Nenormalus kraujavimas iš gimdos

Problemos skubumas.

Menstruacijų pažeidimų klasifikacija.

Etiologija.

NMC diagnostikos kriterijai.

Taktika, konservatyvaus ir chirurginio gydymo principai.

Profilaktika, reabilitacija.

Pirminių ir antrinių menstruacijų sutrikimų centre pagrindinis vaidmuo tenka pagumburio veiksniams, pagal schemą: brendimas yra luliberino sekrecijos ritmo formavimosi procesas, kai jis visiškai nėra (išankstiniame žygyje), o po to palaipsniui impulsų dažnio ir amplitudės padidėjimas, kol bus nustatytas suaugusios moters ritmas. Pradiniame etape RG-HT sekrecijos lygis yra nepakankamas prasidėjus mėnesinėms, vėliau-ovuliacijai, o vėliau-pilnaverčiam geltonkūniui suformuoti. Antrinės moterų menstruacijų sutrikimų formos, atsirandančios pagal geltonkūnio nepakankamumo tipą, anovuliaciją, oligomenorėją, amenorėją, laikomos vieno patologinio proceso etapais, kurių apraiškos priklauso nuo luliberino sekrecijos (Leyendecker G., 1983). . Išlaikant HT sekrecijos ritmą, pagrindinis vaidmuo tenka estradioliui ir progesteronui.

Taigi gonadotropinų (HT) sintezę kontroliuoja pagumburio GnRH ir periferiniai kiaušidžių steroidai teigiamo ir neigiamo grįžtamojo ryšio mechanizmu. Neigiamų atsiliepimų pavyzdys yra FSH sekrecijos padidėjimas menstruacinio ciklo pradžioje, reaguojant į sumažėjusį estradiolio kiekį. FSH įtakoje atsiranda folikulų augimas ir brendimas: granulozės ląstelių proliferacija; LH receptorių sintezė granulozės ląstelių paviršiuje; aromatazių, dalyvaujančių androgenų metabolizme į estrogenus, sintezė; skatinti ovuliaciją kartu su LH. Veikiant LH, androgenai sintezuojami folikulo teka ląstelėse; estradiolio sintezė dominuojančio folikulo granulozinėse ląstelėse; ovuliacijos stimuliavimas; progesterono sintezė liuteinizuotose granuliozės ląstelėse. Ovuliacija įvyksta, kai priešovuliaciniame folikule pasiekiamas didžiausias estradiolio kiekis, kuris per teigiamo grįžtamojo ryšio mechanizmą skatina hipofizės LH ir FSH išsiskyrimą prieš ovuliaciją. Ovuliacija įvyksta praėjus 10-12 valandų po LH smailės arba 24-36 valandoms po estradiolio smailės. Po ovuliacijos granulozės ląstelės liuteinizuojamos ir susidaro geltonkūnis, veikiamas progesterono išskiriančio LH.

Geltonkūnio struktūrinis formavimasis baigiamas iki 7 dienos po ovuliacijos, šiuo laikotarpiu nuolat didėja lytinių hormonų koncentracija kraujyje.

Po ovuliacijos II ciklo fazėje progesterono koncentracija kraujyje padidėja 10 kartų, palyginti su baziniu (4-5 mėnesinių ciklo diena). Siekiant diagnozuoti reprodukcines funkcijas, II ciklo fazėje nustatoma hormonų koncentracija kraujyje: progesteronas ir estradiolis, bendras šių hormonų veikimas užtikrina endometriumo paruošimą blastocistos implantacijai; lytinius steroidus surišančius globulinus (PSGS), kurių sintezė vyksta kepenyse veikiant insulino, testosterono ir estradiolio. Albuminas yra susijęs su lytinių steroidų surišimu. Imunologinis kraujo hormonų tyrimo metodas yra pagrįstas aktyvių steroidinių hormonų formų, nesusijusių su baltymais, nustatymu.

Menstruacijų anomalijos yra labiausiai paplitusi reprodukcinių sutrikimų forma.

Nenormalus kraujavimas iš gimdos (AMB) - įprasta vadinti bet kokias kruvinas gimdos išskyras ne menstruacijų metu arba patologinį menstruacinį kraujavimą (daugiau nei 7–8 dienas ilgiau nei 80 ml, atsižvelgiant į kraujo netekimą per visą menstruacijų laikotarpį). .

AMK gali būti įvairių reprodukcinės sistemos patologijų ar somatinių ligų simptomai. Dažniausiai kraujavimas iš gimdos yra klinikinis šių ligų ir būklių pasireiškimas:

Nėštumas (gimdos ir negimdinė, taip pat trofoblastinė liga).

Gimdos mioma (submucous arba intersticial myoma with centripital mazgas augimas).

Onkologinės ligos (gimdos vėžys).

Uždegiminės lytinių organų ligos (endometritas).

Hiperplastiniai procesai (endometriumo ir endocervix polipai).

Endometriozė (adeiomiozė, išorinių lytinių organų endometriozė)

Kontracepcijos naudojimas (IUD).

Endokrinopatijos (lėtinis anovuliacijos sindromas - PCOS)

Somatinės ligos (kepenų ligos).

10. Kraujo ligos, įskaitant koagulopatiją (trombocitopenija, trombocitopatija, von Willebrand liga, leukemija).

11. Disfunkcinis kraujavimas iš gimdos.

Disfunkcinis kraujavimas iš gimdos (UBH) - menstruacijų funkcijos pažeidimai, pasireiškiantys kraujavimu iš gimdos (menoragija, metrorragija), kai nėra ryškių lytinių organų pokyčių. Jų patogenezė pagrįsta mėnesinių ciklo pagumburio-hipofizės reguliavimo funkciniais sutrikimais, dėl kurių pasikeičia hormonų sekrecijos ritmas ir lygis, susidaro anovuliacija ir endometriumo ciklinių transformacijų sutrikimas.

Taigi, DMC yra pagrįstas gonadotropinių hormonų ir kiaušidžių hormonų ritmo ir gamybos pažeidimu. DMC visada lydi morfologiniai gimdos pokyčiai.

DMC visada yra atskirties diagnozė

Bendroje ginekologinių ligų struktūroje DMK yra 15-20%. Dauguma DMC atvejų atsiranda 5-10 metų prieš menopauzę arba po menstruacijų, kai reprodukcinė sistema yra nestabili.

Menstruacijų funkciją reguliuoja smegenų žievė, viršgumburio struktūros, pagumburis, hipofizė, gimdos kiaušidės. Tai sudėtinga sistema, turinti dvigubą grįžtamąjį ryšį; normaliam jos funkcionavimui reikalingas gerai suderintas visų nuorodų darbas.

Pagrindinis endokrininės sistemos, reguliuojančios mėnesinių ciklą, veikimo mechanizmo taškas yra ovuliacija, dauguma DMC atsiranda anovuliacijos fone.

DMC yra labiausiai paplitusi menstruacijų funkcijos patologija, pasižymi pasikartojančia eiga, dėl to sutrinka reprodukcinė funkcija, vystosi hiperplaziniai procesai gimdoje ir pieno liaukose. Pasikartojantys DMC sumažina socialinį aktyvumą ir pablogina moters gyvenimo kokybę, lydimą psichinių (neurozių, depresijos, miego sutrikimų) ir fiziologinių sutrikimų (galvos skausmai, silpnumas, galvos svaigimas dėl anemijos).

DMK yra polietiologinė liga, kuri yra ypatinga reprodukcinės sistemos reakcija į žalingų veiksnių poveikį.

Priklausomai nuo moters amžiaus, išskiriamas kraujavimas iš gimdos:

1. Nepilnamečių ar brendimo kraujavimas - mergaitėms brendimo metu.

2. Kraujavimas prieš menopauzę 40-45 metų amžiaus.

3. Menopauzė - 45-47 metai;

4. Pomenopauzė - kraujavimas menopauzės moterims praėjus metams ar daugiau po menopauzės, dažniausia priežastis yra gimdos navikai.

Pagal menstruacijų funkcijos būklę:

Menoragija

Metrorragija

Menometroragija

DMC etiologija ir patogenezė sudėtingas ir daugialypis.

DMC priežastys:

psichogeniniai veiksniai ir stresas

psichinis ir fizinis nuovargis

ūmus ir lėtinis apsinuodijimas ir profesiniai pavojai

uždegiminiai mažojo dubens procesai

endokrininių liaukų funkcijos sutrikimas.

Patogenezėje Kraujavimas iš gimdos yra susijęs su šiais mechanizmais:

1. gimdos susitraukimo veiklos pažeidimas su mioma, endometrioze, uždegiminėmis ligomis;

endometriumo kraujagyslių tiekimo sutrikimai, kurių priežastys gali būti hiperplaziniai endometriumo procesai, hormoniniai sutrikimai;

trombų susidarymo pažeidimas pacientams, kuriems yra hemostazės sistemos defektų, ypač mikrocirkuliacijos ir trombocitų jungties, kai susidaro mažesnis trombų skaičius, palyginti su normaliu endometriumu, taip pat dėl ​​fibrinolitinės sistemos aktyvavimo;

Endometriumo regeneracijos sutrikimas, sumažėjęs kiaušidžių hormoninis aktyvumas arba dėl intrauterinių priežasčių.

Yra dvi didelės gimdos kraujavimo grupės:

Ovuliacinis ( dėl progesterono sumažėjimo) . Atsižvelgiant į kiaušidžių pokyčius, išskiriami šie 3 DMC tipai:

a. Pirmojo ciklo etapo sutrumpinimas;

b. Antrosios ciklo fazės sutrumpinimas - hipoluteinizmas;

v. Antrosios ciklo fazės pailgėjimas yra hiperluteinizmas.

Anovuliacinis kraujavimas iš gimdos sukelia estrogeno sumažėjimas ( folikulų atkaklumas ir folikulinė atrezija) .

Kraujavimas iš gimdos visada atsiranda dėl sumažėjusio steroidinių hormonų lygio.

Ovuliacinio kraujavimo iš gimdos klinika:

gali būti kraujavimas, sukeliantis anemiją;

prieš menstruacijas gali būti kraujavimas;

dėmių atsiradimas po menstruacijų;

ciklo viduryje gali atsirasti dėmių;

persileidimas ir nevaisingumas.

Ginekologija: vadovėlis / BI Baisov ir kt .; red. G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - 4 -asis leidimas, red. ir pridėkite. - 2011 m.- 432 psl. : nesveikas.

6 skyrius. Brendimo laikotarpio kraujavimas iš gimdos

6 skyrius. Brendimo laikotarpio kraujavimas iš gimdos

Brendimo laikotarpio kraujavimas iš gimdos (kraujavimas iš gimdos) - patologinis kraujavimas, kurį sukelia endometriumo atmetimo nukrypimai paauglėms mergaitėms, kurių ciklinė steroidinių hormonų gamyba sutrinka nuo pirmųjų menstruacijų iki 18 metų. Rankinės transmisijos sudaro 20-30% visų vaikystės ginekologinių ligų.

Etiologija ir patogenezė. Rankinės transmisijos esmė yra pagumburio-hipofizės-kiaušidžių sistemos cikliško veikimo pažeidimas. Dėl to pasikeičia išsiskiriančių hormonų sekrecijos ritmas, FSH ir LH, sutrinka folikulogenezė kiaušidėse ir dėl to atsiranda kraujavimas iš gimdos.

Atsižvelgiant į dishormoninius kiaušidžių pokyčius, prasideda kelių folikulų augimas ir brendimas, kurie patiria atreziją. Kai jie auga organizme, santykinis hiperestrogenizmas, tie. estrogeno lygis neviršija normalaus lygio, tačiau geltonkūnio nėra, todėl gimda yra veikiama tik estrogenų. Hormoninė disfunkcija taip pat gali lemti vieno folikulo atkaklumą, todėl geltonkūnis nesusiformuoja. Tuo pačiu metu estrogenų, turinčių įtakos endometriumui, lygis yra žymiai didesnis nei normalus. absoliutus hiperestrogenizmas.

Folikulinės cistos dažnai susidaro kiaušidėse (82,6%), rečiau - geltonkūnio cistos (17,4%). Nepriklausomai nuo santykinio ar absoliutaus hiperestrogenizmo, gimdos gleivinė nėra laiku atmesta (menstruacijų dienomis) ir patiria hiperplastinę transformaciją - išsivysto liaukų -cistinė hiperplazija. Gleivinėje nėra sekrecijos fazės, jos per didelis augimas sukelia netinkamą mitybą ir atmetimą. Atmetimą gali lydėti gausus kraujavimas arba ilgainiui ištempti.

Su pasikartojančia mechanine pavarų dėže galima netipinė hiperplazija.

Sutrikusį hormonų reguliavimą mergaitėms su mechanine pavarų dėže skatina psichinis ir fizinis stresas, pervargimas, nepalankios gyvenimo sąlygos, hipovitaminozė, skydliaukės ir (arba) antinksčių žievės funkcijos sutrikimas. Tiek ūminės, tiek lėtinės infekcinės ligos (tymai, kokliušas, vėjaraupiai, kiaulytė, raudonukė, ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos ir ypač dažnas tonzilitas, lėtinis tonzilitas) turi didelę reikšmę kuriant mechaninę transmisiją. Be to, komplikacijos motinai nėštumo metu gali būti svarbios.

nėštumas, gimdymas, infekcinės tėvų ligos, dirbtinis maitinimas.

Klinikinis vaizdas susidaro kraujavimas iš lytinių takų po menstruacijų vėlavimo nuo 14 iki 16 dienų iki 1,5–6 mėnesių. Tokie menstruacijų sutrikimai kartais atsiranda iškart po menstruacijų, kartais per pirmuosius 2 metus. 1/3 merginų jie gali būti kartojami. Kraujavimas gali būti gausus ir sukelti anemiją, silpnumą ir galvos svaigimą. Jei toks kraujavimas tęsiasi kelias dienas, antrą kartą gali pasireikšti išsklaidytos intravaskulinės koaguliacijos tipo kraujo krešėjimo sutrikimas, o tada kraujavimas dar labiau padidėja. Kai kuriems pacientams kraujavimas gali būti vidutinio sunkumo, be anemijos, bet trunka 10-15 dienų ar ilgiau.

Rankinė transmisija nepriklauso nuo kalendoriaus ir kaulų amžiaus atitikimo, taip pat nuo antrinių seksualinių savybių išsivystymo.

Diagnostika Rankinė transmisija atliekama po hemostazės, nustatant reprodukcinės sistemos pokyčių lygį ir pobūdį.

Diagnozė grindžiama anamnezės duomenimis (menstruacijų vėlavimu) ir kraujavimu iš lytinių takų. Anemijos buvimas ir kraujo krešėjimo sistemos būklė nustatoma laboratoriniais tyrimais (klinikinis kraujo tyrimas, koagulograma, įskaitant trombocitų skaičių, aktyvuotas dalinis tromboplastinis laikas, kraujavimo laikas ir krešėjimo laikas; biocheminis kraujo tyrimas). Hormonų (FSH, LH, prolaktino, estrogenų, progesterono, kortizolio, testosterono, TSH, T 3, T 4) kiekis nustatomas kraujo serume, atliekami funkciniai diagnostiniai tyrimai. Patartina pasikonsultuoti su specialistu - neurologu, endokrinologu, oftalmologu (akių dugno būklė, spalvų matymo laukų nustatymas). Tarp menstruacijų rekomenduojama matuoti bazinę temperatūrą. Esant vienos fazės mėnesinių ciklui, bazinė temperatūra yra monotoniška.

Norint įvertinti kiaušidžių ir endometriumo būklę, atliekamas ultragarsas, nepažeista mergystės plėvė - naudojant tiesiosios žarnos jutiklį.

Tiems, kurie yra seksualiai aktyvūs, pasirenkamas makšties zondo naudojimas. Echogramoje pacientams, turintiems rankinę pavarų dėžę, nustatyta nedidelė tendencija padidėti kiaušidžių tūriui tarp kraujavimo. Klinikiniai ir echografiniai patvariojo folikulo požymiai: echo neigiamas suapvalintos formos, nuo 2 iki 5 cm skersmens, susidarymas su aiškiais kontūrais vienoje ar abiejose kiaušidėse.

Sustabdžius kraujavimą, būtina kuo tiksliau išsiaiškinti vyraujantį reprodukcijos reguliavimo sistemos pažeidimą. Šiuo tikslu vertinamas antrinių lytinių charakteristikų išsivystymas ir kaulų amžius, fizinis išsivystymas, naudojama kaukolės rentgeno nuotrauka su turkiško balno projekcija; EchoEG, EEG; pagal indikacijas - KT arba MRT (siekiant pašalinti hipofizės naviką); antinksčių ir skydliaukės echografija.

Ultragarsą, ypač naudojant Doplerį, patartina atlikti dinamiškai, nes galima vizualizuoti atretinius ir patvarius folikulus, subrendusį folikulą, ovuliaciją ir geltonkūnio susidarymą.

Diferencinė diagnozė Rankinė transmisija pirmiausia atliekama pradėjus ir neužbaigiant abortą, kurį lengva pašalinti ultragarsu. Gimdos kraujavimas brendimo metu yra ne tik funkcinis; jie taip pat gali būti kitų ligų simptomai. Vieną pirmųjų vietų užima idiopatinė autoimuninė trombocitopeninė purpura (Werlhofo liga). Organizme susidarę autoantikūnai prieš trombocitus sunaikina svarbiausius kraujo krešėjimo faktorius ir sukelia kraujavimą. Ši įgimta patologija atsiranda su remisijos ir pablogėjimo laikotarpiais. Merginos, sergančios Werlhofo liga, nuo ankstyvos vaikystės po danties ištraukimo kenčia nuo kraujavimo iš nosies, kraujavimo iš pjūvių ir mėlynių. Pirmosios menstruacijos pacientams, sergantiems Werlhofo liga, virsta kraujavimu, kuris yra diferencinės diagnostikos ženklas. Ant pacientų odos paprastai matomos kelios mėlynės, petechijos. Ligonių istorija ir išvaizda padeda nustatyti Werlhofo ligos diagnozę. Diagnozė patikslinama remiantis kraujo tyrimais: sumažėjęs trombocitų skaičius<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

MKPP gali atsirasti dėl uždegiminių vidaus lytinių organų pokyčių, įskaitant tuberkuliozinius endometriumo pažeidimus, gimdos kaklelio ir gimdos kūno vėžį (retai).

Gydymas kraujavimas iš gimdos atliekamas dviem etapais. Pirmajame etape atliekama hemostazė, antrame - terapija, kuria siekiama užkirsti kelią kraujavimo pasikartojimui ir reguliuoti menstruacinį ciklą.

Renkantis hemostazės metodą, būtina atsižvelgti į bendrą paciento būklę ir kraujo netekimo kiekį. Pacientams, kuriems yra silpna anemija (Hb lygis> 100 g / l, hematokritas> 30%) ir kuriems nėra endometriumo hiperplazijos ultragarsu, gydomas simptominis hemostazinis gydymas. Paskirkite gimdą mažinančias medžiagas: oksitociną, hemostazinius vaistus (etamzilatą, traneksamo rūgštį, Askorutiną). Geras hemostazinis poveikis yra šios terapijos derinys su fizioterapija - taikomos sinusinės moduliuotos srovės gimdos kaklelio simpatinių mazgų srityje (2 procedūros per dieną 3-5 dienas), taip pat naudojant akupunktūrą ar elektropunktūrą.

Jei simptominis hemostazinis gydymas yra neveiksmingas, hormoninė hemostazė atliekama naudojant vienfazius kombinuotus estrogeno ir progestino vaistus (rigevidoną *, marveloną *, reguloną *ir kt.), Kuriems skiriama po 1 tabletę kas valandą (ne daugiau kaip 5 tabletės). Kraujavimas paprastai sustoja per 1 dieną. Tada dozė palaipsniui mažinama iki 1 tabletės per dieną. Gydymo kursas tęsiamas 10 dienų (trumpas kursas) arba 21 dieną. Menstruacijų išskyros

nutraukus estrogenų-progestogenų vartojimą, jie yra vidutinio sunkumo ir baigiasi per 5–6 dienas.

Ilgai ir gausiai kraujavus, kai yra anemijos ir hipovolemijos simptomų, silpnumas, galvos svaigimas ir Hb lygis<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида-зы (лидаза *). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) - в сочетании с глюкокор-тикостероидами.

Kartu su konservatyviu ar chirurginiu gydymu būtina atlikti visavertę antianeminę terapiją: geležies preparatus (maltoferį ♠, fenulius ♠ viduje, venoferį ♠ į veną); cianokobala-min (vitaminas B 12 ♠) su folio rūgštimi; piridoksino (vitamino B 6 ♠) viduje, askorbo rūgšties (vitamino C), rutosido (rutino). Kraštutiniu atveju (Hb lygis)<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Siekiant išvengti kraujavimo pasikartojimo po visiško hemostazės simptominio ir hemostazinio gydymo fone, patartina atlikti ciklinę vitaminų terapiją: 3 mėnesius nuo 5 iki 15 ciklo dienos skiriama folio rūgštis - 1 tabletė. 3 kartus per dieną, glutamo rūgštis - 1 tabletė 3 kartus per dieną, piridoksinas - 5% tirpalas, 1 ml į raumenis, vitaminas E - 300 mg kas antrą dieną, o nuo 16 iki 25 ciklo dienos - askorbo rūgštis - 0,05 g 2-3 kartus per dieną, tiaminas (vitaminas B 1 ♠) - 5% tirpalas, 1 ml į raumenis. Menstruacijų funkcijai reguliuoti taip pat naudojama ličio, piridoksino, prokaino, elektroforezės endonazinė elektroforezė. Kraujavimo prevencija po hormoninės hemostazės apima vienfazių kombinuotų estrogenų ir progestacinių vaistų (novinet *, mersilon *, logest *, jess *) vartojimą - po 1 tabletę, pradedant nuo pirmosios mėnesinių ciklo dienos (per 21 dieną), arba gestagenus -didrogesterono (dufa-ston *) 10-20 mg per parą nuo 16 iki 25 dienos 2-3 mėnesius, po to atliekama ciklinė vitaminų terapija. Pacientams, kuriems po kuretetacijos, taip pat po hormoninės hemostazės, atsiranda hiperplazinių endometriumo procesų, reikia išvengti recidyvo. Tam skiriami vaistai estrogenai -gestagenai arba gryni gestagenai (priklausomai nuo kiaušidžių pokyčių - atrezija ar folikulų patvarumas). Bendros sveikatos gerinimo, sukietėjimo, geros mitybos ir infekcijos židinių sanitarijos priemonės yra labai svarbios.

Brendimo laikotarpio kraujavimas iš gimdos (kraujavimas iš gimdos) - patologinis kraujavimas, kurį sukelia endometriumo atmetimo nukrypimai paauglėms mergaitėms, kurių ciklinė lytinių steroidinių hormonų gamyba sutrinka nuo pirmųjų menstruacijų iki 18 metų.

TLK-10 kodas

N92.2 Gausios menstruacijos brendimo metu

N93.8 Kitas nenormalus kraujavimas iš gimdos ir makšties

Epidemiologija

Kraujavimo iš gimdos dažnis brendimo metu vaikų ir paauglystės ginekologinių ligų struktūroje svyruoja nuo 10 iki 37,3%. Daugiau nei 50% visų paauglių mergaičių vizitų pas ginekologą yra susiję su kraujavimu iš gimdos brendimo metu. Beveik 95% kraujavimo iš makšties brendimo metu atsiranda dėl mechaninės transmisijos. Dažniausiai kraujavimas iš gimdos pasireiškia paauglėms mergaitėms per pirmuosius 3 metus po menarche.

Kraujavimo iš gimdos priežastys brendimo metu

Pagrindinė kraujavimo iš gimdos priežastis brendimo metu yra reprodukcinės sistemos nesubrendimas sulaukus artimo mėnesio amžiaus (iki 3 metų). Paauglės mergaitės, turinčios kraujavimą iš gimdos, turi neigiamą grįžtamąjį kiaušidžių ir centrinės nervų sistemos pagumburio-hipofizės srities defektą. Padidėjęs brendimui būdingas estrogenų kiekis nesumažina FSH sekrecijos jose, o tai savo ruožtu skatina daugelio folikulų augimą ir vystymąsi vienu metu. Didesnės nei normalios FSH sekrecijos palaikymas yra veiksnys, stabdantis dominuojančio folikulo atranką ir vystymąsi iš daugybės vienu metu bręstančių ertmės folikulų.

Ovuliacijos nebuvimas ir vėlesnis progesterono gamyba geltonkūne lemia nuolatinį estrogenų poveikį tiksliniams organams, įskaitant endometriumą. Kai proliferuojantis endometriumas perpildo gimdos ertmę, kai kuriose srityse atsiranda trofinių sutrikimų, po kurių atsiranda vietinis atmetimas ir kraujavimas. Kraujavimą skatina padidėjusi prostaglandinų gamyba ilgainiui besiplečiančiame endometriume. Ilgas ovuliacijos nebuvimas ir progesterono poveikis žymiai padidina kraujavimo iš gimdos riziką lytinio brendimo metu, tuo tarpu užtenka net vienos atsitiktinės ovuliacijos, kad laikinai stabilizuotųsi endometriumas ir būtų užbaigtas jo atmetimas be kraujavimo.

Kraujavimo iš gimdos simptomai brendimo metu

Išskiriami šie kraujavimo iš gimdos brendimo metu kriterijai.

• Kraujavimo iš makšties trukmė yra trumpesnė nei 2 ar daugiau nei 7 dienos, kai sutrumpėja (mažiau nei 21–24 dienos) arba pailgėja (daugiau nei 35 dienos) menstruacinis ciklas.
• Kraujo netekimas didesnis nei 80 ml arba subjektyviai ryškesnis, palyginti su įprastomis menstruacijomis.
• Kraujavimas tarpmenstruaciniu laikotarpiu arba po gimdymo.
• Endometriumo struktūrinės patologijos trūkumas.
• Anovuliacinio menstruacinio ciklo patvirtinimas prasidėjus kraujavimui iš gimdos (progesterono koncentracija veniniame kraujyje 21–25 mėnesinių ciklo dieną yra mažesnė nei 9,5 nmol / l, vienfazinė bazinė temperatūra, pagal echografiją nėra išankstinio reguliavimo folikulo) .

Formos

Nėra oficialiai pripažintos tarptautinės kraujavimo iš gimdos brendimo metu klasifikacijos. Nustatant kraujavimo iš gimdos tipą paauglėms mergaitėms, taip pat reprodukcinio amžiaus moterims, atsižvelgiama į klinikinius kraujavimo iš gimdos požymius (polimenorėją, metrorragiją ir menometrorragiją).

• Menoragija (hipermenorėja) vadinama kraujavimu iš gimdos pacientams, kuriems yra išsaugotas menstruacijų ritmas, kuriems kraujavimo trukmė viršija 7 dienas, kraujo netekimas yra didesnis nei 80 ml, o esant gausiam kraujavimui yra nedidelis kraujo krešulių kiekis. hipovoleminiai sutrikimai menstruacijų dienomis ir vidutinio sunkumo geležies stokos anemija.
• Polimenorėja - kraujavimas iš gimdos, atsirandantis reguliariai sutrumpėjus menstruaciniam ciklui (mažiau nei 21 dienai).
• Metrorragija ir menometrorragija yra kraujavimas iš gimdos, neturintis ritmo, dažnai pasireiškiantis po oligomenorėjos pertraukų ir kuriam būdingas periodiškas kraujavimo padidėjimas menko ar vidutinio kraujavimo fone.

Kraujavimo iš gimdos diagnozė brendimo metu

Kraujavimas iš gimdos brendimo metu diagnozuojamas neįtraukus toliau išvardytų ligų.

• Spontaniškas nėštumo nutraukimas (seksualiai aktyvioms mergaitėms).
• Gimdos ligos (fibroidai, endometriumo polipai, endometritas, arterijų-venų anastomozės, endometriozė, intrauterinė kontracepcija, labai retai adenokarcinoma ir gimdos sarkoma).
• Makšties ir gimdos kaklelio patologija (trauma, svetimkūnis, neoplastiniai procesai, egzofitinės karpos, polipai, vaginitas).
• Kiaušidžių ligos (policistinės kiaušidės, priešlaikinis išsekimas, navikai ir į naviką panašūs dariniai).
• Kraujo ligos [von Willebrando liga ir kitų hemostazės plazmos veiksnių trūkumas, Werlhofo liga (idiopatinė trombocitopeninė purpura), Glyantsman-Negeli, Bernard-Soulier, Gošė, leukemija, aplazinė anemija, geležies stokos anemija].
• Endokrininės ligos (hipotirozė, hipertiroidizmas, Adisono ar Kušingo liga, hiperprolaktinemija, įgimta antinksčių hiperplazija po pubertinio amžiaus, antinksčių navikai, tuščio turkų balno sindromas, Turnerio sindromo mozaikinė versija).
• Sisteminės ligos (kepenų liga, lėtinis inkstų nepakankamumas, hipersplenizmas).
• Jatrogeninės priežastys-taikymo klaidos: dozės ir vartojimo režimo nesilaikymas, nepagrįstas vaistų, kurių sudėtyje yra moteriškų lytinių steroidų, paskyrimas ir ilgalaikis vartojimas didelėmis nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), antitrombocitinių medžiagų ir antikoaguliantų dozėmis, psichotropiniai vaistai, prieštraukuliniai vaistai ir varfarinas, chemoterapija.

Istorija ir fizinis patikrinimas

• Anamnezės rinkimas.
• Medicininė apžiūra.
  • Fizinio išsivystymo ir brendimo laipsnio palyginimas pagal Tannerį su amžiaus standartais.
  • Vaginoskopijos ir tyrimo duomenys leidžia atmesti svetimkūnio buvimą makštyje, karpos, plokščiosios kerpės, makšties ir gimdos kaklelio navikus. Įvertinkite makšties gleivinės būklę, prisotinimą estrogenais.
    • Hiperestrogenizmo požymiai: ryškus makšties gleivinės sulankstymas, sultingos mergystės plėvės, gimdos kaklelio cilindro formos, teigiamas vyzdžio simptomas, gausūs gleivių dryžiai kraujo išskyrose.
    • Hipoestrogenemijai būdinga šviesiai rausva makšties gleivinė; jo sulenkimas prastai išreikštas, mergystės plėvė plona, ​​gimdos kaklelis subkonusinis arba kūgio formos, kraujuoja be gleivių.
• Menstruacinio kalendoriaus įvertinimas (menociklograma).
• Paciento psichologinių savybių išaiškinimas.

Laboratoriniai tyrimai

• Bendras kraujo tyrimas, siekiant nustatyti hemoglobino koncentraciją, trombocitų skaičių, atliekamas visiems pacientams, kuriems brendimo metu kraujavo iš gimdos.
• Biocheminis kraujo tyrimas: gliukozės, kreatinino, bilirubino, karbamido, geležies, trans-ferrino koncentracijos kraujyje tyrimas.
• Hemostaziograma (aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko, protrombino indekso, aktyvuoto persikalbėjimo laiko nustatymas) ir kraujavimo laiko įvertinimas leidžia atmesti bendrą kraujo krešėjimo sistemos patologiją.
• Chorioninio gonadotropino β-subvieneto nustatymas seksualiai aktyvių mergaičių kraujyje.
• Hormonų koncentracijos kraujyje tyrimas: TSH ir laisvas T, siekiant išsiaiškinti skydliaukės funkciją; estradiolis, testosteronas, dehidroepiandrosterono sulfatas, LH, FSH, insulinas, C-peptidas, siekiant pašalinti PCOS; 17-hidroksiprogesteronas, testosteronas, dehidroepiandrosterono sulfatas, cirkadinis kortizolio sekrecijos ritmas, siekiant pašalinti įgimtą antinksčių hiperplaziją; prolaktino (mažiausiai 3 kartus), kad būtų pašalinta hiperprolaktinemija; serumo progesterono 21 dieną (su 28 dienų menstruaciniu ciklu) arba 25 dieną (su 32 dienų menstruaciniu ciklu), siekiant patvirtinti kraujavimo iš gimdos anovuliacinį pobūdį.
• Angliavandenių toleravimo testas PCOS ir antsvoriui (kūno masės indeksas yra 25 kg / m 2 ir didesnis).

Instrumentiniai tyrimai

• Siekiant diagnozuoti chlamidijas, gonorėją, mikoplazmozę, atliekama makšties tepinėlio mikroskopija (Gramo dėmė) ir medžiagos, gautos grandant iš makšties sienelių, PGR.
• Dubens organų ultragarsas leidžia išsiaiškinti gimdos dydį ir endometriumo būklę, kad būtų išvengta nėštumo, gimdos apsigimimų (dviejų ragų, balninė gimda), gimdos kūno ir endometriumo patologijos (adenomiozė, gimdos mioma, polipai ar. hiperplazija, adenomatozė ir endometriumo vėžys, endometritas, endometriumo receptorių defektai ir tt tiek sutrumpėjus menstruacinio ciklo fone, tiek dėl išankstinio menstruacijų vėlavimo iki 2–4 savaičių su geltonkūnio cistomis), tiek dėl tūrinių darinių gimdos prieduose.
• Diagnostinė histeroskopija ir gimdos ertmės kureteta paaugliams naudojama retai ir naudojama endometriumo būklei išsiaiškinti, kai aptinkami ultragarsiniai endometriumo polipų ar gimdos kaklelio kanalo požymiai.

Indikacijos konsultuotis su kitais specialistais

• Pasitarkite su endokrinologu, jei įtariate skydliaukės patologiją (klinikiniai hipotirozės ar hipertiroidizmo simptomai, difuzinis padidėjimas ar skydliaukės mazgeliai palpuojant).
• Pasireiškus hematologui, būtina prasidėjus kraujavimui iš gimdos brendimo metu su mėnesinėmis, dažno kraujavimo iš nosies požymiais, petechijų ir hematomų atsiradimu, padidėjusiu kraujavimu su pjūviais, žaizdomis ir chirurginėmis manipuliacijomis, kai nustatomas kraujavimo laiko pailgėjimas.
• Konsultacijos su ftiziatru yra skirtos kraujavimui iš gimdos brendimo metu, esant ilgai trunkančiai subfebrilinei būklei, acikliniam kraujavimui, dažnai lydimam skausmo, nesant patogeninio infekcinio agento šlapimo takų išskyrose, santykinės ar absoliučios limfocitozės bendrame kraujyje. mėginys, teigiami tuberkulino mėginiai.
• Jei brendimo metu kraujavimas iš gimdos atsiranda dėl lėtinių sisteminių ligų, įskaitant inkstų, kepenų, plaučių, širdies ir kraujagyslių sistemos ir kt., Fone, būtina konsultuotis su terapeutu.

Diferencinė diagnozė

Pagrindinis diferencinės gimdos kraujavimo diagnozės brendimo metu tikslas yra išsiaiškinti pagrindinius etiologinius veiksnius, provokuojančius ligos vystymąsi. Žemiau išvardytos ligos, nuo kurių reikėtų atskirti kraujavimą iš gimdos brendimo metu.

• Nėštumo komplikacijos seksualiai aktyviems paaugliams. Visų pirma, patikslinami skundai ir anamnezės duomenys, kurie leidžia atmesti nutrauktą nėštumą ar kraujavimą po aborto, įskaitant mergaites, kurios neigia seksualinius kontaktus. Kraujavimas atsiranda dažniau po trumpo mėnesinių vėlavimo ilgiau nei 35 dienas, rečiau - sutrumpėjus menstruaciniam ciklui mažiau nei 21 dienai arba arti numatomų mėnesinių. Istorijoje, kaip taisyklė, yra lytinio akto požymių praėjusiame mėnesinių cikle. Pacientai praneša apie skundus dėl pieno liaukų užgulimo, pykinimo. Kraujo išskyros, dažniausiai gausios, krešėjusios, su audinio gabalėliais, dažnai skausmingos. Teigiami nėštumo testai (chorioninio gonadotropino β-subvieneto nustatymas paciento kraujyje).
• Kraujo krešėjimo sistemos defektai. Siekiant pašalinti kraujo krešėjimo sistemos defektus, nustatoma šeimos istorija (tendencija kraujuoti tėvams) ir gyvenimo istorija (kraujavimas iš nosies, ilgesnis kraujavimo laikas chirurginių procedūrų metu, dažnas ir nepagrįstas petechijų ir hematomų atsiradimas). Kraujavimas iš gimdos, kaip taisyklė, turi menoragijos pobūdį, pradedant menarche. Tyrimų duomenys (odos išblyškimas, mėlynės, petechijos, delnų ir viršutinio gomurio spalva, hirsutizmas, strijos, spuogai, vitiligo, daugybiniai apgamai ir kt.) Ir laboratorinių tyrimų metodai (koagulograma, pilnas kraujo tyrimas, tromboelastograma, koncentracijos nustatymas) pagrindiniai kraujo krešėjimo veiksniai) leidžia patvirtinti hemostazės sistemos patologiją.
• Gimdos kaklelio ir gimdos kūno polipai. Kraujavimas iš gimdos dažniausiai būna aciklinis, su trumpais, šviesiais tarpeliais; išskyros yra vidutinio sunkumo, dažnai su gleivių sruogomis. Ultragarsas dažnai atskleidžia endometriumo hiperplaziją (endometriumo storį 10-15 mm kraujavimo fone) su įvairaus dydžio hiperechoinėmis formacijomis. Diagnozę patvirtina histeroskopijos duomenys ir vėlesnis histologinis nuotolinio endometriumo formavimosi tyrimas.
• Adenomiozė. Gimdos brendimo kraujavimas adenomiozės fone pasižymi sunkia dismenorėja, ilgai trunkančiu kraujavimu su dėmėmis su būdingu rudos spalvos atspalviu prieš ir po menstruacijų. Diagnozę patvirtina ultragarso rezultatai 1 ir 2 mėnesinių ciklo fazėse ir histeroskopija (pacientams, sergantiems sunkiu skausmo sindromu ir nesant vaistų terapijos poveikio).
• Uždegiminės dubens organų ligos. Paprastai kraujavimas iš gimdos yra aciklinis, atsiranda po hipotermijos, nesaugių, ypač atsitiktinių ar nesėkmingų lytinių santykių seksualiai aktyviems paaugliams, lėtinio dubens skausmo paūmėjimo fone. Sutrikęs skausmas pilvo apačioje, dizurija, hipertermija, gausi patologinė leukorėja ne menstruacijų metu, įgaunanti aštrų, nemalonų kvapą kraujavimo fone. Kai atlikus pilvo ertmės tyrimą nustatoma padidėjusi suminkštėjusi gimda, pastos audiniai gimdos priedų srityje; atliekami tyrimai paprastai būna skausmingi. Bakteriologinio tyrimo duomenys (tepinėlių mikroskopija su Gramo dėme, išskyrų iš makšties tyrimas dėl lytiškai plintančios infekcijos naudojant PGR, bakteriologinis medžiagos iš užpakalinio makšties forniko tyrimas) padeda išsiaiškinti diagnozę.
• Vulvos ar svetimkūnio sužalojimas makštyje. Diagnozei reikalingi anamnezės duomenys ir vulvovaginoskopijos rezultatai.
• Policistinių kiaušidžių sindromas. Pacientams, kuriems išsivysto PCOS, kraujavimas iš gimdos brendimo metu, skundai dėl vėluojančių menstruacijų, per didelio plaukų augimo, spuogų ant veido, krūtinės, pečių, nugaros, sėdmenų ir šlaunų, yra požymių, kad vėliau prasidės mėnesinės su progresuojančiais oligomenorėjos menstruacijų pažeidimais. tipo.
• Hormonus gaminančios kiaušidžių formacijos. Kraujavimas iš gimdos brendimo metu gali būti pirmasis estrogeną gaminančių navikų ar kiaušidžių navikų simptomas. Diagnozę galima išsiaiškinti atlikus lytinių organų ultragarsą, nustatant kiaušidžių tūrį ir struktūrą bei estrogeno koncentraciją veniniame kraujyje.
• Skydliaukės funkcijos sutrikimas. Kraujavimas iš gimdos brendimo metu paprastai pasireiškia pacientams, sergantiems subklinikine ar klinikine hipotiroze. Pacientai skundžiasi šaltkrėčiu, patinimu, svorio padidėjimu, atminties praradimu, mieguistumu, depresija. Esant hipotirozei, palpacija ir ultragarsas, nustatant skydliaukės tūrį ir struktūrines ypatybes, gali atskleisti jos padidėjimą, o pacientai tiriami - ar yra sausa subikterinė oda, pastiniai audiniai, veido paburkimas, padidėjęs liežuvis, bradikardija, padidėjęs giliųjų sausgyslių refleksų atsipalaidavimo metu. Norint išsiaiškinti skydliaukės funkcinę būklę, galima nustatyti TSH, laisvo T 4 kiekį kraujyje.
• Hiperprolaktinemija. Kad neįtrauktume hiperprolaktinemijos kaip kraujavimo iš gimdos brendimo metu priežasties, ištyrus ir apčiuopiant pieno liaukas, išsiaiškinant išskyrų iš spenelių pobūdį, nustatant prolaktino kiekį kraujyje, atlikus tikslinį tyrimą parodytas turkiško balno arba smegenų MR dydis ir konfigūracija. Bandomasis gydymas dopaminomimetiniais vaistais pacientams, sergantiems brendimo laikotarpio kraujavimu iš gimdos dėl hiperprolaktinemijos, padeda atkurti menstruacijų ritmą ir pobūdį per 4 mėnesius.

Kraujavimo iš gimdos gydymas brendimo metu

Indikacijos hospitalizuoti:

• Gausus (gausus) kraujavimas iš gimdos, kuris nesibaigia gydant vaistais.
• Gyvybei pavojingas hemoglobino koncentracijos (žemiau 70–80 g / l) ir hematokrito (žemiau 20%) sumažėjimas.
• Chirurginio gydymo ir kraujo perpylimo poreikis.

Nemedikamentinis kraujavimas iš gimdos brendimo metu

Nėra duomenų, patvirtinančių, kad pacientams, kuriems brendimo metu kraujavo iš gimdos, patartina ne gydyti, išskyrus atvejus, kai reikia chirurginės intervencijos.

Vaistų terapija kraujavimui iš gimdos brendimo metu

Bendrieji vaistų nuo gimdos kraujavimo brendimo metu tikslai yra šie:

• Sustabdykite kraujavimą, kad išvengtumėte ūmaus hemoraginio sindromo.
• Menstruacinio ciklo ir endometriumo būklės stabilizavimas ir korekcija.
• Antianeminė terapija.

Naudojami šie vaistai:

Pirmajame gydymo etape patartina naudoti plazminogeno perėjimo prie plazmino inhibitorius (traneksamo ir aminokaprono rūgštis). Kraujavimo intensyvumas mažėja dėl kraujo plazmos fibrinolitinio aktyvumo sumažėjimo. Traneksamo rūgštis skiriama per burną po 5 g 3–4 kartus per dieną, esant gausiam kraujavimui, kol kraujavimas visiškai sustoja. Galbūt per pirmąją valandą į veną suleidžiama 4-5 g vaisto, po to lašinama 1 g / h dozė 8 valandas. Bendra paros dozė neturi viršyti 30 g. Estrogenų vartojimas, tikimybė Tromboembolinių komplikacijų yra daug. Galima vartoti vaistą 1 g doze 4 kartus per dieną nuo 1 iki 4 mėnesinių dienos, o tai sumažina kraujo netekimo tūrį 50%.

Vartojant NVNU, vienfazius SGK ir danazolą, pastebimas reikšmingas kraujo netekimo sumažėjimas pacientams, sergantiems menoragija.

• Danazolas labai retai vartojamas pacientams, kuriems brendimo metu kraujavo iš gimdos dėl sunkių nepageidaujamų reakcijų (pykinimas, balso storėjimas, plaukų slinkimas ir padidėjęs riebumas, spuogų atsiradimas ir hirsutizmas).
• Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (ibuprofenas, diklofenakas, indometacinas, nimesulidas ir kt.) Veikia arachidono rūgšties metabolizmą, sumažina prostaglandinų ir tromboksanų gamybą endometriume, sumažina kraujo netekimą per menstruacijas 30–38%. Menoragijos dienomis 400 mg ibuprofeno skiriama kas 4–6 valandas (paros dozė - 1200–3200 mg). Tačiau padidinus paros dozę, gali pasireikšti nepageidaujamas protrombino laiko ir ličio jonų koncentracijos kraujyje pailgėjimas. NVNU veiksmingumas yra panašus į aminokaproinės rūgšties ir COC veiksmingumą. Siekiant padidinti hemostazinio gydymo veiksmingumą, pateisinamas bendras NVNU ir hormonų terapijos vartojimas. Tačiau tokio tipo kombinuotas gydymas draudžiamas pacientams, sergantiems hiperprolaktinemija, lytinių organų struktūriniais sutrikimais ir skydliaukės patologija.
• Pacientams, kuriems yra gausus ir aciklinis kraujavimas iš gimdos, dažniau vartojamos mažos dozės geriamieji kontraceptikai su šiuolaikiniais progestogenais (desogestrelis-150 mcg, gestodenas-75 mcg, dienogestas-2 mg). Sudėtyje esantis etinilestradiolis suteikia hemostazinį poveikį, o progestogenai stabilizuoja stromą ir bazinį endometriumo sluoksnį. Norint sustabdyti kraujavimą, skiriami tik vienfaziai SGK.
  • Yra daug schemų, kaip vartoti SGK hemostaziniais tikslais pacientams, sergantiems kraujavimu iš gimdos. Dažnai rekomenduojama tokia schema: 1 tabletė 4 kartus per dieną 4 dienas, po to 1 tabletė 3 kartus per dieną 3 dienas, tada 1 tabletė 2 kartus per dieną, po to 1 tabletė per dieną iki antrosios pakuotės pabaigos. narkotikas. Be kraujavimo, norint reguliuoti menstruacinį ciklą, SGK skiriami 3–6 ciklams, 1 tabletė per dieną (21 paros vartojimas, 7 dienų pertrauka). Hormonų terapijos trukmė priklauso nuo pradinės geležies stokos anemijos sunkumo ir hemoglobino kiekio atsigavimo greičio. SGK vartojimas šiuo režimu yra susijęs su daugybe rimtų šalutinių poveikių: padidėjęs kraujospūdis, tromboflebitas, pykinimas ir vėmimas, alergija. Be to, kyla sunkumų pasirenkant tinkamą antianeminį gydymą.
  • Alternatyva gali būti mažos dozės vienfazių SGK vartojimas po pusę tabletės kas 4 valandas iki visiškos hemostazės pradžios, nes didžiausia vaisto koncentracija kraujyje pasiekiama praėjus 3-4 valandoms po geriamojo ir per ateinančias 2-3 valandas žymiai sumažėja. Kitomis dienomis SGK paros dozė sumažinama - puse tabletės per dieną. Sumažinus paros dozę iki 1 tabletės, patartina tęsti vaisto vartojimą, atsižvelgiant į hemoglobino koncentraciją. Paprastai pirmojo COC vartojimo ciklo trukmė turi būti ne trumpesnė kaip 21 diena, skaičiuojant nuo 1 dienos nuo hormoninės hemostazės pradžios. Per pirmąsias 5–7 vaisto vartojimo dienas galimas laikinas endometriumo storio padidėjimas, kuris tęsiant gydymą regresuoja be kraujavimo.
  • Ateityje, siekiant reguliuoti menstruacijų ritmą ir išvengti gimdos kraujavimo pasikartojimo, SGK skiriami pagal standartinę schemą (21 dienos kursai su 7 dienų pertraukomis tarp jų). Visiems pacientams, kurie vartojo vaistus pagal aprašytą schemą, kraujavimas buvo nutrauktas per 12-18 valandų nuo priėmimo pradžios ir geras toleravimas, nesant šalutinio poveikio. Patogenetiniu požiūriu, SGK vartojimas trumpais kursais nėra pateisinamas (po 10 dienų kiekvienoje moduliuojamo ciklo fazėje arba 21 dienos režimu iki 3 mėnesių).
• Jei reikia pagreitinti gyvybei pavojingo kraujavimo sustabdymą, pirmosios eilės vaistai yra konjuguoti estrogenai, vartojami į veną po 25 mg kas 4-6 valandas, kol kraujavimas visiškai sustoja, o tai įvyksta pirmą dieną. Galima naudoti tablečių pavidalo konjuguotus estrogenus, kurių dozė yra 0,625–3,75 μg kas 4–6 valandas, kol kraujavimas visiškai sustos, palaipsniui mažinant dozę per kitas 3 dienas iki 0,675 mg per parą arba estradiolio. pagal panašią schemą, kai pradinė dozė yra 4 mg per parą ... Sustabdžius kraujavimą, skiriami gestagenai.
• Be kraujavimo, norint reguliuoti menstruacinį ciklą, konjuguoti estrogenai skiriami per burną 0,675 mg per parą arba estradiolio 2 mg per parą 21 dieną, privalomai pridedant progesterono 12-14 dienų. moduliuojamo ciklo 2 etapas.
• Kai kuriais atvejais, ypač pacientams, sergantiems sunkiomis nepageidaujamomis reakcijomis, netoleruojantiems arba kontraindikavusiems vartoti estrogenus, galima skirti tik progesterono. Mažas mažų progesterono dozių veiksmingumas buvo pastebėtas dėl gausaus kraujavimo iš gimdos, visų pirma antrojoje menstruacinio ciklo fazėje, pasireiškiančioje menoragija. Pacientams, kuriems yra stiprus kraujavimas, rodomos didelės progesterono dozės (5-10 mg medroksiprogesterono acetato, 100 mg mikronizuoto progesterono arba 10 mg didrogesterono) arba kas 2 valandas, jei kraujavimas yra pavojingas gyvybei, arba 3–4 kartus per dieną, kai kraujavimas yra sunkus. bet ne gyvybei pavojingas kraujavimas, kol kraujavimas nesustoja. Nustojus kraujuoti, vaistai skiriami 2 kartus per dieną, 2 tabletės ne ilgiau kaip 10 dienų, nes pratęsus vartojimą gali atsirasti pakartotinis kraujavimas. Progestogenų nutraukimo reakcija, kaip taisyklė, pasireiškia gausiu kraujavimu, dėl kurio dažnai reikia naudoti simptominę hemostazę. Siekiant reguliuoti menstruacinį ciklą sergant hemoragija, medroksiprogesteroną galima skirti 5-10-20 mg per parą, didrogesteroną-10-20 mg per parą arba mikronizuotą progesteroną-300 mg. per dieną antroje fazėje (esant liuteininio nepakankamumo fazėms) arba atitinkamai 20, 20 ir 300 mg per parą dozę, atsižvelgiant į vaisto tipą nuo 5 iki 25 mėnesinių ciklo dienos (su ovuliacinė menorazija). Pacientams, kuriems yra anovuliacinis kraujavimas iš gimdos, progestogenai turi būti skiriami antroje menstruacinio ciklo fazėje, atsižvelgiant į nuolatinį estrogenų vartojimą. Nepertraukiamo gydymo estrogenais fone galima naudoti progesteroną mikronizuota 200 mg paros doze 12 dienų per mėnesį.

Nuolatinis kraujavimas hormoninės hemostazės fone yra indikacija atlikti histeroskopiją, siekiant išsiaiškinti endometriumo būklę.

Visiems pacientams, kuriems brendimo metu kraujavo iš gimdos, parodyta geležies papildų, kad būtų išvengta geležies trūkumo anemijos išsivystymo. Įrodyta, kad geležies sulfato vartojimas kartu su askorbo rūgštimi yra 100 mg juodosios geležies per parą. Geležies sulfato paros dozė parenkama atsižvelgiant į hemoglobino koncentraciją kraujyje. Tinkamo geležies preparatų, skirtų geležies stokos anemijai, parinkimo kriterijus yra retikulocitinės krizės išsivystymas (retikulocitų skaičiaus padidėjimas 3 ar daugiau kartų per 7-10 dienų nuo vartojimo pradžios). Antianeminė terapija atliekama mažiausiai 1–3 mėnesius. Geležies druskas reikia atsargiai vartoti pacientams, sergantiems virškinimo trakto patologija.

Kraujavimas iš gimdos brendimo metu (kraujavimas iš gimdos) - funkciniai sutrikimai, atsirandantys per pirmuosius trejus metus po menstruacijų, atsirandantys dėl funkcinių sistemų, palaikančių homeostazę, koordinuotos veiklos nukrypimų, pasireiškiančių pažeidžiant tarpusavio ryšius veikiant įvairių veiksnių.

SINONIMAI

Kraujavimas iš gimdos brendimo metu, disfunkcinis kraujavimas iš gimdos, kraujavimas iš jaunimo.

TLK-10 KODAS
N92.2 Gausios menstruacijos brendimo metu (gausus kraujavimas prasidėjus menstruacijoms, cikliškas kraujavimas iš brendimo - menoragija, acitinis brendimas - metrorragija).

EPIDEMIOLOGIJA

ICPP dažnis vaikų ir paauglystės ginekologinių ligų struktūroje svyruoja nuo 10 iki 37,3%.
Rankinė pavarų dėžė yra dažna priežastis, dėl kurios paauglės mergaitės lankosi pas ginekologą. Jie taip pat sudaro 95% viso kraujavimo iš gimdos brendimo metu. Dažniausiai kraujavimas iš gimdos pasireiškia paauglėms mergaitėms per pirmuosius trejus metus po menarche.

EKRANAS

Patartina atlikti ligos patikrinimą atliekant psichologinius testus tarp sveikų pacientų, ypač puikių studentų ir aukšto išsilavinimo įstaigų (gimnazijų, licėjų, profesinių klasių, institutų, universitetų) studentų. Rankinės transmisijos vystymosi rizikos grupei turėtų priklausyti paauglės mergaitės, turinčios fizinio ir seksualinio vystymosi nukrypimų, ankstyvos mėnesinės, sunkios mėnesinės su mėnesinėmis.

KLASIFIKACIJA

Nėra oficialiai pripažintos tarptautinės ICIE klasifikacijos.

Priklausomai nuo funkcinių ir morfologinių kiaušidžių pokyčių, yra:

• ovuliacinis gimdos kraujavimas;
• anovuliacinis kraujavimas iš gimdos.

Lytinio brendimo metu dažniausiai pasireiškia anovuliacinis aciklinis kraujavimas, kurį sukelia atrezija arba, rečiau, folikulų patvarumas.

Atsižvelgiant į klinikinius gimdos kraujavimo požymius, išskiriami šie tipai.

• Menoragija (hipermenorėja) - kraujavimas iš gimdos pacientams, kuriems yra išsaugotas menstruacijų ritmas, kraujavimas trunka ilgiau nei 7 dienas, o kraujo netekimas viršija 80 ml. Tokiems pacientams dažniausiai pastebimas nedidelis kraujo krešulių kiekis gausioje kraujo sekrecijoje, hipovolemijos sutrikimų atsiradimas menstruacijų dienomis ir vidutinio sunkumo ar sunkios geležies stokos anemijos požymiai.
• Polimenorėja - kraujavimas iš gimdos, atsirandantis reguliariai sutrumpėjus menstruaciniam ciklui (mažiau nei 21 dienai).
• Metrorragija ir menometrorragija yra kraujavimas iš gimdos, neturintis ritmo, dažnai pasireiškiantis po oligomenorėjos laikotarpių ir kuriam būdingas periodiškas kraujavimo padažnėjimas menko ar vidutinio kraujavimo fone.

Priklausomai nuo estradiolio koncentracijos kraujo plazmoje, rankinės transmisijos skirstomos į šiuos tipus:

• hipoestrogeninis;
• normoestrogeninis.

Priklausomai nuo klinikinių ir laboratorinių mechaninės transmisijos ypatybių, yra tipiškų ir netipinių formų.

ETIOLOGIJA

MKPP yra daugiafaktorinė liga; jo vystymasis priklauso nuo atsitiktinių veiksnių komplekso sąveikos ir individualaus organizmo reaktyvumo. Pastarąjį lemia ir genotipas, ir fenotipas, kuris susidaro kiekvieno žmogaus ontogenezės procese. Kaip rizikos veiksniai, lemiantys mechaninės transmisijos atsiradimą, dažniausiai vadinami tokiomis sąlygomis kaip ūmios psichogenijos ar ilgalaikis psichologinis stresas, nepalankios aplinkos sąlygos gyvenamojoje vietoje, hipovitaminozė. Virškinimo nepakankamumas, nutukimas ir kūno svorio trūkumas taip pat gali būti mechaninės pavarų dėžės veiksniai. Teisingiau šiuos nepalankius veiksnius laikyti ne priežastiniais, o provokuojančiais reiškiniais. Pagrindinis ir labiausiai tikėtinas kraujavimo vaidmuo yra įvairių rūšių psichologinė perkrova ir ūmi psichologinė trauma (iki 70%).

PATOGENEZĖ

Paauglių homeostazės disbalansas yra susijęs su nespecifinių reakcijų į stresą vystymusi, t.y. tam tikromis aplinkybėmis (infekcija, fiziniai ar cheminiai veiksniai, socialinės ir psichologinės problemos), dėl kurių atsiranda organizmo prisitaikymo išteklių įtampa. Kaip bendrojo adaptacijos sindromo įgyvendinimo mechanizmas, įjungiama pagrindinė hormonų reguliavimo ašis-„pagumburio-hipofizės-antinksčių liaukos“. Norint normaliai prisitaikyti prie išorinės ar vidinės kūno aplinkos pokyčių, būdinga subalansuota daugiaparametrinė funkcinių sistemų reguliavimo (centrinė ir periferinė) ir efektorinių komponentų sąveika. Hormoninė sąveika tarp atskirų sistemų užtikrina koreliaciją tarp jų. Veikiant įvairiems veiksniams, kurių intensyvumas ar trukmė viršija įprastas prisitaikymo sąlygas, šie ryšiai gali būti sutrikdyti. Dėl šio proceso kiekviena homeostazę užtikrinanti sistema vienaip ar kitaip pradeda veikti atskirai, o aferentinė informacija apie jų veiklą yra iškreipta. Tai savo ruožtu sutrikdo valdymo jungtis ir pablogina savireguliacijos efektorinius mechanizmus. Ir galiausiai, seniai žema sistemos savireguliacijos mechanizmų kokybė, kuri dėl bet kokios priežasties yra labiausiai pažeidžiama, lemia jos morfofunkcinius pokyčius.

Kiaušidžių funkcijos sutrikimo mechanizmas yra nepakankamas hipofizės stimuliavimas gonadoliberinu ir gali būti tiesiogiai susijęs tiek su LH ir FSH koncentracijos sumažėjimu kraujyje, tiek su nuolatiniu LH lygio padidėjimu ar chaotiškais sekrecijos pokyčiais. gonadotropinai.

KLINIKINIS VAIZDAS

Klinikinis mechaninės pavarų dėžės vaizdas yra labai nevienodas. Manifestacijos priklauso nuo lygio (centrinio ar periferinio), kuriame pasireiškė savireguliacijos sutrikimai.
Jei neįmanoma nustatyti mechaninės transmisijos tipo (hipo, normo ar hiperestrogeninio) arba nėra koreliacijos tarp klinikinių ir laboratorinių duomenų, galime kalbėti apie netipinę formą.

Įprasto mechaninio perdavimo metu klinikinis vaizdas priklauso nuo hormonų lygio kraujyje.

• Hiperestrogeninis tipas: išoriškai tokie pacientai atrodo fiziškai išsivystę, tačiau psichologiškai jie gali parodyti nesubrendusius sprendimus ir veiksmus. Tipiškos formos požymiai yra žymiai padidėjęs gimdos dydis ir LH koncentracija kraujo plazmoje, palyginti su amžiaus norma, taip pat asimetriškas kiaušidžių padidėjimas. Didžiausia tikimybė susirgti hiperestrogeniniu mechaniniu pavarų dėže yra brendimo pradžioje (11–12 metų) ir pabaigoje (17–18 metų). Netipinės formos gali pasireikšti iki 17 metų.
• Normoestrogeninis tipas yra susijęs su harmoningu išorinių ženklų vystymusi pagal antropometrijos duomenis ir antrinių lytinių požymių išsivystymo laipsnį. Gimdos dydis yra mažesnis už amžiaus normą, todėl dažniau, esant tokiems parametrams, pacientai nukreipiami į hipoestrogeninį tipą. Dažniausiai tokio tipo mechaninė transmisija vystosi 13–16 metų pacientams.
• Hipoestrogeninis tipas dažniausiai aptinkamas paauglėms mergaitėms. Paprastai tokie pacientai yra trapios konstitucijos, gerokai atsiliekantys nuo amžiaus normos antrinių seksualinių savybių išsivystymo laipsniu, tačiau gana aukšto psichinio išsivystymo lygio. Gimda smarkiai atsilieka nuo amžiaus normos visose amžiaus grupėse, endometriumas yra plonas, kiaušidės yra simetriškos, o tūris šiek tiek viršija normalias vertes.

Kortizolio kiekis kraujo plazmoje yra daug didesnis nei normos. Naudojant hipoestrogeninį tipą, mechaninės pavarų dėžės beveik visada vyksta įprasta forma.

DIAGNOSTIKA

Rankinės transmisijos diagnozavimo kriterijai:

• kraujavimo iš makšties trukmė yra mažesnė nei 2 ar daugiau nei 7 dienos, atsižvelgiant į menstruacinio ciklo sutrumpėjimą (mažiau nei 21–24 dienas) arba pailgėjimą (daugiau nei 35 dienas);
• kraujo netekimas didesnis nei 80 ml arba subjektyviai ryškesnis, palyginti su įprastomis menstruacijomis;
• kraujavimas tarpmenstruaciniu ar postoitaliniu laikotarpiu;
• endometriumo struktūrinės patologijos trūkumas;
• anovuliacinio menstruacinio ciklo patvirtinimas kraujavimo iš gimdos laikotarpiu (progesterono kiekis veniniame kraujyje 21–25 mėnesinių ciklo dienomis yra mažesnis nei 9,5 nmol / l, monofazinė bazinė temperatūra, priešlaikinio folikulo nebuvimas pagal echografija).

Pokalbio su artimaisiais metu (geriausia su mama) būtina išsiaiškinti paciento šeimos istorijos detales.
Įvertinamos motinos reprodukcinės funkcijos ypatybės, nėštumo ir gimdymo eiga, naujagimio laikotarpis, psichomotorinis vystymasis ir augimo tempas, gyvenimo sąlygos, mitybos įpročiai, praeities ligos ir operacijos, fizinio ir psichologinio streso duomenys. , pastebimas emocinis stresas.

MEDICININĖ APŽIŪRA

Būtina atlikti bendrą tyrimą, išmatuoti augimą ir kūno svorį, nustatyti poodinių riebalų pasiskirstymą, atkreipti dėmesį į paveldimų sindromų požymius. Nustatykite paciento individualios raidos atitiktį amžiaus normoms, įskaitant Tannerio seksualinę raidą (atsižvelgiant į pieno liaukų išsivystymą ir plaukų augimą).
Daugumai pacientų, turinčių mechaninę pavarų dėžę, galima pastebėti akivaizdų ūgio ir kūno svorio padidėjimą (pagreitį), tačiau santykinis nepakankamas svoris pastebimas pagal kūno masės indeksą (kg / m2) (išskyrus 11–18 metų pacientus) .

Per didelis biologinio brendimo spartėjimas brendimo pradžioje pakeičiamas lėtesnio vystymosi vyresnėse amžiaus grupėse.

Tyrimo metu galite pastebėti ūminės ar lėtinės anemijos simptomus (odos ir matomų gleivinių blyškumą).

Hirsutizmas, galaktorėja, skydliaukės padidėjimas yra endokrininės patologijos požymiai. Esami reikšmingi nukrypimai nuo endokrininės sistemos veikimo, taip pat pacientų, turinčių mechaninę pavarų dėžę, imuninės būklės buvimas gali rodyti bendrą homeostazės pažeidimą.

Svarbu išanalizuoti mergaitės mėnesinių kalendorių (menstruacinį ciklą). Remiantis jo duomenimis, galima spręsti apie menstruacijų funkcijos formavimąsi, menstruacinio ciklo pobūdį prieš pirmąjį kraujavimą, kraujavimo intensyvumą ir trukmę.

Ligos pradžia su mėnesinėmis dažniau pastebima jaunesnėje amžiaus grupėje (iki 10 metų), mergaitėms po 11–12 metų po menstruacijų nereguliarios menstruacijos dažniau pastebimos prieš kraujavimą, o vyresnėms nei 13 metų mergaitėms - reguliariai menstruaciniai ciklai. Ankstyvosios mėnesinės padidina mechaninės pavarų dėžės tikimybę.

Labai būdingas ICPP klinikinio vaizdo vystymasis su atrezija ir folikulų patvarumu. Kai folikulai išlieka, panašūs į menstruacijas arba gausesni nei menstruacijos, kraujavimas atsiranda po to, kai kitos mėnesinės vėluoja 1–3 savaites, tuo tarpu esant folikulinei atrezijai, vėlavimas yra nuo 2 iki 6 mėnesių ir pasireiškia menku ir užsitęsusiu kraujavimu . Tuo pačiu metu įvairios ginekologinės ligos gali turėti identišką kraujavimą ir tą patį menstruacijų sutrikimą. Kraujavimas iš lytinių takų prieš pat ir iškart po menstruacijų gali būti endometriozės, endometriumo polipo, lėtinio endometrito, GGE simptomas.

Būtina išsiaiškinti paciento psichologinę būklę, padedant psichologiniams testams ir konsultuojantis su psichoterapeutu. Įrodyta, kad depresijos sutrikimų ir socialinės disfunkcijos požymiai vaidina svarbų vaidmenį klinikinėje tipinių mechaninių pavarų dėžių formų įvaizdyje. Santykis tarp streso ir hormoninio metabolizmo pacientams rodo pirminių neuropsichinės sferos sutrikimų galimybę.

Ginekologinis tyrimas taip pat suteikia svarbios informacijos. Tiriant išorinius lytinius organus, gaktos plaukų augimo linijas, klitorio, didžiųjų ir mažųjų lytinių lūpų formą, dydį, išorinę šlaplės angą, mergystės plėvės ypatybes, prieškambario gleivinės spalvą makšties, įvertinamas išskyrų iš lytinių takų pobūdis.

Vaginoskopija leidžia įvertinti makšties gleivinės būklę, estrogenų prisotinimą ir pašalinti svetimkūnio buvimą makštyje, lytinių organų karpos, plokščias kerpės, makšties ir gimdos kaklelio navikus.

Hiperestrogenizmo požymiai: ryškus makšties gleivinės sulankstymas, sultingos mergystės plėvės, cilindrinė gimdos kaklelis, teigiamas vyzdžio simptomas, gausūs gleivių dryžiai kraujo išskyrose.

Hipoestrogenemijos požymiai: makšties gleivinė yra šviesiai rausvos spalvos, sulenkimas prastai išreikštas, mergystės plėvė plona, ​​gimdos kaklelis subkoninis arba kūgio formos, kraujuoja be gleivių.

LABORATORIJOS TYRIMAI

Pacientams, kuriems įtariama mechaninė transmisija, atliekami šie tyrimai.

• Pilnas kraujo tyrimas nustatant hemoglobino, trombocitų, retikulocitų skaičių. Hemostaziograma (APTT, protrombino indeksas, aktyvuotas persikalbėjimo laikas) ir kraujavimo laiko įvertinimas neįtrauks bendros kraujo krešėjimo sistemos patologijos.
• Β-hCG nustatymas seksualiai aktyvių mergaičių kraujo serume.
• Tepinėlio mikroskopija (Gramo dėmė), chlamidijų, gonorėjos, mikoplazmozės, ureaplazmozės bakteriologinis tyrimas ir PGR diagnostika grandant makšties sieneles.
• Biocheminis kraujo tyrimas (gliukozės, baltymų, bilirubino, cholesterolio, kreatinino, karbamido, geležies koncentracijos serume, transferino, kalcio, kalio, magnio kiekio nustatymas) šarminės fosfatazės, AST, ALT aktyvumas.
• Angliavandenių toleravimo testas policistinių kiaušidžių sindromui ir antsvoriui (kūno masės indeksas 25 ir daugiau).
• Skydliaukės hormonų (TSH, laisvo T4, AT iki skydliaukės peroksidazės) lygio nustatymas, siekiant išsiaiškinti skydliaukės funkciją; estradiolis, testosteronas, DHEAS, LH, FSH, insulinas, peptidas, siekiant pašalinti PCOS; 17-OP, testosteronas, DHEAS, cirkadinis kortizolio ritmas, kad neįtrauktų OHCI; prolaktino (mažiausiai 3 kartus), kad būtų pašalinta hiperprolaktinemija; serumo progesterono 21 ciklo dieną (kai mėnesinių ciklas yra 28 dienos) arba 25 dieną (32 dienų menstruacinis ciklas), siekiant patvirtinti kraujavimo iš gimdos anovuliacinį pobūdį.

Pirmajame ligos etape ankstyvame brendime, suaktyvinus pagumburio-hipofizės sistemą, periodiškai išsiskiria LH (pirmiausia) ir FSH, jų koncentracija kraujo plazmoje viršija normalią. Vėlyvojo brendimo metu, o ypač pasikartojant kraujavimui iš gimdos, sumažėja gonadotropinų sekrecija.

INSTRUMENTINIAI TYRIMO METODAI

Kartais, norint nustatyti kaulų amžių ir numatyti augimą, daromos kairės rankos ir riešo rentgeno nuotraukos.
Daugumai pacientų, turinčių mechaninę pavarų dėžę, diagnozuojamas biologinio amžiaus, palyginti su chronologiniu, progresas, ypač jaunesnėse amžiaus grupėse. Biologinis amžius yra pagrindinis ir daugialypis vystymosi greičio rodiklis, atspindintis organizmo morfofunkcinės būklės lygį populiacijos standarto fone.

Kaukolės rentgeno spinduliai yra informatyvus metodas diagnozuoti pagumburio-hipofizės srities navikus, deformuoti sella turcica, įvertinti smegenų skysčio dinamiką, intrakranijinę hemodinamiką, osteosintezės sutrikimus dėl hormoninio disbalanso, perkeltus intrakranijinius uždegiminius procesus.

Dubens organų echografija leidžia išsiaiškinti gimdos ir endometriumo dydį, kad būtų išvengta nėštumo, kiaušidžių dydžio, struktūros ir tūrio, gimdos apsigimimų (dviejų ragų, balninė gimda), gimdos ir endometriumo kūno patologijų. (adenomiozė, MM, polipai ar hiperplazija, adenomatozė ir endometriumo vėžys, endometritas, intrauterinė sinchija), įvertinkite kiaušidžių dydį, struktūrą ir tūrį, neįtraukite funkcinių cistų ir tūrinių darinių gimdos prieduose.

Diagnostinė histeroskopija ir gimdos ertmės kureteta paaugliams naudojama retai ir naudojama endometriumo būklei išsiaiškinti, kai aptinkami echografiniai endometriumo ar gimdos kaklelio kanalo polipų požymiai.

Lėtinėmis ir endokrininėmis ligomis sergantiems pacientams skydliaukės ir vidaus organų ultragarsas atliekamas pagal indikacijas.

SKIRTINGA DIAGNOSTIKA

Pagrindinis diferencinės gimdos kraujavimo diagnozės brendimo metu tikslas yra išsiaiškinti pagrindinius etiologinius veiksnius, provokuojančius mechaninės transmisijos vystymąsi.

Diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su įvairiomis ligomis ir ligomis.

• Nėštumo komplikacijos seksualiai aktyviems paaugliams. Skundų ir anamnezės duomenys, leidžiantys neįtraukti nutraukto nėštumo ar kraujavimo po aborto, įskaitant mergaites, kurios neigia seksualinį kontaktą. Kraujavimas atsiranda dažniau po trumpo daugiau nei 35 dienų vėlavimo, rečiau, kai menstruacinis ciklas sutrumpėja mažiau nei 21 dieną arba arti numatomų mėnesinių. Istorijoje, kaip taisyklė, yra lytinio akto požymių praėjusiame mėnesinių cikle. Pacientai pastebi pieno liaukų užsikimšimą, pykinimą. Kraujo išsiskyrimas, kaip taisyklė, yra gausus su krešuliais, su audinio gabalėliais, dažnai skausmingas. Nėštumo testų rezultatai yra teigiami (β-hCG nustatymas paciento kraujo serume).
• Kraujo krešėjimo sistemos defektai (von Willebrand liga ir kitų hemostazės plazmos veiksnių trūkumas, Werlhofo liga, Glanzmanno trombozė, Bernard-Soulier, Gaucher). Siekiant pašalinti kraujo krešėjimo sistemos defektus, nustatomi šeimos istorijos duomenys (polinkis kraujuoti tėvams) ir gyvenimo istorija (kraujavimas iš nosies, ilgesnis kraujavimo laikas chirurginių procedūrų metu, dažnas ir nepagrįstas petechijų ir hematomų atsiradimas). Kraujavimas iš gimdos, išsivystęs hemostazinės sistemos ligų fone, paprastai turi menoragijos su menarche pobūdį. Tyrimo duomenys (odos blyškumas, sumušimai, petechijos, geltona delnų ir viršutinio gomurio spalva, hirsutizmas, strijos, spuogai, vitiligo, daugybiniai apgamai ir kt.) Ir laboratoriniai tyrimo metodai (hemostasiograma, pilnas kraujo tyrimas, tromboelastograma, pagrindiniai krešėjimo faktoriai) leidžia patvirtinti hemostazės sistemos patologijos buvimą.
• Kitos kraujo ligos: leukemija, aplazinė anemija, geležies stokos anemija.
• Gimdos kaklelio ir gimdos kūno polipai. Kraujavimas iš gimdos, kaip taisyklė, yra aciklinis su trumpais šviesos intervalais, išskyros yra vidutinio sunkumo, dažnai su gleivių virvelėmis. Atliekant echografinį tyrimą, dažnai diagnozuojama ŽPV (endometriumo storis kraujavimo fone yra 10-15 mm), įvairaus dydžio hiperechoinės formacijos. Diagnozė patvirtinama naudojant histeroskopijos duomenis ir vėlesnį histologinį nuotolinio endometriumo formavimosi tyrimą.
• Adenomiozė. Rankiniam perdavimui adenomiozės fone būdinga sunki dismenorėja, ilgas tepamas kraujavimas su rudu atspalviu prieš ir po menstruacijų. Diagnozė patvirtinama naudojant ultragarso duomenis 1 ir 2 mėnesinių ciklo fazėse ir histeroskopiją (pacientams, sergantiems sunkiu skausmo sindromu ir nesant vaistų terapijos poveikio).
• PID. Paprastai kraujavimas iš gimdos yra aciklinis, atsiranda po hipotermijos, nesaugių lytinių santykių seksualiai aktyviems paaugliams, paūmėjus lėtiniam dubens skausmui, išskyroms. Pacientai skundžiasi skausmu apatinėje pilvo dalyje, dizurija, hipertermija, gausia patologine leukorėja ne menstruacijų metu, kraujavimo fone įgauna aštrų nemalonų kvapą. Atliekant reto-pilvo tyrimą, palpuojama padidėjusi suminkštėjusi gimda, nustatomas gimdos priedų srities audinių pastingumas, tyrimas dažniausiai būna skausmingas. Bakteriologinio tyrimo duomenys (tepinėlių mikroskopija pagal Gramą, makšties išskyrų PGR diagnostika dėl LPI buvimo, bakteriologinė kultūra iš užpakalinio makšties fornio) padeda išsiaiškinti diagnozę.
• Vulvos ar svetimkūnio sužalojimas makštyje. Norint diagnozuoti, būtina patikslinti anamnezės duomenis ir atlikti vulvovaginoskopiją.
• PCOS. Naudojant mechaninę transmisiją mergaitėms, sergančioms PCOS, kartu su skundais dėl vėluojančių menstruacijų, per didelio plaukų augimo, paprastų spuogų ant veido, krūtinės, pečių, nugaros, sėdmenų ir klubų, yra požymių apie vėlyvas menstruacijas ir progresuojančius oligomenorėjos tipo menstruacijų sutrikimus.
• Hormonus gaminančios formacijos. MKPP gali būti pirmasis estrogeną gaminančių navikų ar kiaušidžių navikų simptomas. Diagnozę galima patikrinti nustačius estrogeno kiekį veniniame kraujyje ir atlikus lytinių organų ultragarsą, nurodant kiaušidžių tūrį ir struktūrą.
• Skydliaukės funkcijos sutrikimas. MKPP paprastai pasireiškia pacientams, sergantiems subklinikine ar klinikine hipotiroze. Pacientai, turintys rankinę pavarų dėžę hipotirozės fone, skundžiasi vėsumu, patinimu, svorio padidėjimu, atminties praradimu, mieguistumu, depresija. Esant hipotirozei, palpacija ir ultragarsas, nustatant skydliaukės tūrį ir struktūrines ypatybes, gali atskleisti jos padidėjimą, o pacientų tyrimas - sausos poodinės odos buvimas, veido paburkimas, glossomegalija, bradikardija, atsipalaidavimo padidėjimas gilių sausgyslių refleksų laikas. Norint išsiaiškinti skydliaukės funkcinę būklę, galima nustatyti TSH, laisvo T4 kiekį veniniame kraujyje.
• Hiperprolaktinemija. Norint neįtraukti hiperprolaktinemijos kaip rankinio perdavimo priežasties, būtina ištirti ir apčiuopti pieno liaukas, siekiant išsiaiškinti išskyros iš spenelių pobūdį, nustatyti prolaktino kiekį veniniame kraujyje, kaukolės rentgeno tyrimą. parodyti kaulai su tiksliniu turkiško balno ar smegenų dydžio ir konfigūracijos tyrimu.
• Kitos endokrininės ligos (Adisono liga, Kušingo liga, VHKN po brendimo, antinksčių navikai, tuščio turkų balno sindromas, Turnerio sindromo mozaikinė versija).
• Sisteminės ligos (kepenų liga, lėtinis inkstų nepakankamumas, hipersplenizmas).
• Jatrogeninės priežastys (klaidos vartojant vaistus, kurių sudėtyje yra moteriškų lytinių hormonų ir gliukokortikoidų, ilgalaikis didelių NVNU, antitrombocitinių ir antikoaguliantų, psichotropinių vaistų, prieštraukulinių vaistų ir varfarino vartojimas, chemoterapija).

Būtina atskirti mechaninę transmisiją nuo gimdos kraujavimo sindromo paaugliams. Kraujavimo iš gimdos sindromą gali lydėti beveik tie patys klinikiniai ir parametriniai požymiai, kaip ir mechaninės pavarų dėžės atveju. Tačiau kraujavimo iš gimdos sindromui būdingi patofiziologiniai ir klinikiniai specifiniai požymiai, į kuriuos būtina atsižvelgti skiriant prevencines priemones.

INDIKACIJOS KONSULTUOTI su kitais specialistais

Jei įtariama skydliaukės patologija (hipo ar hipertiroidizmo klinikiniai simptomai, difuzinis padidėjimas ar skydliaukės mazgelinės formacijos palpuojant), būtina konsultuotis su endokrinologu.

Konsultacijos su hematologu - debiutuojant mechaninei transmisijai su mėnesinėmis, dažnų kraujavimų iš nosies požymiams, petechijų ir hematomų atsiradimui, padidėjusiam kraujavimui su pjūviais, žaizdomis ir chirurginėmis manipuliacijomis, nustatant kraujavimo laiko pailgėjimą.

Konsultacijos su ftiziatru - su mechanine pavarų dėže dėl ilgalaikės nuolatinės subfebrilo būklės, aciklinio kraujavimo, dažnai lydimo skausmo, patogeninio infekcinio agento nebuvimo išleidžiant šlapimo takus, santykinės ar absoliučios limfocitozės atliekant bendrą kraujo tyrimą, teigiami tuberkulino tyrimo rezultatai.

Terapeuto konsultacija - rankiniu būdu perduodant lėtines sistemines ligas, įskaitant inkstų, kepenų, plaučių, širdies ir kraujagyslių sistemos ir kt.

Konsultacijos su psichoterapeutu ar psichiatru yra nurodytos visiems pacientams, turintiems mechaninę transmisiją, kad būtų pataisyta būklė, atsižvelgiant į trauminės situacijos ypatybes, klinikinę tipologiją ir asmenybės reakciją į ligą.

DIAGNOZĖS FORMULIAVIMO PAVYZDYS

N92.2 Gausios menstruacijos brendimo metu (gausus kraujavimas su menarche ar brendimo menoragija)
arba brendimo metrorragijos).

GYDYMO TIKSLAI

Bendrieji kraujavimo iš gimdos brendimo metu tikslai yra šie:

• sustabdyti kraujavimą, kad būtų išvengta ūmaus hemoraginio sindromo;
• menstruacinio ciklo ir endometriumo būklės stabilizavimas ir korekcija;
• antianeminė terapija;
• pacientų psichinės būklės ir gretutinių ligų korekcija.

LIGONINĖS INDIKACIJOS

Pacientai hospitalizuojami tokiomis sąlygomis:

• gausus (gausus) kraujavimas iš gimdos, kurio nesustabdo vaistų terapija;
• gyvybei pavojingas hemoglobino (žemiau 70–80 g / l) ir hematokrito (žemiau 20%) sumažėjimas;
• chirurginio gydymo ir kraujo perpylimo poreikis.

MEDICININIS GYDYMAS

Pacientams, sergantiems kraujavimu iš gimdos pirmajame gydymo etape, patartina naudoti plazminogeno perėjimo prie plazmino inhibitorių (traneksamo rūgšties arba aminokaprono rūgšties). Vaistai sumažina kraujavimo intensyvumą, sumažindami kraujo plazmos fibrinolitinį aktyvumą. Pirmąją gydymo valandą traneksamo rūgštis skiriama per burną 4–5 g, po to 1 g kas valandą, kol kraujavimas visiškai sustoja. Galbūt į veną leidžiama 4-5 g vaisto 1 valandą, po to lašinama 1 g per valandą 8 valandas. Bendra paros dozė neturi viršyti 30 g. Vartojant dideles dozes, padidėja intravaskulinio krešėjimo sindromo rizika. , estrogenų yra didelė tromboembolinių komplikacijų tikimybė. Galima vartoti vaistą 1 g doze 4 kartus per dieną nuo 1 iki 4 menstruacijų dienos, o tai sumažina kraujo netekimą 50%.

Patikimai įrodyta, kad vartojant NVNU, vienfazius SGK ir danazolą, kraujo netekimas pacientams, sergantiems menoragija, žymiai sumažėja. Danazolas mergaitėms su mechanine pavarų dėže vartojamas labai retai dėl ryškių šalutinių reakcijų (pykinimas, balso šiurkštumas, plaukų slinkimas ir padidėjęs riebumas, spuogų atsiradimas ir hirsutizmas). Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (ibuprofenas, nimesulidas), slopindami COX1 ir COX2 aktyvumą, reguliuoja arachidono rūgšties metabolizmą, sumažina PG ir tromboksanų gamybą endometriume, sumažina kraujo netekimą per menstruacijas 30–38%.

Menoragijos dienomis 400 mg ibuprofeno skiriama kas 4–6 valandas (paros dozė - 1200–3200 mg). Nimesulidas skiriamas 50 mg 3 kartus per dieną. Padidinus paros dozę, gali pasireikšti nepageidaujamas protrombino laiko pailgėjimas ir ličio kiekio padidėjimas serume.

NVNU veiksmingumas yra panašus į aminokaproinės rūgšties ir COC veiksmingumą.

Siekiant padidinti hemostazinio gydymo veiksmingumą, yra pagrįsta ir patartina kartu vartoti NVNU ir hormonų terapiją. Išimtis yra pacientai, sergantys hiperprolaktinemija, lytinių organų struktūrinėmis anomalijomis ir skydliaukės patologija.

Metilo ergometriną galima skirti kartu su etamsilatu, tačiau jei yra arba įtariamas endometriumo polipas ar MM, geriau susilaikyti nuo metilergometrino skyrimo, nes gali padidėti kraujo išsiskyrimas ir atsirasti skausmas apatinėje pilvo dalyje.

Fizioterapija gali būti naudojama kaip alternatyvūs metodai: autoimiliacija, peri-akies zonos vibromasažas, elektroforezė su kalcio chloridu, viršutinės gimdos kaklelio simpatinės ganglijos srities cinkavimas, gimdos kaklelio elektrostimuliacija žemo dažnio impulsinėmis srovėmis, vietinė ar lazerio terapija , akupunktūra.

Kai kuriais atvejais naudojama hormonų terapija. Indikacijos hormoninei hemostazei:

• simptominio gydymo poveikio nebuvimas;
• vidutinio sunkumo ar sunki anemija su ilgalaikiu kraujavimu;
• pasikartojantis kraujavimas, nesant organinių gimdos ligų.

Mažos dozės SGK, kurių sudėtyje yra trečios kartos progestogenų (desogestrelio arba gestodeno), yra dažniausiai vartojami vaistai pacientams, kuriems yra gausus ir aciklinis kraujavimas iš gimdos. Sudėtyje esantis etinilestradiolis suteikia hemostazinį poveikį, o progestogenai stabilizuoja stromą ir bazinį endometriumo sluoksnį. Kraujavimui sustabdyti naudojami tik vienfaziai SGK.

Yra daug schemų, kaip vartoti SGK hemostaziniais tikslais pacientams, sergantiems kraujavimu iš gimdos. Populiariausia yra tokia: 1 tabletė 4 kartus per dieną 4 dienas, tada 1 tabletė 3 kartus per dieną 3 dienas, tada 1 tabletė 2 kartus per dieną, po to 1 tabletė per dieną iki antrosios pakuotės pabaigos. narkotikas. Dėl kraujavimo menstruacijų reguliavimo tikslais ciklo COC skiriami 3 ciklams 1 tabletė per dieną (21 diena, 7 dienos pertraukos). Trukmė hormonų terapija priklauso nuo pradinės geležies stokos anemijos sunkumo ir lygio atsigavimo greičio hemoglobino. SGK vartojimas pagal šį režimą yra susijęs su daugybe rimtų šalutinių poveikių: padidėjęs kraujospūdis, tromboflebitas, pykinimas, vėmimas, alergija.

Didelis mažų dozių vienfazių SGK (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 tabletės kas 4 valandas, kol atsiranda visiška hemostazė. Paskyrimas pagal šią schemą grindžiamas įrodymų, kad didžiausia SGK koncentracija kraujyje pasiekiama praėjus 3–4 valandoms po išgėrimo vaisto ir žymiai sumažėja per artimiausias 2-3 valandas tai svyruoja nuo 60 iki 90 mcg, tai yra mažiau nei tradiciškai naudojama dozė. Kitomis dienomis sumažėjimas atliekamas vaisto paros dozė yra 1/2 tabletės per dieną. Paprastai pirmojo SGK vartojimo ciklo trukmė neturėtų būti nuo pirmosios dienos nuo hormoninės hemostazės pradžios turi būti mažiau nei 21 diena. Galimos pirmosios 5-7 SGK vartojimo dienos laikinas endometriumo storio padidėjimas, kuris tęsiantis gydymui regresuoja be kraujavimo.

Ateityje, norėdamas reguliuoti menstruacijų ritmą ir išvengti gimdos kraujavimo pasikartojimo, vaistas skiriami pagal standartinę SGK vartojimo schemą (21 dienos kursai su 7 dienų intervalu). Visiems sergantiems vartojant vaistą pagal aprašytą schemą, pastebėtas geras toleravimas, nesant šalutinio poveikio. Jei reikia, pagreitintas gyvybei pavojingo paciento kraujavimo sustabdymas pirmosios eilės vaistais yra konjuguoti estrogenai, vartojami į veną po 25 mg kas 4-6 valandas, kol visiškai sustoja kraujavimas, jei jis atsiranda pirmąją dieną. Galima naudoti tabletės formą konjuguotų estrogenų 0,625-3,75 mcg kas 4-6 valandas, kol kraujavimas visiškai sustos palaipsniui sumažinti dozę per kitas 3 dienas iki 1 tabletės (0,675 mg) per parą arba preparatų, kurių sudėtyje yra natūralių estrogenų (estradiolio) pagal panašią schemą, pradinė 4 mg paros dozė. Nustojus kraujuoti skiriami gestagenai.

Be kraujavimo, norint reguliuoti menstruacinį ciklą, 21 dieną skiriama 1 0,675 mg tabletė per parą. privalomas gestagenų pridėjimas per 12–14 dienų antrame modeliavimo ciklo etape.

Kai kuriais atvejais, ypač pacientams, kuriems pasireiškia sunkios nepageidaujamos reakcijos, netoleravimas ar kontraindikacijos vartojant estrogenus, galima skirti progestogenų.

Pacientams, kuriems yra stiprus kraujavimas, didelės progestogenų dozės (5-10 mg medroksiprogesterono, mikronizuotas progesteronas 100 mg arba didrogesteronas 10 mg) kas 2 valandas arba 3 kartus per dieną, kol sustabdyti kraujavimą. Sergant menoragija, antrąją medroksiprogesteroną galima skirti po 5-20 mg per parą fazė (NLF atvejais) arba 10 mg per parą nuo 5 iki 25 mėnesinių ciklo dienos (ovuliacinių menoragijų atvejais).

Pacientams, kuriems yra anovuliacinis kraujavimas iš gimdos, antrojoje fazėje reikia skirti progestogenų. menstruacinis ciklas, nuolat vartojant estrogenus. Galima naudoti mikronizuotą progesterono paros dozė - 200 mg 12 dienų per mėnesį, atsižvelgiant į nuolatinį gydymą estrogenais. Turint omenyje tolesnius veiksmus menstruacinio ciklo progestogenų reguliavimas (natūralus mikronizuotas progesteronas 100 mg 3 kartus per dieną, didrogesterono 10 mg 2 kartus per dieną) skiriama antroje ciklo fazėje 10 dienų. Nuolatinis kraujavimas hormoninės hemostazės fone yra histeroskopijos indikacija endometriumo būklės paaiškinimas.

Visiems pacientams, turintiems mechaninę pavarų dėžę, nurodoma skirti geležies preparatus, kad būtų išvengta ir užkirstas kelias vystymuisi geležies stokos anemija. Buvo įrodytas didelis geležies sulfato ir askorbo rūgšties naudojimo efektyvumas. rūgšties, pacientui suteikiant 100 mg juodosios geležies per dieną (Sorbifer Durules ©).

Geležies sulfato paros dozė parenkama atsižvelgiant į hemoglobino kiekį kraujo serume. Kaip kriterijus tinkamas geležies trūkumo anemijos feroterapijos pasirinkimas ir tinkamumas, retikulocitinės krizės buvimas, tie. 3 ar daugiau kartų padidėjęs retikulocitų skaičius 7-10-ąją geležies turinčio vaisto vartojimo dieną.

Antianeminė terapija skiriama mažiausiai 1-3 mėnesius. Geležies druskas reikia vartoti atsargiai pacientams, sergantiems virškinimo trakto patologija. Be šios parinkties, gali būti ir „Fenuls“©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

CHIRURGIJA

Merginoms atliekamas atskiras kūno ir gimdos kaklelio gleivinės grandymas kontroliuojant histeroskopą. labai retai. Indikacijos chirurginiam gydymui gali būti:

• ūmus gausus kraujavimas iš gimdos, kuris nesibaigia gydant vaistais;
• klinikinių ir ultragarsinių endometriumo ir (arba) gimdos kaklelio polipų požymių buvimas.

Jei būtina pašalinti kiaušidžių cistą (endometrioidą, dermoidinę folikulą ar geltoną cistą) organizmas išsilaiko ilgiau nei tris mėnesius) arba diagnozės patikslinimas pacientams, turintiems tūrinį darinį toje srityje gimdos priedų, nurodoma diagnostinė laparoskopija.

APMOKAMAS GEDIMO LAIKAS

Esant nesudėtingam kursui, liga nesukelia nuolatinės negalios. Galimi neįgalumo laikotarpiai nuo 10 iki 30 dienų gali būti dėl klinikinių apraiškų sunkumo geležies stokos anemija dėl ilgo ar stipraus kraujavimo, taip pat dėl ​​hospitalizacijos poreikio chirurginei ar hormoninei hemostazei.

KITAS ĮVADAS

Pacientus, kuriems brendimo metu kraujavo iš gimdos, reikia nuolat dinamiškai stebėti 1 kartą likus mėnesiui iki menstruacinio ciklo stabilizavimo, kontrolinį tyrimą galima apriboti iki 1 karto 3-6 mėnesiai Dubens organų echografija turėtų būti atliekama bent kartą per 6–12 mėnesių.

Elektroencefalografija po 3-6 mėnesių. Visi pacientai turi būti apmokyti laikytis mėnesinių kalendoriaus laikymosi taisyklių. ir kraujavimo intensyvumo įvertinimas, kuris leis įvertinti gydymo veiksmingumą. Pacientus reikia informuoti apie tikslingumą koreguoti ir išlaikyti optimalų kūno svorį (kaip nurodyta
trūkumas ir antsvoris), darbo ir poilsio normalizavimas.

PACIENTŲ INFORMACIJA

Norint išvengti kraujavimo iš gimdos pradžios ir sėkmingo gydymo brendimo metu, būtina:

• darbo ir poilsio režimo normalizavimas;
• gera mityba (privaloma į racioną įtraukti mėsą, ypač veršieną);
• grūdinimasis ir fizinis lavinimas (žaidimai lauke, gimnastika, slidinėjimas, čiuožimas, plaukimas, šokiai, joga).

PROGNOZĖ

Dauguma merginų-paauglių palankiai reaguoja į gydymą vaistais, o per pirmuosius metus jie tai daro susidaro visi ovuliaciniai menstruaciniai ciklai ir normalios menstruacijos. Rankinės pavarų dėžės prognozė, susijęs su hemostazės sistemos patologija ar sisteminėmis lėtinėmis ligomis, priklauso nuo esamų sutrikimų kompensavimo laipsnio. Merginos, išlaikyti kūno svorį ir įjungti mechaninės pavarų dėžės recidyvus 15–19 metų amžiaus žmonės turėtų būti įtraukti į endometriumo vėžio rizikos grupę.

BIBLIOGRAFIJA
Antropovas Yu.F. Vaikų psichosomatiniai sutrikimai / Yu.F. Antropovas, Yu.S. Ševčenka - NGMA. - M., 2000–305 p.
Barkaganas Z.S. Hemostazės sutrikimų diagnostika ir kontroliuojama terapija / Z.S. Barkaganas, A.P. Momontas. - M .: Nyudiamed, 2001. - 286 p.
Bogdanova E.A. Uždegiminiai procesai gimdos prieduose: Vaikų ir paauglių ginekologijos gairės / E.A. Bogdanovas; red. IN IR. Kulakova, E.A. Bogdanova. - M., TriadaKh, 2005.- 336 psl.
Gaivaronskaja E.B. Psichoterapija kompleksiškai gydant nepilnamečių kraujavimą iš gimdos: darbo santrauka konkursas dėl medicinos mokslų kandidato laipsnio / E.B. Gaivaronskaja. - SPb., 2001 m.
Garkavi L.Kh. Adaptacijos reakcijos ir organizmo atsparumas / L.Kh. Harkavi, E.B. Kvakina, M.A. Ukolova. - Rostovas prie Dono: Rusijos valstybinis universitetas, 1990.- 224 p.
Gurkinas Yu.A. Paauglių ginekologija: vadovas gydytojams / Yu.A. Gurkinas. - SPb., 2000.- 573 psl.
Dvoreyky L.I. Geležies trūkumo anemija įvairių specialybių gydytojų praktikoje / L.I. Dvoreiky // Biuletenis praktiškas gydytojas. - 2003. - Nr. 1. - P. 13-18.
Žukovetsas I.V. Kraujagyslių trombocitų sąsajos vaidmuo hemostazėje ir gimdos hemodinamikoje pasirenkant gydymo metodą ir nepilnamečių kraujavimo pasikartojimo prevencija: darbo santrauka, skirta medicinos kandidato laipsniui mokslai / I.V. Žukovetsas. - M., 2004 m.
Zakharova L.V. Endometriumo klinikinės echografinės ypatybės formuojant reprodukcinę sistemą / L.V. Zakharova // Klinikinis bendrovės MEDISON žurnalas apie ultragarsą. - 1998. - Nr. 3. - S. 44–47.
Ianas S.S. Reprodukcinė endokrinologija / S.S. Ianas, R. V. Jaffe. - M.: Medicina, 1998.- 704 psl.
I. S. Dolženko Mergaičių reprodukcinės sveikatos vertinimo ypatybės / I.S. Dolženko // Ginekologija, žurnalas praktiniai gydytojai. - 2000. - T # 2. - S. 13-15.
Kalinina O.V. Ankstyva funkcinių ir organinių reprodukcinių sutrikimų diagnostika ir prognozavimas mergaičių sistema: disertacija dėl medicinos mokslų kandidato laipsnio / O.V. Kalininas. - M., 2003 m.
Kokolina V.F. Ginekologinė endokrinologija / V.F. Kokolinas. - M.: Medpraktika, 2005.- 340 p.
Krotinas P.N. Mergaičių menstruacijų funkcijos korekcija nehormoniniais metodais / P.N. Krotinas, I. N. Gogotadzė,
N.Yu. Solomkina // Endokrinologijos problemos. - 1992. - Nr. 4. - S. 56-59.
I. V. Kuznecova Moterų endokrininių ginekologinių ligų patogenezė, diagnostika ir gydymo principai patologinis menstruacijų funkcijos formavimasis: disertacija dėl medicinos mokslų daktaro laipsnio / I.V. Kuznecova - M., 1999 m.
Kuznecova M.N. Nepilnamečių kraujavimas iš gimdos / M. N. Kuznecova; red. VALGYTI. Vikhlyaeva // Vadovas endokrininė ginekologija. - M.: VRM. - 2002. - 274–292 p.
Kuznecova M.N. Aplinkos ir genetinių veiksnių vaidmuo formuojant reprodukcinės funkcijos formavimosi patologiją merginos / M.N. Kuznecova, E.A. Bogdanova // Akush. ir ginekolis. - 1989. - Nr. 2. - P. 34–38.
V. I. Kulakovas Standartiniai vaikų ir paauglių, sergančių ginekologinėmis ligomis, tyrimo ir gydymo principai lytinio vystymosi sutrikimai / V.I. Kulakovas, E.V. Uvarova. - M.: TriadaKh, 2004. - 42–43, 68 p.
Kutusheva G.F. Diferencijuoto požiūrio į paauglius, turinčius mėnesinių sutrikimų, valdymo būdai. Atkurti būseną. moterų funkcijos skirtingais amžiaus periodais / G.F. Kutusheva, N.L. Vilkas. - SPb., 1992. - S. 14-17.
Mikirtumovas B.E. Neuropsichiniai sutrikimai esant funkciniams menstruacinio ciklo sutrikimams brendimas: disertacijos santrauka dėl medicinos mokslų daktaro laipsnio / B.E. Mikirtumovas. -L, 1987 m.
Mironova V.A. Vaisingo amžiaus moterų, turinčių jaunatvišką gimdą, reprodukcinės sistemos ypatybės kraujavimo istorija: disertacija dėl medicinos mokslų kandidato laipsnio / V.A. Mironovas. - M., 1996 m.
Endokrininės ginekologijos vadovas / red. VALGYTI. Vikhlyaeva. - 3 -asis leidimas, ištrintas. - M.: VRM, 2002. - S. 251–274.

Brendimo laikotarpio kraujavimas iš gimdos (kraujavimas iš gimdos) - patologinis kraujavimas, kurį sukelia endometriumo atmetimo nukrypimai paauglėms mergaitėms, kurių ciklinė steroidinių hormonų gamyba sutrinka nuo pirmųjų menstruacijų iki 18 metų. Jie sudaro 20-30% visų vaikystės ginekologinių ligų.

Etiologija ir patogenezė

Rankinės transmisijos esmė yra pagumburio-hipofizės-kiaušidžių sistemos cikliško veikimo pažeidimas. Dėl to pasikeičia išsiskiriančių hormonų sekrecijos ritmas, FSH ir LH, sutrinka folikulogenezė kiaušidėse ir dėl to atsiranda kraujavimas iš gimdos.

Atsižvelgiant į dishormoninius kiaušidžių pokyčius, prasideda kelių folikulų augimas ir brendimas, kurie patiria atreziją. Jų augimo procese organizme pastebimas santykinis hiperestrogenizmas, t.y. estrogeno lygis neviršija normalaus lygio, tačiau geltonkūnio nėra, todėl gimda yra veikiama tik estrogenų. Hormoninė disfunkcija taip pat gali lemti vieno folikulo atkaklumą, todėl geltonkūnis nesusiformuoja. Tuo pačiu metu estrogenų, turinčių įtakos endometriumui, lygis yra žymiai didesnis nei normalus - absoliutus hiperestrogenizmas.

Folikulinės cistos dažnai formuojasi kiaušidėse, rečiau - geltonkūnio cistose. Nepriklausomai nuo santykinio ar absoliutaus hiperestrogenizmo, gimdos gleivinė nėra laiku atmesta (menstruacijų dienomis) ir patiria hiperplastinę transformaciją - išsivysto liaukų -cistinė hiperplazija. Gleivinėje nėra sekrecijos fazės, jos per didelis augimas sukelia netinkamą mitybą ir atmetimą. Atmetimą gali lydėti gausus kraujavimas arba ilgainiui ištempti.

Brendimo metu pasikartojant kraujavimui iš gimdos, galima netipinė hiperplazija.

Sutrikusį hormonų reguliavimą mergaitėms su mechanine pavarų dėže skatina psichinis ir fizinis stresas, pervargimas, nepalankios gyvenimo sąlygos, hipovitaminozė, skydliaukės ir (arba) antinksčių žievės funkcijos sutrikimas. Tiek ūminės, tiek lėtinės infekcinės ligos (tymai, kokliušas, kiaulytė, raudonukė, ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos ir ypač dažnas lėtinis tonzilitas) turi didelę reikšmę vystantis kraujavimui iš gimdos brendimo metu. Be to, gali būti svarbios komplikacijos motinai nėštumo, gimdymo metu, infekcinės tėvų ligos, dirbtinis maitinimas.

Simptomai

Klinikinį vaizdą sudaro kraujavimas iš lytinių takų po menstruacijų vėlavimo nuo 14-16 dienų iki 1,5-6 mėnesių. Tokie menstruacijų sutrikimai kartais atsiranda iškart po menstruacijų, kartais per pirmuosius 2 metus. 1/3 merginų jie gali būti kartojami. Kraujavimas gali būti gausus ir sukelti silpnumą, galvos svaigimą. Jei toks kraujavimas tęsiasi kelias dienas, antrą kartą gali pasireikšti išsklaidytos intravaskulinės koaguliacijos tipo kraujo krešėjimo sutrikimas, o tada kraujavimas dar labiau padidėja. Kai kuriems pacientams kraujavimas gali būti vidutinio sunkumo, be anemijos, bet trunka 10-15 dienų ar ilgiau.

Kraujavimas iš gimdos brendimo metu nepriklauso nuo kalendoriaus ir kaulų amžiaus atitikimo, taip pat nuo antrinių seksualinių savybių išsivystymo.

Kraujavimo iš gimdos diagnozė brendimo metu

Jis atliekamas po hemostazės, remiantis reprodukcinės sistemos pokyčių lygiu ir pobūdžiu.

Diagnozė grindžiama anamnezės duomenimis (menstruacijų vėlavimu) ir kraujavimu iš lytinių takų. Anemijos buvimas ir kraujo krešėjimo sistemos būklė nustatoma laboratoriniais tyrimais (klinikinis kraujo tyrimas, koagulograma, įskaitant trombocitų skaičių, aktyvuotas dalinis tromboplastinis laikas, kraujavimo laikas ir krešėjimo laikas; biocheminis kraujo tyrimas). Kraujo serume nustatomas hormonų (FSH, LH, prolaktino, estrogenų, progesterono, kortizolio, testosterono, TSH, T3, T4) lygis, atliekami funkcinės diagnostikos tyrimai. Patartina pasikonsultuoti su specialistais -, (akių dugno būklė, spalvų matymo laukų nustatymas). Tarp menstruacijų rekomenduojama matuoti bazinę temperatūrą. Esant vienos fazės mėnesinių ciklui, bazinė temperatūra yra monotoniška.

Norint įvertinti kiaušidžių ir endometriumo būklę, ji atliekama su nepažeista mergystės plėve, naudojant tiesiosios žarnos jutiklį.

Tiems, kurie yra seksualiai aktyvūs, pasirenkamas makšties zondo naudojimas. Echogramoje pacientams, kuriems brendimo metu kraujavo iš gimdos, nustatyta nedidelė tendencija padidėti kiaušidžių tūriui tarp kraujavimo. Klinikiniai ir echografiniai patvariojo folikulo požymiai: echo neigiamas suapvalintos formos, nuo 2 iki 5 cm skersmens, susidarymas su aiškiais kontūrais vienoje ar abiejose kiaušidėse.

Sustabdžius kraujavimą, būtina kuo tiksliau išsiaiškinti vyraujantį reprodukcijos reguliavimo sistemos pažeidimą. Šiuo tikslu vertinamas antrinių lytinių charakteristikų išsivystymas ir kaulų amžius, fizinis išsivystymas, naudojama kaukolės rentgeno nuotrauka su turkiško balno projekcija; EchoEG, EEG; pagal indikacijas - KT arba MRT (siekiant pašalinti hipofizės naviką); antinksčių ir skydliaukės echografija.

Ultragarsą, ypač naudojant Doplerį, patartina atlikti dinamiškai, nes galima vizualizuoti atretinius ir patvarius folikulus, subrendusį folikulą, ovuliaciją ir geltonkūnio susidarymą.

Diferencinė diagnozė kraujavimas iš gimdos brendimo metu pirmiausia atliekamas su prasidedančiu ir neišsamiu, kurį lengva pašalinti ultragarsu. Gimdos kraujavimas brendimo metu yra ne tik funkcinis; jie taip pat gali būti kitų ligų simptomai. Vieną pirmųjų vietų užima idiopatinė autoimuninė trombocitopeninė purpura (Werlhofo liga). Organizme susidarę autoantikūnai prieš trombocitus sunaikina svarbiausius kraujo krešėjimo faktorius ir sukelia kraujavimą. Ši įgimta patologija atsiranda su remisijos ir pablogėjimo laikotarpiais. Merginos, sergančios Werlhofo liga, nuo ankstyvos vaikystės po danties ištraukimo kenčia nuo kraujavimo iš nosies, kraujavimo iš pjūvių ir mėlynių. Pirmosios menstruacijos pacientams, sergantiems Werlhofo liga, virsta kraujavimu, kuris yra diferencinės diagnostikos ženklas. Ant pacientų odos paprastai matomos kelios mėlynės, petechijos. Ligonių istorija ir išvaizda padeda nustatyti Werlhofo ligos diagnozę. Diagnozė patikslinama remiantis kraujo tyrimais: sumažėjęs trombocitų skaičius<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с . Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

Kraujavimas iš gimdos brendimo metu gali atsirasti dėl uždegiminių vidaus lytinių organų pokyčių, įskaitant tuberkuliozinius endometriumo pažeidimus, gimdos kaklelio ir gimdos kūno vėžį (retai).

Gydymas

Kraujavimas iš gimdos atliekamas dviem etapais. Pirmajame etape atliekama hemostazė, antrame - terapija, kuria siekiama užkirsti kelią kraujavimo pasikartojimui ir reguliuoti menstruacinį ciklą.

Renkantis hemostazės metodą, būtina atsižvelgti į bendrą paciento būklę ir kraujo netekimo kiekį. Pacientams, kuriems yra silpna anemija (Hb lygis> 100 g / l, hematokritas> 30%) ir endometriumo hiperplazijos nebuvimas pagal ultragarsinį tyrimą, gydomas simptominis hemostazinis gydymas. Paskirkite gimdą mažinančias medžiagas: oksitociną, hemostazinius vaistus (etamzilatą, traneksamo rūgštį, askorutiną). Geras hemostazinis poveikis pasiekiamas derinant šią terapiją su fizioterapija - pritaikant sinusoidines moduliuotas sroves gimdos kaklelio simpatinių mazgų srityje (2 procedūros per dieną 3-5 dienas), taip pat naudojant akupunktūrą ar elektropunktūrą.

Jei simptominis hemostazinis gydymas yra neveiksmingas, hormoninė hemostazė atliekama naudojant vienfazius kombinuotus estrogenų ir progestacinius vaistus (rigevidoną, marveloną, reguloną ir kt.), Kuriems skiriama 1 tabletė kas valandą (ne daugiau kaip 5 tabletės). Kraujavimas paprastai sustoja per 1 dieną. Tada dozė palaipsniui mažinama iki 1 tabletės per dieną. Gydymo kursas tęsiamas 10 dienų (trumpas kursas) arba 21 dieną. Nutraukus estrogenų-progestogenų vartojimą, mėnesinių išsiskyrimas yra vidutinio sunkumo ir baigiasi per 5–6 dienas.

Ilgai ir gausiai kraujavus, kai yra anemijos ir hipovolemijos simptomų, silpnumas, galvos svaigimas ir Hb lygis<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронидазы (лидаза). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с глюкокортикостероидами.

Kartu su konservatyviu ar chirurginiu gydymu būtina atlikti visavertę antianeminę terapiją: geležies preparatus (maltoferį, fenulus viduje, venoferą į veną); cianokobalaminas (vitaminas B12) su folio rūgštimi; piridoksinas (vitaminas B6) per burną, askorbo rūgštis (vitaminas C), rutosidas (rutinas). Kraštutiniu atveju (Hb lygis)<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Siekiant išvengti kraujavimo pasikartojimo po visiško hemostazės simptominio ir hemostazinio gydymo fone, patartina atlikti ciklinę vitaminų terapiją: 3 mėnesius nuo 5 iki 15 ciklo dienos skiriama folio rūgštis - 1 tabletė. 3 kartus per dieną, glutamo rūgštis - 1 tabletė 3 kartus per dieną, piridoksinas - 5% tirpalas, 1 ml į raumenis, vitaminas E - 300 mg kas antrą dieną, o nuo 16 iki 25 ciklo dienos - askorbo rūgštis - 0,05 g 2-3 kartus per dieną, tiaminas (vitaminas B1) - 5% tirpalas, 1 ml į raumenis. Menstruacijų funkcijai reguliuoti taip pat naudojama ličio, piridoksino, prokaino, elektroforezės endonazinė elektroforezė. Kraujavimo prevencija po hormoninės hemostazės apima vienfazių kombinuotų estrogenų ir progestacinių vaistų (novinet, mersilon, logest, jess) vartojimą - po 1 tabletę, pradedant nuo pirmosios mėnesinių ciklo dienos (per 21 dieną), arba gestagenus - didrogesteroną (dyufastoną) ) 10-20 mg per parą nuo 16 iki 25 dienos 2-3 mėnesius, po to atliekama ciklinė vitaminų terapija. Pacientams, kuriems po kuretetacijos, taip pat po hormoninės hemostazės, atsiranda hiperplazinių endometriumo procesų, reikia išvengti recidyvo. Tam skiriami vaistai estrogenai -gestagenai arba gryni gestagenai (priklausomai nuo kiaušidžių pokyčių - atrezija ar folikulų patvarumas). Bendros sveikatos gerinimo, sukietėjimo, geros mitybos ir infekcijos židinių sanitarijos priemonės yra labai svarbios.

Teisingas ir savalaikis gydymas bei kraujavimo iš gimdos pasikartojimo brendimo metu prevencija prisideda prie visų reprodukcinės sistemos dalių cikliško veikimo.

Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgas