Išeminės širdies ligos operacijos. Koronarinės širdies ligos chirurginio gydymo procedūra, kokiais atvejais nurodoma chirurginė intervencija? Pacientas, sergantis koronarine širdies liga, buvo operuotas

Išeminės širdies ligos apibrėžimas.

Išeminė širdies liga, kaip apibrėžta PSO Komisijos, yra ūminė ar lėtinė disfunkcija, atsirandanti dėl absoliutaus ar santykinio sumažėjusio arterinio kraujo tiekimo miokardui. Ši disfunkcija dažniausiai yra susijusi su patologiniu vainikinių arterijų sistemos procesu.

Pirmą kartą koronarinio nepakankamumo sindromą Anglijoje aprašė 1768 m. Heberdenas, pavadinęs jį „krūtinės angina“, o po 20 metų jo tautiečiai Jenner end Parry skausmą krūtinkaulio srityje paaiškino krūtinės angina „vainikinių kraujagyslių kaulėjimas“. . Rusijoje V.P. Obrazcovas ir N.D. Stražesko aprašė ūminio miokardo infarkto klinikinį vaizdą. Vėlesni stebėjimai parodė, kad krūtinės angina ir miokardo infarktas yra skirtingos tos pačios ligos stadijos - išeminė širdies liga, kurios pagrindas yra vainikinių arterijų nepakankamumas, dažniausiai dėl aterosklerozės.

IŠL dabar yra tokia plačiai paplitusi ir sukelia tiek daug mirčių, kad ji vadinama epidemine liga. Koronarinių arterijų aterosklerozė yra pagrindinė suaugusiųjų gyventojų mirties priežastis, ypač labai išsivysčiusiose šalyse. Atsižvelgiant į aterosklerozės „atjauninimo“ tendenciją, IŠL problema įgyja socialinę reikšmę, nes ši liga paveikia gyventojų grupę, kuri daugelyje šalių teikia mokslo, techninę ir finansinę pažangą.

Išeminės širdies ligos gydymas ilgą laiką buvo laikomas terapine problema, o iš tiesų - naujų vaistų, kurie žymiai pagerina vainikinių kraujotaką ir sumažina miokardo deguonies poreikį, sukūrimas, o tai yra konservatyvaus išeminės širdies gydymo taktikos pagrindas. liga, pagerino daugelio pacientų gyvenimo kokybę. Reikėtų pažymėti, kad terapinio koronarinės širdies ligos gydymo sėkmė priklauso nuo vartojamų vaistų asortimento, tačiau dažniausiai jie yra brangūs, o pacientas turi juos nuolat vartoti daugelį metų, o tai taip pat tampa ekonomine problema. Tačiau esant stenozei ir ypač okliuziniams vainikinių arterijų pažeidimams, konservatyvus gydymas yra neveiksmingas. Pasak gerai žinomo anglų reanimatologo McIntosh \ 1976 \, konservatyviai gydant vainikinių arterijų ligą, sergančiųjų 1 vainikinių arterijų stenoze septynerių metų išgyvenamumas buvo 78%, 2 vainikinių arterijų stenozė-51,5%, jei yra 2 vainikinių arterijų stenozė su tarpskilvelinių ar cirkumfleksinių šakų stenoze, išgyvenamumas yra tik 37,0%.

Širdies institutas \ Cleveland, JAV \ 1985 m. Paskelbė JAV sveikatos departamento išlaidų, skirtų konservatyviam vainikinių arterijų ligų gydymui, statistiką, palyginti su išlaidų vėžiui straipsniais. Buvo įtrauktos išlaidos vaistams, ligoninės išlaidos, pramonės nuostoliai, neįgalumo ir laidojimo išlaidos. Paaiškėjo, kad vainikinių arterijų ligos gydymo išlaidų suma buvo 3 kartus didesnė nei vėžio.

Taigi šių pacientų chirurginės priežiūros poreikis yra akivaizdus.

Išeminės širdies ligos etiopatogenezė.

Daugumos pacientų vainikinių arterijų ligos priežastis yra progresuojanti vainikinių arterijų aterosklerozė, tai patvirtina patomorfologų tyrimai, nustatantys vainikinių arterijų stenozuojančią aterosklerozę 92–96,8% pacientų, mirusių nuo miokardo infarkto.

Tačiau sutrikusios koronarinės aterosklerozės vaidmuo vainikinių arterijų ligos patogenezėje yra dviprasmiškas ir turėtų būti laikomas pagrindiniu procesu, galinčiu sutrikdyti vainikinės sistemos funkcines galimybes, susijusias su jos prisitaikymu prie kintančių širdies darbo režimų. MOS ramybės būsenoje 4 - 5 l / min., Sprinteryje finiše iki 40 l / min. Kalbant apie funkcinių veiksnių vaidmenį miokardo infarkto patogenezėje, jie paprastai reiškia vainikinių arterijų spazmą, kuris keičia gebėjimas reguliuoti kraujotaką miokarde ir sukelti ryškius medžiagų apykaitos sutrikimus, katecholaminų gamybą, kurie padidina miokardo deguonies poreikį. Taigi, net esant nepakitusiam kraujo tekėjimui vainikinėse kraujagyslėse, gali pasireikšti ūminė miokardo hipoksija.

Išeminės širdies ligos vystymosi rizikos veiksniai:

amžius ir lytis \ vyresni nei 40 metų vyrai \;
apsunkintas paveldimumas;
ribotas fizinis aktyvumas;
hipertoninė liga;
nutukimas;
rūkymas;
lėtinės infekcijos;

Klinikinis krūtinės anginos ir ūminio infarkto vaizdas buvo išsamiai išnagrinėtas terapinio profilio skyriuose, domėsimės anatomijos problemomis, diagnostika ir chirurginėmis kryptimis gydant vainikinių arterijų ligą.

Širdies kraujo tiekimo sistema.

1. Koronarinių arterijų sistema

dešinė vainikinė arterija - turi 3 šakas ar segmentus;
kairioji vainikinė arterija - turi 7 šakas ar segmentus;

2. Kraujo tiekimo tipas

kairė \ optimalus \;
teisinga \ pavojingiausia \;
subalansuotas \ vidutiniškai pavojingas \;

Priėmus į Aukštųjų oro pajėgų akademijos - Vakarų Point, JAV, vežėjo aviacijos skyrių, pareigūnams atliekama koronarinė angiografija, siekiant nustatyti vainikinių arterijų būklę ir kraujo tiekimo tipą. Pilotai priimami tik su kairiojo tipo kraujotaka, kuri užtikrina geriausią kraujotaką miokarde stresinių situacijų metu.

3. Užtikrinamas kraujo tiekimas širdžiai

iš mažų šakų, tiekiančių aortos sienelę,

plaučių audinys, bronchų šakos;

iš perikardo arterijų;
tiesiai iš širdies kamerų;

Taigi kraujo tiekimas širdžiai gali būti pagerintas tik tiesiogine vainikinių arterijų revaskuliarizacija arba padidėjus papildomam kraujo tekėjimui.

Išeminės širdies ligos diagnozė chirurgijos klinikoje daugiausia grindžiama instrumentinių tyrimų metodų naudojimu ir bendrųjų klinikinių duomenų analize.

Instrumentiniai tyrimo metodai

Perikardo ir širdies kamerų ultragarsas \ akinezijos zonos, aneurizminis padidėjimas \

Širdies kamerų MRT kartu su kraujagyslių programa;
Ventrikografija \ miokardo susitraukimo įvertinimas, akinezijos zonos \
Selektyvi angiografija, atspari konservatyviai

kraujo tekėjimo sutrikimų gydymo metodai; ritmo sutrikimai, nesusiję su vožtuvo patologija; šuntų praeinamumo nustatymas po tiesioginės revaskuliarizacijos; ūminis miokardo infarktas \

Aiškus supratimas apie pažeidimo lokalizaciją, susiaurėjimo laipsnį ir vainikinių arterijų periferinės lovos būklę leidžia planuoti miokardo revaskuliarizacijos operacijas.

Išeminės širdies ligos chirurginis gydymas.

Kadangi nėra pakankamai veiksmingų konservatyvaus koronarinės sklerozės gydymo metodų, būtina sukurti įvairius šios ligos chirurginio gydymo metodus. Svarbų vaidmenį kuriant įvairius revaskuliarizacijos metodus vaidino dirbtinės kraujotakos ir koronarinės angiografijos atsiradimas. Šiuo metu nėra jokių abejonių, kad konservatyvus gydymas yra neveiksmingas esant aštrioms stenozėms ir arterijų okliuziniams pažeidimams. Chirurginis gydymas parodytas siekiant sukurti naujus miokardo revaskuliarizacijos šaltinius. Visi chirurginiai metodai yra suskirstyti į netiesioginę ir tiesioginę miokardo revaskuliarizaciją.

Netiesioginiai revaskuliarizacijos metodai.

Jie atsirado vainikinių arterijų chirurgijos aušroje ir buvo susiję su dirbtinės kraujotakos trūkumu, galinčiu apsaugoti kūną ir miokardą nuo išemijos. Tuo pat metu vis dar naudojami keli metodai, kai dėl kokių nors priežasčių neįmanoma atlikti tiesioginės revaskuliarizacijos arba pasirengti planuojamam vainikinių arterijų šuntavimui. Pirmosiomis operacijomis buvo siekiama pašalinti skausmo impulsus, sumažinti bazinę medžiagų apykaitą arba pritvirtinti organus ir audinius, kuriuose gausu kraujagyslių ir užstato į miokardą.

Jonesco (1916), Hofferis (1923) ir kt.

Blumgartas, Levinas (1933) ir kiti - skydliaukės pašalinimas

O. Shaugnessi (1936), P.I. Tofilo (1955 m.), Kay (1954 m.) Ir kiti prie širdies susiuvo omentumą, tiesiąją pilvo dalį, didįjį krūtinės raumenį, tuščiosios žarnos kilpą, skrandį, diafragminį atvartą, blužnį ir plaučių audinį, kad pagerintų kraujotaką.

Hudsonas (1932 m.), Beckas (1935 m.), Thompsonas (1935 m.) - naudojo išpjovas ant perikardo, jo skarifikavimą ir talko įvedimą į perikardo ertmę, kad sukurtų dirbtinį perikarditą ir netiesiogiai pagerintų kraujotaką.

Fieschi 1939 m. Pasiūlė perrišti vidinę krūtinės arteriją iš abiejų pusių, kad padidėtų kraujotaka palei aa. perikardiofrenika, tiekianti perikardą ir miokardą.

1946 m. Weinbergas rekomendavo „tuneliuoti“ kairiojo ir, jei įmanoma, dešiniojo skilvelio sienelės storį, implantuojant abiejų vidinių krūtinės arterijų tunelius. Ši operacija ilgą laiką buvo naudojama Europoje ir JAV kaip alternatyva pirmiesiems vainikinių arterijų šuntavimo bandymams \ Heart Institute, Cleveland 1971 - buvo atlikta 3000 operacijų su 8,5% mirtingumu \.

Pelė \ Tomskas, 1980 \ - dirbtinio egzoendoperikardito sukūrimas be torakotomijos ir perikardiotomijos, krūtinės ląstos užtvindymas ir tarpuplaučio gydymas talku, autorius naudoja, kai vainikinių arterijų šuntavimo neįmanoma skiepyti dėl difuzinės vainikinių arterijų pažeidimo.

Miokardo fenestracijos lazeriu metodas (1982 - 1985, Izraelis) - po kateterizacijos sukuriamas didžiulis skaičius mikro skylių, kurių skersmuo 18 - 24 mmk miokardo storyje. kairįjį skilvelį per tarpskilvelinę pertvarą, tada atliekant pluoštą ir jungiant lazerį - kraujas teka tiesiai į širdies raumenį, metodas naudojamas savarankiškai ir kaip būdas pasiruošti vainikinių arterijų šuntavimui.

Tiesioginiai revaskuliarizacijos metodai.

Šiuo metu naudojamos dvi pagrindinės operacijų rūšys - tai vainikinių arterijų šuntavimo transplantato su autoveinu uždėjimas arba protezas, aplenkiantis paveiktą zoną esant ekstrakorporinei cirkuliacijai \ IC \ su kardioplegija ir pieno -vainikinių kraujagyslių šuntavimu, kuris gali atlikti be IC.

Bailey (1957), Senning (1962), Effleris (1964) - tiesioginė vainikinių arterijų angos endarterektomija su vėlesne autovenine plastika - nebuvo plačiai paplitusi dėl didelio mirštamumo dėl intraoperacinio miokardo infarkto, nes trūksta aukšto lygio. -kokybinė koronarinė angiografija.

Sabistonas (1962) - vainikinių arterijų šuntavimas naudojant autoveiną - nesėkmingas, mirtis praėjus 2 dienoms po operacijos dėl insulto

Michaelas de Beycky (1964 m.), Favoloro (1967 m.) - vainikinių arterijų šuntavimo operacija su protezu ir autoveinu, sėkmingai atlikus širdies ir plaučių šuntavimą.

M.D.Knyazevas (1971 m.), V.I.Burakovskis, A.V.Pokrovskis (1971 m.) - pirmosios sėkmingo rezultato vainikinių arterijų šuntavimo operacijos Rusijoje, atliktos I.S. A.N.Bakuleva IK sąlygomis.

V.I.Kolesovas (1964 m.) - pieno ir vainikinių arterijų šuntavimo operacija endotrachėjinėje nejautroje 1 -ajame LMI, pavadintame V. I. akad. I.P. Pavlova

Pooperacinis mirtingumas po CABG pagal suvestinę statistiką (JAV, Vokietija, Baltijos šalys, Rusija) svyruoja nuo 2 iki 11,2% ir priklauso nuo operacijos trukmės, miokardo būklės ir pritaikytų šuntų skaičiaus.

Ypatingos rizikos grupėje - operacijos ūminio miokardo infarkto fone, mirtingumas padidėja iki 32–52% \ Clevelando širdies instituto apžvalga. 1980, VI Burakovsky 1997 \.

Angioplastika.

Be aprašytų vainikinių arterijų ligos revaskuliarizacijos metodų, naudojamas koronarinės arterijos spindžio angioplastikos arba baliono išsiplėtimo metodas su kraujagyslių trombolize arba stentavimas / metalinio rėmo protezo įdėjimas į kraujagyslės spindį (Grunzig , 1977). Šis metodas naudojamas kaip nepriklausomas gydymo metodas ir kaip pasiruošimas CABG. Teigiamas poveikis pasiekiamas 65% atvejų.

Širdies vainikinių arterijų pažeidimas yra viena iš bendrosios aterosklerozės apraiškų ir lemia nepakankamą širdies raumens (miokardo) aprūpinimą krauju. Šiuo metu pacientų, sergančių išemine širdies liga (IŠL), skaičius nuolat didėja ir tai, teisėtai laikoma „XX amžiaus maras“, kasmet nusineša milijonų žmonių gyvybes.

Gydytojai ir kardiologai dešimtmečius bandė rasti būdą, kaip kovoti su šia liga, ieškojo vaistų, buvo sukurti metodai, leidžiantys išplėsti vainikines arterijas (angioplastika). Ir tik įvedus chirurginį vainikinių arterijų ligos gydymo metodą, atsirado reali galimybė radikaliai ir tinkamai gydyti šią ligą. Koronarinės arterijos šuntavimo metodas (tiesioginės miokardo revaskuliarizacijos metodas) per savo egzistavimą 40 metų ne kartą patvirtino savo aukštą lygį. Ir jei prieš kelerius metus operacijos rizika išliko gana didelė, tai dėl naujausių širdies chirurgijos pasiekimų pavyko ją sumažinti. Tokia akivaizdi pažanga pirmiausia siejama su minimaliai invazinės tiesioginės miokardo revaskuliarizacijos metodo atsiradimu chirurgų arsenale.

Neabejotini širdies chirurgijos, kardiologijos, anesteziologijos ir reanimacijos pasiekimai leido optimistiškai žvelgti į IHD gydymo ateitį.

Širdis ir jos vainikinės arterijos.

Pagrindinė širdies funkcija yra siurbti, išstumti kraują iš ertmių, širdis užtikrina deguonimi prisotinto kraujo tiekimą į visus mūsų kūno organus ir audinius.

Širdis yra raumeningas tuščiaviduris organas, fiziologiškai padalintas į dvi dalis - dešinę ir kairę. Dešinysis skyrius, dešinysis prieširdis ir dešinysis skilvelis priklauso plaučių kraujotakai, o kairysis skyrius, kurį taip pat sudaro kairysis prieširdis ir kairysis skilvelis, priklauso sisteminei kraujotakai.

Nepaisant tokio „lengvabūdiško“ širdies sekcijų suskirstymo į „dideles“ ir „mažas“, tai neturi įtakos šių sekcijų reikšmei - abi jos yra gyvybiškai svarbios. Dešiniosios širdies dalys, būtent dešinysis prieširdis, gauna kraują, tekantį iš organų, tai yra, jau išleistą ir jam trūksta deguonies, tada šis kraujas patenka į dešinįjį skilvelį, o iš ten per plaučių kamieną į plaučius, kur atsiranda dujų vyksta mainai, dėl kurių kraujas praturtinamas deguonimi ... Šis kraujas patenka į kairįjį prieširdį, paskui į kairįjį skilvelį, o iš jo per aortą „išmetamas“ į sisteminę kraujotaką, nešdamas deguonį, reikalingą kiekvienai mūsų kūno ląstelei.

Tačiau norint atlikti šį „titanišką“ darbą, širdžiai taip pat reikia kraujo, kuriame gausu deguonies. Ir tai yra vainikinės širdies arterijos, kurių skersmuo neviršija 2,5 mm, ir yra vienintelis būdas pristatyti kraują į širdies raumenį. Šiuo atžvilgiu nereikia kalbėti apie vainikinių arterijų svarbą.

Išeminės širdies ligos vystymosi priežastys.

Nepaisant šios svarbos, vainikinės arterijos neišvengė visų kitų mūsų kūno struktūrų likimo, kad periodiškai žlugtų. Tačiau tiesa nėra teisinga, kad kiekvienas lašinių gabaliukas, kiekvienas suvalgytas ekleras ar kiekvienas „Pekino anties“ gabalas palieka savo pėdsaką vainikinėje arterijoje, kuri net nežino, apie ką yra! Visi šie „skanėstai“, kuriuose yra daug riebalų, padidina cholesterolio kiekį kraujyje, o tai daugeliu atvejų yra priežastis, dėl kurios išsivysto aterosklerozė - viena iš blogiausių ir sunkiausių (jei ne išgydomų) ligų, galinčių paveikti visus mūsų arterinius kraujagysles. O širdies vainikinės arterijos čia, deja, pirmoje eilėje. Cholesterolis, nusėdęs ant vidinio arterijų paviršiaus, palaipsniui, bet neabejotinai virsta aterosklerozinėmis plokštelėmis, kuriose, be cholesterolio, yra kalcio, todėl plokštelė tampa netolygi ir standi. Būtent šios plokštelės yra anatominis vainikinių arterijų ligos vystymosi substratas. Aterosklerozinės plokštelės gali susidaryti viename inde, tada jos kalba apie vieno indo pažeidimą, taip pat gali susidaryti kelios vainikinės arterijos, atitinkamai vadinamos kelių kraujagyslių pažeidimu, tuo atveju, kai plokštelės yra keliuose induose. kiekviena, tada tai vadinama daugiažidininėmis (įprastomis) vainikinėmis aterosklerozinėmis arterijomis. Atsižvelgiant į plokštelės išsivystymą, vainikinės arterijos spindis susiaurėja nuo lengvos stenozės (susiaurėjimo) iki visiško užsikimšimo (užsikimšimo). Tai yra kraujo tiekimo į širdies raumenį pažeidimo priežastis, sukelianti jo išemiją ar nekrozę (infarktą). Širdies raumens ląstelės yra labai jautrios deguonies kiekiui įeinančiame kraujyje, todėl bet koks jo sumažėjimas neigiamai veikia visos širdies darbą.

Išeminės širdies ligos simptomai.

Be standartinių skundų dėl krūtinės skausmo, vainikinių arterijų liga gali pasireikšti širdies ritmo sutrikimais, dusuliu arba paprasčiausiai bendru silpnumu, greitu nuovargiu ir sumažėjusiu našumu. Visi šie simptomai, pasireiškę vidutiniame amžiuje, būtent po 30 metų, turėtų būti aiškinami įtariamos koronarinės širdies ligos naudai ir turėtų būti nuodugnaus tyrimo priežastis.

Logiška neišgydytos ar netinkamai gydomos išeminės širdies ligos išvada yra miokardo infarktas arba širdies ritmo sutrikimai, nesuderinami su gyvenimu - skilvelių virpėjimas, kuris paprastai vadinamas „širdies sustojimu“.

Išeminės širdies ligos diagnostikos metodai

Labai apmaudu, kad visko, kas „išgąsdinta aukščiau“, daugeliu atvejų galima išvengti, verta tik laiku kreiptis į specialistą. Šiuolaikinė medicina turi daug priemonių, leidžiančių iki smulkiausių detalių ištirti širdies ir kraujagyslių sistemos būklę, laiku diagnozuoti ir nustatyti tolesnio gydymo taktiką. Vienas iš paprasčiausių ir plačiausiai prieinamų širdies tyrimo metodų yra EKG elektrokardiografija. Šis „draugas“, įrodytas dešimtmečius, gali užregistruoti miokardo išemijai būdingus pokyčius ir paskatinti giliau mąstyti. Šiuo atveju labai informatyvūs yra streso testų metodai, širdies ultragarsinis tyrimas, taip pat radioizotopų tyrimo metodai. Bet pirmiausia pirmieji dalykai. Fizinio krūvio testai (populiariausi iš jų yra „dviračių ergometrinis tyrimas“) leidžia nustatyti fizinio krūvio metu atsirandančias miokardo išemijos sritis, taip pat nustatyti „tolerancijos“ slenkstį, nurodantį jūsų širdies ir kraujagyslių sistemos atsarginį pajėgumą. Širdies ultragarsinis tyrimas, ECHO kardiografija leidžia įvertinti bendrą širdies susitraukiamumą, įvertinti jos dydį, širdies vožtuvo aparato būklę (kas pamiršo anatomiją, leiskite priminti - prieširdžius ir skilvelius skiria vožtuvai, trikampiai dešinėje ir mitraliniai kairėje, taip pat dar du vožtuvai, blokuojantys išėjimus iš skilvelių, iš dešinės - plaučių arterijos kamieno vožtuvas, o iš kairės - aortos vožtuvas), taip pat nustatyti miokardo sritis, kurias paveikė išemija arba nuo ankstesnio širdies priepuolio. Šio tyrimo rezultatai iš esmės lemia gydymo strategijos pasirinkimą ateityje. Šie metodai gali būti atliekami ambulatoriškai, tai yra, be hospitalizavimo, o to negalima pasakyti apie radioizotopinį širdies perfuzijos (kraujo tiekimo) tyrimo metodą. Šis metodas leidžia tiksliai užregistruoti miokardo sritis, kuriose yra kraujo „badas“ - išemija. Visi šie metodai yra paciento, įtariamo vainikinių arterijų liga, tyrimas. Tačiau koronarinė angiografija yra auksinis vainikinių arterijų ligos diagnozavimo standartas. Tai vienintelis metodas, leidžiantis absoliučiai tiksliai nustatyti širdies vainikinių arterijų pažeidimo laipsnį ir lokalizaciją ir yra lemiamas pasirenkant tolesnę gydymo taktiką. Metodas pagrįstas vainikinių arterijų, kurių spindyje yra rentgeno spindulių kontrastinė medžiaga, rentgeno tyrimu. Šis tyrimas yra gana sudėtingas ir atliekamas tik specializuotose institucijose. Techniškai ši procedūra atliekama taip: taikant vietinę nejautrą, kateteris įkišamas į šlaunies spindį (galbūt ir per viršutinių galūnių arterijas), kuris vėliau perkeliamas aukštyn ir įkišamas į vainikinių arterijų spindį. Kontrastinė medžiaga tiekiama per kateterio spindį, kurio pasiskirstymas registruojamas naudojant specialų rentgeno aparatą. Nepaisant nerimą keliančio šios procedūros sudėtingumo, komplikacijų rizika yra minimali, o patirtis atliekant šią apklausą yra milijonai.

Išeminės širdies ligos gydymo metodai.

Šiuolaikinė medicina turi visą būtiną vainikinių arterijų ligos gydymo metodų arsenalą, o ypač svarbu, kad visi siūlomi metodai yra labai patyrę. Iki šiol seniausias ir labiausiai patikrintas vainikinių arterijų ligos gydymo metodas yra vaistai. Tačiau šiuolaikinė požiūris į vainikinių arterijų ligos gydymą nedviprasmiškai linkęs į agresyvesnius šios ligos gydymo metodus. Gydymą vaistais riboja pradinė ligos stadija arba situacijos, kai tolesnės taktikos pasirinkimas dar nėra visiškai nustatytas, arba tais ligos etapais, kai dėl sunkios išplitusios aterosklerozės neįmanoma atlikti chirurginės korekcijos ar angioplastikos. širdies vainikinių arterijų. Taigi vaistų terapija nesugeba adekvačiai ir radikaliai išspręsti situacijos ir, remiantis daugybe mokslinių duomenų, yra žymiai prastesnė už chirurginį gydymo metodą ar angioplastiką.

Kitas vainikinių arterijų ligos gydymo metodas yra intervencinės kardiologijos metodas - angioplastika ir vainikinių arterijų stentavimas. Neabejotinas šio metodo pranašumas yra traumų ir efektyvumo santykis. Procedūra atliekama taip pat, kaip ir koronarinė angiografija, vienintelis skirtumas yra tas, kad šios procedūros metu į arterijos spindį įkišamas specialus balionas, kurį pripūtus galima išplėsti susiaurėjusios vainikinės arterijos spindį. kai kuriais atvejais, siekiant išvengti pakartotinės stenozės (restenozės), į arterijos spindį dedamas metalinis stentas ... Tačiau šio metodo taikymas yra labai ribotas. Taip yra dėl to, kad iš jo tikimasi gero efekto tik griežtai apibrėžtais aterosklerozinių pažeidimų atvejais, kitose, sunkesnėse situacijose, jis gali ne tik neduoti laukto rezultato, bet ir padaryti žalos. Be to, daugelio tyrimų duomenimis, angioplastikos ir stentavimo rezultatų ir poveikio trukmė yra daug prastesnė už chirurginį vainikinių arterijų ligos gydymo metodą. Štai kodėl tiesioginės miokardo revaskuliarizacijos operacija šiandien visuotinai pripažįstama kaip tinkamiausias būdas vainikinių arterijų ligai gydyti.

Šiandien yra du iš esmės skirtingi vainikinių arterijų šuntavimo operacijų metodai - tradicinė vainikinių arterijų šuntavimo operacija ir minimaliai invazinė vainikinių arterijų šuntavimo operacija, kuri į plačią klinikinę praktiką pateko ne daugiau kaip prieš 10 metų ir padarė tikrą revoliuciją vainikinių arterijų chirurgijoje.

Tradicinė vainikinių arterijų šuntavimo operacija atliekama per didelę prieigą (sternotomija pailga krūtinkaulio skilimas), sustojusiai širdžiai ir dėl to naudojant širdies ir plaučių aparatą.

Minimaliai invazinė vainikinių arterijų šuntavimo technika apima plakančios širdies operacijos atlikimą nenaudojant širdies ir plaučių aparato. Tai leido radikaliai pakeisti chirurginių metodų metodus, todėl daugeliu atvejų buvo galima nesinaudoti dideliu sternotomijos metodu, bet atlikti reikiamą operacijos kiekį naudojant vadinamąją mini prieigą: minitokrotomiją arba minitorakotomija. Visa tai leido padaryti šias operacijas mažiau traumuojančias, išvengti daugybės komplikacijų, susijusių su dirbtinės kraujotakos naudojimu (sudėtingų kraujo krešėjimo sistemos sutrikimų atsiradimas pooperaciniu laikotarpiu, centrinės nervų sistemos, plaučių komplikacijų išsivystymas) , inkstai ir kepenys), taip pat, tai yra labai svarbu, žymiai išplėsti vainikinių arterijų šuntavimo operacijos indikacijas, kad būtų galima atlikti chirurginį gydymą daugeliui pacientų, kurie dėl savo būklės sunkumo širdies funkcijos ir kitų lėtinių ligų požiūriu, kuriems operacija pagal širdies ir plaučių šuntavimą buvo draudžiama. Šiai pacientų grupei priklauso pacientai, sergantys lėtiniu inkstų nepakankamumu, onkologinėmis ligomis, praeityje patyrę smegenų kraujotakos sutrikimus ir daugelis kitų.

Tačiau, nepaisant chirurginio gydymo metodo, operacijos esmė yra ta pati ir susideda iš kraujotakos kelio (šunto) sukūrimo, apeinant vainikinės arterijos stenozinę dalį. Tradicinėje versijoje operacija techniškai atliekama taip. Taikant bendrąją nejautrą, atliekama vidurinė sternotomija, tuo pačiu metu kita chirurgų komanda išskiria vadinamąją storąją kojos veną, kuri vėliau tampa šuntu. Venas galima paimti iš vienos kojos arba, jei reikia, iš abiejų kojų. Atliekant operaciją širdies ir plaučių šuntavimo sąlygomis, kitas etapas yra prijungti širdies ir plaučių šuntavimo aparatą ir sustabdyti širdį. Šiuo atveju viso organizmo gyvybinės veiklos palaikymas atliekamas tik šio aparato sąskaita. Atliekant operaciją, naudojant naują techniką, tai yra, plakančią širdį, šio etapo nėra, širdis nesustoja ir atitinkamai visos kūno sistemos ir toliau veikia kaip įprasta. Pagrindinis operacijos etapas yra vadinamųjų anastomozių įgyvendinimas, jungtys tarp šunto (buvusios venos) ir, viena vertus, su aorta, ir, kita vertus, su vainikine arterija. Šuntų skaičius atitinka pažeistų vainikinių arterijų skaičių.

Pastaruoju metu vis dažniau naudojama minimaliai invazinės miokardo revaskuliarizacijos technika - operacija naudojant mini metodus, kurių ilgis neviršija 5-6 cm. Tuo pačiu metu galimi įvairūs variantai, tai gali būti ir mininotomija (išilginė dalinis krūtinkaulio skilimas, leidžiantis nepažeisti jo stabilumo), ir minitokrotomija (prieiga, einanti tarp šonkaulių, tai yra, nekertant kaulų). Tokiu atveju rizika susirgti daugeliu pooperacinių komplikacijų, tokių kaip krūtinkaulio nestabilumas, pūlingos komplikacijos, yra sumažinta iki minimumo. Pooperaciniu laikotarpiu skausmas yra daug mažesnis.

Be venų, gali būti naudojama vadinamoji vidinė krūtinės arterija, einanti išilgai priekinės krūtinės sienos vidinio paviršiaus, taip pat radialinė arterija (ta pati arterija, ant kurios kartkartėmis jaučiame savo pulsą). šuntai. Tuo pačiu metu visuotinai pripažįstama, kad vidinės krūtinės ir radialinės arterijos savo savybėmis yra pranašesnės už venų šuntus. Tačiau sprendimas naudoti vieno ar kito tipo šuntus kiekvienu atveju sprendžiamas individualiai.

Pooperacinis laikotarpis

Nuo pat pirmos valandos po operacijos prasideda operacijos metu išpjaustytų audinių gijimo procesas. Laikas, reikalingas visiškam vientisumo atkūrimui, skirtingiems audiniams yra skirtingas: oda ir poodiniai riebalai užgyja palyginti greitai - apie 10 dienų, o krūtinkaulio suliejimo procesas trunka du mėnesius. Ir per šiuos du mėnesius turite sukurti palankiausias sąlygas šiam procesui praeiti, o tai leidžia maksimaliai sumažinti šios srities apkrovą. Norėdami tai padaryti, vieną mėnesį turite miegoti tik ant nugaros, kosėdami viena ranka, laikykite krūtinę, susilaikykite nuo sunkių svorių kilnojimo, aštrių lenkimų, nemeskite rankų virš galvos, taip pat pageidautina nuolatos dėvėti krūtinės korsetą apie du mėnesius. Jums tereikia išlipti iš lovos ir atsigulti ant jos: padedant kitam asmeniui, kuris pakeltų ir nuleistų jus už kaklo, visiškai prisiimdamas kūno svorį, arba išilgai virvės, pririštos prie lovos šone, kad pakeltumėte ir nukristumėte dėl rankų stiprumo, o ne spaudimo ir krūtinės raumenų. Taip pat reikia prisiminti, kad net po dviejų mėnesių būtina vengti didelio fizinio krūvio pečių diržui ir išvengti krūtinkaulio sužalojimų.

Jei jums buvo atlikta operacija naudojant mini prieigą, šie įspėjimai nereikalingi.

Vandens procedūrų galite imtis tik pašalinus siūles, tai yra, atkūrus odos vientisumą pooperacinio pjūvio srityje, tačiau siūlių plotas neturėtų būti intensyviai trinamas skudurėliu. dvi savaites po susiuvimo susilaikykite nuo karštų vonių.

Kaip minėta aukščiau, didelė šlaunikaulio vena, paimta iš apatinės kojos, gali būti šuntas, o dėl tokiu atveju atsirandančio kraujo nutekėjimo gali atsirasti apatinių galūnių edema per 1–1,5 mėnesio ir atsirasti skausmas. principas, yra normos variantas. Ir nors tai nėra blogai, vis dėlto geriau to išvengti, nes koja turi būti sutvarstyta elastiniu tvarsčiu ir tiksliai taip, kaip nurodė gydytojas. Tvarstis uždedamas ryte prieš išlipant iš lovos ir nuimamas naktį. Miegokite, pageidautina, pakėlus koją ant koplyčios.

Reabilitacijos po CABG metu daug dėmesio skiriama fizinio aktyvumo atkūrimui. Palaipsniui, diena iš dienos, didėjantis fizinis aktyvumas yra būtinas veiksnys norint greitai grįžti į visavertį gyvenimą. Ir čia vaikščiojimas užima ypatingą vietą, nes yra labiausiai pažįstamas ir fiziologinis treniruočių būdas, jis žymiai pagerina miokardo funkcinę būklę, padidina jo atsargas ir stiprina širdies raumenį. Jūs galite pradėti vaikščioti iškart po perkėlimo į palatą, tačiau treniruočių procesas grindžiamas griežtomis taisyklėmis, kurios padeda išvengti komplikacijų.

1) Prieš vaikščiodami turite pailsėti 5-7 minutes, suskaičiuoti pulsą.

2) ėjimo tempas turėtų būti 70–90 žingsnių per minutę (4,0–5,0 km / h).

3) Tokiu atveju širdies susitraukimų dažnis neturėtų viršyti vadinamojo treniruočių lygio, kuris apskaičiuojamas pagal šią formulę: Jūsų pradinis pulsas plius 60% jo padidėjimo treniruotės metu. Pulsas treniruotės metu, savo ruožtu, yra 190 - jūsų amžius. Pavyzdžiui: jums 50 metų, todėl jūsų širdies susitraukimų dažnis mankštos metu bus 190–50 = 140. Jūsų pulsas ramybės būsenoje yra 70 dūžių per minutę. Padidėjimas yra 140 - 70 = 70, 60% šio skaičiaus - 42. Taigi treniruočių širdies ritmas turėtų būti 70 + 42 = 112 dūžių per minutę.

4) Galite vaikščioti bet kokiu oru, bet ne žemesnėje nei oro temperatūra - 20 ar - 15 su vėju.

5) Geriausias vaikščiojimo laikas yra nuo 11 iki 13 val. Ir nuo 17 iki 19 val.

6) Vaikščiojant draudžiama kalbėti ir rūkyti.

7) Pasibaigus buvimui ligoninėje, turėtumėte nueiti apie 300–400 metrų per dieną, o per ateinančius 6 mėnesius palaipsniui didėti iki 3–3,5 km du kartus per dieną, t. Y. 6–7 km per dieną.

8) Jei jaučiate skausmą širdies srityje, silpnumą, galvos svaigimą ir tt Būtina sustabdyti krūvį ir kreiptis į gydytoją.

9) Einant patartina stebėti savo laikyseną.

Be vaikščiojimo, laipiojimo laipteliai turi labai gerą treniruočių efektą. Šiuo atveju taip pat būtina laikytis šių taisyklių:

1) Pirmąsias dvi savaites lipkite ne daugiau kaip vienu ar dviem aukštais.

3) Įkvėpimas atliekamas ramybės būsenoje, iškvepiant įveikiami 3-4 žingsniai, pauzė.

4) Savo pasirengimo įvertinimą lemia pulso dažnis, o lipant 4 - 5 aukštais įprastu tempu (60 žingsnių per minutę), rezultatas puikus, kai pulsas neviršija 100 dūžių, 120 dūžių yra gerai, 140 yra patenkinamas ir blogas, jei pulso dažnis yra didesnis nei 140 smūgių.

Žinoma, mankšta jokiu būdu nepakeičia vaistų ar kitų medicininių procedūrų, tačiau yra nepakeičiamas jų priedas. Jie gali žymiai sutrumpinti reabilitacijos laikotarpį ir padėti grįžti į įprastą gyvenimą. Ir nors išrašant iš ligoninės ir paliekant nuolatinę gydytojų priežiūrą, jų įgyvendinimas visiškai priklauso nuo jūsų, primygtinai rekomenduojame tęsti fizinį pasirengimą, laikantis siūlomos schemos. Reikėtų pažymėti, kad visas reabilitacijos procesas baigiamas maždaug šeštą mėnesį po operacijos.

Nepaisant to, kad šiuolaikinėje medicinos situacijoje psichologinė trauma po operacijos yra sumažinta iki minimumo, vis dėlto šis reabilitacijos aspektas neužima paskutinės vietos bendrame atkuriamųjų priemonių komplekse ir beveik visiškai priklauso nuo paties paciento . Čia labai svarbi savihipnozė (autogeninė treniruotė), kuri gali gerokai optimistiškai nusiteikti būsimam reabilitacijos procesui, vėlesniam gyvenimui, įskiepyti pasitikėjimo ir stiprybės. Bet jei po operacijos jus neramina „psichinis diskomfortas“ ir su tuo susijęs nerimo, baimės, nemigos jausmas, jūs irzlūs, tuomet galite imtis medicininės korekcijos. Tokiomis sąlygomis raminamieji vaistai turi gerą poveikį: vaistažolės žolė, valerijono šaknis, korvalolis ir kt. Kartais situacija yra visiškai priešinga ir jaučiate silpnumą, mieguistumą, apatiją, depresiją, tada tokiais atvejais patartina vartoti vadinamuosius antidepresantus , žinoma, susitarus su gydančiu gydytoju. Tačiau daugeliu atvejų galima apsieiti be narkotikų vartojimo ir tai daugiausia lemia aukščiau aprašytas fizinio rengimo metodas; bendro efekto metu buvo gautas geras efektas. Darbo ir socialinės adaptacijos procesas labai priklauso nuo to, kaip stabili bus jūsų psichologinė būsena.

Mylimas darbas užima didelę vietą kiekvieno žmogaus gyvenime, o grįžimas į jį po operacijos turi didžiulę socialinę ir asmeninę reikšmę. Nepaisant to, kad CABG yra laikomas labai veiksmingu vainikinių arterijų ligos gydymo metodu, galinčiu beveik visiškai pašalinti šios ligos simptomus ir sugrąžinti jus į visavertį gyvenimą, vis dar yra apribojimų, susijusių su pagrindine liga ir pačia operacija . Daugelis jų taip pat taikomi jūsų darbo sričiai. Tokios sunkios ir labai koncentruotos profesijos, kurios, be didelių fizinių išlaidų, sukelia didelę nervų įtampą, jums draudžiamos. Labai nepageidautina dirbti su dideliu fiziniu krūviu, esant meteorologiškai nepalankioms vietovėms, kuriose yra žema temperatūra ir stiprus vėjas, veikiamos toksiškos medžiagos, taip pat dirbti naktinėje pamainoje. Žinoma, atsisakyti mėgstamos profesijos yra labai sunku. Tačiau, grįždami prie jo, turite sukurti sau kuo švelnesnes ir patogesnes sąlygas. Stenkitės vengti nervinio streso, pervargimo, fizinio krūvio, griežtai laikykitės režimo, suteikdami galimybę pailsėti ir visiškai atsigauti.

Tarp veiksnių, lemiančių pooperacinės adaptacijos laipsnį, ypatingą vietą užima seksualinės reabilitacijos procesas. Ir atrodo nepriimtina mūsų dėmesį ignoruoti tokį svarbų klausimą. Mes žinome, kad intymus kiekvieno žmogaus gyvenimas yra uždarytas patarimams ir, be to, apribojimams. Tačiau, pasitelkę tam tikrą drąsą, norime jus įspėti apie pavojus, kurie gali slypėti ankstyvose stadijose, kai po operacijos grįžtama prie seksualinės veiklos. Santykių metu patiriama įtampa prilygsta didelės fizinės veiklos atlikimui, ir to nereikėtų pamiršti. Per pirmąsias dvi ar tris savaites turėtumėte visiškai atsisakyti aktyvaus sekso, o per ateinančius du mėnesius pirmenybė teikiama pasyvaus partnerio vaidmeniui, kuris padės sumažinti energijos sąnaudas iki minimumo ir taip sumažinti galimų komplikacijų riziką. širdies ir kraujagyslių sistema. Tačiau su dideliu pasitikėjimu galime pasakyti, kad reabilitacijos proceso pabaigoje galėsite visiškai grįžti į įprastą asmeninį gyvenimą.

Savo rekomendacijose norėtume skirti ypatingą vietą patarimams dėl režimo ir dietos. Jūs tikrai žinote, kad pagrindinė vainikinių arterijų ligos priežastis yra ateroskleroziniai vainikinių kraujagyslių pažeidimai. O chirurginis gydymas tik iš dalies išsprendžia šią problemą, suteikia lovas, aplenkdamas širdies arterijos sritį, susiaurėjusią nuo cholesterolio apnašų. Tačiau, deja, operacija yra visiškai bejėgė, nes ateityje gali išsivystyti vainikinių kraujagyslių ateroskleroziniai pažeidimai ir dėl to gali atsirasti nepakankamo miokardo aprūpinimo krauju simptomai. Kad išvengtumėte tokios liūdnos įvykių eigos, galite laikytis tik griežtos dietos, kuria siekiama sumažinti cholesterolio ir riebalų kiekį, taip pat sumažinti bendrą suvartojamų kalorijų kiekį iki 2500 Kcal per dieną. Pasaulio sveikatos organizacija sukūrė ir išbandė dietinės mitybos sistemą, kurią primygtinai rekomenduojame jums.

Iš skirtingų produktų gautas kalorijų kiekis paskirstomas taip:

1. Bendras riebalų kiekis yra ne didesnis kaip 30% visų kalorijų.

sočiųjų riebalų mažiau nei 10% visų kalorijų.

polinesočiųjų riebalų mažiau nei 10% visų kalorijų.

mononesočiųjų riebalų - nuo 10% iki 15% visų kalorijų

2. Angliavandeniai nuo 50% iki 60% visų kalorijų.

3. Baltymai nuo 10% iki 20% visų kalorijų.

4. Cholesterolio mažiau nei 300 mg per parą.

Tačiau norint pasiekti norimą rezultatą, būtina naudoti tik tuos produktus, kurių vartojimas užtikrina tiek visų būtinų maistinių medžiagų tiekimą organizmui, tiek dietos laikymąsi. Todėl jūsų mityba turėtų būti gerai subalansuota ir gerai apgalvota. Mes rekomenduojame naudoti šiuos produktus:

1. Mėsa. Naudokite liesus jautienos, ėrienos ar kiaulienos gabalus. Prieš ruošdami maistą, pašalinkite iš jų visus riebalus ir geriau, jei mėsa kepama naudojant augalinius aliejus arba, dar geriau, verdant. Būtina apriboti subproduktų: kepenų, inkstų, smegenų, naudojimą dėl didelio cholesterolio kiekio.

2. Paukštis. Vienareikšmiškai pirmenybė teikiama liesai baltos (krūtinės) vištienos mėsai. Taip pat geriau jį virti augaliniame aliejuje arba virinant. Prieš gaminant maistą patartina pašalinti odą, kurioje gausu cholesterolio.

4 kiaušiniai. Kiaušinio trynio vartojimas dėl didelio cholesterolio kiekio turėtų būti sumažintas iki 2 vienetų per savaitę. Tuo pačiu metu baltymų kiekis nėra ribojamas.

5. Žuvis ir jūros gėrybės. Žuvyje yra mažai riebalų ir daug naudingų bei būtinų mineralų. Pirmenybė teikiama liesai žuviai ir virimui nenaudojant gyvūninių riebalų. Labai nepageidautina valgyti krevetes, kalmarus ir krabus, taip pat ikrus dėl didelio juose esančio cholesterolio kiekio.

6. Riebalai ir aliejai. Nepaisant to, kad jie yra absoliutūs aterosklerozės ir nutukimo vystymosi kaltininkai, jų visiškai neįtraukti į kasdienę mitybą neįmanoma. Būtina smarkiai apriboti tų maisto produktų, kuriuose gausu sočiųjų riebalų, vartojimą - taukų, kiaulienos ir ėrienos riebalų, kieto margarino, sviesto. Pirmenybė teikiama skystiems augaliniams riebalams - saulėgrąžoms, kukurūzams, alyvuogėms, taip pat minkštam margarinui. Jų skaičius neturėtų viršyti 30–40 gramų per dieną.

7. Daržovės ir vaisiai. Norime pažymėti, kad daržovės ir vaisiai turėtų būti neatskiriama jūsų kasdienės mitybos dalis. Besąlygiškai pirmenybė teikiama šviežioms ir šaldytoms daržovėms ir vaisiams. Turėtumėte susilaikyti nuo saldžių kompotų, uogienių, konservų, taip pat cukruotų vaisių. Daržovių naudojimui nėra jokių specialių apribojimų. Visi jie yra vitaminų ir mineralų šaltinis. Tačiau juos ruošiant reikėtų sumažinti gyvulinių riebalų naudojimą, juos pakeičiant augaliniais. Riešutų vartojimas turėtų būti ribotas, ir nors juose daugiausia yra augalinių riebalų, jų kalorijų kiekis yra labai didelis.

8. Miltai ir duonos gaminiai. Jų vartojimą galima padidinti pakeičiant riebų maistą, tačiau, atsižvelgiant į didelį kalorijų kiekį, jis neturėtų būti per didelis. Pirmenybė teikiama ruginei, sėlenų duonai. Avižiniai dribsniai, virti vandenyje, turi ryškų anticholesteroleminį poveikį. Grikių ir ryžių grūdai neturi gydomųjų savybių. Konditerijos gaminiai, bandelės, šokoladas, ledai, marmeladas, zefyras turėtų būti kuo mažesni. Tai mažiau pasakytina apie makaronus, juose praktiškai nėra riebalų, o jų naudojimas ribojamas tik dėl didelio kalorijų kiekio.

Jei cholesterolio kiekio negalima sumažinti laikantis dietos, tai turėtų būti daroma taikant vaistų terapiją, geriausia prižiūrint gydytojui. Norint laiku diagnozuoti hipercholesterolemiją, būtina reguliariai tikrinti jos kiekį kraujyje.

Noriu atkreipti jūsų dėmesį į tai, kad jei turite kokių nors klausimų, ypač padidėjus slėgiui, atsiradus nemaloniems pojūčiams širdies srityje, nedelsdami kreipkitės į jus operavusius gydytojus, nes tik jie turi išsamiausią informaciją apie jūsų širdies būklę - kraujagyslių sistemą ir operacijos subtilybes. Taip pat pageidautina, kad po pusmečio, o po metų - būtų atliktas antras tyrimas, kuris būtinai turi apimti pakartotinę koronarografiją.

III-IV FC reiškia, kad farmakoterapija nėra pakankamai efektyvi. Chirurginio gydymo indikacijos ir pobūdis nurodomi remiantis vainikinių arterijų angiografijos rezultatais, atsižvelgiant į vainikinių arterijų ligos laipsnį, paplitimą ir savybes.
Yra du pagrindiniai vainikinių arterijų ligos chirurginio gydymo metodai: balioninė koronarinė angioplastika (CAP) ir vainikinių arterijų šuntavimo operacija (CABG).
Absoliučios CABG indikacijos yra kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozė arba trijų kraujagyslių pažeidimas, ypač jei sumažėja išstūmimo frakcija. Be šių dviejų indikacijų, CABG patartina skirti pacientams, turintiems dviejų kraujagyslių pažeidimus, jei yra proksimalinė kairės priekinės nusileidžiančios šakos stenozė. CABG pacientams, kuriems yra kairiojo vainikinių arterijų kamieno stenozė, pailgina pacientų gyvenimo trukmę, palyginti su gydymu vaistais (išgyvenamumas per 5 metus po CABG yra 90%, gydant vaistais - 60%). CABG yra šiek tiek mažiau veiksmingas trijų kraujagyslių pažeidimuose kartu su kairiojo skilvelio disfunkcija.
BŽŪP yra vadinamosios invazinės (arba intervencinės) kardiologijos metodas. Ilgalaikiai BŽŪP rezultatai dar nėra pakankamai ištirti. Bet kuriuo atveju simptominis poveikis - krūtinės anginos išnykimas - pastebimas daugumai pacientų.

Koronarangioplastika

BŽŪP procedūros esmė - aterosklerozinių plokštelių sutraiškymas naudojant kateterį su pripučiamu balionu (65 pav.).

Ryžiai. 65. Baliono vainikinių arterijų angioplastika:

A - kritinė vainikinių arterijų stenozė; B - zondo su pripučiamu balionu įvedimas į vainikinę arteriją; B - balionų pripūtimas ir apnašų smulkinimas; D - beveik visiškas kraujotakos atstatymas paveiktoje arterijoje

Be BŽŪP, naudojami įvairūs kiti aterosklerozinių plokštelių naikinimo metodai, naudojant lazerį ar ultragarsą, taip pat tiesioginė ir rotacinė aterektomija.
„Ideali“ vainikinių arterijų liga BŽŪP yra trumpa (mažiau nei 1 cm), proksimalinė, koncentriška, tiesi ir lygi, nekalkėjusi stenozė. Pasirinkus šią parinktį (A tipas - diskretiška stenozė), BŽŪP yra veiksminga daugiau nei 85% pacientų. Kelios nedidelės koncentrinės stenozės gali būti lengvai pašalintos. Esant ilgesnei (iki difuzinei) stenozei, kalcifikacijai, ryškiems lenkimams, ekscentrinei stenozei ar visiškam užsikimšimui (B ir C tipai), BŽŪP rizika yra didesnė, o efektyvumas mažesnis: apie 60–85% B tipo ir mažiau daugiau nei 60% C tipo.
Tobulėjant vykdymo technikai, BŽŪP indikacijos nuolat plečiasi. Šiais laikais BŽŪP taip pat atliekama su trijų kraujagyslių pažeidimais, daugybinėmis stenozėmis vienoje vainikinėje arterijoje su stenoze vainikinių arterijų šuntavimo transplantatuose ir net su kairiojo vainikinės arterijos kamieno pažeidimais. Pagrindinė komplikacija yra intimalus atsiskyrimas su tromboze ir okliuzija. BŽŪP rizika yra palyginti maža, o mirtingumas yra mažesnis nei 1%. Skubios CABG poreikis yra mažesnis nei 3%, miokardo infarkto tikimybė BŽŪP metu yra mažesnė nei 5%. Sėkmingos BŽŪP kriterijai yra stenozinės zonos skersmens padidėjimas bent 20%, atstatant daugiau kaip 50% vainikinės arterijos spindžio ir pašalinus krūtinės anginą. Sėkminga BŽŪP stebima 90% pacientų.
Pagrindinė BŽŪP problema yra dažnas restenozės pasireiškimas. Ankstyvas pakartotinis užsikimšimas per pirmąsias savaites ar mėnesius pastebimas 20-30% pacientų, nuo 30 iki 45% per pirmuosius 6-9 mėnesius ir iki 70% per metus. Pakartotinė BŽŪP beveik visada yra veiksminga. Tačiau po pakartotinio BŽŪP restenozės rizika dar labiau padidėja („pacientas dažnai tampa nuolatiniu širdies chirurgo klientu“). Siekiant išvengti restenozės, nurodomas nuolatinis aspirino vartojimas (dažnai kartu su klopidogreliu). Be to, į vainikines arterijas įkišami stentai - metaliniai arba plastikiniai endovaskuliniai protezai (66, 67 pav.).

Naudojant stentus, 20–30% sumažėjo vainikinių arterijų pakartotinių užsikimšimų ir restenozės atvejų. Jei po BŽŪP per metus nėra restenozės, ateinančių 3-4 metų prognozė yra labai gera.

Ryžiai. 66. Koronarinės angioplastikos su stentavimu procedūra:
A - baliono su stentu laikymas stenozės vietoje; B - koronarinė angioplastika su stento išdėstymu; B - pašalinus zondą, stentas lieka vainikinėje arterijoje

Norint sukurti šuntus tarp aortos ir vainikinių arterijų segmentų, nutolusių nuo stenozių, dažniausiai naudojami autografai iš kojų sapeninių venų (68 pav.).

Ryžiai. 67. Koronarangioplastika su stento išdėstymu:
A - pradinė koronarinė angiograma; B - diafragmos padėties vainikinėje arterijoje diagrama pašalinus stenozę; B - koronarinė angiograma po stentavimo

Ryžiai. 68. vainikinių arterijų šuntavimas
Tarp aortos ir priekinės nusileidžiančios arterijos buvo padėtas sapheninis šuntas.
kojų venos

Jei įmanoma, šuntavimui naudojama vidinė krūtinės arterija („MKSh“ - krūties vainikinių arterijų šuntavimas). Vidinė krūtinės arterija yra prijungta prie vainikinių arterijų - šio metodo pranašumas yra daug ilgesnis šuntų praeinamumo išsaugojimas - maždaug 95% pacientų 10 metų. Kai naudojamos sapeninės venos, po 10 metų šuntų praeinamumas išlieka maždaug 50% pacientų (tuo tarpu šuntų užsikimšimas per pirmąsias kelias savaites pastebimas 10%, per metus - 15-20 %, per 5–7 metus- 25–30% pacientų).
Kuo ryškesnė krūtinės angina, tuo mažiau veiksmingas gydymas vaistais, nes krūtinės anginos sunkumas atspindi koronarinio rezervo sumažėjimo laipsnį. CABG pašalina šią priežastį (revaskuliarizacija). Todėl nenuostabu, kad didžiausias CABG poveikis pastebimas pacientams, sergantiems sunkesne vainikinių arterijų liga ir sutrikusia kairiojo skilvelio funkcija. Kuo stipresnis kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimas, tuo didesnė komplikacijų rizika operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu. Tačiau didesnė operacijos nauda.
Saugumo požiūriu būtų „idealu“ atlikti CABG pacientams, kurių kairiojo skilvelio funkcija yra normali arba šiek tiek sutrikusi, tačiau tada operacijos nauda taip pat bus nereikšminga. CABG paprastai atliekama pacientams, kurių EF sumažėja mažiau nei 50%, o didžiausias poveikis pastebimas pacientams, kuriems yra ryškesnė kairiojo skilvelio disfunkcija - kai EF sumažėja mažiau nei 40%. Esant ypač sunkiam miokardo pažeidimui (EF mažiau nei 15-20%), dažniausiai beveik nėra gyvybingo miokardo, todėl operacija šiais atvejais yra nenaudinga (tokiems pacientams paprastai nėra krūtinės anginos, nėra sričių) grįžtamosios išemijos, išskyrus galimą „miegančio“ miokardo sričių buvimą).
CABG kontraindikacijos yra atvirų arterijų, kurių spindis yra 1 mm ar didesnis, atstumas nuo stenozės arba gyvybingo miokardo nebuvimas pažeistos arterijos kraujotakos srityje. Abi šios sąlygos yra retos.
Ligoninių mirtingumas svyruoja nuo 1 iki 4% (esant normaliam EF - mažiau nei 1%), MI atsiradimas CABG pastebimas 2,5-5% atvejų.

Labai svarbu mesti rūkyti! Pageidautina dar prieš operaciją. Po operacijos visiems pacientams skiriamas aspirinas arba aspirinas kartu su dipiridamoliu. Vainikinių arterijų ligos rizikos veiksnių kontrolė padeda ilgiau išlaikyti šuntų praeinamumą.
Pastaraisiais metais plačiai paplitęs terminas „ūminis koronarinis sindromas (AKS)“. ACS apima ūminius vainikinių arterijų ligos variantus: nestabilią krūtinės anginą (NS) ir miokardo infarktą (MI). Kadangi NA ir MI kliniškai nesiskiria, priėmus pacientą, užfiksavus EKG, nustatoma viena iš dviejų diagnozių: „ūminis koronarinis sindromas su segmento pakilimu ST» arba „ūminis koronarinis sindromas be segmento pakilimo ST». Galutinė konkretaus ACS varianto diagnozė visada yra retrospektyvi. Pirmuoju atveju labai tikėtina miokardo infarkto išsivystymas. Q, antra, labiau tikėtina nestabili krūtinės angina arba miokardo infarkto išsivystymas be danties Q. ACS padalijimas į dvi galimybes pirmiausia yra būtinas ankstyvoms terapinėms priemonėms pradėti: AKS su ST segmento pakilimu nurodomi tromboliziniai vaistai, o AKS be ST pakilimo-trombolitikai. Reikėtų pažymėti, kad tiriant pacientus gali būti atskleista „ne išeminė“ diagnozė, pavyzdžiui, PE, miokarditas, aortos skilimas, neurocirkuliacinė distonija ar net ekstrakardinė patologija, pavyzdžiui, ūminės pilvo ligos.

Ūminiai koronariniai sindromai pradėti nuo „pažeidžiamos“ plokštelės uždegimo ir plyšimo. Esant uždegimui, pastebimas makrofagų, monocitų ir T-limfocitų aktyvavimas, uždegiminių citokinų gamyba ir proteolitinių fermentų sekrecija. Šio proceso atspindys yra AKS padidėjimas ūminės uždegimo fazės žymenų (ūminės fazės reaktorių), pavyzdžiui, C reaktyvaus baltymo, amiloido A, interleukino-6, lygmenyje. Rezultatas yra plokštelės kapsulės pažeidimas, po kurio plyšta. ACS patogenezę galima pavaizduoti tokia pakeitimų seka:
♦ „pažeidžiamos“ plokštelės uždegimas;
♦ apnašų plyšimas;
♦ trombocitų aktyvinimas;
♦ kraujagyslių susiaurėjimas;
♦ trombozė.
Šių veiksnių sąveika, palaipsniui didėja, gali sukelti miokardo infarktą ar mirtį.
ACS be ST segmento pakilimo susidaro neužkimšantis „baltas“ trombas, kurį daugiausia sudaro trombocitai. „Baltas“ trombas gali būti mikroembolijos šaltinis mažesniuose miokardo induose, susidarant mažiems nekrozės židiniams („mikroinfarktai“). ACS su ST segmento pakilimu okliuzinis „raudonas“ trombas susidaro iš „balto“ trombo, kurį daugiausia sudaro fibrinas.
Dėl trombozinio vainikinių arterijų užsikimšimo išsivysto transmuralinis miokardo infarktas.
Vienintelis tam tikro ACS varianto diagnostikos metodas yra EKG registracija. Jei aptinkamas ST segmento pakilimas, tai 90% atvejų išsivysto miokardo infarktas su Q banga. Su ACS be nuolatinio ST segmento pakilimo stebimi laikino ST segmento pakilimo epizodai). MI tikimybė su Q banga ar mirtimi per 30 dienų pacientams, sergantiems ST segmento depresija, yra vidutiniškai apie 12%, o neigiamų T bangų registracija - apie 5%, jei nėra EKG pokyčių - nuo 1 iki 5%. Q bangos MI diagnozuojama EKG (Q bangos išvaizda). Norint nustatyti MI be Q bangos, būtina nustatyti miokardo nekrozės žymenis kraujyje. Pasirinktas metodas yra širdies troponinų T arba I lygio nustatymas. Antroje vietoje yra kreatino fosfokinazės (MB CPK) MB frakcijos masės arba aktyvumo nustatymas. Miokardo infarkto požymis yra troponino T lygis didesnis nei
0,1 μg / l (troponinas I - daugiau nei 0,4 μg / l) arba MB CPK padidėjimas 2 ar daugiau kartų. Maždaug 30% pacientų, kurių kraujyje yra padidėjęs troponinų kiekis ("troponino teigiami" pacientai), MB CPK yra normalus. Todėl, vartojant troponinų apibrėžimą, miokardo infarktas bus diagnozuotas didesniam pacientų skaičiui nei vartojant MB CPK (troponinų padidėjimą galima pastebėti ir esant ne išeminiam miokardo pažeidimui, pvz., PE, miokarditas, širdies nepakankamumas ir lėtinis inkstų nepakankamumas).

Koronarinės širdies ligos chirurginis gydymas išgyveno kelis vystymosi etapus. Pirmasis iš jų yra simpatinėje nervų sistemos dalyje, kurios tikslas yra nutraukti skausmo plitimo kelius ir pašalinti vainikinių kraujagyslių spazmą. Tai yra chirurginis farmakoterapijos tęsinys.

Taip pat naudojama retrosterninė novokaino blokada, žvaigždžių gangliono (C8 ir T1) pašalinimas - stelektomija.

Kitas koronarinės širdies ligos chirurginio gydymo vystymosi etapas yra netiesioginiai miokardo revaskuliarizacijos metodai, siuvant perikardą (Thompson), skeleto peles (Beck), omentum (O'Shaughnessy). Šios operacijos taip pat yra neveiksmingos, nes bet koks cicatricial sukibimas tarp organų po kraujagyslių stadijos (raudonas randas) tampa avaskulinis (baltas randas).

Chirurginis gydymas išryškėjo kovojant su vainikinių arterijų liga, kai Favalloro 1958 m. vainikinių arterijų šuntavimas (CABG), taip pradedant tiesioginių vainikinių kraujagyslių rekonstrukcinių operacijų etapą. Prieš pradedant šį metodą, į praktiką buvo įvestas sudėtingas tyrimo metodas - selektyvi vainikinių arterijų angiografija, leidžianti nustatyti vainikinių arterijų susiaurėjimo vietas. Koronarinės angiografijos dėka buvo nustatyta, kad šių kraujagyslių pažeidimai nėra difuziniai, o segmentiniai, todėl juos galima apeiti.

CABG principas yra paprastas: tarp kylančios aortos ir koronarinio indo, esančio distaliai nuo susiaurėjimo vietos, dedamas šuntas. Šuntas gali būti automatinis, automatinis. ksenografas, implantas. Koronarinės arterijos šuntavimas šiuo metu laikomas skubia operacija ūminio miokardo infarkto atveju. Laiku atlikta operacija gali užkirsti kelią miokardo nekrozės sričiai arba ją žymiai sumažinti. Jei reikia, galima taikyti kelis šuntus.

Koronarinės arterijos šuntavimas... Sankt Peterburgo karo medicinos akademijos profesorius Kolesovas pasiūlė alternatyvią CABG operaciją-anastomozę iš vienos pusės į kitą, esančią tarp vidinės krūtinės arterijos ir vainikinio kraujagyslės. Operacija yra mažiau efektyvi, tačiau ji turi savo privalumų. Pirma, taikoma viena anastomozė, o ne dvi. Antra, galima išvengti pavojingos aortos refleksogeninės dalies operacijos stadijos. Trečia, operacija apsaugo šuntą nuo randų, nes jis yra susijęs su kūnu.

Širdies aritmijų chirurginis gydymas... Kaip širdies laidumo sistemos dalis, su amžiumi mažėja impulsus perduodančių pluoštų skaičius. ir padidėja jungiamojo audinio procentas. Jei širdies laidumo sistemos elementai patenka į nepalankias sąlygas (vainikinių arterijų liga, širdies priepuolis), tada šis procesas pagreitėja ir sukelia širdies ritmo sutrikimus. Yra skersinė ir išilginė atrioventrikulinė blokada. Esant skersinei blokadai, sutrinka ryšys tarp laidžiosios sistemos prieširdžių ir atrioventrikulinių dalių. Gali būti nevisiška blokada, kai tam tikru dažnumu iškrenta skilvelių susitraukimai (Adams-Stokes sindromas) ir visiškas (skersinis blokada). Esant skersinei prieširdžių blokadai, prieširdžiai susitraukia įprastu ritmu-65–80 dūžių per minutę (sinusinis ritmas), o skilveliai-40–50 kartų per minutę dėka antrosios eilės širdies stimuliatorių.

Širdis ir jos vainikinės arterijos

Širdis yra nuostabiai sudėtingas ir tuo pat metu patikimas organas. Nuo mūsų gimimo iki paskutinės mūsų gyvenimo akimirkos jis veikia nenutrūkstamai, be poilsio ir miego pertraukų. Per 70 metų gyvenimą širdis atlieka apie 2207 520 000 susitraukimų, kurie užtikrina tokį gyvenimą, ir siurbia 1 324 512 000 litrų kraujo.
Pagrindinė širdies funkcija yra siurbti, išstumti kraują iš ertmių, širdis užtikrina deguonimi prisotinto kraujo tiekimą į visus mūsų kūno organus ir audinius.
Širdis yra raumeningas tuščiaviduris organas, fiziologiškai padalintas į dvi dalis - dešinę ir kairę. Dešinysis skyrius, dešinysis prieširdis ir dešinysis skilvelis priklauso plaučių kraujotakai, o kairysis skyrius, kurį taip pat sudaro kairysis prieširdis ir kairysis skilvelis, priklauso sisteminei kraujotakai.
Nepaisant tokio „lengvabūdiško“ širdies sekcijų suskirstymo į „dideles“ ir „mažas“, tai neturi įtakos šių sekcijų reikšmei - abi jos yra gyvybiškai svarbios. Dešiniosios širdies dalys, būtent dešinysis prieširdis, gauna kraują, tekantį iš organų, tai yra, jau išleistą ir jam trūksta deguonies, tada šis kraujas patenka į dešinįjį skilvelį, o iš ten per plaučių kamieną į plaučius, kur atsiranda dujų vyksta mainai, dėl kurių kraujas praturtinamas deguonimi ... Šis kraujas patenka į kairįjį prieširdį, paskui į kairįjį skilvelį, o iš jo per aortą „išmetamas“ į sisteminę kraujotaką, nešdamas deguonį, reikalingą kiekvienai mūsų kūno ląstelei.
Tačiau norint atlikti šį „titanišką“ darbą, širdžiai taip pat reikia kraujo, kuriame gausu deguonies. Ir tai yra vainikinės širdies arterijos, kurių skersmuo neviršija 2,5 mm, ir yra vienintelis būdas pristatyti kraują į širdies raumenį. Šiuo atžvilgiu nereikia kalbėti apie vainikinių arterijų svarbą.

Išeminės širdies ligos vystymosi priežastys

CHD simptomai

Pirmasis ligos signalas yra krūtinės skausmo (krūtinės anginos) priepuoliai, atsirandantys fizinio krūvio metu, esant psichoemociniam stresui, padidėjus kraujospūdžiui ar tiesiog ramybės būsenoje. Tuo pačiu metu nėra tiesioginės priklausomybės nuo vainikinių arterijų pažeidimo laipsnio ir klinikinių simptomų sunkumo. Yra atvejų, kai pacientai, turintys kritinį vainikinių arterijų pažeidimą, jautėsi gana gerai ir nepateikė jokių skundų, o tik gydytojų patirtis leido jiems įtarti tykančią ligą ir išgelbėti pacientus nuo neišvengiamos nelaimės. Šie reti atvejai priklauso vadinamųjų „tyliųjų“ ar neskausmingų išemijų kategorijai ir yra labai pavojingos būklės.
Be standartinių skundų dėl krūtinės skausmo, vainikinių arterijų liga gali pasireikšti širdies ritmo sutrikimais, dusuliu arba paprasčiausiai bendru silpnumu, greitu nuovargiu ir sumažėjusiu našumu. Visi šie simptomai, pasireiškę vidutiniame amžiuje, būtent po 30 metų, turėtų būti aiškinami įtariamos koronarinės širdies ligos naudai ir turėtų būti nuodugnaus tyrimo priežastis.
Logiška neišgydytos ar netinkamai gydomos išeminės širdies ligos išvada yra miokardo infarktas arba širdies ritmo sutrikimai, nesuderinami su gyvenimu - skilvelių virpėjimas, kuris paprastai vadinamas „širdies sustojimu“.

Išeminės širdies ligos diagnostikos metodai

Labai apmaudu, kad visko, kas „išgąsdinta aukščiau“, daugeliu atvejų galima išvengti, verta tik laiku kreiptis į specialistą. Šiuolaikinė medicina turi daug priemonių, leidžiančių iki smulkmenų ištirti širdies ir kraujagyslių sistemos būklę, laiku diagnozuoti ir nustatyti tolesnio gydymo taktiką. Vienas iš paprasčiausių ir plačiausiai prieinamų širdies tyrimo metodų yra EKG elektrokardiografija. Šis „draugas“, įrodytas dešimtmečius, gali užregistruoti miokardo išemijai būdingus pokyčius ir paskatinti giliau mąstyti. Šiuo atveju labai informatyvūs yra streso testų metodai, širdies ultragarsinis tyrimas, taip pat radioizotopų tyrimo metodai. Bet pirmiausia pirmieji dalykai. Fizinio krūvio testai (populiariausi iš jų yra „dviračių ergometrinis tyrimas“) leidžia nustatyti fizinio krūvio metu atsirandančias miokardo išemijos sritis, taip pat nustatyti „tolerancijos“ slenkstį, nurodantį jūsų širdies ir kraujagyslių sistemos atsarginį pajėgumą. Širdies ultragarsinis tyrimas, ECHO kardiografija leidžia įvertinti bendrą širdies susitraukiamumą, įvertinti jos dydį, širdies vožtuvo aparato būklę (kas pamiršo anatomiją, leiskite priminti - prieširdžius ir skilvelius skiria vožtuvai, trikampiai dešinėje ir mitraliniai kairėje, taip pat dar du vožtuvai, blokuojantys išėjimus iš skilvelių, iš dešinės - plaučių arterijos kamieno vožtuvas, o iš kairės - aortos vožtuvas), taip pat nustatyti miokardo sritis, kurias paveikė išemija arba nuo ankstesnio širdies priepuolio. Šio tyrimo rezultatai iš esmės lemia gydymo strategijos pasirinkimą ateityje. Šie metodai gali būti atliekami ambulatoriškai, tai yra, be hospitalizavimo, o to negalima pasakyti apie radioizotopinį širdies perfuzijos (kraujo tiekimo) tyrimo metodą. Šis metodas leidžia tiksliai užregistruoti miokardo sritis, kuriose yra kraujo „badas“ - išemija. Visi šie metodai yra paciento, įtariamo vainikinių arterijų liga, tyrimas. Tačiau koronarinė angiografija yra auksinis vainikinių arterijų ligos diagnozavimo standartas. Tai vienintelis metodas, leidžiantis absoliučiai tiksliai nustatyti širdies vainikinių arterijų pažeidimo laipsnį ir lokalizaciją ir yra lemiamas pasirenkant tolesnę gydymo taktiką. Metodas pagrįstas vainikinių arterijų, kurių spindyje yra rentgeno spindulių kontrastinė medžiaga, rentgeno tyrimu. Šis tyrimas yra gana sudėtingas ir atliekamas tik specializuotose institucijose. Techniškai ši procedūra atliekama taip: taikant vietinę nejautrą kateteris įkišamas į šlaunies spindį (galbūt ir per viršutinių galūnių arterijas), kuris vėliau perkeliamas aukštyn ir įkišamas į vainikinių arterijų spindį. Kontrastinė medžiaga tiekiama per kateterio spindį, kurio pasiskirstymas registruojamas naudojant specialų rentgeno aparatą. Nepaisant nerimą keliančio šios procedūros sudėtingumo, komplikacijų rizika yra minimali, o patirtis atliekant šią apklausą yra milijonai.

Išeminės širdies ligos gydymo metodai

Šiuolaikinė medicina turi visą būtiną vainikinių arterijų ligos gydymo metodų arsenalą, o ypač svarbu, kad visi siūlomi metodai yra labai patyrę. Žinoma, seniausias ir labiausiai patikrintas vainikinių arterijų ligos gydymo metodas yra vaistai. Tačiau šiuolaikinė požiūris į vainikinių arterijų ligos gydymą nedviprasmiškai linkęs į agresyvesnius šios ligos gydymo metodus. Gydymą vaistais riboja pradinė ligos stadija arba situacijos, kai tolesnės taktikos pasirinkimas dar nėra visiškai nustatytas, arba tais ligos etapais, kai dėl sunkios išplitusios aterosklerozės neįmanoma atlikti chirurginės korekcijos ar angioplastikos. širdies vainikinių arterijų. Taigi vaistų terapija nesugeba adekvačiai ir radikaliai išspręsti situacijos ir, remiantis daugybe mokslinių duomenų, yra žymiai prastesnė už chirurginį gydymo metodą ar angioplastiką.
Kitas vainikinių arterijų ligos gydymo metodas yra intervencinės kardiologijos metodas - angioplastika ir vainikinių arterijų stentavimas. Neabejotinas šio metodo pranašumas yra traumų ir efektyvumo santykis. Procedūra atliekama taip pat, kaip ir koronarinė angiografija, vienintelis skirtumas yra tas, kad šios procedūros metu į arterijos spindį įkišamas specialus balionas, kurį pripūtus galima išplėsti susiaurėjusios vainikinės arterijos spindį. kai kuriais atvejais, siekiant išvengti pakartotinės stenozės (restenozės), į arterijos spindį dedamas metalinis stentas ... Tačiau šio metodo taikymas yra labai ribotas. Taip yra dėl to, kad iš jo tikimasi gero efekto tik griežtai apibrėžtais aterosklerozinių pažeidimų atvejais, kitose, sunkesnėse situacijose, jis gali ne tik neduoti laukto rezultato, bet ir padaryti žalos. Be to, daugelio tyrimų duomenimis, angioplastikos ir stentavimo rezultatų ir poveikio trukmė yra daug prastesnė už chirurginį vainikinių arterijų ligos gydymo metodą. Štai kodėl tiesioginės miokardo revaskuliarizacijos operacija šiandien visuotinai pripažįstama kaip tinkamiausias būdas vainikinių arterijų ligai gydyti.
Šiandien yra du iš esmės skirtingi vainikinių arterijų šuntavimo operacijų metodai - tradicinė vainikinių arterijų šuntavimo operacija ir minimaliai invazinė vainikinių arterijų šuntavimo operacija, kuri į plačią klinikinę praktiką pateko ne daugiau kaip prieš 10 metų ir padarė tikrą revoliuciją vainikinių arterijų chirurgijoje.
Tradicinė vainikinių arterijų šuntavimo operacija atliekama per didelę prieigą (sternotomija pailga krūtinkaulio skilimas), sustojusiai širdžiai ir dėl to naudojant širdies ir plaučių aparatą.
Minimaliai invazinė vainikinių arterijų šuntavimo technika apima plakančios širdies operacijos atlikimą nenaudojant širdies ir plaučių aparato. Tai leido radikaliai pakeisti chirurginių metodų metodus, todėl daugeliu atvejų buvo galima nesinaudoti dideliu sternotomijos metodu, bet atlikti reikiamą operacijos kiekį naudojant vadinamąją mini prieigą: minitokrotomiją arba minitorakotomija. Visa tai leido padaryti šias operacijas mažiau traumuojančias, išvengti daugybės komplikacijų, susijusių su dirbtinės kraujotakos naudojimu (sudėtingų kraujo krešėjimo sistemos sutrikimų atsiradimas pooperaciniu laikotarpiu, centrinės nervų sistemos, plaučių komplikacijų išsivystymas) , inkstai ir kepenys), taip pat, tai yra labai svarbu, žymiai išplėsti vainikinių arterijų šuntavimo operacijos indikacijas, kad būtų galima atlikti chirurginį gydymą daugeliui pacientų, kurie dėl savo būklės sunkumo širdies funkcijos ir kitų lėtinių ligų požiūriu, kuriems operacija pagal širdies ir plaučių šuntavimą buvo draudžiama. Šiai pacientų grupei priklauso pacientai, sergantys lėtiniu inkstų nepakankamumu, onkologinėmis ligomis, praeityje patyrę smegenų kraujotakos sutrikimus ir daugelis kitų.
Tačiau, nepaisant chirurginio gydymo metodo, operacijos esmė yra ta pati ir susideda iš kraujotakos kelio (šunto) sukūrimo, apeinant vainikinės arterijos stenozinę dalį. Tradicinėje versijoje operacija techniškai atliekama taip. Taikant bendrąją nejautrą, atliekama vidurinė sternotomija, tuo pačiu metu kita chirurgų komanda išskiria vadinamąją storąją kojos veną, kuri vėliau tampa šuntu. Venas galima paimti iš vienos kojos arba, jei reikia, iš abiejų kojų. Atliekant operaciją širdies ir plaučių šuntavimo sąlygomis, kitas etapas yra prijungti širdies ir plaučių šuntavimo aparatą ir sustabdyti širdį. Šiuo atveju viso organizmo gyvybinės veiklos palaikymas atliekamas tik šio aparato sąskaita. Atliekant operaciją, naudojant naują techniką, tai yra, plakančią širdį, šio etapo nėra, širdis nesustoja ir atitinkamai visos kūno sistemos ir toliau veikia kaip įprasta. Pagrindinis operacijos etapas yra vadinamųjų anastomozių įgyvendinimas, jungtys tarp šunto (buvusios venos) ir, viena vertus, su aorta, ir, kita vertus, su vainikine arterija. Šuntų skaičius atitinka pažeistų vainikinių arterijų skaičių.
Pastaruoju metu vis dažniau naudojama minimaliai invazinės miokardo revaskuliarizacijos technika - operacija naudojant mini metodus, kurių ilgis neviršija 5-6 cm. Tuo pačiu metu galimi įvairūs variantai, tai gali būti ir mininotomija (išilginė dalinis krūtinkaulio skilimas, leidžiantis nepažeisti jo stabilumo), ir minitokrotomija (prieiga, einanti tarp šonkaulių, tai yra, nekertant kaulų). Tokiu atveju rizika susirgti daugeliu pooperacinių komplikacijų, tokių kaip krūtinkaulio nestabilumas, pūlingos komplikacijos, yra sumažinta iki minimumo. Pooperaciniu laikotarpiu skausmas yra daug mažesnis.
Be venų, gali būti naudojama vadinamoji vidinė krūtinės arterija, einanti išilgai priekinės krūtinės sienos vidinio paviršiaus, taip pat radialinė arterija (ta pati arterija, ant kurios kartkartėmis jaučiame savo pulsą). šuntai. Tuo pačiu metu visuotinai pripažįstama, kad vidinės krūtinės ir radialinės arterijos savo savybėmis yra pranašesnės už venų šuntus. Tačiau sprendimas naudoti vieno ar kito tipo šuntus kiekvienu atveju sprendžiamas individualiai.

Pooperacinis laikotarpis

Pirmą dieną pacientas yra intensyviosios terapijos skyriuje, nuolat stebimas ir prižiūrimas gydytojo, griežtai laikantis lovos režimo, kuris atšaukiamas nuo perkėlimo į skyrių momento - maždaug antrą ar trečią dieną.
Nuo pat pirmos valandos po operacijos prasideda operacijos metu išpjaustytų audinių gijimo procesas. Laikas, reikalingas visiškam vientisumo atkūrimui, skirtingiems audiniams yra skirtingas: oda ir poodiniai riebalai užgyja palyginti greitai - apie 10 dienų, o krūtinkaulio suliejimo procesas trunka du mėnesius. Ir per šiuos du mėnesius turite sukurti palankiausias sąlygas šiam procesui praeiti, o tai leidžia maksimaliai sumažinti šios srities apkrovą. Norėdami tai padaryti, vieną mėnesį turite miegoti tik ant nugaros, kosėdami viena ranka, laikykite krūtinę, susilaikykite nuo sunkių svorių kilnojimo, aštrių lenkimų, nemeskite rankų virš galvos, taip pat pageidautina nuolatos dėvėti krūtinės korsetą apie du mėnesius. Jums tereikia išlipti iš lovos ir atsigulti ant jos: padedant kitam asmeniui, kuris pakeltų ir nuleistų jus už kaklo, visiškai prisiimdamas kūno svorį, arba išilgai virvės, pririštos prie lovos šone, kad pakeltumėte ir nukristumėte dėl rankų stiprumo, o ne spaudimo ir krūtinės raumenų. Taip pat reikia prisiminti, kad net po dviejų mėnesių būtina vengti didelio fizinio krūvio pečių diržui ir išvengti krūtinkaulio sužalojimų.
Jei jums buvo atlikta operacija naudojant mini prieigą, šie įspėjimai nereikalingi.
Vandens procedūrų galite imtis tik pašalinus siūles, tai yra, atkūrus odos vientisumą pooperacinio pjūvio srityje, tačiau siūlių plotas neturėtų būti intensyviai trinamas skudurėliu. dvi savaites po susiuvimo susilaikykite nuo karštų vonių.
Kaip minėta aukščiau, didelė šlaunikaulio vena, paimta iš apatinės kojos, gali būti šuntas, o dėl tokiu atveju atsirandančio kraujo nutekėjimo gali atsirasti apatinių galūnių edema per 1–1,5 mėnesio ir atsirasti skausmas. principas, yra normos variantas. Ir nors tai nėra blogai, vis dėlto geriau to išvengti, nes koja turi būti sutvarstyta elastiniu tvarsčiu ir tiksliai taip, kaip nurodė gydytojas. Tvarstis uždedamas ryte prieš išlipant iš lovos ir nuimamas naktį. Miegokite, pageidautina, pakėlus koją ant koplyčios.
Reabilitacijos po CABG metu daug dėmesio skiriama fizinio aktyvumo atkūrimui. Palaipsniui, diena iš dienos, didėjantis fizinis aktyvumas yra būtinas veiksnys norint greitai grįžti į visavertį gyvenimą. Ir čia vaikščiojimas užima ypatingą vietą, nes yra labiausiai pažįstamas ir fiziologinis treniruočių būdas, jis žymiai pagerina miokardo funkcinę būklę, padidina jo atsargas ir stiprina širdies raumenį. Jūs galite pradėti vaikščioti iškart po perkėlimo į palatą, tačiau treniruočių procesas grindžiamas griežtomis taisyklėmis, kurios padeda išvengti komplikacijų.
- Prieš vaikščiojant reikia pailsėti 5-7 minutes, suskaičiuoti pulsą.
-ėjimo tempas turėtų būti 70–90 žingsnių per minutę (4,0–5,0 km / h).
- Tokiu atveju širdies susitraukimų dažnis neturėtų viršyti vadinamojo treniruočių lygio, kuris apskaičiuojamas pagal šią formulę: Jūsų pradinis pulsas plius 60% jo padidėjimo mankštos metu. Pulsas treniruotės metu, savo ruožtu, yra 190 - jūsų amžius. Pavyzdžiui: jums 50 metų, todėl jūsų širdies susitraukimų dažnis mankštos metu bus 190–50 = 140. Jūsų pulsas ramybės būsenoje yra 70 dūžių per minutę. Padidėjimas yra 140 - 70 = 70, 60% šio skaičiaus - 42. Taigi treniruočių širdies ritmas turėtų būti 70 + 42 = 112 dūžių per minutę.
- Galite vaikščioti bet kokiu oru, bet ne žemesnėje nei oro temperatūra - 20 ar - 15 su vėju.
- Geriausias vaikščiojimo laikas yra nuo 11 iki 13 val. Ir nuo 17 iki 19 val.
- Eidami nekalbėkite ir nerūkykite.
- Pasibaigus viešnagei ligoninėje, turėtumėte nueiti apie 300–400 metrų per dieną, o per ateinančius 6 mėnesius palaipsniui didinkite pasivaikščiojimų skaičių iki 3–3,5 km du kartus per dieną, tai yra, 6–7 km per dieną. dieną.
- Jei jaučiate skausmą širdies srityje, silpnumą, galvos svaigimą ir pan. Nustokite sportuoti ir kreipkitės į gydytoją.
- Einant patartina stebėti savo laikyseną.
Be vaikščiojimo, laipiojimo laipteliai turi labai gerą treniruočių efektą. Šiuo atveju taip pat būtina laikytis šių taisyklių:
- Pirmąsias dvi savaites lipkite ne daugiau kaip vienu ar dviem aukštais.
- Rekomenduojamas tempas yra užlipti 3-4 aukštus, kad įveikti 60 žingsnių per 1 minutę.
- Įkvėpimas atliekamas ramybės būsenoje, iškvepiant įveikiami 3-4 žingsniai, pauzė.
- Jūsų pasirengimo įvertinimas nustatomas pagal širdies ritmą, o lipant įprastu tempu (60 žingsnių per minutę) 4–5 aukštus, rezultatas yra puikus, kai pulsas neviršija 100 dūžių, 120 dūžių geras, 140 yra patenkinamas. ir blogai, jei pulsas yra didesnis nei 140 smūgių.
Žinoma, mankšta jokiu būdu nepakeičia vaistų ar kitų medicininių procedūrų, tačiau yra nepakeičiamas jų priedas. Jie gali žymiai sutrumpinti reabilitacijos laikotarpį ir padėti grįžti į įprastą gyvenimą. Ir nors išrašant iš ligoninės ir paliekant nuolatinę gydytojų priežiūrą, jų įgyvendinimas visiškai priklauso nuo jūsų, primygtinai rekomenduojame tęsti fizinį pasirengimą, laikantis siūlomos schemos. Reikėtų pažymėti, kad visas reabilitacijos procesas baigiamas maždaug šeštą mėnesį po operacijos.
Nepaisant to, kad šiuolaikinėje medicinos situacijoje psichologinė trauma po operacijos yra sumažinta iki minimumo, vis dėlto šis reabilitacijos aspektas neužima paskutinės vietos bendrame atkuriamųjų priemonių komplekse ir beveik visiškai priklauso nuo paties paciento . Čia labai svarbi savihipnozė (autogeninė treniruotė), kuri gali gerokai optimistiškai nusiteikti būsimam reabilitacijos procesui, vėlesniam gyvenimui, įskiepyti pasitikėjimo ir stiprybės. Bet jei po operacijos jus neramina „psichinis diskomfortas“ ir su tuo susijęs nerimo, baimės, nemigos jausmas, jūs irzlūs, tuomet galite imtis medicininės korekcijos. Tokiomis sąlygomis raminamieji vaistai turi gerą poveikį: vaistažolės žolė, valerijono šaknis, korvalolis ir kt. Kartais situacija yra visiškai priešinga ir jaučiate silpnumą, mieguistumą, apatiją, depresiją, tada tokiais atvejais patartina vartoti vadinamuosius antidepresantus , žinoma, susitarus su gydančiu gydytoju. Tačiau daugeliu atvejų galima apsieiti be narkotikų vartojimo ir tai daugiausia lemia aukščiau aprašytas fizinio rengimo metodas; bendro efekto metu buvo gautas geras efektas. Darbo ir socialinės adaptacijos procesas labai priklauso nuo to, kaip stabili bus jūsų psichologinė būsena.
Mylimas darbas užima didelę vietą kiekvieno žmogaus gyvenime, o grįžimas į jį po operacijos turi didžiulę socialinę ir asmeninę reikšmę. Nepaisant to, kad CABG yra laikomas labai veiksmingu vainikinių arterijų ligos gydymo metodu, galinčiu beveik visiškai pašalinti šios ligos simptomus ir sugrąžinti jus į visavertį gyvenimą, vis dar yra apribojimų, susijusių su pagrindine liga ir pačia operacija . Daugelis jų taip pat taikomi jūsų darbo sričiai. Tokios sunkios ir labai koncentruotos profesijos, kurios, be didelių fizinių išlaidų, sukelia didelę nervų įtampą, jums draudžiamos. Labai nepageidautina dirbti su dideliu fiziniu krūviu, esant meteorologiškai nepalankioms vietovėms, kuriose yra žema temperatūra ir stiprus vėjas, veikiamos toksiškos medžiagos, taip pat dirbti naktinėje pamainoje. Žinoma, atsisakyti mėgstamos profesijos yra labai sunku. Tačiau, grįždami prie jo, turite sukurti sau kuo švelnesnes ir patogesnes sąlygas. Stenkitės vengti nervinio streso, pervargimo, fizinio krūvio, griežtai laikykitės režimo, suteikdami galimybę pailsėti ir visiškai atsigauti.
Tarp veiksnių, lemiančių pooperacinės adaptacijos laipsnį, ypatingą vietą užima seksualinės reabilitacijos procesas. Ir atrodo nepriimtina mūsų dėmesį ignoruoti tokį svarbų klausimą. Mes žinome, kad intymus kiekvieno žmogaus gyvenimas yra uždarytas patarimams ir, be to, apribojimams. Tačiau, prisiėmę tam tikrą drąsą, norime jus įspėti apie pavojus
gali laukti ankstyvosiose sugrįžimo prie seksualinės veiklos stadijose po operacijos. Santykių metu patiriama įtampa prilygsta didelės fizinės veiklos atlikimui, ir to nereikėtų pamiršti. Per pirmąsias dvi ar tris savaites turėtumėte visiškai atsisakyti aktyvaus sekso, o per ateinančius du mėnesius pirmenybė teikiama pasyvaus partnerio vaidmeniui, kuris padės sumažinti energijos sąnaudas iki minimumo ir taip sumažinti galimų komplikacijų riziką. širdies ir kraujagyslių sistema. Tačiau su dideliu pasitikėjimu galime pasakyti, kad reabilitacijos proceso pabaigoje galėsite visiškai grįžti į įprastą asmeninį gyvenimą.

Savo rekomendacijose norėtume skirti ypatingą vietą patarimams dėl režimo ir dietos. Jūs tikrai žinote, kad pagrindinė vainikinių arterijų ligos priežastis yra ateroskleroziniai vainikinių kraujagyslių pažeidimai. O chirurginis gydymas tik iš dalies išsprendžia šią problemą, užtikrindamas kraujotaką, aplenkdamas širdies arterijos sritį, susiaurėjusią nuo cholesterolio apnašų. Tačiau, deja, operacija yra visiškai bejėgė, nes ateityje gali išsivystyti vainikinių kraujagyslių ateroskleroziniai pažeidimai ir dėl to gali atsirasti nepakankamo miokardo aprūpinimo krauju simptomai. Tokios liūdnos eigos galima išvengti tik laikantis griežtos dietos, kuria siekiama sumažinti cholesterolio ir riebalų kiekį, taip pat sumažinant bendrą dietos kalorijų kiekį iki 2500 Kcal per dieną. Pasaulio sveikatos organizacija sukūrė ir išbandė dietinės mitybos sistemą, kurią primygtinai rekomenduojame jums.

Iš skirtingų produktų gautas kalorijų kiekis paskirstomas taip:

1. Bendras riebalų kiekis yra ne didesnis kaip 30% visų kalorijų.
sočiųjų riebalų mažiau nei 10% visų kalorijų.
polinesočiųjų riebalų mažiau nei 10% visų kalorijų.
mononesočiųjų riebalų - nuo 10% iki 15% visų kalorijų
2. Angliavandeniai nuo 50% iki 60% visų kalorijų.
3. Baltymai nuo 10% iki 20% visų kalorijų.
4. Cholesterolio mažiau nei 300 mg per parą.
Tačiau norint pasiekti norimą rezultatą, būtina naudoti tik tuos produktus, kurių vartojimas užtikrina tiek visų būtinų maistinių medžiagų tiekimą organizmui, tiek dietos laikymąsi.

Todėl jūsų mityba turėtų būti gerai subalansuota ir gerai apgalvota. Mes rekomenduojame naudoti šiuos produktus:
1. Mėsa. Naudokite liesus jautienos, ėrienos ar kiaulienos gabalus. Prieš ruošdami maistą, pašalinkite iš jų visus riebalus ir geriau, jei mėsa kepama naudojant augalinius aliejus arba, dar geriau, verdant. Būtina apriboti subproduktų: kepenų, inkstų, smegenų, naudojimą dėl didelio cholesterolio kiekio.

3. Pieno produktai. Pieno produktų, kaip didelio organizmui reikalingų medžiagų šaltinio, vartojimas yra neatskiriama kasdienės mitybos dalis. Jums reikia naudoti liesą pieną, jogurtus, varškę, kefyrą, raugintą keptą pieną, jogurtą. Deja, teks atsisakyti labai skanaus, bet ir labai riebaus sūrio, ypač lydyto. Tas pats pasakytina apie majonezą, riebią grietinę ir grietinėlę.
4 kiaušiniai. Kiaušinio trynio vartojimas dėl didelio cholesterolio kiekio turėtų būti sumažintas iki 2 vienetų per savaitę. Tuo pačiu metu baltymų kiekis nėra ribojamas.
5. Žuvis ir jūros gėrybės. Žuvyje yra mažai riebalų ir daug naudingų bei būtinų mineralų. Pirmenybė teikiama liesai žuviai ir virimui nenaudojant gyvūninių riebalų. Labai nepageidautina valgyti krevetes, kalmarus ir krabus, taip pat ikrus dėl didelio juose esančio cholesterolio kiekio.

9. Gėrimai. Alkoholio suvartojimas per etilo alkoholį neturėtų viršyti 20 gramų per dieną. Pageidautina kasdien suvartoti iki 200 ml raudono sauso vyno ir alaus. Turėtumėte apriboti spiritinių gėrimų ir saldžių gėrimų vartojimą.
Jei cholesterolio kiekio negalima sumažinti laikantis dietos, tai turėtų būti daroma taikant vaistų terapiją, geriausia prižiūrint gydytojui. Norint laiku diagnozuoti hipercholesterolemiją, būtina reguliariai tikrinti jos kiekį kraujyje.
Noriu atkreipti jūsų dėmesį į tai, kad jei turite kokių nors klausimų, ypač padidėjus slėgiui, atsiradus nemaloniems pojūčiams širdies srityje, nedelsdami kreipkitės į jus operavusius gydytojus, nes tik jie turi išsamiausią informaciją apie jūsų širdies būklę - kraujagyslių sistemą ir operacijos subtilybes. Taip pat patartina per šešis mėnesius, o po metų - atlikti antrą tyrimą, kuris būtinai turi apimti pakartotinę koronarografiją.