Pneumonija (J18). Pneumonijos klasifikacija, priežastys, gydymas Diferencinė pneumonijos diagnozė

Bendruomenėje įgyta pneumonija: diagnozė ir diferencinė diagnozė

A.I. Sinopalnikovas

Kolektyvinis terminas „pneumonija“ paprastai vartojamas ūminių infekcinių (daugiausia bakterinio pobūdžio) židinių plaučių kvėpavimo dalių pažeidimų grupei žymėti, skirtingai pagal etiologiją, patogenezę, morfologines charakteristikas ir esant intraalveolinei eksudacijai. karščiavimo reakcijos, apsinuodijimo laipsniai ir nustatyti fizinių ir radiologinių tyrimų metu.

Labiausiai paplitusi klasifikacija yra atsižvelgiama į ligos vystymosi sąlygas, plaučių audinio infekcijos ypatybes, taip pat į imunologinį organizmo reaktyvumą. Tinkamas šių veiksnių įvertinimas leidžia didelę tikimybę numatyti ligos etiologiją ir galiausiai pasirinkti tinkamą empirinės antimikrobinės chemoterapijos kryptį. Pagal šią klasifikaciją išskiriami šie pneumonijos tipai:

a) bendruomenėje įgyta (įgyta ne medicinos įstaigoje) pneumonija (sinonimai: namai, ambulatorija);

b) hospitalinė (įgyta medicinos įstaigoje) pneumonija (sinonimai: ligoninė, ligoninė);

Aleksandras Igorevičius Sinopalnikovas - profesorius, Rusijos Federacijos gynybos ministerijos Valstybinio išplėstinio gydytojų rengimo instituto Pultiologijos katedros vedėjas, turintis ftiziatūros kursą.

c) aspiracinė pneumonija;

d) pneumonija žmonėms, sergantiems sunkiu imuniteto slopinimu (įgimtu imunodeficitu, ŽIV infekcija, jatrogeniniu imunosupresija).

Praktiškai reikšmingiausias yra plaučių uždegimo padalijimas į bendruomenėje įgytą ir hospitalinį. Reikia pabrėžti, kad toks suskirstymas neturi nieko bendra su ligos eigos sunkumu, o pagrindinis ir vienintelis diferenciacijos kriterijus yra aplinka, kurioje išsivystė pneumonija.

Sąvoka „bendruomenėje įgyta pneumonija“ apibūdina ūminės ligos atvejus, įgytus bendruomenėje

būklės, lydimos apatinių kvėpavimo takų infekcijos simptomų (karščiavimas, kosulys su skrepliais, galbūt pūlingos, krūtinės skausmas, dusulys) ir radiografiniai „šviežių“ židinio infiltracinių pokyčių plaučiuose požymiai, jei nėra akivaizdžios diagnostikos alternatyva.

Diagnostika

Pneumonijos diagnozę apsunkina tai, kad nėra specifinio klinikinio požymio ar požymių derinio, kuriais būtų galima patikimai remtis, jei įtariama ši diagnozė. Veikiau tai, kad nėra jokių nespecifinių simptomų arba nėra vietinės stetoakustinės

Dėl šių plaučių pokyčių pneumonijos diagnozė yra mažesnė.

Apskritai, pagrindiniai klinikiniai ir radiologiniai bendruomenėje įgytos pneumonijos (BŽŪP) požymiai gali būti suformuluoti taip:

Klinikinių požymių ir rentgeno duomenų analizė kai kuriais atvejais leidžia daryti prielaidą apie tam tikrą patogeną, tačiau ši informacija yra santykinė;

Staigus pasireiškimas, karščiavimas, didžiulis šaltkrėtis, pleuros skausmas krūtinėje, skiltelių infiltracija yra būdingi Streptococcus pneumoniae (dažnai galima atskirti pneumokoką nuo kraujo), iš dalies - Legionella spp., Rečiau - kitiems patogenams. Priešingai, šis vaizdas visiškai nebūdingas Mycoplasma pneumoniae ir Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae;

„Klasikinių“ pneumonijos požymių (ūminio karščiavimo pradžios, krūtinės skausmo ir kt.) Gali nebūti, ypač silpniems ar senyviems pacientams;

Maždaug 25% BŽŪP pacientų, vyresnių nei 65 metų, karščiuoja ne, o leukocitozė registruojama tik 50–70%. Šiuo atveju simptomus gali reikšti silpnumas, pykinimas, anoreksija, pilvo skausmas, intelekto ir psichikos sutrikimai;

Vėlyva diagnozė ir vėlavimas pradėti gydymą antibiotikais lemia blogesnę prognozę: vyresnių nei 65 metų pacientų mirtingumas siekia 10–25%;

Dažniausi plaučių uždegimo rentgeno požymiai yra

Plaučių uždegimą visada reikia įtarti, jei pacientas karščiuoja kartu su skundais dėl kosulio, dusulio, skreplių susidarymo ir (arba) krūtinės skausmo.

aklftsA, [іishmtyupya apie «ischplssh 3 * 2003 7

mm. bpavr "FD-pduu

židinio aptemimai atsiranda vieno ar kelių segmentų projekcijoje;

Lobos infiltracijos atvejais „oro bronchogramos“ reiškinys vizualizuojamas 33% pacientų;

Pleuros efuzija apsunkina BŽŪP eigą 10-25% atvejų ir nėra ypač svarbi prognozuojant ligos etiologiją;

Sunaikinimo ertmių susidarymas plaučiuose nėra būdingas pneumokokinei, mikoplazminei ir chlamidinei pneumonijai, o liudija apie stafilokokinę infekciją, žarnyno grupės aerobinius gramneigiamus patogenus ir anaerobus;

Retikulo-mazginė infiltracija bazinėse plaučių dalyse būdinga mikoplazmos pneumonijai (tačiau 20% atvejų ją gali lydėti židinio susiliejanti infiltracija kelių segmentų ar net skilties projekcijoje).

Plaučių uždegimą visada reikia įtarti, jei pacientas karščiuoja kartu su skundais dėl kosulio, dusulio, skreplių susidarymo ir (arba) krūtinės skausmo. Pacientai, sergantys pneumonija, dažnai skundžiasi nemotyvuotu silpnumu, nuovargiu ir dideliu prakaitavimu naktį.

Informacija, gauta atliekant fizinį pacientų, sergančių BŽŪP, tyrimą, priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant ligos sunkumą, plaučių uždegimo paplitimą, amžių ir gretutinių ligų buvimą. Klasikiniai objektyvūs pneumonijos požymiai yra mušamojo tono sutrumpėjimas (nuobodulys) paveiktoje plaučių srityje, lokaliai girdimas bronchų kvėpavimas, skambių mažų burbuliuojančių šurmulių ar įkvepiančio krepito dėmesys, padidėjusi bronchofonija ir balso drebulys. Tačiau kai kuriems pacientams objektyvūs plaučių uždegimo požymiai gali skirtis nuo tipiškų arba jų visai nebūti (apie 20% pacientų).

Krūtinės ląstos rentgenograma

Tai yra svarbiausias diagnostinis tyrimas. Beveik visada BŽŪP diagnozei nustatyti reikia nustatyti židininius infiltracinius plaučių pokyčius kartu su atitinkamais simptomais. Ir nors yra nuomonė, kad stetoakustiniai židinio infiltracijos požymiai dažniausiai sutampa su rentgeno duomenimis, daugybė tyrimų parodė, kad jie yra jautrūs ir specifiški diagnozuojant pneumoniją.

Pacientams, sergantiems pneumonija, yra keletas klaidingų neigiamų rentgeno tyrimų priežasčių. Tai apima dehidrataciją (tačiau šiai teorijai nepakanka duomenų), gilų neutro-

lokalizuotos ūminės uždegiminės reakcijos vystymasis plaučių audinyje, ankstyvos ligos stadijos (manoma, kad plaučių uždegimą galima atpažinti auskultuojant vieną dieną prieš infiltracijos atsiradimą rentgenogramoje) ir, galiausiai, pneumonijos, kurią sukėlė Pneumocystis, atvejai carinii ŽIV infekuotiems pacientams (10-20% pacientų radiologinių pokyčių nėra).

Kartais yra diagnostinių problemų, susijusių su klaidingai teigiamais rentgeno rezultatais (žr. Toliau).

Krūtinės ląstos rentgeno vertė yra ne tik tikrinant pneumonijos diagnozę (paprastai, esant atitinkamiems klinikiniams požymiams), vertinant proceso dinamiką ir atsigavimo išsamumą. Radiografijos pokyčiai (infiltracijos paplitimas, pleuros efuzijos buvimas ar nebuvimas, sunaikinimas) atitinka ligos sunkumą ir yra savotiškas „vadovas“ pasirenkant gydymą antibiotikais.

Kiti tyrimai

Klinikinis kraujo tyrimas yra standartinis diagnostinis tyrimas. Akivaizdu, kad nei bendras leukocitų skaičius periferiniame kraujyje, nei leukocitų formulė neleidžia tiksliai kalbėti apie galimą pneumonijos sukėlėją. Tačiau leukocitozė, didesnė nei 10-12 x 109 / l, rodo didelę bakterinės infekcijos tikimybę, o leukopenija žemiau 3 x 109 / l arba leukocitozė virš 25 x 109 / l yra nepalankūs prognostiniai požymiai.

Biocheminiai kraujo tyrimai, įskaitant kepenų ir inkstų funkcijos tyrimus, ir elektrolitų analizė taip pat yra standartiniai tyrimo metodai pacientams, sergantiems BŽŪP, kuriems reikia hospitalizuoti.

Ligoninėje gydomiems pacientams, sergantiems BŽŪP, privalomi mikrobiologiniai tyrimai: kraujo pasėliai du kartus (prieš skiriant antibiotikus), esant produktyviam kosuliui, bakteriologiškai ištirta Gramo dėmės skreplių tepinėlis ir jo pasėlis (žr. Toliau).

Pacientams, sergantiems kvėpavimo nepakankamumo simptomais dėl plačiai paplitusios plaučių infiltracijos, masinio pleuros išsiliejimo, pneumonijos išsivystymo lėtinės obstrukcinės plaučių ligos fone, būtina nustatyti arterinio kraujo dujas. Šiuo atveju hipoksemija, kai pO_ lygis sumažėja žemiau 60 mm Hg. Art. prognostiškai nepalankus ir rodo būtinybę paguldyti pacientą į intensyviosios terapijos skyrių.

Esant pleuros efuzijai ir saugaus pleuros punkcijos sąlygoms (vizualizuojant laisvai išstumto skysčio, kurio sluoksnio storis> 1,0 cm, lateogramoje), pleuros skysčio tyrimas turėtų apimti leukocitų skaičiavimą pagal leukocitų formulę, pH nustatymą, laktato dehidrogenazės aktyvumą, baltymų kiekis, dažymo smūgiai ant gramo ir toliau

Jei nėra arba nepasiekiamas radiografinis židinio infiltracijos plaučiuose patvirtinimas, pneumonijos diagnozė yra netiksli / neaiški.

Tikėtini BŽŪP sukėlėjai, priklausomai nuo jo atsiradimo sąlygų

Atsiradimo sąlygos Galimi patogenai

Alkoholizmas Lėtinis bronchitas / tabako rūkymas Dekompensuotas cukrinis diabetas Buvimas slaugos namuose Neišvalyta burnos ertmė Gripo epidemija Masyvi aspiracija Pneumonijos išsivystymas dėl bronchektazės, cistinės fibrozės Funkcija į veną Vietinė bronchų obstrukcija (pvz., Plaučių vėžys) Kontaktas su oro kondicionieriais , drėkintuvai Ligos protrūkis komandoje (moksleiviai, kariškiai) S. pneumoniae, anaerobai, aerobinės enterobakterijos (Klebsiella pneumoniae ir kt.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaerobai Anaerobes S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Anaerobes Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S. aureus, anaerobai Anaerobai Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

ne Bartlett J.G. Kvėpavimo takų infekcijų valdymas. Filadelfija, 1999. Mandell L.A. ir kt. // Clin. Užkrėsti. Dis. 2000. V. 31. P 383.

rūgštims atsparios bakterijos, sėjamos ant aerobų, anaerobų ir mikobakterijų.

BŽŪP diagnozė

BŽŪP diagnozė yra aiški, jei pacientas radiologiškai patvirtino židinio plaučių audinio infiltraciją ir bent du klinikinius požymius iš šių:

a) ūminis karščiavimas ligos pradžioje (kūno temperatūra> 38,0 ° C);

b) kosulys su skrepliu;

c) fiziniai požymiai (krepito ir (arba) smulkių burbuliuojančių šūvių dėmesys, sunkus bronchų kvėpavimas, mušamojo garso sutrumpėjimas);

d) leukocitozė> 10 x 109 / l ir (arba) dūrio poslinkis (> 10%).

Jei įmanoma, turėtumėte siekti klinikinio ir radiologinio BŽŪP diagnozės patvirtinimo. Tuo pačiu metu būtina atsižvelgti į žinomų sindrominių ligų / patologinių būklių tikimybę.

Jei nėra arba nepasiekiamas radiografinis židinio infiltracijos plaučiuose patvirtinimas, BŽŪP diagnozė yra netiksli / neaiški. Šiuo atveju ligos diagnozė grindžiama atsižvelgiant į anamnezės duomenis, skundus ir atitinkamus vietinius simptomus.

Jei tiriant pacientą, kenčiantį nuo karščiavimo, skundų dėl kosulio, dusulio, skreplių ir (arba) krūtinės skausmo, rentgeno tyrimas nepasiekiamas ir nėra vietinių stetoakustinių simptomų, PFS prielaida tampa mažai tikėtina.

Etiologinė diagnozė

Akivaizdu, kad PFS fakto nustatymas, pagrįstas fizinių ir rentgeno tyrimų rezultatais, gali būti prilyginamas tik sindromo diagnozei, tačiau nustačius ligos sukėlėją jis tampa nosologinis. Besąlygiškas priežastinio mikroorganizmo vaidmens vystantis pneumonijai įrodymas yra jo izoliacija nuo plaučių audinio, tačiau gydytojas turi pasikliauti mikro-

biologiniai kraujo tyrimai (teigiami 6–10 proc. atvejų), pleuros skystis, skrepliai (galimas bronchų sekreto užteršimas praeinant pro burnos ryklę) arba imunoserologiniai tyrimai, taip pat anamneziniai duomenys (lentelė).

Standartiniai tyrimo metodai yra bakteriografija su gramo dažymu ir skreplių pasėlis giliai kosint. Prieš pradedant mikrobiologinį tyrimą, būtina tepalą nudažyti pagal Gramą. Jei tepinėlyje yra mažiau nei 25 leukocitai ir daugiau nei 10 epitelio ląstelių, tolesnis tyrimas yra nepraktiškas (greičiausiai medžiaga yra burnos ertmės turinys). Daugelio gramteigiamų ar gramneigiamų mikroorganizmų, turinčių tipišką morfologiją, aptikimas tepinėlyje (gramteigiami lancetiniai diplokokai-S. pneumoniae; gramteigiamų kokų sankaupos spiečių pavidalu-S. aureus, gram- Neigiamos kokobakterijos - H. influenzae) gali būti vadovas

paskirti antibiotikų terapiją. Skreplių tyrimo rezultatų diagnostinė vertė gali būti įvertinta kaip didelė, kai išskiriamas potencialus patogenas, kurio koncentracija didesnė kaip 105 KSV / ml (KSV - kolonijas formuojantys vienetai).

Akivaizdu, kad bakterioskopijos ir skreplių auginimo rezultatų aiškinimas turėtų būti pagrįstas klinikiniais įrodymais.

Sunkiai sergantys pacientai, įskaitant daugumą hospitalizuotų pacientų, prieš pradedant gydymą antibiotikais turi būti kultivuojami du kartus (kraujas imamas iš skirtingų vietų bent 10 minučių intervalu).

Renkant skreplius, reikia laikytis šių taisyklių

1. Skrepliai renkami prieš valgį, jei įmanoma, prieš pradedant gydymą antibiotikais.

2. Prieš rinkdami skreplius, kruopščiai išskalaukite burną virintu vandeniu.

3. Pacientui nurodoma gauti apatinių kvėpavimo takų, o ne oronofaringo turinį.

4. Skreplius reikia surinkti steriliuose induose.

5. Mėginių laikymo kambario temperatūroje trukmė neturi viršyti 2 valandų.

mm. vbavr "re-phju

Nors prieš skiriant antibiotikus svarbu gauti laboratorinės medžiagos, mikrobiologiniai tyrimai neturėtų atidėti gydymo antibiotikais. Tai ypač pasakytina apie pacientus, sergančius sunkia ligos eiga.

Serologinė diagnostika

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae ir Legionella infekcijos nėra laikomos privalomais tyrimo metodais, nes, atsižvelgiant į pakartotinį kraujo serumo paėmimą ūminiu laikotarpiu ir sveikimo laikotarpiu (praėjus kelioms savaitėms nuo liga), tai ne klinikinė, o epidemiologinio lygio diagnostika.

Šiuo metu užsienyje plačiai paplitęs fermentinis imuninis tyrimas, skirtas specifiniam tirpiam Legionella pneumophila (1 serotipas) antigenui šlapime su sunkia BŽŪP nustatyti. Od-

Tačiau mūsų šalyje šis brangus greitos legionelių infekcijos diagnostikos metodas nebuvo peržengtas atskirų klinikinių centrų ribų. Streptococcus pneumoniae antigeno nustatymas šlapime laikomas perspektyviu papildomu metodu, tačiau turimų duomenų nepakanka vienareikšmiškoms rekomendacijoms pateikti.

Polimerazės grandininės reakcijos (PGR) metodas vystosi labai greitai ir atrodo perspektyvus diagnozuojant tokius CpD sukėlėjus kaip C. pneumoniae ir M. pneumoniae. Tačiau šis metodas vis dar negali būti rekomenduojamas plačiai klinikinei praktikai.

Fibrobronchoskopija, atliekant kiekybinį gautos medžiagos užterštumo mikrobais įvertinimą („apsaugota“ šepetėlio biopsija, bronchoalveolinis plovimas) arba kiti invazinės diagnostikos metodai (transchrachinė aspiracija, transtorakalinė)

biopsija ir kt.) yra skirtos individualiems atvejams: pneumonija pacientams, sergantiems imunosupresija, įtariama plaučių tuberkuliozė nesant produktyvaus kosulio, obstrukcinis pneumonitas sergant plaučių vėžiu ar svetimkūnio aspiracija ir kt.

Deja, dėl subjektyvių ir objektyvių sunkumų: neteisingo mėginių ėmimo ar skreplių nebuvimo, klaidų atliekant mikrobiologinį tyrimą, plačiai paplitusios praktikos, kai pacientai prieš kreipdamiesi į gydytoją vartoja antibakterinius vaistus (pavyzdžiui, išgėrus net vieną galimai veiksmingo antibiotiko dozę) mažai tikėtina, kad bus galima išskirti pneumokokinę kultūrą) - daugeliu atvejų negalima nustatyti pneumonijos sukėlėjo.

Diferencinė diagnostika bus aptarta kitame žurnalo numeryje.

HPCšokortngosteroidų ir bronchus plečiančių vaistų derinys, skirtas pagrindinei brominės astmos būklei ir rapijai

BrJLÖKOE GLOSTNO0 VYKITE YUSPNPISHPINOV IR BRANJOPIPINSNIV.

Nacionalinė paraiška „■ -?“ Įkvėpus

■ DOSE I PCSCORTI ’mažinimo efektyvumas ■ OO BRONLOLITIKE G pL-

visiškas susitraukimas su bronchinės astmos simptomais

2d ir p * d pagerėjimas

¿Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡to a

Patogus ir efektyvus i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

ai ir aš! 11 " -■: + h s -a vt- ■: -c -: -r uw u -m ktim

10)! M "Sf" rA. PuAKDOSNTOPN. V Shumel 3 * 2003 m

Citavimui: Yu.K. Novikovas Pneumonija: sudėtingi ir neišspręsti diagnozės ir gydymo klausimai // BC. 2004. Nr. 21. S. 1226

Pneumonija yra infekcinis alveolių pažeidimas, lydimas uždegiminių ląstelių įsiskverbimo ir parenchimos išsiskyrimo, reaguojant į mikroorganizmų patekimą ir dauginimąsi į sterilias (paprastai) kvėpavimo takų dalis. Pneumonijos skyriuje neatsižvelgiama į plaučių pakitimus sergant infekcinėmis ligomis, susijusiomis su kitomis nosologinėmis formomis: maras, vidurių šiltinė, tuliaremija ir kt. Jei laikysitės aukščiau pateiktos pneumonijos diagnozės apibrėžties, nė vienas iš diagnostinių kriterijų negali būti objektyviai įrodytas. Nei uždegimas, nei alveolių pažeidimas. Ir tik pagal netiesioginius duomenis (patogeno nustatymą skrepliuose arba antikūnų titro padidėjimą kraujyje) galima spręsti apie plaučių pažeidimo infekcinį pobūdį. Tiesioginis uždegimo įrodymas plaučių parenchimoje ir patogeno identifikavimas įmanomas tik atlikus biopsijos metu gautos medžiagos morfologinį tyrimą. Simptomų kompleksas, įskaitant kosulį su skrepliais ir (arba) hemoptize, krūtinės skausmus, dažniausiai pasireiškiančius kosuliu ir giliu kvėpavimu, karščiavimą ir apsinuodijimo simptomus, būdingas ne tik plaučių uždegimui, bet ir aptinkamas sergant daugeliu kitų plaučių ligų. Dažniausi yra: - plaučių vėžys; - trombozė ir plaučių embolija; - plaučių tuberkuliozė; - ARVI; - ūminis ir infekcinis bronchito paūmėjimas; - pleuritas; - bronchektazė; - ūminės alveolito formos; - plaučių mikozė; - infekcinės ligos (šiltinė, tuliaremija, infekcinis hepatitas ir kt.). Įprastas klinikinio mąstymo algoritmas numato išspręsti (dažnai nesąmoningą) šiuos klausimus susitikus su pacientu: - ar pacientas serga; - jei sergate, kokie organai ir sistemos dalyvauja procese; - jei pažeisti plaučiai, koks yra pažeidimo pobūdis; - jei plaučių uždegimas, tai kokia jo etiologija. Laikydamiesi šio algoritmo, galite pasiekti maksimalų gydymo efektyvumą. Diferencinė diagnozė atlieka svarbų vaidmenį.

Diferencinė pneumonijos diagnozė Klinikiniai ir anamneziniai kriterijai

Plaučių vėžys

Priklauso rizikos grupei: - vyresni nei 40 metų vyrai; - rūkaliai; - kenčia nuo lėtinio bronchito; - sirgę vėžiu; - šeimoje sirgo vėžiu. Įprastas anamnezės vaizdas, be priklausymo rizikos grupei, apima laipsnišką ligos pradžią, kai atsiranda ir didėja intoksikacijos, bronchų obstrukcijos ir naviko išplitimo simptomai: silpnumas, didėja nuovargis, laikui bėgant, svorio netekimas, dinamika. kosulio sindromas - nuo sauso įsilaužimo neproduktyvaus kosulio, kosulio su gleivinėmis ar gleivinėmis skrepliais, išmargintais krauju, iki skreplių, pavyzdžiui, „aviečių želė“, hemoptizė, pasikartojantis uždegimas tose pačiose plaučių srityse, pasikartojantis pleuritas, viršutinės tuščiosios venos suspaudimo simptomai . Plaučių vėžio ekstrapulmoniniai simptomai: nenumaldomas odos niežėjimas, ichtiozė, būgno pirštai, progresuojanti demencija, miopatinis sindromas, Itsenko-Kušingo sindromas. Reikėtų pabrėžti, kad, nepaisant nuodugnaus klinikinio tyrimo, neįmanoma nustatyti laipsniškos ligos pradžios ir 65% atvejų pradžia laikoma ūmine - vėžinio pneumonito, parakankrozinės pneumonijos ir iš tikrųjų atelektazė-pneumonija užsikimšusių bronchų zonoje.

Plaučių tuberkuliozė

Kontaktas su sergančiu tuberkulioze. Dažniau, net ir pastebimai ūmiai prasidėjus, klinikiniai simptomai palaipsniui didėja. ... Santykinai lengvai toleruojamas apsinuodijimas, palyginti su panašiu kitos etiologijos plaučių audinio pažeidimu. ... Nedideli fiziniai simptomai, nesuderinami su reikšmingais R loginiais pokyčiais. ... Sausas kosulys, dažniau gleivinis nei pūlingas, skrepliai. ... Izoliuotas pleuritas, ypač jauname amžiuje.

Infarkto pneumonija su plaučių embolija ir plaučių tromboze Apatinių galūnių ir dubens venų pažeidimo istorija. Dažniau embologeninė trombozė yra lokalizuota poplitealiniuose (20%), iliocavalo segmentuose. Viršutinių galūnių venos (8%) ir širdies ertmės (2%) yra mažiau reikšmingos kaip PE priežastys. Reikėtų pažymėti, kad tik 40% klinikų venų trombozė yra ankstesnė už plaučių emboliją. Prieš pneumonijos simptomų komplekso (kosulio, hemoptizės, intoksikacijos) vystymąsi atsiranda dusulys ir krūtinės skausmas, kurio sunkumas priklauso nuo paveikto plaučių indo kalibro. Plaučių embolijos atveju embolijos buvimas dideliame apskritime neturėtų būti painiojamas, nes per atvirą ovalų langą su pasikeitusia hemodinamika embolijos patenka į didelį apskritimą.

Skausmas plaučių embolijos atveju:

Krūtinės angina, infarktas ir kartu vainikinių arterijų pažeidimas; - plyšta didėjant slėgiui plaučių arterijoje; - pleuros, kai išsivysto infarkto pneumonija su pleuritu; - dešinėje hipochondrijoje (pilvo ertmėje) dėl ūmaus kraujotakos nepakankamumo ir kepenų Glisson kapsulės ištempimo.

Dusulys su PE:

Staiga; - nesusiję su fizine veikla; - nebūdinga ortopnėjos padėtis; - paviršutiniškas kvėpavimas.

Hemoptizė su plaučių embolija:

Antrą ar trečią dieną po infarkto pneumonijos išsivystymo.

Fiziniai simptomai:

Švokštimas, nuobodulys, karščiavimas, apsinuodijimas, antrojo tono pabrėžimas plaučių arterijoje, gimdos kaklelio venų patinimas - neturi specifinių požymių, būdingų tik PE ir yra vėlyvi požymiai. Reikėtų pažymėti, kad visi simptomai, susiję su padidėjusiu spaudimu plaučių arterijoje, randami tik esant dideliam PE (50% kraujagyslių pažeidimų).

Fibrozinis alveolitas

Palaipsniui, bet nuolat progresuojantis dusulys, būdingas intersticiniams pažeidimams, nesukelia sunkumų diferencinės pneumonijos diagnozės požiūriu. Ūminė forma (Libovo desquamative pneumonija, Hamano-Richo sindromas) neturi reikšmingų klinikinių skirtumų nuo bakterinės pneumonijos. Dažniausiai po nesėkmingo gydymo antibiotikais siūloma skirti steroidų, turinčių ryškų teigiamą poveikį, o paskui naudojant objektyvius tyrimo metodus alveolito diagnozei įrodyti.

Dėl alerginio egzogeninio alveolito:

Yra ryšys su alergenu; - pastebimas pašalinimo poveikis; - teigiamas gydymo kortikosteroidais poveikis.

Su toksiniu fibroziniu alveolitu:

Bendravimas su toksiška medžiaga (narkotikai, toksinių medžiagų poveikis darbe).

Gripas ir ARVI

Pagrindinis skirtumas nuo pneumonijos yra plaučių parenchimos pažeidimo nebuvimas ir atitinkamai vietinių fizinių simptomų nebuvimas. Kosulio ir intoksikacijos simptomai nėra specifiniai. Reikėtų nepamiršti, kad ARVI, gripą komplikuoja susijusi pneumonija. Fiziniai simptomai šiuo atveju priklauso nuo plaučių židinio dydžio ir jo vietos gylio nuo krūtinės paviršiaus. Dažnai tik laboratoriniais ir rentgeno metodais galima nustatyti pneumoniją (leukocitozė, formulės poslinkis į kairę, padidėjęs ESR, infiltracinis šešėlis, bakteriologinis skreplių tyrimas).

Bronchitas ir bronchektazė

Sergant bronchitu, nėra vietinio plaučių pažeidimo simptomų (šlapias švokštimas, nuobodulys, padidėjęs balso drebulys). Mažiau nei sergant plaučių uždegimu, pasireiškia intoksikacijos simptomai. Dusulys su obstrukciniu bronchitu yra nespecifinis simptomas, nes iki 80% pneumonijos atvejų lydi obstrukciniai FVD pokyčiai. Galutinė diagnozė nustatoma atlikus laboratorinius ir instrumentinius tyrimus. Esant disontogenetinei bronchektazei, anamnezė dažniau atsekama nuo vaikystės. Su įgyta pneumonijos, tuberkuliozės anamneze. Įvairūs fiziniai simptomai (švokštimas, drėgnas, balsingas, smulkiai šiurkščiai burbuliuojantis, nuobodumas ir kt.) Priklauso nuo proceso paplitimo ir uždegimo fazės. Kosulys, skreplių kiekis negali būti objektyvus diagnozės simptomas.

Paveldimos plaučių ligos

Pažeidus pagrindinius gynybos mechanizmus (mukociliarinį transportavimą sergant cistine fibroze ir ciliariniu nepakankamumu, imuninę gynybą imunoglobulino, ypač imunoglobulino A, trūkumo, T-ląstelių trūkumo, makrofagų patologijos), pažeidžiami plaučiai ir bronchai, dažniausiai pasireiškiantys: pasikartojančio bronchopulmoninės sistemos uždegimo klinika (bronchitas, įgyta bronchektazė, pneumonija). Ir tik laboratorinis ir instrumentinis tyrimas gali atskleisti nespecifinių klinikinių simptomų pagrindinę priežastį.

Objektyvių tyrimų duomenys

Plaučių tuberkuliozė

Rentgeno nuotrauka Priklausomai nuo tuberkuliozės formos - židinio šešėlis, įsiskverbimas, įsiskverbimas į skilimą, kaverninė tuberkuliozė - kelias į šaknį ir šaknų limfmazgių padidėjimas, seni židiniai (suakmenėjimas), dažniau lokalizuojamas I -III ir VI segmentuose, yra būdingi. Tomografija, įskaitant kompiuterį Išsiaiškinus ertmių skaičių, dydį, jų sieneles, bronchų pralaidumą, šaknies limfmazgių būklę ir tarpuplaučio. Skreplių analizė - limfocitai, eritrocitai (su hemoptize) Mikroskopija - gumbų bacilos Skreplių kultūra - gumbų bacilos FBS - randai, fistulės, gumbai, pažeidžiantys bronchus Biopsija - tuberkuliozinė (kazeozinė) granuloma Kraujo tyrimas Anemija - sunkios formos, leukocitozė, limfocitozė, padidėjęs ESR Biocheminis kraujo tyrimas Disproteinemija, sunkių formų hipoalbuminemija, hipoproteinemija Šlapimo analizė Nespecifiniai pokyčiai - baltymai, leukocitai Esant inkstų pažeidimui, sėjama gumbų bacilos. Plaučių vėžysRentgeno nuotrauka Plaučių audinio orumo sumažėjimas, atelektazė, infiltratai, židiniai. Tomografija, įskaitant kompiuterį Broncho susiaurėjimas arba jo visiška obstrukcija, šaknies limfmazgių padidėjimas. FBS - bronchų ir audinių susiaurėjimas Skalbimas - netipinės ląstelės Biopsija - naviko audinys, ląstelės Ultragarsas - metastazių ar pagrindinio naviko paieška, jei metastazės plaučiuose (kepenyse, inkstuose, kasoje) Izotopų tyrimas - metastazių (kepenų kaulų) ar navikų, jei metastazių plaučiuose, paieška. Skaiduliniai aulveolitaiRentgeno nuotrauka Sklaida vidurinėje ir apatinėje dalyse, „matinis stiklas“, intersticinė fibrozė, „korinis plaučiai“ CT nuskaitymas - patologijos išaiškinimas FBS - nespecifiniai uždegiminiai pokyčiai Skalbimas - neutrofilija - ELISA, limfocitozė - EAA Biopsija - pleiskanojimas, eksudacija (alveolitas), bronchiolitas, arteritas - ELISA, granulomos su EAA, arteritas su TFA, bazinės membranos sustorėjimas, kūno tyrimas - ribojantys pokyčiai, sutrikusi difuzija. Imunologija Padidėjęs IgG - ELISA, padidėjęs reumatoidinis faktorius - ELISA, padidėjęs antikūnų prieš plaučius kiekis - ELISA, padidėjęs IgE - EAA, padidėjęs mucino antigenas.

Įgimta patologija

Rentgeno nuotrauka pamatyti bronchitą Imunologija IgA ar kitų Ig trūkumas, T ląstelių trūkumas, makrofagų trūkumas Prakaito analizė - chloridų kiekio padidėjimas Genetiniai tyrimai - cistinės fibrozės geno identifikavimas.

SARS ir gripas

Rentgeno nuotrauka - ENT norma - laringitas, faringitas, rinitas Skreplių analizė - neutrofilai, stulpinis epitelis Kraujo tyrimas - limfocitozė.

Bronchektazė

Rentgeno nuotrauka Plaučių modelio stiprinimas, deformacija, priklausomai nuo paplitimo. Plaučių modelio ląsteliškumas vėlesniuose etapuose. Tomografija Bronchų išsiplėtimas ir deformacija (sakraliniai, cilindriniai) FBS - netiesioginiai bronchektazės ir bronchito požymiai Skalbimas - makrofagai, neutrofilai, bakterijos Skrepliai - ta pati skreplių kultūra - pneumotropiniai patogenai, dažniau Gr + ir Gr - flora, kreditai> 10 KSV / ml Bronchografija - sakralinė bronchektazė, cilindrinė Kraujo tyrimas - nespecifinis uždegimas Kraujo chemija - priklausomai nuo sunkumo ir trukmės: hipoproteinemija, hipoalbuminemija, disgammaglobulinemija. Šlapimo analizė - nespecifiniai pokyčiai Ilgesniam kursui - nefrozinio sindromo amiloidozės pokyčiai.

Bronchitas

Rentgeno nuotrauka Plaučių modelio stiprinimas Tomografija - irgi FBS - hiperemija, gleivinės patinimas, skrepliai. Difuzinis pažeidimas. Skalbimas - neutrofilai, makrofagai Biopsija - metaplazija sergant lėtiniu bronchitu Skreplių kultūra -nespecifinis CFU / ml nespecifinės floros Skreplių analizė - makrofagai, neutrofilai Serologija - padidėję antikūnų prieš pneumotropinius patogenus titrai FVD - obstrukcinis tipas Imunologija - įvairūs imunologinio, antrinio nepakankamumo variantai.

TELA

Rentgeno nuotrauka Nespecifiniai infiltraciniai šešėliai Tomograma Nepateikia papildomos informacijos PE diagnozei nustatyti FBS - draudžiama EKG - perkrovos su didžiuliu PE (daugiau nei 50% indų) simptomai SI QIII (nepaisoma) T V 1 V 2 Perfuzinis plaučių skenavimas Židinio izotopų kaupimosi sumažėjimas - 100% diagnozės patikimumas, jei nėra R -gramo pokyčių. 15% vėžio, tuberkuliozės, absceso klaidų. Angiopulmonografija Netinkamas kraujagyslių užpildymas, lūžimas ar išsekimas, vėlavimas užpildyti fazes yra „Westermark“ požymiai. Venų doplerografija Ieškoti embologeninės trombozės Flebografija - tas pats Kraujo tyrimas Anemija su dideliais pažeidimais, leukocitozė, poslinkis į kairę, padidėjęs ESR Kraujo chemija Bilirubinemija su dideliu pažeidimu Šlapimo analizė Nespecifiniai pokyčiai, baltymai, leukocitai, oligo -anurija - šokas.

Klinikiniai plaučių uždegimo kriterijai

Pacientai skundžiasi: - sausu ar skreplių kosuliu, hemoptize, krūtinės skausmu; - karščiavimas virš 38 °, apsinuodijimas. Fiziniai duomenys Krepitacija, nedideli burbuliuojantys triukšmai, mušamojo garso nuobodumas, padidėjęs balso drebulys. Objektyvūs diagnostikos kriterijai Diagnozei nustatyti skiriami šie tyrimai: - rodoma krūtinės organų rentgenografija dviem projekcijomis su neišsamiu klinikinių simptomų rinkiniu; - mikrobiologinis tyrimas: Gramo dažymas, skreplių pasėlis, kiekybiškai nustatant CFU / ml ir jautrumas antibiotikams; - klinikinis kraujo tyrimas. Išvardytų metodų pakanka diagnozuoti pneumoniją ambulatorinėje stadijoje ir esant nesudėtingai tipinei pneumonijos eigai ligoninėje.

Papildomi tyrimo metodai

Rentgeno tomografija, kompiuterinė tomografija skiriamos pažeidus viršutines skilteles, limfmazgius, tarpuplaučio ląstelę, sumažėjus skilties tūriui, įtarus absceso susidarymą ir netinkamo gydymo antibiotikais neveiksmingumą. Jei tęsiasi karščiavimas, įtariamas sepsis, tuberkuliozė, superinfekcija, AIDS, patartina atlikti skreplių, pleuros skysčio, šlapimo ir kraujo mikrobiologinį tyrimą, įskaitant mikologinį tyrimą. Serologiniai tyrimai - antikūnų prieš grybelius, mikoplazmą, chlamidijas ir legionelias, citomegalovirusą - nustatymas netipinei pneumonijos eigai rizikos grupėje alkoholikams, narkomanams, sergantiems imunodeficitu (įskaitant AIDS), vyresnio amžiaus žmonėms. Biocheminis kraujo tyrimas skiriamas sunkiai pneumonijai, pasireiškiančiai inkstų, kepenų nepakankamumu, pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis, cukrinio diabeto dekompensacijai. Cito- ir histologiniai tyrimai atliekami rūkančiųjų plaučių vėžio rizikos grupėje po 40 metų, pacientams, sergantiems lėtiniu bronchitu ir vėžiu sergantiems šeimos nariams. Bronchologinis tyrimas: diagnostinė bronchoskopija atliekama nesant tinkamo pneumonijos gydymo poveikio, įtariant rizikos grupės plaučių vėžį, svetimkūnio buvimą, įskaitant aspiraciją pacientams, kuriems yra sąmonės netekimas, jei reikia, biopsiją . Pūlinio formavimo metu atliekama gydomoji bronchoskopija, užtikrinanti drenažą. Širdies ir pilvo organų ultragarsinis tyrimas atliekamas įtarus sepsį, bakterinį endokarditą. Įtarus plaučių emboliją (PE), nurodomas plaučių izotopų nuskaitymas ir plaučių angiografija. Papildomi metodai, įtraukti į tyrimo planą, iš tikrųjų leidžia atlikti diferencinę diagnozę ir yra atliekami ligoninėje, kur pacientas yra hospitalizuojamas, atsižvelgiant į būklės sunkumą ir (arba) esant netipinei ligos eigai, dėl kurios reikia atlikti diagnostinę paiešką. .

Pneumonijos sunkumo nustatymas yra vienas iš pagrindinių diagnozės taškų ir yra pirmoje vietoje prieš gydytoją nustačius nosologinę formą. Vėlesni veiksmai (hospitalizacijos indikacijų nustatymas, kuriame skyriuje) priklauso nuo būklės sunkumo.

Hospitalizacijos kriterijai

Ligonių, sergančių pneumonija, hospitalizavimas nurodomas esant šiems veiksniams: - amžius virš 70 metų; - gretutinės lėtinės ligos (lėtinė obstrukcinė plaučių liga, stazinis širdies nepakankamumas, lėtinis hepatitas, lėtinis nefritas, cukrinis diabetas, alkoholizmas ar piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis, imunodeficitas); - neefektyvus gydymas ambulatoriškai tris dienas; - sumišimas ar sąmonės susilpnėjimas; - galimas siekis; - įkvėpimų skaičius yra didesnis nei 30 per minutę; - nestabili hemodinamika; - septinis šokas; - infekcinės metastazės; - kelių skilčių pažeidimas; - eksudacinis pleuritas; - absceso susidarymas; - leukopenija mažesnė nei 4000 / ml arba leukocitozė didesnė nei 20 000; - anemija: hemoglobino kiekis mažesnis nei 9 g / ml; - inkstų nepakankamumas (karbamidas daugiau kaip 7 mmol); - socialinis liudijimas.

Indikacijos intensyviai priežiūrai- Kvėpavimo nepakankamumas - PO2 / FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Antibakterinė terapija

Laktamo antibiotikai

Dauguma? -laktamo preparatų koncentracija plaučių parenchimoje yra mažesnė nei kraujyje. Beveik visi vaistai patenka į skreplius esant daug mažesnei koncentracijai nei bronchų gleivinėje. Be to, daugelis kvėpavimo takų ligų sukėlėjų ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) yra tiksliai bronchų spindyje arba gleivinėje, todėl sėkmingam gydymui reikalingos didelės vaistų dozės. O? -laktamo preparatų, koncentracija skystyje, dengiančiame apatinių kvėpavimo takų epitelį, yra didesnė nei skreplių, bronchų sekretuose. Tačiau po susikaupimo? β-laktamo vaistas viršys patogeno MIK, tolesnis koncentracijos padidėjimas yra beprasmis, nes šių vaistų veiksmingumas daugiausia priklauso nuo laiko, per kurį antibiotiko koncentracija viršija MIK. ? Didelės dozės β-laktamo vaistai išlaiko savo veiksmingumą prieš vidutinio jautrumo pneumokokus, priešingai nei makrolidai ir fluorochinolonai.

Makrolidai Makrolidai yra labai lipofiliški, todėl užtikrinama didelė jų koncentracija kvėpavimo takų audiniuose ir skysčiuose. Dėl didelio difuzijos pajėgumo jie geriau kaupiasi plaučių audinyje, ten pasiekia didesnę koncentraciją nei plazmoje.

Azitromicinas (hemomicinas) turi maždaug tas pačias savybes, o jo koncentraciją serume paprastai sunku nustatyti, o plaučių audinyje ji išlieka labai aukšta 48–96 valandas po vienkartinio vartojimo. Apskritai naujų makrolidų koncentracija bronchų gleivinėje yra 5–30 kartų didesnė nei koncentracija serume. Makrolidai geriau prasiskverbia į epitelio ląsteles nei į epitelio paviršiaus skystį. Išgėrus 500 mg azitromicino, epitelio gleivinės skysčio koncentracija yra 17,5 karto didesnė už MIC90. S. Pneumoniae... Kovoti su tarpląsteliniais patogenais ( Legionella spp., C. pneumoniae) ypač svarbi yra koncentracija, kurią antibakterinės medžiagos pasiekia alveolių makrofaguose. Nors labai jonizuotas? β-laktaminiai vaistai praktiškai neprasiskverbia į ląstelę, makrolidai gali kauptis makrofaguose, kurių koncentracija yra daug kartų didesnė nei jų koncentracija tarpląstelinėje erdvėje.

Fluorochinolonai Fluorochinolonai kaupiasi bronchų gleivinėje maždaug tokios pačios koncentracijos kaip plazmoje. Fluorochinolonų koncentracija epitelio skystyje yra labai didelė. Šios grupės vaistų veiksmingumą lemia tiek veikimo trukmė, tiek koncentracija. Nuo devintojo dešimtmečio vidurio kvėpavimo takų fluorochinolonai (levofloksacinas, sparfloksacinas) užėmė tvirtą vietą antibiotikų atrankos algoritmuose (ABP), pagrįstuose įrodymais pagrįstos medicinos principais (JAV infekcinių ligų draugijos rekomendacijos, 1998; Amerikos krūtinės ląstos draugija, 2001; Didžiosios Britanijos krūtinės ląstos draugijos rekomendacijos, 2001) Tačiau kartu su tuo reikia konstatuoti, kad kvėpavimo takų fluorochinolonų kaina yra žymiai didesnė nei įprastinėje praktikoje naudojamų GKŠP kaina. Be to, išlieka draudimas vartoti šios grupės vaistus vaikams ir nėščioms moterims gydyti.

Aminoglikozidai Aminoglikozidų koncentracija audiniuose ir plazmoje yra maždaug tokia pati. Lyginant gentamicino koncentraciją bronchų sekretuose pagal biologinį modelį, įvedant į raumenis daugkartinį, vieną kartą į raumenis ir į veną, gentamicino koncentracija bronchuose pasiekė MIC lygį tik švirkščiant į veną. Aminoglikozidai lėtai kaupiasi makrofaguose (ribosomose), tačiau kartu praranda aktyvumą. Tiriant vankomiciną buvo įrodyta, kad šis antibiotikas skystyje, dengiančiame apatinių kvėpavimo takų epitelį, pasiekia MIC90 vertę daugumai Gy + - kvėpavimo takų infekcijų sukėlėjų. Vykdant empirinę antibiotikų terapiją, atrodo racionalu naudoti vaistų derinius, kurie sustiprina antimikrobinį poveikį ir leidžia kovoti su platesniu galimų patogenų spektru. Reikėtų pažymėti, kad esama nuomonė apie nepriimtinumą derinti vaistus su bakteriostatiniu ir baktericidiniu poveikiu buvo peržiūrėta, atsižvelgiant į makrolidų ir cefalosporinų derinius. 1-3 lentelėse parodytas požiūris į antibiotiko pasirinkimą įvairiose klinikinėse situacijose, atsižvelgiant į paciento amžių ir būklę, pneumonijos sunkumą.

Literatūra
1. Chuchalin A.G. Plaučių uždegimas. - M., 2002 m.
2. Praktinės gairės, skirtos bendruomenės valdymui
pneumonija suaugusiems (proceso citatoje). Clin. Inf. Dis. - 2000 m.
- T. 31. - P.347.
3. Bartlett J. Kvėpavimo takų infekcijų valdymas. -
Lippincott W. ir Wilkins, 2001 m.
4. Brevis R.A.L. Paskaitos pastabos apie kvėpavimo takų ligas. - Blekvelis
mokslo publikacijos, 1985 m.
5. Bendrijoje įgytos pneumonijos empirinis gydymas: ATS ir IDSA
Gairės Amerikos Thorac. Soc. - 2001 m.
6. Fein A. ir kt. Pneumonijos ir kitų ligų diagnostika ir gydymas
kvėpavimo takų infekcijos. - „Professional Communications inc.“, 1999 m.
7. Inglis T.J.J. Klinikinė mikrobiologija. - Churchil Livingston, 1997 m.
8. Suaugusiųjų bendruomenėje įgytų apatinių kvėpavimo takų valdymas
infekcijos. Erohtano tyrimas apie bendruomenėje įgytą pneumoniją (ESOCAP)
komitetas / Pirmininkai: Huchon G., Woodhead M. - 1999 m.
9. Mandel L.A. Bendruomenėje įgyta pneumonija. Etiologija, epidemiologija
ir gydymas. Krūtinė. - 1995. - T.81. - P. 357.
10. Plaučių uždegimas. Ed. pateikė A. Torresas ir M. Woodheadas. - Eropijos kvėpavimo
Monografija, 1997
11. Plaučių diferencinė diagnostika. Haroldas Zaskonas. W.B. Saundersas,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP ir kt. Bakteriologija ir gydymas
pirminio plaučių absceso. Esu Rev Respir Dis. 197: 109: 510-518.
13. Huxley EJ, Viroslavas J, Grey WR ir kt. Ryklės aspiracija į vidų
normaliems suaugusiems ir sergantiems depresija. Ar esu J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR ir kt. Nosokomialinė pneumonija
intubuoti pacientai, vartoję sukralfato, palyginti su antacidiniais vaistais ar histaminu
2 tipo blokatoriai. N Engl J Med. 1987; 317: 1376-1382.
15. Tryba M. Ūminio kraujavimo iš streso ir hospitalinės pneumonijos rizika
vėdinamose intensyviosios terapijos skyriuose: Sukralfatas prieš
antacidiniai vaistai. Ar esu J Med. 1987; 83 (3B priedas): 117-124.
16. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobinės plaučių ir
pleuros erdvė. Esu Rev Respir Dis. 1974; 110: 56-77.
17. „Finegold SM“. Anaerobinės bakterijos sergant žmonių ligomis. Niujorkas:
Akademinė spauda; 1977 m.
18. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobinės pleuropulmoninės infekcijos.
Medicina (Baltimorė). 1972; 51: 413-450.

Bendruomenėje įgyta pneumonija: diagnozė ir diferencinė diagnozė

A.I. Sinopalnikovas

a) bendruomenėje įgyta (įgyta ne medicinos įstaigoje) pneumonija (sinonimai: namai, ambulatorija);

b) hospitalinė (įgyta medicinos įstaigoje) pneumonija (sinonimai: ligoninė, ligoninė);

c) aspiracinė pneumonija;

d) pneumonija žmonėms, sergantiems sunkiu imuniteto slopinimu (įgimtu imunodeficitu, ŽIV infekcija, jatrogeniniu imunosupresija).

Sąvoka „bendruomenėje įgyta pneumonija“ apibūdina ūminės ligos atvejus, įgytus bendruomenėje

Diagnostika

Dėl šių plaučių pokyčių pneumonijos diagnozė yra mažesnė.

Apskritai, pagrindiniai klinikiniai ir radiologiniai bendruomenėje įgytos pneumonijos (BŽŪP) požymiai gali būti suformuluoti taip:

Klinikinių požymių ir rentgeno duomenų analizė kai kuriais atvejais leidžia daryti prielaidą apie tam tikrą patogeną, tačiau ši informacija yra santykinė;

„Klasikinių“ pneumonijos požymių (ūminio karščiavimo pradžios, krūtinės skausmo ir kt.) Gali nebūti, ypač silpniems ar senyviems pacientams;

Vėlyva diagnozė ir vėlavimas pradėti gydymą antibiotikais lemia blogesnę prognozę: vyresnių nei 65 metų pacientų mirtingumas siekia 10–25%;

Dažniausi plaučių uždegimo rentgeno požymiai yra

Plaučių uždegimą visada reikia įtarti, jei pacientas karščiuoja kartu su skundais dėl kosulio, dusulio, skreplių susidarymo ir (arba) krūtinės skausmo.

aklftsA, [іishmtyupya apie «ischplssh 3 * 2003 7

mm. bpavr "FD-pduu

židinio aptemimai atsiranda vieno ar kelių segmentų projekcijoje;

Lobos infiltracijos atvejais „oro bronchogramos“ reiškinys vizualizuojamas 33% pacientų;

Pleuros efuzija apsunkina BŽŪP eigą 10-25% atvejų ir nėra ypač svarbi prognozuojant ligos etiologiją;

Krūtinės ląstos rentgenograma

Pacientams, sergantiems pneumonija, yra keletas klaidingų neigiamų rentgeno tyrimų priežasčių. Tai apima dehidrataciją (tačiau šiai teorijai nepakanka duomenų), gilų neutro-

Kartais yra diagnostinių problemų, susijusių su klaidingai teigiamais rentgeno rezultatais (žr. Toliau).

Kiti tyrimai

Jei nėra arba nepasiekiamas radiografinis židinio infiltracijos plaučiuose patvirtinimas, pneumonijos diagnozė yra netiksli / neaiški.

Tikėtini BŽŪP sukėlėjai, priklausomai nuo jo atsiradimo sąlygų

Atsiradimo sąlygos Galimi patogenai

ne Bartlett J.G. Kvėpavimo takų infekcijų valdymas. Filadelfija, 1999. Mandell L.A. ir kt. // Clin. Užkrėsti. Dis. 2000. V. 31. P 383.

rūgštims atsparios bakterijos, sėjamos ant aerobų, anaerobų ir mikobakterijų.

BŽŪP diagnozė

BŽŪP diagnozė yra aiški, jei pacientas radiologiškai patvirtino židinio plaučių audinio infiltraciją ir bent du klinikinius požymius iš šių:

a) ūminis karščiavimas ligos pradžioje (kūno temperatūra> 38,0 ° C);

b) kosulys su skrepliu;

c) fiziniai požymiai (krepito ir (arba) smulkių burbuliuojančių šūvių dėmesys, sunkus bronchų kvėpavimas, mušamojo garso sutrumpėjimas);

d) leukocitozė> 10 x 109 / l ir (arba) dūrio poslinkis (> 10%).

Jei įmanoma, turėtumėte siekti klinikinio ir radiologinio BŽŪP diagnozės patvirtinimo. Tuo pačiu metu būtina atsižvelgti į žinomų sindrominių ligų / patologinių būklių tikimybę.

Etiologinė diagnozė

Akivaizdu, kad bakterioskopijos ir skreplių auginimo rezultatų aiškinimas turėtų būti pagrįstas klinikiniais įrodymais.

Renkant skreplius, reikia laikytis šių taisyklių

1. Skrepliai renkami prieš valgį, jei įmanoma, prieš pradedant gydymą antibiotikais.

2. Prieš rinkdami skreplius, kruopščiai išskalaukite burną virintu vandeniu.

3. Pacientui nurodoma gauti apatinių kvėpavimo takų, o ne oronofaringo turinį.

4. Skreplius reikia surinkti steriliuose induose.

5. Mėginių laikymo kambario temperatūroje trukmė neturi viršyti 2 valandų.

mm. vbavr "re-phju

Serologinė diagnostika

Šiuo metu užsienyje plačiai paplitęs fermentinis imuninis tyrimas, skirtas specifiniam tirpiam Legionella pneumophila (1 serotipas) antigenui šlapime su sunkia BŽŪP nustatyti. Od-

Diferencinė diagnostika bus aptarta kitame žurnalo numeryje.

HPCšokortngosteroidų ir bronchus plečiančių vaistų derinys, skirtas pagrindinei brominės astmos būklei ir rapijai

BrJLÖKOE GLOSTNO0 VYKITE YUSPNPISHPINOV IR BRANJOPIPINSNIV.

Nacionalinė paraiška „■ -?“ Įkvėpus

■ DOSE I PCSCORTI ’mažinimo efektyvumas ■ OO BRONLOLITIKE G pL-

visiškas susitraukimas su bronchinės astmos simptomais

2d ir p * d pagerėjimas

¿Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡to a

Patogus ir efektyvus i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

ai ir aš! 11 " -■: + h s -a vt- ■: -c -: -r uw u -m ktim

10)! M "Sf" rA. PuAKDOSNTOPN. V Shumel 3 * 2003 m

Plaučių uždegimas

Versija: „MedElement“ ligų vadovas

Pneumonija, nenurodant sukėlėjo (J18)

Pulmonologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Plaučių uždegimas(pneumonija) - ūminių vietinių plaučių infekcinių ligų grupės pavadinimas, besiskiriantis etiologija, patogeneze ir morfologinėmis savybėmis, vyraujantis kvėpavimo dalių pažeidimas (alveolės). Alveolė yra burbulo formos darinys plaučiuose, susipynęs su kapiliarų tinklu. Dujų mainai vyksta per alveolių sienas (jų yra daugiau nei 700 milijonų žmonių plaučiuose).
, bronchiolės Bronchiolės yra galutinės bronchų medžio šakos, kuriose nėra kremzlių ir patenka į plaučių alveolinius kanalus
) ir intraalveolinė eksudacija.

Pastaba. Nepriskiriama šiai pozicijai ir visoms subpozicijoms (J18 -):

Kitos intersticinės plaučių ligos, kuriose minima fibrozė (J84.1);
- nepatikslinta intersticinė plaučių liga (J84.9);
- plaučių pūlinys su plaučių uždegimu (J85.1);
- plaučių ligos, kurias sukelia išoriniai veiksniai (J60-J70), įskaitant:
- Pneumonitas, kurį sukelia kietos medžiagos ir skysčiai (J69 -);
- ūminiai intersticiniai plaučių sutrikimai, kuriuos sukelia vaistai (J70.2);
- Lėtiniai intersticiniai plaučių sutrikimai, kuriuos sukelia vaistai (J70.3);
- nepatikslintas plaučių intersticinis sutrikimas, kurį sukelia narkotikai (J70.4);

Plaučių anestezijos komplikacijos nėštumo metu (O29.0);
- aspiracinis pneumonitas dėl anestezijos gimdymo ir gimdymo metu (O74.0);
- Plaučių komplikacijos, atsirandančios dėl anestezijos naudojimo po gimdymo (O89.0);
Įgimta pneumonija, nepatikslinta (P23.9)
- naujagimio aspiracijos sindromas, nepatikslintas (P24.9)

klasifikacija

Pinigai yra suskirstyti į šias rūšis:
- kryžminis (pleuropneumonija, su plaučių skilties pažeidimu);
- židinio (bronchopneumonija, pažeidus alveoles, esančias greta bronchų);
- tarpinis;
- aštrus;
- lėtinis.

Pastaba. Reikėtų nepamiršti, kad krupinė pneumonija yra tik viena iš pneumokokinės pneumonijos formų ir nepasireiškia sergant kitokio pobūdžio plaučių uždegimu, o intersticinis plaučių audinio uždegimas, pagal šiuolaikinę klasifikaciją, vadinamas alveolitu.

Pneumonijos skirstymas į ūminį ir lėtinį nėra naudojamas visuose šaltiniuose, nes manoma, kad vadinamosios lėtinės pneumonijos atveju dažniausiai kalbama apie pakartotinius ūminius infekcinius procesus tos pačios lokalizacijos plaučiuose.

Priklausomai nuo patogeno:
- pneumokokas;
- streptokokas;
- stafilokokas;
- chlamidija;
- mikoplazma;
- Friedlanderis.

Klinikinėje praktikoje toli gražu ne visada įmanoma nustatyti patogeną, todėl įprasta atskirti:

1. Bendruomenėje įgyta pneumonija(kiti pavadinimai - buitinis, namų ambulatorinis) - įsigytas ne ligoninėje.

2. NSligoninės neonomija(ligoninė, ligoninė) - išsivysto po 2 ar daugiau dienų buvimo ligoninėje, nesant klinikinių ir radiologinių plaučių pažeidimo požymių.

3. NSnemonia žmonėms su imunodeficito būsenomis.

4. Atipiška pneumonija.

Pagal vystymosi mechanizmą:
- pirminis;
- antrinis - išsivystęs dėl kito patologinio proceso (aspiracijos, sustingusios, potrauminės, imunodeficito, infarkto, atelektinės).

Etiologija ir patogenezė

Pneumonijos atsiradimas daugeliu atvejų yra susijęs su aspiracija Aspiracija (lot. Aspiratio) - „siurbimo“ poveikis, atsirandantis dėl sumažinto slėgio sukūrimo
mikrobai (dažniau - saprofitai) iš burnos ryklės; rečiau infekcija atsiranda hemato- ir limfogeniniu keliu arba iš kaimyninių infekcijos židinių.

Kaip sukėlėjas pneumoninė pneumonija, stafi-lo ir strep-to-coccus, Pfeifferio lazda, kartais žarnyno lazda, klebs-si-el-la pneumonija, pro-tei, ha-mophil-naya ir blue-noy-naya stick-ki, legi-o-nell-la, maras-ka, kas-bu-di-tel Ku-li-ho-rad-ki-rick-ket-sia Ber-ne-ta, not-that-rugie vi-ru-sy , vi-rus-no-bak-te-ri-al-nye as-draugijos, tankas-te-ro-i-dy, mi-coplasma, gri-be, pneumocysta, bran-hamell-la, aci-no- bak-te-ri, aspergillus ir aero-mo-us.

Hi-mi-ch-skie ir fi-zi-ch-skie agentai: cheminių medžiagų poveikis plaučiams, terminiai veiksniai (nudegimas ar aušinimas), radioaktyvusis iz-ray-ch-niya. Chi-mi-ch-sk ir fiziniai veiksniai, kaip etiologiniai veiksniai, dažniausiai sutampa su infekciniais.

Pneumonija gali išsivystyti dėl alerginių reakcijų plaučiuose arba pasireikšti ligai ir tamsiai ligai. -e-di-ni-tel-noy audinys-ni).

Voz-bu-di-te-li patenka į plaučių audinį bron-ho-geno, hemato-geno ir limfos-genų keliais iš viršutinių dy-ha-tel-kelių, paprastai esant ūmiam arba lėtiniai infekcijos židiniai juose, ir nuo infekcinių židinių bronchuose (lėtinis bronchitas, bron-ho-ak-ta-zy). Virusinė infekcija prisideda prie bakterinės infekcijos suaktyvėjimo ir bakterinės židinio ar priešplastinės pneumonijos atsiradimo.

Lėtinė pneumonija gali būti neišspręstos ūminės pneumonijos pasekmė rezorbcijos vėlavimo ir pabaigos metu Rezorbcija - nekrozinių masių rezorbcija, eksudatas absorbuojant medžiagas į kraują ar limfinius kraujagysles
eksudatas Eksudatas yra baltymų turintis skystis, kuris uždegimo metu palieka mažas venas ir kapiliarus į aplinkinius audinius ir kūno ertmes.
alve-o-lakh ir forma-ro-va-nii pneumoscle-ro-za, uždegiminių ląstelių tikslūs pokyčiai in-ter-stitsi-al-noy audinyje, taip pat nėra retas imunologinis pobūdis (limfocitinis ir plazminis) ląstelių infiltracija).

Lėtinės formos pe-re-go-du ūminę pneumoniją ar jų pernelyg kietą te-ch-ni galima imunizuoti imuninės sistemos sutrikimais, apmokyti-su-lo-in-linų-ny-in-tore- spi-r-spi-ra-tory vi-rus-ny infekcija, lėtinė viršutinių-ni-x-dy-ha-tel-kelių che-sk infekcija (chro-ni-tone-zil-li-you, si -nu-si-tu ir kiti) ir bron-khov, me-ta-bo-li-che-mi na-ru-she-ni-yami su sa-khar-dia-be-te, chro-ni-ch -alizma ir kiti dalykai.

Bendruomenėje įgyta pneumonija paprastai vystosi pažeidžiant bronchopulmoninės sistemos apsauginius mechanizmus (dažnai po gripo). Tipiški jų sukėlėjai yra pneumokokai, streptokokai, Haemophilus influenzae ir kt.

Pagal kilmę ligoninės pneumonija svarbus kosulio reflekso slopinimas ir trachėjos-bronchų medžio pažeidimas dirbtinės ventiliacijos metu, tracheostomija, bronchoskopija; humoralinis pažeidimas Humoralinis - turintis omenyje skystą vidinę kūno terpę.
ir audinių imunitetas dėl sunkių vidaus organų ligų, taip pat pats pacientų buvimo ligoninėje faktas. Šiuo atveju sukėlėjo vaidmuo dažniausiai yra gramneigiama flora (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa), stafilokokai ir kt.

Nosokomialinė pneumonija dažnai būna sunkesnė nei bendruomenėje įgyta pneumonija, didesnė komplikacijų tikimybė ir didesnis mirtingumas. Žmonėms, sergantiems imunodeficito ligomis (sergant vėžiu, dėl chemoterapijos, sergant ŽIV infekcija), gramneigiami mikroorganizmai, tokie kaip stafilokokai, grybeliai, pneumocistos, citomegalovirusas ir kiti, gali tapti pneumonijos sukėlėjais.

Netipinė pneumonija dažniau pasitaiko jauniems žmonėms, taip pat keliautojams, dažnai būna epideminio pobūdžio, galimi patogenai yra chlamidijos, legionelės, mikoplazmos.

Epidemiologija

Pneumonija yra viena iš labiausiai paplitusių ūminių infekcinių ligų. Suaugusiųjų bendruomenėje įgytos pneumonijos dažnis svyruoja nuo 1 iki 11,6 ‰ - jauname ir vidutinio amžiaus, 25-44 ‰ - vyresnio amžiaus grupėje.

Veiksniai ir rizikos grupės

Ilgalaikės pneumonijos rizikos veiksniai:
- amžius virš 55 metų;
- alkoholizmas;
- rūkymas;
- kartu esančių neįgalių vidaus organų ligų (stazinis širdies nepakankamumas, LOPL) buvimas Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) yra nepriklausoma liga, kuriai būdingas iš dalies negrįžtamas oro srauto kvėpavimo takuose apribojimas.
, cukrinis diabetas ir kiti);

Virulentiški patogenai (L. pneumophila, S. aureus, gramneigiamos enterobakterijos);
- daugiasluoksnė infiltracija;
- sunki bendruomenėje įgytos pneumonijos eiga;
- klinikinis gydymo neveiksmingumas (leukocitozė ir karščiavimas išlieka);
- antrinė bakteriemija Bakteremija yra bakterijų buvimas cirkuliuojančiame kraujyje; dažnai pasireiškia infekcinėmis ligomis dėl patogenų įsiskverbimo į kraują per natūralias makroorganizmo kliūtis
.

Klinikinis vaizdas

Klinikinės diagnostikos kriterijai

Karščiavimas per 4 dienas, tachipnėja, dusulys, fiziniai plaučių uždegimo požymiai.

Simptomai, žinoma

Pneumonijos simptomai ir eiga priklauso nuo etiologijos, eigos pobūdžio ir fazės, ligos morfologinio substrato ir paplitimo plaučiuose, taip pat nuo komplikacijų (pleuritas) Pleuritas - pleuros uždegimas (serozinė membrana, apimanti plaučius ir dengianti krūtinės ertmės sienas)
, plaučių supūliavimas ir kiti).

Kryžminė pneumonija
Paprastai jis prasideda staigiai, prieš tai dažnai atvėsta.
Pain-noy experience-wa-et oz-nob; temp-ra-tu-ra kūnas pakyla iki 39-40 o C, rečiau iki 38 o C arba 41 o C; skausmas su dy-ha-nii ant šono-ro-ne paveikto plaučio-kas-jei-wa-th-Xia kosint. Kosulys vna-cha-le su-hoy, tada su pūlingu ar „surūdijusiu“ klampiu mo-to-ro-toi su kraujo priemaiša. Analogiška ar ne tokia audringa on-cha-lo liga yra įmanoma ūminio re-spi-ra-torous for-bo-le-va-nia atveju arba chro-ni-che-sky bron fone -hi-ta.

Paprastai paciento būklė yra sunki. „Skin-nye-cut-you“ susiduria su „hype-remi-ro-va-ny“ ir „tsi-a-no-tich-ny“. Iš pačio na-cha-la bo-lez-no yra paspartėjęs kvėpavimas viršutine nosimi, su vienu du-va-no sparnu. Dažnai pastebima herpeso infekcija.
Dėl anti-bak-te-ri-al-preparatų poveikio pastebimas šiltas (li-ti-tas) temperatūros sumažėjimas ...

Krūtinės narvas palieka ak-tuos dy-ha-niya paveikto plaučio pusėje. Dėl morfologinės ligos stadijos paveikto plaučio perkusija atskleidžia staigų tympanitinį (va stadiją), sutrumpėjantį (ne nuobodų) plaučių garsą (raudonos ir pilkos priežiūros etapai) ir plaučių garsą (stadijos) rezoliucija).

At auskultacija Auskultacija yra fizinės diagnostikos metodas medicinoje, kurį sudaro klausymasis organų veikimo metu skleidžiamų garsų.
nepriklausomybė nuo morfologinių pokyčių stadijos, taigi jie atskleidžia patobulintą ve-zi-cool dy-ha-nie ir crepitatio indux „Crepitatio indux“ arba „Laenek“ murma - traškantys ar traškantys kratiniai pradinėje krupinės pneumonijos stadijoje.
, bron-khi-al-noe dy-ha-nie ir ve-zi-ku-lyar-nye arba asilas-b-linų-nye ve-zi-ku-lar-noe dy-ha-nie, fone ko- tada-rogo klausyk-shi-wa-em-Xia crepitatio redus.
Veikimo fazėje sustiprėja galvos drebulys ir bronchofobija. Dėl to, kad netolygiai vystosi morfologiniai pokyčiai plaučiuose per-ku-tor-naya ir auscult-tive kortos ty-nes gali būti vienas-rugiai.
Dėl pralaimėjimo pleuros (para-rap-nev-mon-ni-che-skmy gray-rose-no-fib-ri-nous pleural-rit) girdi-shi-wa-et-Xia triukšmo pleuros trintis.
Ligos metu pulsas pagreitėja, tampa minkštas, sumažėja kraujospūdis. Neretai I tono susilpnėjimas ir II tono pabrėžimas plaučių ar-teorijai. Po-vysha-et-Xia ESR.
Kai rentgeno logikos tyrimas atliekamas va-ny, nustatomas visų paveiktų asmenų de-la-et-Xia homo-geno nebuvimas-ar jo dalis, ypač b-kov x- spindulys be gramų. Pirmosiomis ligos valandomis rentgeno spinduliai gali būti netikslūs. Žmonėms, kenčiantiems nuo alkoholizmo, dažniausiai pasitaiko netipinė ligos eiga.

Pneumokokinė krupinė pneumonija
Jam būdingas ūmus pasireiškimas, staigus temperatūros pakilimas iki 39–40 ° C, lydimas šaltkrėtis ir prakaitavimas. Taip pat atsiranda galvos skausmas, didelis silpnumas, mieguistumas. Esant sunkiai hipertermijai ir apsinuodijimui, gali būti pastebėti smegenų simptomai, tokie kaip stiprus galvos skausmas, vėmimas, paciento kurtumas ar sumišimas ir net meninginiai simptomai.

Skausmas atsiranda anksti krūtinėje uždegimo pusėje. Dažnai sergant plaučių uždegimu pleuros reakcija yra labai ryški, todėl krūtinės skausmas yra pagrindinis skundas ir reikalauja skubios pagalbos. Skiriamasis pleuros skausmo bruožas sergant plaučių uždegimu yra susijęs su kvėpavimu ir kosuliu: stipriai padidėja skausmas įkvėpus ir traukiant kosulį. Pirmosiomis dienomis gali atsirasti kosulys, kai iš eritrocitų mišinio išsiskiria surūdijusios skreplės, kartais gausu hemoptizės.

Per egzaminą dažnai atkreipia dėmesį į priverstinę paciento padėtį: dažnai jis guli tiksliai ant uždegimo pusės. Veidas paprastai yra hipereminis, kartais karštiniai skaistalai yra ryškesni ant skruosto, atitinkančio pažeidimo pusę. Įprastas dusulys (iki 30–40 įkvėpimų per minutę) derinamas su lūpų cianoze ir nosies sparnų patinimu.
Ankstyvuoju ligos laikotarpiu ant lūpų dažnai atsiranda burbuliukų (herpes labialis).
Nagrinėjant krūtinę, dažniausiai atsiskleidžia pažeistos pusės atsilikimas kvėpavimo metu - atrodo, kad pacientas gailisi uždegimo pusės dėl stipraus pleuros skausmo.
Uždegimo srityje ant mušamųjų plaučių, nustatomas mušamojo garso pagreitis, kvėpavimas įgauna bronchų atspalvį ir anksti atsiranda nedideli burbuliukai drėgni krepitantai. Būdingas tachikardija - iki 10 dūžių per minutę - ir šiek tiek sumažėjęs kraujospūdis. I dusinimas ir II tono pabrėžimas plaučių arterijoje nėra neįprasti. Ryški pleuros reakcija kartais derinama su refleksiniu skausmu atitinkamoje pilvo pusėje, skausmu palpuojant viršutinėse jo dalyse.
Icterus Icterus, kitaip - geltonumas
gleivinės ir oda gali atsirasti dėl pažeistų plaučių skilties eritrocitų sunaikinimo ir, galbūt, židininės nekrozės kepenyse susidarymo.
Būdinga neutrofilinė leukocitozė; jo nebuvimas (ypač leukopenija) Leukopenija - sumažėjęs leukocitų kiekis periferiniame kraujyje
) gali būti prognostiškai nepalankus ženklas. ESR padidėja. Rentgeno tyrimas nustato vienodą visos pažeistos skilties ir jos dalies tamsėjimą, kuris ypač pastebimas atliekant šonines rentgenogramas. Pirmosiomis ligos valandomis fluoroskopija gali būti neinformatyvi.

At židinio pneumokokinė pneumonija simptomai paprastai yra mažiau ryškūs. Temperatūra pakyla iki 38–38,5 ° C, kosulys yra sausas arba išsiskiria gleivinės pūlingos skrepliai, kosulys ir gilus kvėpavimas gali sukelti skausmą, objektyviai atskleidžiami plaučių audinio uždegimo požymiai. vienas ar kitas laipsnis, priklausomai nuo uždegimo laipsnio ir vietos (paviršinis ar gilus); dažniausiai atskleidžiamas krepitanto švokštimo dėmesys.

Stafilokokinė pneumonija
Ar gali pro-te-kat panašiai-logiškai, bet pneumo-kok-ko-kaukti. Tačiau dažniau jis turi sunkesnę eigą, kartu su plaučių destruktūrizavimu ir šešėliniais, erdviais po-lo-s-tei, abs-cess-sov plaučiais. Su ryškios in-tok-si-kation pro-te-ka-e stafi-lo-kok-ko-vaya (dažniausiai daug-o-chago-vaya) apraiškomis pneumatinė niya, kuri nustato vi-rus-ny bronchų-plaučių uždegimas (vi-rus-no-bak-te-ri-al-naya pneumonija). Gripo epidemijų metu dažnai pasitaiko, kad vi-rus-no-bak-te-ri-al-pneu-mo-ny yra reikšmingas.
Dėl tokios rūšies plaučių uždegimo, ryškus in-tok-si-katsi-on-sindromas, kuris pasireiškia hiper-term, oz-no-bom, hiperemija Hiperemija - padidėjęs kraujo užpildymas bet kurioje periferinės kraujagyslių sistemos dalyje.
oda į odą ir gleivėtas ob-lo-patikrinimas, galvos skausmas, nėriniai-galva, ni-em, ta-hi-kar-di-ei, ryškus dusulys, tosh-but-that, vėmimas, kraujas -in-har-ka-nyem.
Esant sunkiai infekcijai, on-but-to-si-che-si-sho-ke išsivysto-va-wa-em-sya so-su-di-flock ne šimto tikslumu (HELL 90- 80; 60–50 mm Hg, odos blyškumas, šaltos galūnės, lipnios po-ta išvaizda).
Kai progresas-si-ro-va-ni-i-tok-si-katsi-on-nogo-sin-drom-ma pasirodo-tse-re-brah-nye nusivylimas, na rasės-tada širdis-širdis ne- iki šimto tikslumo, širdies ritmo sutrikimas, plaučių šoko vystymasis, hepa tada-šlapimo sindromas, išplitusi intravaskulinė koaguliacija Vartojimo koagulopatija (DIC sindromas) - sutrikęs kraujo krešėjimas dėl masinio tromboplastinių medžiagų išsiskyrimo iš audinių
, tok-si-che-sky en-te-ro-ko-li-ta. Tokia pneumonija gali sukelti greitą mirtiną rezultatą.

Streptokokinė pneumonija smarkiai vystosi, kai kuriais atvejais - ryšium su perkeltu gerklės skausmu ar sepsiu. Ligą lydi karščiavimas, kosulys, krūtinės skausmas, dusulys. Dažnai randama reikšminga pleuros efuzija; su torakocenteze gaunamas serozinis, serozinis-hemoraginis ar pūlingas skystis.

Pneumonija, kurią sukelia Klebsiella pneumonija (Friedlanderio lazda)
Tai gana reta (dažniau sergant alkoholizmu, nusilpusiems pacientams, atsižvelgiant į imuniteto sumažėjimą). Yra sunkus kursas; mirtingumas siekia 50%.
Jis tęsiasi su ryškiais apsinuodijimo simptomais, greitu kvėpavimo nepakankamumo vystymusi. Skrepliai dažnai būna želė pavidalo, klampūs, su nemaloniu sudegusios mėsos kvapu, tačiau gali būti pūlingos arba surūdijusios spalvos.
Būdingi menki auskultaciniai simptomai, polilobarinis plitimas dažniau, palyginti su pneumokokine pneumonija, būdingas viršutinių skilčių pažeidimas. Tipiškas absceso susidarymas ir empiemos komplikacija Empyema - reikšmingas pūlių kaupimasis bet kurioje kūno ertmėje arba tuščiaviduriame organe
.

Legionelių pneumonija
Jis dažniau vystosi žmonėms, gyvenantiems kambariuose su oro kondicionieriais, taip pat tiems, kurie užsiima žemės darbais. Būdingas ūmus pasireiškimas su aukšta temperatūra, dusuliu, bradikardija. Liga yra sunki, dažnai lydima tokių komplikacijų kaip žarnyno pažeidimas (atsiranda skausmas, viduriavimas). Analizės atskleidžia reikšmingą ESR padidėjimą, leukocitozę, neutrofiliją.

Mikoplazmos pneumonija
Liga dažniau paveikia jaunus žmones glaudžiai bendradarbiaujančiose komandose, dažniau rudens-žiemos laikotarpiu. Pradeda laipsniškai, su katariniais simptomais. Būdingas skirtumas tarp sunkios intoksikacijos (karščiavimas, stiprus negalavimas, galvos ir raumenų skausmas) ir kvėpavimo takų pažeidimo simptomų nebuvimo ar silpnumo (vietinis sausas švokštimas, sunkus kvėpavimas). Dažnai pastebimi odos bėrimai, hemolizinė anemija. Rentgeno nuotraukose dažnai matomi tarpląsteliniai pokyčiai ir padidėjęs plaučių modelis. Mikoplazmos pneumonija, kaip taisyklė, nėra lydima leukocitozės, vidutiniškai padidėja ESR.

Virusinė pneumonija
Virusinė pneumonija, subfebrilinė būklė, šaltkrėtis, rinofaringitas, užkimimas, miokardito požymiai Miokarditas - miokardo uždegimas (vidurinis širdies sienelės sluoksnis, sudarytas iš susitraukiančių raumenų ir netipinių skaidulų, sudarančių širdies laidumo sistemą.); pasireiškia kaip jo susitraukimo, jaudrumo ir laidumo pažeidimo požymiai
, konjunktyvitas. Esant sunkiai gripo pneumonijai, pasireiškia sunkus toksiškumas, toksinė plaučių edema ir hemoptizė. Tyrimo metu leukopenija dažnai nustatoma esant normaliam ar padidėjusiam ESR. Rentgeno tyrimas nustato plaučių modelio deformaciją ir tinklelį. Grynai virusinės pneumonijos buvimo klausimas yra prieštaringas ir ne visų autorių pripažįstamas.

Diagnostika

Plaučių uždegimas dažniausiai atpažįstamas pagal būdingą klinikinį ligos vaizdą - jo plaučių ir ekstrapulmoninių apraiškų derinį, taip pat rentgeno nuotrauką.

Diagnozė nustatoma remiantis šiais duomenimis klinikiniai požymiai:
1. Plaučių- kosulys, dusulys, skreplių susidarymas (gali būti gleivinės, gleivinės ir kitos), skausmas kvėpuojant, vietinių klinikinių požymių buvimas (kvėpavimas bronchų, perkusinio garso nuobodumas, švokštimas švilpiant, pleuros trinties triukšmas);
2. Vnepulmoninis- ūminis karščiavimas, klinikiniai ir laboratoriniai apsinuodijimo požymiai.

Rentgeno tyrimas krūtinės organai atliekami dviem projekcijomis, siekiant išsiaiškinti diagnozę. Atskleidžia infiltraciją plaučiuose. Sergant plaučių uždegimu, padažnėja ve-zi-kulyar-nogo dy-ha-nia, kartais su bron-khi-al-nogo židiniais, krepitacija, mažas ir vidutinis ne pu-zyr-cha-ty švokštimas , židinio po tamsos-nia rentgenogramose.

Fibrobronchoskopija arba atliekami kiti invaziniai diagnostikos metodai, jei įtariama plaučių tuberkuliozė, nesant produktyvaus kosulio; su „obstrukcine pneumonija“ dėl bronchogeninės karcinomos, įsiurbto broncho svetimkūnio ir kt.

Vi-rus-ny arba rick-ket-si-oz-ny for-bo-le-va-nia etiologiją galima daryti prielaida, kad ne-co-o-t-vet-stv tarp salos -n-ni-ni- ni-ni-ni-ni-ni-ni-ni-ni-ni-ti su ne vidutiniu tyrimu (rentgeno loginis tyrimas atskleidžia židinio ar in-ter-stiitsi-al-ni plaučiuose).
Reikėtų atsižvelgti į tai, kad vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems sunkiomis somatinėmis ligomis ar sunkiu imunodeficitu, pneumonija gali pasireikšti netipiškai. Tokiems pacientams karščiavimo gali nebūti, o vyrauja ekstrapulmoniniai simptomai (centrinės nervų sistemos sutrikimai ir kt.), O fiziniai plaučių uždegimo požymiai yra silpni arba jų nėra, sunku nustatyti pneumonijos sukėlėją.
Įtarimas dėl pneumonijos senyviems ir nusilpusiems pacientams turėtų atsirasti, kai paciento aktyvumas be aiškios priežasties yra žymiai sumažėjęs. Pacientas tampa silpnas, jis visą laiką meluoja ir nustoja judėti, tampa abejingas ir mieguistas, atsisako valgyti. Atidžiai apžiūrėjus visada nustatomas didelis dusulys ir tachikardija, kartais būna vienpusis skruosto paraudimas, sausas liežuvis. Plaučių auskultacija dažniausiai atskleidžia skambėjimo, drėgno švokštimo židinį.

Laboratorinė diagnostika

1. Klinikinis kraujo tyrimas. Analizės duomenys neleidžia daryti išvados apie galimą pneumonijos sukėlėją. Leukocitozė daugiau nei 10-12x10 9 / l rodo didelę bakterinės infekcijos tikimybę, o leukopenija žemiau 3x10 9 / l arba leukocitozė virš 25x10 9 / l yra nepalankūs prognostiniai požymiai.

2. Biocheminiai kraujo tyrimai nesuteikia konkrečios informacijos, tačiau jie gali parodyti daugelio organų (sistemų) pažeidimą, padedant aptikti nukrypimams.

3. Arterinio kraujo dujų sudėties nustatymas būtina pacientams, sergantiems kvėpavimo nepakankamumo simptomais.

4. Mikrobiologiniai tyrimai yra vykdomi e-ed at-cha-lom-ch-niya, kad nustatytų etiologinę diagnozę. Atliekamas mo-to-ro-you tyrimas ar tepinėlis iš gerklės, gor-ta-no, bron-khov dėl tanko teorijos, įskaitant vi-ru-sy, mi-ko-bak-te. tu-ber-ku-le-za, plaučių uždegimo ir rick-ket-sii; taip pat naudokite imunologinius metodus. Rekomenduojamas bakterioskopija su Gram dėmėmis ir skreplių pasėlis, gautas giliai kosint.

5. Pleuros skysčio tyrimas... Atliekama esant pleuros efuzijai Efuzija yra skysčio (eksudato arba transudato) kaupimasis serozinėje ertmėje.
ir saugaus punkcijos sąlygos (laisvai išstumto skysčio, kurio sluoksnio storis didesnis kaip 1 cm, vizualizacija laterogramoje).

Diferencinė diagnozė

Diferencinė diagnozė turi būti atliekama su šiomis ligomis ir patologinėmis sąlygomis:

1. Plaučių tuberkuliozė.

2. Neoplazmos: pirminis plaučių vėžys (ypač vadinamoji pneumoninė bronchioloalveolinio vėžio forma), endobronchinės metastazės, bronchų adenoma, limfoma.

3. Plaučių embolija ir plaučių infarktas.

4. Imunopatologinės ligos: sisteminis vaskulitas, vilkligės pneumonitas, alerginė bronchopulmoninė aspergiliozė, obliterantiškai plečiantys bronchus plečiantys organizmai, idiopatinė plaučių fibrozė, eozinofilinė pneumonija, bronchocentrinė granulomatozė.

5. Kitos ligos ir patologinės būklės: stazinis širdies nepakankamumas, vaistinė (toksinė) pneumopatija, svetimkūnio aspiracija, sarkoidozė, plaučių alveolių proteinozė, lipoidinė pneumonija, suapvalinta atelektazė.

Diferencinėje pneumonijos diagnozėje didžiausia reikšmė teikiama kruopščiai surinktai anamnezei.

Esant ūminiam bron-chi-te ir paūmėjus lėtiniam bron-chi-ta palyginti su plaučių uždegimu, jis yra mažiau išreikštas in-tok-sy-cation. Kai rentgeno spinduliai be loginių tyrimų neatskleidžia per daug patamsėjusių židinių.

Tuberkuliozinis eksudacinis pleuritas gali prasidėti taip pat ūmiai kaip pneumonija: sutrumpėja pirmasis garsas ir bron-khi-al-noe dy-ha-nie per skaičiavimo bi-ro-van-kojos plotą iki plaučių šaknų-kas gali -ty-ro-vat to-le-vu pneumonija. Klaidų bus išvengta kruopščiai mušant, atskleidžiant žemyn nuo tu-poi garso nuobodumo ir asilo-b-flaxy dy-ha-nie (su empi-em-asilas-b-linai-nye bron-khi-al -ne dy-ha-nye). Pleuros punkcija su vėlesniu ex-su-da-ta tyrimu ir radiografija šoninėje projekcijoje padeda atlikti diferenciaciją (dešimtas pilkas šešėlis pažastyje).

Skirtingai nei neutrofilinė leukocitozė su plaučių uždegimu iš kairės (rečiau židinio), hemografija su buvusia su-da-tive plev-ri-te tu-ber-cu-lez-noy etiologija, kaip taisyklė, nėra keičiama.

Skirtumu nuo to-le-s ir seg-men-tary pneumo-niy p ri tu-ber-ku-lez-nom infiltra-te arba židinio tu-ber-ku-le-ze paprastai būna mažiau ūminė ligos pradžia. Pneu-mony išsprendžiamas per ateinančias 1,5 savaitės veikiant nespecifinio fi-chi-te-rapy, o tu-ber-ku-tingus procesas nepalaiko tokio greito efekto net ir naudojant tu-ber-ku -lo-šimtas tikų terapija.

Dėl mi-li-ar-nogo tu-ber-ku-le-za ha-rak-ter-na sunkus lojimas-tok-si-katsiya su tavimi-taip-taip-ho-rad-coy su silpnai išreikštais fiziniais simptomais, todėl jo diferenciacija su mažos rasės rasine pneumonija yra reikalaujama.

Ūminė pneumonija ir obstrukcinė pneumonija su bronchogeniniu vėžiu jie gali smarkiai prasidėti matomos savijautos fone, retai in-with-le Cool-de-nia pastebimi li-ho-rad-ka, oz-nob, krūtinės skausmas. Tačiau su obstruktūriniais pneumatiniais kosuliais tie kosulys dažniau būna sausi, kvaili-skirtingi, vėliau su nedideliu kiekiu Th-st-va mo-to-ro-you ir kraujo-in-har-ka- nyem. Neaiškiais atvejais patikslinkite di-ag-nosių giją, kuri kelia tik bronchoskopiją.

Dalyvaujant uždegiminiame pleuros procese, dirginamos dešiniojo freninio ir apatinio tarpšonkaulinio nervo galūnės, kurios taip pat yra susijusios su priekinės pilvo sienelės viršutinių dalių ir pilvo organų inervacija. Dėl to skausmas plinta į viršutinę pilvo dalį.
Joms palpuojant jaučiamas skausmas, ypač dešiniojo viršutinio pilvo kvadranto srityje; bakstelėjus išilgai dešinės šonkaulių arkos, skausmas sustiprėja. Pacientai, sergantys plaučių uždegimu, dažnai nukreipiami į chirurgijos skyrius apendicito, ūminio cholecistito, perforuotos skrandžio opos diagnozė... Tokiose situacijose diagnozei padeda tai, kad daugumai pacientų nėra pilvaplėvės sudirginimo simptomų ir pilvo raumenų įtampos. Tačiau reikia nepamiršti, kad ši savybė nėra absoliuti.

Komplikacijos

Galimos pneumonijos komplikacijos:
1. Plaučių: eksudacinis pleuritas, pyopneumotoraksas Pyopneumotoraksas - pūlių ir dujų (oro) kaupimasis pleuros ertmėje; atsiranda esant pneumotoraksui (kai pleuros ertmėje yra oro ar dujų) arba su pūlingu pleuritu (pleuros uždegimas, kurį sukelia puvimo mikroflora, susidarant nemaloniam eksudatui)
, absceso susidarymas, plaučių edema;
2. Ekstrapulmoninis: infekcinis toksinis šokas, perikarditas, miokarditas, psichozė, sepsis ir kt.

Eksudacinis pleuritas pasireiškia ryškiu nuobodumu ir susilpnėjusiu kvėpavimu paveiktoje pusėje, apatinės krūtinės dalies atsilikimu paveiktoje pusėje kvėpavimo metu.

Pūlingas būdingas didėjantis apsinuodijimas, atsiranda gausus naktinis prakaitavimas, temperatūra įgauna įtemptą pobūdį, dienos intervalai siekia iki 2 ° C ir daugiau. Plaučių absceso diagnozė paaiškėja dėl absceso proveržio bronchuose ir didelio kiekio pūlingų skreplių išsiskyrimo. Pūlinio prasiskverbimą į pleuros ertmę ir pneumonijos komplikaciją vystantis pyopneumotoraksui gali rodyti staigus būklės pablogėjimas, padidėjęs skausmas šone, kvėpuojant, labai padidėjęs dusulys ir tachikardija, kraujospūdžio sumažėjimas.

Išvaizda plaučių edema sergant plaučių uždegimu, svarbų vaidmenį vaidina toksinis plaučių kapiliarų pažeidimas, padidėjęs kraujagyslių pralaidumas. Sauso ir ypač drėgno švokštimo atsiradimas virš sveiko plaučio padidėjusio dusulio ir paciento būklės pablogėjimo fone rodo plaučių edemos grėsmę.

Įvykio požymis infekcinis toksinis šokas reikia apsvarstyti nuolatinės tachikardijos atsiradimą, ypač daugiau nei 120 dūžių per minutę. Šoko vystymuisi būdingas stiprus būklės pablogėjimas, aštraus silpnumo atsiradimas, kai kuriais atvejais - temperatūros sumažėjimas. Paciento veido bruožai paaštrėja, oda tampa pilka, sustiprėja cianozė, labai padidėja dusulys, pulsas tampa dažnas ir mažas, kraujospūdis nukrenta žemiau 90/60 mm Hg, šlapinimasis sustoja.

Labiau tikėtina, kad piktnaudžiauja alkoholiu psichozė plaučių uždegimo fone. Jį lydi regos ir klausos haliucinacijos, motorinis ir psichinis sujaudinimas, dezorientacija laike ir erdvėje.

Perikarditas, endokarditas, meningitasŠiuo metu komplikacijos yra retos.

Gydymas užsienyje

Gydosi Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicininio turizmo

Gydymas

Su nenustatytu patogenu gydymas nustatomas:
1. Pneumonijos (bendruomenėje įgytos / hospitalinės / aspiracinės / stazinės) atsiradimo sąlygos.
2. Iki paciento amžiaus (vyresni / jaunesni nei 65 metų), vaikams (iki vienerių metų arba po vienerių metų).
3. Ligos sunkumas.
4. Gydymo vieta (poliklinika / bendrasis skyrius / intensyviosios terapijos skyrius).
5. Morfologija (bronchopneumonija / židininė pneumonija).
Išsamesnės informacijos rasite subpozicijoje Bakterinė pneumonija, nepatikslinta (J15.9).

Pneumonija sergant LOPL, bronchinė astma, bronchektazė ir tt yra nagrinėjami kitose subpozicijose ir reikalauja atskiro požiūrio.

Ligos metu pacientams reikia režimo „s-tel-ny“, geros širdies („me-ha-ni-che-ski“ ir „he-mi-che-ski“), įskaitant ogre -no- che-no-e-virtos druskos ir iki šimto taškų vitaminų, ypač A ir C. Palaipsniui, išnykus ar labai sumažėjus apsinuodijimo reiškiniams, režimas plečiamas, nesant kontraindikacijų (širdies ligą, virškinimo organus), pacientas perkeliamas į dietą Nr. 15, kurioje numatoma padidinti vitaminų ir kalcio šaltinius, rauginto pieno gėrimus (ypač gydant antibiotikais), neįtraukti riebaus ir sunkiai virškinamo maisto ir indus.

Narkotikų terapija
For-tank-the-rio-logic-research-to-va-niya pro-from-to-dit-Xia, atsižvelgiant mo-to-ro-you, tepinėliai, plovimai. Po to pradedama etiotropinė terapija, kuri atliekama kontroliuojant klinikinį veiksmingumą, atsižvelgiant į sėjamąją mikroflorą ir jos jautrumą antibiotikams.

Esant lengvam pneumonijos kursui ambulatoriškai, pirmenybė teikiama geriamiesiems antibiotikams, sunkiais atvejais - į raumenis arba į veną (pagerėjus būklei, galima pereiti prie geriamojo vartojimo būdo).

Jei pneumonija pasireiškia jauniems pacientams, neturintiems lėtinių ligų, gydymą galima pradėti penicilinu (6–12 milijonų vienetų per parą). Pacientams, sergantiems lėtinėmis obstrukcinėmis plaučių ligomis, geriau vartoti aminopenicilinus (ampicilino 0,5 g 4 kartus per dieną per burną, 0,5-1 g 4 kartus per dieną parenteraliai, amoksicilino 0,25-0,5 g 3 kartus per dieną). Esant netoleravimui penicilinams, lengvais atvejais naudojami makrolidai - eritromicinas (0,5 g per burną 4 kartus per dieną), azitromicinas (sumamedas - 5 g per dieną), roksitromicinas (rulidas - 150 mg 2 kartus per dieną) ir kt. pacientams, sergantiems lėtiniu alkoholizmu ir sunkiomis somatinėmis ligomis, taip pat senyviems pacientams, gydomi II-III kartos cefalosporinais-penicilinų ir beta laktamazės inhibitorių deriniu.

Dvipusei pneumonijai, taip pat pneumonijai, kartu su sunkia eiga su ryškiais apsinuodijimo simptomais ir nežinomam patogenui, naudojamas antibiotikų derinys (ampioksas arba II -III kartos cefalosporinai kartu su aminoglikozidais, pavyzdžiui, gentamicinu arba naudojami netromicinas), fluorochinolonai, karbapenemai.

Ligoninės pneumonijos gydymui naudojami III kartos cefalosporinai (cefotaksimas, cefuroksimas, ceftriaksonas), fluorokvinolonai (ofloksacinas, ciprofloksacinas, pefloksacinas), aminoglikozidai (gentamicinas, netromicinas), vankomicinas, karbapenemai ir grybeliai. Žmonėms, turintiems imunodeficito būklę, empirinės pneumonijos terapijos metu vaistų pasirinkimą lemia patogenas. Dėl netipinės pneumonijos (mikoplazmos, legionelių, chlamidijų) naudojami makrolidai, tetraciklinai (tetraciklinas 0,3–0,5 g 4 kartus per dieną, 0,2 g doksiciklino per dieną 1–2 dozėmis).

Gydymo anti-biologiniais vaistais nuo pneumonijos veiksmingumas daugiausia paaiškėja iki pirmųjų dienų pabaigos, bet ne vėliau kaip per tris dienas nuo jų užrašymo. Praėjus šiam laikotarpiui, nesant terapinio poveikio, paskirtą vaistą reikia pakeisti kitu. Terapijos efektyvumo rodikliais laikomi kūno temperatūros normalizavimas, apsinuodijimo požymių išnykimas ar sumažėjimas. Esant nekomplikuotai bendruomenėje įgytai pneumonijai, gydymas antibiotikais atliekamas tol, kol stabiliai normalizuojasi kūno temperatūra (paprastai apie 10 dienų), esant komplikuotai ligos eigai ir hospitalinei pneumonijai, gydymo antibiotikais trukmė nustatoma individualiai.

Su sunkiu vi-rus-no-bak-te-ri-al-pneum-ni-ni-y, by-ka-za-bet įvedus specialų norvegų anti-gripo gama-glo-bu-lin, 3-6 ml, be srauto, kas 4-6 valandas, pirmąsias 2 dienas sergant.

Be gydymo antibiotikais ,. simptominis ir patogenezinis gydymas plaučių uždegimas. Esant kvėpavimo nepakankamumui, taikoma deguonies terapija. Esant aukštai, labai toleruojamai karščiavimui, taip pat esant stipriam pleuros skausmui, nurodomi nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (paracetamolis, voltarenas ir kt.); mikrocirkuliacijos sutrikimams ištaisyti naudojamas heparinas (iki 20 000 vienetų per dieną).

Pacientams skiriama pa-la-ty in-ten-siv-noy terapija, skirta sunkiam ūminiam ir lėtinės pneumonijos paūmėjimui, ūminiam os-false-n-nnyh ūminiam ar chro-no-che-dy-ha-tel-noy ne- iki šimto tikslumo. Tai gali būti pro-ve-den bron-ho-scopic dre-naz, su ar-te-ri-al-hyper-cap-nia-pagalbinė dirbtinė plaučių liga. Jei išsivysto plaučių edema, infekcinis-on-no-tok-si-ch-ch-sh-ka ir kiti sunkūs aspirai, pacientai negydomi pneu-mo-no-it kartu su re-a-nima-to-log.

Pacientai, kurie sirgo plaučių uždegimu ir buvo išrašyti iš ligoninės klinikinio pasveikimo ar remisijos laikotarpiu, turi būti stebimi ambulatoriškai. Reabilitacijai jie gali būti siunčiami į sanatoriją.

Prognozė

Daugumoje bendruomenėje įgytos pneumonijos atvejų jauniems ir vidutinio amžiaus pacientams, kurių imunitetas nekompetentingas, 2-4 gydymo dieną kūno temperatūra normalizuojasi, o rentgeno spinduliai „atsigauna“ per 4 savaites.

Pabaigos plaučių uždegimo prognozė tapo palankesnė, tačiau ji išlieka rimta stafil-lo-kok-m ir Klebsiella pneumonijos (Friedlanderio lazda) sukeltai pneumonijai, dažnai pasikartojančiai lėtinei pneumonijai, vapsvoms-false-ob -struktūrinis procesas, dy-ha-tel- triukšmingas ir plaučių-širdies-širdies-ne-šimto tikslumas, taip pat išsivysto pneumonija žmonėms, sergantiems sunkiomis širdies ligomis-taip-su-di-stay ir kiti si-s-that. Tokiais atvejais mirtingumas nuo pneumonijos išlieka stiprus.

PORT skalė

Visiems pacientams, sergantiems bendruomenės įgyta pneumonija be išimties, rekomenduojama iš pradžių nustatyti, ar yra padidėjusi paciento komplikacijų ir mirties rizika (II-V klasė), ar ne (I klasė).

1 žingsnis. Pacientų suskirstymas į I ir II-V rizikos klases

Patikrinimo metu
Amžius> 50 metų	Gerai ne
Sąmonės sutrikimai	Gerai ne
Širdies ritmas> = 125 dūžių per minutę	Gerai ne
Kvėpavimo dažnis> 30 / min.	Gerai ne
Sistolinis kraujospūdis< 90 мм рт.ст.	Gerai ne
Kūno temperatūra< 35 о С или >= 40 o C	Gerai ne
Istorija
	Gerai ne
	Gerai ne
	Gerai ne
Inkstų liga	Gerai ne
Kepenų liga	Gerai ne

Pastaba... Jei yra bent vienas „Taip“, turėtumėte pereiti prie kito veiksmo. Jei visi atsakymai yra „ne“, pacientas priskiriamas I rizikos klasei.

Žingsnis 2. Rizikos laipsnio įvertinimas

Paciento savybės	Taškai balais
Demografiniai veiksniai
Amžius, vyrai	Amžius (metai)
Amžius, moterys	Amžius (metai) - 10
Apsistokite slaugos namuose
Lydinčios ligos
Piktybinis navikas
Kepenų liga
Stazinis širdies nepakankamumas
Smegenų kraujagyslių liga
Inkstų liga
Fizinės apžiūros duomenys
Sutrikusi sąmonė
Širdies ritmas> = 125 / min.
Kvėpavimo dažnis> 30 / min.
Sistolinis kraujospūdis< 90 мм рт.ст.
Kūno temperatūra< 35 о С или >= 40 o C
Laboratorinių ir instrumentinių tyrimų duomenys
pH arterinio kraujo
Karbamido azoto lygis> = 9 mmol / l
Natrio lygis< 130 ммоль/л
Gliukozės kiekis> = 14 mmol / l
Hematokritas< 30%
PaO 2< 60 mmHg Art.
Pleuros efuzijos buvimas

Pastaba. Skiltyje „Piktybiniai navikai“ atsižvelgiama į neoplastinių ligų atvejus, pasireiškiančius aktyvia eiga arba diagnozuotus per pastaruosius metus, išskyrus bazinių ląstelių ir plokščiųjų ląstelių odos vėžį.

Stulpelyje „Kepenų ligos“ pateikiami kliniškai ir (arba) histologiškai diagnozuotos kepenų cirozės ir aktyvaus lėtinio hepatito atvejai.

Į stulpelį „Lėtinis širdies nepakankamumas“ įtraukti širdies nepakankamumo atvejai, atsirandantys dėl sistolinės ar diastolinės kairiojo skilvelio disfunkcijos, patvirtinti anamnezės, fizinio patikrinimo, krūtinės ląstos rentgeno, echokardiografijos, miokardo scintigrafijos ar ventrikulografijos metodais.

Stulpelyje „Smegenų kraujotakos ligos“ pateikiami neseniai įvykusio insulto, trumpalaikio išeminio priepuolio ir liekamojo poveikio atvejai po ūminio smegenų kraujotakos sutrikimo, patvirtinti smegenų CT arba MRT.

Skiltyje „Inkstų ligos“ atsižvelgiama į anamneziškai patvirtintos lėtinės inkstų ligos atvejus ir padidėjusį kreatinino / karbamido azoto koncentraciją kraujo serume.

3 žingsnis. Rizikos įvertinimas ir gydymo vietos pasirinkimas pacientams

Taškai iš viso	Klasė rizika	Laipsnis rizika	30 dienų mirtingumas 1%	Gydymo vieta 2
< 51>		Žemas	0,1	Ambulatoriškai
51-70		Žemas	0,6	Ambulatoriškai
71-90	III	Žemas	0,9-2,8	Atidžiai stebima ambulatorija arba trumpas buvimas ligoninėje 3
91-130		Vidutinis	8,2-9,3	Hospitalizacija
> 130		Aukštas	27,0-29,2	Hospitalizacija (ICU)

Pastaba.
1 Remiantis „Medisgroup Study“ (1989 m.), „PORT Validation Study“ (1991 m.)
2 E. A. Halmas, A. S. Teirsteinas (2002)
3 Hospitalizacija nurodoma, kai paciento būklė nestabili, nėra atsako į geriamąjį gydymą, yra socialinių veiksnių

Hospitalizacija

Indikacijos hospitalizuoti:
1. Amžius virš 70 metų, ryškus infekcinis-toksinis sindromas (kvėpavimo dažnis yra didesnis nei 30 per 1 min., Kraujospūdis mažesnis nei 90/60 mm Hg, kūno temperatūra aukštesnė nei 38,5 o C).
2. Sunkių gretutinių ligų buvimas (lėtinė obstrukcinė plaučių liga, cukrinis diabetas, stazinis širdies nepakankamumas, sunki kepenų ir inkstų liga, lėtinis alkoholizmas, piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis ir kt.).
3. Įtarimas dėl antrinės pneumonijos (stazinis širdies nepakankamumas, galima plaučių embolija, aspiracija ir kt.).
4. Komplikacijų, tokių kaip pleuritas, infekcinis-toksinis šokas, absceso susidarymas, sąmonės sutrikimas, vystymasis.
5. Socialinės indikacijos (neįmanoma organizuoti būtinos priežiūros ir gydymo namuose).
6. Ambulatorinės terapijos neveiksmingumas per 3 dienas.

Esant švelniai eigai ir palankioms gyvenimo sąlygoms, pneumoniją galima gydyti namuose, tačiau daugumai pacientų, sergančių pneumonija, reikia stacionarinio gydymo.
Pacientus, sergančius pre-lev ir kita pneumonija bei išreikšta infekcija, bet tik-tok-si-chi-chi-droma, seka skubi li-zi-zat. Gydymo vietos pasirinkimas ir (iš dalies) prognozė gali būti atliekami pagal būsenos vertinimo skalės CURB-65 / CRB-65.

CURB-65 ir CRB-65 svarstyklės, skirtos bendruomenėje įgytai pneumonijai

Faktorius	Taškai
Sąmonės sumišimas
Kraujo karbamido azotas> = 19 mg / dL
Kvėpavimo dažnis> = 30 / min.
Sistolinis kraujospūdis< 90 мм рт. ст Diastolinis kraujospūdis< = 60 мм рт. ст.
Amžius > = 50
Iš viso

CURB-65 (taškai)	Mirtingumas (%)
	0,6	Maža rizika, galimas ambulatorinis gydymas
	2,7	Maža rizika, galimas ambulatorinis gydymas
	6,8	Trumpas hospitalizavimas arba artimas ambulatorinis stebėjimas
		Sunki pneumonija, hospitalizacija ar ICU stebėjimas
4 arba 5	27,8	Sunki pneumonija, hospitalizacija ar ICU stebėjimas

CRB-65 (taškai)	Mirtingumas (%)
	0,9	Labai maža mirtingumo rizika, paprastai nereikia hospitalizuoti
	5,2	Neaiški rizika, reikia hospitalizuoti
		Neaiški rizika, reikia hospitalizuoti
3 arba 4	31,2	Didelė mirties rizika, skubi hospitalizacija

Profilaktika

Siekiant užkirsti kelią bendruomenės įgytai pneumonijai, naudojamos pneumokokinės ir gripo vakcinos.
Pneumokokinė vakcina turi būti skiepijama, kai yra didelė pneumokokinių infekcijų išsivystymo rizika (kaip rekomendavo Imunizacijos praktikos patarėjų komitetas):
- vyresni nei 65 metų asmenys;
- asmenims nuo 2 iki 64 metų, sergantiems vidaus organų ligomis (lėtinėmis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, lėtinėmis bronchų ir plaučių ligomis, cukriniu diabetu, alkoholizmu, lėtinėmis kepenų ligomis);
- asmenims nuo 2 iki 64 metų, sergantiems funkcine ar organine asplenija Asplenija - vystymosi anomalija: blužnies nebuvimas
(su pjautuvine anemija, po blužnies pašalinimo);
- asmenys nuo 2 metų, turintys imunodeficito būklę.
Vakcina nuo gripo veiksmingai apsaugo nuo gripo ir jo komplikacijų (įskaitant pneumoniją) išsivystymo sveikiems asmenims iki 65 metų. Skiepijimas yra vidutiniškai veiksmingas 65 metų ir vyresniems žmonėms.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

Išsamus praktikuojančio gydytojo vadovas / redagavo A. I. Vorobjevas, 10 -asis leidimas, 2010 m
1. 183-187 psl
Rusijos terapijos žinynas / redagavo akademikas RAMS A.G. Chuchalin, 2007 m
1. 96-100 psl
www.monomed.ru
1. Elektroninė medicinos žinynas

Dėmesio!

Savarankiškas gydymas gali padaryti nepataisomą žalą jūsų sveikatai.
Informacija, paskelbta „MedElement“ svetainėje ir mobiliosiose programose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ negali ir neturėtų pakeisti asmeninės konsultacijos su gydytoju. Jei turite kokių nors sveikatos sutrikimų ar simptomų, kurie jus vargina, būtinai kreipkitės į sveikatos priežiūros paslaugų teikėją.
Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turėtų būti aptartas su specialistu. Tik gydytojas gali skirti reikiamą vaistą ir jo dozę, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę.
„MedElement“ svetainė ir programos mobiliesiems „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra tik informaciniai ir informaciniai šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeitus gydytojo receptus.
„MedElement“ redaktoriai neatsako už bet kokią žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią naudojant šią svetainę.

Bendruomenėje įgyta pneumonija yra viena iš labiausiai paplitusių kvėpavimo takų infekcijų. Dažniausiai šis negalavimas yra mirties nuo įvairių infekcijų priežastis. Tai atsitinka dėl sumažėjusio žmonių imuniteto ir greito patogenų priklausomybės nuo antibiotikų.

Kas yra bendruomenėje įgyta pneumonija?

Tai infekcinė apatinių kvėpavimo takų liga. Vaikų ir suaugusiųjų bendruomenėje įgyta pneumonija daugeliu atvejų išsivysto kaip ankstesnės virusinės infekcijos komplikacija. Pneumonijos pavadinimas apibūdina jo atsiradimo sąlygas. Žmogus serga namuose, nesikreipdamas į gydymo įstaigą.

Suaugusio žmogaus pneumonija

Suaugusieji dažniausiai suserga plaučių uždegimu dėl to, kad į organizmą patenka bakterijos, kurios yra ligos sukėlėjai. Suaugusiųjų bendruomenėje įgyta pneumonija nepriklauso nuo geografinių vietovių ir socialinių bei ekonominių santykių.

Kas yra pneumonija?

Ši liga paprastai skirstoma į tris tipus:

Lengva pneumonija yra didžiausia grupė. Ji gydoma ambulatoriškai namuose.
Liga yra vidutinio sunkumo. Šio tipo pneumonija gydoma ligoninėje. Šios grupės ypatumas yra tas, kad dauguma pacientų turi lėtinių ligų.
Sunki pneumonijos forma. Ji gydoma tik ligoninėje, intensyviosios terapijos skyriuje.

Bendruomenėje įgyta pneumonija yra:

Židinys. Nedidelė plaučių sritis yra uždegusi.
Segmentinis. Būdingas vienos ar kelių organų dalių pralaimėjimas vienu metu.
Akcijos. Pažeista kai kuri organo dalis.
Iš viso. Pažeistas visas plaučiai.

Bendruomenėje įgyta pneumonija yra vienašalė ir dvišalė, dešinė ir kairė.

Simptomai

Kūno temperatūra pakyla.
Atsiranda šaltkrėtis ir silpnumas.
Sumažėjęs efektyvumas ir apetitas.
Atsiranda prakaitavimas, ypač naktį.
Galvos skausmas, sąnariai ir raumenys.
Sąmonė yra sutrikusi ir sutrikusi dezorientacija, jei liga sunki.
Skausmas krūtinės srityje.
Gali atsirasti herpes.

Pilvo skausmas, viduriavimas ir vėmimas.
Dusulys, atsirandantis treniruotės metu. Kai žmogus ilsisi, to neįvyksta.

Priežastys

Bendruomenėje įgyta pneumonija išsivysto, kai mikrobai patenka į susilpnėjusį žmogaus organizmą ir sukelia uždegimą. Ligos priežastys yra šios:

Kūno hipotermija.
Virusinės infekcijos.
Gretutinės ligos: cukrinis diabetas, širdis, plaučiai ir kt.
Susilpnėjęs imunitetas.
Per didelis alkoholinių gėrimų vartojimas.
Ilgas lovos poilsis.
Perkeltos operacijos.
Senyvo amžiaus.

Ligos sukėlėjai

Pneumokokai (dažniausiai ligos priežastis).
Stafilokokai.
Netipiniai patogenai: mikoplazma ir chlamidijos.
Klebsiella.
Virusai.
Pneumocistos.
Escherichia coli.
Haemophilus influenzae.

Diagnostika

Tyrimo metu labai svarbu nustatyti ir įvertinti klinikinius ligos simptomus, tokius kaip karščiavimas, krūtinės skausmas, kosulys su skrepliu. Todėl, jei žmogus serga bendruomenėje įgyta pneumonija, būtinai pradedama kiekvieno paciento ligos istorija. Jame gydytojas užrašo visus paciento skundus ir paskyrimus. Diagnozei patvirtinti atliekamas radiacinis tyrimas: krūtinės ląstos rentgenograma. Klinikinės bendruomenės įgytos pneumonijos apraiškos yra šios:

Kosulys, kai išskiriamos gleivinės pūlingos skreplės, kuriose yra kraujo dryžių.
Krūtinės skausmas kvėpuojant ir kosint.
Karščiavimas ir dusulys.
Drebantis balsas.
Švokštimas.

Kartais simptomai skiriasi nuo būdingų ligai, todėl sunku nustatyti teisingą diagnozę ir nustatyti gydymo metodą.

Radiacinis tyrimas

Pacientui skiriama rentgeno nuotrauka, jei jis turi bendruomenėje įgytą pneumoniją. Spinduliuotės diagnostika apima priekinės krūtinės ertmės organų tyrimą. Nuotrauka padaryta priekinėje ir šoninėje projekcijose. Kai tik jis kreipiasi į gydytoją, o po pusės mėnesio nuo gydymo antibakteriniais preparatais pradžios pacientui atliekamas rentgeno tyrimas. Tačiau šią procedūrą galima atlikti anksčiau, jei gydymo metu atsirado komplikacijų arba labai pasikeitė klinikinis ligos vaizdas.

Pagrindinis bendruomenėje įgytos pneumonijos simptomas atliekant rentgeno tyrimą yra plaučių audinio sutankinimas, nuotraukoje nustatomas patamsėjimas. Jei nėra tankinimo požymių, nėra pneumonijos.

Apatinės skilties dešinės pusės pneumonija

Daugelis pacientų kreipiasi į ligoninę, kai nerimauja dėl tokių simptomų kaip dusulys, kosulys, lydimas gleivinės skreplių, karščiavimas iki 39 laipsnių, skausmas su dilgčiojimu dešinėje pusėje po šonkauliu. Išklausęs paciento skundus, gydytojas jį apžiūri, prireikus išklauso ir zonduoja. Jei yra įtarimas, kad pacientas turi bendruomenėje įgytą dešinės pusės plaučių uždegimą, kuris, kaip taisyklė, pasitaiko daug dažniau (todėl mes tam skiriame ypatingą dėmesį), jam skiriamas išsamus tyrimas:

Laboratoriniai tyrimai: bendrieji, klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai, šlapimo ir skreplių analizė.
Instrumentiniai tyrimai, apimantys krūtinės ląstos rentgenogramą, šviesolaidinę bronchoskopiją ir elektrokardiogramą. Tamsėjimo forma rentgeno nuotraukoje leidžia patikslinti diagnozę, o fibroskopija - atskleisti bronchų ir trachėjos dalyvavimą uždegimo procese.

Jei visų tyrimų rezultatai patvirtina, kad pacientas turi dešinėje pusėje bendruomenėje įgytą pneumoniją, ligos istorija papildoma. Prieš pradedant gydymą, visų rodiklių tyrimų rezultatai įrašomi į paciento kortelę. Tai būtina, kad gydymo metu būtų galima atlikti reikiamus koregavimus.

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai gali parodyti apatinės dešinės plaučių skilties uždegimą. Tai dar viena bylos istorija. Bendruomenėje įgyta apatinės skilties pneumonija - tokia bus diagnozė. Kai jis tiksliai nustatomas, gydytojas kiekvienam pacientui skiria individualų gydymą.

Kaip gydoma bendruomenėje įgyta pneumonija?

Pacientai, turintys tokią diagnozę, gali būti gydomi tiek ligoninėje, tiek namuose. Jei pacientas serga bendruomenėje įgyta pneumonija, būtina pradėti ligos istoriją, neatsižvelgiant į gydymo vietą. Ambulatoriškai gydomi pacientai paprastai skirstomi į dvi grupes. Pirmajai grupei priklauso jaunesni nei 60 metų žmonės, nesergantys gretutinėmis ligomis. Antrasis - daugiau nei 60 metų arba žmonės, sergantys gretutinėmis ligomis (bet kokio amžiaus). Kai žmogus serga bendruomenėje įgyta pneumonija, gydymas atliekamas antibakteriniais vaistais.

Pirmosios grupės pacientams skiriami šie vaistai:

"Amoksicilinas" 0,5-1 g dozėje arba "Amoksicilinas / klavulanatas" - 0,625 g vienu metu. Priimama 3 kartus per dieną.
Šių vaistų alternatyva gali būti: „Klaritromicinas“ arba „Roksitromicinas“, atitinkamai 0,5 g ir 0,15 g. Gerkite du kartus per dieną. Gali būti skiriamas "Azitromicinas", kuris geriamas vieną kartą per dieną 0,5 g.
Jei yra įtarimas, kad ligą sukėlė netipinis patogenas, gydytojas gali skirti atitinkamai 0,5 g ir 0,4 g „levofloksacino“ arba „moksifloksacino“. Abu vaistai vartojami vieną kartą per dieną.

Jei antrosios grupės pacientai serga bendruomenėje įgyta pneumonija, gydymas atliekamas naudojant šiuos vaistus:

„Amoksicilinas / klavulanatas“ skiriamas tris kartus per dieną po 0,625 g arba du kartus per dieną po 1 g, „cefuroksimą“ reikia gerti po 0,5 g vienu metu du kartus per dieną.
Gali būti skiriami alternatyvūs vaistai: „Levofloksacinas“ arba „Moksifloksacinas“ atitinkamai 0,5 g ir 0,4 g vieną kartą per parą per burną. „Ceftriaksonas“ taip pat skiriamas 1–2 g į raumenis vieną kartą per dieną.

Ligos gydymas vaikams

Bendruomenėje įgyta pneumonija vaikams, sergantiems nesudėtinga ligos vystymosi forma, priklausomai nuo amžiaus, gydoma šiais vaistais:

Vaikams iki 6 mėnesių skiriama: "Josamicinas" du kartus per dieną per savaitę 20 mg vienam kilogramui kūno svorio. Galbūt "Azitromicinas" - paros norma neturi viršyti 5 mg kilogramui kūno svorio, gydymo trukmė yra 5 dienos.
Vaikams iki 5 metų amoksicilinas skiriamas per burną 25 mg / kg du kartus per parą, gydymo trukmė yra 5 dienos. Jie gali skirti „amoksiciliną / klavulanatą“ 40–50 mg kilogramui kūno svorio arba atitinkamai 20–40 mg / kg dozę „Cefuroxin Axetil“. Abu vaistai vartojami du kartus per dieną, gydymo trukmė - 5 dienos.
Vyresniems nei 5 metų vaikams "Amoksicilinas" skiriamas 25 mg / kg doze ryte ir vakare. Jei įtariate netipinę pneumoniją, skirkite „Josamiciną“, padidindami dozę iki 40 mg / kg per parą per savaitę arba „Azitromiciną“ pagal schemą: 1 diena - 10 mg / kg, tada 5 mg / kg 5 dienoms. Jei gydymo metu nėra teigiamo rezultato, „Amoksiciliną“ galite pakeisti 50 mg / kg doze vieną kartą per parą.

Prevencinės priemonės užkirsti kelią ligai

Bendruomenėje įgytos pneumonijos prevencija atliekama naudojant pneumokokines ir gripo vakcinas. Jei reikia, jie skiriami vienu metu, tik skirtingose rankose. Šiuo tikslu naudojama 23-valentė nekonjuguota vakcina. Jis pristatomas:

Žmonės, vyresni nei 50 metų.
Asmenys, gyvenantys slaugos namuose.
Suaugusiesiems ir vaikams, sergantiems lėtinėmis plaučių, širdies ir kraujagyslių ligomis arba nuolat prižiūrint gydytojui.
Vaikai ir paaugliai (nuo šešių mėnesių iki pilnametystės), ilgą laiką vartojantys aspiriną.
Nėščios moterys 2-3-ąjį trimestrą.
Gydytojai, slaugytojos ir kiti ligoninės bei ambulatorijos darbuotojai.
Slaugos personalas.
Tų žmonių, kuriems gresia pavojus, šeimos nariai.
Namų priežiūros paslaugų teikėjai.

Bendruomenėje įgytos pneumonijos prevencija yra:

Teisingas gyvenimo būdas, kuris apima fizinius pratimus, reguliarius ilgus pasivaikščiojimus gryname ore, aktyvų poilsį.
Subalansuota sveika mityba su normalizuotu baltymų, vitaminų ir mikroelementų kiekiu.
Kasmetinė vaikų ir suaugusiųjų vakcinacija nuo gripo, skiepijama prieš prasidedant šaltajam sezonui. Gripas labai dažnai yra komplikacija. Žmogus suserga plaučių uždegimu, kuris yra sunkus.
Gyvenimas be hipotermijos ir skersvėjų.
Kasdienis kambario valymas ir vėdinimas.
Dažnas rankų plovimas ir nosies ertmių plovimas.
Kontaktų su ARVI sergančiais pacientais apribojimas.
Masinio infekcijos plitimo laikotarpiu vartokite medų ir česnaką. Jie yra puikus imunostimuliuojantis agentas.
Jei jūs ar jūsų vaikas sergate gripu, nesigydykite savęs, o kreipkitės į gydytoją.

Bendruomenėje įgyta pneumonija

Apie straipsnį

Citavimui: Novikovas Yu.K. Bendruomenėje įgyta pneumonija // pr. 1999. Nr. 17. P. 825

FUV RSMU Pulmonologijos katedra

Yra daug galimybių apibrėžti pneumoniją kaip nosologinę formą. Nepriklausomai nuo autorių stiliaus, dažniausiai apibrėžimas apima raktinius žodžius: uždegimas, infekcinė, alveolės, uždegiminės ląstelės ir eksudatas. Taigi pneumonijos apibrėžimą galima pateikti taip: pneumonija yra alveolių infekcija, kurią lydi parenchimos įsiskverbimas į uždegimines ląsteles ir išsiskyrimas, reaguojant į mikroorganizmų patekimą į sterilias (normalias) kvėpavimo takų dalis. Pneumonija neapima plaučių pažeidimo sergant infekcinėmis ligomis (maras, vidurių šiltinė, tuliaremija ir kt.). Tai yra kitos nosologinės formos.

Tradiciškai klasifikacija (N. V. Molchanovas, 1964; E. V. Gembitsky ir O. V. Korovina, 1968, V. P. Silvestrovas, 1982) suskirstė pneumoniją pagal etiologiją (visų pirma) dėl mikrobinio faktoriaus svarbos ligos genezei, morfologijai ir srautui . Lokalizacija ir komplikacijos buvo išsamiai aprašytos įvairiose klasifikacijose. Sutelkdami gydytojo dėmesį į šiuos aspektus, autoriai neatsižvelgė į jo klinikinio mąstymo eigą: gydytojas prieš save pamatė vaiką, pagyvenusį ar jauną žmogų, sergantį gretutinėmis ligomis ar iš pradžių sveiką, ir vietą, kur plaučių uždegimas - namuose ar ligoninėje - buvo ignoruojamas. Todėl dar prieš priimant šiuolaikinę pneumonijos klasifikaciją buvo bandoma apibendrinti klinikinius duomenis, kad būtų galima identifikuoti pneumoniją sukėlusius mikroorganizmus (1 pav.). Tiesą sakant, tai yra klasifikacijos prototipas, kuriame, visų pirma, yra ligoninės ir bendruomenės įgyta pneumonija... Pneumonijos izoliacija pacientams, sergantiems imunodeficitas, tačiau atskirai apsvarstyti netipinę pneumoniją netinka, nes iš esmės tai yra bendruomenėje įgyta pneumonija. Aspiracinės pneumonijos priskyrimas nepriklausomai kategorijai taip pat kelia abejonių, nes aspiracija yra ir ligoninės, ir bendruomenės įgytos pneumonijos genezėje. Išskyrus vienoje klasifikacijoje nurodytų kriterijų painiavą: viena vertus - anamnezinis (bendruomenėje įsigytas ir ligoninėje), kita vertus - patogenezinis (aspiracija ir žmonėms su imunodeficitu), galima įsivaizduoti klasifikacija tokia forma:

bendruomenėje įgyta pneumonija (įskaitant netipinę);

hospitalinė (ligoninė, ligoninė) pneumonija;

pneumonija asmenims, turintiems imunodeficito (įgimtų ar įgytų).

Diagnozėje vis dar nurodoma proceso lokalizacija ir paplitimas, komplikacijų buvimas.

Diagnozės formulės pavyzdys:

Bendruomenėje įgyta dešiniojo plaučio apatinės skilties plaučių uždegimas (pneumokokinė). Sunki srovė. Dešinės pusės eksudacinis pleuritas. Infekcinis toksiškas inkstas. II laipsnio kvėpavimo nepakankamumas.

Bendruomenėje įgytos pneumonijos atveju dažniausiai pasitaikantys patogenai yra:

Nosokomialinė pneumonija

Nosokomialinė pneumonija- plaučių infekcija, kuri išsivystė praėjus dviem ar daugiau dienų po to, kai pacientas buvo paguldytas į ligoninę, nesant hospitalizavimo metu ligos požymių. Ligoninės pneumonijos apraiškos yra panašios į kitų pneumonijos formų: karščiavimas, kosulys su skrepliais, tachipnėja, leukocitozė, infiltraciniai plaučių pokyčiai ir kt., Tačiau gali būti lengvi, ištrinti. Diagnozė grindžiama klinikiniais, fiziniais, radiografiniais ir laboratoriniais kriterijais. Ligoninės pneumonijos gydymas apima tinkamą gydymą antibiotikais, kvėpavimo takų sanitariją (plovimą, įkvėpimą, fizioterapiją), skysčių terapiją.

Nosokomialinė pneumonija

Nosokomialinė (ligoninė, ligoninė) pneumonija-tai ligoninėje įgyta apatinių kvėpavimo takų infekcija, kurios požymiai atsiranda ne anksčiau kaip po 48 valandų nuo paciento patekimo į ligoninę. Nosokomialinė pneumonija yra viena iš trijų dažniausiai pasitaikančių hospitalinių infekcijų, antroje vietoje po žaizdų ir šlapimo takų infekcijų. Nosikomialinė pneumonija išsivysto 0,5-1% ligonių, gydomų ligoninėse, o intensyviosios terapijos ir intensyviosios terapijos skyriuose-5-10 kartų dažniau. Ligoninės pneumonijos mirtingumas yra labai didelis-nuo 10-20% iki 70-80% (priklausomai nuo patogeno tipo ir paciento fono būklės sunkumo).

Ligoninės pneumonijos klasifikacija

Pagal ligos atsiradimo laiką hospitalinė infekcija skirstoma į ankstyvą ir vėlyvą. Nosokomialinė pneumonija laikoma ankstyva, jei ji pasireiškia per pirmąsias 5 dienas po hospitalizavimo. Paprastai tai sukelia patogenai, kurie paciento organizme buvo dar prieš hospitalizavimą (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae ir kiti viršutinių kvėpavimo takų mikrofloros atstovai). Paprastai šie patogenai yra jautrūs tradiciniams antibiotikams, o pati pneumonija yra palankesnė.

Vėlyvoji hospitalinė pneumonija pasireiškia po 5 ar daugiau gydymo stacionare dienų. Jo vystymąsi lėmė tikrosios ligoninių padermės (meticilinui atsparios St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae ir kt.), Pasižyminčios labai virulentiškomis savybėmis ir daugialypiu atsparumu antimikrobiniams vaistams. Vėlyvosios hospitalinės pneumonijos eiga ir prognozė yra labai sunki.

Atsižvelgiant į priežastinius veiksnius, išskiriamos 3 hospitalinės kvėpavimo takų infekcijos formos: su ventiliatoriumi susijusi, pooperacinė ir aspiracinė pneumonija. Tuo pačiu metu gana dažnai įvairios formos yra viena ant kitos, o tai dar labiau apsunkina hospitalinės pneumonijos eigą ir padidina mirties riziką.

Ligoninės pneumonijos priežastys

Pagrindinis vaidmuo hospitalinės pneumonijos etiologijoje priklauso gramneigiamai florai (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Serration ir kt.)-šios bakterijos 50–70% atvejų randamos kvėpavimo takų išskyrose. . 15–30% pacientų meticilinui atsparus Staphylococcus aureus yra pagrindinis patogenas. Dėl įvairių prisitaikymo mechanizmų šios bakterijos išsiugdo atsparumą daugumai žinomų antibakterinių medžiagų. Anaerobai (bakteriodai, fuzobakterijos ir kt.) Yra 10–30% ligoninės pneumonijos etiologinių veiksnių. Legionelių pneumonija išsivysto maždaug 4% pacientų - paprastai tai vyksta kaip masiniai protrūkiai ligoninėse, kurių priežastis yra oro kondicionavimo ir vandens tiekimo sistemų užteršimas Legionella.

Žymiai rečiau nei bakterinė pneumonija diagnozuojamos virusų sukeltos apatinių kvėpavimo takų hospitalinės infekcijos. Tarp hospitalinių virusinių pneumonijų sukėlėjų pagrindinis vaidmuo tenka A ir B gripo virusams, RS virusui, pacientams, kurių imunitetas susilpnėjęs - citomegalovirusui.

Ilgalaikė hospitalizacija, hipokinezija, nekontroliuojama antibiotikų terapija, senyvo amžiaus ir senatvės amžius yra dažni infekcinių kvėpavimo takų komplikacijų rizikos veiksniai. Didelę reikšmę turi paciento būklės sunkumas, kurį sukelia kartu esanti LOPL, pooperacinis laikotarpis, trauma, kraujo netekimas, šokas, imunosupresija, koma ir kt. Medicininės manipuliacijos gali prisidėti prie apatinių kvėpavimo takų kolonizacijos su mikrobine flora : endotrachėjinė intubacija ir pakartotinė intubacija, tracheostomija, bronchoskopija, bronchoskopija.Pagrindiniai patogeninės mikrofloros patekimo į kvėpavimo takus būdai yra išskyrų iš oronosofaringo ar skrandžio turinio aspiracija, hematogeninis infekcijos plitimas iš tolimų židinių.

Ventiliuojamiems pacientams atsiranda su ventiliatoriumi susijusi pneumonija; tuo pačiu metu kiekviena kvėpavimo aparatais praleista diena padidina hospitalinės pneumonijos riziką 1%. Pooperacinė arba stazinė pneumonija išsivysto imobilizuotiems pacientams, kuriems buvo atliktos sunkios chirurginės intervencijos, daugiausia krūtinės ir pilvo ertmėje. Šiuo atveju plaučių infekcijos vystymosi fonas yra bronchų drenažo funkcijos pažeidimas ir hipoventiliacija. Nosokominės pneumonijos aspiracijos mechanizmas būdingas pacientams, sergantiems smegenų kraujotakos sutrikimais, kuriems yra kosulio ir rijimo refleksų sutrikimų; šiuo atveju patogeninį poveikį daro ne tik infekciniai veiksniai, bet ir agresyvus skrandžio aspirato pobūdis.

Nosokominės pneumonijos simptomai

Ligoninės pneumonijos eiga yra simptomų neryškumas, dėl kurio sunku atpažinti plaučių infekciją. Visų pirma, tai yra dėl bendro paciento būklės sunkumo, susijusio su pagrindine liga, operacija, senatve, koma ir kt.

Diferencinė pneumonijos diagnozė: pagrindinių diagnostinių kriterijų lentelė

Pneumonija yra uždegiminė plaučių liga, atsirandanti, kai organą pažeidžia bakterija, virusas ar grybelinė infekcija. Norint pasirinkti tinkamą gydymą, būtina teisingai ir greitai nustatyti diagnozę. Kai kuriais atvejais plaučių uždegimo simptomai gali sutapti su kitomis kvėpavimo takų ligomis, tačiau gydymo metodai skirsis. Tokiu atveju gydytojas turi atlikti diferencinę diagnozę, kad išsiaiškintų teisingą diagnozę. Norint gauti aukštos kokybės diagnozę, rekomenduojama atlikti tyrimą Jusupovo ligoninėje.

Bendruomenėje įgytos pneumonijos diferencinė diagnozė lentelės pavidalu

Bendruomenėje įgyta pneumonija (tai yra pneumonija, kilusi ne ligoninėje; sinonimas: ambulatorinis, namuose) yra labai sunki liga ir gali būti mirtina, todėl svarbu pradėti gydymą kuo anksčiau. Gydymo veiksmingumas priklausys nuo teisingos diagnozės. Diferencinė diagnozė yra skirta lyginti ligas pagal tam tikrus kriterijus (simptomus, tyrimų rezultatus) ir išskirti netinkamas ligas, kad būtų nustatyta vienintelė teisinga diagnozė. Su pneumonija diferencinė diagnozė padės pašalinti šias ligas:

Ligos pradžioje jie turi panašų klinikinį vaizdą.

Diferencinė pneumonijos ir tuberkuliozės diagnozė

Dažniausiai diagnozuojant daromos klaidos lyginant pneumoniją ir tuberkuliozę. Svarbu atskirti šias dvi ligas, nes jų gydymo režimai labai skiriasi. Terapijos, kurios padeda gydyti plaučių uždegimą, neveiks tuberkuliozės. Be to, dauguma kineziterapijos metodų, skirtų pneumonijai gydyti, negali būti naudojami tuberkuliozei gydyti (galima tik pabloginti būklę).

Diferencinė pneumonijos ir obstrukcinio bronchito diagnozė

Abi patologijos dažniausiai prasideda nuo ūminių kvėpavimo takų infekcijų. Esant obstrukciniam bronchitui ir pneumonijai, pagrindinis simptomas yra kosulys su skreplių susidarymu. Tačiau dažniausiai plaučių uždegimas būna sunkesnis: pacientas turi stiprų apsinuodijimą, pakyla kūno temperatūra. Kai kuriais atvejais rūkančio paciento pneumonija turės tokį pat klinikinį vaizdą kaip ir rūkančiojo lėtinis bronchitas. Sergant obstrukciniu bronchitu, temperatūra gali pakilti per dvi ar tris dienas ir tada neviršyti subfebrilo verčių. Diferencinės diagnozės metu atsižvelgiama į ligos kilmės pobūdį: sergant plaučių uždegimu - daugiausia bakteriniu, sergant obstrukciniu bronchitu - plaučių.

Diferencinė pneumonijos ir plaučių vėžio diagnozė

Pradinės pneumonijos apraiškos ir onkologinio proceso raida nesiskiria. Jei įtariama pneumonija, pacientui skiriamas antibiotikų kursas. Jei po savaitės jie neparodo rezultato, pacientas siunčiamas tyrimui, kad patvirtintų ar pašalintų piktybinį naviką. Diferencinė analizė atliekama ankstyvoje vėžio stadijoje, nes būdingi simptomai pasirodys ateityje. Su metastazėmis ir naviko augimu į pleuros audinį, liga turi ryškų klinikinį vaizdą. Kosėjant jaučiami stiprūs skausmai, skrepliuose yra kraujo. Atsiranda sąnarių skausmas.

Dif. pneumonijos diagnozė: pneumonijos sukėlėjų lentelė

Diferencinė pneumonijos diagnozė leidžia tiksliai diagnozuoti būtinos terapijos paskyrimą. Tačiau, norint naudoti veiksmingus vaistus, svarbu atsižvelgti į pneumonijos priežastį. Žemiau yra lentelė su pagrindiniais pneumonijos sukėlėjais ir kaip jie pasireiškia:

Pneumonijos gydymas

Jusupovo ligoninėje atliekama savalaikė ir tiksli diagnozė. Klinika atlieka visas būtinas diagnostines priemones, kad nustatytų pneumoniją: apžiūrą pas terapeutą, laboratorinius tyrimus, rentgeną. Aukštos kokybės diagnostika leidžia nustatyti pneumonijos tipą, kuris yra svarbus skiriant gydymą.

Plaučių uždegimas gydomas vaistais su antibiotikų terapija. Vaisto pasirinkimas priklausys nuo ligos sukėlėjo. Be to, simptomams pašalinti naudojami vaistai: karščiavimą mažinantis, analgetikas, atsikosėjimą skatinantis vaistas. Gavus pirmuosius teigiamus gydymo rezultatus ir stabilizavus normalią temperatūrą, skiriami specialūs masažai ir kvėpavimo pratimai. Pacientas, sergantis plaučių uždegimu, turi likti lovoje, gerai valgyti, vartoti vitaminus ir gerti pakankamai skysčių.

Jusupovo ligoninė savo pacientams siūlo stacionarų gydymą patogiomis palatomis. Pacientui visą parą teikiama medicininė priežiūra, kurią teikia patyrę terapeutai ir kvalifikuotas slaugos personalas. Palatose yra visos būtinos higienos priemonės; speciali vėdinimo sistema užtikrina oro valymą kiekvienoje ligoninės patalpoje. Pacientams suteikiama subalansuota mityba, kurią parenka mitybos specialistas, atsižvelgdamas į paciento pageidavimus.

Jusupovo ligoninė yra netoli Maskvos centro ir priima pacientus visą parą. Galite paskambinti pagalbos, susitarti ir gauti ekspertų patarimų telefonu.