A hypercalcaemia viszonylag gyakran alakul ki rákos betegeknél. Gyakrabban csontáttéttel jár, ritkábban a csontok daganatos elváltozásának hiányában. Számos szerző szerint a 433 hypercalpémiás rákos beteg közül a betegek 86% -ában csontáttéteket azonosítottak. Az esetek több mint felében emlőrák áttéttel, ritkábban tüdő- és veseráknál fordul elő fejlődés. A betegek körülbelül 15% -ánál diagnosztizáltak hemoblasztózist. Ilyen betegeknél a hiperkalcémia általában a csontok diffúz daganatos elváltozásai esetén fordul elő, bár néha egyáltalán nincsenek jelei a csontszövet elváltozásainak.
Az esetek körülbelül 10% -ában hiperkalcémia alakul ki a csontkárosodás radiográfiás vagy szcintigráfiai jeleinek hiányában. Ilyen esetekben a hiperkalcémia patogenezisét a tumor humorális mediátorok termelésével hozzák összefüggésbe, amelyek aktiválják az osteoclastokat, amelyek közül a fő a mellékpajzsmirigy -hormonhoz kapcsolódó fehérje. Sok más citokint azonosítottak, amelyek csontreszorpciós aktivitással rendelkeznek. A prosztaglandinok erőteljes stimulánsai a csontfelszívódásnak, és szerepet játszhatnak a rákos hiperkalcémiában is. Lehetséges a tumor kombinációja primer hyperparathyreosisszal vagy más hypercalcaemiás okokkal (például D -vitamin mérgezés vagy sarcoidosis).
Klinikai megnyilvánulások és diagnózis
A rákos betegek hiperkalcémiáját gyakran a jólét súlyos romlása kíséri. A vesék koncentrációs képességének csökkenése miatt a poliuria és a nocturia korán jelentkezik. A betegek gyakran panaszkodnak étvágytalanságra, hányingerre, székrekedésre, izomgyengeségre és fáradtságra. A hiperkalcémia előrehaladtával súlyos kiszáradás, azotémia, kábulat és kóma lép fel. A hiperkalcémia mellett biokémiai vérvizsgálattal, hipokalémiával, a vér karbamid -nitrogén- és kreatininszintjének növekedésével. A hiperkalcémiában szenvedő betegeknél gyakran hipoklórémás metabolikus alkalózis alakul ki (míg a metabolikus acidózis gyakoribb az elsődleges hyperparathyreosisban). A szérum foszfor koncentrációja változó. A mellékpajzsmirigy hormon szintje lehet normális, emelkedett vagy csökkent. A legjobb módszer a csont elváltozások kimutatására a szkennelés, amely lehetővé teszi a röntgenfelvételen láthatatlan elváltozások azonosítását a csontokban.
Kezelés
A hiperkalcémia kezelésének célja a szérum kalciumkoncentrációjának csökkentése és az alapbetegség kezelése. Mérsékelt hiperkalcémia (12-13 mg / dl albumin koncentrációhoz korrigált szérum kalciumkoncentráció) vagy tünetmentes lefolyás esetén elegendő lehet a tumor teljes hidratálása és kezelése ( sebészet,kemoterápiavagy sugárterápia). Ezzel szemben a súlyos, életveszélyes hiperkalcémia sürgős kezelést igényel, beleértve a normál vesefunkciójú betegeknél a kalcium vesén keresztül történő kiválasztódásának stimulálását és a csontreszorpciót csökkentő gyógyszerek beadását.
A hiperkalcémia kezelésére különböző hatástartamú és hatékonyságú gyógyszereket alkalmaznak, ezért a súlyos hiperkalcémia teljes körű kezelése integrált megközelítést igényel.
- ... Rehidrálás 0,9% -os nátrium -klorid -oldattal.
- ... A biszfoszfonátok (pamidronsav vagy zoledronsav) alkalmazása.
- ... Kényszerített sóoldat diurézis (0,9% -os nátrium -klorid -oldat és furoszemid).
A BCC hidratálása és helyreállítása a legfontosabb lépés a hypercalcaemia kezelésében. A rehidratálást 0,9% -os nátrium-klorid-oldattal végezzük (gyakran az első napon 4-6 liter folyadékot kell bevinni). A további intézkedések nélküli rehidratáció csak kismértékben (legfeljebb 10%-kal) csökkentheti a kalcium koncentrációját a szérumban. A rehidratáció azonban serkenti a veseműködést, megkönnyítve a kalcium kiválasztását a vizelettel.
Sóoldat diurézis. A BCC helyreállítása után a diurézis stimulálható. A nátrium versenyképesen gátolja a tubuláris kalciumfelszívódást, ezért a 0,9% -os nátrium -klorid -oldat intravénás beadása jelentősen növeli a kalcium -clearance -t. Mivel a hiperkalcémia korrekciója nagy mennyiségű 0,9% -os nátrium -klorid -oldat bevezetését igényli, a kezelés során folyamatosan ellenőrizni kell a központi vénás nyomást. A 0,9% -os nátrium-klorid-oldat 250-500 ml / h intravénás csepegtetése 20-80 mg furoszemid 2-4 óránként történő intravénás adagolásával jelentősen megnöveli a kalciumionok kiválasztását a vizeletben, és kismértékben csökkenti a szérum kalciumszintet. koncentráció a legtöbb betegben. Ez a módszer megköveteli a szív és a tüdő állapotának szigorú ellenőrzését a folyadék túlterhelésének megelőzése érdekében. Ezenkívül az elektrolit -egyensúly fenntartásához szükség van a vér biokémiai paramétereinek folyamatos ellenőrzésére és a nátrium-, kálium-, magnézium- és vízion -veszteség kompenzálására. Bizonyos esetekben a szérum kalciumszint csökkenése 0,9% -os 125-150 ml / h-os nátrium-klorid-oldat intravénás csepegtetésével érhető el, napi 1-2 alkalommal 40-80 mg-os furoszemid intravénás adagolásával kombinálva.
A biszfoszfonátok hatékonyan gátolják a csont normál és kóros csontreszorpcióját. Ezek megkötik a kalcium -foszfátot, és gátolják a foszfátkristályok növekedését és oldódását. Ezenkívül az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek közvetlenül gátolhatják az oszteoklasztok reszorpciós aktivitását.
Pamidronsav és zoledronsav- csontreszorpció -gátlók és rendkívül hatékony gyógyszerek rákos hiperkalcémia kezelésére. A pamidronsavat már évek óta választják a rákos betegek hiperkalcémiájának kezelésére. A zoledronsavat kényelmesebb használni (rövidebb kezelés), és ugyanolyan hatékony.
Mérsékelt hiperkalcémia esetén (szérum kalciumkoncentráció 12-13,5 mg / dl) 60-90 mg pamidronsavat ajánlott intravénásan adni naponta egyszer 4 órán keresztül. A zoledronsav maximális ajánlott adagja 4 mg. A gyógyszert egyetlen intravénás csepegtetés formájában adják be, az infúzió időtartama legalább 15 perc. Ha hatástalan, a bevezetést 3-4 nap múlva meg lehet ismételni.
Mellékhatások... A pamidronsavat és a zoledronsavat általában jól tolerálják, és nem számoltak be súlyos mellékhatásokról. Ritka esetekben a gyógyszer beadása után enyhe (1 ° C -os) hőmérséklet -emelkedés figyelhető meg. Úgy gondolják, hogy a rövid távú láz a citokinek osteoclastokból történő felszabadulásával jár. A betegek körülbelül 20% -ánál fájdalom, bőrpír, duzzanat és bőrkeményedés jelentkezik az injekció beadásának helyén. A betegek 15% -ában hipokalcémiát, hipofoszfatémiát vagy hipomagnesémiát észlelnek. Károsodott vesekiválasztással rendelkező betegeknél mindkét gyógyszert óvatosan kell alkalmazni. Az állcsont nekrózisa a biszfoszfonátok káros mellékhatása lehet a fogászati eljárások és a szájbetegségek során.
Glükokortikoidok... A glükokortikoid beadása során a kalciumkoncentráció csökkenésének mechanizmusa sokrétű és összetett. Nagy dózisú hidrokortizon (vagy analógjai) - 250-500 mg intravénás adagolása 8 óránként hatékony lehet a limfoproliferatív betegségek (például HXJ1 és myeloma multiplex) és a csontáttéttel járó mellrák kezelésében. A glükokortikoidok azonban több napig is eltarthatnak, amíg csökkentik a szérum kalciumszintjét. A fenntartó terápia 10-30 mg / nap prednizolonnal szájon át kezdődik.
Foszfát élelmiszer -adalékanyagok... A foszfátokat a rákos hiperkalcémia fő kezelésének kiegészítéseként alkalmazzák. A foszfátok szájon át történő bevétele megnehezíti a kalciumionok felszívódását a bélben, és serkenti az oldhatatlan kalciumsók lerakódását a csontokban és szövetekben. 1,5-3 g elemi foszfor bevitele enyhén csökkentheti a kalciumszintet, valamint csökkentheti a kalcium kiválasztását a vizeletben. A szájon át szedett foszfát adagját általában hasmenés korlátozza. A foszfát -kiegészítés ellenjavallt veseelégtelenségben vagy hiperfoszfatémiában szenvedő betegeknél a lágyrészek meszesedésének veszélye miatt. A metasztatikus meszesedés megelőzése érdekében ellenőrizni kell a kalcium és a foszfor koncentrációját, valamint a kalcium oldhatóságát foszforionok jelenlétében.
Más gyógyszerek
A hiperkalcémia kezelésére szolgáló mitramicint jelenleg nem használják vagy nem ajánlják. A kalcitonint ritkán alkalmazzák, mivel több dózisra van szükség, és a gyógyszerrezisztencia gyorsan kialakul. Azonban gyorsan működik, és szívelégtelenségben szenvedő betegeknél hiperkalcémia esetén írható fel. A kalcitonint 4 NE / kg dózisban írják fel szubkután vagy intramuszkulárisan 12 óránként.Az adag 8 NE / kg-ra emelhető, ha 24-48 órán belül nem észlelhető hatás.
A legtöbb intenzív osztályon mostantól képes az ionizált kalcium mérése.
A hiperkalcémiát úgy határozzák meg, hogy a szérum összes Ca -koncentrációja> 10,4 mg% vagy a szérum ionizált Ca -koncentrációja> 5,2 mg%. A hypercalcaemia fő okai közé tartozik a hyperparathyreosis, a D -vitamin toxicitás és a rosszindulatú daganatok. A klinikai megnyilvánulások közé tartozik a poliuria, székrekedés, izomgyengeség, zavartság és kóma. A diagnózist a szérumban lévő ionizált Ca és mellékpajzsmirigy -hormon koncentrációjának meghatározása alapján állapítják meg.
A hypercalcaemia a kórházi betegek 5% -ánál és a lakosság 0,5% -ánál fordul elő.
Enyhe vagy közepes mértékű hiperkalcémia 2,7 és 3,4 mmol / l között fordul elő.
A> 3,5 mmol / L értékeknél kritikus hypercalcaemiáról beszélünk. Hiperkalcémiás krízis esetén a kalcium értéke általában 4 mmol / l felett van.
A hiperkalcémia okai
- Pajzsmirigy-túlműködés (a hiperkalcémiában szenvedő betegek 15-20% -a).
- Granulomatózus betegségek.
- Gyógyhatások.
- D -vitamin mérgezés.
- A teofillin mérgező hatása.
- Mozdulatlanság.
- Mellékvese-elégtelenség.
- Rhabdomyolysis.
- Veleszületett laktázhiány.
- tumor okozta hiperkalcémia (leggyakoribb ok! Általában a hörgők, a mell és a prosztata karcinómájában, ritkábban a myeloma multiplexben és a limfómákban)
- Elsődleges hyperparathyreosis (pHRT), amelyet általában a mellékpajzsmirigy adenoma (ritkábban karcinóma) okoz
- Előrehaladott veseelégtelenség (tercier hyperparathyreosis, káliumtartalmú foszfátkötők, D-vitamin pótlás miatt)
- Exogén kalciumbevitel ("tejsavas alkáli szindróma"): kalciumpótlás (pl. Posztmenopauzás, hosszan tartó szteroid terápiával), étrend -kiegészítők, antacidok
- Hemokoncentráció (pl. Dehidráció, folyadék kiszorítás az intravasalis térből az interstitiumba, testhelyzet megváltozása) -> az összes kalcium emelkedése
- Fehérje / albumin hiány
- Gyógyszerek: D-vitamin vagy A-vitamin túladagolása, tamoxifen, lítiumkészítmények, tiazid-diuretikumok, kalciumtartalmú kationcserélők, teofillin-túladagolás, ösztrogének
- Acidózis: az ionizált kalcium aránya nő (kb. 0,2 mg / dl vagy 0,05 mmol / l 0,1 pH -egységenként)
- A mellékvesekéreg elégtelensége
- Hyperthyreosis
- Sarcoidosis, tuberkulózis, Wegener granulomatosis (fokozott D -vitamin szekréció)
- Családi hipokalciuretikus hiperkalcémia.
- Hyperparathyreosis
- Rosszindulatú daganatok
- Thyrotoxicosis
- Immobilizáció
- Paget -kór
- Adzison -kór
- Pheochromocytoma
- Veseelégtelenség
- Veseátültetés utáni állapot
Három fő kórélettani út vezethet hiperkalcémia kialakulásához. Ezek a kalcium túlzott felszívódása a gyomor -bél traktusban, a kalcium vesék által történő kiválasztódásának gyengülése és a csontszövet fokozott felszívódása a kalcium felszabadulásával.
A kalcium túlzott felszívódása a gyomor -bél traktusban
A túlzott kalcium felszívódása a gyomor-bél traktusban fontos szerepet játszik az olyan rendellenességek patogenezisében, mint a tejsavas-lúgos szindróma, a D-vitamin mérgezés, a granulomatózus betegségek.
Tej-lúgos szindróma a túlzott kalcium- és lúgbevitel miatt következik be. Korábban az ilyen fogyasztás fő forrásai a tejtermékek és a nátrium -hidrogén -karbonát voltak. Újabban azonban ezt a szindrómát leggyakrabban az idősebb nőknél észlelték, akik kalcium -karbonátot vagy citrátot használnak a csontritkulás kezelésére vagy megelőzésére. A betegek tipikus triádja a hiperkalcémia, a metabolikus alkalózis és a veseelégtelenség jelei. A hiperkalcémia kezelése ilyen betegeknél gyakran meglehetősen bonyolult, mivel a hipokalcémia nagyon könnyen kialakul a PTH felszabadulásának folyamatos blokkolása miatt.
Hypercalcaemia veseelégtelenségbenáltalában ritka. Csak azoknál a betegeknél alakulhat ki, akik kalciumot és D-vitamint tartalmazó speciális étrend-kiegészítőket használnak. Ez a patológia, mint a tejsavas-lúgos szindróma, azt mutatja, hogy még a szervezet túlzott kalciumbevitele esetén sem fordulhat elő hiperkalcémia károsodott vesefunkció hiányában.
D -vitamin mérgezésáltalában hiperkalcémia kíséri. Ennek oka vélhetően a kalcitriol közvetlen stimulációja a vékonybélben a kalcium felszívódásához.
Néhány granulomatózus betegségek(pl. sarcoidosis) a másodlagos hiperkalcémia kialakulása. Ennek oka az aktivált makrofágok által megnövekedett kalcitriol -termelés, ami a vékonybélben a kalcium felszívódásának stimulálásához vezet. Gyakrabban azonban ennek a csoportnak a betegségeit hypercalcinuria kíséri. Néha a limfómák hiperkalcémiát okozhatnak (a kalcitriol túlzott termelése miatt is).
Fokozott kalcium felszabadulás a csontszövetből
A fokozott kalcium felszabadulás a csontszövetből a hiperkalcémia fő oka az elsődleges és másodlagos hyperparathyreosisban, a rosszindulatú daganatokban, a hyperthyreosisban, a hosszan tartó immobilizációban, a Paget -kórban és az A -vitamin mérgezésben.
Primer hyperparathyreosis... A hyperparathyreosis általában (az esetek 80% -ában) a mellékpajzsmirigyek egyetlen adenómájával jár. Más betegeknél diffúz hiperplázia derül ki, és ezeknek a betegeknek a felében ez a hiperplázia az I. típusú többszörös endokrin hiperplázia örökletes szindrómájához kapcsolódik (amelyet az agyalapi mirigy adenómái és a hasnyálmirigy -szigetek is jellemeznek) vagy a II. A több mellékpajzsmirigy -adenoma ritka, és a karcinóma még ritkább. A hyperparathyreosis hiperkalcémiája a kalcium csontszövetből történő felszabadulásának aktiválása, a vékonybélben (kalcitriol hatására) fokozott felszívódása és ennek az elektrolitnak a disztális vesetubulusokban történő felszívódásának stimulálása miatt következik be. Primer hyperparathyreosisban a hypercalcaemia gyakran enyhe és tünetmentes. Ezért gyakran észlelik a rutin biokémiai vérvizsgálatok során a lakosság ambuláns vizsgálatai során. Leggyakrabban az elsődleges hiperparatiroidizmust először az 50-60 éves utcákon észlelik, a nők 2-3-szor gyakrabban szenvednek ettől a patológiától, mint a férfiak, és az esetek 2/3-án a betegek menopauza után járnak.
Másodlagos hyperparathyreosis gyakran hiperkalcémiát okoz a vesetranszplantáció után, amikor a D-vitamin anyagcseréje és a vesefunkció helyreáll, és a PTH felszabadulása a mellékpajzsmirigyek mirigytömegének megnövekedése miatt továbbra is fokozott. Jellemzően ezeknél a betegeknél a hypercalcaemia spontán megszűnik a vesetranszplantációt követő első évben.
Rosszindulatú daganatok- a hiperkalcémia második vezető oka. Az n növekedése rosszindulatú daganatok jelenlétében több patofiziológiai mechanizmussal jár. Először is, a daganatok túlzott mennyiségben termelnek úgynevezett PTH-peptid-származékokat (pPTHp). Másodszor, a daganatok a csontszövet aktív felszívódását okozzák a helyük körül a csírázás során (a felszívódást számos citokin és prosztaglandin termeli, amelyek aktiválják a daganatsejtek a csontlízist). Végül, harmadszor, sok daganat (pl. Limfóma) kalcitriolt termel. Néha a tumorok által az rPTHP által termelt hiperkalcémiát humorális tumor hypercalcaemiának nevezik. Az esetek 70% -ában a pPTHp aminosavlánca a PTH első 13 aminosavmaradékának felel meg. Ezért az rPTHp képes kötődni a PTH receptorokhoz, és megfelelő választ indukálhat a célszövetekben (bár nem mindig azonos a PTH -ra adott válasszal). A humorális daganat hiperkalcémiáját gyakran észlelik azoknál a betegeknél, akiknél korábban azonosított daganatok vagy daganat jelei vannak, amikor orvoshoz fordulnak. A Ca2 + koncentrációja a vérükben magas lehet. Immunológiai szempontból a pPTHp különbözik magától a PTH -tól, ezért a PTH kimutatására hagyományos módszerek alkalmazásával a pPTHp nem detektálható. Azonban speciális készletek állnak rendelkezésre a cPTGp specifikus meghatározásához. Meg kell jegyezni, hogy a készletek, amelyek meghatározása ezen peptidek C-terminálisának értékelésén alapul, hamis pozitív eredményeket adhatnak terhesség alatt és krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. A humorális tumor hiperkalcémiában szenvedő betegek átlagos várható élettartama ritkán haladja meg a 3 hónapot az eltérés diagnosztizálásától számítva. A laphámsejtek, a veserák és a legtöbb emlőrák mindig rPTH -t termel. A diagnózis során nem szabad kizárni az elsődleges hyperparathyreosis és a neoplazma egyidejű jelenlétét. Kimutatták, hogy sok rosszindulatú daganat hajlamosíthat az elsődleges hyperparathyreosis kialakulására.
A myeloma multiplexben gyakran hypercalcaemiát és a csontszövet helyi lízisét figyelik meg. A myelomában szenvedő betegek körülbelül 80% -ánál többször alakul ki hiperkalcémia e patológia során. A csontszövet pusztulása az 1. és 6. interleukinek tumorsejtek általi termelődésével, valamint a β tumor nekrózis faktorral jár. A myelomák morfológiailag okozott csontsérülései az osteoclastok aktiválódását jelzik az új csontszövet fokozott képződésének jelei nélkül. Ugyanakkor az emlőrák vagy prosztatarák metasztázisok általi csontfelszívódás során az osteogenesis aktiválódásának jelei általában észrevehetők. Ezt bizonyítja az is, hogy az oszteoblasztok fokozzák a radionuklidok felvételét az ilyen károsodások helyén.
Hyperthyreosis hiperkalcémia kíséri a betegek körülbelül 10-20% -ában. Úgy gondolják, hogy a csontszövet megújulásának felgyorsulása a hiperkalcémia oka.
Hosszan tartó immobilizáció és Paget -kór hiperkalcémiát is okozhat. Leggyakrabban gyermekeknél fordul elő. Felnőtteknél ilyen helyzetekben gyakrabban figyelhető meg a hypercalcinuria.
A hiperkalcémia ritka okai... A hiperkalcémia a lítiumkészítmények (lítium -ionok kölcsönhatásba léphet az érzékszervi kalciumreceptorokkal), a tiazid -diuretikumok (rejtett elsődleges hiperparatireózis) gyanúja és ritka örökletes betegség - családi hipokalcinurikus hiperkalcémia (CHH) - miatt is előfordulhat.
SGG. Általában korai életkorban enyhe hiperkalcémia, hipokalcinuria és normál vagy kissé emelkedett PTH -szint formájában nyilvánul meg a vérben, a klinikai tünetek hiánya miatt. kevésbé érzékenyek a p -re. Ezért a PTH felszabadulásának elnyomása érdekében ennek az indikátornak magasabb értékei szükségesek ... A CHG lehetőségét mindig szem előtt kell tartani, mivel az ilyen patológiájú betegeket gyakran diagnosztizálják "primer hyperparathyreosis" -al, és elküldik a mellékpajzsmirigyek vizsgálatára, ami ebben az esetben nem szükséges. Az SHG -t nyilvánvalóan a betegek kis részén kell diagnosztizálni, akiket a mellékpajzsmirigy adenoma eltávolítása miatt műtöttek, de akiknél ezt az adenomát nem találták meg.
A hypercalcaemia tünetei és jelei
- Rutin biokémiai szűrés tünetmentes, hiperkalcémiás betegeknél.
- Gyakori tünetek: depresszió (30-40%), gyengeség (30%), fáradtság és rossz közérzet.
- Emésztőrendszeri tünetek: székrekedés, étvágytalanság; homályos hasi tünetek (hányinger, hányás), fogyás.
- Vesetünetek: vesekövek (hosszan tartó hypercalcaemiával); nephrogenic diabetes insipidus (20%); 1. típusú vese tubuláris acidózis; prerenális veseelégtelenség; krónikus hiperkalcémiás nephropathia, rendőrségi polidipszia vagy kiszáradás.
- Neuropszichiátriai tünetek: izgatottság, depresszió, kognitív károsodás; kóma vagy kábulat.
- Kardiológiai tünetek: magas vérnyomás, aritmia.
- Emésztőrendszeri tünetek: hasi fájdalom, hányinger / hányás, székrekedés, hasnyálmirigy -gyulladás
- Vesetünetek: poliuria (a hiperkalcémia és a vesék ADH-rezisztenciájának diuretikus hatása miatt) és a kapcsolódó polidipszia, károsodott vesefunkció, nephrolithiasis
- Neurológiai tünetek: zavartság, proximális izomgyengeség és gyors izomfáradtság, gyengült reflexek, fáradtság, fejfájás, ritkán ataxia, diszartria és dysphagia, tudatzavarok kómáig
- Pszichiátriai tünetek: depresszió, félelem, kábulat, pszichózis
- Szív- és érrendszeri tünetek: korai szakaszban inkább magas vérnyomás, hipotenzió dinamikájában (dehidratáció miatt), szívritmuszavarok, keringési leállás
- Egyéb: csontfájdalom, osteopenia fokozott törésveszéllyel, fogyás, viszketés
A kalciumkoncentráció gyors növekedésével hiperkalcémiás krízis alakulhat ki exsicosis, zavartság és tudatzavarok, valamint súlyos vesekárosodás esetén.
Figyelem: a kiszáradás a glomeruláris szűrési sebesség csökkenéséhez vezet a vesékben lévő kalcium kiválasztás csökkenésével, aminek következtében a hypercalcaemia tovább fokozódik.
Az enyhe hiperkalcémia sok esetben tünetmentes. A szérum Ca szintje> 12 mg%, érzelmi instabilitás, zavartság és kóma lehetséges. A hiperkalcémiát neuromuszkuláris tünetek kísérhetik, beleértve a vázizomgyengeséget. Gyakori a hypercalciuria és a nephrolithiasis.
A sürgősségi terápia indikációi
- Kalciumkoncentráció> 3,5 mmol / l
- Felhős vagy lenyűgöző.
- Hipotenzió.
- Súlyos kiszáradás, ami prerenális veseelégtelenséghez vezet.
A hiperkalcémia diagnózisa
- Kórtörténet: mögöttes egészségügyi állapotok (pl. Malignoma)? Gyógyszerek? Növekedtek -e a kalciumértékek a múltban?
- Laboratóriumi adatok:
- a teljes kalciumkoncentráció és az albumin vagy az összes fehérje koncentrációjának meghatározása a teljes kalciumkoncentráció megfelelő korrekciójával vagy az ionizált kalcium meghatározásával
- a szérum foszfát- és magnéziumszintjének meghatározása
- a vesék funkcionális paraméterei (kreatinin, GFR)
- vérgáz elemzés: pH érték (acidózis?)
- néha mellékpajzsmirigy hormon és D -vitamin szint
- a hyperthyreosis kizárása (lásd a "Pajzsmirigy diszfunkció" részt)
- a vizeletben kiválasztott kalcium meghatározása.
Vigyázat: A pszeudohiperkalcémia (megnövekedett teljes kalcium normál ionizált kalciummal) oka lehet az aktivált vérlemezkékből származó kalcium felszabadulása (például esszenciális thrombocytosis esetén) vagy hiperalbuminémia.
Malignomával járó hiperkalcémia esetén a mellékpajzsmirigy hormon szintje csökken. Elsődleges hyperparathyreosisban a szérum foszfát szintje általában alacsony.
- Az alapbetegség diagnosztikája: a csontváz röntgenfelvétele, oszteolízis, áttétek keresése csontváz-szcintigráfia alkalmazásával, a nyak MRI-je, ha elsődleges hyperpartyreosis (mellékpajzsmirigy-adenoma) gyanúja merül fel
- EKG: szívritmuszavarok, QT -intervallum lerövidítése
- A vesék ultrahangja: a nephrocalcinosis jele.
A hiperkalcémiát akkor diagnosztizálják, ha a szérum Ca> 10,4 mg% vagy az ionizált szérum Ca> 5,2 mg%. Gyakran előfordul rutin laboratóriumi vérvizsgálatok során. A szérum Ca szintje mesterségesen megemelkedik. Az alacsony szérumfehérje elfedheti a hiperkalcémiát. Ha a klinikai eredmények (pl. Jellegzetes tünetek) hiperkalcémiára utalnak, akkor az ionizált szérum Ca -szintet meg kell határozni a megváltozott összfehérje- és albuminkoncentráció tekintetében.
Kezdeti kutatás... Először is elemezni kell a beteg történetét, különös figyelmet fordítva a közelmúltbeli szérum Ca-szintre, a fizikális vizsgálatra és a mellkasröntgenre, valamint a laboratóriumba küldött vérre elektrolitok, karbamid-nitrogén, kreatinin, ionizált Ca, PO 4 és alkálifoszfatáz miatt. és immunelektroforézis, tejsavófehérjék. Az esetek> 95% -ában ezek a tanulmányok nyomot adnak a hiperkalcémia okáról. Más esetekben meg kell mérni az ép PTH tartalmát.
A tünetmentes hiperkalcémia, amely évekig tart, vagy a beteg több családtagjánál megtalálható, a CHG -t javasolja. Nyilvánvaló patológia hiányában a szérum Ca koncentrációja<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 mg% - rák esetén.
Az ép PTH koncentrációjának meghatározása segít megkülönböztetni a PTH által közvetített hypercalcaemiát (hyperparathyreosis vagy SHH) a legtöbb PTH-független októl.
A mellkas, a koponya és a végtagok röntgenfelvételei szintén segítenek kimutatni a csont elváltozásokat a másodlagos hyperparathyreosisban. Fibrocisztás osteitisben (általában az elsődleges hyperparathyreosis miatt) az osteoclastok hiperstimulációja csontvesztést okoz, rostos degenerációval, valamint ciszták és rostos csomók kialakulásával. Mivel a jellegzetes csontsérülések csak a betegség viszonylag késői szakaszában találhatók, a csontröntgen csak akkor ajánlott, ha hypercalcaemia tünetei vannak. Tipikus esetekben cisztás képződményeket észlelnek a csontokban, a koponya csontjainak felépítésének heterogenitását, valamint a phalanges és a kulcscsont disztális részeinek subperiostealis felszívódását.
Hyperparathyreosis... A hyperparathyreosisban a szérum Ca szintje ritkán haladja meg a 2 mg%-ot, de az ionizált Ca koncentráció szinte mindig megemelkedik. A hyperparathyreosisra utal a szérum alacsony PO 4 szintje, különösen annak fokozott vesekiválasztása miatt. Az elsődleges hiperparatiroidizmust jelzi, hogy a családtörténetben nincsenek endokrin daganatok, gyermekkorban a nyaki terület sugárzása vagy más nyilvánvaló ok. A krónikus veseelégtelenség másodlagos hyperparathyreosisra utal, de nem zárja ki az elsődleges hyperparathyreosisot. A primer hyperparathyreosis ilyen esetekben a normál PO 4 szintnél magas szérum Ca -szintről tanúskodik, míg a másodlagos hyperparathyreosisra a PO 4 koncentráció növekedése jellemző.
A mellékpajzsmirigy -adenoma lokalizációjának tisztázásának szükségessége a műtét előtt kétértelmű. Ebből a célból nagy felbontású CT-t (CT-vezérelt biopsziával vagy anélkül) és pajzsmirigy-véna immunvizsgálatot, MRI-t használtak. Nagy felbontású ultrahang, digitális kivonási angiográfia. Mindezek a módszerek meglehetősen pontosak, de használatuk nem javítja a tapasztalt sebész által végzett parathyroidectomia amúgy is magas hatékonyságát. A mellékpajzsmirigyek képalkotása technécium-99 sestamibivel érzékenyebb és specifikusabb módszer egyetlen adenoma kimutatására.
Ha a hyperparathyreosis műtét után is fennáll, vagy ha ismétlődik, akkor képalkotásra van szükség, mivel ez segít a működő mellékpajzsmirigy -szövet észlelésében a nyak és a mediastinum szokatlan helyein. A legérzékenyebb valószínűleg a technetium-99 sestamibi módszer. Néha a második parathyroidectomia előtt ezen módszer mellett másokat is kell használni (MRI, CT vagy nagy felbontású ultrahang).
Rosszindulatú daganatok... Rák esetén a Ca vizelete a vizelettel általában normális vagy fokozott. A csökkent PTH -szint megkülönbözteti a humorális paraneoplasztikus hiperkalcémiát a hiperparatireózistól. Ez diagnosztizálható a PTH-hoz kapcsolódó peptid kimutatásával is a szérumban.
A myeloma a vérszegénység, azotémia és hiperkalcémia, vagy a monoklonális gammopátia egyidejű jelenlétéről tanúskodik. A diagnózist egy csontvelő -vizsgálat igazolja.
CHG... Hiperkalcémia és emelkedett vagy nagyon normális ép PTH -szintek esetén a CHG -t kell figyelembe venni.
Tej-lúgos szindróma... A Ca-tartalmú antacidok fogyasztása mellett a történelemben a tejsavas-lúgos szindrómát a hypercalcaemia és a metabolikus alkalosis, valamint néha azotemia és hypocalciuria kombinációja jelzi. A diagnózist megerősíti a szérum Ca -szintjének gyors normalizálódása a Ca és az alkáli eltávolítása után, bár a veseelégtelenség nephrocalcinosis jelenlétében továbbra is fennállhat.
Laboratóriumi és műszeres kutatási módszerek a hiperkalcémia kezelésére
- A kalcium, magnézium és foszfát szintje a vérben.
- Karbamid és elektrolit koncentráció.
- Plazma mellékpajzsmirigy hormon koncentráció.
- Kalciumtartalom a napi vizeletmennyiségben.
- A cAMP tartalma a vizeletben.
A hiperkalcémia kezelése
- A szérum Ca szintje<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
- A szérum Ca szintje<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
- A szérum Ca szintje<18, но >11,5 mg% vagy enyhe tünetek - biszfoszfonátok vagy más Ca -csökkentő szerek.
- A szérum Ca szintje> 18 mg% - hemodialízis.
- Közepesen progresszív primer hyperparathyreosis esetén műtét.
- Másodlagos hyperparathyreosisban - a PO 4 korlátozása, a bélben Ca -t kötő szerek, néha kalcitriol.
A hiperkalcémia kezelése a p növekedési fokától függ. A terápia fő céljai a Ca 2+ vizeletben történő kiválasztódásának aktiválása, a csontreszorpció gátlása és a bélben a kalcium felszívódásának gyengítése.
- A vizeletben lévő kalcium kiválasztás serkenthető az ECF térfogatának növelésével, hurok diuretikumok alkalmazásával kombinálva. Az ECF térfogatának növekedésével nő a Na + reabszorpciója a proximális tubulusokban, és a Ca 2+ reabszorpciója gyengül. A hiperkalcémiában szenvedő betegek gyakran hipovolemiában is szenvednek. Ennek oka, hogy a fokozott Ca 2+ reabszorpció gyengíti a Na + reabszorpciót. Ezenkívül hiperkalcémia esetén az antidiuretikus hormon hatása gyengül. A hypovolemia miatt a GRF leesik. Ilyen körülmények között a Ca 2+ kiválasztás aktiválásához elég nagy dózisú hurok -diuretikumokra lehet szükség. Súlyos veseelégtelenség vagy a vesefunkció teljes hiánya esetén HD szükséges a hypercalcaemia megszüntetéséhez. Általában azonban mérsékelt hiperkalcémia esetén elegendőek az ECF térfogatának növelésére irányuló intézkedések, amelyeket hurok diuretikumok alkalmazásával egészítenek ki.
- A csontfelszívódás blokkolása gyakran létfontosságú súlyos vagy mérsékelt hiperkalcémia esetén. Sürgősségi esetekben használhatja a kalcitriolt, amely gyorsan, 2-4 órán belül hat. Sajnos ez a hormon csak 1-2 mg / 100 ml -rel képes csökkenteni az n -t, és ismételt beadását gyakran bonyolítja a tachyphylaxia. Ezért magát a kalcitonint általában nem használják a csontfelszívódás gátlására.
- A biszfoszfonátok nagy hatékonyságot mutattak az aktív csontfelszívódásból eredő hiperkalcémia kezelésében. A szervetlen pirofoszfátok analógjai szelektíven halmozódnak fel a csontszövetben, ahol gátolják az oszteoklasztok tapadását és funkcionális aktivitását. A biszfoszfonátok alkalmazásának hatása lassan jelenik meg (a bevétel kezdetétől számított 2-3. Napon), de sokáig (több hétig) tart. Az etidronsav az első hiperkalcémia kezelésére használt biszfoszfonát gyógyszer. Kinevezésével a | Ca 2+] p a gyógyszer kezdetét követő második napon csökkenni kezd, és a maximális hatást a használat 7. napján érik el. Az etidronsav hipokalcémiás hatása több hétig is fennmaradhat. Ha azonban az első 48 órában ez az ágens éles n -es csökkenést okoz, használatát fel kell függeszteni, mert magas a hipokalcémia kialakulásának kockázata. Az etidronsavat intravénásan is be lehet adni (7,5 mg / kg 4 órán keresztül 3 egymást követő napon). Hatékonyabb azonban ennek a szernek egyetlen intravénás beadása. A pamidronsav lényegesen hatékonyabb, mint az etidronsav, ezért sokkal gyakrabban alkalmazzák hiperkalcémia kezelésére. Általában intravénásan alkalmazzák, 60-90 mg hatóanyagot fecskendeznek be 4 óra alatt.A pamidronát adagja a beteg kezdeti értékétől függ. Ha n nem több, mint 13,5 mg / 100 ml, 60 mg hatóanyagot adunk be; p -nél több mint 13,5 mg / 100 ml - 90 mg. Az n esése 2-4 napig tart, és a pamidronsav egyetlen infúziójának hatása 1-2 hétig tart. A legtöbb betegnél a | Ca 2+] p visszatér a normális értékhez a gyógyszer alkalmazása után 7 napon belül. Előrehaladott veseelégtelenség esetén a gyógyszerek adagját a megőrzött vesefunkciónak megfelelően kell megváltoztatni.
- A csontfelszívódást gátolja a plikamicin (mithramicin). De ezt a szert nem szabad súlyos vese- vagy májelégtelenségben szenvedő betegeknek, valamint csontvelőbetegségben szenvedő betegeknek felírni. Sajnos jelentős számú mellékhatás (hányinger, májtoxicitás, proteinuria, thrombocytopenia) jelentősen csökkentette az érdeklődést e gyógyszer alkalmazása iránt, c. Elég hatékonyan (annak ellenére, hogy ennek a folyamatnak a mechanizmusa még nem ismert) gátolja a csontszövet gallium -nitrát felszívódását. Ezt a vegyületet kiegészítőként használják a rosszindulatú daganatok növekedése miatti hypercalcaemia kezelésében. Folyamatos infúzióban adják be 100-200 mg dózisban 1 m 2 testfelületen 5 napon keresztül. A gallium -nitrát nem alkalmazható 2,5 mg / 100 ml -nél nagyobb CCS -ben szenvedő betegeknél.
- Intézkedések a kalcium bélben történő felszívódásának gyengítésére. Ezeket az intézkedéseket enyhe hiperkalcémiában szenvedő betegeknél alkalmazzák. Bizonyos típusú daganatok (limfóma, mielóma), D -vitamin mérgezés és granulomatózis esetén a kortikoszteroidok alkalmazása hatékony. Alternatívaként ketokonazol és hidroxi -klorokin is használható. Miután meggyőződött arról, hogy a betegnek nincs hiperfoszfatémiája és veseelégtelensége, foszfátpótlás alkalmazható. Igaz, egy ilyen dúsítás hasmenést okozhat, és nem jár együtt n n 1 mg / 100 ml -nél nagyobb csökkenésével.
- Továbbra is nehéz dönteni a mellékpajzsmirigy -adenoma sebészeti eltávolításának szükségességéről. 1991 -ben az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézetei a következő kritériumokat fogadták el az ilyen beavatkozás szükségességére vonatkozóan: n a beteg több mint 1 mg / 100 ml -rel lépi túl a norma felső határát; bizonyíték van a csontfelszívódásra; a csontok agykérgi ásványi részének sűrűsége a beteg életkorához, neméhez és fajához igazítva több mint 2 szórással a normál alá süllyedt; a vesefunkció több mint 30%-kal gyengül; a betegnek urolithiasis vagy nephrocalcinosis jelei vannak; a kalcium teljes kiválasztása a vizeletben 400 mg / nap felett van, akut hypercalciuria támadások vannak. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a hiperkalcémiában szenvedő betegek körülbelül 50% -a megfelel ezeknek a kritériumoknak.
A mellékpajzsmirigyek adenómáinak sebészeti eltávolításának alacsony traumatikus módszerének kifejlesztése után a műtéti beavatkozás előírásának kritériumai jelentősen enyhültek. Az adenoma lokalizációját szkennelések segítségével határozzák meg ”! A fókusz azonosítása után helyi érzéstelenítéssel eliminálódik. A PTH koncentrációját a beteg vérében közvetlenül a műtét során ellenőrzik. Figyelembe véve a PTH viszonylag rövid felezési idejét (kb. 4 perc), koncentrációja a vérben a sikeres tumor eltávolítás után általában néhány percen belül csökken. Ha ilyen csökkenés nem következik be, a beteget általános érzéstelenítésnek vetik alá, és megvizsgálják a másik mellékpajzsmirigyet. A sestaMIBI-szkennelési módszer együttes alkalmazása és a PTH-koncentráció meghatározása a tumor eltávolítása során lehetővé teszi a mellékpajzsmirigy-adenomák sikeres kezelését az esetek túlnyomó többségében.
A szérum Ca szintjének csökkentésére 4 fő megközelítés létezik:
- csökkent Ca felszívódása a bélben;
- a vizelet Ca -kiválasztásának stimulálása;
- a csontfelszívódás gátlása;
- a felesleges Ca eltávolítása dialízissel.
A terápia mind a hiperkalcémia mértékétől, mind okától függ.
Mivel a kiszáradás ördögi kör, a folyadékot sürgősen fel kell tölteni 9% -os NaCl-oldattal (kb. 200-300 ml / óra). A cél napi 4-6 liter diurézis. A furoszemid alkalmazható a hipervolemia megelőzésére. A kalcium felszabadulását a csontokból biszfoszfonátok (például zoledronát, pamidronát, ibandronát, klodronát) gátolhatják. Hatásuk azonban csak 48 óra múlva kezdődik, és körülbelül 4-7 nap múlva éri el a maximumot.
A kalcitonin néhány órán belül a kalciumszint csökkenéséhez vezethet, de a csökkenés csak mérsékelt lesz.
Figyelem: tachyphylaxia körülbelül 48 óra elteltével, ezért mindig kombinált terápia biszfoszfonátokkal; hőhullám tünetei és allergiás reakciók
A glükokortikoidok elsősorban mielóma multiplex, limfómák és granulomatózus betegségek esetén hatékonyak.
Korlátozott vesefunkció vagy veseelégtelenség és a fokozott folyadékbevitel intoleranciája esetén dialízis terápia javasolt.
A cinakalcet (Mimpara) egy primer és szekunder hyperparathyreosis kezelésére jóváhagyott kalcium -utánzó szer.
Az etiotróp terápia vagy az alapbetegség kezelésére a következő intézkedéseket alkalmazzák:
- Sürgősségi parathyroidectomia primer hyperparathyreosis esetén (ha a konzervatív intézkedések nem hatékonyak)
- Specifikus rákellenes terápia
- A provokatív gyógyszerek adagjának csökkentése vagy visszavonása.
Súlyos daganatos hiperkalcémia esetén a terápiás stratégiákat a tumor stádiumához igazítják (pl. Diszkrét terápia palliatív környezetben).
Enyhe hiperkalcémia... Enyhe hiperkalcémia és enyhe tünetek esetén a kezelést elhalasztják a végső diagnózis megállapításáig. Az ok megállapításakor intézkedéseket hoznak az alapbetegség megszüntetésére. Ha a tünetek súlyosak, a szérum Ca szintjét sürgősen csökkenteni kell. Ehhez hozzárendelheti a PO 4 -et befelé. Étellel lenyelve megköti a Ca -t, megakadályozva annak felszívódását. Mivel a hipovolemia szinte minden súlyos hiperkalcémia esetén megfigyelhető, súlyos szívelégtelenség hiányában először 1-2 liter sóoldatot fecskendeznek be 2-4 óra alatt.h / injektálva 20-40 mg furoszemidet. A beteget gondosan ellenőrizni kell a hypovolemia kialakulásának megelőzése érdekében. 4 óránként meg kell határozni a szérum K- és Mg -tartalmát, és szükség esetén kompenzálni kell hiányukat megfelelő oldatok intravénás beadásával. A Ca koncentrációja a szérumban 2–4 óra múlva csökkenni kezd, és egy nap alatt majdnem normális szintre csökken.
Mérsékelt hiperkalcémia... Mérsékelt hiperkalcémia esetén izotóniás oldatot és hurok -diuretikumot használnak (mint az enyhe hiperkalcémia esetén), vagy az októl függően a csontreszorpciót gátló szereket (biszfoszfonátok, kalcitonin), kortikoszteroidokat vagy klorokint.
A biszfoszfonátok gátolják az osteoclast aktivitást. Ezek az anyagok általában a hiperkalcémia, a rosszindulatú daganatok választott ágai. Ezekben az esetekben a pamidronát intravénásan is beadható. A szérum Ca csökken a folyamat során<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 nap, vagy ibandronát, amely 14 napra csökkenti a szérum Ca szintjét. Paget -kór és rákot kísérő hiperkalcémia esetén az etidronátot intravénásan adják be. A biszfoszfonátok ismételt intravénás beadása csontáttétekhez vagy mielómához társuló hiperkalcémiával az állkapocs osteonecrosisát okozhatja. Egyes szerzők megjegyzik, hogy ez a szövődmény gyakoribb a zoledronát alkalmazása során. A zoledronát vesére gyakorolt toxikus hatását is leírták. Az orális biszfoszfonátok (pl. Alendronát vagy risedronát) szintén használhatók a normál Ca -koncentráció fenntartására, de nem gyakran használják az akut hiperkalcémia kezelésére.
A kalcitonin (tirokalcitonin) egy gyors hatású peptid hormon. A kalcitonin hatását az osteoclast aktivitás gátlása közvetíti. Alkalmazása rákos hiperkalcémiában korlátozza a hatás rövid időtartamát és a tachyphylaxia kialakulását. Ezenkívül a betegek körülbelül 40% -ának egyáltalán nincs hatása. Azonban a lazac kalcitonin és a prednizolon kombinációja egyes rákos betegeknél több hónapra megállíthatja a hiperkalcémiát. Ha a kalcitonin megszűnik hatni, 2 napra törlik (miközben folytatják a prednizolon beadását), majd folytatják az injekciót.
Egyes myeloma multiplexben, limfómában, leukémiában vagy rákos áttétekben szenvedő betegeknek naponta 40-60 mg prednizont kell felírniuk. Ezeknek a betegeknek> 50% -a azonban nem reagál a kortikoszteroidokra, és a hatás, ha megnyilvánul, nem korábbi, mint néhány nap. Ezért általában más eszközöket kell használnia.
A klorokin gátolja az 1,25 (OH) 2D szintézist, és csökkenti a Ca koncentrációját a szérumban Caarcoidosisban. A retina károsodása ezzel a gyógyszerrel dózisfüggő, és 6-12 havonta szemfenékvizsgálatot igényel.
A Plikamycin 25 hatékony a rákos hypercalcaemiában, de más okokkal járó hypercalcaemiában ritkán alkalmazzák, mivel vannak biztonságosabb gyógyszerek.
Rákos hiperkalcémia esetén a gallium -nitrát is hatékony, de ritkán is alkalmazzák, mivel mérgező hatással van a vesékre; használattal kapcsolatos tapasztalatok korlátozottak.
Súlyos hiperkalcémia... A súlyos hiperkalcémia hemodialízist igényelhet alacsony dializátum Ca -szint mellett más kezelések mellett.
A PO 4 IV. Beadása csak olyan életveszélyes hypercalcaemiával alkalmazható, amely más módon nem korrigálható, és ha a hemodialízis lehetetlen.
Hyperparathyreosis... A hyperparathyreosis kezelése súlyosságától függ.
Tünetmentes primer hyperparathyreosisban, műtéti indikációk hiányában, konzervatív módszerekkel lehet alacsony szérum Ca -koncentrációt fenntartani. A betegeknek aktívnak kell lenniük (azaz kerülniük kell a hiperkalcémiát súlyosbító immobilizációt), alacsony Ca -tartalmú étrendet kell fogyasztaniuk, sok folyadékot kell inniuk (a vesekőbetegség kockázatának csökkentése érdekében), és kerülniük kell a szérum Ca -szintjét növelő gyógyszereket (például tiazid -diuretikumokat). A szérum Ca szintjét és a veseműködést 6 havonta ellenőrizni kell. De még ezekben az esetekben is fennáll a szubklinikai csontkárosodás, az artériás magas vérnyomás és a megnövekedett mortalitás veszélye. Osteoporosis esetén biszfoszfonátokat használnak.
A műtét tüneti vagy progresszív hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél javallt. Ellentmondásos vélemények vannak a tünetmentes primer hyperparathyreosis műtéti javallataival kapcsolatban. A mellékpajzsmirigy -eltávolítás növeli a csontsűrűséget és némileg javítja a betegek életminőségét, de legtöbbjüknél a biokémiai változások vagy a csontsűrűség csökkenése megmarad, bár nem halad előre. A műtét nem szünteti meg az artériás hipertónia kialakulásával és a várható élettartam csökkenésével kapcsolatos aggályokat. Sok szakértő javasolja a műtétet.
A művelet az adenomatózus megváltozott mirigy eltávolítására korlátozódik. Az állítólag megváltozott mirigy eltávolítása előtt és után a PTH koncentrációja a vérben intraoperatívan meghatározható. A szint csökkenése 10 perccel az adenoma eltávolítása után 50% vagy több jelzi a művelet sikerét. Ha több mint 1 mellékpajzsmirigy érintett, minden mirigyet eltávolítanak. Néha a mellékpajzsmirigy -szövet krioprezervációját használják a későbbi autológ transzplantációhoz tartós hypoparathyreosis esetén.
Súlyos fibrocisztás osteitis esetén, ha a műtét előtti napon nem adnak be 10-20 g elemi Ca-t, a műtét után elhúzódó hipokalcémia alakulhat ki klinikai tünetekkel. Azonban még a műtét előtti Ca beadása esetén is nagy dózisú Ca és D -vitamin szükséges a csont Ca helyreállításához.
A veseelégtelenséggel járó hyperparathyreosis általában másodlagos. A terápiás intézkedések ugyanakkor megelőzőek is. Az egyik cél a hiperfoszfatémia megelőzése. A PO 4 diétás korlátozását PO 4 kötőanyagokkal, például Ca -karbonáttal vagy szevelamerrel kombinálják. Ezen alapok felhasználása nem zárja ki annak szükségességét, hogy korlátozzák a PO 4 -et az étrendben. Korábban a PO 4 koncentrációjának csökkentése érdekében alumíniumot tartalmazó anyagokat használtak, de (annak érdekében, hogy elkerüljék az alumínium felhalmozódását a csontokban súlyos osteomalacia kialakulásával), ezeket az anyagokat el kell hagyni, különösen dialízis alatt álló betegeknél. hosszú ideje. Veseelégtelenség esetén a D -vitamin használata is veszélyes, mivel fokozza a PO 4 felszívódását és hozzájárul a hiperkalcémia kialakulásához. A D -vitamint csak akkor szabad gyógyászati célokra használni, ha:
- tüneti osteomalacia,
- másodlagos hyperparathyreosis,
- hipokalcémia parathyroidectomia után.
Bár a másodlagos hyperparathyreosis enyhítésére a kalcitriolt Ca -készítményekkel együtt írják fel. Ilyen esetekben a parenterális kalcitriolt vagy D -vitamin -analógokat (pl. Parikalcitolt) lehet legjobban használni a másodlagos hyperparathyreosis megelőzésére, mivel a magasabb 1,25 (OH) 2D koncentráció közvetlenül gátolja a PTH -szekréciót. Egyszerű osteomalacia esetén általában elegendő a kalcitriol, míg a mellékpajzsmirigyek eltávolítását követően a hipokalcémia korrekciója akár napi 2 μg kalcitriol és> 2 g elemi Ca hosszantartó beadását igényelheti. A kalcimimetikus cinakalcet megváltoztatja a mellékpajzsmirigy-sejtek Ca-érzékeny receptorának „hangolási pontját”, és csökkenti a PTH-koncentrációt dializált betegeknél anélkül, hogy növelné a szérum Ca-szintjét. Osteomalaciában, amelyet nagy mennyiségű PO4-tartalmú kötőanyag bevétele okoz, az alumíniumot deferoxaminnal el kell távolítani a kalcitriol beadása előtt.
CHG... Bár a mellékpajzsmirigy -szövet megváltozott az FHH -ban, a részleges mellékpajzsmirigy -eltávolítás nem adja meg a kívánt eredményt. Ez az állapot ritkán jelentkezik klinikai tünetekkel, ezért a gyógyszeres kezelés általában nem szükséges.
A rehidratációt nátrium -klorid oldat intravénás beadásával végezzük. Körülbelül 3-6 liter folyadékot kell kicserélni 24 órán belül, a beteg hidratáltsági állapotától (CVP kontroll szükséges), a diurézistől és a szívműködéstől függően.
Ha 4 órán belül nincs vizeletürítés, akkor a hólyagot és a központi vénát katéterezni kell a CVP monitorozása érdekében.
Diuretikumok: a folyadékhiány pótlása után furoszemidet kell felírni, a folyamatban lévő nátrium -klorid -oldat infúziójának hátterében. A CVP -t gondosan ellenőrizni kell a folyadék -túlterhelés vagy a kiszáradás megelőzése érdekében.
Ellenőrizze az elektrolitok, különösen a kálium és a magnézium tartalmát, amelyek plazmakoncentrációja gyorsan csökkenhet a rehidrációs terápia és a furoszemid kinevezése mellett. A káliumot és a magnéziumot intravénásan helyettesítik.
Ha a fenti intézkedések nem elegendőek a vér kalciumszintjének csökkentéséhez, akkor a következő gyógyszerekre lehet szükség.
- 400 ME kalcitonin. A gyógyszer hatása gyorsan kezdődik, de a hatás legfeljebb 2-3 napig tart (ekkor tachyphylaxia alakul ki). A pamidronsavat intravénásan adják be. A zolendronátot 15 perc alatt adják be, ez hatékonyabb és hosszabb ideig tart.
- Glükokortikoidok. Prednizolon: a leghatékonyabb Caarcoidosishoz, myeloma multiplexhez és D -vitamin -mérgezéshez társuló hypercalcaemiára.
A családi jóindulatú hipokalciurikus hiperkalcémia enyhe tünetekkel (mérsékelt fáradtság vagy álmosság) jelentkezik.
14. HIPERKALKÉMIA MALIGNANT TUMOROKBAN
1. Mi a hiperkalcémia két fő kategóriája a rosszindulatú daganatokban?
- Humorális hypercalcaemia rosszindulatú daganatokban
- Helyi osteolitikus hypercalcaemia
2. Milyen típusú rosszindulatú daganatok társulnak hiperkalcémiához?
A leggyakrabban társuló tüdőrák, különösen a laphámrák. A hiperkalcémiához társuló egyéb daganatok a fej, a nyak, a nyelőcső laphámsejtes karcinómái, valamint a vesék, a hólyag, a hasnyálmirigy, az emlőmirigyek és a petefészek adenokarcinómái.
3. Mi az oka a humorális hypercalcaemiának rosszindulatú daganatokban?
A rosszindulatú daganatok humorális hiperkalcémiája a daganat (elsődleges és áttétes) szekréciójának eredménye, mind a hiperkalcémiát okozó termékek véráramába. Az esetek több mint 90% -ában a humorális mediátor a mellékpajzsmirigy-hormonhoz kapcsolódó fehérje (PTHrP). Más humorális termékek, amelyek ritkán választódnak ki és hozzájárulnak a hiperkalcémia kialakulásához, az alfa -növekedési faktor (TGF), a tumor nekrózis -faktor (TNF), a különböző interleukinek és citokinek.
4. Mi az OTHRP?
A PTHrP olyan fehérje, amelynek aminosav -szekvenciája hasonló a mellékpajzsmirigy -hormon (PTH) első 13 aminosavához. A PTH és a PTHrP közös receptorhoz (PTH / PTHrP receptor) kötődnek, ami a csontreszorpció stimulálását és a vese kalcium kiválasztásának gátlását eredményezi. Az OTHrP nagy koncentrációban megtalálható az anyatejben és a magzatvízben, de szinte minden testszövet termeli; terhesség alatt nő a koncentrációja a véráramban. Fiziológiai endokrin funkciója az, hogy szabályozza a kalcium átvitelét az anya csontvázából és véráramából a fejlődő magzatba és az anyatejbe. Parakrin faktorként számos szövet, elsősorban a csontváz és az emlőmirigyek növekedését és fejlődését szabályozza.
5. Hogyan segíti elő a PTHrP a hypercalcaemia kialakulását rosszindulatú daganatban szenvedő betegeknél?
Amikor a differenciálódás csökken, egyes rosszindulatú daganatok nagy mennyiségben termelnek szokatlan fehérjéket, például PTHrP -t. A megnövekedett PTHrP koncentráció általában serkenti a csontfelszívódást, és a véráramot felesleges kalciummal tölti fel; A PTHrP a vesére is hat, hogy megakadályozza a kalcium kiválasztódásának növekedését a vér kalciumszintjének növekedése miatt. Ezen tényezők együttes hatására nő a kalcium koncentrációja a plazmában. A hiperkalcémia poliuria kialakulását idézi elő, ami kiszáradáshoz és a veseműködés károsodásához vezet, ami viszont a kalcium kiválasztódásának csökkenéséhez, a kóros kör lezárásához, és végül életveszélyes hiperkalcémiához vezet.
6. Hogyan diagnosztizálják a humorális hiperkalcémiát rosszindulatú daganatokban?
A hiperkalcémia olyan betegeknél, akiknél már kialakult daganat, önmagában gyanítja a rosszindulatú daganat diagnózisát. Időnként azonban a megnövekedett vér kalciumszint az első láncszem a daganat hiperkalcémia diagnosztizálásában. A rutin laboratóriumi vizsgálatok általában hiperkalcémiát mutatnak ki, amely gyakran alacsony albuminszinttel jár. A diagnózis nyomai az ép PTH csökkent szintje; ez a megállapítás megbízhatóan kizárja a hyperparathyreosisot és a hypercalcaemia egyéb okait, amelyekben az ép PTH emelkedett, normális vagy látszólag magas. Az OTHrP szintje szinte mindig magas, de ez a drága teszt a legtöbb esetben nem szükséges. Ha egy ilyen diagnosztikai kritériummal rendelkező betegnél korábban nem találtak daganatot, akkor alaposan fel kell kutatni a látens onkológiai patológiát.
7. Milyen típusú rosszindulatú daganatok társulnak helyi osteolitikus hypercalcaemiához?
Emlőrák csontáttéttel, myeloma multiplex -el, limfómával és ritkán leukémiával.
8. Mi az oka a helyi osteolitikus hypercalcaemiának?
A lokalizált osteolitikus hiperkalcémia általában akkor fordul elő, ha rákos sejtek vannak jelen a csontváz számos területén. A patogenezis magában foglalja az osteoclast-stimuláló faktorok termelését a rosszindulatú sejtek által közvetlenül a csont felszínén. Ilyen tényezők az OTHrP, limfotoxin, inteleukinek, transzformáló növekedési faktorok, prosztaglandinok és prochepszin D.
9. Hogyan diagnosztizálható a helyi osteolitikus hypercalcaemia?
A diagnózis elég egyszerű, ha a fent leírt rákbetegségben szenvedő betegeknél hiperkalcémia alakul ki. A hiperkalcémia mellett a betegek gyakran normális foszforszinttel rendelkeznek, alacsony a plazma albuminszintjük és emelkedett az alkalikus foszfatáz szintjük. Ismét a diagnózis nyomát az ép PTH csökkent szintjének kimutatása jelzi, ami azt jelzi, hogy nincs hyperparathyreosis. A korábban nem észlelt daganatban szenvedő betegeknek teljes vérképen, a plazmában és a vizeletben található fehérjék elektroforézisén, csontszcintigráfián kell részt venniük; ha ezek a vizsgálatok nem informatívak, csontvelő biopsziát kell végezni.
10. A limfómák okozhatnak hiperkalcémiát más mechanizmusok révén?
Egyes limfómákban azonosított egyedülálló mechanizmus az 1-alfa-hidroxiláz aktivitás rosszindulatú sejtek általi expressziója, amelynek eredményeképpen a 25-hidroxi-D-vitamin 1,25-di-hidroxi-D-vitaminná alakul át. Ez növeli a bélben a kalcium felszívódását és végül hiperkalcémiához vezet, különösen csökkent kalcium -vesekiválasztás esetén, ami kiszáradással vagy a megfelelő vesefunkció károsodásával járhat.
11. Mi a prognózisa a rosszindulatú daganatok hypercalcaemiás betegeinek?
Mivel a hiperkalcémia általában a betegség előrehaladott stádiumaihoz kapcsolódik, az általános prognózis meglehetősen pesszimista. Egy vizsgálatban a kialakult hiperkalcémiás betegek átlagos várható élettartama mindössze 30 nap volt. A hiperkalcémia megszüntetésére vonatkozó prognózis jobb, mivel hatékony kezelés áll rendelkezésre.
12. Mi a rosszindulatú daganatok hypercalcaemiájának kezelése?
A leghatékonyabb hosszú távú eredményeket a hiperkalcémiát okozó daganat sikeres kezelésével lehet elérni. A hiperkalcémia súlyos tüneteivel rendelkező betegek esetében azonban a kalciumszint gyors csökkenése látható. A kezdeti intézkedés szinte minden betegnél intravénás sóoldatnak kell lennie, hurok diuretikumokkal vagy anélkül, hogy fokozza a kalcium kiválasztását a vesén keresztül. Ezzel egyidejűleg kezelést végeznek a csontfelszívódás csökkentése érdekében. A leghatékonyabbak a pamidronát (60-90 mg intravénásan (IV) több órán keresztül -az első napon, és kéthetente megismételve fenntartó terápiaként) és az etidronát (7,5 mg / kg / nap IV naponta 4-7 napon keresztül, majd szájon át 20 mg / kg / nap adagolás fenntartó terápiaként). Alternatív megoldásként javasolnak egy kevésbé hatékony, de gyorsabban ható kalcitonint (napi kétszer 100-200 NE szubkután) napi prednizolonnal (30-60 mg / nap) együtt. Tűzálló hiperkalcémia esetén szükség lehet plikamicin -kezelésre (25 mcg / kg IV, szükség esetén ismétlés 48 óra elteltével), gallium -nitrátra (200 mg / m2 / nap IV. 5 napig) vagy hemodialízisre.
- és nem kissejtes tüdőrák. Ezeket a típusokat a sejtek mikroszkóp alatti kinézete alapján diagnosztizálják. A kialakult típus alapján kiválasztják a kezelési lehetőségeket. A betegségek és a túlélés előrejelzésének megértése érdekében bemutatom az amerikai nyílt forrásból származó statisztikákat 2014 -re mindkét tüdőrák típusra vonatkozóan: 4
- 2014 USA: Új esetek: 232 670 Halálesetek: 40 000 232 670 új invazív betegség esete és 40 000 haláleset. Így kevesebb, mint minden hatodik mellrákos nő hal meg a betegségben. Ehhez képest becslések szerint körülbelül 72 330 amerikai nő 2014 -ben tüdőrákban fog meghalni. Emlőrák mirigyek férfiaknál (igen, igen, az összes emlőrákos eset és halálozás 1% -a van ebben a betegségben. A széles körű szűrés növelte az emlőrák előfordulását és megváltoztatta a kimutatott rák jellemzőit Miért nőtt? Igen, mert a modern módszerek használata lehetővé tette az alacsony kockázatú daganatok, a rákmegelőző elváltozások és a ductalis rák előfordulásának in situ kimutatását (DCIS. Az USA-ban és B-ben végzett populációs vizsgálatok Az Egyesült Királyságban 1970 óta növekedett a DCIS és az invazív emlőrák előfordulása, ami összefüggésben áll a posztmenopauzális hormonterápia és a mammográfia széles körű alkalmazásával. Az elmúlt évtizedben a nők tartózkodtak a hormonok használatától a posztmenopauzás nőknél, és az emlőrák előfordulása csökkent, de nem olyan szintre, mint ami a mammográfia széles körű alkalmazásával elérhető. Kockázati és védő tényezők Az életkor növekedése a mellrák legfontosabb kockázati tényezője. Az emlőrák egyéb kockázati tényezői a következők: Családi anamnézis o Fő öröklött érzékenység A BRCA1 és BRCA2 gének szexuális mutációi és más gének az emlőrákra való hajlamra Alkoholfogyasztás Mellszövet sűrűsége (mammográfiás ösztrogén (endogén: o Menstruációs történelem (menstruáció kezdete) / késői klimax Az emlő sugárterhelése Az emlőrákban szenvedő nők közül 5-10% -ban csíravonal mutációk lehetnek a BRCA1 és BRCA2 génekben. A vizsgálatok kimutatták, hogy a specifikus BRCA1 és BRCA2 mutációk gyakoribbak a zsidó származású nők körében. A BRCA2 mutációt hordozó férfiaknál is fokozott a mellrák kialakulásának kockázata. A BRCA1 és a BRCA2 gén mutációi is fokozzák a petefészekrák vagy más elsődleges rák kockázatát. A BRCA1 vagy BRCA2 mutációk azonosítása után tanácsos más családtagokat genetikai tanácsadásra és vizsgálatra utalni. Az emlőrák kockázatának csökkentésére szolgáló védő tényezők és intézkedések a következők: Ösztrogén -használat (különösen méheltávolítás után) Testmozgási szokások kialakítása Korai terhesség Szoptatás Szelektív ösztrogénreceptor -modulátorok (SERM -ek) Aromatáz inhibitorok vagy inaktivátorok A mastectomia kockázatának csökkentése Oophorectomia csökkentése vagy eltávolítása Petefészek -szűrés Klinikai A vizsgálatok azt mutatták, hogy a tünetmentes nők mammográfiás szűrése klinikai emlővizsgálattal vagy anélkül csökkenti az emlőrák okozta halálozást Diagnózis Mellrák gyanúja esetén a betegnek általában a következő lépéseket kell elvégeznie: terápia A mellrák diagnosztizálásához a következő teszteket és eljárásokat alkalmazzák: Mammográfia Ultrahang Mell mágneses rezonancia képalkotás (MRI, ha klinikailag indokolt. Biopszia. Kontralaterális rák Mellrák Patológiailag az emlőrák többközpontú és kétoldalú lehet. A kétoldalú betegség valamivel gyakoribb a fokális karcinóma inváziójában szenvedő betegeknél. A diagnózis után 10 évig az elsődleges emlőrák kockázata az ellenoldali mellben 3% és 10% között mozog, bár az endokrin terápia csökkentheti ezt a kockázatot. A második mellrák kialakulása a hosszú távú kiújulás fokozott kockázatával jár. Abban az esetben, ha a BRCA1 / BRCA2 génmutációt 40 éves kora előtt diagnosztizálták, a második mellrák kockázata a következő 25 évben eléri majdnem az 50%-ot. Az emlőrákos betegeknél kétoldalú mammográfiát kell végezni a diagnózis idején, hogy kizárják a szinkron betegséget. Tovább fejlődik az MRI szerepe az ellenoldali mellrák szűrésében és a mellmegőrző terápiában részesülő nők megfigyelésében. Mivel a lehetséges betegségek megnövekedett kimutatási arányát mutatták ki a mammográfián, az MRI szelektív alkalmazása további szűrésekre gyakrabban fordul elő, annak ellenére, hogy nincsenek randomizált ellenőrzött adatok. Mivel az MRI-pozitív eredményeknek csak 25% -a rosszindulatú, a kezelés megkezdése előtt patológiás megerősítés javasolt. Nem ismert, hogy a betegségek kimutatási arányának növekedése jobb kezelési eredményekhez vezet -e. Prognosztikai tényezők A mellrákot általában műtét, sugárterápia, kemoterápia és hormonterápia különböző kombinációival kezelik. A következtetéseket és a terápia kiválasztását a következő klinikai és patológiás jellemzők befolyásolhatják (a hagyományos szövettan és az immunhisztokémia alapján: A beteg klimatikus állapota. A betegség stádiuma. Az elsődleges daganat mértéke. A tumor állapota az ösztrogénreceptorok állapotától függően (ER és progeszteron receptorok (PR. szövettani típusok Az emlőrákot különböző szövettani típusokba sorolják, amelyek közül néhánynak prognosztikai értéke van. Például a kedvező szövettani típusok közé tartozik a kolloid-, a velő- és a tubuláris rák. A molekuláris profilozás alkalmazása mellrákban a következőket tartalmazza: ER és PR státus tesztelés. elősegítik az emlőrák kialakulását a mutáció hordozóiban, azonban a BRCA1 / BRCA2 mutáció hordozóira vonatkozó prognosztikus adatok ellentmondásosak; ezeknek a nőknek egyszerűen nagyobb a kockázata a második mellrák kialakulásának. De nem tény, hogy ez megtörténhet. Hormonpótló terápia Gondos mérlegelés után a súlyos tünetekkel járó betegeket hormonpótló terápiával lehet kezelni. Követés Az I., II. Vagy III. Stádiumú emlőrákok utánkövetésének gyakorisága és a szűrés célszerűsége az első, második vagy harmadik stádiumú kezelés után továbbra is vitatott. A randomizált vizsgálatokból származó bizonyítékok azt sugallják, hogy a csontszkennelés, a máj ultrahang, a mellkas röntgen és a májfunkciós vérvizsgálatok időszakos követése egyáltalán nem javítja a túlélést vagy az életminőséget a rutinellenőrzésekhez képest. Még akkor sem, ha ezek a tesztek lehetővé teszik a betegség kiújulásának korai felismerését, ez nem befolyásolja a betegek túlélését. Ezen eredmények alapján a korlátozott ellenőrzés és az éves mammográfia elfogadható nyomon követés lehet azoknak a tünetmentes betegeknek, akiket az I. és III. Stádiumú emlőrák miatt kezeltek. További információ a cikkekben: "> Emlőrák5
- , az uretereket és a húgycső közelében egy speciális nyálkahártyát bélelnek átmeneti hámnak (más néven urotheliumnak. A húgyhólyagban, a vesemedencében, az ureterben és a húgycső közelében kialakuló rákos megbetegedések többsége átmeneti sejtes karcinóma (más néven uroteliális karcinóma, átmeneti hám Az átmeneti sejtes hólyagrák lehet alacsony vagy magas fokú: Az alacsony fokú hólyagrák a kezelés után gyakran kiújul a hólyagban, de ritkán hatol be a hólyag izomfalába vagy terjed át a test más részeire A betegek ritkán halnak meg hólyagrákban A teljes hólyagrák általában a hólyagban ismétlődik, és erős hajlama van arra is, hogy behatoljon a hólyag izomfalába, és elterjedjen a test más részeire. súlyosabb, mint az alacsony fokú hólyagrák, és sokkal valószínűbb, hogy halálos. Szinte minden hólyagrákos halálozás magas fokú rák miatt következik be. A hólyagrák is izom-invazív és nem izom-invazív betegségre oszlik, az izomréteg inváziója alapján (más néven detrusor, amely a hólyag izomfalának mélyén helyezkedik el. Az izom-invazív betegség sokkal valószínűbb és általában a hólyag eltávolításával vagy a húgyhólyag sugárzással és kemoterápiával történő kezelésével kezelik. Amint fentebb említettük, a magas fokú rákok sokkal nagyobb valószínűséggel izominvazívak, mint az alacsony fokú Az izominvazív rákos megbetegedéseket általában agresszívabbnak tekintik, mint a nem izominvazív rákos megbetegedéseket. A nem izominvazív betegségeket gyakran úgy lehet kezelni, hogy eltávolítják a daganatot transzuretrális módszerrel, és néha kemoterápiával vagy más eljárásokkal, amelyek során a gyógyszert injekciózzák húgyhólyag, katéterrel, amely segíti a küzdelmet daganattal. Rák fordulhat elő a hólyagban krónikus gyulladás esetén, például haematobium Schistosoma parazita hólyagfertőzésében, vagy laphám metaplasia következtében; A laphámsejtes hólyagrák gyakorisága krónikus gyulladás esetén magasabb, mint egyébként. A hólyagban az átmeneti karcinóma és a laphámrák mellett adenokarcinóma, kissejtes karcinóma és szarkóma is kialakulhat. Az Egyesült Államokban az átmeneti sejtes karcinómák a túlnyomó többség (a húgyhólyagrákok több mint 90% -a. Azonban jelentős számú átmeneti karcinóma rendelkezik laphám- vagy egyéb differenciálódási területekkel. a hólyagrák előfordulása és kialakulása. A cigaretta dohányzás a hólyagrák leggyakoribb kockázati tényezője. Becslések szerint az összes húgyhólyagrák felét a dohányzás okozza, és hogy a dohányzás kétszer -négyszer növeli a hólyagrák kockázatát A kevésbé funkcionális polimorfizmussal rendelkező dohányosok (N vizeletrák hólyag, és a hólyagrák magasabb arányáról számoltak be a textilfestékek és a gumi miatt az abroncsiparban; művészek körében; bőrfeldolgozó ipar dolgozói; a cipészeknél; valamint alumínium-, vas- és acélgyártók. A hólyag karcinogeneziséhez kapcsolódó speciális vegyi anyagok közé tartozik a béta-naftil-amin, a 4-amino-bifenil és a benzidin. Bár ezeket a vegyszereket ma már általában tiltják a nyugati országokban, sok más, még mindig használt vegyi anyag is gyaníthatóan hólyagrákot okoz. A ciklofoszfamid kemoterápiás szer expozíciója szintén kimutatták, hogy összefüggésben van a hólyagrák fokozott kockázatával. A krónikus húgyúti fertőzések és az S. haematobium parazita által okozott fertőzések a hólyagrák és gyakran a laphámrák fokozott kockázatával is járnak. Úgy gondolják, hogy a krónikus gyulladás ilyen körülmények között kulcsszerepet játszik a rákkeltő folyamatban. Klinikai jellemzők A hólyagrák általában egyszerű vagy mikroszkopikus hematuria formájában jelentkezik. Ritkábban a betegek panaszkodhatnak a vizeletürítés gyakoriságára, a nocturiára és a dysuria -ra, amelyek a karcinómában szenvedő betegeknél gyakoribbak. A felső húgyúti urothelialis rákban szenvedő betegek fájdalmat tapasztalhatnak a tumor elzáródása miatt. Fontos megjegyezni, hogy az uroteliális karcinóma gyakran multifokális, ezért a teljes urothelium vizsgálatát teszi szükségessé, ha daganatot találnak. A hólyagrákban szenvedő betegeknél a felső húgyúti képalkotás elengedhetetlen a diagnózishoz és a nyomon követéshez. Ez uretroszkópiával, cisztoszkópiás retrográd pyelogrammal, intravénás pyelogrammal vagy számítógépes tomográfiával (CT urogram. Ezenkívül a felső húgyúti átmeneti sejtes karcinómában szenvedő betegeknél nagy a kockázata a hólyagrák kialakulásának; ezek a betegek időszakos cisztoszkópiát és A húgyhólyagrák gyanúja esetén a cisztoszkópia a leghasznosabb diagnosztikai teszt. A radiológiai vizsgálatok, például a számítógépes tomográfia vagy az ultrahangvizsgálat nem rendelkeznek kellő érzékenységgel ahhoz, hogy hasznosak legyenek a hólyagrák kimutatásában. A cisztoszkópia elvégezhető urológiai a rákot a cisztoszkópia során észlelik, a pácienst általában bimanuális vizsgálatra tervezik általános érzéstelenítésben, és a műtőben ismételt cisztoszkópiát terveznek, hogy a transzuretrális tumor eltávolítása és / vagy biopszia elvégezhető legyen. azoknál, akik hólyagrákban halnak meg, szinte mindig áttétek vannak a hólyagból más szervekbe. Az alacsony fokú hólyagrák ritkán nő be a hólyag izomfalába, és ritkán áttétet ad, ezért az alacsony fokú hólyagrákban szenvedő betegek (az I. stádiumú hólyagrák nagyon ritkán halnak meg daganatos megbetegedésben. Azonban többszörös relapszusokat tapasztalhatnak, amelyeket kezelni kell) Szinte minden hólyagrákos halálozás magas fokú rosszindulatú daganatos betegeknél fordul elő, akiknek sokkal nagyobb lehetősége van arra, hogy mélyen behatoljanak a húgyhólyag izomfalába, és elterjedjenek más szervekre. vagy T1. Ezeknek a betegeknek a prognózisa nagymértékben függ a tumor fokától. A magas fokú daganatban szenvedő betegeknél jelentős a kockázata annak, hogy rákos megbetegedésben halnak meg, még akkor is, ha nem izominvazív rákról van szó. egy diagnózis a felületes, nem izom-invazív hólyagrák a legtöbb esetben nagy eséllyel gyógyul, és még izominvazív betegség jelenlétében is előfordul, hogy a beteg meggyógyul. Tanulmányok kimutatták, hogy néhány távoli áttéttel rendelkező beteg esetében az onkológusok hosszú távú teljes választ értek el kombinált kemoterápiás kezelést követően, bár ezen betegek többségénél a metasztázisok csak a nyirokcsomókra korlátozódnak. Másodlagos hólyagrák A hólyagrák hajlamos kiújulni, még akkor is, ha a diagnózis idején nem invazív. Ezért szokásos gyakorlat, hogy a húgyhólyagrák diagnosztizálása után ellenőrizni kell a húgyutakat. Azonban még nem végeztek vizsgálatokat annak értékelésére, hogy a megfigyelés befolyásolja -e a progresszió mértékét, a túlélést vagy az életminőséget; bár vannak klinikai vizsgálatok az optimális követési ütemterv meghatározására. Úgy gondolják, hogy az uroteliális karcinóma az úgynevezett mezőhibát tükrözi, amelyben a rák a genetikai mutációk miatt fordul elő, amelyek széles körben jelen vannak a beteg hólyagjában vagy az egész urotheliumban. Így azoknak az embereknek, akiknek reszekált hólyagdaganata volt, gyakran később visszatérő daganataik vannak a hólyagban, gyakran más helyeken, mint az elsődleges daganat. Hasonlóképpen, de ritkábban, daganatok alakulhatnak ki a felső húgyutakban (azaz a vesemedencében vagy az ureterben. Alternatív magyarázat ezekre a kiújulási mintákra az, hogy a daganat kivágásakor elpusztuló rákos sejtek újra beültethetők egy másikba. urothelium Alátámasztja ezt a második elméletet, miszerint a daganatok nagyobb valószínűséggel fordulnak elő alacsonyabban, mint az eredeti rákkal ellentétes irányban. A felső húgyúti rák nagyobb valószínűséggel ismétlődik meg a hólyagban, mint a felső húgyúti húgyhólyagrák. A többi a következő cikkekben található: "> Húgyhólyagrák4
- valamint a metasztatikus elváltozások fokozott kockázata. A differenciálódás mértéke (a daganatfejlődés stádiumának meghatározása fontos szerepet játszik a betegség természetes történetében és a kezelés megválasztásában. A progeszteron megakadályozza az endometriális rák fokozott kockázatát, amely kifejezetten az ösztrogénrezisztencia hiányával jár.) nem jó idő. Tudnia kell azonban, hogy az endometriális rák gyógyítható betegség. Vigyázzon a tünetekre, és minden rendben lesz! Egyes betegeknél szerepet játszhat az endometriumrák aktivátorában; komplex kórtörténetben hiperplázia atípiával. A méhnyálkahártya -rák előfordulásának növekedését is megállapították a tamoxifen mellrák kezelésével összefüggésben. A kutatók szerint ez a tamoxifen endometriumra gyakorolt ösztrogén hatásának köszönhető. E növekedés miatt Azokat a betegeket, akiknek tamoxifen terápiát írnak fel, rendszeresen meg kell vizsgálni a kismedencében, és figyelniük kell minden kóros méhvérzésre. Kórszövettan Az endometriális rákos rosszindulatú sejtek terjedése részben a sejtek differenciálódásának mértékétől függ. A jól differenciált daganatok általában korlátozzák terjedésüket a méh nyálkahártyájának felszínére; ritkábban myometrium tágulás következik be. A rosszul differenciált daganatos betegeknél a myometrium inváziója sokkal gyakoribb. A myometrium inváziója gyakran a nyirokcsomó -érintettség és a távoli áttétek előidézője, és gyakran a differenciálódás mértékétől függ. A metasztázis a szokásos módon történik. Gyakori a kismedencei és para-aorta csomópontokra terjedés. Amikor távoli áttétek fordulnak elő, leggyakrabban a következőkben fordul elő: Tüdő. Inguinalis és supraclavicularis csomópontok. Máj. Csontok. Agy. Hüvely. Prognosztikai tényezők Az ektopiás és noduláris daganatok terjedését egy másik tényező a kapilláris-nyirok tér részvétele a szövettani vizsgálatban. A három klinikai stádiumú prediktív csoportot gondos műtéti beavatkozás tette lehetővé. Azok a betegek, akiknek stádiumú daganata van, beleértve csak a méhnyálkahártyát, és nincsenek intraperitoneális betegség jelei (azaz a függelékre terjedve, alacsony a kockázata) 4
A rákos betegek 10-20% -ában alakul ki. Szolid tumorokkal és leukémiával egyaránt kialakul. Nem jellemző a rák kialakulására. Különösen gyakran bonyolítja az emlőrák, a mielóma és a laphámsejtes tüdőrák lefolyását.
Ha a szabad vagy ionizált kalcium (Ca 2+) koncentrációja a vérszérumban 3,0 mmol / l vagy több, számos rendszer működése megszakad.
Meg kell jegyezni, hogy a szabad kalcium tartalma a vérszérumban az albumin koncentrációjától és az artériás vér pH -jától függ.
Ca 2+ koncentráció = tényleges Ca 2++ koncentráció (x0,02).
A rosszindulatú hiperkalcémia kórélettana
A metasztatikus elváltozások okozta csontfelszívódás (oszteolízis) helyi növekedése összefüggésben áll a citokinek szintézisével a tumorsejtek, különösen az interleukinek és a tumor nekrózis faktorok által, amelyek aktiválják az oszteoklasztokat. Ez a mechanizmus dominánsnak tűnik számos daganatban, például limfómában és NSCLC -ben. A PO 4 3- koncentrációja a vérszérumban általában normális.
Az oszteoklasztokat aktiváló humorális mediátorok, például mellékpajzsmirigy-hormonszerű fehérje szisztémás felszabadulása. Néhány rosszindulatú daganatban, különösen akkor, ha nincsenek áttétek a csontban, például laphámsejtes tüdőrákban, a hiperkalcémia humorális mechanizmusa tűnik uralkodónak. A hiperkalcémiát gyakran a PO 4 3- mennyiségének csökkenése kíséri, amely a PO 4 3- reabszorpciójának elnyomásával jár.
A kiszáradás súlyosbítja a hiperkalcémiát is. A Ca 2+ kifejezett vizelethajtó hatású, só- és vízveszteséget okoz. A vizelet kiválasztásának növekedésével nő a Ca 2+ tartalom, ami viszont hozzájárul a keringő plazma térfogatának további csökkenéséhez.
Tumorspecifikus mechanizmusok.
- Mielóma - az oszteoklasztokat aktiváló faktor szekréciója és esetleg a Bens -Jones fehérje lerakódása a tubulusokban károsodott vesefunkcióhoz és a Ca 2+ kiválasztódásának csökkenéséhez vezet.
- Bizonyos típusú limfómákban (általában T-sejtes limfómákban) a D-vitamin aktív metabolitjai képződnek, amelyek fokozzák a kalcium felszívódását a bélben.
A rosszindulatú daganatok sok esetben valószínű, hogy több olyan mechanizmus működik, amelyek hiperkalcémiát okoznak. Például az emlőráknál úgy tűnik, hogy osteolízis és humorális tényezők okozzák.
A rosszindulatú hiperkalcémia tünetei és jelei
A tünetek akutan vagy finoman jelentkeznek.
Neurológiai megnyilvánulások: rossz közérzet, fokozott fáradtság, gyengeség, depresszió, károsodott kognitív funkció, kóma.
Emésztőrendszeri betegségek: hányinger, hányás, étvágytalanság, hasi fájdalom, székrekedés, hasnyálmirigy -gyulladás.
Veseelégtelenség: polidipszia, poliuria, kiszáradás, urémiás tünetek. kövek képződése.
Szív- és érrendszeri betegségek: aritmiák, magas vagy alacsony vérnyomás.
A rosszindulatú hiperkalcémia kutatása
A vérszérum karbamid- és elektrolittartalmának meghatározása: Ca 2+, PO 4 3-, Mg 2+.
Klinikai vérvizsgálat - a normálnak megfelelő hemoglobin -koncentráció a súlyos hiperkalcémia hátterében csökkenhet a rehidratáció után.
A rosszindulatú hiperkalcémia kezelése
Intravénás hozzáférés és diurézis -szabályozás jön létre.
A keringő plazma térfogatának növelése, a glomerulusok funkcióinak helyreállítása és a Ca 2+ kiválasztódásának növelése érdekében folyadékot adnak be (rehidratáció). A folyadékhiány akár több liter is lehet. A szív normális működése és megfelelő diurézis esetén körülbelül 3-6 l / nap adagolható a víz- és elektrolit-egyensúly mutatóinak rendszeres ellenőrzése mellett.
A karbamid- és elektrolittartalom ellenőrzése a vérszérumban. A veseműködés javul, mivel a folyadék térfogata feltöltődik, a kálium- és magnéziumkoncentráció a vérszérumban csökkenhet, ami visszatérítést igényel [20-40 mmol / l kálium (K 2+) és legfeljebb 2 mmol / l magnézium ( Mg 2+) 0,9% -os nátrium -klorid -oldatban]. A szérum Ca 2+ és az albumin szintjét naponta ellenőrzik.
Loop diuretikumokat írnak fel, például orális vagy intravénás furoszemidet, amely csökkenti a Ca 2+ koncentrációját, elnyomja annak reabszorpcióját a Henle hurok szintjén, és megfelelő rehidratáció mellett fenntartja a szükséges vizeletmennyiséget.
Ha a Ca 2+ koncentrációja a folyadék térfogatának feltöltése ellenére 3 mmol / l vagy annál magasabb szinten marad, akkor tanácsos biszfoszfonátokat előírni. Ezek a gyógyszerek elnyomják az oszteoklasztok aktivitását és ezáltal csökkentik a Ca 2+ tartalmat.
A standard séma szerint, ha a vesefunkció 24 órán belül helyreállt a folyadékmennyiség feltöltése után, 60-90 mg pamidronsavat (pamidronát medac) injektálunk intravénásán 1 liter 0,9% -os nátrium-klorid-oldatban 2-4 órán keresztül Ezután a folyadék infúziót folytatjuk. A gyógyszer újbóli alkalmazása csak 7 nap múlva lehetséges, azaz a hypercalcaemia kezelése az akut időszakban a rehidratáció. Az optimális intervallum a pamidronsav beadása között legalább 3 hét. A mellékhatások közé tartozik a testhőmérséklet átmeneti emelkedése, a hipokalcémia. Jelenleg a zoledronsav kiszorítja a pamidronsavat (pamidronát medac) a rákos betegek hiperkalcémiájának kezelésében, ami nagyobb hatékonyságának és rövidebb beadási időszakának köszönhető (4 mg -os dózisban, intravénásan, 15 perc alatt).
A glükokortikoidok kisebb szerepet játszanak a hiperkalcémia kezelésében. Kinevezésük mielóma esetén javasolt.
Célszerű aktiválni a beteget, mivel a gravitációs terhelés hiánya a csontokra aktiválja az oszteoklasztokat és lelassítja a csontképződést, ami hozzájárul a hiperkalcémiához.
A magas kalciumtartalmú élelmiszerek korlátozott használata a legtöbb esetben nem indokolt, mivel a betegek ezen kategóriájában a kalcium felszívódása a bélben általában károsodott. A kalciummentes étrend csak bizonyos típusú limfómák esetében javasolt, amelyekben a vitamin-metabolitok szintje megemelkedik
A vérszérum kalciumtartalmának korrekciójával együtt lehetőség szerint daganatellenes terápiát is végeznek. Mivel a hiperkalcémia a daganat késői szakaszában alakul ki, a rákkezelés általában palliatív.
A kalcitonin (lazacfélék) növeli a Ca 2+ kiválasztását és csökkenti a csontszövet felvételét. A gyógyszert intramuszkulárisan vagy szubkután adják be. Gyorsan hat, de csak a kezelés első 46 órájában hatékony a tachyphylaxia kialakulása miatt.
Betöltés ...