Contre-indications à la correction chirurgicale de la maladie coronarienne. Méthodes modernes de traitement chirurgical des maladies cardiaques. Techniques de revascularisation indirecte

Toute méthode de traitement chirurgical de la maladie coronarienne est très efficace.

La gravité de l'essoufflement diminue, l'angine de poitrine diminue ou disparaît complètement. Chaque méthode de traitement chirurgical a ses propres indications et contre-indications.

Pour le traitement de la maladie coronarienne sont utilisés: pontage aorto-coronarien et angioplastie coronaire.

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La maladie coronarienne est la principale cause de décès prématuré chez les personnes d'âge moyen.

En 1960, le premier pontage coronarien de l'histoire de la médecine a été réalisé aux États-Unis par le chirurgien Robert Hans Goetz.

En Russie, le premier pontage a été réalisé en 1964 par un chirurgien professeur V.I. Kolesov.

L'opération vise à :

• réduction ou élimination des symptômes cliniques chez un patient ;
• restauration de la circulation sanguine dans le muscle cardiaque;
• l'amélioration de la qualité de vie.

L'essence de l'opération est qu'un nouveau flux sanguin normal se forme à l'endroit où les artères coronaires sont affectées. Les shunts sont utilisés pour créer de nouvelles artères. Cela aide à prévenir les modifications irréversibles du myocarde et améliore sa contractilité.

Un shunt est une partie d'une artère ou d'une veine saine prélevée dans une autre partie du corps du patient. Le shunt peut être l'artère radiale, les vaisseaux de la poitrine. Une prothèse synthétique est rarement utilisée.

Vous trouverez une liste de médicaments pour le traitement des maladies coronariennes.

Complications

• fermeture brutale du vaisseau dilaté pendant la chirurgie ou quelques heures après celle-ci ;
• saignement artériel de l'artère fémorale;
• Arrêt cardiaque soudain;
• crise cardiaque aiguë;
• complications infectieuses postopératoires;
• dommages aux vaisseaux sanguins par un cathéter pendant la chirurgie;
• le développement d'une insuffisance rénale aiguë.

Les complications ci-dessus sont rares. Cela est dû au fait qu'une préparation approfondie du patient est effectuée avant le traitement chirurgical. Une haute qualification du personnel médical et un équipement chirurgical moderne sont également importants.

Les éléments suivants sont susceptibles de complications possibles :

• personnes âgées de 65 ans et plus;
• femmes;
• patients souffrant d'angine instable et d'infarctus du myocarde.

Le choix de la méthode de traitement chirurgical de la maladie coronarienne

Les méthodes de traitement chirurgical des maladies coronariennes ont trouvé leur place en chirurgie cardiaque.

Le pontage aorto-coronarien rétablit le flux sanguin normal vers le muscle cardiaque. Le cœur commence à recevoir l'oxygène dont il a besoin. Le risque d'infarctus du myocarde diminue, le patient a une chance de prolonger la vie.

La chirurgie d'angioplastie donne les mêmes effets thérapeutiques. Mais contrairement à la chirurgie de pontage, il a une méthode plus douce. Les grandes incisions cutanées ne sont pas pratiquées, le sternum ne se sépare pas. Seule l'artère fémorale est ponctionnée.

Mais une méthode d'angioplastie moins invasive ne garantit pas le rétablissement complet du patient. A de nombreuses complications et risques.

Selon les recherches de cardiologues américains, la mortalité après pontage aorto-coronarien est plus faible que l'angioplastie.

Il y avait une augmentation de l'espérance de vie chez les patients souffrant d'angine de poitrine instable.

Au cours des 10 dernières années, la chirurgie des maladies coronariennes (CHD) a subi des changements qualitatifs et quantitatifs importants. Dans le contexte d'avancées significatives dans le traitement médical de la maladie coronarienne et de ses complications, les méthodes chirurgicales non seulement n'ont pas perdu de leur valeur, mais sont devenues encore plus largement utilisées dans la pratique clinique quotidienne.

L'histoire de la chirurgie de l'IHD remonte à environ 100 ans. Il a commencé par des opérations sur le système nerveux sympathique et divers types de revascularisation myocardique indirecte. Dans la seconde moitié du XXe siècle, la période de développement des opérations de revascularisation myocardique directe a commencé. La priorité dans la création de telles méthodes appartient à V. Demikhov, qui a proposé en 1952 d'anastomoser l'artère thoracique interne avec les artères coronaires du cœur. Et en 1964, V.Kolesov, pour la première fois dans la pratique mondiale, a réalisé avec succès une anastomose mammaire-coronaire sur un cœur battant, initiant ainsi une chirurgie mini-invasive des artères coronaires. En 1969, R. Favoloro a proposé une nouvelle direction - l'opération de pontage aorto-coronarien autoveineux (PAC).

Après l'introduction généralisée de la coronarographie dans la pratique clinique, qui permet de diagnostiquer avec précision les lésions des artères coronaires, les méthodes de revascularisation myocardique directe ont commencé à se développer de manière inhabituellement large. Dans certains pays, le nombre d'opérations directes de revascularisation myocardique atteint plus de 600 pour 1 million d'habitants. L'Organisation mondiale de la santé a établi que la nécessité de telles opérations, compte tenu de la fréquence de mortalité par maladie coronarienne, devrait être d'au moins 400 pour 1 million de la population par an.

Aujourd'hui, il n'est plus nécessaire de prouver l'efficacité du traitement chirurgical de la maladie coronarienne par des méthodes de revascularisation myocardique directe. Actuellement, les opérations s'accompagnent d'une faible mortalité (0,8 à 3,5 %), améliorent la qualité de vie, préviennent l'apparition d'un infarctus du myocarde (IM) et augmentent l'espérance de vie de nombreux patients gravement malades.

La section la plus importante de la chirurgie IHD est la méthode de traitement endovasculaire (chirurgie aux rayons X) des patients présentant une sténose des artères coronaires.

En 1977, Grüntzig a proposé un cathéter à ballonnet qui, en perforant l'artère fémorale commune, est inséré dans le lit coronaire et, lorsqu'il est gonflé, élargit la lumière des zones rétrécies des artères coronaires. Cette méthode, appelée angioplastie transluminale par ballonnet (TLBA), s'est rapidement généralisée dans le traitement de la maladie coronarienne chronique, de l'angine de poitrine instable, des troubles aigus de la circulation coronarienne. De plus, il est largement utilisé dans les maladies des grosses artères, de l'aorte et de ses branches. Ces dernières années, la procédure TLBA a été complétée par l'introduction d'un stent dans la zone de l'artère dilatée - un cadre qui maintient la lumière de l'artère dans un état dilaté.

Les méthodes de traitement endovasculaire et de chirurgie de la maladie coronarienne ne sont pas concurrentes mais complémentaires. Le nombre d'angioplasties par stent dans les pays économiquement développés augmente régulièrement. Chacune de ces méthodes a ses propres indications et contre-indications. Les progrès dans le développement de nouvelles méthodes de traitement chirurgical de la maladie coronarienne conduisent constamment au développement de nouvelles directions et technologies.

Athérosclérose multifocale

Dans ce sens, des opérations à une et plusieurs étapes sont utilisées. Par exemple, avant l'opération de revascularisation myocardique directe, une dilatation par ballonnet de la grande artère affectée peut être effectuée, puis un PAC est effectué.

Le nombre de patients atteints d'athérosclérose multifocale est énorme. Dans chaque cas particulier, les outils diagnostiques modernes permettent d'identifier le pool artériel dont le rétrécissement est le plus dangereux pour la vie du patient. Les cardiologues et les chirurgiens doivent déterminer la séquence d'exécution de l'intervention chirurgicale dans chacun des bassins.

Sans aucun doute, la partie la plus importante du problème de l'athérosclérose multifocale est la combinaison d'une cardiopathie ischémique avec un rétrécissement des artères alimentant le cerveau.

L'AVC ischémique (IS) est la deuxième cause de décès dans de nombreux pays du monde. Ensemble, MI et AI représentent environ 50 pour cent. de tous les décès dans le monde. Ainsi, les patients présentant des lésions à la fois des artères coronaires et brachiocéphaliques (BCA) ont un risque doublement accru de décès - par MI et par IS.

Selon nos données, la fréquence des lésions hémodynamiquement significatives du BCA chez les patients atteints de maladie coronarienne est d'environ 16%. Nous avons mené une étude sur plus de 3000 patients atteints de maladie coronarienne en utilisant un dépistage non invasif. Outre l'examen neurologique et l'auscultation du BCA, le programme comprend l'échographie Doppler comme principale méthode non invasive d'examen des lésions du BCA. Il est important de noter que le dépistage a révélé une incidence plus élevée de lésions BCA dans les groupes de patients asymptomatiques.

Lorsque des sténoses hémodynamiquement significatives du BCA sont détectées chez ces patients, y compris le groupe asymptomatique, l'examen angiographique du BCA joue le rôle principal dans le diagnostic avec la coronarographie. À la suite de l'étude, nous avons constaté qu'en premier lieu est la défaite de l'artère carotide interne (ICA) - 73,4%. Un groupe assez important se compose de patients atteints de maladie coronarienne avec des lésions intrathoraciques de BCA (9,9%).

Les dommages au tronc gauche de l'artère coronaire (LCCA) ou une lésion multiple des artères coronaires dans l'évolution sévère et instable de la maladie coronarienne en combinaison avec une lésion BCA nécessite une opération en une seule étape. Pour cela, il existe les critères suivants : un seul accès (sternotomie), à ​​partir duquel à la fois la reconstruction de l'ABC et le pontage aorto-coronarien peuvent être réalisés. C'est la première fois que nous appliquons une telle approche, car elle permet d'éviter les redoutables complications de l'IM et de l'IA.

En cas de lésions de l'ACI chez les patients atteints d'une maladie coronarienne avec angine de poitrine sévère et de multiples lésions coronaires et/ou lésions de l'ACI, nous effectuons d'abord la reconstruction de l'ACI pour éviter le développement d'un accident vasculaire cérébral, puis revascularisons le myocarde. Pour protéger le cerveau, nous avons développé une technique de perfusion hypothermique en combinaison avec d'autres méthodes médicales. La perfusion hypothermique avec refroidissement du patient à 30 °C est une protection non seulement pour le cerveau, mais aussi pour le myocarde. Au cours d'une opération en une seule étape, une surveillance attentive de la circulation sanguine dans le cerveau et le myocarde est requise. L'utilisation de cette tactique a donné de bons résultats dans la prévention du développement de l'AVC.

Une autre approche consiste à diviser les opérations de reconstruction sur les artères coronaires et le BCA en deux étapes. Le choix de la première étape dépend de la gravité des dommages aux zones coronaires et carotidiennes. Avec un rétrécissement important de l'artère carotide et des dommages modérés au lit coronaire, la première étape est la reconstruction des artères carotides, puis après un certain temps - la revascularisation du myocarde. Cette approche du choix des indications ouvre de grandes perspectives dans la prise en charge de ce groupe de patients difficiles.

Chirurgie cardiaque ischémique mini-invasive

Il s'agit d'une nouvelle branche de la chirurgie coronarienne. Il est basé sur la réalisation d'opérations à cœur battant sans recours à la circulation artificielle (IC) et l'utilisation d'un accès minimal.

Une thoracotomie limitée, jusqu'à 5 cm de long, ou une sternotomie partielle est réalisée afin de maintenir la stabilité du sternum. Comme dans de nombreuses cliniques à travers le monde, et dans notre centre, cette méthode est utilisée depuis trois ans. L'académicien de l'Académie russe des sciences médicales L. Bokeria a introduit cette méthode dans la pratique du SCSS. L'opération présente des avantages incontestables en raison du faible taux de traumatisme et de l'utilisation d'un accès minimal. Le 2-3ème jour, les patients quittent la clinique après avoir séjourné moins d'une journée dans l'unité de soins intensifs. Le patient est extubé dans les premières heures après la chirurgie. Les indications de ce type de traitement chirurgical sont encore assez limitées: dans les principales cliniques du monde, la méthode est utilisée dans 10 à 20 pour cent. toutes les opérations pour cardiopathie ischémique. Typiquement, l'artère mammaire interne (IAV) est utilisée comme greffe artérielle, principalement pour le pontage de l'artère descendante antérieure. La stabilisation du myocarde est nécessaire pour effectuer des opérations et réaliser plus précisément l'anastomose à cœur battant.

Ces opérations sont indiquées chez les patients âgés et affaiblis qui ne peuvent pas utiliser l'infrarouge en raison de la présence d'une maladie rénale ou d'autres organes parenchymateux. La chirurgie mini-invasive peut être réalisée sur l'artère coronaire droite ou sur deux branches de l'artère coronaire gauche à partir d'un abord gauche ou droit. Après plus de 50 opérations réalisées dans notre centre en utilisant des techniques mini-invasives, il n'y a eu aucune complication ni décès. Le facteur économique est également important, puisqu'il n'est pas nécessaire d'utiliser un oxygénateur.

D'autres méthodes de chirurgie mini-invasive comprennent les opérations utilisant la robotique. Récemment, 4 opérations de revascularisation myocardique ont été réalisées dans notre centre avec l'aide de spécialistes des États-Unis. Un robot contrôlé par un chirurgien réalise une anastomose entre l'artère coronaire et l'artère thoracique interne. Mais jusqu'à présent, cette technique est au stade de développement.

Revascularisation myocardique au laser transmyocardique

La méthode est basée sur l'idée d'améliorer l'apport sanguin au myocarde grâce au flux sanguin provenant directement de la cavité ventriculaire gauche. Diverses tentatives ont été faites pour réaliser une telle intervention. Mais ce n'est qu'avec l'utilisation de la technologie laser qu'il est devenu possible de mettre en œuvre cette idée.

Le fait est que le myocarde a une structure spongieuse et si plusieurs ouvertures s'y forment qui communiquent avec la cavité du ventricule gauche, alors le sang entrera dans le myocarde et améliorera son apport sanguin. Dans notre centre, L. Bokeria, après le développement expérimental et la création d'un laser domestique, en collaboration avec les instituts de l'Académie des sciences de Russie, a effectué une série d'opérations sur la revascularisation laser transmyocardique (TMLR) du myocarde.

Plus de 10-15 pour cent les patients coronariens ont des lésions si sévères des artères coronaires et surtout de leurs parties distales qu'il n'est pas possible d'effectuer une revascularisation par pontage. Dans ce grand groupe de patients, la seule méthode pour améliorer l'apport sanguin myocardique est la revascularisation laser transmyocardique. Nous ne nous attarderons pas sur les détails techniques, mais nous préciserons que la revascularisation laser transmyocardique est réalisée à partir d'une thoracotomie latérale sans relier la circulation sanguine artificielle. Dans la zone du myocarde avec un faible niveau d'apport sanguin, de nombreux canaux ponctués sont appliqués, à travers lesquels le sang pénètre ensuite dans la zone ischémique du myocarde. Ces opérations peuvent être effectuées à la fois indépendamment et en combinaison avec un pontage d'autres artères coronaires. Dans un large groupe de patients opérés, de bons résultats ont été obtenus, permettant de considérer la méthode proche dans son rôle d'orientation de la revascularisation myocardique.

En plus du TMLR isolé, la combinaison du TMLR et du CABG existe et attire de plus en plus l'attention. Chez une partie importante des patients coronariens, une revascularisation complète n'est pas possible en raison de la présence de lésions diffuses d'une des artères coronaires. Dans ces cas, une approche combinée peut être utilisée - pontage des vaisseaux avec un lit distal passable et exposition au laser dans la zone myocardique, qui est alimentée en sang par un vaisseau altéré de manière diffuse. Cette approche est de plus en plus populaire, car elle permet la revascularisation myocardique la plus complète.

Les résultats à long terme du TMLR doivent encore être étudiés.

Revascularisation myocardique auto-artérielle

Les greffons auto-artériels sont largement utilisés en chirurgie coronarienne depuis le début des années 80, lorsqu'il a été démontré que la perméabilité à distance de l'anastomose mammaire-coronaire est significativement plus élevée que la perméabilité des shunts autoveineux. Actuellement, l'anastomose mammaire-coronaire est utilisée à la fois en pratique mondiale et dans notre centre pour la quasi-totalité des opérations de revascularisation myocardique. Récemment, les chirurgiens ont montré un intérêt croissant pour d'autres greffes artérielles, telles que l'artère thoracique interne droite, l'artère omentale ventriculaire droite et l'artère radiale. Un certain nombre d'options de revascularisation auto-artérielle complète ont été développées, dont beaucoup sont utilisées dans notre clinique.

Il convient de souligner qu'il n'existe actuellement aucun schéma optimal de revascularisation auto-artérielle complète. Chacune des procédures a ses propres indications et contre-indications, et une évaluation comparative des résultats de la revascularisation utilisant diverses auto-artères est en cours dans le monde. La tendance générale aujourd'hui est d'augmenter la proportion de revascularisation artérielle complète.

Dysfonction myocardique ischémique

Parmi les patients atteints de maladie coronarienne, il existe un groupe assez important de patients présentant une contractilité myocardique fortement réduite. La diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) est traditionnellement considérée comme un facteur de risque majeur pour le PAC. Dans le même temps, une revascularisation adéquate peut conduire à l'inversion de la dysfonction myocardique dans les cas où elle est causée par une ischémie. C'est sur cette base que repose l'utilisation de plus en plus répandue des opérations de revascularisation myocardique directe chez les patients présentant une dépression de sa fonction contractile. Le point le plus important dans la sélection des patients pour la chirurgie est la différenciation des dysfonctions cicatricielles et ischémiques. À cette fin, un certain nombre de techniques sont utilisées, y compris des méthodes radio-isotopiques, mais aujourd'hui, la méthode d'échocardiographie de stress est considérée comme la plus informative. Comme l'expérience accumulée du traitement chirurgical des patients présentant une contractilité myocardique fortement réduite (et plus de 300 opérations de ce type ont déjà été réalisées dans notre centre), avec des indications correctement établies, le risque de pontage coronarien dans ce groupe ne dépasse pas de beaucoup le risque de chirurgie dans le groupe de patients ordinaires atteints de maladie coronarienne. Il est important de noter qu'avec un traitement chirurgical réussi de ces patients, la survie à long terme dépasse de manière significative le taux de survie avec un traitement conservateur.

Angioplastie transluminale par ballonnet et stenting

Les méthodes de traitement endovasculaires sont une énorme partie distincte du problème du traitement de l'IHD. Les résultats des méthodes endovasculaires sont moins stables que les résultats du PAC, mais leur avantage est qu'ils ne nécessitent pas de thoracotomie et de circulation artificielle. Les méthodes endovasculaires sont constamment améliorées, de plus en plus de nouveaux types de stents apparaissent, une technique dite d'athérectomie a été développée, qui permet d'élargir la lumière du vaisseau avant l'implantation du stent en réséquant une partie de la plaque athéroscléreuse. Toutes ces méthodes vont sans doute se développer.

L'une des nouvelles orientations est la combinaison de la revascularisation myocardique chirurgicale et endovasculaire. Cette approche est devenue particulièrement pertinente dans le cadre du développement de la chirurgie mini-invasive. Dans les interventions sans circulation sanguine artificielle, il n'est pas toujours possible de contourner les vaisseaux situés sur la face postérieure du cœur. Dans de tels cas, en plus du pontage coronarien, une angioplastie transluminale et la pose d'un stent d'autres artères coronaires affectées sont ensuite réalisées. La méthode a certainement de bonnes perspectives.

Il est nécessaire d'attirer l'attention d'un large éventail de médecins sur les nouvelles possibilités de la chirurgie coronarienne, qui est devenue un puissant facteur social dans la vie de toute société. Il a un grand potentiel et conduit à la prévention de l'infarctus du myocarde et de ses complications. À l'avenir, ses perspectives sont évidentes et le rôle de notre centre en tant qu'institution leader en Russie va invariablement croître, sous réserve d'une organisation claire, d'un financement et d'une orientation rapide des patients pour un traitement chirurgical.

Professeur Vladimir RABOTNIKOV,
Centre Scientifique de Cardiovasculaire
les opérer. A.N. Bakuleva RAMS.

Maladie coronarienne athéroscléreuse conduit au développement d'une insuffisance coronarienne. Un trait caractéristique de la sclérose coronarienne est la présence d'un rétrécissement sténosé dans la partie proximale des artères coronaires principales et de leurs grosses branches. En raison de l'obstacle, le flux sanguin vers le myocarde dans la zone de distribution de l'artère affectée diminue et une ischémie myocardique se produit. En conséquence, un décalage apparaît entre le besoin d'oxygène dans le muscle cardiaque et la capacité de le fournir au cœur.

Cliniquement cette divergence se manifeste par un complexe de symptômes de sténocardite, dont un trait caractéristique est le syndrome douloureux. La douleur survient à l'effort (angor d'effort) ou au repos (angor de repos) et est localisée derrière le sternum ou dans la région du cœur. Les manifestations cliniques de l'insuffisance coronarienne sont très diverses et dépendent principalement de la gravité et de la nature de la propagation de la sclérose coronarienne et du degré de rétrécissement des artères coronaires. Actuellement, parallèlement au traitement conservateur des maladies coronariennes, qui est décrit en détail au cours des maladies internes, les méthodes chirurgicales de traitement de cette maladie sont largement utilisées.
Pour la revascularisation myocardique, des opérations indirectes et directes ont été proposées.

Parmi les interventions indirectes Pendant longtemps, l'opération de Weinberg était répandue: implantation de l'artère thoracique interne dans le myocarde au niveau de l'artère coronaire touchée. En raison des caractéristiques structurelles du myocarde, un réseau de collatérales se développe entre les artères implantées et coronaires, à travers lesquelles le sang s'écoule dans le bassin de l'artère coronaire sténosée, et ainsi l'ischémie myocardique diminue. Dans les buts récents, cette opération a été abandonnée en raison de l'éthique des blessures et d'une efficacité comparativement faible.

Actuellement, la plus répandue est pontage aortocoronarien: Connexion de l'artère coronaire affectée sous le site de rétrécissement à l'aorte ascendante à l'aide d'un greffon vasculaire. Dans le même temps, il y a une restauration immédiate de la circulation coronarienne dans la zone d'ischémie myocardique, les symptômes de l'angine de poitrine disparaissent dans une large mesure, le développement de l'infarctus du myocarde est empêché et, dans de nombreux cas, la capacité de travail du patient est également restauré. L'indication du pontage aorto-coronarien est l'angine de poitrine sévère causée par des lésions athérosclérotiques sténosantes isolées d'une ou plusieurs artères coronaires principales avec un rétrécissement de la lumière du vaisseau de 70 % ou plus.

Plus grand effet cette opération donne chez les patients ayant un myocarde préservé et viable. La coronarographie sélective et la ventriculographie occupent une place particulière dans la sélection des patients à opérer. A l'aide de ces méthodes, l'anatomie de la circulation coronarienne, l'étendue de la propagation de la sclérose coronarienne, la nature de la lésion des artères coronaires, la zone de lésion du muscle cardiaque sont étudiées, les voies et mécanismes de compensation pour la violation de la circulation coronarienne sont déterminés.

Pontage aortocoronarien réalisée à partir d'une sternotomie longitudinale médiane dans des conditions de circulation extracorporelle et de cardioplégie avec drainage actif de la cavité ventriculaire gauche. Les artères coronaire droite, interventriculaire antérieure, circonflexe gauche, ainsi que leurs plus grosses branches peuvent être shuntées. Jusqu'à quatre artères coronaires sont shuntées en même temps. Lorsque l'insuffisance coronaire est associée à un anévrisme du cœur, un défaut de la cloison interventriculaire ou une lésion de l'appareil valvulaire du cœur, une opération simultanée de contournement de l'artère coronaire et de correction de la pathologie intracardiaque est effectuée.

En tant que greffe vasculaire dans la plupart des cas, des segments de la grande veine saphène de la cuisse sont utilisés. Avec eux, les artères mammaires internes peuvent être utilisées pour le pontage. Les premières opérations réussies de création d'une anastomose mammaire-cornée dans notre pays ont été réalisées en 1964 par V.I. Kolesov. De plus, des segments de l'artère profonde de la cuisse ou de l'artère radiale peuvent servir de greffe vasculaire.

Adéquation de la restauration de la circulation sanguine dans l'artère coronaire affectée dépend de la quantité de sang circulant à travers le shunt. Le débit sanguin moyen à travers le shunt est de 65 ml/min. La restauration de la circulation sanguine dans le myocarde ischémique améliore considérablement sa capacité contractile: la pression télédiastolique dans le ventricule gauche diminue, le volume diastolique du ventricule gauche diminue et la fraction d'éjection augmente. Après l'opération, les symptômes de l'angine de poitrine disparaissent complètement ou diminuent de manière significative chez les patients, la tolérance à l'activité physique augmente, les patients retournent au travail.

Traitement chirurgical de l'insuffisance coronarienne aiguë(infarctus du myocarde) vise principalement à restaurer rapidement le flux sanguin dans une artère coronaire bloquée à l'aide d'un pontage aorto-coronarien. L'opération la plus efficace est effectuée dans les 4 à 6 premières heures après le début du développement d'une crise cardiaque. Dans les cas où l'infarctus aigu du myocarde s'accompagne d'un choc cardiogénique, une circulation auxiliaire peut être réalisée à l'aide d'un contre-pulsateur. L'utilisation d'une assistance circulatoire permet d'effectuer une coronarographie sélective diagnostique et de déterminer la possibilité d'une intervention chirurgicale, ainsi que de préparer l'opération et l'opération elle-même avec un degré de risque moindre.

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La cardiopathie ischémique (IHD) est un état pathologique caractérisé par une altération relative ou absolue de l'apport sanguin au myocarde en raison de lésions des artères coronaires. Le traitement chirurgical des maladies coronariennes est l'un des principaux phénomènes de la médecine au 20e siècle. Dans le groupe de patients atteints de dysfonction myocardique ischémique, l'opération de revascularisation conduit à une amélioration des paramètres hémodynamiques : une diminution de la pression télédiastolique dans le ventricule gauche, une augmentation des émissions cardiaques et de choc, ainsi que la fraction d'éjection du ventricule gauche. Les résultats de la plupart des études ont montré qu'une amélioration significative de l'état ou une disparition complète de l'angine de poitrine est observée chez 75 à 95 % des patients opérés.

ischémie cardiaque

revascularisation myocardique

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Les indications de la chirurgie de revascularisation myocardique, ainsi que les indications de chirurgie dans n'importe quel domaine de la chirurgie, reposent sur trois « piliers » : le tableau clinique de la maladie, l'anatomie de la lésion et la fonction des organes.

L'indication clinique classique du traitement chirurgical d'un patient est l'angine de poitrine sévère résistante à la pharmacothérapie. Cependant, la sévérité des manifestations cliniques n'est pas toujours en corrélation avec la sévérité des lésions coronaires. De plus, la pharmacothérapie moderne est très efficace en raison d'une forte diminution de la consommation d'oxygène du myocarde et de son impact sur un certain nombre de liens pathogéniques dans la formation du syndrome d'angine de poitrine.

Par conséquent, ces dernières années, les indications anatomiques de la chirurgie sont apparues, à savoir la localisation, le degré de rétrécissement des artères coronaires et le nombre de vaisseaux affectés.

Les principales indications anatomiques sont :

1. Sténose importante de l'artère coronaire gauche ;
2. Sténose proximale significative (plus de 70 %) de la branche interventriculaire antérieure (DAL) et sténose proximale de la branche circonflexe ;
3. Lésion à trois vaisseaux ;
4. Lésion bilatérale en présence d'une sténose proximale significative du LAD en association avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 50 % ou avec une ischémie confirmée par des tests non invasifs ;
5. Lésion à un ou deux vaisseaux avec sténose de la LAD proximale, une image prononcée de cardiopathie ischémique ;

Types d'opérations pour les cardiopathies ischémiques

A. Techniques de revascularisation indirecte

• sympathectomie
• cardiopexie
  • omentocardiopexie
  • pneumocardiopexie
  • péricardiopexie
• L'opération de Fieschi
• Opération Weinberg

B. Techniques de revascularisation directe

• pontage aortocoronarien
• pontage aortocoronarien mammaire
• anastomose de l'artère gastro-épiploïque
• autoplastie des artères coronaires
• endoprothèse coronaire
• dilatation par ballonnet des artères coronaires
• endartériectomie

Techniques de revascularisation indirecte

Ils sont apparus à l'aube de la chirurgie coronarienne et étaient associés au manque de circulation artificielle, qui pouvait protéger le corps et le myocarde de l'ischémie. Parallèlement, de nombreuses techniques sont encore utilisées lorsqu'il est impossible, pour quelque raison que ce soit, d'effectuer une revascularisation directe. [2, p.55]

Les premières opérations visaient à éliminer le syndrome douloureux, à réduire le métabolisme basal ou à fixer les organes et tissus riches en vaisseaux sanguins et collatérales du myocarde.

Sympathectomie... Il s'agit d'une opération chirurgicale dont la tâche est d'arrêter la transmission de l'influx nerveux le long des fibres nerveuses sympathiques situées dans l'adventice de la paroi vasculaire. Cette idée a été exprimée il y a 100 ans par le physiologiste français François-Frank, qui a suggéré que la résection des ganglions sympathiques cervicothoraciques peut conduire à l'élimination de l'angine de poitrine. En pratique, cette idée a été mise en œuvre en 1916 par T. Jonnesco.

Plus tard, d'autres techniques ont été proposées visant à éliminer l'angine de poitrine en interrompant les influx douloureux afférents - rhizotomie postérieure (intersection des racines postérieures de la moelle épinière), divers types de blocages sympathiques. Ces opérations ont été vivement critiquées car elles éliminaient les crises douloureuses, avertissant le patient du danger. D'autre part, selon plusieurs chercheurs, de telles interventions neurochirurgicales ont conduit à une diminution de la consommation d'oxygène par le myocarde, ce qui a eu un effet bénéfique sur l'évolution de la maladie.

Cardiopexie... Les plus répandues sont les opérations de revascularisation myocardique indirecte, visant à créer une source supplémentaire d'apport sanguin au cœur. Pour la première fois, L. Moritz et S. Hudson en 1932 ont suggéré d'utiliser le péricarde à cette fin. Beck S. en 1935 a effectué une scarification de l'épicarde, estimant qu'en raison de la formation d'adhérences entre le péricarde et l'épicarde, les vaisseaux péricardiques se développeront dans le myocarde. La méthode la plus répandue est la S. Thompson, qui consiste à pulvériser du talc dans la cavité péricardique afin de former des adhérences. Ces interventions ont été appelées cardiopéricardiopexie. Cependant, ce type de méthode chirurgicale pour le traitement de la maladie coronarienne n'est pas très répandu.

En 1937, L. O'Shaughnessy a utilisé pour la première fois une greffe de tissu pour la revascularisation du myocarde. Il a suturé un lambeau pédiculaire à l'épicarde. Cette opération, appelée omentocardiopexie, a conduit au développement de plusieurs méthodes similaires. Afin de créer une source supplémentaire d'apport sanguin au cœur, les chirurgiens ont utilisé du tissu pulmonaire, des muscles pectoraux, de la graisse médiastinale, un lambeau cutané et même une partie de l'intestin grêle.

Opération Fieschi... Il s'agit d'une opération de ligature bilatérale des artères thoraciques internes (IAD), proposée par le chirurgien italien D. Fieschi en 1939. Selon l'auteur, la ligature de l'IAD immédiatement en dessous de la branche de la branche péricardio-diaphragmatique augmente le flux sanguin à travers cette artère, qui a des anastomoses avec les branches des artères coronaires.

Opération Weinberg... Elle occupe une position intermédiaire entre les méthodes indirectes et directes de revascularisation myocardique et consiste à implanter l'extrémité distale hémorragique de l'artère thoracique interne dans le myocarde, ce qui conduit d'abord à la formation d'un hématome intramyocardique, puis au développement d'anastomoses entre l'IAV et les branches des artères coronaires. Le principal inconvénient de la méthode de Weinberg était l'absence d'effet immédiat de la revascularisation.

Techniques de revascularisation directe

Depuis le milieu des années 50, pour les maladies coronariennes, les chirurgiens ont commencé à utiliser des méthodes de revascularisation directe. Les opérations directes de revascularisation myocardique sont généralement comprises comme des interventions directes sur les artères coronaires. La première intervention de ce type a été l'endartériectomie coronarienne (EAE).

Endartériectomie coronaire... Son pionnier était le chirurgien américain S. Bailey. Il a développé trois techniques d'EAE : directe, antérograde et rétrograde - à travers les orifices des artères coronaires dans des conditions de circulation artificielle. S. Bailey a également développé des instruments spéciaux pour cette procédure, y compris une microcurette pour les artères coronaires.

L'endartériectomie est l'ablation de la couche interne de la paroi des vaisseaux artériels, y compris l'intima altérée par l'athérosclérose et une partie de la média, et a été développée sur les artères périphériques en 1948 par Dos Santos. L'endartériectomie était souvent compliquée par une thrombose coronarienne avec développement d'un infarctus du myocarde, et le taux de mortalité au cours de ces interventions était très élevé. Cette procédure a conservé son sens connu jusqu'à nos jours. En cas de lésions diffuses des artères coronaires, il est parfois nécessaire de réaliser une EAE en association avec un PAC.

Pontage aortocoronarien mammaire... En 1964, le chirurgien russe V.I.Kolesov a réalisé la première opération réussie d'anastomose mammaire-coronaire (AMC) au monde. Actuellement, V.I. Kolesov est reconnu dans le monde entier et le célèbre chirurgien américain D. Eggeer l'a qualifié de pionnier de la chirurgie coronarienne. Kolesov V.I. appliqué MCA sans utilisation de circulation artificielle, sur un cœur battant. (Fig. 1)

Riz. 1. Anastomose thoracique selon Kolesov

Les principales étapes de l'opération :

1) l'accès au cœur, généralement réalisé par une sternotomie médiane ;

2) l'attribution du VHA ; prélèvement de greffons autoveineux, réalisé par une autre équipe de chirurgiens simultanément à la réalisation de la sternotomie ;

3) canulation de la partie ascendante de l'aorte et de la veine cave et connexion du CI ;

4) clampage de la partie ascendante de l'aorte avec arrêt cardiaque cardioplégique ;

5) l'imposition d'anastomoses distales avec les artères coronaires ;

6) retirer le clamp de la partie ascendante de l'aorte ;

7) prévention de l'embolie gazeuse;

8) restauration de l'activité cardiaque;

9) l'imposition d'anastomoses proximales ;

10) désactiver l'IR ;

12) suturer l'incision de sternotomie avec drainage de la cavité péricardique.

L'artère thoracique interne est isolée sur un lambeau ou squelettisée. (Fig. 2) L'avantage du VHA squelettisé est sa plus grande longueur. Dans le même temps, lorsque le VHA est isolé sur le lambeau, le risque de traumatisme de la paroi vasculaire diminue. Pour plus de commodité, un écarteur spécial est utilisé pour l'isolement du VHA. Afin de soulager les spasmes vasculaires, une solution de papavérine est injectée dans la lumière du VHA et le VHA est enveloppé dans une serviette imbibée de la même solution de papavérine. L'opération est réalisée dans des conditions d'IC ​​modérément hypothermique (28-30°C).

Les avantages de la méthode :

Une plus grande correspondance entre les diamètres des artères thoraciques et coronaires internes ;

L'anastomose est appliquée entre des tissus homogènes;

En raison du petit diamètre de l'artère thoracique interne, le débit sanguin volumétrique qui la traverse est inférieur à celui du shunt autoveineux, mais la vitesse linéaire est plus élevée, ce qui devrait théoriquement réduire l'incidence de la thrombose ;

Une seule anastomose doit être appliquée, ce qui raccourcit le temps opératoire ;

L'artère mammaire interne est rarement touchée par l'athérosclérose.

Limites de la méthode :

Il n'y a que deux artères mammaires internes, ce qui limite la capacité de revasculariser plusieurs artères ;

L'isolement de l'artère mammaire interne est une procédure plus complexe.

Riz. 2. pontage coronarien mammaire

Pontage aortocoronarien... L'idée de créer un pontage entre l'aorte ou l'artère systémique et le vaisseau coronaire en contournant la zone touchée et rétrécie par l'athérosclérose a été cliniquement mise en œuvre par Rene Favaloro en 1967. Auparavant, en 1962, David Sabiston (Duke University), utilisant une grande saphène veine comme prothèse vasculaire, placé un shunt entre l'aorte et l'artère coronaire. Cependant, le message concernant cette opération est apparu en 1973, c'est-à-dire après 9 ans.

Le pontage aorto-coronarien (Fig. 3) appartient à la catégorie des opérations efficaces dans le traitement chirurgical des maladies coronariennes. L'opération de pontage aorto-coronarien avec un segment de la grande veine saphène de la cuisse est réalisée dans des conditions de circulation artificielle. Abord chirurgical : le plus souvent une sternotomie longitudinale médiane, qui permet d'aborder les branches descendantes des artères coronaires droite et gauche. L'opération débute par l'isolement de l'artère coronaire, ligature au dessus du site d'occlusion. Une anastomose artérioveineuse distale est appliquée. L'étape suivante de l'opération implique l'imposition d'une anastomose aortoveineuse proximale par compression latérale de l'aorte ascendante, dans laquelle une ouverture ovale d'un diamètre de 1 * 0,3 cm est excisée et une anastomose terminolatérale est appliquée. En plus de la grande veine saphène de la cuisse, utiliser l'auto-artère épigastrique inférieure thoracique interne, radiale. En cas de lésions multiples des artères coronaires, plusieurs shunts sont réalisés (de 2 à 6). [6, p.179]

Riz. 3. Pontage aorto-coronarien

Il existe plusieurs options techniques pour le pontage aorto-coronarien (Fig. 4, 5) :

1. "Serpentine" ou shunt séquentiel

C'est le nom d'un shunt à anastomoses successives, c'est-à-dire qu'à l'aide d'un même greffon, plusieurs artères coronaires ou une artère coronaire sont shuntées à deux niveaux. Dans ce cas, des anastomoses bilatérales successives sont réalisées entre le greffon et le vaisseau revascularisé et une anastomose termino-latérale distale. Des cas de shunt avec un greffon autoveineux jusqu'à 5 artères coronaires ont été décrits. La meilleure option est de contourner deux, trois branches au maximum avec un greffon.

2. Dérivation en U

Il est créé en suturant l'anastomose proximale de l'un des shunts du côté de l'autre. Il est utilisé pour un amincissement important de la paroi de la partie ascendante de l'aorte ou avec une petite zone de l'aorte et un grand nombre de vaisseaux revascularisés.

Riz. 4 shunt en Y

Fig. 5 "Serpentine" ou shunt séquentiel

Stent coronaire... Il s'agit d'une opération qui permet de rétablir le flux sanguin dans les artères coronaires en implantant des stents sur le site du rétrécissement de l'artère coronaire. Un stent est une prothèse intravasculaire destinée à soutenir la paroi du vaisseau affecté et à maintenir le diamètre de sa lumière. La conception du stent est un cadre à mailles minces constitué d'un alliage métallique inerte de la plus haute qualité, qui est expansé par un ballon à l'intérieur du vaisseau au diamètre requis.

Types d'endoprothèses :

· Stent métallique (Bare Metal Stent) - prothèse intravasculaire en acier inoxydable ou en alliage cobalt-chrome. L'utilisation de stents métalliques est associée à un risque de thrombose dans les 30 premiers jours et nécessite une bithérapie antiplaquettaire pendant 1 mois, ainsi qu'un risque de resténose de 20 à 30 % (rétrécissement du vaisseau) dans les 6 à 9 mois. après l'implantation.

Stent antiprolifératif à élution médicamenteuse - Une prothèse intravasculaire en alliage cobalt-chrome revêtu qui libère un médicament qui empêche le re-rétrécissement du vaisseau. La couche de médicament se dissout ensuite.

Technique de stenting de l'artère coronaire. (Fig. 6)

Au stade de la coronarographie, la nature, l'emplacement et le degré de rétrécissement des artères coronaires sont déterminés, après quoi ils procèdent à l'opération.

Sous guidage fluoroscopique, le stent est amené jusqu'à la sténose, après quoi le chirurgien gonfle le ballon sur lequel le stent est porté avec une seringue munie d'un manomètre (dégonfleur) à une certaine pression. Le ballon se gonfle, le stent se dilate et appuie contre la paroi interne, formant ainsi un cadre rigide. Pour être sûr que le stent est complètement déployé, le ballon est gonflé plusieurs fois. Le ballon est ensuite dégonflé et retiré de l'artère avec un fil de guidage et un cathéter. Le stent reste et préserve la lumière du vaisseau. Un ou plusieurs stents peuvent être utilisés en fonction de l'étendue de la lésion artérielle.

Riz. 6. Étapes de la pose d'un stent artériel

Malgré le faible taux de complications, le stenting coronaire comporte un certain risque.

Les principales complications rencontrées lors de la pose d'un stent sont cérébrovasculaires (0,22 %), vasculaires (à partir de 2 %) et le décès (1,27 %). Le principal facteur limitant l'efficacité du stenting coronaire est le processus de resténose. Resténose - rétrécissement répété de la lumière du vaisseau, entraînant une diminution du flux sanguin. Resténose intra-stent - nouveau rétrécissement de la lumière du vaisseau coronaire à l'intérieur du stent.

Les facteurs de risque de resténose sont :

- prédisposition génétique à une prolifération accrue de la néo-intima ;

- Diabète;

- paramètres du segment atteint : diamètre du vaisseau, durée de la lésion, type de sténose ;

- caractéristiques du déroulement de la procédure : la longueur de la lésion du vaisseau, la dissection résiduelle, le nombre de stents implantés, le diamètre du stent et le rapport de sa surface à la surface du vaisseau.

Angioplastie coronaire par ballonnet... Au cours des 10 à 15 dernières années, dans le traitement de la maladie coronarienne, la revascularisation myocardique par dilatation transluminale par ballonnet (angioplastie) des artères coronaires sténosées a été utilisée. La méthode a été introduite dans la pratique cardiologique en 1977 par A. Gruntzig. L'indication de l'angioplastie des artères coronaires chez les patients atteints de maladie coronarienne est une lésion hémodynamiquement significative de l'artère coronaire dans ses parties proximales, à condition qu'il n'y ait pas de calcification prononcée ni de lésion du lit distal de cette artère.

Pour réaliser l'angioplastie des artères coronaires, un système de deux cathéters est utilisé : un cathéter de guidage et un cathéter de dilatation. Après avoir effectué une angiographie coronaire par la méthode habituelle, le cathéter angiographique est remplacé par un cathéter de guidage, à travers lequel un cathéter de dilatation est introduit dans l'artère coronaire sténosée. Le diamètre maximal de la boîte est de 3 à 3,7 mm lorsqu'elle est remplie; à l'état effondré, son diamètre est de 1,2 à 1,3 mm. Le cathéter est introduit dans l'artère sténosée. En distal de la zone de sténose, la pression antérograde dans l'artère chute et ainsi la pression de perfusion est fixée en aval de la sténose (en raison du flux sanguin collatéral). Lorsque le ballon atteint le segment sténosé, ce dernier est sous une pression de 5 atm. remplir avec une solution d'agent de contraste à 30%. Le ballon est dans cet état pendant 5 à 60 s, après quoi il est vidé et la pression de perfusion en dessous de la sténose est à nouveau mesurée. Si nécessaire, le bidon peut être rempli plusieurs fois. La diminution du gradient de pression sert de ligne directrice principale pour la fin de la procédure. Un contrôle angiographique répété permet de déterminer le degré de sténose résiduelle.

Le principal critère de succès est considéré comme une diminution du degré de sténose après angioplastie de plus de 20 %. Selon les données récapitulatives du National Heart, Lung and Blood Institute (États-Unis), le résultat positif total de la dilatation par ballonnet des artères coronaires est obtenu chez environ 65% des patients. La probabilité de succès de cette procédure augmente chez les jeunes patients avec une courte histoire d'angine de poitrine et dans les lésions artérielles proximales.

Les principales complications de l'angioplastie coronaire sont

Infarctus aigu du myocarde (5,3 %)

Occlusion de l'artère coronaire (4,6%)

Spasme de l'artère coronaire (4,5%)

Fibrillation ventriculaire (1,8%)

L'effet clinique de l'angioplastie coronarienne consiste en la disparition ou la réduction significative des crises d'angine chez environ 80% des patients ayant une procédure réussie, en une augmentation de la tolérance à l'effort dans plus de 90%, en une amélioration de la contractilité et de la perfusion myocardiques.

Référence bibliographique

Ivanova Yu. Yu. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES CARDIAQUES ISCHÉMIQUES // Bulletin scientifique international des étudiants. - 2015. - N°6.;
URL : http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (date d'accès : 13/12/2019). Nous portons à votre connaissance les revues publiées par l'Académie des Sciences Naturelles

Le traitement chirurgical de la maladie coronarienne consiste en la revascularisation myocardique - restauration de l'apport sanguin au myocarde, ainsi que dans le traitement des complications de la maladie coronarienne : anévrismes cardiaques, thrombose, insuffisance valvulaire, etc. La revascularisation myocardique, comme la pharmacothérapie de la coronaropathie maladie cardiaque, a trois objectifs principaux : améliorer le pronostic de la maladie, réduire les symptômes de la maladie et améliorer la qualité de vie du patient.

Méthodes de revascularisation myocardique :

direct (revascularisation directe) - restauration du flux sanguin le long des voies naturelles déjà existantes (c'est-à-dire les artères coronaires);

indirect (revascularisation indirecte) - la création de voies de circulation sanguine supplémentaires contournant les artères affectées.

La méthode la plus courante de revascularisation directe est l'intervention coronarienne percutanée et le pontage aortocoronarien indirect. Chaque méthode de revascularisation a ses propres avantages et inconvénients, ainsi que des indications et des contre-indications. Les principaux facteurs déterminant le choix d'une méthode ou d'une autre sont la gravité des symptômes, la nature de la lésion et le risque cardiovasculaire individuel. D'un point de vue chirurgical, un facteur important est la faisabilité technique de la réalisation de l'intervention, ce qui implique non seulement l'équipement requis, mais également la nature de la lésion des artères coronaires. De plus, lors du choix d'une méthode de revascularisation, les maladies concomitantes, ainsi que le désir du patient, sont pris en compte. La décision sur la nécessité et la méthode de traitement chirurgical de la maladie coronarienne est généralement prise conjointement par les cardiologues et les chirurgiens cardiaques.

Les principales indications de la revascularisation myocardique :

l'équivalent de la sténose du tronc de l'artère coronaire gauche - sténose hémodynamiquement significative de l'artère interventriculaire antérieure et de l'artère circonflexe;

sténose hémodynamiquement significative des gros vaisseaux.

Les principales contre-indications à la revascularisation myocardique :

sténose d'une ou deux artères coronaires sans rétrécissement proximal prononcé de l'artère interventriculaire antérieure, en présence de symptômes bénins d'angine de poitrine ou en l'absence de traitement médicamenteux adéquat ;

sténose limite des artères coronaires (sauf pour le tronc gauche de l'artère coronaire) et l'absence de signes d'ischémie myocardique en examen non invasif ;

sténose hémodynamiquement insignifiante; risque élevé de complications périopératoires et de décès ;

maladies oncologiques (les contre-indications sont évaluées individuellement, en tenant compte de la méthode de revascularisation choisie).

Noter

Les contre-indications ci-dessus sont généralement prises en compte pour les interventions percutanées sur les artères coronaires et pour les pontages aorto-coronariens. Mais pour d'autres méthodes de revascularisation, par exemple le laser, certaines des contre-indications, au contraire, deviennent des indications.

Intervention coronarienne percutanée

L'introduction dans la pratique des interventions percutanées sur les artères coronaires a ouvert une nouvelle branche de la médecine - la cardiologie invasive. Depuis 1977, date à laquelle A. Gruentzig a pratiqué pour la première fois la dilatation par cathéter des artères coronaires, le nombre de telles opérations est en augmentation, atteignant, selon les dernières données, plus d'un million par an. Cette méthode de traitement de la maladie coronarienne ne nécessite pas d'hospitalisation de longue durée, elle est réalisée sous anesthésie locale, ce qui réduit considérablement le coût du traitement et le temps de rééducation.

Le développement de nouvelles technologies dans ce domaine a permis d'effectuer des manipulations sur les artères coronaires sous le contrôle de l'échographie intravasculaire, ce qui améliore considérablement la qualité de l'intervention et réduit la possibilité de complications périopératoires.

Les interventions percutanées sur les artères coronaires comprennent les manipulations de base suivantes pour rétablir le flux sanguin dans les artères touchées :

angioplastie par ballonnet des artères coronaires;

endoprothèses (stenting) des artères coronaires;

effet intravasculaire direct sur la plaque athéroscléreuse.

Angioplastie coronaire par ballonnet

La méthode consiste à gonfler le cathéter à ballonnet au niveau de la sténose de l'artère coronaire.

Endoprothèse (stenting) des artères coronaires

Après l'angioplastie de la zone touchée de l'artère, une endoprothèse est installée dans cette zone - un stent, qui est un tube métallique perforé (cylindre), inséré dans la lumière du vaisseau sous une forme pliée et déployé sur le site cible . Le stent doit son nom au dentiste anglais C. Stent, qui fut le premier à le créer et à le mettre en pratique.

Le stent est un obstacle mécanique à la sténose, presse l'intima de l'artère disséquée lors de l'angioplastie, élargissant davantage la lumière de l'artère que lors de l'angioplastie.

L'utilisation de stents améliore significativement les résultats du traitement, réduit le risque d'issues défavorables de l'opération : la resténose des artères coronaires est observée 30 % moins fréquemment qu'avec l'angioplastie, donc le besoin de revascularisation répétée de l'artère cible diminue.

Effet direct sur la plaque athéroscléreuse

Pour affecter directement la plaque d'athérosclérose, diverses méthodes intravasculaires sont utilisées: brûlage au laser, destruction avec des forets spéciaux, coupure de la plaque avec un cathéter d'athérome, etc.

Indications des interventions percutanées sur les artères coronaires :

sténoses hémodynamiquement significatives dans une ou plusieurs artères coronaires disponibles pour les technologies de cathéter ;

occlusion à court terme des artères coronaires (jusqu'à 3 à 6 mois);

violation de la perméabilité des shunts coronaires;

syndrome coronarien aigu (après ou au lieu d'une thrombolyse infructueuse).

Contre-indications aux interventions percutanées :

lésion du tronc de l'artère coronaire gauche, dans laquelle un pontage aorto-coronarien est préférable (cependant, dans un certain nombre de situations cliniques, une angioplastie et un stenting du tronc sont possibles) ;

capacités techniques limitées, par exemple, l'absence de stents avec le besoin potentiel de leur utilisation ;

caractéristiques anatomiques de la lésion - occlusions étendues, calcification prononcée, lésions diffuses des artères coronaires;

anévrisme ventriculaire gauche nécessitant un traitement chirurgical, notamment en association avec une thrombose intracardiaque ; la présence de contre-indications à la coronarographie.

Avantages des interventions percutanées sur les artères coronaires

Une période de rééducation plus courte par rapport au pontage coronarien, en raison de l'absence de chirurgie abdominale et de la nécessité d'utiliser une circulation sanguine artificielle, d'où les complications qui y sont associées.

Avec des interventions réussies, leur efficacité clinique immédiate est élevée : l'incidence des crises diminue, jusqu'à leur disparition complète, la classe fonctionnelle de l'angine de poitrine diminue, la fonction contractile du myocarde s'améliore, ce qui conduit ensemble à une diminution du volume de médicament traitement, une augmentation de la tolérance à l'effort et une amélioration de la qualité de vie des patients. ...

Inconvénients des interventions percutanées sur les artères coronaires

La question de la prévention de la récurrence de la maladie coronarienne après des interventions percutanées n'est pas résolue à l'heure actuelle. Selon diverses sources, le taux de récidive varie de 32 à 40 % dans les 6 mois suivant la chirurgie. La resténose survient en raison de la prolifération des cellules musculaires lisses dans le domaine de l'angioplastie et/ou de la thrombose vasculaire. La fréquence des rechutes (resténose et réocclusion des artères coronaires cibles) est significativement réduite par les endoprothèses (stenting) des artères coronaires, en particulier les stents à élution médicamenteuse (paclitaxel, sirolimus, évérolimus, etc.), qui empêchent la prolifération et la formation de caillots sanguins. .

Il reste un besoin d'un traitement antiplaquettaire d'assez longue durée.

Résultats à long terme des interventions percutanées sur les artères coronaires : les interventions percutanées ont un avantage sur la pharmacothérapie de la maladie coronarienne pendant plusieurs années après l'intervention. Au fur et à mesure que le temps augmente, les différences disparaissent.

Pontage aortocoronarien

La méthode consiste à créer de nouvelles voies de circulation sanguine (shunts) en contournant la portion sténosée de l'artère coronaire. L'extrémité distale du shunt est suturée à l'artère coronaire sous le site sténosé (anastomose distale), l'extrémité proximale est suturée directement à l'aorte (anastomose proximale).

Pour le shunt, des greffes veineuses (autoveines) et artérielles (artères mammaires internes, artères radiales, artères gastro-épiploïques, épigastriques inférieures) sont utilisées. De plus, pour certaines greffes artérielles (par exemple, l'artère mammaire interne), le plus souvent, il n'est pas nécessaire de créer une anastomose proximale - le flux sanguin s'effectue directement à partir du lit de l'artère. Les greffes artérielles présentent des avantages par rapport aux greffes veineuses : elles ne présentent pratiquement aucun risque de dysfonctionnement pendant de nombreuses années après la chirurgie.

Le volume du pontage aorto-coronarien est déterminé par le nombre d'artères affectées alimentant le myocarde en sang. Chaque zone ischémique doit être revascularisée. Les artères principales et leurs grosses branches de premier ordre d'un diamètre d'au moins 1,5 mm font l'objet d'un pontage. La restauration de l'approvisionnement en sang dans le domaine de la cardiosclérose post-infarctus est dans la plupart des cas considérée comme inappropriée.

À l'heure actuelle, le pontage aorto-coronarien peut être effectué à la fois dans des conditions de circulation artificielle et sans elle - à cœur battant. Ces dernières années, la chirurgie de pontage mini-invasive utilisant de petites approches et des techniques chirurgicales spéciales s'est de plus en plus répandue, ce qui peut réduire considérablement le temps de rééducation du patient et le nombre de complications.

Indications du pontage aorto-coronarien :

avec angine FC I – II

sténose du tronc gauche de l'artère coronaire;

sténose équivalente de l'artère coronaire gauche : sténose hémodynamiquement significative de l'artère interventriculaire antérieure et de l'artère circonflexe ;

lésion à trois vaisseaux;

sténose proximale de l'artère interventriculaire antérieure supérieure à 70 %, isolée ou associée à une sténose de toute grosse branche (artère coronaire droite ou branche circonflexe de l'artère coronaire gauche) ;

avec angine FC III-IV

sténose du tronc gauche de l'artère coronaire;

sténose équivalente de l'artère coronaire gauche - sténose hémodynamiquement significative de l'artère interventriculaire antérieure et de l'artère circonflexe;

lésion à trois vaisseaux;

lésion des deux vaisseaux avec une fraction d'éjection inférieure à 50 % ou ischémie myocardique évidente ;

lésion monovasculaire avec une large zone de myocarde ischémique ;

angine de poitrine réfractaire au traitement médicamenteux;

indications supplémentaires

la thérapie médicamenteuse ne contrôle pas l'angine de poitrine;

les méthodes non invasives démontrent une large prévalence de la zone ischémique;

forte probabilité de succès avec un risque acceptable de complications périopératoires ;

le consentement du patient (en présence d'indications médicales) à cette méthode de revascularisation après avoir reçu une information complète sur le risque de complications.

Contre-indications au pontage aorto-coronarien :

maladie coronarienne diffuse;

facteurs sociaux et psychologiques;

refus du patient d'intervenir.

Remarques (modifier)

1. La vieillesse du patient n'est pas une contre-indication, mais le risque de complications périopératoires dans cette catégorie de patients est plus élevé en raison de maladies concomitantes.

2. Une altération significative de la fonction du ventricule gauche (PI inférieur à 35%, EDV dans le VG supérieur à 25 mm Hg) n'est pas une contre-indication, mais aggrave le pronostic de l'opération.

3. L'infarctus du myocarde reporté n'est pas une contre-indication.

Les principales causes de maladie coronarienne récurrente après un pontage aorto-coronarien : la progression de l'athérosclérose avec des dommages aux nouvelles artères coronaires (non shuntées), ainsi qu'au lit coronaire situé en aval du pontage fonctionnel ; dysfonctionnement des shunts (généralement veineux).

Résultats du pontage aorto-coronarien

Le pontage aorto-coronarien n'améliore le pronostic de la maladie que dans les situations cliniques suivantes :

la présence d'une sténose du tronc de l'artère coronaire gauche;

sténose proximale des trois principales artères coronaires ;

sténose de deux artères principales, dont l'une est l'artère interventriculaire antérieure ;

dysfonctionnement du ventricule gauche.

Dans d'autres situations cliniques, le pontage aorto-coronarien n'a aucun avantage par rapport à la pharmacothérapie pour influencer le pronostic de la maladie, mais il présente des avantages significatifs pour améliorer la qualité de vie.

Indications du traitement chirurgical en présence d'un anévrisme ventriculaire gauche : tous les facteurs ci-dessus pour l'angine de poitrine en association avec des arythmies ventriculaires sévères ; thrombose ventriculaire gauche; insuffisance cardiaque du deuxième degré ou plus (selon la NYHA).

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