Koma: klasifikasi, tanda, prinsip pengobatan

Koma adalah keadaan tidak sadar sama sekali, ketika seseorang tidak bereaksi terhadap apa pun. Dalam keadaan koma, tidak ada stimulus (baik eksternal maupun internal) yang mampu menghidupkan seseorang. Ini adalah keadaan resusitasi yang mengancam jiwa, karena, selain kehilangan kesadaran, dengan koma, pelanggaran fungsi organ vital (pernapasan dan aktivitas jantung) diamati.

Berada dalam keadaan koma, seseorang tidak menyadari baik dunia di sekitarnya maupun dirinya sendiri.

Koma selalu merupakan komplikasi dari penyakit atau kondisi patologis (keracunan, cedera). Semua koma memiliki sejumlah ciri umum, terlepas dari penyebab kemunculannya. Tetapi ada juga perbedaan gejala klinis untuk berbagai jenis koma. Perawatan koma harus dilakukan di unit perawatan intensif. Hal ini bertujuan untuk menjaga fungsi vital tubuh dan mencegah kematian jaringan otak. Dari artikel ini Anda akan belajar tentang apa itu koma, bagaimana ciri-cirinya, dan apa prinsip dasar pengobatan koma.

Apa akar dari koma?

Koma didasarkan pada dua mekanisme:

lesi difus bilateral pada korteks serebral;
lesi primer atau sekunder batang otak dengan formasi retikuler yang terletak di dalamnya. Formasi retikuler mempertahankan nada dan keadaan aktif korteks serebral. Ketika formasi retikuler dimatikan, inhibisi dalam berkembang di korteks serebral.

Kerusakan primer pada batang otak dimungkinkan dalam kondisi seperti proses tumor. Gangguan sekunder terjadi selama perubahan metabolisme (dengan keracunan, penyakit endokrin, dll.).

Kombinasi kedua mekanisme perkembangan koma dimungkinkan, yang paling sering diamati.

Akibat gangguan ini, transmisi normal impuls saraf di antara sel-sel otak menjadi tidak mungkin. Pada saat yang sama, koordinasi dan aktivitas terkoordinasi dari semua struktur hilang, mereka pergi ke rezim otonom. Otak kehilangan fungsi manajerialnya atas seluruh organisme.

Klasifikasi com

Keadaan koma biasanya dibagi menurut berbagai kriteria. Yang paling optimal adalah dua klasifikasi: berdasarkan faktor penyebab dan berdasarkan tingkat depresi kesadaran (kedalaman koma).

Ketika dibagi dengan faktor penyebab, secara konvensional, semua koma diklasifikasikan menjadi koma dengan gangguan neurologis primer (ketika proses dalam sistem saraf itu sendiri berfungsi sebagai dasar untuk pengembangan koma) dan gangguan neurologis sekunder (ketika kerusakan otak muncul secara tidak langsung di perjalanan beberapa proses patologis di luar sistem saraf). Mengetahui penyebab koma memungkinkan Anda menentukan dengan benar taktik merawat pasien.

Jadi, tergantung pada penyebab yang menyebabkan perkembangan koma, ada beberapa jenis koma: neurologis (primer) dan genesis sekunder.

Asal-usul neurologis (primer):

traumatis (dengan cedera otak traumatis);
serebrovaskular (dengan gangguan sirkulasi vaskular akut di otak);
epilepsi (hasil);
meningoencephalitic (akibat penyakit radang otak dan selaputnya);
hipertensi (karena tumor di otak dan tengkorak).

genesis sekunder:

endokrin (diabetes pada diabetes mellitus (ada beberapa jenis di antaranya), hipotiroid dan tirotoksik pada penyakit kelenjar tiroid, hipokortikoid pada insufisiensi adrenal akut, hipopituitary pada defisiensi hormon hipofisis total);
beracun (dengan gagal ginjal atau hati, dengan keracunan dengan zat apa pun (alkohol, obat-obatan, karbon monoksida, dll.), Dengan kolera, dengan overdosis obat);
hipoksia (dengan gagal jantung berat, penyakit paru obstruktif, dengan anemia);
koma saat terkena faktor fisik (termal saat kepanasan atau hipotermia, dengan sengatan listrik);
koma dengan kekurangan air, elektrolit, dan makanan yang signifikan (lapar, dengan muntah dan diare yang tak tertahankan).

Menurut statistik, penyebab paling umum dari koma adalah stroke, diikuti oleh overdosis obat, dan komplikasi diabetes mellitus di tempat ketiga.

Perlunya adanya klasifikasi kedua adalah karena faktor penyebab itu sendiri tidak mencerminkan tingkat keparahan kondisi pasien dalam keadaan koma.

Tergantung pada tingkat keparahan kondisinya (kedalaman penindasan kesadaran), adalah kebiasaan untuk membedakan jenis koma berikut:

I derajat (ringan, subkortikal);
derajat II (sedang, forestem, "hiperaktif");
derajat III (dalam, bertangkai belakang, "lamban");
Gelar IV (transendental, terminal).

Membedakan derajat koma sulit karena transisi dari satu tahap ke tahap berikutnya bisa sangat cepat. Klasifikasi ini didasarkan pada gejala klinis yang berbeda sesuai dengan stadium tertentu.

Tanda koma

Gelar koma I

Disebut subkortikal, karena pada tahap ini aktivitas korteks serebral terhambat dan bagian otak yang lebih dalam, yang disebut formasi subkortikal, dihambat. Ini ditandai dengan manifestasi berikut:

perasaan bahwa pasien sedang dalam mimpi;
disorientasi total pasien di tempat, waktu, kepribadian (tidak mungkin untuk membangkitkan pasien);
kurangnya jawaban atas pertanyaan yang diajukan. Mungkin mooing yang tidak jelas, mengeluarkan berbagai suara yang tidak berhubungan dengan apa yang terjadi dari luar;
tidak adanya reaksi normal terhadap rangsangan nyeri (yaitu, reaksinya lemah dan sangat lambat, misalnya, ketika jarum disuntikkan dengan jarum, pasien tidak segera menariknya, tetapi hanya menekuk atau melepaskannya dengan lemah beberapa saat setelah stimulasi nyeri diterapkan);
gerakan aktif spontan praktis tidak ada. Kadang-kadang gerakan mengisap, mengunyah, menelan dapat terjadi sebagai manifestasi dari refleks otak, yang biasanya ditekan oleh korteks serebral;
tonus otot meningkat;
refleks dalam (lutut, Achilles, dan lainnya) meningkat, dan superfisial (kornea, plantar, dan lainnya) terhambat;
gejala tangan dan kaki patologis mungkin terjadi (Babinsky, Zhukovsky, dan lainnya);
reaksi pupil terhadap cahaya dipertahankan (menyempit), juling, gerakan spontan bola mata dapat diamati;
kurangnya kontrol atas aktivitas organ panggul;
biasanya pernapasan spontan dipertahankan;
dari sisi aktivitas jantung, peningkatan denyut jantung (takikardia) diamati.

derajat koma II

Pada tahap ini, aktivitas formasi subkortikal terhambat. Gangguan turun ke bagian anterior batang otak. Tahap ini ditandai dengan:

munculnya kejang tonik atau tersentak berkala;
kurangnya aktivitas bicara, kontak verbal tidak mungkin;
melemahnya tajam reaksi terhadap rasa sakit (gerakan ringan anggota badan saat injeksi diterapkan);
penindasan semua refleks (baik dangkal maupun dalam);
penyempitan pupil dan reaksi lemah mereka terhadap cahaya;
peningkatan suhu tubuh;
peningkatan keringat;
fluktuasi tajam dalam tekanan darah;
takikardia parah;
gangguan pernapasan (dengan jeda, dengan berhenti, berisik, dengan kedalaman napas yang berbeda).

derajat koma III

Proses patologis mencapai medula oblongata. Risiko untuk hidup meningkat dan prognosis untuk pemulihan memburuk. Tahap ini ditandai dengan tanda-tanda klinis berikut:

reaksi protektif sebagai respons terhadap stimulus yang menyakitkan benar-benar hilang (pasien bahkan tidak menggerakkan anggota tubuh sebagai respons terhadap suntikan);
refleks superfisial tidak ada (khususnya, kornea);
ada penurunan tajam dalam tonus otot dan refleks tendon;
pupil melebar dan tidak merespons cahaya;
pernapasan menjadi dangkal dan aritmia, tidak terlalu produktif. Otot tambahan (otot ikat pinggang) terlibat dalam tindakan pernapasan, yang biasanya tidak diamati;
tekanan darah menurun;
kejang periodik mungkin terjadi.

Derajat koma IV

Pada tahap ini, tidak ada tanda-tanda aktivitas otak. Ini dimanifestasikan:

kurangnya semua refleks;
pelebaran pupil semaksimal mungkin;
atonia otot;
kurangnya pernapasan spontan (hanya ventilasi buatan paru-paru yang mendukung suplai oksigen ke tubuh);
tekanan darah turun menjadi nol tanpa obat;
penurunan suhu tubuh.

Pencapaian koma derajat IV memiliki risiko kematian yang tinggi, mendekati 100%.

Perlu dicatat bahwa beberapa gejala dari berbagai tahap koma mungkin berbeda tergantung pada penyebab koma. Selain itu, beberapa jenis koma memiliki tanda tambahan, yang dalam beberapa kasus bersifat diagnostik.

Gambaran klinis dari beberapa jenis com

Koma serebrovaskular

Itu selalu menjadi hasil dari bencana vaskular global (iskemik atau aneurisma pecah), oleh karena itu berkembang secara tiba-tiba, tanpa prekursor. Biasanya, kesadaran hilang hampir seketika. Dalam hal ini, pasien memiliki wajah merah, pernapasan serak, tekanan darah tinggi, denyut nadi tegang. Selain gejala neurologis yang menjadi ciri koma, ada gejala neurologis fokal (misalnya, wajah miring, satu pipi mengembang saat bernapas). Tahap pertama koma dapat disertai dengan agitasi psikomotor. Jika perdarahan subarachnoid terjadi, maka gejala meningeal positif ditentukan (otot leher kaku, gejala Kernig, gejala Brudzinsky).

Koma traumatis

Karena biasanya berkembang sebagai akibat dari cedera otak traumatis yang parah, kerusakan pada kulit dapat ditemukan di kepala pasien. Kemungkinan pendarahan dari hidung, telinga (terkadang kebocoran cairan serebrospinal), memar di sekitar mata (gejala "kacamata"). Cukup sering, pupil memiliki ukuran yang berbeda di kanan dan kiri (anisocoria). Juga, seperti koma serebrovaskular, ada tanda-tanda neurologis fokal.

koma epilepsi

Ini biasanya merupakan hasil dari kejang berulang satu per satu. Dengan koma ini, wajah pasien menjadi kebiruan (jika serangannya sangat baru), pupil menjadi lebar dan tidak merespons cahaya, bekas gigitan lidah, busa di bibir mungkin terjadi. Saat kejang berhenti, pupil masih melebar, tonus otot berkurang, dan refleks tidak terpicu. Takikardia dan pernapasan cepat terjadi.

Koma meningoensefalitis

Ini terjadi dengan latar belakang penyakit radang otak yang ada atau selaputnya, oleh karena itu jarang terjadi secara tiba-tiba. Selalu ada peningkatan suhu tubuh, dengan tingkat keparahan yang bervariasi. Ruam pada tubuh mungkin terjadi. Dalam darah, ada peningkatan yang signifikan dalam kandungan leukosit dan ESR, dan dalam cairan serebrospinal - peningkatan jumlah protein dan leukosit.

koma hipertensi

Ini terjadi sebagai akibat dari peningkatan tekanan intrakranial yang signifikan dengan adanya pendidikan tambahan di rongga tengkorak. Koma berkembang karena kompresi beberapa bagian otak dan pelanggarannya di takik tentorium serebelum atau foramen magnum. Koma ini disertai dengan bradikardia (perlambatan denyut jantung), penurunan laju pernapasan, dan muntah.

Koma hepatik

Ini berkembang secara bertahap dengan latar belakang hepatitis atau sirosis hati. Bau hati tertentu berasal dari pasien (bau "daging mentah"). Kulitnya kuning, dengan perdarahan belang-belang, di tempat-tempat garukan. Refleks tendon meningkat, dan kejang dapat terjadi. Tekanan darah dan detak jantungnya rendah. Pupil melebar. Hati pasien membesar. Mungkin ada tanda-tanda hipertensi portal (misalnya, "kepala ubur-ubur" - ekspansi dan liku-liku vena safena perut).

Koma ginjal

Ini juga berkembang secara bertahap. Pasien mengeluarkan bau urin (amonia). Kulitnya kering, abu-abu pucat (seolah-olah kotor), dengan bekas garukan. Ada pembengkakan di daerah lumbar dan ekstremitas bawah, bengkak di wajah. Tekanan darah rendah, refleks tendon tinggi, pupil menyempit. Kedutan otot yang tidak disengaja pada kelompok otot tertentu mungkin terjadi.

Koma alkoholik

Ini berkembang secara bertahap dengan penyalahgunaan alkohol dan mengambil dosis terlalu besar. Secara alami, bau alkohol terasa (namun, harus diingat bahwa dengan adanya tanda ini, koma mungkin berbeda, misalnya traumatis. Hanya saja seseorang bisa saja mengonsumsi alkohol sebelum cedera). Denyut jantung meningkat dan tekanan darah menurun. Kulitnya merah, basah oleh keringat. Tonus otot dan refleksnya rendah. Pupilnya sempit.

Koma dengan keracunan karbon monoksida

Koma ini disertai dengan takikardia dengan tekanan darah rendah, pernapasan dangkal (mungkin kelumpuhan pernapasan). Pupil lebar tanpa reaksi terhadap cahaya adalah ciri khasnya. Gejala yang sangat spesifik adalah corak wajah dan selaput lendir: merah ceri (warna ini diberikan oleh karboksihemoglobin), sedangkan anggota badan bisa sianosis.

Koma jika keracunan dengan obat tidur (barbiturat)

Koma berkembang secara bertahap, sebagai kelanjutan dari tidur. Bradikardia (denyut jantung rendah) dan tekanan darah rendah sering terjadi. Pernapasan menjadi dangkal dan jarang. Kulitnya pucat. Aktivitas refleks sistem saraf sangat terhambat sehingga tidak ada reaksi terhadap rasa sakit sama sekali, refleks tendon tidak dipicu (atau melemah tajam). Air liur meningkat.

Koma dalam kasus overdosis obat

Hal ini ditandai dengan penurunan tekanan darah, penurunan denyut jantung, denyut nadi lemah, dan pernapasan dangkal. Bibir dan ujung jari kebiruan dan kulit kering. Tonus otot melemah tajam. Apa yang disebut pupil "pinpoint" adalah karakteristik, mereka sangat menyempit. Mungkin ada bekas suntikan (walaupun ini tidak perlu, karena rute penggunaan obat mungkin, misalnya, intranasal).

koma diabetes

Akan lebih tepat untuk mengatakan bukan koma, tetapi koma. Karena mungkin ada beberapa di antaranya pada diabetes mellitus. Ini adalah ketoasidosis (dengan akumulasi produk metabolisme lemak dalam darah dan peningkatan kadar glukosa), hipoglikemik (dengan penurunan kadar glukosa dan kelebihan insulin), hiperosmolar (dengan dehidrasi parah) dan laktasidemia (dengan kelebihan asam laktat). asam dalam darah). Masing-masing varietas ini memiliki ciri klinisnya sendiri. Jadi, misalnya, dengan koma ketoasidosis, ada bau aseton dari pasien, kulitnya pucat dan kering, pupilnya menyempit. Dengan koma hipoglikemik, bau dari pasien tidak terasa, kulit pucat dan lembab, dan pupil melebar. Tentu saja, dalam menentukan jenis koma diabetik, metode penelitian tambahan memainkan peran utama (jumlah glukosa dalam darah, dalam urin, adanya aseton dalam urin, dan sebagainya).

Prinsip perawatan benjolan

Koma adalah suatu kondisi, pertama-tama, membutuhkan tindakan segera untuk mempertahankan fungsi vital tubuh. Langkah-langkah ini diambil terlepas dari alasan apa yang menyebabkan siapa. Hal utama adalah tidak membiarkan pasien mati dan menjaga sel-sel otak dari kerusakan semaksimal mungkin.

Langkah-langkah yang memastikan fungsi vital tubuh meliputi:

bantuan pernapasan. Jika perlu, saluran udara dibersihkan untuk mengembalikan patennya (benda asing dikeluarkan, lidah yang cekung diluruskan), saluran udara, masker oksigen dipasang, ventilasi paru-paru buatan dilakukan;
dukungan sistem peredaran darah (penggunaan obat yang meningkatkan tekanan darah dengan hipotensi dan mengurangi hipertensi; obat yang menormalkan detak jantung; normalisasi volume darah yang bersirkulasi).

Tindakan simtomatik juga digunakan untuk menghapus pelanggaran yang ada:

dosis besar vitamin B1 dengan dugaan keracunan alkohol;
di hadapan kejang;
obat antiemetik;
obat penenang saat gelisah;
Glukosa disuntikkan secara intravena (bahkan jika penyebab koma tidak diketahui, karena risiko kerusakan otak dari glukosa darah rendah lebih tinggi daripada dari glukosa darah tinggi. Suntikan beberapa glukosa dengan glukosa darah tinggi tidak akan banyak merugikan);
bilas lambung jika Anda mencurigai keracunan dengan obat-obatan atau makanan berkualitas buruk (termasuk jamur);
obat untuk menurunkan suhu tubuh;
di hadapan tanda-tanda proses infeksi, penggunaan antibiotik diindikasikan.

Dengan kecurigaan sekecil apa pun tentang cedera pada tulang belakang leher (atau jika tidak mungkin untuk mengecualikannya), stabilisasi area ini diperlukan. Biasanya bidai kerah digunakan untuk tujuan ini.

Setelah menetapkan penyebab koma, penyakit yang mendasarinya diobati. Kemudian terapi khusus sudah ditentukan, diarahkan terhadap penyakit tertentu. Ini bisa berupa hemodialisis untuk gagal ginjal, pengenalan Nalokson jika terjadi overdosis obat, dan bahkan pembedahan (misalnya, dengan hematoma otak). Jenis dan ruang lingkup pengobatan tergantung pada diagnosis.

Koma adalah komplikasi yang mengancam jiwa dari sejumlah kondisi patologis. Ini membutuhkan perhatian medis segera karena bisa berakibat fatal. Ada banyak jenis koma karena banyaknya kondisi patologis yang dapat diperumit olehnya. Perawatan koma dilakukan di unit perawatan intensif dan ditujukan untuk menyelamatkan nyawa pasien. Selain itu, semua tindakan harus memastikan pelestarian sel-sel otak.