कैरोटिड धमनी तक त्वरित पहुंच। एक्सिलरी वेसल्स और ब्रेकियल प्लेक्सस की सर्जिकल एनाटॉमी, एक्सिलरी आर्टरी तक पहुंच, इसके बंधाव के बाद राउंडअबाउट ब्लड फ्लो के रास्ते। बाईं उपक्लावियन धमनी पर सर्जिकल हस्तक्षेप

सबक्लेवियन धमनी हंसली के ऊपर और नीचे लगी होती है।

हंसली के ऊपर धमनी का बंधन .

पोत को यहां सुलभ बनाने के लिए, रोगी की पीठ पर लेटे हुए हाथ, और इसलिए हंसली को मजबूती से नीचे की ओर खींचा जाता है और गर्दन की त्वचा और चमड़े के नीचे की मांसपेशी (प्लैटिस्मा) के माध्यम से हंसली से 1 सेमी ऊपर एक अनुप्रस्थ चीरा बनाया जाता है। चीरा इस तरह के आकार का होना चाहिए कि स्टर्नोक्लेडोमैस्टोइडस मांसपेशी (एम। स्टर्नोक्लेडोमैस्टोइडस) का पार्श्व किनारा घाव के पूर्वकाल कोने में उजागर हो और हंसली के एक्रोमियल छोर तक बाहर फैला हो। चमड़े के नीचे की वसा परत में, दो स्थानों पर लिगेट करें और बाहरी गले की नस (v. जुगुलरिस एक्सटर्ना) के संयुक्ताक्षरों के बीच काटें। चूंकि उत्तरार्द्ध केवल चीरा के क्षेत्र में चमड़े के नीचे के वसायुक्त ऊतक से ग्रीवा प्रावरणी के माध्यम से गहराई में निकलता है, यह अक्सर केवल इस प्रावरणी के नीचे पाया जाता है। विच्छेदन के बाद, प्रावरणी एक कुंद तरीके से सुप्राक्लेविक्युलर फोसा में लिम्फ नोड्स युक्त वसायुक्त ऊतक के माध्यम से प्रवेश करती है। गर्दन के दूसरे प्रावरणी को खोलने के बाद, पतली स्कैपुलर-ह्योइड मांसपेशी (एम। ओमोयोइडस) का निचला किनारा उजागर होता है और ब्रेकियल प्लेक्सस (प्लेक्सस ब्राचियलिस) तुरंत गहराई में पाया जाता है।

एक गहरी डाली गई उंगली के दर्द वाले सिरे पर, आप आसानी से स्पंदित धमनी को महसूस कर सकते हैं और, उसके नियंत्रण में, धमनी के चारों ओर डेसचैम्प सुई को गोल कर सकते हैं। जहाजों के साथ इस पूरे क्षेत्र की समृद्धि के कारण, मुख्य रूप से आसानी से नसों को फाड़ने के कारण, आपको बहुत सावधानी से आस-पास की मांसपेशियों को अलग करना चाहिए और ध्यान से धमनी के चारों ओर सुई का मार्गदर्शन करना चाहिए। बाईं ओर, धमनी के पीछे पड़ी थोरैसिक डक्ट (डक्टस थोरैसिकस) को भी नुकसान होने का खतरा होता है।

चावल। 8. हंसली के ऊपर अवजत्रुकी धमनी का एक्सपोजर।

1 फ्रेनिक तंत्रिका; 2- पूर्वकाल स्केलीन पेशी; 3- स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी; 4- सबक्लेवियन नस; 5- हंसली; 6- ब्रेकियल प्लेक्सस; 7- अवजत्रुकी धमनी; 8- स्कैपुलर-हाइडॉइड मांसपेशी

हंसली के नीचे धमनी का बंधन।

हंसली के नीचे अवजत्रुकी धमनी को बांधते समय, 2 सेमी नीचे और बाद के समानांतर एक चीरा बनाया जाता है। त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक और सतही प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है। पेक्टोरलिस मेजर मसल (m.pectoralis major), इसे कवर करने वाले प्रावरणी के साथ, हंसली से तिरछे नीचे और बाहर की ओर काटा जाता है। फिर स्टर्नोक्लेविकुलर प्रावरणी (f.clavipectoralis) को सावधानीपूर्वक खोला जाता है और पेक्टोरलिस माइनर मांसपेशी (m. Pectoralis माइनर) को उजागर किया जाता है। उत्तरार्द्ध के ऊपरी किनारे के साथ, उपक्लावियन धमनी पाई जाती है, जो औसत दर्जे की शिरा होती है, और बाद में ब्राचियल प्लेक्सस (चित्र 9) तक।

अंजीर 9. हंसली के नीचे अवजत्रुकी धमनी का एक्सपोजर। 1 - चमड़े के नीचे की वसा वाली त्वचा; 2 - पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी; 3 - पेक्टोरलिस माइनर; 4 - सबक्लेवियन नस; 5 - अवजत्रुकी धमनी; 6 - ब्रेकियल प्लेक्सस की चड्डी

उपक्लावियन धमनी के बंधन के दौरान संपार्श्विक परिसंचरण एनास्टोमोसेस के माध्यम से विकसित होता है ए। ट्रांसवर्से कोली और ए। ट्रांसवर्से स्कैपुला, सी एए। सर्कमफ्लेक्सए ह्यूमेरी एंटिरियर एट पोस्टीरियर और ए। सर्कमफ्लेक्सा स्कैपुला, साथ ही शाखा एनास्टोमोसेस ए। थोरैसिका इंटर्न सी ए। थोरैसिका लेटरलिस और ए। थोरैसिका सुप्रीम।

एक्सिलरी धमनी बंधाव (ए। एक्सिलारिस)।

एक्सिलरी धमनी दो स्थानों पर लगी होती है: कॉलरबोन के नीचे से बाहर निकलने पर और एक्सिलरी फोसा में। धमनी के बंधन का स्तर ऑपरेशन के उद्देश्य पर निर्भर करता है। यदि धमनी की चोट के लिए बंधाव किया जाता है, तो अंग के पोषण को संरक्षित करने के लिए, किसी को इसे सबस्कैपुलर धमनी (ए। सबस्कैपुलरिस) के निर्वहन के ऊपर लिगेट करने का प्रयास करना चाहिए, क्योंकि एनास्टोमोसेस सिस्टम के माध्यम से एक संपार्श्विक मार्ग बनाया जाता है। बाहु धमनी को भरने के लिए (a. Brachialis)।

प्रकोष्ठ के बड़े जहाजों तक पहुंच

बाहु धमनी तक पहुंच

बी सबक्लेवियन धमनी के III खंड तक पहुंच

सीधी पहुँच:

पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी के निचले किनारे से एक्सिलरी फोसा के शीर्ष तक कंधे के आंतरिक खांचे की निरंतरता के साथ त्वचा का चीरा;

चमड़े के नीचे के ऊतक और सतही प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है। घनी आंतरिक एक्सिलरी प्रावरणी, जिसके तहत अक्षीय शिरा स्थित है, एक अंडाकार जांच के साथ विच्छेदित है। एक्सिलरी नस को स्पष्ट रूप से उजागर किया जाता है और साइड की ओर खींचा जाता है, जिसके बाद एक्सिलरी आर्टरी दिखाई देने लगती है।

गोल चक्कर पहुंच:

एक्सिलरी फोसा के शीर्ष से बाइसेप्स ब्राची के औसत दर्जे के सिर द्वारा गठित उभार तक 6-8 सेमी लंबा एक त्वचा चीरा;

चमड़े के नीचे के ऊतक, सतही प्रावरणी और बाइसेप्स ब्राची के प्रावरणी म्यान का विच्छेदन। अपने आंतरिक सिर के बाहर की ओर बढ़ते हुए, प्रावरणी म्यान की पीछे की दीवार को अंडाकार जांच के साथ विच्छेदित करें और, माध्यिका तंत्रिका पर ध्यान केंद्रित करते हुए, ऊतकों से अक्षीय धमनी को अलग करें।

ए। कंधे पर:

पोस्टऑपरेटिव निशान के साथ माध्यिका तंत्रिका के संपीड़न से बचने के लिए, यह सलाह दी जाती है कि ब्रेकियल धमनी को प्रोजेक्शन लाइन (कंधे की आंतरिक नाली) के साथ चीरा के साथ उजागर न करें, लेकिन इससे 1 सेमी बाहर की ओर प्रस्थान करें, अर्थात। बाइसेप्स ब्राची के फेशियल म्यान के माध्यम से।

त्वचा का एक चीरा, चमड़े के नीचे के ऊतक, सतही प्रावरणी 6 सेमी लंबा;

बाइसेप्स ब्राची के फेसिअल म्यान की पूर्वकाल की दीवार को विच्छेदित किया जाता है। फिर पेशी को बाहर की ओर खींचा जाता है। फिर, घुमावदार जांच के साथ, बाइसेप्स ब्राची मांसपेशी के प्रावरणी म्यान की पिछली दीवार को खोला जाता है, जिसके माध्यम से ब्रेकियल धमनी के साथ मध्यिका तंत्रिका चमकती है।

बाहु धमनी आसपास के ऊतक से स्रावित होती है। जिसमें

यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि माध्यिका तंत्रिका:

कंधे के ऊपरी तीसरे भाग में - बाहु धमनी के बाहर स्थित है;

कंधे के मध्य तीसरे में - इसे सामने से पार करता है;

कंधे के निचले तीसरे भाग में - बाहु धमनी से मध्य में स्थित है।

बी। क्यूबिटल फोसा में:

उलनार फोसा की त्वचा की तह के बीच से त्वचा का चीरा ह्यूमरस के औसत दर्जे के शंकु से 4 सेमी ऊपर तक;

सफ़िन नसों को सावधानीपूर्वक अलग किया जाता है और पक्षों पर ले जाया जाता है या संयुक्ताक्षरों के बीच पार किया जाता है;

बाइसेप्स ब्राची मांसपेशी के एपोन्यूरोसिस के निचले किनारे को खोजने के बाद, वे इसे एक अंडाकार जांच के साथ पार करते हैं। बाहु धमनी माध्यिका तंत्रिका (मध्यस्थ रूप से स्थित है) और बाइसेप्स ब्राची (पार्श्व स्थित) के कण्डरा के बीच पाई जाती है।

प्रकोष्ठ की ताड़ की सतह को दो ऊर्ध्वाधर रेखाओं से विभाजित किया जाता है, जो साइट के ऊपरी और निचले दोनों हिस्सों में चौड़ाई में 3 बराबर होती है। आंतरिक रेखा उलनार धमनी के पाठ्यक्रम से मेल खाती है, और बाहरी रेखा रेडियल धमनी से मेल खाती है।

ए। प्रकोष्ठ के ऊपरी आधे भाग में उलनार धमनी तक।

प्रोजेक्शन लाइन के साथ या आंतरिक एपिकॉन्डाइल से पिसीफॉर्म हड्डी (पिरोगोव की रेखा) तक खींची गई रेखा के साथ त्वचा का चीरा;

चमड़े के नीचे के ऊतक और सतही प्रावरणी के किनारों को विच्छेदन और कमजोर करना। प्रकोष्ठ के आंतरिक प्रावरणी को हाथ के flexor ulnar और उंगलियों के सतही flexor के भीतरी किनारे के बीच एक अंडाकार जांच के साथ विच्छेदित किया जाता है;

सतही उंगली फ्लेक्सर को कुंद हुक के साथ बाहर की ओर खींचा जाता है;

घाव की गहराई में दिखाई देने वाली उंगलियों के गहरे फ्लेक्सर पर, उलनार तंत्रिका से 1-3 सेमी बाहर की ओर पीछे हटते हुए, उलनार धमनी की तलाश की जाती है।

बी) प्रकोष्ठ के निचले आधे हिस्से में उलनार धमनी तक।

त्वचा का चीरा, चमड़े के नीचे के ऊतक और सतही प्रावरणी के साथ
प्रक्षेपण रेखा;

प्रकोष्ठ के आंतरिक प्रावरणी को फ्लेक्सर उलनार कण्डरा और उंगलियों के सतही फ्लेक्सर कण्डरा के बीच एक अंडाकार जांच के साथ विच्छेदित किया जाता है।

इन मांसपेशियों के टेंडन अलग हो जाते हैं और घाव की गहराई में वे प्रावरणी से घिरे एक न्यूरोवस्कुलर बंडल पाते हैं, जिसमें उलनार धमनी पार्श्व रूप से स्थित होती है, और उलनार तंत्रिका - औसत दर्जे का।

वी प्रकोष्ठ के ऊपरी आधे भाग में रेडियल धमनी तक।

7-8 सेमी लंबी प्रोजेक्शन लाइन के साथ त्वचा और सतही प्रावरणी की त्वचा का चीरा;

प्रकोष्ठ के आंतरिक प्रावरणी को एक अंडाकार जांच के साथ विच्छेदित किया जाता है;

ब्राचियोराडियलिस पेशी, जो सर्जिकल घाव के बाहरी किनारे पर स्थित होती है, एक कुंद हुक के साथ बाहर की ओर खींची जाती है। प्रकोष्ठ के मुक्त बाहरी खांचे में, एक रेडियल धमनी रेडियल तंत्रिका की सतही शाखा से अंदर की ओर पड़ी हुई पाई जाती है।

घ. प्रकोष्ठ के निचले आधे हिस्से में रेडियल धमनी तक।

7-8 सेमी लंबी प्रोजेक्शन लाइन के साथ त्वचा और सतही प्रावरणी का एक चीरा;

प्रकोष्ठ के आंतरिक प्रावरणी को ब्रोचियोराडियलिस पेशी के टेंडन और हाथ के रेडियल फ्लेक्सर के बीच एक अंडाकार जांच के साथ विच्छेदित किया जाता है। रेडियल धमनी प्रकोष्ठ के अपने स्वयं के प्रावरणी के तुरंत बाद सतही रूप से स्थित है।

सबक्लेवियन धमनी पर संचालन के लिए मुख्य स्थितियों में से एक (ए. सबक्लेविया)- एक विस्तृत -1 क्यू एक्सेस, जिसके लिए हंसली या उसके उपखंड का आंशिक उच्छेदन करना आवश्यक है।

सबसे अधिक बार, एक धनुषाकार चीरा का उपयोग किया जाता है। जेनेलिद्ज़ेया I . के साथ एक टी-आकार का कट पेत्रोव्स्की(चित्र 8-2)।

द्वारा पहुंच जेनेलिद्ज़े

चीरा सबक्लेवियन धमनी को सबसे अच्छा मार्ग प्रदान करता है क्योंकि यह एक्सिलरी धमनी में जाता है।

टेकनीक।त्वचा का चीरा स्टर्नोक्लेविकुलर जोड़ से 1-2 सेंटीमीटर बाहर की ओर शुरू होता है और हंसली के ऊपर स्कैपुला की कोरैकॉइड प्रक्रिया तक ले जाया जाता है। यहां से, चीरा रेखा डेल्टोइड-छाती परिखा के साथ नीचे की ओर मुड़ जाती है (सल्कस डेल्टोइडोपेक्टोरेलिस) 5-6 सेमी से अधिक। त्वचा के माध्यम से कटी हुई परत, अपनी प्रावरणी (प्रावरणी कोली प्रोप्रिया)और आंशिक रूप से पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी (यानी पेक्टोरलिस मेजर)।हंसली की पूर्वकाल सतह पर, पेरीओस्टेम को विच्छेदित किया जाता है और हड्डी के एक छोटे से हिस्से को एक रास्प से अलग किया जाता है, जिसे आरी से काटा जाता है। गिगली।इसके बाद, पेरीओस्टेम और सबक्लेवियन पेशी की पिछली परत को विच्छेदित किया जाता है (यानी सबक्लेवियस)।ज़ख्म की गहराई में वो सबसे पहले ढूंढते हैं

चावल। 8-2. आपरेशनलसबक्लेवियन धमनी तक पहुंच। 1 - द्वारा पेत्रोव्स्की, 2 - द्वारा जेनेलिडेज़।(से: ओस्ट्रोवरहो जी.ई., लुबोट्सकी डी.एन., बोमाश यू.एम.ऑपरेटिव सर्जरी और स्थलाकृतिक शरीर रचना विज्ञान। - एम।, 1996।)

गर्दन के जहाजों का बंधन धमनी और शिरापरक चड्डी की चोटों के लिए किया जाता है, धमनीविस्फार के साथ, कफ की पृष्ठभूमि के खिलाफ माध्यमिक रक्तस्राव, या विभिन्न गर्दन के ट्यूमर को हटाते समय रक्तस्राव को रोकने के लिए रोगनिरोधी ड्रेसिंग के रूप में।

गर्दन के अंगों पर ऑपरेशन -F- 639

ला सबक्लेवियन नस (वी। सबक्लेविया),पूर्वकाल स्केलीन पेशी के सामने स्थित [टी। स्केलेनस पूर्वकाल)।फ्रेनिक तंत्रिका के साथ पूर्वकाल स्केलीन पेशी को अंदर की ओर धकेलते हुए, वे इंटरस्केलीन स्पेस के भीतर पाए जाते हैं (स्पैटियम इंटरस्केलेनम)सबक्लेवियन धमनी; पार्श्व यह ब्रेकियल प्लेक्सस की चड्डी है। एक्सिलरी धमनी में संक्रमण के दौरान डिस्टल सबक्लेवियन धमनी को अलग करने के लिए, क्लैविक्युलर-थोरैसिक प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है (प्रावरणी क्लैविपेक्टोरेलिस), पेक्टोरलिस माइनर के औसत दर्जे के किनारे को बेनकाब और पार करें (यानी पेक्टोरलिस माइनर)और इस प्रकार गर्दन के पार्श्व त्रिभुज के न्यूरोवस्कुलर बंडल के पास पहुंचें। ऑपरेशन के अंत के बाद, विच्छेदित उपक्लावियन पेशी और पेरीओस्टेम के सिरों को सुखाया जाता है। हंसली वर्गों का मिलान किया जाता है और टांके या बुनाई सुइयों के साथ सुरक्षित किया जाता है।

टी-आकार का उपयोग पेत्रोव्स्की

चीरा उपक्लावियन धमनी तक व्यापक पहुंच प्रदान करता है जब यह उरोस्थि के पीछे से बाहर आता है, साथ ही साथ अंतःस्रावी स्थान में भी। (स्पैटियम इंटरस्केलेनम)।

टेकनीक। मुलायम ऊतकों का टी-आकार का परत-दर-परत चीरा बनाया जाता है। चीरा का क्षैतिज भाग, 10-14 सेमी लंबा, हंसली की पूर्वकाल सतह के साथ चलता है, और ऊर्ध्वाधर भाग पिछले चीरे के बीच से 5 सेमी नीचे उतरता है। कॉलरबोन को आरी से देखा जाता है गिगलीबीच में। उपक्लावियन पेशी को एक स्केलपेल से विच्छेदित किया जाता है। इसके बाद, धमनी को ऊपर बताए अनुसार अलग किया जाता है। बाईं ओर अवजत्रुकी धमनी तक पहुँचने पर,

गर्दन के पहले क्षेत्र के लिए विशेष दृष्टिकोण के लिए, एक एकीकृत दृष्टिकोण है, जो यह है कि पहले क्षेत्र और ऊपरी थोरैसिक एपर्चर को सभी प्रकार की क्षति के लिए कोई सार्वभौमिक पहुंच नहीं है। साहित्य में लगभग एक दर्जन वाक्य ज्ञात हैं। विशेष रूप से, सबक्लेवियन वाहिकाओं (ऊपरी मीडियास्टिनम, फिर गर्दन का पहला क्षेत्र, फिर एक्सिलरी फोसा) की जटिल स्थलाकृति के कारण, उनके विभिन्न विभागों तक पहुंच अलग-अलग होनी चाहिए।
वैसे, यह माना जाता है, अकारण नहीं, कि, यदि पीड़ित की स्थिति अनुमति देती है, तो प्रीऑपरेटिव एंजियोग्राफी एक पर्याप्त पहुंच का चयन करना संभव बनाती है।

के एल मटोक्सऔर अन्य। दाईं ओर की सबक्लेवियन धमनी को नुकसान के मामले में, माध्यिका स्टर्नोटॉमी का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। बाईं ओर धमनी के समीपस्थ भागों को नुकसान के मामले में - तीसरे इंटरकोस्टल स्पेस में एटरोलेटरल थोरैकोटॉमी, और डिस्टल भागों की चोटों के मामले में - हंसली के ऊपरी किनारे के साथ एक अनुप्रस्थ दृष्टिकोण। कुछ मामलों में, उपक्लावियन जहाजों को उनके मध्य तीसरे में 4-5 सेमी के लिए उजागर करने के लिए हंसली को पार करने के लिए पर्याप्त है।

स्वाभाविक रूप से, इस क्षेत्र में ऑपरेशन के दौरान इस बात का ध्यान रखा जाना चाहिए कि ब्रेकियल प्लेक्सस को घायल करना... हंसली या उरोस्थि के एक हिस्से के उच्छेदन के साथ प्रवेश सर्जिकल ऑपरेशन के लिए आरामदायक स्थिति बनाता है [पेट्रोव्स्की बीवी, रिक्टर जीए], लेकिन रोगियों की विकलांगता का कारण बनता है। इसलिए, कुछ सर्जन, हंसली के उच्छेदन या उच्छेदन से जुड़े खतरों से बचने की कोशिश करते हुए, सुप्रा- और सबक्लेवियन दृष्टिकोणों के संयोजन का उपयोग करके एक रास्ता खोजते हैं।

हंसली के ऊपर अवजत्रुकी धमनी तक पहुंच

पर सबक्लेवियन धमनी तक पहुंचकॉलरबोन के ऊपर, घायल व्यक्ति का सिर विपरीत दिशा में झुका होता है, कंधे के ब्लेड के नीचे एक रोलर रखा जाता है, और कॉलरबोन और कंधे को नीचे की ओर खींचा जाता है, जिसके लिए हाथ को नीचे की ओर खींचा जाता है। एक क्षैतिज त्वचा चीरा जुगुलर पायदान से ट्रेपेज़ियस पेशी के पूर्वकाल किनारे तक शुरू होती है, हंसली के ऊपरी किनारे से 1.5-2 सेमी पीछे हटती है। विच्छेदन के बाद, प्लैटिस्मा उजागर हो जाता है और बाहरी गले की नस को दो संयुक्ताक्षरों के बीच काट दिया जाता है। गर्दन के गहरे प्रावरणी के माध्यम से पारित होने के बाद और बाद में और स्कैपुलर-ह्योइड मांसपेशी (यदि आवश्यक हो, इसे पार किया जा सकता है) को धक्का दिया जाता है, तो वे गहरी परतों में जाते हैं और लिस्फ्रैंक ट्यूबरकल को टटोलते हैं - पूर्वकाल स्केलीन पेशी के लगाव की जगह पहली पसली को। ट्यूबरकल के पार्श्व के पास, सबक्लेवियन धमनी स्थित है।

ऑपरेटिंग क्षेत्र को पार करनाऔर अस्थिबंधन की अवरोधी अनुप्रस्थ शिरा को बंधाव के बाद पार किया जा सकता है।

हंसली के ऊपर अवजत्रुकी धमनी तक पहुंच:
1 - अवजत्रुकी धमनी; 2 - ब्रेकियल प्लेक्सस; 3 - स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी; 4 - पूर्वकाल स्केलीन पेशी (पार किया हुआ)

हंसली के नीचे अवजत्रुकी धमनी तक पहुंच

सबक्लेवियन धमनी तक पहुंचहंसली के नीचे अधिक कठिन है, क्योंकि धमनी यहाँ बहुत गहरी है। समीपस्थ धमनी तक पहुंच के विपरीत, पीड़ित को रखा जाता है ताकि कंधे ऊपर की ओर विस्थापित हो, जिसके लिए रोलर को सीधे कंधे के जोड़ के नीचे रखा जाता है।

त्वचा का चीरा से बनाया जाता है हंसली के मध्य से कोरैकॉइड प्रक्रिया तक, इसके निचले किनारे से 1.5-2 सेमी प्रस्थान। त्वचा और सतही प्रावरणी को विदारक करते समय, पार्श्व स्थित v. मस्तक यदि आवश्यक हो, तो अनुप्रस्थ दिशा में चीरा लगाते हुए, त्वचा के चीरे को पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी के पार्श्व किनारे के साथ नीचे की ओर बढ़ाया जा सकता है। कुंद तरीके से कोरकोब्राचियल प्रावरणी के विच्छेदन के बाद, वे न्यूरोवास्कुलर बंडल को उजागर करते हुए, डेल्टॉइड, सबक्लेवियन और पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशियों के बीच प्रवेश करते हैं। सबक्लेवियन धमनी यहां प्लेक्सस और सबक्लेवियन नस (जाल से औसत दर्जे का) के बीच स्थित है।

अन्य मामलों में सर्जनोंहंसली को पार करने के बजाय, इसे स्टर्नोक्लेविकुलर जोड़ में अलग करने के लिए उपयोग किया जाता है, पसलियों के उपास्थि के तीसरे इंटरकोस्टल स्पेस के स्तर तक और इस स्तर पर पूर्वकाल थोरैकोटॉमी में संक्रमण के साथ, जिसके परिणामस्वरूप फुफ्फुस गुहा तक पहुंच, नीचे से उपक्लावियन वाहिकाओं तक और पहुंच के किनारे पूर्वकाल मीडियास्टिनम तक खुलती है। हालांकि, सबक्लेवियन वाहिकाओं और ब्राचियोसेफिलिक ट्रंक के औसत दर्जे के वर्गों की जांच के लिए एक स्टर्नोटॉमी की आवश्यकता होती है: या तो एक पूर्ण अनुदैर्ध्य स्टर्नोटॉमी, या घाव की ओर तीसरे इंटरकोस्टल स्पेस के साथ एक संक्रमण के साथ एक आंशिक अनुदैर्ध्य स्टर्नोटॉमी।

पूर्ण अनुदैर्ध्य स्टर्नोटॉमी, जो वैकल्पिक कार्डियक सर्जरी में एक सार्वभौमिक पहुंच के रूप में व्यापक हो गया है, फिर भी इसके कई महत्वपूर्ण नुकसान हैं। इसके साथ जटिलताओं की आवृत्ति, साहित्य के अनुसार, 11-13% तक पहुंच जाती है, और ऑस्टियोमाइलाइटिस और प्युलुलेंट मीडियास्टिनिटिस की घटना के साथ, मृत्यु दर (XX सदी की अंतिम तिमाही से संबंधित स्रोतों के अनुसार) 25 से 50% तक होती है। हमारे दृष्टिकोण से, जटिलताओं की उच्च घटना मुख्य रूप से स्टर्नोटॉमी घाव के किनारों के अपर्याप्त मजबूत निर्धारण से जुड़ी है, जो तेज मंदी या समेकन की असंभवता के साथ उनके विचलन (एक दूसरे से अलग होने और रोग संबंधी गतिशीलता) की ओर जाता है।

स्थितियों में पैथोलॉजिकल गतिशीलता उरोस्थि के शरीर में बिगड़ा हुआ रक्त की आपूर्तिऔर उरोस्थि को बन्धन धातु के तारों के रूप में कई विदेशी निकायों की उपस्थिति, भड़काऊ प्रक्रिया के विकास में योगदान करती है, और माइक्रोफ्लोरा के अतिरिक्त - उरोस्थि के प्युलुलेंट ऑस्टियोमाइलाइटिस। उरोस्थि की आंतरिक प्लेट से परे एक शुद्ध प्रक्रिया के प्रसार के साथ, प्युलुलेंट मीडियास्टिनिटिस होता है। विचाराधीन रोगियों की टुकड़ी में, स्थिति इस तथ्य से बढ़ जाती है कि ऊपर सूचीबद्ध प्रक्रियाएं चोट के परिणामस्वरूप बड़े पैमाने पर रक्त की हानि और प्राथमिक ऊतक संक्रमण की पृष्ठभूमि के खिलाफ आगे बढ़ती हैं।

आंशिक स्टर्नोटॉमीकुछ हद तक, यह एक पूर्ण अनुदैर्ध्य स्टर्नोटॉमी के उपरोक्त नुकसान से रहित है और ऊपरी मीडियास्टिनम की संरचनाओं के लिए जटिल संयुक्त दृष्टिकोण के एक घटक के रूप में व्यापक उपयोग पाया गया है। अंग्रेजी भाषा के साहित्य में, उन्हें "ट्रैप-डोर एक्सेस" कहा जाता है, घरेलू साहित्य में - पैचवर्क एक्सेस।
हालांकि, ये पहुंचगंभीर स्थिति में पीड़ितों के लिए बहुत दर्दनाक हैं और पश्चात की अवधि में बिगड़ा हुआ श्वसन क्रिया पर ध्यान देने योग्य प्रभाव डालते हैं।

उपरोक्त पहलुओं को ध्यान में रखते हुए, यह ध्यान देने योग्य है अनुप्रस्थ स्टर्नोटॉमी का संशोधनपहली पसलियों और कॉलरबोन के चौराहे के साथ, एन.वी. N. V. Sklifosovsky V. V. Iofik। इसका सार बेहतर इंटरकोस्टल धमनियों की मांसपेशियों की शाखाओं के साथ-साथ आंतरिक थोरैसिक और पार्श्व थोरैसिक धमनियों के कारण रक्त की आपूर्ति को बनाए रखते हुए पार्श्व फ्लैप बनाना है। इसे निम्नानुसार किया जाता है। पीठ पर पीड़ित की स्थिति में, अनुप्रस्थ दिशा में एक सख्ती से क्षैतिज त्वचा चीरा बनाया जाता है, जो पार्श्व की सीमा से शुरू होता है और बाएं हंसली के मध्य तीसरे से दाएं हंसली के औसत दर्जे का तीसरा होता है, फिर इसे लंबवत रूप से नीचे की ओर जारी रखता है। दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस के स्तर तक, जिसके बाद उरोस्थि के पार एक त्वचा का चीरा बनाया जाता है, इसे 2 ° -3 ° दुम तक झुकाकर, बाईं मिडक्लेविकुलर लाइन तक।

परत-दर-परत विच्छेदन चमड़े के नीचे का वसायुक्त ऊतक, पेक्टोरल प्रावरणी, दाहिनी पेक्टोरलिस प्रमुख पेशी के बंडल। बाएं हंसली को इसके बाहरी तीसरे के बीच में, दाएं हंसली को - औसत दर्जे के तीसरे के बीच में काटा जाता है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि उपक्लावियन नसों को नुकसान पहुंचाने से बचने के लिए इस कदम के दौरान देखभाल की जानी चाहिए। फिर दाहिने I पसली को उरोस्थि के हैंडल से लगाव के स्थान पर एक तार के साथ पार किया जाता है। इसके बाद, उरोस्थि को अनुप्रस्थ रूप से देखा जाता है ताकि उसके चौराहे की रेखा संभाल के जंक्शन और उरोस्थि के शरीर के साथ गुजरे

फिर कुंद तरीके से उरोस्थि के पीछे ऊतक तोड़ना... बाईं I पसली का कार्टिलाजिनस हिस्सा हड्डी के साथ जंक्शन पर आसानी से टूट जाता है जब उरोस्थि के हैंडल को उसके नीचे की हथेली से हटा दिया जाता है। इस मामले में, एक विस्तृत मस्कुलोक्यूटेनियस पेडिकल पर एक अच्छी तरह से सुगंधित फ्लैप बनता है। तैयारी के बाद, जो 25-15 सेमी मापने वाले घाव में किसी भी कठिनाई को पूरा नहीं करता है, पूरे ऊपरी मीडियास्टिनम सर्जिकल कार्रवाई के लिए सुलभ हो जाता है।

इस से पहुंचयदि आवश्यक हो, अतिरिक्त तैयारी या अतिरिक्त चीरों का उपयोग किए बिना, श्वासनली, अन्नप्रणाली और ग्रीवा कशेरुक निकायों पर काम करने के लिए, महाधमनी चाप से सामान्य कैरोटिड धमनियों के द्विभाजन तक जहाजों पर एक हस्तक्षेप करना संभव है। आप एक हुक के साथ घाव के ऊपरी किनारे को हटाकर हस्तक्षेप के क्षेत्र को अतिरिक्त रूप से बढ़ा सकते हैं।

ऑपरेटिंग कोणसभी प्रमुख जहाजों के लिए 90 ° से अधिक है और श्वासनली और अन्नप्रणाली पर काम करते समय 90 ° तक पहुंच जाता है। दोनों कशेरुका धमनियों के समीपस्थ भाग आसानी से सुलभ हैं - एक ऐसी स्थिति जो अन्य प्रकार के सर्जिकल दृष्टिकोणों के साथ असंभव है। इसी समय, उरोस्थि शरीर का पोषण परेशान नहीं होता है, क्योंकि यह दो इंटरकोस्टल धमनियों द्वारा प्रदान किया जाता है, और आंतरिक वक्ष धमनी, उरोस्थि संभाल के पीछे के किनारे से 0.6 से 1.5 सेमी की गहराई पर स्थित, क्षतिग्रस्त नहीं हो सकती है। प्रवेश के दौरान। अच्छे घाव भरने के लिए एक पूर्वापेक्षा पूर्ण संरेखण और क्रॉस किए गए कॉलरबोन और स्टर्नम हैंडल दोनों का सुरक्षित स्थिरीकरण है। एक आपातकालीन स्थिति में सर्जन के लिए सबसे सरल और सबसे सुलभ किर्स्चनर तारों के साथ ऑस्टियोसिंथेसिस का कार्यान्वयन है, जो उनके कोणीय विस्थापन के साथ-साथ लंबाई और चौड़ाई में विस्थापन के बिना टुकड़ों की अवधारण सुनिश्चित करता है।

रोगी बी, 29 वर्ष... एन.वी. को दिया। IV Sklifosovsky एक अत्यंत गंभीर स्थिति में, रक्तस्रावी सदमे की नैदानिक ​​तस्वीर के साथ। अज्ञात व्यक्ति से भर्ती होने के 1.5 घंटे पहले उसके गले में चाकू से वार किया गया। दाहिने हंसली के औसत दर्जे के सिर के ऊपर, गर्दन के पहले क्षेत्र में, थ्रोम्बस से ढका 4x1.5 सेमी घाव होता है, जो दाहिने स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के निचले तीसरे हिस्से को काटता है। मीडियास्टिनम की गहराई से तीव्र शिरापरक रक्तस्राव का पता चला, ब्रेकियल ट्रंक की संदिग्ध चोट।

अंतर्गत अंतःश्वासनलीय संज्ञाहरणएक फ्लैप अनुप्रस्थ स्टर्नोटॉमी किया गया था। संशोधन ने दायें सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र से घाव नहर के पारित होने का खुलासा किया, ऊपर से नीचे की ओर, दाईं से बाईं ओर, सामने से पीछे तक, ऊपरी मीडियास्टिनम के माध्यम से बाईं ब्राचियल नस के अनुप्रस्थ चौराहे के साथ 2 से। /3 व्यास और घाव नहर के बाएं फुफ्फुस गुहा में प्रवेश के साथ। बाएं तरफा हेमोथोरैक्स 2.5 एल। फुफ्फुस गुहा से रक्त पुनर्निवेश के लिए एकत्र किया जाता है। बायीं ब्राचियोसेफेलिक नस के घाव को एक एट्रूमैटिक सुई पर पार्श्व निरंतर सिवनी (प्रोलीन 5/0) के साथ सीवन किया गया था। बुलाऊ के अनुसार बाएं फुफ्फुस गुहा को सूखाकर ऑपरेशन पूरा किया गया था, हंसली की सुइयों और उरोस्थि के हैंडल के साथ धातु ऑस्टियो-संश्लेषण। 6 वें दिन फुफ्फुस नाली को हटा दिया गया था। 7 वें दिन, जब आहार का उल्लंघन किया गया, तो रोगी को तार से बाहर की ओर पलायन का अनुभव हुआ, जिसने दाहिने हंसली के टुकड़े को ठीक कर दिया। सुई को हटा दिया गया था, दाहिने हाथ को एक डेज़ो पट्टी के साथ स्थिर कर दिया गया था।