Tikslas: padidinti diagnozės patikimumą ūminiu galvos smegenų traumos laikotarpiu. Metodas susideda iš to, kad laboratoriniai išskyrų iš nosies ertmės ar ausies kanalų ir kapiliarinio kraujo tyrimai atliekami siekiant nustatyti cukraus ir eritrocitų kiekį, o po to cukraus kiekio ir raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus santykį. nustatomos išskyros ir kapiliarinis kraujas. Jei šie santykiai yra vienodi, daroma išvada, kad liquorėjos nėra, o jei santykis išskyrose didesnis, daroma išvada, kad yra liquorėja. 1 skirtukas.
Išradimas yra susijęs su chirurgija, būtent su neurochirurgija ir kombinuotų galvos traumų chirurgija. Iki šiol dauguma gydytojų, diagnozuodami ankstyvą liquorėja, esant trauminiam galvos smegenų pažeidimui, taiko „dvigubos dėmės“ metodą (A. A. Shlykov Klinikos ypatumai ir chirurginiai parabazalinių galvos smegenų žaizdų gydymo metodai // Kraniocerebrinė trauma. M. 1962, p. 172 179 ). Metodas apima kraujo dėmę ant skalbinių ar servetėlių, kurias paliko kraujingas skystis, tekantis iš nosies ertmės arba klausos kanalų, priklausomai nuo kaukolės pagrindo pažeidimo vietos, šviesesnio krašto, kurį sudaro smegenų skystis. dėl didesnio skvarbumo dėl mažesnio savitojo svorio. Tačiau šis metodas nėra pakankamai patikimas: dviguba dėmė susidaro tik tada, kai tiriamajame skystyje kraujo ir smegenų skysčio santykis yra 1 1, 1 1,5 ir didesnis, tai patvirtina ir mūsų pačių atlikti laboratoriniai tyrimai. Tai riboja jo naudojimą liquorėjos diagnozei pacientams, kuriems yra kombinuoti vidurinės veido zonos ir kaukolės pagrindo kaulų lūžiai, kai yra gana ryškus kraujavimas ir atitinkamai kraujo kiekis tekančiame skystyje. dideja. Artimiausias pasiūlytam yra vėlyvosios liquorėjos diagnostikos metodas, pagrįstas skaidrių skaidrių išskyrų iš nosies ir cukraus kiekio analize. Skirtingai nuo gleivinės sekreto, sergant rinitu, smegenų skystyje yra cukraus (2,5-4,16 mmol/l). Nosies gleivinės paslaptyje nėra cukraus. Tačiau jei paslaptyje yra kraujo priemaišos, šis testas taip pat duos teigiamą rezultatą, nes kraujyje yra gana daug cukraus (3,33 5,55 mmol). Dėl to liquorėjos diagnozė šiuo metodu ūminiu sužalojimo laikotarpiu tampa neįmanoma, nes paprastai būna įvairaus sunkumo kraujavimo. Išradimo tikslas – padidinti diagnozės patikimumą ūminiu galvos smegenų traumos periodu. Siūlomas liquorėjos diagnozavimo metodas trauminio smegenų pažeidimo atveju yra, kaip ir prototipe, tiriant išskyras iš nosies ertmės ar klausos kanalų, atsižvelgiant į kaukolės pagrindo pažeidimo lokalizaciją, atsižvelgiant į cukraus kiekį. . Tačiau, priešingai nei prototipe, šiuo atveju eritrocitų kiekis nustatomas sekrete, taip pat cukraus ir eritrocitų kiekis kapiliariniame kraujyje. Paprastai tirtose išskyrose iš nosies, be smegenų skysčio ir kraujo, yra ir kitų komponentų, pavyzdžiui, gleivinės išskyros. Tai lemia tai, kad smegenų skystis ir kraujas išskyrose praskiedžiami, o išskyrų ir kapiliarinio kraujo absoliučių cukraus dydžių palyginimas lemtų nepatikimus rezultatus. Todėl siūlomu metodu palyginkite cukraus santykį su eritrocitų skaičiumi, atitinkamai, sekrete ir kapiliariniame kraujyje. Jei nėra likorėjos, cukraus kiekio ir eritrocitų skaičiaus ištekančiame skystyje ir kapiliariniame kraujyje santykis turi būti toks pat, net jei į ištekantį iš nosies skystį pridedama gleivinės sekrecijos, kurioje nėra nei vieno, nei kito. cukraus ar eritrocitų. Jei skysčio iš nosies ertmės ar ausies kanalo cukraus kiekio ir eritrocitų skaičiaus santykis yra didesnis nei kapiliariniame kraujyje, galime kalbėti apie liquorėjos buvimą. Metodas yra paprastas, nes tyrimams nereikia retos ir brangios įrangos. Tyrimą galima atlikti bet kurios gydymo įstaigos klinikinėje laboratorijoje. Metodas yra gana patikimas. Atliekant eksperimentinius tyrimus, nenaudojant labai tikslių dozimetrų ir skaitiklių, šis metodas leido nustatyti smegenų skysčio priemaišų buvimą kraujyje atitinkamai nuo 1 iki 20. Laboratoriniuose tyrimuose buvo naudojamas ortotoluidino metodas gliukozės kiekiui nustatyti ir eritrocitų skaičiui skaičiuoti Gorjajevo kameroje. Klinikinis pavyzdys. Pacientas I. 1975 m., ir / b 5998, 91-09-18 partrenktas automobilio. Iš sužalojimo vietos į Čeboksarų Greitosios medicinos pagalbos draugiją pristatytas sunkios būklės, be sąmonės, paguldytas į reanimacijos skyrių. Pirminės apžiūros metu nustatyta diagnozė: gretutinis sužalojimas, sunkus galvos smegenų sumušimas, daugybiniai vidurinės dalies kaulų lūžiai su skeveldrų pasislinkimu, kamieno ir galūnių sumušimai. Padarytos kelios kaukolės rentgenogramos. Sunki nukentėjusiojo būklė trukdė atlikti rentgeno tyrimą reikiamomis sąlygomis, o padarytos nuotraukos pasirodė neinformatyvios. Nukentėjusiajam buvo vidutinio sunkumo kraujavimas iš nosies. Dvigubos dėmės simptomas yra neigiamas. Tačiau, atsižvelgiant į daugybinius vidurinės veido zonos kaulų lūžius, buvo manoma, kad priekinėje kaukolės duobėje yra kaukolės pagrindo lūžis. Siūlomu metodu atliktas lyginamasis iš nosies tekančio skysčio ir kapiliarinio kraujo tyrimas (rezultatai lentelėje). Šis metodas leido nustatyti nasoliquorėjos buvimą jau pirmosiomis valandomis po traumos, patvirtinti prielaidą, kad yra kaukolės pagrindo lūžis. Tai leido pasirinkti racionalesnę nukentėjusiojo gydymo taktiką ir išvengti tokių komplikacijų kaip meningitas. Po 32 dienų pacientas patenkinamos būklės išrašytas iš ligoninės ambulatoriniam gydymui. Lentelėje pateikiami pacientų, kurie 1991–1992 m. Čeboksarų Greitosios medicinos pagalbos asociacijoje gydėsi stacionariai, tyrimo, taikant siūlomus ir žinomus metodus, rezultatų pavyzdžiai. Lentelėje parodyta, kad siūlomas metodas leidžia diagnozuoti liquorėją ankstyvosiose trauminės ligos vystymosi stadijose. Taigi 1 pavyzdyje (atvejo istorija N 4605) cukraus kiekio ir eritrocitų skaičiaus santykis išskyros iš nosies nėra lygus, todėl buvo galima daryti išvadą, kad liquorėja buvo jau pirmosiomis paciento priėmimo valandomis. į ligoninę, ką patvirtino ir vėlesni rentgeno tyrimai, o laikas, kaip „dvigubos dėmės“ metodas davė klaidingą rezultatą. Visais diagnostikos pagal siūlomą metodą atvejais buvo nustatyta patikima diagnozė, kurią patvirtino ir vėlesni tyrimai, ir tai leido laiku pradėti reikiamą gydymą (1–6 pavyzdžiai), naudojant analoginius metodus, santykinai. patikimus rezultatus galima gauti tik per 2-10 dienų, o tai padidina komplikacijų riziką dėl nesavalaikių priemonių.
Reikalauti
1. Liquorėjos diagnozavimo esant trauminiam galvos smegenų pažeidimui metodas, analizuojant išskyras iš nosies ertmės arba iš ausies kanalų ir nustatant cukraus kiekį juose, b e s i s k i r i a n t i s tuo, kad papildomai nustatomas cukraus ir eritrocitų kiekis kapiliariniame kraujyje bei eritrocitų kiekis kraujyje. išskyrų iš nosies ertmės ir klausos latakų, o esant cukraus kiekio ir eritrocitų skaičiaus santykiui sekrete ir kapiliariniame kraujyje diagnozuojama liquorėja.
Panašūs patentai:
Išradimas yra susijęs su medicina, būtent su vidaus ligų sritimi, ypač su pulmonologija, alergologija, ir gali būti naudojamas tiriant pacientus, sergančius bronchine astma tiek klinikinėje, tiek ambulatorinėje aplinkoje, įskaitant ambulatorinį stebėjimą.
Išradimas yra susijęs su medicina, daugiausia su kardiologija, ir bus pritaikytas renkantis gydymo taktiką ir antrinę arterinės hipertenzijos profilaktiką, bendras glikogenolitinis aktyvumas prieš ir po konkretaus beta adrenoagonisto alupentos vartojimo ir su cukrų padidėjimu 200 %. ar daugiau, cAMP 10% ar daugiau, bendras glikogenolitinis aktyvumas 100% ir didesnis, numato individualų jautrumą ir beta adrenoblokatorius pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, sergančiais C : Page 1 Santrauka: Puslapis 1 Formulė: Puslapis 1 Puslapis 2 Puslapis 3 Aprašymas: PA4A / PA4F - SSRS išradėjo pažymėjimo išradimui Rusijos Federacijos teritorijoje galiojimo nutraukimas ir Rusijos patento išdavimas Išradimo federacija likusiam laikotarpiui Biuletenio numeris ir paskelbimo metai: 39-1992 (73) Patentas: V.N. ČERNYŠOVAS
Vaikų viršutinio žandikaulio lūžiai yra retas ir sunkus pažeidimas (148 pav.). Jie atsiranda dėl sunkios daugybinės traumos, todėl dažnai derinami su apatinio žandikaulio lūžiais. Kaukolės pagrindo lūžiai ir smegenų sukrėtimai beveik visada susiję su viršutinio žandikaulio lūžiais. Sužalojimo sunkumas lemia vaiko buvimą pirmosiomis dienomis po jo intensyviosios terapijos skyriuje. Tai gali atitolinti specializuotą priežiūrą, kuri prisideda prie komplikacijų, iš kurių pagrindinė turėtų būti infekcijos prasiskverbimas į kaukolės ertmę ir trauminio osteomielito išsivystymas.
Viršutinio žandikaulio silpnumo linija. a - I tipo forma; b - II tipo forma; c - tipo III forma.
Tokia žala atsiranda nukritus iš aukščio ir susižalojus transportuojant. Tokio tipo vaikų traumos tapo daug dažnesnės. Vidurinės veido zonos traumos gali būti derinamos ne tik su galvos smegenų trauma, kaukolės pagrindo lūžiais, bet ir su apatinio žandikaulio, išorinės nosies, akiduobės, žandikaulio ir lanko lūžiais.
Viršutinio žandikaulio lūžiai atviri, nes yra burnos, nosies, žandikaulio gleivinės plyšimai. Kuo ryškesnis fragmentų poslinkis, tuo didesnis lūžių dydis.
§ Le Fort I (žemesnio lygio lūžis) – viršutinio žandikaulio lūžio linija eina horizontaliai per žandikaulio alveolinį ataugą nuo piriforminio angos pagrindo iki pagrindinio kaulo pterigoidinio ataugos. Tokiu atveju dažniausiai nulūžta viršutinio žandikaulio sinuso dugnas ir lūžta nosies pertvaros pagrindas.
§ Le Fort II (lūžis viduriniame lygyje) – lūžio linija eina skersai per nosies nugarą, vidurinę sienelę, dugną ir apatinį akiduobės kraštą, o po to tęsiasi palei zigomatinę-žandikaulio siūlę iki pagrindinio kaulo pterigoidinio ataugos. Šis lūžis dažnai vadinamas suborbitiniu arba piramidiniu, nes jis sukelia žandikaulių atsiskyrimą, kai viršutinis žandikaulis kartu su nosies kaulais atsiskiria nuo skruostikaulių ir kaukolės pagrindo.
§ Le Fort III (viršutinio lygio lūžis) – lūžio linija eina skersai per nosies nugarą, vidurinę sienelę, dugną ir išorinę akiduobės sienelę, per viršutinį-išorinį akiduobės kraštą, o po to per žandikaulio lanką ir pterigoidą. pagrindinio kaulo procesas. Šis lūžis dažnai vadinamas subbazaliniu lūžiu, nes dėl jo atsiranda visiškas kaukolės ir veido atsiskyrimas, t.y. viršutinio žandikaulio atskyrimas kartu su nosies ir zigomatiniais kaulais nuo kaukolės pagrindo. Lūžius pagal Le Fort I I I, kaip taisyklė, lydi galvos smegenų trauma ir dažnai kaukolės pagrindo lūžis, t.y. atviras trauminis smegenų pažeidimas.
Pagrindiniai simptomai, būdingi viršutinio žandikaulio lūžiui:
1. Galvos ir veido minkštųjų audinių pažeidimai (mėlynės, mėlynės, žaizdos).
2. Stiprus abiejų akių vokų patinimas, kraujosruvos aplink akis ir junginėje (akinių simptomas).
3. Kraujavimas iš nosies, burnos ir ausų. Liquorrhea (dvigubos dėmės simptomas).
4. Vidurinės veido dalies pailgėjimas ir išlyginimas.
5. Viršutinės lūpos, nosies sparno ir infraorbitalinės srities anestezija arba parestezija. Diplopija arba dvigubas regėjimas.
6. Skausmas, krepitas ir "žingsnio simptomas" palpuojant nosies tiltelio srityje, išilgai apatinio akiduobės krašto ir viršutinio išorinio akiduobės krašto, taip pat išilgai žandikaulio lanko ir žandikaulio srityje -alveolių ketera.
7. Įkandimo pažeidimas, gleivinės plyšimai (dažniausiai išilgai gomurio vidurio linijos), poodiniai kraujavimai išilgai pereinamosios raukšlės, nustatyti burnos ertmės tyrimo metu.
8. Viršutinio žandikaulio paslankumas (kaip patikimas lūžio požymis) nustatomas apčiuopiant ir "įtrūkusio puodo" simptomas, mušant viršutinio žandikaulio dantis. Tačiau esant smūginiam viršutinio žandikaulio lūžiui, jo mobilumas gali būti nenustatytas.
9. Klinikinis lūžių vaizdas į / h priklauso nuo gretutinės patologijos (gretutinės traumos) buvimo. Esant viršutinio žandikaulio lūžiams (ypač su lūžiais pagal Le Fort II-III), nustatoma atviro ar uždaro galvos smegenų traumos klinika: kaukolės skliauto kaulų pažeidimas; kaukolės pagrindo kaulų lūžis su liquorėja per nosį arba iš išorinių klausos kanalų; pykinimas, vėmimas, galvos svaigimas; retrogradinė amnezija; kaukolės nervų disfunkcija; bradikardija; kiti neurologiniai simptomai ir kt.
Kaukolės pagrindo lūžio požymiai:
1. Padidėjęs skysčių išsiskyrimas iš nosies, kai galva pakreipiama į priekį.
2. Švari nosinė, suvilgyta krauju, lieka minkšta, o suvilgyta smegenų skysčiu – standesnė, tarsi krakmolyta.
3. Jei kraujyje yra smegenų skysčio, tai ant servetėlės susidaro raudona kraujo dėmė su šviesia aureole išilgai smegenų skysčio periferijos („dvigubos dėmės“ simptomas).
4. Kraujas smegenų skystyje juosmeninės punkcijos metu.
Diagnozė gali būti sudėtinga dėl greitai besivystančios didžiulės edemos. Tokiais atvejais lemiamą reikšmę turi rentgeno tyrimas. Trauminių sužalojimų atveju karinis dalinys gamina Rogramus tokiomis projekcijomis:
1) smakro-nosies;
2) pusiau ašinis arba ašinis;
3) šoninis (apžvalga) kaukolės Rogramas;
Taip pat naudojama ortopantomograma, žandikaulio priekinėms dalims tirti - panoraminė rografija; alveolių keteros ir dantų būklei lūžio zonoje įvertinti - intraoraliniai kontaktiniai Rogramai arba sąkandis, Rogramai kietas gomurys su įkandimu.
Ankstyva diagnozė ir savalaikė fragmentų perkėlimas yra svarbūs veiksniai užkertant kelią bronchopulmoniniam nepakankamumui, užkerta kelią galvos smegenų traumos eigos paūmėjimui, šokui, padeda sustabdyti kraujavimą ir plisti infekciją.
Žandikaulio lūžiai Vyrauja vyresniems nei 7 metų berniukams ir dažniausiai juos sukelia buitinės traumos bei neorganizuotas sportinis laisvalaikis. Lūžus palengvina apatinio žandikaulio padėtis ir anatominė forma. Pagal lokalizaciją pirmoje vietoje yra pavieniai apatinio žandikaulio kūno lūžiai (2 pav.), antroje - kondiliarinių ar kondilinių procesų lūžiai (atspindėti), tada dvigubi ir daugybiniai. Išilginių šakų lūžiai ir lūžiai
Jei lūžiai yra žaliosios šakos tipo, subperiostealiniai arba nepilni, tipinių lūžio požymių nėra. Intensyviai didėjanti edema, hematomos, ypač burnos dugno srityje, sutrikdo artikuliaciją, sukelia seilėtekį, skausmą. Sunku nustatyti tipinius apatinio žandikaulio lūžio požymius (netinkamą sąkandį, funkciją, fragmentų judrumą). Apžiūrėdami vaiką, turite atidžiai pasirinkti ir atlikti skausmo malšinimą.
Esant pavieniams visiškiems apatinio žandikaulio kūno lūžiams, fragmentai pasislenka dėl jo krypties, kramtomųjų raumenų funkcijos ir fragmentų dydžio. Poslinkio sunkumas didėja didėjant lūžio linijos atstumui nuo centrinių smilkinių. Beveik visais atvejais pastebimas gleivinės vientisumo pažeidimas, paslankumas ar visiškas dantų išnirimas lūžio linijoje.
2 pav. Trauminis linijinis lūžis n/h be poslinkio tarp 22 ir 23 dantų
2 pav. Autobusas Weber Bus Port Bus Vankevich
Ryžiai. 2 - b standartinis Vasiljevo autobusas Vasiljevo autobusas sutvarko lūžį n/h.
Lūžiai žandikaulio kampo srityje yra mažiau paplitę, jie gali nepažeisti gleivinės vientisumo ir fragmentų pasislinkimo. Tokių vaikų hematoma ir kolateralinė edema yra mažiau ryški, tačiau sutrinka apatinio žandikaulio funkcija. Krūminių dantų srityje pažeidimo pusėje pastebimas disokliuzija. Fragmentų pasislinkimas galimas, kai lūžio linija yra už kramtomojo raumens.
Dvigubas apatinio žandikaulio lūžis lydimas fragmentų pasislinkimo. Tai gali sudaryti sąlygas sutrikdyti išorinį kvėpavimą, sukelti dislokacinę asfiksiją (liežuvio šaknis grimzta), o tai pavojinga ypač mažiems vaikams, kai neramus elgesys, verksmas, verksmas vienu metu prisideda prie laringospazmo ar padidėjusio gleivių išsiskyrimo ir trachėjos užsikimšimo. su tuo. Sutrikęs sąkandis, per nemažą ilgį traumuota gleivinė, gausus kraujavimas.
Apatinio žandikaulio lūžius daugiau nei pusei vaikų lydi įvairaus sunkumo galvos smegenų traumos. Būtent su apatinio žandikaulio lūžiais kaukolės smegenų trauma lieka nediagnozuota, o jos pasekmės pasireiškia brendimo metu, o jų priežastis lieka nežinoma.
Vaikams dažnai susiduriama su danties ataugos pažeidimais – tai pavienis kaklo lūžis, kai jėga veikiama iš priešingos pusės arba sužalojimas įvyksta smakro srityje.
Šios lokalizacijos subperiostiniai lūžiai yra labai dažni, neturi ryškaus klinikinio vaizdo ir jei jie nėra laiku diagnozuojami, tada pirmos savaitės pabaigoje vaikui atsiranda stiprus skausmas ir patinimas odoje žemiau ausies tragus, kartais infiltracija, apatinio žandikaulio judėjimo apribojimas, nukrypimas.
Esant dvišaliui visiškam šios lokalizacijos lūžiui, pastebimas disokliuzija dėl apatinio žandikaulio užpakalinio poslinkio, o kontaktas tarp viršutinio ir apatinio žandikaulio dantų yra tik ant paskutinių dantų; kliniškai ryškus sagitalinis plyšys (atviras sąkandis). Vaikams, turintiems tokio tipo lūžių, apatinio žandikaulio galvos išnirimas gali pasislinkti į priekį, užpakalį, vidų ir išorę. Kondylarinio proceso lūžių tipai yra įvairūs. Kondylarinio proceso lūžiai dažnai derinami su smilkininio apatinio žandikaulio sąnario minkštųjų audinių struktūrų pažeidimu.
Klinikinis vieno kondilo proceso pažeidimo vaizdas būdingas skausmas, ribotas burnos atidarymas, sutrikęs sąkandis; apatinio žandikaulio poslinkis į šoną, smilkininio apatinio žandikaulio sąnario judėjimo trūkumas. Palpacija aiškiai išreiškė suvaržymą ir skausmą žandikaulio šoninių judesių metu priešinga sužaloto kryptimi. Dvišalis pažeidimas pasižymi atviru sąkandžio disokliuzija su užpakaliniu žandikaulio poslinkiu ir jo judėjimo apribojimu. Galima šakos užpakalinio krašto deformacija (nustatoma apčiuopiant). Galvų mobilumas (palpuojant) nėra išreikštas.
Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario išnirimas. Tiesioginė tokio išnirimo priežastis gali būti sužalojimas arba pernelyg plati burnos ertmė riksmo, vėmimo, danties rovimo ar kitų medicininių manipuliacijų metu. Įgimtas ar įgytas raiščių ir sąnario kapsulės netobulumas prisideda prie išnirimo.
Atskirkite trauminius ir įprastus išnirimus, nors griežtai juos atskirti ne visada įmanoma. Išnirimas gali būti visiškas arba nepilnas (subluksacija), vienpusis arba dvišalis. Priklausomai nuo to, kuria kryptimi pasislinko apatinio žandikaulio galva, išskiriami priekiniai, šoniniai ir užpakaliniai išnirimai. Vaikams dažniausiai stebimas priekinis išnirimas. Sunkiausias yra užpakalinis išnirimas, kuris gali atsirasti vaikams, lūžus kaukolės pamatui.
Su priekine dislokacija burna plačiai atverta, vaikas negali jos užsidaryti pats. Palpacija atskleidžia apatinio žandikaulio galvų išėjimą iš duobės ir jų poslinkį į priekį. Apatinio žandikaulio išnirimas pasireiškia galvos pasislinkimu iš glenoidinės duobės be savarankiško pasislinkimo į ją.
Esant išnirimams, yra raiščių aparato tempimas ir disko poslinkis. Tai atsitinka esant asteniniam vaiko vystymuisi ir laikoma TMJ disfunkcija; Jis taip pat stebimas esant sąnarių elementų (minkštųjų audinių ir kaulų) augimo disbalansui.
Su dvišaliais išnirimais pacientai skundžiasi, kad negali uždaryti burnos, kramtyti, nuryti, kalbėti. Išoriškai apatinis žandikaulis pasislenka žemyn, skruostai ištempti, pastebimas seilėtekis; glenoidinės duobės srityje - atitraukimas.
Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario išnirimams būdingiausias atviro sąkandžio tipo išnirimas, apatinio žandikaulio pasislinkimas į priekį be judesių amplitudės; skausmas yra lengvas.
Patologiniai lūžiai. Skirtingai nuo trauminio lūžio, tai yra kaulo vientisumo pažeidimas, pakeistas dėl tam tikro ankstesnio patologinio proceso. Dažniausia tokių žandikaulių lūžių priežastis – kaulų navikai, rečiau – lėtinis osteomielitas.
Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario vaizdas gali būti gautas guldant paciento galvą Schüller piramidžių nuotraukoms.
Zigomatiniai kaulų lūžiai nėra izoliuoti. Galingas zigomatinis kaulas, kaip taisyklė, nelūžta, o įsiskverbia į viršutinį žandikaulio sinusą, sunaikindamas jo priekinę sienelę. Šio tipo sužalojimas laikomas kombinuotu arba daugybiniu žandikaulio lūžiu. Lūžis laikomas atviru, nes kaulo fragmentai laisvai susisiekia su išorine aplinka per viršutinį žandikaulio sinusą. Žandikaulio lanko lūžiai dažniausiai būna uždari. Absoliutus tokio pažeidimo požymis yra apatinio žandikaulio judesių pažeidimas dėl mechaninės kliūties, kurią sukelia lanko fragmentai vainikinio proceso judesiams.
Žandikaulio lūžiai visada atviri , kadangi šiuo atveju pažeidžiamas burnos gleivinės vientisumas.Šiais laikais dažnai vartojamas apibrėžimas: veido vidurinės zonos lūžiai, ribojantys iš viršaus per viršutinius orbitų kraštus brėžiama linija, o iš apačios - dantų užsidarymo linija. Vidurinės veido zonos kaulai turi išlenktą struktūrą, kuriai būdingas kontraforsų kaitaliojimas (kompaktiškos medžiagos sustorėjimas) su silpno atsparumo vietomis.Viršutinio žandikaulio lūžių klasifikacija: ... Le Fort I (žemesnio lygio lūžis) – viršutinio žandikaulio lūžio linija eina horizontaliai per žandikaulio alveolinį ataugą nuo piriforminės angos pagrindo iki pagrindinio kaulo pterigoidinio ataugos. Tokiu atveju dažniausiai nulūžta viršutinio žandikaulio sinuso dugnas ir lūžta nosies pertvaros pagrindas.... Le Fort II (lūžis viduriniame lygyje) – lūžio linija eina skersai per nosies nugarą, vidurinę sienelę, apatinę ir apatinę orbitos kraštą, o po to tęsiasi išilgai zigomatinės-žandikaulio siūlės iki pagrindinio kaulo pterigoidinio ataugos. Šis lūžis dažnai vadinamas suborbitiniu arba piramidiniu, nes jis sukelia žandikaulių atsiskyrimą, kai viršutinis žandikaulis kartu su nosies kaulais atsiskiria nuo skruostikaulių ir kaukolės pagrindo.... Le Fort III (viršutinio lygio lūžis) – lūžio linija eina skersai per nosies nugarą, vidurinę sienelę, apatinę ir išorinę akiduobės sienelę, per viršutinį-išorinį akiduobės kraštą, o po to per zigomatinį lanką ir pterigoidinį ataugą. pagrindinio kaulo. Šis lūžis dažnai vadinamas subbazaliniu lūžiu, nes dėl jo atsiranda visiškas kaukolės ir veido atsiskyrimas, t.y. viršutinio žandikaulio atskyrimas kartu su nosies ir zigomatiniais kaulais nuo kaukolės pagrindo. Lūžius pagal Le Fort I I I, kaip taisyklė, lydi galvos smegenų trauma ir dažnai kaukolės pagrindo lūžis, t.y. atviras trauminis smegenų pažeidimas.Viršutinio žandikaulio lūžiai gali būti vienpusiai ir dvipusiai. Dvišaliai lūžiai yra simetriški ir asimetriški. Esant vienašaliams viršutinio žandikaulio lūžiams, lūžio linija, be to, eina sagitaliai, palei gomurinį siūlą.
Kaulų fragmentų poslinkis viršutinio žandikaulio lūžių atveju priklauso nuo: ... apie smūgio stiprumą ir kryptį;... nuo pačių fragmentų masės;... nuo kramtomųjų (pterigoidinių) raumenų traukos jėgos.Paprastai viršutinis žandikaulis pasislenka žemiau ir į užpakalį, kad susidarytų atviras sąkandis (dėl užsikimšimo tik kramtomųjų dantų srityje), įstrižas sąkandis arba netikras palikuonis.Viršutinio žandikaulio lūžių klinika. Vietoje galite nustatyti šiuos pagrindinius simptomus, būdingus viršutinio žandikaulio lūžiui:1. Galvos ir veido minkštųjų audinių pažeidimai (mėlynės, mėlynės, žaizdos).2. Stiprus abiejų akių vokų patinimas, kraujosruvos aplink akis ir junginėje (akinių simptomas).3. Kraujavimas iš nosies, burnos ir ausų. Liquorrhea (dvigubos dėmės simptomas).4. Vidurinės veido dalies pailgėjimas ir išlyginimas.5. Viršutinės lūpos, nosies sparno ir infraorbitalinės srities anestezija arba parestezija. Diplopija arba dvigubas regėjimas.6. Skausmas, krepitas ir "žingsnio simptomas" palpuojant nosies tiltelio srityje, išilgai apatinio akiduobės krašto ir viršutinio išorinio akiduobės krašto, taip pat išilgai žandikaulio lanko ir žandikaulio srityje -alveolių ketera.7. Įkandimo pažeidimas, gleivinės plyšimai (dažniausiai išilgai gomurio vidurio linijos), poodiniai kraujavimai išilgai pereinamosios raukšlės, nustatyti burnos ertmės tyrimo metu.8. Viršutinio žandikaulio paslankumas (kaip patikimas lūžio požymis) nustatomas apčiuopiant ir "įtrūkusio puodo" simptomas, mušant viršutinio žandikaulio dantis. Tačiau esant smūginiam viršutinio žandikaulio lūžiui, jo mobilumas gali būti nenustatytas.9. Klinikinis viršutinių lūžių vaizdas priklauso ir nuo gretutinės patologijos (gretutinės traumos) buvimo. Esant viršutinio žandikaulio lūžiams (ypač su lūžiais pagal Le Fort II-III), nustatoma atviro ar uždaro galvos smegenų traumos klinika: kaukolės skliauto kaulų pažeidimas; kaukolės pagrindo kaulų lūžis su liquorėja per nosį arba iš išorinių klausos kanalų; pykinimas, vėmimas, galvos svaigimas; retrogradinė amnezija; kaukolės nervų disfunkcija; bradikardija; kiti neurologiniai simptomai ir kt.Požymiai, patvirtinantys, kad yra kaukolės pagrindo lūžis: 1. Padidėjęs skysčių išsiskyrimas iš nosies, kai galva pakreipiama į priekį.2. Smegenų skysčiu suvilgyta švari nosinė išlieka minkšta, o suvilgyta nosies išskyros – standesnė, tarsi krakmolyta.3. Jei kraujyje yra smegenų skysčio, tai ant servetėlės susidaro raudona kraujo dėmė su šviesia aureole išilgai smegenų skysčio periferijos („dvigubos dėmės“ simptomas).4. Kraujas smegenų skystyje juosmeninės punkcijos metu.Rentgeno tyrimas. Dažniausiai rentgeno nuotraukos daromos iš paranalinių sinusų ir žandikaulio kaulų tiesioje nosies-smakro (pusiau ašinėje) projekcijoje atvira burna. Vidurio veido rentgenografija ašine projekcija, veido skeleto kaulų rentgenografija priekinėje nosies projekcijoje ir ortopantomograma yra gana informatyvūs. Su viršutinio žandikaulio lūžiais nustatomas kaulinio audinio vientisumo pažeidimas viršutinio žandikaulio jungtyje su kitais veido skeleto kaulais, taip pat viršutinių žandikaulio sinusų patamsėjimas dėl hemosinus. Kompiuterinė galvos tomografija taip pat leidžia diagnozuoti tiek veido, tiek galvos smegenų kaukolės audinių pažeidimus, ypač sunkiais atvejais.
Tiriant pacientus, patyrusius veido žandikaulių srities traumas, naudojami klinikiniai ir instrumentiniai diagnostikos metodai. Pastarieji naudojami diagnozei patvirtinti arba patikslinti.
1. Bendrieji klinikinio tyrimo metodai.
Tai apima skundus, istoriją, tyrimą ir palpaciją.
1.1. Skundai.
Nusiskundimai gali būti specifinio pobūdžio, būdingi pacientams, lūžus vienam ar kitam žandikauliui, taip pat gali būti dažni dėl įvairių veido skeleto kaulų ir minkštųjų audinių traumų.
Būdingi nusiskundimai yra: veido konfigūracijos pakitimas dėl minkštųjų audinių pabrinkimo, odos spalvos pasikeitimas šioje srityje, kraujavimas iš burnos, nosies ar ausų, savaiminis vieno ar kito žandikaulio skausmas, stiprėjantis bandant atsiverti. burna, dantų uždarymas ir maisto kramtymas, dantų netekimas...
Kartais pacientai skundžiasi regėjimo pablogėjimu, odos jautrumo pokyčiais (sumažėjimu ar iškrypimu), ypač infraorbitalinėje, zigomatinėje srityse, apatinėje lūpoje ir smakro srityje. Dažnai pacientai praneša apie galvos skausmą, galvos svaigimą, pykinimą ir vėmimą, karščiavimą ir bendrą negalavimą.
Skundai dėl skausmo atidarant burną ir kramtant maistą atsiranda pacientams, kai pažeidžiamas kaulinio audinio vientisumas (jo lūžis). Tokiu atveju atsiranda fragmentų pasislinkimas, jų trintis vienas prieš kitą, perioste ir aplinkinių audinių nervinių galūnėlių dirginimas. Be to, skausmas gali atsirasti, jei išsivysto trauminis artritas ir be apatinio žandikaulio lūžio.
Minkštųjų audinių patinimas pacientui kelia nerimą dėl trauminės edemos, minkštųjų audinių permirkimas krauju iš pažeistų kraujagyslių dėl hematomos susidarymo. Pacientui vėlai (po trijų ir daugiau dienų) apsilankius pas gydytoją, audinių patinimas gali būti išsivysčiusio ūmaus pūlingo uždegiminio proceso (pūliuojančios hematomos, trauminio osteomielito ir kt.) pasekmė.
Veido odos spalvos pakitimas atsiranda dėl kraujagyslių plyšimo ir laisvų audinių bei odos permirkimo krauju arba poodinės ar gilesnės hematomos susidarymo. Kraujavimas iš burnos ar nosies lūžus žandikauliui atsiranda, kai plyšta lūžusį kaulą dengianti gleivinė. Kraujavimas iš ausies dažniausiai stebimas plyšus ausies būgneliui esant išorinės klausos landos apatinės sienelės sužalojimui, kai lūžta kaulo atauga, smilkininio kaulo piramidės lūžis ir kt. Tai gali būti lūžio požymis. kaukolės pagrindo.
Skundai dėl nesugebėjimo tinkamai uždaryti dantų (netinkamo sąkandžio) atsiranda skeveldrų pasislinkimo metu lūžus apatiniam (dažniau) arba viršutiniam žandikauliui. Fragmentų pasislinkimo priežastys yra šios: prie žandikaulių fragmentų prisitvirtinančių kramtomųjų raumenų trauka, fragmento ir prie jo prisitvirtinančių raumenų svoris, taip pat kinetinė smūgio energija, paveikianti kaulą.
Dažnai dėl traumos įvyksta danties išnirimas ar lūžis, tuomet pacientas nerimauja dėl danties nebuvimo (visiškas išnirimas) ar jo dalies (vainiko, šaknies lūžis), taip pat dėl skausmo šio danties plotas.
Regėjimo sutrikimas (dvigubas matymas, žvairumas, sumažėjęs regėjimo aštrumas) galimi pacientams, kuriems lūžta viršutinis žandikaulis arba rečiau – vidurinis. Šie simptomai gali pasireikšti pacientams, kuriems yra kombinuoti veido žandikaulių srities pažeidimai ir galvos smegenų trauma.
Nukentėjusieji dažnai pastebi odos jautrumo pažeidimą infraorbitalinėse, zigomatinėse srityse, apatinės lūpos ir smakro odos tirpimą, kuris yra susijęs su trišakio nervo šakų pažeidimu ar plyšimu.
Galvos skausmas, galvos svaigimas, pykinimas, miego sutrikimas, letargija, amnezija gali būti smegenų sukrėtimo ar mėlynių, intrakranijinių hematomų susidarymo požymiai.
1.2. Anamnezė.
Didelę reikšmę turi paciento, kuriam pažeisti veido žandikaulių srities audiniai, anamnezė. Gydytojo užpildyta ligos istorija gana dažnai yra pagrindinis ir apibrėžiantis teisinis dokumentas kilus konfliktinėms situacijoms ir būtinybei atlikti teismo medicinos ekspertizę.
Klinikinėje praktikoje pagrindiniuose istorijos duomenyse turėtų būti atsakymai į bent tris iš šių klausimų:
Kur įvyko sužalojimas (vieta)?
Žalos priežastys (kas kaltas)?
Kada įvyko sužalojimas (kada tai įvyko)?
Sužalojimo vieta vaidina svarbų vaidmenį nustatant tam tikro subjekto teisinę atsakomybę. Taigi, jei trauma įvyko darbe arba likus valandai iki darbo pradžios ir pasibaigus darbui, nedarbingumo atostogos mokamos nuo pirmosios nedarbingumo dienos. Tokia trauma vadinama darbo trauma. Be to, gamybos metu susižalojus, organizacija privalės apmokėti visas nukentėjusiojo išlaidas už būtinąsias medicinos ir reabilitacijos paslaugas. Neįgalumo atveju organizacijos, dėl kurios kaltės ir kurios teritorijoje sužalojimas įvyko darbo valandomis, darbuotojas turi teisę į papildomas išmokas prie esamų pensijų draudimo normų (papildoma išmoka už sužalojimą).
Nedarbinė (buitinė) žala įvyksta ne nukentėjusiojo darbo valandomis. Šiuo metu yra priimtas įstatymas, pagal kurį už nedarbingumo dienas buitinės traumos atveju, kaip ir gamybinės traumos atveju, mokama nuo pirmosios traumos dienos. Tačiau apmokėjimas už vaistus ir reabilitacijos priemones vyksta paciento lėšomis. Pažymėtina, kad paciento gydymo išlaidos apmokamos iš biudžeto lėšų, taip pat privalomojo ir savanoriško sveikatos draudimo. Neįgalumo dėl sužalojimo, patirto neblaiviam, valstybė nedengia.
Sužalojimo priežastis (kas kaltas?) Dažniausiai nustatoma iš paciento žodžių, kartais remiantis liudytojo parodymais ir surašytu aktu. Neretai tarp pacientų, patyrusių veido žandikaulių srities traumą, pasitaiko asmenų, kurie dėl vienokių ar kitokių priežasčių nuslepia traumos priežastį (kaltininką). Gydytojas nėra tyrėjas. Tačiau jis turi paaiškinti pacientui, kad dokumente bus įrašytas jo pasakojimas apie priežastis, lėmusias ligos išsivystymą – ligos istorija ir, jei bus reikalingas teisinis konflikto tyrimas. ateityje tai bus pagrindinis liudytojo parodymas. Kartais pacientai gydymo laikotarpiu gali pakeisti anamnezinius duomenis apie traumos priežastį. Tokiu atveju pirmasis įrašas ligos istorijoje gali turėti lemiamą reikšmę nustatant teisinę nuomonę, apie kurią gydytojas turi įspėti pacientą. Be to, apmokėjimas už gydymo, diagnostikos ir reabilitacijos priemones, kartais gana ilgai trunkančias (vieną mėnesį ir daugiau), apmokamas kaltosios šalies lėšomis.
Laikas, praėjęs nuo traumos (kada tai įvyko?) Gali turėti lemiamos reikšmės pasirenkant gydymo metodą arba nustatant tolesnę paciento gydymo taktiką. Taigi, pavyzdžiui, jei nukentėjusysis patenka į gydymo įstaigą pirmosiomis valandomis ar dienomis po sužalojimo, pirminis chirurginis žaizdos gydymas atliekamas jam palankiausiu metu ir baigiasi aklųjų siūlų uždėjimu, o bet kokie gydymo būdai. galima pasirinkti osteosintezę ir kt.
Nukentėjusiajam kreipiantis į pacientą vėliau nuo sužalojimo momento (dvi ar daugiau dienų), susiaurėja osteosintezės metodų pasirinkimas, padidėja antimikrobinių ir priešuždegiminių vaistų kompleksas, indikacijos dantų rovimui lūžio metu. tarpas išsiplėsti.
Pavėluotas gydymo terminas, taigi ir vėlyvas imobilizacijos terminas, gali sukelti įvairių komplikacijų, tokių kaip: trauminis osteomielitas ir sinusitas, uždelsta konsolidacija, pseudartrozė ir kt., traumos baigtis.
Medicinos istorija gali padėti nustatyti požymius, rodančius smegenų sukrėtimą ar sumušimą ar kitą trauminį smegenų sužalojimą. Simptomus, tokius kaip pykinimas, vėmimas, sąmonės netekimas iš karto po sužalojimo, gydytojas turėtų įvertinti kaip objektyvius smegenų sukrėtimo ar smegenų sužalojimo požymius.
Pažymėtina, kad ši simptomatika gali pasireikšti ir pacientams, patyrusiems žandikaulių srities traumą stiprios intoksikacijos metu, bet be smegenų sukrėtimo. Šiuo atveju neuropatologo tyrimo duomenys gali padėti diferencinei diagnozei nustatyti.
Jei pacientui, kuriam pažeisti veido minkštieji ir kauliniai audiniai, įtariamas galvos smegenų trauma, odontologas turi pasikonsultuoti su neurologu, kad patvirtintų savo prielaidą. Prieš konsultuojantis su auka su specialistu, rekomenduojama atlikti laikinus fragmentų imobilizavimo būdus, nes galimi vėlyvieji trauminio smegenų pažeidimo požymiai su visomis iš to išplaukiančiomis pasekmėmis (pykinimas, vėmimas ir kt.) iki mirties. . Gydytojas neturi teisės leisti į namus laisvo asmens, įtariamo gretutinės galvos smegenų traumos. Būtina kviesti pacientą specialistą arba kartu su medicinos personalu greitosios medicinos pagalbos automobiliu siųsti į kitą kliniką, nes visi pacientai, patyrę galvos smegenų traumą, nepaisant jo sunkumo, nedelsiant hospitalizuojami.
Dažnai nepavyksta išsiaiškinti nusiskundimų ir surinkti anamnezės iš nukentėjusiojo, patyrusio gretutinę žandikaulių srities traumą (paciento radimas be sąmonės ar stipraus apsvaigimo nuo alkoholio). Esant tokiai situacijai, dalinę ar išsamią informaciją apie sužalojimo aplinkybes galima gauti iš lydinčio medicinos personalo ar artimųjų.
1.3. Apžiūra ir palpacija.
Apžiūrint nukentėjusiojo veidą dėl traumos, dažniausiai atkreipiamas dėmesys į minkštųjų audinių patinimą vienoje ar kitoje veido žandikaulių srityje dėl trauminės edemos ir hematomos išsivystymo. Šie reiškiniai išsivysto po to, kai iš sunaikintų audinių išsiskiria biologiškai aktyvios medžiagos (histaminas, serotoninas, bradikininas), kurios padidina kapiliarų sienelių pralaidumą ir prisideda prie greito edemos augimo. Jis pasiekia maksimumą trečios dienos pabaigoje nuo sužalojimo momento, o jo sunkumas priklauso nuo pažeistų audinių tūrio ir audinių pažeidimo lokalizacijos (pavyzdžiui, su viršutinio žandikaulio lūžiu, edema yra ryškiausia) .
Pirmosiomis valandomis oda virš patinusių audinių yra normalios spalvos. Ant jo gali būti įbrėžimų, įbrėžimų ar žaizdų. Vėliau nuo sužalojimo momento oda palaipsniui įgauna melsvą ar violetinę spalvą, o tai rodo
didelės kraujagyslės pažeidimas ir kraujavimas poodiniame audinyje – hematomos susidarymas (1 pav.). Po 3 - 4 dienų ištekantis kraujas dėl hemoglobino virtimo hemosiderinu audinius nudažo žalia, geltonai žalia ir geltona spalvomis. Įprastai praėjus 3-5 dienoms nuo sužalojimo momento, neatlikus tinkamo gydymo, gali susidaryti uždegiminis infiltratas, po kurio, esant audinių infekcijai, išsivysto abscesas arba flegmona, o oda virš patinimų pasidaro rausva arba raudona ir blizgi.
Su apatinio žandikaulio lūžiu galima pastebėti smakro pasislinkimą nuo vidurinės linijos.
Viršutinio žandikaulio lūžiui būdingas vidurinės veido zonos audinių pabrinkimas, sukeliantis jo mėnulio formą, taip pat „akinių simptomas“ (kraujavimas viršutiniame ir apatiniame vokuose bei junginėje). taip pat kaukolės pamatas.
Kraujuojant iš nosies, praėjus 1 - 2 dienoms po lūžio, galima užmaskuoti smegenų skysčio (likvoro) nutekėjimą iš kaukolės ertmės, lūžus jos pagrindui, plyšus kietajai kietajai dangai ir nosies gleivinei. Skystis yra blogai krešėjęs, todėl sergant liquorėja gali kilti infekcija ir išsivystyti uždegiminis procesas smegenyse. Liquorėją atpažinti gana sunku, todėl jai nustatyti naudojama daugybė metodų. Ankstyvuoju laikotarpiu po traumos paciento galva pakreipiama į priekį (žemyn), o prie nosies atnešama servetėlė ar filtravimo popierius, ant kurio nukrenta keli kraujo lašai. Po kelių minučių kraujas krešėja, susidaro dėmelė, kurią, esant smegenų skysčiui, sumaišytam su krauju, juosia šviesiai geltonas žiedas. Tai vadinamasis medicininės servetėlės arba dvigubos dėmės simptomas. Vėlesniu laikotarpiu po traumos (5 ir daugiau dienų), kai paciento galva pakreipiama į priekį, pirštais įtempiant ar suspaudžiant dideles kaklo venas, galima stebėti skaidraus smegenų skysčio išsiskyrimą iš nosies. lašais arba plona srovele. Ši paslaptis užtepama ant nosinės, o jei nosinei išdžiūvus ji lieka minkšta, tai skystis yra skystis, o jei nosinė sustings (kieta), tai bus gleivinės išskyros iš nosies (nosinaitės simptomas). ).
Ryžiai. 1. Hematomos infraorbitalinėje ir smakro srityje, nubrozdinimai viršutinėje ir apatinėje lūpose.
Latentinis smegenų skystis taip pat nustatomas naudojant biocheminę skysčio analizę. Yra žinoma, kad smegenų skystyje yra 10 - 50 mg /% cukraus ir 20 - 33 mg /% baltymų, o nosies gleivinės paslaptyje nėra cukraus ir baltymų joje yra ne daugiau kaip 1%. Biocheminei analizei surenkamos gleivinės išskyros iš nosies ir atliekamas cukraus bei baltymų kiekio tyrimas. Šis tyrimas nepriimtinas, jei CSF sumaišytas su krauju.
Latentinį smegenų skystį galima tirti naudojant indiferentiškus dažus: 1 ml 1% urnino tirpalo įšvirkščiama į pilvo ertmę, tada į išorines klausos landas ir abi paciento šnerves įvedami medvilniniai tamponai, o jei po valandos jie pasidaro rausva, tada mes galima kalbėti apie latentinį smegenų skystį.
Kraujavimas iš paciento ausies gali būti stebimas su žandikaulių lūžimu, taip pat kaukolės pagrindo lūžiu.
Palpuojant minkštuosius audinius, lūžio lokalizacijos srityje nustatoma trauminė edema arba uždegiminė infiltracija, jei paprastai išsivysto trauminis osteomielitas.
Kartais infraorbitalinės srities minkštuosiuose audiniuose, bandant surinkti odą į raukšlę, jaučiamas krepitas, kurį sukelia oro emfizema, atsirandanti lūžus kvėpavimo takų sinuso sienelei.
Gali būti pažeistas viršutinės ir apatinės lūpos, smakro, infraorbitalinės, zigomatinės ir smilkininės srities odos jautrumas. Dažniausiai taip nutinka dėl infraorbitalinių ir zigomatinių nervų traumos – lūžus viršutiniam žandikauliui, arba apatinio žandikaulio – su apatinio žandikaulio pažeidimu. Odos jautrumą galima nustatyti pakaitomis liečiant aštrius ir bukus injekcijos adatos galus.
Palpuojant veido kaulus reikia laikytis tam tikros sekos. Taigi apčiuopiamas viršutinis žandikaulis glabelės srityje, po to vidinis, viršutinis, išorinis ir apatinis orbitos kraštai (vieta, kur praeina lūžio tarpas), žandikaulis ir kaulas. Jei šiose vietose pažeidžiamas anatominis kaulo vientisumas, pasireiškiantis laipteliais arba įdubimais ir skausmu, galima daryti prielaidą, kad yra viršutinio žandikaulio lūžis arba zigomatinio kaulo ir lanko lūžis.
Apatinis žandikaulis apčiuopiamas išilgai jo pagrindo, kur dažniausiai nustatomas kaulo netolydumas. Toliau apčiuopiamas užpakalinis šakos kraštas ir kondilo ataugas. Svarbu nustatyti galvos judrumo (amplitudės) laipsnį kondilinio ataugos, kuriai abiejų rankų rodomieji pirštai dedami ant odos galvų srityje arba įkišti į išorinius klausos kanalus ir prispaudžiami prie galvos. priekinė siena. Tada paciento prašoma pajudinti apatinį žandikaulį aukštyn ir žemyn bei į kairę ir į dešinę. Tokiu atveju sumažės galvos judėjimo amplitudė lūžio šone (kartais gana ženkliai).
Svarbus diagnostinis žandikaulio lūžio požymis yra teigiamas streso simptomas, kuriai būdingas skausmas lūžio srityje spaudžiant tolimas žandikaulio dalis. Paprastai apatinio žandikaulio srityje apkrovos simptomas nustatomas spaudžiant smakrą, apatinio žandikaulio kampų išorinį paviršių (vienas į kitą) ir apatinio žandikaulio kampo apatinį paviršių. aukštyn (2 pav.).
Fragmentų poslinkis ir periosto trauma šiuo atveju sukelia skausmingą reakciją lūžio lokalizacijos vietoje. Pacientas pirštu parodo valingą tašką ant veido.
Reikėtų pažymėti, kad streso simptomas kartais gali būti teigiamas esant trauminiam smilkininio apatinio žandikaulio sąnario artritui, į kurį reikia atsižvelgti atliekant diferencinę diagnostiką.
Norint atlikti apkrovos simptomą viršutiniame žandikaulyje, antrasis ir trečiasis dešinės rankos pirštai spaudžiami ant pterigoidinių ataugų kabliukų arba ant paskutinių krūminių dantų. Tuo pačiu metu pacientas pastebi skausmą viršutinio žandikaulio srityje.
Ryžiai. 2. Streso simptomas. Spaudimo ant apatinio žandikaulio pirštu variantai lūžio vietai nustatyti.
M.V. Shvyrkovas pasiūlė, kad prieš rentgenografiją būtų atlikta tiksli apatinio žandikaulio palpacija, siekiant nustatyti apatinio žandikaulio lūžio linijos kryptį. Tam plaštakos rodomuoju pirštu kas 0,5 cm švelniai spaudžiamas apatinio žandikaulio pamatas, perkeliant jį nuo neskausmingo taško link skausmingo, kuris pažymėtas ant odos dažais. Tada pirštas pakeliamas 1 cm aukštyn, kartojama skausmingo taško paieška ir pažymima dažais. Trečiasis taškas randamas 1 cm aukščiau nei antrasis. Šie trys taškai yra sujungti linija ir taip nustato lūžio linijos projekciją ant odos.
Žandikaulio lūžius patyrusiems ligoniams regioniniai limfmazgiai tiriami pagal visuotinai priimtą metodiką.
Tada jie pradeda tirti burnos angą. Lūpos ir skruostai kuo plačiau išskleidžiami ir dantų sąnarių santykis nustatomas uždarais žandikauliais, tai yra sąkandis. Esant žandikaulio lūžiui, jis sutrinka dėl susidariusių fragmentų pasislinkimo.
Esant vienašaliams apatinio žandikaulio lūžiams, skeveldrų poslinkis paklūsta tokiai taisyklei: didesnis fragmentas leidžiasi žemyn ir juda link lūžio, mažesnis – aukštyn ir į vidų (3 pav.). Tai daugiausia priklauso nuo kramtymo raumenų traukos, paties fragmento svorio ir lūžio tarpo plokštumos padėties.
Danties pažeidimo (išnirimo, lūžio) atveju pasislenka jų vainiko padėtis sąkandžio plokštumos atžvilgiu, gali trūkti vainiko ar jo dalies arba visiškai išnirti dantis.
Dantų, esančių šalia lūžio tarpo, perkusija yra skausminga dėl trauminio periodontito išsivystymo. Tačiau kartais perkusija į dantį, esantį prieš lūžio liniją, būna neskausminga, o tai yra diagnostinis pažeidimo požymis n. alveolaris inferior.
Ant dantenos lūžio srityje galimas gleivinės patinimas ir hematoma, besitęsianti iki burnos vestibiulio arkos. Kartais atsiranda plyšimas, lūpų ir dantenų gleivinės jautrumo pažeidimas.
Visiškai atidaryti burną paprastai yra sunku, nes fragmentai pasislenka ir atsiranda skausmas lūžio vietoje. Burnos ertmėje kartais galima pamatyti apatinio žandikaulio užpakalinio fragmento alveolinės dalies akytąjį kaulą, esant reikšmingam fragmentų poslinkiui.
kraujavimas po liežuvio srities audiniuose, kuris stebimas tik pažeidžiant kaulo vientisumą, yra vertingas diagnostinis apatinio žandikaulio lūžio požymis.
Ryžiai. 3. Fragmentų poslinkis su vienpusiu lūžiu apatinio žandikaulio kūno srityje.
Viršutinio žandikaulio lūžį liudija kraujavimas į kietojo gomurio gleivinę, minkštojo gomurio pasislinkimas atgal ir minkštojo gomurio liežuvio prisilietimas prie liežuvio šaknies, taip pat ryklės susiaurėjimas.
Tiesioginis žandikaulio lūžio įrodymas yra fragmentų mobilumo nustatymas. Tam tariamos skeveldros tvirtinamos dešinės ir kairės rankos pirštais ir atsargiai perkeliamos (judinamos) keliomis kryptimis (4 pav.). Įvykus lūžiui, pasikeičia tarpo tarp dantų, esančių lūžio tarpelyje, dydis.
Norint nustatyti fragmentų, turinčių viršutinio žandikaulio alveolinio ataugos lūžį, mobilumą, fragmentai siūbuojami dviem pirštais, uždėtais ant vestibiuliarinio ir gomurio paviršių.
Ryžiai. 4. Apatinio žandikaulio fragmentų judrumo nustatymas dviejų rankų pirštais (skeveldrų judrumo simptomas).
2. Instrumentiniai tyrimo metodai.
Jie naudojami klinikinei diagnozei, ligos prognozei patikslinti ar patikrinti, gydymo ir reabilitacijos efektyvumui įvertinti, taip pat tyrimams atlikti.
Tai apima: rentgeno spindulius, ortopantomografiją, kompiuterinę tomografiją, masticiografiją, gnatodinamometriją, miografiją, termoviziografiją, reografiją.
2.1. Radiografija.
Tai informatyviausias ir plačiausiai naudojamas veido žandikaulių srities pažeidimo tyrimo metodas. Kai kuriais atvejais radiografija gali būti dominuojanti diagnozėje. Dažniausiai ekstraoraliniai vaizdai daromi naudojant odontologinius arba universalius rentgeno aparatus.
Padedant galvą rentgenografijai, įprasta orientuotis į sąlygines plokštumas (5 pav.), iš kurių pagrindinės yra šios: sagitalinis (eina iš priekio į galą išilgai sagitalinės siūlės ir padalija galvą į dvi simetriškas dalis), priekinis (yra statmenai sagitalinei plokštumai, eina vertikaliai per išorines klausos angas ir padalija galvą į priekinę ir užpakalinę dalis) ir horizontaliai (statmenai sagitalinei ir priekinei plokštumai, praeina per išorines klausos angas ir apatinius įėjimo į orbitą kraštus, padalija galvą į viršutinę ir apatinę dalis).
Apatinio žandikaulio rentgenografijai naudojami įvairūs išdėstymai. Naudojant odontologinį aparatą (I.A.Shekhter, Yu.I.Vorobiev, M.V. Kotelnikov, 1968) dažniausiai naudojami šie:
1). Apatinio žandikaulio kampo ir atramos rentgenografija: Rentgenogramoje gerai apibrėžiama apatinio žandikaulio šaka su jos elementais: kondiliariniai ir vainikiniai procesai, žandikaulio kampas, krūminiai ir prieškrūminiai dantys.
2) Apatinio žandikaulio kūno rentgenas: Rentgenogramoje apatinio žandikaulio kūnas yra gerai apibrėžtas šunų krūminiuose dantis.
3) Smakro rentgenas: Rentgenogramoje apatinio žandikaulio smakro kaulinis audinys nustatomas diapazone nuo šunų iki šunų.
4) Temporomandibulinio sąnario rentgenografija: Rentgenogramoje matomi smilkininio apatinio žandikaulio sąnario pjūviai.
Ryžiai. 5. Kaukolės plokštumos: 1 - vidurinė sagitalinė plokštuma; 2 - fiziologinės horizontalės plokštuma; 3 - priekinė plokštuma (vertikali ausies plokštuma).
Naudojant universalų rentgeno aparatą (V.M.Sokolov, 1971; A.N.Kishkovsky ir kt., 1987), šis stilius bus toks: Apatinio žandikaulio tyrimui
1) Kaukolės rentgeno nuotrauka nosies projekcijoje: vaizde aiškiai matosi visas apatinis žandikaulis priekinėje projekcijoje, ant kurio sluoksniuotas kaklo stuburo vaizdas, be to, gerai matomi kaukolės skliauto kaulai, smilkinkaulio piramidės, viršutinis žandikaulis, įėjimas į aiškiai matosi akiduobė, nosies ertmės sienelės, apatinės viršutinio žandikaulio sinusų dalys.
2) Apatinio žandikaulio rentgenas įstrižoje projekcijoje: nuotraukoje aiškiai matyti apatinio žandikaulio kampas ir šaka, apatiniai krūminiai dantys. Kartais gretimos pusės zigominis lankas projektuojamas į apatinio žandikaulio įpjovą. Ši projekcija rekomenduojama lūžus apatiniam žandikauliui jo šakų ir kūno srityje, kartais - lūžus atitinkamos pusės žandikaulio lankui.
Viršutiniam žandikauliui, zigomatiniams kaulams ir nosies apžiūrai.
1) Kaukolės rentgeno nuotrauka priekinėje pusiau ašinėje (smakro) projekcijoje: nuotraukoje veido skeletas yra gerai apibrėžtas (orbita, zigomatiniai kaulai ir lankai, nosies ertmė, viršutinio žandikaulio sinuso ribos, apatinio žandikaulio kontūrai yra patenkinamai apibrėžti). Ši projekcija rekomenduojama diagnozuoti viršutinio žandikaulio, žandikaulio ir lanko lūžius.
2) Zogominio kaulo rentgeno nuotrauka tangentinėje projekcijoje: paveikslėlyje aiškiai matomas žandikaulio kūnas, žandikaulio lankas, priekinė viršutinio žandikaulio sinuso sienelė. Ši projekcija rekomenduojama diagnozuojant žandikaulio ir žandikaulio lanko lūžį.
3) Turkiško balno rentgenas(kaukolės vaizdas šoninėje projekcijoje): vaizde gerai apibrėžti skliauto ir kaukolės pagrindo kaulai, turkiškas balnas, hipofizės duobė, veido skeletas (viršutinis ir apatinis žandikauliai šoninėje projekcijoje) . Projekcija rekomenduojama diagnozuojant viršutinio žandikaulio lūžį.
4) Sfenoidinio kaulo sparnų ir viršutinių orbitinių plyšių rentgenografija: paveikslėlyje gerai apibrėžti pagrindinio kaulo sparnai, viršutiniai orbitiniai plyšiai. Ši projekcija rekomenduojama diagnozuojant viršutinio žandikaulio lūžį.
5) Akių lizdų rentgeno nuotrauka nosies ir smakro projekcijoje: paveikslėlyje aiškiai matoma akiduobės sienelių sandara, mažasis ir didelis spenoidinio kaulo sparnas, viršutiniai orbitos plyšiai. Ši projekcija rekomenduojama diagnozuojant viršutinio ir vidurinio žandikaulio lūžį.
2.2. Pantomografija.
Šiuo metodu vienoje rentgenogramoje vienu metu galima atvaizduoti dvi apatinio žandikaulio puses. Mažiau vizualizuojamos viršutinio žandikaulio kaulinės struktūros (6 pav.). Šis tyrimo metodas leidžia gana tiksliai diagnozuoti apatinio žandikaulio lūžius kondilinio ataugos, šakų, kūno ir smakro srityje.
2.3. Veido kaulų kompiuterinė tomografija (KT).
KT yra gana perspektyvus būdas diagnozuoti veido žandikaulių srities kaulų struktūrų pažeidimus. KT gali suteikti ypač vertingos informacijos, kai lūžta viršutinis žandikaulis, spenoidiniai ir etmoidiniai kaulai, akiduobės sienelės, žandikaulis, tai yra tose srityse, kurios ne visada gerai nustatomos atliekant įprastines rentgenogramas. Be to, KT diagnostikos pagalba galima nustatyti minkštųjų audinių pažeidimus, tokius kaip raumenų plyšimas, hematomos buvimą ir lokalizaciją, žaizdos kanalo vietą, kurių neįmanoma nustatyti naudojant įprastinę rentgenografiją.
2.4. Elektroodontodiagnostika (EDI).
Metodas leidžia spręsti apie danties pulpos gyvybingumą. Sveikų dantų pulpos EDI reikšmės yra 2 - 6 μA. Esant visos pulpos nekrozei, jos padidėja (100 ar daugiau μA).
Ryžiai. 6. Ortopantomograma
Ypač svarbu žinoti apie lūžio tarpelyje esančios danties pulpos gyvybingumą. Jei pulpa žuvo dėl pažeidimo, o dantis turi būti išsaugotas, artimiausiu metu pulpa pašalinama ir kanalas užpildomas, kad būtų išvengta uždegiminių komplikacijų išsivystymo. Pažymėtina, kad pirminio tyrimo metu dantų pulpos jautrumas lūžio tarpelyje mažėja. Tačiau dinaminio EDI tyrimo rezultatai (2-3 savaites po traumos) gali liudyti jo gyvybingumo atstatymą, o tai leidžia atsisakyti atidaryti danties ertmę anksti po traumos.
2.5. Elektromiografija.
Metodas leidžia registruoti elektrinį potencialą griaučių raumenyse, spręsti apie jų bioelektrinį aktyvumą ir funkcines galimybes, objektyviai įvertinti pakenkimo laipsnį ir kramtomųjų raumenų funkcijos atstatymą. Pažeidus žandikaulius, kramtymo raumenų potencialų amplitudė, palyginti su norma, sumažėja 50% ir daugiau, o tai yra papildomos terapijos pagrindas.
2.6. Mechaninė artrografija.
Metodas leidžia užfiksuoti bendrą smilkininio apatinio žandikaulio sąnarių galvos sukimosi-slydimo judesių poveikį kramtant. Aparatas naudojamas. Persin (1980), kurio pagalba vienu metu fiksuojamos smilkinkaulio sąnarių mechano-artrografinės kreivės ramybėje ir atliekant įvairius apatinio žandikaulio judesius. Taigi tyrimo dinamikoje galima spręsti apie apatinio žandikaulio funkcinių gebėjimų atstatymą po jo lūžio smilkininio apatinio žandikaulio sąnario srityje.
2.7. Gnatodinamometrija.
Gnatodinamometrinis tyrimas leidžia įvertinti kramtymo raumenų jėgą, fragmentų susiliejimo stiprumą ir netiesiogiai regeneracijos procesų intensyvumo laipsnį. Gnatodinamometras naudojamas su dantų spaudimą suvokiančiomis zonomis, kurios įkišamos į paciento burną ir siūlo kuo tvirčiau uždaryti dantis. Gnatodinamometras taip pat gali būti naudojamas kaip treniruoklis.
2.8. Mastikatiografija.
Tai apatinio žandikaulio kramtymo judesių grafinis vaizdavimo būdas valgio metu nuo jo įvedimo į burnos ertmę iki nurijimo (kramtymo laikotarpis).
Kramtymo laikotarpis susideda iš 5 fazių: ramybės būsenos, maisto įvedimo į burną, kramtymo funkcijos (adaptacijos) pradžios, pagrindinės kramtymo funkcijos, maisto gumulėlio susidarymo ir rijimo. Visas šias fazes registratorius registruoja kreivės pavidalu (7 pav.). Apatinio žandikaulio lūžį patyrusiam pacientui, priklausomai nuo lūžio trukmės ar atlikto gydymo metodo, duodami vis didesnio tankio maisto gabalėliai. Kramtymas trunka tol, kol maistas nuryjamas arba apribojamas iki tam tikro laiko. Pagal gautos kreivės pobūdį sprendžiama apie kramtymo funkcijos fazių atstatymą dinamikoje.
2.9. Kramtymo testas pagal Gelmaną kramtymo galiai nustatyti.
Metodika: tiriamajam duodama 5 g migdolų kramtyti 50 sekundžių. Migdolai netirpsta seilėse, o sulimpa su jomis. Sukramtyti migdolai surenkami į padėklą, nuplaunami, išdžiovinami ir sijojami per sietelį su 2,4 mm skyle. Jei visi migdolai yra persijoti, tada kramtymo aparato efektyvumas laikomas 100%. Likučių kiekis po atrankos rodo kramtymo efektyvumo praradimo procentą.
Rubinovo kramtymo testas išsiskiria tuo, kad pacientui siūlomi 800 mg sveriantys migdolai, kuriuos jis kramto iš vienos pusės, kol atsiranda rijimo refleksas.
Uždelstas konsolidacijos laikotarpis, pastebimas dalelių dydžio padidėjimas ir pailgėjęs kramtymo laikas prieš nurijus.
2.10. Ultragarsinė osteometrija.
Tai kaulinio audinio tyrimo metodas, pagrįstas mineralizuotos kaulo matricos būsenos nustatymu registruojant per jį praeinančio ultragarso greitį. Kuo didesnis ultragarso prasiskverbimo pro kaulinį audinį greitis, tuo didesnis jo tankis, kuris priklauso nuo jo mineralinės sudėties. Ultragarso sklidimo greitis kauliniame audinyje svyruoja nuo 1600 iki 4750 m/s ir priklauso nuo kaulo vietos tipo bei individualių paciento savybių. Teigiama ultragarso praėjimo greičio padidėjimo dinamika rodo aktyvų kaulinio audinio struktūros atkūrimą ir jo mineralizaciją. Pažeidus reparatyvinį procesą, šie rodikliai nesikeičia.
Ryžiai. 7. Kramtymo laikotarpio masticograma normali: ramybės fazė (1), maisto įvedimo į burną fazė (2), pradinės kramtymo funkcijos fazė (3), pagrindinės kramtymo funkcijos fazė (4). , maisto gabalėlių susidarymo ir rijimo fazė (5).
Liquorrhea sukelia dura mater ir voragyvių plyšimas kartu su kaukolės pagrindo lūžiu priekinėje arba vidurinėje kaukolės duobėje. Tai įvyksta maždaug 2-3% visų galvos traumų ir apie 10% visų kaukolės pagrindo lūžių. 80% yra dėl traumos, dauguma likusių 20% yra dėl intervencijų (pvz., Endonazalinių procedūrų). Pirminės galvos traumos sunkumas nesusijęs su CSF fistulių susidarymu, kuris gali atsirasti net ir pacientams be sąmonės praradimo ar be židininių neurologinių simptomų.
Nors dauguma fistulių užsidaro taikant konservatyvų gydymą, kai kurios išlieka ir reikalauja chirurginio gydymo.
a) Smegenų skysčio fistulės simptomai ir klinika... Apie 98% visų fistulių atsiranda per pirmuosius tris mėnesius po sužalojimo, dauguma – per pirmąsias 24–48 valandas. Tačiau pranešta, kad rinorėja išsivysto net dešimtmečius po traumos. Uždelsta otorėja yra reta.
Meningitas išsivysto 10-85% visų likvoro fistulių. Pagrindiniai patogenai yra bakterijų padermės iš nosies ertmės (pneumokokas, Haemophilus influenzae). Kai kuriais atvejais pasikartojantys meningito epizodai yra vieninteliai klinikiniai požymiai.
Pneumocefalija pasireiškia maždaug trečdaliu visų atvejų. Paprastai intrakranijinio oro kiekis yra mažas ir nesukelia problemų. Tačiau įtampos pneumocefalija yra pavojinga gyvybei ir reikalauja skubios operacijos. Taip yra dėl „vožtuvo“ mechanizmo, dėl kurio padidėja intrakranijinio oro tūris ir sparčiai progresuoja smegenų suspaudimas.
Klinikinis liquorėjos pasireiškimas: skaidraus skysčio išskyros iš nosies (rodyklė).b) Medicininė apžiūra... Jei pacientas po trauminio smegenų pažeidimo skundžiasi skaidriomis išskyros iš nosies, reikia įtarti CSF fistulę. Tyrimas turėtų prasidėti nuo išsamaus istorijos surinkimo. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas bet kokioms traumoms, endonazalinėms ENT procedūroms ir karščiavimo epizodams kartu su sąmonės sutrikimu ar sustingusiais kaklo raumenimis.
Ūminiais atvejais dvišalės paraorbitinės hematomos rodo galimą priekinio kaukolės pagrindo (meškėno akių) lūžį. Lūžus smilkininiam kaului gali susidaryti retroaurikulinė hematoma (mūšio simptomas).
Galvos nervų trūkumas taip pat rodo kaukolės pagrindo lūžį. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas uoslės ir vestibuliarinei kochlearinei sistemai. Vienašalė ar dvišalė anosmija rodo uoslės nervo pažeidimą, dažniausiai esant priekiniams-baziniams lūžiams ir dažnai lydima liquorėjos, tačiau tai nėra būtinas simptomas. Kita vertus, normali uoslė neatmeta CSF fistulių. Vestibuliarinės ar kochlearinės funkcijos praradimą gali sukelti smilkininio kaulo lūžis, o tai savo ruožtu gali sukelti ipsilateralinį veido nervo paralyžių.
Tačiau įrodyti fistulės buvimą gali būti sunku. Jei išskyros gausios ir skaidrios, diagnozė paprasta. Tačiau nedidelė ir protarpinė liquorėja gali sukelti rimtų diagnostikos sunkumų. Jei gėrimas susimaišo su krauju, gali būti patikrintas dvigubos dėmės simptomas. Norėdami atskirti liquorėją nuo "paprasto" rinito, galite naudoti gliukozės testą. Esant neigiamam rezultatui, liquorrhea neįtraukiama, nes smegenų skystyje, kaip taisyklė, yra 30% gliukozės koncentracijos kraujyje. Specifiškesnis (ir brangesnis) yra B 2 -transferrino – medžiagos, kurios nėra normaliose ausies kanalo ir nosies ertmės sekrete, tyrimas.
c) Fistulės aptikimas. Klinikinė priekinės fistulės lokalizacija yra dviprasmiška 10% atvejų, kai rinorėja stebima priešingoje pusėje. Įprasta kaukolės rentgenograma gali atskleisti kaulo defektą, lūžį, intrakranijinį orą ir svetimkūnius, kurie turėtų būti tolesnių tyrimų pagrindu, tačiau duomenų apie fistulės buvimą ir vietą dažniausiai nepakanka. Kompiuterinė tomografija su plonais griežinėliais (1,5 mm) ašinėje ir (arba) vainikinėje plokštumoje yra pranašesnė už MRT ir yra pasirinktas metodas nustatant kaukolės pagrindo lūžius.
Be traumos, diferencinė diagnozė apima navikus, kurie naikina kaukolės pagrindą ir latentinę encefalocelę, kaip pagrindinę liquorėjos priežastį.
Intratekalinis kontrastinių medžiagų skyrimas (CT cisternografija) gali tik lokalizuoti aktyvias fistules. Kiti metodai apima radionuklidų cisternografiją ir juosmens dažų (fluoresceino, metileno mėlynojo) injekciją. Mūsų įstaigoje ENT skyriuje naudojame intratekalinį fluoresceiną kartu su nosies endoskopija.
Įtariamos CSF fistulės diagnostikos algoritmas.
G) . Nėra jokių perspektyvių atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose būtų lyginamas trauminės liquorėjos chirurginis ir nechirurginis gydymas. Įvairių tyrimų metu kylantis meningitas aprašomas 10-85% tokių atvejų, daugiausia priklausomai nuo stebėjimo trukmės. Atsižvelgiant į tai, kiekvienu konkrečiu atveju reikia atlikti išsamią konservatyvaus ir chirurginio gydymo efektyvumo analizę. Remdamiesi asmenine patirtimi, stebėdami daugiau nei 200 atvejų, nustatėme diagnostines priemones ir indikacijas operacijai.
1. Konservatyvus gydymas... Konservatyvus gydymas apima lovos poilsį pusiau sėdimoje padėtyje, pakartotines juosmens punkcijas arba ilgalaikį juosmens drenažą. Mūsų klinikoje septynias dienas atliekamas tik ilgalaikis juosmens drenažas (100-200 ml / parą), kai rinorėja tęsiasi ilgiau nei 24 valandas. Jei po to fistulė neišnyksta, dažniausiai nurodoma operacija. Sergant otorėja, stebėjimas atliekamas septynias dienas be specialaus gydymo, nes tokios fistulės paprastai išnyksta per kelias dienas.
2. CSF fistulės operacija... Pagrindinis operacijos tikslas – uždaryti fistulę, užplombuoti ir užkirsti kelią kylančiam meningitui. Reikia užkirsti kelią kitoms komplikacijoms, tokioms kaip mucocele ar piocele, lėtinis sinusitas, subdurinė empiema ir smegenų abscesas. Kosmetiniai aspektai taip pat turi įtakos, jei trauma sukėlė išorinę kaukolės deformaciją.
Vis dar vyksta diskusijos dėl operacijos laiko, geriausios chirurginės prieigos, taip pat medžiagų liquorėjos uždarymui ir galimų kaulų defektų.
Sąlygos ir prieiga... Visus aukščiau paminėtus chirurginius tikslus galima pasiekti tik nustačius aiškią diagnozę ir tiksliai suplanavus operaciją, kuri dažniausiai užtrunka. Be to, įrodyta, kad uždelsta intervencija atliekant intrakranijines procedūras yra pranašesnė už neatidėliotiną operaciją rezultato požiūriu.
CSF fistules, atsiradusias dėl trauminių priekinės kaukolės pagrindo dalies pažeidimų, nuo pat pradžių patartina atlikti dalyvaujant specialistams. Neurochirurgai, veido ir žandikaulių chirurgai, ENT gydytojai, o kartais ir oftalmologai dalyvauja diagnozuojant, nustatant būtinos intervencijos laiką ir priimant sprendimą dėl chirurginio požiūrio.
Ekstrakranijinės prieigos pranašumai yra mažesnis mirtingumas ir sergamumas. Pagrindinis trūkumas yra nesugebėjimas pašalinti gretimų smegenų pažeidimų. Ekstrakranijinius metodus naudojame tik esant nedideliems pažeidimams (dažniausiai mažesniems nei 1 cm skersmens) medialiniame priekiniame kaukolės pagrinde (endoskopinis metodas) ir fistulėms, esančioms sella turcica (paranazalinis požiūris). Operacijas dažniausiai atlieka ENT chirurgas su neurochirurgine pagalba.
Taikant transkranijinį metodą, norint visiškai vizualizuoti visą priekinį kaukolės pagrindą, smegenų atitraukimo poreikis kelia didelę uoslės nervų ir priekinių skilčių pažeidimo riziką. Tačiau sudėtingus ar didelius priekinio kaukolės pagrindo lūžius su susijusia liquorėja vis dar geriausia gydyti tradiciniais transkranijiniais intraduraliniais metodais, kurie leidžia visiškai vizualizuoti sužalojimo vietą.
Primygtinai siūlome atidėti operaciją tol, kol pacientas kiek pasveiks (bent mažiau nei 5 balai, nėra infekcijos ir hemodinamikos stabilumo) ir priešoperacinėje KT nebus smegenų edemos požymių (skilvelių, bazinių cisternų būklė).
Siekiant sumažinti smegenų atitraukimą, prieš operaciją galima atlikti CSF drenavimą arba šoninio skilvelio intraoperacinę punkciją. Jei dėl šių priežasčių operacija bus atidėta, veido žandikaulių chirurgas galės tuo pačiu metu saugiai atitaisyti kartu atsiradusius veido kaulų lūžius.
Paprastai pirmiausia naudojame intraduralinį metodą. Kai tik įmanoma, kietosios žarnos plyšimus reikia susiūti. Jei tai neįmanoma, naudojami įvairūs kietojo kietojo audinio defekto uždarymo būdai (periostealinis atvartas, pasukamas atvartas pagal smilkininį raumenį, laisvas atvartas nuo smilkininio raumens, šlaunies fascia lata ir kt.). Remdamiesi savo patirtimi atlikus 34 pakartotines operacijas, nemanome, kad kotelio atvartai yra pranašesni už laisvus. Mūsų nuomone, siekiant išvengti pasikartojančių fistulių, svarbiau, kad atvartas būtų pakankamai didelis, kad uždengtų defektą daugiau nei 2 cm atstumu nuo jo krašto.
Dideli kaulų defektai (> 2 cm) turi būti padengti kietomis medžiagomis, kad būtų išvengta liquorėjos pasikartojimo. Tam tikslui gali būti naudojamos įvairios medžiagos (apverstas smilkininis raumuo + kaulas, laisvas kaukolės skliauto kaulo atvartas, titano tinklelis). Mūsų skyrius daugiausia naudoja titano mikrotinkles.
Antibiotikų profilaktika... Iki šiol nebuvo aiškių įrodymų apie profilaktinio antibiotikų vartojimo veiksmingumą pacientams, kuriems yra likvoro fistulės. Paprastai vartojame antros kartos cefalosporinus nuo priėmimo iki trečios dienos po liquorėjos nutraukimo.
Dvišalės paraorbitinės hematomos rodo priekinės-bazinės kaukolės lūžį.
Buttle simptomas pacientui, kuriam lūžo smilkininio kaulo piramidė.
A-B Kaukolės rentgenograma ir ašinė KT pacientui, sergančiam sunkia pneumocefalija po lengvos galvos traumos, atkreipkite dėmesį į beveik visiškai oro užpildytus skilvelius (rodyklė).
A-G. Ekstrakranijinis endoskopinis CSF fistulės uždarymas (51 metai po traumos) 59 metų moteriai. A. Sagitalinis MRT matomas smegenų išsikišimas (rodyklė) per kaukolės pagrindą į nosies ertmę ir spenoidinio kaulo lūžis.
B. Endoskopinis smegenų išvaržos vaizdas (rodyklė).
B. Liquorrhea uždarymas atliekamas naudojant laisvą raumenų atvartą ir fibrininius klijus (rodyklė).
D. Rezekuotas galvos smegenų išvaržos fragmentas.
Transkranijinė prieiga prie didelio defekto (rodyklės) ir fistulės, esančios dešinėje priekinės kaukolės duobės pusėje.
Įkeliama...