Az akut epehólyag-gyulladás felismerése tipikus klinikai lefolyásban és időben történő kórházi kezelés nem túl nehéz. A diagnosztika megnehezíti az atipikus lefolyást, amikor nincs összefüggés a patomorfológiai elváltozások és azok klinikai megnyilvánulásai között, valamint bonyolult formákban. Diagnosztikai hibák az esetek 10-15%-ában fordulnak elő. Ebben az esetben a leggyakoribb félrediagnózis az akut vakbélgyulladás, akut hasnyálmirigy-gyulladás, gyomor-nyombélfekély perforációja, akut bélelzáródás, jobb oldali pyelonephritis vagy paranephritis, jobb oldali alsó lebeny tüdőgyulladás.
- Akut epehólyag-gyulladás differenciáldiagnózisa akut vakbélgyulladással.
Az akut epehólyag-gyulladás és az akut vakbélgyulladás differenciáldiagnózisa gyakran nehéz. Ez akkor fordul elő, amikor az epehólyag alacsony, amikor leereszkedik a jobb csípőrégióra, és gyulladása akut vakbélgyulladást szimulál. És fordítva, a függelék magas máj alatti elhelyezkedésével a gyulladás klinikailag alig különbözik az akut epehólyag-gyulladástól. A két betegség megkülönböztetése érdekében figyelembe kell venni az anamnézis részleteit. Az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek gyakran megjegyzik, hogy a jobb hypochondrium fájdalmai korábban jelentkeztek, általában zsíros és fűszeres ételek elfogyasztása után jelentkeztek.
Az akut epehólyag-gyulladásban a fájdalom intenzívebb, a jobb váll, a lapocka és a supraclavicularis régió jellegzetes besugárzásával. A mérgezés tünetei és a gyulladás általános megnyilvánulása az akut kolecisztitiszben kifejezettebb, mint az akut vakbélgyulladásban. A has tapintása során pontosabban azonosítható a fájdalom és a feszültség lokalizációja a hasfalban, ami az egyes betegségekre jellemző. Ebben az esetben nagy jelentősége van az észlelt megnagyobbodott epehólyagnak. Akut epehólyag-gyulladásban a függelék tüneteit nem határozzák meg. Az elvégzett ultrahangvizsgálat lehetővé teszi az akut epehólyag-gyulladás jeleinek és szövődményeinek kimutatását. A legnehezebb diagnosztikai helyzetekben a diagnosztikai laparoszkópia lehetővé teszi az összes kétség eloszlatását.
- Akut epehólyag-gyulladás és akut hasnyálmirigy-gyulladás differenciáldiagnosztikája
Sok közös van az akut epehólyag-gyulladás és az akut hasnyálmirigy-gyulladás klinikai képében, különösen azért, mert lehetséges e betegségek kombinációja. Mindkét betegség esetén a megjelenés az étrend hibáival jár, fájdalmak vannak az epigastriumban, ismételt hányás. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás megkülönböztető jellemzője a fájdalom körülvevő jellege. Tapintásra a legnagyobb fájdalom az epigasztrikus régióban jelentkezik, a jobb hypochondriumban kevésbé kifejezett, mint az akut kolecisztitisben, az epehólyag növekedését nem észlelik. Az akut hasnyálmirigy-gyulladást a hasnyálmirigy enzimek szintjének emelkedése jellemzi a vérplazmában, elsősorban az amiláz, valamint a diasztaszuria. A differenciáldiagnózisban nagy jelentősége van az ultrahangnak és a diagnosztikus laparoszkópiának. Ez utóbbi döntő jelentőségű nehéz diagnosztikai helyzetekben. Ezenkívül lehetővé teszi a diagnózis megerősítését követően a kezelés problémájának megoldását a megfelelő műtét elvégzésével.
Tekintettel arra, hogy akut epehólyag-gyulladásban a gyomor-bélrendszeri rendellenességek néha nagyon hangsúlyosak - ismételt hányás, puffadás, bélparézis gáz- és székletvisszatartással -, differenciáldiagnózist kell végezni akut bélelzáródás esetén. A differenciáldiagnózisban segít, hogy akut bélelzáródás esetén a fájdalmak gyakran görcsös jellegűek. Az olyan klinikai tünetek, mint a "fröccsenő zaj", a rezonáló perisztaltika, a pozitív Valya-tünet és az akut bélelzáródás egyéb specifikus jelei szintén hozzájárulnak a helyes diagnózishoz. Meghatározó jelentőségű a hasüreg sima röntgenfelvétele, amely feltárja a Kloyber-csészéket.
- Gyomor- és nyombélfekéllyel járó akut epehólyag-gyulladás differenciáldiagnosztikája
A perforált gyomor- és nyombélfekély atipikus lefolyása esetén, ha a perforált nyílást lefedik, a klinikai kép az akut epehólyag-gyulladáshoz hasonlíthat. Ezekben az esetekben mindkét betegségre jellemző anamnesztikus adatokat kell figyelembe venni. Perforált fekélyeknél a hányás nem jellemző, gyakori gyulladásos jelek a betegség kezdetén. A diagnózisban alapvető segítséget nyújt a röntgenvizsgálat, amely a perforáció során szabad gázt tár fel a hasüregben.
- Gyulladásos vesebetegséggel járó akut kolecisztitisz differenciáldiagnosztikája
Az akut epehólyag-gyulladás klinikai képe szimulálható jobb oldali vesekólikával vagy gyulladásos vesebetegségekkel (pyelonephritis, paranephritis). Az ezekre a betegségekre jellemző ágyéki fájdalom a jobb hypochondriumba sugározhat. A fájdalom a has tapintásával meghatározható a jobb hypochondriumban és a köldöktől jobbra. A jobb vese akut betegségeit fájdalom jellemzi, amikor megérinti a jobb oldali ágyéki régiót, ami a Pasternatsky pozitív tünete. A beteg vizsgálatakor figyelmet kell fordítani az urológiai betegségek jelenlétére vonatkozó anamnesztikus adatokra, a vizelet elemzésére, amely lehetővé teszi a hematuria vagy a gyulladásra jellemző elváltozások (fehérje, leukocyturia) azonosítását. Bizonyos esetekben célszerű excretory urográfia, ultrahang szkennelés, kromocisztoszkópia elvégzése.
- Akut epehólyag-gyulladás és akut vírusos hepatitis differenciáldiagnózisa.
Az akut vírusos hepatitist fájdalom kísérheti a jobb felső kvadránsban. Az akut epehólyag-gyulladással ellentétben ez a betegség feltárhatja a prodromális időszakot, fontos epidemiológiai adatokat (kontaktus hepatitises betegekkel, vérátömlesztés, biológiai termékek beadása). A hepatitisben szenvedő beteg vizsgálatakor általában nem található megnagyobbodott epehólyag, beszivárgás a jobb hypochondriumban, peritoneális jelenségek. Hepatitis gyanúja esetén elengedhetetlen a vérplazma májenzim-tartalmának vizsgálata.
A vírusos hepatitist a transzaminázok szintjének folyamatos emelkedése jellemzi. Bár ezek a májenzimek akut epehólyag-gyulladásban megemelkedhetnek, 24-48 óra elteltével koncentrációjuk visszatér a normál szintre, és ritka kivételektől eltekintve értékeik elérik a hepatitisben mért szintet.
- Akut epehólyag-gyulladás és nem vírusos hepatitis differenciáldiagnózisa.
A krónikus nem vírusos hepatitis súlyosbodását alkoholistáknál klinikailag nehéz megkülönböztetni az akut epehólyag-gyulladástól. Ebben az esetben a jobb hypochondriumban is súlyos fájdalom és érzékenység tapasztalható a tapintásra. Az anamnézis tanulmányozása során azonosítható az alkohollal való visszaélés ténye. A gyulladás helyi és általános jelei nem túl kifejezettek. Gyakran előfordul hepatomegalia. A perifériás vér leukocitózisa és a plazma transzamináz szintje általában normális vagy enyhén emelkedett. A máj degeneratív és gyulladásos elváltozásainak fontos jeleit ultrahangvizsgálattal mutatják ki. Ultrahangos kontroll mellett végzett májbiopsziával különösen pontos diagnózis állítható fel. Nehéz diagnosztikai esetekben diagnosztikus laparoszkópiát kell igénybe venni.
Az akut kolecisztitisz differenciáldiagnózisa akut jobb oldali tüdőgyulladással és mellhártyagyulladással.
Az akut jobb oldali tüdőgyulladást és mellhártyagyulladást köhögés, légzési mozgásokhoz társuló mellkasi fájdalom jellemzi. A differenciáldiagnózisban az auskultáció és a mellkasütési adatok segítenek. Ugyanakkor feltárul a tüdőgyulladásra és a mellhártyagyulladásra jellemző légzésgyengülés, sípoló légzés, az ütőhang tompasága. A mellkasröntgen kimutatja a tüdőszövet beszűrődését, folyadék jelenlétét a pleurális üregben.
- Akut kolecisztitisz differenciáldiagnózisa akut szívinfarktussal.
Az akut miokardiális infarktus differenciáldiagnózisa klinikai és elektrokardiográfiás adatokon alapul. Az akut epehólyag-gyulladással ellentétben az akut miokardiális infarktusban a fájdalom a szegycsont mögött és a mellkas bal felében lokalizálódik, hemodinamikai zavarokkal kísérve. Ebben az esetben a gyulladás általános és helyi jelei nem jellemzőek. Az EKG időbeli változásai döntő jelentőségűek.
Az akut kolecisztitisz a következő betegségektől különbözik:
1) Akut vakbélgyulladás. Akut vakbélgyulladásban a fájdalom nem olyan erős, és ami a legfontosabb, nem sugárzik a jobb vállba, jobb lapockákba stb.
Az akut vakbélgyulladást az is jellemzi, hogy a fájdalom az epigastriumból a jobb csípőrégióba vagy az egész hasba vándorol; epehólyag-gyulladás esetén a fájdalom pontosan a jobb hypochondriumban lokalizálódik; hányás vakbélgyulladással, egyszeri. Általában a tapintás az epehólyag konzisztenciájának tömörödését és a hasfal izomzatának helyi feszültségét mutatja. Az Ortner és Murphy tünetei gyakran pozitívak.
2) Akut hasnyálmirigy-gyulladás. Ezt a betegséget a fájdalom körülvevő jellege, az epigastrium éles fájdalma jellemzi. Mayo-Robson tünete pozitív. A beteg nehéz állapotban van, kényszerhelyzetbe kerül. A diagnózisban döntő jelentőségű a vizeletben és a vérszérumban lévő diasztáz szint, az 512 egység feletti adatok evidencia alapúak. (vizeletben).
A hasnyálmirigy-csatornában lévő kövekkel a fájdalom általában a bal hypochondriumban lokalizálódik.
3) Akut bélelzáródás. Akut bélelzáródás esetén a fájdalom görcsös, nem lokalizált. Nincs hőmérséklet emelkedés. A heveny epehólyag-gyulladásban hiányoznak a fokozott perisztaltika, hangjelenségek („fröccsenő zaj”), az elzáródás radiológiai jelei (Kloyber-tálak, árkádok, tollazatos tünet).
4) A mesenterialis artériák akut elzáródása. Ezzel a patológiával súlyos, állandó jellegű fájdalmak jelentkeznek, de általában határozottan erősödve, kevésbé diffúz jellegűek, mint a kolecisztitisznél (diffúzabb). Ügyeljen arra, hogy a szív- és érrendszerből származó patológiás anamnézisben szerepeljen. A has jól hozzáférhető tapintásra, a peritoneális irritáció kifejezett tünetei nélkül. A fluoroszkópia és az angiográfia meghatározó.
5) Perforált gyomor- és nyombélfekély. A férfiak gyakrabban szenvednek ettől, míg a nők gyakrabban szenvednek epehólyag-gyulladásban. Az epehólyag-gyulladásra jellemző a zsíros ételek intoleranciája, gyakori a hányinger és a rossz közérzet, ami nem fordul elő perforált gyomor- és nyombélfekély esetén; a fájdalmak a jobb hypochondriumban lokalizálódnak és a jobb lapocka felé sugároznak stb., fekély esetén a fájdalom főleg a hátba sugárzik. Az eritrociták ülepedése felgyorsul (fekély esetén - fordítva). A képet tisztázza a fekélyes anamnézis és a kátrányos széklet. Radiográfiailag szabad gáz található a hasüregben.
6) Vesekólika. Ügyeljen az urológiai anamnézisre. A vese területét gondosan megvizsgálják, a Pasternatsky tünete pozitív, a diagnózis tisztázása érdekében vizeletelemzést, kiválasztó urográfiát, kromocisztográfiát végeznek, mivel a vesekólika gyakran provokálja az epekólikát.
A munka célja az volt, hogy megvizsgálja azokat a mérgező gyógynövényeket, amelyek jótékony hatásuk mellett veszélyesek is lehetnek a gyermekekre. Ezek a növények erős mérgező anyagokat, alkaloidokat,.
A HIV-fertőzés, akár a tűz, mára szinte az összes kontinensre átterjedt. Szokatlanul rövid időn belül ez lett az Egészségügyi Világszervezet és az ENSZ első számú problémája, félretolva.
A paravenereális betegségeknek nincs hivatalos meghatározása az orvostudományban. Ennek ellenére sok venereológus használja. Mivel nincs hivatalos név, a „Fertőzés.
Módszerek és módszerek az akut kolecisztitisz diagnosztizálására
Az akut epehólyag-gyulladás az epehólyag gyulladása, amely akkor fordul elő, ha az epe normális mozgása hirtelen megszakad, amikor az epe kiáramlása elzáródik. Ebben az állapotban a szerv falainak patológiás megsértése is előfordulhat.
Nagyon gyakran, az esetek csaknem 90% -ában a betegség az epehólyag köveivel (kövek) társul, és a betegek 60% -ában az epe is fertőzött különféle kórokozó baktériumokkal.
Az akut kolecisztitisz diagnosztizálásának módszerei
Számos módszert alkalmaznak a betegség pontos diagnosztizálására. A diagnosztikát mindig átfogóan végzik, mivel csak ebben az esetben lehet pontosan azonosítani a betegséget, mivel annak tünetei szinte teljesen egybeesnek az emésztőrendszer egyéb betegségeivel.
Az orvos mindenekelőtt részletes beszélgetést folytat a pácienssel, melynek során megtudja a meglévő tünetek sajátosságait, az illető életmódjának sajátosságait, konkrét panaszait és mindazt, ami a beteget aggasztja. Ezt követően az orvos további vizsgálatokra irányítja a pácienst, valamint néhány szakemberrel, különösen egy sebésszel való konzultációra.
Az orvos a beteget beutalhatja hozzájuk kapcsolódó szakorvosi konzultációra is, például fertőző szakorvoshoz, tüdőgyógyászhoz, gasztroenterológushoz és kardiológushoz. Az esetek többségében szakorvosi konzultációra van szükség olyan esetekben, amikor a konkrét diagnózis felállítása nehézségekbe ütközik.
Ezenkívül a pácienst különféle módszerekkel laboratóriumi diagnosztikára, elemzésekre és hardverdiagnosztikára küldik.
Laboratóriumi kutatás
Ha a betegben kolecisztitisz gyanúja merül fel, az orvos feltétlenül utasítja őt tesztek elvégzésére és bizonyos vizsgálatok elvégzésére, mivel egy beszélgetés a pácienssel és a meglévő tünetek azonosítása nem elegendő a pontos diagnózis felállításához.
Általában a kolecisztitisz gyanújának laboratóriumi diagnosztikája a következőkből áll:
Az instrumentális diagnosztika egyszerre több különböző eljárást tartalmaz, amelyek lehetővé teszik a betegség jelenlétének és lefolyásának sajátosságainak pontos azonosítását.
Ha a beteg epehólyag-gyulladást gyanít, kötelező elvégezni:
- A hasi szervek ultrahangvizsgálata, amely lehetővé teszi az epehólyag falának megvastagodásának és kontúrjának megkétszereződésének meghatározását, valamint a folyadék felhalmozódásának feltárását a szerv és a benne lévő kövek közelében. Az ultrahang segítségével más patológiás állapotokat is azonosíthat, például a gyulladással kapcsolatosakat.
- FEGDS (fibroesophagogastroduodenoscopia). Ezt a kutatási eljárást az esetleges peptikus fekély kizárása érdekében végzik, mivel ez a betegség gyakran fájdalmat okoz a betegben.
- Mellkas röntgen. Egy ilyen vizsgálat szükséges a mellhártya vagy a tüdő betegségeinek és patológiáinak lehetséges jelenlétének kizárásához.
További diagnosztikai módszerek is előírhatók, különösen a számítógépes tomográfia, amelyet gyakran az ultrahangvizsgálat alternatívájaként végeznek. A beteg beutalható epeúti MRI-re, valamint endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiára, ha fennáll annak gyanúja, hogy az epeúti elváltozás daganatos jellegű.
Ultrahang
Az ultrahang gyakorlatilag a vezető diagnosztikai módszernek nevezhető, mivel számos betegség azonosítására és jellemzőik meghatározására használható.
Az ultrahangos vizsgálat során az orvosnak lehetősége van arra, hogy pontosan felmérje a probléma fennálló mértékét, és felvázolja a megfelelő kezelési lehetőségeket, hogy a lehető legnagyobb mértékben segítse a beteget. Az ilyen diagnosztikai módszert szigorúan üres gyomorra hajtják végre, hogy az élelmiszertömegek ne akadályozzák a belső szervek állapotának tanulmányozását.
Ultrahangos vizsgálat segítségével az orvos meghatározhatja a betegség krónikus formáját is, amelynek bizonyos jelei vannak:
- A szerv deformációja, amely gyakran előfordul a betegség kialakulása során;
- A szerv méretének megváltozása, mivel epehólyag-gyulladás esetén az epehólyag jelentősen megnőhet vagy csökkenhet;
- A heterogenitás jelenléte az epehólyag üregének szerkezetében, ha betegség érinti;
- A szerv falainak megvastagodása, amely több mint 3 mm lehet.
Az ultrahang segítségével nemcsak magának a betegségnek a megléte, hanem a lefolyásának összes jellemzője, valamint a fennálló szövődmények is megállapítható, de bizonyos esetekben más diagnosztikai módszerek elvégzésére is szükség lehet. .
Laparoszkópia
Az ultrahang elvégzése során messze nem mindig lehetséges egyértelmű jellemzőket adni az érintett epehólyag állapotáról, különösen magában a szervben, annak hepatoduodenális szalagjában és a nyaki régióban bekövetkezett változásokról, amelyek a betegség kialakulása során merültek fel, mivel az ilyen változások nehézségeket okoz az ultrahangban.
A felmérés diagnosztikai laparoszkópiája során az orvosnak lehetősége van alaposan megvizsgálni az összes belső szervet és pontosan felmérni állapotát. A laparoszkópia során az üreget is megvizsgálják, hogy meghatározzák a kóros folyadékgyülem jelenlétét és annak természetét. Az ilyen jogsértés a legtöbb esetben a máj alatt, valamint a jobb oldalon az oldalsó csatorna mentén lokalizálódik. Felmérik a máj általános állapotát és az epehólyag széléhez való viszonyát is.
Ha az epehólyag gyulladt, akkor általában a máj széléből nyúlik ki, míg lehet nyitott vagy a nagyobb omentum egy szálába burkolva. A vizsgálathoz egy speciális, mindössze 6 mm átmérőjű trokárt helyeznek be a jobb hipokondrium területére. Ezen a trokáron keresztül egy endo-bilincset helyeznek be, amelynek segítségével felmérhető az epehólyag falában, valamint a szervet körülvevő szövetekben bekövetkezett változások.
Ha nincsenek sűrű elváltozások és beszűrődések, és a betegség általános fejlődési ideje rövid, akkor az orvos azonnal laparoszkópos kolecisztektómiát végezhet. Egyes esetekben, például azokban az esetekben, amikor az orvos nem rendelkezik kellő képzettséggel a műtét laparoszkópos módszerrel történő elvégzéséhez, a műtétet nyílt hozzáféréssel végzik.
Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia
Ha az akut formában lévő kolecisztitist az obstruktív sárgaság bonyolítja, akkor diagnosztikai célokra ERCP-eljárást írnak elő. Ez a diagnosztikai módszer lehetővé teszi az extrahepatikus jellegű epepangás pontos okainak azonosítását, valamint az epevezeték elzáródásának helyét. Ha a disztális csatorna szűkületét találják, akkor az eljárás során kiszámítják a hosszát.
Ezenkívül az ilyen típusú diagnózist daganatok, epekövek eltávolítására használják. Ezzel az eljárással az epeutak tágítása is megtörténik, ha szűkületi területek vannak bennük.
Az eljárás megkezdése előtt a beteg bizonyos nyugtatókat kap intravénásan, hogy teljesen ellazuljon. Emellett torokkezelést is végeznek, amelyhez helyi érzéstelenítőket használnak, valamint speciális szájvédőt helyeznek a páciens szájába, amely a fogait védi.
Ezt követően a páciens száján keresztül endoszkópot vezetnek be az emésztőrendszerébe, amely a nyelőcső mentén lassan a gyomorba, majd a nyombélbe jut. Ezután egy speciális vékony katétert vezetnek át az endoszkópon, amelyet az epehólyag és a hasnyálmirigy csatornáiba helyeznek.
Az epehólyag és a hasnyálmirigy csatornáit radiopaque anyaggal töltik meg, amelyet katéteren keresztül vezetnek, majd azonnal fényképet készítenek. Egy ilyen eljárás során általában lehetőség nyílik a csatornák kitágítására, amikor azok szűkülnek, valamint kis köveket is kimoshatunk belőlük, és diagnosztizálhatjuk az epehólyag állapotát. Szükség esetén a beavatkozás során a hólyag, a hasnyálmirigy szöveteit és azok csatornáit is elviszik további kutatásra.
Az ilyen eljárást szükségszerűen üres gyomorra kell elvégezni, miközben fontos, hogy ideiglenesen leállítsák a gyógyszerek szedését, mivel sokuk komplikációkat okozhat.
röntgen
Az epehólyag és csatornái állapotának diagnosztizálása során különféle eljárások mellett röntgenvizsgálatokat is alkalmaznak, mint például áttekintő röntgen, kolegráfia, kolecisztográfia és kolangiográfia.
Gyakran előfordul, hogy az epehólyag vizsgálata során a röntgenfelvétel során az orvos más szervek patológiáit, valamint néhány kapcsolódó betegséget is felfedez, amelyek gyakran a kolecisztitisz tünetei alatt fordulnak elő.
A röntgenvizsgálat elvégzéséhez és a leginformatívabb eredmények eléréséhez speciális kontrasztanyagokat kell bevinni a vizsgált szervek üregébe és azok csatornáiba.
A kontrasztanyagok bejuttatása többféleképpen is elvégezhető, de leggyakrabban a betegnek speciális gyógyszert adnak be a szükséges adagban, különösen 4-6 gramm Holevid-et vagy 3-3,5 gramm Bilitrast-ot. , amelyek a bélben felszívódnak a vérbe és bejutnak a vizsgált szervekbe. Ebben az esetben az eljárást az alapok bevezetése után 14-16 órával hajtják végre.
Most már ismeri az akut kolecisztitisz diagnosztizálásának összes módszerét, itt többet megtudhat a betegség tüneteiről és a kezelési módszerekről.
A kolecisztitisz fajtái
Az akut kolecisztitisz diagnózisának megfogalmazása a következő lehet:
- Akut cholecystitis acalculous típusú krónikus formában, enyhe lefolyású.
- Kő nélküli típusú akut epehólyag-gyulladás krónikus formában, a lefolyás átlagos súlyosságával. A hiperkinetikus típus másodlagos kategóriájába tartozó epehólyag diszfunkció jelenléte.
- Akut cholecystitis acalculous típusú krónikus formában, súlyos lefolyású. A hipotóniás és hipokinetikus típus másodlagos kategóriájába tartozó epehólyag diszfunkció jelenléte.
- Epekövesség (cholelithiasis). Mérsékelt típusú epehólyag-gyulladás epekólikás rohamokkal, enyhe, közepes vagy súlyos.
- A destruktív kategóriájú akut calculous cholecystitis.
- A hurutos kategóriájú akut calculous epehólyag-gyulladás. Choledocholithiasis.
Az akut kolecisztitisz differenciáldiagnózisa
Ha a betegnek akut kolecisztitisz gyanúja merül fel, differenciáldiagnózist végeznek a hasi szervek egyéb akut gyulladásos betegségeire.
Különösen meg kell különböztetni az alapbetegséget a májtályogtól, az akut cholangitistől, a hasnyálmirigy-gyulladástól, az akut vakbélgyulladástól, a perforált nyombélfekélytől vagy gyomorfekélytől. Ezenkívül a betegséget el kell különíteni, és ki kell zárni a jobb oldali mellhártyagyulladás, pyelonephritis vagy urolithiasis rohamát.
Egyes esetekben a Charcot-triád kiegészíthető tudatzavarral, valamint artériás hipotenzióval. Ezt a tünetek kombinációját Reino pentadnak nevezik.
Ha a vakbél magas, akkor epehólyag-gyulladás tüneteinek jelenlétében az első lépés az esetleges vakbélgyulladás kizárása.
Az akut formában lévő hasnyálmirigy-gyulladást hányinger és hányás, fájdalom az epigasztrikus régióban, amelyet a hátba lehet adni, valamint a lipáz és az amiláz aktivitásának növekedése a vérben.
A jobb oldali típusú pyelonephritis esetén általában fájdalom figyelhető meg a tapintás során, valamint a húgyúti gyulladásos folyamat jelei.
A kolecisztitist meg kell különböztetni más betegségektől, például az alsó rekeszizom szívizominfarktusától, akut vírusos hepatitistől, a mellhártya és a tüdő patológiáitól, vaszkuláris ischaemiától, májdaganatoktól, gonococcus perihepatitistől.
Az akut kolecisztitisz differenciáldiagnózisa
A vesekólikát, az akut epehólyag-gyulladással ellentétben, az ágyéki régióban fellépő heveny fájdalomroham jellemzi, lágyéki besugárzással, csípővel és dysuriás rendellenességekkel. A hőmérséklet a normál határokon belül marad, nincs leukocitózis. A vesekólikával járó hasi elváltozások ritkák. Súlyos vesekólika esetén, különösen húgycsőkövesség esetén puffadás, az elülső hasfal izomfeszülése és ismételt hányás léphet fel. Az akut epehólyag-gyulladással ellentétben pozitív Pasternatsky-tünet figyelhető meg, és nincsenek peritoneális irritáció tünetei.
A vizelet vizsgálatakor eritrociták, leukociták és sók találhatók.
Az AKUT APPENDICITIS a vakbél magas lokalizációjával szimulálhatja a kolecisztitist.
Az akut vakbélgyulladással ellentétben az akut epehólyag-gyulladás ismétlődő epe hányással fordul elő, amely a fájdalom jellegzetes besugárzása a jobb lapocka és a váll területén, a jobb szupraclavicularis területen.
A diagnózist megkönnyíti, ha a beteg anamnézisében epehólyag-gyulladásra vagy epehólyag-gyulladásra utaló jelek jelen vannak. Az akut vakbélgyulladást általában súlyosabb lefolyás jellemzi, a diffúz gennyes hashártyagyulladás gyors kialakulásával. Az akut vakbélgyulladás tünetei. Gyakran a helyes diagnózis a műtét során történik.
GYOMOR PERFORATÍV ULTRA ÉS 12 TÍPUSÚ BÉL (főleg fedett perforációs formák). Rosszul diagnosztizálható akut epehólyag-gyulladásként. Ezért gondosan tanulmányozni kell a betegek történetét. Az akut epehólyag-gyulladást, ellentétben a perforált fekéllyel, a fekélytörténet hiánya, a korábban átvitt epehólyag-támadások jeleinek jelenléte jellemzi.
Az akut epehólyag-gyulladás ismétlődő hányással, jellegzetes fájdalom-besugárzással, lázzal és leukocitózissal fordul elő, ami nem jellemző a fekélyperforációra (tünethármas).
A fedett perforációk akut megjelenéssel és az elülső hasfal izomzatának kifejezett feszültségével fordulnak elő a betegség kezdetét követő első órákban; gyakran helyi fájdalmak észlelhetők a jobb csípőbéli régióban a gyomor és a nyombél tartalmának szivárgása miatt, ami nem jellemző az akut kolecisztitisre. Röntgen vizsgálat, EGDS, laparoszkópia.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás, ellentétben az epehólyag-gyulladással, gyorsan növekvő mérgezési tünetekkel, tachycardiával és intestinalis paresissel jár. Fájdalom az epigasztrikus övben, gyakori, néha fékezhetetlen hányással kísérve.
A diagnózist megkönnyíti a vizeletben és a vérben megnövekedett diasztáztartalom, valamint az akut hasnyálmirigy-gyulladásra jellemző hiperglikémia. Pancreatitis tünetei.
A differenciáldiagnózis nagy nehézségeket okoz (az "egycsatornás" elmélet).
A GYERMEK TRAKTUS DISZKINÉZIÁJA normális hőmérséklet mellett megy végbe, a betegek állapota kielégítő, nincs feszültség az elülső hasfal izomzatában és a hashártya irritációjának tünetei. Vér és vizelet elemzése változások nélkül.
GALÉRIA, az akut epehólyag-gyulladással ellentétben, akut fájdalomroham jellemzi, láz és leukocitózis nélkül. Roham után a betegek általában nem feszülnek az elülső hasfal izmaiban, és a hashártya irritációjának tünetei, jellemzőek az akut kolecisztitiszre. Emlékeztetni kell arra, hogy az epekólika rohama után súlyos akut epehólyag-gyulladás alakulhat ki, ezért sebészeti kezelésre lesz szükség.
Ezekben az esetekben az epekólika rohama után a jobb hypochondrium fájdalma megmarad, és a beteg állapota romlik. Hőmérséklet-emelkedés, leukocitózis, az elülső hasfal izomfeszülése és tapintásra a jobb hypochondriumban jelentkező fájdalom.
MIOKARDIÁLIS INFARKTUS. A szívpatológia reflex jellegű, és a kolecisztitisz gyógyulása után eltűnik. A kolecisztitiszsel járó szívfájdalmat Botkin cholecystocardialis szindrómának nevezik.
A szívinfarktus és az epehólyag-gyulladás differenciáldiagnózisa nem egyszerű feladat, ha az akut epehólyag-gyulladás tünetei mellett a szívizom károsodásának tünetei is megjelennek, és az EKG adatok nem zárják ki a szívinfarktust. Nagy jelentősége van az ultrahangnak és a diagnosztikus laparoszkópiának, amelyek speciális érzéstelenítő támogatást és szigorúan ellenőrzött pneumoperitoneumot igényelnek, hogy ne nehezítsék tovább a szív munkáját.
Ha a betegnek sárgasággal szövődött kolecisztitisze van, el kell végezni a sárgaság differenciáldiagnózisát, amelyet a vér bilirubinszintjének emelkedése jellemez. A sárgaságnak három fő típusa van.
A hemolitikus (szuprahepatikus) sárgaság a vörösvértestek intenzív lebomlásának és a közvetett bilirubin túlzott termelésének eredményeként jelentkezik. Ennek oka a lép túlműködésével összefüggő hemolitikus anémia primer és másodlagos hypersplenismusban. Ebben az esetben a máj nem képes nagy mennyiségű bilirubint átvezetni a májsejten (indirekt bilirubin). A bőr citromsárga, nincs viszketés. A sápadtságot sárgasággal kombinálják. A máj nincs megnagyobbítva. A vizelet sötét színű, a széklet intenzív színű. Vérszegénység, retikulocitózis van.
Parenchymális (máj) sárgaság - vírusos hepatitis, májcirrhosis, mérgezés néhány hepatotróp méreggel (tetraklór-etán, arzén és foszforvegyületek). A májsejtek károsodása következik be, csökken a májsejtek azon képessége, hogy megkötik a szabad bilirubint és azt egyenes vonallá fordítják. A közvetlen bilirubin csak részben jut be az epe kapillárisaiba, jelentős része visszakerül a vérbe.
A betegség kifejezett prodromális időszakkal rendelkezik, gyengeség, étvágytalanság, enyhe láz formájában. A jobb hypochondriumban tompa fájdalmak vannak. A máj megnagyobbodott és megkeményedett. A bőr sáfránysárga, rubin árnyalattal. A vérben a direkt és indirekt bilirubin, az aminotranszferázok szintje nő, a protrombin koncentrációja csökken. Az ürülék színes. De súlyos vírusos hepatitis esetén a betegség magasságában, a májsejtek jelentős károsodásával az epe nem juthat be a belekben, akkor a széklet acholikus lesz. Parenchymalis sárgaság esetén a viszketés enyhe.
A diagnózis tisztázására ultrahang, laparoszkópia.
Obstruktív sárgaság (szubhepatikus, obstruktív) az epeutak elzáródása és az epe bélbe való bejutásának megsértése következtében alakul ki. Az ok a ductusban, az epehólyag rákja a közös epevezetékre való átállással, a csatorna nyálkahártyájának rákja, az OBD, a hasnyálmirigy feje, más lokalizációjú daganat áttétjei a vese kapujában. máj, vagy a csatornák összenyomása gyomordaganat által.
Ritka okok a csatornák kagylós szűkületei, orsóférgek a csatornák lumenében, pericholedochealis lymphadenitis, a csatornák műtét közbeni lekötése.
A bőr zöldessárga, néha sárgásszürke. A bőr tartós viszketése. A csatorna elzáródása epeúti magas vérnyomáshoz vezet, ami hátrányosan befolyásolja a máj parenchymáját. Amikor cholangitis kapcsolódik, láz figyelhető meg. A beteg vizelete sötét, a széklet acholikus. A vérben - a közvetlen bilirubin tartalmának növekedése. Ultrahang. CPH.
A HOLANGITIS az epeutak akut vagy krónikus gyulladása. Ez egy félelmetes szövődmény, amely súlyos mérgezéshez, sárgasághoz, szepszishez vezet. Méregtelenítés. Antibiotikum terápia.
Cholecystoduodenalis fistula - a támadás megoldódik, azonban a béltartalom visszafolyása az epehólyagba hozzájárul a hólyagfal gyulladásának folytatódásához. Kövek a bélben - obstruktív bélelzáródás.
11. A kolecisztitisz kezelése (séma)
KONZERVATÍV. Kórházi ellátás a sebészeti osztályon. Ágynyugalom. Az enterális táplálás (ásványvíz) megszüntetése. Hideg a gyomorban. Gyomormosás hideg vízzel. Infúziós terápia. Görcsoldók. Fájdalomcsillapítók. Antihisztaminok. Ha a fájdalom nem enyhül, promedol. Az Omnopon és a morfium nem írható fel - Oddi és Lutkens záróizmának görcsöt okoznak. A máj kerek szalagjának novokain blokádja.
A helyi változások fejlődési sorrendje a következő összetevőkből áll:
1) a cisztás csatorna elzáródása;
2) éles nyomásnövekedés az epehólyagban;
3) pangás az epehólyag ereiben;
5) a hólyag falának megsemmisülése;
7) lokális és diffúz peritonitis.
Bonyolult Szövődménymentes Konzervek. kezelés,
(biliaris hypertonia) (egyszerű) vizsgálat
Elzáródás epehólyag-gyulladás Magas vérnyomással Tervezett műtét
csatornák (KhE, LCE, MCE)
Dropsy destruktív szűkület feloldása BDS Choledo-
epehólyag hólyag cholecystitis lithiasis
Tervezett működés Csoport növelése Sürgős opera- Sárgaság Holan-
(HE) kockázati rádió (HE, LHE, MHE) git
Preoperatív Műveletek kiadása sürgős sorrendben
a hólyag előkészítése egymás után (ChE, choledocholi-
RPHG, EPST, LHE, MHE
A folyamat három irányban fejlődhet:
1. Buborék kioldás. Ebben az esetben a kezelést az akut tünetek teljes megszűnéséig folytatják, majd megvizsgálják a pácienst, hogy azonosítsák a köveket, az epehólyag állapotát stb.
2. Az epehólyag leejtése - alacsony virulens fertőzéssel vagy annak hiányával, a hólyagfal megőrzött további nyúlási képességével. A fájdalom és a perifokális válasz enyhül. Hosszú ideig egy ilyen buborék nem zavarja, de előbb-utóbb súlyosbodik. E veszély miatt a húgyhólyagkór a tervezett műtét közvetlen jelzése.
3. Destruktív epehólyag-gyulladás. Ha a konzervatív kezelés sikertelen, a feloldás nem történt, és a kikapcsolt epehólyagban fertőző folyamat alakul ki, amely testhőmérséklet-emelkedésben, leukocitózisban, peritoneális irritáció tüneteinek megjelenésében nyilvánul meg, akkor ez a destruktív epehólyag-gyulladás kialakulását jelenti. (flegmonás vagy gangrénás). Ebben az esetben a folyamat ellenőrizhetetlenné válik, és megköveteli a legsürgősebb intézkedések elfogadását.
Ha a konzervatív kezelés folytatása mellett 24-48 órán belül a hólyag nem oldódik fel, akkor meg kell győződni a destruktív kolecisztitisz jelenlétéről a betegben.
Obstruktív epehólyag-gyulladás kezelése (konzervatív és sebészeti).
A sürgősségi műtétet közvetlenül a beteg kórházba kerülése után, vagy egy létfontosságú, rövid ideig tartó, legfeljebb néhány órán át tartó előkészítés után hajtják végre. Javallat - peritonitis.
Korai műtét (24-72 óra) - a konzervatív kezelés hatástalansága mellett, valamint cholangitis, obstruktív sárgaság esetén, amelyek nem hajlamosak megszüntetni őket, különösen idős és idős betegeknél;
Késői (tervezett) - 10-15 nappal és később az akut epehólyag-gyulladás enyhülése után.
1. Preoperatív felkészítés.
3. Hozzáférés. Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco bemetszések, median laparotomia.
4. Cholecystectomia. Callot háromszög. Antegrád és retrográd ChE. Számos szabály van a közös epevezeték kereszteződésének megakadályozására. Győződjön meg róla:
Hogy a cisztás csatorna a hólyagnyak közvetlen folytatása;
A cisztás csatorna lekötése vizuális ellenőrzés mellett történhet;
Hogy a cisztás csatorna és csak az kerül be a kötésbe, és a közös epe látható a cisztás mindkét oldalán;
A cisztás csatorna lekötése közvetlenül a nyakon történik.
Intraoperatív kolangiográfia. DPP.
Obstruktív sárgaság a műtét idején.
A hepaticoholedochusban tapintható kövek.
Töltési hibák jelenléte és a kontrasztanyag kiürülésének hiánya a duodenumba a röntgenfelvételeken.
Beágyazott kő BDS.
Sárgaság anamnézisében és a felvétel idején.
Széles cisztás csatorna és kis kövek az epehólyagban.
Széles extrahepatikus epeutak.
A közös epevezeték terminális részének beszűkülése a kontraszt kiürülésének károsodásával a röntgenfelvételeken.
A csatornák külső vízelvezetése.
Külső epeelterelést biztosít, semlegesíti a posztoperatív biliaris hypertonia káros hatásait, lehetővé teszi a cholephistulographia indikációi szerinti elvégzését.
Vízelvezetés Vishnevsky szerint. Hátránya a megbízhatatlan rögzítés a csatornában, egyes esetekben a korai kisülés.
Megkülönböztető diagnózis
Az akut kolecisztitisz klasszikus formáinak felismerése, különösen a betegek időben történő kórházi kezelésével, nem nehéz. Diagnosztikai nehézségek merülnek fel a betegség atipikus lefolyásában, amikor nincs párhuzamosság az epehólyag patomorfológiai változásai és a klinikai megnyilvánulások között, valamint az akut epehólyag-gyulladás szövődménye és a korlátlan peritonitis, amikor súlyos mérgezés és diffúz jelleg miatt. hasi fájdalom esetén lehetetlen kideríteni a hashártyagyulladás forrását.
Diagnosztikai hibák akut epehólyag-gyulladásban az esetek 12-17% -ában fordulnak elő. A hibás diagnózisok lehetnek a hasi szervek akut betegségeinek diagnózisa, például akut vakbélgyulladás, perforált gyomor- vagy nyombélfekély, akut hasnyálmirigy-gyulladás, bélelzáródás és mások. Néha az akut kolecisztitisz diagnózisát jobb oldali pleuropneumoniával, paranephritissel, pyelonephritissel végzik. A diagnózis hibái a kezelési módszer rossz megválasztásához és a sebészeti beavatkozás késleltetéséhez vezetnek.
Leggyakrabban a prehospital szakaszban akut vakbélgyulladást, bélelzáródást és akut hasnyálmirigy-gyulladást diagnosztizálnak az akut kolecisztitisz helyett. Felhívjuk a figyelmet arra, hogy a betegek kórházba utalásakor a diagnosztikai hibák gyakoribbak az idősebb korosztályban (10,8%), mint a 60 év alatti betegek körében.
A prehospitális szakaszban elkövetett ilyen jellegű hibák általában nem járnak különösebb következményekkel, mivel a fent felsorolt diagnózisok mindegyike abszolút indikáció a betegek sebészeti kórházi sürgősségi kórházi kezeléséhez. Ha azonban kórházban is megerősítik az ilyen hibás diagnózist, ez súlyos taktikai és technikai tévedéseknek (rosszul megválasztott műtéti hozzáférés, a másodlagosan megváltozott vakbél téves eltávolítása stb.) oka lehet. Éppen ezért az akut epehólyag-gyulladás és a klinikailag hasonló betegségek differenciáldiagnózisa különös gyakorlati jelentőséggel bír.
Az akut epehólyag-gyulladás megkülönböztetése akut vakbélgyulladás esetenként meglehetősen nehéz klinikai feladat. A differenciáldiagnózis különösen nehéz, ha az epehólyag alacsonyan helyezkedik el, és gyulladása az akut vakbélgyulladást szimulálja, vagy fordítva, a vakbél magas (szubhepatikus) elhelyezkedése esetén az akut vakbélgyulladás klinikailag sok tekintetben hasonlít az akut epehólyag-gyulladásra.
A betegek vizsgálatakor figyelembe kell venni, hogy az idősebb korosztályba tartozó betegek leggyakrabban akut epehólyag-gyulladásban szenvednek. Az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek anamnézisében ismétlődő fájdalomrohamok fordultak elő a jobb hypochondriumban, jellegzetes besugárzással, és egyes esetekben a cholelithiasis közvetlen jelei. A fájdalom akut vakbélgyulladásban nem olyan intenzív, mint az akut epehólyag-gyulladásban, és nem sugárzik a jobb vállövbe, a vállba és a lapockaba. Az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek általános állapota általában súlyosabb. Hányás akut vakbélgyulladásban - egyszeri, akut epehólyaggyulladásban - ismétlődő. A has tapintása lehetővé teszi, hogy azonosítsa a fájdalom és a feszültség lokalizációját a hasfal izomzatában, amely az egyes betegségekre jellemző. A megnagyobbodott és fájdalmas epehólyag jelenléte végül kizárja a diagnosztikai kétségeket.
Sok hasonlóság van az akut epehólyag-gyulladás klinikai megnyilvánulásaiban és akut hasnyálmirigy: a cholelithiasis anamnesztikus jelei, a betegség akut megjelenése az étrend hibája után, a fájdalom lokalizációja a felső hasban, ismételt hányás. Az akut pancreatitis megkülönböztető jellemzői: övfájdalom, erős fájdalom az epigasztrikus régióban és sokkal kevésbé kifejezett a jobb hypochondriumban, az epehólyag megnagyobbodásának hiánya, diastasuria, a beteg általános állapotának súlyossága, ami különösen jellemző a pancreatonecrosisra. .
Mivel akut epehólyag-gyulladásban ismétlődő hányás figyelhető meg, és gyakran előfordul a bélparézis puffadással és székletvisszatartással, a gyanú akut obstruktív bélelzáródás... Ez utóbbit a fájdalom görcsös jellege különbözteti meg, az akut epehólyag-gyulladásra nem jellemző lokalizációval, rezonáló perisztaltikával, "fröccsenő zajjal", pozitív Valya-tünettel és az akut bélelzáródás egyéb specifikus jeleivel. A hasüreg sima fluoroszkópiája döntő jelentőségű a differenciáldiagnózisban, lehetővé téve a bélhurok duzzanatának (a "szervcsövek" tünete) és a folyadékszint (Kloyber-csésze) kimutatását.
Klinikai kép perforált fekély a gyomor és a nyombél annyira jellemző, hogy ritkán kell megkülönböztetni az akut epehólyag-gyulladástól. Kivételt képez a fedett perforáció, különösen, ha azt szubhepatikus tályog képződése bonyolítja. Ilyen esetekben figyelembe kell vennie a fekélyek történetét, a betegség akut megjelenését az epigastriumban "tőrös" fájdalommal, a hányás hiányát. Az alapvető diagnosztikai segítséget egy röntgenvizsgálat nyújt, amely lehetővé teszi a szabad gáz jelenlétének azonosítását a hasüregben.
Vesekólika, valamint a jobb vese és a perirenális szövet gyulladásos betegségei (pyelonephritis, paranephritis stb.) fájdalommal járhatnak a jobb hypochondriumban, és ezért szimulálják az akut epehólyag-gyulladás klinikai képét. Ezzel kapcsolatban a betegek kivizsgálásánál feltétlenül oda kell figyelni az urológiai anamnézisre, gondosan megvizsgálni a vese területét, és bizonyos esetekben szükségessé válik a húgyúti rendszer célzott vizsgálata (vizeletvizsgálat, kiválasztó urográfia, kromocisztoszkópia stb.). .).
Az akut kolecisztitisz instrumentális diagnózisa
A téves diagnózisok gyakoriságának csökkentése akut epehólyag-gyulladásban a gyakorlati sebészet fontos feladata. Csak olyan modern diagnosztikai módszerek széleskörű elterjedésével oldható meg, mint az ultrahang, laparoszkópia, retrográd cholangiopancreatográfia (RPCH).
Az akut epehólyag-gyulladás visszhangja az epehólyag falának megvastagodását és a körülötte lévő echo-negatív peremet (a fal megkettőződése) (9. ábra).
Rizs. 9. Ultrahangos kép az akut epehólyag-gyulladásról. Az epehólyag fala megvastagodott (a fekete és fehér nyíl között), és körülötte kis mennyiségű folyadék (egyetlen fehér nyíl)
Az akut hasban végzett laparoszkópia nagy diagnosztikai pontossága lehetővé teszi a módszer széles körben történő alkalmazását differenciáldiagnosztikai célokra. A laparoszkópia indikációi akut cholecystitisben a következők:
1. A diagnózis kétértelműsége az akut epehólyag-gyulladás nem meggyőző klinikai képe és az "akut has" okának más diagnosztikai módszerekkel történő megállapításának hiánya miatt.
2. Az epehólyag és a hasüreg gyulladásos elváltozásainak súlyosságának klinikai módszerekkel történő meghatározásának nehézségei magas fokú működési kockázatú betegeknél.
3. Nehézségek a kezelési módszer kiválasztásában (konzervatív vagy operatív) az akut "kolecisztitisz" "elmosódott" klinikai képével.
A javallatok szerint az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek laparoszkópiája nemcsak a diagnózis tisztázását és az epehólyag patomorfológiai elváltozásainak mélységét, valamint a hashártyagyulladás prevalenciáját teszi lehetővé, hanem a kezelési és taktikai kérdések helyes megoldását is. A laparoszkópia szövődményei rendkívül ritkák.
Az obstruktív sárgasággal vagy cholangitissel járó akut epehólyag-gyulladás szövődményei esetén fontos, hogy a műtét előtt pontos információkkal rendelkezzünk azok kialakulásának okairól és az epeutak elzáródásának mértékéről. Ennek az információnak a megszerzéséhez az RPHG-t úgy végezzük, hogy a duodenoszkóp vezérlése alatt a nagy nyombélbimbót kanüláljuk (10., 11. ábra). Az RPHG-t minden akut kolecisztitisz esetén el kell végezni, amikor az epe bélbe való kiáramlásának kifejezett klinikai tünetei vannak. Sikeres kontrasztvizsgálattal lehetőség nyílik az epevezetékben lévő kövek azonosítására, lokalizációjuk és a csatorna elzáródásának mértékére, az epeút szűkületének hosszának megállapítására. Az epeutak patológiájának endoszkópos módszerrel történő meghatározása lehetővé teszi a műtét időzítésével, az extrahepatikus epeutak műtéti mennyiségével, valamint az endoszkópos papillotómia elvégzésének lehetőségével kapcsolatos kérdések helyes megoldását az endoszkópos módszerrel. okoz. obstruktív sárgaságot és cholangitist okozva.
A cholangiopancreatogramok elemzésekor a legnehezebb a közös epevezeték terminális szakaszának helyes értelmezése, mivel előfordulhat, hogy a lézió hamis jelei jelennek meg a röntgenfelvételeken. A leggyakoribb téves diagnózis a nagy nyombélbimbó cicatricialis szűkülete, míg a szűkület röntgenképet funkcionális okok is okozhatják "(a mellbimbó duzzanata, tartós sphincterospasmus). Adataink szerint az esetek 13%-ában tévesen diagnosztizálják a nagy nyombélpapillák szerves szűkületét. A mellbimbószűkület téves diagnózisa nem megfelelő taktikához vezethet. A nagy nyombélpapillán végzett indokolatlan sebészeti beavatkozások elkerülése érdekében a műtét során a szűkület endoszkópos diagnózisát optimális intraoperatív vizsgálati sorozattal igazolni kell.
Rizs. 10. Az RPHG normális. PP - hasnyálmirigy-csatorna; F - epehólyag; О - közös májcsatorna
Rizs. 11. RPHG. Egy gyakori epevezeték kő látható (nyíl jelölve).
Az obstruktív sárgaságban és cholangitisben szenvedő betegek műtét előtti időszakának lerövidítése érdekében endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiát végeznek a betegek kórházi felvételét követő első napon.
Az akut kolecisztitisz terápiás taktikája
Az akut epehólyag-gyulladás terápiás taktikájára vonatkozó főbb rendelkezéseket a 6. ülésen dolgozták ki, és a 15. plenáris ülésen egészítették ki az Összszövetségi Sebész Társaság Igazgatóságának (Leningrád, 1956 és Kishinev, 1976). E rendelkezések szerint az akut kolecisztitisz sebész taktikájának aktívan várakozónak kell lennie. A kivárás taktikáját gonosznak ismerték el, mert a gyulladásos folyamat konzervatív intézkedésekkel való feloldásának vágya súlyos szövődményekhez és megkésett műtétekhez vezet.
Az aktív-várandós kezelési taktika alapelvei a következők.
1. A beteg kórházi kezelését követő első 2-3 órában végrehajtott sürgősségi műtét indikációi a gangrénás és perforált epehólyag-gyulladás, valamint a diffúz vagy diffúz hashártyagyulladással szövődött epehólyag-gyulladás.
2. A beteg kórházba kerülését követő 24-48 órával végzendő sürgős műtét indikációja a konzervatív kezelés hatástalansága a mérgezési tünetek és a lokális peritoneális jelenségek fennállása mellett, valamint a vesebetegség fokozódása. általános mérgezés és a peritoneális irritáció tüneteinek megjelenése, amely az epehólyag és a hasüreg gyulladásos elváltozásainak előrehaladását jelzi.
3. Mérgezési tünetek és helyi peritoneális jelenségek hiányában a betegek konzervatív kezelésen esnek át. Ha a konzervatív intézkedések eredményeként meg lehet állítani az epehólyag gyulladását, ezeknél a betegeknél a műtét kérdését egyénileg döntik el egy átfogó klinikai vizsgálat után, beleértve az epeutak és a gyomor-bél traktus röntgenvizsgálatát. A betegek e kategóriájában a sebészeti beavatkozást "hideg" időszakban (legfeljebb 14 nappal a betegség kezdetétől számítva) végzik, általában anélkül, hogy a betegeket elengednék a kórházból.
A felsorolt javallatokból az következik, hogy konzervatív kezelési módszer csak a epehólyaghurut hurutos formájában, valamint a hashártyagyulladás nélkül lezajló, vagy a lokális hashártyagyulladás enyhe jeleivel járó phlegmonous epehólyaggyulladás esetén alkalmazható. Minden más esetben az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeket sürgősen vagy sürgősen meg kell műteni.
A műtét sikere akut epehólyag-gyulladásban nagymértékben függ a preoperatív előkészítés minőségétől és magának a műtétnek a megfelelő megszervezésétől. Sürgősségi műtét esetén a betegeknek rövid távú intenzív terápiára van szükségük, melynek célja a szervezet méregtelenítése és az anyagcserezavarok korrigálása. A műtét előtti előkészítés nem tarthat tovább 2-3 óránál.
Az akut epehólyag-gyulladás miatt végzett sürgősségi műtétnek megvannak az árnyékoldalai, amelyek a betegnek a műtét előtti elégtelen vizsgálatához, valamint az epeutak teljes körű vizsgálatának lehetetlenségéhez kapcsolódnak, különösen éjszaka. Az epeutak hiányos vizsgálata eredményeként a nagy nyombélbimbó köveit és szűkületeit tekintik meg, ami ezt követően a betegség visszaeséséhez vezet. Ebben a tekintetben az akut epehólyag-gyulladás sürgősségi műtéteit célszerű reggel és délután elvégezni, amikor lehetőség van arra, hogy szakképzett sebész vegyen részt a műtétben, és speciális módszereket alkalmazzon az epeutak elváltozásainak diagnosztizálására a műtét során. Ha éjszaka kerülnek be olyan betegek, akik nem szorulnak sürgős műtétre, akkor a fennmaradó éjszakai órákban intenzív infúziós kezelést kell végezniük.
Az akut kolecisztitisz konzervatív kezelése
A konzervatív terápia teljes körű és a betegség korai szakaszában történő lefolytatása általában lehetővé teszi az epehólyag gyulladásos folyamatának megállítását, és ezáltal kiküszöböli a sürgős sebészeti beavatkozás szükségességét, és a betegség hosszú időtartama esetén a beteg felkészítését a műtétre.
A patogenetikai elveken alapuló konzervatív terápia egy sor terápiás intézkedést foglal magában, amelyek célja az epe bélbe való kiáramlásának javítása, a megzavart anyagcsere-folyamatok normalizálása és más testrendszerek normális aktivitásának helyreállítása. A terápiás intézkedések komplexumának tartalmaznia kell:
éhség 2-3 napig;
helyi hipotermia - jégbuborék alkalmazása a jobb hipokondriumra;
gyomormosás az émelygés és hányás fenntartása mellett;
görcsoldók kijelölése injekciókban (atropin, platifillin, no-shpa vagy papaverin);
antihisztamin terápia (difenhidramin, pipolfen vagy suprastin);
antibiotikum terápia. Az antibiotikum-terápiához olyan gyógyszereket kell alkalmazni, amelyek képesek fellépni az etiológiailag jelentős mikroorganizmusok ellen, és jól behatolnak az epébe.
Ceftriaxon 1-2 g / nap + metronidazol 1,5-2 g / nap;
Cefopirazon 2-4 g / nap + metronidazol 1,5-2 g / nap;
Ampicillin / szulbaktám 6 g / nap;
Amoxicillin / klavulanát 3,6-4,8 g / nap;
Gentamicin vagy tobramicin 3 mg / kg / nap + ampicillin 4 g / nap + metronidazol 1,5-2 g / nap;
Netilmicin 4-6 mg / kg + metronidazol 1,5-2 g / nap;
Cefepime 4 g / nap + metronidazol 1,5-2 g / nap;
Fluorokinolonok (intravénás ciprofloxacin) + metronidazol 1,5-2 g / nap;
a zavart anyagcsere-folyamatok korrekciója és a méregtelenítés érdekében 1,5-2 liter infúziós közeget intravénásan injektálnak: Ringer-Locke oldat vagy laktazol - 500 ml, glükóz-novokain keverék - 500 ml (novokain oldat 0,25% - 250 ml és 5% glükóz oldat - 250 ml), hemodez - 250 ml, 5% -os glükóz oldat - 300 ml 2% kálium-klorid oldattal együtt - 200 ml, fehérjekészítmények - kazein-hidrolizátum, aminopeptid, alvezin és mások;
felírni a B, C csoportba tartozó vitaminokat, kalciumkészítményeket;
az indikációkat figyelembe véve glikozidokat, kokarboxilázt, panangint, eufillint és vérnyomáscsökkentő szereket alkalmaznak.
Az akut kolecisztitisz esetén érzéstelenítő gyógyszerek (promedol, pantopon, morfin) kijelölése elfogadhatatlan, mivel a fájdalomcsillapítás gyakran kisimítja a betegség képét, és az epehólyag perforációjának pillanatához vezet.
Az akut kolecisztitisz terápiás intézkedéseinek fontos eleme a máj kerek szalagjának blokkolása 0,25% -os novokain oldattal. Nemcsak enyhíti a fájdalmat, hanem javítja a fertőzött epe kiáramlását az epehólyagból és az epeutakból a hólyag kontraktilitásának növekedése és az Oddi záróizom görcsének megszűnése miatt. Az epehólyag vízelvezető funkciójának helyreállítása és a gennyes epétől való ürítése hozzájárul a gyulladásos folyamat gyors lelassulásához.
Akut kolecisztitisz sebészeti kezelése
Sebészeti megközelítések... Az epehólyaghoz és az extrahepatikus epeutakhoz való hozzáféréshez számos bemetszést javasoltak az elülső hasfalon, de a legelterjedtebbek a Kocher, Fedorov, Cherni metszései és a felső középvonali laparotomia.
Sebészeti térfogat... A fennmaradó epehólyag-gyulladást a beteg általános állapota, az alapbetegség súlyossága és az extrahepatikus epeutak egyidejű elváltozásainak jelenléte határozza meg. Ezektől a körülményektől függően a műtét jellege cholecystostomia vagy cholecystectomia lehet, amelyet indokolt esetben choledochotomia és az epeutak külső elvezetése vagy biliodigestív anasztomózis létrehozása egészít ki.
A műtét terjedelméről a végső döntés az extrahepatikus epeutak alapos átvizsgálása után születik meg, amely egyszerű és hozzáférhető kutatási módszerekkel (vizsgálat, tapintás, cysticus ductus csonkon vagy nyitott közös epevezetéken keresztül történő szondázás) történik, beleértve az intraoperatív kezelést is. kolangiográfia. Az intraoperatív kolangiográfia megbízhatóan képes megítélni az epeutak állapotát, elhelyezkedését, szélességét, kövek és szűkületek jelenlétét vagy hiányát. A kolangiográfiás adatok alapján a közös epevezetéken végzett beavatkozás és az elváltozás korrekciós módszerének megválasztása érvel.
Cholecystectomia . Az akut epehólyag-gyulladás fő beavatkozása az epehólyag eltávolítása, amely a beteg teljes gyógyulásához vezet. Ezt a műveletet először K. Langenbuch hajtotta végre 1882-ben. A kolecisztektómia két módszerét alkalmazzák - "nyakról" és "alulról". Az epehólyag „nyakból” történő eltávolításának módszere kétségtelen előnyökkel jár (12. ábra).
A letöltés folytatásához össze kell gyűjtenie a képet.
A cholelithiasis, a calculous epehólyag-gyulladás fő klinikai megnyilvánulásai: éles fájdalom a jobb hypochondriumban, amely zsíros és fűszeres ételek fogyasztásával jár, hányinger, keserűséggel járó böfögés. Mivel az epehólyagban kialakuló fogkő általában nem szubjektíven nyilvánul meg, el kell végezni a calculous epehólyag-gyulladás differenciáldiagnózisát. Megkülönböztetik a következő betegségektől:
1) Akut vakbélgyulladás. Akut vakbélgyulladásban a fájdalom nem olyan intenzív, és ami a legfontosabb, nem sugárzik ki a jobb vállba, jobb lapockaba stb. Az akut vakbélgyulladásra is jellemző, hogy a fájdalom az epigastriumból a jobb csípőtájba, ill. az egész hasban; kolecisztitisz esetén a fájdalom pontosan lokalizálódik a jobb hypochondriumban; hányás vakbélgyulladással, egyszeri. Általában a tapintás az epehólyag konzisztenciájának tömörödését és a hasfal izomzatának helyi feszültségét mutatja. Az Ortner és Murphy tünetei gyakran pozitívak.
2) Akut hasnyálmirigy-gyulladás. Ezt a betegséget a fájdalom körülvevő jellege, az epigastrium éles fájdalma jellemzi. Mayo-Robson tünete pozitív. A beteg nehéz állapotban van, kényszerhelyzetbe kerül. A diagnózisban döntő jelentőségű a vizeletben és a vérszérumban lévő diasztáz szint, az 512 egység feletti adatok evidencia alapúak. (vizeletben).
A hasnyálmirigy-csatornában lévő kövekkel a fájdalom általában a bal hypochondriumban lokalizálódik.
3) Akut bélelzáródás. Akut bélelzáródás esetén a fájdalom görcsös, nem lokalizált. Nincs hőmérséklet emelkedés. A heveny epehólyag-gyulladásban hiányoznak a fokozott perisztaltika, hangjelenségek („fröccsenő zaj”), az elzáródás radiológiai jelei (Kloyber-tálak, árkádok, tollazatos tünet).
4) A mesenterialis artériák akut elzáródása. Ezzel a patológiával súlyos, állandó jellegű fájdalmak jelentkeznek, de általában határozottan erősödve, kevésbé diffúz jellegűek, mint a kolecisztitisznél (diffúzabb). Ügyeljen arra, hogy a szív- és érrendszerből származó patológiás anamnézisben szerepeljen. A has jól hozzáférhető tapintásra, a peritoneális irritáció kifejezett tünetei nélkül. A fluoroszkópia és az angiográfia meghatározó.
5) Perforált gyomor- és nyombélfekély. A férfiak gyakrabban szenvednek ettől, míg a nők gyakrabban szenvednek epehólyag-gyulladásban. Az epehólyag-gyulladásra jellemző a zsíros ételek intoleranciája, gyakori a hányinger és a rossz közérzet, ami nem fordul elő perforált gyomor- és nyombélfekély esetén; a fájdalmak a jobb hypochondriumban lokalizálódnak és a jobb lapocka felé sugároznak stb., fekély esetén a fájdalom főleg a hátba sugárzik. Az eritrociták ülepedése felgyorsul (fekély esetén - fordítva). A képet tisztázza a fekélyes anamnézis és a kátrányos széklet. Radiográfiailag szabad gáz található a hasüregben.
6) Vesekólika. Ügyeljen az urológiai anamnézisre. A vese területét gondosan megvizsgálják, a Pasternatsky tünete pozitív, a diagnózis tisztázása érdekében vizeletelemzést, kiválasztó urográfiát, kromocisztográfiát végeznek, mivel a vesekólika gyakran provokálja az epekólikát.
I Konzervatív kezelés.
Javallatok:
Egyetlen kövek;
A kő térfogata nem haladja meg az epehólyag felét;
Meszesedett kövek;
Működő epehólyag.
A konzervatív terápia a következő:
diéta. Az étrendből ki kell zárni a fűszereket, savanyúságokat, füstölt húsokat, fűszeres, sült, zsíros ételeket. Naponta 5-6 alkalommal fogyasszon ételt kis adagokban. A konyhasó fogyasztását napi 4 g-ra javasolt korlátozni. Az alkohol kategorikusan kizárt. Az antibiotikumok a remisszió alatt nem javasoltak.
b) Ásványvizeket használnak.
c) UHF - az epehólyag régiójának terápia, diatermia és induktotermia, valamint iszapterápia.
d) Az interiktális periódusban a jobb hypochondriumban jelentkező tompa visszatérő vagy tartós fájdalom esetén atropin, no-spa, papaverin terápiás kúrát célszerű elvégezni. A máj kerek szalagjának blokádja.
e) A litolitikus módszer az epehólyagban lévő kövek oldásán alapul. A kenodezoxikólsavat litolitikumként használják. Csak az epekövek érintettek. A kezelés időtartama 1-1,5 év. A gyógyszer abbahagyása után egyes esetekben a kövek újbóli képződése lehetséges.
Sebészeti betegségek Tatiana Dmitrievna Selezneva
38. Az akut epehólyag-gyulladás differenciáldiagnosztikája és kezelése
Differenciáldiagnosztika. Az akut epehólyag-gyulladást meg kell különböztetni a perforált gyomor- és nyombélfekélytől, az akut hasnyálmirigy-gyulladástól, az akut vakbélgyulladástól, az akut koszorúér-elégtelenségtől, a szívinfarktustól, az akut bélelzáródástól, a tüdőgyulladástól, a mellhártyagyulladástól, a mesenterialis erek trombózisától (vagy jobb vesekővel járó marspatitistől). , cirrhosis) és epeúti diszkinézia. Az epeúti diszkinéziát meg kell különböztetni az akut epehólyag-gyulladástól, ami gyakorlati jelentőséggel bír a sebész számára e betegség kezelésében. Az epeutak diszkinéziája fiziológiai funkcióik megsértése, ami az epe stagnálásához, majd később betegségekhez vezet. Az epeúti diszkinézia főként az epehólyag és a közös epevezeték alsó végének zárószerkezetének rendellenességeiből áll.
A diszkinézia magában foglalja:
1) atóniás és hipotóniás epehólyag;
2) hipertóniás epehólyag;
3) Oddi sphincterének magas vérnyomása és görcse;
4) az Oddi sphincter atóniája és elégtelensége. A cholangiográfia műtét előtti alkalmazása lehetővé teszi ezen rendellenességek fő típusainak felismerését a betegekben.
A nyombél intubációja lehetővé teszi az atóniás epehólyag diagnózisának felállítását, ha abnormálisan bőséges, intenzív színű epe kiáramlása történik, amely azonnal vagy csak a második vagy harmadik magnézium-szulfát injekció után következik be.
Ha a kolecisztográfiát a beteg hasán helyezi el, a kolecisztogram egy petyhüdt, megnyúlt hólyag képe látható, amely kitágult, és intenzívebb árnyékot ad az alján, ahol az összes epe összegyűlik.
Kezelés. Az akut kolecisztitisz diagnózisának megállapítása esetén a beteget sürgősen kórházba kell helyezni egy sebészeti kórházban. Az akut epehólyag-gyulladás minden művelete sürgősségi, sürgős és késleltetett. A sürgősségi műtéteket egészségügyi okokból az epehólyag perforációja, gangrénája vagy flegmonája egyértelmű diagnózisával összefüggésben végezzük, sürgős - az erőteljes konzervatív kezelés sikertelensége esetén a betegség kezdetétől számított első 24-48 órában.
A műtéteket 5-14 napon belül, majd később az akut epehólyag-gyulladás elhalványulásával és a beteg állapotának megfigyelt javulásával, vagyis a gyulladásos folyamat súlyosságának csökkenésének fázisában hajtják végre.
Az akut epehólyag-gyulladás sebészi kezelésének fő művelete a kolecisztektómia, amelyet indokolt esetben az epeúti külső vagy belső elvezetéssel egészítenek ki. Nincs ok a cholecystostomia indikációinak kiterjesztésére.
A choledochotomia indikációi - obstruktív sárgaság, cholangitis, elzáródás a distalis közös epevezetékben, kövek a csatornákban.
a szerző A Sebészeti betegségek című könyvből a szerző Tatiana Dmitrievna Selezneva Az Urológia című könyvből szerző O. V. Osipova Az Urológia című könyvből szerző O. V. Osipova Az Urológia című könyvből szerző O. V. Osipova Az Urológia című könyvből szerző O. V. Osipova A Faculty Pediatrics című könyvből szerző N.V. Pavlova A Kórházi terápia című könyvből a szerző O. S. Mostovaya A Gyermekek fertőző betegségei című könyvből. Teljes referencia a szerző szerző ismeretlen A Belgyógyászat című könyvből a szerző Alla Konstantinovna Myshkina A Sebészeti betegségek című könyvből a szerző Tatiana Dmitrievna Selezneva szerző N.V. Gavrilova Az Infectious Diseases: Lecture Notes című könyvből szerző N.V. Gavrilova A Hogyan kerüljük el az orvosi hibákat című könyvből a szerző Richard K. Riegelman Szenesztopathia könyvéből a szerző Imant R. Eglitis A Kutyák kezelése: Állatorvos kézikönyve című könyvből a szerző Nika Germanovna Arkadieva-BerlinAz akut kolecisztitisz klasszikus formáinak felismerése, különösen a betegek időben történő kórházi kezelésével, nem nehéz. Diagnosztikai nehézségek merülnek fel a betegség atipikus lefolyásában, amikor nincs párhuzamosság az epehólyag patomorfológiai változásai és a klinikai megnyilvánulások között, valamint az akut epehólyag-gyulladás szövődménye és a korlátlan peritonitis, amikor súlyos mérgezés és diffúz jelleg miatt. hasi fájdalom esetén lehetetlen kideríteni a hashártyagyulladás forrását.
Diagnosztikai hibák akut epehólyag-gyulladásban az esetek 12-17% -ában fordulnak elő. A hibás diagnózisok lehetnek a hasi szervek akut betegségeinek diagnózisa, például akut vakbélgyulladás, perforált gyomor- vagy nyombélfekély, akut hasnyálmirigy-gyulladás, bélelzáródás és mások. Néha az akut kolecisztitisz diagnózisát jobb oldali pleuropneumoniával, paranephritissel, pyelonephritissel végzik. A diagnózis hibái a kezelési módszer rossz megválasztásához és a sebészeti beavatkozás késleltetéséhez vezetnek.
Leggyakrabban a prehospital szakaszban akut vakbélgyulladást, bélelzáródást és akut hasnyálmirigy-gyulladást diagnosztizálnak az akut kolecisztitisz helyett. Felhívjuk a figyelmet arra, hogy a betegek kórházba utalásakor a diagnosztikai hibák gyakoribbak az idősebb korosztályban (10,8%), mint a 60 év alatti betegek körében.
A prehospitális szakaszban elkövetett ilyen jellegű hibák általában nem járnak különösebb következményekkel, mivel a fent felsorolt diagnózisok mindegyike abszolút indikáció a betegek sebészeti kórházi sürgősségi kórházi kezeléséhez. Ha azonban kórházban is megerősítik az ilyen hibás diagnózist, ez súlyos taktikai és technikai tévedéseknek (rosszul megválasztott műtéti hozzáférés, a másodlagosan megváltozott vakbél téves eltávolítása stb.) oka lehet. Éppen ezért az akut epehólyag-gyulladás és a klinikailag hasonló betegségek differenciáldiagnózisa különös gyakorlati jelentőséggel bír.
Az akut epehólyag-gyulladás megkülönböztetése akut vakbélgyulladás esetenként meglehetősen nehéz klinikai feladat. A differenciáldiagnózis különösen nehéz, ha az epehólyag alacsonyan helyezkedik el, és gyulladása az akut vakbélgyulladást szimulálja, vagy fordítva, a vakbél magas (szubhepatikus) elhelyezkedése esetén az akut vakbélgyulladás klinikailag sok tekintetben hasonlít az akut epehólyag-gyulladásra.
A betegek vizsgálatakor figyelembe kell venni, hogy az idősebb korosztályba tartozó betegek leggyakrabban akut epehólyag-gyulladásban szenvednek. Az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek anamnézisében ismétlődő fájdalomrohamok fordultak elő a jobb hypochondriumban, jellegzetes besugárzással, és egyes esetekben a cholelithiasis közvetlen jelei. A fájdalom akut vakbélgyulladásban nem olyan intenzív, mint az akut epehólyag-gyulladásban, és nem sugárzik a jobb vállövbe, a vállba és a lapockaba. Az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek általános állapota általában súlyosabb. Hányás akut vakbélgyulladásban - egyszeri, akut epehólyaggyulladásban - ismétlődő. A has tapintása lehetővé teszi, hogy azonosítsa a fájdalom és a feszültség lokalizációját a hasfal izomzatában, amely az egyes betegségekre jellemző. A megnagyobbodott és fájdalmas epehólyag jelenléte végül kizárja a diagnosztikai kétségeket.
Sok hasonlóság van az akut epehólyag-gyulladás klinikai megnyilvánulásaiban és akut hasnyálmirigy: a cholelithiasis anamnesztikus jelei, a betegség akut megjelenése az étrend hibája után, a fájdalom lokalizációja a felső hasban, ismételt hányás. Az akut pancreatitis megkülönböztető jellemzői: övfájdalom, erős fájdalom az epigasztrikus régióban és sokkal kevésbé kifejezett a jobb hypochondriumban, az epehólyag megnagyobbodásának hiánya, diastasuria, a beteg általános állapotának súlyossága, ami különösen jellemző a pancreatonecrosisra. .
Mivel akut epehólyag-gyulladásban ismétlődő hányás figyelhető meg, és gyakran előfordul a bélparézis puffadással és székletvisszatartással, a gyanú akut obstruktív bélelzáródás... Ez utóbbit a fájdalom görcsös jellege különbözteti meg, az akut epehólyag-gyulladásra nem jellemző lokalizációval, rezonáló perisztaltikával, "fröccsenő zajjal", pozitív Valya-tünettel és az akut bélelzáródás egyéb specifikus jeleivel. A hasüreg sima fluoroszkópiája döntő jelentőségű a differenciáldiagnózisban, lehetővé téve a bélhurok duzzanatának (a "szervcsövek" tünete) és a folyadékszint (Kloyber-csésze) kimutatását.
Klinikai kép perforált fekély a gyomor és a nyombél annyira jellemző, hogy ritkán kell megkülönböztetni az akut epehólyag-gyulladástól. Kivételt képez a fedett perforáció, különösen, ha azt szubhepatikus tályog képződése bonyolítja. Ilyen esetekben figyelembe kell vennie a fekélyek történetét, a betegség akut megjelenését az epigastriumban "tőrös" fájdalommal, a hányás hiányát. Az alapvető diagnosztikai segítséget egy röntgenvizsgálat nyújt, amely lehetővé teszi a szabad gáz jelenlétének azonosítását a hasüregben.
Vesekólika, valamint a jobb vese és a perirenális szövet gyulladásos betegségei (pyelonephritis, paranephritis stb.) fájdalommal járhatnak a jobb hypochondriumban, és ezért szimulálják az akut epehólyag-gyulladás klinikai képét. Ezzel kapcsolatban a betegek kivizsgálásánál feltétlenül oda kell figyelni az urológiai anamnézisre, gondosan megvizsgálni a vese területét, és bizonyos esetekben szükségessé válik a húgyúti rendszer célzott vizsgálata (vizeletvizsgálat, kiválasztó urográfia, kromocisztoszkópia stb.). .).
Az akut kolecisztitisz instrumentális diagnózisa
A téves diagnózisok gyakoriságának csökkentése akut epehólyag-gyulladásban a gyakorlati sebészet fontos feladata. Csak olyan modern diagnosztikai módszerek széleskörű elterjedésével oldható meg, mint az ultrahang, laparoszkópia, retrográd cholangiopancreatográfia (RPCH).
Az akut epehólyag-gyulladás visszhangja az epehólyag falának megvastagodását és a körülötte lévő echo-negatív peremet (a fal megkettőződése) (9. ábra).
Rizs. 9. Ultrahangos kép az akut epehólyag-gyulladásról. Az epehólyag fala megvastagodott (a fekete és fehér nyíl között), és körülötte kis mennyiségű folyadék (egyetlen fehér nyíl)
Az akut hasban végzett laparoszkópia nagy diagnosztikai pontossága lehetővé teszi a módszer széles körben történő alkalmazását differenciáldiagnosztikai célokra. A laparoszkópia indikációi akut cholecystitisben a következők:
1. A diagnózis kétértelműsége az akut epehólyag-gyulladás nem meggyőző klinikai képe és az "akut has" okának más diagnosztikai módszerekkel történő megállapításának hiánya miatt.
2. Az epehólyag és a hasüreg gyulladásos elváltozásainak súlyosságának klinikai módszerekkel történő meghatározásának nehézségei magas fokú működési kockázatú betegeknél.
3. Nehézségek a kezelési módszer kiválasztásában (konzervatív vagy operatív) az akut "kolecisztitisz" "elmosódott" klinikai képével.
A javallatok szerint az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek laparoszkópiája nemcsak a diagnózis tisztázását és az epehólyag patomorfológiai elváltozásainak mélységét, valamint a hashártyagyulladás prevalenciáját teszi lehetővé, hanem a kezelési és taktikai kérdések helyes megoldását is. A laparoszkópia szövődményei rendkívül ritkák.
Az obstruktív sárgasággal vagy cholangitissel járó akut epehólyag-gyulladás szövődményei esetén fontos, hogy a műtét előtt pontos információkkal rendelkezzünk azok kialakulásának okairól és az epeutak elzáródásának mértékéről. Ennek az információnak a megszerzéséhez az RPHG-t úgy végezzük, hogy a duodenoszkóp vezérlése alatt a nagy nyombélbimbót kanüláljuk (10., 11. ábra). Az RPHG-t minden akut kolecisztitisz esetén el kell végezni, amikor az epe bélbe való kiáramlásának kifejezett klinikai tünetei vannak. Sikeres kontrasztvizsgálattal lehetőség nyílik az epevezetékben lévő kövek azonosítására, lokalizációjuk és a csatorna elzáródásának mértékére, az epeút szűkületének hosszának megállapítására. Az epeutak patológiájának endoszkópos módszerrel történő meghatározása lehetővé teszi a műtét időzítésével, az extrahepatikus epeutak műtéti mennyiségével, valamint az endoszkópos papillotómia elvégzésének lehetőségével kapcsolatos kérdések helyes megoldását az endoszkópos módszerrel. okoz. obstruktív sárgaságot és cholangitist okozva.
A cholangiopancreatogramok elemzésekor a legnehezebb a közös epevezeték terminális szakaszának helyes értelmezése, mivel előfordulhat, hogy a lézió hamis jelei jelennek meg a röntgenfelvételeken. A leggyakoribb téves diagnózis a nagy nyombélbimbó cicatricialis szűkülete, míg a szűkület röntgenképet funkcionális okok is okozhatják "(a mellbimbó duzzanata, tartós sphincterospasmus). Adataink szerint az esetek 13%-ában tévesen diagnosztizálják a nagy nyombélpapillák szerves szűkületét. A mellbimbószűkület téves diagnosztizálása helytelen "taktikai intézkedésekhez vezethet. A nyombélpapillán végzett szükségtelen sebészeti beavatkozások elkerülése érdekében a műtét során a szűkület endoszkópos diagnózisát optimális intraoperatív vizsgálati sorozattal ellenőrizni kell.
Rizs. 10. Az RPHG normális. PP - hasnyálmirigy-csatorna; F - epehólyag; О - közös májcsatorna
Rizs. 11. RPHG. Egy gyakori epevezeték kő látható (nyíl jelölve).
Az obstruktív sárgaságban és cholangitisben szenvedő betegek műtét előtti időszakának lerövidítése érdekében endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiát végeznek a betegek kórházi felvételét követő első napon.
Az akut kolecisztitisz terápiás taktikája
Az akut epehólyag-gyulladás terápiás taktikájára vonatkozó főbb rendelkezéseket a 6. ülésen dolgozták ki, és a 15. plenáris ülésen egészítették ki az Összszövetségi Sebész Társaság Igazgatóságának (Leningrád, 1956 és Kishinev, 1976). E rendelkezések szerint az akut kolecisztitisz sebész taktikájának aktívan várakozónak kell lennie. A kivárás taktikáját gonosznak ismerték el, mert a gyulladásos folyamat konzervatív intézkedésekkel való feloldásának vágya súlyos szövődményekhez és megkésett műtétekhez vezet.
Az aktív-várandós kezelési taktika alapelvei a következők.
1. A beteg kórházi kezelését követő első 2-3 órában végrehajtott sürgősségi műtét indikációi a gangrénás és perforált epehólyag-gyulladás, valamint a diffúz vagy diffúz hashártyagyulladással szövődött epehólyag-gyulladás.
2. A beteg kórházba kerülését követő 24-48 órával végzendő sürgős műtét indikációja a konzervatív kezelés hatástalansága a mérgezési tünetek és a lokális peritoneális jelenségek fennállása mellett, valamint a vesebetegség fokozódása. általános mérgezés és a peritoneális irritáció tüneteinek megjelenése, amely az epehólyag és a hasüreg gyulladásos elváltozásainak előrehaladását jelzi.
3. Mérgezési tünetek és helyi peritoneális jelenségek hiányában a betegek konzervatív kezelésen esnek át. Ha a konzervatív intézkedések eredményeként meg lehet állítani az epehólyag gyulladását, ezeknél a betegeknél a műtét kérdését egyénileg döntik el egy átfogó klinikai vizsgálat után, beleértve az epeutak és a gyomor-bél traktus röntgenvizsgálatát. A betegek e kategóriájában a sebészeti beavatkozást "hideg" időszakban (legfeljebb 14 nappal a betegség kezdetétől számítva) végzik, általában anélkül, hogy a betegeket elengednék a kórházból.
A felsorolt javallatokból az következik, hogy konzervatív kezelési módszer csak a epehólyaghurut hurutos formájában, valamint a hashártyagyulladás nélkül lezajló, vagy a lokális hashártyagyulladás enyhe jeleivel járó phlegmonous epehólyaggyulladás esetén alkalmazható. Minden más esetben az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeket sürgősen vagy sürgősen meg kell műteni.
A műtét sikere akut epehólyag-gyulladásban nagymértékben függ a preoperatív előkészítés minőségétől és magának a műtétnek a megfelelő megszervezésétől. Sürgősségi műtét esetén a betegeknek rövid távú intenzív terápiára van szükségük, melynek célja a szervezet méregtelenítése és az anyagcserezavarok korrigálása. A műtét előtti előkészítés nem tarthat tovább 2-3 óránál.
Az akut epehólyag-gyulladás miatt végzett sürgősségi műtétnek megvannak az árnyékoldalai, amelyek a betegnek a műtét előtti elégtelen vizsgálatához, valamint az epeutak teljes körű vizsgálatának lehetetlenségéhez kapcsolódnak, különösen éjszaka. Az epeutak hiányos vizsgálata eredményeként a nagy nyombélbimbó köveit és szűkületeit tekintik meg, ami ezt követően a betegség visszaeséséhez vezet. Ebben a tekintetben az akut epehólyag-gyulladás sürgősségi műtéteit célszerű reggel és délután elvégezni, amikor lehetőség van arra, hogy szakképzett sebész vegyen részt a műtétben, és speciális módszereket alkalmazzon az epeutak elváltozásainak diagnosztizálására a műtét során. Ha éjszaka kerülnek be olyan betegek, akik nem szorulnak sürgős műtétre, akkor a fennmaradó éjszakai órákban intenzív infúziós kezelést kell végezniük.
Az akut kolecisztitisz konzervatív kezelése
A konzervatív terápia teljes körű és a betegség korai szakaszában történő lefolytatása általában lehetővé teszi az epehólyag gyulladásos folyamatának megállítását, és ezáltal kiküszöböli a sürgős sebészeti beavatkozás szükségességét, és a betegség hosszú időtartama esetén a beteg felkészítését a műtétre.
A patogenetikai elveken alapuló konzervatív terápia egy sor terápiás intézkedést foglal magában, amelyek célja az epe bélbe való kiáramlásának javítása, a megzavart anyagcsere-folyamatok normalizálása és más testrendszerek normális aktivitásának helyreállítása. A terápiás intézkedések komplexumának tartalmaznia kell:
éhség 2-3 napig;
helyi hipotermia - jégbuborék alkalmazása a jobb hipokondriumra;
gyomormosás az émelygés és hányás fenntartása mellett;
görcsoldók kijelölése injekciókban (atropin, platifillin, no-shpa vagy papaverin);
antihisztamin terápia (difenhidramin, pipolfen vagy suprastin);
antibiotikum terápia. Az antibiotikum-terápiához olyan gyógyszereket kell alkalmazni, amelyek képesek fellépni az etiológiailag jelentős mikroorganizmusok ellen, és jól behatolnak az epébe.
Választható gyógyszerek:
Ceftriaxon 1-2 g / nap + metronidazol 1,5-2 g / nap;
Cefopirazon 2-4 g / nap + metronidazol 1,5-2 g / nap;
Ampicillin / szulbaktám 6 g / nap;
Amoxicillin / klavulanát 3,6-4,8 g / nap;
Alternatív mód:
Gentamicin vagy tobramicin 3 mg / kg / nap + ampicillin 4 g / nap + metronidazol 1,5-2 g / nap;
Netilmicin 4-6 mg / kg + metronidazol 1,5-2 g / nap;
Cefepime 4 g / nap + metronidazol 1,5-2 g / nap;
Fluorokinolonok (ciprofloxacin 400-800 mg intravénásan) + metronidazol 1,5-2 g / nap;
a zavart anyagcsere-folyamatok korrekciója és a méregtelenítés érdekében 1,5-2 liter infúziós közeget intravénásan injektálnak: Ringer-Locke oldat vagy laktazol - 500 ml, glükóz-novokain keverék - 500 ml (novokain oldat 0,25% - 250 ml és 5% glükóz oldat - 250 ml), hemodez - 250 ml, 5% -os glükóz oldat - 300 ml 2% kálium-klorid oldattal együtt - 200 ml, fehérjekészítmények - kazein-hidrolizátum, aminopeptid, alvezin és mások;
felírni a B, C csoportba tartozó vitaminokat, kalciumkészítményeket;
az indikációkat figyelembe véve glikozidokat, kokarboxilázt, panangint, eufillint és vérnyomáscsökkentő szereket alkalmaznak.
Az akut kolecisztitisz esetén érzéstelenítő gyógyszerek (promedol, pantopon, morfin) kijelölése elfogadhatatlan, mivel a fájdalomcsillapítás gyakran kisimítja a betegség képét, és az epehólyag perforációjának pillanatához vezet.
Az akut kolecisztitisz terápiás intézkedéseinek fontos eleme a máj kerek szalagjának blokkolása 0,25% -os novokain oldattal, 200-250 ml mennyiségben. Nemcsak enyhíti a fájdalmat, hanem javítja a fertőzött epe kiáramlását az epehólyagból és az epeutakból, mivel fokozza a hólyag kontraktilitását és enyhíti az Oddi záróizom görcsét. Az epehólyag elvezető funkciójának helyreállítása és kiürítése az epehólyagból. A gennyes epe hozzájárul a gyulladásos folyamat gyors lelassulásához.
Akut kolecisztitisz sebészeti kezelése
Sebészeti megközelítések... Az epehólyaghoz és az extrahepatikus epeutakhoz való hozzáféréshez számos bemetszést javasoltak az elülső hasfalon, de a legelterjedtebbek a Kocher, Fedorov, Cherni metszései és a felső középvonali laparotomia.
Sebészeti térfogat... A fennmaradó epehólyag-gyulladást a beteg általános állapota, az alapbetegség súlyossága és az extrahepatikus epeutak egyidejű elváltozásainak jelenléte határozza meg. Ezektől a körülményektől függően a műtét jellege cholecystostomia vagy cholecystectomia lehet, amelyet indokolt esetben choledochotomia és az epeutak külső elvezetése vagy biliodigestív anasztomózis létrehozása egészít ki.
A műtét terjedelméről a végső döntés az extrahepatikus epeutak alapos átvizsgálása után születik meg, amely egyszerű és hozzáférhető kutatási módszerekkel (vizsgálat, tapintás, cysticus ductus csonkon vagy nyitott közös epevezetéken keresztül történő szondázás) történik, beleértve az intraoperatív kezelést is. kolangiográfia. Az intraoperatív kolangiográfia megbízhatóan képes megítélni az epeutak állapotát, elhelyezkedését, szélességét, kövek és szűkületek jelenlétét vagy hiányát. A kolangiográfiás adatok alapján a közös epevezetéken végzett beavatkozás és az elváltozás korrekciós módszerének megválasztása érvel.
Cholecystectomia . Az akut epehólyag-gyulladás fő beavatkozása az epehólyag eltávolítása, amely a beteg teljes gyógyulásához vezet. Ezt a műveletet először K. Langenbuch hajtotta végre 1882-ben. A kolecisztektómia két módszerét alkalmazzák - "nyakról" és "alulról". Az epehólyag „nyakból” történő eltávolításának módszere kétségtelen előnyökkel jár (12. ábra).
Betöltés ...