Transplantacijos atmetimo reakcija: kodėl ji atsiranda ir kaip ją pašalinti Transplantacijos atmetimas Sunkūs pašalinio audinio atmetimo požymiai

Transplantacijos atmetimo REAKCIJA - (sinonimas reakcijai „šeimininkas prieš transplantatą“) - tai recipiento organizmo imuninis atsakas į transplantaciją, genetiškai nesuderinamo kraujo, kaulų čiulpų ar organų kraujo perpylimas, kuris baigiasi mirtimi.

Transplantacijos atmetimo reakcija vyksta audinių ar organų transplantacijos metu iš vieno individo į kitą, kuris genetiškai skiriasi nuo donoro linijos, o tai lemia biologinės medžiagos atmetimą. Vidutiniškai transplantato atmetimo reakcija įvyksta po dviejų savaičių. Antrinis transplantatas greičiau atmetamas, reakcija vyksta penktą ir septintą dieną. Dažniausias yra ūminis transplantato atmetimas, kuris gali trukti nuo kelių dienų iki kelių mėnesių. Tokiu atveju pirmieji atmetimo požymiai gali atsirasti net po kelių mėnesių ir sparčiai progresuoti nuo pasirodymo momento. Ūminiam atmetimui būdinga ląstelių nekrozė ir įvairių organų funkcijos sutrikimai. Ūminis atmetimas yra susijęs su humoraliniais ir ląsteliniais mechanizmais. Siekiant užkirsti kelią ūmiam transplantacijos atmetimui, naudojami imunosupresantai.

Tačiau yra ir kitas įprastos atmetimo reakcijos tipas, vadinamas lėtiniu atmetimu. Lėtinis atmetimas įvyksta daugumoje persodintų audinių ir sukelia laipsnišką organų funkcijos pablogėjimą per mėnesius ar metus.

Atmetimo reakciją sudaro 2 komponentai:

- specifinis, kuris yra tiesiogiai susijęs su citostatinių T - ląstelių aktyvumu.

- nespecifinis, uždegiminis.

Transplantacijos imuniteto reakcija vystosi pagal šią schemą:

- atpažįstami svetimi transplantato antigenai,

- transplantacijos atmetimo reakcijos efektoriai subręsta ir kaupiasi arčiausiai transplantato esančiame periferiniame limfoidiniame audinyje

- transplantatas sunaikinamas.

Susidarius atsakui į transplantatą, makrofagai aktyvuojami dėl T -ląstelių citokinų poveikio arba dėl pasyvaus imunoglobulinų sorbcijos makrofagų paviršiuje pagal analogiją su NK ląstelėmis.

Klinikinės transplantato atmetimo reakcijos apraiškos yra nuovargis, karščiavimas, hipotenzija, padidėjęs centrinės venos slėgis, perikardo trinties triukšmas, leukocitozė, supraventrikulinės aritmijos ir šuolio ritmas.

Veiksniai, ribojantys audinių transplantaciją, laikomi imunologinėmis reakcijomis prieš persodintas ląsteles ir atitinkamų donoro organų buvimu.

Autotransplantacija, būtent paties šeimininko audinių persodinimas iš vienos vietos į kitą, nesukelia transplantato atmetimo reakcijos. Atmetimo reakcija nepastebėta monozigotinių dvynių audinių ar organų transplantacijos metu.

Avaskulinių transplantatų transplantacija taip pat nesukelia transplantato atmetimo reakcijos ir visų pirma atsiranda dėl to, kad transplantate nėra kraujotakos, o tai sumažina imuninių ląstelių kontaktą su antigenais.

Kaip minėta aukščiau, transplantacijos atmetimo reakcija yra imunologinis atsakas, o reakcijos sunkumas didėja didėjant genetiniams skirtumams, atsirandantiems tarp recipiento ir donoro.

Šiuolaikinėje medicinoje persodinami visi žmogaus organai.

7417 0

Viena iš pagrindinių prastų rezultatų po ragenos transplantacijos priežasčių.

Etiologija

Simptomai

Neryškus matymas, nedidelis diskomfortas, paraudimas, fotofobija, akių dirginimas, tačiau gali būti besimptomiai.

Klinikiniai požymiai

Akies obuolio perikornealinė injekcija, uždegiminės reakcijos požymiai priekinėje kameroje.

Subepiteliniai infiltratai (Cramerio dėmės), epitelio atmetimo linija, nuosėdos, endotelio atmetimo linija (Khodadousto linija) donoro ragenoje (8-11 pav., A-D).

Epitelio ar stromos edema, paviršinė ar stromos neovaskuliarizacija į donoro rageną (8-11 pav., E).

Ryžiai. 8-11. Transplantacijos atmetimo reakcija. A - ant šios ragenos transplantato matomi keli subepiteliniai infiltratai. Paprastai painiojami su virusiniais infiltratais, jie iš tikrųjų yra lengvos transplantato atmetimo reakcijos pasireiškimas. Nors šie infiltratai nepadaro didelės žalos transplantatui ar regėjimo sutrikimams, jie dažnai yra sunkesnių atmetimo reakcijų formų, tokių kaip endotelio atmetimas, pradininkas, galintis sukelti didelę transplantato žalą; B - iškilusi, silpnai besidažanti kreivė epitelio linija ragenos transplantato periferijoje išilgai dienovidinių nuo 10 iki 6 valandų, reiškia epitelio atmetimo liniją, „priekinę liniją“ tarp donoro ir paties epitelio. Šio tipo atmetimas taip pat paprastai nekelia pavojaus transplantatui ar regėjimui, tačiau rodo aktyvų imuninį atsaką su padidėjusia ryškesnės atmetimo reakcijos rizika.

Ryžiai. 8-11. Tęsinys. B - daug pigmentinių nuosėdų ant ragenos transplantato endotelio. Nedidelis drumstumas rodo lengvą ragenos edemą. Šviežių nuosėdų buvimas yra endotelio atmetimo požymis. Ragenos edema rodo endotelio pažeidimą. Endotelio atmetimą reikia aktyviai gydyti, kad būtų išsaugota kuo daugiau sveikų endotelio ląstelių; D-nuosėdų linija ant transplantato endotelio, vadinamoji endotelio atmetimo linija (Khodadousto linija), esanti išilgai 2-7 valandų dienovidinių. Šios linijos linkusios judėti iš periferijos į jos centrą ir gali kirsti visą ragena. Atkreipkite dėmesį į ragenos edemą šios endotelio atmetimo linijos periferijos link. Esant endotelio atmetimo linijai, reikalinga aktyvi terapija.

Ryžiai. 8-11. Tęsinys. D - ryški difuzinė ragenos edema su daugybe nuosėdų ant endotelio (linijos forma apatinio vyzdžio krašto srityje) rodo išsivysčiusią endotelio atmetimo reakciją. Dažnai pasitaiko junginės injekcija ir iritas. Gydymas atliekamas vietiniu ir kartais sisteminiu kortikosteroidų terapija, siekiant išsaugoti kuo daugiau endotelio ląstelių.

Diferencinė diagnozė

Pirminis transplantato atmetimas: transplantato edema atsiranda nuo pirmos dienos po operacijos. Jokios infiltracijos. Paprastai tai susiję su prastos kokybės donoro transplantatu arba intraoperaciniu donoro ragenos pažeidimu.

Herpetinio keratito reaktyvacija: bėrimai medžio šakos pavidalu, stromos infiltratai, nuosėdos ant ragenos endotelio, ne tik donoro, bet ir recipiento. Gali progresuoti vartojant vien gydymą gliukokortikoidais (vietinis).

Uveitas: gali būti painiojamas su ankstyvu atmetimu. Jei abejojate, elkitės taip pat, kaip ir atmetimo reakcija.

Epitelio atauga: progresuojanti linija su užapvalintais šukuotais kraštais ant donoro ir recipiento ragenos endotelio, su minimalia ragenos edema arba jos visai nėra. Epitelis gali išaugti iki rainelės paviršiaus.

Jis progresuoja, nepaisant intensyvios kortikosteroidų terapijos.

Gydymas

Skubus gydymas vietiniais gliukokortikoidiniais vaistais (1%prednizono, 0,1%deksametazono) kas valandą savaitę, išskyrus naktį, ir dozė sumažinama iki 4 kartų per dieną 3-4 savaites. Papildomai galima vartoti gliukokortikoidų tepalą 4 kartus per dieną.

Be to, kas 2–6 valandas galima įlašinti 1–2% ciklosporino.

Sisteminis gydymas gliukokortikoidais (prednizolonas 1 mg / kg per parą 4 kartus per dieną) 2 savaites, tada, palaipsniui mažinant dozę per 1 savaitę, būtina nustatyti, ar vietinis gydymas gliukokortikoidais yra nepakankamas, ar ne. pasikartojantis transplantato atmetimas.

Esant sunkiam iritui, vietiniai ciklopleginiai (1% ciklopentolato arba 0,25% skopolamino du kartus per dieną).

Vietinė antibiotikų terapija (eritromicinas, bacitracinas, tetraciklino tepalas 2–4 kartus per dieną) kaip infekcijos prevencija.

Prognozė

Labai tinka ankstyvai diagnostikai ir gydymui; nepalankus, jei gydymas pradedamas po 1-2 savaičių nuo pradžios.

A.A. Kasparovas

(ROT) yra imunologinis procesas, nukreiptas prieš organizmui svetimus audinius, persodintas transplantacijos metu. Jį lydi vietinių (edema, uždegimas) ir bendrų (intoksikacijos, karščiavimo, silpnumo) apraiškų kompleksas, kurio sunkumas ir vystymosi greitis priklauso nuo reakcijos pasirinkimo. Diagnostika atliekama tiriant klinikinį vaizdą, persodintų audinių histologinį tyrimą, keletą laboratorinių ir instrumentinių metodų, priklausomai nuo transplantacijos tipo. Gydymas sumažinamas iki imunosupresinio gydymo, citotoksinių vaistų vartojimo, kai kurie vaistai skiriami visam gyvenimui.

Bendra informacija

Imunologinės transplantacijos atmetimo reakcijos atsiranda, kai naudojami alogeniniai (persodinami iš žmogaus į žmogų) arba ksenogeniniai (nuo gyvūnų žmonėms) audiniai ir organai. Autografai, pavyzdžiui, oda, persodinta iš šlaunies į veidą, turi tą pačią antigeninę struktūrą kaip ir kiti kūno audiniai, todėl jie nesukelia reakcijų. Persodinant avaskulines struktūras - rageną, kai kurias kremzles - atmetimas yra labai retas atvejis, nes šiuo atveju nėra pašalinių audinių kontakto su imunokompetentingomis ląstelėmis. Ši būklė buvo dažniausia komplikacija ankstyvosiomis transplantacijos dienomis, tačiau pastaraisiais metais ji tampa vis retesnė, nepaisant to, kad padaugėjo tokio tipo operacijų. Taip yra dėl sėkmės nustatant donorų ir recipientų audinių histologinį suderinamumą ir sukurtus veiksmingesnius imunosupresinės terapijos metodus.

Transplantato atmetimo reakcijos priežastys

Audinių antigeninį suderinamumą lemia daugelio antigenų - visų pirma, pagrindinio histokompatibilumo komplekso (šeši pagrindiniai antigenai ir keletas mažų ar mažų) - derinys. Be to, gali turėti įtakos ir kiti baltymų antigeniniai kompleksai (AB0, jungiamojo audinio baltymai). Daugeliu atžvilgių atmetimo reakcijos yra panašios į įprastą imuninį atsaką, kai į organizmą patenka svetimų antigenų, arba (kai kuriais atvejais) antrojo ir trečiojo tipo padidėjusio jautrumo reakcijos. Jų vystyme dalyvauja humoraliniai ir ląsteliniai imuniteto mechanizmai. Patologinių transplantato pokyčių dažnis priklauso nuo reakcijos tipo, recipiento imuniteto aktyvumo, audinių antigeninio skirtumo dydžio.

Žaibiškų transplantacijos atmetimo priežasčių priežastis yra recipiento kūno jautrinimas, dėl kurio transplantacijos metu atsiranda procesų, panašių į netoleravimo reakcijas, susidarant imuniniams kompleksams ir aktyvuojant komplemento sistemą. Dažniausiai pasitaikančios ūminės imunologinių reakcijų rūšys į persodintus audinius dažniausiai išsivysto dėl nesuderinamumo su MHC antigenais; patogenezėje daugiausia dalyvauja ląstelių imuninis atsakas. Lėtines ROT formas sukelia tiek ląstelių, tiek humoralinės reakcijos; jų priežastis dažnai yra neteisinga imunosupresinė terapija, paskirta po operacijos.

Patogenezė

Transplantato atmetimo reakcijos patogenezės procesai skiriasi įvairiomis šios būklės formomis. Hiperūmias ar žaibiškas reakcijas sukelia organizmo jautrumas persodinto organo antigenams, todėl jos pasireiškia kaip netoleravimas ar alergija. Kai alotransplantacijos audiniai liečiasi su recipiento krauju, stimuliuojamas imunokompleksų susidarymas, nusėda ant vidinio indų paviršiaus. Jie išprovokuoja komplemento sistemos aktyvavimą, smarkiai pažeisdami transplantato kraujagyslių endometriumą, o tai sukelia daugybinių mikrotrombų susidarymą ir kraujagyslių embolizaciją. Tai veda prie persodintų audinių išemijos, jų edemos, o nesant terapinių priemonių - iki nekrozės. Patologinių procesų vystymosi greitis yra tik kelios valandos ar dienos.

Ląstelinio imuninio atsako procesai yra ūminių ir lėtinių ROT tipų pagrindas, todėl tokios reakcijos vystosi šiek tiek lėčiau - per kelias savaites. Esant antigeniniam transplantato ir recipiento audinių nesuderinamumui, esant pakankamam ar padidėjusiam imuniteto aktyvumui, svetimos ląstelės atpažįstamos makrofagų ir T-limfocitų (pagalbininkų ar induktorių). Pastarosios aktyvina žudikines T ląsteles, kurios išskiria proteolitinius fermentus, naikinančius alotransplantacijos struktūrų ląstelių membranas. Rezultatas yra uždegiminės reakcijos išsivystymas persodintame organe, kurio sunkumas priklauso nuo imuninės sistemos aktyvumo lygio. Esant ilgalaikiam procesui, galima susieti humoralinio imuniteto veiksnius su specifinių antikūnų, nukreiptų prieš transplantato antigenus, sinteze.

klasifikacija

Yra keletas atmetimo reakcijos formų, kurios skiriasi viena nuo kitos vystymosi greičiu ir daugybe klinikinių apraiškų. Šio skirtumo priežastis yra skirtingų tipų ROT, kurių pasireiškimo dažnis nevienodas, taip pat vyrauja tam tikrų transplantato struktūrų pažeidimas. Žinodamas apytikslį tam tikro tipo imuninio atsako susidarymo laiką, specialistas gali nustatyti jo pobūdį ir paskirti optimalų gydymą. Iš viso yra trys pagrindinės transplantato audinių netoleravimo reakcijos klinikinės formos:

Žaibiškas arba itin aštrus. Tai atsiranda pirmosiomis minutėmis ar valandomis po persodinto organo „prijungimo“ prie recipiento sisteminės kraujotakos, dėl pastarojo kūno jautrumo transplantato antigenams. Jam būdingi dideli mikrocirkuliacijos sutrikimai, išeminiai alotransplantacijos reiškiniai ir nekrozės vystymasis, o uždegimas yra antrinis.
Aštrus. Jis registruojamas per pirmąsias tris savaites po transplantacijos, patogenezė pagrįsta ląstelių imuniniu atsaku, kai donoras ir recipientas yra nesuderinami. Pagrindinis pasireiškimas yra uždegiminių procesų vystymasis persodintuose audiniuose, jų sunkumas priklauso nuo imuninės sistemos veiklos.
Lėtinis. Jis pasireiškia praėjus keliems mėnesiams po transplantacijos, gali būti pasikartojantis ir labai priklauso nuo imunosupresinio gydymo režimo. Jis vystosi per ląstelinius ir humoralinius imuninio atsako mechanizmus.

Transplantato atmetimo reakcijos simptomai

Visos alotransplantacijos atmetimo apraiškos yra suskirstytos į sistemines, priklausomai tik nuo proceso patogenezės ir imuninės sistemos reaktyvumo, ir vietinės, tiesiogiai susijusios su persodintu organu ar audiniu. Tarp bendrų simptomų visada yra padidėjusi temperatūra, šaltkrėtis, didesnio ar mažesnio sunkumo karščiavimas. Užfiksuojami bendro apsinuodijimo pasireiškimai - galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, sumažėjęs kraujospūdis. Kūno apsinuodijimo simptomai smarkiai padidėja, kai transplantate atsiranda nekrozės procesų; sunkiais atvejais, esant tokiai situacijai, gali pasireikšti toksinis šokas.

Vietos ROT apraiškos yra susijusios su persodintu organu, todėl skirtingiems pacientams gali skirtis. Kai persodinamas visas organas, išryškėja simptomai, atsirandantys dėl jo funkcijos pažeidimo - pavyzdžiui, kardialgija, aritmija, širdies nepakankamumas persodinant širdį. Ūminis inkstų nepakankamumas gali būti susijęs su persodinto inksto atmetimu, kepenų - kepenų nepakankamumu. Transplantuojant odos atvartą, atsiranda jo patinimas, paraudimas iki purpurinio atspalvio, galbūt papildoma antrinė bakterinė infekcija. Vietinių ir bendrųjų atmetimo simptomų atsiradimo laikas priklauso nuo jo formos - fulminantiniam tipui būdinga sunki reakcija per 2–3 valandas po transplantacijos, o ūminės ir lėtinės rūšys gali pasireikšti po kelių savaičių ar net mėnesių.

Komplikacijos

Ankstyviausia ir sunkiausia persodintų audinių atmetimo reakcijos komplikacija yra šoko, susijusio su imunologiniais procesais, atsiradimas arba dėl kūno apsinuodijimo. Nekrozė ir pažeisti persodinto organo audiniai, kurių darbas yra gyvybiškai svarbus organizmui (pavyzdžiui, širdžiai), dažnai būna mirtini. Kai kurie ekspertai taip pat mano, kad infekcinės ligos, kurias sukelia sustiprintas imunosupresinis gydymas, sukelia ROT komplikacijas. Ilgainiui, dirbtinio ląstelių imuniteto sumažėjimo fone, gali išsivystyti onkologinės ligos.

Diagnostika

Transplantato atmetimo reakcijos diagnozės bruožas yra poreikis ją atlikti kuo greičiau, o tai leidžia ne tik pagerinti paciento būklę, bet ir išsaugoti persodintą organą. Kai kurie tyrinėtojai ROT diagnozei priskiria daugybę imunologinių tyrimų, atliktų prieš operaciją donoro atrankos etape - įvedant transplantacijos antigenų spektrą, nustatant biologinį audinių suderinamumą. Kokybiškas šių analizių atlikimas leidžia išvengti hiperakutinės reakcijos išsivystymo ir žymiai sumažinti kitų atmetimo formų tikimybę. Tarp diagnostinių procedūrų, atliktų po transplantacijos, labiausiai informatyvios yra šios:

Laboratoriniai tyrimai. Atmetimo proceso metu bendras kraujo tyrimas atskleis nespecifinio uždegimo požymius - limfocitozę, padidėjusį ESR. Imuninės būklės tyrimas leidžia aptikti imuninius kompleksus, padidėjusį komplemento komponentų (su žaibiškomis formomis), imunoglobulinų kiekį. Imunosupresinio gydymo įtakoje tyrimo rezultatai gali būti iškraipyti, į tai reikia atsižvelgti aiškinant.
Instrumentiniai tyrimai. Instrumentiniai diagnostikos metodai (rentgeno, ultragarso, ultragarso, KT, MRT) naudojami įvertinti transplantato - inkstų, kepenų, širdies, plaučių - funkcinį aktyvumą ir struktūrą. Apskritai ROT pasireiškia organo edema, jo darbo sutrikimu, kraujotakos sutrikimų buvimu (išemija, širdies priepuoliai, nekrozė). Esant lėtinėms ir pasikartojančioms reakcijų rūšims, sklerozės sritis galima nustatyti transplantato struktūroje.
Histologiniai tyrimai. Allotransplantacijos audinių biopsija, jų vėlesnis histologinis ir histocheminis tyrimas yra auksinis standartas nustatant ROT. Esant fulminantioms reakcijoms, biopsijos mėginyje atskleidžiami pažeisti kapiliarai, perivaskulinė edema, išemijos ir audinių nekrozės požymiai, biocheminiai tyrimai nustato imuninius kompleksus endometriumo paviršiuje. Esant lėtiniam ar ūminiam atmetimo tipui, nustatoma transplantato audinių limfocitinė infiltracija, išemijos ir sklerozės sričių buvimas.

Atmetimo reakcijų diagnozavimo metodai gali skirtis priklausomai nuo konkretaus persodinto organo. Pavyzdžiui, persodinus inkstus, rodoma bendroji ir biocheminė šlapimo analizė, USDG ir kiti organo ultragarsiniai tyrimai, atsargiai - ekskrecinė urografija. Širdies persodinimo atveju būtina elektrokardiografija, echokardiografija, vainikinių arterijų angiografija.

Transplantacijos atmetimo gydymas

ROT gydymas susideda iš imuninio atsako aktyvumo mažinimo; efektyviausių metodų kūrimas vis dar vyksta. Gydymo schemą parengia imunologas, bendradarbiaudamas su transplantologu. Daug žadantis metodas yra imunologinės tolerancijos alotransplantato antigenams ugdymas, tačiau jo mechanizmai yra gana sudėtingi ir dar nepakankamai ištirti. Todėl beveik vienintelis atmetimo gydymo ir prevencijos metodas yra nespecifinis imunosupresinis gydymas, kurį atlieka kelios vaistų grupės:

Steroidiniai vaistai.Šiai grupei priklauso prednizonas ir jo dariniai, deksametazonas ir kiti vaistai. Jie sumažina limfocitų proliferacijos greitį, yra daugelio uždegimo veiksnių antagonistai ir veiksmingai sumažina imuninio atsako sunkumą. Kai kuriais atvejais šių vaistų vartojimo kursas po transplantacijos yra nustatytas visam gyvenimui.
Azoto bazių analogai.Šie vaistai gali integruotis į nukleorūgščių sintezės procesą ir tam tikru etapu jį slopinti, sumažindami imunokompetentingų ląstelių susidarymo greitį ir atmetimo procesų sunkumą. Profilaktikos tikslais jie naudojami netrukus po organų transplantacijos.
Alkilinančios medžiagos. Vaistų grupė, galinti prisijungti prie ląstelių DNR ir blokuoti jų dalijimąsi. Vaistai vartojami ūminėms šios būklės formoms dėl greito ir patikimo citotoksinio poveikio.
Folio rūgšties antagonistai. Vitaminas B9 dalyvauja kai kurių azotinių bazių sintezėje ir limfocitų proliferacijoje; jo antagonistai lėtina imuninio atsako vystymąsi ROT metu. Lėšos naudojamos lėtinėms reakcijų formoms kaip sudėtingos terapijos dalis.
Antibiotikai Tam tikri šios grupės vaistai (ciklosporinas, chloramfenikolis) blokuoja RNR sintezę, slopindami ląstelių ir humoralinį imuninį atsaką. Kartais jie naudojami visą gyvenimą po transplantacijos, kad būtų išvengta atmetimo.

Pagal indikacijas paciento būklei pagerinti gali būti skiriami kiti vaistai - detoksikacijos vaistai, diuretikai, širdies stimuliatoriai, priešuždegiminiai ir karščiavimą mažinantys vaistai. Esant sunkioms komplikacijoms (šokas, ūminis širdies ar inkstų nepakankamumas), būtinos gaivinimo priemonės, hemodializė. Kai infekcija susilpnėja imuniteto slopinimo fone, reikia laiku paskirti antibiotikus, priešgrybelinius ar antivirusinius (atsižvelgiant į patogeno pobūdį) agentus.

Prognozė ir prevencija

Fulminuojančių transplantacijos atmetimo tipų prognozė beveik 100% atvejų yra nepalanki - reikia atlikti operaciją, kad būtų pašalintas persodintas organas, atrinktas naujas donoras ir atlikta pakartotinė transplantacija. Tuo pačiu metu ROT išsivystymo rizika antrinės transplantacijos metu padidėja kelis kartus. Laiku pradėtas imuninės sistemos slopinimas esant ūminiam ar lėtiniam ligos variantui dažnai leidžia išsaugoti alotransplantaciją, tačiau padidina infekcinių komplikacijų riziką ir vėžio tikimybę ateityje. Veiksminga atmetimo prevencija yra kruopštus donoro pasirinkimas transplantacijai, visų galimų antigeninių sistemų suderinamumo tikrinimas, ypač MHC atveju, mažiausiai 4 iš 6 pagrindinių alelių turi būti suderinami. Tiesioginio kraujo ryšio tarp donoro ir recipiento buvimas smarkiai sumažina patologijos vystymosi tikimybę.

RCHRH (Kazachstano Respublikos respublikinis sveikatos priežiūros plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai - 2014 m

Persodintas inkstas (Z94.0), inkstų persodinimo mirtis ir atmetimas (T86.1), Galutinės stadijos inkstų liga (N18.0)

Transplantologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Respublikinės valstybinės įmonės ekspertų taryba dėl REM „Respublikinis sveikatos plėtros centras“

Kazachstano Respublikos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija

Inkstų transplantacijos atmetimas- imunologinių ir klinikinių reakcijų kompleksas, pasireiškiantis po transplantacijos, reaguojant į recipiento kūno ir donoro organo sąveiką, kuriam būdingas transplantato funkcijos sutrikimas.

Transplantacijos disfunkcija- būklė, kuriai būdingas simptomų kompleksas, apimantis visas patologines inkstų nepakankamumo apraiškas.

I. ĮVADINĖ DALIS

Protokolo pavadinimas: Inkstų persodinimo atmetimo krizė

Protokolo kodas:

TLK kodas - 10

N 18.0 Galutinis lėtinis inkstų nepakankamumas

Z 94.0 Persodinto inksto buvimas

T 86.1 Inksto persodinimo mirtis ir atmetimas

Protokole naudojamos santrumpos:

BP - kraujospūdis

ALT / AST - alanino transferazės / aspartato transferazės

APTT - aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas

VAR MS - įgimtos šlapimo sistemos ydos

EBV - Epšteino -Baro virusas

GGTP - gama glutamiltranspeptidazė

DIC - išplitęs krešėjimo sindromas

DSA - donorui specifiniai antikūnai

IPTG - nepažeistas prieskydinių liaukų hormonas

ISP - imunosupresiniai vaistai

MK - mikofenolio rūgštis

MMF - mikofenolato mofetilas

INR - tarptautinis normalizuotas santykis

KLA - pilnas kraujo tyrimas

OAM - bendroji šlapimo analizė

PT - protrombino laikas

PTH - parathormonas

PGR - polimerazės grandininė reakcija

OGK rentgenas-krūtinės ląstos rentgenas

GFR - glomerulų filtracijos greitis

ABPM - 24 valandų kraujospūdžio stebėjimas

CRP - C reaktyvus baltymas

ESRD - galutinės stadijos lėtinis inkstų nepakankamumas

Doplerio ultragarsas

Ultragarsas - ultragarsinis tyrimas

CKD - lėtinė inkstų liga

CVP - centrinis venų spaudimas

ALP - šarminė fosfatazė

EKG - elektrokardiograma

Echokardiografija - echokardiografija

Protokolo sukūrimo data: 2014 metai.

Protokolo vartotojai: nefrologai, transplantologai, anesteziologai-reanimatologai, chirurgai, urologai, terapeutai, bendrosios praktikos gydytojai, skubios pagalbos gydytojai.

klasifikacija

Klinikinė klasifikacija

Pagal vystymosi laiką:

Hiperakutinis atmetimas - pirmosiomis valandomis po transplantacijos;

Pagreitintas atmetimas - 12-72 valandos po transplantacijos;

Ūmus atmetimas - praėjus 72 valandoms po transplantacijos;

Lėtinis atmetimas (žr. CP Lėtinė transplantacijos nefropatija).

Banff klasifikacija, 2007:

I norma;

II Antikūnų sukelti pokyčiai;

III Pasienio pokyčiai;

IV T ląstelių sukeliamas atmetimas;

V Intersticinė fibrozė ir kanalėlių atrofija;

VI Kiti pakeitimai.

A. Hiperakutinis atmetimas;

B. Ūmus transplantato atmetimas;

1. Ūmus ląstelių atmetimas;

A. Tubulo intersticinis;

B. Endoarteritas;

C. Glomerulinė (ūminė transplantato glomerulopatija);

2. Ūmus humoralinis atmetimas;

A. Kapiliaras (peritubulinis +/- glomerulinis);

B. Arterinė (fibrinoidinė nekrozė).

Diagnostika

II. DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS

Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas

Pagrindiniai (privalomi) diagnostiniai tyrimai, atliekami ambulatoriškai:

Pilnas kraujo tyrimas (hemoglobino, eritrocitų, leukocitų, trombocitų, hematokrito, ESR nustatymas);

Biocheminis kraujo tyrimas (bendro baltymų, kreatinino, karbamido, kalio / natrio, gliukozės, bilirubino, ALT, AST nustatymas);

Kraujavimo trukmės, kraujo krešėjimo nustatymas;

Transplantacijos ultragarsas;

Paprasta krūtinės ląstos rentgenograma (viena projekcija).

Papildomos diagnostinės priemonės, atliekamos ambulatoriškai:

Biocheminis kraujo tyrimas (fosforo, geležies, feritino, amilazės, cholesterolio, lipoproteinų, šarminės fosfatazės, šlapimo rūgšties, albumino, baltymų frakcijų, C reaktyvaus baltymo, geležies, kalcio, fosforo, kalio, natrio, bilirubino nustatymas);

Citomegaloviruso, 1 ir 2 tipo herpeso, Epstein-Barr viruso, toksoplazmos, kandidozės nustatymas kraujyje ELISA metodu;

ELISA dėl ŽIV;

ELISA dėl sifilio;

Biomedžiagų (šlapimo, skreplių, gerklės tampono) bakteriologinis tyrimas;

Kiekybinio hepatito B, C, D PGR nustatymas

Naviko žymenų nustatymas ELISA metodu;

Echokardiografija;

Transplantacijos kraujagyslių Doplerio ultragarsas;

Cistoskopija (diagnostika);

Kolonoskopija;

Kompiuterinė tomografija su kontrasto gerinimu;

BP profilis;

Pilvo organų ultragarsas;

Antropometrija, KMI skaičiavimas.

Minimalus tyrimų, reikalingų nukreipti į planuojamą hospitalizuoti, sąrašas: neatliktas

Pagrindiniai (privalomi) diagnostiniai tyrimai, atliekami stacionare:

Pilnas kraujo tyrimas su trombocitų skaičiumi;

Kraujo grupės nustatymas;

Bendra šlapimo analizė (esant diurezei);

Biocheminis kraujo tyrimas (bendro baltymų, albumino, kreatinino, karbamido, kalio, natrio, fosforo, kalcio, gliukozės, bilirubino, ALT, AST, C reaktyvaus baltymo nustatymas);

Koagulograma (APTT, PTT, INR, fibrinogenas);

Imunosupresinio vaisto -C0 (ciklosporino A, takrolimuzo) bazinės koncentracijos kraujyje nustatymas;

1 ir 2 tipo herpeso citomegaloviruso nustatymas kraujyje ELISA metodu;

Transplantacijos ultragarsas;

Inkstų transplantato kraujagyslių Doplerio ultragarsas;

Paprasta krūtinės ląstos rentgenograma (viena projekcija);

Takrolimuzo / ciklosporino A koncentracijos kraujyje nustatymas.

Papildomi diagnostiniai tyrimai, atliekami stacionariai:

GFR apskaičiavimas;

KMI skaičiavimas;

Biocheminis kraujo tyrimas (šarminės fosfatazės, GGTP, geležies, baltymų frakcijų nustatymas, gliukozės toleravimo amilazei, cholesteroliui, šlapimo rūgščiai tyrimas);

Paratiroidinio hormono, feritino kiekio kraujyje nustatymas ELISA metodu;

ELISA kraujo tyrimas dėl Epstein-Barr viruso, toksoplazmos, Candida IgG / IgM;

ELISA kraujo tyrimas dėl ŽIV;

Hepatito B (HBsAg) ir C (anti-HCV) žymenų nustatymas ELISA metodu;

Kiekybinio PGR nustatymas citomegalovirusui, 1 ir 2 tipo herpesui, Epšteino-Baro virusui (su teigiamu Ig M);

6, 8 tipo herpes simplex viruso, poliomaviruso, parvoviruso, pneumocistinio IgG / IgM viruso nustatymas ELISA metodu;

Prokalcitonino nustatymas ELISA metodu;

Imunograma (A, M, G klasių imunoglobulinų, T ir B limfocitų pogrupių skaičiaus nustatymas) ELISA metodu;

Dviejų valandų imunosupresinio vaisto -C2 (ciklosporino A, takrolimuzo) koncentracijos kraujyje nustatymas;

Dekoi ląstelių nustatymas šlapime;

Šlapimo analizė pagal Nechiporenko;

Pilvo organų (inkstų, kepenų, tulžies; šlapimo pūslės, blužnies, kasos) ir pleuros ertmių, moterų dubens organų, prostatos, šlapimo pūslės ultragarsas;

Profesinė cistografija;

Apklausos urografija;

Cistoskopija (diagnostika ir gydymas);

Echokardiografija;

Transplantato radioizotopų renografija;

Osteodensitometrija;

Biomedžiagų (šlapimo, kraujo, skreplių, gerklės tampono, plovimo vandens, atskirto nuo žaizdos, iš kateterio) bakteriologinis tyrimas;

Grybelių biomedžiagų (šlapimo, kraujo, skreplių, gerklės tampono, plovimo vandens) tyrimas;

Tromboelastograma;

Donorui specifinių antikūnų nustatymas ELISA ir PGR metodu;

Krūtinės ląstos, pilvo segmentų, mažojo dubens MRT / CT nuskaitymas (pagal indikacijas);

Perkutaninė biopsija su histologiniu biopsijos tyrimu;

Fibrobronchoskopija;

Pleuros punkcija su citologiniu punkto tyrimu;

Skreplių (taškinių) tyrimas dėl mikobakterijų tuberkuliozės.

Kasdieninės proteinurijos nustatymas;

Rūgščių ir šarmų pusiausvyros ir kraujo dujų nustatymas.

Neatidėliotinos pagalbos etape atliekamos diagnostinės priemonės:

Skundų ir anamnezės rinkimas;

Medicininė apžiūra.

Diagnostikos kriterijai

Skundai ir anamnezė

Skundai:

Bendras negalavimas, silpnumas;

Sumažėjęs našumas;

Sumažėjęs apetitas

Galvos skausmas;

Miego sutrikimas;

Sumažėjęs šlapimo kiekis / šlapimo trūkumas;

Niežtinti oda;

Temperatūros padidėjimas;

Kosulys;

Dusulys;

Pykinimas Vėmimas;

Gabalai / patinimas / skausmas transplantato srityje.

Anamnezė:

Atidėta operacija - inkstų transplantacija;

Gretutinės somatinės patologijos buvimas (ilgalaikis cukrinis diabetas ir (arba) arterinė hipertenzija, pirminės ir (arba) antrinės inkstų ligos (glomerulų, tubulointersticinė, VARMS), sisteminės ligos, korekcinė šlapimo sistemos operacija).

Hipotermijos faktorius;

Virusinio hepatito, virusinės, grybelinės ir (arba) bakterinės infekcijos buvimas.

Medicininė apžiūra:

Objekto skrepliai, padidėję limfmazgiai, padidėjusios tonzilės, plaučių garso nuobodulys, vezikulinio kvėpavimo susilpnėjimas, sausų, krepantinių ir (arba) drėgnų kratinių buvimas, širdies ritmo sutrikimai, hipertenzija, hipotenzija, įbrėžimų pėdsakai ant odos, padidėjusios širdies ribos, akcentas 2 tonais virš aortos, plaučių arterija, sistolinis ūžesys širdies viršūnėje, padidėjęs kepenų, blužnies dydis, padidėjęs transplantato dydis, sukietėjimas, skausmas palpuojant, arterioveninės fistulės, poraktinio kateterio, pooperacinės siūlės, drenažo vamzdelio buvimas.

Laboratoriniai tyrimai:

Bendra kraujo analizė:

Inkstų anemija (hipochrominė) / sumažėjęs hemoglobino kiekis:

Moterims mažiau nei 125 g / l;

Vyrams iki 135 g / l;

Leukocitų, trombocitų, eritrocitų kiekio sumažėjimas;

Leukocitozė su poslinkiu į kairę;

Kraujo krešėjimo gebėjimų pažeidimas;

Padidėjęs ESR;

Acidozė (pH< 7,37);

Hiperkalemija (kalis> 7 mmol / l);

Hipokalemija - kalio sumažėjimas žemiau 3,0 mmol / l;

GFR apskaičiavimas: GFR sumažėjimas žemiau 90 ml / min.

Kraujo chemija:

Uremija - moterų kreatinino koncentracijos padidėjimas virš 97 μmol / l, vyrų - 115 μmol / l arba dinamikos padidėjimas, palyginti su pradiniu lygiu;

Karbamido kiekio kraujyje padidėjimas 3-5 mmol / l per dieną nuo pradinio lygio;

Hiperkalemija - padidėjęs kalio kiekis kraujyje virš 7 mmol / l;

Hipokalemija - kalio kiekio kraujyje sumažėjimas žemiau 3,5 mmol / l;

Fosforo-kalcio metabolizmo pažeidimas (hipokalcemija, hiperfosfatemija virš 1,76, padidėjusi prieskydinių liaukų hormonų koncentracija virš 300), hipofosfatemija);

Hipoproteinemija - sumažėjęs bendras baltymų kiekis kraujyje žemiau 60 g / l;

Hipoalbuminemija - mažiau nei 35 g / l;

Proteinurija - baltymų netekimas per dieną daugiau nei 1 g;

Hipostenurija - šlapimo savitojo svorio sumažėjimas žemiau 1018;

Bakteriurija, patologinės šlapimo nuosėdos (leukociturija, hematurija, cilindrurija).

Instrumentiniai tyrimai

Inkstų ultragarsas:

Sumažėjęs inkstų dydis (išskyrus diabetinę nefropatiją, inkstų persodinimą ir policistinę inkstų ligą).

Pilvo ir pleuros ertmių ultragarsas:

Difuziniai kepenų ir kasos audinių pokyčiai, hepatosplenomegalija, ascitas, skysčio buvimas ertmėse.

Inkstų kraujagyslių doplerografija:

Linijinių kraujotakos greičių sumažėjimas / nebuvimas, atsparumo indeksų padidėjimas daugiau nei 0,7.

Transplantacijos ultragarsas:

Padidėjęs transplantato tūris, išsiplėtusi dubens-dubens sistema, išsiplėtęs šlapimtakis, išsiliejimas perirealinėje erdvėje, limfocelė, patologinės formacijos, ertmės, fistulės, akmenys, mikrolitai, šlapimo takų fistulės, dubens-dubens sistema, inkstų audinio edema (hipoechogeniškumas), simptomas „Išsiskiriančios piramidės“. Inkstų transplantato kraujagyslių Doplerio ultragarsas - linijinių kraujotakos greičių sumažėjimas / nebuvimas, atsparumo indeksų padidėjimas daugiau nei 0,7, avaskulinis buvimas

Didesnės nei 0,3 cm plotai, arterinės kraujotakos sumažėjimas arba nebuvimas diastolėje, grįžtamojo kraujotakos atsiradimas diastolėje (sunkaus atmetimo požymis).

EKG:

Prieširdžių ir (arba) skilvelių hipertrofijos, hiperkalemijos, laidumo sutrikimų, miokardo distrofijos požymiai.

Oftalmoskopija:

Hipertenzija, diabetinė retinopatija, stazės buvimas, gausybė, petechijos, kraujavimai.

Echokardiografija:

Širdies nepakankamumo požymiai (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

SMAD:

Padidėjęs kraujospūdis, pasikeitęs kasdienis kraujospūdžio ritmas.

FGDS:

Ureminė gastropatija: ezofagito, gastrito, bulbito, duodenito (paviršinio, katarinio, erozinio, opinio) požymiai.

Kolonoskopija:

Ureminis kolitas, opos, hemorojus, polipai.

Širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimai:

Arterinė hipertenzija, arterinė hipotenzija, aritmija. Plaučių rentgenografija:

Hidrotoraksas, stazinė pneumonija, plaučių edemos / motedemos požymiai, lobaras / radikalus / tarpinė / bendra pneumonija, bronchitas, ertmės, formacijos.

Densitometrija:

Osteodistrofijos požymiai (sumažėjęs kaulų mineralų tankis).

Profesinė urografija: vezikoureterinio refliukso požymiai.

Cistoskopija: cistito požymiai, šlapimo pūslės akmenys.

Paprasta urografija: nefroptozė, akmenų buvimas, formacijos.

FEGDS:

Ureminė gastropatija, duodenitas, opos, erozija, gastroezofaginio refliukso liga, išsilavinimas.

Transplantato radioizotopų renografija: transplantato perfuzijos sumažėjimas / nebuvimas.

Krūtinės ląstos, pilvo segmentų, mažojo dubens MRT / CT nuskaitymas:

Padidėję limfmazgiai, ertmės, patologinės formacijos, gijos, grybelinė grybiena, efuzija, limfocelė, fistulės.

Biopsija su histologiniu biopsijos tyrimu: ląstelių ar humoralinio atmetimo požymiai, tubulointersticinė fibrozė, apsinuodijimo kalcineurino inhibitoriais požymiai, autoimuniniai kompleksai, imunofluorescencinė fluorescencija, virusų intarpai, sąstingis, trombozė, petechijos, kanalėlių atrofija, tubulitas, arteritas, intersticinis uždegimas.

Fibrobronchoskopija: bronchito, bronchektazės požymiai.

Specialisto konsultacijos indikacijos:

Kardiologas - nuolatinės hipertenzijos, lėtinio širdies nepakankamumo, širdies aritmijų korekcijai.

Oftalmologas - angiopatijos, kataraktos diagnozei.

Neuropatologas - ureminės encefalopatijos gydymui.

Psichologas - psichologinių sutrikimų (depresijos, anoreksijos ir kt.) Diagnostikai ir korekcijai.

Anesteziologas - jei reikia, centrinė venų kateterizacija hemodializei / pasiruošimas operacijai.

Hepatologas - virusinio hepatito diagnostikai ir gydymui.

Hematologas - siekiant pašalinti hematologines ligas, išsivysčius leukemoidinei reakcijai, citopenijai ir išplitusiai intravaskulinei koaguliacijai.

Krūtinės ląstos chirurgas - nustatyti indikacijas ir atlikti pleuros punkciją.

Endokrinologas - endokrininės sistemos ligų (cukrinis diabetas, pirminis ir antrinis hiperaldosteronizmas, hiperparatiroidizmas ir kt.) Diagnostikai ir gydymui.

Otorinolaringologas - paranasinių sinusų uždegimo diagnostikai ir gydymui.

Psichiatras - ūmiems psichikos sutrikimams koreguoti.

Diferencinė diagnozė

Kitos inkstų persodinimo funkcijos sutrikimo priežastys (kraujagyslių, chirurginės, urologinės) turi būti atmestos.

Gydymas užsienyje

Gydosi Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicininio turizmo

Gydymas

Gydymo tikslai:

Transplantato funkcijos atkūrimas ar tobulinimas;

Transplantatektomija pagal indikacijas.

Gydymo taktika

Inkstų persodinimo atmetimo krizės gydymo taktika apima:

Imunosupresinių vaistų dozių koregavimas (mažinimas / padidinimas);

Papildomų imunosupresinių vaistų keitimas (pakeitimas) ir (arba) naudojimas (jei nurodyta);

Plazmaferezė;

Transplantacijos diagnostinė biopsija;

Pulsinės terapijos vykdymas kortikosteroidais / gydymas intraveniniais imunoglobulinais / anti-limfocitiniais antikūnais (ATG / OCT3);

Antibakterinis, antivirusinis, priešgrybelinis ir simptominis gydymas;

Transplantatektomija (jei priemonės neveiksmingos ir yra indikacijų).

Imunosupresinių vaistų dozių koregavimas atliekama kontroliuojant imunosupresantų koncentraciją kraujyje pagal tikslines koncentracijas (žr. recipiento CP valdymą po inksto transplantacijos), atsižvelgiant į foną ir gretutinę patologiją. Esant aktyviai, gyvybei pavojingai infekcijai, leidžiama sumažinti kalcineurino inhibitorių (ciklosporino / takrolimuzo) dozes ir trumpą laiką (2-3 dienas) panaikinti MMF / MK.

Papildomų imunosupresinių vaistų keitimas ir (arba) vartojimas Jis atliekamas esant ISP vartojimo komplikacijoms, taip pat kuriant atsparumą standartiniams imunosupresinio gydymo režimams, siekiant sustiprinti ir (arba) pratęsti imunosupresinį poveikį.

Viduriavimas, kuris nesibaigia sumažinus MMF dozę, yra indikacija pereiti nuo PFF (Cellsept) į MK (Mayfortic), o MK dozė po konversijos turėtų būti standartinė (1440 mg per parą). Jei vartojant ciklosporiną (Sandimmuna-neoral) diagnozuojama atmetimo krizė, svarstomas klausimas dėl perėjimo prie takrolimuzo (Prograf) arba ilgai veikiančio takrolimuzo (Advagraf). Esant sunkiam kalcineurino inhibitorių toksiškumui ir onkopatologijos išsivystymo rizikai, yra požymių, kad jie gali virsti everolimuzu (Certican).

Geriamojo metilprednizolono / prednizolono įtraukimas į gydymo režimą, prieš tai nutraukus vaisto vartojimą, laikomas papildomu IPT.

Norint gauti tinkamą imunosupresinį poveikį, tikslinės IPI koncentracijos lygius, sumažinant šalutinio ir nepageidaujamo poveikio riziką, pageidautina naudoti originalią IPI formą.

Plazmaferezė rodomas esant diagnozuotam antikūnų sukeliamam (humoraliniam) atmetimui. Jis skiriamas 3-10 kartų. Pageidautina kontroliuoti donorui specifinių antikūnų kiekį.

Diagnostinė transplantato biopsija atliekamas prieš skiriant agresyvią imunosupresinę terapiją - pulso terapiją kortikosteroidais / gydymą intraveniniu imunoglobulinu / anti -limfocitiniais antikūnais (ATG / OCT3).

Transplantacijos biopsijos technika.

Transplantacijos biopsiją atlieka apmokytas specialistas, dalyvaujant patyrusiam radiologui, vadovaujant ultragarsu ar KT. Sritis, kurioje įkišta biopsijos adata, yra numalšinta vietiniu anestetiku. Naudojant tomografiją, galima nustatyti tikslią patologinio formavimosi lokalizaciją ir saugiausią adatos įvedimo būdą. Radus pažeidimą, adatos įvedimo vieta pažymėta žymekliu. Plaukai kruopščiai pašalinami iš odos, dezinfekuojami ir uždedamas sterilus chirurginis lakštas. Biopsijos adatos vietoje padaryta nedidelė odos punkcija. Vadovaujantis vaizdavimu, gydytojas įkiša adatą per odą, perkelia ją į įtariamą vietą ir pašalina audinio mėginį. Norint atlikti išsamią analizę, gali prireikti kelių mėginių. Pasibaigus procedūrai, adatos pašalinamos, kraujavimas sustabdomas, o ant žaizdos uždedamas spaudžiamasis tvarstis, ledas. Kartais reikalingas siuvimas. Keletą valandų po biopsijos pacientas yra prižiūrimas medicinos personalo, laikosi lovos poilsio. Siekiant kontroliuoti galimas komplikacijas, atliekamas vizualinis šlapimo įvertinimas dėl bendrosios hematurijos ir laboratorinis OAM tyrimas, kitą dieną - kontrolinis transplantato ultragarsas, siekiant pašalinti hematomą.

Pulso kortikosteroidų terapija / IV imunoglobulino terapija / anti-limfocitiniai antikūnai (ATG / muromonabas CD3)

Ūminio ląstelių atmetimo atmetimo gydymas

Kortikosteroidų impulsų terapijos schemos:

500-1000 mg, vienkartinė metilprednizolono dozė lašinama į veną 30-60 minučių 3 dienas iš eilės;

120-250 mg prednizolono per burną 3-5 dienas.

Pasibaigus impulsinei terapijai, palaikomąją kortikosteroidų dozę galima palaikyti tokiame pačiame lygyje baigus gydymą pulsu, arba jų dozę galima padidinti, o po to greitai sumažinti. Kartu trimoksazolo profilaktika taip pat turėtų būti atnaujinta 3–6 mėnesius. Kortikosteroidų impulsinio vartojimo laikotarpiu būtina laikinai nutraukti geriamųjų kortikosteroidų vartojimą.

GCS impulsų terapijos veiksmingumo įvertinimas atliekamas 2-3 gydymo dieną, atsižvelgiant į kreatinino lygio atsistatymo dinamiką. Jei 5 -ą dieną po pulso terapijos kreatinino lygis negrįžo į pradinį lygį nuo ūminio atmetimo epizodo pradžios, atliekama antroji punkcijos biopsija, atliekant morfologinį įvertinimą. Būtina kontroliuoti kalcineurino inhibitorių koncentraciją terapiniame diapazone, keičiant ICP dozę. Po gydymo MMF dozė neturi būti mažesnė nei 2 g per parą, MK - mažesnė nei 1440 mg per parą. Kai, esant tinkamai ciklosporino koncentracijai, išsivysto ūmaus atmetimo epizodas, galima apsvarstyti galimybę jį pakeisti takrolimuzu.

Anti-limfocitiniai antikūnai gali sulaikyti daugiau nei 95% pirmųjų atmetimo epizodų.

Intraveninis imunoglobulinas jis taikomas pagal schemą 0,5-1,5 g / kg per dieną 3-14 dienų.

Pakartotinio ir steroidams atsparaus atmetimo gydymas

Steroidams atsparių sunkių ląstelių atmetimo gydymo metodas yra antitimocitų antikūnų (timoglobulino) skyrimas. Pakartotinis ūminio atmetimo epizodas paprastai yra sunkus steroidams atsparus ūminis ląstelių atmetimas, todėl reikia skirti polikloninių antikūnų preparatų. Maždaug 50% atvejų randami ūminio humoralinio atmetimo požymiai. Kartotinio atmetimo vystymasis pablogina ilgalaikę transplantato išgyvenimo prognozę.

Pakartotinis impulsų gydymas GCS gali būti veiksmingas gydant ūminį atmetimą, tačiau prieš naudojant antikūnus negalima skirti daugiau nei dviejų impulsų terapijos kursų. Daugelis protokolų apima gydymą antikūnais visiems pasikartojantiems atmetimams, išskyrus tuos, kurie atsiranda

Palaiko ar išsivysto praėjus mažiausiai kelioms savaitėms po pirmojo epizodo.

Rekomenduojama nedelsiant pradėti gaminti antikūnus, jei į pulso terapiją nėra reagavimo, kiti protokolai siūlo palaukti kelias dienas. Jei, nepaisant pulso terapijos, inkstų funkcija greitai pablogėja, reikia nedelsiant pradėti gydymą anti-timocitų imunoglobulinu (timoglobulinu).

Dozės, kuriomis gydomas antitimocitų globulinas, gali būti didesnės, palyginti su indukcija, o gydymo trukmė turi būti ne trumpesnė kaip 5–7 dienos. Gydymo metu 2-3 savaites būtina kontroliuoti hematologinius parametrus ir profilaktiškai vartoti ganciklovirą. Perėjimas nuo ciklosporino prie takrolimuzo arba mikofenolatų vartojimas pacientams, kurie anksčiau jų negavo, taip pat gali būti nurodytas po pakartotinių atmetimo epizodų.

Humoralinio (antikūnų sukelto atmetimo) gydymas

Terminas „ugniai atsparus atmetimas“ vartojamas apibrėžti atmetimą, kuris tęsiasi nepaisant gydymo kortikosteroidais ir antikūnais. Dažniausiai tai yra humoro pobūdžio. Tokių pacientų gydymas yra labai sunkus. Pakartotiniai gydymo kursai, kai išeikvojami antikūnai, išsaugo transplantato funkciją 40-50%. Priėmus sprendimą pradėti antrąjį antikūnų terapijos kursą, reikia atmesti atmetimo sunkumą ir galimą grįžtamumą pagal biopsijos duomenis, infekcinių komplikacijų ir piktybinių navikų riziką, kuri žymiai padidėja dėl masinės antikrizinės terapijos. turi būti įvertintas, ypač jei du kursai skiriami trumpu intervalu.

Komplemento sistemos aktyvavimo žymuo yra C4d komplemento fragmento susidarymas, kuris neturi savo funkcinio aktyvumo, tačiau kovalentiškai jungiasi prie inkstų audinių. Buvo įrodyta, kad C4d liuminescencija pilvaplėvės kapiliarų sienelėje glaudžiai koreliuoja su anti-donorų antikūnų atsiradimu paciento serume. Taigi ūminis humoralinis atmetimas gali būti diagnozuotas ir laikomas patikimu, jei yra keturi kriterijai:

Inkstų funkcijos pablogėjimas;

C4d fiksacija pilvaplėvės kapiliarų sienelėje;

Histologiniai inkstų audinio pažeidimo požymiai;

Donorui specifinių anti-HLA antikūnų identifikavimas.

Jei yra tik du iš išvardytų kriterijų, diagnozė laikoma tikėtina, bet nepatikima.

Antibakterinis, antivirusinis, priešgrybelinis ir simptominis gydymas- žr. recipiento KP valdymą po inksto transplantacijos.

Transplantatektomija

Indikacijos transplantacijai:

Vykdomos veiklos neveiksmingumas;

Infekcinės komplikacijos;

Nuolatinis skausmo sindromas;

Grėsmė gavėjo gyvenimui.

Ne narkotikų gydymas:

Režimas

2 režimas - vidutinio sunkumo būklė.

1 režimas - sunkios būklės.

Būtina griežtai laikytis aseptikos ir antisepsijos taisyklių.

Dieta

Dietos terapijos tikslas yra ištaisyti netinkamą mitybą.

Dietos terapijos principai:

Gydymo laikotarpiu dienos raciono kalorijų kiekis turėtų būti 3000-3500 kcal per dieną.

Mitybos racionas turėtų būti kuo subalansuotas baltymų, riebalų, angliavandenių, vitaminų, makro- ir mikroelementų bei skysčių kiekio atžvilgiu.

Bendras angliavandenių kiekis maiste turėtų būti 45–50%, ribojant greitai įsisavinamus rafinuotus cukrus ir padidinant maistinių skaidulų kiekį. Pirmenybė turėtų būti teikiama augalinės kilmės produktams (grūdai, daržovės, vaisiai).

Pirmenybė turėtų būti teikiama gyvūniniams ir augaliniams baltymams (liesa mėsa, paukštiena, pieno produktai, ankštiniai augalai ir kt.).

Būtina vartoti maisto produktus, kuriuose gausu vitaminų ir mikroelementų: folio rūgšties, B, C grupės vitaminų, L-karnitino ir kt.

Pacientus reikia išmokyti apskaičiuoti dienos energijos poreikį naudojant lenteles.

Nepriklausomos mitybos nesėkmės ir ryškaus KMI trūkumo atveju atsižvelkite į mitybą per nazogastrinį vamzdelį.

Gydymas vaistais

Ambulatorinis gydymas vaistais: ne.

Stacionarus gydymas vaistais

. Kortikosteroidai ir sintetiniai analogai:

Metilprednizolono milteliai injekciniam tirpalui su 4 ml tirpikliu dvigubo tūrio buteliuke 250 mg;

Metilprednizolonas, milteliai injekciniam tirpalui buteliuke su 15,6 ml tirpikliu 1000 mg buteliuke;

Metilprednizolonas, milteliai injekciniam tirpalui buteliuke su 7,8 ml tirpiklio 500 mg buteliuke;

Metilprednizolonas, tabletės buteliuke 4 mg;

Metilprednizolonas, tabletės 16 mg buteliuke;

Metilprednizolono tabletė 4 mg, 16 mg;

Deksametazonas, injekcinis tirpalas 0,4%;

Prednizolono injekcija 25 mg / ml, 30 mg / ml;

Prednizolonas, tabletė 0,005 g.

. Imunosupresiniai vaistai:

Ciklosporinas A, 100 mg kapsulės;

Ciklosporinas A, kapsulės 50 mg;

Ciklosporinas A, 25 mg kapsulės;

Sandimmun-neoral, buteliuko tirpalas 100mg / 1 ml;

Takrolimuzo 0,5 mg kapsulės;

Takrolimuzo kapsulės 1 mg;

Takrolimuzo ampulė 5 mg / 1 ml;

Ilgalaikio atpalaidavimo takrolimuzas, 0,5 mg kapsulės;

Ilgalaikio atpalaidavimo takrolimuzas, 1 mg kapsulės;

Mofetila mikofenolato kapsulės 250 mg;

Mikofenolio rūgšties tabletės 180 mg;

Mikofenolio rūgšties tabletės 360 mg;

Anti-timocitinis triušio imunoglobulinas, liofilizatas infuzinio tirpalo paruošimui 25 mg;

Rituksimabas, koncentratas, skirtas paruošti infuzinį tirpalą 100 mg / 10 ml buteliuke;

Rituksimabas, koncentratas intraveniniam infuziniam tirpalui paruošti 500 mg / 50 ml 50 ml buteliuke;

Everolimuzo 0,25 mg tabletė

Everolimuzo tabletė 0,75 mg

. Opioidiniai analgetikai:

Tramadolis; injekcinis tirpalas 100 mg / 2 ml.

. Vaistai, turintys įtakos fosforo ir kalcio metabolizmui:
Alfakalcidolio kapsulės 0,25 mcg, 1 mcg;

Sevelamer, 180 mg tabletės;

Cinakalceto tabletės 30 mg, 60 mg, 90 mg;

Kalcio karbonato tabletės 25 mg milteliai.

. Vaistai, veikiantys kraują

. Antianeminiai vaistai:

Geležies (III) preparatai, injekcijos 100 mg / 2 ml, 5 ml;

Geležies (II) preparatai peroraliniam vartojimui;

Epoetinas beta; injekcinis tirpalas 2000ME / 0,3 ml., sp. / mėgintuvėlis;

Epoetinas alfa, injekcinis tirpalas paruoštuose naudoti švirkštuose 1000 TV / 0,5 ml;

Epoetinas alfa, injekcinis tirpalas paruoštuose naudoti švirkštuose 2000 TV / 0,5 ml.

. Antikoaguliantai:

Heparinas; injekcinis tirpalas 5000 TV / ml, gelis 1000 V / g;

Nadroparinas; injekcinis tirpalas 3800 TV anti-Xa / 0,4 ml;

Nadroparinas; injekcinis tirpalas 15200 TV antiXa / 0,8 ml;

Enoksaparinas; injekcinis tirpalas 4000 anti-Ha TV / 0,4 ml;

Enoksaparinas; injekcinis tirpalas 8000 anti-Ha TV / 0,8 ml;

Varfarinas; tabletės 5 mg.

. Antitrombocitinės medžiagos

Klopidogrelis; plėvele dengtos tabletės, 75 mg;

Klopidogrelis; plėvele dengtos tabletės, 300 mg;

Pentoksifilinas, injekcinis tirpalas 2% -5 ml.

. Antifibrinolitiniai ir hemostaziniai vaistai

. Vaistai, naudojami arterijų ligoms naikinti:

Alprostadilas, liofilizatas infuzinio tirpalo paruošimui 20 mcg.

Kiti vaistai

. Plazmos pakaitalai:

. Parenteralinės mitybos priemonės

Albumas; infuzinis tirpalas 10%, 20% -100ml, 200 ml;

Riebalų emulsija parenterinei mitybai; infuzinė emulsija 10% -500 ml.

. Sprendimai, naudojami vandens, elektrolitų ir rūgščių ir šarmų pusiausvyros pažeidimams ištaisyti

Aminorūgščių kompleksas parenteraliniam maitinimui; infuzinis tirpalas 4%, 10% -250 ml, 500 ml;

Kalio, magnio asparaginatas, infuzinis tirpalas 250 ml;

Kalio, magnio asparaginatas, infuzinis tirpalas 500 ml;

Magnio laktato dihidrato tabletės;

Natrio glicerofosfatas, granulės 100 g buteliukuose.

. Antibakterinės medžiagos

B-laktamo vaistai:

Ampicilino milteliai injekciniam tirpalui 1000 mg;

Benzilpenicilinas, milteliai injekciniam tirpalui 1 milijonas vienetų;

Cefazolinas, milteliai injekciniam tirpalui 1000 mg buteliuke;

Cefazolinas, milteliai injekciniam tirpalui 500 mg buteliuke;

Ceftazidimas - milteliai injekciniam tirpalui 1000 mg buteliuke;

Ceftriaksono milteliai injekciniam tirpalui 1000 mg;

Ceftriaksono milteliai injekciniam tirpalui 500 mg;

Ceftriaksono milteliai injekciniam tirpalui 250 mg;

Cefuroksimas, granulės geriamosios suspensijos paruošimui buteliuke 125 mg / 5 ml - 50 ml;

Cefuroksimas, milteliai, skirti 750 mg buteliuke į veną ir į raumenis injekcinio tirpalo paruošimui;

Cefuroksimas, milteliai injekciniam tirpalui, 1500 mg buteliuke;

Cefotaksimo milteliai injekciniam tirpalui 1000 mg;

Cefepim milteliai injekciniam tirpalui 500 mg;

Cefepim milteliai injekciniam tirpalui 1000 mg;

Cefoperazono milteliai injekciniam tirpalui 1000 mg.

Karbopenemai:

Doripenemo milteliai infuziniam tirpalui 500 mg;

Meropenem milteliai, liofilizatas injekciniam tirpalui 1000 mg;

Meropenem, milteliai, liofilizatas injekciniam tirpalui 500 mg;

Ertapenemas, liofilizatas injekciniam tirpalui ruošti 1000 mg;

Imipenemo milteliai infuziniam tirpalui 500 mg.

Makrolidai:

Azitromicinas, plėvele dengtos tabletės, 500 mg;

Azitromicinas, liofilizuoti milteliai infuzinio tirpalo paruošimui 500 mg;

Klaritromicinas, plėvele dengtos tabletės 500 mg;

Glikopeptidai:

Vankomicinas; milteliai, liofilizatas infuzinio tirpalo paruošimui 1000 mg;

Vankomicinas, milteliai injekciniam tirpalui paruošti 500 mg buteliuke.

Aminoglikozidai:

Amikacinas, injekcinis tirpalas 500 mg / 2 ml, milteliai 0,5 g;

Gentamicinas, injekcinis tirpalas 80 mg / 2 ml.

Tetraciklinai:

Doksiciklinas; tabletės, disperguojamosios tabletės, kapsulės 100 mg.

Amfenikoliai:

Chloramfenikolis; milteliai injekciniam tirpalui 1000 mg; linimentas 10%.

Chinolonai, fluorochinolonai:

Levofloksacinas; infuzinis tirpalas 500mg / 100ml;

Moksifloksacinas; infuzinis tirpalas 450 mg / 250 ml; plėvele dengtos tabletės, 400 mg;

Ciprofloksacinas, dengtos tabletės 500 mg;

Nitroimidazolai:

Metronidazolo infuzinis tirpalas 500 mg / 100 ml; Amfotericinas B + gliukozė, liofilizatas 500000 ED infuzinio tirpalo paruošimui + 5% gliukozės.

Sulfonamidai ir trimetoprimas:

Kotrimoksazolas (sulfametoksazolas + trimetoprimas), tirpalas intraveniniam vartojimui 480 mg / 5 ml;

Kotrimoksazolas (sulfametoksazolas + trimetoprimas), 480 mg tabletės;

Kotrimoksazolas (sulfametoksazolas + trimetoprimas), suspensija buteliuke 120 mg / 5 ml 100 ml;

Co-trimoksazolas (sulfametoksazolas + trimetoprimas), suspensija buteliuke 240 mg / 5 ml 100 ml.

Nitrofuranai:

Furazolidonas; tabletės 0,05 g;

Kombinuoti antibakteriniai preparatai:

Amoksicilinas + klavulano rūgštis, tirpios tabletės 625 mg;

Amoksicilinas + klavulano rūgštis, milteliai tirpalui ruošti į veną ir į raumenis 1000 mg + 500 mg;

Amoksicilinas + sulbaktamas, milteliai injekciniam tirpalui 1000mg + 500mg;

Imipenemas + cilastatinas; milteliai injekciniam tirpalui, infuzijai ruošti 500 mg / 500 mg;

Piperacilinas + tazabaktamas, milteliai injekciniam tirpalui 4 g + 500 mg;

Cefoperazonas + sulbaktamas; milteliai injekciniam tirpalui 1,5 g.

. Kitos antibakterinės medžiagos:

Izoniazidas; tabletė 300 mg;

Amikacinas; milteliai injekciniam tirpalui, 0,5 g;

Metronidazolas, infuzinis tirpalas 0,5% 100 ml buteliuke.

. Priešgrybeliniai vaistai:

Nistatinas; tabletės 500 000 TV;

Flukonazolas; 150 mg dengtos tabletės; infuzinis tirpalas 200 mg / 100 ml;

Kaspofunginas, liofilizatas infuziniam tirpalui ruošti 50 mg;

Mikafunginas, liofilizatas injekciniam tirpalui, 100 mg; Mikafunginas, liofilizatas injekciniam tirpalui ruošti 50 mg.

. Vaistai, naudojami herpesui ir kitoms virusinėms infekcijoms gydyti:

Acikloviras; plėvele dengtos tabletės, 200 mg;

Acikloviras, milteliai infuziniam tirpalui, 250 mg buteliuke;

Valgancikloviras; 450 mg tabletės;

Valgancikloviro tabletės 450 mg;

Valacyclovir 500 mg tabletės;

Gancikloviras, milteliai buteliukuose, kuriuose yra 0,546 g (546 mg) natrio gancikloviro, liofilizuoto pavidalo (dehidratuotas užšaldant vakuume);

Antiseptikai:

Jodas, alkoholio tirpalas 5%;

Vandenilio peroksidas, tabletės 1,5 g;

Vandenilio peroksidas, tirpalas 3%;

Povidonas - jodas, tirpalas išoriniam naudojimui;

Chlorheksidinas, tirpalas išoriniam naudojimui 0,05%;

Etanolis, 70% tirpalas;

Etanolis, 90% tirpalas.

. Nitratai:

Izosorbido dinitratas; injekcinis tirpalas 0,1%; koncentratas prigotui. infuzinis tirpalas 1 mg / ml; aerozolis, purškiklis;

Nitroglicerinas, poliežuvinės tabletės 0,5 mg; koncentratas infuziniam tirpalui ruošti 1 mg / ml; terapinė transderminė sistema, aerozolis.

. :

Nifedipinas, infuzinis tirpalas 0,01% 50 ml;

Nifedipinas, 10 mg plėvele dengtos tabletės;

Amlodipine 10 mg tabletė;

Diltiazemas, retardinės plėvele dengtos tabletės, 90 mg;

Lercanidipine 10 mg plėvele dengtos tabletės.

Antiaritminiai vaistai:

Lidokaino hidrochloridas; injekcinis tirpalas 2%, 10%; aerozolis 10%;

Amiodaronas; injekcinis tirpalas 150 mg / 3 ml; tabletės (dalijamos) 200 mg.

Beta blokatoriai:

Bisoprololis, 10 mg plėvele dengtos tabletės;

Metoprololis, tirpalas intraveniniam vartojimui, 5 ml;

Bisoprololio tabletės, 10 mg;

Nebivolol 5 mg tabletės.

Klonidinas; tabletės 0,15 mg;

Alfa blokatoriai:

Urapidilis; tirpalas intraveniniam vartojimui 5 mg / ml; 30 mg pailginto atpalaidavimo kapsulės;

Doksazosinas; tabletės 4 mg.

Diuretikai:

Manitolis, infuzinis tirpalas 15% 200 ml buteliuke;

Manitolio infuzinis tirpalas 15% 400 ml buteliuke;

Furosemidas; injekcinis tirpalas 1% -20 mg / 2 ml;

Hidrochlorotiazidas; 100 mg tabletės;

Indapamidas; 2,5 mg tabletės.

. Kardiotoniniai vaistai:

. Antacidiniai vaistai ir kiti priešuždegiminiai vaistai:

Famotidinas, liofilizuoti milteliai injekciniam tirpalui ruošti 20 mg;

Omeprazolo enterinės kapsulės 20 mg;

Omeprazolas, liofilizuoti milteliai injekciniam tirpalui ruošti 40 mg;

Pantoprazolo žarnyne dengtos tabletės 40 mg; Pantoprazolas, milteliai, liofilizatas injekciniam tirpalui ruošti 40 mg;

Esomeprazolo tabletės 20 mg.

. :

. Vidurius laisvinantys vaistai:

Laktuliozė; sirupas, geriamasis tirpalas;

Makrogolis 4000; milteliai geriamajam tirpalui 10 g;

Bisakodilo; tabletės, 5 mg; tiesiosios žarnos žvakutės 10 mg.

. Vitaminai ir mineralai:

Vitamino C; dražė 50 mg; injekcinis tirpalas 5%;

Nikotino rūgštis; injekcinis tirpalas 1%;

Piridoksinas; injekcinis tirpalas 5%; 2 mg tabletės;

Tiaminas; injekcinis tirpalas 5%;

Tokoferolis; 100 mg kapsulės;

Cianokobalaminas; injekcinis tirpalas 200 μg / ml;

Cianokobalaminas; injekcinis tirpalas 500 mcg / ml;

Omega-3 rūgšties etilo esteriai 90; kapsulė 1000 mg.

. :

Octagam, koncentratas intraveniniam infuziniam tirpalui paruošti 500 mg / 50 ml 50 ml buteliuke;

Difenhidraminas, injekcinis tirpalas 1% ampulėje 1 ml;

Žmogaus insulino paros veikimas (vidutiniškai), suspensija 100 V / ml 10,0 ml;

Medicininė pagalba teikiama greitosios medicinos pagalbos metu:

Svarbiausių vaistų sąrašas:

. Antifibrinolitiniai ir hemostaziniai vaistai:

Vietiniai hemostaziniai vaistai; vietinė žmogaus donoro kraujo plazma arba sausa plazma; kempinė, įvairių formų ir dydžių tamponai; purškiamasis agentas; hemostazinis tirpalas;

Aminokaproinė rūgštis; infuzinis tirpalas 5% -100ml;

Aprotininas; infuzinis tirpalas 10 000 KIE / ml, 20 000 KIE; liofilizuoti milteliai injekciniam tirpalui ruošti 15 VIENETŲ, 10 000 ATRE; injekcinis tirpalas 20 000 KIE;

Etamsilatas; injekcinis tirpalas 12,5% -2 ml.

Kraujo vaistai, plazmos pakaitalai ir parenterinės mitybos produktai:

. Plazmos pakaitalai:

Dekstrozė, infuzinis tirpalas 5%: 10%, 200 ml, 400 ml;

Dekstrozė, injekcinis tirpalas 40% -10 ml.

. Parenterinės mitybos priemonės:

Hidroksietilo krakmolas (pentastarchas); infuzinis tirpalas 5%, 10% -250 ml, 500 ml;

. Sprendimai, naudojami vandens, elektrolitų ir rūgščių ir šarmų pusiausvyros pažeidimams ištaisyti:

Natrio chloridas; infuzinis tirpalas 0,9%, 3%, 4,5%, 10%-200ml, 400 ml;

Natrio acetatas; infuzinis tirpalas 200 ml;

Kalcio chloridas; infuzinis tirpalas 1% -200 ml;

Kalcio chloridas; infuzinis tirpalas 10% -5 ml;

Kalcio gliukonatas, infuzinis tirpalas 10% -5 ml;

Kalio chloridas; infuzinis tirpalas 4% -10ml;

Kalio chloridas; infuzinis tirpalas 7,5% -100 ml;

Magnio chloridas; infuzinis tirpalas 25% -5 ml;

Natrio bikarbonatas; infuzinis tirpalas 4% -200 ml;

. Antiseptikai:

Jodas, alkoholio tirpalas 5%;

Etanolis, 70% tirpalas;

Etanolis, 90% tirpalas.

. Širdies ir kraujagyslių sistemos vaistai

. Nitratai:

Izosorbido dinitratas; injekcinis tirpalas 0,1%; koncentratas infuziniam tirpalui ruošti 1 mg / ml; aerozolis, purškiklis;

Izosorbido-5-mononitratas; tabletės, 40 mg;

Nitroglicerinas, poliežuvinės tabletės 0,5 mg; koncentratas infuziniam tirpalui ruošti 1 mg / ml; terapinė transderminė sistema,

Purškimo skardinė.

. Antihipertenziniai vaistai:

Kalcio kanalų antagonistai:

Nifedipino plėvele dengtos tabletės, 10 mg.

Antiaritminiai vaistai:

Verapamilio hidrochloridas; injekcinis tirpalas 0,25% -2 ml;

Lidokaino hidrochloridas; injekcinis tirpalas 2%, 10%; aerozolis 10%.

Centrinės priemonės:

Klonidinas, injekcinis tirpalas 0,01% - 2 ml;

Diuretikai:

Furosemidas; injekcinis tirpalas 1% -20 mg / 2 ml.

. Kardiotoniniai vaistai:

Dopaminas; koncentratas infuziniam tirpalui ruošti 0,5%, 4%.

. Antispazminiai vaistai:

Drotaverinas; 40 mg tabletės, injekcinis tirpalas 40 mg / 2 ml;

Platifilinas; injekcinis tirpalas 0,2%;

Papaverino hidrochloridas; injekcinis tirpalas 2%;

Buskopanas, injekcinis tirpalas, 20 mg / ml.

. Kiti vaistai:

Trumpo veikimo žmogaus insulinas, tirpalas 100 V / ml, 3,0 ml;

Metoklopramidas (cerulinas), injekcinis tirpalas ampulėje 0,5% / 2 ml.

Kiti gydymo būdai- Gydomoji gimnastika, kvėpavimo pratimai, fizioterapija.

Ekstrakorporinis gydymas (ūminis PD, pertraukiamas kasdienis bikarbonatas HD, nuolatinė veninė-veninė HD, terapinė plazmaferezė ir plazmasorbcija, albumino dializė / modifikuota hemodiafiltracija su albuminu praturtintu dializatu ūminio kepenų ir inkstų nepakankamumo ir hepatorenalinio sepsio atvejais). Šių inkstų pakaitinės terapijos metodų naudojimo indikacijos - pagal pastraipas. 37, 38, 41, Kazachstano Respublikos gyventojų nefrologinės pagalbos teikimo organizavimo standarto, patvirtinto Kazachstano Respublikos sveikatos ministro 2014 m. Gruodžio 30 d. Įsakymu Nr.

Chirurginė intervencija- transplantacija.

Prevenciniai veiksmai

Pirminės prevencijos tikslas yra užkirsti kelią infekcinių komplikacijų, įskaitant virusinius, bakterinius, grybelinius, priešvėžinius vaistus, uroseptikus, antitrombocitinius agentus, vystymuisi, įskaitant vaistų vartojimą, asmeninės higienos laikymąsi, vengimą kontakto su infekciniu agentu ar alergenu, savalaikį židinių valymą. infekcija, išskyrus savigydą ir griežtą gydytojo nurodymų laikymąsi.

Grybelinių infekcijų prevencija apima 10 000 V / kg nistatino skyrimą per burną 4 kartus per dieną 4 savaites arba flukonazolą 3-6 mg / kg per parą pirmą dieną, po to 3 mg / kg per parą kas antrą dieną (didžiausia dozė 100 mg per parą) - 4 savaitės. Norint sumažinti GFG ≤50 ml / min., Reikia 2 kartus sumažinti flukonazolo dozę. Skiriant antibiotikų terapiją arba didinant imunosupresantų dozes, kursai gali būti kartojami.

Pneumocystis pneumonijos prevencija apima trimetoprimo-sulfametoksazolo (400 mg / 80 mg) 12 mg / kg per parą trimetoprimu paskyrimą 1 kartą per dieną per burną 3-6 mėnesius po transplantacijos. Norint sumažinti GFG ≤30 ml / min., Dozę reikia sumažinti perpus, GFR ≤15 ml / min. Nerekomenduojama. Ūminio atmetimo reakcijos gydymo metu ir po jo reikia mažiausiai 6 savaites pakartoti trimetoprimo-sulfametoksazolo kursą.

Citomegalovirusinės infekcijos prevencija apima valgancikloviro (450 mg tablečių) skyrimą - 450–900 mg per parą / 2000 mg valacikloviro. Seropozityvaus recipiento priėmimo trukmė yra 100 dienų, o seronegatyvaus recipiento - seropozityvaus donoro - 200 dienų. Nustačius Ig M ir (arba) esant klinikiniams citomegalovirusinės infekcijos požymiams ir (arba) esant teigiamam CMV rezultatui, atlikus kiekybinį PGR po gydymo kurso, papildomai skiriama valgancikloviro, kol bus pasiektas seronegatyvumas.

Tolesnis valdymas

Išrašytas iš ligoninės, pacientas visą gyvenimą stebimas ambulatoriškai pagal recipiento tyrimų sąrašą PHC lygiu, o pacientas po išrašymo privalo vesti savęs stebėjimo dienoraštį (Standarto 12–16 priedai). už nefrologinės pagalbos teikimo organizavimą Kazachstano Respublikos gyventojams, patvirtintą Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. gruodžio 30 d. įsakymu Nr. 765).

Ankstesnės operacijos atveju atliekama transplantatektomija - gydymas ambulatorine programuota hemodialize arba nuolatine ambulatorine peritonine dialize.

Gydymo efektyvumo rodikliai:

Transplantato funkcijos atkūrimas ar pagerėjimas (kreatinino kiekio sumažėjimas arba normalizavimas, padidėjęs šlapimo išsiskyrimas);

Rodiklių normalizavimas ar tobulinimas pagal klinikinių, laboratorinių, instrumentinių tyrimų metodų duomenis (skausmo išnykimas transplantato srityje, transplantato tūrio sumažėjimas pagal ultragarso duomenis, RI indekso atkūrimas pagal transplantato kraujagyslių ultragarsinį nuskaitymą, OAC, OAM normalizavimas, biocheminiai tyrimai, neigiami kraujo ELISA rezultatai IgM citomegalovirusui);

Po transplantacijos reikia grįžti prie užprogramuotos ambulatorinės hemodializės arba nuolatinės ambulatorinės peritoninės dializės.

Gydymui naudojami preparatai (veikliosios medžiagos)

Azitromicinas (azitromicinas)
Alprostadilis
Žmogaus albuminas
Alfacaltsidol (Alfakaltsidol)
Amikacinas
Aminokaproinė rūgštis
Amiodaronas (Amiodaronas)
Amlodipinas (amlodipinas)
Amoksicilinas
Ampicilinas
Aprotininas (Aprotininas)
Askorbo rūgštis
Acikloviras
Benzilpenicilinas (benzilpenicilinas)
Bisakodilis
Bisoprololis (bisoprololis)
Valgancikloviras
Vankomicinas (vankomicinas)
Varfarinas
Verapamilis
Vandenilio peroksidas (vandenilio peroksidas)
Gancikloviras
Gentamicinas
Heparino natris
Hidroksietilo krakmolas
Hidrochlorotiazidas
Hioscino butilbromidas
Deksametazonas
Dekstrozė
Diltiazemas
Difenhidraminas
Doksazosinas (doksazosinas)
Doksiciklinas
Dopaminas
Doripenem
Drotaverinum (Drotaverinum)
Riebalų emulsija parenterinei mitybai
Izoniazidas (izoniazidas)
Izosorbido mononitratas
Izosorbido dinitratas
Imipenem
Imunoglobulino antitimocitas (imunoglobulino antitimocitas)
Normalus žmogaus imunoglobulinas
Indapamidas
Trumpo veikimo žmogaus insulinas
Kasdieniai žmogaus insulino veiksmai
Jodas
Kalio aspartatas
Kalio chloridas
Kalcio gliukonatas
Kalcio karbonatas
Kalcio chloridas
Kaspofunginas
Klavulano rūgštis
Klaritromicinas
Klonidinas
Klopidogrelis
Aminorūgščių kompleksas parenterinei mitybai
Laktozė (laktuliozė)
Levofloksacinas
Lerkanidipinas
Lidokainas
Magnio aspartatas
Magnio laktatas
Magnio chloridas
„Macrogol 4000“ („Macrogol 4000“)
Manitolis (manitolis)
Meropenem
Metilprednizolonas (metilprednizolonas)
Metoklopramidas
Metoprololis (metoprololis)
Metronidazolas (metronidazolas)
Mikafunginas
Mikofenolio rūgštis (mikofenolato mofetilas)
Moksifloksacinas (moksifloksacinas)
Nadroparino kalcis
Natrio acetatas
Natrio hidrokarbonatas
Natrio chloridas
Nebivololis
Nikotino rūgštis
Nistatinas
Nitroglicerinas (nitroglicerinas)
Nifedipinas
Omega-3 rūgšties etilo esteriai 90
Omeprazolas (omeprazolas)
Pantoprazolas (Pantoprazolas)
Papaverinas
Pentoksifilinas
Piperacilinas (Piperacillin)
Piridoksinas
Platifilinas
Povidonas - jodas (Povidonas - jodas)
Prednizolonas
Rituksimabas
Sevelameris
Sulbaktamas
Sulfametoksazolas (sulfametoksazolas)
Tazobaktamas (tazobaktamas)
Takrolimuzas (takrolimuzas)
Tiaminas
Tokoferolis
Tramadolis (tramadolis)
Trimetoprimas
Urapidilis
Famotidinas
Flukonazolas (flukonazolas)
Furazolidonas (Furazolidonas)
Furosemidas (Furosemidas)
Chloramfenikolis
Chlorheksidinas
Cefazolinas
Cefepime
Cefoperazonas
Cefotaksimas
Ceftazidimas
Ceftriaksonas
Cefuroksimas
Cianokobalaminas
Ciklosporinas
Cilastatinas
Cinakalcetas
Ciprofloksacinas (ciprofloksacinas)
Everolimuzas
Esomeprazolas (ezomeprazolas)
Enoksaparino natrio druska
Epoetinas alfa
Epoetinas beta
Ertapenemas
Etamzilatas
Etanolis

Gydymui naudojamos vaistų grupės pagal ATC

Hospitalizacija

Indikacijos planuojamam hospitalizavimui: neatlikta.

Indikacijos skubiai hospitalizacijai:

Transplantacijos disfunkcija;

Šlapimo išsiskyrimo nebuvimas arba sumažėjimas;

Patinimas, skausmas / įtampa / patinimas inkstų transplantato srityje;

Padidėjęs kraujospūdis;

Silpnumas;

Disurija;

Hipertermija.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

RCHD MHSD RK ekspertų tarybos posėdžių protokolas, 2014 m
1. 1. Imunosupresija atliekant kietų organų transplantaciją / Red. S. Gauthier. - M. - Tverė: leidykla „Triada“, 2011. - 382 p. 2. Moisyuk Ya.G., Stolyarevich E.S., Tomilina N.A. Inkstų persodinimo liga / Nefrologija: nacionalinės gairės // red. ĮJUNGTA. Mukhina. - M.: GEOTAR-Media, 2009.- 588 p. (Serija „Nacionaliniai gidai“). 3. Inkstų transplantacija: principai ir praktika. 6 -asis leidimas. / Red. seras Peteris J. Morrisas ir Stuartas J. Knechtle'as // Filadelfija: Elsevier Saunders, 2008. 4. KDIGO klinikinės praktikos gairės inkstų transplantacijos gavėjų priežiūrai. Am J Transplant, 2009.9 3 priedas: p. S1-155. 5. T. Kable, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M., Lucan, G. Nicita, C. Susal Inkstų transplantacija: Europos urologijos asociacijos klinikinės gairės, 2010 / Išversta iš Anglų red. D.V. Perlinas. - M.: ABV-Press, 2010.2010 m. - 100 psl. 6. Danovičius Gabrielis M. Inkstų transplantacija / Per. iš anglų kalbos red. Ya.G. Moisyuk. - M: GEOTAR-Media, 2013.- 848 p. 7. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL ir kt. Visų pacientų, kuriems atliekama dializė, dializuojamų pacientų, laukiančių transplantacijos, ir pirmojo lavono transplantacijos pacientų mirtingumo palyginimas. N Engl J Med1999; 341: 1725–1730. 8. Szczech LA, Berlin JA, Aradhye S ir kt. Anti-limfocitų indukcinės terapijos poveikis inkstų alotransplantacijos išgyvenimui: metaanalizė. JAm Soc Nephrol 1997; 8: 1771-1777. 9. Thibaudin D, Alamartine E, de Filippis JP ir kt. Antitimocitų globulino indukcijos pranašumas jautriuose inkstų recipientuose: atsitiktinių imčių perspektyvus tyrimas, lyginantis indukciją su antitimocitų globulinu ir be jo. Nephrol Dial Transplant 199; 13: 711-715. 10. Brennan DC, Daller JA, Lake KD ir kt. Triušio antitimocitų globulinas, palyginti su baziliksimabu, persodinus inkstus. N Engl JMed 2006; 355: 1967-1977. 11. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ ir kt. Atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame dalyvavo trys inksto persodinimo indukciniai antikūnai: ankstyvas takrolimuzo, mikofenolato mofetilio ir steroidų dozių palyginimas ir naujesnė imuninė stebėsena. Transplantacija 2005; 80: 457-465. 12. Gore JL, Pham PT, Danovitch GM ir kt. Nutukimas ir pasekmės po inkstų transplantacijos. Am J Transplant 2006; 6: 357-363. 13. Pallardo Mateu LM, Sancho Calabuig A, Capdevila Plaza L ir kt. Ūminis atmetimas ir vėlyvas inkstų transplantacijos nepakankamumas: rizikos veiksniai ir prognozė. Nephrol Dial Transplant 2004 19 (3 priedas): iii38-42. 14. Boom H, Mallat MJ, de Fijter JW ir kt. Pavėluota transplantato funkcija turi įtakos inkstų funkcijai, bet ne išgyvenimui. Inkstų vidurys 2000; 58: 859-866. 15. Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS ir kt. Takrolimuzas, palyginti su ciklosporinu, kaip pirminis imunosupresas inkstų transplantacijos gavėjams: atsitiktinių imčių tyrimų duomenų metaanalizė ir metaregresija. BMJ 2005; 331: 810. 16. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A ir kt. Sumažintas kalcineurino inhibitorių poveikis persodinus inkstus. N Engl J Med 2007; 357: 2562-2575. 17. Rostaing L, Cantarovich D, Mourad G ir kt. Imunosupresija be kortikosteroidų, vartojant takrolimuzą, mikofenolato mofetilį ir indukuojant daklizumabą persodinant inkstus. Transplantacija 2005; 79: 807-814. 18. Ekberg H, Grinyo J, Nashan B ir kt. Ciklosporino taupymas su mikofenolato mofetiliu, daklizumabu ir kortikosteroidais inkstų alotransplantacijos gavėjams: CAESAR tyrimas. Am J Transplant 2007; 7: 560-570 19. Knight SR, Russell NK, Barcena L ir kt. Mikofenolato mofetilas, palyginti su azatioprinu, sumažina ūminio atmetimo reakciją ir gali pagerinti transplantato išgyvenamumą pacientams, kuriems persodintas inkstas. Sisteminė apžvalga. Transplantacija 2009; 87: 785-794. 20. Aklas, atsitiktinių imčių klinikinis mikofenolato mofetilio tyrimas, skirtas ūminio atmetimo reakcijos profilaktikai, kai persodinama lavono inkstai. Tricontinental mikofenolato mofetilo inkstų transplantacijos tyrimo grupė. Transplantacija 1996; 61: 1029-1037. 21. Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA ir kt. Mikofenolato mofetilas sumažina vėlyvojo inkstų alotransplantacijos praradimą, nepriklausomai nuo ūmaus atmetimo. Transplantacija 2000; 69: 2405-2409. 22. Opelz G, Dohler B. Imunosupresinių režimų įtaka transplantato išgyvenimui ir antriniams rezultatams po inkstų transplantacijos. 87: 795-802. 23. Kasiske BL, Chakkera HA, Louis TA ir kt. Imunosupresijos nutraukimo tyrimų metaanalizė inkstų transplantacijos metu. JAm Soc Nephrol 2000; 11: 1910-1917. 24. Pascual J, Quereda C, Zamora J ir kt. Steroidų pašalinimas pacientams, kuriems buvo persodintas inkstas, trigubai gydant kalcineurino inhibitoriumi ir mikofenolatemofetiliu: atsitiktinių imčių, kontroliuojamų tyrimų metaanalizė. Transplantacija 2004; 78: 1548-1556. 25 Kasiske BL, de Mattos A, Flechner SM ir kt. Žinduolių rapamicino inhibitoriaus dislipidemijos taikinys inkstų transplantacijos gavėjams. Am J Transplant 2008; 8: 1384-1392. 26. Langer RM, Kahan BD. Limfocelio dažnis, gydymas ir pasekmės po sirolimuzo-ciklosporino-prednizono imunosupresijos pacientams, kuriems buvo persodintas inkstas. Transplantacija 2002; 74: 804-808. 27. Troppmann C, Pierce JL, GandhiM Met al. Didesnis chirurginių žaizdų komplikacijų dažnis naudojant sirolimuzo imunosupresiją po inkstų transplantacijos: suderintas poros bandomasis tyrimas. Transplantacija 2003; 76: 426-429. 28. Maes B, Hadaya K, de Moor B ir kt. Sunkus viduriavimas pacientams, kuriems persodintas inkstas: DIDACT tyrimo rezultatai. Am J Transplant 2006; 6: 1466-1472. 29. Kyllonen LE, Salmela KT. Ankstyvas ciklosporino C0 ir C2 stebėjimas pacientams, sergantiems de novo inkstų persodinimu: perspektyvus atsitiktinių imčių vieno centro bandomasis tyrimas. Transplantacija 2006; 81: 1010-1015. 30. 85. Jorgensenas K, Povlsenas J, Madsenas ir kt. C2 (2 val.) Lygiai nėra pranašesni už žemiausius lygius, kaip apskaičiuota takrolimuzo gydytiems pacientams po inkstų persodinimo. NephrolDial Transplant 2002; 17: 1487-1490. 31. Riteris SR, Morrisas PJ. Ar įrodymai patvirtina mikofenolato mofetilio terapinių vaistų stebėsenos naudojimą klinikinėje praktikoje? Sisteminė apžvalga. Transplantacija 2008; 85: 1675-1685. 32. Nashan B. proliferacijos inhibitoriaus everolimuzo apžvalga. „ExpertOpin Investig Drugs 2002“; 11: 1845-1857. 33. Solez K, Colvin RB, Racusen LC ir kt. Banff 07 inkstų alotransplantacijos patologijos klasifikacija: atnaujinimai ir ateities kryptys. Am JTransplant 2008; 8: 753-760. 34. Rush D, Nickerson P, Gough J ir kt. Naudingas ankstyvo subklinikinio atmetimo gydymo poveikis: atsitiktinių imčių tyrimas. J AmSoc Nephrol 1998; 9: 2129-2134. 35. Kurtkoti J, Sakhuja V, Sud K ir kt. 1 ir 3 mėnesių protokolinių biopsijų naudingumas inkstų alotransplantacijos funkcijai: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Am J Transplant 2008; 8: 317 323. 36. Webster AC, Pankhurst T, Rinaldi F ir kt. Monokloninių ir polikloninių antikūnų terapija, skirta ūminio atmetimo reakcijos gydymui inkstų transplantacijos gavėjams: Sisteminė atsitiktinių imčių tyrimų duomenų peržiūra. Transplantacija 2006; 81: 953-965. 37. Zarkhin V, Li L, Kambham N ir kt. Atsitiktinis atsitiktinių imčių rituksimabo tyrimas, skirtas ūminiam atmetimui vaikų inkstų transplantacijos metu. Am J Transplant 2008; 8: 2607-2617. 38. Solez K, Colvin RB, Racusen LC ir kt. Banff'05 susitikimo ataskaita: Lėtinio alotransplantacijos sužalojimo diferencinė diagnozė ir lėtinės alotransplantacijos nefropatijos („CAN“) pašalinimas. Am J Transplant 200; 7: 518-526. 39. Briganti EM, Russ GR, McNeil JJ ir kt. Inkstų persodinimo rizika dėl pasikartojančio glomerulonefrito. N Engl JMed 2002; 347: 103-109. 40. Nankivell BJ, skolinasi RJ, Fung CL ir kt. Lėtinės alotransplantacijos nefropatijos natūrali istorija. N Engl J Med 2003; 349: 2326-2333. 41. Nankivell BJ, Chapman JR. Lėtinė alotransplantacijos nefropatija: dabartinės koncepcijos ir ateities kryptys. Transplantacija 2006; 81: 643-654. 42. Roodnat JI, Mulder PG, Rischen-Vos J ir kt. Proteinurija po inkstų transplantacijos turi įtakos ne tik transplantato išgyvenimui, bet ir paciento išgyvenimui. Transplantacija 2001; 72: 438-444. 43. David-Neto E, Prado E, Beutel A ir kt. C4d teigiamas lėtinis atmetimas: dažnas subjektas, kurio rezultatai prasti. Transplantacija 2007; 84: 1391-1398. 44. Amerikos diabeto asociacijos klinikinės praktikos rekomendacijos 2001. Diabetes Care 2001; 24 (1 priedas): S1-133. 45. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV ir kt. Nacionalinio inkstų fondo K / DOQI klinikinės praktikos gairės dėl vaikų ir paauglių lėtinės inkstų ligos: įvertinimas, klasifikavimas ir stratifikacija. Pediatrija 2003; 111: 1416-1421. 46. K / DOQI lėtinės inkstų ligos klinikinės praktikos gairės: įvertinimas, klasifikavimas ir stratifikacija. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 priedas 1): S1-266. 47. Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. Glomerulų filtracijos greičio matavimas. Inkstai Int 1997; (Priedas 63): S151-154. 48. Hollenbeck M. Nauji klinikinės nefrologijos diagnostikos metodai. Spalvų koduota dupleksinė sonografija inkstų transplantacijai įvertinti - įrankis ar žaislas nefrologui? Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1822-1828. 49. Nankivell BJ, skolinasi RJ, Fung CL ir kt. Gamtos istorija, rizikos veiksniai ir subklinikinio atmetimo poveikis inkstų transplantacijai. Transplantacija 2004; 78: 242-249. 50. Fereira LC, Karras A, Martinez F ir kt. Inkstų biopsijos protokolo komplikacijos. Transplantacija 2004; 77: 1475-1476.
- Savarankiškas gydymas gali padaryti nepataisomą žalą jūsų sveikatai.
- Informacija, paskelbta „MedElement“ svetainėje ir mobiliosiose programose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ negali ir neturėtų pakeisti asmeninės konsultacijos su gydytoju. Jei turite kokių nors sveikatos sutrikimų ar simptomų, kurie jus vargina, būtinai kreipkitės į sveikatos priežiūros paslaugų teikėją.
- Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turėtų būti aptartas su specialistu. Tik gydytojas gali skirti tinkamą vaistą ir jo dozę, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę.
- „MedElement“ svetainė ir programos mobiliesiems „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra tik informaciniai ir informaciniai šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeitus gydytojo receptus.
- „MedElement“ redaktoriai neatsako už bet kokią žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią naudojant šią svetainę.

NAMAI >>> CHIRURGIJOS VADOVAS

10 skyrius
TRANSPLANTOLOGIJA

Žmogaus kūnas dažniausiai nemiršta staiga, kaip sprogęs balionas - organas po organo palaipsniui praranda savo funkcijas. Kuriami klinikiniai organų persodinimo metodai, siekiant pakeisti negrįžtamai prarastus organus. Kadangi genetiškai svetimo audinio įsitvirtinimo kelyje yra imunologinė kliūtis, pasireiškianti transplantacijos atmetimo reakcija, imunologai ir chirurgai nuo Antrojo pasaulinio karo kartu ieško šios problemos sprendimo.

Visų organų ar net ląstelių suspensijų transplantacija paskutinei organų nepakankamumo stadijai, genetinėms ir medžiagų apykaitos ligoms gydyti yra vienas didžiausių šio amžiaus imunobiologijos ir chirurgijos pasiekimų. Apibūdinus kraujagyslių anastomozių techniką, techniškai buvo įmanoma persodinti kraujagysles turinčius organus. Atmetimo reakcija, kuri išsivysto prieš visus transplantatus, išskyrus transplantatus, gautus iš identiškų dvynių, leidžia suprasti, kad kiekvienas individas turi įgimtus individualius antigeninius histokompatibalumo skirtumus.

Allografto imunobiologija

Apskritai, kuo reikšmingesni transplantato ir recipiento genetiniai skirtumai, tuo ryškesnė atmetimo reakcija. Šios reakcijos sunkumas audinių ar organų transplantacijos metu tos pačios biologinės rūšies individams (allografams ar homotransplantacijoms) yra proporcingas jų genetinio skirtumo laipsniui. Kai persodinami kitos rūšies individai (ksenografai arba heterografai), atmetimo reakcija vystosi dar greičiau. Įskiepiai iš identiškų dvynių (izografų, izogeninių ar singenezinių transplantatų) arba skiepų, persodintų tame pačiame organizme, atsistato be normalaus kraujo tiekimo be komplikacijų.

TRANSPLANTACINĖS ANTIGENOS (HISTOCOMPATIBILITY ANTIGENS)

Transplantato atmetimo reakciją sukelia pašaliniai histokompatibilumo antigenai, esantys transplantato ląstelių paviršiuje. Taip pat greitai atmetami kitų rūšių ksenografai, nes audinių nesuderinamumas tarp daugelio rūšių yra toks gilus, kad atitinkami 4 antikūnai gali cirkuliuoti šeimininko serume dar prieš transplantaciją. Tos pačios rūšies individų aloantigeninis nesuderinamumas yra įvairus, tačiau stiprūs antigenai gali sukelti transplantato atmetimą po 8 dienų, o silpnesni skirtumai leidžia transplantatui išgyventi ilgiau nei 100 dienų.

Pagrindinio histokompatibilumo komplekso (MHC) genai yra suskirstyti į tris klases: I klasė, II klasė, III klasė. Transplantacijoje esminį vaidmenį vaidina tik I ir C klasių molekulės. Nors I ir II klasės veiksniai kažkada buvo laikomi antigenais, dabar žinoma, kad jie atlieka pagrindinį vaidmenį aktyvinant T ir B limfocitus, be to, pripažįsta histokompatibilumą. Žmogaus leukocitų antigeno (HLA) I klasės molekules galima rasti beveik visų branduolinių ląstelių paviršiuje. Priešingai, II klasės HLA molekulės randamos tik imuninės sistemos ląstelių paviršiuje-makrofaguose, dendritinėse ląstelėse, B-limfocituose ir aktyvuotuose T-limfocituose. Sunkios I klasės grandinės (37–45 kDa) yra labai polimorfinės ir nekovalentiškai surištos ląstelės paviršiuje prie lengvos B 2-mikroglobulino (B2 M) grandinės, kuri yra stebėtinai stabili. I klasės genai, taip pat žinomi kaip imuninio atsako genai, yra užkoduoti imuninės reakcijos genetine medžiaga. Jie suteikia imuninį atsaką į daugelį antigenų. Jie taip pat kodavo daugybę limfocitų išreikštų antigenų. II klasės lokusai žmonėms apima HLA DR, DQ, DP. II klasės antigenų ekspresija paprastai būna ląstelėse, gautose iš kaulų čiulpų kamieninių ląstelių.

PASIRINKIMAS IŠ ISISTIPINAMUMO

Siekiant parodyti donoro ir recipiento audinių antigeninį panašumą prieš transplantaciją, buvo sukurti įvairūs metodai, kad būtų galima pasirinkti santykinai histologiškai suderinamas donoro ir recipiento poras. Geriausias šiuolaikinis metodas vadinamas serologiniu arba leukocitų tipavimu. HLA sistemos antigenai, kuriuos išreiškia cirkuliuojantys limfocitai, gali būti nustatyti naudojant serumus, gautus iš pacientų, kuriems buvo atliktas daugkartinis kraujo perpylimas, arba iš moterų, kurios buvo daug kartų nėščios. Naudojant paciento leukocitus ir įvairius standartinius serumus, galima apibūdinti stipriausius donoro ir recipiento antigenus.

Ypatingą dėmesį reikia atkreipti į keletą punktų, susijusių su tinkamumu histologiniam suderinamumui.

1. Pacientams, kuriems atliekamos transplantacijos, net ir iš donorų, turinčių identiškus HLA terminus, atsiras transplantato atmetimas, kol nebus naudojami imunitetą slopinantys vaistai. Tik identiškas dvynys yra idealus donoras. ; ... "

2. Net jei blogai pasirenkamas donoro histologinis suderinamumas Iš gavėjo artimųjų rezultatai dažnai būna geri.

3. Net ir gerai suderinus histologinį suderinamumą, transplantatas neįsišaknys, jei recipientas jau turi antikūnų prieš donoro audinį, pagal citotoksinį testą.

4. Dėl ABO-izohemagglutIninų buvimo greitai atsiras daugumos persodintų organų, turinčių su kraujo grupe nesuderinamų medžiagų, atmetimas.

5. Asmenų, kurie nebuvo recipiento giminaičiai, lavono audinių tipavimas audiniuose nėra sėkmingas.

IMUNŲ APARATAS

Gimdamas žmogaus kūnas jau yra imunitetas ir vyksta sudėtingas vystymosi procesas. Dabar visuotinai pripažįstama, kad ekstraembrioniniame trynio maišelyje yra viena pluripotentinė kraujodaros kamieninė ląstelė. Dukterinės kamieninės ląstelės migruoja į įvairius organus tolimesnei diferenciacijai.

Imuninio atsako ontogenija. Pirmosios nesubrendusios ląstelių linijos, kurias reikia sukurti, yra limfoidinės ir mieloidinės. Limfinės kamieninės ląstelės migruoja į užkrūčio liauką (T ląsteles) arba Fabritius maišelio ekvivalentą (B ląstelės), kad diferencijuotųsi į brandžius T ir B limfocitus. Du pagrindiniai limfinių ląstelių tipai - B ir T limfocitai - atlieka svarbų vaidmenį atmetant transplantaciją. B-limfocitai suteikia humoralinį atsaką arba antikūnų atsaką į antigeną, o T-limfocitai yra atsakingi už su ląstelėmis susijusias imuninės sistemos funkcijas. Yra du pagrindiniai T limfocitų tipai. CD8 + subrendę T limfocitai prisideda prie efektorinių ląstelių funkcijų, tokių kaip tiesioginis citotoksinis išpuolis dėl transplantato atmetimo, tuo tarpu CD4 + T limfocitai atlieka imunoreguliatorių (pagalbininkų) vaidmenį išskirdami citokinus, kurie turi parakrininį poveikį, kuriuo siekiama suaktyvinti arba slopinti beveik visi imuninio atsako mechanizmai.

T-limfocitai yra imunokompetentingų ląstelių populiacija, atsakinga už ląstelių, o ne humoralinį imunitetą. T-limfocitų atsakas apima uždelsto tipo padidėjusio jautrumo reakcijas, antivirusinį aktyvumą ir daugelį ankstyvųjų reakcijų, susijusių su transplantacijos atmetimu.

B-limfocitai vystosi iš kaulų čiulpų kamieninių ląstelių ir tampa atsakingi už cirkuliuojančių imunoglobulinų gamybą, taigi ir už humoralinį imunitetą.

Limfocitai -tai ląstelės, kurios konkrečiai reaguoja į transplantacijos atmetimą. T-limfocitų kamieninės ląstelės susidaro iš pluripotentinių kaulų čiulpų kamieninių ląstelių, susidarant daugybei tarpinių formų. Tada šios ląstelės migruoja į užkrūčio liauką ir ten subręsta, patiriamos genetiškai nustatytų pokyčių serijos, dėl kurių įgyjami specifiniai membranos receptoriai.

CD antigenai lemia T-limfocitų funkciją: CD8 + citotoksinės / slopinančios grupės lizės nukreipia ląsteles ir naikina virusu užkrėstas ląsteles, o CD4 + T-limfocitai veikia kaip imunoreguliacinės ląstelės (pagalbininkai / induktoriai), kurių tarpininkas yra organizuoti T-limfocitų, B-limfocitų, makrofagų ir kitų ląstelių sąveiką išskiriant citokinus.

Apibendrinta idėja apie persodinto organo atmetimo reakciją. Po organų transplantacijos išsivysto tipiška įvykių grandinė. Pirmasis aptinkamas pokytis yra perivaskulinio apskritimo-vietinių ląstelių infiltratų išvaizda. Kaupiasi ląstelių kompleksas: matomos ląstelės, primenančios mažus limfocitus, taip pat dideli transformuoti limfocitai. Čia taip pat pradeda patekti dideli histiocitai arba makrofagai.

Antikūnai ir komplementai kaupiasi kapiliarų srityje, o kai kurios infiltrato limfoidinės ląstelės gamina antikūnus iki trečios dienos.

Jautrios limfoidinės ląstelės, atpažindamos svetimus audinius, išskiria įvairius uždegimo ir ląstelių pažeidimo tarpininkus. Išsiskyrusios citotoksinės medžiagos tiesiogiai pažeidžia šalia esančių ląstelių membranas. Mitogeniniai produktai skatina limfoidinių ląstelių dalijimąsi, taip padidindami imunokompetentingų ląstelių populiaciją. Suaktyvinti fagocitiniai makrofagai yra sutelkti šioje zonoje dėl migracijos slopinimo faktoriaus, kitų chemotaktinių veiksnių ir aktyvuotų ląstelių išskiriamų citokinų. Be to, išsiskiria medžiagos, kurios padidina kraujagyslių pralaidumą.

Tuo tarpu čia fiksuojamas komplementaras, dėl kurio išsiskiria hematraktantai, anafilatoksinai, ir galiausiai, kai suaktyvinamos galutinės komplemento kaskados frakcijos, atsiranda ląstelių pažeidimas. Dėl anafilatoksinų, kurie yra komplemento kaskados frakcijos, ir, tikriausiai, dėl kininų, padidėja kapiliarų pralaidumas. Intersticinė edema tampa ryški. Tuo pačiu metu įvairūs papildomi veiksniai veikia infiltraciją. Kaip komplemento kaskados dalis susidaro frakcijos, pasižyminčios lipniomis ir hematraktinėmis savybėmis. Pažeistos ląstelės papildomai gamina medžiagas, skatinančias audinių infiltraciją polimorfonuklearinių leukocitų (PMNL), taip pat kitų ląstelių. PMNL savo ruožtu išskiria vazoaktyvius aminus (įskaitant histaminą ar serotoniną, priklausomai nuo rūšies) ir papildomus veiksnius, didinančius kraujagyslių pralaidumą. PMNL įsiskverbia į išsiplėtusius kapiliarų tarpląstelinius plyšius ir išskiria proteolitines medžiagas - D ir E katepsinus, kurie pažeidžia rūsio membranas.

Iki 7 dienos nusėda fibrinas ir a-makroglobulinai, kurių reikšmė transplantato atmetimo reakcijoje nėra aiški. Šiuo metu limfoidinės ląstelės ir toliau kaupiasi ir kartu su plazmos ląstelėmis bei PMNL keičia įprastos transplantato struktūros vaizdą. Šioje vietoje infiltrate yra daug makrofagų ir kitų imunologiškai nespecifinių ląstelių. Padidėjęs mitozių skaičius infiltrate gali reikšti imunitetui kompetentingų ląstelių proliferaciją transplantate.

Fibrinas ir trombocitai blokuoja mažus indus, o tai sutrikdo transplantato perfuziją ir funkciją. Šioje gana sparčiai besivystančioje įvykių grandinėje persodintas organas turi mažai šansų reaguoti, o patologiniame procese vyrauja recipiento organizmo reakcija.

Endotelio ląstelių pažeidimas taip pat sukelia procesą, tradiciškai vadinamą pagreitėjusia ateroskleroze. Trombocitų agregatai viršutiniame sluoksnyje ištirpsta, o trombų lizę lydi kraujagyslių sienelių įsiskverbimas makrofagų ir putplasčio ląstelių. Dėl to sutirštėja intymus sluoksnis, prarandamas lygus endotelio pamušalas ir atsiranda vakuolinių ląstelių.

Nors endotelio ląstelių pažeidimas ir ryškus lygiųjų raumenų ląstelių dauginimasis rodo, kad jos yra svarbios imuninio atsako tikslinės ląstelės, yra įrodymų, kad pagrindinė imuninė ataka užima bazines ir elastines kraujagyslių membranas.

Trombocitai gali atlikti didesnį vaidmenį darant žalą nei PMNL. Imuniniai kompleksai (aktyvinantys komplemento) sukelia trombocitų sukibimą ir jų išsiskyrimą. Trombocitų agregaciją lydi histamino, serotonino ir kitų veiksnių, didinančių kapiliarų pralaidumą, išsiskyrimas, kuris labiau veikia rūsio membranas. Šių membranų atviros kolageno skaidulos dar labiau sustiprina trombocitų agregaciją.

Transplantacijos atmetimo prevencija

Narkotikų imuniteto slopinimas

Imunosupresinių vaistų kūrimas sukėlė revoliuciją transplantacijoje. Daugeliu atvejų, nutraukus šių vaistų vartojimą, atsiranda transplantato atmetimo reakcija.

Teoriškai yra keli atmetimo reakcijos slopinimo būdai: 1) prieš transplantaciją sunaikinti imunokompetentingas ląsteles; 2) priversti reaktyvias limfocitines ląsteles neatpažinti antigenų ar net sukurti toksinę reakciją prieš jas; 3) paveikti ląstelių recipientų reakciją su antigenais; 4) slopina limfocitų transformaciją ir dauginimąsi; 5) apriboti limfocitų diferenciaciją į T žudikus arba plazmos ląsteles, sintetinančias antikūnus; 6) aktyvuoti pakankamą skaičių slopinančių limfocitų; 7) slopina transplantacijos ląstelių sunaikinimą žudikėmis T ląstelėmis; 8) daryti įtaką imunoglobulinų sąveikai su tiksliniais antigenais; 9) užkirsti kelią audinių pažeidimui dėl nespecifinių ląstelių ar imuninių kompleksų; 10) sukelti tikrą specifinę imunologinę toleranciją transplantato antigenams.

ANTIPROLIFERATINIAI Narkotikai

Dauguma tradicinių imunosupresinių vaistų veikia kaip medžiagos, trukdančios limfocitų dauginimuisi. Šie vaistai apima antimetabolitus, alkilinančias medžiagas, toksiškus antibiotikus ir radioizotopus. Jie slopina visą imuninį atsaką, užkertant kelią imuninei sistemai atsparių ląstelių diferenciacijai ir dalijimuisi po susidūrimo su antigenu. Tačiau jie visi patenka į vieną iš dviejų plačių kategorijų. Arba jie struktūriškai primena reikiamus metabolitus, arba sudaro derinius su tam tikrais ląstelės komponentais, pvz., DNR, ir taip trukdo ląstelės funkcionavimui.

Purino analogai. Purino analogas azatioprinas (imuranas) yra vaistas, plačiausiai naudojamas organų transplantacijai. Azatioprinas yra b-merkaptopurino + šoninė grandinė, apsauganti labilią sulfhidrilo grupę. Kepenyse pašalinama šoninė grandinė ir susidaro veiklioji medžiaga - 6 -merkaptopurinas. Pagrindinis jo toksinis poveikis yra kraujodaros slopinimas, sukeliantis leukopeniją. Taip pat būdingas hepatotoksinis poveikis, tikriausiai dėl didelio šių ląstelių RNR sintezės lygio.

Ciklosporinai. Ciklosporinai yra visiškai nauja imunitetą slopinančių vaistų klasė. Tai cikliniai grybelių pagaminti peptidai (10.1 pav.). Daugelis jų slopinančių poveikių būdingi T limfocitams. Ciklosporino poveikis limfocitams slopina jų IL-2 sintezę. Tačiau jei T ląstelės yra aktyvuotos, ciklosporinas negali slopinti imuninio atsako (10.2 pav.).

Ryžiai. 10.1. Molekulinė struktūra (aukštyn) ir aminorūgščių seka (apačioje) ciklosporine. Unikali struktūra 1 padėtyje; yra MeBmt, nauja nesočioji B-hidroksi-9-karboksirūgšties amino rūgštis: (4H-4-[(E) -2-butenil)]-4, N-dimetil-L-treoninas. Legenda: Abu - a-aminosviesto rūgštis, Sar - sarkozinas, MeLeu - N-Meran-L-leucinas, Val - valinas, Ala -L-alaninas * D-Ala- alanino ir „MeVal“ - M-metil-b-valinas. (Iki- Starzl T. E., Shapiro R., Simmons R. L././ Organų transplantacijos atlasas. - N.Y .: Gower Med. Pub!., 1992. - P. 1.24)

Ryžiai. 10.2. Ciklosporino farmakodinamika (CA). Vaistas absorbuojamas virškinimo trakte ir patenka į kraujagysles, kur didelė jo dalis jungiasi prie ląstelių, o didžiausia - prie lipoproteinų, o tik nedidelė jo dalis lieka „laisva“. Vaisto patekimas į audinius, viena vertus, sukelia limfoidinių ląstelių imunosupresiją, kita vertus, toksinę žalą ektoderminėms ir mezoderminėms struktūroms. Po to, kai vaistą užfiksuoja hepatocitai, jis metabolizuojamas juose, dalyvaujant citochromui P-450, kartu gaminant metabolitus, kurie išsiskiria daugiausia su tulžimi ir mažesniu mastu išsiskiria su šlapimu. . Legenda: CNS - Centrinė nervų sistema. (Autorius: Starzi T. E., Shapiro R., Simmons R. L.// Organų transplantacijos atlasas. - N. Y .: Gower Med. Publ., 1992. - p. 1.26.)

Ciklosporino šalutinis poveikis yra hirsutizmas, neurotoksiškumas, hiperkalemija, nefro- ir hepatotoksiškumas. Dažniausias toksinis poveikis yra inkstų pažeidimas, hipertenzija ir drebulys. Klinikiniai inkstų, kepenų, plaučių, širdies ir plonosios žarnos transplantacijos tyrimai parodė, kad ciklosporinas suteikia galimą imunosupresiją, neslopindamas antimetaboliniams vaistams būdingos kraujodaros.

FK506. Makrolidų grupės antibiotikas, kuris, kaip ir ciklosporinas, yra grybelinės kilmės. Kaip ir ciklosporinas, FK506 slopina ląstelių aktyvaciją, tačiau netrukdo anksčiau aktyvuotiems T limfocitams funkcionuoti. Jo veikimo mechanizmas yra susijęs su IL-2 gamybos slopinimu. Nors jis slopina interleukino-3 (IL-3) ir interferono-y (IFN-y) gamybą, jis neslopina kraujodaros. ^ Preliminarūs klinikiniai tyrimai nustatė du pagrindinius šalutinius poveikius: 1) anoreksiją ir svorio kritimą ir 2) nefrotoksiškumą, susijusį su kraujagyslių pokyčiais, įskaitant mažų arterijų ir arteriolių fibrinoidinę nekrozę. Šių poveikių sunkumas priklauso nuo vaisto dozės.

Imunosupresija mažėjant limfocitų skaičiui

Kortikosteroidai. Steroidai įsiskverbia į ląstelių membraną ir jungiasi prie specifinių receptorių daugumos ląstelių citoplazmoje. Tada steroidų receptorių kompleksas patenka į branduolį ir sąveikauja su DNR per nežinomą mechanizmą. Slopinama DNR, RNR ir baltymų sintezė, taip pat gliukozės ir amino rūgščių transportavimas. Vartojant dideles steroidų dozes, atsiranda degeneracinių ir nekrozinių limfocitų pokyčių. Citolizę galima lengvai sukelti in vivo, labiausiai jautrūs yra T limfocitai. Pagrindinis steroidų anti-limfocitinis poveikis gali būti mažų limfocitų telkinio išeikvojimas prieš jiems suaktyvinant antigeną. Steroidai taip pat slopina daugumą pagalbinių makrofagų funkcijų, įskaitant jų gebėjimą išskirti IL-1. Nors steroidai santykinai neturi įtakos B-limfocitų aktyvumui ir antikūnų gamybai, jie pažeidžia daugelį kitų ląstelių tipų, susijusių su transplantacijos atmetimu. Tiek makrofagų, tiek neutrofilų chemotaksis ir fagocitozė yra slopinami. Sumažėja neutrofilų, makrofagų ir limfocitų sankaupos imuninės ir uždegiminės veiklos srityje. Vien tik steroidų vartojimas negali užkirsti kelio klinikinėms transplantato atmetimo apraiškoms, tačiau kartu su kitais vaistais jie gali užkirsti kelią atmetimo reakcijoms ir jas slopinti. Tipiškos steroidų terapijos problemos yra hipertenzija, nutukimas, išopėjimas ir kraujavimas iš virškinimo trakto, euforiniai asmenybės pokyčiai, kataraktos susidarymas, šerglikemija iki steroidinio diabeto ir osteoporozė su avaskuline kaulų nekroze.

Anti-limfocitų globulinas. Heterologiniai anti-limfocitų globulinai (ALG) gaminami, kai į kitų rūšių kraują suleidžiami limfocitai iš krūtinės latako, periferinio kraujo, limfmazgių, užkrūčio liaukos ar blužnies. Klinikinei transplantacijai šiam tikslui dažniausiai naudojami triušiai ir arkliai. Antikūnai, pagaminti tokiu grubiu būdu, yra polikloniniai, todėl reaguoja su įvairiais skirtingų tipų limfocitų epitopais.

Heterologinio polikloninio ALG poveikis pasireiškia daugiausia prieš T-limfocitus. Todėl ALH trukdo daugeliui ląstelių sukeltų reakcijų-transplantato atmetimo, tuberkulino ir transplantato prieš šeimininką.

Nors šie vaistai, vartojami išgrynintos intraveninės formos, yra plačiai naudojami klinikinėje transplantacijoje ir transplantato atmetimo profilaktikai, ir kontrolei, dabar gydytojai gali įsigyti monokloninių antikūnų, kurių reaktyvumas yra labiau nuspėjamas.

Klinikinėje praktikoje monokloniniai antikūnai naudojami atmetimo reakcijai kontroliuoti ir limfocitų pogrupių pokyčiams imunosupresinio gydymo metu stebėti. Jų prototipas yra OKTZ. OCTZ-monokloniniai antikūnai prieš CD3 antigeną, kurie jungiasi prie T-limfocitų receptorių komplekso (CD3), kuris yra visų subrendusių T-limfocitų paviršiuje. Kadangi CD3 receptorius, prie kurio prijungtas OCTZ, yra signalinė T-limfocitų receptorių komplekso dalis, šių limfocitų funkcija slopinama.

Bet kokių heterologinių antikūnų prieš žmogaus audinius toksiškumas iš dalies priklauso nuo jų kryžminės reakcijos su kitais audinių antigenais ir iš dalies nuo organizmo gebėjimo gaminti antikūnus prieš svetimus baltymus. Polikloninis ALH gali sukelti anemiją ir trombocitopeniją, nepaisant to, kad trombocitai ir eritrocitai juos iš pradžių absorbuoja. Monokloniniai antikūnai rodo nedideles kryžmines reakcijas, tačiau per pirmąsias kelias serumo dozes dažnai pastebimas karščiavimas, šaltkrėtis, pykinimas, viduriavimas ir aseptinis meningitas. Visus heterologinius globulinus gali lydėti alerginės reakcijos į juos. Šios reakcijos paprastai būna lengvos ir retos, tačiau monokloniniai antikūnai yra stiprūs antigenai, todėl po savaitės ar dviejų antikūnai prieš juos tampa mažiau veiksmingi dėl susidariusių antikūnų prieš juos.

Švitinimas. Bendras kūno švitinimas yra mažai naudojamas atliekant klinikinę transplantaciją, nes toksinis poveikis yra per ryškus. Tiriama galimybė naudoti švitinimą su dalinėmis limfoidinių audinių dozėmis (bendras limfoidinis apšvitinimas), panašų į tą, kuris naudojamas gydant Hodžkino ligą (Hqdgkin).

Imunosupresijos komplikacijos

Infekcijos, sunkus toksinis organų pažeidimas ir piktybinių navikų atsiradimas yra dažniausios komplikacijos, susijusios su nespecifinių imunosupresantų vartojimu. Kartais atmetimo reakcijos negalima kontroliuoti ir ji gali atsirasti nepaisant sudėtingos terapijos.

Infekcinės komplikacijos. Imunosupresija dėl nespecifinio veikimo mechanizmo padidina infekcinių komplikacijų, kurias sukelia virusiniai, grybeliniai ir bakteriniai patogenai, riziką. Šiuo metu efektyvesnių antibiotikų ir imunosupresantų naudojimas perkėlė mikrobų spektrą į oportunistinius patogenus, kurie paprastai yra silpnai patogeniški arba visai nėra patogeniški.

Virusinės infekcijos. Tarp pacientų, kuriems persodintas inkstas, virusinės infekcijos yra plačiai paplitusios. Herpetinių DNR virusų grupė yra vienas iš labiausiai paplitusių etiologinių veiksnių. Infekcija arba antikūnų prieš citomegalovirusą (CMV) buvimas nustatomas 50-90% pacientų, kuriems persodintas inkstas. Tačiau Epstein-Barr virusinė infekcija (Epstein-Barr), kurią lydi piktybiniai navikai po transplantacijos, yra reta. Profilaktiškai vartojant antivirusinius vaistus aciklovirą ir ganciklovirą, labai sumažėjo virusinių komplikacijų.

Hepatito B viruso antigenų po organų transplantacijos galima rasti daugeliui pacientų, o ne A, ne B hepatitas, tikėtina, yra kai kurių ilgaamžių pacientų kepenų nepakankamumo priežastis.

CMV yra svarbiausia infekcinė imunosupresijos komplikacija po transplantacijos. CMV infekcija gali sukelti daugybę skausmingų simptomų, tokių kaip karščiavimas, neutropenija, artralgija, silpnumas, miokarditas, pankreatitas ar virškinimo trakto opos. Didžiausią rizikos grupę sudaro recipientai, neturintys antikūnų prieš CMV ir kuriems buvo atlikti organų transplantacijos iš donorų, kuriems buvo tokių antikūnų.

Piktybiniai navikai. Tokie navikai stebėtinai paplitę persodinant organus. Piktybinių navikų dažnis nėra toks didelis, tačiau tai yra žinoma kontraindikacija organų transplantacijai. Pacientams, persodintiems, išsivysto du pagrindiniai navikų tipai: limfomos ir odos vėžys. Reti priežastis yra netyčinis piktybinio naviko persodinimas iš lavoninio donoro, kuriam nebuvo įtartas jo buvimas.

Dažniausi piktybiniai navikai yra pirminiai navikai pacientams, kuriems taikoma imunosupresinė terapija. 75% piktybinių navikų yra epitelio arba limfoidinės kilmės. Gimdos kaklelio vėžys, lūpų vėžys, plokščiųjų ląstelių karcinoma ir bazinių ląstelių odos karcinoma sudaro apie pusę šios krūties, o kita pusė yra B ląstelių limfomos. Manoma, kad persodintiems pacientams rizika susirgti gimdos kaklelio vėžiu, odos vėžiu ar limfoma padidėja atitinkamai 4, 40 ir 350 kartų. Nustatyta, kad limfomos yra neįprastos ne tik savo dažniu, bet ir biologiniu elgesiu.

Naujausi tyrimų rezultatai rodo, kad ne visos limfomos yra tikri navikai. Imunologinė analizė parodė, kad šie navikai išskiria skirtingų tipų imunoglobulinus, tai yra, jie nėra monokloniniai, kaip turėtų būti piktybinėse limfomose. Dauguma įrodymų rodo, kad kai kurie iš jų gali reikšti nekontroliuojamą B ląstelių proliferaciją reaguojant į Epstein-Barr virusą seronegatyviems pacientams. Šiame etape antivirusinis gydymas acikloviru atrodo perspektyvus.

Itsenko-Kušingo sindromas. Daugumai pacientų, kuriems po organų transplantacijos skiriama steroidų terapija, išsivysto Itenko-Kušingo sindromas.

Kraujavimas iš virškinimo trakto. Toks kraujavimas, paūmėjus jau egzistuojančiai lėtinei opai arba difuzinėms ūminėms skrandžio ir žarnyno opoms, gali būti mirtinas.

Kitos žarnyno komplikacijos. Imunosupresinis gydymas yra susijęs su įvairiomis žarnyno komplikacijomis, įskaitant divertikulitą, kraujavimą iš žarnyno ar išopėjimą. Ūminio kraujavimo iš žarnyno opų sindromas yra CMV infekcijos pasireiškimas. Pastarasis taip pat yra ūminių opų atsiradimas kitose žarnyno dalyse.

Katarakta. Dažnai pasireiškia pacientams, gydomiems steroidais. Atrodo, kad lėtai besivystanti katarakta nepriklauso nuo prednizono dozės.

Hipertenzija. Daugeliui pacientų, kuriems reikia persodinti inkstus, jau yra padidėjęs kraujospūdis. Akivaizdu, kad hipertenzija yra susijusi ne tik su prednizonu, bet ir su nepakankamu vandens ir natrio metabolizmo reguliavimu ankstyvuoju laikotarpiu po transplantacijos ir su renino sekrecija inkstuose. Hipertenzija taip pat yra gerai žinomas šalutinis ciklosporino poveikis.

Kalcio apykaitos sutrikimai. Inkstų osteodistrofija būdinga pacientams, kuriems reikia persodinti inkstus. Kartais, norint sustabdyti kaulų pažeidimų progresavimą, reikalinga paratiroidektomija, tačiau tik hiperkalcemija po transplantacijos nėra šios operacijos indikacija.

Skeleto, raumenų sistemos komplikacijos.Šlaunikaulio galvos ir kitų kaulų kraujagyslių nekrozė yra baisi lėtinio nespecifinių imunosupresorių vartojimo komplikacija. Jo dažnis labai koreliuoja su steroidinių vaistų doze.

„Pankreatitas. Pacientams, kuriems persodintas organas, liga gali pasireikšti staiga ir netikėtai, o jos pasikartojimas gali būti mirtinas. Pankreatito atsiradimas yra susijęs su kortikosteroidų terapija, azatioprino veikimu, CMV infekcija ar hepatito virusų infekcija.

Aukštis. Vaikų augimo tempas po sėkmingos transplantacijos labai skiriasi ir gali priklausyti nuo amžiaus, ankstesnio augimo greičio, inkstų funkcijos ir imunosupresinių vaistų vartojimo. Daugelis vaikų grįžta prie normalaus augimo tempo; deja, augimo stoka ligos metu nėra kompensuojama.

Nėštumas. Daugelis kūdikių iš moterų, persodintų inkstus, gimsta normaliai, nepaisant to, kad motinos vartoja imunosupresantus. Tačiau moterų, persodintų inkstus, nėštumą dažnai apsunkina toksikozė, bakterinės ir virusinės infekcijos, ypač šlapimo takų infekcijos.

Kaulų čiulpų transplantacija

Kaulų čiulpų autotransplantacija ir kaulų čiulpų transplantacija iš identiškų dvynių yra labai sėkminga. Šie metodai naudojami spindulinei ligai, aplazinei anemijai ir leukemijai gydyti. Kadangi donoro kaulų čiulpų ląstelės yra identiškos recipiento ląstelėms, jo kūnas gerai priima persodintus kaulų čiulpus ir reakcija į transplantatą prieš šeimininką (žr. Toliau) nepasireiškia. Autologinė (nuo savęs -. Sau) kaulų čiulpų transplantacija leidžia chemoterapijai gydyti piktybinius navikus daug didesnėmis dozėmis, netyčia nepažeidžiant kaulų čiulpų, o tai dažniausiai pastebima kaip šalutinis priešvėžinių vaistų, susijusių su greitu kaulų dalijimu, poveikis. čiulpų ląstelės.

Allogeninė transplantacija sėkmingai naudojama sergant daugeliu ligų. Gavėjo kūnas turi būti pasirengęs suvokti donoro kaulų čiulpus, naudojant farmakologinius vaistus ar spinduliuotę, kad sunaikintų jo kaulų čiulpų kamienines ląsteles. Paprastai tai daroma sergant leukemija, kai norimas rezultatas yra visiškas recipiento kaulų čiulpų (taigi ir navikinių ląstelių telkinio) pakeitimas donoru. Skirtingai nuo kitų transplantacijos tipų, jei donoro kaulų čiulpai įsitvirtino recipiente, "nuolatinio imunosupresijos nereikia: toliau. Tokia transplantacija sukelia chimerinę būseną, kai audiniai (recipientas ir donoras) kartu egzistuoja organizme iš genetiškai skirtingų organizmų. Iš tiesų, transplantacija yra kaulų čiulpai suteikia unikalią galimybę suteikti organizmui toleranciją nuolatinio jautrumo transplantatams pavidalu, kad vėliau būtų galima persodinti audinius ir organus. Gavėjo kūnas tampa tolerantiškas donoro audiniams ir suvokia juos kaip savo. Limfocitai gali užpulti recipiento organizmą, kuris jiems yra antigeniškai svetimas, todėl išsivysto transplantato ir šeimininko reakcija (GRT). Šiuo atveju tikslinės donoro T-limfocitų ląstelės yra ir recipiento epitelio ląstelės, įskaitant odos ir kepenų bei virškinimo trakto epitelis tas, kurį lydi bendras bėrimas, kepenų nepakankamumas, viduriavimas ir išsekimas. Kuo reikšmingesni genetiniai skirtumai tarp recipiento ir donoro, tuo ryškesnė GVHD reakcija.

Nors anksčiau buvo manoma, kad GVHD reakcija negali įvykti, jei nėra donoro kaulų čiulpų, dabar tapo aišku, kad taip nėra. Trys veiksniai yra būtini GVHD reakcijai vystytis: 1) atpažįstami antigeniniai skirtumai tarp donbromo ir recipiento, 2) donoro T-limfocitų imuninis nepakankamumas ir 3) santykinis imuniteto trūkumas recipiente.

Kaulų čiulpų transplantacijos naudojimas siekiant sukurti toleranciją tolesniems persodintiems organams, pvz., Kepenims, širdžiai ir inkstams, laikomas galimu metodu, užtikrinančiu, kad pacientas ilgai negaus atsako į persodintą organą be nuolatinio nespecifinio pobūdžio. Imunosupresija. Eksperimentuokite su įvairių rūšių gyvūnais ir šiuo metu pasiekta tam tikra pažanga siekiant klinikinio metodo įgyvendinimo.

Organų transplantacija

PANCREAS

Dabar paaiškėjo, kad I tipo cukrinis diabetas yra tikra autoimuninė liga, kurios metu prarandama imunologinė tolerancija savo audiniams, kurią lydi imuninis šių audinių priepuolis. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, yra 17 kartų didesnė inkstų pažeidimo tikimybė, 5 kartus dažniau - galūnių gangrena, apie 2 kartus dažniau - širdies liga. Diabetas yra pagrindinė inkstų nepakankamumo priežastis JAV, kuriai reikia hemodializės ar inkstų transplantacijos.

Įvairūs stebėjimai patvirtina hipotezę, kad angiopatijos iš dalies yra susijusios su cukriniu diabetu ir medžiagų apykaitos sutrikimais.

1. Nefropatija ir retinopatija stebima pacientams, kuriems dėl kitų skausmingų ligų išsivystė cukrinis diabetas.

2. Daugybė ilgalaikių klinikinių tyrimų parodė ryšį tarp ligos trukmės, gliukozės kiekio kraujyje kontrolės ir pažeidimo išsivystymo.

3. Gyvūnams, sergantiems eksperimentiniu cukriniu diabetu, išsivysto nefropatija ir retinopatija.

4. Tyrimai su gyvūnais parodė, kad hcPerglikemijos sumažinimas gydant insulinu, kasos transplantacija ar vien Langerhanso salelėmis užkerta kelią diabetui akims, inkstams ir nervams.

5. Kai inkstai persodinami iš normalių žiurkių į žiurkes, sergančias eksperimentiniu cukriniu diabetu, šiuose inkstuose išsivysto diabetui būdingi histologiniai pakitimai, o persodinus inkstus iš sveikų žiurkių iš diabetu sergančių gyvūnų, išnyksta arba slopinamas ligos progresavimas.

Šiuolaikinė Langerhanso salelių izoliavimo nuo kasos technika yra mechaninis sunaikinimas, fermentinis apdorojimas ir atskyrimas pagal tankio gradientą. Infuzija į atskirų suaugusių salelių vartų veną lydi ilgalaikį gliukozės kiekio kraujyje stebėjimą žiurkėms, sergančioms cukriniu diabetu. Ši technika taip pat buvo sėkmingai naudojama salelių autotransplantacijai žmonėms, kuriems buvo atlikta visa pankreatektomija dėl lėtinio pankreatito.

Baigta daugiau nei 100 Langerhanso salelių kirtimų. Dabar įrodyta, kad norint užtikrinti normalią gliukozės apykaitą pakanka insuliną gaminančių salelių transplantacijos. Klinikinį salelių alotransplantacijos naudojimą riboja akivaizdus padidėjęs jautrumas salelių antigenams, vystantis transplantato atmetimo reakcijai. Ilgą laiką išgyventi transplantatą sunku net naudojant imunosupresiją, kuri užtikrina ilgalaikį odos, inkstų ar širdies transplantatų funkcionavimą.

Iki 1990 m. Spalio mėn. Buvo atlikta daugiau nei 3800 klinikinių kasos transplantacijų. Paprastai naudojami lavoniniai organai, o daugumai recipientų jau yra galutinės stadijos inkstų nepakankamumas. Inkstai ir kasa persodinami vienu metu. Tačiau vis labiau, progresuojant sėkmei, kasos transplantacijos atliekamos prieš pasireiškiant sunkiam inkstų pažeidimui. Iš tiesų, 25% visų pacientų, kuriems 1986–1990 m. Buvo atlikta kasos transplantacija, vienu metu nebuvo atlikta inkstų transplantacija.

Sėkminga visos kasos ar jos segmentų transplantacija lydi insulino ir gliukozės kiekio kraujyje normalizavimą.

Transplantacijos atmetimą sunku kontroliuoti, kaip ir diagnozuoti. Kai gliukozės kiekis tampa nenormalus, atmetimas paprastai yra tolimas ir negrįžtamas. Fermentų aktyvumas kraujo serume nedidėja, todėl negali būti naudojamas diagnozuoti prasidėjusį atmetimą. Tačiau kai tarp kasos kanalo ir šlapimo pūslės atsiranda anastomozė, galima stebėti amilazės kiekį šlapime. Kai transplantatas atmetamas, jis sumažėja anksti. Taigi, sėkmingiausias techninis sprendimas taip pat leidžia pagerinti imuninę sistemą.< логический контроль за реакцией отторжения.

Žmonių kasos transplantacijos patirtis parodė, kad kraujagyslinis alotransplantacija ištaiso cukrinio diabeto medžiagų apykaitos sutrikimus. Transplantacijos išgyvenamumas nuolat didėja; pacientų, kuriems buvo atlikta transplantacija 1988–1990 m., šiek tiek daugiau nei 60% transplantatų veikė 36 mėnesius, o tiems, kuriems buvo atlikta operacija 1978–1982 m. - tik 18 proc.

VIRŠKINIMO TRAKTO

SU Didėjant sėkmei, persodinami keli pilvo organai, įskaitant kepenis - dvylikapirštę žarną - kasą, kepenis - skrandį - dvylikapirštę žarną - kasą arba kepenis ir žarnyną viename bloke. „Klasterinės“ transplantacijos atliekamos pašalinus kepenis, kasą, skrandį, blužnį, dvylikapirštę žarną ir proksimalinę tuščiąją žarną. Dauguma šių operacijų atliekamos dėl plataus, bet lokalizuoto pilvo naviko pažeidimo, apimančio kepenis ar kasą. :

Dabar klinikoje atliekama plonosios žarnos alotransplantacija. Yra nemažai ataskaitų apie sėkmingas operacijas. Nors sėkmę stabdo GVHD reakcija dėl didelio limfoidinio audinio kiekio žarnyne, tai žymiai neriboja operacijos galimybės. Dažniausiai gavėjai yra vaikai, kuriems žarnynas buvo pašalintas dėl jo volvo ar nekrozinio enterokolito.

KEPNOS

Kepenų transplantacija buvo sėkmingas problemos, susijusios su tūkstančiais pacientų, turinčių daugybę įgimtų ar įgytų pažeidimų, sprendimas. Persodintos kepenys paprastai dedamos į įprastą anatominę vietą (ortopedinė transplantacija) po visiškos hepatektomijos recipiente.

Ryžiai. 10.3. Ortopinės kepenų transplantacijos atlikimas suaugusiam (A) ir vaikas (B). Parodyti du labiausiai pageidaujami tulžies takų atstatymo būdai. (Autorius: Ascheris N./., Najarian J. S. ir kt. adresu. Kraujagyslių prieigos, organų donorystės ir transplantacijos vadovas / Red. R. L. Simmons ir kt. - NY: Springer Verlag, 1984)

Indikacijos. Teoriškai kepenų transplantacija nurodoma sergant bet kokia liga, sukeliančia kepenų nepakankamumą. Vaikams dažniausia transplantacijos indikacija yra ekstrahepatinio tulžies takų atrezija. Transplantacija draudžiama: Didelė ligos pasikartojimo rizika .Mažos kepenų transplantacijos padeda išspręsti šią problemą.

Metodika. Kepenų transplantacija yra gana paprasta procedūra, nors dėl per didelio kraujavimo, susijusio su dideliu venų įkaito išplitimu, atsirandančiu dėl portalinės hipertenzijos, sunkiausia operacijos dalis yra paties recipiento kepenų pašalinimas. Jei techniniai sunkumai neleidžia atlikti kepenų transplantacijos, pacientas paprastai miršta.

Vaikams donoro kepenys gali būti 20% mažesnės; JHO gali būti tik minimaliai didesnė už reikalaujamą.

Allografto anastomozės parodytos fig. 10.3. Suprahepatinę kavalo anastomozę sunkiausia atlikti. Antroji anastomozė paprastai yra vartų venų anastomozė, siekiant sumažinti venų užsikimšimą žarnyne. Susiuvus vartų veną, spaustukai turi būti trumpam nuimami nuo subhepatinės tuščiosios venos, paliekant spaustuką suprahepatinėje zonoje. Gnybtas nuimamas nuo vartų venos, kad būtų užtikrintas šiltas organo kraujavimas. Ši seka naudojama šalto perfuzato pašalinimui iš kepenų ir sisteminės hipotermijos bei heparinizacijos prevencijai. Kai tik perfuzatas išplaunamas iš kepenų ir jis sutirštėja ir tampa rausvas, ant subhepatinės tuščiosios venos dalies uždedamas spaustukas ir nuimamas nuo suprahepatinės spaustuko. Po to anastomozės atliekamos tarp likusių (kepenų arterijos, apatinės tuščiosios venos) kraujagyslių.

Sukūrus anastomozę tarp kraujagyslių, būtina užtikrinti tulžies nutekėjimą. Suaugusiesiems pageidautina tiesiogiai susiūti tulžies latakų dalis. Vaikams pageidautina choledochojejunostomija.

Pooperacinis gydymas. Pacientų gydymas ankstyvuoju laikotarpiu po transplantacijos yra toks sudėtingas, kad reikia sukurti specialius protokolus, kad būtų išvengta svarbiausių detalių. Jei inkstų funkcija patenkinama, imunosupresiją geriausia atlikti naudojant ciklosporiną ir prednizoną. Jei inkstų funkcija prasta, tada ciklosporinas nenaudojamas, bet naudojamas anti-limfoblastinis serumas, kol paciento būklė stabilizuojasi ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Privalomas kepenų transplantacijos funkcionavimo stebėjimas atliekamas biocheminiu krešėjimo parametrų nustatymu (ypač protrombino laiko, V faktoriaus lygio, bilirubino, transaminazių ir šarminės fosfatazės aktyvumo nustatymu). Šių rodiklių pokyčiai gali signalizuoti apie transplantato atmetimo reakciją, išemiją, virusinę infekciją, cholangi ar mechaninę obstrukciją.

Atmetimo reakcijos metu limfocitai įsiskverbia į vartų takus ir centrines venas, įvairaus laipsnio pažeidžiant tulžies latakų epitelį; todėl perkutaninė biopsija ir mikrobiologinis tyrimas yra vienintelis būdas atskirti atmetimą, išemiją, virusinę infekciją ir cholangitą. Transplantacijos atmetimui steroidai, OCTZ arba anti-limfoblastiniai globulinai pirmiausia naudojami į veną. PMNL buvimas portalo traktuose rodo cholangitą. Pacientams skiriami antibiotikai ir tiriamas mechaninis užsikimšimas kaip galima cholangito priežastis. CMV hepatitas gydomas gancikloviru.

Naujausi protokolai, kuriuose šis vaistas vartojamas profilaktiškai, parodė mažesnį gyvybei pavojingų infekcinių komplikacijų dažnį.

Pooperacinės komplikacijos. Rimčiausia komplikacija "yra pirminis neveikiantis organas, kuriame persodintų kepenų funkcija yra nepakankama organizmo gyvybei palaikyti. Tai gali būti dėl išemijos, techninių veiksnių ar pagreitėjusios atmetimo reakcijos. 8 Pirminis ^ veikimas pirmiausia reikėtų įtarti, kai V faktoriaus kiekis kraujyje yra negrįžtamai sumažėjęs.

Intraoperacinis kraujavimas atsiranda dėl daugelio priežasčių; ryškus portocavalinis manevravimas įvyksta beveik visada, o krešėjimo sutrikimai - beveik visada. Net jei operacijos metu pasiekiama tinkama hemostazė, iškart pooperaciniu laikotarpiu visada yra ypatinga kraujavimo rizika. Siuvant pilvo ertmę, būtina išmatuoti krešėjimo parametrus, įskaitant trombocitų skaičių ir kalcio kiekį, kad prireikus būtų tinkamai sureguliuoti.

Kepenų arterijos ar vartų venos trombozė sukelia staigų kepenų funkcijos sutrikimą. Bilirubino lygio ir transaminazių aktyvumo rodikliai smarkiai padidėja, yra sutrikusios kraujo krešėjimo, hiperkalemijos ir hipoglikemijos požymių, o skenuojant paaiškėja, kad kepenys nesugeria izotopo.

Profilaktinis geriamasis Bactrim vartojimas, kaip ir persodinus inkstus, sumažina pooperacinių infekcijų, kurias sukelia Pneumocistis carinii ir Nocardia.

Virusinės infekcijos yra pagrindinė problema. Sunkiausia yra CMV infekcija, kuri gydoma acikloviru arba gancikloviru.

Subklinikiškai grįžtami atmetimo epizodai, kurie atsiranda kas savaitę, paprastai aptinkami atliekant kepenų punkcijos biopsiją. Transplantacijos atmetimas gali atsirasti bet kuriuo metu po operacijos, įskaitant pirmąsias 24 valandas, tačiau daugeliu atvejų tai įvyksta praėjus mažiausiai kelioms savaitėms po transplantacijos.

Transplantacijos rezultatai. Nors pirmasis kepenų transplantacija buvo atlikta dar 1963 m., operacijos buvo nesėkmingos iki 1967 m. Nuo to laiko iki 1978 m. operacijos rezultatai buvo prasti, vienerių metų išgyvenamumas buvo 25–30%. Ciklosporino papildymas prednizonu arba prednizonu ir azatioprinu labai pagerino rezultatus, o vienerių metų išgyvenamumas padidėjo iki 80%. Kepenų persodinimas šiuo metu laikomas pasirinktu gydant bet kokios kilmės galutinės stadijos kepenų nepakankamumą.

ŠIRDIES TRANSPLANTAS

Istorija. Po pirmosios žmogaus širdies transplantacijos 1967 metais Christiaan Barnard atliko daugybę bandymų visame pasaulyje. Nuviliantys ankstyvieji rezultatai sumažino susidomėjimą operacija.

Indikacijos. Dauguma atvejų, kai reikia persodinti širdį, patenka į stazinės kardiomiopatijos kategoriją, kuri yra įvairios kilmės ligų grupė. i „Idiopatinės“ kardiomiopatijos yra nevienalytė ligų grupė, sudaranti didelę galutinės patologijos stadijos priežasčių dalį, kuriai būdingas širdies kamerų išsiplėtimas, distrofiniai miokardo pokyčiai ir kardiosklerozė. Virusinės infekcijos laikomos daugelio „idiopatinių“ kardiomiopatijų etiologiniu veiksniu.

Išeminė kardiomiopatija yra galutinė koronarinės aterosklerozės apraiška. Palyginti su pacientais, sergančiais idiopatine kardiomiopatija, išemine kardiomiopatija sergantys pacientai paprastai yra vyresni ir dažniau turi susijusių problemų, tokių kaip cukrinis diabetas ir periferinių kraujagyslių ligos. 90%širdies persodinimo pacientų kenčia nuo idiopatinės (49%) arba išeminės (41%) kardiomiopatijos. 10% pacientų turi paskutinę skilvelių nepakankamumo stadiją, susijusią su vožtuvo pažeidimu arba įgimta širdies liga, kurios negalima atstatyti. Vaikams šios proporcijos yra skirtingos: 93%visų ligų yra idiopatinė kardiomiopatija (49%) ir įgimti širdies defektai (44%).

Gavėjų pasirinkimas. Pagal Niujorko širdies asociacijos klinikinę klasifikaciją pacientai parenkami iš pacientų, kuriems yra paskutinė III-IV stadijos III-IV klasės skilvelių nepakankamumas ir kurie vargu ar išgyvens ilgiau nei metus be operacijos ir kuriems nėra alternatyvių metodų. gydymo.

Kontraindikacijos apima sistemines ligas, kurios gali neigiamai paveikti išgyvenimą, pvz., Piktybinius navikus, sunkias periferinių kraujagyslių ligas ar autoimuninį vaskulitą, inkstų ar kepenų funkcijos sutrikimus, ir kurios vargu ar „išnyks pagerėjus širdies darbui“.

Donoro įvertinimas. Išemijos laikas (laikas nuo vainikinės kraujotakos sustojimo iki jo atstatymo jau persodintoje širdyje) idealiu atveju turėtų būti trumpesnis nei 4 valandos. Dydžiai atliekami siekiant išvengti rimtų neatitikimų kuriant prieširdžių ir kraujagyslių anastomozes bei hemodinamikos sutrikimus. Itin svarbus tyrimo metodas yra echokardiografija, leidžianti įvertinti širdies susitraukiamumą ir nustatyti židinius sutraukimo funkcijos sutrikimus.

Operacija prie gavėjo. Siekiant sumažinti išemijos laiką, palaikomas glaudus ryšys su chirurgijos komanda, užtikrinančia donoro širdies surinkimą, kad implantacija prasidėtų kuo greičiau po to, kai donoro širdis bus pristatyta į operacinę. Gavėjo aorta yra suspaudžiama prieš pat brachiocefalinio kamieno išėjimą, širdis pašalinama perpjaunant didžiuosius kraujagysles ties jų plyšiais ir atskiriant prieširdžius nuo skilvelių išilgai atrioventrikulinio griovelio. Implantacija atliekama nuosekliai siuvant transplantatą kairysis prieširdis, dešinysis prieširdis, plaučių kamienas ir aorta. Nuimamas skersinis gnybtas ir atstatomas spontaniškas ritmas. Donoro širdies sinusinis mazgas tampa pagrindiniu širdies stimuliatoriumi. Pačio gavėjo ritmas dažnai išlieka, todėl nelaidūs savo prieširdžių audinio susitraukimai ir nepriklausoma banga R elektrokardiogramoje po transplantacijos.

Imunosupresija Dažniausiai vartojamas vaistų derinys yra kasdien geriamas ciklosporinas, azatioprinas ir prednizonas. Ciklosporino dozė koreguojama, kad būtų išlaikytas tinkamas serumo lygis. Ciklosporino šalutinis poveikis yra reikšmingas ir apima nefrotoksiškumą, hipertenziją, hirsutizmą ir dantenų hipertrofiją. Tiriama galimybė naudoti ciklosporino pakaitalus FK506, RS61443 ir rapamiciną.

Transplantacijos atmetimas. Transplantacijos atmetimo reakcijos kontrolė atliekama atliekant dešiniojo skilvelio endomiokardo biopsiją, atliekama bent 1 kartą per savaitę 1 mėnesį, o vėliau bent taip, kaip nurodyta kontrolinėje lentelėje. Kiekvienos biopsijos metu kateterizuojama dešinė širdis. Daugumai atmetimo epizodų būdinga normali hemodinamika, tačiau sumažėjęs širdies tūris, veninis deguonies tiekimas ir padidėjęs dešiniojo prieširdžio ar pleišto slėgis kelia įtarimą dėl prasidėjusio atmetimo. Biopsija atliekama tos pačios venopunktūros metu, naudojant lanksčias biopsijos žnyples, įkištas į dešinįjį skilvelį. Histologiniai kardiomiocitų nekrozės požymiai (2 ar daugiau laipsnių) laikomi sunkios atmetimo reakcijos diagnostiniais požymiais. Pirmojo laipsnio uždegiminė infiltracija laikoma patologija, tačiau nesant kardiomiocitų nekrozės, transplantato atmetimo reakcijos gydymas nėra atliekamas. Visi epizodai, įtariami dėl atmetimo reakcijos, yra vertinami klinikiniame kontekste, ypač jei histologinio tyrimo rezultatai yra dviprasmiški.

\ Maždaug 95% atmetimo atvejų iš pradžių gydomi steroidais, arba kaip trijų dienų geriamasis prednizono papildas, po to dozė mažinama 7-10 dienomis, arba kaip 1 g intraveninio metilprednizono per parą tris dienas. Gydymas per burną arba į veną steroidais yra veiksmingas 95% visų atmetimo reakcijų, o likusiais atvejais reikia skubios pagalbos. Pacientams, kuriems iš pradžių išsivysto hemodinaminis nestabilumas, gresia didelė rizika ir jie turėtų būti intensyviai gydomi intraveniniais steroidais ir citolitikais.

Rezultatai. Vienerių metų išgyvenamumas po širdies transplantacijos, atliktos per pastaruosius 5 metus, yra 80%, palyginti su 73% per pastaruosius 5 metus. Kitaip tariant, penkerių metų išgyvenamumas šiandien iš esmės yra toks pat kaip praėjusio dešimtmečio pradžioje. Pacientų funkcinės būklės tyrimo rezultatai praėjus 2 metams po širdies persodinimo parodė, kad 85% jų serga I klasės širdies nepakankamumu, o 13% - II klasės širdies nepakankamumu pagal Niujorko širdies asociacijos klasifikaciją.

Vienerių metų išgyvenamumas jaunesniems nei 18 metų pacientams viršija 80%, o jaunesniems nei 1 metų-padidėjo iki 70%.

Mirtingumas per pirmąsias 30 dienų yra stabilus-9–10%. Tai siejama su transplantacijos atmetimu ar infekcinėmis komplikacijomis 40% pacientų, taip pat su „širdies“ ir kitomis ankstyvomis mirties priežastimis, tokiomis kaip blogas donoro atitikimas, blogas donoro širdies išsaugojimas ir plaučių hipertenzija recipiente, kuri trukdo su sėkme. Nedideliam skaičiui pacientų, kuriems yra ankstyvos donoro širdies funkcijos sutrikimų, gali būti skiriama kairiojo skilvelio pagalba. Ciklosporinas ir citolitiniai vaistai žymiai sumažina ankstyvų mirčių, susijusių su transplantato atmetimu, dažnumą, tačiau neturi reikšmingos įtakos kitoms mirties priežastims.

Plaučių ir širdies ir plaučių transplantacija

Istorija. Pirmoji plaučių transplantacija buvo vienintelė plaučių transplantacija, kurią 1963 metais atliko Hardy ir kuri mirtinai baigėsi iškart po operacijos. Po šio bandymo per ateinančius 20 metų buvo atliktos 46 pavienės plaučių transplantacijos, kurių metu mirtingumas per pirmąsias 18 dienų buvo didesnis nei 80%, vidutinė gyvenimo trukmė po operacijos buvo 10 dienų ir vienerių metų išgyvenamumas buvo 20%. Beveik visos mirtys buvo susijusios su bronchų anastomozių nesėkme.

Gavėjų pasirinkimas. Gavėjai, kuriems reikalinga plaučių transplantacija, tai pacientai, kuriems yra paskutinė plaučių pažeidimo stadija, kuri žymiai riboja normalų gyvenimą, ir kurių prognozė bloga ateinantiems 1–2 metams. Obstrukcinės / fibrozinės plaučių ligos, tokios kaip lėtinė emfizema, cistinė fibrozė ir idiopatinė plaučių fibrozė, yra dažniausiai pasitaikantys tokių plaučių pažeidimų pavyzdžiai. Priešingai, plaučių kraujagyslių ligoms, tokioms kaip pirminė plaučių hipertenzija ar Eisenmengerio sindromas, būdingas dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumas ir beveik normali bronchoalveolinė funkcija.

Pacientams, sergantiems nepataisyta širdies liga ir galutine Eisenmengerio sindromo stadija, turėtų būti persodinta širdis-plaučiai.

Gavę du plaučius, jiems atliekama sudėtinga operacija, tačiau ji neatliekama seniems pacientams (iki 60 metų). Dabartinė patirtis rodo, kad pacientams, sergantiems lėtine emfizema, po vienos plaučių transplantacijos sekasi gerai. Įvairiuose transplantacijos centruose manoma, kad pacientams, sergantiems pirminė ar antrine plaučių hipertenzija, reikia persodinti du plaučius, kad būtų išvengta ūmių ar lėtinių problemų, susijusių su kraujo išleidimu į persodinto plaučio kraujagysles.

Viena plaučių transplantacija yra techniškai lengvesnė nei dviejų plaučių ar širdies ir plaučių transplantacija, o vyresnio amžiaus pacientai (iki 65 metų) gali būti įtraukti į kandidatų į tokią operaciją atranką.

Pooperacinis gydymas. Persodinant plaučius, atsiranda ypatinga (palyginti su kitomis organų transplantacijomis) problema, pasireiškianti dažnesnėmis ir rimtesnėmis komplikacijomis, į kurias visada reikia atsižvelgti, kai radiografinio vaizdo ar kraujo dujų sudėties pokyčiai rodo transplantato atmetimo reakciją. Tarptautinės širdies ir plaučių transplantacijos draugijos registro duomenimis, infekcinės komplikacijos buvo tiesioginė mirties priežastis 34% širdies ir plaučių transplantacijų ir 55% pavienių plaučių transplantacijų. Pagrindinis sunkumas yra diferencinė transplantato atmetimo reakcijos ir virusinės pneumonijos diagnozė. Dažnai teisinga CMV plaučių pažeidimo diagnozė yra visiškai pagrįsta intracelulinių kūnų aptikimu plaučių audinyje, gautame atliekant transbronchinę biopsiją.

Dauguma centrų naudoja trijų vaistų imunosupresiją. Tarp specialistų vyrauja nuomonė, kad plaučių transplantacijos atmetimas įvyksta dažniau, yra sunkesnis ir sunkiau atšaukiamas nei persodintos širdies atmetimas, o persodinus plaučius imunosupresija turėtų būti atitinkamai agresyvesnė. ... , ..; ...

Viena plaučių transplantacija sukelia unikalią problemą, kai recipientas turi antrą savo plaučius.

Pacientams, sergantiems lėtine emfizema, didesnį jų pačių plaučių atitikimą lydi plaučių pertempimas ventiliacijos metu esant teigiamam slėgiui, o tai gali sukelti didelį tarpuplaučio organų poslinkį, o tai gali neigiamai paveikti veninio kraujo ir dujų mainų grįžimą.

Pacientams, kuriems ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu persodintas širdies ir plaučių kompleksas, reikalinga inotropinė ir chronotropinė dervuotos širdies parama ir, be plaučių persodinimo atmetimo rizikos, vis dar gresia persodintos širdies atmetimas. Širdies ir plaučių atmetimas gali išsivystyti nepriklausomai vienas nuo kito.<0,01), чем при пересадке одного только сердца. Эндомиокардиальные биопсии у таких пациентов проводятся по программе с уменьшающейся частотой и через 1 год становятся ненужными.

Rezultatai. Iki 1991 m. Pabaigos, per 10 metų, buvo atlikta 1212 širdies ir plaučių transplantacijų. Vienerių metų išgyvenamumas po tokios operacijos nuvilia ir, kaip teigia registras, yra 64 proc. Vienų metų išgyvenamumas visuose plaučių transplantacijos variantuose yra 68%, persodinus vieną ar du plaučius, statistika yra beveik identiška - atitinkamai 69 ir 68%, o prastesnis rezultatas yra dviejų plaučių transplantacijos atveju. vienas blokas - 57%.

Tolesnės perspektyvos. Plaučių transplantacijos metu galimo donoro diagnostikos problema sprendžiama nepatenkinamai. Ribotas donorų skaičius yra svarus argumentas, kai pirmenybė teikiama vienos plaučių transplantacijos operacijai, kai nurodoma; Trijų pacientų gyvenimas gali būti pratęstas, jei širdies ir plaučių komplekso organai persodinami atskirai. Neabejotina, kad pacientams, sergantiems lėtine emfizema, gerai sekasi atlikti vieną plaučių transplantaciją. Dviejų plaučių transplantacija vienareikšmiškai pagerina funkciją, nepaisant to, kad mirtingumas per pirmąsias 30 dienų po transplantacijos yra panašus į tą, kuris buvo atliktas po vieno plaučio persodinimo, be to, tai leidžia išvengti transplantacijos metu atsirandančių ventiliacijos ir perfuzijos sutrikimų. vieno plaučio. „Širdies ir plaučių“ komplekso transplantacija ir toliau laikoma rezervu pacientams, sergantiems širdies patologija, kurios negalima ištaisyti.

Inkstas

Techninės sąvokos, reikalingos inkstų transplantacijai atlikti, atsirado šimtmečio pradžioje, kai buvo sukurta kraujagyslių siūlių technika. Inkstų transplantacija šiandien yra pasirinkimas daugeliui pacientų, sergančių inkstų nepakankamumu, nors ir hemodializės ir pilvaplėvės dializė yra tinkamas to pakaitalas; operacija daugumai pacientų.

Indikacijos ir kontraindikacijos. Iš esmės negrįžtamas inkstų nepakankamumas yra vienintelė inkstų persodinimo indikacija pacientams, kuriems nėra šlapimo nutekėjimo sutrikimų, aktyvios infekcijos, sunkių trofinės būklės sutrikimų ar metastazavusių naviko pažeidimų. Cukrinis diabetas šiandien yra dažniausia inkstų nepakankamumo priežastis Jungtinėse Valstijose, maždaug 30% visų inkstų transplantacijų atliekama dėl inkstų nepakankamumo, susijusio su I tipo diabetine nefropatija.

Sėkmingai atlikus inkstų transplantaciją, uremija sergantiems pacientams reabilitacijos efektas yra žymiai didesnis nei hemodializės ar peritoninės dializės. Diabetikai turi mažiau problemų persodindami inkstus nei atlikdami dializę. Dauguma pacientų, persodintų inkstus, net ir nesėkmingai, pasirenka gyventi su inkstų transplantacija per lėtinę dializę.

Inksto persodinimo metu gali atsirasti kelių ligų recidyvai, tačiau šios ligos yra tik santykinė kontraindikacija. Tarp jų yra židinio glomerulosklerozė, hemolizinis-ureminis sindromas, membraninis proliferacinis glomerulonefritas su daug elektronų turinčiomis nuosėdomis ir diabetinė nefropatija. Kai kurios medžiagų apykaitos ligos (podagra, oksalozė, cistinozė, hiperoksalurija, nefrokalcinozė ir amiloidozė) vaidina nereikšmingą vaidmenį, išskyrus patologinių nuosėdų kaupimąsi inkstuose, susijusias su inkstų nepakankamumu. Inkstų transplantacija gali būti sėkminga daugeliu šių sąlygų, nors persodintame inkste gali išsivystyti oksalozė.

Pasiruošimas transplantacijai. Reikėtų ištirti šlapimo takus, ar nėra šlapimo nutekėjimo kliūčių ir ar nėra šlapimtakio refliukso. Paprastai šlapinimosi metu pakanka atlikti cistoureterografiją.

Audinių tipavimas ir donoro pasirinkimas. Dėl riboto inkstų donorų skaičiaus daugelyje centrų nenaudojamas įprastas HAV suderinimas su lavoninių donorų inkstais. Be HLA atitikimo, svarbu nustatyti, ar potencialus recipientas turi antikūnų prieš donoro audinį organizme. Pacientus, kuriems kadaise buvo padidėjęs jautrumas dėl kraujo perpylimo, nėštumo ar ankstesnės transplantacijos, galima nustatyti nustatant serumo reakciją su normalių leukocitų, turinčių žinomų HLA savybių, rinkiniu.

Kadangi daugelio pacientų antikūnai prieš potencialaus donoro inksto audinius daugelio pacientų kraujyje yra net prieš transplantaciją, prieš pat transplantaciją, atliekamas tyrimas, ar paciento serume nėra antikūnų prieš donoro leukocitus. Jei vėliau nustatoma, kad yra tokių antikūnų, dažnai išsivysto neatidėliotina (hiperakutinė) arba pagreitėjusi transplantato atmetimo reakcija. NS

Donorų atranka ir tyrimas iš gyvų žmonių. Gavėjo požiūriu paprastai pageidautina, kad donoras būtų kraujo giminaitis. Net ir nesuderinus antigenų, donorų, kurie yra recipiento broliai ar seserys, inkstai po transplantacijos laukia ir funkcionuoja geriau ir ilgiau nei kruopščiai atrinkti lavoniniai inkstai. Kadangi genetiškai nulemta histokompatibilumo antigenų ekkarezė nustatoma vienoje (kompleksinėje) vietoje, tarp tėvų ir vaikų visada bus vienas esminis alelinis skirtumas. Nors ketvirtadalis krūmų brolių ir seserų yra identiški, pusė skirsis pagal vieną haplotipą, o ketvirtadalis - abiejų haplotipų. Audinių įvedimas | Paprastai jis gali nustatyti tokius brolius ar seseris (jei yra), kurie turi tą patį visų serologiškai nustatomų pagrindinių histokompatibilumo komplekso antigenų rinkinį. Tokios transplantacijos iš brolių ir seserų turi daugiau nei 95% tikimybę, kad jos veiks ilgai.

Pagrindiniai antigenai, lemiantys žmogaus priklausymą tam tikrai kraujo grupei (A, B, 0), yra stiprūs transplantacijos antigenai. Nors buvo atlikta nemažai sėkmingų alotransplantacijų, nepaisant grupinio antigeninio skirtumo tarp donoro ir recipiento, apskritai nepagrįsta persodinti inkstą iš donoro, turinčio skirtingą kraujo grupę, recipientui. Atliekant klinikinę transplantaciją, taikoma ta pati taisyklė, kaip ir perpilant kraują, t. Y. Asmenys, turintys A, B kraujo grupes, yra universalūs recipientai, o 0 grupės asmenys - visuotiniai donorai. Susidūrus su tokiomis grupinėmis kliūtimis, gali išsivystyti sunkiausias hiperakutinio transplantato atmetimo tipas.

Etikos klausimai. Yra praktika, kai privaloma informuoti recipientą apie riziką ir naudą, gautą iš giminaičio. Kitaip visiškai sveiko recipiento rizika gyvybei yra 0,05%. Statistiškai ilgalaikė rizika yra lygi rizikai, su kuria susiduria žmogus, kiekvieną darbo dieną nuvažiuodamas 29 km kaip automobilio vairuotojas. Kita vertus, nustatyta, kad gyvenimas su vienu inkstu nėra lydimas jokių tolimų neigiamų pasekmių.

Kaderinių donorų inkstų pasirinkimas. Idealiu atveju asmuo, iš kurio bus pašalintas lavonas inkstų transplantacijai, turėtų būti: 1) pakankamai jaunas, 2) artimiausiam mirčiai laikotarpiui, turėti normalią kūno temperatūrą, 3) nesirgti užkrečiama infekcine liga ar piktybiniu naviku ir 4) prieš mirtį ligoninėje jis turi būti ištirtas per kelias valandas, per kurį bus nustatyta kraujo grupė, atliktas audinių antigenų tipavimas ir šlapimo funkcijos tyrimas. Esant šioms idealioms sąlygoms, inkstai transplantacijai gali būti pašalinti per kelias minutes, kad sumažėtų šilta išemija. Tačiau dažnai tenka eiti į kompromisus, atsižvelgiant į paminėtus idealius principus. Donoro amžius nevaidina lemiamo vaidmens, nors iš mažų vaikų gauti inkstai blogiau išgyvena recipiento organizme. Paaukoti inkstai, dar būdami donoro kūne, gali toleruoti ilgalaikį šoką ir anuriją, kuri gali atsirasti prieš mirtį donorui, tačiau šiltos išemijos laikas - tai yra tarp mirties ir inkstų surinkimo - neturėtų būti ilgesnis nei viena valanda.

Mirties metu galima surinkti inkstus ir laikyti juos ledo tirpale ilgiau nei 48 valandas, kol recipientai bus paruošti. Šiuo metu inkstus galima išsaugoti hipotermine perfuzija ilgiau nei 48 valandas. Šiems tikslams naudojant specialius prietaisus padidėjo transplantacijai skirtų lavoninių inkstų prieinamumas, nes juos galima gabenti dideliais atstumais.

Smegenų mirties kriterijai. Pirmoji problema yra mirties fakto nustatymas. Kadangi išvadą apie mirtį padarė gydytojas, atsižvelgdamas į paciento (potencialaus donoro) interesus, klinikinius požymius, ji pirmiausia turėtų būti pagrįsta negrįžtamų smegenų kamieno pokyčių klinikiniais požymiais: fiksuoti išsiplėtę vyzdžiai, refleksų ir atsakų į išorinius dirgiklius nebuvimas, nesugebėjimas savarankiškai išlaikyti gyvybiškai svarbių funkcijų, tokių kaip kvėpavimas, širdies susitraukimai ir kraujospūdis, dirbtinai nepalaikant šių funkcijų. Išvadą apie smegenų mirtį turi padaryti gydytojai, nesusiję su potencialiu recipientu.

Operacijos paruošimas. Daugumai pacientų prieš transplantaciją nereikia pašalinti savo inkstų: ruošiantis transplantacijai, recipientas turi būti pašalintas iš bet kokio sepsio šaltinio, nuodugniai ištyrus. Įprasti sepsio šaltiniai yra 1) hemodializės kateteriai, jei yra, 2) šlapimo pūslė pacientams, kuriems jau yra šlapimo takų infekcija, 3) oda su ureminiu dermatitu ir 4) ėduonies dantys. Anurija sergančių pacientų šlapimo pūslė dažnai yra užkrėsta, todėl ją reikia nuplauti tinkamu kiekiu antimikrobinių medžiagų.

Prieš pat transplantaciją dializė turi būti atliekama dažnai ir intensyviai. Gavėjai, kuriems iš lavono bus persodintos inkstai, turi mažai laiko pasiruošti transplantacijai.

Transplantacija. Chirurginė inkstų transplantacijos technika tapo standartine. Artėjant prie pilvo ertmės, naudojamas arterinis pilvaplėvės metodas, o tarp inkstų ir klubo kraujagyslių susidaro anastomozė. Pritaikius anastomozes, neturėtų trūkti cirkuliuojančio kraujo tūrio. Hipovolemija neigiamai veikia greitą inkstų transplantato funkcijos atsinaujinimą. Šlapimas paprastai pasirodo pasibaigus kraujagyslių anastomozėms; Muschtol ir furosemidas gali padėti paspartinti šlapimo gamybą, o tai rodo, kad nėra didelių techninių trūkumų.

Gydymas po transplantacijos. Pacientų, kuriems buvo persodintos inkstai, gydymas ankstyvuoju po transplantacijos laikotarpiu labai nesiskiria nuo kitų pacientų gydymo pooperaciniu laikotarpiu. Šlapimo kateteris paliekamas šlapimo pūslėje, kuri nėra nuplaunama; kol nekils įtarimas, kad jis užsikimšęs kraujo krešuliais. Di urez matuojamas kas valandą. Šlapimo tūris turi būti papildytas: h! Yy su dvigubu skysčio kiekiu. Įprastas pakaitinis tirpalas susideda iš pusės įprasto fiziologinio tirpalo su 5% dekstrozės ir vandens su 10 mmol / l natrio bikarbonato. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, reikia nuolat infuzuoti į veną insulino, kad palaikytų gliukozės kiekį kraujyje esant silpnai hiperglikemijai (1,5 * 2 g / l). ;

Diurezė ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu iš dalies gali padidėti dėl kanalėlių epitelio disfunkcijos, bet pirmiausia dėl organizmo hiperhidratacijos būklės, net ir po geros dializės.

Nustatant šlapalo azoto kiekį kraujyje, kreatinino koncentraciją serume, jo klirensą, labai svarbu įvertinti kasdienę inkstų funkciją. Periodiškai būtina ištirti leukocitų ir trombocitų kiekį kraujyje, kad būtų galima įvertinti kraujodaros būklę imunosupresijos metu. Retai hiperglikemija ir hiperkalcemija atsiranda kaip komplikacijos, todėl laikas nuo laiko reikia įvertinti gliukozės ir kalcio kiekį kraujyje. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, reikia dažniau matuoti gliukozės kiekį ir koreguoti insulino dozes.

Profilaktinis imunosupresija. Standartinį imunosupresiją šiandien sudaro ciklosporinas, azatioprinas ir prednizonas. Dėl ciklosporino nefrotoksinių savybių anti-limfocitų globulinai (ALH) arba azatioprinas arba abu naudojami kartu, kol inkstų funkcija artėja prie normalaus. Kai ši funkcija stabilizuojasi, ALG atšaukiamas ir skiriamas ciklosporinas. Daugumoje centrų šių keturių vaistų derinys šiuo metu skiriamas kiekvienam pacientui atskirai. Kombinuotas gydymas su vaistais, turinčiais daugiakryptį poveikį, leidžia pasiekti maksimalų imunosupresiją su minimaliu šalutiniu poveikiu, lydinčiu kiekvieno vaisto vartojimą atskirai didelėmis koncentracijomis. Atmetimo epizodams naudojamos didesnės prednizono arba metilprednizono dozės. Daugumoje centrų naudojami monokloniniai anti-limfocitiniai antikūnai; naudojami kovojant su atmetimo reakcijomis, esant atsparumui steroidams.

Komplikacijos. Inkstų nepakankamumas Inkstų funkcijos trūkumas geriausiai įvertinamas atsižvelgiant į praleistą laiką

po jos transplantacijos. Inkstai gali: 1) visiškai nepradėti veikti, 2) pradėti veikti vėluojant, 3) nustojus veikti po trumpo ar ilgo laiko, 4) palaipsniui prarasti savo funkciją per mėnesius ar metus. Kiekvienu atveju diagnostikos plane reikėtų pagalvoti apie: 1) išeminį inkstų pažeidimą,

2) inkstų atmetimas dėl reakcijos, nukreiptos prieš jo histokompatibilumo antigenus, 3) techninės komplikacijos ir 4) skausmingo inkstų pažeidimo atsiradimas - nauja liga arba ankstesnės ligos pasikartojimas.

Ankstyvoji anurija ir oligurija. Ankstyva anurija ir oligurija yra pagrindinė diagnostinė problema. Galimos jų priežastys gali būti: 1) hipovolemija, 2) inkstų arterijos ar venos trombozė
3) hiperakutinis atmetimas, 4) išeminis inkstų pažeidimas,
5) inkstų suspaudimas (hematoma, edemos skystis ar limfos),
6) šlapimo takų obstrukcija.

Jei oligurija nėra susijusi su kateterio užsikimšimu, reikia atmesti kraujavimą ir hipovolemiją kartu su inkstų suspaudimu ir poslinkiu dėl hematomos. Jei išsivysto anurija ar sunki oligurija, kraujo tūrio atstatymas retai padeda atkurti inkstų funkciją, net jei vartojamas furozemidas ar kiti diuretikai. Norint sustabdyti kraujavimą, daugeliui pacientų reikia pakartotinės operacijos.

Techninės komplikacijos. Inkstų arterijų anastomozės trombozė yra reta. Daug dažniau dėl torsijos ar kraujagyslių poslinkio atsiranda dalinė obstrukcija, kurią reikia nedelsiant pašalinti. Intrachanterinis kraujavimas yra rimta komplikacija, galinti sukelti infekciją. Tam reikia skubios pakartotinės operacijos.

Hiperakutinė atmetimo reakcija. Hiperakutinis inkstų persodinimo atmetimas beveik visada apima antikūnus. Klasikinė hiperakutinė reakcija dabar stebima retai, nes laboratoriniais metodais galima aptikti antikūnus, nukreiptus prieš donoro histokompatibilumo antigenus. Kartais hiperaktyvi reakcija atsiranda nesant citotoksinių antikūnų. Iš tiesų, citotoksiniai antikūnai pacientams, laukiantiems transplantacijos, periodiškai aptinkami, o kartais ir neaptinkami. Esant klasikinei hiperakutinei reakcijai, inkstas negrąžina savo įprastos turgoro ir sveikos rausvos spalvos, pritaikius kraujagyslių anastomozę. Šiuo metu atliekant histologinį nefrobiopsijos tyrimą, leukocitus galima aptikti glomerulų kapiliaruose, o vėliau - kraujagyslių trombozę.

Ūminė kanalėlių epitelio nekrozė. Jei neįtraukiamos visos kitos inkstų funkcijos nepakankamumo priežastys ankstyvuoju laikotarpiu po transplantacijos, reikėtų pagalvoti apie ūmią kanalėlių epitelio (ONEC) nekrozę. Sąvoka „ūminė kanalėlių epitelio nekrozė“ klinikinėje praktikoje vartojama kalbant apie inkstų pakitimus, kurių funkcija sutrinka dėl išemijos ar daugelio kitų priežasčių. Jei šiuo atveju atliekama nefrobiopsija, dažniausiai nustatoma tik hidropinė epitelio distrofija.

ONEC atsiranda persodintame lavoniniame inkste, kai dugne ilgą laiką pastebimas stresas ar hipotenzija. Kita ONEC priežastis gali būti užsitęsusi šilta išemija prieš transplantaciją. Inkstai, kurių išemijos laiko intervalas yra ilgesnis nei 1 valanda, neturėtų būti naudojami transplantacijai, nes jų funkcija retai atstatoma. Šaltoji išemija yra daug geriau toleruojama, o transplantato laikymas iki 48 valandų duoda gerų rezultatų.

Pacientų, sergančių ONEC, gydymas yra paprastas. Šlapimo tėkmė beveik visais atvejais atsistato po 2 ar 3 savaičių, tačiau yra atvejų, kai anurija trunka iki 6 savaičių ir baigiasi visišku funkcijų atstatymu.

Transplantacijos atmetimas. Dauguma pacientų per pirmuosius 3–4 mėnesius po inkstų transplantacijos patiria bent vieną ūminio atmetimo epizodą. Kliniškai atmetimas retai būna „viskas arba nieko“, o pirmasis epizodas retai progresuoja iki visiško transplantato sunaikinimo. Su atmetimu susiję funkciniai pokyčiai iš esmės yra grįžtami. Todėl atpažįstant ir gydant atmetimo reakcijos atsiradimą prieš pasireiškiant sunkiam „inkstų pažeidimui“. Paprastai atmetimo reakcija slopinama padidinus prednizono dozę ir vietinį švitinimą.

Klinikinis atmetimo reakcijos vaizdas gali būti labai panašus į daugelį kitų: nutekėjimas iš šlapimtakio ar jo obstrukcija, kraujavimas su vėlesniu ONEC, infekcija, inkstų arterijos ar venos stenozė ar sukimas. Klasikinei inkstų atmetimo reakcijai būdinga oligurija, transplantato padidėjimas ir jautrumas palpuojant, silpnumas, karščiavimas, leukocitozė, hipertenzija, svorio padidėjimas ir periferinė edema. Atliekant šlapimo tyrimus, nustatoma limfociturija, eritrocitų, baltymų, imunoglobulino ir fibrino fragmentai, sumažėja natrio išsiskyrimas, inkstų kanalėlių acidozė ir padidėja laktatdehidrogenazės aktyvumas šlapime. Padidėja karbamido azoto kiekis kraujyje, taip pat kreatinino kiekis serume. Kreatinino klirensas paprastai sumažėja; renogramos rodo lėtesnį inkstų hippirano suvokimą ir sulėtėjusį šlapimo išsiskyrimą. Echografija gali atskleisti inkstų papilių patinimą.

Dauguma įstaigų sukūrė standartinę pacientų valdymo po inkstų transplantacijos schemą. Šį modelį galima pakartoti iki trijų kartų 2 mėnesių pacientams, kuriems išsivysčius atmetimo reakcijai neįmanoma pasiekti remisijos.

Rezultatai. Po inkstų transplantacijos rezultatai yra puikūs (10.4 pav.).

Ryžiai. 10.4. A - 1987–1990 m. UNOS persodintų lavoninių inkstų išgyvenamumas (%) palyginti su antruoju ir trečiuoju pervedimais. B - išgyvenusių inkstų transplantacijų, gautų iš gyvų donorų, a - broliai ir seserys, identiški HLA (466), o - vaikai (15,1), v - broliai (seserys), turintys panašų haplotipą (385), G - tėvai (1230), d - sutuoktiniai (43). V - poveikis, jei į jį neatsižvelgiama atrenkant HLA A, B, Cu DR, persodinto pirminio lavono inksto išgyvenamumo rodiklis pirmą kartą persodinant. Skaičiai reiškia ignoruojamų atvejų skaičių, NS - pacientų skaičių. (Autorius: Terasaki P. I. Klinikinės transplantacijos, 1990. - Los Andželas, UCLA audinių tipavimo laboratorija, 1991. - p. 2, 8, 590.)

Transplantacija vaikams. Dėl mažo kraujagyslių kalibro ir aktyvaus socialinio vaikų elgesio labai sunku juos gydyti hemodialize. Visuotinai pripažįstama, kad užsitęsęs imuniteto slopinimas taip pat trukdo vaiko vystymuisi. Lėtinė hemodializė retai duoda patenkinamų rezultatų, o tėvai beveik visada yra pasirengę paaukoti savo inkstus kaip donorai. Dauguma vaikų, kuriems yra persodintas inkstas) -auga šiek tiek lėčiau nei įprasta; todėl jų augimas yra žymiai didesnis nei atliekant lėtinę hemodializę.

Pakartotinės transplantacijos. Keletas tyrimų parodė, kad antrojo ir trečiojo inkstų transplantacija yra mažiau sėkminga nei pirmoji. Tai ypač pasakytina, jei transplantatas atmetamas netrukus po transplantacijos. Vieno transplantato atmetimas gali sukelti paciento jautrumą daugeliui silpnesnių histokompatibilumo antigenų, kurių negalima lengvai nustatyti pagal antigenų atitikimą.

Transplantacijos organų išsaugojimo metodai

Pašalinus organą, jis praranda normalų deguonies tiekimą. ! Du pagrindiniai organų išsaugojimo būdai gali būti vadinami metabolizmo slopinimo metodu ir metabolizmo palaikymo metodu.

At metabolinė depresija bandoma užkirsti kelią sunkiems audinių pažeidimams, slopinant normalius katabolinius procesus. Šiuo metu tai geriausiai galima pasiekti esant hipotermijai, kuri apsaugo organą sulėtindama medžiagų apykaitos procesus ir sumažindama deguonies poreikį. Šiuo metu naudojami du aušinimo būdai: 1) paprastas inkstų aušinimas panardinant arba drėkinant šaltu tirpalu ir 2) perfuzinis aušinimas, kuris užtikrina ilgesnį laikymo laikotarpį.

At medžiagų apykaitos palaikymas, antrasis požiūris į organų išsaugojimą, metabolinį aktyvumą stengiamasi išlaikyti kuo arčiau fiziologinio lygio. Paprastai tai pasiekiama perfuzuojant organą in vitro kruopščiai suformuotu skysčiu, nors gali būti bandoma prisotinti deguonimi. Praktiškai medžiagų apykaitos palaikymas visada derinamas su perfuziniu aušinimu. Geriausiose sistemose šiuo metu naudojamas pulsuojantis siurblys ir specialus indas, pripildytas homologinės plazmos, praleistas per membraninį oksigenatorių. Šiuo metodu ne visi organai gali būti pakankamai gerai perfuzuoti. Reikia padaryti keletą įspėjimų. Laikotarpis tarp kraujo tekėjimo per organą nutraukimo ir jo įkėlimo į naują aplinką (šiltas išemijos laikas) yra labai svarbus inkstams išsaugoti. Temperatūra taip pat svarbi. Naujausios perfuzijos sistemos apima hipotermijos prietaisą, kuris sumažina organo deguonies ir maistinių medžiagų poreikį. Deguonies prisotinimas taip pat vaidina svarbų vaidmenį. Deguonis geriau tirpsta vandeniniame tirpale esant žemesnei temperatūrai; Sistemoje įmontuotas membraninis oksigenatorius.

Ripple yra dar vienas veiksnys. Perfuziją lydi mažesnis organo pažeidimas, kai skystis pumpuojamas į jo indus pulsuojančiu režimu, paprastai esant normaliai temperatūrai. Pulsuojančio perfuzato tiekimo būdo poreikis esant hipotermijai nebuvo tiksliai dokumentuotas. Perfuzato sudėtis yra neabejotinai svarbi. Visa plazma yra bene fiziologiškiausia kaip perfuzatas ir joje yra didžiausias maistinių medžiagų, įskaitant riebalų rūgštis, kiekis, kurio gali prireikti organų metabolizmui. Neseniai sukurtos UW kompozicijos naudojimas perfuzijai (Viskonsino universitetas) lydi pagerėjusius lavono organų, įskaitant kepenis ir inkstus, transplantacijos rezultatus ir ilgesnį leidžiamos organų išemijos laiką.

Yra duomenų, kad transplantacija ir organų išgyvenimas po transplantacijos labai priklauso nuo tinkamos perfuzijos laikant prieš transplantaciją.

Kitas svarbus veiksnys, sukeliantis sutrikusią kraujotaką ir persodintą organą, yra mikrovaskulinė blokada. Buvo aprašyta daug šio užsikimšimo priežasčių, įskaitant burbuliukų susidarymą perfuzijos sistemoje, fibrino nusodinimą, raudonųjų kraujo kūnelių agliutinaciją, trombocitų ir leukocitų sukibimą su endotelio ląstelėmis, ląstelių pažeidimus dėl techniškai netobulos perfuzijos, kristalų susidarymą ir net bakterijų agliutinaciją. . Lipoproteinai buvo apibūdinti kaip užpildo formavimo medžiaga. Laimei, šias medžiagas galima lengvai pašalinti iš plazmos užšaldant, sukeldamas lipoproteinų flokuliaciją (flokuliaciją), kurią vėliau galima pašalinti filtruojant ir (arba) ultracentrifuguojant.

Transplantacijos atmetimo reakcija: kodėl ji atsiranda ir kaip ją pašalinti Transplantacijos atmetimas Sunkūs pašalinio audinio atmetimo požymiai

Etiologija

Simptomai

Klinikiniai požymiai

Diferencinė diagnozė

Gydymas

Prognozė

Bendra informacija

Transplantato atmetimo reakcijos priežastys

Patogenezė

klasifikacija

Transplantato atmetimo reakcijos simptomai

Komplikacijos

Diagnostika

Transplantacijos atmetimo gydymas

Prognozė ir prevencija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

klasifikacija

Diagnostika

Diferencinė diagnozė

Gydosi Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gydymas

Gydymui naudojami preparatai (veikliosios medžiagos)

Gydymui naudojamos vaistų grupės pagal ATC

Hospitalizacija

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

Prisegtos bylos

Dėmesio!