Otite moyenne chronique suppurée. Otite moyenne chronique : traitement. Otite moyenne purulente aiguë et chronique

Il s'agit d'une inflammation purulente de longue durée de l'oreille moyenne, caractérisée par la présence d'une perforation persistante (défaut, ouverture) de la membrane tympanique, d'un écoulement périodique ou persistant de l'oreille, généralement de nature mucopurulente, et d'une surdité progressive et progressive. .

L'otite moyenne chronique suppurée est une maladie très courante; jusqu'à 1% de la population en souffre. La maladie constitue un grave danger pour l'audition et, en cas de complications intracrâniennes, elle peut devenir une menace pour la vie humaine. À cet égard, la connaissance des grands principes du diagnostic et du traitement de l'otite moyenne chronique suppurée est essentielle pour tout médecin en exercice.

Causes de l'otite moyenne chronique suppurée

L'otite moyenne chronique suppurée est généralement le résultat d'une otite moyenne aiguë suppurée ou d'une rupture de la membrane tympanique causée par un traumatisme. Plus de 50 % des otites moyennes chroniques apparaissent pendant l'enfance.

Les microorganismes semés dans les otites moyennes chroniques purulentes sont majoritairement des associations de pathogènes, entre lesquelles, pour la plupart, des aérobies tels que Pseudomonas, Staph, aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae sont détectés.

Ces dernières années, la recherche a montré un rôle important pour les anaérobies ; lors de l'utilisation de la technologie microbiologique moderne, ils sont détectés dans l'otite moyenne chronique purulente chez presque tous les patients. Avec l'évolution à long terme de l'otite moyenne chronique, ainsi qu'avec l'utilisation d'antibiotiques et de corticostéroïdes, on trouve de plus en plus de champignons.

L'otite moyenne aiguë devient chronique sous l'influence d'un certain nombre de raisons défavorables :

Un rôle important dans l'apparition de l'otite moyenne chronique appartient à l'état pathologique des voies respiratoires supérieures, en particulier les végétations adénoïdes, la courbure de la cloison nasale, la sinusite chronique, la rhinite hypertrophique.

La détérioration des fonctions de drainage et de ventilation du tube auditif qui en résulte entraîne des difficultés d'évacuation du contenu de la cavité tympanique et d'aération des cavités de l'oreille moyenne.

Cela interfère avec la récupération normale de la perforation de la membrane tympanique après une otite moyenne suppurée aiguë, ce qui, à son tour, conduit à l'apparition d'une perforation stable.

Parfois, l'inflammation de l'oreille moyenne présente des caractéristiques d'un processus chronique, en particulier avec des formes nécrotiques d'otite moyenne, une otite moyenne légère avec perforation du composant lâche de la membrane tympanique, une tuberculose, un diabète, chez les personnes âgées.

Symptômes de l'otite moyenne chronique suppurée

Selon le type de processus pathologique de l'oreille moyenne, en fonction des caractéristiques de l'évolution clinique et de la complexité de la maladie, deux formes d'otite moyenne chronique purulente sont déterminées: la mésotympanite et l'épitympanite.

Ces formes diffèrent en ce que la mésotympanite a une évolution relativement favorable, car la membrane muqueuse est impliquée dans le processus inflammatoire, et l'épitympanite a toujours une évolution de mauvaise qualité, car elle s'accompagne de caries du tissu osseux.

La principale différence est que dans la mésotympanite, la perforation est située dans le composant étiré de la membrane tympanique. L'épitympanite est caractérisée par une perforation de la partie non étirée de la membrane tympanique.

Descriptions des symptômes de l'otite moyenne chronique suppurée

Quels médecins dois-je contacter pour une otite moyenne chronique suppurée

Diagnostic de l'otite moyenne chronique suppurée

Le diagnostic est établi par un médecin ORL sur la base d'un examen de l'oreille. De plus, un test auditif est effectué, la fonction du tube auditif est vérifiée. L'inspection de la cavité nasale est importante, car la respiration nasale libre est un facteur important dans le fonctionnement normal de l'oreille moyenne.

Traitement de l'otite moyenne chronique suppurée

L'otite moyenne chronique purulente sans destruction osseuse et sans complications peut être traitée avec des médicaments sous la surveillance ambulatoire d'un oto-rhino-laryngologiste. Une telle thérapie médicamenteuse vise à soulager le processus inflammatoire.

Dans les cas d'otite moyenne chronique purulente avec destruction osseuse, il s'agit essentiellement d'une préparation préopératoire du patient.

Si l'otite moyenne chronique purulente s'accompagne d'une parésie du nerf facial, de maux de tête, de troubles neurologiques et / ou de troubles vestibulaires, cela indique la présence d'un processus destructeur dans l'os et le développement de complications. Dans une telle situation, il est nécessaire d'hospitaliser rapidement le patient dans un hôpital et d'envisager la question de son traitement chirurgical.

Étant donné que l'otite moyenne chronique suppurée s'accompagne d'une perforation de la membrane tympanique, les antibiotiques aminosides ototoxiques ne peuvent pas être utilisés comme gouttes auriculaires. Vous pouvez utiliser la ciprofloxacine, la norfloxacine, la rifampicine, ainsi que leur association avec des glucocorticoïdes.

Dans un but d'assainissement complet et de récupération fonctionnelle, l'otite moyenne chronique suppurée avec destruction osseuse nécessite un traitement chirurgical.

Selon la prévalence du processus purulent, l'otite moyenne chronique purulente est une indication de chirurgie d'assainissement avec mastoïdoplastie ou tympanoplastie, aticoantthrotomie, mastoïdotomie, labyrinthotomie et plastie de la fistule labyrinthique, ablation du cholestéatome.

Si l'otite moyenne chronique purulente s'accompagne d'une inflammation diffuse avec menace de complications, une opération générale de la cavité de l'oreille est alors réalisée.

Pronostic de l'otite moyenne purulente chonique

La réhabilitation rapide d'un foyer purulent chronique dans l'oreille garantit une issue favorable de la maladie. Plus le traitement est effectué tôt, plus les chances de récupération et de préservation de l'audition sont grandes. Dans les cas avancés, lorsque l'otite moyenne chronique suppurée entraîne une destruction osseuse importante et/ou le développement de complications, des opérations de reconstruction sont nécessaires pour restaurer l'audition. Dans certains cas, avec l'issue la plus défavorable, les patients ont besoin d'appareils auditifs.

Prévention de l'otite moyenne purulente chonique

La prévention de l'otite moyenne chronique suppurée consiste en un traitement rapide et rationnel de l'otite moyenne aiguë.

L'inflammation chronique purulente de l'oreille moyenne provoque des modifications pathologiques persistantes de la membrane muqueuse et du tissu osseux, entraînant une violation de son mécanisme de transformation. Une perte auditive prononcée dans la petite enfance entraîne des troubles de la parole, complique l'éducation et l'éducation d'un enfant. Cette condition peut limiter l'aptitude au service militaire et le choix de certaines professions. L'otite moyenne chronique suppurée peut entraîner de graves complications intracrâniennes. Pour éliminer le processus inflammatoire et restaurer l'audition, il est nécessaire d'entreprendre des opérations complexes utilisant des techniques microchirurgicales.

L'otite moyenne chronique suppurée se caractérise par trois caractéristiques principales : la présence d'une perforation persistante de la membrane tympanique, une suppuration périodique ou constante de l'oreille et une déficience auditive.

Étiologie. Dans les otites moyennes chroniques purulentes, des staphylocoques (principalement pathogènes) sont semés dans 50 à 65 % des cas, Pseudomonas aeruginosa dans 20 à 30 % et Escherichia coli dans 15 à 20 %. Souvent, avec l'utilisation irrationnelle des antibiotiques, on trouve des champignons, parmi lesquels Aspergillus niger est plus fréquent.

Pathogénèse. Il est généralement admis que l'otite moyenne chronique suppurée se développe le plus souvent sur la base d'une otite moyenne aiguë prolongée. Les facteurs qui y contribuent comprennent les infections chroniques, la pathologie des voies respiratoires supérieures avec altération de la respiration nasale, les fonctions de ventilation et de drainage du tube auditif, un traitement inapproprié et insuffisant de l'otite moyenne aiguë.

Parfois, le processus inflammatoire dans l'oreille moyenne peut être si lent et inexprimé qu'il n'est pas nécessaire de parler de la transition d'une inflammation aiguë à une inflammation chronique, mais il faut considérer qu'il présentait des caractéristiques chroniques dès le début. Cette évolution de l'otite moyenne peut survenir chez des patients souffrant de maladies du système sanguin, de diabète, de tuberculose, de tumeurs, d'hypovitaminose, d'immunodéficience.

Parfois, l'otite moyenne aiguë transférée dans l'enfance avec la rougeole et la scarlatine, la diphtérie, le typhus entraînent une nécrose des structures osseuses de l'oreille moyenne et la formation d'un défaut subtotal de la membrane tympanique.

Si un nouveau-né a une otite moyenne aiguë en raison d'une anomalie dans la structure du tube auditif et de l'impossibilité de ventiler la cavité tympanique, le processus inflammatoire devient immédiatement chronique. Parfois, une perforation sèche persistante de la membrane tympanique se forme, qui joue le rôle d'une voie de ventilation non naturelle de la cavité tympanique et de l'antre, et la suppuration ne se reproduit pas. D'autres patients ressentent une gêne parce que la cavité tympanique est directement en communication avec l'environnement extérieur. Ils s'inquiètent de la douleur et du bruit constants dans l'oreille, qui augmentent considérablement lors des exacerbations.

Clinique. Par la nature du processus pathologique dans l'oreille moyenne et l'évolution clinique associée, on distingue deux formes d'otite moyenne chronique purulente: la mésotympanite et l'épitympanite.

La mésotympanite chronique purulente se caractérise par des lésions de la seule membrane muqueuse de l'oreille moyenne.

La mésotympanite a une évolution favorable. Ses exacerbations sont le plus souvent causées par l'impact sur la membrane muqueuse de la cavité tympanique de facteurs externes défavorables (entrée d'eau, d'air froid) et de rhumes. Avec une exacerbation, une inflammation peut survenir à tous les étages de la cavité tympanique de l'antre et du tube auditif, mais en raison du léger gonflement de la membrane muqueuse et de la préservation de la ventilation des poches du grenier et de l'antre, ainsi qu'un écoulement des sécrétions d'eux, les conditions ne sont pas créées pour la transition de l'inflammation à l'os.

La perforation de la membrane tympanique est localisée dans sa partie étirée. Il peut être de différentes tailles et occupe souvent la majeure partie de sa surface, acquérant une forme de haricot (Fig. 1.7.1). Une caractéristique distinctive de la perforation avec la mésotympanite est la présence d'un rebord sur tout le périmètre des restes de la membrane tympanique, c'est pourquoi on l'appelle un rebord.

Ce type de perforation est essentiel pour poser le diagnostic. Le critère principal pour distinguer la mésotypanite de l'épitympanite est la limitation du processus pathologique par la membrane muqueuse de l'oreille moyenne.

Il y a des périodes de rémission et d'exacerbation de la maladie. Avec une exacerbation des plaintes des patients sont réduites à une perte auditive et à une suppuration de l'oreille. Écoulement abondant muqueux ou mucopurulent, léger, inodore. La membrane muqueuse de la paroi médiale de la cavité tympanique est épaissie. L'évolution compliquée de la mésotympanite se caractérise par l'apparition de granulations et de polypes de la membrane muqueuse, ce qui contribue à augmenter la quantité de décharge. L'audition est réduite par le type de perturbation de la conduction sonore, puis par le type mixte. Pendant la période de rémission, la suppuration de l'oreille s'arrête. L'audition reste altérée et la perforation persistante de la membrane tympanique persiste, car ses bords sont cicatrisés et n'ont pas de régénération.

À la suite d'une inflammation chronique récurrente de la membrane muqueuse de la cavité tympanique, des adhérences peuvent survenir qui limitent la mobilité des osselets auditifs et aggravent la perte auditive.

L'épitympanite chronique purulente se caractérise par une évolution défavorable. Cela est dû à la transition de l'inflammation vers le tissu osseux avec l'apparition d'une ostéomyélite limitée lente. Cette évolution du processus pathologique est due à une tendance accrue au gonflement, à l'infiltration et à l'exsudation de la membrane muqueuse de l'oreille moyenne, ainsi qu'à une variante défavorable de la structure anatomique du grenier et de l'entrée de la grotte. La sévérité des plis et des poches dans le grenier et l'aditus ad antrum étroit contribuent à une mauvaise ventilation des cavités de l'oreille moyenne et au retard de la décharge pathologique pendant l'inflammation. Les parois osseuses du grenier et de l'antre, le marteau et l'enclume sont touchés. Moins fréquemment, l'étrier est impliqué.

Il peut y avoir une délimitation du grenier à partir de l'étage intermédiaire de la cavité tympanique. Ensuite, l'impression d'une image otoscopique normale est créée, car la partie étirée de la membrane tympanique n'est pas modifiée. Le mésotimanum est normalement ventilé par le tube auditif et tous les points d'identification de la membrane tympanique sont bien exprimés. Mais si vous regardez attentivement, vous pouvez voir une perforation ou une croûte la recouvrant au-dessus du court processus du marteau. Après le retrait de cette croûte, un défaut dans la partie non étirée de la membrane tympanique s'ouvre souvent aux yeux du médecin. Il s'agit de la perforation marginale caractéristique de l'épitympanite (Fig. 1.7.2).

Dans cette section, la perforation ne peut pas être rebord, car il n'y a pas d'anneau cartilagineux qui délimite la membrane de l'os dans la partie étirée. La membrane tympanique est attachée directement au bord osseux de l'encoche rivinia. Avec la défaite des structures osseuses du grenier, le bord osseux de cette encoche est affecté et une perforation marginale se produit.

L'écoulement est épais, purulent, peu abondant, et peut être généralement extrêmement rare, se desséchant en une croûte recouvrant la perforation. L'absence de décharge ne témoigne pas en faveur d'une évolution favorable de la maladie. Au contraire, la destruction des structures osseuses dans les profondeurs de l'oreille est prononcée. Un signe caractéristique de l'ostéomyélite osseuse est une forte odeur désagréable de la décharge, causée par la libération d'indole et de skatole et l'activité d'une infection anaérobie. Dans le domaine des caries de l'os, on note une granulation, des polypes et souvent une destruction de la chaîne des osselets auditifs.

En plus de la suppuration, les patients s'inquiètent souvent des maux de tête. Lorsque la paroi du canal semi-circulaire latéral est détruite, des vertiges surviennent. La présence d'une fistule est confirmée par un symptôme de tragus positif (apparition d'un nystagmus pressor vers l'oreille douloureuse lorsque le tragus est obstrué dans le conduit auditif externe).

L'audition est parfois plus altérée qu'avec la mésotympanite, bien qu'avec la perforation ponctuée et la sécurité de la chaîne des osselets auditifs, elle souffre peu. Plus souvent qu'avec la mésotympanite, il y a un bruit dans l'oreille de nature basse fréquence. La perte auditive est d'abord de nature conductrice, puis mixte et enfin neurosensorielle en raison de l'effet toxique des produits de l'inflammation sur les formations réceptrices de la cochlée.

Chez les patients atteints d'épitympanite, on trouve souvent un cholestéatome secondaire - une accumulation de couches de masses épidermiques et de leurs produits de désintégration, riches en cholestérol. La théorie principale de la formation du cholestéatome est la croissance interne de l'épithélium pavimenteux kératinisant stratifié du conduit auditif externe dans l'oreille moyenne à travers la perforation marginale de la membrane tympanique. Les masses épidermiques sont enfermées dans une gaine de tissu conjonctif - une matrice recouverte d'épithélium, étroitement attachée à l'os et s'y développant. Les masses épidermiques constamment produites augmentent le volume du cholestéatome, qui exerce un effet destructeur sur l'os avec sa pression. De plus, les composants chimiques sécrétés par le cholestéatome (enzyme - collagénase) et les produits de dégradation du tissu osseux contribuent à la destruction de l'os. Le cholestéatome est le plus souvent localisé au grenier et à l'antre.

Les complications résultant de l'épitympanite sont principalement associées à la destruction de l'os, bien que des granulations et des polypes soient également observés dans la mésotympanite. En présence de cholestéatome, la dégradation osseuse se produit plus activement, de sorte que les complications sont beaucoup plus fréquentes. En plus de la fistule du canal semi-circulaire horizontal, une parésie du nerf facial, une labyrinthite et diverses complications intracrâniennes peuvent survenir.

Le diagnostic d'épitympanite est aidé par la Rantgenography des os temporaux selon Schüller et Mayer. Chez les patients souffrant de cette maladie depuis l'enfance, il existe une structure de type sclérotique de l'apophyse mastoïde. Dans ce contexte, avec l'épitympanite, la destruction osseuse peut être déterminée.

Traitement. La tactique de traitement de l'otite moyenne chronique suppurée dépend de sa forme. La tâche comprend l'élimination du processus inflammatoire dans l'oreille moyenne et la restauration de l'audition. Par conséquent, un traitement à part entière de l'otite moyenne chronique avec perte auditive doit se terminer par une opération de restauration auditive.

En cas de mésotympanite, un traitement anti-inflammatoire local à prédominance conservatrice est effectué. L'arrêt de l'ostéomyélite de l'os avec épitympanite et l'ablation du cholestéatome ne peuvent être réalisés que chirurgicalement. Dans ce cas, un traitement conservateur est utilisé dans le processus de diagnostic différentiel de l'épitympanite et de la mésotympanite et dans la préparation du patient à la chirurgie. L'apparition d'une labyrinthite, d'une parésie du nerf facial et de complications intracrâniennes nécessite une intervention chirurgicale urgente, généralement dans un volume étendu.

Les militaires atteints d'otite moyenne chronique purulente sont soumis à une observation dynamique par un médecin d'unité et un oto-rhino-laryngologiste de garnison.

Le traitement conservateur commence par l'élimination des granulations et des polypes muqueux qui soutiennent l'inflammation. De petites granulations ou une membrane muqueuse très gonflée sont cautérisées avec une solution à 10-20% de nitrate d'argent. Les grosses granulations et les polypes sont enlevés chirurgicalement.

Comme pour l'otite moyenne aiguë purulente, il est très important d'effectuer soigneusement et régulièrement la toilette de l'oreille.

Après la toilette auriculaire, diverses substances médicinales sont utilisées sous forme de gouttes, de pommades et de poudre. La méthode d'application dépend de la phase d'inflammation et correspond au principe dermatologique (humide - humide, sec - sec). Par conséquent, les solutions sont utilisées en premier et, dans la phase finale du traitement, elles passent aux formes de pommade ou d'insufflation de poudre.

Ils utilisent des substances médicinales liquides à base d'eau (solution de sulfacil de sodium à 20-30 %, solution de dimexide à 30 50 %, solution de sel de sodium de méfénamine 0,1 à 0,2 %, solution de dioxidine à 1 %, etc.). A une date plus précoce que dans les otites moyennes aiguës, elles peuvent être remplacées par des solutions alcooliques (solution alcoolique à 3% d'acide borique, solution alcoolique à 1-5% d'acide salicylique et de sodium sulfacyl, solution alcoolique à 1-3% de résorcinol, 1% solution de formol et nitrate d'argent). En cas d'intolérance aux solutions alcooliques par le patient (douleur intense, sensation de brûlure dans l'oreille), l'utilisation de solutions aqueuses est limitée.

Les antibiotiques sont appliqués localement en tenant compte de la sensibilité de la microflore. Avec une utilisation prolongée, le tissu de granulation peut se développer et une dysbiose peut se produire. L'utilisation d'antibiotiques ototoxiques doit être évitée.

Les glucocorticoïdes (émulsion d'hydrocortisone, prednisolone, flucinar, sinalar, etc.) ont un puissant effet anti-inflammatoire et hyposensibilisant. Il est préférable d'utiliser une émulsion d'hydrocortisone au tout début du traitement pour soulager un gonflement sévère de la membrane muqueuse. Les onguents corticostéroïdes sont utilisés dans la phase finale du traitement.

Des préparations enzymatiques (trypsine, chymotrypsine) sont utilisées pour fluidifier la sécrétion visqueuse et améliorer l'absorption des substances médicamenteuses.

Des résultats positifs ont été notés avec l'utilisation de médicaments biogènes (solcoseryl sous forme de pommade et de gelée, solution d'alcool à 10-30% de propolis), de médicaments antibactériens d'origine naturelle (novoïmanine, chlorophyllipt, sanguirithrine, ektericide, lysozyme)

Afin de restaurer la perméabilité du tube auditif, des médicaments vasoconstricteurs sont prescrits dans le nez à base de pommade. Par la méthode d'injection du tragus à travers la cavité tympanique, des médicaments sont appliqués sur la membrane muqueuse du tube auditif. Après instillation du médicament dans l'oreille en position horizontale du patient sur le côté, appuyez plusieurs fois sur le tragus. Les médicaments peuvent être injectés dans le tube auditif par l'orifice nasopharyngé à l'aide d'un cathéter métallique auriculaire.

L'approche diagnostique et thérapeutique de l'épitympanite est le lavage à travers la perforation marginale du grenier à l'aide d'une canule de Hartmann. C'est ainsi que les écailles du cholestéatome et du pus sont lavées, ce qui aide à soulager les tensions dans le grenier et à réduire la douleur. Pour laver le grenier, seules des solutions d'alcool sont utilisées, car les masses cholestéatomiques ont une hydrophilie accrue et le gonflement du cholestéatome peut augmenter la douleur dans l'oreille et provoquer parfois le développement de complications.

Les méthodes d'influence physiothérapeutiques sont un bon complément au traitement : oeuo?Aoeieaoiaia iaeo?Aiea yiaao?Aeuii, (ooaoniue eaa?O), yeaeo?Ioi?Ac eaea?Noaaiiuo aauanoa, OA? e un ?.

Le traitement local doit être associé à la nomination de médicaments qui augmentent la réactivité du corps. Une condition préalable est une alimentation équilibrée avec une teneur suffisante en vitamines et une restriction des glucides.

Un patient atteint d'otite moyenne chronique purulente est averti de la nécessité de protéger l'oreille des effets du vent froid et de l'infiltration d'eau. Pendant les procédures d'eau, le bain, le conduit auditif externe est fermé avec du coton imbibé de vaseline ou d'huile végétale. À cette fin, des crèmes cosmétiques et des onguents corticostéroïdes sont également utilisés. Le reste du temps, l'oreille est maintenue ouverte, car l'oxygène contenu dans l'air a un effet bactéricide, et le colmatage du conduit auditif externe crée des conditions thermostatiques qui favorisent la croissance des micro-organismes.

Le traitement chirurgical de l'otite moyenne chronique purulente vise à éliminer le foyer pathologique de l'ostéomyélite et du cholestéatome de l'os temporal et à améliorer l'audition en restaurant l'appareil conducteur du son de l'oreille moyenne.

Les tâches des interventions chirurgicales dans diverses situations sont:

* élimination urgente de la cause otogène des complications intracrâniennes, de la labyrinthite et de la paralysie du nerf facial ;

* éliminer le foyer d'infection dans l'os temporal de manière planifiée afin de prévenir les complications;

* défauts plastiques de l'appareil insonorisant à long terme après l'opération de désinfection ;

* élimination simultanée de la pathologie dans l'oreille moyenne avec des défauts plastiques de l'appareil conducteur du son;

* élimination des adhérences dans la cavité tympanique avec perforation plastique de la membrane tympanique ;

* perforation plastique de la membrane tympanique.

En 1899, Küster et Bergmann ont proposé une chirurgie de l'oreille radicale (cavité générale) qui consiste à créer une cavité postopératoire unique reliant les cellules attique, antrale et mastoïdienne au conduit auditif externe (Fig. 1.7.3). L'opération a été réalisée derrière l'oreille avec ablation de tous les osselets auditifs, de la paroi latérale du grenier, d'une partie de la paroi postérieure du conduit auditif et du contenu pathologique de l'oreille moyenne avec grattage de toute la muqueuse.

Une telle intervention chirurgicale a sauvé la vie du patient en cas de complications intracrâniennes, mais s'est accompagnée d'une destruction importante de l'oreille moyenne, d'une perte auditive sévère et souvent de troubles vestibulaires. Par conséquent, V.I. Voyachek a proposé la chirurgie radicale de l'oreille dite conservatrice. Il prévoyait l'ablation uniquement du tissu osseux pathologiquement altéré et de la membrane muqueuse tout en préservant les parties intactes des osselets auditifs et de la membrane tympanique. Comme cette opération se limitait à la connexion de l'attique et de l'antre dans une seule cavité avec le conduit auditif, on l'appelait attico-antrotomie.

Avec les interventions urgentes pour complications intracrâniennes otogènes, une opération radicale est toujours réalisée avec une large exposition du sinus sigmoïde et de la dure-mère, mais, si possible, elles essaient de préserver les éléments de l'appareil conducteur du son. L'opération se termine par la greffe de la cavité postopératoire avec un lambeau méatotympanique. Cette opération combine le principe de radicalisme par rapport à l'ouverture du système cellulaire de l'apophyse mastoïde et une attitude économe vis-à-vis des structures sonores de la cavité tympanique.

Par la suite, l'attico-antrotomie a commencé à être réalisée avec un abord séparé de l'antre et du grenier, en préservant la partie interne de la paroi postérieure du conduit auditif externe. L'antre est ouvert par le processus mastoïde et le grenier par le méat auditif. Cette opération a été appelée attico-antrotomie séparée. Un drainage est introduit dans la cavité de l'antre, à travers lequel il est lavé avec diverses solutions médicinales. À l'heure actuelle, ils essaient de conserver ou de restaurer plastiquement et la paroi latérale du grenier. Épargner la paroi postérieure du conduit auditif et la paroi latérale du grenier permet de conserver un volume plus important de la cavité tympanique et la position normale de la membrane tympanique, ce qui améliore considérablement le résultat fonctionnel de l'opération.

La chirurgie plastique de la cavité postopératoire a déjà été entreprise dans la première variante extensive de la chirurgie radicale de l'oreille. Il a été envisagé de poser le lambeau méat non libre dans les sections postérieures de la cavité postopératoire (Fig. 1.7.3), il était à l'origine de l'épithélialisation de la cavité. Au cours de l'attico-antrotomie selon Voyachek, un lambeau méato-tympanique a été créé, qui a servi à la fois de source d'épithélialisation et de fermeture de la perforation de la membrane tympanique.

Actuellement, la tympanoplastie implique l'utilisation des éléments conservés de l'appareil conducteur du son de l'oreille moyenne, et en cas de leur perte partielle ou totale, la reconstruction du mécanisme de transformation à l'aide de divers matériaux (os, cartilage, fascia, veine, graisse, cornée, sclérotique, céramique, plastique, etc.) La chaîne ossiculaire et le tympan font l'objet d'une restauration.

La tympanoplastie est indiquée dans les otites moyennes chroniques suppurées, moins souvent dans les otites moyennes rétractiles, les traumatismes et les anomalies du développement de l'oreille. L'oreille doit être sèche pendant six mois avant la chirurgie. Avant la tympanoplastie, un examen audiologique est effectué, le type de perte auditive, la réserve cochléaire et la fonction de ventilation du tube auditif sont déterminés. Avec une altération prononcée de la perception sonore et de la fonction du tube auditif, la tympanoplastie n'est pas très efficace. A l'aide d'un test pronostique - un échantillon avec un coton selon Kobrak, une éventuelle augmentation de l'acuité auditive après chirurgie est établie (l'audition est examinée pour le chuchotement avant et après l'application d'un coton imbibé d'huile de vaseline sur le perforation de la membrane tympanique ou dans le conduit auditif opposé).

La tympanoplastie est parfois réalisée en même temps que la désinfection de l'atticoanthrotomie séparée, lorsque le chirurgien est confiant dans l'élimination suffisante du foyer d'infection. Si l'atteinte osseuse est étendue, l'opération de restauration auditive est réalisée dans un deuxième temps quelques mois après l'atticoanthrotomie.

Il existe 5 types de plastiques libres selon Wullstein H.L., 1955 (? En. 1.7.4).

Type I - myringoplastie endaurale avec perforation de la membrane tympanique ou reconstruction de la membrane avec son défaut.

II oei - une membrane tympanique mobilisée ou une membrane non tympanique est placée sur l'enclume préservé avec un défaut de la tête, du cou ou de l'anse du marteau.

Type III - myringostapedopexie. En l'absence de marteau et d'enclume, le greffon est placé sur la tête de l'étrier. L'« effet columelle » ii oeio de la conduction sonore est créé chez les oiseaux qui ont un seul os auditif - la columelle. Il s'avère qu'il s'agit d'une petite cavité tympanique, constituée de l'hypotympan, de l'ouverture tympanique du tube auditif et des deux fenêtres labyrinthiques.

Type IV - adaptation de la fenêtre d'escargot. En l'absence de tous les osselets auditifs, à l'exception de la base de l'étrier, le greffon est placé sur le promontoire avec formation d'une cavité tympanique réduite, constituée de l'hypotympan, de la fenêtre cochléaire et de l'orifice tympanique du tube auditif. L'audition est améliorée en augmentant la différence de pression à travers les fenêtres labyrinthiques.

Type V - fenestration du canal semi-circulaire horizontal selon Lempert (Lempert D., 1938). La conduction sonore est réalisée grâce à un greffon recouvrant la fenêtre opératoire du canal semi-circulaire. Ce type de tympanoplastie est utilisé en l'absence de tous les éléments de l'appareil conducteur du son de l'oreille moyenne et d'un étrier fixe.

La tympanoplastie implique également la restauration de l'intégrité de la membrane tympanique - la myringoplastie. Elle peut se limiter à la fermeture de la perforation de la membrane avec diverses matières plastiques ou à la création d'une membrane non tympanique.

Les petites perforations persistantes du bord de la membrane tympanique sont souvent éliminées après avoir rafraîchi les bords et collé avec de la colle de fibrine sur la membrane de l'amnios de l'œuf, du nylon fin, du papier stérile, le long duquel s'étendent l'épithélium et l'épiderme en régénération. Pour cela, vous pouvez également utiliser de la colle BF-6 et de la colle Kolokoltsev.

Les perforations marginales sont fermées par des lambeaux méataux ou méatotympaniques non libres lors d'une chirurgie radicale de l'oreille (Krylov B.S., 1959 ; Khilov K.L., 1960).

En conclusion de la couverture des principes de traitement de l'otite moyenne chronique suppurée, il convient une fois de plus d'attirer l'attention sur le fait que la nécessité d'une opération à la fois dans le but de désinfecter le foyer d'infection et de restaurer l'audition nécessite d'élargir les indications d'une intervention chirurgicale. Lorsqu'elle est indiquée, une opération planifiée doit être effectuée simultanément et consister en trois étapes : révision, assainissement et plastiques.

Le traitement conservateur des patients atteints de mésotympanite, de granulations non compliquées et de polypes est effectué dans une unité militaire sur prescription d'un oto-rhino-laryngologiste et, en cas d'exacerbation du processus, dans un hôpital. Les opérations de désinfection sont réalisées dans le service d'oto-rhino-laryngologie des hôpitaux de garnison. Des interventions chirurgicales complexes de restauration auditive sont effectuées dans le district, les hôpitaux militaires centraux et la clinique ORL de l'Académie de médecine militaire.

Tous les patients atteints d'otite moyenne chronique purulente, y compris après chirurgie de l'oreille, sont sous la supervision dynamique d'un médecin d'unité et d'un oto-rhino-laryngologiste de garnison. L'examen des militaires est effectué conformément à l'art. 38 de l'ordonnance du ministère de la Défense de la Fédération de Russie N 315 1995

Un processus inflammatoire purulent dans la cavité de l'oreille moyenne avec une évolution chronique. L'otite moyenne chronique suppurée se caractérise par une surdité de transmission ou mixte, une suppuration du conduit auditif, des douleurs et des bruits dans l'oreille, parfois des vertiges et des maux de tête. L'otite moyenne chronique suppurée est diagnostiquée en fonction des données de l'otoscopie, des études auditives, de la culture bactériologique des sécrétions auriculaires, des examens radiographiques et tomographiques de l'os temporal, de l'analyse de la fonction vestibulaire et de l'état neurologique du patient. Les patients atteints d'otite moyenne chronique purulente sont traités à la fois par des méthodes conservatrices et chirurgicales (chirurgie de désinfection, mastoïdotomie, antrotomie, fermeture de la fistule labyrinthique, etc.).

informations générales

L'otite moyenne chronique suppurée est une otite moyenne, pendant plus de 14 jours, accompagnée d'une suppuration constante de l'oreille. Cependant, de nombreux experts dans le domaine de l'oto-rhino-laryngologie indiquent que l'otite moyenne avec suppuration durant plus de 4 semaines doit être considérée comme chronique. Selon l'OMS, une otite moyenne chronique suppurée est observée chez 1 à 2 % de la population et entraîne dans 60 % des cas une surdité persistante. Dans plus de 50 % des cas, l'otite moyenne chronique suppurée commence à se développer avant l'âge de 18 ans. L'otite moyenne chronique suppurée peut provoquer des complications intracrâniennes purulentes, qui à leur tour peuvent entraîner la mort du patient.

Causes

Les agents responsables de l'otite moyenne chronique purulente sont généralement plusieurs micro-organismes pathogènes. Le plus souvent, il s'agit de staphylocoques, de proteus, de klebsiella, de pseudomonia; dans de rares cas - streptocoques. Chez les patients présentant une longue otite moyenne purulente chronique, ainsi que la flore bactérienne, les agents responsables de l'otomycose sont souvent semés - levures et moisissures. Causes immédiates :

Otite moyenne aiguë. Dans l'écrasante majorité des cas, l'otite moyenne chronique purulente est le résultat du passage à une forme chronique d'otite moyenne aiguë ou du développement d'une otite moyenne adhésive.
Blessures à l'oreille. Le développement de la maladie est également possible avec une infection de la cavité tympanique à la suite d'un traumatisme de l'oreille, accompagnée d'une lésion de la membrane tympanique.
Autres maladies des organes ORL. L'apparition d'une otite moyenne chronique suppurée est provoquée par un dysfonctionnement du tube auditif dans l'Eustachite, l'aérorite, les végétations adénoïdes, la sinusite chronique ;

Contribuer au développement d'otites moyennes chroniques suppurées provenant de divers états d'immunodéficience aiguë (infection à VIH, effet secondaire d'un traitement par cytostatiques ou radiothérapie), d'endocrinopathies (hypothyroïdie, obésité, diabète sucré), d'une antibiothérapie inappropriée ou d'un raccourcissement injustifié de la durée du traitement de l'otite moyenne aiguë purulente.

Classification

L'otite moyenne chronique suppurée se présente sous 2 formes cliniques :

Mésotympanite(otite moyenne tubotympanique). Il est d'environ 55% et diffère par le développement du processus inflammatoire au sein de la membrane muqueuse de la cavité tympanique sans l'implication de ses formations osseuses.
Épitympanite(otite moyenne épitympanique-antrale) L'épitympanite représente les 45 % restants des cas d'otite moyenne chronique suppurée. Elle s'accompagne de processus destructeurs dans le tissu osseux et conduit dans de nombreux cas à la formation d'un cholestéatome de l'oreille.

Symptômes

Les principaux signes cliniques de l'otite moyenne chronique suppurée sont la suppuration de l'oreille, la perte auditive (surdité), le bruit auriculaire, la douleur dans l'oreille et les vertiges. La suppuration peut être constante ou intermittente. Pendant la période d'exacerbation de la maladie, la quantité de décharge augmente généralement. Si le tissu de granulation se développe dans la cavité tympanique ou s'il y a des polypes, l'écoulement de l'oreille peut être sanglant.

L'otite moyenne chronique suppurée est caractérisée par un type de perte auditive de transmission causée par une mobilité réduite des osselets auditifs. Cependant, l'otite moyenne suppurée chronique à long terme s'accompagne d'une surdité mixte. Les perturbations qui en résultent dans le fonctionnement de la partie réceptrice du son de l'analyseur auditif sont causées par une diminution de la circulation sanguine dans la cochlée en raison d'une inflammation prolongée et des dommages aux cellules ciliées du labyrinthe par des médiateurs inflammatoires et des substances toxiques formées au cours de l'inflammation. réaction. Les substances nocives pénètrent de la cavité tympanique dans l'oreille interne à travers les fenêtres du labyrinthe, dont la perméabilité augmente.

Le syndrome douloureux est généralement modérément exprimé et ne survient que pendant les périodes où l'otite moyenne chronique suppurée passe à une phase d'exacerbation. Une exacerbation peut être déclenchée par un ARVI, une pharyngite, une rhinite, une laryngite, un mal de gorge, un liquide dans l'oreille. Pendant la période d'exacerbation, il y a également une augmentation de la température corporelle et l'apparition d'une sensation de pulsation dans l'oreille.

Complications

L'épitympanite a une évolution plus sévère que la mésotympanite. Cette otite moyenne chronique suppurée s'accompagne d'une destruction osseuse, à la suite de laquelle du skatole, de l'indole et d'autres produits chimiques se forment, ce qui donne à l'écoulement auriculaire une odeur fétide. Lorsque le processus destructeur se propage au tubule semi-circulaire latéral de l'oreille interne, le patient éprouve des vertiges systémiques. Avec la destruction de la paroi du canal facial osseux, une parésie du nerf facial est notée. L'épitympanite entraîne souvent le développement de complications purulentes : mastoïdite, labyrinthite, méningite, abcès cérébral, arachnoïdite, etc.

Diagnostique

Le diagnostic de l'otite moyenne chronique suppurée permet les données endoscopiques, les études de l'analyseur auditif, la culture bactériologique de l'écoulement de l'oreille, la radiographie du crâne, la TDM et la TDM du crâne avec examen ciblé de l'os temporal.

Examen de l'oreille. L'otoscopie et la microotoscopie sont réalisées après la toilette de l'oreille externe avec un nettoyage en profondeur du conduit auditif externe. Ils révèlent la présence d'une perforation dans le tympan. De plus, l'otite moyenne chronique suppurée, s'écoulant comme une mésotympanite, se caractérise par la présence d'une perforation dans la zone étirée de la membrane tympanique, tandis que pour l'épitympanite, la localisation de la perforation dans la zone non tendue est typique.
Étude de la fonction auditive. L'otite moyenne chronique suppurée se caractérise par une surdité selon l'audiométrie, une surdité de transmission ou mixte selon l'audiométrie seuil, une altération de la mobilité des osselets auditifs selon la mesure de l'impédance acoustique. En outre, une évaluation de la perméabilité de la trompe d'Eustache, de l'électrocochléographie, de l'émission otoacoustique est réalisée.
Etudes de l'analyseur vestibulaire. L'otite moyenne chronique purulente, accompagnée de troubles vestibulaires, est une indication pour l'électronystagmographie, la stabilographie, la vidéo-oculographie, le test pressor, l'otolithométrie indirecte.

En présence de troubles neurologiques en clinique, des consultations d'un neurologue et une IRM du cerveau sont nécessaires.

Traitement de l'otite moyenne chronique suppurée

L'otite moyenne purulente sans destruction osseuse et sans complications peut être traitée avec des médicaments sous la surveillance ambulatoire d'un oto-rhino-laryngologiste. Une telle thérapie médicamenteuse vise à soulager le processus inflammatoire. Dans les cas d'otite moyenne chronique purulente avec destruction osseuse, il s'agit essentiellement d'une préparation préopératoire du patient. Si l'otite moyenne chronique purulente s'accompagne d'une parésie du nerf facial, de maux de tête, de troubles neurologiques et / ou de troubles vestibulaires, cela indique la présence d'un processus destructeur dans l'os et le développement de complications. Dans une telle situation, il est nécessaire d'hospitaliser rapidement le patient dans un hôpital et d'envisager la question de son traitement chirurgical.

Thérapie conservatrice

L'otite moyenne chronique suppurée fait généralement l'objet d'un traitement conservateur ou préopératoire dans les 7 à 10 jours. Pendant cette période, une toilette auriculaire est effectuée quotidiennement, suivie d'un lavage de la cavité tympanique avec des solutions antibiotiques et de l'instillation de gouttes antibactériennes dans l'oreille. Étant donné que l'otite moyenne chronique suppurée s'accompagne d'une perforation de la membrane tympanique, les antibiotiques aminosides ototoxiques ne peuvent pas être utilisés comme gouttes auriculaires. Vous pouvez utiliser la ciprofloxacine, la norfloxacine, la rifampicine, ainsi que leur association avec des glucocorticoïdes.

Opération

Dans un but d'assainissement complet et de récupération fonctionnelle, l'otite moyenne chronique suppurée avec destruction osseuse nécessite un traitement chirurgical. Selon la prévalence du processus purulent, l'otite moyenne chronique purulente est une indication de chirurgie d'assainissement avec mastoïdoplastie ou tympanoplastie, aticoantthrotomie, mastoïdotomie, labyrinthotomie et plastie de la fistule labyrinthique, ablation du cholestéatome. Si l'otite moyenne chronique purulente s'accompagne d'une inflammation diffuse avec menace de complications, une opération générale de la cavité de l'oreille est alors réalisée.

Prévision

La réhabilitation rapide d'un foyer purulent chronique dans l'oreille garantit une issue favorable de la maladie. Plus le traitement est effectué tôt, plus les chances de récupération et de préservation de l'audition sont grandes. Dans les cas avancés, lorsque l'otite moyenne chronique purulente entraîne une destruction osseuse importante et/ou le développement de complications, une chirurgie réparatrice est nécessaire pour restaurer l'audition. Dans certains cas, avec l'issue la plus défavorable, les patients ont besoin

L'otite moyenne chronique suppurée est un processus inflammatoire chronique suppuratif localisé dans la cavité de l'oreille moyenne. L'inflammation chronique suppurée de l'oreille moyenne se caractérise par la présence de deux signes permanents : l'écoulement incessant de pus de l'oreille moyenne et une ouverture non cicatrisante dans la membrane tympanique.

Causes d'occurrence

Les raisons du passage d'un processus purulent dans l'oreille moyenne à une forme chronique sont variées. Certaines formes d'otites moyennes aiguës dès le début ont toutes les chances de devenir chroniques. Ce sont des otites moyennes nécrosantes avec scarlatine, diphtérie et rougeole. Cependant, cette transition n'est pas toujours observée et elle est facultative. Et ici, une guérison est possible, cependant, en laissant des défauts permanents dans la membrane tympanique ou avec la formation de cicatrices importantes. Dans les maladies infectieuses chroniques, les otites moyennes, qui ont un caractère spécifique, prennent également une évolution chronique dès le début.

L'état général de l'organisme est d'une grande importance, car il détermine la possibilité d'une réaction plus ou moins réussie à une infection envahissante. Par conséquent, chez les sujets anémiques, émaciés ou chez les personnes atteintes de diathèse lymphatique, il y a une transition fréquente de l'otite moyenne aiguë vers une forme chronique. La virulence microbienne y joue un rôle très important.

Le fait que la nature de la flore bactérienne puisse en effet influencer dans un sens défavorable sur l'évolution de l'otite moyenne découle au moins du fait que les otites moyennes chroniques sont souvent le résultat d'un traitement négligent ou insuffisant des processus aigus qui contribuent à l'apparition de un certain nombre de microbes dans l'oreille.

La localisation du processus dans l'oreille moyenne est également d'une certaine importance, par exemple : la suppuration dans le grenier est plus susceptible de devenir chronique que le même processus dans cavité tympanique... Ceci est facilité par les relations spatiales étroites et la nature multi-chambres du grenier.

Sans aucun doute, les caractéristiques de la structure anatomique de l'os temporal sont d'une grande importance. L'apparition d'une otite moyenne chronique purulente doit être précédée d'une modification hyperplasique de la membrane muqueuse de l'oreille moyenne, et cette dernière s'observe même dans la petite enfance, à la suite de la pénétration de liquide amniotique dans la cavité tympanique. L'état des voies respiratoires supérieures joue également un rôle important, par exemple: végétations adénoïdes, catarrhe chronique du nez et maladies de ses cavités paranasales.

Les mauvaises conditions de vie sont d'une grande importance à cet égard, car des microbes particulièrement virulents nichent dans de mauvaises pièces, provoquant l'évolution grave de diverses maladies, notamment l'otite moyenne. Mais il existe encore un certain nombre de cas où la raison de la transition d'un processus aigu à un processus chronique reste incertaine.

Dans l'otite moyenne chronique, on retrouve les mêmes agents pathogènes que dans les formes aiguës, mais en plus il y a aussi de nombreux saprophytes. Ce dernier provoque l'odeur nauséabonde de l'écoulement, qui est souvent observée dans les otites moyennes chroniques, surtout dans les cas avancés.

Otite moyenne chronique avec perforation centrale (tympanique)

Par perforation centrale, nous entendons un tel trou dans la membrane tympanique, qui est entouré de tous côtés par le bord préservé de la membrane tympanique, bien que ce bord soit très étroit et à peine perceptible. D'après ce qui a été dit, il est clair que la perforation centrale ne doit pas du tout être au centre géométrique de la membrane tympanique ; il peut être dans n'importe quelle partie de celui-ci. Le nom "tympanique" a une signification légèrement différente. Cela indique que la perforation correspond aux parties inférieures de la cavité tympanique, contrairement aux perforations qui correspondent aux parties supérieures de la cavité tympanique - le grenier et l'antrium. Cependant, le foramen tympanique n'a pas besoin d'être central, c'est-à-dire qu'il est entouré de tous côtés par le bord de la membrane tympanique conservée.

Une caractéristique distinctive des otites moyennes avec perforations centrales (tympaniques) est leur sécurité à vie, car le processus dans de tels cas est basé uniquement sur une inflammation de la membrane muqueuse, sans aucune implication de l'os sous-jacent ou environnant.

La forme et la position des perforations sont extrêmement diverses. Ils observent des formes arrondies, ovales, réniformes, etc., ils peuvent occuper n'importe lequel des carrés de la membrane tympanique, et parfois deux ou plus à la fois. Une forme réniforme est obtenue lorsque l'extrémité inférieure du manche du marteau fait saillie par le haut dans le bord de la perforation. Cependant, l'extrémité du manche du marteau ne pend pas toujours librement, parfois elle est attirée par saillie dans la cavité tympanique de l'oreille moyenne et épissé avec elle. Parfois, il y a aussi fusion des bords de la perforation avec la paroi interne de la cavité tympanique sur une étendue plus ou moins grande. Dans ce cas, la croissance de l'épiderme tympanique sur la paroi médiale de la cavité tympanique est possible, ce qui conduit à une épidermisation de cette dernière. Cependant, la croissance de l'épiderme dans de tels cas ne monte jamais très haut, dans la zone rainure de tambour... La taille des trous peut également être différente : d'une tête d'épingle à la destruction presque complète de la membrane. Les bords de la perforation semblent être épaissis et arrondis, ou pointus. La zone préservée de la membrane tympanique est pour la plupart épaissie, rouge terne ou rouge, parfois il y a le dépôt de plaques calcaires.

Symptômes

Les symptômes causés par une otite moyenne chronique suppurée avec perforation centrale sont bénins. Les patients se plaignent principalement de suppuration de l'oreille et, dans une moindre mesure, de perte auditive. Le bruit est soit totalement absent, soit insignifiant. De même, il n'y a pas de phénomènes provenant de l'appareil vestibulaire : vertiges, troubles de l'équilibre, nystagmus, etc. Les patients ne ressentent pas de douleur. L'apparition de ce dernier indique soit une exacerbation du processus, soit l'apparition de complications du conduit auditif externe (furonculose, inflammation diffuse). De même, il n'y a pas de maux de tête et de fièvre. Chez les jeunes enfants, en raison de l'ingestion constante de pus par les trompes d'Eustache dans le canal gastro-intestinal, des troubles des organes digestifs peuvent être observés.

Lors de l'examen fonctionnel, une image typique de la maladie de l'appareil conducteur du son est trouvée: latéralisation de Weber dans l'oreille douloureuse, Rinne négatif et Schwabach allongé. La limite inférieure de l'audition est augmentée, tandis que la limite supérieure reste inchangée. L'apparition d'un raccourcissement de la conduction osseuse et d'une perte auditive pour les tons élevés indique l'implication de l'oreille interne. L'acuité auditive pour la parole est toujours réduite, mais le degré de cette dernière peut être varié. De plus, de brusques fluctuations de l'audition sont possibles chez un même patient, en fonction d'un gonflement plus ou moins important de la muqueuse, d'une accumulation plus ou moins importante de sécrétions, du degré de perméabilité de la trompe d'Eustache, d'une pression à la base de l'étrier, etc. en fonction de l'état de la pression barométrique et de l'humidité de l'air. Une basse pression et un air excessivement humide réduiront l'acuité auditive.

En général, cependant, avec la souffrance pure de l'oreille moyenne, la capacité auditive est plus ou moins satisfaisante, les degrés aigus de perte auditive montrent, ainsi que le diapason correspondant, la participation de l'oreille interne.

Couler

L'otite moyenne chronique suppurée avec perforation centrale (tympanique) peut durer indéfiniment. Elle est parfois soutenue par une suppuration dans la trompe d'Eustache ou une maladie des voies respiratoires supérieures. L'état de la membrane muqueuse de la cavité tympanique est également important à cet égard. Des granulations et des polypes sur la membrane muqueuse favorisent la suppuration. Cependant, il existe des cas de guérison spontanée avec un trou permanent dans le tympan ou sa cicatrisation. Des exacerbations du processus sont également possibles. Dans de tels cas, l'otite moyenne chronique purulente commence à évoluer de manière aiguë, provoque des douleurs, de la fièvre, etc. Il existe des cas où l'otite moyenne chronique dure des décennies et n'est pas guérie. Cependant, avec des soins auditifs adéquats et un traitement approprié, il est toujours possible de guérir dans de tels cas.

Anatomie pathologique

La membrane muqueuse de l'oreille moyenne est épaissie, hyperémique, parfois polypose dégénérée. À certains endroits, un épaississement limité peut être observé, expression de ses changements régressifs. Parfois, la muqueuse semble être altérée par des kystes. Dans le processus mastoïde, on retrouve les phénomènes dits d'ostéosclérose, c'est-à-dire le compactage de l'os et la disparition des cellules pneumatiques.

Lors de l'otoscopie, outre la perforation de telle ou telle forme, taille et localisation, on peut également voir des parties séparées de l'oreille moyenne, puisqu'elles semblent nues, ainsi qu'une accumulation plus ou moins importante de pus. Cette dernière est parfois libérée en quantité importante, mais parfois la suppuration est si faible que le patient ne s'en aperçoit pas. Dans de tels cas, le pus se dessèche en croûtes qui peuvent ressembler à des dépôts de soufre. Un trait caractéristique de l'écoulement de l'oreille moyenne est un mélange de mucus, qui, bien sûr, ne peut être sécrété que par des zones recouvertes de muqueuses. Avec de mauvais soins de l'oreille, lorsque la décharge persiste dans le conduit auditif pendant une longue période, une odeur nauséabonde se dégage, comme on l'a dit, en raison de l'activité des saprophytes.

Diagnostique

La reconnaissance d'une otite moyenne chronique suppurée ne doit jamais reposer uniquement sur l'anamnèse. Il y a souvent des cas où les patients ne soupçonnent même pas qu'ils ont une fuite constante de l'oreille. Très souvent, lors de l'otoscopie, les médecins ne prêtent pas attention aux petites croûtes situées sur les parois du conduit auditif près du tympan, les prenant pour des morceaux de soufre. Cela se produit avec une suppuration peu abondante et de petites perforations. Dans la plupart des cas, cependant, la perforation est frappante.

Parfois, il semble assez difficile de trancher la question de quoi il s'agit : une cicatrice enfoncée ou une perforation ? Dans de tels cas, l'étude à la loupe est très utile. S'il y a beaucoup de pus dans le conduit auditif, il faut d'abord l'enlever. Cela est nécessaire pour déterminer la nature de la perforation, car le traitement en dépend. L'élimination du pus de l'oreille se fait soit par rinçage, soit à sec. Les croûtes séchées doivent d'abord être retirées de leur emplacement à l'aide d'une fine sonde bulbeuse, puis retirées avec une pince à épiler. Du côté tourné vers la paroi du conduit auditif, une telle croûte est toujours recouverte de pus liquide.

Traitement

Étant donné que l'otite moyenne chronique suppurée avec perforation centrale (tympanique) ne met pas la vie en danger, le traitement doit être purement conservateur, à l'exception des interventions chirurgicales mineures nécessaires pour éliminer les granulations et les polypes de l'oreille.

En l'absence de granulations ou de polypes, le traitement de l'otite moyenne chronique suppurée se réduit à trois méthodes principales :

1) pour éliminer complètement le pus de l'oreille;

2) à l'effet sur la muqueuse malade de certaines substances médicinales;

3) pour effectuer un traitement antibiotique général.

L'élimination du pus de l'oreille se fait soit par douche vaginale, soit à sec. De plus, pour éliminer le pus de la trompe d'Eustache, ils utilisent également le soufflage selon l'une des méthodes existantes, le moyen le plus simple est selon la méthode de Politzer.

Le rinçage est effectué soit avec de l'eau tiède stérile, soit avec une solution faible d'acide borique (2-4%).

Le choix des antibiotiques dépend de l'agent pathogène.

Dans les cas où il y a des granulations, une méthode chirurgicale pour les éliminer est indiquée.

Les polypes émanant de l'oreille moyenne peuvent atteindre une taille importante, remplissant parfois toute la lumière du conduit auditif et dépassant même vers l'extérieur de l'ouverture externe de ce dernier. Dans de tels cas, ils sont appelés occlusifs ou occlusifs. Ce sont des tumeurs du tissu conjonctif (fibromes) recouvertes d'un épithélium cylindrique. Ils sont retirés à l'aide d'outils spéciaux.

Otite moyenne chronique suppurée avec perforation marginale

Ce groupe d'otites moyennes chroniques comprend des maladies dans lesquelles les perforations de la membrane tympanique atteignent le bord même anneau de tambour et sont situés dans la partie supérieure de la membrane, c'est-à-dire adjacente à rainure de tambour m et une grotte. Par conséquent, cela inclut les cas avec un défaut complet de la membrane tympanique ou avec des défauts dans le segment postérieur-supérieur, antéro-supérieur ou dans la membrane Shrapnel.

Du fait qu'avec les otites moyennes de ce type, non seulement la membrane muqueuse est impliquée dans le processus, mais également le tissu osseux environnant, elles sont classées comme dangereuses, car laissées à elles-mêmes, elles entraînent dans la plupart des cas de graves complications de le labyrinthe ou le contenu de la cavité crânienne... Les complications surviennent soit en raison de la carie seule, soit en raison de l'ajout du soi-disant cholestéatome au processus purulent.

Cette dernière est comprise non pas comme une tumeur congénitale, ce qui est très rare dans la région de l'os temporal, mais comme une formation secondairement due à la croissance de l'épiderme dans la cavité de l'oreille moyenne dans l'otorrhée chronique. Par conséquent, il est plus correct de parler de faux cholestéatome ou pseudo-cholestéatome.

La formation d'un pseudocholestéatome est accomplie en s'enracinant dans la cavité de l'oreille moyenne de l'épiderme du côté du conduit auditif. Ceci est possible à deux conditions : avec la localisation marginale du trou dans la membrane tympanique et en présence d'une surface de granulation dans la cavité tympanique, dépourvue de couverture épithéliale. La croissance de l'épiderme sur la surface de granulation de la membrane muqueuse de la cavité tympanique est principalement un processus de guérison, et dans les cas où elle ne dépasse pas les limites nécessaires pour l'objectif spécifié, elle conduit en fait à une épidermisation de la cavité tympanique et la cessation de la suppuration en conséquence. Cependant, dans la plupart des cas, la croissance interne de l'épiderme se produit à l'infini, c'est-à-dire dans une plus grande mesure qu'il n'est nécessaire pour guérir la maladie. Simultanément à la croissance interne continue de l'épiderme, sa desquamation accrue se produit également. Ainsi, la couche située directement sur les parois osseuses, appelée matrice, est en constante évolution.

En raison des petites relations spatiales dans les cavités de l'oreille moyenne, en raison de la croissance continue de l'épiderme et de son pelage constant, des couches concentriques sont obtenues, ressemblant à des couches de cosses d'oignon. Étant donné que les couches de l'épiderme incarné sont situées dans la zone infectée et cimentée, elles commencent à gonfler et à se décomposer. Par conséquent, la présence d'un cholestéatome dans l'oreille se traduit par une odeur nauséabonde qui ne se prête pas aux manipulations thérapeutiques classiques.

Sous l'influence de la croissance continue du cholestéatome dans un espace restreint, il se produit non seulement sa propagation au grenier, à l'antre et aux cellules de l'apophyse mastoïde, mais également une usurisation lente et constante de l'os, due à la pression constante du masses de cholestéatome sur l'os sous-jacent.

De plus, le cholestéatome provoque des caries des os environnants en raison de la propagation du processus inflammatoire sur eux et de la croissance interne dans les canaux de Havers, ce qui contribue en outre à la destruction des parois osseuses séparant la cavité de l'oreille moyenne du labyrinthe de l'oreille et du crâne. Dès qu'une violation de l'intégrité des parois de séparation se produit, le processus suppuratif passe dans le labyrinthe et le contenu de la cavité crânienne, ce qui s'accompagne de la survenue de complications graves et potentiellement mortelles. C'est le danger d'une otite moyenne chronique suppurée avec des perforations marginales dans la partie supérieure de la cavité tympanique.

En ce qui concerne les processus indépendants dans l'os - les caries, en tant que telles, des modifications sont possibles dans les osselets auditifs, la paroi latérale du grenier, la paroi postérieure-supérieure du conduit auditif, etc. Cependant, dans la plupart des cas, nous parlons sur les processus déjà guéris. La nécrose osseuse et les séquestres ne surviennent que sous l'influence d'une rétention prolongée de pus.

Des défauts totaux de la membrane tympanique surviennent avec une otite moyenne nécrosante (la scarlatine). La formation de perforations marginales dans le segment supéro-postérieur s'explique par la maladie de l'os environnant. À la suite du processus suppuratif dans ce dernier, le bord de la membrane tympanique est séparé de l'anneau osseux et ainsi une perforation marginale est obtenue. L'apparition de perforations dans la zone de la membrane Shrapnel s'explique par la précédente fermeture à long terme de la trompe d'Eustache. En raison de la prépondérance constante de la pression dans le conduit auditif de la Shrapnelle, la membrane s'enfonce d'abord puis se rompt. Cependant, une violation isolée de l'intégrité de la membrane Shrapnel est également possible en raison de la transition vers celle-ci de processus inflammatoires du côté du conduit auditif ou du côté de la cavité tympanique.

Symptômes

Les symptômes subjectifs dans l'otorrhée chronique avec perforations marginales peuvent être les mêmes que dans l'otorrhée avec perforations centrales, très peu exprimés. Le bruit est généralement soit complètement absent, soit très faible. Parfois, les patients se plaignent d'une sensation terne de bourrage. Le plus souvent, il y a des plaintes de perte auditive et de suppuration des oreilles. Les deux sont cependant exprimés à des degrés divers. L'audition est mieux préservée dans les maladies limitées du grenier avec perforation de la membrane Shrapnel, car dans ce cas, la chaîne des osselets auditifs peut être relativement peu modifiée. Dans d'autres cas, l'audition peut être réduite à la capacité de faire la distinction entre le chuchotement ou la parole parlée à l'oreille elle-même, ou une surdité complète est observée. Cette dernière dépend souvent de la présence d'un cholestéatome et est alors appelée « surdité cholestéatomique ».

Avec les perforations marginales de la membrane tympanique, la formation de croûtes est particulièrement souvent observée, en fonction de l'assèchement de la sécrétion faiblement sécrétée. Cela est particulièrement vrai pour les perforations dans la membrane Shrapnel. Quelle que soit la variété de la quantité de décharge de l'oreille moyenne, le pus presque toujours avec des perforations marginales émet une odeur fétide, en fonction de la décomposition des masses cholestéatomiques. La fixation de microbes putréfiants provoque une inflammation diffuse des parois du conduit auditif et même une ulcération, qui s'accompagnent de douleurs. Les parois ulcérées du conduit auditif cicatrisent par la suite, ce qui conduit à la formation de sténoses dans le conduit auditif et même à sa prolifération complète. De telles sténoses consistent parfois non seulement en un seul tissu cicatriciel, mais également en une base osseuse. Leur élimination se heurte à de grandes difficultés.

La douleur dans l'otorrhée chronique, sans phénomène correspondant du conduit auditif, indique soit une exacerbation du processus, soit un retard des sécrétions, qui est généralement causé par des masses cholestéatomiques, en particulier avec leur gonflement soudain ou leurs granulations et polypes dans le grenier proche.

Un gonflement soudain du cholestéatome peut se produire lorsque de l'eau pénètre dans l'oreille pendant le bain ou le lavage, ou lorsque des gouttes sont versées dans l'oreille. Dans de tels cas, parfois simultanément à l'apparition de la douleur, on observe également une paralysie du nerf facial, provoquée par la pression de masses cholestéatomiques sur son canal. Mais, bien sûr, une paralysie du nerf facial peut être observée sans gonflement soudain du cholestéatome au cours de sa croissance lente et de son élargissement. Dans de tels cas, la paralysie du nerf facial est l'une des indications d'une intervention radicale.

En plus du nerf facial, avec le cholestéatome, la branche mixte du nerf facial peut également être affectée, qui se trouve dans la cavité du tympan entre la poignée du marteau et le long processus de l'enclume. La conséquence de la défaite de la branche mixte est la perte du goût dans les deux tiers antérieurs de la langue du côté correspondant. L'apparition de vertiges indique une usurie du canal semi-circulaire externe sur la paroi médiale du processus mastoïde, ou des processus dans la zone des fenêtres labyrinthiques. L'hémorragie de l'artère carotide interne est une complication rare de l'otorrhée chronique.

Le processus suppuratif dans l'os, accompagnant le cholestéatome, ainsi que la rétention périodique de pus, peuvent conduire à une nécrose partielle de l'os et à l'écoulement de ce dernier sous forme de séquestres. Parfois, cela est observé dans la zone de la paroi extérieure du grenier, qui s'effondre et libère ainsi les masses cholestéatomiques, ce qui peut à son tour conduire à une auto-guérison. Parfois, le processus de nécrose et de séquestration de l'os s'étend à la partie médiale de la paroi postérieure du conduit auditif et aux parties adjacentes du processus mastoïde, de sorte que le résultat final est une cavité qui rappelle assez la cavité d'une opération radicale réalisée artificiellement, c'est-à-dire qu'à nouveau une guérison naturelle du processus est obtenue. Cependant, ce phénomène est extrêmement rare dans le cholestéatome. Habituellement, un cholestéatome laissé à lui-même entraîne la formation d'une fistule sur l'apophyse mastoïde après une accumulation préalable de pus sous le périoste. Dans de rares cas, une gangrène gazeuse est observée dans cette zone.

Diagnostique

Lors du diagnostic d'otite moyenne chronique purulente, une attention particulière est tout d'abord portée à la nature et à la localisation de la perforation et à la présence éventuelle d'un cholestéatome. Il n'est pas toujours facile de déterminer l'emplacement de la perforation. Parfois, il est si insignifiant qu'il ne peut être reconnu qu'avec une loupe et un examen répété. Il est également difficile de reconnaître des perforations marginales dans le segment supéro-postérieur si la paroi interne de la cavité tympanique à cet endroit est épidermique et diffère donc peu de la membrane tympanique recouverte d'épiderme. Cependant, l'observation à long terme, le sondage et l'odeur désagréable qui ne disparaît pas malgré la thérapie, aident à la reconnaissance.

L'établissement d'une perforation marginale dans la membrane tympanique indique presque certainement la présence d'un cholestéatome. Cependant, dans chaque cas particulier, une définition plus précise de cette complication est souhaitable.

Une certaine importance est également attachée à l'image du sang. Pour l'otite moyenne chronique purulente moyenne compliquée, la neutrophilie est caractéristique, alors que la lymphocytose simple n'a pas d'importance.

Sur le radiogramme, le cholestéatome et les défauts de l'os affectent la formation de nids d'illumination, et la discontinuité de la ligne toits tympaniques indique une violation de l'intégrité de l'os dans cette zone. La présence d'une fistule mastoïdienne, d'une paralysie faciale, d'étourdissements, d'un symptôme fistuleux ou de signes de complications intracrâniennes suggèrent également un cholestéatome.

Si possible, une tomodensitométrie est effectuée pour confirmer le diagnostic.

Traitement

Le traitement de l'otite moyenne chronique suppurée avec perforation marginale peut être conservateur et chirurgical.

A. Traitement conservateur

Le traitement conservateur n'est autorisé que dans les cas où il y a des raisons de croire qu'il n'y a pas du tout de cholestéatome ou qu'il est si petit qu'il peut être retiré par la perforation existante de la membrane tympanique. Comme, cependant, un tel diagnostic est toujours associé à de grandes difficultés, et parfois même impossibles, le traitement conservateur de cette maladie est toujours associé à un certain risque. Mais même dans des cas favorables, des rechutes sont toujours possibles et le patient doit être constamment sous surveillance médicale.

Avec une nature purulente de l'inflammation, les antibiotiques sont indiqués. Les mesures utilisées pour les otites moyennes avec perforations centrales - lavage de l'oreille avec une seringue ou une seringue ordinaire, instillation de gouttes ou soufflage - sont ici invalides, car les cavités affectées de l'espace tympanique sont peu disponibles pour les manipulations thérapeutiques. Pour permettre la pénétration de substances médicinales dans le grenier ou l'antre, il est nécessaire d'utiliser une canule spécialement incurvée.

Parmi les différents modèles, il est préférable d'utiliser une canule à baïonnette qui peut être fermement fixée sur la seringue Record.

Parfois dans le grenier et dans l'antrium, en plus du cholestéatome, il y a de petites granulations, qui peuvent ne pas être visibles, se cachant derrière le bord de la marge tympanique. Cela ne peut être jugé que parce que des granulations auparavant invisibles sont arrachées par un jet de liquide de rinçage et tombent dans un plateau placé sous l'oreille. Dans d'autres cas, la présence de granulation dans le grenier peut être suspectée, lorsque du sang est montré du grenier après avoir essuyé avec une sonde incurvée. Enfin, parfois un petit bord de granulation est visible. L'élimination des granulations se trouvant dans le grenier n'est possible qu'à l'aide d'un couteau annulaire incurvé en conséquence, car l'introduction d'une boucle de polype dans le grenier est impossible.

La méthode décrite d'élimination des granulations du grenier n'est en fait pas une méthode de traitement conservatrice, mais chirurgicale, qui est cependant conditionnellement référée à ce groupe, contrairement aux interventions chirurgicales majeures pratiquées pour le traitement de l'otorrhée chronique.

B. Traitement chirurgical

L'intervention chirurgicale est indiquée en cas d'inefficacité des méthodes conservatrices de traitement de l'otite moyenne chronique suppurée avec perforation marginale. La technique de la chirurgie radicale n'est pas la même selon la méthode utilisée. À cet égard, une distinction est faite entre une chirurgie radicale typique de l'extérieur, une chirurgie radicale typique de l'intérieur, une chirurgie radicale du conduit auditif et la chirurgie radicale dite conservatrice.

Les informations fournies dans cet article sont à titre informatif uniquement et ne peuvent remplacer des conseils professionnels et une assistance médicale qualifiée. Au moindre soupçon de la présence de cette maladie, assurez-vous de consulter votre médecin !

L'otite moyenne chronique suppurée (H66.1-H66.3) est une inflammation chronique suppurée de l'oreille moyenne, caractérisée par une triade de symptômes : perforation persistante de la membrane tympanique, suppuration de l'oreille, perte auditive progressive et écoulement avec alternance de périodes d'exacerbation et de rémission durant plus de 3 mois.

Il s'agit d'une maladie répandue - 0,8 à 1% de la population mondiale. Cette pathologie présente un grand danger pour l'audition, avec le développement de complications intracrâniennes - pour la vie humaine.

Étiologie : flore microbienne, polyflore (au moins 2 agents pathogènes), présence de flore anaérobie, présence de flore résistante aux antibiotiques, champignons, virus.

Voies de pénétration :

Tubogénique (par le tube auditif).
Contact (par une perforation de la membrane tympanique).
Hématogène.

Facteurs contribuant à la chronisation du processus :

Diminution de l'immunité (SIDA).
Maladies du système endocrinien (diabète sucré).
Intoxication.
Tumeurs.
Infections chroniques.

2. Local :

Maladies des organes ORL : sinusite, rhinite, amygdalite, adénoïdite, déformation de la cloison nasale. Dents cariées.
Traitement inapproprié de l'otite moyenne aiguë.
Formes nécrotiques d'otites moyennes (rougeole, scarlatine, diphtérie).
Caractéristiques anatomiques de la structure de l'oreille moyenne.

Classement aval :

Mésotympanite (otite moyenne tubotympanique chronique). La membrane muqueuse est enflammée, l'os est intact, l'évolution est bénigne.
Épitympanite (otite moyenne épitympano-antrale chronique). L'inflammation affecte les éléments osseux de l'oreille moyenne (les parois de la cavité tympanique, la chaîne des osselets auditifs avec leur destruction ultérieure, le canal de Fallope, les canaux semi-circulaires, avec le développement du labyrinthe, la fistule du labyrinthe), le cholestéatome se développe, se caractérise par une évolution défavorable.

Symptômes de l'otite moyenne chronique suppurée

Douleur sourde et douloureuse dans l'oreille.
Perte auditive persistante.
Écoulement anormal de l'oreille avec une odeur désagréable.
Hyperthermie, faiblesse, léthargie.
Bruit dans les oreilles.

L'exacerbation est provoquée par l'hypothermie, l'humidité dans les oreilles, les maladies inflammatoires des organes ORL.

En examination:

Perforation de la membrane tympanique dans les parties mésotympaniques/épitympaniques.
Perte auditive (perception de chuchoter et de parler).
Écoulement mucopurulent dans le conduit auditif.
Hyperémie des restes de la membrane, membrane muqueuse de la cavité tympanique.
Caries des parois osseuses de la cavité tympanique, osselets auditifs. Masses cholestéatomiques de couleur pourpre blanchâtre, masses polypes granuleuses (avec épitympanite).
Symptôme de la fistule (en appuyant sur le tragus, des vertiges, un déséquilibre se développent).
Pendant le soufflage du tube auditif - la libération d'air et de sécrétions pathologiques à travers la perforation de la membrane.

Diagnostic de l'otite moyenne chronique suppurée

Consultation avec un oto-rhino-laryngologiste.
Recherche de l'audition en chuchotant et en parlant.
Diapasons.
Vestibulométrie.
Tests de fistule.
Ecouvillonnage d'oreille et culture.
Audiométrie tonale.
Tympanométrie.
Radiographie des os temporaux selon Schüller.
CT, IRM du cerveau.

Diagnostic différentiel:

Traitement de l'otite moyenne chronique suppurée

Le traitement n'est prescrit qu'après confirmation du diagnostic par un médecin spécialiste.

1. Traitement médicamenteux :

Gouttes nasales vasoconstrictrices.
Gouttes antibactériennes dans l'oreille ("Candibiotic", "Sofradex", "Normax", "Albucid" 20%, "Dioxidin", "Polydex", etc.). Les gouttes auriculaires alcoolisées sont contre-indiquées.
Rinçage des oreilles avec des solutions antiseptiques.
Compresse semi-alcoolisée sur les oreilles.
Antihistaminiques.
Antibiothérapie.
Physiothérapie.

2. Méthodes chirurgicales de traitement (indications : épitympanite ; complications).

Médicaments essentiels

Il y a des contre-indications. La consultation d'un spécialiste est nécessaire.

(antifongique local, antibactérien, anti-inflammatoire). Schéma posologique : 4 à 5 gouttes dans le conduit auditif externe, 3 à 4 fois/jour. La durée du traitement est de 7 à 10 jours.
(médicament aux effets antibactériens et anti-inflammatoires). Schéma posologique : 2 à 3 gouttes 3 à 4 fois/jour sont instillées dans le conduit auditif externe. Appliquer pas plus de 7 jours.
(agent antibactérien local). Posologie : 2 gouttes sont instillées dans le conduit auditif externe 4 fois/jour. Appliquer pour pas plus de 10 jours.
(antihistamine). Schéma posologique: à l'intérieur, avec les repas, à une dose de 25 mg 3 à 4 fois / jour.