Ellenjavallatok a koszorúér -betegség sebészeti korrekciójára. A szívbetegségek sebészeti kezelésének modern módszerei. Közvetett revaszkularizációs technikák

A koszorúér -betegség bármely sebészeti kezelési módja rendkívül hatékony.

A légszomj súlyossága csökken, az angina pectoris csökken vagy teljesen megszűnik. A sebészeti kezelés minden módjának saját indikációi és ellenjavallatai vannak.

A koszorúér -betegség kezelésére használnak: koszorúér bypass oltást és koszorúér -angioplasztikát.

• Az oldalon található összes információ csak tájékoztató jellegű, és NEM ÚTMUTATÓ a cselekvéshez!
• Adja meg a PONTOS DIAGNÓZIST csak DOKTOR!
• Őszintén kérjük, hogy ne öngyógyítson, hanem kérjen időpontot szakemberrel!
• Egészséget neked és szeretteidnek!

A koszorúér-betegség a középkorú emberek korai halálának fő oka.

1960 -ban Robert Hans Goetz sebész végezte el az Egyesült Államokban az orvostörténet első koszorúér bypass műtétjét.

Oroszországban az első bypass műtétet 1964 -ben végezte egy sebész, V. I. Kolesov professzor.

A művelet célja:

• a klinikai tünetek csökkentése vagy megszüntetése a betegben;
• a szívizom vérkeringésének helyreállítása;
• az életminőség javítása.

A műtét lényege, hogy a koszorúerek érintett helyén új normális véráram alakul ki. A söntöket új artériák létrehozására használják. Ez segít megelőzni a szívizom visszafordíthatatlan változásait, és javítja a kontraktilitását.

A shunt egy egészséges artéria vagy véna része, amelyet a beteg testének egy másik részéből vesznek. A shunt lehet a sugárirányú artéria, a mellkas erek. Szintetikus protézist ritkán használnak.

Megtalálja a koszorúér -betegség kezelésére szolgáló gyógyszerek listáját.

Szövődmények

• a megnagyobbodott edény hirtelen bezárása a műtét során vagy néhány órával azután;
• artériás vérzés a comb artériából;
• hirtelen szívmegállás;
• akut szívroham;
• posztoperatív fertőző szövődmények;
• az erek katéteres károsodása a műtét során;
• akut veseelégtelenség kialakulása.

A fenti szövődmények ritkák. Ennek oka az a tény, hogy a beteg alapos előkészítését végzik a sebészeti kezelés előtt. Az orvosi személyzet magas képzettsége és a modern sebészeti berendezések szintén fontosak.

Az alábbiak hajlamosak a lehetséges szövődményekre:

• 65 éves és idősebb emberek;
• nők;
• instabil angina pectorisban és miokardiális infarktusban szenvedő betegek.

A koszorúér -betegség sebészeti kezelésének megválasztása

A szívkoszorúér -betegség sebészeti kezelésének módszerei megtalálják a helyüket a szívsebészetben.

A koszorúér bypass oltás helyreállítja a szívizom normális véráramlását. A szív elkezdi megkapni a szükséges oxigént. A szívinfarktus kockázata csökken, a betegnek esélye van az élet meghosszabbítására.

Az angioplasztika ugyanazt a terápiás hatást eredményezi. De a bypass műtéttel ellentétben kíméletesebb módszerrel rendelkezik. Nagy bőrmetszéseket nem végeznek, a szegycsont nem választja el. Csak a femorális artéria lyukas.

De egy kevésbé invazív angioplasztikai módszer nem garantálja a beteg teljes gyógyulását. Számos komplikációval és kockázattal jár.

Amerikai kardiológusok tanulmányai szerint a koszorúér bypass -oltás utáni halálozás alacsonyabb az angioplasztikához képest.

Az instabil angina pectorisban szenvedő betegeknél megnőtt a várható élettartam.

Az elmúlt 10 évben a szívkoszorúér -betegség (CHD) műtéte jelentős minőségi és mennyiségi változásokon ment keresztül. A koszorúér -betegségek és szövődményeik gyógyításában elért jelentős fejlődés hátterében a sebészeti módszerek nemcsak hogy nem veszítették el értéküket, hanem még szélesebb körben is alkalmazhatók a mindennapi klinikai gyakorlatban.

Az IHD műtét története körülbelül 100 éves. A szimpatikus idegrendszer műtéteivel és a különböző típusú közvetett szívizom revaszkularizációval kezdődött. A 20. század második felében megkezdődött a közvetlen szívizom revaszkuláris műtétek fejlesztésének időszaka. Az ilyen módszerek megalkotásának prioritása V. Demikhové, aki 1952 -ben javasolta a belső mellkasi artéria anasztomózisát a szív koszorúereivel. És 1964-ben V.Kolesov, a világ gyakorlatában először, sikeresen végezte az emlő-koszorúér anasztomózist a dobogó szívben, ezáltal a koszorúerek minimálisan invazív műtétjét kezdeményezte. 1969 -ben R. Favoloro új irányt javasolt - a szívkoszorúér -bypass grafting (CABG) működését.

A koszorúér -angiográfia klinikai gyakorlatba történő széles körű bevezetése után, amely lehetővé teszi a koszorúér -elváltozások pontos diagnosztizálását, szokatlanul széles körben kezdtek kifejlődni a közvetlen szívizom revaszkularizáció módszerei. Egyes országokban a közvetlen szívizom revaszkularizációs műveletek száma eléri a több mint 600 -at 1 millió lakosra. Az Egészségügyi Világszervezet megállapította, hogy az ilyen műveletek szükségességére, figyelembe véve a koszorúér -betegség okozta halálozás gyakoriságát, évente legalább 400 -nak kell lennie 1 millió lakosra.

Ma már nem szükséges a szívkoszorúér -betegség sebészeti kezelésének hatékonyságát közvetlen szívizomrevaszkularizációs módszerekkel bizonyítani. Jelenleg a műtéteket alacsony mortalitás kíséri (0,8-3,5 százalék), az életminőség javulásához vezetnek, megakadályozzák a szívinfarktus (MI) kialakulását, és sok súlyos betegnél meghosszabbítják a várható élettartamot.

Az IHD műtét legfontosabb szakasza a koszorúerek szűkületével járó betegek endovaszkuláris (röntgensebészeti) kezelési módszere.

Grüntzig 1977 -ben egy ballonos katétert javasolt, amelyet a közös femorális artéria lyukasztásával a koszorúér -ágyba helyeznek, és felfújáskor kitágítja a koszorúerek szűkített területeinek lumenét. Ez a módszer, amelyet transzluminális ballonos angioplasztikának (TLBA) neveznek, gyorsan elterjedt a krónikus ischaemiás szívbetegség, az instabil angina pectoris és az akut koszorúér -keringési rendellenességek kezelésében. Ezenkívül széles körben használják a nagy artériák, az aorta és ágai betegségeiben. Az elmúlt években a TLBA eljárást kiegészítették egy stent bevezetésével a tágult artéria területére - egy keret, amely kitágult állapotban tartja az artéria lumenét.

A koszorúér -betegség endovaszkuláris kezelésének és műtétjének módszerei nem versenyeznek, hanem kiegészítik egymást. A stent alapú angioplasztika száma a gazdaságilag fejlett országokban folyamatosan növekszik. Ezen módszerek mindegyikének saját javallata és ellenjavallata van. A koszorúér -betegség új sebészeti kezelési módszereinek fejlesztésében elért haladás folyamatosan új irányok és technológiák kifejlesztéséhez vezet.

Multifokális érelmeszesedés

Ebből az irányból egy- és többlépcsős műveleteket alkalmaznak. Például a közvetlen szívizom revaszkularizáció működése előtt elvégezhető az érintett nagy artéria ballonos tágítása, majd CABG.

A multifokális érelmeszesedésben szenvedő betegek száma óriási. A modern diagnosztikai eszközök minden egyes konkrét esetben lehetővé teszik az artériás medence azonosítását, amelynek szűkülete a legveszélyesebb a beteg életére nézve. A kardiológusoknak és sebészeknek meg kell határozniuk a műtéti beavatkozás sorrendjét az egyes medencékben.

Kétségtelen, hogy a multifokális ateroszklerózis problémájának legfontosabb szakasza a koszorúér -betegség és az agyat tápláló artériák szűkületének kombinációja.

Az ischaemiás stroke (IS) a világ második országában a második leggyakoribb halálok. Az MI és az AI együttesen körülbelül 50 százalékot tesz ki. a világ összes halálesetéről. Így azoknak a betegeknek, akik mind a koszorúér, mind a brachiocephalicia artériákban (BCA) károsodtak, kétszer nagyobb a halálozási kockázatuk - az MI és az IS miatt.

Adataink szerint a koszorúér -betegségben szenvedő betegek körében a hemodinamikailag jelentős BCA elváltozások gyakorisága körülbelül 16%. Nem invazív szűréssel több mint 3000 koszorúér-betegben végeztünk vizsgálatot. A program a neurológiai vizsgálattal és a BCA auscultációval együtt a Doppler ultrahangot tartalmazza, mint a fő nem invazív módszert a BCA elváltozások vizsgálatára. Fontos megjegyezni, hogy a szűrés a BCA elváltozások gyakoribb előfordulását mutatta ki tünetmentes betegcsoportokban.

Ha hemodinamikailag jelentős BCA -szűkületeket észlelnek ezeknél a betegeknél, beleértve a tünetmentes csoportot is, a BCA angiográfiás vizsgálata játssza a fő szerepet a diagnózisban a koszorúér -angiográfiával együtt. A vizsgálat eredményeként azt találtuk, hogy az első helyen a belső nyaki artéria (ICA) veresége áll - 73,4%. Egy meglehetősen jelentős csoportba tartoznak azok a betegek, akik koszorúér -betegségben szenvednek, és intrathoracalis BCA -elváltozások vannak (9,9%).

A koszorúér bal törzsének (LCCA) károsodása vagy a koszorúerek többszörös elváltozása a koszorúér-betegség súlyos és instabil lefolyása esetén, BCA-elváltozásokkal kombinálva, egylépéses műtétet igényel. Ehhez a következő kritériumok vannak: egyetlen hozzáférés (szternotómia), amelyből mind a BCA rekonstrukció, mind a koszorúér bypass oltás elvégezhető. Ez az első alkalom, hogy alkalmazzuk ezt a megközelítést, mivel lehetővé teszi az MI és az AI félelmetes szövődményeinek elkerülését.

ICA -elváltozások esetén súlyos angina pectorisban szenvedő koszorúér -betegségben és többszörös koszorúér -elváltozásokban és / vagy az ICA elváltozásaiban szenvedő betegeknél először elvégezzük az ICA rekonstrukcióját, hogy elkerüljük a stroke kialakulását, majd revaszkularizáljuk a myocardiumot. Az agy védelme érdekében kifejlesztettünk egy hipotermikus perfúziós technikát más orvosi módszerekkel kombinálva. A hipotermikus perfúzió a páciens 30 C -ra való hűtésével nemcsak az agyat, hanem a szívizomot is védi. Az egylépcsős műtét során az agy és a szívizom vérkeringésének gondos ellenőrzése szükséges. E taktika alkalmazása jó eredményeket hozott a stroke kialakulásának megelőzésében.

Egy másik megközelítés szerint a koszorúerek és a BCA rekonstrukciós műveleteit két szakaszra kell osztani. Az első szakasz kiválasztása a koszorúér és a nyaki területek károsodásának súlyosságától függ. A nyaki artéria nagymértékű szűkületével és a koszorúér -ágy közepes károsodásával az első szakasz a nyaki artériák rekonstrukciója, majd egy idő után - a szívizom revaszkularizációja. Az indikációk megválasztásának ez a megközelítése nagy kilátásokat nyit a betegek e nehéz csoportjának kezelésében.

Minimálisan invazív ischaemiás szívműtét

Ez a koszorúér sebészet új ága. Ennek alapja a dobogó szív műtéteinek elvégzése mesterséges keringés (CI) és minimális hozzáférés használata nélkül.

A szegycsont stabilitásának fenntartása érdekében korlátozott, legfeljebb 5 cm hosszú thoracotomia vagy részleges sternotomia történik. A világ számos klinikáján és központunkban is ezt a módszert alkalmazták az elmúlt három évben. Ezt a módszert vezették be a Művészek Szövetségének Tudományos Központjának gyakorlatába, az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusához, L. Bokeria -hoz. A művelet kétségtelen előnyökkel jár az alacsony traumamennyiség és a minimális hozzáférés miatt. A 2-3. Napon a betegek elhagyják a klinikát, kevesebb mint egy napig maradtak az intenzív osztályon. A műtét utáni első órákban a beteget extubálják. Az ilyen típusú sebészeti kezelésre vonatkozó javallatok még mindig meglehetősen korlátozottak: a világ vezető klinikáin a módszert 10-20 százalékban alkalmazzák. az iszkémiás szívbetegség minden művelete. Jellemzően a belső emlőartériát (IAV) használják artériás graftként, elsősorban az elülső leszálló artéria bypass oltására. A szívizom stabilizálása szükséges a műtétek elvégzéséhez és az anasztomózis pontosabb elvégzéséhez a dobogó szívben.

Ezeket a műveleteket idős, legyengült betegeknél javasolják, akik vesebetegség vagy más parenchymás szervek jelenléte miatt nem tudják használni az infravörös sugarakat. Minimálisan invazív műtétet lehet végezni a jobb koszorúérben vagy a bal koszorúér két ágában bal vagy jobb megközelítésből. Központunkban több mint 50, minimálisan invazív technikával végzett művelet után nem volt komplikáció vagy halál. A gazdasági tényező is fontos, mivel nincs szükség oxigenátorra.

A minimálisan invazív sebészet egyéb módszerei közé tartoznak a robotikát használó műveletek. A közelmúltban 4 szívizom revaszkuláris műtétet végeztek központunkban az Egyesült Államok szakembereinek segítségével. A sebész által irányított robot anasztomózist képez a koszorúér és a belső mellkasi artéria között. De míg ez a technika a fejlődés szakaszában van.

Transzmiokardiális lézeres szívizom revaszkularizáció

A módszer azon az elképzelésen alapul, hogy javítsuk a szívizom vérellátását a közvetlenül a bal kamra üregéből származó véráramlás miatt. Különféle kísérletek történtek egy ilyen beavatkozás végrehajtására. De csak a lézeres technológia alkalmazásával vált lehetségessé az ötlet megvalósítása.

A tény az, hogy a szívizom szivacsos szerkezetű, és ha több nyílás képződik benne, amelyek kommunikálnak a bal kamra üregével, akkor a vér belép a szívizomba és javítja annak vérellátását. Központunkban L. Bokeria, a kísérleti fejlesztés és a hazai lézer létrehozása után, az Orosz Tudományos Akadémia intézeteivel együtt, egy sor műtétet hajtott végre a myocardium transzmyocardialis lézeres revaszkularizációján (TMLR).

Több mint 10-15 százalék a koszorúér -betegségben szenvedő betegeknek olyan súlyos sérülései vannak a koszorúerekben és különösen azok disztális részeiben, hogy bypass -oltással nem lehetséges a revascularisáció végrehajtása. Ebben a nagy betegcsoportban a szívizom vérellátásának javítására az egyetlen módszer a transzmiokardiális lézeres revaszkularizáció. Nem foglalkozunk a technikai részletekkel, de felhívjuk a figyelmet arra, hogy a transzmyocardialis lézeres revaszkularizációt oldalsó thoracotomiából végzik anélkül, hogy mesterséges vérkeringést csatlakoztatnának. Az alacsony vérellátású szívizom területén sok szúrási csatornát alkalmaznak, amelyeken keresztül a vér ezután belép a szívizom iszkémiás területére. Ezeket a műveleteket önállóan és más koszorúerek bypass -oltásával kombinálva is el lehet végezni. Az operált betegek nagy csoportjában jó eredményeket értek el, lehetővé téve a módszer szoros szerepét a miokardiális revaszkularizáció irányításában.

Az izolált TMLR mellett létezik a TMLR és a CABG kombinációja, és egyre több figyelmet vonz. A koszorúér -betegségben szenvedő betegek jelentős részén a teljes revaszkularizáció nem lehetséges az egyik koszorúér diffúz elváltozásai miatt. Ezekben az esetekben kombinált megközelítés alkalmazható - az erek bypass -oltása átjárható disztális medencével és lézeres expozíció a szívizom zónájában, amelyet diffúzán megváltozott erek látnak el vérrel. Ez a megközelítés egyre népszerűbb, mivel lehetővé teszi a legteljesebb miokardiális revaszkularizációt.

A TMLR hosszú távú eredményeit még tanulmányozni kell.

Autoartériás miokardiális revaszkularizáció

Az autoartériás graftokat széles körben alkalmazták a koszorúér sebészetben a 80-as évek eleje óta, amikor kimutatták, hogy az emlő-koszorúér anasztomózis távoli átjárhatósága lényegesen magasabb, mint az autovenózus söntök átjárhatósága. Jelenleg az emlő-koszorúér anasztomózist a világ gyakorlatában és a mi központunkban is használják szinte minden szívizom revaszkularizációs művelethez. A közelmúltban a sebészek növekvő érdeklődést mutattak más artériás graftok iránt, például a jobb belső mellkasi artéria, a jobb kamrai omental artéria és a radiális artéria iránt. A teljes autoarteriális revaszkularizáció számos lehetőségét fejlesztették ki, amelyek közül sokat használnak klinikánkon.

Hangsúlyozni kell, hogy jelenleg nincs optimális séma a teljes autoarteriális revaszkularizációhoz. Mindegyik eljárás saját indikációkkal és ellenjavallatokkal rendelkezik, és a világon összehasonlítást végeznek a revaszkularizáció eredményeiről különböző autoartériák használatával. Az általános tendencia ma a teljes artériás revaszkularizáció arányának növelése.

Ischaemiás myocardialis diszfunkció

A koszorúér -betegségben szenvedő betegek között meglehetősen nagy a betegek csoportja, akiknek élesen csökkent a szívizom összehúzódása. A csökkent bal kamrai ejekciós frakciót (LVEF) hagyományosan a CABG műtét egyik fő kockázati tényezőjének tekintik. Ugyanakkor a megfelelő revaszkularizáció a myocardialis diszfunkció visszafordításához vezethet, ha azt ischaemia okozza. Ez az alapja a közvetlen szívizom revaszkularizációs műveletek egyre szélesebb körben történő alkalmazásának azokban a betegekben, akiknek összehúzódási funkciójuk depressziós. A műtéti betegek kiválasztásának legfontosabb pontja a cicatricialis és az ischaemiás diszfunkció megkülönböztetése. Ebből a célból számos technikát alkalmaznak, beleértve a radioizotóp módszereket is, de ma a stressz -echokardiográfia módszerét tartják a leginkább informatívnak. Mivel az élesen csökkent szívizom -összehúzódási képességű betegek sebészeti kezelésében szerzett tapasztalatok (és ilyen műveleteket már több mint 300 -an végeztek központunkban), helyesen megállapított indikációkkal, a CABG kockázata ebben a csoportban nem sokkal haladja meg a műtét kockázatát a koszorúér -betegségben szenvedő rendes betegek csoportjában. Fontos megjegyezni, hogy ezeknek a betegeknek a sikeres sebészeti kezelésével a hosszú távú túlélés jelentősen meghaladja a túlélési arányt konzervatív kezeléssel.

Transzluminális ballon angioplasztika és stentelés

Az endovaszkuláris kezelési módszerek az IHD kezelés problémájának külön hatalmas részét képezik. Az endovaszkuláris módszerek eredményei kevésbé stabilak, mint a CABG eredményei, de előnyük, hogy nem igényelnek thoracotomiát és mesterséges keringést. Az endovaszkuláris módszereket folyamatosan fejlesztik, egyre több új típusú stent jelenik meg, kifejlesztettek egy úgynevezett atherectomia technikát, amely lehetővé teszi az ér lumenének bővítését a stent beültetése előtt az ateroszklerotikus plakk egy részének eltávolításával. . Mindezek a módszerek kétségtelenül fejlődni fognak.

Az egyik új irány a sebészeti és az endovaszkuláris myocardialis revascularisation kombinációja. Ez a megközelítés különösen aktuálissá vált a minimálisan invazív sebészet kifejlesztése kapcsán. A mesterséges vérkeringés nélküli beavatkozások során nem mindig lehetséges megkerülni a szív hátsó felületén elhelyezkedő ereket. Ilyen esetekben a CABG mellett ezt követően transzluminális angioplasztikát és más érintett koszorúerek stentelését végzik. A módszer minden bizonnyal jó kilátásokkal rendelkezik.

Szükséges felhívni az orvosok széles körének figyelmét a koszorúér -sebészet új lehetőségeire, amelyek minden társadalom életében erőteljes társadalmi tényezővé váltak. Nagy potenciállal rendelkezik, és a miokardiális infarktus és szövődményeinek megelőzéséhez vezet. A jövőben kilátásai nyilvánvalóak, és központunknak, mint vezető oroszországi intézménynek a szerepe változatlanul nőni fog, feltéve, hogy egyértelmű szervezés, finanszírozás és a betegek időben történő beutalása a sebészeti kezelésre.

Vlagyimir RABOTNIKOV professzor,
Kardiovaszkuláris Tudományos Központ
műteni őket. A.N. Bakuleva RAMS.

Atheroscleroticus koszorúér -betegség koszorúér -elégtelenség kialakulásához vezet. A koszorúér -szklerózis jellegzetes jellemzője a szűkület szűkület jelenléte a fő koszorúerek és a nagy ágak proximális részében. Az akadály következtében az érintett artéria elterjedési területén csökken a szívizom véráramlása, és miokardiális ischaemia lép fel. Ennek eredményeként eltérés keletkezik a szívizom oxigénigénye és a szívbe juttatásának képessége között.

Klinikailag ez az eltérés egy stenocarditis tünetegyüttesben nyilvánul meg, amelynek jellegzetes jellemzője a fájdalom szindróma. A fájdalom edzés közben (terheléses angina) vagy nyugalomban (nyugalmi angina) jelentkezik, és a szegycsont mögött vagy a szív területén lokalizálódik. A koszorúér -elégtelenség klinikai megnyilvánulásai nagyon változatosak, és elsősorban a koszorúér -szklerózis terjedésének súlyosságától és jellegétől, valamint a koszorúerek szűkületének mértékétől függenek. Jelenleg a szívkoszorúér -betegség konzervatív terápiájával együtt, amelyet részletesen ismertetnek a belső betegségek során, széles körben használják a betegség kezelésére szolgáló sebészeti módszereket.
A szívizom revaszkularizációjához közvetett és közvetlen műtéteket javasoltak.

A közvetett beavatkozások között Hosszú ideig Weinberg művelete elterjedt volt: a belső mellkasi artéria beültetése a szívizomba az érintett koszorúér területén. A szívizom szerkezeti jellemzői miatt a beültetett és a koszorúerek között biztosítékok hálózata alakul ki, amelyen keresztül a vér a stenotikus koszorúér medencéjébe áramlik, és ezáltal a szívizom ischaemia csökken. A közelmúlt céljaiban ezt a műveletet elhagyták a sérülési etika és a viszonylag alacsony hatékonyság miatt.

Jelenleg a legelterjedtebb koszorúér bypass műtét: Az érintett koszorúér összekapcsolása a szűkülő hely alatt a növekvő aortával vaszkuláris graft segítségével. Ugyanakkor a szívizom iszkémia zónájában azonnal helyreáll a koszorúér -keringés, az angina pectoris tünetei nagymértékben eltűnnek, a szívinfarktus kialakulása megelőzhető, és sok esetben a betegek munkaképessége is helyreáll. . A koszorúér bypass grafting indikációja súlyos angina pectoris, amelyet egy vagy több fő koszorúér elkülönített szűkületes ateroszklerotikus elváltozása okoz, és az ér lumenének 70% -os vagy annál nagyobb szűkülete.

A legnagyobb hatás Ez a művelet tartós és életképes szívizomban szenvedő betegeknél alkalmazható. A szelektív koszorúér -angiográfia és a ventrikulográfia különleges helyet foglal el a műtéti betegek kiválasztásában. Ezen módszerek segítségével tanulmányozzák a koszorúér -keringés anatómiáját, a koszorúér -szklerózis terjedésének mértékét, a koszorúér -elváltozás jellegét, a szívizom károsodási zónáját, a kompenzáció módjait és mechanizmusait. a koszorúér -keringés megsértése miatt határozzák meg.

Koszorúér bypass oltás medián hosszanti sternotomiából végezzük a testen kívüli keringés és a cardioplegia körülményei között, a bal kamra üregének aktív elvezetésével. A jobb koszorúér, az elülső interventricularis, a bal cirkflex artériák, valamint a legnagyobb ágaik megkerülhetők. Egyidejűleg akár négy koszorúér is tolatható. Ha a koszorúér -elégtelenséget a szív aneurizmájával, az interventricularis septum hibájával vagy a szívbillentyű -elváltozással kombinálják, a koszorúér megkerülésének és az intracardialis patológia korrekciójának egyidejű műveletét végzik.

Ér graftként a legtöbb esetben a comb nagy saphena vénájának szegmenseit használják. Velük együtt a belső emlőartériák is használhatók bypass oltáshoz. Hazánkban az emlő-szaruhártya anasztomózis létrehozásának első sikeres műveleteit V. I. Kolesov végezte 1964-ben. Ezenkívül a comb mély artériájának vagy a radiális artériának a szegmensei szolgálhatnak vaszkuláris graftként.

A vérkeringés helyreállításának megfelelő volta az érintett koszorúérben a shunton keresztül áramló vér mennyisége függ. Az átlagos véráramlás a söntön keresztül 65 ml / perc. Az iszkémiás szívizom vérkeringésének helyreállítása jelentősen javítja összehúzódási képességét: csökken a végső diasztolés nyomás a bal kamrában, csökken a bal kamra diasztolés térfogata, és nő a kilökődési frakció. A műtét után a betegek teljesen eltűnnek, vagy jelentősen csökkentik az angina pectoris tüneteit, nő a fizikai aktivitás toleranciája, a betegek visszatérnek a munkába.

Az akut koszorúér -elégtelenség sebészeti kezelése(miokardiális infarktus) elsősorban a véráramlás gyors helyreállítását célozza meg egy elzáródott koszorúérben, koszorúér bypass oltással. A leghatékonyabb műveletet a szívroham kialakulásának kezdetét követő első 4-6 órában hajtják végre. Azokban az esetekben, amikor az akut miokardiális infarktust kardiogén sokk kíséri, egy kiegészítő keringés elvégezhető ellenpulzátor segítségével. A keringési támogatás alkalmazása lehetővé teszi a diagnosztikus szelektív koszorúér -angiográfia elvégzését és a sebészeti beavatkozás lehetőségének meghatározását, valamint a műtétre és magára a műtétre való alacsonyabb kockázatú felkészülést.

1

Az iszkémiás szívbetegség (IHD) olyan kóros állapot, amelyet a szívizom vérellátásának relatív vagy abszolút károsodása jellemez a koszorúerek károsodása miatt. A szívkoszorúér -betegség sebészeti kezelése a 20. századi orvostudomány egyik fő jelensége. Az iszkémiás szívizomzavarban szenvedő betegek csoportjában a revaszkularizációs műtét a hemodinamikai paraméterek javulásához vezet: a bal kamra végső diasztolés nyomásának csökkenéséhez, a szív- és sokkkibocsátás növekedéséhez, valamint az ejekciós frakció csökkenéséhez. bal kamra. A legtöbb vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy az operált betegek 75-95% -ában jelentős javulás tapasztalható az angina pectoris állapotában vagy teljesen eltűnik.

szív ischaemia

miokardiális revaszkularizáció

2. Előadások a szív- és érrendszeri sebészetről. Szerk. L. Bockeria. 2 kötetben T. 2. -M.: NTsSSKhim kiadó. A. N. Bakuleva RAMS, 1999.- 194p.

3. Egér G.D., Nepomnyashchikh L.M. Miokardiális ischaemia és a szív revaszkularizációja. - Novoszibirszk: Tudomány, 1980.- 296p.

4. Útmutató a kardiológiához: Tankönyv 3 kötetben / Szerk. GI. Storozhakova, A.A. Gorbacsenkov. - 2008 .-- 672 p.

5. Szív- és érrendszeri sebészet: vezetés / V. I. Burakovsky, L. A. Bockeria, stb .; Szerk. akad. Szovjetunió Orvostudományi Akadémia V. I. Burakovsky, prof. L. Bockeria.- M.: Medicine, 1989.-752 p.

6. Topográfiai anatómia és műtéti sebészet: tankönyv: a 2v. / szerk. I.I. Kagan, I. D. Kirpatovsky. - M .: GEOTAR -Media, 2012. - T.2 - 576s.

7. A szív koszorúér-bypass oltásának technikája a szív 3-5 koszorúérében. Mellsebészet. / Szerk. V. S. Rabotnikov, G. P. Vlasova, E. N. Kazakov, E. N. Kertsman. - 1985.

8. A koszorúér keringési elégtelenség sebészeti kezelése. // Az Orvostudományi Akadémia Szövetségi ülésének előadásai a Tomszki Orvostudományi Intézettel együtt; / Szerk. D.P. Demikhova. - 1953.

A szívizom revaszkularizációs műtét indikációi, valamint a műtéti indikációk a műtét bármely területén három „pilléren” alapulnak: a betegség klinikai képén, az elváltozás anatómiáján és a szerv működésén.

A betegek sebészeti kezelésének klasszikus klinikai javallata a súlyos angina pectoris, amely ellenáll a gyógyszeres kezelésnek. A klinikai megnyilvánulások súlyossága azonban nem mindig korrelál a koszorúér -elváltozások súlyosságával. Ezenkívül a modern gyógyszeres terápia rendkívül hatékony a szívizom oxigénfogyasztásának hirtelen csökkenése és az anginás szindróma kialakulásának számos patogenetikai kapcsolatára gyakorolt ​​hatás miatt.

Ezért az utóbbi években előtérbe kerültek a műtét anatómiai indikációi, nevezetesen a lokalizáció, a koszorúerek szűkületének mértéke és az érintett erek száma.

A fő anatómiai indikációk a következők:

1. A bal koszorúér jelentős szűkülete;
2. Jelentős (több mint 70%) proximalis stenosis az anterior interventricularis ágban (LAD) és proximalis stenosis a circflex ágban;
3. Három ér sérülése;
4. Kétoldali elváltozás jelentős proximális LAD szűkület jelenlétében, 50% -nál kisebb bal kamrai kilökődési frakcióval kombinálva vagy nem invazív teszttel igazolt iszkémiával kombinálva;
5. Egy vagy két ér sérülése a proximális LAD szűkületével, az ischaemiás szívbetegség kifejezett képe;

Az iszkémiás szívbetegség műtéti típusai

A. Közvetett revaszkularizációs technikák

• szimpatektómia
• kardiopexia
  • omentocardiopexy
  • pneumocardiopexy
  • perikardiopexia
• Fieschi művelete
• Weinberg művelet

B. Közvetlen revaszkularizációs technikák

• koszorúér bypass oltás
• emlő koszorúér bypass oltás
• gasztroepiploos artéria anasztomózis
• a koszorúerek autoplasztikája
• koszorúér stentelés
• koszorúerek ballon tágulása
• endarterectomia

Közvetett revaszkularizációs technikák

A koszorúér -műtét hajnalán keltek fel, és a mesterséges keringés hiányával jártak, ami megvédheti a testet és a szívizomot az iszkémiától. Ugyanakkor számos technikát alkalmaznak, amikor bármilyen okból lehetetlen közvetlen revaszkularizációt végezni. [2, 55. o.]

Az első műtétek célja a fájdalom szindróma kiküszöbölése, a bazális anyagcsere sebességének csökkentése, vagy az erekben és szövetekben gazdag szervek és szövetek rögzítése a szívizomhoz.

Szimpathektómia... Ez egy sebészeti beavatkozás, amelynek feladata az idegimpulzusok átvitelének megállítása az érfal adventitiumában elhelyezkedő szimpatikus idegrostok mentén. Ezt az elképzelést 100 évvel ezelőtt fejezte ki François-Frank francia fiziológus, aki azt javasolta, hogy a cervicothoracicus szimpatikus ganglionok eltávolítása az angina pectoris megszüntetéséhez vezethet. A gyakorlatban ezt az elképzelést T. Jonnesco valósította meg 1916 -ban.

Később más technikákat javasoltak az angina pectoris kiküszöbölésére az afferens fájdalomimpulzusok megszakításával - posterior rhizotomia (a gerincvelő hátsó gyökereinek metszéspontja), különböző típusú szimpatikus blokádok. Ezeket a műveleteket élesen kritizálták, mert megszüntették a fájdalom támadásait, figyelmeztetve a beteget a veszélyre. Másrészt számos kutató szerint az ilyen idegsebészeti beavatkozások a szívizom oxigénfogyasztásának csökkenéséhez vezettek, ami jótékony hatással volt a betegség lefolyására.

Cardiopexy... A legelterjedtebbek a közvetett szívizom revaszkularizációs műveletek, amelyek célja a szív vérellátásának további forrása. L. Moritz és S. Hudson először 1932 -ben javasolta a szívburok használatát erre a célra. Beck S. 1935 -ben elvégezte az epikardium szkárifikálását, hisz abban, hogy a szívburok és az epikardium közötti adhéziók kialakulásának eredményeképpen a szívburok erek a szívizomba nőnek. A legelterjedtebb módszer a S. Thompson, amely abból áll, hogy talkumot permeteznek a perikardiális üregbe, hogy adhéziókat képezzenek. Ezeket a beavatkozásokat kardioperikardiopsziának nevezték. Ez a fajta sebészeti módszer azonban a koszorúér -betegség kezelésére nem terjedt el.

1937 -ben L. O'Shaughnessy először szövetátültetést használt a szívizom revaszkularizációjához. Varrott egy lábszárlapot az epikardiumhoz. Ez az omentocardiopexy nevű művelet számos hasonló módszer kifejlesztéséhez vezetett. A szív vérellátásának további forrása érdekében a sebészek tüdőszövetet, mellizmokat, mediastinalis zsírt, bőrlebenyt és még a vékonybél egy részét is felhasználták.

Fieschi hadművelet... Ez a belső mellkasi artériák (IAD) kétoldalú elkötésének művelete, amelyet D. Fieschi olasz sebész javasolt 1939-ben. A szerző szerint az IAD közvetlenül a pericardio-diafragmatikus ág kisülése alatti ligálása növeli a véráramlást. ez az artéria, amelynek anasztomózisa van a koszorúerek ágaival.

Weinberg művelet... A köztes pozíciót foglalja el a szívizom revaszkuláris közvetett és közvetlen módszerei között, és abból áll, hogy a belső mellkasi artéria vérző disztális végét a szívizomba ülteti, ami először az intramyocardialis hematoma kialakulásához, majd az IAV közötti anasztomózis kialakulásához vezet. és a koszorúerek ágai. A Weinberg -módszer fő hátránya a revaszkularizáció azonnali hatásának hiánya volt.

Közvetlen revaszkuláris technikák

Az 50-es évek közepe óta a szívkoszorúér-betegségben a sebészek a közvetlen revaszkularizáció módszereit kezdték alkalmazni. A közvetlen szívizom revaszkularizációs műveleteket általában a koszorúerekre irányuló közvetlen beavatkozásoknak tekintik. Az első ilyen beavatkozás a koszorúér endarterektómia (EAE) volt.

Koszorúér endarterektómia... Úttörője S. Bailey amerikai sebész volt. Három EAE módszert fejlesztett ki: közvetlen, antegrád és retrográd - a koszorúerek nyílásain keresztül mesterséges keringés körülményei között. S. Bailey speciális műszereket is kifejlesztett erre az eljárásra, beleértve a koszorúerek mikrokretetteit.

Az endarterectomia az artériás érfal belső rétegének eltávolítása, beleértve az atheroscleroticus megváltozott intimát és a média egy részét, és a perifériás artériákon fejlesztette ki 1948 -ban, Dos Santos. Az endarterektómiát gyakran bonyolította a szívkoszorúér -trombózis a miokardiális infarktus kialakulásával, és ezen beavatkozások során a mortalitás nagyon magas volt. Ez az eljárás a mai napig megőrizte ismert jelentését. A koszorúerek diffúz elváltozásai esetén néha szükséges az EAE elvégzése CABG -vel kombinálva.

Emlő koszorúér bypass oltás... 1964-ben V. I. Kolesov orosz sebész elvégezte a világ első sikeres műtétjét, az emlő-koszorúér anasztomózist (MCA). Jelenleg V.I. Kolesovot világszerte elismerik, és a híres amerikai sebész D. Eggeer a koszorúér -sebészet úttörőjének nevezte. Kolesov V.I. alkalmazott MCA mesterséges vérkeringés használata nélkül, dobogó szívre. (1. ábra)

Rizs. 1. Mellkasi anasztomózis Kolesov szerint

A művelet fő szakaszai:

1) hozzáférés a szívhez, általában medián szternotómiával;

2) a HAV kiosztása; autovenózus graftok gyűjtése, amelyet egy másik sebészcsapat végez a szegycsont -műtét előállításával egyidejűleg;

3) az aorta és a vena cava felszálló részének kanülálása és az IC összekötése;

4) az aorta felszálló részének szorítása kardioplegikus szívmegállással;

5) disztális anasztomózisok alkalmazása a koszorúerekben;

6) a bilincs eltávolítása az aorta emelkedő részéről;

7) a légembólia megelőzése;

8) a szívműködés helyreállítása;

9) proximális anasztomózisok bevezetése;

10) letiltja az IR -t;

12) a sternotomia metszés varrása a perikardiális üreg elvezetésével.

A belső mellkasi artéria egy szárnyon van elszigetelve vagy csontvázas. (2. ábra) A csontváz HAV előnye a hosszabb hossza. Ugyanakkor, amikor a HAV -t elkülönítik a szárnyon, az érfal sérülésének kockázata csökken. A kényelem érdekében egy speciális övvisszahúzót használnak a HAV -szigeteléshez. Az érgörcs enyhítése érdekében papaverin oldatot injektálunk a HAV lumenébe, és a HAV -t egy ugyanabba a papaverin oldatba áztatott szalvétába csomagoljuk. A műveletet mérsékelten hipotermikus IC (28-30 ° C) körülmények között hajtják végre.

A módszer előnyei:

Nagyobb megfelelés a belső mellkasi és koszorúerek átmérője között;

Anasztomózist alkalmaznak a homogén szövetek között;

A belső mellkasi artéria kis átmérője miatt a rajta áthaladó térfogatáram kisebb, mint az autovenózus söntön, de a lineáris sebesség nagyobb, ami elméletileg csökkenti a trombózis előfordulását;

Csak egy anasztomózist kell alkalmazni, ami lerövidíti a működési időt;

A belső emlőartériát ritkán érinti az érelmeszesedés.

A módszer korlátai:

Csak két belső emlőartéria van, ami korlátozza a több artéria revaszkuláris képességét;

A belső emlőartéria izolálása bonyolultabb eljárás.

Rizs. 2. emlő koszorúér bypass oltás

Koszorúér bypass oltás... Rene Favaloro 1967 -ben klinikailag megvalósította az ötletet, hogy bypass shuntot hozzanak létre az aorta vagy a szisztémás artéria és a koszorúér között, megkerülve az érelmeszesedés által érintett és szűkített területet. Korábban, 1962 -ben David Sabiston (Duke Egyetem), nagy saphena véna, mint vaszkuláris protézis, az aorta és a koszorúér közé shuntot helyeztek. Az üzenet erről a műveletről azonban 1973 -ban, azaz 9 év után jelent meg.

A koszorúér bypass grafting (3. ábra) a koszorúér -betegség műtéti kezelésében a hatékony műveletek kategóriájába tartozik. A koszorúér bypass oltás műveletét a comb nagy saphena vénájának szegmensével mesterséges keringés mellett végezzük. Sebészeti megközelítés: általában mediális hosszanti sternotomia, amely lehetővé teszi a jobb és bal koszorúerek ereszkedő ágainak megközelítését. A műtét a koszorúér elkülönítésével, az elzáródási hely feletti ligálással kezdődik. Distalis arteriovenosus anastomosis alkalmazható. A műtét következő szakasza a felmenő aorta oldalirányú összenyomásával proximalis aortovenosus anastomosis felhelyezését foglalja magában, amelyben 1 * 0,3 cm átmérőjű ovális nyílást vágnak ki, és egy oldalsó anasztomózist alkalmaznak. A comb nagy saphenous vénája mellett használja a belső mellkasi, radiális, alsó epigasztrikus autoartériát. A koszorúerek többszörös elváltozása esetén több shuntot végeznek (2 -től 6 -ig). [6, 179. o.]

Rizs. 3. Koszorúér bypass oltás

A koszorúér -bypass oltásnak számos technikai lehetősége van (4., 5. ábra):

1. "Szerpentine" vagy szekvenciális shunt

Ez a sorozatos anasztomózisos shunt neve, azaz egy graft használatával több koszorúér vagy koszorúér két szinten kerül tolatásra. Ebben az esetben a graft és a revaszkuláris ér között egymást követő anasztomózisokat alkalmazunk, és egy végső oldalsó anasztomózist. Leírták a tolatás eseteit egy autovenózus graft -mal, legfeljebb 5 koszorúérrel. A legjobb megoldás az, ha két, legfeljebb három ágat megkerül egy graft segítségével.

2. U alakú sönt

Úgy jön létre, hogy az egyik sönt proximális anasztomózisát a másik oldalára varrják. Az aorta felszálló részének falának jelentős elvékonyítására használják, vagy az aorta kis területére és nagyszámú revaszkuláris érre.

Rizs. 4 Y alakú sönt

5. ábra "Szerpentin" vagy szekvenciális sönt

Koronária stentelés... Ez egy olyan művelet, amely lehetővé teszi, hogy helyreállítsa a véráramlást a koszorúerekben, stenteket ültetve a koszorúér szűkületének helyére. A stent egy intravaszkuláris protézis, amely támogatja az érintett ér falát és fenntartja a lumen átmérőjét. A stent kialakítása egy vékony hálókeret, amely a legmagasabb minőségű inert fémötvözetből készült, és amelyet az edény belsejében lévő ballon a szükséges átmérőig kitágít.

A stent típusai:

· Fém stent (Bare Metal Stent) - intravaszkuláris protézis rozsdamentes acélból vagy kobalt -króm ötvözetből. A fém stentek használata a trombózis kockázatával jár az első 30 napban, és kettős vérlemezke-gátló terápiát igényel 1 hónapig, valamint 20-30% -os kockázatot jelent a restenosisra (az ér visszaszorulására) 6-9 hónapon belül. beültetés után.

Antiproliferatív gyógyszer-eluáló stent-Bevonatolt kobalt-króm ötvözet intravaszkuláris protézis, amely olyan gyógyszert szabadít fel, amely megakadályozza az ér visszaszorulását. A gyógyszerréteg ezt követően feloldódik.

A koszorúér stentelésének technikája. (6. ábra)

A koszorúér -angiográfia szakaszában meghatározzák a koszorúerek természetét, helyét és szűkületének mértékét, majd folytatják a műtétet.

Fluoroszkópos ellenőrzés alatt a sztentet a szűkülethez vezetik, majd a sebész egy bizonyos nyomásig felfújja a léggömböt, amelyen a stentet hordják, manométeres (deflátoros) fecskendővel. A ballon felfújódik, a stent kitágul és a belső falhoz nyomódik, ezáltal merev keretet képezve. Annak érdekében, hogy a stent teljesen ki legyen húzva, a ballont többször fel kell fújni. Ezután a léggömböt leeresztik, és egy vezetődróttal és katéterrel együtt eltávolítják az artériából. A stent megmarad és megőrzi az ér lumenét. Az artériás elváltozás hosszától függően egy vagy több stent használható.

Rizs. 6. Az artériák stentelésének szakaszai

Az alacsony szövődményszám ellenére a koszorúér -stentelés bizonyos kockázatot hordoz.

A stentelés során előforduló fő szövődmények a cerebrovaszkuláris (0,22%), az érrendszeri (2%-ról) és a halál (1,27%). A koszorúér -stentelés hatékonyságát korlátozó fő tényező a restenosis folyamata. Restenosis - az edény lumenének ismételt szűkítése, ami a véráramlás csökkenéséhez vezet. Stenten belüli restenosis-a koszorúér lumenének újbóli szűkítése a stenten belül.

A restenosis kockázati tényezői a következők:

- genetikai hajlam a neointima fokozott proliferációjára;

- cukorbetegség;

- az érintett szegmens paraméterei: ér átmérője, elváltozás hossza, szűkület típusa;

- az eljárás menetének jellemzői: az ér sérülésének hossza, a maradék boncolás, a beültetett stentek száma, a stent átmérője és területének az edény felületéhez viszonyított aránya.

Koszorúér ballon angioplasztika... Az elmúlt 10-15 évben a koszorúér-betegség kezelésében a szívizom revaszkularizációját alkalmazták a stenotikus koszorúerek transzluminális ballon-tágításával (angioplasztika). A módszert A. Gruntzig 1977 -ben vezette be a kardiológiai gyakorlatba. A koszorúér -angioplasztika indikációja koszorúér -betegségben szenvedő betegeknél hemodinamikailag jelentős károsodás a koszorúérben annak proximális részeiben, feltéve, hogy nincs kifejezett meszesedés és károsodás az artéria disztális ágyában.

A koszorúerek angioplasztikájának elvégzéséhez két katéterből álló rendszert használnak: egy vezető katétert és egy tágító katétert. A szokásos módszerrel végzett koszorúér -angiográfia elvégzése után az angiográfiai katétert egy vezető katéterrel helyettesítik, amelyen keresztül egy tágító katétert vezetnek be a stenotikus koszorúérbe. A doboz maximális átmérője feltöltve 3–3,7 mm, összecsukott állapotban 1,2–1,3 mm. A katétert a stenotikus artériába vezetik. A szűkület területétől disztálisan az artériás antegrádus nyomás csökken, és így a perfúziós nyomás a szűkülettől távol van rögzítve (a mellékvéráramlás miatt). Amikor a ballon eléri a stenotikus szegmenst, az utóbbi 5 atm nyomás alatt van. töltse fel 30% -os kontrasztanyag oldattal. A ballon ebben az állapotban van 5-60 másodpercig, majd kiürül, és újra megmérik a szűkület alatti perfúziós nyomást. Szükség esetén a kannát többször is fel lehet tölteni. A nyomásgradiens csökkenése szolgál az eljárás befejezésének fő iránymutatásaként. Az ismételt angiográfiai ellenőrzés lehetővé teszi a maradék szűkület mértékének meghatározását.

A siker fő kritériuma az angioplasztika utáni stenosis mértékének több mint 20%-os csökkenése. A Nemzeti Szív-, Tüdő- és Vérintézet (USA) összesített adatai szerint a koszorúerek ballon -dilatációjának összes pozitív eredménye a betegek mintegy 65% ​​-ánál érhető el. Az eljárás sikerének valószínűsége megnő azoknál a fiatal betegeknél, akiknél anamnézisben anamnézis van, és proximalis artériás elváltozásokban.

A koszorúér -angioplasztika fő szövődményei

Akut miokardiális infarktus (5,3%)

A koszorúér elzáródása (4,6%)

A koszorúér görcse (4,5%)

Kamrai fibrilláció (1,8%)

A koszorúér -angioplasztika klinikai hatása az anginás rohamok eltűnése vagy jelentős csökkenése a betegek körülbelül 80% -ánál sikeres eljárással, a testmozgás toleranciájának több mint 90% -os növekedése, valamint a szívizom összehúzódásának és perfúziójának javulása.

Bibliográfiai hivatkozás

Ivanova Yu.Yu. ISZKÉMIAI SZÍVBETEGSÉGEK MŰTÉTI KEZELÉSE // International Student Scientific Bulletin. - 2015. - 6. szám;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (hozzáférés dátuma: 2019.12.13.). Felhívjuk figyelmét a "Természettudományi Akadémia" által kiadott folyóiratokra

A szívkoszorúér -betegség sebészeti kezelése a szívizom revaszkularizációjából áll - a szívizom károsodott vérellátásának helyreállításából, valamint a koszorúér -betegség szövődményeinek kezeléséből: szív aneurizma, trombózis, szelep elégtelenség stb. szívbetegség, három fő célja van: javítja a betegség prognózisát, csökkenti a betegség tüneteit és javítja a beteg életminőségét.

A szívizom revaszkularizációjának módszerei:

közvetlen (közvetlen revaszkularizáció) - a véráram helyreállítása a természetes, már meglévő utak mentén (azaz koszorúerek);

közvetett (közvetett revaszkularizáció) - további véráramlási utak létrehozása az érintett artériák megkerülésével.

A közvetlen revaszkularizáció leggyakoribb módja a perkután koszorúér -beavatkozás, és a közvetett - koszorúér -bypass -átültetés. Minden revaszkularizációs módszernek megvannak a maga előnyei és hátrányai, valamint javallatok és ellenjavallatok. Az egyik vagy másik módszer kiválasztását meghatározó fő tényezők a tünetek súlyossága, az elváltozás jellege és az egyéni kardiovaszkuláris kockázat. Sebészeti szempontból fontos tényező a beavatkozás technikai megvalósíthatósága, amely nemcsak a szükséges felszerelést, hanem a koszorúerek károsodásának jellegét is magában foglalja. Ezenkívül a revaszkularizációs módszer kiválasztásakor figyelembe veszik az egyidejű betegségeket, valamint a beteg kívánságát. A koszorúér -betegség sebészeti kezelésének szükségességéről és módjáról általában a kardiológusok és a szívsebészek döntenek együtt.

A szívizom revaszkularizációjának fő indikációi:

a bal koszorúér -törzs stenosisának megfelelője - az elülső interventricularis artéria és a circflex artéria hemodinamikailag jelentős szűkülete;

a nagy erek hemodinamikailag jelentős szűkülete.

A szívizom revaszkularizációjának fő ellenjavallatai:

egy vagy két koszorúér szűkülete anterior interventricularis arteria kifejezett proximalis szűkülete nélkül, enyhe angina pectoris tünetek jelenlétében vagy megfelelő gyógyszeres kezelés hiányában;

a koszorúerek határvonala szűkülete (kivéve a koszorúér bal törzsét) és a nem invazív vizsgálat során a szívizom ischaemia jeleinek hiánya;

hemodinamikailag jelentéktelen szűkület; nagy a perioperatív szövődmények és a halál kockázata;

onkológiai betegségek (az ellenjavallatokat egyedileg értékelik, figyelembe véve a választott revaszkularizációs módszert).

jegyzet

A fenti ellenjavallatokat rendszerint figyelembe vesszük a koszorúereken végzett perkután beavatkozásoknál és a koszorúér bypass -oltásnál. De a revaszkularizáció más módszerei, például a lézer esetében az ellenjavallatok némelyike ​​éppen ellenkezőleg, jelzéssé válik.

Perkután koszorúér beavatkozások

A koszorúerekben a perkután beavatkozások gyakorlatba való bevezetése az orvostudomány új ágát nyitotta meg - az invazív kardiológiát. 1977 óta, amikor A. Gruentzig először végezte el a koszorúerek katéteres tágítását, az ilyen műveletek száma növekszik, és a legfrissebb adatok szerint eléri az évi 1 milliót. A koszorúér-betegség ezen kezelési módszere nem igényel hosszú távú kórházi ápolást, helyi érzéstelenítésben történik, ami jelentősen csökkenti a kezelés és a rehabilitációs idő költségeit.

Az új technológiák fejlesztése ezen a területen lehetővé tette a koszorúereken végzett manipulációkat az intravaszkuláris ultrahang ellenőrzése alatt, ami jelentősen javítja a beavatkozás minőségét és csökkenti a perioperatív szövődmények lehetőségét.

A koszorúereken végzett perkután beavatkozások a következő alapvető manipulációkat tartalmazzák az érintett artériákon keresztül történő véráramlás helyreállítására:

a koszorúerek ballonos angioplasztikája;

koszorúerek endoprotetikája (stentelés);

közvetlen intravaszkuláris hatás az ateroszklerotikus plakkra.

Koszorúér ballon angioplasztika

A módszer abból áll, hogy felfújják a ballonkatétert a koszorúér -szűkület területén.

A koszorúerek endoprotetikája (stentálása)

Az artéria érintett területének angioplasztikája után ezen a területen egy endoprotézist szerelnek be - egy stentet, amely egy fém perforált cső (henger), hajtogatott formában behelyezve az ér lumenébe, és elhelyezve a célhelyen . A stent nevét C. Stent angol fogorvosnak köszönheti, aki elsőként hozta létre és valósította meg a gyakorlatban.

A stent mechanikai akadálya a szűkületnek, megnyomja az artériát az angioplasztika során felmetszett intimát, jobban kitágítva az artéria lumenét, mint az angioplasztika során.

A stentek alkalmazása jelentősen javítja a kezelés eredményeit, csökkenti a műtét kedvezőtlen kimenetelének kockázatát: a koszorúerek restenózisát 30% -kal ritkábban észlelik, mint angioplasztikával, ezért csökken a célartéria ismételt revaszkularizációjának szükségessége.

Közvetlen hatás az ateroszklerotikus plakkokra

Az ateroszklerotikus plakk közvetlen befolyásolására különféle intravaszkuláris módszereket alkalmaznak: lézeres égetés, megsemmisítés speciális fúrókkal, a plakk levágása aterotómiás katéterrel stb.

A perkután koszorúér -beavatkozások indikációi:

hemodinamikailag jelentős szűkületek egy vagy több koszorúérben, amelyek katéteres technológiára állnak rendelkezésre;

a koszorúerek rövid távú elzáródása (legfeljebb 3–6 hónap);

a koszorúér shuntok átjárhatóságának megsértése;

akut koszorúér -szindróma (sikertelen trombolízis után vagy helyett).

Ellenjavallatok a perkután beavatkozásokhoz:

a bal koszorúér -törzs elváltozása, amelyben a koszorúér -bypass -átültetés előnyösebb (azonban számos klinikai helyzetben lehetséges a törzs angioplasztikája és stentálása);

korlátozott műszaki képességek, például a stentek hiánya, amelyek esetleges szükségességét jelentheti használatuk;

a lézió anatómiai jellemzői - kiterjedt elzáródások, kifejezett meszesedés, a koszorúerek diffúz elváltozásai;

sebészeti beavatkozást igénylő bal kamrai aneurizma, különösen intrakardiális trombózissal kombinálva; a koszorúér -angiográfia ellenjavallatainak jelenléte.

A perkután koszorúér -beavatkozások előnyei

Rövidebb rehabilitációs időszak a koszorúér -oltással összehasonlítva, a hasi műtét hiánya és a mesterséges vérkeringés szükségessége miatt, ennek következtében a hozzájuk kapcsolódó szövődmények.

Sikeres beavatkozások esetén azonnali klinikai hatékonyságuk magas: a rohamok előfordulási gyakorisága csökken, egészen azok teljes eltűnéséig, az angina pectoris funkcionális osztálya csökken, a szívizom összehúzódási funkciója javul, ami együttesen a gyógyszer mennyiségének csökkenéséhez vezet kezelés, a testmozgás tolerancia növekedése és a betegek életminőségének javítása.

A perkután koszorúér -beavatkozások hátrányai

A koszorúér -betegség perkután beavatkozások utáni megismétlődésének megakadályozásának kérdése jelenleg nem megoldott. Különböző források szerint a kiújulási arány 32-40% között mozog a műtétet követő 6 hónapon belül. A restenózis a simaizomsejtek elszaporodása miatt következik be az angioplasztika és / vagy az értrombózis területén. A relapszusok gyakoriságát (restenosis és a célkoszorúerek újbóli elzáródása) jelentősen csökkenti a koszorúerek endoprotetikája (stentelése), különösen a gyógyszereket eluáló stentek (paklitaxel, szirolimusz, everolimusz stb.), Ami megakadályozza a proliferációt és a vérrögök képződését .

Továbbra is szükség van egy meglehetősen hosszú távú vérlemezke-gátló terápiára.

A koszorúereken végzett perkután beavatkozások hosszú távú eredményei: A perkután beavatkozásoknak előnye van a koszorúér-betegség gyógyszeres terápiájával szemben a beavatkozás után több évig. Az idő múlásával a különbségek eltűnnek.

Koszorúér bypass oltás

A módszer abból áll, hogy új véráramlási utakat (shuntokat) hoznak létre, megkerülve a koszorúér stenotikus részét. A shunt disztális végét a szívkoszorúérhez varrják a stenotikus hely alatt (disztális anasztomózis), a proximális végét közvetlenül az aortához (proximalis anastomosis).

A tolatáshoz vénás graftokat (autoveineket) és artériákat (belső emlőartériák, radiális artériák, gastroepiploicus artériák, alsó epigasztrikus) használnak. Ugyanakkor egyes artériás graftok (például a belső emlőartéria) esetében leggyakrabban nem szükséges proximális anasztomózis létrehozása - a véráramlást közvetlenül az artériás ágyból végzik. Az artériás graftoknak előnyei vannak a vénás graftokkal szemben: a műtét után sok éven át gyakorlatilag nem fenyegeti a diszfunkció veszélye.

A koszorúér bypass grafting térfogatát az érintett artériák száma határozza meg, amelyek vért szolgáltatnak az életképes myocardiumhoz. Minden ischaemiás területet revaszkularizálni kell. Az elsőrendű fő artériák és azok nagy, legalább 1,5 mm átmérőjű ágai bypass oltásnak vannak kitéve. A vérellátás helyreállítása az infarktus utáni cardiosclerosis területén a legtöbb esetben nem megfelelő.

Jelenleg a koszorúér -bypass -átültetés mind a mesterséges keringés körülményei között, mind anélkül - dobogó szívvel - elvégezhető. Az utóbbi években egyre elterjedtebb az úgynevezett mini-invazív bypass műtét kis módszerekkel és speciális sebészeti technikákkal, ami jelentősen csökkentheti a beteg rehabilitációs idejét és csökkentheti a szövődmények számát.

A koszorúér -bypass oltás indikációi:

anginával FC I - II

a koszorúér bal törzsének szűkülete;

a bal koszorúér ekvivalens szűkülete: az elülső interventricularis artéria és a circflex artéria hemodinamikailag jelentős szűkülete;

három ér sérülése;

az elülső interventricularis artéria proximális szűkülete, amely meghaladja a 70%-ot, izolálva vagy bármely nagy ág szűkületével kombinálva (a jobb koszorúér vagy a bal koszorúér cirkuláris elágazása);

anginával FC III-IV

a koszorúér bal törzsének szűkülete;

a bal koszorúér ekvivalens szűkülete - az elülső interventricularis artéria és a circflex artéria hemodinamikailag jelentős szűkülete;

három ér sérülése;

kétérű elváltozás, amelynek kilökődési frakciója 50% -nál kisebb, vagy nyilvánvaló miokardiális ischaemia;

egyérű elváltozás, nagy ischaemiás szívizomterülettel;

a gyógyszeres kezelésre nem alkalmas angina pectoris;

további jelzések

a gyógyszeres terápia nem szabályozza az angina pectorist;

a nem invazív módszerek az ischaemiás zóna széles körű elterjedtségét mutatják;

a siker nagy valószínűsége és a perioperatív szövődmények elfogadható kockázata;

a beteg beleegyezése (orvosi indikációk jelenlétében) ehhez a revaszkularizációs módszerhez, miután átfogó tájékoztatást kapott a szövődmények kockázatáról.

Ellenjavallatok a koszorúér bypass oltáshoz:

diffúz koszorúér -betegség;

társadalmi és pszichológiai tényezők;

a beteg megtagadja a beavatkozást.

Jegyzetek (szerkesztés)

1. A beteg öregsége nem ellenjavallat, de a perioperatív szövődmények kockázata ebben a betegkategóriában magasabb az egyidejű betegségek miatt.

2. A bal kamra funkciójának jelentős károsodása (PI kevesebb, mint 35%, LV CDP 25 Hgmm felett) nem ellenjavallat, de rontja a műtét prognózisát.

3. Az elhalasztott szívinfarktus nem ellenjavallat.

A koszorúér -bypass -átültetés utáni visszatérő koszorúér -betegség fő okai: az atherosclerosis progressziója az új (nem vadászott) koszorúerek károsodásával, valamint a működő bypass -tól disztálisan elhelyezkedő koszorúér -ágy; a söntök (gyakran vénás) diszfunkciója.

A koszorúér bypass oltás eredményei

A koszorúér -bypass oltás csak a következő klinikai helyzetekben javítja a betegség prognózisát:

a bal koszorúér törzsének szűkületének jelenléte;

proximalis stenosis a három fő koszorúérben;

két fő artéria szűkülete, amelyek közül az egyik az elülső interventricularis artéria;

a bal kamra diszfunkciója.

Más klinikai helyzetekben a koszorúér -bypass -oltásnak nincs előnye a gyógyszeres terápiával szemben a betegség prognózisának befolyásolásában, de jelentős előnyökkel jár az életminőség javításában.

Műtéti indikációk bal kamra aneurizma jelenlétében: a fenti tényezők mindegyike az angina pectoris esetében súlyos kamrai aritmiákkal kombinálva; bal kamrai trombózis; másodfokú vagy magasabb szívelégtelenség (a NYHA szerint).

| |