Az alsó végtagok varikózus vénáinak kezdeti jelei általában a telangiectasia vagy a varikózus saphena vénák. Ebben az esetben a betegség gyakran csak ezekre a tünetekre korlátozódik, és a folyamat előrehaladása a telangiectasias és a reticularis vénák számának növekedésében áll. Csak néhány év vagy akár évtized elteltével jelenhetnek meg a varikózisok a nagy vagy kis véna saphena medencéjében.
Azokban az esetekben, amikor a varikózis a tipikus vénás csomópontok (varixok) megjelenésével kezdődik, a betegség kialakulásának két változata különböztethető meg. A visszér megjelenése a lábszáron, gyakrabban annak mediális felületén a perforáló vénák domináns elváltozására utal, mely tapintással vagy műszeres vizsgálati módszerekkel kimutatható. Az alacsony vénás-vénás váladék elterjedtsége egyáltalán nem jelenti azt, hogy a fő saphena vénák törzsei épek maradnak. Ezek mentén reflux is megfigyelhető, de általában a vonalak enyhén kitágultak, a visszerek nem változnak, és a vér folyása rajtuk szegmentális jellegű.
A varikózus vénák megjelenése kezdetben a perforáló vénák szokásos helyének zónáján kívül (comb, lábszár anteromedialis felszíne, poplitealis fossa és a láb felső harmadának hátsó felszíne) jelzi a magas vénás-vénás váladékozás vezető szerepét. a betegség kialakulásában. A reflux a nagy és/vagy kis vena saphena mentén funkcionális tesztekkel vagy ultrahanggal kimutatható. Maguk a törzsek kiszélesedtek és jól tapinthatóak, különösen vékony témáknál. Gyakran megfigyelhető a bőr alatti vonalak tipikus varikózus deformitása. A magas vénás-vénás váladékozás nem zárja ki az inkompetens perforáló vénák jelenlétét, de patogenetikai szerepük elhanyagolható. Az idő múlásával a visszerek megnyilvánulásai közötti különbségek kiegyenlítődnek, és az orvosoknak meg kell figyelniük a szár visszértágulatában és a kifejezett perforáló váladékban szenvedő betegeket.
A varikózis kialakulásának és lefolyásának lehetőségeinek elkülönítése fontos a gyakorlati problémák megoldásában, különös tekintettel a kezelési útmutató tervének és terjedelmének meghatározására.
A megjelenő visszerek száma és mérete idővel növekedhet, de néha a klinikai kép az évek múlásával állandó. Függetlenül attól, hogy a betegség melyik váladékozási gyakorisága következik be, a CVI-tünetek hozzáadása ugyanúgy történik. A betegek többségénél valamivel később (átlagosan 3-5 évvel) az első visszerek megjelenése után funkcionális zavarokat észlelnek (nehézségérzetre, lábfájdalomra, pépes lábakra és lábakra vonatkozó panaszok). a munkanap vége).
Egyes esetekben a betegség ezekkel a tünetekkel kezdődik, és csak később derül ki a visszér. Ez általában túlsúlyos betegeknél figyelhető meg, amikor a felületes vénák kezdeti átalakulását kifejezett bőr alatti zsírszövet „takarja”.
Nagyon fontos a varikózus szindróma kialakulásával együtt járó különféle betegségek differenciáldiagnózisa. Az anamnézis összegyűjtése és a fizikális vizsgálat szakaszában jelentős nehézségek adódhatnak a különféle kóros állapotok számos klinikai megnyilvánulása, elsősorban a varikózisos és a poszttrombophlebitás betegségek miatt. A klinikai gyakorlatban gyakran szükséges differenciáldiagnózist végezni e betegségek és a veleszületett vénás diszpláziák között, mivel mindegyikhez a saphena vénák varikózus átalakulása társul.
A patológia típusának helyes meghatározása a páciens vizsgálatának szakaszában lehetővé teszi a diagnosztikai taktika optimalizálását és a szükségtelen vizsgálati módszerek alkalmazásának elkerülését. A varikózus szindróma okaira vonatkozó fő klinikai differenciáldiagnosztikai kritériumokat a táblázat tartalmazza.
A modern flebológia nemcsak kutatói generációk klinikai tapasztalatának gyümölcse, hanem mindenekelőtt az orvosi diagnosztikai technológiák rohamos fejlődésének eredménye. Valójában a vénás betegségek etiológiájával és patogenezisével kapcsolatos számos kérdés, kezelésük problémája soha nem oldódott volna meg speciális műszeres kutatási módszerek alkalmazása nélkül. Ebben a fejezetben bemutatjuk azokat a jelenleg leginformatívabb és legbiztonságosabb technikákat, amelyek segítségével a phlebológus adatokat szerezhet a vénás rendszer elváltozásának mértékéről és jellegéről, és választ kaphat a következő kérdésekre:
mi az oka a visszereknek (érintett-e a mélyvénák)?
van-e reflux a saphenofemoralis és saphenoplitealis anastomosison keresztül?
hol található a saphenoplitealis anasztomózis?
Milyen állapotban vannak a nagy és a kis saphena vénák billentyűi?
van-e perforáló reflux és hol lokalizálódik?
A kezelési módszer (konzervatív vagy sebészeti) megválasztása, az esetleges műtét vagy a vénák szklerobliterációs módszerének meghatározása, valamint nagymértékben a kezelés hatékonyságának és a betegség lehetséges progressziójának előrejelzése ezekre a kérdésekre adott választól függ. Jelenleg a varikózus vénák diagnosztizálásának fő módszerei az ultrahang és a radionuklid tesztek.
Doppler ultrahang. Ez a technikailag egyszerű módszer lehetővé teszi a vénák átjárhatóságának és a szelepek állapotának felmérését.
A Doppler szondát kezdetben a comb felső és középső harmadának határán lévő femorális véna vetületébe szerelik fel, 7-8 cm-re az inguinalis redőtől distalisan (a comb mélyvénájának szája alatt). Ha a Valsalva-teszt magasságában retrográd vérhullámot észlelnek, ez azt jelenti, hogy a páciensnek a felületes femorális véna billentyűelégtelensége van. Ezután a készülék érzékelőjét mediálisan 3-4 cm-rel elmozdítjuk a nagy vena saphena pre-osteoarthritisének lokalizálása érdekében. Ha a vénát nem lehet azonnal észlelni, akkor a nagy vena saphena törzsének a szenzortól távolabbi vetületét enyhén meg kell ütni, miközben enyhén változtatja a dőlésszögét. Ennek a technikának köszönhetően a nagy saphena vénán keresztüli véráramlás fokozódik, és a készülék hullámszerű kitörések formájában rögzíti. Ezután a páciens végrehajtja a Valsalva manővert, és hallgatja a zajt, amely vér regurgitációját jelzi, és jelzi a nagy saphena véna csont- és szárbillentyűinek meghibásodását.
A Doppler ultrahang következő szakasza a poplitealis és a kis saphena vénák vizsgálata, amelyet a beteg hason fekvő helyzetében végeznek. Ebben a zónában a retrográd véráramlást serkentő optimális funkcionális teszt a combizmok proximális kompressziója az alsó harmadban, ami lehetővé teszi a kis vena saphena billentyűelégtelenségének feltárását. A kis vena saphena, suralis és poplitealis elülső részének vetületeinek egybeesése diagnosztikai hibákat okozhat. Kizárásuk érdekében a kis saphena vénát nemcsak a poplitealis fossa-ban kell hallani, hanem a lábszár felső harmadában is a középvonal mentén. A legnagyobb nehézségek a suralis és a kis saphena vénák billentyű-elégtelenségének kombinációjával adódnak. Ezekben az esetekben a következő technikához folyamodhat: nyomja össze a kis vena saphena periostium szakaszát (transzducerrel vagy gumiszalaggal), és ismételje meg a proximális kompressziós tesztet. A retrográd vérhullám gyengülése a felületes és a mélyvénák együttes elváltozását jelzi. Ha kétségei vannak a kapott adatok helyességével kapcsolatban, a vizsgálatot a beteg függőleges helyzetében megismételjük. Ugyanakkor Doppler ultrahanggal a reflux pontos azonosítása a poplitealis fossa-ban csak nagyon tapasztalt kutató kezében lehetséges, ezért ha ebben az érrégióban retrográd áramlást észlelünk, célszerű duplex angioscanninget végezni.
Doppler ultrahang alkalmazása a billentyűelégtelenségben szenvedő perforáló vénák felkutatására és lokalizálására a bőr és a bőr alatti szövet trofizmusának kifejezett megváltozása esetén, amikor ezeknek a vénáknak a tapintása nem hatékony. Ezenkívül a betegség korai szakaszában a perforáló vénák felkutatása is elvégezhető a visszerek okának meghatározására.
A perforáló vénák lokalizálásának technikája a következő: az alsó lábszár felső harmadára gumiszorítót vagy rugalmas kötést helyeznek, hogy megakadályozzák a véráramlást a saphena vénákon. A perforáló váladékra gyanús területeken (hiperpigmentáció, induráció, lokális visszér stb.) a bőrre merőlegesen ultrahangos érzékelőt szerelnek fel. A kutató szabad kezével váltakozó kompressziót hajt végre a vádli izmain. A billentyűelégtelenséggel járó perforáló vénákat jellegzetes nagyfrekvenciás, ingaszerű és váltakozó jel határozza meg. A hibák valószínűsége a perforáló vénák Doppler ultrahanggal történő keresése során meglehetősen magas, mivel nem teszik lehetővé az erek "látását". A visszeres tágult beáramlás hangjelzését gyakran a perforáló véna jelének tekintik. Ezért az alacsony vénás-vénás váladék diagnosztizálásánál előnyben kell részesíteni az angioscanninget.
A Doppler vizsgálat kötelező szakasza legyen a boka-karindex meghatározása. 0,8-ra és az alá történő csökkenése az alsó végtagok artériáinak kifejezett érelmeszesedésének a jele, amelynek jelenléte radikálisan megváltoztatja a varikózisos betegek kezelésének taktikáját és módszereit.
Az ultrahangos duplex angioscanning a véráramlás színkódolásával lehetővé teszi a vénás ágy anatómiai és morfológiai változásainak megbízható meghatározását, és ennek megfelelően a varikózisok megfelelő kezelésének kiválasztását.
A legtöbb ilyen betegségben szenvedő betegnél a mélyvénák ultrahangos vizsgálata rögzíti épségét, ami a fázis véráramlás jelenlétében, a lumen megőrzésében, az erek összenyomhatóságában és a reflux hiányában nyilvánul meg. Ugyanakkor a femoralis vénában a comb mélyvénájának szájánál elhelyezkedő billentyű szintjéig fiziológiás vérreflux regisztrálható. A reflux időtartama a különböző kutatók szerint normális, 0,5 és 1,7 másodperc között mozog. Kutatásunk eredményei azt mutatták, hogy a szelepen keresztüli retrográd vérmozgás ideje a combvénában nem haladja meg a 0,7 s-ot függőleges helyzetben és az 1,7 s-ot vízszintes helyzetben. Patológiás (hosszabb) refluxot csak a visszérbetegek 10%-ánál észlelünk.
A visszérrel járó poplitealis vénában fiziológiás vér reflux is megfigyelhető. Ennek értékelésére a legsikeresebb teszt a refluxindex meghatározása, amelyet A. Nicolaides és munkatársai javasoltak. A poplitealis vénabillentyű-elégtelenség hemodinamikailag szignifikánsnak tekinthető 0,40 feletti indexértékkel. Adataink szerint a visszérben a poplitealis vénabillentyű elégtelenség gyakorisága 3,5%.
Ami a lábszár mélyvénáit illeti, jelenleg szinte nem ismerik fel, hogy billentyűelégtelenségük lényegében a trombózis utáni elváltozások megnyilvánulása. A visszérrel járó tibia vénákon keresztüli vér visszaáramlását casuistryként ismerik el. 5000 betegen végzett vizsgálatunk szerint a tibia vénák billentyűinek elégtelenségét visszér esetén mindössze 2 betegnél (0,04%) észleltük.
Különös jelentőséggel bírnak az ultrahangos angioscanning adatai a suralis reflux kapcsán, amely éjszakai görcsök kialakulásához vezet a vádliizmokban a visszeres betegeknél. A suralis vénák ultrahangos feltérképezésének szükségessége abból adódik, hogy a vénák suralis és a kisebb saphena nyílásainak vetületei egybeesnek. A kis vena saphena a billentyűk konzisztenciájával nagyon kis átmérőjű (0,2-0,3 cm), és csak színtérképezéssel lehet meghatározni a rajta áthaladó véráramlást. Ehhez erősen meg kell szorítani az alsó lábszárat a felső harmadban, ami után meglehetősen gyenge kék színű jel jelenik meg. A kis saphena véna felületi elhelyezkedése azt a tényt eredményezi, hogy még az érzékelő enyhe összenyomása is blokkolja a lumenét. Ebben a tekintetben az egyik szurális véna összetéveszthető egy kis saphena vénával. Eközben ezeket a vénákat mindig az azonos nevű artéria kíséri, amelynek elhelyezkedése lehetővé teszi azok megbízható megkülönböztetését. Amikor a combizmokat a meghibásodott suralis vénákon keresztül összenyomják, retrográd vérhullámot rögzítenek.
A nagy saphena véna echolokációjával az ultrahangos vizsgálat nemcsak a reflux hiányának vagy jelenlétének megbízható azonosítását teszi lehetővé, hanem annak hosszának meghatározását is. A teljes refluxot (az ágyéktól a bokáig) a varikózisos betegek mindössze 12%-ánál észlelik. Az esetek 25%-ában a lábszár középső harmadáig terjed, 65%-ban pedig csak a combot fedi. A Valsalva teszt magasságában az ostealis billentyű elégtelensége esetén a nagy saphena véna szájának átmérője megkétszereződik. Ennek oka az érintett véna magas vérnyomással szembeni tűrőképességének csökkenése, mivel fala elveszíti a simaizom- és rugalmas rostokat. Valószínűleg egy ilyen dilatációs teszt segítségével megjósolható a visszér kialakulásának valószínűsége a veszélyeztetett egyéneknél.
A nagy saphena véna korábban elszenvedett thrombophlebitisben szenvedő betegek echográfiai képének megvannak a maga sajátosságai. A betegség időtartamától függően a szegmentális elzáródás jelei és a különböző mértékű rekanalizáció észlelhetők. A legtöbb esetben 6-8 hónap elteltével a combban lévő nagy saphena véna törzsének átjárhatósága szinte teljesen helyreáll. Az átvitt trombózist az érfalak egyenetlen megvastagodása és teljes avalvulációja jelzi.
A kis vena saphena anatómiai változatainak sokfélesége megkívánja, hogy a műtét előtt a szájüreg alapos ultrahangos feltérképezését és a kapott adatok figyelembevételével a műtéti megközelítést módosítsák. A kis vena saphena billentyű-készülékének állapotát kompressziós tesztekkel értékelik. A billentyűk elégtelenségét a betegek körülbelül 20% -ánál észlelik. Ebben az esetben a reflux az esetek túlnyomó többségében az alsó lábszár felső harmadára korlátozódik. Ennek oka az edény elhelyezkedésének sajátossága a sűrű fascia alatt. Kivételt képez a poplitealis fossa területe, ahol a fascia élesen elvékonyodik. Egy további extravazális keret megakadályozza a varikózus vénák kialakulását a hossz többi részén.
A duplex angioscanning a legjobb módszer a billentyűelégtelenségben szenvedő perforáló vénák pontos lokalizálására. A vizsgálatot a leggyakrabban elhelyezkedő területeken végezzük: a lábszár alsó harmadának mediális felületén, a láb hátsó felületének felső harmadában és a comb mediális felületén az alsó harmadban. Ezen túlmenően minden perforáló váladékra gyanús terület echolokációját el kell végezni (zavart bőrtrofikus területek, lokális visszér a saphena vénák mellékfolyóiban stb.). A billentyűelégtelenséggel járó perforáló vénát 0,3 cm-nél nagyobb átmérőjű csőszerű szerkezetként ismerik fel, amely átszúrja a lábszár vagy a combcsont saját fasciáját, és mélyvénába áramlik. A gastrocnemius izmok egyidejű változó manuális kompressziójával végzett Doppler-szonográfia lehetővé teszi jellegzetes inga alakú váltakozó jelek elérését, amelyek a vér keresztirányú flotációját jelzik a perforáló vénában billentyűelégtelenség esetén. Ha a kép színkódolt, a normál véráramlás kék jelét (a felületes vénáktól a mélyvénákig) pirosra váltja, ami a fordított véráramlásra jellemző.
A különböző lokalizációjú perforáló vénák érintettségének gyakorisága a kóros folyamatban a varikózus vénákban az alsó végtagok angioscanning eredményei alapján a táblázatban látható.
Perforáló vénák lokalizációja billentyűelégtelenséggel visszérben
A sebészek számára rendkívül fontosak a billentyűelégtelenséggel járó perforáló vénák lokalizációjával kapcsolatos információk, amelyek trofikus fekélyek kialakulását okozzák. A fizetésképtelen perforáló vénák általában nem észlelhetők közvetlenül a trofikus fekély alatt, általában a felső félkör mentén helyezkednek el.
Radionuklid phleboscintigráfia. Visszér esetén ezt a módszert a következő esetekben célszerű alkalmazni:
ha többszörösen perforáló vénás-vénás váladékra gyanakszik, amikor sok időt és erőfeszítést igényel a billentyűelégtelenségben szenvedő perforáló vénák angioscanning segítségével történő felkutatása;
nyitott trofikus fekély esetén, amikor az ultrahangos érzékelő érintkezése a felületével nem kívánatos;
jelentős nyiroködémával (egyidejű limfödéma, nyirokszövet hiperplázia).
A varikózus vénáknál az összes mélyvéna láthatóvá válik, a vér mozgásának sebessége rajtuk némileg csökken - akár 5-7 cm / s (általában 8-9 cm / s). A vénás kiáramlás lelassulásának oka az alsó láb izom-vénás pumpájának működési zavara, kifejezett perforáló váladékozás, néha a mélyvénák billentyűinek elégtelensége. A betegség jellegzetes szcintigráfiai tünete a perforáló vénák kontrasztja a billentyűelégtelenséggel, amelyen keresztül a felületes vénás vonalak és mellékfolyóik feltöltődnek. Ezenkívül a nagy saphena véna teljes billentyű-elégtelensége esetén kiderül, hogy radiofarmakon felülről lefelé töltődik. Ezzel a módszerrel a kisebb saphena vena kitágult nyílásán keresztüli reflux is rögzíthető. A lineáris és volumetrikus véráramlás sebessége a normához képest kétszeresére vagy többre csökken.
A műszeres vizsgálat további módszerei. Az okkluzív pletizmográfia lehetővé teszi a vénás fal tonoelasztikus tulajdonságainak meghatározását az evakuációs vértérfogat változásai és evakuálási vagy visszatérő vérfeltöltési idejének alapján (a kutatási módszertantól függően).
A fotopletizmográfia és a reflektív reográfia lehetővé teszi a visszatérő vértöltés időpontjának felmérését, amely jelzi a vénás pangás mértékét. Ezek az ambuláns módszerek segíthetnek meghatározni a mélyvénás rendszer állapotát, és kizárni a posztthrombophlebitus elváltozást. Ezenkívül az eljárás többszöri megismétlése lehetővé teszi a vénafal tonoelasztikus tulajdonságaiban és a vénás keringés paramétereiben bekövetkező változások dinamikájának tanulmányozását a kezelés során. Ez különösen vonatkozik a trofikus rendellenességekkel járó visszértágulatokra, vagyis amikor a műtét előtt konzervatív terápia szükséges.
A direkt flebotonometria a vénás nyomás mérésével a láb hátsó részének egyik vénájában statikus helyzetben és fizikai aktivitás közben régóta „arany standardnak” számít a lábizom-vénás pumpa működésének felmérésében. A vizsgálat invazív jellege, valamint a funkcionális paraméterek közvetett értékelésére szolgáló módszerek megjelenése a phlebotonometria szinte teljes kiszorulásához vezetett a klinikai gyakorlatból.
A röntgenkontrasztos flebográfiát korábban a varikózus vénák műszeres diagnosztizálásának fő módszerének tekintették. Adatai lehetővé tették a mélyvénás rendszer állapotának, a saphena vénák törzsének megítélését, valamint a fizetésképtelen perforáló vénák pontos lokalizálását. Jelenleg a varikózus vénák röntgen-flebográfiáját gyakorlatilag nem használják, mivel hasonló információkhoz juthatunk ultrahanggal a szövődmények kockázata nélkül.
Az alábbi táblázat az egyes diagnosztikai technikák lehetőségeiről és a varikózus vénákban való alkalmazásuk indikációiról szóló általános adatokat tartalmazza. A diagnosztikai feladatok jellegétől függően különböző műszeres módszerek kerülnek előtérbe. A varikózisos vénák általános diagnosztikai értékét értékelve a Doppler-ultrahangot szűrési módszerként kell elismerni. A fő módszer leggyakrabban az ultrahangos duplex angioscanning, és a radionuklid flebográfia egy további módszer. A diagnosztikai tartalékban marad a radiopaque phlebographia, amitől általában tartózkodni kell.
A legtöbb esetben az alsó végtagok primer visszéreinek felismerése nem túl nehéz. Ki kell zárni azokat a betegségeket, amelyek klinikai tünetei szerint a visszerekre hasonlítanak. Mindenekelőtt ki kell zárni a mélyvénák hipopláziájából és aplasiájából (Klippel-Trenone szindróma) vagy korábbi mélyvénás trombózisból adódó másodlagos varikózus vénákat, valamint Parks Weber-Rubashov-kórban arteriovenosus fisztulák jelenlétét.
Trombózis utáni betegségre jellemző: a végtag térfogatának növekedése a diffúz ödéma miatt; a végtag bőre cianotikus árnyalatú, különösen a távoli részeken; a kitágult saphena vénák laza megjelenésűek, mintázatuk a combon, a lágyéktájban és az elülső hasfalon kifejezettebb.
Az aplasia vagy mélyvénás hypoplasia által okozott Klippel-Trenone szindróma nagyon ritka, korai gyermekkorban nyilvánul meg, és súlyos trofikus rendellenességek kialakulásával fokozatosan előrehalad. A varikózus vénák atipikus lokalizációjúak a végtag külső felületén. A bőrön pigmentfoltok vannak "földrajzi térkép" formájában, a hyperhidrosis kifejeződik.
Parks Weber-Rubashov-kórra jellemzőek: a végtag megnyúlása és megvastagodása, a varikózisok atipikus lokalizációja; a vénák gyakran pulzálnak az artériás váladék miatt; kifejezett hyperhidrosis, hypertrichosis, öregségi foltok jelenléte a „földrajzi térkép” típusa szerint a végtag teljes felületén, gyakran a medence külső felületén, a hason és a háton, a bőr túlmelegedése, különösen a vénák kitágulása, a vénás vér arterializációja. A betegség korai gyermekkorban nyilvánul meg.
Pratt Piulax és Vidal-Barracke megkülönbözteti az "artériás varikózus vénákat", amelyekben a varikózisok több kis arteriovenosus fisztula működésének eredménye. Ezek a sipolyok veleszületettek, pubertáskor, terhesség, sérülés vagy túlzott fizikai terhelés után nyílnak meg. A tágult vénák gyakrabban lokalizálódnak az alsó lábszár külső vagy hátsó felületén vagy a poplitealis fossa területén. A műtét után a visszerek gyorsan kiújulnak, és általában a varikózis ezen formájának radikális kezelése nem lehetséges.
A nagy saphena véna aneurizmális expanzióját a nyílásnál meg kell különböztetni a femursérvtől. A bábszalag feletti vénás csomó a láb felemelésekor eltűnik, néha érzörej hallatszik felette, ami combsérvnél nem figyelhető meg. A visszér jelenléte az érintett oldalon gyakran a vénás csomópont mellett szól.
|
jel |
P. trombózisos betegség |
Vastagbőrűség |
Visszér |
|
Etiológiai tényezők |
akut mély phlebotrombosis |
Öröklődés, inf. |
Átöröklés |
|
Akut megjelenés műtétek, sérülések után |
Fokozatos fejlődés |
Fokozatos fejlődés |
|
|
Állandó trofikus rendellenességekkel |
Hiányzó |
séta közben, a nap vége felé |
|
|
puha |
nincs kifejezve |
||
|
Visszér |
Általában elérhető | ||
|
fekélyek, ekcéma |
a legtöbb |
Hiányzó |
későbbi kifejezésekben |
|
Csak a trofikus rendellenességek területén változott |
Mindenhol megvastagodott |
A későbbi szakaszokban megváltozott |
|
|
Szimmetria |
Jellegzetes |
Leggyakrabban a thromboembolia a vena cava inferior rendszerében figyelhető meg. Három feltétel szükséges a trombózis kialakulásához a vénában:
Lassú véráramlás
Változás az összetételében,
Az érfal károsodása.
A trombózisos folyamat osztályozása és fejlődési szakaszai
Mivel a thromboticus folyamat etiológiája, patogenezise, lokalizációja és útjai számos esetben nem teljesen tisztázottak, a thrombophlebitis pontos osztályozása nehéz. A klinikai lefolyás szerint vannak akut, szubakut thrombophlebitis, poszttrombotikus betegségek. L. I. Klioneer (1969) leggyakrabban használt osztályozása, amely számos legfontosabb jellemzőt figyelembe vesz:
Az elsődleges thromboticus folyamat leggyakoribb lokalizációi és eloszlásának útjai mindkét vénás rendszerben,
A fő etiológiai szempontok,
A tanfolyam legjellemzőbb klinikai szakaszai,
a trofikus és hemodinamikai rendellenességek mértéke,
Az elsődleges trombotikus hatás lokalizációja és terjedésének módja szerint:
1. A vena cava inferior rendszere:
a) a lábszár izmait elvezető vénák,
b) az ilio-femoralis szegmens,
c) a vena cava inferior szegmensei,
d) kombinált cava-ileofemoralis osztódás,
e) a teljes mélyvénás rendszer vagy az alsó végtag kombinált teljes trombózisa.
2. A felső vena cava rendszere:
a) szegmensek,
b) csak a felső vena cava törzse,
c) a felső vena cava törzs és a névtelen vénák kombinációja egy- vagy kétoldali,
d) hónalj-szubklavia szakasz,
e) a felső végtag teljes mélyvénás hálózatának kombinált teljes trombózisa
Etiológiai alapon:
A trombózis a következőkből ered:
a) fertőzések, b) sérülések, c) műtétek, d) szülés, e) visszér, f) allergiás vagy anyagcserezavarok, g) intravazális veleszületett vagy szerzett képződmények, h) extravazális veleszületett vagy szerzett képződmények.
A klinikai lefolyás szerint:
a) akut thrombophlebitis,
b) szubakut thrombophlebitis, 1-2 hónap múlva
c) thrombophlebitis utáni betegség,
d) akut thrombophlebitis a posztthrombophlebitis betegség hátterében.
A trójai rendellenességek és a hemodinamikai rendellenességek mértéke szerint:
a) fény,
b) mérsékelt
c) nehéz.
A láb mélyvénák akut trombózisának klinikája meglehetősen szegényes, mivel jelentős számuk miatt nincsenek kifejezett hemodinamikai zavarok. A vádli izmainak fájdalma miatt, amelyet a bokaízületek mozgása súlyosbít, a lábszár enyhe duzzanata lehet.
Gyakori és fontos tünet az alsó lábszár bőrhőmérsékletének emelkedése a felületes vénákon keresztüli véráramlás felgyorsulása miatt. A leggyakoribb klinikai tünet az alsó lábizmok tapintása során fellépő fájdalom. A láb vénák, poplitealis és femoralis vénák kombinált trombózisával a klinikai kép jobban kirajzolódik, mivel feltörő fájdalmak, a láb és a térdízület területének duzzanata, a lábszár és a comb saphena vénáinak kitágulása.
Az akut ilio-femoralis trombózis klinikája a betegség stádiumától függ. A kompenzáció szakaszában hemodinamikai zavarok nem fordulnak elő. Általában indokolatlannak tűnő hőmérséklet-emelkedés, fájdalom a lumbosacralis régióban, az alsó hasban vagy az alsó végtagban a trombózis oldalán. Az egyik szörnyű tünet a tüdőembólia. V
A fájdalom-dekompenzáció stádiumai élesen megnövekednek, vagy az ágyéki régióban, vagy a comb mediális felületén és a vádli izmain lokalizálódnak. Kifejezett ödéma, amely a teljes alsó végtagot lefedi a lágyékredőig. Ritkán az érintett végtag bőrének színe megváltozik. A saphena vénák tágíthatók.
A nagyvénák akut vénás trombózisának kezelése még távolról sem teljesen meghatározott és egységes. A konzervatív módszerek általában gyenge eredményeket adnak. Bár számos gyógyszernek kétségtelenül pozitív hatása van. Az ilyen kezelések arzenálja magában foglalja az antikoaguláns terápiát, a novokain blokádot, az olajos-balzsamos kötszereket, az elasztikus kötést, a gyulladáscsökkentő hatású gyógyszereket.
A reopoliglucin - jól megszünteti a perifériás vaszkuláris görcsöt, jelentősen javítja a mikrocirkulációt és jelentősen növeli a vér fibrinolitikus aktivitását. 10 ml/1 testtömeg-kilogramm arányban írják elő. A fizioterápiás kezelési módszerek közül jó hatású a tartós mágnesterápia. Meg kell jegyezni, hogy az ilyen szövődmények kezelését kórházi körülmények között kell elvégezni.
A poszttrombotikus betegségek konzervatív kezelése a következő:
A PTFB kialakulásának kezdeti szakaszában az akut mélyvénás trombózist követő első 2-3 évben,
Súlyos gyulladás az érintett végtagban,
A betegség lassan progresszív formája, amikor a kompenzációs-adaptív mechanizmusok megfelelően biztosítják a vénás kiáramlást az érintett végtagból,
A betegek súlyos állapota az életfunkciók zavaraival, krónikus gennyes fertőzés jelenlétével, allergiával, öregséggel,
A betegek sebészeti beavatkozástól való megtagadása.
A betegek konzervatív kezelési és rehabilitációs intézkedéseinek komplexumának mindenekelőtt a vénás elégtelenség kompenzációját kell biztosítania a perifériás szív funkcióinak javításával és az érintett végtag mikrokeringését szabályozó mechanizmusok befolyásolásával. Ide tartoznak olyan gyógyszerek is, amelyek enyhítik a gyulladást, az allergiás reakciókat, csökkentik a szöveti hipoxiát és javítják trofizmusukat. Ezenkívül gyógyszereket írnak fel az anyagcsere- és trofikus folyamatok, valamint a vénás keringés normalizálására az érintett végtagban.
A varikózus vénák differenciáldiagnózisa elsősorban a posztthrombophlebiticus szindróma diagnózisának megszüntetésére irányul.
Az alsó végtagok vénás betegségeinek diagnosztizálásában elért jelentős előrelépés ellenére és jelenleg is sok sebész a vénás elváltozásban szenvedő beteg vizsgálatát követően gyakran tüneti vénás vénák diagnosztizálását végzi, és anélkül, hogy az okát kiderítette volna, sebészeti beavatkozást végez. kezelés. Az ilyen kezelés nem vezet gyógyuláshoz, és számos betegnek az indokolatlan műtét után súlyos szövődményei vannak, amelyek súlyosbítják a betegség lefolyását. A tágult saphena vénák eltávolítása az ilio-femoralis szegmens posztthrombophlebitás szindrómájában megfosztja a sebészt az autovénás bypass műtét elvégzésének lehetőségétől.
A varikózus vénák és a posztthrombophlebiticus szindróma eltérő patogenezissel jár. A kiváltó tényezők összehasonlítása lehetővé teszi a betegségek kiváltó mechanizmusainak megkülönböztetését.
Ha a posztthrombophlebiticus szindróma előfordulásakor a vezető patogenetikai tényező a perzisztens venostasis, amely a vénás hemodinamikát biztosító összes rendszer működési zavarával jár, akkor a varikózis esetén csak a saphena vénarendszer működése szenved, és ezt követően a kommunikatív és a mélyvénák. .
A betegek további módszerekkel végzett klinikai vizsgálata alapján az orosz orvosok klinikai párhuzamot vontak a varikózus vénák és az alsó végtagok posztthrombophlebiticus szindrómája között.
A poszttromboflebiás szindrómában szenvedő betegek fő panaszai a végtagfájdalom, a fáradtság, a nehézkesség és a puffadás érzése, amely hosszú séta és állás után súlyosbodik, és vízszintes helyzetben vagy felemelt végtaghelyzetben csökken. A fájdalom általában az alsó lábszárban és a bokában lokalizálódik. Amikor az ilio-femorális szegmens érintett, átterjed a combra, és néha a szeméremajkakra.
Ugyanakkor az elsődleges varikózisban szenvedő betegek mindössze 34%-a panaszkodik az érintett végtag fájdalmáról. A legtöbb nőnél hosszú, függőleges helyzetben történő tartózkodás után fordul elő, szegmentális jellegű, és az inkompetens kommunikáló vénák területén lokalizálódik. A fájdalom vízszintes helyzetben vagy kompressziós kötés alkalmazása után gyorsan megszűnik.
A poszttrombophlebiás szindrómában szenvedő nők 86,4%-ának kiterjedt végtagödémája van, melynek lokalizációja a trombózisos folyamat természetétől és mértékétől függ. Minél közelebbről van az érelzáródás, annál masszívabb az ödéma; az egész végtagot elfoglalják, és induktív ödémában átjutnak az alsó lábakra. Általában, miután a betegek vízszintes helyzetben maradnak, az ödéma valamelyest csökken, de járás közben újra megjelenik, és a varikózisokkal ellentétben soha nem tűnik el teljesen.
Az ödémát a visszerekben szenvedő nők mindössze 4,5%-ánál figyelik meg. Általában kisebbek és vízszintes helyzetben gyorsan elhaladnak. Egyes visszérbetegségben szenvedő betegeknél a végtag megvastagodása a saphena vénák atonikus tágulása miatt következik be, amit összetévesztenek az ödémával. A körméret mérése a végtag felemelt helyzetében történik, amikor a visszerek elmúlnak, a szövetek felszabadulnak a lerakódott vértől, és a végtag felveszi megszokott méreteit.
A posztthrombophlebiticus szindrómában szenvedő betegeknél a panaszok tartósak és azonos jellegűek, míg a varikózisban a betegség előrehaladtával és szövődmények kialakulásával jelentkeznek.
A posztthrombophlebiticus szindrómában szenvedő betegek több mint 70%-a jelez múltbeli mélyvénás trombózist, és csak a betegek 27,6%-ánál volt látens.
A varikózis általában fiatal nőknél vagy szülés után jelentkezik, és fokozatosan előrehalad; A betegek 62%-a jelezte szüleinél a saphena vénák tágulását. A vénás érintett betegek gondosan összegyűjtött anamnézise segít a varikózus vénák és a posztthrombophlebiticus szindróma differenciáldiagnózisának számos kérdésének megoldásában.
A poszttromboflebitás szindrómában szenvedő betegek 90,1%-ánál saphena vénák kitágulása figyelhető meg többszörös anasztomózisok és kis kaliberű erek kifejezett kanyarulatával, és ha az elzáródás az ilio-femoralis szegmensben lokalizálódik, visszér a szeméremben, az elülső hasfalban és csípőszárny is meghatározottak.
A varikózus vénáknál mindenekelőtt a nagy és kis saphena vénák rendszerének nagy erei tágulnak ki.
A bőr és az alatta lévő szövetek disztrófiás elváltozásait poszttromboflebiás szindrómában az alsó lábszár disztális részein, gyakrabban a mediális felületről, induratív ödéma, a bőr és a bőr alatti alap megvastagodása, kifejezett pigmentáció és megjelenése jellemzi. egy poszttromboflebitás fekély a központban.
A klinikai megfigyelések azt mutatják, hogy a poszttromboflebiás fekélyek gyakran előfordulnak a hosszan tartó bőrpigmentáció területén, még akkor is, ha a varikózis külső jelei nincsenek. Tromboflebiás megbetegedés után a pigmentfoltos és induktívan megváltozott bőr gyakran kérgesedik, hyperkeratosis, cellulit és dermatitis lép fel. A poszttromboflebitikus fekély kezdetben kis méretű, 1-2 cm átmérőjű, mély, petyhüdt granulátumokkal, gennyes virágzással, tapintásra élesen fájdalmas. Az ilyen fekélyek nem hajlamosak hámképződésre, és nem reagálnak a konzervatív kezelésre. A fekélyek előfordulása a betegség időtartamától, a trombózisos folyamat hosszától, a trombózisos ér lokalizációjától és rekanalizációjának mértékétől függ. Már 1-3 évvel az elhalasztott trombózis után a betegek 32,5% -ánál fordulnak elő induratív ödéma, bőrpigmentáció és dermatitis hátterében, 10 év elteltével pedig 73,2%.
Varikózis esetén a dystrophiás szöveti változások kevésbé kifejezettek. Későn jelentkeznek az egyik vagy mindkét alsó végtag saphena vénájának visszértágulatának hátterében. Fekélyek a betegek 24% -ánál, pigmentáció - 15%, keményedés - 19,4%. A varikózis mértéke nem befolyásolja jelentősen előfordulásukat. A fekélyek kialakulását thrombophlebitis, erysipelas, trauma, perivasalis phlebosclerosis, ödéma és allergia előzi meg. A nagy vena saphena rendszerének varikózus kiterjedésével a fekélyek gyakrabban lokalizálódnak a mediális malleolusban, és a kis vena saphena rendszerének károsodása esetén a láb laterális és hátsó vagy alsó harmadában. A varikózus fekélyek általában a megnagyobbodott véna során jelentkeznek, gyakrabban a trombózis vagy az inoperatív kommunikáns területén. Nem fájdalmasak, változatlan szövetek veszik körül, és a betegek hosszan tartó vízszintes helyzetben tartása után általában meggyógyulnak.
Gyakran nehéz megkülönböztetni a szövevényes visszérgyulladást a poszttromboflebiás visszértől, különösen akkor, ha a betegség poszttromboflebiás szindrómára jellemző morfológiai jelei rétegzettek. Ebben az esetben az anamnézis, a flebográfia és más kutatási módszerek meghatározóak.
Betöltés ...