Immunodéficiences : diagnostic et immunothérapie. Déficits immunitaires primaires chez l'enfant (avec déficit en anticorps prédominant) Déficits immunitaires primaires Immunologie

RCHD (Centre républicain pour le développement des soins de santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan - 2015

Autres déficits immunitaires avec déficit en anticorps prédominant (D80.8), Autres déficits immunitaires variables communs (D83.8), Déficit sélectif des sous-classes d'immunoglobulines g (D80.3), Déficit immunitaire avec déficit en anticorps prédominant, sans précision (D80.9), Hypogammaglobulinémie héréditaire ( D80.0), Hypogammaglobulinémie non familiale (D80.1), Déficit immunitaire commun variable, sans précision (D83.9), Déficit immunitaire commun variable avec anomalies prédominantes du nombre et de l'activité fonctionnelle des lymphocytes B (D83.0)

Maladies orphelines, Pédiatrie

informations générales

Brève description

conseillé
Conseil d'experts
RSE sur REM "Républicain
centre de développement de la santé "
ministère de la Santé
et développement social
République du Kazakhstan
en date du 30 novembre 2015
Procès-verbal n°18

Définition:

Les immunodéficiences avec un manque prédominant d'anticorps sont une immunodéficience primaire avec une pénurie ou un faible niveau d'immunoglobulines, ce qui entraîne une sensibilité accrue du corps aux infections respiratoires et gastro-intestinales.
Les patients de ce groupe ont souvent besoin d'un traitement de substitution à l'immunoglobuline humaine (IgG) à vie pour prévenir ou réduire la gravité des infections.
L'agammaglobulinémie liée à l'X (CSA) et le déficit immunitaire commun variable (DICV) sont caractérisés par de faibles taux sériques d'IgG et d'IgA, et souvent aussi d'IgM. Les patients atteints de CSA ou de DICV sont sujets aux infections récurrentes, à la fois dans les voies respiratoires supérieures et inférieures. Il y avait aussi des cas fréquents d'arthrite septique, d'encéphalite, le développement de tumeurs malignes (lymphome, cancer de l'estomac), de pneumopathie granulomateuse interstitielle, de lésions intestinales sous forme de maladie de Crohn et de rectocolite hémorragique, le développement d'hépatite granulomateuse, de thrombocytopénie auto-immune et auto-immune. anémie hémolytique hémolytique. La prévalence de la MIP est de 1,2 à 5,0 pour 100 000 personnes.
Les faibles taux sériques d'immunoglobulines IgG1 et/ou IgG2 sont associés à une défense inefficace contre les bactéries, ce qui provoque en outre des infections respiratoires récurrentes

Nom du protocole : Déficits immunitaires primaires chez les enfants (avec principalement un déficit en anticorps)

Code de protocole :

Code(s) CIM-10 :
D80 Immunodéficiences avec une prédominance de déficit en anticorps
D80.0 Hypogammaglobulinémie héréditaire
D80.1 Hypogammaglobulinémie non familiale
D80.3 Déficit sélectif des sous-classes d'immunoglobulines g
D80.8 Autres immunodéficiences avec principalement un déficit en anticorps
D80.9 Déficit immunitaire avec principalement un déficit en anticorps, sans précision
D83 Déficit immunitaire commun variable
D83.0 Déficit immunitaire général variable avec anomalies prédominantes du nombre et de l'activité fonctionnelle des cellules
D83.8 Autres déficits immunitaires variables courants
D83.9 Déficit immunitaire commun variable, sans précision

Abréviations, désignations utilisées dans le protocole :

ALT- Alanine aminotransférase AST- Asparaaminotransférase CHAR- chimie sanguine IgIV- immunoglobulines intraveineuses VIH- virus du SIDA; GP- médecin généraliste VEB- Virus d'Epstein-Barr GKS- glucocorticoïdes tomodensitométrie- tomodensitométrie CIM- classification internationale des maladies NS G- neurosonographie du cerveau NST- nitro bleu de tétrazolium UAC- analyse sanguine générale; PID- immunodéficience primaire CRB- Protéine C-réactive TKIN- déficit immunologique combiné sévère UZDG- dopplerographie échographique des vaisseaux de la tête et du cou Ultrason- examen échographique des organes internes; VMC- cytomégalovirus VMC- Cytomégalovirus SNC- système nerveux central ECG- électrocardiographie.

Date de développement : 2015 année.

Utilisateurs du protocole : pédiatres, néonatologistes, médecins généralistes, infectiologues, immunologistes, neuropathologistes, oto-rhino-laryngologistes, hématologues.

Classification

Classification clinique (1) :

On utilise la classification internationale adoptée en 2006. L'insuffisance de l'immunité humorale (50 à 60% de toutes les immunodéficiences primaires) est une violation de la formation d'anticorps.
je. Absence d'immunité humorale - Déficit primaire de production d'anticorps (immunodéficience des lymphocytes B) :
Agammaglobulinémie (agammaglobulinémie liée au chromosome X);
· Déficit immunitaire commun variable;
· Déficit sélectif en immunoglobulines A (dysimmunoglobulinémie);
Déficit en sous-classes d'immunoglobulines G
· Hypogammaglobulinémie transitoire chez l'enfant (démarrage immunologique lent).
Syndrome d'hyperimmunoglobulinémie M

Diagnostique

Liste des mesures de diagnostic de base et supplémentaires :
Examens diagnostiques de base (obligatoires) réalisés en ambulatoire :
· Test sanguin général avec leucoformule élargie;
· analyse d'urine générale;
Test sanguin biochimique : (détermination de l'alanine aminotransférase, de l'aspartate aminotransférase, des protéines totales, de la bilirubine totale et directe, de l'urée, de la créatinine, du glucose sérique)

Examens diagnostiques complémentaires réalisés en ambulatoire :
Immunoglobulines A, M, G.
· Test sanguin pour le VIH par méthode ELISA;
· Détermination du groupe sanguin et du facteur Rh ;
· Frottis provenant de foyers d'infection;
· Fluorographie diagnostique des organes thoraciques (à partir de 12 ans) / Radiographie pulmonaire simple.

La liste minimale des examens qui doivent être effectués lors d'une référence à une hospitalisation prévue : conformément au règlement intérieur de l'hôpital, en tenant compte de l'arrêté en vigueur de l'organisme habilité dans le domaine de la santé.

Les principaux examens diagnostiques (obligatoires) réalisés au niveau de l'hospitalisation lors d'une hospitalisation d'urgence et après plus de 10 jours à compter de la date du test conformément à l'arrêté du ministère de la Défense :
· Détermination des principales sous-populations cellulaires de lymphocytes par cytométrie en flux, (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+/56+, CD19+, CD20+, CD3+ HLADR, CD3-HLADR), pour identifier l'absolu et le relatif déficit en lymphocytes T et B ;

Examens diagnostiques complémentaires réalisés au niveau de l'hospitalisation lors d'une hospitalisation d'urgence et après plus de 10 jours à compter de la date du test conformément à l'arrêté du ministère de la Défense :
· Définition des ANA, RF, ANCA ; Protéines du complément C3, C4 pour le diagnostic des complications auto-immunes.
· Etude du titre d'anticorps contre les antigènes correspondants du groupe sanguin (isohémagglutinines) ;
· Test sanguin sérologique pour détecter les anticorps post-vaccination (tétanos, diphtérie) pour détecter leur forte diminution ou leur absence complète ;
· Déterminer l'activité fonctionnelle des lymphocytes - détermination de l'activité proliférative des lymphocytes T sous l'influence de mitogènes (phytohémagglutinines) ou d'antigènes bactériens - leur forte diminution ou absence.
Détermination de l'activité phagocytaire des leucocytes à des fins de diagnostic différentiel avec d'autres formes de MIP :
· Détermination relative et absolue du nombre de neutrophiles et de monocytes;
· Détermination de la phagocytose, activité phagocytaire.
· Recherche de pression de toutes les formes de DIP pour identifier les mutations (afin de confirmer le diagnostic) d'un ou plusieurs gènes.
· Etude du myélogramme en présence de cytopénie prolongée, anémie, thrombocytopénie d'origine inconnue, pour identifier un bloc de maturation des cellules sanguines, dysgénésie réticulaire.
· Examen histologique des ganglions lymphatiques - pour détecter leur dysplasie et leurs centres germinatifs (non développés ou absents), infiltration par des cellules anormales similaires aux cellules de Langerhans, aux lymphocytes T et aux érythrocytes.
· Etudes culturales de divers loci et divers matériels biologiques pour identifier le pathogène et évaluer sa sensibilité aux antibiotiques ;
· Étude du matériel biologique de divers loci pour la présence de micro-organismes infectieux pathogènes par la méthode de réaction en chaîne par polymérase (PCR);
· Recherche d'hémocultures avec augmentation persistante et prolongée de la température corporelle.

Critères diagnostiques pour poser un diagnostic**:
Plaintes et anamnèse.
Plaintes: sur écoulement purulent du conduit auditif externe, apparition de plaque sur la muqueuse buccale, diminution de l'appétit, vomissements, selles molles fréquentes, toux prolongée, augmentation prolongée de la température.
La variété des plaintes est dictée par la variété des manifestations cliniques des complications du DIP.
Anamnèse:
· Retard d'un enfant de moins de 1 an en poids et en taille ;
· Complications post-vaccinales (BCGite disséminée, poliomyélite paralytique, etc.) ;
Infections profondes transférées au moins 2 fois, telles que : méningite (inflammation des membranes du cerveau), ostéomyélite (inflammation des os), cellulite (inflammation du tissu sous-cutané), sepsis (inflammation systémique qui survient lorsqu'une infection pénètre dans le sang).
· Otite moyenne purulente fréquente (inflammation à l'intérieur de l'oreille) - au moins 3 à 4 fois en un an.
Grive persistante chez les enfants de plus d'un an et lésions cutanées fongiques ;
Inflammation purulente des sinus paranasaux (cavités dans les os du crâne facial) 2 fois ou plus au cours de l'année ;
· Lésions cutanées purulentes récurrentes;
Infections bactériennes typiques récurrentes des voies respiratoires, se produisant sous une forme sévère, avec la nécessité d'utiliser plusieurs cures d'antibiotiques (jusqu'à 2 mois ou plus).
· Infections opportunistes (causées par Pneumocystic carini), virus de l'herpès, champignons.
Infections virales persistantes, plus fréquentes que prévu pour l'âge du patient :
a) pour les enfants d'âge préscolaire - 9 fois ou plus,
b) pour les écoliers - 5 à 6 fois par an ou plus;
c) adolescents - 3 à 4 fois par an.
· Diarrhée récurrente (répétée);
· La présence d'ataxie et de télangiectasie;
· Ganglions lymphatiques élargis et rate.
· Dermatite atopique, étendue, grave et récurrente en continu ;
· La présence dans la famille de patients atteints de MIP ;
· Antécédents familiaux de décès d'un jeune enfant avec tableau clinique d'un processus infectieux ;
Modifications dans le sang, telles que : diminution du nombre de plaquettes (cellules sanguines impliquées dans l'arrêt des saignements) - thrombocytopénie, diminution du nombre de globules rouges (cellules sanguines qui transportent l'oxygène) - anémie, accompagnée de syndrome (saignement de la plaie ombilicale, méléna, pétéchies sur la peau et les muqueuses, ecchymoses, hématurie, saignements de nez persistants).

Examen physique :
Données de l'examen physique :
· peau et tissu sous-cutané : dommages à la structure des cheveux / dents, eczéma, érythrodermie du nouveau-né, albinisme (partiel), peau pâle, incontinence pigmentaire, dystrophie des ongles, condylomes / mollusques répandus, alopécie congénitale, vitiligo, pétéchies (développement précoce / chronique), congestion, télangiectasies, manque de transpiration;
· cavité buccale : gingivostomatite (sévère), parodontite, aphtes (récurrents), ulcères buccaux géants, muguet, dents bondées, incisives coniques, hypoplasie de l'émail, dents de lait persistantes ;
· dans le contour des yeux : lésions rétiniennes, télangiectasies;
· évaluation des paramètres du développement physique: perte de poids, retard de croissance, taille et croissance disproportionnées.
Signes neurologiques :
Ataxie;
Microcéphalie ;
Macrocéphalie.
Palpation:
· Absence de ganglions lymphatiques : amygdales cervicales, axillaires, inguinales et pharyngées.
Lymphadénopathie (excessive);
Asplénie, organomégalie (foie, rate).

Recherche en laboratoire :
Analyse sanguine généraleélargi, vous permet d'identifier l'anémie, la thrombocytopénie, la leucopénie, l'hyperéosinophilie, la granulocytopénie ou la neutrophilie, la lymphopénie :
· Détection des corps de Howell-Jolly (petites inclusions rondes violet-rouge de 1 à 2 microns, 1 (moins souvent 2 à 3) dans un érythrocyte. Elles représentent le reste du noyau);
· Détection de granules géants dans les phagocytes ou absence de granules ;
· Identification des lymphocytes à cytoplasme basophile;
Chimie sanguine :
Protéines totales et fractions protéiques - une diminution significative de la fraction des globulines sur l'électrophorégramme de la protéine totale, indique une violation de la synthèse des immunoglobulines
· Détermination du taux de calcium dans le sang, sa diminution caractérise l'hypofonction des glandes parathyroïdes et est une condition du développement de la tétanie.
· Détermination des triglycérides, pour détecter l'hyperlipidémie, caractéristique des maladies de la régulation immunitaire (lymphohistiocytose hémophagocytaire familiale) ;
· Détermination de la ferritine pour le diagnostic différentiel du syndrome hémophagocytaire.
Détermination des protéines des réactions inflammatoires : CRP - un faible niveau de CRP et d'autres paramètres inflammatoires dans le processus infectieux avec PID est caractéristique
· Dosage quantitatif des immunoglobulines A, M, G pour détecter une diminution (hypogammaglobulinémie) ou une absence complète (agammaglobulinémie).
· Détermination des immunoglobulines des classes E (Ig E) dans le sérum sanguin afin de détecter son augmentation significative.

Test sanguin immunologique :
Tableau 1 - Paramètres de laboratoire immunologiques et génétiques pour la vérification du formulaire PID

Déficit de production d'anticorps (Immunodéficiences des lymphocytes B)
forme d'immunodéficience	paramètres de laboratoire	test génétique
Agammaglobulinisation avec déficit profond ou absence totale de cellules B	CD19	Gène XLA, μ - chaîne lourde, chaîne légère λ5,Igα, Igβ, BLNK, Btk
Déficit immunitaire commun variable	CD19, CD81, SD40, CD27, SD 28-V7, IL-12	Gènes ICOS, TNFRSF13B, TACI, BAFF-R
Syndromes hyper-IgM avec diminution du contenu en IgG, IgA et nombre normal de lymphocytes B	CD40L, AID, CD40, UNG, (CD154)	Gènes XHGM, AICDA, UNG
Déficit isolé des sous-classes d'IgG	Sous-classes IgG : IgG1, IgG2, IgG3, IgG4,
Déficit sélectif en IgA	IgA sélective, dans les fluides biologiques ? IL-5, IL-10, CD40-CD40L
Syndrome d'hyper-IgE	-	STAT3, QUAI8, TYK2

Remarque : Recherche en génétique moléculaire. Elle est réalisée lorsqu'une immunodéficience spécifique est suspectée. La présence / l'absence d'un certain défaut génétique est déterminée dans les cellules sanguines du patient. Ce n'est qu'après la détection d'un tel défaut que le diagnostic d'immunodéficience primaire est considéré comme confirmé.

Études instrumentales ( sont réalisées selon les indications afin d'identifier les complications des immunodéficiences primaires, pour justifier un traitement anti-inflammatoire et un examen par des spécialistes restreints) :
Radiographie du thorax en deux projections : selon les résultats de cet examen, il est possible de révéler une augmentation des ganglions lymphatiques thoraciques, détecter une pneumonie ou un abcès, exclure une tumeur, déterminer la taille du thymus (aplasie/ hypoplasie du thymus).

Consultations spécialisées : toutes les consultations de spécialistes étroits sont effectuées selon les indications, en tenant compte des complications avec PID.
· Consultation d'un ophtalmologiste - en présence d'écoulement purulent des yeux, pour détecter les télangiectasies;
· Consultation avec un pneumologue - en présence d'une toux productive chronique, de symptômes d'essoufflement, de changements physiques persistants dans les poumons (respiration sifflante constante ou affaiblissement de la respiration), hémoptysie.
Consultation d'oto-rhino-laryngologiste en présence d'otite moyenne récidivante, de sinusite récidivante et détection d'une perte auditive,
· Consultation avec un cardiologue - en présence d'arythmies cardiaques (tachycardie persistante, bradyarythmie, arythmie), lors de la spécification de la genèse de la pathologie articulaire.
· Consultation avec un spécialiste des maladies infectieuses - avec hyperthermie prolongée, symptômes méningés.
· Consultation avec un gastro-entérologue - en présence de douleurs abdominales récurrentes, symptômes dyspeptiques, troubles des selles, diarrhée persistante, saignement gastro-intestinal.
· Consultation avec un neuropathologiste - en présence d'œdème, de rétention urinaire, de modifications des tests d'urine.

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel:
Pour clarifier la nature de la dégradation immunologique, voir l'algorithme 1.
Avec d'autres types d'états d'immunodéficience, défauts génétiques, complications infectieuses, voir algorithme 2.

Tableau - 2. Diagnostic différentiel de l'immunodéficience primaire.

№	Manifestation clinique	Agents pathogènes identifiés	Caractéristiques distinctives	Diagnostic différentiel non immunologique	Diagnostic présomptif
1	Diminution de la prise de poids et retard de croissance chez les jeunes enfants (y compris diarrhée persistante, eczéma sévère). Peu de ces enfants souffrent de DIP, mais le retard du diagnostic et du traitement par greffe de cellules souches réduit considérablement la survie. Il est nécessaire de réaliser des tests immunologiques parallèlement à l'identification d'autres raisons de la diminution de la prise de poids et du retard de croissance.	Principalement des virus (CMV, EBV, VZV, HSV, adénovirus, EBV8, HPV, molluscum contagiosum, RSV), des champignons (Candida superficiel, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Pheumocystisjiroveciium/carinii), des protozoaires (bactéries toxoropidium comme Mycobacteriumpp. et Salmonelle.	Diarrhée incurable avec ou sans agent pathogène spécifique. Infections rares ou très sévères, infections opportunistes. Réactions du greffon contre l'hôte des lymphocytes T maternels ou de la transfusion de composants sanguins non irradiés. Eczéma sévère. Sensibilité à la lumière.	Diverses causes gastro-intestinales, rénales, cardiopulmonaires, endocriniennes, neurologiques, métaboliques et congénitales. Tumeurs malignes. Empoisonnement chronique au plomb. Infections périnatales. Malnutrition sévère (voir directives pertinentes).	SIDA et SCID
2	Infections purulentes récurrentes (y compris inflammation granulomateuse, mauvaise cicatrisation des plaies). Les anomalies de la fonction phagocytaire sont rares et mettent rarement la vie en danger. | La neutropénie est la maladie la plus courante et la plus facile à diagnostiquer	Principalement Staphylococcusaureus, parfois Klebsiella, Escherichiacoli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Salmonella, violaceum Chromobacterium, Burkholderia espèces. Infections fongiques invasives (Candida disséminée, Aspergillus, Nocardia)	Infections dans des zones de la surface du corps (peau, bouche, muqueuses), abcès des organes internes (poumons, foie, ganglions lymphatiques, intestins) et des os. Inflammation granulomateuse inexpliquée. Une mauvaise cicatrisation. Aphtes. Colite granulomateuse avec atteinte rectale sévère. Clampage retardé du cordon ombilical (> 4 semaines).	Neutropénie médicamenteuse ; tumeurs malignes allo-immunes, auto-immunes, hématologiques, anémie aplasique. Neutropénie transitoire suivie d'une infection (virale). Carence en vitamine B12/folate. Dommages cutanés (eczéma, brûlures inflammatoires).	Neutropénie
3	Infections rares ou d'évolution très sévère (inexpliquée - fièvre récurrente, voir 6). Les symptômes rares des maladies courantes sont plus fréquents que les maladies rares (telles que l'immunodéficience). Conduite; examen immunologique, tests à un stade précoce, car l'immunodéficience sous-jacente peut mettre la vie en danger	Principalement des bactéries intracellulaires telles que Mycobacteriumspp. et Salmonella, virus (CMV, EBV, VZV, HSV, JC, HPV), champignons (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Pheumocystisjir oveci/carinii) et protozoaires (Toxoplasma, Microsporidia, Cryptosporidium).	Les symptômes peuvent apparaître plus tard. Apparition précoce, combinaison de plusieurs symptômes; résistance inhabituelle au traitement; infections opportunistes.	Souche virulente de l'agent pathogène, détérioration de l'état général du patient, entraînant une immunodéficience secondaire (tumeurs malignes, malnutrition, maladies chroniques). Thérapie immunosuppressive. VIH.	SIDA et SCID
4	Infections récurrentes avec le même agent pathogène. De nombreux patients n'ont pas de MIP, mais les infections récurrentes peuvent mettre la vie en danger. Dépistage obligatoire.	Bactéries intracellulaires telles que Salmonella, Mycobacteriaceae Neisseriae telles que Neisseria meningitidis. Levure, champignons tels que Candida. Bactéries encapsulées telles que les pneumocoques. Virus	Il n'y a généralement pas d'infections récurrentes. Non / fièvre retardée / taux de CRP augmenté : Déficit des signaux NF-kV (déficit en IRAK4, NEMO-ID, 1xBα). Sepsis dû à des bactéries encapsulées : asplénie. Verrues excessives : épidermodysplasie verruqueuse, syndrome WHIM, DOCK8. Virus de l'herpès : déficit en cellules NK. Syndrome lymphoprolifératif lié à l'X	Impact accru, coïncidence. Traitement inapproprié de la première infection. Défauts anatomiques (p. ex., fistule). La colonisation. Infections latentes qui agissent comme une réserve (par exemple, endocardite, abcès). Asplénie.	Bactéries intracellulaires : exclure (interaction des lymphocytes T et des macrophages pour la production de cytokines, auto-anticorps anti-IFN-γ). Neisseria : exclure (déficit en compliment, parfois déficit en anticorps). Levures, champignons : exclure (carence en lymphocytes T, CMC, MPO). Bactéries encapsulées : exclure (déficit en anticorps, déficit en IRAK4, déficit en complément). Virus : SIDA SCID
5	Maladies inflammatoires auto-immunes ou chroniques ; lymphoprolifération. Dans la plupart des cas, les maladies auto-immunes, les maladies inflammatoires chroniques et la lymphoprolifération ne sont pas associées à des infections récurrentes. Si une combinaison de maladies survient, si la maladie est atypique ou à un âge non typique, la présence d'une immunodéficience est la plus probable.	Pour une combinaison de manifestations cliniques, voir ici. Les troubles auto-inflammatoires ne posent pas de problème infectieux grave.	Diverses combinaisons de conditions cliniques, y compris les maladies auto-immunes, les tests rhumatismaux, la lymphoprolifération. Identifié par des signes cliniques. SHU atypique. Hémolyse inexpliquée.	(Voir les guides associés).	Tout PID possible

Figure 2.

Traitement à l'étranger

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Traitement

Objectifs du traitement :
· Réalisation de la normalisation des indicateurs de l'état immunitaire et du niveau d'immunoglobulines ;
· Prévention des complications infectieuses ;
· Détection précoce et traitement des manifestations infectieuses.

Tactiques de traitement:
· Thérapie substitutive à vie (administration intraveineuse ou sous-cutanée d'immunoglobulines). L'administration intraveineuse d'immunoglobulines "G" doit être commencée le plus tôt possible. Des immunoglobulines sous-cutanées sont administrées chaque semaine comme alternative à l'administration intraveineuse ;
· Traitement des complications infectieuses - selon les protocoles de thérapie des nosologies correspondantes. L'antibiothérapie prophylactique est utilisée en cas de réponse insuffisante au traitement de remplacement optimal des immunoglobulines ;
· Traitement des pathologies auto-immunes et néoplasiques en tant que complications de la MIP - utiliser des protocoles appropriés pour la maladie ;
· Transplantation de cellules hématopoïétiques dans l'hyperimmunoglobulinémie "M".

Traitement médical

Tableau - 2. Traitement médicamenteux des différentes formes de MIP

№	Le nom du groupe de médicaments	Formulaire de décharge Dosage, fréquence
1	immunoglobuline humaine normale pour administration intraveineuse (IVIG) (avec une teneur en IgG d'au moins 95%)	thérapie de saturation 1,2-1,5 g / kg de poids corporel par mois, par voie intraveineuse, 4-5 injections tous les 5-7 jours jusqu'à ce que la concentration normale d'IgG sérique liée à l'âge soit atteinte; en outre, la dose standard d'immunoglobulines pour le traitement d'entretien est de 0,4 g / kg une fois IV toutes les 3-4 semaines. La dose d'entretien est appliquée à vie
2	Immunoglobuline humaine normale pour administration sous-cutanée	appliqué à une dose moyenne de 0,1 g/kg une fois par semaine par voie sous-cutanée
3	corticothérapie prednisone	utilisé pour les maladies granulomateuses 1 - 2 mg / kg. La durée du traitement est de 6 semaines. En présence de complications auto-immunes, tout d'abord - hémocytopénie, la prednisolone est indiquée à une dose de 1-2 mg / kg de poids corporel jusqu'à l'obtention d'une rémission hématologique, suivie d'une diminution progressive de la dose à support minimal.

Autres traitements : non.
Opération
Intervention chirurgicale fournie au niveau des patients hospitalisés : Elle est réalisée en raison de complications de la MIP (lymphadénite, abcès du foie, des reins, de la peau, paraproctite).

Gestion complémentaire:
Chez les patients atteints d'hypogammaglobulinémie, thérapie de remplacement non spécifique avec des préparations d'immunoglobulines humaines normales pour administration intraveineuse - mensuellement, à raison de 0,4 - 0,5 g / kg - mensuellement;
· Chez les patients présentant une hypogammaglobulinémie, contrôle du taux d'IgG avant chaque administration prophylactique d'immunoglobulines ;
· Chez les enfants présentant des foyers d'infection chroniques, des études microbiologiques (cultures bactériologiques avec détermination de la sensibilité aux antibiotiques) à partir des loci d'inflammation doivent être effectuées tous les 6 mois. Lors de l'évaluation des résultats des cultures, il ne faut pas oublier que la flore opportuniste est également pathogène pour les enfants atteints d'immunodéficiences primaires et provoque le développement d'un processus infectieux sévère;
· Pour le soulagement des infections bactériennes et le traitement des complications de toute localisation, une antibiothérapie est effectuée pendant 2 à 4 semaines selon les principes généralement acceptés. La prescription empirique d'antibiotiques implique des antibiotiques à large spectre.

Indicateurs d'efficacité du traitement :
· Normalisation des paramètres immunologiques ;
· Diminution de la sévérité des symptômes / leur élimination en cas d'exacerbation d'une pathologie infectieuse ;
· Prévention du développement d'exacerbations ;
· Réduire le besoin de consommation de drogues ;
· Réduire le risque de développer un effet secondaire du traitement.

Préparations (ingrédients actifs) utilisées dans le traitement

Hospitalisation

Indications d'hospitalisation avec indication du type d'hospitalisation : Indications d'hospitalisation programmée :
· Diagnostic initial en présence de symptômes caractéristiques du PID ;
· Réalisation d'un traitement substitutif par immunoglobulines iv, en l'absence de celles-ci ;
Exacerbation des maladies purulentes-inflammatoires récurrentes du système bronchopulmonaire, de la peau, des organes ORL;
· Complications auto-immunes ou développement d'un cancer sur fond de PID.

Indications d'hospitalisation d'urgence :
· Conditions menaçant la vie et nécessitant des soins médicaux d'urgence : syndrome hémorragique, cardiovasculaire, insuffisance respiratoire, fièvre maligne.

Prophylaxie

Actions préventives:
· Régime alimentaire, en l'absence de syndrome de malabsorption, le régime alimentaire n'est pas obligatoire. Le régime doit répondre aux besoins en protéines, vitamines et micronutriments et être riche en calories pour favoriser une croissance et un développement normaux. Une nutrition insuffisante avec une immunodéficience peut entraîner une suppression encore plus importante de l'immunité.
· Chez les enfants atteints d'otite moyenne récurrente et chronique, des tests auditifs sont régulièrement effectués pour la détection précoce et le traitement de la perte auditive.
· Éviter le contact avec le rayonnement solaire.
· Suivi de l'état infectieux. Remédiation des foyers d'infection chroniques à l'aide d'un traitement antibactérien, de médicaments antifongiques et antiviraux.
· Avant des interventions chirurgicales ou dentaires, il est impératif de prescrire des antibiotiques pour prévenir les complications infectieuses.
· La vaccination n'est pas réalisée avec des vaccins vivants (BCG, vaccination contre la rougeole, la rubéole, les oreillons, la poliomyélite buccale, la varicelle, l'infection à rotavirus).
Refus de contact avec des personnes enrhumées, exclusion de présence dans les lieux bondés

Informations

Sources et littérature

1. Compte rendu des réunions du Conseil d'experts du RCHRH MHSD RK, 2015
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Informations

Liste des développeurs de protocoles :
1) Marshalkina Tatyana Vasilievna - candidate en sciences médicales, docteur de la catégorie de qualification la plus élevée, chef du département. pathologie somatique complexe et rééducation du RSE sur le REM "NCP et DH".
2) Isabekova Alma Aytahanovana - candidate en sciences médicales, docteur de la catégorie de qualification la plus élevée, Département de neurologie pédiatrique avec un cours de génétique médicale de KazMUNO, professeur agrégé.
3) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna - candidate en sciences médicales, docteur de la catégorie de qualification la plus élevée, chef du département d'hématologie du NCP et du DH.
4) Bulegenova Minira Guseinovna - Docteur en sciences médicales, chef. laboratoire NCP et DH.
5) Gurtskaya Gulnar Marsovna - Candidat en sciences médicales de JSC "Astana Medical University" Professeur agrégé du Département de pharmacologie générale, pharmacologue clinique.

Aucune déclaration de conflit d'intérêts : Non

Réviseurs :
Kovzel Elena Fedorovna - Docteur en sciences médicales, chef du département d'allergologie, de pneumologie et des maladies orphelines, allergologue, immunologiste de la catégorie de qualification la plus élevée du Centre de diagnostic républicain JSC.

Indication des conditions de révision du protocole : Révision du protocole 3 ans après sa publication et à compter de sa date d'entrée en vigueur ou s'il existe de nouvelles méthodes avec un niveau de preuve.

Fichiers joints

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Tout le monde a un système immunitaire conçu pour reconnaître et protéger le corps contre les substances étrangères. Le but ultime de l'immunité est de détruire les micro-organismes, cellules atypiques qui ont un impact négatif sur la santé humaine. Selon l'origine, on distingue les immunodéficiences primaires et secondaires. Avec l'immunodéficience, toutes les infections et maladies sont plus compliquées, elles deviennent plus souvent chroniques et ont des complications.

Qu'est-ce qu'un déficit immunitaire primaire ?

L'immunodéficience primaire est une maladie héréditaire ou acquise au cours du développement fœtal, caractérisée par des problèmes de fonctionnement du système immunitaire. En d'autres termes, un enfant naît sans la capacité de se défendre contre les infections et les virus. L'immunodéficience primaire chez l'enfant est diagnostiquée à un âge précoce. Les patients gravement malades meurent généralement. Dans certaines formes de la maladie, les premiers symptômes peuvent être détectés dès l'âge adulte. Cela se produit lorsque le patient a une bonne compensation pour une certaine forme de la maladie. Le tableau clinique s'exprime par des processus infectieux répétés et chroniques. Elle affecte souvent le système bronchopulmonaire, les organes ORL, la peau et les muqueuses. L'immunodéficience primaire peut conduire au développement d'une lymphadénite purulente, d'un abcès, d'une ostéomyélite, d'une méningite et d'une septicémie.

Certaines formes se manifestent par des allergies, des maladies auto-immunes, et peuvent provoquer le développement de tumeurs malignes. L'immunologie aidera à reconnaître les immunodéficiences primaires - une science qui étudie les mécanismes d'autodéfense du corps contre toute substance nocive.

Les immunodéficiences congénitales sont difficiles à diagnostiquer. Un diagnostic précoce est essentiel pour les raisons suivantes :

• un diagnostic opportun et un traitement correctement prescrit contribuent à la préservation d'une qualité de vie élevée chez les patients pendant de nombreuses années;
• le diagnostic d'immunodéficience primaire et la reconnaissance de gènes défectueux permettent d'expliquer aux membres de la famille sous une forme accessible les résultats d'un rapport génétique médical et de réaliser des diagnostics intra-utérins.

Déficits immunitaires primaires : classification

L'immunodéficience fait référence à un changement persistant du système immunitaire causé par un défaut dans un ou plusieurs des mécanismes de réponse immunitaire. Il en existe quatre types :

1. Lié à l'âge, survenant dans la petite enfance ou la vieillesse.
2. Acheté.
3. Infectieux, provoqué par un virus.
4. Congénitales (déficiences immunitaires primaires).

La classification du déficit immunitaire primaire est la suivante :

1. Déficit immunitaire associé à des dommages à plusieurs types de cellules :

   ● Dysgénésie réticulaire - caractérisée par l'absence totale de cellules souches. Cette forme de la maladie est incompatible avec la vie.
   ● Déficit immunitaire combiné sévère causé par des anomalies des lymphocytes T et B.

2. Déficit immunitaire, dû à la défaite principalement des cellules T : syndrome de Di George, qui se caractérise par l'absence ou le sous-développement du thymus (glande thymus) et des glandes parathyroïdes, malformations cardiaques congénitales, déformations de la structure du visage. La maladie peut s'accompagner d'anomalies dans le développement du squelette, des reins et du système nerveux.
3. Déficit immunitaire, avec dommages prédominants aux cellules B.
4. La défaite des cellules myéloïdes provoque une immunodéficience primaire. La maladie granulomateuse chronique a un défaut prononcé dans la production d'espèces réactives de l'oxygène. En conséquence, il existe des infections chroniques provoquées par des bactéries ou des champignons.
5. Immunodéficiences associées à des défauts du système du complément. Ces défauts conduisent à un manque ou à une absence totale de divers constituants du complément.

Il existe également des immunodéficiences cellulaires, cellulaires-humorales et humorales primaires. La forme cellulaire du déficit immunitaire comprend des défauts associés à un déficit en lymphocytes, macrophages, plasmocytes. La forme humorale est due à un déficit en anticorps.

Qu'est-ce que l'immunodéficience secondaire?

Ce type d'immunodéficience n'est pas une maladie héréditaire. Elle s'acquiert tout au long de la vie. Son développement peut être causé par l'influence de facteurs de nature biologique, chimique et écologique. Les personnes qui ont un mode de vie malsain, une alimentation mal nourrie et qui sont dans un état de stress constant ne sont pas protégées contre l'immunodéficience secondaire. Le plus souvent, les adultes sont malades.

Classification des immunodéficiences secondaires

Parmi les états secondaires d'immunodéficience, je distingue trois formes :

• acquis, dont un exemple est le SIDA, provoqué par une défaite du système immunitaire par le virus de l'immunodéficience humaine;
• induit, résultant de l'exposition à des stimuli spécifiques sous forme de rayons X, l'utilisation de corticostéroïdes, un traumatisme et une intervention chirurgicale ;
• spontanée, caractérisée par l'absence de cause évidente conduisant à l'apparition d'un déficit immunitaire.

Les immunodéficiences secondaires sont également divisées en réversibles et irréversibles. Le jeûne et le déficit associé en composants vitaux peuvent être une variante du déficit immunitaire réversible. L'infection par le VIH est un exemple d'une forme irréversible d'immunodéficience.

Signes d'immunodéficience

Le principal symptôme de la maladie est la prédisposition d'une personne à des maladies infectieuses fréquentes. L'immunodéficience primaire est caractérisée par des infections respiratoires récurrentes. Ici, il est nécessaire de distinguer clairement les personnes immunodéprimées et immunitaires affaiblies.

Un symptôme plus caractéristique de cette maladie est la survenue d'infections de nature bactérienne, avec des rechutes fréquentes. Cela se manifeste par des maux de gorge récurrents, des démangeaisons au nez, qui entraînent le développement d'une sinusite chronique, d'une bronchite et d'une otite moyenne. Le corps en cours de traitement n'est pas en mesure de se débarrasser complètement de l'agent causal de la maladie et, par conséquent, des rechutes se produisent. L'immunodéficience primaire chez les enfants peut conduire au développement de maladies auto-immunes telles que l'endocrinopathie auto-immune, l'anémie hémolytique, la polyarthrite rhumatoïde. Les enfants dans cette condition sont sensibles à plusieurs agents infectieux à la fois. Un trouble du système digestif est également typique de cette condition. L'immunodéficience primaire chez l'adulte peut se manifester par la présence d'un grand nombre de verrues et de papillomes sur le corps.

Diagnostic du déficit immunitaire primaire

Le diagnostic de la maladie commence par la collecte de l'anamnèse. Le médecin doit examiner les antécédents familiaux, surtout si un enfant atteint de la forme primaire est diagnostiqué. Le patient doit être examiné, l'état des muqueuses et de la peau, la taille du foie et de la rate doivent être évalués. Un tel diagnostic se caractérise également par des manifestations sous forme d'inflammation oculaire, de gonflement des narines, de toux chronique persistante.

Pour un diagnostic précis, un test sanguin détaillé doit être effectué, qui montrera le nombre de cellules différentes dans le corps, le niveau d'immunoglobuline. Une analyse est obligatoire, qui montrera la teneur en protéines dans le sang, ce qui indique la capacité du corps à résister à diverses infections.

Diagnostic prénatal

Il a été établi que l'immunodéficience primaire est une maladie héréditaire et pas aussi rare qu'on le pensait. A ce jour, il est devenu possible d'identifier le portage du gène muté et de conseiller les familles qui envisagent de donner naissance à un enfant à risque. Si la famille a déjà un enfant atteint de cette maladie, il subit une analyse de mutation, après quoi une étude diagnostique de l'embryon est réalisée. Pour cela, une analyse moléculaire du liquide amniotique, qui contient les cellules du fœtus, est effectuée.

Complications après immunodéficience

Les déficits immunitaires primaires et secondaires peuvent entraîner des complications sous la forme de maladies infectieuses graves telles que la septicémie, la pneumonie et les abcès. Compte tenu d'une assez grande variété de maladies causées par l'immunodéficience, les complications possibles doivent être déterminées individuellement.

Traitement de l'immunodéficience

L'immunodéficience primaire, dont le traitement est un processus complexe et long, nécessite un mode de vie sain et l'évitement de toute infection. Avant de prescrire un traitement complexe, un diagnostic précis doit être établi en identifiant le lien altéré du système de défense immunitaire. Si un manque d'immunoglobulines est détecté, une thérapie de remplacement avec des sérums contenant des anticorps est effectuée tout au long de la vie. Les complications survenues dans les maladies infectieuses sont traitées avec des antibiotiques, des médicaments antiviraux et antifongiques. Dans certains cas, l'immunodéficience primaire est traitée avec des immunoglobulines administrées par voie sous-cutanée ou intraveineuse.

L'immunocorrection est également réalisée par greffe de moelle osseuse et l'utilisation d'immunomodulateurs.

Les enfants atteints de cette maladie ne doivent pas être vaccinés avec des vaccins vivants. Les adultes vivant avec un enfant ne sont vaccinés qu'avec le vaccin antipoliomyélitique inactivé.

L'immunodéficience secondaire a des troubles moins prononcés dans le fonctionnement du système immunitaire.

Cette maladie est provoquée par des troubles du système hématopoïétique, qui peuvent être à la fois congénitaux et acquis. La moelle osseuse cesse tout simplement de fabriquer des cellules sanguines. Une déficience en érythrocytes, plaquettes et leucocytes est révélée.

La survenue peut être déclenchée par une intolérance individuelle, notamment à certains médicaments. La raison de cette sensibilité n'est pas toujours claire, mais peut être associée à un défaut génétique des cellules hématopoïétiques.

D'autres causes d'occurrence peuvent également être :

Signes d'anémie aplasique

Les symptômes de cette condition comprennent :

• fatigue et faiblesse constantes;
• rythme cardiaque irrégulier;
• pâleur de la peau;
• saignements de nez fréquents;
• saignement prolongé après les coupures;
• saignement des gencives;
• maladies infectieuses fréquentes;
• vertiges et migraines.

Traitement de l'anémie aplasique

Les cas bénins de la maladie ne nécessitent qu'une surveillance constante du patient. Dans des conditions plus complexes, des transfusions sanguines, des greffes de moelle osseuse et des médicaments spéciaux qui stimulent les cellules hématopoïétiques sont utilisés. Les immunosuppresseurs sont souvent utilisés dans le traitement pour aider à affaiblir la réponse immunitaire du corps en empêchant les cellules du système immunitaire de répondre au tissu osseux. Depuis quelques années, de plus en plus souvent, les médecins sont enclins à une greffe de moelle osseuse précoce, ce qui évite de nombreuses complications.

Prévention du déficit immunitaire primaire

Le syndrome d'immunodéficience primaire est une maladie héréditaire et, par conséquent, il n'y a pas de mesures préventives pour cela. Afin d'éviter les manifestations d'un état d'immunodéficience, il est nécessaire de déterminer le porteur éventuel du gène défectueux dans la famille, où l'histoire est positive. Pour une pathologie telle que l'immunodéficience combinée sévère, un diagnostic intra-utérin est possible.

Pour prévenir l'apparition d'immunodéficiences secondaires, il faut mener un mode de vie correct, avoir une activité physique modérée et éviter de contracter l'infection par le VIH dans le corps. Et pour cela, vous devez éviter les relations sexuelles non protégées et vous assurer que des instruments médicaux stériles sont utilisés. Les maladies déclenchées par un déficit immunitaire sont complexes et insidieuses sous toutes leurs formes. Une attitude prudente envers sa santé, une approche intégrée et un accès rapide aux médecins contribueront à sauver notre avenir - nos enfants.

AIDER UN MEDECIN PRATIQUE

CDU 612.216-112

Reçu le 31 avril 2008

L.M. KARZAKOVA, O.M. MUCHUKOVA,
N.L. HISTOIRES

IMMUNODÉFICIENCES PRIMAIRES ET SECONDAIRES

Hôpital Clinique Républicain,

Hôpital municipal pour enfants n° 3, Cheboksary

Les principes du diagnostic et du traitement des états d'immunodéficience sont examinés. Une grande attention est accordée aux maladies d'immunodéficience primaire. Étant donné composé sponsorisé S'inscrire primaire immunodéficiences Tchouvachie.

Voici les principes du diagnostic et du traitement des états immunodéficients. La grande attention est attirée sur les maladies immunodéficientes primaires. Il contient la liste des principales maladies immunodéficientes en Tchouvachie, dressée par les auteurs.

Les immunodéficiences, troubles de la réponse immunitaire, sont divisés en deux grands groupes - primaires (congénitales) et secondaires (acquises), causées par diverses influences endogènes (maladies) et exogènes (par exemple, des facteurs environnementaux négatifs). Les immunodéficiences primaires (DIP), en règle générale, sont causées par des défauts génétiques et seulement occasionnellement par des défauts non héréditaires apparus pendant la période embryonnaire. Une manifestation typique de PID est une violation de la résistance anti-infectieuse avec le développement d'infections récurrentes et / ou chroniques de localisation diverse. Le type d'agents pathogènes infectieux auxquels le corps est hypersensible dépend d'un défaut dans l'un ou l'autre des maillons de la réponse immunitaire. Ainsi, un défaut de production d'anticorps (insuffisance du lien humoral de la réponse immunitaire) entraîne une diminution de la résistance principalement contre les bactéries (staphylocoque, streptocoque, pneumocoque, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella) et les entérovirus. Une susceptibilité accrue aux infections virales, protozoaires, à la tuberculose, à la cryptococcose et à la leishmaniose est caractéristique de la violation du lien cellulaire de la réponse immunitaire. Avec des défauts de phagocytose, la cause la plus fréquente du syndrome infectieux sont les micro-organismes producteurs de catalase (staphylocoques, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus, etc.), la plupart des bactéries et champignons à Gram négatif (Candida albicans, Aspergillus). Un défaut du système du complément se manifeste par des infections causées par la flore coccale et Neisseria. Avec une violation combinée de la réponse immunitaire (déficiences immunitaires combinées), le syndrome infectieux est causé à la fois par des bactéries et des virus, des champignons et des protozoaires.

Dans certains cas, le syndrome infectieux est associé à des manifestations non immunologiques - avec des symptômes bien définis provenant d'autres organes et systèmes. Ainsi, le syndrome de DiGeorge se manifeste non seulement par une violation du lien cellulaire de l'immunité, mais aussi par une aplasie ou une hypoplasie du thymus avec agénésie des glandes parathyroïdes, malformations du cœur et des gros vaisseaux, stigmatisation de la dysembryogenèse (fente palatine, absence des lobes de l'oreille, etc.). Dans le syndrome de Louis-Bar, le déficit immunitaire combiné (diminution du nombre de lymphocytes T, diminution du taux d'IgA) s'accompagne d'une ataxie cérébelleuse et d'une télangiectasie sur la peau et la sclérotique des yeux. Un défaut immunitaire combiné (une diminution du nombre de lymphocytes T, une diminution des taux d'IgM) associé à un eczéma et une thrombocytopénie se produit dans le syndrome de Wiskott-Aldrich.

Immunodéficiences primaires

Le premier cas d'un état d'immunodéficience congénitale (agammaglobulinémie due à une violation génétiquement déterminée de la production d'immunoglobulines) a été décrit par Bruton en 1952. Depuis lors, plus de 100 défauts primaires différents du système immunitaire ont été reconnus. Certains PID sont assez courants. Par exemple, la fréquence du déficit sélectif en IgA atteint 1: 500. Pour la plupart des autres PID, ce chiffre est de 1:50 000 - 1: 100 000. Selon de nombreuses publications, il existe un sous-diagnostic clair et un décalage dans le calendrier des diagnostics PID dans le monde. A l'initiative de la Jeffrey Model Foundation (USA) et de l'ESID (Société européenne pour l'étude des immunodéficiences), des critères ont été développés pour suspecter une MIP chez les patients.

Critères PID :

1. Maladies fréquentes de l'otite moyenne (6 à 8 fois par an).

2. Maladies fréquentes de la sinusite (4 à 6 fois par an).

3. Plus de deux pneumonies confirmées.

4. Abcès profonds répétés de la peau et des organes internes.

5. La nécessité d'un traitement à long terme (plus de 2 mois) avec des antibiotiques pour arrêter l'infection.

6. Le besoin d'antibiotiques par voie intraveineuse pour arrêter l'infection.

7.Plus de deux infections graves (méningite, ostéomyélite, septicémie).

8. Retard d'un nourrisson en taille et en poids.

9. Infection fongique persistante de la peau à partir de 1 an.

10. La présence de MIP chez les proches, les décès prématurés dus à des infections graves ou l'un des symptômes énumérés.

La détection de plus d'un des symptômes énumérés chez un patient doit alerter le PID et être un signal pour une étude immunologique. Le rôle et la place des DIP dans la structure de la morbidité et de la mortalité dans le monde sont d'une grande importance, ce qui a conduit à la création de registres nationaux des DIP en Europe occidentale, en Amérique, en Australie. L'analyse des données reprises dans les registres permet de juger de la fréquence d'apparition des MIP dans différentes parties du monde, populations ethniques, d'établir les formes prédominantes de pathologie et ainsi de créer les prérequis pour améliorer la qualité du diagnostic des formes rares des maladies en comparant les nouveaux cas avec les analogues disponibles dans le registre. Depuis 1992, la Russie tient également un registre PID basé sur les données d'une analyse des hospitalisations et des références de patients aux départements du Centre de recherche d'État de la Fédération de Russie « Institut d'immunologie ». Cependant, de nombreux cas de MIP diagnostiqués dans les régions restent introuvables. La constitution de tout registre devrait se fonder sur une classification unifiée des maladies. En raison de la brièveté de l'histoire de l'étude du PID, sa classification n'est toujours pas définitive. Le groupe scientifique de l'OMS publie des rapports et des recommandations sur la systématique du PID tous les 2-3 ans, tandis qu'à mesure que des méthodes de diagnostic modernes sont introduites, le nombre de formes décrites de la maladie et l'ordre de leur classification changent de manière significative. . Conformément à la dernière classification de l'OMS (2004), le PID est divisé en les groupes suivants :

1. PID avec principalement des défauts d'anticorps (immunodéficiences humorales) :

Agammaglobulinémie liée au chromosome X (CVAGG) ;

· Déficit immunitaire général variable (DICV);

Agammaglobulinémie avec des taux d'IgM normaux ou élevés ;

· Déficit sélectif en IgA;

· Hypogammaglobulinémie transitoire de la petite enfance (début immunologique tardif).

2.PID avec principalement des défauts des cellules T :

• déficit primaire en cellules CD4+ ;
• déficit en IL-2;
• déficit multiple en cytokines;
• défaut de transduction du signal + myopathie ;
• défaut de l'afflux de calcium avec myopathie.

3. États d'immunodéficience combinée :

• déficits immunitaires combinés sévères (SCID);
• syndrome de Wiskott-Aldrich ;
• ataxie - aléangiectasie (syndrome de Louis-Bar).

4. Défauts de phagocytose :

• maladie granulomateuse chronique;
• Syndrome de Chédiak-Higashi.

5. Défauts du système du complément.

6. Immunodéficiences associées à d'autres défauts majeurs en dehors du système immunitaire :

• syndrome d'hyper-IgE (syndrome de Job);
• candidose cutanéo-muqueuse chronique;
• lymphangiectasie intestinale;
• acrodermatite entéropathique.

7. Immunodéficiences associées aux processus lymphoprolifératifs.

Les formes les plus courantes de PID sont les suivantes.

L'agammaglobulinémie liée à l'X, ou maladie de Bruton (1:50 000), est observée chez les garçons entre 5 et 9 mois de vie, lorsqu'il y a une déplétion des immunoglobulines maternelles transplantées. La maladie se manifeste par des infections pyogènes récurrentes (pneumonie, sinusite, mésotympanite, méningite). Les ganglions lymphatiques sont un symptôme diagnostique important, la rate ne répond pas par une augmentation du processus inflammatoire. Une étude immunolaboratoire révèle : 1) une diminution ou une absence de -globulines dans le sérum sanguin ; 2) une diminution du taux d'IgG sérique (moins de 2 g / l) en l'absence ou une forte diminution des taux d'IgM et d'IgA; 3) l'absence ou une forte diminution du nombre de lymphocytes B (CD19+ ou CD20+) dans la circulation inférieure à 2 % ; 4) l'absence ou l'hypoplasie des amygdales ; 5) petite taille des ganglions lymphatiques; 6) fonction préservée des lymphocytes T.

Le DICV (1:10 000 - 1:50 000) est un groupe hétérogène de maladies avec un défaut de production d'anticorps et un type de transmission différent. Le terme « variable » désigne la manifestation de la maladie à différents âges (enfance, adolescence, adulte) avec des variations individuelles dans le type et la gravité de l'immunodéficience. Selon le tableau clinique, le CVID ressemble à la maladie de Bruton, la principale différence réside dans le moment de la manifestation de la maladie: l'âge moyen de la manifestation clinique du CVID est de 25 ans, le diagnostic est de 28 ans. La survie des patients dépend du degré de diminution du taux d'IgG et de l'insuffisance de la composante cellulaire de la réponse immunitaire : plus elles sont prononcées, plus les patients atteints de DICV meurent tôt. Cette forme de PID affecte aussi bien les hommes que les femmes. Comme toutes les immunodéficiences humorales, le DICV se manifeste cliniquement par une pneumonie récurrente et chronique, une sinusite, une otite moyenne, une bronchectasie est souvent formée, dans la moitié des cas, le tractus gastro-intestinal est affecté par des symptômes de malabsorption, perte de poids, diarrhée, hypoalbuminémie et vitamine carence. Caractérisé par des processus inflammatoires chroniques dans l'intestin (infections à entérovirus) avec le développement d'une hyperplasie lymphoïde nodulaire. Environ un tiers des patients présentent une splénomégalie et/ou une adénopathie diffuse. Dans 22 % des cas, des manifestations auto-immunes se développent (anémie pernicieuse ou hémolytique, thrombocytopénie, neutropénie, polyarthrite rhumatoïde, dysfonctionnement thyroïdien). Une étude immunolaboratoire révèle : 1) un nombre normal ou légèrement réduit de lymphocytes B circulants ; 2) une diminution des taux sériques d'IgG et d'IgA, dans une moindre mesure - le taux d'IgM; diminution de la concentration totale d'IgG + IgA + IgM inférieure à 3 g/l ; 3) le nombre total de lymphocytes T est normal ou quelque peu réduit en raison d'une diminution du nombre de sous-populations T auxiliaires ; 4) index immunorégulateur réduit CD4+/CD8+.

Le déficit sélectif en IgA (1 : 700 chez les Caucasiens ; 1:18 500 chez les Japonais) se caractérise par une diminution des taux sériques d'IgA à 0,05 g/l et moins (assez souvent à 0) avec des taux normaux d'autres classes d'immunoglobulines. Si la concentration en IgA est supérieure à 0,05 g/l, mais inférieure à 0,2 g/l, alors un diagnostic de "déficit partiel (partiel) en IgA" doit être posé. Dans la plupart des cas, le déficit en IgA est asymptomatique, cependant, chez certains individus, il se manifeste par des infections synopulmonaires associées à des manifestations allergiques (dermatite atopique, rhume des foins, asthme bronchique, œdème de Quincke, etc.) et auto-immunes (sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde, vitiligo ), thyroïdite.

L'hypogammaglobulinémie transitoire chez l'enfant ("démarrage immunologique lent") est caractérisée par de faibles taux d'immunoglobulines. Le début de la maladie se produit à partir de 5-6 mois, lorsque l'enfant commence soudainement, sans raison apparente, à tomber malade avec des infections pyogènes récurrentes des reins et des voies respiratoires. Cela est dû au fait que les IgG maternelles reçues par l'enfant transplanté sont catabolisées à cet âge, et la production de ses propres IgG, généralement à partir du 4ème mois, est retardée. Avec cette forme d'immunodéficience, les niveaux d'IgG et d'IgA sont souvent réduits, tandis que le niveau d'IgM est dans la plage normale ou même augmenté. Les lymphocytes B, les ganglions lymphatiques et les amygdales ne sont pas modifiés. Cette immunodéficience transitoire survient chez 5 à 8 % des nourrissons (généralement des bébés prématurés ou des enfants issus de familles immunodéprimées) et disparaît généralement sans traitement vers l'âge de 1,5 à 4 ans.

Syndrome d'hyper-IgE (syndrome de Job). Le diagnostic de "syndrome de Job" repose sur une augmentation répétée (au moins deux fois) de la concentration sérique d'IgE totales au-dessus de 1000 UI/ml en présence de dermatite et d'infections purulentes profondes répétées avec une évolution "froide": abcès de la peau, du tissu sous-cutané, des ganglions lymphatiques, de l'otite moyenne. Les épisodes graves de pneumonie aiguë, y compris les épisodes destructeurs ayant pour résultat une pneumocèle, des abcès du foie, sont particulièrement dangereux. Caractérisé par des anomalies squelettiques, des fractures spontanées des os tubulaires, des traits faciaux dysplasiques macroscopiques. Le mécanisme pathogénique de la maladie est que Th1 est incapable de produire l'interféron-γ. Cela conduit à une augmentation de l'activité Th2, qui se manifeste par une augmentation de la production d'IgE. Ce dernier provoque la libération d'histamine, qui bloque le développement de la réponse inflammatoire (la formation d'abcès froids y est associée). De plus, l'histamine inhibe la chimiotaxie des neutrophiles.

Candidose cutanéo-muqueuse chronique. Elle se caractérise par des lésions candidosiques de la peau, des muqueuses, des ongles, du cuir chevelu. La maladie est basée sur un défaut unique des lymphocytes T, à savoir que ces cellules sont incapables de développer une réponse normale, en particulier, pour produire un facteur qui inhibe la migration des macrophages (MIF) vers l'antigène de Candida albicans. Le test cutané de HRTT pour cet antigène est également négatif. Dans le même temps, les patients ont un nombre normal de lymphocytes T et leur réponse aux autres antigènes n'est pas altérée. La réponse humorale à l'antigène de Candida n'est pas modifiée. Le syndrome est associé à une endocrinopathie polyglandulaire auto-immune. Un traitement antifongique symptomatique est utilisé dans le traitement.

Maladie granulomateuse chronique (CGD). C'est une forme congénitale de défaut de phagocytose. Les neutrophiles ont une chimiotaxie normale, une activité d'absorption, mais la formation de "l'explosion respiratoire" est altérée. Les micro-organismes catalase-positifs (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, champignons Aspergillus) forment des granulomes dans les ganglions lymphatiques, le foie, les poumons et le tractus gastro-intestinal. Caractérisé par le développement d'une lymphadénite récurrente, d'abcès (hépatiques, pulmonaires, périrectaux), d'ostéomyélite, de stomatite ulcéreuse, de rhinite, de conjonctivite. Certains patients diagnostiqués avec CGD dans l'enfance vivent jusqu'à 30 ans. Le diagnostic est confirmé par le test NBT (test de récupération du nitro bleu tétrazolium), qui a des valeurs nulles pour la pathologie considérée. Traitement : prise quotidienne prophylactique d'antibiotiques antistaphylococciques, interféron-γ sous-cutané 3 fois par semaine.

Sur la base des observations, nous avons créé le Registre PID de Tchouvachie, qui comprend 19 patients présentant 7 formes d'immunodéficience (Tableau 1).

Tableau 1

Registre des immunodéficiences primaires de Tchouvachie

Sur plus de 100 formulaires PID vérifiés connus, nous en avons établi 7. 19 formulaires PID sont décrits dans le registre national de la Russie. L'attention est attirée sur le fait que 15 des DIP présentés dans le registre n'ont été diagnostiqués qu'après le transfert des patients vers le réseau adulte du service médical. Le registre n'inclut pas les enfants atteints d'hypogammaglobulinémie transitoire à un âge précoce. Cela est dû au manque de critères diagnostiques clairs pour cette forme de MIP et aux difficultés à différencier les états d'immunodéficience secondaire chez les enfants de moins de 3 ans. De plus, le registre ne contient pas le SCID, qui est connu pour être causé par des défauts des mécanismes humoraux et cellulaires de la réponse immunitaire, et conduisant à la mort d'enfants à un très jeune âge. Ils sont généralement diagnostiqués rétrospectivement à l'autopsie par comparaison clinique et pathologique. Malheureusement, dans notre république, les bureaux de pathologie n'enregistrent pas le SCID, ce qui annule les décès des cas de défauts prononcés du système immunitaire pour certaines infections graves (septicémie, méningite, etc.). Le taux républicain d'incidence du déficit sélectif en IgA n'est pas non plus vrai. Selon de nombreux auteurs, la prévalence de cette forme de MIP est de 1: 500. Par exemple, dans le registre PID de la région de l'Oural du Sud, cette maladie occupe la première place en termes de fréquence d'apparition, et l'écrasante majorité avec un déficit sélectif en IgA sont des enfants. Seuls les patients adultes présentant le DIP considéré sont inclus dans notre registre républicain. La faible détectabilité du déficit sélectif en IgA est très probablement associée à la variabilité des manifestations cliniques du défaut immunologique, qui sont souvent très faiblement exprimées. Un nombre important de patients atteints d'immunopathologie ont une incidence accrue d'infections virales respiratoires. Il est significatif que la fréquence accrue des infections, souvent constatée dans la petite enfance, diminue significativement au cours des années suivantes. Plus de 20 % des patients présentant un déficit sélectif en IgA souffrent de maladies allergiques et auto-immunes. Chez certains patients, le défaut immunologique ne se manifeste pas cliniquement. Probablement, la faible fréquence du déficit sélectif en IgA dans le registre républicain est due à sa détection insuffisante par les spécialistes. Un exemple de PID bien détecté en Tchouvachie est le CVID, qui figure dans le registre national de la Fédération de Russie à la deuxième place en termes de prévalence après le déficit sélectif en IgA. La raison de l'identification efficace du CVID est la bonne connaissance des médecins du réseau adulte des critères de diagnostic de cette pathologie en raison de la démonstration répétée des patients lors des analyses cliniques et des conférences de l'Association des médecins de Tchouvachie.

Ainsi, en Tchouvachie, le taux de détection des immunodéficiences combinées, le déficit sélectif en IgA est faible, ce qui est apparemment dû au manque de connaissances de base en immunologie clinique chez les médecins de diverses spécialités (notamment sur les questions liées aux manifestations cliniques, diagnostic de MIP), ainsi qu'avec une utilisation insuffisante des méthodes de diagnostic immunologiques par les médecins.

Immunodéficiences secondaires. Les états d'immunodéficience secondaire sont principalement communs parmi le contingent adulte. Des défauts acquis dans la réponse immunitaire cellulaire sont plus souvent observés, moins souvent dans la réponse humorale. La raison en est apparemment que les cellules T sont plus sensibles aux facteurs apoptogéniques que les cellules B protégées de la mort apoptotique par l'antigène pro-oncogène Bcl exprimé sur leur membrane, et l'apoptose est connue pour être le principal mécanisme de mort cellulaire du système immunitaire et développement immunodéficience. Tous les facteurs pouvant induire les processus d'apoptose des lymphocytes T (rayonnements ionisants, stress, augmentation des taux de glucocorticoïdes et d'éthanol, infection, etc.) peuvent jouer un rôle causal dans la survenue d'une immunodéficience secondaire des lymphocytes T. En règle générale, l'insuffisance secondaire de la réponse immunitaire humorale se développe dans le contexte de maladies graves déjà existantes. Les principales conditions provoquant une déficience acquise du mécanisme humoral de l'immunité adaptative sont les suivantes:

1) carence en protéines associée au syndrome de malabsorption, à la pancréatite chronique, à la maladie cœliaque, à la brûlure (la synthèse des molécules d'immunoglobuline est perturbée en raison d'un manque de "matériau de construction" - acides aminés);

2) conditions conduisant à la perte d'immunoglobulines et de cellules immunocompétentes - syndrome néphrotique (avec la glomérulonéphrite, le filtre glomérulaire est passable non seulement pour les protéines de faible poids moléculaire, mais également pour les protéines de poids moléculaire élevé - globulines, y compris les immunoglobulines), saignements, lymphorrhée, brûlures;

3) myélome multiple (le myélome est un clone anormal de lymphocytes B qui a acquis les propriétés de croissance non restreinte, produisant des immunoglobulines de la même classe, une spécificité, le myélome en croissance remplace les clones normaux de lymphocytes B dans la moelle osseuse, produisant des immunoglobulines de autres, environ 108, spécificités différentes, au cours du développement myélome IgA taux réduits d'IgG et d'IgM, le myélome IgG s'accompagne d'une diminution des IgA et IgM, et dans le myélome IgD et la maladie des chaînes légères, trois classes principales d'immunoglobulines sont réduites);

4) syndrome de splénectomie (lorsque la rate est enlevée, la réponse immunitaire cellulaire souffre dans une moindre mesure, mais le lien humoral est significativement inhibé, puisque la rate est majoritairement un organe de production d'anticorps).

Dans ces conditions, une diminution de la teneur en anticorps au niveau d'hypo-, agammaglobulinémie peut être observée. Contrairement aux formes congénitales avec un défaut secondaire du mécanisme humoral de la réponse immunitaire, les taux d'immunoglobulines varient en fonction de l'évolution et de la gravité du processus principal, leur contenu peut être normalisé (sans traitement substitutif par des immunoglobulines) au cours de la période de rémission de la maladie sous-jacente.

Guidés par les données des experts de l'OMS, les éléments suivants devraient être nommés comme facteurs étiopathogéniques d'insuffisance secondaire de la réponse immunitaire cellulaire :

1) exposition à des facteurs physiques et chimiques :

• physiques (rayonnements ionisants, micro-ondes, température de l'air élevée ou basse dans les zones climatiques arides, etc.) ;
• chimique (immunosuppresseurs, chimiothérapie, corticoïdes, médicaments, herbicides, pesticides, pollution technogène de l'environnement par les sels de métaux lourds) ;

2) le mode de vie moderne de l'homme (inactivité physique, excès d'information avec développement de la maladie "de l'information");

3) malnutrition (carence en micronutriments essentiels dans la ration journalière eau-alimentaire - zinc, cuivre, fer, vitamines - rétinol, acide ascorbique, alpha-tocophérol, acide folique ; malnutrition protéino-énergétique, déplétion, cachexie, troubles métaboliques, obésité) ;

3) infections virales :

• aigu - rougeole, rubéole, oreillons, varicelle, grippe, hépatite, herpès, etc.;
• persistant - hépatite B chronique, panencéphalite sclérosante subaiguë, sida, etc.;
• congénitale - cytomégalie, rubéole (complexe TORCH);

4) invasions protozoaires et helminthiases (paludisme, toxoplasmose, leishmaniose, trichinose, ascaridiase, etc.) ;

5) infections bactériennes (staphylocoques, pneumocoques, méningocoques, tuberculose, etc.);

6) tumeurs malignes, en particulier lymphoprolifératives;

7) maladies auto-immunes ;

1. conditions conduisant à la perte de cellules immunocompétentes (hémorragie, lymphorrhée);
2. intoxications exogènes et endogènes (intoxications, thyréotoxicose, diabète sucré décompensé);
3. violation de la régulation neurohormonale (effets stressants - traumatisme grave, chirurgie, physique, y compris le sport, surcharge, traumatisme mental);
4. immunodéficiences naturelles - petite enfance, âge gérontologique, femmes enceintes (première moitié de la grossesse).

Les immunodéficiences secondaires sont tranchant(causée par une maladie infectieuse aiguë, un traumatisme, une intoxication, un stress, etc.) et chronique(se développant dans le contexte de maladies chroniques purulentes-inflammatoires, de tumeurs, de stress chronique, de thérapie immunosuppressive, lorsqu'on vit dans des régions aux conditions écologiques et géochimiques défavorables, etc.). Les immunodéficiences aiguës sont diagnostiquées sur la base de la détection d'anomalies dans les indicateurs d'immunogramme - une diminution du nombre de lymphocytes T (CD3 +), des T-helpers (CD4 +), une diminution de l'index immunorégulateur (CD4 + / CD8 +). En règle générale, ils sont transitoires et s'arrêtent progressivement avec une évolution favorable et un traitement étiopathogénétique adéquat de la maladie sous-jacente à l'aide de médicaments et d'agents bien connus, dits fortifiants (vitamines, adapagens, procédures physiothérapeutiques, etc.), ainsi que la thérapie métabolique énergétique (wobenzym, coenzyme Q10) ... Les immunodéficiences chroniques peuvent survenir sous trois variantes : 1) avec des signes cliniques et biologiques, 2) avec des signes cliniques en l'absence d'anomalies biologiques, 3) avec un facteur causal (par exemple, vivre dans des conditions de désavantage environnemental), l'absence de manifestations et la présence de troubles immunologiques ... Le premier type est plus courant. Dans le deuxième type, lorsque l'immunodéficience ne se manifeste que cliniquement, mais qu'aucun changement n'est trouvé dans un immunogramme typique, un dysfonctionnement du système immunitaire à un niveau plus subtil n'est pas exclu, ce qui n'est pas détecté lors des recherches de routine. Les valeurs formellement normales des indicateurs du statut immunitaire, qui sont le reflet de la réponse individuelle du système immunitaire, peuvent être "pathologiques" pour un individu donné, incapables d'assurer un niveau de résistance suffisamment élevé de l'organisme. Le troisième type, qui ne se révèle que sous forme de signes immunolaboratoires d'immunodéficience, est essentiellement une pré-maladie, un facteur de risque de maladies associées à une immunodéficience secondaire - infectieuse, auto-immune, oncologique, etc. Souvent, le troisième type d'immunodéficience s'accompagne de signes de syndrome de fatigue chronique.

Syndrome de fatigue chronique et de dysfonctionnement immunitaire (SFC). Elle a été décrite pour la première fois par A. Lloyd et ses collaborateurs en 1984 et caractérisée comme une fatigue chronique ressentie par le patient, qui ne disparaît pas après le repos et entraîne avec le temps une diminution significative des performances, tant mentales que physiques. La détection d'un déséquilibre prononcé du système immunitaire chez les patients atteints de SFC a été à la base de la transformation du nom de la maladie en un syndrome de fatigue chronique et de dysfonctionnement immunitaire. Le CFS est enregistré principalement dans des régions écologiquement défavorables avec un niveau élevé de pollution de l'environnement par des substances chimiquement nocives ou avec un niveau de rayonnement accru. Ces facteurs affectent négativement l'état du système immunitaire (principalement le mécanisme cellulaire de l'immunité adaptative), qui soutient apparemment la persistance de virus latents avec des dommages au système nerveux central et l'activation de virus latents (virus de l'herpès, virus d'Epstein-Barr ). En règle générale, l'apparition de manifestations cliniques du SFC est associée à une maladie catarrhale antérieure, moins souvent à un stress émotionnel. La symptomatologie du SFC consiste en une fatigue intense, une faiblesse musculaire qui ne disparaît pas après une nuit de sommeil, des difficultés à s'endormir, un sommeil superficiel avec des cauchemars et des états de dépression récurrents. Pour les patients atteints de SFC, en particulier les jeunes, la sensibilité aux infections virales respiratoires est typique. Les patients se plaignent de douleurs et de maux de gorge (pharyngite non exsudative). Chez certains patients, on note une perte de poids, une couleur de peau pâle et une diminution de la turgescence. Selon un certain nombre de chercheurs, la base physiopathologique du SFC est constituée de troubles immunologiques. En effet, chez la plupart des patients, on retrouve une diminution du nombre de cellules T, une diminution de leur activité proliférative, une diminution de la fonction des cellules NK, et une dysimmunoglobulinémie. Le traitement complexe des patients atteints de SFC comprend la nomination d'antidépresseurs tricycliques, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, d'immunomodulateurs et d'adaptogènes sous le contrôle d'un immunogramme.

Principes de correction des états d'immunodéficience. La correction de l'insuffisance humorale comprend la nomination d'une immunothérapie de substitution et de stimulants de la production d'anticorps. L'immunothérapie de substitution est indiquée lorsque la concentration totale d'immunoglobulines diminue en dessous de 5 g/l. Les préparations d'immunoglobulines (sandoglobuline, octagam, intraglobine ou immunoglobuline humaine normale pour administration intraveineuse) sont administrées par voie intraveineuse 2 fois par semaine à une dose de 0,1 à 0,2 g / kg à une dose mensuelle allant jusqu'à 1,2 g / kg. Les stimulants de la production d'anticorps sont indiqués pour l'agammaglobulinémie de type DICV : myélopide 3 mg (solution à 0,3 % de 1 ml) par voie intramusculaire tous les deux jours 6 à 8 injections, nucléinate de sodium - 0,2 g 3 fois par jour par voie orale pendant 21 jours ou Derinat 1,5 % solution 5 ml à intervalles de 2-3 jours 8-10 injections intramusculaires.

En cas de lésion du lien phagocytaire, appliquer : polyoxidonium 0,006-0,012 g pour adultes tous les deux jours les 5 premières injections, puis à intervalles de 2-3 jours, pour une cure de 7 à 10 injections intramusculaires ; lycopid 1 comprimé une fois par jour sous la langue pendant 10 jours (comprimé pour adultes - 0,01 g chacun); Solution Derinat 0,25% - 2 gouttes dans le nez 3-4 fois par jour pendant 10 jours.

En cas de défauts du lien cellulaire de l'immunité adaptative, on utilise : 1) des préparations d'origine thymique (thymaline 0,010-0,020 gi/m la nuit 7-10 injections ; thymogène 0,01% -1 ml i/m par jour - 3 -10 injections; immunofan 0,005% - 1,0 ml s/c ou i/m 5-7 injections tous les deux jours ou après 2-3 jours, pour une cure de 8-10 injections); 2) médicaments à base d'interféron (interféron leucocytaire humain 1 000 000 UI / m 2 fois par semaine pendant 6 mois maximum; reaferon 3 000 000 à 5 000 000 UI / m 2 fois par semaine pendant 4 semaines à 6 mois); 3) un analogue recombinant de l'IL-2 - roncoleukin 500 000-1 000 000 UI IV goutte à goutte ou s/c avec un intervalle de 48-72 heures 3-5-10 injections; 4) stimulants de l'interféronogenèse endogène (amiksine 0,125 g - le premier jour 2 comprimés après les repas, puis tous les deux jours 1 comprimé; cycloferon - comprimés 0,15 g et solution injectable 12,5% ​​- 2 ml, prescrits selon le schéma de base pendant 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 jours).

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Section d'immunologie.

Immunodéficiences primaires (congénitales)

Le concept d'immunodéficience primaire s'est développé dans les années 60 du XXe siècle, bien que certaines maladies héréditaires du système immunitaire aient été décrites plus tôt. Dès le début, les immunodéficiences génétiquement déterminées ont été considérées comme des « expériences de la nature » (R. Good), dont l'étude permet de comprendre les mécanismes immunologiques. En effet, dans un certain nombre de cas, l'analyse de la base moléculaire des immunodéficiences a permis de révéler de nouveaux détails sur la structure et le fonctionnement du système immunitaire ; cependant, la nature des défauts sous-jacents aux immunodéficiences primaires est devenue plus souvent connue après la divulgation des lois immunologiques générales, dont ils se sont avérés être la confirmation clinique.

Les immunodéficiences primaires sont des maladies extrêmement rares. La plupart d'entre eux sont détectés avec une fréquence de 1 sur 10 5 -10 6, certains - avec une fréquence de 1 sur 10 4. Une fréquence de 1 sur 500-1000 a été définie uniquement pour le déficit sélectif en IgA. La maladie de ce groupe est détectée principalement dans l'enfance, car de nombreux patients ne vivent pas jusqu'à 20 ans, et dans le reste, les défauts sont compensés dans une certaine mesure. Grâce à un traitement réussi, le seuil d'âge supérieur s'est avéré plus flou qu'auparavant.

En raison de la gravité particulière de ces réactions pathologiques, ainsi que de l'intérêt scientifique important que présente chaque cas spécifique de la maladie, les immunodéficiences primaires n'attirent pas seulement l'attention des immunologistes. L'Organisation mondiale de la santé publie à intervalles réguliers des documents reflétant l'état de ce problème.

L'essentiel, cependant, est que sans lymphocytes, mais avec la préservation complète des leucocytes et du complément, il n'y a pas de réponse immunitaire : seuls, sans lymphocytes, les mécanismes de résistance cellulaire et humorale pré-immune ne peuvent faire face à la réalité, en constante évolution. ensemble de micro-organismes infectieux et d'helminthes, ainsi que d'additifs alimentaires artificiels et de médicaments. Des symptômes cliniques et des tests de laboratoire adéquats permettent de différencier la pathologie au niveau des lymphocytes et la pathologie au niveau des mécanismes non lymphocytaires de destruction et de libération d'Ar.

L'incidence de la MIP en général est de 1 cas pour 10 à 100 000 naissances vivantes. Le déficit sélectif en IgA est beaucoup plus fréquent - 1 habitant sur 500-1500 de la population générale.

Le principal défaut clinique du DIP correspond à la principale fonction naturelle du système immunitaire et consiste en des maladies infectieuses. Depuis avant le début de la seconde moitié du XXe siècle. Étant donné que l'humanité vivait sans antibiotiques, la mortalité infantile due aux infections était courante et, dans le contexte d'une mortalité infantile élevée due aux infections, les médecins n'ont pas isolé les PID et l'immunologie était sous-développée. Seulement entre 1920 et 1930. dans la littérature médicale, des descriptions de maladies ont commencé à apparaître pour la première fois, qui ont ensuite été comprises comme PID. La première nosologie a été identifiée en 1952 par le médecin anglais Bruton, qui, lors de l'électrophorèse du sérum sanguin d'un enfant malade, a révélé une absence totale de g-globulines (c'est-à-dire d'immunoglobulines). La maladie est appelée agammaglobulinémie de Bruton. Plus tard, il est devenu clair que la pathologie est liée au chromosome X, son nom moderne est l'agammaglobulinémie de Bruton liée à l'X.

Classification des immunodéficiences primaires :

1. Syndromes avec déficit en AT.

2. Syndromes avec déficit en lymphocytes T.

3. Carences combinées en T et en B.

4. Syndromes avec déficit en composants du complément.

5. Syndromes avec défauts dans la NK.

6. Syndromes avec défauts phagocytaires.

7. Syndromes avec défauts des molécules d'adhésion.

Le principal "visage" clinique de la MIP est le syndrome dit infectieux - sensibilité accrue aux infections en général, évolution récurrente des maladies infectieuses, évolution clinique inhabituellement sévère, agents pathogènes atypiques (souvent opportunistes). La plupart des MIP se manifestent dans la petite enfance. La MIP est suspectée si un petit enfant souffre de maladies infectieuses plus de 10 fois par an. Chez les enfants atteints de MIP, les infections peuvent être persistantes. Il convient de prêter attention au retard des indicateurs de développement de l'âge, à la sinusite récurrente, à l'otite moyenne, à la pneumonie, à la diarrhée, à la malabsorption, à la candidose. L'examen fical révèle l'absence de ganglions lymphatiques et d'amygdales.

Si des preuves cliniques suggèrent une PID, les tests de laboratoire suivants sont effectués :

1. analyse de l'infection par le VIH,

2. détermination de la formule sanguine,

3. détermination des niveaux d'IgG, IgA, IgM dans le sérum sanguin,

4. tests cutanés de THS pour l'Ar banal (Ar tétanos, diphtérie, streptocoque, tuberculine, Proteus mirabilis, Trichophyton mentagrophytes, Candida albicans),

5.si nécessaire - comptage des sous-populations de lymphocytes T et B,

6. pour des indications cliniques particulières, analyse du contenu en composants du complément (en commençant par C3 et C4),

7. pour des indications particulières, analyse de l'état des phagocytes (l'analyse la plus simple et la plus informative est le test de restauration du colorant bleu terazolium),

8. La recherche en génétique moléculaire, si elle a du sens (c'est-à-dire des perspectives spécifiques pour la thérapie génique) et des moyens.

Les analyses ne se font pas d'un coup, mais pas à pas, au fur et à mesure que le médecin parvient ou méconnaît la nosologie. Toutes les analyses sont chères, et il n'est pas d'usage de faire des tests "superflus".

Immunodéficiences primaires avec défauts d'immunoglobulines

Agammaglobulinémie de Bruton liée à l'X

Les garçons sont malades dont les mères sont porteuses du chromosome X défectueux. Defectan a un gène sur le chromosome X (Xq22); codant pour une protéine tyrosine kinase spécifique des lymphocytes B (désignée en l'honneur de Bruton comme Btk), homologue aux membres de la famille des tyrosine kinase Tes.

Données de laboratoire. Il n'y a pas de lymphocytes B périphériques. La moelle osseuse contient des cellules pré-B avec une chaîne m dans le cytoplasme. IgM et IgA ne sont pas détectés dans le sérum, des IgG peuvent être présentes, mais pas suffisamment (40-100 mg/dl). L'analyse des anticorps contre les groupes sanguins Ar correspondants et des anticorps contre le vaccin Ar (toxine tétanique, toxine diphtérique, etc.) montre leur absence. La numération des lymphocytes T et les tests fonctionnels des lymphocytes T sont normaux.

Le tableau clinique. Si les antécédents familiaux sont inconnus, le diagnostic apparaît en moyenne vers l'âge de 3,5 ans. La maladie se caractérise par des infections pyogènes sévères, des infections des voies respiratoires supérieures (sinusite, otite) et inférieures (bronchite, pneumonie), il peut y avoir gastro-entérite, pyodermite, arthrite septique (bactérienne ou chlamydia), septicémie, méningite, encéphalite. Les infections des voies respiratoires sont le plus souvent causées par Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus. La diarrhée est causée par des bactéries intestinales ou Giardia lambia.Les infections virales typiques sont celles causées par les virus neurotropes ECHO-19, qui provoquent une méningo-encéphalite persistante. Chez les enfants malades, lorsqu'ils sont immunisés avec la poliovacine vivante, en règle générale, il y a une lixiviation prolongée du virus de la poliomyélite à travers les muqueuses, et avec une virulence restaurée et croissante (c'est-à-dire, dans le collectif d'enfants, il existe un réel danger d'infection des enfants atteints de poliomyélite à la suite d'un contact avec un enfant immunodéprimé vacciné). Lors de l'examen de ces enfants, une attention particulière est accordée au retard de croissance, aux doigts en forme de pilons, aux modifications de la forme de la poitrine, caractéristiques des maladies des voies respiratoires inférieures, à l'hypoplasie des ganglions lymphatiques et des amygdales. L'examen histologique du tissu lymphoïde montre l'absence de centres germinatifs et de plasmocytes.

1. Chimiothérapie antimicrobienne.

2. Thérapie de substitution : perfusion intraveineuse de préparations d'immunoglobulines sériques de donneur toutes les 3 à 4 semaines à vie. Les doses de préparations d'immunoglobulines sont sélectionnées de manière à créer une concentration d'immunoglobulines dans le sérum du patient qui chevauche la limite inférieure de la norme d'âge.

3. La possibilité d'une thérapie génétique est en cours de discussion. Le gène Btk a été cloné, mais il existe des preuves que l'hyperexcrétion de ce gène est associée à une transformation maligne du tissu hématopoïétique.

Agammaglobulinémie liée à l'X avec syndrome d'hyperimmunoglobulinémie M

Les garçons dont les mères sont porteuses du défaut sont malades. Le défaut moléculaire, avec un certain degré de suspicion, concerne le gène CD40 lagnda. Le manque d'expression de CD40L dans les lymphocytes T conduit à l'impossibilité de basculer la synthèse des classes d'immunoglobulines dans les lymphocytes B de M à tous les autres isotypes.

Données de laboratoire. IgG, IgA, IgE sont indétectables ou très peu nombreux. Le taux d'IgM est augmenté, il peut l'être de manière significative. En règle générale, les IgV sont polyclonales, parfois monoclonales. Il n'y a pas de centres germinatifs dans le tissu lymphoïde, mais il y a des plasmocytes.

Le tableau clinique. Infections bactériennes et flexibles récurrentes, y compris opputoniques (Pneumocustis carinii). Il peut y avoir une lyfadénopathie et une splénomégalie. Un tableau clinique similaire est décrit pour le type de transmission probablement autosomique de la pathologie, ainsi que pour certains cas de pathologie chez les enfants qui ont subi une infection intra-utérine par le virus de la rubéole.

Traitement. Similaire au traitement de l'agammaglobulinémie de Bruton, c'est-à-dire chimiothérapie antimicrobienne et perfusions régulières à vie d'immunoglobulines sériques du donneur.

Le texte intégral de la conférence est présenté sur les diapositives.