Si un diagnostic étiologique précoce de pneumonie est impossible (dans la moitié des cas, en utilisant les techniques les plus complexes, il n'est pas possible d'identifier l'agent pathogène en cause), alors effectuer traitement empirique de la pneumonie... Un antibiotique à large spectre (de préférence des macrolides) est prescrit, agissant à la fois sur les agents pathogènes extracellulaires et intracellulaires. La dose quotidienne de l'antibiotique dépend du degré d'intoxication.
Sur la base des données de l'anamnèse, du tableau clinique (en tenant compte des facteurs de risque de développement de complications) et de la radiographie pulmonaire, ils décident de besoin d'hospitalisation et la conduite d'un traitement empirique. Les antibiotiques bêta-lactamines sont généralement prescrits pour les patients ambulatoires, car la pneumonie est le plus souvent causée par un pneumocoque. Si la pneumonie n'est pas sévère et est atypique (pathogène intracellulaire), alors les macrolides sont administrés aux patients jeunes et auparavant sains.
Selon la gravité de la pneumonie le traitement est effectué de manière différentielle et par étapes... Ainsi, dans les cas bénins, l'antibiotique est prescrit par voie orale (ou intramusculaire), avec une pneumonie modérée - par voie parentérale. Dans les cas graves, le traitement est effectué en 2 étapes : d'abord, des antibiotiques bactéricides sont administrés par voie intraveineuse (par exemple, des céphalosporines), puis des antibiotiques bactériostatiques (tétracyclines, érythromycine) sont prescrits en phase de post-cure. La monothérapie progressive suivante avec des antibiotiques est également utilisée : une transition progressive (3 jours après avoir reçu l'effet) des injections à l'administration orale d'un antibiotique. Selon ce schéma, l'amoxiclav, la clindamycine, la ciprofloxacine et l'érythromycine peuvent être prescrits.
Si le patient ne tolère pas les antibiotiques et les sulfamides, le traitement est axé sur physiothérapie et AINS... En présence de facteurs de risque chez les patients atteints de pneumonie ambulatoire, il est préférable qu'ils prescrivent des médicaments combinés (avec un inhibiteur de lactamase) - amoxiclav, unazine ou céphalosporine de 2e génération.
Des doses inadéquates d'antibiotiques, le non-respect des intervalles entre leur introduction contribue à l'émergence de souches résistantes du pathogène et à l'allergisation du patient. L'utilisation de petites doses sous-thérapeutiques d'antibiotiques (surtout ceux importés chers dans le but d'une « économie » faussement comprise) ou le non-respect des intervalles entre les administrations d'antibiotiques en ambulatoire conduisent à un traitement inefficace, à l'allergisation du patient, à la sélection formes de microbes.
Dans le traitement des patients atteints de pneumonie utiliser des médicaments étiotropes (antibiotiques, et s'ils sont intolérants - sulfamides), des agents pathogènes et symptomatiques (AINS, mucolytiques et expectorants, traitement physiothérapeutique), si nécessaire, effectuer une thérapie par perfusion et de désintoxication.
Traitement antibiotique de la pneumonie pas toujours efficace, car elle est souvent réalisée de manière non étiotrope, "à l'aveugle", à l'aide de doses sous-thérapeutiques ou trop importantes. Les traitements physiothérapeutiques et les AINS ne sont pas prescrits à temps. Si la reprise est retardée, cela peut être dû à diverses raisons (tableau 9).
Si l'état du patient s'est amélioré au cours du traitement (température corporelle revenue à la normale, intoxication et leucocytose diminuées, toux et douleurs thoraciques disparues), mais en même temps une augmentation modérée de la VS et une légère infiltration sur les radiographies persistent, alors l'antibiotique doit être annulé et le traitement physiothérapeutique doit être poursuivi, alors comment n'est-il plus malade, mais se sentant en bonne santé convalescent... Tout ça évolution commune de la pneumonie, et la préservation d'une faible infiltration ne permet pas de juger de l'inefficacité de l'antibiotique en cas de résultats cliniques positifs. Comme déjà noté, tout antibiotique n'agit que sur l'agent pathogène, mais n'affecte pas directement la morphologie de l'inflammation (résolution de l'infiltration dans le poumon) et les indicateurs non spécifiques de l'inflammation - augmentation de la VS, détection de la protéine C-réactive.
En général, l'antibiothérapie pour la pneumonie simple si l'agent pathogène est identifié(voir tableau 10). Dans ce cas, un antibiotique approprié est prescrit, auquel le microbe est sensible in vitro. Mais le traitement est compliqué s'il n'y a pas d'analyse bactériologique ou s'il ne peut être effectué, ou si l'analyse des crachats ne permet pas d'identifier l'agent causal de la pneumonie. Par conséquent, dans la moitié des cas, la pneumonie est traitée de manière empirique.
D'habitude réévaluation de l'efficacité de l'antibiotique initialement utilisé ne peut se faire qu'après analyse (après 2-3 jours) de son efficacité clinique. Ainsi, si au début du traitement de la pneumonie (alors que son agent causal est inconnu), une combinaison d'antibiotiques est souvent utilisée (pour élargir leur spectre d'action), alors le spectre d'action des antibiotiques doit être rétréci, surtout si ils sont toxiques. S'il y a des complications de la pneumonie (par exemple, l'empyème), les antibiotiques sont alors administrés de manière plus agressive. Si une réponse adéquate au traitement par antibiotiques à spectre étroit (benzylpénicilline) est obtenue, le traitement ne doit pas être modifié.
En dermatovénérologie, des syndromes similaires par leur localisation et leurs manifestations cliniques entraînent souvent des difficultés de diagnostic différentiel. Le sujet de cette étude est le complexe symptomatique des lésions des grands plis cutanés, qui comprend: des démangeaisons d'intensité variable, une hyperémie, une infiltration, un gonflement, une desquamation, des fissures, une érosion et certaines autres manifestations, dont la spécificité permettra à un spécialiste expérimenté de les identifier comme une maladie spécifique. Malgré la disponibilité de la recherche sur l'étiologie de ces lésions, le tableau clinique des lésions présente des symptômes similaires dans diverses maladies, ce qui rend possibles des erreurs de diagnostic, notamment en raison de l'ambiguïté dans la détermination de la nature primaire ou secondaire des changements détectés. L'article traite des aspects de l'utilisation de l'approche syndromique et de la thérapie empirique d'un groupe de maladies avec lésions cutanées de grands plis, dont le tableau clinique crée des difficultés pour le diagnostic différentiel visuel. Les possibilités d'utiliser des combinaisons topiques fixes de glucocorticoïdes, d'antibiotiques et d'antimycosiques pour une telle approche de traitement ont été évaluées. Les données de l'étude sont présentées et des conclusions sont tirées sur la possibilité d'utiliser Triderm pour le traitement empirique du syndrome des lésions des grands plis cutanés.
Mots clés: thérapie empirique, randonnée syndromique, grands plis cutanés, maladies des plis cutanés, Triderm.
Pour citer : Ustinov M.V. Thérapie empirique des lésions inflammatoires de la peau des grands plis // BC. 2016. N° 14. P. 945-948.
Pour citer : Ustinov MVMV .. Thérapie empirique des lésions inflammatoires de la peau des grands plis // BC. 2016. N° 14. P. 945-948
Thérapie empirique des lésions inflammatoires des grands plis cutanés
Ustinov M.V.
Hôpital clinique militaire central nommé d'après P.V. Mandryka, Moscou
Les syndromes dermatologiques avec une localisation et des manifestations cliniques similaires entraînent souvent des difficultés de diagnostic différentiel. La présente étude aborde le problème de la lésion des grands plis cutanés, qui comprend : des démangeaisons d'intensité variable, une hyperémie, une infiltration, un œdème, une desquamation, des fissures, une érosion et d'autres symptômes. Un médecin avec une bonne expérience peut établir le diagnostic sur la base de leur spécificité. Le tableau clinique des lésions est assez similaire dans diverses maladies, ce qui conduit à des erreurs de diagnostic. La nature primaire ou secondaire des changements détectables n'est pas toujours évidente. L'article discute des aspects de l'application de l'approche syndromique et du traitement empirique des maladies avec des dommages aux grands plis cutanés, créant des difficultés pour le diagnostic différentiel visuel. Des combinaisons fixes de glucocorticoïdes topiques, d'antibiotiques et d'antimycotiques sont passées en revue. Les résultats de l'étude sont présentés ainsi que les conclusions sur la possibilité d'application de Triderm pour le traitement empirique du syndrome avec lésion des grands plis cutanés.
Mots clés: thérapie empirique, approche syndromique, grands plis cutanés, maladies des plis cutanés, Triderm.
Pour citer : Ustinov M.V. Thérapie empirique des lésions inflammatoires des grands plis cutanés // RMJ. 2016. N° 14. P. 945-948.
L'article est consacré à la thérapie empirique des lésions inflammatoires de la peau des grands plis.
La thérapie empirique est la méthode la plus souvent utilisée en relation avec les lésions bactériennes lorsque l'agent étiologique est inconnu, l'identification de son espèce est difficile ou longue et le début du traitement ne peut être retardé, souvent pour des raisons de santé. Cependant, au sens large, la thérapie empirique peut être plus qu'un simple antibactérien. Dans diverses branches de la médecine, il existe des maladies extrêmement similaires non seulement dans les symptômes, mais aussi dans les approches thérapeutiques, tout en étant des unités nosologiques distinctes. La thérapie empirique précède généralement l'étiotropie (si possible), se compose d'agents étiologiques dont le spectre d'action se chevauche et contient souvent des composants pathogéniques et / ou symptomatiques. Souvent, la thérapie, commencée comme empirique, conduit à la guérison et complique même le diagnostic final.
L'orientation vers certains complexes de symptômes - les syndromes - a conduit à l'émergence de l'approche dite syndromique en thérapie, qui est en fait une sorte de thérapie empirique. Le syndrome est un groupe de symptômes subjectifs et objectifs, c'est-à-dire des plaintes du patient et des symptômes que le médecin observe lors de l'examen du patient. L'approche syndromique prévoit le traitement d'un complexe de symptômes de différentes maladies avec un médicament ayant la portée thérapeutique maximale pour ce groupe de maladies. Habituellement, une approche syndromique n'est pas utilisée, et parfois elle est inacceptable s'il existe un moyen de laboratoire-instrumental ou autre moyen rapide d'établir un diagnostic étiologique. Mais même les experts de l'OMS, dans les cas où le diagnostic étiologique n'est pas possible à un moment précis, il est permis d'utiliser une approche syndromique du traitement, en particulier, une approche syndromique dans le traitement des infections sexuellement transmissibles est largement connue avec des organigrammes. De plus, il existe des arguments supplémentaires en faveur de cette approche :
l'urgence du traitement, puisque les soins médicaux peuvent être dispensés dans des établissements médicaux de niveau primaire ; par conséquent, les patients peuvent commencer le traitement dès leur première visite dans un établissement de santé ;
une plus grande accessibilité au traitement en raison de la possibilité de le fournir dans plus d'institutions.
Il existe des situations où l'approche syndromique est particulièrement demandée, par exemple : lorsque des soins médicaux spécialisés ne sont pas disponibles, en vacances, en situation d'urgence ou en situation militaire, etc.
En dermatovénérologie, des syndromes similaires par leur localisation et leurs manifestations cliniques entraînent souvent des difficultés de diagnostic différentiel. Le sujet de cette étude est le complexe symptomatique des lésions des grands plis cutanés, qui comprend: des démangeaisons d'intensité variable, une hyperémie, une infiltration, un gonflement, une desquamation, des fissures, une érosion et certains autres troubles, dont la spécificité permettra à un spécialiste expérimenté de les identifier comme une maladie spécifique. Les lésions des grands plis de la peau ne sont pas rares et présentent une certaine saisonnalité, survenant plus souvent pendant la saison chaude. Malgré la disponibilité de la recherche sur l'étiologie de ces lésions, le tableau clinique des lésions présente des symptômes similaires pour diverses maladies, ce qui rend possibles des erreurs de diagnostic, notamment en raison de l'ambiguïté dans la détermination de la nature primaire ou secondaire des modifications détectées.
Les grands plis cutanés comprennent traditionnellement : les aisselles, les plis du coude, les zones inguinales (inguino-fémoral, inguino-scrotal chez l'homme), interfessière, fémorale-scrotale chez l'homme, fémorale-fessière, périnée lui-même, poplité et plis sous les glandes mammaires chez la femme ... De plus, les personnes obèses ont de grands plis cutanés formés par des replis de graisse sous-cutanée en dehors des zones anatomiques indiquées, tandis que l'excès de poids corporel lui-même constitue également un facteur de risque de maladies de la peau dans les grands plis.
Le syndrome peut avoir une étiologie inflammatoire, fongique ou bactérienne, une dermatose chronique, une friction ou une irritation. Les lésions les plus fréquentes (classification selon la CIM-10) :
1) infections de la peau et du tissu sous-cutané : érythrasma, intertrigo bactérien ;
2) autres maladies bactériennes : actinomycose, nocardiose ;
3) mycoses : dermatophytose des grands plis, candidose des grands plis, malasseziose ;
4) dermatite et eczéma: érythème fessier, dermatite irritative, dermatite infectieuse, dermatite atopique, moins souvent - dermatite séborrhéique (dans les plis de la peau derrière les oreilles);
5) troubles papulosquameux : psoriasis inversé ;
6) troubles bulleux : pemphigus chronique bénin familial (maladie de Haley-Haley) ;
7) maladies des phanères : acné inverse, hydradénite.
D'autres maladies peuvent être diagnostiquées au niveau des plis cutanés : vitiligo, tumeurs cutanées, hémoblastose cutanée, etc. l'approche suggérée ci-dessous ne peut pas leur être appliquée.
Les caractéristiques anatomiques et physiologiques de la peau des grands plis la rendent plus sensible aux influences extérieures et créent également des conditions pour la formation d'une microbiocénose spéciale à la surface. Comme on peut le voir sur la carte de la microflore cutanée humaine (Fig. 1), la flore des grands plis est normalement plus diversifiée que sur la peau lisse, et comprend souvent des souches opportunistes de bactéries et de champignons sous forme de porteur. Les souches pathogènes de micro-organismes rejoignent souvent de manière transitoire les espèces résidentes prédominantes de bactéries et de champignons (Fig. 2).
En conséquence, en pratique, nous voyons souvent que les dermatoses inflammatoires non infectieuses dans les grands plis sont sensibles à l'infection secondaire, et les dermatoses d'étiologie infectieuse conduisent souvent à une réaction inflammatoire focale prononcée. De plus, les processus inflammatoires et infectieux dans les plis de la peau sont en interaction dynamique, se soutenant mutuellement et formant un cercle vicieux dans la pathogenèse des maladies.
Les scénarios principaux et complémentaires sont considérés, selon lesquels cette interaction a lieu principalement, à savoir :
a) principaux scénarios :
l'infection secondaire complique l'évolution de la dermatose primaire non infectieuse existante,
une infection cutanée flasque primaire provoque une réponse immunitaire inadéquate et incomplète, se manifestant par une sensibilisation, et cliniquement par une eczématisation ;
b) scénarios supplémentaires :
l'infection peut être un facteur déclenchant de dermatose immunitaire chronique,
sur l'infection cutanée flasque primaire de longue durée avec une réponse inflammatoire flasque, une infection plus agressive se superpose, provoquant une réaction inflammatoire prononcée, l'eczématisation.
Les scénarios décrits sont le concept classique d'un groupe de dermatoses d'étiologie combinée, ce qui permet d'y référer la plupart des maladies avec syndrome des grands plis. Comme vous le savez, avec les dermatoses d'étiologie combinée, l'étendue thérapeutique maximale sera possédée par un complexe de médicaments ou un médicament complexe visant en même temps les principaux mécanismes étiopathogénétiques généraux. Pour éviter les interactions médicamenteuses et les effets secondaires dans le traitement empirique des lésions cutanées, seul un traitement topique doit être prescrit. Compte tenu de l'éventail des maladies possibles dans les grands plis de la peau, dans l'approche syndromique de la thérapie empirique, la préférence est donnée aux combinaisons de médicaments ayant les effets suivants :
anti-inflammatoire;
Anti allergène;
antiprurigineux;
antiprolifératif;
décongestionnant;
stabilisation des membranes;
antibactérien;
antifongique.
Ces effets sont obtenus uniquement en utilisant des glucocorticoïdes topiques en association avec des formes locales d'antibiotiques et d'antimycotiques. La signification appliquée de l'approche syndromique de la thérapie empirique est que les mécanismes des maladies sont distingués (dans notre cas, avec une seule localisation) et qu'un médicament est prescrit en tenant compte du spectre des diagnostics finaux possibles. La préférence doit être donnée aux combinaisons topiques officielles fixes à trois composants, dont chacune doit être reçue par le patient dans un seul emballage - cela augmente considérablement l'observance et, par conséquent, l'efficacité finale du traitement.
Un médicament topique destiné à augmenter l'adhésion au traitement prescrit doit répondre aux critères suivants :
effet thérapeutique puissant et assez rapide;
action prolongée (fréquence d'application - pas plus de 2 fois par jour);
bonne tolérance cosmétique ;
risque minime de développer des effets indésirables systémiques.
Répondant à tout ce qui précède et, par conséquent, la plus demandée dès son apparition sur le marché, et donc la plus étudiée, reste l'association topique originale, comprenant : le glucocorticoïde dipropionate de bétaméthasone, l'antibiotique gentamicine et l'antimycosique clotrimazole (Triderm ®, Bayer). La popularité de cet agent topique est si grande que son nom est devenu un nom familier pour une large gamme d'agents combinés externes qui contiennent un corticostéroïde et des composants antimicrobiens. Le médicament est devenu la référence pour évaluer d'autres médicaments à trois composants. Avec le strict respect des instructions d'utilisation, le médicament est non seulement très efficace, mais également sûr. Les dermatologues utilisent souvent cette combinaison pour un essai ou un traitement initial, lorsque des difficultés surviennent avec le diagnostic différentiel des dermatoses inflammatoires et infectées, quelle que soit la localisation, qui, en fait, est une thérapie empirique. Mais ce sont précisément les lésions des grands plis cutanés, à notre avis, une de ces localisations où cette tactique peut vraiment se justifier.
Afin de démontrer la possibilité d'un traitement empirique dans un court laps de temps lors d'un rendez-vous ambulatoire, 20 patients présentant des lésions de grands plis cutanés ont été sélectionnés d'affilée, répondant aux critères suivants :
apparition aiguë de la maladie ou exacerbation de la maladie dans le contexte d'une rémission complète;
la présence de syndromes subjectifs : démangeaisons locales, douleurs, brûlures, inconfort, affectant la qualité de vie des patients ;
manifestations cliniques sous forme de: hyperémie, infiltration, œdème, desquamation, fissures, érosion;
âge supérieur à 2 ans;
aucun traitement antérieur depuis le début d'une maladie aiguë et au moins 1 mois. avec exacerbation de chronique;
respect strict des rendez-vous.
Cet échantillon ne peut pas être qualifié de raffiné ; dans le processus de recrutement de patients présentant des lésions des plis, 2 patients identifiés au cours de la période d'étude ne répondaient pas à ses critères. L'âge de l'échantillon variait de 18 à 64 ans. La répartition des patients selon le sexe et la localisation préférentielle des lésions est présentée dans le tableau 1.
Malgré les diagnostics anamnestiques et cliniquement évidents chez certains patients, aucun d'entre eux n'a reçu de médicaments supplémentaires et une thérapie systémique a été complètement exclue. Il a été recommandé aux patients un régime d'hygiène rationnel et des soins de la peau des zones touchées, une monothérapie de l'une des formes du médicament (crème ou pommade, en fonction des symptômes dominants) de la combinaison fixe originale de dipropionate de bétaméthasone, de gentamicine et de clotrimazole, appliqué 2 fois par jour jusqu'à ce que le tableau clinique soit complètement résolu, plus 1 à 3 jours, mais pas plus de 14 jours.
Sans tenir compte des diagnostics préliminaires entrants, à la suite du traitement, 18 patients sur 20 ont obtenu une rémission dans les délais indiqués et 2 - une amélioration significative. Le temps moyen pour obtenir une rémission est de 8 à 10 jours, le soulagement des symptômes subjectifs est de 1 à 3 jours à compter du début du traitement. Une forte adhésion des patients à la thérapie a été constatée, ce qui s'explique par un effet prononcé déjà au début. La tolérance de l'association fixe originale de dipropionate de bétaméthasone, de gentamicine et de clotrimazole à la fois sous forme de pommade et sous forme de crème n'a suscité aucun commentaire chez les patients, aucun effet indésirable n'a été noté.
Les résultats obtenus nous permettent de conclure que dans le traitement des dermatoses d'étiologie combinée localisées dans les grands plis de la peau, Triderm crème/pommade est un médicament efficace pour une thérapie empirique. Une expérience d'utilisation positive à long terme, un degré élevé de sécurité, de bonnes propriétés cosmétiques et organoleptiques, la confiance dans le fabricant augmentent la conformité, ce qui est nécessaire pour obtenir un effet stable et obtenir une rémission stable dans les maladies avec des mécanismes étiopathogénétiques différents, mais des symptômes cliniques similaires et localisation. Avec cette démonstration, nous n'appelons pas à l'introduction généralisée de l'approche syndromique et de la thérapie empirique utilisant des médicaments topiques à trois composants dans la pratique des dermatovénérologues, mais en même temps, chaque spécialiste devrait connaître l'existence d'une telle possibilité en cas des lésions cutanées des grands plis (et pas seulement).
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MINISTÈRE DE L'AGRICULTURE
L'Académie Ivanovo porte le nom de l'académicien D.K. Belyaeva
sur la virologie et la biotechnologie
Prescription d'antibiotiques empiriques et étiotropes
Complété:
Koltchanov Nikolaï Alexandrovitch
Ivanovo, 2015
Les antibiotiques (de l'autre grec ? NfYa - contre + vYapt - vie) sont des substances d'origine naturelle ou semi-synthétique qui inhibent la croissance des cellules vivantes, le plus souvent procaryotes ou protozoaires. Certains antibiotiques ont un effet suppressif puissant sur la croissance et la reproduction des bactéries et en même temps endommagent relativement peu ou pas les cellules du macro-organisme, et sont donc utilisés comme médicaments. Certains antibiotiques sont utilisés comme médicaments cytostatiques dans le traitement du cancer. Les antibiotiques n'affectent généralement pas les virus et ne sont donc pas utiles dans le traitement des maladies causées par des virus (par exemple, la grippe, l'hépatite A, B, C, la varicelle, l'herpès, la rubéole, la rougeole). Cependant, un certain nombre d'antibiotiques, principalement les tétracyclines, agissent également sur les gros virus. Actuellement, en pratique clinique, il existe trois principes de prescription des médicaments antibactériens :
1. Thérapie étiotrope ;
2. Thérapie empirique ;
3. Utilisation préventive de l'AMP.
La thérapie étiotrope est l'utilisation ciblée de médicaments antimicrobiens basée sur l'isolement de l'agent causal du foyer d'infection et la détermination de sa sensibilité aux antibiotiques. L'obtention de données correctes n'est possible qu'avec la mise en œuvre compétente de tous les maillons de la recherche bactériologique : du prélèvement de matériel clinique, son transport vers un laboratoire bactériologique, l'identification de l'agent pathogène à la détermination de sa sensibilité aux antibiotiques et l'interprétation des résultats obtenus.
La deuxième raison de la nécessité de déterminer la sensibilité des micro-organismes aux médicaments antibactériens est d'obtenir des données épidémiologiques/épizootiques sur la structure et la résistance des agents infectieux. En pratique, ces données sont utilisées pour la prescription empirique d'antibiotiques, ainsi que pour la constitution des dossiers hospitaliers. La thérapie empirique consiste à utiliser des médicaments antimicrobiens jusqu'à ce que la connaissance de l'agent pathogène et de sa sensibilité à ces médicaments soit obtenue. La prescription empirique d'antibiotiques s'appuie sur la connaissance de la susceptibilité naturelle des bactéries, des données épidémiologiques sur la résistance des microorganismes dans la région ou à l'hôpital, ainsi que les résultats d'essais cliniques contrôlés. L'avantage incontestable de la prescription empirique d'antibiotiques est la possibilité d'une mise en route rapide du traitement. De plus, cette approche élimine le coût de la recherche supplémentaire. Cependant, devant l'inefficacité de l'antibiothérapie, les infections, lorsqu'il est difficile d'assumer l'agent pathogène et sa sensibilité aux antibiotiques, cherchent à réaliser une thérapie étiotrope. Le plus souvent au stade ambulatoire des soins médicaux, en raison du manque de laboratoires bactériologiques, une antibiothérapie empirique est utilisée, ce qui oblige le médecin à prendre toute une série de mesures et chacune de ses décisions détermine l'efficacité du traitement prescrit.
Il existe des principes classiques de l'antibiothérapie empirique rationnelle :
1. L'agent pathogène doit être sensible à l'antibiotique ;
2. L'antibiotique doit créer des concentrations thérapeutiques au site d'infection ;
3. Il est impossible de combiner des antibiotiques bactéricides et bactériostatiques ;
4. Ne partagez pas d'antibiotiques ayant des effets secondaires similaires.
L'algorithme de prescription d'antibiotiques est une série d'étapes qui vous permettent de choisir un ou deux parmi des milliers d'agents antimicrobiens enregistrés qui répondent aux critères d'efficacité :
La première étape consiste à dresser une liste des agents pathogènes les plus probables.
A ce stade, seule une hypothèse est émise quant à la bactérie qui pourrait provoquer la maladie chez un patient particulier. Les exigences générales d'une méthode d'identification "idéale" des agents pathogènes sont la rapidité et la facilité d'utilisation, une sensibilité et une spécificité élevées et un faible coût. Cependant, il n'a pas encore été possible de développer une méthode qui remplisse toutes ces conditions. Actuellement, la coloration de Gram, développée à la fin du 19ème siècle, répond dans une plus large mesure aux exigences ci-dessus et est largement utilisée comme méthode rapide pour l'identification préliminaire des bactéries et de certains champignons. La coloration de Gram permet de déterminer les propriétés tinctoriales des micro-organismes (c'est-à-dire la capacité de percevoir le colorant) et de déterminer leur morphologie (forme).
La deuxième étape consiste à établir une liste d'antibiotiques actifs contre les agents pathogènes suspectés au premier stade. Pour cela, les micro-organismes sont sélectionnés à partir du passeport de résistance généré en fonction de la pathologie qui satisfont le plus pleinement aux caractéristiques présentées lors de la première étape.
La troisième étape - pour les antibiotiques actifs contre les agents pathogènes probables, la capacité à créer des concentrations thérapeutiques sur le site de l'infection est évaluée. La localisation de l'infection est un point extrêmement important pour décider non seulement du choix d'un AMP spécifique. Pour assurer l'efficacité du traitement, la concentration d'AMP dans le foyer d'infection doit atteindre un niveau adéquat (dans la plupart des cas, au moins égal à la CMI (concentration minimale inhibitrice) par rapport à l'agent pathogène). Des concentrations d'antibiotiques plusieurs fois supérieures à la CMI offrent généralement une efficacité clinique supérieure, mais elles sont souvent difficiles à atteindre dans un certain nombre de foyers. Dans le même temps, l'impossibilité de créer des concentrations égales à la concentration minimale inhibitrice ne conduit pas toujours à une inefficacité clinique, car les concentrations sous-inhibitrices d'AMP peuvent provoquer des changements morphologiques, une résistance à l'opsonisation des micro-organismes, ainsi qu'une phagocytose et une lyse intracellulaire accrues. bactéries dans les leucocytes polymorphonucléaires. Néanmoins, la plupart des spécialistes dans le domaine de la pathologie infectieuse pensent qu'une antibiothérapie optimale devrait conduire à la création de concentrations d'AMP dans les foyers d'infection, dépassant la CMI du pathogène. Par exemple, tous les médicaments ne pénètrent pas dans les organes protégés par des barrières histohématogènes (cerveau, zone intraoculaire, testicules).
La quatrième étape consiste à prendre en compte les facteurs liés au patient - âge, fonction hépatique et rénale, état physiologique. L'âge du patient, le type d'animal est l'un des facteurs essentiels lors du choix d'une AMP. Ceci, par exemple, provoque chez les patients présentant une concentration élevée de suc gastrique, en particulier, une augmentation de leur absorption de pénicillines orales. La fonction rénale réduite est un autre exemple. En conséquence, les doses de médicaments dont la principale voie d'excrétion est rénale (aminoglycosides, etc.) doivent faire l'objet d'une correction appropriée. En outre, un certain nombre de médicaments ne sont pas approuvés pour une utilisation dans certains groupes d'âge (par exemple, les tétracyclines chez les enfants de moins de 8 ans, etc.). Les traits génétiques et métaboliques peuvent également avoir un impact significatif sur l'utilisation ou la toxicité de certains PAM. Par exemple, le taux de conjugaison et d'inactivation biologique de l'isoniazide est déterminé génétiquement. Les soi-disant « acétylateurs rapides » sont les plus courants dans la population asiatique, les « lents » aux États-Unis et en Europe du Nord.
Les sulfamides, le chloramphénicol et certains autres médicaments peuvent provoquer une hémolyse chez les patients présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase. Le choix des médicaments chez les animaux gravides et allaitantes présente également certaines difficultés. On pense que tous les PAM sont capables de traverser le placenta, mais le degré de pénétration entre eux varie considérablement. En conséquence, l'utilisation de l'AMP chez les femmes enceintes fournit leur effet direct sur le fœtus. Malgré l'absence presque totale de données cliniquement confirmées sur le potentiel tératogène des antibiotiques chez l'homme, l'expérience montre que la plupart des pénicillines, des céphalosporines et de l'érythromycine sont sans danger pour les femmes enceintes. Dans le même temps, par exemple, le métronidazole avait un effet tératogène chez les rongeurs.
Presque tous les PAM passent dans le lait maternel. La quantité de médicament qui pénètre dans le lait dépend de son degré d'ionisation, de son poids moléculaire, de sa solubilité dans l'eau et des lipides. Dans la plupart des cas, la concentration d'AMP dans le lait maternel est assez faible. Cependant, même de faibles concentrations de certains médicaments peuvent entraîner des effets indésirables sur le bébé. Ainsi, par exemple, même de faibles concentrations de sulfamides dans le lait peuvent entraîner une augmentation du taux de bilirubine non liée dans le sang (le déplaçant de son association avec l'albumine. La capacité du foie et des reins du patient à métaboliser et à éliminer l'AMP utilisé est l'un des facteurs les plus importants pour décider de leur nomination, en particulier si des concentrations sériques ou tissulaires élevées du médicament sont potentiellement toxiques. En cas d'insuffisance rénale, la plupart des médicaments nécessitent des ajustements de dose. Pour les autres médicaments (par exemple l'érythromycine), des ajustements de dose Les exceptions aux règles ci-dessus sont les médicaments qui ont une double voie d'excrétion (par exemple, la céfopérazone), dont l'ajustement de la dose n'est nécessaire qu'en cas d'insuffisance combinée des fonctions hépatique et rénale.
La cinquième étape est le choix de l'AMP en fonction de la gravité de l'évolution du processus infectieux. Les agents antimicrobiens peuvent avoir un effet bactéricide ou bactériostatique en termes de profondeur de leur effet sur un micro-organisme. L'effet bactéricide conduit à la mort du micro-organisme, comme, par exemple, les antibiotiques bêta-lactamines, les aminosides agissent. L'effet bactériostatique est la suppression temporaire de la croissance et de la reproduction des micro-organismes (tétracyclines, sulfamides). L'efficacité clinique des agents bactériostatiques dépend de la participation active à la destruction des micro-organismes par les propres mécanismes de défense de l'hôte.
De plus, l'effet bactériostatique peut être réversible : lorsque le médicament est annulé, les microorganismes reprennent leur croissance, l'infection donne à nouveau des manifestations cliniques. Par conséquent, les agents bactériostatiques doivent être utilisés plus longtemps pour assurer un niveau thérapeutique constant de concentration de médicament dans le sang. Les médicaments bactériostatiques ne doivent pas être associés à des médicaments bactéricides. Cela est dû au fait que les agents bactéricides sont efficaces contre les micro-organismes en développement actif et que le ralentissement de leur croissance et de leur reproduction par des agents statiques crée la résistance des micro-organismes aux agents bactéricides. En revanche, une association de deux agents bactéricides est généralement très efficace. Sur la base de ce qui précède, dans les processus infectieux graves, la préférence est donnée aux médicaments qui ont un mécanisme d'action bactéricide et, par conséquent, ont un effet pharmacologique plus rapide. Dans les formes plus douces, des AMP bactériostatiques peuvent être utilisés, pour lesquels l'effet pharmacologique sera retardé, ce qui nécessite une évaluation ultérieure de l'efficacité clinique et des cures pharmacologiques plus longues.
Sixième étape - à partir de la liste des antibiotiques compilée aux deuxième, troisième, quatrième et cinquième étapes, sélectionnez les médicaments qui répondent aux exigences de sécurité. Des effets indésirables (EIM) se développent en moyenne chez 5 % des patients traités par antibiotiques, ce qui conduit dans certains cas à un allongement de la durée du traitement, à une augmentation du coût du traitement, voire au décès. Par exemple, l'utilisation d'érythromycine chez les femmes enceintes au troisième trimestre provoque le développement d'un pylorospasme chez un nouveau-né, ce qui nécessite en outre des méthodes invasives d'examen et de correction du NRD émergent. Si des MNT se développent lors de l'utilisation d'une combinaison d'AMP, il est extrêmement difficile de déterminer quel médicament les provoque.
Septième étape - parmi les médicaments qui conviennent en termes d'efficacité et de sécurité, la préférence est donnée aux médicaments à spectre antimicrobien plus étroit. Cela réduit le risque de résistance aux agents pathogènes.
Huitième étape - L'AMP avec la voie d'administration la plus optimale est sélectionné parmi les antibiotiques restants. L'administration orale du médicament est acceptable pour les infections modérées. L'administration parentérale est souvent nécessaire dans les conditions infectieuses aiguës nécessitant un traitement d'urgence. La défaite de certains organes nécessite des voies d'administration spéciales, par exemple dans le canal rachidien avec une méningite. En conséquence, pour le traitement d'une infection particulière, le médecin est confronté à la tâche de déterminer la voie d'administration la plus optimale pour un patient particulier. Dans le cas du choix d'une voie d'administration particulière, le médecin doit s'assurer que l'AMP est prise en stricte conformité avec les prescriptions. Ainsi, par exemple, l'absorption de certains médicaments (par exemple, l'ampicilline) est considérablement réduite lorsqu'ils sont pris avec de la nourriture, tandis que pour la phénoxyméthylpénicilline, une telle dépendance n'est pas observée. De plus, l'utilisation concomitante d'antiacides ou de médicaments contenant du fer réduit considérablement l'absorption des fluoroquinolones et des tétracyclines en raison de la formation de composés insolubles - chélates. Cependant, toutes les AMP ne peuvent pas être utilisées par voie orale (par exemple, la ceftriaxone). De plus, pour le traitement des patients atteints d'infections sévères, l'administration parentérale de médicaments est plus souvent utilisée, ce qui permet d'atteindre des concentrations plus élevées. Ainsi, le sel de sodium de céfotaxime peut être utilisé efficacement par voie intramusculaire, puisque cette voie d'administration atteint ses concentrations thérapeutiques dans le sang. Dans des cas extrêmement rares, l'administration intrathécale ou intraventriculaire de certains AMP (par exemple, les aminosides, les polymyxines), qui pénètrent mal la barrière hémato-encéphalique, est possible dans le traitement des méningites causées par des souches multirésistantes. Parallèlement, l'administration intramusculaire et intraveineuse d'antibiotiques permet d'atteindre des concentrations thérapeutiques dans les cavités pleurale, péricardique, péritonéale ou synoviale. En conséquence, l'administration de médicaments directement dans les zones ci-dessus n'est pas recommandée.
La neuvième étape est le choix des AMP, pour lesquelles la possibilité d'utiliser une antibiothérapie par étapes est autorisée. Le moyen le plus simple d'obtenir une administration garantie de l'antibiotique souhaité à un patient est l'administration parentérale par un médecin consciencieux. Il est préférable d'utiliser des médicaments efficaces lorsqu'ils sont administrés une ou deux fois. Cependant, la voie d'administration parentérale est plus coûteuse que l'administration orale, est lourde de complications post-injection et est inconfortable pour les patients. De tels problèmes peuvent être contournés s'il existe des antibiotiques oraux qui répondent aux exigences précédentes. À cet égard, l'utilisation d'un traitement par étapes est particulièrement pertinente - une application en deux étapes de médicaments anti-infectieux avec une transition de la voie parentérale à, en règle générale, la voie d'administration orale dès que possible, en tenant compte de l'état clinique de le patient. L'idée principale de la thérapie par étapes est de réduire la durée d'administration parentérale d'un médicament anti-infectieux, ce qui peut entraîner une diminution significative du coût du traitement, une réduction de la durée du séjour à l'hôpital, tout en maintenant un niveau clinique élevé. efficacité de la thérapie. Il existe 4 options de thérapie par étapes :
Je - option. Administration parentérale et orale du même antibiotique, l'antibiotique oral a une bonne biodisponibilité;
II - Administration parentérale et orale du même antibiotique - le médicament oral a une faible biodisponibilité ;
III - Différents antibiotiques sont prescrits pour l'administration parentérale et orale - l'antibiotique oral a une bonne biodisponibilité;
IV - Différents antibiotiques sont prescrits pour l'administration parentérale et orale - le médicament oral a une faible biodisponibilité.
D'un point de vue théorique, la première option est idéale. La deuxième option de traitement par étapes est acceptable pour les infections de gravité légère à modérée, lorsque l'agent pathogène est très sensible à l'antibiotique oral utilisé et que le patient n'a pas d'immunodéficience. En pratique, la troisième option est le plus souvent utilisée, car tous les antibiotiques parentéraux ne sont pas oraux. Il est justifié d'utiliser au deuxième stade du traitement par étapes un antibiotique oral d'au moins la même classe que le médicament parentéral, car l'utilisation d'un antibiotique d'une classe différente peut entraîner une inefficacité clinique en raison de la résistance de l'agent pathogène à celui-ci, une dose équivalente ou de nouveaux effets indésirables. Un facteur important dans le traitement par étapes est le moment du transfert du patient à la voie orale d'administration de l'antibiotique ; le stade de l'infection peut servir de point de référence. Il y a trois étapes du processus infectieux dans le traitement:
Le stade I dure 2-3 jours et se caractérise par un tableau clinique instable, l'agent pathogène et sa sensibilité à un antibiotique ne sont généralement pas connus, l'antibiothérapie est empirique, le plus souvent un médicament à large spectre est prescrit;
Au stade II, le tableau clinique est stabilisé ou amélioré, le pathogène et sa sensibilité peuvent être établis, ce qui permet de corriger la thérapie ;
Au stade III, la récupération se produit et l'antibiothérapie peut être complétée.
Il existe des critères cliniques, microbiologiques et pharmacologiques pour transférer un patient à la deuxième étape de la thérapie par étapes.
Choisir l'antibiotique optimal pour une thérapie par étapes n'est pas une tâche facile. Il existe certaines caractéristiques de l'antibiotique oral « idéal » pour la deuxième étape de la thérapie progressive :
L'antibiotique oral est le même que l'antibiotique parentéral;
Efficacité clinique prouvée dans le traitement de cette maladie ;
La présence de diverses formes orales (comprimés, solutions, etc.) ;
Haute biodisponibilité ;
Absence d'interactions médicamenteuses au niveau de l'absorption ;
Bonne tolérance orale;
Intervalle de dosage long ;
À bas prix.
Lors du choix d'un antibiotique oral, il est nécessaire de prendre en compte son spectre d'activité, ses caractéristiques pharmacocinétiques, ses interactions avec d'autres médicaments, sa tolérance, ainsi que des données fiables sur son efficacité clinique dans le traitement d'une maladie spécifique. Un antibiotique est la biodisponibilité.
La préférence doit être donnée au médicament ayant la biodisponibilité la plus élevée, il doit être pris en compte lors de la détermination de la dose. Lors de la prescription d'un antibiotique, le médecin doit s'assurer que sa concentration au site d'infection dépassera la concentration minimale inhibitrice (CMI) de l'agent pathogène. Parallèlement à cela, il convient de prendre en compte des paramètres pharmacodynamiques tels que le temps de rétention de la concentration au-dessus de la CMI, l'aire sous la courbe pharmacocinétique, l'aire sous la courbe pharmacocinétique au-dessus de la CMI, etc. Après avoir choisi un antibiotique oral et transféré le patient à la deuxième étape du traitement par étapes, il est nécessaire de poursuivre le suivi dynamique de son état clinique, de sa tolérance aux antibiotiques et de son adhésion au traitement. La thérapie par étapes offre des avantages cliniques et économiques à la fois au patient et à l'hôpital. Les bénéfices pour le patient sont associés à une diminution du nombre d'injections, ce qui rend le traitement plus confortable et réduit le risque de complications post-injection - phlébite, abcès post-injection, infections associées au cathéter. Ainsi, la thérapie par étapes peut être utilisée dans n'importe quel établissement médical, elle n'entraîne pas d'investissements et de coûts supplémentaires, mais nécessite seulement un changement dans les approches habituelles des médecins à l'égard de l'antibiothérapie.
La dixième étape consiste à choisir le moins cher parmi les antibiotiques restants. À l'exception de la benzylpénicilline, des sulfamides et des tétracyclines, les AMP sont des médicaments coûteux. En conséquence, l'utilisation irrationnelle des combinaisons peut conduire à une augmentation significative et injustifiée du coût de la thérapie pour les patients.
La onzième étape consiste à s'assurer que le bon médicament est disponible. Si les étapes précédentes et suivantes concernent des problèmes médicaux, des problèmes d'organisation surviennent souvent. Par conséquent, si le médecin ne fait pas d'effort pour convaincre les personnes dont dépend la disponibilité des médicaments requis, toutes les étapes décrites précédemment sont inutiles.
La douzième étape consiste à déterminer l'efficacité de l'antibiothérapie. La principale méthode d'évaluation de l'efficacité d'un traitement antimicrobien chez un patient donné consiste à surveiller les symptômes et signes cliniques de la maladie le 3e jour (la « règle du 3e jour »). Son essence est d'évaluer si le patient a une dynamique positive le deuxième ou le troisième jour. Par exemple, vous pouvez évaluer le comportement d'une courbe de température. Pour certains antibiotiques (par exemple, les aminosides), il est recommandé de surveiller les concentrations sériques afin de prévenir le développement d'effets toxiques, en particulier chez les patients insuffisants rénaux.
La treizième étape est la nécessité d'une thérapie antimicrobienne combinée. Malgré le fait que la plupart des maladies infectieuses peuvent être traitées avec succès avec un seul médicament, il existe certaines indications pour prescrire une thérapie combinée.
En associant plusieurs AMP, il est possible d'obtenir in vitro différents effets vis-à-vis d'un micro-organisme spécifique :
Effet additif (indifférent);
Synergisme ;
Antagonisme.
Un effet additif est dit si l'activité des AMP en combinaison est équivalente à leur activité totale. Une synergie potentialisée signifie que l'activité des médicaments en combinaison est supérieure à leur activité totale. Si deux médicaments sont des antagonistes, alors leur activité combinée est inférieure à celle utilisée séparément. Variantes possibles de l'effet pharmacologique avec l'utilisation combinée de médicaments antimicrobiens. Selon le mécanisme d'action, toutes les SAP peuvent être divisées en trois groupes :
Groupe I - antibiotiques qui perturbent la synthèse de la paroi microbienne pendant la mitose. (Pénicillines, céphalosporines, carbapénèmes (thiénam, méropénème), monobactames (aztréonam), ristomycine, médicaments glycopeptidiques (vancomycine, teicoplanine));
Groupe II - antibiotiques qui perturbent la fonction de la membrane cytoplasmique (polymyxines, médicaments polyènes (nystatine, lévorine, amphotéricine B), aminosides (kanamycine, gentamine, nétilmicine), glycopeptides);
Groupe III - antibiotiques qui perturbent la synthèse des protéines et des acides nucléiques (chloramphénicol, tétracycline, lincosamides, macrolides, rifampicine, fuzidine, griséofulvine, aminosides).
Avec la nomination conjointe d'antibiotiques du groupe I, la synergie se produit par le type de sommation (1 + 1 = 2).
Les antibiotiques du groupe I peuvent être combinés avec des médicaments du groupe II, tandis que leurs effets sont potentialisés (1 + 1 = 3), mais ils ne peuvent pas être combinés avec des médicaments du groupe III, qui perturbent la division des cellules microbiennes. Les antibiotiques du groupe II peuvent être combinés entre eux et avec des médicaments des groupes I et III. Cependant, toutes ces combinaisons sont potentiellement toxiques, et la sommation de l'effet thérapeutique entraînera la sommation de l'effet toxique. Les antibiotiques du groupe III peuvent être combinés entre eux s'ils affectent différentes sous-unités du ribosome, et les effets sont résumés.
Sous-unités du ribosome :
Lévomycétine - sous-unité 50 S ;
Lincomycine - sous-unité 50 S ;
Érythromycine - sous-unité 50 S ;
Azithromycine - sous-unité 50 S ;
Roxithromycine - sous-unité 50 S ;
Fusidine - sous-unité 50 S;
Gentamicine - sous-unité 30 S ;
Tétracycline - sous-unité 30 S.
Sinon, si deux AMP agissent sur la même sous-unité du ribosome, alors il y a indifférence (1 + 1 = 1), ou antagonisme (1 + 1 = 0,75).
La quatorzième étape consiste à poursuivre le traitement ou, si nécessaire, à l'ajuster. Si une dynamique positive est révélée à l'étape précédente, le traitement se poursuit. Sinon, les antibiotiques doivent être changés.
Le remplacement d'un AMP par un autre est justifié dans les cas suivants :
Si le traitement est inefficace ;
Avec le développement d'effets indésirables menaçant la santé ou la vie du patient, causés par un antibiotique;
Lors de l'utilisation de médicaments dont la durée d'utilisation est limitée, par exemple avec des aminosides.
Dans certains cas, il est nécessaire de revoir toute la tactique de prise en charge des patients, y compris la clarification du diagnostic. Si vous devez sélectionner un nouveau médicament, vous devez revenir à l'étape numéro un et réinscrire les microbes suspects. À ce stade, les résultats microbiologiques peuvent arriver à temps. Ils seront utiles si le laboratoire a réussi à identifier les agents pathogènes et s'il a confiance dans la qualité des analyses. Cependant, même un bon laboratoire est loin d'être toujours en mesure d'isoler les agents pathogènes, et la compilation d'une liste d'agents pathogènes probables est à nouveau spéculative. Ensuite, toutes les autres étapes sont répétées, de la première à la douzième. C'est-à-dire que l'algorithme de sélection des antibiotiques fonctionne en boucle fermée, tant qu'il est nécessaire de prescrire des agents antimicrobiens. Je voudrais vous rappeler que le plus simple lors d'un changement d'AMP est de le changer, et le plus difficile est de comprendre pourquoi le besoin de changer d'AMP est apparu (interactions significatives de l'AMP avec d'autres médicaments, choix inadéquat, faible observance du patient, faibles concentrations dans les organes endommagés, etc.).
Conclusion
Sur le papier, l'algorithme semble très lourd, mais en fait, avec un peu de pratique, toute cette chaîne de pensées défile rapidement et presque automatiquement dans l'esprit. antibiotique de thérapie bactérienne
Naturellement, certaines étapes de la prescription d'antibiotiques ne se font pas en pensée, mais nécessitent une réelle interaction entre plusieurs personnes, par exemple entre un médecin et un hôte.
Mais un plan de traitement opportun et correct permet de réduire les coûts matériels et d'accélérer le rétablissement du patient avec un minimum d'effets secondaires liés à l'utilisation de ces médicaments.
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La thérapie empirique est réalisée jusqu'à l'obtention du résultat d'une étude microbiologique à partir d'un foyer purulent et joue l'un des rôles principaux dans la thérapie complexe chez les patients présentant des lésions purulentes-nécrotiques des pieds dans le diabète sucré.
Une thérapie empirique adéquate est basée sur les principes suivants :
Le spectre antimicrobien du médicament doit couvrir tous les agents pathogènes potentiels de cette pathologie ;
Le schéma thérapeutique antibiotique tient compte des tendances actuelles de la résistance aux antibiotiques et de la probabilité de présence d'agents pathogènes multirésistants ;
Le schéma d'antibiothérapie ne doit pas contribuer à la sélection de souches pathogènes résistantes.
Comme médicaments de choix, il est conseillé d'utiliser les fluoroquinolones de générations III-IV (lévofloxacine, moxifloxacine), les céphalosporines de génération III-IV (céfotaxime, ceftazidime, céfopérazone, céfétim), les glycopeptides (vancomycine), les pénicillines protégées contre les inhibiteurs). Un certain nombre de médicaments de thérapie empirique qui n'ont pas de spectre d'action sur la microflore anaérobie sont prescrits en association avec le métronidazole. Dans les cas particulièrement graves (avec une affection septique), la nomination d'un groupe de carbapénèmes (imipénème, méropénème) comme thérapie empirique est considérée comme justifiée. Les médicaments de ces groupes se caractérisent par une faible toxicité, une bonne tolérance par les patients, une conservation à long terme de concentrations élevées dans le sang et les tissus du foyer purulent, ce qui empêche le développement d'une résistance de micro-organismes. Les associations de médicaments antibactériens sont principalement utilisées : lévofloxacine + métronidazole ; lévofloxacine + lincomycine (clindamycine); céphalosporines de génération III-IV (céfotaxime, ceftazidime, céfépime) + amikacine (gentamicine) + métronidazole. Le schéma de sélection des médicaments antibactériens est illustré à la Fig. 1.
Après avoir reçu les résultats de la recherche bactériologique, l'antibiothérapie est corrigée en tenant compte des micro-organismes isolés et de leur sensibilité aux médicaments antimicrobiens. Ainsi, une antibiothérapie empirique adéquate initiée à temps permet d'arrêter la progression du processus purulent-nécrotique sur le pied affecté, donnant le temps, en particulier dans la forme neuro-ischémique des lésions du pied, de restaurer la macro- et micro-hémodynamique perturbée dans le membre inférieur et effectuer un traitement chirurgical adéquat du foyer purulent et une forme de lésion neuropathique après un débridement chirurgical précoce d'un foyer purulent pour empêcher la propagation de l'infection et ainsi éviter les interventions chirurgicales répétées, et maintenir la fonction de soutien du pied.
Thérapie empirique des infections nosocomiales : désirs et possibilités
S.V. Sidorenko
Centre Scientifique d'Etat des Antibiotiques
La nécessité de former une politique rationnelle de thérapie étiotrope des infections nosocomiales est déterminée par la fréquence élevée de leur apparition et la large diffusion de la résistance aux antibiotiques des agents pathogènes. Les infections hospitalières sont de la plus haute importance pour les services de soins intensifs et de réanimation, où elles compliquent considérablement l'évolution de la maladie sous-jacente et, dans certains cas, constituent une menace directe pour la vie des patients. Il est assez difficile de juger de la fréquence des infections nosocomiales dans la Fédération de Russie en raison de l'absence d'un système unifié pour leur enregistrement, ainsi que d'une certaine conditionnalité des critères de diagnostic. De manière plus fiable, l'incidence des infections nosocomiales dans les unités de soins intensifs et les unités de réanimation reflète les résultats d'une étude multicentrique (EPIC) menée en Europe occidentale. Parmi environ 10 000 patients répartis dans plus de 1 400 unités de soins intensifs (l'étude a été réalisée en une journée), des infections hospitalières ont été signalées dans 20 % des cas. Les infections localisées concernaient le plus souvent les voies respiratoires inférieures et urinaires; dans une partie importante des cas, des infections généralisées ont également été enregistrées.
La tendance générale, clairement visible dans tous les domaines de la médecine moderne, est la volonté de standardiser le processus de traitement, exprimée dans l'élaboration de divers standards, protocoles, recommandations. Les tentatives de standardisation de la thérapie empirique des infections nosocomiales semblent également tout à fait naturelles. Mais pour ne pas amener une idée raisonnable jusqu'à l'absurdité, il est nécessaire de définir clairement les possibilités et les redistributions de la standardisation.
La principale exigence du schéma thérapeutique empirique est la présence d'une activité contre les agents pathogènes les plus probables, y compris ceux présentant des déterminants de résistance. Sur la base de quelles données peut-on prédire l'étiologie probable de l'infection du processus et le niveau de sensibilité du pathogène aux antibiotiques ? Avec un certain degré de probabilité, même avec une infection nosocomiale, les données sur la localisation du processus suggèrent une étiologie possible au moins au niveau d'un micro-organisme gram positif ou gram négatif. Une discussion plus détaillée de la question de la prédiction de l'étiologie de l'infection dépasse le cadre du sujet. Prédire le niveau de durabilité est beaucoup plus difficile. Les données générales et locales sur la propagation et les mécanismes de résistance en milieu hospitalier peuvent servir de ligne directrice.
Que sait-on aujourd'hui de la résistance aux antibiotiques ? Tout d'abord, il est assez bien prouvé que la résistance aux antibiotiques est associée à leur utilisation. La dépendance de l'émergence et de la propagation de nouveaux déterminants de la résistance aux tactiques de l'antibiothérapie, ainsi que la possibilité de vaincre la résistance lors de l'utilisation de médicaments de la même classe ou alternative sont décrites dans le tableau. 12.
TABLEAU 1. Répartition des déterminants de la résistance codés principalement par les plasmides
|
Médicaments |
Déterminants sélectionnables de la résistance |
Médicaments de la même classe qui surmontent la résistance, ou médicaments alternatifs |
|
Pénicillines naturelles |
Bêta-lactamase staphylococcique |
Pénicillines protégées, céphalosporines, médicaments alternatifs possibles |
|
Pénicillines semi-synthétiques, céphalosporines de 1ère génération |
Bêta-lactamases à large spectre de bactéries gram (-) TEM-1,2, SHV-1 |
Céphalosporines de génération II-IV, carbapénèmes, pénicillines protégées, médicaments alternatifs possibles |
|
Génération de céphalosporines II-III |
Bêta-lactamases à spectre étendu de bactéries gram (-) TEM-3-29, SHV-2-5 |
Carbapénèmes, pénicillines partiellement protégées, médicaments alternatifs possibles |
|
Aminoglycosides |
Enzymes modificatrices avec une spécificité de substrat différente |
L'utilisation d'autres aminosides n'est pas prévisible ; des médicaments alternatifs sont possibles |
|
Glycopeptides |
Entérocoques résistants à la vancomycine |
Non, les "nouvelles" quinolones, synercides, médicaments expérimentaux sont possibles |
TABLEAU 2. Répartition des clones résistants
|
Médicaments |
Micro-organismes sélectionnables |
Antibiotiques efficaces |
|
Bêta-lactames |
Staphylocoques résistants à la méthicilline |
Glycopeptides |
|
Céphalosporines des générations I-III |
Entérocoques |
Glycopeptides |
|
Céphalosporines II-III générations |
Bactéries Gram (-) produisant des bêta-lactamases chromosomiques de classe C |
Céphalosporines de génération IV, carbapénèmes, médicaments d'autres classes |
|
Fluoroquinolones |
Bactéries Gram (+) et (-) (mutations de la topoisomérase) |
Drogues d'autres classes |
|
Carbapénèmes |
Bactéries naturellement résistantes (Stenotrophomonas, Flavobacterium, F. faecium) |
Alternatives limitées, parfois cotrimoxazole |
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