Többszörös gyógyszerrezisztencia tuberkulózisban. International Student Scientific Bulletin Pulmonary Tuberculosis Resistance

A gyógyszerrezisztencia az iroda variabilitásának természetes és egyik legjelentősebb megnyilvánulása, amely tükrözi az alapvető biológiai törvényt, a biológiai fajok környezethez való alkalmazkodásának kifejeződését.

A legfrissebb tudományos adatok szerint az MBT tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szembeni rezisztenciájának kialakulásának fő mechanizmusai az anyagcsere-folyamatokért felelős gén mutációi és egy enzimfehérje szintézise, ​​amely egy adott gyógyszert inaktivál.

A gyógyszer-rezisztens MBT biológiai jellemzőinek, enzimatikus aktivitásának, kémiai összetételének vizsgálata a gyógyszer-érzékeny, genetikailag homogén MBT-vel összehasonlítva lehetővé tette több azonosítását a fő mechanizmusok, amelyek felelősek a baktériumsejtek ezen antibakteriális szerrel szembeni rezisztenciájáért:

Az anyagcsere folyamatok új útjának megjelenése, megkerülve azokat a metabolikus folyamatokat, amelyeket ez a gyógyszer érint;

Egy olyan enzim szintézisének növekedése, amely inaktiválja ezt a gyógyszert;

Egy gyengébben módosított enzim szintézise, ​​amelyet ez a gyógyszer inaktivál;

A baktériumsejt permeabilitásának csökkentése ezzel a gyógyszerrel kapcsolatban.

Mindezek a folyamatok a baktériumsejt belsejében és az MBT sejtmembrán szintjén is előfordulhatnak.

A mai napig megállapították a különböző tuberkulózis elleni szerekkel szemben rezisztens MBT jellemzőit, és szinte minden olyan gént tanulmányoztak, amelyek szabályozzák az ezekkel a gyógyszerekkel szembeni rezisztenciát.

Egy nagy és aktívan szaporodó mikobaktérium populációban mindig kevés a gyógyszer-rezisztens spontán mutáns.

Figyelembe véve azt a tényt, hogy a mycobacterium populáció mérete az üregben 10 -8 ... -11, minden tuberkulózis elleni gyógyszerre mutánsok vannak. Mivel a legtöbb mutáció gyógyszerspecifikus, a spontán mutánsok általában csak egy gyógyszerrel szemben rezisztensek. Ezt a jelenséget ún az MBT endogén (spontán) gyógyszerrezisztenciája.

Megfelelő kemoterápia mellett ezeknek a mutánsoknak nincs gyakorlati értékük, azonban a nem megfelelő kezelés következtében, amikor a betegeket nem megfelelő kezelési rendben és tuberkulózis elleni gyógyszerek kombinációjában írják fel, és nem adnak optimális dózist a beteg testtömegének mg / kg-jában számítva. , a gyógyszerrezisztens és érzékeny Office száma közötti arány. A nem megfelelő kemoterápiás tuberkulózis elleni gyógyszerek természetes rezisztens mutánsai léteznek, amelyek hosszan tartó expozíció esetén a mikobaktériumsejt genomjának megváltozásához vezethetnek anélkül, hogy az érzékenység visszafordítható lenne. Ilyen körülmények között a főleg gyógyszerrezisztens MBT szaporodik, a baktériumpopuláció ezen része növekszik. Ez a jelenség

ként meghatározott exogén (indukált) gyógyszerrezisztencia.

Ezzel együtt vannak elsődleges gyógyszerrezisztencia -

MBT rezisztencia, olyan tuberkulózisban szenvedő betegeknél, akik nem szedtek tuberkulózis elleni gyógyszereket. Ebben az esetben a beteg megfertőződött MBT-vel, amely ellenáll a tuberkulózis elleni gyógyszereknek.

Az MBT elsődleges gyógyszerrezisztenciáját egy tuberkulózisban szenvedő betegnél az adott régióban vagy országban keringő mikobaktérium populáció állapota jellemzi, és mutatói fontosak a járványhelyzet intenzitásának felméréséhez és a regionális kemoterápiás kezelési rend kialakításához.

Másodlagos (szerzett) gyógyszerrezisztencia az MBT rezisztenciája, amely kemoterápia során alakul ki egy adott tuberkulózisban szenvedő betegnél. A szerzett gyógyszerrezisztenciát figyelembe kell venni azoknál a betegeknél, akiknél a kezelés kezdetén érzékeny MBT volt, és a rezisztencia 3-6 hónap elteltével alakul ki.

Az MBT másodlagos gyógyszerrezisztenciája a hatástalan kemoterápia objektív klinikai kritériuma. A klinikai gyakorlatban szükség van az iroda gyógyszerérzékenységének vizsgálatára, és ezen adatok eredményei alapján ki kell választani a megfelelő egyéni kemoterápiás sémát, és összehasonlítani annak hatékonyságát a tuberkulózisos folyamat dinamikájával.

A WHO járványügyi osztályozása (2008) szerint a Hivatal lehet:

monorezisztens (MR) - egy tuberkulózis elleni gyógyszerhez;

polirezisztens (PR) - két vagy több tuberkulózis elleni gyógyszerre, de nem az izoniazid és a rifampicin kombinációjára;

több gyógyszerrel szemben ellenálló (MDR) - legalábbis az izoniazid és a rifampicin kombinációjára;

erősen gyógyszer-rezisztens (XDR) - legalább izoniazid, rifampicin, fluorokinolonok és injekciós készítmények (kanamicin, amikacin és kapreomicin) kombinációja.

Ez az osztályozás képet ad az MBT regionális elsődleges és másodlagos gyógyszerrezisztenciájának elterjedtségéről a három leghatékonyabb tuberkulózis elleni gyógyszerrel szemben - izoniazid, rifampicin és fluorokinolonok, különösen, ha ezeket kombinálják. Ennek oka az, hogy az MDR és az XDR előfordulása országonként eltérő.

A tüdő tuberkulózis fertőző betegség, amelyben a betegek járványügyi folyamatainak és kemoterápiájának fejlődése a régióban keringő MBT gyógyszerrezisztenciájának gyakoriságától és jellegétől függ, ami regionális kiválasztás a TBC elleni gyógyszerek leghatékonyabb kombinációja.

A tuberkulózisos betegek kemoterápiájának tuberkulózis elleni gyógyszerek kombinációjának regionális kiválasztásának meg kell felelnie az MDR-MBT prevalenciájának egy adott régióban és országban.

Klinikai körülmények között, egy adott beteg hatékony kemoterápiája érdekében ezt tudni kell egyedi spektrum az iroda gyógyszerérzékenysége.

A klinikai besorolás szerint V.Yu. Az MBT -t kiválasztó Mishin (2002) betegeket három csoportra osztják:

MBT-s betegek, akik érzékenyek minden tuberkulózis elleni gyógyszerre;

PR és MDR MBT-ben szenvedő betegek a fő tuberkulózis elleni szerekhez;

A PR és MDR MBT-ben szenvedő betegek az alapvető és a tartalék tuberkulózis elleni gyógyszerek kombinációját alkalmazzák.

Ez a besorolás határozza meg az iroda egyéni ellenállását. A gyógyszerrezisztencia ezen felosztása klinikai jelentőségű a kemoterápiás kezelések megfelelősége szempontjából, ami lehetővé teszi személyre szabhatja az adagot és a kombinációkat alapvető és tartalék tuberkulózis elleni gyógyszerek egy különleges beteg.

Szövetségi állami intézmény "Az Egészségügyi és Társadalmi Fejlesztési Minisztérium Novoszibirszk Tuberkulózis Kutatóintézete"

Téma "Az iroda gyógyszerállósága"

Végrehajtó:

A tanulmány első évének klinikai rezidense

Abasov Tarlan Mamed Rahim oglu

Novoszibirszk 2010

Az MBT gyógyszerállósága ……………………………………. 3

A gyógyszerrezisztencia kialakulásának mechanizmusa és dinamikája ... 4

A gyógyszerrezisztencia diagnosztizálásának módszerei …………………… 8

Kezelés …………………………………………………………………………………… 10

A gyógyszerrezisztencia kialakulásának megelőzése ……………… .. 22

Hivatkozások ……………………………………………………… 24

Az iroda gyógyszerállósága.

A Mycobacterium tuberculosis több gyógyszerrel szembeni rezisztenciájának megjelenése komoly veszélyt jelent a tuberkulózis elleni programok hatékonyságára a világ számos országában. Az Orosz Föderációban a fő TBC-ellenes gyógyszerekkel szemben rezisztens mikobaktériumok terjedése a TB-szolgáltatás egyik fő problémája. 2007 -ben az Orosz Föderációban újonnan diagnosztizált tuberkulózisban szenvedő betegek 13% -ánál diagnosztizálták a kezelés előtt a mikobaktériumok multirezisztenciáját. A szerzett multirezisztencia az ország számos régiójában eléri az 50-60% -ot a tuberkulózis kezelés ismételt esetei között. A tbc -s betegek kezelése a nemzeti TB -program fő eleme. A tuberkulózisból lábadozó beteg megszakítja az átviteli láncot. Azokban az esetekben, amikor a betegek nem kapják meg a szükséges kezelést, és továbbra is kiürítik a Mycobacterium tuberculosis -t, a fertőzés több éven keresztül terjed a közösségben. A legtöbb tuberkulózisban szenvedő betegnél gyógyulás érhető el, annak ellenére, hogy jelen van a mycobacterium tuberculosis (MBT) gyógyszerrezisztenciája, az egyidejű betegségek és a gyógyszerek szedésének mellékhatásai. Az időben diagnosztizált MBT-s betegek, akik érzékenyek a fő tuberkulózis elleni gyógyszerekre, legalább 6 hónapig részesülnek kezelésben, és szinte mindig gyógyulnak a tuberkulózisból. A legnehezebb helyzet akkor áll elő, ha az irodában meghatározzák a tuberkulózis elleni fő gyógyszerekkel szembeni rezisztenciát. A multirezisztens (MDR) mycobacterium tuberculosisban szenvedő betegek azok, akiknél egyidejűleg diagnosztizáltak MBT-rezisztenciát az izoniazid és a rifampicin hatásával szemben, bármely más tuberkulózis elleni gyógyszerrel szembeni rezisztenciával vagy anélkül. A több gyógyszerrel szemben ellenálló MBT-ben szenvedő betegek diagnosztikájának és kezelésének megszervezése jelentős pénzügyi költségeket igényel a laboratóriumi diagnosztikában, egy speciális osztály megszervezésében az ilyen kategóriájú betegek kezelésére, második vonalbeli tuberkulózis elleni szerek és gyógyszerek enyhítésére. mellékhatások. Azok a tuberkulózisban szenvedő betegek, akik gyógyszer-rezisztens MBT-törzseket szabadítanak fel, sokáig baktérium-felszabadulók maradnak, és másokat is megfertőzhetnek gyógyszer-rezisztens kórokozókkal. Minél nagyobb a betegek száma, akik kiválasztják a gyógyszer-rezisztens MBT-t, annál nagyobb a fertőzés terjedésének kockázata az egészséges egyének között, és új, elsődleges gyógyszerrezisztenciájú tuberkulózis-esetek jelennek meg. A WHO szakértői definíciója szerint a gyógyszerrezisztens tuberkulózis a tüdő tuberkulózis esete, amely egy vagy több tuberkulózis elleni gyógyszerrel szemben ellenálló MBT felszabadulásával jár. Az elmúlt években a járványhelyzet romlása miatt jelentősen megnőtt a fő tuberkulózis elleni szerekkel szemben rezisztens MBT-t kiválasztó betegek száma. Az Orosz Orvostudományi Akadémia Tuberkulózis Központi Kutatóintézete szerint 2008. gyógyszerrel szemben rezisztens MBT-t észleltek a köpetben az újonnan diagnosztizált és korábban tuberkulózis elleni gyógyszerekkel nem kezelt betegek 50% -ában, ebből 27,7% -nak volt rezisztenciája 2 fő tuberkulózis elleni gyógyszerrel-izoniaziddal és rifampicinnel szemben. Krónikus rostos-barlangos tuberkulózisban a gyógyszerrezisztens MBT kimutatási aránya 95,5%-ra nő. Az MBT gyógyszerrezisztencia jelensége nagy klinikai jelentőséggel bír. Szoros kapcsolat áll fenn a mikobaktériumok populációjában bekövetkező mennyiségi változások és az MBT számos biológiai tulajdonsága változása között, amelyek közül az egyik a gyógyszerrezisztencia. Egy aktívan szaporodó baktériumpopulációban mindig van bizonyos számú gyógyszerrezisztens mutáns, amelyeknek gyakorlati jelentőségük nincs, de mivel a kemoterápia hatására a baktériumpopuláció csökken, a gyógyszerre érzékeny és rezisztens MBT aránya megváltozik . Ilyen körülmények között a főként rezisztens MBT szaporodása következik be, a baktériumpopuláció ezen része növekszik. A klinikai gyakorlatban szükséges tanulmányozni az iroda gyógyszerérzékenységét és ennek a vizsgálatnak az eredményeit, hogy össze lehessen hasonlítani a tüdő tuberkulózisának dinamikájával.

A gyógyszerrezisztencia kialakulásának mechanizmusa és dinamikája.

A gyógyszerrezisztencia kialakulása MBT -ben véletlenszerű genetikai mutációk eredménye. Bármely kellően nagy MBT -populációban előfordulnak természetesen előforduló mycobacterium mutánsok. Ebben az esetben nincs olyan mobil rezisztencia faktor, amely hasonló lenne a gram-negatív rúd plazmidjaihoz. A mutációk nem kapcsolódnak egymáshoz, és alacsony, de előre jelezhető gyakorisággal fordulnak elő 1-2 osztásonként 106-108 MBT-nként. Az 1. táblázat a mutációk gyakoriságát és gyakoriságát mutatja, amelyek négy első vonalbeli TBC elleni gyógyszerrel szembeni rezisztenciát biztosítanak.

1. táblázat: A mutációk gyakorisága és gyakorisága

Drog	Mutációs ráta	A mutáció elterjedtsége
Izoniazid
Rifampicin
Sztreptomicin
Ethambutol

Mivel a mutációk nem kapcsolódnak egymáshoz, több gyógyszer egyidejű alkalmazása (polikemoterápia) megakadályozza a rezisztencia kialakulását. Az A gyógyszerrel (pl. Izoniaziddal) szemben ellenálló mutáns törzseket a B gyógyszer (pl. Rifampicin) elpusztítja, a B gyógyszerrel szemben ellenálló törzseket pedig az A gyógyszer, stb. Súlyos tuberkulózis esetén a bomlási üregek több mint 108 gyorsan osztódó, aktív MBT -t tartalmazhatnak. Az izoniaziddal és a rifampicinnel szembeni rezisztencia kombinációjához vezető mutációk spontán előfordulásának ritkának kell lennie - körülbelül 1018 körül. A gyógyszerrezisztencia valószínűsége azonban a nem megfelelő kemoterápia hátterében drámaian megnő, amikor a fertőzés magas, gyógyszer-rezisztens MBT. Ebből a szempontból nagyobb a rezisztencia megszerzésének kockázata azoknál a betegeknél, akiknél a tüdőben szuvas üregek vannak, ahol nagyszámú MBT gyorsan szaporodik.

A klinikai gyakorlatban a jelentős gyógyszerrezisztencia kialakulása szinte minden esetben a nem megfelelő kezelés következménye. A nem megfelelő kezelésnek viszont több oka is lehet, többek között:

A betegek nem tartják be a kezelési rendet

Nem megfelelő kemoterápiás kezelés

A kemoterápiás gyógyszerek szükséges választékának és mennyiségének hiánya

Egyidejű betegségek, amelyek megakadályozzák a kemoterápiás gyógyszerek megfelelő koncentrációjának kialakulását mind a vérben, mind a tuberkulózisos elváltozások gócaiban (malabszorpciós szindróma, fibro-szklerotikus folyamatok a tüdőben, obstruktív tüdőbetegségek és mások)

A tuberkulózis elleni program szervezeti téves számításai.

Gyakran a betegek nem tartják be a kezelési rendet, mint a szerzett gyógyszerrezisztencia leggyakoribb okát. A való életben az MBT szerzett gyógyszerrezisztencia legtöbb esetének megjelenésének legvalószínűbb előfeltételei számos tuberkulózis elleni program szervezeti hiányosságai, a gyógyszerek hiánya és az orvosi hibák. Azok a betegek, akiknél egy gyógyszerrel szemben rezisztencia alakult ki, hajlamosabbak a rezisztencia további megszerzésére (így több gyógyszerrezisztens MBT -törzs is megjelenhet egymás után). Azok a betegek, akiknél kifejlődött a gyógyszerrezisztencia, az MBT rezisztens törzseinek terjedésének forrásává válhatnak, aminek eredményeként a következő betegeknél kiderül a már kialakult vagy "elsődleges" gyógyszerrezisztencia. Feltételek - Az elsődleges, szerzett, egy-, több- és többgyógyászati ​​rezisztenciát hagyományosan a nyugati szakirodalom használja, és definíciójukat a 2. táblázat tartalmazza. Ennek ellenére sok TB-szakember találja ezeket a definíciókat nem megfelelőnek. Például, ha a kezelés kezdetén nem végeztek gyógyszerérzékenységi vizsgálatot, akkor sok esetben lehetetlen megkülönböztetni a ténylegesen megszerzett rezisztenciát az elsődlegestől, ami e definíciók haszontalanságához vezet. Ezenkívül a több gyógyszerrel szembeni rezisztencia és a több gyógyszerrel szembeni rezisztencia kifejezéseket gyakran összetévesztik.

2. táblázat: A gyógyszerrezisztencia típusai.

Az iroda gyógyszerrezisztencia típusainak meghatározása
Szerzett gyógyszerrezisztencia	Ellenállást találtak egy olyan betegnél, aki korábban legalább egy hónapig részesült tuberkulózis elleni kezelésben.
Elsődleges gyógyszerrezisztencia	Az MBT rezisztens törzseinek azonosítása olyan betegben, akit korábban nem kezeltek tuberkulózis miatt, vagy nem kapott gyógyszert legfeljebb egy hónapig
Kumulatív gyógyszerrezisztencia	A gyógyszerrezisztencia prevalenciája a tuberkulózisos betegek minden kategóriája között, függetlenül a korábbi kezeléstől, egy adott országban (területen) egy adott évben.
Monorezisztencia	Egy tuberkulózis elleni gyógyszerrel szembeni rezisztencia.
Polirezisztencia	Két vagy több TBC elleni gyógyszerrel szembeni rezisztencia, kivéve az izoniaziddal és rifampicinnel szembeni egyidejű rezisztencia eseteit.
Többszörös gyógyszerrezisztencia	Legalább izoniaziddal és rifampicinnel szemben ellenálló.

Az Orosz Föderáció széles társadalmi-gazdasági és politikai változásokon megy keresztül, amelyek mértéke és mélysége súlyos következményekkel jár a társadalom minden ágazatára. Jelentős csapást mértek a lakosság egészségére, ami az egészségi állapot fő mutatóinak éles romlásához vezetett. Az átfogó társadalmi-gazdasági átalakulások során a tuberkulózisellenes munka súlyosan aláásódott, és most az Orosz Föderációban a tuberkulózis helyzete meglehetősen súlyos.

Az Orosz Föderáció irigylésre méltó tbc -infrastruktúrával rendelkezik, és hosszú múltra tekint vissza a hatékony TBC -kontroll területén. A TB program vertikálisan van felépítve, széles intézményhálózattal. Ennek ellenére az egészségügyi rendszerben bekövetkezett szervezeti változások a költségvetés csökkentésével párhuzamosan drámaian csökkentették a rendszer azon képességét, hogy megbirkózzon a TBC -betegek növekvő számával. Még a kilencvenes években hiány volt tuberkulózis elleni gyógyszerekből, és a kilencvenes évek közepe óta a betegek számának megkétszereződésével a helyzet meredeken romlott.

Az Orosz Föderáció két régiójában 1998–1999-ben végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy az MDR-TB szintje átlagon felüli. Így az Ivanovo régióban az újonnan diagnosztizált betegek 9% -a és a korábban kezelt betegek 25,9% -a volt MDR-TBC. Az MDR-TB prevalenciájának hasonló mutatóit figyelték meg Tomsk régióban: 6,5% az újonnan diagnosztizált betegeknél és 26,7% a korábban kezelt betegeknél.

A tuberkulózis prevalenciája az Orosz Föderáció büntetés -végrehajtási intézeteiben továbbra is meglehetősen magas, annak ellenére, hogy az elmúlt 5 évben jelentősen csökkent. A kilencvenes évek végén a börtönökben a tbc -s halálozási arány majdnem 30 -szor magasabb volt, mint a lakosság többi részénél, és a megbetegedések aránya 54 -szer magasabb. Az MDR-TB szint riasztó szintet ért el. A foglyok megközelítőleg 10% -a volt aktív TBC-vel, és legfeljebb 20% -uk MDR-TBC-s.

Meg kell jegyezni, hogy számos jelentés bizonyítja az MDR-TB és a HIV-fertőzés kombinációjában szenvedő betegek kezelésének lehangoló eredményeit. A kombinált fertőzésben szenvedő beteg gyors diagnosztizálása és a kezelés megkezdése csökkentheti az ilyen kitörések okozta károkat. Az Orosz Föderációban növekvő HIV-járvány várhatóan tovább járul hozzá a TBC és az MDR-TB terjedéséhez. A helyzet sürgőssége sürgős intézkedéseket tesz szükségessé a hatékony partnerségben különböző nemzetközi szervezetekkel, köztük a WHO -val, a Világbankkal és a nem kormányzati szervezetekkel. Figyelembe véve a meglévő kísérleti tuberkulózis-ellenőrzési projektek tapasztalatait és az új erőforrások vonzását, remélhetőleg az Orosz Föderáció képes lesz megoldani az ország egészségügyi ellátásával kapcsolatos számos súlyos problémát, beleértve az MDR-TB problémát is.

A Tomsk régióban teljes értékű DOTS programot 1996 óta hajtanak végre, de a hatékony MDR-TB kezelési program Tomsk régióban csak 2000-ben kezdődött el. Ekkor már több mint 600-an voltak a polgári szférában, és körülbelül 200-an a büntetés-végrehajtási szektorban MDR-TB-vel. 2002 végéig 256 beteget vontak be a programba, közülük több mint 100 beteget a tomszki büntetés -végrehajtási intézetben, az IK 1. sz. Az előzetes eredmények szerint a gyógyulási arány meghaladhatja a 80%-ot. Azonban még akkor is, ha minden beteg megfelelő kezelést kap, az előrejelzések szerint több évbe telik, amíg a tuberkulózis és az MDR-TB jelentősen csökken.

A gyógyszerrezisztencia diagnosztizálásának módszerei.

A multirezisztens betegek azonosítása különböző módszereken alapulhat. A mikobaktériumok TBC elleni gyógyszerekre való érzékenységének vizsgálata a táptalajokon továbbra is kulcsfontosságú tényező a kezelési stratégia kiválasztásában. A kemoterápiás kezelés a gyógyszer -érzékenységi vizsgálat eredményein alapul. A tuberkulózis elleni kemoterápia időben történő felírása az MDR diagnózis időzítésétől függ. Ezért a regionális tuberkulózis elleni program esetében fontos, hogy helyesen és racionálisan szervezzük meg a fő tuberkulózisellenes szerekkel szembeni rezisztencia diagnózisát. A tüdő tuberkulózisban szenvedő betegek kezelésének megkezdése előtt a köpetet háromszor meg kell vizsgálni az MBT-n közvetlen bakterioszkópiával és tenyésztéssel. Két kultúrát tanulmányozhat szilárd tápközegre, és egy tenyészetet folyékony tápközegre. Ebben az esetben az első vonalbeli gyógyszerrezisztencia-teszt eredménye 3-4 hét múlva lesz elérhető. Amikor az abszolút koncentráció közvetett módszerét alkalmazzuk szilárd táptalajon, a legtöbb esetben a gyógyszerrezisztenciát 8-12 héten belül határozzák meg. A közvetlen módszer magában foglalja a kapott köpetminta közvetlen felhasználását gyógyszerérzékenység vizsgálatához. Ha a köpetet a direkt módszerhez olyan tüdő tuberkulózisban szenvedő betegektől gyűjtik, akiknél mikroszkóppal diagnosztizáltak MBT-t, akkor a módszer érzékenysége és specificitása nő, és az MDR tuberkulózis diagnózisa akár 4-8 hétig is felgyorsul. standardként kell használni az első vonalbeli gyógyszerrezisztencia diagnosztizálásához. A gyógyszerérzékenység vizsgálati eredményeinek pontossága a gyógyszerektől függően változik. Így a legmegbízhatóbb eredmények a rifampicinnel és izoniaziddal szembeni érzékenység tesztelésekor figyelhetők meg, kevésbé megbízhatóak az etambutolra és a sztreptomicinre. A második vonalbeli gyógyszerek iránti érzékenység meghatározását minden betegnél el kell végezni, amikor az első vonalbeli gyógyszerekkel szembeni rezisztenciát észlelnek. A második vonalbeli gyógyszerek érzékenységi vizsgálata nehezebb, mint néhány első vonalbeli gyógyszer esetében. Jelenleg nincs külső minőségellenőrzés a másodsorú gyógyszerekre való érzékenység meghatározására, ezért a klinikusoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a tesztelés annak valószínűségét jelzi, hogy egy adott gyógyszer hatásos lesz-e vagy sem. Ha a második vonalbeli gyógyszerekkel szembeni rezisztencia kétszer vagy többször megismétlődik szilárd táptalajok vizsgálatában, akkor rendkívül nagy annak valószínűsége, hogy a gyógyszer nem lesz hatékony a tuberkulózis kezelésében. A második vonalbeli gyógyszerekkel szembeni rezisztencia meghatározása lehetővé teszi a széles körű és teljes gyógyszerrezisztencia diagnosztizálását. A széles körben elterjedt gyógyszerrezisztencia a mycobacterium tuberculosis MDR, amely rezisztens a fluorokinolonok bármely csoportjába tartozó gyógyszerrel és egy vagy több injekciós gyógyszerrel (kanamicin, amikacin és kapreomicin). Az egészségügyi gyakorlatba gyorsan bevezetett molekuláris biológiai diagnosztikai módszerek még nem teszik lehetővé standardként való felhasználásuk az MDR meghatározásában a külső minőségellenőrzés hiánya és néhány nagy specificitású módszer miatt. A molekuláris diagnosztikai módszerek specifikusságának javulásával és a külső minőségellenőrzés bevezetésével ezek a gyógyszerérzékenységi módszerek az MDR MBT gyors (1-2 napos) diagnózisának fő standardjává válnak.

A gyógyszerrezisztens MBT által okozott tuberkulózis kezelésének hatékonysága fokozható, ha gyorsított módszereket alkalmaznak az MBT gyógyszerrezisztenciájának kimutatására, ami lehetővé teszi a kemoterápiás kezelés időben történő megváltoztatását, azáltal, hogy megszünteti azokat a gyógyszereket, amelyeknek MBT-rezisztenciája volt. azonosítani, és felírni olyan tuberkulózis elleni gyógyszereket, amelyekre az érzékenység fennmarad. Az iroda gyógyszerrezisztenciájának vizsgálatát közvetett módszerrel az irodai kultúra megszerzése után, a betegtől elkülönítve végezzük, ami 30-45 napig tart. A kemoterápia korrekciója ebben az esetben késik, és általában a kemoterápia intenzív szakaszának végén történik. Az MBT gyógyszerrezisztenciáját jelenleg az abszolút koncentráció módszerével határozzák meg, amely azon alapul, hogy a tuberkulózis elleni gyógyszerek szokásos koncentrációit-amelyeket általában korlátozónak neveznek-hozzáadnak egy sűrű Lowenstein-Jensen tápközeghez. Az izoniazid esetében ez 1 μg / ml, rifampicin - 40 μg / ml, sztreptomicin - 10 μg / ml, etambutol - 2 μg / ml, kanamicin - 30 μg / ml, amikacin - 8 μg / ml, protionamid (etionamid) - 30 μg / ml, ofloxacin (tarivid) - 5 μg / ml, cikloszerin - 30 μg / ml és pirazinamid - 100 μg / ml. Az MBT pirazinamiddal szembeni gyógyszerrezisztenciáját egy speciálisan előállított, 5,5-5,6 pH-értékű tojás táptalajon kell meghatározni. Az MBT -tenyészet akkor tekinthető stabilnak, ha több mint 20 kolónia nőtt a kémcsőben. Az MBT gyógyszerrezisztencia meghatározásának közvetlen módszere nagymértékű baktériumkiválasztással lehetséges, és a vizsgálati anyag tuberkulózis elleni gyógyszereket tartalmazó táptalajra történő beoltásával valósítható meg, az MBT-tenyészet előzetes izolálása nélkül. Eredményeit a 21-28. Napon veszik figyelembe, ami lehetővé teszi a kemoterápia korábbi korrekcióját. A közelmúltban a gyógyszerrezisztencia gyorsított meghatározásához radiometriai módszert alkalmaztak a BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD) automatikus rendszer használatával, amely lehetővé teszi az MBT gyógyszerrezisztencia kimutatását folyékony Middlebrook 7H20 közegben 8– 10 nap.

Kezelés.

A kemoterápiás kezelés kiválasztását az Oroszország Egészségügyi Minisztériumának 103. számú, 03/21/03. Háromféle kezelési stratégia létezik a multirezisztens mikobaktériumokban szenvedő betegek számára.

Az első stratégia a standardizált kezelés. A kemoterápiás rendszert a régió különböző betegcsoportjaiban (új eset, a betegség kiújulása stb.) A gyógyszerrezisztenciára vonatkozó reprezentatív adatok alapján fejlesztették ki. Az MDR-MBT tuberkulózis kemoterápiájának személyre szabott stratégiája az első és második vonalbeli gyógyszerek iránti érzékenységvizsgálat eredményein, valamint a bevett TBC elleni gyógyszerek korábbi ismeretein alapul. A kemoterápiás gyógyszerek kiválasztásakor alkalmazott empirikus kezelési stratégia figyelembe veszi az MDR MBT -vel való érintkezést, mielőtt megkapja a gyógyszerérzékenységre vonatkozó saját eredményeit. Jelenleg sok tuberkulózis program szabványosított vagy empirikus kezelést alkalmaz az egyéni terápiára való áttéréssel. Az MDR MBT -ben szenvedő betegek kemoterápiás rendje a kezelés két fázisát foglalja magában: intenzív terápiát és a kezelés folytatását. A kemoterápiának legalább négy, leggyakrabban öt gyógyszer kijelölését kell magában foglalnia, amelyekre a gyógyszerrel szembeni érzékenység megmarad, és meg van győződve a gyógyszerek hatékonyságáról. A gyógyszereket heti 6 napon keresztül orvosi vagy speciálisan képzett személyzet közvetlen felügyelete mellett kell bevenni. A gyógyszerek adagját a beteg súlyától függően határozzák meg. Az aminoglikozidok, polipeptidek, fluorokinolonok, etambutol, pirazinamid csoportjának készítményeit napi egy adagban kell bevenni. A második vonalbeli gyógyszereket - a protionamidot, a cikloszerint és a PASK -t - frakcionáltan írják fel a kezelés fekvőbeteg szakaszában és egyszer a járóbeteg -kezelés során, ha a beteg az összes gyógyszert egyidejűleg veheti be. Az intenzív terápiás szakasz magában foglalja az aminoglikozidok (kanamicin, amikacin vagy sztreptomicin) vagy polipeptid (kapreomicin) injekciós készítmény alkalmazását legalább 6 hónapos kezelés során, legfeljebb 4-6 negatív tenyészetig, és ennek az antibiotikumnak a leállításával ér véget. A kezelés időtartamának a "Irányelvek a gyógyszer-rezisztens tuberkulózis programozott kezelésére" (WHO, 2008) ajánlásai szerint 18 hónapnak kell lennie a bakteriális kiválasztás közvetlen bakterioszkópiás leállítása után. Figyelembe véve a kemoterápia felírásának fenti elveit az MDR MBT -ben szenvedő betegeknél, a következőképpen kell kiválasztani a gyógyszereket a kemoterápiás kezeléshez:

1. Az első sorba tartozó gyógyszereket, amelyekre az érzékenység fennmarad, be kell vonni a kemoterápiás kezelésbe. A pirazinamiddal szembeni érzékenység meghatározásához speciális technikákra van szükség, amelyeket ritkán használnak a regionális referencialaboratóriumokban, ezért a pirazinamid mindig szerepel a kemoterápiás rendszerben, de nem tekinthető 5 ismert gyógyszerérzékenységű gyógyszer között. Az ethambutol akkor szerepel a kemoterápiás kezelésben, ha az MBT gyógyszerérzékenység fennmarad.

2. Az injekciós gyógyszer kiválasztása a gyógyszer nagyobb hatékonyságán, mellékhatásain és költségén alapul. A leghatékonyabb a sztreptomicin, ha megőrzik az MBT érzékenységet. Olcsó gyógyszer a kanamicin, amely keresztrezisztens az amikacinnal. Más injekciós gyógyszerekkel összehasonlítva a kapreomicin alkalmazása előnyösebb, mivel alacsony a betegek aránya, akik ellenállnak ennek a polipeptidnek, és kevesebb mellékhatása van. Ugyanakkor ez az egyik legdrágább gyógyszer.

3. A levofloxacin a fluorokinolonok közül a legelőnyösebb tuberkulózis elleni gyógyszer hatékonyság és költség tekintetében. Jelenleg a tuberkulózis MDR MBT -vel történő kezelésében, a mycobacteriumok ofloxacin iránti érzékenységének megőrzésében gyakran használják ezt a fluorokinolont. Ez megfelel a költség és a hatékonyság paramétereinek.

4. A tuberkulózis elleni gyógyszerek negyedik csoportjából kettőt vagy mindhárom bakteriosztatikus gyógyszert alkalmaznak a kezelésben: protionamid, cikloszerin, PASK.

Így a multirezisztens beteg kemoterápiás kezelési rendjét gyakran szabványosítják. Az intenzív terápia során 6 gyógyszerből áll. A folytatási szakaszban az MDR MBT betegek legalább 12 hónapig injekciós gyógyszer nélküli kemoterápiás kezelést kapnak, így a teljes kezelési idő 24 hónap.

A kezelési időszak alatt a köpet havonta megvizsgálja az MVT -t - kétszer közvetlen bakterioszkópiával és tenyésztéssel. Az anti-TB gyógyszerek mellékhatásainak figyelemmel kísérésére kreatinint, szérum káliumot és audiometriát végeznek havonta az intenzív terápia során. A kezelés teljes időtartama, havi vizsgálatok a vér, a vizelet, a bilirubin, a transzaminázok, a húgysav és az elektrokardiográfia általános elemzéséről. A pajzsmirigy-stimuláló hormon első vizsgálatát 6 hónapos kezelés után végzik, majd 3 havonta megismétlik a kemoterápia végéig.

Az MDR-MBT-ben szenvedő betegek regisztrálására és jelentésére szolgáló rendszerre van szükség a gyógyszer-rezisztens mikobaktériumok terjedésének megelőzésének és a széles, teljes MBT-rezisztencia kialakulásának megelőzésére. A kezelés hatékonyságának nyomon követéséhez MDR MBT kezelési kártyát használnak, amely rögzíti, hogy a betegek mely csoportjából diagnosztizálták az MDR tuberkulózist, a baktériumok kiválasztását, az egyes MBT tenyészetek gyógyszerérzékenységének meghatározását és a kezelés eredményeit. Az információs rendszer szükséges minden gyógyszer -rezisztens mikobaktériummal rendelkező beteg pontos regisztrálásához, ezért fontos a betegek regisztrálása az új esetekből, a betegség visszaeséseiből, a csoportból - kezelés a megszakított kemoterápia után, egy hatástalan első kúra után a kemoterápia után és a második hatástalan kemoterápia után. Fontos a HIV társfertőzésben és MDR-MBT-ben szenvedő betegek regisztrálása, mivel a betegek ezen kategóriájának kezelésének hatékonysága rendkívül alacsony, és sürgős intézkedésekre van szükség a tuberkulózis HIV-fertőzöttek, valamint az immunhiányos megbetegedések megelőzése érdekében. vírus a tuberkulózisban szenvedő betegek körében. Az MDR-MBT-ben szenvedő betegek kezelésének eredményeit 24 hónapos kezelés után határozzák meg, és megfelelnek az Oroszország Egészségügyi Minisztériuma 50.02.13-i 50. számú végzésében meghatározott eredményeknek: hatékony kemoterápia, mikroszkóppal megerősítve , köpet tenyésztés és klinikai és radiológiai módszerek; a kemoterápia hatástalan folyamata, amelyet mikroszkópia, köpet tenyésztés, valamint klinikai és radiológiai módszerek igazolnak; megszakított kemoterápia; halál a tuberkulózisban; a beteg kiesett; a tuberkulózis diagnózisát visszavonták.

A multirezisztens tuberkulózis diagnosztizálásával és kezelésével kapcsolatos probléma fontossága nemcsak annak terjedésének megakadályozásában, hanem a széles körben elterjedt és teljes gyógyszerrezisztenciával rendelkező esetek előfordulásának megelőzésében is rejlik, amelyek kezelési stratégiáját az elkövetkező években nem dolgozzák ki. , amíg új tuberkulózis elleni gyógyszerek nem állnak rendelkezésre.

Egy másik nem kevésbé fontos feladat az újonnan diagnosztizált tüdő tuberkulózisban szenvedő betegek helyes kezelése 4-5 alapvető tuberkulózis elleni gyógyszer kombinációjának felhasználásával, mielőtt az iroda gyógyszerrezisztenciájáról adatokat szerezne. Ezekben az esetekben annak valószínűsége, hogy még az MBT elsődleges gyógyszerrezisztenciája jelenlétében is a bakteriosztatikus hatást 2 vagy 3 kemoterápiás gyógyszer fogja kifejteni, amelyek érzékenysége megmarad. Ez a tudományosan megalapozott kombinált kemoterápiás kezelési rend betartásának elmulasztása a pszichiáterek által az újonnan diagnosztizált betegek kezelésében, és a legtöbb esetben csak 3 kemoterápiás gyógyszert írnak fel nekik súlyos orvosi hiba, ami végül az MBT másodlagos gyógyszerrezisztenciájának kialakulásához vezet . A gyógyszerrezisztens MBT jelenléte tüdő tuberkulózisban szenvedő betegben jelentősen csökkenti a kezelés hatékonyságát, krónikus és gyógyíthatatlan formák megjelenéséhez, egyes esetekben halálhoz vezet. Különösen nehézek a multirezisztens MBT által okozott tüdőkárosodások, amelyek legalább izoniaziddal és rifampicinnel szemben rezisztensek, azaz a fő és legaktívabb tuberkulózis elleni gyógyszerekre. Az MBT több gyógyszerrel szembeni rezisztenciája a bakteriális rezisztencia messze legsúlyosabb formája, és az ilyen mikobaktériumok által okozott specifikus tüdő elváltozásokat multidrog-rezisztens tüdő tuberkulózisnak nevezik. Az MBT gyógyszerrezisztenciájának nemcsak klinikai és járványügyi, hanem gazdasági jelentősége is van, mivel az ilyen betegek kezelése sokkal drágább, mint a fő kemoterápiás szerekre érzékeny MBT -s betegek. A gyógyszer-rezisztens tüdő tuberkulózis kezelésének fejlesztése a modern phtisiológia egyik kiemelt területe. A krónikus, több gyógyszerrel szembeni rezisztenciájú tüdő tuberkulózisban szenvedő betegek hatékony kemoterápiája érdekében az MBT tartalék tuberkulózis elleni gyógyszerek kombinációját használja, beleértve a pirazinamidot és az etambutolt, amelyekre lassan és meglehetősen ritkán alakul ki másodlagos gyógyszerrezisztencia. Minden tartalék gyógyszer meglehetősen alacsony bakteriosztatikus aktivitással rendelkezik, ezért a krónikus rostos-barlangos tüdő tuberkulózisban és több gyógyszerrel szemben rezisztens MBT-ben szenvedő betegek kemoterápiájának teljes időtartamának legalább 21 hónapnak kell lennie. A tartalék tuberkulózis elleni gyógyszerekkel folytatott kemoterápia hatásának hiányában lehetőség van sebészeti kezelési módszerek alkalmazására, terápiás mesterséges pneumothorax vagy pneumoperitoneum bevezetésére. A mikobaktérium -populáció maximális lehetséges csökkenése után működjön, amelyet mikroszkóppal vagy köpet tenyésztéssel határoznak meg. A műtét után ugyanazt a kemoterápiás kezelést legalább 18-20 hónapig folytatni kell. A terápiás mesterséges pneumothorax-ot legalább 12 hónapig folytatni kell a multirezisztens tüdő tuberkulózisban szenvedő betegeknél. A gyógyszerrezisztens tüdő tuberkulózisban szenvedő betegek kezelésének hatékonyságának javítása nagymértékben függ a kemoterápia időben történő korrekciójától és a tuberkulózis elleni gyógyszerek alkalmazásától, amelyek érzékenysége megmarad. A gyógyszer-rezisztens és különösen a több gyógyszerrel szemben ellenálló tüdő tuberkulózisban szenvedő betegek kezelésére tartalék gyógyszereket kell alkalmazni: protionamid (etionamid), amikacin (kanamicin), ofloxacin. Ezek a gyógyszerek, ellentétben a főkkel (izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, sztreptomicin), sokkal drágábbak, kevésbé hatékonyak és sok mellékhatással rendelkeznek. Kizárólag a speciális TB -létesítményeknek kell hozzáférniük.

Manapság a ftiatriás környezetben jól megalapozott az a felfogás, hogy a gyógyszerrezisztencia terjedése a tuberkulózis elleni intézkedések hatékonyságának szerves jellemzője. A gyógyszerrezisztencia terjedésének okai a járvány folyamatának különböző szintjeire vonatkoznak, és a kezelési és megelőzési tevékenységek szervezésének különböző szintjein ellenőrzik őket. A Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciájának nyomon követése e fertőző betegség terjedésének ellenőrzésének elengedhetetlen része. Ezt a fogalmat meglehetősen széles tartományban értelmezik, azonban a kórokozó gyógyszerrezisztenciájára vonatkozó összegyűjtött statisztikák nem tükrözik a fennálló probléma mélységét. Ezenkívül az Orosz Föderációban a gyógyszer-rezisztens tuberkulózis megfigyelésének megszervezésére vonatkozó egységes elvek hiánya ma a valós kép torzulásához és a különböző régióktól kapott információk összehasonlíthatatlanságához vezet. 1999 óta az újonnan diagnosztizált betegek körében mutatják be a multirezisztencia (MDR) előfordulásának mutatóját az állami statisztikai jelentésekben. A mai napig azonban nem állapították meg az ilyen betegek nyilvántartásának és nyilvántartásának szabályait, a gyógyszerrezisztens tuberkulózis területi prevalenciájának mutatóinak kiszámításának szabályait, valamint a kutatási eredmények megbízhatóságának biztosítására szolgáló mechanizmusokat. szükséges mértékben. Az elmúlt 15 évben többször vizsgálták a gyógyszerrezisztens tuberkulózis terjedését az Orosz Föderáció különböző régióiban. Az adatok területi alapon vagy dinamikában történő összesítése azonban valójában lehetetlennek bizonyult, mivel nincsenek egységes elvek a tuberkulózis kórokozója gyógyszerrezisztenciájának ellenőrzésének megszervezésére. A tuberkulózis kórokozója gyógyszerrezisztencia -mutatójának megbízhatósága három alapelv betartásán alapul: a használt fogalmak és kifejezések egységesítése, a területi gyógyszerrezisztencia mutatóinak kiszámításához szükséges kezdeti adatok reprezentativitásának biztosítása és a laboratóriumi adatok megbízhatósága. A fertőző folyamat leírásánál a legfontosabb koncepció az újonnan diagnosztizált tuberkulózisos betegből izolált kórokozó keringő törzsének rezisztenciája a diagnózis időszakában, azaz a kezelés megkezdése előtt. Egy másik fontos fogalom a kezelés során szerzett kórokozó rezisztenciája. A gyakorlatban aktívan használják az elsődleges stabilitás fogalmát. Az elsődleges stabilitás elszámolására vonatkozó szabályok hiányában azonban ez a mutató nem hatékony. Az elsődleges rezisztencia fogalma kollektív lett: magában foglalta mind az MBT valódi elsődleges rezisztenciáját az újonnan diagnosztizált betegeknél, mind az MBT gyógyszerrezisztenciáját az újonnan diagnosztizált betegeknél a kemoterápia során (valójában a szerzett gyógyszerrezisztenciát). Szigorú ellenőrzés hiányában gyakran regisztráltak olyan betegeket, akik korábban kórtörténetében tuberkulózis elleni kemoterápiát állítottak elő, újonnan diagnosztizált betegekként. Gyakran kiderült, hogy a gyógyszerérzékenység területi elterjedtségére vonatkozó, a szervezeti és módszertani osztályokon gyűjtött és bakteriológiai laboratóriumokban gyűjtött adatok nem estek jelentősen egybe a betegek újonnan diagnosztizált eltérő nyilvántartása miatt. Néha egyes területeken a statisztikai mutatók paradox értelmet kaptak. Például az MDR -ben szenvedő betegek kezelésének hatékonysága magasabbnak bizonyult, mint az újonnan diagnosztizált betegek aránya; Az MDR prevalenciája a visszaeső betegek körében alacsonyabb volt, mint az újonnan diagnosztizált betegek körében. A felügyelt látogatások és a phthisiatricians-szal folytatott beszélgetések során világossá vált, hogy néha a beteg MDR-státuszát a klinikai eredmények határozzák meg (az úgynevezett „klinikai” rezisztencia), ami nem megengedett az epidemiológiai mutatók meghatározásához. Így a tuberkulózis kórokozója gyógyszerrezisztencia terjedésének mutatóinak kialakításakor szigorúan alkalmazni kell a szabályozási dokumentumokban leírt fogalmakat. A gyógyszerrezisztencia terjedésének leírására három kifejezéscsoportot használnak. Az első csoportba azok a betegek jellemzésére vonatkozó fogalmak tartoznak, akiknél gyógyszerrezisztencia -vizsgálatokat végeznek. Ide tartoznak a tenyésztési módszerrel megállapított, bakteriális kiválasztással rendelkező betegek:

Korábban kezeletlen beteg - újonnan diagnosztizált, kezelésre regisztrált beteg, aki korábban nem szedett tuberkulózis elleni gyógyszereket, vagy kevesebb, mint egy hónapja szedte őket.

Korábban kezelt páciens - az újrakezelésre regisztrált beteg, aki korábban egy hónapot meghaladó időszakban szedett TBC elleni gyógyszereket.

A kemoterápiás eredmények mutatóinak értékelése érdekében a korábban kezelt betegek csoportja a következőkre oszlik:

Korábban kezelt, visszatérő tuberkulózisban szenvedő beteg és az újbóli kezelés egyéb esetei.

A második csoportba azok a fogalmak tartoznak, amelyek az egyik betegből izolált mycobacterium tuberculosis törzseit jellemzik, a gyógyszerérzékenységi vizsgálatok eredményei szerint:

Az MBT (LU MBT) gyógyszerrezisztenciája - az MBT gyógyszerrezisztens törzseinek jelenléte az izolált tenyészetben.

Az elsődleges gyógyszerrezisztencia az MBT rezisztenciája az újonnan diagnosztizált betegeknél, akiket korábban nem kezeltek, vagy akik egy hónapnál rövidebb ideig szedtek tuberkulózis elleni gyógyszereket (a korábban nem kezelt betegekre vonatkozik).

Másodlagos gyógyszerrezisztencia - MBT -rezisztencia betegeknél a tuberkulózis elleni terápia után, egy hónapig vagy tovább, a második kemoterápiás kurzus regisztrálásakor (a korábban kezelt betegekre vonatkozik).

Kombinált gyógyszerrezisztencia - MBT -tenyészet jelenléte olyan páciensben, amely több tuberkulózis elleni gyógyszerrel szemben ellenálló, kivéve a több gyógyszerrel szembeni rezisztenciát.

Kiterjedt gyógyszerrezisztencia (XDR) - MBT tenyészet jelenléte olyan betegben, amely legalább izoniaziddal, rifampicinnel, ofloxocinnal és az intravénás tuberkulózis elleni szerekkel (kanomicin vagy kapriomicin) szemben rezisztens.

A gyógyszerrezisztencia spektrum az iroda egyik jellemzője az első és / vagy második vonalú tuberkulózis elleni szerekkel szembeni rezisztencia tekintetében.

A kifejezések harmadik csoportja magában foglalja a Mycobacterium tuberculosis populáció egy adott területen keringő gyógyszerérzékenységének mutatóit. Ezek tartalmazzák:

Az elsődleges gyógyszerrezisztencia előfordulása. Az indikátort úgy számítják ki, hogy az újonnan diagnosztizált, elsődleges gyógyszerrezisztenciával rendelkező tuberkulózisban szenvedő betegek számának az összes újonnan diagnosztizált beteg számához viszonyított arányát számítják ki, akik gyógyszeres érzékenységi vizsgálaton estek át, és jellemzi a tuberkulózis kórokozó populációjának járványügyi állapotát.

A gyógyszerrezisztencia gyakorisága a korábban kezelt tuberkulózisos esetek között. Az indikátort a rezisztens MBT tenyészetek számának és a gyógyszerrezisztenciára vizsgált törzsek arányának arányaként számítjuk ki azoknál a betegeknél, akiket sikertelen kemoterápia vagy relapszus után ismételt kezelésre regisztráltak. Valójában ez a szerzett rezisztencia mutatója a betegek ismételt kezelésre történő regisztrálása idején.

A többszörös és kiterjedt gyógyszerrezisztencia gyakoriságát hasonló módon számítják ki az egyes betegcsoportok esetében (újonnan diagnosztizált, korábban kezelt betegek és korábban kezelt betegeknél,

Meg kell jegyezni, hogy a fenti kifejezéseket elfogadják és használják a nemzetközi gyakorlatban (az Egészségügyi Világszervezet, a Tuberkulózis és Tüdőbetegségek Nemzetközi Szövetsége, a Zöld Fény Bizottság stb.), Ami lehetővé teszi az összehasonlítható eredmények elérését és a ugyanazt a kutatási formát. Meg kell jegyezni, hogy a laboratórium által a járványügyi mutatók kiszámítására kapott összes gyógyszerérzékenységre vonatkozó eredmény közül csak a diagnosztikai anyagból kapott eredményeket veszik figyelembe a beteg kezelésre való regisztrálását követő első hónapban. Általában azt feltételezik, hogy a területre vonatkozó összes összegyűjtött adat elszámolása a reprezentativitásukat jelenti, de a hivatal gyógyszerérzékenységi mutatóinak meghatározása esetén ez nem mindig van így.

Először is, az adatok beszerzésének többlépcsős folyamata miatt a valódi járványfolyamatok torz formában tükröződnek (a baktériumokat felszabadító baktériumok észlelésének hatékonysága a legjobb esetben 70%, és gyakran kevesebb, mint 50%; a gyógyszerrezisztencia-vizsgálatok lefedettsége Az összes baktérium-felszabadító baktérium 70-90% -a; ráadásul a gyógyszerérzékenységi vizsgálat eredményei a laboratóriumi munka minőségének következményei, amelyet gyakran nem ellenőriznek).

Másodszor, a gyakorlatban a baktériumok kiválasztására és a gyógyszerekre való fogékonyságra vonatkozó adatok hiánya általában a negatív kutatási eredményekkel egyenlő.

Harmadszor, a baktériumokat kiválasztó baktériumok azonosítása az Orosz Föderáció alkotó szervezetének területén általában nem egységesen történik, ezért az ilyen adatoknak a gyógyszerérzékenység elterjedtségének figyelembevétele érdekében történő megjelenítése nem feltétlenül tükrözi a valós járványügyi folyamatok. A kiinduló adatok reprezentativitásának elvének figyelmen kívül hagyása természetellenes szóródáshoz vezet az MDR tuberkulózis prevalenciájának értékeiben Oroszország különböző régióiban, amint az az elmúlt évek statisztikai jelentéseiben is látható.

Például az MDR eloszlása ​​2006 -ban 3% -ról (Szmolenszk, Kurszk, Amur régiók, Krasznodar terület) 80% -ra (Evenki Autonóm Okrug) terjedt. A fentiek fényében a területi mutató kiszámításakor másodlagos mintát kell képezni a betegek spontán mintájából, a külön régiókból származó betegek egységes képviseletének elve alapján (régiók szerinti reprezentativitás). A gyakorlatban ez a következőket jelenti. Először is ki kell számítani az egyes körzetekben (ahol bakteriológiai vizsgálatokat végeznek) az elemzésbe bevont betegek számára vonatkozó kvótákat, a kerületekben előforduló incidencia és az azonosított baktérium-kiválasztók száma alapján. Vagyis a gyógyszerrezisztencia területi mutatójának kiszámításához másodlagos mintát kell készíteni a gyógyszerrezisztencia meghatározásának minden rendelkezésre álló eredményéből. Azon a területen, ahol a legkisebb a baktérium-felszabadító baktériumok száma, az összes vizsgálat elfogadható eredményei szerepelnek az indikátorok számításában. A többi körzetre vonatkozó kvótákat az összes körzetből származó betegek egyenlő képviseletének elve alapján számítják ki. Ebben az esetben az indikátorok számításába bevont vizsgálatok teljes száma kevesebb lesz, mint a rendelkezésre álló gyógyszerérzékenységi eredményekkel rendelkező betegek száma. A területi mutató kiszámítására szolgáló mintában az eredmények a pozitív eredmények arányának megfelelően kerülnek felvételre. Például egy régió három kerületében a tuberkulózisos népesség előfordulási aránya 50, 70 és 100 beteg 100 ezer lakosra, míg a legmagasabb incidenciájú körzet a legkisebb. Tegyük fel, hogy ezeken a területeken 70, 50 és 40 beteget azonosítottak, a baktériumok száma 40, 40 és 20 embert választ ki (3. táblázat).

3. táblázat

Példa az újonnan diagnosztizált betegek körében a gyógyszerrezisztencia területi mutatójának kiszámítására

Morbiditás (100 ezer lakosra)
Az azonosított betegek száma
Az ürülő baktériumok száma
Gyógyszerrezisztens betegek száma
A tesztek teljes száma
Pozitív tesztek száma
LU jelző A reprezentativitás elvének megfelelően 31,8% A reprezentativitás elvének betartása nélkül 21%

A legkisebb számú baktérium-felszabadító baktériumot a harmadik régióban találták, ezért a kvóták kiszámítása a harmadik régióra vonatkozó arányok alapján történik. Tehát 100 -as előfordulási gyakorisággal 20 baktérium -exkrétort veszünk figyelembe, majd 50 -es előfordulási gyakorisággal 10 baktérium -exkrétort kell figyelembe venni, és 70 - 14 baktérium -kiválasztási gyakorisággal. A figyelembe vett gyógyszerérzékenységi tesztek eredményei között meg kell őrizni az egyes régiók pozitív arányát. Vagyis az első régióban, ha a pozitív és negatív teszteredmények aránya 1: 7, a kvóta 1 pozitív és 9 negatív eredményt tartalmaz. A második régióban, ha a pozitív és negatív teszteredmények aránya 3:16, a kvóta 3 pozitív és 11 negatív eredményt tartalmaz. Ekkor a kábítószer -érzékenység területi mutatójának értéke, amelyet az adatok régiók szerinti reprezentativitásának elvével összhangban kaptak, egyharmaddal több lesz, mint az összes begyűjtött vizsgálati eredmény alapján becsült értéke. Ez a megközelítés biztosítja a szövetségi és területi tuberkulózisellenes intézmények szervezeti és módszertani osztályainak vezető szerepét a tuberkulózis kórokozója gyógyszerrezisztenciájának terjedésének mutatóinak nyomon követésében. A területi reprezentativitást figyelembe kell venni az indikátor értékeléséhez az újonnan diagnosztizált betegeknél. Külön vizsgálat tárgyát kell képeznie annak, hogy a korábban kezelt betegek LN-indikátorának értékelésekor figyelembe kell-e venni a területi reprezentativitást, mivel az MBT szerzett rezisztenciája a tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szemben nagyobb mértékben függ a kezelés minőségétől, mint a járványügyi helyzet jellemzője. A bakteriológiai laboratóriumok számára ez egy további lépést is jelent az eredmények osztályozásában. Címkézéssel kell kiegészíteni azokat az eredményeket, amelyeket a szervezeti és módszertani osztályok bevonhatnak a másodlagos mintába a gyógyszerrezisztencia területi mutatóinak kiszámításához. Ezek csak azokat az eredményeket tartalmazzák, amelyek megfelelnek a laboratóriumi vizsgálatok megbízhatóságának biztosítására vonatkozó követelményeknek. Ez a következő szabályok betartását jelenti:

Ne vegye figyelembe a gyógyszerérzékenység eredményeit, ha az MBT növekedési volumene kevesebb, mint 5 CFU a kezdeti oltáskor, mivel ilyen számú felnőtt kolónia esetén a rezisztencia eredményei pontatlanok és nagyszámú esetet (10 30%, a gyógyszertől függően) nem esik egybe az ismételt gyógyszerérzékenységi teszttel ...

Az MBT kritikus érzékenységének regisztrálása esetén ne vegye figyelembe a gyógyszerérzékenység eredményeit (ha a tuberkulózis elleni gyógyszerrel végzett kémcsövön a növekedés közel 20 CFU), ami szintén nagy hibákhoz vezet az ismételt vizsgálatok során gyógyszerérzékenység esetén (akár 25%).

Az adatok reprezentativitása nemcsak az ellenőrzött mennyiségüket jelenti, hanem azt is, hogy az egységes eljárást minden régióban betartják. Az alapadatok gyűjtését a kerületi tuberkulózis ambulanciákon és mikrobiológiai laboratóriumokban kell elvégezni, amelyek alapján a betegeket kezelik. Az iroda betegekre vonatkozó érzékenységének tanulmányozását a betegek számára az indikátorok kialakítása érdekében elsősorban a központi területi (regionális) laboratóriumokban kell elvégezni, ahol a tenyészetek fajazonosítását is el kell végezni minden beteg esetében.

A laboratóriumi adatok megbízhatóságát biztosító rendszer többszintű koordinált rendszer a szervezeti, laboratóriumi és statisztikai módszerek megfigyelésére. A dokumentáció minőségellenőrzéséből, a kutatás laboratóriumi minőségellenőrzéséből, a kutatás külső minőségellenőrzéséből, a statisztikai mutatók becsléseinek ellenőrzéséből áll. Hazánkban nem fordítanak kellő figyelmet a dokumentáció minőségellenőrzésére, bár az adatminőség biztosításának gyakorlata az egész világon elfogadott. Ide tartozik legalább: az összegyűjtött számviteli információk rendszeres ellenőrzése a szervezeti és módszertani osztályokon és bakteriológiai laboratóriumokban területi szinten; általában 2-4 hetente egyszer, az adatmennyiségtől függően; területi nyilvántartás vezetése minden MDR -ben és XDR -ben szenvedő betegről; a továbbított adatok szelektív ellenőrzése szövetségi és regionális szinten (MDR- és XDR -ben szenvedő betegek listáinak szelektív ellenőrzése, valamint érzékeny és rezisztens MBT -tenyésztésű betegek bizonyos mintája). A laboratóriumi vizsgálatok minőségére vonatkozó szigorú követelmények hiánya miatt eredményeik megbízhatósága bizonyos esetekben nem értékelhető objektíven. A hivatalos adatok szerint több mint 380 mikrobiológiai laboratórium végez vizsgálatokat a tuberkulózis kórokozójának tuberkulózis elleni szerekkel szembeni érzékenységére, ugyanakkor különböző laboratóriumokban módszereket alkalmaznak, amelyek eredményei egyedülálló. Sok esetben laboratóriumi adatokat kapnak az iroda gyógyszerérzékenységéről a laboratóriumi szabványok betartása nélkül. A laboratóriumi vizsgálatok minőségére vonatkozó formai követelmények mellett figyelembe kell venni az elvégzett vizsgálatok módszereinek sajátosságait is. , amelyek objektíven nem teszik lehetővé a szükséges kutatási pontosság elérését (95%). Először is ez az oligobacilláris betegeket érinti, akiket ki kell zárni a gyógyszerrezisztencia területi mutatóinak számításából. A felügyelt látogatások és kérdőívek során végzett laboratóriumok felmérése szerint a bakteriológiai laboratóriumokban az iroda gyógyszerérzékenységének meghatározására használt gyógyszerek kritikus koncentrációja kétszer különbözött az egyik és a másik irányban az ajánlott szabványoktól. Megállapítást nyert, hogy a legtöbb laboratóriumban nem tartják be a gyógyszerek vizsgálatra való hígításának kiszámítására vonatkozó szabályokat, ami torz eredményekhez vezet. Annak érdekében, hogy ne lépje túl a megadott mérési hibát, szükséges:

a gyógyszerérzékenység vizsgálati eredményeinek pontosságának biztosítása az izoniazid és a rifampicin vizsgálati eredményeinek legalább 95% -os megfelelésének, valamint az etambutol és a sztreptomicin vizsgálati eredményeinek legalább 85% -os megfelelőségének biztosítása érdekében, ehhez biztosítani kell a laboratórium rendszeres részvételét a külső minőségben értékelési ciklusok tanúsított kultúrák tesztpanele alapján Hivatal;

az MBT LU laboratóriumi meghatározásának hibáinak minimalizálása (legfeljebb 5% az MDR -vel rendelkező MBT törzsek esetében), függetlenül az alkalmazott módszertől, amelyhez az MBT LU kutatását a lehető legnagyobb mértékben központosítani kell. Mindazonáltal minden laboratóriumnak részt kell vennie a külső minőségértékelési ciklusokban.

Nyilvánvaló, hogy minden régióban az iroda gyógyszerérzékenységére vonatkozó laboratóriumi vizsgálatokat egységes szabványos módszer szerint kell elvégezni, és főként a Szövetséget alkotó szervezetek szakiskoláinak vezető területi laboratóriumaiban. A laboratóriumi kutatások minőségével kapcsolatos probléma jelentőségét az iroda gyógyszerérzékenységét meghatározó módszer összetettsége határozza meg. A köpetnek a páciensből történő beszerzésétől a bakteriológiai laboratóriumnak az izolált MBT -tenyészet érzékenységére vagy stabilitására vonatkozó megállapításáig számos egymást követő eljárást kell végrehajtani. Mindegyiknek megvan a saját hibalehetősége. A felhalmozott hiba a teszt eredménye beérkezésekor jelenleg körülbelül 30%. A legjobb esetben a laboratóriumi munka minőségétől függő hibák kiküszöbölésekor a halmozott hiba 10% lesz, valójában a különböző tuberkulózis elleni gyógyszerek hibaaránya 12-17% között tekinthető elérhetőnek (4. táblázat)

4. táblázat

A halmozott hiba kialakulása az egyik betegből származó minta gyógyszerrezisztenciájának meghatározásakor

Eljárások (és hibaforrások)	Hiba valószínűsége,%
	Valós helyzet	Ideális helyzet	Elérhető helyzet
1 Diagnosztikai anyag előkészítése (pontatlanság a dekontaminátorok koncentrációiban)
2 Nem szabványos táptalajok használata (érzékeny és ellenálló növények eltérő vetési aránya)
3 A hőmérsékleti feltételeknek való megfelelés (termésveszteség)
4 A csövek előkészítése közeggel és tuberkulózis elleni gyógyszerekkel (a közeg és a reagensek minősége, a koncentrációk pontatlansága)
5 Oligobacilláris tenyészetek elszámolása (minden kultúra tekintetében)
6 Kritikus érzékenységű kultúrák figyelembe vétele (az összes teszt tekintetében
Felhalmozott hiba (%)

A megfontolt helyzet hangsúlyozza a probléma fontosságát, amely biztosítja a bakteriológiai laboratóriumok magas színvonalú munkáját, és teszteket állít fel a mikobaktériumok gyógyszerérzékenységére. A kábítószer -érzékenységre vonatkozó laboratóriumi adatok minőségének biztosítása érdekében az ország minden régiójában létre kell hozni a szakiskolák bakteriológiai laboratóriumai számára a laboratóriumi vizsgálatok folyamatos minőségellenőrzésének garantált rendszerét. A kutatás minőségellenőrzését minden szinten el kell végezni. Minden bakteriológiai laboratóriumnak belső és külső minőségbiztosítási vizsgálatokat kell végeznie. A laboratóriumokban végzett kutatások minőségének külső értékelését el kell végezni mind az MBT -törzsek egyetlen referenciapanele alapján, mind a tenyészetek szelektív ellenőrzése formájában. A kutatás minőségének külső értékelésének nem kielégítő eredményei esetén az átlagos orosz mutatók számítását kétszer kell elvégezni: az Orosz Föderáció alkotóelemeiben végzett kutatási eredmények figyelembevételével és anélkül, hogy ott ilyen eredmények születtek. A szövetségi szintű laboratóriumi vizsgálatok minőségének biztosításához állandó külső minőségellenőrzési rendszerre van szükség, amelyet a tuberkulózis laboratóriumi diagnosztikájának külső minőségértékelési nemzetközi rendszerébe kell integrálni. Az a jelenlegi gyakorlat, hogy az általános bakteriológusok MBT-kultúrák tesztpaneljét készítik elő az FSVOK számára, a ftiziobakteriológiában szerzett kellő tapasztalat nélkül, bizonyos szisztémás hibákhoz vezet, mivel más módszereket alkalmaznak a gyógyszerérzékenység meghatározására, és nem tartják be a táptalaj előállítására vonatkozó szabályokat. , MBT tenyészetek újravetése stb. ... Ezenkívül a felügyelő laboratóriumokat megfosztják attól a lehetőségtől, hogy segítséget nyújtsanak ebben a munkaszakaszban. Így az MBT DR prevalenciájának becslésének megbízhatóságának biztosítása érdekében szigorúan be kell tartani az indikátor kialakításának technológiáját. Ma ez azt jelenti, hogy számos kiegészítésre van szükség a tuberkulózis elleni szolgálat szervezetében. Szükséges további funkciók bevezetése a szervezeti és módszertani osztályok, valamint a bakteriológiai laboratóriumok számára mind a tuberkulózisellenes intézmények élén, mind a szövetségi speciális kutatóintézetekben. A reprezentatív adatok gyűjtésének szabályait az Orosz Föderáció alkotóelemeinek tuberkulózisellenes intézményeinek szervezeti és módszertani osztályainak kell ellenőrizniük. E szabályok kidolgozását és végrehajtását speciális kutatóintézetek felügyeletével kell elvégezni. Az egyes referencialaboratóriumok tevékenységének összehangolásához speciális egységes módszertani központra van szükség a kutatás minőségének külső értékeléséhez. Célszerű ilyen módszertani központot szervezni az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumában. A tuberkulózis kórokozója gyógyszerrezisztenciájának ellenőrzésének megszervezésére vonatkozó fenti elvek végrehajtása lehetővé teszi reprezentatív adatok beszerzését az MBT gyógyszerrezisztens formáinak terjedéséről, amelyek meghatározzák a modern kezelési technológiák bevezetésének lehetőségét, és kidolgozzák a kezelésre vonatkozó állami stratégiát. a kórokozó több gyógyszer-rezisztens tuberkulózisában szenvedő betegek, előfeltételeket teremtenek a tuberkulózis elleni küzdelemben szerzett tapasztalatok és a nemzetközi szervezetek lehetőségeinek felhasználásához.

A gyógyszerrezisztencia kialakulásának megelőzése.

Az iroda gyógyszerrezisztencia kialakulásához vezető természetes mutációk megelőzésének módszerei ismeretlenek. A TBC -s betegek átgondolt és megfelelő kezelése azonban minimalizálhatja az MBT rezisztens törzseinek kiválasztását, mind a kezelés első megkezdésekor, mind azoknál a betegeknél, akik már megkapták. A megfelelő kemoterápiás kezelés kiválasztása mellett feltétlenül szükséges a kezelési rend betartásának biztosítása. Végezetül nagyon fontos, hogy megakadályozzuk az MDR-TB elterjedését azok között, akik érintkeznek (vagy annak lehetősége) MDR-TB-s betegekkel.

A multirezisztens tuberkulózis diagnózisa. Az MDR-TB diagnózisának megerősítésének egyetlen módja a páciensből izolált mikobaktérium tenyészet gyógyszeres érzékenységének vizsgálata, és legalább az izoniaziddal és rifampicinnel szembeni rezisztenciájának bizonyítása. Minden betegnél ajánlott az érzékenység tanulmányozása a kezelés megkezdése előtt izoniazid, rifampicin, etambutol és sztreptomicin. Ez biztosítja, hogy minden MDR-TB-s beteget azonosítsanak. Ha lehetséges, az elsődleges szűrésbe beletartozhat más gyógyszerekre, például kanamicinre, ofloxacinra és etionamidra való érzékenység meghatározása. Ha MDR-TB-t észlelnek, az összes másodsorú gyógyszer érzékenységi vizsgálatát el lehet rendelni. Ha a beteg a kezelés alatt (a mikroszkópia vagy a köpet tenyésztésének eredményei szerint) továbbra is üríti a baktériumokat, vagy ha a tuberkulózisos folyamat klinikai és radiológiai előrehaladása következik be, újra meg kell vizsgálni az MBT gyógyszerérzékenységét. Ha a kábítószer -érzékenység vizsgálatához szükséges források korlátozottak egy adott régióban, akkor célszerűbb a gyógyszer -érzékenység vizsgálatát szelektíven megközelíteni az egyéni indikációk alapján. Ilyen esetekben csak az MDR-TB gyanújú betegek köpetmintáit küldik tenyésztésre és az azt követő rezisztencia vizsgálatra. Azok a betegcsoportok, akik számára hasznos lehet ez a megközelítés:

A korábban TBC -vel kezelt betegek

Azok a betegek, akik kapcsolatba kerültek egy MDR-TB diagnózissal megerősített beteggel.

Azok a betegek, akik kapcsolatba kerültek a közvetlenül megfigyelt kezelés (DOT) során meghalt TBC -s betegekkel.

Egészségügyi dolgozók.

HIV -vel fertőzött betegek

Azok a betegek, akiknek a köpetmikroszkópos eredményei pozitívak maradnak (vagy ismét pozitívak lesznek) 4 hónapos kezelés után.

A betegek, akik a szabadságvesztés helyén voltak

Az MBT-kábítószer-érzékenységi vizsgálatok megbízható eredményei az optimális MDR-TB kezelés alapjai. Sok regionális laboratórium képes csak első vonalbeli gyógyszerekre (H, R, E, S) való gyógyszerérzékenységet tesztelni. A második vonalbeli gyógyszerérzékenységi vizsgálatot általában speciális központokban vagy nemzetközi referencialaboratóriumokban végzik. Minden laboratórium megköveteli az eredmények rendszeres minőségellenőrzését.

Bibliográfia.

Balabanova Ya.M., Raddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melent'ev A.S., Kryukova EG, Fedorin IM, Golyshevskaya VI, Dorozhkova IR, Shilova MV, Erokhin VV, Drobnevsky F. büntetés -végrehajtási szektorok Oroszország Samara régiójában // A tuberkulózis és a tüdőbetegségek problémái. - 2005. - 5. sz. - S. 25-31.

Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O.S., Mannsoker T. Az elsődleges gyógyszerrezisztencia terjedése a tuberkulózisban a közigazgatás négy területén Az Orosz Föderáció északnyugati szövetségi kerülete // A tuberkulózis és a tüdőbetegségek problémái. - 2006. - 12. sz. - S. 9-12.

Belyakov V.D. Járványos folyamat (elmélet és tanulmányi módszer).- L.: Medicine, 1964.- 238 p.

Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. A tuberkulózis epidemiológiai mutatóinak kialakulásának problémái // A tuberkulózis és a tüdőbetegségek problémái. - 2008. - 7. sz. - C. 8-14.

Beaglehole R. Az epidemiológia alapjai. KI. Genf, 1994.- 1-16.

Vishnevsky B.I. A tuberkulózis mikrobiológiai laboratóriumának főbb irányai // Tuberkulózis: a diagnózis, a kezelés és a megelőzés problémái. - SPb., 2003 .-- S. 34-38.

Vlasov V.V. Epidemiológia a modern Oroszországban // International Journal of Medical Practice. - 2001, 2. szám:. - S.27-29.

Vlasov V.V. A diagnosztikai tesztek hatékonysága. M: Medicine 1988.- 245 p.

Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. A tuberkulózis kórokozója gyógyszerrezisztenciájának monitorozása Oroszországban 1979-1998. // A tuberkulózis és a tüdőbetegségek problémái - 2000. - №5. –S.19-22

Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. A tuberkulózis kórokozója gyógyszerrezisztenciájának nyomon követésének összetevői a lakosság számára a tuberkulózis elleni nemzeti program hatékonyságának felmérése érdekében // A tuberkulózis és a tüdőbetegségek problémái. - 2001. - 2. sz. –S.18-20.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. A tuberkulózis elleni intézmények regionális bakteriológiai laboratóriumainak fő problémái // A tuberkulózis és a tüdőbetegségek problémái. - 2008. - 5. sz. - S. 29-35.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. A mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciájának monitorozása az Orosz Föderáció régióiban // Tájékoztató levél (2007. május 18-án kelt, 10-11 / 06-6013 sz. Alanyoknak Roszdrav 2008). - 8p.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. A tuberkulózis laboratóriumi diagnózisának optimalizálásának módjai. // A CDL vezetőjének kézikönyve, 2008, 12. szám, 17-28.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2003. március 21-i rendelete, 109. sz. "A tuberkulózis elleni intézkedések javításáról az Orosz Föderációban"

Irányelvek a fertőző betegségek epidemiológiájához. - T. 1. Szerk. IN ÉS. Pokrovszkij. - M.: Medicine, 1993.- 373 p.

Sevastyanova E.V., Petrova L.V. A mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciájának monitorozása a Mari El Köztársaságban // A tuberkulózis és a tüdőbetegségek problémái. - 2008. - 9. sz. –S.13-26.

tuberkulózis, a multirezisztencia növekedése fordulással fenyeget tuberkulózis a gyógyíthatatlanba ...

1. Tuberkulózis (9)

   Vizsgálat >> Orvostudomány, egészség

   Szervezze meg még a betegek elszigetelését is gyógyászatilag fenntartható formák tuberkulózis "- jelentette ki az egészségügyi főorvos ... a megelőzés, a diagnózis különféle módszerei, kezelésés rehabilitáció nál nél tuberkulózis amely magában foglalja a megvalósítás fejlesztését ...

2. Tuberkulózis belek és Tuberkulózis mesenterialis nyirokcsomók

   Absztrakt >> Orvostudomány, egészség

   Ez a jelenlétnek köszönhető gyógyászatilag-fenntartható a mikobaktériumok mutánsai. ... hosszú kemoterápiás tanfolyamokra. Kezelés tuberkulózis a beleket a ... leghatékonyabb sémákban kell elvégezni kezelés tuberkulózis bél naponta recepció izoniazid és ...

3. Gyógyszer szaponinokat tartalmazó növényi alapanyagok

   Absztrakt >> Történelem

   ... gyógyszeres nyersanyagok. Alkalmazási probléma gyógyszeresüzemek a termelésben gyógyszeres ... nál nél vízzel való rázás, mint a triterpénszaponinok jelenléte esetén fenntartható... használt nál nél kezelés szív ... nál nél egyes formák tuberkulózis ...

Megkülönböztetni az elsődleges és a szerzett gyógyszerrezisztenciát. Az elsődleges rezisztenciájú mikroorganizmusok közé tartoznak azok a törzsek, amelyeket olyan betegektől izoláltak, akik nem kaptak specifikus terápiát, vagy egy hónapig vagy kevesebb ideig kaptak gyógyszereket. Ha lehetetlen tisztázni a tuberkulózis elleni gyógyszerek alkalmazásának tényét, akkor a "kezdeti rezisztencia" kifejezést használják.

Az elsődleges gyógyszerrezisztencia nagy klinikai és járványügyi jelentőséggel bír, ezért helyes értékeléséhez nem szükséges kemoterápiát végezni egy újonnan diagnosztizált tuberkulózisos betegnél a diagnosztikai anyag mikrobiológiai vizsgálata előtt. Az elsődleges gyógyszerrezisztencia gyakoriságát úgy számítják ki, hogy az újonnan diagnosztizált, elsődleges rezisztenciájú tuberkulózisban szenvedő betegek hányadosa arányban áll az összes újonnan diagnosztizált beteg számával, akiket az év során gyógyszerérzékenységre teszteltek. Ha egy betegből rezisztens törzset izolálnak az egy hónapos vagy annál hosszabb ideig végzett tuberkulózis elleni terápia hátterében, akkor a rezisztencia megszerzettnek tekintendő. Az elsődleges gyógyszerrezisztencia gyakorisága jellemzi a tuberkulózis kórokozója populációjának járványügyi állapotát.

Az újonnan diagnosztizált betegek körében szerzett gyógyszerrezisztencia a sikertelen kezelés eredménye (a gyógyszerek helytelen kiválasztása, a kezelési rend be nem tartása, a gyógyszerek csökkentett adagolása, a kínálat következetlensége és a gyógyszerek rossz minősége). Ezek a tényezők a gyógyszerek szisztémás vérkoncentrációjának és hatékonyságának csökkenéséhez vezetnek, ugyanakkor védelmi mechanizmusokat indítanak el a mikobaktériumok sejtjeiben.

Epidemiológiai célból kiszámítják a korábban kezelt esetek előfordulását. Ehhez figyelembe veszik azokat a betegeket, akiket sikertelen kemoterápiás kurzus vagy relapszusok után ismételt kezelésre regisztráltak. Számítsa ki a mycobacterium tuberculosis rezisztens tenyészetek számának és az év során a gyógyszerrezisztenciára vizsgált törzsek számának arányát a csoportba tartozó betegek körében a regisztrálásuk időpontjában.

A mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztencia szerkezetében a következők vannak:

Keresztrezisztencia - amikor az egyik gyógyszerrel szembeni rezisztencia kialakulása más gyógyszerekkel szembeni rezisztenciához vezet. A M. tuberculosisban általában a rezisztenciával kapcsolatos mutációk nincsenek összefüggésben. A keresztrezisztencia kialakulása néhány tuberkulózis elleni gyógyszer kémiai szerkezetének hasonlóságának köszönhető. Különösen gyakran a keresztrezisztenciát észlelik a gyógyszerek egy csoportján belül, például az aminoglikozidokon (5-3. Táblázat). A keresztrezisztencia előrejelzéséhez genetikai szinten tanulmányozni kell a mikobaktériumok tenyészetét, valamint a rezisztencia mikrobiológiai vizsgálatait.

a) érzékeny minden tuberkulózis elleni gyógyszerre
ott

b) mono-rezisztens MBT;

c) több gyógyszerrel szemben ellenálló MBT;

d) egy gyógyszerre rezisztens M BT;

e) multirezisztens M BT, ellenálló
a fő és a tartalék tuberkulózis elleni kombinációra
drogok.

56. Az iroda elsődleges gyógyszerrezisztenciája a következőket jelzi:

a) az endogén reaktivációról;

b) az exogén túlfertőzésről;

c) a hematogén disszeminációról;

d) a limfogén terjesztésről;

e) a bronchogén vetésről.

57. Mérgező mellékhatások társulnak:

a) a tuberkulózis elleni gyógyszer adagolásával és időtartamával;
paratha;

b) egy tuberkulózis elleni gyógyszer antigén hatásával;

e) a fentiek mindegyikével.

58. Allergiás mellékreakciók társulnak:

a) a beteg testének egyéni érzékenységével;

b) a tuberkulózis elleni gyógyszer adagolásával és időtartamával
paratha;

c) a tuberkulózisos eljárás formájával;

d) a beteg lakóhelyével;

e) a fentiek mindegyikével.

59. Milyen szabványos kemoterápiás kezelést írnak elő először?
kiderült egy tuberkulózisban szenvedő betegnek:

d) III;
E) IV.

60. Milyen szabványos kemoterápiás kezelési rendet írnak elő a betegnek
berculosis, nagy a gyógyszerrezisztens kialakulásának kockázata
STIMBT:

61. Milyen standard kemoterápiás kezelést kell először kapni
a beteg azonosította a fibrózisos beteggel való hosszú távú érintkezésből
but-cavernous tuberculosis:

63. A kezelés korrekciója esetén a gyógyszerrezisztencia azonosításában
izoniaziddal vagy rifampicinnel szembeni rezisztencia a kemoterápia során
fii hozzáteszi:

a) egy fő gyógyszer;

b) a tartalék vonal egy gyógyszere;

c) egy olyan gyógyszer, amelyre az érzékenység fennmarad
Hivatal;

d) egy olyan gyógyszer, amelynek MBT -rezisztenciáját meghatározták;

e) két vagy több gyógyszer, amelyek érzékenysége fennmarad
az iroda irodája.

64. A kemoterápiás gyógyszer fő kurzusának teljes időtartama
A rezisztens tuberkulózis hónapokban jelentkezik:

65. A kortikoszteroidok kinevezésére vonatkozó javallatok tuberkulózisban szenvedő betegeknél
A penge a következő:

a) tokos tüdőgyulladás;

b) hörgő tuberkulózis;

c) exudatív mellhártyagyulladás;

d) agyhártyagyulladás;

e) a fentiek mindegyike.

66. Az immunmodulátorok tuberkulózisban való alkalmazását az alábbiak okozzák:

a) alulsúly;

b) gyorsított ESR;

c) eozinofília;

d) immunhiány;

e) mérgezés.

67. A mesterséges pneumothorax -kezelés a következő esetekben javasolt:

a) fokális tuberkulózis;

b) barlangos tuberkulózis;

c) tokos tüdőgyulladás;

d) exudatív mellhártyagyulladás;

e) cirrhosisos tuberkulózis.

68. A Pneumoperitoneum javallt:

a) üreg a tüdő felső lebenyében;

b) gócok a tüdő alsó lebenyében;

c) üreg a tüdő alsó lebenyében;

d) exudatív mellhártyagyulladás;

e) tüdőcirrózis.

69. Fenntartva az MBT érzékenységet 3-4 antituberkulózisra
gyógyszerek a sebészeti beavatkozás fő típusa
egy:

a) torakoplasztika;

b) extrapleurális pneumolízis;

c) cavernotomia;

d) az érintett területek reszekciója;

e) mellhártya punkció.

70. A vakcinázás utáni tuberkulózis elleni immunizálás időtartama

théta a BCG vakcina bevezetése miatt:

a) 1-2 év;

b) 3 év;

d) 5-7 év;
e)

71. 1 adag (0,1 ml oldat) BCG vakcina tartalmazza a mennyiséget
gyógyszer mg -ban:

72. A BCG vakcina beadásának módja:

a) orális;

b) intradermális;

c) bőr;

d) szubkután;

e) intramuszkulárisan.

73. A második BCG újbóli vakcinázást a következő életkorban végzik:

b) 10-11 éves;

74. A fő tuberkulózis elleni gyógyszer a
A myoprofilaxis a következő:

a) izoniazid;

b) etambutol;

c) pirazinamid;

d) rifampicin;

e) sztreptomicin.

75. A kemoprofilaxis tanfolyam időtartama:

a) 1-2 hét;

b) 2-4 hét;

c) 4-8 hét;

d) 3-6 hónap;

e) 9 hónap.

76. A kontakt személyek kemoprofilaxisára a legtöbb
fontos tudni:

a) a forrás stabilitásának vizsgálatának eredményei;

b) a forrás tuberkulózisos folyamatának fázisa;

c) a forrásbetegség időtartama;

d) a lakás egészségügyi és higiéniai állapota;

e) a betegek kezelési rendjének való megfelelés;

f) fokozott érzékenység a tuberkulinra.

77. Megnyílt az első TB -ambulancia a városban:

a) Edinburgh;

d) Moszkva;

e) Kazan.

78. A tuberkulózis elleni küzdelem napját napnak nevezzük:

a) Fehér kamilla;

b) Kék kamilla;

c) Kék kamilla;

d) lótusz;

e) függetlenség.

79. Egészséges személyek, akik érintkeznek a tuberkulózis forrásával
Noah fertőzések figyelhetők meg az ambulancia regisztrációs csoportjában:

80. Újonnan diagnosztizált betegek, akik kétes aktivitással rendelkeznek
a berculosis folyamatának megfigyelése az ambulancia regisztrációs csoportjában:

81. Az egészségügyi és járványügyi ellenőrzési szervekben az első azonosított, tuberkulózisban szenvedő beteggel kapcsolatos információkat dokumentáció formájában küldik el az űrlapszám formájában:

82. Y. beteg, 20 éves. Szakmája szerint lakatos. Korábban a tuberkulózis nem
beteg volt. Az utolsó röntgenvizsgálat két év
vissza. Tagadja a kapcsolatot tuberkulózisos betegekkel. Chro története
nic vírusos hepatitis B. Akut megbetegedés a hőmérséklet emelkedésével
teste 38 ° C -ig. Panaszok a fájdalomról a mellkas jobb oldalán
mély lélegzettel, köhögés váladékkal, gyengeség, izzadás. Te-
a mellkasüreg szerveinek felmérési röntgenfelvételei elkészültek,
tuberkulózist adagolnak. Elküldve a lakóhely szerinti PDD -hez. Metho-
a lumineszcens mikroszkópia háza a köpetben MBT -t talált. Után
A vizsgálat során a beteget infiltrációval diagnosztizálták.
a jobb tüdő felső lebenyének traktív tuberkulózisa a bomlási fázisban,
MBT +. Biokémiai paraméterekben: fokozott ALT aktivitás
és az ACT háromszorosát, enyhe növekedést a timol tesztben.
Milyen tuberkulózis elleni gyógyszert nem szabad használni?

a) Streptomycin.

b) Izoniazid.

c) Rifampicin.

d) Etambutol.

e) Ftivazid.

83. V. beteg, 45 éves. Alkoholizmusban szenved. Tuberkulózisban szenved

1997 Az elmúlt években időszakosan rövid kemoterápiás tanfolyamok kórházi környezetben, amelyek miatt megszakad

beteg a kórházi rendszer megsértése miatt. Az iroda gyógyszerérzékenységéről nincs adat. Az osztály kórházba került közepes súlyosságú állapotban, lesoványodott, 38 ° C -ig terjedő hőmérséklet, köhögés, erőfeszítéskor fellépő légszomj, fájdalom a mellkas bal oldalán. A máj 4 cm-rel nyúlik ki a bordaív alól, Ziehl-Nelsen mikroszkópos módszerével és köpetben végzett tenyésztéssel izoniaziddal, rifampicinnel és streptomicinnel szemben ellenálló MBT-t találtak. Vérvizsgálat: Hb. - 143; Er. - 4,5; Szín o. - 0,95; o. - 11%; val vel. - 57%; NS. - 4%; l. - húsz%; m - 18%; ESR - 34 mm / óra. A beteget a bal tüdő felső lebenyének rostos-barlangos tuberkulózisát diagnosztizálták az infiltrációs fázisban, M BT +. Gyógyszerrezisztencia izoniaziddal, rifampicinnel és streptomicinnel szemben. Milyen kemoterápiás kezelést kell előírni a betegnek?

d) III;
E) IV

84. Egy 7 éves gyermek, az első iskolai oltás előtt, Mantoux-teszten esett át 2 TU PPD-L-vel. Az eredmény egy 10 mm -es papula. Borda a bal vállon - 3 mm. Milyen következtetéseket lehet levonni ezen adatok alapján:

a) mycobacterium tuberculosis fertőzés;

b) a gyermek megőrzi az oltás utáni immunitást;

c) elsődleges mycobacterium tuberculosis fertőzés;

d) hiperergikus érzékenység a tuberkulinra.

VÁLASZOK ÉS MAGYARÁZATOK

1. A helyes válasz b.

Csak a M. tuberculosis szarvasmarhafélék, amelyek szarvasmarha-típusa az emberek összes betegségének 10-15% -át okozza, kezdeti rezisztenciával rendelkeznek a pirazinamiddal szemben.

2. A helyes válasz a.

Az emberekben a tuberkulózis kórokozói az esetek 92% -ában a M. tuberculosis humanus, a M. tuberculosis bovis és a M. tuberculosis africanum pedig az esetek körülbelül 5% -ában, illetve 3% -ában okozzák a tuberkulózis kialakulását emberben.

3. A helyes válasz c.

Az MBT savakkal, lúgokkal és alkohollal szembeni ellenállása a sejtfal magas mikolsavtartalmának köszönhető.

4. A helyes válasz c.

ami abban nyilvánul meg, hogy képesek megtartani színüket, még ha savakkal, lúgokkal és alkohollal is intenzíven elszíneződnek, a mycobacteriumok sejtfalában található magas mycobacterium -tartalom, a lipidek stb.

5. A helyes válasz c.

Az anyasejt két lányra történő egyszerű felosztásának ciklusa
13-14 órától 18-24 óráig tart. Mikroszkóposan látható
a mikrokolóniák növekedése folyékony közegeken a
napon, a telepek látható növekedése a szilárd anyag felszínén
dy - egy napig.

6. A helyes válasz d.

Az M BT egyik jellemző tulajdonsága, hogy külső tényezők hatására képes megváltozni. A kórokozó polimorfizmusa fonalas aktinomiceták, kokcidák és L-formák képződésében nyilvánul meg. Egy ilyen szerkezetátalakítás kapcsán nemcsak az MBT morfológiája változik, hanem az antigén összetétel és az emberek és állatok patogenitása is.

7. A helyes válasz d.

Az MBT egyik jellemző tulajdonsága a polimorfizmusuk és a kedvezőtlen környezeti tényezők hatására történő változás képessége.

8. A helyes válasz c.

A zsinórfaktor vagy a virulencia faktor egyrétegű formában található, és 30% trehalázt és 70% mikolsavat tartalmaz; összefüggésben áll az MBT -vel szembeni ellenállással a savak, lúgok és alkoholok ellen.

9. A helyes válasz Mr.

Az MBT genom hossza 4 411 529 bázispár, amelyeket majdnem 70% -ban guanin és citozin képvisel. A nukleotid tartalmaz
4000 gén, ebből 60 kódolja a PH K komponenseit. MBT
vannak egyedi gének, különösen az mtp40 és az mpb70 gének, amelyek
a rozs azonosítására szolgál
részvények (PCR).

10. A helyes válasz Mr.

Szárított köpetben az MBT akár 10-12 hónapig is fennmaradhat (lakóövezetben).

11. A helyes válasz Mr.

A nyers tejben az MBT 14-18 napig él, a savanyú tej nem vezet halálukhoz. A tej melegítésekor ellenállnak az 55-60 ° C-os melegítésnek 60 percig, a 70 ° C-os melegítésnek 20 percig, a forralás néhány percen belül megöli az MBT-t.

12. A helyes válasz b.

Azoknál a betegeknél, akiknél a tüdőben szuvas üregek vannak, az MBT két módszerrel mutatható ki - a köpet mikroszkópiájával és a táptalajra történő beoltással. Jelenleg ez a betegkategória jelenti a tuberkulózis fertőzés fő tározóját a társadalomban. A WHO szerint egy ilyen beteg akár 7 milliárd MBT -t is eloszthat naponta.

14. A helyes válasz a.

Köhögés és tüsszentés esetén, még ha tuberkulózisos betegről beszélünk,
amelyek a levegőben mindig részecskéket tartalmaznak at
Ebben az esetben a fertőzés 80-100 cm távolságra oszlik el.
a tüsszentés több mint egymillió részecskét hozhat létre, amelyek átmérője
ez 100 mikron (átlagosan körülbelül 10 mikron).

14. A helyes válasz d.

Van egy kritikus részecskeméret -tartomány, amely maximalizálja a fertőző részecskék belégzését és a légutakban való visszatartását, ami fertőzéshez vezet. Ez a kritikus tartomány körülbelül 1–5 mikron. A kísérleti adatok szerint a tuberkulózisos granuloma tüdőben való előfordulására csak aspirációs fertőzés során

15. A helyes válasz Mr.

Az aktív tuberkulózis kialakulását különböző tényezők határozzák meg: a fertőzés súlyossága, a fertőzés forrásával való érintkezés időtartama, a fertőzés belépési útvonalai és az emberi test rezisztencia állapota. E négy tényező közül a legnagyobb jelentőséget az emberi test ellenálló képességének tulajdonítják. Megállapítást nyert, hogy a tuberkulózis általános és akut progresszív formái gyengített személyeknél alakulnak ki éhezés vagy alultápláltság, természeti katasztrófák és fegyveres konfliktusok idején, e tekintetben a tuberkulózist mind biológiai, mind társadalmi tényezők határozzák meg, ezért a tuberkulózist figyelembe kell venni. orvosi, biológiai és társadalmi probléma ....

16. A helyes válasz c.

Ha nem kezelik, a baktériumokat felszabadító ágens átlagosan egy évig fertőzhet meg egy embert a környezetéből.

17. A helyes válasz Mr.

A makrofágokat a sejtmembránra rögzítik, majd a sejt citoplazmájába merítik (invaginálják), fagoszóma-lizoszomális komplexek képződnek, amelyekben fokozódik a hidrogén-peroxid képződése az oxigénrobbanás során, és nitrogén-monoxid képződik az L- arginin-függő citotoxikus út.

18. A helyes válasz c.

A makrofágokba kerülő MBT fennmaradhat a fagoszómákban, és még tovább is szaporodhat. Ebben az esetben a fagocitózis hiányos lehet. Megállapítást nyert, hogy az MBT ammóniát képes előállítani, amely egyrészt képes gátolni a fagoszóma és a lizoszóma fúzióját, másrészt a lizoszóma tartalmának lúgosításával csökkenti annak enzimatikus aktivitását.

18. A helyes válasz c.

Az MBT fokozott virulenciája a kataláz / peroxidáz aktivitásával függ össze, ami növeli a kórokozó sejten belüli túlélését, megvédve azt a makrofág lízismechanizmusaitól.

20. A helyes válasz d.

Késleltetett típusú túlérzékenység (PCHT), amely a sejtes tuberkulózis elleni immunitás kialakulásának fő mechanizmusa, közvetíti a sejtes immunitás kialakulását, amelynek célja a tuberkulózisos gyulladás lokalizálása a fertőzött szervezetben, valamint a megszerzett immunitás létrehozása, amelynek célja a pusztítás.

21. A helyes válasz b.

A CD4 + limfociták jelentős mennyiségben termelnek-ez a tuberkulózis elleni rezisztencia fő közvetítője, növelve a makrofágok emésztőképességét az MBT elpusztítására.

22. A helyes válasz d.

A szervezet tuberkulózis elleni védő sejtreakcióinak morfológiai megfelelője egy specifikus granuloma. Ugyanakkor a granulomában négyféle sejtes elem található. A központ és fő tömege epithelioid sejtek. A periférián limfociták és plazmasejtek, valamint neutrofil leukociták találhatók. Negyedik elemként óriási többmagvú sejtek vannak (mint például Pirogov-Langhansa).

23. A helyes válasz c.

A másodlagos immunhiány olyan körülmények között alakul ki, amikor a fotociták nem képesek megfelelő ellenállást biztosítani a fertőzésekkel szemben, és nagy számban elpusztulnak (apoptózis), ami viszont a mycobacterium populáció gyors és tömeges szaporodásához és a tuberkulózis folyamatának előrehaladásához vezet. A megnövekedett apoptózis, amely a T-limfociták számának csökkenéséhez vezet, az interleukin-2 és az interferon-g szintézisének jelentős csökkenésével jár.

24. A helyes válasz d.

Az elsődleges tuberkulózisban az MBT-t a test és a vér és a nyirok áramlása hordozza, előfordul az úgynevezett elsődleges vagy kötelező (kötelező) mikobaktérium. Az iroda különböző szervek szöveteiben helyezkedik el és rögzül, ahol a mikrocirkulációs kapillárishálózat a legszembetűnőbb. Ezek a nyirokcsomók kapillárisai, a vesék kérgi rétegének glomerulusai, a csőcsontok epimetaphysealis szakaszai, a petevezeték ampulla-fimbryonic része, a szem uvealis traktusa stb. A tuberkulózis extrapulmonális formáinak kialakulásának lehetősége.

25. A helyes válasz d.

A másodlagos tuberkulózis kialakulásában előfeltétel az immunitás csökkenése, beleértve egy specifikusat is, amelynek áttörése nem biztosítja a kellő kontrollt a szaporodó mycobacterium populáció felett. Sőt, általában a betegek 90% -ánál alakulnak ki a betegség klinikai megnyilvánulásai, és gyakorlatilag nincs hajlam spontán gyógyulásra, ami az elsődleges tuberkulózisra jellemző.

26. A helyes válasz c.

A tüdőszövet sajtelhalását a tüdőszövet kiterjedt lobar- és lobar -elváltozásainak kialakulása jellemzi, amelyek a tüdőszövet elsődleges nekrózisának gócaiból állnak, amelyek nagyon csekély specifikus sejtreakcióval egyesülnek egymással. Ezzel a fajta specifikus gyulladással gyorsan beindul a gyulladásos váladék folyékony és sejtes elemeinek alvadt degenerációja, először száraz, majd cseppfolyósodott nekrotikus tömegek képződnek.

27. A helyes válasz d.

A legerősebb klinikai tünetek azoknál a betegeknél jelentkeznek, akik akutan progresszív és széles körben elterjedt destruktív tuberkulózisformákkal rendelkeznek. Kis formákban általában a betegség tünetmentes lefolyását figyelik meg.

28. A helyes válasz d.

A tuberkulózisban szenvedő betegek lázra, izzadásra vagy éjszakai izzadásra, hidegrázásra, fáradtságra, gyengeségre, étvágycsökkenésre vagy hiányára, súlycsökkenésre, tachycardiára panaszkodnak. A hőmérsékleti reakciót a legegyszerűbb számszerűsíteni, és a betegek 40-80% -ánál észlelhető láz.

29. A helyes válasz e. A bronchopulmonalis panaszok nem szigorúan specifikusak a tüdő tuberkulózisára, és más gyulladásos betegségekben is előfordulhatnak, például tüdőgyulladásban, krónikus obstruktív tüdőbetegségben stb.

30. A helyes válasz b. A mikroszkópos vizsgálat során talált MBT -k száma nagyon fontos információs mutató, mivel jellemzi a beteg járványveszélyének mértékét és a betegség súlyosságát.

31. A helyes válasz a. Ha Mantoux -tesztet végeznek 2 TE PPD tüdővel, akkor csak lokális reakció alakul ki, vagyis a tuberkulin (injekció) injekció beadási helyén. Ezt a reakciót mennyiségileg értékelik, és rögzítik az indukció központi területének, azaz a papulák milliméterben történő mérésével.

32. A helyes válasz e. A tuberkulin teszt immunológiai vizsgálat. Feltárja az immunválaszt - késleltetett típusú túlérzékenységet, ezért 72 óra elteltével regisztrálják.

33. A helyes válasz c. A Mantoux -teszt 2 TE PPD tüdővel pozitívnak tekinthető, ha a papula mérete 5 mm vagy nagyobb. A válaszmérés pontossága nagyon fontos. A gondatlan mérések, figyelembe véve az eredményt "szemmel", elfogadhatatlanok.

34. A helyes válasz a. A Mantoux tesztet 2 TE -vel évente egyszer, lehetőleg az év azonos időszakában adják a gyermekeknek egy éves kortól és a serdülőknek.

35. A helyes válasz c. A tuberkulózisban a limfocitózissal együtt (25-60%) nő a neutrofilek száma, főként egy aktív specifikus folyamat másodlagos formáiban (rostos-barlangos és tuberkulózis). Elsődleges tuberkulózisban a

vereséget jelzi

36. A helyes válasz b.

A gyermek pozitív tuberkulinérzékenységgel rendelkezik, ami az oltás utáni immunitásnak köszönhető. Hajlamos a teszt eredményének csökkenésére, amely a vakcina bevezetése után 3-4 évvel kétes és negatív lesz, abban az esetben, ha a gyermek nem fertőződik meg természetes módon az M BT-vel.

37. A helyes válasz d.

Ultrahang és - a nem invazív kiegészítő vizsgálat módszere a mellhártyagyulladás diagnosztizálására és a szubpleuralisan elhelyezkedő lekerekített formációk azonosítására.

38. A helyes válasz c.

Az M BT észlelése lehetővé teszi az etiológiai diagnózis felállítását különösebb nehézség nélkül.

39. A helyes válasz a.

A specifikus tuberkulózisos gyulladásnak számos radiológiai megnyilvánulása van - az egyszeri vagy többszörös összefolyó gócoktól, a lekerekített infiltrátumoktól és a perecissuritis -től a lobar tuberculosus tüdőgyulladásig. A többséget azonban a folyamat lokalizációja jellemzi a tüdő 1-2 és 6 szegmensében.

40. A helyes válasz c.

A tuberkulózisos elváltozások kétes aktivitása esetén. Ebben az esetben a kemoterápiát 4 gyógyszerrel írják fel - izoniazid, rifampicin -pirazinamid, etambutol. 2 hónap múlva ismételje meg a röntgenvizsgálatot. A tuberkulózis etiológiájú betegségével a gyulladásos változások részleges felszívódása következik be.

41. A helyes válasz Mr.

A kemoterápiát 4 TB-ellenes gyógyszerrel (izoniazid, rifampicin, pirazinamid és etambutol) végzik. Ilyen esetekben 2 hónap után második röntgenvizsgálatra van szükség. A tuberkulózis etiológiájú betegségével a gyulladásos változások részleges vagy teljes felszívódása figyelhető meg.

42. A helyes válasz c.

Egy további kutatási módszer a tuberkulózis diagnosztizálásában a bronchoszkópia, mivel a kazeózus tömegek és sejtes elemek kimutatása egy adott tuberkulózis granuloma biopsziás mintájában lehetővé teszi a tüdő tuberkulózis morfológiai ellenőrzését.

43. A helyes válasz c.

A tuberkulózis granuloma specifikus elemeinek biopsziás mintában történő kimutatása (kazeózis, epithelioid és többsejtű sejtek) lehetővé teszi a tüdő tuberkulózis morfológiai ellenőrzését és a tuberkulózis elleni kezelés időben történő megkezdését.

44. A helyes válasz a.

A tuberkulózisban szenvedő betegek felderítését az általános orvosi hálózat (LU CHS) egészségügyi személyzete végzi az orvosi segítséget kérő betegek vizsgálata során, valamint a lakosság bizonyos csoportjainak rutinszerű megelőző vizsgálatai során.

45. A helyes válasz a.

A lakosság időszakos fluorográfiai vizsgálata 1-2 éven belül 1 alkalommal lehetővé teszi a légúti tuberkulózis kimutatását a fejlődés viszonylag korai szakaszában, ami nagymértékben növeli a teljes klinikai gyógyulás valószínűségét.

46. ​​A helyes válasz Mr.

Tuberkulózisos beteggel érintkező személyek. Különösen veszélyes a családi érintkezés vagy az ipari érintkezés a baktériumkiválasztóval.

47. A helyes válasz d.

A keresési csoportokból származó betegeknél a szervezet ellenállásának csökkenése miatt a tuberkulózis nagyon gyorsan (esetleg heteken belül, de minden bizonnyal hónapokon belül) alakulhat ki, ezért a fluorográfiai vizsgálatok gyakoriságának optimális időszaka nem haladhatja meg a 6 hónapot.

48. Válasz - Mr.

Kímélő kezelési rend mellett minden esetben ajánlott a reggeli higiéniai gyakorlat, és indokolt esetben a gyengített terhelésű technika szerinti fizioterápiás gyakorlatok. A fekvőbeteg -kezelés időtartama nem haladhatja meg az 1-1,5 hónapot.

49. A helyes válasz b.

Edzési módban-2700-2900 kcal / nap (11,3-12,2 MJ).

50. A helyes válasz d.

A GINK csoport leghatékonyabb gyógyszerei az izoniazid és a fenozid.

51. A helyes válasz Mr.

A rifampicin napi adagja 10 mg / kg a beteg testtömegére vonatkoztatva
egységes a gyógyszerek és a napi bevitel tekintetében.
karsto (heti 3 alkalommal).

52. A helyes válasz Mr.

A sztreptomicin napi adagja 8 mg / testtömeg-kg egy idős betegnél, ami kétszer kevesebb, mint a szokásos napi adag, ami számos neurotoksikus, érrendszeri és hepatotoxikus hatás mellékhatásával jár.

53. A helyes válasz c.

Szükséges a rifampicin adagjának növelése vagy ri-fabutinnal való helyettesítése.

54. A helyes válasz Mr.

A fluorokinolonokat az 1980-as évektől alkalmazzák TBC elleni gyógyszerként.

55. Helyes válasz. - d.

Azok a betegek, akik monoton gyógyszeresen rezisztens MBT-vel rendelkeznek, ellenállnak az alapvető és a tartalék tuberkulózis elleni gyógyszerek kombinációjának, kedvezőtlen prognózissal és magas mortalitással rendelkeznek, mivel nincsenek speciális gyógyszerek a kezelésükre.

56. A helyes válasz b.

Az elsődleges gyógyszerrezisztenciát azoknál a betegeknél határozzák meg, akik kevesebb, mint 1 hónapja szednek TBC elleni gyógyszereket. Ebben az esetben feltételezzük, hogy a beteg összehúzódott ezzel az MBT törzzsel. Oroszországban az elsődleges többgyógyászati ​​rezisztencia gyakorisága bizonyos régiókban jelenleg

57. A helyes válasz a.

A toxikus reakciók a kábítószer -használat dózisától és időtartamától, inaktiválásának és eliminációjának jellegétől, valamint a szervezet más gyógyszereivel való kölcsönhatás jellemzőitől, a méregtelenítő rendszer fő összeköttetéseinek funkcionális állapotától függenek. test (az életkor, az egyidejű betegségek, a korábbi gyógyszeres kezelés hatása).

58. A helyes válasz a.

Az allergiás reakciók a páciens testének egyéni reakciói egy antigén gyógyszerre vagy annak katabolizmusának termékeire. Allergiás állapot alakulhat ki a gyógyszerek első beadása után, de általában az ismételt beadással történő fokozatos szenzibilizáció okozza. A reakció bekövetkezése nem függ a gyógyszer adagjától, de fokozata növekszik annak növekedésével. Minden tuberkulózis elleni gyógyszer a szervezet túlérzékenységét okozhatja, de az antibiotikumok rendelkeznek ezekkel a tulajdonságokkal a legnagyobb mértékben.

59. A helyes válasz a.

Az első kemoterápiás kezelést az újonnan diagnosztizált, köpetmikroszkóppal kimutatott, MBT -szekréciójú tüdő tuberkulózisban szenvedő betegeknek írják fel, valamint az újonnan diagnosztizált betegeknek, akiknél gyakori (több mint 2 szegmens) tüdőtuberkulózis (disszeminált tuberkulózis, kiterjedt exudatív vagy bilaterális mellhártyagyulladás) formái vannak. negatív köpetmikroszkópos adatokkal ...

60. A helyes válasz c.

A Pb-kezelést olyan betegeknek írják fel, akik járványügyi (az MBT elsődleges többgyógyszeres rezisztenciájának regionális szintje meghaladja az 5%-ot), anamnesztikus (érintkezés az ambulancia által ismert betegekkel, akik több gyógyszerrel szemben rezisztens MBT-t választanak ki), szociális (büntetés-végrehajtási intézetekből kiengedett hajléktalanok) ) és klinikai (az I., HA, III. kemoterápiás kezelés szerint hatástalan kezelésben részesülő betegek, a kezelés megszakításával, a tuberkulózis gyakori formáival, újonnan diagnosztizált és relapszusos tüdő tuberkulózis esetén).

A helyes válasz b. A fibro-cavernosus tuberkulózisban szenvedő betegek általában több gyógyszerrel szemben rezisztens MBT-t választanak ki, ezért az ilyen beteggel érintkező betegeket kemoterápiás kezelési rendben kell kezelni azoknál a betegeknél, akiknél nagy a gyógyszerrezisztencia kockázata.

62. A helyes válasz d.

A kemoterápia megkezdése előtt feltétlenül tisztázni kell az iroda gyógyszerérzékenységét a korábbi vizsgálatok adatai szerint, valamint a kezelés megkezdése előtt a beteg vizsgálata során. Ezért kívánatos, hogy a kapott anyag bakteriológiai vizsgálatának gyorsított módszereit és gyorsított módszereit alkalmazzuk a gyógyszerérzékenység meghatározására, beleértve a rendszert is

63. A helyes válasz d.

Ha MBT gyógyszerrezisztenciát észlelnek izoniaziddal vagy rifampicinnel szemben, 1 tuberkulózis elleni gyógyszert soha nem szabad hozzáadni a kemoterápiás kezeléshez, mivel fennáll a több gyógyszerrel szembeni rezisztencia kialakulásának veszélye.

64. A helyes válasz d.

A tartalék tuberkulózis elleni gyógyszerek hosszú távú felírása az alacsony aktivitásuknak és bakteriosztatikus hatásuknak köszönhető.

65. A helyes válasz d.

A kortikoszteroidok kinevezésére vonatkozó jelzések a tuberkulózis formái, amelyek kifejezett exudatív reakcióval rendelkeznek - akut mylar tuberkulózis, lobitis típusú infiltratív tuberkulózis, kazeózus tüdőgyulladás, tuberkulózisos agyhártyagyulladás, exudatív mellhártyagyulladás, peritonitis, pericarditis, poliserositis, tuberkulózisos elváltozások. Alkalmazhatók továbbá tuberkulózis elleni gyógyszerek mellékhatásai esetén, amelyek toxikus és allergiás reakciókkal járnak, máj-, vese- és bőrelváltozásokkal.

66. A helyes válasz Mr.

A tuberkulózisban szenvedő betegeknél az elmúlt években azonosított immunhiányos tünetekkel összefüggésben, különösen a betegség súlyos formáinak kialakulásával, egyre inkább immunmodulátorokat (taktivin, timalin, leva-mizol, diucifon stb.) Használnak patogenetikai szerként.

V. Yu. Mishin, az orvostudományok doktora, professzor
Tuberkulózis Központi Kutatóintézet, Orosz Orvostudományi Akadémia,
MGMSU, Moszkva

Milyen lehetséges lehetőségek vannak a tüdő tuberkulózis gyógyszeres kezelésével kapcsolatban?
Mi a fluorokinolonok szerepe a tüdő tuberkulózis kezelésében?

Asztal. Az irodában alkalmazott gyógyszerrezisztencia kimutatására használt standard anti-TB gyógyszerek koncentrációja

Drog	Koncentráció, μg / ml
Izoniazid	1
Rifampicin	40
Sztreptomicin	10
Ethambutol	2
Kanamycin	30
Amikacin	8
Protionamid	30
Ofloxacin	5
Ciklózerin	30
Pirazinamid	100

Az első opciót a Mycobacterium tuberculosis (MBT) által kiváltott, gyógyszerre érzékeny tüdő tuberkulózisnak (LCPT) határozzuk meg, amely minden tuberkulózis elleni gyógyszerre (PTP) érzékeny. Az LCHTL főként újonnan diagnosztizált betegeknél fordul elő, és ritkábban a visszaeső betegeknél. A fő antibakteriális gyógyszerek az érzékeny MBT -re hatnak: izoniazid, rifampicin, pirazinamid, sztreptomicin és / vagy etambutol. Ezért jelenleg a gyógyszer-rezisztens tüdő tuberkulózis (LUTL) leghatékonyabb kezelésére, figyelembe véve a kemoterápia hatását a tuberkulózis elleni szerekre fogékony mycobacterium populációra, a Tuberkulózis és Más Tüdőbetegségek elleni Nemzetközi Szövetség (ISPTLD) és a WHO kétlépcsős, rövidített kombinált kemoterápiás tanfolyamokat javasol közvetlen orvosi felügyelet mellett.

Az első szakaszt intenzív intenzív kemoterápia jellemzi, négy-öt TBC elleni gyógyszerrel 2-3 hónapig, ami a szaporodó mycobacterium populáció elnyomásához, számának csökkenéséhez és a gyógyszerrezisztencia kialakulásának megelőzéséhez vezet. Az első szakaszban gyógyszerek kombinációját használják, amely izoniazidot, rifampicint, pirazinamidot, sztreptomicint és / vagy etambutolt tartalmaz.

A második szakasz - a kevésbé intenzív kemoterápia - általában két vagy három TB -ellenes gyógyszerrel történik. A második szakasz célja a fennmaradó baktériumpopuláció befolyásolása, amelyek nagy része intracellulárisan a mikobaktériumok perzisztens formái formájában van jelen. Itt a fő feladat a megmaradt mikobaktériumok szaporodásának megakadályozása, valamint a tüdőben lévő reparatív folyamatok stimulálása különböző patogenetikai szerek és kezelési módszerek alkalmazásával.

Az LCPT kezelésének ilyen módszertani megközelítése lehetővé teszi a kombinált kemoterápia első szakaszának végéig 100% -os abacillációt közvetlen orvosi felügyelet mellett, és a tüdő üregeinek bezárását az újonnan diagnosztizált és visszatérő tüdőbetegségben szenvedő betegek több mint 80% -ánál tuberkulózis a teljes kezelés befejezésekor.

Sokkal bonyolultabb a második lehetőség etiotróp kezelésének kérdése, amelyhez a gyógyszerrezisztens (DR) MBT által okozott LUTL-t egy vagy több TB-ellenes gyógyszerhez és / vagy ezek kombinációjához soroljuk. A LUTL különösen nehéz azokban a betegekben, akiknek többszörös RL MBT-jük van izoniaziddal és rifampicinnel, azaz a fő és leghatékonyabb TBC elleni gyógyszerekkel. Ezért a LUTL -kezelés hatékonyságának növelésére irányuló új koncepcionális módszerek keresése és a modern módszertan kidolgozása az MBT RL -jére gyakorolt ​​specifikus hatás érdekében a modern phtisiology egyik legfontosabb és kiemelt területe.

Az LH MBT-ben kifejlődése TBC elleni gyógyszerekké az egyik fő oka az elégtelenül hatékony etiotróp kemoterápiának. A tuberkulózisban szenvedő betegek, akik MBT LH-törzseket választanak ki, sokáig bakteriológiaiak maradnak, és megfertőzhetik a környező LH-kórokozót. Minél nagyobb a betegek száma, akik MBT DR-t választanak ki, annál nagyobb a veszélye annak, hogy egészséges egyének között elterjed a fertőzés, és új tuberkulózisos megbetegedések jelennek meg, amelyek elsődleges rezisztenciát mutatnak nemcsak a fő, hanem a TB-ellenes gyógyszerekkel szemben is.

Az LR MBT jelensége nagy klinikai jelentőséggel bír. Szoros kapcsolat van a mikobaktériumok populációjában bekövetkező mennyiségi változások és az MBT számos biológiai tulajdonsága változása között, amelyek közül az egyik az LR. Egy aktívan szaporodó baktériumpopulációban mindig van kis számú LH mutáns, amelyeknek gyakorlati jelentőségük nincs, de mivel a kemoterápia hatására csökken a baktériumpopuláció, megváltozik az LH mennyisége és a rezisztens MBT aránya. Ilyen körülmények között a főként rezisztens MBT szaporodása következik be, a baktériumpopuláció ezen része növekszik. Ezért a klinikai gyakorlatban meg kell vizsgálni az MBT LR -jét, és e vizsgálat eredményeit össze kell hasonlítani a tüdő tuberkulózisának dinamikájával.

A WHO szakértői szerint a LUTL a tüdő tuberkulózis esete, amelyben egy vagy több TBC elleni gyógyszerrel szemben ellenálló MBT szabadul fel. Az Orosz Orvostudományi Akadémia Tuberkulózis Központi Kutatóintézete szerint minden második páciensnél, akit újonnan diagnosztizáltak, és korábban nem kezeltek tuberkulózis elleni gyógyszerekkel a köpetben, LR-MBT TBC elleni gyógyszereket találtak, míg 27,7% -uk két fő tuberkulózis elleni gyógyszerrel - izoniaziddal és rifampicinnel - szemben ellenálló volt. Krónikus fibrocavernosus tuberkulózisban a másodlagos LR MBT incidenciája 95,5%-ra nő.

Véleményünk szerint, és ez koncepciónk alapja, az LR MBT által okozott tuberkulózis kezelésének hatékonyságának növelése érdekében mindenekelőtt fel kell gyorsítani az LR MBT kimutatásának módszereit, amelyek lehetővé teszik időben változtassa meg a kemoterápiás kezelést.

Az iroda gyógyszerrezisztenciájának vizsgálata jelenleg közvetlen és közvetett módszerekkel lehetséges.

Az MBT LR meghatározásának közvetlen módszerét a köpet szilárd táptalajra történő közvetlen beoltásával hajtják végre, bizonyos koncentrációjú PTP hozzáadásával (lásd a táblázatot). Az iroda gyógyszerrezisztenciájának meghatározására szolgáló közvetlen mikrobiológiai módszer eredményeit a 21. - 28. napon veszik figyelembe, ami lehetővé teszi a kemoterápia korrekcióját ebben az időszakban.

Az iroda gyógyszerérzékenységének meghatározására szolgáló közvetett módszer 30–60, esetenként akár 90 napot is igényel, mivel először a köpetet szilárd táptalajra vetik, és csak az MBT -tenyészet megszerzése után transzplantálják. médiára PTP hozzáadásával. Ebben az esetben a kemoterápia korrekciója általában késik a kemoterápia intenzív szakaszának utolsó szakaszában.

A közelmúltban a gyógyszerrezisztencia gyorsított meghatározásához radiometriai módszert alkalmaztunk VASTEC-460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD) automatikus rendszer alkalmazásával, amely lehetővé teszi az MBT gyógyszerrezisztenciájának kimutatását folyékony Middlebrook 7H10 közegben 6- 8 nap.

Ugyanilyen fontos az újonnan diagnosztizált tüdő tuberkulózisban szenvedő betegek helyes kezelése és a korszerű kemoterápiás kezelési módszerek alkalmazása négy-öt fő tuberkulózis elleni gyógyszer kombinációjával a kezelés kezdetén, amíg meg nem kapják az MBT gyógyszerrezisztencia eredményeit. Ezekben az esetekben annak a valószínűsége, hogy még az MBT primer LR jelenlétében is bakteriosztatikus hatást fejt ki két vagy három kemoterápiás gyógyszer, amelyek érzékenysége megmarad. Ez a tudományosan megalapozott kombinált kemoterápiás kezelési rend betartásának elmulasztása a pszichiáterek részéről az újonnan diagnosztizált és visszaeső betegek kezelésében, és csak három TB-ellenes gyógyszer felírása, ami súlyos orvosi hiba, ami végül a legnehezebb másodlagos LR MBT kezelése.

Az MBT jelenléte a tüdő tuberkulózis LR -ben szenvedő betegben jelentősen csökkenti a kezelés hatékonyságát, krónikus és gyógyíthatatlan formák megjelenéséhez, bizonyos esetekben halálhoz vezet. Különösen nehézek a specifikus tüdő elváltozások a multirezisztens MBT-ben szenvedő betegeknél, akiknek többszörös RH-ja van, legalábbis izoniaziddal és rifampicinnel, azaz a fő és legaktívabb tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szemben. Az LR MBT nemcsak tisztán klinikai és járványügyi, hanem gazdasági jelentőséggel is bír, mivel az ilyen betegek tartalék TBC elleni gyógyszerekkel történő kezelése sokkal drágább, mint a fő kemoterápiás szerekre érzékeny MBT-s betegek.

Ilyen körülmények között az MBT RL-t befolyásoló tartalék TBC elleni gyógyszerek listájának bővítése releváns és rendkívül fontos a LUTL-ben szenvedő betegek kezelésének hatékonyságának növelése érdekében. Ezenkívül egy nem specifikus bronchopulmonáris fertőzés LUTL-hez történő hozzáadása jelentősen súlyosbítja a tüdőben lezajló specifikus folyamat lefolyását, ami további széles spektrumú antibiotikumok felírását teszi szükségessé. E tekintetben az MBT -t és a nem specifikus patogén bronchopulmonális mikroflórát egyaránt befolyásoló antibiotikumok alkalmazása tudományosan megalapozott és célszerű.

Ebben a tekintetben egy ilyen gyógyszer a fluorokinolonok csoportjából, mint az ofloxacin (tarivid), jól bevált Oroszországban. A lomefloxacint választottuk olyan gyógyszerként, amelyet még nem használnak olyan széles körben a tuberkulózis kezelésében, és amelyben a rendelkezésre álló adatok alapján gyakorlatilag semmilyen mellékhatást nem észlelnek, és a fertőző betegségek kórokozóinak RL -je rendkívül ritkán alakul ki.

A lomefloxacin (Maxaquin) egy antibakteriális gyógyszer a fluorokinolonok csoportjából. A hidroxi-kinolon-karbonsav-származékok minden képviselőjéhez hasonlóan a maxaquin is nagyon aktív a gram-pozitív (beleértve a Staphylococcus aureus és a Staphylococcus epidermidis meticillin-rezisztens törzseit) és a gram-negatív (beleértve a Pseudomonas) mikroorganizmusokat is, beleértve a különböző típusú Micobacterium tuberculosis-t is.

A maxakvin hatásmechanizmusa a kromoszóma és a plazmid DNS -giráz gátlása, amely a mikrobiális DNS térbeli szerkezetének stabilitásáért felelős enzim. A mikrobasejt DNS -jének despirilizációját okozó maxaquin az utóbbi halálához vezet.

A Maxaquin hatásmechanizmusa más, mint más antibakteriális szereké, ezért más antibiotikumokkal és kemoterápiás gyógyszerekkel szemben nincs keresztrezisztencia.

A vizsgálat fő célja az volt, hogy tanulmányozza a maxaquine klinikai és mikrobiológiai hatékonyságát olyan destruktív LUTL-es betegek komplex kezelésében, akik MBT RL-t választanak ki izoniazid, rifampicin és más anti-TBC gyógyszerek ellen, valamint a tuberkulózis és a nem specifikus bronchopulmonalis kombinációban. fertőzés.

A vizsgálatba 50 beteget vontak be, akik pusztító LUTL-ben szenvedtek, és az MBT-t és a köpet LR-t ürítették izoniazidra, rifampicinre és számos más TBC elleni gyógyszerre. Ezek a 20 és 60 év közötti emberek alkották a fő csoportot.

A kontrollcsoport 50 olyan beteget is tartalmazott, akiknek a tüdő destruktív LUTL-je volt ugyanabban a korcsoportban, akik az RL MBT-t izoniazidra, rifampicinre és más TBC elleni gyógyszerekre választották ki. Ezeket a betegeket csak protionamiddal, amikacinnal, pirazinamiddal és etambutollal kezelték.

A főcsoport 47, a kontrollcsoportban 49 betegénél a mikrobiológiai módszerek a nemspecifikus bronchopulmonális fertőzés különböző kórokozóit mutatták ki.

A főcsoport betegei közül 5 személynél diagnosztizáltak disszeminált tuberkulózist, infiltratív - 12 -nél, kazeózus tüdőgyulladást - 7, barlangos - 7, rostos -barlangos tuberkulózist - 17 főnél. A betegek többsége (45 beteg) elterjedt tüdő tuberkulózisban szenvedett, több mint két lebeny lézióval, 34 betegnél volt kétoldalú folyamat. A főcsoport minden betegében MBT-t találtak a köpetben, mind a Ziehl-Nielsen szerint végzett mikroszkópos módszerrel, mind a táptalajra történő beoltás módszerével. Ugyanakkor MBT -jeik rezisztensek voltak legalább izoniaziddal és rifampicinnel szemben. Meg kell jegyezni, hogy korábban minden beteget többször és hatástalanul kezeltek a fő TBC elleni gyógyszerekkel, és sajátos folyamatuk visszatérővé és krónikusvá vált.

A klinikai képet a magas testhőmérsékletű mérgezés tünetei, izzadás, adynamia, gyulladásos jellegű vérváltozások, lymphopenia, óránként 40-50 mm-re emelkedett ESR uralta. Meg kell jegyezni, hogy a betegség mellkasi megnyilvánulásai jelen vannak - köhögés köpet, néha jelentős mennyiségű, nyálkahártyás, és a betegek felében - gennyes, kellemetlen szagú. A tüdőben bőséges hurutos jelenségek voltak, kis, közepes és néha nagy, bugyborékoló nedves rales.

A betegek többségében a klinikai megnyilvánulások érvényesültek, amelyek inkább illeszkednek a nem specifikus bronchopulmonális elváltozások (hörghurut, akut tüdőgyulladás, tályogképződés) képébe, gyakori és gyakorlatilag nem súlyosbodó exacerbációkkal.

A nem specifikus fertőzés fő kórokozója a Streptococcus hemoliticus volt - 15,3% -ban és Staphilococcus aureus - a betegek 15% -ában. A gram-negatív mikroflóra közül az Enterobacter cloacae volt az esetek 7,6% -ában. Meg kell jegyezni, hogy a nem specifikus bronchopulmonális fertőzés kórokozóinak gyakori társulási gyakorisága.

MBT -t találtak mind az 50 betegnél. 42 emberben határozták meg a bőséges baktériumkiválasztást. Minden betegnél az izolált MBT törzsek rezisztensek voltak az izoniaziddal és a rifampicinnel szemben. Ugyanakkor 31 betegnél az MBT gyógyszerrezisztenciát izoniaziddal és rifampicinnel kombinálták más TBC elleni gyógyszerekkel.

A maxaquin minimális gátló koncentrációjának (MIC) meghatározását laboratóriumi H37Rv és Academia törzseken, valamint 30 betegből izolált klinikai törzseken (izolátumokon) végeztük, akik közül 12 izolátum volt érzékeny az összes fő kemoterápiás gyógyszerre, és 8 rezisztens volt a izoniazid, rifampicin és sztreptomicin. Az in vitro kísérletek során az MBT laboratóriumi törzseinek növekedésének szuppresszióját figyelték meg az 57,6 ± 0,04-61,8 ± 0,02 μN / ml zónában, ami majdnem hétszerese a többi TBC elleni gyógyszerre jellemző mutatóknak.

Így a mikrobiológiai vizsgálatok során megállapították, hogy a maxaquin kifejezett bakteriológiai hatása van az MBT-re, míg a gyógyszerre érzékeny törzsek és izolátumok hatásának kifejezettebb hatása figyelhető meg. Azonban a maxaquin fokozott koncentrációja esetén a hatás akkor is észrevehető, ha több gyógyszerrel szemben ellenálló MBT-nek van kitéve, amely ellenáll a fő PPT-nek.

A maxaquin -kezelést a főcsoport mind az 50 betegében végeztük, más kombinált tartalék gyógyszerekkel kombinálva: protionamid, amikacin, pirazinamid és etambutol.

A maksaquint napi 800 mg-os dózisban, szájon át egyszer, azonnal, más tuberkulózisellenes gyógyszerekkel együtt írták fel, hogy a maximális bakteriosztatikus koncentrációt a vérben és az elváltozásokban hozzák létre. A maxaquine adagját a mikrobiológiai vizsgálatok figyelembevételével választották ki, és megfelelt a MIC -nek, amelynél az MBT növekedés jelentős gátlása volt tapasztalható. A terápiás hatást egy hónap elteltével határozták meg - annak értékelésére, hogy milyen hatással van a nem specifikus patogén bronchopulmonális mikroflórára, és két hónappal később - a multirezisztens MBT -re gyakorolt ​​hatás értékelésére. A maxaquinnal kombinált tartalék kemoterápiás kezelés időtartama két hónap volt.

Egy hónapos komplex kezelés után jelentős javulást észleltek a főcsoport betegeinek állapotában, ami a köpet mennyiségének csökkenésében, a köhögésben és a hurutos jelenségekben mutatkozott meg a tüdőben, a testhőmérséklet csökkenésében, míg a betegek több mint kétharmada - a normál értékekre.

Ekkorra minden betegnél a másodlagos patogén bronchopulmonális mikroflóra növekedése megszűnt a köpetben. Ezenkívül 34 betegnél jelentősen csökkent a Mycobacterium tuberculosis izolálásának masszivitása. Szinte minden beteg normalizált vérképet mutat.

Meg kell jegyezni, hogy egy hónappal a maxaquinnal protionamiddal, amikacinnal, pirazinamiddal és etambutollal végzett kezelés után 28 betegnél a tüdőben specifikus infiltratív elváltozások részleges reszorpciója, valamint a pericavitary gyulladásos válasz jelentős csökkenése volt megfigyelhető. Ez lehetővé tette a mesterséges pneumothorax alkalmazását ebben a szakaszban, amely kötelező módszer a LUTL kezelésében, és a második és nem kevésbé fontos részét képezi annak a koncepciónak, amely a polidrogot kibocsátó destruktív tüdő tuberkulózisban szenvedő betegek kezelésének hatékonyságát növeli. ellenálló MBT.

A tartalék tuberkulózis elleni gyógyszerek és a maxaquin kombinációjának specifikus hatásának hatékonyságának elemzésekor a multirezisztens MBT-n a főcsoport 50 betegének kezelésében a bakteriális kiválasztás abbahagyásának mutatójára összpontosítottunk. a köpet mikroszkópiája Ziehl-Nielsen szerint és táptalajokon végzett tenyésztés után két hónappal a kemoterápia után.

A bakteriális kiválasztás abbahagyásának gyakoriságának elemzése a fő- és kontrollcsoport betegeiben két hónapos kezelés után azt mutatta, hogy azoknál a betegeknél, akik maxaquint kaptak protionamiddal, amikacinnal, pirazinamiddal és etambutollal kombinálva, a bakteriális kiválasztás megszűnése a betegek 56% -ában történt esetek. A maxaquint nem kapó betegek kontrollcsoportjában ez csak az esetek 30% -ában volt.

Meg kell jegyezni, hogy a fő csoport többi betegében ebben az időszakban az MBT kiválasztásának tömege jelentősen csökkent.

A lokális tüdőváltozások bevonása a kontrollcsoport 50 betegében szintén lassabb ütemben haladt, és a második hónap végére csak 25 betegnél sikerült elérni a pericavitary infiltráció részleges reszorpcióját és mesterséges pneumothorax -ot alkalmazni. őket. Mesterséges pneumothoraxot alkalmaztak a főcsoport 50 betegéből 39-nél 1,5-2 hónapig, és közülük 17-nek sikerült elérnie a tüdő üregeinek bezárását. A 11 fennmaradó, mesterséges pneumothorax ellenjavallt beteget ebben az időszakban tervezték műtétre.

Az MBT maxakinnel szembeni gyógyszerrezisztenciájának meghatározásakor a főcsoportba tartozó betegek két hónapos kezelése után a másodlagos gyógyszerrezisztencia csak az esetek 4% -ában volt kimutatható, amely két hónapos kemoterápia során alakult ki, ami végül megkövetelte annak törlését és helyettesítés más kemoterápiás gyógyszerrel, amelyre az MBT megőrizte érzékenységét.

A gyógyszert jól tolerálták. Egy hónapos használat után csak egy betegnél észlelték a "máj" transzaminázok átmeneti növekedését a májkárosodás klinikai megnyilvánulásainak hiányában. A májvizsgálatok a gyógyszer abbahagyása nélkül normalizálódtak, amikor hepatoprotektorokat írtak fel.

A második hónap végére a betegek 4% -ánál észlelték a maxaquin intolerancia tüneteit - diszpepsziás tünetek és dysbiosishoz kapcsolódó hasmenés, allergiás bőrkiütések és eozinofília formájában, 32% -ig, ami a gyógyszer teljes abbahagyásához vezetett. . Minden más esetben nem észleltek mellékhatásokat a napi két hónapos maxaquin 800 mg napi adagban történő alkalmazása esetén.

A tartalék gyógyszerekkel kombinált kemoterápia, amelyet a maksaquin -kezelés befejezése után végeztek, és ugyanazon betegek dinamikus megfigyelése azt mutatta, hogy a köpet abacillációjának második hónapban elért pozitív eredménye pozitív hatással volt a betegek gyógyulásának végső eredményére LUTL -el.

Így a maxakvin napi 800 mg-os dózisban történő alkalmazása protionamiddal, amikacinnal, pirazinamiddal és etambutollal destruktív LUTL-ben szenvedő betegeknél, akik egyidejűleg nem specifikus bronchopulmonalis fertőzést mutattak, elegendő hatékonyságot mutatott széles spektrumú antibiotikumként, amely befolyásolja a gram-negatív és grammot. -pozitív mikroflóra, és a tuberkulózis gyulladására ható gyógyszer.

A maksaquin teljes biztonsággal besorolható a tartalék TBC elleni gyógyszerek csoportjába. Hatékonyan hat nemcsak az összes TBC elleni gyógyszerre érzékeny MBT-re, hanem az izoniaziddal és rifampicinnel szembeni MBT DR-ekre is, ami miatt célszerű felírni az ilyen betegeknek. Mindazonáltal a maxaquine nem tekinthető a fő gyógyszernek az újonnan diagnosztizált tüdő tuberkulózisban szenvedő betegek kezelési rendjében; tartalékban kell maradnia, és csak a LUTL és az egyidejű nem specifikus bronchopulmonalis fertőzés kezelésére alkalmazható.

Izoniazid esetén ez 1 μg / ml, rifampicin esetén - 40 μg / ml, sztreptomicin - 10 μg / ml, etambutol - 2 μg / ml, kanamicin - 30 μg / ml, amikacin - 8 μg / ml, protionamid (etionamid) - 30 μg / ml, ofloxacin (tarivid) - 5 μg / ml, cikloszerin - 30 μg / ml és pirazinamid esetén - 100 μg / ml.

Irodalom

1. Tuberkulózis kezelés. Ajánlások a nemzeti programokhoz. KI. 1998.77.
2. Mishin. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluorokinolonok a légúti tuberkulózis kezelésében // Orosz orvosi folyóirat. 1999. No. 5. S. 234-236.
3. Ajánlások a tuberkulózis rezisztens formáinak kezelésére. KI. 1998.47.
4. Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. et al. Az ofloxacin alkalmazásának hatékonysága a nem specifikus bronchopulmonáris fertőzés által bonyolított tüdő tuberkulózisban szenvedő betegek komplex kezelésében // Új gyógyszerek. 1995. kérdés. 11., 13-20.
5. Khomenko A.G. A tuberkulózis modern kemoterápiája // Klinikai farmakológia és terápia. 1998. 4. sz. S. 16-20.

Jegyzet!

• Jelenleg a gyógyszer-érzékeny és gyógyszer-rezisztens tüdő tuberkulózis izolált
• A tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szembeni MBT-rezisztencia kialakulása az egyik fő oka a tuberkulózis elleni terápia hatástalanságának.
• A fluorokinolonok (maxaquin) más hatásmechanizmussal rendelkeznek, mint más antibakteriális gyógyszerek, ezért más antibiotikumokkal szemben nincs keresztrezisztencia velük szemben
• A maxaquin komplex kezelésben történő alkalmazása protionamiddal, amikacinnal, pirazinamiddal és etambutollal jelentősen növeli az etiotrop kezelés hatékonyságát
• A Maxaquint tartalékban kell tartani, és csak gyógyszerrezisztens tüdő tuberkulózis és egyidejű nem specifikus bronchopulmonális fertőzés esetén alkalmazható.