Az akut hasnyálmirigy-gyulladás egy hasnyálmirigy-betegség, amely a hasnyálmirigy szöveteinek lipolitikus és aktivált proteolitikus enzimek általi autolíziséből ered, és sokféle változásban nyilvánul meg - az ödémától a fokális vagy kiterjedt vérzéses nekrózisig.
Etiológia és patogenezis. Az akut pancreatitis patogenezise nem teljesen ismert. A fő etiológiai tényező a hasnyálmirigy parenchyma autolízise, amely általában az exokrin funkció hiperstimulációja, a nagy duodenális papilla ampullájának részleges eltömődése, a Wirsung-csatornában megnövekedett nyomás és az epe visszaáramlása a Wirsung-csatornába hátterében fordul elő. . Az akutan kialakuló intraductalis hipertónia a terminális csatornák falának károsodását és fokozott permeabilitását okozza. Feltételeket teremtenek az enzimek aktiválásához, a csatornákon kívüli felszabadulásához, a parenchyma beszivárgásához és a hasnyálmirigy-szövet autolíziséhez.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladást gyakran a túlzott alkohol és zsíros ételek okozzák.
Az intraduktális hipertónia okától függően epeúti és alkoholos pancreatitist különböztetnek meg. Az ilyen típusú hasnyálmirigy-gyulladások az összes hasnyálmirigy-gyulladás 90%-át teszik ki. Mindegyikük bizonyos jellemzőkkel rendelkezik a betegség klinikai lefolyásában és kimenetelében. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás ritkább okai közé tartozik a nyitott és zárt hasi trauma, a mirigyszövet intraoperatív károsodása, a hasi aorta zsigeri ágainak ateroszklerotikus elzáródása, a portális hipertónia és bizonyos gyógyszerek (kortikoszteroidok, ösztrogén fogamzásgátlók és tetraciklin antibiotikumok).
A pancreatocyták és a hasnyálmirigy-lebenyeket körülvevő szövetek nekrózisa a folyamat legelején lipáz hatására következik be. A lipáz behatol a sejtbe, hidrolizálja az intracelluláris triglicerideket, és zsírsavakat képez. A mirigy sérült sejtjeiben intracelluláris acidózis alakul ki a pH 3,5-4,5 közötti eltolódásával. Acidózis esetén az inaktív tripszinogén aktív tripszinné alakul, amely aktiválja a foszfolipáz A-t, felszabadítja és aktiválja a lizoszomális enzimeket (elasztáz, kollagenáz, kimotripszin stb.). A foszfolipáz A és a lizolecitin tartalma a hasnyálmirigy szövetében akut pancreatitisben jelentősen megnő. Ez jelzi a mirigyszövet autolízisében betöltött szerepét. A lipolitikus, aktivált proteolitikus enzimek hatására a hasnyálmirigy parenchyma zsírelhalásának mikroszkópos vagy makroszkóposan látható gócai jelennek meg. Ennek fényében az elasztáz lizálja a venulák és az interlobuláris kötőszöveti válaszfalak falát. Ennek eredményeként kiterjedt vérzések lépnek fel, és a zsíros hasnyálmirigy-nekrózis vérzéssé alakul át. A leukociták az elsődleges nekrózis gócaihoz rohannak. A leukociták felhalmozódása a nekrózis gócai körül védő gyulladásos reakció kialakulását jelenti, hiperémiával és ödémával kísérve. A nekrózis gócainak körülhatárolására és a nekrotikus szövetek eltávolítására a makrofágok, leukociták, limfociták, endoteliális sejtek gyulladásgátló és gyulladásgátló interleukineket, aktív oxigéngyököket választanak ki. A reakció eredményeként kisméretű nekrózis gócok határolódnak be, amelyek lízisnek vannak kitéve, majd a bomlástermékek eliminálódnak. Ezek a folyamatok mérsékelt helyi reakciót okoznak a szervezetben a gyulladásra.
Kiterjedt nekrózis esetén a makrofágok, a neutrofil leukociták, a limfociták túlstimulálódnak, az interleukinok és az oxigéngyökök termelése fokozódik, és kikerül az immunrendszer irányítása alól. A pro- és gyulladásgátló interleukinok aránya megváltozik. Nemcsak a mirigy szövetét, hanem más szerveket is károsítják. A szöveti nekrózist nem annyira maguk az interleukinok, mint inkább az aktív oxigéngyökök, a nitrogén-monoxid (NO) és a legagresszívebb peroxinitril (ONOO) okozzák. Az interleukinok ehhez csak a terepet készítik elő: csökkentik a vénás hajszálerek tónusát, növelik áteresztőképességüket, kapilláris trombózist okoznak.
A mikroérrendszerben bekövetkező változásokat elsősorban a nitrogén-monoxid okozza. A gyulladásos reakció előrehalad, a nekrózis zónája kitágul. A gyulladásra adott helyi reakció szisztémássá válik, kialakul a gyulladásra adott szisztémás reakció szindróma.
Osztályozás. A hasnyálmirigyben bekövetkezett változások természetétől függően:
Ödémás vagy intersticiális hasnyálmirigy-gyulladás;
zsíros hasnyálmirigy nekrózis,
Hemorrhagiás hasnyálmirigy-nekrózis.
A hasnyálmirigy-gyulladás ödémás vagy abortív formája a hasnyálmirigy sejtjeinek kisebb, mikroszkopikus károsodásának hátterében alakul ki. Az ödémás fázis 1-2 napon belül nekrózis fázisba fordulhat. Progresszív hasnyálmirigy-gyulladás esetén zsíros hasnyálmirigy-elhalás alakul ki, amely a vérzések kialakulásával vérzésessé válik, kiterjedt ödéma kialakulásával a retroperitoneális szövetben és vérzéses effúzió megjelenésével a hasüregben (pancreatogén aszeptikus peritonitis). Egyes esetekben a hasnyálmirigy-gyulladás vegyes formái figyelhetők meg: vérzéses hasnyálmirigy-gyulladás zsírelhalás gócokkal és zsíros hasnyálmirigy-elhalás vérzésekkel.
A folyamat prevalenciájától függően fokális, szubototális és teljes pancreasnekrózist különböztetnek meg.
A klinikai lefolyás szerint megkülönböztetik a betegség abortív és progresszív lefolyását.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyos formáinak lefolyásának szakaszai szerint megkülönböztetik a hemodinamikai zavarok időszakát - pankreatogén sokk, a belső szervek funkcionális elégtelensége (diszfunkciója) és a gennyes szövődmények időszaka, amely 10-15 nap után következik be.
Klinikai megjelenés és diagnózis. A betegség kezdeti szakaszában (1-3 nap), mind a hasnyálmirigy-gyulladás ödémás (abortusz) formájával, mind a progresszív hasnyálmirigy-gyulladással a betegek éles, állandó, hátba sugárzó fájdalomról panaszkodnak az epigasztrikus régióban (övfájdalom), hányinger, ismételt hányás.
A betegség kezdetétől számított korai stádiumban az objektív adatok nagyon szűkösek, különösen az ödémás formában: a bőr sápadtsága, a sclera enyhe sárgasága (epeúti hasnyálmirigy-gyulladással), enyhe cianózis. A pulzus lehet normális vagy felgyorsult, a testhőmérséklet normális. A nekrózis gócainak fertőzése után felemelkedik, mint minden gennyes folyamat.
A has általában puha, minden része részt vesz a légzésben, néha puffadás figyelhető meg. Tünet Schetkin-Blumberg negatív. A súlyosan beteg betegek körülbelül 1-2%-ánál cianotikus, esetenként sárgás foltok (Gray Turner-tünet) és a hasnyálmirigyben és a retroperitoneális szövetben felszívódó vérzések nyomai jelennek meg a has bal oldalfalán, ami vérzéses hasnyálmirigy-gyulladásra utal. Ugyanezek a foltok figyelhetők meg a köldök területén (Vásárolt tünet). Az ütőhangzást a has teljes felületén fellépő magas timpanitis határozza meg - a bélparézis a retroperitoneális szövet irritációja vagy flegmonája vagy az egyidejű hashártyagyulladás miatt következik be. Jelentős mennyiségű váladék felhalmozódásával a hasüregben a has ferde részein az ütőhang tompulása lép fel, ami könnyebben észlelhető a beteg oldalfekvésében.
A has tapintása során fájdalmat észlelnek az epigasztrikus régióban. A hasnyálmirigy-gyulladás kezdeti szakaszában nincs feszültség a hasizmokban. Csak néha észlelhető ellenállás és fájdalom az epigastriumban a hasnyálmirigy területén (Kerte tünete). A bal borda-csigolya szögében (a hasnyálmirigy farkának kiemelkedése) végzett tapintás gyakran fájdalmas (Mayo-Robson-tünet).
A legtöbb betegnél mentális zavar figyelhető meg: izgatottság, zavartság, melynek megsértésének mértékét a Glasgow-i skála pontjai alapján célszerű meghatározni.
A máj működési zavarai általában a bőr icterikus színében nyilvánulnak meg. A közös epevezeték tartós elzáródása esetén obstruktív sárgaság lép fel a bilirubin, a transzaminázok szintjének növekedésével és a máj növekedésével. Az akut hasnyálmirigy-gyulladást a szérum amiláz és lipáz szintjének emelkedése jellemzi. Jelentősen megnő az amiláz (diasztáz) koncentrációja a vizeletben, a hasi és pleurális üregek váladékában. Teljes hasnyálmirigy-nekrózis esetén az amiláz szintje csökken. A hasnyálmirigy-gyulladás korai diagnózisának specifikusabb vizsgálata a szérum tripszin, achimotripszin, elasztáz, karboxipeptidáz, és különösen a foszfolipáz A meghatározása, amely kulcsszerepet játszik a pancreatonecrosis kialakulásában. Meghatározásuk összetettsége azonban gátolja e módszerek széles körű alkalmazását.
Ultrahang. A diagnosztikában jelentős segítséget nyújt az ultrahang, amely lehetővé teszi az etiológiai tényezők (cholecysto- és choledocholithiasis) megállapítását, az ödéma és a hasnyálmirigy méretének növekedését, a gáz és a folyadék felhalmozódását a duzzadt bélhurokban. A hasnyálmirigy-ödéma jelei a térfogat növekedése, a hasnyálmirigy-szövet echogenitásának csökkenése és a jelvisszaverődés mértékének csökkenése. A hasnyálmirigy nekrózisa esetén élesen korlátozott, csökkent echogenitású területek vagy a visszhangjel teljes hiánya észlelhető.
A számítógépes tomográfia pontosabb módszer az akut pancreatitis diagnosztizálására, mint az ultrahang. Végrehajtásának nincs akadálya. A diagnózis megbízhatósága nő intravénás vagy orális kontrasztanyaggal történő fokozással. Az amplifikációval ellátott számítógépes tomográfia lehetővé teszi a mirigy diffúz vagy lokális megnagyobbodásának, ödémának, nekrózis gócainak, folyadék felhalmozódásának, a parapancreas szövetében bekövetkező változásoknak, a hasnyálmirigyen kívüli "nekrózisutak", valamint a tályogok formájában jelentkező szövődmények pontosabb azonosítását. és ciszták.
A mágneses rezonancia képalkotás fejlettebb diagnosztikai módszer. Hasonló információkat nyújt, mint a számítógépes tomográfiával.
A röntgenvizsgálat a legtöbb betegnél kóros elváltozásokat tár fel a hasüregben: a keresztirányú vastagbél izolált tágulatát, a hasnyálmirigy melletti jejunum és duodenum szegmenseit, esetenként radiopaque-köveket az epeutakban, a hasnyálmirigy-csatornában vagy kalcium lerakódást a hasnyálmirigyben. parenchimája.
Az esophagogastroduodenoscopiát akut eróziókból és fekélyekből származó gyomor-bélrendszeri vérzések esetén végezzük, amelyek az akut (leggyakrabban destruktív) hasnyálmirigy-gyulladás szövődményei. A retrográd pancreato-kolangiográfia akut pancreatitisben ellenjavallt, mivel ez az eljárás emellett növeli a nyomást a fő hasnyálmirigy-csatornában.
A laparoszkópia tisztázatlan diagnózis esetén indokolt, szükség esetén akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésére drének laparoszkópos beépítése. A laparoszkópia lehetővé teszi a steatonecrosis gócainak (sztearinfoltok), a hashártya és az epehólyag gyulladásos elváltozásainak megtekintését, a kisebb omentum üregébe való behatolást és a hasnyálmirigy vizsgálatát, a váladék kiáramlásának és a kisebbik üreg öblítésének elvezetését. omentum.
Kezelés. Az első prioritás az Oddi záróizom fájdalmának és görcsének enyhítése. Ebből a célból nem kábító fájdalomcsillapítókat, görcsoldókat, antikolinerg szereket írnak fel. A diagnózisba vetett szilárd bizalommal kábító fájdalomcsillapítók beadása is megengedett. Az Oddi záróizmának görcsöt okozó morfiumsorozatú gyógyszerek alkalmazása elfogadhatatlan. Érzéstelenítéshez glükóz-novokain keveréket (10 ml 1% -os novokain oldat és 400 ml 5% glükóz oldat) intravénásan is beadnak. A legjobb fájdalomcsillapító hatást az epidurális érzéstelenítés biztosítja.
A mirigy külső elválasztású funkciójának hormonális stimulációjának megakadályozása érdekében teljesen ki kell zárni a szájon keresztüli táplálékfelvételt. Szintén látható a gyomortartalom folyamatos leszívása orr-gyomorszondán keresztül. A hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében fontos szerepet tulajdonítanak a gyomor szekréciós funkciójának elnyomásának H2-hisztamin receptor blokkolók, antacidok, antikolinerg szerek (gasztrocepin, atropin) segítségével.
A hasnyálmirigy exokrin funkciójának gátlásának hatékonyabb eszközei a citosztatikumok (5-fluorouracil, ciklofoszfamid), a szintetikus neuropeptidek (dalargin), a szomatosztatin szintetikus analógjai (sandostatin, stylamine, oktetrid).
Az enzimatikus toxémia leküzdésére az akut hasnyálmirigy-gyulladás első fázisában proteázgátlókat (trasilol, contrikal, gordox stb.) alkalmaznak. Ezek a gyógyszerek gátolják a proteolitikus enzimeket és a kallikreint, és ezáltal csökkentik a mérgezést. Az elmúlt években megkérdőjelezték használatuk hatékonyságát és megvalósíthatóságát.
A BCC korrekciója érdekében kolloid és krisztalloid oldatok oldatait intravénásan injektálják a központi vénás nyomás és az óránkénti vizelet mennyiségének szabályozása mellett. A kolloid és a krisztalloid oldatok arányának körülbelül 1:1-nek kell lennie.
A parenterális táplálás a kezelés kötelező eleme, mivel az orális táplálást 3-5 napig leállítják. A páciens testének energiaszükségletét (napi 30 kalória 1 testtömegkilogrammonként, majd napi 60 kalóriára emelés 1 kg testtömegre) koncentrált glükóz inzulinoldatok, fehérje-hidrolizátumok, oldatok bejuttatásával biztosítják. aminosavakból
A méregtelenítéshez gyakran alkalmazzák a kényszerdiurézist. A keringő vér térfogatának normalizálása után infúziós terápia alkalmazásával diuretikumokat (lasix, furoszemid) adnak be. Ugyanakkor a vizelettel ürülnek ki a méreganyagok, a fehérje bomlástermékei és az enzimek.
A peritoneális öblítést nemcsak diagnosztizálásra, hanem a hasnyálmirigy-elhalás (leggyakrabban vérzéses) kezelésére is használják. Ezzel egyidejűleg a proteolitikus és lipolitikus enzimekben, citokinekben, kininekben és más mérgező anyagokban gazdag váladékot, az olvadt nekrotikus szövetek termékeit eltávolítják a hasüregből. A peritoneális mosás megakadályozza a mérgező termékek felszívódását és csökkenti a méreganyagok hatását a parenchymás szervekre.
A laparoszkóp vezérlésével végzett peritoneális mosáshoz a hasüreg felső szintjén, a medenceüregben és a jobb oldalsó csatornában vízelvezetőket helyeznek el. A felső vízelvezető csatornákon keresztül az oldatot a hasüregbe fecskendezik, az alsókon keresztül - a folyadék kifelé szabadul fel. Ebben az esetben szükséges a befecskendezett és eltávolított folyadék egyensúlyának monitorozása, a CVP szabályozása és az esetleges tüdőszövődmények előrejelzése.
A mikrokeringés javítására, beleértve a hasnyálmirigyet is, reopoliglucint adnak be, kis dózisú heparint és szabályozott hemodilúciót alkalmaznak.
A hasnyálmirigy-elhalás antibiotikum-terápiáját mind a nekrózisgócok fertőzésének megelőzésére, mind a már kialakuló fertőzés kezelésére végzik. Előnyben részesítik a széles hatásspektrumú antibiotikumokat (3-4. generációs cefalosporinok, karbopenemek, aminoglikozidok), amelyek elnyomják a gram-pozitív és gram-negatív mikroflóra kialakulását. Az antibiotikum-terápia kötelező eleme a metronidazol (flagil) bevezetése, amely szelektíven befolyásolja a nem-klostridiális mikrobiális flórát.
A műtéti kezelés indikációi: 1) a diagnózis bizonytalansága; 2) másodlagos fertőzések kezelése (akut hasnyálmirigy-gyulladás és destruktív epehólyag-gyulladás kombinációja, mirigy nekrotikus szövetének fertőzése, tályogok a retroperitoneális szövetben, kiterjedt gennyes hashártyagyulladás, tályogok a hasüregben, ha a perkután drenázs ultrahangos kezelése lehetetlen). ; 3) a beteg állapotának progresszív romlása a megfelelő intenzív kezelés ellenére (beleértve a hasüreg laparoszkópos öblítésének sikertelenségét), masszív arrozív vérzés.
A sebészi kezelés célja a fertőzött nekrotikus szövet eltávolítása a gennyedés kialakulása előtt, a hasüreg optimális elvezetése a hashártyagyulladás kezelésére, vagy a nagy mennyiségű hasnyálmirigy enzimet tartalmazó folyadék eltávolítása.
Kifejezett többszörös fokális hasnyálmirigy-elhalás esetén a hashártyagyulladással kombinálva szakaszos necrectómiához, azaz a hasüreg programozott revíziójához és kipirulásához folyamodnak. Ezzel a módszerrel a sebet nem zárják szorosan, hogy megteremtsék a feltételeket a peritoneális váladék kiáramlásához a kötésbe. A beteg állapotától és a műszeres kutatási módszerek (ultrahang vagy CT) adataitól függően 1-2 nap elteltével a sebet felnyitják, auditot végeznek a nekrózis gócainak eltávolításával és a hasüreg ismételt kiöblítésével.
Fokális hasnyálmirigy-nekrózis esetén a hasnyálmirigy farkában és a komplex intenzív kezelés sikertelensége esetén a mirigy disztális reszekciója lehetséges. Ritka esetekben teljes pancreatonecrosis esetén korábban teljes vagy szubtotális pancreatectomiát végeztek. Ez a műtét azonban nagyon traumatikus, magas posztoperatív mortalitással jár, ezért ezt a fajta beavatkozást elhagyták.
Az elmúlt években a klinikai gyakorlatba bevezették a hasnyálmirigy-nekrózis és szövődményei „zárt” kezelésének minimálisan invazív módszereit. Különféle, korábban széles laparotomiával végzett sebészeti beavatkozások (cholecystostomia, omentalis bursa, hasüreg, retroperitoneális szövet, tályogok és hamis ciszták elvezetése) végezhetők perkután ultrahang vagy számítógépes tomográfia vezérlése mellett. Az így telepített vízelvezető csatornákon keresztül a gennyes üregek és ciszták tartalmát leszívhatja, az üregeket kiöblítheti és antibakteriális gyógyszereket fecskendezhet be. Ez a technika kevésbé traumás, a betegek könnyebben tolerálható, kevesebb szövődmény és alacsonyabb posztoperatív mortalitás kíséri.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy akut betegsége, amely a mirigy szöveteinek saját enzimekkel történő autolízise által okozott degeneratív-gyulladásos folyamatokon alapul. A "hasnyálmirigy-gyulladás" kifejezés feltételes, gyűjtőfogalom. A mirigy gyulladásos elváltozásai ebben a betegségben nem meghatározóak, hanem általában másodlagosak. Akkor keletkeznek vagy csatlakoznak, amikor már kifejezett destruktív elváltozások vannak a mirigyben, amelyek a mirigy aktivált proteolitikus és lipolitikus enzimeinek emésztési hatásának hatására alakulnak ki. Az elmúlt években statisztikailag szignifikáns növekedést figyeltek meg az akut hasnyálmirigy-gyulladás gyakoriságában . A hasi szervek akut megbetegedésének általános szerkezetében 7-12% és a harmadik helyen áll az akut vakbélgyulladás és az akut epehólyag-gyulladás után Az akut hasnyálmirigy-gyulladást leggyakrabban 30-60 éves korban figyelik meg A nők ebben a betegségben szenvednek 3- 31/2-szer gyakrabban, mint a férfiaknál.Megkülönböztetjük: 1) a hasnyálmirigy akut ödémáját, 2) a hasnyálmirigy vérzéses nekrózisát, 3) a gennyes hasnyálmirigy-gyulladást. Ez a felosztás bizonyos mértékig feltételes. Morfológiai vizsgálat során egyazon betegnél gyakran kóros formák kombinációja, valamint átmeneti formák is megfigyelhetők Gyakrabban (a betegek 77-78%-ánál) akut hasnyálmirigy-ödéma figyelhető meg Akut vérzéses nekrózis ill. gennyes hasnyálmirigy-gyulladás a betegek körülbelül 10-12%-ánál figyelhető meg Etiológia és patogenezis Az akut hasnyálmirigy-gyulladás polietiológiai betegség.A klinikai gyakorlatban leggyakrabban a betegség másodlagos formái vannak, amelyek más szervek betegségeinek hátterében fordulnak elő, amelyek a hasnyálmirigyet érintik. szoros funkcionális és anatómiai kapcsolatokkal rendelkezik A másodlagos hasnyálmirigy-gyulladás gyakran általános fertőzésekkel és a szomszédos szervek gyulladásos betegségeivel együtt alakul ki Beszéljünk hasnyálmirigy-gyulladásról hasi és tífusszal, mumpszról, hepatitisről, nyombéldivertikulumról, az ejunitis, ileitis, colitis különféle formáiról. A fertőzés hasnyálmirigybe való behatolása hematogén, limfogén, felszálló „duktogén” úton és közvetlen terjedés eredményeként lehetséges Traumás hasnyálmirigy-gyulladás a mirigy nyitott és zárt elváltozásai mellett gyakran a felső szervi műtétek után fordul elő. a hasüreg padlója. Ez magában foglalhatja azt is, hogy a betegség retrográd pancreatocho-langiográfia eredményeként jelentkezik, amikor is nyomás alatt kontrasztanyagot fecskendeznek be a hasnyálmirigy-csatornába. A betegség kialakulására hajlamosítanak a következők: 1) a hasnyálmirigy-szekréció kiáramlásának megsértése, amelyet szűkületes papillitis okozhat, a nagy nyombélpapillák záróizom izomzatának idiopátiás hipertrófiája, neurogén vagy mediális kő által közvetített papilla diszkinézia (paraszimpatomimetikumok, morfium), a nyombél papilla behatolása a duodenum duodenumba.-a ductusok perifériás részeinek előrejelzése származhat hegesedésükből. A hasnyálmirigy-nedvek kiáramlását csatornakövek zavarják, magas fehérjetartalmú viszkózus váladék képződik. Ez utóbbi patogenetikai mechanizmus szerepet játszik a krónikus alkoholizmusban, hypercalcaemiában (hyperparathyreosis, D-vitamin túladagolás), éhezés okozta disztrófiában, krónikus veseelégtelenségben, gyomor- és gyomoreltávolításban, 2) anyagcserezavarokban: érrendszeri betegségek véráramlási zavaraiban, autoimmun folyamatokban, allergiában, hormonok Cushing-kór, hosszan tartó szteroid terápia, diuretikus terápia tiazid származékokkal, hiperlipoproteinémia stb. Az akut pancreatitis kialakulásában a termelő tényező a hasnyálmirigy szekréciójának nem neurogén vagy humorális stimulálása (bőséges táplálék, alkoholfogyasztás, diagnosztikai stimuláció szekretinnel vagy pankreosimin). Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek körülbelül 2/3-ában a betegséget cholelithiasis okozza. A patogenetikai mechanizmus azonban nem teljesen világos. Lehetséges, hogy az epehólyag és a hasnyálmirigy nyirokgyűjtőit összekötő szerepet töltenek be.Normál esetben az enzimek, elsősorban a hasnyálmirigy-proteázok aktivációja általában a duodenum lumenében történik. Akut autoemésztést okozó hasnyálmirigy-gyulladásban ezek az enzimek már magában a mirigyben aktiválódnak, de nem pontosan meghatározott, hogy akut pancreatitisben mely enzimek szükségesek a szövetek önemésztéséhez. A tripszin a legtöbb proenzim aktivátora, kimotripszin, elasztáz, kollagenáz és foszfolipáz A. Ez utóbbi felszabadítja a sejtmembránokat a foszfolipáz A-ból, a lizolecitint és a lizokefalint, amelyek erős citotoxikus hatást fejtenek ki.Az aktív proteázok polipeptideket és kinineket választanak ki a szövetek kininogénjéből, az utóbbiak fájdalmat és vérzést okoznak. , ami a hipovolémiás sokk egyik oka. Az aktív lipázok, amelyek lebontják a sejtzsírokat, a naglicerint és a zsírsavakat, súlyos dystrophiás elváltozások kialakulásához vezetnek a szövetekben, elősegítik a zsírelhalás (steatonekrózis) területeinek kialakulását közvetlenül a mirigyszövetben, a mirigyet körülvevő szövetekben, a szövetekben. a vékony- és vastagbél mesenteriumában, a nagy és kis omentumokban és más testekben. A betegség patogenezisében fontos szerepet játszik a kallikrein-kinin rendszer, amely a vér reológiai állapotának megfelelő vaszkuláris tónust biztosít.A tripszin és az aktív kininek a kapillárisok permeabilitásának éles növekedését, pangást, „mikrokeringési blokkot” okoznak. kapilláris perfúzió, ischaemia, hypoxia, acidózis, véralvadási zavar (a tripszin aktiválja a Hageman-faktort – a véralvadás XII-es faktorát) teljes megszűnése, disszeminált intravaszkuláris koaguláció és ezt követő fogyasztási koagulopátia Patológiai anatómia: Az akut hasnyálmirigy-ödémát néha hasnyálmirigy-gyulladásnak nevezik. Makroszkóposan a mirigy megnagyobbodott és ödémás. Az ödéma átterjedhet a retroperitoneális szövetre és a keresztirányú vastagbél mesenteriumára. A hasüregben és az omentalis bursában gyakran savós-vérzéses folyadékgyülem van. A szövettani vizsgálat a szövetközi szövet duzzanatát, kis vérzéses területeket és a mirigyszövet mérsékelt degeneratív elváltozásait tárja fel Az akut hemorrhagiás hasnyálmirigy-gyulladásra kiterjedt aranyér és zsírelhalás gócok jelenléte jellemző. Néha kiderül, hogy az egész mirigy vérrel átitatott.Gyakran ér trombózis.A vérzések zónájával együtt a mirigy vastagságában kiterjedt nekrózisos területek is előfordulhatnak,mikroszkópos vizsgálat gyulladásos infiltrációt mutat ki. A zsírelhalás gócai a mirigyen kívül a kisebb-nagyobb omentumban és a zsírszövetet tartalmazó képződményekben találhatók A bakteriális flóra kötődésekor heveny gennyes hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki A mirigyszövet gennyes összeolvadásának gócai láthatók. A mikroszkópos vizsgálat gennyes infiltrációt tár fel, amely flegmonális gyulladás vagy sokféle méretű tályog jellege. A hasüregben gennyes-vérzéses vagy savós-gennyes váladék található Klinikai kép és diagnózis: a fájdalom az akut pancreatitis vezető és állandó tünete. A fájdalmak hirtelen jelentkeznek. Néha azonban vannak prekurzorok nehéz érzés formájában az epigasztrikus régióban, enyhe dyspepsia. A fájdalom természeténél fogva nagyon intenzív, tompa, állandó, ritkábban görcsös.A fájdalom intenzitása olyan erős ("kalapált karó" érzése), hogy a betegek időnként eszméletüket vesztik. A fájdalom lokalizációja eltérő, és a hasnyálmirigy egyik vagy másik részének kóros folyamatának érintettségétől függ. A fájdalom lokalizálható a jobb és a bal hypochondriumban, a bal borda-csípősarokban, gyakran övsömör jellegű, és a hátba, a vállövbe, a mellkasba sugároz, ami szívinfarktust szimulálhat. A hányinger és a hányás reflexszerű. A hányás gyakran ismétlődő, fékezhetetlen, nem hoz enyhülést a betegeknek.A testhelyzet gyakran erőltetett. A betegek gyakran hajlított állapotban vannak. A testhőmérséklet normális, szubnormális. A magas testhőmérséklet és láz a gyulladásos szövődmények kialakulására jellemző, a bőr és a nyálkahártyák színe sápadt, cianotikus árnyalatú, ami súlyos mérgezéssel magyarázható. Gyakran icterus és sárgaság figyelhető meg, amelyet az epe kiáramlásának zavara vagy a máj súlyos toxikus elváltozásai okoznak.A hasnyálmirigy-gyulladás destruktív formáiban a mirigy enzimei és a kinin rendszer összetevői bejutnak a retroperitoneális szövetbe, majd tovább a bőr alá, ami a cellulóz vérzéses beszivárgásának kialakulásához vezet az ecchymosisig. Ha a destruktív folyamat főleg a hasnyálmirigy farkában lokalizálódik, az ilyen változások a has bal oldali falán lokalizálódnak (Gray-Turner tünet), ha a fej régiójában lokalizálódnak a köldökben (Cullen-tünet). Az enzimek masszív beáramlásával a vérbe hasonló elváltozások lokalizálhatók a test távoli részein, az arcon.A nyelv virággal borított, száraz. A has a vizsgálat során megdagadt. A betegség első óráiban a has aszimmetriája csak az epigasztrikus és a paraumbilicalis régiók duzzanata miatt (a gyomor és a keresztirányú vastagbél kezdeti parézise). A jövőben a dinamikus bélelzáródás kialakulásával a has puffadása fokozódik, egységessé válik. A tapintás kezdetén a has puha, ami megkülönbözteti az akut hasnyálmirigy-gyulladást a hasüreg legtöbb akut betegségétől. Ugyanakkor egyes betegeknél a tapintás az epigasztrikus régió könnyű izomfeszülése és a hasnyálmirigy mentén jelentkező fájdalom (Kerte-tünet) miatt figyelhető meg. Jellemző tünet a hasi aorta pulzációjának eltűnése az epigasztrikus régióban (Voskresensky-tünet) és a bal oldali gerinc-csigolya szögében jelentkező fájdalom (Mayo-Robson-tünet). A hashártya irritációjának tünetei a hashártyagyulladás kialakulása miatt destruktív formákban pozitívvá válnak. A bélperisztaltika a betegség első óráitól kezdve legyengül. Súlyos formákban a perisztaltikus zörejek teljesen eltűnhetnek.A betegség kezdete bradycardia lehet, melyet gyorsan tachycardia vált fel. A betegség súlyos formáira jellemző a gyakori fonalas pulzus. A vérnyomás "a legtöbb betegben alacsony. Az elektrokardiogramon a szívizomban kifejezett anyagcserezavarok figyelhetők meg (az S - T intervallum csökkenése, a T hullám deformációja, további U hullámok). Légzési rendellenességek - légszomj, cianózis, a hasnyálmirigy-gyulladás súlyos formáiban fordulnak elő A parenchymás szervekben disztróf elváltozások alakulnak ki, működési állapotuk károsodik. Ezek a változások hiperenzimémián, mikrokeringési zavarokon és mérgezésen alapulnak. A vesék működése különösen élesen károsodik (a betegek 10-20%-ában), a vizeletkibocsátás egészen anuriáig és akut veseelégtelenség kialakulásáig csökken Laboratóriumi vizsgálatok során a vér hasnyálmirigy enzimtartalmának jelentős növekedése ill. vizelet, glucosuria patognomikus az akut pancreatitisre. A tripszin és inhibitora vérszintje korán megemelkedik. A lipáz koncentrációjának növekedése a vérben egy későbbi időpontban (a betegség kezdetétől számított 3-4 napon belül) következik be. A vizelet diasztáz 512 egység feletti növekedése Wolgemut szerint diagnosztikus értékkel bír. Akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén a vérben és a vizeletben megnövekedett diasztáztartalom nem mindig áll fenn. A mirigy kiterjedt pusztulása esetén a vér és a vizelet diasztáz tartalma nem változik számottevően, sőt csökken is.A hyperglykaemia és a glucosuria a mirigy szigetapparátusának részvételét jelzi a kóros folyamatban. A hipokalcémia kórokozó az akut pancreatitis destruktív formáira. Általában a betegség 4. és 10. napja között jelenik meg, vagyis a zsírelhalás legmagasabb kifejlődésének időszakában. A vér kalciumszintjének 4 meq/l alá csökkenése rossz prognosztikai jel. A hasnyálmirigy-gyulladás súlyos destruktív formáiban, amelyek kifejezett dinamikus ileus tüneteivel jelentkeznek, általában hipovolémia, a keringő vér, plazma térfogatának csökkenése, hypokalaemia és a sav-bázis állapot változása mind alkalózis, mind acidózis irányába. A vörös vér általában nem változik jelentősen. A vérzések és a csontvelő működésének toxikus elnyomása miatt a betegség súlyos formáinak hosszú lefolyása esetén azonban vérszegénység alakul ki. A fehérvér részéről általában kifejezett leukocitózis fordul elő, a vérképlet balra eltolódásával.A vizeletben a hasnyálmirigy-enzim-tartalom növekedése mellett vörösvértestek és fehérjék is vannak. . Súlyos esetekben a toxikus-fertőző vesekárosodás kialakulása akut veseelégtelenséghez vezet, amely oliguriával vagy anuriával, nitrogéntartalmú toxinok felhalmozódásával a vérben nyilvánul meg Az akut pancreatitis fő szövődményei: korai - sokk és akut szívelégtelenség, hashártyagyulladás; később - hasnyálmirigy tályogok, retroperitoneális szövet flegmonja, subfréniás, interintestinalis, epiploikus zsákok, arrozív vérzés a nekrotikus szövetek kilökődése során, akut veseelégtelenség. Ezt követően hamis ciszták és hasnyálmirigy-sipolyok, bélsipolyok kialakulása, diabetes mellitus kialakulása lehetséges.öv karakter vétele, tachycardia és vérnyomáscsökkenés kíséretében. Jellemző, hogy a has a hashártyagyulladás kialakulása előtt puha marad, azonban duzzadt, perisztaltika nincs. Néha pozitív Mayo-Robson tünet jelentkezik A röntgenvizsgálat akut hasnyálmirigy-gyulladás közvetett jeleit tárja fel. Az általános röntgenen a gyomor kitágulása látható, nem folyadék jelenléte benne. A duodenum hurka ("patkó") kitágult, parézis állapotban van. A jejunum kezdeti hurka (az "órahurok" tünete) és a keresztirányú vastagbél szintén paretikus. A bal pleurális üregben gyakran effúziót határoznak meg A számítógépes tomográfia és az ultrahangos vizsgálat a hasnyálmirigy méretének növekedését, szerkezetének heterogenitását tárja fel. A laparoszkópia lehetővé teszi a hasüregben jellemző vérzéses effúziót, melynek vizsgálata során magas hasnyálmirigy enzimtartalmat, zsírelhalás „sztearinos” foltjainak jelenlétét, esetenként megnagyobbodott, kitágult epehólyag jelenlétét.Az akut hasnyálmirigy-gyulladást elsősorban megkülönböztetni kell a nyombélfekély perforált és perforált fekélyéből. A perforált fekélyre jellemző a beteg fiatal kora, gyakran fekélyes anamnézis, hirtelen fellépő „tőrös” fájdalmak, hányás hiánya, „deszkaszerű” has, a hasi ütések májtompultságának megszűnése és a félhold jelenléte. formájú légcsík a rekeszizom kupolája alatt, röntgenvizsgálattal kimutatható. Az akut pacreatitis főleg idősebb korban fordul elő epehólyag-gyulladásban és zsíranyagcsere-zavarban szenvedőknél. Az akut hasnyálmirigy-gyulladásra jellemző a fájdalom, besugárzás, ismételt hányás övszerűsége, az „izomvédelem” tünetének hiánya, a haspuffadás, a leukocitózis, a hiperenzimémia és a diasztaszuria.Az akut pancreatitis és az akut mechanikus bélelzáródás differenciáldiagnózisa a következők alapján: a perisztaltika gyengülésével vagy teljes hiányával kombinálódnak, a has felső és középső részén lokalizálódnak. Éppen ellenkezőleg, akut bélelzáródás esetén a fájdalmak gyakran görcsösek az egész hasban; heves perisztaltika a betegség kezdeti szakaszában. A hasnyálmirigy enzimek magas szintje a vérben és a vizeletben megerősíti az akut pancreatitis diagnózisát A mesenterialis erek trombózisa vagy embóliája. A betegséget kezdettől fogva a betegek súlyos állapota jellemzi; reumás szívbetegség vagy szívinfarktus a kórelőzményében. Az övfájdalom nem jellemző. A bél gangréna miatt nagyon gyorsan megjelennek a hashártyagyulladás tünetei, és fokozódik a mérgezés. Kétes esetekben sürgősségi laparoszkópiához és sürgős angiográfiás vizsgálathoz (mezenterikográfia) kell folyamodni.Az akut vakbélgyulladás az akut pancreatitishez hasonlóan gyakran akut fájdalommal kezdődik az epigasztrikus régióban. Azonban a fájdalom lokalizációja az epigasztrikus régióban vakbélgyulladás esetén rövid távú, 2-4 óra elteltével a fájdalom a jobb csípőrégióba költözik, a hasfal feszültségével és a helyi peritonitis kialakulásának egyéb tüneteivel kombinálva. A vérdiasztáz és a húgyutak vizsgálata lehetővé teszi e két betegség közötti végleges differenciáldiagnózist. Ha kétséges a diagnózis, laparoszkópia javasolt.Az akut epehólyag-gyulladásnak és az epekólikás rohamoknak számos, az akut pancreatitishez hasonló tünete van (hirtelen fellépés, akut fájdalom, fájdalom besugárzása, perisztaltika gyengülése stb.). Az akut epehólyag-gyulladásra azonban inkább a fájdalom lokalizációja a jobb hypochondriumban, az izomvédelem tünete, a megnagyobbodott és fájdalmas epehólyag vagy a jobb hypochondriumban tapintással történő infiltráció, normál vér- és vizeletdiasztázisok jellemzik. cholelithiasis háttere (cholecystopancreatitis: komplex) Az akut pancreatitis terápiájának tartalmaznia kell: a fájdalom elleni küzdelmet, az enzimatikus toxémiát, a hidroionos rendellenességek és a savas-lúgos állapot megfelelő korrekcióját. A fájdalom enyhítésére vagy csökkentésére fájdalomcsillapítók és görcsoldók (no-shpa, platifillin, papaverin) alkalmazása szükséges. Jó hatást fejt ki az epidurális blokád (a gerincvelő epidurális terének katéterezése érzéstelenítők bevezetésével) Az enzimatikus toxémia leküzdésére használja: 1) a külső elválasztású mirigyek működésének gátlását a gyomortartalom felszívásával és a gyomor hideg mosásával. szódaoldat (a gyomortartalmú sósav a hasnyálmirigy-szekréció stimulátora) krónikus alkoholizmusban szenvedő betegek - pszichózis kialakulása lehetséges), hasnyálmirigy hipotermia, citosztatikumok 4-5 napos bevezetése (5-fluorouracil, ftorafur stb. . csaknem 90%-ban gátolja a mirigy kiválasztó funkcióját; 2) a termelt enzimek normál kiürítésének biztosítása görcsoldó szerek bevezetésével; 3) a véráramba vagy a hasüregbe bekerült enzimek eltávolítása; a mellkasi nyirokcsatorna elvezetése limfoszorpcióval, a diurézis stimulálása; a hasüreg elvezetése; 4) enzimek inaktiválása proteázgátlókkal (counterkal, tsalol stb.). Az inhibitorok azonban csak a betegség első óráiban fejtenek ki pozitív hatást nagy (1-1,5 millió egység) dózisok bevezetésével. A zsírelhalás fázisában az inhibitorok alkalmazása értelmét veszti.A víz-elektrolit egyensúly szabályozása, a szívműködés normalizálása és a toxikózis csökkentése érdekében 5 és 10%-os glükóz oldatok, poliionos oldatok, plazma, poliglucin, hemodez alkalmazása. megmutatva. A jelzések szerint káliumkészítményeket, szívglükozidokat írnak fel. Az intravaszkuláris és extracelluláris szektor normál térfogatának helyreállításához szükséges befecskendezett oldatok mennyisége elég nagy legyen (3-5 l / nap) A vér reológiai tulajdonságainak javítása és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció megakadályozása érdekében reopoliukin és heparin (5000 E) ). 2) 36-48 órás sikertelen konzervatív kezeléssel; 3) hasnyálmirigy-gyulladás esetén, ha a hasüreg laparoszkópos vízelvezetése lehetetlen; 4) akut hasnyálmirigy-gyulladás szövődményeivel: tályog omentum, retroperitoneális szövet flegmonája. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás destruktív formáinak diagnosztizálásában és kezelésében nagy jelentősége van a laparoszkópiának, mely során lehetőség nyílik a diagnózis tisztázására, az epeúti hipertónia (feszülő epehólyag) feltárására és a perkután cholecystomiára laparoszkópos kontroll mellett, de A lényeg az, hogy a hasüreget leürítsék a tartalom leszívásához, és a hasüreget antibiotikus és proteázgátló oldatokkal öblítsék ki. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás sebészi kezelésében az alábbi műtéti típusokat alkalmazzák: 1) az omentális bursa drenázsa, 2) a farok és a hasnyálmirigy testének reszekciója, 3) a hasnyálmirigy-eltávolítás. bursa. A hashártyagyulladással szövődött akut hasnyálmirigy-gyulladás destruktív formáiban alkalmazzák. A műtét fő célja a szervezet megszabadítása a peritoneális váladékban lévő mérgező anyagoktól és aktív elemektől; Feltételek biztosítása az aktív hasnyálmirigynedv, váladék megfelelő kiáramlásához, a nekrotikus tömegek kilökődéséhez.. Hozzáférésként a leggyakrabban alkalmazott median laparotomia és a vas megközelítése a gastrocolic ínszalag széles boncolásával. A vas expozíciója után a környező szövetet széles spektrumú antibiotikummal és proteázgátlókkal ellátott novokain oldattal infiltrálják. A hasnyálmirigy szekvesztereit és erősen elhalt területeit el kell távolítani. Ha később elhagyják őket, akkor arrozív vérzés lép fel. A nekrotikus szövet eltávolítása és a hasüreg antiszeptikus oldattal történő mosása után egyes sebészek biológiai tamponálást végeznek az omentális bursában egy nagy omentummal. Az omentális bursa leghatékonyabb vízelvezetése a bal ágyéki régióban lévő ellenpertúrákon keresztül történő utólagos vízelvezetéssel. Dupla lumen vízelvezető csöveket használnak, amelyek lehetővé teszik a keletkező üreg későbbi mosását. Epehólyag egyidejű betegségei (kövek, gyulladások) és epeúti elváltozások (choledocholithiasis, cholangitis, szűkületek) esetén a műtéti segítséget, ha indokolt, cholecystostomiával vagy cholecystectomiával egészítjük ki, majd a hepatocholedochus drenázsát egy T alakú vízelvezető. Az epehólyag és az epevezetékek műtétének célszerűsége nemcsak súlyos kóros elváltozások (epehólyag-gyulladás, cholangitis, kövek a csatornákban, szűkületek), hanem a duzzadt fej általi összenyomódásuk miatti magas vérnyomás esetén is az epevezetékben. a hasnyálmirigy vagy a megnagyobbodott nyirokcsomók továbbra is vitatottak maradnak.egy radikálisabb műtét. Az akut punk reatitis súlyos destruktív formáiban azonban technikailag nehéz és a betegek rosszul tolerálják, ezért az indikációt nagyon körültekintően kell megadni A betegség prognózisát nagymértékben meghatározza a hasnyálmirigy morfológiai elváltozásainak természete. . Minél súlyosabbak a destruktív változások a mirigyszövetben, annál rosszabb a prognózis. A betegség elmúlt évekbeli kimenetelének előrejelzésére prognosztikai jeleket javasoltak, amelyeket a betegek nagy csoportjában az akut pancreatitis klinikai lefolyásának retrospektív elemzése során fejlesztettek ki. Ezek közé tartozik: az 55 év feletti betegek életkora, leukocitózis (a leukociták száma több mint 16 * 109 / l), hiperglikémia (a glükóztartalom több mint 2 g / l), a hematokrit csökkenése több mint 10%, a szérum kalcium csökkenése 4 mekv/l alá, a folyadéklekötés több mint 6 l, a bázisok hiánya több mint 4 mekv/l, a vérnyomás csökkenése kevesebb, mint 60 Hgmm. Művészet. A mortalitás azon betegek csoportjában, akiknél a fenti tünetek közül háromnál kevesebb van, 1%, 3 vagy több tünet esetén 33%, 7 vagy több tünet esetén 100%.
Akut hasnyálmirigy
Az "akut hasnyálmirigy-gyulladás" kifejezés nemcsak a hasnyálmirigy gyulladását jelenti, hanem annak akut betegségét is, amelyet a mirigy és a zsírszövet parenchyma nekrózisa, valamint kiterjedt vérzések kísérnek a hasnyálmirigyben és a retroperitoneális szövetben.
V etiológiája Akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén a következő tényezők fontosak: epe-, gyomor- és nyombélbetegség, alkoholfogyasztás, hasnyálmirigy-keringési zavarok, túlzott táplálkozási és anyagcserezavarok, allergia, hasi trauma, vegyszermérgezés, fertőző és toxikus tényezők.
A betegség hirtelen kezdődik bőséges zsíros és fehérjefogyasztás után, alkoholfogyasztás kíséretében. A vezető a hasi szindróma (fájdalom, hányás, dinamikus bélelzáródás).
A fájdalom – az akut hasnyálmirigy-gyulladás egyik legmaradandóbb tünete – a betegség minden formája velejárója. Elviselhetetlen fájdalom jelentkezik az epigasztrikus régióban, a köldökben, besugárzással a hát alsó részén, a lapockákon, a vállakon és néha a combokon. Az övsömör fájdalom ennek a félelmetes betegségnek a fő szubjektív jele.
A hányás a hasi szindróma második leggyakoribb tünete. Ennek hiánya azonban nem tudja megszüntetni az akut pancreatitis diagnózisát. A hányás leggyakrabban folyamatos, keserű (epével kevert), néha ismétlődő és fájdalmas, így egyes betegek jobban szenvednek a hányástól, mint a fájdalomtól.
A betegség kezdetétől a nyelvet fehér virág borítja, a hashártyagyulladás kialakulásával kiszárad.
A hasi szindróma legtöbb tünete egy objektív hasi vizsgálat során derül ki.
Vizsgálatkor a has az epigasztrikus régióban duzzadt, bélparesis miatt nincs perisztaltika. Tapintásra éles fájdalom jelentkezik az epigasztrikus régióban, nincs feszültség az elülső hasfalban. Voskresensky, Kerte, Mayo - Robson tünetei pozitívak.
A Voskresensky tünete a hasi aorta köldök feletti pulzációjának hiánya az ödémás hasnyálmirigy által az aorta összenyomása következtében.
A Kerte tünete a köldök felett 6-7 cm-rel, a hasnyálmirigy vetületének megfelelő keresztirányú fájdalom és ellenállás.
Tünet Mayo - Robson - fájdalom a bal borda-csigolya sarokban.
A hasnyálmirigy-érrendszeri szindróma számos tünetet tartalmaz, amelyek jelzik a kardiovaszkuláris rendszer érintettségének mértékét a hasnyálmirigy-betegségben. Ugyanakkor általános cianózis figyelhető meg ömlő verejtékezéssel, az egész test és különösen a végtagok lehűlésével, fonalas pulzussal, vérnyomáseséssel, vagyis súlyos összeomlás jeleivel.
A betegség kezdetén a pulzus normális és nagyon ritkán lassú, majd gyakoribbá válik, gyengül. Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén aritmia, tachycardia figyelhető meg, és a vérnyomás csökken.
A hasnyálmirigy-gyulladás súlyos formájával a rekeszizom részt vesz a folyamatban, kirándulása nehézkes, a kupola magas, a légzés felületes és gyors. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás korai vezető tünete a légszomj.
Ha a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamatban vesz részt, minden enzime megtalálható a vérben. Azonban számos kórházban technikai nehézségek miatt az L-amiláz vérben történő legmegfelelőbb meghatározása korlátozott. A vér megnövekedett tartalmával az L-amiláz a vizelettel ürül, amelyben könnyen kimutatható. Az L-amiláz vizeletének vizsgálatát meg kell ismételni, mivel a diasztaszuria nem tartós, és az akut pancreatitis lefolyásának fázisától függ.
Az akut pancreatitisben szenvedő betegek vérképét leukocitózis, a leukocitaszám balra tolódása, lymphopenia és aenosinophilia jellemzi.
A mindennapi gyakorlatban a hasnyálmirigy-gyulladás és a cholecystopancreatitis következő osztályozását alkalmazzák:
1) akut ödéma vagy akut intersticiális hasnyálmirigy-gyulladás;
2) akut hemorrhagiás hasnyálmirigy-gyulladás;
3) akut hasnyálmirigy-nekrózis;
4) gennyes hasnyálmirigy-gyulladás;
5) krónikus - visszatérő és visszaesésmentes;
6) cholecystopancreatitis - akut, krónikus és időszakos exacerbációkkal.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás ezen formáinak mindegyike megfelelő klinikai és kóros képpel rendelkezik.
Akut hasnyálmirigy-ödéma(akut intersticiális hasnyálmirigy-gyulladás). Ez az akut pancreatitis kezdeti szakasza. A betegség általában kifejezett tartós fájdalommal kezdődik az epigasztrikus régióban, amely leggyakrabban hirtelen, néha görcsösen jelentkezik. A legtöbb beteg a megjelenését a zsíros ételek bőséges fogyasztásához köti, miközben a fájdalmak olyan erősek, hogy a betegek sikoltoznak és rohannak az ágyban. Lehetséges a fájdalom enyhítése kétoldali perirenális blokáddal vagy 20-30 ml 0,5% -os novokain oldat lassú intravénás beadásával. A fájdalom után általában hányás jelentkezik, a hőmérséklet emelkedik.
Fájdalom alatt a has részt vesz a légzésben, kissé megduzzad, tapintással az epigasztrikus régió izmainak fájdalma és merevsége derül ki, a hashártya irritációjának tünetei nincsenek.
A hasnyálmirigy akut ödémája esetén gyakori az epehólyag egyidejű gyulladása.
Hemorrhagiás hasnyálmirigy-gyulladás. A betegség kezdetén a hemorrhagiás hasnyálmirigy-gyulladás klinikai képe hasonló az akut ödéma képéhez. A betegség erős fájdalommal kezdődik, jellegzetes besugárzással felfelé, balra, majd elviselhetetlen hányással. Általában az ilyen betegek általános állapota súlyos. A látható nyálkahártya és a bőr sápadt, a mérgezés tünetei kifejezettek, a pulzus felgyorsul (100-130 ütés percenként), gyenge a telítettség és feszültség, a nyelv bevonatos, száraz, a gyomor duzzadt, enyhe izom látható feszültség az epigasztrikus régióban, a Voskresensky, Mayo - Robson, Kerte tünetei pozitívak. Dinamikus bélelzáródás van.
Hasnyálmirigy nekrózis. A betegség akut és nehéz. Ez vagy elmúlik a hasnyálmirigy-ödéma stádiumából, vagy azonnal magától kezdődik, nekrózissal. A hasnyálmirigy-nekrózist súlyos mérgezéssel, összeomlással és sokkkal járó súlyos fájdalom, effúzió miatti peritoneális feszültség és kémiai hashártyagyulladás kialakulása jellemzi.
Élesen kifejeződik a leukocitózis a leukocita képlet balra való eltolódásával, a limfopenia és a megnövekedett ESR. Sok beteg vizeletében fehérje, leukociták, eritrociták, laphám és néha hialinréteg található. Az L-amiláz a vizeletben általában magas számot ér el, azonban a hasnyálmirigy parenchyma kiterjedt nekrózisa esetén annak tartalma csökken.
Nehéz felállítani a hasnyálmirigy vérzéses nekrózisának diagnózisát, ha a folyamat a hasnyálmirigy hátsó felszínét érinti. Ebben az esetben a hasüregből származó tünetek nem túl kifejezettek, mivel a folyamat retroperitoneálisan fejlődik. Azonban ezeknél a betegeknél a betegség tipikus lokalizációval és fájdalom-visszarúgással kezdődik, miközben súlyos mérgezés figyelhető meg, a vizelet L-amiláz-tartalma megnövekszik, és a vérben változások lépnek fel. A helyes diagnózis felállításához a beteg dinamikus megfigyelése szükséges.
A hasnyálmirigy-nekrózis következő jelei figyelhetők meg:
1) a fájdalom fokozódása és a hashártya irritációjának tünetei a kétoldalú perirenális novokain blokáddal végzett konzervatív kezelés ellenére;
2) az összeomlás és sokk állapotának elmélyülése a konzervatív terápia ellenére;
3) a leukocitózis gyors növekedése (25,0-109 / l-ig);
4) az L-amiláz szintjének csökkenése a vérben és a vizeletben az általános állapot romlásával;
5) a szérum kalciumszintjének progresszív csökkenése (zsírnekrózis);
6) a methemoglobin megjelenése a vérszérumban.
A hasnyálmirigy-nekrózis lefolyása súlyos. A mortalitás 27-40% (A. A. Shalimov, 1976).
Suppuratív hasnyálmirigy-gyulladás. Ez a hasnyálmirigy károsodásának egyik legsúlyosabb formája, leggyakrabban idős és szenilis embereknél fordul elő. A gennyes hasnyálmirigy-gyulladás előfordulhat önmagában, vagy az akut ödéma továbbfejlődése, valamint vérzéses nekrózis, amikor fertőzés csatlakozik hozzájuk. Kezdetben a klinikai kép az akut hasnyálmirigy-ödéma vagy vérzéses nekrózis tüneteiből áll, majd fertőzés esetén kifejezett leukocitózis jelenik meg a leukocita képlet balra való eltolódásával, gennyes intoxikációval és éles hőmérséklet-ingadozással.
Így jelenleg nemcsak az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa, hanem a hasnyálmirigy-károsodás formájának jelzése is lehetséges, mivel minden formáját megfelelő klinikai és patomorfológiai kép jellemzi.
Differenciáldiagnózis és kezelés. Nehéz megkülönböztetni az akut hasnyálmirigy-gyulladást a hasi szervek más akut betegségeitől ugyanazon megnyilvánulások jelenléte miatt, amelyek néha a beteg súlyos általános állapotának hátterében fordulnak elő.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladást meg kell különböztetni az akut epehólyag-gyulladástól, a perforált gyomorfekélytől, az ételmérgezéstől, az akut bélelzáródástól, a mesenterialis trombózistól, a méhen kívüli terhességtől, az akut vakbélgyulladástól és a miokardiális infarktustól.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében minden intézkedést a fő etiopatogenetikai tényezőkre kell irányítani: perirenális blokád 0,25% -os novokain-oldattal Vishnevsky szerint a neuroreceptor faktorokra gyakorolt hatásként; fiziológiai pihenés megteremtése az érintett szervben - éhség, gyomortartalom felszívása (szonda az orron keresztül); a hasnyálmirigy szekréciós aktivitásának gátlása - atropin 0,1% szubkután, 1 ml 4-6 óránként; vér, plazma, poliglucin-novokain keverék (50 ml poliglucin + 20 ml 1%-os novokain oldat) intravénás beadása 3-4 literig a keringési zavarok megszüntetése érdekében. Antienzim terápia - trasilol, tsalol, kontrikal (50 000 - 75 000 egység, egyesek legfeljebb 300 000 egységet ajánlanak injekciónként), sandostatin, quamatel; fájdalom megszüntetésére - promedol (nem ajánlott a morfium használata, mivel az Oddi záróizom görcsöt okoz), difenhidramin 2% - 2 - 3 naponta antihisztaminként; inzulin - 4-12 egység, 2% papaverin 2-3 alkalommal, nitroglicerin 0,0005 g tablettákban a nyelv alatt; aminokapronsav 5% izotóniás nátrium-klorid oldatban intravénásan 100 ml; kortikoszteroid hormonok - hidrokortizon vagy prednizolon (intravénásan vagy intramuszkulárisan - 15-30 mg); antibiotikum terápia, kardiális (0,05% strophanthin de 0,5 - 1 ml 2 alkalommal, 0,05% korglikon 0,5 - 1 ml 1 alkalommal).
Amikor a 4.-5. napon javul az állapot, a betegek az 5a táblázatot, vagyis a folyékony formájú, korlátozott kalóriatartalmú táplálékot rendelhetik hozzá, mivel a szénhidrát-fehérje zsírmentes táplálék csökkenti a hasnyálmirigy szekrécióját. A táplálékkal a szájon keresztül érkező lúg szintén gátolja a hasnyálmirigylé elválasztását.
A 8-10. napon a betegekhez 5-ös számú táblázat rendelhető, és részétkeztetés javasolt. A kórházból való elbocsátást követően 1-2 hónapig tilos zsíros és sült hús, fűszeres és savanyú ételek, fűszerek fogyasztása.
Ha a konzervatív terápia nem ad hatást, és a beteg állapota romlik, a szervezet általános mérgezése fokozódik, a fájdalom nem szűnik meg, vagy éppen ellenkezőleg, erősödik, megjelennek a peritoneum irritációjának jelei, az L-amiláz mennyisége a vérben és a vizeletben magas marad, vagy megnövekszik, azaz akut ödéma esetén a hasnyálmirigy nekrózisba vagy suppurationba megy át, ekkor műtéti kezelés indokolt.
A sebészeti beavatkozás a következő szakaszokból áll:
1) középvonali laparotomia (középvonali bemetszés a xiphoid folyamattól a köldökig);
2) a hasnyálmirigy megközelítése az omentális bursa üregébe, legjobban a gyomor- és vastagbélszalagon keresztül (a hasnyálmirigy elvezetésének legközvetlenebb és legkényelmesebb módja);
3) a váladék eltávolítása a hasüregből elektromos szívással és géztamponnal;
4) a mirigyet borító hashártya boncolása;
5) a tömítődoboz üregének víztelenítése tamponnal és gumicsővel.
AKUT HASNYÁLMIRIGY
ICD-10 kód
K85. Akut hasnyálmirigy.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy akut megbetegedése, amelyet az enzimatikus autolízis okozta elhalás és vérzések kísérnek a szervben.
Gyermekeknél az akut hasnyálmirigy-gyulladás ritka, prevalenciája az összes műtéti betegség 0,4-1,0%-a.
Etiológia és patogenezis
A betegség okai a zsíros ételek fogyasztása, ami a hasnyálmirigy hiperstimulációját okozza, az alkoholfogyasztás, a cholelithiasis (GSD), ami a hasnyálmirigy-csatorna elzáródásához vezet. Az anyagcsere-, gyógyszeres elváltozások, veseelégtelenség, fertőzések (mumpsz, B típusú Coxsackie vírus, citomegalovírus, bárányhimlő, hepatitis B), sebészeti beavatkozások ritkábban számítanak etiológiai tényezőnek.
A betegség a zimogén szemcsék korai aktiválódása miatt következik be, amelyek lipolitikus foszfolipáz A-t és lipázt szabadítanak fel, amelyeket a hasnyálmirigy sejtjei megemésztenek, és zsíros hasnyálmirigy-elhalást okoznak. Ha a lipáz által károsított hasnyálmirigy-sejtekben a szabad zsírsavak felhalmozódása következtében a pH 3,5-4,5-re tolódik el, akkor az intracelluláris tripszinogén tripszinné alakul. A tripszin aktiválja a lizoszómális enzimeket és a proteinázokat, ami a hasnyálmirigy-sejtek proteolitikus nekrobiózisához vezet. Az elasztáz lizálja az erek falát, az interlobuláris kötőszöveti hidakat. Ez hozzájárul az enzimatikus autolízis (önemésztés) gyors terjedéséhez a hasnyálmirigyben és azon túl, azaz. Az akut pancreatitis egy toxikus enzimpátia (5-1. ábra). A kiváltó tényező az aktivált hasnyálmirigy enzimek felszabadulása a hasnyálmirigy acinus sejtjéből, amelyek általában inaktív zimoenzimek formájában vannak jelen. A betegség súlyossága a felszabaduló proteolitikus enzimek és az anti-proteolitikus faktorok egyensúlyától függ. Ez utóbbiak közé tartozik egy intracelluláris fehérje, amely gátolja a hasnyálmirigy-tripszint és a keringő p2-makroglobulint, α-1-antitripszint és C1-észteráz inhibitorokat.
asztal Az 5-1. ábra az akut pancreatitis klinikai és morfológiai osztályozását mutatja be.
5-1. táblázat. Az akut pancreatitis klinikai és morfológiai osztályozása
Rizs. 5-1. Az akut pancreatitis patogenezise
Klinikai kép
A betegség természetétől és lefolyásától függetlenül a hasnyálmirigy-gyulladásnak számos közös klinikai megnyilvánulása van, amelyek a következő szindrómákba kapcsolódnak:
Fájdalmas;
Gyomorbajos;
Exokrin elégtelenség;
Endokrin elégtelenség.
Fájdalom szindróma Fájdalom jellemzi a felső hasban, a test középvonalától balra és jobbra, amelyek a hát alsó felé sugároznak, a bal láb övsömör jellegű. Bármilyen étel elfogyasztása súlyosbítja a fájdalmakat, enyhül az éhség, a hideg és a pihenés. A fájdalom intenzitása eltérő lehet, de leggyakrabban erősek, több órán át tartanak, és nem múlnak el jól.
Dyspeptikus szindróma hányingerrel, hányással nyilvánul meg, ami nem hoz enyhülést, puffadás.
Exokrin (exokrin) elégtelenség szindróma emésztőenzimek hiányával összefüggésben: amiláz (amilorrhea - keményítő ürülékkel való kiválasztódása), tripszin (creatorrhea - emésztetlen izomrostok), lipáz (I típusú steatorrhea - több mint 9% semleges zsír kiválasztása, ha a napi étrend 100 g zsír) és a koprogramok adataiból határozzuk meg. Polyfecalis jellemző (több mint 400 g / nap). Nincs II típusú steatorrhea - nagy mennyiségű zsírsav felszabadulása (a vékonybél patológiája).
Endokrin (intraszekréciós) elégtelenség szindróma hiperglikémia és ketózis formájában nyilvánul meg.
A „proteáz-antiproteáz” rendszer egyensúlyának megváltozása következtében szisztémás gyulladásos válasz (SIRS) rendszer gyulladásos válasz szindróma), többszörös szervi elégtelenséget okoz (például kiterjedt sérülések, égési sérülések, szepszis esetén), amelynek fő megnyilvánulásai a következők:
Légzési elégtelenség
artériás hipotenzió;
Prerenalis azotemia;
Tubuláris nekrózis;
Disszeminált intravaszkuláris koaguláció
(JÉG);
Hasnyálmirigy sokk.
Diagnosztika
A vér általános elemzése során nem specifikus változásokat észlelnek: leukocitózis, neutrophilia, fokozott ESR.
A biokémiai vizsgálatok közé tartozik az indikátor (amiláz, transzamináz) és a patogenetikai (lipáz, tripszin) teszt. Az amiláz aktivitása a vérben akut hasnyálmirigy-gyulladásban élesen megnő. A vizelettel ürülő amilázt diasztáznak nevezik, szintje is megemelkedik, a legnagyobb amilasémiát és diasztáziát pedig mumpsz fertőzésben tapasztaljuk.
A vérszérumban lévő foszfolipáz A2 aktivitása alapján értékelik a tüdő rendellenességeit; a szérum ribonukleáz (RNáz) szintjével - az akut destruktív pancreatitis fázisa. Az alkalikus foszfát, a transzaminázok és a bilirubin növekedése az epeúti elzáródás diagnosztikai kritériuma.
További biokémiai jelek a hiperkoagulálhatóság, a hipoproteinémia és a megnövekedett karbamidszint. A hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő gyermekek 15%-ánál alakul ki hipokalcémia, és 25%-ánál hiperglikémia alakul ki akut roham során.
Az akut pancreatitis kedvezőtlen prognosztikai jelei:
. leukocitózis több mint 15 000x10 9 / l;
Hiperkoagulálhatóság (fibrinogén> 6 g / l);
Amilasemia > 6 norma;
Amylosuria > 4 norma;
Hiperbilirubinémia > 4 arány;
Hiperglikémia > 2 arány;
A karbamid növekedése > 2 norma;
Hipoproteinémia<60 г/л.
Fontos diagnosztikai kritérium a monoklonális antitestek felhasználásával végzett vizsgálat, amely során az elasztáz-1 aktivitásának csökkenését mutatják ki a székletben. Mutatók: normál - 200 μg / g széklet és több; mérsékelt, enyhe fokú exokrin elégtelenség - 100-200; súlyos - kevesebb, mint 100 μg / g széklet.
A műszeres diagnosztika magában foglalja a hasnyálmirigy ultrahangját (csökkent echogenitás - ödéma, fokozott echogenitás - kötőszöveti proliferáció), MRI és CT. Utóbbi előnye az ultrahanggal szemben, mivel jobb specifikus megjelenítést biztosít a hasnyálmirigy szövetéről és a retroperitoneális képződményekről. Lehetővé teszi a szöveti anyagcsere szintjének felmérését, az ischaemia jelenlétét, a pancreatocyták nekrózisát, a hasnyálmirigy környező szöveteiben lévő folyadékot akut pancreatitisben (5-2. ábra, a), míg például krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban többszörös meszesedések (5. ábra -2, b).
Rizs. 5-2. CT: a - akut hasnyálmirigy-gyulladás (a nyilak a folyadék felhalmozódását jelzik a környező szövetekben); b - krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (a nyíl többszörös meszesedést jelez a hasnyálmirigyben)
A felső gyomor-bél traktus endoszkópos vizsgálata további műszeres kutatási módszerekre utal az akut hasnyálmirigy-gyulladásban, és a gyomor és a nyombél betegségeinek differenciáldiagnózisára szolgál.
A laparoszkópia lehetővé teszi a betegség formájának és típusának tisztázását, a hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálását, a parapancreatikus infiltrációt, az egyidejűleg destruktív epehólyag-gyulladást.
Patomorfológia
Hasnyálmirigy-elhalás esetén a hasnyálmirigy-szövet teljes hiánya - "mínusz szövet": lebenyek, kötőszöveti septák stb. hiánya (autolízis); intersticiális ödéma, vérzések, zsír- és sejtelhalás (5-3. ábra, a). Az akut savós-gennyes hasnyálmirigy-gyulladást a mirigy stroma masszív leukocita infiltrációja, a gennyes tömegek felhalmozódása egy nagy kiválasztócsatorna lumenében (5-3. ábra, b) jelenti.
Rizs. 5-3. A hasnyálmirigy-elhalás és a hasnyálmirigy-gyulladás patomorfológiája: a - hasnyálmirigy makropreparáció: pancreas necrosis; b - mikropreparátum: akut savós-gennyes hasnyálmirigy-gyulladás (festés hematoxilin-eozinnal; χ 100)
Megkülönböztető diagnózis
Az akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás röntgenjellemzői az ábrán láthatók. 5-2. A fő betegségek, amelyektől az akut pancreatitis megkülönböztethető:
akut kolecisztitisz, gyomorhurut, ételmérgezés, perforált gyomor- és nyombélfekély, akut vakbélgyulladás, bélelzáródás, vesekólika, szívinfarktus. Figyelembe kell venni a mesenterialis obstrukció, a méhen kívüli terhesség (serdülő lányoknál), az alsó lebeny tüdőgyulladás és a paranephritis lehetőségét.
Kezelés
Sürgősségi kórházi kezelés. A terápia összetett, konzervatív. Szigorú ágynyugalom előírása, hideg a gyomorra.
Megjelenik a folyadékok parenterális adagolása (sóoldatok, 5-10%-os glükóz oldatok inzulinnal) 1-3 literig, kálium- és kalciumkészítmények, kis molekulatömegű plazmapótlók, fehérjekészítmények.
Fermentémia és fermenturia esetén antienzim gyógyszerek (antikininek), például aprotinin (trasilol *, contrikal *, gordox *) intravénás beadása javasolt, melynek dózisa a folyamat súlyosságától függ. Az antibiotikum-terápiát szövődmények veszélyével végzik.
A szabályozó peptidek, szomatosztatinok hatékonyak. Az oktreotidot (sandostatin *) RD-ben 50-100 mcg-ban alkalmazzák naponta 2-3 alkalommal szubkután, intramuszkulárisan, intravénásan 3-5 napig. Szükség esetén gyulladáscsökkentő, antihisztaminokat és diuretikumokat írnak fel.
Antikolinerg, görcsoldó és ganglion-blokkoló gyógyszereket is felírnak, amelyek enyhítik az Oddi záróizom fájdalmát és görcsét: drotaverin (no-shpa *), papaverin, mebeverin (duspatalin *), platifillin, atropin, ganglefen (ganglifen *), metalginizol-nátrium (analgin *, baral *). A platifillint 0,2% -os 10-es számú injekciós oldatban írják fel, tablettákban - egyenként 5 mg-ot.
Gátolja a hasnyálmirigy funkcionális aktivitását m-antikolinerg pirenzepin (gastrocepin *), amelyet 25 és 50 mg-os tablettákban írnak fel. A 4-7 éves gyermekek 12,5 mg-ot (1/2 tabletta), 8-15 éves korig - 25 mg-ot naponta háromszor 2-3 hétig, fokozatos visszavonással.
Profilaxis
A másodlagos megelőzés magában foglalja a betegség etiológiai tényezőjének megszüntetését. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás utáni gyógyszeres megfigyelés 5 évig folytatódik. 3 év elteltével a gyermeket éves vizsgálattal a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kockázati csoportjába helyezik át. Nagy jelentősége van a racionális táplálkozásnak, amely a fő élelmiszer-összetevők egyensúlyának elvén alapul, figyelembe véve a gyermekkor élettani sajátosságait. Szükséges az alkohol és az alkoholtartalmú italok teljes kizárása, a tonikok használatának korlátozása, tartósítószerek és színezékek hozzáadásával a folyadékokhoz. Különös figyelmet érdemelnek a gyakran beteg gyermekek, valamint az allergiás betegek.
Előrejelzés
A prognózis komoly a szövődmények kialakulásával. A gyermekek akut nem szövődményes hasnyálmirigy-gyulladása kedvező prognózisú lehet. Ezzel a formával a halálozási arány körülbelül 10%, és ritka esetekben, nekrotizáló vagy hemorrhagiás hasnyálmirigy-gyulladás esetén akár 90%. Az akut pancreatitis visszatérő epizódjai krónikus hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezetnek.
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás
ICD-10 kódok
K86.1. Hasnyálmirigy-gyulladás
K87. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás.
K86. Ismétlődő hasnyálmirigy-gyulladás.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy progresszív betegsége, amelyet a parenchyma irreverzibilis nekrotikus és gyulladásos-destruktív elváltozásainak növekedése jellemez, ami a szerv exo- és endokrin funkcióinak tartós megzavarásához vezet.
A gyermekek hasnyálmirigy-gyulladásának prevalenciájára vonatkozó irodalmi adatok az emésztőrendszeri betegségek szerkezetében rendkívül ellentmondásosak (az összes gasztroenterológiai betegségben szenvedő beteg 5-25% -a).
Etiológia és patogenezis
A korai stádiumú, örökletes hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek azonosítása érdekében a családfa alapos elemzését elvégzik. Gyakran a hasnyálmirigy-gyulladás cisztás fibrózissal, Crohn-betegséggel, NUC-val, fekéllyel alakul ki. A gyermekek krónikus hasnyálmirigy-gyulladásának oka gyakran ismeretlen.
A pancreatitis fő etiológiai tényezőjének tekintik a pancreatobiliaris veleszületett (Vater papilla szűkülete, duodenum anomáliái, arteriovenosus kompresszió) és szerzett (epekőbetegség, opisthorchiasis, echinococcosis) okozta elzáródását (5-4. ábra). . Gyermekkorban a has tompa sérülése lehetséges ütközéskor, magasból zuhanáskor (például hinta - a hinta ülésének ütése gyomorban), kerékpározás közben akadályba ütközés (kormánysérülés) . Jelenleg az alkoholfogyasztás, beleértve a gyermekeket is, különösen fontos a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának okaként. A vírusfertőzések közül a mumpsz, a herpesz, a mononukleózis, a bakteriális fertőzések közül a yersiniosis, a szalmonellózis stb.
A nyomásnövekedés a vezetékrendszerben, ami szövetkárosodáshoz vezet, és reakciókaszkádot vált ki, aktiválja az enzimeket a mirigyben. Észrevehető szerepet játszanak a mikrocirkulációs rendszer változásai, amelyek végső soron a mirigysejtek hipoxiájához és a cAMP szintjének növekedéséhez vezetnek, ami viszont elősegíti a Ca 2 + -transzport aktiválását a sejtekbe. Ennek eredményeként,
Rizs. 5-4. Krónikus pancreatitis patogenezise
a sejtek túlzott telítettsége kalciummal, túlzott felhalmozódása a mitokondriumokban, ami az oxidáció és a foszforiláció szétválásához vezet. Ezután kezdődik a sejtek deenergiás fázisa és a dystrophia folyamatainak növekedése.
Osztályozás
A hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa a gastroduodenális patológia hátterében nagyon nehéz. Szerves elváltozások és hasnyálmirigy-hasi fájdalom megjelenése, valamint az amiláz szintjének enyhe emelkedése esetén javasolt az Oddi-diszfunkció, a hasnyálmirigy variáns záróizom diagnosztizálása. Az epeúti diszfunkcionális rendellenességek (K82.8) 2 típusra oszthatók: az epehólyag diszfunkciója és az Oddi-záróizom diszfunkciója. Gyakran használják a „reaktív hasnyálmirigy-gyulladás” vagy „diszpankreatizmus” kifejezéseket, bár ezek nem szerepelnek az ICD-10-ben. Alkalmazza a hasnyálmirigy-gyulladás alábbi munkabesorolását gyermekeknél (5-2. táblázat).
táblázat 5-2. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás osztályozása gyermekeknél
Klinikai kép
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása során a klinikai kép hasonló az akut hasnyálmirigy-gyulladáséhoz, függetlenül az etiológiától. Jelentős helyet foglalnak el a mérgezés tünetei, az asthenovegetatív megnyilvánulások: fokozott fáradtság, gyakori fejfájás, érzelmi labilitás, ingerlékenység. Egyes betegeknél a súlyos fájdalom szindrómát a testhőmérséklet több napig tartó emelkedése, a vér klinikai elemzésének megváltozása kíséri.
Diagnosztika
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa a következő tüneteken alapul.
A hasi fájdalom epizódok jelenléte több mint 1 évig, lokalizációval a bal felső negyedben, az epigastriumban, a hipochondriumtól a hipokondriumig terjedő csíkban (övsömör).
A károsodott exokrin hasnyálmirigy-funkció jeleinek azonosítása.
Ultrahang, CT vagy MRI, mágneses rezonancia cholangiopancreatography, retrográd cholangiopancreatográfia szerinti szervszerkezeti változások.
Patomorfológia
A hasnyálmirigy krónikus gyulladásos folyamatát visszafordíthatatlan morfológiai változások jellemzik. A mirigyelemek (hasnyálmirigysejtek) sorvadása figyelhető meg a csatornák tágulásával és kötőszövettel való helyettesítésével, meszesedéssel, cisztákkal. ábrán. Az 5-5. ábrák a mikroszkópos képet mutatnak a stromában mérsékelt kevert sejtes beszűrődésről és a kötőszövet proliferációjáról a septa mentén (stromafibrózis).
Megkülönböztető diagnózis
Hasonló tünetek számos betegségben figyelhetők meg, különösen a gyermekek leggyakoribb patológiájában
életkor - krónikus gastritis és / vagy CHD. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás felismerésében értékes a postbulbaris duodenum és a nagyobb duodenum papilla patológiája (5-5. ábra, b), endoszkópiával, valamint a nyombélben lévő nyomás mérésével. CGD esetén a változások csak a gyomor és a nyombél nyálkahártyáját érintik.
Rizs. 5-5. A hasnyálmirigy betegségeinek patomorfológiája: a - mikropreparáció krónikus hasnyálmirigy-gyulladásra (festés hematoxilin-eozinnal; χ 250); b - az Oddi záróizmának anatómiai elemei; c - a hasnyálmirigy normál acinusai; d - cisztás fibrózis; e - krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (a nyilak az intercelluláris terek tágulását jelzik)
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás megkülönböztethető a cisztás fibrózistól, amelyben a csatornákban felhalmozódó nyálka viszkozitása megnő, a csatornák és végszakaszok tágulása pedig sorvadáshoz és rostos pótláshoz vezet (5-5. ábra, d). Hasnyálmirigy-gyulladásban az intercelluláris terek kiterjedése figyelhető meg, aminek következtében az enzimek kifelé történő felszabadulása, az acini permeabilitás romlása a sejtek zsíros degenerációjáig (5-5. ábra, e) (összehasonlítás a normával - ábra 5-5, c).
Kezelés
Egyénre szabott terápiás megközelítésre van szükség, de a terápia következő alapelvei általánosan elfogadottak:
Fájdalomcsillapítás;
A hasnyálmirigy funkcionális többi része;
A hasnyálmirigy csökkent szekréciós aktivitása;
Exokrin és endokrin elégtelenség korrekciója.
Az exacerbáció időszakában megjelenik a gyermek kórházi tartózkodása, a fiziológiai pihenés megteremtése és a beteg szerv kímélése, amelyet ágynyugalom, éhség kijelölése biztosít. A gyomortartalom leszívásához folyamatos nasogastricus szonda használata javasolt.
A fájdalom szindróma megszüntetése gyógyszerek, kolin és görcsoldók, fájdalomcsillapítók,
a hasnyálmirigy szekréciójának blokkolók, antacidok, amelyek megszüntethetik az Oddi záróizom görcsét, csökkentik az intraduktális nyomást és biztosítják a hasnyálmirigy-lé és az epe áthaladását a duodenumban.
Hagyományosan és sikeresen a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásával antikolinerg szereket alkalmaznak a gyomor- és hasnyálmirigy-szekréció gátlására: 0,1% atropin oldat, 0,2% platifillin oldat, 0,1% metacin oldat stb.
Az utóbbi években a gyomorszekréció visszaszorítására modern antiszekréciós szereket alkalmaztak: PPI omeprazolt, szelektív H2-receptor blokkolókat (például famotidint). Az Omeprazol IV-et (losek *) 20-40 mg-os adagban írják fel 3-5 napig, majd 4-6 hétig áttérnek az omeprazol orális szedésére (omez *, ultrap *).
A sósav stimuláló hatásának csökkenése az antacidok (almagel *, maalox *, phosphalugel *, rutacid * stb.) 3-4 hétig tartó felírásával érhető el.
A nyombél, az epeutak motoros működésének zavarait duodenostasis és hipomotoros dyskinesia tüneteivel prokinetikumok (domperidon, cisaprid *) kijelölése állítja le.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének egyik fő területe a szabályozó peptidek alkalmazása - az endogén szomatosztatin analógjai, amelyek közé tartozik az oktreotid és a szomatosztatin - a hasnyálmirigy és a belek exokrin és endokrin szekréciójának humorális inhibitorai. Az oktreotid a hasnyálmirigy, a gyomor, a máj és a vékonybél szekréciójának kifejezett gátlását okozza, gátolja a motilitást, csökkenti az intraduktális magas vérnyomást, elnyomja a biológiailag aktív anyagok kiválasztását. Az oktreotid gyulladáscsökkentő hatása a sejtmembránok stabilizálásával, a citokinogenezis blokkolásával és a prosztaglandinok termelésével is összefügg.
Az oktreotid (sandostatin *) 0,01% -os oldata 50 vagy 100 mcg-os ampullákban kapható, a kezelés időtartama nem haladja meg az 5-10 napot. Az óvodáskorú gyermekek számára az RD 25-50 mcg, az iskolások számára - 75-100 mcg naponta 2-3 alkalommal. A gyógyszert intravénásan és szubkután adják be. A gyógyszer hatásának időtartama 10-12 óra, kifejezett mellékhatásokat nem észleltek.
Az aprotinin (counterkal *, gordox *) antikinin gyógyszer jelenleg átadja helyét a szomatosztatin gyógyszereknek.
A hasnyálmirigy-gyulladás kifejezett súlyosbodásának időszakában különösen fontos az infúziós terápia, amelynek célja az anyagcserezavarok megszüntetése az endogén mérgezés hátterében. Ebből a célból a beteget dextránnal (reopoliglucin*), 5%-os glükózoldattal, 10%-os albuminoldattal, frissen fagyasztott plazmával, glükozonokain keverékkel injektálják.
Az exacerbáció enyhítésének időszakában a tápanyagbevitel korlátozása miatt fontos a táplálkozási támogatás - a parenterális és enterális táplálás kijelölése. A parenterális táplálásra szolgáló aminosavakat (aminosteril KE *, aminosol-neo * stb.), poliamint, elektrolit oldatokat intravénásan injektálják, figyelembe véve a sav-bázis egyensúlyi mutatókat. Mellettük zsíremulziókat használnak az aktív lipáz immobilizálására és a zsírsavhiány pótlására a vérben: 10-20%-os intralipid * vagy lipofundin * oldat heparinnal IV csepegtetve, percenként 20-30 csepp sebességgel. 1-2 g zsír 1 testtömeg-kilogrammonként.
Az enterális táplálás terápiás keverékekkel - fehérje-hidrolizátumokkal végezhető, mint az első életévben élő gyermekeknél, de hasnyálmirigy-gyulladás esetén ezek a keverékek bármely életkorban alkalmazhatók. A keveréket intraduodenálisan injektálják egy csövön keresztül meleg formában.
Az antibiotikum-terápia a másodlagos fertőzés megelőzésére szolgál, a ciszták és fisztulák kialakulásának veszélyével, a hashártyagyulladás és egyéb szövődmények kialakulásával. Használjon védett penicillinek (amoxiclav *, augmentin * 100 mg / kg i.v.) vagy harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim *, ceftriaxon * 50-100 mg / kg i / m vagy i / v).
A proteolitikus és gyulladáscsökkentő hatású pentoxil-nátriumot napi 3-szor 50-100 mg-ban, étkezés után 3-4 héten át vérvétel ellenőrzése mellett alkalmazzuk.
A hasnyálmirigy-elégtelenség kezelésében nehéz kérdés az enzimpótló terápia megválasztása (5-3. táblázat), amely a zsírok, fehérjék és szénhidrátok felszívódásának zavarait hivatott megszüntetni. Az éhgyomri diéta befejezése után előnyben részesítik a nem kombinált pankreatin készítményeket, majd 3-4 hét elteltével, amikor az exacerbáció lecseng, epesavakkal és/vagy hemicellulázzal kiegészített enzimeket alkalmaznak.
táblázat 5-3. Az enzimkészítmények osztályozása
Az enzimaktivitást a lipáz határozza meg. Az enzimeket napi 3-4 alkalommal, étkezés közben, 2-3 hetes tanfolyamokban, 3-4 hetes szünettel, évente csak 4-5 alkalommal írják fel. A pankreatint 250 mg-os adagban írják fel 3 év alatti gyermekek számára, 1/2 tabletta, 3-7 éves korig - 1 tabletta, 8-9 éves korig - 1,5 tabletta, 10-14 éves korig - 2 tabletta 3-szor egy nap. A pankreatint 3500 NE (mezim forte *) lipolitikus aktivitással is felírják tablettákban, az adagok megegyeznek a pankreatin adagjaival. A mezim forte 10 000 * (10 000 egység) esetében a lipáz dózisa 3-szor magasabb, mint a mezim forte.
A sok enzimkészítmény közül a saválló membránnal rendelkező mikrogranuláris enzimek fejtik ki a legjobb hatást: likoráz*, pancitrát*, kreon* stb. A 10 000 E-es kapszulákban (lipáz által) kiszerelt Creon* 150 mg nagy tisztaságú sertéspankreatint tartalmaz. A gyógyszert napi 1000 U / kg dózisban írják fel hasnyálmirigy-gyulladásra. Creon * 25 000 és 40 000 egységet használnak cisztás fibrózis esetén. A Creon 10 000 2 év alatti gyermeknek 1/3 kapszula, 2-5 éves korig - 1/2 kapszula, 5 év felett - 1 kapszula naponta háromszor. Csecsemők számára 120 ml tejkeverékhez 1 / 3-1 / 4 kapszulát (kényelmes egy notebook lapon egy ketrecbe osztani, a kapszulából kiöntve) adunk, a napi adag legfeljebb 10 000 NE (1 kapszula). A Pancitrate * kapszulákat 6 éves kortól írják fel. A Wobenzym *-ot 1 tabletta 6 testtömeg-kilogrammonként naponta írják fel, 3 adagra osztva.
A gyógyulási időszakban javasolt esszenciális foszfolipidek és egyéb hepatoprotektorok, vitamin komplexek, choleretic szerek (immortelle, choleretic tea, szorbit, xilit), kalciumkészítmények, parenterális és orális antioxidánsok alkalmazása. Széles körben alkalmazzák a gyógytornát, a gyógytornákat, az alacsony és közepes ásványvíz bevitelét. A kifejezett fájdalom szindróma hátterében helyi hipotermiát írnak elő, és a fájdalom szindróma és az enzimaktivitás csökkenésével ultrahang, diatermia, induktotermia, szinuszos-modulált áramok, paraffin, ozokerit.
A legtöbb gyermeknél komplex terápia javíthatja az állapotot és kompenzálhatja a károsodott funkciókat.
Súlyos esetekben a szövődmények kialakulásának hátterében sebészeti kezelést írnak elő, amelynek taktikáját a sebészekkel együtt határozzák meg.
Profilaxis
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás megelőzése több szakaszból áll. Az alábbiakban bemutatjuk őket.
Előrejelzés
A prognózis jó, de a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás elismert kockázati tényező a hasnyálmirigy-adenokarcinóma kialakulásában.
Akut ödémás hasnyálmirigy-gyulladás - maximálisan konzervatív terápia az intenzív osztályon, abszolút éhség (hasnyálmirigy-stimuláció kikapcsolása), parenterális táplálás, gyomorszonda gyomortartalom szívására és H2-blokkolók (Ranitidin, Zantic), hogy a gyomornedv ne serkentse a hasnyálmirigy-szekréciót .
Folyadékutánpótlás (kb. napi 4 liter az érintetlen szövetek vérellátásának javítására, az artériás, centrális vénás nyomástól, hőmérséklettől függően).
Elektrolit pótlás (K, Ca, Na, Cl) igény szerint Fájdalomcsillapítás: mérsékelt fájdalom esetén Petidin (Dolantin), erős fájdalom esetén: Procain 2 g / nap és ezen felül Petidin (Dolantin) 50 mg intravénásan, 50-100 mg szubkután vagy intramuszkulárisan 3-4 óránként (az opiátok nem megengedettek, mivel a záróizom görcse miatt nyomásnövekedéshez vezetnek a csatornákban).
Fertőzés megelőzése hőmérséklet emelkedés segítségével, egyes klinikákon rendszeres intézkedésként antibiotikumos profilaxist végeznek Hemodialízis vagy plazmaferézis: toxikus mediátorok eltávolítása többszörös szervi elégtelenség kialakulásával. Az inzulin 250 mg/dl feletti hiperglikémia esetén javasolt. A normál étrendre való átállásban - hasnyálmirigy enzimeket adva. Kiegészítő gyógyszerek: Calcitonin, Somatostatin, karboanhidráz blokkolók, glukagon a hormonszekréció csökkentésére, Aprotinin, Trasylol, ezek a gyógyszerek mindegyike kellően csökkenti a lefolyás súlyosságát és a mortalitást.
Epeúti hasnyálmirigy-gyulladás esetén epekőbetegséggel: ERPHG és endoszkópos papillotomia (EPT) kövek eltávolításával.
Hasnyálmirigy-pszeudociszták esetén: 50%-a 6 hónapon belül magától eltűnik. 10 cm-nél nagyobb értéknél a spontán eltűnés irreális, ultrahangos kontroll mellett ismételt punkció vagy műtét (cystojejunostomia) szükséges. Műtét indikációi: 6 hét után tartósan fennálló 5-8 cm-es ciszták (ennél az értéknél az esetek 50%-ában szövődmények lépnek fel). A műtétet a hasnyálmirigy-sipoly kifelé helyezésére hajtják végre akut esetben - marsupializáció (például CT vagy ultrahang vezérlése alatt végzett szúrással vagy a ciszta falának a hasfalhoz történő varrásával). Jobb belső vízelvezetés fisztulával a vékonybélbe - cystojejunostomia. Az akut pancreatitisben előforduló cisztákat meg kell különböztetni a valódi cisztáktól: cisztás fibrózis, echinococcus, policisztás hasnyálmirigy (veleszületett), mucinosus cystoadenoma (potenciálisan rosszindulatú).
Hasnyálmirigy tályog vagy pszeudociszta felülfertőződés esetén - ultrahangos kontroll mellett szúrások és a kórokozó azonosítása célzott antibiotikum terápia céljából.
Akut pancreatitis sebészeti kezelése
Sebészeti kezelés indikációja - akut necroticus hasnyálmirigy-gyulladás, amely a szomszédos szervekre terjed ("gumi has", peritonitis), nekrózis tályog kialakulása, kiterjedt nekrózis, szepszis, ascites képződés a hasüregbe kerülő váladék miatt csatorna nekrózissal, vagy ha a beteg állapota az első 2 3 nap rosszabbodik, valamint ha rosszindulatú folyamat gyanúja merül fel.
Műtéti hozzáférés: felső haránt, a Bursa omentalis megnyitása és necrosectomia, a hasnyálmirigyágy ismételt öblítése (leszívás napi 12 literig) a drenázson keresztül, relaparotómia cipzár alakú zárral (a hasüreg ideiglenes lezárása) .
Szükség esetén a hasnyálmirigy részleges reszekciója kiterjedt necrosis esetén (magas mortalitás).
Akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelése a felépülési szakaszban: parenterális táplálás 1 hétig; aztán tea, keksz. Panasz hiányában: nyálkás táplálás, infúziós terápia csökkentése. Étkezés a 8-9. naptól: burgonyapüré, tej, tészta, zsírszegény kefir, infúziós terápia abbahagyása. Étkezés 10-14 naptól: kiegészítő hús. 4-8 hétig kerüljük a nehezen emészthető, magas zsírtartalmú ételek, sült, káposzta, csípős fűszerek fogyasztását. Az alkoholfogyasztás megtagadása ödémás hasnyálmirigy-gyulladás esetén legalább 6 hónapig, nekrotikus formával egy életen át.
Enzimek szájon át történő beadása: a táplálék gyors csökkentésére az akut fázisban és az enterális táplálás kezdetén. 8 hét elteltével enzimkészítmények adása csak károsodott felszívódási folyamatok esetén (csökkent kimotripszin a székletben, steatorrhoea, kóros pancreatolauril teszt).
Az akut pancreatitis prognózisa
Ödémás forma: gyakrabban teljes felépülés (a mortalitás maximum 5%), necrosectomia után programozott mosással Bursa omentalis (mortalitás 10%), általános mortalitás kb. 10-15%. A vérzéses-nekrotizáló formában (III. fokozat) a halálozási arány 25-50%.
Az akut pancreatitis szövődményei
- hasnyálmirigy-nekrózis (akut nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás) rossz prognózissal, zsírszövet retroperitoneális nekrózisa
- pszeudociszták képződnek a hegek területén (fertőző, traumás vagy akut vagy (akár 10 cm-es) hegek következtében.
- vérzés, lépvénák összenyomódása, közös epevezeték, A. gastroduodenalis arrosio, gyomor, nyombél 12, vastagbél elmozdulása, sipolyok kialakulása a szomszédos szervekkel, perforáció, vérzés, fertőzés, nyirokkiáramlás elzáródása, ascites, mellhártyagyulladás
- gyomor-bélrendszeri vérzés az erek arrosióval, lépvénás trombózis
- sokk veseelégtelenséggel, akut légzési elégtelenség, fogyasztási koagulopátia, részleges bélelzáródás, akut többszörös szervi elégtelenség
- tályog kialakulása, elválasztása, szepszis
- átmenet krónikus hasnyálmirigy-gyulladásba
A hasnyálmirigy-gyulladás megelőzése: az alkohol megtagadása, az alapbetegség kezelése
A cikket készítette és szerkesztette: sebész
Betöltés ...