Akut flegmonás vakbélgyulladás. Klinika. Diagnosztika. Megkülönböztető diagnózis. A vakbélgyulladás etiológiája és patogenezise Akut vakbélgyulladás gyermekek etiológiájában

Az akut vakbélgyulladás (a vakbél függelékének akut gyulladása) az "akut has" egyik leggyakoribb oka, és a hasi szervek leggyakoribb patológiája, amely sebészeti beavatkozást igényel. A vakbélgyulladás gyakorisága 0,4-0,5%, bármely életkorban, gyakrabban 10-30 éves korban fordul elő, férfiak és nők körülbelül azonos gyakorisággal betegek.

Anatómiai és élettani információk... A legtöbb esetben a vakbél a jobb csípőízületben helyezkedik el mezoperitoneálisan, a függelék a bél kupola hátsó-középső falától távozik három hosszanti izomszalag (tenia liberae) találkozásánál, és lefelé és mediálisan irányul. Átlagos hossza 7 - 8 cm, vastagsága 0,5 - 0,8 cm A függeléket minden oldalról a hashártya borítja, és hasnyálmirigye van, emiatt mozgékony. A függelék vérellátása a mentén történik. appendicularis, amely a. ileocolica. Vénás vér folyik végig v. ileocolica a v. mesenterica superior és v. portae. Sok lehetőség van a függelék helyére a vakbélhez képest. A főbbek a következők: 1) caudalis (csökkenő) - a leggyakoribb; 2) kismedencei (alacsony); 3) mediális (belső); 4) oldalsó (a jobb oldali csatorna mentén); 5) hasi (elülső); 6) retrocecal (posterior), amely lehet: a) intraperitonealis, amikor a folyamat, amelynek saját serikus burkolata és mesenteryja van, a vakbél kupola mögött helyezkedik el, és b) retroperitonealis, amikor a folyamat teljesen vagy részben található a retroperitonealis retrocecal szövetben.

Az akut vakbélgyulladás etiológiája és patogenezise... A betegséget nem specifikus gyulladásnak tekintik, amelyet különböző természetű tényezők okoznak. Ennek megmagyarázására számos elméletet javasoltak.

1. Obstruktív (stagnálás elmélet)

2. Fertőző (Ashoff, 1908)

3. Angioneurotic (Rikker, 1927)

4. Allergiás

5. Táplálék

Az akut vakbélgyulladás kialakulásának fő oka a függelék lumenének elzáródása, amely a nyirokszövet hiperpláziájával és a székletkövek jelenlétével jár. Ritkábban idegen test, neoplazma vagy bélférgek lehetnek a kiáramlási zavar okai. A függelék lumenének elzáródása után falának simaizomrostjainak görcse lép fel, amelyet érgörcs kísér. Az első közülük az evakuálás megsértéséhez, a függelék lumenében stagnáláshoz vezet, a második - a nyálkahártya helyi alultápláltságához. A függelékbe enterogenikus, hematogén és limfogén úton behatoló mikrobiális flóra aktiválódásának hátterében mindkét folyamat gyulladást okoz, először a nyálkahártyát, majd a függelék minden rétegét.

Az akut vakbélgyulladás osztályozása

Nem komplikált vakbélgyulladás.

1. Egyszerű (hurutos)

2. Pusztító

• flegmonos
• üszkös
• lyukas

Bonyolult vakbélgyulladás

Az akut vakbélgyulladás szövődményei preoperatív és posztoperatív szakaszokra oszlanak.

I. Az akut vakbélgyulladás műtét előtti szövődményei:

1. Függőleges beszivárgás

2. Függőleges tályog

3. Peritonitis

4. Retroperitoneális szövet flegmonja

5. Pylephlebitis

II. Az akut vakbélgyulladás posztoperatív szövődményei:

Korai(a műtét utáni első két hétben jelentkezik)

1. A műtéti seb szövődményei:

• vérzés sebből, hematoma
• beszivárog
• suppuration (tályog, hasflegmon)

2. Komplikációk a hasüregből:

• beszivárog vagy tályog az ileocecal régióban
  • Douglas űrtályog, szubfrenikus, szubhepatikus, bélrendszeri tályog
• retroperitoneális flegmon
• hashártyagyulladás
• pylephlebitis, máj tályogok
• bélfistulák
• korai tapadó bélelzáródás
• hasi vérzés

3. Általános szövődmények:

• tüdőgyulladás
• thrombophlebitis, tüdőembólia
• kardiovaszkuláris elégtelenség stb.

Késő

1. Metszéssérv

2. Ragasztó bélelzáródás (tapadó betegség)

3. Ligature fistula

Az akut vakbélgyulladás szövődményeinek okai a következők:

1. 1. A betegek időben történő kezelése orvosi ellátásra
2. 2. Az akut vakbélgyulladás késői diagnózisa (a betegség atipikus lefolyása, diagnosztikai hibák stb. Miatt)
3. 3. Az orvosok taktikai hibái (a kétes diagnózisú betegek dinamikus megfigyelésének elhanyagolása, a hasüregben a gyulladásos folyamat gyakoriságának alábecsülése, a hasüreg elvezetésére vonatkozó indikációk helytelen meghatározása stb.)
4. 4. A műtét technikai hibái (szöveti sérülés, megbízhatatlan érkötés, a függelék hiányos eltávolítása, a hasüreg rossz vízelvezetése stb.)
5. 5. Más szervek krónikus vagy akut betegségeinek előrehaladása.

Az akut vakbélgyulladás klinikai képe és diagnózisa

Az akut vakbélgyulladás klasszikus klinikai képében a beteg fő panasza a hasi fájdalom. A fájdalom gyakran először az epigasztrikus (Kocher-tünet) vagy a köldök körüli (Kummel-tünet) régióban jelentkezik, majd 3-12 óra elteltével fokozatos mozgás következik a jobb csípőcsontba. A függelék atipikus elhelyezkedése esetén a fájdalom megjelenésének és terjedésének jellege jelentősen eltérhet a fentiektől. A kismedencei lokalizációval fájdalmat észlelnek a keblek felett és a medence mélyén, retrocecal - az ágyéki régióban, gyakran besugárzással az ureter mentén, a folyamat magas (szubhepatikus) helyével - a jobb hypochondriumban.

Egy másik fontos tünet, amely akut vakbélgyulladásban szenvedő betegeknél jelentkezik, az émelygés és hányás, ami gyakrabban egyszeri, székletvisszatartás lehetséges. A mérgezés általános tünetei a betegség kezdeti szakaszában gyengén kifejeződnek, és rossz közérzet, gyengeség, alacsony fokú láz nyilvánul meg. Fontos értékelni a tünetek sorrendjét. A klasszikus szekvencia a hasi fájdalom, amelyet kezdetben hányás követ. A fájdalom megjelenését megelőző hányás kétségessé teszi az akut vakbélgyulladás diagnózisát.

Az akut vakbélgyulladás klinikai képe a betegség stádiumától és a függelék helyétől függ. Korai szakaszban enyhe hőmérséklet -emelkedés és pulzusszám -emelkedés tapasztalható. Jelentős hipertermia és tachycardia jelzi a szövődmények előfordulását (a függelék perforációja, tályog kialakulása). A has tapintásával kapcsolatos függelék szokásos helyével a McBurney ponton helyi érzékenység tapasztalható. A kismedencei lokalizációval fájdalmat észlelnek a suprapubicus régióban, dysuricus tünetek lehetségesek (gyakori fájdalmas vizelés). Az elülső hasfal tapintása nem túl informatív; szükséges a digitális rektális vagy hüvelyi vizsgálat elvégzése a kismedencei peritoneum érzékenységének meghatározásához („Douglas sírása”) és a kismedence más szerveinek állapotának felmérése, főleg nőknél. Retrocecális elrendezéssel a fájdalom a jobb szárnyra és a jobb ágyéki régióra tolódik.

A védőfeszültség jelenléte az elülső hasfal izmaiban és a hashártya irritációjának tünetei (Shchetkin-Blumberg) jelzik a betegség előrehaladását és a parietális hashártya gyulladásos folyamatban való részvételét.

A diagnózist megkönnyíti az akut vakbélgyulladás jellegzetes tüneteinek azonosítása:

• Razdolsky - fájdalom, amikor ütődik a gyulladás fókuszán
• Rovzinga - a fájdalom megjelenése a jobb csípő régióban, amikor a bal csípő régióban nyomja a leereszkedő bél vetületében
• Sitkovsky - amikor a beteg balra fordul, a fájdalom erősödik az ileocecal régióban a függelék mozgása és a mesentery feszültsége miatt
• Voskresensky - a kéz gyors elcsúsztatásával a kinyújtott ing mentén a xiphoid folyamatból a jobb csípő régióba, ez utóbbi jelentősen megnöveli a fájdalmat a karmozgás végén
• Bartomier - Michelson - a jobb csípőízület tapintása a beteg bal oldali helyzetében kifejezettebb fájdalomreakciót okoz, mint a háton
• Obraztsova - a jobb csípő régió tapintásakor a beteg hátán lévő helyzetében a fájdalom felerősödik a jobb kiegyenesített láb felemelésekor
• Cope - a beteg jobb lábának hiperextenziója, ha a bal oldalon helyezkedik el, éles fájdalommal jár

Laboratóriumi adatok. A vérvizsgálat általában mérsékelt leukocitózist (10-16 x 10 9 / l) mutat ki, neutrofilek túlsúlyával. A perifériás vérben a leukociták normál száma azonban nem zárja ki az akut vakbélgyulladást. A vizeletben egyetlen vörösvérsejt lehet a látómezőben.

Speciális kutatási módszerekáltalában olyan esetekben hajtják végre, amikor kétségek merülnek fel a diagnózisban. A betegség nem meggyőző klinikai megnyilvánulásai esetén, ha van szervezett speciális sebészeti szolgáltatás, tanácsos további vizsgálatot kezdeni egy nem invazív ultrahangvizsgálattal (US), amelynek során nem csak a megfelelő csípőízületre figyelnek , hanem a has és a retroperitoneális tér más részeinek szerveire is. A szerv pusztító folyamatára vonatkozó egyértelmű következtetés lehetővé teszi az operatív hozzáférés és az érzéstelenítés lehetőségének beállítását a függelék atipikus helyével.

Meggyőző ultrahang adatok esetén laparoszkópiát alkalmaznak. Ez a megközelítés segít csökkenteni a szükségtelen sebészeti beavatkozások számát, és speciális berendezések jelenlétében lehetővé teszi a diagnosztikai szakasz terápiássá alakítását és endoszkópos vakbélműtét elvégzését.

Fejlődés akut vakbélgyulladás idős és szenilis embereknél számos funkcióval rendelkezik. Ennek oka a fiziológiai tartalékok csökkenése, a test reaktivitásának csökkenése és az egyidejű betegségek jelenléte. A klinikai képet a hasi fájdalom kevésbé akut kezdete, enyhe súlyossága és diffúz jellege jellemzi, a vakbélgyulladás romboló formáinak viszonylag gyors kifejlődésével. A puffadás, a széklet és a gáz nem ritka. Az elülső hasfal izmainak feszültsége, az akut vakbélgyulladásra jellemző fájdalom tünetei rosszul fejezhetők ki, és néha nem határozhatók meg. A gyulladásos folyamatra adott általános reakció gyengül. A betegek kis számában a hőmérséklet 38 0 és magasabb szintre emelkedése figyelhető meg. A vérben mérsékelt leukocitózis van, a képlet gyakori balra tolásával. A gondos megfigyelés és vizsgálat speciális módszerek (ultrahang, laparoszkópia) széles körű alkalmazásával a kulcsa az időben elvégzett sebészeti beavatkozásnak.

Akut vakbélgyulladás terhes nőknél. A terhesség első 4-5 hónapjában az akut vakbélgyulladás klinikai képe nem rendelkezhet semmilyen sajátossággal, azonban a jövőben a megnagyobbodott méh kiszorítja a vakbél és a függeléket felfelé. Ebben a tekintetben a hasi fájdalom nem annyira a jobb csípőcsont régióban határozható meg, hanem a has jobb oldali szárnyában és a jobb hipochondriumban a fájdalom sugározhat a jobb ágyéki régióba, ami tévesen patológiának tekinthető. az epeutak és a jobb vese. Az izomfeszültség, a hashártya -irritáció tünetei gyakran enyheek, különösen a terhesség utolsó harmadában. Azonosításukhoz meg kell vizsgálni a beteget a bal oldali helyzetben. Az időben történő diagnosztizálás érdekében minden betegnél a laboratóriumi paraméterek ellenőrzését, a hasüreg ultrahangját, a sebész és a szülész-nőgyógyász ízületi dinamikus megfigyelését mutatják be, ha szükséges, laparoszkópia is elvégezhető. A diagnózis felállításakor minden esetben sürgősségi műveletet jeleznek.

Megkülönböztető diagnózis a jobb alsó hasi fájdalom esetén a következő betegségekkel végezzük:

1. 1. Akut gasztroenteritis, mesentericus lymphadenitis, élelmiszer -eredetű toxikus fertőzések
2. 2. A gyomorfekély és a nyombélfekély súlyosbodása, ezen fekélyek fekélyeinek perforációja
3. 3. Crohn -betegség (terminális ileitis)
4. 4. Meckel diverticulumának gyulladása
5. 5. Cholelithiasis, akut cholecystitis
6. 6. Akut pancreatitis
7. 7. A kismedencei szervek gyulladásos betegségei
8. 8. Feltört petefészek -ciszta, méhen kívüli terhesség
9. 9. Jobb oldali vese- és húgycső-kólikák, húgyúti gyulladásos betegségek

10. Jobb oldali alsó lebeny pleuropneumonia

Akut vakbélgyulladás kezelése

Általában aktív sebészeti pozícióként ismerik el az akut vakbélgyulladással kapcsolatban. A diagnózissal kapcsolatos kétség hiánya minden esetben sürgősségi vakbélműtétet igényel. Az egyetlen kivétel a jól körülhatárolt, sűrű appendicularis infiltrációjú betegek, akik konzervatív kezelést igényelnek.

Jelenleg a sebészeti klinikák különböző lehetőségeket használnak a nyílt és laparoszkópos vakbélműtétre, általában általános érzéstelenítésben. Bizonyos esetekben lehetséges a helyi infiltrációs érzéstelenítés alkalmazása potenciálással.

A tipikus nyitott vakbélműtét elvégzéséhez hagyományosan ferde, váltakozó („echelon”) Volkovich-Dyakonov megközelítést alkalmaznak a McBurney-ponton keresztül, amelyet szükség esetén ki lehet bővíteni a jobb végbél hüvelyének külső szélének levágásával. hasizom (Boguslavszkij szerint) vagy középső irányban anélkül, hogy a rectus izom kereszteződne (Bogoyavlensky szerint) vagy annak metszéspontjával (Kolesov szerint). Néha Lenander hosszirányú megközelítését (a jobb oldali hasizom külső széle mentén) és keresztirányú Sprengel -t (gyakrabban használják gyermeksebészetben) használják. Ha az akut vakbélgyulladás elterjedt hashártyagyulladás szövődménye, a vakbélműtét során kifejezett technikai nehézségekkel, valamint téves diagnózissal, akkor középső laparotómia javasolt.

A függeléket mozgósítja az antegrád (a csúcsról a bázisra) vagy a retrográd (először a függeléket levágják a vakbélről, a csonkot kezelik, majd a bázistól a csúcsig elkülönítik). A függelék csonkját ligatúrával (gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban, endoszsebészetben), invaginációval vagy ligatura - invaginációs módszerrel kezelik. Általában a csonkot felszívódó ligátorral kötik össze, és pénztárcával, Z-alakú vagy megszakított varratokkal merítik a vakbél kupolájába. Gyakran a varratvonal további peritonizálását végzik a függelék vagy a zsírszuszpenzió mesentery csonkjának varrásával, a cecum kupolájának rögzítésével a jobb csípőfolt parietális hashártyájához. Ezután a váladékot óvatosan kiürítik a hasüregből, és szövődmény nélküli vakbélgyulladás esetén a műveletet úgy fejezik be, hogy a hasfalat rétegenként szorosan összevarrják. Lehetőség van egy mikroirriátor felszerelésére a függelék ágyába, hogy a műtét utáni időszakban antibiotikumot biztosítson. A gennyes váladék és a diffúz peritonitis jelenléte jelzi a hasüreg higiéniáját és azt követő vízelvezetését. Ha sűrű, elválaszthatatlan infiltrátumot találnak, amikor lehetetlen elvégezni a vakbélműtétet, valamint megbízhatatlan hemosztázis esetén, a függelék eltávolítása után tampont és a hasüreg elvezetését végzik.

A szövődmény nélküli vakbélgyulladással járó posztoperatív időszakban nem végeznek antibiotikum terápiát, vagy csak a széles spektrumú antibiotikumok másnapi alkalmazására korlátozódnak. Gennyes szövődmények és diffúz peritonitis jelenlétében antibakteriális gyógyszerek kombinációit alkalmazzák különféle beadási módszerekkel (intramuszkulárisan, intravénásan, aortán keresztül, a hasüregbe), a mikroflóra érzékenységének előzetes felmérésével.

Függőleges beszivárog

Függőleges beszivárog - ez a vékonybél és a vastagbél, a nagyobb omentum, a méh függelékekkel, a hólyag, a parietális hashártya a rombolóan megváltozott vermiform függelék körül összehegesztett hurkok konglomerátuma, amely megbízhatóan behatárolja a fertőzés szabad hasüregbe való behatolását. Az esetek 0,2-3% -ában fordul elő. 3-4 nappal az akut vakbélgyulladás megjelenése után jelenik meg. Fejlődésében két szakaszt különböztetünk meg - korai (laza infiltrátum kialakulása) és késői (sűrű infiltrátum).

Korai stádiumban gyulladásos daganat képződik. A betegek klinikája közel van az akut destruktív vakbélgyulladás tüneteihez. A sűrű infiltrátum kialakulásának szakaszában az akut gyulladás jelenségei alábbhagynak. A betegek általános állapota javul.

A diagnózisban döntő szerepe van az akut vakbélgyulladás klinikájának a történelemben vagy a vizsgálat során, a tapintható fájdalmas daganatszerű formációval kombinálva a jobb csípő régióban. A kialakulás szakaszában a beszivárgás lágy, fájdalmas, nincsenek világos határok, könnyen megsemmisül, ha a tapadás megszűnik a művelet során. A lehatárolás szakaszában sűrűvé, kevésbé fájdalmassá, tisztává válik. A beszivárgás könnyen azonosítható tipikus lokalizációval és nagy méretekkel. A diagnózis tisztázásához rektális és hüvelyi vizsgálatot, hasi ultrahangot, irrigográfiát (scopy) használnak. A differenciáldiagnózist a vakbél és a felszálló bél, a méh függelékei, a hydropiosalpix daganataival végezzük.

A vakbél infiltrátum taktikája konzervatív-várakozó. Komplex konzervatív kezelést végeznek, beleértve az ágy pihenését, a kíméletes étrendet, a korai fázisban - hideg a beszivárgás területére, és a hőmérséklet normalizálása után, fizioterápia (UHF). Írjon fel antibakteriális, gyulladáscsökkentő terápiát, végezzen perirenal novokain blokádot A. V. Vishnevsky szerint, blokkolást Shkolnikov szerint, használjon terápiás beöntéseket, immunstimulánsokat stb.

Kedvező lefolyás esetén az appendicularis infiltrátum 2-4 héten belül megszűnik. A hasüreg gyulladásos folyamatának teljes megszüntetése után, legkorábban 6 hónappal később, tervezett vakbélműtétet jeleznek. Ha a konzervatív intézkedések hatástalanok, akkor az infiltrátum vakbélgyulladás képződése következtében elhalványul.

Függőleges tályog

Függőleges tályog az esetek 0,1 - 2% -ában fordul elő. A korai szakaszban (1-3 nap) kialakulhat az akut vakbélgyulladás kialakulásának pillanatától, vagy bonyolítja a meglévő appendicularis infiltrátum lefolyását.

A tályogképződés jelei a mérgezés tünetei, a hipertermia, a leukocitózis növekedése a fehérvérsejt képlet balra tolásával, az ESR növekedése, a korábban meghatározott gyulladásos daganat kivetülésében jelentkező fokozott fájdalom, a konzisztencia megváltozása és lágyulás megjelenése a beszivárgás közepén. A diagnózis megerősítésére hasi ultrahangot végeznek.

A vakbél tályog kezelésének klasszikus lehetősége a tályog megnyitása extraperitoneális hozzáféréssel N.I. Pirogov szerint, mély, beleértve a retrocecális és retroperitoneális elhelyezkedést. Abban az esetben, ha a tályog szorosan illeszkedik az elülső hasfalhoz, a Volkovich-Dyakonov hozzáférést lehet használni. A tályog extraperitoneális nyitása megakadályozza a genny bejutását a szabad hasüregbe. A tályog fertőtlenítése után tampont és vízelvezetést vezetnek az üregébe, a sebet vízelvezetésre varrják.

Jelenleg számos klinika extraperitoneális szúrásos higiéniát és az appendicularis tályog vízelvezetését alkalmazza ultrahangos ellenőrzés mellett, majd a tályog üregét antiszeptikus és enzimkészítményekkel mossák, és antibiotikumokat írnak fel, figyelembe véve a mikroflóra érzékenységét. Nagyméretű tályog esetén két átfolyó öblítés céljából javasoltak két lefolyó beépítését a felső és az alsó pontra. Tekintettel a szúrásos beavatkozás alacsony traumájára, ez a módszer választható a súlyos egyidejű patológiában szenvedő betegeknél, akiket a gennyes folyamat hátterében a mérgezés gyengít.

Pylephlebitis

Pylephlebitis - a portális véna ágainak gennyes thrombophlebitis, amelyet több májtályog és pyemia bonyolít. A gyulladásos folyamat terjedésének eredményeként alakul ki a függelék vénáiból az ilio-vastagbél, felső mesentericusba, majd a portális vénákba. Gyakrabban fordul elő a függelék retrocecal és retroperitonealis elhelyezkedésével, valamint a vakbélgyulladás destruktív intraperitoneális formáiban szenvedő betegeknél. A betegség általában akutan kezdődik, és mind a preoperatív, mind a posztoperatív időszakban megfigyelhető. A pylephlebitis lefolyása kedvezőtlen, gyakran bonyolítja a szepszis. A halálozási arány meghaladja a 85%-ot.

A pylephlebitis klinikája hektikus hőmérsékletből áll, hidegrázással, ömlő izzadsággal, a sclera és a bőr icterikus festésével. A betegeket aggasztja a fájdalom a jobb hipochondriumban, amely gyakran a hátba, az alsó mellkasba és a jobb kulcscsontba sugárzik. Objektíven találja meg a máj és a lép megnagyobbodását, az ascitist. A röntgenvizsgálat meghatározza a rekeszizom jobb kupolájának magas állását, a máj árnyékának növekedését, a reaktív effúziót a jobb mellhártya üregében. Az ultrahang feltárja a megnagyobbodott máj megváltozott echogenitási zónáit, a portális véna trombózisának és a portális hipertónia jeleit. A vérben - leukocitózis balra való eltolódással, neutrofilek toxikus szemcséssége, megnövekedett ESR, vérszegénység, hiperfibrinémia.

A kezelés a vakbélműtét elvégzéséből áll, amelyet komplex méregtelenítő intenzív terápia követ, beleértve a széles spektrumú antibakteriális gyógyszerek aortán belüli beadását, a testen kívüli méregtelenítés alkalmazását (plazmaferezis, hemo- és plazmaszorpció stb.). A gyógyszerek hosszú távú intraportális beadását a kanülált köldökvénán keresztül végezzük. A máj tályogokat kinyitják és leengedik, vagy ultrahanggal ellenőrzik.

Kismedencei tályog

A tályogok medencei lokalizációja (tályogok Douglasova térben) a leggyakrabban a vakbélműtéten átesett betegeknél fordul elő (az esetek 0,03 - 1,5% -a). Ezek a hasüreg legalsó részében találhatók: férfiaknál, excavatio retrovesicalis, nőknél pedig excavatio retrouterina. A tályogok megjelenése a hasüreg rossz higiéniájával, a kismedencei üreg nem megfelelő vízelvezetésével, a tályogos infiltrátum jelenlétével jár ezen a területen a kismedencei folyamattal.

A Douglas -tér tályogja a műtét után 1-3 héttel alakul ki, és általános mérgezési tünetek jelenléte jellemzi, amelyet az alsó has, a mellkas mögötti fájdalom kísér, a kismedencei szervek diszfunkciója (dysuricus betegségek, tenesmus, nyálka a végbélből). A végbélben a végbél elülső fala fájdalmas, túlnyúlása, fájdalmas beszűrődés tapintható a bél elülső fala mentén lágyulási gócokkal. A vaginamban fájdalom van a hátsó fornixban, intenzív fájdalom a méhnyak elmozdulásakor.

A diagnózis tisztázása érdekében az ultrahangot és a diagnosztikai punkciót férfiaknál a végbél elülső falán, nőknél a hüvely hátsó fornixán keresztül alkalmazzák. A genny befogadása után a tályogot tűvel nyitják ki. Egy vízelvezető csövet helyeznek be a tályog üregébe 2-3 napig.

Az időben diagnosztizálatlan kismedencei tályog bonyolulttá válhat a szabad hasüregbe történő áttöréssel, peritonitis kialakulásával vagy a szomszédos üreges szervekkel (hólyag, végbél és vakbél stb.).

Subphrenic tályog

Szubfrenikus tályogok az esetek 0,4 - 0,5% -ában alakulnak ki, egyszeri és többszörösek. A lokalizáció különbséget tesz jobb és bal, elülső és hátsó, intraperitoneális és retroperitoneális között. Előfordulásuk oka a hasüreg rossz higiénia, nyirok- vagy hematogén úton történő fertőzés. Bonyolíthatják a pylephlebitis lefolyását. A klinika 1-2 héttel a műtét után alakul ki, és a hasüreg felső emeletén és a mellkas alsó részeiben jelentkező fájdalomban (néha a lapocka és a váll besugárzásával), hipertermiában, száraz köhögésben, mámor. A betegek kényszerített félig ülő helyzetben vagy oldalt helyezkedhetnek el, felhajtott lábakkal. A mellkas az érintett oldalon elmarad, amikor lélegzik. A tályogterület feletti 9 - 11 borda szintjén lévő bordaközi terek kidudorodnak (V.F. Egy felmérési röntgenfelvételen - a rekeszizom kupola magas állása, a mellhártyagyulladás képe, egy gázbuborék, amelynek fölött folyadékszint található. Ultrahanggal meghatározzák a membrán kupola alatti folyadék határolt felhalmozódását. A diagnózis tisztázódik, miután ultrahang ellenőrzés mellett diagnosztizálták a subphrenicus formációt.

A kezelés a tályog felnyitásából, ürítéséből és ürítéséből áll, extrapleuralis, extraperitonealis hozzáféréssel, ritkábban a hasi vagy mellhártya üregén keresztül. Az ultrahangdiagnosztikai módszerek fejlesztésével összefüggésben a tályogokat le lehet ereszteni úgy, hogy egy vagy két lumenes csöveket ultrahangos ellenőrzés alatt álló trokáron keresztül üregükbe vezetnek.

Intesztinális tályog

Intesztinális tályogok az esetek 0,04-0,5% -ában fordulnak elő. Elsősorban a vakbélgyulladás romboló formájú betegeknél fordulnak elő, a hasüreg elégtelen higiéniájával. A kezdeti szakaszban a tünetek szűkösek. A betegek aggódnak a hasi fájdalom miatt, egyértelmű lokalizáció nélkül. A hőmérséklet emelkedik, a mérgezés jelenségei fokozódnak. A jövőben fájdalmas beszivárgás jelentkezhet a hasüregben és székletzavarok. A felmérési röntgenfelvételen sötétedési gócok találhatók, bizonyos esetekben - vízszintes folyadék- és gázszint mellett. A diagnózis tisztázásához lateroszkópiát és ultrahangot használnak.

Az elülső hasfallal szomszédos, a parietális hashártyához forrasztott bélcsatornás tályogokat extraperitoneálisan nyitják ki, vagy ultrahangos ellenőrzés alatt leeresztik. Több tályog jelenléte és mély elhelyezkedése jelzi a laparotómiát, a tályogok kiürítését és elvezetését a szabad hasüregből származó tamponokkal való előzetes lehatárolás után.

Hasi vérzés

A szabad hasüregbe történő vérzés okai a függelék ágyának rossz hemosztázisa, a ligamentum kicsúszása a mesentériájából, az elülső hasfal edényeinek károsodása és a műtéti seb varrása során fellépő elégtelen vérzéscsillapítás. Bizonyos szerepet játszik a véralvadási rendszer megsértése. A vérzés bőséges és kapilláris lehet.

Jelentős hasi vérzés esetén a betegek állapota súlyos. Az akut vérszegénység jelei vannak, a has kissé megduzzadt, a tapintás feszült és fájdalmas, különösen az alsó szakaszokon a hashártya irritációjának tünetei észlelhetők. Az ütőhangszerek tompaságot találnak a hasüreg lejtős helyein. A perctumot az elülső rektális fal túlnyúlása határozza meg. A diagnózis megerősítéséhez ultrahangot végeznek, nehéz esetekben - laparocentézist és laparoszkópiát.

A vakbélműtétet követően hasi vérzésben szenvedő betegeknél sürgős relaparotomiát mutatnak, amelynek során felülvizsgálják az ileocecal régiót, megkötik a vérző edényt, fertőtlenítik és leürítik a hasüreget. Kapilláris vérzés esetén a vérzési terület szoros tömítését is elvégezzük.

A korlátozott intraperitoneális hematómák szerényebb klinikai képet adnak, és fertőzés és tályogképződés hozzáadásával nyilvánulhatnak meg.

A hasfal beszivárog és sebfeltöltés

A hasfal beszűrődései (az esetek 6-15% -a) és a sebek eltömődése (2-10%) alakulnak ki fertőzés hatására, amit elősegít a rossz vérzéscsillapítás és a szöveti sérülés. Ezek a szövődmények gyakran a műtétet követő 4. - 6. napon jelentkeznek, néha később.

A beszűrődések és tályogok az aponeurosis felett vagy alatt helyezkednek el. A tapintás a posztoperatív seb területén fájdalmas pecsétet talál, homályos kontúrral. A bőr fölötte hiperémia van, hőmérséklete megemelkedik. Feltöltődéssel fluktuációs tünet állapítható meg.

Az infiltráció kezelése konzervatív. Írjon fel széles spektrumú antibiotikumokat, fizioterápiát. Rövid novokain sebblokkolást végeznek antibiotikumokkal. A gyulladt sebeket széles körben kinyitják és leeresztik, majd a sebfolyamat fázisait figyelembe véve kezelik. A sebek másodlagos szándékkal gyógyulnak. Nagy méretű szemcsés sebek esetén a másodlagos korai (8-15) napok vagy késleltetett varratok megjelenítése látható.

Ligaris fistulák

Elkötés fistulák a vakbélműtéten átesett betegek 0,3-0,5% -ánál figyelték meg. Leggyakrabban a műtét utáni időszak 3-6 hetében jelentkeznek a varróanyag fertőzése, a seb eltömődése és másodlagos szándékkal történő gyógyulása miatt. A posztoperatív heg területén ismétlődő ligamentum tályog klinikája van. A tályog üregének újbóli megnyitása és leeresztése után egy fisztuális traktus képződik, amelynek tövében van egy kötés. A ligamentum spontán elutasítása esetén a fistuláris járat magától bezárul. A kezelés abból áll, hogy a fistuláris traktus műszeres felülvizsgálata során eltávolítják a ligamentumot. Bizonyos esetekben a teljes régi posztoperatív heget kivágják.

A vakbélműtét utáni egyéb szövődményeket (hashártyagyulladás, bélelzáródás, bélfistulák, műtét utáni hasi sérv stb.) A magánműtét vonatkozó szakaszai tárgyalják.

Ellenőrző kérdések

1. 1. Az akut vakbélgyulladás korai tünetei
2. 2. Az akut vakbélgyulladás klinikájának jellemzői a függelék atipikus elhelyezkedésével
3. 3. Az akut vakbélgyulladás klinikájának jellemzői idősek és terhes nők körében
4. 4. A sebész taktikája kétes képpel az akut vakbélgyulladásról
5. 5. Az akut vakbélgyulladás differenciáldiagnosztikája
6. 6. Az akut vakbélgyulladás szövődményei
7. 7. Korai és késői szövődmények a vakbélműtét után
8. 8. A vakbél infiltrátumú sebész taktikája
9. 9. Az appendicularis tályog diagnosztizálásának és kezelésének modern megközelítései

10. A kismedencei tályogok diagnosztizálása és kezelése

11. A sebész taktikája Meckel diverticulum észlelésekor

12. Pylephlebitis (diagnózis és kezelés)

13. Szubfrenikus és bélrendszeri tályogok diagnózisa. Terápiás taktika

14. A relaparotomia indikációi akut vakbélgyulladás miatt műtött betegeknél

15. A munkaképesség vizsgálata vakbélműtét után

Szituációs feladatok

1. Egy 45 éves férfi, 4 napig beteg. Zavarja a fájdalom a jobb csípő régióban, hőmérséklet 37,2. Vizsgálatkor: A nyelv nedves. A has nem duzzadt, részt vesz a légzésben, puha, fájdalmas a jobb csípő régióban. A peritoneális tünetek nem meggyőzőek. A jobb csípőcsont régióban egy daganatszerű képződmény 10 x 12 cm, fájdalmas, inaktív, tapintható. A szék szabályos. Leukocitózis - 12 ezer

Mi a diagnózisa? E betegség etiológiája és patogenezise? Milyen patológiát kell alkalmazni a differenciál patológia esetében? További vizsgálati módszerek? Mi ennek a betegségnek a kezelési stratégiája? A beteg kezelése a betegség ezen szakaszában? A betegség lehetséges szövődményei? A sebészeti kezelés indikációi, a műtét jellege és terjedelme?

2. A 18 éves K. beteget akut gangrenózus-perforált vakbélgyulladás miatt műtötték, amelyet a diffúz savós-gennyes hashártyagyulladás komplikált. Végezték vakbélműtétet, a hasüreg elvezetését. A korai posztoperatív időszakot mérsékelt bélparézis tünetei kísérték, amelyeket hatékonyan megállítottak a gyógyszerek stimulálásával. A műtétet követő 4 nap végére azonban a beteg állapota rosszabbodott, fokozott puffadás, görcsös fájdalmak jelentkeztek az egész hasban, a gázok megszűntek, hányinger és hányás csatlakozott, az endogén mérgezés általános jelei.

Objektíven: közepes súlyosságú állapot, pulzus 92 percenként, A / D 130/80 Hgmm. Art., A nyelv nedves, bevont, a has egyenletesen duzzadt, diffúz fájdalom minden szakaszban, a perisztaltika fokozódik, a peritoneális tünetek nem észlelhetők, a végbél vizsgálatakor - a végbél ampulla üres

Milyen szövődményei voltak a korai posztoperatív időszaknak ebben a betegben? Milyen további vizsgálatok segítenek a diagnózis meghatározásában? A röntgenvizsgálat szerepe és hatóköre, adatértelmezés. Melyek a lehetséges okok ennek a szövődménynek a kialakulására a korai posztoperatív időszakban? Az e patológiában kialakuló rendellenességek etiológiája és patogenezise. A konzervatív intézkedések mennyisége és végrehajtásuk célja ennek a szövődménynek a kialakulásában? A műtét indikációi, a sebészeti segély mennyisége? Intra- és posztoperatív intézkedések, amelyek célja ennek a szövődménynek a kialakulásának megakadályozása?

3. Egy 30 éves beteg az akut vakbélgyulladás sebészeti osztályán van a vakbél infiltráció stádiumában. A kórházba helyezést követő 3. napon és a betegség kezdetétől számított 7. napon az alsó hasban és különösen a jobb csípőízületben megnövekedett a fájdalom, a hőmérséklet hektikussá vált.

Objektíven: 96 impulzus percenként. A légzés nem nehéz. A has megfelelő alakú, élesen fájdalmas tapintással a jobb csípő régióban, ahol a pozitív Shchetkin-Blumberg tünetet határozzák meg. A beszivárgás a jobb csípő régióban kissé nőtt. A leukocitózis növekedett az előző elemzéshez képest.

Klinikai diagnózis megfogalmazása ebben az esetben? Beteg kezelés taktikája? A patológia sebészeti segédeszközének jellege, mennyisége és jellemzői? A posztoperatív kezelés jellemzői?

4. Egy 45 éves férfi vakbélműtéten esett át a hasüreg vízelvezetésével gangrenózus vakbélgyulladás miatt. A műtétet követő 9. napon észlelték a vékonybél tartalmának belépését a vízelvezető csatornából.

Objektíven: A beteg állapota mérsékelt. Hőmérséklet 37,2 - 37,5 0 С. A nyelv nedves. A has puha, enyhén fájdalmas a seb területén. Peritoneális tünetek nincsenek. A szék naponta egyszer független. A vízelvezető területen van egy körülbelül 12 cm mély, granuláló szövetekkel bélelt csatorna, amelyen keresztül a béltartalmat kiöntik. A csatorna körüli bőr macerált.

Mi a diagnózisa? A betegség etiológiája és patogenezise? Betegségek osztályozása? További kutatási módszerek? Milyen szövődményei lehetnek ennek a betegségnek? A konzervatív terápia alapelvei? A sebészeti kezelés indikációi? A lehetséges sebészeti beavatkozások jellege és hatóköre?

5. A vakbélműtétet követő első nap végére a beteg súlyos gyengeséggel, a bőr sápadtságával, tachycardiával, vérnyomáseséssel, a szabad folyadékot a hasüreg lejtős helyein határozza meg. Diagnózis? A sebész taktikája?

A válaszok szabványai

1. A páciensben appendicularis infiltráció alakult ki, amit ultrahang adatok is megerősítenek. A taktika konzervatív-várakozó, tályogképződés esetén műtéti kezelés javasolt.

2. A páciens klinikája posztoperatív korai tapadó bélelzáródás, a konzervatív intézkedések és a negatív röntgen-dinamika hatása hiányában sürgősségi műtétet írnak elő.

3. Az appendicularis infiltrátum tályogképződése volt. Sebészeti kezelés javasolt. Előnyösen a tályog extraperitoneális megnyitása és elvezetése.

4. A posztoperatív időszakot bonyolította egy külső vékonybél fistula kialakulása. A beteg röntgenvizsgálata szükséges. Kialakult csöves, alacsony vékonybélfistula jelenlétében, kis mennyiségű váladékkal, annak konzervatív lezárására irányuló intézkedések lehetségesek; más esetekben sebészeti kezelés javasolt.

5. A páciensnek vérzése van a hasüregbe, valószínűleg a kötés elcsúszása miatt a függelék mesentery csonkjáról. Sürgősségi relaparotomia javasolt.

IRODALOM

1. Batvinkov N.I., Leonovich S.I., Ioskevich N.N. Klinikai sebészet. - Minszk, 1998 .-- 558 p.
2. Bogdanov A. V. Az emésztőrendszer fistulái az általános sebész gyakorlatában. - M., 2001 .– 197 p.
3. Volkov V.E., Volkov S.V. Akut vakbélgyulladás- Cheboksary, 2001.- 232 p.
4. Gostishchev V. K., Shalchkova L. P. gennyes kismedencei sebészet- M., 2000.- 288 p.
5. Grinberg A.A., Mikhailusov S.V., Tronin R.Yu., Drozdov G.E. Az akut vakbélgyulladás nehéz eseteinek diagnosztizálása. - M., 1998.- 127 p.
6. Klinikai sebészet. Szerk. R. Conden és L. Nichus. Per. angolról - M., Gyakorlat, 1998 .-- 716 p.
7. Kolesov V. I. Az akut vakbélgyulladás klinikája és kezelése. - L., 1972.
8. Krieger A.G. Akut vakbélgyulladás. - M., 2002. - 204 p.
9. Rotkov I. L. Diagnosztikai és taktikai hibák akut vakbélgyulladásban. - M., Medicine, 1988 .-- 203 p.
10. Saveliev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. és egyéb irányelvek a hasüreg sürgősségi műtétjéhez (VS Savelyev szerkesztette). - M .: Orvostudomány. - 1986. - 608 s.

Akut vakbélgyulladás a lokalizált vagy diffúz peritonitis említése nélkül

Verzió: MedElement Disease Handbook

Akut vakbélgyulladás, más és nem meghatározott (K35.8)

Gasztroenterológia

Általános információ

Rövid leírás

Akut vakbélgyulladás- Ez a vakbél akut, nem specifikus gyulladása.

jegyzet

9. A függelék specifikus akut gyulladása tuberkulózisban, bacilláris dizentériában, tífuszban.

Az áramlás időszaka

Minimális áramlási időszak (nap): nem meghatározott

Maximális áramlási időszak (nap): 2

Az akut vakbélgyulladás tipikus kialakulása(a folyamat halad, és nem hajlamos megfordítani a fejlődést):
- az akut vakbélgyulladás hurutos stádiuma: az időtartam a legtöbb esetben 6-12 óra.
- flegmonális vakbélgyulladás - 12 órával a betegség kezdete után.
- gangrenos - 24-48 óra múlva.
- a vakbél perforációja progresszív vakbélgyulladással általában 48 óra elteltével következik be.

Jegyzet. Ezek az időszakok a progresszív akut vakbélgyulladás legtöbb esetére jellemzőek, de nem abszolútak. A klinikai gyakorlatban gyakran találkoznak a betegség egyik vagy másik eltérésével.

Osztályozás

Az akut vakbélgyulladás osztályozása(Kolesov V. I., 1972)

1. Vakbél kólika.

2. Egyszerű (felületes, hurutos) vakbélgyulladás.

3. Pusztító vakbélgyulladás:
- phlegmonous;
- gangrenous;
- perforált.

4. Bonyolult vakbélgyulladás:
- vakbél infiltráció;
- a hasüreg tályogjai (periappendikuláris, bélközti, kismedencei, szubfrenikus);
- retroperitoneális flegmon;
- hashártyagyulladás;
- pylephlebitis;
- szepszis.

Az akut vakbélgyulladás típusainak morfológiai osztályozása

1. Egyszerű (korábban hurutosnak nevezték).

2. Felszínes.

3. Pusztító:

Phlegmonous;
- aposztematikus;

Flegmonos és fekélyes;
- gangrenous;

Perforált.

A függelék helyének változatai:

1. Tipikus.

2. Mediális.

3. Kismedencei.

4. Növekvő - a jobb oldali csatorna mentén.

5. Szubhepatikus.

6. Retrocecal.

7. Retroperitonealis.

8. Bal oldal.

Etiológia és patogenezis

Az akut vakbélgyulladás etiológiája nem teljesen tisztázott.

Mechanikai elmélet
Ezen elmélet szerint az akut vakbélgyulladás kialakulása a tartalom kiürítésének megsértésével jár együtt a függelék lumenéből. A függelék lumenének elzáródása következtében a lumen túlcsordulása nyálkahártya -váladékkal történik az elzáródás szintjétől távol; az intraluminalis nyomás növekszik, és a mikroorganizmusok túlzott fejlődése figyelhető meg. Ez a folyamat a nyálkahártya és az alatta lévő rétegek gyulladását, vaszkuláris trombózist és később a függelék falának nekrózisát okozza. A függelék átmérője 17-18 mm-re vagy többre (általában 4-6 mm) nő, feszültté válik.

A függelék lumenének elzáródása és az evakuálás megsértése a következőket okozhatja:

Fertőző elmélet az akut vakbélgyulladás előfordulását a bélflóra aktiválásával és a függelék nyálkahártyájának gátló funkciójának károsodásával társítja.

Tényezők, amelyek csökkentik a fal ellenállását vagy hozzájárulnak annak károsodásához:
- székletkövek;
- bélférgek;
- idegen testek;
- krónikus vastagbélgyulladás;
- bél diszkinézia;
- a függelék csavarásai és csavarásai.

Ideg reflex elmélet az akut vakbélgyulladás előfordulását a függelék falának trofikus folyamatainak zavaraival magyarázza, amelyek kóros cortico-visceralis és viscero-visceralis reflexek következtében keletkeztek. Ezek a folyamatok a függeléket tápláló artériák funkcionális görcsét és parézisét okozzák, majd trombózisukhoz vezetnek. Ugyanakkor megfigyelhető a nyirok- és vénás vér kiáramlásának lassulása. A fejlődő dystrophiás és neurobiotikus változások megsértik a vakbél nyálkahártyájának védőgátját, ami hozzájárul a mikrobiális flóra inváziójához.

Allergiás elmélet
Ezen elmélet szerint a függelék gyulladását a III. Típusú túlérzékenységi reakció (a klasszikus Arthus -jelenség) és a IV. Típusú (késleltetett típusú túlérzékenységi reakció) helyi megnyilvánulásának tekintik autoimmun komponens esetén. A túlérzékenység kialakulását a függelék nyálkahártyájának védőgátjának gyengülése kíséri, ami azt eredményezi, hogy az opportunista mikroflóra behatol a falába a bél lumenéből hematogén vagy limfogén úton.

Ér -elmélet az akut vakbélgyulladást szisztémás vaszkulitiszhez társítja.

Endokrin elmélet feltételezi, hogy az APUD rendszer APUD -rendszer (szin. Diffúz neuroendokrin rendszer, diffúz endokrin rendszer) - a sejtek rendszere, amely felelős a proaminok fogyasztásáért az anyagcsere során, és részt vesz a dekarboxilezési folyamatban. Különösen sok van belőlük a gyomor -bél traktus és a hasnyálmirigy nyálkahártyájában, ahol hormonális hatású nagy mennyiségű ieroamin és oligopeptid képzésére képesek.
A függelék nagy mennyiségű szekréciót kezd termelni, amely a gyulladás fő közvetítője, és közvetlenül károsítja a szervet.

Táplálkozáselmélet(a székrekedés és a "lusta bél" szerepe) összekapcsolja az akut vakbélgyulladás kialakulását az alacsony növényi rosttartalommal és a hús túlsúlyával a betegek étrendjében. Az ilyen étrend a béltartalom áthaladásának csökkenését és a bélmozgás csökkenését okozza, beleértve a függeléket is.

Járványtan

Elterjedtség jele: Nagyon gyakori

A vakbélgyulladás bármely életkorban előfordulhat, de gyakoribb a 10-30 éves betegeknél.
Az akut vakbélgyulladás gyakorisága évente 4-5 eset / 1000 ember.
Az akut vakbélgyulladás az első helyen áll a hasüreg akut sebészeti betegségei között (az esetek 75-89,1% -a).
A férfiak és a nők ugyanolyan gyakran betegek, kivéve a 12-14 éves korosztályt, amelyben a férfiak és nők aránya 3: 2.

Gyermekekben akut vakbélgyulladás minden korosztályban előfordulhat, beleértve az újszülötteket is. Csecsemőkorban rendkívül ritka, de a jövőben az akut vakbélgyulladás gyakorisága fokozatosan növekszik, 10-12 évvel eléri a maximumot. Az óvodás kor az esetek mintegy 5% -át teszi ki, az óvodáskorú kor - 13%, az iskoláskor - a gyermekek akut vakbélgyulladásának több mint 80% -át.

Az akut vakbélgyulladás a leggyakoribb oka a sürgősségi műtétnek terhes nőknél. Az akut vakbélgyulladás előfordulása terhes nőknél: 1 eset 700-2000 terhes nőre.

Tényezők és kockázati csoportok

Bizonyos kockázati tényezőket nem azonosítottak, feltehetően ezek a következők:
- 15-30 év;
- fertőző enterocolitis Az enterokolitisz a vékonybél és a vastagbél nyálkahártyájának gyulladása.
;
- helmintikus invázió;
- késleltetett bélperisztaltika;
- székletkövek;
- a helyi immunitás csökkenése;
- a kismedencei szervek és a hasüreg gyulladásos betegségei.

Klinikai kép

Klinikai diagnosztikai kritériumok

Tachycardia, láz 37,5-38,5 C, bevonatos nyelv, szájszárazság, mozgáskorlátozottság, köhögési fájdalom a köhögésben, helyi fájdalom és védőreflexek a jobb csípő régióban, a hasizmok feszültsége, hasmenés, hányinger, egyszeri hányás, diszpepszia, dysuria, a lábak fekvő helyzetben történő törzshez való hozzárendelése, fájdalom a jobb oldalon a rektális vizsgálat során

Tünetek, természetesen

Gyakori tünetek

Az akut vakbélgyulladásnak számos klinikai megnyilvánulása van. Ennek oka a helyváltozatának különböző változatai és a függelék gyulladásos változásainak formái (lásd az "Osztályozás" részt), a szövődmények gyakori kialakulása, a páciens testének reaktivitásának egyenlőtlen állapota. Ebben a tekintetben az akut vakbélgyulladás megismételheti a hasüreg és a retroperitoneális tér szinte minden sebészeti megbetegedésének klinikai képét, valamint számos terápiás betegséget.

A megfigyelések túlnyomó részében a következőket kell megjegyezni. az akut vakbélgyulladás megnyilvánulásai(A klinikai megnyilvánulások súlyossága a függelék gyulladásos elváltozásainak fokozódásával nő).

1. Fájdalom - a fő és legkorábbi tünet. A fájdalom nyilvánvaló ok nélkül jelenik meg az általános jólét hátterében. A fájdalom jellege a gyulladás formájától és a függelék lokalizációjától függ.
Jellemzően a gyulladás kialakulását a has közepén, a köldök közelében, az epigasztriumban jelentkező fájdalom jellemzi. Epigasztrium - a has területe, amelyet felülről a rekeszizom határol, alulról egy vízszintes sík, amely áthalad a tizedik borda legalsó pontjait összekötő egyenes vonalon.
... Az úgynevezett "vándorló" fájdalmakat jegyzik meg.
A kezdeti időszakban a fájdalom nem intenzív, tompa és állandó (görcsös fájdalmak csak bizonyos esetekben figyelhetők meg).
2-8 óra elteltével a fájdalom a jobb csípőízület felé tolódik, és felerősödik.


A gyulladás előrehaladtával és különösen a vakbél perforációjával a fájdalom diffúz lesz.

Köhögéskor fokozódik a fájdalom, a belső szervek rángatózó mozgása miatt, a függelék gyulladt hashártyájára gyakorolt ​​hasi nyomás növekedése miatt.

A függelék retrocecális vagy retroperitoneális elhelyezkedésével a fájdalom az ágyéki régióban, a jobb oldali csatorna mentén határozható meg; szubhepatikus - a jobb hipochondriumban; a medencével - a keble fölött, a medence mélyén.
Sugárzás A besugárzás a fájdalom terjedése az érintett területen vagy szerven kívül.
a fájdalom nem jellemző az akut vakbélgyulladásra, de a függelék retrocecális lokalizációjával a fájdalom a jobb combra terjed, és a kismedencei helyzetben - a perineumra.

2. Diszpeptikus tünetek(a betegek 30-40% -ánál észlelték):
2.1 A betegség kezdetén egyetlen hányás jellemző. A hányás jelenléte az akut vakbélgyulladás pusztító formájára jellemző. Ritka esetekben a hányás megelőzi a fájdalmat.
2.2 A test mérgezése miatt szájszárazság jelenik meg.
2.3 A hányinger a fájdalom megjelenése után jelentkezik, és gyakrabban nem hány.

Hányinger és hányás reflexszerűen jelentkezik a hashártya irritációja miatt.

3. Dysurikus rendellenességek akkor fordul elő, ha a gyulladásos elváltozás a hólyag, a húgycső, a vese közvetlen közelében található (leggyakrabban - a függelék kismedencei vagy retroperitoneális lokalizációjával), és e szervek bevonásával a gyulladásos folyamatba.
A dysurikus rendellenességek gyakori fájdalmas vizelésben vagy fordítva, vizeletvisszatartásban, mikrohematuriában nyilvánulnak meg Microhematuria - vörösvértestek jelenléte a vizeletben, csak mikroszkópos vizsgálattal észlelhető
vagy súlyos hematuria Makrohematuria - szabad szemmel látható vér jelenléte a vizeletben
.

4. Bélműködési zavar:
- hasmenés (gyakrabban), amely a végbél vagy a szigmoid vastagbél falának irritációjával jár, a szomszédos gyulladásos elváltozás miatt;
- A székletvisszatartás (ritkábban) rövid távú, és az akut vakbélgyulladás rohamának kezdetén vagy peritonitis kialakulásával figyelhető meg.

5. A betegek általános állapota az akut vakbélgyulladás kezdetén - kielégítő; a gyulladás előrehaladását általános gyengeség és rossz közérzet jelentkezik. A betegeknél az étvágy csökken, és a testhőmérséklet 37-38,5 o C-ra emelkedik).
Jellemző a "mérgező olló" tünete - a hőmérséklet elmarad az impulzustól. Bizonyos esetekben a hőmérséklet nem emelkedik. A végbél és a bőr hőmérséklete közötti különbség több mint 1 ° C (Lenander tünete). A gennyes hashártyagyulladás kialakulásával A peritonitis a hashártya gyulladása.
vagy tályog beágyazása, jelentős hőmérséklet tartomány vagy állandóan magas hőmérséklet van.
A hőmérséklet emelkedésével összhangban az impulzus gyakoribbá válik, de ez a megfelelés peritonitis esetén eltűnik.

Katarrális akut vakbélgyulladás
Tünetek:

Rovzing tünete - a fájdalom megjelenése vagy felerősödése a jobb csípőcsont régióban a szigmabél vastagságával és a leereszkedő vastagbél rángatózó nyomásával;
- Sitkovsky tünete - a fájdalom megjelenése vagy erősödése a jobb csípő régióban a páciens bal oldalán;
- Bartomier -Michelson tünet - fokozott fájdalom a vakbél tapintásakor a beteg bal oldali helyzetében.

Flegmonosus akut vakbélgyulladás
A hurutos szakaszban megnyilvánuló tüneteken kívül:
- Shchetkin -Blumberg tünet - a hasi fájdalom éles növekedése a tapintó kéz gyors eltávolításával az elülső hasfalról nyomás után;

Voskresensky tünete a jobb csípőcsont régiójának fájdalma, amikor a kezét mérsékelt nyomással a hasra mozgatja az epigasztriumból a jobb csípő régióba egy szűk ingön keresztül (az orvos egyenletes csúszás érdekében áthúzza a beteg ingét az alsó szélén).

Gangrenosus akut vakbélgyulladás (perforáció nélkül)
Főbb megnyilvánulások:
- a függelék falának nekrózisa;
- rothadó gyulladás kialakulása;
- a hasi fájdalom csökken vagy teljesen eltűnik a gyulladt függelék idegvégződéseinek halála miatt;
- a szisztémás gyulladásos reakció tüneteinek fokozatos növekedése a nagy mennyiségű bakteriális toxin felszívódása miatt a hasüregből;
- gyakran ismétlődő hányást észlelnek;
- a has mérsékelten kitágult (leggyakrabban);
- a perisztaltika gyengült vagy hiányzik;
- a peritoneális irritáció súlyos tünetei;
- a testhőmérséklet gyakran normális vagy a normál alatt van (legfeljebb 36 ° C);

A has vizsgálatakor a flegmonális stádiumhoz képest kevésbé intenzív feszültség tapasztalható a hasi falban a jobb csípő régióban, azonban amikor mély tapintással próbálkozunk, a fájdalom élesen megnő.

Az akut vakbélgyulladás atipikus formái

Klinikai megnyilvánulások:

1. Empyema Empyema - a genny jelentős felhalmozódása bármely testüregben vagy üreges szervben
függelék(Az akut vakbélgyulladás 1-2% -a).
Az akut vakbélgyulladás ezen formája morfológiailag közel áll a flegmonális vakbélgyulladáshoz, de klinikailag eltér tőle.
A függelék empüemájával tompa hasi fájdalmak kezdődnek közvetlenül a jobb csípőcsont régióban (a flegmonális vakbélgyulladásra jellemző, a fájdalom elmozdulása a has vagy az epigasztrium közepétől jobbra és lefelé nem figyelhető meg). A fájdalmak lassan fejlődnek, és csak a betegség 3-5. Napján válnak maximálisan erősvé. Ekkor a fájdalom gyakran lüktetővé válik. Egyszeri vagy kettős hányás fordulhat elő.
A kezdeti időszakban a beteg általános állapota kielégítő, normál vagy kissé emelkedett testhőmérséklet mellett. A lüktető fájdalom kialakulásával hidegrázás és a hőmérséklet 38-39 o C-ra történő emelkedése figyelhető meg.
Az objektív vizsgálat nem tárja fel a hasfal feszültségét és a peritoneális irritáció egyéb tüneteit. Általában Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson tünetei pozitívak. A jobb csípő régió mély tapintásával jelentős fájdalom figyelhető meg. Vékony betegeknél lehetséges a fájdalmas és élesen megvastagodott függelék tapintása.

2. Retrocecalis akut vakbélgyulladás(az akut vakbélgyulladás eseteinek átlagosan 5% -a).
Az ilyen formájú esetek 2% -ában a függelék teljesen retroperitoneálisan helyezkedik el. Ugyanakkor a vakbél mögött elhelyezkedő függelék érintkezhet a máj, a jobb vese és a psoas izmokkal. Ez a helyzet határozza meg az akut vakbélgyulladás klinikai megnyilvánulásainak jellemzőit.
A betegség kialakulását fájdalom jellemzi az epigasztrikus régióban vagy az egész hasban. További fájdalmak a jobb oldali csatorna területén vagy az ágyéki régióban lokalizálódnak.
Hányinger és hányás ritkább, mint a függelék normál helyzetében.
Gyakran a kezdeti szakaszban félig folyékony, pépes széklet van nyálkával (2-3-szor), amely a vakbél irritációjából származik, közvetlenül a szomszédos gyulladásos folyamat következtében.
A függelék és a vese vagy az ureter közeli elhelyezkedése esetén dysuricus jelenségek fordulhatnak elő.
A has objektív vizsgálata nem feltárja mindig a vakbélgyulladás tipikus tüneteit (még a vakbél megsemmisülése esetén sem); a peritoneális irritáció tünetei sem fejeződnek ki. Fájdalom figyelhető meg a jobb oldali csatorna területén, vagy kissé az iliaciális gerinc felett. Az ágyéki régió vizsgálatakor gyakran észlelik a Petit háromszög izomfeszültségét Lumbális háromszög (szin. Petit háromszög) - a hátsó hasfal egy szakasza, amelyet alulról a csípőgerinc korlátoz, mediálisan - a latissimus hátizom széle, oldalirányban - a has külső ferde izma; ágyéki sérv kilépési helye
.
A retrocecalis vakbélgyulladás jellegzetes tünete a fokozott fájdalom a vakbélre gyakorolt ​​nyomással és a jobb láb egyidejű felemelésével, a térdízületben kiegyenesítve (Obraztsov tünete).

3. Kismedencei akut vakbélgyulladás.
A függelék kismedencei (alacsony) helye a férfiak 16% -ánál és a nők 30% -ánál fordul elő. Annak a ténynek köszönhetően, hogy a nők gyakran gyulladásos nemi betegségekkel küzdenek, az akut vakbélgyulladás felismerése a kismedencei vakbélben szenvedő betegeknél nehéz.
A betegség tipikus kezdete. A fájdalom az epigasztrikus régióban vagy az egész hasban jelentkezik, és néhány óra múlva a pubis felett vagy a jobb oldali inguinalis szalag felett lokalizálódik.
Hányinger és hányás nem gyakori.
Sok esetben gyakori széklet, nyálka és dysuricus rendellenességek figyelhetők meg, amelyek a függelék, a végbél és a hólyag közelségével járnak.
A gyulladásos folyamat korai körvonalazása miatt a kismedencei vakbélgyulladással járó testhőmérséklet -változások kevésbé hangsúlyosak, mint a függelék szokásos lokalizációjával.

A kismedencei vakbélgyulladással végzett objektív vizsgálat nem mindig tárja fel a hasfal izmainak feszültségét és a peritoneális irritáció egyéb tüneteit. Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson tünetei nem jellemzőek, de bizonyos esetekben Cope tünete pozitív (a belső elzáróizom fájdalmas feszültsége). Nem szabad megfeledkezni arról, hogy Cope tünete pozitív lehet más gyulladásos folyamatokban a medence területén (nőgyógyászati ​​megbetegedések esetén).
Kismedencei vakbélgyulladás gyanúja esetén hüvelyi és rektális vizsgálatokat végeznek. Lehetővé teszik a fájdalom észlelését a Douglas -tér területén. Rekto-méh depresszió (syn. Douglas zseb, Douglas-tér)-mélyedés a parietális hashártyában, a méh és a végbél között, oldalirányban a peritoneum rektális-méhredőivel határolva
valamint az effúzió Az effúzió folyadék (váladék vagy transzudátum) felhalmozódása a savós üregben.
a hasban vagy gyulladásos infiltrátumban Az infiltrátum olyan szöveti terület, amelyet általában nem jellemző sejtes elemek felhalmozódása jellemez, megnövekedett térfogat és megnövekedett sűrűség.
.

4. Subhepaticus akut vakbélgyulladás.
A függelék magas mediális (szubhepatikus) helye ritka, és jelentősen megnehezíti az akut vakbélgyulladás diagnózisát.
A betegek fájdalmat és izomfeszültséget tapasztalnak a jobb hipochondriumban, valamint a peritoneális irritáció egyéb tünetei. A megnyilvánulások ilyen lokalizációja inkább akut epehólyag -gyulladásra utal, mint akut vakbélgyulladásra. A diagnózis felállításakor figyelmet kell fordítani az akut vakbélgyulladás rohamára jellemző kórtörténet jelenlétére. Ezen túlmenően, akut vakbélgyulladás esetén nem lehet tapintani semmilyen kóros képződményt a hasban (kivéve a vakbél infiltráció eseteit), és az akut epehólyag -gyulladás legtöbb esetben tapintható az epehólyag megnagyobbodása.

5. Bal oldali akut vakbélgyulladás.
Az akut vakbélgyulladás ezen formája nagyon ritka. Lehetséges a belső szervek fordított elrendezésével (situs viscerum inversus) vagy mozgó vakbél esetén, hosszú mesentériával A mesenteria a hashártya redője, amelyen keresztül az intraperitoneális szervek a hasüreg falaihoz kapcsolódnak.
... A vakbélgyulladásra jellemző tüneteket ebben az esetben a bal csípő régióban észlelik.
Mobil cecummal, vakbélműtéttel Vakbélműtét - sebészeti beavatkozás a vakbél eltávolítására
normál jobb oldali hozzáféréssel végezhető el. A belső szervek valódi fordított helyzete esetén metszést kell végezni a bal csípő régióban. E tekintetben a bal oldali akut vakbélgyulladás klinikai megnyilvánulásainak jelenlétében először is ki kell zárni a belső szervek fordított elrendezését, majd meg kell különböztetni a vakbélgyulladást a hasi szervek egyéb akut betegségeitől.

6. Akut vakbélgyulladás terhesség alatt.
Homályos klinikai képe van az "akut hasról" a következő tényezők következtében:
- hormonális, anyagcsere- és élettani változások;

A belső szervek elmozdulása a növekvő méh által: a függelék és a vakbél koponyánként elmozdul, a hasfal felemelkedik és eltávolodik a folyamattól;
- az elülső hasfal izmainak fokozatos gyengülése a növekvő méh által nyújtott nyújtás miatt.

Az akut vakbélgyulladásban szenvedő terhes nőknél akut hasi fájdalom figyelhető meg, amely állandó fájdalmas jelleggé válik. A vakbél elhelyezkedésének tipikus eseteiben a fájdalom a jobb oldali hasba, a jobb hipochondriumba mozog.
A Taranenko pozitív tünete jellemző - a hasi fájdalom növekedése, amikor bal oldalról jobbra fordul.
A rektális és hüvelyi vizsgálatok nagy diagnosztikai értékkel bírnak.

7. Akut vakbélgyulladás gyermekeknél.
A kisgyermekeknél fellépő akut vakbélgyulladás a szülők számára gyakran észrevétlen marad, mivel a gyermeknek nehéz pontosan megmagyarázni a kezdeti fájdalmakat és leírni azok lokalizációját. Ennek eredményeképpen egy bizonyos idő telik el a betegség kezdetétől a felismeréséig, ami a vakbélgyulladás hirtelen és erőszakos megjelenésének benyomását kelti.

A kezdeti időszakban a kisgyermekeket az általános jelenségek gyakorisága jellemzi a helyi jelenségekkel szemben. A fiatalabb korosztály gyermekeinél az idősebb gyerekekkel ellentétben gyakrabban figyelhető meg ismételt hányás, magas láz és laza széklet (e jelenségek súlyossága az egyéni rezisztencia jellemzőitől függ).
Általában a hányás 12-16 órával a betegség kezdete után jelentkezik. Gyakran lázas hőmérsékletet észlelnek. A hasmenés az esetek legalább 25% -ában fordul elő. Mivel ezek a jelenségek gyakoriak a 3 év alatti, bármilyen betegségben szenvedő gyermekeknél, téves diagnózis lehetséges.

Kisgyermekeknél a fájdalom lokalizációja kezdetben bizonytalan lehet; a gyermekek általában a köldök területére mutatnak. A fájdalom a legtöbb esetben meglehetősen intenzív, ezért a gyermekek gyakran kényszerített helyzetbe kerülnek a jobb oldalon, a lábukat a testhez hozzák. Miután ezt a pozíciót választotta, a gyermek nyugodtan fekszik, és nem panaszkodik, de szenvedő, óvatos kifejezés figyelhető meg az arcán.

A jobb csípő régióban lokalizált fájdalmat a betegek 2/3 -án észlelik; a többiek fájdalma elterjedt az egész hason. Fontos, hogy helyesen és alaposan megvizsgálja a hasat, hogy meghatározza a helyi fájdalmat és a fájdalom jellegét.
Tapintáskor a fájdalom fokozott intenzitását a gyermek arckifejezése és a sírás jellege határozza meg. Amikor a kéz a bal feléről a jobb csípőcsont felé mozog, a gyermek arcán fájdalomfintor jelenik meg, és a sírás hangosabb lesz.
Ha a gyermek ellenáll a vizsgálatnak, jobb azonosítani az izomvédelem tünetét alvás közben, amely során az izomfeszültség és a hasérzés fájdalma továbbra is fennáll. Akut vakbélgyulladás hiányában a has minden részén szabadon tapintható, puha és fájdalommentes marad. Vakbélgyulladás jelenlétében a jobb hason megfigyelhető az izomvédelem, és a gyermek felébred a fájdalomtól.
Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Razdolsky, Voskresensky és mások tünetei kisgyermekeknél, akut vakbélgyulladásra jellemzőek, gyakran nem informatívak.

A gyermekek akut vakbélgyulladásának klinikai képének lehetséges lehetőségei:
- vizes hasmenéssel és hányással járó gyermek (az akut vakbélgyulladás a gasztroenteritis szövődménye lehet);
- fiú vándorló hasi fájdalommal, nem hajlandó enni;
- 8 éves gyermek fájdalom nélkül, zavartan.

8. Akut vakbélgyulladás idős és idős embereknél.
A függelékben az életkorral összefüggő atrófiás változások miatt ebben a korcsoportban a betegséget 2-3-szor ritkábban regisztrálják, mint a fiataloknál.
Az esetek 30-50% -ában a tanfolyam tipikus változatai mellett törölt klinikai kép is lehetséges (még a függelék súlyos romboló változásai esetén is). Ebben az esetben a fájdalom, a diszpeptikus és a dysuricus rendellenességek rosszul fejeződnek ki, normális vagy kissé emelkedett testhőmérséklet van, nincs tachycardia. A fizikális vizsgálat nem tárja fel a hasizmok jellegzetes védőfeszültségét.
A törölt klinikai megnyilvánulások miatt a betegek gyakran kérnek orvosi segítséget még szövődmények kialakulásával is: peritonitis A peritonitis a hashártya gyulladása.
- vakbél infiltráció és tályog, amely gyakran akut bélelzáródással járhat.
A súlyos egyidejű patológiák jelenléte jelentősen súlyosbítja a posztoperatív időszak lefolyását, ami végzetes lehet.

Diagnosztika

1. Röntgen módszerek(sima radiográfia, retrográd kontrasztos röntgenfelvétel) nagyon alacsony diagnosztikai értékkel rendelkezik, és kizárólag differenciáldiagnosztika céljából végeznek.

2. Ultrahang. A gondosan elvégzett ultrahangos vizsgálat érzékenysége 75-90%, a specificitás 86-100%, a pozitív prediktív érték 89-93%, a teljes pontosság 90-94%. Ezenkívül az ultrahang segítségével alternatív diagnózisok azonosíthatók. A módszer értékét korlátozza a kép szubjektív észlelése és a tanulmány előkészítésében és lefolytatásában elkövetett technikai hibák.

3. Számítógépes tomográfia(CT). Az érzékenység 90-100%, a specificitás 91-99%, a pozitív prediktív érték 95-97%, a pontosság 94-100%.
Az akut vakbélgyulladás CT -jelei (leggyakoribb):
- nagyított melléklet;
- a függelék falának megvastagodása;
- periappendikuláris gyulladás.

A következő alternatív diagnózisok könnyen azonosíthatók CT -vel:
- vastagbélgyulladás;
- divertikulitisz;
- a vékonybél elzáródása;
- gyulladásos bélbetegség;
- a függelékek cisztái;
- akut epehólyag -gyulladás;
- akut hasnyálmirigy;
- az ureter elzáródása.
Nyilvánvaló okok miatt a módszer nem ajánlott terhes nőknek; korlátozottan alkalmazható gyermekeknél és fogamzóképes korú nem terhes nőknél.

4. Diagnosztikai laparoszkópia kétes esetekben szükséges a diagnózis tisztázása. Kimutatták, hogy csökkenti a felesleges vakbéleket.
A módszer a leghatékonyabb a nők akut vakbélgyulladásának diagnosztizálására, mivel az akut vakbélgyulladás elsődleges diagnózisával rendelkező betegek 10-20% -ánál a fájdalom nőgyógyászati ​​patológiával jár.
A laparoszkópiát úgy kell elvégezni, hogy szükség esetén azonnal lehessen sürgősségi műtétet folytatni, beleértve a laparoszkópos vakbélműtétet is. A diagnosztikai laparoszkópia azonban invazív eljárás, körülbelül 5% -os szövődményekkel, amelyek nagy része érzéstelenítő.

Diagnosztikai mérlegek

Ma a leghíresebb az akut vakbélgyulladás Alvarado -pontszáma, amely számos paraméter (köztük a klinikai tünetek és a laboratóriumi vizsgálatok) pontozásán alapul.
Ez a mérleg egyszerű és gazdaságos. Bizonyos hiányosságok miatt azonban a klinikusok ezt a skálát csak iránymutatásként használják további műszeres vizsgálati módszerek diagnosztikai algoritmusba történő beépítéséhez.

Alvarado skála

Tünetek	Pontok
A fájdalom migrációja a jobb csípőcsontba	1
Étvágytalanság	1
Hányinger, hányás	1
Fájdalom a jobb csípőízületben	2
A peritoneális irritáció pozitív tünetei	1
Emelkedett hőmérséklet	1
Leukocitózis	2
A leukocita képlet eltolódása balra	1
Teljes	10

Alvarado skála pontszám

Laboratóriumi diagnosztika

1. Általános vérvizsgálat... Az akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek 70-90% -ában leukocitózist észlelnek, amelynek szintje a betegség morfológiai stádiumától, a beteg korától és egyéb tényezőktől függ. A leukocitózis alacsony specifitással rendelkezik az akut vakbélgyulladás diagnosztizálásában, mivel más betegségekben is előfordul, akut hasi tünetekkel.
Nem szabad megfeledkezni arról, hogy idősek és az akut vakbélgyulladás kezdeti szakaszában immunhiányos embereknél előfordulhat, hogy a perifériás vérben nincs változás (leukocitózis, neutrofília, emelkedett ESR).

2. Általános vizeletvizsgálat differenciáldiagnosztika céljából hajtják végre.
Egyes tanulmányok szerint az 5-HIAA (5-hidroxi-indolecetsav, U-5-HIAA, 5-OIAA) vizeletszintje megbízható jelzője lehet a függelék gyulladásának. Gyulladás esetén a függelék sejtjei által termelt nagy mennyiségű szerotonin felszabadul a vérbe, és 5-hidroxi-indol-ecetsavvá alakul, amely ezután kiválasztódik a vizelettel.
A 10 µmol / L 5-HIAA értéket veszik a határértéknek. Tesztérzékenység - 84%, specificitás - 88%. A pozitív prediktív értékek 90%, negatívak - 81%. Így az U-5-HIAA nagyobb diagnosztikai pontosságot biztosít, mint más hagyományos laboratóriumi vizsgálatok. Ahogy a gyulladás a függelék nekrózisává fejlődik, az 5-HIAA koncentrációja csökken. Ez a csökkenés a függelék perforációjára figyelmeztethet.

3. Biokémia differenciáldiagnosztika céljából hajtják végre.

4. Terhességi tesztek különösen humán koriongonadotropinra (HCG) van szükség. A pozitív teszt (terhesség) nem zárja ki az akut vakbélgyulladás lehetőségét.

Gyermekeknél és fiataloknál a laboratóriumi triádot az akut vakbélgyulladás diagnózisának elég pontos megerősítésének tekintik: leukocitózis, neutrofília, a C-reaktív fehérje szintjének emelkedése. A 60 év feletti betegek csoportjában a kombináció érzékenysége és specifitása a diagnózis megerősítésére csökken.

Megkülönböztető diagnózis

Az akut vakbélgyulladást, amely a függelék elhelyezkedésének rendkívüli változékonysága és a specifikus tünetek gyakori hiánya miatt, meg kell különböztetni a hasüreg és a retroperitoneális tér szinte minden akut betegségétől.

Akut gasztroenteritisz
Az akut vakbélgyulladással ellentétben az akut gasztroenteritis kialakulását meglehetősen erős görcsös fájdalmak jellemzik a has felső és középső részén. A beteg kihallgatásakor szinte minden esetben egy provokáló tényező derül ki az étrend megváltoztatása formájában. Szinte egyidejűleg a fájdalom megjelenésével ismétlődő hányás jelentkezik, először megevett ételt, később epét. A gyomornyálkahártya jelentős károsodása esetén vér hányadéka figyelhető meg a hányásban. Néhány órával később, a görcsös fájdalmak hátterében gyakran fordulnak elő laza széklet. A testhőmérséklet általában normális vagy szubfebril.

A has objektív vizsgálata: nincs lokális fájdalom, a hashártya irritációjának tünetei és az akut vakbélgyulladásra jellemző tünetek.

A hasi auskultáció: fokozott perisztaltika.
Digitális rektális vizsgálat: nincs folyékony széklet, amely nyálka -keveréket tartalmaz, túlnyúlik és fáj a végbél elülső fala.
Laboratóriumi diagnosztika: mérsékelt leukocitózis, szúrás eltolódása hiányzik vagy jelentéktelen.

Akut hasnyálmirigy
Az akut hasnyálmirigy -gyulladás kialakulását éles fájdalmak jellemzik a has felső részén (gyakran zsindelyes jellegűek). Gyakran észlelik a hátfájás besugárzását. Ismétlődő epehányás jelentkezik, ami nem hoz enyhülést.
Az akut hasnyálmirigy -gyulladás kezdeti szakaszában a betegek nyugtalanok, de a mérgezés fokozódásával letargikussá és adinamikussá válnak. A betegség gyors előrehaladása összeomlást okozhat.
A bőr sápadtsága megfigyelhető, néha - akrocianózis. Az impulzus jelentősen megnövekszik. A hőmérséklet normális marad (legalább az első órákban).

Objektív kutatás. Az epigasztrikus régió fájdalma néha nem túl hangsúlyos, ami nem felel meg a beteg általános állapotának súlyosságának. A jobb csípő régióban a fájdalom a legtöbb esetben hiányzik. Az akut vakbélgyulladást szimuláló tünetek csak az akut hasnyálmirigy -gyulladás késői szakaszában jelentkezhetnek, mivel az omentális bursa és a jobb hipochondrium kiáramlása a jobb oldali csatorna és az iliac régió felé terjed.

A helyes diagnózis felállítását megkönnyíti:
- kórtörténet;
- maximális fájdalom jelenléte az epigasztrikus régióban;
- Az akut hasnyálmirigy-gyulladásra jellemző tünetek: a hasi aorta lüktetésének hiánya az epigasztriumban, a hasfal fájdalmas ellenállásának jelenléte közvetlenül a köldök felett, és a fájdalom a bal parti-csigolya sarokban.

A differenciáldiagnózist nehéz esetekben segíti a vér és a vizelet amiláz tartalmának laboratóriumi vizsgálata.
Az ultrahang és a laparoszkópia kimutathatja a pancreatitisre jellemző jeleket.

Gyomor- vagy nyombélfekély perforációja
A peptikus fekély ezen szövődményének jellegzetes klinikai képe van. Pontos diagnózist állapítanak meg a klasszikus hármas jelenlétében (gyomortörténet, "tőr" fájdalom az epigasztriumban, széles körben elterjedt izomfeszültség). A perforált gyomor vagy nyombélfekély patognomóniás tünete a máj „tompaságának” gyakran eltűnése. Ezenkívül a fekély perforációját nagyon ritkán kíséri hányás.

Nehézségek merülhetnek fel az akut vakbélgyulladás differenciáldiagnosztikájában és a fekély fedett perforációjában. Fedett perforációval a hasüregbe került gyomor tartalma és az ebből származó effúzió fokozatosan leereszkedik a jobb csípő fossa -ba és ott elhúzódik. Hasonló módon a fájdalom elmozdul: a perforáció lefedése után a fájdalom az epigasztriumban alábbhagy, és megjelenik a jobb csípőcsontban.
Egy ilyen hamis Kocher-Volkovich tünet miatt téves következtetés lehetséges az akut vakbélgyulladás jelenlétére vonatkozóan. A diagnosztikai hibákat az is megkönnyíti, hogy az izomfeszültséget és a hashártya -irritáció egyéb tüneteit észlelik a jobb csípő régióban.

Felmérik a betegség közvetlen és távoli történetét. A perforált fekély javát a következők bizonyítják:
- meglévő gyomorpanaszok;
- korábbi gyomorfekély közvetlen jelei;
- a betegség kezdete nem unalmas, hanem nagyon éles fájdalmakkal jár az epigasztriumban;
- nem gyakori hányás.
A hasüregben lévő szabad gázok ütőhangja vagy röntgenfelvétele segít a kétségek feloldásában.

Akut cholecystitis
Az akut epehólyag -gyulladás nagyon akut fájdalommal kezdődik a jobb hypochondriumban, a jobb váll és a lapocka tipikus besugárzásával. Ezenkívül a betegség kialakulását általában az epe (máj) kólika jelenléte jellemzi, amelyet gyakran az étel és az epe ismételt hányása kísér.

Anamnézis. A páciens kikérdezésekor általában kiderül, hogy a fájdalomrohamok többször is előfordultak, és ezek előfordulása a szokásos étrend megváltoztatásával (nagy mennyiségű zsíros étel, alkohol bevitele stb.) Összefüggésben áll. Bizonyos esetekben lehetséges az átmeneti sárgaság jelenlétének megállapítása, amely nem sokkal a fájdalom támadása után jelenik meg.

Objektív vizsgálat elvégzésekor szem előtt kell tartani, hogy a függelék magas pozíciója esetén a maximális fájdalom és izomfeszültség a jobb hipochondrium oldalsó részeiben lokalizálódik, és epehólyag -gyulladás esetén ezek a jelek mediálisan jelennek meg.
Akut epehólyag -gyulladásban gyakran megnagyobbodott és élesen fájdalmas epehólyagot tapintanak.
A testhőmérséklet lényegesen magasabb a vakbélgyulladáshoz képest.
Az ultrahang lehetővé teszi az epehólyag -gyulladásra jellemző jelek azonosítását (a hólyag térfogatának növekedése, falainak vastagsága, a falak rétegezése stb.).

Jobb oldali vesekólika
Nem tompa, hanem rendkívül éles fájdalmakkal kezdődik a jobb ágyéki vagy jobb csípő régióban. Gyakran a fájdalom hátterében hányás lép fel, ami reflex jellegű. Tipikus esetekben a fájdalom a jobb combra, a perineumra és a nemi szervekre sugároz.
A dysurikus rendellenességeket fájdalmas gyakori vizelés formájában észlelik. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a dysurikus rendellenességeket akut vakbélgyulladás esetén is megfigyelik (a gyulladt függelék jobb oldali vese, húgycső vagy hólyag közvetlen közelében), de kevésbé kifejezett, mint a vese kólikában.

Anamnézis. A vesekólikával ellentétben a vakbélgyulladással soha nem jelentkeznek nagyon erős paroxizmális fájdalmak a korábban jelzett besugárzással.

Fizikális vizsgálat. A vese kólikában szenvedő beteg nem mutat intenzív hasi fájdalmat és hasi irritáció tüneteit.

A végső diagnózis érdekében laboratóriumi vizeletvizsgálatot, sürgős sürgősségi urográfiát vagy kromocisztoszkópiát végeznek.

Bizonyos esetekben hatékony a húgyúti hagyományos sima röntgenfelvétel, amely felfedheti a röntgenképes fogkő árnyékát.
Az ultrahang képes kimutatni a jobb húgycső vetületében lévő köveket, számos betegnél a jobb vese méretének növekedését.

Jobb oldali pyelitis (pyelonephritis)
A betegség általában szubakut módon kezdődik, és tompa, szaggatott fájdalom jellemzi az ágyéki-csípő- vagy mezogasztrikus régióban. A betegség kezdetén hányás és dysuria gyakran hiányzik. 1-2 nappal a betegség kezdete után a testhőmérséklet élesen emelkedik 39 ° C-ra és fölé).

Anamnézis. A pyelitis elsősorban az urolithiasis, a terhesség, a prosztata adenoma és más betegségek által okozott károsodott vizelés következménye.

Objektív kutatás. A has tapintásakor jelentkező éles fájdalmat és a hashártya irritációjának tüneteit még a gennyes mérgezés nyilvánvaló jeleinek jelenlétében sem észlelik. Pyelitis esetén gyakran fáj a mezogasztrikus régió, a csípőcsont és pozitív Obraztsov -tünet.

A pyelitis és a vizelet vizsgálata pyuria -t mutat.
A pyelitisben végzett felmérés és kontraszt urográfia gyakran feltárja a páciens egy- vagy kétoldalú pyelectasiáját, amely ultrahanggal is megállapítható.

Megszakított méhen kívüli terhesség és jobb petefészek apoplexia
Bizonyos esetekben ezek a betegségek utánozhatják az akut vakbélgyulladás klinikai képét. Az utóbbival ellentétben az alsó hasban hirtelen fellépő éles fájdalom jellemzi őket. A vérveszteség jeleit észlelik: szédülés, gyengeség, a bőr sápadtsága, tachycardia.

Anamnézis. Késleltetett menstruáció (méhen kívüli terhesség) vagy a menstruációs ciklus közepe (apoplexia).

A hipertermia és a leukocitózis hiányzik, az anaemia kiderül.

A has tapintása során nem derül ki feszültség az elülső hasfal izmaiban, de a kéz elvonását fokozott fájdalom kíséri (Kulenkampf tünete).

Akut adnexitis
Ez a méh függelékeinek gyulladásos elváltozása, amelynek megnyilvánulásai hasonlóak az akut vakbélgyulladáshoz.
Különbségek:
- nincs Kocher-Volkovich tünet;
- váladék jelenléte a nemi szervekből;
- gyakran magas láz.

Objektív kutatás: eltérés a mérgezés kellően hangsúlyos jelei és a hasból származó minimális megnyilvánulások között; a Shchetkin-Blumberg-tünet többnyire negatív.

A hüvelyi vizsgálat kimutatja a megnagyobbodott és fájdalmas függelékeket, fájdalmat a méhnyak húzása során.
Az ultrahang és a laparoszkópia szintén nagy jelentőséggel bír a női nemi szervek betegségeinek kimutatásában.
;

Hashártyagyulladás;

Vérmérgezés.

Műtét utáni szövődmények:

1. A klinikai és anatómiai elv szerint:

1.1 A műtéti seb szövődményei:
- vérzés a sebből;
- hematoma;
- széroma A szeroma a savós folyadék felhalmozódása. Ez a nyirokkapillárisok metszéspontjával összefüggésben merül fel, amelyek nyirokcsomója a bőr alatti zsírszövet és az aponeurosis közötti üregben gyűlik össze, ami különösen kifejezett az elhízott embereknél, e szövetek közötti nagy üregek jelenlétében
;
- beszivárgás;
- suppuration;
- metszéssérv;
- a seb széleinek eltérése események nélkül / esemény nélkül Esemény - belső szervek prolapsusa a hasüregből a fal hibáján keresztül (gyakran műtéti seben keresztül)
;
- keloid hegek;
- neuromák;
- heg endometriózis.

1.2 Akut hasi gyulladás:
- beszivárog és tályog az ileocecal régióban;
- a végbél-méh üreg tályogjai;
- bélrendszeri tályogok;
- retroperitoneális flegmon;
- szubfrenikus tályog;
- szubhepatikus tályog;
- helyi hashártyagyulladás;
- széles körben elterjedt hashártyagyulladás;
- kultusz.

1.3 A gasztrointesztinális traktus szövődményei:
- dinamikus bélelzáródás;

- bélfistulák;
- emésztőrendszeri vérzés;
- ragasztó betegség.

1.4 Szív- és érrendszeri szövődmények:
- kardiovaszkuláris elégtelenség;
- thrombophlebitis;
- pylephlebitis Pylephlebitis - a portális véna gyulladása; a hasüreg gennyes folyamatainak szövődményeként fordul elő, például akut gennyes vakbélgyulladás.
;
- tüdőembólia;
- vérzés a hasüregbe.

1.5 Légzőrendszeri szövődmények:
- hörghurut;
- tüdőgyulladás;
- mellhártyagyulladás Pleuritis - a mellhártya gyulladása (a tüdőket borító savós membrán és a mellkasüreg falai)
(száraz, exudatív);
- tályog és gangréna a tüdőben;
- atelektázis Az atelektázis a tüdő vagy annak egy része állapota, amelyben az alveolusok alig vagy egyáltalán nem tartalmaznak levegőt, és úgy tűnik, hogy összeestek.
tüdő.

1.6 A kiválasztórendszer szövődményei:
- akut vizeletvisszatartás;
- akut cystitis;
- akut pyelitis Pyelitis - a vesemedence gyulladása
;
- akut nephritis;
- akut pyelocystitis.

1.7 Egyéb szövődmények (akut mumpsz, posztoperatív pszichózis stb.).

2.Fejlesztési idő szerint:

2.1 Korai szövődmények - a műtét időpontjától számított első 2 héten belül jelentkeznek. Ebbe a csoportba tartozik a legtöbb szövődmény a posztoperatív sebből, és szinte minden szövődmény a szomszédos szervekből és rendszerekből.

2.2 Késői szövődmények - betegségek, amelyek 2 hetes posztoperatív időszak után alakultak ki:
2.2.1 A posztoperatív seb oldaláról:
- beszivárog;
- tályogok;
- ligatúra fistulák;
- metszéssérv;
- keloid hegek;
- neuromák A neurinoma jóindulatú daganat, amely a Schwann -hüvely sejtjeiből (a mielin idegrost burokából) fejlődik ki.
hegek.

2.2.2 Akut gyulladásos folyamatok a hasüregben:
- beszivárog;
- tályogok;
- kultusz.

2.2.3 A gyomor -bél traktusból:
- akut mechanikus bélelzáródás;
- ragasztó betegség.

Kezelés külföldön

Jegy 1. Kérdés 1. Akut vakbélgyulladás. Etiológia, patogenezis, osztályozás, klinikai kép, kezelés.

Az akut vakbélgyulladás a vakbél nem specifikus gyulladása.

Etiopatogenezis

A betegség poliétológiai. Több pontot is kiemelhetünk:

Neurogén elmélet - a függelék idegszabályozásának megsértése izom- és érgörcs kialakulásához vezet, ami károsodó "vérkeringéshez vezet a függelékben a függelék falának ödémájának kialakulásával;

A függelék idegvégződéseinek idegen testek általi közvetlen irritációja (helminthikus invázió, koprolitok), amely a proximalis függelék és a nyálka elzáródásához vezet, amelyek továbbra is a függelékben termelődnek, túlfeszüléshez vezet, amelyet a növekedés okoz nyomásban, és ennek következtében a függelék falának vérkeringése romlik;

Fertőző pillanat - a fertőzés mind hematogén, mind limfogén úton bejuthat a folyamatba, ami a vérkeringés megsértése esetén gyulladáshoz vezet

A függelék falainak megnyújtása az ödémával és a vérkeringés romlása azt eredményezi, hogy a nyálkahártya elveszíti ellenállását a folyamatosan benne lévő mikroorganizmusokkal szemben, és gyulladás alakul ki.

Osztályozás

1. Akut hurutos vakbélgyulladás.

2. Akut flegmonás vakbélgyulladás (egyszerű, flegmonás-fekélyes, a függelék empyema, apostematózus vakbélgyulladás perforációval és anélkül).

3. Akut gangrenózus vakbélgyulladás: elsődleges perforációval vagy anélkül, másodlagos.

Tipikus klinika akut vakbélgyulladás. Fejlődik élesen a jólét hátterében. Fájdalmak jelennek meg a jobb iliac régióban. Fájdalmas és vágó jellegűek, ritkán kólikák és görcsök. A fájdalom fokozódik a parietális peritoneum bevonásával. 1-2 alkalommal hányás van, ami nem enyhíti az állapotot, a hányás mindig másodlagos, és a fájdalom az elsődleges. Kezdetben az állapot kielégítő. Mozgáskor (járás, fordulás, hajlítás) a fájdalom fokozódik. A páciens a hátán vagy a jobb oldalon helyezkedhet el, lábát felhúzva. A hőmérséklet hirtelen emelkedése nem jellemző, általában nem több, mint 38 ° C. Tachycardia. Nyelv kissé száraz, mb. fehér, szürke-piszkos virággal borítva. A légzés során a has vizsgálatánál a jobb csípőcsont régió elmarad.

A betegek körülbelül 30% -ánál a fájdalom először az epigasztrikus régióban jelentkezik "(Volkovich-Dyakonov tünet), majd 2-4 óra elteltével a jobb csípőcsontra (Kocher-tünet).

Felületes tapintással a jobb csípőcsont régióban védő izomfeszültséget határoznak meg.

Shchetkin-Blumberg tünet. A jobb csípőízület tapintásakor hirtelen elengedjük a kezét, ami a fájdalom éles növekedéséhez vezet.

Rovzing tünete- 70%-ban fordul elő. A szigma rögzítésekor rángatózó mozdulatokat kell végrehajtani a befogási hely felett, ami fájdalomhoz vezet a jobb csípőcsont régióban.

Szitkovszkij tünete- bal oldalra forduláskor a fájdalom a jobb csípő régióban felerősödik.

Bartomier-Mechelson tünet- a jobb csípő régió tapintásakor a bal oldali helyzetben a fájdalom fokozódik és közelebb kerül a köldökhöz. Ez a tünet fontos az elhízott emberek tapintása során, mivel a vakbél hozzáférhetőbbé válik.

Feltámadási tünet (ing). A kifeszített ingen éles csúszó mozdulatokat hajtanak végre az epigasztriumból lefelé jobbra és balra.

Obraztsov tünete. Tapintsa a jobb csípőcsontot, és anélkül, hogy elengedné a kezét, kérje meg a beteget, hogy emelje fel a jobb lábát. Ez a tünet nem használható a hasfal jelentős feszültségével, ami veszélyes a megváltozott folyamat szakadásával.

Tünet Mendel. A verést különböző helyeken hajtják végre. A jobb csípő régió ütése növeli a fájdalmat.

Razdolsky tünete. A jobb csípőcsont ütésével a fájdalom fokozódik.

Akut vakbélgyulladás kezelése

Korai sürgősségi műtét;

Korlátozás: beszivárgás jelenléte és műtét előtti előkészítést igényel; altató. - általános vagy helyi; helyi + N L A;

A hasüreg szoros lezárása vagy csatornákkal;

Műtét utáni időszak: szövődmények megelőzése

Etiológia

Leggyakrabban gennyes hashártyagyulladás van. Gyakori okai a következők:

Pusztító vakbélgyulladás;

Az akut epehólyag -gyulladás romboló formái;

A gyomor és a nyombél betegségei;

Fekély, perforációval komplikált rák;

Akut hasnyálmirigy;

A diverticula és a vastagbélrák perforációja;

A vékonybél és a vastagbél mesentery edényeinek trombózisa, behatoló sebek, az anasztomózisok kudarca.

A peritonitis patogenezisében fontos szerepet játszik az immunológiai védelem, amelyet a bél limfociták, Peyer tapaszai, mesentericus nyirokcsomók, omentum és peritoneális lizotémia sejtek, valamint az immunoglobulinok végeznek.

Ha a védőmechanizmusok nem biztosítják a váladék és a vérmaradékok felszívódását a műtéti területen, akkor a folyadék könnyen megfertőződik, és határolt peritonitis alakul ki. A szervezet védekezésének gyengeségével a mikrobiális agresszió fokozódik, a gyulladás előrehalad, a hashártya mentén terjed, váladék képződik, és diffúz peritonitis alakul ki.

Hashártya(lat. hashártya) egy vékony áttetsző savós membrán, amely lefedi a hasüreg belső falait és a belső szervek felületét. A hashártya sima, fényes felülettel rendelkezik, amelyet két lap alkot - zsigeri (a szerveket borító) és parietális (parietális) -, amelyek zárt tasak - a peritoneális üreg (lat. cavum peritonei).

A hashártya ürege résszerű terek rendszere, amelyek savós tartalommal vannak tele, és amelyek a zsigeri levél egyes szakaszai között, valamint a zsigeri és a parietális levél között alakulnak ki. A hashártyalapok befelé kiálló ráncokat képeznek, amelyek az üreges szervek mesentériáját alkotják, a nagyobb és kisebb omentumot.

Vannak olyan szervek, amelyeket a hashártya fed minden oldalon (intraperitoneálisan - gyomor, méh), három oldalon (mesoperitonealis - máj) és egyik oldalon (extraperitonealisan - vasmirigy). Ebben az esetben a retroperitoneális térből a hasi szervek felé tartó erek és idegek nem szúrják át a hashártyát, hanem a lapok közötti résekben fekszenek. bélfodor- a peritoneum megkettőződése, amely összeköti a szerv zsigeri hashártyáját a parietalisszal

3. jegy 2. kérdés. Gasztroduodenális vérzés. Okok (peptikus fekély, eróziós gastritis, Mallory-Weiss szindróma, nyelőcső visszér, daganatok stb.), Klinika, diagnózis, differenciáldiagnózis, kezelés.

Okoz Gyomorfekély - 71,2% A nyelőcső varikózus vénái - 10,6% Vérzéses gastritis - 3,9% A gyomor rákja és leiomyoma - 2,9% Egyéb: Mallory -Weiss -szindróma, hiatal hernia, égési sérülések és sérülések - 10,4%.

Klinikai kép Anamnézis. A gyomor, a nyombél, a máj, a vér krónikus betegségei Gyengeségre, szédülésre, álmosságra, ájulásra, szomjúságra, friss vér vagy kávézacc hányása, kátrányos széklet panaszai Objektív adatok. A bőr sápadtsága és a látható nyálkahártyák, a nyelv kiszáradása, gyakori és lágy pulzus, a vérnyomás eleinte jelentéktelen vérveszteséggel emelkedett, majd normális. Jelentős vérveszteség esetén az impulzus fokozatosan növekszik, a vérnyomás csökken, és a CVP már a korai szakaszban csökken. Rektális vizsgálaton - kátrányos széklet, laboratóriumi adatok. Az első 2–4 órában a Hb enyhe emelkedése, majd csökkenése következik. A Hb és Ht csökkenése (a hemodilúció eredménye) előrehalad a vérveszteség folytatódásával, a BCC csökken a vérveszteség növekedésével

Diagnosztika FEGDS: azonosítsa a vérzés forrását és jellegét, értékelje a kiújulás kockázatát, amikor a vérzés leáll. A radionuklid -vizsgálat a szérumalbumin vérbe történő bevezetésén alapul (a címke a jód vagy a technécium radioaktív izotópja), majd a keresés / radioaktivitás vizsgálata a vérzési zónában. A módszer csak akkor alkalmazható (és látható), ha a látens vérzés folyamatosan fennáll.

Megkülönböztető diagnózis... A nyelőcső-gyomor vérzés esetén néha tévesztik a tüdővérzést (amelyben a köhögő vér egy részét le lehet nyelni, majd a kávézacc típusának megváltozott formában ki lehet emelni, hogy kiemelkedjen), valamint a méhből származó bélvérzés esetén . A differenciáldiagnosztikát akkor is el kell végezni, ha a hasüregbe heveny vérzés lép fel (máj-, lép-, méhen kívüli terhesség stb.), Ha a vezető az emésztőrendszeri patológiában (peptikus betegség) szenvedő beteg hirtelen összeomlásának klinikai képe. fekély, diverticulum, daganat stb.) Emlékeztetni kell arra, hogy a gyomor -bél traktusból származó vérzés esetén általában eltart egy ideig, bár viszonylag rövid ideig, mielőtt a vér a külső környezetbe kerül.

Hemosztatikus terápiára olyan gyógyszereket használnak, amelyek fokozzák a véralvadást, és olyan gyógyszereket, amelyek csökkentik a véráramlást a vérzési területen. Ezek a tevékenységek a következők:

1) intramuszkuláris és intravénás plazma adagolás, 20-30 ml 4 óránként;

2) 1% -os vicasol oldat intramuszkuláris beadása napi 3 ml -ig;

3) 10% -os kalcium -klorid -oldat intravénás beadása;

4) aminokapronsav (a fibripolízis inhibitoraként) intravénásán 100 ml 5% -os oldatot 4-6 óránként.

A hemosztatikus szerek alkalmazását figyelemmel kell kísérni a véralvadási idő, a vérzési idő, a fibrinolitikus aktivitás és a fibrinogén koncentráció alapján.

A közelmúltban az általános hemosztatikus terápiával együtt a gyomor helyi hipotermiájának módszerét alkalmazták a gastroduodenális vérzés megállítására. Az endoszkópos vizsgálat elvégzésekor a vérző edény le van vágva vagy alvadt.

Ha vérzik a nyelőcső visszeres visszerei, a nyelőcső leghatékonyabb használata Blakemore pneumatikus léggömbökkel.

Az akut gastroduodenális vérzéssel kapcsolatos intézkedések komplexumában fontos helyet foglal el a vérátömlesztés a vérveszteség kompenzálása érdekében

Sürgős sebészeti kezelés javasolt a megállás nélküli vérzésre.

SZÖVETSÉGEK.

Akut bélperforáció nem gyakran figyelik meg, ennek a szövődménynek az előfordulása közvetlenül összefügg a gyulladásos folyamat aktivitásával és a bél elváltozásának hosszával, ez a fekélyes vastagbélgyulladás legrettenetesebb szövődménye a legnagyobb halálozással.

Rektális vagy vastagbél szűkületek. A jóindulatú eredetű szűkületek okozta elzáródás a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek körülbelül 10% -ánál fordul elő.

Mérgező megakolon(A vastagbél akut toxikus tágulása)
Rák a fekélyes vastagbélgyulladás hátterében.

Klinika a fekélyes vastagbélgyulladás formájától és a szövődmények jelenlététől vagy hiányától függ.

A fekélyes vastagbélgyulladás akut (fulmináns) formájában (a betegek 10% -ában) hasmenést észlelnek (naponta legfeljebb 40 alkalommal) vér és nyálka, néha genny, súlyos hasi fájdalom, tenesmus, hányás, magas testhőmérséklet. A beteg állapota súlyos. A vérnyomás csökken, a tachycardia nő. A has kitágult, fájdalmas tapintással a vastagbél mentén. A vérben a leukocitózist a leukocita képlet balra tolásával, a hemoglobin, a hematokrit és a vörösvértestek számának csökkenésével észlelik. A hasmenés következtében, amelyet nagy mennyiségű folyadék elvesztése kísér, jelentős testtömegvesztés, a víz-elektrolit anyagcsere és a sav-bázis állapot zavarai, valamint gyorsan jelentkezik a vitaminhiány.

A betegek túlnyomó többsége krónikus, visszatérő fekélyes vastagbélgyulladásban szenved (50%), amelyet az exacerbáció és a remisszió időszakának változása jellemez, és a remissziós időszakok több évet is elérhetnek

A betegség súlyosbodása érzelmi stresszt, túlterhelést, az étrend pontatlanságát, az antibiotikumok, hashajtók stb. Alkalmazását idézi elő. A betegség súlyosbodásának időszakában a klinikai kép hasonlít a folyamat akut formájához. Ezután a betegség minden megnyilvánulása alábbhagy, a hasmenés eltűnik, a székletben lévő vér, genny és nyálka mennyisége csökken, és a kóros váladék fokozatosan leáll. A betegség remissziója következik be, amelynek során a betegek nem panaszkodnak.

Komplikációk: vérzés, perforáció, toxikus béltágulat, szűkület, rosszindulatú daganat.

Diagnosztika- az anamnézis adatainak, a betegek panaszainak, a szigmoidoszkópia, az irrigográfia, a kolonoszkópia eredményei alapján.

Megkülönböztető diagnózis vérhas, proctitis, Crohn -betegség.

Kezelés: a fekélyes vastagbélgyulladás konzervatív terápiája magában foglalja a fehérjék túlsúlyát tartalmazó étrendet, amely korlátozza a szénhidrátok mennyiségét, kivéve a tejet, az érzékenyítő és antihisztaminokat (difenhidramin, pipolfen, szuprastin); vitaminok (A, E, C, K, B csoport); bakteriosztatikus gyógyszerek (etazol, ftalazol, sulgin, enteroseptol). Jó eredményeket érhetünk el a salzopiridazinnal végzett kezeléssel, amely antimikrobiális és deszenzibilizáló hatású. A terápia hatásának hiányában és a betegség akut formájában tanácsos szteroid hormonokat (prednizolon, dexametazon) alkalmazni.

A sebészeti kezelést a beteg életét veszélyeztető szövődmények (bőséges vérzés, bélperforáció, toxikus tágulat) kialakulásában jelzik. A sebészeti kezelés indikációi a betegség folyamatos vagy visszatérő lefolyásával is felmerülnek, amelyet konzervatív intézkedésekkel nem állítanak meg, a rák kialakulásával.

A vastagbél toxikus tágulása érdekében ileo- vagy kolosztómiát végeznek. Más helyzetekben a bél érintett részének reszekciójához, kollektómiához vagy coloproctectomiához folyamodnak, amely ileostomia kivetésével ér véget.

Kezelés

Az intussuscepció okától függően (amely általában különböző korcsoportokban jelentősen eltér), kezelése konzervatív vagy operatív lehet. Csecsemőknél az intussuscepciót általában konzervatív intézkedésekkel oldják meg. Jelenleg konzervatív módszert alkalmaznak a bél intussuscepciójának kezelésére - levegő befecskendezése a vastagbélbe egy gázkimeneten keresztül manometrikus körte segítségével. ez a módszer hatékony a vékonybél intussuscepciói esetén 18 óráig. A vékonybél intussuscepciója általában nem egyenesíthető ki ilyen módon.

6. jegy 3. kérdés 3. Akut cholecystitis sebészeti kezelése. A műtétre, a műtét előtti előkészítésre, a műtétek típusaira vonatkozó indikációk. A laparoszkópos kolecisztektómia indikációi és ellenjavallatai.

Érzéstelenítés. A modern körülmények között az akut epehólyag -gyulladás és szövődményei esetén végzett műtétekben az érzéstelenítés fő típusa az endotracheális érzéstelenítés relaxánsokkal. Általános érzéstelenítés esetén lerövidül a műtét időtartama, megkönnyítik a közös epevezetéken végzett manipulációkat, és megelőzik az intraoperatív szövődményeket. A helyi érzéstelenítés csak kolecisztosztómia alkalmazása esetén alkalmazható.

Sebészeti megközelítések. Az epehólyag és az extrahepatikus epeutak eléréséhez az elülső hasfal számos bemetszését javasolták, de a legelterjedtebb metszések a Kocher, a Fedorov, a Cherni és a felső középső laparotomia. Kocher és Fedorov szerint az optimális a metszések a jobb hipochondriumban.

A műtét összege. Akut cholecystitis esetén a beteg általános állapota, az alapbetegség súlyossága és az extrahepatikus epeutak egyidejű változásainak jelenléte határozza meg. E körülményektől függően a műtét jellege lehet kolecisztosztómia vagy kolecisztektómia.

A végső döntést a műtét összegéről csak az extrahepatikus epeutak alapos felülvizsgálata után hozzák meg, amelyet egyszerű és hozzáférhető kutatási módszerekkel (vizsgálat, tapintás, szondázás a cisztás csatornacsonkon vagy nyitott közös epevezetéken) végeznek, beleértve intraoperatív kolangiográfia. Az akut kolecisztitisz műtét kötelező eleme az intraoperatív cholangiográfia. Csak a kolangiográfiai adatok képesek megbízhatóan megítélni az epeutak állapotát, elhelyezkedését, szélességét, kövek és szűkületek jelenlétét vagy hiányát. A cholangiográfiai adatok alapján a közös epevezetékbe való beavatkozás és az elváltozás korrekciós módszerének megválasztása érvel.

Cholecystectomia. Az akut epehólyag -gyulladás fő művelete az epehólyag eltávolítása, amely a beteg teljes gyógyulásához vezet. Mint tudják, a kolecisztektómia két módszerét alkalmazzák - nyakról és alulról. H

Cholecystostomia. Ennek a műveletnek a palliatív jellege ellenére még most sem veszítette el gyakorlati jelentőségét. Alacsony traumatikus műtétként a kolecisztosztómiát a legsúlyosabb és legyengült betegeknél alkalmazzák, amikor a műveleti kockázat mértéke különösen magas

A kolecisztektómia indikációi laparoszkópos technikával:

6. krónikus kalkuláris epehólyag -gyulladás;

7. polipok és az epehólyag koleszterózisa;

8. akut epehólyag-gyulladás (a betegség kezdetétől számított első 2-3 napban);

9. krónikus acalculous cholecystitis;

10. tünetmentes cholecystolithiasis (nagy és kis kövek).

Ellenjavallatok... A laparoszkópos kolecisztektómia fő ellenjavallatait figyelembe kell venni:

4. kifejezett pulmonális szívbetegségek;

5. a véralvadási rendszer zavarai;

6. késői terhesség;

7. az epehólyag rosszindulatú elváltozása;

8. műtéteken esett át a hasüreg felső emeletén.

7. jegy. 1. kérdés. Akut vakbélgyulladás. Felkészülés a műtétre. A betegek posztoperatív kezelése. A halálozás csökkentésének módjai.

Akut vakbélgyulladásban, fojtogatott sérvben szenvedő, méhen kívüli terhességben szenvedő betegeknél a vizsgálat és a beavatkozáshoz szükséges hozzájárulás megszerzése után a műtét előtti előkészítés a morfin és szívgyógyszerek bevezetésére korlátozódik;

9. Abban az esetben, ha a seb szövődménymentes lefolyása a vakbélműtét után gangrenózus vakbélgyulladás miatt következik be, az elsődleges késleltetett varratokat a harmadik vagy negyedik napon alkalmazzák.

10. Általános vérvizsgálatot írnak elő egy nappal a műtét után és a kiürítés előtt.

11. Az akut vakbélgyulladás minden formája esetén a varratokat a 7. - 8. napon, a páciensek poliklinikára történő kezelésre bocsátása előtti napon távolítják el.

12. Kórházi és poliklinikai komplexumok körülményei között, a poliklinikák sebészeivel való kapcsolatfelvétel esetén a mentesítés korábban, az öltések eltávolítása előtt is elvégezhető.

13. Az endovideosebészeti műtétek után a kiürítés 3-4 naptól kezdődően elvégezhető.

14. A kialakuló szövődmények kezelése jellegüknek megfelelően történik.

A mortalitás csökkentése - laparoszkópia

A betegség okai

Az epe stagnálása hozzájárul a betegség kialakulásához. A cholangitis fő oka az epehólyag krónikus gyulladása, a fertőzés későbbi terjedésével az epeutakra.

Klinika: A betegség általában fájdalmas rohamokkal kezdődik, amelyek hasonlítanak a májkólikára (a choledocholithiasis megnyilvánulása), majd gyorsan megjelenik az obstruktív sárgaság, láz és viszketés. A vizsgálat során a bőr icterus, a bőrön karcolás nyoma van, a nyelv nedves, bevont, a gyomor nem duzzadt. A has tapintásakor némi izommerevség a jobb hipochondriumban, fájdalom, mély tapintással a máj méretének növekedését határozzák meg, széle lekerekített. A hőmérséklet néha heves típusú, hidegrázás. A vérben leukocitózis balra tolással. A hiperbilirubinémiát elsősorban a közvetlen bilirubin, az alkalikus foszfatáz szintjének növekedése, a májenzimek (ALT, ACT) mérsékelt emelkedése okozza a máj parenchima toxikus károsodása miatt. A máj és az epeutak ultrahangvizsgálata alapvető segítséget nyújthat a cholangitis diagnózisának megállapításához.

For diagnosztika a nagy epeutak szűkítése, retrográd (endoszkópos) kolangiográfia

Cholangitis kezelése

A cholangitis gyanújában szenvedő beteg sürgős kórházi kezelést igényel, mivel a kezelés elsősorban sebészeti. Az orvos előtti szakaszban görcsoldó és gyulladáscsökkentő gyógyszereket, széles spektrumú antibiotikumokat írnak fel, amelyek nem rendelkeznek hepatotoxikus tulajdonságokkal.

A cholangitisben szenvedő betegek kezelésének taktikája jelentős nehézségeket okoz, ezek a gennyes folyamat, az obstruktív sárgaság és az akut destruktív cholecystitis jelenlétének köszönhetők. Ezen pillanatok mindegyike gyors megoldást igényel, azonban az obstruktív sárgaságban szenvedő betegek nem tolerálják a hosszú távú és traumatikus sebészeti beavatkozásokat. Ezért tanácsos mindenekelőtt biztosítani az epe megfelelő kiáramlását, ami egyidejűleg csökkenti a cholangitis, a mérgezés klinikai megnyilvánulásait. A második szakasz egy radikális beavatkozás, amelynek célja a cholangitis okának megszüntetése.

A kórházban méregtelenítést és antibakteriális terápiát végeznek, és a beteget felkészítik a műtétre. Az akut cholangitisben a legelterjedtebbek az epeutak elvezetésének endoszkópos módszerei, amelyek biztosítják az epe normális kiáramlását. A hurutos cholangitis prognózisa időben történő kezeléssel kedvező. Gennyes, diftériás és nekrotizáló cholangitis esetén a prognózis súlyosabb, és a morfol súlyosságától függ. változások, a beteg általános állapota, valamint a cholangitis okozta tényező. Hosszan tartó krónikus cholangitis esetén epeúti májcirrhosis vagy tályog cholangitis alakulhat ki, amelyek prognózisa rossz. A megelőzés az epeutak betegségeinek és a nagy nyombél -papilla területének időben történő felismeréséből és kezeléséből áll.

Az epeutak dekompressziója céljából előzetes retrográd kolangiográfia után endoszkópos papillosphincterotomiát végeznek. A papillosphincterotomia után a közös epevezeték maradék köveivel néha megfigyelhető a kövek eltávolítása az epeutakból, a cholangitis jelenségei leállnak, és eltűnik a második műtét szükségességének kérdése. A prognózis súlyos.

A klinikai kép.

A vastagbél -divertikulózis tünetei sokáig nem jelentkezhetnek, és gyakran véletlenül fedezik fel őket a betegek vizsgálata során.
A klinikailag kifejezett szövődmény nélküli vastagbél -divertikulózis a következőképpen nyilvánul meg:
- hasi fájdalom;
- bélműködési zavarok;
A fájdalmak változatosak, az enyhe bizsergéstől a súlyos colicus rohamokig. Sok beteg enyhe vagy közepes, de tartós fájdalmat tapasztal. Leggyakrabban a has bal felében vagy a keble fölött határozzák meg.
A legtöbb betegnél a fájdalom a széklet után csökken, de néhány betegnél a székletürítés fokozza a fájdalmat.
A bélműködési zavarok gyakrabban jelentkeznek székrekedés formájában, és a széklet hosszú távú hiánya jelentősen növeli a fájdalom szindrómát. Ritkábban laza széklet (hasmenés) figyelhető meg, amely nem állandó. A betegek gyakran panaszkodnak instabil székletre, néha hányingerrel vagy hányással kombinálják.

Szövődmények:

18. Diverticulitis

19. A diverticulum perforációja

20. Bélelzáródás.

21. Bélvérzés –

Diagnosztika

A divertikulózis feltárása csak instrumentális kutatási módszerek segítségével lehetséges. Az előadók:
- irrigoszkópia;
- kolonoszkópia;
- szigmoidoszkópia;
A kimutatott divertikulák mérete és száma egytől a többszörösig terjed, a vastagbélben elterjedt, átmérője 0,2-0,3 és 2-3 cm között van.
Differenciáldiagnosztikát kell végezni vastagbél daganattal.

Konzervatív kezelés.

A véletlenül felfedezett, tünetmentes vastagbél -divertikulózis nem igényel különleges kezelést. Az ilyen betegeknek növényi rostban gazdag étrendet javasolnak.
Klinikai megnyilvánulásokkal járó divertikulózis esetén:
- étrend (élelmi rost);
- görcsoldók és gyulladáscsökkentők;
- bakteriális készítmények és termékek;
- antibiotikumok (divertikulitisz kezelésére);
- bél antiszeptikumok;
Az étrendet folyamatosan követni kell, gyógyszeres terápia - 2-6 hetes tanfolyamokon - évente 2-3 alkalommal. Sok betegnél az ilyen kezelés stabil, hosszú távú hatást fejt ki.

Sebészet.

A vastagbél-divertikulózisban szenvedő betegek 10-20% -ánál jelenik meg.
Sürgős sebészeti beavatkozások:
- a diverticulum perforációja a szabad hasüregbe;
- a perifokális tályog áttörése a szabad hasüregbe;
- bélelzáródás;
- bőséges bélvérzés.
Az elektív műtét indikációi:
- rosszindulatú daganatot szimuláló krónikus infiltráció;
- vastagbél fistulák;
- krónikus divertikulitisz gyakori exacerbációkkal;
- klinikailag kifejezett divertikulózis, amely nem alkalmas komplex konzerválásra. kezelés.

MELLÉKLETES INFILTRÁT

- Ez egy korlátozott hashártyagyulladás. gyulladás ch.

3-5 nappal az akut roham után alakul ki. A rez-ben azok gyulladnak. reakciók a fibrin izzad. ragasztja az omentumot, a vékonybél hurkait, a méh függelékeit, ami korlátozza a cho. a csípőcsont régióban. Ezután maguk a szervek gyulladáson mentek keresztül, infiltrátum (daganat) képződött.

Szakasz: 1) korlátozás a hasüregben

2) gyulladni fog. szöveti beszivárgás

3) reszorpció (maradék adhéziók) vagy suppuration (esetleg a tályog elvezetése a hasüregbe, a bélbe vagy kívülről).

A jobb csípőcsont régióban daganatszerű képződmény tapintható - sima, nem csomós, mobil.

Különbséget kell tenni daganattal a vakbélben (irregoszkópia - kontúr szabálytalanság és töltési hiba), a petefészekben, a méhben. (Lásd a kérdést tovább)

Kezelés: szigorú ágynyugalom, nagy mennyiségű rost nélküli étel, kétoldalú perirenális blokád 0,25% -os novokain oldattal Vishnevsky szerint, antibiotikumok, amikor a folyamat alábbhagy - a beöntés meleg szódaoldattal, DDT, UHF. 4-6 hét után. tervekben. rendelés - vakbélműtét (10 nappal kórházi kezelés után lehetséges).

Klinikai kép

A betegség kezdete az akut vakbélgyulladás tipikus támadása.

Az akut vakbélgyulladás jeleinek jelenlétében 2-3 napon belül feltételezni kell a vakbél infiltrátum kialakulását.

A tapintás fájdalmas, mozdulatlan daganatszerű képződmény a jobb csípő régióban, alsó pólusát hüvelyi vagy végbélvizsgálattal határozzák meg.

Az elterjedt hashártyagyulladásnak nincsenek klinikai jelei.

2 lehetőség a klinikai kép kialakítására: Az appendicularis infiltrátum kezelése hatástalan A testhőmérséklet 39-40 ° C-ra történő emelkedése Az infiltrátum méretének növekedése (megközelítve az elülső hasfalat) A pulzáló fájdalom intenzitásának növekedése A hashártya jeleinek megjelenése irritáció A hónaljban és a végbélben mért testhőmérséklet közötti különbség növekedése Az appendicularis infiltrátum kezelése átmeneti hatást eredményez-a helyi tünetek eltűnnek, de 2-3 nap múlva (a betegség 5-7. napján) a folyamat elkezdődik A bőr hiperémia és fluktuáció késői jelek.

Bizonyos esetekben - a bélelzáródás jelensége.

Laboratóriumi kutatás Fokozatosan növekvő leukocitózis, nukleáris eltolódással balra Az ESR jelentős (akár 30-40 mm / h) növekedése.

Speciális kutatási módszerek Rektális vagy hüvelyi vizsgálat - erős fájdalom, néha lehetséges a formáció alsó pólusának tapintása A hasi szervek sima röntgenfelvétele - a folyadék szintje a hasüreg jobb felében Az ultrahang lehetővé teszi a tályog méretének megállapítását és pontos lokalizációja.

Kezelés- operatív: a tályog üregének megnyitása és elvezetése Anesztézia - általános A hozzáférést a tályog lokalizációja határozza meg Jobb oldali oldalsó extraperitoneális A végbélön keresztül A hátsó hüvelyi fornixon keresztül

A függelék eltávolítása nem tekinthető kötelező eljárásnak. A tályog üregét antiszeptikumokkal mossák

Vízelvezetés Dupla lumenű csövek az öblítéshez és a tartalom aktív leszívásához a műtét utáni időszakban Szivar vízelvezetések Hidratált cellulóz membránból származó csatornák A posztoperatív időszakban - méregtelenítés és antibakteriális terápia. Diéta. A kezdeti időszakban - étrend 0.

Bonyodalmak Tályog szúrása a szabad hasüregbe, a bél lumenébe, a jobb csípő régió bőrére Sepsis Pylephlebitis Májtályog

A prognózis súlyos, a sebészeti beavatkozás időszerűségétől és megfelelőségétől függően.

A nyelőcső divertikulái.

A leggyakoribb lokalizáció a nyaki nyelőcső (70%), a légcső -elágazás szintje (20%) és a szuprafrenikus nyelőcső (10%). A bifurkációs divertikulákat vontatásnak, a többit pulzációnak nevezik (lásd. Diverticum betegség).

A nyaki nyelőcső divertikuluma a garat-nyelőcső csomópont hátsó falának gyengesége miatt következik be (Lymerovsky háromszög) - egyrészt és a cricoid -garatizom diszkinézia - másrészt.

A nyaki nyelőcső divertikulái közül a divertikulum a leggyakoribb. Zönker. Ez a cricoid-garat izom területe felett helyezkedik el, a nyelőcső nyálkahártyájának zsákos kiemelkedése, amely először a hátsó falán képződik, majd áthalad az oldalsó. Gyakran előfordul, hogy az ételtömegekkel töltött saccularis diverticulum a nyelőcső tömörítését és elzáródását okozza kívülről. A nagy divertikulák sebészeti beavatkozást igényelnek

A bifurkációs divertikulákat vonóerőnek tekintjük. Ezek a nyelőcső középső és távolabbi részeiben a peri-nyelőcső szövetének tapadásának feszültsége miatt alakulnak ki; úgy vélik, hogy másodszor fordulnak elő gyulladásos folyamatokban, például tuberkulózisban (nyirokcsomók hegesedése, granulomák).

A szuprafrenikus divertikulák általában a nyelőcső alsó harmadában helyezkednek el a diffrakció nyelőcsőnyílása felett. Leggyakrabban a nyelőcső jobb falából származnak, de balra nőnek.

Klinikai kép

Diverticulum Zönker. A fő tünet a dysphagia Amikor a diverticulum nagy, evés után nyomás- és duzzanat van a nyak területén, ugyanakkor tapintható képződmény jelenik meg a bal oldali szegycsont -izomzat előtt. a nyelőcső és annak elzáródása savas gyomortartalom nem választódik ki. Regurgitáció éjszaka is előfordulhat (étel és nyálka marad a párnán), megjelenik a rossz lehelet, köhögés, és a hang gurgulázni kezd.

Kétágú divertikulum. A klinikai kép hasonló a nyaki divertikulákhoz, és meghibásodás provokálja Valsalva

A szuprafrenikus divertikulák gyakran tünetmentesek.

Kezelés. A szövődményekre hajlamos nagy divertikulák esetén sebészeti kezelést javasolnak.

Etiológia

Az endogén tényezők közé tartozik elsősorban a nem és az életkor.

Nyilvánvalóan az alkotmányos tényező is jelentős szerepet játszik.

Az exogén tényezők közül a fő szerepet nyilvánvalóan a lakosság életének földrajzi, nemzeti és gazdasági jellemzőihez kapcsolódó étkezési szokások játsszák.

Tünetek

Ortner tünete:

jelezni kb. epehólyag -gyulladás; a beteg fekvő helyzetben van. Amikor a tenyér szélével megérinti a jobb oldali bordaív szélét, a fájdalmat meghatározzák

Murphy- Hüvelykujjával egyenletesen nyomja az epehólyag területét (Kera -pont - a jobb oldali hasizom külső szélének és a jobb bordaívnek, vagy pontosabban a máj korábban talált alsó szélének metszéspontja, javasolja a betegnek, hogy vegyen mély levegőt; ugyanakkor légszomjat és jelentős fájdalmat szenved ezen a területen.

Mussey-Georgievsky tünet (frenicus tünet):

Diagnosztika

Az epekő diagnosztizálásának legnépszerűbb módja az ultrahang. Képzett szakember által végzett ultrahangvizsgálat esetén nincs szükség további vizsgálatokra. Bár diagnózis, kolecisztoangiográfia, retrográd kolangiopankreatográfia is alkalmazható. A számítógépes tomográfia és az NMR tomográfia drágább, de nem kevésbé pontosan tudják diagnosztizálni a betegség lefolyását.

Terápia

Ajánlott étrend Pevsner № 5. A konzervatív kezeléshez lökéshullámos litotripszia alkalmazható, használata cholesticitis hiányában és a kövek teljes átmérőjének 2 cm -ig, az epehólyag jó összehúzódása esetén ajánlott (legalább 75%). Az ultrahangos módszerek hatékonysága meglehetősen alacsony, kevesebb, mint 25%, mivel a legtöbb esetben a kövek nem elég törékenyek. A minimálisan invazív módszerek közül laparoszkópos kolecisztektómiát alkalmaznak. Ezek a módszerek nem mindig teszik lehetővé a kívánt eredmény elérését, ezért laparotomikus kolecisztektómiát végeznek "nyakból". A klasszikus hasi műtétet az epehólyag eltávolítására, a kolecisztektómiát először 1882 -ben végezték Berlinben.

Az epehólyag eltávolítása az esetek 99% -ában eltávolítja a cholesticitis problémáját. Általános szabály, hogy ez nincs érezhető hatással a létfontosságú funkciókra, bár bizonyos esetekben posztkolecisztektómia -szindrómához vezet (a klinikai tünetek a betegek 40% -ánál fennállhatnak az epehólyag -kövek standard kolecisztektómiája után). A műtétek mortalitása jelentősen eltér a betegség akut (30-50%) és krónikus formáitól (3-7%).

KEZELÉS

Preoperatív előkészítés nem tart tovább 2-3 óránál, és célja a mérgezés csökkentése és a létfontosságú szervek aktivitásának korrigálása. A mérgezés csökkentése és a víz-elektrolit anyagcsere helyreállítása érdekében a beteget hemodez, glükóz, Ringer oldatokkal injektálják.

Online hozzáférés lehetővé kell tenni a teljes hasüreg megtekintését. Ezt a követelményt a középső vonal laparotómiája teljesíti a köldök felett és alatt, megkerülve azt a bal oldalon. Ha a peritonitis forrása pontosan ismert, akkor más megközelítések is lehetségesek (például az alsó középső rész, a jobb hipochondriumban stb.). Ezt követően operatív fogadást végeznek, amely magában foglalja a hashártyagyulladás forrásának megszüntetését. A művelet befejezése a higiénia és a hasüreg elvezetése.

Nagy érték

Az akut vakbélgyulladás a vakbél nem specifikus gyulladásos betegsége, amelyet a bélflóra mikrobái és a székletürítés mikrobái okoznak.

A fertőzés bevezetése a függelékbe többféle módon történhet:

• 1) enterogenikus (a függelék lumenéből);
• 2) hematogén úton (mikrobák bejuttatása a függelék nyirokberendezésébe távoli forrásból);
• 3) limfogenikus úton (mikrobák bejuttatása fertőzött szomszédos szervekből és szövetekből).

A függelékben található patogén mikrobák mindig jelen vannak, de a vakbélgyulladás felhajt

csak akkor fordul elő, ha a hám védő, gátló funkciója megzavarodik, ami akkor figyelhető meg, amikor a test védő reakciói gyengülnek, és amikor olyan külső okok jelennek meg, amelyek hajlamosak a helyi fertőző folyamat előfordulására a függelék szöveteiben.

Az akut vakbélgyulladás patogenezisének számos elmélete ezen hajlamosító tényezők hatásának figyelembevételén alapul.

Tekintsük a következő elméleteket az akut vakbélgyulladás patogeneziséről.

1. A stagnálás elmélete összekapcsolja a vakbélgyulladás előfordulását a széklet stagnálásával. A függelék összehúzódásának szűk lumennel történő megsértése székletkövek kialakulásához vezethet, amelyek állandó nyomást gyakorolva a nyálkahártyára a függelék izomzatának görcsével kombinálva nyomásfekélyek kialakulásához vezetnek a nyálkahártyán, majd a függelék többi rétegének fertőzése.

2. A zárt üregek elmélete (Dielafoy, 1898).

Ennek az elméletnek az a lényege, hogy a függelékben kialakuló tapadások, hegek, hajlatok kialakulása következtében zárt üregek képződnek, amelyekben a gyulladás kialakulásának feltételei jönnek létre.

• 3. Mechanikai elmélet a vakbélgyulladás eredetével magyarázható, hogy idegen testek kerülnek a folyamatba - csontok a gyümölcsökből, sörték a fogkefékből, helminthikus invázió; amelyek mechanikusan károsítják a vakbél nyálkahártyáját és megnyitják a bejárati kaput a fertőzés számára.
• 4. Fertőzéselmélet (Ashof, 1908) az akut vakbélgyulladás megjelenését a mikrobiális flóra hatásával magyarázza, amelynek virulenciája - Ashof által nem közölt okok miatt - meredeken megnőtt. A mikrobiális flóra, különösen az enterococcus hatása alatt egy vagy akár több helyen elsődleges hatás alakul ki a vakbél nyálkahártyájában. Az epithelium hibáját fibrin és leukociták rétege borítja. Ezután a sérülés átterjed a függelék más rétegeire.
• 5. Angioneurotikus elmélet (Rikker, 1928).

Ennek az elméletnek a lényege, hogy a mellékletben

neurogén rendellenességek miatt érgörcs jelentkezik. A függelék szöveteinek alultápláltsága nekrózishoz vezethet a gyulladásos változások későbbi kialakulásával.

6. Hematogén elmélet (Cretz, 1913).

A vakbélgyulladásban meghalt betegek boncolása során Cretz jelentős változásokat talált a mandulákban. Véleménye szerint ezeknél a betegeknél a mandulák fertőző gócok, baktériumforrások voltak. Az akut vakbélgyulladás kialakulását ezekben az esetekben a fertőzés áttétének tekintette.

7. Allergiás elmélet (Fisher, Keyserling).

Ennek az elméletnek a főbb rendelkezései arra a tényre vezethetők vissza, hogy a fehér étel érzékenyíti a szervezetet, és bizonyos körülmények között allergén lehet, amelynek hatása a függelék válaszát okozza.

8. Táplálkozáselmélet (Hoffman).

Ennek az elméletnek a támogatói úgy vélik, hogy a fehérjékben gazdag ételek elősegítik a rothadás kialakulását a belekben, és aktiválják a mikrobiális flórát. Az étkezési elmélet statisztikai adatokon alapul, amelyek azt mutatják, hogy Oroszországban és Németországban az éhínség éveiben (1918–1922) meredeken csökkent a vakbélgyulladás gyakorisága, és a megbetegedések száma megnőtt az emberek jólétének javulása miatt a háború utáni években.

9. A bauginospasmus elmélete (II. Grekov).

I.I. Grekov úgy véli, hogy a Bauhinia -szelep hosszan tartó görcsös összehúzódása fájdalmat és a függelék tartalmának stagnálását okozza, majd nyálkahártyájának károsodását és a fertőzés terjedését a vakbél falára. A bauginospasmus elméletét előterjesztve I.I. Grekov valójában egy lehetséges neurogén mechanizmust tekintett az akut vakbélgyulladás kialakulására.

10. Kortikov-vesciral elmélet (AV Rusakov, 1952).

Ezen elmélet szerint az akut vakbélgyulladás patogenezise az agykéreg normális működésének megsértésén alapul. Ezt a megsértést mind az extraceptív, mind az interoceptív patológiás hatások okozhatják, amelyek stagnáló izgalom és gátlás gócát okozzák az agykéregben, amelyek fokozzák vagy gyengítik a belső szervek reflexreakcióit, vagy akár torzítják azokat. A vakbélgyulladás támadása csak akkor következik be, ha az agykéregben az utóbbi és a belső szervek (ebben az esetben a függelék) közömbös gerjesztési folyamata alapján kóros reflexív keletkezik, és ideg-reflex görcs keletkezik. a függelék erek jelentkeznek, ami iszkémiához, majd szöveteinek nekrózisához vezet. A fertőzés később csatlakozik.

Az akut vakbélgyulladás keletkezésének kortiko-zsigeri elmélete az akut vakbélgyulladás funkcionális stádiumának izolálására tett kísérlethez vezetett, amelyben csak az idegelemek reverzibilis változásai vannak, és gyulladásos elváltozások még nem alakultak ki. Az akut vakbélgyulladás funkcionális stádiumának létezésének felismerése oda vezetett, hogy bizonyos mértékig ismét megkezdődött a várandós taktika, amelyet korábban minden sebész elutasított. A gyakorlat megmutatta. Hogy a klinikai adatok alapján lehetetlen azonosítani a vakbélgyulladás funkcionális stádiumát, és a várandós taktika a betegek számának növekedéséhez vezet a vakbél megsemmisülésével. Ezért a sürgősségi műtét elve az akut vakbélgyulladás megállapított diagnózisával továbbra is rendíthetetlen.

11. Az appendicopathia elmélete, amelyet 1964 -ben I.V. Davydovsky és V.S. Yudin megpróbálta elmagyarázni, hogy az akut vakbélgyulladás nyilvánvaló klinikai képével miért nem találhatók gyulladásos elváltozások gyakran a függelékben. Ezek a szerzők javaslatot tettek az akut vakbélgyulladás és az appendekopátia megkülönböztetésére, amelyet az akut vakbélgyulladás klinikai megnyilvánulásainak halmazaként értünk anélkül, hogy anatómiai képe lenne a függelék gyulladásának. I.V. Davydovsky és V.S. Yudin apendicopathiáját a vakbél és az ileocecal szög vasomotoros változásai okozzák, azaz Az apendicopathia valójában az akut vakbélgyulladás funkcionális szakasza. Az apendicopathia elméletét a sebészek nem fogadták el.

A vitát az akut vakbélgyulladás patogenezisének elméletével lezárva, ki kell emelni a vakbélgyulladás kialakulásához vezető vezető tényezőket. Ezek a tényezők a következők:

• 1. Változások a szervezet reaktivitásában;
• 2. A táplálkozási feltételek változása;
• 3. A vakbél és a függelék tartalmának stagnálása;
• 4. Görcs, majd vaszkuláris trombózis a nekrózis gócok kialakulásával és a gyulladásos folyamat kialakulásával.

Általánosságban elmondható az akut vakbélgyulladás patogenezise

a következő módon. A kóros folyamat funkcionális zavarokkal kezdődik, amelyek az ileocecal szögből (baginospasmus), a vakbélből és a függelékből származó spasztikus jelenségekből állnak. Lehetséges, hogy a görcsös jelenségek kezdetben emésztési rendellenességeken alapulnak, például fokozott rothadási folyamatok nagy mennyiségű fehérjetartalmú táplálékkal, helminthikus invázió, székletkövek, idegen testek stb. Az autonóm beidegzés általánossága miatt simaizomgörcs is jár érgörcs által. Az első az evakuáció megsértéséhez, a függelék stagnálásához, a második pedig a nyálkahártya helyi károsodásához vezet, amelynek eredményeként az elsődleges hatás kialakul. A függelék stagnálása viszont hozzájárul a mikroflóra virulenciájának növekedéséhez, amely elsődleges affektus jelenlétében könnyen behatol a függelék falába. Ettől a pillanattól kezdődően egy tipikus gennyesedési folyamat kezdődik, amely a nyálkahártya és a szubmukózus rétegek elején, majd a függelék minden rétegében, beleértve annak hashártyáját is, masszív leukocita -beszivárgásban fejeződik ki. A beszivárgást a függelék nyirokberendezésének erőszakos hiperplázia kíséri. A nekrotikus szövet jelenléte egy vagy több elsődleges hatás területén patológiás suppuration enzimek megjelenését okozza - citokinázok stb. Ezek az enzimek proteolitikus hatásuk miatt a függelék falait pusztítják el, ami végül annak perforációja, a gennyes tartalom szabad hasüregbe való felszabadulása és a gennyes hashártyagyulladás kialakulása, mint az egyik legsúlyosabb szövődmény.

Az akut vakbélgyulladás a nem -specifikus fertőzés támadására reagál, gyulladással a függelékben - a függelékben. A fertőzés inváziójának oka az emberi test és a mikroorganizmusok környezete közötti normális kapcsolat megsértése. Az exogén és endogén tényezők "konfliktusához" való kapcsolódás felgyorsítja a folyamat azonnali eltávolításának sürgős szükségességét. A függelék gyulladásának számos megnyilvánulása van, amelyeket a betegség jellege, lefolyása és terjedése rendszerez. Leggyakrabban az akut vakbélgyulladás kóros és klinikai osztályozását használják.

Az akut vakbélgyulladás osztályozása

A javasolt osztályozás magában foglalja az anatómiai, morfológiai és klinikai megnyilvánulásokat, és figyelembe veszi a vakbélgyulladás mindenféle gyulladásos folyamatát is.

A gyakorlatban a függelék gyulladásának ilyen formái vannak:

• Akut egyszerű vakbélgyulladás, második neve felületes sok orvos fogalmában.
• Pusztító formájú akut vakbélgyulladás:
  • egyszerű flegmonális;
  • kezdő fekélyek flegmonos formában;
  • tályogok, amelyek helyettesítik a fekélyeket - apostematózus vakbélgyulladás perforációval és anélkül;
  • gangrenos típus perforációval és anélkül.
• Akut bonyolult:
  • hashártyagyulladás, amely lehet lokálisan határolt (nem határolt) vagy széles körben diffúz (ritkábban - diffúz);
  • appendicularis infiltrátum, amely különböző helyeken található;
  • appendicularis és periappendicularis tályog;
  • pylephlebitis;
  • helyi tályog a májban;
  • vérmérgezés;
  • korlátlan, gennyes jellegű gyulladásos jelenségek a retroperitoneális szövetekben.

A klinikai lefolyás szerint az akut vakbélgyulladás 4 fokát különböztetjük meg:

• regresszív típus;
• nincs haladás;
• lassú haladással;
• gyors haladással.

Gyermekeknél eltérés van a betegség klinikai képe és az érintett szerv szöveteinek kóros elváltozásai között.

A gyulladás etiológiája és patogenezise

Nem specifikus gyulladás

Az akut vakbélgyulladás etiológiája és patogenezise sok vitát és bizonyítékot okoz a különböző nézőpontokból, amelyek elméletet eredményeztek. A mai napig legalább 12 elmélet ismert, amelyek figyelembe veszik a betegség lehetséges okait, fejlődési mechanizmusát, végét és feltételeit.

1. A fertőző elmélet támogatói úgy vélik, hogy a vakbél gyulladásának forrása olyan mikroorganizmusok, amelyek behatolnak a vaküreg üregébe, és behatolnak a szerv nyálkahártyájába.
2. A cortico-visceralis elmélet szerint az idegrendszer oldaláról fokozott impulzus érkezik az emésztőrendszer szervei felé, ami egyes szervek simaizmainak összehúzódását okozza. Ennek eredményeként csökken a nekrózisukat okozó sejtcsoportok táplálkozása. A legkiszolgáltatottabbak a vakbél nyálkahártyájának sejtjei. Később a fertőzés másodszor is behatol a nekrotikus területekre.
3. Az akut vakbélgyulladás etiológiája a széklettömeg stagnálásának elmélete szerint összefüggésben áll a székletkő felhalmozódásával a függelék üregében, és a patogenezis a fecalitist tekinti a vakbél nyálkahártyájában található mikroeroszivális jelenségek okának. a fertőzés későbbi inváziója és együtt a gyulladásos folyamat kialakulása.
4. Zárt üreg elmélet. Ha a függelék tartalmának kiáramlása zavart szenved, a falak nyújtása hozzájárul a vérellátási problémák kialakulásához. Ezenkívül a stagnáló tartalom kiváló közeg a feltételes és másodlagos patogén mikroflóra reprodukciójához.
5. A vakbélgyulladás patogenezise összefüggésben áll a patogén mikroflóra inváziójával a más szervekben lokalizált fertőző gócokból. A mikroorganizmusok migrációja a véráramlással történik (hematogén elmélet).
6. A táplálkozási elmélet a gyulladás forrása. A fertőzés etiológiája a másodlagos jellegű kórokozó mikroflóra aktiválódásához és a patogén feltételes szintjéhez kapcsolódik, ha az étrendben kis mennyiségű rostot tartalmazó húsételek vannak túlsúlyban, és ennek következtében vakbélgyulladás alakul ki. A húsételek hosszú ideig emészthetők, és a rothadó baktériumok kifejlődésének okozói, környezetet teremtve a patogén mikroorganizmusoknak. Az elmélet érvényessége nyilvánvaló, mert 2 év alatti gyermekeknél nem találnak alattomos betegséget a húshoz nem kapcsolódó táplálkozás miatt. Ha a gyulladás kisgyermekeknél jelentkezik, akkor az ok a függelék nyiroktüszőinek intenzív fejlődésével függ össze, általában nem nőnek 7 év alatti gyermekeknél. A gyulladásos reakciók növekedését a függelékben 7 évnél idősebb gyermekeknél az érett tüszők magyarázzák.
7. Az akut vakbélgyulladás patogenezise a pszichoszomatikus elmélet szerint gyakori idegi stresszhez, túlfeszüléshez, fóbiákhoz és krónikus fáradtsághoz kapcsolódik.
8. A veleszületett hajlítások okozzák a függelék lumenének stagnálását és a szerv vérkeringésének romlását, és ez a legjobb környezet a patogén mikroflóra életéhez.
9. A Bauhinia szárny görcsének elmélete. A vékonybél nagy és ileális része közötti szelep provokáló tényezők hatására képes görcsös állapotot feltételezni. Ebben az esetben a tartalom kiáramlása a függelékből zavart okoz, ami a flegmonális vakbélgyulladás kialakulásának oka. A gyulladás fokozódik a szövetek duzzanatával, görcsökkel.
10. Egy specifikus vírus, amelynek hatása rosszul érthető, a függelék gyulladását okozza. A legtöbb esetben gyermekeknél fordul elő.
11. Az allergia elmélet hasonló a táplálkozási elmélethez, de megvizsgálja az étrendi fehérje hangsúlyos hatását, amely ellen a szervezet immunválaszt alakít ki. A megnövekedett fehérjetápláltság és a növényi rostok étellel való elégtelen bevitele révén a rothadási folyamatok csatlakoznak az allergiás reakcióhoz. Ezek a tényezők együttesen okozzák a másodlagos fertőzés aktiválódását.
12. Az appendicularis artéria elzáródásának elmélete. A szervben lévő vakbélszövetek appendikuláris artériájának rossz vérellátása következtében nekrotikus jelenségek kezdődnek, majd a szerv perforációja következik.

A gyermekeknek speciális gyulladásuk van - vérzéses vakbélgyulladás. Bármilyen etiológiájú gyulladás kialakulásához több feltételt kell biztosítani annak lefolyásához:

• a nyálkahártya károsodása és védelmi funkcióinak károsodása;
• a patogén mikroorganizmusok számának növekedése és a másodlagos és feltételes szintű patogén mikroflóra aktiválása;
• csökkenti a szervezet immunválaszát a patogén baktériumok inváziójára.

Specifikus gyulladás

A függelék sajátos jellegű gyulladásával olyan provokáló tényezők tartoznak ide, amelyek nem gyakorolnak negatív hatást a szervezet normális működése során. Ide tartoznak a helminthikus inváziók (lapos és kerek férgek, lamblia stb.), Protozoonok (amőba, Trichomonas stb.), Gombák (actinomycetes, dimorf élesztők).

A függelék specifikus gyulladását észlelik eltávolítása után. Rendkívül ritka, és destruktív vakbélgyulladást okoz. A szervezet savó gyulladással reagál a mikroorganizmusok agressziójára, amely az etiológiától függetlenül fokozatosan alakul ki: a flegmonális formától a gangrenosig.

A gyermekek esetében a helminthikus etiológia jellemzőbb, mivel a helminthikus inváziók (pinworms, gyermek kerekférgek) gyakoribbak a gyermekeknél.