6425 0
Az instabil angina pectoris és a Q-hullám nélküli miokardiális infarktus kezelésének elvei. Ezen állapotok kezelésének alapelveit fő hasonló patogenetikai mechanizmusaik határozzák meg - az ateroszklerotikus plakk felszakadása, trombózis és az érrendszeri endotélium károsodott funkcionális állapota, és a következők:
... plakk szakadás következményeinek megszüntetése (megelőzése);
... tüneti terápia.
Az ACS kezelés fő céljai a prehospitális szakaszban a következők:
1) a szívroham és szövődményeinek korai diagnózisa;
2) fájdalom szindróma enyhítése;
3) vérlemezke ellenes terápia;
3) sokk és összeomlás megelőzése és kezelése;
4) Fenyegetett ritmuszavarok és kamrafibrilláció kezelése.
Az ACS bármely megnyilvánulásával járó fájdalmas roham enyhítése. Az ACS-ben fellépő fájdalom, amely a szimpatikus idegrendszerre hat, hátrányosan befolyásolhatja a szívfrekvenciát, a vérnyomást és a szívműködést. Ezért a fájdalomrohamot a lehető leghamarabb meg kell állítani. Nyelv alá kell adnia a betegnek nitroglicerint, lehetőleg permet formájában, ez enyhítheti a fájdalmat, 5 perc múlva megismételheti. Nem javallott 90 Hgmm alatti szisztolés vérnyomású betegek számára. Művészet.
Ugyanakkor az intravénás frakcionált morfin-hidrokloridot 4-8 mg-os dózisban injektálják, 2 mg-os ismételt beadása 5 percenként elvégezhető, amíg a mellkasi fájdalom teljesen meg nem enyhül. A maximális adag 2-3 mg a beteg testtömegének 1 kg-jára vonatkoztatva. A morfium különösen javallt tartós fájdalom szindróma esetén fiatal, fizikailag erős, alkoholt fogyasztó férfiaknál és akut szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.
A morfium mellékhatásai (hipotenzió, bradycardia) rendkívül ritkák, és könnyen megállíthatók a lábak felemelt helyzetével, atropin befecskendezésével és néha plazmapótló folyadékkal. Időseknél a légzőközpont gátlása gyakran észlelhető a morfin adása miatt, ezért a gyógyszert csökkentett (fele) adagban és óvatosan kell beadni nekik. Ezekben az esetekben a morfium helyettesíthető 1%-os promedol oldattal.
Ha a légzőközpont gátolt, 1-2 ml 0,5%-os morfin antagonista nalorfint kell beadni. Az antipszichotikumok (fentanil és droperidol) a fájdalomcsillapítás hatékonyságát tekintve jelentősen gyengébbek a morfiumnál. A Promedol 10-20 mg dózisban (1 ml 1-2% -os oldat) alkalmazható 60 évesnél idősebb betegeknél, valamint bradycardiával járó bronchospasztikus komponenssel járó egyidejű betegségek jelenlétében.
Meg kell jegyezni, hogy ACS-ben szenvedő betegeknél a gyógyszeradagolás prehospitális szakaszában kerülni kell az intramuszkuláris és szubkután injekciókat, valamint a gyógyszerek orális adagolását. A gyógyszerek intravénás beadási módja a legelőnyösebb és legcélravezetőbb a várható hatás és biztonságosság kezdetének időpontja szempontjából.
Antitrombotikus terápia
Az aszpirin gátolja a vérlemezke-aggregációt. Bebizonyosodott, hogy az aszpirin napi 75-325 mg dózisban jelentősen csökkenti az instabil angina pectorisban szenvedő betegek halálozási és MI előfordulását. A prehospitális stádiumban a rendszeres (de nem enterális) aszpirint a lehető legkorábban kell bevenni, dózisa az ACC / AAS szakértői ajánlása szerint 325 mg, a fenntartó adag 75-100 mg / nap. . A hatás gyorsabb megjelenése érdekében meg kell rágni. Gyorsan felszívódik, ezért a vérlemezkékre gyakorolt hatása már a bevétel után 20 perccel megnyilvánulhat.A tiklopidin alkalmazása a sürgősségi ellátás szakaszában nem tekinthető megfelelőnek a széteső hatás lassú megjelenése miatt.
Szükség esetén oxigénterápiát alkalmaznak orrkátéteren keresztül.
Az ACS-ben szenvedő betegeket azonnali és gondos kórházi kezelésnek vetik alá egy speciális osztályon.
Nesterov Yu.I.
A szív- és érrendszeri betegségek (CVD) prevalenciája Ukrajnában rendkívül széles skálát ért el. A betegek száma az elmúlt évek statisztikái szerint az ország lakosságának 47,8%-a: 43,2%-uk artériás hipertóniás (AH); 32,1% - ischaemiás szívbetegségben (CHD) és 12,7% - cerebrovascularis betegségben (CVD). Ilyen előfordulási gyakoriság mellett a szív- és érrendszeri betegségek okozzák az összes halálozás 62,5%-át (IHD - 40,9%, CVD - 13,6%), ami a legrosszabb mutató Európában.
N.F. Sokolov, Ukrán Sürgősségi és Katasztrófaorvosi Tudományos és Gyakorlati Központ; T.I. Ganja, A.G. Loboda, P.L. Posztgraduális Oktatási Országos Orvosi Akadémia. Shupika, Kijev
Ebben a helyzetben a szív- és érrendszeri betegségek kezelésének minőségének javítása az egyik kiemelt feladat. Ez mindenekelőtt a prehospitális szakaszra vonatkozik, mivel az akut koronária szindrómában (ACS), magas vérnyomásban, szívritmuszavarban szenvedő betegek jövőbeli sorsa nagymértékben függ az orvos helyes intézkedésétől ebben az időszakban.
Mára bebizonyosodott, hogy az érelmeszesedés stabil lefolyású és súlyosbodó fázisokkal járó betegség. A krónikus ischaemiás szívbetegség súlyosbodásának időszakát akut koszorúér-szindrómának nevezik. Ez a kifejezés olyan klinikai állapotokat foglal magában, mint a szívinfarktus (MI), az instabil angina pectoris (NS) és a hirtelen szívhalál. Az ACS kifejezés megjelenése annak tudható be, hogy bár az MI és az NA klinikai megnyilvánulásai eltérőek, kórélettani mechanizmusuk megegyezik: az atherosclerotikus plakkok ruptura vagy eróziója különböző mértékű trombózissal, érszűkület és a koszorúerek disztális embolizációja. A modern elképzelések szerint az ateroszklerotikus plakk destabilizálódásához vezető fő tényezők a szisztémás és helyi gyulladások. A gyulladás kialakulásához hozzájáruló szerek viszont igen változatosak: fertőzések, oxidatív stressz, hemodinamikai zavarok (hipertóniás krízis), szisztémás immunválaszok stb. erősen trombogén. Ez reakciókaszkád elindításához vezet: a vérlemezkék tapadása a sérült felülethez, a vérlemezkék és a véralvadási rendszer aktiválódása, szerotonin és tromboxán A2 szekréciója, vérlemezke-aggregáció. Az ateroszklerotikus folyamattal érintett koszorúér akut trombózisának kialakulását nem csak a plakk felszakadása, hanem a fokozott véralvadás is elősegítheti, amely gyakrabban figyelhető meg dohányzóknál, orális fogamzásgátlót szedő nőknél, fiatal betegeknél, akik miokardiális infarktus.
A plazminogén természetes aktiválódásának gátlása hiperkoagulációt indukál, és kiterjedt szívizominfarktus kialakulásához vezethet még angiográfiailag enyhén módosult artériák esetén is. A plazminogén aktiváció ki van téve a cirkadián ritmusoknak, amelyek a kora reggeli órákban csökkennek, amikor a legnagyobb az MI, a hirtelen halál és a stroke valószínűsége.
Ha a thrombus nem zárja el teljesen az ér lumenét, kialakul az NA klinikai képe. Abban az esetben, ha a koszorúérben trombus okozza annak teljes elzáródását, szívinfarktus lép fel, különösen fejlett kollaterális keringés hiányában, ami gyakoribb a fiatal betegeknél. Ez hemodinamikailag jelentéktelen koszorúér-szűkület esetén is előfordulhat.
Az EKG változásai alapján az ACS két fő formáját különböztetjük meg: az ST szegmens elevációjával és anélkül.
Az ST-szegmens elevációban szenvedő betegeknél rendszerint transzmurális szívizom iszkémia van a koszorúér trombus általi teljes elzáródása miatt, és kiterjedt nekrózis alakul ki. Az ST-szegmens depresszióban szenvedő betegeknél ischaemia lép fel, ami nekrózist képezhet vagy nem, mivel a koszorúér véráramlása részben megmarad. A szívroham ezeknél a betegeknél anélkül alakul ki, hogy Q-hullám jelenne meg az EKG-n (MI Q-hullám nélkül). Az EKG gyors normalizálódása és a myocardialis nekrózis markereinek szintjének növekedésének hiánya esetén az NA diagnózisa történik.
Az ACS két formájának izolálása szintén eltérő prognózissal és kezelési taktikával jár ezekben a betegcsoportokban.
ACS űrlapok
Akut koszorúér-szindróma ST-szakasz elevációval vagy akut kezdetű bal köteg-elágazás blokáddal
A tartós ST-szakasz emelkedés a koszorúér akut teljes elzáródását jelzi, esetleg a proximális régióban. Mivel a bal kamrai szívizom nagy része sérülésveszélyes, ezeknél a betegeknél a prognózis a legnehezebb. A kezelés célja ebben a helyzetben az ér átjárhatóságának gyors helyreállítása. Ehhez trombolitikus gyógyszereket használnak (ellenjavallatok hiányában) vagy perkután angioplasztikát.
Akut koszorúér-szindróma ST-szakasz eleváció nélkül
Ennél a változatnál az EKG változásait az ST szegmens tartós vagy átmeneti depressziója, a T-hullám inverziója, ellaposodása vagy pszeudonormalizációja jellemzi. Egyes esetekben az EKG az első órákban normális, és az ilyen állapotok kezelése A betegek a fájdalmat és a szívizom ischaemiát aszpirin, heparin, β-blokkolók, nitrátok alkalmazásával megszüntetik. A trombolitikus terápia hatástalan, sőt a betegek prognózisát is ronthatja.
Az ACS diagnózisa a prehospitális stádiumban a klinikai megnyilvánulásokon (anginás állapot) és az EKG-diagnosztikán alapul.
Anginous állapot
ACS ST szegmens elevációval
A diagnózis alapja a 20 percig vagy hosszabb ideig tartó anginás mellkasi fájdalom, amelyet a nitroglicerin nem állít meg, és a nyakba, az alsó állkapocsba és a bal karba sugárzik. Időseknél a klinikai képet nem a fájdalom, hanem a gyengeség, légszomj, eszméletvesztés, artériás hipotenzió, szívritmuszavarok és akut szívelégtelenség uralhatja.
ACS ST szegmens eleváció nélkül
Az anginás roham klinikai megnyilvánulása az ACS ezen változatában szenvedő betegeknél a 20 percnél tovább tartó nyugalmi angina pectoris, a harmadik funkcionális osztályba tartozó újonnan fellépő angina pectoris, a progresszív angina pectoris (a rohamok gyakoriságának növekedése, időtartamuk növekedése, az edzéstűrés csökkenése).
Az akut koronária szindróma atípusos klinikai lefolyású lehet. Atípusos megnyilvánulások: epigasztrikus fájdalom émelygéssel és hányással, szúró fájdalom a mellkasban, fájdalom szindróma a mellhártya elváltozásaira jellemző tünetekkel, fokozódó légszomj.
Ezekben az esetekben a helyes diagnózist elősegítik az ischaemiás szívbetegség kórtörténetében szereplő jelzések és az EKG változásai.
EKG diagnosztika
Az EKG az ACS-ben szenvedő betegek értékelésének fő módszere, amely alapján prognózist építenek fel és terápiás taktikát választanak ki.
ACS ST szegmens elevációval
- Az ST szegmens elevációja ≥ 0,2 mV a V1-V3 vezetékekben vagy ≥ 0,1 mV a többi vezetékben.
- Bármilyen Q-hullám jelenléte a V1-V3 vezetékekben vagy Q-hullám ≥ 0,03 s az I, avL, avF, V4-V6 vezetékekben.
- Akut bal oldali köteg elágazás.
ACS ST szegmens eleváció nélkül
Az ACS ezen változatának EKG-tünetei az ST-szegmens depresszió és a T-hullám elváltozásai, ennek a szindrómának a valószínűsége a legnagyobb, ha a klinikai kép 1 mm-t meghaladó ST-szegmens depresszióval párosul két szomszédos elvezetésben, ahol az R-hullám dominál, vagy több. Az ACS-re jellemző tünetekkel rendelkező betegek normális EKG-ja nem zárja ki a jelenlétét. Ebben az esetben ki kell zárni a beteg panaszainak egyéb lehetséges okait.
ACS-ben szenvedő betegek kezelése
Az ACS-kezelés eredményei nagymértékben függenek az orvos helyes intézkedéseitől a prehospital szakaszban. A mentőorvos fő feladata a fájdalom szindróma hatékony enyhítése és esetleg a korai reperfúziós terápia.
Algoritmus az ACS-ben szenvedő betegek kezelésére
- Szublingvális nitroglicerin (0,4 mg) vagy nitroglicerin aeroszol 5 percenként. Három adag bevétele után tartós mellkasi fájdalom és legalább 90 Hgmm szisztolés vérnyomás esetén. Művészet. meg kell oldani a nitroglicerin intravénás infúzió formájában történő felírásának kérdését.
- A fájdalom-szindróma enyhítésére a választott gyógyszer a morfin-szulfát 10 mg intravénásan, sós nátrium-klorid oldatban.
- Az acetilszalicilsav korai kinevezése 160-325 mg dózisban (rágott). Azoknak a betegeknek, akik korábban aszpirint szedtek, 300 mg klopidogrél, majd napi 75 mg-os adag írható fel.
- A β-blokkolók azonnali kijelölése minden beteg számára javasolt, ha alkalmazásukra nincs ellenjavallat (atrioventricularis blokád, kórelőzményben bronchiális asztma, akut bal kamrai elégtelenség). A kezelést rövid hatású gyógyszerekkel kell kezdeni: 20-40 mg propranolollal vagy 25-50 mg metroprolollal (egilok) orálisan vagy szublingválisan.
- A szívizom terhelését növelő és fokozott ischaemia kialakulásához hozzájáruló tényezők kiküszöbölése: magas vérnyomás, szívritmuszavarok.
Az ACS-ben szenvedő betegek ellátásának további taktikáját, mint már említettük, az EKG-kép jellemzői határozzák meg.
Azoknál a betegeknél, akiknél az ACS klinikai tünetei tartós ST-szakasz elevációval vagy akut bal oldali köteg-elágazás blokáddal rendelkeznek, ellenjavallatok hiányában vissza kell állítani a koszorúér átjárhatóságát trombolitikus terápia vagy primer perkután angioplasztika segítségével.
Lehetőség szerint a prehospitális szakaszban trombolitikus terápia (TLT) javasolt. Ha a tünetek megjelenését követő első 2 órán belül (főleg az első órában) elvégezhető a TLT, az megállíthatja az MI kialakulását és jelentősen csökkentheti a mortalitást. TLT-re nem kerül sor, ha az anginás roham óta több mint 12 óra telt el, kivéve, ha az ischaemiás rohamok folytatódnak (fájdalom, ST szegmens emelkedés).
A TLT abszolút ellenjavallatai
- Bármilyen anamnézisben szereplő intrakraniális vérzés.
- Ischaemiás stroke az elmúlt három hónapban.
- Az agy ereinek szerkezeti károsodása.
- Az agy rosszindulatú daganata.
- Zárt fejsérülés vagy arcsérülés az elmúlt három hónapban.
- Aorta dissecting aneurizma.
- Emésztőrendszeri vérzés az elmúlt hónapban.
- A véralvadási rendszer patológiája vérzésre hajlamos.
A TLT relatív ellenjavallatai
- Refrakter artériás hipertónia (a szisztolés vérnyomás több mint 180 Hgmm).
- Ischaemiás stroke anamnézisében (több mint három hónapos).
- Traumás vagy elhúzódó (több mint 10 perc) kardiopulmonális újraélesztés.
- Nagy műtét (legfeljebb három hét).
- Nem megnyomható ér szúrása.
- Peptikus fekély az akut stádiumban.
- Antikoaguláns terápia.
A TLT feltételeinek hiányában, valamint az ST szegmens eleváció nélküli ACS-ben szenvedő betegeknél az EKG antikoagulánsok kijelölését mutatja: heparin 5000 E intravénásan sugárban vagy kis molekulatömegű heparin - enoxaparin 0,3 ml intravénásan sugárban, majd követik. a kezelés kórházi körülmények között történő folytatásával.
Irodalom
- A szívinfarktus kezelése ST-szegmens hiányos betegeknél betegség debütálásában: vezető pozíció az Európai Kardiológiai Szövetség munkacsoportjának ajánlásaiban, 2003 // Heart and Judy. - 2003. - 2. szám - S. 16-27.
- Szívinfarktus kezelése ST-szegmens elevációból: az American College of Cardiology és az American Association of Cardiologists ajánlásai // Szív és ítélet. - 2005. - 2. szám (10). - S. 19-26.
- Dolzhenko M.N. Európai irányelvek az akut koronária szindróma diagnosztizálására és kezelésére // Terápia. - 2006. - 2. szám - S. 5-13.
- Raptov szívhalála: kockázati és megelőzési tényezők / Az Ukrán Kardiológusok Tudományos Egyesületének ajánlásai. - K., 2003 .-- 75 p.
- Sertsevo-sudinni betegség: osztályozás, diagnosztikai és diagnosztikai sémák / Szerkesztette professzorok V.M. Kovalenka, M.I. Elveszett. - K., 2003 .-- 77 p.
1. szakasz. Az állapot súlyosságának és a halálozás kockázatának felmérése
Ebben a szakaszban össze kell gyűjteni a beteg anamnézisét és panaszait. Összegyűjtjük a jelenlegi betegség anamnézisét, valamint a kísérő és múltbeli betegségeket. Ezután a pácienst megvizsgálják a légzőmozgások gyakoriságának felmérésével, a tüdő hallgatásával,A perifériás ödéma és a dekompenzáció egyéb jeleinek (májnagyobbodás, hidrothorax) jelenlétét is ellenőrizzük.
2. szakasz. Az elektrokardiogram elemzése
EKG akut koronária szindrómában. Az ST szegmens elmozdulásának változatai sérülés esetén. Az ST szegmens változása vagy elmozdulása, a T hullám változása történik.
3. stádium. Akut koronária szindróma kezelése prehospitális stádiumban
A prehospitális kezelés alapelvei:
- Megfelelő fájdalomcsillapítás
- Kezdeti antitrombotikus terápia
- Szövődmények kezelése
- Gyors és kíméletes szállítás a kórházba
Érzéstelenítés:
- nitroglicerin a vérnyomás szabályozása alatt
- IV analgin + difenhidramin
- i/v morfium 1% - 1,0 per 20,0 sóoldat.
Lehetséges szövődmények:
-
- akut szívelégtelenség
Az akut koronária szindróma kezdeti antitrombotikus terápiája
- Aspirin 1 tab. rágni (300 mg klopidogrél intoleranciára)- Heparin 5 ezer egység. (az orvos által előírt módon).
Sürgősségi kórházi ellátás az intenzív osztályon: trombolitikus terápiára (sztreptokináz, streptodecase adása), valamint koszorúér angiográfia és ballonos koszorúér angioplasztika kérdésének megoldására
Az idézethez: Vertkin A.L., Moshina V.A. Akut koszorúér-szindróma kezelése a prehospitális szakaszban // BC. 2005. 2. sz. 89. o
A szívkoszorúér-betegség klinikai megnyilvánulásai a stabil angina pectoris, a fájdalommentes szívizom-ischaemia, az instabil angina pectoris, a miokardiális infarktus, a szívelégtelenség és a hirtelen halál. Az instabil angina pectorist sok éven át független szindrómának tekintették, amely a krónikus stabil angina pectoris és az akut miokardiális infarktus között köztes helyet foglal el. Az elmúlt években azonban bebizonyosodott, hogy az instabil angina pectoris és a szívinfarktus a klinikai megnyilvánulásaik különbségei ellenére ugyanazon patofiziológiai folyamat következményei, nevezetesen az ateroszklerotikus plakk szakadása vagy eróziója, amelyhez társuló trombózis és embolizáció társul. az ércsatorna disztálisabban elhelyezkedő területei. E tekintetben az instabil angina pectorist és a kialakuló szívinfarktust jelenleg az akut koronária szindróma (ACS) kifejezéssel kombinálják.
Ennek a fogalomnak a klinikai gyakorlatba való bevezetését elsősorban gyakorlati megfontolások szabják meg: egyrészt az ilyen állapotok gyors megkülönböztetésének lehetetlensége, másrészt a kezelés korai megkezdésének szükségessége a végső diagnózis felállítása előtt. Az ACS „működő” diagnózisaként a legjobban alkalmas a beteg és az orvos közötti első érintkezésre a prehospital szakaszban.
Az ACS kezelésével kapcsolatos kiegyensúlyozott és gondosan alátámasztott ajánlások megalkotása az EMS orvosok számára nagyrészt e patológia elterjedtségének köszönhető. Mint tudják, az Orosz Föderációban összesen napi 130 000 hívás érkezik az SMP-hez, beleértve az ACS-hez kapcsolódó hívásokat 9 000 és 25 000 között.
A sürgősségi ellátás volumene és megfelelősége a betegség első perceiben, óráiban, i.e. a prehospitális szakaszban nagymértékben meghatározzák a betegség prognózisát. A terápia a fájdalomcsillapítás, a koszorúér-véráramlás helyreállítása, a szívműködés és a szívizom oxigénigényének csökkentése, valamint az esetleges szövődmények kezelésére és megelőzésére irányul a nekrózis zónájának korlátozására (1. táblázat).
Az ACS-ben szenvedő betegek prognózisát meghatározó egyik fő tényező az orvosi ellátás megfelelősége a betegség első óráiban, mivel ebben az időszakban a legmagasabb a halálozási arány. Ismeretes, hogy minél korábban kerül sor a trombolitikus gyógyszerekkel végzett reperfúziós terápia elvégzésére, annál nagyobb az esély a betegség kedvező kimenetelére. A szívizom patomorfológiai változásainak dinamikáját ACS-ben a 2. táblázat mutatja be.
Dracup K. et al. (2003) szerint az ACS-tünetek megjelenése és a terápia megkezdése közötti késés Angliában 2,5 órától Ausztráliában 6,4 óráig terjed. Természetesen ezt a késést nagyban meghatározza a népsűrűség, a terület jellege (városi, vidéki), életkörülmények stb. Kentsch M. et al. (2002) úgy vélik, hogy a trombolízis késése a napszaknak, az évnek és az időjárási viszonyoknak is köszönhető, amelyek befolyásolják a betegek szállítási sebességét.
Az Országos Sürgősségi Segélyek Tudományos és Gyakorlati Társasága (NSPOSMP) programja keretében a különböző patológiás állapotok kezelésének optimalizálására a prehospitális stádiumban nyílt randomizált „NOKS” vizsgálatot végeztek a sürgősségi orvosi szolgálat 13 állomásán. szolgálatot Oroszországban és Kazahsztánban, melynek egyik feladata a trombolitikus terápia hatékonyságának felmérése volt a prehospital szakaszban. Kimutatták, hogy az ST-szegmens elevációval rendelkező ACS-ben szenvedő betegek trombolitikus terápiáját az esetek kevesebb mint 20% -ában végzik, ezen belül a megalopoliszban 13%, a közepes méretű városokban - 19%, a vidéki területeken - 9%-ban. %. Ugyanakkor a trombolitikus terápia (TLT) gyakorisága nem függ a napszaktól és az évszaktól, és a sürgősségi osztály hívási ideje több mint 1,5 órával, vidéken pedig 2 órával vagy többet késik. . A fájdalom kezdetétől a "tűig" eltelt idő átlagosan 2-4 óra, és a területtől, napszaktól és évszaktól függ. Az időgyarapodás különösen nagyvárosokban és vidéki területeken, éjszaka és télen érezhető. A munka következtetései azt mutatják, hogy a prehospitális thrombolysis csökkentheti a mortalitást (13% prehospitális trombolízissel, 22,95% a fekvőbeteg thrombolysissel), az infarktus utáni angina pectoris előfordulását anélkül, hogy jelentősen befolyásolná a recidiváló miokardiális infarktus előfordulását és a szívelégtelenség tüneteinek megjelenését.
A trombolitikus terápia megkezdésének a prehospitális fázisra halasztásának előnyeit a GREAT (1994) és az EMIP (1993) multicentrikus randomizált klinikai vizsgálatok kimutatták. A CAPTIM vizsgálat (2003) során nyert adatok szerint a prehospitális stádiumban a TLT korai megkezdésének eredménye összevethető a direkt angioplasztika eredményeivel, és felülmúlja a kórházban megkezdett terápia eredményeit.
Ez azt sugallja, hogy Oroszországban az ACS sebészeti revascularisatiós módszereinek széles körű elterjedésének lehetetlensége által okozott kár (amelynek elsősorban gazdasági okai vannak) részben kompenzálható a TLT lehető legkorábbi megjelenésével.
A rendelkezésre álló bizonyítékok csak a trombolitikumok prehospitális alkalmazásának lehetőségére vonatkoznak, és nem tartalmaznak érveket a nitrogén-monoxid donorok mellett, amelyeket hagyományosan alkalmaznak ACS-ben szenvedő betegeknél, beleértve azok különböző formáit.
Az ACA/AHA ajánlás (2002) szerint az ACS kezelése magában foglalja nitroglicerin alkalmazását a fájdalom enyhítésére, a szívműködés és a szívizom oxigénigényének csökkentésére, a szívinfarktus méretének korlátozására, valamint a szívizom szövődményeinek kezelésére és megelőzésére. infarktus (B konfidenciaszint). Akut szívinfarktus esetén a fájdalomcsillapítás az egyik legfontosabb feladat, amely nitroglicerin (0,4 mg aeroszol vagy tabletta) szublingvális adagolásával kezdődik. Ha a szublingvális nitroglicerin (háromszor, 5 perces időközönként) nincs hatása, kábító fájdalomcsillapító terápiát kell kezdeni (1. ábra).
Az orvostudományban több mint 100 éve használt nitroglicerin hatásmechanizmusa jól ismert, és senki sem vonja kétségbe, hogy gyakorlatilag ez az egyetlen és leghatékonyabb gyógyszer az angina pectoris rohamának megállítására.
Mindazonáltal továbbra is vita tárgyát képezi az a kérdés, hogy melyik a leghatékonyabb adagolási forma az anginás fájdalom enyhítésére, beleértve a prehospitális stádiumot is. A nitroglicerin öt fő formában kapható: szublingvális tabletták, orális tabletták, aeroszolok, transzdermális (bukkális) és intravénás. Sürgősségi ellátáshoz aeroszol formákat (nitroglicerin-spray), szublingvális tablettákat és intravénás infúziós oldatot használnak.
A nitroglicerin aeroszolos formájának számos tagadhatatlan előnye van más formákkal szemben:
- az angina pectoris rohamának enyhítésének sebessége (az illóolajok összetételének hiánya, amelyek lassítják a felszívódást, gyorsabb hatást biztosít);
- adagolási pontosság - amikor megnyomja a patron szelepét, pontosan beállított adag nitroglicerin szabadul fel;
- egyszerű használat;
- a gyógyszer biztonságossága és tartósítása a speciális csomagolásnak köszönhetően (a nitroglicerin rendkívül illékony anyag);
- hosszú eltarthatósági idő (legfeljebb 3 év) a tabletta formájához képest (legfeljebb 3 hónap a csomagolás felbontása után);
- egyenlő hatékonysággal, kevesebb mellékhatással a parenterális formákhoz képest;
- a beteggel való nehéz érintkezés és az eszmélet hiányában történő alkalmazás lehetősége;
- Alkalmazása csökkent nyálfolyástól és a gyógyszer tabletta formáinak késleltetett felszívódásától szenvedő idős betegeknél;
- Farmakoökonómiai okokból nyilvánvaló a spray előnye, amiből egy csomag 40-50 (!) beteg számára is elegendő lehet egy technikailag bonyolultabb intravénás infúzióhoz képest, amelyhez infúziós rendszer, oldószer, véna katétert, ill. maga a gyógyszer.
A NOCS vizsgálatban összehasonlították az antianginás hatást, a hemodinamika főbb paramétereire gyakorolt hatást, a nitroglicerin mellékhatásainak előfordulási gyakoriságát különböző beadási formáival - per os aeroszolban vagy intravénás infúzióban.
A kutatási módszer a klinikai állapot felméréséből, a fájdalom szindróma jelenlétének felméréséből, vérnyomásmérésből, pulzusmérésből állt a kiinduláskor és 3, 15 és 30 perccel a parenterális vagy szublingvális nitrát beadás után, valamint EKG felvétel. A gyógyszerek nemkívánatos hatásait is figyelemmel kísérték. Ezenkívül értékelték a betegek 30 napos prognózisát: mortalitást, a Q-miokardiális infarktus előfordulását olyan betegeknél, akiknek kezdeti ACS-je volt, ST szegmens eleváció nélkül.
A bemutatott adatokból (3. táblázat) az következik, hogy nem volt különbség a 30 napos mortalitási arányban, valamint nem volt szignifikáns különbség az ST-eleváció nélküli ACS evolúció incidenciájában Q-hullámú myocardialis infarktusban (MI), valamint az előfordulási kombinált végpontban (MI vagy halál).
Az 1. csoportba tartozó 54 beteg kezelésének eredményeként 1 adag aeroszol alkalmazása hozzájárult a fájdalom szindróma gyors (3 percnél rövidebb) enyhüléséhez, 78 betegnél volt szükség a 2. gyógyszeradag további adagolására jó hatású. 21-ben 15 perc elteltével 57 betegnél szűnt meg a fájdalom, amihez (protokoll szerint) gyógyszeres kezelésre volt szükség. 30 perc elteltével a fájdalom szindróma csak 11 betegnél maradt fenn.
A 2. csoportban a nitroglicerin intravénás infúzió anginás hatását később szignifikánsan észlelték. A 3. percre a fájdalom csak 2 betegnél szűnt meg, a 15. percre 71 betegnél szűnt meg a fájdalom, ebből 64-en részesültek kábítószeres fájdalomcsillapításban. A 30. percre 10 betegnél megmaradt a fájdalom szindróma. Nagyon fontos, hogy a fájdalom szindróma kiújulásának gyakorisága mindkét csoportban egyformán kicsi volt.
A nitroglicerin alkalmazása mindkét csoportban az SBP-szint szignifikáns csökkenését, a per os nitroglicerint kapó betegeknél pedig a DBP-szint jelentéktelen csökkenését eredményezte. Nitroglicerin infúzióban részesülő betegeknél statisztikailag szignifikáns DBP csökkenést figyeltek meg. Nem volt statisztikailag szignifikáns változás a pulzusszámban. Amint az várható volt, a nitroglicerin infúzióját szignifikánsan nagyobb gyakorisággal kísérte a vérnyomás csökkenésével járó mellékhatások száma (8 klinikailag jelentős hipotenziós epizód), de ezek az epizódok mind átmenetiek voltak, és nem igényelték vazopresszor szerek kijelölését. Hipotenzió esetén minden esetben elegendő volt az infúzió felfüggesztése - és 10-15 perc múlva a vérnyomás visszatért az elfogadható szintre. Két esetben az infúzió lassabb ütemű folytatása ismét hypotonia kialakulásához vezetett, ami a nitroglicerin végleges megvonását tette szükségessé. A nitroglicerin nyelv alatti alkalmazásával csak két esetben fordult elő tartós hipotenzió.
A nitrátterápia hátterében a hipotenzió formájában jelentkező mellékhatásokat aeroszol alkalmazásakor 1,3%, intravénás formában - 12% -ban észlelték; az arc hiperémiája - 10,7% és 12%; tachycardiát az esetek 2,8%-ában, illetve 11%-ában, fejfájást szublingvális adagolás esetén 29,9%-ban, intravénás adagolást pedig 24%-ban észleltek (4. táblázat).
Így az ST-eleváció nélküli ACS-ben szenvedő betegeknél a nitroglicerin szublingvális formái fájdalomcsillapító hatásukat tekintve nem rosszabbak a parenterális formákhoz képest; A nitroglicerin intravénás beadása esetén hipotenzió és tachycardia formájában jelentkező mellékhatások gyakrabban fordulnak elő, mint szublingvális adagolás esetén, és az arc kipirulása és a fejfájás ugyanolyan gyakorisággal fordul elő intravénás adagolás esetén, mint a szublingvális adagolás esetén.
A munka következtetései azt mutatják, hogy a prehospitalis stádiumban a nitroglicerin aeroszol a választott gyógyszer anginás ellenes szerként.
A terápiás előnyök biztosításában tehát a sürgős terápia sikere nagymértékben függ a gyógyszerforma, az adagolás, a beadási mód helyes megválasztásától, valamint a hatékonyság megfelelő ellenőrzésének lehetőségétől. Eközben a kezelés minősége ebben a szakaszban gyakran meghatározza a betegség egészének kimenetelét.
Irodalom
1. A nitroglicerin hatékonysága akut koronária szindrómában a prehospitalis stádiumban. // Kardiológia – 2003. – №2. - P.73–76. (Szuleimenova B.A., Kovalev N.N., Totskiy A.D., Dmitrienko I.A., Malysheva V.V., Demyanenko V.P., Kovalev A.Z., Buklov T.B., Kork A.Yu., Dyakova TG, Sololceva AG, Kireeeva KK, Tu Polosmarkulovtseva OB, Malsagova MA A., Vertkin M.A., Vertkin A.L.).
2. A nitrátok különböző formáinak alkalmazása akut koronária szindrómában a prehospitális stádiumban. // Russian Journal of Cardiology. – 2002.– P. 92–94. (Polosyants O.B., Malsagova M.A., Kovalev N.N., Kovalev A.Z., Suleimenova B.A., Dmitrienko I. A., Tuberkulov K.K., Prokhorovich A.L., Vertkin E.A.).
3. A sürgős szívbetegségek gyógyszereinek klinikai vizsgálata a prehospital szakaszban // A déli szövetségi körzet kardiológusainak második kongresszusának anyaggyűjteménye "A szív- és érrendszeri patológia modern problémái". Rostov-on-Don.-2002- P. 58. (Vertkin A.L., Malsagova M.A., Polosyants O.B.).
4. Az akut coronaria szindróma biokémiai expressz diagnosztikájának új technológiái prehospitális stádiumban.
Sürgősségi terápia.-2004.-№ 5-6.-P. 62-63. (M.A.Malsagova, M.A.Vertkin, M.I. Tishman).
Akut koronária szindróma (ACS)- szívinfarktusra vagy instabil angina pectorisra utaló klinikai tünetek vagy tünetek bármely csoportja.
Az ST szegmens emelkedése- általában a transzmurális szívizom ischaemia következménye, és a fő koszorúér teljes elzáródásának kialakulásával fordul elő.
Abban az esetben, ha az ST emelkedés rövid távú, átmeneti jellegű, vasospasticus angináról beszélhetünk. Prinzmetal angina).
Az ilyen betegek szintén sürgős kórházi kezelést igényelnek, de az ACS-kezelés taktikája alá esnek tartós ST-emelkedés nélkül. Különösen nem végeznek trombolitikus terápiát.
A 20 percnél tovább tartó, tartós ST-szakasz eleváció a koszorúér akut teljes thromboticus elzáródásával jár.
OKC ST emelkedéssel anginás rohamban vagy mellkasi diszkomfortban szenvedő betegeknél diagnosztizálják, és az ST szegmens tartós emelkedése vagy „új”, azaz először (vagy feltehetően először) egy teljes bal oldali köteg ágblokk (LBBB) bekapcsolva.
Az ACS egy működő diagnózis, a betegség első óráiban és napjaiban használatos, míg a szívizominfarktus (MI) és az instabil angina pectoris (NS) kifejezések a végső diagnózis megfogalmazására szolgálnak, attól függően, hogy a szívizom nekrózis jeleit észlelik-e.
Az MI-t a következő kritériumok alapján diagnosztizálják:
- 1. A kardiomiocita nekrózis biomarkereinek jelentős növekedése a következők legalább egyikével kombinálva:
- ischaemiás tünetek,
- ST-szegmens eleváció epizódjai vagy újonnan fellépő teljes bal oldali köteg ágblokk,
- kóros Q-hullám megjelenése,
- a károsodott lokális szívizom-összehúzódás új zónáinak megjelenése,
- intracoronariás trombózis azonosítása at, vagy trombózis azonosítása boncoláskor.
Az ischaemiás elváltozások elektrokardiogramon történő azonosítása lehetővé teszi az orvosi taktika kiválasztásában bekövetkező hibák elkerülését.
2.2. Asztmás változat az akut bal kamrai elégtelenség megnyilvánulása szívasztma vagy tüdőödéma formájában, és általában idős betegeknél figyelhető meg, rendszerint korábbi szervi szívbetegségben.
A mellkasi kényelmetlenség nem felel meg a klasszikus jellemzőknek, vagy gyakorlatilag hiányzik.
2.3. Aritmiás változat különbözik a ritmus- és vezetési zavarok uralkodó megnyilvánulásaiban, míg a fájdalom szindróma hiányzik vagy enyhén kifejezett. Az ischaemiás elektrokardiográfiás elváltozások azonosítása döntő jelentőségű.
2.4. Cerebrovaszkuláris változat idős betegeknél fordul elő, akiknek a kórtörténetében stroke vagy súlyos krónikus agyi keringési rendellenesség szerepel.
Az intellektuális-mnesztikus rendellenességek vagy az akut neurológiai patológia jelenléte gyakran nem teszi lehetővé a mellkasi fájdalom szindróma természetének felmérését.
Klinikailag a betegség neurológiai tünetként nyilvánul meg szédülés formájában, hányingerrel, hányással, ájulással vagy károsodott agyi keringéssel.
Tekintettel arra, hogy a súlyos stroke-ot szívinfarktus kialakulása nélkül is infarktusszerű elváltozások kísérhetik, a trombolitikus vagy antitrombotikus szerek bevezetéséről szóló döntést a képalkotó vizsgálatok eredményeinek megérkezéséig el kell halasztani.
Más esetekben a betegkezelési algoritmust az elektrokardiográfiás változások természete határozza meg.
2.5. Fájdalommentes forma szívinfarktus gyakrabban figyelhető meg diabetes mellitusban szenvedő betegeknél, időseknél, szívroham és stroke korábbi megsértése után.
A betegséget véletlenszerű leletként fedezik fel filmezéskor vagy echokardiográfiás vizsgálat során, esetenként csak a boncoláskor.
Egyes betegek, ha megkérdezik, a mellkasi kényelmetlenséget nem fájdalomként írják le, vagy nem tulajdonítanak jelentőséget az angina pectoris rövid távú rohamainak növekedésének, miközben ez szívroham megnyilvánulása lehet.
Az anginás fájdalom érzékelését ronthatja a tudatzavar, valamint a szélütések, sérülések és sebészeti beavatkozások esetén fájdalomcsillapítók bevezetése.
Mindenesetre az ilyen betegeknél még az ACS gyanúja is az azonnali kórházi kezelés alapja.
Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a normál vagy enyhén megváltozott állapot nem zárja ki az ACS jelenlétét, ezért az ischaemia klinikai tüneteinek jelenlétében a beteg azonnali kórházi kezelést igényel.
A dinamikus megfigyelés (monitoring vagy újraregisztrálás) során a későbbiekben jellemző változások rögzíthetők.
A súlyos fájdalom szindróma és a tartósan normális kombinációja differenciáldiagnózist okoz más, néha életveszélyes állapotokkal.
A troponinok gyors meghatározásának szerepe megnő, ha a klinika tisztázatlan és kezdetben megváltozott.
Ugyanakkor a negatív eredmény nem lehet ok a sürgős kórházi kezelés megtagadására ACS gyanújával.
Echokardiográfia bizonyos helyzetekben segíthet a diagnózis felállításában, de nem késleltetheti a kórházi kezelést. (IIb, C). Ezt a vizsgálatot a mentőcsapat gyakorlatilag nem végzi el, ezért rutinszerű használatra nem ajánlható.
DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKA
A STEMI differenciáldiagnózisát PE, aorta disszekció, akut szívburokgyulladás, pleuropneumonia, pneumothorax, bordaközi neuralgia, nyelőcső, gyomor és nyombél 12 betegségei (peptikus fekély), a felső hasüreg egyéb szervei (rekeszizom sérv, epeúti sérv) esetén kell elvégezni. betegség, akut epehólyag-gyulladás, akut hasnyálmirigy-gyulladás).
TELA - a klinikán hirtelen fellépő nehézlégzés uralkodik, mely vízszintes helyzetben nem súlyosbodik, sápadtsággal vagy diffúz cianózissal jár.
A fájdalom szindróma anginás fájdalomhoz hasonlíthat. Sok esetben vannak kockázati tényezők a vénás thromboemboliának.
Nál nél nyelőcsőgörcs a retrosternalis fájdalom hasonlíthat ischaemiás fájdalomra, amelyet gyakran nitrátok enyhítenek, de egy korty víz után is eltűnhetnek. Ez nem változik.
A felső hasi szervek betegségei általában a diszpepszia különféle megnyilvánulásaival (hányinger, hányás) és a tapintásra a has érzékenysége kíséri.
A szívinfarktus perforált fekélyt szimulálhat, ezért a vizsgálat során a has tapintását kell végezni, különös figyelmet fordítva a peritoneális irritáció tüneteinek meglétére.
Hangsúlyozni kell, hogy ezeknek a betegségeknek a differenciáldiagnózisában kiemelt jelentősége van.
A kezelési taktika megválasztása
A STEACS diagnózisának felállítása után sürgősen meg kell határozni a reperfúziós terápia taktikáját, pl. az elzáródott koszorúér átjárhatóságának helyreállítása.
Reperfúziós terápia (PCI vagy thrombolysis) minden olyan beteg számára javallott, akinek tartós mellkasi fájdalma / kellemetlen érzése van<12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (én,A).
- Ha az ischaemia továbbra is fennáll, vagy a fájdalom és a változások kiújulnak, reperfúziós terápiát (lehetőleg PCI-t) kell végezni akkor is, ha a tünetek több mint 12 órán belül jelentkeznek.én, C).
- Ha több mint 24 óra telt el a tünetek megjelenése óta, és az állapot stabil, rutin PCI-t nem terveznek (III, A).
- Ellenjavallatok hiányában és a PCI javasolt időkereten belüli elvégzésének lehetetlensége esetén trombolízist végeznek (én, A), lehetőleg a prehospital szakaszban.
- Trombolitikus kezelésre akkor kerül sor, ha a PCI-t az egészségügyi szakemberrel való első kapcsolatfelvételtől számított 120 percen belül nem lehet elvégezni.én, A).
- Ha kevesebb, mint 2 óra telt el a tünetek megjelenése óta, és a PCI-t 90 percen belül nem lehet elvégezni, trombolitikus kezelést kell végezni súlyos szívroham és alacsony vérzési kockázat esetén.én, A).
- A trombolitikus terápia után a beteget a központba küldik, ahol lehetőség van PCI elvégzésére.én, A).
A trombolitikus kezelés abszolút ellenjavallatai:
- Vérzéses stroke vagy ismeretlen eredetű szélütés bármilyen vényre
- Ischaemiás stroke az elmúlt 6 hónapban
- Agyi trauma vagy daganatok, arteriovenosus malformáció
- Súlyos koponyatrauma/műtét/trauma az elmúlt 3 hétben
- Emésztőrendszeri vérzés az előző hónapban
- Azonosított vérzéses rendellenességek (kivéve a menstruációt)
- Aorta disszekció
- Nem összenyomott terület szúrása (beleértve a májbiopsziát, lumbálpunkciót) az elmúlt 24 órában
Relatív ellenjavallatok:
- Átmeneti ischaemiás roham az elmúlt 6 hónapban
- Orális antikoaguláns terápia
- Terhesség vagy szülés utáni állapot 1 héten belül
- Rezisztens magas vérnyomás (a szisztolés vérnyomás > 180 Hgmm és/vagy a diasztolés vérnyomás > 110 Hgmm)
- Súlyos májbetegség
- Fertőző endocarditis
- Peptikus fekély súlyosbodása
- Hosszan tartó vagy traumás újraélesztés
Trombolizáló gyógyszerek:
- Alteplase (szöveti plazminogén aktivátor) 15 mg IV 0,75 mg/kg bolusban 30 percig, majd 0,5 mg/kg 60 percig IV. A teljes adag nem haladhatja meg a 100 mg-ot
- Tenekteplaza- egyszeri adagban/bolus formájában, a testtömegtől függően:
30 mg -<60 кг
35 mg - 60-<70 кг
40 mg - 70-<80 кг
45 mg - 80-<90 кг
50 mg - ≥90 kg
Minden ACS-ben szenvedő betegnél ellenjavallatok hiányában kettős thrombocyta-aggregáció gátló kezelést kapnak. én , A ):
Ha elsődleges PCI-t terveznek:
- Aszpirin belül 150-300 mg vagy intravénásan 80-150 mg, ha orális adagolás nem lehetséges
- Clopidogrel belül 600 mg (I, C). (Lehetőleg a Prasugrel-t előnyben részesítik 75 évesnél fiatalabb, 60 mg-nál (I, B) vagy 180 mg Ticagrelornál (I, B) fiatalabb, nem klopidogrél betegeknél).
Ha trombolízist terveznek:
- Aszpirin szájon át 150-500 mg vagy IV 250 mg, ha orális adagolás nem lehetséges
- Clopidogrel szájon át, 300 mg telítő dózisban, ha életkor ≤75 év
Ha sem trombolízist, sem PCI-t nem terveznek:
- Aszpirin belül 150-500 mg
- Clopidogrel belül 75 mg
Egyéb gyógyszeres terápia
- Az intravénás opioidokat (morfium 4-10 mg) idős betegeknél 10 ml sóoldatban kell hígítani, és 2-3 ml-es frakciókban kell beadni.
Szükség esetén további 2 mg-os adagokat kell beadni 5-15 perces időközönként a fájdalom teljes enyhüléséig). Lehetséges mellékhatások kialakulása: hányinger és hányás, artériás hipotenzió bradycardiával és légzésdepresszió.
Hányáscsillapítók (például metoklopramid 5-10 mg intravénásan) opioidokkal egyidejűleg is adhatók.
A hipotenziót és a bradycardiát általában 0,5-1 mg-os atropinnal (a teljes dózis legfeljebb 2 mg-os) intravénásan adagolják;
- Nyugtató (Diazepam 2,5-10 mg IV) súlyos szorongás esetén
- Béta-blokkolók ellenjavallatok hiányában (bradycardia, hipotenzió, szívelégtelenség stb.):
Metoprolol - súlyos tachycardia esetén, lehetőleg intravénásan - 5 mg 5 percenként 3 injekció, majd 15 perc múlva 25-50 mg a vérnyomás és a pulzusszám szabályozása mellett.
A jövőben általában tablettakészítményeket írnak fel.
- Nitrátok nyelv alatti fájdalom esetén: Nitroglicerin 0,5-1 mg tabletta vagy Nitrospray (0,4-0,8 mg). Visszatérő angina pectoris és szívelégtelenség esetén
A nitroglicerint intravénásan adják be a vérnyomás szabályozása mellett: 10 ml 0,1% -os oldatot 100 ml sóoldatban hígítanak.
A pulzusszám és a vérnyomás folyamatos monitorozása szükséges, ne lépjen be a szisztolés vérnyomás csökkenésével<90 мм рт. ст.
Oxigén belélegzés (2-4 l / perc) légszomj és a szívelégtelenség egyéb jelei esetén
MENTŐ NYÚJTÁSA A KÓRHÁZI SZAKASZBAN A Sürgősségi Osztályon (STOSMP)
A pST-ben szenvedő ACS-betegeket azonnal az intenzív osztályra kell utalni.
Az anyag bemutatásakor az ACC / AHA által javasolt és az orosz ajánlásokban használt ajánlási osztályokat és bizonyítékok szintjeit használtuk.
OsztályIIa- A rendelkezésre álló bizonyítékok inkább egy diagnosztikai vagy kezelési módszer hasznosságát és hatékonyságát jelzik
Betöltés ...