et du grand épiploon.
Il est nécessaire de pratiquer une incision médiane supplémentaire de la paroi abdominale dans de telles situations :
1) dans la cavité abdominale, un processus adhésif prononcé qui interfère avec le retrait des sections de l'intestin nécessaires à la résection à travers l'accès existant dans la région inguinale;
2) il est nécessaire de réséquer l'iléon terminal avec imposition d'une anastomose iléotransverse ;
3) une nécrose du caecum et du côlon sigmoïde a été mise en évidence ;
4) phlegmon du sac herniaire a été trouvé;
5) une péritonite diffuse et/ou une occlusion intestinale aiguë a été diagnostiquée.
Après avoir terminé l'étape de la réparation de la hernie, après avoir isolé, bandé et retiré le sac herniaire, passez à la partie plastique de l'opération. Quel que soit le type de hernie inguinale étranglée (oblique ou directe), il est préférable de réaliser une chirurgie plastique de la paroi postérieure du canal inguinal. Une telle approche tactique du choix de l'intervention chirurgicale est pathogénétiquement correcte et justifiée, car le développement de toute hernie inguinale est basé sur la défaillance structurelle du fascia transverse. Dans des conditions de chirurgie d'urgence, les méthodes de réparation de hernie les plus simples et les plus fiables doivent être utilisées. Ces conditions sont remplies Méthode Bassini(Fig.6.7). Sous le cordon spermatique surélevé, les trois premières sutures fixent le bord de la gaine du muscle droit de l'abdomen et le tendon musculaire connecté au périoste du tubercule pubien et au ligament de Cooper, situé sur la surface supérieure de la symphyse. Ensuite, les bords des muscles obliques et transversaux internes sont suturés avec la capture du fascia transverse au ligament pupart. Un matériau de suture non résorbable est utilisé. Les sutures sont placées à une distance de 1 cm les unes des autres. La tension tissulaire dans la zone de plastie avec un espace inguinal élevé est éliminée en disséquant la paroi antérieure du vagin du muscle droit de l'abdomen sur plusieurs centimètres. Le cordon est placé sur les points sur le mur arrière nouvellement créé. Ensuite, les feuilles disséquées de l'aponévrose du muscle oblique externe sont suturées bord à bord. En même temps, une ouverture externe du canal inguinal est formée afin qu'elle ne comprime pas le cordon spermatique.
En cas de "destruction" importante de la paroi postérieure du canal inguinal, le recours à une opération de Bassini modifiée est justifié - méthodesPostemsky. Les muscles obliques et transversaux internes sont disséqués latéralement à partir de l'ouverture profonde du canal inguinal afin de déplacer le cordon spermatique jusqu'à l'angle latéral supérieur de cette incision. Sous le cordon spermatique élevé du côté médial, le tendon connecté des muscles obliques et transversaux internes et le bord de la gaine du muscle droit sont suturés au tubercule pubien et au ligament pubien supérieur de Cooper. Au ligament inguinal, non seulement le bord en surplomb des muscles et le fascia transverse sont fixés avec des sutures, mais également la feuille médiale supérieure de l'aponévrose avec des sutures de Kimbarovsky (Fig. 6.8). Le cordon spermatique est transféré sous la peau dans l'épaisseur de la graisse sous-cutanée, formant une duplication sous celle-ci à partir de la feuille inférolatérale de l'aponévrose. Avec une telle chirurgie plastique, le canal inguinal est éliminé.
La chirurgie plastique du canal inguinal chez la femme est réalisée en utilisant les mêmes méthodes que celles énumérées ci-dessus. Renforcez la paroi arrière sous le ligament rond de l'utérus ou, tout à fait justifié, en le capturant dans les coutures. Une incision laxative sur la paroi antérieure de la gaine du muscle droit de l'abdomen n'est le plus souvent pas nécessaire, car. l'espace inguinal est légèrement exprimé, les muscles obliques et transversaux internes sont étroitement adjacents au ligament pupart. L'ouverture externe du canal inguinal est fermée hermétiquement.
En cas d'atteinte des hernies récurrentes et de "faiblesse" structurelle des tissus musculo-fascio-aponévrotiques naturels, un patch en maille synthétique est cousu pour renforcer la paroi postérieure du canal inguinal.
Hernie fémorale étranglée survient en moyenne dans 25% des cas par rapport à toutes les hernies étranglées. Le diagnostic différentiel est réalisé entre la lymphadénite fémorale aiguë, la hernie inguinale étranglée et la thrombophlébite de l'expansion anévrismale de l'embouchure de la grande veine saphène.
L'établissement du diagnostic de lymphadénite aiguë est aidé par des données anamnestiques indiquant l'absence d'une hernie et les résultats d'une étude objective. Il convient de prêter attention à la présence d'abrasions, d'ulcères et d'abcès sur les membres inférieurs, qui ont servi de porte d'entrée à l'infection. Cependant, parfois, la lymphadénite n'est correctement diagnostiquée que pendant l'intervention, lorsque dans la zone de l'anneau sous-cutané du canal fémoral (fosse ovale), on ne trouve pas de saillie herniaire, mais un ganglion lymphatique de Rosenmuller-Pirogov fortement agrandi et hyperémique. Dans ces cas, le ganglion lymphatique enflammé ne doit pas être excisé afin d'éviter une lymphorrhée prolongée et une altération de la circulation lymphatique dans le membre. L'intervention est complétée par une suture partielle de la plaie.
L'examen physique approfondi habituel du patient permet d'identifier le fémur retenu, et non la hernie inguinale. Une erreur dans le diagnostic, comme indiqué ci-dessus, n'est pas fondamentale, car le patient est en quelque sorte indiqué pour une intervention chirurgicale d'urgence. Il faut tenir compte de la présence de phénomènes d'obstruction intestinale qui se développent lors de l'atteinte de l'intestin et de troubles dysuriques provoqués par l'atteinte de la vessie.
Le diagnostic de varicothrombophlébite au niveau de la transition saphéno-fémorale ne pose pas de difficultés importantes dans la plupart des cas. Il faut tenir compte de la présence de signes locaux d'un processus thrombotique dans les veines saphènes sous-jacentes (hyperémie, sensibilité et cordon en forme de cordon). Les contours et les dimensions de l'infiltrat palpable ne changent pas lorsque le patient est transféré d'une position verticale à une position horizontale, l'impulsion de toux est négative. Aux fins d'un diagnostic topique précis, l'angioscanning duplex ultrasonique avec cartographie de flux de couleur est utilisé.
L'opération d'une hernie fémorale étranglée est l'une des interventions les plus difficiles techniquement du fait de l'étroitesse de l'accès opératoire au col du sac herniaire et de la proximité de structures anatomiques importantes : vaisseaux fémoraux, ligament inguinal.
L'élimination de l'atteinte n'est possible presque que dans la direction médiale en raison de la dissection du ligament lacunaire (gimberné). Cependant, il faut ici être extrêmement prudent, car dans 15 % des cas le ligament lacunaire est perforé par une grosse artère obturatrice, qui se prolonge anormalement à partir de l'artère épigastrique inférieure. La variante anatomique indiquée dans les anciens manuels s'appelait la «couronne de la mort», car si une artère était accidentellement blessée, des saignements graves se produisaient, ce qui était difficile à gérer.
Une dissection soigneuse et soigneuse du ligament strictement sous contrôle visuel évite cette complication extrêmement désagréable. Si, néanmoins, une blessure à l'artère anormale s'est produite, il est alors nécessaire d'appuyer sur le lieu de saignement avec un écouvillon, de traverser le ligament inguinal, d'isoler l'artère épigastrique inférieure et d'attacher soit son tronc principal, soit l'artère obturatrice immédiatement à l'endroit de sa décharge. La dissection du ligament inguinal est également utilisée dans les cas où il n'est pas possible d'éliminer l'atteinte due à la dissection du ligament lacunaire seul.
De nombreux chirurgiens, opérant sur des patients présentant une hernie fémorale étranglée, préfèrent les méthodes fémorales de réparation de hernie et de plastie. Ces techniques se caractérisent par l'approche du canal fémoral du côté de son ouverture externe. Parmi les nombreuses méthodes proposées, seules acceptables en pratique Méthode Bassini, qui est la suivante. Après excision du sac herniaire, le ligament inguinal est suturé avec deux ou trois sutures au ligament pubien supérieur (Cooper), c'est-à-dire au périoste épaissi de l'os pubien. Ainsi, l'ouverture interne du canal fémoral est fermée. Plus de trois points de suture ne sont pas recommandés, car cela peut entraîner une compression de la veine fémorale située vers l'extérieur.
Les principaux inconvénients de la méthode Bassini sont: la difficulté d'isoler le col du sac herniaire, à propos duquel son long moignon est laissé; difficultés techniques au stade de l'élimination du canal fémoral et, surtout, de la résection intestinale. Toutes ces conséquences négatives peuvent être évitées en utilisant l'accès inguinal.
Nous pensons qu'il est conseillé d'utiliser plus Méthode Ruji-Parlaveccio, tout d'abord, avec une atteinte prolongée de l'intestin, lorsque la nécessité de sa résection est très probable. L'incision se fait, comme pour une hernie inguinale ou en forme de crosse de hockey, en passant à la cuisse, ce qui facilite la sélection du sac herniaire. Ce dernier est ouvert et l'organe lésé est réparé. L'ouverture externe du canal fémoral est disséquée sur la cuisse, le ligament lacunaire du côté du canal inguinal ouvert. Après avoir chargé l'intérieur dans la cavité abdominale, le sac herniaire sélectionné est transféré dans le canal inguinal, en le passant sous le ligament pupart. Le sac herniaire est excisé après que le cou a été isolé et ligaturé. Des sutures sont appliquées, partant de la veine fémorale, entre les ligaments pubien et pupart. Produire un canal inguinal en plastique et suturer la plaie. Pour la résection intestinale, la laparotomie est réalisée par le canal inguinal.
Hernie ombilicale étranglée survient en pratique chirurgicale dans 10% des cas en relation avec toutes les hernies étranglées.
Le tableau clinique de l'atteinte survenue dans le contexte d'une hernie réductible est si caractéristique qu'il est presque difficile de la confondre avec une autre pathologie. En attendant, il faut tenir compte du fait que les hernies ombilicales sont le plus souvent irréductibles et que la présence d'un processus adhésif dans cette zone peut provoquer des douleurs et une occlusion intestinale adhésive, parfois considérée à tort comme une atteinte de la hernie. La seule caractéristique diagnostique distinctive est la présence ou l'absence de transmission de la toux.
Avec les petites hernies ombilicales, l'atteinte de Richter est possible, ce qui présente des difficultés connues de reconnaissance, car l'incarcération pariétale de l'intestin ne s'accompagne pas de symptômes d'occlusion intestinale aiguë.
Utilisez l'accès en ligne avec l'excision du nombril, car. autour de lui, il y a toujours des changements prononcés dans la peau. Deux incisions bordant sont faites autour de la saillie herniaire. À cet égard, le sac herniaire n'est pas ouvert dans la région du fond bombé, mais un peu sur le côté, c'est-à-dire dans la région du corps. La dissection de l'anneau aponévrotique est réalisée dans les deux sens dans le sens horizontal ou vertical. Ce dernier est préférable, car il vous permet de passer à une laparotomie médiane à part entière pour effectuer toute intervention chirurgicale requise.
Avec le phlegmon du sac herniaire, l'opération de Grekov est réalisée (Fig. 6.9). L'essence de cette méthode est la suivante : l'incision cutanée périphérique est poursuivie, en se rétrécissant quelque peu, à travers toutes les couches de la paroi abdominale, y compris le péritoine, et ainsi la hernie est excisée en un seul bloc avec l'anneau incriminé dans les tissus sains. En entrant dans la cavité abdominale, l'organe étranglé est traversé à proximité de l'étranglement et la totalité de la hernie est retirée sans libérer son contenu. Si l'intestin a été violé, une anastomose est appliquée entre ses sections d'entrée et de sortie, de préférence «bout à bout». Si l'épiploon est violé, une ligature est appliquée sur sa partie proximale, après quoi la hernie est également retirée en un seul bloc.
Parmi les méthodes de chirurgie plastique de l'aponévrose de la paroi abdominale antérieure, on utilise soit la méthode Sapezhko, soit la méthode Mayo. Dans les deux cas, une duplication de l'aponévrose est créée en appliquant des sutures en U et interrompues.
Hernie étranglée de la ligne blanche de l'abdomen. La violation classique des hernies de la ligne blanche de l'abdomen dans la pratique chirurgicale est assez rare. Beaucoup plus souvent, une atteinte du tissu adipeux prépéritonéal, qui fait saillie à travers des défauts en forme de fente de l'aponévrose de la ligne blanche de l'abdomen, est prise pour une hernie étranglée. Cependant, il existe également de véritables infractions avec la présence d'une boucle de l'intestin dans le sac herniaire, le plus souvent par le type de hernie de Richter.
A cet égard, lors d'une intervention chirurgicale pour atteinte présumée d'une hernie de la ligne blanche de l'abdomen, il est nécessaire de disséquer soigneusement le tissu adipeux prépéritonéal prolapsus par le défaut de la ligne blanche de l'abdomen. Si un sac herniaire est trouvé, il doit être ouvert, l'organe qu'il contient doit être inspecté, puis le sac herniaire doit être excisé. En l'absence de sac herniaire, une ligature de suture est appliquée à la base du lipome et coupée. Pour la fermeture plastique de l'orifice herniaire, une simple suture du défaut de l'aponévrose avec des sutures séparées est généralement utilisée. Rarement, en présence de hernies multiples, la chirurgie plastique de la ligne blanche de l'abdomen est utilisée selon la méthode Sapezhko.
Hernie ventrale postopératoire étranglée est relativement rare. Malgré le grand orifice herniaire, une atteinte peut se produire dans l'une des nombreuses chambres du sac herniaire par voie fécale ou, beaucoup moins fréquemment, par le mécanisme élastique. En raison des adhérences étendues existantes, des plis et des déformations de l'intestin, des douleurs aiguës et une obstruction intestinale adhésive se produisent souvent dans la zone des hernies postopératoires, qui sont considérées comme le résultat de l'incarcération de la hernie. Une telle erreur dans le diagnostic n'est pas d'une importance fondamentale, car dans les deux cas, il est nécessaire de recourir à une opération d'urgence.
L'intervention chirurgicale pour une hernie postopératoire étranglée est généralement réalisée sous anesthésie, ce qui permet une révision suffisante des organes abdominaux et une suture du défaut de la paroi abdominale.
L'incision cutanée est faite en bordure, car elle est fortement amincie sur la saillie herniaire et est directement fusionnée avec le sac herniaire et les anses intestinales sous-jacentes. Après ouverture du sac herniaire, l'anneau enfreint est disséqué, son contenu est inspecté et les organes viables sont immergés dans la cavité abdominale. Certains chirurgiens n'isolent pas le sac herniaire en raison du traumatisme important de cette manipulation, mais suturent l'orifice herniaire à l'intérieur avec des sutures séparées. Avec de petits défauts, les bords de l'aponévrose ou des muscles sont suturés "bord à bord". Avec d'énormes hernies ventrales, comprenant la majeure partie du contenu de la cavité abdominale, en particulier chez les personnes âgées, l'orifice herniaire n'est pas suturé, mais seules des sutures cutanées sont appliquées sur la plaie chirurgicale. Les plastiques compliqués, en particulier avec l'utilisation de matériaux alloplastiques, ne sont pas utilisés si souvent dans de tels cas, car ils augmentent considérablement le risque d'intervention chirurgicale dans ce groupe de patients sévères.
Vous ne pouvez compter sur le succès de l'alloplastie qu'en respectant strictement les règles d'asepsie. Le "maille" synthétique, si possible, est fixé de manière à ce que les bords de l'aponévrose soient suturés dessus (l'intestin doit être "clôturé" du matériau synthétique par une partie du sac herniaire ou un gros épiploon) . Si cela n'est pas possible, un "patch" est cousu sur la surface externe de l'aponévrose. Il est obligatoire d'effectuer un drainage de la plaie postopératoire (avec aspiration active pendant 2-3 jours). Tous les patients se voient prescrire des médicaments antibactériens à large spectre.
Le chirurgien peut être confronté à une contrefaçon dans son travail. hernie épineuse ligne leva (lunaire). L'orifice herniaire avec lui est localisé sur la ligne reliant le nombril à l'axe antéro-supérieur de l'ilium près du bord externe de la gaine du muscle droit de l'abdomen. Le sac herniaire peut être situé à la fois sous-cutané et interstitiel entre le muscle oblique interne et l'aponévrose. La correction chirurgicale d'une telle hernie est réalisée à partir d'une approche oblique, pararectale ou transversale.
Les atteintes de la hernie lombaire, obturatrice, ischiatique, etc. sont extrêmement rares. Les principes de leur traitement chirurgical sont définis dans des directives particulières.
Hernies internes étranglées occupent une place modeste dans la chirurgie urgente. La compression des organes peut se produire dans les plis et les poches du péritoine près du caecum, dans le mésentère de l'intestin, au ligament de Treitz, dans le petit épiploon, dans la région du ligament large de l'utérus, etc. Avec un hernie diaphragmatique, les viscères intra-abdominaux sont enfreints dans les orifices du diaphragme d'origine congénitale ou traumatique. Le plus souvent, une telle hernie est de nature "fausse", car il n'y a pas de sac herniaire.
Une hernie interne étranglée peut présenter des symptômes d'occlusion intestinale aiguë (avec douleurs abdominales, vomissements, rétention de selles et de gaz et autres symptômes cliniques et radiologiques). Le diagnostic préopératoire de l'atteinte pariétale des organes creux est extrêmement difficile. Radiologiquement, une hernie étranglée du diaphragme se reconnaît à la présence d'une partie de l'estomac ou d'un autre organe dans la cavité thoracique au-dessus du diaphragme.
En règle générale, ce type d'atteinte est constaté lors de la révision de la cavité abdominale, opérant sur le patient pour une occlusion intestinale. Le volume de l'intervention chirurgicale dans ce cas est déterminé par la "situation" anatomique spécifique et la gravité des changements pathologiques dans l'organe étranglé. Toute atteinte à l'intégrité du diaphragme doit être réparée. De petits trous sont suturés à partir de l'accès transabdominal, reliant leurs bords avec des sutures interrompues. Les défauts étendus du diaphragme sont «fermés» avec diverses greffes du côté de la cavité pleurale.
Prise en charge postopératoire du patient
Période postopératoire avec une hernie étranglée, cela demande beaucoup plus d'attention qu'avec une réparation de hernie planifiée. Cela est dû au fait que, d'une part, les patients sont admis dans un état plutôt grave, d'autre part, l'âge avancé de la plupart des patients. À cet égard, en plus des analgésiques habituels et du froid sur la zone d'opération, les patients se voient prescrire les médicaments cardiotropes et autres nécessaires. Mener une thérapie de désintoxication adéquate, les mesures nécessaires pour lutter contre les violations de l'équilibre eau-électrolyte et acido-basique. En cas de résection de l'intestin, les patients sont transférés pendant 2 à 3 jours pour compléter la nutrition parentérale. Les antibiotiques sont prescrits selon les indications. Il est extrêmement important de restaurer l'activité péristaltique de l'intestin.
Afin de prévenir les complications thromboemboliques veineuses, des anticoagulants et des médicaments améliorant les propriétés rhéologiques du sang sont utilisés. Le patient doit se lever le plus tôt possible, après avoir mis un pansement. Le mode moteur actif est requis dès le jour de la chirurgie.
Le traitement des complications développées est effectué en fonction de leur nature. Après des opérations effectuées sans hernioplastie, des interventions planifiées répétées sont effectuées après 3 à 6 mois.
En conclusion de ce chapitre, il convient de reconnaître que seul le débridement chirurgical opportun des hernies de manière planifiée réduira le nombre d'interventions d'urgence. Une hernie compliquée doit être opérée le plus tôt possible à partir du moment de l'infraction. Des tactiques chirurgicales adéquates et la technique correcte pour effectuer toutes les étapes de l'opération aident à réduire les complications postopératoires, à fournir un bon résultat fonctionnel et à prévenir la récurrence de la maladie.
Diagnostic de hernie étranglée:
Diagnostic de hernie étranglée dans les cas typiques n'est pas difficile. Tout d'abord, il est nécessaire de prendre en compte l'historique, à partir duquel il est possible d'identifier la présence d'une hernie chez le patient, qui jusqu'à l'apparition de la douleur était réductible et indolore. Il faut également tenir compte du fait que le moment de l'infraction est généralement précédé d'un fort stress physique : soulever des poids, courir, sauter, déféquer, etc.
L'examen physique du patient doit être très minutieux, car le tableau initial de la violation présente des caractéristiques similaires à certaines autres maladies aiguës des organes abdominaux. À cet égard, avec des douleurs dans l'abdomen, il est tout d'abord nécessaire d'examiner tous ces endroits «faibles» de la paroi abdominale qui peuvent servir de portes herniaires. Le besoin urgent d'un tel examen se pose parce qu'il y a parfois des soi-disant hernies primaires étranglées. Ce concept inclut les hernies qui sont violées directement au moment de leur apparition initiale, sans antécédents herniaires. Les hernies de localisations rares sont surtout souvent l'objet d'atteintes primaires : ligne Spigélienne (lunaire), régions lombaires, canal obturateur, etc.
À l'examen, la saillie herniaire est généralement clairement visible, elle ne disparaît pas et ne change pas de forme lorsque la position du corps du patient change. À la palpation, la saillie est fortement tendue et douloureuse, en particulier dans la région de l'orifice herniaire. Il n'y a pas d'impulsion de toux de transmission. La percussion de la saillie au stade précoce de l'incarcération de l'intestin peut révéler une tympanite, mais plus tard, en raison de l'apparition d'eau herniaire, la tympanite est remplacée par un son de percussion sourd. Au cours de l'auscultation au-dessus de la hernie étranglée, le péristaltisme n'est pas ausculté, mais au-dessus de la cavité abdominale, il est souvent possible de détecter une augmentation du péristaltisme de la section principale de l'intestin étranglé. Lors de l'examen de l'abdomen, il est parfois possible de noter des bruits d'éclaboussures, le symptôme de Val et d'autres symptômes d'obstruction intestinale. La présence de ce dernier dans le cas d'une hernie incarcérée peut également être établie avec une radioscopie d'enquête de la cavité abdominale, dans laquelle les niveaux de liquide dans les anses intestinales avec accumulation de gaz au-dessus d'eux (tasses de Kloiber) sont généralement clairement visibles.
Diagnostic différentiel lorsqu'une hernie est violée, il est nécessaire de la conduire avec un certain nombre de conditions pathologiques associées à la fois à la saillie herniaire elle-même et non directement liées à celle-ci. Bien sûr, dans les cas typiques, le diagnostic d'atteinte n'est pas difficile, mais parfois, en raison d'un certain nombre de circonstances (hernie principalement étranglée, présence d'une pathologie concomitante des organes abdominaux, etc.), sa reconnaissance est très difficile.
Il faut tout d'abord différencier hernie étranglée de non-réductible. Ce dernier, en règle générale, n'est pas tendu, pas douloureux et transmet bien une impulsion de toux. De plus, les hernies complètement irréductibles sont rares, généralement une partie du contenu herniaire peut encore être réduite. Des difficultés particulières dans le diagnostic différentiel peuvent survenir dans le cas d'une hernie multichambre, lorsque la violation se produit dans l'une des chambres. Néanmoins, dans ce cas, il existe des signes obligatoires d'atteinte : douleur, tension et absence de transmission de l'impulsion de toux.
En chirurgie pratique, il est parfois nécessaire de différencier l'incarcération d'une hernie de coprostase. Cette dernière affection survient principalement avec des hernies irréductibles chez les personnes âgées, qui présentent un ralentissement physiologique du péristaltisme et une tendance à la constipation. Cela conduit à la stagnation du contenu de l'anse intestinale située dans le sac herniaire, mais contrairement à l'atteinte fécale, la coprostase ne comprime jamais le mésentère de l'intestin. Cliniquement, la coprostase augmente progressivement sans stress physique préalable avec un développement lent du syndrome douloureux. Les douleurs ne sont jamais intenses, la première place est la rétention des selles et des gaz, la tension de la saillie herniaire ne s'exprime pas, le symptôme d'un choc de toux est positif. La coprostase ne nécessite pas de traitement chirurgical, un lavement à siphon conventionnel est utilisé pour l'éliminer. En attendant, il convient de garder à l'esprit que la caprostase non liquidée peut entraîner une atteinte fécale de la hernie.
En pratique clinique, il existe des situations communément désignées par le terme faux préjugé. Ce concept comprend un complexe de symptômes ressemblant à une image d'infraction, mais causé par une autre maladie aiguë des organes abdominaux. Ce complexe de symptômes entraîne un diagnostic erroné de hernie incarcérée, alors que la véritable nature de la maladie reste cachée. Le plus souvent, des erreurs de diagnostic surviennent avec une obstruction intestinale par strangulation, une nécrose pancréatique hémorragique, une péritonite de nature diverse, des coliques hépatiques et néphrétiques. Un diagnostic erroné conduit à des tactiques chirurgicales incorrectes, en particulier à la réparation d'une hernie au lieu de la laparotomie large nécessaire ou d'une réparation inutile d'une hernie dans la lithiase urinaire ou la colique biliaire. Une garantie contre une telle erreur n'est qu'un examen attentif du patient sans aucune omission. Une attention particulière doit être portée à la douleur en dehors de la hernie.
Le clinicien peut également être confronté à une telle situation lorsque la violation de la hernie, en tant que véritable cause de l'obstruction intestinale, reste méconnue et que la maladie est considérée comme une conséquence de l'étranglement de l'intestin dans la cavité abdominale. La principale raison d'une telle erreur est un examen inattentif du patient. Il convient de rappeler qu'une hernie étranglée ne ressemble pas toujours à une saillie clairement visible sur la paroi abdominale antérieure. En particulier, avec une hernie inguinale initiale, une atteinte se produit dans l'anneau interne du canal inguinal. Dans ce cas, l'examen externe, notamment chez les patients obèses, ne donne aucun résultat ; ce n'est qu'avec une palpation soigneuse dans l'épaisseur de la paroi abdominale, légèrement au-dessus du ligament inguinal, qu'une formation douloureuse dense de petite taille peut être détectée. Il ne faut pas non plus oublier la possibilité d'atteinte de hernies rares : canal obturateur, ligne de Spigelian, lombaire, périnéale, etc., qui, lorsqu'elles sont atteintes, donnent le plus souvent l'image d'une occlusion intestinale aiguë. Il convient ici de rappeler la déclaration du célèbre clinicien français G. Mondor : « En cas de non-perméabilité des intestins, il faut d'abord examiner l'orifice herniaireet cherchez une hernie étranglée."
Sans aucun doute, s'il y a des doutes sur le diagnostic, ils doivent être résolus en faveur d'une hernie étranglée. Les chirurgiens qui ont une grande expérience dans le traitement des hernies formulent cette attitude comme suit : « Dans les cas douteux, il est beaucoup plus correct de pencher vers l'atteinte et d'opérer le patient en urgence. Il est moins dangereux pour le malade de reconnaître une atteinte là où il n'y en a pas, que de prendre une atteinte pour une autre maladie.
Aux stades préhospitaliers et hospitaliers, les actions suivantes doivent être effectuées.
Stade préhospitalier :
1. Avec des douleurs dans l'abdomen, un examen ciblé du patient pour la présence d'une hernie est nécessaire.
2. En cas d'incarcération d'une hernie ou de suspicion d'atteinte, même en cas de réduction spontanée, le patient est soumis à une hospitalisation d'urgence dans un hôpital chirurgical.
3. Dangereuses et inacceptables sont les tentatives de réduire avec force les hernies étranglées.
4. L'utilisation d'analgésiques, de bains, de chaleur ou de froid pour les patients présentant des hernies étranglées est contre-indiquée.
5. Le patient est transporté à l'hôpital sur une civière en décubitus dorsal.
Scène stationnaire :
1. Les bases du diagnostic de hernie étranglée sont:
a) la présence d'une saillie herniaire tendue, douloureuse et auto-réductrice avec un choc de toux négatif;
b) signes cliniques d'occlusion intestinale aiguë ou de péritonite chez un patient présentant une hernie.
2. Déterminez: la température corporelle et la température de la peau dans la zone de la saillie herniaire. Si des signes d'inflammation locale sont détectés, un diagnostic différentiel est posé entre le phlegmon du sac herniaire et d'autres maladies (adénophlegmon inguinal, thrombophlébite aiguë de la bouche dilatée de manière anévrismale de la grande veine saphène).
3. Tests de laboratoire : formule sanguine complète, glycémie, analyse d'urine et autres selon les indications.
4. Examens instrumentaux: radiographie pulmonaire, ECG, radiographie simple de la cavité abdominale, selon les indications - échographie de la cavité abdominale et protrusion herniaire.
5. Consultations d'un thérapeute et d'un anesthésiste, si nécessaire - un endocrinologue.
Traitement de la hernie étranglée :
Tactiques chirurgicales indique sans équivoque la nécessité d'un traitement chirurgical immédiat d'une hernie étranglée, quels que soient le type de hernie et la période d'infraction. La seule contre-indication à la chirurgie est l'état agonique du patient. Toute tentative de réduction d'une hernie au stade préhospitalier ou à l'hôpital semble inacceptable en raison du danger de déplacer un organe ayant subi une ischémie irréversible dans la cavité abdominale.
Bien sûr, il existe également des exceptions à cette règle. Nous parlons de patients dans un état extrêmement grave en raison de la présence de maladies concomitantes, chez qui pas plus d'une heure ne s'est écoulée depuis l'infraction survenue devant le médecin. Dans de telles situations, la chirurgie pose un risque significativement plus élevé pour le patient que de tenter de réduire la hernie. Par conséquent, cela peut être fait avec prudence. Si un peu de temps s'est écoulé depuis l'infraction, la réduction de la hernie est également autorisée chez les enfants, en particulier à un âge précoce, car leurs formations aponévrotiques musculaires de la paroi abdominale sont plus élastiques que chez les adultes et les changements destructeurs se produisent beaucoup moins fréquemment dans les organes retenus.
Dans certains cas, les patients eux-mêmes, qui ont une certaine expérience dans la réduction de leur hernie, en raison de la peur de l'opération à venir, font des tentatives répétées et souvent assez grossières pour réduire la hernie étranglée à la maison. En conséquence, un état dit de réduction imaginaire, qui est l'une des complications extrêmement graves de cette maladie. Beaucoup moins souvent, la réduction imaginaire est le résultat de l'influence physique d'un médecin. Nous listons les options de "réduction imaginaire":
1. Dans un sac herniaire à plusieurs chambres, il est possible de déplacer les viscères étranglés d'une chambre à une autre, qui se trouve plus profondément, le plus souvent dans le tissu prépéritonéal.
2. Vous pouvez séparer l'ensemble du sac herniaire des tissus environnants et le placer, avec les viscères étranglés, dans la cavité abdominale ou le tissu prépéritonéal.
3. Il existe des cas connus de séparation du cou à la fois du corps du sac herniaire et du péritoine pariétal. Dans ce cas, les organes étranglés sont «réinitialisés» dans la cavité abdominale ou le tissu prépéritonéal.
4. Une rupture de l'intestin étranglé peut être la conséquence d'une réduction brutale.
Les symptômes cliniques typiques d'une hernie étranglée après une réduction "imaginaire" cessent d'être déterminés. Pendant ce temps, la présence d'une douleur intense lors de l'examen de l'emplacement de la hernie et de l'abdomen, combinée à des informations anamnestiques sur les tentatives de réduction forcée du patient, permet d'établir le diagnostic correct et de soumettre le patient à une intervention chirurgicale d'urgence.
Dans les cas douteux (hernie irréductible, hernie postopératoire multichambre), le problème doit être tranché au profit d'une opération d'urgence.
En cas de syndrome de fausse atteinte causé par une autre maladie chirurgicale aiguë des organes abdominaux chez les patients présentant une hernie, l'opération nécessaire est effectuée, puis une hernioplastie, s'il n'y a pas de phénomène de péritonite.
Nous nous attarderons surtout sur la tactique chirurgicale en cas de réduction spontanée d'une hernie étranglée. S'il s'est produit avant l'hospitalisation : à domicile, dans une ambulance sur le chemin de l'hôpital ou aux urgences, le patient doit néanmoins être hospitalisé dans le service de chirurgie.
L'existence d'un fait irréfutable d'atteinte par la durée de la maladie supérieure à 2 heures, notamment en cas d'occlusion intestinale aiguë, est une indication pour une intervention en urgence (réalisée par laparotomie médiane) ou laparoscopie diagnostique. L'organe lésé doit être retrouvé et évalué pour sa viabilité.
Dans tous les autres cas de réduction spontanée : 1) la durée de l'infraction est inférieure à 2 heures ; 2) des doutes sur la fiabilité de l'infraction commise - une surveillance dynamique de l'état du patient est nécessaire. Dans les situations où l'état de la cavité abdominale le lendemain de l'infraction ne suscite pas d'alarme: il n'y a pas de douleurs ni de signes d'intoxication, le patient peut être laissé à l'hôpital et, après l'examen nécessaire, subir une hernie planifiée réparation.
Si au cours de l'observation la température corporelle du patient s'élève, des douleurs abdominales persistent et des symptômes d'irritation péritonéale apparaissent, une laparotomie médiane en urgence est pratiquée et l'organe sujet à atteinte et nécrose est réséqué.Une réduction spontanée de la hernie peut survenir sur le chemin de au bloc opératoire, lors - de l'induction de l'anesthésie ou du début de l'anesthésie locale. Malgré cela, procédez à l'opération. Après ouverture du sac herniaire (si nécessaire, une herniolaparotomie est réalisée), les organes voisins sont examinés. Après avoir trouvé l'organe qui a été violé, il est retiré dans la plaie et sa viabilité est évaluée. S'il est difficile de trouver l'organe étranglé, ils ont recours à la laparoscopie par la bouche du sac herniaire ouvert. Puis l'opération est poursuivie et complétée selon les règles généralement admises pour une hernie étranglée.
Préparation préopératoire avant une intervention chirurgicale pour hernie étranglée, elle est le plus souvent minime : le patient est invité à uriner ou l'urine est prélevée à l'aide d'un cathéter, la zone du champ opératoire est rasée et sa préparation hygiénique est réalisée. Si nécessaire, vider l'estomac avec un tube.
Les patients présentant une infraction à long terme, présentant des symptômes d'intoxication grave et des maladies concomitantes graves sont soumis à une hospitalisation dans l'unité de soins intensifs pour la correction appropriée de l'homéostasie altérée dans les 1,5 à 2 heures (ou elle est effectuée sur la table d'opération), après quoi effectuer une opération. La question de la nécessité d'une préparation spéciale du patient à une intervention chirurgicale est décidée conjointement par le chirurgien principal et l'anesthésiste. Une attention particulière doit être portée aux patients âgés et séniles présentant une pathologie grave du système cardiovasculaire. Quelle que soit la nature de la préparation, l'opération doit être réalisée le plus tôt possible (au plus tard dans les 2 premières heures suivant l'hospitalisation), car à chaque heure suivante, le risque de nécrose intestinale augmente. Retarder l'opération en augmentant le volume d'examen du patient est inacceptable.
Anesthésie. De nombreux chirurgiens préfèrent l'anesthésie locale. On pense que cela ne conduit pas à une réduction indésirable de la hernie. En attendant, l'expérience montre que ce danger est clairement exagéré. La préférence pour toute localisation d'une hernie étranglée doit sans aucun doute être donnée à l'anesthésie péridurale (rachidienne) ou à l'anesthésie endotrachéale par intubation.
Ce dernier est nécessaire de toute urgence en cas d'élargissement de la portée de l'intervention chirurgicale en raison d'une occlusion intestinale ou d'une péritonite.
Caractéristiques de l'intervention chirurgicale. Une opération d'urgence pour une hernie étranglée présente un certain nombre de différences fondamentales par rapport à une réparation planifiée d'une hernie. Il convient de rappeler que la tâche principale du chirurgien dans ce cas est d'exposer et de fixer l'organe étranglé le plus rapidement possible afin de l'empêcher de glisser dans la cavité abdominale lors de manipulations ultérieures au niveau de l'orifice de la hernie et éliminer l'étranglement. L'incision est faite directement au-dessus de la saillie herniaire en fonction de l'emplacement de la hernie. La peau, le tissu adipeux sous-cutané sont disséqués et, sans libérer complètement le sac herniaire, son fond est disséqué. Habituellement, de l'eau herniaire jaunâtre ou brun foncé est versée. À cet égard, avant d'ouvrir le sac herniaire, il est nécessaire d'isoler la plaie avec des serviettes en gaze. Immédiatement après l'ouverture du sac herniaire, l'assistant prend l'organe étranglé (le plus souvent une boucle de l'intestin grêle) et le maintient dans la plaie. Après cela, vous pouvez poursuivre l'opération et couper l'anneau incriminé, c'est-à-dire l'orifice herniaire (Fig. 6.3). Faites-le dans la direction la plus sûre par rapport aux organes et tissus environnants. L'organe retenu peut être libéré de deux manières : la dissection de l'aponévrose commence soit directement du côté de l'orifice herniaire, soit va dans le sens inverse de l'aponévrose inchangée aux tissus cicatriciels de l'anneau de contention. Dans les deux cas, afin d'éviter d'endommager l'organe sous-jacent, la dissection de l'aponévrose doit être réalisée en plaçant une sonde rainurée sous celle-ci.
Encore une fois, nous rappelons la possibilité d'une contrefaçon rétrograde. En raison de ce, s'il y a deux anses intestinales ou plus dans le sac herniaire, alorsil est nécessaire de retirer et d'inspecter la boucle intermédiaire située dans la cavité abdominale.
Après avoir libéré l'intestin étranglé, sa viabilité est évaluée selon les critères suivants :
1) couleur rose normale de la paroi intestinale ;
2) la présence de péristaltisme ;
3) détermination de la pulsation des vaisseaux du mésentère impliqués dans l'étranglement.
Si tous ces signes sont présents, alors l'intestin peut être considéré comme viable et immergé dans la cavité abdominale. Dans les cas douteux, 100 à 150 ml d'une solution à 0,25% de novocaïne sont injectés dans le mésentère de l'intestin et la zone étranglée est réchauffée pendant 10 à 15 minutes avec des serviettes humidifiées avec une solution chaude de chlorure de sodium isotonique. Si, après cela, au moins un des signes ci-dessus est absent et qu'il existe des doutes sur la viabilité de l'intestin, cela sert d'indication pour sa résection dans les tissus sains, qui dans la plupart des cas est réalisée par un accès herniolaparotomie.
En plus de la boucle étranglée, 30 à 40 cm de la section principale de l'intestin (au-dessus de l'étranglement) et 15 à 20 cm de la sortie (en dessous) sont susceptibles d'être retirés. Plus l'atteinte est longue, plus la résection doit être étendue. Cela est dû au fait qu'en cas de violation de l'intestin, qui est essentiellement l'un des types d'obstruction par étranglement, la section principale, située au-dessus de l'obstacle, souffre beaucoup plus que la sortie. À cet égard, l'imposition d'une anastomose intestinale près de la rainure d'étranglement est associée au risque de son échec et au développement d'une péritonite.
La résection de l'intestin grêle étranglé est réalisée selon les règles chirurgicales générales, d'abord le mésentère est disséqué par étapes et des ligatures sont appliquées sur ses vaisseaux, puis la partie mobilisée de l'intestin est excisée. L'anastomose entre les départements meneurs et ravisseurs est préférable d'imposer "de bout en bout". En cas de divergence nette entre les diamètres de l'adducteur et des sections efférentes de l'intestin, on a recours à une anastomose latérale.
Si le bord distal lors de la résection de l'iléon est situé à moins de 10-15 cm du caecum, il faut recourir à l'imposition d'une anastomose iléoascendo - ou iléotransverse.
Dans certains cas, l'intestin étranglé lui-même semble être tout à fait viable, mais présente des rainures d'étranglement prononcées, à la place desquelles une nécrose locale peut se développer. Dans une telle situation, ils recourent à l'immersion circulaire du sillon d'étranglement avec des sutures nodales séreuses-musculaires en soie, avec contrôle obligatoire de la perméabilité intestinale. Avec des changements profonds dans la région du sillon d'étranglement, l'intestin doit être réséqué.
Il faut se rappeler que dans l'anse étranglée de l'intestin, la membrane muqueuse et la couche sous-muqueuse, qui ne sont pas visibles du côté de la membrane séreuse, sont principalement touchées et dont les dommages ne peuvent être jugés que par des signes indirects. La littérature décrit des cas d'ulcération de la muqueuse et de perforation d'ulcères de l'intestin grêle, soumis à atteinte. Est également décrite une sténose cicatricielle de l'intestin grêle après infraction, la soudant aux organes environnants, ce qui a ensuite conduit à l'apparition d'une occlusion intestinale.
La situation est beaucoup plus simple avec la nécrose de l'épiploon retenu. Dans ce cas, sa partie nécrotique est retirée et la partie proximale est insérée dans la cavité abdominale. Si la suspension graisseuse est violée, la nutrition de la partie correspondante de l'intestin peut être perturbée. Par conséquent, lors de la résection, il est nécessaire d'examiner attentivement la paroi intestinale adjacente et d'évaluer sa viabilité.
La tactique du chirurgien en cas d'atteinte d'autres organes (trompe de Fallope, appendice, etc.) est déterminée par la gravité des modifications morphologiques de ces formations anatomiques. Par exemple, lors d'une opération sur un patient présentant une nécrose du côlon sigmoïde, il est nécessaire d'élargir considérablement la portée de l'intervention chirurgicale et d'effectuer l'opération de Hartmann à partir d'un accès de laparotomie médian supplémentaire.
Après avoir immergé dans la cavité abdominale un organe viable ou réséqué ayant subi une atteinte, le sac herniaire est complètement isolé des tissus environnants, ligaturé au niveau du cou et excisé. L'excision du sac herniaire n'est pas pratiquée avec des hernies étendues, chez les personnes âgées atteintes de maladies concomitantes et chez les enfants. Dans ces cas, ils ne font qu'attacher et traverser le sac herniaire au niveau du cou, et sa surface interne est enduite d'alcool afin de provoquer l'adhérence des feuilles péritonéales.
À l'avenir, selon le type de hernie, procéder à plastie de l'anneau herniaire. À partir de ce moment, l'opération ne diffère pas fondamentalement de la réparation planifiée d'une hernie, sauf qu'avec une hernie étranglée, il est nécessaire d'utiliser les méthodes d'hernioplastie les plus simples et les moins traumatisantes, qui ne compliquent ni n'alourdissent considérablement l'intervention chirurgicale. À ce jour, des méthodes d'hernioplastie sans tension ont été développées en utilisant diverses allogreffes. En pratique chirurgicale d'urgence, ils sont rarement utilisés, le plus souvent chez des patients présentant des hernies étranglées qui présentent de grands orifices herniaires (récurrents inguinaux, ombilicaux, postopératoires, etc.).
La chirurgie plastique primaire de la paroi abdominale ne peut être réalisée en cas de phlegmon du sac herniaire et de péritonite (en raison de la gravité de l'état du patient et du risque de complications purulentes), de grosses hernies ventrales qui existent chez les patients depuis de nombreuses années (le développement de une insuffisance respiratoire sévère est possible). Dans ces cas, après suture du péritoine, la plaie chirurgicale ne doit être que partiellement suturée et la peau suturée.
La portée et la séquence de l'intervention chirurgicale pour une hernie étranglée, qui a conduit au développement d'une occlusion intestinale aiguë, sont déterminées par les caractéristiques et la gravité de la situation clinique.
Séparément, il convient de s'attarder sur les principes de l'intervention chirurgicale pour les types particuliers de hernie étranglée. Constat d'infraction hernie glissante, le chirurgien doit être particulièrement prudent lorsqu'il évalue la viabilité de l'organe étranglé dans la partie de celui-ci qui n'a pas de couverture séreuse. Le plus souvent, le caecum et la vessie « glissent » et sont enfreints. En cas de nécrose de la paroi intestinale, une laparotomie médiane et une résection de la moitié droite du gros intestin sont réalisées avec imposition d'une anastomose iléotransverse. Après la fin de cette étape de l'opération, la fermeture plastique de l'orifice herniaire commence. En cas de nécrose de la paroi vésicale, l'opération n'est pas moins difficile, puisqu'il faut entreprendre sa résection avec l'imposition d'une épicystostomie.
Avec une retenue hernie littré Le diverticule de Meckel doit être excisé dans tous les cas, que sa viabilité soit rétablie ou non. La nécessité d'enlever le diverticule est due au fait que ce rudiment est généralement privé de son propre mésentère, provient du bord libre de l'intestin grêle et est mal alimenté en sang. À cet égard, même sa violation à court terme est associée au danger de nécrose. Pour retirer le diverticule, soit une méthode de ligature-bourse-corde est utilisée, similaire à l'appendicectomie, soit une résection en forme de coin de l'intestin est réalisée, y compris la base du diverticule.
Lorsque phlegmon du sac herniaire l'opération se déroule en 2 temps. Dans un premier temps, une laparotomie médiane est réalisée sous anesthésie générale. Avec cette complication, l'organe étranglé est si fermement soudé à l'orifice herniaire qu'il n'y a pratiquement aucun risque qu'il glisse dans la cavité abdominale. Dans le même temps, la présence d'une inflammation purulente dans la zone de la hernie crée un réel danger d'infection de la cavité abdominale si l'opération est commencée de la manière habituelle en ouvrant le sac herniaire.
Après avoir fait une laparotomie, ils s'approchent de l'organe retenu de l'intérieur. Si l'intestin est retenu, il est mobilisé dans les limites ci-dessus. Les extrémités de la partie retenue de l'intestin à retirer sont également coupées, laissant de petits moignons qui sont suturés étroitement. Une anastomose est réalisée entre les sections afférentes et efférentes de l'intestin viable avec une suture intranodulaire à une rangée. La question de savoir comment terminer la résection du côlon est décidée individuellement. En règle générale, une résection obstructive est réalisée avec une colostomie.
Après la formation de l'anastomose inter-intestinale, une suture en bourse est appliquée sur le péritoine autour de l'anneau étranglé (les moignons intestinaux sont d'abord immergés sous le péritoine), délimitant ainsi l'abcès de la cavité abdominale. Ensuite, la plaie laparotomique est suturée et passe à la 2ème étape d'intervention directement dans la zone de la saillie herniaire. La peau, le tissu adipeux sous-cutané sont disséqués, le fond du sac herniaire est ouvert, puis l'orifice herniaire est entaillé suffisamment exactement pour permettre de retirer et d'enlever l'organe étranglé, y compris les extrémités aveugles de l'intestin laissées à l'extérieur du péritoine. Après cela, l'intestin nécrotique est retiré, la cavité de l'abcès est drainée et bouchée. On ne peut parler d'aucune plastie de l'orifice herniaire dans ces cas.
Naturellement, le refus de réparer la porte de la hernie entraîne une récidive de la hernie, mais il faut toujours se rappeler que la tâche principale du chirurgien est de sauver la vie du patient, et l'opération de la hernie récurrente peut alors être réalisée en une manière planifiée. Les tactiques chirurgicales indiquées sont utilisées dans presque tous les cas de phlegmon du sac herniaire, à l'exception de l'inflammation purulente de la hernie ombilicale étranglée, dans laquelle la méthode circulaire de réparation de la hernie, proposée par I.I. grec L'essence de cette méthode est décrite ci-dessous dans la section sur les hernies ombilicales.
Chez les patients qui se trouvent dans un état extrêmement grave, qui ne permet pas d'effectuer une large laparotomie, il est permis de recourir à la soi-disant extériorisation de l'organe étranglé. Dans ces cas, sous anesthésie locale, le sac herniaire et l'orifice herniaire enfreignant sont disséqués, après quoi l'intestin nécrotique qui a été incarcéré est retiré et fixé à l'extérieur du sac herniaire. Il est également possible d'exciser la partie nécrosée de l'intestin et de fixer les extrémités de l'intestin dans la circonférence de la plaie comme une stomie à double canon.
Quels médecins devez-vous contacter si vous avez une hernie étranglée :
gastro-anthérologue
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