Straipsnyje pateikiami 85 pacientų, sergančių naujagimių priepuoliais (NS), apklausos rezultatai. Aptariami šių būklių patogenezės ir terapijos klausimai, parodoma šiuolaikinių instrumentinių tyrimų metodų svarba ir dažniausios ilgalaikės NS pasekmės.
Šiuolaikinis požiūris į naujagimių priepuolių supratimą ir gydymą
Straipsnyje apklausos rezultatai buvo atlikti 85 pacientams, sergantiems naujagimių priepuoliais (NS). Aptariami šių ligų patogenezės ir gydymo klausimai, šiuolaikinių instrumentinių tyrimo metodų svarba ir dažniausios ilgalaikės NA pasekmės.
Nepaisant to, kad naujagimių priepuoliai (NS) atsiranda dėl daugelio priežasčių, pagrindiniai, pasak daugumos tyrėjų, yra išeminė-hipoksinė encefalopatija, intrakranijinis kraujavimas, infekcijos ir įgimtos apsigimimai. Visos šios diagnozės yra labai apibendrintos ir neatitinka šiuolaikinės nervų sistemos perinatalinių pažeidimų klasifikacijos reikalavimų. Nepaisant to, kad naujagimių priepuoliai yra patikimai laikomi rimto neurologinio smegenų pažeidimo požymiu, jie sukelia daug mokslinių ginčų dėl patogenezės. Pavyzdžiui, ar NS yra smegenų pažeidimo pasekmė, ar tai, kas vadinama priepuoliais, kenkia smegenims? Deja, NA rizikos veiksniai vis dar nėra gerai suprantami. Naujagimio priepuoliai yra dažni ir gali būti pirmosios neurologinės disfunkcijos pasireiškimai po įvairių traumų. Naujagimių priepuoliai yra kliniškai reikšmingi, visų pirma todėl, kad labai nedaugelis jų yra idiopatiniai. Tolesni tyrimai, padedantys laiku diagnozuoti pagrindinę būklę, yra svarbūs, nes ankstyva pradžia gali pagerinti prognozę.
Naujagimių priepuoliai sukelia nefiziologinę apoptozę, tačiau neaišku, ar tai sukelia tolesnį kliniškai reikšmingą visų tipų priepuolių neuronų pažeidimą, ar terapijos pagalba galima išvengti neigiamų pasekmių. Todėl daugelis gydytojų nežino, kada gydyti priepuolius ir kaip įvertinti gydymo tinkamumą.
Atrodo, kad nesubrendusios smegenys yra labiau linkusios į traukulius; jie dažniau pasitaiko naujagimių laikotarpiu nei bet kuriuo kitu gyvenimo laikotarpiu. Tai gali reikšti ankstesnį sužadinimo sinapsių, vyraujančių prieš slopinančius poveikius, vystymąsi ankstyvose brendimo stadijose. Klinikinių priepuolių paplitimas naujagimiams, gimusiems laiku, yra 0,7–2,7 iš 1000 gimusių kūdikių. Dažniau serga neišnešioti naujagimiai - nuo 57,5 iki 132 iš 1000 gyvų gimusiųjų (gimimo svoris)<1500 г).
75% pacientų epilepsija debiutuoja vaikystėje. Taigi ateityje daugeliu atvejų neurologai stebi epilepsijos raidą. Todėl svarbiausias laikas yra epilepsijos pradžia, tinkama jos terapija, kurios pagrindinis tikslas yra išvengti kai kurių epilepsijos priepuolių pavertimo kitais, pasiekus maksimalią kontrolę.
Naujagimių priepuoliai yra patikimai pripažinti kaip vienas pagrindinių vaikų neurologinių sindromų per pirmąsias 4 gyvenimo savaites. Šiandien tai yra viena prieštaringiausių neurologijos problemų, pradedant apibrėžimu. Jei darytume prielaidą, kad NS yra apibendrinta naujagimių nervų sistemos reakcija į įvairius neurologinius, somatinius, endokrininius ir medžiagų apykaitos sutrikimus, tai galime juos traktuoti kaip laikiną simptomą, kuriam nereikia gydymo, o tai labai plačiai atstovaujama neonatologijoje. Yra žinoma daug kitų naujagimių priepuolių apibrėžimų. Deja, nė vienas iš jų nereikalauja nei priežasčių paieškos, nei NA pasekmių tyrimo. Mes teikiame pirmenybę daugumos neurologų požiūriui, kurie mano, kad NA yra pirmasis patikimas sunkaus naujagimio smegenų pažeidimo požymis, išskyrus idiopatinius priepuolius, kurie pasitaiko daug rečiau. Didelė statistikos sklaida dažniausiai rodo jos netobulumą dėl daugelio objektyvių priežasčių. Minimalus NS sergamumas labiausiai būdingas neišsivysčiusioms šalims, kur NS dažnai nepastebi nei neonatologai, nei naujagimių tėvai, o diagnostikos metodai yra netobuli. Gydytojams labai svarbu ir mažai žinomas faktas, kad latentiniai priepuoliai būdingesni naujagimiams, jie dar vadinami elektrografiniais priepuoliais. Dauguma elektros priepuolių nėra lydimi klinikinių koreliacijų. Tuo pačiu metu ne visi klinikiniai priepuoliai koreliuoja su EEG pokyčiais. Naujagimių priepuoliai klinikiniu požiūriu skiriasi nuo suaugusiųjų priepuolių, o neišnešiotų naujagimių priepuoliai skiriasi nuo naujagimių priepuolių. Smegenų žievės organizavimas, sinaptogenezė ir eferentinių neuronų mielinizacija naujagimiams yra prastai išvystyti, o tai retai sukelia bischroninį sužadinimo plitimą. Todėl suskaidyti traukuliai dažniau pasitaiko naujagimiams, o elektrinis aktyvumas gali neplisti į EEG elektrodų paviršių. Tik naudojant tokį tyrimo metodą, kaip vaizdo EEG stebėjimas, galima atlikti įvairių tipų apnėjos diferencinę diagnostiką. Elektroklinikinio atsijungimo reiškinys dažniausiai nustatomas naujagimiams su fragmentiškais priepuoliais, generalizuotais toniniais ir židininiais miokloniniais paroksizmais, kurių gali nebūti vienalaikių EEG koreliacijų.
Pastarųjų dešimtmečių literatūros analizė rodo, kad dauguma autorių tiek Rusijoje, tiek užsienyje yra linkę į hipoksinius-išeminius smegenų pažeidimus perinataliniu laikotarpiu kaip pagrindinę NA atsiradimo priežastį. J.M. Rennie (1997) mano, kad priepuoliai yra bendras smegenų atsakas į insultą. D. Evansas, M. Levene (1998) ypatingą dėmesį skiria vidutinio sunkumo ir sunkios hipoksijos-išemijos svarbai, kai NS pasireiškia per pirmąsias 24 vaiko gyvenimo valandas ir turi nepalankią prognozę. H. Tekgul, K. Gauvreau ir kt. (2006), atlikę 89 vaikų, sergančių NS, tyrimą, nurodo, kad 82% šios grupės naujagimių atvejų buvo nustatyta pasaulinė smegenų hipoksija-išemija, dėl kurios mirė 7% vaikų ir 28%-dideli neurologiniai pokyčiai 12-18 mėnesių amžiaus. Literatūroje visuotinai priimtas hipoksinės-išeminės smegenų pažeidimo terminas kartais pakeičiamas pasenusia „hipoksinės-išeminės encefalopatijos“ sąvoka. Vienaip ar kitaip, šios dažniausios ir gyvybei pavojingos būklės perinatologijoje kriterijai dar nėra nustatyti. Tai rodiklių rinkinys, apimantis Apgar balą ne tik gimus, bet ir po 5 minučių, acidozės sunkumą, mechaninės ventiliacijos poreikį, traukulius ir kt. NS priežastys yra daug patologinių motinos ir vaiko procesų, įskaitant medžiagų apykaitos sutrikimus, įgimtus žievės vystymosi sutrikimus, infekcijas, iš kurių dažniausiai pasireiškia bakterinis meningitas.
Naujagimių priepuolių tyrimo aktualumą lemia ne tik jų nepakankamos žinios, bet ir labiau sunkios neurologinės pasekmės, apimančios motorinius sutrikimus, pažinimo sutrikimus, socialinį netinkamą prisitaikymą ir vėlyvosios epilepsijos formavimąsi. Daugelis mokslinių tyrimų yra skirti NS išsivystymo rizikos veiksnių paieškai, kuri galėtų padėti pagerinti paciento, sergančio NS, gydymo algoritmą, atsižvelgiant į pasireiškimo priežastį, neurologinius simptomus pirmosiomis gyvenimo valandomis, naujagimio kūno energijos balansas ir instrumentiniai tyrimo metodai.
Atsižvelgdami į simptominį daugumos naujagimių priepuolių pobūdį, mes išsikėlėme sau pagrindinę užduotį - nustatyti perinatalinės smegenų patologijos ir ypač intranatalinės dalies dalį vystantis NS. Mums taip pat svarbu įvertinti šiuolaikinius pacientų, sergančių NS, stebėjimo ir gydymo metodus praktinėje sveikatos priežiūros srityje. Viena iš užduočių laikome naujagimio su NA valdymo algoritmo sukūrimą.
medžiagos ir metodai... Tyrime dalyvavo 85 vaikai nuo 1 mėnesio iki 17 metų, kurie patyrė naujagimių priepuolius. Išimtis buvo naujagimiai, sergantys idiopatine NS. Išsamus akušerinės ir ankstyvos pogimdyminės istorijos įvertinimas buvo derinamas su vaiko neurologiniu tyrimu. 1 mėnesio pacientai. iki 1 metų buvo 33 (1 grupė), nuo 1 iki 5 metų - 40 (2 grupė) ir nuo 5 iki 17 metų - 12 (3 grupė).
1 -oje amžiaus grupėje 76% pacientų pirmosiomis gyvenimo dienomis, išskyrus NS, buvo patvirtinta II -III laipsnio smegenų išemija, o 24% naujagimių ji buvo derinama su intraventrikuliniu kraujavimu, o 18% - su CNS. depresijos sindromas. Įprasta kalbėti apie neurologines perinatalinės smegenų patologijos pasekmes iki 12-18 mėnesių amžiaus. Iki 1 metų 52% pacientų, sergančių NS, buvo diagnozuota epilepsija, o 71% - nuolatinis neurologinis deficitas. Visiems kūdikiams, remiantis USDG rezultatais, kraujotakos sutrikimai buvo derinami su ankstesnės hipoksijos požymiais. Neuroimaging (MRT ir CT) yra neginčijamas visuotinai pripažintas algoritmas naujagimių, sergančių NS, tyrimui pasaulyje. Nė vienas iš mūsų apžiūrėtos pirmosios grupės vaikų naujagimių pirmąjį gyvenimo mėnesį neturėjo neurofotografijos. 29% tirtų vaikų, kuriems pasikartoja epilepsijos priepuoliai, MRT ir KT duomenimis, buvo stambūs pakitimai – iki 1 metų amžiaus vyravo vidinės skilvelio hidrocefalijos ir cistinių-atrofinių pakitimų galvos smegenų pusrutuliuose vaizdas. NSH, kaip labiausiai prieinamas diagnostikos metodas, buvo atliktas 60% pacientų, sergančių NS. 9 tirtiems vaikams vyravo periventrikulinės cistos, 4 - intraventrikulinis kraujavimas, dar 5 - intraventrikulinės hidrocefalijos požymiai. Oftalmoskopijos duomenimis, 65% pacientų buvo nustatyta dalinė regos nervų atrofija 30%, o 70% - įvairaus sunkumo tinklainės angiopatijos reiškiniai.
Analizuodami II amžiaus grupės (1 metai - 5 metai) pacientų anamnezės duomenis, nepastebėjome didelių statistinių pirmųjų gyvenimo dienų simptomų skirtumų. Vėliau 60% vaikų išsivystė infantilus cerebrinis paralyžius, 22% pacientų jis buvo derinamas su simptomine židinine epilepsija ir 18% - su simptominiu Vakarų sindromu. Tai yra, iki 5 metų amžiaus daugiau nei trečdalis (40%) vaikų, kuriems buvo atlikta NS, sirgo epilepsija. Remiantis MRT duomenimis, atliktais 13 iš 40 vaikų, 13% turėjo mišrią skilvelių hidrocefaliją, 10% - cistinius-atrofinius pokyčius ir 7% - smegenų vystymosi sutrikimus, ypač smegenų korpuso hipoplaziją. Remiantis USDG rezultatais, 30% pacientų vyravo kraujotakos slankstelinėmis arterijomis asimetrija, be to, 20% jų buvo derinama su sunkia venų distonija, 7% pacientų buvo aprašyti atidėtos hipoksijos požymiai.
Visi 12 trečiosios grupės pacientų (5-17 metų) naujagimių laikotarpiu sirgo II-III laipsnio smegenų išemija; Mūsų nuomone, 100% išeminių sutrikimų rodiklis šioje grupėje neturi objektyvių priežasčių, tačiau tai dar kartą leidžia pastebėti didelį hipoksijos-išemijos dažnį naujagimiams, turintiems NS. Išemijos laipsnis vyravo labai neišnešiotiems kūdikiams, taip pat neurologinių pasekmių dažnis. Neurologinio tyrimo ir instrumentinio tyrimo metodų duomenys nesiskyrė nuo dviejų ankstesnių grupių, kas leido daryti išvadą apie neurologinių baigčių formavimąsi iki 12-18 mėnesių amžiaus vaikams, sergantiems NS. Galvos skausmo dažnį (73%) ir kognityvinių sutrikimų pasireiškimą sumažėjusios atminties, suvokimo, dėmesio koncentracijos pavidalu 62% pacientų, kuriuos ištyrė psichologas, laikome reikšmingu skirtumu tarp 3 amžiaus grupės ir pirmųjų dviejų. Būtent šioje pacientų grupėje galima patikimai spręsti apie ilgalaikes naujagimių priepuolių pasekmes. Ir dažniausiai pasitaikančios vėlyvosios komplikacijos buvo cefalalgija, iš tikrųjų, perinatalinė, ir dėmesio sutrikimas.
Šiandien epilepsijai diagnozuoti reikia privalomo EEG stebėjimo, ty nuolatinio EEG registravimo. Deja, mes nustatėme, kad net įprastas EEG nėra atliekamas visiems pacientams, sergantiems NS, nei pirmosiomis gyvenimo dienomis, nei per pirmuosius metus. Šio tyrimo priežastis buvo tik prasidėję priepuoliai, kuriuos reikėjo atskirti nuo epilepsijos priepuolių. Nepertraukiamas EEG rekomenduojamas vaikams, sergantiems perinataline CNS ir NA patologija, kad nepraleistų traukulių, jei jų regos nėra, nustatyti traukulių dažnumą ir trukmę. Deja, daugelyje klinikų prieiga prie EEG stebėjimo yra ribota, o aiškinimas labai priklauso nuo specialisto, atliekančio EEG, ir tam reikia nemažai patirties. Tarpkultūrinių anomalijų aptikimas pradinėje EEG yra naudingas nustatant prognozę tiek neišnešiotiems, tiek neišnešiotiems kūdikiams. Blogiausia prognozė yra susijusi su „blykstės slopinimo“ modeliu ir nuolatinių mažos amplitudės bangų išlikimu.
33 pacientai, sergantys NS, 3 mėnesių amžiaus. iki 17 metų ligoninėje, buvo atliktas vaizdo-EEG stebėjimas. Stebint budrumą foniniame įraše, organiniai pokyčiai buvo užregistruoti EEG 60,6% atvejų (20 žmonių). Didžioji dauguma - 72,7% pacientų (24 žmonės) tyrimo metu užregistravo epileptiforminį aktyvumą. Kūdikių ir mažų vaikų, turinčių centrinės nervų sistemos pažeidimų ir psichikos sutrikimų, kuriems diagnozuotas simptominis Vakarų sindromas, skyriuje 15,2 proc. (5 žmonės) buvo elektroencefalografiniai pokyčiai, būdingi įvairiems modifikuotos hipars aritmijos variantams.
Simptominės židinio ir daugiažidininės epilepsijos atveju regioniniai ir daugiaregioniniai epileptiforminiai pokyčiai buvo užregistruoti 51,5% (17 žmonių) atvejų, 3% atvejų (1 asmeniui) buvo pastebėti kompleksai, primenantys gerybinius vaikystės epileptiforminius modelius. Vieno vaiko EEG užfiksavo žievės ritmo slopinimą.
Gavus įprastinės EEG rezultatus, 21 pacientui buvo atliktas vaizdo EEG stebėjimas. Pradinės įprastinės EEG metu epileptiforminiai sutrikimai buvo nustatyti 23,8% vaikų, kuriems anksčiau buvo naujagimių priepuolių. Vaizdo EEG stebėjimas budrumo ir miego metu atskleidė epileptiforminį aktyvumą 85,7% atvejų, o 61,9% atvejų epileptiforminis aktyvumas pirmą kartą buvo aptiktas tik atliekant EEG stebėsenos tyrimą, tai yra įprastą EEG metodą, naudojant įprastą metodą. registruojant smegenų bioelektrinį aktyvumą, epileptiforminių sutrikimų nenustatyta. Atskirai, tik miego būsenoje, epileptiforminis aktyvumas buvo nustatytas 28,6% atvejų, o tai padidina EEG stebėjimo tyrimų svarbą šioje fiziologinėje būsenoje.
Pagrindinis naujagimių priepuolių gydymo tikslas yra palengvinti pagrindinės ligos simptomus ir išlaikyti optimalius kvėpavimo parametrus, gliukozės ir elektrolitų kraujo sudėtį bei terminį režimą. Didžiausia diskusija yra klausimas - gydyti ar ne gydyti NS? Ilgalaikiai ar blogai kontroliuojami naujagimių priepuoliai yra susiję su blogesniais rezultatais nei retai pasitaikantys ar lengvai kontroliuojami priepuoliai, tačiau pagrindinio sutrikimo sunkumas gali lemti prastą priepuolių kontrolę ir prastą rezultatą. Klinikinių duomenų, rodančių, kad gydymas prieštraukuliniais vaistais keičia neurologinį rezultatą, tuo pačiu metu kontroliuoja neurologinius sutrikimus, nėra. Daugelis dažniausiai naudojamų AED režimų yra neveiksmingi palengvinant visus priepuolius, tiek klinikinius, tiek elektrinius. Nenormalus EEG aktyvumas išlieka daugeliui naujagimių, o tai rodo kliniškai teigiamą atsaką į AED.
Gali tekti bandyti kontroliuoti dažnus ar užsitęsusius traukulius, ypač jei sutrinka homeostazė, ventiliacija ir kraujospūdis. Manoma, kad būtina skirti AED, jei yra trys priepuoliai per valandą ar daugiau arba jei vienas priepuolis trunka 3 minutes ar ilgiau. Po klinikinių priepuolių kontrolės nuolatiniai EEG priepuoliai retai gydomi, nes jie paprastai būna trumpi ir fragmentiški - tolesnis dozės didinimas padidina šalutinio poveikio riziką. Daugelis prieštraukulinių vaistų slopina kvėpavimą ir sutrikdo miokardo funkciją. Terapijos trukmė taip pat kelia daug diskusijų, tačiau kai priepuoliai suvaldomi per savaitę ir neurologinė būklė yra normali, AED paprastai atšaukiamas.
Pirmasis naujagimių praktikoje pasirinktas vaistas vis dar yra fenobarbitalis (PB), vartojant 20-40 mg / kg per parą dozę, padalytą į dvi dalis. Tuo pat metu naujausi tyrimai rodo, kad FB palengvina tik klinikinį priepuolių komponentą ir neturi įtakos „elektrinių priepuolių“ dažniui ir trukmei, tai yra, susidaro elektroklinikinio atsijungimo reiškinys. Antrosios pasirinkimo linijos vaistas yra difeninas, kurio dozė yra 10-20 mg / kg per parą. Naujausi tyrimai rodo gerą valproato poveikį, kai vartojama 20 mg / kg per parą dozė. Yra įrodymų apie teigiamą topiramato poveikį naujagimių praktikoje. Iki šiol nebuvo gauta patikimų lyginamųjų duomenų apie tam tikro AED pranašumą gydant NA.
išvadas
1. Naujagimių priepuoliai daugeliu atvejų yra naujagimio perinatalinio smegenų pažeidimo ir dažniausiai hipoksijos-išemijos pasekmė.
2. Didžioji dalis NS nėra vizualizuojama ir pasireiškia tik latentinėmis, „elektrinėmis“ atakomis.
3. Iki šiol nėra pacientų, sergančių NS, valdymo algoritmo. Pirmosiomis vaiko gyvenimo dienomis ir mėnesiais EEG stebėjimas ir neurofotografavimas yra labai reti.
4. NA gydymas yra aptariamas, tačiau pirmiausia reikia pašalinti NA vystymosi priežastį, pradedant nuo pirmųjų gyvenimo minučių.
5. NS pasekmės yra nuolatinis neurologinis deficitas, pažinimo sutrikimai, epilepsija.
E.A. Morozova
Kazanės valstybinė medicinos akademija
Morozova Elena Aleksandrovna - medicinos mokslų kandidatė, Vaikų neurologijos katedros docentė
Literatūra:
1. Arpino C. Prenataliniai ir perinataliniai naujagimių priepuolių prognozuotojai pirmąją gyvenimo savaitę C. Arpino, S. Domizio // Journal of Child Neurology. - 2001. - Nr. 9. - R. 17-23.
2. Evans D. Naujagimio traukuliai / D. Evans, M. Levene // Arch Dis Child Fetal Neonatal Red. - 1998. - Nr. 78. - P. 70-75.
3. Murrey D.M. Priepuolių naujagimiams priepuolių prognozė: koreliacija su nuolatiniu vaizdo-elektroencefalografiniu stebėjimu / D.M. Murrey, C.A. Ryanas, C.B. Boylanas // Pediatrija. - 2006. - Nr. 1. - P. 1140-1151.
4. Mwaniki M. Naujagimio priepuoliai kaimo Kenijos rajono ligoninėje: etiologija, hospitalizacijos dažnis ir rezultatai / Mwaniki, A. Mathenge, S. Gwer1 // Medicine. - 2010. - Nr. 8. - P. 8-16.
5. Rennie J.M. Naujagimių priepuoliai / J.M. Rennie // Eur. J Pediatr. - 1997. - Nr. 156. - P. 83-87.
6. Tekgul H. Dabartinis naujagimių priepuolių etiologinis profilis ir neurologinio vystymosi rezultatai / H. Tekgul, K. Gauvreau, J. Soul // Pediatrija. 2006. - Nr. 6. - R. 1270-1280.
7. Zelnik N. Epilepsijos prognozės naujagimiams su smegenų pažeidimu / N. Zelnik, M. Konopnicki, T. Castel-Deutsch // Paediatr Neurol. - 2010. - Nr. 14. - R. 67-72.
8. Guzeva V.I. Vaikų epilepsija ir neepilepsinės paroksizminės būsenos / V. I. Guzevas. - M., 2007 .-- 568 p.
9. Epileptologija XXI amžiaus medicinoje / А.А. Kholinas, E.S. Iljina, K.V. Voronkova, A.S. Petrukhinas / red. E.I. Guseva, A.B. Hecht. - M., 2009.- 572 psl.
Norint nustatyti tolesnę prognozę, didžiausią vaidmenį atlieka priepuolių etiologiniai veiksniai. Pavyzdžiui, vaikams, kurių priepuoliai išsivystė dėl įgimtų smegenų anomalijų, hipoksijos-išemijos arba po gimdymo, prognozė yra blogesnė, palyginti su vaikais, kuriems yra nedidelis subarachnoidinis kraujavimas arba trumpalaikė hipokalcemija.
EEG taip pat yra vertingas prognostinis kriterijus naujagimiams, sergantiems traukuliais. Be to, prognozuojant, pagrindinis bioelektrinės veiklos fonas yra svarbesnis už epileptiforminių pokyčių pobūdį. Vaikai, turintys dažnus ir užsitęsusius traukulius, paprastai turi blogesnę prognozę nei vaikai, kuriems traukuliai būna retai. Tačiau yra išimčių: vaikai, turintys gerybinių šeiminių naujagimių priepuolių, dažnai traukiasi ir turi puikią prognozę. Galiausiai vaikai, kurių neurologinė būklė priepuolių metu yra normali, turi geresnę prognozę nei vaikai, turintys neurologinių sutrikimų.
Gerybiniai šeiminiai naujagimių priepuoliai
Kitaip nei vyresniems vaikams, naujagimiams buvo aprašyta mažiau epilepsijos sindromų, nes ne visi naujagimių priepuoliai yra simptominiai. Dažniau naujagimių priepuoliai išsivysto reaguojant į ūminį smegenų kraujotakos sutrikimą. Tačiau yra žinomi penki naujagimių ir kūdikių epilepsijos sindromai, iš kurių trijų prognozė yra gera, o dviejų – bloga: gerybiniai šeiminiai naujagimių priepuoliai (taip pat vadinami šeiminiais naujagimių priepuoliais), gerybiniai naujagimių priepuoliai, gerybinė dalinė kūdikystės epilepsija, ankstyva vaikystė. epilepsijos priepuoliai), ankstyva miokloninė epilepsinė encefalopatija (EMEE).
Gerybinių šeiminių naujagimių priepuolių diagnozė naujagimiams su traukuliais grindžiama penkiais kriterijais:
- normali neurologinė būklė;
- kitų priepuolių priežasčių nebuvimas;
- normalus tolesnis vystymasis ir normalus intelektas;
- teigiamas šeimyninis anamnezė naujagimių ar kūdikių priepuoliams;
- priepuolių atsiradimas naujagimio ar kūdikystės metu.
Daugelio vaikų priepuoliai prasidės pirmąją gyvenimo savaitę ir tik nedaugeliu atvejų vėliau. Ši būklė yra viena iš kelių paveldimų naujagimių epilepsijos sindromų. Sujungimo analizė didelėse pacientų, turinčių gerybinių naujagimių priepuolių, šeimose atskleidė du ligos lokusus, esančius 20ql3.3 ir 8q24 chromosomose. Šie genai koduoja nuo įtampos priklausomus kalio kanalus, išreikštus smegenyse (KCNQ2 ir KCNQ3). Priepuoliai, dažniausiai dažni pirmosiomis gyvenimo dienomis, vėliau baigiasi. Vaikai tarp priepuolių dažniausiai būna visiškai sveiki. Dažniausias priepuolių tipas yra kloniniai, židininiai arba daugiažidininiai, tačiau yra ir generalizuotų priepuolių. Generalizuoti traukuliai yra trumpi, trunka ne ilgiau kaip 1–2 minutes, tačiau gali išsivystyti dažnai, iki 20–30 kartų per dieną.
Interiktalinė EEG mažai padeda diagnozuoti gerybinius šeiminius naujagimių priepuolius, nes jie gali būti normalūs arba patologiniai. EEG nebuvo nustatyta jokių specifinių diagnostinių pokyčių. Jei EEG aptinkama kokių nors nukrypimų, jie dažniausiai būna laikini. Iktaliniam EEG būdingas pagrindinio ritmo susilpnėjimas, o tada atsiranda dvišalių pokyčių spyglių ir aštrių bangų pavidalu. Šie pokyčiai gali būti susiję su generalizuotu priepuoliu.
Dažniausiai naujagimių priepuolių priežastis, hipoksinė-išeminė encefalopatija. Naujagimio priepuolius gali sukelti daugelis kitų ligų, įskaitant medžiagų apykaitos ligas, infekcijas, traumas, smegenų anomalijas, kraujavimą, emboliją ir motinos ligas. Kadangi priepuoliai naujagimio laikotarpiu gali rodyti rimtą, potencialiai pavojingą ir galimai grįžtamą būklę, būtina laiku ir kompetentingai organizuoti naujagimių, patyrusių traukulius, tyrimą.
Detalus studijuoti Naujagimio neurologinė būklė gali atskleisti priepuolių priežastį. Akies dugno tyrimas gali atskleisti chorioretinito požymius, rodančius intrauterinę infekciją. Šiuo atveju parodomas motinos ir vaiko antikūnų prieš įgimtų infekcijų patogenus (TORCH) titrų nustatymas. Ecardi sindromas, kuris diagnozuojamas tik mergaitėms, apima daugybę požymių: rainelės kolobomą, tinklainės spragas, atsparius epilepsijos priepuolius ir korpuso nebuvimą. Tiriant odą, galite pamatyti hipopigmentuotas dėmeles, būdingas gumbų sklerozei, arba tipiškus traškius vezikulinius bėrimus su pigmento nelaikymo sindromu. Abu neurokutaniniai sindromai yra susiję su generalizuotais miokloniniais priepuoliais, prasidedančiais ankstyvame amžiuje. Neįprastas kūno kvapas rodo įgimtą medžiagų apykaitos sutrikimą.
Reikia analizės kraujas gliukozės, kalcio, magnio, elektrolitų ir karbamido azoto koncentracijai nustatyti. Jei įtariama hipoglikemija, reikia atlikti serumo tyrimą su Dextrostix tyrimo juostele, kad būtų galima nedelsiant pradėti gydymą. Hipokalcemija gali pasireikšti atskirai arba kartu su hipomagnezemija. Sumažėjęs kalcio kiekis serume dažnai yra susijęs su gimdymo sužalojimu ar insultu (hipoksine-išemine encefalopatija) perinataliniu laikotarpiu. Kitos naujagimių priepuolių priežastys yra motinos diabetas, priešlaikinis gimdymas, DiGeorge sindromas ir didelis maisto fosforo kiekis. Hipomagnezemija (< 1,5 мг/дл) часто сочетается с гипокальциемией и обычно наблюдается у младенцев, рожденных от матерей пониженного питания. В этой ситуации судороги резистентны к терапии кальцием, однако эффективно внутримышечное введение магния в дозе 0,2 мл/кг 50% раствора сульфата магния (MgS04).
Studijuoti elektrolitų kreivas kremas gali atskleisti sunkią hiponatremiją (natrio kiekį serume)< 135 ммоль/л) или гипернатриемию (уровень натрия в сыворотке >150 mmol / l), kurie naujagimiams gali sukelti traukulius.
LP skiriama beveik visiems naujagimiams, sergantiems traukuliais, jei priepuolių priežastis nėra susijusi su medžiagų apykaitos sutrikimais, tokiais kaip gipso glikemija ar antrinė hipokalcemija dėl didelio fosfatų kiekio maiste; pastaruoju atveju, tarpukariu, vaiko būklė yra normali, o taikant tinkamą gydymą pastebimas greitas poveikis. LP rezultatai gali rodyti bakterinį meningitą arba aseptinį encefalitą. Greita diagnozė ir tinkamas gydymas pagerina šių vaikų prognozę.
Kraujas viduje CSF rodo gyslainės rezginio traumą punkcijos metu arba subarachnoidinį / intraventrikulinį kraujavimą. Smegenų smegenų skysčio tyrimas po centrifugavimo gali padėti diferencijuoti kitų ligų diagnozę. Skaidrus supernatantas rodo kraujagyslių pažeidimą (kraujo tako), o ksantochrominė spalva leidžia diagnozuoti subarachnoidinį kraujavimą. Tačiau sveiki kūdikiai, kuriems yra vidutinio sunkumo fiziologinė gelta, gali turėti gelsvą CSF atspalvį, todėl naujagimio laikotarpiu supernatanto testas tampa mažiau patikimas.
Gausus įgimtas medžiagų apykaitos sutrikimai naujagimiams gali sukelti traukulius. Kadangi šios būklės dažnai paveldimos autosominiu recesyviniu arba su X susijusiu recesyviniu būdu, reikia surinkti išsamią šeimos istoriją, kad būtų galima nustatyti, ar tarp paciento brolių ir seserų ir artimų giminaičių nebuvo ankstyvų priepuolių ar mirties. Amonio koncentracijos serume nustatymas yra svarbus nustatant karbamido ciklo (Krebso ciklo) sutrikimus, pvz., Ornitino trans-karbamilazės, argininosukcinato liazės ir karbamoilfosfato sintetazės trūkumus. Be generalizuotų kloninių priepuolių, pirmosiomis gyvenimo dienomis šiomis ligomis sergantiems naujagimiams pasireiškia mieguistumas, progresuojantis iki komos, anoreksijos, vėmimo ir išsipūtusių šonkaulių. Jei tiriant kraujo dujų sudėtį nustatomas anijonų trūkumas ir metabolinė acidozė su hiperamonemija, būtina skubiai nustatyti organinių rūgščių kiekį šlapime, kad būtų išvengta metilmalono ar propiono acidemijos.
Klevų sirupo ligašlapimą reikia įtarti, jei metabolinė acidozė yra susijusi su generalizuotais kloniniais priepuoliais, vėmimu ir padidėjusiu raumenų tonusu (raumenų standumu) pirmąją gyvenimo savaitę.
Rezultatas atranka tyrimas, naudojant 2,4-dinitrofenilhidraziną, kuris aptinka keto darinius šlapime, yra teigiamas šios ligos atveju. Kitos medžiagų apykaitos ligos, galinčios sukelti traukulius naujagimiams, yra neketozinė hiperglikemija (sunki, mirtina liga, kuriai būdingas padidėjęs glicino kiekis plazmoje ir CSF, nuolatiniai generalizuoti traukuliai ir letargija, greitai progresuojanti į komą), ketozinė hiperglikemija (su kuria susiję traukuliai). su vėmimu, elektrolitų anomalijomis ir metaboline acidoze), Lee liga (galima daryti prielaidą, kad padidėjus laktato ir likvoro kiekiui kraujyje arba padidėjus laktato ir piruvato santykiui). Taip pat reikia atmesti biotinidazės trūkumą.
Pažeidimo atveju technikai vietinė nejautra gimdymo metu, galima netyčia suleisti vietinį anestetiką vaisiui, kuris gali išprovokuoti stiprius toninius traukulius. Naujagimių būklė šiais atvejais dažnai laikoma trauminio gimdymo pasekme; gimimo metu pastebima raumenų hipotenzija, sutrikti stiebo refleksai, kvėpavimo sutrikimų požymiai, kartais reikalaujantys mechaninės ventiliacijos. Apžiūrint matosi odos pradūrimo vieta ir galvos minkštųjų audinių plyšimas. Naujagimių anestetikų koncentracijos padidėjimas plazmoje patvirtina diagnozę. Gydymas apima palaikomąją priežiūrą ir priverstinę diurezę, skiriant į veną skysčio, kartu su stebėjimu, kad būtų išvengta skysčių pertekliaus.
Gerybinis šeimyninis naujagimiams būdingas autosominis dominuojantis paveldėjimo būdas; traukuliai debiutuoja 2-3 gyvenimo dieną, dažnis siekia 10–20 priepuolių per dieną. Interiktaliniu laikotarpiu patologija nenustatoma. Traukuliai savaime sustoja 1-6 gyvenimo mėnesiais. Vadinamieji penktos dienos priepuoliai atsiranda 5 (4-6) gyvenimo dieną sveikiems naujagimiams be jokių neurologinių sutrikimų. Priepuoliai yra daugiažidininiai. Jie trunka tik parą (24 val.), prognozė palanki.
Piridoksino priklausomybė- reta liga, kuri turi būti atmesta naujagimiams, turintiems vaisiaus kančios požymių (patologinė vaisiaus būklė gimdos hipoksijos, asfiksijos metu), jei netrukus po gimdymo prasideda generalizuoti kloniniai traukuliai. Traukuliai yra atsparūs tradiciniams prieštraukuliniams vaistams, tokiems kaip fenobarbitalis ir fenitoinas. Imantis anamnezės, galima daryti prielaidą, kad tokio pobūdžio priepuoliai įvyko gimdoje. Kai kuriais atvejais piridoksino priklausomybės simptomai pasireiškia vėliau – kūdikystėje ar ankstyvoje vaikystėje. Liga paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Nors tikslus šios ligos biocheminis defektas nežinomas, piridoksinas reikalingas glutamato dekarboksilazės, dalyvaujančios GABA sintezėje, sintezei. Šios būklės kūdikiams reikia didelių piridoksino dozių, kad būtų išlaikytas tinkamas GABA sintezės lygis.
At įtarimas nuo piridoksino priklausomų traukulių atveju EEG registravimo metu rekomenduojama į veną suleisti 100-200 mg piridoksino dozę. Jei priklausomybės nuo piridoksino diagnozė yra teisinga, priepuoliai nutrūksta netrukus po piridoksino vartojimo ir EEG normalizuojasi per kelias valandas. Tačiau šis poveikis, atsiradęs pirmą kartą į veną suleidus piridoksino, pastebimas ne visais piridoksino priklausomybės atvejais. Piridoksinas geriamas 10-20 mg per parą 6 savaites. rekomenduojama naujagimiams tais atvejais, kai įtarimas dėl priklausomybės piridoksinui išlieka ir po to, kai į veną leidžiamas piridoksinas nesukelia poveikio. Ateityje piridoksalo-5-fosfato kiekio kraujyje ir CSF tyrimas gali būti tikslesnis diagnostinis metodas, patvirtinantis priklausomybę nuo piridoksino. Pacientams, sergantiems priklausomybe nuo piridoksino, reikia visą gyvenimą trunkančio pakaitinio piridoksino terapijos (geriama 10 mg per parą dozė). Apskritai, kuo anksčiau diagnozuojama ir pradedamas gydymas piridoksinu, tuo geresnė prognozė. Vaikai, negavę terapijos, patiria nuolatinius, ugniai atsparius traukulius ir neišvengiamai išsivysto protinis atsilikimas.
Traukuliai kaip priklausomybės nuo narkotikų pasireiškimas gali pasireikšti pirmosiomis gyvenimo dienomis, tačiau kartais išsivysto tik po kelių savaičių dėl pailgėjusio naujagimių vaisto eliminacijos (išskyrimo) periodo. Priepuolių priežastis gali būti tai, kad motina nėštumo metu vartojo barbitūratų, benzodiazepinų, heroino ir metadono. Kūdikiams gali pasireikšti dirglumas, mieguistumas, mioklonija ar kloniniai traukuliai. Vaiko mama gali atsisakyti vartoti šiuos vaistus, tačiau kraujo ar šlapimo tyrimas gali padėti nustatyti vaiko priepuolius sukeliantį vaistą.
Kūdikiams vaikai su židininiais priepuoliais, įtariamais insultu ar intrakranijiniu kraujavimu, ir sunkiais smegenų struktūros sutrikimais, įskaitant lisencefaliją ir šizencefaliją (be klinikinių apraiškų arba pasireiškiančius mikrocefalijos forma), nurodomas MRT arba KT. Neurofotografavimas rekomenduojamas naujagimiams ir tais atvejais, kai traukulių negalima paaiškinti gliukozės, kalcio kiekio pokyčiais ir elektrolitų kiekio kraujyje pokyčiais. Naujagimiams, turintiems chromosomų anomalijų ir ALD, yra didelė priepuolių rizika. Šiems pacientams reikia atitinkamai ištirti kariotipo ir ilgos grandinės riebalų rūgščių kiekį serume.
Naujagimių priepuolių gydymas... Naujagimiams, kuriems yra hipoksinės-išeminės encefalopatijos ar ūminio intrakranijinio kraujavimo priepuoliai, turi būti skiriama epilepsijos terapija. Dozės ir rekomendacijos, kaip vartoti fenobarbitalį, diazepamą ir kitus vaistus, vartojamus naujagimių priepuoliams gydyti. Fenitoino ir fenobarbitalio prieštraukulinis aktyvumas yra lygiavertis, tačiau jis nėra pakankamai didelis naujagimiams ir leidžia kontroliuoti priepuolius mažiau nei 50% atvejų. Plačiai paplitęs EEG vartojimas naujagimiams, sergantiems netipiniais naujagimių priepuoliais, atskleidė daug pacientų, turinčių neepilepsinio pobūdžio patologinį motorinį aktyvumą.
Jie priklauso retoms epilepsijos formoms; iki šiol aprašyta mažiau nei 200 atvejų. Lygiai taip pat dažnai berniukams ir mergaitėms, 100% atvejų - paveldima našta su panašiais išpuoliais naujagimio laikotarpiu.
Kas sukelia gerybinius šeiminius idiopatinius naujagimių traukulius:
Įrodyta autosominė dominuojanti paveldėjimo forma. Genas yra pažymėtas ant ilgosios 20 chromosomos rankos, 20q13.2 lokuso, antrojo geno ant ilgos 8 chromosomos rankos, 8q24 lokuso.
Gerybinių šeiminių idiopatinių naujagimių priepuolių simptomai:
Pasireiškimo amžius yra 1-7 gyvenimo diena, dažniausiai 2-3 diena.
Išpuolių dažnis yra iki 3–6 per dieną ir trunka 1–8 minutes. Traukuliai yra susiję su miego ir pabudimo ritmu, dažniau miego metu. Priepuoliai dažnai būna židininio pobūdžio: silpnai besitęsiantys trumpalaikiai priepuoliai, tokie kaip apnėja ar klonai, būdingi toniniai pasireiškimai, akies simptomai (žvilgsnio fiksavimas plačiai atmerktomis akimis, akių nukrypimas, aukštyn, nistagmoidinis trūkčiojimas, mirksėjimas akių vokai, vyzdžio išsiplėtimas), oroautomatika (veido ar veido), burnos ertmės. Priepuolių išlikimo laikotarpis yra iki kelių savaičių.
Psichika yra nepastebima.
Neurologija buvo normali.
Gerybinių šeiminių idiopatinių naujagimių traukulių diagnozė:
Diagnozės pagrindas yra priepuolių pobūdis, nurodyti etiologiniai veiksniai ir EEG duomenys, nors jie, žinoma, nepakankamai ištirti. Labai maža šio amžiaus veiklos amplitudė yra panaši į paties encefalografo „triukšmo“ lygį. Interiktinėje EEG nėra specifinių reiškinių. Priepuolio metu - dvišalis simetriškas amplitudės slopinimas 5-19 s (toninė fazė su apnėja), po to - ritmiški "stačių" lėtų bangų pliūpsniai, pertraukiami didelės amplitudės polispygliais ir aštriomis bangomis (kloninė fazė).
Diferencinė diagnozė
Atliekama esant medžiagų apykaitos sutrikimams, perinatalinėms traumoms ir smegenų anomalijai, gerybiniams idiopatiniams naujagimių priepuoliams („penktos dienos priepuoliai“), infekcijoms, cholekalciferolio trūkumui.
Prognozė
Priepuoliai savaime sustoja po kelių gyvenimo savaičių (68% - per pirmąsias 6 savaites), be pasekmių. Kai kuriems vaikams traukuliai kartojasi po 3-4 mėnesių. gyvenimo, 10-15% virsta epilepsija.
Gerybinių šeiminių idiopatinių naujagimių priepuolių gydymas:
Fenobarbitalis 5 mg / kg per parą
5. Zhulev, E. N. Metalo keramikos protezai: rankinis / E. N. Zhulev. - N. Novgorodas: NGMA, 2005.- 288 p.
6. Dantų technologija: vadovėlis / red. M. M. Rasulova, T. I. Ibragimova, I. Yu. Lebedenko. - M .: Medicinos informacijos agentūra, 2005. - 448 p.
7. Ipatova, E. V. Žolinių preparatų vartojimo kompleksiniame lėtinio periodontito gydymo veiksmingumo charakteristikos mikrobiologinių rodiklių požiūriu / E. V. Ipatova, O. N. Ipatov, O. V. Lebedeva // Pacientų, sergančių veido žandikaulių patologija, reabilitacija: medžiagos IV tarpregionas. mokslinis-praktinis Conf., Skirtas Riazanės valstybės 60 -mečiui. medus. Universitetas (Riazanė, 2004 m. gegužės 20-21 d.). - Riazanas, 2004.- S. 89-93.
8. Krasshnshov, AP Antiseptikų vadovas / AP Krasilnikov. - Minskas: aukštoji mokykla, 1995.- 367 p.
9. Kulsky, L. A. Sidabrinis vanduo / L. A. Kulsky, L. I. Taranov // Naukova dumka zhurn. - 1978. - Nr.5.
10. Kulsky, L. A. Sidabrinis vanduo / L. A. Kulsky. - 9 -asis leidimas. -Kijevas: Naukova Dumka, 1987 .-- 134 p.
11. Kurlyandsky, V. Yu. Ortopedinės odontologijos aktualijos / V. Yu. Kurlyandsky [ir kt.]. - M., 1968.- S. 140.
12. Lebedenko, I. Yu. Tauriųjų metalų lydinių naudojimas ortopedinėje odontologijoje / I. Yu. Lebedenko, VA Parunov, SV Anisimova // Odontologija. - 2006. -№ 5. - S. 52-55.
13. Nikolajevas, VA Laboratorinis-eksperimentinis naujo dantų lydinio be kadmio aukso pagrindu panaudojimo pagrindimas: aut. dis ..... cand. medus. Mokslai /
B. A. Nikolajevas. - M., 2001.- 20 psl.
14. Nauji terapinių ligų diagnostikos metodai medicinoje. - 2000.- S. 194-195.
15. Popkovas, VA Odontologijos medžiagų mokslas: vadovėlis. pašalpa / V. A. Popkovas [ir kt.]. -M .: MEDpress -inform, 2006. -384 p.
16. Ruzuddinov, S. Protezavimo medžiagų įtaka mišrių seilių fermentų aktyvumui: dis. ... Cand. medus. Mokslai /
C. Ruzuddinovas. - M., 1974 m.
17. Odontologija. - 1976. - Nr. 5. - S. 57-60.
18. Tkachenko, TB Dantenų ir lengvo periodontito periodonto mikrocirkuliacijos sutrikimai ir jų farmakologinė korekcija: autorius. dis. ... Cand. medus. Mokslai / T.B. Tkachenko. - SPb., 1999.- 16 psl.
19. Trezuboe, VN Ortopedinė odontologija / VN Tre-teth [ir kiti] // Propedeutika ir privataus kurso pagrindai: vadovėlis. už medų. universitetai; red. prof. V. N. Trezubova. - 3 -asis leidimas, red. ir pridėkite. - M.: MEDpress-inform, 2008.- 416 psl.
20. Trident, VN Ortopedinė odontologija / VN Trezubov [ir kt.] // Terapinių ir profilaktinių prietaisų technologija: vadovėlis. už medų. universitetai / red. prof. V.N. Trezubova. - 2 -asis leidimas, red. ir pridėkite. - M.: MEDpress-inform, 2008.- 320 p.
21. Trident, VN Ortopedinė odontologija. Taikomoji medžiaga mokslas: vadovėlis. už medų. universitetai / V. N. Trezubovas [ir kiti]; red. prof. V. N. Trezubova. - 4-asis leidimas, kun. ir pridėkite. -M. : MEDpress-inform, 2008.-384 p.
22. Trident, VN Ortopedinis gydymas naudojant metalo keramikos protezus: vadovėlis. pašalpa / V. N. Trezubovas [ir kiti]; red. V. N. Trezubova. - M.: Medicinos informacijos agentūra, 2007 .-- 200 p.
23. Trident, VN Antiseptinės biologiškai skaidžios kompozicijos „Argakol“ panaudojimas gydant burnos gleivinės protezinius pažeidimus / VN Trezubov [ir kt.] // Mokslinių ir praktinių tyrimų medžiaga. konf. „XXI amžiaus odontologija“. -N. Naugardas, 2008.-S. 129-130.
24. Shalimoye, A. A. Ūminis peritonitas / A. A. Shalimov. -Kijevas, 1981 m.
25. Shcherbakoe, A. S. Ortopedinė odontologija: vadovėlis. už medų. universitetai / AS Shcherbakov [ir kiti]. - 5 -asis leidimas, Pridėti. ir rev. - SPb. : Folio, 1999.- 516 psl.
26. Saxen, L. Mokslinis periodonto gydymo pagrindas / L. Saxen // Int. Įdubimas. J. - 1985. - T. 35. - Nr. 4. - P. 291-296.
27. Seymour, R. A. Farmakologinė periodonto ligos kontrolė / R. A. Seymour, I. Heasman // Antimikrobinės medžiagos // J. Dent. - 1995. -T. 23. - Nr. 1. - P. 5-14.
A. E. Ponyatishin, A. B. Palchik,
V. N. Berezinas, V. L. Parshina
NAUJIENŲ SĄMONA. NUSTATYTI, GINČIUOTI IR NEIŠSprendžiami klausimai
Sankt Peterburgo valstybinės vaikų medicinos akademijos Psichoneurologijos katedra FPK ir PP; Olgos vaikų miesto ligoninė, Sankt Peterburgas
Komplikacija, o kartais ir vienintelė naujagimių neurologinių ligų ir patologinių būklių klinikinė apraiška yra „naujagimių priepuoliai“ (NS), kurių vystymasis patikimai koreliuoja su nepalankiais rezultatais. Naujagimiams jis yra ribotas
neurologinių simptomų repertuaras, o traukuliai yra labiausiai apibūdintas klinikinis reiškinys, rodantis ūminį smegenų funkcijos sutrikimą, tai yra, iš tikrųjų NS yra nespecifinis „nesubrendusių“ smegenų atsakas į žalingą poveikį. Tik retais atvejais naujagimių traukuliai gali būti susiję su epilepsijos, kaip nosologiškai nepriklausomos ligos, atsiradimu. Į tarptautinę epilepsijų klasifikaciją (1989, 2001) įtraukti trys nuo amžiaus priklausomi naujagimio laikotarpio epilepsijos sindromai – „gerybinė šeiminė NS“, „ankstyvoji miokloninė“ ir „ankstyvoji kūdikiška“ epilepsinė encefalopatija. Anot J. Engelio (2006), „epilepsijos“ apibrėžimas iki „idiopatinės ne šeimyninės NS“ („5 dienos traukuliai“) yra neprivalomas.
Tradiciškai „naujagimių priepuoliai“ apibrėžiami kaip patologiniai, nuo dirgiklio nepriklausomi, pasikartojantys, santykinai trumpalaikiai klinikiniai reiškiniai, pasireiškiantys paroksizminiais pagrindiniais pokyčiais.
naujagimio neurologines funkcijas ir yra per didelio smegenų žievės neuronų išsiskyrimo rezultatas. Šiuo atveju NS gali lydėti sutrikusi sąmonė ir pasireikšti ne tik konvulsiniais galūnių raumenų susitraukimais, bet dažnai neįprastais motoriniais, elgesio automatizmais, akių ir autonominėmis reakcijomis. Šiuo metu terminą „traukuliai“ rekomenduojama vartoti atsargiai ir „epilepsijos priepuolių“ apibrėžimą naudoti plačiau, nes tai tiksliau atspindi naujagimių klinikines ir elektrografines apraiškas. Daugelyje intensyviosios terapijos skyrių taikoma HC diagnozavimo taktika, pagrįsta tik klinikiniais kriterijais, ty be EEG patvirtinimo. Tačiau pastaraisiais dešimtmečiais atskleisti duomenys rodo, kad dažnai su paroksizminiais reiškiniais, kurie tradiciškai laikomi NS, iktalinių (atakų) elektrografinių koreliacijų nėra. Kita vertus, sunkios būklės naujagimiams kartais EEG užfiksuoja „atakos“ aktyvumą, tuo metu nebūna paroksizminių apraiškų. Nustatyti faktai kelia sunkumų diagnozuojant epilepsijos priepuolius, interpretuojant elektrografinius pokyčius, pasirenkant optimalią gydymo taktiką ir prognozuojant baigtis.
Yra žinoma, kad priepuoliai naujagimiams yra dažnesni nei vyresnių vaikų populiacijai, o jų diagnozė dažnai būna sunki, nes kūdikių epilepsijos priepuoliai fenomenologiškai nėra taip gerai suformuoti ir struktūriškai organizuoti. Naujagimių būklės sunkumo nepakankamas įvertinimas gali būti priežastis, dėl kurios konvulsinis sindromas yra nepakankamai diagnozuotas, vėluojama pradėti gydymą ir atitinkamai padidėja nuolatinio neurologinio deficito išsivystymo rizika.
Ankstyvos NA diagnostikos poreikį lemia šie aspektai:
1) naujagimių traukulius dažniausiai sukelia sunkūs intrakranijiniai sutrikimai, o kai kuriais atvejais - gyvybei pavojingos būklės, kurių savalaikė diagnozė reikalauja specialaus gydymo;
2) priepuolių būklės eigai reikia suteikti tinkamą paramą vaiko vidaus organų ir sistemų funkcionavimui;
3) daroma prielaida, kad priepuoliai „savaime“ gali pakenkti vaiko smegenims;
4) NA diagnozė kartu su etiologijos nustatymu yra svarbus klinikinis vaikų raidos prognozavimo kriterijus.
Dažnai vyksta priešingas procesas - konvulsinio sindromo perdiagnozė, po to nepagrįstai skiriami prieštraukuliniai vaistai, kurie teoriškai gali sukelti neigiamų pasekmių.
Nepaisant daugybės tyrimų, skirtų NS tyrimams, iki šiol yra
Yra daug nenustatytų, prieštaringų ir dažnai prieštaringų požiūrių į beveik visus problemos aspektus.
Naujagimių traukulių ir naujagimių epilepsijų etiologija
Naujagimių priepuoliai kaip klinikinis simptomas yra nespecifinis nesubrendusio vaiko smegenų atsakas į neigiamus veiksnius. Daugiau nei 90% atvejų naujagimių priepuoliai iš tikrųjų yra simptominiai ir tik 5–7% atitinka idiopatinės, tai yra genetiškai nustatytos ar nežinomos etiologijos kriterijus. Beveik visi patologiniai intrakranijiniai procesai, daugybė somatinių, endokrininių ir medžiagų apykaitos sutrikimų, atsirandančių mažiems vaikams, gali sukelti konvulsinio sindromo vystymąsi. Daugelis jų yra unikalūs ir reikšmingi tik naujagimių laikotarpiu. Naujagimių priepuoliai dažniau yra ūminio trumpalaikio smegenų insulto simptomas, pavyzdžiui, asfitinė encefalopatija, intrakranijiniai kraujavimai ir kt., Tačiau jie taip pat gali būti klinikinis daugelio statinių neurologinių ligų - smegenų disgenezės, faromatozės ir kai kurių genetinių - debiutas. ir chromosominiai sindromai. Hipoksinė-išeminė encefalopatija yra pagrindinė (50–60%) simptominių traukulių priežastis brandžiams naujagimiams, o neišnešiotiems kūdikiams-intraventrikuliniai kraujavimai. Hipoglikeminės būklės ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimai yra dažni naujagimiams, tačiau yra gana reti, nes jie yra pagrindinė priepuolių priežastis.
„Gerybiniai šeiminiai naujagimių priepuoliai“ yra naujagimių epilepsijos forma, perduodama autosominiu dominuojančiu būdu. Tai genetiškai nulemta liga, kuri yra aiškus pavyzdys, savotiškas klinikinis „kanalopatijų“ modelis. Genai, koduojantys baltymų, reikalingų nuo įtampos priklausomiems neuronų kalio kanalams funkcionuoti, sintezę, yra ilgojoje 20d (KSKr2 geno) ir 8d (KSKr3 geno) chromosomų rankoje. Dėl atitinkamų genų mutacijų susidaro būdingas klinikinis vaizdas. „Gerybinių ne šeiminių naujagimių priepuolių“ etiologija nežinoma. Yra faktų, rodančių mažą cinko kiekį smegenų skystyje. Manoma, kad ligos vystymasis yra susijęs su rotavirusine infekcija. Aprašyti atsitiktinių KSKr2 geno mutacijų atvejai vaikams, turintiems „gerybinį NS“ be šeimos istorijos, kurie gali apjungti gerybinių „šeiminių“ ir „ne šeiminių“ naujagimių epilepsijos formų etiopatogenetinius mechanizmus.
„Ankstyvoji kūdikių epilepsinė encefalopatija“ (Otaharo sindromas) yra polietiologinė liga, kurios vystymasis siejamas 90–95 proc.
su įvairios kilmės smegenų struktūriniais ir morfologiniais sutrikimais, pavyzdžiui, su žievės apsigimimais, su cistiniais-atrofiniais smegenų pokyčiais ir su phakomatoze. Vaikams, turintiems kriptogeninį sindromo variantą, buvo aprašyta BTXVR1 geno mutacija, koduojanti sinapsinio išsiskyrimo ir sužadinamųjų neurotransmiterių transportavimo funkciją. Ankstyvos miokloninės encefalopatijos (EME) etiologija dažnai lieka neaiški. Pastaraisiais metais pasirodė pranešimų, rodančių ryšį tarp ligos išsivystymo ir įgimtų medžiagų apykaitos defektų (neketoninė hiperglikemija, propioninė acidurija, nuo piridoksino priklausomos būklės ir kt.). Daugeliui vaikų, sergančių RME, buvo išskirta geno mutacija 11p15.5 chromosomoje, koduojanti mitochondrijų glutamato išsiskyrimo ir transportavimo funkciją.
Kliniškai pagrįstas neurovizualizavimo metodais, biocheminiais, imunologiniais, smegenų skysčio, prireikus genetiniais ir histologiniais tyrimais galima diagnozuoti daugumą naujagimių neurologinių ligų. Tačiau net ir šiuolaikinėmis sąlygomis 3–10% atvejų neįmanoma nustatyti naujagimių priepuolių priežasties.
NONATALIŲ SUDĖJIMŲ IR NONATALIŲ EPILEPTINIŲ SINDROMŲ PATOFIZIOLOGIJAI ASPEKTAI
Naujagimių priepuolių, kaip ir apskritai epilepsijos, patogenezė yra sudėtinga ir nėra visiškai suprantama. Manoma, kad fiziologinis priepuolių išsivystymo pagrindas yra pernelyg didelė nervinių ląstelių membranų depoliarizacija, dėl kurios atsiranda hipersinchroninė elektros iškrova smegenų žievės neuronų telkinyje. Paprastai dinaminiai depolarizacijos ir repolarizacijos procesai užtikrina stabilų neurono membranos potencialą.
Klinikai jau seniai žinojo, kad priepuoliai dažniau pasitaiko naujagimiams nei vyresniems vaikams ir suaugusiems. Pastaraisiais metais atrasti smulkiosios molekulinės membranos nuo amžiaus priklausomi (laikinai) „nesubrendusio“ neurono ląstelės membranos veikimo mechanizmai iš dalies priartino prie supratimo apie „besivystančių“ smegenų padidėjusį polinkį. traukuliai. Šios nuo amžiaus priklausomos savybės gali sukelti jonų pusiausvyros sutrikimą ląstelės membranoje:
1) chloridų pernešėjo KKSS1 dominavimas prieš KSS2 naujagimiams, dėl to, palyginti su „brandžiu“ neuronu, padidėja C1-jonų tarpląstelinė koncentracija. Esant tokioms sąlygoms, GABA ergininių membranų receptorių suaktyvinimas nesukelia C1 patekimo į ląstelę (hiperpoliarizacija), kaip tai atsitinka „brandžiose smegenyse“, bet, priešingai, išilgai koncentracijos gradiento išsiskiria C1 tarpląstelinė erdvė (depolarizacija). Atitinkamai, „slopinantis“ nervų
GABA tarpininkas pirmosiomis vaikų gyvenimo savaitėmis / mėnesiais turi paradoksalų, „jaudinantį“ poveikį;
2) reikšminga ekspresija, palyginti su subrendusiomis smegenimis „žadinamųjų“ glutamaterginių membraninių receptorių – NMDA ir AMPA;
3) uždelstas prieštraukulinės GABA sistemos brendimas naujagimio smegenyse materia nigra. Esant tokioms sąlygoms, veikiantys veiksniai (hipoksija-išemija, medžiagų apykaitos sutrikimai ir kt.) Gali sukelti pernelyg didelę „nesubrendusio“ neurono depoliarizaciją.
„Gerybinių šeiminių naujagimių priepuolių“ patogenezė siejama su kalio „kanopatija“. Genų mutacijos KCNQ2-Q3 sukelia neuronų kalio kanalų disfunkciją, dėl to sumažėja K + jonų transportavimas į tarpląstelinę erdvę, o tai sukelia pernelyg didelę neuronų membranos depoliarizaciją. Smegenų žievėje kalio kanalai yra difuziškai ir netolygiai, o tai gali būti vienas iš daugialypių epilepsijos priepuolių DSS paaiškinimų. Kol kas neaišku, kodėl klinikinės ligos apraiškos apsiriboja griežtai apibrėžtu, palyginti trumpu vaiko gyvenimo laikotarpiu. Svarstomos dvi hipotezės. Daroma prielaida, kad vien neuronų kalio kanalų disfunkcija vaikui negali sukelti traukulių. Kad išsivystytų epilepsijos priepuoliai, būtina „kanopatiją“ derinti su sužadinamųjų ir slopinamųjų neurotransmiterių disbalansu, o tai yra fiziologinė „norma“ mažiems vaikams. Per kelias savaites / mėnesius pastebimas neurodiatorių disbalanso išnykimas, kurį kliniškai išreiškia epilepsinio sindromo savęs apribojimas. Kitas šio fakto paaiškinimas yra susijęs su skirtinga kalio kanalų išraiška skirtingais ankstyvosios žievės ontogenezės laikotarpiais.
Šiuo metu nėra įtikinamų eksperimentinių modelių naujagimių epilepsinės encefalopatijos patogenezei tirti - „ankstyvoji miokloninė encefalopatija“ ir „ankstyvoji kūdikių epilepsinė encefalopatija“.
Skirtingai nuo suaugusiųjų ir vyresnių vaikų, naujagimių priepuoliai retai turi išsamų klinikinį vaizdą ir dažniau pasireiškia abortiniais ar židininiais priepuoliais. Manoma, kad fenomenologinis NS „nesubrendimas“ yra susijęs su vaisiaus smegenų ontogenetinėmis savybėmis - tai visų pirma yra neišsamumas iki žievės -neuronų organizacijos gimimo, smegenų struktūrų sinoptogenezės ir mielinizacijos; nepakankamai išvystyti komisuraliniai tarppusrutiniai ryšiai; smegenų limbinė sistema ir jos jungtys su kamieninėmis struktūromis yra palyginti gerai suformuotos; netolygus jonų kanalų vaizdas žievėje. Pažymėtos anatominės ir fiziologinės nesubrendusių smegenų ypatybės iš dalies paaiškina židinio dominavimą
traukuliai, tendencija išsivystyti traukuliams, pirminių generalizuotų toninių-kloninių traukulių nebuvimas ir kai kuriais atvejais epilepsijos formos išskyrų registracija EEG klinikinio paroksizmo metu. Kita vertus, visuotinai pripažįstama, kad bet koks paroksizminis klinikinis reiškinys iš tikrųjų yra epilepsinis, jei jis išsivysto dėl hipersinchroninio daugybės smegenų žievės neuronų išsiskyrimo. Šis apibrėžimas reiškia, kad epilepsinis aktyvumas pradedamas smegenų žievėje ir atitinkamai turi būti užregistruotas išgaubtoje EEG klinikinio paroksizmo metu. Tačiau naudojant vaizdo EEG stebėjimą paaiškėjo, kad naujagimiams 2/3 atvejų nėra griežtos koreliacijos tarp tradiciškai priepuoliais laikomų klinikinių reiškinių ir priepuolių epileptiforminio aktyvumo registravimo. Ši būklė buvo apibūdinta kaip „klinikiniai“ arba „elektrografiškai nepatvirtinti priepuoliai“. Gana dažnai būna priešinga situacija, kai kritinės būklės vaiko EEG metu užregistruojama epileptiforminio aktyvumo pradžia, kai šiuo metu nėra jokių klinikinių paroksizminių apraiškų („elektrografiniai traukuliai“). Šios sąlygos apibrėžiamos terminu „klinikinė-elektrografinė disociacija (QED)“. Atsižvelgiant į tai, kad pastaraisiais metais buvo aptiktas QED reiškinys, pastaraisiais metais buvo diskutuojama apie tai, kas paprastai laikoma naujagimių priepuoliais ir kokia turėtų būti vaikų, sergančių „klinikiniais“ ir „elektrografiniais“ priepuoliais, valdymo taktika.
Siūlomi šie paaiškinimai, kaip vystytis „klinikiniams priepuoliams“ naujagimiams, tai yra traukuliams, neatitinkantiems EEG:
1) šie reiškiniai yra epilepsiniai, tačiau paroksizminis aktyvumas atsiranda iš smegenų kamieno branduolių, subkortikinių darinių ir (arba) gilių smilkininių skilčių dalių, o dėl nepilnos mielinizacijos epilepsijos aktyvumas neišplinta į paviršių ir nėra įrašytas į EEG;
2) alternatyvus požiūris rodo, kad kai kurie paroksizminiai reiškiniai, kurie anksčiau buvo laikomi priepuoliais, yra epilepsijos mechanizmų pagrindas. Tiesą sakant, tai yra primityvūs refleksai, pasireiškiantys funkciniu smegenų žievės slopinimu ir stiebo struktūrų „išlaisvinimu“ iš jos slopinamosios įtakos, ty „stiebo atpalaidavimo fenomeno“ realizavimo.
„Elektrografiniai priepuoliai“, ty atvejai, kai EEG užfiksuoja traukulių aktyvumą be klinikinių apraiškų, taip pat yra neišspręsta interpretacijos ir optimalios gydymo taktikos parinkimo problema. Šis elektrografinis reiškinys pasireiškia: 1) vaikams, kurie naudoja raumenų relaksantus kvėpavimui sinchronizuoti su ventiliatoriumi; 2) naujagimiui, kuriam iš pradžių buvo epilepsija
stupos, kurioms taikomas prieštraukulinis gydymas; 3) vaikams, sergantiems difuziniais smegenų įžeidimais, kurie yra prieš arba komos būsenoje. Taigi daroma prielaida, kad „elektrografiniai priepuoliai“ yra klinikinių apraiškų funkcinio ar vaistų slopinimo atspindys, o jų vystymasis grindžiamas tais pačiais pagrindiniais patofiziologiniais procesais, kaip ir esant tikriems epilepsijos priepuoliams. Naujagimių „elektrografinių priepuolių“ dažnis nežinomas. M. Scher ir kt. (2002) šį EEG reiškinį naujagimiams pastebėjo žymiai dažniau nei visiško klinikinio ir elektrografinio sutapimo atvejus. Kai kurių autorių nuomone, šie elektrografiniai reiškiniai turėtų būti laikomi savotiškais „epilepsijos priepuoliais1“, turintiems tinkamą gydymo taktiką ir prognozuojant rezultatus. Tačiau jų diagnozė įmanoma tik registruojant EEG naujagimių laikotarpiu.
Iki šiol klausimas, koks didelis yra pačių priepuolių vaidmuo pažeidžiant naujagimių smegenis, lieka neišspręstas ir, atitinkamai, kiek patartina ilgalaikio profilaktinio konvulsinio sindromo gydymo. Eksperimentiniai tyrimai parodė, kad pasikartojantys priepuoliai, kurie paprastai būna užsitęsę dėl sisteminių hemodinamikos ir medžiagų apykaitos sutrikimų, gali pakeisti smegenų kraujotaką, sumažinti ATP kiekį, suaktyvinti glutamaterginius mechanizmus ir pradėti apoptozės procesus. galiausiai neuronų mirtis. Vėlesni eksperimentai paneigė šią teoriją. Įrodyta, kad „nesubrendusios smegenys“ išlaiko pakankamą „energijos lygį“ epilepsinės būklės metu. Buvo teigiama, kad naujagimiai yra gana atsparūs žalingam pavienių priepuolių poveikiui. Kita vertus, pastaraisiais metais atlikti tyrimai rodo, kad naujagimių traukuliai, jei jie tiesiogiai nesukelia neuronų mirties, dėl sudėtingų molekulinių-biocheminių procesų suaktyvėjimo gali sumažinti baltymų sintezę, glijų proliferacijos, ląstelių migracijos, neuronų sinoptogenezės pokyčių ir uždelsto smegenų mielinacijos pažeidimas. Eksperimentiškai sukelti traukuliai naujagimių žiurkių jaunikliams patikimai koreliavo su vėlesniais mokymosi sunkumais.
Antiepilepsinių vaistų vartojimas naujagimiams, sergantiems paroksizminiais klinikiniais reiškiniais, EEG nepatvirtinus jų epilepsijos genezės, kelia klausimą, kaip tai gali turėti įtakos vėlesniam vaikų vystymuisi. Klinikiniais stebėjimais įrodyta, kad tradicinių prieštraukulinių vaistų šalutinis poveikis gali būti vėlesnio vaikų pažinimo ir elgesio sutrikimų vystymosi priežastis. Be to, eksperimentinėmis sąlygomis buvo įrodyta, kad
Fenobarbitalis, fenitoinas, klonazepamas, valproatas, priešingai nei topiramatas, gali suaktyvinti apoptozės mechanizmus. Taigi nepageidaujamos neurologinės pasekmės naujagimiams, sergantiems traukuliais, atsiranda dėl pirminio smegenų pažeidimo kūdikiams dėl etiologinių veiksnių poveikio; tarpininkaujantis žalingas priepuolių poveikis naujagimių smegenims; šalutinis poveikis, kurį sukelia ilgalaikis prieštraukulinių vaistų vartojimas.
EPIDEMIOLOGIJA
Tikrasis NS atsiradimo dažnis nenustatytas, o tai susiję su klinikiniu polimorfizmu, sunkumais ir prieštaringomis elektroklinikinės diagnostikos koncepcijomis, įvairiais metodiniais metodais įtraukiant į traukulius turinčius vaikus į analizę, taip pat pasikeitus spektrui. naujagimių smegenų patologija, kuri pasireiškė pastaraisiais dešimtmečiais. Tikslaus ir išsamaus naujagimių priepuolių apibrėžimo nebuvimas apsunkina epidemiologinius tyrimus ir teisingą gautų rezultatų palyginimą.
Atliekant tyrimus, pagrįstus klinikiniais diagnostiniais kriterijais, buvo nurodyta, kad priepuoliai atsiranda 0,5–0,8% pilnametystės naujagimių, o 22,7%-vaikams, kurių nėštumo laikotarpis yra itin trumpas. Naujausi epidemiologiniai tyrimai parodė, kad „klinikiniai priepuoliai“, ty be EEG patvirtinimo, pasitaiko 0,2% pilnaverčių ir 1,1% neišnešiotų naujagimių. Besivystančiose šalyse „klinikinių priepuolių“ dažnis naujagimių populiacijoje gali siekti net 12%.
Elektrografiškai patvirtinti traukuliai pastebimi daug rečiau – 0,7-2,7 atvejo 1000 gimusių gyvų vaikų. Populiacijos tyrime M. Carrascosa ir kt. (1996) gimusių kūdikių grupėje EEG patvirtinti priepuoliai buvo diagnozuoti 0,14 proc. Tuo pačiu metu tarp 3236 nėštumo savaičių naujagimių konvulsinio sindromo dažnis buvo 1,3%, o tarp vaikų, kurių nėštumo laikotarpis buvo itin trumpas, visiška klinikinė ir elektrografinė koreliacija nustatyta 2,8% atvejų.
Taigi, nepaisant skirtingų požiūrių į NA diagnozę, pateikti duomenys atspindi bendrą priepuolių dažnio mažėjimo tendenciją, atsižvelgiant į naujagimių gestacinio amžiaus padidėjimą.
KLASIFIKACIJA IR KLINIKA
Naujagimių traukulių fenotipai
Nepaisant klinikinių apraiškų įvairovės, naujagimiams pasireiškia keturi pagrindiniai priepuolių tipai - suskaidyti, kloniniai, tonizuojantys ir miokloniniai. E. Mizrahi, P. Kellaway (1987) siūlo skirti „epilepsijos spazmus“. Šiuo metu nėra visuotinai pripažintos NS klasifikacijos. Daugelyje naujagimių centrų
I. Walpe (1989) pasiūlyta populiari klasifikacija, kuri apima klinikinius reiškinius, tradiciškai laikomus „naujagimių priepuoliais“, tai yra, autorius a priori juos laiko „epilepsija“ genezės požiūriu.
Yra didelių fenomenologinių skirtumų tarp NA ir priepuolių tipų, kurie atsiranda vyresniems vaikams. Naujagimiams nėra generalizuotų toninių-kloninių traukulių, nebuvimų, psichomotorinių priepuolių. Kartu autorė įvardija nemažai klinikinių reiškinių, kurie savaip yra unikalūs ir būdingi mažiems vaikams.
Fragmentuoti traukuliai (AF) yra dažniausiai pasitaikantys naujagimių priepuoliai. Tuo pačiu metu jie dažnai sukelia sunkumų diagnozuojant, nes jie yra užmaskuoti kaip ne epilepsijos reiškiniai. Paroksizminiai priepuoliai, kurie, remiantis klinikinėmis apraiškomis, negali būti aiškiai klasifikuojami kaip kloniniai, toniniai ar miokloniniai priepuoliai, vadinami fragmentiniais priepuoliais. AF dažniau stebimas naujagimiams prasidėjus dideliems intraventrikuliniams kraujavimams arba esant difuziniams smegenų insultams. Atitinkamai, AF dažnai siejamas su prastais rezultatais. Diagnozuojant ir diferencijuojant AF su epilepsijos reiškiniais, tampa aktualus vaizdo EEG stebėjimas. Tačiau buvo įrodyta, kad fragmentinių priepuolių atveju 7585% atvejų neįmanoma užregistruoti „atakos“ aktyvumo EEG. Pasak daugelio autorių, iktinės koreliacijos nebuvimas yra kriterijus, leidžiantis atmesti paroksizmos epilepsijos genezę.
Kloniniai traukuliai (KS) yra ritmiški, užsitęsę galūnių ir (arba) veido raumenų susitraukimai, kurių vidutinis dažnis yra 1–4 per sekundę. Fenomenologiškai susiformavę CS randami naujagimiams, vyresniems nei 34-36 nėštumo savaitės. Nepakankamai išvystyta žievės-neuronų organizacija jaunesniems nei 28–30 nėštumo savaičių vaikams paaiškina mažą KS dažnį neišnešiotiems kūdikiams. Yra židinio CS, kurie koreliuoja su vienašališka smegenų patologija, ir daugiažidininiai CS, kurie atsiranda difuziniais smūgiais. Pirminis generalizuotas CS naujagimiams nepasireiškia. Daugeliu atvejų, kai sergama CS, yra iktinė elektrografinė koreliacija - registracija židinio ar daugiažidininės ritminės „piko bangos“ atakos metu.
Toniniai traukuliai (TS) pasireiškia trumpalaikiu, simetrišku galūnių įtempimu (generalizuota TS) arba vienos galūnės įtempimu ir (arba) galvos ir akių (židinio TS). Pirminiai generalizuoti toniniai-kloniniai traukuliai, pradedant nuo tonizuojančios fazės ir pereinant į kloninius, naujagimiams ir vaikams nepasireiškia pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, o tai susiję su anatominiais ir funkciniais
kūdikio smegenų nebrandumas. EEG židinio TS pradžios laikotarpiu beveik nuolat registruojami regioniniai, nuolatiniai ritminių teta / delta bangų arba „piko bangų“ kompleksų blyksniai. Esant apibendrintai TS, daugeliu atvejų EEG nėra iktalinio modelio, o foninis aktyvumas dažnai smarkiai nuslopinamas. Kai kurie autoriai mano, kad HCS yra primityvių refleksų pasireiškimas „stiebo išleidimo“ reiškinio struktūroje, o prognozė laikoma itin nepalanki.
Miokloniniai priepuoliai (MS) yra galūnių ir liemens serijinis drebulys, susijęs su veido raumenimis. Atskirkite židininius, daugiažidininius ir generalizuotus miokloninius traukulius. Miokloniniai priepuoliai turi būti atskirti nuo patologinės hiperkinezės („stuburo“, „subkortikinės“ mioklonijos), taip pat nuo „gerybinio naujagimio miego mioklonijos“. Dažniausios MS priežastys mažiems vaikams yra smegenų apsigimimai, medžiagų apykaitos sutrikimai ir genetiniai sindromai. Mioklonijos dažnai pastebimos naujagimių abstinencijos simptomų struktūroje. Tačiau ne visada įmanoma nustatyti jų epilepsijos genezę. IS yra privalomas nuo amžiaus priklausančios epilepsijos formos klinikinis simptomas - „Ankstyvoji miokloninė encefalopatija“. Perspektyvūs stebėjimai parodė, kad daugeliu atvejų vaikų, sergančių IS, ankstyvame amžiuje prognozė yra bloga. Naudojant daugiažidininę MS EEG, ne visais atvejais užfiksuojamas iktalinis modelis. Apibendrinant MS, EEG yra užfiksuotos difuzinės ūmaus aktyvumo didelės amplitudės iškrovos.
Epilepsijos spazmai (ES) yra retas naujagimių laikotarpio vaikų epilepsijos priepuolių tipas, kurį apibūdina trumpalaikiai (serijiniai) paroksizmai.<10 с), диффузных тонических напряжений конечностей, мышц шеи и туловища. ЭС могут быть флексорными, экстензорными или смешанными. Эпилептические спазмы являются облигатным видом приступов в структуре синдрома Отахара . На ЭЭГ в момент эпилептического спазма регистрируется генерализованная амплитудная депрессия ритма и/или диффузная вспышка низкоамплитудной быстрой активности .
„Klinikinės ir elektrografinės disociacijos“ reiškinio aprašymas iškėlė nemažai klausimų ir visų pirma, ką reikėtų laikyti naujagimių traukuliais, remiantis kokiais kriterijais NS diagnozuoti - tik klinikinius ar tik elektrografinius? Atsižvelgiant į šiuolaikines „naujagimių priepuolių“ kilmės koncepcijas (kai kurių klinikinių reiškinių, kurie a priori laikomi „priepuoliais“ epilepsijos ir neepilepsijos genezę), E. Mizrahi, R. Kellaway (1987), atsižvelgiant į registraciją „priepuolio“ epileptiforminio aktyvumo EEG, palyginti su klinikiniu
klinikinės apraiškos pasiūlė naujagimių priepuolių elektroklinikinę klasifikaciją.
1. "Klinikiniai traukuliai". Klinikiniai reiškiniai, dažnai be iiktalinio elektrografinio patvirtinimo, yra pagrindinė AF, apibendrintos TS ir židinio bei daugiažidininės IS dalis.
2. „Elektroklininiai traukuliai“. Klinikiniai reiškiniai su nuolatiniu EEG patvirtinimu. Tai yra visų tipų CS, židinio TS, generalizuota IS, epilepsijos spazmai, traukuliai, pasireiškiantys akių obuolių nukrypimu, ir izoliuota apnėja.
3. „Elektrografiniai traukuliai“. Atvejai, kai vaikas turi „priepuolių“ epileptiforminį aktyvumą, kai tuo metu nėra klinikinių apraiškų.
Pasak autorių, iš esmės svarbu diagnozuoti ir atskirti šias sąlygas, nes tai lemia gydymo taktiką ūminiu periodu (prieštraukulinių vaistų skyrimas „elektroklininiams“ ir „elektrografiniams priepuoliams“ ir „klinikinių priepuolių“ gydymo netikslumas). “) ir vaiko raidos prognozė (nepalankiausios baigtys vaikams, sergantiems „klinikiniais“ ir „elektrografiniais traukuliais“).
DIAGNOSTIKOS EEG REIKŠMĖ NAUJAM GIMUSIEMS VAIKAMS, KURIEMS KONSTRUKCIJOS
EEG ir jo modifikacijos išlieka pagrindiniais, objektyviais vaikų, įskaitant naujagimius, epilepsinių ir neepilepsinių paroksizmų diagnozavimo ir diferenciacijos metodais. Įvairūs foninės veiklos sutrikimai yra nespecifiniai kūdikių smegenų disfunkcijos žymenys ir patikimi psichomotorinio vystymosi prognozės prognozuotojai. Nemažai naujagimių priepuolių fono EEG elektrografinių modelių, pavyzdžiui, „nuolatinė amplitudės depresija“, „blykstės depresija“ ir kiti, dažnai koreliuoja su nepalankiais ilgalaikiais vaikų vystymosi rezultatais.
Morfologiškai epileptiforminės aštrios bangos naujagimio EEG yra, viena vertus, būdingas ir dažnas atradimas, ir, kita vertus, sunkiausia interpretacijos problema, ypač vaikams, sergantiems traukuliais tarp traukulių. Ūminės bangos naujagimio EEG gali būti tiek normalios („aštrios priekinės bangos“, „atsitiktinės sukibimo“ ir kt.), Tiek patologinio, bet neepilepsinio aktyvumo (pvz., „Teigiamos rolandinės sąaugos“) pasireiškimas. Ūminių bangų registravimas EEG vyresniems vaikams ir suaugusiems, sergantiems epilepsija, dažnai yra kriterijus, patvirtinantis diagnozę tarpukariu. Tačiau patologinės, pavienės ūmios bangos dažnai aptinkamos naujagimiams, kuriems niekada nebuvo priepuolių. Be to, patologinis „ūmus“ aktyvumas dažnai turi židinio / daugiažidininę lokalizaciją, kuri nesutampa su naujagimių „prasidėjusios“ epileptiforminės veiklos židiniu.
su traukuliais. Pasak E. Mizrahi ir kt. (2005), atskiros, netaisyklingos aštrios bangos, taip pat trumpi (mažiau nei 10 s) židinio ritminių aštrių bangų „bėgimai“, užfiksuoti naujagimiams tarpukario traukulių laikotarpiu, neturėtų būti vertinami epileptiforminės veiklos kontekste. Šiuo atveju patologinio aktyvumo diagnostinė vertė laikoma nespecifiniu parenchimos pažeidimo žymeniu. Atitinkamai, pasak autorių, tik priepuolių modelio aptikimas yra besąlygiškas elektrografinis naujagimių konvulsinio sindromo diagnozavimo ir patvirtinimo kriterijus.
Iktalinis aktyvumas naujagimio EEG labai skiriasi nuo vyresnio amžiaus vaikų. Pirminis generalizuotas epileptiforminis aktyvumas naujagimiams yra labai retas, jei toks yra. Dažniausiai elektrografinė paroksizma (daugiažidininė) prasideda per centrinius ar laikinus regionus ir plinta išilgai smegenų pusrutulių, keičiantis morfologijai ir kitoms savybėms, kai atsiskleidžia klinikinis vaizdas. Dažnai yra du ar daugiau nepriklausomų patologinės veiklos židinių. Vieno vaiko, turinčio to paties tipo klinikinius paroksizminius reiškinius, „atakos“ veiklos morfologija ir lokalizacija gali labai skirtis. Iktalinis aktyvumas naujagimio EEG dažniausiai pasireiškia (daugiažidiniu) lokalizacijos modeliu, kuris skiriasi nuo foninio aktyvumo morfologija, amplitudė ir dažnis, kaip ritminis aktyvumo pliūpsnis, trunkantis ilgiau nei 10 sekundžių su aiškia pradžia ir pabaiga. .
M. Scher (2002) nustato keturis naujagimio EEG modelius: židinio ritminis „ūmus“ aktyvumas pasikeitusiam ir nepakitusiam fone; multifokalinis ritminis aktyvumas; židinio / daugiažidininis ritminis modelis pagrindinių ritmų diapazone (pseudo-alfa / beta / teta / delta aktyvumas). Pirminiai generalizuoti epileptiforminių kompleksų protrūkiai įvyksta tik esant generalizuotiems miokloniniams priepuoliams. Šiek tiek dažniau naujagimių EEG pastebimas „antrinės dvišalės sinchronizacijos“ reiškinys, tai yra nuoseklus difuzinis epileptiforminės veiklos plitimas iš pagrindinio židinio.
Iktalinis aktyvumas gali koreliuoti su klinikiniu paroksizminiu reiškiniu, tačiau jis dažniau registruojamas be klinikinio susirašinėjimo („elektrografiniai traukuliai“). Vidutinė vieno izoliuoto „elektrografinio epilepsijos priepuolio“ trukmė naujagimiams paprastai neviršija 2–3 minučių, tačiau jų bendra trukmė gali būti reikšminga. „Naujagimio elektrografinė būklė epilepticus“ paprastai apibrėžiama, jei nuolatinis epileptiforminis aktyvumas registruojamas ilgiau nei 20–30 minučių arba visa jo trukmė
daugiau nei 50% viso EEG įrašymo laiko. Manoma, kad vaiko psichomotorinio vystymosi prognozė labiau priklauso ne tiek nuo epilepsinės formos „priepuolio“ registracijos, kiek koreliuoja su sutrikimų laipsniu fone EEG.
Dėl techninių ir organizacinių sunkumų, susijusių su ilgalaikiu naujagimių EEG stebėjimu, reikėjo atrinkti grupę vaikų, kuriems gresia „elektroklinikinis“ ir „elektrografinis“ NS vystymasis, siekiant optimizuoti tolesnį tyrimą ir patvirtinti diagnozę. Studijos N. barola e! a1. (1998) parodė, kad registruojant reikšmingus naujagimių įprastinės EEG fono veiklos pokyčius pirmosiomis gyvenimo valandomis, „elektrografinių priepuolių“ išsivystymo rizika per artimiausias 24 valandas siekia 80–90%. E.V.Gumennik (2007) nustatė 3 naujagimių, sergančių hipoksine-išemine encefalopatija, grupes, kuriems yra didelė rizika susirgti „elektrografiniais priepuoliais“, kuriems būtinas EEG stebėjimas. Tai vaikai: 1) turintys grubių trumpalaikių EEG foninės veiklos sutrikimų; 2) registruojant epileptiforminę veiklą įprastinėje EEG; 3) vaikai, sergantys sunkia asfiksija arba esantys prieš komą.
Atsižvelgiant į tai, kad skubus EEG stebėjimas dažnai yra sudėtingas dėl techninių sunkumų, pastaraisiais metais naujagimių intensyviosios terapijos skyriuose išpopuliarėjo „smegenų funkcijos stebėjimo“ arba amplitudės integracinės EEG (aEEG) technika. AEEG duomenų interpretavimas ir įvertinimas yra gana paprastas ir įmanomas praktikuojantiems neonatologams. Naudojant nedidelį elektrodų skaičių, galima stebėti daugybę valandų ar net kasdien. Buvo parodyta didelė koreliacija tarp standartinio EEG ir aEEG rezultatų, ypač vertinant normalų ir labai patologinį foninį aktyvumą. AEEG metodo veiksmingumas diagnozuojant „elektrografinius priepuolius“ yra šiek tiek mažesnis, palyginti su standartiniu EEG. Dėl nedidelio naudojamų elektrodų skaičiaus ir laikui bėgant žymiai „suspausto“ elektrografinio vaizdo, židinio priepuolių, išskyrus Rolandą (vada C3-C4), lokalizacijos, taip pat mažos amplitudės (< 2030 мкВ) и кратковременная (< 30 с) «приступная» эпилеп-тиформная активность . Совмещение двух методик (стандартная ЭЭГ и аЭЭГ) многократно увеличивает диагностические возможности электрографического исследования новорожденных.
Pasak I. Walpe (2001), NA diagnozei užtenka vizualinio stebėjimo ir paroksizminio reiškinio įvertinimo, po kurio nedelsiant pradedamas gydymas. Šiuo metu taktika tampa populiari prieš pradedant vartoti prieštraukulinius vaistus.
eeg-paroksizminio reiškinio epilepsijos genezės patvirtinimas, t. y. tik ikto aktyvumo registravimas. Tai vienintelė ir būtina sąlyga diagnozuoti „naujagimių priepuolius“. Dauguma autorių sutinka, kad tiesioginę ir ilgalaikę NA sergančių vaikų prognozę daugiausia lemia etiologija. Šiuo atžvilgiu, nepaisant sėkmingo priepuolių gydymo, yra tam tikras skeptiškas požiūris į geresnių rezultatų perspektyvą. Kita vertus, buvo parodytas žalingas priepuolių poveikis „savaime“ besivystančioms kūdikio smegenims. Atitinkamai, NS gydymą reikia pradėti iškart po teisingos elektroklinikinės diagnozės.
Fenobarbitalis, fenitoinas ir benzodiazepinai vis dar yra pirmosios eilės vaistai naujagimių traukulių sindromui gydyti. Neseniai atliktas stebėjimo ir analitinis tyrimas parodė, kad šiuo metu nėra įtikinamų duomenų, patvirtinančių, kad kiti vaistai NA yra veiksmingesni nei tradiciniai prieštraukuliniai vaistai.
Standartinės gydymo schemos gali sustabdyti klinikines apraiškas 70-90% atvejų. Tačiau vaizdo EEG stebėjimo technika parodė, kad visiška klinikinė ir elektrografinė NS kontrolė naudojant tradicinius vaistus pasiekiama tik 20-40% atvejų. Nustatyta, kad epilepsijos aktyvumo išsaugojimas EEG net ir nesant klinikinių apraiškų turi ne mažiau žalingą poveikį naujagimių smegenims. Atitinkamai, atsižvelgiant į medicinos praktiką, tik klinikiniais rezultatais pagrįstas vertinimas gali susidaryti klaidingą įspūdį apie naujagimių priepuolių gydymo veiksmingumą. R. Sancar, M. Painter (2005) straipsnio pavadinime daro retorinę pastabą: „Po tiek metų vartodami tradicinius prieštraukulinius vaistus mes vis dar mėgstame tai, kas iš tikrųjų neveikia! ...
Yra atlikti atskiri tyrimai, atlikti su nedideliu naujagimių kontingentu, parodančiu valproato, karbamazepino, topiramato veiksmingumą. Šie faktai reikalauja tolesnio tyrimo ir patvirtinimo.
Eksperimentiniai tyrimai parodė, kad „slopinantis“ neuromediatorius GABA pirmosiomis pogimdyminio gyvenimo savaitėmis turi paradoksalų, jaudinantį poveikį. Tai iš dalies paaiškina mažą fenobarbitalio ir benzodiazepinų veiksmingumą gydant NS, nes šie vaistai stimuliuoja GABA-erginius receptorius. Pastaraisiais metais buvo iškeltas klausimas, ar reikia ieškoti iš esmės naujų prieštraukulinių vaistų gydant naujagimių priepuolius. Pavyzdžiui, šiuo metu aktyviai tiriamas vaisto bumetanido, kuris JAV naudojamas kaip diuretikas, veiksmingumas. Bumetanidas blokuoja Cl-jonų patekimą į tarpląstelinę erdvę
„nesubrendusio“ neurono būseną, sumažindamas ir išlygindamas jo tarpląstelinę koncentraciją, taip sumažindamas paradoksalų, nuo amžiaus priklausantį, „jaudinantį“ GABA poveikį. Ankstyvieji eksperimentai su gyvūnų modeliais parodė daug žadančių rezultatų.
Klausimas dėl NS profilaktinio gydymo trukmės lieka neišspręstas. Jei priepuoliai nesikartoja ir nepasikeitė vaiko neurologinė būklė, keletą dienų siūloma vartoti vaistus nuo epilepsijos. Išlaikant depresinę būseną, gydymo trukmė tęsiasi visą gyvenimo mėnesį, o retais atvejais – iki trijų mėnesių amžiaus. Kita vertus, anksti nutraukus antikonvulsantų vartojimą, naujagimių epilepsijos priepuolių pasikartojimo rizika yra nedidelė (8%). Taip pat yra pranešimų, kad epilepsijos išsivystymo rizika vaikams, sergantiems NS per ateinančius dvejus trejus metus, statistiškai nesusijusi su gydymo trukme dėl konvulsinio sindromo naujagimio laikotarpiu. Reikėtų nepamiršti, kad ilgalaikis prieštraukulinių vaistų, ypač fenobarbitalio, vartojimas taip pat turi žalingą poveikį besivystančioms kūdikio smegenims.
LITERATŪRA
1. Guzeea, VI Topiramato naudojimas derinant piktybinę epilepsinę encefalopatiją kartu su debiutu naujagimių laikotarpiu / VI Guzeva [ir kt.] // Rus. zhurn. vaikų neurologija. - 2006. - Nr. 1. - S. 10-13.
2. Guzeea, V. I. Epilepsija ir vaikų epilepsijos paroksizminės būsenos / V. I. Guzeva. - M.: VRM, 2007.- 563 psl.
3. Gumenik, EV Po gimdymo naujagimių pohipoksiniai priepuoliai (diagnozė, gydymas, prognozė): autorius. dis. ... Cand. medus. Mokslai / E.V. Gumenikas. - SPb., 2007 .-- 22 p.
4. Mukhin, K. Yu. Epilepsija. Elektroklinikinės diagnostikos atlasas / K. Yu. Mukhin, A. S. Petrukhin. - M.: Alvarez Pabli-shing, 2004 .-- 439 p.
5. Finger, A. B. Hipoksinė-išeminė naujagimių encefalopatija / A. B. Palchik, N. P. Šabalovas. - M.: MEDpress-inform, 2009 .-- 253 p.
6. Ponyatishin, AE Naujagimių neurologijos elektroencefalografija / AE Ponyatishin, AB Palchik. - SPb. : SOTIS, 2010.- 172 psl.
7. Ben-Ari, Y. Priepuolių poveikis vystymosi procesams nesubrendusiose smegenyse / Y. Ben-Ari, G. Holmes // Lancet Neurol. - 2006. -Ne. 5. - R.1055-1063.
8. Bergmanas, I. Intensyviosios terapijos skyriuje gydomų naujagimių su traukuliais rezultatai / I. Bergman // Ann. Neurol. - 1983. -Nr. 14. - R. 642-647.
9. Booth, D. Antikonvulsantai naujagimiams, sergantiems traukuliais / D. Booth, D. Evans // Cochrane Database Syst Rev. - 2004 m.
10. Boylanas, G. Fenobarbitonas, naujagimių traukuliai ir vaizdo EEG./ G. Boylan, G. Arch. Dis. Vaisiaus vaisius. Naujagimė. Ed. - 2002. -Nr. 86. - P. F165 -F170.
11. Clansy, R. Tiksli iktalinė ir interiktalinė elektroencefalografo trukmė“; naujagimių priepuoliai / R. Clansy, A. Ledigo // Epilepsija. -1987 m. - Nr. 28. - P. 537-541.
12. Dalla Bernardina, B. Ankstyvoji miokloninė epilepsinė encefalopatija (EMEE) / B. Dalla Bernardina // Eur. J. Pediatr. - 1983. -Nr. 140. - P. 248-252.
13. Engel, J. ILAE klasifikacijos pagrindinės grupės ataskaita / J. Engel // Epilepsija. - 2006. - Nr. 47. - P. 1558-1568.
14. Evans, D. Naujagimių traukuliai / D. Evans, M. Levene // Arch. Dis. Vaikas Vaisius. Naujagimiai. Ed. - 1998. - Nr. 78. - P. F70 -F75.
15. Ferriero, D. Naujagimio smegenų trauma / D. Ferriero // New Engl. J. Med. - 2004. - Nr 351. - P. 1985-1995.
16. Hellstrom-Westas, L. Mažos rizikos recidyvas po ankstyvo gydymo nuo epilepsijos nutraukimo naujagimio laikotarpiu / L. Hellstrom-Westas // Arch. Dis. Vaikas Vaisius. Naujagimių. Ed. - 1995. - Nr. 72. -P. F97-F101.
17. Holmes, G. Naujagimių priepuolių pasekmės žiurkėms: morfologinis ir elgesio poveikis / G. Holmes // Ann. Neurol. -1998 m. - Nr. 44. - P. 845-857.
18. Holmes, G. Naujos naujagimių priepuolių sąvokos / G. Holmes // Neuroreport. - 2002. - Nr. 13. - P. 3-8.
19. Gal, P. Valproinės rūgšties veiksmingumas, toksiškumas ir farmakokinetika naujagimiams, sergantiems sunkiai valdomais priepuoliais / P. Gal // Neurologija. - 1988. - Nr 38. - P. 467-471.
20. Gilman, J. Greitas nuoseklus naujagimių priepuolių fenobarbitalinis gydymas / J. Gilman // Pediatrija. - 1989. - Nr. 83. - P. 674-678.
21. Kahle, K. Bumetanidams jautrus Na-K-2Cl pervežėjas NKCC1 kaip galimas naujos mechanizmu pagrįstos naujagimių priepuolių gydymo strategijos taikinys / K. Kahle, K. Staley // Neurosurg Focus. -2008 m. - Nr. 25. - P. 1-8.
22. Kato, M. STXBP1 mutacijos sukeltas Ohtahara sindromo klinikinis spektras / M. Kato, H. Saitsu // 28 Tarptautinis epilepsijos kongresas. - Budapeštas, 2009. - P. 124.
23. Koenigsberger, R. Naujagimių priepuoliai / R. Koenigsberger // International Pediatrics. - 1999. - Nr. 14. - P. 204-207.
24. Laroia, N. Dabartiniai naujagimių priepuolių diagnostikos ir valdymo ginčai / N. Laroia // Indijos pediatrija. - 2000. - Nr. 37. -P. 367-372.
25. Latini, G. Status epilepticus ir neurologinės raidos baigtis sulaukus 2 metų itin mažo svorio kūdikio / G. Latini // Biol. Naujagimis. - 2004. - Nr. 85. - P. 68-72.
26. Lombroso, C. Naujagimių priepuoliai: spragos tarp laboratorijos ir klinikos / C. Lombroso // Epilepsija. - 2007. - Nr 48. -P. 83-106.
27. McBride, M. Naujagimių elektrografiniai priepuoliai koreliuoja su blogais neurologinio vystymosi rezultatais / M. McBride, N. Laroia, R. Guillet // Neurologija. - 2000. - Nr. 55. - P. 506-513.
28. Mizrahi, E. Naujagimio priepuolių apibūdinimas ir klasifikacija / E. Mizrahi, P. Kellaway // Neurology. - 1987. - Nr. 37. -P. 1837–1844 m.
29. Mizrahi, E. Naujagimių priepuoliai: ankstyvųjų priepuolių sindromai ir jų pasekmės vystymuisi / E. Mizrahi, R. Clancy // Ment. Retardas. Dev. Res. Rev. - 2000. - Nr 6. - P. 220-241.
30. Mizrahi, E. Naujagimių EEG atlasas / E. Mizrahi, R. Hrachovy, P. Kellaway. - 3-asis red. - Lippincott Williams & Wilkins, 2005 m.
31. Mizrahi, E. Simptominiai naujagimių traukuliai / E. Mizrahi, K. Watanabe // Epilepsiniai sindromai kūdikystėje, vaikystėje ir paauglystėje. – 4-asis leidimas. / eds J. Roger. - Un. Karalystė: John Libbey & Co Ltd, 2005. - P. 17-38.
32. Ohtahara, S. Epilepsinės encefalopatijos ankstyvoje kūdikystėje su slopinimo sprogimu / S. Ohtahara, Y. Yamatogi // J. Clin Neurophysiol. -2003 m. - Nr. 20. - P. 398-407.
33. Patrizi, S. Naujagimio traukuliai: būdinga EEG iktaliniam aktyvumui neišnešiotiems ir pilnametiams kūdikiams / S. Patrizi // Brain. Dev. - 2003. -Nr. 25. - P. 427-437.
34. Perlman, J. Neišnešiotų kūdikių traukuliai: poveikis smegenų kraujotakos greičiui, intrakranijiniam slėgiui ir arteriniam kraujospūdžiui / J. Perlman, J. Volpe // J. Pediatr. - 1983. - Nr. 102. - P. 288-293.
35. Rennie, J. Naujagimių traukuliai / J. Rennie // Eur. J. Pediatr. -1997 m. - Nr 156. - P. 83-87.
36. Ronen, G. Ilgalaikė naujagimių priepuolių turinčių vaikų prognozė / G. Ronen, D. Buckley, S. Penney // Neurologija. - 2007. -Nr. 69. - P. 1816-1822.
37. Sancar, R. Naujagimių priepuoliai: po visų šių metų mes vis dar mylime tai, kas neveikia / R. Sancar, M. Dailininkas // Neurologija. - 2005. -Nr. 64. - P. 776-777.
38. Scher, M. Ginčai dėl naujagimių priepuolių pripažinimo / M. Scher // Epilepsijos dis. - 2002. - Nr. 4. - P. 139-158.
39. Scher, M. Prenatalinis indėlis į epilepsiją: pamokos iš lovos / M. Scher // Epilepsijos dis. - 2003. - Nr. 5. - P. 77-91.
40. Sheth, R. Naujagimių priepuolių elektroencefalogramos patvirtinimo dažnis / R. Scher // Pediatr Neur. - 1999. - Nr. 20. - P. 27-30.
41. Silverstein, F. Naujagimių priepuoliai / F. Silverstein, F. Jensen // Ann. Neurol. - 2007. - Nr.62. - P. 112-120.
42. Stafstrom, C. Neurobiologiniai vystymosi epilepsijos mechanizmai: eksperimentinių išvadų perkėlimas į klinikinį pritaikymą / C. Stafstrom // Semin. Pediatras. Neurol. - 2007. - Nr. 14. - P. 164-172.
43. Sulzbacher, S. Ankstyvo gydymo fenobarbitaliu vėlyvieji pažinimo efektai / S. Sulzbacher // Clin. Pediatras. - 1999. - Nr. 38. -P. 387-394.
44. Turanli, G. Gerybinis naujagimių miego mioklonija, imituojantis epilepticus statusą / G. Turanli // J. Vaikas. Neurol. - 2004. - Nr 19. - P. 62-63.
45. Udani, V. Ilgalaikė naujagimių priepuolių prognozė-kur mes esame? / V. Udani // Indian Pediatr. - 2008. - Nr. 45. - P. 739-741.
46. Verroti, A. Naujos naujagimių priepuolių tendencijos / A. Verroti, G. Latini, P. Cicioni // J. Pediatr. Neurol. - 2004. - Nr. 2. - P. 191-197.
47. Volpe, J. Naujagimių priepuoliai: dabartinės sąvokos ir pakeista klasifikacija / J. Volpe // Pediatrija. - 1989. - Nr. 84. - P. 422-428.
48. Volpė, J. Naujagimio neurologija / J. Volpe. - 5 -as. red. -Filadelfija: „WB Saunders Co.“, 2007 m.
49. Weiner, S. Naujagimių priepuoliai elektroklinikinė disociacija / S. Weiner // Pediatr. Neurol. - 1991. - Nr. 7. - P. 363-368.
Įkeliama ...