Az ischaemiás szívbetegség osztályozása µb szerint 10. µb kódú ischaemiás szívbetegség. Klinikai protokoll a betegségek diagnosztizálására és kezelésére "IHD, stabil terheléses angina"

Koszorúér bypass oltás és stentelés- A szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának egyik fő oka a koszorúerek érelmeszesedése, melynek következtében plakkok képződnek az erekben, amelyek akadályozzák a vérkeringést. Ezután kialakul a szívizom iszkémiája: ... ... Hírkészítők enciklopédiája

Szív és tüdő Gray anatómiájából, 1918 ... Wikipédia

Szív és tüdő Gray anatómiájából, 1918 Koszorúér bypass műtét Koronária bypass oltás, koszorúér bypass grafting (CABG) műtét a szív artériáiban a véráramlás helyreállítása érdekében, megkerülve a koszorúér szűkületét ... Wikipedia

Az IBS kérés ide van átirányítva. Lásd még Ibs (folyó) Ischaemiás szívbetegség ICD 10 I20. I25. ICD 9 ... Wikipédia

A CARDIAC BIZTONSÁGA- édesem. A szívelégtelenség (HF) a szív vérkeringési képességének megsértése, amely szükséges a szervezet anyagcsere -szükségleteihez, további kompenzációs mechanizmusok részvétele nélkül. Osztályozás származás szerint ... ... Betegségek kézikönyve

A műtéti befogadás a sebészeti műtét időszaka, amely fő feladata (a betegség diagnosztizálása, kezelése) teljesítéséből áll. A művelet nevei a műveleti technikák nevéből származnak. A következő működési technikák léteznek: ectomia ... ... Wikipedia

A sebészeti beavatkozás időszaka, amely fő feladata (a betegség diagnosztizálása, kezelése) teljesítéséből áll. A művelet nevei a műveleti technikák nevéből származnak. A következő sebészeti technikák léteznek: ectomia - a szerv eltávolítása; tomia ... Wikipedia

Az ischaemiás szívbetegség diagnózisát kardiológusok végzik kardiológiai kórházban vagy ambulancián, speciális műszeres technikák alkalmazásával. Amikor egy beteget meghallgatnak, tisztázzák a panaszokat és a koszorúér -betegségre jellemző tünetek jelenlétét. A vizsgálat során meghatározzák az ödéma jelenlétét, a bőr cianózisát, a szív zúgását, a ritmuszavarokat.
A laboratóriumi diagnosztikai vizsgálatok olyan specifikus enzimek vizsgálatát foglalják magukban, amelyek növelik az instabil angina pectorist és a szívrohamot (kreatin-foszfokináz (az első 4-8 óra alatt), troponin-I (7-10 napig), troponin-T (10-14) nap), aminotranszferáz, laktát -dehidrogenáz, mioglobin (az első napon)). Ezek az intracelluláris fehérje enzimek a szívizomsejtek pusztulása (felszívódás-nekrotikus szindróma) során szabadulnak fel a vérbe. A teljes koleszterinszint, az alacsony (aterogén) és a magas (antiaterogén) sűrűségű lipoproteinek, a trigliceridek, a vércukorszint, az ALT és az AST (a citolízis nem specifikus markerei) szintjének vizsgálatát is elvégezzük.
A legfontosabb módszer a kardiológiai betegségek, köztük a koszorúér -betegség diagnosztizálására az EKG - a szív elektromos aktivitásának regisztrálása, amely lehetővé teszi a szívizom normál módjának megsértését. Echokardiográfia - a szív ultrahangjának módszere lehetővé teszi a szív méretének, az üregek és szelepek állapotának vizualizálását, a szívizom összehúzódásának és az akusztikus zaj felmérését. Bizonyos esetekben, ischaemiás szívbetegség esetén stressz -echokardiográfiát végeznek - ultrahangos diagnosztika adagolt fizikai aktivitás használatával, miokardiális ischaemia rögzítése.
A funkcionális terhelési teszteket széles körben használják a koszorúér -betegség diagnosztizálásában. A koszorúér -betegség korai stádiumának kimutatására szolgálnak, amikor nyugalomban még nem állapítható meg a jogsértés. Stressz -tesztként gyaloglást, lépcsőn mászást, szimulátorok (szobakerékpár, futópad) terhelését és a szívteljesítmény mutatóinak EKG rögzítését kísérik. A funkcionális tesztek korlátozott felhasználását számos esetben az okozza, hogy a betegek nem tudják elvégezni a szükséges terhelést.
A Holter 24 órás EKG-ellenőrzése magában foglalja a napközben végzett EKG rögzítését és a szív munkájában ismétlődő zavarok azonosítását. A vizsgálathoz hordozható eszközt (Holter-monitort) használnak, amelyet a beteg vállára vagy övére rögzítenek, és leolvasásokat végez, valamint önmegfigyelő naplót, amelyben a beteg megjegyzi cselekedeteit és a közérzet változásait. az óra. A megfigyelés során kapott adatokat számítógépen dolgozzák fel. Az EKG -monitorozás nemcsak a koszorúér -betegség megnyilvánulásait, hanem azok előfordulásának okait és feltételeit is lehetővé teszi azonosítani, ami különösen fontos az angina pectoris diagnózisában.
A transzesophagealis elektrokardiográfia (TEEKG) részletes értékelést nyújt a szívizom elektromos ingerlékenységéről és vezetőképességéről. A módszer lényege abban áll, hogy egy érzékelőt vezetünk be a nyelőcsőbe, és rögzítjük a szívteljesítmény -mutatókat, megkerülve a bőr, a bőr alatti zsír és a mellkas által okozott interferenciát.
A koszorúér -angiográfia a szívkoszorúér -betegség diagnózisában lehetővé teszi a szívizom erek kontrasztját, és meghatározza azok átjárhatóságának megsértését, a szűkület vagy elzáródás mértékét. A szívkoszorúér -angiográfiát a szív ereinek műtétének megoldására használják. A kontrasztanyag bevezetésével allergiás jelenségek lehetségesek, beleértve az anafilaxiát is.

A koszorúér -betegség ICD 10 kódja a koszorúér -betegséghez társuló tünetek osztályozására utal. Az ICD rövidítés a "Nemzetközi Betegségek Osztályozását" jelenti, és az emberi fejlődés jelenleg elismert betegségeinek és patológiáinak teljes listáját képviseli.

A 10 -es szám a lista módosításainak számát jelzi - az ICD 10 a tizedik világméretű felülvizsgálat eredménye. A kódok segítők a szervezet tevékenységének szükséges tüneteinek és rendellenességeinek keresésében.

Ischaemiás szívbetegség vagy "koszorúér -betegség" - olyan betegség, amely a szív izomszövetének - myocardiumának elégtelen oxigén -dúsításával jár. A koszorúér -betegség kialakulásának leggyakoribb oka az érelmeszesedés - diszfunkció, amelyet a lepedék lerakódása jellemez az artériák falán.

Számos szövődmény és egyidejű koszorúér -betegség szindróma létezik. Ezeket az ICD kód írja le I20 -tól I25 -ig.

MBK kódok

Az angina pectoris az I20. A betegségek osztályozása osztja: instabil és más típusú angina pectoris. Az instabil angina a koszorúér -betegség kialakulásának közbenső periódusa, a stabil diszfunkció és a szövődmények között. Ebben az időszakban különösen magas a szív középső izomrétegének szívrohamának valószínűsége.

Az I21 szám akut miokardiális infarktus, amelyet instabil angina pectoris okozhat. A szívinfarktus az iszkémiás betegség akut formája, és akkor fordul elő, amikor a szerv vérellátása megszakad.

Ha a normális véráramlás nem tér vissza, akkor a szív vértől megfosztott területe meghal, anélkül, hogy újra tudná működni.

Az I22 kód ismételt szívinfarktusról beszél. Ez az elülső és az alsó szívizom falának infarktusára, más meghatározott lokalizációra és nem meghatározott lokalizációra oszlik. Az újbóli infarktus a beteg halálának kockázatával jár.

A második alkalommal a betegség ugyanazokkal a tünetekkel nyilvánulhat meg, mint az első - súlyos fájdalom a szegycsontban, amely a karba, a lapockák közötti térbe, a nyakba és az állkapcsba sugárzik. A szindróma 15 perctől több óráig tarthat. A szövődmények megjelenése lehetséges - tüdőödéma, a teremtés elvesztése, fulladás, azonnali nyomásesés.

De a szinte észrevétlen szívroham egyik változata is lehetséges, amikor a beteg csak az állapot általános gyengeségét jegyzi meg.

Az aritmiás forma lefolyására a szívdobogásra panaszok jellemzőek, a hasi típust hasi fájdalom, az asztmás típust pedig légszomj kísérheti.

Lehetetlen pontosan meghatározni, hogy mely betegeknél lesz második szívroham - néha ez nem kapcsolódik az életmódhoz és a szokásokhoz.

Az I23 felsorolja az akut miokardiális infarktus jelenlegi szövődményeit. Közülük: hemopericardium, pitvari és kamrai septumhiba, a szívfal károsodása hemopericardium nélkül, ínhártya és papilláris izom, pitvari trombózis, pitvari függelék és szervkamra, valamint egyéb lehetséges szövődmények.

Az I24 kód változatokat javasol az akut koszorúér -betegség más formáira.

Közülük: koszorúér -trombózis, amely nem vezet szívinfarktushoz, posztinfarktus -szindróma - szívroham autoimmun szövődménye, koszorúér -elégtelenség és alsóbbrendűség, meg nem határozott akut ischaemiás szívbetegség. Befejezi az I25 kódszámú listát, krónikus koszorúér -betegséggel.

Ide tartozik az ateroszklerotikus betegség - egy olyan szindróma, amelyben az erek eltömődnek atherosclerotikus lerakódásokkal, elhalasztják és meggyógyítják a miokardiális infarktust, amely akkor nem mutatja tüneteit, a szív és a koszorúér aneurizmája, a kardiomiopátia, a miokardiális ischaemia és más felsorolt formák a betegség, beleértve és meg nem határozott.

RCHRH (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Republikánus Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai protokolljai - 2013

Egyéb angina pectoris (I20.8)

Kardiológia

Általános információ

Rövid leírás

A jegyzőkönyv jóváhagyta
Szakértői Bizottság az egészségfejlesztés területén
2013. június 28 -án kelt

Ischaemiás szívbetegség- Ez egy akut vagy krónikus szívkárosodás, amelyet a szívizom vérellátásának csökkenése vagy leállása okoz a szívkoszorúerek fájdalmas folyamata miatt (WHO 1959. definíció).

Angina pectoris- Ez egy klinikai szindróma, amely egy kényszerítő, préselő jellegű mellkasi kényelmetlenség vagy fájdalom érzésében nyilvánul meg, amely leggyakrabban a szegycsont mögött lokalizálódik, és sugározhat a bal karra, a nyakra, az alsó állkapcsra, az epigasztrikus régióba. A fájdalmat fizikai erőfeszítés provokálja, kimegy a hidegbe, bőségesen eszik, érzelmi stressz; nyugalomban elmúlik, vagy néhány másodpercre vagy percre szublingvális nitroglicerin bevitelével eliminálódik.

I. BEVEZETŐ RÉSZ

Név: Ischaemiás szívbetegség stabil terheléses angina
Protokoll kód:

MKB-10 kódok:
I20.8 - Az angina pectoris egyéb formái

A protokollban használt rövidítések:
AH - artériás hipertónia
AA - antianginális (terápia)
BP - vérnyomás
CABG - koszorúér bypass oltás
ALT - alanin -aminotranszferáz
AO - hasi elhízás
ACT - aszpartát -aminotranszferáz
CCB - kalciumcsatorna -blokkolók
GP - háziorvosok
UPN - felső határérték
VPU-Wolff-Parkinson-White szindróma
HCM - hipertrófiás kardiomiopátia
LVH - bal kamrai hipertrófia
DBP - diasztolés vérnyomás
DLP - diszlipidémia
PVC - kamrai korai ütések
Ischaemiás szívbetegség
BMI - testtömeg -index
ICD - rövid hatású inzulin
CAG - koszorúér -angiográfia
CA - koszorúerek
CPK - kreatin -foszfokináz
MS - metabolikus szindróma
IGT - károsodott glükóztolerancia
NVII - folyamatos intravénás inzulinterápia
TC - teljes koleszterin
ACS BPST - akut koszorúér -szindróma, ST szegmens emelkedése nélkül
ACS CPST - akut koszorúér -szindróma, ST szegmens emelkedéssel
OT - derékméret
SBP - szisztolés vérnyomás
DM - diabetes mellitus
GFR - glomeruláris szűrési sebesség
ABPM - 24 órás vérnyomásmérés
TG - trigliceridek
TIM - az intima -media komplex vastagsága
TSH - glükóz tolerancia teszt
U3DG - Doppler ultrahang
FA - fizikai aktivitás
FC - funkcionális osztály
FN - fizikai aktivitás
RF - kockázati tényezők
COPD - krónikus obstruktív tüdőbetegség
CHF - krónikus szívelégtelenség
HDL -koleszterin - nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin
LDL -koleszterin - alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin
4KB - perkután koszorúér -beavatkozás
HR - pulzusszám
EKG - elektrokardiográfia
EKS - pacemaker
EchoCG - echokardiográfia
VE - perces légzésmennyiség
VCO2 az időegységenként kibocsátott szén -dioxid mennyisége;
RER (Respiratory Ratio) - VCO2 / VO2 arány;
A BR a légzési tartalék.
BMS - Nem gyógyszert eluáló stent
DES - kábítószer -eluáló stent

A protokoll kidolgozásának dátuma: 2013 -as év.
Beteg kategória: felnőtt betegek, akik fekvőbeteg kezelésben részesülnek, koszorúér -betegség, stabil terheléses angina diagnózisával.
Protokoll felhasználók: háziorvosok, kardiológusok, intervenciós kardiológusok, szívsebészek.

Osztályozás

Klinikai osztályozás

1. táblázat: A stabil terheléses angina súlyosságának osztályozása a Kanadai Szövetség osztályozása szerint (Campeau L, 1976)

FC	Jelek
én	A normál napi fizikai aktivitás (séta vagy lépcsőzés) nem okoz angina. Fájdalom csak akkor fordul elő, ha nagyon intenzív, és nagyon gyors vagy elhúzódó FN.
II	A normál fizikai aktivitás enyhe korlátozása, ami anginás pectoris előfordulását jelenti járás vagy lépcsőzéskor, hideg vagy szeles időben, evés után, érzelmi stressz esetén vagy az ébredés utáni első órákban; > 200 m (két blokk) séta közben sík talajon vagy lépcsőn mászva több mint egy repüléssel normál körülmények között
III	A normál fizikai aktivitás jelentős korlátozása - az angina pectoris egy -két háztömb (100-200 m) sima talajon, vagy normál körülmények között egy lépcsőn történő mászáskor jelentkezik.
IV	Ha nem tud fizikai tevékenységet végezni kellemetlen érzések megjelenése nélkül, vagy angina pectoris fordulhat elő nyugalomban, kisebb fizikai erőfeszítéssel, sima talajon, kisebb távolságban

Diagnosztika

II. A DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉS MÓDSZEREI, MÓDSZEREI ÉS ELJÁRÁSAI

Laboratóriumi vizsgálatok:
1. TÖLGY
2. OAM
3. Vércukor
4. Vér kreatinin
5. Teljes fehérje
6. ALT
7. Vér elektrolitok
8. A vér lipid spektruma
9. Koagulogram
10. ELISA a HIV -hez (a CAG előtt)
11. ELISA a vírusos hepatitis markereihez (a CAG előtt)
12. Labda az i / r -en
13. Vér a mikroreakcióhoz.

Műszeres vizsgálatok:
1. EKG
2. EchoCG
3. FG / az OGK radiográfiája
4. EFGDS (jelzés szerint)
5. Gyakorlati EKG (VEM, futópad teszt)
6. Stressz echokardiográfia (indikációk szerint)
7. Holter napi EKG monitorozása (jelzések szerint)
8. Szívkoszorúér -angiográfia

Diagnosztikai kritériumok

Panaszok és anamnézis
A stabil angina fő tünete a kényelmetlenség vagy fájdalom érzése a mellkasban egy összenyomódó, préselő karakterben, amely leggyakrabban a szegycsont mögött lokalizálódik, és sugározhat a bal karra, a nyakra, az alsó állkapocsra és az epigasztrikus régióra.
A mellkasi fájdalmat kiváltó fő tényezők: fizikai aktivitás - gyors séta, hegymászás vagy lépcsőzés, nehéz terhek szállítása; megnövekedett vérnyomás; hideg; bőséges táplálékbevitel; érzelmi stressz. Általában a fájdalom 3-5 perc múlva nyugalomban elmúlik. vagy másodpercen vagy percen belül a nyelv alatti nitroglicerin tabletták vagy spray bevétele után.

2. táblázat - Az angina pectoris tünetegyüttese

Jelek	Jellegzetes
A fájdalom / kellemetlen érzés lokalizálása	legjellemzőbb a mellcsont mögött, gyakrabban a felső részen, az "ökölbe szorított ökl" tünete.
Sugárzás	a nyakban, a vállban, a karokban, az alsó állkapocsban gyakrabban a bal oldalon, az epigasztriumban és a hátban, néha csak sugárzó fájdalom lehet, retrosternalis fájdalom nélkül.
karakter	kellemetlen érzés, szűkület, elnyomás, égés, fulladás, nehézség.
Időtartam (időtartam)	gyakrabban 3-5 perc
Rohamokban fellépő	van eleje és vége, fokozatosan növekszik, gyorsan leáll, nem hagy kellemetlen érzéseket.
Intenzitás (súlyosság)	mérsékelt vagy elviselhetetlen.
A roham / fájdalom megjelenésének feltételei	fizikai aktivitás, érzelmi stressz, hidegben, bőséges étellel vagy dohányzással.
A fájdalom megszűnését okozó állapotok (körülmények)	a terhelés leállítása vagy csökkentése, nitroglicerin szedése.
Egységesség (sztereotípia)	minden betegnek megvan a saját sztereotípiája a fájdalomról
A kapcsolódó tünetek és a beteg viselkedése	a beteg helyzete fagyott vagy izgatott, légszomj, gyengeség, fáradtság, szédülés, hányinger, izzadás, szorongás, m. tudatzavar.
A betegség lefolyásának időtartama és jellege, a tünetek dinamikája	megtudja a betegség lefolyását minden betegnél.

3. táblázat - A mellkasi fájdalom klinikai besorolása

Az anamnézis összegyűjtésekor figyelembe kell venni az IHD kockázati tényezőit: férfi nem, öregség, diszlipidémia, magas vérnyomás, dohányzás, diabetes mellitus, fokozott pulzusszám, alacsony fizikai aktivitás, túlsúly, alkohollal való visszaélés.

A miokardiális iszkémiát kiváltó vagy annak lefolyását súlyosbító állapotokat elemzik:
növeli az oxigénfogyasztást:
- nem kardiális: magas vérnyomás, hipertermia, hyperthyreosis, szimpatomimetikumokkal (kokain stb.) való mérgezés, izgatottság, arteriovenosus fistula;
- szív: HCM, aorta szívhibák, tachycardia.
oxigénellátás csökkentése:
- nem kardiális: hipoxia, vérszegénység, hipoxémia, tüdőgyulladás, bronchiális asztma, COPD, pulmonális hipertónia, alvási apnoe szindróma, hiperkoagulálhatóság, policitémia, leukémia, thrombocytosis;
- szív: veleszületett és szerzett szívhibák, a bal kamra szisztolés és / vagy diasztolés diszfunkciója.

Fizikális vizsgálat
A beteg vizsgálatakor:
- fel kell mérni a testtömeg -indexet (BMI) és a derékkörfogatot, meg kell határozni a pulzusszámot, az impulzus paramétereket, mindkét kar vérnyomását;
- a lipid anyagcsere zavarai jelei észlelhetők: xantómák, xanthelasmák, a szem szaruhártyájának marginális opacitása ("szenilis ív") és a fő artériák szűkítő elváltozásai (carotis, alsó végtagok perifériás artériái stb.). );
- fizikai aktivitás során, néha nyugalomban, az auscultáció során a 3. vagy 4. szívhang hallható, valamint a szív csúcsán szisztolés zörej, a papilláris izmok iszkémiás diszfunkciójának és a mitralis regurgitációnak a jeleként;
- a kóros pulzálás a prekordialis régióban a szív aneurizmájának jelenlétére vagy a szív határainak kitágulására utal a hipertrófia vagy a szívizom tágulása miatt.

Műszeres kutatás

Elektrokardiográfia 12 elvezetésben kötelező módszer: a miokardiális ischaemia diagnózisa stabil angina pectoris mellett. Még a súlyos angina pectorisban szenvedő betegeknél is gyakran nincsenek nyugalmi EKG -változások, ami nem zárja ki a myocardialis ischaemia diagnózisát. Az EKG azonban szívkoszorúér -betegség jeleit mutathatja, például korábbi szívinfarktust vagy repolarizációs rendellenességeket. Az EKG informatívabb lehet, ha a fájdalom támadása során rögzítik. Ebben az esetben lehetséges azonosítani az ST szegmens elmozdulását a miokardiális ischaemia során vagy a pericardium károsodásának jeleit. Az EKG regisztrálása a széklet és a fájdalom idején különösen indokolt, ha gyanítható a vasospasmus. Az EKG -n egyéb változások is kimutathatók, mint például a bal kamra hipertrófia (LVH), a kötegág elzáródása, a korai kamrai gerjesztési szindróma, aritmiák vagy vezetési zavarok.

Echokardiográfia: A nyugalmi 2D és Doppler echokardiográfia kizárhatja más szívbetegségeket, például a billentyűbetegséget vagy a hipertrófiás kardiomiopátiát, és megvizsgálhatja a kamrai működést.

Javaslatok echokardiográfiára stabil angina pectorisban szenvedő betegeknél
I. osztály:
1. Auszkulációs elváltozások, amelyek szívbillentyű -betegség vagy hipertrófiás kardiomiopátia jelenlétére utalnak (B)
2. A szívelégtelenség jelei (B)
3. Elhalasztott miokardiális infarktus (B)
4. A bal kötegág elzáródása, Q hullámok vagy egyéb jelentős kóros elváltozások az EKG -n (C)

A napi EKG monitorozás látható:
- fájdalommentes miokardiális ischaemia diagnosztizálására;
- az ischaemiás elváltozások súlyosságának és időtartamának meghatározása;
- vazospasztikus angina vagy Prinzmetal angina azonosítására.
- ritmuszavarok diagnosztizálása;
- a pulzusszám változékonyságának felmérése.

A miokardiális ischaemia kritériuma a 24 órás EKG-monitorozás során az ST szegmens> 2 mm-es depressziója, legalább 1 perces időtartammal. Az ischaemiás változások időtartama az SM EKG adatok szerint számít. Ha az ST szegmens csökkenésének teljes időtartama eléri a 60 percet, akkor ez a súlyos CHD megnyilvánulásának tekinthető, és ez a myocardialis revaszkularizáció egyik indikációja.

Gyakorlat EKG: A terheléses vizsgálat érzékenyebb és specifikusabb módszer a szívizom ischaemia diagnosztizálására, mint a nyugalmi EKG.
Ajánlatok a stabil angina pectorisban szenvedő betegek terheléses vizsgálatára
I. osztály:
1. A vizsgálatot angina pectoris tüneteinek és mérsékelt / magas szívkoszorúér -betegség valószínűségének jelenlétében kell elvégezni (figyelembe véve az életkort, a nemet és a klinikai megnyilvánulásokat), kivéve, ha a vizsgálatot terhelésintolerancia vagy jelenléte miatt nem lehet elvégezni. nyugalmi EKG változásai (V).
IIb osztály:
1. ST szegmens depresszió jelenléte nyugalomban ≥1 mm vagy digoxin kezelés (B).
2. A szívkoszorúér -betegség alacsony valószínűsége (kevesebb, mint 10%), figyelembe véve az életkort, a nemet és a klinikai megnyilvánulások jellegét (B).

Az edzésvizsgálat leállításának okai:
1. Olyan tünetek megjelenése, mint a mellkasi fájdalom, fáradtság, légszomj vagy időszakos zúzódás.
2. A tünetek (pl. Fájdalom) kombinációja súlyos ST szegmensváltozásokkal.
3. A betegek biztonsága:
a) az ST szegmens súlyos depressziója (> 2 mm; ha az ST szegmens depressziója 4 mm vagy több, akkor ez abszolút jelzés a vizsgálat leállítására);
b) ST szegmensmagasság ≥2 mm;
c) fenyegető ritmuszavar megjelenése;
d) a szisztolés vérnyomás tartós, több mint 10 Hgmm -es csökkenése. Művészet .;
e) magas artériás hipertónia (szisztolés vérnyomás 250 Hgmm felett vagy diasztolés vérnyomás 115 Hgmm felett).
4. A maximális pulzusszám elérése a vizsgálat leállításának alapjául is szolgálhat azoknál a kiváló terhelhetőségű betegeknél, akiknek nincsenek fáradtság jelei (a döntést az orvos saját belátása szerint hozza meg).
5. A beteg megtagadása a további kutatásoktól.

5. táblázat - Az FC jellemzői koszorúér -betegségben szenvedő, stabil angina pectorisban szenvedő betegeknél az FN -vel végzett vizsgálat eredményei szerint (Aronov D.M., Lupanov V.P. et al. 1980, 1982).

Mutatók	FC
Mutatók	én	II	III	IV
Metabolikus egységek (futópad)	>7,0	4,0-6,9	2,0-3,9	<2,0
"Kettős munka" (HR. SAD. 10-2)	>278	218-277	15l-217	<150
Az utolsó terhelési lépés teljesítménye, W (VEM)	>125	75-100	50	25

Stressz echokardiográfia meghaladja a gyakorló EKG-t prediktív értékben, nagyobb érzékenységgel (80-85%) és specificitással (84-86%) rendelkezik a koszorúér-betegség diagnosztizálásában.

Miokardiális perfúziós szcintigráfia terheléssel. A módszer a Sapirstein -frakció elvén alapul, amely szerint a radionuklid az első keringés során a szívizom koszorúér -frakciójával arányos mennyiségben oszlik el a szívizomban, és tükrözi a perfúzió regionális megoszlását. Az FN -teszt fiziológiásabb és előnyösebb módszer a miokardiális ischaemia reprodukciójára; azonban farmakológiai vizsgálatok is alkalmazhatók.

Ajánlások a stressz -echokardiográfiához és a miokardiális szcintigráfiához stabil angina pectorisban szenvedő betegeknél
I. osztály:
1. Az EKG elváltozásainak jelenléte nyugalomban, bal kötegág elzáródása, ST szegmens 1 mm-nél nagyobb depressziója, pacemaker vagy Wolff-Parkinson-White szindróma, amelyek nem teszik lehetővé az EKG eredmények stresszes értelmezését (B).
2. Az EKG kétértelmű eredményei edzéssel, elfogadható toleranciájával olyan betegnél, akinek alacsony a koszorúér -betegség valószínűsége, ha kétséges a diagnózis (B)
IIa. Osztály:
1. A miokardiális ischaemia lokalizációjának meghatározása a szívizom revaszkularizációja előtt (perkután beavatkozás a koszorúerekbe vagy a koszorúér bypass graftingba) (B).
2. Alternatív megoldás az EKG gyakorlására megfelelő felszereléssel, személyzettel és létesítményekkel (B).
3. Az EKG gyakorlásának alternatívája, ha a koszorúér -betegség valószínűsége alacsony, például atipikus mellkasi fájdalomban szenvedő nőknél (B).
4. A koszorúerek mérsékelt szűkületének angiográfiával kimutatott funkcionális jelentőségének értékelése (C).
5. A szívizom ischaemia lokalizációjának meghatározása revaszkularizációs módszer kiválasztásakor angiográfiás betegeknél (B).

Ajánlások echokardiográfia vagy miokardiális szcintigráfia farmakológiai vizsgálattal történő alkalmazására stabil angina pectorisban szenvedő betegeknél
I., IIa. És IIb. Osztály:
1. A fent felsorolt indikációk, ha a beteg nem tudja elvégezni a megfelelő terhelést.

A szív és a koszorúér edények többrétegű számítógépes tomográfiája:
-a koronária érelmeszesedés korai jeleinek észlelése érdekében 45-65 éves férfiak és 55-75 éves nők vizsgálatára írják fel, akiknek nincs CVD-je;
- kezdeti diagnosztikai vizsgálatként járóbeteg alapon idős betegeknél< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- kiegészítő diagnosztikai vizsgálatként idős betegeknél< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- az ischaemiás és a nem ischaemiás eredetű CHF közötti differenciáldiagnózishoz (kardiopátia, myocarditis).

A szív és az erek mágneses rezonancia képalkotása
Stressz MRI-vel diagnosztizálható a dobutamin által kiváltott LV fal aszinergia vagy az adenozin által kiváltott perfúziós rendellenességek. A technika friss, ezért kevésbé jól érthető, mint más nem invazív képalkotó technikák. Az MRI által észlelt LV kontraktilitási rendellenességek érzékenysége és specifitása 83%, illetve 86%, a perfúziós zavaroké pedig 91% és 81%. A stressz -perfúziós MRI hasonlóan nagy érzékenységű, de csökkent specifitással rendelkezik.

Mágneses rezonancia koronária angiográfia
Az MRI -t alacsonyabb hatékonysági arány és alacsonyabb pontosság jellemzi a koszorúér -betegség diagnosztizálásában, mint az MSCT -nél.

Koszorúér -angiográfia (CAT)- a fő módszer a koszorúér -állapot diagnosztizálására. A CAG lehetővé teszi az optimális kezelési módszer kiválasztását: gyógyszeres kezelést vagy szívizom revaszkularizációt.
A CAG kinevezésére vonatkozó jelzések stabil angina pectorisban szenvedő beteg esetében, amikor eldönti, hogy PCI -t vagy CABG -t végez:
- súlyos angina pectoris III-IV FC, amely optimális antianginális terápiával fennáll;
- súlyos myocardialis ischaemia jelei a nem invazív módszerek eredményei szerint;
- a betegnek VS epizódjai vagy veszélyes kamrai aritmiái vannak;
- a betegség előrehaladása a nem invazív tesztek dinamikája szerint;
- súlyos angina pectoris (FC III) korai kialakulása az MI és a szívizom revaszkularizációja után (legfeljebb 1 hónap);
- a nem invazív tesztek kétes eredményei társadalmilag jelentős szakmákkal rendelkező személyeknél (tömegközlekedési járművezetők, pilóták stb.).

Jelenleg nincsenek abszolút ellenjavallatok a CAG kinevezésére.
A CAG relatív ellenjavallatai:
- Akut veseelégtelenség
- Krónikus veseelégtelenség (a vér kreatininszintje 160-180 mmol / l)
- Allergiás reakciók a kontrasztanyaggal és a jód intoleranciával szemben
- Aktív gasztrointesztinális vérzés, peptikus fekélybetegség súlyosbodása
- Súlyos koagulopátia
- Súlyos vérszegénység
- Akut agyi érbaleset
- A beteg súlyos mentális zavara
- Súlyos társbetegségek, amelyek jelentősen lerövidítik a beteg életét, vagy drámaian megnövelik a későbbi kezelési beavatkozások kockázatát
- A beteg megtagadása a vizsgálat utáni további kezeléstől (endovaszkuláris beavatkozás, CABG)
- A perifériás artériák súlyos elváltozása, korlátozva az artériás hozzáférést
- Dekompenzált szívelégtelenség vagy akut tüdőödéma
- rosszindulatú magas vérnyomás, rosszul alkalmazható gyógyszeres kezelésre
- Mérgezés szívglikozidokkal
- Az elektrolit -anyagcsere súlyos megsértése
- Ismeretlen etiológiájú láz és akut fertőző betegségek
- Fertőző endocarditis
- Súlyos, nem kardiológiai krónikus betegség súlyosbodása

Javaslatok a mellkasi röntgenfelvételhez stabil angina pectorisban szenvedő betegeknél
I. osztály:
1. A mellkasi röntgenfelvételt szívelégtelenség tüneteinek jelenlétében jelzik (C).
2. A mellkas röntgenfelvétele indokolt, ha a tüdő érintettségének jelei vannak (B).

Fibrogastroduodenoszkópia (FGDS) (jelzések szerint), Helicobtrcter Pylori kutatása (jelzések szerint).

A szakorvosi konzultáció indikációi
Endokrinológus- a glikémiás állapot rendellenességeinek diagnosztizálása és kezelése, az elhízás kezelése stb., a beteg étrendi táplálkozás alapelveinek megtanítása, a tervezett sebészeti revaszkularizáció előtti rövid hatású inzulin kezelésre való áttérés;
Neurológus- az agykárosodás tüneteinek jelenléte (akut cerebrovaszkuláris balesetek, átmeneti agyi keringési rendellenességek, agyi érrendszeri patológia krónikus formái stb.);
Szemorvos- a retinopátia tüneteinek jelenléte (jelzések szerint);
Angiosebész- diagnosztikai és kezelési javaslatok a perifériás artériák ateroszklerotikus elváltozásaira.

Laboratóriumi diagnosztika

I. osztály (minden beteg)
1. Éhomi lipidszint, beleértve az összes koleszterint, LDL -t, HDL -t és triglicerideket (B)
2. Éhomi glikémia (B)
3. Teljes vérkép, beleértve a hemoglobin és a leukocita képlet (B) meghatározását
4. Kreatinin szint (C), a kreatinin clearance kiszámítása
5. A pajzsmirigy működésének indikátorai (jelzések szerint) (C)

IIa osztály
Orális glükózterhelés teszt (B)

IIb osztály
1. Nagyon érzékeny C-reaktív fehérje (B)
2. Lipoprotein (a), ApoA és ApoB (B)
3. Homocisztein (B)
4. HbAlc (B)
5. NT-BNP

4. táblázat - A lipid spektrum mutatóinak értékelése

Lipidek	Normál szint (mmol / l)	Ischaemiás szívbetegség és cukorbetegség célszintje (mmol / l)
Általános CS	<5,0	<14,0
LDL-koleszterin	<3,0	<:1.8
HDL koleszterin	Férfiaknál ≥1,0, nőknél ≥1,2
Trigliceridek	<1,7

Az alapvető és további diagnosztikai intézkedések listája

Alapkutatás
1. Teljes vérkép
2. A glükóz meghatározása
3. A kreatinin meghatározása
4. A kreatinin clearance meghatározása
5. Az ALT meghatározása
6. A PTI meghatározása
7. A fibrinogén meghatározása
8. Az MHO meghatározása
9. Az összes koleszterin meghatározása
10 Az LDL meghatározása
11 HDL definíció
12. A trigliceridek meghatározása
13. A kálium / nátrium meghatározása
14. A kalcium meghatározása
15. Általános vizeletvizsgálat
16. EKG
17.3XOK
18.EKG teszt edzéssel (VEM / futópad)
19 stressz echokardiográfia

További kutatások
1. Glikémiás profil
2. A mellkasi szervek röntgenfelvétele
3. EFGDS
4. Glikált hemoglobin
5 .. Orális glükózterhelés teszt
6. NT-proBNP
7. A HF-CRP meghatározása
8. Az ABC meghatározása
9. Az APTT meghatározása
10. A magnézium meghatározása
11. A teljes bilirubin meghatározása
12. CM AD
13. CM EKG Holter
14. Szívkoszorúér -angiográfia
15. Miokardiális perfúziós szcintigráfia / SPECT
16. Többrétegű számítógépes tomográfia
17. Mágneses rezonancia képalkotás
18. PET

Megkülönböztető diagnózis

Megkülönböztető diagnózis

6. táblázat - A mellkasi fájdalom differenciáldiagnosztikája

Szív- és érrendszeri okok

Ischaemiás

Koszorúér -szűkület, amely korlátozza a véráramlást

Szívkoszorúér -görcs

Mikrovaszkuláris diszfunkció

Nem ischaemiás

A koszorúér falának nyújtása

A szívizomrostok inkonzisztens összehúzódása

Aorta boncolása

Szívburokgyulladás

Tüdőembólia vagy magas vérnyomás

Nem kardiális okok

Emésztőrendszer

Nyelőcső görcs

Gastroesophagealis reflux

Gasztritisz / duodenitis

Gyomorfekély

Epehólyag -gyulladás

Légzőrendszer

Mellhártyagyulladás

Mediastinitis

Pneumothorax

Neuromuscularis / csontváz

Mellkasi fájdalom szindróma

Neuritis / isiász

Övsömör

Tietze szindróma

Pszichogén

Szorongás

Depresszió

Koronária szindróma X

A klinikai kép három jel jelenlétére utal:
- tipikus angina pectoris, amely FN esetén fordul elő (ritkábban - angina pectoris vagy nehézlégzés nyugalomban);
- FN vagy más stresszteszttel végzett EKG pozitív eredménye (az ST szegmens lenyomása az EKG -n, miokardiális perfúziós hibák a szcintigramokon);
- normál koszorúerek CAG -on.

Kezelés külföldön

Koreában, Izraelben, Németországban és az USA -ban kell kezelni

Kérjen tanácsot az orvosi turizmusról

Kezelés

Kezelési célok:
1. Javítani kell a prognózist és megelőzni a szívinfarktus és a hirtelen halál bekövetkezését, és ennek megfelelően megnövelni a várható élettartamot.
2. Csökkentse az anginás rohamok gyakoriságát és intenzitását, és ezáltal javítsa a beteg életminőségét.

Kezelési taktika

Nem gyógyszeres kezelés:
1. A beteg tájékoztatása és oktatása.

2. A dohányzás abbahagyása.

3. Egyéni ajánlások a megengedett fizikai aktivitásra az angina pectoris FC -jétől és az LV funkció állapotától függően. A testmozgás ajánlott a TFN növekedéséhez, a tünetek csökkenéséhez vezetnek, és jótékony hatással vannak a BW -re, a lipidszintekre, a vérnyomásra, a glükóztoleranciára és az inzulinérzékenységre. Mérsékelt terhelés 30-60 percig, heti 5 napon keresztül, az angina pectoris FC-jétől függően (gyaloglás, könnyű kocogás, úszás, kerékpározás, síelés).

4. Ajánlott étrend: ételek széles választékának fogyasztása; az élelmiszer kalóriatartalmának ellenőrzése az elhízás elkerülése érdekében; fokozott gyümölcs- és zöldségfogyasztás, valamint teljes kiőrlésű gabonák és kenyerek, halak (különösen zsíros fajták), sovány hús és alacsony zsírtartalmú tejtermékek; helyettesítse a telített zsírokat és transzzsírokat növényi és tengeri forrásokból származó egyszeresen telítetlen és többszörösen telítetlen zsírokkal, és csökkentse az összes zsírt (amelynek kevesebb mint egyharmadát telítettnek kell lennie) az összes elfogyasztott kalória kevesebb, mint 30% -ára, és csökkentse a sóbevitelt a vérnyomásban. A 25 kg / m alatti testtömeg -index (BMI) normálisnak tekinthető, és 30 kg / m 2 vagy annál nagyobb BMI -vel, valamint férfiaknál 102 cm -nél nagyobb vagy 88 cm -nél nagyobb derékbőséggel ajánlott fogyást javasol. nőknél, mivel a fogyás számos elhízással kapcsolatos kockázati tényezőt javíthat.

5. Az alkohollal való visszaélés elfogadhatatlan.

6. Egyidejű betegségek kezelése: magas vérnyomás esetén - a célvérnyomás elérése<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Ajánlások a szexuális tevékenységre - a szexuális együttlét provokálhatja az angina pectoris kialakulását, ezért előtte bevehető a nitroglicerin. Foszfodiészteráz inhibitorok: a szexuális diszfunkció kezelésére használt szildenafilt (Viagra), tadafilt és vardenafilt nem szabad retardált nitrátokkal együtt alkalmazni.

Gyógyszeres kezelés
Az angina pectorisban szenvedő betegek prognózisát javító gyógyszerek:
1. Véralvadásgátló gyógyszerek:
- acetilszalicilsav (75-100 mg / nap dózis- hosszú távú).
- aszpirin -intoleranciában szenvedő betegeknél a napi 75 mg klopidogrél az aszpirin alternatívájaként javallt
- kettős vérlemezke -gátló terápiát aszpirinnel és ADP -receptor -antagonisták (klopidogrél, tikagrelor) orális alkalmazását legfeljebb 12 hónappal a 4KB után kell alkalmazni, a BMS -betegek szigorú minimumával - 1 hónap, DES -betegeknél - 6 hónap.
- a gyomor védelmét protonpumpa -gátlók alkalmazásával kell elvégezni a kettős vérlemezke -gátló kezelés során azoknál a betegeknél, akiknél magas a vérzés kockázata.
- olyan betegeknél, akiknek egyértelmű indikációik vannak az orális antikoagulánsok alkalmazására (pitvarfibrilláció a CHA2DS2-VASc skálán ≥2 vagy mechanikus szelepprotézisek jelenléte), ezeket a vérlemezke-gátló kezelés mellett kell alkalmazni.

2. Lipidcsökkentő gyógyszerek, amelyek csökkentik az LDL-koleszterinszintet:
- Sztatinok. A koszorúér-betegségben leginkább tanulmányozott sztatinok az 10-40 mg atorvasztatin és a 5-40 mg rozuvasztatin. Bármelyik sztatin adagját növelni kell, 2-3 hetes intervallum betartásával, mivel a gyógyszer optimális hatása ebben az időszakban érhető el. A célszintet az LDL -C határozza meg - kevesebb, mint 1,8 mmol / l. Ellenőrző mutatók a sztatinok kezelésében:
- kezdetben vérvizsgálatot kell végezni a lipidprofilra, ACT, ALT, CPK -ra.
- 4-6 hetes kezelés után fel kell mérni a kezelés toleranciáját és biztonságosságát (beteg panaszai, ismételt vérvizsgálatok a lipidekre, ACT, ALT, CPK).
- az adagok titrálásakor mindenekelőtt a kezelés toleranciájától és biztonságától, másodsorban a cél lipidszintek elérésétől függ.
- több mint 3 VPN májtranszamináz aktivitásának növekedésével ismét meg kell ismételni a vérvizsgálatot. Szükséges kizárni a hyperenzymemia egyéb okait: az előző napi alkoholfogyasztást, cholelithiasisot, a krónikus hepatitis súlyosbodását vagy más elsődleges és másodlagos májbetegségeket. A CPK aktivitás növekedésének oka a vázizmok károsodása lehet: az előző napi intenzív fizikai aktivitás, intramuszkuláris injekciók, polymyositis, izomdisztrófiák, trauma, műtét, szívizom károsodás (MI, myocarditis), hypothyreosis, CHF.
- ACT, ALT> 3 VLN, CPK> 5 VLN indikátorokkal a sztatinok törlődnek.
- A koleszterin bélben történő felszívódásának gátlója - ezetimib naponta egyszer 5-10 mg - gátolja az étel és az epe koleszterin felszívódását a vékonybél villás hámjában.

Az ezetimib kinevezésére vonatkozó jelzések:
- monoterápia formájában az FHC heterozigóta formájú betegek kezelésére, akik nem tolerálják a sztatinokat;
- sztatinokkal kombinálva FHC heterozigóta formájú betegeknél, ha az LDL-C szint továbbra is magas (több mint 2,5 mmol / l) a legmagasabb statin dózisok (szimvasztatin 80 mg / nap, 80 mg atorvasztatin) mellett / nap), vagy a nagy dózisú sztatinok rossz tolerálhatósága. A fix kombináció az Ineji készítmény, amely - 10 mg ezetimibet és 20 mg szimvasztatint tartalmaz egy tablettában.

3. β-blokkolók
A gyógyszerek ezen csoportjának pozitív hatásai a szívizom oxigénigényének csökkenésén alapulnak. A Bl-szelektív blokkolók közé tartoznak: atenolol, metoprolol, biszoprolol, nebivolol, nem szelektív-propranolol, nadolol, karvedilol.
A β -blokkolókat előnyben kell részesíteni koszorúér -betegségben szenvedő betegeknél, akiknél: 1) szívelégtelenség vagy bal kamrai diszfunkció van jelen; 2) egyidejű artériás hipertónia; 3) szupraventrikuláris vagy kamrai aritmiák; 4) elhalasztott szívinfarktus; 5) egyértelmű kapcsolat van a fizikai aktivitás és az anginás roham kialakulása között
Ezen gyógyszerek stabil angina pectorisban kifejtett hatására csak akkor lehet számítani, ha felírásukkor a β-adrenerg receptorok egyértelmű blokádját érik el. Ehhez meg kell tartani a nyugalmi pulzusszámot 55-60 ütés / perc között. Kifejezettebb angina pectorisban szenvedő betegeknél a pulzusszám 50 ütésre / percre csökkenthető, feltéve, hogy az ilyen bradycardia nem okoz kellemetlen érzéseket, és nem alakul ki AV blokk.
A metoprolol-szukcinát naponta kétszer 12,5 mg, ha szükséges, kétszeres használat esetén az adagot napi 100-200 mg-ra emelve.
Biszoprolol - kezdve 2,5 mg -os dózissal (meglévő CHF dekompenzációval - 1,25 mg -ról), és szükség esetén 10 mg -ra növelve, egyetlen találkozóval.
Karvedilol - kezdő adag 6,25 mg (hipotenzióval és 3,125 mg CHF tünetekkel) reggel és este, fokozatosan 25 mg -ra növelve.
Nebivolol - kezdve 2,5 mg -os adaggal (meglévő CHF dekompenzációval - 1,25 mg -ról), és szükség esetén napi egyszer 10 mg -ra növelve.

Abszolút ellenjavallatok a béta-blokkolók kinevezésére koszorúér-betegségben-súlyos bradycardia (pulzusszám kevesebb, mint 48-50 percenként), atrioventricularis blokk 2-3 fok, beteg sinus-szindróma.

Relatív ellenjavallatok- bronchiális asztma, COPD, akut szívelégtelenség, súlyos depresszió, perifériás érbetegség.

4. ACE -gátlók vagy ARA II
Az ACE -gátlókat szívkoszorúér -betegségben szenvedő betegeknek írják fel szívelégtelenség, artériás magas vérnyomás, cukorbetegség jeleinek jelenlétében, és a kinevezésükre vonatkozó abszolút ellenjavallatok hiányában. A gyógyszereket bizonyítottan befolyásolják a hosszú távú prognózisban (ramipril 2,5-10 mg naponta egyszer, perindopril 5-10 mg naponta egyszer, fosinopril 10-20 mg naponta, zofenopril 5-10 mg stb.) . ACE-gátlók intoleranciája esetén angiotenzin II receptor antagonisták írhatók fel, amelyek bizonyítottan pozitív hatással vannak az IHD hosszú távú prognózisára (valzartán 80-160 mg).

5. Kalcium antagonisták (kalciumcsatorna -blokkolók).
Nem ők a fő szerek a koszorúér -betegség kezelésében. Enyhítheti az angina pectoris tüneteit. A túlélésre és a szövődmények arányára gyakorolt hatást a béta-blokkolókkal ellentétben nem bizonyították. Ezeket a b-blokkolók kinevezésének ellenjavallataira vagy azok nem megfelelő hatékonyságára írják fel velük kombinálva (dihidropiridinekkel, kivéve a rövid hatású nifedipint). Egy másik jelzés a vasospasztikus angina.
Jelenleg a stabil hatású angina pectoris kezelésére általában hosszú hatású CCB-ket (amlodipint) javasolnak; másodvonalbeli gyógyszerekként alkalmazzák, ha a tünetek b-blokkolók és nitrátok esetén továbbra is fennállnak. A CCB -t előnyben kell részesíteni egyidejűleg: 1) obstruktív tüdőbetegségek; 2) sinus bradycardia és az atrioventricularis vezetés súlyos megsértése; 3) angina variáns (Prinzmetal).

6. Kombinált terápia (fix kombinációk) a stabil angina pectoris II-IV FC-s betegeket a következő indikációk szerint végezzük: a hatékony monoterápia kiválasztásának lehetetlensége; a monoterápia hatásának fokozásának szükségessége (például a beteg fokozott fizikai aktivitásának időszakában); a kedvezőtlen hemodinamikai változások korrekciója (például a dihidropiridin -csoport vagy a nitrátok által okozott tachycardia); angina pectoris és magas vérnyomás vagy szívritmuszavar kombinációjával, amelyet nem kompenzálnak monoterápia esetén; a monoterápiás betegek általánosan elfogadott AA -dózis -intoleranciája esetén (a kívánt AA -hatás elérése érdekében a gyógyszerek kis adagjai kombinálhatók; a fő AA -gyógyszerek mellett más szereket is előírnak (káliumcsatorna -aktivátorok) , ACE -gátlók, vérlemezke -gátlók).
Az AA -terápia során törekedni kell az anginális fájdalom szinte teljes megszüntetésére és a beteg normális tevékenységre való visszatérésére. A terápiás taktika azonban nem minden betegnél adja meg a kívánt hatást. Egyes betegeknél, akiknél a koszorúér -betegség súlyosbodik, néha súlyosbodik az állapot súlyossága. Ezekben az esetekben a szívsebészek konzultációja szükséges ahhoz, hogy a beteg szívműtétet végezzen.

Az anginás fájdalom enyhítése és megelőzése:
Az angianinális terápia tüneti problémákat old meg az egyensúly helyreállításában a szívizom oxigénszükséglete és oxigénellátása között.

Nitrátok és nitrát-szerűek. Az angina pectoris támadásának kialakulásával a betegnek le kell állítania a fizikai aktivitást. A választott gyógyszer a nitroglicerin (NTG és belélegzett formái) vagy rövid hatású izoszorbid-dinitrát szublingválisan. Az angina profilaxist különböző nitrátok formáival érik el, beleértve az orális izoszorbid-di- vagy mononitrát tablettákat vagy (ritkábban) naponta egyszeri transzdermális nitroglicerin tapaszt. A nitrátokkal való hosszú távú terápiát korlátozza a velük szembeni tolerancia kialakulása (azaz a gyógyszer hatékonyságának csökkenése hosszan tartó, gyakori használattal), amely néhány betegnél megjelenik, és az elvonási szindróma - amikor a gyógyszert hirtelen abbahagyják (a koszorúér -betegség súlyosbodásának tünetei).
A tolerancia kialakulásának nemkívánatos hatása megelőzhető, ha több órás nitrátmentes rést hoz létre, általában a beteg alvása közben. Ezt rövid hatású nitrátok vagy retard mononitrátok speciális formáinak szakaszos adagolásával érik el.

Ha csatornagátlók.
A sinuscsomó -sejtek If csatornáinak gátlói - a szinuszritmust szelektíven csökkentő ivabradin kifejezett antianginális hatással rendelkezik, hasonlóan a b -blokkolók hatásához. Ajánlott azoknak a betegeknek, akiknek ellenjavallatai vannak a b-blokkolók ellen, vagy ha mellékhatások miatt nem tudják szedni a b-blokkolókat.

Javaslatok farmakoterápiára a stabil angina pectorisban szenvedő betegek prognózisának javítása érdekében
I. osztály:
1. Acetilszalicilsav 75 mg / nap. minden betegnél ellenjavallatok hiányában (aktív gyomor -bélrendszeri vérzés, allergia vagy aszpirin intolerancia) (A).
2. Sztatinok minden koszorúér -betegségben (A) szenvedő betegnél.
3. ACE -gátlók artériás magas vérnyomás, szívelégtelenség, bal kamrai diszfunkció, szívizominfarktus és bal kamra diszfunkció vagy cukorbetegség (A) jelenlétében.
4. β-AB betegekben szívinfarktus vagy szívelégtelenség (anamnézis) után.
IIa. Osztály:
1. ACE -gátlók minden angina pectorisban szenvedő betegnél, akiknél megerősített a szívkoszorúér -betegség diagnózisa (B).
2. A klopidogrél az aszpirin alternatívájaként stabil angina pectorisban szenvedő betegeknél, akik például allergia miatt nem vehetik be az aszpirint (B).
3. Sztatinok nagy dózisban, nagy kockázat jelenlétében (kardiovaszkuláris mortalitás> 2% évente) bizonyított koszorúér -betegségben szenvedő betegeknél (B).
IIb osztály:
1. Alacsony nagy sűrűségű lipoproteinek vagy magas trigliceridszintű fibrátok cukorbetegségben vagy metabolikus szindrómában (B) szenvedő betegeknél.

Ajánlások antianginális és / vagy ischaemiás terápiára stabil angina pectorisban szenvedő betegeknél.
I. osztály:
1. Rövid hatású nitroglicerin az angina pectoris és a szituációs profilaxis enyhítésére (a betegeknek megfelelő utasításokat kell kapniuk a nitroglicerin használatáról) (B).
2. Értékelje a β, -AB hatékonyságát, és titrálja annak dózisát a maximális terápiás dózisra; értékelje a hosszú hatástartamú gyógyszer alkalmazásának megvalósíthatóságát (A).
3. A β-AB gyenge toleranciája vagy alacsony hatékonysága esetén írjon fel monoterápiát AK (A), hosszú hatású nitráttal (C).
4. Ha a β-AB monoterápia nem elég hatékony, adjon hozzá AA (B) dihidropiridint.
IIa. Osztály:
1. A β -AB gyenge toleranciája esetén írjon fel a szinuszcsomó I csatornájának gátlóját - ivabradint (B).
2. Ha az AK-val végzett monoterápia vagy az AK-val és β-AB-vel kombinált terápia hatástalan, cserélje ki az AK-t hosszabb nitrátra. Kerülje a nitráttolerancia kialakulását (C).
IIb osztály:
1. A metabolikus hatású gyógyszereket (trimetazidin MB) fel lehet írni a standard gyógyszerek antianginális hatékonyságának fokozására, vagy azok alternatívájaként intolerancia vagy ellenjavallatok esetén (B).

Alapvető gyógyszerek
Nitrátok
- Nitroglicerin fül. 0,5 mg
- Izoszorbid -mononitrát kupak. 40 mg
- Izoszorbid -mononitrát kupak. 10-40 mg
Bétablokkolók
- 25 mg metoprolol -szukcinát
- Bisoprolol 5 mg, 10 mg
AIF inhibitorok
- Ramipril fül. 5 mg, 10 mg
- 7,5 mg zofenopril (CKD esetén előnyös - GFR kevesebb, mint 30 ml / perc)
Véralvadásgátló szerek
- Acetilszalicilsav fül. bevont 75, 100 mg
Lipidcsökkentő gyógyszerek
- Rosuvastatin fül. 10 mg

További gyógyszerek
Nitrátok
- Izoszorbid -dinitrát fül. 20 mg
- Izoszorbid -dinitrát aeroszusz adag
Bétablokkolók
- karvedilol 6,25 mg, 25 mg
Kalcium antagonisták
- Amlodipin fül. 2,5 mg
- Diltiazem kupak. 90 mg, 180 mg
- Verapamil fül. 40 mg
- Nifedipine fül. 20 mg
AIF inhibitorok
- Perindopril fül. 5 mg, 10 mg
- Captopril fül. 25 mg
Angiotenzin II receptor antagonisták
- Valsartan fül. 80 mg, 160 mg
- Candesartan fül. 8 mg, 16 mg
Véralvadásgátló szerek
- Clopidogrel fül. 75 mg
Lipidcsökkentő gyógyszerek
- Atorvasztatin fül. 40 mg
- Fenofibrate fül. 145 mg
- Tofisopam fül. 50 mg
- Diazepam fül. 5 mg
- Diazepam erősítő 2 ml
- Spironolakton fül. 25 mg, 50 mg
- Ivabradine fül. 5 mg
- Trimetazidin fül. 35 mg
- Ezomeprazol liofilizátum erősítő. 40 mg
- Ezomeprazol fül. 40 mg
- Pantoprazol fül. 40 mg
- 0,9% -os nátrium -klorid oldat 200 ml, 400 ml
- Dextróz 5% -os oldat 200 ml, 400 ml
- Dobutamin * (terhelési tesztek) 250 mg / 50 ml
Jegyzet:* A Kazah Köztársaságban nem bejegyzett, egyszeri behozatali engedély alapján behozott gyógyszerek (a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának 2012. december 27-i rendelete, 903. sz. „A garantált ingyenes orvosi ellátás 2013 -ra ”).

Műtéti beavatkozás
A stabil angina pectoris invazív kezelése elsősorban olyan betegeknél javasolt, akiknél nagy a szövődmények kockázata. a revaszkularizáció és a gyógyszeres kezelés nem különbözik a miokardiális infarktus és a mortalitás gyakoriságában. A PCI (stentelés) és a gyógyszeres kezelés hatékonyságát több meta-elemzésben és egy nagy RCT-ben hasonlították össze. A legtöbb metaanalízisben nem csökkent a mortalitás, nem nőtt a nem halálos periprocedurális MI kockázata, és nem csökkent a PCI utáni revaszkularizáció igénye.
Léggömb angioplasztika és stent elhelyezés kombinálva a restenosis megelőzésére. A citosztatikumokkal (paklitaxel, szirolimusz, everolimusz és mások) bevont sztentek csökkentik a restenosis és az ismételt revaszkularizáció gyakoriságát.
Ajánlott olyan stenteket használni, amelyek megfelelnek az alábbi előírásoknak:
Gyógyszert eluáló koszorúér -stent
1. Baolon-bővíthető stent, gyógyszerrel eluáló everolimusszal egy gyorsan változó adagolórendszeren, 143 cm hosszú. Matera kobalt-króm ötvözet L-605, falvastagság 0,0032 ". Léggömb anyaga-Pebax. Átjárási profil 0,041". A proximális tengely 0,031 ", a távoli tengely 034". A névleges nyomás 2,25-2,75 mm esetén 8 atm, 3,0-4,0 mm esetén 10 atm. Szakadási nyomás - 18 atm. Hossza 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 mm. Átmérő: 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Méretek kérésre.
2. A stent anyaga kobalt-króm ötvözet L-605. Henger anyaga - Fulcrum. Zotarolimusz gyógyszer és BioLinx polimer keverékével bevonva. Cellavastagság 0,091 mm (0,0036 "). Szállítási rendszer 140 cm hosszú. Proximális tengelyméret 0,69 mm, disztális tengely 0,91 mm. Névleges nyomás: 9 atm. Szakadási nyomás 16 atm. 2,25-3,5 mm, 15 atm átmérőhöz. 4,0 mm. Méretek: átmérő 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 és a stent hossza (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Stent anyaga - platina -króm ötvözet. A platina részesedése az ötvözetben legalább 33%. A nikkel aránya az ötvözetben nem haladja meg a 9%-ot. A stent falainak vastagsága 0,0032 ". A stent gyógyszerbevonata két polimerből és egy gyógyszerből áll. A polimer bevonat vastagsága 0,007 mm. A sztent profilja a szállító rendszeren nem több, mint 0,042 "(3 mm átmérőjű stenthez). A kibővített stentcella maximális átmérője legalább 5,77 mm (3,00 mm átmérőjű stent esetén). Stent átmérő - 2,25 mm; 2,50 mm; 2,75 mm; 3,00 mm; 3,50 mm, 4,00 mm. Rendelhető stenthossz - 8 mm, 12 mm, 16 mm, 20 mm, 24 mm, 28 mm, 32 mm, 38 mm. Névleges nyomás - legalább 12 atm. Végső nyomás - legalább 18 atm. A stent bejuttató rendszerének ballon hegyének profilja nem több, mint 0,017 ". A ballonkatéter működési hossza, amelyre a stent fel van szerelve, nem kevesebb, mint 144 cm. A ballon hegyének hossza - Iridium ötvözet A sugárzást nem mutató jelölők hossza 0,94 mm.
4. Stent anyaga: kobalt-króm ötvözet, L-605. Passzív bevonat: amorf szilikon-karbid, aktív bevonat: biológiailag lebomló polilaktid (L-PLA, Poly-L-tejsav, PLLA), beleértve a Sirolimus-t. A 2,0-3,0 mm névleges átmérőjű stent keret vastagsága nem haladja meg a 60 µm-t (0,0024 "). Keresztelő stentprofil - 0,994 mm. 0,09 hüvelyk. Stent hossza: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 mm. A stent névleges átmérője: 2,25 / 2,5 / 2,75 / 3,0 / 3,5 / 4,0 mm. Disztális végátmérő ( belépési profil) - 0,017 "(0,4318 mm). A katéter működési hossza 140 cm, a névleges nyomás 8 atm. A ballon számított repedési nyomása 16 atm. A sztent átmérője 2,25 mm 8 atmoszféra nyomáson: 2,0 mm. A sztent átmérője 2,25 mm 14 atmoszféra nyomáson: 2,43 mm.

Nincs kábítószer -eluáló koszorúér -stent
1. Léggömbvel bővíthető stent gyors szállító rendszeren 143 cm Stent anyaga: nem mágneses kobalt-króm ötvözet L-605. Henger anyaga - Pebax. Falvastagság: 0,0813 mm. Átmérők: 2,0, 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Hosszúságok: 8, 12, 15, 18, 23, 28 mm. Stent-on-ballon profile 0,040 " (stent 3,0x18 mm). A ballon munkafelületének hossza a stent szélein túl (ballon túlnyúlás) legfeljebb 0,69 mm. Megfelelés: névleges nyomás (NP) 9 atm., Tervezési felszakítási nyomás (RBP) 16 atm.
2. A stent anyaga kobalt-króm ötvözet L-605. Cellavastagság 0,091 mm (0,0036 "). Szállítási rendszer 140 cm hosszú. Proximális tengelyméret 0,69 mm, disztális tengely 0,91 mm. Névleges nyomás: 9 atm. Szakadási nyomás 16 atm. 2,25-3,5 mm, 15 atm átmérőhöz. 4,0 mm. Méretek: átmérő 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 és a stent hossza (mm) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Stent anyaga - rozsdamentes acél 316L 145 cm hosszú gyors szállító rendszeren M bevonattal ellátott disztális tengely (kivéve a stentet). A szállítórendszer kialakítása egy hárompengés léggömbhajó. Stent falvastagság, legfeljebb 0,08 mm. A stent kialakítása nyitott cellás. Alacsony profilú, 0,038 hüvelykes 3,0 mm -es sztenthez. Lehetőség van 1,42 mm -es azonosítójú 0,056 hüvelykes vezető katéter használatára. Névleges hengernyomás 9 atm 4 mm átmérőnél és 10 atm 2,0-3,5 mm átmérőnél; repedési nyomás 14 atm. A proximális tengely átmérője 2,0 Fr, a disztális tengely 2,7 Fr, Átmérő: 2,0; 2,25; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 8 -as hossz; tíz; 13; 15; tizennyolc; húsz; 23; 25; 30 mm.
A gyógyszeres terápiához képest a koszorúerek tágulása nem vezet a mortalitás csökkenéséhez és a miokardiális infarktus kockázatához stabil angina pectorisban szenvedő betegeknél, de növeli a terheléstoleranciát, csökkenti az angina pectoris és a kórházi kezelések előfordulását. A PCI előtt a beteg telítő adag klopidogrélt (600 mg) kap.
A gyógyszert nem eluáló stentek beültetése után 12 hétig ajánlott kombinált terápia 75 mg / nap aszpirinnel. és 75 mg / nap klopidogrél, majd folytassa az aszpirin szedését. Ha gyógyszert eluáló stentet ültetnek be, a kombinált terápia 12-24 hónapig folytatódik. Ha az érrendszeri trombózis kockázata magas, akkor két vérlemezke -gátló szerrel végzett terápia több mint egy évig folytatható.
A vérlemezke -gátló szerekkel történő kombinált terápia más kockázati tényezők jelenlétében (életkor> 60 év, kortikoszteroidok / NSAID -ok szedése, diszpepszia vagy gyomorégés) profilaktikus protonpumpa -gátlókat (pl. Rabeprazol, pantoprazol stb.) Igényel.

Ellenjavallatok a szívizom revaszkularizációjához.
-CA határeset szűkülete (50-70%), kivéve az LCA törzsét, és a nem invazív vizsgálat során a miokardiális ischaemia jeleinek hiánya.
- jelentéktelen CA stenosis (< 50%).
- 1 vagy 2 koszorúér szűkületben szenvedő betegek, anélkül, hogy az elülső leszálló artéria kifejezett proximalis szűkülete lenne, akiknek enyhe angina pectoris tünetei vannak vagy nincsenek tüneteik, és nem kaptak megfelelő gyógyszeres kezelést.
- A szövődmények vagy a halál magas működési kockázata (esetleges halálozás> 10-15%), kivéve, ha ezt ellensúlyozza a túlélés vagy a QoL várható jelentős javulása.

Koszorúér bypass oltás
A CABG -nek két indikációja van: jobb prognózis és csökkent tünetek. A halálozás és a szívinfarktus kialakulásának kockázatának csökkentése nem bizonyított meggyőzően.
Szívsebész konzultációra van szükség a sebészeti revaszkularizáció indikációinak meghatározásához kollegiális döntés keretében (kardiológus + szívsebész + aneszteziológus + intervenciós kardiológus).

7. táblázat - A revaszkularizáció indikációi stabil angina pectorisban vagy látens ischaemiában szenvedő betegeknél

	Az iszkémiás szívbetegség anatómiai alpopulációja	A bizonyítékok osztálya és szintje
Az előrejelzés javítása érdekében	Az LCA törzs sérülése> 50% A PNA proximális részének sérülése> 50% 2 vagy 3 koszorúér károsodása károsodott LV funkcióval Bizonyítottan elterjedt ischaemia (> 10% LV) Egy járható hajó sérülése> 500 Az egyik ér sérülése a PNA proximális részének bevonása nélkül és az ischaemia> 10%	.А .А IB IB IC IIIA
A tünetek enyhítésére	Bármilyen> 50% -os stenosis, amelyet angina vagy angina ekvivalens kísér, és amely OMT mellett fennáll Légszomj / krónikus szívelégtelenség és ischaemia> az artériás stenosis által szállított LV> 10% -a (> 50%) A tünetek hiánya a HTA hátterében	IA

OMT = optimális gyógyszeres terápia;

PRK = töredékes véráram -tartalék;
PNA = elülső leszálló artéria;
LCA = bal koszorúér;
PCB = perkután koszorúér -beavatkozás.

Ajánlások a szívizom revaszkularizációjára a stabil angina pectorisban szenvedő betegek prognózisának javítása érdekében
I. osztály:
1. Koszorúér bypass grafting a bal koszorúér fő törzsének súlyos szűkületével vagy a bal leszálló és a cirkuláris koronária artériák proximális szegmensének jelentős szűkületével (A).
2. Szívkoszorúér bypass grafting 3 fő koszorúér súlyos proximalis stenosisában, különösen azoknál a betegeknél, akiknek csökkent a bal kamrai funkciója vagy gyorsan kialakuló vagy elterjedt reverzibilis myocardialis ischaemia a funkcionális vizsgálatok során (A).
3. A koszorúér bypass grafting egy vagy 2 koszorúér szűkületében, a proximális bal elülső leszálló artéria súlyos szűkületével és reverzibilis miokardiális iszkémiával kombinálva, nem invazív vizsgálatokban (A).
4. Szívkoszorúér-bypass-átültetés súlyos koszorúér-szűkületek esetén, a bal kamra működésének károsodásával és életképes szívizom jelenlétével kombinálva, nem invazív tesztek szerint (B).
II a osztály:
1. Szívkoszorúér bypass grafting egy vagy 2 koszorúér szűkületével anélkül, hogy a bal elülső leszálló artéria kifejezetten szűkült volna hirtelen halál vagy tartós kamrai tachycardia esetén (B).
2. Szívkoszorúér bypass -átültetés súlyos koszorúér -szűkülettel, diabetes mellitusban szenvedő betegeknél, akiknél a reverzibilis myocardialis ischaemia jeleit határozzák meg a funkcionális vizsgálatok során (C).

Megelőző intézkedések
A legfontosabb életmódbeli beavatkozások közé tartozik a dohányzás abbahagyása és a szigorú vérnyomás -szabályozás, az étrendi tanácsok és a testsúlykontroll, valamint a fizikai aktivitás ösztönzése. Bár a háziorvosok lesznek felelősek e betegpopuláció hosszú távú kezeléséért, ezek az intézkedések nagyobb valószínűséggel valósulnak meg, ha a kórházi tartózkodás alatt kezdeményezik őket. Ezenkívül az életmódváltás előnyeit és fontosságát el kell magyarázni és fel kell ajánlani a betegnek - aki kulcsszereplő - a kiírás előtt. Az élet szokásait azonban nem könnyű megváltoztatni, ezek végrehajtása és nyomon követése hosszú távú törekvés. E tekintetben kritikus fontosságú a kardiológus és a háziorvos, ápolók, rehabilitációs szakemberek, gyógyszerészek, táplálkozási szakemberek, gyógytornászok közötti szoros együttműködés.

A dohányzásról való leszokáshoz
Azok a betegek, akik leszoktak a dohányzásról, csökkentették halálozásukat azokhoz képest, akik tovább dohányoztak. A dohányzásról való leszokás a leghatékonyabb az összes másodlagos megelőző intézkedés közül, ezért mindent meg kell tenni ennek elérése érdekében. Gyakori azonban, hogy a betegek a kiürítés után újra dohányoznak, és a rehabilitációs időszakban folyamatos támogatásra és tanácsokra van szükség. A nikotinhelyettesítők, a buproprion és az antidepresszánsok használata hasznos lehet. A dohányzásról való leszokás jegyzőkönyvét minden kórháznak el kell fogadnia.

Diéta és súlyszabályozás
A megelőzési irányelvek jelenleg a következőket javasolják:
1. racionális kiegyensúlyozott étrend;
2. az élelmiszerek kalóriatartalmának ellenőrzése az elhízás elkerülése érdekében;
3. a gyümölcsök és zöldségek, valamint a teljes kiőrlésű gabonafélék, a hal (különösen a zsíros fajták), a sovány hús és az alacsony zsírtartalmú tejtermékek fogyasztásának növekedése;
4. Cserélje le a telített zsírokat növényi és tengeri forrásokból származó egyszeresen telítetlen és többszörösen telítetlen zsírokra, és csökkentse az összes zsírt (amelynek kevesebb mint egyharmadát kell telítenie) a teljes kalóriabevitel 30% -ára;
5. A sóbevitel korlátozása egyidejű artériás hipertóniával és szívelégtelenséggel.

Elhízottság egyre növekvő probléma. A jelenlegi EOC irányelvek a 25 kg / m 2 alatti testtömeg -indexet (BMI) határozzák meg optimális szintként, és 30 kg / m 2 vagy annál nagyobb BMI -vel, valamint több derékbőséggel rendelkező fogyást javasolnak. férfiaknál 102 cm -nél, nőknél pedig 88 cm -nél nagyobb, mivel a fogyás javíthatja az elhízással kapcsolatos számos kockázati tényezőt. A súlycsökkenés azonban önmagában nem csökkenti a halálozást. Testtömeg -index = súly (kg): magasság (m 2).

A fizikai aktivitás
A rendszeres testmozgás előnyös a stabil koszorúér -betegségben szenvedő betegek számára. A betegeknél csökkentheti az életveszélyes betegségekhez kapcsolódó szorongás érzését és növelheti az önbizalmat. Javasoljuk, hogy hetente legalább ötször végezzen harminc perces közepes intenzitású aerobik edzést. A gyakorlat csúcsteljesítményének növelésének minden lépése 8-14%-kal csökkenti az összes okból származó halálozás kockázatát.

Vérnyomás szabályozás
A farmakoterápia (béta -blokkolók, ACE -gátlók vagy ARB -k - angiotenzin -receptor -blokkolók) az életmódbeli változtatások (csökkentett sóbevitel, fokozott fizikai aktivitás és súlycsökkenés) mellett általában segít elérni ezeket a célokat. További gyógyszeres kezelésre is szükség lehet.

További kezelés:
Stabil angina pectorisban szenvedő betegek rehabilitációja
Az adagolt fizikai aktivitás lehetővé teszi:
- a beteg kardiovaszkuláris rendszerének funkcionális állapotának optimalizálása a szív- és extracardiális kompenzációs mechanizmusok aktiválásával;
- a TFN növelése;
- az iszkémiás szívbetegség progressziójának lassítása, az exacerbációk és szövődmények előfordulásának megelőzése;
- vissza kell állítani a beteget a szakmai munkába, és növelni kell az önkiszolgáló képességét;
- csökkentse az antianginális gyógyszerek adagját;
- javítja a beteg jólétét és életminőségét.

Ellenjavallatok az adagolt fizikai edzés kijelöléséhez a következők:
- instabil angina pectoris;
- szívritmuszavarok: a pitvarfibrilláció vagy pitvari remegés állandó vagy gyakran előforduló paroxizmális formája, parasystole, pacemaker-migráció, gyakori polytopikus vagy csoportos extrasystole, II-III. fokú AV-blokk;
- kontrollálatlan magas vérnyomás (vérnyomás> 180/100 Hgmm);
- az izom -csontrendszer patológiája;
- thromboembolia története.

Pszichológiai rehabilitáció.
Gyakorlatilag minden stabil angina pectorisban szenvedő betegnek pszichológiai rehabilitációra van szüksége. Járóbeteg alapon, szakemberek jelenlétével a leginkább elérhető órák a racionális pszichoterápia, a csoportos pszichoterápia (koszorúér klub) és az autogén képzés. Szükség esetén a betegek pszichotróp gyógyszereket (nyugtatókat, antidepresszánsokat) írhatnak fel.

A rehabilitáció szexuális aspektusa.
Az intimitás stabil angina pectorisban szenvedő betegeknél a szívfrekvencia és a vérnyomás növekedése miatt feltételek adódhatnak az anginás roham kialakulásához. A betegeknek tisztában kell lenniük ezzel, és időben be kell venniük az antianginális gyógyszereket, hogy megelőzzék az anginás rohamokat.
A magas FC angina pectorisban (IIІ-IV) szenvedő betegeknek megfelelően fel kell mérniük képességeiket e tekintetben, és figyelembe kell venniük a CVD kialakulásának kockázatát. A merevedési zavarban szenvedő betegek, orvosával folytatott konzultációt követően, használhatják az 5. típusú foszfodiészteráz inhibitorokat: szildenafilt, vardanafilt, tardanafilt, de figyelembe véve az ellenjavallatokat: hosszantartó nitrátok szedése, alacsony vérnyomás, TFN.

Munkaképesség.
A stabil angina pectorisban szenvedő betegek rehabilitációjának fontos állomása a munkaképességük és a racionális foglalkoztatás felmérése. A stabil angina pectorisban szenvedő betegek munkaképességét elsősorban az FC és a stressztesztek eredményei határozzák meg. Ezenkívül figyelembe kell venni a szívizom összehúzódási képességének állapotát, a CHF jeleinek lehetséges jelenlétét, a miokardiális infarktus történetét, valamint a CAG -mutatókat, amelyek jelzik a koszorúér -betegség számát és mértékét.

Dispensáris megfigyelés.
Valamennyi, stabil angina pectorisban szenvedő beteget, függetlenül az életkortól és az egyidejű betegségek jelenlététől, regisztrálni kell az ambulancián. Közülük ajánlatos kiemelni egy magas kockázatú csoportot: miokardiális infarktus története, instabil időszakok az ischaemiás szívbetegség során, gyakori fájdalommentes myocardialis ischaemia, súlyos szívritmuszavarok, szívelégtelenség, súlyos egyidejű betegségek: cukorbetegség, agyi érbalesetek stb. az EKG, ABPM Holter -monitorozásának jelzései szerint. Lényeges pont a megfelelő gyógyszeres terápia kijelölése és az RF korrekciója.

A kezelés hatékonyságának mutatói, valamint a protokollban leírt diagnosztikai és kezelési módszerek biztonsága:
Az antianginális terápia akkor tekinthető hatékonynak, ha lehetséges az angina pectoris teljes kiküszöbölése, vagy a páciens magasabb FC -ből alacsonyabb FC -be történő áthelyezése a jó QOL fenntartása mellett.

Kórházi ápolás

A kórházi kezelés indikációi
A stabil angina pectoris (III-IV FC) magas funkcionális osztályának fenntartása a teljes gyógyszeres kezelés ellenére.

Információ

Források és irodalom

A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Egészségfejlesztési Szakértői Bizottságának üléseinek jegyzőkönyve, 2013
1. 1. ESC Irányelvek a stabil angina pectoris kezeléséről. European Heart Journal. 2006; 27. (11): I341-8 I. 2. BHOK. Stabil angina pectoris diagnózisa és kezelése. Orosz ajánlások (második felülvizsgálat). Szív- és érrendszer ter. és a profilaxis. 2008; Függelék 4. 3. Ajánlások a szívizom revaszkularizációjához. Európai Kardiológiai Társaság 2010.

Információ

III. A PROTOKOLL VÉGREHAJTÁSÁNAK SZERVEZETI SZEMPONTAI

A protokollfejlesztők listája:
1. Berkinbaev S.F. - Orvostudományok doktora, professzor, a Kardiológiai és Belső Betegségek Kutatóintézetének igazgatója.
2. Dzhunusbekova G.A. - Orvostudományi doktor, a Kardiológiai és Belső Betegségek Kutatóintézetének igazgatóhelyettese.
3. Musagalieva A.T. - Ph.D., a Kardiológiai és Belső Betegségek Kutatóintézetének Kardiológiai Osztályának vezetője.
4. Szalikhova Z.I. - Ifj. Kutató, Kardiológiai Osztály, Kardiológiai és Belső Betegségek Kutatóintézete.
5. Amantaeva A.N. - Ifj. Kutató, Kardiológiai Osztály, Kardiológiai és Belső Betegségek Kutatóintézete.

Véleményezők:
Abseitova SR. - Orvostudományok doktora, a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának kardiológus főorvosa.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat: hiányzó.

A jegyzőkönyv felülvizsgálatának feltételei: A protokollt legalább ötévente felülvizsgálják, vagy a megfelelő betegség, állapot vagy szindróma diagnózisáról és kezeléséről szóló új adatok kézhezvételét követően.

Csatolt fájlok

Figyelem!

Az öngyógyítás helyrehozhatatlan kárt okozhat az egészségben.
A MedElement weboldalán és a "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Betegségek: Terapeuta útmutatója" mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal folytatott személyes konzultációt. Feltétlenül lépjen kapcsolatba egy egészségügyi szolgáltatóval, ha bármilyen egészségügyi állapota vagy tünete van, amely zavarja Önt.
A gyógyszerek kiválasztását és azok adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak az orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
A MedElement webhely és mobil alkalmazások "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információkat nem szabad felhasználni az orvos receptjének jogosulatlan módosítására.
A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget a webhely használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi kárért.

PROFIL BIZOTTSÁG AZ OROSZ SZÖVETSÉG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMÁNAK "PATHOLÓGIAI ANATÓMIÁJA" SPECIALITÁSRA

OROSZ PATHOLOGOANATOMS TÁRSASÁG

FGBNU "AZ EMBERI MORFOLÓGIA KUTATÓ INTÉZETE"

GBOU DPO "OROSZ MEDICAL ACADEMY OF POSTGRADUATE OKTATÁS" AZ OROSZ FEDERÁCIÓ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMÁNAK

Állami Költségvetési Oktatási Felsőfokú Szakképzési Intézmény „MOSZKVA ÁLLAMI ORVOSI-FOGORVOSSÁGI EGYETEM, A.I. EVDOKIMOVA "OROSZORSZÁG Egészségügyi Minisztériuma

GBOU HPE "Orosz Nemzeti Kutató Orvosi Egyetem, amelyet N. I. Pirogovról neveztek el"

GBOU VPO "ELSŐ SAINT-PETERSBURG ÁLLAMI ORVOSI EGYETEM, AKADÉMIKUS UTÁN ELNEVEZETT I.P. PAVLOV "OROSZORSZÁG Egészségügyi Minisztériuma

A megfogalmazás
kóros diagnózis
ischaemiás szívbetegséggel
(IX. osztály, a keringési rendszer betegségei, ICD-10)

Moszkva - 2015

Összeállította:

Frank G.A., Az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa, orvostudományi doktor, professzor, az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium Orosz Orvostudományi Akadémia Állami Költségvetési Oktatási Felsőfokú Szakképzési Intézménye Patológiai Anatómia Tanszékének vezetője, főnök Az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium szabadúszó patológusa, az Orosz Patológus Társaság első alelnöke;

Zayratyants O.V., Orvostudományok doktora, professzor, a Moszkvai Állami Orvostudományi és Fogászati Egyetem Patológiai Anatómia Tanszékének vezetője A.I. Evdokimova, az Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, az orosz alelnöke és a moszkvai Patológus Társaság elnöke;

Shpektor A.V., Az orvostudományok doktora, professzor, a kardiológiai osztály vezetője FPDO GBOU VPO MGMSU A.I. Evdokimova, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, a moszkvai Egészségügyi Minisztérium szabadúszó kardiológusa;

L. V. Kaktursky, Az Orosz Tudományos Akadémia levelező tagja, orvostudományi doktor, professzor, a Szövetségi Állami Költségvetési Tudományos Intézet Emberi Morfológiai Intézetének központi közigazgatási osztályának vezetője, a Roszdravnadzor szabadúszó patológusa, az Orosz Patológus Társaság elnöke ;

Mishnev O.D., Az orvostudományok doktora, professzor, a Patológiai Anatómia és Klinikai Patológiai Anatómia Tanszék vezetője, NI Pirogova, az Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, az Orosz Patológus Társaság alelnöke;

Rybakova M.G., Az orvostudományok doktora, professzor, a Patológiai Anatómia Tanszék vezetője, Állami Költségvetési Felsőfokú Szakképzési Intézmény First St. akad. I. P. Pavlova, az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium, a Szentpétervári Egészségügyi Bizottság szabadúszó patológusa;

Chernyaev A.L., Az orvostudományok doktora, professzor, a szövetségi állami költségvetési intézmény Tüdőgyógyászati Kutatóintézetének patológiai osztályának vezetője, az orosz FMBA;

Orekhov O.O., Az orvostudományok kandidátusa, a 67. számú városi klinikai kórház patológiai osztályának vezetője, a moszkvai városi egészségügyi osztály szabadúszó patológus főorvosa;

A. V. Losev, Az orvostudományok kandidátusa, a Tulai Régió Egészségügyi Minisztériumának Regionális Klinikai Kórház Patológiai Osztályának vezetője, a Tulai Régió Egészségügyi Minisztériumának és az Oroszország Egészségügyi Minisztériumának szabadúszó patológusa. Az Orosz Föderáció kerülete.

Rövidítések

CABG - koszorúér bypass oltás
Ischaemiás szívbetegség
MI - miokardiális infarktus
ICD -10 - A betegségek és a kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása, tizedik felülvizsgálat
MND - a betegségek nemzetközi nómenklatúrája
ACS - akut koszorúér -szindróma
CVD - szív- és érrendszeri betegségek
PCI - perkután koszorúér -beavatkozás

Módszertan

A bizonyítékok gyűjtésére / kiválasztására használt módszerek:

Keresés elektronikus adatbázisokban.

A bizonyítékok gyűjtésére / kiválasztására használt módszerek leírása:

A bizonyítékok minőségének és erejének értékelésére használt módszerek:

- szakértői konszenzus
- az MKB-10 kidolgozása
- az MNS tanulmányozása.

Az ajánlások megfogalmazásához használt módszerek:

Szakértői konszenzus

Konzultáció és szakértői értékelés:

Az előzetes verziót az Oroszország Egészségügyi Minisztériumának "kóros anatómiájával" foglalkozó profilbizottság 2015. február 19 -i ülésén, a Moszkvai Patológus Társaság 2015. április 21 -i ülésén vitatták meg, majd közzétették az Orosz Patológusok Társaságának honlapján (www.patolog.ru) széles vitára, hogy azok a szakemberek, akik nem vettek részt a profilbizottságban és az ajánlások elkészítésében, lehetőséget kapjanak arra, hogy megismerkedjenek velük és megvitassák őket . Az ajánlások végleges jóváhagyását az Orosz Patológus Társaság VIII. Plénumán (2015. május 22-23., Petrozavodsk) hajtották végre.

Munkacsoport:

Az ajánlások végső felülvizsgálata és minőségellenőrzése érdekében a munkacsoport tagjai újra elemezték azokat, és arra a következtetésre jutottak, hogy a szakértők minden észrevételét és észrevételét figyelembe vették, a fejlesztés során a szisztematikus hibák kockázata az ajánlásokat minimálisra csökkentették.

Módszer képlete:

A végső klinikai, patoanatómiai és igazságügyi orvosi diagnózisok megfogalmazására vonatkozó szabályok, a statisztikai nyilvántartási dokumentum kitöltése - a szívkoszorúér -betegség orvosi halotti bizonyítványa az Orosz Föderáció hatályos jogszabályainak és az ICD -10 előírásainak megfelelően. Megtörtént a diagnózis és a diagnosztikai terminológia megfogalmazására vonatkozó hazai szabályok adaptálása az ICD-10 követelményeihez és kódjaihoz.

Használati javallatok:

Egységes szabályok szükségesek a végső klinikai, patoanatómiai és igazságügyi orvosi diagnózis megfogalmazására, a koszorúér-betegségben elhunyt orvosi igazolás nyilvántartásba vételére az Orosz Föderáció hatályos jogszabályainak és az ICD-10 előírásainak megfelelően az egész országban. biztosítani a népesség megbetegedésével és halálával kapcsolatos statisztikai adatok régiók közötti és nemzetközi összehasonlíthatóságát.

Logisztika:

A betegségek és a kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása, tizedik felülvizsgálat (ICD-10), az 1996-2015 közötti módosításokkal.

"" - jóváhagyva az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 1998. 08. 07 -i 241. számú végzésével.

megjegyzés

A klinikai irányelvek a patológusok, igazságügyi szakértők, kardiológusok és más szakterületek orvosai, valamint a klinikai osztályok tanárai, végzős hallgatók, az orvosi egyetemek rezidensei és idősebb hallgatói számára készültek.

Az ajánlások a klinikusok, patológusok és igazságügyi szakértők közötti konszenzus eredményeként születtek, és célja a "koszorúér -betegség" (IHD) csoportkoncepciójában szereplő nosológiai egységek diagnosztizálásának minőségének javítása, és azok statisztikai elszámolása az okok között. a mortalitás a lakosságban. Az ajánlások célja, hogy egységes szabályokat vezessenek be a gyakorlatba a kóros diagnózis megfogalmazására és a koszorúér-betegségben bekövetkezett halálozási orvosi igazolások nyilvántartásba vételére, a 2011. november 21-i 323-FZ. Az Orosz Föderáció állampolgárainak egészségének védelmének alapjairól "és a betegségek és egészségügyi problémák 10. statisztikai osztályozásának (ICD-10) követelményeiről. A szabályok a végső klinikai és igazságügyi orvosi diagnózisokra vonatkoznak, a készítmény alapjául szolgáló általános követelményekkel és a klinikai és szakértői munka során történő összehasonlításuk (összevetés) szükségességével kapcsolatban. Példák a kóros anatómiai diagnózisok felépítésére (megfogalmazására) és az orvosi halotti bizonyítványok nyilvántartására.

A klinikai irányelveket az irodalmi adatok összegzése és a szerzők saját tapasztalatai alapján készítették el. A szerzők tisztában vannak azzal, hogy a diagnózisok felépítése és megfogalmazása a jövőben változhat, ahogy új tudományos ismeretek halmozódnak fel. Ezért annak ellenére, hogy szükség van a kóros diagnózis megfogalmazásának egységesítésére, néhány javaslat vitát válthat ki. E tekintetben a szakemberek bármilyen más véleményét, megjegyzését és kívánságát hálásan fogadják.

Bevezetés

A diagnózis az egészségügy szabványosításának egyik legfontosabb tárgya, az orvosi szolgáltatások minőségének irányításának alapja, az orvos szakmai képesítésének dokumentált bizonyítéka. Az egészségügyi hatóságok által a lakosság morbiditására és halálozására vonatkozó adatok megbízhatósága a diagnózisok megfogalmazására és a halálozási orvosi igazolások kiállítására vonatkozó szabályok egységesítésétől és szigorú betartásától függ. Különösen nagy a patológusokra és igazságügyi szakértőkre háruló felelősség.

Szükségük a következőkre vezethető vissza:

- statisztikai adatok a szív- és érrendszeri betegségek (CVD), koszorúér -betegségek és szívinfarktus (MI) miatti halálozási arányok többszörös és aránytalan meghaladásáról Oroszországban az EU országaival és az USA -val összehasonlítva, amelyek eltérő diagnosztikai és elszámolási megközelítéseket jelezhetnek . Tehát az IHD -csoport betegségeit Oroszországban háromszor gyakrabban választják ki halálozási oknak, mint Európában. Az iszkémiás szívbetegség krónikus formáinak túldiagnosztikája következtében a cardiosclerosis változatai alkotják az összes nosológiai egység túlnyomó többségét (akár 20%-át) - a halál kezdeti okait. Arányuk a halálozások között az IHD -csoportban eléri a 90%-ot, sokszorosan magasabb, mint az EU -ban és az USA -ban az e betegségek okozta halálozási arány. Mesterségesen túlbecsülték a halálozást mind a koszorúér -betegség egészében, elérve a 30% -ot, mind a CVD -ből, meghaladva a 60% -ot minden halálozási ok között, ami 3 -szor magasabb, mint az EU országaiban és az USA -ban.
- az elmúlt években az akut koszorúér -szindróma (ACS) és az MI új definícióinak és osztályozásának bevezetése a nemzetközi klinikai gyakorlatba.
- a WHO szakértői az elmúlt évtizedekben több mint 160 változtatást és frissítést vezettek be az ICD-10-be.
- az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának és az Oroszországi Egészségügyi Minisztériumnak az Egészségügyi Szervezés és Informatizálás Központi Kutatóintézete és a IX. osztály "Keringési rendszer betegségei" szerinti új ajánlások közzététele. "

Szív ischaemia

Ischaemiás szívbetegség (vagy koszorúér -betegség) - csoportos (általános) fogalom, amely magában foglalja az akut vagy krónikus szívizom -iszkémiából (az oxigénellátott vérellátás szintje és a szívizom szükségletének szintje közötti eltérés) eredő kóros folyamatokat (nosológiai formákat), amelyeket görcs, szűkület vagy elzáródás okoz a koszorúereket érelmeszesedésükben.

Az ICD-10 IHD-je a IX. "A keringési rendszer betegségei" osztályba tartozik, amely nagyszámú csoportos (általános) fogalmat és nosológiai egységet egyesít, amelyeket etiológiájuk és patogenezisük alapján, valamint orvosi alapon azonosítottak. és társadalmi kritériumok (sok patogenetikai szempontból az érelmeszesedés, az artériás magas vérnyomás, a cukorbetegség szövődményei). Különösen ilyen a csoport fogalma a koszorúér -betegség. Ez számos nosológiai formát tartalmaz, nevezetesen az angina pectoris, a miokardiális infarktus, a cardiosclerosis stb. Típusait. Az ICD-10-ben még az olyan nosológiai egységeket, mint az akut és visszatérő miokardiális infarktus, felosztják a kóros folyamat lokalizációjával és néhány más kritériummal. külön űrlapokba, amelyeket a kódoláskor figyelembe kell venni.

A magas vérnyomás és a másodlagos artériás hipertónia az őket okozó betegségekkel nem fedezhetők fel önálló nosológiai formaként a diagnózis során, ha az IHD -csoportból származó nosológiai egységeket diagnosztizálják (valamint az agyi érrendszeri betegségek, a bél-, végtag- és más fő artériák).

A IX. Osztály számos kifejezést tartalmaz, például "hipertóniás betegség", "ateroszklerotikus szívbetegség", "múltbeli szívinfarktus" stb. Számukra vannak hazai analógok: "magas vérnyomás" vagy "artériás magas vérnyomás", "atheroscleroticus cardiosclerosis" vagy "diffúz kis fokális cardiosclerosis", "postinfarction cardiosclerosis" vagy "nagy fokális cardiosclerosis". A diagnózis megfogalmazásakor megengedett a hazai besorolásokban elfogadott kifejezések használata, és orvosi halotti bizonyítvány kiadása - analógjaik az ICD -10 -ből a megfelelő kódokkal.

Nem használják diagnózisokban, mivel csoportos és / vagy meg nem határozott kóros állapotokat képviselnek az IHD-ben (az ICD-10-ben adták meg, nem a részletes diagnózishoz): akut ischaemiás szívbetegség, nem meghatározott (I24.9), ateroszklerotikus szív- és érrendszeri betegség, a leírás szerint (I25. 0), krónikus ischaemiás szívbetegség, nem meghatározott (I25.9).

Nem tekinthető alapbetegségnek kóros folyamatok, amelyek a koszorúér-betegség és néhány más nosológiai forma (szindrómák, tünetek) szövődményeit vagy megnyilvánulásait jelentik: az akut miokardiális infarktus jelenlegi szövődményei (I23.0-I23.8), szívelégtelenség (I50), aritmia változatok (I44-I49 ), a veleszületett ritmus- és vezetési zavarok mellett, amelyek halálos aszisztolához vezetnek, a legtöbb kóros folyamat a "szövődmények és rosszul meghatározott szívbetegségek" (I51), akut (de nem krónikus) szívaneurizma, tüdőembólia (tüdőembólia) csoportjából embólia, kivéve azokat a szülészeti gyakorlatokat, amelyekre az ICD-10-ben van egy XV. osztály "Terhesség, szülés és szülés utáni időszak" és a megfelelő kódok), cor pulmonale (akut vagy krónikus), pulmonális hipertónia (kivéve az elsődleges, idiopátiás, amely nosológiai forma), flebotrombózis (de nem tromboflebitisz) stb.

Nosológiai egységként - a fő betegséget halálos kimenetel esetén (a halál kezdeti oka) nem használják a következő kóros folyamatok, amelyek az ICD-10 IX. osztályában az IHD csoportban jelen vannak: koszorúér-trombózis, amely nem vezet miokardiális infarktushoz (I24,0), keringési rendszer rendellenességei orvosi beavatkozások után, máshová nem sorolva (I97).

A koszorúerek atherosclerosisának klinikai diagnózisának címsorában történő bármilyen említéssel célszerű (ha megfelelő érrendszeri vizsgálatokat végeztek, például angiográfiát), és a kóros vagy igazságügyi diagnózisokban meg kell jelölni:

- az egyes artériák lokalizációja és maximális szűkületének mértéke (%-ban),
- az instabil ("könnyen megsérülő") ateroszklerotikus plakkok lokalizációja és sajátosságai (szövődményváltozat).

Ezenkívül célszerű feltüntetni az érelmeszesedés stádiumát és annak mértékét (elváltozási terület). Az atherosclerosisnak 4 szakasza van: I - lipidfoltok, II - lipidfoltok és rostos plakkok, III - lipidfoltok, rostos plakkok és "bonyolult elváltozások" (vérzések a rostos plakkokban, ateromatózis, fekélyük, trombózisos szövődmények), IV - a atherocalcinosis jelenléte már meglévő változásokkal. Az aorta és az artériák atherosclerosisának 3 súlyossági foka van: mérsékelt, az intim terület 25% -ának érzése, kifejezett, az elváltozás területe 25% és 50% között, kifejezett, A sérülés több mint 50%.

Elfogadhatatlan, hogy az "érelmeszesedés" kifejezést az artéria "meszesedése" vagy "szklerózisa" kifejezéssel helyettesítsük, mivel az ilyen elváltozásokat nemcsak atherosclerosis, hanem vasculitis vagy örökletes betegségek is okozhatják.

Az IHD csoport noszológiai egységei kizártak, ha a feltárt szívizomkárosodást (angina pectoris szindróma, MI, cardiosclerosis) nem a koszorúerek érelmeszesedése okozza, hanem más okok (koszorúér és nem koszorúér nekrózis és azok kimenetele). Ilyen esetekben a szívizom károsodását jelzik a diagnózisban az "Alapbetegség szövődményei" címszó alatt, vagy - ha a diagnózis felállításának logikája diktálja - az alapbetegség megnyilvánulásainak részeként.

A diagnózis megfogalmazásakor az IHD -t alkotó nosológiai formák közül kell választania. Elfogadhatatlan, hogy egyidejűleg több ilyen egységet jelezzen a diagnózis különböző rovataiban, például MI a "Fő betegség" rovatban, és infarktus utáni cardiosclerosis - "Egyidejű betegség", vagy posztinfarktus és atheroscleroticus cardiosclerosis, akár egy címsorban is. .

Az ischaemiás szívbetegség modern klinikai besorolása nem felel meg minden morfológiai és ICD-10-nek:

1. Az ischaemiás szívbetegség akut formái:

1.1. Akut (hirtelen) koszorúér -halál;

1.2. Akut koszorúér -szindróma:

1.2.1 .. Instabil angina pectoris;

1.2.2. MI ST-szegmens emelkedése nélkül (nem ST-elevációs miokardiális infarktus-NSTEMI);

1.2.3. ST-elevációs miokardiális infarktus (STEMI) MI.

2. Az ischaemiás szívbetegség krónikus formái:

2.1. Angina pectoris (az instabil kivételével),

2.2. Atheroscleroticus (diffúz kis fókuszú) cardiosclerosis;

2.3. Ischaemiás kardiomiopátia;

2.4. Nagy fokális (posztinfarktus) cardiosclerosis;

2.5. A szív krónikus aneurizmája.

2.6. Egyéb ritka formák (fájdalommentes myocardialis ischaemia stb.).

A "fokális miokardiális disztrófia" kifejezés kizárt a használatból, és nem szerepel az osztályozásokban és az ICD-10-ben("Akut fokális ischaemiás miokardiális disztrófia"), A.L. Mjasnyikov (1965). A diagnózisban e kifejezés helyett az MI -t (mint ischaemiás stádiumát) kell feltüntetni, és nem mindig az IHD részeként.

Az angina pectoris az ICD-10-ben (I20.0-I20.9) foglalt, izolált klinikai nosológiai egységek csoportja. Morfológiai szubsztrátja lehet különféle akut és krónikus változások a szívizomban. Nem alkalmazzák a végső klinikai, halál utáni és igazságügyi diagnózisokban.

Ischaemiás kardiomiopátia(I25.5 kód) - az elhúzódó krónikus myocardialis ischaemia extrém megnyilvánulása diffúz elváltozásával (súlyos diffúz ateroszklerotikus cardiosclerosis, hasonlóan a dilatált kardiomiopátiához). Az iszkémiás kardiomiopátia diagnózisa a bal kamra üregének súlyos tágulásával és a szisztolés funkció csökkenésével jön létre (35% -os vagy annál kisebb ejekciós frakció). Ennek a diagnózisnak a használata csak speciális kardiológiai egészségügyi intézményekben javasolt.

Diagnózis "Krónikus szív aneurizma"(az ICD -10 -ben - "A szív aneurizmája" I25.3 kóddal) nem igényel további jelzést az infarktus utáni cardiosclerosis jelenlétéről, ha az aneurizma falaira korlátozódik. Diagnózis "Infarktus utáni (nagyfokú) cardiosclerosis nem igényel további jelzést az ateroszklerotikus (diffúz kis fókuszú) cardiosclerosis jelenlétéről.

Fájdalommentes szívizom ischaemia(tünetmentes ischaemia, I25.6 kód) diagnosztizálják a betegnél, amikor a szívizom ischaemia epizódjait észlelik az EKG -n, de anginás rohamok hiányában. Az angina pectorishoz hasonlóan a fájdalommentes myocardialis ischaemia sem megjelenhet a végső klinikai, halál utáni vagy igazságügyi diagnózisban.

X szindróma a klinikai diagnózist olyan betegnél állapítják meg, aki anginás rohamok jelenlétében nem észleli a koszorúér -betegséget (angiográfiailag stb.), nincsenek jelei a vasospasmusnak, és az angina pectoris szindróma egyéb okai, amelyek nem szerepelnek a az IHD csoport kizárt. Döbbent szívizom- a szív bal kamrájának diszfunkciója akut ischaemia epizódok után miokardiális nekrózis nélkül (beleértve a miokardiális revaszkularizációt is). "Hibernáló", "alvó" (hibernált) szívizom- a szívkoszorúér -perfúzió hosszan tartó csökkenésének eredménye, a szívizom életképességének fenntartása mellett (de annak kifejezett diszfunkciójával). A diagnózis során az "X szindróma", a "kábult" és a "hibernáló" szívizom kifejezéseket nem használják, nincs rájuk ICD-10 kód.

A külföldi irodalomban kifejezések helyett "Atheroscleroticus cardiosclerosis" és "diffúz kis fokális cardiosclerosis" lényegében hasonló fogalmakat kell használni: "A szívizomsejtek diffúz vagy kis fokális sorvadása intersticiális miokardiális fibrózissal" vagy - Atheroscleroticus szívbetegség. Az utolsó ciklus tartalmazza ICD-10 (I25.1 kód).

Kerülje az atheroscleroticus (diffúz kis fókuszú) vagy a posztinfarktus utáni (nagy fokális) cardiosclerosis indokolatlan túldiagnosztikáját, mint alap- vagy versengő vagy kombinált betegséget. Tehát gyakran ezt a diagnózist tévesen állapítják meg a nem megfelelően szakszerűen elvégzett boncolással és a thanatogenezis felületes elemzésével, különösen az akut halál megfigyeléseiben, amikor a halál valódi elsődleges oka az akut (hirtelen) koszorúér -halál. Szintén fontos megkülönböztetni a barna szívizom atrófiát (súlyos perivascularis szklerózis és myofibrosis) különböző súlyos betegségekben és elhunyt időseknél, valamint a diffúz kis fokális cardiosclerosis -t, mint a koszorúér -betegség egyik formáját. Gyakran a krónikus IHD csoportból származó nosológiai egységeket, amelyek nem játszanak jelentős szerepet a thanatogenezisben, tévesen veszik fel versengő vagy kombinált betegségként. Ezeket az "Egyidejű betegségek" címszó alatt kell felsorolni (1-5. Példa).

Az alapbetegség: Kétoldali fokális konfluens tüdőgyulladás a tüdő VI -X szegmenseiben tályogképződéssel (bakteriológiailag - S. pneumoniae, dátum) J13.
Háttérbetegség: Krónikus alkoholmérgezés több szervi elváltozással:…. (F10.1)
Az alapbetegség szövődményei: Akut általános vénás torlódás. Agyödéma.
Kísérő betegségek: Diffúz kis fokális cardiosclerosis. A szív koszorúérének érelmeszesedése (2. fok, II. Stádium, főként a bal artéria ágainak szűkülete 50%-ig). Az aorta érelmeszesedése (3. fok, IV. Stádium).

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Agyi ödéma.

b) Pneumococcus bilaterális tüdőgyulladás (J 13)

II. Krónikus alkoholmérgezés (F10.1).

Fő betegség: Atheroscleroticus (discirculatory) encephalopathia. Az agyi artériák érelmeszesedése (2. fok, II. Stádium, főleg belső nyaki artériák szűkülete 50%-ig) (I67,8).
Háttérbetegség: Esszenciális hipertónia: arterioloscleroticus nephrosclerosis (I10).
Cachexia: barna szívizom sorvadás, máj, vázizmok.
Kísérő betegségek: Az aorta érelmeszesedése (3. fok, IV. Stádium).

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Cachexia

b) Atheroscleroticus (discirculatory) encephalopathia (I67,8).

Fő betegség: Intracerebrális nem traumatikus hematoma az agy jobb agyféltekéjének szubkortikális magjaiban (hematoma térfogat). Az agyi artériák érelmeszesedése (2. fok, II. Stádium, a túlnyomórészt bal középső agyi artéria szűkülete 30%-ig) (I61,0).
Háttérbetegség: Esszenciális hipertónia: koncentrikus szívizom hipertrófia (szívtömeg 430 g, a bal kamra falvastagsága 1,8 cm, jobb - 0,3 cm), arterioloscleroticus nephrosclerosis (I10).
Az alapbetegség szövődményei: A vér áttörése az agy jobb oldali és harmadik kamrájának üregében. Az agy ödémája a törzs elmozdulásával.
Kísérő betegségek: Nagy fokális cardiosclerosis a bal kamra hátsó fala. A szív koszorúérének érelmeszesedése (2. fok, II. Stádium, főként a bal artéria ágainak szűkülete 50%-ig). Az aorta érelmeszesedése (3. fok, IV. Stádium).

Orvosi halotti bizonyítvány

b) A vér áttörése az agy kamráiba.

c) Intracerebrális hematoma (I61,0).

II. Hipertónia (I10).

Fő betegség: Ischaemiás agyi infarktus (aterotrombotikus) a bal agyfélteke frontális, parietális lebenyében és szubkortikális magjaiban (a nekrózis fókuszának mérete). Az agyi artériák érelmeszesedése (3. fokozat, III. Stádium, a túlnyomórészt elülső és középső bal agyi artéria szűkülete legfeljebb 30%-ig, vörös, elzáródó trombus, 2 cm hosszú és a bal középső agyi artéria instabil atherosclerotikus plakkja) (I63.3).
Az alapbetegség szövődményei: Az agy ödémája a törzs elmozdulásával.
Kísérő betegségek: Diffúz kis fokális cardiosclerosis... A szív koszorúérének érelmeszesedése (2. fok, II. Stádium, a túlnyomórészt jobb artéria szűkülete 50%-ig). Az aorta érelmeszesedése (3. fok, IV. Stádium).

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Az agy ödémája a törzs elmozdulásával.

Fő betegség: Maradékhatások intracerebrális vérzés után (dátum - a betegség története szerint): barna ciszta a jobb agyfélteke szubkortikális magjaiban. Az agyi artériák érelmeszesedése (2. fokozat, II. Stádium, túlnyomórészt jobb hátsó, középső és baziláris agyi artériák szűkülete akár 30%-ig) (I69.1).
Háttérbetegség: Esszenciális hipertónia: koncentrikus szívizom hipertrófia (szívtömeg 390 g, a bal kamra falvastagsága 1,7 cm, jobb kamra 0,2 cm), arterioloscleroticus nephrosclerosis (I10).
Az alapbetegség szövődményei: Kétoldalú teljes fokális konfluens tüdőgyulladás (etiológia).
Kísérő betegségek: Nagy fokális cardiosclerosis a bal kamra hátsó fala. A szív koszorúérének érelmeszesedése (2. fok, II. Stádium, túlnyomórészt bal körkörös artéria szűkülete 50%-ig). Az aorta érelmeszesedése (3. fok, IV. Stádium).

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Fokális konfluens tüdőgyulladás.

b) Maradékhatások intracerebrális vérzés után (I69.1).

II. Hipertónia (I10).

Akut koszorúér -szindróma

Az "akut koszorúér -szindróma" (ACS) kifejezést V. Fuster et al. (1985), de meghatározása az elmúlt években számos változáson ment keresztül. Jelenleg Az ACS egy csoportos klinikai koncepció az ischaemiás szívbetegségben, amely egyesíti az akut miokardiális ischaemia különböző megnyilvánulásaitbonyolult instabil ateroszklerotikus plakk a szív koszorúérében... Az ACS fogalmának bevezetése a gyakorlatba vezetett az "akut koszorúér-elégtelenség" kifejezés megszüntetéséhez, amely az ICD-10-ben még mindig megjelenik a "koszorúér-betegség egyéb akut formái" csoportban, az I24.8 általános kóddal. A diagnózis során nem használnak olyan kifejezéseket, mint az "infarktus előtti állapot" és az "akut koszorúér-elégtelenség".

Az ACS a következő nosológiai formákat tartalmazza:

Instabil angina

MI ST-szegmens emelkedése nélkül (nem ST-elevációs miokardiális infarktus-NSTEMI);

ST-elevációs miokardiális infarktus (STEMI) MI.

Ezek akut (hirtelen) koszorúér (szív) halált okozhatnak, amely egyes osztályozásokban szerepel az ACS -ben. Mindazonáltal szem előtt kell tartani, hogy az akut koszorúér -és ezen túlmenően a szívhalál nem korlátozódik az ACS -re, valamint az MI -re. A klinikán korábban használt tünet kóros Q hullám EKG -n való megjelenése formájában már nem kritériuma az ACS diagnózisának és osztályozásának. Az ACS, mint csoportfogalom, és nem szerepel az ICD-10-ben, nem szerepelhet a diagnózisban. Ez egy előzetes diagnózis, egy "logisztikai" koncepció, amely jelzi bizonyos sürgősségi orvosi és diagnosztikai intézkedések szükségességét. Halál esetén az instabil angina pectoris nem jelezhető a diagnózisban. A végső klinikai, kóros vagy igazságügyi orvosi diagnózisokban, a konkrét helyzettől függően, akut (hirtelen) koszorúér-halál (ICD-10 kód- I24.8) vagy MI (ICD-10 kódok- I21.- és I22.-) . A kóros és igazságügyi diagnózisokban az M szegmensben az ST szegmensben bekövetkezett változásokat csak akkor kell feltüntetni, ha a végső klinikai diagnózisban megfelelő adatok vannak, a "fekvőbeteg vagy járóbeteg beteg kártyája szerint", "a kórtörténet szerint" hivatkozással. betegség").

Az ACS kialakulásának oka a szív koszorúérének részlegesen (instabil angina pectoris és STI szegmensemelkedés nélküli MI) kifejlődött vagy teljes elzáródása (MI ST szegmens emelkedéssel) a szív koszorúérének bonyolult, instabil ateroszklerotikus plakkban kialakuló trombussal történő elzáródása miatt. Az instabil ateroszklerotikus plakk szövődményei közé tartozik a plakkba való vérzés, erózió vagy szakadás, a bélés boncolása, trombus, trombózis vagy ugyanazon artéria disztális részeinek atheroembóliája. Az ACS okainak diagnosztizálására vonatkozó klinikai kritériumok a szív koszorúereinek károsodása szempontjából a "bonyolult instabil ateroszklerotikus plakk" vagy "aterotrombózis" fogalmakra korlátozódnak, amelyeket gyakran szinonimaként használnak. Ugyanakkor tisztázni kell, hogy a koszorúér -trombózis kialakulásával járó endothel károsodás megfigyelhető olyan ateroszklerotikus plakkokban is, amelyek nem felelnek meg instabilitásuk morfológiai kritériumainak. E tekintetben általános patológiai szempontból helyesebb „bonyolult érelmeszesedési plakkról” beszélni.

A szív koszorúérének bonyolult (gyakrabban instabil) ateroszklerotikus plakkja kötelező morfológiai kritérium az ACS -ben foglalt nosológiai formák diagnosztizálásához. Fontos megjegyezni, hogy a koszorúerek artériás ateroszklerotikus plakkok általi szűkülete a szövődmények kialakulása előtt a betegek 50% -ában nincs szignifikánsan kifejezve, és kevesebb, mint 40%. Az autotrombolízis vagy a trombolitikus terápia miatt a boncolás nem feltétlenül észleli a szív koszorúér -artériáinak trombusát az élet során (angiográfiásan stb.). Még trombolitikus terápia nélkül is 24 óra elteltével a vérrögök csak a betegek 30% -ánál maradnak fenn. Ezért a boncolás során alapvető fontosságú a bonyolult instabil ateroszklerotikus plakkok kimutatása, koszorúér -trombózis nélkül is.

Az ACS és az 1. típusú miokardiális infarktus definíciói (lásd alább) diktálják a szív koszorúér -vizsgálatának követelményeit a boncoláskor: feltétlenül vágni kell a koszorúereket hosszirányban, csak a keresztmetszetekre korlátozva.... Célszerű G.G. Avtandilov szerint a szív megnyitásának módszerét használni. A kóros és igazságügyi diagnózisokban meg kell jelölni az ateroszklerotikus plakkok lokalizációját, típusát (stabil, instabil) és a szövődmények jellegét, az egyes artériák szűkületének mértékét, valamint az érelmeszesedés szakaszának és fokának (területének) leírását. az artériák elváltozása opcionális.

Így például a bejegyzés: „Akut MI (lokalizáció, recept, méret) megengedhetetlen. A szív koszorúérének érelmeszesedése (2. fok, II. Stádium, szűkület 30%-ig, a bal koszorúér trombózisa) ”. Az ajánlott bejegyzés például a következő megfogalmazás lehet: „Akut MI (lokalizáció, előírás, méret). A szív koszorúérének érelmeszesedése (bonyolult instabil atheroscleroticus plakk bélésszakadással, vörös elzáródó trombus a bal koszorúér 1 cm hosszúságában, 1,5 cm távolságra a szájától; atheroscleroticus plakkok, szűkítve a lumen főleg bal cirkoflex artéria akár 40%) ”.

Az ACS összetételében a nosológiai formák kóros diagnosztizálásához a fokális myocardialis ischaemia morfológiai igazolása szükséges. Bár a kardiomiocitákban visszafordíthatatlan nekrotikus elváltozások alakulnak ki 20-40 perc ischaemia után, a nekrózis kialakulásának ütemét befolyásolja a biztosítékok és a mikrovaszkuláris állapot, valamint maguk a kardiomiociták és a hipoxia iránti egyéni érzékenység. Ezenkívül a nekrózis makro- és mikroszkópos morfológiai jelei, amelyek nem igényelnek speciális diagnosztikai módszereket, legkorábban 4-6 óra (legfeljebb 12 óra) után jelentkeznek.

Ha bármilyen eredetű miokardiális iszkémiára gyanakszik, makroszkópos vizsgálatot kell végezni, például nitro -kék tetrazoliummal vagy kálium -tellurittal. A miokardiális ischaemia szövettani diagnózisa kevésbé specifikus és munkaigényesebb, attól függően, hogy a miokardiális területet helyesen választották -e ki, és gyanús -e az ischaemia és a kutatási módszerek. Megbízhatóbb a polarizáló mikroszkópia, amely bizonyos mértékben helyettesítheti a makroszkopikus mintát.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a makroszkópos tesztek pozitív eredményei vagy viszonylag specifikus szövettani változások körülbelül 30 perccel az akut miokardiális ischaemia kialakulásának megjelenése után jelennek meg. Nem minősülnek kritériumnak ahhoz sem, hogy az ischaemia vagy a nekrózis fókuszát a szívizom károsodásának nosológiai formájaként minősítsék az IHD csoportból.

Akut (hirtelen) koszorúér -halál

A kifejezés alatt "Akut (hirtelen) koszorúér -halál"a klinikán hirtelen halált jelentenek egy órán belül (más definíciók szerint - 6 és 12 óra között) a szívizom ischaemia első tüneteinek (jeleinek) megjelenésétől az IHD -ben... Az ICD-10-ben a "koszorúér-betegség egyéb akut formái" csoportba tartozik (I24.8 kód). Az akut (hirtelen) koszorúér -halál patológiás vagy igazságügyi diagnózisa létrejött más halálokok kizárásával a klinikai és morfológiai elemzés alapján... Szükséges kizárni a fokális miokardiális iszkémiát. Azokban az esetekben, amikor vannak klinikai és laboratóriumi adatok az ACS -ről vagy az MI -ről, és a boncolás a koszorúerek bonyolult atheroscleroticus plakkját és a fokális myocardialis ischaemiát tárja fel, diagnosztizálják az I. típusú MI -t, annak ischaemiás stádiumát. Ha a boncolás olyan szívkoszorúér vagy nem koronária fokális miokardiális iszkémiát tár fel, amely nem kapcsolódik ischaemiás szívbetegséghez, akkor diagnosztizálják azokat a betegségeket, amelyek az alapbetegséggé válnak.

Koncepció"Akut (hirtelen) szívhalál" hirtelen "szívhalál" (elsődleges keringési leállás), váratlan természetű és bekövetkezési idő, még egy korábban megállapított szívbetegség esetén is, amelynek első megnyilvánulása az egy órán belüli eszméletvesztés (más definíciók szerint - 6-12 óráig.) az első tünetek megjelenésétől kezdve. Gyakrabban halálos aritmiák okozzák (kamrai tachycardia, kamrai fibrillációvá alakulva, elsődleges kamrai fibrilláció, bradyarrhythmiák aszisztolával). A klinikán az "akut szívhalál" és az "akut koszorúér -halál" kifejezéseket gyakran szinonimaként használják, és az akut (hirtelen) szívhalál tágabb fogalom, bármely szívbetegség klinikai szindróma. de az ICD-10-ben az "akut (hirtelen) szívhalál" kifejezés kizárja az akut koszorúér-halált és a koszorúér-betegség jelenlétét . "Akut (hirtelen) szívhalál" diagnózis (ICD -10 kód - I46.1) - "kizárás diagnózisa", megengedett a halál erőszakos természetének, az akut koszorúér -halálnak, bármilyen szívbetegségnek és egyéb nosológiai formának a teljes kizárása után, ha a kóros folyamat jellege és a megfelelő szívkárosodás morfológiai szubsztrátja nem állapítható meg (6., 7. példa).

Fő betegség: Akut koszorúér -halál(mondjuk a "hirtelen koszorúér -halál" kifejezést). Az interventricularis septumban lévő egyenetlen myocardialis vér kitöltésének gócai. A szív koszorúérének érelmeszesedése (3. fokozat, II. Stádium, a bal és a jobb artéria ágainak 50% -áig terjedő szűkület) (I24.8).
Az alapbetegség szövődményei: Kamrai fibrilláció (klinikai adatok szerint). Akut általános vénás torlódás. Folyékony vér a szív üregeiben és az aorta lumenében. Tüdő- és agyi ödéma. Kis pontszerű vérzések az epikardium és a mellhártya alatt.
Kísérő betegségek: Krónikus kalkuláris epehólyag -gyulladás, a remisszió stádiuma.

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Akut koszorúér -halál (mondjuk a "hirtelen koszorúér -halál" kifejezés) (I24,8).

Fő betegség: Hirtelen szívhalál... Kamrai fibrilláció (klinikai adatok szerint) (I46.1).
Az alapbetegség szövődményei: Akut általános vénás torlódás. Folyékony vér a szív üregeiben és a nagy erekben. Tüdő- és agyi ödéma.
Kísérő betegségek: Krónikus bronchitis

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Hirtelen szívhalál (I46.1).

Miokardiális infarktus

Az MI koszorúér (ischaemiás) myocardialis nekrózis, amely egyaránt lehet nosológiai forma a koszorúér -betegség összetételében, és különböző betegségek vagy sérülések megnyilvánulása vagy szövődménye, amelyek a koszorúér -perfúzió károsodásával járnak (koszorúér -gyulladás, trombózis és koszorúér -trombózis), fejlődési rendellenességeik stb.).).

A miokardiális infarktus modern meghatározása, klinikai diagnosztikai kritériumai és osztályozása, ún "A miokardiális infarktus harmadik univerzális definíciója" az Európai Kardiológiai Társaság, az American College of Cardiology Foundation, az American Heart Association és a World Heart Federation (2012) között létrejött harmadik nemzetközi konszenzus eredménye. Miokardiális infarktus). Ezek a finomított rendelkezéseken alapulnak, amelyeket először a 2. nemzetközi konszenzus 2007 -es anyagaiban vázoltak fel (Joint ESC / ACCF / AHA / WHF Task for the Redefinition of Myocardial Infarction, 2007). Az ICD-10-ben szereplő néhány meghatározás megmaradt.

Az IM akutnak tekinthető 28 napos. és kevesebb.

Az ismétlődő MI -t hívni kell több mint 3 nappal később ismétlődő ischaemiás roham. és kevesebb, mint 28 nap alatt. az előző után.

Ismételt MI akkor ismerik fel, ha 28 nap után alakul ki. az előválasztás után. Mind az ismétlődő, mind az ismételt MI az ICD-10-ben közös kóddal rendelkezik (I22), amelynek negyedik jele a nekrózis fókuszának lokalizációjától függ.

A "harmadik univerzális definícióval" összhangban "Az akut miokardiális infarktus kifejezést akkor kell használni, ha bizonyított jelei vannak az elhúzódó akut ischaemia következtében kialakuló myocardialis nekrózisnak." Az IM osztályozás 5 típust tartalmaz. Célszerű a diagnózisban feltüntetni a miokardiális infarktus típusait, bár az ICD-10-ben nincsenek speciális kódok .

Spontán MI (1. típusú MI) az instabil ateroszklerotikus plakk szakadása, fekélyesedése vagy rétegződése okozza, amely egy vagy több koszorúér artériás trombózis kialakulásával jár, ami a szívizom perfúziójának csökkenéséhez vezet, ezt követően a szívizomsejtek nekrózisával. Amint azt az "akut koszorúér -szindróma" részben már említettük, a trombózis (spontán vagy indukált) miatt előfordulhat, hogy a boncoláskor nem észlelhető intracoronáris trombus. Másrészt a koszorúér trombózis is kialakulhat, ha stabil ateroszklerotikus plakk sérül. Ezenkívül az 1 -es típusú MI kialakulhat a szív koszorúérének atherocalcinosisával, a plazmorrhagia és a megkövesedés repedése miatt, ami az artériás stenosis és / vagy trombózis fokának gyors növekedéséhez vezet.

Az 1. típusú MI szerepel az ACS csoportfogalmában, és mindig nosológiai forma a koszorúér -betegség részeként, ezért a diagnózist a "Fő betegség" vagy egy versengő vagy kombinált betegség címszó jelzi (8-11. Példa).

Fő betegség: Akut transmuralis miokardiális infarktus (1. típus) a bal kamra anterolaterális fala és csúcsa (kb. 4 napos, a nekrózis fókuszának mérete). A szív koszorúérének érelmeszesedése (a bal 50% -áig terjedő szűkület és instabil, vérzéssel, a bal leszálló artéria érelmeszesedési plakkjával) (I21.0).
Háttérbetegség: Vese artériás hipertónia: excentrikus miokardiális hipertrófia (szívtömeg 390 g, a bal kamra falvastagsága 2,0 cm, jobb kamra 0,3 cm). Krónikus kétoldalú pyelonephritis remisszióban, pyelonephriticus nephrosclerosis (mindkét vese súlya - ... év) (I15.1).
Ismerjük el a lehetőséget: 2. Háttérbetegség: krónikus kétoldalú pyelonephritis remisszióban, pyelonephriticus nephrosclerosis (mindkét vese súlya -… év). Vese artériás hipertónia: excentrikus miokardiális hipertrófia (szívtömeg 390 g, a bal kamra falvastagsága 2,0 cm, jobb kamra 0,3 cm).
Az alapbetegség szövődményei: Myomalacia és a szív bal kamrájának elülső falának szakadása. A szívburok hemotamponádja (kiáramló vér térfogata, ml). Akut általános vénás torlódás. Tüdő- és agyi ödéma.
Kísérő betegségek: Gyomorfekély, a remisszió stádiuma: a gyomor testének krónikus, érzéketlen hámos fekélye (a fekélyhiba átmérője) kisebb görbületének területén. Krónikus induktív pancreatitis remisszióban.

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) A szívburok hemotamponádja.

b) A szív bal kamrájának elülső falának felszakadása.

c) Akut elülső apikális miokardiális infarktus (I21,0).

II. Vese artériás hipertónia (I15.1).

Fő betegség: Ismétlődő makrofokális szívinfarktus (1. típus) a bal kamra posterolaterális fala a jobb kamra hátsó falához való átmenettel (kb. 3 napos, a nekrózis fókuszának mérete), a bal kamra oldalfalának makrofokális cardiosclerosis (hegméret). Excentrikus szívizom hipertrófia (szívtömeg 360 g, a bal kamra falvastagsága 1,7 cm, a jobb kamra 0,3 cm). A szív koszorúérének érelmeszesedése (3. fokozat, II. Stádium, instabil ateroszklerotikus plakk a bal artéria leszálló ágának vérzésével, a bal artéria nyílásának 60% -áig terjedő szűkület) (I21.2).
Háttérbetegség: 2. típusú cukorbetegség, a dekompenzáció stádiumában (vércukorszint -…, dátum). Diabéteszes makro- és mikroangiopátia: az aorta érelmeszesedése (3. fok, III. Stádium), agyi artériák (3. fok, II. Szakasz, az agyalap artériáinak szűkülete akár 25%-ig), diabéteszes retinopátia (a történelem szerint diabéteszes nephrosclerosis (artériás magas vérnyomás - klinikailag) (E11,7).
Az alapbetegség szövődményei: Akut általános vénás torlódás. Tüdőödéma.

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Tüdőödéma.

b) Ismétlődő szívinfarktus, posterolaterális, a jobb kamrába való átmenet (I21.2).

Fő betegség: Ismétlődő miokardiális infarktus (1. típus): friss (kb. 3 napos - vagy "dátumtól") és a nekrózis (kb. 25 napos) gócok szervezése a bal kamra és az interventricularis septum hátsó falában és hátsó papilláris izomzatában (nekrózis gócok mérete). A szív koszorúérének érelmeszesedése (2. fok, II. Stádium, a bal cirkuláris artéria ateroszklerotikus plakkja instabil, vérzéssel, a bal artéria ágainak szűkülete akár 60%-ig) (I22.1).
Háttérbetegség: Renovaszkuláris artériás hipertónia: excentrikus miokardiális hipertrófia (szívtömeg 360 g, a bal kamra falvastagsága 1,9 cm, jobb kamra 0,2 cm). A veseartériák érelmeszesedése (3. fokozat, III. Stádium, a bal oldali trombus elzáródása és a jobb artériák legfeljebb 25% -ának szűkülete). Elsősorban ráncos bal vese (súlya 25 g), atheroarterioloscleroticus nephrosclerosis a jobb vese (I15.0).
Ismerjük el a lehetőséget: 2. Háttérbetegség: A veseartériák érelmeszesedése (3. fokozat, III. Stádium, a bal oldali trombus elzáródása és a jobb artériák legfeljebb 25% -ának szűkülete). Elsősorban ráncos bal vese (súlya 25 g), atheroarterioloscleroticus nephrosclerosis a jobb vese. Renovaszkuláris artériás hipertónia: excentrikus miokardiális hipertrófia (szívtömeg 360 g, a bal kamra falvastagsága 1,9 cm, jobb kamra 0,2 cm).
Az alapbetegség szövődményei: A bal kamra hátsó papilláris izomszétválasztása. Kardiogén sokk (klinikailag), folyékony sötét vér a szív üregeiben és a nagy erek lumenében. Pontos vérzések a mellhártya és az epikardium alatt. Akut általános vénás torlódás. Légzési distressz szindróma.
Kísérő betegségek: Atheroscleroticus demencia (típus, egy másik jellemző - klinikailag), az agyi artériák szűkítő ateroszklerózisa (2. fok, II. Stádium, a túlnyomórészt bal középső agyi artéria szűkülete 50%-ig), az agyféltekék mérsékelt sorvadása és belső hydrocephalus. Az aorta érelmeszesedése (3. fok, IV. Stádium).

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Kardiogén sokk.

b) A szív bal kamrájának hátsó papilláris izomzatának elválasztása

c) A hátsó fal és az interventricularis septum visszatérő miokardiális infarktusa (I22.1).

II. Renovaszkuláris artériás hipertónia (I15.0).

Fő betegség: Ischaemiás agyi infarktus (aterotrombotikus) a jobb agyfélteke szubkortikális magjaiban (a nekrózis fókuszának mérete). Az agyi artériák érelmeszesedése (3. fokozat, III. Stádium, a túlnyomórészt elülső és középső bal agyi artériák szűkülete 30%-ig, vörös akadályozó trombus és a bal középső agyi artéria instabil ateroszklerotikus plakkja vérzéssel) (I63.3).
Versenyző betegség:Akut subendocardialis miokardiális infarktus (1. típus) a bal kamra hátsó fala (kb. 15 napos, a nekrózis fókuszának mérete). A szív koszorúérének érelmeszesedése (2. fokozat, II. Stádium, szűkület 50% -ig és instabil, vérzéssel, a bal koszorúér circflex ágának ateroszklerotikus plakkjaival) (I21.4).
Háttérbetegség: Esszenciális hipertónia: excentrikus myocardialis hipertrófia (szívtömeg 430 g, a bal kamra falvastagsága 1,8 cm, jobb kamra - 0,3 cm), arterioloscleroticus nephrosclerosis (I10).
Az alapbetegség szövődményei: Kétoldali fokális tüdőgyulladás a jobb tüdő középső és alsó lebenyében (etiológia). Akut általános vénás torlódás. Tüdő- és agyi ödéma.

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Fokális tüdőgyulladás.

b) Ischaemiás agyi infarktus (I63.3).

II. Akut subendocardialis miokardiális infarktus (I21.4). Hipertónia (I10).

MI másodlagos az ischaemiás egyensúlyhiány miatt (2 -es típusú MI) akkor alakul ki, ha a koszorúér -betegségtől eltérő állapot egyensúlyhiányhoz vezet az oxigénigény és / vagy a szállítás között (endoteliális diszfunkció, koszorúér -görcs, embólia, tachy / bradyarrhythmiák, vérszegénység, légzési elégtelenség, hypotensio vagy hypertonia miokardiális hipertrófiával vagy anélkül). Bonyolult instabil ateroszklerotikus plakkok vagy aterotrombózis hiányzik a boncoláskor.

A 2. típusú MI a legtöbb esetben nem nosológiai forma a koszorúér -betegség összetételében, és a diagnózisban ezt fel kell tüntetni az "Alapbetegség szövődményei" rovatban. A komorbiditás kiemelkedő jelentőségű patogenezisében (és diagnózisában): a koszorúerek érelmeszesedése és az ischaemiás szívbetegség mellett a kombinált betegségek és / vagy szövődményeik, amelyek hozzájárulnak az ischaemiás myocardialis egyensúlyhiány kialakulásához. Ilyen kombinált betegségek lehetnek tüdőbetegségek, onkológiai betegségek stb. Még súlyos, krónikus kardiovaszkuláris elégtelenség szindrómája esetén is elhalálozott, atheroscleroticus vagy posztinfarktusos cardiosclerosisos betegségben, ischaemiás szívbetegségben, az ischaemia vagy myocardialis nekrózis (infarktus utáni cardiosclerosis, általában a hegek kerülete mentén) gócát a betegség szövődményének kell tekinteni. alapbetegség, és nem ischaemiás szívbetegség részeként visszatérő miokardiális infarktus. Ismétlődő szívinfarktust diagnosztizálnak, amikor az 1 -es típusú szívinfarktus jeleit észlelik.

A diagnózis megfogalmazása a klinikai és morfológiai elemzések eredményein alapul. Nincsenek specifikus kritériumok, amelyek lehetővé tennék a kisméretű MI-k morfológiai megkülönböztetését az IHD-ben a hipokoxiás és vegyes eredetű nagyfókuszú miokardiális nekrózisból, amely például súlyos anaemiában és érelmeszesedésben szenvedő betegeknél alakulhat ki (de nem aterotrombózis, mint az 1 -es típusú MI) szívkoszorúerekben. Az ilyen megfigyelések során a kóros diagnózisban az "Alapbetegség szövődményei" címszó alatt célszerűbb a "miokardiális nekrózis" helyett a 2-es típusú miokardiális infarktus kifejezést használni, bár a nem koronária hipoxiás tényező fontos szerepet játszik a patogenezisében (12., 13. példa).

Fő betegség: COPD: krónikus obstruktív gennyes hörghurut akut stádiumban. Fókuszos tüdőgyulladás mindkét tüdő III-IX. Szegmensében (etiológia). Diffúz retikuláris pneumosclerosis, krónikus obstruktív pulmonalis emfizéma. Másodlagos pulmonális hipertónia. Cor pulmonale (a jobb kamra falának vastagsága - 0,5 cm, IV - 0,8) (J44.0).
Egyidejű betegség: A bal kamra hátsó falának nagy fokális cardiosclerosis. A szív koszorúérének érelmeszesedése (2. fokozat, II. Stádium, túlnyomórészt bal cirkoflex artéria szűkülete 40%-ig) (I25.8).
Háttérbetegség: Esszenciális hipertónia: excentrikus myocardialis hipertrófia (szívtömeg 390 g, bal kamra falvastagsága 1,7 cm), arterioloscleroticus nephrosclerosis (I10).
Az alapbetegség szövődményei: Akut általános vénás torlódás. 2. típusú szívinfarktus a bal kamra hátsó falában és a szív csúcsában. A tüdő barna bomlása, szerecsendió -máj, a vesék cianotikus bomlása, lép. Tüdő- és agyi ödéma.

Orvosi halotti bizonyítvány

b) COPD akut stádiumban bronchopneumoniával (J44.0).

II. Nagy fokális cardiosclerosis (I25.8)

Hipertónia (I10).

Fő betegség: A bal kamra hátsó falának nagy fokális cardiosclerosis. A szív koszorúérének érelmeszesedése (2. fokozat, II. Stádium, túlnyomórészt bal cirkoflex artéria szűkülete 40%-ig) (I25.8).
Háttérbetegség:
Az alapbetegség szövődményei: Krónikus általános vénás torlódás: a tüdő barna bomlása, szerecsendió máj, a vesék cianotikus bomlása, lép. A szívizom nekrózisának subendokardiális gócai (2. típusú miokardiális infarktus) a bal kamra hátsó falának régiójában. Tüdő- és agyi ödéma.

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Krónikus kardiovaszkuláris elégtelenség

b) Nagy fokális cardiosclerosis (I25.8)

II. Hipertónia (I10).

Ritka esetekben a 2 -es típusú miokardiális infarktus az iszkémiás szívbetegség egyik formájaként osztályozható, és a "Fő betegség" szakaszban szerepel, ha nincsenek betegségek és azok szövődményei, amelyek a szívizom hipoxiás vagy metabolikus károsodását okozzák (társbetegség hiánya) és a szívkoszorúerek ateroszklerózisának jelenléte stenosis lumennel több mint 50%-kal. Példa erre a körkörös szubendokardiális MI, amely a szív 2 vagy 3 koszorúérének ateroszklerotikus elváltozásaiban alakult ki bonyolult plakk vagy aterotrombózis nélkül (14. példa).

Fő betegség: Akut miokardiális infarktus (2. típus) a bal kamra posterolaterális fala a jobb kamra hátsó falához való átmenettel (kb. 2 napos, a nekrózis fókuszának mérete), a szív koszorúérének érelmeszesedése (3. fokozat, III. stádium, főként stenosis) a bal cirkuláris artéria 70%-áig) (I21. 2).
Háttérbetegség: Esszenciális hipertónia: excentrikus szívizom hipertrófia (szívtömeg 390 g, a bal kamra falvastagsága 1,7 cm, jobb kamra 0,2 cm), arterioloscleroticus nephrosclerosis (I10).
Az alapbetegség szövődményei: Akut tábornok vénás torlódás. Tüdő- és agyi ödéma.

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Akut kardiovaszkuláris elégtelenség

b) Akut miokardiális infarktus, posterolaterális, átmenet a jobb kamrába (I21.2).

II. Hipertónia (I10).

3. típusú MI (halálos kimenetelű MI, ha a szív biomarkerei nem állnak rendelkezésre)- ez szívhalál, miokardiális iszkémiára gyanús tünetekkel, és feltehetően új ischaemiás elváltozások az EKG -n, vagy a bal kötegág új blokádja, ha a halál vérmintavétel előtt történt, vagy mielőtt a kardiospecifikus biomarkerek szintje emelkedett volna, vagy azokat a ritka helyzeteket, amikor nem vizsgálják.

A 3. típusú MI klinikai fogalom. A boncolás diagnosztizálhatja az akut koszorúér-halált, az 1. vagy 2. típusú szívinfarktust, valamint más, különböző patogenezisű koszorúér-vagy nem-szívkoszorúér-nekrózist. Ettől függően ez a típusú szívizom -nekrózis a diagnózis különböző fejezeteiben jelenhet meg.

A 4. típusú MI, a a perkután koszorúér-beavatkozás (PCI) MI vagy a PCI-hez kapcsolódó MI.

A 4b típusú MI a szívkoszorúér stent trombózisával járó MI.

Az 5. típusú MI egy koszorúér-bypass graft (CABG) -hez kapcsolódó MI, vagy CABG-hez kapcsolódó MI.

A 4a., 4b. És 5. típusú MI típus a szívkoszorúér -betegség összetételében nosológiai formák, különböző típusú perkután koszorúér -beavatkozások vagy CABG -műtét szövődményeként alakul ki a szívkoszorúér -betegek ateroszklerotikus elváltozásaira. betegség. A diagnózis során az ilyen típusú szívinfarktust jelzik alapbetegségként, a szív koszorúér -változásait és a beavatkozás típusát - annak megnyilvánulásaként, ha nincs ok a diagnózis megfogalmazására, mint az iatrogén patológiában.

Így a végső klinikai, patoanatómiai vagy igazságügyi orvosi diagnózisokban az MI csak akkor mutatható be alapbetegségként (vagy versengő vagy kombinált betegségként), ha az IHD csoport nosológiai formájaként minősül. A myocardialis nekrózis minden más típusa (beleértve a 2 -es típusú MI többségét is) különböző betegségek, sérülések vagy kóros állapotok megnyilvánulása vagy szövődménye.

A myocardialis nekrózis a fokális irreverzibilis myocardialis sérülések heterogén csoportja az etiológia, a patogenezis és a morfogenezis szempontjából, valamint az elváltozás volumene, a klinikai megnyilvánulások és a prognózis szempontjából. Az általános patológia szempontjából a myocardialis nekrózis általában koronária (ischaemiás vagy MI [az „MI” kifejezés nem egyenértékű az IHD részének nosológiai formájával]) és nem koronária (hipoxiás, metabolikus stb.) . A klinikai kritériumok szerint a "Harmadik Nemzetközi Konszenzusnak" megfelelően megkülönböztetik a szívizom károsodását (főleg nem koronária) és a szívinfarktust. A kardiospecifikus biomarkerek (különösen a szív troponin I vagy T) szintjének meghatározására szolgáló nagyon érzékeny tesztek (különösen a szív troponin I vagy T) klinikai gyakorlatba történő bevezetése kapcsán szem előtt kell tartani, hogy minimális koszorúér- és nem koronária-szívizom károsodás (1. táblázat).

Asztal 1

Miokardiális sérülés, emelkedett szív troponinszinttel

Az elsődleges myocardialis ischaemia okozta károsodás

A szív koszorúérének instabil atheroscleroticus plakkjának felszakadása

Intrakoronáris trombózis

A szívizom ischaemiás egyensúlyhiányából eredő másodlagos károsodás

Tachy / bradyarrhythmiák

Boncoló aneurizma, szakadt aorta -aneurizma vagy súlyos aortabillentyű -betegség

Hipertrófiás kardiomiopátia

Kardiogén, hipovolémiás vagy szeptikus sokk

Súlyos légzési nehézség

Súlyos vérszegénység

Artériás hipertónia miokardiális hipertrófiával vagy anélkül

A koszorúerek görcse

A szív koszorúérének thromboembóliája vagy coronariitis

Endothel diszfunkció a szív koszorúérének károsodásával, hemodinamikailag jelentős stenosis nélkül

A myocardialis ischaemiával nem járó elváltozások

Szívizom sérülés, szívműtét, rádiófrekvenciás abláció, ingerlés és defibrilláció

Rhabdomyolysis szívizom érintettséggel

Szívizomgyulladás

A kardiotoxikus gyógyszerek (pl. Antraciklinek, herceptin) hatásai

Többtényezős vagy megmagyarázhatatlan szívizom sérülés

Szív elégtelenség

Stresszes kardiomiopátia (takotsubo)

Masszív PE vagy súlyos pulmonális hipertónia

A szepszis és a beteg terminális állapota

Veseelégtelenség

Súlyos neurológiai patológia (stroke, subarachnoidális vérzés)

Infiltratív betegségek (pl. Amyloidosis, sarcoidosis)

Fizikai túlterhelés

A myocardialis nekrózis patogenezise gyakran vegyes, ezért a koszorúér és nem koronária fajok elosztása gyakran meglehetősen önkényes. Például a cukorbetegségben a miokardiális nekrózis patogenezise ischaemiás és mikrocirkulációs rendellenességekkel, anyagcsere-, hipoxiás és neurogén faktorokkal jár.

Koronária (ischaemiás) myocardialis nekrózis a szívkoszorúér -károsodáshoz kapcsolódó szívizom vérellátásának megsértése következtében alakulhat ki. Az ischaemiás nekrózis kialakulásának fő okai, amelyek nem tartoznak az IHD csoportba, a következők:

- (trombózisos) vasculitis (coronaritis) és a koszorúerek szklerózisa (reumás betegségek, szisztémás vasculitis, fertőző és allergiás betegségek stb.);
- vaszkulopátia - anyagcserezavarokkal küzdő koszorúerek intimájának és közegének megvastagodása, intimáik proliferációja (homociszteinuria, Hurler -szindróma, Fabry -betegség, amiloidózis, fiatalkori artériás meszesedés stb.);
- különböző etiológiájú szívizomgyulladás;
- a koszorúerek tromboembóliája (endokarditisz, a bal szív trombusai, paradox thromboembolia);
- a szív és erek traumatikus károsodása;
- elsődleges szívdaganat vagy más daganatok áttétei a szívizomban (szöveti embólia);
- a szív és a szívkoszorúerek veleszületett rendellenességei, nem ateroszklerotikus aneurizmák trombózissal vagy szakadással;
- szisztémás betegségek a különböző eredetű, de nem ateroszklerotikus koszorúerek szűkületének kialakulásával;
- aránytalanságok a szívizom oxigénigénye és ellátottsága között (aorta stenosis, aorta elégtelenség, tireotoxikózis stb.);
- veleszületett és szerzett koagulopátia hiperkoagulációval (trombózis és thromboembolia: disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma, paraneoplasztikus szindróma, antifoszfolipid szindróma, eritrémia, thrombocytosis, véralvadás stb.);
- a szív szerkezeti geometriájának megsértése a szívkoszorúér -véráramlás helyi, kifejezett csökkenésével kardiomiopátiákban, bármilyen eredetű szívizom hipertrófiában,
- kábítószer-használat (például kokainnal összefüggő MI stb.).

Különösen a szív koszorúérének veleszületett aneurizmája szakadással (Q24.5 kód az ICD-10 szerint) és a szív hemotamponád kialakulása nem tulajdonítható az IHD csoportba tartozó betegségeknek. A diagnózis lehetővé teszi mind az "MI" kifejezés használatát, amely jobban megfelel az általános kóros lényegüknek, mind a "myocardialis nekrózis" (15., 16. példa).

Fő betegség: Fekélyes részösszegű gyomorrák kiterjedt daganat széteséssel (biopszia - mérsékelten differenciált adenokarcinóma, sz., Dátum). Rákáttétek a perigasztrikus nyirokcsomókban, májban, tüdőben (T4N1M1). C16,8
Az alapbetegség szövődményei: Paraneoplasztikus szindróma (hiperkoagulálható szindróma ...). Vörös vérrög akadályozza ... koszorúér. Miokardiális infarktus a bal kamra elülső fala.
Kísérő betegségek: Krónikus kalkuláris epehólyag -gyulladás, a remisszió stádiuma

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Miokardiális infarktus

b) Paraneoplasztikus szindróma

c) Részösszeg gyomorrák (adenokarcinóma) áttéttel, T4N1M1 (C16,8)

Fő betegség: Polyarteritis nodosa (periarteritis) a szív koszorúérének, a mesentericus artériák túlnyomó elváltozásával… (M.30.0)
Az alapbetegség szövődményei: Miokardiális infarktus a bal kamra hátsó és oldalsó falainak régiójában,….

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Miokardiális infarktus

b) Polyarteritis nodosa (M30.0)

Nem koszorúér nekrózis fejlődik, miközben fenntartja a koszorúér -véráramlást a következők miatt:

- hipoxia (abszolút vagy relatív, fokozott szívizom oxigénigénnyel), amely számos betegségre és azok szövődményeire jellemző,
- exogén kardiotróp toxikus anyagoknak való kitettség, beleértve a gyógyszereket is (szívglikozidok, triciklusos antidepresszánsok, antibiotikumok, citosztatikumok, glikokortikoidok, kemoterápiás gyógyszerek stb.) és endogéneket,
- különböző anyagcsere- és elektrolit -rendellenességek (anyagcsere -patológiával, szervi elégtelenséggel stb.),
- diszhormonális rendellenességek (cukorbetegséggel, hipo- és hyperthyreosis, hyperparathyreosis, akromegalia),
- neurogén rendellenességek, például cerebrocardiac szindróma esetén súlyos agyi elváltozásokban (ischaemiás infarktus, traumás és nem traumás hematómák) szenvedő betegeknél, amelyekre szintén jellemző a szívizom vérellátásának romlása (koszorúér, ischaemiás komponens),
- fertőző-gyulladásos és immun (autoimmun, immunkomplex) elváltozások a szívizomban és gyakran a szív ereiben, azaz koszorúér, ischaemiás komponenssel (fertőző betegségek, szepszis, reumás és autoimmun betegségek, szívizomgyulladás).

A relatív hipoxia különböző ritmuszavarokban, szívizom hipertrófiában, artériás hipo- és magas vérnyomásban, pulmonális hipertóniában, szívhibákban, valamint sok más betegségben, például műtétben és traumában fordul elő. A szívizom nem koronária nekrózisa kardiomiopátiákban, súlyos szív-, vese-, máj-, tüdő- vagy többszervi elégtelenségben, súlyos vérszegénységben, szepszisben és bármilyen eredetű sokkban, valamint a posztoperatív időszakban, végállapotban és újraélesztési betegség (17-23. példa).

Fő betegség: Alkoholos részösszegű vegyes hasnyálmirigy -nekrózis. Az omental bursa és a hasüreg laparotómiája, eltávolítása és vízelvezetése (dátum) (K85).
Háttérbetegség: Krónikus alkoholmérgezés több szervi megnyilvánulással: alkoholos kardiomiopátia, alkoholos encephalopathia, polineuropátia, zsíros hepatózis (F10.2).
Az alapbetegség szövődményei: Pankreatogén (enzimatikus) sokk. Miokardiális nekrózis a bal kamra elülső és oldalsó falainak régiójában. Légzési distressz szindróma. Nekrotizáló nephrosis. Agyödéma.
Kísérő betegségek: A bal kamra hátsó falának nagy fokális cardiosclerosis. A szív koszorúérének érelmeszesedése (2. fok, II. Stádium, túlnyomórészt bal cirkoflex artéria szűkülete 40%-ig).

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Pankreatogén sokk

b) Alkoholos hasnyálmirigy -nekrózis (K85)

II. Krónikus alkoholmérgezés (F10.2)

Az omental bursa és a hasüreg laparotómiája, eltávolítása és vízelvezetése (dátum).

Fő betegség: A bal tüdő felső lebenyének hörgőcsomójának elágazó daganata, hatalmas daganatos széteséssel (… - szövettanilag). Több rákos áttét ... nyirokcsomók, csontok (...), máj, ... (T4N1M1) (C34.1).
Háttérbetegség: COPD akut stádiumban: (c) Krónikus obstruktív gennyes hörghurut. Diffúz háló és peribronchialis pneumosclerosis. Krónikus obstruktív pulmonalis emfizéma. Fókuszos tüdőgyulladás mindkét tüdő szegmensében (etiológia). A hörgőhám dysplasia és metaplasia gócai (szövettanilag) (J44.0).
Az alapbetegség szövődményei: Másodlagos pulmonalis hypertonia, cor pulmonale (szívtömeg - ... g, jobb kamra falvastagsága - ... lásd, kamrai index - ...). Akut általános vénás torlódás. A bal mellhártya empíma. A szívizom nekrózis gócai a szív csúcsában és a bal kamra hátsó falában. Tüdőödéma. Agyödéma.
Kísérő betegségek:

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) A miokardiális nekrózis gócai

b) A mellhártya empírája

c) A bal felső lebeny hörgő rákja kiterjedt áttétekkel (T4N1M1) (C34.1).

II. COPD akut stádiumban bronchopneumoniával (J44.0).

Fő betegség: Bal mellrák (… - szövettanilag). Metasztázisok ... nyirokcsomókba, tüdőbe, májba. Sugárzás és kemoterápia (…) (T4N1M1) (C50.8).
Egyidejű betegség: Krónikus kétoldalú pyelonephritis akut stádiumban. (N10).
Háttérbetegség: 2 -es típusú cukorbetegség, dekompenzált (vér biokémia -…, dátum). Hasnyálmirigy atrófia és lipomatosis. Diabéteszes makro- és mikroangiopátia (…).
Az alapbetegség szövődményei: Akut általános vénás torlódás. Fokális összefolyó tüdőgyulladás a bal tüdő szegmenseiben (etiológia). A szívizom nekrózis gócai a szív csúcsán... Tüdőödéma.
Kísérő betegségek: A bal kamra hátsó falának nagy fokális cardiosclerosis. A szív koszorúérének érelmeszesedése (2. fok, II. Stádium, túlnyomórészt bal körkörös artéria szűkülete 50%-ig).

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) A miokardiális nekrózis gócai

b) Fokális tüdőgyulladás

c) A bal mell daganata, széles körben áttétekkel (T4N1M1) (C50.8).

II. Krónikus kétoldalú pyelonephritis akut stádiumban (N10)

Fő betegség: Hipertóniás betegség, amely elsősorban a szív és a vesék károsodásával jár. Excentrikus szívizom hipertrófia (szívtömeg 510 g, a bal kamra falvastagsága 2,2 cm, jobb kamra 0,4 cm), a szívüregek kifejezett tágulásával. A szív koszorúérének nem sztenotikus ateroszklerózisa (1. fokozat, II. Stádium). Arterioloscleroticus nephrosclerosis, amelynek kimenetele az elsődleges összehúzódott vesékben van (mindkét vese súlya 160 g) (I13.1).
Az alapbetegség szövődményei: CRF, uremia (vérbiokémia -…, dátum): urémiás eróziós -fekélyes pangastritis, fibrinous enterocolitis, fibrinous pericarditis, májzsíros degeneráció. Krónikus általános vénás torlódás. A miokardiális nekrózis gócai a bal kamra elülső és hátsó falában (méretek). Tüdő- és agyi ödéma.
Kísérő betegségek: Az aorta, agyi artériák érelmeszesedése (2. fok, II. Stádium).

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Urémia.

b) Szív- és vesekárosodással járó hipertónia (I13.1).

Fő betegség: Szájfenékrák (… - szövettanilag). Rákáttétek a nyaki és a submandibularis nyirokcsomókban mindkét oldalon (T4N1M0) (C04.8).
Az alapbetegség szövődményei: A metasztázis nekrózisa a bal submandibularis nyirokcsomóban, az artéria arrosia ... Masszív arrosív vérzés. A vérzés leállítása (dátum). Vérzéses sokk (...). Akut vérzés utáni anaemia (klinikai adatok). A belső szervek akut általános vérszegénysége. Miokardiális nekrózis gócai a bal kamra hátsó falában. Légzési distressz szindróma. Nekrotizáló nephrosis.
Kísérő betegségek: Diffúz kis fokális cardiosclerosis. A szív koszorúérének érelmeszesedése (2. fok, II. Stádium, főként a bal artéria ágainak szűkülete 50%-ig). Az aorta érelmeszesedése (3. fok, IV. Stádium).

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Vérzéses sokk

b) Az áttét nekrózisa a nyirokcsomóban artéria artériával és

vérzés.

c) A szájüreg fenekének rákos áttétei (T4N1M0) (C04.8).

Fő betegség: A comb felső és középső harmadának flegmonja (L03.1).
Háttérbetegség: 2 -es típusú diabetes mellitus, a dekompenzáció stádiuma (vér biokémia -…, dátum). A hasnyálmirigy atrófiája, szklerózis és lipomatózis. Diabéteszes makro- és mikroangiopátia, retinopátia, polineuropátia, diabéteszes nephrosclerosis. E11,7
Az alapbetegség szövődményei: Szepszis (bakteriológiailag -…, dátum), szeptikémia, szeptikus sokk: szisztémás gyulladásos válasz szindróma (mutatók…). Lép hiperplázia (tömeg ...). Több szervi elégtelenség szindróma (mutatók ...). Légzési distressz szindróma. Nekrotizáló nephrosis. DIC szindróma. Miokardiális nekrózis a bal kamra hátsó és oldalsó falai.

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) Szepszis, szeptikus sokk

b) A comb felső és középső harmadának flegmonja (L03.1)

II. 2 -es típusú cukorbetegség (E11.7)

Fő betegség: Akut phlegmonous perforált calculous cholecystitis. A hasüreg laparotómiájának, kolecisztektómiájának, tisztításának és elvezetésének működése (dátum) (K80.0).
Az alapbetegség szövődményei: Máj veseelégtelenség, elektrolit zavarok (mutatók - klinikai adatok szerint). A miokardiális nekrózis gócai a bal kamra hátsó és oldalsó falainak régiójában.
Kísérő betegségek: A bal kamra hátsó falának nagy fokális cardiosclerosis. A szív koszorúérének érelmeszesedése (2. fok, II. Stádium, túlnyomórészt bal cirkoflex artéria szűkülete 40%-ig). Esszenciális hipertónia: koncentrikus szívizom hipertrófia (szívtömeg 390 g, a bal kamra falvastagsága 1,7 cm, jobb kamra 0,2 cm), arterioloscleroticus nephrosclerosis (I10). Az aorta érelmeszesedése (3. fok, IV. Stádium).

Orvosi halotti bizonyítvány

I. a) A miokardiális nekrózis gócai

b) Máj veseelégtelenség

c) Akut flegmonális perforált calculous cholecystitis (K80.0)

II. A laparotomia, a cholecystectomia, a higiénia és a hasüreg elvezetése (dátum)

Mivel a műtétet követő első 4 hétben miokardiális nekrózis alakul ki, és nincsenek bonyolult instabil ateroszklerotikus plakkok a szív koszorúereiben (aterotrombózis), ezeket szövődménynek kell tekinteni, és az "Alapbetegség szövődményei" részben kell feltüntetni. szakasz. Kivételt képez az 1. típusú szívinfarktus morfológiai jeleinek kimutatása.

Így az MI, mint nosológiai forma IH egyetlen specifikus morfológiai diagnosztikai kritériuma a szívkoszorúér bonyolult, túlnyomórészt instabil atherosclerotikus plakkja. Más esetekben a myocardialis nekrózis minősítésének klinikai és morfológiai elemzés eredménye kell, hogy legyen.

A koszorúér- és nem-koronária-nekrózis differenciáldiagnosztikájában, ahol az MI mint nosológiai forma a koszorúér-betegség összetételében, a következő klinikai és morfológiai kritériumokat kell figyelembe venni :

- anamnézis és klinikai és laboratóriumi adatok (ha rendelkezésre állnak, és a kórtörténetben szereplő ischaemiás szívbetegség és / vagy a kardiális troponin szintjének enyhe emelkedése nem lehet kritériuma az ischaemiás szívbetegségek csoportjából származó miokardiális infarktus diagnosztizálásának);
- betegségek és szövődményeik jelenléte, amelyek a miokardiális nekrózis bizonyos típusainak kialakulását okozhatják (a komorbiditás inkább a 2 -es típusú MI -re jellemző);
- a szív koszorúér- és intramurális artériáiban bekövetkező változások (de a bonyolult ateroszklerotikus plakk vagy aterotrombózis nélküli szűkítő ateroszklerózis jelenléte nem lehet kritériuma az ischaemiás szívbetegségek csoportjából származó miokardiális infarktus diagnosztizálásának);
- a szív és annak szelepberendezésének morfológiai (makro- és mikroszkopikus) jellemzői (a szív szerkezeti geometriájának megváltozása, szelepkárosodás stb.);
- a nekrózis gócok száma, mérete, lokalizációja és szövettani jellemzői (a szívizom nem koronária nekrózisa általában többszörös, kicsi, egyidejűleg különböző artériák vérellátó medencéiben helyezkedik el, néha az alapbetegségre jellemző specifikus változásokkal, vagy morfológiájában nem felel meg a nekrózis feltételeinek);
- a szívizom morfológiai jellemzői a nekrózis zónáján kívül (kardiomiociták változásai - zsíros degeneráció stb., stroma - gyulladásos beszivárgás stb., erek - vasculitis, vasculopathia, stb., gyakran jellemző az alapbetegségre).

Irodalom

Oganov R.G. Szív- és érrendszeri betegségek a XXI. Század elején: orvosi, társadalmi, demográfiai szempontok és a megelőzés módjai. http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom.2013/IV/. pdf.
Samorodskaya I.V. Szív- és érrendszeri betegségek: a statisztikai elszámolás elvei a különböző országokban. Egészségügy. 2009; 7: 49-55. www.zdrav.ru.
Thygesen K. et al. Közös ESC / ACCF / AHAIWHF feladat a miokardiális infarktus újradefiniálására. Eur. Heart J. 2007; 28: 2525-2538 (JACC. 2007; 50: 2173-2195; Circulation. 2007; 116: 2634-2653).
Thygesen K. és mtsai. Az írócsoport a közös ESC / ACCF / AHA / WHF munkacsoport nevében a miokardiális infarktus egyetemes meghatározására. Nat. Fordulat. Cardiol. előzetes online közzététel. 2012. augusztus 25 .; doi: 10.1038 / nrcardio.2012.122.
A betegségek és a kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása; 10. felülvizsgálat: Frissítések 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/ icd10updates/hu/index.html.
Vaisman D.Sh. Irányelvek a betegségek nemzetközi osztályozásának orvosi gyakorlatban történő használatához: 2 kötetben, 1. kötetben. M .: RIO TsNIIOIZ, 2013.
Az ICD-10 IX. Osztályába tartozó egyes betegségek kódolásának sajátosságairól / Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának levele, 2011.4.26. 14-9 / 10 / 2-4150.
Az „orvosi halotti bizonyítványok” kiadásának eljárása a keringési rendszer bizonyos betegségeiből származó halálesetek esetén / Módszertani ajánlások. - M.: TsNIIOIZ, 2013.- 16 p.
Zayratyants O. V., Kaktursky L. V. Klinikai és kóros diagnózisok megfogalmazása és összehasonlítása: Kézikönyv. 2. kiadás, Rev. és további - M.: MIA, 2011.
Országos Patológiai Anatómia Kézikönyv. Szerk. M. A. Paltsev, L. V. Kaktursky, O. V. Zayratyants. - M.: GEOTAR-Media, 2011.
A betegségek és a kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása; 10. felülvizsgálat: 3 kötetben / WHO. - Genf, 1995.
A kóros szolgálatra vonatkozó normatív és módszertani dokumentumok és szabványok gyűjteménye. Az egészségügyi ellátásban a kóros kutatások és a kórtani szolgáltatások elvégzésének folyamatainak önkéntes tanúsítási rendszere. Az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Szövetsége. - M., Roszdravnadzor, 2007.
Iparági szabvány "Az egészségügy szabványosítási rendszerének fogalmai és meghatározásai", OST TO 91500.01.0005-2001, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának január 22-i, 01-i, 12. számú végzésével.
A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1952. 01. 03 -i 4. számú rendelete, 7. függelék.
A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1983.04.04 -i 375. számú rendelete "Az ország kóros szolgálatának további javításáról".
A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának módszertani ajánlásai "A PJSC orvosi dokumentációjának elkészítésére vonatkozó szabályok" (a munka szakasz). D.S.Sarkisov, A.V.Smolyannikov, A.M. Vikhert, N.K. Permyakov, V.V.Serov, G.G. Avtandilov et al., 1987
Szövetségi Állami Statisztikai Szolgálat (Rosstat). www.gks.ru.
WHO /Európa, Európai halálozási adatbázis (MDB), 2014. április. Http://data.euro.who.int/hfamdb.
Shevchenko O.P., Mishnev O.D., Shevchenko A.O., Trusov O.A., Slastnikova I.D. Szív ischaemia. - M.: Reafarm, 2005.
Kakorina E.P., Aleksandrova G.A., Frank G.A., Malkov P.G., Zayratyants O.V., Vaisman D.Sh. A halál okainak kódolásának sorrendje a keringési rendszer egyes betegségeiben - A patológia archívuma. - 2014. - T.76. - 4. szám - P.45-52.
Zayratyants O.V., Mishnev O.D., Kaktursky L.V. Miokardiális infarktus és akut koszorúér -szindróma: definíciók, osztályozás és diagnosztikai kritériumok. - A patológia archívuma. - 2014. - T.76. - 6. szám - P. 3-11.
Skót Intercollegiate Guideline Network (2007). Akut koszorúér -szindrómák. JEL; Edinburgh. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign96.pdf. 2009. október.
Kumar V., Abbas A.K., Astor J.C. Robbins alapvető patológiája. 9. kiadás. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokió: Elsevier Inc., 2013.
Avtandilov G.G. A kóros gyakorlat alapjai. Kézikönyv: 2. kiadás. M .: RMAPO, 1998.
Brit Szív Alapítvány. Factfile: A miokardiális infarktus nem ateroszklerotikus okai (2010). http // bhf.org.uk / factfiles
Egred, M., Viswanathan G., Davis G. Miokardiális infarktus fiatal felnőtteknél. Posztgraduális orvos. J. 2005; 81 (962): 741-755.
Kardasz I., De Caterina R., Miokardiális infarktus normál koszorúerekkel: rejtély több etiológiával és változó prognózissal: frissítés. J. gyakornok. Med. 2007; 261 (4): 330-348.