Lignes directrices dans le syndrome des antiphospholipides russes. Lignes directrices cliniques sur le syndrome des antiphospholipides. Syndrome des antiphospholipides

Malgré le fait que des directives cliniques pour le diagnostic et le traitement du syndrome des antiphospholipides aient été élaborées par des rhumatologues, celui-ci est directement lié à l'obstétrique. Le syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse entraîne des fausses couches à répétition, qui entraînent l'infécondité du couple.

Le syndrome des antiphospholipides, ou APS, est une pathologie caractérisée par une thrombose récidivante du lit veineux, artériel, microcirculatoire, une pathologie de la grossesse avec perte fœtale et la synthèse d'anticorps antiphospholipides (afla) : anticorps cardiolipine (aCL) et/ou anticoagulant lupique/ou (VA), anticorps dirigés contre la bêta2-glycoprotéine . L'APS est une variante de la thrombophilie fréquemment acquise.

Code de révision 10 de la CIM - D68.8.

La base de la pathogenèse du syndrome des antiphospholipides est l'attaque par les anticorps des membranes cellulaires. Le plus souvent, le syndrome des antiphospholipides se développe chez les femmes - 5 fois plus souvent que chez les hommes.

La manifestation du syndrome se produit par la survenue d'une thrombose, d'une fausse couche. Souvent, avant le développement de la gestation, les femmes ignoraient la présence de cette pathologie et la présence d'anticorps dans le sang.

Classification

Il existe plusieurs variantes du syndrome des antiphospholipides. Leur classification principale est la suivante :

Primaire - associé à des défauts héréditaires de l'hémostase.
L'APS secondaire est apparu dans le contexte de maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé), vascularite, pathologies spécifiques d'organes (diabète sucré, maladie de Crohn), processus oncologiques, effets des médicaments, infections (VIH, syphilis, paludisme), à la fin stade de l'insuffisance rénale.
Autres options APS :

séronégatif
catastrophique
autres syndromes microangiopathiques (coagulation intravasculaire disséminée, HELLP).

Causes de fausse couche

Pathogenèse du développement de la pathologie obstétricale dans l'APS.

L'influence de l'APS dans le développement de telles complications de la grossesse a été prouvée :

infertilité d'origine inconnue;
perte pré-embryonnaire précoce;
FIV infructueuse ;
fausses couches à des moments différents;
mort fœtale intra-utérine;
mort fœtale post-partum;
syndrome de retard de croissance fœtale;
prééclampsie et éclampsie;
thrombose pendant la grossesse et après l'accouchement;
malformations fœtales.

Dans la période post-partum, l'enfant a également les conséquences du syndrome des antiphospholipides: thrombose, troubles neurocirculatoires avec formation d'autisme dans le futur. Des anticorps antiphospholipides sans symptômes sont présents dans le sang chez 20% des enfants nés de mères atteintes du SAPL, ce qui indique une transmission intra-utérine du SAPL.

La base pathogénique du développement de toutes les manifestations du SAPL pendant la grossesse est la vasculopathie déciduale placentaire, qui est causée par un manque de production de prostaglandines, une thrombose placentaire et un mécanisme d'implantation altéré. Tous ces mécanismes empêchent la grossesse.

Critères de diagnostic

Attribuer les critères selon lesquels le diagnostic de « syndrome des antiphospholipides » est établi. Parmi les critères cliniques, les suivants sont mis en évidence :

Thrombose vasculaire de toute localisation: à la fois veineuse et artérielle, confirmée par des méthodes de recherche visuelle. Lors de l'utilisation d'une étude histologique, les échantillons de biopsie ne doivent montrer aucun signe d'inflammation de la paroi vasculaire.
Complications de la grossesse :

un ou plusieurs épisodes de décès d'un fœtus se développant normalement après 10 semaines de gestation, ou
un ou plusieurs épisodes de travail prématuré avant 34 semaines en raison d'une prééclampsie importante, d'une éclampsie, d'une insuffisance placentaire ou
trois cas ou plus d'avortements spontanés consécutifs sur une période inférieure à 10 semaines, en l'absence de pathologies de l'anatomie de l'utérus, de mutations génétiques, d'infections génitales.

Les critères du laboratoire sont les suivants :

Des anticorps contre la cardiolipine ont été détectés dans le sang des immunoglobulines des classes G et M à des titres moyens et élevés, au moins 2 fois en 12 mois.
Anticorps anti-b2-glycoprotéine I classes G et/ou M à des titres moyens ou élevés, au moins 2 fois par an.
L'AV de l'anticoagulant lupique plasmatique a été déterminée dans 2 autres études de laboratoire à au moins 12 mois d'intervalle. La présence d'AV dans le sang peut être suspectée lorsque l'APTT dans le coagulogramme augmente de 2 fois ou plus.

Un test d'anticorps est considéré comme hautement positif - 60 UI / ml, une réponse modérément positive - 20-60 UI / ml, faiblement positive - moins de 20 UI / ml.

Pour le diagnostic du syndrome des antiphospholipides, un critère clinique et un critère biologique doivent être présents.

Symptômes

Le principal symptôme du syndrome des antiphospholipides est la thrombose. Chez la femme, cette pathologie se manifeste par une fausse couche. En plus de ces signes évidents, les femmes peuvent présenter des critères cliniques supplémentaires :

maille livedo;
une histoire de migraines, chorée;
anomalies trophiques ulcéreuses des membres inférieurs;
endocardite et ainsi de suite.

La forme catastrophique du syndrome des antiphospholipides est très difficile. Elle s'accompagne d'un tableau clinique d'insuffisance rénale aiguë, de syndrome de détresse respiratoire, d'insuffisance hépatique, d'altération du débit sanguin cérébral, de thrombose des gros vaisseaux, y compris l'artère pulmonaire. Il est impossible de vivre longtemps avec ce formulaire sans une aide urgente.

Traitement

De nombreux spécialistes sont impliqués dans le traitement du SAPL : rhumatologues, hématologues, obstétriciens et gynécologues, cardiologues, chirurgiens cardiaques et autres.

Premier groupe de patients

Les patients qui ne présentent pas de signes biologiques ou de symptômes cliniques n'ont pas besoin d'une surveillance biologique constante et d'un traitement anticoagulant continu. Dans ce groupe de patients, la prophylaxie standard de la thrombose veineuse est réalisée.

Deuxième groupe

Chez les patients présentant un titre élevé d'anticoagulant lupique et/ou d'anticorps antiphospholipides de plus de 10 UI/ml sans thrombose, une prophylaxie spécifique est nécessaire - Aspirine à la dose de 75-100 mg une fois par jour.

Troisième groupe

Ces personnes ont des tests d'anticorps négatifs, mais il existe des cas confirmés de thrombose et un risque élevé de les développer. Ces patients sont traités par des anticoagulants d'héparine de bas poids moléculaire à doses thérapeutiques. Immédiatement après le diagnostic, utilisez:

Daltéparine 100 UI/kg 2 fois par jour ;
Nadroparine 86 UI/kg soit 0,1 ml pour 10 kg 2 fois par jour par voie sous-cutanée ;
Enoxaparine 1 mg/kg 2 fois par jour par voie sous-cutanée ;
Dès le deuxième jour, la warfarine est prescrite à raison de 5 mg par jour.

Les patients de ce groupe suivent un traitement à l'héparine pendant au moins 3 mois. Au début du traitement, l'INR est surveillé tous les 4 à 5 jours pour maintenir la valeur cible de 2,0 à 3,0.

Quatrième groupe

Ce groupe comprend les personnes chez qui la thrombose survient dans le contexte d'une augmentation des titres d'anticoagulant lupique et d'anticorps antiphospholipides. Dans cette catégorie de patients, la warfarine et une faible dose (75-100 mg) d'acide acétylsalicylique sont prescrites. Les patients à haut risque doivent recevoir un traitement anticoagulant à vie.

Préparation prégravidique

La préparation à la grossesse avec APS est réalisée en 2 étapes consécutives. Dans un premier temps, le coagulogramme est évalué, les composants antigéniques du sang sont déterminés, les foyers infectieux sont éliminés et désinfectés.

La deuxième étape est la préparation directe à la grossesse et sa gestion. Cela nécessite un traitement anticoagulant. Il est effectué individuellement pendant 1-2 cycles menstruels. Pour ce faire, vous devez affecter une femme à l'un des groupes suivants :

APS séronégatif avec antécédents de manifestations obstétricales du syndrome. Seuls les anticorps dirigés contre la bêta2-glycoprotéine I peuvent être détectés dans le sérum. Dans ce groupe, la préparation est effectuée à l'aide de ces médicaments:

l'un des médicaments de l'héparine de bas poids moléculaire 1 fois/jour par voie sous-cutanée (daltéparine (Fragmin) 120 UI anti-Xa/kg ou énoxaparine (Clexane) 100 UI anti-Xa/kg ;
huile de poisson 1-2 capsules 3 fois/jour;
acide folique 4 mg/jour;

Si l'anticoagulant lupique est absent, mais que l'AFLA est présent sans thrombose ni manifestations cliniques obstétricales :

avec un titre AFLA modéré, l'aspirine 75-100 mg / jour est prescrite, et avec le développement de la grossesse, elle est annulée avec le remplacement du dipyridomol 50-75 mg / jour;
avec un titre élevé et modéré d'antigène antiphospholipidique, l'acide acétylsalicylique 75 mg / jour et l'héparine de bas poids moléculaire sont associés par voie sous-cutanée une fois par jour;
huile de poisson 1-2 capsules 3 fois par jour;
acide folique 4 mg/jour.

S'il n'y a pas d'anticoagulant lupique dans le sang, mais qu'il y a une quantité élevée ou modérée d'antigène antiphospholipidique et qu'il existe une clinique de thrombose et de complications obstétricales :

une des HBPM (Clexane, Fragmin, Fraxiparine) 1 fois par jour par voie sous-cutanée ;
Aspirine 75 mg / jour avec son annulation pendant le développement de la grossesse et la nomination de Dipyridamole 50-75 mg / jour;
huile de poisson 1-2 capsules 3 fois par jour;
acide folique 4 mg/jour.

Dans le plasma d'une femme, l'AFLA a été détecté et l'AV de l'anticoagulant lupique a été déterminée de 1,5 à 2 unités conventionnelles. Jusqu'à ce que l'AV se normalise, la grossesse doit être évitée. Pour normaliser une VA inférieure à 1,2 unité conventionnelle, appliquez :

Clexane 100 UI antiXa/kg ou Fragmin 120 UI antiXa/kg une fois par jour par voie sous-cutanée ;
immunoglobuline humaine recommandée par voie intraveineuse 25 ml tous les deux jours 3 doses, répéter l'administration du médicament à 7-12 semaines de grossesse, à 24 semaines et la dernière administration avant l'accouchement;
une fois l'AV établie dans les limites normales, l'acide acétylsalicylique 75 mg / jour est prescrit jusqu'à la grossesse;
Clexane ou Fragmin par voie sous-cutanée une fois par jour aux mêmes doses ;
huile de poisson 1-2 gouttes 3 fois par jour ;
acide folique 4 mg/kg.

Si l'AV dans le sang est supérieure à 2 unités conventionnelles, la conception est reportée d'au moins 6 à 12 mois. Le risque de développer une thrombose chez ces femmes est très élevé. La valeur cible de VA est de 1,2 unité conventionnelle. La thérapie est effectuée pendant au moins 6 mois.

Les diagnostics et examens de laboratoire lors de la planification de la grossesse incluent nécessairement les indicateurs suivants de la coagulation sanguine:

plaquettes - 150-400 * 10 9 / l;
fibrinogène - 2-4 g / l;
INR - 0,7-1,1 ;
produits de dégradation du fibrinogène et de la fibrine - moins de 5 g / ml;
d-dimères - moins de 0,5 g / ml;
les complexes monomères de fibrine solubles doivent être absents;
protéine C - 69,1-134,1%;
antithrombine - 80-120%;
activité d'agrégation des plaquettes avec le sel d'adénosine diphosphate - 50-80%, avec le chlorhydrate d'adrénaline - 50-80%;
anticorps anticardiolipine - toutes les classes d'immunoglobulines inférieures à 10 UI / ml;
VA - négatif ou inférieur à 0,8-1,2 unités conventionnelles;
hyperhomocystéinémie - négatif;
mutation FV (Leiden) du gène responsable de la synthèse du facteur V, ou mutation G20210A du gène responsable de la synthèse du facteur II - absent ;
analyse d'urine générale pour déterminer l'hématurie;
contrôle du développement des maladies infectieuses : lymphocytes, VS.

Gestion de la grossesse avec APS

Pour prévenir la thrombose et la perte fœtale pendant la grossesse, une prophylaxie est nécessaire - non médicamenteuse et médicamenteuse.

Non médicamenteux :

l'activité physique stimule son propre plasminogène tissulaire;
bonneterie médicale élastique 1-2 classe de compression;
un régime avec une grande quantité d'huiles végétales, betteraves, pruneaux, figues, bananes, car ces produits ont un effet laxatif - il est important de ne pas créer de pression accrue sur les parois des veines lors des selles.

Prévention médicamenteuse de la thrombose pendant la grossesse

Il existe plusieurs options de prévention, en fonction de l'évolution du syndrome des antiphospholipides.

Les marqueurs sérologiques du BA et de l'antigène anticardiolipine, les complications thrombotiques sont absentes, les anticorps anti-bêta2-glycoprotéine I peuvent être détectés.

Au premier trimestre, Clexane ou Fragmin est prescrit dans une posologie pour un maintien optimal des d-dimères et de l'acide folique 4 mg/kg.
Deuxième et troisième trimestres - Frigmin ou Clexane à d-dimères normaux, huile de poisson, Aspirine 75-100 mg/kg avec agrégation plaquettaire accrue, FFP 10 ml/kg ou concentré d'antithrombine avec une diminution de l'antithrombine 3 inférieure à 80%.
Avant l'accouchement, l'aspirine est annulée 3-5 jours avant, la dose du soir d'HBPM est changée en FFP 10 mg/kg avec de l'héparine 1-2 U pour chaque ml de FFP.
A l'accouchement, le taux normal de d-dimères FFP 10 mg/kg, avec un taux élevé avant chirurgie - FFP 5 ml/kg plus héparine 1 U pour 1 ml de FFP ou concentré d'antithrombine 3, pendant l'opération FFP 5 ml/kg.

Avec la présence d'AFLA dans le sang et la thrombose ou sans eux, il n'y a pas d'anticoagulant lupique.

1 trimestre - Klesan ou Fragmin pour maintenir des taux normaux de d-dimères + acide folique 4 mg/jour.
2ème et 3ème trimestres - Clexane ou Fragmin en doses individuelles + Aspirine 75 mg/jour + huile de poisson 1-2 gouttes 3 fois par jour, avec une diminution de l'activité antithrombine 3 inférieure à 80% - FFP 10 ml/kg ou concentré d'antithrombine Ⅲ - 10- 50 UI/kg, avec une augmentation des d-dimères supérieure à 0,5 g/ml - une augmentation du dosage des HBPM.
Avant l'accouchement - arrêt de l'Aspirine pendant 3 à 5 jours, l'HBPM est remplacée par du FFP 10 ml/kg + HNF 1-2 U pour chaque ml de FFP, avec une augmentation des anticorps antiphospholipides, Prednisolone (Methylpred) 1-1,5 mg/kg par voie intraveineuse est prescrit.
A l'accouchement, si les D-dimères sont normaux, FFP 10 ml/kg ; si les d-dimères sont élevés, alors avant chirurgie FFP 5 ml/kg + UFH 1 unité pour chaque ml de concentré CPG ou antithrombine 3, pendant la chirurgie - FFP 5 ml/kg, avec une augmentation significative des anticorps - Prednisolone 1,5-2 ml /kg par voie intraveineuse.

Avec une augmentation de la VA de 1,5 à 2 unités conventionnelles.

1 trimestre - apport de base de Fragmin ou Clexane en dose, comme dans la version précédente + acide folique + immunoglobuline humaine 25 ml tous les deux jours 3 doses à 7-12 semaines. S'il y a une augmentation de l'AV de plus de 1,5 unité conventionnelle au cours du premier trimestre, la grossesse doit être interrompue.
2ème et 3ème trimestre - Fragmin et Clexane en dosage pour le maintien normal des d-dimères + Aspirine 75 mg + huile de poisson 1-2 gouttes 3 fois par jour, avec antithrombine réduite - FFP 10 ml/kg ou concentré d'antithrombine Ⅲ 10- 50 UI/kg iv, avec augmentation des D-dimères - augmenter la posologie des HBPM, immunoglobulines 25 ml après 1 jour 3 fois toutes les 24 semaines, si l'AV est augmentée de 1,2 à 2 unités conventionnelles - Prednisolone 30-60 mg/ jour iv, de 13 à 34 semaines, il est possible de passer à la warfarine sous le contrôle de l'INR.
Avant l'accouchement, s'il y avait de la warfarine, alors elle est annulée pendant 2-3 semaines, transférée en HBPM, l'aspirine est annulée 3-5 jours avant l'accouchement, FFP 10 ml / kg + UFH 2 unités pour chaque ml de plasma, Prednisolone - 1,5 -2 ml/kg IV, avec antithrombine réduite - concentré d'antithrombine Ⅲ 10-30 UI/kg.
Pendant l'accouchement - avant la chirurgie, FFP 500 ml + UFH 1000 U, pendant la chirurgie - FFP 10 ml/kg, Prednisolone 1,5-2 mg/kg IV.

Avec une augmentation de l'AV de plus de 2 unités conventionnelles, la grossesse doit être interrompue.

Si une femme développe un syndrome catastrophique des antiphospholipides ou HELLP, une plasmaphérèse ou une filtration plasmatique peuvent être prescrites.

Période post-partum

Après l'accouchement, la prophylaxie de la thromboembolie doit être reprise après 8 à 12 heures Fraxiparine (Nadroparine) - 0,1 ml/10 kg, Clexane (Enoxaparine) 100 UI/kg, Fragmin (Daltéparine) 120 UI/kg, s'il n'y a pas de saignement.

Si une femme a des antécédents de thrombose, des doses thérapeutiques de ces médicaments sont prescrites Fraxiparine - 0,1 ml / 10 kg 2 fois par jour, Clexane - 100 UI / kg 2 fois par jour, Fragmin - 120 UI / kg 2 fois par jour ...

L'utilisation d'HBPM doit être poursuivie pendant au moins 10 jours. Et s'il y a eu un épisode de thromboembolie prouvée, les anticoagulants sont utilisés pendant au moins 3 à 6 mois.

Une augmentation de la concentration d'antigènes dans le sang nécessite la consultation d'un hématologue ou d'un rhumatologue pour résoudre le problème de l'hormonothérapie.

Prix d'analyse

Pour identifier l'APS, vous pouvez subir un diagnostic sur une base payante. De nombreux laboratoires privés proposent un panel d'anticorps antiphospholipides. Dans le laboratoire Invitro de Moscou, les tarifs à fin 2018 sont les suivants :

la détection des immunoglobulines G et M à la cardiolipine coûte 1990 roubles;
diagnostic de l'APS secondaire - le prix est de 3170 roubles;
test sérologique détaillé pour APS - 4200 roubles;
critères de laboratoire pour APS - 3950 roubles.

Dans le laboratoire Synevo à Moscou, les prix des analyses de ce panel varient quelque peu :

immunoglobulines G et M en cardiolipine - 960 roubles;
anticorps contre la bêta2-glycoprotéine I - 720 roubles;
anticorps de classe G contre les phospholipides - 720 roubles;
anticorps de classe M contre les phospholipides - 720 roubles.

D'autres laboratoires privés dans les villes russes peuvent offrir à peu près les mêmes prix.

27.03.2015

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est un complexe de symptômes cliniques et de laboratoire caractérisé par une thrombose veineuse et artérielle, une pathologie de la grossesse et d'autres manifestations cliniques moins courantes et des troubles de laboratoire pathogéniquement associés à la synthèse d'anticorps antiphospholipides (aPL). La prévention et le traitement du SAPL est un problème complexe et sous-développé. Ceci est dû à l'hétérogénéité des mécanismes pathogéniques sous-jacents au SAPL, au manque de paramètres cliniques et biologiques fiables permettant de prédire le risque de récidive de thrombose. À l'heure actuelle, il n'existe pas de normes internationales généralement acceptées pour la prise en charge des patients atteints de diverses formes de SAPL, et les recommandations proposées sont principalement basées sur les résultats d'essais « ouverts » ou d'une analyse rétrospective des résultats de la maladie. Les approches de prévention et de traitement des lésions vasculaires athérosclérotiques, qui se développent souvent chez les patients atteints de SAPL, n'ont pas été suffisamment étudiées. En l'absence de développement de méthodes « spécifiques » de traitement des troubles immunopathologiques sous-jacents au SAPL, la prise en charge des patients atteints de SAPL (ainsi que d'autres thrombophilies) repose sur l'utilisation d'anticoagulants (antagonistes de la vitamine K, héparine) et antiplaquettaires (acide acétylsalicylique). , AAS). Une caractéristique de l'APS est un risque élevé de thrombose récurrente. Par conséquent, la plupart des patients sont obligés de prendre des médicaments antiplaquettaires et/ou anticoagulants pendant une longue période, et parfois à vie.

On pense que le risque de développer (et de récidiver) une thrombose dans le SAPL peut être réduit en éliminant les « facteurs de risque » potentiellement contrôlables, mais la véritable efficacité de ces recommandations est inconnue. Les facteurs de risque qui doivent être pris en compte lors de l'élaboration de tactiques de gestion des patients sont présentés dans.

Prévention de la thrombose

L'acide acétylsalicylique

Compte tenu d'une certaine relation entre une augmentation des titres d'aPL et le risque de thrombose dans la population générale, on pense qu'une augmentation persistante du taux d'aPL (même en l'absence de signes cliniques d'aPS) est à la base de l'administration prophylactique. de faibles doses d'AAS. Les données de deux études rétrospectives évaluant l'efficacité de l'AAS ont été récemment publiées. Une étude a étudié 65 femmes atteintes d'une pathologie obstétricale liée au SAPL. Pendant 8 ans de suivi, des troubles thrombotiques ne se sont développés que chez 3 (10 %) des 31 femmes qui ont reçu de l'AAS et chez 20 (59 %) des 34 femmes qui n'ont pas reçu d'AAS. Dans une autre étude, qui a inclus 77 patients avec APS ou sans thrombose, mais avec des résultats positifs dans la détermination de l'aPL, il a été montré que l'utilisation d'AAS est clairement associée à une incidence plus faible de thrombose.

Hydroxychloroquine

Les aminoquinoléines (antipaludiques) (hydroxychloroquine) peuvent avoir un effet préventif important, au moins dans le SAPL secondaire associé au lupus érythémateux disséminé (LED). En plus des anti-inflammatoires, l'hydroxychloroquine a certains effets antithrombotiques (inhibant l'agrégation et l'adhésion plaquettaires, réduisant la taille du thrombus) et hypolipémiants. L'utilisation de l'hydroxychloroquine est sans aucun doute indiquée chez tous les patients lupiques aPL-positifs.

Warfarine

Le traitement avec des antagonistes de la vitamine K (warfarine) est sans aucun doute une méthode plus efficace, mais moins sûre (par rapport à l'AAS) pour prévenir la thrombose veineuse et artérielle dans le SAPL. Rappelons que l'utilisation d'antagonistes de la vitamine K - anticoagulants - nécessite un contrôle clinique (complications hémorragiques) et biologique (détermination du temps de Quick) minutieux. Pour standardiser les résultats de ce test, le paramètre International Normalized Ratio (INR) doit être évalué, qui prend en compte l'effet de la thromboplastine utilisée dans le test sur le temps de Quick.

Le schéma thérapeutique avec la warfarine pour l'APS est le même que pour les autres thrombophilies et consiste en la nomination d'une dose "saturante" (5 mg / jour) pendant les 2 premiers jours, puis en la sélection de la dose optimale du médicament. , en se concentrant sur l'INR cible. Il convient de rappeler que chez les personnes âgées, des doses plus faibles de warfarine doivent être utilisées pour obtenir le même niveau d'anticoagulation que chez les personnes plus jeunes.

La question de l'intensité et de la durée de l'anticoagulation est particulièrement importante. Il est connu qu'une augmentation de l'INR de 2-3 à 3.1-4.0 est associée à une augmentation de l'incidence des complications hémorragiques sévères (hémorragies intracrâniennes ou hémorragiques entraînant la mort, nécessitant une transfusion sanguine ou une hospitalisation). Rappelons que les facteurs de risque de complications hémorragiques pendant le traitement par warfarine comprennent :

Âge avancé (augmentation de 32 % de l'incidence de tout saignement et augmentation de 46 % de l'incidence des saignements majeurs tous les 10 ans après 40 ans) ;

Hypertension artérielle non contrôlée (tension artérielle systolique > 180 mm Hg, tension artérielle diastolique > 100 mm Hg) ;

Ulcère de l'estomac;

Buvant de l'alcool;

Prise d'AINS (y compris de faibles doses d'AAS) et de paracétamol ;

Antécédents d'AVC ;

Prendre plusieurs médicaments;

Prendre de l'azathioprine ;

Prendre de fortes doses de méthylprednisolone ;

Polymorphisme du cytochrome P450CY2C2, responsable du métabolisme de l'héparine ;

Diminution diffuse de la densité de la substance blanche du cerveau (détectée par IRM ou CT).

Dans la population générale des patients atteints de thrombose veineuse, l'arrêt de la warfarine est associé au même taux (5 à 10 %) de récidive de la thrombose, quelle que soit la durée du traitement antérieur par la warfarine (6, 12 et 24 mois). Cependant, comme déjà noté, l'APS se caractérise par un risque élevé de thrombose récurrente. Par conséquent, les patients atteints de SAPL et de thrombose veineuse doivent être traités par warfarine pendant une période plus longue (> 12 mois) que les patients sans SAP (3-6 mois).

Un groupe d'auteurs, à risque de récidive de thrombose (dont AVC ischémique) chez les patients atteints de SAPL, recommande une anticoagulation intensive par warfarine, qui permet de maintenir l'INR à un niveau > 3,1. Parallèlement, d'autres auteurs soulignent l'efficacité (surtout dans la thrombose veineuse) du niveau moyen d'anticoagulation, qui permet de maintenir l'INR à un niveau de 2,0-3,0. M.A. Cronwther et al. ont mené une étude contrôlée randomisée, en double aveugle comparant l'efficacité et l'innocuité d'une anticoagulation d'intensité modérée (INR 2-3) et de haute intensité (INR 3.1-4) avec la warfarine dans le SAPL. L'étude a inclus 114 patients avec des niveaux élevés / modérés d'aPL et au moins un épisode de thrombose (veineuse et artérielle) dans l'histoire ; la durée du traitement était de 2,7 ans. Au cours de la période de suivi, une thrombose récurrente est survenue chez 6 des 56 (10,7 %) patients recevant un traitement de haute intensité et chez 2 des 58 (3,4 %) patients recevant un traitement modérément intensif par la warfarine. Il est intéressant de noter que la fréquence des saignements sévères dans les groupes comparés était approximativement la même (chez 3 patients ayant subi une anticoagulation intensive et chez 4 patients modérés).

Ainsi, à l'heure actuelle, l'utilisation la plus raisonnée de la warfarine à doses moyennes (INR 2,0-3,0) chez les patients ayant un premier épisode de thrombose veineuse en l'absence d'autres facteurs de risque de complications thromboemboliques récidivantes, alors que chez les patients ayant des antécédents de thrombose récidivante une anticoagulation intensive (INR > 3,0) est probablement plus justifiée.

La question de l'utilisation de la warfarine chez les patients atteints de SAPL et d'AVC ischémique mérite une discussion particulière. Cela est dû au fait que, selon les données de nombreuses études contrôlées, la warfarine n'a aucun avantage par rapport à l'AAS dans la prévention des récidives d'AVC dans la population générale des patients ayant subi un AVC cérébral et provoque souvent des saignements intracrâniens sévères. Cependant, selon de nombreux auteurs, avec l'APS, le risque de récidive de thrombose cérébrale est plus élevé que le risque d'hémorragie. Dans le même temps, le risque de saignement dans le contexte d'une anticoagulation intense avec APS peut être compensé dans une certaine mesure par le fait que les patients atteints de ce syndrome sont généralement jeunes. D'après G. Ruiz-Irastorza et al. , chez les patients atteints de SAPL pendant le traitement par warfarine, la fréquence des saignements majeurs était de 6 cas pour 100 patients-année, en aucun cas il n'y a eu de saignement fatal et des hémorragies intracrâniennes sont survenues chez seulement 1 patient. Parallèlement, les rechutes de thrombose se sont développées principalement chez les patients ayant une anticoagulation insuffisante (INR<3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Il convient de souligner que chez de nombreux patients atteints de SAPL, des fluctuations spontanées de l'INR sont observées, ce qui complique le choix d'une dose efficace et sûre de warfarine. Dans le même temps, les fluctuations de l'INR sont associées à la prise de médicaments qui affectent le métabolisme de la warfarine, dont beaucoup sont largement utilisés en rhumatologie (par exemple, cytostatiques, GC, allopurinol, AINS, céphalosporines, etc.). De plus, les fluctuations de l'INR peuvent être associées à différentes propriétés de la thromboplastine utilisée pour déterminer le temps de Quick. La dose d'anticoagulants indirects est difficile à sélectionner en présence d'AV dans le sang, dont la présence conduit parfois à des résultats faussement positifs - à une augmentation du temps de Quick et de l'INR in vitro, en l'absence d'anticoagulation efficace in vivo. Chez les patients atteints d'APS, on observe souvent une résistance à la warfarine, qui est de nature génétique (mutation des facteurs de coagulation V et II).

T.M. Reshetnyak et al. ont étudié l'efficacité de la warfarine chez 20 patients (5 - hommes et 15 - femmes) atteints d'APS, parmi lesquels 8 avaient un APS primaire et 12 - APS avec LED. Dix-huit patients ont reçu de la warfarine pendant un an et deux pendant 4 ans. Les patients ayant des antécédents de thrombose artérielle ont reçu de la pentoxifylline ou de faibles doses d'AAS (50-100 mg/jour).

Les patients atteints d'APS ont été divisés en trois groupes. Le premier groupe comprenait 8 patients avec un INR cible de 2,0, le deuxième - 7 avec un INR de 3,0 et le troisième - 7 patients avec un INR de 2,0 qui ont reçu de l'AAS (100 mg/jour) et de la pentoxifylline (600 à 1200 mg / jours). Une thrombose veineuse récurrente est survenue chez deux patients avec INR<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2 пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота малых геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

En cas d'efficacité insuffisante de la monothérapie par la warfarine, il est possible de réaliser une thérapie combinée avec des anticoagulants indirects et de faibles doses d'AAS (et/ou de dipyridomol), ce qui est le plus justifié chez les jeunes sans facteurs de risque hémorragique (APS secondaire, thrombocytopénie , dysfonctionnement plaquettaire associé à la présence d'AV, défauts de prothrombine ).

En cas d'anticoagulation excessive (INR > 4,0) en l'absence de saignement, il est recommandé d'arrêter temporairement la warfarine jusqu'à ce que la valeur de l'INR revienne au niveau souhaité. Une normalisation plus rapide de l'INR peut être obtenue en administrant de petites doses de vitamine K : 1 mg par voie orale (réduit le risque d'hémorragie au moins « mineure ») ou 0,5 mg par voie intraveineuse. Des doses élevées de vitamine K doivent être évitées, car cela peut entraîner une résistance à long terme (plusieurs jours) aux antagonistes de la vitamine K. Les injections sous-cutanées de vitamine K ne sont pas recommandées en raison de la variabilité prononcée de l'absorption. En cas d'hypocoagulation, accompagnée de saignements abondants, l'introduction de vitamine K seule ne suffit pas, car le plein effet ne se développe que 12 à 24 heures après l'administration. Dans ce cas, il est recommandé d'administrer du plasma frais congelé ou, plus préférentiellement, un concentré de complexe prothrombique.

Thrombose aiguë

La place centrale dans le traitement des complications thrombotiques aiguës de l'APS est occupée par les anticovulants directs - l'héparine et en particulier les préparations d'héparine de bas poids moléculaire. La tactique d'utilisation d'anticoagulants directs chez les patients atteints de SAPL ne diffère pas de celle généralement acceptée.

1. Déterminez le niveau basal d'APTT, le temps de Quick et la formule sanguine complète.

2. Confirmez qu'il n'y a pas de contre-indications au traitement par l'héparine.

3. Injecter 5000 UI d'héparine par voie intraveineuse.

4. Décidez de la tactique du traitement à l'héparine.

Début de la perfusion intraveineuse continue d'héparine non fractionnée - 18 UI/kg/heure (moyenne 30 000/24 heures pour un homme de 70 kg de poids corporel) :

Déterminer l'APTT toutes les 6 heures pendant les premières 24 heures, puis quotidiennement ;

Maintenir l'APTT à un niveau de 1,5 à 2,5 ;

Continuer la perfusion pendant 5 à 7 jours.

Héparine sous-cutanée : Commencer par une dose de 17 500 UI toutes les 12 heures (ou 250 UI/kg toutes les 12 heures).

5. Chaque jour pour déterminer le niveau de plaquettes en raison de la possibilité de thrombocytopénie.

6. Si les patients n'ont jamais reçu de warfarine, celle-ci doit être prescrite dans les 24 à 48 heures suivant le début du traitement par l'héparine.

7. Continuer le traitement à l'héparine pendant au moins 4 à 5 jours après l'administration de warfarine. Les patients atteints de thrombose iléo-fémorale massive ou de thromboembolie pulmonaire sont traités par héparine pendant au moins 10 jours.

8. Arrêtez l'héparine lorsque l'INR est > 2 dans les 48 heures.

Chez les patients présentant des facteurs de risque de thrombose récurrente, une prophylaxie intensive utilisant de l'héparine de bas poids moléculaire doit être réalisée pendant une longue période.

Syndrome catastrophique des antiphospholipides

Le pronostic d'un APS catastrophique dépend en grande partie de la précocité du diagnostic et de la mise en route du traitement "agressif". Pour le traitement de l'APS "catastrophique", tout l'arsenal de méthodes de thérapie intensive et anti-inflammatoire est utilisé, qui est utilisé pour traiter les conditions critiques des maladies rhumatismales ().

L'efficacité du traitement dépend dans une certaine mesure de la capacité à éliminer les facteurs provoquant son développement (par exemple, la suppression de l'infection et / ou l'activité de la maladie sous-jacente). Si une infection est suspectée, une antibiothérapie doit être prescrite immédiatement et une amputation doit être pratiquée si une gangrène des extrémités se développe. Les soins intensifs non spécifiques revêtent une grande importance, par exemple l'hémodialyse chez les patients présentant une insuffisance rénale à développement rapide, la ventilation des poumons, l'administration de médicaments inotropes, etc.

La corticothérapie intensive ne vise pas à traiter les troubles thrombotiques eux-mêmes, mais est déterminée par la nécessité de surveiller le syndrome de réponse inflammatoire systémique. Rappelons que le syndrome de réponse inflammatoire systémique est caractérisé par une inflammation diffuse de l'endothélium vasculaire associée à une surproduction de TNF-a et d'IL-1. Un certain nombre de manifestations cliniques du SAPL associées à la fois à une thrombose des petits vaisseaux et à une nécrose généralisée (par exemple, syndrome de détresse respiratoire chez l'adulte, etc.) sont des indications pour l'administration de doses élevées de glucocorticoïdes. Habituellement, il est recommandé d'effectuer une thérapie par impulsions selon le schéma standard (1000 mg de méthylprednisolone par jour pendant 3 à 5 jours), suivi de la nomination de doses élevées de glucocorticoïdes (1-2 mg / kg / jour) par voie orale. Il convient de souligner à nouveau que les glucocorticoïdes en eux-mêmes n'affectent pas le risque de thrombose récurrente.

L'immunoglobuline intraveineuse est administrée à la dose de 0,4 g/kg pendant 4 à 5 jours et est particulièrement efficace en présence de thrombocytopénie. Il faut cependant rappeler que l'immunoglobuline intraveineuse peut provoquer une insuffisance rénale, en particulier chez les personnes âgées traitées par des médicaments néphrotoxiques.

L'APS catastrophique est la seule indication absolue pour les séances de plasmaphérèse (il est recommandé de prélever 2 à 3 litres de plasma pendant 3 à 5 jours) chez les patients atteints d'APS, qui doit être associée à la thérapie anticoagulante la plus intensive, à utiliser en remplacement des produits frais congelés. plasma, et si indiqué, en réalisant une thérapie pulsée avec GC et cyclophosphamide. La plasmaphérèse est la méthode de choix pour le purpura thrombocytopénique thrombotique et l'anémie hémolytique microangiopathique thrombotique, qui complique souvent le SCA.

Le cyclophosphamide (0,5-1,0 g par jour) est indiqué dans une certaine mesure dans le développement d'APS catastrophiques dans le contexte d'une exacerbation du LED et pour prévenir le syndrome de rebond après des séances de plasmaphérèse.

Il n'y a pas de données concernant la possibilité d'utiliser des anticytokines (par exemple, un inhibiteur du TNF-a). La base théorique de leur utilisation est les données sur une augmentation significative du niveau de TNF-a dans l'APS, y compris l'APS catastrophique. Il est probable que l'administration d'infliximab soit potentiellement indiquée chez un patient présentant un syndrome de réponse inflammatoire systémique associé au SAPL.

Pathologie de la grossesse

La norme pour la prévention des pertes fœtales récurrentes (ainsi que de la thrombose veineuse et artérielle dans la période post-partum) avec l'APS est l'utilisation de faibles doses d'AAS (81 mg/jour) en association avec de l'héparine non fractionnée ou de l'héparine de bas poids moléculaire pendant la toute la période de la grossesse et pendant au moins 6 mois après l'accouchement ().

Les principaux inconvénients de l'héparine sont la biodisponibilité différente après administration sous-cutanée et sa liaison non spécifique aux protéines plasmatiques (AT III et facteurs de coagulation), aux protéines plaquettaires (par exemple, facteur plaquettaire 4) et EC. Dans le même temps, certaines protéines de liaison à l'héparine sont classées comme des protéines de la phase aiguë de l'inflammation, dont la concentration augmente considérablement dans le contexte de l'inflammation. Enfin, une autre limitation du traitement à l'héparine est une diminution de la capacité de l'héparine à inactiver la thrombine, qui est dans un complexe avec la fibrine et le facteur Xa, associée à des plaquettes activées dans le thrombus formé. Par conséquent, l'héparine n'a aucun effet sur la croissance du thrombus, et après l'arrêt du traitement à l'héparine, une augmentation de "rebond" de la coagulation peut être observée.

Les préparations d'héparine de bas poids moléculaire présentent des avantages par rapport à l'héparine non fractionnée dans le traitement de la thrombose veineuse et de la pathologie obstétricale chez les patients atteints de SAPL et ont presque complètement remplacé cette dernière ().

Récemment, une étude randomisée a été menée comparant l'efficacité de l'héparine de bas poids moléculaire en association avec l'AAS et l'immunoglobuline intraveineuse. L'étude a inclus 30 femmes avec 3 avortements spontanés ou plus dans l'histoire. Chez les femmes ayant reçu de l'héparine et de l'AAS, le nombre d'accouchements réussis (84 %) était plus élevé que chez les femmes ayant reçu des immunoglobulines intraveineuses (57 %).

En cas d'accouchement par césarienne, l'administration d'héparines de bas poids moléculaire est annulée en 2-3 jours et reprise en post-partum, suivie d'un passage aux anticoagulants indirects. Le traitement par l'AAS et l'héparine réduit le risque de thrombose veineuse et artérielle, qui se développe souvent chez les patientes atteintes de SAPL pendant et après la grossesse.

Il convient de garder à l'esprit que le traitement à long terme par l'héparine des femmes enceintes peut entraîner le développement de l'ostéoporose, compliquée par des fractures du squelette. Pour réduire la perte osseuse, il convient de recommander du carbonate de calcium (1 500 mg) en association avec de la vitamine D. Un traitement par héparine de bas poids moléculaire est moins susceptible de provoquer une ostéoporose qu'un traitement par héparine non fractionnée. L'une des limitations à l'utilisation d'héparine de bas poids moléculaire est le risque de développer un hématome épidural lors d'une anesthésie régionale. Par conséquent, si une naissance prématurée est attendue, le traitement par héparine de bas poids moléculaire doit être interrompu au plus tard 36 semaines de gestation.

L'utilisation d'anticoagulants indirects pendant la grossesse est, en principe, contre-indiquée, car elle conduit à une embryopathie à la warfarine, caractérisée par une altération de la croissance des épiphyses et une hypoplasie de la cloison nasale, ainsi que des troubles neurologiques. Cependant, selon une étude récente, la prescription de warfarine entre 15 et 34 semaines de gestation chez les patientes atteintes de SAPL (n = 14) n'était pas associée à un effet tératogène, et le taux d'accouchement réussi (86 %) était le même que chez les femmes. prenant de faibles doses d'AAS et d'héparine de bas poids moléculaire (87 %). Ces données suggèrent que, dans certains cas, chez les patientes nécessitant un traitement anticoagulant actif (mais ne tolérant pas un traitement par héparine) ou ayant une thrombose systémique sévère (accident vasculaire cérébral, etc.), la warfarine peut être prescrite entre 14 et 34 semaines de gestation. Chez les patientes subissant une conception artificielle ou une induction de l'ovulation, il est nécessaire de remplacer la warfarine par de l'héparine. L'héparine doit être interrompue 12 à 24 heures avant l'opération et le traitement doit être repris 6 à 8 heures plus tard.

Le traitement par glucocorticoïdes (GC) à dose moyenne/élevée, populaire dans les années 1980, est actuellement largement abandonné en raison d'effets secondaires chez la mère et le fœtus et du manque de preuves de son efficacité. De plus, la thérapie aux glucocorticoïdes entraîne des effets secondaires graves, notamment une rupture prématurée de la membrane, un travail prématuré, un retard de croissance fœtale, des infections, une prééclampsie, un diabète, une ostéopénie et une ostéonécrose. Cependant, avant l'accouchement, le GC ne doit pas être annulé chez les femmes qui l'ont reçu pendant la grossesse, et pendant l'accouchement, elles doivent en plus injecter du GC afin d'éviter une insuffisance surrénale. L'utilisation de l'HA est justifiée dans le SAPL secondaire (en association avec le LED) et vise à traiter la maladie sous-jacente. Ce n'est que dans certains cas, chez les patientes chez lesquelles une fausse couche ne peut être surmontée dans le contexte d'un traitement standard avec de faibles doses d'AAS et d'héparine (ainsi que d'immunoglobuline intraveineuse), qu'il est possible de prescrire de la prednisolone (20-40 mg / jour).

L'utilisation d'immunoglobulines intraveineuses (0,4 g/kg pendant 5 jours par mois) n'a pas d'avantage par rapport au traitement standard par AAS et héparine et n'est indiquée que si le traitement standard par AAS et héparine est inefficace. Il existe plusieurs rapports préliminaires sur l'efficacité certaine de la plasmaphérèse, mais à l'heure actuelle, cette méthode est très rarement utilisée.

Il convient de souligner que la détection de l'aPL n'affecte pas les résultats de la grossesse chez les femmes qui ont subi une insémination artificielle.

Si ces recommandations sont suivies, il est possible d'augmenter la fréquence des accouchements réussis chez les femmes avec deux épisodes ou plus de perte fœtale dans l'anamnèse à 70-80%. Cependant, il convient de souligner que même en cas d'accouchement réussi chez les patientes atteintes d'APS, il y a une augmentation de la fréquence de la pré-exlampsie, du retard de croissance fœtale, de la naissance prématurée et d'autres formes de pathologie obstétricale. En règle générale, les enfants des femmes atteintes d'APS naissent en bonne santé, sans signes d'altération du développement physique et neuropsychique, de thrombose, etc., pendant au moins 5 ans de suivi.

L'ostéoporose est un déclin systémique du squelette, qui se caractérise par des modifications de la masse et des dommages de l'architecture du tissu kystique, ce qui peut entraîner une diminution du développement du risque de fractures. Pour la détection précoce des patients à haut risque de fractures, ainsi que la mise en place de méthodes efficaces pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose, il est important de connaître les problèmes des spécialités plus anciennes, l'hiver du problème de la première fois. Pour la nourriture la plus importante, le respect a été rendu lors de la conférence scientifique et pratique internationale "Le développement du système cystkovo-myazovoy et vik", qui s'est tenue les 21 et 22 juin 2019 à Kiev. ...

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Pour citer : E.L. Nasonov Prévention et traitement du syndrome des antiphospholipides : recommandations actuelles et perspectives // BC. 2004. N° 6. P. 377

Institution publique Institut de rhumatologie, Académie russe des sciences médicales, Moscou

Institution publique Institut de rhumatologie, Académie russe des sciences médicales, Moscou

UNE Le syndrome des antiphospholipides (APS) est un complexe de symptômes cliniques et de laboratoire caractérisé par une thrombose veineuse et artérielle, une pathologie de la grossesse et d'autres manifestations cliniques moins courantes et des troubles de laboratoire pathogéniquement associés à la synthèse d'anticorps antiphospholipides (aPL).

La prévention et le traitement du SAPL est un problème complexe et sous-développé ... Ceci est dû à l'hétérogénéité des mécanismes pathogéniques sous-jacents au SAPL, au manque de paramètres cliniques et biologiques fiables permettant de prédire le risque de récidive de thrombose. À l'heure actuelle, il n'existe pas de normes internationales généralement acceptées pour la prise en charge des patients atteints de diverses formes de SAPL, et les recommandations proposées sont principalement basées sur les résultats d'essais « ouverts » ou d'une analyse rétrospective des résultats de la maladie. Les approches de prévention et de traitement des lésions vasculaires athérosclérotiques, qui se développent souvent chez les patients atteints de SAPL, n'ont pas été suffisamment étudiées. Les méthodes « spécifiques » de traitement des troubles immunopathologiques sous-jacents au SAPL n'ayant pas été développées, la prise en charge des patients atteints de SAPL (ainsi que d'autres thrombophilies) repose sur l'utilisation d'anticoagulants (antagonistes de la vitamine K, héparine) et d'antiplaquettaires - acétylsalicyliques acide (AAS). Une caractéristique de l'APS est un risque élevé de thrombose récurrente ... Par conséquent, la plupart des patients sont obligés de prendre des médicaments antiplaquettaires et/ou anticoagulants pendant une longue période, et parfois à vie.

On pense que le risque de développement (et de récidive) de thrombose dans le SAPL peut être réduit en éliminant les « facteurs de risque » potentiellement contrôlables, mais la véritable efficacité de ces recommandations n'est pas connue. Les facteurs de risque qui doivent être pris en compte lors de l'élaboration de tactiques de prise en charge des patients sont présentés dans le tableau 1.

Prévention de la thrombose
L'acide acétylsalicylique
Compte tenu d'une certaine relation entre une augmentation des titres d'aPL et le risque de thrombose dans la population générale, on pense qu'une augmentation persistante du taux d'aPL (même en l'absence de signes cliniques d'APS) est à la base de l'administration prophylactique de faibles doses. de l'ASA. Les données de deux études rétrospectives évaluant l'efficacité de l'AAS ont été récemment publiées. Une étude a étudié 65 femmes atteintes d'une pathologie obstétricale liée au SAPL. Pendant 8 ans de suivi, des troubles thrombotiques ne se sont développés que chez 3 (10 %) des 31 femmes qui ont reçu de l'AAS et chez 20 (59 %) des 34 femmes qui n'ont pas reçu d'AAS. Dans une autre étude, qui a inclus 77 patients avec APS ou sans thrombose, mais avec des résultats positifs dans la détermination de l'aPL, il a été montré que l'utilisation d'AAS est clairement associée à une incidence plus faible de thrombose.
Compte tenu d'une certaine relation entre une augmentation des titres d'aPL et le risque de thrombose dans la population générale, on pense qu'une augmentation persistante du taux d'aPL (même en l'absence de signes cliniques d'APS) est à la base de l'administration prophylactique de faibles doses. de l'ASA. Les données de deux études rétrospectives évaluant l'efficacité de l'AAS ont été récemment publiées. Une étude a étudié 65 femmes atteintes d'une pathologie obstétricale liée au SAPL. Pendant 8 ans de suivi, des troubles thrombotiques ne se sont développés que chez 3 (10 %) des 31 femmes qui ont reçu de l'AAS et chez 20 (59 %) des 34 femmes qui n'ont pas reçu d'AAS. Dans une autre étude, qui a inclus 77 patients avec APS ou sans thrombose, mais avec des résultats positifs dans la détermination de l'aPL, il a été montré que l'utilisation d'AAS est clairement associée à une incidence plus faible de thrombose.

Hydroxychloroquine

Warfarine

Le traitement avec des antagonistes de la vitamine K (warfarine) est sans aucun doute une méthode plus efficace, mais moins sûre (par rapport à l'AAS) pour prévenir la thrombose veineuse et artérielle dans le SAPL. Rappelons que l'utilisation d'antagonistes de la vitamine K-anticoagulants nécessite un contrôle clinique (complications hémorragiques) et biologique (détermination du temps de Quick) minutieux. Pour standardiser les résultats de ce test, le paramètre International Normalized Ratio (INR) doit être évalué, qui prend en compte l'effet de la thromboplastine utilisée dans le test sur le temps de Quick.

Le schéma thérapeutique avec la warfarine pour l'APS est le même que pour les autres thrombophilies et consiste en la nomination d'une dose "saturante" (5 mg / jour) pendant les 2 premiers jours, puis en la sélection de la dose optimale du médicament. , en se concentrant sur l'INR "cible" ... Il convient de rappeler que chez les personnes âgées, des doses plus faibles de warfarine doivent être utilisées pour obtenir le même niveau d'anticoagulation que chez les personnes plus jeunes.

La question de l'intensité et de la durée de l'anticoagulation est particulièrement importante. Il est connu qu'une augmentation de l'INR de 2-3 à 3.1-4.0 est associée à une augmentation de l'incidence des complications hémorragiques sévères (hémorragies intracrâniennes ou hémorragiques entraînant la mort, nécessitant une transfusion sanguine ou une hospitalisation). Rappelez-vous que k Les facteurs de risque de complications hémorragiques pendant le traitement par warfarine comprennent :

âge avancé (une augmentation de 32 % de l'incidence de tout saignement et une augmentation de l'incidence des saignements « majeurs » de 46 % tous les 10 ans après 40 ans)
hypertension artérielle non contrôlée (tension artérielle systolique > 180 mm Hg, tension artérielle diastolique > 100 mm Hg)
ulcère de l'estomac
consommation d'alcool
prendre des AINS (y compris de l'AAS à faible dose) et du paracétamol
histoire d'AVC
prendre plusieurs médicaments
prendre de l'azathioprine
prendre de fortes doses de méthylprednisolone
polymorphisme du cytochrome P450CY2C2, responsable du métabolisme de l'héparine
une diminution diffuse de la densité de la substance blanche du cerveau (détectée par IRM ou CT).

Un groupe d'auteurs, à risque de récidive de thrombose (dont AVC ischémique) chez les patients atteints de SAPL, recommande une anticoagulation intensive par warfarine, qui permet de maintenir l'INR à un niveau > 3,1. Parallèlement, d'autres auteurs soulignent l'efficacité (surtout dans la thrombose veineuse) du niveau moyen d'anticoagulation, qui permet de maintenir l'INR à un niveau de 2,0-3,0. M.A. Cronwther et al. ont mené une étude contrôlée randomisée, en double aveugle comparant l'efficacité et l'innocuité de l'anticoagulation intensive modérée (INR 2-3) et de haute intensité (INR 3.1-4) avec la warfarine dans le SAPL. L'étude a inclus 114 patients avec des niveaux élevés / modérés d'aPL et au moins un épisode de thrombose (veineuse et artérielle) dans l'histoire ; la durée du traitement était de 2,7 ans. Au cours de la période de suivi, une thrombose récurrente est survenue chez 6 des 56 (10,7 %) patients recevant un traitement de haute intensité et chez 2 des 58 (3,4 %) patients recevant un traitement modérément intensif par la warfarine. Il est intéressant de noter que la fréquence des saignements sévères dans les groupes comparés était approximativement la même (chez 3 patients ayant subi une anticoagulation intensive et chez 4 patients modérés).

La question de utilisation de la warfarine chez les patients atteints de SAPL et d'AVC ischémique ... Cela est dû au fait que, selon les données de nombreuses études contrôlées, la warfarine n'a aucun avantage par rapport à l'AAS dans la prévention des récidives d'AVC dans la population générale des patients ayant subi un AVC cérébral et provoque souvent des saignements intracrâniens sévères. Cependant, selon de nombreux auteurs, avec l'APS, le risque de récidive de thrombose cérébrale est plus élevé que le risque d'hémorragie. Dans le même temps, le risque de saignement dans le contexte d'une anticoagulation intense avec APS peut être compensé dans une certaine mesure par le fait que les patients atteints de ce syndrome sont généralement jeunes. D'après G. Ruiz-Irastorza et al. , chez les patients atteints de SAPL pendant le traitement par warfarine, la fréquence des saignements « importants » était de 6 cas pour 100 patients-année, en aucun cas il n'y a eu de saignement fatal et des hémorragies intracrâniennes sont survenues chez seulement 1 patient. Parallèlement, les rechutes de thrombose se sont développées principalement chez les patients ayant une anticoagulation insuffisante (INR< 3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Il convient de souligner que chez de nombreux patients atteints de SAPL, des fluctuations spontanées de l'INR sont observées, ce qui complique le choix d'une dose efficace et sûre de warfarine. Dans le même temps, les fluctuations de l'INR sont associées à la prise de médicaments qui affectent le métabolisme de la warfarine, dont beaucoup sont largement utilisés en rhumatologie (par exemple, cytostatiques, GC, allopurinol, AINS, céphalosporines, etc.). De plus, les fluctuations de l'INR peuvent être associées à différentes propriétés de la thromboplastine utilisée pour déterminer le temps de Quick. La dose d'anticoagulants indirects est difficile à ajuster en présence d'AV dans le sang, dont la présence conduit parfois à des résultats "faux positifs" - une augmentation du temps de Quick et de l'INR in vitro, en l'absence d'anticoagulation efficace in vivo... Chez les patients atteints d'APS, on observe souvent une résistance à la warfarine, qui est de nature génétique (mutation des facteurs de coagulation V et II).

T.M. Reshetnyak et al. l'efficacité de la warfarine a été étudiée chez 20 patients (5 - hommes et 15 - femmes) atteints d'APS, parmi lesquels 8 avaient un APS primaire et 12 - APS avec LED. Dix-huit patients ont reçu de la warfarine pendant un an et deux pendant 4 ans. Les patients ayant des antécédents de thrombose artérielle ont reçu de la pentoxifylline ou de faibles doses d'AAS (50-100 mg/jour).

Les patients atteints d'APS ont été divisés en trois groupes. Le premier groupe comprenait 8 patients avec un INR cible Ј2,0, le deuxième - 7 - avec un INR3.0, et le troisième - 7 patients avec un INR2.0 ayant reçu de l'AAS (100 mg/jour) et de la pentoxifylline (600 à 1200 mg/jour. ). Une thrombose veineuse récurrente est survenue chez deux patients avec INR<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2-х пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота «малых» геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

En cas d'anticoagulation excessive (INR > 4,0) en l'absence de saignement, il est recommandé d'arrêter temporairement la warfarine jusqu'à ce que la valeur de l'INR revienne au niveau souhaité. Une normalisation plus rapide de l'INR peut être obtenue en administrant de petites doses de vitamine K : 1 mg par voie orale (réduit le risque d'hémorragie au moins « mineure ») ou 0,5 mg par voie intraveineuse. Des doses élevées de vitamine K doivent être évitées, car cela peut entraîner une résistance à long terme (plusieurs jours) aux antagonistes de la vitamine K. Les injections sous-cutanées de vitamine K ne sont pas recommandées en raison de la variabilité prononcée de l'absorption. En cas d'hypercoagulation, accompagnée de saignements "importants", l'introduction de vitamine K seule ne suffit pas, car le plein effet ne se développe que 12 à 24 heures après l'administration. Dans ce cas, il est recommandé d'administrer du plasma frais congelé ou, plus préférentiellement, un concentré de complexe prothrombique.

Thrombose aiguë
La place centrale dans le traitement des complications thrombotiques aiguës de l'APS est occupée par les anticovulants directs - l'héparine et en particulier les médicaments d'héparine de bas poids moléculaire. La tactique d'utilisation d'anticoagulants directs chez les patients atteints de SAPL ne diffère pas de celle généralement acceptée :
La place centrale dans le traitement des complications thrombotiques aiguës de l'APS est occupée par les anticovulants directs - l'héparine et en particulier les médicaments d'héparine de bas poids moléculaire. La tactique d'utilisation d'anticoagulants directs chez les patients atteints de SAPL ne diffère pas de celle généralement acceptée :

1. Déterminez le niveau basal d'APTT, le temps de Quick et la formule sanguine complète.

2. Confirmez qu'il n'y a pas de contre-indications au traitement par l'héparine.

3. Injecter 5000 UI d'héparine par voie intraveineuse.

4. Décidez de la tactique du traitement à l'héparine.

Commencer la perfusion intraveineuse continue d'héparine non fractionnée - 18 UI/kg/heure (en moyenne 30 000/24 heures pour un homme de 70 kg de poids) :

Déterminer l'APTT toutes les 6 heures pendant les premières 24 heures, puis quotidiennement ;

Maintenir l'APTT à un niveau de 1,5 à 2,5 ;

Continuer la perfusion pendant 5 à 7 jours.

Administration sous-cutanée d'héparine : commencer par une dose de 17 500 UI toutes les 12 heures (ou 250 UI/kg toutes les 12 heures).

5. Chaque jour pour déterminer le niveau de plaquettes en raison de la possibilité de thrombocytopénie.

6. Si les patients n'ont jamais reçu de warfarine, celle-ci doit être prescrite dans les 24 à 48 heures suivant le début du traitement par l'héparine.

8. Arrêtez l'héparine lorsque l'INR est > 2 dans les 48 heures.

Syndrome catastrophique des antiphospholipides

Le pronostic d'un APS catastrophique dépend en grande partie de la précocité du diagnostic et de la mise en route du traitement "agressif". Pour traitement APS "catastrophique" tout l'arsenal de méthodes de thérapie intensive et anti-inflammatoire est utilisé, utilisé pour le traitement d'états critiques dans les maladies rhumatismales (Fig. 1).

Riz. 1. Algorithme de traitement<катастрофического>APS

L'efficacité du traitement dépend dans une certaine mesure de la capacité à éliminer les facteurs provoquant son développement (par exemple, la suppression de l'infection et / ou l'activité de la maladie sous-jacente). Si une infection est suspectée, une antibiothérapie doit être prescrite immédiatement et une amputation doit être pratiquée si une gangrène des extrémités se développe. La thérapie intensive "non spécifique" est d'une grande importance, par exemple l'hémodialyse chez les patients présentant une insuffisance rénale à développement rapide, la ventilation des poumons, l'administration de médicaments inotropes, etc.

Soins intensifs glucocorticoïdes ne vise pas à traiter les troubles "thrombotiques" eux-mêmes, mais est déterminé par la nécessité de surveiller le syndrome de "réponse inflammatoire systémique". Rappelons que le syndrome de réponse inflammatoire systémique est caractérisé par une inflammation diffuse de l'endothélium vasculaire associée à une surproduction de TNF-a et d'IL-1. Un certain nombre de manifestations cliniques du SAPL associées à la fois à une thrombose des petits vaisseaux et à une nécrose généralisée (par exemple, syndrome de détresse respiratoire chez l'adulte, etc.) sont des indications pour l'administration de doses élevées de glucocorticoïdes. Habituellement, il est recommandé d'effectuer une thérapie par impulsions selon le schéma standard (1000 mg de méthylprednisolone par jour pendant 3 à 5 jours), suivi de la nomination de doses élevées de glucocorticoïdes (1-2 mg / kg / jour) par voie orale. Il convient de souligner à nouveau que les glucocorticoïdes en eux-mêmes n'affectent pas le risque de thrombose récurrente.

Immunoglobuline intraveineuse administré à la dose de 0,4 g/kg pendant 4 à 5 jours et est particulièrement efficace en présence de thrombocytopénie. Il faut cependant rappeler que l'immunoglobuline intraveineuse peut provoquer une insuffisance rénale, en particulier chez les personnes âgées traitées par des médicaments néphrotoxiques.

L'APS "catastrophique" est la seule indication absolue pour les sessions plasmaphérèse (il est recommandé de prélever 2 à 3 litres de plasma en 3 à 5 jours) chez les patients atteints d'APS, qui doit être associé au traitement anticoagulant le plus intensif, à utiliser pour remplacer le plasma frais congelé et, si indiqué, à un traitement pulsé avec GC et cyclophosphamide. La plasmaphérèse est la méthode de choix pour le purpura thrombocytopénique thrombotique et l'anémie hémolytique microangiopathique thrombotique, qui complique souvent le SCA.

Cyclophosphamide (0,5-1,0 g par jour) est indiqué dans une certaine mesure dans le développement d'un APS catastrophique sur fond d'exacerbation du LED et pour prévenir le syndrome de "rebond" après des séances de plasmaphérèse.

Pathologie de la grossesse

L'utilisation d'anticoagulants indirects pendant la grossesse est, en principe, contre-indiquée, car elle conduit à une embryopathie à la warfarine, caractérisée par une altération de la croissance des épiphyses et une hypoplasie de la cloison nasale, ainsi que des troubles neurologiques. Cependant, selon une étude récente, la prescription de warfarine entre 15 et 34 semaines de gestation chez les patientes atteintes de SAPL (n = 14) n'était pas associée à un effet tératogène, et le taux d'accouchement réussi (86 %) était le même que chez les femmes. prenant de faibles doses d'AAS et d'héparine de bas poids moléculaire (87 %). Ces données suggèrent que dans certains cas, chez les patientes nécessitant un traitement anticoagulant actif (mais ne tolérant pas un traitement par héparine) ou présentant une thrombose systémique sévère (accident vasculaire cérébral, etc.), il est possible de prescrire la warfarine entre 14 et 34 semaines de gestation. Chez les patientes subissant une conception artificielle ou une induction de l'ovulation, il est nécessaire de remplacer la warfarine par de l'héparine. L'héparine doit être interrompue 12 à 24 heures avant l'opération et le traitement doit être repris 6 à 8 heures plus tard.

Le traitement par glucocorticoïdes (GC) à dose moyenne/élevée, populaire dans les années 1980, est actuellement largement abandonné en raison d'effets secondaires chez la mère et le fœtus et du manque de preuves de leur efficacité. De plus, la thérapie aux glucocorticoïdes entraîne des effets secondaires graves, notamment une rupture prématurée de la membrane, un travail prématuré, un retard de croissance fœtale, des infections, une prééclampsie, un diabète, une ostéopénie et une ostéonécrose. Cependant, avant l'accouchement, le GC ne doit pas être annulé chez les femmes qui l'ont reçu pendant la grossesse, et pendant l'accouchement, elles doivent en plus injecter du GC afin d'éviter une insuffisance surrénale. L'utilisation de l'HA est justifiée dans le SAPL secondaire (en association avec le LED) et vise à traiter la maladie sous-jacente. Ce n'est que dans certains cas, chez les patientes chez lesquelles une fausse couche ne peut être surmontée dans le contexte d'un traitement standard avec de faibles doses d'AAS et d'héparine (ainsi que d'immunoglobuline intraveineuse), qu'il est possible de prescrire de la prednisolone (20-40 mg / jour).

L'utilisation d'immunoglobulines intraveineuses (0,4 g/kg pendant 5 jours par mois) n'a pas d'avantage par rapport au traitement standard par AAS et héparine et n'est indiquée que si le traitement « standard » par AAS et héparine est inefficace. Il existe plusieurs rapports préliminaires sur l'efficacité certaine de la plasmaphérèse, mais à l'heure actuelle, cette méthode est très rarement utilisée.

Il convient de souligner que la détection de l'aPL n'affecte pas les résultats de la grossesse chez les femmes qui ont subi une insémination artificielle.

Troubles hématologiques

La thrombocytopénie modérée, souvent observée chez les patients atteints de SAPL, ne nécessite pas de traitement particulier. Dans l'APS secondaire au sein du LED, la thrombocytopénie est généralement bien contrôlée avec de l'AH, des médicaments à base d'aminoquinoléine et, dans les cas résistants, de faibles doses d'AAS.

Tactiques de traitement de la thrombocytopénie sévère résistante (<50000/ мм 3), создающей угрозу кровотечений, до конца не разработана. Этим пациентам, наряду с применением ГК в высоких дозах, целесообразно назначение внутривенного иммуноглобулина. Имеются данные об определенной эффективности препарата даназол (слабый андроген) или дапсон.

En cas d'inefficacité des doses élevées de GC, la splénectomie est la méthode de "choix", et l'écrasante majorité des patients ont montré une normalisation stable des taux de plaquettes.

Prise en charge périopératoire des patients atteints de SAPL

Chez les patients atteints d'APS, il existe une augmentation significative du risque de thrombose (en particulier après des opérations sur les vaisseaux sanguins et les valves cardiaques) et souvent le développement d'un APS catastrophique. En général, les patients atteints de SAPL présentent un risque très élevé de développer des complications thromboemboliques veineuses au cours de la période postopératoire.

Le développement d'une thrombose en période pré- et postopératoire peut être associé aux facteurs suivants :<

Retrait des anticoagulants indirects
Augmentation spontanée de la coagulation, malgré un traitement par warfarine ou héparine
Le développement d'un APS catastrophique.

De plus, certains patients présentent un risque très élevé de saignement incontrôlé, dont le développement peut être associé aux raisons suivantes :<

Traitement anticoagulant inadéquat
Thrombocytopénie
La présence d'un déficit en facteurs de coagulation (par exemple, la synthèse d'anticorps de haute affinité contre la prothrombine).

Développé par normes de traitement anticoagulant pour le groupe « à haut risque » , qui inclut les patients atteints de SAPL (tableau 6). Cependant, il convient de souligner que ces recommandations n'ont pas été spécifiquement testées dans l'APS.

Selon D. Erkan et al. , les patients atteints de SAPL doivent recevoir un traitement anticoagulant plus intensif et minimiser la durée pendant laquelle le traitement anticoagulant est suspendu. Chez les patients qui ont utilisé la warfarine pendant une longue période, le médicament doit être prescrit immédiatement après la chirurgie en l'absence de contre-indications chirurgicales. Le traitement par héparine doit être poursuivi jusqu'à stabilisation de l'INR à un niveau thérapeutique.

Si des opérations urgentes sont nécessaires chez les patients atteints d'APS recevant de la warfarine, du plasma frais congelé doit être transfusé (contient tous les facteurs de coagulation, y compris la vitamine K, dont la carence se développe pendant la prise de warfarine). Patients atteints de thrombocytopénie (<50х10 9 /Л) или кровоточивостью следует назначать ГК и/или внутривенный иммуноглобулин. Переливание тромбоцитарной массы, как правило, не эффективно и может увеличивать риск развития тромбозов.

1. Avant la chirurgie

L'allongement de l'APTT (ou allongement modéré du temps de Quick) n'est pas une contre-indication à la chirurgie
Lorsque la numération plaquettaire est > 10x10 9 / l, un traitement spécifique n'est pas nécessaire
La thrombocytopénie ne réduit pas le risque de thrombose

2 . Pendant l'opération

Minimiser les manipulations intravasculaires
Membres de bandage
N'oubliez pas que tout changement inexpliqué de l'état du patient peut être associé à une thrombose

3 ... Prescription d'anticoagulants

Le temps sans traitement anticoagulant doit être réduit au minimum
Il ne faut pas oublier que les patients atteints de SAPL peuvent développer des complications thrombotiques malgré un traitement anticoagulant.
Il convient de garder à l'esprit que le traitement anticoagulant « standard » peut ne pas être suffisamment efficace pour le SAPL.
Les patients atteints de SAPL nécessitent souvent un traitement anticoagulant plus agressif
Les patientes atteintes de SAPL et de pathologie obstétricale doivent être prises en charge comme si elles avaient une thrombose vasculaire

4 ... Patients ayant subi une greffe de rein

Un traitement anticoagulant agressif doit être administré pendant la chirurgie chez tous les patients atteints de SAPL (avec des antécédents de thrombose)
Peser soigneusement la nécessité d'un traitement anticoagulant chez les patients « asymptomatiques » avec des résultats AFL positifs.
L'administration d'AAS peut réduire le risque de thrombose induite par la cyclosporine A, au moins chez les patients après transplantation rénale.

Athérosclérose et hypertension artérielle

Compte tenu du risque élevé de lésions vasculaires athérosclérotiques dans le LED, et en particulier dans le SAPL, la prévention des troubles athérothrombotiques (comme dans le diabète sucré) est indiquée chez presque tous les patients (tableau 7).

Pour le traitement de l'hypertension et de l'insuffisance cardiaque concomitantes dans le SAPL, l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA est probablement la plus justifiée. Il a été prouvé que la thérapie avec ces médicaments améliore les résultats chez les patients souffrant d'hypertension, d'insuffisance cardiaque congestive et de maladie coronarienne.

Perspectives de la pharmacothérapie APS

Il est évident que le risque élevé de développer une maladie coronarienne avec APS est en soi une bonne raison pour une utilisation généralisée. statines chez les patients atteints de ces maladies. Cependant, étant donné les données sur les mécanismes immunitaires de la pathogenèse de l'athérothrombose dans le LED et le SAPL, l'utilisation des statines dans ces conditions pathologiques a des fondements pathogéniques et cliniques supplémentaires très importants. Il est également connu que les statines ont un effet prophylactique non seulement contre l'infarctus du myocarde, mais également contre d'autres complications vasculaires - accident vasculaire cérébral et même thrombose veineuse profonde de la jambe, qui sont les manifestations cliniques les plus caractéristiques de l'APS.

Bien que l'efficacité des anticoagulants et des inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire dans le SAPL ne fasse aucun doute, l'utilisation pratique de ces médicaments a ses limites en raison d'une efficacité, d'une toxicité (ou des deux) insuffisamment élevée. Les anticoagulants « standards » se caractérisent par une « fenêtre thérapeutique » étroite (difficulté à obtenir une anticoagulation adéquate sans risque de saignement), ainsi qu'une variabilité prononcée de la réponse thérapeutique chez les patients individuels, ce qui dicte la nécessité d'une surveillance minutieuse en laboratoire. L'ensemble de ces éléments a constitué une puissante incitation au développement de nouveaux agents antithrombotiques. Il s'agit notamment de la thiopéridine, qui est déjà largement utilisée en pratique clinique. inhibiteurs des récepteurs AFD (ticlopedine et clopidogrel) et inhibiteurs des récepteurs plaquettaires (GPIIb / IIIa) et de nouveaux anticoagulants - inhibiteurs directs de la thrombine, inhibiteurs du facteur X, inhibiteurs du facteur tissulaire (TF), protéine C activée recombinante, etc. (tableau 8 et figure 2).

Riz. 2. Mécanismes d'action des nouveaux anticoagulants

Ces dernières années, grâce au décryptage de la structure des antigènes cibles de l'aPL, de réels prérequis ont été créés pour le développement d'une thérapie « pathogénétique » de cette maladie. L'un de ces domaines de pharmacothérapie fondamentalement nouveaux pour le SAPL, comme la thrombophilie auto-immune, est associé à la possibilité de induction d'une tolérance spécifique des lymphocytes B à des auto-antigènes potentiels qui induisent la synthèse d'aPL "pathogènes". Les anticorps dirigés contre la b 2 -glycoprotéine (GP) -I peuvent être un type d'auto-anticorps "pathogène" dans l'APS.

Les propriétés de b 2 -HP-I "toléragène" sont possédées par le médicament LJP 1082 ... Il s'agit d'une molécule tétravalente recombinante constituée de 4 copies du domaine humain 1 b 2 -HP-I (reliées par des ponts polyéthylène glycol), qui serait le principal « autoépitope » des lymphocytes B de cet antigène. On pense que LJP 1082 a la capacité de se lier aux lymphocytes B spécifiques de b 2 -HPI et, en l'absence d'un signal de lymphocytes T, d'induire une anergie ou une apoptose des lymphocytes B synthétisant des anticorps contre b 2 -GPI. Récemment, plusieurs essais cliniques (dans le cadre des phases I / II) ont été réalisés, dans lesquels la haute sécurité et la tolérabilité du traitement avec ce médicament ont été démontrées.

Littérature:

1. Levine J, Branch DW, Rauch J. Le syndrome des antiphospholipides. N Engl J Med 2002; 346 : 752-763

2. Alekberova ZS, Nasonov EL., Reshetnyak TM., Radenska-Lopovok SG. Syndrome des antiphospholipides : 15 ans d'études en Russie Dans le livre : Conférences choisies sur la rhumatologie clinique. Moscou, Médecine. Edité par V.A. Nasonova, N.V. Bunchuk 2001, 132-148.

3. Cuadrado, MJ. Traitement et suivi des patients ayant des anticorps antiphospholipides et des antécédents thrombotiques (syndrome de Hughes). Curr Rheumatol Rep 2002; 4: 392

4. Roubeu RAS. Traitement du syndrome des antiphospholipides. Curr Opin Rheumatol 2002; 14 : 238-242

5. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Hughes GRV. Traitement antiagrégant et anticoagulant dans le lupus érythémateux disséminé et le syndrome de Hughes. Lupus 2001 ; 10 : 241-245.

6. Derksen R. H, M., De Groot Ph G., Nieuwenhuis H, K, M Christiaens G, C. M. L. Comment traiter les femmes avec des anticorps antiphospholipides pendant la grossesse. Anne. Rhume. 2001 ; 60 : 1-3

7. Le juge en chef Lockwood, Schur P.H. Surveillance et traitement des femmes enceintes atteintes du syndrome des anticorps antiphospholipides. mise à jour 2002 ; 10, non, 2

8. Berman BL, Schur PH, Kaplan AA. Pronostic et thérapie du syndrome des anticorps antiphospholipides. Mise à jour 2004 ; 11.3

9. Roubey RAS. Nouvelles approches de la prévention de la thrombose dans le syndrome des antiphospholipides : espoirs, essais et tribulations. Arthrite Rheum 2003; 48 : 3004-3008.

10. Nasonov E.L. Approches modernes de la prévention et du traitement du syndrome des antiphospholipides. Archives des thérapeutes 2003 ; 5: 83-88.

11. Petri M. Prise en charge factuelle de la thrombose dans le syndrome des anticorps antiphospholipides. Rapport Curr Rheumatol 2003; 5 : 370-373.

12. Saumon JE, Roman MJ. Athérosclérose accélérée dans le lupus érythémateux disséminé : implication pour la prise en charge des patients. Curr Opin Rheumatol 2001; 13 : 341-344

13. Wajed J, Ahmad Y, Durrington PN, Bruce IN. Prévention des maladies cardiovasculaires dans le lupus érythémateux disséminé - lignes directrices proposées pour la gestion des facteurs de risque. Rhumatologie 2004; 43 : 7-12

14. Alarcon-Segovia D, Boffa MC, Branch W, et al. Prophylaxie du syndrome des antiphospholipides : un rapport de consensus. Lupus 2003; 12 : 499-503.

15. Erkan D, Merrill JT, Yazici Y et al. Taux de thrombose élevé après perte fœtale dans le syndrome des antiphospholipides : prophylaxie efficace avec l'aspirine. Arthr Rheum 2001; 44 : 1466-1469.

16. Erkan D, Yazici Y, Peterson MG et al. Une étude transversale des facteurs de risque thrombotiques cliniques et du traitement préventif du syndrome des antiphospholipides. Rhumatologie (Oxford) 2002; 41 : 924-929.

17. Nasonov E.L., Ivanova M.M. Médicaments antipaludiques (aminoquinoléines) : nouvelles propriétés pharmacologiques et perspectives d'utilisation clinique Klin. pharmacol. thérapie 1998, 3 : 65-68.

18. Yoon KH. Preuves suffisantes pour considérer l'hydroxychloroquine comme traitement d'appoint dans le syndrome des anticorps antiphospholipides (Hughes`). J. Rheumatol 2002 ; 29 ; 1574-1575.

19. Meroni PL, Moia M, Derksen RHWM et al. Thromboembolie veineuse dans le syndrome des antiphospholipides: directives de gestion pour la deuxième prophylaxie. Lupus 2003; 12 : 504-507.

20. Brey RL, Chapman J, Levine SR et al. AVC et syndrome des antiphospholipides : réunion de consensus Taormina 2002. Lupus 2003 ; 12 : 508-513.

21. Valentini KA, Hull RD. Utilisation clinique de la warfarine. mise à jour 2003 ; 12.1

22. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association / American College of Cardiology Foundation Guide du traitement par la warfarine. Diffusion 2003 ; 107 ; 1692-1711.

23. van Dongen CJJ, Vink R, Hutten BA Buller HR, Prins MH. L'incidence de la thromboembolie veineuse récurrente après un traitement avec des antagonistes de la vitamine K par rapport au temps écoulé depuis les premiers événements. Une méta-analyse. Arch Stagiaire Med 2003; 163 : 1285-1293.

24. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Caetellino G, Hughes GRV. Le lupus érythémateux disséminé. Lancet 2001 ; 357 : 1027-1032.

25. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. Une comparaison de deux intensités de warfarine pour la prévention de la thrombose récurrente chez les patients atteints du syndrome des anticorps antiphospholipides. New Engl J Med 2003; 349 : 1133-1138.

26. Adam HP. Utilisation émergente de l'anticoagulant pour le traitement des patients ayant subi un AVC ischémique. AVC 2002 ; 33 : 856-861.

27. Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C. thérapie antiplaquettaire pour l'AVC ischémique aigu. Système de base de données Cochrane Rev 2003 ; CD00029

28. Ruiz-Irastorza G, Khamashta M, Hunt B et al. Hémorragie et thrombose récurrente dans le syndrome des antiphospholipides défini. Analyse d'une série de 66 patients sous anticoagulation orale à un ratio de normalisation international cible de 3,5. Arch Untern Med, 2002; 162 : 1164-1169.

29. Moll, S, Ortel, TL. Surveillance du traitement par warfarine chez les patients sous anticoagulants lupique. Ann Stagiaire Med 1997; 127 : 177.

30. Robert, A, Le Querrec, A, Delahousse, B, et al. Contrôle de l'anticoagulation orale chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides - Influence de l'anticoagulant lupique sur le rapport international normalisé. Thromb Haemost 1998; 80:99.

31. Tripodi, A, Chantarangkul, V, Clerici, M, et al. Contrôle biologique du traitement anticoagulant oral par le système INR chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides et anticoagulant lupique. Résultats d'une étude collaborative impliquant neuf thromboplastines commerciales. Frère J Haematol 2001; 115 : 672.

32. Reshetnyak TM, Shirokova IE, Kondratyeva DVYu et al. Warfarine dans la thérapie complexe du syndrome des antiphospholipides : résultats préliminaires. Rhumatologie scientifique et pratique 2003; 3 : 37-41.

33. Shulman S. Soins des patients recevant un traitement anticoagulant à long terme. New Engl J Med 2003; 349 : 675-683.

34. Weitz J.I. Héparines de bas poids moléculaire. New Engl J Med 1997; 337 : 688-698.

35. Aherson RA, Cervera R, de Groot P, Erkan D, et al. Syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) : déclaration de consensus international sur les critères de classification et les lignes directrices de traitement. Lupus 2003; 12 : 530-544.

36. Erkan D, Cervra R, Asherson RA. Syndrome catastrophique des antiphospholipides ; où en sommes-nous. Arthrite Rheum 2003; 48 : 3320-327.

37. Le juge en chef Lockwood, Schur PH. Suivi et traitement des

Post d'aujourd'hui - abréviations solides :)))
En plus des questions, je reçois souvent des demandes en messages privés pour écrire des articles sur un sujet particulier. Souvent, les demandes sont trop individuelles, alors ne soyez pas offensé si je ne réponds pas à vos demandes.

Pourtant, mon site est une plate-forme de discussion large, et les sujets trop étroits seront simplement ignorés par la majorité. Il est donc préférable de résoudre ces questions individuellement. Par exemple, une combinaison de médicaments biologiques avec des médicaments antiépileptiques, ou l'évolution de la polyarthrite rhumatoïde chez un toxicomane. Eh bien, vous voyez l'idée. Parfois, je dois moi-même chercher de la littérature sur des sujets aussi "étroits". Ou en voici une autre : la possibilité d'une fécondation in vitro (FIV) chez les patientes avec et/ou.

Pendant longtemps, nous n'avions pas d'antécédents de cas, et il ne semblait pas y avoir d'antécédents liés au syndrome des antiphospholipides. Et cela ne veut pas dire qu'il n'y a pas de telles histoires, hélas, elles existent et elles sont nombreuses...

Soit dit en passant, plus en détail sur l'AFS.

Et ce cas s'est produit lors d'un rendez-vous ambulatoire pendant mon "exil" dans une polyclinique))) Lien dans le bon sens, juste avant, chaque médecin hospitalisé devait s'asseoir à la clinique pendant un certain temps. Après 100 500 grands-mères arthrosiques et toute une délégation des lieux de détention (j'ai eu généralement de la chance avec elles), un jeune homme arrive. Il a l'air, pour le moins, très seul. Boit, erre à peine à ma table. Je suppose déjà que maintenant j'entendrai une autre histoire de la série « les articulations me font mal, j'ai bu des pilules, rien n'a aidé ». Et en principe, le début est vraiment comme ça: j'ai mal aux jambes, j'ai du mal à marcher, j'ai mal à la tête, des acouphènes ... En plus de tout le reste, il parle comme "avec du coton" dans sa bouche, ne peut pas vraiment se souvenir quoi que ce soit, se bloque sur les mêmes moments. Puis il a été traité, où et comment - en général, ils ont essayé de savoir environ 10 minutes !!! Et ce malgré le fait que le mec n'a que 32 ans !!! Ne travaille pas, n'a pas servi dans l'armée, indique que la raison est l'épilepsie !!! C'est le moment !!!

Parfois, dans la description des symptômes de "nos" maladies rhumatismales, on peut trouver ce qui suit - le liveo réticulaire ... Qu'est-ce que c'est et est-ce si dangereux ??? Trouvons ça

Livedo(lat. Livedo - ecchymose) - une affection cutanée caractérisée par sa couleur cyanotique inégale due au motif réticulaire ou arborescent de vaisseaux sanguins translucides. Synonymes : Livedo en forme de vigne, Livedo en forme d'anneau, cuir marbré.

Est-ce toujours une pathologie ?

Une couleur marbrée particulière de la peau peut également se produire chez les personnes en bonne santé.

Les patients atteints d'APS et de thrombose fiables doivent recevoir un traitement antithrombotique pendant une longue période (parfois à vie) !!! Il est recommandé aux patients présentant un SAPL certain et une première thrombose veineuse de prescrire des antagonistes de la vitamine K (par exemple, la warfarine) avec une valeur cible du rapport international normalisé (INR) comprise entre 2,0 et 3,0.

Les patients avec un SAPL défini et une thrombose artérielle doivent recevoir de la warfarine (avec un INR cible > 3,0) ou être associés à de l'aspirine à faible dose (INR 2,0-3,0).

Il est recommandé aux patients présentant des anticorps antiphospholipides détectés à plusieurs reprises et à des concentrations élevées, mais sans LED et sans thrombose antérieure, de prendre à long terme de l'aspirine à faible dose, en particulier en présence d'autres facteurs de risque de thrombose.

Les critères de diagnostic du SAPL sont développés dès sa description. Les derniers critères de diagnostic internationaux incluent à la fois des résultats cliniques et de laboratoire. Les manifestations cliniques incluent la thrombose d'un vaisseau de tout calibre et de toute localisation (veineux et/ou artériel, ou les plus petits vaisseaux) et la pathologie obstétricale.

Critères cliniques

Thrombose vasculaire

Un ou plusieurs cas de thrombose artérielle, veineuse ou des petits vaisseaux dans
n'importe quel organe.
Pathologie de la grossesse :
a) un ou plusieurs cas de mort intra-utérine d'un fœtus normal (sans pathologie) après 10 semaines de grossesse (l'absence de pathologie doit être détectée par échographie ou lors d'un examen direct du fœtus), ou
b) un ou plusieurs cas de naissance prématurée d'un fœtus normal avant 34 semaines en raison d'une prééclampsie sévère, ou d'une éclampsie, ou d'une insuffisance placentaire sévère, ou
c) trois cas consécutifs ou plus d'avortements spontanés jusqu'à la 10e semaine (il est impératif d'exclure les défauts anatomiques de l'utérus, les troubles hormonaux, les anomalies chromosomiques).

Pratiquement n'importe quel organe ou système organique peut être affecté par l'APS. Les manifestations les plus fréquentes et les plus caractéristiques du SAPL sont la thrombose veineuse (dans 59 % des cas), la thrombose artérielle (chez environ 30 %) et chez 13 % des patients, une thrombose artérielle et une thrombose veineuse sont détectées.

Manifestations cliniques du syndrome des antiphospholipides présenté ci-dessous :

Thrombose des gros vaisseaux(par exemple, arc aortique, tronc aortique).
Neurologique : accidents vasculaires cérébraux (IVC), accidents vasculaires cérébraux ischémiques, épilepsie, démence, encéphalopathie, migraine, lésions pseudotumorales du système nerveux central, etc.
Ophtalmique: thrombose artérielle et/ou veineuse rétinienne, cécité.
Dermique: thrombophlébite des veines superficielles, ulcères de jambe, syndrome des orteils violets.
Cardiologique : infarctus du myocarde, lésions des valves cardiaques, végétation sur les valves, thrombus intracardiaques.
Pulmonaire: embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire, thrombose pulmonaire.
Artériel: thrombose du tronc aortique, thrombose des grandes et petites artères principales.
Rénal: thrombose artérielle/veineuse du rein, infarctus du rein, insuffisance rénale aiguë, protéinurie, hématurie, syndrome néphrotique.
Gastro-intestinal : Syndrome de Budd-Chiari, infarctus du foie, infarctus de la vésicule biliaire, infarctus intestinal, infarctus de la rate, pancréatite, ascite, perforation de l'œsophage, colite ischémique.
Endocrine: infarctus surrénalien ou insuffisance surrénale, infarctus des testicules, infarctus de la prostate, infarctus de l'hypophyse ou insuffisance hypothalamo-hypophysaire.

Nous démarrons une nouvelle section de mon site dédiée au diagnostic et au traitement du syndrome des antiphospholipides. Ce sujet est très complexe, mais important et nécessite beaucoup d'expérience et d'attention au patient de la part du médecin. Je suppose que le syndrome des antiphospholipides sera plus intéressant pour les femmes qui ont connu plusieurs grossesses manquées, fausses couches, voire mort fœtale intra-utérine. Pour eux, je prévois un article séparé, où il y aura un "squeeze" uniquement sur la pathologie de la grossesse.

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est un complexe symptomatique qui comprend une thrombose récurrente (c'est-à-dire répétée) (artérielle et/ou veineuse), une pathologie obstétricale (le plus souvent syndrome de perte fœtale, fausse couche à répétition) et est associé à la synthèse d'anticorps antiphospholipides (aPL ) : anticorps anticardiolipine (aCL) et/ou anticoagulant lupique (VA), et/ou anticorps anti-b2-glycoprotéine I (anti-b2-GP I). L'APS est un modèle de thrombose auto-immune et fait référence à la thrombophilie acquise (thrombophilie - une tendance à la thrombose).

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Le syndrome des antiphospholipides (synonyme : syndrome des anticorps antiphospholipides ; APS) est une maladie auto-immune causée par des anticorps dirigés contre les phospholipides des membranes cellulaires. Le syndrome a été décrit pour la première fois en 1983 par le rhumatologue britannique Graham Hughes. Le syndrome des antiphospholipides augmente le risque de caillots sanguins (caillots sanguins) dans les artères et les veines. Dans l'article, nous analyserons: APS - qu'est-ce que c'est, les causes et les symptômes.

Dans certaines maladies, le corps produit des anticorps qui peuvent attaquer les phospholipides - composants des membranes cellulaires, ce qui conduit au développement d'une thrombose

Le syndrome des antiphospholipides se caractérise par la formation d'anticorps dirigés contre les composants de ses propres membranes cellulaires (phospholipides). Les phospholipides sont des éléments constitutifs importants des membranes cellulaires du corps humain : ils se trouvent dans les plaquettes, les cellules nerveuses et les cellules des vaisseaux sanguins. Étant donné que de nombreux agents pathogènes sont très similaires à la structure du corps, il peut arriver que le système immunitaire perde la capacité de faire la distinction entre « amis » et « ennemis ».

Des études montrent que jusqu'à 5% de la population humaine a des anticorps contre les phospholipides dans le sang. Les femmes sont significativement plus susceptibles de développer un syndrome des antiphospholipides que les hommes. L'âge moyen d'apparition du syndrome varie de 25 à 45 ans.

Dans la classification internationale des maladies de la 10e révision (CIM-10), le syndrome des anticorps antiphospholipides est désigné par le code D68.6.

Causes

Les causes de l'APS ne sont pas entièrement comprises. En médecine, il existe 2 formes de syndrome des antiphospholipides (APS) : primaire et secondaire. La forme primaire du syndrome des antiphospholipides n'est pas due à une maladie organique spécifique.

Le syndrome secondaire des phospholipides, qui accompagne certaines maladies et affections, est beaucoup plus courant. Dans ce cas, l'APS se développe en raison du fait que les agents pathogènes ont à leur surface des formations similaires aux structures des cellules humaines. En conséquence, le système immunitaire produit des anticorps qui se lient et éliminent à la fois l'agent pathogène et les lipides de l'organisme. Ce processus est appelé « mimétisme moléculaire ».

L'APS secondaire peut être causé par :

maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite chronique, sclérodermie, rhumatisme psoriasique, etc.);
une gamme d'infections virales ou bactériennes : VIH, gonorrhée, syphilis, oreillons et maladie de Lyme ;
la polyarthrite rhumatoïde;
les carences en vitamine D, vitamine E et cystéine peuvent augmenter le risque de développer des maladies auto-immunes ;
dans de rares cas, l'APS pendant la grossesse apparaît en raison d'un myélome multiple ou d'une hépatite ;
une cause très rare est l'utilisation à long terme de médicaments antiépileptiques, de quinine et d'interféron.

Facteurs de risque

Les personnes qui abusent de boissons alcoolisées risquent de développer éventuellement un syndrome des antiphospholipides

Principaux facteurs de risque :

fumeur;
en surpoids;
déshydratation;
utilisation à long terme de contraceptifs (pilules);
manque d'activité physique;
l'abus d'alcool;
manger un excès d'aliments riches en vitamine K - chou, épinards et fromage;
abus d'acide arachidonique et d'acides gras oméga-6 végétaux, que l'on trouve dans les huiles alimentaires.

Classification

Il existe quatre formes cliniques et de laboratoire d'APS:

Primaire.
Secondaire.
Catastrophique (une thrombose multiple des organes internes se développe en peu de temps, entraînant une défaillance de plusieurs organes).
AFL-négatif (les marqueurs sérologiques de la maladie ne sont pas déterminés).

Symptômes

Les deux principaux symptômes associés au syndrome des antiphospholipides sont :

thrombose artérielle et veineuse;
thrombocytopénie.

La thrombose veineuse survient le plus souvent dans les membres inférieurs, mais peut également survenir dans d'autres parties du système veineux. La thrombose artérielle se produit principalement dans les vaisseaux du cerveau, mais peut également apparaître dans les artères d'autres organes.

Selon la localisation de la thrombose, le syndrome phospholipidique entraîne diverses complications : embolie pulmonaire, crises cardiaques, infarctus du rein et accidents vasculaires cérébraux. Les mécanismes exacts de la formation de caillots sanguins ne sont pas entièrement compris.

Un autre symptôme courant, en particulier dans le cas du syndrome des antiphospholipides primaires, est la thrombocytopénie - une diminution du nombre de plaquettes, qui se caractérise par une tendance accrue aux saignements. Les patients peuvent présenter des saignements paradoxaux dans la peau. Les femmes atteintes du syndrome des phospholipides ont un risque accru de fausse couche précoce.

Les signes visuels de l'AFL comprennent une décoloration bleuâtre des membres et des ulcères cutanés qui peuvent survenir dans diverses parties du corps.

Le syndrome des antiphospholipides est une cause fréquente d'AVC chez les jeunes patients. Si un patient de moins de 45 ans a un accident vasculaire cérébral en l'absence de facteurs de risque (hypertension artérielle, troubles du métabolisme lipidique), le syndrome des antiphospholipides doit être exclu.

Il est important de comprendre que tous les patients porteurs d'anticorps antiphospholipides ne souffrent pas de complications thrombotiques. Dans une vaste étude dans laquelle 360 patients porteurs d'anticorps phospholipidiques ont été suivis sur une période de 4 ans, seuls 9 % ont présenté une thrombose veineuse. D'autres études ont rapporté une incidence plus élevée de thrombose veineuse et artérielle.

Diagnostique

Le principal moyen de diagnostiquer le syndrome des antiphospholipides est de détecter les anticorps dans le plasma sanguin.

Les symptômes du syndrome des antiphospholipides ne permettent pas un diagnostic précis, car ils peuvent également être associés à d'autres maladies. Pour détecter le syndrome des antiphospholipides, des tests de laboratoire supplémentaires sont nécessaires.

En 2006, un panel d'experts a énuméré les critères qui sont toujours pertinents et devraient être utilisés pour le diagnostic définitif du syndrome des antiphospholipides :

une ou plusieurs thrombose artérielle et veineuse dans un tissu ou un organe. Les caillots sanguins doivent être confirmés par imagerie ou examen histologique ;
une ou plusieurs morts fœtales intra-utérines inexpliquées après la 10e semaine de grossesse ;
naissances prématurées multiples de nouveau-nés morphologiquement normaux à 34 semaines de gestation ou plus tard;
trois avortements spontanés inexpliqués ou plus chez une femme avant la 10e semaine de grossesse.

Tests de laboratoire et indicateurs du syndrome des antiphospholipides :

augmentation de la concentration d'anticorps anticardiolipine dans le sang dans au moins deux analyses avec un intervalle d'au moins 12 semaines;
un test positif à l'anticoagulant lupique (conformément aux recommandations de la communauté médicale internationale) dans le plasma sanguin ;
augmentation de la concentration d'anticorps contre la bêta-2-glycoprotéine-1 en deux dimensions avec un intervalle de 3 mois.

Chez 30 à 50 % des patients, le nombre de plaquettes dans le sang diminue modérément (70 000 à 120 000 / l) ; seulement dans 5 à 10 % des cas, la numération plaquettaire est inférieure à 50 000 / l. 1% des patients développent une anémie hémolytique et un purpura thrombocytopénique.

Le diagnostic définitif de syndrome des antiphospholipides ne peut être posé que si au moins un critère clinique et biologique est observé.

Traitement du syndrome des antiphospholipides

L'aspirine prévient la coagulation des plaquettes et prévient le développement de la thrombose et de l'embolie

En raison du manque d'études cliniques de grande envergure et donc pertinentes sur les causes de la maladie, le risque de thrombose et le traitement, il existe un manque de clarté concernant les stratégies de traitement correctes, même dans la communauté des experts.

Les principales directions de la thérapie de l'APS sont le traitement de la thrombose aiguë et la prévention de la re-thrombose des vaisseaux sanguins. Les patients doivent être traités rapidement car des saignements paradoxaux peuvent survenir. Un traitement tardif peut compliquer l'évolution de la maladie.

En l'absence de contre-indications absolues, un traitement par acide acétylsalicylique à faible dose est recommandé. L'aspirine empêche la coagulation des plaquettes et peut ainsi contrecarrer le développement de la thrombose et de l'embolie. Cependant, il n'y a toujours pas de résultats de recherche clairs.

L'aspirine est complétée par de l'héparine, qui empêche la coagulation du sang. À cette fin, Marcumar (anticoagulant indirect) est également utilisé.

Un traitement anticoagulant à long terme doit être utilisé pour prévenir d'autres thromboses et embolies. Les remèdes les plus efficaces sont les coumarines, qui sont associées à un risque accru de complications. L'anticoagulation à vie avec des coumarines n'est recommandée que pour les patients présentant un syndrome phospholipidique et des complications thromboemboliques sévères.

Chez tous les patients atteints du syndrome des antiphospholipides, il est important d'éliminer les facteurs possibles qui augmentent le risque de thrombose : il est recommandé d'arrêter complètement de fumer.

Les formes secondaires nécessitent un traitement efficace de la maladie sous-jacente.

Le risque de récidive de thrombose et d'occlusion est malheureusement élevé chez les patients atteints d'un syndrome phospholipidique confirmé. Par conséquent, ils doivent prendre un anticoagulant avec un antagoniste de la vitamine K à long terme (parfois à vie).

On pense que les statines ont un effet antithrombotique modéré. Les statines sont recommandées pour les patients atteints du syndrome des phospholipides s'ils ont des lipides sanguins élevés.

Les femmes atteintes du syndrome des antiphospholipides doivent s'abstenir d'utiliser des médicaments contenant des œstrogènes, qui sont utilisés pour prévenir les grossesses non désirées et traiter les problèmes de ménopause. L'utilisation d'œstrogènes augmente considérablement le risque de blocage vasculaire.

Traitement des femmes enceintes avec AFL

Pour les filles présentant des complications de la grossesse, l'héparine de bas poids moléculaire est administrée une fois par jour

Les femmes enceintes sont des patientes à haut risque qui doivent être manipulées avec une extrême prudence. Si la femme atteinte du syndrome des antiphospholipides n'a pas eu de thrombose ou de complications lors de grossesses antérieures, un traitement par acide acétylsalicylique est recommandé.

La recherche montre que le traitement combiné (aspirine + héparine) peut réduire le risque d'avortement spontané supplémentaire. Certains groupes de recherche internationaux recommandent l'utilisation d'héparine de bas poids moléculaire.

Parfois, de faibles doses d'héparine et d'aspirine (100 mg par jour) sont nécessaires. Bien que l'héparine ait une durée d'action beaucoup plus courte que le Marcumar et doive être injectée sous la peau, elle est beaucoup plus efficace.

Deux à trois jours après l'accouchement, le traitement par héparine est repris et se poursuit pendant 6 semaines si des complications thromboemboliques sont survenues dans le passé. En cas d'amniocentèse ou de césarienne, le traitement par héparine doit être interrompu la veille de l'intervention.

En plus de l'héparine, le gynécologue prescrit souvent des progestatifs pour pallier la déficience du corps jaune. De plus, le port régulier de bas de contention de grade 2 peut améliorer l'état d'une femme.

Pour les patientes présentant des complications de la grossesse, une héparine de bas poids moléculaire est également administrée une fois par jour. L'héparine de bas poids moléculaire, contrairement au Marcumar, ne traverse pas le placenta et n'affecte donc pas le fœtus.

Complications

Le syndrome des antiphospholipides est l'une des maladies auto-immunes relativement courantes. Les complications de l'APL se développent principalement pendant la grossesse en raison du développement d'une thrombose vasculaire placentaire. Ces complications comprennent :

fausses couches et naissance prématurée;
congélation du fœtus et sa mort intra-utérine;
décollement placentaire prématuré;
malformations fœtales;
infertilité féminine;
éclampsie;
gestose.

En l'absence de traitement, les complications de la grossesse dans le contexte de l'AFL surviennent dans 80% des cas.

Le tabagisme est contre-indiqué chez les personnes atteintes du syndrome des antiphospholipides

Quelle que soit la forme du syndrome des antiphospholipides, tous les patients avec ce diagnostic doivent mener un mode de vie qui réduit le risque de complications thromboemboliques : il est recommandé d'arrêter de fumer et d'utiliser d'autres médicaments psychotropes.

Il est nécessaire de bouger davantage à l'air frais, de prendre suffisamment de liquides et de ne pas abuser de l'alcool. Les recommandations cliniques dépendent en grande partie de l'état du patient.

Les patientes atteintes du syndrome des phospholipides doivent s'abstenir d'utiliser des contraceptifs contenant des œstrogènes, car ils peuvent contribuer au développement d'une thrombose.

La grossesse doit être soigneusement planifiée en raison du risque accru de fausse couche. Le traitement du syndrome doit être adapté pendant la grossesse pour éviter un avortement spontané et ne pas mettre en danger le fœtus. Les femmes qui souhaitent tomber enceintes doivent être conscientes des risques possibles et des options de traitement pendant la grossesse.

Prévision et prévention

Le syndrome des antiphospholipides est corrélé à la démence du sujet âgé. La maladie augmente également le risque de développer une maladie rénale (insuffisance rénale, infarctus du rein), un accident vasculaire cérébral et une ischémie myocardique.

Le taux de mortalité dans les 10 ans parmi les patients atteints de LAP est de 10 %, ce qui signifie que 10 % des patients mourront des complications du syndrome des anticorps antiphospholipides dans les 10 prochaines années.

Le pronostic est moins favorable chez les femmes souffrant de thrombose vasculaire multiple peu après l'accouchement. Il existe un risque de constriction multiple des vaisseaux grands et plus petits. Une vasoconstriction massive peut nuire à l'acheminement du sang vers les organes vitaux. Si l'organe tombe en panne à la suite d'un rétrécissement de la lumière vasculaire, le patient peut mourir. Plus un patient souffre de thrombose au cours de sa vie, plus le pronostic est mauvais.

Il n'existe aucune méthode pour prévenir le syndrome des antiphospholipides. Seul le développement de complications peut être indirectement évité. Lorsque vous utilisez des anticoagulants, évitez les sports de compétition, utilisez des brosses à dents souples ou un rasoir électrique. L'utilisation de nouveaux médicaments doit être signalée à votre médecin à l'avance, car certains d'entre eux peuvent affecter la coagulation du sang.

En cas d'accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque ou d'hémorragie pulmonaire, appelez une ambulance. Une apparition soudaine d'urine dans les sous-vêtements indique un infarctus du rein, qui doit également être traité immédiatement.

Conseil! En cas de doute, demandez l'avis d'un professionnel qualifié. Plus le traitement commence tôt, meilleur est le pronostic, car à chaque nouvelle thrombose, le risque de décès augmente.

Une orientation rapide vers un spécialiste aidera à prévenir les complications et, dans certains cas (syndrome secondaire des antiphospholipides), à éliminer complètement la maladie.

Classification

Causes de fausse couche

Critères de diagnostic

Symptômes

Traitement

Premier groupe de patients

Deuxième groupe

Troisième groupe

Quatrième groupe

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Gestion de la grossesse avec APS

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