A subclavia artéria a kulcscsont felett és alatt van lekötve.
A kulcscsont feletti artéria lekötése .
Az ér itt hozzáférhetővé tétele érdekében a háton fekvő beteg karját, így a kulcscsontot erősen lefelé húzzuk, és a kulcscsont felett 1 cm-rel keresztirányú bemetszést végeznek a nyak bőrén és bőr alatti izomzatán (Platysma). A bemetszésnek olyan méretűnek kell lennie, hogy a sternocleidomastoideus izom (m. Sternocleidomastoideus) oldalsó széle a seb elülső sarkában szabaddá váljon, és kívülről a kulcscsont acromialis végéig terjedjen. A bőr alatti zsírrétegben két helyen lekötjük és a külső jugularis véna (v. Jugularis externa) ligatúrái közé vágjuk. Mivel az utóbbi csak a bemetszés területén távozik a nyaki fascián keresztül a bőr alatti zsírszövetből a mélybe, gyakran csak ezen a fascián található. Disszekció után a fascia a nyirokcsomókat tartalmazó zsírszöveten keresztül tompán behatol a supraclavicularis üregbe. A nyak második fasciájának kinyitása után a vékony lapocka-hyoid izom (m. Omohyoideus) alsó széle szabaddá válik, és a plexus brachialis (plexus brachialis) azonnal megtalálható a mélységben.
A mélyen behelyezett ujj fájó hegyén könnyen érezhető a pulzáló artéria, és az ő irányítása alatt körbevezetheti a Deschamp-tűt az artéria körül. Tekintettel arra, hogy ez az egész terület gazdag erekkel, főleg könnyen szakadó vénákkal, nagyon óvatosan távolítsa el a szomszédos izmokat, és óvatosan vezesse a tűt az artéria körül. A bal oldalon az artéria mögött elhelyezkedő mellkasi csatorna (ductus thoracicus) is sérülésveszélyes.
Rizs. 8. A kulcscsont alatti artéria exponálása a kulcscsont felett.
1 frénideg; 2- elülső pikkelyes izom; 3- sternocleidomastoideus izom; 4- szubklavia véna; 5- kulcscsont; 6- plexus brachialis; 7- szubklavia artéria; 8- lapocka-hüoid izom
A kulcscsont alatti artéria lekötése.
A kulcscsont alatti artéria kulcscsont alatti lekötésekor a kulcscsont alatt 2 cm-rel az utóbbival párhuzamosan bemetszés történik. A bőrt, a bőr alatti szövetet és a felületes fasciát feldarabolják. A nagy mellizmot (m.pectoralis major) az azt fedő fasciával együtt a kulcscsonttól ferdén lefelé és kifelé vágják. Ezután a sternoclavicularis fasciát (f.clavipectoralis) óvatosan kinyitjuk, és a mellizmot (m. Pectoralis minor) feltárjuk. Utóbbi felső széle mentén található a subclavia artéria, amelyhez mediálisan a véna, oldalirányban pedig a plexus brachialishoz fekszik (9. ábra).
9. ábra. A kulcscsont alatti arteria subclavia expozíciója. 1 - bőr alatti zsírral; 2 - nagy mellizom; 3 - pectoralis minor; 4 - szubklavia véna; 5 - szubklavia artéria; 6 - a brachialis plexus törzsei
Az arteria subclavia lekötése során a kollaterális keringés anastomosisokon keresztül alakul ki a. transversae colli és a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior és a. circumflexa scapulae, valamint áganasztomózisok a. thoracica interna c a. thoracica lateralis és a. thoracica suprema.
Axilláris artéria lekötése (a. Axillaris).
Az artéria hónalj két helyen van lekötve: a kulcscsont alóli kijáratnál és a hónaljban. Az artéria lekötésének mértéke a műtét céljától függ. Ha a lekötést artériás sérülés miatt végezzük, akkor a végtag tápláltságának megőrzése érdekében törekedni kell arra, hogy a lapocka alatti artéria (a. Subscapularis) váladéka fölé kössék, mivel az anastomosis rendszeren keresztül kollaterális pálya jön létre. a brachialis artéria kitöltésére (a. Brachialis).
Hozzáférés az alkar nagy ereihez
Hozzáférés a brachialis artériához
B. Hozzáférés a szubklavia artéria III. szegmenséhez
Közvetlen hozzáférés:
Bőrmetszés a váll belső barázdájának folytatása mentén a nagy mellizom alsó szélétől a hónaljüreg csúcsáig;
A bőr alatti szövetet és a felületes fasciát feldarabolják. A sűrű belső axilláris fasciát, amely alatt a hónalji véna fekszik, egy barázdált szonda mentén feldarabolják. A hónalji véna tompán feltárul és oldalra húzódik, ezután láthatóvá válik az axilláris artéria.
Körforgalom elérése:
6-8 cm hosszú bőrmetszés az axilláris fossa csúcsától a brachii biceps medialis feje által alkotott dudorig;
A biceps brachii bőr alatti szövetének, felületes fasciájának és fasciális hüvelyének boncolása. A belső feje kifelé haladva bontsa ki a fasciális hüvely hátsó falát a barázdált szonda mentén, és a középső idegre összpontosítva izolálja a hónalj artériát a szövetektől.
a. A vállán:
A posztoperatív heggel járó középső ideg összenyomódásának elkerülése érdekében célszerű a brachialis artériát nem a vetületi vonal (a váll belső barázda) mentén történő bemetszéssel szabaddá tenni, hanem attól 1 cm-rel kifelé haladva, pl. a biceps brachii fasciális hüvelyén keresztül.
A bőr, a bőr alatti szövet, a felületes fascia 6 cm hosszú bemetszése;
A biceps brachii fascialis tokjának elülső falát feldarabolják. Ezután az izom kifelé húzódik. Ezután a barázdált szonda mentén megnyílik a biceps brachii izom fasciális tokjának hátsó fala, amelyen keresztül átvilágít a brachialis artériát kísérő median ideg.
A brachialis artéria a környező szövetekből választódik ki. Ahol
szem előtt kell tartani, hogy a középső ideg:
a váll felső harmadában - a brachialis artérián kívül fekszik;
a váll középső harmadában - keresztezi elöl;
a váll alsó harmadában - mediálisan fekszik a brachialis artériától.
b. A kubitális mélyedésben:
Bőrmetszés az ulnaris fossa bőrredőjének közepétől a humerus mediális condylusa feletti 4 cm-es pontig;
A saphena vénákat gondosan elkülönítjük, és oldalra szedjük, vagy keresztezzük a ligatúrák között;
Miután megtalálták a biceps brachii izom aponeurózisának alsó szélét, egy barázdás szonda mentén keresztezik azt. A brachialis artéria a középső ideg (mediálisan fekszik) és a biceps brachii (oldalsó elhelyezkedésű) ina között található.
Az alkar tenyérfelületét két függőleges vonal 3 egyenlő szélességű részre osztja a hely felső és alsó részén egyaránt. A belső vonal az ulnaris artéria lefolyásának, a külső vonal a radiális artériának felel meg.
a. Az alkar felső felében az ulnaris artériához.
Bőrmetszés a vetületi vonal mentén vagy a belső epicondylustól a pisiform csontig húzott vonal mentén (Pirogov-vonal);
Disszekció és hígítás a bőr alatti szövet és a felületes fascia oldalára. Az alkar belső fasciáját a kéz hajlító ulnaris és az ujjak felületes hajlítójának belső széle között hornyolt szonda mentén boncoljuk ki;
A felületes ujjhajlító egy tompa kampóval kifelé húzódik;
A seb mélyén megjelenő ujjak mélyhajlítóján, az ulnaris idegtől 1-3 cm-rel kifelé húzódva az ulnaris artériát keresik.
b) Az alkar alsó felében az ulnaris artériába.
A bőr, a bőr alatti szövet és a felületes fascia bemetszése
vetítési vonal;
Az alkar belső fasciáját egy barázdált szonda mentén boncolják ki az ulnaris flexor ín és az ujjak felületes hajlító ina között.
Ezeknek az izmoknak az inak szétváltak, és a seb mélyén a fasciával körülvett neurovaszkuláris köteget találnak, amelyben az ulnaris artéria oldalirányban, az ulnaris ideg pedig mediálisan helyezkedik el.
v. Az alkar felső felében lévő radiális artériához.
A bőr bőrének és a felületes fascia bemetszése a vetületi vonal mentén 7-8 cm hosszú;
Az alkar belső fasciáját egy barázdált szonda mentén feldaraboljuk;
A brachioradialis izom, amely a műtéti seb külső szélén fekszik, egy tompa kampóval kifelé húzódik. Az alkar felszabadult külső barázdájában egy radiális artéria található, amely a radiális ideg felületi ágától befelé fekszik.
d) Az alkar alsó felében lévő radiális artériához.
A bőr és a felszíni fascia bemetszése a vetületi vonal mentén 7-8 cm hosszú;
Az alkar belső fasciáját a brachioradialis izom inai és a kéz radiális flexorja közötti barázdált szonda mentén boncolják ki. A radiális artéria felületesen közvetlenül az alkar saját fasciája után helyezkedik el.
A szubklavia artérián végzett műtétek egyik fő feltétele (a. subclavia)- széles 1 cue hozzáférés, amelyhez a kulcscsont vagy annak alszakaszának részleges reszekciója szükséges.
Leggyakrabban íves bemetszést alkalmaznak. Janelidze vagy T-alakú vágás az I mentén Petrovszkij(8-2. ábra).
Hozzáférés: Janelidze
A bemetszés biztosítja a legjobb utat a szubklavia artériához, mivel az átjut a hónalj artériába.
Technika. A bőrmetszés a sternocavicularis ízülettől 1-2 cm-rel kifelé kezdődik, és a kulcscsont felett a lapocka coracoid nyúlványáig terjed. Innen a metszésvonal lefelé fordul a deltoid-mellkasi barázda mentén (sulcus deltoideopectoralis) 5-6 cm felett.Bőrön átvágott réteg, saját fasciája (fascia colli propria)és részben a nagy mellizom (azaz pectoralis major). A kulcscsont elülső felületén a csonthártyát feldarabolják, és egy kis csontrészletet reszelővel izolálnak, amelyet fűrésszel levágnak. Gigli. Ezután a csonthártya hátsó rétegét és a kulcscsont alatti izmot feldaraboljuk (azaz subclavius). A seb mélyén először találják meg
Rizs. 8-2. Működőképes hozzáférés a szubklavia artériához. 1 - által Petrovszkij, 2 - által Janelidze.(Tól től: Ostroverhoe G.E., Lubotskiy D.N., Bomash Yu.M. Műtéti sebészet és topográfiai anatómia. - M., 1996.)
A nyaki erek lekötését az artériás és vénás törzsek sérülései, aneurizma, másodlagos vérzés esetén végezzük a flegmon hátterében, vagy profilaktikus kötszerként a vérzés megelőzésére a különböző nyaki daganatok eltávolításakor.
A nyaki szervek műtétei -F- 639
szubklavia véna (v. subclavia), az elülső pikkelyizom előtt helyezkedik el [T. scalenus anterior). Az elülső pikkelyizmot a phrenicus idegével együtt befelé nyomva az interscalene térben találhatók. (spatium interscalenum) szubklavia artéria; oldalsó ez a brachialis plexus törzsei. A distalis subclavia artéria izolálására a hónalj artériába való átmenete során a clavicularis-thoracalis fasciát feldarabolják (fascia clavipectoralis), exponálja és keresztezi a pectoralis minor mediális szélét (azaz mellizom minor)és így megközelíti a nyak oldalsó háromszögének neurovaszkuláris kötegét. A műtét befejezése után a kimetszett subclavia izom és a csonthártya végeit összevarrjuk. A kulcscsont-szakaszokat varratokkal vagy kötőtűkkel illesztik és rögzítik.
T-alakú hozzáférés: Petrovszkij
A bemetszés szélesebb hozzáférést biztosít a szubklavia artériához, amikor kijön a szegycsont mögül, valamint az interscalne térben (spatium interscalenum).
Technika. A lágy szövetekből rétegről rétegre T-alakú bemetszést készítenek. A bemetszés vízszintes, 10-14 cm hosszú része a kulcscsont elülső felületén fut végig, a függőleges rész pedig 5 cm-re ereszkedik le az előző bemetszés közepétől. A kulcscsontot fűrésszel lefűrészeljük Gigli középen. A kulcscsont alatti izmot szikével feldaraboljuk. Ezután az artériát izoláljuk a fent leírtak szerint. Amikor eléri a bal oldali szubklavia artériát,
Ami a nyak első zónájának speciális megközelítését illeti, egységes a nézőpont, amely szerint az első zóna és a felső mellkasi nyílás minden típusú károsodásához nincs általános hozzáférés. Körülbelül egy tucat mondatot ismer a szakirodalom. Különösen a szubklavia erek összetett topográfiája miatt (felső mediastinum, majd a nyak első zónája, majd az axilláris üreg) a különböző részlegeikhez való hozzáférésnek eltérőnek kell lennie.
Egyébként nem ok nélkül úgy gondolják, hogy ha az áldozat állapota megengedi, a preoperatív angiográfia lehetővé teszi a megfelelő hozzáférés kiválasztását.
K. L. Mattox et al. a jobb oldali szubklavia artéria károsodása esetén medián sternotomia alkalmazása javasolt. A bal oldali artéria proximális részeinek károsodása esetén - anterolateralis thoracotomia a harmadik bordaközi térben, valamint a disztális részek sérülései esetén - keresztirányú megközelítés a kulcscsont felső széle mentén. Egyes esetekben elegendő a kulcscsont keresztezése, hogy a középső harmadukban lévő subclavia erek 4-5 cm-re szabaddá váljanak.
Természetesen az ezen a területen végzett műveletek során ügyelni kell arra, hogy ne megsérül a brachialis plexus... A kulcscsont vagy a szegycsont egy részének reszekciójával történő hozzáférés kényelmes feltételeket teremt a sebészeti műtéthez [Petrovsky BV, Richter GA], de a betegek rokkantságához vezet. Ezért egyes sebészek, akik megpróbálják elkerülni a kulcscsont átmetszésével vagy reszekciójával járó veszélyeket, a kulcscsont feletti és szubklavia megközelítések kombinációjával találnak kiutat.
Hozzáférés a kulcscsont feletti szubklavia artériához
Nál nél hozzáférés a szubklavia artériához a kulcscsont felett a sebesült fejét az ellenkező irányba billentjük, a lapockák alá görgőt helyezünk, a kulcscsontot és a vállat lefelé húzzuk, amihez a kezet lefelé húzzuk. Vízszintes bőrmetszés a jugularis bevágástól a trapézizom elülső széléig indul, 1,5-2 cm-re visszahúzódva a kulcscsont felső szélétől. Disszekció után a platysmát szabaddá tesszük, és a külső jugularis vénát átvágjuk a két ligatúra között. Miután áthaladtak a nyak mély fasciáján, és oldalra és felfelé tolva a lapocka-hyoid izomzatot (ha szükséges, keresztezhető), tompán mélyebb rétegekbe kerülnek, és megtapintják a Lisfranc-tuberculumot - az elülső pikkelyes izom rögzítésének helyét. az első bordáig. A gümőhöz közel, oldalirányban található a szubklavia artéria.
Átkelés a műveleti területenés a lapocka elzáró keresztirányú vénája lekötés után átmetszhető.
Hozzáférés a kulcscsont feletti szubklavia artériához:1 - szubklavia artéria; 2 - brachialis plexus; 3 - sternocleidomastoideus izom; 4 - elülső pikkelyes izom (keresztezett)
Hozzáférés a kulcscsont alatti szubklavia artériához
Hozzáférés a szubklavia artériához a kulcscsont alatt nehezebb, mivel itt sokkal mélyebben fekszik az artéria. A proximális artériához való hozzáféréssel ellentétben az áldozatot úgy helyezik el, hogy a váll felfelé mozduljon el, amihez a görgő közvetlenül a vállízület alá kerül.
A bőrmetszés abból készül a kulcscsont közepétől a coracoid folyamathoz, alsó szélétől 1,5-2 cm-re eltérve. A bőr és a felületes fascia boncolásakor szükséges az oldalirányban elhelyezkedő v. cephalica. A bőrmetszés a nagy mellizom oldalsó széle mentén lefelé nyújtható, szükség esetén keresztirányban bemetszve. A coracobrachialis fascia tompa módon történő disszekciója után behatolnak a deltoid, subclavia és pectoralis major izmok közé, szabaddá téve a neurovaszkuláris köteget. A szubklavia artéria itt található a plexus és a subclavia véna között (a plexushoz képest mediálisan).
Más esetekben sebészek a kulcscsont keresztezése helyett a sternoclavicularis ízületben történő izolálására használják, a bordák porcainak metszéspontjával a harmadik bordaközi tér szintjéig, és ezen a szinten az elülső thoracotomiára való átmenettel, amely megnyitja a hozzáférést a pleurális üregbe, alulról a szubklavia erekbe és a hozzáférési oldalon az elülső mediastinumba. A subclavia erek mediális metszete és a brachiocephalicus törzs vizsgálata azonban sternotomiát igényel: vagy teljes longitudinális sternotomiát, vagy részleges longitudinális sternotomiát a harmadik bordaközi tér mentén a seb felé történő átmenettel.
Teljes longitudinális sternotomia, amely általánosan elterjedt az elektív szívsebészetben univerzális hozzáférésként, ennek ellenére számos jelentős hátránya van. A szövődmények gyakorisága a szakirodalom szerint eléri a 11-13%-ot, az osteomyelitis és gennyes mediastinitis előfordulásával a mortalitás (a XX. század utolsó negyedére vonatkozó források szerint) 25-50%. A szövődmények magas előfordulási gyakorisága véleményünk szerint elsősorban a sternotomiás seb széleinek nem kellően erős rögzítésével jár, ami a konszolidáció éles lelassulásával vagy ellehetetlenülésével azok dehiszcenciájához (egymástól való elszakadáshoz és kóros mobilitáshoz) vezet.
Patológiás mobilitás körülmények között a szegycsont testének vérellátásának zavaraés sok idegen test jelenléte fémhuzalok formájában, amelyek a szegycsontot rögzítik, hozzájárulnak a gyulladásos folyamat kialakulásához, és mikroflóra hozzáadásával - a szegycsont gennyes osteomyelitise. A gennyes folyamat terjedésével a szegycsont belső lemezén túl gennyes mediastinitis lép fel. A vizsgált betegek kontingensében a helyzetet súlyosbítja, hogy a fent felsorolt folyamatok nagymértékű vérveszteség és sérülés következtében fellépő elsődleges szöveti fertőzés hátterében zajlanak.
Részleges sternotomia bizonyos mértékig mentes a teljes longitudinális sternotomia fenti hátrányaitól, és széles körben elterjedt a felső mediastinum struktúráinak komplex kombinált megközelítésének összetevőjeként. Az angol nyelvű szakirodalomban "Trap-door access", a hazai szakirodalomban - patchwork access -nek hívják.
Azonban ezek hozzáféréseket túl traumatikusak a súlyos állapotú áldozatok számára, és a posztoperatív időszakban észrevehetően befolyásolják a károsodott légzésfunkciót.
A fenti szempontok figyelembevételével figyelmet érdemel transzverzális sternotomia módosítása az első bordák és kulcscsontok metszéspontjával, az N.V.-nél alakult ki. N. V. Szklifoszovszkij V. V. Iofik. Lényege, hogy a felső bordaközi artériák izmos ágai, valamint a belső mellkasi és oldalsó mellkasi artériák miatt oldalsó lebeny jöjjön létre, miközben fenntartja a vérellátást. Ezt a következőképpen hajtjuk végre. Az áldozat helyzetében a háton szigorúan vízszintes bőrmetszést végeznek keresztirányban, a bal kulcscsont oldalsó és középső harmadának határától a jobb kulcscsont mediális harmadáig, majd függőlegesen lefelé folytatva. a második bordaközi rés szintjéig, majd a szegycsonton keresztül bőrmetszést kell végezni, 2 ° -3 ° -os farokszögben megdöntve, a bal midclavicularis vonalig.
Rétegről rétegre boncolgat szubkután zsírszövet, mellkasi fascia, a jobb mellizom kötegei. A bal kulcscsontot a külső harmadának közepén, a jobb kulcscsontot a középső harmadának közepén vágjuk. Hangsúlyozni kell, hogy e lépés során ügyelni kell a szubklavia vénák károsodásának elkerülésére. Ezután a jobb I bordát drótfűrésszel keresztezzük a szegycsont fogantyújához való rögzítésének helyén. Ezután a szegycsontot keresztirányban fűrészeljük úgy, hogy metszéspontja a fogantyú és a szegycsont testének találkozása mentén haladjon
Aztán nyersen vágja le a szegycsont mögötti szövetet... A bal I-es borda porcos része könnyen eltörik a csontrésszel való találkozásnál, amikor a szegycsont markolatát az alatta tartott tenyérrel eltávolítjuk. Ebben az esetben egy széles izom-kután lábszáron jól áteresztő lebeny képződik. A 25-15 cm átmérőjű sebnél nehézséget nem okozó előkészítést követően a teljes felső mediastinum elérhetővé válik a műtéti beavatkozás számára.
Ebből hozzáférés szükség esetén további preparátum vagy kiegészítő bemetszések nélkül lehetőség nyílik az ereken az aortaívtől a közös nyaki artériák bifurkációiig történő beavatkozás elvégzésére, a légcső, a nyelőcső, a nyaki csigolyatestek operációjára. Ezenkívül növelheti a beavatkozás területét, ha a seb felső szélét egy kampóval visszahúzza.
Működési szög meghaladja a 90°-ot az összes fő érnél, és megközelíti a 90°-ot a légcső és a nyelőcső kezelésekor. Mindkét csigolyaartéria proximális része könnyen elérhető – ez a helyzet más típusú sebészeti megközelítésekkel lehetetlen. Ugyanakkor a szegycsont táplálkozása nem zavart, mivel azt két bordaközi artéria biztosítja, és a belső mellkasi artéria, amely a szegycsont fogantyújának hátsó szélétől 0,6-1,5 cm mélységben található, nem sérülhet hozzáférés során. A jó sebgyógyulás előfeltétele a keresztbe tett kulcscsontok és a szegycsont fogantyújának teljes kiegyenlítése és biztonságos rögzítése. A sebész számára vészhelyzetben a legegyszerűbb és leginkább elérhető az osteosynthesis Kirschner-huzalokkal, amely biztosítja a töredékek megtartását szögeltolódásuk, valamint hossz- és szélességbeli elmozdulások nélkül.
B. beteg, 29 éves... Kézbesítve az N.V. IV Sklifosovsky rendkívül súlyos állapotban, hemorrhagiás sokk klinikai képével. 1,5 órával a felvétel előtt ismeretlen személy szúrt sebet kapott a nyakán. A jobb kulcscsont mediális feje felett, a nyak első zónájában 4x1,5 cm-es thrombussal borított seb található, amely a jobb oldali sternocleidomastoideus izom alsó harmadát metszi. Intenzív vénás vérzés derült ki a mediastinum mélyéből, a brachialis törzs sérülésének gyanúja.
Alatt endotracheális érzéstelenítés lebenyes keresztirányú szternotómiát végeztek. A felülvizsgálat során kiderült, hogy a sebcsatorna a jobb supraclavicularis régióból ferdén felülről lefelé, jobbról balra, elölről hátrafelé halad át a felső mediastinumon keresztül a bal brachialis véna keresztirányú metszéspontjával 2 /3 átmérőjű és a sebcsatorna behatolásával a bal pleurális üregbe. Bal oldali hemothorax 2,5 l. A pleurális üregből vért gyűjtenek az újrainfúzióhoz. A bal oldali brachiocephalicus véna sebét atraumatikus tűn oldalirányú folyamatos varrattal (prolén 5/0) varrtuk. A műtétet a bal mellhártya üregének Bulau szerint történő leürítésével fejeztük be, fém osteo-szintézissel a kulcscsont tűivel és a szegycsont nyelével. A pleurális drént a 6. napon távolították el. A 7. napon, amikor a kezelési rendet megsértették, a beteg azt tapasztalta, hogy a drótból kifelé vándoroltak, ami rögzítette a jobb kulcscsont töredékeit. A tűt eltávolították, a jobb kart Dezo kötéssel rögzítették.
Betöltés ...