Szubukémiás myelosis"leukémiákra" utal, amelyek enyhén megnövekedett polimorf sejtes mieloproliferációban nyilvánulnak meg, mint például panmyelosis vagy myelomegakaryocytic myelosis, progresszív myelofibrosis és osteomyelosclerosis, splenomegalia, hepatomegalia, három növekedési myeloid metaplasia ezekben a szervekben és sokkal ritkábban más szövetekben.
Mi provokálja a szubukémiás mielózt:
A szakirodalomban nem voltak adatok a subleukémiás myelosis előfordulásának szerkezetéről.
Patogenezis (mi történik?) A szubukémikus myelosis során:
Egyes kutatók úgy vélik, hogy subleukémiás myelosisban a hematopoiesis folyamata elsősorban a myelopoiesis progenitor sejt szintjén zavart. A hemoblasztózisokhoz való tartozása és a mielofibrózis másodlagos jellege az ezen enzimre heterozigóta mulatikus nők vérsejtjeiben, valamint a csontvelő és a bőr fibroblasztaiban található G-6-PD típusok vizsgálatán alapul. Az egyik elképzelés szerint a myelofibrosist ebben a leukémiaformában a megakariociták és a vérlemezkék okozzák, amelyek növekedési faktort termelnek, ami fokozza a fibroblasztok proliferációját. A mielofibrózis topográfiája megfelel a megakariociták felhalmozódásának területeinek. A leukémiához tartozó subleukémiás myelosis támogatói rámutatnak a lép és más szervek myeloid metaplasiájára, a folyamat végső súlyosbodására, mint hatalmi válságra, a betegség rosszindulatú formájának jelenlétére és az ilyen betegek citosztatikus terápiára való érzékenységére.
A szubukémiás mielózis tünetei:
A subleukémiás myelosis jóindulatú változatával a részletes klinikai képet hosszú, tünetmentes periódus előzi meg. A várható élettartam a diagnózis pillanatától 1,5 és 5 év között mozog, vannak esetek, amikor a betegség hosszabb lefolyása (15-20 év vagy több).
A subleukémiás myelosis rosszindulatú formáit akut (szubakut) vagy fulmináns lefolyás jellemzi, a hatalmi válság korai kezdete, mély thrombocytopenia és súlyos, halálhoz vezető vérzéses szindróma. Gyakoriak a fertőző szövődmények, a szív- és májelégtelenség, valamint a trombózis. Az esetek 10-17% -ában diagnosztizálják a nyelőcső varikózus vénás portális hipertóniáját.
A diagnózis hozzávetőleges megfogalmazása:
- Szubukémiás myelosis; kedvező változat, a lép és a máj méretének lassú növekedésével, a vérszegénység növekedésével, a leukociták, a vérlemezkék és a myelofibrosis kialakulásával.
- Szubukémiás myelosis; akut áramlású változat, a lép és a máj kifejezett megnagyobbodásával, áramszünet korai kialakulásával, vérszegénységgel, mély thrombocytopeniával és vérzéses szindrómával (agy-, orr- és ínyvérzés), mielofibrózissal.
A szubukémiás myelosis gyakrabban fordul elő 40 év feletti egyéneknél. Néha sok éven keresztül a betegek nem észlelnek betegség jeleit, fogyás, visszatérő láz, csont- és lépfájdalom miatt panaszokkal fordulnak orvoshoz. A hemosztázis és a thrombocytopenia fizetésképtelenségének hátterében vérzések jelentkeznek a bőrben, az ízületekben, gyakran vérzik a nyelőcső és a gyomor vénáiból. Az anaemia gyakrabban normokróm, ritkán megaloblasztos vagy hemolitikus. Bizonyos esetekben eritrocitózist és a csontvelő fokozott eritropoézisét észlelik. A vérképben a leukociták száma megnő, néha csökken, a neutrofíliát balra tolással észlelik. A vérlemezkeszám emelkedett vagy normális, funkcionálisan hibásak. A mielogramban - megakariocitózis (éretlen formák). A csontvelőben - a rostos szövetekkel töltött üregek szűkítése. A megnagyobbodott lépben, májban és más szervekben és szövetekben polimorf összetételű agyon kívüli hemopoiesis gócok találhatók.
A szubukukémiás myelosis diagnosztikája:
A subleukémiás myelosis diagnózisát a klinikai adatok és a hematopoiesis állapotának vizsgálatának eredményei alapján határozzák meg (vérkép, mielogram, csontvelő biopszia).
A szubukémiás myelosis megkülönböztethető a krónikus myeloid leukémiától, amely subleukémiás leukocitózissal fordul elő. A Ph "kromoszóma kimutatása erős érv a myeloid leukémia mellett.
Differenciáldiagnosztikát kell végezni a subleukémiás myelosis és a másodlagos myelofibrosis között is, amely rosszindulatú daganatokban, elhúzódó fertőzésekben (tuberkulózis), valamint toxikus hatásokban (benzol és származékai stb.) Alakulhat ki.
A szubukémiás myelosis kezelése:
A szubukémiás myelosis korai szakaszában mérsékelt vérszegénységgel és splenomegaléval, amely nem okoz kellemetlen érzést a hasban, nem szabad citosztatikus kezelést alkalmazni; az általános erősítő terápiára szorítkozhat. A citosztatikumok kinevezésére vonatkozó jelzések a splenomegalia kompressziós szindrómával és a hipersplenizmus tüneteivel, thrombocythemia a trombózis fenyegetésével, progresszív blastemia, pletora.
Myelobromol napi 250 mg-ot írjon fel, a kezdeti leukocita-szám legalább 15-20 * 10 9 / l és normál vérlemezkeszám, 4-10 g-os tanfolyam adag. Kicsit kisebb szám esetén glükokortikoidot és anabolikus hormonokat írnak fel 7 -14 nap ... A gyógyszert törlik, amikor a leukociták eléri a 6-7 * 10 9 / l-t, és a vérlemezkék-100-150 * 10 9 / l.
Ciklofoszfamid, amelynek daganatellenes hatása kevésbé hangsúlyos, mint a mielobromolé,-a leukociták és a vérlemezkék számának csökkenése esetén-200-400 mg / nap intravénásán 1-3 napos időközönként (a tanfolyam dózisa 10-12 g) kombinálva glükokortikoid hormonok. Robbanási válság esetén az akut leukémia kezelésének elveit alkalmazzák.
A subleukémiás myelosis fő klinikai, hematológiai és radiológiai változásai
A lép, a máj mérete | Splenomegalia, gyakran a lép alsó széle eléri a kismedencét, a hepatomegalia a betegek 50% -ában (ezek a tünetek hiányozhatnak), hasi diszkomfort tünetek |
Eritropoézis | Anemnia, általában normokróm, néha megaloblasztos vagy hemolitikus jellegű (csökkent eritrocita élettartam, megnövekedett szérummentes bilirubin); egyes esetekben eritrocitózis, gyakran anizo- és poikilocitózis, az eritrociták cél- és körte alakú formái, eritro- és normoblasztok, retikulocitózis; a csontvelőben néha fokozódik az eritropoézis |
Leukopoiesis | A vérképben a leukociták száma megnövekszik, de nem jelentősen, de ritkán csökken; neutrofília, balra tolással, néha mieloblasztokat találnak. A neutrofilek éretlen formáinak száma megnő a csontvelőben |
Trombopoiesis | A vérlemezkék száma a betegek 50% -ában nő, funkcionálisan hibásak (csökkent a vérrög visszahúzódása, a 3. faktor szintje, a vérlemezkék tapadása, megnövekedett vérzési idő); a csontvelőben megnő a megakariociták száma, beleértve az éretlen formákat is |
Extra medullaris hematopoiesis | Jellemző a különböző növekedési fokú sejtekből álló, három növekedésű hematopoiesis gócok jelenléte a lépben, májban és más szervekben. |
Szövettani vizsgálatok | A csontszövet tömeges növekedése az aktív csontvelő térfogatának csökkenésével és üregeinek szűkülésével, amelyek rostos szövetekkel, zsírsejtekkel vannak tele; a csontgerendák megvastagodtak, szabálytalan alakúak az atipikus csontszövet, osteoid rétegződése miatt |
Röntgen adatok | A csontok (medence, csigolyák, bordák, koponya, hosszú cső alakú) röntgenfelvételein a kéregréteg megvastagodik, a normális trabekuláris szerkezet elveszik, a csontvelő üregeinek megsemmisülése kimutatható |
Sugárkezelés az élesen megnagyobbodott lép területén rövid távú pozitív hatást okoz, megállítva a hasi diszkomfort jelenségeit, azonban lehetséges a mély citopénia kialakulása.
Splenectomia főként olyan súlyos hemolitikus krízisek esetén javasolt, amelyek nem alkalmazhatók gyógyszeres kezelésre, a lép szakadásának és ismétlődő szívrohamának veszélyével, súlyos vérzéses thrombocytopeniás szindrómával. A splenektomia a végső szakaszban ellenjavallt, thrombocytosis és hypercoagulability.
Glükokortikoid hormonok hemolitikus anémia, citopéniák, nem fertőző eredetű elhúzódó láz, ízületi gyulladás esetén írják fel. Az anabolikus hormonokat (nerobol, retabolil) az eritropoézis elégtelensége, hosszú távú glükokortikoid hormonkezelés okozta vérszegénység esetén jelzik. Mély anémia esetén eritrocita tömegetranszfúziót alkalmaznak; A thrombocytopeniás vérzéses szindróma a thrombocytopeniás koncentrátum transzfúziójának indikációja. Vashiányos vérszegénység esetén vas -kiegészítőket írnak fel.
Frekvencia. 13,2 eset 100 000 lakosra a férfiak körében és 7,7 eset 100 000 lakosságra nők körében.
OSZTÁLYOZÁS
FAB osztályozás(Francia -amerikai brit) a leukémiás sejtek morfológiáján (a mag szerkezete, a sejtmag és a citoplazma aránya) alapul. Akut myeloid (nem limfoblasztos) leukémia (AML) .. M0 - sejtérés nélkül a mielogén differenciálódás csak immunológiailag bizonyított .. M1 - sejtérés nélkül .. M2 - AML sejtdifferenciálódással, .. M3 - promyelocytás .. M4 - myelomonocytás .. M5 - monoblasztos leukémia .. M6 - eritroleukémia .. M7 - megakarioblasztos leukémia. Akut limfoblasztos leukémia (ALL): .. L1 - sejtdifferenciálódás nélkül (morfológiailag homogén sejtek) .. L2 - sejtdifferenciálódással (morfológiailag heterogén sejtpopuláció) .. L3 - burkett -szerű leukémia. Differenciálatlan leukémia - ebbe a kategóriába tartoznak a leukémiák, amelyek sejtjei nem azonosíthatók myeloblasztikusnak vagy limfoblasztosnak (sem kémiai, sem immunológiai módszerekkel). Mielopoetikus diszplázia .. Tűzálló vérszegénység blastosis nélkül (a csontvelő -blasztokban és a promyelocytákban<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.
IGAZI besorolás(Lymphoid neoplazmák felülvizsgált európai európai osztályozása), limfoid hematológiai rosszindulatú daganatok felülvizsgált (európai amerikai) osztályozása. Pre B sejtes daganatok .. Pre B limfoblasztos leukémia / lymphoma. Pre T -sejt daganatok .. Pre T limfoblasztos leukémia / lymphoma. A perifériás B -sejtek daganatai .. krónikus limfocita leukémia / limfóma kis limfocitákból .. Lymphoplasmacytic lymphoma .. A palástsejtekből származó limfóma .. Follicularis lymphoma .. Limfoma a marginális zóna sejtjeiből .. Szőrös sejtes leukémia .. Plasmacytoma / plasmacytic myeloma. . Diffúz limfóma nagy limfocitákból .. Burkett limfóma. Perifériás T -sejtek és NK -sejtek daganatai .. T -sejtes krónikus limfocita leukémia .. Leukémia nagy szemcsés limfocitákból .. Gombás mycosis és Sesari -szindróma T -sejtes limfóma .. Angioimmunoblasztikus T -sejtes limfóma .. Angiocentrikus limfóma (NK- és T -sejtekből származó limfóma) .. Bél T -sejtes limfóma .. Felnőtt T -sejtes leukémia / limfóma .. Anaplasztikus nagysejtes limfóma
AML lehetőségek(WHO besorolás, 1999). AML t (8; 21) (q22; q22). AML t (15; 17) (q22; q11 12). Akut myelomonoblastos leukémia. AML kóros csontvelő eozinofíliával (inv (16) (p13q22) vagy t (16; 16) (p13; q11). AML 11q23 (MLL) hibákkal. Akut eritroid leukémia. Akut megakariocita leukémia. Akut basophil leukémia. Akut bifenotípusos leukémia AML többsoros diszpláziával Másodlagos AML.
Immunhisztokémiai vizsgálat(a celluláris fenotípus meghatározása) szükséges a leukémia immunológiai változatának tisztázásához, amely befolyásolja a kezelési rendet és a klinikai prognózist
... Akut limfoblasztos leukémia(247640, , szomatikus sejtmutáció) - az esetek 85% -a, ami az összes gyermekkori leukémia akár 90% -át teszi ki. Felnőtteknél meglehetősen ritkán alakul ki. Citokémiai reakciók: pozitívak a terminális dezoxinukleotidiltranszferázra; negatív myeloperoxidosis, glikogén. A sejtmembrán markerek használata lehetővé tette az alfajok izolálását .. B - celluláris - az összes eset 75% -a .. Rozetta képződés hiányában .. T - sejt .. Egyéb lehetőségek (ritkán). Az alfajok differenciáldiagnosztikája fontos a prognózis szempontjából, mert A T -sejt variánsokat nehéz kezelni.
... Akut myeloid leukémia gyakrabban fordulnak elő felnőtteknél, az altípus a sejtek differenciálódásának szintjétől függ. A legtöbb esetben a mieloblasztok klónja olyan hematopoietikus őssejtekből származik, amelyek képesek többszörös differenciálódásra granulociták, eritrociták, makrofágok vagy megakariociták kolóniaképző egységeivé, ezért a legtöbb betegben a rosszindulatú klónok nem mutatnak nyirok- vagy eritroidcsíra jeleit. leggyakrabban megfigyelhető; négy változata van (M0 - M3) .. M0 és M1 - akut leukémia sejtdifferenciálódás nélkül .. M2 - akut sejtdifferenciálódással .. M3 - promyelocytás leukémia, amelyet kóros promyelocyták jelenléte jellemez óriás granulátumokkal; gyakran DIC -vel kombinálva, a granulátumok tromboplasztikus hatása miatt, ami megkérdőjelezi a heparin terápiában való alkalmazhatóságának célszerűségét. Az M3 prognózisa kedvezőtlenebb, mint az M0-M1 esetében. A mielomonoblasztos és monoblasztos leukémiákat (M4 és M5) a monoblaszt típusú nem eritroid sejtek túlsúlya jellemzi. Az M4 és az M5 az összes AML-eset 5-10% -át teszi ki. Gyakori tünet a máj, a lép, az íny és a bőr hematopoiesis extraboneus gócainak kialakulása, az 50-100109 / l-t meghaladó hiperleukocitózis. A terápia iránti érzékenység és a túlélési arány alacsonyabb, mint az akut mieloid leukémia más változatai esetében. Eritroleukémia (M6). Az akut mieloid leukémia egyik változata, amelyet az eritroid prekurzorok fokozott proliferációja kísér; jellemző a kóros robbantásos, sejtes vörösvértestek jelenléte. Az eritroleukémia kezelésének hatékonysága hasonló a más altípusok terápiás eredményeihez, vagy valamivel alacsonyabb A megakarioblasztikus leukémia (M7) ritka változata, csontvelő -fibrózissal (akut myelosclerosis) kombinálva. Gyengén alkalmazható a terápiára. A prognózis kedvezőtlen.
A patogenezis a tumorsejtek proliferációjának köszönhető a csontvelőben, és áttéteik különböző szervekbe. A normál vérképzés elnyomása két fő tényezővel függ össze :. a normál vérképző csíra károsodása és elmozdulása rosszul differenciált leukémiás sejtek által. gátlók termelése robbanássejtek által, amelyek gátolják a normál vérképző sejtek növekedését.
Az akut leukémia szakaszai... Elsősorban - az aktív fázis. Remisszió (a kezelés alatt) - teljes klinikai - hematológiai .. A robbanások tartalma a csontvelőben normál celluláris esetén kevesebb, mint 5% .. A klinikai képben nincs proliferatív szindróma. Relapszus (korai és késői) .. Izolált csontvelő - a robbanások tartalma a csontvelőben több mint 25% .. Extramedulláris ... Neuroleukémia (neurológiai tünetek, több mint 10 sejt citózisa, robbanások a cerebrospinális folyadékban). .. Herék (egy vagy két herék méretének növekedése, a robbanások jelenléte citológiai és szövettani vizsgálatokkal igazolható) .. Vegyes. Végső fázis (kezelés és terápiával szembeni rezisztencia hiányában)
Tünetek (jelek)
Az akut leukémia klinikai képe a robbanássejtek által a csontvelőbe való beszivárgás mértéke és a vérképző csírák gátlása határozza meg. A csontvelő vérképzésének elnyomása .. Anémiás szindróma (myelophthisic anaemia) .. Vérzéses szindróma (thrombocytopenia miatt bőrvérzések - petechiák, ekcimózis; vérzés a nyálkahártyákból - orrvérzés, belső vérzés) .. Fertőzések (leukociták diszfunkciója). Lymphoproliferatív szindróma .. Hepatosplenomegalia .. Duzzadt nyirokcsomók. Hiperplasztikus szindróma .. Csontfájdalom .. Bőrelváltozások (leukemidek), agyhártya (neuroleukémia) és belső szervek. Mérgezési szindróma .. Fogyás .. Láz .. Hyperhidrosis .. Súlyos gyengeség.
Diagnosztika
Diagnózis az akut leukémiát megerősíti a blasztok jelenléte a csontvelőben. A leukémia altípusának azonosítására hisztokémiai, immunológiai és citogenetikai kutatási módszereket alkalmaznak.
Laboratóriumi kutatás... A perifériás vérben a leukociták szintje a súlyos leukopeniától (2,0–109 / l alatt) a hiperleukocitózisig változhat; vérszegénység, thrombocytopenia; robbanássejtek jelenléte a teljes blasztózisig. Hyperuricemia a sejtek felgyorsult életciklusa miatt. Hipofibrinogenémia és a fibrin bomlástermékeinek megnövekedett tartalma az egyidejű DIC miatt. A gyógyszerek hatása. A HA -t nem szabad a végleges diagnózis felállításáig adni. A robbanássejtek prednizolonnal szembeni nagy érzékenysége pusztulásukhoz és átalakulásukhoz vezet, ami megnehezíti a diagnózist.
Komplex kezelés; a cél a teljes remisszió elérése. Jelenleg a hematológiai központok különféle kemoterápiás protokollokat alkalmaznak a polikemoterápia és a kezelés intenzívebbé tételének elvei alapján.
. Kemoterápia több szakaszból áll .. A remisszió kiváltása ... ALL -ben - az egyik séma: hetente intravénás vinkrisztin, napi orális prednizon, daunorubicin és aszparagináz kombinációja 1-2 hónapig folyamatosan ... AML -vel - intravénás kombináció citarabin csepegtető vagy s / c, daunorubicin IV, néha tioguaninnal kombinálva. Az intenzívebb indukció utáni kemoterápia, elpusztítva a megmaradt leukémiás sejteket, megnöveli a remisszió időtartamát. A remisszió megszilárdulása: a szisztémás kemoterápia folytatása és a neuroleukémia megelőzése ALL-ben (metotrexát ALL-ben történő endolumbális beadása, sugárkezeléssel kombinálva az agyba) gerincvelő elfogása) .. Támogató terápia: időszakos remissziós re-indukciós tanfolyamok.
Az AML M3 -mal retinosav (tretinoin) készítményekkel kezelik.
... A csontvelő -transzplantáció az akut myeloid leukémia és minden akut leukémia kiújulásának választott módszere. A transzplantáció fő feltétele a teljes klinikai és hematológiai remisszió (a robbanások tartalma a csontvelőben kevesebb, mint 5%, az abszolút limfocitózis hiánya). A műtét előtt végezhet kemoterápiát ultramagas dózisokban, önmagában vagy sugárterápiával kombinálva (azzal a céllal, hogy teljesen elpusztítsa a leukémiás sejteket) Az optimális donor egy azonos iker vagy testvér; az Ag HLA 35% -os egyezésű donorokat gyakrabban használják. Kompatibilis donorok hiányában a remisszió során felvett csontvelő autotranszplantációját alkalmazzák.A fő szövődmény a graft versus host reakció. A donor T -limfociták transzplantációjának eredményeként alakul ki, felismerve a recipiens Ar -ját idegenként, és immunválaszt okozva ellenük. Az akut reakció a transzplantációt követő 20-100 napon belül alakul ki, késleltetett-6-12 hónap múlva ... A fő célszervek a bőr (dermatitis), a gyomor-bél traktus (hasmenés) és a máj (toxikus hepatitis) ... A kezelés hosszú távú , általában korlátozott prednizolon, ciklosporin és alacsony dózisú azatioprin kombináció felírása .. A transzplantáció utáni időszak lefolyását befolyásolják az előkészítő kezelési rendek, az intersticiális tüdőgyulladás kialakulása és a transzplantátum kilökődése is (ritkán).
. Helyettesítő terápia.. Az eritrocita tömegének transzfúziója, hogy a Hb szintje ne legyen alacsonyabb 100 g / l -nél. Transzfúziós körülmények: független donor, leukocita szűrők használata. Friss vérlemezke -masszák transzfúziója (csökkenti a vérzés kockázatát). Javallatok: a vérlemezkeszám kevesebb, mint 20109 / l; vérzéses szindróma, ahol a vérlemezkeszám kevesebb, mint 50-109 / l.
. A fertőzések megelőzése- a kemoterápia következtében neutropéniás betegek túlélésének fő feltétele .. A beteg teljes elszigetelése .. Szigorú egészségügyi és fertőtlenítési rendszer - gyakori nedves tisztítás (akár 4-5 r / nap), az osztályok szellőztetése és negyedelése; eldobható eszközök, steril ruházat használata az egészségügyi személyzet számára .. Antibiotikumok, gombaellenes és vírusellenes szerek profilaktikus alkalmazása (ha a szegmentált neutrofilek tartalma kevesebb, mint 0,5109 / L, a Pneumocystis pneumonia megelőzése javasolt) ... emelkedések, klinikai és bakteriológiai vizsgálatokat végeznek, és azonnal megkezdik a kezelést széles spektrumú baktericid antibiotikumok kombinációival: cefalosporinok, aminoglikozidok és félszintetikus penicillinek ... Széles spektrumú antibiotikumokkal, gombaellenes szerekkel végzett kezelés után másodlagos testhőmérséklet-emelkedés esetén ( Amfotericin B) empirikusan használják. A neutropenia megelőzésére és kezelésére kolónia-stimuláló szereket írhatnak fel.
Előrejelzés. Az akut limfocitás leukémiában szenvedő gyermekek prognózisa jó: 95% vagy több teljes remisszióval rendelkezik. A betegek 70-80% -ának 5 éven belül nincs megnyilvánulása a betegségről, gyógyultnak tekintik őket. Ha visszaesés következik be, a legtöbb esetben második teljes remisszió érhető el. A második remissziós betegek a csontvelő-transzplantáció jelöltjei, hosszú távú túlélési arányuk 35-65%. Az akut myeloid leukémiában szenvedő betegek prognózisa kedvezőtlen. A modern kemoterápiás módszerekkel megfelelő kezelésben részesülő betegek 75% -a teljes remissziót ér el, 25% -a meghal (a remisszió időtartama 12-18 hónap). Az esetek 20% -ában jelentenek gyógyulást a remisszió után folytatott intenzív ellátással. Az AML M3 -variánsának prognózisa javul a retinsav -készítmények kezelésével. Az első teljes remisszió elérése után 30 év alatti betegek csontvelő -transzplantáción eshetnek át. Az allogén transzplantáción átesett fiatal betegek 50% -ában hosszú távú remisszió alakul ki. Biztató eredmények születtek autológ csontvelő -transzplantációval is.
Kor jellemzői
. Gyermekek.. Az összes akut leukémia 80% -a MIND .. Kedvezőtlen prognosztikai tényezők ALL -ben ... Gyermek kora 1 év alatt és 10 év felett ... Férfi nem ... ALL ALL T -sejt variánsa ... Leukocita szám a a diagnózis ideje tovább 20109 / L ... Klinikai és hematológiai remisszió hiánya az indukció hátterében .. Előrejelzés és lefolyás. A klinikai - hematológiai remisszióba való kijutás 80% -a. Az 5 éves túlélési arány 40-50%.
. Idős... Csökkent tolerancia az allogén csontvelővel szemben. A transzplantáció maximális életkora 50 év. Az autológ transzplantáció 50 évesnél idősebb betegeknél elvégezhető szervkárosodás és általános szomatikus jólét hiányában.
Rövidítések... MDS - myelodysplasticus szindróma. ALL - akut limfoblasztos leukémia. AML - akut myeloid leukémia.
ICD-10. C91.0 Akut limfoblasztos leukémia C92 Myeloid leukémia [myeloid leukémia] .. C93.0 Akut monocita leukémia
A betegség gyakran tünetmentes, amint azt rutin klinikai vérvizsgálatok mutatják ki. A CML rosszullétet, szubfebrilis lázat, köszvényt, fertőzésekre való fokozott érzékenységet, vérszegénységet, vérzéssel járó trombocitopéniát jelenthet (bár a vérlemezkeszám is emelkedhet). A splenomegalia is megfigyelhető.
A CML -t gyakran három fázisra osztják a klinikai jellemzők és a laboratóriumi eredmények alapján. Kezelés hiányában a CML általában krónikus fázisban kezdődik, több év alatt gyorsulási fázisba lép, és végül robbanásválságot okoz. A robbanási válság a CML végső szakasza, klinikailag hasonló az akut leukémiához. A krónikus fázisból a robbanásválságba való átmenet egyik tényezője az új kromoszóma -rendellenességek megszerzése (a Philadelphia -kromoszóma mellett). Néhány beteg a diagnózis idejére már a gyorsulási fázisban vagy robbanásválságban lehet.
A CML -ben szenvedő betegek körülbelül 85% -a krónikus fázisban van a diagnózis felállításakor. Ebben a fázisban a klinikai megnyilvánulások általában hiányoznak, vagy vannak „enyhe” tünetek, például rossz közérzet vagy teltségérzet a hasban. A krónikus fázis időtartama eltérő, és attól függ, hogy milyen korán diagnosztizálták a betegséget, valamint az elvégzett kezeléstől. Végül a hatékony kezelés hiányában a betegség a gyorsulás fázisába lép.
Gyorsítási fázis.
A gyorsulási szakaszba való belépés diagnosztikai kritériumai változhatnak: a leggyakrabban használt kritériumok azok, amelyeket a Texasi Egyetem Anderson Rákközpontjának kutatói, Sokal és társai, valamint az Egészségügyi Világszervezet állapítottak meg. A WHO kritériumai valószínűleg a legszélesebb körben használatosak, és a következőképpen különböztetik meg a gyorsulási szakaszt:
A mieloblasztok 10-19% -a a vérben vagy a csontvelőben.
> A bazofilek 20% -a a vérben vagy a csontvelőben.
<100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
> 1 000 000 a terápiától függetlenül.
Citogenetikai evolúció a Philadelphia kromoszóma mellett új rendellenességek kialakulásával.
A lép lépése vagy a leukociták számának növekedése a terápiától függetlenül.
A gyorsulási fázist akkor kell feltételezni, ha a fenti feltételek bármelyike teljesül. A gyorsulási szakasz a betegség előrehaladását és a várható robbanásválságot jelzi.
Robbanásszerű válság.
A robbanási válság a CML fejlődésének utolsó szakasza, amely az akut leukémiához hasonlóan halad, gyors progresszióval és rövid túléléssel. A robbanásválságot a következő jelek egyike alapján diagnosztizálják egy CML -es betegben:
> A mieloblasztok vagy limfoblasztok 20% -a a vérben vagy a csontvelőben.
A robbanások nagy csoportjai a csontvelőben biopszián.
A kloroma kialakulása (a leukémia szilárd fókusza a csontvelőn kívül).
LEUKÉMIA
Akut leukémia.
Krónikus limfocita leukémia.
Krónikus myeloid leukémia.
Polycythemia vera.
AKUT LEUKÉMIA
Meghatározás.
Az akut leukémia myeloproliferatív daganat, amelynek szubsztrátja a robbanás, amely megfosztja az érett vérsejtekké való differenciálódás képességétől.
ICD10: C91.0 - Akut limfoblasztos leukémia.
C92.0 - Akut myeloid leukémia.
C93.0 - Akut monocita leukémia.
Etiológia.
A látens vírusfertőzés, az örökletes hajlam, az ionizáló sugárzásnak való kitettség szomatikus mutációkat okozhat a vérképző szövetekben. Az őssejthez közeli mutáns pluripotens sejtek között kialakulhat az immunszabályozó hatásokra érzéketlen klón. A mutáns klón intenzíven proliferáló és áttétes daganatot képez a csontvelőn kívül, amely azonos típusú robbanásokból áll. A daganatos robbanások megkülönböztető jellemzője, hogy képtelenek tovább differenciálódni érett vérsejtekké.
Patogenezis.
Az akut leukémia patogenezisének legfontosabb láncszeme a normál vérképzőszövet funkcionális aktivitásának rendellenes robbanásai által kiváltott versenyképes anyagcsere -elfojtás és a csontvelőből való elmozdulása. Ennek eredményeként aplasztikus vérszegénység, agranulocitózis, thrombocytopenia jellegzetes vérzéses szindrómával, súlyos fertőző szövődmények az immunitás minden kapcsolatának mély zavarai miatt, mély dystrophikus eltolódások fordulnak elő a belső szervek szöveteiben.
A FAB besorolás szerint (Franciaország, Amerika és Nagy -Britannia hematológusainak szövetkezeti csoportja, 1990) a következők vannak:
Akut limfoblasztos (limfoid) leukémiák.
Akut nem limfoblasztos (mieloid) leukémiák.
Az akut limfoblasztos leukémiákat három típusba sorolják:
L1 - akut mikro -limfoblasztos típus. A blasztok antigén markerei a null ("sem T, sem B") vagy csecsemőmirigy-függő (T) limfopoézis vonalaknak felelnek meg. Főleg gyermekeknél fordul elő.
L2 - akut lymphoblastic. Szubsztrátuma tipikus limfoblasztok, amelyek antigén markerei megegyeznek az L1 típusú akut leukémiával. Felnőtteknél gyakoribb.
L3 - akut makrolimphocytás és prolymphocytás leukémia. A blasztok B-limfociták antigén markereit tartalmazzák, morfológiailag hasonlóak a Burkitt limfóma sejtjeihez. Ez a típus ritka. Nagyon rossz a prognózisa.
Az akut nem limfoblasztos (mieloid) leukémiák 6 típusra oszlanak:
M0 - akut, differenciálatlan leukémia.
M1 - akut myeloid leukémia sejtérés nélkül.
M2 - akut myeloid leukémia a sejtek érésének jeleivel.
M3 - akut promyelocytás leukémia.
M4 - akut mielomonoblasztos leukémia.
M5 - akut monoblasztos leukémia.
M6 - akut eritromyelosis.
A klinikai kép.
Az akut leukémia klinikai folyamata során a következő szakaszokat különböztetjük meg:
Kezdeti időszak (elsődleges aktív szakasz).
A legtöbb esetben akutan kezdődik, gyakran "influenza" formájában. A testhőmérséklet hirtelen emelkedik, hidegrázás, torokfájás, arthralgia, kifejezett általános gyengeség jelenik meg. Ritkábban a betegség először trombocitopéniás purpurával, visszatérő orr-, méh- és gyomorvérzéssel nyilvánulhat meg. Néha az OB a beteg állapotának fokozatos romlásával kezdődik, enyhe arthralgiák, csontfájdalmak, vérzések megjelenésével. Elszigetelt esetekben a betegség tünetmentes megjelenése lehetséges.
Sok betegnél az OB kezdeti időszakában a perifériás nyirokcsomók növekedése, mérsékelt splenomegalia jelentkezik.
A fejlett klinikai és hematológiai megnyilvánulások stádiuma (első támadás).
Jellemzője a betegek általános állapotának éles romlása. Jellemző panaszok a súlyos általános gyengeség, magas láz, fájdalom a csontokban, a bal hypochondriumban a lépben, vérzés. Ebben a szakaszban kialakulnak az OB -re jellemző klinikai szindrómák:
Hiperplasztikus (infiltratív) szindróma.
A nyirokcsomók és a lép megnagyobbodása a leukémiás daganatok egyik legjellemzőbb megnyilvánulása. A leukémiás beszivárgás gyakran szubkapszuláris vérzéseket, szívrohamokat és lépszakadásokat okoz.
A máj és a vesék is megnagyobbodnak a leukémiás beszivárgás miatt. A tüdő, a mellhártya, a mediastinalis nyirokcsomók leukémiás szűrletei tüdőgyulladás, exudatív mellhártyagyulladás tüneteiben nyilvánulnak meg.
Az akut monocita leukémia esetében gyakori az íny leukémiás beszivárgása duzzanattal, hyperemiával és fekélyekkel.
A bőrben, a szemgolyókban és más helyeken lokalizált daganattömegek (leukemidek) fordulnak elő a leukémia nem limfoblasztos (mieloid) formáiban a betegség késői szakaszában. Néhány myeloid leukémiában a leukemidek zöldes színűek lehetnek ("kloroma"), mivel a tumor blastsejtjeiben mieloperoxidáz van jelen.
Anémiás szindróma.
A leukémiás beszivárgás és a csontvelő -vérképzés normális növekedésének metabolikus gátlása aplasztikus anaemiához vezet. Általában normokróm anaemia. Akut erythromyelosisban hiperkróm megaloblastoid jellege lehet, mérsékelten kifejezett hemolitikus komponenssel. Súlyos splenomegalia esetén hemolitikus anaemia fordulhat elő.
Vérzéses szindróma.
Trombocitopénia, disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma okozza. Ez szubkután vérzések (thrombocytopeniás purpura), ínyvérzés, orr-, méhvérzés formájában nyilvánul meg. Lehetséges gyomor -bélrendszeri, tüdővérzés, súlyos hematuria. A vérzések mellett gyakran fordul elő thrombophlebitis, thromboembolia és egyéb, a disszeminált intravaszkuláris koaguláció okozta hiperkoagulálható rendellenességek. Ez az akut promyelocytás és mielomonoblasztos leukémia egyik jellegzetes megnyilvánulása.
Immunhiányos szindróma.
Az immunhiányos állapot kialakulása annak köszönhető, hogy az immunkompetens sejtek normális klónjait leukémiás robbanások váltják ki a csontvelőből. Klinikailag lázzal nyilvánul meg, gyakran heves típusú. Különböző lokalizációjú krónikus fertőzés gócai vannak. Jellemző nekrotizáló fekélyek, peritonsillaris tályogok, nekrotizáló ínygyulladás, stomatitis, pyoderma, perrectalis tályogok, tüdőgyulladás, pyelonephritis előfordulása. A fertőzés általánosítása szepszis kialakulásával, több tályog a májban, vesében, hemolitikus sárgaság, a DIC gyakran a beteg halálának oka.
Neuroleukémia szindróma.
Jellemzője a robbanásszaporodás gócainak áttételes terjedése az agyhártyákba, az agy anyagába, a gerincvelő szerkezetébe és az idegtörzsekbe. Ez a meningealis tünetekben nyilvánul meg - fejfájás, hányinger, hányás, látásromlás, merev nyakizmok. A nagy daganatszerű leukémiás infiltrátumok kialakulását az agyban fokális tünetek, koponyaideg-bénulás kíséri.
A kezelés eredményeként elért remisszió.
A kezelés hatására a betegség minden klinikai megnyilvánulása elhalványul (nem teljes remisszió), vagy akár teljesen eltűnik (teljes remisszió).
Relapszus (második és azt követő támadások).
A folyamatban lévő mutációk eredményeként daganatrobbanásokból álló klón jelenik meg, amely "elkerülheti" a fenntartó kezelés során használt citosztatikus gyógyszerek hatásait. A betegség súlyosbodása az összes jellemző szindróma visszatérésével fordul elő az OB előrehaladott klinikai és hematológiai megnyilvánulásainak szakaszai.
A relapszus elleni terápia hatására ismét remisszió érhető el. Az optimális kezelési taktika helyreállításhoz vezethet. A folyamatban lévő kezelésre érzéketlenség esetén az OB átmegy a terminális szakaszba.
Felépülés.
A beteg gyógyultnak tekinthető, ha a teljes klinikai és hematológiai remisszió több mint 5 évig tart.
Végső szakasz.
Jellemzője a tumor leukémiás klónjának növekedése és áttétei feletti terápiás kontroll elégtelen vagy teljes hiánya. A csontvelő, a belső szervek leukémiás robbanások által történő diffúz beszivárgása következtében a normál vérképzés rendszere teljesen elnyomódik, a fertőző immunitás megszűnik, és a hemosztázis rendszer mély zavarai lépnek fel. A halál az elterjedt fertőző elváltozásokból, gyógyíthatatlan vérzésből, súlyos mérgezésből következik be.
Az akut leukémia morfológiai típusainak klinikai jellemzői.
Akut differenciálatlan leukémia (M0). Ritka. Nagyon gyorsan előrehalad, súlyos aplasztikus anaemia súlyosbodásával, kifejezett vérzéses szindrómával. A remissziók ritkák. Az átlagos várható élettartam kevesebb, mint 1 év.
Akut myeloid leukémia (M1-M2). Az akut, nem limfoblasztos leukémia leggyakoribb változata. A felnőttek nagyobb valószínűséggel betegek. Súlyos, makacsan progresszív lefolyásban különbözik súlyos anémiás, vérzéses, immunszuppresszív szindrómákkal. A bőr, nyálkahártya fekélyes nekrotikus elváltozásai jellemzik. A betegek 60-80% -ában remisszió érhető el. Az átlagos várható élettartam körülbelül 1 év.
Akut promyelocytás leukémia (M3). Az egyik legrosszabb variáns. Jellemző kifejezett vérzéses szindróma, amely leggyakrabban halálhoz vezet. Az erőszakos vérzéses megnyilvánulások disszeminált intravaszkuláris koagulációval járnak, amelyet a leukémiás promielociták tromboplasztin aktivitásának növekedése okoz. Felületük és citoplazmájuk 10-15-szer több tromboplasztint tartalmaznak, mint a normál sejtek. Az időben történő kezelés lehetővé teszi a remisszió elérését szinte minden második betegnél. Az átlagos várható élettartam eléri a 2 évet.
Akut mielomonoblasztos leukémia (M4). A betegség ezen formájának klinikai tünetei közel állnak az akut myeloid leukémiához. A különbségek a nekrózisra való nagyobb hajlamban mutatkoznak. A DIC -szindróma gyakrabban fordul elő. Minden tizedik beteg neuroleukémiában szenved. A betegség gyorsan fejlődik. Gyakran előfordulnak súlyos fertőző szövődmények. Az átlagos várható élettartam és a stabil remissziók gyakorisága kétszer kevesebb, mint akut myeloid leukémiában.
Akut monoblasztos leukémia (M5). Ritka forma. A klinikai megnyilvánulásokat tekintve alig különbözik a mielomonoblasztos leukémiától. Különbözik a gyors és tartós progresszióra való hajlamban. Ezért az ilyen leukémiás betegek átlagos várható élettartama még kevesebb - körülbelül 9 hónap.
Akut eritromyelosis (M6). Ritka formák. Ennek a formának a megkülönböztető jellemzője a tartós, mély vérszegénység. Hyperchromos anaemia enyhe hemolízis tüneteivel. A leukémiás eritroblasztokban megaloblastoid rendellenességeket észlelnek. Az akut eritromyelosis legtöbb esetben ellenáll a terápiának. A betegek várható élettartama ritkán haladja meg a 7 hónapot.
Akut limfoblasztos leukémia (L1, L2, L3). Ezt a formát mérsékelten progresszív lefolyás jellemzi. A perifériás nyirokcsomók, a lép, a máj növekedése kíséri. Ritka a vérzéses szindróma, a nekrotikus fekélyes szövődmények. Az akut limfoblasztos leukémia várható élettartama 1,5-3 év.
AZ IRKUTSK RÉGIÓ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA
RENDELÉS
A SUBLEUKEMIKAI MIELÓZIS ORVOSI ELŐÍRÁSÁRA VONATKOZÓ KÖTELEZETTSÉGI STANDARD JÓVÁHAGYÁSÁRÓL
Az Irkutszki régió lakosságának orvosi ellátásának minőségének javítása érdekében az Orosz Föderáció polgárainak egészségének védelméről szóló, az Orosz Föderáció jogszabályainak alapjaival összhangban, a rendelet 9. pontja alapján. az Irkutszki régió Egészségügyi Minisztériuma, amelyet az Irkutszki régió kormánya 2008. október 7-én hagyott jóvá N 13-pp, elrendelem:
1. Jóváhagyni a mellékelt járóbeteg -ellátási standardot a subleukémiás myelosis kezelésére.
2. Ezt a parancsot az Oblastnaya újságban hivatalosan közzé kell tenni.
3. A parancs végrehajtásának ellenőrzését az Irkutszki régió Egészségügyi Minisztériumának orvosi segítségnyújtási szervezeti osztályának vezetőjére, LL Gavrilovára kell bízni.
A miniszter
G. M. Gaidarov
Alkalmazás. KÖTELEZŐ SZABVÁNY A SZUBLEUKÉMIAI MIELÓZIS ORVOSI GONDOZÁSÁNAK
A rendelés melléklete
egészségügyi minisztériumok
Irkutszk régió
1. BETEGMODELL
Nosológiai forma: subleukémiás myelosis.
ICD-10 kód: D47.1
Fázis: bármilyen.
Szakasz: bármilyen.
Komplikációk: a szövődményektől függetlenül.
Szállítási feltételek: járóbeteg -ellátás.
1.1. DIAGNOSZTIKA
Név | Frekvencia | Az átlagos |
|
Anamnézis és panaszok gyűjtése betegségek esetén | |||
Szemrevételezés a címen | |||
Tapintás szervi betegségek esetén | |||
Az eritrociták szintjének vizsgálata | |||
A leukociták szintjének vizsgálata | |||
A vérlemezkék szintjének vizsgálata | |||
A leukociták aránya a vérben | |||
Vérkenet megtekintése az elemzéshez | |||
A retikulociták szintjének vizsgálata | |||
Színindex meghatározása | |||
Az általános szint tanulmányozása | |||
Lúgos szintű kutatás | |||
Az összes fehérje szintjének tanulmányozása | |||
Szintkutatás | |||
Szintkutatás | |||
Nátrium -szint vizsgálat | |||
Szérum kálium teszt | |||
Kalcium vizsgálat | |||
A kreatininszint tanulmányozása | |||
A húgysav szintjének tanulmányozása | |||
A vasszint tanulmányozása | |||
Szintkutatás | |||
A karbamid szintjének tanulmányozása | |||
Szerológiai reakció a különböző | |||
A tumor gének azonosítása | |||
Citológiai készítmény beszerzése | |||
A csontvelő képlet kiszámítása | |||
A kromoszóma -készülék vizsgálata | |||
Szövettani felvétel | |||
Szövettani vizsgálat | |||
A máj ultrahangvizsgálata | |||
Ultrahangos eljárás | |||
Citokémiai kutatás | |||
A sejtek immunofenotipizálása |
2.1. 365 NAPI KEZELÉS
Pharmacotera éneklő csoport | ATX csoport * | Nemzetközi nem védett név | A hozzárendelés gyakorisága | ||
Daganatellenes, immunszuppresszív és egyidejű gyógyszerek Hidroxikarbamid | |||||
Interferon alfa-2 | 548 millió NE |
||||
Prednizolon | |||||
Vérszegénység elleni szerek: | 40.000 egység | 2080000 EGYSÉG |
|||
Szétbontók: | |||||
Betöltés ...